Imagerie TDM des atteintes ORL et pulmonaires dans la ...
Imagerie TDM des atteintes ORL et pulmonaires dans la ...
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<strong>Imagerie</strong> <strong>TDM</strong> <strong>des</strong> <strong>atteintes</strong><br />
<strong>ORL</strong> <strong>et</strong> <strong>pulmonaires</strong> <strong>dans</strong> <strong>la</strong><br />
granulomatose de Wegener<br />
JFR 2007<br />
M. Guesmi, P. Cohen, M. Bienvenu-Perrard, T. P<strong>la</strong>ntier,<br />
H. Gouya, O. Vignaux, L. Guillevin, P. Legmann<br />
Radiologie A, hôpital Cochin, Paris
Granulomatose de Wegener<br />
Rappels
Généralités<br />
<br />
Vascu<strong>la</strong>rite systémique<br />
nécrosante<br />
<br />
Ma<strong>la</strong>die rare<br />
incidence= 2-122<br />
cas / an / M° M hab<br />
++ adulte 45-60 ans<br />
M (un peu) > F<br />
<br />
<br />
Physiopathologie mal connue -> > hypothèses<br />
(facteurs génétiques, g<br />
infectieux, anomalies immunologiques)<br />
Principales <strong>atteintes</strong>:<br />
<br />
<br />
<br />
<strong>ORL</strong><br />
pulmonaire<br />
rénale<br />
<br />
-> > glomérulon<br />
rulonéphrite<br />
nécrosante<br />
segmentaire <strong>et</strong> focale avec<br />
prolifération<br />
ration extra-capil<strong>la</strong>ire<br />
à croissants
Diagnostic<br />
<br />
Expression clinique polymorphe:<br />
<br />
++ rhinite, sinusite, épistaxis, otite moyenne séreuse, s<br />
hypoacousie,<br />
toux, hémoptysie, h<br />
dyspnée<br />
<br />
Formes:<br />
<br />
<br />
Diffuses, , systémiques<br />
-> > sévères s<br />
Limitées, , localisées (+ <strong>ORL</strong>) -> > meilleur pronostic<br />
<br />
c ANCA = marqueur sérique s<br />
détectd<br />
tecté par IF<br />
<br />
<br />
<br />
Sensibilité Dg= 80-90% (f. diffuses)<br />
<strong>et</strong> 50-60% (f. limitées)<br />
Spécificit<br />
cificité= = 95%<br />
Suivi -> > taux souvent corrélé à l’activité de <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die
Anatomopathologie<br />
<br />
Preuve histologique recommandée:<br />
e:<br />
<br />
Biopsie de nodule pulmonaire (pfs<br />
chirurgicale) + rentable (> 60%)<br />
/ biopsie naso-sinusienne<br />
sinusienne<br />
<br />
Biopsie rénale r<br />
à visée e pronostique systématique en cas d’atteinte d<br />
rénale<br />
(hématurie, protéinurie, insuffisance rénale) r<br />
<br />
Trois caractéristiques ristiques histologiques:<br />
<br />
Nécrose ischémique en « carte de géographieg<br />
» avec abcès<br />
amicrobiens<br />
<br />
<br />
Granulomatose inf<strong>la</strong>mmatoire (PNN, lymphocytes…)<br />
Vascu<strong>la</strong>rite -> > atteinte <strong>des</strong> vaisseaux de p<strong>et</strong>it calibre
Pièce d’autopsie pulmonaire:<br />
multiples nodules<br />
nécrotiques <strong>et</strong> excavés<br />
Microscopie:<br />
p<strong>la</strong>ges de nécrose en<br />
« carte de géographie »<br />
Microscopie:<br />
é<strong>la</strong>rgissement circonférenciel<br />
de <strong>la</strong> paroi d’un p<strong>et</strong>it vaisseau<br />
par une infiltration de cellules<br />
inf<strong>la</strong>mmatoires réduisant <strong>la</strong><br />
lumière vascu<strong>la</strong>ire
Diagnostics différentiels<br />
C<strong>la</strong>ssification <strong>des</strong> vascu<strong>la</strong>rites
Vaisseaux de<br />
gros calibre<br />
Vaisseaux de<br />
moyen calibre<br />
Vaisseaux de p<strong>et</strong>it<br />
calibre<br />
Noms<br />
Artérite à cellules<br />
géantes<br />
(= artérite temporale)<br />
Ma<strong>la</strong>die de Horton<br />
Artérite de Takayashu<br />
Périartérite noueuse<br />
Ma<strong>la</strong>die de Kawasaki<br />
Types de vaisseaux<br />
touchés <strong>et</strong> d’atteinte<br />
Artérite granulomateuse:<br />
aorte <strong>et</strong> ses branches<br />
(++ artère temporale)<br />
Artérite granulomateuse:<br />
aorte <strong>et</strong> ses branches<br />
Vascu<strong>la</strong>rite nécrosante vx<br />
moyen calibre <strong>et</strong> p<strong>et</strong>ites<br />
artères, ++ bifurcations<br />
Atteinte possible de tous<br />
les vx (++ coronaires)<br />
Contexte clinique <strong>et</strong><br />
ANCA<br />
> 50 ans, souvent<br />
associée à une polyarthrite<br />
rhizomélique<br />
< 50 ans<br />
Pas de glomérulonéphrite<br />
Pseudo-anévrismes <strong>et</strong><br />
infarctus rénaux<br />
Complexes immuns<br />
Habituellement chez<br />
l’enfant (< 5 ans)<br />
Sd adéno-lympho-cutanéo-<br />
Principales vascu<strong>la</strong>rites systémiques, Conférence de consensus, Chapel Hill 1993<br />
muqueux fébrile, IDM!<br />
Granulomatose appareil<br />
Granulomatose de Vascu<strong>la</strong>rite nécrosante vx respiratoire +<br />
glomérulonéphrite<br />
Wegener<br />
de p<strong>et</strong>it <strong>et</strong> moyen calibre nécrosante segm <strong>et</strong> focale<br />
c ANCA + (50-80%)<br />
Syndrome de Churg <strong>et</strong><br />
Strauss<br />
Vascu<strong>la</strong>rite nécrosante vx<br />
de p<strong>et</strong>it <strong>et</strong> moyen calibre<br />
Granulomatose <strong>et</strong><br />
infiltration éosinophilique/<br />
appareil respiratoire<br />
Asthme <strong>et</strong><br />
hyperéosinophile associés<br />
ANCA + (30-60%)<br />
Polyangéite<br />
microscopique<br />
Vascu<strong>la</strong>rite nécrosante vx<br />
de p<strong>et</strong>it calibre<br />
Glomérulonéphrite<br />
nécrosante ++<br />
Capil<strong>la</strong>rite alvéo<strong>la</strong>ire +<br />
ANCA + (> 50%)
Evolution - Traitement<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Evolution toujours fatale en l’absence l<br />
de traitement<br />
Sous traitement immunosuppresseur:<br />
Rémission > 80% à 5 ans<br />
Mortalité = 10-15%<br />
15% à 5 ans<br />
Rechutes > 50% <strong>dans</strong> les 5 ans<br />
Eff<strong>et</strong>s secondaires: infections, tumeurs<br />
Corticothérapie rapie + cyclophosphamide<br />
= « gold standard »<br />
Traitement d’entr<strong>et</strong>ien d<br />
prolongé (> 18 mois)<br />
<br />
Facteurs pronostiques:<br />
<br />
Précocit<br />
cocité du diagnostic <strong>et</strong> du traitement, âge, atteinte rénale, r<br />
vascu<strong>la</strong>rite extensive
Granulomatose de Wegener<br />
<strong>Imagerie</strong> <strong>TDM</strong><br />
<strong>des</strong> <strong>atteintes</strong> <strong>ORL</strong> <strong>et</strong><br />
<strong>pulmonaires</strong>
Objectif<br />
<br />
Illustrer <strong>et</strong> décrire d<br />
les aspects<br />
tomodensitométriques triques c<strong>la</strong>ssiques <strong>et</strong> inhabituels<br />
<strong>des</strong> <strong>atteintes</strong> <strong>ORL</strong> <strong>et</strong> <strong>pulmonaires</strong> <strong>dans</strong> <strong>la</strong><br />
granulomatose de Wegener
Matériels <strong>et</strong> métho<strong>des</strong><br />
<br />
Analyse rétrospective r<br />
<strong>des</strong> scanners du massif<br />
facial <strong>et</strong> du thorax de 20 patients présentant <strong>des</strong><br />
manifestations <strong>ORL</strong> <strong>et</strong>/ou <strong>pulmonaires</strong> de <strong>la</strong><br />
ma<strong>la</strong>die de Wegener<br />
<br />
Analyse <strong>des</strong> données de <strong>la</strong> littérature
Granulomatose de Wegener<br />
<strong>Imagerie</strong> <strong>TDM</strong><br />
<strong>des</strong> <strong>atteintes</strong> <strong>ORL</strong>
Atteinte <strong>des</strong> voies aériennes<br />
supérieures<br />
<br />
Révé<strong>la</strong>trice de <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die <strong>dans</strong> 70% <strong>des</strong> cas<br />
<br />
<br />
<br />
Signes cliniques polymorphes, non spécifiques<br />
<br />
-> > fréquent r<strong>et</strong>ard au diagnostic <strong>et</strong> à <strong>la</strong> prise en charge associé à<br />
un pronostic péjoratifp<br />
Sites atteints:<br />
en 1°: 1 : fosses nasales <strong>et</strong> septum nasal<br />
puis sinus maxil<strong>la</strong>ires<br />
Toujours penser à <strong>la</strong> GW en cas de:<br />
<br />
<br />
<br />
Rhinite chronique avec épistaxis<br />
<strong>et</strong> croûtes nasales<br />
Sinusite incontrô<strong>la</strong>ble en l’absence l<br />
d’ATCDd<br />
de sinusite<br />
Sinusite associée à une névralgie faciale
<strong>TDM</strong> du massif facial<br />
<br />
Protocole:<br />
Acquisition hélicoh<br />
licoïdale (16 cx) ) du toit <strong>des</strong> sinus<br />
frontaux au bord inférieur de l’arcade l<br />
maxil<strong>la</strong>ire<br />
Sans injection de produit de contraste<br />
Reconstructions <strong>dans</strong> les trois p<strong>la</strong>ns de l’espacel<br />
Double fenêtrage (os <strong>et</strong> tissus mous)<br />
<br />
Buts:<br />
Rechercher de signes évocateurs de <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die<br />
Faire un bi<strong>la</strong>n d’extension d<br />
<strong>et</strong> de gravité de l’atteinte l<br />
loco-régionale<br />
Eliminer <strong>des</strong> diagnostics différentiels
Structures à analyser<br />
<br />
Fosses nasales (FN), septum nasal, corn<strong>et</strong>s<br />
<br />
Sinus maxil<strong>la</strong>ires (SM), cloisons inter-naso<br />
naso-sinusiennes,<br />
régions<br />
antrales<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Labyrinthe <strong>et</strong>hmoïdal (SE) <strong>et</strong> <strong>la</strong>mes papyracées<br />
Cellules mastoïdiennes<br />
Sinus sphéno<br />
noïdaux (SS)<br />
Sinus frontaux (SF)<br />
Fosses ptérigo<br />
rigo-pa<strong>la</strong>tines<br />
Fosses infra-temporales<br />
Régions orbitaires
Epaississement muqueux<br />
<br />
Hypertrophie ou<br />
épaississement muqueux<br />
<br />
Non spécifique, en cadre,<br />
identique à celui <strong>des</strong> sinusites<br />
chroniques<br />
<br />
Svt bi<strong>la</strong>téral, régulier; r<br />
rarement nodu<strong>la</strong>ire<br />
<br />
Sinus (++ SM > SE)<br />
> fosses nasales<br />
(> mastoïde)
Comblement <strong>des</strong> cavités<br />
coronal<br />
<br />
Diffus, compl<strong>et</strong><br />
<br />
Cavités s sinusiennes<br />
(++ sinus maxil<strong>la</strong>ires)<br />
> mastoï<strong>des</strong><br />
sinus<br />
maxil<strong>la</strong>ires<br />
<br />
Avec niveau hydro-aérique<br />
rique<br />
(NHA)<br />
Aspect de sinusite aigue<br />
(++ maxil<strong>la</strong>ire),<br />
souvent t 2° 2 à une<br />
surinfection à staphylocoque<br />
doré<br />
axial<br />
NHA<br />
axial
axial, sinus frontal<br />
axial <strong>et</strong> coronal, sinus sphénoïdal<br />
axial, <strong>et</strong>hmoïde
axial<br />
aération normale <strong>des</strong> cellules mastoïdiennes bi<strong>la</strong>térales<br />
axial<br />
comblement diffus <strong>et</strong><br />
partiel<br />
<strong>des</strong> cellules<br />
mastoïdiennes droites
Déminéralisation <strong>et</strong> érosion osseuses<br />
<br />
<br />
Evocatrices de granulomatose<br />
Liée à l’occlusion <strong>des</strong> artères res de<br />
p<strong>et</strong>it calibre<br />
axial<br />
<br />
<br />
Atteinte préférentielle:<br />
rentielle:<br />
<br />
<br />
<br />
septum nasal,<br />
cloison inter-naso<br />
naso-sinusienne,<br />
<strong>la</strong>me papyracée<br />
Respect re<strong>la</strong>tif de l’<strong>et</strong>hmol<br />
<strong>et</strong>hmoïde<br />
coronal<br />
<br />
Atteinte*:<br />
FN (57%)<br />
Sinus (54%):<br />
SM >> SE > SS > SF<br />
Mastoïde (32%)<br />
lyse partielle<br />
irrégulière<br />
du septum nasal<br />
* Lohrmann C <strong>et</strong> al,<br />
Sinonasal CT in patients with Wegener’s granulomatosis.<br />
J Comput Assist Tomogr 2006;30:122-5
*<br />
axial<br />
axial<br />
coronal<br />
*<br />
*<br />
coronal<br />
importantes érosions osseuses -> <strong>des</strong>tructions du septum nasal
axial<br />
érosions osseuses<br />
punctiformes<br />
<strong>des</strong> parois<br />
<strong>des</strong> cellules<br />
<strong>et</strong>hmoïdales<br />
axial<br />
lyse <strong>des</strong> cloisons inter-naso-sinusiennes
axial<br />
importants remaniements<br />
<strong>des</strong> cavités naso-sinusiennes<br />
gauches avec lyse partielle<br />
de <strong>la</strong> <strong>la</strong>me papyracée<br />
coronal
Déminéralisation<br />
<strong>et</strong> érosion osseuses<br />
coronal<br />
lyse punctiforme<br />
<strong>des</strong> corn<strong>et</strong>s <strong>et</strong><br />
du septum nasal<br />
<br />
Erosion / lyse osseuse:<br />
<br />
Punctiforme (sur le traj<strong>et</strong> <strong>des</strong><br />
artères res perforantes)<br />
> ++ vascu<strong>la</strong>rite<br />
<br />
Massive avec <strong>des</strong>truction<br />
complète <strong>des</strong> cavités naso-<br />
sinusiennes<br />
(formes évoluées)
Déminéralisation <strong>et</strong> érosion osseuses<br />
Diagnostics différentiels<br />
<br />
Forme débutante d<br />
avec<br />
perforation du septum nasal:<br />
<br />
<br />
Traumatisme<br />
(accidentel ou iatrogène)<br />
Toxique (++ cocaïne)<br />
<br />
Forme extensive évoluée:<br />
<br />
<br />
Granulome malin centro-facial<br />
ou<br />
Lymphome T non Hodgkinien<br />
naso-sinusien<br />
sinusien<br />
importante <strong>des</strong>truction osseuse<br />
médio-faciale naso-sinusienne<br />
(indifférenciable de <strong>la</strong> GW en imagerie)
Epaississement <strong>des</strong> parois osseuses<br />
<strong>et</strong> ostéosclérose<br />
<br />
Origines possibles:<br />
axial<br />
<br />
Périostite chronique<br />
secondaire à une infiltration<br />
granulomateuse chronique <strong>et</strong><br />
à une vascu<strong>la</strong>rite de <strong>la</strong><br />
muqueuse <strong>et</strong> du périostep<br />
épaississement <strong>des</strong> parois osseuses<br />
<strong>des</strong> deux sinus maxil<strong>la</strong>ires<br />
<br />
Possible périostite p<br />
secondaire<br />
aux surinfections bactériennes<br />
<br />
Remaniements post-<br />
opératoires
Epaississement <strong>des</strong> parois osseuses<br />
<strong>et</strong> ostéosclérose<br />
<br />
<br />
Ostéoscl<br />
osclérose<br />
= ostéite sclérosante<br />
<br />
Augmentation de densité <strong>des</strong><br />
structures osseuses <strong>et</strong><br />
appositions périostées<br />
Répartition de ces <strong>atteintes</strong>*:<br />
<br />
Sinus<br />
(++ SM >> SE > SF >SS)<br />
> mastoïde<br />
> FN <strong>et</strong> orbites<br />
axial<br />
épaississement <strong>et</strong> ostéosclérose majeurs<br />
<strong>des</strong> parois du sinus maxil<strong>la</strong>ire gauche<br />
* Lohrmann C <strong>et</strong> al,<br />
J Comput Assist Tomogr 2006;30:122-5
Epaississement osseux <strong>et</strong><br />
ostéosclérose<br />
axial<br />
coronal<br />
sinus maxil<strong>la</strong>ires
Epaississement osseux<br />
coronal<br />
<strong>et</strong> ostéosclérose<br />
atteinte plus évoluée<br />
<strong>des</strong> deux sinus maxil<strong>la</strong>ires<br />
axial<br />
axial
Epaississement osseux <strong>et</strong> ostéosclérose<br />
axial<br />
cellules <strong>et</strong>hmoïdales<br />
axial<br />
cellules mastoïdiennes
Extension à <strong>la</strong> cavité buccale<br />
<br />
Erosion du pa<strong>la</strong>is<br />
osseux <strong>et</strong> formation<br />
d’une fistule oro-<br />
sinusienne<br />
coronal<br />
* Benoudiba F <strong>et</strong> al,<br />
Sinonasal Wegener’s granulomatosis CT characteristics.<br />
Neuroradiology 2003;45:95-99<br />
importante <strong>des</strong>truction<br />
<strong>des</strong> cavités naso-sinusiennes<br />
avec érosions focales<br />
du pa<strong>la</strong>is osseux à droite*
Infiltration <strong>des</strong> tissus mous <strong>des</strong><br />
régions péri-antrales<br />
<br />
Infiltration extra-sinusienne<br />
<br />
<br />
rare <strong>dans</strong> <strong>la</strong> GW<br />
en faveur d’une d<br />
sinusite<br />
invasive <strong>et</strong> agressive<br />
<br />
Diagnostics différentiels:<br />
<br />
<br />
Sinusite fungique<br />
(aspergillose, mucormycose)<br />
Tumeurs sinusiennes<br />
axial<br />
atteinte évoluée <strong>des</strong> sinus maxil<strong>la</strong>ires<br />
avec infiltration <strong>des</strong> tissus mous péri-antraux<br />
prédominant à droite
Extension à <strong>la</strong><br />
base du crâne<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Rare, inhabituelle<br />
Infiltration de <strong>la</strong> fosse<br />
ptérygo<br />
rygo-pa<strong>la</strong>tine<br />
<br />
avec extension péri-neurale<br />
au<br />
V2 après s lyse de <strong>la</strong> paroi<br />
postérieure du SM<br />
(-> > névralgie n<br />
de <strong>la</strong> face)<br />
Infiltration de <strong>la</strong> fosse infra-<br />
temporale<br />
Mieux explorée e en IRM<br />
ostéolyse focale de <strong>la</strong> paroi postérieure du SM G<br />
<strong>et</strong> infiltration mal limitée rehaussée <strong>dans</strong> <strong>la</strong> FPP*<br />
* Marsot-Dupuch K <strong>et</strong> al, Wegener granulomatosis<br />
involving the PPF: an unusual case of trigeminal<br />
neuropathy. AJNR 2002;23:312-315
Extension à l’orbite<br />
<br />
Masse intra-orbitaire<br />
<br />
Souvent uni<strong>la</strong>térale (86%)<br />
<br />
<br />
<br />
Contigue à une atteinte<br />
naso-sinusienne<br />
sinusienne (69%)<br />
Point de départ d<br />
extra-<br />
conal avec fréquente<br />
extension intra-conale<br />
Masse isodense,<br />
faiblement rehaussée<br />
masse tissu<strong>la</strong>ire intra-orbitaire inféro-interne gauche<br />
associée à une érosion partielle de <strong>la</strong> <strong>la</strong>me papyracée*<br />
*<br />
* Silvera S <strong>et</strong> al, <strong>Imagerie</strong> <strong>des</strong> <strong>atteintes</strong> <strong>ORL</strong> <strong>et</strong><br />
cérébrales de <strong>la</strong> granulomatose de Wegener.<br />
Presse Med 2007;36:913-921<br />
<strong>des</strong>truction médio-faciale avec importante<br />
extension tissu<strong>la</strong>ire intra-droite
<strong>Imagerie</strong> <strong>TDM</strong> <strong>des</strong> <strong>atteintes</strong> <strong>ORL</strong><br />
Synthèse<br />
<br />
La plupart <strong>des</strong> signes <strong>TDM</strong> d’atteinte d<br />
du massif facial de<br />
<strong>la</strong> granulomatose de Wegener sont peu spécifiques <strong>et</strong><br />
semb<strong>la</strong>bles à ceux de toute sinusite chronique.<br />
<br />
Toutefois, certains signes <strong>TDM</strong> doivent faire suspecter<br />
une granulomatose de Wegener :<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Epaississement muqueux naso-sinusien<br />
sinusien nodu<strong>la</strong>ire<br />
Erosions osseuses punctiformes (++ septum <strong>et</strong> cloisons inter-<br />
naso-sinusiennes<br />
sinusiennes)<br />
Large <strong>des</strong>truction osseuse centro-faciale<br />
Atteinte naso-sinusienne<br />
sinusienne avec extension extra-sinusienne<br />
péri-<br />
antrale, , intra-orbitaire ou péri-neurale<br />
sans masse n<strong>et</strong>tement<br />
individualisable
Granulomatose de Wegener<br />
<strong>Imagerie</strong> <strong>TDM</strong><br />
<strong>des</strong> <strong>atteintes</strong> <strong>pulmonaires</strong>
Atteinte pulmonaire<br />
<br />
<br />
Atteinte <strong>la</strong> + fréquente (90-95% 95% <strong>des</strong> cas)<br />
Révé<strong>la</strong>trice de <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die <strong>dans</strong> 45% <strong>des</strong> cas<br />
<br />
Deux principaux types d’atteinte: d<br />
<br />
<br />
atteinte parenchymateuse<br />
atteinte trachéo-bronchique<br />
<br />
Signes <strong>TDM</strong> polymorphes:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
variant en fonction du stade de <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die, de l’él<br />
’évolution sous<br />
traitement <strong>et</strong> d’éd<br />
’éventuelles complications intercurrentes<br />
souvent caractéristiques ristiques <strong>dans</strong> les formes évoluées<br />
d’analyse + complexe <strong>dans</strong> les formes frustres ou atypiques<br />
signes d’activitd<br />
activité de <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die / signes de séquelles s<br />
fibreuses
<strong>TDM</strong> thoracique<br />
<br />
<br />
Protocole:<br />
Acquisition hélicoh<br />
licoïdale (16 cx) ) <strong>des</strong> apex <strong>pulmonaires</strong> aux bases<br />
En inspiration bloquée<br />
Sans injection de produit de contraste<br />
Double fenêtrage (parenchyme <strong>et</strong> médiastin) m<br />
Coupes fines (mm tous les 10 mm)<br />
+/- reconstructions MPR / 3D sur l’arbre l<br />
trachéo-bronchique<br />
Buts:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Préciser le type d’atteinted<br />
Evaluer l’extension de l’atteintel<br />
Eliminer <strong>des</strong> diagnostics différentiels<br />
Orienter une éventuelle biopsie pulmonaire (portion de nodule peu<br />
nécrotique!)<br />
Rechercher <strong>des</strong> signes de complications<br />
Suivre l’él<br />
’évolution sous traitement
Atteinte parenchymateuse<br />
pulmonaire
Nodules <strong>et</strong> masses<br />
<br />
<br />
<br />
Signe le + fréquent (70%*- 90%**)<br />
= association d’inf<strong>la</strong>mmation<br />
d<br />
granulomateuse <strong>et</strong> de nécrosen<br />
Caractéristiques:<br />
ristiques:<br />
Nombre: : + souvent multiples (rarement > 10)<br />
Uni (->(<br />
> 25%)* ou bi<strong>la</strong>téraux<br />
Taille variable: 5 mm à 10 cm; (masse si > 3 cm)<br />
Contours réguliers ou irréguliers<br />
Distribution + souvent aléatoire atoire <strong>dans</strong> le parenchyme<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
(pfs<br />
respect re<strong>la</strong>tif <strong>des</strong> apex!)<br />
Nodules excavés (50%)<br />
Parfois nodule angiocentré (vaisseau nourricier p<br />
Parfois halo de verre dépolid<br />
péri-nodu<strong>la</strong>ire<br />
( > hémorragie)<br />
h<br />
Rarement calcifications intra-lésionnelles<br />
Augmentation en taille <strong>et</strong> en nombre au cours de l’él<br />
’évolution de <strong>la</strong><br />
ma<strong>la</strong>die<br />
(vaisseau nourricier pénétrant <strong>dans</strong> le nodule)<br />
* Cordier JF <strong>et</strong> al, Pulmonary Wegener’s granulomatosis: a clinical and imaging study of 77 cases.<br />
Chest 1990;97:906-12<br />
** Lee KS <strong>et</strong> al, Thoracic manifestations of Wegener’s granulomatosis: CT findings in 30 patients.<br />
Eur Radiol 2003;13:43-51
Nodules <strong>et</strong> masses<br />
nodules multiples, bi<strong>la</strong>téraux, périphériques<br />
masse à centre hétérogène<br />
hypodense nécrotique*<br />
nodules spiculés<br />
* Lee KS <strong>et</strong> al. Eur Radiol 2003;<br />
13:43-51
Nodules <strong>et</strong> masses excavés<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
= <strong>la</strong> plupart <strong>des</strong> nodules > 2 cm<br />
Souvent:<br />
<br />
<br />
<br />
paroi épaisse<br />
contours internes irréguliers<br />
contours externes spiculés avec<br />
parfois <strong>des</strong> prolongements vers <strong>la</strong><br />
plèvre adjacente<br />
Rarement:<br />
<br />
niveau hydro-aérique<br />
rique<br />
(possible surinfection)<br />
En l’absence l<br />
de traitement:<br />
<br />
excavation de <strong>la</strong> plupart <strong>des</strong><br />
nodules<br />
Sous traitement:<br />
<br />
évolution vers formation kystique à<br />
paroi fine, disparition complète ou<br />
cicatrice fibreuse
Nodules <strong>et</strong> masses excavés:<br />
diagnostics différentiels<br />
<br />
Vascu<strong>la</strong>rite<br />
<br />
polyarthrite rhumatoïde<br />
Cancer 1° 1 broncho-pulmonaire<br />
excavé<br />
<br />
<br />
<br />
Métastases excavées<br />
es<br />
++ Kr <strong>ORL</strong>, rein, vessie….<br />
Infections<br />
<br />
<br />
<br />
emboles septiques, abcès,<br />
caverne tuberculeuse<br />
bactériennes<br />
« SNAKK »: staph<br />
doré, nocardia, , anaérobies, BK,<br />
klebsielle<br />
aspergillose<br />
Plus rares:<br />
<br />
histiocytose X, sarcoïdose<br />
+++ importance du contexte clinique<br />
ADK pulmonaire du LSD<br />
Tuberculose pulmonaire<br />
évolutive avec caverne<br />
apicale droite
Nodules <strong>et</strong> masses<br />
nodule angio-centré* nodule avec halo de verre dépoli<br />
artères pénétrant <strong>dans</strong> les nodules<br />
hémorragie péri-nodu<strong>la</strong>ire<br />
* Frazier AA <strong>et</strong> al, Pulmonary angiitis and granulomatosis:<br />
radiologic-pathologic corre<strong>la</strong>tion. Radiographics 1998;18:687-710
Cas particulier*<br />
<br />
Nodule avec:<br />
Centre en verre dépolid<br />
Condensation annu<strong>la</strong>ire<br />
périphériquerique<br />
<br />
Histologie:<br />
hémorragie alvéo<strong>la</strong>ire<br />
localisée e avec réaction r<br />
périphérique<br />
rique à type de<br />
BOOP<br />
* Sheehan RE <strong>et</strong> al, CT features of the thoracic manifestations of Wegener granulomatosis.<br />
Journal of thoracic imaging 2003;18:34-41
Nodules <strong>et</strong> masses calcifiés<br />
nodules<br />
sous-pleuraux<br />
partiellement<br />
calcifiés<br />
masses parenchymateuses bi<strong>la</strong>térales<br />
irrégulières rétractiles partiellement calcifiées*<br />
* Sheehan RE <strong>et</strong> al,<br />
Journal of thoracic imaging 2003;18:34-41
Nodules <strong>et</strong> masses: distribution<br />
<br />
Sous-pleurale<br />
(vs aléatoire)<br />
atoire)<br />
à moins de 3 cm de <strong>la</strong><br />
plèvre<br />
topographie<br />
prédominante <strong>dans</strong><br />
certaines sériess<br />
chez 89% <strong>des</strong><br />
patients*,<br />
50% <strong>des</strong> nodules**<br />
* Lee KS <strong>et</strong> al. Eur Radiol 2003;13:43-51<br />
** Attali P <strong>et</strong> al, Pulmonary Wegener’s granulomatosis: changes at follow-up CT.<br />
Eur Radiol 1998;8:1009-1113
Nodules <strong>et</strong> masses: distribution<br />
<br />
Péri-broncho-vascu<strong>la</strong>ire<br />
(vs aléatoire)<br />
atoire)<br />
le long de l’interstitiuml<br />
axial<br />
41%*<br />
Mayberry JP <strong>et</strong> al, Thoracic manifestations<br />
of systemic autoimmune diseases: radiographic<br />
and HR CT findings.<br />
Radiographics 2000;20:1623-1635<br />
* Lee KS <strong>et</strong> al, Eur Radiol 2003;13:43-51
Infiltrats parenchymateux<br />
<br />
<br />
Présents <strong>dans</strong> ~50% cas*,**<br />
Associés s ou non à <strong>des</strong> nodules<br />
<br />
Plusieurs types:<br />
condensations alvéo<strong>la</strong>ires localisées, systématis<br />
matisées ou non<br />
condensations alvéo<strong>la</strong>ires diffuses bi<strong>la</strong>térales<br />
p<strong>la</strong>ges de verre dépoli d<br />
« patchy » ou diffuses bi<strong>la</strong>térales<br />
* Sheehan RE <strong>et</strong> al, Journal of thoracic imaging 2003;18:34-41<br />
** Cordier JF <strong>et</strong> al, Chest 1990;97:906-12
Condensations alvéo<strong>la</strong>ires<br />
<br />
Condensations<br />
alvéo<strong>la</strong>ires<br />
localisées<br />
systématis<br />
matisées<br />
parfois excavation ou<br />
bronchogramme<br />
aérique<br />
central<br />
-> > granulomatose<br />
nécrosante<br />
-> > pneumonie organisée<br />
Sheehan RE <strong>et</strong> al,<br />
Journal of thoracic imaging 2003;18:34-41
Condensations alvéo<strong>la</strong>ires<br />
<br />
Condensations<br />
alvéo<strong>la</strong>ires<br />
localisées non<br />
systématis<br />
matisées<br />
de forme triangu<strong>la</strong>ire<br />
ou quadrangu<strong>la</strong>ire,<br />
de siège périphp<br />
riphérique, rique,<br />
à <strong>la</strong>rge base<br />
d’imp<strong>la</strong>ntation pleurale<br />
-> > aspect d’infarctus d<br />
pulmonaire
Condensations alvéo<strong>la</strong>ires<br />
<br />
Condensations<br />
alvéo<strong>la</strong>ires<br />
localisées non<br />
systématis<br />
matisées<br />
de distribution péri-<br />
broncho-vascu<strong>la</strong>ire<br />
Sheehan RE <strong>et</strong> al,<br />
Journal of thoracic imaging 2003;18:34-41
Condensations alvéo<strong>la</strong>ires<br />
<br />
Condensations alvéo<strong>la</strong>ires bi<strong>la</strong>térales<br />
péri-hi<strong>la</strong>ires<br />
<strong>et</strong> basales<br />
= syndrome de comblement alvéo<strong>la</strong>ire<br />
rare<br />
-> > hémorragie h<br />
alvéo<strong>la</strong>ire diffuse r<strong>et</strong>rouvée à <strong>la</strong> fibroscopie<br />
bronchique avec LBA<br />
<br />
Parfois seulement nodules bronchiolo-alv<br />
alvéo<strong>la</strong>ires<br />
confluents<br />
<br />
DD= œdème pulmonaire<br />
cardiogénique<br />
nique (mais pas de cardiomégalie,<br />
ni d’ d HTVP, ni d’éd<br />
’épanchement pleural)<br />
<br />
Souvent régression r gression avec syndrome<br />
interstitiel résiduel r<br />
transitoire
P<strong>la</strong>ges de verre dépoli<br />
<br />
<br />
Infiltrats granulomateux<br />
-> > alvéolite<br />
Hémorragies alvéo<strong>la</strong>ires<br />
localisées ou diffuses<br />
<br />
Diagnostics différentiels:<br />
<br />
<br />
<br />
Surinfection pulmonaire<br />
(ex: pneumocystose sur ID°)<br />
Œdème pulmonaire interstitiel<br />
dû à une défail<strong>la</strong>nce d<br />
rénale r<br />
ou<br />
cardiaque secondaire à <strong>la</strong><br />
ma<strong>la</strong>die de Wegener<br />
Atteinte secondaire au<br />
traitement par<br />
cyclophosphamide<br />
p<strong>la</strong>ge nodu<strong>la</strong>ire de verre dépoli<br />
= hémorragie alvéo<strong>la</strong>ire localisée
P<strong>la</strong>ges de verre dépoli « patchy »<br />
-> hémorragies alvéo<strong>la</strong>ires de faible à moyenne abondance
P<strong>la</strong>ges de verre dépoli diffuses<br />
p<strong>la</strong>ges de VD diffuses bi<strong>la</strong>térales avec<br />
emphysème surajouté<br />
(-> aspect en rayon de miel)<br />
Sheehan RE <strong>et</strong> al,<br />
Journal of thoracic imaging 2003;18:34-41<br />
p<strong>la</strong>ges de VD extensives, denses bi<strong>la</strong>térales<br />
(aspect inhabituel, rare)<br />
Hansell DM <strong>et</strong> al, Small vessel diseases of the lung:<br />
CT-pathologic corre<strong>la</strong>tes.<br />
Radiology 2002;225:639-653<br />
-> hémorragies alvéo<strong>la</strong>ires diffuses
Cas particulier<br />
P<strong>la</strong>ges de verre dépoli bi<strong>la</strong>térales<br />
Biopsies transbronchiques:<br />
-> atteinte alvéo<strong>la</strong>ire diffuse<br />
secondaire au traitement par<br />
cyclophosphamide<br />
Aberle DR <strong>et</strong> al, Thoracic manifestations of Wegener<br />
granulomatosis: diagnosis and course.<br />
Radiology 1990;174:703-709
Opacités linéaires<br />
<br />
Septales <strong>et</strong> non septales<br />
<br />
Peuvent être en rapport avec*:<br />
<strong>des</strong> lésions l<br />
inf<strong>la</strong>mmatoires actives ou<br />
<strong>des</strong> lésions l<br />
fibreuses cicatricielles<br />
* Komocsi A <strong>et</strong> al, Active disease and residual damage in treated Wegener’s granulomatosis:<br />
an observational study using pulmonary high-resolution CT.<br />
Eur Radiol 2003;13:36-42
Opacités linéaires<br />
<br />
Septales:<br />
<br />
rares<br />
<br />
épaississement septaux parfois<br />
associés à <strong>des</strong> réticu<strong>la</strong>tions<br />
r<br />
intra-lobu<strong>la</strong>ires<br />
lobu<strong>la</strong>ires, à du verre<br />
dépoli <strong>et</strong> à <strong>des</strong> bronchiectasies,<br />
aux bases<br />
-> > rare forme de pseudo-<br />
fibrose pulmonaire idiopathique<br />
séquel<strong>la</strong>ire<br />
Disparition quasiment complète<br />
après traitement <strong>des</strong> épaississements<br />
septaux localisés <strong>dans</strong> le LID<br />
-> > possible pneumopathie<br />
interstitielle fibrosante 2° au<br />
cyclophosphamide
Opacités linéaires<br />
<br />
Non septales:<br />
<br />
+ fréquentes<br />
<br />
ban<strong>des</strong> fibreuses irréguli<br />
gulières<br />
hilifuges ou d’orientation<br />
d<br />
aléatoire<br />
atoire<br />
-> > lésions l<br />
cicatricielles<br />
fibreuses ou séquelles s<br />
de<br />
résorption d’hémorragie<br />
d<br />
alvéo<strong>la</strong>ire<br />
opacités réticulées irrégulières bi<strong>la</strong>térales<br />
= fibrose séquel<strong>la</strong>ire de multiples épiso<strong>des</strong><br />
d’hémorragie alvéo<strong>la</strong>ire<br />
Brill<strong>et</strong> PY <strong>et</strong> al, <strong>Imagerie</strong> pulmonaire <strong>dans</strong> les<br />
vascu<strong>la</strong>rites associées aux ANCA.<br />
Presse Med. 2007;36:907-912
Opacités linéaires<br />
quelques<br />
épaississements<br />
septaux<br />
sous-pleuraux<br />
opacités linéaires<br />
non septales<br />
trans-lobu<strong>la</strong>ires<br />
réticu<strong>la</strong>tions<br />
sous-pleurales
Evolution <strong>des</strong> nodules <strong>et</strong> masses<br />
sous traitement<br />
N<strong>et</strong>te régression en taille<br />
<strong>et</strong> en nombre d’une masse<br />
pulmonaire apicale gauche<br />
<strong>et</strong> de multiples nodules<br />
lobaires inférieurs droits,<br />
chez un même patient, à<br />
4 mois du traitement d’une<br />
poussée évolutive
Evolution <strong>des</strong> nodules <strong>et</strong> masses<br />
excavés sous traitement<br />
Evolution après<br />
9 cures d’Endoxan:<br />
- d’une lésion<br />
nodu<strong>la</strong>ire avec minime<br />
excavation vers une<br />
cicatrice fibreuse<br />
- d’un nodule excavé vers<br />
une formation kystique à<br />
paroi fine
Evolution <strong>des</strong> condensations<br />
alvéo<strong>la</strong>ires sous traitement<br />
Régression partielle<br />
sous traitement de<br />
<strong>la</strong>rges p<strong>la</strong>ges de<br />
condensations<br />
alvéo<strong>la</strong>ires <strong>et</strong> de<br />
nodules bi<strong>la</strong>téraux
Evolution sous traitement<br />
<br />
Dans les étu<strong>des</strong> de Komocsi* * <strong>et</strong> d’Attali**, d<br />
<strong>la</strong> grande<br />
majorité <strong>des</strong> p<strong>la</strong>ges de verre dépoli, d<br />
<strong>des</strong> masses (> 3 cm)<br />
<strong>et</strong> <strong>des</strong> nodules <strong>et</strong> masses excavées es disparaissent sous<br />
traitement <strong>et</strong> correspondent à <strong>des</strong> lésions l<br />
actives de <strong>la</strong><br />
ma<strong>la</strong>die.<br />
<br />
Parmi ces lésions, l<br />
les plus volumineux nodules <strong>et</strong> les<br />
masses régressent r<br />
souvent en <strong>la</strong>issant <strong>des</strong> cicatrices<br />
fibreuses.<br />
<br />
Les nodules (< 3 cm) ont une réponse r<br />
variable sous<br />
traitement: résolution r<br />
complète ou partielle voire stabilité.<br />
* Komocsi A <strong>et</strong> al, Eur Radiol 2003;13:36-42<br />
** Attali P <strong>et</strong> al, Eur Radiol 1998;8:1009-1113
Evolution sous traitement<br />
<br />
<br />
Les opacités s linéaires sont une entité plus complexe.<br />
Dans l’él<br />
’étude de Komocsi*, 1/3 régressent r<br />
sous traitement<br />
<strong>et</strong> 2/3 restent inchangées. Dans quelques cas, ces opacités<br />
apparaissent lors du suivi sous traitement.<br />
Ainsi, elles correspondraient plus souvent à <strong>des</strong> lésions l<br />
fibreuses cicatricielles qu’à<br />
<strong>des</strong> lésions l<br />
inf<strong>la</strong>mmatoires<br />
actives.<br />
<br />
Dans l’él<br />
’étude de Komocsi* * (38 patients), les patients ayant<br />
<strong>des</strong> lésions l<br />
fibreuses cicatricielles n’ont n<br />
pas plus de risque<br />
de rechute que ceux n’ayant n<br />
aucune lésion l<br />
résiduelle r<br />
sur<br />
leur <strong>TDM</strong> thoracique réalisr<br />
alisée e après s traitement.<br />
* Komocsi A <strong>et</strong> al, Eur Radiol 2003;13:36-42
Atteinte pleurale<br />
<br />
Epanchement pleural<br />
(~ 12%*,**), svt exsudatif<br />
<br />
Epaississement pleural<br />
<br />
<br />
régulier ou nodu<strong>la</strong>ire<br />
= remaniements cicatriciels<br />
post-épanchement panchement ou 2° 2 à<br />
un nodule sous-pleural<br />
épaississement pleural irrégulier<br />
<br />
Rares:<br />
<br />
<br />
Hydro-pyo<br />
ou pneumothorax<br />
2° à une fistule broncho-<br />
pleurale ou à une rupture<br />
intra-pleurale<br />
d’une lésion l<br />
périphérique rique excavée<br />
* Cordier JF <strong>et</strong> al, Chest 1990;97:906-12<br />
** Lee KS <strong>et</strong> al, Eur Radiol 2003;13:43-51<br />
épaississement pleural nodu<strong>la</strong>ire**
Atteinte pleurale<br />
<strong>la</strong>me d’épanchement pleural gauche associé à un<br />
épanchement péricardique modéré (rare)
Adénopathies<br />
<br />
Rares adénopathies<br />
médiastinales<br />
<strong>et</strong>/ou hi<strong>la</strong>ires<br />
(-> > 15%*)<br />
<br />
Toujours associées<br />
à <strong>des</strong> anomalies<br />
parenchymateuses<br />
<br />
= hyperp<strong>la</strong>sie réactionnelle<br />
r<br />
à un processus<br />
inf<strong>la</strong>mmatoire actif<br />
* Aberle DR <strong>et</strong> al, Radiology 1990;174:703-709
Atteinte de<br />
l’arbre trachéo-bronchique
Atteinte <strong>des</strong> voies aériennes<br />
inférieures<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Atteinte c<strong>la</strong>ssique<br />
Souvent complication tardive<br />
Topographie:<br />
<br />
<br />
depuis l’hypopharynxl<br />
jusqu’aux bronches segmentaires<br />
++ <strong>la</strong>rynx sous-glottique<br />
glottique, , trachée e <strong>et</strong> bronches souches<br />
Atteinte uni ou multifocale<br />
Atteinte courte ou longue (> 3 cm)<br />
+ souvent associée à une atteinte parenchymateuse *,**<br />
* Cordier JF <strong>et</strong> al, Chest 1990;97:906-12<br />
** Lee KS <strong>et</strong> al, Eur Radiol 2003;13:43-51
Atteinte <strong>des</strong> voies aériennes<br />
inférieures<br />
<br />
Anomalies à <strong>la</strong> fibroscopie bronchique<br />
(55% <strong>des</strong> cas*):<br />
sténoses bronchiques, lésions l<br />
inf<strong>la</strong>mmatoires,<br />
ulcérations,<br />
pseudo-tumeurs<br />
tumeurs, , hémorragie h<br />
isolée<br />
<br />
Biopsies bronchiques:<br />
Granulomes avec cellules inf<strong>la</strong>mmatoires <strong>et</strong> cellules<br />
géantes sans vascu<strong>la</strong>rite -> > non spécifique<br />
* Cordier JF <strong>et</strong> al, Chest 1990;97:906-12
Atteinte <strong>des</strong> voies aériennes<br />
inférieures<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Epaississement muqueux <strong>des</strong> parois trachéo-bronchiques<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
> 3 mm / trachée, bronches souches <strong>et</strong> lobaires (30%*)<br />
> 1,5 mm / bronches segmentaires<br />
(73%* vs ~ 40% <strong>dans</strong> le reste de <strong>la</strong> littérature)<br />
lisse ou nodu<strong>la</strong>ire<br />
parfois calcifié (calcifications <strong>des</strong> anneaux trach<br />
(calcifications <strong>des</strong> anneaux trachéaux) aux)<br />
Nodule ou masse endo/exo<br />
exo-luminale<br />
Rétrécissement / sténose de <strong>la</strong> lumière<br />
Atélectasies lobaires / segmentaires en aval<br />
Bronchiectasies + rares (13%*)<br />
* Lee KS <strong>et</strong> al, Eur Radiol 2003;13:43-51
Atteinte <strong>des</strong> voies aériennes<br />
inférieures<br />
<br />
<br />
La <strong>TDM</strong> précise:<br />
<br />
<br />
<br />
le ou les sites atteints<br />
le degré de l’atteintel<br />
le caractère<br />
re intra/extra<br />
extra-luminale<br />
de <strong>la</strong> composante tissu<strong>la</strong>ire.<br />
La <strong>TDM</strong> fait le bi<strong>la</strong>n lésionnel l<br />
en cas d’impossibilitd<br />
impossibilité à<br />
réaliser <strong>la</strong> fibroscopie bronchique du fait d’une d<br />
sténose<br />
haute <strong>et</strong> serrée e <strong>des</strong> voies aériennes. a<br />
<br />
La <strong>TDM</strong> aide au bi<strong>la</strong>n pré-op<br />
opératoire avant éventuelle<br />
trachéostomie ou bronchop<strong>la</strong>stie.
Atteinte <strong>la</strong>ryngo-trachéale<br />
Reconstructions coronale <strong>et</strong> saggitale en 3D du <strong>la</strong>rynx <strong>et</strong> de <strong>la</strong> trachée<br />
montrant une sténose sous-glottique<br />
Sheehan RE <strong>et</strong> al, Journal of thoracic imaging 2003;18:34-41
Atteinte trachéale<br />
*<br />
épaississement circonférentiel<br />
global de <strong>la</strong> paroi trachéale<br />
Mayberry JP <strong>et</strong> al,<br />
Radiographics 2000;20:1623-1635<br />
épaississement tissu<strong>la</strong>ire de <strong>la</strong> paroi postéro<strong>la</strong>térale<br />
droite de <strong>la</strong> trachée associé à une<br />
composante extrinsèque responsable d’un<br />
rétrécissement modéré de <strong>la</strong> lumière trachéale<br />
-> n<strong>et</strong>te régression sur le scanner de contrôle<br />
à5 mois<br />
Aberle DR <strong>et</strong> al, Radiology 1990;174:703-709
Sténose bronchique<br />
oesophage<br />
épaississement<br />
tissu<strong>la</strong>ire irrégulier<br />
responsable d’une<br />
sténose proximale<br />
de <strong>la</strong> bronche<br />
souche gauche<br />
(BSG)<br />
coupes axiales
Sténose de <strong>la</strong> BSG<br />
Reconstructions<br />
MPR coronales
Sténose bronchique<br />
Coupe axiale<br />
Reconstruction VR coronale<br />
Sténose serrée de <strong>la</strong> bronche souche gauche<br />
Sheehan RE <strong>et</strong> al, Journal of thoracic imaging 2003;18:34-41
Atélectasies<br />
Atélectasie complète du lobe supérieur gauche en aval d’un rétrécissement<br />
de <strong>la</strong> bronche lobaire supérieure
Atteinte <strong>des</strong> voies aériennes<br />
inférieures<br />
obstruction complète de <strong>la</strong> bronche lobaire inférieure droite associée à un épaississement<br />
nodu<strong>la</strong>ire de <strong>la</strong> paroi du tronc intermédiaire réduisant partiellement sa lumière<br />
-> n<strong>et</strong> é<strong>la</strong>rgissement du tronc intermédiaire sur le contrôle <strong>TDM</strong> 23 mois après<br />
Lee KS <strong>et</strong> al, Eur Radiol 2003;13:43-51
Atteinte <strong>des</strong> voies aériennes<br />
inférieures distales<br />
Epaississement irrégulier <strong>des</strong> parois bronchiques <strong>des</strong> bronches segmentaires
Atteinte <strong>des</strong> VAI distales<br />
bronchiectasies<br />
cylindriques<br />
bi<strong>la</strong>térales<br />
+ atélectasie<br />
en bande du LID<br />
(ci-contre)<br />
foyer de<br />
bronchiectasies<br />
kystiques
Evolution <strong>des</strong> lésions l<br />
sous<br />
traitement<br />
<br />
Dans <strong>la</strong> plupart <strong>des</strong> étu<strong>des</strong> de <strong>la</strong> littérature, <strong>la</strong> majorité<br />
<strong>des</strong> <strong>atteintes</strong> de l’arbre l<br />
trachéo-bronchique<br />
bronchique, à l’inverse<br />
<strong>des</strong> lésions l<br />
parenchymateuses, ne régressent r<br />
pas ou peu<br />
sous traitement.<br />
<br />
Toutefois, <strong>dans</strong> l’él<br />
’étude de Lee*, les lésions l<br />
trachéo-<br />
bronchiques ont régressr<br />
gressé partiellement ou totalement<br />
sous traitement, à l’exception d’un d<br />
patient chez lequel <strong>la</strong><br />
lésion initiale a disparu tandis qu’une une nouvelle lésion l<br />
est<br />
apparue <strong>dans</strong> une autre topographie.<br />
* Lee KS <strong>et</strong> al, Eur Radiol 2003;13:43-51
<strong>Imagerie</strong> <strong>TDM</strong> <strong>des</strong> <strong>atteintes</strong> <strong>pulmonaires</strong><br />
Synthèse<br />
<br />
Dans les <strong>atteintes</strong> thoraciques de <strong>la</strong> granulomatose de<br />
Wegener, les signes <strong>TDM</strong> sont très s polymorphes mais les<br />
lésions <strong>pulmonaires</strong> sont plus fréquentes que les lésions l<br />
trachéo-bronchiques<br />
bronchiques.<br />
<br />
Les principaux signes d’atteinte d<br />
parenchymateuse<br />
r<strong>et</strong>rouvés s sont les nodules <strong>et</strong> masses <strong>pulmonaires</strong>,<br />
souvent multiples <strong>et</strong> parfois excavés, de distribution<br />
principalement aléatoire atoire ou sous-pleurale, ainsi que <strong>des</strong><br />
condensations alvéo<strong>la</strong>ires <strong>et</strong> <strong>des</strong> p<strong>la</strong>ges de verre dépoli, d<br />
souvent en rapport avec <strong>des</strong> hémorragies h<br />
alvéo<strong>la</strong>ires.<br />
Ces anomalies sont, en général, g<br />
<strong>des</strong> signes de lésions l<br />
inf<strong>la</strong>mmatoires actives.
<strong>Imagerie</strong> <strong>TDM</strong> <strong>des</strong> <strong>atteintes</strong> <strong>pulmonaires</strong><br />
Synthèse<br />
Les opacités s linéaires correspondent plus souvent à <strong>des</strong><br />
lésions fibreuses cicatricielles qu’à<br />
<strong>des</strong> lésions l<br />
inf<strong>la</strong>mmatoires<br />
actives.<br />
<br />
L’atteinte de l’arbre l<br />
trachéo-bronchique<br />
bronchique, , parfois tardive,<br />
associe principalement <strong>des</strong> épaississements pariétaux<br />
nodu<strong>la</strong>ires ou réguliers r<br />
<strong>et</strong> <strong>des</strong> sténoses notamment<br />
trachéales ales <strong>et</strong> <strong>des</strong> bronches souches.<br />
<br />
Une bonne connaissance de l’ensemble l<br />
de c<strong>et</strong>te sémiologie s<br />
peut aider à poser un diagnostic précoce, perm<strong>et</strong>tant ainsi de<br />
débuter rapidement un traitement adapté afin d’amd<br />
améliorer le<br />
pronostic <strong>et</strong> d’éd<br />
’éviter <strong>des</strong> complications graves (hémoptysies,<br />
surinfections).
Bibliographie<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
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