Le Syndrome des antiphospholipides, une maladie méconnue au Maroc

Itinéraire d’<strong>une</strong> pathologie<br />

<strong>Le</strong> syndrome <strong>des</strong> antiphospholipi<strong>des</strong><br />

Une <strong>maladie</strong> <strong>au</strong>to-imm<strong>une</strong><br />

provoquant thromboses vasculaires<br />

et avortements à répétition<br />

Khadija MOUSSAYER *<br />

Résumé<br />

<strong>Le</strong> syndrome <strong>des</strong> antiphospholipi<strong>des</strong> est <strong>une</strong> <strong>maladie</strong> <strong>au</strong>to-imm<strong>une</strong> due à<br />

la présence d’anticorps dirigés contre les phospholipi<strong>des</strong>, constituants <strong>des</strong><br />

membranes cellulaires. Primaire ou secondaire à <strong>une</strong> <strong>au</strong>tre <strong>maladie</strong> <strong>au</strong>to-imm<strong>une</strong>,<br />

souvent le lupus, il provoque <strong>une</strong> hypercoagulabilité sanguine responsable de<br />

thromboses artérielles, veineuses ou obstétricales potentiellement graves.<br />

<strong>Le</strong>s phospholipi<strong>des</strong> sont un mélange de lipi<strong>des</strong> et d’acide<br />

phosphorique impliqués dans un grand nombre de<br />

réactions physiologiques telles le maintien de la structure<br />

cellulaire, la coagulation sanguine, et le développement<br />

du complexe fœto-placentaire. <strong>Le</strong> syndrome <strong>des</strong><br />

antiphospholipi<strong>des</strong> se caractérise par la présence<br />

durable d’<strong>au</strong>to-anticorps antiphospholipi<strong>des</strong> (aPL)<br />

comprenant l’anticoagulant circulant, l’anticardiolipine,<br />

l’anti-b 2<br />

-glycoprotéine I (b 2<br />

-GPI), ainsi que <strong>des</strong> anticorps<br />

dirigés contre d’<strong>au</strong>tres phospholipi<strong>des</strong>.<br />

Une <strong>maladie</strong> rare souvent associée <strong>au</strong> lupus<br />

La prévalence du SAPL primaire dans la population<br />

générale est très difficile à évaluer et serait de l’ordre<br />

de 0,5 %. Lorsqu’<strong>une</strong> personne souffre d’un lupus<br />

systémique, elle a un risque de 20 à 40 % d’avoir un<br />

SAPL associé.<br />

<strong>Le</strong>s aPL sont détectables dans jusqu’à 5 % de la<br />

population générale, mais ne suffisent pas à signer<br />

le syndrome s’ils ne sont pas associés à <strong>des</strong> signes<br />

cliniques. Ces anticorps doivent être trouvés à <strong>au</strong><br />

moins deux reprises à 12 semaines d’intervalle, car ils<br />

peuvent être présents de façon transitoire <strong>au</strong> détour<br />

d’infections diverses (notamment infection par le VIH,<br />

hépatites virales ou syphilis), de certains traitements<br />

médicamenteux (chlorpromazine, quinidiniques,<br />

bêtabloquants et interféron principalement), et<br />

de certaines néoplasies (hémopathies malignes et<br />

tumeurs soli<strong>des</strong>) et même chez <strong>des</strong> individus sains.<br />

Ces aPL, non associés <strong>au</strong> SAPL, sont presque toujours<br />

transitoires et ne prédisposent pas à un risque<br />

thrombotique [1]. Comme pour le lupus, ce sont les<br />

femm es qui sont le plus souvent touchées par cette<br />

<strong>maladie</strong>, soit environ 5 fois plus que les hommes.<br />

* Cabinet de médecine interne, Casablanca<br />

@ : Moussayerkhadija@gmail.com<br />

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Revue de Médecine Générale et de Famille / N°8 • Décembre 2018

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Présentation clinique dominée<br />

par les thromboses<br />

<strong>Le</strong>s thromboses vasculaires<br />

<strong>Le</strong>s thromboses surviennent <strong>au</strong>ssi bien dans les<br />

artères que les veines ou <strong>au</strong>ssi dans les petits<br />

vaisse<strong>au</strong>x. Tous les territoires vasculaires, même les<br />

plus inhabituels, peuvent être touchés : veine cave,<br />

artères <strong>des</strong> membres supérieurs, du cerve<strong>au</strong>, du rein,<br />

du cœur, ... ou veines <strong>des</strong> membres, du cou, du foie. La<br />

rapidité de développement de la thrombose est très<br />

variable : elle va du table<strong>au</strong> aigu <strong>au</strong> développement<br />

indolent d’<strong>une</strong> ischémie tissulaire. La migration<br />

du thrombus est fréquente. Certains mala<strong>des</strong> ne<br />

développeraient que <strong>des</strong> thromboses veineuses ou<br />

<strong>des</strong> embolies pulmonaires (SAPL veineux), d’<strong>au</strong>tres<br />

<strong>des</strong> manifestations essentiellement artérielles (SAPL<br />

artériel) : ischémie cérébrale, comitialité, livédo,<br />

valvulopathie cardiaque et néphropathie ischémique.<br />

Quinze pour-cent <strong>des</strong> patients combinent épiso<strong>des</strong><br />

artériels et veineux [2]. Dans le SAPL primitif,<br />

l’incidence de thrombose veineuse est de 50 à 60 %,<br />

de thrombose artérielle de 30 à 45 %.<br />

De manière générale :<br />

<strong>Le</strong>s thromboses veineuses profon<strong>des</strong> <strong>des</strong> membres<br />

inférieurs sont présentes dans 29 à 55 % <strong>des</strong> cas,<br />

se compliquent chez 50 % <strong>des</strong> patients par <strong>une</strong><br />

embolie pulmonaire.<br />

<strong>Le</strong>s thromboses ou embolies artérielles, moins<br />

fréquentes, atteignent principalement le système<br />

nerveux central (50 % <strong>des</strong> cas), les artères<br />

coronaires (25 %).<br />

Des thromboses de la microcirculation : microangiopathie<br />

thrombotique rénale, nécrose cutanée.<br />

<strong>Le</strong>s complications obstétricales<br />

<strong>Le</strong>s principales complications obstétricales sont les<br />

f<strong>au</strong>sses couches à répétition, les accouchements<br />

prématurés, ainsi que les morts fœtales sans<br />

malformations et <strong>des</strong> retards de croissance intr<strong>au</strong>térins.<br />

<strong>Le</strong>s femmes ayant <strong>des</strong> anticorps aPL<br />

présentent <strong>une</strong> proportion inhabituellement élevée<br />

de pertes fœtales <strong>au</strong>-delà de la 10 ème semaine de<br />

gestation, alors que les interruptions spontanées<br />

de grossesse ont rarement lieu après cette période<br />

embryonnaire. <strong>Le</strong>s accouchements prématurés sont<br />

dus à <strong>des</strong> complications hypertensives (telles que les<br />

prééclampsies et éclampsies) ou à <strong>des</strong> insuffisances<br />

utéro-placentaires. Au total, le risque de f<strong>au</strong>sse<br />

couche est de 80 % et celui de perte fœtale est<br />

multiplié par 26 [3].<br />

<strong>Le</strong>s <strong>au</strong>tres manifestations<br />

Atteinte neurologique<br />

<strong>Le</strong>s manifestations sont les migraines, les accidents<br />

ischémiques transitoires cérébr<strong>au</strong>x, la chorée, les<br />

accidents vasculaires constitués en territoire souscortical.<br />

Une atrophie corticale est notée chez les<br />

patients lupiques. Des infarctus cérébr<strong>au</strong>x volontiers<br />

récidivants peuvent conduire à <strong>une</strong> démence<br />

vasculaire. Des convulsions, <strong>une</strong> myélopathie<br />

transverse, <strong>une</strong> hypertension intracrânienne se<br />

rencontrent également. Un SAPL est à rechercher<br />

devant un AVC chez le sujet je<strong>une</strong>.<br />

Atteinte cardiaque<br />

<strong>Le</strong> système cardiovasculaire est l’un <strong>des</strong> organes<br />

cibles du SAPL, avec <strong>des</strong> atteintes polymorphes et<br />

potentiellement graves, pouvant aller d’<strong>une</strong> atteinte<br />

valvulaire asymptomatique à un infarctus du myocarde.<br />

Elles comportent :<br />

Des anomalies valvulaires (épaississement valvulaire<br />

et végétations)<br />

Des <strong>maladie</strong>s artérielles occlusives (athérosclérose<br />

et infarctus du myocarde)<br />

Un risque d’hypertension artérielle pulmonaire<br />

Des dysfonctions ventriculaires et d’éventuels<br />

thrombi intracardiaques.<br />

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Itinéraire d’<strong>une</strong> pathologie<br />

Elles justifient la réalisation d’<strong>une</strong> échographie<br />

cardiaque avec Doppler chez tous les patients ayant<br />

<strong>des</strong> AP. Il est également nécessaire de proposer<br />

<strong>une</strong> évaluation cardiovasculaire à la recherche d’<strong>une</strong><br />

athérosclérose infraclinique chez ces patients à<br />

risque, notamment en cas de lupus associé [4].<br />

<strong>Le</strong>s valves mitrales sont le plus souvent atteintes<br />

(37 %) avec un dysfonctionnement valvulaire de<br />

type régurgitation (27 %). <strong>Le</strong>s atteintes aortiques<br />

tricuspidiennes et pulmonaires, les anomalies<br />

sténosantes, les thromboses intracavitaires sont plus<br />

rarement en c<strong>au</strong>se. Une endocardite mitrale non<br />

bactérienne de type de Libman-Sacks est possible.<br />

<strong>Le</strong> SAPL serait impliqué dans 20 % <strong>des</strong> infarctus du<br />

myocarde de l’adulte je<strong>une</strong> [5].<br />

Manifestations dermatologiques<br />

Elles sont dominées par le livedo : présent sur les<br />

membres et le tronc, la pe<strong>au</strong> est marbrée avec de<br />

fines ban<strong>des</strong> violacées formant <strong>des</strong> mailles de filet.<br />

<strong>Le</strong> livedo est souvent physiologique notamment<br />

lorsqu’il est présent sur les cuisses chez les personnes<br />

minces exposées <strong>au</strong> froid. Ce type de livédo lié<br />

<strong>au</strong> SAPL réalise le syndrome de Sneddon quand il<br />

s’associe <strong>au</strong>x accidents vasculaires cérébr<strong>au</strong>x.<br />

<strong>Le</strong>s <strong>au</strong>tres manifestations cutanées sont très diverses<br />

et comprennent notamment le purpura, le syndrome<br />

de Rayn<strong>au</strong>d, les ulcérations, la nécrose cutanée ou<br />

encore l’apparition de lignes rouges sous les ongles<br />

appelées hémorragies sous-unguéales en flammèche.<br />

Thrombopénie<br />

Dans le SAPL primitif, la fréquence d’<strong>une</strong> thrombopénie<br />

est de 40 %. A l’inverse, différents <strong>au</strong>teurs retrouvent <strong>des</strong><br />

aPL dans environ 30 % <strong>des</strong> purpuras thrombopéniques<br />

idiopathiques. Des syndromes d’Evans sont rapportés<br />

lorsque la thrombopénie s’accompagne d’<strong>une</strong> anémie<br />

hémolytique <strong>au</strong>to-imm<strong>une</strong>. <strong>Le</strong>s thromboses <strong>des</strong> petits<br />

vaisse<strong>au</strong>x (artérioles, capillaires et veinules), miment<br />

<strong>une</strong> microangiopathie thrombotique telle que le<br />

syndrome hémolytique urémique et le purpura<br />

thrombotique thrombocytopénique.<br />

<strong>Syndrome</strong> catastrophique du SAPL ( SCAPL)<br />

C’est <strong>une</strong> complication d’<strong>une</strong> mortalité très élevée,<br />

dans plus de 40 % <strong>des</strong> cas. Elle affecte moins de 1 % <strong>des</strong><br />

patients avec SAPL, soit de novo ou chez <strong>des</strong> patients<br />

connus, souvent déclenchée par <strong>une</strong> infection, un arrêt<br />

de l’anticoagulation ou <strong>une</strong> intervention chirurgicale,<br />

même mineure. Elle est due à l’apparition simultanée<br />

de thromboses dans plusieurs territoires vasculaires<br />

induisant <strong>une</strong> défaillance multiple <strong>des</strong> organes et d’un<br />

syndrome de détresse respiratoire aigu. L’atteinte<br />

rénale hypertensive est la plus fréquente (71 % <strong>des</strong><br />

cas) suivie de l’atteinte pulmonaire (64 %) : syndrome<br />

de détresse respiratoire aigu (SDRA) et embolie<br />

pulmonaire. Sont également fréquentes, l’atteinte<br />

cérébrale (62 %) et l’’atteinte cardiaque (51 %) qui se<br />

présente le plus souvent sous forme d’<strong>une</strong> insuffisance<br />

cardiaque ou d’un infarctus du myocarde [6].<br />

Table<strong>au</strong> I : Manifestations cliniques fréquentes du SAPL<br />

Cardiaques<br />

Hématologiques<br />

Neurologiques<br />

Rénales<br />

Pulmonaire<br />

Digestives<br />

Cutanées<br />

Obstétricales<br />

Vasculaires<br />

Angor instable, infarctus myocardique,<br />

valvulopathie, etc.<br />

Anémie hémolytique, thrombocytopénie,<br />

microangiopathie thrombotique, coagulation<br />

intravasculaire disséminée, etc.<br />

Accident vasculaire cérébral, accident<br />

ischémique transitoire, épilepsie, mono névrite<br />

multiple, etc.<br />

Thromboses artérielles ou veineuses, insuffisance<br />

rénale chronique et aiguë, hypertension<br />

artérielle, etc.<br />

Embolie pulmonaire, hypertension artérielle<br />

pulmonaire, etc.<br />

Infarctus mésentérique, hépatique, splénique,<br />

syndrome de Budd-Chiari, etc.<br />

Thrombophlébite superficielle, infarctus<br />

cutané, livedo reticularis, purpura, blue toe<br />

syndrome, etc.<br />

F<strong>au</strong>sses couches, retard de croissance, syndrome<br />

de HELLP, prééclampsie, éclampsie, etc.<br />

Thromboses aortiques, <strong>des</strong> artères et veines de<br />

tout territoire et tout calibre<br />

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Revue de Médecine Générale et de Famille / N°8 • Décembre 2018

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<strong>Le</strong>s critères diagnostiques<br />

du SAPL<br />

<strong>Le</strong> diagnostic de SAPL est défini si <strong>au</strong> moins un<br />

critère clinique et un critère biologique sont présents<br />

(critères de 2004 révisés en 2006) (Table<strong>au</strong> II).<br />

Table<strong>au</strong> II : Critères diagnostiques du SAPL<br />

Thrombose<br />

vasculaire<br />

Morbidité<br />

obstétricale<br />

Critères<br />

biologiques<br />

Au moins un épisode thrombotique a touchant<br />

tout tissu ou organe :<br />

- Artériel<br />

- Veineux<br />

- ou <strong>des</strong> petits vaisse<strong>au</strong>x<br />

Survenue d’<strong>au</strong> moins :<br />

- Une mort fœtale inexpliquée, après la 10 ème<br />

semaine d’aménorrhée, avec morphologie<br />

fœtale normale b<br />

- Une naissance prématurée, avant la<br />

34 ème semaine de grossesse, d’un fœtus<br />

morphologiquement normal, en rapport avec<br />

la survenue d’<strong>une</strong> éclampsie ou d’<strong>une</strong> pré<br />

éclampsie sévère, ou avec démonstration d’<strong>une</strong><br />

insuffisance placentaire<br />

- Trois f<strong>au</strong>sses couches consécutives<br />

et inexpliquées avant la 10 ème semaine<br />

d’aménorrhée, après exclusion d’<strong>une</strong> anomalie<br />

anatomique ou hormonale maternelle, et<br />

d’<strong>une</strong> anomalie chromosomique maternelle ou<br />

paternelle<br />

- Lupus anticoagulant présent à <strong>au</strong> moins 2<br />

reprises, à 12 semaines d’intervalle c<br />

- Anticorps anticardiolipines (IgG et/ou IgM)<br />

présents à <strong>au</strong> moins 2 reprises, à un titre<br />

intermédiaire ou élevé (> 40 UGPL ou MPL, ou<br />

> 99 e percentile) d<br />

- Anticorps anti-bêta 2 GP1 (IgG ou IgM)<br />

présents à un titre > <strong>au</strong> 99 e percentile, à <strong>au</strong><br />

moins 2 reprises, à 12 semaines d’intervalle e<br />

a. La thrombose doit être confirmée par un critère objectif<br />

et validé (aspect typique à l’imagerie ou, pour l’examen<br />

anatomopathologique, la thrombose doit être présente sans qu’il<br />

y ait présence d’<strong>une</strong> inflammation vasculaire sous-jacente)<br />

b. Documentée par <strong>une</strong> échographie ou par examen<br />

macroscopique<br />

c. Détection selon les recommandations de l’ISTH (International<br />

Society of Thrombosis and Hemostasis)<br />

d. Mesuré par <strong>une</strong> technique ELISA standardisée<br />

e. Selon <strong>une</strong> technique ELISA standardisée<br />

Un traitement reposant sur les<br />

anticoagulants<br />

Il repose sur la prévention et le traitement <strong>des</strong><br />

thromboses vasculaires.<br />

Dès le premier accident thrombotique, les AVK sont<br />

utilisés avec un INR cible compris entre 2 et 3 pour<br />

<strong>une</strong> thrombose veineuse et entre 3 et 4 en cas de<br />

thrombose artérielle ; en cas d’association avec les<br />

antiagrégants plaquettaires, cette cible peut être<br />

rabaissée à entre 2 et 3. <strong>Le</strong> traitement doit être<br />

poursuivi indéfiniment [7].<br />

L’hydroxychloroquine est associée, en raison de ses<br />

effets antithrombotiques en particulier s’il existe un<br />

LES associé [8].<br />

Dans un contexte de f<strong>au</strong>sses couches à répétition, on<br />

utilise l’héparine à dose préventive, en cas de morts<br />

fœtales in utéro à dose préventive ou intermédiaire.<br />

En cas d’antécédent thrombotique, l’héparine<br />

est utilisée à dose curative puisque les AVK sont<br />

tératogènes et doivent être remplacés pendant la<br />

grossesse. Lorsque la prise en charge est adéquate,<br />

70 % <strong>des</strong> patientes donneront naissance à un enfant<br />

vivant [9].<br />

Devant un aPL asymptomatique découvert soit<br />

fortuitement chez un sujet sain à l’occasion d’un bilan<br />

d’hémostase pré-opératoire, soit dans l’évaluation<br />

d’<strong>une</strong> malade atteinte de LES, l’aspirine est généralement<br />

proposée pour la prévention primaire <strong>des</strong><br />

thromboses [10].<br />

Conclusion<br />

<strong>Le</strong> SAPL doit être évoqué devant toute thrombose<br />

vasculaire, en particulier chez <strong>une</strong> personne je<strong>une</strong><br />

ou lors d’avortements à répétition. Depuis la<br />

<strong>des</strong>cription du SAPL, <strong>des</strong> progrès majeurs ont<br />

été réalisés dans sa compréhension, tant sur le<br />

plan physiopathologique que thérapeutique. <strong>Le</strong>s<br />

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Itinéraire d’<strong>une</strong> pathologie<br />

anticoagulants représentent la pierre angulaire de la<br />

prise en charge de cette <strong>maladie</strong>.<br />

Conflit d’intérêt<br />

L’<strong>au</strong>teur déclare n’avoir <strong>au</strong>cun lien d’intérêt.<br />

Points essentiels<br />

<strong>Le</strong> SAPL est <strong>une</strong> <strong>maladie</strong> <strong>au</strong>to-imm<strong>une</strong><br />

médiée par <strong>des</strong> <strong>au</strong>to-anticorps.<br />

Il y a <strong>une</strong> prédominance dans les manifestations<br />

<strong>des</strong> thromboses vasculaires, surtout<br />

veineuses.<br />

Dans le SAPL, les atteintes peuvent toucher<br />

les vaisse<strong>au</strong>x du cœur, du système nerveux,<br />

du rein et du foie.<br />

Des manifestations non thrombotiques,<br />

comme la chorée et le livedo, peuvent<br />

survenir.<br />

Parmi les principales complications, il y a les<br />

manifestations obstétricales (avortements<br />

à répétition et morts fœtales in utéro).<br />

<strong>Le</strong> traitement repose sur les anticoagulants.<br />

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syndrome. Rev Med Interne. 2006;27:296-301.<br />

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EMC , Traité de Medecine Akos. 2012;7(2):1-4.<br />

3. Fain O, Mekinian A. Vascularites systémiques. Rev Prat.<br />

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28 février 2010 Réalités cardiologiques.<br />

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syndrome. Lupus;1991(1):43-7.<br />

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8. Edwards MH et al. Hydroxychloroquine reverses thrombogenic<br />

properties of antiphospholipid antibodies in mice. Circulation.<br />

1997;96:4380-4.<br />

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Med Interne. 2011;32 Suppl 1:S26-30.<br />

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patients with systemic lupus erythematosus with or without<br />

antiphospholipid antibodies: do the benefits outweigh the<br />

risks? A decision analysis. Arch Intern Med. 2000;160:2042-8.<br />

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