Desorganiserad anknytning som mentaliseringstrauma - MBT-Sverige

<strong>Desorganiserad</strong><br />

<strong>anknytning</strong> <strong>som</strong><br />

<strong>mentaliseringstrauma</strong><br />

Tor Wennerberg<br />

(tor.wennerberg@comhem.se)<br />

Vad är dissociation?<br />

• Nijenhuis & van der Hart (in press):<br />

• Stor begreppsförvirring i dagens psykiatri i fråga<br />

om vad dissociation är (försvar, symtom,<br />

normala och patologiska<br />

medvetandeförändringar).<br />

• Föreslår: återgång till Pierre Janets definition<br />

från sent 1800-tal.<br />

• Dissociation: förekomsten av mer än ett<br />

förstapersonsperspektiv inom personligheten.<br />

Mentaliseringsteorin<br />

• Det <strong>som</strong> integrerar barnets personlighet<br />

och känsla av själv är förälderns<br />

mentaliserande förståelse.<br />

• Anknytningspersonen tillskriver barnet<br />

inre, mentala tillstånd, lik<strong>som</strong> en personlig<br />

historia och en framtid.<br />

• Mentalisering = integrering och realisering<br />

av självtillstånd, dvs. motsatsen till<br />

dissociation.<br />

Vad ska det här handla om?<br />

• <strong>Desorganiserad</strong> <strong>anknytning</strong> <strong>som</strong> en<br />

”andragenerationseffekt” av förälderns<br />

obearbetade trauma.<br />

• Obearbetade trauman resulterar i massiv<br />

mentaliseringsbrist: detta är själva<br />

överföringsmekanismen <strong>som</strong> fortplantar trauman<br />

över generationsgränserna.<br />

• Överföring av trauman mellan generationerna =<br />

överföring av en dissociativ<br />

personlighetsstruktur.<br />

Dissociation<br />

• Trauman – extremt stressframkallande<br />

upplevelser <strong>som</strong> individen inte förmår integrera i<br />

sin självupplevelse – splittrar personligheten i<br />

olika delar: dynamiska subsystem inom<br />

personligheten, medierade av evolutionära<br />

handlingssystem. Dessa subsystem blir mer<br />

eller mindre självständiga, vart och ett med sitt<br />

eget förstapersonsperspektiv på självet och<br />

världen.<br />

• Grundläggande klyvning mellan undvikande<br />

(ANP) och återupplevande (EP) delar av<br />

personligheten.<br />

Det ”dissociativa” spädbarnet<br />

• Putnams (1997) discrete behavioral states<br />

model eller teori om åtskilda beteendetillstånd.<br />

• Barnet föds <strong>som</strong> ”dissociativt” (i icke-traumatisk<br />

mening) i och med att dess olika<br />

beteendesystem är ofullständigt integrerade.<br />

Känslan av själv varierar kraftigt,<br />

situationsbunden. Den integrerade<br />

personligheten en utvecklingsmässig bedrift,<br />

uppstår <strong>som</strong> funktion av <strong>anknytning</strong>spersonens<br />

reglering och strukturering av barnets<br />

erfarenhetsvärld.<br />

2009-10-09<br />

1

---

Två utvecklingsvägar mot dissociation<br />

• Dissociation (= traumabaserad splittring i<br />

personligheten) kan uppstå pga något <strong>som</strong> har<br />

hänt – en potentiellt traumatiserande händelse<br />

<strong>som</strong> individen inte förmår integrera i det<br />

självbiografiska minnet.<br />

• Dissociation kan också uppstå pga något <strong>som</strong><br />

inte har hänt – den uteblivna integreringen av<br />

barnets från början starkt föränderliga och<br />

ointegrerade känsla av själv.<br />

Bowlbys livslånga fokus: rädsla<br />

• Nomadiserande primatungar har ett enda sätt att<br />

reglera rädsla: genom att upprätta närhet till sin<br />

<strong>anknytning</strong>sperson. Andra däggdjur har också<br />

möjlighet att söka skydd i lyan eller grytet. För<br />

människobarnet ges inget annat alternativ än<br />

<strong>anknytning</strong>srelationen.<br />

• Alla rädsloreaktioner aktiverar<br />

<strong>anknytning</strong>ssystemet. Rädsla driver –<br />

ofrånkomligen – barnet att närma sig sin<br />

<strong>anknytning</strong>sperson, oavsett vad <strong>som</strong> har skrämt<br />

barnet. (Darwins havsödla.)<br />

Problem med traditionell syn på trauma<br />

• Trauma definieras i DSM-IV:s PTSD-diagnos<br />

uteslutande utifrån vuxenkriterier:<br />

• ”personen upplevde, bevittnade eller<br />

konfronterades med en händelse … <strong>som</strong><br />

innebar död, allvarlig skada (eller hot om detta),<br />

eller ett hot mot egen eller andras fysiska<br />

integritet”<br />

• Men: för barn är upplevelsen av fara en funktion<br />

av <strong>anknytning</strong>spersonens fysiska och<br />

psykologiska tillgänglighet.<br />

Nu börjar ett nytt avsnitt<br />

• Med dessa definitioner i bakhuvudet går vi<br />

nu vidare till:<br />

• Anknytningen <strong>som</strong> barnets sätt att reglera<br />

rädsla.<br />

• Behovet av en vidgad traumadefinition.<br />

• <strong>Desorganiserad</strong> <strong>anknytning</strong>.<br />

Erfarenheter från kriget<br />

• Bowlby konstaterade att det gick bättre för<br />

barn <strong>som</strong> upplevde blitzen tillsammans<br />

med sina föräldrar i London, än för barn<br />

<strong>som</strong> evakuerats till objektivt trygga<br />

omständigheter på den engelska<br />

landsbygden utan sina föräldrar.<br />

• Barn upplever fara på ett väsensskilt sätt<br />

jämfört med vuxna. Faror och hot ”filtreras”<br />

genom <strong>anknytning</strong>srelationen.<br />

Ett utvidgat traumabegrepp<br />

• Anknytningstrauma innefattar två distinkta processer: 1)<br />

själva händelsetraumat; 2) ett sammanbrott i den<br />

biologiska beskyddarfunktionen.<br />

• ”Många av de psykologiska fenomen <strong>som</strong> åtföljer<br />

misshandel och övergrepp, och <strong>som</strong> beskrivits i både<br />

trauma- och <strong>anknytning</strong>slitteraturen, uppstår troligen<br />

<strong>som</strong> en effekt, inte av traumat i sig, utan av traumatiska<br />

händelser <strong>som</strong> äger rum inom ramen för en svår<br />

relationsstörning, eller till och med enbart till följd av en<br />

långvarig relationell störning” (Lyons-Ruth et al. 2005, s.<br />

5).<br />

2009-10-09<br />

2

---

Trauma of absence<br />

• Två led i traumaekvationen: 1) objektivt farliga<br />

händelser; 2) tillgång till rädsloreglerande<br />

resurser i viktiga <strong>anknytning</strong>srelationer.<br />

• 0-6 år: det relationella ledet viktigare; 6 år och<br />

uppåt upplevelsen av trauma allt mer<br />

överensstämmande med vuxenkriterier.<br />

• Tillräcklig källa till traumatisering i subtila<br />

avvikelser och störningar i det tidiga<br />

affektreglerande samspelet med<br />

<strong>anknytning</strong>spersonen. Hidden trauma eller<br />

trauma of absence.<br />

Andragenerationseffekter av trauman<br />

• Hur kan desorganiserad <strong>anknytning</strong> vara så<br />

vanlig i lågriskmiljöer (vart sjätte barn i<br />

befolkningen)?<br />

• Main & Hesse: en förälders obearbetade<br />

trauman kan överföras till avkomman genom<br />

subtila skrämmande/skrämda beteenden <strong>som</strong><br />

inte motsvarar misshandel, övergrepp eller<br />

försummelse.<br />

• Obearbetade trauman bryter då och då igenom<br />

ett i övrigt adekvat omvårdnadsbeteende och<br />

desorganiserar barnets <strong>anknytning</strong>ssystem.<br />

Permanent oreglerad rädsla<br />

• Den desorganiserade <strong>anknytning</strong>en – både när<br />

den uttrycks <strong>som</strong> procedurella beteenden hos<br />

ettåringar i främmandesituationen och när den<br />

tar formen av desorganiserade<br />

medvetandeprocesser hos vuxna i<br />

<strong>anknytning</strong>sintervjun – handlar i grunden om att<br />

både barnet och föräldern har ett permanent<br />

dysreglerat rädslosystem.<br />

• Jämför posttraumatiskt stressyndrom: traumat<br />

upplevs inte <strong>som</strong> avslutat.<br />

Den desorganiserade <strong>anknytning</strong>en<br />

• D-<strong>anknytning</strong>en, en dysfunktionell form av<br />

<strong>anknytning</strong>, belyser människans existentiella<br />

villkor.<br />

• Barn <strong>som</strong> utsatts för misshandel och övergrepp:<br />

> 80 procent desorganiserad <strong>anknytning</strong>.<br />

• Men: i lågriskgrupper (normal medelklass) 15<br />

procent desorganiserad <strong>anknytning</strong>.<br />

• Gemensam faktor i båda grupperna: rädsla.<br />

• Prediceras av förälderns olösta status på<br />

<strong>anknytning</strong>sintervjun (=obearbetade trauman)<br />

”Fright without solution”<br />

• Main & Hesse (1990):<br />

• Barn med D-<strong>anknytning</strong> möter<br />

föräldrabeteenden <strong>som</strong> faller utanför det<br />

spektrum av beteenden <strong>som</strong> barnet är<br />

evolutionärt förberett att kunna anpassa sig till.<br />

• Anknytningsrelationen är barnets enda säkra<br />

plats, den enda biologiskt möjliga ”lösningen” på<br />

rädsloreaktioner.<br />

• Rädsla <strong>som</strong> uppstår inom <strong>anknytning</strong>srelationen<br />

kan barnet inte hantera. Beteendet kollapsar<br />

under trycket av motstridiga impulser.<br />

D-<strong>anknytning</strong> i longitudinellt perspektiv<br />

• 2 uppföljningsstudier visar att D-<strong>anknytning</strong> vid<br />

12 månader predicerar dissociativa symtom i<br />

tidig vuxen ålder: Ogawa et al. (1997) och Dutra<br />

& Lyons-Ruth (2005).<br />

• Enda otrygga <strong>anknytning</strong>skategorin <strong>som</strong> direkt<br />

predicerar psykopatologi.<br />

• Senare upplevelser av misshandel och<br />

övergrepp bidrog inte statistiskt till prediktionen<br />

av dissociation. Den statistiska prediktionen är<br />

direkt och oförmedlad, ett förvånande fynd.<br />

2009-10-09<br />

3

---

Mentaliseringstrauma<br />

• Omöjligt för barnet att mentalisera (realisera och<br />

integrera) upplevelser av <strong>anknytning</strong>spersonen<br />

<strong>som</strong> skrämmande och massivt övergivande.<br />

Rädsla <strong>som</strong> uppstår inom <strong>anknytning</strong>srelationen<br />

= olöslig biologisk paradox.<br />

• ”… ett medvetande kan inte lösa denna<br />

paradox, men ett splittrat medvetande kan det”<br />

(Hesse & Main 2006, s. 339).<br />

• Dissociation: ”löser” problemet, men<br />

olösligheten flyttar in i barnets medvetande.<br />

Sammanfattning<br />

• Omentaliserade trauman hos föräldern<br />

omöjliggör ett integrerat ”hållande” av barnets<br />

uppvaknande själv. Massiv mentaliseringsbrist, i<br />

situationer då barnet känner rädsla. Förälderns<br />

dissociativa (traumatiserade)<br />

personlighetsstruktur överförs till barnet.<br />

• Reaktiva ångest- och raseritillstånd upplevs av<br />

barnet <strong>som</strong> inifrån kommande hot mot<br />

upplevelsen av att vara anknuten. Fobi för<br />

mentalisering = vidmakthållande av dissociation.<br />

Ett litet boktips…<br />

Dissociation <strong>som</strong> tvåpersonsprocess<br />

• ”… dissociativa försvar, lik<strong>som</strong> andra försvar,<br />

uppstår inte i första hand <strong>som</strong><br />

enpersonspsykologiska, intrapsykiska<br />

hämningar utan representerar den dialogiska<br />

struktur <strong>som</strong> barnet har tillgång till … Barnet<br />

kommer med andra ord att utveckla ointegrerat<br />

mentalt innehåll i samma utsträckning <strong>som</strong><br />

vårdnadsgivaren inte upprättar en tillräckligt<br />

integrerad affektiv, symbolisk och interaktiv<br />

dialog med barnet” (Lyons-Ruth 2003, s. 900–<br />

901).<br />

Sammanfattning, forts.<br />

• Mentaliseringsbaserad terapi: syftar till att<br />

övervinna fobin för mentalisering (=fobin<br />

för övergivna delar eller aspekter av<br />

självet).<br />

• Mål: högre grad av integrering av<br />

omentaliserade självtillstånd, dvs. strävan i<br />

riktning mot lösning av den ”biologiska<br />

paradox” <strong>som</strong> var olöslig för det lilla<br />

barnet. Integrering av tidigare oförenliga<br />

objekt- och självrepresentationer.<br />

Referenser<br />

• Hesse, E. & Main, M. (2006). Frightened, threatening, and dissociative parental behavior in lowrisk<br />

samples: Description, discussion, and interpretations. Development and Psychopathology,18,<br />

s. 309–343.<br />

• Lyons-Ruth, K. (2003). Dissociation and the parent-infant dialogue: A longitudinal perspective<br />

from attachment research. Journal of the American Psychoanalytic Association. Vol. 51, nr 3, s.<br />

883–911.<br />

• Lyons-Ruth, K., Dutra, L., Schuder, M. R., Bianchi, I. (2006). From infant attachment<br />

disorganization to adult dissociation: Relational adaptations or traumatic experiences? Psychiatric<br />

Clinics of North America. Vol. 29, s. 63–86.<br />

• Main, M. & Hesse, E. (1990). Parents’ unresolved traumatic experiences are related to infant<br />

disorganized attachment status: Is frightened and/or frightening parental behavior the linking<br />

mechanism? I: Greenberg, M. T., Cicchetti, D. & Cummings, M. (red.), Attachment in the<br />

preschool years: Theory, research and intervention, s. 161–182. Chicago. University of Chicago<br />

Press.<br />

• Nijenhuis, E. R. S. & van der Hart, O. (in press). Dissociation in trauma. Part II: A new definition<br />

and former proposals compared. Journal of Trauma and Dissociation.<br />

• Ogawa, J. R., Sroufe, L. A., Weinfield, N. S., Carlson, E. A. & Egeland, B. (1997). Development<br />

and the fragmented self: Longitudinal study of dissociative symptomatology in a nonclinical<br />

sample. Development and Psychopathology, 9, s. 855–879.<br />

• Putnam, F. W. (1997). Dissociation in children and adolescents: A developmental perspective.<br />

New York. The Guilford Press.<br />

2009-10-09<br />

4