Επέμβαση (χειρουργείο) στη μέση (οσφυϊκή μοίρα σπονδυλικής στήλης)

Η επέμβαση (χειρουργείο) στη μέση αποτελεί τη συχνότερη χειρουργική παρέμβαση στη νευροχειρουργική. Παρουσιάζει μια ραγδαία αύξηση στη συχνότητα της τις τελευταίες δεκαετίες. Αυτή οφείλεται:

• στην άνοδο του προσδόκιμου επιβίωσης
• στην εξέλιξη του επιπέδου περίθαλψης
• την καλύτερη πρόσβαση του γενικού πληθυσμού στα συστήματα υγείας
• τις πιο εξελιγμένες, ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές
• στη συνεχώς αυξανόμενη απαίτηση των ανθρώπων για καλύτερη ποιότητα ζωής. 

Ο πόνος στη μέση και τα συχνά προβλήματα που τον συνοδεύουν (πόνος στα πόδια, μουδιάσματα, αδυναμία) αποτελούν μερικές από τις συχνότερες αιτίες επίσκεψης στο γιατρό. Ευτυχώς, στις περισσότερες περιπτώσεις πρόκειται για αυτοϊάσιμες και αυτοπεριοριζόμενες καταστάσεις. Οι ασθενείς δείχνουν βελτίωση σε μικρό χρονικό διάστημα, πολλές φορές χωρίς κάποια ιδιαίτερη θεραπεία. Κάποιες φορές όμως, τα συμπτώματα επιμένουν και μειώνουν την ποιότητα ζωής του ασθενούς ή παρουσιάζονται σοβαρά νευρολογικά προβλήματα (ιππουριδική συνδρομή, αδυναμία κάτω άκρων). Τότε μπορεί να είναι απαραίτητη κάποιου είδους χειρουργική επέμβαση για την αποκατάσταση αυτών των προβλημάτων. Σκοπός του χειρουργείου στη μέση είναι η αντιμετώπιση των κύριων αιτιών του πόνου και των υπόλοιπων συμπτωμάτων. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων πρόκειται για μηχανική πίεση νευρικού ιστού μέσα στο σπονδυλικό κανάλι  (δισκοκήλη, στένωση σπονδυλικού σωλήνα) με ή χωρίς αστάθεια της σπονδυλικής στήλης (σπονδυλολίσθηση). Οπότε το χειρουργείο στη μέση μπορεί να έχει το χαρακτήρα της αποσυμπίεσης, της σταθεροποίησης ή συνδυασμό αυτών. Ξεχωριστή κατηγορία αποτελούν οι όγκοι και τα κατάγματα της σπονδυλικής στήλης.

Έχω πόνο στη μέση. Χρειάζομαι χειρουργείο;

Η χειρουργική θεραπεία για τον πόνο στη μέση παρουσιάζει διάφορες προκλήσεις. Η κυριότερη είναι η έλλειψη επαρκών στοιχείων και γνώσεων για την αιτιολογία του. Το αποτελεσματικό χειρουργείο όμως απαιτεί την αναγνώριση μιας συγκεκριμένης παθολογικής εξεργασίας, η οποία εξηγεί τα συμπτώματα. Στις περιπτώσεις που έχουμε φανερά και χαρακτηριστικά ακτινολογικά ευρήματα όπως στένωση, αστάθεια ή παραμόρφωση και αφού έχουν εξαντληθεί οι δυνατότητες της συντηρητικής αγωγής, υπάρχει ένδειξη χειρουργικής παρέμβασης με αποδεκτά αποτελέσματα.

Η μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών παρουσιάζει όμως μόνο μη ειδικές εκφυλιστικές αλλοιώσεις, οι οποίες δεν εξηγούν επαρκώς τα συμπτώματα. Η σπονδυλοδεσία παρουσιάζει κάποια μικρή θετική επίδραση σε αυτές τις περιπτώσεις. Δεν υπάρχουν πειστικά αποδεικτικά στοιχεία (evidence-based) για την αποτελεσματικότητα των πολυδιαφημισμένων, μοντέρνων, ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών. Τα αποτελέσματα αυτών δε φαίνεται να ξεπερνούν στην καλύτερη περίπτωση τα αποτελέσματα της συντηρητικής αγωγής. Είναι πολύ σημαντικό να απευθύνονται οι ασθενείς σε έμπειρους ειδικούς της σπονδυλικής στήλης και να μην παρασύρονται από τάσεις, μόδες και διαφημίσεις. Εξάλλου, ο πόνος στη μέση είναι στις περισσότερες περιπτώσεις παροδικός και παρουσιάζει βελτίωση με τη συντηρητική αγωγή, τη σωστή γυμναστική και κινησιοθεραπεία. Είναι ο μόνος τρόπος να αποφύγουν περιττά χειρουργεία, τα οποία πιθανότατα όχι μόνο δε θα βοηθήσουν αλλά μάλλον θα χειροτερεύσουν την κατάσταση, όπως στο σύνδρομο αποτυχημένης επέμβασης στη μέση (Failed Back Surgery Syndrome). Αιτία αυτού του συνδρόμου είναι κυρίως η λάθος ένδειξη (ο ασθενής δεν έπρεπε να έχει χειρουργηθεί) και όχι η κακή εκτέλεση της επέμβασης.

Πόσα είδη χειρουργείου (επέμβασης) στη μέση χρησιμοποιούνται σήμερα;

Το χειρουργείο στη μέση έχει πολύ μακρά ιστορία. Οι συνεχείς τεχνολογικές εξελίξεις έχουν οδηγήσει σε ολοένα και πιο ασφαλείς, ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές. Γενικά διαχωρίζουμε τα εξής είδη χειρουργείων στη μέση: χειρουργεία αποσυμπίεσης, χειρουργεία σταθεροποίησης (σπονδυλοδεσία) καθώς και συνδυασμό τους.

 Χειρουργεία αποσυμπίεσης στη μέση

Στα χειρουργεία αποσυμπίεσης της σπονδυλικής στήλης στη μέση επιτυγχάνεται απελευθέρωση των νεύρων που πηγαίνουν στα κάτω άκρα και στα πόδια. Η πίεση μπορεί να προέρχεται από δισκοκήλη (κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου), από στένωση του σπονδυλικού σωλήνα λόγω οστεόφυτων, υπερπλασίας των αρθρώσεων και των συνδέσμων ή από νεοπλασματικές εξεργασίες (όγκους σπονδυλικής στήλης). Οι ασθενείς παραπονούνται πέρα από τον πόνο στη μέση και για πόνο στα πόδια, μουδιάσματα, αδυναμία στα πόδια, δυσκολία στη βάδιση. Ξεχωρίζουμε τις εξής επεμβάσεις:

• Δισκεκτομή: Αποτελεί μια από τις πιο παλιές επέμβάσεις στη σπονδυλική στήλη. Χρησιμοποιείται στην περίπτωση της δισκοκήλης. Έχει αντικατασταθεί από πιο σύγχρονες τεχνικές όπως η μικροδισκεκτομή.
• Μικροδισκεκτομή: Αποτελεί ελάχιστα επεμβατική εξέλιξη της δισκεκτομής. Με τη βοήθεια του χειρουργικού μικροσκοπίου και ειδικών μικροεργαλείων γίνεται αφαίρεση της δισκοκήλης με πολύ μικρή τομή. Επιτυγχάνεται εξαιρετικά γρήγορη ανάρρωση και κινητοποίηση του ασθενούς. Η μικροδισκεκτομή παρουσιάζει ελάχιστες επιπλοκές.
• Ενδοσκοπική δισκεκτομή: Αποτελεί ελάχιστα επεμβατική τεχνική. Σε αυτήν γίνεται χρήση ενδοσκοπίου αντί για μικροσκόπιο όπως στη μικροδισκεκτομή. Χρησιμοποιείται με ορισμένες ενδείξεις για την αντιμετώπιση της δισκοκήλης. Πεταλεκτομή: Παλαιότερη μέθοδος, κατά την οποία αφαιρείται το πέταλο (οπίσθιο μέρος) του σπονδύλου. Κύριες ενδείξεις η στένωση και η αντιμετώπιση όγκων της σπονδυλικής στήλης.. Αυτή οδηγούσε συχνά σε μετεγχειρητική αστάθεια λόγω του εκτεταμένου τραυματισμού των οπίσθιων στοιχείων της σπονδυλικής στήλης.
• Τρηματεκτομή: Ελάχιστα επεμβατική εξέλιξη της πεταλεκτομής είναι η τρηματεκτομή (μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη) με τη χρήση μικροσκοπίου ή ενδοσκοπίου. Με αυτή τη μέθοδο έχουμε ελάχιστο τραυματισμό των μυών και των αρθρώσεων. Μειώνεται σημαντικά ο κίνδυνος αστάθειας και μετεγχειρητικού πόνου.
• Πεταλοπλαστική: Μια άλλη παραλλαγή της πεταλεκτομής είναι η πεταλοπλαστική, κατά την οποία αφαιρείται το πέταλο ολόκληρο και επανατοποθετείται στο τέλος της επέμβασης για τη αποφυγή μετεγχειρητικής αστάθειας. Χρησιμοποιείται συνήθως στην αντιμετώπιση ενδοκαναλικών όγκων της σπονδυλικής στήλης (Εξωσκληρίδιοι όγκοι, ενδοσκληρίδιοι εξωμυελικοί όγκοι, ενδοσκληρίδιοι ενδομυελικοί όγκοι). Παραλλαγή αυτής είναι η πεταλοπλαστική δίκην ανοικτής πόρτας (open door laminoplasty). Δεν γίναται αφαίρεση του πετάλου αλλά ειδική τροποποίηση του ώστε να έχουμε διάνοιξη του σπονδυλικού σωλήνα. Χρησιμοποιείται κυρίως σε περιπτώσεις αυχενικής στένωσης σε πολλά επίπεδα με αυχενική μυελοπάθεια. Πλεονέκτημα αυτής της μεθόδου είναι η μείωση της μετεγχειρητικής αστάθειας και παραμόρφωσης που μπορεί να προκύψει σε κάποιες περιπτώσεις πεταλεκτομής.

Χειρουργεία σταθεροποίησης στη μέση

Στα χειρουργεία σταθεροποίησης στη μέση επιχειρείται η συνένωση δύο ή περισσότερων σπονδύλων (fusion). Σκοπός είναι η αντιμετώπιση της αστάθειας, η οποία μπορεί να οφείλεται σε παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης (σπονδυλολίσθηση, σκολίωση, κύφωση), σε κατάγματα της σπονδυλικής στήλης ή σε όγκους της σπονδυλικής στήλης. Χειρουργικά επιτυγχάνεται αυτό με τη δημιουργία οστικής γέφυρας μεταξύ των σπονδύλων. Τεχνικά γίνεται αυτό ιδανικά με τη χρήση οστικών αυτομοσχευμάτων (οστικό μόσχευμα από τον ίδιο τον ασθενή) ή αλλομοσχευμάτων (από τράπεζες οστικών μοσχευμάτων από άλλα άτομα). Βοηθητικά δρα ο συνδυασμός βιδών και ράβδων που εμφυτεύονται στους σπονδύλους για να τους συγκρατήσουν ακίνητους μέχρι να επιτευχθεί η οστική συνένωση. Ο γενικός όρος για αυτού του είδους τις επεμβάσεις είναι σπονδυλοδεσία. Η συνεχής τεχνολογική εξέλιξη έχει δώσει και εδώ τεράστια ώθηση με την  ανάπτυξη νέων ανθεκτικότερων, πιο συμβατών υλικών και νέων τεχνικών που επιτρέπουν το μικρότερο δυνατό τραυματισμό της σπονδυλικής στήλης (διαδερμική σπονδυλοδεσία, ρομποτική σπονδυλοδεσία, νευροπαρακολούθηση). Παράλληλά μεγαλώνει η ακρίβεια τοποθέτησης αυτών των υλικών και μειώνεται η πιθανότητα επιπλοκών. 

Ιδιαίτερη κατηγορία επέμβασης αποτελεί η κυφοπλαστική ή σπονδυλοπλαστική στην περίπτωση καταγμάτων της σπονδυλικής στήλης. Τέτοιου είδους κατάγματα συναντάμε σε ηλικιωμένους ασθενείς με οστεοπόρωση. Πρόκειται για αναίμακτη, ελάχιστα επεμβατική μέθοδο. Με τη βοήθεια μιας ειδικής βελόνας επιχειρείται αποκατάσταση του ύψους του σώματος του σπονδύλου και σταθεροποίηση αυτού με την έγχυση ειδικού οστικού τσιμέντου. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς ανέχονται την επέμβαση εξαιρετικά και μπορούν να κινητοποιηθούν χωρίς πόνους λίγη ώρα μετά την επέμβαση. 

Χειρουργεία αποσυμπίεσης στη μέση σε συνδυασμό με χειρουργεία σταθεροποίησης στη μέση

Σε πολλές περιπτώσεις είναι απαραίτητος ο συνδυασμός των δύο προηγουμένων μεθόδων. Πολλοί ασθενείς με προβλήματα πίεσης νευρικού ιστού (οσφυϊκή στένωση) μπορεί να παρουσιάζουν και αστάθεια της σπονδυλικής στήλης (σπονδυλολίσθηση). Αυτοί οι ασθενείς θα χρειαστούν κάποια μορφή αποσυμπίεσης (τρηματεκτομή, μικροδισκεκτομή) καθώς και κάποιο είδος σταθεροποίησης (κλασική σπονδυλοδεσία, διαδερμική σπονδυλοδεσία).

Ποια είδη δισκεκτομής υπάρχουν και ποια πρέπει να διαλέξει ο ασθενής;

Η δισκοκήλη είναι μια πολύ κοινή πάθηση. Στις περισσότερες περιπτώσεις μπορεί να αντιμετωπιστεί συντηρητικά με άριστα αποτελέσματα. Σε κάποιες περιπτώσεις όμως, επιβάλει η κλινική εικόνα του ασθενούς (ιππουριδική συνδρομή, προοδευτική αδυναμία κάτω άκρων, αφόρητος πόνος, αποτυχία της συντηρητικής αγωγής) τη χειρουργική αποκατάσταση με την απομάκρυνση του δίσκου που πιέζει το νευρικό ιστό (δισκεκτομή). Η αφαίρεση του δίσκου γινόταν παλαιότερα μακροσκοπικά με τη διενέργεια πεταλεκτομής αρχικά και στη συνέχεια ημιπεταλεκτομής. Με την εξέλιξη των μικροεργαλείων και κυρίως την εξέλιξη και χρισιμοποίηση των χειρουργικών μικροσκοπίων δόθηκε η δυνατότητα μεγέθυνσης του χειρουργικού πεδίου με πολύ καλό φωτισμό. Αυτό οδήγησε σε όλο και μικρότερες χειρουργικές τομές για την πρόσβαση στη δισκοκήλη και τελικά στη γνωστή μικροδισκεκτομή. Αυτή αποτελεί σήμερα το σημείο αναφοράς (gold standard), με το οποίο συγκρίνεται κάθε νέα μέθοδος. Τα τελευταία χρόνια προστέθηκε στη φαρέτρα των χειρουργών και η χρήση του ενδοσκοπίου. Αυτό οδηγεί σε ακόμα μικρότερες τομές. Έχει συγκεκριμένες ενδείξεις και σε επιλεγμένα περιστατικά παρουσιάζει εφάμιλλα αποτελέσματα με τη μικροδισκεκτομή. Με την εξέλιξη των ενδοσκοπίων και των εργαλείων πιθανώς αυτές οι ενδείξεις να διευρυνθούν στο μέλλον.

Εκτός από τις παραπάνω περιπτώσεις αξίζει να αναφερθούν και κάποιες διαδερμικές τεχνικές όπως ήταν παλαιότερα η έγχυση χυμοπαπαΐνης στο δίσκο και η δισκεκτομή με Laser και πιο πρόσφατα η έγχυση Discogel και η διαδισκική ηλεκτροθερμική θεραπεία (Intradiscal Electrothermal Therapy, IDET). Πρόκειται για ελάχιστα επεμβατικές, αναίμακτες τεχνικές μικρής διάρκειας που μπορούν να διενεργηθούν με τοπική αναισθησία. Δεν είναι όμως κατάλληλες για τις περισσότερες μορφές δισκοκήλης, έχουν πολύ περιορισμένες ενδείξεις και η αποτελεσματικότητα τους είναι παρόμοια με τη συντηρητική αγωγή (Thome C, 2008).

Η απόφαση ποια μέθοδος να χρησιμοποιηθεί για την αντιμετώπιση της δισκοκήλης είναι μια πολύπλοκη διαδικασία που βασίζεται σε κλινικά κριτήρια (παρουσία ή όχι νευρολογικού ελλείμματος, βαρύτητα της κατάστασης, ηλικία και γενική κατάσταση ασθενούς, προηγούμενες επεμβάσεις), σε ακτινολογικά κριτήρια (θέση και μέγεθος της δισκοκήλης, συνυπάρχουσες καταστάσεις και ανατομικές παραλλαγές) καθώς και στην εμπειρία του χειρουργού με την εκάστοτε μέθοδο. Οι ασθενείς μπορεί δυστυχώς να παρασυρθούν σε λάθος αποφάσεις επηρεασμένοι από πολυδιαφημισμένες μεθόδους, οι οποίες όμως στην πραγματικότητα δεν έχουν τα καλύτερα αποτελέσματα ή δεν είναι οι κατάλληλες για το αυτούς και το πρόβλημα τους. Η σωστή προσέγγιση είναι να εμπιστευτούν έναν έμπειρο ειδικό, ο οποίος με υπομονή θα τους εξηγήσει όλες τις προοπτικές και θα συστήσει την κατάλληλη για την περίπτωση τεχνική.

Μου πρότειναν χειρουργείο στη μέση και συγκεκριμένα σπονδυλοδεσία για τον πόνο στη μέση μου. Πότε είναι η σπονδυλοδεσία απαραίτητη;

Το χειρουργείο στη μέση χρειάζεται σε μικρό ποσοστό ασθενών με οσφυαλγία (πόνο στη μέση). Σπονδυλοδεσία είναι απαραίτητη σε ακόμα μικρότερο ποσοστό από αυτούς. Είναι πολύ σημαντικό να τονιστεί ότι η συντηρητική αγωγή έχει άριστα αποτελέσματα στη μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών. Σε λίγες επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί όμως να χρειαστεί επέμβαση και συγκεκριμένα σπονδυλοδεσία εάν υπάρχουν συγκεκριμένες ενδείξεις. Στη σπονδυλοδεσία ενώνονται γειτονικοί σπόνδυλοι σε ένα σώμα. Αυτή είναι απαραίτητη όταν πιστοποιηθεί αστάθεια μεταξύ αυτών των σπονδύλων, η οποία είναι και η αιτία του πόνου στη μέση. Συχνές ενδείξεις σπονδυλοδεσίας για πόνο στη μέση είναι οι παρακάτω:

• Ασταθή κατάγματα σπονδυλικής στήλης από τραυματισμούς (πτώσεις, τροχαία, αθλήματα κλπ)
• Κατάγματα σπονδυλικής στήλης από οστεοπόρωση που δεν κρίνονται κατάλληλα για αντιμετώπιση με την αναίμακτη μέθοδο της κυφοπλαστικής ή σπονδυλοπλαστικής
• Ασταθή παθολογικά κατάγματα λόγω διήθησης των σπονδύλων από όγκους ή φλεγμονές
• Ασταθής σπονδυλολίσθηση
• Παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης όπως η σκολίωση και η κύφωση
• Ιατρογενής αστάθεια μετά από προηγούμενες επεμβάσεις στη σπονδυλική στήλη (σύνδρομο αποτυχημένης επέμβασης στη μέση, failed back surgery syndrome)
• Οσφυαλγία (πόνος στη μέση) ανθεκτική στη συντηρητική αγωγή που οφείλεται σε εκφύλιση του δίσκου με συχνές υποτροπές δισκοκήλης (κήλης μεσοσπονδύλιου δίσκου) και χαρακτήρες αστάθειας (υπερκινητικότητα σε πλάγιες ακτινογραφίες σε κάμψη και έκταση, υπέρμετρος πόνος και σε μικρές κινήσεις, δυσκολία κίνησης και στο κρεβάτι)