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什么是「糖尿病酮症酸中毒」
酮症酸中毒是一种由于酮体不受控制的生产而引起的代谢性酸中毒的代谢状态。
糖尿病酮症酸中毒会对糖尿病患者的生命产生威胁，当身体开始以过快的速度分解脂肪时就会发生这种情况。肝脏将脂肪加工成一种称为酮类的燃料，它会导致血液呈酸性
发病机理是什么？
酮症酸中毒是由酮体不受控制的生产引起的。通常，酮体的产生主要受胰岛素的调节。如果控制酮生成的机制失败，则酮水平可能会急剧升高，并引起生理方面的危险变化，例如代谢性酸中毒[1]。
酮症酸中毒最常见于1型糖尿病或晚期2型糖尿病患者，因为他们缺乏胰岛素。
当胰岛素分泌不足时，体内葡萄糖的分解利用随之下降，葡萄糖消耗减少（因而患者呈现高血糖），此时血液中高浓度的葡萄糖进一步引起患者渗透性利尿（也就是小便变多），严重者会出现脱水的症状。
另一方面，为了供能，用不了葡萄糖的情况下，身体不得不分解脂肪和蛋白质来代偿，维持生存。
因此，血液中胰岛素缺乏会导致脂肪组织不受控制地释放脂肪酸，从而增加脂肪酸氧化为乙酰辅酶A，其中一些用于生酮，当酮体生成大于组织利用和肾脏排泄时，酮水平显著高于正常生理水平[2]。
酮体是乙酰乙酸、β-羟基丁酸及丙酮三者的统称，血浆酮体中30%是乙酰乙酸，70%为β羟丁酸，丙酮仅仅占了很小一部分。并且其中乙酰乙酸和β-羟基丁酸均为酸性物质，是导致血液酸化的罪魁祸首。
主要症状包括哪些？
糖尿病酮症酸中毒发作的症状通常在大约24小时内进展。主要症状是恶心、呕吐、口渴、多尿和可能有严重的腹痛。
通常有脱水症状，例如口干和皮肤干燥。脱水严重者循环血容量减少，则可以观察到心率加快和低血压，并且会产生一种类似“烂苹果”的酮类气味。
在重症患者中，呼吸变得急促，并且有深吸气的特征，这在临床上称为“Kussmaul呼吸”[3]。腹部有压痛，可怀疑有严重的腹部疾病，如急性胰腺炎、阑尾炎或胃肠道穿孔。少数人会因为食道的糜烂呕吐类似咖啡渣的血液。更严重者可能会出现意识混乱或昏迷。
如何预防？
对于普通人群来说，预防这一症状的首要任务就是预防糖尿病。除了先天性的糖尿病，后天我们能做的其实很多，也都是一些老生常谈的话题，饮食、生活规律、运动、戒烟酒…这里就不详细展开了。
对于糖尿病人来说，酮症酸中毒不加以重视的话，很有可能危及生命。
首当其冲的预防措施就是患者和家属都应当积极学习糖尿病的相关知识，加强对糖尿病酮症酸中毒的认识，生命终究还是掌握在自己手中，过度依赖医生并不是一种对自己负责的表现。
日常密切监测血糖水平，遵从医嘱服用降糖药，控制好血糖水平也是必不可少。很多糖尿病人忽视日常的监测，家中也没有准备血糖仪，这其实是不对的。密切监测自己的血糖水平，可以大概了解自己的饮食需要怎么改变，生活方式需要做哪些调整。
健康大部分主动权在自己手中，还需要多发挥主观能动性，才能获得高质量的生活品质。
参考
- ^Cartwright Martina M, Hajja Waddah, Al-Khatib Sofian, et al. Toxigenic and metabolic causes of ketosis and ketoacidotic syndromes. [J]. Crit Care Clin, 2012, 28: 601-31.
- ^ Misra Shivani, Oliver Nick S. Diabetic ketoacidosis in adults. [J]. BMJ, 2015, 351: h5660.
- ^Marcdante K, Kliegman R M. Nelson essentials of pediatrics e-book[M]. Elsevier Health Sciences, 2014.
说起糖尿病，大家并不陌生，有点健康知识的“糖友”都能说得头头是道：“得了糖尿病并不可怕，只要血糖控制好，就不会影响寿命”“高血糖要不了命，低血糖才更危险”“慢性并发症才让人更痛苦，什么脑梗、心梗、失明、肾衰等”……这些都对。不过，除了“糖友”熟悉的糖尿病慢性并发症外，还有必要和大家普及一下糖尿病的急性并发症――酮症酸中毒。它虽然不像慢性并发症那样默默侵蚀您的身体，但是变化多端，来势凶险，早期症状又往往容易被忽视，因此，比起慢性并发症来更加严重，甚至可能要了您的命。
什么是糖尿病酮症酸中毒
先给大家讲一个小故事。老孙是一位个体老板，平时工作很忙，多年未进行过体检，自认为身体还不错，平时有啥不舒服扛扛就过去了。今年春节过后，老孙自觉夜尿增多，身疲乏力，在老伴的多次催促下，来到医院检查，结果一查之下，发现空腹血糖轻度增高，尿酸增高，血肌酐增高，糖化血红蛋白6.9%，被医生诊断为肾功能不全、高尿酸血症、高血糖， 服用降尿酸、保护肾脏药物治疗。
老孙很沮丧， 加上治疗一段时间后无效，就跑到中医科服用中草药治疗。中医大夫了解他的病情后，嘱咐他到内分泌科好好看糖尿病，但老孙没有当回事，照常吃喝无节制。半个月前，老孙突然乏力加重，而且伴头晕视物旋转，口渴，水杯不离手，再次到中医科就诊时，有经验的中医科主任给他测了个血糖，结果血糖值高得竟无法显示，即刻转入内科住院。详细检查后发现，老孙静脉血糖达38.0mmol/L，尿酮体强阳性，血气分析酸中毒。通过系统的降糖、消酮治疗后，老孙的症状消失，又恢复了活力。通过这次教训，老孙深刻认识到规律体检和掌握健康知识的重要性，同时也知道了什么时候应该去看哪个科室，比如血糖控制差的时候，应该到内分泌科规律就诊。
老孙得的就是糖尿病的急性并发症――糖尿病酮症酸中毒。这是糖尿病的一种严重并发症，当“糖友”胰岛功能不佳、糖代谢紊乱、血液中存在大量葡萄糖却不能利用时，机体就只好通过分解脂肪来提供能量。脂肪燃烧后会产生一种叫酮体的酸性物质，当酮体含量较少时，机体能进行排泄和调节，但如果酮体含量过高，便会在血液中不断积累，使得血液由正常的中性变为酸性，最后导致各系统紊乱，引起酸中毒，严重时甚至危及生命。
糖尿病酮症酸中毒病因有哪些
糖尿病酮症酸中毒多见于未经治疗、病情进展急剧的1型糖尿病患者，尤其是儿童或青少年，但2型患者也有发生。以下几点是糖尿病酮症酸中毒常见的诱发因素：
急性感染：急性感染是糖尿病酮症酸中毒最常见且主要的诱因，包括肺炎、化脓性皮肤感染、急性胰腺炎、胆囊炎、胆管炎、腹膜炎等。急性感染又是糖尿病酮症酸中毒的合并症，与糖尿病酮症酸中毒互为因果，形成恶性循环，更增加诊治的复杂性。
治疗不当：如中断药物（尤其是胰岛素）治疗、药量不足及抗药性产生等。尤其是1型糖尿病患者停用或减少胰岛素治疗剂量，常可引起糖尿病酮症酸中毒。近年来，有些患者轻信并无确切疗效的治疗手段或所谓“药物”，放弃了科学的正规治疗方案，甚至停用了胰岛素，更易诱发糖尿病酮症酸中毒。
饮食失控和（ 或） 胃肠道疾病： 如饮食过量、过甜（ 含糖过多）或用药不足，酗酒或呕吐、腹泻等，均可加重代谢紊乱而诱发糖尿病酮症酸中毒。
其他应激状态：诸如严重外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或脑血管意外等情况。由于应激造成的升糖激素水平升高，交感神经系统兴奋性增加，加之饮食失调，均易诱发酮症酸中毒。
精神因素：严重精神创伤、紧张或过度疲劳时。
拮抗胰岛素的激素分泌过多：如肢端肥大症、皮质醇增多症或误用大量糖类皮质激素、胰高血糖素等。
糖尿病酮症酸中毒的主要表现有哪些
早期表现：多数糖尿病酮症酸中毒患者早期表现为原有糖尿病症状加重，如多尿、烦渴、多饮、乏力。此阶段最易被“糖友”忽视，就像文中的老孙一样，没有积极处理，最后导致病情加重。
病情发展表现：疾病进一步加重可表现出恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状，常伴头痛、精神萎靡、烦躁、深大呼吸、呼气中有烂苹果味（含丙酮）。此时再不积极治疗，就会危及生命。
严重表现：病情严重时可表现出脱水、血压下降、心率加快、嗜睡以至昏迷。不及时抢救会导致死亡。
如何预防糖尿病酮症酸中毒
积极治疗糖尿病，维持血糖平稳； 及时控制感染； 胰岛素治疗切忌减量或中断； 避免饮食不当、应激等其他诱因……这些都是预防糖尿病酮症酸中毒发生的重要措施。一旦发生酮症酸中毒，“糖友”切不可掉以轻心，一定要及早就医。
作者：北京市西城区平安医院内科主治医师 刘立斌
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