用真耳分析仪调配的助听器，感觉也不合适怎么办?
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在助听器验配领域，有一种技术大家都多多少少听说过，叫过真耳分析（Real Ear Measurement，REM），甚至有一种说法叫做“真耳分析是客观评估助听器验配效果的金标准”。这篇文章会比较长，也会偏专业一些，那么大熊先给出个人观点：
凡是遇到以“真耳分析”做推销话术的，还请谨慎再谨慎！真耳分析应该是听力师验证验配结果和提高自身水平的辅助工具，而不是销售的手段！
首先引用一段英国听力协会（British Society of Audiology, BSA）2018年发布的真耳分析指南的一段原文：
The scope of this guidance is limited to hearing device fitting verification via probe microphone measurements. It does not address the wider hearing healthcare issues of, for example, validation of fitting via outcome measures, counselling, and family centred care. For further information on various aspects of hearing healthcare, readers are referred to the BSA guidance on Common Principles of Rehabilitation for Adults in Audiology Services (2016). It is important to remember that probe microphone measurements are a good starting point for hearing device fittings, but should not preclude further adjustment based on patient feedback and clinical judgement.
翻译过来：
本指南论述范围仅限于通过探管麦克风测试验证辅听设备验配，不涉及广义的听力健康服务的其它内容，例如，通过助听评估，咨询以及以家庭为中心的听能管理等来评估辅听设备的验配效果。如需更多听力健康方面的信息，请参阅BSA的另一指南——《成人听力康复服务基本原则》（2016）。需要强调的是，探管麦克风测试是辅听设备验配的良好起点，但不应排除根据客户反馈和临床判断进行进一步调试。
真耳分析的核心理念是：助听器的设计、制造、测试、评估等都是基于模拟耳或耦合腔的，但是每个人的耳道的长短、粗细、形状都有区别，再加上助听器的耳膜/耳塞，通气孔等声学因素的影响，都会对于声音的声学特性有不同的改变。真耳分析可以通过将一根探管放置在靠近鼓膜的位置来收集改变后的声音，来评估是否满足客户的需求。
就大熊目前对真耳分析的理解，这是一项强调精确的技术，但是在测试流程和结果评估分析中却“不够严谨”甚至有些“粗糙”。中国有句古话叫做“取法其上，得乎其中”，如果这项技术从一开始就不够“严谨”，那么需要更加谨慎地分析和应用它的测试结果。
测 试 环 境
我们先看一下听力康复中很基础的测试——纯音测听和声场评估，纯音测听需要专业的听力计和测听专用耳机；声场评估有固定的角度、距离和高度，两种测试都需要在隔音室中进行，国家对于隔音室的本底噪音有相应的标准，并且两种测试的设备都需要定期进行校准。反观真耳分析，仅仅要求“在安静环境下测试”，那么很多听力师都会好奇，多安静算安静呢？Okay，大熊查了一下BSA的指南，在第5节Ambient Noise里提到测试信号应该至少比本底噪音高10 dB。真耳分析测试中，有大中小三种声音，一般大声音是80 dB，中声音是65 dB是业内共识，但是小声音却从45 dB - 55 dB说法不一。综合起来，那么测试环境的本底噪音不应该大于35 dB，所以为什么不直接规定必须在隔音室内做呢？
测试距离
众所周知，声音会随着传播距离增长而衰减。还是以声场为例，首先确定音箱角度，再确认测试点，最后在测试点使用声级计校准声音强度，这样角度、距离、声音强度全部是确定的；而真耳分析的测试距离呢？根据BSA指南，推荐受试者和音箱距离80-100 cm，测试距离是不固定的。个人认为，如果想获得精确且统一的测试结果，那么至少就一家听力中心或者一位听力师来说，这个测试距离应该是固定的。
探管放置深度
从真耳分析的核心理念推导，探管的尖端应该尽量靠近鼓膜，来采集最“真实”的放大声音，目前业内的统一观点是距离鼓膜不超过5 mm，并且超过助听器出声口5 mm。尽管各种指南和操作手册都会给出放置探管的建议深度，但是在实际工作中，如果客户没有绝对的信任，放置探管是一项非常有挑战的任务。
且据大熊了解，目前只有Audioscan的Verifit2这款设备可以给出探管位置合适的提示，如果探管放置不到位，那么后续所有测试的结果可信度都要打折扣。
验配公式选择困境
关于真耳分析使用的验配公式，其实是有巨大分歧的，大熊接触过的业内人士站在不同角度有不同的说法。先为大家简单介绍一下验配公式，再列出不同说法供大家参考。
验配公式（Presciptive Formulae/Targets）可以理解为助听器根据年龄、性别、听力损失程度等参数计算声音增益的模板，大体分为两类：通用型和厂家专利型。通用型验配公式主要有两种：加拿大国家听力中心开发的DSL V5.0（Desired Sensation Level V5.0）公式和澳大利亚国家声学实验室（National Acoustic Laboratory）开发的NAL-NL2公式；厂家专利型是指各个助听器制造商自行开发的公式。
助听器验配软件中基本默认的都是自家开发的公式，而所有真耳分析设备里都只有通用型的验配公式，因此这里出现了分歧：如果验配软件和真耳分析的公式不一致，也就是计算声音增益的方法不一样，那怎么来比较结果呢？
大熊也请教过不同的从业者，共有三种答案供大家参考：
A）助听器厂家技术人员：我们的专利公式专为我们的产品开发，能够最大限度地发挥我们产品的性能，因此建议首选我们的专利公式。
B）真耳分析厂家技术人员：厂家专利公式都是在NAL-NL2公式基础上开发的，区别不大。助听器验配用专利公式，真耳分析用NAL-NL2公式，结果差别不大。
C）BSA指南（3.1 Prescriptive targets）：研究表明，各家专利公式的增益可能与NAL公式的计算结果差距很大，建议验配应该使用通用公式，也可以和真耳分析保持一致。
大熊个人观点更偏向C选项，如果希望使用真耳分析作为验证工具，那可能要放弃使用厂家自己的专利公式，而以通用公式为准，仅供大家参考。
测试结果分析与应用
关于如何解读和应用真耳分析的结果，也是有一定的争议和分歧：很多听力师如果只接受真耳分析厂家技术人员的培训，往往印象最深刻的一句话就是“把测试出来的结果曲线尽量调到和计算出来的目标曲线一致”就可以了，听起来是不是很简单？实际操作过后要么两条曲线无法保持一致，要么调到一致了客户听得不舒服不满意，尤其是当客户听力损失程度比较重，听力曲线复杂，听力损失时间长的情况下。
再来看BSA指南怎么说，在8.1.9 Recording Real-Ear Aided Response (REAR) 这一节中提到，调试使测试曲线和目标曲线尽量匹配，在250 Hz – 6000 Hz之间允许 ±5 dB的差别。但是不要忘记，该指南最开始就声明其讨论范围仅限于真耳分析这一技术，不考虑其它因素。
大熊也听过几位业内大咖的讲座，基本在最后都会加上一句，“要充分考虑客户对声音的主观感受和意愿，综合真耳分析结果和客户主观反馈调试助听器”。
但是，这样的结论让很多听力师很困惑：当真耳分析结果和客户主观反馈不一致的时候，以哪个为准呢？如果以客户主观反馈为准，那真耳分析操作的意义在哪里？如果以真耳分析结果为准，听力师有没有勇气冒着丢单的风险劝说客户逐步尝试更符合测试结果的调试方案？这个“综合考虑”的度其实是十分难把握的。
总结来说，真耳分析从追求“精确”开始，经过一系列“不够严谨”的流程，并不一定获得理想的结果，这也是听力师真正应用这一技术的困境所在（在国外，真耳分析是规定必须使用的技术，并且仅作为验证手段而非销售手段）。这也是大熊开篇提出的观点所在，真耳分析是听力师验证验配效果的手段之一，应该作为提高自身水平的辅助技术（需要把“模糊”的每一步精确下来），而不是推销助听器的话术。类似于我们学习的时候做的笔记，应该是辅助我们学习和掌握知识点的，而不是应付家长和老师的。
比心，祝好！
在助听器验配过程中，从测听、调试到验证，每一个环节都不能单独存在成为决定效果的因素，所以你遇到的“真耳分析调配的助听器感觉不适合“的问题可能要从所有的环节上去找找原因。
一、听力评估
- 纯音测听 反映听觉对声音敏感度的损失程度，关键词“精准”，气骨导纯音阈值需要精准地体现出来，这几乎是助听器验配最根本的参考因素。
- 言语测听 反映听觉对声音（尤其语言）的辨别功能，关键词“听觉功能”。用百分比表示，如果测到的最大言语识别率低于50%，意味着即使通过助听器听到了声音，听觉中枢也难以完全辨别清楚音调、和意义。
- 3。最大不舒适阈 UCL 了解你的听觉动态范围，这个范围越大，能接受的大小声范围就越大，也更容易听清。反之，小声难以听到，稍微大声点听起来就难受。
二、选配适合的助听器
1.适合的功率功能 功率是指助听器放大的输出范围要与听力匹配，验配师通过参考纯音测听结果来确定助听器的功率选择。
因而纯音测听一定要做得标准，功率选择才不会有问题，过大过小都会造成听的问题；
而功能就涉及到对言语、噪声处理的需求，如果在噪声环境中的聆听交流场景多，更好的助听器的降噪、语言增强及多矩阵方向麦克风功能就非常重要。
2、适合的外形
你知道吗？助听器的外形选择也会影响到佩戴的效果。这与听力损失程度和类型、外耳道大小、外耳道弯曲度都有关系。以下图为例：这种陡降型的感音神经性听力损失我们一般都不建议选择小巧的定制机，反而最右测的RIC式助听器会是最合适的选择。
多数陡降型听力损失者如果选配定制耳内式助听器后，会因为堵塞感特别明显，导致佩戴听声不舒适，从而不能坚持佩戴助听器。而RIC式助听器的开放式选配会最大程度改善这种堵塞感带来的不舒适感，声学效应也更好，从而更能通过助听器的放大获得聆听上的帮助。也更愿意坚持去使用。
三、助听器效果验证
助听器验配后效果好不好可以通过验证来了解，各种验证方法之间相互印证。
1、助听听阈测试 即戴上助听器后在声场测得的听阈，一般要求测得的补偿后听阈值都落到言语香蕉图内。如部分或全部没达到，助听器就需要进一步调试。
2、言语测听 即戴上助听器后通过播放（阅读）专门的词表或语句给患者听，并要求他重复，记录重复的正确率。助听器补偿效果越好，正确率越高。
3、真耳分析 和前两种验证方法相比，真耳分析是不需要被测者作出反应配合的。所以是最客观的放大量测试，将探管麦克风放到耳道后，测试助听器放大后在鼓膜附近的声音是否达到了目标范围。
4、问卷评估 通过一些量表填写来了解患者戴助听器前后的主观感受，并进行评分，从而从侧面了解助听器效果的情况
验配中多种评估相互交叉印证，能帮验配师更精准了解患者助听器佩戴后的情况，如果有问题也能更精准分析问题在哪里。