罗昭林老师：心电向量图对心电图上不典型心肌梗死Q波的鉴别作用

心电向量图对心电图上不典型心肌梗死Q波的鉴别作用

罗昭林 重庆康华众联心血管病医院

第一节 概 述

心室除极的起始向量投影在心电图（ECG）某些导联轴的负侧，所形成的QRS波群第一个向下(负向)的波，称为Q波。在分析ECG上各波形态变化时，分析Q波是非常重要的一项内容。正常情况下Q波可在ECG的某些导联出现，而在另些导联则不应出现，所以Q波可以是正常，也可是异常。因此，如何准确判断Q波的正常与否其临床意义十分重要。

长期以来，对Q波的讨论很多，尤其是经过大量的冠状动脉造影检查和病理学研究，发现一些以往认为是正常的Q波，现被归入异常范畴；相反，少数所谓异常Q波也可能是正常变异，因此，这就要求我们要对Q波做出鉴别。

由于篇幅的限制，本文只探讨在临床工作中遇见的一些MI呈不典型异常Q波，以及ECG上异常Q波却不是MI的患者，并通过VCG来加以辅助鉴别。

第二节 Q波的形成及正常Q波

一、正常间隔q波的形成原理

正常时窦性激动沿左右束支下传心室，由于左束支在室间隔左侧中部较早分出细小分支，故心室最早除极发生在室间隔左侧,然后迅速向右上、下方扩展，产生指向右前上或下方QRS波初始除极向量,称为间隔向量（又称起始向量）。面向起始向量的导联上QRS波形成初始r（或R ）波，而背向起始向量的导联上则形成小q波。

二、正常间隔q波在ECG上的表现形式

按照心室除极顺序及VCG在ECG上的投影规律，正常情况下起始间隔向量q波可因心脏位置不同，起始向量在VCG上空间投影方位的差异，主要有以下不同的表现形式。

1.VCG上起始向量在空间上投影在右前下时（图1B），就背向ECG肢导联Ⅰ、aVL及胸导联V5、V6，在这几个导联就形成起始小q波，右胸导联V1则出现小r波（图1A）。

图1 正常心电图（Ⅰ、aVL、V4～V6导联出现起始的小q 波）2.VCG上起始向量在空间投影在右前上时（图2B），背向ECG上肢导联Ⅱ、Ⅲ、aVF及胸导联V5、V6，在这几个导联就形成起始小q波，右胸导联V1则出现小r波（图2A）。

图2 正常心电图（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5～V6导联出现起始的小q波）3.当VCG上起始向量投影在左前上时（图3B），就背向ECG肢导联的Ⅱ、Ⅲ、aVF，在这些导联就形成q波；正对Ⅰ、aVL和胸导联V5、V6，这几个导联无起始q波。因背向胸导联V1（也可在V2），在V1（V2）则呈QS型（图3A）。

图3 正常心电图（起始向量指向左前上，仅Ⅲ导联见间隔q波，V1呈QS型）

4.少数情况下，当VCG上起始向量投影在左前下时（图4B），则全投影在左侧导联轴的正侧端，这些导联（Ⅰ、aVL和V5、V6）均无小q波，而在V1、V2则呈QS型（图4A）。

图4 正常心电图（顺钟向转位，起始向量指向左前下，aVL、V1、V2呈QS型）

第三节 异常Q波Q波时间和深度超过正常值或伴有切迹则为异常Q波，多见于MI，除此之外，其它许多因素如心脏位置改变、阻塞性肺部疾病、脑血管意外、心室预激、室内阻滞、严重心绞痛、心包炎、重症心肌炎、心肌结构异常以及严重代谢紊乱等情况。一、异常Q波的形成原理Wilson等认为梗死区域的心肌丧失了电活性，坏死的心肌如同打开了个“窗口”，面对坏死部位的电极所记录的电活动是透过坏死心肌窗口而记录到的心腔内的负电位，在ECG上即呈负向Q波。但“窗口学说”却不能完全解释MI的ECG表现，因为有的透壁性MI在ECG上可无异常Q波。因此，有学者提出了“综合向量学说”，认为坏死心肌丧失了生物电活性，以致某一方向心肌所产生的心电向量丧失，而对应健康部位心肌心电向量相对增大，位于心肌坏死部位的电极于心室除极时记录到的初始向量指向坏死部位相反的方向，所以在ECG上表现为异常Q波。若此时总向量只是幅度减小，则在ECG上可不出现异常Q波，表现为QRS波群幅度减小，此学说能较好地解释非透壁性MI的ECG上QRS波群改变。目前，虽然关于Q波形成的机制尚有争论，但QRS波群的向量学说已得到较广泛的认可。二、异常Q波的诊断标准①Q波时限≥0.04s；②Q波电压大于或等于同导联R波的1/4；③如原有R（r）波的导联变为QS型。以上标准要除外位置性Q波，即aVR、Ⅲ、aVL、V1导联可出现QS型。第四节 不典型异常Q波的ECG表现形式及VCG在鉴别中的临床应用提到异常Q波，不只是满足以上典型异常Q波标准，其实异常Q波可有很多表现形式。可呈QS、QR或Qr型、QRS波幅的正常顺序发生改变、正常间隔q波消失、等位性Q波及Q波的镜面映像等。（一）右胸导联Q波1.呈QS型：正常时右胸导联V1、V2多呈rS型，V3、V4呈RS型，左胸前V5、V6则呈qRs、qR或Rs型。当V1、V2（V3）呈QS型时，除见于前间壁MI外（图5）。还可见于正常变异时的顺钟向转位，尤其是慢性阻塞性肺部疾病、右心室肥大、重度左心室肥大、完全性左束支阻滞和和心室预激等。

图5 急性前间壁MI图5，患者男性，75岁，因胸痛3小时前来医院就诊。ECG（图5A）显示：V1、V2呈QS型，V3呈qrS型，V4～V6呈Rs型，V1～V3伴ST段抬高，V3～V5的T低平及倒置，结合临床病史，因此应诊断为急性前间壁MI。VCG（图5B）改变更为直观，横面和右侧面QRS环正常的起始向前向量消失，却指向左后下方，这就意味着是由于前方心肌出现了坏死，丧失了电活动，向量才会背离正常的前方而指向后方，并出现一个对诊断MI特异性的“蚀缺”（箭头所示），ST-T向量指向右前上。VCG诊断：急性前间壁MI。需强调的是如V1、V2呈QS型，V3呈rS型，V4～V6的QRS波形态正常，仅凭ECG有时则很难鉴别，这种情况可以是顺钟向转位所致的正常变异，也可是前间壁MI（陈旧性或梗死面积局限）。如图6、图7两例患者的ECG表现很相似，此时可借助VCG加以鉴别。

图6 陈旧性前间壁MI图6，患者男性，40岁，1年前因突发胸痛在外院就诊，诊断为急性前间壁MI，并植入支架。此次复查ECG（图6A）表现为V1、V2呈QS型，V3呈rS型（r波极小），并伴ST段抬高。VCG（图6B）表现一目了然，可见极小（＜10ms）的起始向量指向左前下，垂直或背离ECG的V1、V2导联，因此V1、V2呈QS型，这一向量却投影在V3正侧，而形成一个极小的r波，随后迅速转向左后下，并出现一个明显“蚀缺”（箭头所指）。因此该患者的ECG和VCG可明确诊断为陈旧性前间壁MI。

图7 ECG轻度顺钟向转位（V1、V2呈QS型），VCG轻度右室肥大图7，患者男性，74岁，有慢支炎、慢性阻塞性肺病史。2年前无明显诱因突发胸闷、心悸，持续10余分钟缓解，当地医院诊断为冠心病。近段时间因症状加重来我院就诊，冠脉造影显示左冠动脉主干无明显狭窄，前降支中段狭窄约30%，并见心肌桥，收缩期狭窄约50%，回旋支近段狭窄约20%。右冠动脉近中段局限性狭窄约40%。ECG（图7A）表现与图6相似，V1、V2呈QS型，V3呈rS型，伴ST段抬高。但VCG（图7B）表现与图6不同，QRS环正常起始向前向量存在，由于心脏顺钟向转位，致起始向量空间投影指向左前下，投影在V1、V2就形成了QS型，另外空间QRS向量环投影在右后上向量远超正常的20%（为35%），符合慢阻肺轻度右室肥大的VCG表现。VCG的QRS环特征完全不符合前间壁MI，其ECG的表现则是由于右室轻度肥大心脏顺钟向转位所致。2.V1～V3导联均有极小r波，呈rS型：r波极小（＜0.15mV），r波升支与降支合并几乎呈一条线，被称为线性r波，若连续出现在两个导联则具有临床意义。可见于局限性或表浅的前间壁心肌梗死（图8），也可见于顺钟向转位所致的正常变异或右室肥大（图9）。这时需结合临床，或观察VCG上QRS环起始向量的变化加以鉴别。

图8 急性前间壁心肌梗死图8 患者女性，63岁，9天前无明显诱因突发心前区及锁骨下剧痛，放射至左肩部，伴大汗及濒死感，持续不缓解，急送当地医院以急性冠脉综合征入院。转我院后冠脉造影显示左冠动脉前降支近段狭窄约90%，中段以远完全闭塞；回旋支近段狭窄约85%，远端弥漫性狭窄约69～90%。右冠动脉中段以远完全闭塞。ECG（图8A）显示V1～V3呈rS型，呈线性r波，伴ST段抬高，结合患者临床，ECG诊断为急性前间壁MI无疑。前间壁MI时ECG上V1～V3通常呈QS型，少数可呈QR或Qr型，VCG上则表现为无起始的向前向量。该患者VCG（图8B）上虽可见起始向前向量（箭头所指），但仅有8ms（＜20ms），然后迅速转向左后，ST-T向量指向右前上，VCG特征符合前间壁MI。

图9 右室肥大致顺转位图9 患者男性，67岁，患慢性支气管炎10余年，明确诊断为慢性阻塞性肺病。ECG（图9A）显示Ⅱ、Ⅲ、aVF的P波高尖，V1、V2的P波呈负向。QRS波群在V1～V5均呈rS型，V1～V3与图8相同也表现为线性r波。但VCG（图9B）表现与图8明显不同，横面可见明显起始向左前向量持续达30ms，这说明室间隔有正常的除极，未发生梗死。但这30ms向量中仅有起始10ms向量投影在ECG的V1～V3导联正侧，其后的20ms向量几乎与横坐标（0°）平行，这部分向量与V1～V3导联轴呈垂直或投影在负侧，因此，在V1～V3就仅能显示出前10ms的正向小r波，三个面中QRS环体位于右后下方，投影在右侧的向量超过了20%（达50%以上），结合患者临床病史，其VCG上QRS环改变应诊断为右心室肥大。导致V1～V3的QRS波群出现酷似于MI的线性r波图形，是由于患者右室增大后导致明显顺钟向转位所致，此种情况我们可通过结合临床和VCG加以鉴别。3.右胸导联呈QS型,起始部伴切迹、顿挫或出现胚胎r波：QRS波切迹或顿挫是指在R波起始部出现＞O.O5mV的负向波。胚胎r波是指在MI后的QS波或异常Q波随后出现了一个小r波，其r波电压＜0.2mV；时限＜20ms（甚至＜10ms）。多出现在胸导联，也可出现在肢导联，多见于局限性MI或陈旧性MI。当MI后坏死心肌与顿抑心肌均无除极电活动，而形成背离梗死区域的向量，在面向梗死区的相应ECG导联上则形成QS波。当顿抑心肌恢复电活动产生除极向量，便在原呈QS波的导联上形成r波（图10）。胚胎r波的出现可使原异常Q波部分甚至全部消失，以至于部分MI被漏诊，应注意识别并引起高度重视。

图10 陈旧性前间壁MI图10，患者男性，42岁，2年前因劳累后出现心前区刺痛，冠脉CTA提示前降支中段弥漫狭窄80～90%，远段轻度狭窄。ECG（图10A）表现为V1、V2呈QS型，V2的QRS波群起始部伴切迹，V3呈qrS型。VCG（图10B）表现为横面和右侧面正常向前的起始向量消失，而指向左后下，三个面均可见朝向前方的明显“蚀缺”（箭头所指），背离ECG的V1～V3导联，因此在这几个导联出现异常Q波。以上ECG及VCG特征提示为陈旧性前间壁MI。4.右胸导联r或R波前有小q波：正常情况下由室间隔最早除极形成的q波应出现在V5、V6导联，而右胸导联则应出现起始小r波。如q波出现在右胸导联，左胸导联反而无q波；或在V3～V6都有q波，但q波在V3＞V4＞V5＞V6。很多学者都认为这种改变和病理性Q波相似，可做MI的诊断指标，并将这些伴临床症状出现的特征性QRS波群改变称为“等位性Q波”（图11、12）。这种情况是由于梗死的面积局限、厚度较浅、或部位特殊等多种原因所致。

图11 V1呈QS型，V2呈qrS型的陈旧性前间壁MI图11，患者男性，68岁，3年前因突发胸痛就诊，诊断为急性前间壁MI，PCI术后。此ECG和VCG为术后来我院复查时记录，ECG（图11A）表现为V1呈QS型，V2呈qrS型，V3呈rS型，V4～V6呈RS型，左胸导联正常间隔q波消失，V1～V3伴ST段上斜抬高0.10～0.15mV。VCG（图11B）表现为横面和右侧面正常向前的起始向量消失，空间起始向量指向左后下，横面和右侧面可见一个位于左后下的小“蚀缺”（箭头所指），这一向量背向V1、V2导联，因此出现Q和q波。以上ECG及VCG特征表现提示为陈旧性前间壁MI。

图12 急性前壁MI图12，患者男性，77岁，于2小时前无明显诱因突发心前区压榨性疼痛，伴胸闷、大汗淋漓，急入医联体下级医院，记录并上传ECG(图12A)，见V2～V6的T波高尖对称，ST段无明显异常。急诊送入我院后行冠状动脉造影及支架植入术，冠脉造影显示左主干未见狭窄，前降支中段重度狭窄约80%伴血栓形成；回旋支未见狭窄；右冠状动脉近段轻度狭窄约20%。图12B为送入我院后记录的ECG和VCG。ECG显示:V1呈QS型，V2呈qRS型，V3～V6均呈qR型，V2～V6均可见小的q波，但q波呈递减，胸导联同时伴有ST段呈上斜型压低，aVR的ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段呈J点型压低，T波高尖，其ECG特征符合de Winter综合征表现。VCG显示正常的起始向前向量消失，而背向前方指向右后下。在横面起始6ms向量指向右后，然后迅速转向左后，18ms时转向左前，横面和右侧面从起始0～18ms向量形成了一个朝向前方对诊断MI具有较特异性的“蚀缺”（箭头所指），投影在V1～V3就形成了q波。ECG和VCG诊断急性前间壁MI。（二）胸前导联R波递减正常情况下，胸导联R波应递增，即从Vl～V6导联R波逐渐增高，通常在V4或V5最高，V6不变或稍低。一旦R波不递增反而是递减，在除外右位心，电极安放错误，气胸以及其他一些人为错误情况下，常提示小面积的前壁MI（图13、14）。

图13 急性下壁、前壁及后壁MI图13，患者男性，52岁，于9小时前睡眠中出现阵发性胸骨后胸闷，无明显胸痛，伴呼吸困难、出汗，持续时间最长约1小时，于凌晨到当地医院就诊，诊断为急性心肌梗死，后经120急送我院行冠状动脉造影及支架植入术，冠脉造影显示左主干未见狭窄，前降支全程弥漫性狭窄，中段最重处狭窄约85%；回旋支中段狭窄40%，远段狭窄80%；右冠状动脉近段以远完全闭塞。入院记录ECG（图13A）表现为窦性心律，一度房室阻滞；Ⅱ、Ⅲ、aVF呈Qr型，诊断急性下壁MI明确。V1～V4均呈rS型，但r波明显递减，应诊断前壁MI；V5～V6呈qR型，V7～V9异常Q波，说明有后壁MI。Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R～V5R伴ST段抬高≥0.10mV，肢导联ST段抬高Ⅲ＞Ⅱ，这些现象符合右室MI［8］。VCG（图13B）显示：空间QRS环起始向量指向右前上，最大向量和环体位于左后，终末向量和ST-T向量位于右前下。额面QRS环起始向量位于右上，呈顺时针运行至左上，后转向左下；横面起始30ms向量位于右前，在右前呈顺时针运行并迅速转向左后，在左后呈逆时针运行，环体主要位于左后；右侧面QRS环起始向量位于前上，呈逆时针运行。VCG的表现三大特征：⑴额面和右侧面向上向量增大，表现为持续时间（达56ms，＞25～30ms）、向上电压（达0.30mV,＞0.20mV）及额面向上向左电压（达0.80mV，＞0.30mV）均明显超过正常；⑵横面起始向右前向量持续时间延长，左前向量缺失；⑶空间ST-T向量位于右前下。其ECG和VCG表现符合下壁、前壁及后壁MI。（三）下壁导联Q波当ECG上Ⅱ、Ⅲ、aVF导联同时出现异常Q波，呈QR、Qr或QS型时，结合临床诊断下壁MI则很容易。若由于梗死范围局限、陈旧性MI、或下壁MI同时合并有左前分支阻滞，会导致下壁MI表现不典型，或与左前分支阻滞难以鉴别。如只有Ⅲ导联异常Q波，Ⅱ、aVF导联不够异常Q波标准（图14）；或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，呈线性r波，这种情况可以是陈旧性下壁MI（图15），也可能是左前分支阻滞（图16），如果仅凭ECG则很难鉴别。此时可借助VCG，通过观察VCG的QRS环运行情况加以辅助鉴别。

图14 下壁MI（仅Ⅲ导联异常Q波）图14，患者女性，48岁，10天前下午不明显诱因出现心前区绞痛，放射至脸颊，并持续不能缓解。与次日凌晨到一家二级中医院就诊，冠状动脉造影显示前降支中段重度狭窄约90%，回旋支中段以远闭塞，右冠状动脉中段以远完全闭塞。诊断为急性非ST段抬高型MI。10天后来我院就诊，并行支架植入术。入院时记录ECG和VCG。ECG（图14A）显示：基础心律为窦性，QRS波群在Ⅱ、aVF呈qR型、Ⅲ呈QR型，只有Ⅲ表现为异常Q波，aVF导联q波时限正常，电压为R波的1/2，此图如不了解临床仅凭ECG下诊断，完全可能会忽略下壁MI。但VCG（图14B）显示则比较直观，横面QRS环起始向量指向左前，环体宽阔呈前后展开。额面和右侧面QRS环起始向量指向左上，环体呈顺时针运行，离心支在左上向量持续时间（32ms）、向上电压（0.38mV）和向上向左向量（0.90mV）的电压均超过正常。额面和右侧面的QRS环特征符合下壁MI的VCG改变。

图15 Ⅱ、Ⅲ、aVF的QRS波群起始呈线性r波的陈旧性下壁MI图15，患者男性，48岁，1年前不明诱因突发心前区压榨性痛，不能缓解，急送一家三甲教学医院就诊，明确诊断为急性下壁MI，后住院行支架植入术。1年后来我院复查时记录ECG和VCG。ECG（图15A）显示：基础心律为窦性，QRS波群在Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rSr′型，r波极小，呈线性r波，Ⅱ导联QRS终末部见多个小切迹，SⅢ＞SⅡ，Ⅰ、aVL呈Rs型，RaVL≥RⅠ、aVR，额面QRS电轴左偏-25°。如仅凭ECG下诊断，究竟是陈旧性下壁MI，还是左前分支阻滞（不完全性）无法明确。通过分析VCG（图15B）发现额面和右侧面QRS向量环起始仅8ms向量指向左下，然后迅速转向左前上。额面环体呈顺时针运行，位于左上方向量达40ms，之后的30ms向量转向右下方，环体的88%位于上方；额面和右侧面在左上向量持续时间和向上向左向量的电压均超过正常，其VCG特征完全符合下壁MI的VCG改变。ECG及VCG诊断：陈旧性下壁MI

图16 Ⅱ、Ⅲ、aVF呈线性r波的左前分支阻滞，酷似陈旧性下壁MI图16，患者女性，78岁，临床诊断：冠心病，高血压。ECG（图16A）显示：基础心律为窦性，Ⅱ、Ⅲ、aVF的QRS波群形态表现与图15相类似，呈rS型（只是S波后无r′波），也呈线性r波，SⅢ＞SⅡ，Ⅰ、aVL呈qR型，RaVL＞RⅠ、aVR，额面QRS电轴左偏-45°。但其VCG（图16B）表现与图15则完全不同，在额面和右侧面QRS环起始向量位于左下向量达18ms。最显著的不同就是图15额面QRS环离心支在左上呈顺时针运行（下壁MI特异的VCG表现），而此图则呈逆时针运行，环体在左上呈扇形展开，在左上的面积占QRS环总面积75%，为典型的左前分支阻滞的VCG表现。因此，这份ECG上Ⅱ、Ⅲ、aVF的线性r波与图15的线性r波的意义是完全不同的，是由于左前分支阻滞所致。（四）高侧壁Ⅰ、aVL导联Q波正常情况下，心室除极的起始向量从左后指向右前下，此向量就背离ECG的Ⅰ、aVL，在这两个导联就形成q（或Q）波，这一向量在右前下持续时间通常≤20ms，因此，在Ⅰ导联形成小q波，由于aVL在Ⅰ导联的左上30°，也就导致了起始向量与aVL导联相交的夹角比Ⅰ导联大30°，故aVL导联往往会出现大Q波（图1）。少数情况下额面起始向量也可以指向左下，此时Ⅰ可以不出现Q波，aVL仍然会出现Q波，甚至呈QS型（图4）。因此，如仅有aVL异常Q波，Ⅰ导联无，不一定是高侧壁MI，如出现高侧壁MI时，Ⅰ、aVL导联会同时出现异常Q波，呈QS、QR、Qr或Qrs型，同时伴有ST-T的改变（图17）。

图17 陈旧性前壁、高侧壁MI图17，患者男性，57岁，6年前无明显诱因出现胸痛，伴胸闷，持续不能缓解，急送一家三甲教学医院就诊，明确诊断为急性心肌梗死，后行冠状动脉造影及支架植入术。近2周患者间断出现胸闷并加重来我院就诊，就诊时记录ECG和VCG。ECG（图17A）显示：基础心律为窦性，Ⅰ、aVL、V5、V6导联QRS波群呈QR及Qr型，V3、V4呈QS型，V1、V2呈rS型，r波递减。ECG诊断：窦性心律，陈旧性前侧壁及高侧壁MI，ST-T改变。VCG（图17B）显示：空间QRS向量环起始向量指向右前下，环体位于后下方偏左；ST-T向量位于右前上。额面QRS环起始向量指向右下，环体呈逆时针运行，突出特点为离心支在右下向量持续时间＞20ms（达44ms），在右前向量电压＞0.18mV（达0.77mV）,最大向量＋92°，符合典型高侧壁MI的VCG改变。横面QRS环20ms起始向量指向右前，突出表现为离心支呈顺时针运行转至右后，归心支转至左后，最大向量-86°，符合典型前侧壁MI的VCG改变。

图18 ECG疑是高侧壁MI，VCG表现为正常

图18，患者女性，47岁，感心慌、胸闷1月余，近期加重前往当医院就诊，就诊时记录ECG怀疑高侧壁MI。几天后来我院就诊，先行ECG检查。ECG（图18A）显示基础心律为窦性，QRS波群在Ⅰ导联呈rS型，为线性r波，aVL导联则呈QS型，其余无异常表现。为鉴别Ⅰ、aVL的QRS波群形态是否为高侧壁MI，给患者进行VCG检查。VCG（图18B）额面QRS环特征充分表明ECG上Ⅰ、aVL的线性r波及异常Q波不是由于高侧壁MI所致。真正高侧壁MI如图17所示，额面QRS环显著特征表现为起始及离心支向量背离梗死区左上方指向右下方，环体呈逆时针运行。而此图额面的QRS环起始向量在左上方，充分说明左上方的高侧壁没有发生梗死，其除极向量仍然存在，环体则是呈顺时针运行，这完全是正常的表现。为何ECG上Ⅰ、aVL会出现酷似高侧壁MI的表现，这是由于VCG在ECG上第二次投影所致。首先分析心电向量在aVL导联轴上的投影，VCG显示QRS环起始有16ms向量投影在aVL导联的正侧，按理aVL应呈rS型，但却没记录到r波，而呈QS型，可能有以下原因：①两者的导联体系不同；②ECG频响设置过低；③ECG在记录过程中为避免肌电和交流电干扰，设置并开启了滤波功能。因此也就未记录下这微小的正向r波。从离心支向量投影分析，从离心支14ms开始到最大向量稍后有26ms向量投影在Ⅰ导联的正侧，但Ⅰ导联却只记录到微小的线性r波，这是除以上三方面原因外，还有一方面原因是，虽然投影在Ⅰ导联的向量占时较长，但向左向量电压偏低，更重要的是这26ms向量几乎是与Ⅰ导联的导联轴呈垂直状态，根据其投影原理该向量与相应导联反映出来的的波形是最小的关系。所以也就出现了这种酷似高侧壁MI的假象ECG改变。根据以上的分析，该患者的ECG和VCG都是属于正常，或称为正常变异，是受心脏在胸腔内的位置改变（顺转位）所致。小结：ECG和VCG两者同样都是反映心肌的电活动，但ECG记录的是心脏电活动产生的心电向量在某一导联轴上投影的时间及电压总和的曲线变化，所反映的只是心电向量改变的一个综合计量关系。而VCG则是以环状图形从空间立体表达在额面、横面和侧面三个平面一个心动周期内心电活动的心电向量变化，能有效反映心脏电激动的顺序及心电活动各瞬间及综合向量的方位、运行轨迹、速度及各方位向量的大小。因此，VCG更能客观反应心室除极异常情况下的心电活动，对一些在ECG上表现不典型的MI，尤其是陈旧性MI的病例，以及不是MI的病例，由于VCG在ECG上第二次投影关系所出现的酷似MI的ECG表现，在ECG上难以明确时，可通过VCG加以鉴别。