鼻咽癌的相关知识，早知道就是救命！
最常见的恶性肿瘤之一
别让鼻咽癌毁了你的生活
鼻咽周围正常器官较多，病变常邻近或侵犯这些器官，此外发生颈部淋巴结转移以及血行转移的概率较高。放射治疗是目前最主要的治疗手段，对于中晚期患者应采用综合治疗的方法。
一、流行病学
鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病有明显的地域及种族差异，并存在家族高发倾向。
（一）地域聚集性
鼻咽癌在世界各国均有发病，但有明显的地域高发现象。西南太平洋地区即中国及东南亚各国发病率高，北非次之，欧美大陆及大洋洲发病率低。在我国鼻咽癌的发病也有明显的地域差异，呈南高北低趋势。以华南、西南各省高发，以广东省发病率最高。北方地区在西北三省及内蒙古一带有散发，华北、西北地区发病较少。
（二）种族易感性
鼻咽癌发病有明显的人种差异，在世界四大人种中蒙古人种高发。
（三）人群分布
中国医学科学院肿瘤医院的相关研究资料显示，男女发病率之比为2.8：1，年龄分布为8~81岁，其中以30~60岁多见，40~59岁为发病高峰。
二、病因
鼻咽癌的病因不确定。目前认为鼻咽癌是一种多基因遗传病（遗传的或获得的）。它往往涉及多个基因之间或基因与环境之间的交互作用。目前较为肯定的致病因素为EB病毒感染、化学致癌因素或环境因素、遗传因素等。
三、病理类型
鼻咽癌起源于鼻咽黏膜上皮，光镜和电镜下有鳞状分化特征。鼻咽癌组织病理学类型包括鳞状细胞癌、非角化癌（分化型或未分化型）、基底细胞样癌。腺癌及涎腺来源的癌不包括在内。
（一）大体分型
从大体肿瘤的表现，尽管有报道将鼻咽癌分为4种类型：结节型、菜花型、溃疡性、黏膜下浸润型，但一般都表现为局部黏膜隆起，表面可有或无溃疡形成，或变现为平坦浸润性外观，甚至肉眼无明显异常改变。通常结节型最为常见，黏膜下型在临床常表现为对放疗较为抗拒。
（一）镜下分型
按照世界卫生组织（WHO）1978年的分类标准，鼻咽癌分为3种类型：Ⅰ型鳞状细胞癌，为经典型；Ⅱ型为非角化型癌；Ⅲ型为未分化癌。
2003年WHO将鼻咽癌的病理类型分化为3型：非角化型癌，角化型鳞状细胞癌，基底细胞样鳞状细胞癌。非角化型癌相当于1978年分类中的Ⅱ型和Ⅲ型，角化型鳞状细胞癌即1978年分类中的Ⅰ型。
四、临床表现
耳鼻症状、头痛、面麻、复视、颈部肿块是鼻咽癌患者最常有的症状。由于癌的原发部位、大小、外侵及转移部位情况的不同呈现复杂多变的临床表现。中国医学科学院肿瘤医院相关研究资料显示，颈部包块为最常见首发症状，约占40%；回缩涕血者占18.7%，耳部症状占17%。
一、原发癌引发的临床表现
早期鼻咽癌可以无症状，仅在常规体检或普查时检出，或直至颈淋巴结转移才被发现。鼻咽癌常见症状表现如下述。
1、血涕
占初发症状的18%~30%左右，确诊超时70%的患者有此症状。回吸血涕一般为鼻咽癌外生型病变的较早期表现之一。原发于鼻咽任一壁的肿瘤都可因肿瘤表面丰富的小血管破裂、肿瘤表面糜烂或溃破而表现为回吸性血涕或涕中带血，尤以清晨起床后回吸血涕更有诊断意义。当鼻咽部肿瘤伴有大块坏死、脱落或深大溃疡时，可出现鼻咽大出血。
2、耳鸣及听力下降
原发鼻咽侧壁咽鼓管咽口、隆突的肿瘤常引起咽管通气及内耳淋巴液循环障碍、造成鼓室负压，出现一侧耳闷、堵塞感、耳鸣及听力下降。鼻咽癌的好发部位为咽隐窝，因此单纯一侧耳闷、耳鸣也是鼻咽癌的较早期临床表现之一，约占初发症状的17%~30%，确诊时约80%的患者有此症状。
3、鼻塞
原发于鼻咽顶壁、侧壁的肿瘤逐渐增大可堵塞或侵入后鼻孔和鼻腔，引起进行性加重的单侧或双侧鼻塞，严重的可致张口呼吸。约占初发症状的10%~20%，确诊时约40%的患者有此症状。
4、头痛
初发症状为头痛的患者约占20%，确诊时约50%~70%的患者伴有头痛。多表现为持续性一侧为重的偏头痛，少数为颅顶枕后或颈项部痛。头痛的部位和严重程度常与病变侵犯的部位和程度相关。
5、面部麻木
约15%~27%患者有面部麻木症状，这是三叉神经受侵或受压所致的浅感觉异常，包括三叉神经分布皮肤蚁爬感、触觉过敏或麻木，是鼻咽癌前组脑神经受损发生率最高的症状。
6、复视及眼部表现
约占鼻咽癌患者的10%~16%，可因肿瘤侵至眶内或侵及颅底、海绵窦、眶尖及眼外肌支配神经而致复视。
7、张口困难
为晚期症状，一般为肿瘤侵及翼内、外肌及翼腭窝所致。
8、颅底受侵引发的脑神经麻痹综合征
鼻咽癌一旦侵及颅底或颅内，则易造成颅底或颅内相邻结构受损，除表现为头痛外，也可出现由脑神经损伤而导致的症候群或综合征。
9、软腭麻痹
因鼻咽部肿瘤侵犯耳咽管周围，造成腭帆张肌、腭帆提肌功能损害以至于软腭上提无力。这是周围肿瘤浸润所致，而非神经侵犯所致。
二、淋巴结转移引发的临床表现
鼻咽癌淋巴结转移发生率高，初诊时以颈部肿块为主的达40%~50%左右，检查发现颈部淋巴结有转移达70%~80%及以上，但颏下、颌下淋巴结转移则少于2%。颈淋巴结转移一般无明显症状，若转移肿块巨大，浸透包膜并与周围软组织粘连固定，则可能引发血管神经受压的表现，包括：出现与脉率一致的搏动性头痛或回流障碍的面颈胀痛；发作性突然晕厥；Horners综合征，如有双侧喉返神经麻痹，则可出现重度呼吸困难而窒息。
三、远处转移的临床表现
1、远处淋巴结转移
较为少见。
2、血行转移
鼻咽癌血行转移率较高，占初治患者的10%~13%左右，死亡患者中远处转移率高达45%~60%左右，远转部位以骨转移最多见，肺及肝转移次之；皮肤或皮下转移或骨髓侵犯是在已有多脏器转移的患者中发生；脑实质转移罕见。
五、诊断
一、病史及常规体检
凡有五官症状或有头痛、颈部肿块或普查EB病毒抗体效价，尤其是EA-IgA效价明显增高者或来自鼻咽癌高发区，或有鼻咽癌家族史者，均应作鼻咽镜、影像学及病理学等一系列临床检查，以便确诊、了解病变范围、提供临床分期的证据和为疗效判定及随访奠定基础。
临床检查除包括一般状况评价、体重、身高、视力、生命体征的测定，心、肺、肝、脾、骨及神经系统检查外，还应作详细的专科检查。
二、专科体格检查
（1）五官检查
（2）口腔
（3）颈部检查
（4）脑神经的检查
（5）镜检
三、影像检查
（1）X线平片检查
（2）CT/MRI检查
（3）超声检查
（4）放射性核素骨显像
四、病理学检查
鼻咽癌的病理分类及其各自生物学特点中，需要强调的是：①肿瘤活组织病理检查是确诊鼻咽癌的唯一定性手段，是其他临床检查所不能替代的。无论是初诊初治还是疗后复发再治，治疗前都必须先取得病理证实；②鼻咽、颈部都有肿物时，活检取材部位应首选鼻咽，因鼻咽活检方便快捷、损伤小、对预后影响小，若一次活检阴性，还可以重复再取。
六、治疗
目前鼻咽癌公认和有效的根治性治疗手段为放射治疗，或以放疗为主的综合治疗（化疗、靶向治疗等）。
七、放射治疗的实施
以及质量控制
随着计算机技术、影像学技术和加速器的不断发展和进步，三维适形（CRT）和三维调强适形放射治疗技术（IMRT）以其放射剂量在三维方向可与靶区一致/同时靶区内各点剂量强度也可进行调节为特点，使靶区可以得到更为确定的吸收剂量，而使周围正常组织的受量减少。这对于鼻咽癌这种局控率与剂量呈正相关，而且周围重要器官的剂量限制成为提高肿瘤剂量的关键因素的肿瘤来讲，此项技术无疑是一个里程碑式的进展。
一、放疗目的、禁忌症和治疗原则
（一）放疗目的
1、对于早中期病例
①尽可能获得长期生存；
②尽可能降低及减轻早、晚期放疗并发症的发生程度；
③尽可能提高患者的生活质量。
2、对于晚期病例
①争取获得局部区域控制；
②采用综合治疗，尽可能延长患者的生存期；
③使早期并发症控制在患者可耐受范围内；
④在保证获得局部区域控制的基础上，尽量降低减轻晚期并发症的发生和程度。
（二）放疗禁忌症
无法配合治疗者：恶病质；有出血高危险者或伴有其他无法耐受放疗的情况等。
（三）治疗原则
根据鼻咽癌的流行病，病理学以及生物行为的特点，制定鼻咽癌的放疗原则
二、IMRT的实施：放疗实施包括以下过程
（1）体位的选择及固定
（2）模拟定位CT扫描及图像登记和数据传输
（3）靶区的勾画
（4）IMRT放疗计划的制定
（3）IMRT放疗计划的实施
八、放疗实施中的护理
及并发症的处理
（1）加强营养支持
营养支持的要求：全面，均衡，符合生理需要等，包括肠内营养和肠外营养。
（2）急性黏膜反应及处理
①放射性黏膜炎的分级标准
A.0级 无反应
B.1级 黏膜充血，可有轻度疼痛，无需镇痛药物
C.2级 片状黏膜炎或有炎性血清分泌物，或有中度疼痛，需镇痛药物
D.3级 融合的黏膜炎或假膜形成，可伴重度疼痛，需麻醉药物
E.4级 溃疡、出血、坏死
②黏膜反应处理方法:
放疗中主要以预防或延迟口腔黏膜反应的出现，以及减轻黏膜反应的程度为主。
A.营养摄入：尽量控制易导致菌斑堆积以及致食物的摄入（甜食、含糖饮料或口含片等），减少可能刺激口腔黏膜的食物的摄入，包括辛辣、坚硬的食物等。多饮水，保持口腔的湿润，以稀释黏稠的唾液等。必要时需要补充适量的维生素等。当患者出现营养摄入不足时，或是化疗出现明显胃肠道反应的患者，可以补充给予静脉营养补充。值得一提的是：对于病变范围较大，需要照射的黏膜范围较大的患者，应预防性给予胃或空肠营养管的植入，甚至在治疗前进行胃造瘘，以保证放疗中患者的营养摄入充足。
B.选择正确的漱口液含漱：扰乱细菌生长环境，减少和抑制细菌生长，维持口腔的酸碱度等，预防和控制口腔的感染。
C.黏膜反应出现后的处理：对治疗中的患者应定期进行口腔的检查，及时发现口腔黏膜的反应以及牙齿的感染等，并给予相应的恰当的治疗。可以在治疗开始即给予促进口腔黏膜愈合以及减少炎症发生的喷剂和漱口液等。对于出现疼痛的患者，应及时给予镇痛药物以及局部麻醉药物等，缓解疼痛，帮助吞咽进食。
D.静脉消炎治疗：对于有假膜形成的患者，应行细菌培养。有全身症状的患者，应根据细菌培养以及药敏结果，给予相应的抗生素治疗，并给予静脉营养治疗等，帮助患者减轻疼痛，缓解全身症状等，以保证放疗的顺利进行。
九、放疗后的注意事项
1、放疗后1月对患者的管理要求
放疗结束时，患者的剂量达到最高，急性黏膜反应、皮肤反应也达到高峰，整个放疗（或放化疗）期间患者的身体储备也消耗很大，所有这些都会使得放疗后的第一个月患者所面对的问题不亚于治疗期间。患者在放疗一月后复诊时，会发现体重下降，营养不良等问题，对患者机体的恢复造成不良影响，特别对于肿瘤坏死较为明显或合并鼻咽部感染的患者来讲，营养不良可能是出现局部溃疡及大出血的主要原因之一。因此，此段时间患者的口腔黏膜、皮肤、营养的管理都应按照治疗期间的管理要求进行。
2、放射内的皮肤及软组织的保护
放疗结束后1个月左右开始出现面颊、頦下、上颈部软组织水肿，其特点是局部不红、不热、不痛，无功能障碍，水肿可随体位而变化，早晨起床时较重，活动后水肿减轻，这种情况一般在水肿发生后10个月左右开始缓解，1~2年左右症状可消失。这主要是颈部淋巴结回流不畅造成的，与肿瘤预后没有关系。
3、注意口腔卫生
保持良好的口腔卫生，是减少口腔疾患发生的最基本条件和要求。鼻咽癌根治性放射治疗后，唾液腺（包括腮腺、颌下腺、舌下腺、口腔口咽的小涎腺）受到不同程度损伤，使唾液分泌量减少（正常成人每日唾液分泌量约1~1.5L）且变得黏稠（浆液细胞受损伤所致），口腔内的pH值也同时发生改变，其原有的冲洗杀菌作用随之减弱，因此餐后应及时漱口或刷牙，保持良好的口腔卫生，推荐使用含氟牙膏，同时要求患者忌烟酒等不良嗜好。有条件者可每年洁齿一次。放疗后在急性放疗反应消退前，应避免进食刺激性食物。口腔经常可能伴有真菌及其他致病菌感染，应到口腔医院、口腔科就诊，积极治疗口腔疾患。
4、饮食要求，药物治疗
饮食方面不忌口、不挑食、均衡营养饮食。要求足够的能量，均衡的营养，补充蛋白质。良好的营养支持，可以增加患者的免疫力，有益于肿瘤的控制。很多患者在放疗结束后常服用中药进行调理。在患者身体状况好的情况下，不建议使用较多的药物，如果服用中药，建议服用固本扶正的药物，不建议使用抗肿瘤的药物，并建议在正规的医院就诊。
5、心理调节
在患者治疗结束后，应该指导其保持积极的心态，关注家庭，关注当下的生活和工作，减轻患者的心理压力，改善焦虑和抑郁的情绪等，并指导家庭成员对患者进行心理调整。
十、定期复查
一般情况下，鼻咽癌治疗后随诊期限为终身随诊，随诊的频率根据治疗结束时的具体情况而定。在治疗后1个月复查1次，以后第1~3年内，每3个月复查1次，最长不超过4个月，每年做3 ~4次全面检查（包括实验室检查指标、胸部正侧位片、颈腹部超声、CT或MRI等），第3~5年内每4~5个月复查一次，最长不超过半年，每年至少做1~2次全面检查。5年后每年复诊1次。以免间隔过长，延误诊断，失去最佳治疗时机。
