Nejm 2013 Case 38

最终诊断“坏死性淋巴结炎(菊池-藤本病)”

最终诊断

30岁男性，2周前右颈部后基部出现一肿大痛性肿块。2天前发热39.4°C，轻度头痛、肌痛、寒战和疲劳。自服布洛芬，病情无缓解而就诊

患者无咽痛、鼻炎积耳痛。既往血红蛋白降低史。既往PPD阴性，前一年未接种流感疫苗。生长于印度，4年前来美。6月前回过印度。戒烟2年，偶饮酒

Table 1. Laboratory Data.

查体T 38.9°C，BP 129/80mmHg，P 104bpm。右后下颈部5个压痛淋巴结，每个直径约1cm，左颈后及双腹股沟淋巴结无压痛，锁骨上及腋窝区未及异常淋巴结。心底部收缩期杂音(1/6级)，余正常。问诊期间发热到39.5°C，伴畏寒。血糖、总蛋白、白蛋白、球蛋白水平、肝肾功能正常，嗜异性抗体、链球菌咽炎及流感快速检测均阴性。余如表1。血培养阴性。建议对乙酰氨基酚及布洛芬交替使用，补液和休息

2天后复诊。诉食欲减退，畏寒，发热后出汗，轻度头痛及躯体痛，新发咳嗽。查体右颈淋巴结较前略大，略融合。左颈淋巴结及颏下淋巴结柔软可动。右胸前方可及支气管呼吸音，余查体同前。血红蛋白电泳和DNA测序发现血红蛋白D旁遮普（Hb D Punjab），为异常β珠蛋白链血红蛋白，91.8%，血红蛋白A0%（95.8-98%），血红蛋白A27.0%（2.0 - 3.3%）,血红蛋白F 1.2%（0.0 - 0.9%）余如表1。拒测HIV

Figure 1.Fine-Needle Aspirate of a Cervical Lymph Node.

颈部淋巴结细针穿刺，示淋巴细胞、组织细胞，偶见浆细胞。部分组织细胞含细胞碎片和棱角分明的新月形细胞核。多组分组成，成熟淋巴细胞外观提示反应性(图1)。革兰染色及抗酸染色阴性。流式细胞未见异常。血培养及穿刺物培养阴性。胸片正常

2天后患者诉持续发热、轻度头痛入院。无盗汗、体重减轻、流涕、颈僵、颈痛、视力改变、无力或麻木，无呼吸、胃肠或泌尿生殖系统症状

查体BP 106/58 mmHg，P 104bpm，R 20bpm，SaO2 98%。下唇右侧浅溃疡，肋缘下3cm及脾尖，余同前。血乳酸、C3、C4、触珠蛋白、肌酸激酶、促甲状腺素、类风湿因子及抗核抗体正常。余如表1。尿潜血，微量白蛋白，高倍镜少量鳞状细胞，余正常。予以补液重复血培养。当日发热最高40.7°C。次日40.8℃

Figure 2.CT Scans of the Neck and Chest.

CT(图2)示颏下、下颌下和颈内静脉颈后段淋巴结、纵隔、肺门淋巴结肿大，最大位于隆突下9mm，双侧腋窝淋巴结成簇，直径10mm，少量心包前积液，左下叶软组织结节4mm，轻度小叶中心肺气肿，主要位于上叶，偶有小于1cm的囊性低密度，主要在舌叶和右上叶。脾肿大，右肾囊性结构，3.5 cm × 2.6 cm，腹部、骨盆无淋巴结肿大

余辅检如表1。血培养阴性。每日发热。48小时后PPD阴性

鉴别诊断

淋巴结肿大

局灶淋巴结肿大很常见，55%累及头颈部淋巴结，1%锁骨上淋巴结，5%腋窝淋巴结，14%腹股沟淋巴结。颈部淋巴结肿大应及时检查头和颈部，尤其是喉、甲状腺、腭、食道、鼻窦、扁桃体、腺样体、头皮后部、颈和鼻。患者无牙脓肿、咽炎、中耳炎或外耳炎等

锁骨上区触及淋巴结提示肿瘤可能。但可触及外周淋巴结的患者中，癌症只有1 - 2%。因此没有理由怀疑头部或颈部肿瘤

淋巴结特征如大小、生长速度、柔软度和质地(如“硬”或“缠结”)也许评估。本患者淋巴结柔软且生长迅速提示并非恶性疾病。但恶性淋巴结出血进入坏死中心，也会变大疼痛。淋巴结大小是最重要的特征，淋巴结直径小于1cm不考虑肿瘤

该患者年轻。40岁以上淋巴结肿大肿瘤风险为4%，40岁以下为0.4%

病史及流行病学

患者淋巴结压痛、发热、头痛、肌痛和寒战2周，系统查体无其他异常。药物如苯妥英会引起淋巴结肿大，但患者无药物史。患者为印度裔，近期印度旅游。需要考虑当地感染如肺结核，可能持续6个月或更长

Table 2.Common Causes of Lymphadenopathy.

该患者可排除大部分淋巴结肿大的常见原因(表2)。根据病史和查体很明显提示局部感染

免疫正常人群弓形虫感染多为无症状，颈部淋巴结为双侧无压痛肿大。辅检多无异常，偶可见淋巴细胞增多而非白细胞减少。由于异嗜性抗体阴性，EBV可能性很小

巨细胞病毒(CMV)在免疫正常人群很少有症状，严重CMV感染时可有眼部、胃肠或神经系统症状，本患者无。腺病毒不太引起如此严重症状，咽结膜热可能引起颈部淋巴结肿大，但通常伴有特征性眼和喉部症状。考虑到淋巴结病理的多形组成、患者年轻、淋巴结相对较小、疾病进展迅速，以及合并其他症状(如轻度咳嗽、发热和口腔溃疡)，淋巴瘤和转移性肿瘤几乎不太可能

单中心Castleman病很少出现周围淋巴结肿大，80%淋巴结肿大在胸部。系统性红斑狼疮(SLE)可有多种症状和体征，患者抗核抗体和补体正常，不太可能。结节病应有肺门淋巴结肿大，该患者CT未见体积巨大的胸内淋巴结。结节病通常有突出呼吸道症状，但该患者仅在最初症状2天后轻度咳嗽

仅剩淋巴结结核、木村氏病和菊池-藤本病(又称组织细胞坏死性淋巴结炎)。在北美或欧洲最有可能的诊断是恶性或良性肿瘤，随后是感染、SLE和结节病，但亚洲非特异性淋巴结炎、结核病和肿瘤最有可能，菊池-藤本病和木村病也在考虑名单

该患者印度裔，症状出现前6月曾前往印度，淋巴结结核最可能。印度结核负担占全球20%，多达40%人口可能有活动性或潜伏性结核感染，印度一家医院的数据，约64%颈淋巴结肿大与结核有关，累及淋巴结的肺外结核常与HIV有关。患者拒绝HIV检测，TB感染症状时间较长，如发热、盗汗、体重减轻等，该患者起病急，与肺结核不符，且患者2次PPD阴性

木村病常与伴嗜酸性粒细胞增多的血管淋巴样增生混淆，为罕见良性慢性炎症性疾病，原因不明，主要见于亚洲年轻男性。起病隐匿，头和颈部无痛性淋巴结肿大。活检常见嗜酸性浸润，与本患者不符

菊池-藤本病于1972年首次报道，见于年轻亚裔。症状包括2到4周发热,淋巴结肿大(通常是颈),白细胞减少(≤58%)、呼吸道症状、关节痛、肌痛和皮肤症状(如溃疡、红斑和丘疹)。细针穿刺不可靠，通常示月牙形组织细胞、核碎裂及颗粒状碎片及浆样单核细胞。几乎符合所有方面

菊池藤本病不治疗不6月会痊愈，糖皮质激素、环丙沙星、米诺环素等可改善病情。鲜有复发报道。死亡很罕见，不到2%。切除活检是金标准

尽管菊池-藤本病几乎符合所有方面，但严重贫血和溶血无法解释。很可能与纯合子血红蛋白D病有关，可导致慢性小细胞性贫血、轻度溶血性贫血、脾大，及外周血涂片异常，包括靶形细胞、球形细胞和异性细胞。患者疾病影响其持续高红细胞生产能力，低网织红细胞也支持这一怀疑

病理讨论

Figure 3.Excisional-Biopsy Specimen of a Cervical Lymph Node.

行细针穿刺一周后，行颈部淋巴结切除活检。示斑片状嗜酸性区域，包含坏死和凋亡碎片，混有小淋巴细胞、免疫母细胞和吞噬组织细胞(图3A和3B)。吞噬组织细胞含嗜酸性蛋白碎片，细胞核呈偏心性新月形，与细针穿刺病理细胞核相似。嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞很少。临近坏死区域可见皮层旁扩张，小淋巴细胞与由免疫母细胞和浆细胞样树突状细胞组成的较大淋巴样细胞聚集成带(图3C)。免疫组化CD123(白细胞介素-3受体)提示淋巴结中浆细胞样树突状细胞数量增加(图3D)，符合菊池-藤本病

组织学鉴别包括淋巴瘤、SLE相关淋巴结炎和感染性淋巴结肿大。免疫组化示坏死区域几乎无B细胞，大淋巴细胞主要为T细胞(图3E和3F)。结合流式细胞轻链多型表达，强烈反对B细胞淋巴瘤。大T细胞增多提示外周T细胞淋巴瘤。T细胞淋巴瘤通常有非典型T细胞对淋巴结结构破坏，该患者淋巴结中大部分结构保留，坏死程度与T细胞增殖不成比例。大多数外周T细胞淋巴瘤中，大T细胞均为CD4+ T细胞，本患者免疫母细胞由CD8+ T细胞和CD4+ T细胞组成，更符合菊池-藤本病和其他反应性增生。丰富的新月形组织细胞也是菊池-藤本病的表现

菊池-藤本病与其他非肿瘤性坏死性淋巴结炎相比，淋巴结通常无中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞和肉芽肿，有丰富新月形组织细胞。该患者活检真菌和分枝杆菌染色阴性。原位杂交EBV编码的RNA在少数散在大小淋巴样细胞中阳性，提示潜伏感染。EBV血清学符合既往感染。EBV在淋巴结的感染程度有限，不足以解释坏死性淋巴结炎

SLE相关淋巴结炎在组织学上最接近菊池-藤本病。苏木紫小体(细胞核和细胞质碎片的嗜碱性凝聚)和阿扎帕迪效应(细胞核碎片附着在血管表面时发生)是SLE相关淋巴结炎特有现象，不常见。SLE相关淋巴结炎组织学中性粒细胞和浆细胞高于菊池-藤本病，坏死区域外血管炎更常见于SLE相关淋巴结炎。本患者均无，且患者血清学阴性。也有菊池病患者在数月至数年后变为SLE的报道，菊池-藤本病也可能是早期SLE症状

对该患者行支持治疗，未使用抗生素及糖皮质激素。予扑热息痛、布洛芬和哌替啶对症。住院1.5周，热退

出院3周后随访，中性粒细胞已恢复，淋巴结肿大基本消除，一般良好，已恢复工作。患者活检术后右臂外展活动范围减少。骨科评估并行神经传导检查，诊断脊副神经损伤。行右脊副神经修复后右臂力量有所改善