【银屑病常见药物分析】甲氨蝶呤 Methotrexate 关键字-牛皮癣 叶酸拮抗剂
叶酸拮抗剂甲氨蝶呤已被成功用于治疗银屑病超过50年，它也能有效治疗银屑病关节炎和银屑病甲病。
人们最初认为甲氨蝶呤的作用机制以针对表皮细胞DNA合成的抗增殖作用为主；而后来的证据表明，甲氨蝶呤控制银屑病的机制是对活化T细胞的免疫抑制作用。
适应症
顽固致残性重度银屑病
10-25mg皮下注射，每周1次，若从口服剂型换为皮下注射剂型需考虑两者生物利用度的差异；逐渐调整剂量以达到最佳治疗反应，通常调整幅度不超过30mg/每周；达到最佳治疗反应后，减量至尽可能低的药物剂量，并维持尽可能长的休息时间，同时考虑换回传统的局部治疗。
药物效果
甲氨蝶呤的疗效似乎不如至少部分生物制剂。一项试验中，271例中至重度斑块型银屑病患者被随机分配至接受口服甲氨蝶呤(一周7.5-25mg)、阿达木单抗(每两周40mg)或安慰剂。
16周后，甲氨蝶呤组达到PASI 75的患者比例高于安慰剂组，但低于阿达木单抗组(分别为36%、19%和80%)。
一项安慰剂对照随机试验评估了中至重度斑块型银屑病患者皮下使用甲氨蝶呤(一周17.5-22.5mg)的情况，发现了相似的有效率。
16周后，甲氨蝶呤组的91例患者中有37例(41%)达到PASI 75，而安慰剂组的29例患者中仅有3例(10%)。
用药方式
甲氨蝶呤通常以低剂量间歇给药，如一周1次。类风湿关节炎患者也使用类似的方案。
甲氨蝶呤可以口服、静脉给药、肌内注射或皮下注射；常用剂量是一周7.5-25mg。起始剂量通常是一次10-15mg，一周1次。
年龄较大患者和其他肾功能下降的患者血液毒性风险增加，可以给予一剂5mg的测试剂量，并于一周后行血液检查，之后逐渐加量并密切监测毒性。然后可以根据耐受情况、疗效和毒性每4-8周加量一次。需要使用高于每周15mg的剂量时，皮下注射甲氨蝶呤可能比较合适，因为肝脏代谢可能会限制较高剂量甲氨蝶呤的生物利用度。
环孢素一般仅用于短期治疗，否则会导致累积性肾毒性，而甲氨蝶呤可用于长期治疗。
常见副作用
可能导致病毒疫苗接种无效，用药期间不建议注射疫苗
皮肤：脱发(0.5%)，光过敏性、皮疹(0.2%)，皮肤烧灼感
胃肠道：腹痛、腹泻、消化不良、恶心、口腔炎(2%)、呕吐
血液系统：血小板减少症
肝脏：肝功能异常
神经系统：头痛(1.2%)
呼吸系统：支气管炎、鼻咽炎
严重不良反应
心血管系统：血栓栓塞性疾病
皮肤：多形性红斑、Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症
肝脏：肝硬化(0.1%)，肝纤维化(7%)，急性肝炎、肝毒性
免疫系统：类过敏反应、恶性淋巴瘤、机会性感染
神经系统：脑病、脑白质病变、惊厥
肾脏：肾衰竭
呼吸系统：间质性肺炎、肺毒性
每日使用1mg叶酸能预防低剂量甲氨蝶呤引起的一些常见副作用，例如口炎。
但叶酸似乎并不能预防肺毒性，并且尚不确定它是否能预防肝毒性；治疗期间有必要监测骨髓抑制情况和肝毒性。同时使用干扰叶酸代谢的其他药物(如，磺胺类抗生素)会增加甲氨蝶呤的毒性。
甲氨蝶呤引起肝毒性的危险因素包括：
●过度饮酒史
●肝功能检查结果持续异常
●肝病史，包括慢性乙型肝炎或慢性丙型肝炎
●遗传性肝病家族史(如，血色病)
●糖尿病
●肥胖
●有暴露于肝毒性药物或化学品的病史
●高脂血症
使用禁忌
绝对禁忌证包括：妊娠、母乳喂养、酗酒、酒精性肝病或其他慢性肝病、免疫缺陷综合征、骨髓发育不全、白细胞减少、血小板减少、显著贫血或对甲氨蝶呤有超敏反应。
相对禁忌证包括：肝肾功能异常和活动性感染。此外，同时使用某些药物[非甾体类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drug, NSAID)、某些抗生素]治疗会增加甲氨蝶呤毒性的风险。
年纪太小的患者禁用。
FDA黑框警告：孕妇禁用、有孕育的男性女性均慎用、哺乳期禁用
甲氨蝶呤可穿过胎盘，引起胎儿毒性，包括胎儿死亡。甲氨蝶呤在妊娠早期暴露后，可能会增加自然流产、颅骨异常、面部畸形、中枢神经系统、四肢和心脏异常的风险；还可能发生智力障碍。宫内生长受限和功能异常可能发生在妊娠中期或晚期。
在使用前核实具有生殖潜能的女性的怀孕状况治疗。建议女性和男性在接受甲氨蝶呤治疗期间和治疗后使用有效避孕。建议女性在治疗期间和≥6个月内采取有效避孕措施。建议男性在治疗期间和最终剂量甲氨蝶呤后3个月内采取有效避孕措施。
在治疗期间和治疗后使用甲氨蝶呤可能会损害生育能力，导致月经不调或少精子。目前尚不清楚是否所有受影响的男性或女性都可以逆转不孕症。小剂量甲氨蝶呤用于类风湿性关节炎、炎症性肠病或牛皮癣时，被认为适用于计划生育的男性患者。
有研究结果证实哺乳期妇女用药对婴儿有明显危害；或本类药物对婴儿产生的危险性较高，哺乳期妇女使用这类药物对婴儿造成的风险明显大于服药可能带来的任何益处。本类药物禁用于哺乳期妇女。