MRI淋巴管造影（成像）
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MRI淋巴管成像其实是属于磁共振水成像的一种技术，但是由于临床使用比较少，大家对于MRI淋巴管成像比较陌生。本期文章给大家分享这种技术，在临床中非常有用。
昨天就开始感冒，提前吃药没有压住，晚上发烧，中西药一起上还没有好转，睡了一下午，干脆起来写文章，这是治疗疾病的最好办法。
本期内容给大家分享MRI淋巴管成像，其实前面写磁共振水成像的时候就提到了一些，毕竟淋巴管成像也属于水成像的范畴。
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一.淋巴系统相关解剖
首先还是祖传的结构格式，先从成像部位（系统）的解剖开始讨论。我们知道人体中水成分占体重的60%多，其中血液组织占水成分的8%，另外60%的水分存在于细胞内，剩余的32%水分在细胞间，这些液体被称为细胞间液。细胞间液主要是从动脉毛细血管流出的水和电解质，最后被静脉毛细血管吸收，完成循环。但是血管并不能完全吸收这些液体，所以另一部分液体循环属于另外一个脉管系统——淋巴系统。需要特别注意淋巴系统的循环是单向的，并不是双向的。注：懋式百科全书原创文章并未在搜狐、网易、新浪、趣头条、360个人图书馆、百家号、东方头条发表，也未授权他们转载，如果读者发现很大可能性是机器自动抓取或者人工搬运，也就是说如果这些平台有同样的文章，就是未经授权的非法盗取，如果发现请举报。
淋巴系统是人体重要的防御系统，其作用首先是引流淋巴液，清楚体内的异物及细菌；另外人体内各个部位的淋巴结就类似于哨兵或者哨岗站。人体的淋巴系统包括：淋巴管道、淋巴器官及淋巴组织。本期内容我们主要就是介绍MRI淋巴管道的成像。
人体中的淋巴管主要包括：毛细淋巴管、淋巴管、淋巴干、淋巴导管等。其中最粗的一个淋巴管是胸导管，它是由左、右腰淋巴干和肠区淋巴干汇合而成。胸导管的主要作用是收集下半身的淋巴液，并接受左侧胸部内脏产生的淋巴液，最后注入左静脉角（这是大部分情况下，有很多变异）。胸导管的起始部是乳糜池，这个位置刚好是左、右腰淋巴干和肠区淋巴干汇合的地方。
组织之间的蛋白质由于分子式比较大，很多不能通过毛细血管壁，但是可以通过毛细淋巴管，所以淋巴系统及淋巴管道也在维持人体的蛋白质平衡。乳糜池中的淋巴液含有大量的脂质及蛋白质，所以液体是乳白色的，因此存储这些组织液的地方（池）就被叫做乳糜池。
淋巴组织就是汇集了淋巴细胞的组织，主要包括淋巴小结和弥散淋巴组织。其中，淋巴小结是淋巴细胞紧密聚积而成；而弥散淋巴组织则由于淋巴细胞之间聚积不够紧密而得名。淋巴小结内有丰富的B淋巴细胞，具有免疫功能。
淋巴结肿大或者有病变在CT和MRI中都能够显示，本期主要是讲淋巴管成像。
这里需要大家注意，在大部分解剖书籍中，对于脉管系统的画图都有一个约定俗成的规则，就是流着动脉血的血管用红色标注（这样写更准，因为肺静脉里流的是动脉血，也是红色标注）；流着静脉血的血管用蓝色标注；淋巴管道用绿色标注；而神经系统用黄色标注。所以，大家看解剖书，脉管系统的分布，看颜色就一目了然。
二.淋巴管造影（成像）
淋巴管造影有很多方法，主要包括直接淋巴造影方法及间接淋巴造影。
直接淋巴管造影的方法就是直接将造影剂（对比剂）注入淋巴系统，使对比剂在淋巴管及淋巴结中高浓度聚积从而产生影响。这种方法直接，准确，属于淋巴管显像的“金标准”。但是属于有创性检查，并且不能显示全身的淋巴管道系统，而且对于淋巴管也有损伤作用，并发症多。
间接淋巴管造影包括了核素淋巴管成像（同位素淋巴闪烁成像）、超声淋巴造影成像、CT淋巴造影成像及MRI淋巴管造影成像。
三.MRI淋巴管成像
MRI淋巴管成像（MRL）主要是采用MRI技术进行淋巴管显像。由于淋巴管内主要含有淋巴液（组织液），所以MRI淋巴管成像也是磁共振水成像的一个部分。
根据是否打药可以将MRI淋巴管成像分为打药MRL和非打药MRL。不打药的MRL主要是应用在MRI胸导管成像，而打药的MRL可以用于全身淋巴管成像，包括下肢淋巴管成像。
四.MRI胸导管成像
磁共振胸导管成像（Magnetic Resonance Thoraic Ductography, MRTD）具有非常大的优势，主要表现在无创、无需引入外源对比剂，可重复。
MRTD采用的序列也是水成像中的重T2序列，不过要扫描好，突出显示胸导管难度则不小。因为相比于MRCP，MRU等，胸导管更细，而且在胸腔，一是结构细小，其二受呼吸运动影响，而且周围结构多，干扰更大。
而胸导管的成像由于其范围比较大，虽然胸导管是人体最粗大的淋巴管，但是和其他的脉管系统相比，胸导管还是比较细（特别是和MRCP中胆管比）。所以，要得到MRDT图像，需要提高MRI的空间分辨率。
另一方面则是由于胸导管走形的位置，后方有脊髓，前面有胆管结构，并且在上中腹部及胸部有呼吸运动，所以需要结合呼吸补偿技术。
根据这种情况，可以使用重T2成像的序列，结合呼吸触发来完成。由于成像范围大，可以采用两段扫描拼接的方式。需要注意的是，定位要求非常高，采用冠状位采集，尽量避开后方的脊髓和胆管，缩小体素，提高分辨率。
理论上，飞利浦的Torso线圈范围比较大，一段也可以扫描完成，成像的FOV要求大，覆盖范围大概要450mm。
目前胸导管MRI成像的方法优点是无需打药，缺点是扫描时间略长，大概需要5分钟。
由于胸导管成像的需要是一个类似MRCP一样的重T2的3D TSE序列，所以完成后可以进行图像重建和旋转。
当然，扫描完这个序列，如果怀疑某一段有问题，还可以采用横轴位薄层扫描进行补充。
完成胸导管成像后，在原始图像上，可以进行修剪及后处理，比如把MRCP等不相干管道给剪掉。当然，我展示的图像没有故意去处理掉这个。还可以对图像进行反色，这样显示可能效果更好。
前面讲过胸导管最后一部会汇入左静脉角（文中展示的图像大部分都是这样的），但是仍然存在很多解剖变异及特殊情况。
这个胸导管水成像序列根据不同医院，大家可以用MRCP这个序列进行修改。几个要点，采用冠状位扫描，3D TSE，结合呼吸触发，提高空间分辨率，体素推荐采用1.2mm左右，扫描层厚2mm，内插-1mm，由于是冠状位扫描，胸导管走形在AP方向范围不算大，所以扫描的层数不需要太多，这样也能够节约时间，但是需要定位准确。
目前国内首都医科大学附属北京世纪坛医院磁共振胸导管成像在岳云龙主任的带领下开展得比较好。
五.下肢淋巴管成像
淋巴系统疾病的患者数量非常多，特别是下肢淋巴管继发的病变，所以下肢淋巴管检查也是非常重要的。
和胸导管不同，下肢淋巴管成像一般需要打药（注射对比剂）。
一般常用的扫描序列包括：T2-SPAIR-TSE；3D T1 FS序列（打药后扫描）。
而下肢淋巴管扫描最难的是准备工作及药物注射过程，一般需要的对比剂和常规磁共振对比剂相同，基本上是钆剂。而注射过程则非常麻烦，通常是从足趾间缓慢注射，所以比较疼痛，需要局部麻醉药，比如1%的利多卡因。
注射的过程比较麻烦，从两只脚的足趾间依次缓慢注射。两只脚10个脚趾（正常人），也就是有8个足趾间，每只脚4个，需要注射8次。根据做过医院老师们的经验，一般一支钆对比剂大概10ml或15ml，在混合1%利多卡因1ml，大概12ml左右，分8次注射完，每次注射大约1.5ml剂量。注射完后，局部按摩一下。
注射完药之后即可扫描，有的医院是一边注射一边扫描。由于主要的序列是3D T1脂肪抑制的增强序列，一般这种序列扫描速度快。可能扫第一组没有看到显影，那么就继续再扫描一组，直到显影。
需要注意的是，打药后，可以先进行下肢的动态增强扫描，采用的序列可以是mDIXON FFE序列，也可以使用飞利浦的eTHRIVE序列。冠状位采集，可以扫描多个动态。
最重要的是淋巴管的延迟强化，一般淋巴管强化都比较晚，所以延迟扫描比较重要，有些需要延迟20~30分钟扫描才能显示。
当然，在扫描打药序列之前，也推荐先扫描一个重T2WI的下肢冠状位图像。
下肢淋巴管成像主要是为了诊断淋巴水肿相关疾病。在下肢淋巴成像中，上海交通大学附属仁济医院的路青教授团队做得非常好。
六.总结
本期内容介绍了磁共振淋巴管成像技术，其实这也是属于水成像技术的一种，但是由于临床使用得比较少，大家对这种技术相对比较陌生。
参考文献：
- Johnson OW, Chick JF, Chanhan NR, et al. The thoracic duct: clinical importance, anatomic variation, imaging, and embolization [J]. Eur J Radiol, 2016; 26 (8): 2482-93.
- Lu Q, Delproposto Z, Hu A, et al. MR lymphography of lymphatic vessels in lower extremity with gynecologic oncology-related lymphedema [J]. Plos One, 2012; 7 (11): e50319.
- Lohroman C, Foeldi E, Langer M. Assessment of the lymphatic system in patients with diffuse lymphangiomatosis by magnetic resonance imaging [J]. Eur J Radiol, 2011; 80 (2): 576-81.
2021.6.30 于 成都
Viktor Lee 李懋
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