“臣妾做不到”之梨状肌综合征
前言
从去年至今，对一部分自述“屁股很痛”的患者进行康复，他们普遍有相同的临床症状：无腰椎间盘突出症病史、影像资料未明显显示其他骨性炎症、久坐后臀部疼痛、大腿后侧坐骨切迹处压痛（自述大腿根疼痛）、疼痛可贯穿至患侧小腿或脚、患侧下肢上抬受限。
这些患者初始都是自信满满的样子：我这个病就是坐骨神经痛。
但经过一系列评估发现，坐骨神经痛只是一种症状，而梨状肌综合征才是其疼痛的病因。
而如果把坐骨神经痛的症状只归咎于这块小小的梨状肌上，梨状肌真的很冤枉：“臣妾做不到啊”。虽然名为梨状肌综合征，但人体是一个动态的、牵一发而动全身的整体，并不是哪一块肌肉或者哪几块肌肉就是病因，臀部疼痛也可因腘绳肌、闭孔内肌、臀部纤维带等病变。
因此这篇文章尝试以较新的临床数据支持，阐述梨状肌综合症是什么，以及通过物理治疗的方法如何康复。
一、认识梨状肌综合征
虽然梨状肌综合征和坐骨神经有关，但有必要鉴别坐骨神经痛是什么？
坐骨神经痛是用来描述刺激坐骨神经而疼痛的医学术语（划重点，是一个症状的描述，并不是病理性的疾病）。由于坐骨神经是人体最长、最宽的神经，它支配多块腿部肌肉、下肢感觉和知觉，所以根据受到影响的坐骨神经的大小、功能，坐骨神经痛有不同的表述方式，那么引起坐骨神经痛的原因是多种多样的。
而梨状肌综合征是一种神经肌肉疾病。
1、是梨状肌在解剖上的变异（但部分最新数据表明，解剖变异也并不是导致其综合征的原因）；
2、或梨状肌受到外力撞击引起损伤、水肿、痉挛；
3再或由于长久坐姿错误、受凉、长久走路、过多不正确运动、髋部扭伤；
使得梨状肌过度使用、痉挛，进而坐骨神经受到压迫，出现假性坐骨神经痛的症状，此病多发于青壮年，男性多于女性。
二、梨状肌生理解剖
梨状肌主要作用是近固定时，使髋关节外展和外旋，也就是使大腿外旋或外展。它位于髋关节深处，起于骶骨2~4节椎体前面，向外穿坐骨大孔出骨盆，止于股骨大转子。梨状肌的深面有两个通道，分别是坐骨大孔和坐骨小孔。
坐骨小孔里有闭孔内股穿过，并且有血管神经通道，这些神经对理解梨状肌综合征的临床症状很重要，因为在康复的患者里，有些自述“性功能突然出现障碍或者会阴部疼痛”。这些动脉和神经从外向内分别是：阴部内动脉、静脉、阴部神经。
坐骨大孔上下两缘和梨状肌之间，分别是梨状肌上孔和梨状肌下孔。上孔由外向内分别有臀上神经、臀上动脉、静脉；下孔由外向内分别有股后皮神经、臀下神经、臀下动脉、静脉、阴部内动脉、神经。
由于梨状肌和坐骨神经的解剖变异关系，共分以下图示的6种类型，我们只详细介绍第一种和第二种，这两种占比最大。
A：坐骨神经总干穿梨状肌下孔至臀部，此型为常见型，占61.19%。
B型：胫神经穿梨状肌下孔，腓总神经穿梨状肌肌腹，此型为常见变异型，占32.89%。
但这种解剖变异关系也被近来的研究数据推翻（感兴趣读者可自行搜索），研究者认为变异型是临床无意义的正常变异，也就是说梨状肌综合征和坐骨神经不同位置的变异关系，并不能确定患者的疼痛是由坐骨神经引起的。
三、临床表现和病理
梨状肌综合征的临床表现都有什么？
读者也不要对号入座，因为梨状肌综合征的评估、诊断和鉴别是有标准化的临床指征的。
1、臀部深处疼痛，有时放射至大腿后方或小腿侧面，久坐、走路、活动加重；
2、触诊患侧梨状肌有痉挛呈条索状或块状，且有压痛；
3、患侧下肢皮肤感觉异常，重时小腿肌萎缩、无力，跛行；
4、部分患者有突然的性功能障碍、会阴部麻木或隐痛等。
其病理主要包括什么呢？
1、坐骨神经仍然是主要受累病灶，由于长期行、坐的错误姿势，受凉、撞击等，梨状肌肌肉受刺激发生痉挛、血肿，与周围组织粘连，卡压神经；
2、梨状肌肌腱异常时，直接压迫坐骨神经四周的血管，导致血供血运较差，形成无菌性炎症；
3、骶髂关节病变时，坐骨神经张
四、诊断和鉴别
1、临床检查
包括详细的问诊、梨状肌触诊、梨状肌紧张实验、腰椎和髋关节活动度检查和触诊、直腿抬高、坐位内旋、侧卧位阻力对抗实验、步态分析，甚至包括下肢的反射测试、皮肤感觉神经支配测试、肌力测试等。
2、辅助检查
而影像学诊断在上述临床检查的基础上，进一步精确的排除其他功能障碍，更好的确诊，目前主要包括：
--X线
可以判断出髋关节骨骼形状，显示骨骼改变等。
--核磁共振
MRI检查可以高度精确检查梨状肌和坐骨神经的大小，变异以及炎症。
--诊断用超声成像
诊断用超声成像能够显示髋关节外侧面以及与梨状肌相关的炎症和水肿。
另外比较重要的是：由于很多患者出现梨状肌疼痛后，长期没得到较好的康复，随着被诊断推移，会导致坐骨神经进一步病理异常，并且出现其他肌肉代偿，因此梨状肌综合征诊断时，有时并不仅仅有梨状肌综合征的症状，这就需要康复师精准的评估和临床推理，区别出梨状肌综合征和其他功能障碍，并分别制定针对性的康复方案和运动训练。
梨状肌综合征还需要和以下疾病鉴别开：腰椎间盘突出、脊柱骨关节炎、脊柱骨肿瘤导致的根性坐骨神经痛等。
五、康复治疗
在众多治疗里，梨状肌综合征的物理治疗效果比较好，可以通过肌肉软组织的手法释放技术，减轻疼痛，加大关节活动度，同时再制定个性化的运动处方。针灸也有助于减轻疼痛。
在此基础上，还可以进行超声介导的激素注射，一般6~8周内疼痛显著减轻，而为了防止复发，保持治疗效果的长久稳定，仍然还要把物理治疗介入。
在物理治疗中，有很多减轻疼痛的手法释放技术，大多能获得较好的康复效果。而针对肌肉血供血运不良的病理特征，意也工作室主要采用肌肉功能整复手法，再结合SPS肌肉螺旋稳定的运动处方，取得较好的康复效果，我们通过去年康复的一个案例展示给读者。
六、案例分析
姓名：樊某 性别：女 年龄：34岁
地址：北京市
复健日期：2020年12月~2021年3月
1、主观表现
1)目前症状：2020年6月开始在一家武馆学习武术，之前较少运动，11月左臀突然隐隐疼痛，坐位超过1个小时就要抬起半边臀部才能缓解疼痛，11月下旬疼痛扩展到同侧下肢，会阴部在晚上疼痛，从坐到站的瞬间疼痛加重，走路超过半小时疼痛加重，下蹲和平躺休息后缓解。
2)治疗经历：11月底于医院就诊，怀疑是腰椎间盘突出症，但腰部核磁显示并无明显病症，遵医嘱采用中药热敷臀肌、臀部软组织松动手法等治疗，无法缓解，久坐后仍然疼痛，
2、查体、评估结果
1) 通过腰椎和骶髂关节活动度检查，腰椎曲度过大，且患侧腿过度外旋，足弓过高。
2)触诊梨状肌，有较硬的条索状，且四周肌肉肿胀。
3)通过坐位、侧卧位等体格检查，梨状肌综合征阳性。
4) 患侧下肢反射较健侧差。
通过评估和诊断，我们给出了康复方案和运动处方。
3、康复方案
1) 以功能整复手法，整体调节体液，打开下肢血路，改善静脉回流。
2)释放下行的股四头肌、缝匠肌、半腱肌、半膜肌、长收肌、大收股、耻骨肌等。
3)反复软化、疏导、清理腹股沟，调节股动、静脉。以及臀大肌、臀中肌、臀小肌、腘绳肌等，清理血肿。
4)软化、清理腰椎及骶髂关节韧带、坐骨结节四周韧带等，为处理梨状肌做准备。
5)软化、疏导、清理梨状肌及四周深层肌肉，消除痉挛，改善血供血运。
6)释放腰背浅层、中层肌肉：斜方肌、背阔肌、竖脊肌、腰方肌、菱形肌、肩胛提肌等，改善腰椎曲度。
7)再次清理、疏导下肢各肌群，疏导坐骨神经的下肢神经干，疏导股动脉、股静脉、大隐静脉及下肢淋巴等。
8)定制个性化的SPS运动方案，加强腹部肌群、臀部大肌群的稳定，以肌肉螺旋链条的运动指向，调整下肢及足弓。
4、康复结果
经过3个多月的康复，在手法康复的1个月中，梨状肌疼痛已经减轻了80%，自述再长时间开车到下车时，从未有过的轻松感。后续两个月经过SPS运动训练，腰椎曲度有了较大改善，但仍需坚持训练三个月到半年左右，后随访，臀部疼痛完全消失，会阴部疼痛消失，只有在偶尔的1次受凉时，稍有刺痛，休息后自行缓解。
5、案例分析
有一些治疗观点认为，梨状肌综合征的治疗，应该通过松解髋部屈肌，调整骨盆位置，再拉伸髋屈肌，最后激活训练腹肌、臀肌、盆底肌等保持稳定。但目前没有明确的数据表明是这几块肌群导致的梨状肌综合征。
每个患者都要进行精准评估，才能确定康复方案。如案例中的患者，除了对梨状肌的康复，还要将腰椎曲度、下肢的外旋，以及更重要的血供血运考虑进来。