肝包虫病的诊疗（囊性包虫+泡型包虫）

肝两型包虫病诊断与治疗专家共识(2019版)

中国医师协会外科医师分会包虫病外科专业委员会

通信作者：温浩，新疆省部共建国家重点实验室，新疆医科大学第一附属医院肝胆包虫

包虫病，又名棘球蚴病，是一种古老的人兽共患 性寄生虫病。人体肝包虫病主要有2种类型，即由 细粒棘球绦虫的虫卵感染所致囊型包虫病和由多房 棘球绦虫的虫卵感染所致泡型包虫病。包虫病好发 在肝脏，其次为肺、脑、骨、肾及全身，未治疗或治疗 不当的肝泡型包虫病患者诊断后10～15年病死率 高达90％。肝囊型包虫病病死率为2％一4％[1]。近 年来随着旅游业的发展、人口的流动和犬的急剧增 多，呈世界分布的包虫病已成为严重危害全世界公 共卫生和健康的问题。在流行地区，每年囊型包虫 病的发病率为(1～200)／10万，而泡型包虫病的发 病率为(0．03～1．2)／10万[2]。我国西部地区包虫 病平均患病率为1．08％，其中，青藏高原部分地区人群患病率高达6％。受威胁人口约为6 000万，年 直接经济损失30亿元人民币[3]。世界卫生组织 (WHO)将包虫病列为2050年控制或消除的17种 疾病之一。

1 肝囊型包虫病

1．1 肝囊型包虫病的病理学形态结构与生物学特性

肝囊型包虫病病理学形态结构可分为外囊和内囊。外囊是在内囊周围形成的一层纤维包膜；内囊 为包虫的本体。由两层构成，内层为生发层，外层为 多层角质层；囊内容物有囊液、育囊、原头节、生发囊 和子囊。囊液无色透明，囊壁破裂可使囊内容物外 溢导致过敏反应甚至过敏性休克，亦可在腹盆腔内 播散种植成为新的包虫囊。肝囊型包虫病的包虫囊呈膨胀性生长，会对肝 周围组织和主要管道产生压迫。其生长速度与寄生 部位、患者年龄及病程长短等因素有关[2]。包虫生 物学病程可分为3期：早期为生长旺盛期、中期为生 长缓慢期、晚期为生长停滞期。

推荐意见1：基于病理学形态结构中，外囊是在 内囊周围形成的一层纤维包膜，应将包虫外囊完整 切除可达到临床根治。为了预防囊液外溢导致的过 敏反应术中常规使用100 mg氢化可的松。

推荐意见2：WHO分型除超声形态和结构分型 外还包括包虫囊肿的大小和生物学特征．对治疗方 案的选择具有指导意义。TDC临床分型在WHO 分型基础上提供了更多的临床相关信息。为诊断与 治疗，尤其是选择手术方式提供了重要依据。

推荐意见3：超声检查是肝囊型包虫病准确、有 效的首选诊断方法．尤其是术后随访或疗效判定的 首选方法。CT和M砒检查具有多角度、多参数、 高清晰度等优点，病灶位置及与血管和胆管的关系 可多方位的显示．能够更准确判断血管和胆道并发 症。对选择治疗方案，手术方式设计。预测手术风险 极为重要。而术中胆道造影检查可帮助精准缝合囊 内胆管漏口。指导复杂肝切除术和肝移植。

推荐意见4：免疫学检测是肝囊型包虫病诊断 和鉴别的重要方法。

推荐意见5：流行病学史，影像学检查特征。免 疫学检测诊断在肝囊型包虫病与其他疾病鉴别中甚 为重要。

推荐意见6：肝囊型包虫病手术方式选择要遵循根治性原则。即外囊完整剥除术或肝叶段切除术 作为根治性治疗的首选手术方式：肝囊型包虫病外 囊次全切除术作为次选手术方式：改良式肝囊型包 虫病内囊摘除术作为第三选择。而腹腔镜肝囊型包虫病包虫摘除术和经皮细针穿刺引囊液术，尤其是 肝移植要严格把握手术指征和术者资质。ERCP检 查在肝囊型包虫病致胆道并发症微创诊断与治疗中 具有重要临床意义。

推荐意见7：阿苯达唑片剂是国内外学者共识 为有效的首选抗包虫病药物，预防性和治疗性用药 应按医嘱规范、合理使用。及时随访血常规和肝、肾 功能。

肝泡型包虫病治疗

2．1肝泡型包虫病的病理学形态结构与生物学特眭 肝脏是泡球蚴感染的主要寄生器官，病理学形 态结构为无数直径为0．1。1．0 cm的小囊泡集合， 大体观一般呈单个巨块型．为淡黄色或白色的囊泡 状团块。质地较硬．与周围组织分界不清。肝泡型包 虫病以出芽的方式或浸润式增殖，不断产生新囊泡， 深入组织，类似肿瘤，不仅可以直接侵犯邻近的组织 结构。还可以经淋巴和血运转移到腹膜后和远隔器 官如脑、肺等部位，故有“虫癌”之称[3．8]。发生肝外 转移灶的主要部位是肺、脑、骨和腹膜后，罕见部位 是心脏。

推荐意见8：肝泡型包虫病浸润性生长决定了 肝切除术是首选的根治性治疗手段，因该病具有肺、 脑、骨、肾等转移特点，需要临床医师重视全身检查。

推荐意见9：肝泡型包虫病影像学、病理学分期 简便、直观；PNM分型是目前WHO．IWGE共识的 标准化分型，鼓励参照执行，1而PIVM分型更贴近 临床外科评估和确定手术方案，便于研究统计，但实 际应用相对复杂。

推荐意见10：超声以其便捷、无创和低耗优势为 肝泡型包虫病术前确诊。术后随访及药效判定发挥其 首选作用。CT检查血管成像和MRI检查不仅可对 肝泡型包虫病定性、定位。又能准确显示血管和胆道 的关系．尤其三维可视化图像可为手术医师提供更为 直观、立体的病灶影像。可用于肝切除的剩余肝脏体 积测定，为手术方式设计提供依据。PET．CT检查为 评估肝泡型包虫病转移、根治性手术可行性、术后复 发等提供有效方法。

推荐意见11：Em2．ELSA可确定为肝泡型包虫 病免疫诊断的参比指标。免疫学检测是肝泡型包虫 病诊断和鉴别诊断的重要辅助方法。

推荐意见12：流行病学史、影像学检查特征、免 疫学诊断在肝泡型包虫病诊断和其他疾病鉴别中具 有重要作用。

推荐意见13：现代超声和影像技术．可多角度 “透视”肝脏的解剖、病灶及其重要毗邻结构的关 系。根据三维立体可视化图像重建，制订精准手术方 案。首先确定解剖性切除的范围。并预测虚拟切除 范围的肝脏体积；其次，通过计算机测定动脉和门静 脉血供以及回流途径的状态；第三。评估功能性剩余 健侧肝脏体积；最后，基于肝脏储备功能，精准评估 肝泡型包虫病患者手术耐受程度。

推荐意见14：对剩余健侧肝脏功能保护应贯穿 于肝切除诊断与治疗全过程。术前准备、影像学评估 和手术规划。术中肝血流控制和肝实质分离，剩余健 侧肝脏的精细处理。以及术后患者心身状态的调理 至关重要。

推荐意见15：根治性肝切除术是肝泡型包虫病 的首选方法。切除范围应>病灶边缘1 cm正常肝组 织，以消除病灶增生活跃的“浸润带”，确保剩余肝 脏结构完整和功能代偿。介入外引流术代替姑息性 切除术成为目前治疗晚期无法行根治性切除术的肝 泡型包虫病患者主要手段。可以减少或预防黄疸、坏 死液化感染等严重并发症，延长生命或为肝移植争 取时间。肝移植可视为晚期肝泡型包虫病治疗的最 后选择。尤其是自体肝移植，基于肝泡型包虫病慢 性浸润性生长，健侧肝脏代偿性增大的病理特点，并 有足够质量体积的健侧肝时再移植。可从根本上改 变传统肝脏外科的手术指征。扩大肝移植手术适应 证，为肝泡型包虫病的根治性手术切除开辟新思路。

推荐意见16：阿苯达唑片是国内外学者公认为 有效的首选抗包虫病药物。

推荐意见17：晚期合并严重并发症的肝泡型包 虫病患者应进行多学科协作、个体化药物、介入、分段手术等综合诊断与治疗。

附图：包虫病传染链