医疗险里提到的既往症到底是个啥？为啥不理赔

生活中我们买健康险时，尤其是 医疗险，是不是总听说既往症不保？是不是一头雾水！

一系列问题就来了：

买保险前得过的所有疾病都是既往症吗？
感冒发烧、胸闷气短、胃痛失眠.......是吗？
医生说没啥事儿，不用治疗的疾病或症状是吗？
已经治愈的疾病，还算既往症吗？
医保卡外借过算既往症吗？
所有既往症，保险都不赔吗？

那我们首先要解决什么是既往症？

我们看看常见百万医疗里怎么说：

从以上可以看出，既往症并不是某一种具体的疾病，而是对客户既往健康状况的一种概括性定义，通常分为4种情况：

1、合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断

通俗理解：需要长期治疗的，一般都是慢性病或者大病，比如高血压、糖尿病、慢性胃炎、慢性肾炎等等。

2、合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况

这种情况也常见于慢性病，比如甲状腺功能减退、抑郁症等等，需要长期或间断服药。

3、合同生效前，医生已有明确诊断，但未予治疗

这条容易产生“歧义”，相关的疾病很多，比如甲状腺结节、痔疮、鼻炎、咽喉炎、干眼症、乳腺增生等等，临床无需治疗。

但是根据保险医学经验，未来几十年很可能影响承保和理赔，就有可能不赔的纠纷！

4、合同生效前，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓

这条争议最多！“普通人医学常识应当知晓”没有什么明确标准可言。

例如你以为头晕只是太累了，并不代表理赔的时候，保险公司也是这样以为。

理解的不同，就可能引发拒赔。

那我们来说说医疗险为什么不赔既往症？

原因很简单，保险承保的是未来的未知风险，既往症是已知风险，已经在治疗、大概率后续要继续治疗或会引发其它疾病，不符合保险的可保规则。

只要有既往的身体不适症状，保险就不赔吗？

要分情况来看：

1⃣️：小毛小病

一般常见疾病，比如感冒、咳嗽、发烧门诊配药等，只要治愈了，就可以投保，将来万一因此住院，也都是可以正常赔的！如果投保时还没好，或者多次发作的慢性肺炎、过敏性鼻炎，通常会被当成既往症除外，将来这一项疾病的相关治疗，保险是不赔的。

2⃣️：健康告知里的疾病/症状

那肯定都是既往症，相关治疗是不赔的！但是既往病症如实告知，走人工核保结果显示【标体/加费承保】，没有做除外处理，那后续再次复发是有机会理赔的！

3⃣️：体检指标异常

比如血压、血脂、血糖、尿酸异常等，对买保险会产生一定影响的，需要根据体检结果进一步专科就诊，明确诊断需要治疗的都是既往症（生理性或者无临床意义指标除外），将来因此住院治疗，保险是不理赔的。

4⃣️：就医时的口述症状

病历中的主诉非常关键！！

例如：客户告诉医生“胸痛十年多了”、“几年前就时不时头晕”.......

理赔时保险公司一看病历描述，身体异常情况买保险前就有了，就可能触发【既往症免责】条款，导致理赔时被拒赔。

那是不是有 既往症，就没办法买保险抵御风险了？有什么保险能报销既往症？

常见的有以下：

1⃣️：社保----社保是国家福利保障保险，可针对既往症提供保障，所以说人人都应该拥有！

2⃣️：一些惠民保类医疗险------惠民保是保险公司联合推出的福利保险，整体保障不太全面，但无健康告知，一些惠民保险还能报销既往症。所以因年龄、个人健康原因买不了其他商业医疗险的建议购买！

3⃣️：高端医疗险------对既往症这种确定的风险，部分高端医疗险可以提供保障！但一般价格都很贵，有的核保政策严格，或设置单独的报销限额。

最后验证学习效果再出两个思考题供大家思考：

1、投保前有肩周炎，几年前在医院开过一些药吃，买保险时，健康告知并未询问肩周炎史，于是没有告知，顺利通过智能核保，顺利投保，投保10个月后因肩周炎住院。

2、投保前有一级高血压，去医院看过，没有吃药控制，买保险时，健康告知中只要求告知二级及以上高血压，于是没有告知，顺利通过智能核保，成功投保。买保险后一年，血压变成三级，住院花了好几万。

以上情况算不算既往症呢？

答案是肯定的

1、该病投保前经医生明确诊断，虽达到临床缓解效果，属于既往症。

2、投保前就有高血压，虽然没有治疗，但已有诊断，，属于既往症。

一般情况下既往症都是不理赔的 ，不过也存在一些医疗险可以理赔既往症。