颈椎病 Cervical Spondylosis

国内最新版专家共识（2018年）指出颈椎病的定义：是指颈椎椎间盘退行性改变及其继发的相邻结构病理改变累及周围组织结构(神经、血管等)并出现与影像学改变相应的临床表现的疾病。并将颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型和其他型。其中其他型涵盖既往分型中的椎动脉型、交感型颈椎病。（这种分型是一种进步，逐渐淡化没有明确病因及发病机制的椎动脉型和交感型颈椎病的诊断（历史原因），并逐步与国外主流颈椎病分型接轨）。

(中华外科杂志,2018,56(6):401-402)

国外，美国骨科医师协会 (American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS)分别于2002和2007年，在J Bone Joint Surg Am发表两次教学课程讲座(Instructional Course Lecture)明确将颈椎病(cervical spondylosis)分为axial neck pain, cervical radiculopathy, and cervical myelopathy（翻译过来就是轴性颈痛、颈神经根病和颈脊髓病，对应着国内的颈型、神经根型、脊髓型颈椎病）。

(PMID：17575617, 12377921)

轴性颈痛(axial neck pain)或颈型颈椎病

颈部疼痛不一定是由椎间盘或小关节的退变引起的，一方面颈椎退变是普遍存在的，另一方面肌肉源性颈痛是比较常见的，疲劳损伤或急性拉伤。但是许多研究也证实椎间盘或小关节能够产生疼痛，且常引起慢性、反复、难治性慢性颈痛。

一、病变颈椎间盘产生的颈部疼痛

椎间盘的外周部分，即纤维环的外侧1/3，由含有躯体传入纤维的神经纤维和神经末梢支配，因此退变的椎间盘可能会直接产生疼痛。

二、小关节退变产生的颈部疼痛

对无症状的志愿者进行小关节注射诱发试验，能够产生可重复的颈部和肩胛带疼痛。将麻醉药物注入有症状的小关节或颈神经后支能够阻断小关节的这种疼痛，因此小关节与颈部疼痛相关。

放射至颈部或耳后的枕骨下疼痛可能是上颈椎退变性关节炎的临床表现，寰枕和寰枢关节的注射诱发试验可以复制该部位的疼痛，寰枕关节可以产生剧烈和弥漫的疼痛。枕骨下疼痛可能是由于刺激了枕大神经，枕大神经由C2、C3和C4的颈神经后支组成。

三、颈部疼痛的治疗

以正规、系统的非手术治疗为首选疗法。非手术治疗的基本疗法及应用原则：

1、头颈牵引：以安全、有效为前提，强调小重量、长时间、缓慢、持续的原则。牵引重量为患者体重的1/12～1/14，可在牵引下进行颈背部肌肉锻炼。
2、物理治疗：颈托制动、热疗、电疗等治疗方法，可能有助于改善症状。
3、运动疗法：适度运动有利于颈椎康复，但不提倡使颈椎过度活动的高强度运动。
4、药物疗法：非甾体类抗炎药物、神经营养药物及骨骼肌松弛类药物有助于缓解症状。
5、传统医学：可予以适度按摩，但应慎重操作。手法治疗颈椎病(特别是旋转手法)有造成脊髓损伤的风险，应谨慎应用。

对于疼痛反复发作、严重影响日常生活和工作的患者，可以考虑采用局部封闭或射频治疗等有创治疗方法。除非同时具备以下条件，否则不建议采取手术治疗：(1)长期正规、系统的非手术治疗无效；(2)影像学检查有明确的病理表现(如颈椎局部不稳等)；(3)责任病变部位明确。（中华外科杂志,2018,56(12):881-884）

颈神经根病(cervical radiculopathy)或神经根型颈椎病

神经根型颈椎病发病多为单侧，但亦可为双侧，常发生于C4-C7，好发节段依次是C5/6、C6/7和C4/5。多见于40～60岁人群，起病缓慢，以长期伏案工作、机动车驾驶员及长时间低头等不良姿势者多发。多数患者的自然病史具有自限性，症状可自行缓解。

神经根病的产生机制尚不明确，但是机械压迫和炎症反应均与疼痛产生有关。

在神经根型颈椎病中，同节段椎间盘出现问题，常引起下位神经根的受压。比如：C5神经根病常因C4/5椎间盘出现问题。

一、C5神经根病

C5神经根病变典型的临床表现是沿肩部上方向侧方延伸至上臂中部的疼痛或感觉异常。三角肌是C5神经唯一支配的肌肉，C5神经受累会导致三角肌无力。C5神经根病变也可出现肩部外旋无力（冈上肌和冈下肌受累）和屈肘无力（肱二头肌受累）。肱二头肌肌腱反射主要由C6神经支配，但也有少量C5神经支配的成分。

C5神经根病变重点应与肩部疾病鉴别，比如肩袖损伤。肩关节的全关节活动无痛以及肩袖肌群肌力正常是C5神经根病变与肩部疾病鉴别的重要体征。

二、C6神经根病

C6神经根病变临床特点为疼痛沿颈部下方向侧方放射至肘部、前臂桡侧以及桡侧手指，最常累及拇指，可能伴有相同区域的麻木或感觉异常。运动障碍表现为伸腕、屈肘以及前臂旋前受限。C6神经根受压往往直接导致桡骨膜反射受累，然而，有时也会伴有肱二头肌腱反射受累。

三、C7神经根病

C7神经根是神经根型颈椎病最容易受累的神经根。患者常诉有颈部至前臂的放射痛，疼痛沿颈部放射至肩部、肱三头肌、前臂背侧直至中指背侧。前臂旋后会诱发疼痛向手或中指放射，可与腕管综合征鉴别。有人报道，C7神经根病变也可导致慢性乳房疼痛。运动障碍表现为肱三头肌受累，屈腕、伸指受限。肱三头肌肌腱反射消失或减退。

四、C8神经根病

C8神经根病有时由C7-T1颈椎间盘突出引起。患者表现为沿上臂及前臂尺侧区域分布、放射至手部尺侧小指和环指的疼痛或感觉异常。常伴有手部尺侧两指掌侧及背侧的麻木。手部小的肌群萎缩，患者诉手功能难以完成常规的日常活动。C8神经根病重点与尺神经卡压综合征鉴别，尺神经受损主要累及拇收肌，而C8神经根病变则累及掌部除拇收肌外的其他肌群。

需要特别指出的是：神经根型颈椎病中，可能仅有54%的患者为“典型”患者。

五、颈神经根病的治疗

原则上采取非手术治疗（同上）。

对于具有下列情况之一的患者可采取手术治疗：a.经3个月以上正规、系统的非手术治疗无效，或非手术治疗虽然有效但症状反复发作。严重影响日常生活和工作。b.持续剧烈的颈肩臂部神经根性疼痛且有与之相符的影像学征象，保守治疗无效。严重影响日常生活和工作。c.因受累神经根压迫导致所支配的肌群出现肌力减退、肌肉萎缩。

(中华外科杂志,2018,56(6):401-402)

颈脊髓病(cervical myelopathy)或脊髓型颈椎病

国外有学者，将cervical spondylotic myelopathy (CSM,脊髓型颈椎病), ossification of the posterior longitudinal ligament (OPLL，后纵韧带骨化症), ossification of the ligamentum flavum (OLF,黄韧带骨化症), and degenerative disc disease (DDD)统称为“degenerative cervical myelopathy” (DCM) ，即退行性颈脊髓病。

尽管普遍认为脊髓的机械压迫是导致脊髓病最主要的病理生理机制，椎体间运动导致的动态压迫、先天性椎管狭窄、脊髓内在形态学改变以及血管因素也参与脊髓病的进展。

静态因素：颈椎病、椎间盘退变、后纵韧带骨化、黄韧带骨化和先天性椎管狭窄。

动态因素：退行性滑脱、颈部过伸过屈时椎管的生理变窄和生理性颈部活动施加在脊髓上的应变力和拉伸力。

图：脊髓型颈椎病发病机制中的影像学诊断标准。

A：椎管的中矢状径是指椎体后壁中点到后方椎板的最短距离，此值小于13mm可以诊断发育性椎管狭窄。B：颈椎后伸时椎体后下缘到尾侧椎板前上缘的距离小于12mm则存在动态椎管狭窄。C：椎体滑移，分前滑移或后滑移，其测量方法是指椎体间移位超过3.5mm。一些患者的MRI T1和T2加权像可以看到髓内异常信号，图中用灰线表示。(PMID：16818991)

国内专家共识指出：凡已确诊的脊髓型颈椎病患者,如无手术禁忌证,原则上应手术治疗。对于症状呈进行性加重的患者，应尽早手术治疗。对于采用保守治疗的脊髓型颈椎病患者，出现以下情况时可中止保守治疗转为手术治疗：伴有严重椎管狭窄，椎管占位率>50％；颈椎局部不稳；颈椎局部后凸：MRI T2WI高信号。

颈椎病常用的手术方式：

前路：discectomy (ACDF), corpectomy (ACCF) ,人工颈椎间盘置换(TDR)和hybrid手术。

后路：椎板切除+侧块螺钉固定或椎弓根螺钉固定(laminectomy and fusion)、椎管扩大椎板成形术(laminoplasty) 。

mJOA评分在退行性颈脊髓病的治疗中有指导意义

中重度脊髓病(mJOA评分在≤14)应尽早手术治疗