化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎简称化脑，是由各种化脓性细菌引起急性神经系统感染性疾病，基本病理改变为脑膜化脓性炎症。临床特征为发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、脑膜刺激征阳性和脑脊液化脓性改变。主要以2岁内婴幼儿（约占本病的3/4）多见，发病高峰年龄段为6～12月龄。冬春季为高发季节。虽然目前在治疗和诊断方面进展明显，发病率也有显著下降，但本病病死率和致残率仍较高，改善本病预后的关键在于早期诊断和及时恰当的治疗。

【致病菌】

我国常见导致小儿化脓性脑膜炎的致病菌为脑膜炎双球菌、肺炎球菌和B型流感嗜血杆菌，其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠埃希杆菌等。导致新生儿及2月龄婴儿化脓性脑膜炎最常见的致病菌为大肠埃希杆菌（或铜绿假单胞菌）、α溶血性链球菌和金黄色葡萄球。引起＞2月龄婴幼儿的脑膜炎常见病原为B型流感嗜血杆菌、肺炎球菌和脑膜炎双球菌。年长儿的化脓性脑膜炎则以脑膜炎双球菌和肺炎球菌最多见。其中由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎，称为流行性脑脊髓膜炎（简称“流脑”），为乙类传染病。感染病菌的类型与机体免疫功能、年龄、季节、发病地区、头部外伤和是否存在皮肤、神经的先天性缺陷有关。

【流行病学】

新生儿和婴幼儿免疫功能弱，且血-脑脊液屏障差，发病率高。罹患原发免疫缺陷病、或因营养不良、严重慢性疾病或长期使用皮质激素、免疫抑制剂导致的继发性免疫功能缺陷者较前者更易感染，病原多为条件致病菌或平常少见病菌（如表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌等）。若因先天性因素或后天因素（脑脊膜膨出、皮肤窦道、外伤及手术等）造成脑脊液与外界直接相通，也易继发前述条件致病菌感染导致化脓性脑膜炎。

【发病机制】

本病发病机制为细菌的入侵 细菌常见入侵途径主要有以下三种。

1.血行传播 为最常见入侵脑膜途径。细菌通过上呼吸道感染（新生儿亦可通过皮肤、胃肠道或脐部感染）入血形成菌血症，经血液循环到达脑膜微血管。当小儿免疫功能低下时，细菌可通过血-脑脊液屏障到达脑膜。

2.邻近组织器官感染 中耳、鼻窦或乳突等部位炎症扩散直接波及脑膜。

3.与颅腔形成的直接通道 颅骨骨折、皮肤窦道或脑脊膜膨出等，细菌可经前述通道进入蛛网膜下隙。

【病理改变】

细菌进入脑膜后，在细菌毒素和相关炎症因子作用下，脑组织发生炎症反应（以软脑膜、蛛网膜和表层脑组织为主），表现为广泛性血管充血、大量中性粒细胞浸润和纤维蛋白渗出；弥漫性细胞毒性和血管源性脑水肿。1早期或轻症病例，炎症渗出物主要在大脑顶部表面，后可逐渐累及大脑基底部和脊髓表面；2严重者可出现血管壁坏死和出血灶，亦可发生闭塞性小血管炎导致局灶性脑梗死；3若感染累及脑室内膜可导致脑室管膜炎；4若在软脑膜下和脑室周围的脑实质有出血、坏死、变性和炎症细胞浸润则形成脑膜脑炎；5若炎症累及周围神经，则可引起相应脑神经损害，造成失明、面瘫、耳聋等；6如果脓液黏稠、治疗不彻底则可发生脑膜粘连，阻塞脑室孔，或大脑表面蛛网膜颗粒发生萎缩，出现脑脊液循环受阻及吸收障碍，最终导致脑积水；7若脑膜间的桥静脉发生栓塞性静脉炎，可引起硬膜下积液或积脓。

【临床表现】

1.前驱症状 本病大多急性起病，病前多有前驱感染（如上呼吸道感染、皮肤感染或消化道感染）。由脑膜炎双球菌引起的流行性脑脊髓膜炎起病急，可迅速出现皮肤瘀点（斑）、休克、DIC和多器官功能障碍综合征。

2.全身感染中毒症状 最常见表现为高热、精神委靡、疲乏无力。年长儿尚可有头痛，肌肉、关节酸痛。婴幼儿多为易激惹、烦躁或反应低下。

3.神经系统症状

（1）惊厥 20%～30%可出现部分或全身性惊厥，多见于B性流感嗜血杆菌和肺炎球菌引起的脑膜炎。

（2）颅内压增高 在年长儿中以头痛、喷射性呕吐为主要表现，可出现心动过缓和血压增高。婴儿可见前囟饱满且张力增高，颅缝增宽。重症患儿可出现谵妄、昏迷、去皮质强直或脑疝，呼吸节律改变。

（3）局灶性体征 可出现脑神经损害（第2、3、6、7和8对脑神经）、偏瘫或感觉异常。

（4）脑膜刺激征 常表现为颈强直，亦可有克尔尼格征、布鲁津斯基征阳性。18月龄以下小儿脑膜刺激征可不明显。

4.新生儿和低于3月龄小儿化脓性脑膜炎临床特点 1全身中毒症状不明显，可表现为面色灰、黄疸、少吃少哭少动或拒食；2可有发热或无发热、亦可体温不升；3惊厥不典型，可仅有面部、肢体局灶性或多发性抽动、局部或全身性或眨眼、面色发绀、呼吸不规则、屏气等；4脑膜刺激征不明显，主要与婴儿肌肉不发达、肌力弱和反应低下有关；5颅内压增高表现不明显，婴儿可能仅有尖叫、吐奶、前囟饱满且张力增高，颅缝增宽。

【并发症】

1.硬膜下积液 主要发生于1岁以下婴儿。发生率85%～90%，其中有临床症状者占15%～45%。在经化脓性脑膜炎有效治疗48～72小时后，发热不退，惊厥、颅内压增高或意识障碍等神经系统症状无好转，亦或进行性加重者，首先应考虑本症可能。头颅透光检查和CT扫描助诊，硬膜下穿刺发现积液即可确诊本症。引流的积液应送常规和细菌学检查。正常婴儿硬膜下积液量在2ml内，蛋白定量小于0.4g/L。

2.脑室管膜炎 主要发生于治疗不及时的婴儿。若患儿在有效足量抗生素治疗下，体温仍不正常，意识障碍，惊厥等不改善，颈强直进行性加重或出现角弓反张，脑脊液检查始终不正常伴脑室扩大（头颅影像学检查），需考虑本症。侧脑室穿刺可确诊。穿刺引流的脑脊液显示异常。本症治疗效果差，病死率和致残率高。

3.脑积水 脑室内的流出道因炎症渗出物发生粘连堵塞，导致梗阻性脑积水；或受炎症影响，颅内静脉窦栓塞，且蛛网膜粒吸收功能障碍，导致交通性脑积水。患儿发生脑积水后，会出现烦躁不安、嗜睡、呕吐、惊厥、头颅进行增大、骨缝分离、前囟扩大饱满、头皮静脉扩张和头颅破壶音。疾病晚期，因持续颅内高压使大脑皮质萎缩，出现进行性智力减退和其他神经功能倒退。

4.抗利尿激素异常分泌综合征 神经垂体受炎症刺激过量分泌抗利尿激素，导致低钠血症和血浆渗透压降低，从而加重脑水肿，诱发惊厥，并使意识障碍程度加深；亦可因低钠血症直接诱发惊厥。

5.各种神经功能障碍 因炎症累及耳蜗迷路，10%～30%的患儿并发神经性耳聋。亦可出现智力低下、癫痫、视力障碍和行为异常等。

【辅助检查】

1.血常规 白细胞总数明显升高，可达（20～40）×109/L，分类以中性粒细胞为主，胞质可见中毒颗粒。严重感染者（尤其是新生儿），白细胞总数减少。

2.脑脊液检查 是确诊本病的重要证据。

（1）脑脊液常规和生化检查 其外观混浊或脓样，压力增高。镜检白细胞甚多，可达（500～1000）×106/L，以多核细胞为主。蛋白定性试验多为强阳性，蛋白质增高（可达1g/L），糖降低（＜1.1mmol/L）（表13-1）。

（2）脑脊液涂片 将脑脊液离心，取沉淀，行涂片染色，找病原菌，为早期明确致病菌的重要方法，并可作为早期选用抗生素治疗的依据。

（3）脑脊液培养 确定病原菌最可靠的方法。同时做需氧菌和厌氧菌培养。

3.免疫学技术检查 利用此技术检查患儿脑脊液、血液、尿中细菌抗原，可快速确定致病菌。

（1）对流免疫电泳（courophoresis, CIE）特异性高，可用于脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌和肺炎球菌的检测。

（2）免疫荧光素标记法 特异性高、敏感性强，可快速作出诊断，但需一定设备。

（3）DNA聚合酶链反应（PCR）检测细菌DNA，快速灵敏，抗生素使用后数日内仍可获得较高的阳性结果。

4.其他实验室检查

（1）瘀斑、瘀点涂片染色 可用于流行性乙型脑炎诊断，阳性率高。

（2）血培养 使用抗生素前（尤其是新生儿），阳性率较高。

（3）分泌物培养 咽拭子、新生儿脐部分泌物和皮肤脓液培养，有助于诊断。

5.影像学检查 对于治疗效果不理想、持续发热、出现局限性神经系统体征、头围增大或有显著颅内压增高等情况，怀疑有并发症者，应尽早行头颅CT或MRI检查。若小儿前囟未闭，可行头颅B超检查，可发现脑室扩大、硬膜下积液、脑室炎和脑水肿等。

【诊断】

化脓性脑膜炎患儿预后好坏的关键在于是否早期诊断和及时接受恰当的治疗。因此，若临床表现有发热伴头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等，体检发现皮肤瘀斑、瘀点，前囟饱满或前囟张力高，脑膜刺激征阳性者，再结合发病季节、年龄、前驱感染病史（如上呼吸道感染、肺炎、中耳炎、乳突炎、骨髓炎、蜂窝织炎或败血症等）、手术史和外伤史，一旦有中毒症状和异常神经系统症状体征出现，应考虑化脓性脑膜炎可能，尽早行腰椎穿刺获取脑脊液检查，以明确诊断。若脑脊液检查改变不典型（常规生化正常或改变不明显、涂片染色和培养阴性），亦须结合病史、临床表现及治疗经过综合分析，必要时重复脑脊液检查，并结合免疫学和DNA检测助诊。当患儿病情危重时或颅内压增高表现（有剧烈头痛、频繁呕吐、惊厥、血压增高、视神经乳突水肿等）明显时，决定腰椎穿刺应特别慎重，为防止发生脑疝，可待病情稳定后或先静脉注射20%甘露醇1～2g/kg减低颅内压后，再行腰椎穿刺检查。

【鉴别诊断】

1.病毒性脑炎 起病较急，全身感染中毒症状和神经系统症状均比化脓性脑膜炎轻，病程自限，大多不超过2周。全年散发，可有呼吸道或消化道前驱感染。脑脊液外观无色透明，常规检查白细胞总数（50～200）×106/L，以淋巴细胞为主，蛋白质一般不超过1g/L，糖和氯化物含量正常（见表13-1）。脑脊液查病毒特异性抗体IgM和病毒分离可助鉴别。

2.结核性脑膜炎 起病多较缓慢（但婴幼儿可起病急骤），不规则发热1～2周才出现脑膜刺激征、惊厥和意识障碍等表现，或于昏迷前先有脑神经和（或）肢体麻痹。有结核接触史、PPD由阴性转为阳性或肺部等其他部位结核病灶者支持结核诊断。典型结核性脑膜炎脑脊液外观毛玻璃样，也可因蛋白含量过高而呈黄色。白细胞计数（50～500）×106/L，淋巴细胞为主；蛋白可高达1～3g/L，糖和氯化物均明显减低。脑脊液涂片可找到抗酸杆菌。在痰液及胃液中寻找结核菌以协助诊断。对高度怀疑无明确证据者，应予抗结核治疗，并观察治疗反应，同时反复检查脑脊液，结合结核培养助诊。

3.新型隐球菌性脑炎 起病缓慢，症状更为隐匿，病程更长。常以进行性颅内压增高（顽固、剧烈头痛）为主要表现，有脑膜刺激征。诊断有赖脑脊液涂片墨汁染色和培养（沙氏培养基）找到致病真菌确诊。

4.中毒性脑病 是由急性感染及毒素导致脑水肿，引起神经系统症状。临床特点：谵妄、抽搐，并可出现程度不等的意识障碍，可有脑膜刺激症状或脑性瘫痪。脑脊液压力增高，其他改变不明显。原发病因解除后大多可很快恢复正常。

【治疗】

1.抗生素治疗

（1）治疗原则 尽早、足量、全疗程静脉治疗。选用适当的抗生素（即敏感的、能透过血-脑脊液屏障的杀菌药物）。需联合用药时注意药物之间的相互作用及药物毒副作用

（2）抗生素的选择及疗程

1）致病菌未明确时：首选第三代头孢菌素，若疗效不佳，可联合使用万古霉素40mg/（kg·d）分2次，用生理盐水10ml溶解，缓慢静脉滴注，长期使用需检测血清万古霉素血药浓度（有效浓度15～20μg/ml）。对α内酰胺类药物过敏者用氯霉素。致病菌明确后，应根据药物敏感试验结果选用敏感抗生素。

2）致病菌明确后：1脑膜炎双球菌：目前该菌大多数对青霉素依然敏感，故首选青霉素40万～80万U/（kg·d），静脉滴注，疗程7日，若耐药则换用第三代头孢菌素。2肺炎球菌：50%以上菌株对青霉素耐药，故应按病原菌明确前方案治疗，疗程至少10～14日；如对青霉素敏感，则换用青霉素20万～40万U/（kg·d）。3流感嗜血杆菌：敏感菌株用氨苄西林200mg/（kg·d），分次静脉注射或静脉滴注；若为耐药菌株则用第三代头孢菌素或氯霉素，疗程均为10～14日。4革兰阴性杆菌：首选第三代头孢菌素外，可加用氨苄西林或氯霉素，疗程3周以上，若有并发症，疗程应延长。5金黄色葡萄球菌：根据药敏试验选用万古霉素、乙氧萘青霉素或利福平，疗程至少需3周以上，若有并发症，疗程应延长。

（3）停药标准 临床症状消失，体温正常至少1周，脑脊液细胞数不超过20×106/L，糖和蛋白正常，细菌培养阴性。对耐药者或有并发症者必须延长用药时间。

2.肾上腺皮质激素 具有减轻中毒症状和炎症反应，降颅压，减少炎性渗出，防止听力损害和其他并发症的作用。常用药物：地塞米松0.2～0.6mg/（kg·d），分3～4次静脉注射，或甲泼尼松1～2mg/（kg·d），静脉滴注。疗程3～5日（不超过1周）。

3.对症及支持治疗 监测生命征，控制脑水肿，降低颅内压，控制惊厥，维持水、电解质、酸碱平衡和各器官生理功能。补充足够的热量和必需营养物质。免疫功能低下者，可酌情输注静脉高效免疫球蛋白或新鲜血浆。

4.并发症治疗

（1）硬膜下积液 少量积液不需处理。当积液量多，有明显颅内高压症状、惊厥发作或局限性神经系统体征时，需行硬膜下穿刺引流，每次每侧引流量不超过15ml，每日或隔日1次，需2～3周。若效果不佳，可考虑外科手术治疗。

（2）脑室管膜炎 在全身抗生素治疗的同时，可行侧脑室穿刺引流，并注入相同的抗生素，使脑脊液中抗生素的浓度达到最低抑菌浓度的50～100倍。一般情况下，青霉素每次5000～10000U，或氨苄西林每次50～100mg。

（3）抗利尿激素异常分泌综合征 酌情补钠盐，适当限制液体入量。

【预后】

发生脑室管膜炎者，治疗困难，病死率和致残率高。发生脑积水者，若治疗效果差，疾病晚期，患儿可出现进行性智力减退和其他神经功能倒退。若炎症造成脑细胞坏死和神经永久性损害，可发生神经性耳聋，亦可出现智力低下、瘫痪、癫痫、视力障碍和行为异常等。