十二指肠

沫比

医师执业证书持证人

成人十二指肠(duodenum) 长约20~25cm ，是小肠中最短，管腔最粗并且最固定的部分。

它只有部分被腹膜所覆盖：约2.5cm在腹膜内；其余的在腹膜后。

十二指肠在仰卧位的第1 和第3 腰椎水平之间形成一个"C” 形。C 的“下支“比其上支延伸到中线的更左侧。

胰头和侧弯被包绕在C 形的凹面。十二指肠全部位于脐平面以上，为了便于描述，将其分为4个部分 。

第一部分（上部）

十二指肠第一部分长约5cm, 起始部分为幽门十二指肠末端的延续，是十二指肠中活动度最大的部分。靠近幽门处，其前方、上方和后方的靠上部分均有腹膜覆盖，此处十二指肠形成了网膜孔的前壁。小网膜附着其上缘，大网膜附着其下缘。最初的2 或3cm 具有薄层内在黏膜，在内镜检查的充气过程中可以扩张。这一部分通常被认为是十二指肠＂帽”：在对照影像中呈三角形同质结构，与幽门有相同形式的皱褶。在腹平片上，可见位于第1 或第2 腰椎右侧孤立的三角形气状影。

第一部分接着向上向后横向走行约5cm,. 然后突然向内弯曲进入十二指肠上曲(superior duodenal flexure) ，标志着第一部分的结束。在这一过程中，十二指肠逐渐变为腹膜后器官，只有在其前部才有腹膜的覆盖。从十二指肠冠(duodenal cap) 的末端开始，管壁内就出现特征性的宽而深的皱襞，可围绕管壁内腔达半周。即使在内镜下这些皱襞也很明显，在X 线片中也可见。从十二指肠帽到十二指肠上曲的这部分均位于肝脏方页的后方和下方。在与十二指肠第二部分相连接的地方，则位于胆囊颈的后方。十二指肠的第一部分位于胃十二指肠动脉、胆总管和门静脉的前方，并位于胰头和胰颈的前上方。

胃十二指肠动脉紧贴着第一部分后壁外肌层的后方，消化道溃疡通常发生在这一部位的后方，而侵蚀到胃十二指肠动脉的肠壁穿孔可引起大量出血。肝总和肝十二指肠淋巴结也与十二指肠第一部分靠得很近，使用超声内镜可以见到。这可能在消化道、胰腺和胆管肿瘤的分期中起到重要作用。胆总管与十二指肠第一部分的靠近，可以使用超声内镜检查远端胆总管以及在需要时进行胆管与十二指肠间吻合术（即胆总管十二指肠吻合术choledochoduodenostomy) 。管壁前方的消化道溃疡穿孔则可导致内容物进入腹膜腔，因为第一部分的前壁表面只有腹膜的覆盖。

第二部分（降部）

十二指肠的第二部分长约8 ~ 10cm ，起始于十二指肠上曲，向下走行在突起于脊柱右缘的浅沟内，一直延伸到第3腰椎体的下缘。接着突然转向内侧而进入十二指肠下曲，此处为它与第三部分交接的标志。只有在其前面的上部才有腹膜覆盖表面，它起始于胆囊颈和肝右叶的后方，被横结肠在前方跨过。横结肠系膜的边缘通过疏松结缔组织而附着于十二指肠的前表面。在横结肠系膜的附着点下方，结缔组织和血管形成了升结肠上系膜，结肠肝曲也松松地附着在十二指肠的前表面。这一部分的十二指肠在进行升结肠疏通术时，极可能有受伤的危险。

第二部分位于右肾的肾门、右肾血管、下腔静脉和腰大肌的前方，胰头和胆总管在内侧，肝曲在上方外侧。一小部分胰头有时会嵌入降部肠壁内，肠壁内的胰可造成钡餐双重对比的充盈缺损。其内部类似于十二指肠第一部分的远端部分，有很大的黏膜皱襞。

胆总管和胰管在降部内侧互相靠近，斜穿入肠壁并汇合成肝胰壶腹(hepatopapcreatic ampulla)。其狭窄的远侧末端开口于十二指肠大乳头(major duodenal papilla) ，也叫Vanter壶腹(ampulla of Vater) 。该乳头位于十二指肠降部后内侧壁上，距幽门8~ 10cm 。另有一条副胰管开口于大乳头上方2cm 处的十二指肠小乳头(minot duodenal papilla) 。第二部分的溃疡较第一部分少见，若有也多发生于前侧壁。

十二指肠憩室

十二指肠是小肠中憩室最常见的部位。憩室是天生的，通常位置固定，它们几乎全部起始千十二指肠第二部分的肠壁中间，而这个部位与胰头密切相关。这一联系说明憩室通常与十二指肠大乳头(Vater 壶腹）有关，而后者可能在憩室开口的黏膜皱襞或憩室本身的黏膜中都能找到，特别在肠壁中上部分。这可能使十二指肠或胆管系统的放射影像的分析变得复杂，并可能在乳头尝试性内镜套管插入术过程中造成困难，因为憩室可能限制其进入。如果乳头位于憩室前壁上或靠近憩室前壁，在套管插入术中用电刀打开壶腹的过程就变得十分危险，因为肠壁在此处很薄，因此会有穿孔进入腹膜腔的危险。

第三部分（水平部）

十二指肠第三部分起始于十二指肠下曲，长约10cm。它从第三腰椎下缘的右侧开始，走向左上方，跨过下腔静脉前方，在腹主动脉前方续于第四部分。此部分位于结肠系膜、小肠系膜根和肠系膜上血管的后面。

腹膜覆盖了其前面的较低部分，并向前反折形成小肠系膜根的后层。左侧端的前表面，靠近与第四部分的连接处，也被腹膜覆盖。第三部分位于右输尿管、右腰大肌、右性腺血管、下腔静脉和腹主动脉（在肠系膜下动脉根部）的前方，位于胰头的下方。在前下方，空肠袢坐落于左右室间隔中。在中间部分，，此段十二指肠被略微夹在肠系膜上动脉（刚好在其根部前方的下面）和后方的腹主动脉之间，这一结构很偶然地会引起十二指肠在此部位间断的梗阻。

第四部分（升部）

十二指肠第四部分长约2.5cm。自腹主动脉前方向左前方上升，至第2 腰椎体上缘水平再向前反转向下连于空肠，形成空肠曲。腹主动脉、左交感干、左腰大肌、左肾和左睾丸血管都位于其后外侧。肠系膜下静脉的主干位于十二指肠空肠曲的后方，也可能位于邻近的腹膜皱襞内。（十二指肠空肠曲是一个对放射影像和外科手术都十分有用的定位血管的位置标记。）前方，是上端小肠系膜根、左侧横结肠系膜，它们将其与胃分开。小肠系膜根的腹膜延续至十二指肠的前表面。胰体的下表面在其上方。

升部在左侧端逐渐被腹膜覆盖于上下表面，这样就通过一个双层腹膜于十二指肠空肠曲的Treiz韧带，而被悬挂于腹膜后腔。

Treiz韧带并不是肠系膜，因为十二指肠升部的血液供应通过中后部而延续到其壁内。它可能有一小簇肌肉的存在，称为十二指肠提肌(suspensory muscle) ，其含有从左膈脚延伸到下腹中轴周围结缔组织的骨骼肌纤维，以及从下腹中轴出发的平滑肌纤维，而其功能还未知。Treitz韧带在小肠旋转不全和营养不良的放射影像诊断中是一个重要的位置标记。