阴道松弛症整形外科治疗指南（2021年）
摘自：中华医学会整形外科学分会指南筹备组
中华整形外科杂志, 2021,37(03): 244-252.
阴道松弛症是产后妇女的常见症状，影响患者的生活质量和身心健康，目前国内尚无相关临床诊疗指南。该指南在结合近期临床研究结果和目前治疗技术手段的基础上做出相关推荐，旨在保障医疗质量、医疗安全的前提下，指导整形外科医生或妇产科医生为患者提供准确的诊断和最佳治疗方式，提高患者预后，改善患者生活质量。
阴道松弛症(vaginal laxity，VL)尚无明确统一的定义[1,2]，泛指因分娩等原因造成盆底肌肉及盆底组织的损伤，或因年龄增大衰老及雌激素水平降低等引起盆底组织松弛，阴道黏膜皱襞减少、变浅，导致阴道口和(或)阴道宽大松弛，围绕在阴道周围的肌肉收缩能力下降，性生活满意度下降和(或)其他性功能障碍，可同时伴有其他盆底功能障碍的临床表现，如不同程度的压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)和(或)盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse, POP)。整形美容领域的"阴道松弛"是以审美需求及增强性感受为出发点而提出的概念，其本质并非躯体疾病，整形外科的治疗目的很大程度上是为了满足患者的心理需求。目前VL尚存在概念不清晰、诊断标准不明确、治疗不规范等问题，亟需出台系统、全面、获得共识的诊疗规范。为进一步规范我国VL的诊疗行为，提高医疗机构VL的治疗效果，改善VL患者的预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本指南。
VL的流行病学
目前国内尚无大规模多中心VL患病率的报道。VL的发病率高，但就诊率低[3]，多数患者因出现SUI或POP才去妇科或泌尿科就诊，错过了早期诊断、早期干预的最佳时机。VL发病的影响因素主要包括以下几方面。
1、生育情况
妊娠、分娩及产次与女性阴道松弛密切相关。妊娠和分娩造成盆底肌肉及周围结缔组织不同程度的拉伸、撕裂，从而导致阴道及阴道口松弛，而且可能合并阴道周围神经损伤，引起或加重性生活时性感受下降。1次及以上阴道分娩史、巨大儿分娩史及生产时使用产钳会大大增加VL的发生风险。有前瞻性队列研究报道，虽然产次是VL的重要危险因素，但VL可能在第1次分娩后就已经发生[4]。
2、年龄和雌激素水平
随着年龄增长，女性卵巢功能衰退，雌激素水平降低，韧带、筋膜等支持结构发生退行性变，阴道壁弹性降低，进而发生VL。
3、其他因素
肥胖、慢性便秘、慢性咳嗽造成长期腹盆腔压力过大，继发盆底肌退变，引发盆底筋膜、韧带或阴道壁组织被动牵拉过长。
VL作为一种生理性衰老症状，需要全生命周期分阶段采用不同方式进行养护，预防和治疗并重，才能使患者获得最大收益。
VL的诊断与评估
VL的诊断主要依据患者的症状和体征，结合必要辅助检查，同时还需要考虑患者及其配偶的主观感受。VL患者往往伴有其他盆底功能障碍表现，因此VL的全面诊断与评估包括患者自身感受、阴道松弛程度、肌肉收缩力量以及伴发症状(SUI、POP、便秘等)的评估。其中客观、量化评估阴道松弛程度的方法仍在探索中[5]。
一、症状
VL出现临床症状，影响患者生活质量是决定VL是否需要进行干预治疗的重要依据。VL病情发展到一定程度可出现以下症状：
(一)患者及性伴侣的性感受和性生活满意度下降，出现性交不适、性欲降低等。性感受不满意而诱发的心理障碍为VL临床表现的核心问题。
(二)性生活或运动时可伴有"阴吹"现象[6]，或阴道漏风、漏气等。
(三)由于阴裂不闭合，导致反复出现的、不同程度的阴道炎症。
(四)VL相关的下尿路症状，可表现为不同程度的SUI，常见控尿能力下降，跑跳、大笑、打喷嚏或剧烈咳嗽等导致腹压升高时，出现尿液不自主从尿道口流出。
(五)VL相关的肛门直肠功能障碍，可表现为顽固性便秘、排便困难等。
(六)分娩时Ⅲ到Ⅳ度会阴裂伤未妥善缝合，影响愈合的患者可能出现直肠阴道瘘、粪失禁等。
二、体征
患者排空膀胱，取膀胱截石位，在患者放松、屏气和收缩动作时进行查体。
(一)观察外阴区，可见产后伴有会阴前庭开放、舟状窝消失、生殖裂孔增大、阴道黏膜膨出，阴道不能自主闭合，会阴体变短，会阴后连合形态异常，会阴区侧切瘢痕等。嘱患者做Valsalva动作，有些患者可见阴道前、后壁膨出加重，甚至脏器脱垂。
(二)阴道内指诊可见阴道内径明显增大，在充分润滑下，可轻松置入2横指(周长约10 cm)以上而不产生明显疼痛。嘱患者做会阴肌肉收缩时，收缩力减弱且无法持久。内诊时，可触及肌肉断裂导致的凹陷和肛提肌裂孔增大。
(三)对于有明显阴道后壁脱垂的患者，需要行三合诊检查以明确阴道直肠筋膜的损伤和鉴别肠疝。
(四)对于会阴撕裂伤患者应行肛诊检查，判断肛门括约肌的完整性和肌力。
三、辅助检查
(一)实验室检查：
阴道松弛时可能由于阴裂不闭合，阴道无法维持正常内环境，导致不同程度的反复阴道炎症，通过阴道分泌物清洁度检查来明确阴道炎症类型，常见假丝酵母菌阴道炎、细菌性阴道病、滴虫性阴道炎等，也可见衣原体等病原体感染。
(二)影像学检查
1．盆底超声：
通过盆底3D/4D超声观察并测量患者在静息状态、Valsalva动作下肛提肌裂孔最大横径、前后径及面积，在最大Valsalva动作下，肛提肌裂孔扩张程度对诊断阴道松弛有很强的指示意义[7]。盆底超声还可能查见肛提肌附着点撕裂、肌肉断裂处不连续等影像。
2．盆底磁共振成像：
可见肛提肌撕裂、裂孔增大、会阴体变薄等。
3．其他：
对于合并SUI的患者建议术前行尿失禁相关检查，如排尿日记、尿垫试验等，必要时行尿流动力学检查；对于伴有肛门直肠功能障碍的患者，必要时可行直肠肛管造影等检查。
四、常见合并症
(一)SUI：
指剧烈咳嗽或打喷嚏等腹压增高时出现尿液不自主从尿道外口渗漏。SUI根据临床症状严重程度可分为轻、中、重度，VL可能合并各种程度的SUI。
(二)POP：
是由于盆底肌肉和筋膜组织薄弱造成的盆腔器官下降而引发的器官位置及功能异常，主要症状为阴道口器官组织脱出，可伴有排尿、排便和性功能障碍，不同程度地影响患者的生活质量[8]。
(三)心理障碍：
由于性生活不满意或其他社会心理因素导致部分患者出现紧张、焦虑、抑郁等不良心理状态。
五、阴道松弛程度评估
(一)主观评估
1．阴道松弛度问卷(vaginal laxity questionnaire，VLQ)：
广泛用于VL的临床评估，需要患者针对性生活时阴道松弛程度的主观感受在7个分度中选择对应分度(很松、松、有点松、合适、有点紧、紧、很紧，分别对应评分1、2、3、4、5、6、7分)，评分≤3分的患者即可被诊断为VL。在评价干预治疗效果时，评分≥5分可视为治疗有效[5]。目前该问卷尚未通过人群信度和效度评估。
2．性生活满意度问卷(sexual satisfaction questionnaire，SSQ)[9]：
反映患者自己对性生活的满意程度，从6个等级中选出对应的等级(无、差、中等、好、很好和极好，分别对应评分1、2、3、4、5、6分)，4分以下考虑可能存在阴道松弛的情况。有研究表明性交时阴道性感受降低与自我评价的阴道松弛程度密切相关[4]，因此推荐VLQ和SSQ联合应用评估阴道松弛程度。目前SSQ也未通过人群信度和效度检验。
3．女性性功能指数量表(female sexual function index，FSFI)[10]：
该量表评估受试者近4周性生活感受，共19个问题，包括性唤起、性欲望、阴道润滑度、性高潮、性生活满意度、性交痛6个方面，总评分范围为2～36分，分值越高提示性功能越好[11]。该量表为临床试验或流行病学研究中评估女性性功能和生活质量而设计，有较高信度和效度，是目前国际上广泛使用的女性性功能评价指标。中国版女性性功能指数量表(Chinese version of the FSFI，CVFSFI)同样具有较高的信度和效度[12]，CVFSFI评分≤23.45分提示可能存在性功能障碍风险[13]。
(二)指检评估[14]：
以阴道内可无痛容纳手指数对阴道松弛程度进行判断。评估要求在截石位、静息、充分润滑状态下进行，检查者将手指置于患者阴道内，以患者不感觉到明显疼痛不适为度。VL按阴道松弛程度分为4度，以阴道内径容指数为测量指标，2指及以下为正常，2～3指为轻度松弛，3～4指为中度松弛，4指及以上为重度松弛。阴道内径大于2横指(周长约10 cm)宽度可诊断VL。此检测方法受检查医生手指粗细、局部润滑是否充分以及患者是否放松影响，因此客观性和可靠性有限。
指检时还应记录不同点位肌肉的连续性及完整性状态，为手术修复重点部位提供指导。
(三)盆底肌力评估：
指检时嘱患者最大力量收紧会阴区肌肉，判定盆底肌的基础张力和自主收缩力，检测内容包括肌肉收缩的强度、时程和对称性，可以参考盆底肌力牛津分级系统判定[8]，见表1。目前尚无盆底肌力牛津分级与阴道松弛程度的准确对应证据[11]，但此分级系统可用于评测干预治疗措施改善阴道肌力的效果。
(四)阴道内压力评估：
采用会阴收缩力计可以评估阴道外段最大收缩力及收缩持续时间，除经过肛提肌训练的患者外，随着阴道松弛程度的加重，阴道最大收缩力逐渐下降[15]。根据阴道外段最大收缩力的变化评价阴道周围肌肉的功能状态。
VL的干预和治疗
VL的处理可分为非手术治疗和外科手术治疗。需综合考虑患者意愿、对生活质量的影响、阴道松弛程度、合并症、生育需求、年龄、所选方案的受益及风险等因素，与患者充分沟通，明确治疗目标，做到知情同意和医患共同决策。
VL总的治疗原则为：轻度VL患者建议进行康复性盆底功能锻炼和治疗，或根据患者意愿可给予阴道内能量治疗、手术治疗；对于中、重度VL建议进行手术治疗，术后辅以其他治疗。
一、非手术治疗
(一)心理疏导及生活模式干预
1．心理疏导：
VL伴发的性功能障碍会给患者带来不同程度的心理压力，因此需要注意观察患者是否存在焦虑、恐惧、抑郁等负面情况。如有此类问题应与患者充分交流沟通，消除顾虑，增加患者对干预治疗的依从性。
2．生活模式干预：
肥胖、长期便秘、慢性咳嗽、吸烟、反复流产等是导致VL的独立危险因素[16]，应告知患者改变不良生活习惯，积极治疗基础疾病。
(二)康复性盆底治疗
1．盆底功能康复锻炼：
Kegel训练法通过肛提肌的自主收缩训练，增强肛提肌肌力，改善阴道松弛和控尿能力，可作为所有阴道松弛患者的辅助治疗。肛提肌明显松弛、附着点撕裂和肛提肌裂孔过大者，建议在行阴道紧缩术后2个月开始进行辅助训练。该锻炼内容单一，不易坚持，患者依从性差，而且其改善性功能障碍的效果尚有争议[17,18]。
2．盆底功能康复治疗
(1)盆底肌群电磁刺激：盆底肌群电刺激治疗通过传输不同强度的电流，经阴道、外阴模拟神经电活动，刺激乏力的盆底肌收缩，改善神经肌肉的兴奋性，促进受损的神经恢复功能[19]，改善盆底肌肉及阴道的松弛、SUI及POP等。磁刺激技术通过磁场发生器产生脉冲磁场，可有效刺激盆底的局部神经和肌肉。该治疗方式中患者可着衣坐于治疗椅上，会阴部位于磁场发生器中央，无需置入阴道刺激探头[20]。
电磁刺激治疗属于盆底肌的被动锻炼，为盆底肌肉松弛治疗的辅助手段，对VL治疗有一定的帮助，建议年轻产后患者采用该治疗方式。
(2)生物反馈治疗：生物反馈技术是将电极或压力气囊感受器置于阴道内，根据系统提示进行盆底肌主动收缩和放松，这些肌肉活动的信息转化成听觉或肌电图、压力曲线等视觉信号反馈给患者，从而指导患者进行正确的盆底肌训练[11]。相比于Kegel训练法，生物反馈可实现针对性训练，增强盆底肌主动锻炼的效果。
(三)阴道内能量治疗
1．激光治疗：
采用掺铒钇铝石榴石(Er：YAG)激光(波长2 940 nm)或二氧化碳(CO2，10 600 nm)点阵激光通过选择性光热作用，在阴道黏膜形成微小热损伤区，刺激胶原收缩及胶原蛋白和弹性纤维的新生和沉积，增加阴道黏膜厚度，改善局部血运、阴道黏膜弹性及湿润度[1]。有研究表明激光治疗在阴道紧缩和改善性功能方面有显著疗效[21,22]。治疗后常见的不良反应包括短时间轻度烧灼感、刺痛感及一过性的红斑或水肿[11]。2018年美国妇产科医师协会发表声明提醒医生注意，CO2点阵激光阴道内治疗(包括外阴阴道萎缩和阴道年轻化治疗)尚未获美国食品药品监督管理局(FDA)批准[23]。
2．射频治疗：
采用专用设备，发出电磁波，引导局部分子运动产热，导致组织内温度升高(60°C左右)，通过热损伤修复，激活成纤维细胞，诱导新胶原产生和弹性纤维的形成，减少组织松弛，改善黏膜的机械强度，从而实现阴道紧缩[24,25]。有文献报道射频治疗可显著改善阴道松弛及性感受[26]，但治疗不当会引起阴道灼痛、阴道瘢痕化和慢性疼痛。单独应用阴道内射频治疗中、重度VL的有效性和安全性尚不明确，需要高质量的大规模随机对照临床试验进一步论证[27]。
特别提示：2018年7月，美国FDA对非侵入性能量阴道年轻化治疗提出警示[28]，包括激光、射频在内的一些能量治疗操作不当可能带来严重问题，如：阴道灼伤、阴道壁纤维化、瘢痕形成、阴道瘘、性交痛、其他慢性疼痛以及对阴道微生态的影响等，阴道内能量治疗的安全性和有效性仍有待更多高质量随机对照临床试验验证。因此阴道内激光或射频治疗要严格控制治疗频次和能量大小。
二、外科手术治疗
从整形外科视角看待VL，属于组织移位类问题，因此整形外科手术治疗原则为：在尽量减少阴道壁损伤的前提下，把阴道周围松弛移位的组织折叠复位，恢复阴道及周围组织的结构特征。手术目的为缩小阴道管腔及阴道外口周径，恢复会阴体高度，还原阴道前庭自然闭合状态。手术效果以达到患者自身孕前阴道紧致状态为参照。
(一)手术分类
阴道紧缩术式繁多，但尚无公认的最佳手术方式，每种手术都有各自的优缺点。选择术式时应根据患者意愿、阴道松弛程度、是否有合并症、对治疗效果期望、收益和风险权衡以及术者的经验技术等综合考虑决策。
1．轻度VL手术治疗规范
(1)轻度VL整形外科治疗原则[29]：(a)全面检查患者的健康状态，排除手术禁忌证，确认阴道松弛程度及患者有手术治疗意愿；(b)对于只要求有效果改善的患者推荐采用微创手术方法，对于要求达到产前阴道紧致状态的患者推荐后壁或两侧壁入路阴道紧缩术；(c)术后可结合盆底功能康复治疗或Kegel训练改善阴道功能。
(2)埋线法阴道紧缩术治疗：属于微创治疗轻度阴道松弛的手术方法[30,31]，用专用导引器，在阴道黏膜下层环周埋置弹性硅胶线或较粗的不吸收缝线，将缝线调整到合适张力打结收紧。该方法具有创伤小、手术时间短、恢复快等优点，但术后阴道缺乏弹性，手术效果维持时间短，并发症发生率较高，如尿道损伤、置入物外露、包膜挛缩、感染等[32]。
(3)3D生物束带法阴道紧缩治疗：属于埋线法阴道紧缩术的改良治疗方法[33,34]，用埋没导引穿刺器分别将条形脱细胞异体真皮基质(acellular dermal matrix，ADM)埋置于阴道后、侧壁下半部的黏膜层下及会阴体皮下，将皮条调整到合适张力后首尾缝合，从多个平面修复以会阴体为中心的盆底肌肉、肌腱、阴道壁筋膜组织。该术式除了微创手术的优点外，置入的ADM在体内作为生物支架有新生血管和成纤维细胞生长，不被降解吸收，因此手术效果较传统埋线法阴道紧缩术更持久[35]。但该术式费用较高，可能有直肠损伤、植入物排异外露、局部感染的风险，且目前尚缺乏该技术术后效果的长期随访结果。
(4)注射法阴道紧缩术：属于微创手术治疗方法，目前使用较多的填充材料为自体脂肪和透明质酸。由于阴道内局部静脉窦丰富，填充材料注射入血可引起栓塞及其他血管内病变，导致严重并发症。已有阴道内脂肪注射导致脂肪栓塞[36]、阴道内透明质酸注射引起肺栓塞[37]、弥漫性肺泡出血的报道[36,38]，故不推荐开展此类手术。
2．中、重度VL整形外科治疗规范
(1)中、重度VL整形外科治疗原则[29]：(a)全面检查患者的状态，确认阴道松弛程度和患者意愿，排除影响治疗的各项疾病和妊娠；(b)可选择阴道后侧或两侧壁入路或前后壁同时手术，彻底松解切除阴道口、阴道壁及会阴部瘢痕，使错位愈合的盆底肌肉解剖复位，从而改善阴道松弛症状和阴道前庭的外观。推荐采用保留阴道黏膜会阴体重建法阴道紧缩术[15](属于后侧入路阴道紧缩术)；(c)推荐在手术治疗的基础上，术后辅以盆底肌训练、生物反馈或盆底肌电磁刺激治疗，改善阴道周围肌肉的功能，提高治疗效果。
(2)后侧入路阴道紧缩治疗[39,40]：在阴道后壁处女膜痕外缘，根据阴道松弛程度，设计U形(保留阴道黏膜法)/梭形(切除部分阴道黏膜法)切口，切开/切除阴道黏膜，在阴道全层下/阴道黏膜下潜行剥离，充分止血，分层缝合肛提肌，折叠缝合阴道黏膜，缩小阴道内径，最后分层缝合修复会阴体及会阴后连合。缝合完毕进行肛诊，检查是否缝合过深穿透直肠黏膜。保留阴道黏膜的术式在会阴体重建的基础上增加了对剥离黏膜的原位缝合处理，对会阴、阴道形态和功能都给予了最大程度修复，手术效果确切，对轻度SUI也有一定疗效。缺点是手术创伤较大，出血多，缝合过深有损伤直肠黏膜风险，术后恢复时间较长，对术者技术要求较高。
(3)两侧入路阴道紧缩治疗：在阴道两侧壁处女膜痕处做切口，应用埋没导引缝合技术，紧缩阴道两侧肛提肌[41]，或环形缝合紧缩阴道侧壁肌肉形成隆突[42]。阴道两侧壁手术不易损伤尿道、直肠，不影响性敏感点，紧缩范围大，疗效显著。但阴道侧壁是神经血管主干穿入位置，侧壁手术出血、血肿风险较高，而且术后可能出现阴道内感觉减退。
3．其他并发症的治疗
VL伴有明显SUI的患者，若进行阴道松弛相关治疗后，仍存在明显漏尿症状，建议到妇科或泌尿外科行SUI矫治手术。VL伴有中、重度POP的患者，建议到妇科行POP矫治术。VL伴有肠疝患者建议就诊肛肠科。
(二)围手术期管理
1．患者咨询[43]
(1)需要就手术的风险和收益与患者进行深入沟通，以利于医患双方共同决策治疗方案。
(2)需要对患者进行盆底功能障碍的筛查，因为一些盆底功能障碍的潜在症状并不能通过阴道紧缩术完全治愈。
(3)对于那些反复出现强迫意念，错误认为或者夸大身体缺陷的患者，要筛查其是否有体象障碍。
2．手术适应证
(1)阴道顺产1次及以上，自觉阴道松弛，经非手术干预效果不佳或愿意通过手术矫治者。
(2)剖腹产1次及以上，感觉阴道松弛，性生活不满意，经非手术干预效果不佳或愿意通过手术矫治者。
(3)无生育史，阴道内径在2横指以上，感觉性生活不满意，经非手术干预效果不佳，希望通过手术矫治，愿意承受手术风险者。
3．手术禁忌证
(1)心理异常者，对手术抱有不合理期望者。
(2)全身健康状况不佳，如患有严重心脏病、高血压、肾炎、肝功能损害、甲状腺功能亢进、糖尿病、肺功能不全、哮喘、各种恶性肿瘤、出血性疾病、严重贫血者。
(3)各种阴道炎(滴虫、真菌、老年性)、外阴炎、盆腔炎，外阴阴道上皮内瘤样病变、宫颈上皮内瘤样病变、生殖道恶性肿瘤等。
(4)月经期、妊娠期、哺乳期、产后半年内患者。
(5)精神障碍、性功能障碍、截瘫及绝经患者慎做。
4．手术时机
(1)月经干净3 d后到下次月经前10 d可以进行手术。
(2)分娩6个月以后，非哺乳期，短期内没有妊娠计划。
5．手术体位与消毒
采用截石位，两侧下肢位置要求对称，采用碘伏消毒3遍。
6．围手术期注意事项及术后护理
(1)术前行妊娠检查、宫颈液基薄层细胞学检查和人乳头瘤病毒检查，排除妊娠及影响治疗的各项疾病。
(2)术后根据缝合方法，可采用高锰酸钾坐浴或络合碘消毒，亦可保持伤口清洁干燥。
(3)术后2个月内不宜有性生活，避免便秘、负重、剧烈运动。
(4)术后6个月内不宜进行窥器阴道检查，如有必要需用小号窥器，避免张力过大。
(5)术后6个月内不宜妊娠。
(6)术后2个月可以开始进行非侵入性的康复治疗，如Kegel训练或磁疗等。
(7)术后建议规律随访，及时发现和处理手术并发症。
(三)手术并发症的预防及处理
1．出血：
是阴道紧缩术最常见并发症，由术中止血不彻底及死腔形成导致。预防和处理方法为清除血肿，彻底止血，严密缝合避免死腔形成。
2．局部伤口愈合不良：
局部感染、血肿或者过早的性行为可引起伤口愈合不良。一旦出现伤口愈合不良，可以局部清创后4-0可吸收线缝合固定。
3．紧缩后阴道口径不合适：
对于性伴侣性功能较差的患者，慎行阴道紧缩术，如果手术，应将阴道口径保留至少2指以上，以免造成性生活困难。
4．损伤邻近器官造成直肠阴道瘘：
预防措施为术前局部注射足量局麻药，增大阴道直肠间隙；剥离、止血不用电刀；缝合时避免损伤直肠。一旦形成直肠阴道瘘，需要观察3～6个月后进行修补手术。
5．局部感觉不适：
预防局部疼痛的措施为注意解剖层次，尽量少去除黏膜组织。3、9点位置剥离应慎重，避免损伤神经造成感觉减退。
VL的随访
对于无明显自觉症状的轻度VL患者，可单纯随访观察。对于可以耐受症状的患者，尤其是伴有排尿、排便功能障碍的患者，需定期前往妇科、泌尿外科、肛肠外科就诊，监测疾病进展情况。对于接受阴道内能量治疗及外科手术治疗的患者，建议按以下方案随访。
治疗后3 d电话随访，询问治疗感受及有无治疗相关并发症。阴道内能量治疗后1、3、6、12、24个月门诊复查，如条件允许可继续随访；外科手术治疗后2、6、12、24个月门诊复查，如条件允许可继续随访。随访评估内容包括：阴道外口的松紧、阴道内径的大小、指检阴道收缩力；可通过VLQ、SSQ、FSFI量表对患者主观感受进行评估；必要时通过阴道内压力测定等方式获得量化评估数据；有无治疗相关并发症。
我是有温度的张医生，与你一起遇见更好的自己。
