创伤出血找介入，精准治疗又神速

随着血管内治疗技术的发展，血管损伤开放手术修复已经逐渐被血管内介入技术等微创手段取代，比如邻近躯干部位（锁骨下、颈、腋、骨盆与股部近端）大血管损伤，尤其是假性动脉瘤破裂大出血患者等，介入血管内手术有它先天优势。首先，介入技术创伤小，疗效高。“立竿见影”是对许多介入技术的临床疗效的形象诠释，这一点在急诊抢救中显得尤为重要。

对于各类急诊创伤出血性疾病，介入技术的准确定位和栓塞往往能在整个急救过程中起到确定性的作用。缩短了从急诊接诊到实施诊疗的过程，节约了宝贵的抢救时间。包括诊断，又包括治疗，体现了诊断与治疗的完美结合，介入技术对患者本身的生命条件要求低，绝对禁忌证较少。与大部分开放性手术相比较，高血压、糖尿病、轻度的心肺肝肾功能不全及轻度凝血功能障碍均不是其绝对禁忌证。在车祸，高空坠落伤，四肢创伤以及外伤性肝脾肾破裂出血的急诊治疗中，能够在短时间内发现责任血管并进行栓塞治疗，稳定病人生命体征；在各种周围血管的急性栓塞，介入治疗能够迅速改善肢体及各脏器缺血症状，使患者免去手术和截肢之苦。

那么“介入科”到底是干什么的呢？

先看名词解释

介入是指在医学影像设备的引导下将特制的导丝、导管等器械引入人体内，对疾病进行诊断和局部治疗。它不同于外科手术治疗，又不同于内科的“打针吃药”，有些学者也将其与内、外科并列，称为“第三医学”。

介入治疗的优势：“精准”，就像导弹一样，精确打击；“微创”：避开要害，无需开刀。通俗来讲，介入治疗既是“止血奇兵”，又是“疏通部队”

介入治疗到底优势在哪呢？”

①创伤小 。介入治疗手术只需要局部麻醉，比如肝癌的化疗栓塞，只需要在大腿根部局部麻醉，局部切开2毫米左右的皮肤切口，插入一根很细的导管，在血管内插到肝脏，局部注射药物，结束后拔出导管，局部包扎，创伤很小，整个治疗过程患者清醒，医生一边和患者交流一边就把手术做完。

②疗效确切。介入治疗效果明显，优势治疗效果立竿见影。比如出血的栓塞治疗，术后患者的出血立即就可以停止。

③术后恢复快，患者痛苦少。一般介入术后1天，患者就可以下床活动，当天就可以进饮食，患者不必在床上静卧很多天，减少在床上大小便时间，从而减少患者及家属很多不便。

④可重复性强。 在一次性治疗不彻底或病灶复发时可经同样的途径多次进行治疗以加强疗效。

⑤定位精准。由于介入治疗所有操作均在影像设备引导下进行，可插管至病灶局部进行治疗。

血管最常见的问题是破裂，破裂就会出血。如果得不到及时有效处理，往往会失血性休克甚至导致死亡。介入医生通过DSA设备精准定位出血血管，再通过介入栓塞堵住出血血管，便能有效止血。

这些手术囊括了

外伤性肝破裂、创伤性脾破裂、外伤性肾出血、骨盆骨折性出血、各类咯血、消化道出血以及肿瘤性出血等，涉及了消化、呼吸、骨骼、生殖以及泌尿等多个系统。

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介入止血奇兵的法宝是什么？

血管造影术是评估和确诊血管损伤的一线方法。近年来影像技术的飞速进步拓宽了介人放射学的专业范围。介人放射学以其微创的特点和肯定的疗效,在创伤评价和治疗上的作用日益显著。

介入止血奇兵-经导管栓塞术

栓塞治疗是唯一经美国FDA推荐的治疗血管损伤的介入放射学方法，可用于控制体内多种原因引起的出血治疗血管性疾病、肿瘤,消除病变器官的功能等。现已证实,使用经导管血管栓塞术治疗多发性损伤和出血效果确切。现在用的2F3F微导管,其可控性导丝细至356~4.57mm(0014~0018英寸)可以安全快速地插入较小口径的血管，而这些操作是以前难以完成的。微导管技术和相应栓塞材料的发展,可获得持久的栓塞和止血。栓塞治疗条件是，凡接受栓塞治疗的血管必须是“可牺牲的”可以手术结扎的血管。经导管血管栓塞疗法治疗血管损伤，主要适用于难以或不能建立手术人路、不能判断出血部位或控制出血时,或是病人不能耐受手术时;经导管治疗还可以减少组织丧失及损伤。

由于创伤并发症的存在,理想的栓寨物要符合以下要求:无毒、无抗原性，异物反应小。易经导管注入,能按需栓塞不同口径、不同流量的血管,且不透X线,且具备可快速、可靠、正确传输,栓塞作用持续时间长,可在正常组织周围形成保护等特点。最常用的栓塞物有弹簧圈(永久性)、栓塞微球和吸收性明胶海绵(暂时性)。弹簧圈有不同尺寸,是单一血管损伤的理想用具，一般用于活动性出血、动脉瘤、动静脉血管畸形的永久性闭寨治疗,其准确安放十分关键。吸收性明胶海绵在2~3周内有暂时性的阻塞效应,是目前临床应用较为广泛的一种栓塞物,能立即控制出血。根据损伤类型、部位和解剖学特点,螺圈和吸收性明胶海绵可以单独或同时使用。血管支架、支架移植物和覆盖支架比栓塞更有助于血管修复,在血管损伤的初期或辅助修复方面有肯定的作用。

有进行性出血表现的患者应尽快接受血管造影术判断出血部位并预测经导管内栓塞术的可行性,因为出血性损伤的病人可能会很快发生使用栓塞剂也不能控制的凝血障碍，损伤控制手术可以在损伤控制血管造影术后施行。

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那些创伤出血可以选择介入治疗？

那些创伤可以选择介入治疗下面小编就来大致概括一下。

1、骨盆损伤

继发于骨盆钝性损伤或穿通伤的出血可能难以控制,死亡率高。广泛存在的血肿给手术探查及出血定位带来了很大困难。腹膜后手术探查可能因破坏填塞出血部位的血肿而加剧出血，骨盆动脉造影术可用于任何有骨盆损伤和有进行性出血体征,并且血流动力学不稳定的患者;可在手术探查或骨盆固定前后快速准确地确定骨盆出血部位。经导管血管栓塞术可保持腹膜完整,覆盖出血处。90%有骨盆损伤的病人的动脉性出血可通过动脉造影术和经导管栓寨术得到控制。最常见受损动脉是臀上动脉、阴部内动脉、闭孔动脉和骶横动脉分支。骨盆骨折所致的盆腔内大出血,可进行内动脉栓塞。代表性的栓塞技术是先后使用吸收性明胶海绵、弹簧圈填塞动脉,前者能迅速阻塞远端小静脉损伤点,并阻塞那些可能引起继续出血的潜在侧支通路。该技术的并发症较少,可能有皮肤局部缺血、肌肉坏死梗死、感染、非靶向栓塞和造影剂诱发的肾衰竭;尽管选择性或非选择性地阻塞了子宫动脉,女性不育仍十分罕见。创伤后血管神经损伤或是阻塞治疗后是否会继发男性阳痿,尚难确定。脊索梗死和截瘫也是罕见的并发症,使用直径>05mm的栓塞材料可以避免这种并发症。

2、肝损伤

非手术治疗对89%~98%有肝损伤的病例有效，并发症低于6%。血流动力学稳定者，仅需少量输血。非手术治疗的肝损伤病人出血复发率约3%。动脉造影和栓塞术适用于血流动力学稳定、有持续输血需要血细胞比容降低,或表现为腹腔内积血逐渐增多的进行性出血患者。CT分级不能预测非手术治疗是否成功。肝脏的双重血供为其提供了可接受经导管栓塞的理想条件。肝动脉损伤包括活动性渗血、假性动脉瘤动脉-胆管瘘和动静脉瘘,都是栓塞治疗的适应证,因为单纯动脉栓塞不可能引起肝组织梗死。但是如果接受栓塞治疗的动脉所分布的肝段伴发门静脉破裂，就可能发生组织梗死。98%并发有肝动脉创伤患者采用经导管栓塞治疗可以成功地控制出血。胆管损伤也可以通过经皮方法取得一定疗效。胆汁瘤可以经皮穿刺引流,进行性的胆汁渗漏或胆汁性腹膜炎,可以通过经皮穿刺胆管胆汁引流将胆汁转运出去。

3、脾损伤

脾切除术后脓毒症发生率高达4.25%,是正常人的50倍。因为接受脾损伤切除术的患者终生都有发生脓毒症的危险，所以,对创伤性脾损伤患者常规行非手术治疗据报道其有效率>95%。非手术治疗可以用在血流动力学稳定、无合并腹部损伤或腹膜炎体征的患儿。CT分级难以有效预测脾损伤的非手术治疗是否成功。超选择性脾动脉栓塞可用于治疗脾内假性动脉瘤、动静脉瘘,或活动性动脉外渗。

4、肾损伤

85%~90%的肾损伤是钝性外伤的结果,多数比较轻微,仅有4%的钝性肾外伤较严重;严重损伤者多为肾穿通伤。典型肾损伤、血流动力学稳定的患者可行放射学检查,并察看是否伴有肉眼血尿和镜下血尿。儿童患者出现不同程度血尿常需进一步检查。众所周知，先天性肾睛形可以增加肾损伤的风险。

轻微的肾损伤可以通过非手术治疗,严重钝性肾损伤的治疗方法尚有争议。部分学者支持手术探查,但这往往使肾切除率增高。严重损伤最常见的并发症是出血和尿性囊肿形成,可通过经皮穿刺治疗。血流动力学稳定的病人，一些严重的肾损伤可以通过非手术治疗获得救治。对发生危及生命的出血、大片的无血供肾段(large devascularized renal segment)或不能控制的尿外渗,应采取手术治疗。因为肾穿通伤常并发严重的腹膜后和腹内损伤,所以手术探查更为常见。局限于肾血管分支内的稳定性损伤可采用动脉造影术和栓塞术治疗。典型的肾动脉造影术可用于持续性或复发性损伤的患者。动脉造影术优点之一是，可以同时诊断和治疗与腰动脉损伤有关的腹膜后血肿,因此要重视CT扫描可见的活动性肾出血和腹膜后大血肿。

经导管内动脉栓塞术对治疗肝、脾假性动脉瘤动静脉瘘和外渗有效。因为肾动脉是有小侧支供应的终末动脉,肾分支血管栓塞可以导致明显的肾段梗死;使用超选择性微导管栓寨可以降低肾组织丧失程度。据报道,肾动脉损伤栓塞疗法有效率为84%~100%。非靶向栓寨是首选的方法，并发症率很低。并发栓塞后高血压罕见,多呈典型的一过性表现。伴有尿性囊肿形成的肾盂肾盏损伤也能通过经皮肾造痿术获得成功。

5、肢体损伤

创伤肢体的动脉造影术适应于可疑的和潜在的血管损伤、确切部位不肯定的损伤,以及肢体纵轴方向损伤或穿通伤等。脉搏触不到、血肿逐渐增大、血管杂音、神经系统改变和大出血或低血压都是动脉损伤的可疑征象。当临床上表现不典型或超声波检查有异常发现或外周搏动减弱时,使用血管造影术常可发现血管组织附近的伤口。因为肢体有广泛的侧支网，假性动脉瘤和动、静脉痿必须栓塞损伤部位远、近段血管关闭动脉血供的“前门”和“后门”。这需要精确放置栓塞物,最好使用螺圈。85%~100%肢体损伤可经导管检塞获得成功治疗。只要正确选择病例,并发症不常见肢体缺血罕见。支架植人治疗是对远端大动脉损伤治疗的又一创新,但是因为放置直径<6mm的支架治疗的动脉很难通畅,因此对小血管使用支架植人效果有限。

6、面、颈部损伤面、颈部损伤

面、颈部穿通伤常导致血管损伤,颈部伤口伴发血管损伤的概率较高。栓塞术治疗颈外动脉分支损伤已获得肯定疗效。为防止缺血性脑损伤,在栓塞治疗之前,必须评估患者颅内侧支循环情况。单侧椎动脉损伤可以耐受安全的栓塞治疗。颈内动脉损伤栓塞效果不佳。在危及生命的情况下,暂时性球囊阻塞可作为急诊手术的临时措施。现已有对颈动脉损伤行无覆盖支架治疗成功的报道,覆膜支架移植对颅内外动脉损伤的治疗也在迅速发展。

7、胰腺损伤胰腺损伤

有假囊肿形成的胰腺损伤胰腺脓肿、胰腺断裂和胰腺坏死都适用于经皮治疗。经皮引流技术既可用于病情不稳定或有高手术风险的患者,也可作为该类患者延期手术的暂时措施。胰腺和脾动脉假性动脉瘤常并发胰腺炎,可以通过经导管栓塞技术治疗。

8、胸部损伤

经皮介入技术也可用于治疗血、气胸和迟发性脓胸。腔内使用血栓溶解剂(TPA、链激酶、尿激酶)对脓胸和机化的血胸患者尤其有效。有关报道指出,腔内滴注血栓溶解剂不会产生大量的系统溶解作用,因此可安全用于多发伤患者。经皮技术也可治疗乳糜胸及胸导管损伤。胸腔内血管损伤可以通过经皮栓塞治疗,对肋间动脉、乳房内动脉和膈动脉损伤,或腋窝-锁骨下任意血管损伤,栓塞疗法都有效。经皮支架对治疗大动脉损伤,包括大动脉和胸主动脉破裂或渗漏,有积极意义,但支架植人的长期效果现在尚不清楚;因支架尺寸不易掌握,对处于血管生长期的儿童做支架植入的意义也有限。

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总结

适合介入治疗的病人真正能在第一时间就接受介入治疗的患者很少。大部分患者往往接受了创伤更大的开放手术或保守治疗，等到病情恶化时才想到介入治疗。目前大部分急诊科医生对介入治疗仅停留在概念上的认识，对其具体的应用范围知之甚少，急诊病人来了还没有首先想到介入医生和介入治疗。介入治疗方法其实很简单，包括设备、器材和药物准备，选择合适穿刺道，然后对可疑部位的血管造影，了解损伤位置、程度、局部血管动力学改变、出血量的大小以及损伤远端血供情况等，明确责任血管，选择合适的栓塞材料，栓塞责任血管，栓塞后造影无明显对比剂渗出，表示栓塞成功。

尽管病种多样、病情复杂，但默默奉献的“铅衣卫士”们如同天降神兵，运用高超娴熟的技巧成功救治了绝大多数危重患者，正所谓：介入治疗出奇兵，止血最高能！他们就像迷般的存在，不惧风雨，不分白昼，不论节假日，在完成各类日常择期介入手术的同时随时准备救治各类急重症患者。

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