膝关节日夜都痛，痛到焦虑抑郁，可能是神经病理性疼痛
我们大部分膝关节疼痛都能找到膝关节内的损伤，疼痛部位相对固定，并且能够和损伤部位一一对应起来。
膝关节痛一定是膝关节的结构出了问题？其实未必。
有一些膝痛病例，膝关节结构本身没有大碍，而是患者的心理或者神经出了问题。
万医生有时会碰到一些没有明显膝关节外伤的膝痛病人，膝痛很久不愈，四处求医无门，迁延不愈，本身膝关节检查做下来没什么很大的问题。有个别医生会误认为是前交叉韧带损伤或者半月板损伤，要求病人做手术，病人去网上搜了搜前交叉韧带手术之后感到非常恐惧和焦虑，瞬间症状就加重了。其实实际上，病人并没有符合韧带或者半月板损伤的受伤经历。
仔细问诊，询问下来，这种疼痛是遍布于膝关节弥漫性的疼痛，无法精准定位，白天痛，晚上也痛，时强时弱，走路疼，休息也疼。而且同时可能伴有针刺感、灼烧感、麻木感、触电感，有些人因为受冷或者遇热，衣服或床单触碰膝关节后疼痛加重。就连穿个裤子都要小心翼翼。这样的病人通常都伴有焦虑、抑郁、失眠、困倦、注意力分散等症状，存在心理问题，有些甚至有自杀倾向。这些人或多或少都有反复对膝关节进行热敷、热水泡、烤电的经历，热疗一下之后会舒服一些，但是不做就会加重，逐渐产生依赖。久而久之，皮肤上会出现大理石样的花纹，实际上就是反复热疗把周围神经给烫坏了，功能紊乱障碍。
其实这种疼痛是一种神经痛，我们把这种疼痛描述为神经病理性疼痛。
国际疼痛学会将神经病理性疼痛定义为由躯体感觉系统的损伤或者疾病而导致的疼痛，它通常是神经损伤或神经功能失调的结果。
我们可以把疼痛分为三类，特征并不相同：
1. 伤害感受性疼痛通常是由炎症或损伤引起，疼痛通常是局部的，疼痛符合解剖损伤部位，例如膝关节半月板损伤、脂肪垫炎、髌腱炎、滑膜炎等
2. 神经病理性疼痛通常是由神经损伤引起，具有偶发性，表现为针刺，麻木，刺痛等，符合神经解剖关系
3. 中枢性疼痛是非炎性、非神经病理性的，病变位于中枢神经系统，疼痛广泛存在，并伴有疲劳、睡眠、记忆和/或情绪障碍、感觉敏感性，以及既往疼痛和身体其他部位疼痛和感觉障碍史
膝关节的疼痛主要为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。我们常见的运动损伤其实都是伤害感受性疼痛，治疗起来十分容易。疗效也很确切。
而神经病理性疼痛则容易被忽视掉，因为无论医生和患者对它的认识不足。医生只看片子不仔细问病史不查体，而患者往往会被夸大的影像学诊断，例如“前交叉韧带损伤”和“半月板损伤”牵着鼻子走，有些甚至稀里糊涂就做了手术，往往就是术前疼，术后还是疼。
神经病理性疼痛并不罕见，英国的一项对9506名40岁以上人群的调查研究表明，其中28.2%的人存在膝关节痛，膝痛人群中有13.65%的人存在神经病理性疼痛，占总研究人群的3.9%。女性更容易发生，膝关节神经病理性疼痛和纤维肌痛、膝关节骨关节炎、膝关节损伤等有相关性。
（Fernandes, G.S., Valdes, A.M., Walsh, D.A.et al.Neuropathic-like knee pain and associated risk factors: a cross-sectional study in a UK community sample.Arthritis Res Ther20,215 (2018). https://doi.org/10.1186/s13075-018-1717-6）
神经性疼痛的原因
神经性疼痛的发病原因至今尚未明确搞清，目前认为是各种损伤因素引起周围神经处于超兴奋状态，导致外周敏化，在大多数患者中，随着损伤愈合和炎症的消退外周敏化会消失，然而，当持续伤害或疾病（例如糖尿病）的反复刺激导致伤害持续时，初级传入神经元的超兴奋性变化可能会持久。
中枢神经系统中伤害性神经元对其正常或阈下传入的反应增强称为中枢敏化。经过反复或足够强烈的刺激，脊髓和脊髓上区域的伤害性通路可对随后的刺激变得敏感。
例如对膝关节进行反复热敷、热水泡、烤电等热力刺激下，膝关节表面外周神经会出现外周敏化，稍微有点刺激就会把症状无限放大。
有下列情况者容易发生神经性疼痛，包括：
- 带状疱疹后神经痛
- 与艾滋病毒感染相关的疼痛
- 麻风
- 2型复杂区域疼痛综合征
- 疼痛性糖尿病性多发性神经病变
- 创伤/术后神经性疼痛
- 多发性硬化症
- 脊髓损伤
- 中风
- 癌症
- 酗酒
- 截肢
- 化疗
- 多发性骨髓瘤
- 椎间盘突出或脊柱关节炎引起的神经或脊髓压迫
- 梅毒
- 甲状腺疾患
如何诊断？
实际上膝关节神经病理性疼痛主要靠临床诊断，通过询问病史和查体，阅片，发现患者所述的疼痛症状和体征以及影像学表现无法一一对应，此外还可以做一个ID Pain的患者自评量表来筛查。
最重要的是，要排除掉其他原因引起的膝关节痛，例如带状疱疹、腰椎神经病变、糖尿病、外周神经病等其他系统性的疾病，如果发现，及时治疗。
神经性疼痛治疗
首先得吃药，药不能停
抗惊厥和抗抑郁药物通常是第一线治疗，联合使用非甾体抗炎药，也更可以缓解疼痛。
目前比较常用的是普瑞巴林和加巴喷丁，用药以月单位，需要长期服用，可以先吃2周看看能否耐受，常见的不良反应为嗜睡，头晕，外周水肿，视物模糊
然后要康复训练，不要怕，练不坏
膝关节神经病理性疼痛往往伴随膝关节周围肌肉萎缩，膝关节运动能力下降，需要在控制疼痛的同时积极进行康复训练，在专业康复师的指导下进行锻炼肌肉力量。
营养要跟上，缺啥补啥不挑食
长期疼痛患者食欲往往不振，需要加强营养，肉蛋奶少不了，补钙、维生素D。
晒太阳，适当的户外活动往往都得跟上
晒太阳和户外活动有助于改善心情，放松压力，还能促使皮肤将维生素D转化为活性状态，用以增肌健骨。
你不会残废，也不会坐轮椅，不要自暴自弃
养成良好的心态非常重要，心理状态直接影响到躯体症状。不要觉得韧带损伤、软骨损伤、半月板损伤就是天塌下来的事情，要知道人体的代偿和适应能力很强，大部分膝关节骨关节炎的病人，都是大妈大叔，家庭中间力量，没有做关节置换，也没坐轮椅，每天都在外面买菜烧饭做家务，日子照样得过。
发现并治疗其他疾病，建议做个体检
如果涉及其他疾病，例如糖尿病，则更好地控制血糖可能会减轻疼痛。有效控制病情也有助于防止进一步的神经损伤。
实在没办法，找疼痛科医生
如果难以治疗的情况下，可以找寻求疼痛科医生的帮助，他们会有专门的神经调控技术，在超声引导下阻滞或刺激神经，让神经得到休息，有效缓解和控制疼痛。
