特重开放性颅脑损伤昏迷、严重脑脊液鼻漏、硬膜下积液、脑积水、颅内严重感染，经李小勇脑脊液科艰难治后智力肢体均好但前额仍有颅骨缺损
患者男，26岁，陕西省榆林市人。
一、李小勇脑脊液科入院前病史
患者于2017年7月9日因车祸致外伤昏迷，急诊送往当地的陕西省榆林市某医院，急查头及颌面CT（图-1）示“颅内多发骨折，双侧大脑半球多发脑挫裂伤、右侧颞顶部硬膜下血肿”。
图-1：2017年7月9日下午1点脑CT
在该院进行了伤口加压包扎后当天转至上级的陕西省榆林市某三甲医院，查脑CT（图-2）后，急诊进行了急性重型开放性颅脑损伤清创术+硬膜外血肿清除及气管切开术，术后给予脱水、止血等对症支持治疗。
图-2：2017年7月9日下午4点脑CT
开颅术后2天即2017年7月11日，脑CT示开放性颅脑损伤特重型清创术后状态（图-3、图-4）。
图-3：2017年7月11日脑CT
图-4：2017年7月11日脑CT
开颅术后4天即2017年7月13日，查脑CT示硬膜外血肿有减轻（图-5）。
图-5：2017年7月13日脑CT
开颅术后9天即2017年7月18日，查脑CT示仍有水肿（图-6），查肺部CT示有感染（图-7）。
图-6：2017年7月18日脑CT
图-7：2017年7月18日肺部CT
开颅术后15天即2017年7月24日，复查头CT示左侧额颞顶硬膜下积液（图-8），查肺部CT示仍有感染（图-9），进行了颅内积液外引流术。
图-8：2017年7月24日脑CT
图-9：2017年7月24日肺部CT
开颅术后18天即2017年7月27日，查脑CT示硬膜下积液有减少（图-10）。
图-10：2017年7月27日脑CT
开颅术后20天即2017年7月29日（引流术后5天），查脑CT示仍有硬膜下积液（图-11）。
图-11：2017年7月29日脑CT
开颅术后22天即2017年7月31日（引流术后7天），复查CT时积液较前减少，避免长时间引流加重颅内感染，故拔除了引流管（图-12）。
图-12：2017年7月31日脑CT
但2017年8月1日（拔除引流管次日），患者出现高热，血象、降钙素、C反应蛋白均增高，查脑CT（图-13）后，给予腰穿脑脊液呈米汤样，细胞数高，当天给予留置腰大池引流。
图-13：2017年8月1日脑CT
腰大池引流术后3天即2017年8月4日（开颅术后26天），脑脊液细菌培养结果示耐药型鲍曼不动杆菌。腰大池引流7天后即2017年8月8日，拔除了腰大池引流管，但仍高热。
于开颅术后32天即2017年8月10日，复查CT示左侧额颞顶部硬膜下积液较前增多（图-14），第2次行硬膜下积液外引流术。
图-14：2017年8月10日脑CT
开颅术后34天即2017年8月12日，查脑CT示硬膜下积液有减少（图-15）。
图-15：2017年8月12日脑CT
开颅术后36天即2017年8月14日（引流术后5天），查脑CT示硬膜下积液仍有（图-16）。
图-16：2017年8月14日脑CT
开颅术后38天即2017年8月16日（引流术后7天），复查CT示积液仍存在（图-17），但为预防感染拔除了引流管。
图-17：2017年8月16日脑CT
开颅术后42天即2017年8月20日，复查CT示左侧额颞定硬膜下积液增加并颅内有积气（片子丢失），高热不退，经一位医生介绍急诊转至北京的李小勇脑脊液科。
二、在李小勇脑脊液科治疗过程和结果
2017年8月21日（开颅术后43天，高热20天，硬膜下积液28余天，），急诊转住入李小勇脑脊液科。入院时：体温高，昏睡状态，间断烦躁不安，不能遵嘱活动；进食及睡眠差，二便控制差；脑脊液鼻漏。头皮开放性损伤，头部伤口处敷料包扎固定伴局部渗出；左眼睑肿胀伴结膜充血，因眼睑处缝合，无法观察瞳孔情况；右鼻腔留置胃管，张口伸舌不能配合；颈前气管切开通畅，痰多并咳嗽频繁；肢体刺痛肢体屈曲（图-18）。
图-18：2017年8月21日入院时
入院时查头CT平扫+三维重建显示：开放性颅脑损伤特重型术后，左侧硬膜下积液显著，左侧大脑半球受压变形明显伴颅内积气（图-19、图-20）；肺片示有感染（图-21）。
图-19：2017年8月21日脑CT
图-20：2017年8月21日三维重建
图-21：2017年8月21日肺部CT
入院当天进行了左侧硬膜下积液钻孔引流术，术后次日查脑CT示硬膜下积液明显减少（图-22）；引流出血色脑脊液（图-23），但仍有明显脑脊液鼻漏。
图-22：2017年8月22日脑CT
图-23：2017年8月22日
入院治疗第2天即2017年8月23日，进行了开颅探查、脑脊液漏修补术（图-24）。
图-24：2017年8月23日脑CT
入院治疗第3天即2017年8月24日，引流出血色脑脊液（图-25）。
图-25：2017年8月24日
入院治疗第4天即2017年8月25日，脑脊液漏症状消失，查脑CT示硬膜下积液消失（图-26）。
图-26：2017年8月25日脑CT
入院治疗第7天即2017年8月28日，意识变差，复查头CT示脑室有扩张（图-27）。
图-27：2017年8月28日脑CT
入院治疗第8天即2017年8月29日，进行了左侧侧脑室腹壁外引流术（图-28）。
图-28：2017年8月29日脑CT
入院治疗第11天即2017年9月1日，拔除硬膜下引流管（图-29）。
图-29：2017年9月1日脑CT
因额部切口渗液明显，入院治疗第16天即2017年9月6日，拔除额部术区引流管并给予切口敞开引流。
入院治疗第18天即2017年9月8日，病情明显好转为：体温变正常，意识变清，肢体变得能遵嘱活动，大小便变正常（图-30）。
图-30：2017年9月8日
入院治疗第23天即2017年9月13日，给予额部切口VSD引流促进愈合。
入院治疗第50天即2017年10月10日，病情明显变好，拔除气管插管，言语交流变正常（图-31），查脑CT示持续引流状态（图-32）。
图-31：2017年10月10日
图-32：2017年10月10日脑CT
入院治疗第56天即2017年10月16日，饮食变好，引流出的脑脊液色清亮透明（图-33）。
图-33：2017年10月16日
入院治疗第80天即2017年11月9日，进行了行侧脑室腹腔分流术，双眼睑水肿已完全消失，但遗留车祸后致左眼失明。
入院治疗第86天即2017年11月15日，额部创伤处明显好转无渗出液体（图-34）。
图-34：2017年11月15日
入院治疗第94天即2017年11月23日，拔除了额部引流管（图-35）。
图-35：2017年11月23日
2018年1月9日（入院治疗131天），出院时：走路变基本正常，仅右腿单站时稍不稳，但遗留车祸后致左眼失明，额部创伤也有明显好转（图-36），查脑CT示额部有颅骨缺损（图-37）。
图-36：2018年1月9日出院时
图-37：出院时脑CT
三、出院时复查
出院后3个月即2018年4月3日，来院复查：走路、肢体活动均变正常，额部创伤进一步好转（图-38）。
图-38：2018年4月3日
出院后10个半月即2018年11月20日，来院复查：走路，肢体活动完全正常，额头创伤已基本愈合但前额仍有颅骨缺损（图-39）。
图-39：2018年11月20日
（完）
