隐形斜视形成原因、分类和矫治原则
一.隐性斜视的病因
1.1 隐性斜视(recessive heterotropia)的概念
在融合机能的控制下，注视目标恰在双眼视轴的交点上，当融合机能受到干扰时，双眼或单眼视轴偏离原注视目标，称为隐性斜视。顾名思义，隐性斜视为潜在的眼位异常，人群患病率高达90%以上。
1.2 隐性斜视的病因分析
1.21解剖因素。
双眼解剖上的眶轴均稍向外侧展开约25°，双眼必须取轻度集合，抵消解剖上的外展才能实现对远目标的双眼单视，这一集合量值的多寡常是隐性斜视的主要致因。
此外双眼外肌弹性的差异、眼外肌附着点位置异常、节制韧带异常、双眼黄斑中心凹位置的差异均可诱发隐性斜视。
1.22调节因素。
双眼调节与集合不协调引发的眼位异常称为动态性隐性斜视。
调节度常发生隐性内斜视，见于中度以上的远视未加光学矫正，早期老视、正视眼阅读时间过长或距离过近等。
调节不足常发生隐性外斜视，如近视未加光学矫正或屈光参差等
1.23眼镜因素。
屈光不正是隐性斜视的诱因，光学透镜对于屈光不正的干预同样是隐性斜视的诱因，矫正眼镜即使适度也会发生一过性隐性斜视。
近视眼初戴镜可因调节加大形成一过性隐性内斜视，远视眼初戴镜可因调节放松形成一过性隐性外斜视。
眼镜误矫则发生持续性隐性斜视，近视过矫发生隐性内斜视，近视欠矫发生隐性外斜视，远视过矫发生隐性外斜视，远视欠矫发生隐性内斜视。
总结如下图
1.24神经支配因素。
核下神经疾患引起非共同性隐性斜视，由于支配眼外肌的神经功能异常，使单侧眼外肌麻痹或痉挛，表现为双眼隐斜量值不同。核上神经障碍招致共同性隐性斜视，如年老、体弱、工作紧张、睡眠不足或酗酒嗜烟等，多发生外隐斜。
二.隐性斜视的分类
2.1隐性内斜视(esophoria)
双眼或单眼的眼位有向内侧偏斜的倾向，但被双眼融合机能所控制，因而不表现出来。俗称斗鸡眼。
2.11临床表现。
见于青少年调节力较强者，女性多于男性，轻症无症状，重症看远时眼球有向鼻侧牵拉感；可见球结膜充血，视力常不能矫正到正常水平，立体视觉功能较差。
患眼常取下颏内收眼位向上，以减轻症状。发展到融合机能破坏时，出现双眼复视，则演化为内显斜视，症状缓解。
2.12矫治原则。
矫正屈光不正，采用睫状肌麻痹检影验光、远视焦量给足，近视则给予维持正常视力的最低焦量。
AC/A过强者，可尝试在看近时加用正焦度镜片，即渐进多焦点眼镜。
采用递增底向内的三棱镜进行外展肌训练，增加外展幅度，可收到改善症状的效果。
斜视量小于15△者可试用底向外的三棱镜进行矫正，将三棱镜矫正总量度分至双眼镜片，矫正三棱镜可有效减轻症状，但不能治愈内隐斜。矫正量值仅为隐性斜视测定量的1/2或1/3，因矫正量大于隐性斜视测定量的1/2可导致集合中枢兴奋性增强。
2.2隐性外斜视(exophoria)
双眼或单眼的眼位有向外侧偏斜的倾向，但被双眼融合机能所控制，因而不表现出来。
2.21临床表现。
外隐斜刺激集合中枢，诱使内直肌及其协同肌张力增加，表现为集合近点移远，近读时目标发生模糊、互相重叠，额部、眼球后部疼痛，恶心，上睑沉重，近读时间过长发生调节痉挛。
由于调节衰退、疲劳体弱均可诱发外斜倾向，故临床认为低于6△的无矫正价值。外隐斜演化为外显斜视，发生双眼复视，则症状缓解。
2.22矫治原则。
矫正屈光不正，采用睫状肌麻痹检影验光，远视焦量尽量低矫近视焦量给足。
集合训练，即将目标向双眼逐步移近，尽量克服复视；或将底向外的三棱镜置于一眼前，逐量递增三棱镜量值，令患者尽量克服复视，用以锻炼内直肌。
小于15岁的患者不考虑采用三棱镜矫正，因三棱镜的替代可限制内直肌发育，使外隐斜进一步加重。
大于15岁的患者，若斜视量小于20△可采用低于1/2隐斜量底向内的三棱镜进行矫正，将隐斜视总量三棱镜度分至双眼镜片，仅用于减轻症状。
2.3隐性上斜视(hyperphoria)
双眼视轴有高低差异的倾向，但被双眼融合机能所控制，因而不表现出来。垂直向隐性斜视可分为隐性上斜视和隐性下斜视(hypophoria)，因眼位高低是相对的，现仅讨论隐性上斜视。
2.31临床表现。
隐性上斜视因眼位异常的程度较小，常不被发现，实则人群患病率多达30%，水平隐性斜视中有45%合并发生隐性上斜视。
人眼的垂直向融合力小，易于发生症状，3△以上的隐性上斜视即可产生症状，表现为普遍性头痛、恶心。
看远时因双眼视差较大，患眼视觉被迫抑制，故症状较轻，久之发生患眼弱视；
看近时因视差较小，为满足双眼单视而努力融合，则易产生症状，但闭上一眼目标立即清晰，故隐性上斜视典型主诉为用单眼注视比用双眼注视省力。
通常隐性上斜视无复视，可取代偿头位，头位向下斜侧倾斜，下斜侧眉上挑，见抬头纹。头位向眼位低的一侧倾斜，可促使上斜侧眼位降低，下斜侧眼位升高。
2.32矫治原则。
矫玉屈光不正，采用睫状肌麻痹检影验光。由于上隐斜的程度相对矫稳定，斜视量小于10⁴的患眼三棱镜矫正效果较好，通常全量矫正偏斜度，有主张欠 0.5△~1△,将隐性斜视总量三棱镜度分到双眼镜片上，上斜侧三棱镜底向下，下斜侧三棱镜底向上。
2.4隐性旋转斜视
双眼围绕矢状轴旋转有幅度差异的倾向，但被双眼融合机能所控制，因而不表现出来。
2.41概述。
旋转隐斜按临床表现可分为隐性内、外旋转斜视，角膜垂直子午线上端向颞侧转，称为隐性外旋转斜视：角膜垂直子午线上端向鼻侧转，称为隐性内旋转斜视。
如图
按病因可分为光学性隐性旋转斜视或特发性隐性旋转斜视。
光学性隐性旋转斜视为眼的斜向散光酿成，视网膜上的水平和垂直线条像有向散光主子午轴向倾斜的倾向，为了使注视目标保持直立,斜肌的张力反射性增高。例如,在正视右眼前放置+2.00×120柱镜,即可诱发光学性隐性旋转斜视。
特发性隐性旋转斜视的诱因主要为眼外肌的亢进或麻痹，肌上点位置异常，球筋膜或节制韧带解剖结构异常，或原因不明的神经支配因素等。
2.42临床表现。
有头痛、恶心和眩晕等症状,注视目标倾斜,被迫取代偿头位以减轻症状,头向与患眼旋转向相反的方向倾斜。
例如，右眼外旋隐斜视头向左倾，头位左倾时，右眼停留在外旋休息位上,左眼正常内旋后,可维持双眼角膜垂直子午线互为平行。
如图旋转隐斜的代偿头位
2.43矫治原则。
矫正屈光不正,可适当向中心子午向(180°或90°)调整斜向柱镜的轴位或适量降低斜向柱镜的焦度，从而减轻眼镜因素导致的光学性隐性旋转斜视。
特发性隐性旋转斜视无有效的矫治方法，用三棱镜矫正患眼合并的垂直隐斜有望减轻症状。
合并两种或两种以上不同性质的隐性斜视称为多向隐性斜视。例如，右侧上斜肌麻痹，因为上斜肌的功能为内旋、下转和外展，所以，易发生右眼隐性外旋转斜视隐性上斜视和隐性内斜视。
