主动脉瓣膜反流

导语：

这节课介绍主动脉瓣反流（Aortic valve regurgitation, AR)，这也是一种常见的主动脉瓣膜疾病。

主动脉瓣位于左心室和主动脉之间，是一个“单向阀门”。当由于各种原因，导致主动脉瓣关闭不全时，在心脏的舒张期，会有血液回流至左心室中，如反流严重，会加重左心室容积负荷，造成左心衰、肺淤血的症状。脉压差大，是这个病的一个特征，患者会有强烈的搏动感，尤其是头部、颈部更为明显。

Section III Aortic Valve Disease

第三节 主动脉瓣疾病

Case 10 Aortic Valve Regurgitation

病例10 主动脉瓣反流

随着主动脉瓣反流(AR)的恶化，症状和体征可能包括：

•呼吸短促(运动或躺下时)

•疲劳和虚弱，特别是活动水平增加时

•心脏杂音

•脉搏不规则（心律失常）

•头晕或昏厥

•胸痛（心绞痛）、

•胸部不适或胸闷，运动时加剧

•快速心跳（心悸）

•脚踝和足肿胀

病例介绍（Case Presentation）

一名54岁的男子表现为劳累性呼吸困难（Breathlessness on exertion）和悸动性头痛（Throbbing headache）。劳累性呼吸困难在大约8个月之前出现，进展到连一段楼梯都爬不上去的程度。悸动性头痛每天都会出现，他还感到脖子上有一些搏动（Pulsations over the neck）。既往无用力性胸痛（Exertional chest pain）、心悸(Palpitation)或晕厥发作(Syncopal episodes)史。

患者曾经因为背部静止(僵直的背部，a still back)，很难向前弯曲（Hard to bend forward）去看过一位骨科医生（Orthopedician）。在腰骶椎(Lumbo-sacral spine)的X光检查中，诊断为强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis)。除了服用抗高血压药物外，他还服用眼科医生（Ophthalmologist）为他开具的口服类固醇(Oral steroids)用于治疗虹膜睫状体炎(Iridocyclitis)。

经检查，桡动脉脉搏（Radial pulse）的容积和弹性良好，脉搏84次/分。右臂血压为160/64mm Hg。颈动脉(Carotid arteries)上可见搏动（Pulsations），股动脉（Femoral pulses）自然搏动，没有充血性心力衰竭（Congestive heart failure）的临床症状。

心尖搏动(Apex beat)呈弥漫性(Diffuse)和高动力性(Hyperkinetic)，并向腋窝方向明显移位(Displaced towards the axilla)。S1正常，S2柔和，舒张期早期(Early diastole)有S3奔马律（Gallop）。S3之后，在胸骨上部两侧可闻及舒张期高音的(High pitched)吹风样杂音（Blowing murmur）。在心尖上也能听到短暂的舒张期隆隆声(Short diastolic rumble)。肺下野可闻及散在的噼啪声（Crepitations）。

临床讨论（Clinical Discussion）

从病史和体检来看，这名男子患有主动脉瓣反流(Aortic regurgitation，AR)，可能存在二尖瓣狭窄（Mitral stenosis，MS）和左心室扩张(Left ventricular dilatation)的证据。（图10.1）

图 10.1 主动脉瓣反流（Aortic Regurgitation，AR）

主动脉根扩张伴AR是强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis）的已知并发症。主动脉瓣反流（AR）的舒张早期递减性杂音（Decrescendo murmur）是柔和的(Soft)、吹风样的（Blowing）。当患者坐起来并向前倾斜时最容易听到。

有趣的是，当AR是由于主动脉根部扩张（Aortic root dilatation）时，杂音在右胸骨缘（Right sternal border）更响亮。当AR是由于主动脉瓣病变时，杂音在左胸骨缘（Left sternal border）更响亮。

在急性AR中，例如，由于主动脉夹层（Aortic dissection）所导致的AR，杂音非常的短促和轻柔（Short and soft），并与S4相关，而非与S3相关。

心尖处的舒张期隆隆声不一定表示伴随二尖瓣狭窄（Mitral stenosis）。这是由于AR射流（AR jet）和二尖瓣流入(Mitral inflow)之间的二尖瓣前叶颤动(Fluttering of the anterior mitral leaflet)所导致的，称为Austin-Flint杂音。

注：Austin-Flint杂音是指中重度主动脉瓣关闭不全患者，由于舒张期血流由主动脉反流入左心室，使左心室充盈过度，二尖瓣瓣叶处于高位，造成相对性二尖瓣狭窄的舒张期杂音。美国医生奥斯汀·弗林特(Austin Flint)于1862年首次描述了这种杂音，并以他的名字命名。

即使手臂抬高超过头部，也能感知到的跳动脉冲（Water-hammer, 水冲脉）称为陷落脉（Collapsing pulse），提示宽脉压(Wide-pulse pressure)。除了主动脉瓣反流外，引起宽脉压的原因还有严重贫血（Severe anemia）、甲状腺中毒(Thyrotoxicosis)、脚气病(Beri-beri disease)、动脉导管未闭(Patent ductus arteriosus)和动静脉瘘(Arteriovenous fistula)。某些典型的宽脉压临床症状，在主动脉瓣反流（AR）中进行了描述（表10.1）。

患者心电图显示左心前导联（Left precordial leads）呈高R波，直立T波(Upright T wave)表示左心室舒张超负荷(Left ventricular diastolic overload)。

胸部X光检查发现心脏肥大(Cardiomegaly)和肺充血(Pulmonary congestion)，呈现“蝙蝠翼”外观（图10.2）

图10.2 图a. X-线显示心脏增大，伴随肺部充血。

图10.2 图b，图c. （小编配图）心脏肥大，肺充血，X 胸片呈现“蝙蝠翼状”影像。

ECHO显示，左心室扩张，射血分数为45%（降低）。主动脉根部扩张（Aortic root dilatation），但主动脉瓣叶没有增厚(Thickening)或钙化(Calcific)，没有赘生物(Vegetations)。二尖瓣结构正常，左心房大小正常。

在彩色血流图上，可以看到主动脉反流射流（Aortic regurgitant jet, AR Jet)进入左心室流出道(LVOT)（图10.3）。AR的容积（ml/beat）、AR射流的宽度（LVOT直径的百分比）（%）和进入左心室的射流深度用于测量AR的严重程度（表10.2）。

图10.3 a ECHO显示，反流射流进入（左室）流出道。

图10.3 b,c,d (小编配图）ECHO显示，主动脉瓣反流射流进入（左室）流出道。

然而，这些计算存在一些错误（Fallacies）。轻度AR的窄射流(Narrow jet)可能延伸到左心室深处，而严重AR的宽射流(Wide jet)如果是“偏心”（Eccentric）或“偏离中心”(Off-centre)的，则可能不会延伸那么远。

主动脉瓣反流（AR）的原因可分主动脉瓣膜疾病（Aortic valve disease）和引起主动脉根部扩张（Aortic root dilatation）的原因。

• 瓣膜疾病是先天性二叶式主动脉瓣（Congenital bicuspid aortic valve）、风湿性心脏病(Rheumatic heart disease)和结缔组织疾病(Connective tissue disorders)。
• 主动脉根扩张（Aortic root dilatation）发生于未控制的高血压(Uncontrolled hypertension)，马凡综合征（Marfan’s syndrome）和强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis）。

急性AR可由主动脉夹层(Aortic dissection)，主动脉瓣环扩张(Annulo-aortic ectasia)、感染性心内膜炎(Infective endocarditis)或胸部钝性创伤（Blunt trauma to the chest）引起。（表10.3）。

相关检查（Pertinent Investigations）

除了超声心动图外、可能需要进行心脏计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）详细评估主动脉瓣（Aortic valve）以及近端主动脉(Proximal aorta)。可能需要放射性核素心室造影(Radionuclide ventriculopathy)对左心室的容积（Volume）、几何结构(Geometry)和收缩功能（Systolic function）进行详细评估。

无症状（Asymptomatic）的患者，可考虑进行运动试验（Exercise test）以评估其功能状态（Functional capacity）。

冠状动脉造影(Coronary angiography)用于评估冠状动脉循环情况（Coronary circulation）以及评估在进行主动脉瓣置换术（Aortic valve replacement）时进行旁路移植(Bypass graft)的必要性。在进行血管造影（Angiography）时，也应进行根主动脉造影（Root aortogram）以评估近端主动脉（Proximal aorta）。

管理问题（Management Issues）

就主动脉瓣反流（AR）的医疗管理而言，利尿剂（Diuretics）和血管扩张剂(Vasodialtors)是治疗的中流砥柱（Mainstay）。利尿剂降低血压，减少左心室容积和减少心力衰竭的症状。血管扩张剂减少后负荷（Afterload），增加前向流量(Forward flow)并减少反流量（Regurgitant volume）。此外，它们还能控制收缩压（Systolic blood pressure），这在这些患者中几乎总是一个问题。

主动脉瓣置换术（Aortic valve replacement, AVR）是有症状的或左心室扩张的AR患者的首选外科手术。（表10.4）。

当存在显著的主动脉扩张（Aortic dilatation）时，主动脉根部修复(Aortic root repair)或置换(Replacement)可与主动脉瓣置换术(AVR)联合进行。

如果有指征，AVR可以与冠状动脉旁路移植术（CABG）同时进行。

最近的进展(Recent Advances)

用机械瓣膜(Mechanical valve)或生物瓣膜(Bioprosthetic valve)替换主动脉瓣，与需要长期抗凝剂（需要监测并有出血风险）或生物瓣膜晚期失效（Late failure）有关（图 10.4）。

因此，如果瓣膜解剖结构合适，现在人们对主动脉瓣修复越来越感兴趣。

然而，该技术的长期可行性(Long-term feasibility)需要进一步评估。