肝硬化

概述
肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏慢性炎症、弥漫性纤维化、假小叶、再生结节和肝内外血管增殖为特征的病理阶段，代偿期无明显症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能减退为临床特征，病人常因并发食管胃底静脉曲张出血、肝性脑病、感染、肝肾综合征 门静脉血栓等多器官功能慢性衰竭而死亡。

常用药物 ：恩替卡韦、替诺福韦、水飞蓟宾、索磷布韦、达卡他韦
疾病分类
以病理类型即肝再生结节形态和大小作为分类标准，分为以下3类
小结节性肝硬化

结节大小均匀，直径<3mm，结节间有纤细的灰白色纤维组织间隔。中央静脉位置和数目不规则，可有两三个中央静脉或一个偏在一边的中央静脉，或无中央静脉。

大结节性肝硬化

结节粗大，大小不均，直径>3mm，也可达5cm甚至更大，结节间的纤维组织间隔一般较宽。结缔组织增生导致汇管区显著增宽，常见程度不等的炎症细胞浸润和假胆管增生。

大小结节混合性肝硬化

以上两型的混合，肝内同时存在大、小结节两种病理形态。肝炎后肝硬化也可属此型。


以临床表现和并发症，可将肝硬化分为代偿期和非代偿期
代偿期肝硬化

全身症状一般无异常，少部分患者可表现为轻度乏力和食欲不振等非特异性消化道症状，部分患者面色灰暗，亦可见肝掌和(或)蜘蛛痣。

失代偿期肝硬化

症状显著且突出，可分为肝功能减退和门静脉高压症两大类。

其他分类
另外，肝硬化根据疾病原因可以分为病毒性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、酒精性肝硬化、自身免疫性肝病所致的肝硬化、淤血性肝硬化和隐源性肝硬化等。

病因
肝硬化的病因有多种原因，在我国主要以HBV、HCV感染后由肝炎发展为肝硬化为主。另外，遗传和代谢性疾病也参与其发病。

主要病因
肝炎病毒
HBV、HCV感染人体后可造成急性肝炎、慢性肝炎和无症状携带者，慢性肝炎如持续进展，可发展至肝硬化。
脂肪性肝病
分为非酒精性脂肪性肝病和酒精性脂肪性肝病，通过其演变可导致肝硬化。

免疫疾病
自身免疫性肝病可导致肝硬化。

药物或化学毒物
药物性肝病临床表现为急性或慢性肝损伤，可进展为肝硬化。

胆汁淤积
任何原因引起肝内、外胆道梗阻，持续胆汁淤积，皆可发展为胆汁性肝硬化。根据胆汁淤积的原因，可分为原发性和继发性胆汁性肝硬化。

循环障碍
肝静脉和（或）下腔静脉阻塞、慢性心功能不全及缩窄性心包炎（心源性）可致肝脏长期淤血、肝细胞变性及纤维化，终致肝硬化。

寄生虫感染
血吸虫感染在我国南方依然存在，成熟虫卵被肝内巨噬细胞吞噬后演变为成纤维细胞，形成纤维性结节。由于虫卵在肝内主要沉积在门静脉分支附近，纤维化常使门静脉灌注障碍，所导致的肝硬化常以门静脉高压为突出特征。华支睾吸虫寄生于人肝内外胆管内，所引起的胆道梗阻及炎症可逐渐进展为肝硬化。

遗传和代谢性疾病
由于遗传或先天性酶缺陷，某些代谢产物沉积于肝脏，引起肝细胞坏死和结缔组织增生，常见病因有铜代谢紊乱、血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、等，均可导致肝硬化。
原因不明
部分病人难以用目前认识的疾病解释肝硬化的发生，称隐源性肝硬化。
流行病学

• 肝硬化是常见的多发病，呈全世界范围流行，2015年全球肝病相关死亡率评估，肝硬化每年导致116万人死亡；2016年全球约有160万肝硬化新发病例；2017年，全球有1060万失代偿性肝硬化患者和1.12亿代偿性肝硬化患者。
• 发达国家的肝硬化发病年龄在53~61岁，我国及南亚地区则为35～48岁。肝硬化发病男女性别之比，欧美是1.1：1，我国及南亚地区为3.68：1。肝硬化以45～74岁的死亡率最高。
• 我国目前形成肝硬化的绝大多数是由病毒性肝炎病毒(HBV、HCV)引起，尤其是乙肝病毒。

传播途径
由病毒性肝炎导致的肝硬化具有一定的的传染性，传播方式和病毒性肝炎相同，主要包括血液传播、体液传播和母婴传播等。
好发人群
各类肝炎、肝病及饮酒人群。

症状

肝硬化起病隐匿，代偿期一般无症状或症状较轻，失代偿期常有明显的症状，如食欲减退、恶心、消瘦、皮肤及巩膜发生黄疸等，也可出现鼻腔及牙龈反复出血、皮肤色素沉着、面部黑黄等。

典型症状
代偿期
大部分无症状或症状较轻，部分患者可有腹部不适、乏力、食欲减退、消化不良和腹泻等症状，多呈间歇性，常于劳累、精神紧张或伴随其他疾病而出现，休息及助消化的药物可缓解。
失代偿期

消化吸收不良
食欲减退、恶心、厌食，腹胀，餐后加重，荤食后易腹泻。

营养不良
一般情况较差，消瘦、乏力，精神不振，甚至因衰弱而卧床不起，病人皮肤干枯或水肿。

黄疸
皮肤、巩膜黄染、尿色深，肝细胞进行性或广泛坏死及肝衰竭时，黄疸持续加重。

出血和贫血
常有鼻腔、牙龈出血及皮肤黏膜瘀点、瘀斑和消化道出血等。

内分泌失调
男性病人常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性有月经失调、闭经、不孕等症状。还可出现蜘蛛痣及肝掌，病人面部和其他暴露部位的皮肤色素沉着、面色黑黄，晦暗无光。
门静脉高压
常导致食管胃底静脉曲张出血、腹腔积液、脾大，脾功能亢进、肝肾综合征、肝肺综合征等，是肝硬化的主要死因之一。
并发症
消化道出血
食管胃底静脉曲张出血
门静脉高压是导致食管胃底静脉曲张出血的主要原因，临床表现为突发大量呕血或柏油样便，严重者致出血性休克。

消化性溃殇
门静脉高压使胃黏膜静脉回流缓慢，屏障功能受损，易发生胃十二指肠溃殇甚至出血。

门静脉高压性胃肠病
门静脉属支血管增殖，毛细血管扩张，管壁缺陷 ，广泛渗血。门静脉高压性胃病，多为反复或持续少量呕血及黑便；门静脉高压性肠病，常呈反复黑便或便血。

胆石症

患病率约30% ，胆囊及肝外胆管结石较常见。

感染

自发性细菌性腹膜炎
非腹内脏器感染引发的急性细菌性腹膜炎，由于腹腔积液是细菌的良好培养基，肝硬化病人出现腹腔积液后容易导致该病，致病菌多为革兰阴性杆菌。

胆道感染
胆囊及肝外胆管结石所致的胆道梗阻或不全梗阻常伴发感染，病人常有腹痛及发热；当有胆总管梗阻时，出现梗阻性黄疸，当感染进一步损伤肝功能时，可出现肝细胞性黄疸。

肺部、肠道及尿路感染
致病菌以革兰阴性杆菌常见，同时由于大量使用广谱抗菌药物及其免疫功能减退，厌氧菌及真菌感染日益增多。

肝性脑病

肝性脑病是指在肝硬化基础上因肝功能不全和（或）门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。患者主要表现为意识障碍、行为失常和昏迷等症状。

门静脉血栓或海绵样变

该并发症较常见。因门静脉血流淤滞，门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉血栓形成。肝脏供血减少，加速肝衰竭；原本肝内型门静脉高压延伸为肝前性门静脉高压，当血栓扩展到肠系膜上静脉，肠管显著淤血，小肠功能逐渐衰退。

电解质和酸碱平衡紊乱

长期钠摄入不足及利尿、大量放腹腔积液、腹泻和继发性醛固酮增多均是导致电解质紊乱的常见原因。

肝肾综合征

肝肾综合征病人肾脏无实质性病变，临床主要表现为少尿、无尿及氮质血症。

肝肺综合征

是在肝硬化基础上，排除原发心肺疾病后，出现呼吸困难及缺氧体征，如发钳和杵状指（趾），这与肺内血管扩张和动脉血氧合功能障碍有关，预后较差。

原发性肝癌
肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，每年新发病例约占全球的42%~50%，其中85%左右原发性肝癌发生在肝硬化基础上。

就医
对于肝炎患者，要定期体检以更早的明确病情进展，对于不明原因出现食欲不振、消瘦、皮肤和巩膜黄疸者，应及时就医以明确诊断。
就医指征

• 对于肝炎人群，定期体检非常有必要，重视体检中的肝脏变化，若出现变化需要在医生的指导下进一步检查及治疗。
• 出现不明原因的食欲不振、恶心、消瘦等情况，应及时就医。
• 已经确诊肝硬化的患者，若出现消化道出血，甚至昏迷，应立即就医。

就诊科室
可考虑感染科、消化内科、肝胆外科就诊。
医生询问病情

• 因为什么来就诊的？
• 目前都有什么症状？（如食欲不振、恶心、呕吐、消瘦等）
• 什么时候出现的症状？
• 有没有肝炎?
• 既往有无其他的病史？

需要做的检查
体格检查
有助于初步诊断病情，患者常见体征有肝病病容、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、腹壁静脉曲张、腹水征阳性、双下肢水肿，部分患者可伴胸水以右侧多见。早期肝脏可触及，晚期缩小；多数患者可触及肿大的脾脏。晚期患者消瘦、肌肉萎缩。

实验室检查

血、尿常规
在失代偿期有轻重不等的贫血，脾亢时全血细胞计数减少。黄疸时尿中有胆红素，尿胆原增加。

肝功能试验
失代偿期患者的肝功能多有全面损害。转氨酶轻、中度增高，以 ALT（GPT）显著，但肝细胞严重坏死时 AST（GOT）活力大于GPT。血清蛋白、总蛋白正常或有变化，但白蛋白降低而球蛋白却增高，A/G 比值降低甚至倒置。凝血酶原时间有不同程度的延长。肝储备功能试验,如磺溴酞钠（BSP）试验、靛青绿（ICG）试验明显异常。血清蛋白电泳提示γ-球蛋白增加。
免疫功能检查
肝硬化时出现免疫功能的改变。细胞免疫检测CD3、CD4和CD8T淋巴细胞减少。体液免疫检测免疫球蛋白IgG、IgA、IgM增高，以IgG最明显。自身抗体检测中部分病人可检出抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等。病毒检测提示病毒性肝炎患者血清乙、丙、丁型肝炎病毒标记呈阳性。
影像学检查

肝脏超声显像
能看出肝的形状、大小、有无肿胀等，门脉高压症时可见门静脉直径增宽，检查前禁食6～8小时。

食管吞钡X线检查
食管静脉曲张时，X线下示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张时呈菊花样充盈缺损。

放射性核素检查
可显示肝脏的大小、形状、密度，用以探查肝脏是否有病变或肿瘤。肝硬化者整个扫描像粗糙，肝右叶萎缩，左叶肥大，整个肝内吸收核素少，脾脏有核素浓集。

CT和 MRI
CT对肝硬化的诊断价值与B超相似，但对肝硬化合并原发性肝癌的诊断价值高于B超，当B超筛查疑似合并肝癌时常需CT进一步检查，诊断仍有疑问者，可配合MRI检查，综合分析。
其他检查

胃镜检查
纤维胃镜检查能直接看见静脉曲张及其部位和程度，在并发上消化道出血时能查清出血的部位和病因，同时可行食管静脉结扎等止血治疗。

病理学检查
肝穿刺活组织检查 有假小叶形成，可确诊为肝硬化。

腹腔镜检查
可直接观察肝脏的外形、表面、色泽、边缘及腹腔内其他脏器，直视下对病变明显处作穿刺活检查，对诊断和鉴别诊断有帮助。
腹水检查
新近出现腹水者、原有腹水迅速增加原因未明者及疑似合并自发性腹膜炎者应做腹腔穿刺，抽腹水做常规检查、腺苷脱氨酶测定、细菌培养及细胞学检查，腹水呈血性或查肿瘤标志物明显升高者应怀疑存在恶变可能。
诊断标准

• 慢性肝炎经过史，如病毒性肝炎、长期大量饮酒。
• 肝功能减退和门静脉高压临床表现。
• 肝功能指标有白蛋白下降、胆红素升高及凝血酶原时间延长、血小板减少等。
• B超或CT提示肝硬化及内镜发现食管胃底静脉曲张。
• 肝活组织检查见假小叶形成是诊断本病的金标准。
• 查体可表现为明显的肝掌和蜘蛛痣。
• 症状表现为长期顽固性上腹部饱胀感。

鉴别诊断
引起腹腔积液和腹部膨隆的疾病
需与结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、肾病综合征、缩窄性心包炎和巨大卵巢囊肿等鉴别，主要通过腹水检查鉴别。

肝大及肝脏结节性病变

应除外慢性肝炎、血液病、原发性肝癌和血吸虫病等，通过病理学检查鉴别。

肝硬化并发症

上消化道出血应与消化性溃殇、糜烂出血性胃炎、胃癌等鉴别；肝性脑病应与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静药过量等鉴别；肝肾综合征应与慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死等鉴别；肝肺综合征注意与肺部感染、哮喘等鉴别。

治疗

肝硬化患者主要根据其临床症状及并发症进行对症治疗，在保证充分休息的同时，给予饮食治疗和支持治疗。给予甘草酸制剂、秋水仙碱、水飞蓟宾等控制病情进展。原则是对于代偿期病人，治疗旨在延缓肝功能失代偿、预防肝细胞肝癌，争取逆转病变；对于失代偿期病人，则以改善肝功能、治疗并发症、延缓或减少对肝移植需求为目标。

治疗周期
肝硬化目前尚不能治愈，为终身疾病，需要终身治疗。
一般治疗
休息
在肝硬化代偿期应动静结合，可参加轻体力活动，但均以不引起疲乏感为原则。肝功能明显异常，合并有肝硬化并发症时，则应以卧床休息为主。
饮食治疗
肝硬化患者以高热量、高蛋白、高维生素及适量脂肪饮食为原则。出现肝性脑病前兆的患者应少用甚至不用蛋白质。出现腹水时应严格控制水分和盐的摄入量。禁用损害肝功能的药物。
支持治疗
失代偿期患者可静脉补充葡萄糖、维生素和氯化钾等营养物质，补液应特别注意维持水、电解质和酸碱平衡，白蛋白严重降低时可静脉补充白蛋白。
急症治疗
对于急症患者，需要持续心电监护，持续低流量吸氧，降低颅内压，纠正电解质和酸碱平衡紊乱，控制出血，预防和控制感染等。
药物治疗
抗病毒药物
病毒复制活跃的患者应根据情况选择干扰素或核苷类似物，给予抗病毒治疗，常用药物恩替卡韦、替诺福韦、索磷布韦、达卡他韦，注意必须在有经验的医师指导下服用。

护肝药物

可适量补充维生素，维生素C有促进代谢和解毒作用，维生素E有抗氧化和保护肝细胞作用，有凝血障碍者可注射维生素K1，B族维生素有防止脂肪肝和保护肝细胞作用。另外，甘草酸制剂是具有较好的保肝降酶、抗纤维化作用，门冬氨酸鸟氨酸具有降低血浆氨、保肝的作用。

其他药物

肝硬化的药物治疗还包括一些对症治疗及对并发症的治疗，例如有腹水患者联合使用利尿剂，如螺内酯联合呋塞米，必要时可酌情配合输注清蛋白；有细菌感染时需加用肝毒性小的抗生素等。
手术治疗
肝移植
肝移植是对终末期肝硬化治疗的最佳选择，掌握手术时机及尽可能充分做好术前准备可提高手术存活率。

其他手术

主要是针对并发症的相关手术，如内镜直视下注射硬化剂或组织黏合剂，或皮圈套扎治疗，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段；经颈静脉肝内门体分流术能有效降低门静脉压，可用于治疗门静脉压增高明显的难治性腹水，但易诱发肝性脑病；肾移植可用于肾脏综合征等。
中医治疗
可选用一些具有保肝、降酶、利胆、除湿等功效的中草药，但对抗病毒无效。建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。

预后

肝硬化目前无法治愈，但是有效且规范的治疗，能够减轻、延缓肝硬化的进展，维持较好的生活质量。

能否治愈
肝硬化目前尚不能治愈。
能活多久
轻度肝硬化患者如果护理得当，治疗及时，一般不会影响自然寿命。终末期肝硬化常会影响寿命，如临床5期死亡率最高，在60%以上。肝脏移植可以明显改变肝硬化患者的预后，移植后患者一年生存率90%、5年生存率80%。

饮食
肝硬化患者宜给予高热量、高维生素、易消化、无刺激的软食，选用优质蛋白及适量脂肪，有腹水者给予低盐或无盐饮食。对于食物摄入不够者，必要时遵医嘱给予静脉补充营养。
饮食调理

• 日常限制动物脂肪的摄入，避免刺激性食物。
• 有肝性脑病先兆时暂禁蛋白质摄入。
• 有腹水者应限制盐类摄入。
• 腹腔积液者应低盐或无盐饮食，进水量限制在1000mL/d左右。
• 宜食用新鲜蔬菜和水果。
• 食管、胃底静脉曲张者要避免粗糙、过硬的食物，进餐应细嚼慢咽。

护理
肝硬化患者病程漫长，应给予精神上安慰和支持，有助于病情缓解，失代偿期应卧床休息，注意皮肤的保护。
日常护理

• 失代偿期应卧床休息，尽量取平卧位，以增加肝肾血流量。卧床期间注意保护皮肤。
• 黄疸可致皮肤瘙痒，应避免搔抓皮肤，定时翻身，使用温水或性质柔和的护肤品清洁皮肤。
• 患者应遵医嘱按时、按量服药，片剂口服药应研碎服用。保持大便通畅，必要时给予缓泻剂。
• 肝硬化病程漫长，患者常有消极悲观情绪，家属应给予精神上安慰和支持，使其愉快心情，安心休养，有助于病情缓解。

病情监测
遵医嘱定期复诊，同时需注意监测日常病情、症状变化，如有加重或突然新增症状，需立刻就诊。

预防
对于肝脏疾病积极治疗，限制烟、酒的摄入，养成良好的生活习惯，有预防作用。
预防措施

• 禁止饮酒、吸烟，科学合理规律饮食，控制体重，避免肥胖。
• 合理安排作息时间，保证充足睡眠；防止便秘，减少有害物质的产生。
• 注意保暖，保持居住环境卫生，防止感染。
• 积极治疗肝脏疾病。
• 严格遵医嘱服药，尽量避免使用对肝脏有损害的药物。