【高尚病例】胸膜恶性间皮瘤一例

病史摘要：

中年男性，因右侧胸背胀痛4月伴咳嗽气紧加重1一周入院，症状以活动后明显，干咳为主，无发热盗汗。既往无石棉纤维等工作史，吸烟，余无特殊病史。

检查所见：

【PET/CT 全身MIP图】

【PET/CT融合图】：

【PET/CT融合图】：

【PET/CT融合图】：

【PET/CT融合图】：

【PET/CT融合图】：

【PET/CT融合图】：

【PET/CT融合图】：

PET/CT所示：右侧部分肋胸膜、纵隔胸膜及膈胸膜散在结节及肿块影，最大位于右下脊椎旁，约8.7cm×3.3cm×6.7cm，CT值约34Hu，放射性摄取异常增高，SUV最大值为9.5、平均值为8.0；右侧胸腔中等量积液，右肺下叶受压部分不张，放射性摄取未见增高。双侧肺门及纵隔（4R、6组、7组）淋巴结影，密度较高，最大位于纵隔（7组），大小约1.6cm×0.8cm，部分放射性摄取不同程度增高，SUV最大值为4.2、平均值为3.7。

PET/CT诊断：

1.右侧部分肋胸膜、纵隔胸膜及膈胸膜散在结节及肿块影，FDG代谢异常增高，考虑为恶性病变（拟恶性胸膜间皮瘤）。

2.双侧肺门及纵隔（4R、6组、7组）、右前肋膈角区多发淋巴结，密度较高，部分FDG代谢不同程度增高，倾向炎性增生，请随访复查。

3.右侧胸腔中等量积液伴右肺下叶部分压迫性肺不张。

活检病理：

讨 论

一、病例拓展

恶性胸膜间皮瘤（MPM）是一种源于胸膜间皮细胞的少见恶性肿瘤，在胸膜表面呈弥漫性生长，病因尚不明确，可能与长期接触石棉（青石棉、铁石棉等）及天然矿物纤维（沸石、镍、二氧化硅等）、SV40感染（猿猴病毒40）、胸膜慢性感染或肺反复感染和遗传因素等相关。发病率男性多于女性（2:1），好发年龄在40~70岁之间。

临床症状早期常比较隐蔽，缺乏特异性，恶性间皮瘤进展期患者的典型症状包括胸痛、呼吸困难、胸腔积液（血性多见），咳嗽，体重减轻、盗汗等。

二、病理分类

三、影像学表现

1、胸膜增厚，单侧多见，常表现为不规则结节状、块状、扁丘状、波浪状增厚，部分表现为广泛胸膜增厚，包绕挤压肺组织使肺体积缩小。

2、胸腔积液，可为少-大量胸腔积液，血性积液多见，多反复抽胸腔积液不好转并生长迅速。

3、胸膜斑：胸膜斑是判断患者石棉接触史的较特异性征象，如CT影像上看见胸膜斑需考虑到胸膜间皮瘤可能。

4、侵犯纵隔及其他部位：肿瘤直接侵犯纵隔或原发于纵隔胸膜，可形成冰冻纵隔，可以出现肺内转移，淋巴结转移，心包结节、心包积液，胸壁转移，膈肌侵犯、骨转移等。

X线平片、CT、MRI、PET/CT影像特点

X线平片：简单、经济的检查方法，可以发现胸腔积液及大病变，但缺乏特异性，定性诊断难。

CT：可以观察肺内、胸膜、胸壁、纵隔及淋巴结、胸膜钙化斑、心包、骨骼等部位病灶，可以了解肿瘤的范围。

MRI：主要征象为T1WI 上呈低信号或等信号，T2WI为高信号，增强T1WI上为高信号，MRI可呈现血性胸腔积液信号特点。

PET/CT（常用18F-FDG）：该病例通过PET/CT显像后可以很明确的找出胸膜病变的部位、大小及转移病变分布，PET/CT在诊断恶性胸膜间皮瘤等肿瘤方面有明显的优势。恶性肿瘤细胞有异常增殖，在有氧环境中存在旺盛的糖酵解作用，因此需要大量的能量来维持。葡萄糖是组织细胞能量的主要来源之一，恶性肿瘤细胞的摄取葡萄糖的能力增加，明显高于正常细胞，18F-FDG显像剂是葡萄糖的类似物并参与人体代谢，代谢比较旺盛的病灶能“吃掉”更多的氟代脱氧葡萄糖，从而肿瘤病灶内聚集大量的18F-FDG，PET能敏感的探测这一代谢过程，并获得FDG的标准摄取值（Standard Uptake Value，SUV），有助于定量判断病灶代谢异常的程度及变化。

例1下图为平扫CT所示左肺上叶大片状软组织密度影，但很难区的肺门病灶位置、大小及边界。

下图为同一病人同一层面的PET/CT融合图，可以很直观地看到病灶、大小及肺内转移灶，肿瘤病灶内聚集大量的18F-FDG（左肺上叶中央型肺癌伴阻塞性肺不张及肺内转移）。

PET/CT在诊断恶性胸膜间皮瘤等肿瘤方面有明显的优势。

四、治疗

主要治疗方式包括手术、放疗、化疗、免疫治疗等。

参考文献：

中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会.中国恶性胸膜间皮瘤临床诊疗指南（2021版）[J].中华肿瘤杂志，2021,43（4）：383-394.

DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20210313-00225.