世界范围内，结直肠癌是仅次于乳腺癌和肺癌的第三大常见恶性肿瘤。近年来，我国结直肠癌发病率和病死率处于上升阶段，并表现出年轻化趋势，是我国常见的消化道恶性肿瘤，严重威胁居民生命健康，降低其发病率和病死率是非常急迫的任务。

近日，在中国肿瘤整合诊治技术指南（CACA）精读巡讲会上，北京大学肿瘤医院武爱文教授就“结直肠癌的癌前病变及处理策略”进行了解读，现进行整理分享，以提高大家对结直肠癌癌前病变的认知。

专家简介

北京大学肿瘤医院 武爱文教授

主任医师、教授、博士研究生导师，北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心三病区主任

中国抗癌协会理事，北京抗癌协会常务理事兼理事长助理，北京抗癌协会大肠癌专业委员会主任委员，北京抗癌协会肿瘤科普专业委员会主任委员，中国抗癌协会胃癌专业委员会委员，中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员，中国医师协会结直肠肿瘤医师分会TaTME专业委员会副主任委员，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会委员，中华医学会肿瘤分会胃肠肿瘤学组委员，中华医学会外科学分会实验外科与转化学组委员，中国医师协会肛肠专业委员会委员，北京医师协会手术技艺研究会委员

第七、八、九、十、十一届全国胃癌学术会议（2013—2016年）秘书长，第十二届国际胃癌大会秘书长（2017年）

一、结直肠癌的最新数据

1.世界卫生组织国际癌症研究机构发布的全球最新癌症负担数据

我国结直肠癌年新发555 477例，占全部恶性肿瘤的12.2%，居第二位；年死亡病例286 162，占全部恶性肿瘤的9.5%。

2.“中国中晚期结直肠癌患者诊疗现状调查”中期报告

64%的患者完全不了解结直肠癌的高危因素；

85%的患者不知道怎么筛查结直肠癌；

97%的结直肠癌患病前未做过肠镜；

7.3%的患者是在诊治其他疾病时偶然发现；

仅6.9%是主动体检时发现；

85.8%的患者首次就诊原因是出现便血、严重腹泻或腹痛等进展期症状，已处于中晚期；

44%的患者确诊时已经出现了肝、肺等部位的转移。

二、结直肠癌的癌前病变

结直肠腺瘤性息肉、炎症性肠病、遗传综合征是目前明确的结直肠癌癌前病变。

1.需特别关注结直肠进展期腺瘤

结直肠腺瘤性息肉可单独存在或多个同时存在，呈现扁平状或带蒂状，是公认的癌前病变。80%~95%的结直肠癌是由腺瘤性息肉恶变而来。由小的息肉到出现早期癌变，通常需要5~15年以上的时间。

（1）结直肠腺瘤性息肉按照大小可分为：

①微小腺瘤（1~5 mm），占比为45%~71%，癌变几率约为0.05%；

②小腺瘤（6~9 mm），占比为21%~23%，癌变几率为0.2%；

③大腺瘤（＞10 mm），占比为8%~22%，癌变率为3.2%~11%。

（2）按形态可分为：

①管状腺瘤（绒毛结构成分＜25%）；

②管状绒毛状腺瘤（绒毛状成分25%~75%）；

③绒毛状腺瘤（绒毛结构成分＞75%）。

（3）按分化可分为：

①低级别异型增生（细胞核上移小于整个上皮层高度的3/4）；

②高级别异型增生（细胞核出现在整个上皮层）。

＞10 mm，绒毛状成分＞25%或高级别异型增生的腺瘤为进展期腺瘤，癌变几率高，需及时干预，这对结直肠癌的预防至关重要。

2.炎症性肠病发病年龄偏于年轻，且更难识别

炎症性肠病患者发病年龄偏于年轻，症状明显（如腹泻、腹痛、大便带血等），病史较长，发生结直肠癌的风险较普通人群高2~3倍。如未能接受规范化治疗，10年、20年、30年结直肠癌发生率分别为为2%、8%、18%。

炎症性肠病患者因肠黏膜反复坏死脱落后增生修复，导致黏膜表面粗糙，当出现癌前病变时，多表现为平坦型异型增生，内镜下难以识别，但5年癌变率可高达40%~90%。在内镜检查时，需仔细甄别。

3.重视遗传综合征，可挽救一个家族

遗传综合征可分为息肉病型（息肉＞100枚）和非息肉病型两种。遗传综合征存在特定的基因改变，通过基因检测不仅可以了解个人的患癌风险，还可以了解到直系亲属，乃至一个家族的患癌风险。若怀疑患者存在遗传综合征，需要详细的家族史询问，并绘制家系图，以清楚的掌握遗传综合征在家族中的发病规律。

不同的遗传综合征具有不同的特点，但癌变风险都较高，详见表1。

表1 遗传综合征的分类和癌变风险

三、发现结直肠癌癌前病变，早筛查是关键

1.电子结肠镜

电子结肠镜是筛查结直肠癌癌前病变的金标准，可清楚观察到肠黏膜的细微变化，如炎症、糜烂、溃疡、出血、色素沉着、息肉、癌症、血管瘤、憩室、黏膜下病变等。对疑似病变，电子结肠镜检查时可取病理标本进行组织病理学诊断，以明确病变性质。

2.基因检测

针对有结直肠癌家族史者推荐进行遗传基因的筛查，以明确是否存在遗传性癌症综合征。

3.钡灌肠造影

钡灌肠造影即从肛门插进一个肛管、灌入钡剂再通过X线检查，可诊断肠道肿瘤、息肉、炎症、梗阻等病变。

4.CT模拟三维结肠成像

可以快速、安全的观察到整个结肠，患者无需镇静。但在检查期间无法摘除息肉，如果异常将需要结肠镜检查。

5.粪便检测

包括粪便潜血试验及粪便DNA检测。

粪便潜血试验可用于消化道溃疡、消化道肿瘤、炎症性肠病等疾病的辅助诊断。另外，结直肠癌或息肉细胞通常在某些基因中具有DNA突变，突变的细胞会进入到粪便，因此，粪便DNA检测有助于监测到这些细胞。

四、结直肠癌癌前病变可防可治

1.结直肠腺瘤的防治

树立健康的生活方式，包括保持正常体重、适当运动、合理膳食、戒烟限酒，可降低腺瘤性息肉发生率。同时，有研究显示，口服阿司匹林及其他非甾体类抗炎药，可使腺瘤性息肉发生率降低25%~31%，复发率降低21%，进展期腺瘤性息肉复发率降低37%。

在治疗方面，肠镜下腺瘤性息肉摘除因其简便、直观、有效，以及相对安全，成为目前首选且最为重要的治疗方法，若肠镜下不能完全切除可考虑腹腔镜下切除。

2.炎症性肠病的防治

炎症性肠病无法根治，但可有效控制，若能早期发现，并进行规范的治疗，可以得到良好的治疗效果。治疗主要包括药物治疗、内镜治疗和手术治疗，其治疗目标为促进肠道黏膜的愈合，减轻临床症状，同时防止相关并发症的产生。日常需合理饮食，并戒烟限酒。

3.遗传综合征的防治

早期识别、定期随访、癌变早诊、遗传干预是遗传综合征的防治原则。针对不同的遗传综合征，防治方案详情见表2。

表2 遗传综合征的筛查方案

预防结直肠癌，要重视癌前病变，早发现早干预，做到分类施策，方能“肠”治久安。

文、排版丨王申冲

编校丨冯熙雯

审核丨邢辰