角膜塑形镜常见并发症处理

大家晚上好，很高兴今天有这个机会能跟大家一起来探讨角膜塑形镜常见并发症的处理。

在讨论前，先看一下角膜塑形镜与眼睛的关系。角膜塑形镜试戴在角膜上，它下面是泪液，角膜塑形镜下泪液的厚度是不一样的，根据荧光素染色图可以看到，在BC弧和AC弧间的泪液较薄，在RC弧和边弧的泪液相对较厚。

那么我们如何发现这些并发症呢？患者会有一些不良主诉，我们可以根据这些不良主诉，通过眼表健康检查、镜片检查、塑形效果检查，以及些特殊的检查来发现这些并发症。

眼表的检查主要包括角膜、结膜和泪液的检查。

镜片的检查包括各配适弧的配适状态，镜片直径大小，镜片的中心定位，活动度、清洁度、完整性以及形变的程度。

塑形效果我们可以通过视力、验光、角膜地形图等等检查，来看它的塑形效果。

其他的特殊检查，如视功能检查，我们可以发现配戴角膜塑形镜后，显现出的一些不良视功能主诉或症状。

那么角膜塑形镜常见的并发症有哪些呢？我们给它分为三大块：视力、眼部健康和双眼视功能。

视力方面包括什么？包括视力的波动、重影、眩光，维持的时间短以及欠矫。

眼部健康方面，包括角膜点染、色素环、上皮隐窝、水肿、角膜结膜的压痕以及角膜的无菌性浸润、护理液刺激产生的角膜结膜炎症，泪液的异常、感染性角膜炎、结膜炎以及巩膜的炎症。

我为什么把双眼视功能提出来，因为在早期我们没有关注到配戴角膜塑形镜后出现的一些双眼视功能的变化，或者说显现出来的一些问题。

有些患者在配戴角膜塑镜之前没有任何不良的主诉，在配戴前也没有做任何的检查，或检查有异常，他也没说哪不舒服。但在配戴角膜塑形镜之后，患者有可能会出现些不良的主诉或症状。也有的患者在配戴前，我们做的检查就有问题，且已经有不良主诉，这种情况下还好说。

如果患者在我们给他配戴角膜塑形镜之前，没有任何的不良主诉，我们也没有做这些方面的检查，那么如果患者在配戴角膜塑形镜之后，出现的一些双眼视功能的问题，他可能就会自然而然的想到是戴角膜塑形镜造成的。

比如说我们在临床工作中，发现有些孩子长期不戴眼镜，一直处于欠矫的状态。这种情况下，他可能就是双眼视功能已经出现问题了，但戴上塑形镜后，他出现比如调节、集合等等的一些问题。

我们来分析一下并发症出现的时间。在戴镜早期可能会出现视力方面的并发症，眼部健康的并发症以及双眼视功能的方面的并发症，但在中期和后期，双眼视功能方面的问题一般都不会显现出来，出现的主要是视力方面和眼部健康方面的一些问题。

双眼视功能的问题一般来说在戴镜早期，一般是一个月内，如果说他有问题的话，患者会把这个事情反映给你。

我们来看一下常见的原因，比如镜片各弧段的配适状态是否合适，镜片的直径大小、镜片的中心定位、镜片的活动度、镜片的矢高以及镜片的形状是不是发生变化，这些都有可能引起并发症的发生。

患者本身的原因有泪液的问题，角膜结膜健康的问题，有没有过敏，角膜大小和形态的特殊性，还有他的屈光状态是如何的？他的睡眠姿势或状态是什么样的？他所生存的环境又是什么样的？他的眼睑形状和力量在配戴过程中如果发生了变化，那么是否会引起并发症呢？

最后镜片的护理问题，比如镜片的清洁度和完整性出现问题，那么患者在规范的操作上出问题了，或者说护理液对眼表产生的一些刺激反应，以及患者对个人卫生和护理用品的卫生把控方面如果出现问题了，都会引起角膜塑形镜配戴后的并发症发生。

我们来看一下戴镜早期常见的并发症有哪些？在这些并发症当中，除了角膜的无菌性浸润、角膜的色素环以及泪液的异常之外，视力、眼部健康以及双眼视功能方面的并发症，都是在戴镜早期经常有可能出现的。

因为戴镜的中期和后期双眼视功能的问题，在早期发现了，我们就可以给予干预，在中期和后期一般是不会发生的，那么我们对双眼视功能的问题要重视起来。

为什么我们要重视双眼视功能问题？因为在实际工作中发现，有的孩子可能在佩戴眼镜或者不佩戴眼镜的时候出一个模糊的世界，或是出一个把任何物体都缩小的状态下，那么有些细节问题他不会去注意，也不会出现他认为不合适的一些现象，但是戴上塑形镜后视力一般都会矫正到1.2以上，且物象等大，这种情况他可能会把一些细节的问题发现，就会有些不良的主诉。

比如我们有一个患者，他在配戴角膜塑形镜之前没有任何不良主诉，但配戴角膜塑形镜之后，他的双眼视力达到1.2以后，他跟我们说他的有一只眼看到1.2这一行就是不清晰，而且非常的烦恼。他会把这种不舒适无限的扩大化，且他会时不时的就用手去遮住左眼或右眼去比较两只眼睛看的东西，哪只眼看得清楚，这种情况下我们给他查了双眼视功能，发现他有抑制，还伴有调节和集合等等方面的一系列问题，那么我们给他做了一个视功能训练方案。

经过一个疗程的训练，孩子出现的现象消失了，双眼的视力是同等的，家长和孩子也是非常高兴。所以我们在实际工作中，如果发现了这样的问题，一定不要忽略，积极的去做这方面的解释，或积极的去解决这些视功能的问题。

如果发现了这些问题，我们除了要想到镜片的问题、角膜结膜健康、眼表的一些问题外，我们要想到可不可能是双眼视功能的问题，不要单纯的去调片，往往我们调完了片，他这种现象还是不会消失。

戴镜中后期出现的并发症主要是视力和眼部健康方面的问题。

下面我们针对常见的原因来分析一下这些常见并发症都怎么去解决？

比如视力波动问题，首先要先查镜片，看看镜片的配适状态，镜片的直径大小、中心定位、活动度都有没有问题，如果都OK了我们查一查角膜的健康有没有问题，如果都没有问题，那么要问问患者视力波动是发生在什么时期？

如果是发生在塑形的早期，那么有可能是塑形不完全，这个时候我们应该怎么办？一个字：等。随着时间的延长，配戴天数的延长，他的视力会慢慢地稳定，达到一个较良好的理想视力。如果患者对这种过渡期产生的低视力，不能忍受，我们可以通过戴低度数的框架镜来矫正他的视力，保证他能够正常的学习和生活。

如果已经是塑形完全了，出现这种视力波动，我们要问问他在配戴过程中有没有停戴？如有停戴也可能出现视力波动，这时我们要嘱咐患者连续配戴，还有就是他的夜间配戴时间够不够，比如说初三高三的孩子他可能夜戴的时间不足六小时，这种情况下有可能会出现视力的波动，我们首先要延长配戴时间，如果不能解决的话，我们可以降低镜片的矢高，来解决夜戴时间不够引起的视力波动。

还有就是镜片变形引起的塑形无力，这时就得换片。泪液的问题也会引起塑形无力，我们要改善泪液。

还有配戴后期他的近视度数有所增长。在这种情况下，我们可以首先适当的延长配戴时间，如果不能解决，那么就得更换镜片，调整参数，降低镜片的矢高了。

我们总结一下视力波动，它主要是由于塑形力不够造成的。如果角膜健康出现问题，会不会出现视力波动呢？当然也会。

下面我们讲一讲重影。其实重影和视力波动往往是相关的，如果说塑形力不够也会引起重影，重影最常见的一个原因是什么？是镜片定位的问题，如果镜片发生偏位，那么有可能出现重影。

镜片为什么会发生偏位呢？

首先要找这个镜片的配适状态，它的直径、定位、活动度都有没有问题，如果没有问题，那么我们看一看是不是泪液出问题了，镜片或者角膜结膜健康出问题了，过敏引起的一些眼表的健康问题，镜片和角膜发生黏连，或者说他的睡眠姿势不好，比如说他睡眠过程中趴着睡觉，或满床滚，这种情况下有没有可能让镜片发生移位？

还有一种情况就是在配戴角膜塑形镜的过程中，他做了双重睑手术或做了上睑下垂的手术，那么他眼睑的形状和力量可能就会发生变化。这种情况塑形也会发生变化，也可能出现重影的现象。

我刚才说的重影都是说发生的是单眼重影，那么如果出现双眼重影，是什么原因呢？这种情况下我们一定要注意区别，遮上一只眼，不重影，那么放开双眼同时看，出现重影，这是双眼视功能的问题，其实这种重影就是叫复视。

这种情况下，我们一定要进行一个系统的视功能检查，看一下哪些视功能有问题，然后针对这个问题我们制定方案，对孩子进行视功能的训练。

下面讲一下眩光的问题。眩光一般和哪些因素有关？比如说孩子瞳孔过大，或者他的度数太高，塑形面积很小，那么这种情况下可能会出现眩光，特别是在暗的地方或夜间，那么如果出现这个情况，我们在可允许的情况下，适当的增加治疗区，看看能不能改善这种眩光。还有一种情况就是镜片发生偏位，如果是这种情况造成的，我们就要改善镜片的中心定位。

关于视力方面的并发症，最后我们讲一下视力欠矫和维持时间短。

一般来说近视度数大或者角膜偏平的，那么有可能出现视力欠矫或维持时间短。还有一种情况是角膜生物力学的特性决定的，比如这个人的角膜硬度特别大，那么可能同样的给一个参数，他可能就不能达到最后理想的塑形效果。

比如说这个人的角膜回弹性特别好，那么他可能下午回弹的时间就会提前。针对这些情况我们如何处理？可以适当的延长配戴时间，或改变镜片的参数，降低镜片的矢高，如果都不能解决的话，那么可以外戴框架矫正欠矫的度数。

还有一种办法就是将夜戴的角膜塑形镜改成日戴，视力欠矫和维持时间短这个问题，有时候也可能是泪液的质和量发生问题，或镜片的变形造成的塑形无力，引起的视力欠矫和维持时间短，这种情况下，如果是泪液问题，我们要积极改善泪液，如果是镜片已经变形，要积极地更换镜片。

下面我们进入眼部健康方面引起的相关并发症。角膜点染大家都很熟悉，它相对来说发生还是较多的，虽然有可能只是零级或一级，因为在配戴早期这个现象，相对来说比别的并发症要多一些。

角膜点染分五级，曾经有同事跟我说，五级真难记，怎么记？其实我觉得大家记住十个字，可能就一下子记住了。

零级的点染数量是很少的，也就几个点染，我们记住两个字：数个。

一级的上皮缺损是很轻微的，点染是散在的，我们记住两个字：散在。

二级的点染就较密集，我们记住两个字：密布。

三级的情况下，上皮缺损就成小片状了，我们记住：小片。

四级的缺损就成大片状了，我们记住两个字：大片。

这十个字：数个、散在、密布、小片、大片，分别代表着五个等级。

同时从二级开始就有症状了。二级就是有明显的刺激症状。四级刺激症状已经非常重了。对于二级和二级以上的点染，要停戴角膜塑形镜，同时我们要寻找产生点染的原因，针对原因进行治疗。

比如说机械损伤，刚戴角膜塑形镜操作上不规范或者粗暴操作，引起的机械损伤。还有镜片的配适不良、镜片的粘附、镜片的污损还有护理液刺激反应、镜片造成的角膜缺氧，泪液的质和量发生问题，以及眼睑的内翻倒睫，还有睡眠时眼睑闭合不全，这些都有可能造成角膜上皮的点染。找到了原因，我们针对原因进行治疗，角膜点染问题就会规避。

角膜色素环的发生率一般在30%以上，角膜色素环是怎么来的？它是泪液当中含铁血黄素在角膜基质层的沉积。

原因有以下几点：比如说RC弧和AC弧之间的设计太锐利，镜片的配适过紧，或泪液的质和量发生问题，或镜片的清洁度问题，特别是RC弧的蛋白沉积，以及整个镜片的清洁度有问题了，都有可能产生色素环，我们知道了这些原因，处理起来就方便了。比如说如果是RC弧和AC弧的设计太锐利，我们就对这个部位交接处进行抛光。镜片过紧，我们就修改镜片的参数，改善配适。

下面讲一下上皮隐窝，其实就是镜片下的气泡所造成的，轻度的可以继续配戴观察，如果时间较长或面积较大，要停戴，等待角膜完全恢复原状后，然后再重新配戴。

主要有两个原因造成，一是配戴方法。最好是戴镜片前在镜片的凹面滴一滴或两滴润眼液或润滑液，戴镜时，将镜子平放在桌面上，低头戴镜时动作迅速一点，不要让凹面的润滑液洒出来气泡混入其中，然后将气泡扣在镜片下方。

还有一种原因是镜片的矢高过高，这种情况下往往气泡进入镜片下方不容易排除。对于这种情况，我们可以将镜片直径缩小，或把镜片的AC弧或RC弧放松，把镜片的矢高降低，气泡就不容易进入镜片的下方了。

下面讲一下角膜水肿的问题。如果是生理性的一般表现为晨起，短暂的视物模糊，一般半小时一小时以后慢慢就好转了。

但如果是病理性的水肿，就要采取一些措施。比如我们遇到一个孩子，他粗暴操作，他在睡眠过程中一不小心狠狠地揉了一下眼睛，镜片不但把角膜伤了，也把结膜也伤了。当时早晨来的时候就是畏光流泪很明显，我们看到他的角膜上皮有片状的剥脱，而且上皮水肿，出现了角膜后弹力层皱褶，这种情况下我们是让他停戴，然后给予人工泪液点眼。一周左右完全恢复。

还有就是镜片的配适不良造成的角膜缺氧，或是镜片太脏了，造成镜片透氧发生问题，这种情况下我们就要积极地更换镜片。

下面讲一下角膜结膜的压痕。其实角膜结膜的压痕主要是镜片偏位造成的。那么镜片为什么会发生偏位？有可能是它的配适状态不对，或者镜片直径太大，或镜片和角膜发生粘附，镜片清洁度出问题了，那么镜片也可能在角膜上的位置发生变化。

泪液太少，也可能造成镜片的偏位，还有就是我们的睡眠姿势，或者说睡眠过程中揉眼，造成镜片的偏位。

临床表现一般来说压痕有可能没有症状或有轻微的刺激症状。在晨起摘镜时有可能很困难，镜片粘在角膜上，通过裂隙灯显微镜检查，可以看到角膜和结膜出现压痕，染色时我们也可看到染色显现的压痕痕迹。

处理方法一般来说，如果是配适不良或直径过大的，要调整镜片的参数，更换镜片。泪液过少的我们要利用好人工泪液，同时润滑液一定要利用好帮助镜片活动，并且我们要指导他晨起的摘镜方法，睡前要确认镜片的活动度，注意日常镜片的护理以及每周的除蛋白，如果镜片划痕太多无法清理干净，要及时更换镜片，如果是睡眠姿势的问题，就要叮嘱孩子睡眠不能趴着睡了。

下面讲一下无菌性浸润。无菌性浸润主要是角膜缺氧基质层的炎细胞聚集造成的，一般临床上没有不良主诉，上皮是完整的，我们可以在裂隙灯显微镜下看到浅基质层的白色混浊，一般停戴数日或数月可以消失，这个病灶可以是单一的也可以多发，如果是单一病灶一般不用停戴，找到原因后进行处理，它慢慢会消失。如果是多发的，就要需要停戴，必要时需要点激素类眼药水来帮助恢复。

处理原则就是要改善缺氧，那么这个缺氧怎么来的？

比如说镜片配适不良造成的，我们要换片。清洁度的问题，首先要加强清理，如果清理不好的话，那么也要换片。如果是泪液问题，就要改善泪液。

下面讲一下护理液刺激造成的角膜结膜炎症。临床的症状一般来说没有什么不良主诉，角膜上皮散在的点状剥脱，多位于周边的角膜只有或伴有结膜充血。如果有症状一般就是畏光、流泪、眼痛等刺激症状，有的表现为混合充血，那么角膜缘部充血水肿明显，整个角膜弥漫性的点状上皮剥脱，或周边角膜上皮弥漫性点状剥脱，可伴有角膜水肿。

处理方法要停戴角膜塑形镜，治愈后镜片也要用生理盐水充分冲洗再配戴，防止护理液对角膜结膜的刺激。

对于护理液刺激的角膜结膜的炎症，我们可以用抗生素眼药水加激素眼药水点眼，同时也可以用一些非载体类的抗炎滴眼液来进行点眼，同时也不要忘了补充人工泪液，这时往往会伴有泪液的变化，补充泪液会改善一些眼干不适的症状。

在配戴角膜塑形镜过程中，可能会有的孩子说泪液变少了，其实如果没有睑板性功能障碍，没有视疲劳，没有各种原因引起的一些本身的泪液质和量的变化，或者镜片洗的很干净，或者在这个过程中眼表没有发生任何炎症，其实泪液是不会出现异常的，但往往就是这些原因，伴随着就有可能会出现泪液的异常。

如何处理？如果说泪膜破裂时间小于五秒，一定要停戴，并且要积极地去改善泪液。如果说泪液在五秒以上，可以不停戴，然后可以通过热敷、眼睑按摩、点人工泪液等等方法来改善泪液的质和量。

下面我们来讲一下感染性角膜炎。

绿脓杆菌我们都知道非常可怕，它常见的原因是角膜外伤或使用污染的滴眼液暴露性角膜炎患者，还有带激素性患者，还有的是荧光素钠溶液的使用。

绿脓杆菌存在于土壤、水中也存在于我们正常人的皮肤和健康人的结膜囊内，所以说我们一定要注意了，现在我们用荧光素钠大部分单位用的是荧光素钠试纸条，但是也有的单位用的是溶液，在这里我想说的是，荧光素钠溶液是绿脓杆菌的培养基，我们使用荧光素钠溶液时，要注意它的无菌操作，要注意它的定期更换，以防止荧光素钠的污染！

绿脓杆菌性角膜炎，它的发病是非常迅猛的，起病急剧，一般数小时就发病，发病时刻表现为剧烈的眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛等刺激症状。

它有四大特征：发展迅速，主要影响的是角膜基质，并很快地扩大到整个角膜，可以在数十个小时内发生角膜的穿孔，有时早期会在角膜缘内出现灰黄色的浸润环，不久角膜就全程溃烂，前房积脓也特别多。它最主要的一个特征就是可以产生黄绿色的色素，它的分泌物是带有绿色的。

对于绿脓杆菌感染的角膜炎，如何处理？首先要做角膜的刮片、细菌培养做药敏实验。同时要对眼睛使用广谱，就是多种广谱抗生素，频繁点眼，比如说托布霉素、头孢他啶、多粘菌素B、喹诺酮类等等。全身使用抗生素，并且一些支持疗法和手术疗法有可能要应用上去。总之对于绿脓杆菌性角膜溃疡，我们一定要争分夺秒。

下面讲一下棘阿米巴性原虫感染。棘阿米巴原虫广泛存在于自然界中，它可以在游泳池、湖水、瓶装矿泉水、海水、污水、土壤、粪便及大气中存在。

它多以包囊的形式存在，在适宜的环境中，就是破囊而出，以滋养体的形式进行感染。比如通过污染的接触镜或清洗镜片的护理液感染而发病。

我们看一下它在电镜下的包囊和滋养体是什么样子的，棘阿米巴性原虫的早期感染和病毒性的角膜炎很像，如果发现这个病人通过裂隙灯检查，很像早期的病毒性角膜炎树枝状的改变，但这个人明显的一个主诉就是非常的痛，眼睛的疼痛和他的体征是不相符的，我们一定要提高警惕，特别是有接触镜配戴史的人，一定要进一步排查是不是棘阿米巴性原虫感染。

再发展可能会发展成环形的角膜基质的浸润，有可能进一步发生角膜溃疡，甚至前房积脓。

对于棘阿米巴原虫的感染，首先可以做刮片和它的培养，现在我们有共聚焦显微镜了，可以直接查到它的滋养体或者包囊，整顿起来非常迅速。对于病灶区我们可以做清创，同时我们要应用抗阿米巴药物。

棘阿米巴原虫感染的早期诊断是非常有意义的，因为它只是对某些消毒剂和抗真菌药敏感，早期治疗会控制效果好些，到了中晚期往往控制不良。全身用药也要注意，还有就是一些抗炎药物，比如说缓解症状的吲哚美辛，在这里想强调的是激素一定要慎用，同时我们要散瞳降眼压。

对于角膜移植手术，急性期、炎症期首选是药物控制感染。我们手术是根据病变的范围、深度决定穿透性还是板层的角膜移植，术后要继续口服抗阿米巴药物随诊半年以上。

最后讲一讲其他的眼部健康方面的并发症，比如说金黄色葡萄球菌性角膜炎、真菌性角膜炎、病毒性角膜炎、丝状角膜炎以及巨乳头性结膜炎，还有急慢性结膜炎、巩膜炎，在这里想强调的是如果是病毒性角膜炎的话，一般最好让他停戴角膜塑形镜半年以上，观察有没有复发，然后再给患者进行角膜塑形镜的复戴。

今天的内容就到这里，谢谢大家。