股骨头骨骺滑脱
I型骨骺骨折-分离与股骨头骨骺滑脱(SCFE)都是骨骺分离，根据自然病程和发病机制的不同分成两类疾病。I型骨骺分离往往由高能量创伤所致，而SCFE 起病隐匿，轻微创伤即能引起急性骨骺分离或慢性滑脱。I型骨骺分离多见于年幼儿童，而SCFE 发生于特定的年长儿童组(年龄 10-16岁)。罹患 SCFE 者，78%为进入迅速生长期的青少年 ;肥胖儿童更多见 ;男女比例为2:1;非洲裔儿童约为欧洲儿童的2倍;左与右的比例约为2:1;有报道双受累者为25%~ 40%。当双受累时，往往于一侧股骨头滑脱后 12~18 个月相继发生另一侧滑脱。Y形软骨未闭的患者有更高的风险。
有几种病因已经被认为与 SCFE 的发生有关，包括局部创伤、机械因素 (特别是肥胖者、迅速生长期和青春期)、炎症状态、内分泌疾病 (如甲状腺功能减退、垂体功能减退和慢性肾病)和遗传因素、Down 综合征和季节性变化。尽管剪切力往往被引证为诱发因素，但扭转力在 SCFE的发病中也起作用。Sankar等也证实 SCFE 患者健侧髋臼后倾和过度包容。另外，在整个童年至青春期股骨近端病理生理发生变化，骺板脆弱性增加，包括颈干角减小、骺板的倾斜度增加、骨的软骨膜环变薄、骺板细胞结构发生变化。Liu 等也注意到骨骺软骨结节在青春期前是受保护的，在这个年龄，生长的扩展可允许骨骺围绕软骨结节发生内旋转，邻近软骨结节的骨骺侧方血管的行径方向是固定的这是慢性、稳定型滑脱中骨坏死发生率低的原因然而，SCFE 的真正病因可能有多种 : 骺板被某些潜在病理状态所削弱，一旦遭遇超过正常的应力，将导致股骨头近端骨骺滑脱。
SCFE的临床症状和X线表现，根据类型不同而有所不同 ;但通常包括腹股沟区、大腿内侧或膝部疼痛，以及觥关节活动受限，特别是内旋活动受限。Georgiadis 和 Zaltz 描述 SCFE 大腿内侧疼痛是因为闭孔神经分支受到刺激并通过反射弧中同一脊髓水平的感觉神经末梢的传导引起。通常，脱位的股骨颈与髋臼缘之间异常接触，当髓关节屈曲腿极度外旋时呈蛙式姿势。10 ~ 16 岁患儿主诉膝部隐痛时，可能来源于髋关节的牵涉痛，对此应怀疑 SCFE。慢性滑脱患者可能有轻度或中度的患肢短缩，患肢可能呈固定性外旋畸形，导致足的前进角较健侧朝外;同时可能出现臀肌失效步态。不幸的是常常出现延误诊断，这导致畸形加重、远期疗效更差。Kocher 报道延误诊断主要发生在大腿远端内侧及膝关节疼痛、有医疗保险和稳定滑脱的患者。
SCFE的诊断主要依靠骨盆正位和蛙式位X线片。但是，特殊的投照位置也有助于诊断。Klein线是指沿股骨颈上缘的一条线，正常情况下股骨头骨与此线相交。滑脱早期，股骨头骨骺与此线持平或者低于此线。根据改良的测量方法，如果与对侧相比，股骨头骨骺在 Klein 线外侧的最大宽度改变等于或超过 2mm，即可诊断为骨骺滑脱。据报道此种改良测量法将诊断的敏感性从40% 提高到将近 80%。当干骺端相对于骨骺向前外旋转时，在正位X线片上患侧干端常常可见双密度影，即所谓的“干骺端漂白征”。在实际工作中，笔者不是常规使用先进的影像检查，但对某些病例是有帮助的。MRI 可以诊断隐匿性滑脱或滑脱前期，在 T2 加权相中板周围水肿是骨骺滑脱的征象;也可以帮助排除髋关节其他病理改变和评估股骨头灌注情况。CT 有助于判断板是否闭合或复杂截骨术的术前计划。
传统上依据症状持续时间和滑脱的稳定性对 SCFE 进行分类:出现症状在3 周以内为急性SCFE，超过3 周为慢性 SCFE。1/3 的患者可能长期存在症状，然后出现急性加重导致慢性 SCFE急性发作。慢性 SCFE 的X 线片通常显示骨骺滑脱，有骨愈合和塑形的征象，根据症状持续的时间及滑脱的程度可能出现髋臼和股骨颈的继发改变。SCFE 按时间的分类方法具有描述性，对评估预后价值不大。Loder 等根据板的稳定性提出的SCFE分类方法是被公认的分类法。如果疼痛严重以致不能行走，甚至借助拐杖也不能行走，不管症状持续时间如何，都被分类为不稳定性滑脱;而稳定性滑脱者可独立行走或借助拐杖能够行走。96%的稳定性滑脱者 获得了满意的结果，而不稳定者只有 47% 结果满意。另外，手术干预治疗后稳定滑脱骨坏死率为零，不稳定组为 47%。SCFE 可以根据滑脱的严重程度分级，骨骺干骺端的关系没有丢失，但有骺板强度减弱的症状是滑脱前期的征兆。X 线发现骺板不规则、变宽和模糊不清，MRI 表现为骺板周围异常水肿。轻度滑脱(I度)者股骨颈移位小于股骨头直径的1/3，或者如 Southwick 描述的在正侧位上股骨头-干角与正常相差小于或等于 30°(图36-104)中度滑脱 (I度) 者股骨颈移位为股骨头直径1/3 ~ 1/2，股骨头-千角在正侧位片上与正常相差30°~60°。重度滑脱(亚度) 者股骨颈移位超过股骨头直径的 1/2，股骨头-千角在正侧位X线片上与正常相差超过 60°。在一大组 SCFE 病例的报道中，60% ~ 90% 被分类为慢性滑脱，50%以上为轻度滑脱。
SCFE可能呈特发性或也可能呈非典型性 (合并肾衰竭、放射治疗、性腺功能低下症、Down 综合征和各种各样的内分泌疾病)。小于 10 岁或大于16岁者，非典型 SCEF 的可能性为特发性 SCFE的 4.2倍;如其体重低于中位数 ，则非典型 SCFE的可能性为 8.4 倍。患有内分泌疾病或有其他高危因素的儿童发生骨骺滑脱容易导致内固定失败、进行性滑脱或对侧滑脱。在此类患者中，当疼痛症状持续存在时(平均5个月)，密切随访 (X 线检查)或预防性螺钉固定是必要的。有些作者主张对患有肾病性骨营养不良的幼小儿童，从股骨前外侧皮质拧入远侧光滑而近端带螺纹的斯氏针，螺纹不穿越板，以允许继续生长。也可应用单枚直径为7mm带10mm螺纹的空心螺钉。螺钉应置于股骨头的中心线，以便于将全部螺纹置于股骨头内而不进入关节。保留 15~ 20mm 螺钉突出于骨外以允许骨进一步生长
股骨头骨骺滑脱的治疗
SCFE的理想治疗是恢复髋关节的生物力学防止骨骺继续滑脱和促进骺板早期闭合，并避免发生缺血性坏死、关节软骨溶解和骨性关节炎等并发症。通过多种方法实现稳定骨骺和骺板闭合是相对容易的。但是，实践证明，恢复髋关节生物力学和预防各种并发症更为困难。
SCFE的手术治疗方法包括经皮和切开原位金属钉内固定、切开复位和内固定、骨骺固定、截骨和其他重建性手术，如关节成形、关节固定和骨突切除术。每一方法都有其适应证和禁忌证，应根据患者年龄、骨骺滑脱类型和移位严重程度选择个体化的手术方法
原位穿针或螺钉固定术
对稳定和不稳定 SCFE，无论其滑脱程度如何，经皮原位螺钉固定是目前最常用的治疗方法现代的空心螺钉系统允许更精确地放置螺钉，并成为内植物的选择。虽然早期报道表明为了稳定2 根或 3 根金属针是必要的。几项研究未能证明多枚金属针的临床或生物力学优势，并主张用单一大直径螺钉置入骨中心。在作者所在单位，如果是严重的滑脱以及单一的螺钉不能达到充分稳定的 SCFE，偶尔会使用第二枚螺钉;或者，为了恢复骨骼的正常位置并保持稳定，也可以行切开复位。对于不稳定性滑脱，可将病人放置于手术台上保持适当体位，进行轻柔或“自发性”的复位，因为人为的复位与骨坏死存在相关性，应避免对关节的暴力性操作。
获取一个使螺钉垂直通过骺板到达中心位置的恰当入口点是重要的;然而，Merz 等观察到螺钉倾斜通过板到达中心位置，生物力学结构的稳定性没有显著改变。这对试图避免螺钉放置导致螺钉头动态冲击是有帮助的，内固定螺钉持续向关节内穿入是原位固定最严重的缺点，没能发现的内固定继续向关节内穿入可致术后关节感染、髋臼局部侵蚀、滑膜炎、术后髋关节疼痛、软骨溶解和晚期退行性骨关节炎等并发症。作为临床实践指导，为了减少螺钉穿透率，股骨头中心内的螺钉距软骨下骨不能少于 4mm。另外，为了确保不发生穿透，应采取多维X线透视。其他方法如尾端圆钝的导针或通过螺钉注入造影剂已有描述
预防对侧骨骺滑脱的穿针固定
双侧骨骺滑脱在初次就诊的病例中占 20%~30%。据文献报道，单侧股骨头骨骺滑脱后，估计有 20% ~ 40% 的患者在骨骼发育成熟之前出现对侧骨骺滑脱，Castro 等估计单侧 SCFE 患者出现对侧骨骺滑脱的可能性比那些从没有患骨滑脱的患者高 2335 倍。即使这种双侧骨骺滑脱的患病率很高，但对单侧滑脱患者行预防性对侧骨骺滑脱穿针固定仍存在争议。因为对X线片及临床表现均正常的髋行预防性穿针伴有风险，笔者强调需要预测出哪些单侧滑脱患者极可能最终出现对侧滑脱。
年龄似乎是一个预测因素。10 岁以下的女孩和 12 岁以下的男孩对侧骨骺滑脱的发病率显著增加，这些人群有行预防性对侧骨骺滑脱原位穿针的手术指征，以防止下肢不等长及长期退变性骨关节病。对内分泌异常或患有骨骺滑脱相关性疾病、随访得不到保证、有股骨头坏死及骨软骨溶解高危因素的患者如肥胖幼儿，也有行预防性穿针的手术指征。后倾角 >12° (图 36-110) 预示着将要发生对侧骨骺滑脱。不进入板的短螺纹空心钉被推荐用于幼儿，以便维持稳定，而不会引起骺板早闭及下肢短缩。Kocher 等人在一个决策分析中发现最优决策是观察，但主张对有危险因素或随访得不到保证者行对侧固定。近年，其他一些研究主张对存在单侧滑脱，特别是三角软骨未闭合的年幼儿，常规行对侧髋关节固定
切开复位
一些现代的治疗股骨头滑脱的切开复位技术得到了发展，通过处理骨骺滑脱的继发畸形及最小化血管损伤，试图降低原位固定后并发症的高发生率。头骺滑脱理想的治疗方法仍是有争议的，但是畸形的分度、滑脱的稳定性、骨坏死的风险及术者的真实技术水平这些因素是必须考虑的。有报道称，对于轻度、稳定的滑脱原位固定后出现的撞击、功能丧失通过有限的切开、外科脱位以及关节镜辅助下骨 - 软骨成形术获得了满意的预后结果，一些学者主张通过S-P 人路或者 W-J入路进行广泛关节囊切开、轻柔手法复位以及空心螺钉固定。对中度或重度的滑脱，由于后侧瘢痕形成、支持带的收缩会影响解剖复位或增加股骨头血管压力，可在股骨颈做股骨头下的楔形截骨的改良Dunn 技术(手术技术 36-25)以进行股骨头复位Ziebarth 等人报道了采用改良的 Dunn 技术进行股骨头力学调整术治疗来自两个医学中心的 40 例中度及重度滑脱患儿，在短期随访中没有一例出现股骨头缺血坏死，并且从解剖学上看滑脱角度恢复到4°~8°，这些病例平均 a 角为40.6°，软骨损伤发生率特别是稳定滑脱病例中特别高。Navais等人回顾性分析采用改良Dunn 技术及原位固定分别治疗重度、稳定性滑脱的 15 个病例，研究发现采用改良Dunn 技术获得更好的股骨形态、更好的Heyman 和 Herndon 临床结果、更低的再手术率相近的并发症发生率，股骨头坏死的发生率为 7%然而，Sankar 等人报道了通过改良 Dunn 技术治疗的27 例患儿，恢复了股骨头力线，但是 15%的病例内固定失败需要翻修，22 个月随访时，26%的病例出现了股骨头坏死。因此，需要更多的研究来准确评估采用这项技术治疗稳定及不稳定的股骨头滑脱的结果。
在历史上，提到了一些其他的截骨矫形术，分为股骨颈和股骨粗隆间截骨术。因为中度及重度的股骨头滑脱会导致股骨头、髋臼的永久性变形一些矫形技术希望恢复股骨头颈的正常关系、尽可能延缓关节退变的发生。然而，在长期随访中，经历截骨的患儿比没有经历关节调整手术的患儿每十年的 Iowa髋关节评分更差;提出截骨的手术适应证包括步态、坐姿、疼痛及外观问题。因为相信股骨头有重塑的能力，所以通常在滑脱稳定 1 年以上实施这些手术。近来更多的数据和 SCFE 诱发撞击的理解对明显畸形的塑形能力提出质疑，注意到任何形式的重塑都是以对孟唇、“Y”形软骨、孟唇软骨交界处和髋臼负重区软骨的反复损伤为代价的。过去，截骨技术带来的不好结果部分是由于对股骨头血供的理解不足以及对关节面的不可逆性损伤的干预造成的。
两种基本的截骨矫形术是通过股骨颈的闭合截骨(通常靠近板来矫正畸形) 以及在粗隆部产生反。畸形的代偿性截骨术。通过股骨颈的截骨术优点是矫正畸形本身，但是股骨头坏死发生率为 2%~ 100%，软骨溶解发生率为 3%~37%。最近，提出改良 Dunn 技术是治疗中、重度畸形一个可行的选择。然而，它有骨坏死的风险在被广泛采用之前，需要得到一些长期随访的结果在笔者所在中心，除改良 Dunn 技术外，其他股骨颈截骨术都被放弃了。
转子截骨术可以通过采用反方向的畸形来矫正股骨头滑脱引起的内翻、过伸、外旋畸形Southwick 介绍了一种在小转子水平的双平面截骨矫正内翻、过伸畸形，动态矫正外旋畸形。Imhaiser 截骨术主要用于矫正过伸，其次矫正内翻及外旋畸形。如果板没有闭合，在进行截骨术前使用螺钉固定板。转子截骨术的优点是股骨头坏死发生率低，缺点是畸形矫正不充分。转子截骨术的结果主要取决于畸形矫正的角度及关节损伤的范围。在笔者医学中心，通过外科脱位或前侧有限切开入路，转子截骨术与股骨颈骨软骨成形术联合使用。
股骨头骨滑脱的并发症
(一) 缺血性坏死
据以往文献报道，急性不稳定股骨头骨骺滑脱的股骨头缺血性坏死发生率为10%~ 40%，但最近有报道，由于原位空心螺钉固定的应用，缺血坏死率降至0~ 5%。慢性、稳定性股骨头滑脱很少发生股骨头坏死，不稳定或急性滑脱中更常见股骨头缺血坏死是由原发损伤造成逆行性血液供应障碍所致，反复用暴力手法整复、不稳定滑脱的延迟治疗、血栓形成、切开复位技术性失误会进一步损伤股骨头血供。
内固定针向外上方移位也被认为与股骨头缺血性坏死有关，或至少使其发生过程恶化。
Herman和Loder 等提出，急性股骨头骨滑脱后不稳定可能是缺血性坏死的最好预测因素，其他学者已证实不稳定的股骨头骨骺滑脱比稳定的滑脱更容易导致缺血坏死。据估计有高达 50% 的不稳定 SCFE 患者将发生股骨头缺血性坏死
最近文献研究关于发生 SCFE 后缺血坏死的自然病程及改变自然病程的治疗方法均存在争议。尽管股骨头缺血性坏死的自然病程并不确定，但其治疗计划是根据其病因学理论来决定。认为缺血坏死发生于骨骺滑脱最不稳定时的学者建议行急诊复位，而认为缺血坏死是由于囊内压迫的学者则主张关节囊切开，尤其是已经行手法复位的病人。患侧髋部关节囊内压力是健侧的 2倍，而且比手法复位后出现的间室综合征的压力还高。如果怀疑有明显积液，可用超声帮助确定积液量及是否需要行关节囊切开。如果急性滑脱因症状延迟出现而未能行一期固定 (24h 内)，则至少 7d 后再行稳定以避开危险期，在此期间行手术干预可能会增加缺血坏死的发生率。然而，在笔者单位提倡紧急复位、稳定的固定，对于所有急性、不稳定性滑脱常规行关节囊切开术。
Ballard 和 Cosgrove 创造性使用骺板分离这一术语，其意义在于确定蛙式位侧位片上骨前唇从干端分离的程度。在他们研究的110个中，8个发生缺血性坏死，其中7个有前移板分离。他们的结论是，股骨头骨骺滑脱后,前移板分离者并发缺血性坏死的发生率很高。
(二)软骨溶解
诊断软骨溶解需要两点:关节间隙<3mm(正常为4~6mm)和关节活动范围减少。固定针穿入关节被认为是引起软骨溶解最常见的原因，但还有其他必然引起软骨溶解的因素如滑脱或免疫反应。
虽然软骨溶解后经常发生纤维性髋关节强直，但也有部分软骨自行恢复的报道。卧床休息、牵引、水杨酸盐、非留体类药物、类固醇类药物及理疗均改变不了软骨溶解的病程，我们采用关节内注射氢化可的松和外科松动，随后住院进行高强度的训练已取得一些成功的经验。若严重、持续性关节间隙狭窄和关节活动受限，应考虑进行关节融合或关节成形术。
(三)股骨颈骨折
股骨骨折作为 SCFE 原位固定术后的并发症很少见于文献报道，但有数篇转子下骨折的报道。笔者治疗过几例患者发生转子下骨折，骨折发生在螺钉固定的下方未用内固定的钻孔处。尝试各种不同的方法治疗转子下骨折后,现阶段笔者推荐立即行骨折切开复位、部加压螺钉和长接骨板内固定，同时保持SCFE 的复位SCFE 原位穿钉固定术后出现股骨颈骨折更为少见。笔者曾治疗2例 SCFE 原位固定术后的移位型股骨颈骨折。这 2 例股骨颈骨折均采用手术治疗且较为困难，其结果也不满意。
随着文献报道的病例增多，SCFE 原位固定术后发生股骨骨折可能比当前意识到的更为常见。这种并发症或许可通过手术中避免在股骨钻不必要的骨孔和避免股骨颈内的过度扩孔而减少对于 SCFE 固定术后是否有必要取出内固定针尚存在争议。取出内固定针并非没有任何代价和危险，治疗结束时是否必须取出内固定针的问题也仍无答案。笔者目前在治疗 SCFE 后，保留内固定针和螺钉在股骨颈内而不取出。 (四) 持续滑脱
持续滑脱发生在拒绝治疗、术后不服从制动和未获得稳定固定的病人。在板闭合之前，如果有骨坏死进展和内固定丢失，可能会发生进行性滑脱。
(五)股骨白撞击综合征
股骨白撞击综合征 (FAI) 是最近感兴趣的问题，经常见到有关描述 FAI 起疼痛、活动范围减小、早期部骨性关节炎的报道，这使人们对SCFE 诱导撞击有了更好的理解。股骨颈相对于股骨头骨前外侧移位使头- 颈接触减少、头- 颈前移角 (a 角)增大，发生凸轮样损伤。有研究报道，年轻人在SCFE 后出现临床撞击症状的比例很高(32% ~ 38%),尽管极度向后成角 (滑脱)可引起撞击，但真正的问题在于很小的成角畸形是如何引起撞击的。对于通常能得到好的预期结果的原位穿针固定来说这很关键。在初始治疗中后方成角多少可以接受及以后成角多少能导致 FAI.均无明确的文献报道。根据大部分病例，青春期滑脱的程度并不能作为发生有症状的 FAI和成年最终发展为骨性关节炎的预测指标。据报道，青少年 SCFE 经治疗后，在成人时期既可出现股骨头或螺钉头紧靠髓臼孟唇处的凸轮反应，也可出现白缘与股骨颈撞击处的钳夹反应。通过关节镜及 MRI可鉴别 FAI。普通侧位X线片能很好地显示凸轮和钳夹撞击征，Natzli 称之为“卡轮”撞击原位固定术后为了避免头臼撞击可推荐股骨远端成形术、外翻截骨术或者 Imhaiser 转子截骨术
