健康科普 | 一文看懂糖尿病酮症酸中毒

作者简介：黄承吨，副主任医师，研究方向：普通内科、重症医学方向研究。

（怀集县人民医院重症医学科，广东肇庆 526400）

糖尿病的流行病学研究显示，根据1980年使用WHO的标准，中国的成年人糖尿病发病率从1980年的0.67％增加到2013年使用ADA的标准的10.9％。

根据国际糖尿病联合会的糖尿病分布图，中国是世界上糖尿病患者最多的国家。截至2022年11月14日，中国糖尿病患者人数超1.4亿，位居世界首位。

糖尿病是糖尿病酮症酸中毒的前提条件。随着糖尿病发病率的升高，糖尿病酮症酸中毒患者也不断增多。

一、何为糖尿病酮症酸中毒？

糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是指指糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素明显不足，生糖激素不适当升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的征候群，系内科常见急症之一。

糖尿病酮症酸中毒为最常见的糖尿病急症。可能先于糖尿病的出现而发生，尤其是1型糖尿病，但最常见的情况还是发生在已有糖尿病的患者。本病如不及早发现，可导致死亡，故每一个糖尿病患者都需要鉴别诊断是否存在酮症酸中毒，特别是昏迷的患者，由于病史叙述不详，更加需要小心鉴别。糖尿病加重时，胰岛素绝对缺乏，三大代谢紊乱，不但血糖明显升高，而且脂肪分解增加，脂肪酸在肝脏经β氧化产生大量乙酰辅酶A，由于糖代谢紊乱，草酰乙酸不足，乙酰辅酶A不能进入三羧酸循环氧化供能而缩合成酮体；同时由于蛋白合成减少，分解增加，血中成糖、成酮氨基酸均增加，使血糖、血酮进一步升高。

二、糖尿病酮症酸中毒的临床表现

糖尿病酮症酸中毒作为一种急症，其症状明显，进展迅速，若患者清醒，仔细询问病史可知道一般都有数日来每况日下，高血糖症状不断加重的情况。酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。轻度实际上是指单纯酮症，并无酸中毒；有轻、中度酸中毒者可列为中度；重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷者，或虽无昏迷但二氧化碳结合力低于10mmol/L，后者很容易进入昏迷状态。临床上，较重的DKA可有以下临床表现：

1.糖尿病症状加重和胃肠道症状

DKA代偿期，患者表现为原有糖尿病症状如多尿、口渴等症状加重，明显乏力，体重减轻；随DKA病情进展，逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐，乃至不能进食进水。少数患者尤其是1型糖尿病患儿可有广泛性急性腹痛，伴腹肌紧张及肠鸣音减弱而易误诊为急腹症，若原因未明，有可能与脱水、低血钾所致胃肠道扩张或麻痹性肠梗阻等有关，也应注意或由少见的诱发DKA的急性原发性腹内疾病引起。如非后者，纠正代谢紊乱腹痛即可缓解。

2.酸中毒大呼吸和酮臭味

又称Kussmaul呼吸，表现为呼吸频率增快，呼吸深大，由酸中毒所致，当血pH<7.2时可能出现，以利排酸；当血pH<7.0时则可发生呼吸中枢受抑制而呼吸麻痹。重度DKA，部分患者呼吸中可有类似烂苹果味的酮臭味。

3.脱水

中、重度DKA患者常有脱水症状和体征。高血糖导致大量渗透性利尿，酸中毒时大量排出细胞外液中的Na+，使脱水呈进水性加重。当脱水量达体重的5%时，患者可有脱水征，如皮肤干燥，缺少弹性，眼球及两颊下陷，眼压低，舌干而红。如脱水量超过体重的15%时，则可有循环衰竭，症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等，严重者可危及生命。

4.意识障碍

意识障碍的临床表现个体差异较大。早期表现为精神不振，头晕头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐进入昏睡，各种反射变迟钝甚而消失，终至进入昏迷。意识障碍的原因尚未阐明。严重脱水、血浆渗透压增高，脑细胞脱水及缺氧等对脑组织功能均产生不良影响；有认为血中酮体尤其是乙酰乙酸浓度过高，可能与昏迷的产生关系密切，而β-羟丁酸堆积过多为导致酸中毒的重要因素，丙酮则大部分从呼吸排出且其毒性较小。

5.诱发疾病的表现

各种诱发病均有其自身的特殊表现，应予注意识别，避免与DKA相互混淆或相互掩盖而延误诊治。

三、糖尿病酮症酸中毒的诱因

糖尿病酮症酸中毒作为急症，危害较大，诱发DKA的主要原因主要为感染、饮食或治疗不当及各种应激因素。未经治疗、病情进展急剧的1型糖尿病患者，尤其是儿童或青少年，DKA可作为首发症就诊。其主要诱因如下：

1.急性感染

急性感染是DKA的重要诱因，包括呼吸系统、泌尿系统及皮肤感染常见，且以冬春季发病率较高。急性感染又可是DKA的合并症，与DKA互为因果，形成恶性循环，更增加诊治的复杂性。

2.治疗不当

如中断药物（尤其是胰岛素）治疗、药量不足及抗药性产生等。尤其是1型糖尿病患者停用或减少胰岛素治疗剂量，常可引起DKA。2型糖尿病患者长期大量服用苯乙双胍，尤其肝、肾功能不佳时易诱发DKA[1]；也有报道大剂量噻嗪类利尿剂诱发者。近年来，有些患者轻信并无确切疗效的治疗手段或“药物”，放弃了科学的公认的正规治疗方案，尤其是1型糖尿病患者，甚至停用了胰岛素，更易诱发DKA。

3.饮食失控和（或）胃肠道疾病

如饮食过量、过甜（含糖过多）或不足，酗酒，或呕吐、腹泻等，均可加重代谢紊乱而诱发DKA。

4.其他应激

诸如严重外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或脑血管意外等情况。由于应激造成的升糖激素水平的升高，交感神经系统兴奋性的增加，加之饮食失调，均易诱发酮症酸中毒。

三、糖尿病酮症酸中毒的治疗和预防

糖尿病酮症酸中毒如不及早发现，可导致死亡，故在确诊或高度怀疑时应积极就医治疗，其治疗原则为：尽快补液以恢复血容量，纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。现代医学主要通过静脉补液治疗与胰岛素治疗[3]两种方法进行；我国传统中医按照不同分型进行对应的治疗：

1.肺燥胃热，升降失和

口燥唇干，烦渴引饮，消谷善饥，尿频便结，身热心烦，恶心呕吐，头晕目眩，疲倦乏力，四肢麻木。舌红绛少苔或苔黄燥，脉弦数或细数。

[治法方药] 清热养阴，解毒降逆。清热解毒汤。

2.痰热犯心，浊毒闭窍

口干微渴，恶心呕吐，畏食，小便短赤，嗜睡，甚则神昏不醒，颜面潮红，身热口臭，呼吸声高息长，肢体强痉。舌红绛，苔黄腻而燥或苔黑，脉滑数。

[治法方药] 清热化浊，豁痰开窍。清热化浊汤。

3.阴津亏竭，阳气欲绝

口干唇焦，皮肤干瘪皱折，面色苍白，汗出不止，肢厥不温，神情淡漠或昏迷，气短不续。舌淡暗无津，脉沉微欲绝。

[治法方药] 益气救阴，回阳固脱。救逆回阳汤。

糖尿病酮症酸中毒是可以预防的一种糖尿病的急性并发症，预防的关键在于糖尿病患者对DKA具有高度警觉性，并在专科医生的指导下，合理应用糖尿病的三大疗法⸺ 饮食、运动、药物；避免各种诱因的发生如：感染、应激等；坚持自我保健，定时检测血糖、尿糖和尿酮体，当血糖＞14mmol/L(250mg/dL)，伴有尿酮体弱阳性时，需立即在专科医生指导下，给予足量的胰岛素治疗，避免其发展至DKA阶段。

参考文献

[1]柴枝楠.糖尿病酮症酸中毒的救治[J].中老年保健. 2019(10):47.

[2]牟严艳, 叶中慧 , 林梅珍,李宗健,朱芳慧 .糖尿病流行病学研究进展[J].糖尿病新世界.2019，22（4）：196-198.

[3]廖宴,刘博语,黄文龙,戴娟,徐贵森.胰岛素一次性冲击治疗糖尿病酮症酸中毒患者的疗效和安全性分析[J].川北医学院学报. 2023,38(04):534-537