医疗险头号拒赔的大杀器：既往症
今天我们谈一下“既往症”。可能大部分客户没有听过这个名词，但是在重疾等待期的定义中和医疗险的免责事项中，“既往症”是一个非常常见的概念。这篇文章主要解答四个疑问：
- 什么样的情况下算是“既往症”？
- 美国的医疗保险为啥可以保障“既往症”？
- 如实告知以后，即便标准承保，“既往症”也会免责么？
- 什么样的医疗产品可以不豁免“既往症”责任呢？
什么样的情况下算是“既往症”？
其实既往症的这个概念不光对国内客户来说很陌生，对一些香港的业务人员来说也是云里雾里的，因为在香港的保单合同中根本就没有“既往症”这几个字。“既往症”翻译成英文是"Pre-existing condition"，所以香港这边翻译过来直接就是“已存在的情况”，国内的保单条款一般叫做“既往症“，如下图：
我们可以发现无论是香港的“已存在的情况”，还是国内的“既往症”，都会强调：保单缮发日期前已经存在和知道的疾病或者症状。如果从这个角度出发，投保前客户已经查出的一些健康异常，比如乳腺增生或结节，甲状腺结节，甲状腺弥漫性病变，囊肿息肉都可以算作是既往症的类别而被保险公司免责。当然我个人的理解还是比较乐观的，我认为在实际操作中，是否会被保险公司当作既往症免责，还取决于该既往症是否在投保时已经痊愈，如果已经痊愈，那么保险公司还是会理赔的，如果没有，那么保险公司会豁免相关的责任。
美国的医疗保险为啥可以保障“既往症”？
前段时间有同事的客户咨询美险和港险的比较，我们聊到了Pre-existing condition的这个概念，需要明确的是：在美国，因为当年的奥巴马医改（Patient Protection and Affordable Care Act），一些与美国联邦政府合作的保险公司就被明确要求不可以针对被保险人的已存在的事项进行免责。[1]
当然具体选择什么公司的什么计划，自付额是多少，coinsure的比例是多少，还是要结合客户的实际情况来判断。如下图，我在美国政府的医疗保险市场平台 Health Insurance Marketplace[2]上做了一个测试，我们可以简单的看到美国的ACA下的商业医疗保险：
不仅仅是有具体的级别Bronze/Silver/Gold/Platinum不同的级别，不同级别的计划被保险人自付的比例也是不一样的。coinsure的比例也是不同的。另外选择不同的模式，比如HMO或者PPO，价格也是不一样的，实际理赔的过程中要求也是不一样的。假设我们选择蓝十字（BlueCross）铜级的计划，我们会发现即便被保险人承担了很高的自付额，较高比例的共同保险比例，每个月的保费仍然高达311.59美金，一年3700多美金，差不多26000多人民币了，这个显然比香港的高端医疗，甚至是国内的高端医疗贵很多了。而该计划只是一个HMO模式的商业医疗计划，有点类似Medix低配版本的个人疗程管理，被保险人如果理赔的话，需要在保险公司重资搭建的医疗体系中被转介绍，是一个封闭式的医疗系统。
这么普通的保障和服务，却被征收这么高的保费，这也是为什么ACA下商业保险公司敢于承保被保险人的“已存在的情况”。但是也正是因为不划算，每年很多人都会抗议这个奥巴马医改。
如实告知以后，即便标准承保，“既往症”也会免责么？
第三个核心的问题，如果我投保的时候如实告知了甲状腺结节的问题，保险公司也标准承保了，那么“既往症”还会免责么？我的答案是大概率会免责的。我们还是以国内某医疗保险为例：
在这个案例中，我如实申报了甲状腺结节，但是甲状腺弥漫性病变因为并没有被问询到，那么我之后如果因为甲减或者甲亢的问题去住院治疗，保险公司会赔付么？
我们可以看到小字部分的警告：请注意，首次或非连续投保，保单签发日前24个月内已经存在的疾病（包含告知的疾病），以及条款“责任免除”中其他事项，不承担给付保险金的责任。那么我在投保的时候如实告知了甲状腺弥漫性病变，保险公司也标准保费承保了。但是因甲状腺弥漫性病变因为是已经告知且投保前存在的疾病，那么之后如果因为甲减或者甲亢的问题去住院治疗，保险公司不会赔付。而且这个理赔的处理不是个例，我这边后台咨询另外一家外资保险公司，得到的回复也是类似的：
什么样的医疗产品可以不豁免“既往症”责任呢？
说了这么多，有没有什么产品可以豁免“既往症”呢？有的，而且很多，具体产品内容这里不沟通了，感兴趣的我们可以再交流。这里简单的说一下常见的医疗产品。在香港地区，对于港漂同学或者香港居民来说，可以尝试选择自愿医保计划，对于受雇佣的被保险人而言，该计划不仅仅会提供税务优惠，对于一些已经存在的事项或者未知的已存在事项，在符合一定条件的情况下，保险公司也是全数保障的。而且被保险人可以随时提出要求保险公司重新核保来删除不保事项。这个应该是自愿医保系列的大礼包了，某公司甚至在医疗理赔这块儿创造了一个留置权的概念，我们之后有机会会延伸这个概念。
