La teoría del apego. Investigación e intervención en distintos contextos socioculturales (Psicología, Psiquiatría y Psicoanálisis / Psychology, Psychiatry and Psychoanalysis) (Spanish Edition) 9786071663238, 9786071658104

Table of contents :
Sumario
Acerca de los colaboradores
Prefacio
PRIMERA PARTE. EL APEGO, TEORÍA E INVESTIGACIÓN
I. La teoría del apego. Una manera humanista de abordar la investigación y la práctica a través de las culturas
Fundamentos del apego
La teoría del apego como una teoría transcultural
La teoría del apego y el interés en el bienestar humano
La importancia clínica de la teoría e investigación del apego
Soporte empírico de la teoría del apego
Las variaciones en el apego como resultado de las variaciones del cuidado
Variaciones en el apego como fundamento de la personalidad
El estudio longitudinal de Minnesota sobre riesgo y adaptación
Principales hallazgos
Conclusión
Bibliografía
II. Universalidad y especificidad cultural en las relaciones de apego madre-hijo. En busca de respuestas
Bases teóricas: la propuesta de Bowlby
Base empírica inicial: los estudios de Ainsworth
Investigación subsiguiente
Los patrones de apego y el fenómeno de la base segura
El constructo de la sensibilidad y su relación con la seguridad
La relación sensibilidad-seguridad
Una comparación transcultural
La niñez temprana
Conclusiones y direcciones futuras
Bibliografía
III. Respuestas no-resueltas y desorganizadas a la muerte de personas importantes. Relaciones con la conducta atemorizante de los padres y con la desorganización del infante
Bibliografía
IV. La investigación del apego en el méxico urbano y rural. Implicaciones clínicas y sociales
Los estudios de las relaciones de apego y el carácter social
Relaciones intergeneracionales del apego en la muestra mexicana
El estudio de la calidad del cuidado y el carácter social
Fragmentos de tres casos de niños que ilustran su desarrollo emocional
Constanza
Mario
Juana
Conclusiones finales
Agradecimientos
Bibliografía
V. El apego visto desde el contexto de una mente cooperativa y compartida
Introducción
Plan de trabajo
La evolución de la mente cooperativa y compartida
Primer paso
Segundo paso
De las jerarquías dominantes a la cooperación prosocial y la capacidad de compartir con otros
El apego y el desarrollo de la cooperación
¿Compartir de manera intersubjetiva es únicamente humano?
Protoconversaciones
Diferencias al compartir en juegos instrumentales y sociales
La intersubjetividad secundaria: compartir durante episodios de atención conjunta
Tercera fase de la intersubjetividad: de la atención conjunta a la toma de perspectivas
El apego, la intersubjetividad, y la capacidad de mentalización desde la perspectiva clínica y del desarrollo
Un caso clínico que ilustra el cierre del compartir intersubjetivo y las capacidades para mentalizar
Comentario del caso
Conclusión
Bibliografía
VI. El apego llevado a los extremos. Lección a partir del Proyecto de Intervención Temprana de Bucarest
Introducción
El apego y la crianza institucional en la infancia temprana
Desórdenes del apego en niños pequeños en instituciones
Clasificaciones del apego en niños que viven en instituciones
Resumen del Proyecto de Intervención Temprana de Bucarest (PITB)
El apego entre los niños pequeños que viven en instituciones en Bucarest
Trastornos del apego
Clasificaciones del apego
Grado de formación del apego
Convergencia y divergencia entre los trastornos y clasificaciones del apego
Resumen de los hallazgos basales
Efectos de la intervención del pitb en el apego
Intervención
Trastornos del apego
Clasificaciones del apego
Resumen de los hallazgos de la intervención
El apego seguro como factor de protección
Resumen y aportaciones
Bibliografía
SEGUNDA PARTE. CLÍNICA
VII. La integración del apego, la conciencia plena (mindfulness) y la neurociencia
Bibliografía
VIII. Minding The Baby® [tomar en cuenta “la mente” del bebé]. El impacto de la amenaza en la relación madre-bebé y madre-clínico
La amenaza y el desarrollo del apego
El impacto de la amenaza en el proceso clínico
Minding The Baby® [Tomar en cuenta “la mente” del bebé]: El modelo y los resultados
Contexto teórico
El trauma y el proceso clínico
Impacto en la madre
El impacto en el clínico
La madre y el clínico son amenazados
Conclusión
Agradecimientos
Bibliografía
IX. Apego, trauma y realidad. Integraciones clínicas en el tratamiento de niños pequeños
Antecedentes teóricos de la psicoterapia niño-progenitor
La práctica de la psicoterapia niño-progenitor
Consideraciones culturales en el tratamiento del trauma infantil
Rosita
Ahmed, de tres años y medio, y su madre Soraya
Bibliografía
X. Apego y trauma complejo: un programa de intervención para infantes (0 a 4 años) institucionalizados
El trauma complejo y la búsqueda de una aproximación integrada a la vulnerabilidad infantil
Un modelo de peligro desorganizado para entender el TC
El núcleo de la experiencia traumática o desorganizada
Estados y estímulos disparadores
Estrategias de afrontamiento o evitación de la experiencia traumática
Programa de apego y trauma complejo (PAT) para niños en situaciones de institucionalización temprana o vulnerabilidad extrema en Chile
Conclusión
Bibliografía
Apéndice. Presentación de carteles
Introducción
Cartel 1. Intervención focalizada en la sensibilidad del cuidador y regulación emocional en poblaciones con alto riesgo debido a conflicto armado interno y desplazamiento forzado
Cartel 2. El padre como figura de apego
Cartel 3. La “Triple Postura” como un marco conceptual y metodológico para las intervenciones psicosociales
Cartel 4. Una investigación de la formación y organización de apego en niños que viven en instituciones chilenas
Cartel 5. El sistema de apego y la respuesta frente al estrés en jóvenes adultos que nacieron de manera prematura: un estudio de las variables de la Entrevista de Apego Adulto (EAA)
Cartel 6. Educación inicial de base segura y desarrollo sociocognitivo
Cartel 7. Función reflexiva en una población adolescente española con antecedentes de maltrato
Cartel 8. Viabilidad de las intervenciones tempranas para mejorar el apego: evaluación preliminar de un programa grupal en España
Cartel 9. Paradigma de la Situación Extraña aplicada a infantes con impedimento visual y sus cuidadores: Resultados Iniciales
Índice analítico
Índice de cuadros, figuras y tablas

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SECCIÓN DE OBRAS DE PSICOLOGÍA, PSIQUIATRÍA Y PSICOANÁLISIS LA TEORÍA DEL APEGO

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Traducción LETICIA GARCÍA CORTÉS PATRICIA GONZÁLEZ VIOLETA PÉREZ GUADALUPE SÁNCHEZ SONIA GOJMAN-DE-MILLÁN Revisión técnica de la traducción SONIA GOJMAN-DE-MILLÁN

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La teoría del apego Investigación e intervención en distintos contextos socioculturales SONIA GOJMAN-DE-MILLÁN CHRISTIAN HERREMAN L. ALAN SROUFE (coordinadores)

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Primera edición en inglés, 2017 Primera edición en español, 2018 Primera edición en libro electrónico, 2018 Diseño de portada: Laura Esponda Aguilar © 2018, Routledge. All rights reserved. Authorized translation from the English languaje edition published by Routledge, a member of Taylor & Francis Group Título original: Attachment Across Clinical and Cultural Perspectives: A Relational Psychoanalytic Approach D. R. © 2018, Fondo de Cultura Económica Carretera Picacho-Ajusco, 227; 14738 Ciudad de México

Comentarios: [email protected] Tel. (55) 5227-4672 Se prohíbe la reproducción total o parcial de esta obra, sea cual fuere el medio. Todos los contenidos que se incluyen tales como características tipográficas y de diagramación, textos, gráficos, logotipos, iconos, imágenes, etc., son propiedad exclusiva del Fondo de Cultura Económica y están protegidos por las leyes mexicanas e internacionales del copyright o derecho de autor. ISBN 978-607-16-6323-8 (mobi) ISBN 978-607-16-5810-4 (impreso) Hecho en México - Made in Mexico

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SUMARIO

Acerca de los colaboradores Prefacio Primera parte EL APEGO, TEORÍA E INVESTIGACIÓN I. La teoría del apego. Una manera humanista de abordar la investigación y la práctica a través de las culturas, por L. Alan Sroufe II. Universalidad y especificidad cultural en las relaciones de apego madre-hijo. En busca de respuestas, por Germán Posada y Jill M. Trumbell III. Respuestas no-resueltas y desorganizadas a la muerte de personas importantes. Relaciones con la conducta atemorizante de los padres y con la desorganización del infante, por Naomi I. Gribneau Bahm, Mary Main y Erik Hesse IV. La investigación del apego en el méxico urbano y rural. Implicaciones clínicas y sociales, por Sonia Gojman-de-Millán, Salvador Millán, Guadalupe Sánchez y Patricia González Duarte V. El apego visto desde el contexto de una mente cooperativa y compartida, por Mauricio Cortina VI. El apego llevado a los extremos. Lección a partir del Proyecto de Intervención Temprana de Bucarest, por Charles H. Zeanah, Nathan A. Fox y Charles A. Nelson Segunda parte CLÍNICA VII. La integración del apego, la conciencia plena (mindfulness) y la neurociencia, por Daniel J. Siegel VIII. Minding The Baby® [tomar en cuenta “la mente” del bebé]. El impacto de la amenaza en la relación madre-bebé y madre-clínico, por Arietta Slade, Lois Sadler, Nancy Close, Sarah E. Fitzpatrick, Tanika Simpson y Denise Webb IX. Apego, trauma y realidad. Integraciones clínicas en el tratamiento de niños pequeños, por Alicia F. Lieberman 6

Apego y trauma complejo: un programa de intervención para infantes (0 a 4 X. años) institucionalizados, por Felipe Lecannelier A. Apéndice. Presentación de carteles Índice analítico Índice de cuadros, figuras y tablas Índice general

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ACERCA DE LOS COLABORADORES

DOCTORA NANCY CLOSE, IMH-IV®. Es profesora asistente en el Centro de Estudios Infantiles de Yale; es mentora registrada de salud mental infantil y una de las codirectoras de Minding The Baby®, donde ha trabajado como supervisora y formadora durante los últimos 10 años. Es psicóloga clínica y educadora especializada en la valoración y tratamiento de niños menores de cinco años, también es profesora en la Universidad de Yale y es autora de Listening to Children: Talking to Children About Difficult Issues. MÉDICO MAURICIO CORTINA. Es director del Centro de Apego y Desarrollo Humano en la Escuela de Psiquiatría de Washington; tesorero de la Red Iberoamericana de Apego, miembro de la Academia Americana de Psiquiatría Dinámica y Psicoanálisis; profesor de la Escuela de Psiquiatría de Washington, del Instituto de Psicoterapia y Psicoanálisis Contemporáneos en Washington, D. C. y del Seminario de Sociopsicoanálisis, A. C. de la Ciudad de México. El doctor Cortina ha publicado numerosas obras sobre las interconexiones entre la teoría del apego, la teoría de la intersubjetividad y otras teorías sobre la motivación humana. PATRICIA GONZÁLEZ DUARTE. Es psicóloga y psicoanalista; profesora y supervisora en el Seminario de Sociopsicoanálisis, A. C. de la Ciudad de México y miembro de la Federación Internacional de Sociedades Psicoanalíticas. Participa en la investigación del apego y el carácter social. Fue secretaria del Consejo Directivo de la Red Iberoamericana de Apego. SARAH EL. FITZPATRIC, LCSW. Es profesora clínica asistente del Centro de Estudios Infantiles de Yale y ha participado como trabajadora social visitadora de hogares, supervisora y formadora para Minding The Baby® durante 10 años. Realiza práctica privada de psicoterapia y consulta en New Haven, Connecticut, y ha pertenecido a la planta docente y clínica del Departamento de Psiquiatría de la Escuela de Medicina de Yale.

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DOCTOR NATHAN A. FOX. Es profesor distinguido de la Universidad de California y director de Desarrollo Humano y Metodología Cuantitativa en la Universidad de Maryland, Colegio de Educación. Obtuvo el reconocimiento G. Stanley Hall de la División 7 de la Asociación Americana de Psicología por sus distinguidas aportaciones científicas. Tiene una trayectoria extraordinaria de publicaciones en las áreas de temperamento, regulación de las emociones, desarrollo neuropsicológico y consecuencias de la institucionalización. DOCTORA SONIA GOJMAN-DE-MILLÁN. Combina su experiencia como clínica e investigadora en el Seminario de Sociopsicoanálisis, A. C. (Semsoac), institución mexicana de investigación registrada a nivel nacional de excelencia RENIECYT, es analista supervisora, formadora y docente, y condujo un proyecto de investigación longitudinal del apego por 17 años con díadas madre-hijo indio-rurales y mestizourbanas que fue publicado en AHD. Es formadora certificada de la Entrevista de Apego Adulto (EAA) en español y en inglés, fue secretaria general de International Federation of Psychoanalytic Societies (IFPS), vicepresidente de la Red Iberoamericana de Apego y ha publicado varios libros y artículos. DOCTORA NAOMI I. GRIBNEAU BAHM, Universidad de California, Berkeley. Es profesora adjunta de psicología en el Community College District Los Ríos, en Sacramento, California. La profesora Bahm recibió su doctorado con los profesores Marian Diamond (biología integrativa) y Mary Main (psicología). Es formadora certificada de la Entrevista de Apego Adulto (EAA) y entrena regularmente con los profesores Main y Hesse. La profesora Bahm realizó investigación usando la EAA y la psicofisiología y actualmente clasifica los documentos de Mary Main para el Fondo Wellcome. DOCTOR ERIK HESSE, Universidad de Leiden. Es profesor asociado adjunto de psicología en la Universidad de California, Berkeley; miembro honorario de la Asociación Psicoanalítica Americana y científico adjunto en Universidad Leiden. El profesor Hesse es coautor, con Mary Main y Ruth Goldwyn, del Sistema de calificación y clasificación del apego adulto (2003) y coautor, con Mary Main, del Sistema de clasificación de la conducta parental atemorizante-atemorizada-disociativa (FR). Actualmente es director del Proyecto de Desarrollo Social en US Berkeley y es codirector del Consorcio de Formadores de Apego Adulto. DOCTOR FELIPE LECANNELIER. Es investigador/docente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Santiago y doctor en psicología, por la Universidad Autónoma de 9

Madrid. Es miembro fundador de la Red Iberoamericana de Apego. Lecannelier ha encabezado un programa nacional para la identificación e intervención temprana de las familias y cuidadores en contextos de alto riesgo. Cuenta con múltiples publicaciones sobre apego temprano, salud mental infantil, intersubjetividad, mentalización y estrategias de intervención temprana. DOCTORA ALICIA LIEBERMAN. Es profesora de psiquiatría en la Escuela de Medicina San Francisco de la Universidad de California. Fue presidenta de Cero a Tres. Experta en la relación del trauma y el apego. La doctora Lieberman ha sido pionera en el desarrollo de estrategias de intervención basadas en el apego para niños pequeños y sus familias. Ha publicado artículos muy importantes y libros sobre violencia familiar, desarrollo emocional, representación del apego y psicoterapia infante-progenitor. DOCTORA MARY MAIN. Es profesora de psicología en la Universidad de California, Berkeley, realizó su doctorado con Mary Ainsworth. Junto con el Proyecto Longitudinal de Desarrollo Social, descubrió la conducta desorganizada infantil con Judith Solomon, y con Erik Hesse señaló que con frecuencia tal conducta se origina en el temor del progenitor. También desarrolló la importante Entrevista de Apego Adulto (EAA). La profesora Main cuenta con grados honorarios de las universidades de Goteborg, Haifa y Uppsala, y es científica adjunta de la Universidad de Leiden. Su gran cantidad de trabajo se está archivando actualmente en el Fondo Wellcome, de Londres. MÉDICO SALVADOR MILLÁN. Es psiquiatra y psicoanalista; cofundador, formador, analista supervisor y profesor del Semsoac en la Ciudad de México. Fue profesor del Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). El doctor Millán es cofundador y coeditor de Espacio Psicoánalítico de la IFPS, revista en línea en lenguas romances: italiano, español y portugués. Codirige, junto con Sonia Gojman-de-Millán, el Proyecto de Investigación del Apego y el Carácter Social de Díadas Urbanas Mexicanas e Indígenas. Desde 1974 ha sido un activo investigador del carácter social en varias comunidades y proyectos de acción participativa intercultural. DOCTOR CHARLES A. NELSON. Es profesor de pediatría en el Programa de Neurociencia en la Universidad de Harvard y director de investigación del Centro de Medicina del Desarrollo del Hospital Infantil de Boston. Su investigación está centrada en gran medida en la neurociencia cognitiva del desarrollo, con interés específico en los efectos de los agravios biológicos tempranos y la adversidad psicosocial en el cerebro y el

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desarrollo. Ha sido líder del Estudio de Colocación Temporal de Bucarest y ha publicado numerosos artículos. DOCTOR GERMÁN POSADA. Es profesor asociado del Departamento de Desarrollo Infantil y Estudios de Familia de la Universidad Purdue. Es formador del conjunto Q-Sort de apego infantil y consultor del estudio de cuidado infantil NICHD. Es experto internacional, líder en estudios interculturales del apego, cuenta con numerosas publicaciones sobre este y otros temas relacionados que demuestran las características comunes del apego en contextos diversos. Su innovadora obra obtuvo el reconocimiento Bowlby-Ainsworth en 2004. LOIS SADLER. Es profesora en la Escuela de Enfermería y el Centro de Estudios Infantiles de Yale y es una de las fundadoras y codirectoras de Minding The Baby®. Enfermera pediátrica en activo, su docencia y publicaciones se enfocan en la prevención del embarazo adolescente en programas de apoyo para padres adolescentes, visitas al hogar de familias jóvenes en riesgo, investigación relacionada con la comunidad y ética de la investigación. GUADALUPE SÁNCHEZ. Ha sido psicoanalista desde 1992. Es miembro fundadora del Semsoac y ha desarrollado investigación sobre el apego y el carácter social. Ha sido miembro de la IFPS, la Sociedad Internacional Erich Fromm y la Red Iberoamericana de Apego. MÉDICO DANIEL J. SIEGEL. Es profesor clínico de Psiquiatría en la Universidad de California, Escuela de Medicina de Los Ángeles y codirector del Centro de Investigación de la Conciencia Plena [Mindfulness en inglés] en la UCLA. El doctor Siegel es director ejecutivo del Instituto Mindsight. Ha publicado numerosos libros, entre ellos The Developing Mind, Mindsight, Parenting from the Insight Out, The Mindful Therapist y Brainstorm. Es un experto reconocido internacionalmente en apego, neurobiología y la mente en desarrollo; ha dictado numerosas conferencias a educadores, padres, trabajadores al cuidado de la salud, diseñadores de políticas y neurocientíficos. TANIKA SIMPSON, MSW, LCSW, IMH-E®. Es trabajadora social clínica registrada y mentora registrada de salud mental clínica; trabajadora social decana [senior en inglés] en el programa Minding The Baby®, donde ha trabajado como visitadora, supervisora y formadora durante seis años. Es miembro del entrenamiento del programa y profesora, ha participado en institutos de formación y en la replicación del programa. 11

DOCTORA ARIETTA SLADE. Es profesora clínica en el Centro de Estudios Infantiles de Yale y una de las fundadoras y codirectoras de Minding The Baby®. Cuenta con numerosas publicaciones sobre el funcionamiento parental reflexivo, las implicaciones clínicas de la teoría del apego y los orígenes de la simbolización. Es editora, junto con Jerem Holmes, de la publicación de los seis volúmenes de Major Work on Attachment, con Elliot Jurist y Sharone Bergner, de Mind to Mind: Infant Research, Neuroscience, and Psychoanalysis y con Dennie Wolfe, de Children at Play. DOCTOR L. ALAN SROUFE. Es profesor emérito del Instituto de Desarrollo Infantil de la Universidad de Minnesota. Es un experto reconocido internacionalmente en relaciones tempranas de apego, desarrollo emocional y psicopatología del desarrollo. Ha publicado siete libros y 150 artículos sobre estos y otros temas relacionados. Las distinciones que ha recibido incluyen la Distinguished Scientific Contribution Award de la Sociedad para la Investigación del Desarrollo Infantil, el reconocimiento Bowlby-Ainsworth para aportaciones a la investigación sobre el apego, el reconocimiento G. Stanley Hall y el Eleanor Maccoby Book. Es miembro emérito y fundador de la Red Iberoamericana de Apego. DOCTORA JILL M. TRUMBELL. Es profesora asistente de Desarrollo Humano y Estudios de la Familia en la Universidad de New Hampshire. Realizó su formación doctoral en Desarrollo Humano y Estudios de la Familia en la Universidad Purdue, donde se graduó en 2014. Su investigación se centra en la exploración de diversos factores contextuales que impactan la calidad de las relaciones niño-madre en la infancia temprana. DENISE WEBB, MSN, APRN, IMH-E®. Es enfermera pediátrica en activo y mentora registrada clínica de salud mental infantil; enfermera clínica decana [senior en inglés] en el programa Minding The Baby®, donde ha trabajado como visitadora, supervisora y formadora desde que comenzó el programa; miembro del equipo de formadores y consejeros y participa en institutos formadores, replicando el programa. DOCTOR CHARLES ZEANAH, Universidad de Tulane. Es miembro distinguido de la Asociación Psiquiátrica Americana y miembro de la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente. Sus numerosas distinciones incluyen el reconocimiento Blanche F. Ittelson en la rama de Psiquiatría Infantil y Adolescente en 2009 y el reconocimiento Sarah Haley para la Excelencia Clínica de la Sociedad Internacional de Estudios del Estrés Traumático. Es director del Proyecto de Intervención Temprana de Bucarest y líder mundial en el estudio de los trastornos del apego y su impacto a largo plazo en la crianza institucional. 12

PREFACIO

Los autores incluidos en este volumen conforman una muy distinguida colección de académicos e investigadores del apego. Nunca antes se había reunido el pensamiento de este grupo en particular, compuesto por autores como Mary Main, Daniel Siegel, Arietta Slade, Charles Zeanah y otros, en un volumen único y accesible. Esta colección integra diversas ramas de la teoría y la investigación acerca del apego, así como sus implicaciones para la práctica clínica. Como producto final, este libro es el resultado de los esfuerzos de la Red Iberoamericana de Apego, formada en 2009. Una de las características más atractivas de la teoría del apego es su capacidad para integrar distintas perspectivas en una base de conocimiento creciente y compleja. Al combinar la vanguardia de la investigación y la intervención clínica, la teoría del apego ha ayudado a zanjar en múltiples formas la brecha entre clínicos e investigadores. Este volumen es un ejemplo de esto. No sólo presenta el trabajo de algunas de las figuras más sobresalientes del campo del apego, sino que es en sí mismo producto de un esfuerzo colaborativo de muchos clínicos-investigadores de diversas partes del mundo que organizamos la Conferencia Interamericana de Apego en la ciudad de San Diego, en 2014. La teoría del apego: una aproximación humanista para la práctica y la investigación intercultural fue un esfuerzo conjunto entre la Universidad de San Diego, el Departamento de Psiquiatría, el Departamento de Salud Escolar, Familiar y Mental, diversos profesionales del Instituto de Entrenamiento Relacional y la Red Iberoamericana de Apego (RIA). En febrero de 2009 Alan Sroufe invitó a un grupo de investigadores sobre el tema, algunos experimentados y otros que apenas iniciaban, tanto de Latinoamérica como de España, a una primera reunión en Minnesota. Él se había percatado del sostenido esfuerzo en muchos países que buscaban promover el campo de investigación acerca del apego a través de programas académicos, proyectos de investigación e intervenciones clínicas. Sin embargo, no había una organización regional que favoreciera el intercambio ni el trabajo conjunto. Este fue el propósito de la primera reunión en Minnesota, y todos acordamos colaborar como un grupo dedicado a la promoción de la teoría del apego en los países hispanoparlantes. La meta de la RIA se estableció para “desarrollar y promover la investigación y colaboración científica desde una perspectiva multidisciplinaria del

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apego, a la vez que divulgar el conocimiento que esta teoría puede ofrecer a una nueva generación iberoamericana y fomentar la investigación y su aplicación clínica”. La red está organizada con propósitos científicos y académicos entre los que se encuentran la organización de conferencias bianuales orientadas a la promoción del desarrollo humano informado por la teoría del apego, apoyada en la evidencia científica, centrada en la investigación rigurosa y en sus aplicaciones clínicas, con implicaciones para las políticas públicas, la educación y las intervenciones. La primera conferencia se llevó a cabo en la ciudad de Panamá en 2010. Con más de 200 asistentes de diversos países, el evento fue un éxito y logró la presentación de la teoría del apego actual, su aplicación y la investigación a una gran audiencia de representantes de Latinoamerica y España. También permitió la consolidación del grupo y el establecimiento de las siguientes metas: la planeación del segundo congreso a llevarse a cabo en Santiago de Chile y un libro que presentara, por primera vez, una revisión completa y rigurosa de los fundamentos de la teoría del apego, así como sus aplicaciones e investigación en países hispanoparlantes. La teoría del apego: investigación y aplicaciones clínicas editado por Torres, Causadias y Posada, en 2014, permitió a un gran número de profesionales de la salud mental: maestros, terapeutas, trabajadores sociales —todos hispanoparlantes— tener acceso a un texto representativo tanto de la teoría como de la investigación y la intervención en sus propios contextos culturales. La conferencia de Santiago se realizó en 2012, con más de 300 asistentes. Este evento no sólo consolidó al grupo como una organización capaz de generar y promover la teoría del apego en español, sino que reunió a las figuras más distinguidas del tema. El grupo creció en el tercer congreso de la Red Iberoamericana de Apego, llevado a cabo en San Diego, California, en 2014. En dicho evento se presentó un conjunto de trabajos extraordinario y, afortunadamente, los editores de este volumen fueron capaces de persuadir a cada participante de crear un capítulo para este libro. Así es como se concibió La teoría del apego. Investigación e intervención en distintos contextos socioculturales. El resultado es un compendio de las ideas más innovadoras e informadas acerca de las aplicaciones clínicas basadas en la investigación de la teoría del apego. En el capítulo introductorio, “La teoría del apego: una manera humanista de abordar la investigación y la práctica a través de las culturas”, L. Alan Sroufe describe cómo esta teoría estuvo orientada a aplicaciones clínicas, desde sus inicios, y anclada en el trabajo intercultural. Desde el momento en que Bowlby descubrió que las carencias durante los primeros años de vida eran precursoras de los problemas conductuales de muchos jóvenes, hasta nuestro interés actual en las consecuencias del trauma, los estudios que conforman la investigación del apego han estado enfocados en aliviar el sufrimiento

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humano. Al mismo tiempo, el trabajo sobre el apego se ha preocupado por los lazos emocionales en diversos contextos. En ocasiones, se ha criticado injustamente a la teoría por considerar que se centra en poblaciones blancas y europeas. Sin embargo, muchos de sus fundamentos provienen del estudio de primates no humanos y el primer análisis empírico de las ideas propuestas por Bowlby se llevó a cabo en el este de África. Un último rasgo distintivo de la teoría descrita por Sroufe es su eminente capacidad para ser puesta a prueba. Sroufe se basa en los abundantes datos del estudio longitudinal de Minnesota, desde el nacimiento hasta la edad adulta, para ilustrar el poder de las experiencias de apego temprano en la determinación de la personalidad y la adaptabilidad de las personas. En el segundo capítulo, “Universalidad y especificidad cultural en las relaciones de apego de madre-hijo, en busca de respuestas”, Germán Posada y Jill Trumbell revisan las bases teóricas y empíricas del apego y examinan los estudios pertinentes con respecto a lo que es universal y lo que es específico en las relaciones de apego; enfatizando que el contexto cultural influye en la manifestación particular de las conductas de apego. Sin embargo, a través de las diferentes culturas permanecen los conceptos nucleares de la teoría del apego. En cada cultura, los estudios y las variaciones en la seguridad del apego dependen de la sensibilidad materna precedente. Uno de los campos más fructíferos dentro de la teoría del apego ha sido resultado directo de la Entrevista del Apego Adulto (EAA). A lo largo de su capítulo, “Respuestas no-resueltas y desorganizadas a la muerte de personas importantes”, Bahm, Main y Hesse apoyan las bien fundamentadas ideas de la utilidad clínica de la EAA y presentan valiosos conceptos nuevos que respaldan las aportaciones clínicas de la ya conocida encuesta, al atender cuidadosamente al miedo y a los estados mentales no resueltos. Este capítulo, junto con el presentado por Gojman-de-Millán, Millán, Sánchez y González Duarte: “Investigación del apego en el México urbano y rural, implicaciones clínicas y sociales” son ejemplos excelentes de la vinculación entre la investigación y la intervención clínica. Los investigadores del apego por lo general aportan datos críticos que se tornan relevantes fuera de los programas de investigación, con los clientes y comunidades que trabajan los clínicos habitualmente. El trabajo de Gojman-de-Millán y Millán combina datos ideográficos y nomotéicos, zanjando la brecha entre clínica e investigación, al tiempo que ofrece un claro ejemplo de la riqueza de la teoría del apego frente a los temas tanto individuales como colectivos. Una de las características más revolucionarias de la teoría del apego es que le brindó al psicoanálisis un canal de comunicación con las disciplinas biológicas, tales como la etología y más recientemente la psicología evolutiva. La innovadora idea de que el apego es uno entre muchos sistemas motivacionales, independiente de la sexualidad y la agresión, ayudó a establecer un modelo complejo moderno y multimotivacional de la 15

mente. Mauricio Cortina nos muestra cómo las motivaciones prosociales, orientadas al contacto social íntimo, para compartir y colaborar con otros, coevolucionaron con motivaciones más arcaicas, como la del apego y la del cuidado para dar lugar a motivaciones nuevas y emergentes. En su capítulo “El apego visto desde el contexto de una mente cooperativa y compartida”, Cortina explora las complejas relaciones entre apego, cooperación y motivaciones prosociales. Muestra que una historia de apego seguro promueve comunicaciones intersubjetivas, mientras que prepara a la mente para desplegar sus capacidades reflexivas. Desde sus inicios, la teoría del apego se ha vinculado con las políticas públicas, especialmente aquellas relacionadas con el bienestar de los infantes y los niños pequeños. El trabajo de los colaboradores de Bowlby, James y Joyce Robertson, ayudó a cambiar las políticas hospitalarias relacionadas con el trato que se daba a los niños antes de los años setenta. Desafortunadamente, las circunstancias sociales y económicas en diversas partes del mundo dificultan las condiciones en que viven los niños institucionalizados. En el capítulo VI, “El apego llevado a los extremos”, Zeanah, Fox y Nelson abordan este crítico tema. El trabajo clásico de Zeanah y sus colaboradores en Bucarest es un ejemplo contundente de la manera en que la teoría del apego informa a las políticas psicosociales en diferentes contextos. En el capítulo VII, “La integración del apego, la conciencia plena [mindfulness en inglés] y la neurociencia”, Daniel J. Siegel integra de manera clara y amena los últimos avances en la investigación de la neurociencia con la investigación de las relaciones humanas, haciendo accesibles conceptos difíciles. Resalta una mirada de la mente como un proceso autoorganizado y emergente que se enfoca en el intercambio de la energía de la información, tanto interna como interpersonal de los individuos, de modo que permite que las conexiones neuronales y las relaciones humanas puedan estar conectadas de una forma nueva y significativa. La atención plena o mindfulness es uno de los conceptos más estudiados actualmente en el campo del apego. En el capítulo VIII, “Minding The Baby®. El impacto de la amenaza en la relación madre-bebé y madre-clínico”, Slade y sus colaboradores exploran un nuevo y emocionante programa llamado Minding The Baby®. El modelo estudia los efectos de la amenaza y la activación temerosa en la organización de la experiencia psíquica y la aplicación de estas ideas al trabajo diádico con las madres y los niños pequeños. Alicia Lieberman tiene amplia experiencia trabajando con poblaciones vulnerables y emprendió uno de los estudios de intervención más importantes jamás realizado con poblaciones latinas en los Estados Unidos. Su capítulo IX “Apego, trauma y realidad” nos permite conocer, mediante anécdotas clínicas, los principios de la teoría del apego implícitos en la psicoterapia de padres e hijos.

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En el capítulo X, “Apego y trauma complejo: un programa de intervención para infantes (de 0 a 4 años) institucionalizados”, Felipe Lecannelier presenta la relación entre el apego y el trauma complejo, así como un programa que atiende a niños institucionalizados en Chile. El espectro de las intervenciones en la primera infancia en Chile, aplicadas a nivel nacional, inspiran tanto a los países más desarrollados como a los que no lo son. El conjunto de estos trabajos permite al lector tener una idea de la riqueza de la reunión en San Diego, así como del estudio actual tanto de los clínicos, como de los investigadores de la Red Iberoamericana de Apego (RIA) y muchos de sus colaboradores. La experiencia con la presentación de carteles en la conferencia de San Diego creó una atmósfera especialmente rica en intercambios entre los jóvenes clínicos e investigadores de España y Latinoamérica que los presentaban y los asistentes a la reunión, la mayoría estadunidenses. La originalidad de los títulos de los carteles corresponde a las condiciones tan particulares en las que desarrollan los innovadores proyectos de investigación, que reflejan a su vez las diferentes formas de vida étnicas, lingüísticas y culturales, así como prácticas de crianza muy heterogéneas. Incluimos los resúmenes de algunos de ellos en el apéndice con la esperanza de que sirvan al lector como ejemplo de la creatividad e ingenio que la investigación y la intervención requieren en esos diversos contextos culturales. Después de cada uno se ofrece un cuidadoso análisis y explican sus efectos. Pensamos que esta práctica puede beneficiar el desarrollo de los niños y puede contribuir a comprender las peculiares y no tradicionales condiciones de los pacientes. El resultado podría ser una aproximación distintivamente humanista de la práctica clínica y la investigación. Este cuerpo de investigación e intervención no sólo resulta relevante para la población ibero y latinoamericana, sino que enriquece también a la teoría del apego, que se nutre de perspectivas sociales y culturales nuevas desde donde observar los efectos de estas condiciones sobre el desarrollo de las relaciones de apego.

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PRIMERA PARTE EL APEGO, TEORÍA E INVESTIGACIÓN

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I. LA TEORÍA DEL APEGO Una manera humanista de abordar la investigación y la práctica a través de las culturas L. ALAN SROUFE

DESDE sus inicios, la teoría del apego ha sido una teoría transcultural interesada en el bienestar humano, con relevancia en la práctica clínica que tiene sus raíces en la biología y es susceptible de ser probada empíricamente. Esta serie de características la hace única entre las teorías psicológicas y es probablemente a lo que debe su gran y creciente popularidad. En la época actual, en un mundo que se encoje, estamos conscientes de la necesidad de tomar en cuenta las influencias contextuales sobre la conducta, incluyendo la cultura, aun cuando intentamos crear una teoría y señalar prácticas de utilidad clínica. Al mismo tiempo es imposible dejar de considerar el nivel del sufrimiento psicológico humano, la ubicuidad del trauma y las dificultades que enfrentan los niños y los adultos. Las necesidades humanas deben ser atendidas. Hay una verdadera necesidad de que las prácticas traten en forma real tanto con la sustancia de la perturbación, como que estén “basadas en evidencias”. La teoría del apego promete eso y lo ha hecho así desde el inicio. Estos temas se desarrollarán a lo largo del libro. En este capítulo comentaré brevemente acerca de la naturaleza transcultural de la teoría del apego, su afinidad con una actitud compasiva hacia nuestros semejantes y su relevancia clínica; asimismo, discutiré su pertinencia para pruebas empíricas rigurosas. Haré esto desde la perspectiva de un estudio amplio y longitudinal de largo plazo, el estudio de Minnesota de Riesgo y Adaptación, que inició en 1974 y continúa hasta el presente. Muchas propuestas de la teoría del apego y muchas cuestiones críticas de la psicología del desarrollo sólo pueden responderse con ese tipo de análisis. Las dos hipótesis centrales formuladas por Bowlby1 eran: 1) que las variaciones en la calidad de las relaciones de apego del infante se basan en los patrones de interacción entre los infantes y sus cuidadores tempranos durante el primer año y 2) que esas variaciones en la calidad del apego son los fundamentos para la organización de la personalidad posterior, para la salud mental y para la perturbación. Ambas cuestiones pueden, por supuesto, ser mejor formuladas por estudios longitudinales prospectivos; esto es, estudios en los cuales se observen los patrones 19

tempranos del cuidado directamente en ese momento, y todos los resultados posteriores se registren directamente en el transcurso de la infancia, y aún después, por parte de observadores independientes. Como antecedente para esta discusión y las de los siguientes capítulos, deben señalarse algunos fundamentos de la teoría del apego y su medición. Los conceptos de apego son muy diferentes a los de impulso y rasgo que son comunes en otras teorías psicológicas. Tener claridad acerca de estas diferencias facilitará la comprensión de ambas, la naturaleza de la investigación del apego y las aplicaciones clínicas que se derivan de ellas.

FUNDAMENTOS DEL APEGO La teoría del apego fue parte de una revolución en la psicología, tanto por alejarse de los conceptos reductivos del impulso, como por acercarse a los conceptos relacionales, como opuestos al estudio exclusivo de las características individuales. El apego es un concepto relacional. En la infancia se refiere a la conexión emocional y la coordinación conductual entre el infante y el cuidador (la figura de apego). Se alude a esta relación y no a una característica del infante. Cuando nos referimos a un infante como “apegado seguro”, en realidad indicamos que está seguro (que confía) en su apego a ese cuidador en particular. Por lo tanto, el mismo infante puede estar seguro en su apego con un cuidador y ansioso con otro. Al principio esto era difícil de captar para algunos psicólogos, pero es un concepto absolutamente crítico en la teoría del apego. Pensar en el apego como una cualidad de la relación y no como un rasgo del bebé implica que uno puede rápidamente superar ciertas confusiones con respecto a la fuerza del apego —esto es, qué “tan apegado está” un infante—. Todos los infantes se apegan si una persona se hace cargo constantemente de ellos, ya sea que ese cuidado sea adecuado o insuficiente. No se apegan débil o fuertemente. Solamente se apegan. Algunos pueden ser ansiosos en su apego, otros pueden hacerlo confiadamente, pero todos están apegados, aun a cuidadores abusivos. Decir que un bebé está “demasiado apegado” no es correcto, es un retroceso hacia la terminología de los rasgos de dependencia. Estar muy confiado en la capacidad de respuesta (o responsividad) de tu cuidador no es problema, más bien tal confianza es un signo de la buena calidad y efectividad de la relación. Los infantes descritos como “demasiado apegados” no están más apegados que aquellos que son seguros; su incesante solicitud de atención es simplemente un signo de que están apegados ansiosamente. Es muy fácil ver cómo se diferencia el apego del temperamento. El temperamento se refiere a las variaciones individuales en el estilo de respuesta —por ejemplo,

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dimensiones tales como el nivel de actividad, umbral de respuesta o reactividad a la estimulación—. Se esperaría que éstas mostraran cierta congruencia en diferentes contextos y hasta cierto punto en situaciones distintas. Los infantes que son seguros (o ansiosos) en sus apegos, pueden ser altos o bajos en cualquiera de esas dimensiones. Por ejemplo, en el Procedimiento de la Situación Extraña de Ainsworth, algunos infantes valorados como seguros en sus relaciones, se molestan bastante por la separación breve y lloran mucho, mientras que otros rara vez lloran. Sin embargo, los que se molestan mucho por la separación son juzgados como seguros en su relación, porque en la reunión acuden de inmediato hacia el o la cuidadora y se tranquilizan pronto con el contacto, al contrario de quienes presentan búsquedas inefectivas de contacto o no se tranquilizan cuando se da, incluso luchan contra el contacto mismo. La franqueza de sus aproximaciones y la facilidad con que se tranquilizan revelan expectativas de confianza. Saben que el contacto funcionará y lo usan para volver a jugar y explorar. Aquellos casos seguros, que no se molestan, son juzgados como seguros porque saludan activamente e inician la interacción con sus cuidadores en la reunión, y este contacto “psicológico” es suficiente para promover su regreso al juego activo y la exploración. No ignoran ni evitan al cuidador o cuidadora. Así, tan diferentes temperamentalmente pueden ser vistos estos infantes. Lo que tienen en común es que albergan expectativas confiadas hacia sus cuidadores y son capaces de usar efectivamente la relación para promover la exploración. En resumen, se espera que todos los infantes humanos formen apegos con la persona o personas que interactúan con ellos de una forma constante. Sin embargo, la calidad de estas relaciones es variable. En algunos casos, se caracterizan por las expectativas confiadas con respecto a la capacidad de respuesta de sus cuidadores y su efectividad al utilizar al cuidador o cuidadora como una base segura para la exploración, en otros no manifiestan tales expectativas. Se conjetura que tales variaciones se derivan de la historia de interacción con el cuidador o cuidadora particular. Finalmente, estas variaciones pueden observarse en la organización diádica de la conducta, es decir, la forma en que el infante ajusta la conducta con respecto al cuidador o cuidadora en varias circunstancias a través del tiempo. Los infantes seguros explorarán cuando el estrés externo sea mínimo, buscarán contacto cuando el estrés aumente, y usarán ese contacto (físico o psicológico) para reasegurarse, lo que anima su regreso a la exploración. La teoría del apego es particular desde una postura psicoanalítica clásica que concibe al ser como antecesor de las relaciones, como cuando un ser primitivo estimula una parte del objeto y subsecuentemente todo el objeto, formando una relación. En la teoría del apego, se considera que el infante nace y está inserto en una matriz ya organizada de relaciones de la cual emerge el ser. Esta nueva perspectiva resuelve un problema complejo en el estudio de la personalidad. Si no podemos asumir la existencia de la

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personalidad plenamente formada desde el principio y no podemos asumir que algo venga de la nada, ¿cómo podemos explicar la organización compleja que es la persona? La respuesta es que hay una organización desde el principio; la organización está en la relación infante-cuidador.2 En una sección posterior veremos las implicaciones que esta perspectiva revisada tiene para la investigación.

La teoría del apego como una teoría transcultural Igual que sucedió con la teoría psicoanalítica clásica, se ha dicho que la teoría del apego tiene una tendencia cultural basada en la cultura blanca de Europa del norte.3 En el caso de la teoría del apego esta crítica resulta sorprendente por varias razones. Primero, porque se derivó originalmente de estudios de animales, especialmente primates no humanos. Por lo tanto, más allá de ser una teoría panhumana, es incluso una teoría entre especies. Además, la primera aplicación empírica de la teoría de Bowlby fue la del estudio en la Uganda rural de Ainsworth,4 lo más lejano del norte de Europa que uno se pueda imaginar. La mayoría de las ideas acerca de la relación entre la calidad del apego y la capacidad de responder con sensibilidad por parte de los progenitores derivan de ese análisis. El siguiente estudio de Ainsworth fue con una muestra del centro de Baltimore, en la que la mayoría era de raza negra.5 Sólo después de éste se hicieron nuevos estudios con muestras norteamericanas y del norte de Europa de clase media. Algunos estudios encontraron resultados distintos a los de Ainsworth con el Procedimiento de la Situación Extraña (por ejemplo, en una muestra del norte de Alemania6 y en una muestra tradicional japonesa).7 Sin embargo, la muestra del norte de Alemania logró comprobar un efecto similar. Las madres de ésta nacieron justo después de la segunda Guerra Mundial, en condiciones de dificultades extremas. Ellas creían que sus hijos necesitaban ser impulsados a ser independientes y, como Bowlby predijo,8 esto llevó a un aumento dramático en el apego evitativo. Pero la teoría funcionó como antes. El apego evitativo predijo agresión elevada igual que en las muestras americanas. Más aún, en una muestra del sur de Alemania y una muestra subsecuente del norte de Alemania, no se encontró tal incremento. Esta serie de hallazgos no refleja una tendencia cultural, sino más bien el impacto de las dificultades en la crianza. El caso japonés es un poco diferente. Estos infantes no podían ser consolados en reunión después de separaciones breves y, por lo tanto, parecían corresponder a la categoría ansiosa-resistente (ambivalente). Sin embargo, esas diferencias en el laboratorio no reflejaban las variaciones observadas en casa. En muestras occidentales, los patrones de conducta de apego ansiosos-resistentes se asocian a cuidados inconsistentes y caóticos, así como a mucho llanto en casa, pero no en las familias 22

tradicionales japonesas. Aún la exploración en el laboratorio era adecuada antes de la primera separación, haciendo poco probable que fueran casos de apego genuinamente ansioso. Pero los infantes de este entorno cultural, que nunca experimentaron separaciones breves, estuvieron completamente alterados con las separaciones que, desafortunadamente, se permitió que duraran mucho, en vez de suspenderlas como se acostumbra en la práctica cuando se trata de bebés alterados. Como consecuencia, estos infantes no podían ser consolados en reunión. Tales dificultades para ser tranquilizados se interpretaron erróneamente como apego ansioso. La explicación más plausible de este resultado es que el Procedimiento de Ainsworth (que supone estrés moderado pero en aumento) no era apropiado para estos pares de infante-cuidador. Lo anterior no pone en duda la generalidad cultural de la teoría del apego, únicamente el procedimiento particular de evaluación en este caso. Debe hacerse notar que las familias japonesas modernas (en las cuales las madres trabajan frecuentemente) y las familias japonesas americanas, muestran las mismas proporciones de apego seguro que otras muestras de los Estados Unidos.9 La validez transcultural de la teoría del apego no depende de la aplicabilidad de un método de evaluación particular, tal como el Procedimiento de la Situación Extraña, más bien, se relaciona con la pregunta de si el proceso del apego en sí es culturalmente general. Ahora hay evidencias empíricas sustanciales de que los principios fundamentales de la teoría del apego se mantienen a través de las culturas.10 Esto es así a pesar del hecho de que, por supuesto, las culturas también difieren ampliamente tanto en las prácticas de crianza como en las conductas infantiles. Hay culturas en las cuales los infantes están en contacto físico cercano con las madres durante los primeros meses de vida, por ejemplo, los cargan en el rebozo y duermen juntos, mientras que en algunas sociedades modernas no se practica nada de esto. En algunas culturas los progenitores hablan mucho a los niños, incluso cuando son muy pequeños, pero hay otras que piensan que no tiene caso hablarles antes de que ellos empiecen a hablar. En algunas culturas los niños pequeños desde los tres años atienden a otros más pequeños. En otras, cualquier familiar puede disciplinar a un niño.11 La lista puede seguir y seguir. Por otra parte, hay constantes en todas las culturas. En la totalidad de ellas, excepto en las industriales modernas, los bebés son cuidados, principalmente durante los primeros meses de vida, por una sola persona, por lo general la madre lactante. Más aún, las variaciones en el cuidado que se describen anteriormente no son fundamentales en la teoría del apego. En el núcleo de la teoría del apego radica la creencia de que una sola figura o una pequeña jerarquía de figuras sirve de remanso de seguridad —una fuente de protección portátil— al infante. Los infantes buscarán a esas personas específicamente cuando estén asustados o molestos. Este fenómeno de un “remanso de seguridad” o “base segura” también es aparentemente una constante en todas las culturas. De igual 23

manera se ha mostrado que las diferencias individuales en la calidad del apego (conducta efectiva de seguridad) están relacionadas con la capacidad de responder del cuidador o cuidadora a las señales de los bebés en todas las culturas estudiadas.12

LA TEORÍA DEL APEGO Y EL INTERÉS EN EL BIENESTAR HUMANO Como ha sido el caso con otras teorías psicoanalíticas, la teorización de Bowlby inició con un problema clínico.13 En ese tiempo él estaba trabajando con un grupo numeroso de “ladrones juveniles” a los que en la actualidad probablemente uno se referiría como “con problemas de conducta”. Pensó haber distinguido un problema común, la falta de cuidado en la vida temprana, a la que llamó “carencia materna”. En un sentido, todo su trabajo durante las siguientes cuatro décadas se puede considerar un esfuerzo por examinar rigurosamente esta hipótesis. En el camino, sin embargo nunca perdió de vista su objetivo: mejorar la vida de esos niños tanto en términos de prevención como en una mejor comprensión y tratamiento clínicos. Desde muy temprano encabezó un reporte para la Organización Mundial de la Salud (1951) para llamar la atención hacia las privaciones y carencias de cuidado en los primeros meses de vida y su papel en la generación de problemas para los niños. Más tarde, en colaboración con James y Joyce Robertson, trabajó para cambiar las políticas de los hospitales relacionadas con la práctica dañina de prohibir las visitas progenitor-niño en los entornos médicos u hospitalarios. Sus investigaciones lo llevaron a una estrategia novedosa dentro de la teoría psicoanalítica: no comenzar con el trastorno, sino con la comprensión del desarrollo normal. Entonces surgieron las preguntas: ¿cómo nacen los apegos y qué función cumplen? Después: ¿cómo puede salir mal este proceso y cuáles son las consecuencias de esas desviaciones? Esta aproximación resultó ser increíblemente fructífera. Llevó a nuevos paradigmas en psiquiatría y psicología, y tuvo un papel importante en el nacimiento del campo hoy conocido como “desarrollo de la psicopatología”. También inspiró una revolución en el estudio del desarrollo social encabezado por la importancia de las relaciones. Al mismo tiempo, esta aproximación llevó a Bowlby a un nuevo énfasis en la experiencia de la persona y en las expectativas que tiene de sí misma y de los otros con base en esa experiencia. Esto no sólo creó una teoría psicodinámica susceptible de ser probada empíricamente, sino también promovió una mayor compasión por los clientes en terapia. Cuando uno comprende que los clientes son desconfiados porque su confianza ha sido violada, que se ponen ansiosos ante separaciones menores porque en su vida frecuentemente ocurrieron separaciones tempranas, que eran amenazados con frecuencia, o esperan hostilidad de los demás porque a menudo fueron 24

hostiles ellos, la tarea de permanecer empático se vuelve más fácil para el clínico. En general, desde el principio, la teoría del apego ha promovido la compasión con respecto a las luchas que muchos enfrentan. Mary Ainsworth, quien colaboró durante mucho tiempo con Bowlby, mostró la misma preocupación por el bienestar humano, además de haber sido una erudita no combativa y una amable mentora para muchos. Ainsworth, la investigadora principal del apego, mostraba compasión a través de su sensibilidad con respecto a los progenitores que estudiaba, incluso aquellos cuyas crianzas eran inadecuadas. Ella sabía la diferencia entre amar a los hijos y cuidarlos correctamente. Descubrió que para responder de manera sensible se necesitaba mucho más que querer hacerlo. Ella fue una de las primeras en llamar nuestra atención sobre el contexto del cuidado. En cuanto se comprende el contexto, ya no se condena a los progenitores, incluso cuando no se puede ignorar el daño que infligen. La siguiente cita de Ainsworth ilustra esta actitud: La madre de Kasozi, quien había sido abandonada por su esposo, tenía que trabajar la mayor parte del día haciendo un esfuerzo desesperado para tener un jardín nuevo para proveer comida a su familia y dejaba a Kasozi con una vecina. El abandono de la madre afectó a Kasozi en dos sentidos: a través de la ansiedad de la madre, como al forzarla a darle menos cuidado y atención que la mayoría… de las madres de Uganda daban a sus bebés.14

Por lo tanto, mientras que los progenitores proveen el contexto para el desarrollo de sus infantes y por eso son cruciales en la conformación de los resultados individuales, la crianza en sí misma ocurre en el contexto de los apoyos y estreses circundantes. Lo anterior da lugar a la compasión hacia los progenitores que participan en la investigación en la tradición Bowlby-Ainsworth.

La importancia clínica de la teoría e investigación del apego La teoría y la investigación del apego han probado tener gran utilidad clínica. Son, primero que nada, altamente relevantes para comprender la etiología de los problemas y su emergencia paso por paso a partir de las relaciones tempranas. En la siguiente cita del libro de Bowlby, de 1973, se plantea su perspectiva con respecto al hecho de que haber vivido experiencias malignas es el origen de los trastornos: En el modelo de funcionamiento del mundo que cualquiera construye, un aspecto clave es la idea de quiénes son sus figuras de apego […] y cómo puede esperarse que respondan. De igual manera, en el modelo de funcionamiento del ser que cualquiera construye, un aspecto clave es qué tan aceptable o inaceptable es a los ojos de sus figuras de apego […] El modelo de la figura de apego y el modelo del ser probablemente se desarrollan para ser complementarios y mutuamente confirmadores. Por lo tanto, un hijo no deseado es

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probable que no sólo se sienta no deseado por sus progenitores, sino que se crea esencialmente no deseable, es decir, no deseado por nadie.15

En segundo lugar, tal punto de vista acerca del desarrollo ha conducido inevitablemente al énfasis en la prevención y la intervención tempranas. Ahora existe en todo el mundo una gran cantidad de intervenciones tempranas basadas en el apego. A menudo son exhaustivas, involucran una guía directa para la interacción sensible con infantes y preescolares, ajustan las representaciones internas de las experiencias negativas que están interfiriendo con una crianza adecuada y ayudan a los progenitores a establecer más redes de apoyo. Algunos ejemplos sobresalientes de tales programas con infantes y preescolares se pueden encontrar en los capítulos posteriores de este volumen (por ejemplo, Lieberman; Slade). Hay otro programa basado en el apego que va dirigido a problemas de conducta de niños en edad escolar, no se trabaja directamente con los niños, sino se forma a los profesores en los conceptos de apego y se les ayuda a fungir como bases seguras para los niños, los resultados son promisorios.16 En tercer lugar, no es sorprendente que la teoría del apego haya señalado el camino hacia una terapia completamente basada en la relación.17 De hecho, cuando Bowlby señaló las cinco tareas de la terapia, la primera y más importante fue que el terapeuta se establezca como “una base segura” para el cliente. Este sentido firme de seguridad permitiría atender la segunda tarea, a saber, examinar con el cliente las expectativas con respecto a sí mismo y en sus relaciones con los otros. Tales expectativas, en tanto derivan lógicamente de la historia de la experiencia vivida, socavan las relaciones actuales y son la raíz de muchos trastornos de la personalidad. La tercera tarea es examinar la relación terapéutica actual como un posible contraejemplo de los modelos de relación previamente establecidos. La cuarta es examinar los orígenes familiares de las expectativas y los patrones de relación previos. Por supuesto que este paso es con frecuencia difícil, porque tal examen puede ser doloroso y ha habido un tabú desde hace mucho tiempo para hacer estas conexiones. Bowlby postula que la raíz de muchos trastornos de la personalidad es el conflicto entre lo que se insistió a los niños —y ellos creyeron— y lo que sus experiencias reales sugieren. Aceptar la realidad del maltrato, la hostilidad o falta de cuidado de una figura de apego es en verdad difícil. Habiendo hecho esto, sin embargo, el cliente estará preparado para la quinta tarea: volver a evaluar estas expectativas largamente sostenidas. Más adelante, en este volumen, se encontrarán otros planteamientos de las terapias basadas en el apego.

Soporte empírico de la teoría del apego

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La teoría del apego ha demostrado no sólo ser susceptible a pruebas empíricas, sino también una teoría cuyas propuestas centrales han sido repetidas y ampliamente confirmadas.18 La gran expansión de la investigación ha conducido tanto a las tres ediciones del Handbook of Attachment Theory and Research como a la aparición de la revista Attachment and Human Development, en 1999. Mientras que la mayoría de esta investigación se ha dedicado a validar los principales instrumentos de evaluación (el Procedimiento de la Situación Extraña, el Q-sort del Apego y la Entrevista del Apego Adulto) y analizar la utilidad de las intervenciones basadas en el apego, gran parte de los estudios también ha apoyado las dos hipótesis centrales de Bowlby: que las variaciones en la calidad del apego se derivan de los patrones de capacidad para responder del cuidador o cuidadora durante el primer año de vida, y que estas variaciones son el fundamento de las diferencias individuales en el funcionamiento posterior de la persona.

Las variaciones en el apego como resultado de las variaciones del cuidado Las observaciones en Uganda llevaron a Ainsworth a proponer que el aspecto crítico del cuidado, durante el primer año de vida, radicaba en la sensibilidad del cuidador o cuidadora para responder al infante. El cuidador o cuidadora sensible está en sintonía con el infante, lo monitorea continuamente y está alerta a las señales de las necesidades o deseos de éste. Interpreta tales señales con precisión y responde lo suficientemente rápido y a fondo, de modo que la excitación del infante se mantiene modulada en general. Este cuidador o cuidadora también ajusta su conducta al estado, humor y dirección conductual del infante, en vez de interrumpir el flujo de comportamiento infantil o de molestar al infante con algún tipo de estimulación repentina para la que el infante no estaba preparado. Ainsworth resume estos conceptos en una serie de escalas bien elaboradas que han sido muy utilizadas para probar la primera hipótesis de Bowlby. En su estudio de Baltimore,19 Ainsworth obtuvo una relación muy fuerte entre una capacidad de respuesta sensible observada en las visitas a los hogares y más tarde la seguridad del apego en el laboratorio. Su estudio era difícil de igualar, pues ella contó con 72 horas de observaciones en casa, en cada uno de los casos. Sin embargo, estudios posteriores con observaciones también extensas (de seis a ocho horas en las casas) replicaron los hallazgos originales de Ainsworth.20 Existen también resúmenes de una gran cantidad de estudios que usan lo que se llama “meta-análisis” que también confirman que esta asociación es fuerte, aunque la mayoría de los estudios se basan en observaciones en casa mucho más breves y obtienen correlaciones menores. Finalmente, un estudio a gran escala, basado en 1 200 casos en cinco sitios, confirmó la asociación entre la sensibilidad del cuidador o cuidadora en la casa y la posterior seguridad en la 27

Situación Extraña.21 Es importante notar que en todos estos estudios las observaciones en casa eran completamente independientes de los resultados de la evaluación, pues nunca las realizó el mismo individuo. Sólo la medida de la sensibilidad del cuidador o cuidadora, y no las medidas del temperamento obtenidas en muchos de los estudios, predijeron el resultado del apego. La cantidad acumulada de información también sugiere cierta especificidad con respecto a la experiencia temprana y las manifestaciones particulares del apego ansioso. El apego evitativo en el cual el infante muestra poca preferencia hacia los cuidadores bajo estrés e incluso lo o la evita activamente después de breves separaciones en la Situación Extraña (véase Cuadro I.1), se asocia con la falta de disponibilidad emocional, hostilidad o rechazo, especialmente cuando el infante expresa una necesidad de ternura.22 El apego desorganizado (véase Cuadro I.1) se ha asociado con abuso físico y específicamente con una conducta amenazante de los progenitores.23 Aunque los datos son todavía menos claros, parece que el apego resistente (véase Cuadro I.1) es el resultado de un cuidado inconsistente, azaroso, negligente o caótico.24 CUADRO I.1. Los patrones de apego de Ainsworth y Main 1. Apego seguro Uso efectivo del cuidador como una base segura Clara preferencia por el cuidador cuando está angustiado Iniciación activa de contacto o interacción después de separaciones breves Facilidad de ser confortado por el cuidador si está angustiado 2. Apego evitativo Poca preferencia obvia por el cuidador cuando está estresado Poca interactividad emocional Lo evita activamente después de separaciones breves Minimiza la expresión de conducta de apego 3. Apego resistente Pobreza de exploración Desconfianza ante lo no familiar y dificultad para la separación Dificultad para ser confortado por el cuidador, enojo visible Maximiza la expresión de conducta de apego 4. Apego desorganizado El cuidador es una fuente de amenaza Paradoja irresoluble (huir hacia o lejos de) Desorientación e incoherencia Aprehensión o confusión

Variaciones en el apego como fundamento de la personalidad

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La idea principal de Bowlby era que los modelos de funcionamiento o las representaciones del ser y de los otros, que derivan de las relaciones tempranas, forman el fundamento de la personalidad posterior, sea sana o perturbada. Esto es porque estas representaciones o expectativas guían la conducta del individuo,25 sus reacciones a situaciones y sus interpretaciones de los eventos. No es cuestión de que la psique emergente esté atemorizada por la experiencia temprana; por el contrario, es el inicio de un camino de desarrollo que, si se continúa, lleva a un resultado determinado. Cuando se emprende un camino, hay una tendencia a continuar en él porque, además de existir cierta estabilidad en el ambiente, estar en ese camino engendra experiencias posteriores que apoyan ese curso. Se puede utilizar un experimento notable para ilustrar esta idea de un camino que se sostiene a sí mismo. Los niños con historias de apego evitativo, patrón asociado con regaños crónicos y rechazo cuando el infante expresa una necesidad de ternura, tienden después a manifestar una mayor agresión en el ámbito escolar. El mecanismo que se presume es la interiorización de expectativas de hostilidad y relaciones mal intencionadas. Suess, Grossman y Sroufe apoyan esta idea utilizando tiras de dibujos animados.26 El primero muestra a un niño construyendo una torre. En el segundo cuadro, otro niño camina y pasa por ahí. Finalmente en el tercer cuadro la torre se ha caído. Cuando se les pregunta que pasó, los niños con apego seguro responden usualmente que “el segundo niño probablemente tiró la torre por accidente y quizá le va a ayudar a arreglarlo”. Los que tienen una historia evitativa, comúnmente dicen que el niño la tiró a propósito, aunque no hubo nada en el dibujo que lo sugiriera. En otros estudios, los niños vieron muñecos en una serie de situaciones. Después, al niño se le preguntó acerca de los sentimientos de los muñecos protagonistas. Los niños con historias de apego seguro mostraron una mayor comprensión emocional que los niños con historias de apego no seguro, sugiriendo que una historia de apego seguro interiorizado permite a los niños comprender mejor los aspectos emocionales de los puntos de vista de los otros.27 Hay ahora numerosos estudios que relacionan el apego temprano con representaciones posteriores y parece probable que, como sugirió Bowlby, tales representaciones basadas en las experiencias sean portadoras de una forma y una característica centrales de la personalidad.28 El papel del apego temprano en la formación de la persona puede también ser conceptualizado en términos de cinco bases o fundamentos: el primero es la base motivacional. A partir de una historia de cuidado con capacidad de respuesta (apego seguro) se desarrollan expectativas positivas de las relaciones, un sentido básico de conexión con otros y la creencia de que las relaciones serán gratificantes. El segundo fundamento, muy relacionado con el anterior, es una base de actitud. Se refiere a la creencia de que uno puede obtener las respuestas que necesita de los demás y las 29

expectativas de la destreza personal en el mundo social. El tercer fundamento es la base instrumental. Debido a que la relación de apego apoya la exploración, aquellos con historias seguras desarrollan habilidades y capacidades para disfrutar el juego y los descubrimientos. Esto los hace compañeros de juego atractivos en el nivel preescolar y los lanza por el camino de ser socialmente competentes.29 También existe una actitud subyacente de solución de problemas.30 Aquellos con una historia segura piensan que si se esmeran tendrán éxito. En cuarto lugar está una base emocional. El apego es fundamentalmente la regulación diádica emocional. Los infantes no pueden regular bien sus emociones, pero pueden estar bien regulados en un contexto de cuidado de apoyo. En un sentido real, los niños pequeños están siendo entrenados en regulación emocional dentro de la relación de apego.31 La capacidad de autorregulación surge de este entrenamiento. Muchos eruditos han descrito esta base en términos neurofisiológicos, como los de sistemas excitantes e inhibitorios en el cerebro que son desarrollados y balanceados en el contexto de las relaciones.32 Como quinto fundamento tenemos la base relacional, que se refiere a la noción de reciprocidad en las relaciones y, en general, cómo funcionan las relaciones. Por ejemplo, del cuidado empático viene la capacidad de empatía.33 A través de tales fundamentos se sientan las bases para una personalidad sana en el caso del apego seguro, o para la conducta distorsionada o los trastornos de la personalidad en el caso del apego ansioso. Además, de la teoría del apego se derivan predicciones aún más específicas. Los resultados basados en esta teoría incluyen: 1) autoestima, 2) autoconfianza, 3) competencia social, que incluye la capacidad para la empatía, y 4) autorregulación y autoadministración (ausencia relativa de ansiedad o de problemas conductuales y emocionales). La autoestima alta deriva naturalmente de haber sido tratado como valioso. La autoconfianza tiene sus raíces no en haber sido empujado tempranamente hacia la independencia, sino en experimentar la efectividad dentro de la relación. La competencia social, la empatía y la autorregulación fueron discutidas en el párrafo anterior. Cada uno de estos resultados ha sido bien sustentado en el estudio longitudinal de Minnesota, al igual que en otras investigaciones.34 Antes de presentar algunos resultados principales de este estudio se describirán los aspectos más destacados del mismo.

El estudio longitudinal de Minnesota sobre riesgo y adaptación El estudio de Minnesota empezó a mediados de los años setenta con el reclutamiento de más de 200 mujeres de bajos recursos económicos embarazadas de su primer hijo. El proyecto continúa aún hasta la fecha. Se seleccionaron familias que vivían en pobreza 30

por dos razones. La primera es que todos los estudios longitudinales del desarrollo de largo plazo previos habían sido realizados con familias de clase media, y se consideró importante conocer también a las familias de bajos recursos. La segunda es que ya se sabía que la pobreza coloca a los niños en riesgo, en una posición vulnerable ante una serie de problemas. Se quería comprender ambos procesos a través de los cuales muchos niños desarrollan problemas y, al mismo tiempo, entender por qué otros niños se desarrollan bien a pesar de la pobreza. Las valoraciones empezaron antes del nacimiento y fueron muy frecuentes y detalladas en los primeros 18 meses de vida. Antes del nacimiento del niño se evaluó el contexto prenatal (calidad del cuidado de la madre incluyendo la visita prenatal al médico) y las actitudes y expectativas de los progenitores. Las actitudes en esta etapa pueden, por supuesto, ser respuestas hacia el niño. Por eso era importante aprovechar estas expectativas antes de que el niño estuviera presente. Encontramos que las expectativas negativas y la falta de comprensión del niño como un ser complejo y separado (quien no debe esperarse que llene las expectativas de los progenitores) se relacionaron con resultados negativos posteriores. Las observaciones tempranas, frecuentes y directas del niño y de la interacción niño-progenitor, constituyeron la mayor fortaleza del estudio. Sólo dentro de tal estrategia se puede establecer si las características del niño son las que determinan la conducta del progenitor o viceversa. De igual manera, si se busca estudiar el cambio a través del tiempo, se requieren mediciones más estrictas. Nosotros recogimos numerosos datos a partir de las observaciones desde el hospital y a los siete y 10 días de vida. Después, cada tres meses durante los primeros 18 meses. Encontramos así, por ejemplo, que el interés de las madres por el bebé en el hospital predecía muchos resultados. Nuestras evaluaciones no sólo fueron frecuentes, sino también integrales. La calidad del cuidado se registró en diversas edades. Además, se evaluaron todos los aspectos relevantes del funcionamiento con base en la edad de los niños, incluyendo por ejemplo el temperamento, el lenguaje y el desarrollo cognitivo, el coeficiente intelectual (CI), la curiosidad, la habilidad para tomar en cuenta los puntos de vista de los otros, las relaciones con sus pares, los logros escolares y, más adelante, el trabajo, las relaciones románticas y la crianza. Medimos problemas relacionales y emocionales en cada edad, usando muchas fuentes independientes de información, incluyendo reportes de los progenitores y maestros, autorreportes, y entrevistas clínicas. Tales mediciones integrales fueron importantes para examinar cabalmente el impacto de las relaciones de apego. Por ejemplo, sólo teniendo tales datos pudimos saber que la relación entre el apego ansioso y los problemas posteriores de conducta no se debe a diferencias de temperamento de los infantes. También concluimos que podemos predecir la deserción escolar con una precisión de 77% cuando el niño tiene tres años de edad; y, con base en 31

nuestras medidas de cuidado temprano, podemos demostrar que no se trata simplemente de un reflejo de las diferencias de CI (con progenitores de CI alto que ofrecen un mejor cuidado y tienen hijos que simplemente son más listos). Ni el CI del progenitor ni el del hijo son determinantes para nuestros resultados, y el CI se elimina como un predictor cuando se compara éste con el cuidado temprano en una prueba estadística. Es decir, estos niños no desertaron de la escuela porque fueran estúpidos.35 Fue importante en el estudio no solamente medir la crianza y las características del niño sino también el contexto de estrés y los apoyos con los que operaba el progenitor. En cada edad medimos específicamente el estrés que experimentaban los progenitores y el apoyo social con el que contaban. Lo anterior resultó crucial por dos razones: la primera es que se eliminó completamente el problema de culpar a los progenitores. El estrés y el apoyo son determinantes para la calidad de la crianza, y una vez que se reconoce este hecho queda claro que a la sociedad le corresponde proveer mejor apoyo a los progenitores que viven en la pobreza y no culparlos por la mala calidad del cuidado. La segunda razón es que el seguimiento de tales medidas, así como de la depresión parental, nos dio indicios para entender el cambio. Cuando la depresión, el estrés y el apoyo cambió con los años, la calidad del funcionamiento del niño subió o bajó proporcionalmente.36 Por supuesto, también medimos el apego a los 12 y 18 meses, igual que muchos otros aspectos de la crianza temprana (por ejemplo, la guía y el establecimiento de límites en el periodo preescolar). Queríamos saber no sólo si el apego temprano predecía el resultado posterior, sino también cómo funcionaba el apego con otros aspectos de la crianza y otras influencias de desarrollo tales como las relaciones entre pares. Mientras que no medimos el apego per se más allá del periodo infantil, sí medimos las representaciones del apego en todos los periodos. Estas medidas incluyeron historias completadas por los niños en el periodo preescolar, dibujos de familia en los primeros años de primaria, así como diversas técnicas proyectivas narrativas en la preadolescencia y adolescencia, y la Entrevista del Apego Adulto (EAA) en los últimos años de la adolescencia y los primeros de la edad adulta. Esto nos permitió dar seguimiento de la interacción entre el apego temprano, la experiencia posterior, las representaciones y los problemas de conducta.37 Los estudios longitudinales anteriores habían demostrado muy poca estabilidad y predictibilidad del funcionamiento desde los dos primeros años de vida a periodos posteriores de desarrollo.38 Esto fue un problema para la teoría psicoanalítica porque, en todo caso, se podía esperar que este periodo fuera el más importante de todos. No es sólo que se esperara a construir el desarrollo con base en los fundamentos tempranos, sino el periodo podría tener efectos más duraderos, porque como se trata de una etapa preverbal no está sujeta al examen consciente. Como indicó Freud, no hay una ley del efecto para 32

el inconsciente; no está abierto para revisión a la luz de la realidad.39 Sin embargo, estos estudios tempranos tenían serias deficiencias, debido a su perspectiva simple de la continuidad, esto es, los rasgos de los bebés simplemente persistirían. Por ejemplo, no se debía esperar desde la infancia una estabilidad de la dependencia ni agresión. Todos los infantes son necesariamente dependientes y la agresión hostil no forma parte aún de su repertorio. Sin embargo, sabemos ahora que las variaciones en la dependencia y la agresión pueden ser claramente predichas si se toma en cuenta sus orígenes en las experiencias de las relaciones tempranas. Nuestro modelo evolutivo nos dio fuerza para empezar el estudio a pesar de los fracasos previos.

Principales hallazgos Encontramos que en todas las edades la historia de la relación entre el apego del infante y el cuidado temprano tiene consecuencias en el funcionamiento individual. Los resultados fueron importantes con respecto a las características individuales, tales como la autoestima, el sentido de poder personal y la autoconfianza, así como para la competencia social y los problemas de conducta. Revisaré brevemente los hallazgos con respecto a las características personales y las competencias sociales en cada periodo de desarrollo. Después ofreceré un resumen de nuestros hallazgos en cuanto a la psicopatología y la “resiliencia” o capacidad para sobreponerse a la adversidad.40 La adaptación de los niños pequeños Varios estudios han encontrado que aquellos con una historia de apego seguro son más complacientes con las solicitudes del cuidador cuando son pequeños.41 Esta complacencia no se basa en el miedo, se trata de lo que Kochanska llamó “complacencia comprometida”.42 Los niños pequeños con historia de apego seguro y cuidado responsivo quieren mantener una relación coordinada con sus cuidadores. Además, en nuestro estudio de clase media43 y en la muestra de pobreza encontramos que aquellos con historias de apego seguro son más entusiastas y afectivamente positivos al enfrentar problemas, se frustraban más difícilmente y son más persistentes. Todo esto refleja las raíces tempranas de la función ejecutiva y un sentido de efectividad.44 Adaptación de los niños preescolares

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Se evaluaron muchos aspectos del funcionamiento durante el periodo preescolar en nuestro estudio longitudinal, tanto en el laboratorio como en las submuestras del propio contexto preescolar. En el laboratorio, aquellos con historias seguras mostraron más dinamismo y persistencia al luchar con problemas difíciles; también más curiosidad frente a objetos nuevos que aquellos con historias de apego ansioso. Como se observó directamente o a través de los reportes de los maestros, mostraron más afecto positivo, más confianza en ellos mismos, autoestima más alta y mejor manejo de sí mismos. Para detallar un hallazgo específico se mencionará que durante una dinámica de círculo, los que tenían una historia de apego ansioso, incluyendo el grupo evitativo, se sentaron cerca de los profesores o en sus piernas con mucho más frecuencia que aquellos con historias seguras, aun cuando los del grupo que eran seguros mostraron una gran facilidad para buscar a los profesores cuando los necesitaban.45 Por otra parte se mostraron más capaces para adaptar flexiblemente su conducta a las demandas de la situación, jugaban desinhibidamente en el patio, y estaban callados y atentos durante la lectura de cuentos o durante las demostraciones.46 En el terreno de las relaciones tempranas entre pares surgieron otros vínculos importantes con la historia del apego.47 Aquellos con historias de apego seguro estuvieron más activamente involucrados con el grupo de pares, menos frecuentemente estuvieron aislados y fueron capaces de mantener interacciones más prolongadas. Con mayor frecuencia respondieron y se dirigieron a otros niños con afecto positivo. Todo esto los convirtió en compañeros atractivos de juego y los llevó a tener puntajes más altos de popularidad. En interacciones con compañeros de juego, no victimizaron a sus compañeros ni permitieron ser victimizados, mientras que aquellos con historias de apego evitativo se mostraron más fácilmente proclives a acosar y aquellos con historias resistentes comúnmente fueron sus víctimas.48 Todas estas experiencias preparan a quienes tienen historias seguras para un mundo social más complejo en la infancia media. Debe señalarse que la historia de apego también predijo las reacciones de los profesores hacia los niños, aunque ellos no estuvieran al tanto de esa historia. De las grabaciones de video realizadas de manera aleatoria en los salones de clase, observadores que no contaban con otra información, calificaron a los profesores cuando trataban a los niños con historias seguras con expectativas de complacencia o cumplimiento más altas, menos control y más alto desempeño. En otras palabras, los trataban de una manera cálida pero apropiada a su edad, confiando en que ellos se comportarían adecuadamente. Con aquellos que tenían historias resistentes, los profesores tenían bajas expectativas, permitían conductas inmaduras y en gran medida controlaban y guiaban sus conductas. Con aquellos que tenían historias evitativas los profesores tenían expectativas bajas, pero también eran controladores demandantes y en 34

ocasiones hasta mostraban enojo hacia ellos. No hay duda de que las diversas reacciones fueron respuestas a las formas en que se comportaban los niños de los distintos grupos. Sin embargo, observamos que estos patrones confirmaron los modelos internos que los niños trajeron consigo al nivel preescolar. Adaptación en la infancia media En todas las mediciones clave, los niños con una historia segura estuvieron mejor adaptados durante los años de primaria.49 Sus profesores (de nuevo sin conocimiento de la historia de los niños) los calificaron más alto tanto en la aptitud con sus pares como en la autoestima y en la salud emocional. También obtuvieron puntajes más altos de logros y fueron, por lo general, más exitosos académicamente. Tanto los profesores como los observadores independientes los calificaron como menos dependientes y menos aislados que aquellos con historias de apego ansioso, así como más capaces de ajustar su conducta a diferentes circunstancias. Los profesores fueron, además, una fuente principal de datos sobre problemas de conducta (esto se presentará en una sección posterior). Nuestros datos más ricos sobre relaciones sociales provinieron de una serie de campamentos de verano.50 Los guías calificaron a los niños que tenían historias seguras como más competentes socialmente que aquellos con historias ansiosas. Además, tanto las designaciones de los guías como las observaciones directas confirmaron que era más probable que establecieran relaciones amistosas estables y recíprocas. Al mismo tiempo, se integraban mejor al grupo de pares, participando entusiastamente en actividades y adhiriéndose a las normas de los grupos de pares. Resulta aún más significativo que eran capaces de coordinar las amistades y las normas de grupos de pares, una tarea compleja.51 Por ejemplo, si escogían equipos diferentes en eventos deportivos, uno los podía observar manteniendo contacto con sus amigos. Podían felicitarlos en una buena jugada o bromear con ellos cuando estaban cerca. Su amistad no se veía amenazada por la presencia de otros niños. Por el contrario, aquellos con una historia evitativa, en esos raros momentos en que desarrollaron una amistad, se mantuvieron aislados de sus amigos, siendo incapaces de integrar la amistad y las actividades de grupo y parecían perdidos e incapaces de funcionar cuando sus amigos no estaban presentes. Debe hacerse notar nuevamente que cada parte de los datos fue aportada por personas ajenas a la historia de desarrollo, es decir, que no conocían ningún otro dato. Adaptación en la adolescencia

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Las entrevistas con los niños al final de la infancia media mostraron que aquellos con historias seguras tenían una comprensión más profunda de las relaciones sociales; por ejemplo, los desacuerdos con un amigo podían llevarlos a sentirse más cerca, debido a que había un mayor entendimiento entre ellos. Tal entendimiento se extendió de manera dramática en los años de la adolescencia. En las entrevistas, aquellos con historias seguras mostraron una comprensión profunda de la naturaleza de las amistades y de la dinámica de grupo. Describían muy precisamente quién se asociaba con quién, como lo confirmaron nuestras observaciones conductuales. Los guías de una serie de campamentos, volvieron a calificar a aquellos con historias seguras como más competentes socialmente y menos aislados. Por otra parte, los puntajes para la “susceptibilidad de ser vulnerable” una medición basada principalmente en la edad, desarrollada sólo para este periodo, diferenció tajantemente a aquellos con historias seguras de los ansiosos. Esto fue revelado principalmente en circunstancias en las que se despertarían sentimientos fuertes (ejercicios de confianza y el baile por la noche, etcétera). Las observaciones directas de observadores independientes confirmaron la continua aptitud social de aquellos con historias seguras. Los observadores estuvieron de acuerdo en que quienes tenían historias seguras eran más centrales para el grupo y se involucraban de manera más activa. Con mayor frecuencia eran elegidos como líderes por sus pares en los grupos pequeños, y eran calificados como más interactivos y más influyentes. A esa edad la red de relaciones sociales es extraordinariamente compleja. La persona joven ahora tiene que coordinar las amistades del mismo género, las amistades entre géneros, el funcionamiento del grupo de pares del mismo género y el funcionamiento del grupo de géneros mixtos, todo esto cuando tiene una mayor comprensión de sus propias vulnerabilidades. Quienes tenían historias seguras fueron más capaces de dominar esta compleja tarea. Adaptación en la adultez Las experiencias tempranas de apego también se relacionaron con el funcionamiento en las relaciones íntimas en la edad adulta. Los adultos no sólo describen sus relaciones de una forma más coherente y abierta,52 sino que tienen una mayor calidad de funcionamiento de sus relaciones románticas, como se observó en tareas de conflicto y colaboración. Por ejemplo, Simpson y sus colegas53 encontraron que las variaciones en el apego infantil predijeron el grado en el que las personas experimentaron emociones negativas en sus relaciones románticas a la edad de 20-21 años. Por otra parte, los individuos que estuvieron apegados de forma segura entre los 12 y 18 meses de edad, eran más capaces de recuperarse del conflicto de manera más efectiva que aquellos con 36

historias inseguras de apego.54 Como dijimos en un trabajo anterior, “el individuo proyecta sus representaciones de relaciones hacia los contactos sociales futuros, llevando así a una repetición y confirmación de los ciclos de conducta esperados”. Este proceso conduce a la transferencia de los estilos básicos de relación en las relaciones futuras.55 Otras medidas de adaptación a la adultez también se relacionan con la historia de apego. Una medida condensada llamada “adaptación global” se basó en entrevistas e incluye tres criterios principales: 1) un progreso adecuado en el trabajo, educación o entrenamiento; 2) relaciones significativas con la familia, amigos y compañeros y 3) un nivel funcional de consciencia de sí mismo (incluyendo claridad con respecto a metas y vías hacia esas metas). La seguridad en el apego se relacionó con este resultado aunque, como lo mencionaremos adelante, las predicciones fueron mucho más fuertes cuando combinamos el apego con otras medidas de funcionamiento temprano y con el funcionamiento en la niñez.56 Una nota más: encontramos que las historias de apego se relacionan con la representación del apego, con la crianza de los hijos y con el apego en la siguiente generación. Aquí, el hallazgo significativo fue que el apego desorganizado en la infancia predice el apego desorganizado en la siguiente generación. Por otra parte, encontramos que esto estaba mediado por una historia de disociación. Apego y psicopatología La teoría e investigación del apego fueron importantes para iniciar una nueva perspectiva de la psicopatología, lo que significa que la patología es resultado del desarrollo. Como todo desarrollo, la patología es un proceso acumulativo, una confluencia —paso a paso — de múltiples influencias a través del tiempo. En esa perspectiva, las relaciones tempranas ansiosas no son vistas en sí mismas como patológicas ni siquiera como causas directas de una perturbación posterior. Sus conexiones con las perturbaciones se conciben en términos de probabilidades. Esto es, inician vías de desarrollo que si se siguen conducen a una probabilidad mayor de un trastorno. Encontramos que ambos apegos, el evitativo y el resistente, se asociaron en alguna medida a problemas posteriores y a cierta especificidad. Lógicamente, debido a la alienación, la evitación fue asociada con problemas de conducta57 y el apego resistente —por la continua vigilancia y la incertidumbre— se asoció con trastornos de ansiedad,58 ambos se relacionaron con la depresión,59 creemos que a través de vías diferentes. El apego desorganizado fue un predictor especialmente fuerte de patología.60 De hecho, ninguna otra medición específica del periodo infantil fue tan fuerte. El apego desorganizado representa una perturbación profunda del núcleo organizador del ser y 37

predijo un amplio rango de resultados patológicos, desde problemas de conducta hasta síntomas de la personalidad limítrofe. Debido a que este patrón está construido sobre una paradoja sin solución (el impulso simultáneo de aproximarse y huir de la figura de apego), estos infantes son después proclives a la disociación. En realidad, los patrones desorganizados de apego predijeron tendencias a la disociación en la adolescencia y hasta la adultez. Tal disociación subyace a la tendencia de estos individuos a mostrar un gran número de perturbaciones de conducta y a ser incapaces de resolver experiencias de pérdida o trauma.61 Resiliencia (capacidad para sobreponerse a la adversidad) Así como sucede con la patología, la resiliencia se considera resultado del desarrollo dentro del marco de referencia del apego, y no una característica que ciertos individuos simplemente poseen. Es construida, paso a paso, con cuidado sensible y con capacidad de respuesta y apego seguro como un fundamento importante. Pudimos demostrar el papel del apego para promover la resiliencia de dos formas. La primera parte de una definición clásica de resiliencia como la capacidad de funcionar adecuadamente aun frente a la adversidad. Nuestras medidas de alto estrés familiar sirvieron como un indicador de situaciones adversas y en verdad el estrés alto se asoció con problemas de conducta en la muestra. Pero no todos los niños que enfrentaban estrés alto mostraron problemas y, por lo tanto, podrían llamarse resilientes. Cabe señalar que este término es tan sólo una descripción del fenómeno, no una explicación. Más que asumir simplemente una característica inherente, buscamos determinar los antecedentes de esta capacidad. Encontramos que aquellos niños con historias de apego seguro fueron significativamente menos propensos a mostrar problemas de conducta frente a un estrés familiar alto, a diferencia que los niños con historias de apego ansioso.62 La segunda forma en que exploramos el apego y la resiliencia fue mediante la definición de los grupos de niños que se recuperaron de un periodo de dificultad. Esto es de acuerdo a la definición de los diccionarios de este término como “recuperación”. En el primer análisis definimos un grupo de niños con constantes problemas de conducta entre tres y cuatro y medio años de edad (en tres evaluaciones). Cuando hicimos el seguimiento a la edad de ocho años, encontramos que en algunos casos habían disminuido los problemas y, por lo tanto, podían llamarse “resilientes”. Fue significativamente más probable que esos “remitentes” tuvieran apegos seguros que quienes continuaron presentando problemas.63 Repetimos este análisis en diferentes edades, siempre con el mismo resultado general.64 Sucedió lo mismo cuando hubo cambios en el estrés o el apoyo familiar y esto representó un cambio positivo en los

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niños. Cuando las historias y los apoyos de las familias se tomaron en cuenta desaparecieron, prácticamente, el misterio y la magia del término resiliencia. La nota final se refiere a la forma en que la historia de apego influye en la capacidad para utilizar las oportunidades para crecer.65 En la literatura adulta es sabido que algunos eventos importantes, tales como el matrimonio o el nacimiento de los hijos, ofrecen puntos potenciales de cambio en el transcurso de la vida. También encontramos que formar relaciones estables se asociaba con remisión de la depresión, durante la adolescencia y hasta los primeros años de la edad adulta. Además, observamos que aquellos con apegos seguros tempranos tendían a remitir más —que quienes tenían historias ansiosas— ante oportunidades similares. En otras palabras, los casos que tenían historias seguras lograron obtener mayores ventajas de esas relaciones nuevas. El apego y otras influencias Las variaciones en el apego son más impresionantes cuando se las considera en el contexto de otras influencias del desarrollo. Por ejemplo, cuando se incluye en la combinación de las influencias del cuidado temprano (calidad de la estimulación, guía y establecimiento de límites, apoyo para resolver problemas) la predicción de una serie de resultados se vuelve notablemente más importante. Lo anterior considera las relaciones existentes con las relaciones sociales en la infancia, la adolescencia y la adultez, al igual que el desempeño escolar y otros aspectos del funcionamiento personal.66 De igual manera, pensar tanto en el apego como en las experiencias con pares aumenta enormemente el poder predictivo. Por ejemplo, fue muy importante la predicción de las aptitudes sociales de adolescentes y adultos a partir de la combinación de las mediciones de la historia de apego y las aptitudes con pares. Algunas veces las mediciones con los pares predijeron mejor los resultados, y otras el apego temprano predijo mejor. Por ejemplo, en las relaciones adultas el apego predijo mejor los aspectos emocionales de las relaciones (la capacidad para confiar, la hostilidad), y a veces las experiencias con pares fueron más poderosas (habilidad para negociar y resolver conflictos). Por lo tanto, el apego parece preparar ciertas expectativas motivacionales y de actitud, pero también es importante la práctica real que se adquiere negociando en relaciones más igualitarias. Del mismo modo, con respecto a los resultados de la psicopatología encontramos que, cuando está combinada con otras influencias, se refuerza la predicción que involucra el apego temprano. Esto fue cierto en todos los resultados patológicos estudiados, en particular cuando quienes tenían apego ansioso temprano enfrentaron estrés o adversidad subsecuentes, fueron notablemente vulnerables en términos de perturbaciones del desarrollo. Un ejemplo es que quienes presentaban apego desorganizado en la infancia y después experimentaron abuso u otro tipo de trauma, 39

tendieron más a desarrollar síntomas disociativos en la adolescencia tardía, que aquellos con traumas similares pero sin apego desorganizado, o quienes tenían apego desorganizado pero no un trauma subsecuente.67 Por lo tanto, así como una historia de apego seguro promueve la capacidad para soportar o recuperarse de la adversidad y sacar ventaja de las oportunidades para crecer, la historia de apego ansioso, especialmente el patrón desorganizado, deja al individuo más vulnerable. El cambio, por supuesto, ocurre a la luz de la experiencia posterior y otras influencias. Lo documentamos de diferentes formas en nuestro estudio y demostramos que es posible en todas las fases del desarrollo.68 Cabe destacar que, en la medida en que disminuye el estrés familiar, crece el apoyo social y se reduce la depresión familiar, disminuyen los problemas del niño, del adolescente y del adulto. Habiendo dicho lo anterior, es también verdad que entre más tiempo se sigue un camino, se vuelve más difícil el cambio, y parece que la historia propia de apego temprano nunca se pierde. Resumimos el estado de cosas de la siguiente manera: Las variaciones en el apego infante-cuidador […] se relacionan con los resultados sólo a nivel de probabilidades y en el contexto de sistemas y procesos complejos de desarrollo. Aun así, la importancia del apego no se ve trivializada por tal consideración. Dentro de una perspectiva del desarrollo sistemática y del organismo, el apego es importante precisamente por su lugar en la iniciación de estos procesos complejos. Es un núcleo organizador del desarrollo.69

CONCLUSIÓN La teoría del apego ha propiciado una revolución en la psicología por su aplicabilidad general a todos los grupos humanos, por su relevancia clínica y por su apertura para la comprobación empírica. Las relaciones tempranas no sólo tienen una gran importancia teórica, sino que han demostrado ser absolutamente fundamentales para el desarrollo posterior. Como concluí en un trabajo previo: Aunque no es adecuado pensar que las variaciones del apego provocan directamente ciertos resultados, y aunque el apego temprano no tiene un estatus causal privilegiado, es cierto que en la infancia no hay nada más importante que pueda ser evaluado. El apego infantil es crítico, tanto por su lugar al iniciar las vías de desarrollo como por su conexión con tantas funciones críticas del desarrollo, la capacidad de relación social, la modulación de la excitación, la regulación emocional y la curiosidad, por nombrar sólo unas cuantas.70

Así, debido a que el desarrollo es acumulativo, y siempre se está construyendo sobre sí mismo, las relaciones tempranas de apego establecen una dirección inicial para el desarrollo. Dado que los individuos buscan, seleccionan y reaccionan a las experiencias posteriores, dentro del marco de actitudes y expectativas forjadas en las relaciones de 40

apego, hay una tendencia para que estas vías tempranas sean seguidas en forma de cascada. Por supuesto, las experiencias tempranas de apego están abiertas al cambio. Aun así, no se descartan. Permanecen ya sea como factores que promueven el crecimiento o bien dejan a los individuos más vulnerables ante la adversidad y el desafío del desarrollo.

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M. Bakermans-Kronenburg y M. van IJzendoorn, “Frightening Maternal Behavior Linking Unresolved Loss and Disorganized Infant Attachment”, Journal of Consulting and Clinical Psychology, núm. 67, 1999; D. Jacobvitz, N. Hazen y S. Riggs, “Disorganized Mental Processes in Mothers, Frightening/frightened Caregiving, and Disoriented/disorganized Behavior in Infancy”, artículo presentado en la reunión bianual de la Society for Research in Child Development, Washington D. C., 1997. 24 B. Egeland, L. A. Sroufe y M. Erickson, “The Developmental Consequences…”, op. cit. 25 L. A. Sroufe y J. Fleeson, “Attachment and the Construction of Relationships”, en W. Hartup y Z. Rubin (eds.), Relationships and Development, Erlbaum, Hillsdale, 1986, pp. 51-71. 26 G. Suess, K. E. Grossman y L. A. Sroufe, “Effects of Infant Attachment to Mother and Father on Quality of Adaptation in Preschool: From Dyadic to Individual Organization of Self”, International Journal of Behavioral Development, vol. 15, núm. 1, 1992. 27 D. Laible y R. Thompson, “Attachment and Emotional Understanding in Preschool Children”, Developmental Psychology, núm. 34, 1998. 28 I. Bretherton y K. A. Munholland, “Internal Working Models Revisited”, en J. Cassidy y P. R. Shaver (eds.), Handbook of Attachment: Theory, Research, and Clinical Applications, Guilford Press, Nueva York, 1999; E. Carlson et al., “The Construction of Experience: A Longitudinal Study of Representation and Behavior”, Child Development, vol. 75, núm. 1, 2004. 29 L. A. Sroufe, “Infant-caregiver Attachment…”, op. cit. 30 L. A. Sroufe, “Attachment and Development…”, op. cit. 31 L. A. Sroufe, Emotional Development…, op. cit. 32 Por ejemplo Schore, After Regulation and the Origin of the Self: The Neurobiology of Emotional Development, Erlbaum, Hillsdale, 1994; Siegel, The Developing Mind: How Relationships and the Brain Interact to Shape Who We Are, Guilford, Nueva York, 1999. 33 R. Kestenbaum, E. Farber y L. A. Sroufe, “Individual Differences in Empathy among Preschoolers’ Concurrent and Predictive Validity”, en N. Eisenberg (ed.), Empathy and Related Emotional Responses, núm. 44: New Directions for Child Development, Jossey-Bass, San Francisco, 1989, pp. 51-56. 34 Véase Carlson y Sroufe, “The Contribution of Attachment Theory to Developmental Psychopathology”, en D. Cicchetti y D. Cohen (eds.), Developmental Processes and Psychopathology, vol. 1, Theoretical Perspectives and Methodological Approaches, Cambridge University Press, Nueva York, 1995; Cassidy y Shaver, Handbook of Attachment, op. cit. 35 S. Jimerson et al., “A Prospective Longitudinal Study of High School Dropouts: Examining Multiple Predictors Across Development”, Journal of School Psychology, núm. 38, 2000. 36 L. A. Sroufe et al., “Attachment and Development…”, op. cit. 37 E. Carlson et al., “The Construction of Experience…”, op. cit. 38 Por ejemplo, Kagan y Moss, Birth to Maturity, Wiley, Nueva York, 1962. 39 J. Loevinger, Ego Development, Jossey-Bass, San Francisco, 1976. 40 Para un análisis más completo véase Sroufe et al., “Attachment and Development…”, op. cit. 41 S. Londerville y M. Main, “Security of Attachment, Compliance, and Maternal Training Methods in the Second Year of Life”, Developmental Psychology, núm. 17, 1981; L. Matas, R. A. Arend y L. A. Sroufe, “Continuity of Adaptation in the Second Year: The Relationship between Quality of Attachment and Later Competence”, Child Development, núm. 49, 1978. 42 G. Kochanska, N. Aksan, A. knaack y H. Rhines, “Maternal Parenting and Children’s Conscience: Early Security as a Moderator”, Child Development, vol. 75, 2004, pp. 1229-1242. 43 L. Matas, R. A. Arend y L. A. Sroufe, “Continuity of Adaptation…”, op. cit. 44 L. A. Sroufe et al., “Attachment and Development…”, op. cit. 45 L. A. Sroufe, N. Fox y V. Pancake, “Attachment and Dependency in Developmental Perspective”, Child Development, vol. 54, núm. 6, 1983. 46 Mostrando lo que Block y Block, 1980, refieren como una “alta resiliencia del ego”.

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L. A. Sroufe, “Infant-caregiver Attachment…”, op. cit.; L. A. Sroufe et al., “The Role of Affect in Social

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L. A. Sroufe, “Infant-caregiver Attachment…”, op. cit.; L. A. Sroufe et al., “The Role of Affect in Social Competence”, en C. Izard, J. Kagan y R. Zajonc (eds.), Emotion, Cognition and Behavior, Plenum, Nueva York, 1984. 48 M. Troy y L. A. Sroufe, “Victimization among Preschoolers: The Role of Attachment Relationship History”, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, vol. 26, núm. 2, 1987. 49 L. A. Sroufe et al., “Attachment and Development…”, op. cit. 50 J. Elicker, M. Englund y L. A. Sroufe, “Predicting Peer Competence and Peer Relationships in Childhood from Early Parent-child Relationships”, en R. Parke y G. Ladd (eds.), Family-peer Relationships: Modes of Linkage, Erlbaum, Hillsdale, 1992. 51 S. Shulman, J. Elicker y L. A. Sroufe, “Stages of Friendship Growth in Preadolescence as Related to Attachment History”, Journal of Personal and Social Relationships, núm. 11, 1994. 52 G. I. Roissman et al., “Predictors of Young Adults’ Representations of and Behavior in Their Current Romantic Relationship: Prospective Tests of the Prototype Hypothesis”, Attachment & Human Development, núm. 7, 2005. 53 J. A. Simpson, “Attachment and the Experience and Expression of Emotions in Romantic Relationships: A Developmental Perspective”, Journal of Personality and Social Psychology, núm. 92, 2007. 54 J. E. Salvatore et al., “Recovering from Conflict in Romantic Relationships: A Developmental Perspective”, Psychological Science, núm. 22, 2011. 55 S. Shulman, J. Elicker y L. A. Sroufe, “Stages of Friendship…”, op. cit., p. 343. 56 L. A. Sroufe et al., “Attachment and Development…”, op. cit. 57 B. Renken et al., “Early Childhood Antecedents of Aggression and Passive-withdrawal in Early Elementary School”, Journal of Personality, núm. 57(2), 1989. 58 S. Warren et al., “Child and Adolescent Anxiety Disorders and Early Attachment”, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, núm. 36, 1997. 59 S. Duggal et al., “Depressive Symptomatology in Childhood and Adolescence”, Development and Psychopathology, núm. 13, 2001. 60 E. A. Carlson, “A Prospective Longitudinal Study of Attachment Disorganization/Disorientation”, Child Development, núm. 69, 1998. 61 M. Sampson, Continuity and Change in Patterns of Attachment Between Infancy, Adolescence and Early Adulthood in a High Risk Sample, tesis de doctorado sin publicar, University of Minnesota, 2004. 62 R. Pianta, B. Egeland y L. A. Sroufe, “Maternal Stress…”, op. cit. 63 L. A. Sroufe, B. Egeland y T. Kreutzer, “The Fate of Early Experience Following Developmental Change: Longitudinal Approaches to Individual Adaptation in Childhood”, Child Development, núm. 61, 1990. 64 L. A. Sroufe et al., “Attachment and Development…”, op. cit. 65 L. Supkoff, J. Puig y L. A. Sroufe, “Situating Resilience in Developmental Context”, en M. Ungar, The Social Ecology of Resilience, Springer, Nueva York, 2012. 66 L. A. Sroufe et al., “Attachment and Development…”, op. cit. 67 J. Ogawa et al., “Development and the Fragmented Self: A Longitudinal Study of Dissociative Symptomatology in a Non-clinical Sample”, Development and Psychopathology, núm 9, 1997. 68 L. A. Sroufe et al., The Development of the Person…, op. cit. 69 L. A. Sroufe, “Attachment and Development…”, op. cit., p. 365. 70 Idem.

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II. UNIVERSALIDAD Y ESPECIFICIDAD CULTURAL EN LAS RELACIONES DE APEGO MADRE-HIJO En busca de respuestas1 GERMÁN POSADA, JILL M. TRUMBELL

LA LÓGICA de la perspectiva teórica ofrecida por Bowlby y Ainsworth incluye tanto características típicas de la especie como también adaptaciones contextuales específicas en las relaciones madre-hijo. Bowlby era consciente de la gran cantidad de variaciones contextuales y culturales en las relaciones de apego madre-hijo. Hay que otorgarle crédito, también, por los conocimientos que se tienen sobre la existencia de elementos comunes en la manera en que madres e hijos interactúan entre sí, más allá de las muchas diferencias existentes.2 Para entender la influencia de la cultura sobre las relaciones de apego es importante investigar y reconocer lo que es universal, al igual que aquello que es culturalmente específico. La investigación sobre este tema es incipiente y nuestra comprensión desde una perspectiva del desarrollo es limitada. La escasa investigación realizada hasta la fecha ha enfatizado asuntos concernientes a la universalidad. En relación con la especificidad cultural se ha examinado menos. Un problema importante en este campo es la escasez de estudios que pongan a prueba hipótesis explícitamente planteadas. La teoría e investigación del apego se beneficiarían al analizar tanto aspectos universales como culturalmente específicos, pero dichos proyectos deberían ser impulsados por hipótesis establecidas antes de la recolección de datos. Rara vez han sido abordadas de manera sistemática preguntas sobre aspectos comunes en diversos contextos sociales y culturales, y sobre facetas culturalmente específicas en las relaciones de apego madre-hijo. En las secciones siguientes revisaremos aspectos teóricos y empíricos que son clave en la perspectiva de Bowlby y Ainsworth, y luego examinaremos brevemente lo que es universalmente común y culturalmente específico en las relaciones de apego. Al final anotamos algunas sugerencias para análisis futuros.

BASES TEÓRICAS: LA PROPUESTA DE BOWLBY 47

En un intento para preservar conceptos importantes de Freud sobre las relaciones madrehijo, debido a que se estaban descartando las explicaciones psicoanalíticas, Bowlby propuso un nuevo modelo instintivo basado en la teoría de sistemas de control, la etología y sus propias observaciones clínicas e investigaciones sobre la separación de la madre.3 Bowlby propuso específicamente que el apego se organiza durante la infancia como un sistema de control que surge de la interacción entre sesgos en las habilidades de aprendizaje infantil y lo que él llamó el “ambiente de cuidado ordinario esperado”. Dicho sistema de control mantiene un balance entre el comportamiento de apego y el comportamiento exploratorio, y en situaciones de emergencia tiene como resultado previsible promover proximidad hacia la madre o al cuidador o cuidadora. Bowlby propuso que el sistema de control comportamental del apego es producto del proceso de selección natural del linaje que condujo a la evolución humana, seleccionado por las ventajas de sobrevivencia que otorgó a esos niños que buscaron y mantuvieron proximidad y contacto con sus cuidadores. Bowlby propuso, además, que el cuidado de la madre está organizado como sistema que se complementa con el comportamiento infantil para asegurar protección y seguridad.4 Como elementos característicos de nuestra herencia evolutiva, se espera que tanto el sistema de control infantil como el del cuidador muestren un patrón predecible y observable en la mayoría de los miembros de la especie, siempre y cuando el ambiente que habiten se encuentre dentro del rango de condiciones ambientales en el que esos sistemas evolucionaron. Esto no significa que dichos patrones de comportamiento, o si es el caso de cualquier otro componente instintivo de comportamiento humano complejo, sean estereotipados. Al contrario, Bowlby era muy consciente de que los detalles del comportamiento infantil y materno podían adaptarse tanto al contexto como a la cultura; es decir, a las características de la ecología particular en la cual se encuentre la díada. Su teoría sólo requiere que la organización general en términos de los patrones complementarios del uso del cuidador —como una base de seguridad y de ofrecer apoyo de base segura (y no comportamientos discretos del niño o del cuidador/a)— sea característica de los grupos humanos en general, y ello sólo cuando el contexto lo permita. Se ha cuestionado el marco teórico ofrecido por Bowlby y Ainsworth como una perspectiva sobre las relaciones madre-hijo biológicamente determinista y reduccionista. Particularmente, críticas comunes a la teoría afirman que refleja los valores de las clases medias de países occidentales industrializados y presenta una perspectiva que ofrece solamente una manera óptima de organizar relaciones madre-hijo sin tener en cuenta variaciones culturales.5 Los críticos han enfatizado que las relaciones de apego madrehijo6 y la sensibilidad materna7 difieren en distintos contextos culturales y que dichas variaciones no son registradas de manera adecuada por la teoría del apego.

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Sin embargo, una lectura cuidadosa de la teoría de Bowlby en el primer volumen de su trilogía Attachment and Loss,8 ofrece una perspectiva distinta. Bowlby era conocedor de la inmensa diversidad (cultural) en que se expresan los sistemas de apego y cuidado. Su trabajo perspicaz y cuidadoso que integra perspectivas teóricas diversas, complementado por la investigación de Ainsworth, lo llevó a descubrir una organización comportamental reconocible en toda esa diversidad. Una de las muchas contribuciones de Bowlby y Ainsworth fue precisamente la de identificar patrones comportamentales característicos de la especie (por ejemplo la búsqueda de proximidad por parte del niño, y el comportamiento materno de atraer y mantener cerca al hijo) en medio de la variedad de formas que toma la relación madre-hijo en contextos diferentes. Así entonces, la universalidad de las relaciones de base segura no implica la ausencia de adaptaciones específicas al contexto. La investigación de aspectos comunes en las relaciones de apego madre-hijo no responde preguntas sobre la especificidad contextual y cultural del fenómeno, así como tampoco el estudio de un aspecto excluye el análisis de otro. Bowlby era consciente de ello. Cada tipo de investigación se refiere a una serie de preguntas que, aunque relacionadas, son distintas y contribuyen a nuestro saber sobre las relaciones de apego. No deben confundirse los asuntos referentes a la función del sistema de apego (protección) con los de manifestación comportamental. Un nivel de explicación no hace obvio el otro. Ninguna parte de la idea de que el comportamiento del niño y de la madre en interacción varía de cultura a cultura le resta importancia al sentido de la perspectiva de Bowlby y Ainsworth. Si acaso señala la sensibilidad contextual de los sistemas de comportamiento involucrados. Es equivocado pensar que el comportamiento aprendido no ha evolucionado. La investigación sobre las manifestaciones culturales específicas de las relaciones de apego puede contribuir a una mejor comprensión de las adaptaciones a condiciones de vida diferentes. Si no se encontrara un apoyo empírico a postulados clave tales como la existencia del fenómeno de base segura, o el nexo entre la calidad de cuidado y la seguridad en el apego, surgirían retos y cuestionamientos a esta teoría. Hasta ahora, la escasa investigación disponible referida directamente a estos temas apoya la idea sobre la universalidad de las relaciones de apego, al igual que apoya la existencia de la variabilidad en la organización de dichas relaciones. En las secciones que siguen nos referiremos a algunos de esos estudios, para comenzar a armar el rompecabezas de las relaciones apego y cultura.9

BASE EMPÍRICA INICIAL: LOS ESTUDIOS DE AINSWORTH

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El trabajo inicial de Mary Ainsworth comenzó como una investigación sobre los efectos de la separación de la madre y se transformó en un estudio del curso evolutivo del vínculo afectivo madre-hijo en zonas rurales de Uganda en África.10 Sus observaciones etológicas produjeron el primer recuento detallado sobre los orígenes y desarrollo del apego entre madre e hijo. A través de su extenso trabajo de campo, Ainsworth desarrolló un etograma de patrones de comportamiento de apego, que más tarde replicó en una muestra de díadas madre-hijo en Baltimore.11 Ainsworth observó que bebés en ambas culturas exhibían patrones de comportamiento comunes: sonrisa, llanto y vocalización diferenciados. Llanto cuando la madre se aleja del bebé; conducta de seguimiento; orientación visual-motora; saludo con sonrisa, alardeo y excitación general; levantar los brazos en señal de saludo; palmoteo como saludo; arrastrarse hacia la madre; colocar la cara en el regazo de la madre; acercamiento a la madre por medio de la locomoción; exploración usando a la madre como base de seguridad; huida hacia la madre como refugio de seguridad; y aferramiento a la madre. También reportó que el patrón de comportamiento que llamó “abrazos y besos” identificado en Baltimore, no se observó en las díadas de Uganda. Además, durante su trabajo en Uganda, Ainsworth notó variaciones en el comportamiento infantil durante las interacciones madre-hijo. Describió tres grupos de niños: “no apegados”, “apegados seguros” y “apegados inseguros”.12 Aún más, Ainsworth exploró las prácticas de crianza maternas para intentar explicar las diferencias observadas en el comportamiento infantil. Sus hallazgos en Uganda fueron sometidos a una prueba más sistemática en Baltimore. En este caso, ella se interesó en describir el proceso de vinculación afectiva hacia la madre y en determinar la similitud de sus resultados con los obtenidos en Uganda, a la vez que identificar los orígenes de las diferencias en la calidad del vínculo afectivo con la madre y descifrar aspectos clave del cuidado materno que permitieran explicar esas diferencias individuales.13 Por lo tanto, en ambas culturas y contextos sociales, rural y urbano, Ainsworth obtuvo evidencia preliminar sobre la existencia de relaciones vinculares de apego y el fenómeno de la base segura. También presentó evidencia sobre diferencias individuales en el apego, sobre la importancia de la calidad de cuidado y subrayó la sensibilidad al contexto tanto del comportamiento del niño como de la madre durante sus interacciones. Además identificó algunas, aunque pocas, diferencias culturales (por ejemplo el comportamiento de “abrazos y besos”) en el comportamiento de los bebés. Así pues, la investigación en la que se obtuvo la primera evidencia empírica sobre la validez de la teoría del apego se inició como un esfuerzo transcultural que ofreció apoyo a la universalidad del apego y a la especificidad contextual de algunos patrones comportamentales de dicho vínculo afectivo.

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INVESTIGACIÓN SUBSIGUIENTE Las investigaciones posteriores a la de Ainsworth sobre la universalidad y la especificidad cultural de las relaciones de apego no son abundantes. No obstante, la evidencia existente brinda apoyo a la universalidad de hipótesis clave dentro de la teoría, tales como la prevalencia del fenómeno de la base segura y la relación entre la sensibilidad materna y la seguridad infantil. Se conoce menos sobre aspectos contextualmente específicos de las relaciones de apego y, aunque se han reportado diferencias contextuales, no ha surgido ninguna característica cultural específica (por ejemplo el patrón organizacional de comportamiento). A la fecha, la mayor parte de la investigación sobre las relaciones de apego madrehijo se ha centrado en el estudio de las diferencias individuales y en la transmisión intergeneracional.14 La mayor proporción de los estudios se ha realizado en países occidentales industrializados y son pocos los análisis emprendidos en otros contextos culturales, aunque el número está creciendo.15 La generalidad de la investigación, sin embargo, no ha estado particularmente interesada en elucidar aspectos universales o culturalmente específicos del comportamiento del apego o de las representaciones mentales de las relaciones de apego; así entonces, no se han examinado explícitamente hipótesis sobre similitudes y diferencias entre culturas. No obstante, algunos resultados de investigación han implicado la universalidad de varios aspectos clave de la teoría. De hecho, Van IJzendoorn y Sagi realizaron una revisión de estudios llevados a cabo en África, China, Japón e Israel y concluyeron que la evidencia empírica disponible apoya la universalidad de algunas hipótesis centrales de la teoría.16 Sin embargo, también advirtieron sobre la escasez de investigación transcultural sobre el apego y la necesidad de realizar aún más indagaciones.

LOS PATRONES DE APEGO Y EL FENÓMENO DE LA BASE SEGURA La investigación respalda la idea de que el sistema comportamental del apego se organiza durante los primeros meses de vida y es evidente hacia el final del primer año. La mayoría de los bebés (excepto quienes se encuentran en circunstancias extremas) desarrollan un vínculo de apego con uno o algunos de sus cuidadores. Existe amplia evidencia que apoya dicha hipótesis no sólo en culturas occidentales, sino también en culturas diferentes a las anglosajonas.17 Primero, existe evidencia empírica extensa sobre el uso de la Situación Extraña que sugiere que los niños forman un vínculo de apego con sus cuidadores principales. Algunos autores, sin embargo, han cuestionado la validez de 51

la Situación Extraña en culturas diferentes a aquellas en las cuales se ha validado.18 Ciertamente, no es el procedimiento más apropiado para determinar si se ha organizado el sistema comportamental del apego. De hecho, para poder utilizar el procedimiento se requiere la existencia de una relación de apego. Claro que el hecho de que la mayoría de los infantes pueda ser clasificado en uno de los grupos de apego, con base en su organización comportamental, habla indirectamente de la presencia del fenómeno. Sin embargo, la mayoría de las investigaciones no se han centrado particularmente en probar la hipótesis sobre la existencia de las relaciones de apego en distintas culturas. Pocos estudios han utilizado acercamientos metodológicos que no presuponen la existencia de un sistema de apego y que han intentado determinar si tal sistema comportamental existe en otras culturas. En una muestra de niños ingleses se obtuvieron descripciones detalladas del comportamiento de apego hacia sus madres en ambientes naturales (parques), tales como separarse de la madre para explorar, regresar a la madre y establecer contacto físico con la madre.19 Dichas observaciones revelaron que los niños, en efecto, exhibieron un equilibrio entre el comportamiento de apego y el comportamiento exploratorio. Otros investigadores que también han explorado las relaciones de apego madre-hijo en ambientes naturales han utilizado el Q-Set del Apego (QSA)20 para sistematizar las observaciones del comportamiento infantil durante interacciones con su madre en las actividades cotidianas.21 El QSA le permite al investigador describir la organización del comportamiento infantil durante interacciones con sus cuidadores y determinar si dicha organización refleja o no el uso de la madre como una base de seguridad. El QSA no requiere una exposición planeada del niño a circunstancias novedosas o a factores levemente estresantes, y permite a los investigadores evaluar la presencia del fenómeno de la base segura en circunstancias cotidianas. En ese sentido, el QSA ofrece una herramienta más apta que la Situación Extraña para el estudio de las similitudes y diferencias transculturales en el apego. En los únicos dos estudios que explícitamente han puesto a prueba la hipótesis sobre la universalidad del fenómeno de la base segura (un indicador clave de la existencia de una relación de apego madre-hijo) en varios países que representaban distintas culturas, se recogió información con el QSA sobre el comportamiento infantil durante interacciones con la madre en casa y en parques. En el primer análisis se recogieron datos sobre el comportamiento de base segura en China, Colombia, Alemania, Israel, Japón, Noruega y los Estados Unidos.22 El segundo estudio, recolectó información en nueve países: Canadá, Colombia, Francia, Italia, Japón, Perú, Portugal, Taiwán y los Estados Unidos.23 En total en esos 13 países el rango de edad fue de uno a seis años. Madres y observadores entrenados describieron el comportamiento de los niños con el QSA, luego de haberlo traducido apropiadamente a la lengua de cada país.

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En ambos estudios las descripciones del comportamiento indicaron que los niños en cada una de las muestras utilizaban a su madre como una base de seguridad. La distribución de los puntajes que reflejaban el fenómeno de la base segura resultó sesgada negativamente en cada una de las muestras estudiadas (Figura II.1). Así entonces la idea de que el fenómeno de la base segura es común en diversas culturas fue apoyada por esos dos estudios. Esto da soporte a la hipótesis sobre las relaciones de apego madre-hijo como un fenómeno universal. Es decir, cuando los niños son expuestos regularmente a una figura cuidadora, desarrollan un lazo emocional con esa figura.

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FIGURA II.1. Rango de puntajes de seguridad por país (continúa)

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FUENTE: Publicado con autorización de Child Development.

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FIGURA II.1. Rango de puntajes de seguridad por país (continuación) Puesto que la universalidad de un fenómeno no excluye diversas manifestaciones en contextos y situaciones distintas, examinamos la información en busca de evidencia que indicara la existencia de tales diferencias. Los resultados mostraron que, a pesar de ser evidente en las muestras de todas las naciones, el grado de similitud en la organización del comportamiento de base segura, en todos los países y dentro de cada uno, se ubicaba en un rango de moderado a modesto. Es decir, hay variaciones en la forma en que los niños organizan su comportamiento de apego, tanto dentro de cada cultura como en todas las culturas estudiadas. Entonces surgió la pregunta de si existían patrones de variabilidad específicos para ciertas culturas. Las diferencias culturalmente específicas requerirían que el nivel de asociación entre los perfiles comportamentales dentro de cada país, o grupo de países representando a una cultura particular, fuera más alto que el nivel de asociación entre los perfiles de distintos países. Los análisis revelaron que ése no era el caso; las correlaciones dentro de cada país no fueron más similares entre sí que las correlaciones entre países en ninguno de los dos estudios.24 Además, se investigaron aspectos de comportamiento más específicos durante las interacciones madre-hijo. Para ello se calcularon varias subescalas que se refieren a aspectos relevantes del comportamiento de apego: participación en interacciones armoniosas, búsqueda de proximidad, contacto físico e interacciones con otros con apoyo materno.25 Los análisis de las variaciones indicaron que existían diferencias significativas entre las muestras en cada uno de esos aspectos. De las 144 comparaciones Bonferroni por pares calculadas, 31 fueron significativas. Sin embargo, cuando se analizaron las 31 comparaciones significativas, no se encontró un patrón sistemático de diferencias. Por ejemplo, los niños japoneses tuvieron puntajes más bajos que cualquier otro grupo de niños, excepto los franceses, en la escala de participación en interacciones armoniosas con la madre. En la escala de búsqueda de proximidad, los niños colombianos, peruanos y taiwaneses obtuvieron puntajes más bajos que los italianos, japoneses y portugueses. En la escala de contacto físico, los niños portugueses obtuvieron puntajes más altos que los de otros países excepto los franceses e italianos, y los niños italianos obtuvieron puntajes más altos que los colombianos, peruanos, taiwaneses y estadunidenses. Por último, en la escala de interacciones con otros con el apoyo de la madre, los niños japoneses obtuvieron puntajes más bajos que los franceses, portugueses y taiwaneses. En pocas palabras, los resultados no muestran un patrón de diferencias consistente y claro. De hecho, algunas diferencias encontradas entre países parecen contradecir las expectativas culturales. Por ejemplo, los niños colombianos y peruanos obtuvieron puntajes más bajos en contacto físico que los canadienses y estadunidenses, mientras que los japoneses obtuvieron puntajes más bajos en 56

interacciones con otros con apoyo de las madres, que los canadienses y franceses. Aunque reconocemos que estos resultados pueden ser aplicables únicamente a las muestras que participaron, los últimos análisis subrayan la importancia de recoger información cuando se está estudiando lo que es culturalmente específico, en lugar de utilizar ideas preexistentes sobre expectativas culturales.

EL CONSTRUCTO DE LA SENSIBILIDAD Y SU RELACIÓN CON LA SEGURIDAD La idea de que la sensibilidad del cuidador es un factor clave en el desarrollo y mantenimiento de los patrones comportamentales de apego es esencial en la teoría del vínculo afectivo de apego. Algunos críticos han afirmado que la conceptualización de la calidad del cuidado de Ainsworth es específica y aplicable a países occidentales industrializados, y no es relevante para otros grupos culturales.26 Es importante tener presente que las observaciones iniciales de Ainsworth sobre el papel que desempeña el cuidado materno en la promoción del apego se originaron en su trabajo en zonas rurales de Uganda. Aunque no fue sino hasta su estudio de Baltimore que ella analizó sistemáticamente el papel del comportamiento materno, forjó el constructo de “sensibilidad” y estudió empíricamente el papel que desempeña en la seguridad del niño. No obstante, es importante la pregunta de si el constructo de la sensibilidad, o más ampliamente, el modelo conceptual de cuidado de Ainsworth, es relevante en contextos culturales diferentes, o si se restringe y es culturalmente relevante sólo para muestras de clase media de países industrializados. Por consiguiente, emprendimos la tarea de poner a prueba si el constructo de la sensibilidad se puede inferir a partir de observaciones del comportamiento materno en un contexto cultural diferente. Realizamos un estudio etnográfico y observamos díadas madre-hijo en sus hogares en Colombia durante más de 10 horas.27 Investigadores no expertos en la teoría del apego utilizaron registros narrativos a partir de los cuales infirieron categorías de comportamiento de cuidado exhibido por las madres observadas. Análisis cualitativos de los datos etnográficos revelaron 11 aspectos comportamentales en la muestra colombiana: prontitud de la respuesta, efectividad de la respuesta, congruencia comportamental, equilibrio entre responder al bebé o a otras exigencias o demandas, balance entre el cuidado físico y la interacción social con el bebé, disfrute de la interacción, fluidez y armonía de la interacción, frecuencia y calidad del contacto físico y frecuencia y diversidad de la comunicación verbal. Estos aspectos parecen representar o corresponder al constructo de sensibilidad como lo definió Ainsworth.28 Más aún, realizamos observaciones adicionales del comportamiento materno y lo describimos con un método más tradicional utilizando el Q-Set del Comportamiento 57

Materno (QSCM).29 El QSCM está basado en el modelo conceptual de cuidado de Ainsworth y en la investigación.30 Tiene 90 preguntas que describen el comportamiento materno durante las interacciones con su bebé. La mayoría de ellas permite a los observadores describir comportamientos específicos mostrados por una madre en el curso de las interacciones con su hijo. Este instrumento se usa para describir observaciones realizadas en ambientes naturales y facilita la tarea de realizar descripciones replicables sobre la organización del comportamiento materno. Con este instrumento se obtiene, entre otras cosas, un índice cuantitativo que resume la calidad del cuidado, es decir, un puntaje de sensibilidad. Utilizando el QSCM investigamos las asociaciones entre la sensibilidad materna y los aspectos etnográficos. Además, con el QSA observamos y describimos el comportamiento de base segura infantil en el hogar. Los análisis revelaron que los aspectos culturalmente específicos descritos anteriormente se relacionaron significativamente con el comportamiento materno descrito con el QSCM (r’s entre 0.30 y 0.61) y con el comportamiento de base segura (r’s entre 0.33 y 0.61).31 Por lo tanto, dicha evidencia sugiere que el constructo de sensibilidad como lo definió Ainsworth no solamente aplica a culturas occidentales industrializadas, sino también puede describir el comportamiento de cuidado en otras culturas o contextos (Colombia); además, está relacionado con el comportamiento de base segura infantil.

LA RELACIÓN SENSIBILIDAD-SEGURIDAD Numerosos reportes apoyan la idea de que la sensibilidad materna está significativamente asociada con la seguridad del niño en muestras de sociedades occidentales industrializadas.32 Más aún, existe evidencia acerca de una relación causal entre la sensibilidad y la seguridad.33 Sin embargo, la evidencia utilizada para apoyar el nexo sensibilidad-seguridad en culturas diferentes es escasa y algunas veces indirecta; es decir, no se ha evaluado directamente la sensibilidad. Por ejemplo, la sensibilidad fue inferida a través de la edad materna, el tamaño de la familia y el nacimiento de un nuevo bebé en un estudio realizado con los Gusii en Kenya; pero el comportamiento materno nunca se observó directamente.34 En su lugar, la relación entre esas otras variables y la seguridad infantil se tomó como evidencia que apoyaba la relación entre la sensibilidad y la seguridad.35 De hecho, sólo algunos de los 16 estudios revisados por Van IJzendoorn y Sagi-Schwartz evaluaron la sensibilidad y uno de ellos, realizado en Japón, no halló una asociación significativa entre los dos constructos36 (sin embargo, Van IJzendoorn y Sagi-Schwartz hablan de dificultades en la evaluación de este estudio). Así entonces,

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existe la necesidad de realizar más investigación transcultural sobre la validez del nexo sensibilidad-seguridad. En nuestro equipo de investigación, hemos realizado algunos esfuerzos significativos para continuar la investigación de dicho nexo en muestras de diferentes contextos culturales y sociales. En un primer grupo de estudios, indagamos acerca de la generalidad transcultural y la especificidad del nexo sensibilidad-seguridad recogiendo información en muestras de distintos contextos sociales en Colombia y de clase media estadunidense. Realizamos observaciones en contextos naturales y utilizamos el QSCM para describir el comportamiento materno y evaluar la sensibilidad,37 mientras que para evaluar el comportamiento de apego y la seguridad infantil utilizamos el QSA38 o la Situación Extraña.39 En nuestro primer reporte, pusimos a prueba la asociación sensibilidad-seguridad en dos situaciones y contextos sociales diferentes dentro de la misma cultura: situaciones diarias en una muestra de clase media en Bogotá, Colombia, y una situación de emergencia en la vida real en una muestra de un sector socioeconómico bajo de la población de Bogotá.40 En la muestra de clase media, las díadas madre-hijo fueron observadas en la casa en sus actividades diarias durante ocho horas; se realizaron dos visitas de dos horas para observar el comportamiento materno y dos visitas adicionales de dos horas cada una para observar el comportamiento infantil. Observadores independientes hicieron las descripciones del comportamiento materno con el QSCM y del comportamiento de base segura infantil con el QSA. Los análisis revelaron que la sensibilidad y la seguridad estaban significativamente relacionadas cuando se evaluaron en situaciones cotidianas (r = 0.48, p < 0.01). En situaciones de emergencia reales, los niños de un sector muy pobre de la población estaban hospitalizados debido a que padecían enfermedades tales como bronquitis, neumonía, vómito o diarrea. Observamos el comportamiento materno durante las visitas que las madres hacían a sus hijos en el hospital, temprano en las mañanas, cuando alimentaban a sus niños, los bañaban, les administraban los medicamentos y jugaban con ellos. Después de dos observaciones de dos horas cada una, dos observadoras usaron el QSCM para describir el comportamiento materno inmediatamente después de las visitas al hospital. Se obtuvo, a través de las madres entrenadas en el uso del QSA, información sobre el comportamiento infantil de base segura en la casa. Una investigadora leyó y explicó las 90 preguntas a cada madre y la instruyó cuidadosamente en el uso del Q-set. La investigadora acompañó a la madre mientras esta realizó su tarea de descripción y la ayudó si la madre solicitaba asistencia (es decir, si hacía preguntas sobre las preguntas en sí, el comportamiento de su niño, o el procedimiento del Q-set) para asegurar que la tarea se hiciera correctamente. Nosotros,41 así como otros,42 hemos descubierto que si se proporciona entrenamiento y asistencia adecuados en el uso del Qset, las madres, como cualquier otro observador entrenado, utilizan apropiadamente el 59

instrumento y proporcionan descripciones confiables del comportamiento de sus niños. Como en el caso de la muestra de media clase observada en las interacciones diarias, los hallazgos indicaron que la sensibilidad materna en situaciones de emergencia y la seguridad infantil están significativamente relacionadas (r = 0.55, p < 0.01). Así entonces, los resultados de esos dos estudios apoyan la idea de que la relación sensibilidad-seguridad existe en culturas diferentes a aquellas en las cuales los constructos son usualmente investigados, ya sea en situaciones cotidianas o en contextos estresantes, y en dos grupos socioeconómicos distintos. Es importante tener en cuenta que, aunque se asoció a la sensibilidad con la seguridad en ambas instancias, algunos comportamientos maternos específicos, a partir de los cuales se evalúa la sensibilidad, difirieron en cada contexto. Primero, cuando comparamos las dos muestras, encontramos que el promedio estadístico de la sensibilidad y la seguridad para la muestra del sector socioeconómico pobre fue significativamente más bajo que el de la muestra de clase media. Esto probablemente refleja el hecho de que las condiciones de vida en sectores pobres son difíciles y no conducen, como las de los sectores medios, a la provisión de cuidado sensible y a la formación de relaciones de apego seguras. En segundo lugar, las madres modificaron su comportamiento de acuerdo con la situación de su niño (cotidiana o de emergencia), de manera que probablemente contribuyeron a que su niño se sintiera bien. Así pues, encontramos algunos aspectos del comportamiento materno comunes en ambas situaciones y algunos específicos a la situación. Lejos de ser un conjunto inalterable de atributos que las madres despliegan en cualquier ocasión, el comportamiento materno sensible parece adaptado a la situación particular y a la condición del niño. Por ejemplo, el comportamiento específico materno asociado con la seguridad infantil en el hospital, pero no en la casa, incluyó “moldear” al niño enfermo a ellas mismas cuando lo alzaban, ser cuidadosas cuando ajustaban la postura de su niño —ya sea cuando lo cargaban o cuando lo reacomodaban en la cuna o en área de juego—, demostrar afecto acariciando al niño y disminuyendo el ritmo durante las interacciones cara a cara en respuesta a las señales del bebé. Estos comportamientos, entre otros, demuestran que las madres sensibles respondían al estado de salud comprometido del niño siendo cuidadosas en las interacciones que incluían contacto físico cercano y asegurándose que su niño se sintiera cómodo. Así entonces, la sensibilidad no se refiere a un conjunto monolítico de características. Como el apego, la sensibilidad es un constructo organizacional referente a la estructura del comportamiento de cuidado materno, en el cual ciertos elementos comportamentales pueden cumplir la misma función (protección), exhibiendo así flexibilidad, y también podrían servir a sistemas comportamentales diferentes.43

UNA COMPARACIÓN TRANSCULTURAL 60

En un segundo reporte, pusimos a prueba explícitamente si la hipótesis sobre la asociación entre sensibilidad y seguridad recibe apoyo empírico en muestras de clase media provenientes de dos culturas distintas. También investigamos si a partir de las descripciones del comportamiento materno en contextos naturales se pudieran inferir diferentes aspectos comportamentales.44 Con el QSCM describimos el comportamiento de las madres cuando interactuaban con su infante en muestras de clase media de Colombia y los Estados Unidos. Se realizaron dos visitas en el hogar de dos horas cada una para observar el comportamiento materno. La seguridad infantil se evaluó en la Situación Extraña en la muestra de los Estados Unidos, mientras que el QSA se usó para evaluar la seguridad infantil en Colombia. Investigadoras independientes observaron el comportamiento infantil de apego durante dos visitas adicionales al hogar. Nuevamente los resultados indicaron que la sensibilidad materna y la seguridad infantil están relacionadas significativamente en las muestras de los Estados Unidos y Colombia, r = 0.33, r = 0.46, respectivamente. Estas dos correlaciones no son estadísticamente diferentes (Fisher Z para comparar índices de correlación = 0.82, ns). Los resultados apoyan la hipótesis sobre la existencia de una relación entre la calidad del cuidado materno y la seguridad del apego infantil en contextos culturales diversos. Aún más, los análisis factoriales realizados para explorar aspectos del comportamiento materno en cada una de las muestras revelaron seis aspectos comportamentales comunes, uno de comportamiento materno específico a la muestra Colombiana y uno específico a la muestra estadunidense. En las dos muestras se extrajeron seis aspectos denominados: respuesta sensible, accesibilidad, aceptación, interferencia, activación-animación y creación de un ambiente interesante para el bebé. Adicionalmente, se infirió un aspecto llamado preocupación por la apariencia física del bebé en la muestra colombiana y otro denominado cercanía e intimidad con el niño en la muestra estadunidense. Así entonces, los aspectos de comportamiento centrales en el modelo de cuidado de Ainsworth,45 es decir, accesibilidad, respuesta sensible, aceptación e interferencia se identificaron en ambas muestras y sus asociaciones con la seguridad infantil fueron en su mayor parte significativas (seis de ocho coeficientes de correlación).46 Los otros cuatro aspectos (activación-animación, creación de un ambiente interesante para el bebé, preocupación con la apariencia física del bebé y cercanía e intimidad con el niño) que incluyen los dos de comportamiento específico a cada cultura no se encontraron, en su mayor parte (uno de ocho coeficientes de correlación), asociados significativamente con la seguridad infantil. Por lo tanto, aunque el comportamiento materno observado en el hogar y descrito con el QSCM puede ser conceptualizado de manera que incluya aspectos de comportamiento distintos a los enfatizados por Ainsworth; y, no obstante, que se identificaron aspectos de comportamiento comunes y específicos a las dos culturas, fueron principalmente los 61

aspectos de comportamiento centrales —en la conceptualización de la calidad del cuidado en la teoría del apego— los significativamente relacionados con la seguridad en el apego en las dos culturas.

LA NIÑEZ TEMPRANA Las relaciones de apego padres-hijos se consideran un fenómeno que dura toda la vida. Sin embargo, la mayor parte de las investigaciones sobre el tema se ha centrado en las manifestaciones comportamentales del apego durante el periodo de la infancia y en el estudio de las representaciones mentales del apego en la adultez. La consolidación y elaboración de las relaciones de apego durante la niñez temprana sugiere que la calidad del cuidado continúa siendo un factor clave en la calidad de las relaciones de apego madre-hijo. En efecto, la evidencia empírica inicial indica que la sensibilidad y la seguridad continúan estando relacionadas durante este periodo del desarrollo.47 En una prueba explícita de la hipótesis sobre el nexo sensibilidad-seguridad desde una perspectiva transcultural durante los años preescolares,48 utilizamos un instrumento de evaluación de la sensibilidad materna apropiado a la edad (el Q-Set del Comportamiento Materno con Preescolares)49 para describir comportamiento materno durante interacciones con su hijo en edad preescolar (de tres a cinco años). Madres y niños fueron observados tanto en la casa como en el parque. Observadoras independientes reportaron sobre el comportamiento materno de apoyo de base segura (sensibilidad) y sobre el comportamiento de base segura del niño (con el QSA) en cuatro muestras de países y grupos socioeconómicos diferentes: clase media en Colombia, sector socioeconómico bajo en mexicanos inmigrantes en los Estados Unidos, sector socioeconómico bajo en Perú y clase media en los Estados Unidos. Los análisis revelaron que en cada muestra la sensibilidad materna estaba relacionada significativamente con el uso de la madre como una base de seguridad (r’s de 0.23 a 0.43). Dicha relación existe a pesar de diferencias significativas en los puntajes de sensibilidad y seguridad en las muestras de los distintos países. Específicamente, las madres estadunidenses obtuvieron puntajes de sensibilidad significativamente más altos que los de las madres de cada una de las otras muestras (colombiana, mexicana inmigrante y peruana) y las madres colombianas obtuvieron puntajes de sensibilidad más altos que los de las peruanas. Con respecto a la seguridad en el apego, los preescolares estadunidenses también obtuvieron puntajes significativamente más altos que los de Colombia y Perú.50 No se encontró ninguna otra diferencia transcultural en los puntajes globales de la sensibilidad y la seguridad. Así entonces, aunque se encontraron diferencias entre los constructos evaluados, los resultados apoyan la idea de que la 62

relación sensibilidad-seguridad es significativa en grupos culturales y sociales diversos durante el periodo de la edad preescolar. Además, investigamos cuatro aspectos específicos de comportamiento materno y sus asociaciones con la seguridad en el apego. Los aspectos fueron: comportamiento que contribuye a interacciones madre-hijo armoniosas, provisión de apoyo de base segura, supervisión y establecimiento sensible de límites. Dichos aspectos han sido considerados relevantes en el establecimiento de relaciones vinculares de apego que funcionan fluidamente.51 Los análisis mostraron que, en las cuatro muestras, el comportamiento materno relacionado con su contribución a interacciones armoniosas (r’s de 0.19 a 0.44) y provisión de apoyo de base segura (r’s de 0.19 a 0.43) estaban significativamente relacionadas con la seguridad del niño. En cuanto al aspecto de la supervisión, se encontró significativamente asociado con la seguridad en el apego en las muestras de Colombia y Perú (r = 0.23 y 0.53, respectivamente). El establecimiento sensible de límites no se halló asociado de modo relevante con la seguridad en el apego en el nivel del análisis individual de las muestras. Los análisis para la muestra total revelaron que los cuatro aspectos de comportamiento materno estaban considerablemente relacionados con el uso de la madre como base segura por parte del niño (r’s de 0.21 a 0.36).52 Por lo tanto, la evidencia disponible sugiere que la calidad del cuidado conceptualizada como sensibilidad está significativamente relacionada con la organización del uso de la base segura de los niños en contextos culturales y sociales diferentes. Esto se encontró tanto en la infancia como en la niñez temprana. Estar accesible para el niño, aceptar sus necesidades, cooperar con su comportamiento y ser sensible a sus señales y comunicaciones se relaciona con la confianza que el niño demuestra en la disponibilidad y respuesta de su madre, es decir, con su seguridad en todos los contextos estudiados. Desde una perspectiva organizacional del desarrollo, los comportamientos maternos específicos podrían variar dependiendo de las condiciones de vida, contexto, situación53 y de la historia de interacciones madre-hijo. Desde la perspectiva de la teoría del apego, la clave no es si el comportamiento materno cambia de cultura a cultura, o de contexto a contexto, sino si la “organización” del comportamiento materno está relacionada con la “organización” del comportamiento de base segura del niño. Como se mencionó anteriormente, lo único que la teoría requiere es que los patrones generales de apoyo de base segura estén asociados con los patrones de uso de la madre como una base de seguridad. Es importante anotar, sin embargo, que ninguno de los estudios presentados probó hipótesis concernientes a características culturales específicas que demuestren disparidades en cuanto a cómo diversos grupos implementan el cuidado materno, y si esas características culturales están asociadas con la seguridad. Las hipótesis sobre diferencias culturales en este campo deberían plantear dichas disimilitudes y 63

subsecuentemente probarlas investigándolas. En nuestro caso, estábamos interesados en si la organización general del comportamiento materno en interacciones con el niño, resumido como apoyo de base segura, es apropiado para describir el cuidado infantil en otros grupos culturales, y si dicha organización estaba relacionada con patrones de uso de base segura, descritos como seguridad. Esa fue la situación en cada muestra estudiada.

CONCLUSIONES Y DIRECCIONES FUTURAS En conjunto, la investigación previa apoya la idea de que varios aspectos centrales de la teoría del apego parecen ser universales. Todos los niños desarrollan un vínculo de apego al menos con un cuidador o cuidadora primario y usan a dicho cuidador como figura de apego, usualmente la madre, como una base de seguridad desde la cual explora. También, en varios contextos culturales la calidad del cuidado, entendida por el concepto de cuidado sensible, conduce a que los niños se sientan seguros. Es importante tener en cuenta que a pesar de que la evidencia indique que estos aspectos son universales, esto no significa que no haya diferencias culturales en las relaciones de apego. De hecho, la investigación sugiere variabilidad en las maneras de comportamiento específicas que niños y madres implementan en sus relaciones de base segura. La investigación transcultural y en diferentes contextos sociales ofrece un escenario ideal en el cual estudiar las distintas soluciones dadas a un fenómeno característico de la especie. Una perspectiva que incluya tanto la búsqueda de adaptaciones específicas de las relaciones de apego madre-hijo, así como elementos comunes en donde se puedan probar las hipótesis planteadas explícitamente (y no explicaciones ofrecidas a posteriori) probablemente llevará a elaborar y revisar los marcos teóricos implicados. Es necesario abordar en investigaciones futuras varias preguntas y problemas importantes. Entre ellos, necesitamos determinar el curso de desarrollo del comportamiento del niño y materno durante la niñez temprana y media en contextos y culturas diversas. Es quizás durante la niñez con el desarrollo del lenguaje y de la capacidad representativa cuando las diferencias de contexto (culturales) empiezan a consolidarse e influir claramente en las relaciones madre-hijo. Aunque varios investigadores han argumentado que la aculturación comienza en la infancia,54 es razonable pensar que con una exposición mayor a la cultura, también es mayor la probabilidad de que surjan diferencias culturales. Así entonces, a medida que los niños crecen, podríamos esperar que dichas diferencias sean notorias. Investigaciones que se extiendan a través de la niñez podrían abrir, asimismo, la puerta al estudio de las similitudes y diferencias en las relaciones de base segura a medida que se transforman 64

éstas, por ejemplo, la consolidación de las representaciones mentales del apego en los niños. De igual modo, necesitamos emplear metodologías que nos permitan registrar el fenómeno tal y como transcurre en contextos diferentes. Las descripciones en escenarios naturales desempeñan un papel central para revelar el curso evolutivo de las relaciones madre-hijo, tanto de los aspectos comunes como de las características específicas en distintos contextos. Las observaciones etológicas como las de Ainsworth, u observaciones etnográficas, son buenos ejemplos de metodologías que permiten el estudio del comportamiento considerando el contexto. Además, es necesario realizar investigaciones que tomen en cuenta las condiciones reales de vida de las díadas y familias para entender la organización comportamental.55 Por consiguiente, necesitamos estudios sobre interacciones madre-hijo en ecologías diferentes dentro de los mismos países y culturas, así como estudios en diferentes contextos culturales. Al emprender esta tarea, necesitamos ser claros en nuestras preguntas y distinguir entre las explicaciones a distintos niveles, esto es: de función y de expresión comportamental. Son necesarias las consideraciones en ambos niveles. Por otro lado, es crucial estudiar las relaciones de apego con una perspectiva diádica. Después de todo, un aspecto central del fenómeno que estamos considerando es que es un fenómeno relacional.56 Investigar tanto el comportamiento del niño, como el materno durante interacciones (no solamente sus verbalizaciones sobre la relación), nos permitirá describir y explicar un mecanismo clave en el mantenimiento y elaboración de las relaciones de apego. Finalmente, cuando se exploren aspectos universales y culturalmente específicos de las relaciones de apego, es esencial que los investigadores pongan a prueba hipótesis que sean planteadas explícitamente con anterioridad (por ejemplo, cómo impactaría a la cultura el comportamiento infantil y materno dentro de las relaciones de apego). Los debates sobre la relevancia de la teoría del vínculo afectivo de apego en diversas culturas serían más productivos si estuvieran basados en información recogida en estudios que sometan a prueba hipótesis, y no que ofrezcan explicaciones expost-facto a los resultados obtenidos.

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Algunas de las ideas y de los datos presentados en este capítulo se originaron en proyectos apoyados por la National Science Foundation (BCS-0645530), NIFA (IND030642), el Kinley Trust y la Purdue Research Foundation. 2 J. Bowlby, Attachment and Loss, vol. 1. Attachment, Basic Books, Nueva York, 1982. 3 J. Bowlby, “The Nature of the Child’s Tie to his Mother”, International Journal of Psycho-Analysis, núm. 39, 1958; Attachment and Loss…, op. cit. 4 J. Bowlby, Attachment and Loss…, op. cit. 5 Véase R. A. Le Vine y K. Norman, “The Infant’s Acquisition of Culture: Early Attachment Reexamined in Anthropological Perspective”, en C. C. Moore y H. F. Mathews (eds.), The Psychology of Cultural Experience, Cambridge University Press, Cambridge, Inglaterra, 2001; F. Rothbaum y G. Morelli, “Attachment and Culture: Bridging Relativism and Universalism”, en W. Friedlmeier, P. Chakkarath y B. Schwarz (eds.), Culture and Human Development: The Importance of Cross-cultural Research for the Social Sciences, Psychology Press, Nueva York, 2005. 6 S. Gaskins, “The Puzzle of Attachment: Unscrambling the Maturational and Cultural Contributions to the Development of Early Emotional Bonds”, en N. Quinn y J. M. Mageo (eds.), Attachment Reconsidered: Cultural Perspectives on a Western Theory, Palgrave MacMillan, Nueva York, 2013. 7 F. Rothbaum y G. Morelli, “Attachment and Culture…”, op. cit.; G. Morelli y P. I. Henry, “Afterword: Cross-cultural Challenges to Attachment Theory”, en N. Quinn y J. M. Mageo (eds.), Attachment Reconsidered: Cultural Perspectives on a Western Theory, Palgrave MacMillan, Nueva York, 2013. 8 Véase J. Bowlby, Attachment and Loss…, op. cit., especialmente pp. 37-41. 9 Es importante anotar que la sección de investigación no intenta presentar una revisión completa de la literatura sobre este tema. Más bien usa investigación relevante para ilustrar el tipo de respuesta que está emergiendo. 10 M. Ainsworth, Infancy in Uganda: Infant Care and the Growth of Love, Johns Hopkins Press, Oxford, 1967. 11 M. Ainsworth, M. C. Blehar, E. Waters y S. Wall, Patterns of Attachment, Lawrence Erlbaum Associates, Hillsdale, 1978. 12 M. Ainsworth, Infancy in Uganda…, op. cit. 13 G. Posada, “Piecing Together the Sensitivity Construct: Ethology and Cross-cultural Research”, Attachment & Human Development, núm. 15, 2013. 14 Véanse revisiones de la literatura hechas por L. Atkinson et al., “A Meta-analysis of Time between Maternal Sensitivity and Attachment Assessments: Implications for Internal Working Models in Infancy/toddlerhood”, Journal of Social and Personal Relationships, núm. 17, 2000; M. de Wolff y M. van IJzendoorn, “Sensitivity and Attachment: A Meta-analysis on Parental Antecedents of Infant Attachment”, Child Development, núm. 68, 1997; M. H. van IJzendoorn y P. M. Kroonenberg, “Cross-cultural Patterns of Attachment. A Meta-analysis of the Strange Situation”, Child Development, núm. 59, 1988. 15 Por ejemplo, S. Gojman-de-Millán et al., “Intergenerational Relations of Attachment: A Research Synthesis of Urban/rural Mexican Samples”, Attachment & Human Development, núm. 14, 2012; K. Miyake, S. J. Chen y J. J. Campos, “Infant Temperament, Mother’s Mode of Interaction, and Attachment in Japan: An Interim Report”, Monographs of the Society for Research in Child Development, núm. 50, 1985; A. Sagi et al., “Security of Infantmother,-father, and-metapelet Attachments among Kibbutz-reared Israeli Children”, Monographs of the Society for Research in Child Development, núm. 50, 1985; M. M. True, L. Pisani y F. Oumar, “Infant-mother Attachment among the Dogon of Mali”, Child Development, núm. 72, 2001; J. Zevalkink, J. M. Riksen-Walraven y R. H. Bradley, “The Quality of Children’s Home Environment and Attachment Security in Indonesia”, Journal of Genetic Psychology, núm. 169, 2008. 16 M. H. van IJzendoorn y A. Sagi-Schwartz, “Cross-cultural Patterns of Attachment: Universal and Contextual Dimensions”, en J. Cassidy y P. R. Shaver (eds.), Handbook of Attachment: Theory, Research, and

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Clinical Applications, 2a ed., Guilford Press, Nueva York, 2008, pp. 880-905. 17 M. de Wolff y M. van IJzendoorn, “Sensitivity and Attachment…”, op. cit.; M. H. van IJzendoorn y A. Sagi-Schwartz, “Cross-cultural Patterns of Attachment…”, op. cit. 18 S. Gaskins, “The Puzzle of Attachment…”, op. cit. 19 J. W. Anderson, “Attachment Behavior Out of Doors”, en B. Jones (ed.), Ethological Studies of Child Behavior, Cambridge University Press, Cambridge, Inglaterra, 1972. 20 E. Waters, “The Attachment Q-set”, en E. Waters, B. Vaughn, G. Posada y K. Kondo-Ikemura (eds.), Care Giving, Cultural, and Cognitive Perspectives on Secure-base Behavior and Working Models: New Growing Points of Attachment Theory and Research, Monographs of the Society for Research in Child Development, núm. 60, 1995. 21 Véase D. Symons, S. Clark, G. Isaksen y J. Marshall, “Stability of Q-sort Attachment Security from Age Two to Five”, Infant Behavior & Development, núm. 21, 1998; C. M. J. L. Vereijken, J. M. Riksen-Walraven y K. Kondo-Ikemura, “Maternal sensitivity and infant attachment security in Japan: A longitudinal study”, International Journal of Behavioral Development, núm. 21, 1997. 22 G. Posada et al., “The Secure-base Phenomenon Across Cultures: Children’s Behavior, Mothers’ Preferences, and Experts’ Concepts”, Monographs of the Society for Research in Child Development, núm. 60, 1995. 23 G. Posada et al., “Is the Secure Base Phenomenon Evident Here, There, and Anywhere? A Cross-cultural Study of Child Behavior and Experts’ Definitions”, Child Development, núm. 84, 2013. 24 G. Posada et al., “The Secure-base Phenomenon…”, op. cit.; G. Posada et al., “Is the Secure Base…”, op. cit. 25 Idem. 26 Véase S. Gaskins, “The Puzzle of Attachment…”, op. cit. 27 G. Posada, O. A. Carbonell, G. Alzate y S. J. Plata, “Through Colombian Lenses: Ethnographic and Conventional Analyses of Maternal Care and Their Associations With Secure Base Behavior, Developmental Psychology, núm. 40, 2004. 28 M. Ainsworth et al., Patterns of Attachment, op. cit. 29 QSCM; D. R. Pederson y G. Moran, “Maternal Sensitivity and the Security of Infant‐mother Attachment: A Q‐sort Study”, Child Development, núm. 61, 1990. 30 Véase idem; D. R. Pederson et al., “Understanding Sensitivity: Lessons Learned from the Legacy of Mary Ainsworth”, Attachment & Human Development, núm. 16, 2014. 31 Véase G. Posada et al., “Through Colombian Lenses…”, op. cit. 32 L. Atkinson et al., “A Meta-analysis of Time…”, op. cit.; M. de Wolff y M. van IJzendoorn, “Sensitivity and Attachment…”, op. cit. 33 M. J. Bakermans-Kranenburg, M. H. van IJzendoorn y F. Juffer, “Less is More: Meta-analyses of Sensitivity and Attachment Interventions in Early Childhood”, Psychological Bulletin, núm. 129, 2003. 34 R. Kermoian y P. H. Leiderman, “Infant Attachment to Mother and Child Caretaker in an East African Community”, International Journal of Behavioral Development, núm. 9, 1986. 35 M. H. van IJzendoorn y A. Sagi-Schwartz, “Cross-cultural Patterns…”, op. cit. 36 M. Nakagawa, M. E. Lamb y K. Miyake, “Antecedents and Correlates of the Strange Situation Behavior of Japanese Infants”, Journal of Cross-Cultural Psychology, núm. 23, 1992. 37 D. R. Pederson, “Maternal Sensitivity…”, op. cit. 38 E. Waters, “The Attachment Q-set”, op. cit. 39 M. Ainsworth et al., Patterns of Attachment…, op. cit. 40 G. Posada et al., “Maternal Care and Attachment Security in Ordinary and Emergency Contexts”, Developmental Psychology, núm. 35, 1999. 41 G. Posada et al., “The Secure-base…”, op. cit.; G. Posada et al., “Maternal Care…”, op. cit., 1999. 42 Por ejemplo, D. M. Teti y S. McGourty, “Using Mothers versus Trained Observers in Assessing Children’s Secure Base Behavior: Theoretical and Methodological Considerations”, Child Development, núm. 67, 1996; K.

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A. White y S. Feldstein, “Infants’ Secure Base Behavior as Assessed by the Strange Situation and the Q-sorts of Mothers and Observers: Comparisons Within and Across Methods”, artículo presentado en la IX Conferencia Internacional de Estudios Infantiles, París, 1994. 43 L. A. Sroufe y E. Waters, “Attachment as an Organizational Construct”, Child Development, núm. 48, 1977. 44 G. Posada et al., “Maternal Caregiving and Infant Security in Two Cultures”, Developmental Psychology, núm. 38, 2002. 45 M. Ainsworth et al., Patterns of Attachment, op. cit. 46 G. Posada et al., “Maternal Caregiving…”, op. cit. 47 Véase J. Achermann, E. Dinneen y J. Stevenson-Hinde, “Clearing Up at 2.5 Years”, British Journal of Developmental Psychology, núm. 9, 1991; D. Barnett, S. L. Kidwell y K. H. Leung, “Parenting and Preschooler Attachment Among Low-income Urban African American Families”, Child Development, núm. 69, 1998; C. George y J. Solomon, “The Caregiving System: A Behavioral Systems Approach to Parenting”, en J. Cassidy y P. R. Shaver (eds.), Handbook of Attachment: Theory, Research, and Clinical Applications, 2a ed., Guilford Press, Nueva York, 2008, pp. 833-856; G. Posada, G. Kaloustian, M. K. Richmond y A. J. Moreno, “Maternal Secure Base Support and Preschoolers’ Secure Base Behavior in Natural Environments”, Attachment & Human Development, núm. 9, 2007; J. Stevenson-Hinde y A. Shouldice, “Maternal Interactions and Self-reports Related to Attachment Classifications at 4.5 years”, Child Development, núm. 66, 1995; D. M. Teti y D. M. Gelfand, “The Preschool Assessment of Attachment: Construct Validity in a Sample of Depressed and Nondepressed Families”, Development and Psychopathology, núm. 9, 1997. 48 G. Posada, J. M. Trumbell et al., “Maternal Sensitivity and Child Secure Base Use in Early Childhood: Studies in Different Cultural Contexts”, Child Development, núm. 87, 2016. 49 G. Posada et al., “Maternal Secure…”, op. cit. 50 G. Posada, J. M. Trumbell et al., “Maternal Sensitivity…”, op. cit. 51 M. Ainsworth, S. Bell y D. Stayton, “Individual Differences in Strange Situation Behavior of One-yearolds”, en H. Schaeffer (ed.), The Origins of Human Social Relations, Academic Press, Londres, 1971; M. Ainsworth et al., Patterns of Attachment, op. cit.; C. George y J. Solomon, “The Caregiving System…”, op. cit.; R. S. Marvin y P. A. Britner, “Normative Development: The Ontogeny of Attachment”, en J. Cassidy y P. R. Shaver (eds.), Handbook of Attachment: Theory, Research, and Clinical Applications, Guilford Press, Nueva York, 1999; G. Posada et al., “Maternal Secure Base…”, op. cit.; E. Waters y E. M. Cummings, “A Secure Base from Which to Explore Close Relationships”, Child Development, núm. 71, 2000; E. Waters, K. Kondo-Ikemura, G. Posada y J. E. Richters, “Learning to Love: Milestones and Mechanisms”, en M. R. Gunnar y L. A. Sroufe (eds.), Self Processes and Development: The Minnesota Symposium on Child Psychology, vol. 23, Erlbaum, Hillsdale, 1991. 52 G. Posada y J. M. Trumbell et al., “Maternal Sensitivity…”, op. cit. 53 G. Posada et al., “Maternal Care…”, op. cit. 54 Véase R. A. Levine y K. Norman, “The Infant’s Acquisition of Culture…”, op. cit. 55 Véase M. Ainsworth, Infancy in Uganda…, op. cit. 56 I. Bretherton y K. A. Munholland, “Internal Working Models in Attachment Relationships: Elaborating a Central Construct in Attachment Theory”, en J. Cassidy y P. R. Shaver (eds.), Handbook of Attachment…, op. cit.; G. Posada y T. Lu, “Child-parent Attachment Relationships: A Life-span Phenomenon”, en K. L. Fingerman, C. A. Berg, J. Smith y T. C. Antonucci (eds.), Handbook of Life-span Development, Springer, Nueva York, 2011.

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III. RESPUESTAS NO-RESUELTAS Y DESORGANIZADAS A LA MUERTE DE PERSONAS IMPORTANTES Relaciones con la conducta atemorizante de los padres y con la desorganización del infante NAOMI I. GRIBNEAU BAHM, MARY MAIN, ERIK HESSE1

LA INVESTIGACIÓN de los procesos de representación (o representacionales) tiene un lugar crítico en la teoría del apego. En realidad, una de las propuestas clave de Bowlby fue que el individuo sintetiza aspectos cruciales de experiencias vividas y los representa en la mente. Se piensa que dichas representaciones responden en gran medida a conexiones entre la experiencia temprana y la adaptación individual posterior. Para 1985, dos de las principales hipótesis de Bowlby ya contaban con un apoyo considerable. En primer lugar, se había demostrado que las variaciones en la calidad del apego del infante a sus padres estaban relacionadas con la historia interactiva del niño con el progenitor, basándose en las observaciones directas del ambiente natural.2 Aún más, se había demostrado que tales variaciones en la seguridad del apego predecían aspectos clave del funcionamiento del niño durante los primeros años de vida, incluyendo la complacencia, la autoestima, la autogestión y la independencia.3 Estos logros fueron importantes ya que sugerían la enorme importancia de las valoraciones de la relación para comprender el desarrollo individual, pero dejaban abierta la pregunta del proceso. El “paso al nivel de la representación”4 colocó a los investigadores en el camino de comenzar a construir puentes importantes entre la investigación del apego y la práctica clínica. La Entrevista de Apego Adulto (EAA)5 desempeñó un papel crítico en este paso al nivel de representación, y sigue teniendo un lugar central en la investigación de la representación.6 El protocolo de la EAA utiliza 20 preguntas acompañadas de sondeos de seguimiento y, por lo general, su aplicación se lleva aproximadamente una hora. El protocolo está deliberadamente dispuesto para sacar variaciones estructurales en la presentación de una historia de vida con respecto al apego y sus efectos. Una sección importante aborda experiencias de pérdida por muerte. Ahora se ha demostrado con 72

bastante claridad que el análisis lingüístico de esta entrevista semiestructurada revela cómo organiza y representa el individuo su historia de experiencias de apego. Cuando esta narrativa es coherente y abierta, nos referimos a ella como representativa de un estado mental “seguro” y numerosos estudios han demostrado que esta clasificación de la EAA (administrada a los padres) predice la subsecuente cualidad de “seguro” en el apego del infante con su interlocutor.7 No obstante, la EAA identifica otros estados mentales que incluyen al “no resuelto/desorganizado” (en adelante: no-resuelto), y se identifica mediante errores en el discurso o el razonamiento intercalados cuando se pretende hablar de la pérdida de una persona importante debido a su muerte. Hay una relación entre los estados mentales no-resueltos, según se observa en las transcripciones de algunos individuos durante la EAA,8 y la forma más problemática del apego inseguro del infante, a la que nos referimos como “desorganizado”. Es similar el caso de que el apego del infante desorganizado puede predecir el estado mental no-resuelto en el mismo individuo décadas después.9 Aún más, se develaron los caminos que conducen a estos resultados. Se ha encontrado en algunos estudios que un estado mental no-resuelto, según lo identifican en la EAA los codificadores bien capacitados, predice una conducta atemorizante o atemorizada de los padres que, a su vez, predice la desorganización del infante.10 Además, la desorganización del infante predice una tendencia a la disociación11 y también está relacionada con los estados mentales no-resueltos en los adultos.12 Debido a su importancia clínica, en este capítulo discutiremos nuestras ideas actuales con respecto a la pérdida no-resuelta. Exploraremos en particular el papel del miedo como un obstáculo para “resolver” la pérdida —observando tanto los orígenes posibles de este miedo y cómo y por qué pensamos que puede interferir con la resolución de la pérdida—. Como un contexto necesario, debemos comenzar por considerar la relevancia de la experiencia de la pérdida en sí como parte de la experiencia humana, incluyendo las que pueden considerarse como reacciones normales o esperadas ante la pérdida. Cuando pensamos en la pérdida de una persona importante por causa de su muerte, por lo general pensamos en la pena. La persona es profundamente extrañada y añorada. Se experimenta un profundo vacío dentro del ser —es como si el tiempo se hubiera detenido—. Un buen ejemplo es el poema “Funeral Blues” de W. H. Auden, en el que el poeta hace referencia a la tristeza, el extrañamiento y la añoranza de alguien perdido, alguien que ya no está.13

Bowlby14 y su colega Colin Parkes15 describieron las fases por las que usualmente pasan los individuos después de una pérdida. La primera se caracteriza por un estado de conmoción e insensibilidad. La pérdida puede parecer irreal y hay dificultad para aceptar que el ser amado de verdad ya no está. Quizá se siga esperando verlo bajar por las 73

escaleras o regresar de una visita inesperada a algún familiar, algunos incluso siguen poniendo un lugar para ellos en la mesa, sólo para darse cuenta de que no van a ocuparlo. Durante la segunda fase, a menudo se da el anhelo y la búsqueda (se puede observar en muchos niños y en adultos).16 Aquí el individuo desconsolado está profundamente consciente de la pérdida, quizá se sobreidentifique con la persona que ha muerto y quizá busque deliberadamente recordatorios de esa persona. También puede ocurrir enojo por haber sido dejado y el dolor psicológico probablemente sea agudo. En la tercera fase, “desesperanza y desorganización”, el individuo acepta que la pérdida es permanente y que las cosas no volverán a ser como antes.17 La vida quizá ya no tenga sentido, la desesperanza y la desesperación son comunes y la persona se vuelve aislada. A menos que se supere esta fase, se puede continuar experimentando diferentes niveles de enojo y depresión. La mayoría de los individuos pasan a la fase final de “reorganización y recuperación”.18 El dolor no se va, pero sí disminuye y la vida se organiza en torno a significados nuevos. El individuo reconstruye y acepta más. Por lo tanto, en la mayoría de los casos, mientras que las reacciones a la pérdida implican agitación emocional, el proceso mismo no es patológico ni patogénico. Quienes han experimentado pérdidas importantes, pero las han resuelto no comprometen su funcionamiento posterior. Y nótese que mientras la negación (no murió), el enojo (¿por qué fue tan cruel como para dejarme?) y la desesperanza (mi vida terminó) son partes normales de las reacciones a la pérdida, el miedo anómalo a la muerte (inclusive, por ejemplo, la idea de que fue ocasionada por un pensamiento de la infancia) no lo es. Esta observación —específicamente el descubrimiento de que un temor anómalo que no había sido reconocido anteriormente acompaña a algunas experiencias de pérdida— nos llevó a considerar la idea de que ciertos tipos de miedo pueden estar detrás de ese grupo de reacciones a nuestra valoración narrativa de los adultos a los que nos referimos como noresueltos. Cuando hablamos de respuestas no-resueltas a la pérdida, se hace evidente la intrusión implícita de ideación confusa (y quizá temerosa),19 en la pena, como lo describimos anteriormente. Estas respuestas a la pérdida fueron develadas mediante la EAA de Berkeley. Por supuesto que por lo general asociamos las experiencias de pérdida a la pena, no al miedo. Cuando la pérdida afecta de manera importante a un individuo, casi siempre se busca ya sea un dolor fallido o un duelo crónico. Bowlby describió estas respuestas, como se mencionó antes, y los clínicos están familiarizados con ellas. Sin embargo, las formas de respuestas no resueltas identificadas en la EAA son significativamente distintas de las observadas tradicionalmente y que durante mucho tiempo han pasado desapercibidas. Parecería más probable asociarlas con el miedo, y son evidentes en lo que llamamos “caídas” en el monitoreo del discurso o del razonamiento cuando se habla 74

de pérdida en la EAA. Estas “caídas” pueden predecir conductas parentales desfavorables atemorizantes o atemorizadas observadas en el hogar y que a su vez predicen un apego desorganizado bajo estrés, como se ve en la conducta conflictiva durante la Situación Extraña.20 Se ha descubierto que el estatus desorganizado en la Situación Extraña —a menudo identificada mediante conductas que sólo duran unos segundos— predice resultados exteriorizados en la adolescencia y más tarde.21 Sin embargo, antes de discutir estas respuestas parentales no resueltas ante la pérdida, es necesario entender la historia que llevó a estos hallazgos. La historia detrás de este capítulo comienza en la psicología y la etología (el estudio de la conducta en su contexto natural). Los tres hombres (los dos primeros recibieron el premio Nobel) que fundaron el campo de la etología fueron Niko Tinbergen, de los Países Bajos, Konrad Lorenz, austriaco, y Robert Hinde del Reino Unido.22 En 1951, Tinbergen publicó The Study of Instinct e inauguró gran parte del estudio etológico de la conducta de conflicto. Robert Hinde un joven colega de Tinbergen, también escribió sobre el significado de muchas conductas de conflicto en los animales.23 El trabajo de Robert Hinde se describió en una entrevista de Marinus van IJzendoorn y sus colegas.24 Ambos etólogos ejercieron una gran influencia en Main con respecto a la conducta de conflicto del infante.25 John Bowlby, quien conocía tanto a Tinbergen como a Hinde y estaba familiarizado con su trabajo, fue llevado por aspectos importantes de su propio análisis “bajo la guía firme y generosa” de Robert Hinde.26 A través de estos amigos aprendió que la conducta de apego se basa en el instinto y se encuentra en todas las especies de los primates que viven sobre la tierra. Los tres volúmenes principales de Bowlby se titulan Apego,27 Separación28 y Pérdida.29 Pérdida es al que nos referiremos más en este capítulo. A Bowlby lo inspiró también Konrad Lorenz cuyo trabajo formó parcialmente la base de esta nueva ciencia, la etología, que consideró a las conductas de todas las especies con relación a su historia evolutiva. Lorenz creía firmemente que no se puede comprender la conducta a menos que se la estudie en su contexto natural. Mary Ainsworth incorporó el abordaje etológico de Tinbergen y Hinde a sus estudios de la interacción madre-infante en sus contextos naturales del hogar. Primero estudió cuidadosamente 26 díadas en Uganda;30 después siguió meticulosamente otras 26 en Baltimore, Maryland.31 A sus alumnos de posgrado les permitió estudiar los registros de las narrativas de las interacciones en el hogar en Baltimore, que incluían alrededor de 200 páginas espacio sencillo por cada bebé, cada grabación comprendía múltiples visitas de cuatro horas en sus casas durante el primer año de vida.

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Main, una de las alumnas de Mary Ainsworth, inspirada por el trabajo pionero en etología (de nuevo, en especial la descripción que hace Robert Hinde de las diferentes formas de conducta de conflicto observables en los animales), comenzó a buscar conductas de conflicto en los bebés descritas en los registros de observación en casa de Ainsworth. En los estudios de Mary Ainsworth sobre la interacción infante-madre, ya había descubierto que los infantes desde un año de edad diferían en los apegos de seguridad versus inseguridad con la madre. Había descubierto que la seguridad del infante con respecto a la madre se relacionaba con el hecho de si la madre había sido o no “sensiblemente responsiva”. Sin embargo, no se destacó en los primeros trabajos de Ainsworth ni una conducta atemorizante por parte de la madre, ni una de conflicto por parte del infante.32 La “conducta parental atemorizante” (en niveles no abusivos) no fue notada en los estudios originales de Ainsworth. No fue sino hasta más adelante, en Berkeley, que Erik Hesse se enfocó en las conductas parentales atemorizante, atemorizada y disociativa.33 Sin duda esta “falta” fue importante aunque comprensible, porque algunas de estas conductas (como deslizar las dos manos por el cuello del infante por atrás) no son en absoluto obviamente insensibles y fácilmente pueden pasar desapercibidas hasta que se alerta de ellas al observador. Por lo tanto, suponiendo que algunas madres de Baltimore mostraron realmente estas conductas atemorizantes o atemorizadas, o fueron tan breves como para no ser notadas y transcritas, o no fueron consideradas indicadoras de una crianza insensible. Luego entonces, aunque estas conductas parentales puedan parecer un tanto paralelas a una conducta desorganizada del infante (en el sentido de que las conductas a menudo son inesperadas, anómalas y muy breves), Hesse especuló que representan una dimensión separada de la conducta parental. Realmente no se trata de sensibilidad versus insensibilidad, sino son un estado reactivo e involuntario. No obstante, aunque se puede argumentar que cualquier distorsión de las repuestas maternas esperables a estímulos de los infantes, ya sea en cuanto a la respuesta misma o a su interpretación, pueden interpretarse como resultado de la intrusión de la defensa, las conductas atemorizantes o atemorizadas son distintas, y a menudo no surgen del contexto inmediato, y éstas siguen siendo tema de discusión actualmente. Después del descubrimiento de Ainsworth y de sus descripciones de los distintos patrones de conducta de apego en los infantes de un año tanto en Uganda como en Baltimore, Alan Sroufe estableció que las clasificaciones de los infantes en la Situación Extraña de Ainsworth tales como seguro versus inseguro con respecto a la madre al año de edad predecían resultados favorables versus menos favorables muchos años después y, al hacerlo, estableció con más firmeza al apego como una ciencia.34 De hecho, más adelante, Ainsworth supervisó la primera réplica de Main y Hesse35 y reportó de nuevo

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que las madres que tenían una pérdida no resuelta tendían a tener infantes que se volvían “desorganizados” en su procedimiento de Situación Extraña.36 Ahora regresemos a Bowlby y su constante preocupación por la pérdida, incluyendo el destino de las distintas formas de duelo. En su tercer volumen, Pérdida, le interesaban las maneras en que una experiencia de pérdida importante nos puede afectar. Discutió los dos principales problemas que enfrentan los clínicos cuando sus pacientes tienen experiencias de pérdidas importantes: el “duelo crónico” y el “duelo fallido”, ambos son manifestaciones clínicas conocidas. El duelo crónico es evidente cuando una persona permanece en un estado de duelo activo durante muchos años después de la pérdida, y el duelo fallido se hizo famoso en El extranjero de Albert Camus,37 donde el protagonista no llora en el funeral de su madre. De manera gradual, durante la década de los setenta Bowlby comenzó a notar también respuestas “disociativas”. En Pérdida escribió en torno al estudio del caso “Geraldine”, en el que describe a una niña cuya madre “difícil, demandante, dominante y necia” había muerto de una manera relativamente inesperada poco antes de que la niña cumpliera ocho años. Pocos años después, se encontraron a Geraldine vagando aturdida, en estados disociados, tomando autobuses a lugares lejanos buscando a su madre. Por supuesto, Bowlby no sabía todavía que descubriríamos que una pérdida mayor también puede afectar a los padres de tal manera que los lleva a mostrar conductas atemorizantes o atemorizadas hacia —o en presencia de— sus hijos. Mary Main y Judith Solomon38 examinaron 200 cintas de video de procedimientos de la Situación Extraña madre-infante (100 de muestras de maltrato o alto riesgo y otras 100 de bajo riesgo) y reportaron que la mayoría de los infantes antes no clasificables (bajo riesgo) y maltratados (alto riesgo) se volvían desorganizados y desorientados en periodos breves (mostraron, por ejemplo, conducta de conflicto) durante la Situación Extraña.39 Main y Solomon llamaron a estos infantes “desorganizados/desorientados” o “D”. Algunos mostraron movimientos extraños, parecieron entrar en estados de trance o se mostraron atemorizados ante la presencia de los padres. Hesse y Main estudiaron las transcripciones de la EAA y descubrieron que cuando los infantes fueron clasificados como “D” con un progenitor específico, ese progenitor tendía a mostrar caídas en el lenguaje o razonamiento cuando se le cuestionaba con respecto a pérdidas importantes u otras experiencias traumáticas, como el abuso. Esto por lo general se identifica sólo en unas cuantas frases o enunciados, aunque el codificador quizá necesite buscar en diferentes puntos de la entrevista para reunir varios puntos temáticos. Más adelante daremos algunos ejemplos de discurso que llamamos indicador de un estado mental noresuelto. Main y Hesse también descubrieron que la conducta desorganizada era específica con respecto al progenitor que había mostrado la “caída” en el discurso o en el razonamiento durante la EAA cuando trató de hablar sobre experiencias traumáticas tales 77

como la pérdida o el abuso.40 Por lo tanto, la conducta desorganizada del infante fue independiente en las relaciones padre-hijo y específica con el progenitor que había mostrado la “caída”. No hubo relación entre ser desorganizado con un padre y serlo con el otro. Steele, Steele y Fonagy replicaron este hallazgo.41 Para tratar de comprender muchos aspectos de la conducta animal, los etólogos reconocieron y enfatizaron la importancia del miedo con relación a la sobrevivencia.42 Robert Hinde y otros enseñaron a Bowlby que en ambientes en los que nosotros y otros infantes primates evolucionamos, un infante que no mostraba una conducta de apego cuando estaba asustado, por lo general, moría muy pronto, a menudo en el transcurso de una hora. Por lo tanto, resulta dramático que la opción para el infante separado sea obtener la atención de la figura de apego o arriesgarse a morir. Entonces, tanto los infantes humanos como los primates no humanos buscan figuras de apego cuando están asustados. Bowlby, en una carta a su esposa Ursula, del Centro de Estudios Avanzados de Stanford, le contó una gran reflexión: a diferencia de muchos mamíferos que escapan a una guarida o a una madriguera cuando están asustados, los infantes de los primates no van hacia un lugar, sino hacia un individuo. Por lo tanto, el sistema de apego desempeña un papel fundamental en la sobrevivencia del infante. La figura de apego (por lo general, pero de ninguna manera necesariamente, el progenitor biológico) es, entonces, el refugio de seguridad biológicamente programado de un infante. Por lo tanto, el sistema de apego sólo puede funcionar con normalidad y mantenerse organizado si la amenaza es externa al refugio de seguridad. Sin embargo, si el refugio de seguridad potencial es también fuente de alarma, como cuando una figura parental se comporta de una manera que atemorice al infante, éste se coloca en una situación que no puede resolver, que se ha llegado a llamar “temor sin solución”43 y se espera una conducta de conflicto. De esta manera se unen nuestros intereses en la conducta de conflicto y el estudio del miedo. La conducta desorganizada del infante fue sistematizada por Main y Solomon con siete líneas temáticas:44 1. Muestra secuencial de conducta contradictoria. 2. Muestra simultánea de conducta contradictoria. 3. Movimientos y expresiones no dirigidos, dirigidos de manera equivocada, incompletos e interrumpidos. 4. Estereotipos, posturas anómalas, etcétera. 5. Congelamiento o suspensión de cualquier movimiento. 6. Indicadores directos de confusión o aprehensión. 7. Indicadores directos de desorganización o desorientación.

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Existe un registro fotográfico de la conducta desorganizada en las diapositivas de la Situación Extraña de Everett Waters.45 Por ejemplo, un infante se coloca en una postura anómala con la cara hacia abajo cuando regresa la madre, después hay interacción ordinaria, otro se arquea con rigidez y se cae hacia atrás, tanto cuando está reunido, como cuando lo están sosteniendo. Algunos estudiantes de Berkeley se han preguntado si nos damos cuenta de que tumbarse sin moverse (“hacerse el muerto”) es lo que hace un animal que está siendo perseguido, como último recurso, cuando lo atrapa un predador. Además, los dibujos de Tom Rigney46 muestran las respuestas de cuatro infantes a los primeros 10 segundos de una reunión de la Situación Extraña. Cada uno de estos bebés habría sido catalogado como “seguro” en ausencia de estas conductas que los hicieron principalmente desorganizados y en segundo lugar seguros. Esto enfatiza el hecho de que algunos bebés han sido llamados “seguros” cuando su clasificación principal es realmente “desorganizados”. Por lo tanto, el apego desorganizado es un fenómeno independiente de las tres categorías de Ainsworth: organizado, seguroinseguro.47 Por ejemplo, “Giorgio” va hacia la puerta, toma la perilla y cuando su progenitor empieza a entrar en el cuarto, retrocede con las manos en el aire mirando hacia abajo con una expresión desconcertada. En la medida en que el progenitor se acerca, él se lleva la mano a la boca, todavía mirando hacia abajo. “Flavia” se toma las manos arriba de la cabeza cuando el progenitor se acerca, se cubre los ojos cuando el progenitor se sigue acercando. “Sessinia” se ve aprehensiva, se lleva las manos a la boca cuando el progenitor se acerca y adopta una expresión atemorizada. Estas posturas y conductas de los infantes son tan impactantes que uno se pregunta cómo fue posible que el progenitor no las notara. Una sugerencia informal de Main es que cuando entraba, el progenitor estaba “pensando en otra cosa”, mientras que Hesse considera que la falta de reacción de los padres se debe a una exclusión defensiva porque un estímulo como que el infante se cubra los ojos es demasiado fuerte como para que el progenitor sencillamente “no preste atención”. La “desorganización” de un infante en ocasiones puede ser resultado de segunda generación de un trauma vivido por el progenitor y no producto de maltrato directo del progenitor, y nuestro foco ha estado en los efectos de segunda generación del trauma. Cuando consideramos las respuestas desorganizadas a un progenitor en particular en la Situación Extraña en términos de la Entrevista del Apego Adulto (EAA), lo podemos ver como resultado del sufrimiento y miedo del propio progenitor. El protocolo de la EAA48 pretende sorprender al inconsciente. A la gente con frecuencia no se le han hecho estas preguntas antes y les puede descontrolar tener que pensar en un pasado tan lejano, buscar calificativos que describan la relación con los padres o que se les pregunte sobre episodios que respalden sus descripciones. También puede resultar desafiante describir lo que hicieron en un funeral o cómo les afectó una 79

muerte. El entrevistador pide constantemente descripciones y evaluaciones de experiencias tempranas con los padres y sus efectos y le pregunta al entrevistado si ha sufrido la pérdida de personas importantes porque hayan muerto. Para cada persona que ha muerto, el entrevistador pide una elaboración de las circunstancias, es decir: “¿Quién era? ¿Cuándo murió? ¿Usted cómo respondió?” Después de transcribir la EAA a partir del registro verbal, el texto es analizado por codificadores certificados que han terminado un curso de entrenamiento intensivo de dos semanas y han pasado una verificación de confiabilidad durante aproximadamente 18 meses. Como ya se señaló, las transcripciones de la EAA en las que los entrevistados muestran caídas marcadas en el razonamiento o en el discurso al pretender hablar de la pérdida o de maltrato de los padres se clasifican como no-resueltos. En una “caída de razonamiento”, durante la EAA, el entrevistado parece mostrar por periodos breves ideas incongruentes con nuestros conceptos usuales de causalidad física o de relaciones espacio-tiempo y no las comenta. Lo anterior sugiere una breve alteración de un estado mental o “conciencia” normal. Los siguientes son ejemplos de “caída de razonamiento”: “Ella murió porque se me olvidó pensar en ella, le prometí que iba a pensar en ella ese día y me olvidé por un par de horas en la tarde, en ese tiempo murió” (esta persona cree que causó una muerte cuando en realidad no existe causalidad alguna) y “En realidad es mejor, porque ahora él puede seguir adelante con estar muerto y yo con mi trabajo” (este razonamiento implica que la condición de estar muerto es algo que una persona puede “hacer” en un mundo paralelo, por lo tanto, implica que no está realmente muerta). Otros ejemplos de caídas de razonamiento incluyen: 1. Como respuesta a diferentes preguntas, algunas que ni siquiera se enfocan en la pérdida, se dice que la misma persona murió cuando el entrevistado tenía cinco, nueve y 12 años. 2. Al principio de la entrevista dice: “Mi padre era abogado, murió cuando yo tenía ocho años”. Un poco después dice: “Voy a ser ingeniero, aunque mi padre quiere que siga la carrera de leyes”. (Debía haber dicho “quería”, “quiere” es un error). 3. “Murió esa noche cuando yo tenía siete años porque me olvidé de rezar por ella. Le prometí que lo haría, en realidad quería hacerlo, pero me distraje… Por eso se murió.” 4. “Era un hombre muy bueno, me cuidaba todo el día cuando mis padres iban a trabajar. Cuando tenía como ocho años me preguntó si me casaría con él cuando creciera y le dije: ‘No puedo, porque para entonces ya estarás muerto.’ Murió dos meses después. ¡Yo lo maté! ¡Lo maté con un enunciado!” Y la mujer comenzó a llorar muy fuerte.49

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Con respecto a la otra forma de caída en la EAA, “caídas de discurso”, parece que el entrevistado se sale brevemente del contexto inmediato de la entrevista y después regresa al discurso normal. Esto sugiere también breves alteraciones en el estado de conciencia. Algunos ejemplos de este tipo de caída son: 1. Una atención excesiva a los detalles, por ejemplo, el entrevistado de pronto comienza una descripción larga de quién estaba sentado en el auto en el que fueron al funeral, y explica exactamente lo que cada quien traía puesto, inclusive qué calles tomaron para llegar. 2. El entrevistado habla como un ministro o pastor lo haría en un funeral: “Era joven, adorable, muy amada por todos los que la conocían. Recuerdo el aroma de las flores, los cantos, su madre inclinada sobre el ataúd y cómo nos la arrancó la más temida de todas las enfermedades, la tuberculosis…” (El entrevistado continúa de esta manera durante uno o dos párrafos). Lo anterior muestra un cambio en lo que llamamos registro del discurso. También debemos tomar en cuenta enunciados que no indican una caída en el razonamiento o en el discurso durante la EAA. Algunos ejemplos de enunciados que no se considerarían “caídas en el monitoreo de la razón o el discurso” son: “Era todo para mí y, de cierta forma, nunca pensé que nuestra vida juntos terminaría algún día. Pero terminó”. Y “La perdí cuando sólo llevábamos juntos dos años, todavía sueño con ella por las noches. En ocasiones cuando despierto es muy difícil creer que ya nunca estará ahí. Pero no estará, lo sé”. Estos enunciados ciertamente muestran duelo y aflicción, pero la persona reconoce cabalmente la permanencia de la pérdida. Incluso después de haber descubierto y definido un estado no resuelto en la EAA, una incógnita permaneció. Sabíamos que los padres clasificados como no resueltos con respecto a la pérdida tenían infantes clasificados como desorganizados en la Situación Extraña, pero todavía no sabíamos qué mecanismos llevarían a estos resultados. Poco a poco, Hesse y Main llegaron a pensar que si las “caídas” en el discurso durante la EAA son producto de alteraciones en la conciencia, asociadas con una ideación de miedo, entonces —como ya se señaló— los entrevistados que tuvieron “caídas” durante la EAA quizá también experimentaran alteraciones en la conciencia que llevaran a acciones anómalas asociadas con el miedo, las cuales podrían ocurrir en presencia de, o estar dirigidas al infante.50 Con esta hipótesis a priori, buscamos y encontramos conductas parentales que parecían mostrar o producir miedo de maneras anómalas. Estas conductas fueron categorizadas y sistematizadas.51 Otros en Leiden, en los Países Bajos52 y más adelante en Austin, Texas53 también realizaron un trabajo importante sobre este tema. No obstante, resulta relevante mencionar que estamos encontrando conductas atemorizantes o atemorizadas en gente que sólo tuvo caídas breves durante la entrevista, 81

ya fuera en el razonamiento o en el discurso, mientras hablaban sobre la pérdida o el maltrato parental. Es interesante mencionar que no vemos estas conductas durante la Situación Extraña, sino por lo general en ambientes naturales. Aún sigue sin respuesta la pregunta de, ¿por qué hay una notable relación entre la conducta parental del hogar atemorizante o atemorizada y la desorganización del infante durante la Situación Extraña, a pesar de que (con excepción de las sesiones de juego) se ha observado poca conducta parental atemorizante o atemorizada en ambientes de laboratorio?54 La conducta parental atemorizante o atemorizada puede tener su origen en caídas de conciencia debido a una ideación atemorizante, como la idea de infancia de que uno pudo haber tenido el poder de matar o incluso que uno mató a un abuelo amoroso mediante unos momentos de falta de oración. Esta premisa aún no ha sido investigada, pues los padres observados por los investigadores no son interrumpidos con preguntas con respecto a sus ideas durante los brotes de conducta atemorizante o atemorizada. De manera similar, hemos especulado que las caídas, mientras se habla de la pérdida, muy probablemente sean producto del miedo (ya sea en lugar, o además, de la tristeza). En tal caso —esto es, si de hecho hay gente a quien las ideas sobre la pérdida les causan desorganización o miedo— se antoja posible que ellos mismos también experimenten alteraciones en la conciencia que les lleve a acciones asociadas con el miedo (en lugar de sólo ideas asociadas con el miedo). Esto explicaría por qué, para 1990, los investigadores estaban descubriendo que incluso entre progenitores no maltratadores las caídas de la EAA estaban vinculados a “D”. En ese tiempo percibimos que mientras era fácil entender por qué en las muestras de maltrato predominaban los bebés “D”, seguía habiendo proporciones sorprendentemente altas de infantes “D” en las muestras de clase media (por ejemplo, hasta 30% de la muestra de Ainsworth, y de Ainsworth y Eichberg).55 Las proporciones de bebés “D” en las muestras de bebés de clase media eran lo suficientemente altas para causar preocupación. Sin embargo, mientras sin duda había maltrato sin detectar en estas muestras, parecía poco probable que éste justificara una proporción tan alta. Esto es lo que con el tiempo llevó a Hesse a predecir que los efectos del trauma de segunda generación podían producir conducta parental atemorizante o atemorizada, que podría a su vez llevar a una conducta desorganizada en el infante al crear situaciones de “miedo sin solución” cuando no existía maltrato. La conducta parental atemorizante o atemorizada puede adoptar muchas formas y varias, tal como se implica, no incluyen ningún maltrato directo. Como ejemplo se puede mencionar a un progenitor que entra en estados de trance, una madre que se queda totalmente inmóvil durante 45 segundos con la cuchara antes de llegar a la boca del bebé o una madre que se aleja del bebé como si fuera un animal peligroso. Otro ejemplo común es el acoso del infante como si fuera un animal. Se observó a una madre ponerse 82

en cuatro patas, hacerse para atrás y alcanzar a su infante con una mano curvando los dedos como si fuera la pata de un animal. Esta madre no parecía estar en estado de conciencia normal, y durante momentos parecía más un animal que una persona. También son frecuentes los gruñidos profundos y otros sonidos “no humanos” en algunas madres de bebés desorganizados, y estos gritos se pueden considerar atemorizadores. Una madre decía: “Jiiiiii”, con una voz totalmente desincorporada. Otra levantaba a su niño en el aire mientras hacía un “gruñido” anómalo, como un susurro profundo que no sonaba ni como animal ni como humano. Éstas son sólo algunas conductas atemorizantes o atemorizadas que hemos observado. También hemos visto signos de miedo del infante, lo que Hesse y Main propusieron que sería especialmente atemorizante para el infante.56 En varias muestras de diversos países se ha encontrado la predicción de que esta conducta parental tan anómala está relacionada con la posterior conducta desorganizada de los infantes. Se han revelado algunas secuelas conductuales del apego desorganizado del infante tales como diferentes formas en las que los que antes fueron infantes “D” responden a sus padres cuando son niños pequeños. Jude Cassidy y Mary Main clasificaron la conducta de los niños en reunión con la madre a los seis años, y descubrieron que algunos de los que fueron infantes “D” mostraron conducta “D-punitiva”, mientras que otros conducta “D-protectora”.57 Jude Cassidy había sido enviada por Mary Ainsworth a visitar Berkeley durante el verano y los niños del estudio de Berkeley estaban cumpliendo seis años. Con lo que Ainsworth había descubierto a partir de la observación de las reuniones progenitor-hijo, Main y Cassidy ahora se preguntaban si habría algo especial en la conducta de reunión del sexto año de los que fueron infantes “D”, cuando la madre casualmente regresaba a recoger al niño después de un procedimiento de valoración de una hora. En esta observación de “reunión”, no había instrucciones especiales para la madre, ya que no se pretendía que fuera una variante de la Situación Extraña.58 Con este procedimiento de reunión tan informal, Main y Cassidy descubrieron que la mayoría de los bebés que antes fueron desorganizados, a los seis años habían desarrollado su propia respuesta de reunión inesperada: mientras que habían sido desorganizados cuando infantes, ahora “tomaban el control” del progenitor con quien habían sido desorganizados, mostrándose controladores-punitivos o controladoresprotectores.59 Se especuló que el poder del progenitor para asustar al niño quizá se había reducido gracias a este mecanismo, aunque hasta donde sabemos, esto todavía no ha sido confirmado. Igual que en la infancia, cuando la desorganización con un progenitor era independiente de la desorganización con el otro, ser “controlador” con un progenitor fue independiente de serlo con el otro. Sin embargo, se desarrolló un panorama distinto cuando se dio a los niños de seis años la Prueba de Ansiedad de Separación (PAS), una medición de representación en 83

contraposición a una conductual. Los niños que habían sido infantes “D” respondieron de varias maneras no adaptativas. Nancy Kaplan estudiante del doctorado, se interesó en la PAS y empleó una adaptación diseñada por Klagsbrun y Bowlby en la que un experimentador muestra a niños de seis años una serie de imágenes de separaciones cada vez más estresadas entre un progenitor y un niño.60 Kaplan usó algunas de estas imágenes, pero no codificó las respuestas de los niños como lo habían hecho Klagsbrun y Bowlby (con categorías prestablecidas). En lugar de ello, Kaplan transcribió la conversación verbal con el niño (y no sólo palomeó indicadores) y así descubrió respuestas diferentes asociadas con el estatus del apego en la infancia. Algunos niños que habían sido bebés “D” se mostraron temerosos, silenciosos o sólo murmuraron, por lo que se tuvo que terminar la valoración (por ejemplo porque el niño se había paralizado y callado y aparentemente no podía completar la tarea). Uno o dos niños mostraron desorganización conductual, corrían por la habitación golpeando las cosas. Un niño decía: “Osito malo, osito malo”, y le pegaba. Algunos niños tuvieron fantasías catastróficas, por ejemplo, y expresaron temor de que murieran los padres. Esta observación la han replicado con diferentes metodologías Judith Solomon y sus colegas.61 Nancy Kaplan también reunió dibujos de familias de niños de seis años que antes habían sido desorganizados. Estos dibujos eran diferenciables de los de niños que antes habían sido seguros, evitativos y ambivalentes. Un niño que antes había sido desorganizado, por ejemplo, hizo un dibujo de una oreja flotando sin cuerpo, con una figura humana hecha de rayas y tachada, un edificio alto y delgado parcialmente coloreado y una mano flotando también sin cuerpo. Otro dibujo de familia hecho por un niño que antes era desorganizado mostró tres figuras sonrientes bien formadas: “yo”, “mamá” y “papá” dispuestos en una fila un poco inclinada hacia arriba del papel con flores en ambos extremos y corazones cerca de las cabezas y debajo de sus nombres; resulta interesante que arriba de la figura de la mamá dibujó un gran sol amarillo. Aunque es difícil transmitirlo con palabras, había claramente algo muy alegre o “hiperbrillante” en este dibujo. Este niño también había sido desorganizado en la infancia y en la reunión de los seis años había mostrado una conducta excesivamente cuidadora hacia la madre. La madre misma había sido calificada como no resuelta con respecto a la pérdida en la EAA. En el dibujo, como se mencionó, estaba retratada con el sol brillando directamente sobre ella y con muchos corazones a su alrededor. En el que quizá sea el dibujo más aterrador de un niño anteriormente desorganizado de nuestra muestra, todas las personas estaban dibujadas en rojo oscuro, con imágenes de líneas: uno en la esquina superior izquierda con una expresión de miedo y la cara y el brazo rasguñados, en la esquina inferior derecha había otra a la que le faltaban varias partes que parecían estar tiradas por ahí cerca y había tres figuras más en el centro, las 84

primeras dos con ojos, nariz y boca hechas con una línea, y la tercera sólo con un punto en donde iría el ojo izquierdo (y otro punto del lado izquierdo de la figura, que parecería ser el otro ojo). El hallazgo de que los niños con historias de apego desorganizado son mucho más propensos a crear dibujos con características ominosas se confirmó en el estudio longitudinal de Minnesota, en el que todos los dibujos fueron registrados por personas que no sabían las historias de los niños.62 A los niños de nuestro estudio longitudinal se les dio seguimiento hasta que fueron adultos jóvenes, por lo que sabemos algo sobre los resultados posteriores de los participantes que habían sido desorganizados en la infancia. En nuestra muestra del área de la Bahía de bajo riesgo, 14 de los 15 integrantes que habían sido infantes “D” fueron inseguros en la EAA (93%) a los 19 años, incluso cuando su clasificación “alterna” de la infancia fuera segura. Este hallazgo resultó particularmente importante porque significa que mientras que tuvimos numerosos individuos que habían sido desorganizados / seguros-alternos cuando infantes, para cuando se les aplicó la EAA, su seguridad “subyacente” inicial ya no era aparente. El infante “D” también predecía ser no resuelto en la EAA, tanto en nuestra muestra a los 19 años63 como en la muestra de Minnesota de alto riesgo a los 19 y 26 años.64 También han sido documentadas las secuelas clínicas del apego del infante “D”. Giovanni Liotti de Roma planteó la hipótesis de que los niños que fueron infantes “D” eran vulnerables a desarrollar desórdenes disociativos, especialmente cuando enfrentaban un trauma.65 Elizabeth Carlson y sus colegas examinaron la muestra de alto riesgo de Minnesota y mediante un autorreporte personal encontraron el resultado disociativo predicho, incluso el control para el maltrato que era, obviamente, un control especialmente riguroso.66 Entonces, mientras que los desórdenes disociativos a menudo se asocian con el maltrato directo, en la muestra de Minnesota los síntomas disociativos también fueron predecibles en los infantes desorganizados que no habían sido maltratados. Los registros de disociación se basaron en la Escala de Experiencias Disociativas Putnam clínicamente validada, así como mediante reportes de profesores independientes. Más recientemente, Carlson y el grupo de Minnesota descubrieron que los infantes “D” también pueden presentar en el futuro síntomas de condiciones limítrofes.67 En términos generales, en la muestra de Minnesota de alto riesgo (aproximadamente 140 familias) el estatus de apego del infante desorganizado en la Situación Extraña, con indicios de un colapso en estrategias de atención y conducta bajo estrés fue considerado como el más fuerte indicador temprano de psicopatología en adultos jóvenes.68 Si se considera que los indicadores conductuales de “D” en la infancia por lo general duran entre 5 y 15 segundos dentro de un procedimiento de valoración de 20 minutos, su fuerza de predicción es bastante impresionante. 85

Como se mencionó antes, para 1990, Main y Hesse ya habían sugerido que las conductas atemorizante o atemorizada, que muchos progenitores no resueltos exhiben en presencia de sus hijos, pueden indicar la existencia de ciertos estímulos ambientales ideosincráticos (o, por el contrario, algunos estímulos internos del individuo) que habían disparado estados que iban desde los levemente alterados a los definitivamente disociativos.69 Estos autores habían supuesto que las conductas parentales anómalas surgían de pronto, de manera inexplicable (por lo menos para los observadores), y sin referencia aparente al entorno. Por lo tanto, Main y Hesse habían deducido que no podrían explicar por qué los estímulos ambientales bastaban para angustiar a una persona no resuelta sin conocer las condiciones individuales de pérdida (debido a que las experiencias de pérdida variaban considerablemente entre los individuos), y así explicar por qué los investigadores del apego habían observado una conducta parental atemorizante o atemorizada, pero no habían logrado identificar su causa inmediata. El primer estudio que abordó esta hipótesis se realizó en el laboratorio de Main y Hesse por Naomi Gribneau Bahm. Aquí se supuso que incluso los recordatorios sutiles generales de la muerte darían como resultado respuestas de atención más grandes, ya que los recordatorios mismos pueden bastar para disparar la absorción o disociación de los individuos no resueltos con respecto a la pérdida. Gribneau Bahm propuso que: […] la imagen de una tumba o la escena de un cementerio que muchos individuos ni siquiera han visto realmente (no obstante, es un recordatorio simbólico cultural de la muerte) ocasionarían una respuesta fuerte en individuos no resueltos por la sencilla razón de recordarles la pérdida que sufrieron, ya fuera que el cementerio mismo fuera parte o no de la propia experiencia personal.70

Esta hipótesis fue comprobada al comparar los potenciales relacionados con eventos (PRE) a partir de registros electroencefalográficos (EEG) de 31 mujeres universitarias jóvenes, éstas habían reportado una pérdida en la Entrevista del Apego Adulto (EAA) y la mitad de ellas habían sido clasificadas como no resueltas. De acuerdo con esta hipótesis, Gribneau Bahm reportó diferencias importantes en las respuestas cerebrales ante las imágenes de cementerios (lápidas, tumbas y escenas de cementerios) en comparación con imágenes de muerte (personas evidentemente muertas o muriendo) e imágenes no relacionadas con la muerte (escenarios naturales e imágenes de adultos con niños). Las participantes no resueltas respondieron de manera similar, en términos de los componentes de PRE indicadores de alerta inconsciente a las imágenes de cementerios y las repulsivas de muerte, mientras que las respuestas de las participantes de “control” (quienes no habían sido clasificadas como no resueltas en cuanto a la pérdida) agruparon las escenas de cementerio con las naturales. Tanto los sujetos no resueltos como los de control habían mostrado respuestas igualmente fuertes ante las imágenes repulsivas de muerte, como se había predicho. Sin 86

embargo, sólo los participantes no resueltos respondieron enfáticamente a los recordatorios sutiles generales de un trauma que supuestamente no estaba bien integrado mentalmente. Este descubrimiento apoyó la idea de que los estímulos no anticipados pueden disparar a las personas no resueltas y hacerlas entrar en estados alterados de conciencia asociados con el miedo (tales como la absorción o disociación) que llevan a conductas atemorizantes en presencia de sus hijos. Se esperaría que estas conductas relacionadas afectaran de manera negativa las respuestas de conducta y de estrés de los infantes, así como quizá la organización mental de largo plazo. La conducta parental atemorizada (en contraposición a directamente atemorizante, por ejemplo, agresiva) se ejemplifica mediante las muestras parentales anómalas de miedo en presencia del infante, tales como un progenitor que actúa impávido o temeroso de pronto y se muestra ansioso en un ambiente benigno que no ha cambiado de manera aparente. En este caso, el infante puede distinguir el miedo del progenitor, pero no puede determinar su causa y, por lo tanto, puede concluir que es él o ella (el infante) quien asusta al padre, produciendo un estado especialmente desorganizado ya que el niño por supuesto no puede escapar de él:71 Estas expresiones anómalas de miedo son claramente distinguibles de las muestras parentales de miedo que tienen una causa evidente en el ambiente, como un ruido fuerte o que el infante corra hacia una calle agitada. (Estos últimos ejemplos, con una fuente externa de estímulos percibidos por el infante, no se espera que tengan un efecto desorganizador en el niño.)72

Por lo tanto, este estudio de respuestas cerebrales electrofisiológicas fue el primero en ofrecer un argumento preliminar a la hipótesis de Hesse y Main con respecto a que los estímulos ambientales disparan estados de temor (aunque potencialmente no de manera consciente) en las personas no resueltas que pueden a su vez llevar a muestras de conducta no usuales. En la Universidad de San Diego terminamos esta conferencia mostrando un dibujo de Francisco de Goya titulado El sueño de la razón, que muestra a una persona sentada con la cabeza abajo protegiéndose sobre los brazos cruzados y rodeada por muchos búhos con apariencia demoniaca abalanzándosele para atacarlo. Adoptamos la muestra de este artista como representativa de la vulnerabilidad de quienes tienen una historia de apego desorganizado con respecto a sus padres. ¿Qué está pasando que tanto asusta al bebé? Realmente parece que puede ser El sueño de la razón, porque no son sólo caídas en el discurso, sino también en la razón, lo que encontramos cuando el participante trata de hablar de una pérdida o un trauma durante la EAA. Y, como se ha explicado antes, estas breves caídas, cuando son lo suficientemente serios como para llevar a una clasificación de no resueltos, a su vez predicen un apego desorganizado en el hijo. También predicen una conducta parental atemorizante o atemorizada en presencia del 87

hijo, así como muchas secuelas desfavorables durante la infancia, adolescencia y edad adulta, tanto en términos de discapacidades sociales y de desarrollo, como en el incremento del riesgo de psicopatología. Como conclusión, puede decirse que el miedo ha estado en el corazón de la teoría del apego desde el principio. Después de todo, el sistema del apego está diseñado para servir a la emoción, con la meta final de la protección del infante vulnerable. Nuestra propia meta ha sido poner un mayor énfasis en el papel del miedo dentro de la investigación del apego. Es el constructo que unifica nuestros estudios de la desorganización del apego del infante, la conducta parental atemorizante o atemorizada y las caídas del razonamiento en la EEA . Cuando interfiere el miedo con la resolución de la pérdida o de las experiencias traumáticas, es probable que se base en las rupturas o distorsiones en las experiencias tempranas del apego. Aún más, esta falta de resolución de la pérdida por causa del miedo deja al adulto vulnerable a los estados disociativos y, por lo mismo, a exhibir una conducta atemorizada anómala. No debe sorprendernos que tal conducta se evoque en las interacciones con los hijos, porque los recuerdos disociados son propensos a ser estimulados en situaciones que involucran sobremanera al apego. Nuestra perspectiva es que el trabajo clínico tendrá enormes avances si se toma en cuenta este proceso de desarrollo intergeneracional. En realidad, se puede encontrar que el miedo está fuertemente relacionado con muchos, o con la mayoría de los problemas clínicos basados en el apego.

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Nota: Este capítulo fue escrito inicialmente por la primera autora, Naomi Gribneau Bahm y se basó en una ponencia dictada por Main y Hesse en la Conferencia de San Diego, donde se originó este volumen. Por lo tanto, se mencionan los otros dos autores como externos al capítulo. 2 Por ejemplo, M. Ainsworth, “Attachment as Related to Mother-infant Interaction”, Advances in the Study of Behavior, núm. 9, 1979; M. Ainsworth et al., Patterns of Attachment: A Psychological Study of the Strange Situation, Lawrence Erlbaum Associates, Hillsdale, 1978. 3 Por ejemplo, L. A. Sroufe, “Infant-caregiver Attachment and Patterns of Adaptation in Preschool: The Roots of Maladaptation and Competence”, en M. Perlmutter (ed.), Minnesota Symposium in Child Psychology, vol. 16, Erlbaum Associates, Hillsdale, 1983. 4 M. Main, E. Kaplan y N. Cassidy, “Security in Infancy, Childhood, and Adulthood: A Move to the Level of Representation”, Monographs of the Society for Research in Child Development, núm. 5, 1985. 5 C. George, N. Kaplan y M. Mail, The Adult Attachment Interview, 3a ed., Departamento de Psicología de la Universidad de California, Berkeley (manuscrito sin publicar), 1984, 1985, 1996; M. Main, R. Goldwyn y E. Hesse, Adult Attachment Scoring and Classification Systems, versión 7.2, Mesa Directiva de la Universidad de California, manuscrito sin publicar, 1984-2003. 6 Véase, por ejemplo, M. J. Bakermans-Kranenburg y M. H. van IJzendoorn, “The First 10 000 Adult Attachment Interviews: Distributions of Adult Attachment Representations in Clinical and Non-clinical Groups”, Attachment and Human Development, núm. 11, 2009. 7 M. H. van IJzendoorn, “Adult Attachment Representations, Parental Responsiveness, and Infant Attachment: A Meta-analysis on the Predictive Validity of the Adult Attachment Interview”, Psychology Bulletin, vol. 117, núm. 3, 1995, véase también Verhage et al., “Narrowing the Transmission Gap: A Synthesis of Three Decades of Research on Intergenerational Transmission of Attachment”, Psychological Bulletin, vol. 142, núm. 4, 2015. 8 Véase M. Main, A. de Moss y E. Hesse, “Unresolved (Disorganized/disoriented) States of Mind with Respect to Loss”, en M. Main, R. Goldwyn y E. Hesse, Adult Attachment Scoring and Classification System, versión 7.2, Universidad de California, Berkeley (manuscrito sin publicar), 1991, p. 128. 9 M. Main, E. Hesse y N. Kaplan, “Predictability of Attachment Behavior and Representational Processes at 1, 6 and 19 Years of Age: The Berkeley Longitudinal Study”, en K. E. Grossman, K. Grossmann y E. Waters (eds.), Attachment From Infancy to Adulthood: The Mayor Longitudinal Studies, Guilford Press, Nueva York, 2005. 10 Sin embargo, debemos destacar que esta mediación, que incluye una conducta parental atípica, según la identifica Lyons-Ruth (por ejemplo, K. Lyons-Ruth y D. Jacobvitz, “Attachment Disorganization from Infancy to Adulthood: Neurobiological Correlates, Parenting Contexts, and Pathways to Disorder”, en J. Cassidy y P. R. Shaver (eds.), Handbook of Attachment, vol. 3, Guilford, Nueva York, 2016) está incompleta (S. Madigan et al., “Unresolved States of Mind, Anomalous Parental Behavior, and Disorganized Attachment: A Review and Metaanalysis of a Transmission Gap”, Attachment and Human Development, núm. 8, 2006). 11 E. A. Carlson, “A Prospective Longitudinal Study of Attachment Disorganization/disorientation”, Child Development, núm. 69, vol. 4, 1998; G. Liotti, “Disorganized/disoriented Attachment in the Etiology of the Dissociative Disorders”, Dissociation, vol. 4, núm. 5, 1992; “Disorganization of Attachment as a Model for Understanding Dissociative Psychopathology”, en C. George y J. Solomon (eds.), Attachment Disorganization, The Guilford Press, Nueva York, 1999. 12 L. A. Sroufe, “Attachment and Development: A Prospective, Longitudinal Study from Birth to Adulthood”, Attachment and Human Development, vol. 7, núm. 4, 2005. 13 Y por supuesto, los ejemplos se extienden a expresiones aún más populares, como la canción Unchained Melody, que popularizara Elvis Presley. 14 J. Bowlby, “Processes of Mourning”, International Journal of Psychoanalysis, núm. 42, 1961. 15 C. M. Parkes, “Bereavement in Adult Life”, British Medical Journal, núm. 316, 1998. 16 J. Bowlby, Attachment and Loss, vol. 3. Loss: Sadness and Depression, Basic Books, Nueva York, 1980, 1981.

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Idem. Idem. 19 Véase E. Hesse y M. Main, “Disorganized Infant, Child, and Adult Attachment: Collapse in Behavioral and Attentional Strategies”, Journal of the American Psychoanalytic Association, vol. 4, núm. 48, 2000. 20 Por ejemplo, D. Jacobvitz et al., “Frightening Maternal Behavior, Infant Disorganization and Risks for Psychopathology”, en D. Cicchetti y G. I. Roisman (eds.), The Minnesota Symposium on Child Psychology: The Origins and Organization of Adaptation and Maladaptation, John Willey and Sons Hoboken, Nueva Jersey, 2011. 21 K. Lyons-Ruth y D. Jacobvitz, “Attachment Disorganization…”, op. cit.; J. Solomon, C. George y A. de Jong, “Children Classified as Controlling at Age Six: Evidence of Disorganized Representational Strategies and Aggression at Home and at School”, Development and Psychopathology, núm. 7, 1995. 22 Mary Main habló con Niko Tinbergen sobre la conducta de conflicto en dos visitas realizadas con respecto a un artículo en el que ella estaba trabajando sobre la evasión de la madre en las reuniones durante la Situación Extraña de Ainsworth con la intención de mantener el conflicto al margen. Robert Hinde (amigo constante, junto con su esposa Joan Stevenson-Hinde) también la ayudó a entender la conducta de conflicto. 23 Robert Hinde, Animal Behavior: A Synthesis of Ethology and Comparative Psychology, McGraw-Hill, Nueva York, 1966. 24 F. C. van der Horst, R. van der Veer y M. H. van IJzendoorn, “John Bowlby and Ethology: An Annotated Interview with Robert Hinde”, Attachment and Human Development, vol. 9, núm. 4, 2007. 25 Véase M. Main, “Avoidance in the Service of Attachment: A Working Paper”, en K. Immelmann, G. W. Barlow, L. Petrinovich et al. (eds.), Behavioral Development: The Bielefeld Interdisciplinary Project, Cambridge University Press, Nueva York, 1981. 26 I. Betherton, “The Origins of Attachment Theory: John Bowlby and Mary Ainsworth”, Developmental Psychology, núm. 28, 1992. 27 J. Bowlby, Attachment and Loss, vol. 1. Attachment, Basic Books, Nueva York, 1969, 1971, 1982. 28 J. Bowlby, Attachment and Loss, vol. 2. Separation: Anxiety and Anger, Basic Books, Nueva York, 1973, 1975. 29 J. Bowlby, Attachment and Loss, vol. 3…, op. cit. 30 M. Ainsworth, Infancy in Uganda: Infant Care and the Growth of Love, Johns Hopkins University Press, Baltimore, 1967. 31 M. Ainsworth et al., Patterns of Attachment…, op. cit. 32 El artículo final de Ainsworth fue escrito en coautoría con su alumna de posgrado Carolyn Eichberg (1991). Este texto ofrece un análisis inicial de lo que ella llamó la hipótesis “Main-Hesse” que establece que las madres que se encontraron no-resueltas en la EAA tenían infantes Desorganizados, y que la relación entre el estatus parental no-resuelto y la desorganización del infante estaba mediada por una conducta parental atemorizante o atemorizada. Lo último no fue observado directamente en su estudio, sino en las entrevistas, ya que algunas madres parecían haber tenido miedo de sus propios padres. 33 E. Hesse y M. Main, “Second-generation Effects of Unresolved Trauma in Non-maltreating Parents: Dissociated, Frightened, and Threatening Parental Behavior”, Psychoanalytic Inquiry, vol. 19, núm. 4, 1999; K. Y. Abrams, A. Rifkin y E. Hesse, “Examining the Role of Parental Frightened/frightening Subtypes in Predicting Disorganized Attachment within a Brief Observational Procedure”, Development and Psychopathology, vol. 18, núm. 2, 2006. 34 L. A. Sroufe, “Infant-caregiver Attachment…”, op. cit.; L. A. Sroufe et al., The Development of the Person: The Minnesota Study of Risk and Adaptation from Birth to Adulthood, Guilford Press, Nueva York, 2005. 35 M. Main y E. Hesse, “Parents’ Unresolved Traumatic Experiences Are Related to Infant Disorganized Attachment Status: Is Frightened And/or Frightening Parental Behavior the Linking Mechanism?”, en M. T. Greenberg, D. Cicchetti y E. M. Cummings (eds.), Attachment in the Preschool Years: Theory, Research and Intervention, The University of Chicago Press, Chicago, 1990. 36 M. Ainsworth y C. Eichberg, “Effects on Infant-mother Attachment of Mother’s Unresolved Loss of an Attachment Figure, or Other Traumatic Experience”, en C. M. Parkes, J. Stevenson-Hinde y P. Marris (eds.), Attachment Across the Life Cycle, Tavistoack/Routledge, Londres y Nueva York, 1991. 18

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A. Camus, El extranjero, trad. de José Ángel Valente, Alianza Editorial, Madrid, 2013. M. Main y J. Solomon, “Discovery of an Insecure-disorganized/disoriented Attachment Pattern”, en T. B. Brazelton y M. W. Yogman (eds.), Affective Development in Infancy, Ablex, Norwood, 1986. 39 M. Ainsworth et al., Patterns of Attachment…, op. cit. 40 M. Main y E. Hesse, “Parents’ Unresolved…”, op. cit. 41 H. Steele, M. Steele y P. Fonagy, “Associations among Attachment Classifications of Mothers, Fathers, and their Infants”, Child Development, núm. 67, 1996. 42 R. Hinde, Animal Behavior…, op. cit. 43 Véase especialmente E. Hesse y M. Main, “Disorganized Infant…”, op. cit. 44 M. Main y J. Solomon, “Procedures for Identifying Infants as Disorganized/disoriented During the Ainsworth Strange Situation”, en M. T. Greenberg, D. Cicchetti y E. M. Cummings (eds.), Attachment in the Preschool Years: Theory, Research, and Intervention, The University of Chicago Press, Chicago, 1990. 45 Disponible en: . 46 Publicados en M. Main y J. Solomon, “Procedures for Identifying Infants…”, op. cit., p. 145. 47 M. H. van IJzendoorn, C. Schuengel y M-J. Bakermans-Kranenburg, “Disorganized Attachment in Early Childhood: Meta-analysis of Precursors, Concomitants, and Sequelae”, Development and Psychopathology, vol. 11, núm. 2, 1999. 48 C. George, N. Kaplan y M. Main, The Adult…, op. cit. 49 Es un resumen de un caso real reportado en M. Ainsworth y C. Eichberg, “Effects on Infant-mother Attachment of Mother’s Unresolved Loss of an Attachment Figure, or Other Traumatic Experience”, en C. M. Parkes, J. Stevenson-Hinde y P. Marris (eds.), Attachment Across the Life Cycle, Tavistoack/Routledge, Londres y Nueva York, 1991, última publicación de Ainsworth en la que presentó estudios de casos de estados parentales no resueltos asociados con apego desorganizado de los infantes identificados en Situación Extraña. 50 E. Hesse y M. Main, “Frightened, Threatening, and Dissociative Parental Behavior in Low-risk Samples: Description, Discussion, and Interpretations”, Development and Psychopathology, núm. 18, vol. 2, 2006. 51 Idem. 52 C. Schuengel, M. J. Bakermans-Kranenburg y M. H. van IJzendoorn, “Frightening Maternal Behavior Linking Unresolved Loss and Disorganized Infant Attachment”, Journal of Consulting and Clinical Psychology, vol. 67, núm. 1, 1999. 53 D. Jacobvitz, K. Leon y N. Hazen, “Does Expectant Mothers’ Unresolved Trauma Predict Frightened/frightening Maternal Behavior?”, Development and Psychopathology, núm. 18, vol. 2, 2006; D. Jacobvitz et al., “Frightening Maternal…”, op. cit. 54 Véase K. Y. Abrams et al., “Examining the Role…”, op. cit. 55 M. Ainsworth y C. Eichberg, “Effects on Infant-mother…”, op. cit. 56 E. Hesse y M. Main, “Frightened…”, op. cit. 57 M. Main y J. Cassidy, “Categories of Response to Reunion with the Parent at Age 6: Predictable from Infant Attachment Classifications and Stable over a 1-month Period”, Developmental Psychology, vol. 24, núm. 3, 1988. 58 M. Main, N. Kaplan y J. Cassidy, “Security in Infancy, Childhood, and Adulthood: A Move to the Level of Representation”, Monographs of the Society for Research in Child Development, núm. 50, 1985; véase también M. Main y J. Cassidy, “Categories of Response…”, op. cit. 59 Idem. 60 M. Klagsbrun y J. Bowlby, “Responses to Separation from Parents: A Clinical Test for Young Children”, British Journal of Projective Psychology and Personality Study, vol. 2, núm. 21, 1976. 61 J. Solomon, C. George y A. de Jong, “Children Classified…”, op. cit. 62 G. Fury, E. A. Carlson y L. A. Sroufe, “Children’s Representations of Attachment Relationships in Family Drawings”, Child Development, núm. 68, 1997. 63 M. Main, E. Hesse y N. Kaplan, “Predictability of Attachment…”, op. cit. 64 L. A. Sroufe, “Attachment and Development…”, op. cit. 38

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G. Liotti, “Disorganized/disoriented…”, op. cit. E. A. Carlson, “A Prospective…”, op. cit. 67 E. A. Carlson, B. Egeland y L. A. Sroufe, “A Prospective Investigation of the Development of Borderline Personality Symptoms”, Development and Psychopathology, vol. 21, núm. 4, 2009. 68 E. A. Carlson, “A Prospective…”, op. cit. 69 Véase también E. Hesse y M. Main, “Second-generation…”, op. cit.; “Frightened…”, op. cit. 70 N. Gribneau Bahm, Event-related Potentials to Cemetery Images Distinguish Electroencephalogram Recordings for Women Unresolved for Loss on the Adult Attachment Interview, Universidad de California, Berkeley, tesis de doctorado sin publicar, 2006, p. 7. 71 E. Hesse y M. Main, “Second-generation…”, op. cit. 72 N. Gribneau Bahm, Event-related Potentials…, op. cit., p. 168. 66

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IV. LA INVESTIGACIÓN DEL APEGO EN EL MÉXICO URBANO Y RURAL Implicaciones clínicas y sociales SONIA GOJMAN-DE-MILLÁN, SALVADOR MILLÁN, GUADALUPE SÁNCHEZ, PATRICIA GONZÁLEZ DUARTE

DOS SON nuestros objetivos principales en este capítulo: 1) describir nuestra investigación sobre las relaciones intergeneracionales del apego en dos grupos mexicanos étnica y socioeconómicamente contrastantes1 y 2) presentar nuestro trabajo que integra la perspectiva socioeconómica de Erich Fromm2 con la investigación del apego.3 Después de describir nuestros hallazgos sobre la investigación del apego y el carácter social de las madres presentaremos fragmentos de los casos de tres niños de entre ocho y nueve años de edad, a quienes habíamos evaluado formando parte de la investigación cuando eran infantes. Pretendemos con esto ejemplificar sus contrastantes experiencias de vida diaria y su estado emocional, como aparecieron en sus respuestas al Cuestionario Social Interpretativo (CSI)4 adaptado para niños de seis a 14 años de edad —a través de una valoración clínicamente sistematizada5 que hemos desarrollado en su estudio de seguimiento—. También incluimos, con el CSI, pares de historias que se asemejan a las que Piaget diseñó para explorar el razonamiento cognitivo moral6 y recogimos sus dibujos de la familia con sus comentarios sobre la historia familiar.

LOS ESTUDIOS DE LAS RELACIONES DE APEGO Y EL CARÁCTER SOCIAL La literatura sobre la investigación del apego ha documentado la importancia de la relación significativa establecida por el infante con su cuidador principal, el rol central que desempeña en este establecimiento, la calidad del cuidado ofrecido al infante y cuánto pesa a su vez, la coherencia del “estado de la mente” del cuidador en la calidad de atención que el cuidador brinda.7 Estos estudios son variados y consistentes en sus 95

resultados. Los estudios longitudinales proporcionan datos sólidos confirmando las consecuencias trascendentales y de larga duración del apego original del infante hacia su cuidador.8 México cuenta con una gran diversidad étnica y sociocultural, y enormes diferencias económicas entre los grupos con respecto a sus respectivas costumbres, creencias y hábitos diarios. Estas características conforman las maneras en que la gente responde a sus condiciones generales de supervivencia y a su vida cotidiana familiar en particular;9 éstas moldean, además, la existencia diaria de las madres y el trato que dan a sus bebés. Llevamos a cabo un estudio sobre el apego temprano y el carácter social en díadas madre-bebé mexicanas de dos grupos étnicos y socioeconómicos contrastantes. Uno de ellos está compuesto por familias urbanas mestizas de clase media, media alta y alta. El otro grupo comprende familias campesinas indígenas nahuas, rurales, pobres y muy pobres. Nos preguntamos si acaso los resultados obtenidos en la literatura sobre el apego estarían presentes en estos contextos tan diferentes. Encontramos correlaciones significativas entre los instrumentos de apego que confirmaron los resultados centrales sobre el tema en estos contrastantes contextos socioeconómicos y culturales.10 La evaluación sistemática de los rasgos de carácter social, basada en las respuestas del CSI, en los grupos contrastados, resulta prometedora. Nos esforzamos para comprender cómo es que algunas características económicas y culturales específicas de cada grupo afectan las experiencias de apego de los niños. Pensamos que esto podrá contribuir, también, a mejorar la práctica clínica con niños y adultos.11

RELACIONES INTERGENERACIONALES DEL APEGO EN LA MUESTRA MEXICANA Utilizamos tres instrumentos de apego: la Entrevista del Apego Adulto (EAA),12 videograbaciones de la calidad del cuidado en la interacción de la díada madre-bebé13 y el Procedimiento de Laboratorio de la Situación Extraña (PSE).14 Las madres respondieron la versión en español de la EAA. Que utiliza un formato de entrevista semiestructurada, y se enfoca en las descripciones individuales y la evaluación de las experiencias sobresalientes de apego temprano y los efectos de estas experiencias en la personalidad y el funcionamiento actuales.15 Basados en los registros continuos de nueve puntos de las “experiencias inferidas de la infancia” del entrevistado y su “estado de la mente actual”, las transcripciones fueron clasificadas en una de cinco categorías generales: “seguro-autónomo” (F), “descartante” (Ds), “preocupado” (E), “no-resuelto” (U/d) y “no se puede clasificar” (CC).16 La clasificación se funda en la calidad del discurso —en lugar de en el contenido— y en la medida en que la comunicación es 96

colaboradora y proporciona una imagen coherente y que fluye libremente, de la experiencia del participante y los sentimientos relacionados.17 Tanto la validez, como la confiabilidad de los codificadores, ha sido documentada.18 Las díadas madre-infante fueron videograbadas interactuando en la casa en dos ocasiones diferentes, cuando menos con dos semanas de intervalo. En cada visita, las observaciones incluyeron dos actividades, esto es, alimentando, bañando, cambiando el pañal o jugando. La conducta materna fue calificada con las escalas de Sensibilidad/insensibilidad y Cooperación / interferencia maternas de Ainsworth.19 Las escalas de Sensibilidad / insensibilidad y de Cooperación / interferencia de nueve puntos se centran en el grado en que la madre lee y responde a las señales del bebé y demuestra una toma de consciencia del estado subjetivo del infante, ajustando gradualmente su propia conducta. Utilizamos el Procedimiento de Laboratorio de la Situación Extraña (PSE)20 para evaluar el apego del infante. El PSE es un procedimiento de laboratorio de evaluación estandarizado, que consiste en ocho episodios breves diseñados para activar la conducta de apego del infante a través de una serie de separaciones y reuniones madre-infante cada vez más estresantes. Las diferencias individuales en las relaciones de apego son calificadas con respecto a la habilidad del infante para obtener confort cuando está estresado en presencia de la madre y para utilizar a la madre como una base segura desde la cual explorar. De acuerdo con los patrones de conducta del infante a lo largo de todos los episodios, las díadas madre-infante son asignadas a una de cuatro grandes clasificaciones: seguro (B), ansioso-evitativo (A), ansioso-resistente (C), o desorganizado/desorientado (D).21 La muestra incluyó 66 díadas tomadas de dos poblaciones contrastantes: 35 provenientes de clase urbana media a media alta, de familias hispanoparlantes mestizas de la Ciudad de México, que viven en familias nucleares. Muchas madres, pero no todas, participaban en redes de apoyo que les ayudaban y apoyaban activamente en el cuidado de los infantes en las fases iniciales del proceso de crianza. Fueron 31 díadas rurales las provenientes de familias nahuas campesinas pobres, de un poblado donde cultivaban café o pimienta en las montañas del norte de Puebla.22 En el último grupo, la mayoría de las parejas vivía con los padres paternos cuando los infantes nacieron y seguían así hasta encontrar la manera de construir sus propios cuartos en la propiedad de la familia extensa. Las madres cuidan y alimentan al pecho a sus bebés hasta los dos años de edad. Los infantes crecen en el ámbito de la familia extensa de una manera muy flexible. No era de esperar que las niñas participaran en las labores del hogar o los niños en el campo, hasta que cumplieran ocho años de edad.23 Examinamos las relaciones entre el estado de la “mente adulto” con respecto al apego (como se mide en la EAA) y el apego infantil medido por la PSE; entre el estado de 97

la mente adulto y la conducta de cuidados maternos observados en su rutina diaria en las actividades en casa; y entre la calidad de los cuidados del adulto observado y el apego infantil. Observamos las relaciones entre los estados de la mente del adulto, la calidad de los cuidados, y el apego infantil. Se estableció la confiabilidad de los codificadores independientes (ciegos) de las transcripciones en español de la EAA.24 La distribución de las categorías de cuatro vías de la EAA para el grupo urbano fue de 66% autónomo (F), 3% descartante (Ds), 3% preocupado-embrollado (E), y 29% noresuelto (U/d). En contraste, para el grupo rural, la distribución de cuatro vías fue 19% autónomo (F), 29% descartante (Ds), 3% preocupado-embrollado (E), y 48% no-resuelto (U/d). La muestra urbana fue tomada principalmente de población de bajo riesgo que participaba en las redes de apoyo para la crianza, como la Liga de la Leche, un centro de entrenamiento para partos naturales y un jardín de niños comunitario con un programa de estimulación temprana, que quizá atrajo a participantes autónomos y pudo haber tenido un efecto de filtro en la composición del grupo. En contraste, las categorías “noresuelto” y otras inseguras estuvieron sobrerrepresentadas en la muestra rural pobre. Este hallazgo se ha encontrado incluso más pronunciadamente en una pequeña muestra urbana de alto riesgo de madres adolescentes de la calle, que hemos estudiado: cuatro de cinco, un 80% eran no-resueltos, y la quinta parte fue clasificada como “descartante”.25 La correspondencia entre la clasificación del apego adulto y la clasificación del apego infantil resultó significativa para ambos grupos urbano y rural. Los hallazgos sugieren que las mediciones del apego adulto, en español, en las madres mestizas urbanas y en las madres nahuas rurales, corresponden a las categorías del apego infantil de maneras similares a las descritas para otras poblaciones.26 Comparamos el efecto de la categoría del apego adulto (seguro/inseguro) con las puntuaciones sensibilidad/cooperación de la madre o cuidadora, en cada población. En la muestra urbana, no hubo relaciones significativas entre la categoría de apego adulto (seguro/inseguro) con las puntuaciones sensibilidad/cooperación de la madre. Las puntuaciones promedio en sensibilidad/cooperación de la madre fueron 5.98 (desviación estándar = 2.24) y 4.71 (desviación estándar = 2.31) para el grupo seguro e inseguro, respectivamente. En la muestra rural, sin embargo, la categoría de apego adulto distinguió las puntuaciones en la observación del cuidado. En la muestra rural, la media de calificaciones de sensibilidad/cooperación de la madre fue 6.08 (desviación estándar = 1.77) y 3.90 (desviación estándar = 1.26) para el grupo seguro e inseguro, respectivamente.

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Este estudio puede considerarse como una réplica de algunos hallazgos centrales en el campo de la investigación del apego. Se corroboraron los nexos entre el estatus de la entrevista del apego adulto y el apego madre-bebé en la Situación Extraña. Los resultados del estudio aumentan nuestra confianza en estas relaciones de base, así como en los constructos y mediciones particulares que subyacen debido a la naturaleza particular de las submuestras y los procedimientos empleados. Para realizar la toma de datos de la muestra en el poblado rural, por ejemplo, se tuvo que instalar una “Cámara de Gessel portátil” para la Situación Extraña: se convirtió a una habitación amplia en dos espacios, uno para el procedimiento de videograbación y el otro para la realización de los ocho episodios de las interacciones madre, infante y extraño. Las observaciones en casa se llevaron a cabo a menudo en pequeñas viviendas rudimentarias y, en algunos casos, las EAA tuvieron que ser realizadas con un intérprete del náhuatl para aclarar la traducción de las preguntas a este idioma, así como de las respuestas al español. Aunque tuvimos que dar todos estos pasos para responder a esos desafíos, tenemos confianza en que logramos aportar elementos que demuestran la solidez de la teoría. Con respecto a la Entrevista del Apego Adulto (EAA), este estudio no sólo proporciona evidencia adicional de su propia validez, sino también ofrece una base para el mayor uso futuro del español en la investigación en países de habla hispana. Nuestros hallazgos son también importantes para explorar el mecanismo subyacente de la relación entre el estatus de la EAA en el adulto y la seguridad en el apego infantil en la Situación Extraña. El mecanismo obvio sería que el estado de la mente del progenitor con respecto al apego influye en las percepciones parentales y sus reacciones ante la conducta del niño. Entonces, podemos esperar que los progenitores que son autónomos en la EAA estarán emocionalmente más abiertos, leerán mejor las señales del bebé y, por lo tanto, responderán a ellos de una manera más sensible y responsiva. La confirmación de esta ruta ha resultado algo difícil.27 Nuestra investigación apoya esta hipótesis del proceso; no sólo encontramos que las medidas críticas están relacionadas, sino que demostramos una mediación parcial en la ruta del análisis. Como es sólo una muestra de tamaño limitado, y por la necesidad de combinar las diferentes submuestras dentro de un mismo grupo, las conclusiones deben ser reservadas. La relación encontrada previamente entre la EAA y la sensibilidad de la cuidadora sólo fue parcialmente replicada. El análisis estadístico de la muestra urbana no produjo un resultado significativo. La categoría del apego adulto (seguro-inseguro) no discriminó las calificaciones de sensibilidad-cooperación de la cuidadora, pero demostró la tendencia que se esperaba (esto es, calificaciones más altas para cuidadoras seguras que para las inseguras). Las características de la submuestra urbana pudieron haber elevado los puntajes del grupo en general. Por otra parte, el análisis de la muestra rural, una muestra empobrecida, aborigen, confirmó el efecto de la categoría del apego adulto 99

(seguro/inseguro) sobre la sensibilidad y cooperación de la cuidadora mostradas en las observaciones en casa. El estudio contribuye al debate general sobre la relevancia intercultural de la teoría y la investigación del apego.28 Los datos empíricos del estudio confirman que los aspectos más importantes de la teoría de Bowlby29 son pertinentes no sólo para las muestras caucásicas de clase media, sino también para los grupos pobres, rurales y aborígenes americanos que viven en México. En particular, confirma que la seguridad deriva de una maternidad sensible y responsiva, lo cual ha sido apoyado en cada contexto en que se ha estudiado. Las limitaciones del estudio y la investigación existente, en general, derivan del todavía limitado muestreo de los grupos estudiados. Existen de 56 a 62 grupos étnicos distintos sólo en México,30 así como un número extenso de culturas y subculturas en toda Latinoamérica. La muestra del grupo rural fue pequeña. Dado este limitado tamaño de la muestra, el estudio fue también necesariamente restringido en las variables estudiadas. Aun así, nuestro objetivo principal era ilustrar que dicho trabajo puede hacerse en entornos desafiantes y comenzar con lo que esperamos será una amplia investigación del apego en Latinoamérica.

EL ESTUDIO DE LA CALIDAD DEL CUIDADO Y EL CARÁCTER SOCIAL Nuestro propósito es avanzar hacia la sistematización de la evaluación clínica de los rasgos del carácter social en el Cuestionario Interpretativo del Carácter Social (CSI) y su relación con la calidad del cuidado materno en las muestras urbanas y rurales mexicanas. El CSI es un instrumento desarrollado por Fromm para evaluar los rasgos de carácter compartidos en un grupo, según las condiciones materiales comunes de la existencia diaria.31 La propuesta de investigación “se basa en la premisa de que la energía del individuo no sólo está estructurada en términos del concepto dinámico del carácter de Freud, sino que hay una estructura de carácter común a la mayoría de los miembros de los grupos o clases dentro de una sociedad dada”.32 Fromm denomina a esta estructura de carácter común (que puede no ser consciente en los entrevistados) “carácter social”. El método propuesto por Fromm intenta llegar al conocimiento de las tendencias dinámicas del carácter del entrevistado más relevantes con respecto a sus actitudes sociales y políticas. El principal esfuerzo no es escoger una muestra de preguntas relevantes ni se encamina a la más fructífera elaboración estadística de los mismos, sino a interpretar las respuestas con relación al significado no intencional e inconsciente.33

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Las respuestas de carácter social de las madres al CSI, se clasificaron como rurales y urbanas. Con base en las respuestas, detectamos 10 aspectos que consideramos pertinentes para determinar la situación socioeconómica de las mujeres entrevistadas: tipo de vivienda, medio de transporte, ocupación del marido, ocupación de la mujer, escolaridad, servicios de salud, así como el uso del tiempo libre, recursos para servicios, ocupación de los padres y tipo de juguetes. Se seleccionó una serie de elementos indicativos para cada aspecto y se asignó una escala económica. Con base en esta información, clasificamos las entrevistadas dentro de cinco clases socioeconómicas: media/alta-alta, media-media, media-baja, pobre, y muy pobre. Examinamos las orientaciones de carácter social dominantes de las madres en los diferentes grupos evaluados a lo largo de sus respuestas al CSI. Clasificamos las orientaciones centrales usando el punto de vista clínico-social propuesto por Fromm;34 las respuestas de las madres fueron registradas por escrito y transcritas por los entrevistadores. Las entrevistas fueron luego calificadas en las seis escalas desarrolladas específicamente por el Semsoac para apreciar las actitudes inconscientes de las madres hacia su vida y hacia sus hijos:35 a) Sensibilidad hacia las necesidades emocionales, b) Amorosa, c) Alegría de vivir, d) Atención instrumental a las necesidades de sobrevivencia diaria de sus hijos, e) Desesperanza pasiva, f) Desesperanza violenta. Observamos si la tendencia básica en las respuestas de cada participante era productiva o improductiva y comparamos los dos grupos. Dentro de cada grupo, contrastamos las respuestas de los cinco niveles socioeconómicos. Las primeras tres escalas, Sensibilidad hacia las necesidades emocionales, Amorosa, y Alegría de vivir, apuntan a lo que pensamos puede favorecer, a largo plazo, un desarrollo emocional humanamente significativo en los niños y que, por lo tanto, permita sobreponerse o contender con la adversidad. Desde nuestro punto de vista, la adversidad no es una experiencia que rara vez se enfrenta en la existencia humana, sino más bien la regla en el desarrollo humano. La cuarta escala, Atención instrumental a las necesidades de sobrevivencia diaria de los hijos, se refiere a la capacidad de la madre para proveer lo esencial, mínimo, básico y necesario para el desarrollo, ofreciendo a sus hijos un estilo de vida organizado. En nuestra opinión, las dos últimas escalas, Desesperanza pasiva y Desesperanza violenta, indican las orientaciones de carácter que dificultan probablemente el desarrollo emocional del niño. Éstas no tienden a facilitar la capacidad para sobreponerse a la adversidad, ni siquiera a través de la resignación expresada como desesperanza pasiva, ni venganza violenta, y desesperanza expresada como desesperanza activa o violenta. Los elementos expresados en las respuestas que parecen relacionarse con los rasgos —como están definidos en cada escala, a veces de manera sutil y significativa— son identificados, marcados y enlistados juntos para llegar a un punto o grado de la escala (1101

5) indicando así la extensión hasta la cual cada característica está presente en el tratamiento inferido, que la entrevistadora da a sus hijos. Cada escala es evaluada globalmente sobre la base de lo que aparece a lo largo del cuestionario, y sobre lo que puede ser detectado en las respuestas cuando son vistas como un todo. Las escalas se enfocan en la madre en relación con las necesidades de sus hijos. Revisamos el cuestionario completo identificando y marcando pasajes que manifiestan cada rasgo. Las puntuaciones de las madres en las seis escalas sobre las actitudes inconscientes hacia su vida y sus hijos fueron después comparadas con la evaluación clínica de la tendencia básica a ser productiva o improductiva. La tendencia a ser productiva o improductiva fue comparada con la evaluación del apego sobre las relaciones intergeneracionales en el estudio de apego adulto, la EAA,36 las observaciones madrebebé en casa37 y la conducta de apego del bebé hacia la madre en el PSE.38 Las entrevistas fueron de nuevo examinadas como un todo y discutidas en sesiones de grupo clínicamente orientado, para clasificarse como carácter receptivo, acumulativo, autoritario-explotador o autodesarrollista y dentro de cada uno de estos, si eran básicamente productivos o improductivos, de acuerdo con la vivacidad o falta de vida de sus expresiones.39 Una vez que evaluamos la orientación de carácter dominante de cada una de las madres, las agrupamos según la tendencia básica con respecto a su productividad o improductividad, de la siguiente manera: agrupamos a las madres productivas, incluyendo las receptivas-productivas, las acumulativas-productivas, autodesarrollistasautoafirmativas, debido a que todas ellas demostraron que eran capaces de utilizar sus potenciales. Cuentan con una vida interna que favorece la vida, el amor y el trabajo, no una vida que es meramente reactiva a los eventos externos o a las autoridades.40 Ellas cuentan con una vida emocional que las anima a usar sus fortalezas para lidiar con y afectar su vida. La actividad espontánea es entendida como una actividad significativa por iniciativa propia. En este grupo, observamos una cierta libertad, una vida con significado no dominada por el miedo o la dependencia de figuras de autoridad, sino que “generan con su propios poderes en la realidad, y no meramente reproducen la realidad”.41 En sus sueños, la adversidad no está ausente, y la soñante puede sentirse impotente, sin embargo, demuestra una fuerza o actividad interna que le permite responder, hacer algo, correr, gritar, defenderse, y frecuentemente hallar una solución. Agrupamos a las madres con orientación improductiva incluyendo el carácter receptivo-improductivo, acumulativo-improductivo y autoritario-explotador debido a que comparten la tendencia a no darse cuenta de sus potenciales y carecen de una fuerza activadora o energizante. En este grupo prevalece la tendencia pasiva. Estas mujeres son incapaces de enfrentar o cambiar una situación o de influir en eventos. Tienen una sensación de vacío, de falta de energía vital y de ser disminuidas o vencidas por las 102

condiciones de vida, por fuerzas externas. Expresan lo que hacen en términos de autoanulación y ausencia de vida emocional, actúan como autómatas o robots. Esta orientación de carácter da prioridad, en general, a las condiciones materiales, a las apariencias, a los objetos, al dinero y al poder sobre las relaciones y las personas. Como se mencionó antes, comparamos las calificaciones del carácter social con las del apego obtenidas en la relación intergeneracional en el estudio de apego adulto, para los dos grupos, pero añadiendo cuatro díadas urbanas de madres adolescentes que viven y trabajan en la calle que habíamos también estudiado.42 Encontramos que la orientación receptiva fue predominante en ambos grupos productivo e improductivo; en el grupo urbano, la orientación receptiva-productiva prevaleció, y en el grupo rural la orientación receptiva-improductiva fue la más común. En el grupo urbano (N = 39), la orientación receptiva fue la prevaleciente. La variante más frecuente fue la receptiva-productiva, seguida por la receptivaimproductiva. Las siguientes orientaciones fueron: autoritaria-explotadora-narcisista, acumulativa-productiva, acumulativa-improductiva y autodesarrollista. Encontramos que del grupo urbano 20 fueron improductivas y 19 productivas. Por nivel socioeconómico, encontramos que las dos madres pobres fueron improductivas, las dos de condición media-baja fueron productivas, las del nivel mediomedio fueron más productivas que improductivas (8-5), y las del nivel medio-alto fueron más improductivas que productivas (13-9). La distribución no consiguió el nivel de significancia estadística. En el grupo rural (N = 31), la orientación receptiva fue también la prevaleciente. La variante más frecuente fue la receptiva-improductiva, seguida por la receptivaproductiva, acumulativa-productiva, acumulativa-improductiva, autoritaria-explotadora y autodesarrollista. Encontramos 18 mujeres improductivas y 13 productivas en el grupo rural. Hubo diferencias en la orientación de carácter entre las madres más pobres, y entre las pobres y las de condición media-baja. Las más pobres fueron principalmente improductivas. El segundo grupo de las madres pobres, fueron principalmente productivas. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas.43 Entre las muy pobres, la tendencia a ser improductivas fue la prevaleciente (17 casos) y hubo un caso calificado como productivo. Entre las pobres, siete casos fueron productivas y sólo una fue improductiva. En el grupo de clase media-baja, las cinco resultaron productivas. Las madres del nivel más pobre frecuentemente vivían en condiciones de violencia y alcoholismo familiar o intergeneracional. Pudimos relacionar las escalas de actitudes de las madres hacia su vida y sus hijos con sus tendencias a ser productivas o improductivas.

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Las pruebas estadísticas que exploraron la relación entre las escalas para descubrir las actitudes de las madres hacia su vida y hacia sus hijos y la tendencia básica de su orientación de carácter —productiva o improductiva— en las muestras rural y urbana (N = 70) fueron significativas. En todos los casos, las frecuencias observadas resultaron como se esperaba, a un nivel significativo más alto que el azar. Las madres productivas obtuvieron puntajes altos en las escalas de Sensibilidad, Amorosa, Alegría de vivir y Atención instrumental a las necesidades de sobrevivencia diaria de sus hijos, y niveles bajos en desesperanza pasiva y violenta. Lo anterior indica que los puntajes de las escalas y de la orientación de carácter siguieron las mismas líneas básicas. Fueron evaluadas independientemente. En este sentido, podemos estimarlas como confiables. Asimismo, consideramos la relación entre las tendencias productivas-improductivas de las madres y la calidad de los cuidados maternos. Encontramos que las madres productivas tienen más a menudo bebés con un patrón de apego seguro. Esto es evidente en la evaluación independiente del PSE de Ainsworth de las madres y sus bebés, que fue estadísticamente significativa al considerar a los dos grupos juntos, rural y urbano. La coincidencia observada (bebés seguros con madres productivas y bebés inseguros con madres improductivas) fue de 66%, superior a 50% de lo esperado al azar. También encontramos que las madres productivas tienden a ser más sensibles en su trato a sus bebés como se evaluó en la escala de Sensibilidad de Ainsworth44 y en las observaciones de los videos en casa, que consideraron a los dos grupos juntos: el rural y el urbano. La coincidencia observada (madres muy sensibles que también son productivas, y madres insensibles que también son improductivas) fue de 67%, más alto que 45% de lo esperado al azar. Al comparar los resultados de las madres productivas e improductivas, encontramos que las madres productivas más frecuentemente presentan transcripciones autónomasseguras en la EAA que las madres improductivas, que tienden a presentar transcripciones no autónomas o inseguras, considerando a los dos grupos juntos, el rural y el urbano. La coincidencia observada (madres autónomas-seguras en la EAA que también son productivas, y madres no autónomas o inseguras, que también son improductivas) fue de 64%, más alto que lo esperado al azar (46%). Este estudio puede ser considerado un intento de facilitar la valoración del estado emocional de las madres con un impacto en la calidad de los cuidados maternos que ofrecen a sus infantes. La evaluación de las seis escalas de cinco puntos nos ayudó a estar conscientes de cuándo y dónde se manifestaban las diversas actitudes a lo largo de las respuestas al cuestionario. Los puntajes de las escalas aparecieron con una relación significativa con la

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tendencia básica del carácter mostrado por las madres en el grupo combinado y esta tendencia de productividad-improductividad con los instrumentos de apego. La orientación de carácter receptiva fue más prevalente en ambos grupos y parece que está relacionada a las actividades diarias, dedicadas básicamente al cuidado de la familia y de la casa. Los resultados demostraron que las condiciones materiales de existencia diaria están cercanamente relacionadas con los rasgos de carácter compartidos, especialmente la tendencia básica hacia productividad-improductividad en las madres. Las madres más pobres, en el grupo rural, resultaron casi exclusivamente improductivas incluso comparadas con las madres pobres, las cuales en su mayor parte resultaron productivas. El contraste fue incluso más grande cuando comparamos a las más pobres con otros niveles socioeconómicos estudiados del grupo rural. Se requiere un análisis más profundo para comprender qué permitió el desarrollo de los casos excepcionalmente productivos encontrados en este estudio. Las madres de clase media alta y alta del grupo urbano fueron más prevalentemente calificadas como improductivas que las de los grupos de ingresos medio-bajos y mediomedios. Sin embargo, los resultados no alcanzaron significación estadística. Poder contar con recursos económicos más allá de los requeridos para satisfacer las necesidades de la vida cotidiana, podría no necesariamente llevar a una mejor calidad de vida o mejores cuidados maternos. Esto se reconoce pocas veces de manera consciente. Lo que encontramos significativo es que las tendencias hacia la productividad e improductividad estén relacionadas con los patrones de apego del bebé, la sensibilidad de las madres en el trato a sus bebés y las EAA. Estos grupos resultaron pequeños y es necesario más investigación con muestras diferentes y amplias. Sin embargo, encontramos que comprender las condiciones de vida diaria en las diversas culturas nos ayuda a entender el efecto de estas condiciones sobre las madres. A su vez, esto arroja luz sobre cómo llevan a cabo las madres su rol central en el desarrollo emocional de los niños.45 Nuestro hallazgo nos habla del sufrimiento de las familias pobres excluidas, y la tendencia no-productiva de las madres de clase alta y media-alta. Las madres pueden conscientemente intentar favorecer el desarrollo de sus hijos, pero en la práctica quizás no concreten esta intención. Pueden a menudo repetir involuntariamente el tipo de cuidados que recibieron en su infancia. Este tipo de cuidados puede también verse afectado por las condiciones sociales de un sistema que puede orillarlas hacia un consumo compulsivo de productos materiales que las enajena. Creemos que esto sólo puede contrarrestarse hasta cierto punto con una actitud excepcional y genuina que favorezca la vida, la alegría y la esperanza.

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FRAGMENTOS DE TRES CASOS DE NIÑOS QUE ILUSTRAN SU DESARROLLO EMOCIONAL

Constanza Constanza, de nueve años de edad —perteneciente a una familia de clase media-alta del grupo urbano que estudiamos— da respuestas analíticas y distingue claramente de manera cognitiva las consecuencias de las intenciones. Ella juzga el “razonamiento moral” de las historias similares a las de Piaget, con base en “las intenciones” de los protagonistas, “las normas morales”, “la justicia” o los “derechos igualitarios”. Muestra un alto nivel de desarrollo en el razonamiento moral. Sin embargo, algunas de sus respuestas señalan la posibilidad de consecuencias adversas para los niños en las historias. Por ejemplo, ser golpeados por sus padres. En una historia, la madre de un niño que se había portado mal “pudo incluso haberlo amenazado de muerte”. Cuando se le preguntó lo que pudo haber sucedido con el hijo menor de una familia que accidentalmente perdió su torta en el agua durante un paseo en lancha, Constanza no mostró compasión por él. Ella nos dijo que el niño no recibió ninguna atención o comida de sus hermanos mayores y que no debían haberlo ayudado en lo absoluto. Ella piensa que “su padre podría no haberle tampoco dado nada más para comer”. El niño pequeño “debería ser más cuidadoso en el futuro”. Los puntajes de Constanza de bienestar emocional, según la evaluación de las escalas sistematizadas —que actualmente el Seminario de Sociopsicoanálisis, A. C. (Semsoac) está desarrollando— de las respuestas al cuestionario interpretativo CSI fueron bajas. En la escala de sensibilidad hacia las necesidades emocionales y sentimientos, tanto propios como los de los demás, obtuvo un puntaje extremadamente bajo. Nunca se refirió a lo que otros podrían haber sentido en varias circunstancias descritas. Se refirió sólo una vez a su propia angustia cuando alguna de sus amigas no estuvo dispuesta a jugar con ella porque su madre se lo había prohibido. También obtuvo un puntaje bajo en la escala de alegría de vivir, sólo mencionó en la entrevista que le gustaría aprender a cocinar y actuar. Obtuvo un puntaje medio en la escala de relaciones armoniosas con los padres, al describir algunos episodios en los que recibió algún apoyo de sus padres, pero en otros momentos su madre se comportó extrañamente hacia ella, por ejemplo, “le encantaba” ponerle maquillaje, “como si fuera una princesa”. Recibió un puntaje alto en la escala emocional negativa de desesperanza pasiva. Entre varios conflictos no resueltos, describió un sueño en el cual se vio amenazada en la escuela por la inundación de una “sustancia tóxica” que la persigue a ella y sus amigos por varias ciudades mientras tratan de escapar. El padre, quien había llegado a la escuela y no la encontró, no pudo hacer nada para protegerla. Ella le pide que aborde el “autobús 106

monstruoso” mientras siguen escapando. Su madre y hermanos estaban en la calle en una ciudad, no expuestos a ningún riesgo. Ella inventó una historia en la que podría reflejar alguna discusión conyugal acalorada entre sus padres. Una vela mágica era un padre que odiaba a sus hijos cuando ellos lo desobedecían. Después de decirles tres veces que si continuaban él se quemaría y los quemaría a ellos, él cumplió su palabra. La taza en la que reposaba la vela le preguntó a él por qué había hecho eso; si era lo suficientemente macho como para quemarla a ella también, y lo hizo. La taza “les dijo a los niños que su padre estaba loco porque él era una vela, y luego la taza se los llevó riéndose a su casa”. Constanza también recibió un puntaje alto en rivalidad entre hermanos al mencionar frecuentemente problemas de competencia y rivalidad con su hermano y hermana a lo largo de toda la entrevista. Constanza parece estar muy a merced de la tecnología. Su identidad depende de objetos materiales. Menciona frecuentemente al dinero y los bienes materiales caros como lo más importante en su vida. Se describe a sí misma como que “tiene un iPhone”. Menciona que cuando iba al jardín de niños su madre la castigó “quitándole su iPad durante dos días”. Describe a su padre físicamente y como alguien a quien le gustan las playeras de una marca específica. La persona a quien más admira es un primo que tiene cierta cantidad de dinero. Le gustaría parecerse a su primo. Si ella tuviera esa cantidad de dinero, podría comprarse una mini iPad e incluso le sobraría algo de dinero. Una niña en una de las historias de razonamiento moral roba un juguete. Constanza menciona como consecuencia de ese acto que “sus primos la admirarían por el juguete que obtuvo”. Dijo que la niña que robó el juguete hizo algo peor que una que toma un pedazo de pan de la panadería para darlo a un amigo muy pobre que no había tenido nada para comer, “porque lo hizo para alguien más y no como la otra que lo hizo para ella misma”. La madre de Constanza parece estar aplicando un programa de reforzamiento de estímulos con sus hijos, pagándoles dinero si se portan bien en la casa, lo apunta en el calendario mensual, de lo contrario, les quita dinero. Constanza parece identificarse a sí misma con “Jesús colgado en la cruz”, y da muestras de tendencias altamente autodestructivas cuando dice que lo que la hace sufrir más es “tirarme de una montaña y morir”, así como otros temores perturbadores, como a la oscuridad “porque los muñecos asesinos pueden venir y matarme”. Cuando entrevistamos a su madre, dijo que frecuentemente la citan en la escuela para informarle sobre la mala conducta y malas calificaciones de su hija. Constanza fue vista cuando tenía 12 meses de edad. Su historia de apego ya mostraba indicadores de lo que es ahora evidente. La Entrevista del Apego Adulto (EAA) de su madre fue clasificada como no-resuelta / preocupada (U/d/E2/E1). Fue calificada con puntajes bajos en sensibilidad y cooperación en las observaciones en casa. En su 107

Cuestionario de Carácter Social (CSI) fue calificada con el puntaje más alto posible en desesperanza pasiva.

FIGURA IV.1. Dibujo de familia núm. 1 Constanza fue clasificada a ciegas como una infante desorganizada no segura resistente (D/C2), con un pronóstico severamente negativo. En su dibujo de la familia (Figura IV.1) las figuras no tienen manos ni pies. Los padres no tienen cuello y son infantilizados al ser pintados con un mero bosquejo. Sólo por el cabello se distingue el género. Sus hermanos tienen ojos un poco más detallados y boca en la cara, con una clara asimetría corporal y una especie de fragmentación entre la parte alta y baja del cuerpo. Ella se coloca un poco alejada, no tan cerca de sus hermanos ni de sus padres. Su mascota, que se puede ver como un contacto emocional alternativo, aparece como la figura menos conflictiva que cualquiera de las demás.

Mario Mario, de una familia muy pobre, es uno de los pocos niños que vive en la comunidad rural campesina que estudiamos y fue calificado con un alto razonamiento moral. Dio varias respuestas analíticas, en las cuales claramente distingue las consecuencias de las intenciones. En algunas de sus respuestas instrumentales, da cierta evidencia de diferenciar a las intenciones de las consecuencias, pero luego contradice estas ideas y ofrece respuestas ambiguas. También presentó pocas respuestas concretas a las historias de razonamiento moral. Frecuentemente imagina a los personajes golpeados por sus padres por haberse portado mal.

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Es muy inteligente y uno de los mejores estudiantes de la escuela a pesar de la condición de pobreza extrema de su familia, es hijo de una madre soltera. Mario describe abiertamente que su padre abandonó a su madre porque no quería que él naciera. Dice estar consciente de las repetidas e infructuosas llamadas de su madre tratando de que el padre asuma cierta responsabilidad con él y su hermana. Uno de sus más grandes deseos es que su padre “regrese con nosotros”. Como podemos ver en el dibujo de familia a los siete años (Figura IV.2) aún dibuja a su padre como parte de la familia. No es sino hasta su dibujo de familia a los nueve años (Figura IV.3) que llega a aceptar que este padre no es parte de la familia. Mario muestra un puntaje alto en desesperanza pasiva en el cuestionario de carácter social CSI. Dice explícitamente que no pediría ayuda a nadie más que a sí mismo si estuviera en problemas. Relató un sueño acerca de una cama tan vieja que tan pronto como alguien se acuesta en ella se deshace. Él no haría nada para mejorar las condiciones del país. Desearía no ser “tan envidioso”. Cada vez que ve que otros tienen algo que él no tiene, lo quiere destruir inmediatamente. No ve ni una remota posibilidad de obtener o lograr lo que las personas más afortunadas tienen. Además de la envidia nunca menciona sentimientos o necesidades emocionales propios o de otros, esto resulta en una baja calificación en la escala de sensibilidad hacia las necesidades emocionales propias y de los otros.

FIGURA IV.2. Dibujo de familia núm. 2

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FIGURA IV.3. Dibujo de familia núm. 3 Su calificación para desesperanza activa o violenta es baja. Mario dice que la peor cosa que un niño puede hacer es “golpear a alguien” porque “termina siendo golpeado y castigado por pelear”. También declara con convicción que una madre “debería golpear a su hijo si se porta mal”. Por otra parte, su calificación de alegría de vivir fue mediana. Describe, con algo de placer, el gusto por “nadar o jugar”, pero no lo dice de forma suficientemente entusiasta como para merecer una calificación más alta. Mario recibió el puntaje más alto posible en la rivalidad entre hermanos. Describe conflictos con su hermana menor, diciendo “todo lo que yo tengo o estoy comiendo, me lo tiene que quitar y llora hasta que mi mamá me hace que se lo dé”. Da una descripción dura de sus circunstancias de vida, casi en condiciones crueles. No cuenta con el apoyo de nadie. Cuando está en problemas, como vimos antes, dice que no buscaría ayuda de nadie y habla de una relación muy autoritaria con su madre y abuelos. Con base en lo anterior, recibió el puntaje más bajo posible en la escala de relaciones armoniosas con los padres (en este caso madre y abuelos).” Los describe críticamente y dice que en realidad no hacen nada por los hijos y nietos, ni hacen ningún esfuerzo para cuidar de él o de su hermana más allá de lo que es absolutamente necesario. Dice, por ejemplo, que su abuelo no perdió oportunidad de dar algún pretexto para evitar asistir a los eventos escolares. Mario espera que si obtiene muy buenas calificaciones en la escuela, llegará a resolver su propia vida, conseguirá un buen trabajo e ingresos. Encontramos que cuando era un infante de 12 meses —como parte de la muestra rural— mostró elementos de apego congruentes con lo que atestiguamos ocho años después en su estado actual. Su madre fue clasificada como una interlocutora no resuelta/preocupada (U/d/E2), con bajos puntajes en sensibilidad y cooperación en las 110

filmaciones de observaciones en casa. Fue notorio que no tenía ningún contacto visual con Mario cuando era un infante. Encontramos esto tan marcado que realizamos una intervención temprana con ella, explicándole la importancia de verlo cara a cara. Le sugerimos ejercicios para practicar con su infante en el tiempo que transcurriría hasta la siguiente visita y así en las visitas que teníamos programadas para regresar. Aparentemente sí lo llevó a cabo. Ella fue calificada con un puntaje muy alto en la escala de desesperanza pasiva, relatando en su entrevista sueños depresivos. Sus puntuaciones en la correspondiente sensibilidad hacia las necesidades emocionales de sus hijos fueron bajas. Los más bajos puntajes posibles le fueron asignados en las escalas de alegría de vivir y amorosa. Mario fue clasificado como un infante inseguro resistente (C2) a los 12 meses, lo que hace que no tenga un pronóstico evolutivo demasiado negativo.

Juana Juana, de una familia de clase media baja, es otro ejemplo de la comunidad campesina. Ella va a la escuela y colabora de forma secundaria en los quehaceres domésticos. Recibió una puntuación alta para Sensibilidad hacia las necesidades emocionales y sentimientos propios y de los otros en el Cuestionario de Carácter Social CSI. Ella afirma que es importante porque es una buena persona que ama mucho a los demás. La peor cosa que un niño puede hacer es golpear a otro niño o quitarle sus juguetes “porque ellos llorarían o se sentirían heridos”. Para Juana el amor es “sentir mucho amor por otra persona”. Los padres expresan su amor a sus hijos “cuidándolos cuando se sienten mal porque están enfermos”. Si ella estuviera en problemas, acudiría a sus papás porque puede “depender de ellos”. También calificó alto desarrollo del razonamiento moral como lo mostró en sus respuestas a las historias correspondientes. Dio principalmente respuestas analíticas. Afirmó que no sabía si protestaría en una tienda si unas personas mayores que llegaron después que ella fueran atendidas primero, “porque son mayores y pueden tener prisa”. Cree que una mentira es “algo que no es verdad”. A lo largo de las historias, distingue claramente las intenciones de las consecuencias. En una historia, un niño rompió 15 tazas cuando entró a la casa. Su madre lo llamó para cenar y las tazas estaban sobre una charola atrás de la puerta. Otro niño rompió una taza por tratar de alcanzar un dulce prohibido que se le antojó. Juana dice que ninguno de los niños lo hicieron a propósito pero “el segundo se portó un poco mal porque desobedeció a su mamá”. Ella piensa que la madre del primer niño primero lo regañó por romper las tazas, pero él le explicó a su mamá que eso pasó justo cuando iba entrando para la cena.

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Entonces él le ayudó a recoger las tazas rotas. Juana dice que la madre del segundo niño también lo regañó por desobedecerla, y ella estuvo en lo correcto al hacerlo. Otro relato compara a una niña que tomó de una tienda un juguetito que deseaba mucho, con otra niña que tomó una pieza de pan para dárselo a un amigo pobre que no había tenido nada para comer. Juana distingue el acto compasivo de la segunda niña del acto egoísta de la primera. Dice que la madre de la niña compasiva premió a su hija por haber tratado de ayudar a un niño pobre y desamparado. Juana repetidamente describe la comunicación y el apoyo de los padres cuando los personajes de las historias no intentaban romper algo. Juana también obtuvo la puntuación más alta posible en la escala de alegría de vivir al describir su gusto por la lectura, así como relatar varias experiencias en la escuela, en la iglesia, en las festividades de la comunidad, con sus platillos y danzas tradicionales. La relación con sus padres fue calificada con el puntaje más alto basado en sus respuestas en la escala de relación armoniosa con los padres. Podía obviamente contar con sus padres e iba a ellos cuando estaba en problemas. Recibió el puntaje más bajo posible en la escala de rivalidad con los hermanos describiendo interacciones placenteras con sus hermanos mayores quienes, a pesar de ser gritones a veces, son amigables y ayudan a lavar su ropa. Mencionó a sus primos también que son como amigos con los que juega. Sus escalas de desesperanza pasiva y violenta recibieron los puntajes más bajos posibles. Juana es una muy buena estudiante en la escuela y obtiene las mejores calificaciones en su clase. El dibujo de su familia (Figura IV.4) muestra a todos sus miembros. El género se distingue claramente, no sólo por el pelo sino también a través de su ropa y zapatos. Sus caras son expresivas con ojos completos, bocas sonrientes y tomándose de la mano todos juntos. Su padre, el único con nariz, aparece un poco más pequeño que cualquier otro en el dibujo. Se coloca a sí misma cerca de una de sus hermanas. Los antecedentes de apego de Juana fueron a su vez consistentes con su condición actual. Su madre fue calificada como interlocutora autónoma (F1/F2) en la EAA y calificó con alta sensibilidad y cooperación en las filmaciones de las observaciones en casa. En el Cuestionario de Carácter Social (CSI) se le calificó con las puntuaciones más altas posibles en las escalas de sensibilidad a las necesidades emocionales de sus hijos, amor, responsabilidad y alegría de vivir. Recibió los puntajes más bajos posibles en las escalas de desesperanza pasiva y activa. Juana fue clasificada como una infante segura (B1) a los 12 meses.

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Figura IV.4. Dibujo de familia núm. 4

CONCLUSIONES FINALES Hemos confirmado y replicado los hallazgos centrales en el campo del apego, tal y como fue planteado por Van IJzendoorn y Sagi-Schwartz en nuestros estudios de apego,46 esto es, que todos los infantes, si se les da la oportunidad, se apegan a uno o más cuidadores, excepto en los casos más extremos de impedimentos neurofisiológicos, lo que ellos llaman la “hipótesis de universalidad”. También confirmamos la “hipótesis de normatividad”, la cual afirma que la mayoría de los infantes estarán apegados de manera segura, aunque un considerable número de infantes se apegarán de modo inseguro; y la “hipótesis de sensibilidad”, que afirma que hasta cierto punto la seguridad en el apego depende de la manera en que los cuidadores se ocupan de ellos, particularmente en su sensibilidad y la prontitud de respuesta a las señales de apego del bebé. Hay otros aspectos que también pueden ser relevantes. Quisiéramos poder explorar, en nuestro estudio de seguimiento, si la seguridad del apego en la infancia conduce, de hecho, a diferencias en la aptitud de los niños para regular sus emociones negativas y para establecer relaciones satisfactorias con pares y 113

maestros, lo que Van IJzendoorn y Sagi-Schwartz llaman la “hipótesis de competencia”.47 En esa línea, quisiéramos incluso explorar si los niños apegados con seguridad pueden o no estar menos a merced de convertirse en adictos a la tecnología. A juzgar por las entrevistas de los niños, consideramos esto como un aspecto trascendental para aquellos que pueden pagar para estar expuestos a la tecnología, ya sea a través de internet o de dispositivos más accesibles en los lugares más pobres, y que están teniendo mayor influencia en los niños, ya que esto es usado frecuentemente como un recurso sustituto de relaciones estrechas y cálidas. Como mostramos en los fragmentos de dos de los casos antes descritos (de Constanza y de Mario), estamos comenzando a notar que el razonamiento moral (cognitivo) alto puede o no estar asociado con un desarrollo emocional apropiado: los retos emocionales que algunos enfrentan a lo largo de su desarrollo —comenzando con patrones de apego inseguro o hasta desorganizado en la infancia— pueden, como hemos comprobado, no afectarles cognitivamente de manera negativa, pero el daño se manifiesta en su desarrollo emocional. Nos gustaría explorar casos similares en el futuro. Hemos observado a los niños inseguros provenientes de familias de ingreso medioalto cuyas madres profesionistas, a pesar de los recursos disponibles, confrontan la soledad de no trabajar fuera de casa, aisladas en la familia nuclear, tristes por no poder ganarse la vida ni revelar sus potenciales fuera de casa. Otros niños provenientes de familias de campesinas muy pobres, sujetas a tensiones extremas de supervivencia económica, ilustran el sufrimiento y la (depresiva) desesperanza de sus madres. Ambas condiciones (opuestas) parecen afectar de manera significativa las experiencias primarias de los infantes con sus madres como cuidadoras principales. Hemos visto que, en general, las redes de apoyo pueden aliviar en cierta medida las limitaciones formales que enfrentan las mujeres en ambos grupos. Tomaríamos en cuenta para explorar más, qué tanto las jóvenes parejas campesinas nahuas, que viven en familias extensas consideradas pobres, pero no muy pobres, cuentan con el apoyo de sus familiares, y con la presencia estimulante de otros niños, así como de parientes y redes que les proveen de recursos informales (fiestas, creencias compartidas y medicina tradicional) para sustituir las limitaciones económicas formales. Desde el reto que enfrentamos para integrar la investigación del apego con una perspectiva socioeconómica, aprendimos que considerar en un sentido abstracto los recursos económicos puede ser engañoso, por lo que deben examinarse dentro de la cultura específica y las costumbres diarias. Al aproximarnos a dichas experiencias tan diferentes en estas muestras contrastantes, es crucial utilizar procedimientos diversos y complementarios de manera flexible para obtener resultados confiables y significativos.

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AGRADECIMIENTOS Los autores agradecen a Teresa Villarreal quien con su entusiasmo ha promovido el desarrollo del proyecto de investigación del apego del Semsoac.

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S. Gojman-de-Millán et al., “Intergenerational Relations of Attachment: A Research Synthesis of Urban/rural Mexican Samples”, Attachment and Human Development, vol. 14, núm. 6, 2012. 2 Véase E. Fromm, Man for Himself: An Inquiry into the Psychology of Ethics, CT Fawcet, Greenwich/ Reinhart and Co., Nueva York, 1947-1962. 3 S. Gojman-de-Millán et al., “Care Giving and Social Character, Towards a Systematization of the Assessment of Social Character Traits and their Relation to Mother’s Care Giving Quality in urban/rural Mexican samples”, Fromm Forum, International Erich Fromm Society, 2013. 4 Para la investigación empírica sobre campesinos mexicanos véase E. Fromm y M. Maccoby, Social Character in a Mexican Village, Transactions Publishers, New Brunswick, Nueva Jersey y Londres, 1996. 5 Nosotros estamos actualmente desarrollando seis escalas de cinco puntos para codificar las respuestas de los niños al CSI y para calificar a jóvenes adolescentes: “alegría de vivir”, “sensibilidad a los sentimientos y necesidades emocionales propios y de los otros”, “relación de armonía con los padres y otras autoridades”, “rivalidad entre hermanos”, “desesperanza pasiva” y “desesperanza activa-violenta”. Véase S. Gojman-de-Millán et al., “Escalas para calificar a madres o cuidadores principales en las respuestas al cuestionario de carácter social”, manuscrito inédito, 2008. 6 J. Piaget, El criterio moral en el niño, Fontanella, Barcelona, 1971. 7 Los patrones de apego tempranos fueron evaluados a través del procedimiento de laboratorio de la Situación Extraña de Ainsworth (M. Ainsworth et al., Patterns of Attachment, Lawrence Erlbaum Associates, Hillsdale, 1978), la calidad del cuidado ofrecido por el cuidador en las interacciones del hogar evaluadas usando las escalas de sensibilidad y cooperación de Ainsworth (M. Ainsworth, S. M. Bell y D. J. Stayton, “Infant-mother Attachment and Social Development: ‘Socialization’ as a Product of Reciprocal Responsiveness to Signals”, en M. P. M. Richards (ed.), The Integration of a Child Into a Social World, Cambridge University Press, Londres, 1974) y los “estados de la mente adulta” con respecto al apego evaluados en la EAA a través del sistema de Main et al. (M. Main, R. Goldwyn y E. Hesse, Adult Attachment Scoring and Classification System, manuscrito sin publicar, University of California, Berkeley, versión 7.1, septiembre de 2002, University of New Mexico, 1985-1996, 1998, 2002, 2003). 8 Véase todo lo referente a L. A. Sroufe en la bibliografía. 9 M. Wieviorka, “Identidades desigualdades y globalización”, en María Eugenia Sánchez (ed.), Identidades, globalización e inequidad. Ponencias magistrales de la Cátedra Alain Touraine, D. de R. (coord.), Universidad Iberoamericana Puebla/Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Occidente (ITESO) / Universidad Iberoamericana León, 2007, Colección Separata. 10 Véase S. Gojman-de-Millán et al., “Intergenerational Relations…”, op. cit. 11 Véase M. Cortina y M. Marrone, Attachment Theory and the Psychoanalytic Process, Whurr Publishers Ltd., Londres y Filadelfia, 2003. 12 C. George et al., Adult Attachment Interview Protocol, 3a ed., manuscrito no publicado, Departamento de Psicología, Universidad de California, Berkeley, 1985-1996; S. Gojman-de-Millán, Sistemas de calificación y clasificación de la entrevista de apego adulto, manuscrito inédito, Semsoac, México, 2004-2005; S. Gojman-deMillán et al., “La Entrevista de Apego Adulto en español”, en B. Torrez., J. Causadias y G. Posada (eds.), La teoría del apego. Investigación y aplicaciones clínicas, Psimática Editores, Madrid, 2014; E. Hesse, Unclassifiable and Disorganized Responses in the Adult Attachment Interview and in the Infant Strange Situation Procedure: Theoretical Proposal and Empirical Findings, Leiden University, tesis de doctorado, 1999. 13 M. Ainsworth, S. Bell y D. Stayton, “Infant-mother Attachment…”, op. cit. 14 M. Ainsworth et al., Patterns of Attachment, op. cit. 15 C. George et al., Adult Attachment…, op. cit. 16 M. Main, R. Goldwyn y E. Hesse, Adult Attachment Scoring…, op. cit. 17 Idem. 18

Véase E. Hesse, “The Adult Attachment Interview: Protocol, Method of Analysis, and Empirical Studies”,

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Véase E. Hesse, “The Adult Attachment Interview: Protocol, Method of Analysis, and Empirical Studies”, en J. Cassidy y P. Shaver (eds.), Handbook of Attachment: Theory, Research, and Clinical Applications, 2a ed., The Guilford Press, Nueva York y Londres, 2008, para tener una visión general. 19 M. Ainsworth, S. Bell y D. Stayton, “Infant-mother Attachment…”, op. cit. 20 M. Ainsworth et al., Patterns of Attachment, op. cit. 21 Idem; M. Main y J. Solomon, “Procedures for Identifying Infants as Disorganized/disoriented During the Ainsworth Strange Situation”, en M. T. Greenberg, D. Cicchetti y E. M. Cummnings (eds.), Attachment in the Preschool Years, University of Chicago Press, Chicago, 1990, pp. 121-160. 22 Estamos agradecidos por la oportunidad al participar con la organización Proyectos de Animación y Desarrollo (PRADE) que ha conducido un programa de desarrollo comunitario permanente en la colectividad náhuatl y con Teresa Villarreal por su entusiasta y constante estímulo a lo largo de toda la investigación. 23 M. Sánchez y E. Almeida, Las veredas de la incertidumbre. Relaciones interculturales y supervivencia digna, Universidad Iberoamericana Puebla/Lupus Magíster, México, 2005. 24 S. Gojman-de-Millán et al., “Intergenerational Relations…”, op. cit. 25 Véase S. Gojman-de-Millán y S. Millán, “Identity in the Asphalt Jungle. A Study of Mexican Youngsters who Work in the Streets”, International Forum of Psychoanalysis, vol. 13, núm. 4, 2004; “The AAI and its Contribution to a Therapeutic Intervention Project for Violent, Traumatized and Suicidal Cases”, en H. Steele y M. Steele, Clinical Applications of the Adult Attachment Interview, Guilford Press, Londres, 2008. 26 Por ejemplo, M. Ainsworth y C. Eichberg, “Effects on Infant-mother Attachment of Mother’s Unresolved Loss of an Attachment Figure, or Other Traumatic Experience”, en C. M. Parkes y J. Stevenson-Hinde (eds.), Attachment Across the Life Cycle, Tavistock / Routledge, Nueva York, 1991; E. Hesse, “The Adult Attachment Interview: Historical and Current Perspectives”, en J. Cassidy y P. Shaver (eds.), Handbook of Attachment: Theory, Research, and Clinical Applications, The Guilford Press, Londres, 1999b; “The Adult Attachment…”, op. cit.; M. Main y E. Hesse, “Parents Unresolved Traumatic Experiences are Related to Infant Disorganized Attachment Status: Is Frightened and/or Frightening Parental Behavior the Linking Mechanism?”, en M. T. Greenberg, D. Cicchetti y M. G. Cummings (eds.), Attachment in the Preschool Years: Theory, Research and Intervention, University of Chicago Press, Chicago, 1990. 27 M. van IJzendoorn, “Adult Attachment Representations, Parental Responsiveness, and Infant Attachment: A Meta-analysis on the Predictive Validity of the Adult Attachment Interview”, Psychological Bulletin, núm. 117, 1995. 28 R. Neckoway, K. Brownlee y B. Castellan, “Is Attachment Theory Consistent with Aboriginal Parenting Realities?”, First Peoples Child and Family Review, núm. 3, 2007; F. Rothbaum et al., “Attachment and Culture: Security in the United States and Japan”, American Psychologist, vol. 55, núm. 10, 2000; M. van IJzendoorn y A. Sagi-Schwartz, “Cross-cultural Patterns of Attachment. Universal and Contextual Dimensions”, en J. Cassidy y P. R. Shaver (eds.), Handbook of Attachment, op. cit. 29 J. Bowlby, Attachment and Loss, vol. 1. Attachment, 2a ed., Basic Books, Nueva York, 1969/1980. 30 Censo Nacional de Población XII, en Organización de Estados Iberoamericanos para la Educación, Ciencia y Cultura (ed.), Perfil actual de México, 2000. 31 E. Fromm y M. Maccoby, Social Character…, op. cit. 32 Ibid. Versión en español: Sociopsicoanálisis del campesino mexicano, trad. de Claudia Dunning de Gago, Fondo de Cultura Económica, México, 1973, p. 34. 33 Idem; S. Gojman-de-Millán y S. Millán, “Attachment Patterns and Social Character in a Nahuatl Village. Socialization Processes through Social Character Interviews and Videotaped Attachment Current Methodology”, Fromm Forum, International Erich Fromm Society, Alemania, 2000; “Integrating Attachment and Social Character Approaches to Clinical Training: Case Studies from a Mexican Nahuatl Village”, en M. Cortina y M. Marrone (eds.), Attachment Theory and the Psychoanalytic Process, Whurr Publishers Ltd., Londres y Filadelfia, 2003; “The AAI…”, op. cit.; S. Gojman-de-Millán et al., “Intergenerational…”, op. cit.; “Care Giving…”, op. cit.; “La Entrevista de Apego Adulto en español”, en B. Torrez., J. Causadias y G. Posada (eds.), La teoría del apego. Investigación y aplicaciones clínicas, Psimática Editores, Madrid, 2014. 34

E. Fromm, Man for Himself…, op. cit.; véase también M. Maccoby, Why Work? Motivating the New

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E. Fromm, Man for Himself…, op. cit.; véase también M. Maccoby, Why Work? Motivating the New Workforce, Miles River Press, Alexandria, 1995. 35 S. Gojman-de-Millán et al., “Escalas…”, op. cit. 36 M. Main, R. Goldwyn y E. Hesse, Adult Attachment…, op. cit., 1998; S. Gojman-de-Millán, Sistemas de calificación…, op. cit. 37 M. Ainsworth, S. Bell y D. Stayton, “Infant-mother Attachment…”, op. cit. 38 M. Ainsworth et al., Patterns of Attachment, op. cit. 39 Véase E. Fromm, Man for Himself…, op. cit.; Beyond the Chains of Illusion: My Encounter with Marx and Freud, Simon & Schuster, Nueva York, 1962; E. Fromm y M. Maccoby, Social Character…, op. cit.; M. Maccoby, Why Work?…, op. cit. 40 E. Fromm, Man for Himself…, op. cit. 41 R. Funk, Erich Fromm: The Courage to Be Human, Rowohlt Taschenbuch, Hamburgo, 1983. 42 Véase S. Gojman-de-Millán y S. Millán, “Identity…”, op. cit.; “The AAI…”, op. cit. 43 Véase S. Gojman-de-Millán et al., “Care Giving…”, op. cit. 44 M. Ainsworth, S. Bell y D. Stayton, “Infant-mother Attachment…”, op. cit. 45 Véase también condiciones extremas en S. Gojman-de-Millán y S. Millán, “The AAI…”, op. cit. 46 M. van IJzendoorn y A. Sagi-Schwartz, “Cross-cultural…”, op. cit. 47 Idem.

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V. EL APEGO VISTO DESDE EL CONTEXTO DE UNA MENTE COOPERATIVA Y COMPARTIDA MAURICIO CORTINA

INTRODUCCIÓN J. Bowlby vio el apego como uno de varios sistemas motivacionales y conductuales en humanos, y mencionó a la afiliación y las interacciones lúdicas como ejemplos de sistemas relacionados que son distintos de la búsqueda de protección por parte de una figura de apego. En su primer volumen sobre el apego cita a Murray (1938), quien introdujo el uso de la palabra “afiliación” para denotar “todas las manifestaciones de amistad, buena voluntad y deseo de hacer algo en compañía de otros”.1 Bowlby continúa diciendo que “como tal [afiliación] es un concepto mucho más amplio que el apego, y no tiene la intención de abarcar a la conducta que es dirigida a una o dos figuras particulares, que es el sello distintivo de la conducta de apego”.2 Bowlby hizo también la distinción entre interacciones lúdicas y apego: Un niño busca a su figura de apego cuando está cansado, hambriento, enfermo o asustado y también cuando no sabe dónde está su cuidador primario… por el contrario, un niño busca a un compañero de juego cuando se encuentra con buen ánimo y confiado cerca de dónde está su figura de apego; cuando encuentra al compañero de juego, además, el niño quiere conectarse en actividades lúdicas con él o con ella. Si este análisis es correcto, los roles de la figura de apego y del compañero de juego son distintos.3

Bowlby nunca pretendió que la teoría del apego fuera una teoría general de las relaciones humanas y reconoció que crear una teoría más general que cubriera todos los tipos de enlace afectivo representa una “reto formidable”,4 una tarea que él esperaba que otros pudieran realizar. Dentro de la literatura del apego, Jude Cassidy ha trabajado sobre estas diferencias y propuso una tipología de sistemas conductuales compuestos de apego, exploración, el sistema del miedo, el sistema social (el sistema de afiliación mencionado por Bowlby), y el sistema de cuidador.5 Cortina y Liotti propusieron un modelo similar que también incluye el compromiso social, así como los sistemas cooperativo y motivacional competitivos.6 Lichtenberg, Lachmann y Fosshage propusieron un modelo 121

multimotivacional basado en investigación con infantes y trabajo clínico que antecede a estas propuestas y termina con una lista muy similar de motivaciones humanas básicas.7 En este capítulo continúo elaborando este proyecto con un enfoque distinto. En vez de preguntar qué otros tipos de enlaces afectivos y sistemas motivacionales son básicos para los humanos, indagaré sobre un conjunto de preguntas relacionadas, a saber, ¿las relaciones humanas son diferentes al tipo de relaciones que vemos en especies primates cercanas? Si es así, ¿cuál es la naturaleza de esta diferencia?, y ¿qué efectos tiene sobre nuestra especie y el desarrollo humano? Existen diferencias cualitativas en las relaciones entre nuestros parientes primates más cercanos y nosotros, y estas diferencias tienen un gran impacto en la evolución humana. La tesis central de este capítulo es que la principal diferencia en las relaciones entre nuestra especie y la de nuestros ancestros primates es motivacional e intersubjetiva. El aspecto motivacional tiene que ver con el deseo en los humanos de compartir y buscar la compañía de otros.8 El aspecto intersubjetivo está basado en la capacidad de hacer que nuestra mente y emociones sean accesibles para comunicarnos con otros, y entendernos mutuamente. Estas diferencias en la capacidad motivacional y de “lectura de la mente” permitieron a nuestros ancestros humanos empezar a compartir experiencias, aprender de cada uno, cooperar en tareas conjuntas con metas compartidas, darse cuenta de que los otros pueden tener una perspectiva diferente cuando observan un mismo evento o transacciones interpersonales y empatizar con estas perspectivas diferentes. Esta combinación de motivaciones prosociales y capacidades nos colocó en una trayectoria evolutiva que ha culminado en el surgimiento del lenguaje, las capacidades simbólicas y la creación de ambientes culturales a los que a su vez debemos adaptarnos. La creación de ambientes culturales cambió el curso de la evolución humana y es descrito como “construcción de nicho” en la literatura evolutiva.9 ¿Qué sucede cuando vemos al apego dentro de este amplio contexto evolutivo? Para ilustrarlo voy a empezar con un ejemplo, observando la relación entre el apego y las habilidades de toma de perspectiva en los babuinos. Dorothy Cheney y Roberto Seyfarth son expertos de orden mundial en monos babuinos y relacionan un incidente que ellos llamaron el incidente del “Señor de las moscas”.10 Las inundaciones anuales en el delta del Okavanga en Botswana crean islas de tierra, y los babuinos nadan frecuentemente de isla a isla, a menudo cargando a sus crías con ellos. Un día, un grupo de adultos nadó de una isla a la siguiente, algo que los babuinos más jóvenes estaban menos dispuestos a hacer, y dejaron a los más jóvenes atrás. Esta separación duró tres días y los jóvenes daban gritos frenéticos en señal de angustia, día y noche (activación del sistema de apego). Sólo uno de los adultos respondió con un gruñido a este llamado. La respuesta produjo una nueva ronda de gritos agitados de parte de los jóvenes, pero ningún adulto hizo el esfuerzo de nadar de regreso a la isla y traer a los jóvenes, aun cuando los 122

babuinos adultos son excelentes nadadores. Eventualmente, los jóvenes superaron su renuencia a nadar y se reunieron con los adultos. Los investigadores relacionaron esta conducta con la de una madre “charlando alegremente con una amiga en un supermercado concurrido, ignorando a su hijo pequeño que llora en el pasillo de al lado”.11 Cheney y Seyfarth atribuyen esto, y otros incidentes que observaron, a una falta de habilidades de toma de perspectiva entre los babuinos: “parecía que los babuinos no entendían que su propio conocimiento y habilidades podían ser diferentes de las habilidades de alguien más”.12 El equipo de investigación observó varias situaciones cuando los babuinos adultos se separaban de su grupo. Cuando esto sucedía, se sentían en peligro y emitían llamadas de auxilio. Ellos también respondían a estas llamadas cuando se sentían amenazados, pero como el incidente del “Señor de las moscas” demuestra, cuando no se sienten amenazados, no responden a las llamadas de estrés de otros. Es como si ellos estuvieran diciendo: “¿cuál es el problema?, yo no estoy en peligro, por lo tanto, tú tampoco”. Este punto de vista egocéntrico es difícil de entender porque damos por hecho que las capacidades empáticas y de toma de perspectiva son parte de nuestra especie. A pesar de esta falta de perspectiva y de estas capacidades empáticas limitadas, los babuinos han sobrevivido bastante bien. Esto hace que surja la pregunta de: ¿qué hemos ganado con todas nuestras capacidades sofisticadas de toma de perspectiva y mentalización? Además, todas estas capacidades tienen un costo elevado, requieren un cerebro mucho más grande que consume grandes cantidades de energía para calcular la complejidad que viene con las habilidades de toma de perspectiva y “lectura de la mente”. Para contestar estas preguntas, necesitamos entender cómo las habilidades de toma de perspectiva pueden haber evolucionado entre nuestros ancestros homíninos13 y cómo fueron integrándose al sistema de apego. Como demostraré, el apego y la capacidad de mentalización y toma de perspectiva, evolucionaron entre nuestros ancestros humanos, junto con una mente cooperativa y compartida. El apego trata de protección y seguridad. La mentalización se refiere al entendimiento de la mente de otros.14 Las habilidades de toma de perspectiva son un componente clave de la mentalización e involucran poder ver el mismo evento o transacción interpersonal desde diferentes perspectivas. La mentalización también implica la habilidad de monitorear los pensamientos y emociones propios, lo que puede ser considerado una función de la toma de perspectiva. Así que para fines prácticos, la mentalización y la toma de perspectiva pueden considerarse conceptos similares, mas no idénticos. La “Teoría de la mente” es un concepto relacionado que se refiere a la capacidad de entender creencias y deseos de otros.15 Una de las hipótesis principales de este capítulo es que las capacidades de mentalización se originan en la capacidad de vinculación y comunicación 123

intersubjetivas, que nos hace ser muy sensibles a las emociones de otros. La sensibilidad hacia el afecto, las gesticulaciones y la vocalización pueden ser vistas durante el desarrollo temprano en las encantadoras “protoconversaciones” entre las madres y sus hijos de 3-4 meses de edad (véase más adelante). Estas capacidades intersubjetivas se desarrollan en conjunto con el desarrollo de un apego seguro con un cuidador primario. El sistema de vinculación intersubjetiva y el tener un apego seguro nos permiten convertirnos en seres emocionalmente vinculados, abiertos a compartir nuestra experiencia con otros y promueven las capacidades de cooperación y mentalización.16 Cuando estamos afligidos, enfermos o asustados, el sistema de apego se activa, y el sistema de vinculación intersubjetiva se desplaza temporalmente a un segundo plano hasta que el peligro y el estrés han sido manejados con la ayuda de figuras de apego que calman y alivian con su presencia. Una vez que la sensación de seguridad es restaurada, estamos libres para poder cooperar con otros y vincularnos sabiendo que estamos seguros. Este tipo de vinculación, como lo señala Bowlby en su concepto de afiliación, es muy diferente a la vinculación que se establece en momentos de peligro. Este capítulo es una exploración de la relación entre el apego, el vínculo de enlace social intersubjetivo, la cooperación, y las capacidades de mentalización desde las perspectivas evolutivas y del desarrollo. Demostraré cómo y por qué esta perspectiva evolutiva y del desarrollo tiene implicaciones importantes para el entendimiento patológico y normal del desarrollo y para la práctica de la psicoterapia psicodinámica.

PLAN DE TRABAJO Primero examinaré un modelo de los orígenes cooperativos de nuestras especies basado en el trabajo de Michael Tomasello y sus colegas del Instituto de Antropología Evolutiva, Max Planck, en Leipzig, Alemania. Complementaré este modelo utilizando el trabajo de Sarah Hrdy y su hipótesis evolutiva de que la transformación de nuestra especie hacia la de un primate “emocionalmente moderno” pudo haber sido el primer paso para convertirnos en cognitiva, simbólica y culturalmente modernos. Hrdy define la modernidad emocional como “una búsqueda del enlace social intersubjetivo”,17 y piensa que el deseo de querer estar emocionalmente vinculados con otros se volvió la base para entender la mente de los otros. Posteriormente examinaré cómo la cooperación humana es diferente del tipo de cooperación observado entre especies muy cercanas a la que pertenecemos, como los grandes simios que incluyen a los humanos, chimpancés, bonobos, orangutanes y gorilas. Después cambiaré el enfoque hacia una perspectiva del desarrollo y examinaré la evidencia basada en estudios longitudinales que apoyan la hipótesis de que la capacidad 124

de cooperación efectiva con otros tiene su origen en historias de apego seguro. Una historia segura proporciona un andamiaje emocional para una posterior cooperación y colaboración con pares, hermanos y maestros. La habilidad humana de cooperar más efectivamente y de manera extensa con otros no sólo nos hace diferentes de nuestros parientes cercanos los simios, sino que también nos diferencia en nuestra capacidad de crear vínculos sociales cercanos, responder y compartir experiencias emocionales hacia y con los otros en interacciones cooperativas. Examinaré la evidencia que apoya esta hipótesis comparando la capacidad de vincularse emocionalmente, poder compartir experiencias y cooperar en condiciones utilitarias y de juego entre los grandes simios y nosotros. Por último, analizaré la relación entre el apego, la intersubjetividad y la capacidad de mentalización. Este examen llega a la conclusión de que la cooperación y la capacidad de mentalización tienen sus raíces en una base segura para la exploración y una forma primaria “simple” de “lectura de la mente” intersubjetiva. Esta forma primaria “simple” de intersubjetividad está implícita, y se basa en la actividad, la percepción y la emotividad. Esta forma simple no es simbólica ni representacional. La intersubjetividad primaria se convierte en una plataforma secundaria basada en representaciones mentales intersubjetivas “ricas”, con capacidades de mentalización (“lectura de la mente”) simbólicas, y de lenguaje. Proporcionaré un ejemplo clínico que ilustra lo que sucede cuando se ignoran el deseo de protección y de ser validado y reconocido en entornos familiares, y se generan emociones dolorosas, contradictorias y caóticas que se expresan en la psicoterapia.

LA EVOLUCIÓN DE LA MENTE COOPERATIVA Y COMPARTIDA Fundamentaré mi propuesta en el modelo evolutivo cooperativo de dos pasos de Tomasello.18 En el primer paso, enfatizaré la importancia de la fase temprana de intersubjetividad emocional y propondré dividir el segundo paso en dos partes.

Primer paso El primer paso de Tomasello: “Cooperación obligatoria e interdependencia”, comienza al principio de la era de glaciaciones que va de hace 2.6 millones de años hasta hace 12 500, con los efectos que estos cambios de clima impredecibles dejaron en África. Para sobrevivir bajo estas condiciones de clima volátiles, nuestros ancestros homíninos tuvieron que aprender a cooperar, buscar provisiones (comida) de forma cooperativa y

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codepender el uno del otro. Estos cambios climáticos tan inestables crearon condiciones ambientales oscilantes de húmedas a muy secas en África.19 Periodos largos de clima muy seco produjeron deforestación y redujeron las selvas en África oriental donde habían vivido nuestros ancestros de la familia de homíninos Australopithecus durante 34 millones de años. Esto se expandió a la sabana africana y a los bosques. Para sobrevivir, nuestros ancestros humanos se vieron forzados a convertirse en forrajeros nómadas cooperadores con la finalidad de proveer una dieta flexible en respuesta a los cambios climáticos oscilantes. La cooperación e interdependencia fueron también necesarias para protegerse de predadores más capaces y poderosos. A medida que nuestros ancestros humanos se convirtieron en más cooperadores e interdependientes, las presiones selectivas comenzaron a favorecer capacidades sociocognitivas para un mejor entendimiento de la mente de los otros, sus intenciones, motivos, emociones, actitudes, gestos y vocalizaciones dentro de contextos “cooperativos” (nuestros ancestros primates ya habían desarrollado muchas de estas capacidades en contextos “competitivos”, véase más adelante). La necesidad de mayor cooperación también creó presiones selectivas que favorecieron una comunicación más efectiva que culminó en el lenguaje. No explicaré más acerca de esta línea del desarrollo ya que no es central en el argumento principal de este capítulo. Para aprender a cooperar y comunicarse de formas nuevas y más efectivas entre los miembros de un grupo, fue necesario que evolucionaran vínculos sociales más profundos y duraderos que apoyaran el deseo de compartir y crear un compañerismo con menor agresión competitiva. Para comprender la evolución del deseo de un vínculo intersubjetivo, utilizaré el trabajo de Sarah Hrdy y su concepto de modernidad emocional. Hrdy define la modernidad emocional como “la búsqueda de un vínculo intersubjetivo”, así como la inclinación de los niños para convertirse en criaturas “observadoras de otros” (mentalizadas), es decir, interesados en la mente de otro, sus intenciones, gestos, emociones y actitudes.20 Una característica importante implícita en su definición es la capacidad de “compartir y resonar” con las emociones de otros. “Las características esenciales que nos pusieron en el camino hacia una cooperación más extensa y profunda y las capacidades de mentalizar fueron la motivación para crear una vinculación intersubjetivamente y resonar emocionalmente con otros.” Hrdy propone a la modernidad emocional como un “precursor” del término paleontológico modernidad conductual, definida como un síndrome de rasgos cognitivos y conductuales que incluyen a la autoornamentación, arte figurativo, pinturas en cavernas, ritos mortuorios, instrumentos musicales, equipos de herramientas avanzados, compartir a la distancia y tener intercambios entre grupos. Todos estos rasgos asumen una cognición avanzada, capacidades simbólicas y lenguaje. Algunas de estas características aparecieron en África hace 100 000 años o tal vez antes,21 y en Europa 126

hace 30 000 a 40 000 años, visto en las pinturas y artefactos encontrados en las cuevas del sur de Francia, Lascaux y Chauvet, y en la cueva de Altamira, España. De acuerdo con Hrdy, la modernidad emocional precedió a la modernidad conductual y cultural mucho tiempo y fue una condición necesaria para el desarrollo de la modernidad conceptual y simbólica. Como la conducta no se fosiliza, las fechas de aparición de la “modernidad emocional” son especulativas y se basan en la triangulación de información proveniente de diversas fuentes. Una triangulación es correlacionar una expansión rápida del cerebro con un tipo de crianza colectiva en que cuidadores sustitutos o “alomadres” (del griego alo que significa muchos) ayudan a la madre a alimentar a los infantes y niños pequeños. El cerebro es un órgano muy costoso que consume una gran cantidad de calorías. Para suministrar esas calorías en periodos en los que hubo una expansión cerebral muy grande sería muy importante tener un sistema social en que las alomadres ayudaran a alimentar a los críos. La primera gran expansión del cerebro ocurrió con el Homo erectus hace 1.8 millones de años, con un aumento de 900 cc de capacidad que duplicó el tamaño del cerebro de nuestros antecesores del grupo de especies de los Australopithecus con capacidad cerebral de 450 cc. Así que poniendo la fecha de la modernidad emocional coincidente con la aparición de la crianza cooperativa en el Homo erectus se logra una estimación razonable.22 Hrdy cree que los vínculos intersubjetivos surgieron como producto del sistema de crianza cooperativa. En estos grupos, las alomadres generalmente son las abuelas,23 hermanos mayores u otras mujeres que formaban parte del círculo más íntimo. Hrdy calcula que de más de 200 especies de primates, la mitad tienen algunos elementos de crianza cooperativa, pero sólo dos monos del Nuevo Mundo (que pertenecen a la subfamilia de los Callitrichidae, los titís y los tamarines) y los humanos son plenamente criadores cooperativos entre los que la alimentación (no sólo el cuidado) es una característica prominente. Entre la gran familia de los grandes simios, los humanos son los únicos criadores cooperativos plenos. El resto de esta gran familia de los grandes simios son criadores independientes y las madres no permiten a otros miembros del grupo acercarse a las crías durante los primeros meses de vida. Por ejemplo, las crías de chimpancés se aferran a sus madres y están en contacto físico constante con ellas, y sus madres no permiten que nadie más las cuide. Después de seis meses, las crías comienzan a tener incursiones exploratorias lejos de sus madres, siempre bajo vigilancia estrecha. Como Hrdy nota, el significado del surgimiento de una crianza cooperativa para la evolución humana no es que haya sido nueva, sino que surgió en un ancestro homínino que para empezar ya tenía un cerebro muy grande y una vida social compleja.24 La hipótesis principal de Hrdy es que estar expuesto a, y ser dependiente de múltiples cuidadores en la infancia, favoreció la expresión y desarrollo de individuos con fenotipos con capacidades de mentalización y enlace social. Los niños que tenían 127

mejores capacidades para la mentalización y la vinculación social pudieron haber sido mejor cuidados y mejor alimentados. Por lo tanto, podría haber una direccionalidad a la selección natural darwiniana que favoreció las capacidades de “leer” la mente de los otros y crear enlaces y comunicaciones intersubjetivas. Hrdy ha recopilado información de varias fuentes para apoyar esta hipótesis. Por ejemplo Van IJzendoorn, Sagi y Lambermon encontraron que los niños que han sido expuestos a varios cuidadores con los cuales pueden interactuar durante su desarrollo temprano tienen una mayor capacidad en las pruebas sobre la teoría de la mente.25 Otro paso importante hacia la modernidad emocional fue el surgimiento de vínculos de pareja a largo plazo. Con excepción de los gibones (algunas veces llamados los “pequeños simios”), los humanos son el único gran simio que los machos establecen un vínculo de pareja a largo plazo con las hembras.26 En todos los otros grandes simios, las relaciones sexuales son de duración limitada y promiscuas. De acuerdo con Chapais, los efectos de establecer relaciones monógamas ha tenido consecuencias muy importantes en la evolución humana.27 Cuando los machos comenzaron a reconocer a su descendencia como “uno de los suyos”, se volvieron más tolerantes de otros machos, particularmente machos que desarrollaron relaciones de largo plazo con sus hijas. Los patrones de residencia comenzaron a cambiar, en vez de abandonar su grupo natal, las hembras se quedaron en su grupo local, y mantuvieron una red de conexión cuando otros miembros de la familia o del grupo se mudaban a un grupo vecino. Un estudio de Hill y sus colegas28 de forrajeros nómadas alrededor del mundo que incluyeron a 37 grupos con un total de 5 067 individuos proporciona evidencia de que el vínculo de pareja produce el tipo de estructura familiar y relaciones sociales predichas por Chapais.

Segundo paso En el segundo paso de Tomasello, la motivación para estar comprometido e interesado en la mente de los otros (el primer paso) se extiende a vivir en grupos en donde se comparten las normas sociales y la reputación social comienza a desempeñar un papel importante. Las motivaciones y capacidades desarrolladas en el primer paso empiezan a funcionar como pegamento social y como la base de formas más avanzadas de cooperación y cognición social. Estar motivado para compartir y ayudar a otros, junto con una comunicación más efectiva facilitó el aprendizaje social que supera en mucho las habilidades de aprendizaje observadas entre nuestros ancestros primates.29 Los grandes simios se comunican unos con otros para decir qué necesitan y qué hacer, pero los infantes humanos de 12 meses de edad ya son capaces de comunicarse a través de señales para informar y ayudar a otros.30 Los humanos adultos enseñan activamente a los 128

más jóvenes habilidades y conocimientos que les ayudan a funcionar en su propio grupo.31 Los grandes simios aprenden de otros a través de la emulación (copian la meta de la conducta deseada), pero no enseñan activamente a otros como lo hacen los humanos. El aprendizaje social extensivo se convirtió en la base para transmitir conocimiento cultural adquirido de una generación a la siguiente.32 El surgimiento de las normas sociales compartidas y las prácticas culturales son uno de los logros más importantes del segundo paso, éstas se convirtieron en la base del desarrollo de identidades grupales, tribales y étnicas, de un sentido de solidaridad y “estar en esto juntos”. Como comenzaron a proliferar diferencias entre grupos basadas en diferentes normas sociales y prácticas culturales, surgió una nueva forma de evolución —la evolución cultural—.33 El segundo paso incluye también los efectos acumulativos del paso del conocimiento cultural de una generación a la otra y los efectos de la evolución cultural al promover innovaciones a través del intercambio social entre grupos. La evolución cultural se basa en la transmisión del conocimiento cultural de manera deliberada y proactiva de una generación a la siguiente.34 Las presiones selectivas surgirán siempre y cuando haya variaciones en las características sujetas a la selección natural, esto es, proliferación de diferencias culturales. La segunda condición es que haya una transmisión fiel del conocimiento cultural basado en el aprendizaje. Esto constituye una forma nueva de herencia.35 El conocimiento cultural general y el conocimiento de habilidades en particular, se transmiten de forma confiable a través de las generaciones.36 Las características culturales que resultan ser más adaptativas prevalecerán sobre las características culturales y formas de organización menos adaptativas. El modelo del segundo paso de Tomasello incluye, a su vez, la aparición de los primeros asentamientos humanos permanentes, la domesticación de los animales, la invención de la agricultura y el surgimiento necesario de instituciones sociales complejas. Creo que hay que separar el surgimiento de las normas sociales y la importancia de la reputación social en grupos nómadas pequeños, del establecimiento de grandes asentamientos humanos permanentes, la invención de la agricultura, la domesticación de los animales y la construcción de instituciones. Estos cambios corresponden apenas a lo que se conoce en la antropología clásica como la Revolución neolítica. Yo consideraría esto un tercer paso en la evolución de la cooperación humana. La Revolución neolítica produjo un incremento rápido en el tamaño de las poblaciones humanas, el surgimiento de instituciones sociales que regularan sociedades complejas, e innovaciones tecnológicas, sociales y artísticas que se vuelven acumulativas a pasos muy acelerados. Cinco mil años después de la Revolución neolítica, las sociedades de agricultores produjeron los primeros centros urbanos grandes y las primeras civilizaciones humanas en Mesopotamia. 129

Ahora analizaré la naturaleza de las diferencias de cooperación entre los grandes primates y los humanos.

DE LAS JERARQUÍAS DOMINANTES A LA COOPERACIÓN PROSOCIAL Y LA CAPACIDAD DE COMPARTIR CON OTROS

Las mentes de nuestros ancestros primates están adaptadas para vivir en grupos donde las jerarquías dominantes y la competencia entre el grupo por recursos es lo más importante. Las expresiones emocionales se muestran principalmente para expresar órdenes tales como las necesidades individuales o relaciones de poder. Esto no quiere decir que nuestros parientes simios no pueden cooperar y ayudarse mutuamente de diversas maneras. El acicalamiento mutuo es usado para mitigar conflictos dentro del mismo grupo y desarrollar coaliciones. La cooperación entre los grandes primates es generalmente a baja escala y primariamente limitada para lograr metas que son mutuamente benéficas.37 Por el contrario, la cooperación humana oscila de actividades a baja escala, como ayudar a un vecino a limpiar su entrada, hasta los de gran escala como proyectos científicos internacionales, acuerdos comerciales entre naciones, esfuerzos internacionales para prevenir la guerra o las enfermedades infecciosas transmisibles. Dos estudios ilustran los límites de la cooperación entre los chimpancés. El “Juego del ultimátum” se ha utilizado en cientos de estudios alrededor del mundo con adultos y niños, como un punto de referencia para examinar los criterios de justicia y las preferencias o valores sociales compartidos entre las personas. La versión estándar del juego consiste en que participan personas que no se conocen. A una de ellas (el que oferta) se le da cierta cantidad de dinero y se le pide que divida el dinero de cualquier manera en la que corresponda una parte a él o ella con otro (el que responde). El que oferta puede dividir el dinero a la mitad, tomarlo todo o darle la mayor parte al que responde. La característica crucial del juego del ultimátum es que el que responde puede aceptar o rechazar la oferta. Si es aceptada, ambos pueden tomar el dinero. Si es rechazada, nadie se lleva nada. Aunque hay algunas variaciones en los países y culturas, el hallazgo básico es que el que propone frecuentemente hace una oferta de 40-50%, y el que responde rutinariamente rechaza ofertas por debajo de 20%.38 Estos hallazgos demuestran que los humanos son sensibles a la injusticia y que castigarán a los que consideran que son egoístas. La disponibilidad de castigar a los individuos egoístas con base en el sentido básico de justicia es visto por muchos investigadores como uno de los mecanismos principales que contribuyen a una forma de “reciprocidad fuerte”.39 Esta forma fuerte de reciprocidad permite a los humanos cooperar fundamentados en el principio de lo que es justo en vez del principio de maximizar ganancias.

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Un minijuego de ultimátum fue diseñado para 11 chimpancés en donde al que propone se le da la opción de una o varias ofertas programadas consistentes en dos bandejas con comida.40 El que responde tiene que aceptar o rechazar la bandeja ofertada por el que propone. La aceptación del que responde lleva a que ambos sujetos puedan obtener comida. Los chimpancés desempeñaron ambos papeles en el juego. En el estudio hubo cuatro juegos diferentes. El que propone tenía una opción que consistía en una oferta de 20% de la comida (lo que los humanos rechazaban como injusto). El resto de los tres juegos tenía diferentes proporciones de comida que iban desde una justa de 50/50 de distribución de comida, hasta una hiperinjusta y una hiperjusta. La pregunta fue: ¿los chimpancés se comportarían como fuertemente reciprocadores o se comportarían como maximizadores del interés propio? El hallazgo más importante fue que los que respondían tendieron a aceptar cualquier oferta que no fuera cero. Congruente con otros estudios,41 los que proponían no tomaron en consideración el resultado de los que respondían y, con las opciones dadas, ellos no hacían ofertas justas. Los resultados no son sorprendentes dada la propensión de los que respondían a aceptar cualquier oferta que no fuera cero. En efecto, los chimpancés actuaron de acuerdo a los modelos económicos estándar que postulan el “interés propio racional” como la principal motivación que lleva a la cooperación y competencia. Los chimpancés no comparten la sensibilidad humana de la justicia, ni un principio de reciprocidad fuerte, y esto limita seriamente su capacidad de cooperar. Otros dos estudios mostraron diferencias claras en compartir y cooperar en lo que respecta a comida entre niños pequeños y chimpancés. En el primer caso con chimpancés, dos de ellos tenían que jalar dos cordones amarrados a una tabla con comida para obtenerla. Había dos condiciones que estudiaron la habilidad de los chimpancés para cooperar. En la primera condición, la comida estaba colocada junta en medio, así que tendrían que dividírsela, una prueba severa de su habilidad para cooperar. En la segunda condición la comida ya estaba dividida en los extremos de la tabla, así que los dos obtenían su parte del alimento. Con base en lo anterior no es sorprendente que los chimpancés cooperaron mejor cuando la comida ya estaba dividida en la segunda opción. Los autores concluyeron que el pobre desempeño al jalar la tabla en la primera opción (la comida que estaba junta) fue resultado de anticipar una pelea por la comida.42 Los niños se comportan de manera diferente. Un experimento similar se repitió con niños de tres años de edad y demostró que la mayoría de los niños comparten de manera equitativa con sus pares, ya sea que la comida estuviera acomodada junta en la mitad y tenía que ser dividida, o si ya estaba dividida en los extremos de la tabla.43 Algunas veces los niños tomaban más que la proporción justa cuando la comida estaba acomodada en la mitad, pero cuando el compañero expresaba desacuerdo con la

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distribución, la mayoría de los niños dividían el alimento de manera más justa. Habiendo creado mayor confianza, en el siguiente estudio fueron colaboradores más efectivos. Una manera de resumir las principales diferencias entre chimpancés y humanos es que la cooperación entre nuestros parientes simios cercanos está primordialmente centrada en sus intereses propios. Cooperan si perciben una ganancia personal al colaborar con sus congéneres.44 La cooperación humana puede ser “centrada en mí” o “centrada en nosotros”. La cooperación centrada en nosotros está basada en: a) querer compartir de forma justa y con base en un principio de reciprocidad fuerte, b) motivaciones prosociales (querer compartir y ayudar a otros), c) ser capaces de coordinar intenciones hacia metas en común o proyectos en conjunto, una forma de intencionalidad conjunta.

EL APEGO Y EL DESARROLLO DE LA COOPERACIÓN Ahora pasaré a una perspectiva del desarrollo y examinaré la evidencia, basado en estudios prospectivos con diseños longitudinales que demuestran que la historia de un apego seguro funciona como el fundamento de las habilidades de cooperación posteriores en el desarrollo. El Estudio de Riesgo y Adaptación de Minnesota es uno de los más exhaustivos y extensos jamás realizado para sustentar la teoría del apego y los efectos de la relación de apego en el desarrollo.45 Este estudio ha seguido a 180 niños primogénitos, de una muestra, que viven en pobreza. El estudio abarca desde el nacimiento de estos infantes hasta finales de su cuarta década de edad. Durante cada periodo del desarrollo, se realizaron múltiples evaluaciones con diferentes paradigmas experimentales para registrar la mayor cantidad posible de facetas de los procesos del desarrollo. Lo que se enfocó aquí es cómo una historia de apego seguro afirma la cooperación con padres, hermanos y pares. La sensibilidad emocional y el cuidado cooperativo se fundamentan en las habilidades de las madres para seguir la iniciativa de las señales y comunicación de sus hijos y no imponer sus propias necesidades y deseos en ellos.46 Cuando los niños con una historia de cuidado seguro y cooperativo alcanzan la edad de los 24 meses, son capaces de utilizar a sus madres sensibles y cooperadoras de forma efectiva para resolver tareas de cooperación que exceden sus propias habilidades.47 En el estudio de Matas la primera de tres tareas estaba al alcance de los niños, aunque ocasionalmente necesitaban el apoyo de sus madres. La cuarta tarea sobrepasaba sus capacidades y requería la cooperación de sus madres para poder resolverla. La tarea consistía en utilizar un bloque de madera para bajar una tabla que estaba colocada en un sube y baja. En el lado opuesto de la tabla había una recompensa cubierta por una caja transparente que hacía que la 132

recompensa fuera inaccesible. Para obtener la recompensa, los niños tenían que poner un bloque de madera en un lado de la tabla para balancearla hacia abajo y elevar el otro lado de la tabla para recoger la recompensa. A las madres se les dijo que observaran lo que el niño podía hacer por sí mismo y después proporcionaran ayuda como fuera necesario. La tarea requería persistencia de parte de los niños (casi imposible para niños de dos años de edad) y requería buena comunicación entre madre e hijo. Los niños con una historia de apego seguro eran mucho más persistentes, cooperadores, entusiastas y con afecto positivo en esta tarea difícil, de utilizar las señales de sus madres para resolver el problema. Un segundo experimento consistió en un periodo de juego libre con juguetes de 10 minutos de duración, después de lo cual las madres pedían a sus hijos que recogieran los juguetes y los pusieran en su lugar. Esto es una tarea muy difícil para niños de dos años de edad que quieren seguir jugando; y fue, por lo tanto, una buena prueba de las capacidades de colaboración.48 Los niños con una historia de apego seguro fueron significativamente más capaces de cooperar con las instrucciones de sus madres de recoger los juguetes, que los niños con una historia de apego inseguro. Una tarea con estos niños de dos años revela los deseos de los preescolares de seguir jugando, con las instrucciones de sus madres de recoger los juguetes después de 10 minutos de juego libre.49 Los preescolares con historias de apego seguro fueron significativamente más capaces de cooperar con las instrucciones de sus madres y recoger los juguetes, que los preescolares con historias de apego inseguro. En niños un poco más grandes, la historia de cuidado cooperativo y sensible comienza a mostrarse en la interacción de preescolares con sus pares. Un estudio examinó situaciones naturales en escuelas y en patios de juego cuando un niño se interponía en el camino de otro para alcanzar una meta. Las reacciones de un niño a estos problemas sociales y la efectividad para resolverlos fueron codificadas con altos grados de confiabilidad. La variable clave resultó ser la “flexibilidad”, definida como “el grado en el que un niño cambiaba su estrategia cuando el primer intento no era exitoso”.50 Aun cuando la flexibilidad no es una medida directa de cooperación, puede ser vista como una medida indirecta de habilidades cooperativas, ya que el niño tenía que encontrar un camino alternativo para alcanzar una meta común con otros niños cuando el primer intento había fallado. La fuerza y validez de esta medida de flexibilidad tuvo una correlación alta con otra medida de “ego-resiliencia” (la flexibilidad de poder detener impulsos que eran requeridos en diferentes situaciones). La medida de la ego-resiliencia fue obtenida al combinar algunas otras medidas que evaluaban curiosidad, capacidad imaginativa y solución de problemas mediante un cuestionario que preguntaba a los niños cómo podrían resolver conflictos interpersonales. Estas medidas de flexibilidad también tuvieron una alta correlación con la popularidad entre pares.51 133

La flexibilidad adaptativa de los niños preescolares en el estudio de Minnesota fue vaticinada por las medidas de la calidad del cuidado a los seis meses con base en las observaciones en casa utilizando las puntuaciones desarrolladas por Ainsworth para obtener la sensibilidad materna y cuidado cooperativo no intrusivo.52 La segunda medida de la calidad del cuidado se basó en la seguridad del apego medido en la Situación Extraña a los 12 y 18 meses. La predicción se fortaleció cuando estas mediciones de calidad del cuidado se combinaron con las de cooperación de los niños de dos años de edad mencionados anteriormente. Esta historia acumulada fue el mejor predictor de flexibilidad adaptativa mostrada con los pares preescolares.53 La empatía observada directamente también se relacionó con historias de apego seguro. Cuando un par preescolar se encontraba herido o afligido, el grupo de los preescolares con apego seguro mostraban empatía con expresiones frecuentes de preocupación y buscaban ayuda adecuada. Aquellos con historias de apego inseguro se comportaban como si ellos mismos se hubieran lastimado (historias de apego resistente) o aumentando el malestar de los otros, por ejemplo, burlándose del niño herido, (historias de apego evitativo). En la escuela primaria fueron usadas dos mediciones extensas de adaptación. Una evaluaba la “salud emocional y autoestima” calificada por los maestros, quienes evaluaron la autoconfianza, curiosidad, compromiso con otros, deseo de explorar nuevas experiencias de los niños. La segunda evaluación de adaptación examinó la aptitud con pares basada en una medición que capturara la popularidad con otros niños, su sociabilidad y sus cualidades de liderazgo. Muchas de estas mediciones se basaron en observaciones cuidadosas que fueron grabadas y codificadas. Cuando los investigadores combinaron las mediciones de calidad en el cuidado, con las de salud mental y autoestima para predecir la adaptación en la escuela primaria, obtuvieron correlaciones de 0.44 y 0.41 respectivamente. Estas correlaciones eran tan significativas que no tuvieron que corregirse estadísticamente.54 Ninguna de las mediciones de salud emocional, autoestima, y aptitud con pares miden habilidades cooperativas per se, pero la autoconfianza y el compromiso social como fueron evaluado por maestros, así como la aptitud con pares y las cualidades de liderazgo como se observaron en el ambiente natural de la escuela, son mediciones indirectas de las habilidades de cooperación. Un estudio evaluó directamente las habilidades de cooperación en 30 pares de hermanos cuando el mayor tenía siete y ocho años de edad y el menor, por lo menos cinco. El equipo de investigación utilizó una tarea de cooperación y competencia en la que un hermano tenía que controlar un lápiz óptico por medio de cuerdas separadas que cada uno controlaba. Sólo podían lograrlo si coordinaban las asas de las cuerdas de manera efectiva.55 El equipo de investigación encontró que los hermanos con los puntajes más altos fueron capaces de tener funciones asimétricas complementarias. La 134

habilidad de cooperar efectivamente en estas funciones complementarias fue predicha por historias de apego seguro. Además, los hermanos mayores con puntajes altos de cooperación también resultaron tener puntajes altos de los maestros en la escuela con respecto a su aptitud con pares. Esto apoya el punto de vista mencionado anteriormente de que las mediciones de aptitud con pares se correlacionan con habilidades cooperativas efectivas. En resumen, las mediciones de la calidad de cuidado, de cooperación y sensibilidad materna predicen cooperación con las madres en niños de dos años de edad. A su vez, este fundamento de cooperación predice la competencia con pares en el nivel preescolar y en la primaria, y cooperación con hermanos menores. No sólo la calidad del cuidado cooperativo sino también la calidad del compartir son dos de las características más distintivas de la relaciones humanas, como lo demostraré en la siguiente parte.

¿COMPARTIR DE MANERA INTERSUBJETIVA ES ÚNICAMENTE HUMANO? La capacidad intersubjetiva de compartir emociones y compromisos mutuos crea una base común de experiencias que nos permite identificarnos con otros,56 y ver a los otros “como yo”.57 Una forma temprana de la intersubjetividad también nos lleva a la capacidad implícita de conocer y ser conocidos por otros. Esta capacidad se hace más explícita posteriormente en el desarrollo (véase más adelante). Esta capacidad se desarrolla de manera conjunta con un sentido creciente de agencia e intencionalidad. Sin este sentido de agencia e intencionalidad confundiríamos nuestro yo con los otros, y la identificación con otros nos llevaría a la fusión. La capacidad intersubjetiva de compartir experiencias con otros puede ser vista en diferentes niveles a través del desarrollo. Aparece primero en protoconversaciones tempranas entre madres e hijos de cuatro meses de edad, después en episodios de atención conjunta a los 12 meses y en tareas cooperativas de los 14 a los 24 meses. Examinaré si existen capacidades similares en los chimpancés.58

PROTOCONVERSACIONES Las expectativas de “responsividad” mutua aparecen en los infantes de tres a cuatro meses de edad en sus “protoconversaciones” con los cuidadores primarios. Estos diálogos fueron filmados por primera vez por Catherine Bateson en un niño de nueve meses de edad que interactuaba con su madre59 y fueron después confirmadas por 135

muchos otros investigadores. Mientras no estén afligidos o hambrientos, los niños se comunican con sus cuidadores con gestos, movimientos corporales sonrisas y balbuceos recíprocos que están sutilmente coreografiados.60 Estas interacciones tienen todas las características de una conversación “real” con sus cualidades de ritmo y toma de turnos, excepto que los bebés no tienen lenguaje. En este “baile”, la madre o el cuidador primario inicia el baile, pero los niños son muy buenos seguidores (nacen para ser emocionalmente sensibles con otros), y una vez que están bailando juntos responden a las señales del otro de manera sincrónica.61 Qué tanto estas interacciones cara a cara son totalmente bidireccionales y han sido materia de controversia. Hay dos aspectos de estas interacciones cercanamente relacionados pero que necesitan ser desglosados para resolver este problema. Uno tiene que ver con la naturaleza del diálogo comunicativo y del vaivén de estas interacciones en donde cada participante parece estar respondiendo a los gestos, vocalizaciones y comunicación afectiva del otro. El segundo tiene que ver con la regulación emocional de estas interacciones. Cohn y Tronick publicaron el artículo definitivo en este tema,62 en el que demuestran que las comunicaciones cara a cara tienen una característica de vaivén mutualmente bidireccional como quedó claro en niños de tres, seis y nueve meses de edad.63 Por el contrario, la regulación emocional de las interacciones madre-hijo durante el desarrollo temprano son también interactivas, pero las figuras de apego desempeñan un papel de reguladores principales con base en sus capacidades de sensibilidad a las expresiones de malestar de sus hijos, y en no sobrecargar su capacidad de manejo de niveles de emoción y excitación durante estas interacciones. De acuerdo con Sroufe,64 la regulación emocional es interactiva pero no igualmente recíproca. Sroufe describe el papel regulatorio de la figura de apego como una “corregulación guiada”, en donde las figuras de apego apoyan la capacidad incipiente de autorregulación de los niños. Posteriormente en el desarrollo, los niños comienzan a autorregular sus impulsos, emociones y niveles de excitación sin toda la ayuda ofrecida por sus figuras de apego. Estas protoconversaciones crean expectativas de reciprocidad como fueron reveladas en un extraordinario experimento desarrollado por Edward Tronick y Barry Brazelton.65 Después de algunos minutos en los que las madres interactúan con sus infantes, se les instruye para interrumpir la interacción inmovilizando sus caras sin mostrar emoción alguna durante un minuto, esto se conoce como el “Experimento de la cara inmóvil”. Los efectos son dramáticos. Los niños hacen grandes esfuerzos para volver a involucrar a su madre, pero cuando esto falla caen en un estado de abatimiento. Toma unos minutos antes de que las madres puedan reanudar el diálogo con sus bebés. Claramente, a los cuatro meses de edad, los bebés han desarrollado la expectativa de que sus madres

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interactuarán con ellos de manera juguetona, y cuando esas expectativas fallan, los bebés están evidentemente molestos y reaccionan con signos inequívocos de malestar. Otra expresión poderosa de estas expectativas puede verse en niños de 12 a 18 meses de edad en el bien conocido procedimiento de laboratorio de 20 minutos de duración, la Situación Extraña, en donde los niños son estresados por la salida de sus madres de la habitación del laboratorio en dos ocasiones.66 Los niños con una historia de apego seguro “esperan bien” ya que tienen madres sensibles y responsivas a sus comunicaciones y signos de aflicción. Durante el episodio de la reunión en el procedimiento, recibirán a sus madres saludándolas mediante el contacto visual, obteniendo el consuelo que necesitan y calmándose rápidamente. Los niños con historias de apego evitativo esperan rechazo y demuestran signos de evasión durante la reunión alejándose de sus madres y distrayéndose ellos mismos con juguetes. Los niños con historias de apego ambivalente que han experimentado cuidados intrusivos y no cooperativos, no pueden ser consolados de forma efectiva por sus madres durante los episodios de reunión. Los infantes se mantienen molestos y algunas veces enojados durante todo el procedimiento, y no pueden regresar al juego con juguetes en la habitación. ¿Podemos ver comunicaciones cara a cara y miradas mutuas similares en los chimpancés? El primer estudio sistemático en chimpancés fue hecho en colaboración entre dos centros de primates, el Instituto de Investigación de Primates en la Universidad de Kioto en Japón, y el Centro Yerkes de Primates en Atlanta, Georgia, en los Estados Unidos.67 Se encontró que 11 parejas de chimpancés madre-hijo establecieron miradas mutuas en 17 ocasiones por hora en un contexto favorable y de juego. Estas interacciones aparecieron entre chimpancés de seis a ocho semanas de edad, pero su ocurrencia varió significativamente entre las poblaciones de Kioto y Atlanta. Las díadas madre-hijo en el Instituto de Investigaciones de Primates en Kioto mostraron significativamente más episodios de miradas mutuas, mientras que la conexión de tacto fue predominante en el centro de Atlanta. El estudio concluyó que existe un rango de resultados fenotípicos en el compromiso intersubjetivo, y que las modalidades táctiles y visuales son intercambiables en chimpancés, con la probabilidad de que la conexión táctil sea la predominante en la vida salvaje. Los investigadores también notaron algunas diferencias entre chimpancés e infantes humanos en las interacciones cara a cara. Estas diferencias son: a) miradas mutuas en díadas humanas que pueden durar más de seis segundos en más de 20% hasta dos o tres minutos, pero menos de seis segundos en los 11 casos de chimpancés, b) también hay diferencias en el tiempo de miradas maternas, duran más en todos los casos humanos y menos en los chimpancés. Los autores también demostraron que los episodios de atención conjunta aumentan significativamente después del primer año de edad en 137

humanos, pero no así en chimpancés. Observaron que el curso del desarrollo del enlace intersubjetivo está fuertemente influido por el medio ambiente, y creen que las diferencias entre las especies pueden ser explicadas por condiciones ambientales distintas que apoyan o impiden la naturaleza de las interacciones cara a cara. Dudo que las distintas condiciones ambientales puedan explicar estas diferencia y sobrepasar los caminos evolutivos divergentes que empezaron alrededor de hace siete millones de años.68 De cualquier forma estos experimentos demuestran que los chimpancés tienen destellos de enlace social y comunicación intersubjetivos.

DIFERENCIAS AL COMPARTIR EN JUEGOS INSTRUMENTALES Y SOCIALES Una de las maneras de explorar las diferencias del deseo y la capacidad de compartir experiencias en niños pequeños, y en chimpancés, es iniciarlos en interacciones sociales colaborativas y observar qué sucede cuando el experimentador suspende súbitamente la interacción. Este diseño experimental fue usado en un estudio de Warneken y sus colaboradores.69 El equipo de investigación involucró a niños de 14 a 24 meses de edad y a tres chimpancés jóvenes criados por humanos en cuatro actividades colaborativas. Dos de estas eran instrumentales que consistían en resolver problemas, y dos eran juegos sociales sin ningún otro propósito que el del juego mismo. La intervención consistió en la suspensión súbita de la actividad por parte de los experimentadores. Los resultados del experimento con niños y chimpancés en las cuatro actividades son muy claros. Los chimpancés no mostraron interés en los juegos sociales, y no fue posible atraerlos a ellos. Sin embargo, estaban muy dispuestos y fueron muy hábiles para coordinar sus actividades con los humanos en los juegos instrumentales de resolver problemas en donde había una recompensa. Pero cuando el adulto suspendía esta actividad de solución de problemas, ningún chimpancé hizo algún intento para reiniciar la actividad con el adulto. Esto sugiere que los chimpancés no desarrollaron una meta en común o un compromiso en conjunto con el experimentador, condición sine qua non de las formas avanzadas de cooperación. Por el contrario, los niños pequeños se deleitaban con los juegos sociales y fueron igualmente eficientes que los chimpancés en colaborar en los juegos instrumentales de resolución de problemas. Críticamente cuando el compañero adulto suspendía unilateralmente las actividades instrumentales o sociales compartidas, los niños trataban de conseguir que el adulto se reincorporara a ellas. Algunos niños incluso convirtieron las actividades instrumentales en juegos sociales al tomar la recompensa que obtuvieron en la actividad y regresarla al adulto para comenzar de nuevo el juego.

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Un experimento revelador demostró que niños de dos a tres años de edad asumen que se crea un compromiso explícito cuando un adulto los invita a participar en un juego. Se usaron cuatro diferentes juegos en los que podía participar un solo jugador o dos. El experimento sólo podía iniciarse cuando el niño aceptaba jugar con el adulto.70 La condición control consistía en un adulto uniéndose a los juegos sin haber sido invitado cuando ya habían comenzado los niños solos. La característica esencial del experimento consistió en que el adulto suspendía el juego sin dar explicaciones en ambas condiciones. Los niños mayores (pero no los de dos años) insistieron en que el adulto continuara jugando cuando ya habían aceptado jugar juntos, pero no insistieron en que el adulto siguiera cuando éste se había introducido sin invitación a juegos que los niños habían iniciado.

LA INTERSUBJETIVIDAD SECUNDARIA: COMPARTIR DURANTE EPISODIOS DE ATENCIÓN CONJUNTA

Para el final del primer año de vida, el centro de atención de los niños empieza a extenderse de interacciones diádicas (intersubjetividad primaria) a interacciones tríadicas en donde los niños y sus cuidadores atienden juntos a objetos o eventos de interés —en la literatura se le llama “atención conjunta”—. Esta extensión de interacciones diádicas a tríadicas (atención conjunta) es considerada marcador clave de la transición de la intersubjetividad primaria a la secundaria.71 Mientras que hay un acuerdo general sobre el gran significado que tiene la atención conjunta para el desarrollo, existe controversia en cuanto a qué significa realmente la atención conjunta, y si ésta es una capacidad únicamente humana, o si también está presente entre nuestros parientes simios. Uno de los primeros estudios que examinó este problema se realizó en el Instituto de Investigación de Primates en Kioto utilizando observaciones naturalistas.72 Este grupo encontró que las díadas chimpancés madre-hijo mostraban un desarrollo similar en los primeros meses que los humanos en cuanto a sonrisas sociales y miradas mutuas, pero no así en cuanto a la atención conjunta. Utilizando el “mostrar-objetos” y “dar-objetos” como marcadores de capacidades de atención conjunta, las crías de chimpancé cercanas a su primer año de vida no desarrollaron interacciones de atención conjunta tríadica con otros. De acuerdo con Tomanaga, “esta diferencia en las interacciones sociales entre humanos y chimpancés puede ser la fuente de una diferencia crítica en el entendimiento de los otros”.73 Otros disputan vehementemente este punto de vista, y afirman que la atención conjunta está presente en los grandes simios como los chimpancés y, por lo tanto, no es únicamente humana.74 139

De acuerdo con Malinda Carpenter y Joseph Call, la controversia puede deberse a diferentes puntos de vista de lo que constituye la “conjunción” en la atención conjunta.75 La definición clásica de conjunción involucra interacción tríadica en la que dos individuos coordinan su atención hacia un objeto de interés mutuo.76 Con el tiempo esta definición ha gravitado en direcciones divergentes: algunos investigadores se han enfocado más en la conducta de dos individuos observando al mismo objeto y esto es lo que constituye lo tríadico, y otros investigadores se enfocan más en compartir activamente la atención y en que ambos participantes sepan juntos que están atendiendo al mismo objeto.77 La calidad de compartir y saber juntos, y no sólo mirar juntos el mismo objeto, es lo que el segundo grupo de investigadores considera esencial en la atención conjunta. Representantes del primer grupo toman una variedad de conductas tríadicas como seguir con la mirada, gesticulaciones acerca de los objetos, solicitar objetos, y referenciación social78 como evidencia de la atención conjunta. Para apoyar este punto de vista sobre la atención conjunta, señalan que los chimpancés alternan la mirada entre la cara del examinador y el objeto de interés.79 El segundo grupo, que incluye a Robert y Jessica Hobson, Tomasello, y Carpenter y Call, ha desarrollado distintas maneras de registrar la calidad de “lo conjunto” en la atención conjunta, además de las conductas tríadicas y miradas alternantes de uno a otro.80 Los Hobson utilizan “miradas compartidas” durante episodios de atención conjunta que ellos diferencian de las miradas enfocadas a “checar” o a “orientar”.81 De acuerdo con los Hobson, compartir miradas requiere un involucramiento social en la forma de sintonización afectiva, mientras que las miradas en las que el objetivo es revisar u orientar no la hay. Para volver operativas a las “miradas compartidas”, los Hobson examinan tres características: profundidad, reciprocidad, y contacto afectivo. La profundidad involucra ver dentro en vez de hacia los ojos del evaluador. La reciprocidad involucra a niños mirando al evaluador, conscientes de que el evaluador a su vez los está mirando a ellos (en vez de mirar al evaluador para ver qué hará después). La conexión afectiva involucra compartir afecto, en vez de sólo mirar con poco o nada de conexión afectiva. El acuerdo entre evaluadores (interevaluador) fue excelente, distinguieron compartir miradas para verificar u orientar miradas entre niños autistas y de desarrollo normal.82 Para registrar la calidad de conjunción, Carpenter y Liebal se enfocaron en “conocer algo juntos” y examinar “miradas comunicativas” durante los episodios de atención conjunta que han podido codificar confiablemente.83 Las miradas comunicativas complementan las miradas compartidas de los Hobson como evidencia de lo que cuenta como compartido durante los episodios de atención conjunta. De acuerdo con Carpenter y Liebal, durante los episodios de atención conjunta, “la comunicación se convierte en 140

un evento mutuamente compartido dentro de una interacción”, “algo unido”.84 Ya sea que el enfoque en la atención conjunta consista en compartir una experiencia afectiva, como lo señala Hobson, o en conocer juntos, como lo señalan Carpenter y Liebel, la teoría es la misma: la atención conjunta es una meta intrínseca. Para probar esta hipótesis de motivación intrínseca, Carpenter, Nagell y Tomasello recurrieron a apuntar o señalar para ver si este gesto es utilizado para obtener algo o compartir algo.85 El estudio incluyó a niños de 12 meses de edad. El evaluador espera hasta que los niños apuntaran hacia algo que los interesara. Una vez que el niño apunta hacia un objeto, el evaluador responde con una sonrisa (“Oh, eso está muy bonito”). Si el niño está satisfecho con la respuesta, deberá dejar de apuntar, sugiriendo así que sólo quería compartir. Pero si sigue apuntando, significa que quiere el objeto. Muchos niños no apuntaron después de que el adulto compartió su gusto con el niño por el objeto. En conjunto, estos experimentos apoyan el punto de vista de que la motivación para compartir y buscar compañía con otros es una motivación intrínseca en los humanos. Malinda Carpenter y Joseph Call se preguntan: ¿qué hace que la atención conjunta sea tan importante? “Pensamos que la respuesta a la pregunta es que sólo los humanos han evolucionado en la motivación básica de compartir estados psicológicos con otros.”86 En cambio en nuestros parientes simios cercanos la atención conjunta tiene una finalidad utilitaria y no tiene esa calidad emocional de compartir estados psicológicos. Carpenter y Call piensan que la atención conjunta que se ve en los humanos es parte de un patrón más amplio que incluye la colaboración87 y ciertos tipos de imitación social.88 Lo que tienen en común todas estas capacidades es “la motivación [humana] de compartir o alinear estados psicológicos con otros”.89 Uno de los méritos de esta hipótesis es que provee una explicación unificada de lo que separa a los humanos de nuestros parientes cercanos simios en una plétora de capacidades sociocognitivas: las protocomunicaciones o comunicaciones cara a cara descritas anteriormente, la atención conjunta, la imitación, la toma de perspectiva y la capacidad de aprendizaje. Todas estas capacidades requieren alinear estados psicológicos y emocionales con nuestros semejantes. Algunos autores piensan que estas capacidades de compartir estados psicológicos y emocionales sentaron los fundamentos para el surgimiento del lenguaje y para asimilar la vasta cantidad de conocimiento acumulado necesario para vivir en culturas que los humanos están continuamente re-creando.90

TERCERA FASE DE LA INTERSUBJETIVIDAD: DE LA ATENCIÓN CONJUNTA A LA TOMA DE PERSPECTIVAS

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La atención conjunta es considerada por algunos como la base del desarrollo de habilidades de toma de perspectiva, dos personas capaces de ver el mismo objeto o evento desde diferentes puntos de vista91 y la base para ser capaces de colaborar coordinando sus intenciones hacia metas en común. Tomasello llama a estas intenciones de coordinación hacia metas en común “intencionalidad compartida”.92 La atención conjunta involucra a dos personas observando el mismo objeto o evento desde la misma perspectiva, mientras que las capacidades de toma de perspectiva involucran observar el mismo objeto o evento desde diferentes puntos de vista.93 Tener una perspectiva en las relaciones interpersonales significa que nosotros podemos cambiar el foco de un “Yo” a un “Tú” sin perder de vista cada uno de los focos. Esta habilidad de cambiar de foco de un “Yo” a un “Tú” y ser movido por otros “crea un espacio mental para negociar actitudes y significados”.94 Las capacidades de toma de perspectiva se desarrollan más allá de sus raíces en interacciones diádicas durante el segundo año de vida, tienen su inicio en interacciones tríadicas que se ven en la atención conjunta95 y proveen el fundamento en niños mayores para empezar a imaginarse a ellos mismos o a otros teniendo diferentes perspectivas en eventos que no están sucediendo en su presencia, y que pudieron haber ocurrido en el pasado o bien ocurrirán en el futuro.96 Allen, Fonagy y Bateman definen la mentalización como el poder enfocarse en los estados de la mente, pensamientos y emociones de uno mismo y de otros, particularmente cuando interpretamos y percibimos conductas o como “verte a ti mismo desde afuera y a otros desde adentro”.97 Esta definición hace la conexión entre la mentalización y las habilidades de toma de perspectiva. Las habilidades de mentalización presuponen la habilidad de mantener una perspectiva simultánea de uno mismo y de otros, de manera que la mentalización y la toma de perspectiva son conceptos similares. Tener perspectiva se vuelve esencial en las tareas de colaboración en donde cada individuo entiende que tiene roles diferentes. Para probar si los niños pequeños y los chimpancés entienden los roles de los otros, el equipo de investigación de Tomasello y sus colegas establecieron varias actividades colaborativas que requerían cambios de roles. Hicieron que niños de 12 a 18 meses de edad cambiaran de rol en una actividad que apenas habían terminado con un adulto.98 Hasta los niños de 12 meses fueron capaces de cambiar de roles, sugiriendo que entendían el rol del otro. Se realizaron actividades similares con tres chimpancés jóvenes criados por humanos, pero los chimpancés no pudieron cambiar de rol.99 Los niños pequeños aprendieron ambos roles sólo actuando en uno de ellos y, por lo tanto, entendieron perspectivas. Los chimpancés no pudieron imaginar cómo otros podrían ver su rol, o imaginar cómo sería estar en el rol del otro y, por lo tanto, no entendieron la perspectiva en un proyecto cooperativo que 142

involucraba coordinar metas en conjunto. Las habilidades de toma de perspectiva y de empatía son también esenciales para resolver conflictos en relaciones interpersonales y una de las herramientas esenciales utilizada en psicoterapia (véase más adelante).

EL APEGO, LA INTERSUBJETIVIDAD, Y LA CAPACIDAD DE MENTALIZACIÓN DESDE LA PERSPECTIVA CLÍNICA Y DEL DESARROLLO

Existe consenso de que una historia de apego seguro favorece la capacidad de mentalización, y que una historia caracterizada por un apego disruptivo o traumático puede interferir en las capacidades de mentalización. Esto puede ser observado al calificar la Entrevista de Apego Adulto (EAA) y en la práctica clínica donde puede verse el “monitoreo metacognitivo”, definido como la capacidad de pensar que estamos pensando100 y pueden detectarse caídas súbitas en el “monitoreo del razonamiento”. Algunos ejemplos incluyen incredulidad de que una persona está muerta, como cuando una persona habla acerca de la persona muerta en tiempo presente, o la creencia de que no haber rezado la noche anterior a la muerte de un ser querido provocó su muerte. Un colapso en el monitoreo del razonamiento también puede ser visto clínicamente cuando se activa un recuerdo traumático. Ejemplos relacionados con abuso físico o sexual incluyen la creencia de que el abuso fue justificado o merecido, por esto que la persona se sienta poseída o perseguida.101 El consenso desaparece en lo que se refiere a los orígenes intersubjetivos de las capacidades de mentalización. Fonagy y sus colegas102 cuestionan que la capacidad de mentalización tenga su origen en el concepto de Trevarthen de la intersubjetividad primaria.103 Por el contrario, Rikard Liljenfors y Lars-Gunnar Lundh señalan que la intersubjetividad primaria no es sólo la raíz de las habilidades de mentalización, sino que piensan que una intersubjetividad primaria que no es propiamente “mental” resuelve muchos problemas acerca de la evolución de la teoría de la mentalización.104 Parte del problema es la definición. Fonagy y sus colegas piensan que la intersubjetividad primaria implica la capacidad de los infantes de monitorear sus propias emociones (“monitoreo metaemocional”) y de tener acceso introspectivo a estados mentales y a sus emociones. Voy a designar esta definición de intersubjetividad primaria de Fonagy y sus colaboradores como “rica” y la voy a contrastar con una perspectiva “simple” en la que los infantes no tienen capacidades de monitoreo metaemocionales ni acceso introspectivo de sus emociones. Esta perspectiva simple de la intersubjetividad primaria es congruente con lo que Liljenfors y Lundh llaman “una visión no mentalista”. La definición simple de lo que constituye la intersubjetividad primaria se basa en el trabajo de Axel Seemann, Daniel Hutto, John Campbell, Peter y Jessica Hobson,105 143

Vasudevi Reddy106 y Karlen Lyons-Ruth.107 El modelo simple se basa en la experiencia del niño interactuando cara a cara con un cuidador en una relación directa “Yo-Tú”, algunas veces llamada “perspectiva de la segunda persona”.108 Esta perspectiva simple de la intersubjetividad primaria de yo y tu interactuando constituye la base de conocer y ser conocido por otros durante la infancia y tiene las siguientes características: 1. Se basa en capacidades perceptuales y sensoriales, y no en capacidades conceptuales.109 Una forma perceptual-sensorial de conocer permite a los niños darle sentido en sus interacciones con sus cuidadores directamente sin la necesidad de representaciones simbólicas o capacidades semánticas.110 2. Se basa en la capacidad automática de ser sensible a los cuidadores primarios a través de modos de comunicación con el cuerpo, afectivos y gesticulares.111 Esta comunicación corporalmente afectiva y gesticuladora probablemente opera de manera similar al sistema de neuronas motoras en espejo. Las neuronas en espejo se activan en la corteza motora prefrontal en monos cuando se hacen ciertos gestos, como el de tomar un objeto. El mismo grupo de neuronas en espejo se dispara justo en el momento de observar cuando otro realiza las gesticulaciones de estar tomando un objeto.112 El cerebro de los primates tiene una forma de comprender automáticamente el intento de ciertos gestos motores sin la necesidad de cifrar esa acción a través de representaciones simbólicas mentales. Es probable que las formas de comunicación corporal, afectivas y gesticulares funcionen de maneras similares a través de circuitos neuronales compartidos que descifran automáticamente el significado de intercambios interpersonales.113 3. Se basa en “escenificaciones”, una forma de cognición corporizada que es de naturaleza implícita y de procedimiento.114 Estas escenificaciones parten de la habilidad de rastrear secuencias interactivas corporales, gesticulares y afectivas.115 El conocimiento implícito o de procedimiento se basa en interacciones registradas sobre una base probabilística (“cuando me siento angustiado es probable que obtenga una respuesta de consuelo”, o “cuando aparto mi mirada porque estoy sobreestimulado, es probable que mi cuidador primario se aparte y se desconecte”). A lo largo de incontables interacciones, los niños logran construir expectativas basadas en anticiparse a una respuesta probable de sus cuidadores. Algunos autores han postulado un “mecanismo detector de contingencia” innato que automáticamente registra la experiencia interpersonal en una base de probabilidades.116 Daniel Hutto describe estas escenificaciones implícitas como una “lectura de la mente elemental”,117 para distinguirla de formas más avanzadas de “lectura de la mente” que puede representar intenciones, deseos y creencias explícitas con la ayuda de capacidades de lenguaje simbólico de representación. 4. Se basa en una forma primaria de conciencia limitada al aquí y el ahora que 144

Gerald Edelman llama el “presente recordado”118 y Daniel Stern describe como el “momento presente”.119 Esta forma de conocimiento basado en el momento presente no puede recordarse en forma consciente y no tiene capacidades introspectivas. Pero no está limitado a la infancia y funciona a través de la vida como una forma “por defecto” cuando no tenemos la necesidad de procesar experiencias en niveles más avanzados. Muchas actividades que hemos aprendido a partir de procedimientos, como aprender a gatear o saber cómo interactuar con los demás120 son procesadas en esta forma primaria de conciencia. Durante el segundo año de vida se comienza a desarrollar una forma secundaria de conciencia con el surgimiento de capacidades simbólicas, pero éstas no se desarrollan completamente sino hasta el cuarto a quinto año de vida, con el surgimiento de la memoria autobiográfica,121 un lenguaje avanzado y funciones cerebrales ejecutivas.122 La diferencia entre la intersubjetividad simple y la compleja y rica se encuentra resumida en la Tabla V.1. TABLA V.1. Comparación de las formas simple y compleja de intersubjetividad Forma simple o compacta de intersubjetividad Basada en capacidades perceptuales-sensoriales.

Forma compleja o rica de intersubjetividad Basada en capacidades representacionales, conceptuales y simbólicas.

Conocerse y conocer a otros parten de formas de Conocerse y conocer a otros parten de comunicaciones comunicación corporales, afectivas y gesticulares. simbólicas y basadas en lenguaje. Forma de comunicación “activa” implícita.

Forma de comunicación representacional.

explícita

y

simbólica

La experiencia está codificada implícitamente y La experiencia está codificada explícitamente y llevada llevada como expectativas automáticas positivas o como un sistema de memoria simbólica negativas. representacional. La experiencia está basada en la forma primaria de La experiencia está basada en una forma secundaria de conciencia limitada a interacciones en el aquí y el consciencia capaz de visualizar múltiples ahora (“el presente recordado” y el “momento perspectivas fundadas en interacciones pasadas, presente”). presentes y futuras.

No existe aún un consenso en cuanto a cómo se ve esta línea de conocimiento. Mi revisión de la literatura sugiere una secuencia en la que equiparo la forma “simple de intersubjetividad” descrita en el lado izquierdo de la tabla con la intersubjetividad primaria de Trevarthen, y posteriormente divido la “forma compleja y rica de intersubjetividad” descrita en el lado derecho de la tabla con formas secundarias y terciarias de intersubjetividad. La división busca reflejar el trabajo de la teoría de la mente y falsas creencias123 y de la literatura de “toma de perspectiva”124 que muestra que entre las edades de tres a cinco años existe un salto conceptual en el entendimiento de los niños de las perspectivas y las creencias falsas. 145

Forma primaria simple de intersubjetividad: Imitación neonatal. Sonrisa social entre las cuatro y seis semanas de edad. Surgimiento de las interacciones cara a cara (protoconversaciones) entre los dos y seis meses de edad. Señalización intencional de los siete a los nueve meses. Referencia social entre los nueve y doce meses. Forma secundaria compleja de intersubjetividad: Atención conjunta y apuntar para compartir experiencias con los demás a los 12 meses. Colaborar hacia metas en conjunto de los 14 a los 16 meses (intencionalidad compartida). Imitación diferida a los 14 meses y juego simulado a los 18 meses (por ejemplo, una cuchara es utilizada para simular que es un avión). Ambas son marcadores tempranos del surgimiento de capacidades simbólicas. Capacidades de primer orden de toma de perspectiva limitadas al aquí y ahora, y experiencia conjunta de eventos que ocurren de los 18 a los 24 meses.125 Esta forma de toma de perspectiva es implícita, como se ha visto en los experimentos que utilizan “tiempo para mirarse” en sus diseños experimentales.126 Forma terciaria metarrepresentacional de intersubjetividad: El lenguaje comienza a aparecer entre los 16 y 24 meses. Las capacidades de segundo orden en la toma de perspectiva no están limitadas al aquí y al ahora y se acompañan de capacidades de imaginación, empatía y memoria autobiográfica. Las capacidades de segundo orden en la toma de perspectiva permiten “viajar en el tiempo” —la capacidad de visualizar experiencias en las perspectivas del pasado, presente y futuro—,127 y se basan en las capacidades metarrepresentacionales explícitas.128 Los niños por lo general pasan las pruebas de la teoría de la mente utilizando diseños experimentales de falsa creencia (que suponen capacidades metarrepresentacionales) a la edad de cuatro años.129 Estas tres fases en el desarrollo de la intersubjetividad no se reemplazan una a la otra y las tres se mantienen activas a lo largo de la vida. Algunos aspectos de la experiencia permanecen implícitos mientras otros pueden volverse explícitos. Hace falta mucho trabajo para continuar el mapa del desarrollo de las capacidades de la intersubjetividad y conectarlas con capacidades de mentalización, toma de perspectiva y problemas clínicos. El modelo de la mente de una codificación múltiple de la experiencia de Wilma Bucci hace un esfuerzo en esta dirección.130 146

Ahora cambiaré a una perspectiva clínica que muestra el efecto devastador que puede tener desconocer la realidad emocional de los niños y avergonzarlos cuando quieren ser reconocidos. Esta falta de reconocimiento merma de forma significativa la confianza, la cooperación y las capacidades de mentalización necesarias en un proceso de psicoterapia con un buen desenlace.

UN CASO CLÍNICO QUE ILUSTRA EL CIERRE DEL COMPARTIR INTERSUBJETIVO Y LAS CAPACIDADES PARA MENTALIZAR

Julia estaba por cumplir 40 años, se sentía estresada y agotada, trabajaba en una compañía de diseño de interiores. Sentía que tenía que ser perfecta en su trabajo para ser aceptada por sus compañeros. A menudo se encontraba frustrada y enojada con ella misma y con sus compañeros. Su vida social era limitada y no había tenido ninguna relación larga de pareja desde su divorcio, pocos años después de graduarse de la universidad. Julia decidió hacer un cambio radical y renunció a su trabajo, esperaba que al no tener que lidiar con un ambiente de trabajo tan estresante podría trabajar en ella misma y encontrar una manera de vivir menos estresante y más satisfactoria. Durante algunos de los siguientes años Julia se unió a grupos de meditación, comenzó a explorar una nueva carrera como terapeuta física (masajista) y compró una casa pensando que la podría hacer feliz, pero después de que desapareció la emoción inicial, siguió sintiéndose tan infeliz como antes. Recibió tratamiento para la enfermedad de Lyme y comenzó una psicoterapia con una mujer. Mientras que algunos de estos esfuerzos la llevaron a tener cierta mejoría, no cambió su sensación de tristeza y soledad. Su psicoterapia se estancó después de algunos años, hasta que finalmente la terapeuta le dijo a Julia que ya no podía ayudarla y terminó el tratamiento. Su terapeuta de masaje la refirió conmigo. He trabajado con Julia durante aproximadamente siete años en sesiones semanales, y ocasionalmente dos veces por semana. Julia es la más joven de tres hermanos. Los dos hermanos mayores están casados y sus padres son maestros de escuela pública retirados. Vista desde afuera, la familia parecía típica, con una vida estable con padres responsables que tomaban vacaciones familiares en el extranjero durante los veranos. Esta imagen de una vida familiar aparentemente feliz lo era menos para Julia que vivía atemorizada cuando su padre explotaba de manera impredecible por incidentes menores y expresaba decepción hacia sus hijos por no actuar de manera más madura. En una ocasión golpeó a sus hermanos. Nunca estaba claro para Julia qué era lo que habían hecho ella o sus hermanos para causar las aterradoras explosiones de su padre, o qué podía hacer ella para prevenirlas. Temía lo que su padre pensaba de ella, sospechaba que albergaba las mismas opiniones negativas y despectivas que algunas veces escuchaba que su padre expresaba en la 147

privacidad de la casa con respecto a sus alumnos. Lo que le causaba confusión era que sus padres eran miembros respetados de la comunidad en que vivían, pero estaban aislados. Ambos hermanos comenzaron a sacar su enojo y frustración con su hermana pequeña. Un hermano en particular la insultaba y molestaba constantemente y “jugaba” a las luchas que podían salirse de control. En una ocasión el hermano mayor la tomó del cuello y la ahorcó, al punto en que casi se desmaya. Sus padres esperaban que los niños se comportaran como pequeños adultos, y les hacían saber que deberían estar agradecidos por todo lo que hacían por ellos. Julia era más cercana a su madre, pero ella la avergonzaba si se quejaba o molestaba por la conducta de su padre. Su padre no podía hacer nada mal. Julia hizo todo el esfuerzo posible para ganarse la aprobación y amor de sus padres, iba bien en la escuela, era una niña bien portada y no causaba problemas en casa. Sus padres le decían que era lista y capaz, pero esto no la hacía sentirse mejor o aliviar su infelicidad. No podía entender su infelicidad y acababa culpándose de ser egoísta y malagradecida. Julia aceptó completamente la versión de sus padres de ser una familia normal, y de que si era infeliz era su culpa. Esta versión de su infancia comenzó a cambiar conforme nos enfocábamos en cómo se sentía cuando era niña, había emociones tan dolorosas que no podía articular. En esos momentos se sentía congelada en la terapia y literalmente no podía pensar, había un colapso total de su capacidad de mentalizar sus estados emocionales. Después de varios años en terapia empezó a legitimar sus emociones y a entender también las raíces de su miedo a la soledad. Pero aún le cuesta mucho trabajo sacudir la voz crítica de sus padres, una voz que la hostiga de forma constante. En el segundo año de nuestro trabajo Julia compartió una imagen conmigo. Julia es una de esas personas que se expresa mejor con imágenes que con palabras. En esta imagen está en un planeta estéril, sola y atrapada por una roca enorme dentro de un agujero. Durante mucho tiempo Julia no quiso discutir esta imagen conmigo. Era demasiado dolorosa, pero su importancia era clara. Expresaba su sensación de absoluta soledad y de sentirse atrapada. A pesar del hecho de que hicimos progresos en darle una versión más compasiva de ella misma, nada de este arduo trabajo la ayudó a sentirse mejor. Frecuentemente se iba de las sesiones perturbada. Al contrario de lo que frecuentemente pasa en terapia, compartir las experiencias dolorosas conmigo no las hacía más soportables. No se sentía consolada por mí, se desesperaba por la falta de progreso y yo también. Podía pasar días sola en casa viendo programas de televisión que la distrajeran o anestesiaran sus emociones o su odio a ella misma. Hicimos progresos entendiendo los episodios de “congelamiento” durante las sesiones, restaurando su capacidad de pensar. Los episodios de congelamiento casi

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siempre eran resultado de dos emociones incompatibles hacia mí. Quería que la aceptara, que sintiera empatía por ella y que validara sus experiencias dolorosas. Al mismo tiempo no quería compartir sus experiencias conmigo, expresaba desconfianza y en ocasiones me quería castigar. El congelamiento representa un colapso en su capacidad de mantener un sentido coherente de sí misma y de sus capacidades para mentalizar en tanto que activan sentimientos incompatibles. La disminución de estos episodios de congelamiento durante los últimos años es uno de los signos que mantienen mi esperanza. El tema principal del enojo hacia mí se ha intensificado los últimos meses. Este enojo no es nuevo, siempre ha estado en el trasfondo. Como una vez mencionó, y tanto como lo intenta, no puede evitar verme como una figura parental, y su ardiente ira hacia su padre que ha suprimido desde la infancia, está ahora en primer plano conmigo. Hay un elemento importante de este enojo que nos ha permitido entender mejor su deseo de castigarme. Tal vez una de las experiencias más debilitadoras viene de su infancia y es sentirse invisible y que no podía hacer nada que la hiciera sentirse mejor, o a sus padres entenderla y conocerla. Todo esto la dejó sintiéndose impotente e indefensa. Que nos diéramos cuenta de que quiere castigarme para hacerme sentir como ella ha sido un gran avance. Al mismo tiempo quiere que yo sea fuerte e invulnerable a su enojo. Empieza a confiar en que puedo soportar su ira sin cobrar venganza ni juzgarla. Un sueño reciente muestra visos de esta nueva posibilidad. En el sueño, Julia está con un amigo que la invita a visitar un centro dedicado a las artes marciales y prácticas espirituales. Su amigo se encuentra con una figura vestida con una túnica larga tradicional. El amigo consulta con este maestro de apariencia vigorosa, para que le ayude a encontrar una forma de resolver un problema que ha tenido con el hombro al realizar algunos ejercicios. El amigo se retira dejando a Julia sola con este hombre. Es raro, pero el maestro se interesa en Julia y le hace preguntas. Julia tiene la impresión de que él piensa que ella es una persona ingenua o inadecuada. Julia corrige esta impresión diciéndole al maestro que tiene educación avanzada y que ha tenido trabajos de responsabilidad. El hombre se ve perplejo y le pregunta acerca de la discrepancia entre su apariencia y sus aptitudes. ¡Ah! Dice Julia, como explicación, “es porque estoy quebrantada”. El maestro le pide entonces a Julia que lo siga y la conduce a un campo de batalla. Julia está cargando un rifle de madera, más bien hecho para cacería que para propósitos militares. El maestro le pide a ella que le dé el rifle. Esto sorprende a Julia, quien piensa que ella es responsable de cargar el rifle, y no espera que alguien más lo cargue por ella. Siente un gran alivio en el momento en el que el maestro le quita el rifle. Después de que el maestro hace algunas maniobras extraordinarias con el rifle, que desafían las leyes físicas de la naturaleza, se dispara con él. No sólo no muere por el balazo, sino incluso pone su dedo en el agujero de la bala que derrama sangre como para

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demostrar que es invulnerable. Julia comienza a sentirse relajada y aliviada, y recarga la cabeza sobre el hombro de él. No tuvimos que esforzarnos mucho para interpretar el sueño. Es claro que hace referencia a nuestra relación y a sus deseos de tener un “maestro” invulnerable, fuerte, con poderes sobrehumanos. Sin que yo diga nada, Julia hace la interpretación de la escena del rifle: “es mi enojo”. Se siente aliviada de que el maestro le quita el rifle y que él es invulnerable ante el daño que puede causar. Julia tuvo el enorme valor de expresar que a veces sentía lo mismo por mí, y ha reavivado la esperanza de que nuestro trabajo juntos hará una diferencia en su vida. Gradualmente Julia ha ido expresando lo que quiere y necesita de mí.

COMENTARIO DEL CASO Compartir vulnerabilidades y alcanzar un “encuentro de mentes”,131 son esenciales para desarrollar relaciones colaborativas y productivas en psicoterapia. Uno de los descubrimientos más sólidos en el campo de la investigación en psicoterapia es que desarrollar una alianza colaborativa está directamente relacionado con la efectividad en la psicoterapia.132 Sin embargo, en pacientes como Julia, compartir experiencias contradictorias y desorganizadas en terapia la expone a sentirse traumatizada de nuevo y a congelarse, dificultando cualquier forma de colaboración. Julia tenía gran dificultad para compartir su vida, un patrón consistente con una historia de apego evitativo y temeroso con su padre. Con su madre tenía una mejor relación, la idealizaba de niña y la percibía como más capaz que su padre. Pero su madre no era capaz de responder a sus necesidades emocionales y compartirlas con ella, ni de confrontar a su esposo, su inmadurez emocional e ira. Avergonzaba a Julia y la criticaba de forma sutil por exigir tanta atención cuando tenía tanto que hacer como maestra y ama de casa. El hecho de entender estas emociones incompatibles hacia sus padres y hacia mí, y empezar a entender el papel tan importante de su enojo y su necesidad de sentirse acompañada ha empezado a crear confianza en mí y en la terapia. Las sesiones se han vuelto más fluidas y colaborativas.

CONCLUSIÓN Nuestra capacidad humana de cooperar excede por mucho las capacidades similares observadas entre nuestros parientes simios cercanos. Esta capacidad está apuntalada en la motivación de compartir experiencias y la capacidad de hacer que nuestras mentes 150

sean accesibles entre nosotros. Estas motivaciones y capacidades pusieron a nuestros ancestros homíninos en un camino evolutivo nuevo, que nos llevó al lenguaje y a nuevas formas de evolución cultural que nos hacen criaturas inconclusas y autocreativas. La necesidad de estar emocionalmente conectados y sentirnos acompañados coevolucionó con la necesidad de seguridad y protección que brindan las figuras de apego. El deseo de sentirnos acompañados y estar emocionalmente conectados son los fundamentos de capacidades intersubjetivas nuevas y de nuestra “modernidad emocional” como especie. Cuando observamos la cooperación y el deseo de compartir experiencias que tenemos en común desde una perspectiva del desarrollo, observamos una trayectoria similar a la de la evolución humana. Las comunicaciones intersubjetivas son fundamentalmente emocionales y llevan al desarrollo de capacidades socioemocionales de atención conjunta, de toma de perspectiva y capacidad de mentalización. Los vínculos de apego, nuestras capacidades de cooperación, el deseo de sentirnos acompañados y de compartir experiencias comunes son la base de la existencia humana. También son la base para poder reparar vínculos afectivos en psicoterapia.

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J. Bowlby, Attachment and Loss, vol. 1. Attachment, Basic Books, Nueva York, 1969 / 1982, p. 229. Idem. 3 Ibid., p. 307. 4 Ibid., p. 125. 5 J. Cassidy, “The Nature of the Child’s Ties”, en J. Cassidy y P. Shaver (eds.), Handbook on Attachment Theory. Research and Clinical Applications, The Guilford Press, Nueva York, 2008. 6 M. Cortina y G. Liotti, “An Evolutionary Outlook on Motivation: Implications for the Clinical Dialogue”, Psychoanalytic Inquiry, núm. 34, 2014. 7 J. Lichtenberg, F. Lachman y J. Fosshage, Self and Motivational Systems, The Analytic Press, Hillsdale, 1992; y Psychoanalysis and Motivation Systems. A New Look, Routledge, Nueva York, 2011. 8 Ayudar a otros es también una parte importante del conjunto de motivaciones prosociales, pero mostrar qué tan precoz, flexible y robusta es esta motivación básica haría este capítulo demasiado largo. Véase F. Warneken, “Precocious Prosociality: Why Do Children Help?”, Child Development Perspectives, núm. 9, 2015; F. Warneken y M. Tomasello, “The Development and Evolutionary Origins of Human Helping and Sharing”, en D. A. Schroeder y W. G. Graziano (eds.), The Oxford Handbook of Prosocial Behavior, Oxford University Press, Oxford, 2014. 9 R. Boyd, P. Richerson y J. Henrich, “Rapid Cultural Adaptation Can Facilitate the Evolution of Large-scale Cooperation”, Behavior Ecology Sociobiology, núm. 65, 2011; J. Kendal, J. Tehrani y J. Odling-Smee, “Human Niche Construction in Interdisciplinary Focus”, Philosophical Transactions of the Royal Society, B: Biological Sciences, vol. 366, núm. 1566, 2011. 10 D. Cheney y R. Seyfarth, Baboon Metaphysics. The Evolution of a Social Mind, University of Chicago, Chicago, 2007. 11 Ibid., p. 164. 12 Ibid., p. 165. 13 Homínino se refiere a todas las especies que descienden desde el último ancestro que tuvieron los humanos en común con los chimpancés y los bonobos hace seis o siete millones de años. 14 Daniel Stern (The Present Moment in Psychotherapy and Everyday Life, W. W. Norton & Company, Nueva York, 2004) y Colwyn Trevarthen (“Communication and Cooperation in Early Infancy. A Description of Primary Intersubjectivity”, en M. Bullowa (ed.), Before Speech: The Beginning of Human Communication, Cambridge University Press, Londres, 1979) propusieron de manera independiente una motivación para la intersubjetividad primaria. Stephen Porges ha desarrollado una explicación evolutiva y neurobiológica de cómo el sistema de vinculación social fue apoyado por el desarrollo del sistema parasimpático, particularmente la raíz dorsal del nervio vago y sus múltiples conexiones periféricas y centrales (The Polyvagal Theory: Neurophysiological Foundations of Emotions, Attachment, Communication, Self-Regulation, W. W. Norton, Nueva York, 2011). 15 D. Premack y G. Woodruff, “Does the Chimpanzee Have a Theory of Mind?”, Behavioral and Brain Sciences, núm. 1, 1978; H. Wellman, D. Cross y J. Watson, “Meta-analysis of Theory-of-mind Development. The Truth about False Belief”, Child Development, núm. 72, 2001. 16 Dada la importancia clínica y del desarrollo temprano me enfocaré en la toma de perspectiva y capacidades de mentalización, pero las capacidades comunicativas, imitativas y de aprendizaje están interrelacionadas y son igualmente importantes. 17 B. S. Hrdy, Mothers and Others. The Evolutionary Origins of Mutual Understanding, The Belknap Press, Cambridge, Mass., 2009; B. S. Hrdy, “Development and Social Selection in the Emergence of ‘Emotionally Modern’ Humans”, en X. L. Meehan y A. N. Crittenden (eds.), Origins and Implications of the Evolution of Childhood, SAR Press, Santa Fe, 2016. 18 M. Tomasello, Natural History of Human Thinking, Harvard University Press, Cambridge, Mass., 2014; M. Tomasello, A. Melis, C. Tennie, E. Wyman y E. Hermann, “Two Key Steps in the Evolution of Human Cooperation”, Current Anthropology, núm. 53, 2012. 2

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S. Antón, R. Potts y L. Aiello, “Evolution of Early Homo: An Integrated Biological Perspective”, Science, núm. 345, 2014. 20 B. S. Hrdy, Mothers and Others…, op. cit. 21 S. McBrearty y A. Brooks, “The Revolution that Wasn’t: A New Interpretation to the Origin of Modern Human Behavior”, Journal of Human Evolution, núm. 39, 2000; R. McElreath y R. Boyd, Mathematical Models of Social Cognition. A Guide for the Perplexed, University of Chicago Press, Chicago, 2007. 22 Otra forma de triangular información que llega de aproximadamente dos millones de años para el surgimiento de la crianza cooperativa son las “estrategias de historia de vida”. Las estrategias de historias de vida pueden acelerar o disminuir la velocidad del desarrollo, cambiando el tiempo en el que ocurren las diferentes tareas durante el desarrollo. Por ejemplo, disminuir la velocidad del desarrollo lleva a infancias más largas y al retraso de la madurez sexual. Tener una infancia y niñez más larga lleva a una mayor flexibilidad adaptativa y capacidades de aprender de los demás. Los humanos tienen el periodo de juventud más largo que tiene cualquier otra especie. El niño de Tarkana de seis a ocho años de edad descubierto en el Lago Tarkana, Kenya, es uno de los especímenes más completos que existen de Homo erectus y el examen del fósil indica que el niño vivió hace 1.5 millones de años. El examen de la epífisis de sus huesos indica que iba hacia la maduración sexual tardía a los 12.3 años edad, dos años después que un chimpancé contemporáneo, y de nuestros ancestros Australopithecus (S. L. Robson y B. Wood, “Hominin Life History: Reconstruction and Evolution”, Journal of Anatomy, vol. 212, núm. 4, 2008). De acuerdo con Robson y Wood, muchas características de las estrategias de historias de vida como el destete temprano, intervalos cortos entre partos, maduración sexual posterior, y desarrollo prolongado se derivan de la crianza cooperativa. Esto es otra indicación de que la crianza cooperativa pudo haber sido adoptada por el Homo erectus hace 1.5 millones de años. 23 K. Hawkes, “The Grandmother Effect”, Nature, núm. 428, 2004. 24 B. S. Hrdy, Mothers…, op. cit. 25 M. van IJzendoorn, A. Sagi y M. Lambermon, “The Multiple Caretaker Paradox: Data from Holland and Israel”, en R. C. Pianta (ed.), Beyond the Parents: The Role of Other Parents in Children’s Lives, Jossy Boss, San Francisco, 1992. 26 B. Chapais, Primeval Kinship. How Pair Bonding Gave Birth to Human Society, Harvard University Press, Cambridge, Mass., 2008. 27 Chapais no está diciendo que la monogamia sea necesariamente la única manera de apareamiento sexual entre humanos. Hay otras maneras de mantener lazos sexuales más o menos permanentes. Algunas culturas han adoptado de manera exitosa la poligamia (un hombre, varias esposas) y de manera más rara poliandria (una mujer, varios esposos). El punto de Chapais es que el cambio hacia la monogamia fue un cambio de gran importancia durante la evolución humana que tuvo varios efectos en la composición familiar y en la vida de los pequeños grupos de forrajeros nómades (B. Chapais, Primeval…, op. cit.). 28 K. Hill et al., “Co-residence Patterns in Hunter-gatherer Societies Show Unique Human Social Structure”, Science, núm. 331, 2011. 29 M. Tomasello, The Natural History of Human Morality, Harvard University Press, Cambridge, Mass., 2016; M. Tomasello et al., “Two Key…”, op. cit. 30 U. Liszkowski, M. Carpenter, A. Henning, T. Striano y M. Tomasello, “Twelve-month-olds Point to Share Attention and Interest”, Developmental Science, núm. 7, 2004. 31 G. Csibra y G. Gergely, “Natural Pedagogy”, Trends in Cognitive Science, núm. 13, 2009. 32 Idem; K. Sterelny, The Evolved Apprentice. How Evolution Made Humans Unique, The MIT Press, Cambridge, Mass., 2012; M. Tomasello, Natural…, op. cit. 33 R. Boyd y P. Richerson, The Origin and Evolution of Cultures, Oxford University Press, Nueva York, 2005. 34 S. Bowles y H. Gintis, A Cooperative Species. Human Reciprocity and its Evolution, Princeton University Press, Princeton, 2011; J. Henrich y N. Henrich, “Culture, Evolution and the Puzzle of Human Cooperation”, Cognitive Systems Research, núm. 7, 2006; N. Henrich y J. Henrich, Why Humans Cooperate. A Cultural and Evolutionary Explanation, Oxford University Press, Oxford, 2007. 35 R. Boyd y P. Richerson, The Origin…, op. cit. 36 K. Sterelny, The Evolved…, op. cit.

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F. Warneken, F. Chen y M. Tomasello, “Cooperative Activities in Young Children and Chimpanzees”, Child Development, núm. 77, 2006; F. Warneken y M. Tomasello, “The Development…”, op. cit. Sólo existen dos ejemplos de cooperación en el nivel de grupo entre primates. Los machos que van a expediciones de patrullaje para proteger su territorio han sido vistos en algunos grupos de chimpancés pero no en otros (J. Mitani, D. Watts y S. Amsler, “Lethal Intergroup Aggression Leads to Territorial Expansion in Wild Chimpanzees”, Current Biology, núm. 20, 2010), y la caza colectiva de los colobos rojos (monos) (C. Boesch, “Cooperative Hunting Roles among Taï Chimpanzees”, Human Nature, núm. 13, 2002; “Joint Co-operative Hunting Among Wild Chimpanzees: Taking Natural Observation Seriously”, Behavioral and Brain Sciences, núm. 28, 2005). De acuerdo con Tomasello y sus colegas (“Two Key Steps in the Evolution of Human Cooperation”, Current Anthropology, núm. 532012), esta cacería no es una actividad coordinada en conjunto, sino más bien que cada chimpancé trata de cazar un mono para sí mismo y los otros bloquean el escape con la intención de capturar al mono. El cazador compartirá carne con los otros, después de muchas súplicas o amenazas, ya que sabe que no puede defenderse solo de los otros que también comen carne. 38 J. Henrich et al., “‘Economic Man’ in Cross-cultural Perspectives: Behavioral Experiments in 15 Smallscale Societies”, Behavioral and Brain Sciences, núm. 28, 2005. 39 S. Bowles y H. Gintis, A Cooperative…, op. cit. 40 K. Jensen, B. Hare, J. Call y M. Tomasello, “What’s in It for Me? Self-regard Precludes Altruism and Spite in Chimpanzees”, Proceedings of the Royal Society of London, Series B - Biological Sciences, núm. 273, 2008. 41 Idem; J. Silk et al., “Chimpanzees Are Indifferent to the Welfare of Unrelated Group Members”, Nature, núm. 437, 2005. 42 A. Melis, B. Hare y M. Tomasello, “Engineering Cooperation in Chimpanzees: Tolerance Constraints on Cooperation”, Animal Behavior, núm. 72, 2006. 43 F. Warneken, K. Lohse, A. Melis y M. Tomasello, “Young Children Share the Spoils after Collaboration”, Psychological Science, núm. 22, 2010. 44 K. Jensen et al., “What’s in It…”, op. cit. 45 L. A. Sroufe, B. Egeland, E. Carlson y W. Collins, The Development of the Person. The Minnesota Study of Risk and Adaptation from Birth to Adulthood, The Guilford Press, Nueva York, 2005. 46 M. Ainsworth, M. Blehar, E. Waters y S. Wall, Patterns of Attachment. A Psychological Study of the Strange Situation, Lawrence Erlbaum, Hillsdale, 1978; L. Matas, R. Arend y L. A. Sroufe, “The Relation between Quality of Attachment and Later Competence”, Child Development, núm. 48, 1978. 47 Idem. 48 Idem. 49 Idem. 50 L. A. Sroufe et al., The Development…, op. cit., p. 129. 51 Idem. 52 M. Ainsworth et al., Patterns of Attachment, op. cit. 53 L. A. Sroufe et al., The Development…, op. cit., p. 128. 54 Ibid., pp. 157-158. 55 Ibid., p. 170. 56 R. P. Hobson, The Cradle of Thought. Exploring the Origins of Thinking, Oxford University Press, Oxford, 2004; R. P. Hobson y J. Hobson, “Joint Attention or Joint Engagement? Insights from Autism”, en A. Seemann (ed.), Joint Attention. New Development in Psychology, Philosophy of Mind, and Social Neuroscience, The MIT Press, Cambridge, Mass., 2011. 57 A. Meltzoff, “Imitation and Other Minds. The ‘Like Me’ Hypothesis”, en S. Hurley y N. Chater (eds.), Perspective on Imitation. From Neuroscience to Social Science, vol. 2, The MIT Press, Cambridge, Mass., 2005. 58 Los ejemplos están enfocados en el desarrollo temprano (los primeros tres años) para minimizar la influencia penetrante de la cultura, pero se reconoce a la vez que las expectativas culturales y valores están presentes de muchas maneras antes de los tres años.

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M. Bateson, “The Interpersonal Context of Infant Vocalization”, Quarterly Review Report of the Research

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M. Bateson, “The Interpersonal Context of Infant Vocalization”, Quarterly Review Report of the Research Laboratory of Electronics, núm. 100, 1971. 60 D. Stern, 1977; Trevarthen, The First Relationship, Harvard University Press, Cambridge, Mass., 1977, 1979. 61 B. Beebe, S. Knoblauch, J. Rustin y D. Sorter, Forms of Intersubjectivity in Infant Research and Adult Treatment, Other Press, Nueva York, 2005. 62 J. Cohn y E. Tronick, “Mother-infant Face-to-face Interactions. Influence Is Bidirectional and Unrelated to Periodic Cycles in Either Partner’s Behavior”, Developmental Psychology, núm. 24, 1988. 63 De acuerdo con Cohn y Tronick, la naturaleza de esta bidireccionalidad mutua es estocástica (probabilística) y cíclica y no se basa en intervalos regulares y periódicos que son perfectamente predecibles. Cíclico significa que una sonrisa es seguida por un reconocimiento visual de un compañero (un ciclo). Estos ciclos están correlacionados durante intervalos pequeños, pero no pueden predecir interacciones futuras durante periodos más largos. La periodicidad regular requerirá coordinación perfecta (“arrastre mutuo”) del afecto, gesticulación y vocalización entre madre e hijo. La evidencia muestra que no existe un arrastre mutuo y que la coordinación es cíclica y probabilística. 64 L. A. Sroufe, Emotional Development. The Organization of Emotional Life in the Early Years, Cambridge University Press, Nueva York, 1996. 65 E. Tronick, H. Als, L. Adamson, E. Wise y T. Brazelton, “The Infant’s Response to Entrapment between Contradictory Messages in Face-to-face Interactions”, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, núm. 17, 1978. 66 M. Ainsworth et al., Patterns of Attachment, op. cit. 67 K. Bard et al., “Group Differences in Mutual Gaze of Chimpanzees (Pan Troglodytes)”, Developmental Psychology, núm. 41, 2005. 68 Una medición biológica que se puede usar para apoyar la hipótesis de diferencias cualitativas de los vínculos sociales entre humanos y chimpancés podría consistir en medir los niveles de oxitocina urinaria liberada después de un episodio de miradas mutuas cara a cara. La mirada mutua libera oxitocina en el cerebro y después se secreta en la orina (Y. Apter-Levi, O. Zagoory-Sharon y R. Feldman, “Oxytocin and Vasopressin Support Distinct Configurations of Social Synchrony”, Brain Research, 2014). Un estudio reciente en humanos encontró que los niveles elevados de oxitocina materna se asocian de manera positiva con la duración de la mirada de madre a hijo, y niveles más bajos con una menor sensibilidad materna, particularmente cuando las madres son menos sensibles a expresiones de angustia de sus hijos (S. Kim et al., “Maternal Oxytocin Response Predicts Mother-to-infant Gaze”, Brain Research, núm. 1580, 2014). El hecho de que el tiempo de mirada de los chimpancés cara a cara sea sustancialmente más corto que en los humanos, y que la intencionalidad conjunta aumente después del primer año de vida en los humanos, puede reflejarse en niveles más altos de producción y liberación de oxitocina. Pero este estudio que compara niveles de oxitocina entre las dos especies no se ha realizado. También hay evidencia de que la mirada mutua está asociada con altos niveles de oxitocina entre los perros y sus dueños (los perros son un caso especial porque han sido domesticados durante 16 000 años o más). Los perros y sus dueños tienen niveles de oxitocina más altos durante el contacto visual que los perros y humanos que no han establecido un vínculo social (M. Nagasawa et al., “Oxytocin-gaze Positive Loop and the Coevolution of Human-dog Bonds”, Science, vol. 348, núm. 6232, 2015). La predicción de un posible estudio sería que: a) las madres sensibles y accesibles y sus hijos tendrían los niveles más altos de oxitocina liberada durante los episodios de contacto cara a cara, b) los cuidadores humanos que han desarrollado un vínculo cercano con las crías de los chimpancés tendrían niveles intermedios, y c) las madres de chimpancé y sus crías tendrían los niveles más bajos de oxitocina. 69 F. Warneken et al., “Cooperative…”, op. cit. 70 M. Gräfenhain, T. Behne, M. Carpenter y M. Tomasello, “Young Children’s Understanding of Joint Commitments”, Developmental Psychology, núm. 54, 2009. 71 S. Gallagher, “Interactive Coordination in Joint Attention”, en A. Seemann (ed.), Joint Attention. New Developments in Psychology. Philosophy of Mind and Social Neuroscience, MIT Press, Cambridge, Mass., 2011; C. Trevarthen y Hubley, “Descriptive Analysis of Infant Communication”, en H. Schaffer (ed.), Studies in Mother-Infant Interactions, Academic Press, Londres, 1978.

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M. Tomanaga, “Triadic Relations and Emergence of Mind in Nonhuman Primates”, Japanese Journal of Animal Psychology, núm. 56, 2006. 73 Ibid., p. 67. 74 K. Bard, R. Bakeman, S. Boysen y D. Leavens, “Emotional Engagement Predict and Enhance Social Cognition in Young Chimpanzees”, Developmental Science, 2014; D. Leavens, “Joint Attention. Twelve Myths”, en A. Seemann (ed.), Joint Attention, op. cit.; J. Tanner y R. Byrne, “Triadic and Collaborative Play by Gorillas in Social Games with Objects”, Animal Cognition, núm. 12, 2010. 75 Malinda Carpenter y Joseph Call, “How Joint is Joint Attention of Apes and Human Infants?”, en H. S. Terrace y J. Metcalfe (eds.), Agency and Joint Attention, Oxford University Press, Nueva York, 2013. 76 R. Bakeman y L. Adamson, “Coordinating Attention to People and Objects in Mother-infant and Pear Interactions”, Child Develpment, núm. 55, 1984. 77 Jerome Brunner fue uno de los primeros en poner atención a estas interacciones tríadicas y a que la atención conjunta era la primera indicación clara de un verdadero “encuentro de mentes”. Véase J. Brunner, “From Joint Attention to the Meeting of Minds”, en C. Moore y P. J. Dunham (eds.), Joint Attention: Its Origin and Role in Development, Lawrence Erlbaum Associates, Hillsdale, 2005. 78 La referenciación social consiste en que los niños usan expresiones emocionales de las figuras de apego o de cuidadores de confianza como indicaciones de que una situación puede ser segura o no. Si el cuidador se ve alarmado, los niños se alejarán de un objeto o persona nueva. Pero si se ve que el cuidador aprueba y está relajado, los niños interactuarán con el objeto o la persona nuevos. La referenciación social aparece cerca de los nueve meses de edad en los niños (J. Sorce, R. Emde, J. Campos y M. Klinneret, “Maternal Emotional Signaling, its Effects on the Visual Cliff Behavior on One Year Olds”, Developmental Psychology, núm. 21, 1985), y también está presente en chimpancés (D. A. Leavens y T. P. Racine, “Joint Attention in Apes and Humans. Are Humans Unique?”, Journal of Consciousnes Studies, núm. 16, 2009, pp. 240-267). 79 K. Bard et al., “Emotional…”, op. cit. 80 R. y J. Hobson, “Joint…”, op. cit.; M. Tomasello, “Joint Attention as Social Cognition”, en C. Moore y P. J. Dunham (eds.), Joint Attention: Its Origins and Role in Development, Erlbaum Associates, Hillsdale, 1995; M. Carpenter y J. Call, “How Joint…”, op. cit. 81 J. Hobson y R. P. Hobson, “Identification: The Missing Link between Joint Attention and Imitation?”, Development and Psychopathology, núm. 19, 2007. 82 Ibid. 83 M. Carpenter y K. Liebal, “Joint Attention, Communication, and Knowing Together in Infancy”, en A. Seemann (ed.), Joint Attention: New Developments in Psychology, Philosophy and Social Neuroscience, The MIT Press, Cambridge, Mass., 2011. 84 Ibid., p. 165. 85 M. Carpenter, K. Nagell y M. Tomasello, “Social Cognition…”, op. cit. 86 M. Carpenter y J. Call, “How Joint…”, op. cit., p. 58. 87 M. Tomasello, M. Carpenter, J. Call, T. Behne y M. Henrike, “Understanding and Sharing Intentions: The Origins of Cultural Cognition”, Behavioral and Brain Sciences, núm. 28, 2005. 88 M. Carpenter y J. Call, “Comparing the Imitative Skills of Children and Nonhuman Apes”, Revue de Primatologie (en línea), 2009. 89 M. Carpenter y J. Call, “How Joint…”, op. cit., p. 58. 90 R. Boyd et al., “Rapid Cultural Adaptation Can Facilitate the Evolution of Large-scale Cooperation”, Behavior Ecology Sociobiology, núm. 65, 2011. 91 H. Moll y A. Meltzoff, “Perspective-Taking and its Foundation in Joint Attention”, en J. Roessler, H. Lerman y N. Eilan (eds.), Perception, Causation, & Objectivity, Oxford University Press, Nueva York, 2011. 92 M. Tomasello et al., “Understanding…”, op. cit. 93 J. Perner, J. Brandly y A. Garnham, “What is a Perspective Problem? Development Issues in Understanding Belief and Dual Identity”, Facta Philosophica, núm. 5, 1996. 94 R. P. Hobson, “The Making of Mind”, Psychoanalytic Inquiry, núm. 34, 2014, p. 820.

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H. Moll y A. Meltzoff, “Perspective-Taking…”, op. cit. H. Moll y A. Meltzoff, “Joint Attention as the Fundamental Basis of Understanding Perspectives”, en A. Seemann (ed.), Joint Attention, MIT Press, Cambridge, Mass., 2011. 97 G. Allen, P. Fonagy y A. Bateman, Mentalizing in Clinical Practice, American Psychiatric Publishing Inc., Washington D. C., 2008. 98 M. Carpenter, M. Tomasello y T. Striano, “Role Reversal Imitation and Language in Typically-developing Infants and Children with Autism”, Infancy, núm. 8, 2005. 99 M. Tomasello et al., “Understanding…”, op. cit. 100 M. Main y R. Goldwyn, Adult Attachment Scoring and Classification System, 1984/1998. 101 Una escala de “Función reflexiva” diseñada por Fonagy y sus colaboradores (P. Fonagy, H. Steele, M. Steele y A. Higgit, “Maternal Representations of Attachment During Pregnancy Predict the Organization of Infant-mother Attachment at One Year of Age”, Child Development, núm. 62, 1991) registra la capacidad de visualizar, imaginar y pensar acerca de los estados mentales en uno mismo y en otros. Las capacidades reflexivas están al servicio de la construcción de modelos más realistas de por qué la gente se comporta, piensa y siente como lo hace. Existe una literatura creciente sobre este tema (A. Slade, “Parental Reflective Functioning: An Introduction”, Attachment and Human Development, núm. 7, 2005). 102 P. Fonagy, G. Gergely, E. Jurist y M. Target, Affect Regulation, Mentalization, and the Development of the Self, Other Press, Nueva York, 2002. 103 C. Trevarthen, “Descriptive…”, op. cit. 104 R. Liljenfors y Lars-Gunnar Lundh, “Mentalization and Intersubjectivity Towards a Theoretical Integration”, Psychoanalytic Psychology, núm. 32, 2015. 105 En A. Seemann (ed.), Joint Intention. New Developments in Psychology, Philosophy and Social Neuroscience, MIT Press, Cambridge, Mass., 2011. 106 V. Reddy, How Infants Know Minds, Harvard University Press, Cambridge, Mass., 2008. 107 K. Lyons-Ruth, “Two Person Unconscious: Intersubjective Dialogue, Enactive Relational Representation and the Emergence of New Forms of Relational Organization”, Psychoanalytic Inquiry, núm. 19, 1999. 108 Tuomela, 2007. Es necesario distinguir una perspectiva de segunda persona de la perspectiva de la primera y tercera personas. En la perspectiva de la primera persona, el otro se conoce por analogía y a través del uso de la imaginación y empatía, donde el otro es visto como “es como yo” (A. Meltzoff, “Like me: A Foundation for Social Cognition”, Developmental Science, núm. 19, 2007). Muchas aproximaciones de la teoría de la mente basadas en modelos de simulación son perspectivas de la primera persona (Harris, 2000). La perspectiva de la tercera persona está basada en una postura observacional en donde el otro es conocido de manera deductiva con la ayuda de capacidades conceptuales y representacionales. Los acercamientos “teoría-teoría” de la teoría de la mente se basan en la perspectiva de la tercera persona (A. Gopnik y H. Wellman, “The Theory Theory”, en L. Hirshfeld y S. Gelman (eds.), Mapping the Mind. Domain Specificity in Cognition and Culture, Cambridge University Press, Nueva York, 1994). Las perspectivas de primera y tercera persona no están equivocadas. Su problema es que son parciales e incompletas y no logran registrar la naturaleza interactiva de cómo llegamos a entender la mente de los demás y de uno mismo. Sin una perspectiva de segunda persona interactiva no es posible comprenderlo. 109 Campbell, “An Object-dependent Perspective on Joint Attention”, en A. Seemann (ed.), Joint Intention. New Developments in Psychology, Philosophy and Social Neuroscience, MIT Press, Cambridge, Mass., 2011; R. P. Hobson y J. Hobson, “Joint…”, op. cit.; V. Reddy, How Infants Know Minds, Harvard University Press, Cambridge, Mass., 2008; A. Seemann, Joint Intention. New Developments in Psychology, Philosophy and Social Neuroscience, MIT Press, Cambridge, Mass., 2011. 110 H. Moll y A. Meltzoff, “Joint Attention…”, op. cit.; V. Reddy, How Infants…, op. cit. 111 B. Beebe et al., Forms…, op. cit.; R. P. Hobson y J. Hobson, “Joint…”, op. cit.; A. Seemann, Joint Attention…, op. cit.; D. Stern, The Present Moment in Psychotherapy and Everyday Life, W. W. Norton & Company, Nueva York, 2004. 112 V. Gallese, L. Fadiga, L. Fogassi y G. Rizzolatti, “Action Recognition in the Premotor Cortex”, Brain, núm. 119, 1996; G. Rizzolatti, L. Fadiga, V. Gallese y L. Fogassi, “Premotor Cortex and the Recognition of Motor 96

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Actions”, Cognitive Brain Research, núm. 3, 1996. 113 R. Pally, “The Brain’s Shared Circuits of Interpersonal Understanding: Implications for Psychoanalysis and Psychodynamic Psychotherapy”, The Journal of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry, vol. 38, núm. 3, 2010. 114 R. Clyman, “The Procedural Organization of Emotions”, Journal of the American Psychoanalytic Association, núm. 39, 1991; D. Hutto, “Elementary Mind Reading, Enactivist Style”, en A. Seemann (ed.), Joint Attention. New Developments in Psychology, Philosophy of Mind, and Social Neuroscience, The MIT Press, Cambridge, Mass., 2011; K. Lyons-Ruth, “Two Person Unconscious: Intersubjective Dialogue, Enactive Relational Representation and the Emergence of New Forms of Relational Organization”, Psychoanalytic Inquiry, núm. 19, 1999. 115 B. Beebe y F. Lachmann, Infant Research and Adult Treatment, The Analytic Press, Hillsdale, 2002; B. Beebe y F. Lachmann, The Origins of Attachment, Routledge, Nueva York, 2014. 116 G. Gergely y J. Watson, “Early Socio-emotional Development: Contingency Detection and the Social Biofeedback Model”, en P. Rochat (ed.), Early Social Cognition: Understanding others in the First Months of Life, Lawrence Erlbaum Associates, Mahwah, Nueva Jersey, 1996. 117 D. Hutto, “Elementary…”, op. cit., p. 307. 118 G. Edelman, The Remembered Present. A Biological Theory of Consciousness, Basic Books, Nueva York, 1989. 119 D. Stern, The Present…, op. cit. 120 R. Clyman, “The Procedural…”, op. cit. 121 T. Suddendorf y M. Corballis, “Mental Mind Travel and the Evolution of the Human Mind”, Genetic, Social and General Psychology, núm. 123, 1997. 122 T. Suddendorf, The Gap. The Science of What Separates Us from Other Animals, Basic Books, Nueva York, 2013. 123 H. Wellman et al., “Meta-analysis…”, op. cit. 124 H. Moll y A. Meltzoff, “Perspective-Taking…”, op. cit. 125 H. Moll y A. Meltzoff, “Joint Attention…”, op. cit. 126 R. Baillargeon, R. Scott y Z. He, “False-belief Understanding in Infants”, Trends in Cognitive Science, núm. 14, 2010. 127 T. Suddendorf y M. Corballis, “Mental…”, op. cit. 128 H. Moll y A. Meltzoff, “Joint Attention…”, op. cit. 129 H. Wellman, D. Cross y J. Watson, “Meta-analysis…”, op. cit. 130 W. Bucci, “The Interplay of Subsymbolic and Symbolic Processes in Psychoanalytic Treatment”, Psychoanalytic Dialogues, núm. 15, 2005. 131 L. Aron, A Meeting of Minds: Mutuality in Psychoanalysis, The Analytic Press, Nueva Jersey, 1996. 132 J. Norcross, Psychotherapy Relations that Work, Oxford University Press, Nueva York, 2002.

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VI. EL APEGO LLEVADO A LOS EXTREMOS Lección a partir del Proyecto de Intervención Temprana de Bucarest CHARLES H. ZEANAH, NATHAN A. FOX, CHARLES A. NELSON

INTRODUCCIÓN Se calcula que entre dos y ocho millones de niños en todo el mundo crecen en instituciones después de ser abandonados, maltratados o debido a la muerte de sus padres. Las cifras formales, sin duda, son bajas porque muchos países con recursos limitados no monitorean de manera adecuada los acuerdos de vida de los niños pequeños. La educación institucional se practica ampliamente en Asia, América Central, Sudamérica, Europa —especialmente Europa del Este— y en la Federación Rusa. Quizá sea la forma más común de cuidado para los huérfanos y los niños vulnerables en el mundo. A mediados del siglo XX una ola inicial de investigación atrajo la atención hacia el problema que representaba la crianza de los niños pequeños en instituciones. Estos estudios descriptivos aparecieron principalmente desde la década de los cuarenta hasta los años setenta y sacaron a la luz preocupaciones en cuanto a los efectos negativos de los ambientes institucionales en el desarrollo de los niños pequeños.1 Una serie de estudios, todos realizados en los Estados Unidos, excepto uno, compararon a niños que crecían en instituciones con niños de hogares temporales, con resultados que identifican retrasos en el desarrollo cognitivo y socioemocional entre los niños que habían crecido en instituciones.2 En su monografía Maternal Care and Mental Health,3 Bowlby recurrió a esta literatura. La Organización Mundial de la Salud (OMS), que estaba recién formada, le encargó algunas recomendaciones sobre las necesidades de salud mental de los niños, de gran interés en la Europa de la posguerra. A pesar de que destacó a la separación de las figuras maternas como el problema central de la crianza en las instituciones, también señaló la relación existente entre la adversidad a una edad temprana y las subsecuentes 164

psicopatologías. James y Joyce Robertson, sus colegas en Londres, también escribieron sobre los efectos dañinos de las guarderías residenciales en los niños pequeños y demostraron que los hogares temporales con transiciones bien planeadas podrían facilitar los ajustes entre los niños.4 Se ha registrado una segunda ola de investigación sobre los niños criados en instituciones durante las dos últimas décadas, después de las altas cifras de adopciones de niños provenientes de Rumania, Rusia, China y América Central, para llevarlos a vivir en Europa Occidental y América del Norte. Esta segunda ola ha documentado más y de manera más profunda los efectos tóxicos de la crianza institucional en casi todas las áreas del desarrollo.5 Un punto central de los dos estudios descriptivos mencionados, así como de otros más recientes, ha sido el apego de los niños pequeños hacia sus cuidadores. Un asunto fundamental concierne a los efectos de la crianza institucional en la capacidad de los niños pequeños para formar y mantener relaciones de apego, y en las secuelas putativas de los trastornos tempranos del apego. En este capítulo revisaremos brevemente la historia de los estudios del apego en los niños con antecedentes de crianza institucional, como contexto para resumir los resultados del Proyecto de Intervención Temprana de Bucarest (PITB),6 un estudio longitudinal de intervención en niños que experimentaron carencias profundas; la intervención se diseñó y se basó en la teoría e investigación del apego.7

EL APEGO Y LA CRIANZA INSTITUCIONAL EN LA INFANCIA TEMPRANA Se cree que cuando los niños crecen en instituciones tienen pocas oportunidades de formar apegos y los padres adoptivos a menudo se quejan de alteraciones serias del apego en niños adoptados de instituciones. De hecho, investigaciones recientes han documentado alteraciones del apego en niños criados en instituciones8 y en los adoptados de ellas.9 Un metaanálisis del apego en niños institucionalizados reveló importantes daños en comparación con el de los niños criados en familias.10 Dos tradiciones recientes han contribuido a esta literatura. En la primera se ha definido y demostrado que los trastornos clínicos del apego son confiablemente identificables en niños con historias de crianza institucional. En la segunda se han valorado los patrones tradicionales y no tradicionales del apego en niños que viven o vivieron en instituciones. Estos dos grupos de estudios, analizados más adelante, formaron el contexto para los estudios posteriores del apego niño-cuidador en el PITB.

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DESÓRDENES DEL APEGO EN NIÑOS PEQUEÑOS EN INSTITUCIONES A partir de algunos estudios descriptivos de mediados del siglo XX surgieron dos tipos de conducta social seriamente afectada en los niños de instituciones. En el primer tipo, los niños parecían ser emocionalmente introvertidos, socialmente no responsivos y emocionalmente no regulados. No buscaban confort ni cercanía de sus cuidadores adultos, ni siquiera cuando estaban preocupados o asustados y casi nunca se tranquilizaban cuando los cuidadores se esforzaban por hacerlo. En un segundo patrón, los niños pequeños se relacionaban socialmente, pero no de manera selectiva, se acercaban a los adultos desconocidos sin dudarlo, mostraban conductas que llamaran la atención y violaban las convenciones sociales con respecto a los límites físicos y verbales. Estos patrones no comunes de conducta social “anormal” comprenden los llamados “ trastornos de apego” en la nosología psiquiátrica. Al primer tipo se le llama trastorno de apego reactivo (TAR) tanto en DSM-511 como en ICD-10,12 y al segundo trastorno de relaciones sociales desinhibidas (TRSD) en DSM-5 y trastorno de apego desinhibido en IDC-10 y el último es designado como desorden del involucramiento desinhibido social (DIDS) en el DSM-5 y desorden del apego desinhibido en el IDC-10. En las investigaciones contemporáneas se han identificado de manera confiable señales de ambos trastornos en niños que viven en instituciones13 y en el caso de TRSD en niños adoptados de ellas.14

CLASIFICACIONES DEL APEGO EN NIÑOS QUE VIVEN EN INSTITUCIONES Además de PITB, otros estudios recientes han evaluado el apego entre niños pequeños que han sido criados en instituciones y sus cuidadores mediante el Procedimiento de la Situación Extraña (PSE).15 Vorria y sus colegas publicaron en 2003 el primer estudio de las clasificaciones de la Situación Extraña de niños pequeños y sus cuidadores institucionales.16 Evaluaron a 65 cuidadores y 86 bebés criados (desde su nacimiento) en una institución en Atenas, Grecia y los compararon con 41 bebés criados en casa por sus madres. Los bebés de las instituciones fueron evaluados con respecto a sus cuidadores primarios (identificados por las instituciones) y los de casa con respecto a sus madres. Los resultados arrojaron que 65% de los niños de las instituciones tenían apego desorganizado, mientras sólo 25% de los niños de casa tuvieron apego clasificado como desorganizado. Sólo 24% de los niños de instituciones se apegaban con seguridad, en comparación con 41% de los niños de casa. Sin embargo, dentro del grupo institucionalizado, se observó que quienes se apegaban con seguridad a un cuidador

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expresaban afecto y conducta social positivos con mayor frecuencia e iniciaban interacción más frecuente con sus cuidadores. De hecho, al PITB lo siguió otro estudio de clasificaciones del PSE entre niños pequeños institucionalizados y sus cuidadores, y los resultados son relevantes. DobrovaKrol y sus colegas estudiaron a niños pequeños que estaban creciendo en instituciones en Ucrania.17 Compararon cuatro grupos, niños institucionalizados VIH positivos y negativos y niños criados en familia VIH positivos y negativos. Encontraron que los niños no infectados criados en familia se clasificaban de la siguiente manera: 58% seguros, 11% evitativos, 16% resistentes y 16% desorganizados. Los resultados de los niños criados en familia VIH positivos fueron: 44% seguros, 13% evitativos, 6% resistentes y 38% desorganizados. Los resultados de los niños criados en instituciones VIH negativos fueron: 25% seguros, 31% evitativos, no resistentes, 25% desorganizados y 19% inclasificables. Por último, los niños criados en instituciones VIH positivos fueron clasificados como 31% seguros, 15% evitativos, 8% resistentes, 39% desorganizados y 8% inclasificables. Estos datos fueron similares a los del estudio griego, ya que hallaron reducciones importantes en apegos seguros de los niños en instituciones y grandes incrementos en clasificaciones más anormales (desorganizados e inclasificables). Los estudios de niños adoptados de instituciones también demostraron un incremento en el riesgo de apego inseguro y desorganizado. Marcovitch y sus colegas, por ejemplo, estudiaron a niños de entre tres y cinco años adoptados de instituciones rumanas para llevarlos a Ontario, Canadá y los compararon con niños nacidos en Canadá y criados en casa. El índice de apego seguro fue de 30% en niños adoptados de instituciones y de 42% en niños criados en casa. Además, las clasificaciones de controladores, inseguros u otra fueron significativamente mayores en el grupo de adoptados de las instituciones (42%) que en el grupo de criados en casa (10%).18 Los resultados son similares a los del estudio de adoptados ingleses y rumanos que comparó a 111 niños de cuatro años adoptados de instituciones rumanas para vivir en el Reino Unido y los comparó con 52 niños adoptados (sin historias de maltrato) también dentro del Reino Unido. Se compararon tres grupos de niños: adoptados en el Reino Unido, sin antecedentes de instituciones, adoptados de instituciones rumanas antes de los seis meses y adoptados para ser llevados de Rumania entre seis y 24 meses después de haber crecido en instituciones. Se encontraron índices de apego seguro en 55% (adoptados en el Reino Unido), 42% (rumanos adoptados antes de los seis meses) y 33% (rumanos adoptados después de seis meses). Además, encontraron 20% de apegos atípicos (desorganizado, controlador, inseguro y otros) en el grupo de adoptados del Reino Unido, 48% en el grupo de rumanos adoptados antes de los seis meses y 59% en el grupo de rumanos después de los seis meses. Tomados juntos, estos estudios sugieren que los niños con

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historias de crianza institucional tienen un mayor riesgo de desarrollar subsecuentes relaciones problemáticas de apego. Un metaanálisis reciente reportó índices de 18% de apego seguro, 28% de apego inseguro y 54% de apego desorganizado o que no se puede clasificar entre niños pequeños que vivían en instituciones.19 En términos generales, las principales diferencias parecen ser reducciones significativas en apego seguro e incrementos significativos en apego no organizado, sin efectos significativos en apego inseguro organizado.

RESUMEN DEL PROYECTO DE INTERVENCIÓN TEMPRANA DE BUCAREST (PITB) Comenzamos un estudio en el otoño de 2000 con el objeto de evaluar el potencial de recuperación de niños que habían sido abandonados (por lo general al nacer) y ubicados en instituciones grandes en Bucarest, Rumania. El Proyecto de Intervención Temprana de Bucarest (PITB) es la única prueba controlada y aleatoria realizada para comparar la ubicación en hogares temporales con el cuidado institucional prolongado. El estudio incluyó un número importante de mediciones de crecimiento, motrices, cognitivas, de lenguaje, sociales, de desarrollo emocional, así como evaluaciones de la estructura cerebral y el funcionamiento.20 Para comenzar, a finales de 2000 y principios de 2001 elegimos a 187 niños entre seis y 31 meses de edad quienes habían sido abandonados al nacer o en los primeros días de vida y vivían en seis instituciones para niños pequeños en Bucarest, Rumania. Un pediatra con experiencia y experto en niños pequeños adoptados de instituciones eliminó a los niños que tenían síndromes genéticos importantes, microcefalia significativa o algún síntoma obvio de síndrome fetal por alcohol. Después de este filtro, se incluyeron en el estudio 136 niños que habían vivido en instituciones durante más de la mitad de su vida. Estos niños fueron evaluados exhaustivamente en muchas áreas del desarrollo mientras vivieron en las instituciones. Además, reclutamos de clínicas pediátricas en Bucarest una muestra de 72 niños de edades y géneros equiparables que nunca habían sido institucionalizados para que fungieran como un grupo típico de comparación de niños rumanos. Después de esta evaluación inicial, los niños que vivían en instituciones fueron asignados aleatoriamente para ser cuidados como antes, o para ser colocados en hogares temporales que fueron elegidos, entrenados y apoyados por el PITB. Los hogares temporales apenas habían sido establecidos en 1997 en Rumania, después del derrocamiento de Ceausescu y, cuando el proyecto comenzó aún no era fácil disponer de estos espacios, especialmente en Bucarest. El estudio prometía ofrecer información con 168

respecto a la efectividad de los hogares temporales, con el fin de reforzar el cerebro y el desarrollo conductual de los niños pequeños que tenían diferentes grados de crianza institucional.21 Seguimos un abordaje de intención-de-tratamiento para analizar los resultados, lo que significa que comparamos a los niños en los grupos a los que fueron asignados originalmente, independientemente de los cambios de ubicación en el transcurso del tiempo del estudio. Por razones éticas y legales, no interferimos en las decisiones tomadas por las autoridades de protección a los niños con respecto a sus ubicaciones.22 Con el paso del tiempo, muchos niños asignados al cuidado que habían tenido siempre fueron adoptados dentro de Rumania, regresaron a sus familias biológicas o fueron colocados en hogares temporales patrocinados por el gobierno, que no existían cuando comenzó este estudio. De igual manera, los niños que aleatoriamente habían sido asignados a hogares temporales en algunos casos fueron adoptados y, en otros, se reintegraron a sus familias biológicas. Cuando los niños llegaron a los 54 meses de edad terminó la prueba y la red de hogares temporales fue entregada a las autoridades gubernamentales locales en Bucarest, quienes tomaron su administración. En ese tiempo, sólo aproximadamente la mitad de los niños elegidos para continuar bajo el cuidado institucional seguían viviendo en las instituciones. A los 12 años, sólo ocho niños seguían en los ambientes institucionales en los que habían estado desde que comenzó el estudio. En este capítulo, destacaremos hallazgos del PITB con respecto al apego. Seguir esta muestra única durante muchos años nos ha permitido examinar los efectos que tienen las carencias en el apego y analizar el desarrollo e implicaciones del apego en estas condiciones extremas.

EL APEGO ENTRE LOS NIÑOS PEQUEÑOS QUE VIVEN EN INSTITUCIONES EN BUCAREST El apego fue de interés porque las condiciones del cuidado institucional en Rumania parecían ser un reto para la capacidad de los niños pequeños de formar apegos. La mayoría de los niños fueron abandonados al nacer o a los pocos días de vida y después fueron enviados a instituciones grandes como Sfanta Ecaterina, la institución más grande para niños pequeños en Rumania en la época de Ceausescu. Incluso 10 años después de la Revolución rumana, todavía vivían ahí 450 niños —la mayoría menores de cinco años —. Los niños vivían en unidades habitacionales por lo general con 35-50 niños cada una, con un cuidador para cada 12-15 niños. Estas condiciones parecían limitar las oportunidades de desarrollar apegos selectivos. 169

De hecho, las investigaciones de otros países en los que se había estudiado la crianza institucional ya habían descrito varias alteraciones serias en el apego en los niños pequeños que vivían en los ambientes socialmente carentes de las instituciones.23 Con base en el hecho de que estas relaciones tempranas de los niños con sus cuidadores pueden ofrecer bases importantes para relaciones interpersonales subsecuentes, decidimos desde el principio que el apego sería un punto central del proyecto. También queríamos incluir tanto un enfoque en los trastornos del apego, como en los patrones de apego derivados de PSE, ya que en la literatura existente parecía que los dos aspectos estaban comprometidos.

Trastornos del apego En el PITB utilizamos entrevistas estructuradas de los cuidadores para evaluar indicios de TAR y de TRSD en los niños que vivían en instituciones. Conforme a lo que otra investigación sacó a la luz,24 las características de ambos tipos de trastornos del apego fueron aún más evidentes en los niños con historia de institucionalización que en los de la comunidad que nunca habían sido institucionalizados.25 Mediante el uso de un registro continuo de los signos del TAR, encontramos que más de la tercera parte de los niños institucionalizados, y tan sólo un niño educado en la casa mostraron signos importantes de TAR. Con respecto a TRSD, 42% de los niños que vivieron en la institución mostraron niveles altos de TRSD, mientras que 18% de los niños que crecieron en la comunidad mostraron estos mismos niveles altos. También demostramos que un cuidado de mala calidad, evaluado a partir de observaciones videograbadas por codificadores que no conocían el estatus del grupo ni las preguntas del estudio, se asoció con signos mayores de TAR, mientras que no hubo ninguna relación entre la calidad observada del cuidado y los signos de TRSD. Este último hallazgo se asemeja a los de los estudios de adopción que indican que los signos de conducta indiscriminada pueden continuar incluso después de la adopción, cuando pasan a ambientes de cuidado de mayor calidad.26

Clasificaciones del apego Cuando comenzamos el PITB no se había publicado ningún estudio que utilizara PSE con niños que vivían en instituciones. El PSE se desarrolló para evaluar las diferencias individuales en la calidad de los apegos establecidos más que para determinar si los apegos existían o no. Sabemos, a partir de nuestra propia investigación previa, así como 170

de la de otros, que era totalmente posible que muchos de los infantes no hubieran formado apegos hacia los cuidadores debido a la relación del número de niños con respecto a los cuidadores (por lo menos 12: 1) en las instituciones en Rumania en el momento del estudio. Básicamente, decidimos usar el PSE y evaluar a los niños con respecto a su cuidador “favorito” (definido por un consenso del personal) o, si el niño no tenía favorito, elegir a uno que trabajara con el niño de manera regular y lo conociera bien. Este abordaje fue similar al que antes habían usado Smyke y sus colegas, y Vorria y sus colaboradores.27 Los resultados de las evaluaciones de referencia fueron reveladores. En los niños que habían crecido en la comunidad y nunca habían sido institucionalizados, 74% tenía apegos seguros y 22% tenían apegos desorganizados. Por el contrario, sólo 19% de los niños institucionalizados tenía apegos seguros, 65% apegos desorganizados y 13% mostró tan poca conducta de apego que se le designó “sin clasificar”. Aunque estas diferencias fueron importantes, también descubrimos que no capturaron totalmente la magnitud de las diferencias en el apego entre los niños que habían crecido en instituciones y quienes lo habían hecho en familias.

Grado de formación del apego Al comienzo, mientras clasificaba las cintas de los niños del PITB, Betty Carlson, de la Universidad de Minnesota, quien fue la principal codificadora de los PSE y no conocía la identidad de los niños, determinó que, aunque los PSE se podían clasificar de manera convencional, había muchos niños que, pensaba, no habían terminado de desarrollar apegos con sus cuidadores. Desarrolló una escala de clasificación continua de cinco puntos a saber: 1) sin evidencias de conducta de apego; 2) diferencia apenas discernible en la conducta del niño hacia el cuidador conocido y un extraño; 3) diferencia discernible en la conducta dirigida al adulto conocido versus al desconocido, pero con una expresión pasiva de apego; 4) conductas de apego presentes pero complicadas por conductas aberrantes que no están comprendidas en las conductas desorganizadas (por ejemplo, girar durante algunos minutos después de una primera reunión con la figura de apego); 5) apego totalmente seguro, evitativo, resistente o desorganizado entre el niño y el cuidador. Mediante esta escala de clasificación, Carlson y Alan Sroufe (codificador secundario) codificaron de manera confiable y secreta cada díada además de asignarles una clasificación PSE confiable. Los resultados fueron reveladores: todos los niños de comunidad fueron clasificados con un apego totalmente desarrollado hacia sus madres y sólo 3/95 (3%) de los niños que vivían en instituciones fueron clasificados con apegos 171

totalmente formados. En realidad, entre los niños institucionalizados, 10% no tenía conductas discernibles de apego (nivel 1), 25% apenas mostró apegos discernibles (nivel 2), 31% sólo tuvo conductas de apego con expresiones pasivas (nivel 3) y 32% mostró conductas seriamente aberrantes (nivel 4). Es importante mencionar que 29% de los niños del nivel 2 y 24% de los del nivel 3 fueron clasificados como “apegados con seguridad”. De hecho, 78% de los niños institucionalizados que mostraron apegos clasificados como “seguros” fueron clasificados con el número “3” o más bajo en la clasificación continua de nivel de formación de apego. Esto hace pensar que el apego seguro entre los niños pequeños que viven en instituciones tiene un significado distinto que el apego seguro entre los niños criados en casa. Es importante que estos hallazgos de apegos no desarrollados completamente entre los niños institucionalizados se replicaron en otros tres grupos.28 De hecho, Carlson y sus colegas extendieron esos hallazgos al demostrar que los niños después de haber sido institucionalizados mostraron incrementos en los apegos totalmente desarrollados de uno a tres meses después de la adopción, hasta siete a nueve meses después de la adopción.29 Al mes y hasta los tres después de la adopción, los niños que habían estado con el progenitor durante menos tiempo resultó menos probable que ya hubieran formado un apego, que aquellos que habían estado con el progenitor durante un periodo mayor. La experiencia adversa anterior a la adopción también contribuyó a tener apegos menos desarrollados.

CONVERGENCIA Y DIVERGENCIA ENTRE LOS TRASTORNOS Y CLASIFICACIONES DEL APEGO

Teníamos curiosidad de comparar las valoraciones del apego derivadas de la tradición clínica de conducta trastornada y la tradición evolutiva de las clasificaciones del apego. Distinguimos entre apego organizado (seguro, evitativo) y apego no organizado (desorganizado, sin clasificar). Los signos de TAR no fueron significativamente distintos en niños con apegos organizados y no organizados, quizás porque siete niños con apegos muy limitados fueron clasificados como seguros. No obstante, sí encontramos una asociación moderada entre los reportes de cuidadores con respecto a los signos de TAR y las clasificaciones del grado hasta el cual el niño había formado un apego hacia el cuidador institucional basado en la conducta en el PSE. Además, los cuidadores de todos los infantes que se determinaron inclasificables en el PSE los catalogaron con TAR. Estos hallazgos destacan que el TAR parece describir a niños que no tienen apegos con nadie. En resumen, los trastornos clínicos que se manifiestan como signos de TAR están relacionados con las formas de las conductas del apego desarrollado y expresado, pero no necesariamente con la organización de ningún patrón particular deapego.30 172

También encontramos que no hay relación entre las clasificaciones de los cuidadores del TRSD y las clasificaciones del apego del PSE. No hubo relación entre el grado hasta el cual se había formado el apego y los signos del TRSD. En realidad, los niños con signos mayores de TRSD pueden tener apegos clasificados como seguros o inseguros, como organizados o no organizados, incluso no tener ningún tipo de apego. Esto se corresponde con los hallazgos de otros en cuanto a que los niños pueden estar apegados, incluso apegados con seguridad31 y aun así mostrar niveles altos de conducta indiscriminada. Por lo tanto, los niños pequeños con mayor signos de TRSD es más probable que tengan patrones de apego desorganizado o aberrante que patrones organizados, pero los constructos de los trastornos de apego y los patrones de apego parecen ser indicadores bastante distintos de alteraciones del apego.

Resumen de los hallazgos basales Por lo tanto, los niños pequeños que vivían en instituciones en Bucarest fueron considerablemente más propensos a mostrar signos de trastornos de apego, TAR y TRSD inclusive. Es más, al analizarlos junto con sus cuidadores favoritos, tuvieron apegos clasificados como desorganizados, no clasificables o no totalmente formados en comparación con sus contrapartes criados en el hogar. La siguiente pregunta del PITB fue: si sacar a los niños de las instituciones y colocarlos en familias aminoraría estos importantes trastornos de apego.

EFECTOS DE LA INTERVENCIÓN DEL PITB EN EL APEGO Intervención La intervención en el PITB fue una red de cuidado temporal de alta calidad que se creó como parte del proyecto.32 El cuidado temporal se convirtió en una opción en Rumania, en 1997, como parte de una reforma de protección a los niños encabezada por Cristian Tabacaru, el recientemente designado secretario de Estado para la Protección de la Niñez. En Bucarest, cuando el estudio comenzó, casi no había otros hogares temporales fuera de los recientemente creados por agencias internacionales de adopción. Debido a la preocupación en torno a la corrupción en las adopciones internacionales y bajo la presión de la Unión Europea, Rumania prohibió la adopción internacional justo cuando empezó la intervención PITB, en 2001. Esto dio como resultado una pérdida de apoyo de los hogares temporales contratados por las agencias internacionales. Como consecuencia, 173

hubo que conseguir padres temporales en un lugar en el que no había una verdadera tradición de cuidado temporal, como medida de protección a los niños.33 Los trabajadores sociales del PITB reclutaron y entrenaron a 56 familias temporales para cuidar a 68 niños elegidos aleatoriamente. Los padres temporales fueron reclutados mediante anuncios en la radio y los periódicos, pero el cuidado temporal había sido legalizado recientemente y no era muy aceptado. Como resultado, sólo se identificaron 56 familias. Se entrenó a los padres temporales mediante un manual adaptado a partir de uno utilizado en los Estados Unidos, que había sido escrito por y para rumanos bajo los auspicios de una ONG importante en Bucarest. Además, los futuros padres temporales fueron llevados a instituciones a observar a los niños pequeños y sus rutinas. Cuando fue posible, fueron presentados a los niños que estarían con ellos, y se les permitió interactuar en un parque o en otro ambiente de comunidad antes de que fueran a vivir con ellos. No obstante, los directores de la institución lo prohibieron en más de la mitad de los casos. Los trabajadores sociales hicieron visitas frecuentes a las casas y con aún más frecuencia tuvieron contacto telefónico con los padres temporales después de haber colocado a los niños. Estos trabajadores sociales recibieron consultas y apoyo semanales de los clínicos, en los Estados Unidos, que trabajaban con niños maltratados y sus familias.34 Los trabajadores sociales motivaron activamente a los padres temporales a comprometerse y a apegarse a los niños pequeños mientras los cuidaban. Proporcionaron un grupo de apoyo a los padres que estaban interesados y los ayudaron a manejar algunos de los problemas de conducta comunes de los niños. La transición de la crianza institucional a las familias fue un cambio significativo para los niños y mostraron diversas conductas problemáticas poco después de haber sido colocados en los hogares. Entre ellas estuvieron problemas de sueño, dificultades para ir al baño, miedo, ataques de llanto, agitación y gritos, hiperactividad, agresión, conductas de oposición y de no cooperación y retracción social, además de retrasos en el desarrollo cognitivo, de lenguaje y motriz.35 En algunos casos también hubo asuntos étnicos, pues aproximadamente 25% de los niños eran romaníes y todos los padres temporales eran rumanos. Con todos estos retos, se mantuvo el cuidado temporal durante el estudio. A los 54 meses de vida, cuando terminó la intervención formal y se entregó la red de cuidado temporal a las autoridades del gobierno local en Bucarest, la estabilidad de las colocaciones temporales era de 87%.36 Cuando se valoró sistemáticamente a los niños a través de la observación de interacciones naturales, las mediciones objetivas de la calidad del cuidado eran significativamente superiores para los niños del cuidado

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temporal del PITB en comparación con los niños que estaban en instituciones u otros ambientes a los 30 y 42 meses.37

Trastornos del apego Los signos del TAR disminuyeron en los niños que fueron colocados en cuidado temporal comparados con los que les tocó continuar con el cuidado regular. A los 30, 42 y 54 meses y a los ocho años de edad, los signos del TAR reportados por los cuidadores primarios no se distinguían en el Grupo de Cuidado Temporal (GCT) en comparación con los niños de la comunidad que nunca habían sido institucionalizados. Por el contrario, los signos del TAR fueron significativamente más altos en los niños del Grupo de Cuidado Como Siempre (GCCS) en todas las etapas valoradas. Aunque hubo una disminución importante en los signos del TAR con el paso del tiempo en el GCCS, ésta se atribuyó a que estos niños hubieran sido colocados en familias (adoptados, reintegrados o en cuidado temporal patrocinado por el gobierno). En cuanto a los niños del GCCS que siguieron institucionalizados, no hubo ninguna disminución importante en los signos del 38 TAR. Este fue el primer estudio que evaluó el TAR y realizó intervención, los resultados demostraron que la colocación en las familias es una manera importante para reducir e incluso eliminar signos de este trastorno. La disminución en los signos del TRSD fue menos notoria en los niños que estaban bajo cuidado temporal que en los de TAR. Los primeros disminuyeron tanto en los niños del CGT como en los de GCCS, pero el cambio en los grupos con respecto al factor tiempo no fue significativo, lo que indica que la disminución de los signos con el paso del tiempo se comportó de manera diferenciada. Fueron realmente menores que en el grupo de cuidado regular sólo a los 42 meses y a los ocho años, y significativamente superiores en los dos grupos con respecto a los niños que nunca habían sido institucionalizados. Por otro lado, dentro del grupo de niños en cuidado temporal, quienes fueron colocados antes de los 24 meses de edad tuvieron bastantes menos signos de TRSD, con el paso del tiempo, que los colocados después de los 24 meses de edad,39 lo que es compatible con el cierre de un periodo sensible para la intervención con el propósito de reducir la conducta indiscriminada. Todos los resultados en cuanto a trastornos del apego se habían basado en los informes de los cuidadores. Sin embargo, cuando los niños cumplieron los 54 meses de edad (cuatro años y medio) incluimos una medida de observación de conducta indiscriminada al término de la visita de recolección de datos en el hogar o institución del niño.

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Se instruyó a los cuidadores en cuanto a un procedimiento planeado para la siguiente visita. En un momento designado, el padre o el cuidador tenía que responder a la llegada del ayudante de investigación que el niño no conocía (es decir, un extraño) llevando al niño a acompañar al padre o al cuidador a la puerta y abrirla. Cuando el padre o el cuidador abría la puerta, el extraño miraba al niño y le decía: “Hola, me llamo _____ . Ven conmigo, tengo algo que mostrarte”. Al padre o al cuidador se le había indicado previamente que permaneciera neutral y no diera al niño ninguna instrucción verbal ni gestual, incluso si el niño la pidiera. Las respuestas de los niños variaron, desde quienes se mostraron asustados y retrocedieron, los que parecieron curiosos, pero no se fueron con la persona extraña; hasta quienes se fueron con la persona extraña sin dudarlo. Si el niño acompañaba al extraño, caminaban hasta doblar la esquina y el ayudante de investigador que había valorado al niño en la visita anterior lo saludaba y explicaba que había regresado a jugar con él. Finalmente, clasificamos “0” = “permaneció con el padre o el cuidador” o “1” = “se fue con la persona extraña”. A los 54 meses de edad, los niños con historias de crianza institucional fueron hasta 10 veces más propensos a irse con el extraño que los niños con crianza típicamente rumana (33% vs. 3.5%). Además, más niños del grupo de cuidado regular se fueron con la persona extraña que los del grupo de cuidado temporal (41.9% vs. 24.1%). Resulta importante mencionar que hubo una convergencia sustancial entre los informes de los cuidadores con respecto a la conducta indiscriminada a los 54 meses y la conducta del niño con el extraño durante esta valoración. Para analizar los factores predictivos de quienes se fueron con la persona extraña y quienes no a los 54 meses, realizamos una regresión logística. Los resultados de este análisis indicaron que lo que predecía la conducta indiscriminada a los 54 meses era un apego desorganizado de fondo. Lo anterior sugiere ser evidencia de alguna vulnerabilidad temprana en los niños que más adelante desarrollaron una conducta indiscriminada clínicamente significativa.

Clasificaciones del apego Cuando los niños cumplieron 42 meses, habían recibido un rango de intervención de 1236 meses dependiendo de la edad en la que fueron colocados inicialmente. Repetimos el PSE a los 42 meses y los clasificadores que ignoraban el estatus del grupo (distintos de los clasificadores al comienzo) codificaron los apegos de los niños con respecto a sus padres y cuidadores. Encontramos que 65% de los niños de la comunidad tenían apegos seguros, comparados con 49% de los del grupo de cuidado temporal y 18% de los del

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grupo de cuidado regular. Además, 10% de los niños de la comunidad, 23% de los de cuidado temporal y 46% de los de cuidado regular fueron clasificados como desorganizados-controladores o inseguros-otros.40 Los tres grupos fueron significativamente diferentes entre ellos. Es más, también descubrimos que los niños colocados en cuidado temporal antes de los 24 meses fueron significativamente más propensos a formar apegos seguros que los colocados después de los 24 meses, y tendían significativamente más a formar apegos típicos (seguro, evitativo, dependiente) al contrario de los apegos atípicos (desorganizado, controlador e inseguro-otro). Estos hallazgos, igual que los de conducta indiscriminada, sugieren la existencia de un periodo sensible durante los primeros dos años de vida para la capacidad de formar una relación de apego seguro. Es importante mencionar que algunos niños colocados en cuidado temporal después de los 24 meses de edad formaron apegos seguros hacia sus cuidadores, pero fueron significativamente menos propensos a hacerlo que los niños colocados antes de los 24 meses.

Resumen de los hallazgos de la intervención Entonces, los niños pequeños que habían sido abandonados al nacer y colocados en instituciones en Bucarest fueron posteriormente designados aleatoriamente para cuidado regular o para ser colocados bajo cuidado temporal de alta calidad. Al hacer un seguimiento hasta los 42 meses de edad (después de una intervención de 12-36 meses, dependiendo de la edad de ingreso al estudio), los niños del grupo de cuidado temporal tuvieron apegos más seguros y organizados y fueron significativamente menos propensos a mostrar signos de TAR y de TRSD. Las ganancias posteriores relacionadas con los trastornos del apego continuaron hasta los 54 meses y los ocho años.

El apego seguro como factor de protección Más allá de los efectos de la intervención en el apego, también nos interesaba analizar la seguridad del apego como un factor potencial de protección. En la teoría del apego, y en muchas otras investigaciones relacionadas, el apego seguro es protector, especialmente dentro de las muestras de alto riesgo.41 Mediante una entrevista psiquiátrica estructurada administrada a los padres y cuidadores cuando los niños tenían 54 meses de edad, descubrimos niveles alarmantemente altos de psicopatología en niños con historias de crianza institucional. Más de la mitad de estos niños en edad preescolar reunían los criterios de un diagnóstico 177

psiquiátrico, en comparación con sólo uno de cada cinco que nunca habían sido institucionalizados.42 Además, se reportó que estos trastornos afectaban de manera importante el funcionamiento de los niños en sus relaciones. La colocación en cuidado temporal redujo significativamente el total de los trastornos y sintomatología psiquiátricos, pero esto se explica con las reducciones de los signos de ansiedad y depresión en los niños a quienes aleatoriamente se les asignó a cuidado temporal. Análisis posteriores demostraron que este efecto de la intervención se limitó sólo a las niñas.43 Después decidimos tratar de explicar por qué el cuidado temporal podía haber reducido los signos de una psicopatología. Analizamos la seguridad del apego, que había sido valorada a los 42 meses, como un factor potencial de influencia en la disminución de los signos de trastornos interiorizados a los 54 meses. El desarrollo de apegos seguros a los 42 meses influyó definitivamente en los efectos de la intervención sobre la interiorización de los trastornos en las niñas.44 Aunque las cifras eran demasiado bajas para hacer un análisis estadístico, parecía que los niños varones que habían formado apegos seguros hacia sus cuidadores a los 42 meses también habían experimentado una reducción en los signos de ansiedad y depresión. Lo anterior nos dejó claro que la razón por la que la intervención condujo a reducciones en la psicopatología fue porque llevó a los niños a formar apegos seguros con sus padres temporales. Más tarde, decidimos que la calidad del cuidado, evaluada mediante la interpretación de los videos de las interacciones naturales entre los niños y sus cuidadores, a los 30 meses de edad, predecía los síntomas psiquiátricos totales así como el grado de desajuste psiquiátrico a los 54 meses de edad. Una vez más, analizamos la seguridad del apego a los 42 meses, como mediadora de esta relación, y descubrimos que ése era un camino indirecto y fuerte a través del apego seguro hacia la reducción de la psicopatología a los 54 meses de edad.45 La seguridad del apego a los 42 meses, valorada con el PSE con el cuidador primario y el niño también predecía habilidades sociales a los ocho años de edad y CI a los ocho y 12 años.46

RESUMEN Y APORTACIONES El apego estuvo seriamente comprometido en los niños que estudiamos y que habían sido abandonados al nacer y colocados en instituciones en Rumania. Se facilitó su recuperación al colocarlos bajo cuidado temporal. Quienes fueron colocados antes de los 24 meses fueron significativamente más propensos a formar apegos seguros y

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organizados; asimismo, tendieron más a adaptarse social y psiquiátricamente en el futuro. El PITB valoró una muestra de niños comprometida de manera específica y al estudiarlos en los extremos de riesgo, analizó asuntos relacionados con diversos aspectos relevantes a la teoría e investigación del apego, y ofreció algunas reflexiones importantes acerca de éstas. A continuación las resumimos brevemente: 1. Los resultados del PITB se agregan a un grupo pequeño, pero creciente, de estudios que documentaron que los niños pequeños que vivían en instituciones son claramente menos propensos a formar clasificaciones de afecto seguro, ni siquiera organizado, hacia sus cuidadores. 2. El PITB fue el primer estudio que demostró que la mayoría de los niños pequeños que vivían en condiciones de carencias no tienen relaciones de apego totalmente desarolladas hacia sus cuidadores. En otras palabras, en lugar de estar apegados o no, parece que muchos niños que vivían en condiciones de carencias pueden tener relaciones de apego hacia sus cuidadores formados de manera incompleta. Este hallazgo de apegos no formados totalmente se ha replicado en otros tres estudios de niños criados en instituciones;47 sin embargo, se tiene que estudiar tanto en niños que han sufrido maltrato, como en los criados en instituciones. 3. Después de ser colocados en cuidado temporal, los niños mostraron incrementos significativos, tanto en los apegos seguros como en los organizados. La colocación antes de los 24 meses de edad también condujo a incrementos importantes en la probabilidad de que los niños a los 42 meses ya hubieran formado apegos seguros y organizados. Estos hallazgos destacan la necesidad de mejorar la calidad del cuidado de los niños pequeños expuestos a carencias severas. 4. Este es el primer estudio de intervención intencional enfocado a trastornos del apego y demuestra que los signos de trastorno, tanto de apego reactivo como de trastorno de comportamiento social desinhibido, se reducen significativamente en los niños que reciben cuidado temporal de buena calidad, en comparación con quienes reciben un cuidado regular. 5. Además, también demostramos que el curso y lo que se relaciona con estos trastornos son diferentes. Los signos del TAR disminuyeron de manera significativa al colocar a los niños en familias, mientras que los signos del TRSD fueron un poco menos responsivos al reforzamiento del cuidado. Los niños colocados con familias temporales antes de los 24 meses tendieron más a la recuperación. No obstante, para los niños que permanecieron en condiciones de carencias, los signos de estos trastornos fueron estables durante varios años. 6. Se demostró que la seguridad del apego era un factor protector decisivo en esta muestra de niños con historias de carencias severas. Específicamente, demostramos que el efecto de la intervención de la reducción de signos de la 179

interiorización de los trastornos a los 54 meses estaba determinado por la seguridad del apego a los 42 meses. Además, demostramos que para los niños con historias de crianza institucional, la calidad del cuidado a los 30 meses predecía totalmente los síntomas psiquiátricos y el desajuste psiquiátrico funcional a los 54 meses. De nuevo, este efecto estuvo determinado por la seguridad del apego a los 42 meses. La implicación de estos hallazgos es que el desarrollo de las intervenciones diseñadas intencionalmente para procurar apegos seguros es un componente clave para que los niños se recuperen de los efectos adversos de las carencias. En conclusión, el Proyecto de Intervención Temprana de Bucarest y las investigaciones relacionadas han demostrado que el apego es considerablemente vulnerable a los efectos de las carencias sociales y materiales. La seguridad del apego, el apego organizado y el grado de formación del apego se vieron comprometidos, y los trastornos del apego aumentaron en los niños pequeños que vivieron crianza institucional los primeros años de su vida. Por otro lado, el apego también respondió a la intensificación del cuidado ofrecido por el cuidado temporal, aunque mientras más pronto mejoró el cuidado del niño, éste tuvo más probabilidades de recuperación.

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and Adolescent Psychiatry, núm. 39, 2000; M. Rutter et al., “Early Adolescent Outcomes for Institutionallydeprived and Nondeprived Adoptees, I: Disinhibited Attachment”, Journal of Child Psychology, Psychiatry and Allied Disciplines, núm. 48, 2007. 15 M. Ainsworth et al., Patterns of Attachment: A Psychological Study of the Strange Situation, Erlbaum, Hillsdale, 1978. 16 P. Vorria et al., “Early Experiences and Attachment Relationships of Greek Infants Raised in Residential Group Care”, Journal of Child Psychology and Psychiatry, núm. 44, 2003. 17 N. Dobrova-Krol et al., “The Importance of Quality of Care: Effects of Perinatal HIV Infection and Early Institutional Rearing on Preschoolers’ Attachment and Indiscriminate Friendliness”, Journal of Child Psychology and Psychiatry, núm. 51, 2010. 18 S. Marcovitch et al., “Determinants…”, op. cit. 19 T. Lionetti, M. Pastore y L. Barone, “Attachment…”, op. cit. 20 C. Nelson, N. Fox y C. Zeanah, Romania’s Abandoned Children…, op. cit.; C. Nelson, N. Fox y C. Zeanah, “The Effects of Early Psychosocial Deprivation on Brain and Behavioral Development: Findings from the Bucharest Early Intervention Project”, en Dante Cicchetti (ed.), Developmental Psychopathology, 4a ed., Wiley Press, Nueva York, 2016. 21 Véase C. Nelson, N. Fox y C. Zeanah, Romania’s Abandoned Children…, op. cit., para leer una descripción completa del estudio y sus contextos histórico, político, cultural, ético y científico. 22 Véase idem; y C. Zeanah, N. Fox y C. Nelson, “Case Study in Ethical Issues in Research: The Bucharest Early Intervention Project”, Journal of Nervous and Mental Disease, núm. 200, 2012 para saber sobre las dimensiones éticas del proyecto. 23 S. Provence y R. Lipton, Infants…, op. cit.; B. Tizard y J. Rees, “The Effect…”, op. cit.; P. Vorria et al., “Early…”, op. cit. 24 B. Tizard y J. Rees, “The Effect…”, op. cit.; A. Smyke et al., “Disturbances…”, op. cit. 25 C. Zeanah et al., “Attachment in Institutionalized and Community Children in Romania”, Child Development, núm. 76, 2005. 26 K. Chisholm, “Three-year…”, op. cit.; M. Rutter et al., “Early…”, op. cit. 27 A. Smyke et al., “Disturbances…”, op. cit.; P. Vorria et al., “Early…”, op. cit. 28 E. Carlson et al., “The Emergence of Attachment Following Early Social Deprivation”, Development and Psychopathology, núm. 26, 2014; N. Dobrova-Krol et al., “The Importance…”, op. cit.; F. Herreros, C. Neriz y M. Magnani, “An Investigation of the Attachment Formation and Organization of Infants Living in Chilean Institutions”, texto presentado en la International American Attachment Conference Attachment Theory: A Humanistic Approach for Cross-Cultural Research and Practice, University of San Diego, San Diego, 2014. 29 E. Carlson et al., “The Emergence…”, op. cit. 30 Véase también M. Ainsworth, “Epilogue: Some Considerations of Attachment Theory and Assessment Relevant to the Years Beyond Infancy”, en M. T. Greenberg, D. Cicchetti y M. Cummings (eds.), Attachment in the Preschool Years: Theory, Research and Intervention, University of Chicago Press, Chicago, 1990; y R. Marvin y P. Britner, “Normative Development: The Ontogeny of Attachment”, en J. Cassidy y P. R. Shaver (eds.), Handbook of Attachment: Theory, Research, and Clinical Applications, Guilford Press, Nueva York, 1999, para leer una discusión más completa sobre este tema. 31 K. Chisholm, “Three-year…”, op. cit.; T. O’Connor et al., “Child-parent Attachment Following Severe Early Institutional Deprivation”, Development and Psychopathology, núm. 15, 2003. 32 Véase A. Smyke et al., “A New Model of Foster Care for Young Children: The Bucharest Early Intervention Project”, Child and Adolescent Psychiatry Clinics of North America, vol. 18, núm. 3, 2009; y C. Nelson, N. Fox y C. Zeanah, Romania’s Abandoned Children…, op. cit., 2014. 33 Véase C. Nelson, N. Fox y C. Zeanah, Romania’s Abandoned Children…, op. cit., para conocer un reporte más detallado. 34 A. Smyke et al., “A New Model…”, op. cit. 35 Idem; C. Nelson, N. Fox y C. Zeanah, Romania’s Abandoned Children…, op. cit. 36 C. Nelson, N. Fox y C. Zeanah, Romania’s Abandoned Children…, op. cit.

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Idem. A. Smyke et al., “A Randomized Controlled Trial of Foster Care vs. Institutional Care for Children with Signs of Reactive Attachment Disorder”, American Journal of Psychiatry, núm. 169, 2012. 39 Idem. 40 A. Smyke et al., “Placement in Foster Care Enhances Quality of Attachment among Young Institutionalized Children”, Child Development, núm. 81, 2010. 41 Por ejemplo, A. Tharner et al., “Infant Attachment, Parenting Stress, and Child Emotional and Behavioral Problems at Age 3 Years”, Parenting: Science and Practice, núm. 12, 2012. 42 A. T. Smyke, C. H. Zeanah, N. A. Fox y C. A. Nelson, “A New Model of Foster Care for Young Children: The Bucharest Early Intervention Project”, Child and Adolescent Psychiatry Clinics of North America, vol. 18, núm. 3, 2009, pp. 721-734. 43 Idem. 44 K. McLaughlin et al., “Attachment Security as a Mechanism Linking Foster Care Placement with Improved Mental Health Outcomes in Previously Institutionalized Children”, Journal of Child Psychology and Psychiatry, núm. 53, 2012. 45 L. Mc Goron et al., “Recovering from Early Deprivation: Attachment Mediates Effects of Caregiving on Psychopathology”, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, núm. 51, 2012. 46 A. Almas et al., “The Effects of Early Institutionalization and Foster Care Intervention on Children’s Social Behaviors at Age 8”, Social Development, 2014; N. Fox et al., “The Effects of Severe Psychosocial Deprivation and Foster Care Intervention on Cognitive Development at 8 Years of Age: Findings from the Bucharest Early Intervention Project”, Journal of Child Psychology and Psychiatry, núm. 52, 2011; A. Almas et al., “IQ at Age 12 Following a History of Institutional Care: Findings from the Bucharest Early Intervention Project”, Developmental Psychology, vol. 52, núm. 11, 2016. 47 E. Carlson et al., “The Emergence…”, op. cit.; N. Dobrova-Krol et al., “The Importance…”, op. cit.; F. Herreros, C. Neriz y M. Magnani, “An Investigation…”, op. cit. 38

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SEGUNDA PARTE CLÍNICA

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VII. LA INTEGRACIÓN DEL APEGO, LA CONCIENCIA PLENA (MINDFULNESS) Y LA NEUROCIENCIA DANIEL J. SIEGEL

EN LA ACTUALIDAD contamos con una gran cantidad de trabajos innovadores en el terreno del apego. En este ensayo describiré algunas formas de pensar sobre éste que lo vinculan a la neurociencia y a nuevos trabajos en el área de la conciencia plena. Esta perspectiva puede resultar de utilidad para la gente que trabaja con niños pequeños y sus familias en psicoterapia en el terreno de la salud mental, para educadores, médicos profesionales, enfermeras y trabajadores sociales, incluyendo a las personas que trabajen principalmente con adultos. Todos estamos tratando de apoyar el desarrollo sano, ya sea de los propios niños, o de las familias con niños, o de adultos que alguna vez fueron niños; por lo tanto tomaremos en cuenta ciertos principios generales con los que he trabajado durante los últimos 25 años. He tratado de pensar cómo combinar todos los diferentes terrenos de la ciencia en un solo marco de trabajo. Este nuevo terreno se llama neurobiología interpersonal y representa la antigua fábula india del león y el elefante. Cada terreno de la ciencia tiene algo importante que ofrecer. Es muy importante estudiar una parte del elefante, pero para ver al elefante completo se requiere que lo hagamos todos juntos, entonces yo, formado como bioquímico, primero en el campo de la medicina, siempre me sentí frustrado porque esos terrenos no consideraban a los otros. En parte fue eso lo que me llevó a buscar cómo acercarlos. Este terreno está emergiendo rápidamente. Tengo el placer de decir que actualmente tenemos en circulación tres docenas de libros de texto profesionales sobre la neurobiología interpersonal. Estos textos traducen la ciencia para quienes la practican, en su mayoría con un enfoque en la crianza y en el trabajo clínico. Los trabajadores de cualquiera de los terrenos antes mencionados dicen que el campo de investigación del apego ha hecho un trabajo realmente importante al aclarar la naturaleza del desarrollo mediante sus rigurosos, difíciles y meticulosos estudios del apego y, por lo tanto, si se está dentro de la neurobiología interpersonal, incluso si no se está dentro de un campo empírico, siempre partimos de descubrimientos empíricos a partir de los terrenos empíricos propiamente dichos. Lo que intentamos hacer es integrarlos. Valoramos las diferencias y promovemos los vínculos, eso es integración. 187

E. O. Wilson, científico del terreno de la sociobiología, escribió un hermoso libro llamado Consilience.1 Consiliencia es una palabra que usaremos para encontrar principios universales en disciplinas independientes. La neurobiología interpersonal es un esfuerzo para encontrar una visión “consiliente” del elefante completo. Creemos que hay una realidad completa y esto significa que si se está haciendo trabajo —por ejemplo en la protección de niños que fueron abusados tratando de encontrar una política al respecto, trabajando directamente con familias, o incluso como investigador— hay un aspecto fundamental para la realidad humana y que todos deberían tener un lugar desde el cual pudieran ver al elefante completo de esa realidad. Eso es lo que vamos a hacer enseguida. Primero, partiremos de la idea de que un aspecto central de las relaciones de apego es cómo ve un padre la mente del niño. Ver esta mente, es decir, ser un progenitor que ve más allá de las emociones, el pensamiento, la atención, las intenciones, las esperanzas, los sueños y los anhelos, todo lo que forma parte de nuestra vida mental. El progenitor que ve más allá de la conducta hacia la mente que maneja la conducta, es ser psicológicamente consciente. Esto es lo que Peter Fonagy llamaría “mentalización” y yo llamaría “mente consciente de la mente”. Todos son intentos de poner en palabras esta idea. Se me ocurrió la expresión “vista de la mente” cuando estaba en la escuela de medicina y la abandoné porque la gente carecía mucho de empatía. Cuando decidí regresar a terminar mis estudios tuve que inventar un nombre para protegerme de modelos negativos, entonces inventé esa palabra de “vista de la mente” para decir que algunos de estos profesores, aunque eran distinguidos, listos y famosos, tenían una enorme incapacidad para ver la mente de los pacientes. Por ejemplo, si tenían estudios de laboratorio y el paciente estaba muriendo, entraban a su cuarto y sólo le decían: “Bueno, usted se está muriendo, adiós”; yo les jalaba la bata y preguntaba “¿No quiere hablar con ellos sobre cómo se sienten”; y me respondían: “¿Por qué? Les acabo de dar la información que necesitaban conocer”. No había ningún reconocimiento de que la parte más importante de la relación entre dos personas cualquiera, especialmente entre un clínico —un médico— y su paciente era sentir el estado interno de la otra persona. Esta carencia de “visión de la mente” me llevó a pensar mucho sobre ella durante el tiempo que estuve fuera de la carrera y a reflexionar largamente sobre el tema. Inventar esta expresión me ayudó a decirme a mí mismo que si veía a un profesor que no la tenía, debería usarlo como un buen ejemplo de cómo no ser con los pacientes. Esto se convirtió en algo muy importante para mí. Entonces, cuando ingresé a pediatría noté que algunas familias eran capaces de esto y otras, aunque fueran capaces, no ejercían su habilidad humana para ver la mente con empatía o para verse con una visión penetrante [insight en inglés] y eso se volvió fascinante. Si un niño tenía un problema médico en pediatría y la 188

familia no tenía acceso a la visión de la mente, a esa familia no le iba tan bien como a las familias que tenían la visión de la mente accesible, incluso al enfrentar eventos como el cáncer u otras enfermedades horribles. Las primeras no tenía la resiliencia de las segundas. Entonces para mí, pediatra en formación que trabajaba con Arthur Parmelee, pediatra del desarrollo, se convirtió en algo muy importante: ver la mente, ver la vida interna subjetiva de otra persona parecía crear resiliencia y cuando no contábamos con ello, no era tan bueno. Entonces me cambié a psiquiatría, finalmente opté por la psiquiatría del niño y del adolescente y me acogieron dos hermosas personas que desafortunadamente ya no viven: Chris Heinicke y Marian Sigman, dos maravillosos investigadores. De verdad quería analizar de qué se trataba todo esto de la visión de la mente. Marian me llevó a Washington, D. C., donde oí hablar por primera vez a Mary Main y fue asombroso. No podía creer qué tan profundos eran los hallazgos de la Entrevista del Apego Adulto (EAA). En esencia, lo que exploraba la EAA de una manera sistemática empírica sobre cómo un adulto había usado su capacidad de conocer su propia mente y cómo esto predecía de la manera más robusta, la seguridad del apego del niño. Fue increíble realmente estudiar lo que la gente estaba haciendo exactamente en psicoterapia, es decir, ayudar a las personas a que su vida tuviera sentido. No sólo eso, la EAA era el único instrumento que yo conocía que podría detectar estados no resueltos de un trauma experimentado y diferenciarlos de estados resueltos. Sigue siendo una aportación única de la EAA. No conozco ningún otro instrumento que lo haga y entonces nadie en psiquiatría pensaba mucho en el tema. Cuando dije a mi gente en psiquiatría: “Voy a estudiar esto con Marian Sigman”, dijeron “vas a destruir por completo tu carrera”. Les pregunté por qué. “Porque estás estudiando el apego, no estás estudiando la medicación y nadie te va a pagar por eso, porque no te está patrocinado ninguna farmacéutica.” Les contesté: “¿De verdad acaban de decir eso?” Me contestaron: “Sí, estamos tratando de proteger tu carrera”. Fue en 1986, hace mucho tiempo. En 1990 tuve la oportunidad de obtener una beca de investigación para estudiar con Marian Sigman, bajo la supervisión de Mary Main, y de empezar a realmente investigar esta idea, fue el principio de lo que se llegó a conocer como la “década del cerebro”. Entonces, cuando regresé con Mary, en Virginia, en 1990, y les pregunté a ella y a Marian: “¿Qué pasa en el cerebro cuando alguien le encuentra sentido a su vida?”, respondieron, “¿Qué?”, y les dije: “De verdad, quiero saber qué pasa en el cerebro cuando alguien le encuentra sentido a su vida. ¿Cómo se vería el cerebro en una EAA antes de que su vida tuviera sentido y cómo después?” Entonces nadie estaba tratando de relacionar al apego con las investigaciones del cerebro. A mí, como neurocientífico, se me convirtió en obsesión. Cuando me estaba formando en la ciencia del cerebro, mi 189

profesor, David Hubel, ganó el premio Nobel por el descubrimiento de que la experiencia cambia la estructura cerebral durante el desarrollo. Todos estábamos emocionados. Fue muy estimulante tenerlo definido, entonces, si era cierto, yo me preguntaba: ¿qué haría el apego al cerebro? Mi interés se explica porque los seres humanos realmente no somos una cosa o la otra. Somos un cuerpo, una mente y relaciones, entonces me parecía natural tratar de integrar al apego con los estudios del cerebro, aunque eso angustiara a mis supervisores psiquiátricos. He llegado a pensar muy profundamente que hay un proceso fundamental que subyace al apego seguro, que subyace a la salud mental y a las relaciones sanas. Es un proceso del que no se habla mucho, pero creo que está debajo de todo y se llama “integración”. Se la define como la unión de partes diferenciadas y si se tuvieran que resumir los diferentes estudios del apego, incluso los estudios del bienestar de las relaciones, independientemente de los estudios del apego, se concluiría que cuando se ve y se honra la mente de otra persona, se está creando una relación integrada, porque se honran las diferencias y se promueven los vínculos compasivos. Es impresionante saber que cuando se hace esto, realmente se promueve el crecimiento de fibras del cerebro que unen a partes diferenciadas entre sí. Resulta increíble sólo decirlo, y llevó 20 años comenzar a pensar en ello. “La integración relacional favorece el crecimiento de la integración neural.” El anterior es un enunciado tan simple que cuando pedí a mis internos que leyeran el libro The Developing Mind2 dije a uno de ellos: “Es demasiado simple para ser correcto, probemos que está equivocado. Escribamos otro libro. Será un reto más interesante que sólo revisar uno viejo con referencias nuevas.” No obstante, se dieron cuenta de que todo lo que descubrían apoyaba la idea original. La integración relacional estimula el crecimiento de la integración neural. Entonces, ¿por qué es importante la integración neural? Porque toda forma de regulación —regular la emoción o el afecto, la atención, el pensamiento, la conducta o las relaciones— depende siempre de fibras del cerebro que unen entre sí a áreas muy independientes, en sí ésa es la definición de integración. Siempre que escuchen la palabra “regulación”, depende de esta habilidad estructural para unir diferentes áreas y de su habilidad funcional para hacerlo. Es un tema interesante de explorar para los investigadores. Si se es un educador, este modelo es increíblemente útil. Contiene una enorme carga de ciencia, pero es muy accesible porque se puede enseñar a un progenitor a crear integración en el hogar. Otro punto que lo puede alejar de sus colegas académicos es este extraño descubrimiento de que quienes estamos en el campo de la salud mental no tenemos una definición de la mente. He entrevistado a más de 1 000 profesionales de la salud mental y aproximadamente a 9 000 profesores de primaria y secundaria y puedo decir que bastante más de 95% nunca ha escuchado una definición de la mente. He hablado con 190

muchos líderes de los campos de la psicología, psiquiatría, antropología, sociología y hasta educación: cero definiciones de la mente, es sorprendente. Ni siquiera un campo que se llama “filosofía de la mente” tiene una definición de la mente. Yo pienso que eso es en verdad interesante. Entonces, en nuestro terreno de la neurobiología interpersonal realmente tenemos una definición de la mente. Es útil porque una vez que se tiene una definición, se puede definir también la salud mental. La idea básica es que hay una realidad y es ésta: un triángulo. Como investigador o clínico o simplemente un ser humano sobre el planeta, este triángulo ayuda a pensar en la relación de tres aspectos fundamentalmente interdependientes de la vida humana. Un lado del triángulo es el cuerpo que llamaremos el “cerebro”, porque nos vamos a enfocar en el cerebro como si fuera todo el cuerpo. Si se desea, se trata de un cerebro con cuerpo. Un segundo lado son las “relaciones”. Y el tercero es la “mente”. Quiero ser muy claro. No estamos separando estos tres elementos. Si coloco una moneda en su mano y pregunto: “¿Es cara o cruz?”, usted me dirá: “Es cara y cruz”, y tiene un canto. La cosa que tiene en la mano tiene tres aspectos: un canto, una cara y una cruz. La vida humana tiene por lo menos tres aspectos: mente, cerebro o cuerpo —el cerebro con cuerpo— y relaciones y conocer este modelo puede ayudar a cualquier clínico orientado por el apego porque se necesita saber sobre los tres aspectos. Es importante para cualquier clínico. No está bien que un psiquiatra sólo dé medicinas y diga que no le interesan las relaciones y, de manera similar, no está bien que un terapeuta orientado a las relaciones menosprecie al cerebro, porque cualquier intervención duradera tiene que cambiar el cerebro. En la actualidad todos hemos escuchado algo sobre la plasticidad neural. ¿Cómo se cambia el cerebro? Y ¿cómo las relaciones como el apego seguro cambian el funcionamiento de la mente, la estructura y función del cerebro? Lo anterior cobra una gran importancia desde un punto de vista intelectual, pero también desde uno académico, y desde uno clínico desde el que nosotros lo observamos. Básicamente, nuestra postura es que el sistema está compuesto de relaciones y del cerebro con cuerpo. ¿Qué comparten y qué une estos dos aspectos del sistema? La respuesta es la energía. Una relación como la existente entre usted y yo ahora mismo está formada de la energía compartida entre dos personas. No me refiero a algo metafísico. Me refiero a energía en el mismo sentido en el que hablamos de la luz —usted ve este texto—, del tacto —usted puede sentir este libro—, todos los sentidos, todas las habilidades perceptivas, todas las experiencias que tenemos en una relación se basan en compartir energía, y algunos patrones de flujo de energía tienen un valor que llamamos “significado” o “símbolo”, y lo llamamos patrón de energía que tiene información. Es toda esa energía, y parte de ella tiene información, lo que adquiere una gran importancia porque una vez que se dice que se comparte información de energía dentro

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de nuestra relación, se puede decir “bueno, ¿es esa la unidad que se comparte en el cuerpo?”, y la respuesta desde una perspectiva es que sí. Si tuviéramos que resumir qué es el cerebro en un enunciado simple, diríamos que fundamentalmente es un órgano del cuerpo que permite que ocurran transformaciones electroquímicas de energía. Eso es realmente lo que hace, y tuve la oportunidad de sentarme con nuestra persona más respetada en el terreno de la psicología, que ha estudiado el procesamiento de la información durante toda su vida profesional y le dije: “¿Sabe de alguna información que se procese y no requiera flujo de energía?” Pensó, pensó y pensó y respondió: “Definitivamente no”. Entonces toda la información viaja con transformaciones de energía y pueden darse dentro de un cuerpo a través de transformaciones electroquímicas de energía del sistema nervioso, o pueden darse en una relación. Una vez que se define al sistema de esta manera, se da uno cuenta de que este sistema tiene tres características: 1) está abierto a influencias externas a él, 2) puede ser caótico y 3) no es lineal, lo que significa que pequeños estímulos pueden causar resultados grandes e impredecibles. En matemáticas, cuando algo tiene esos tres factores, lo llamamos “sistema complejo” y tiene lo que se llama “propiedades emergentes” —propiedades que surgen cuando el sistema se mueve por el tiempo y el espacio—, en este caso la propiedad emergente especialmente interesante es algo llamado “autoorganización”. La autoorganización es una propiedad matemáticamente predecible de un sistema complejo, lo que quiero sugerir es que “la mente humana es ese aspecto autoorganizador del flujo de información de energía que se da dentro de nosotros y entre nosotros”. Esta autoorganización finalmente es la conciencia. La mente es la autoorganización. Una vez dicho lo anterior, es realmente interesante que uno se pueda mover fácilmente entre los procesos neurales y los relacionales porque son parte del mismo proceso autoorganizador del sistema. No hay que hacer lo que una vez me hizo un colega cuando enseñaba en Polonia con él. Se me acercó a la hora de la comida y me dijo: “Lo que estás haciendo es atroz”. Le respondí: “¿Qué es atroz?”, y contestó: “Pones al cerebro y a las relaciones en una misma diapositiva de PowerPoint”. Le pregunté por qué era atroz y me respondió: “Porque no tiene sentido. Es como poner peras con manzanas. Hay relaciones y está el cerebro y no se mezclan”. Entonces, como respuesta a esto, escribí un libro: The Developing Mind.3 Entonces: ¿Qué sabemos sobre esta idea de por qué la vista de la mente puede ser tan importante como hemos mencionado? El punto clave hasta ahora es que la mente es un proceso emergente autoorganizador que regula la información de energía. Si usted me dice, “Y bien, ¿dónde está la mente?” Está dentro de usted y entre usted. Desde un punto de vista de sistemas, no se tiene que distinguir al cerebro de las relaciones. Son parte de

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un sistema. Cuando se lee el trabajo de Arietta Slade o el de Alan Sroufe, se está ante la manera en que el proceso de autoorganización de la mente surge dentro y entre. Entonces la mente tiene un cuerpo y es a la vez relacional. Cuando digo dentro me refiero a que tiene un cuerpo y cuando digo entre me refiero a lo relacional. Se pueden regular ambos aspectos. La regulación significa que se tiene que monitorear algo y modificar algo y esta regulación se puede enseñar. Se puede enseñar a los progenitores a reforzar su capacidad de monitorear el flujo de información de energía dentro de ellos y después modificarla de maneras importantes. Se puede enseñar a la gente a mejorar su capacidad de autoorganización. Por lo tanto, se puede enseñar a la gente a reforzar su mente de manera directa. Ahora tenemos una definición de la mente que es —por lo menos hasta donde podemos decir— completamente compatible con todas las ramas de la ciencia. Esto es muy útil. Aquí está el siguiente punto. Se puede preguntar “¿Cómo modifico el flujo de información de energía para su óptimo funcionamiento?” Las matemáticas de los sistemas complejos le dan una respuesta. Hay que unir elementos diferenciados. Eso viene directamente de las matemáticas. Ellos no usan la palabra “integración”, porque en las matemáticas esa palabra significa “suma”, esto no es una suma, pero en el uso regular del lenguaje podemos usar la palabra “integración” para lo que nos dicen los matemáticos: la unión de elementos diferenciados permite que un proceso de autoorganización mueva a un sistema de la manera más flexible y adaptativa. Tal sistema tiene una cualidad matemática llamada “coherencia”, lo que significa que se mantiene junto en el transcurso del tiempo, tiene energía y es estable. Un acrónimo conveniente para recordar la definición de un sistema coherente es “FACES”: flexible, adaptativo, coherente, energizado y estable [stable en inglés]. Otra manera de pensar en los sistemas coherentes es decir que están en armonía. Pensemos en un coro que canta con armonía. Se escucharán las voces diferenciadas que están a la vez unidas mientras cantan “Amazing Grace” con un canto armónico. Lo que se siente es básicamente la integración. Otra cosa totalmente asombrosa es que cuando la integración no se da —cuando hay algún tipo de discapacidad ya sea con respecto a la diferenciación o a la unión— la teoría de la complejidad dice que se dirige al caos, a la rigidez o a ambos. La primera vez que leí eso en 1993, grité tan fuerte que desperté a mis hijos, fue por su importancia para comprender el desorden. El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales4 completo se puede reinterpretar de la siguiente manera: cada síntoma de cada síndrome es un ejemplo del caos, la rigidez o ambos. Hasta donde podemos decir a partir de lo que mis internos y yo hacíamos, todo trastorno psiquiátrico mayor que se había estudiado, como la depresión, la enfermedad maniaca depresiva, la esquizofrenia o el autismo, tenía una integración deficiente en el cerebro. 193

¿Qué pasa cuando hay negligencia y abuso severos? El trabajo de Marty Teicher en la Universidad de Harvard muestra directamente que la integración deficiente en el cerebro es el resultado de negligencia y abusos severos.5 Teicher encontró deficiencias en las tres áreas integradoras más importantes: el hipocampo, la región prefrontal y el cuerpo calloso que conecta las partes derecha e izquierda del cerebro. Dependiendo del tiempo, estas áreas están atrofiadas y dejan de crecer o son destruidas parcialmente por el abuso, la negligencia es igualmente negativa que el abuso franco. Lo que aquí tenemos son causas experienciales de integración deficiente que llevan al caos y a la rigidez propios de los estados postraumáticos, combinadas con estados no experienciales de esquizofrenia, autismo, enfermedad maniaco depresiva y depresión. Éste no es un modelo de etiología. Sólo se trata de ver si la mente está funcionando bien o no y eso es muy importante. Es bien sabido que existen algunas variaciones genéticas en el metabolismo de la dopamina o la serotonina que dan resultados más severos si la persona está expuesta al abuso. El trabajo de Steve Suomi con monos sugiere que la misma variación que produce resultados negativos realmente puede producir un resultado más positivo si los animales tienen una historia de cuidado más apoyador.6 Lo que este trabajo nos dice es que son variaciones menos genéticas de vulnerabilidad y más genéticas de sensibilidad. Los animales con la misma variación genética, pero en ambientes de apoyo, luchan e incluso pueden llegar a ser líderes del grupo. El trabajo de Steve Suomi deja claro que no debemos sobreinterpretar el asunto de las variaciones genéticas; no son directamente causales, sólo magnifican la respuesta a ambientes de cuidado. Esto es absolutamente consistente con los estudios de plasticidad neural. La clave es que el apego inseguro, ya sea evitativo, ambivalente, desorganizado o cualquier combinación de los anteriores, es un ejemplo de integración cerebral deficiente. Esto no significa que el resultado sea fijo. Sigue habiendo posibilidades de cambio. Tenemos un ejemplo en la “visión de la mente” [mindsight en inglés] de una persona de 92 años con apego descartante que llegó por primera vez a terapia. Su EAA fue claramente descartante. Con base en la idea de que a su cerebro no se le había permitido desarrollar una capacidad integradora porque tenía esta historia de apego fuertemente evitativo, ahora descartante, pretendimos hacer lo que pudiéramos como terapeutas para entender dónde se había afectado la integración en su cerebro y para desarrollar las regiones integradoras que no habían estado presentes, después veríamos los resultados. Ahora él está sorprendentemente vital, gozando los frutos de la armonía que ha logrado. Es ciencia cerebral fundamentada decir que se puede pensar en estas cosas de una manera profunda. Puede preguntarse: ¿cómo hacer que una persona de 92 años cambie su cerebro? La respuesta está en la relación que tuvimos él y yo en la que logré estar muy cerca de él e inspirarlo para cambiar el cableado de su cerebro. ¿Cómo lo hice? A 194

través del centro de atención en las corrientes de los flujos de información y energía que pasan por el cerebro. Si puede hacer que la gente enfoque su atención de formas nuevas, puede hacer que el cerebro encienda genes y estimule el crecimiento de las conexiones sinápticas que no estaban antes, entonces los tallos de las células que llevan al hipocampo pueden volver a crecer. Se puede agregar mielina y también es probable que se cambien las moléculas epigenéticas que no son de ADN y que regulan la expresión de los genes. Puede también preguntar cómo se da la plasticidad neural. De varias maneras, por ejemplo, hacer crecer sinapsis nuevas o modular las existentes para alterarlas, hacer crecer neuronas nuevas a través del periodo de vida del hipocampo y agregar mielina que es el recubrimiento que permite que las neuronas se comuniquen entre ellas de manera tres mil veces más efectiva. ¿Por qué tres mil? Porque se impulsa el viaje 100 veces más rápido a través de la longitud de una neurona y el periodo restante —periodo refractario — es 30 veces más breve, 30 multiplicado por 100 es tres mil. Entonces cuando ve a los esquiadores sobre sus esquíes de nieve en las olimpiadas de invierno y piensa: “yo no podría hacer eso”, está en lo correcto. No lo podría hacer porque no ha entrenado a su cerebro ni reforzado su mielina para que funcione tres mil veces más rápido que lo que acostumbra su circuito. Por eso ellos pueden hacer esas cosas. Piénselo: tres mil veces. No se trata únicamente de velocidad. El beneficio de estar mielinizado es que está más integrado. El resultado de la integración es la coordinación y el equilibrio. Puede regular su sistema completo cuando está mielinizado y la razón es este factor de multiplicarlo por tres mil. Por lo tanto, los esquiadores giran, saltan, hacen todo tipo de figuras y usted no puede siquiera imaginarse haciéndolo porque con su velocidad no podría lograrlo. Se caería de bruces. Pero con tres mil veces mayor velocidad y coordinación, a ver qué puede hacer. Es fantástico, pero no es magia. Nuestra idea básica es que el desarrollo mental sano y la salud mental en general se basan en la integración del cerebro. Esto es congruente con toda la evidencia científica con la que se cuenta a la fecha sobre el desarrollo del cerebro, pero, por supuesto, aún no está probado. Las ideas antes expuestas todavía no son totalmente acogidas. No obstante, esta perspectiva tendrá implicaciones muy amplias si se la sostiene. Como ejemplo, considérese el trabajo que hemos hecho con adolescentes. Escribí Brainstorm,7 un libro para adolescentes, para que pudieran leer sobre todos los mitos que nos han dicho en cuanto a que el adolescente es inmaduro y sus hormonas se están volviendo locas. Todas estas ideas están completamente equivocadas y quitan poder. El objetivo del libro era que los adolescentes aprendieran qué está pasando dentro de su cerebro. Cuando me encontré con los investigadores que realmente estudian los cambios en el cerebro adolescente —muchos de ellos colegas de UCLA y algunos del Instituto Nacional de Salud Mental— todos dijeron independientemente que el objetivo 195

de la remodelación del adolescente se incrementa con la integración del cerebro. Si esta integración se compromete, la salud mental se compromete también. Decidimos que sería útil realmente enseñar a los adolescentes a enfocar su atención de una manera sistemática para incrementar la capacidad integradora de su cerebro mientras pasan por este periodo. De esta manera se empoderaba a los adolescentes. Cuando alguien está tomando medicamentos, incluyendo a los adolescentes, debería también dársele programas de entrenamiento mental dentro de una relación de apoyo que los inspirara a que su mente y su cerebro estuvieran más integrados. Por eso en UCLA estamos planeando estudiar a la gente, por ejemplo con trastorno bipolar, para mostrar que se puede hacer meditación consciente para que no tomen medicamento. Esto lo hace Kiki Chang con adolescentes, en Stanford. Es un momento increíble en el terreno de la salud mental. Podemos ayudar a empoderar a la gente a usar su mente para integrar su cerebro o cambiarlo. Esto conduce a otra manera de ver las valoraciones del apego. Podemos considerar, por ejemplo, cuál de las categorías del apego sería ejemplo de rigidez. Me parece que probablemente sería un apego evitativo. Un niño que se hace hacia atrás, está diciendo: “No necesito a nadie”. Y, ¿qué tipo de apego se caracteriza por un leve caos y confusión? Probablemente sería la categoría resistente o ambivalente. Entonces se ve un caos severo en el patrón desorganizado. Las ideas que hemos discutido corresponden perfectamente a esta descripción. Y cuando se observa el ejemplo del apego desorganizado y el fenómeno de la disociación, de hecho se encuentra que cada uno de estos tipos tiene varios grados de integración en la relación. Eso está muy claro. Una relación integradora es aquella en la que se unen las partes diferenciadas del sistema. Esto es todo. De eso se trata la integración: la unión de partes diferenciadas, así de simple. Entonces podemos preguntar: ¿cómo se integraría una relación? Si la definición de integración es la diferenciación de las partes del sistema y su unión, ¿cómo nos imaginaríamos la descripción de una relación integrada? ¿Cómo fluiría la información de energía entre un cuidador y un infante, digamos, cómo sería integrador un niño mayor u otra figura significativa? Como han hecho los teóricos del apego, comenzando con Ainsworth, describiríamos a la capacidad de responder a las señales como una habilidad del niño de ser un ser único y diferenciado. Es importante que los cuidadores honren las diferencias entre ellos y sus infantes, que vean las señales de lo que son para el infante y no dejen que sus propios estados emocionales se inmiscuyan en el niño. Ése sería un ejemplo de diferenciación y, ¿cuál sería la unión? La comunicación compasiva en la que se siente lo que la otra persona está sintiendo y se responde no como la otra persona, sino como un ser único diferenciado que se conecta con el niño.

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Pienso que las relaciones integradoras son la base del apego seguro. Un aspecto interesante de esta propuesta, antes que nada, es que no hay que acordarse de mucho. Es fácil de recordar. El otro aspecto útil es su frugalidad. En la ciencia buscamos la explicación más simple para la mayor cantidad de información. Hasta donde puedo decir, esta afirmación es la ciencia más frugal que puedo encontrar. Las relaciones integradoras promueven el crecimiento de fibras integradoras en el cerebro independientemente de si es entre progenitor e hijo, entre dos amigos o entre un terapeuta y su cliente. Hasta ahora esta propuesta está bien fundamentada. Eso no la prueba. No estoy diciendo que sea verdad, pero no hemos encontrado nada que la refute, entonces es lo más actual. Este modelo también se aplica al apego desorganizado. ¿Qué puede llevar a un apego desorganizado? ¿Qué pasa en la relación? Si estuviera jugando con usted y yo fuera su papá, ¿qué promovería el apego desorganizado? ¿Qué estaría yo haciendo? ¿Cuál sería la experiencia? Miedo. O yo podría ser aterrorizante. ¿Por qué es eso un problema? Bueno, usted quiere que sea un espacio seguro, pero no lo es, ¿por qué es eso un problema? ¿Por qué es un problema importante? Podría ser hiperestimulante, pero, ¿por qué no sólo se toma una siesta? Estamos un poco hiperestimulados, tomaré una siesta. Está bien, entonces podemos sólo decir: “No puedo integrar lo que está pasando. ¿Por qué no me puedo integrar? Quizá estoy hiperestimulado”. Pero digamos que sólo estoy cansado, entonces voy a tomar una siesta. Demasiada televisión puede ser hiperestimulante, pero no es probable que esto ocasione un apego desorganizado. ¿Qué hace única a la situación de una figura de apego que hace algo atemorizante? ¿Cuál es la paradoja? Se supone que yo debo mantenerlo seguro, pero lo estoy asustando. La única manera en la que puedo explicarlo es si considero la naturaleza del cerebro. En lugar de usar un cerebro real, puedo tomar un modelo del cerebro cuya utilidad se ha comprobado. Su mano es el modelo de su cerebro. Si coloca su dedo pulgar en medio de su mano y rodea el pulgar con los dedos, tiene un modelo práctico del cerebro humano. Veremos en el cerebro por qué el acto de aterrorizar a su hijo de manera irreparable tiene consecuencias profundas con respecto a la integración. En nuestro modelo de mano, el antebrazo representa la médula espinal. Ésta va hacia el cuello y sostiene la cabeza erguida, también lleva información por la base o nervios craneales hasta la parte de la cabeza de su sistema nervioso: el cerebro. Si levanta un poco los dedos, esto es su tallo cerebral, representado por la palma de la mano. El tallo cerebral es su cerebro reptil de 300 millones de años. Coloque su pulgar hacia la derecha e izquierda y ése es su cerebro mamífero o área límbica de 200 millones de años. Después está su corteza neomamífera, la parte externa elaborada de la corteza representada por los dedos.

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Cuando se habla de apego desorganizado, se tiene que tomar en cuenta que esta corteza está muy subdesarrollada en el momento de nacer. El área límbica está parcialmente desarrollada y el tallo cerebral está bastante desarrollado en el nacimiento. Los genes y las experiencias en el útero contribuyen a la forma en que las neuronas van a crecer y a hacer conexiones sinápticas, aquí está la base del apego desorganizado. Cuando su progenitor lo aterroriza, usted está siendo atemorizado y los grupos de neuronas que comparan la respuesta a la amenaza, su respuesta a la amenaza, se encuentran en el tallo cerebral, son estas cuatro respuestas: pelea, escapa, congelamiento o desmayo. Estos procesos son realmente antiguos —300 millones de años— cuando se es infante y se está aterrorizado, se quiere escapar de lo que aterroriza. Quiere huir, pero su área límbica cuenta con todo tipo de procesos. Trabaja con el tallo cerebral para motivarlo. Crea una emoción con el cuerpo, el tallo cerebral y el área límbica. En realidad aprecia el valor de las cosas, pero su quinta función es el apego. Cuando nos volvimos mamíferos, desarrollamos esta capacidad de depender de cuidadores para tener seguridad, para ser cuidados y esas funciones de apego incluyen la idea de que cuando estamos agitados debemos recurrir al cuidador. Por esta razón el apego desorganizado es un problema fundamental. No se trata de que sea algo sobrecogedor de la misma manera en la que demasiada televisión lo es, o demasiada luz o demasiada música. Es profundamente problemático y Mary Main y Erik Hesse han escrito sobre esto. Básicamente se tiene una respuesta del tallo cerebral que dice “aléjate de la fuente de terror” y una respuesta límbica que dice “ve con tu cuidador”, pero si el cuidador es la fuente de terror, el tallo cerebral le está diciendo que haga una cosa y el área límbica que haga otra, y ambas son totalmente incompatibles. No puede hacer que un cuerpo se aleje de un objeto llamado “padre” y vaya hacia un objeto llamado “progenitor”. No es posible. Sólo tiene un cuerpo, pero tiene dos circuitos en el cerebro y entonces se colapsa la estrategia conductual debido a este problema neural. Es profunda y literalmente no integrador. Cuando se ve el cerebro de esta manera, se da uno cuenta de que hay dos lados, como Marty Teicher mostró, el apego seguro promueve el crecimiento de las fibras de unión que conectan los lados izquierdo y derecho del cerebro.8 Mientras que el abuso y la negligencia lo atrofian. Lo que se afecta es el cuerpo calloso. También tenemos una región prefrontal que en nuestro modelo de la mano está en las yemas de los dedos medio y anular. Con abuso y negligencia, no crece bien. Entonces el lóbulo neotemporal, en el doblez de sus dedos, es el hipocampo, que lleva la memoria. Podemos interpretar la EAA con el proceso de encontrar sentido. La EAA saca a la luz si un progenitor ha encontrado sentido a su vida y se ve que ha surgido de un cerebro integrado. Los hallazgos con apego preocupado pueden ser interpretados como una manera de 198

integración atrofiada del cerebro. El apego descartante es otra forma de integración atrofiada del cerebro. Sabemos que la desorganización y la disociación son atrofias severas de la función de integración del cerebro. Por eso cualquier movimiento que se haga como clínico con un progenitor para tratar de crear una EAA coherente significa que va a tratar de desarrollar la integración en el cuidador como un punto de partida y, cuando hay integración adentro, existe una posibilidad de integración entre. Algo emocionante de este modelo es que los elementos que se pueden medir son bastante directos. Cuando no hay integración, hay caos o rigidez. Es una bandera roja, después buscaremos dónde no se está dando la diferenciación y dónde no hay unión. Podemos crear nuestra intervención clínica para promover exactamente eso. Ahora podemos ver cómo depende la regulación de la integración y podemos enseñar a la gente a ser más integrados enseñándoles a monitorear y después modificar en aras de la integración. El libro The Whole-Brain Child que escribí con Tiny Bryson enseña al progenitor cómo hacerlo con un niño, incluso tiene secciones que describen cómo los progenitores pueden sentarse a hacer prácticas integradoras con el niño, como una que se llama “rueda de la consciencia”.9 Cualquier persona interesada en enseñar regulación efectiva también debe estar interesada en enseñar integración y la gran noticia es que se convierte en un proceso paso a paso que se puede hacer como clínico para controlar el cambio del poder del cerebro. Sabemos que las relaciones de apoyo ayudan al cerebro a crecer bien. Todos los estudios de longevidad, salud del cerebro, salud médica y salud mental muestran que las relaciones de apoyo son el factor principal que nos mantiene sanos y felices. Para los investigadores del apego, éste ha sido un aspecto central de su campo durante mucho tiempo. Otros indicadores que debemos mantener en mente incluyen al sueño, la nutrición y el humor. El sueño es una de las funciones cerebrales a la que se le ha dado menos importancia de la que tiene. Los estadunidenses son una cultura privada del sueño. No sé en otros países, pero en los Estados Unidos es un problema serio. El sueño realmente ayuda a que el cerebro crezca bien, entonces si está con clientes, les tiene que preguntar sobre sus hábitos de sueño. Mucha gente no está durmiendo lo suficiente, especialmente con los objetos eléctricos y digitales. La nutrición es muy importante. Lo que come y cómo lo come. El ejercicio aeróbico también es importante. De igual manera hay que promover el humor, aunque quizá no tanto como los indicadores anteriores. Debemos tomar en serio nuestro trabajo, pero nos debemos divertir mientras lo hacemos. La novedad es importante precisamente por esa razón. Estas son muchas maneras comprobadas mediante investigaciones, en las que el cerebro optimiza la habilidad para cambiar su estructura. Si usted está interesado en hacer cambios duraderos en psicoterapia, le pediría que tomara en cuenta que cualquier 199

cambio duradero crea un cambio estructural en el cerebro. Sugiero también que cualquiera que esté en el campo de la salud mental sepa sobre el cerebro, de igual modo cualquier persona interesada en la salud mental debe saber sobre las relaciones. Digo a mis colegas psiquiátricos que llenan de medicinas a las personas que se están perdiendo la mitad de la historia; porque la mitad de la historia es la relación con el paciente. Los nuevos descubrimientos de los últimos 10 años muestran que las experiencias no cambian sus genes, pero existen moléculas que no son de ADN, como los metilos y las histonas que están encima del ADN y alteran su forma; lo fascinante sobre estas moléculas es que determinan cómo se va a expresar un gen, cuándo se va a expresar y qué gen se va a expresar. Esto es importante porque la única manera en la que uno lo afecta es si se expresa a través de la producción de proteínas. Si el gen nunca se abre, no tiene impacto. Ahora sabemos que la experiencia cambia grupos de histones y metilos. Por lo tanto, cuando un niño tiene experiencias difíciles, los estudios iniciales tristemente sugieren cómo pueden impactar negativamente el control epigenético de los genes que regulan el crecimiento de áreas que permiten que el niño responda al estrés. La conclusión es que las experiencias difíciles no sólo atrofian los circuitos reguladores e integradores del cerebro, sino realmente cambian la manera en que el cerebro desarrolla esas áreas que permiten al niño responder adecuadamente. Ésta es la preocupación número uno. La terapia efectiva puede cambiar al cerebro cambiando la sinapsis, cambiando las neuronas, la mielina y ojalá que cambiando también a una epigenética buena. Por lo que está sucediendo estos años, quienes están investigando deben prestar mucha atención a los estudios que buscan el control epigenético. Para dar un ejemplo, el estudio de la Academia Nacional de las Ciencias demostró, en julio de 2013, que si vive una vida de servicio a los demás con un sentido de ecuanimidad y prioridad de este fin, si vive con compasión, lo más probable es que haya cambiado sus moléculas reguladoras epigenéticas que le ayudaran a evitar enfermedades como la diabetes y el cáncer. Este estudio fue publicado en una de nuestras publicaciones científicas más prestigiadas.10 Otros estudios han mostrado que lo que hace con la mente puede realmente cambiar una enzima llamada “telomerasa” que mantiene y repara las orillas de los cromosomas necesarios para estar sanos. Si, por ejemplo, está trabajando con un progenitor cuyo hijo tiene una incapacidad crónica, sabemos que sus telomerasas se desgastan porque están bajas. Ahora sabemos que si practica la meditación puede incrementar su telomerasa, entonces a todos los cuidadores de alguien que tiene una enfermedad crónica se le debería enseñar a meditar con el fin de ayudarle a evitar una muerte prematura. Las intervenciones como las que hacen los terapeutas realmente pueden cambiar los controles epigenéticos. El segundo aspecto de la epigenética que debe saber es que no sólo la experiencia personal cambia la expresión de los genes, sino de acuerdo a un 200

estudio que saldrá en Inglaterra y en Suecia en colaboración con otros estudios en Israel, las adaptaciones adquiridas a partir de la experiencia se heredan de los abuelos. Entonces, si alguien ha sido víctima de abuso, estuvo en el holocausto, padeció hambruna o fue esclavo, es probable que este tipo de experiencias horribles se hayan incrustado en las moléculas epigenéticas que se transmiten, dependiendo del tiempo, a través del esperma y el óvulo. Entonces, cuando está trabajando con alguien puede que no sólo las experiencias que tuvo con sus padres lo hayan llevado a un apego inseguro. También es posible que haya adquirido los controles epigenéticos con base subóptima de algo que sucedió a un abuelo. Se trata de una ciencia nueva, entonces debemos estar alerta y saber que sí, existe la genética, pero la experiencia cambia la epigenética también. Concluiré con una idea final sobre la integración. ¿Qué crea realmente la integración en el cerebro? Se puede ver la integración en el hipocampo y en el cuerpo calloso, pero principalmente en la región prefrontal. Si toma su modelo de la mano y ve el tallo cerebral y el área límbica y sus dedos doblados encima, la parte frontal de su cabeza estaría en el frente de sus dedos. Éste es el lóbulo frontal. Su corteza prefrontal es donde están las dos uñas del centro. Si levanta los dedos y los regresa hacia abajo, ¿qué notamos único a la ubicación física de esta área prefrontal? Es único el hecho de que toca todo. Está conectando a la corteza con el área límbica, con el tallo cerebral, con el cuerpo e incluso los mapas básicos de las mentes de las otras personas. La corteza prefrontal tiene un papel central en el funcionamiento integrador. Algunas de las cosas que le permiten hacer son: regular el cuerpo, sintonizarse con el mundo interno del otro y sentir los sentimientos del otro, así como los suyos propios. La corteza prefrontal regula las emociones, ayuda a ser flexible para responder, reduce el miedo, contribuye a una profunda percepción del ser, a sentir empatía por los otros, a tener moral e incluso intuición. Se ha comprobado que todo lo anterior se asocia con el apego seguro. Esta lista de funciones integradoras proviene de la neurociencia, ¿verdad? Bueno, cuando estaba enseñando a un grupo en Alaska, una mujer líder de las tribus inuit se me acercó durante un descanso y me dijo: “¿Sabe lo que es esa lista?, es lo que durante los últimos cinco mil años hemos transmitido a mi gente a través de la tradición oral sobre cómo vivir una vida sabia y amable”. Después gente de la tradición lakota, polinesia, hindú, budista y judía me dijeron lo mismo. ¿Qué sucede cuando integran la corteza, el área límbica, la región prefrontal, el tallo cerebral, el cuerpo y el mundo social en una unidad funcional? La integración visible es la amabilidad y la compasión. Es un momento sorprendente en el que las tradiciones sabias, las prácticas religiosas, las prácticas de consciencia, la investigación del apego, los estudios del cerebro y la psicoterapia efectiva se están uniendo.

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BIBLIOGRAFÍA American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Psychiatric Disorders, American Psychiatric Association, Washington, D. C., 1994. Frederikson, B. L., K. M. Grewen, K. A. Coffey, S. Algoe, A. M. Firestine, J. M. G. Arevalo, J. Ma y S. M. Cole, “A Functional Genomic Perspective on Human Wellbeing”, Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, vol. 110, núm. 13, 2013, pp. 684-689. Siegel, D., The Developing Mind, Guilford Press, Nueva York, 1999. ___, Brainstorm, Tarcher Perigee, Nueva York, 2014. Siegel, D., y T. Bryson, The Whole-brain Child, Bantam Doubleday Dell, Nueva York, 2011. Suomi, S., “Parents, Peers, and the Process of Socialization in Primates”, en J. Borkowski, S. Ramey y M. BristolPower (eds.), Parenting and Your Child’s World, Erlbaum, Mahwah, N. J., 2002, pp. 265-282. Teicher, M., J. Samson, C. Anderson y K. Ohashi, “The Effects of Childhood Maltreatment on Brain Structure, Function and Connectivity”, Nature Reviews Neuroscience, núm. 17, 2016, pp. 652-666. Wilson, E. O., Consilience, Alfred Knopf, Nueva York, 1998. [Hay traducción al español: Consilience: La unidad del conocimiento, trad. de Joandomènec Ros, Galaxia Gutenberg, Círculo de Lectores, Barcelona, 1999.]

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E. O. Wilson, Consilience, Alfred Knopf, Nueva York, 1998. D. Siegel, The Developing Mind, Guilford Press, Nueva York, 1999. 3 Idem. 4 American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Psychiatric Disorders, American Psychiatric Association, Washington, D. C., 1994. 5 M. Teicher et al., “The Effects of Childhood Maltreatment on Brain Structure, Function and Connectivity”, Nature Reviews Neuroscience, núm. 17, 2016. 6 S. Soumi, “Parents, Peers, and the Process of Socialization in Primates”, en J. Borkowski, S. Ramey, y M. Bristol-Power (eds.), Parenting and Your Child’s World, Erlbaum, Mahwah, Nueva Jersey, 2002. 7 S. Siegel, Brainstorm, Tarcher Perigee, Nueva York, 2014. 8 M. Teicher et al., “The Effects…”, op. cit. 9 D. Siegel y T. Bryson, The Whole-brain Child, Bantam Doubleday Dell, Nueva York, 2011. 10 B. Frederikson et al., “A Functional Genomic Perspective on Human Wellbeing”, Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, vol. 110, núm. 13, 2013. 2

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VIII. MINDING THE BABY® [TOMAR EN CUENTA “LA MENTE” DEL BEBÉ] El impacto de la amenaza en la relación madre-bebé y madreclínico ARIETTA SLADE, LOIS SADLER, NANCY CLOSE, SARAH E. FITZPATRICK, TANIKA SIMPSON, DENISE WEBB

EN EL HERMOSO poema “Bathing the Newborn” [El baño del recién nacido], Sharon Olds describe la experiencia de una madre nueva cuando baña a su bebé y transmite de la manera más elocuente cuán liberador es sentirse seguro y qué gratificante la sensación de ofrecer esa seguridad.1 El infante, al percibirse amenazado en su desnudez, en el acercamiento con el agua, en la sensación de sentirla en su piel, se pone rígido. La madre, al sentir este miedo sin nombre en sus dedos y en sus huesos, se atemoriza también, le canta suavemente y sostiene su cuerpo con seguridad en el doblez de su brazo. En este momento de confort y seguridad, el miedo se va del bebé, la calma entra en él y se puede abandonar a los placeres del baño y de la preciosa intimidad con la madre. En cuanto a ella… ella ama este momento. Éstos son algunos de los momentos más comunes y organizadores en la vida de un infante: amenaza, miedo y, después, con suerte, seguridad y una gozosa exploración. También es un momento común y organizador para la madre que siente la vulnerabilidad del infante, ve que se siente amenazado y por unos momentos también se siente temerosa. Pero al mismo tiempo se siente confiada en que este momento de amenaza puede ser manejado y contenido, entonces, rápidamente le ofrece justo el apoyo “más fuerte y más sabio”2 que necesita para sentirse seguro y explorar. Momentos como éste se extienden en las relaciones progenitor-hijo “suficientemente buenas”.3 En familias con legados de trauma4 y estrés tóxico,5 sin embargo, la regulación de la amenaza, el apego y la exploración se vuelven mucho más complejos. El miedo continuo y no resuelto en las relaciones primarias, en un ambiente familiar o durante periodos de desarrollo6 incrementa o disminuye la sensibilidad al peligro e interrumpe la capacidad de la díada de negociar momentos de amenaza y surgimiento del miedo. 204

En este capítulo comenzamos por la discusión del papel de la amenaza y el miedo en el desarrollo del apego. Después, con base en nuestro trabajo de experiencia con familias jóvenes en Minding The Baby® —un programa intensivo, reflexivo e interdisciplinario de visitas a hogares—, hablaremos sobre la relevancia clínica de pensar en la amenaza en un trabajo informado sobre el apego con progenitores e infantes. En particular, tomaremos en cuenta la importancia de comprender qué pasa cuando el progenitor o el clínico se siente amenazado dentro del marco de trabajo de un encuentro terapéutico. Finalmente, hablaremos sobre algunas estrategias que pueden emplear los clínicos en estas circunstancias.

LA AMENAZA Y EL DESARROLLO DEL APEGO La teoría del apego fue desarrollada gradualmente por John Bowlby durante varias décadas, comenzando con su ensayo sobre ladrones juveniles en 19447 y culminando con su trilogía sobre el apego: Attachment (1969), Separation (1973) y Loss (1980). En el centro de sus ideas, prácticamente desde un comienzo, estuvo siempre la idea de que el apego inseguro o ansioso crece a partir de la experiencia del infante de que el cuidador no ofrece seguridad ante la amenaza. Esto es, para Bowlby específicamente y para la teoría del apego de manera más general, una de las funciones más importantes de cualquier figura de apego es ofrecer una base segura para el infante o el niño cuando éste se siente amenazado. La capacidad del cuidador de hacerlo tendrá un gran impacto en el hecho de que el niño se sienta seguro o no y, por lo tanto, si éste tendrá un apego seguro. Bowlby puso un gran énfasis en el miedo y la amenaza por su papel específico para estimular el sistema del apego y su papel más general de promover la sobrevivencia. Una parte normal y esencial de la vida de todos nosotros consiste en que el miedo da señales a quien lo percibe de buscar cuidado, y al cuidador de proporcionarlo. Esto significa que la experiencia del peligro automáticamente activará el sistema de apego del niño y lo llevará a dar señales de su angustia y buscar cercanía con su madre.8 La experiencia de seguridad libera al niño a enfrentar el mundo y explorarlo. La angustia y proximidad del niño busca también activar el sistema de cuidado de la madre, y llevarla a tratar de protegerlo y confortarlo. Bowlby lo explica así: “la investigación muestra […] que lejos de ser irracional o temerario, confiar de entrada en las pistas que ocurren de manera natural ante el peligro y la seguridad, es confiar en un sistema que ha sido sensible y eficiente durante millones de años. Ya que debemos recordar que sólo tenemos una vida”.9 Sin embargo, durante muchos años, comenzando con la descripción de Ainsworth del sistema tripartito de clasificación del apego mediante el procedimiento de separación 205

de laboratorio conocido como la Procedimiento de la Situación Extraña,10 el enfoque en el miedo y la amenaza se aleja de la teoría y la investigación del apego. Ésta era principalmente una función del hecho de que las poblaciones que Ainsworth estudió eran por lo general de muy bajo riesgo. Debido a que muy pocos de los niños que observó, tanto en Uganda como en Baltimore, tenían relaciones de apego verdaderamente afectadas o habían sido expuestos a trauma, la amenaza y el miedo tenían muy poco impacto evidente en sus relaciones primarias. No obstante, es bastante fácil pensar en las clasificaciones segura, evitativa y resistente como estrategias para manejar la amenaza. Imaginemos al bebé que describe Olds,11 que no está asustado gracias a los cuidados amables de su madre. La “amenaza” del baño se disipa rápidamente y lo abre a múltiples placeres: jugar con su madre, descubrir el agua y descubrir su cuerpo. Con el paso del tiempo fácilmente podemos imaginar cientos de intercambios como éste que llevan a una expectativa interior de seguridad ante una amenaza; seguridad en el desarrollo de lazos de amor y en el surgimiento de placeres de autonomía y exploración. Ninguna de estas necesidades se restringe a expensas de la otra. Imaginemos una madre y un bebé distintos. Esta vez, la madre siente el ligero miedo del bebé pero —probablemente porque a ella le angustia— trata de acallarlo. Tensa el brazo levemente contra el cuerpo del bebé, la entrada al agua es ligeramente más rápida y no le canta. El bebé entra a jugar en la tina con unos niveles de estrés ligeramente altos y registra otra amenaza más ominosa: “Mi miedo hace que no pueda disponer de mi madre”. En cuanto entra al agua, ella retira el brazo; ahora quizá sonríe, le dice unas cuantas palabras y lo salpica un poco. Se registra otra observación: “Ella está feliz cuando exploro; ésta es la manera de conectarme con ella”. Es el patrón de lo que los investigadores del apego llaman momento “evitativo”; se mantiene la conexión con los demás a través de la exploración. Esto es, se logra un tipo de cercanía limitada, prohibida, a través de la distancia y la conexión con el mundo exterior. Lo crucial es que lo que Bowlby llamó “evitar al servicio de la proximidad” significa que el miedo de perder a la madre se maneja evitando la conexión directa con ella. Imaginemos una tercera madre y un tercer bebé. Esta vez la tensión del niño lleva a la madre a agarrarlo más fuerte, incluso a jalarlo fuera del agua y recostarlo contra su pecho. De pronto su ligera percepción, relativamente normal, de amenaza, se magnificó. Se vuelve de ella también. Entonces lo baja hacia el agua, la ansiedad en la cara y la voz de la madre que le dice: “¿Estás bien? ¿Estás bien?” es su canto. El bebé la observa a su manera infantil: “Mi miedo es un medio de cercanía con mi madre, la exploración asusta”. Éste es el patrón de lo que los investigadores del apego llaman momento “resistente” o “preocupado”, el niño logra la proximidad limitando la exploración y magnificando sus esfuerzos por lograr la cercanía.

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Dos décadas después de que Ainsworth introdujera su original sistema de clasificación, Main y Solomon describieron un cuarto patrón de apego, el “desorganizado”.12 Con este descubrimiento, el miedo comenzó a entrar de nuevo en los estudios del apego. Main y Solomon describieron a un grupo de infantes que aparentemente carecían de una estrategia coherente para buscar cuidado cuando se activaba el sistema de apego en la Situación Extraña. En lugar de ello, se veían sorprendidos y desorientados al reunirse, o se comportaban de maneras extrañas o como en trance. Varios años después, Main y Hesse se hicieron una pregunta crucial: ¿Qué dice esa conducta sobre la relación progenitor-niño, sobre el éxito del niño para buscar protección cuando está amenazado?13 Basándose en el análisis de Entrevistas de Apego Adulto (EAA) y de la Situación Extraña del estudio longitudinal Main, Kaplan y Cassidy propusieron que las madres con pérdidas no resueltas (más tarde se expandió para incluir al trauma) no podían responder de una manera coherente o reguladora cuando sus hijos se esforzaban por buscar cercanía y seguridad.14 En lugar de ello, observaron que las madres con historias de pérdida y trauma a menudo respondían tornándose atemorizantes hacia sus bebés cuando estaban en casa (mostraban los dientes, gruñían, amenazaban, empujaban, etc.) o atemorizadas por los bebés (se retiraban y se disociaban en momentos de necesidad o angustia de los infantes). Main y Hesse propusieron que tanto la conducta atemorizante como la atemorizada asustan al infante y le ocasionan un dilema irresoluble: tener que buscar el cuidado de un cuidador que lo amenaza.15 El imperativo biológico de buscar cuidado de un cuidador entra en conflicto directo con el imperativo biológico de evitar situaciones de miedo. En investigaciones subsecuentes, Lyons-Ruth y sus colegas elaboraron estas observaciones y desarrollaron una manera de codificar un rango de conductas maternas atípicas, incluyendo las atemorizantes y atemorizadas, así como la burla, la broma, la intrusión, el retiro y otras similares.16 Mientras la conducta materna es más atípica en la reunión de la Situación Extraña, es más probable que el infante se vuelva desorganizado con relación al apego. Lyons-Ruth y sus colegas también relacionaron el trauma no resuelto en la EAA a estados mentales hostiles o impotentes de las madres; estos estados se vincularon con conductas maternales atípicas y la desorganización del infante.17 El nexo entre la conducta materna atemorizante, la pérdida no resuelta y la desorganización del infante fueron subsecuentemente confirmadas en un meta-análisis de Schuengel y sus colegas.18 Los estudios longitudinales revelan que la desorganización en la infancia está relacionada con resultados negativos de socialización y de desarrollo a partir de la mitad de la infancia y la adolescencia.19 Con el apego desorganizado en mente, imaginemos una cuarta díada. Esta vez, cuando el bebé se tensa al ser bajado hacia el agua, la madre se enfurece: “¿Qué te pasa?” Lo baja y lo mete a fuerza al agua, se endurecen su voz y su cuerpo. Él no puede 207

dejar de verla, porque se ha vuelto peligrosa, no debe perderla de vista. Por supuesto es muy poco lo que puede disfrutar de la calidez del agua o cómo lo sostiene mientras él flota. Esto es, cuando la consciencia del peligro persiste, incluso en niveles bajos, lo peor es que se trata de un peligro que parte de la propia cuidadora, el sistema del miedo se eleva, se desregula crónicamente y comienza a infiltrarse en la experiencia del niño, en su sentido del otro, su sentido de su propio cuerpo y su sentido de su autonomía y libertad de explorar. El niño se siente impotente, enojado y más asustado. Lo crucial desde una perspectiva de la teoría del apego es que el sistema del miedo se eleva continuamente en las tres adaptaciones inseguras. Cito a Hesse y Main: “El niño debe atender de manera continua a la seguridad contra la amenaza implícita en las condiciones del momento”.20 El niño evitativo regula su miedo de perder a la madre a través de la exploración, el niño resistente regula su miedo de perder a la madre a través de búsqueda de cercanía. Pero como diversos estudios de los niveles de estrés de los niños con apego inseguro han demostrado, estas adaptaciones de los bebés pueden asegurar la proximidad de una clase limitada o de otra, pero no eliminan el miedo. En todo caso, pueden asegurar que el sistema del apego está perpetuamente activado, con la amenaza como un elemento crónico característico de su realidad psíquica. No obstante, dentro del contexto del apego seguro, los infantes son libres de gozar interacciones placenteras con sus cuidadores y con el ambiente, y pueden conectarse y aprender de una variedad de maneras fuera del contexto del miedo. Mientras que estas anécdotas simplifican enormemente procesos muy complejos, demuestran las maneras en las que el infante se adaptará con el fin de preservar apegos que sostengan su vida y regulará las amenazas a estos apegos. Los patrones de apego seguro, inseguro y desorganizado21 son adaptaciones estratégicas a las realidades del ambiente del cuidador o —en el lenguaje de la teoría de la mentalización— a las mentes de sus cuidadores.22 Estas adaptaciones pretenden, por encima de todo, mantener cualquier conexión posible con el cuidador y son, finalmente, racionales dentro del contexto de su historia en las relaciones —es lo que el niño ha tenido que hacer para sobrevivir—.

EL IMPACTO DE LA AMENAZA EN EL PROCESO CLÍNICO Minding The Baby® [Tomar en cuenta “la mente” del bebé]: El modelo y los resultados En 2001 comenzamos a desarrollar Minding The Baby® (MTB), un programa intensivo e interdisciplinario, basado en el apego, de visitas al hogar dirigido a progenitores jóvenes 208

y sus infantes.23 Nuestro modelo se basó en un proyecto de visitas de enfermeras a los hogares emprendido por primera vez por Olds, Kitzman y sus colegas24 y el enfoque de psicoterapia infante-progenitor introducido por Fraiberg y sus colegas.25 Reclutamos a nuestras primeras familias en una prueba controlada aleatoria (PCA) en 2002 y desde entonces hasta 2014 vimos a más de 200 madres y bebés en condiciones de intervención y de control. Una vez que el reclutamiento de la PCA se cerró en 2014, se reclutaron las familias sólo en condición de intervención. Se realizan visitas a los hogares cada semana a partir del segundo trimestre del embarazo y continúan hasta que el niño cumple un año. Al año, se espacian las visitas y se ve a las familias cada dos semanas hasta los dos años. El equipo está formado por una enfermera especializada y un trabajador social que alternan visitas y proporcionan a las familias educación sobre salud, una guía del desarrollo, apoyo en cuanto a la parentalidad (crianza) y a las relaciones, trabajo del caso, psicoterapia infante-progenitor y otras formas de intervención en salud mental. Como se ha descrito en otros sitios,26 los primeros estudios indican que —en comparación con familias en la condición de control (tratamiento regular)— la intervención MTB se asocia con índices más altos de vacunación oportuna a los 12 meses; menos referencias a servicios de protección infantil y menos índices subsecuentes de nacimientos rápidos al graduarse; menos interacciones madre-hijo perturbadas a los cuatro meses; índices más altos de apego seguro y más bajos de apego desorganizado al año. También se relaciona con niveles más altos de funcionamiento reflexivo en madres de alto riesgo al graduarse. En el seguimiento de un estudio longitudinal de niños de uno a tres años después de la graduación, las madres que recibieron la intervención MTB fueron menos propensas a manifestar problemas de conducta exteriorizada que sus pares en el grupo de control.27 Desde la perspectiva de la amenaza y el apego antes mencionada, vemos en las díadas de la intervención índices más bajos de comunicación afectiva perturbada a los cuatro meses; más altos de apego seguro y más bajos de apego desorganizado a los 12 meses —con relación a los controles— como indicadores del éxito de los clínicos en ayudar a las madres a regular la amenaza y el miedo en la relación temprana con el niño.

Contexto teórico Minding The Baby® (MTB) se fundamenta en términos generales en la teoría del apego, lo que significa que pretendemos incrementar la habilidad de las madres de proporcionar cuidado y protección sensibles a sus hijos, para así mejorar tanto la experiencia de los niños de seguridad en las relaciones, como su deseo de explorar, aprender y descubrir el mundo. También se basa en la teoría de la mentalización,28 una expansión 209

contemporánea de las teorías del apego y psicoanalítica que vinculan el apego seguro del infante con la capacidad de la madre de tener en mente la mente del infante. La mentalización de los progenitores del funcionamiento reflexivo se define como la habilidad del progenitor para ver y comprender tanto sus propios pensamientos y sentimientos, como los del niño. La capacidad de imaginar y ser curioso sobre lo que el niño está pensando, sintiendo, pretendiendo y creyendo, se ha vinculado a interacciones menos perturbadas, atemorizantes y atemorizadas29 y a apegos más seguros.30 Estos hallazgos de investigación confirmaron lo que los clínicos que trabajan con madres e infantes han sabido desde que Fraiberg publicó su primer ensayo clásico,31 es decir, que la conciencia de la madre de la experiencia emocional del infante, su habilidad para “escuchar el llanto del niño” y reconocer su miedo impactará profundamente la conducta y comprensión de su bebé.32 La perspectiva mentalizadora sugiere que un progenitor que puede imaginar (de manera explícita o implícita) lo que el niño está pensando o sintiendo tiende más a responder de una manera sensible o contenedora que un progenitor que no puede ver más allá de la conducta lo que quizá esté sucediendo en el interior. Tomemos el ejemplo de un infante de 14 meses que está mostrando mucha angustia e inseguridad cuando lo dejan en la guardería. En un instante, la madre cae en cuenta de que está a punto de llegar tarde al trabajo. A pesar de su propia preocupación y agobio, un progenitor reflexivo probablemente comenzaría a preguntarse qué pudo haber disparado la inseguridad y el llanto del niño. Después de quizás pensar antes: “¡Ay, no! ¡Se está arruinando mi mañana!”, la madre se comienza a preguntar “¿Qué está pasando? ¿De qué se trata? Realmente me necesita ahorita… por lo general está muy contento de venir a jugar. ¿Podrá ser que su papá y yo estuvimos discutiendo anoche? ¿Podrá ser que esta mañana eso me perturbaba? ¿Podrá ser que él sabe que estoy muy preocupada por ese problema en el trabajo?” Cualquiera que sean las conclusiones de la madre, muy probablemente se tome un momento, o muchos momentos, para voltear a ver al niño, hablarle y hacer su paso más confortable hacia ese día. Un progenitor menos reflexivo pasaría del momento “¡Ay, no!”, al intento de manejar la conducta del niño. “No está pasando nada, cálmate”, o: “Tengo que ir a trabajar, deja de llorar, estás bien”. Mientras que no hay nada inherentemente malo en ninguna de estas respuestas, la actitud es la de cambiar la conducta del niño, no de abordar las necesidades que hay detrás. Lo más probable es que el segundo conjunto de respuestas incrementará la angustia del niño, y la madre comenzará su día estresada y desregulada, igual que el niño. Esto trae a cuenta un adagio conocido de Sally Provence, psiquiatra infantil pionera del Centro de Estudios Infantiles de Yale: “No sólo hagas algo. Párate ahí y presta atención. ¡Tu niño está tratando de decirte algo!” La apertura a

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lo que ese “algo” es, no importa cuán perturbador y mal recibido pueda ser, es la característica de una actitud mentalizadora. Lo más difícil es mentalizar ante afectos negativos. Por lo tanto, en el ejemplo anterior, la angustia de la madre por llegar tarde al trabajo le dificultará enfocarse en los sentimientos del niño y regularlos. Y en el esquema más general de las cosas, éstos son sentimientos ligeramente negativos. Es mucho más difícil mentalizar frente a un intenso enojo o miedo. En estas circunstancias, surgen modos de responder mucho más primitivos, precorticales.33 Lo anterior significa que no sólo es más difícil la mentalización en estos momentos, sino que también es más importante porque los resultados de los modos de responder primitivos y no mentalizadores pueden ser muy negativos (imaginemos, por ejemplo, cómo sentiría el niño si la madre antes descrita fuera a entrar en un estado de rabia o pánico y desesperadamente se tratara de ir). Fonagy y sus colegas señalaron, hace más de 20 años, que el trauma con frecuencia afecta la capacidad de mentalizar.34 Mientras un individuo ha sido más expuesto al trauma o a la amenaza crónica, le es más difícil imaginar la experiencia interna de los otros, o encontrar el sentido de su propia experiencia emocional.35 Experimentar o presenciar la violencia cometida por otras personas importantes convierten al acto de imaginar la mente del otro como aterradora y profundamente adversa; por lo tanto, la mente del otro se vuelve una fuente de miedo y no de confort. Las víctimas y los sobrevivientes de trauma a menudo no logran procesar la experiencia emocional; lo anterior se puede manifestar ya sea en que son extremadamente callados o bastante lábiles o reactivos. En cualquier caso, la capacidad de pensar en los sentimientos, incluso sentirlos, se ve dramáticamente disminuida. Las familias atendidas por MTB, así como varios otros programas de visitas al hogar, por lo general han tenido su buena dosis de dificultades: rupturas en las familias de origen (padre ausente, abandono de los padres, ubicación en hogar temporal, etc.), exposición al trauma (abuso emocional, físico o sexual, negligencia, violencia doméstica), violencia en la comunidad (violencia de pandilla, violencia de drogas), así como otras fuentes de estrés tóxico y desventajas atribuibles a una condición de pobreza crónica (falta de oportunidades de educación, racismo, viviendas que no cumplen los requerimientos mínimos, insuficiencia de alimentación, etc.). Estos factores afectan inevitablemente a los progenitores. Es muy difícil proporcionar una base segura a un infante cuando éste es bombardeado diariamente por factores de estrés grandes y pequeños, cuando los modelos de progenitores propios han sido deficientes, cuando el trauma ha interferido con la capacidad de regular las emociones o de mentalizar y cuando una profunda carencia de recursos y los efectos del estrés tóxico han dificultado en gran medida la atención de las necesidades del niño. Por estas razones, combinadas con décadas de investigación que documentan la importancia del apego seguro para una 211

futura salud socioemocional36 y del funcionamiento reflexivo de los progenitores en cuanto a la promoción de la parentalidad sensible y promotora de la seguridad,37 diseñamos MTB como una intervención de apego basada en la mentalización e informada en cuanto al trauma.38

El trauma y el proceso clínico Hay muchas maneras de pensar en el impacto del trauma en el proceso de visitas a los hogares.39 Cuando las madres atemorizan a sus bebés, ya sea al ser atemorizantes, al estar atemorizadas, al alejarse, burlarse, hacer bromas, o disociarse, los visitadores tratan de encontrar la manera de intervenir. A menudo se da mediante la ayuda a las madres a identificar sus propios momentos de surgimiento del miedo, y después a observar —con la madre— el impacto de estos momentos en la experiencia del infante. Nos gustaría centrarnos en el resto de este capítulo en el análisis de algunas maneras en que el momento temeroso (y defensivo) aflora en las madres y puede afectar el encuentro clínico, y discutir ciertas estrategias clínicas para manejar la amenaza en el contexto de una visita al hogar. También discutiremos algunas maneras en que los mismos clínicos pueden sentirse atemorizados y sin darse cuenta pueden descarrilar la participación y la exploración. El argumento central es —volviendo a la relación el apego seguro y la regulación de la amenaza— que la comprensión del impacto de la amenaza y el miedo del progenitor y del clínico en momentos críticos de la intervención es fundamental para minimizar su impacto. Esto significa que estamos en la mejor posición para trabajar con progenitores traumatizados y disminuir el impacto de la amenaza y el miedo en su capacidad de ser progenitores cuando reconocemos su vulnerabilidad ante la amenaza y su respuesta a ésta, así como nuestras propias respuestas cuando nos sentimos amenazados o temerosos. En los procesos de visitas vemos comúnmente muchos dilemas aquí descritos independientemente de la formación de los clínicos. Esto quiere decir que las enfermeras se pueden ver luchando para encontrar un espacio reflexivo con las madres, lo mismo que los clínicos de la salud mental, aunque seguramente los temas que un clínico de la salud mental aborda pueden resultar más evocadores o disparadores. Sin embargo, incluso pensar sobre asuntos relativamente “neutrales” puede disparar las defensas de las madres. La clave es encontrar maneras de negociar estos descarrilamientos, sean pequeños o sean grandes.

Impacto en la madre 212

La mayoría de los progenitores primerizos, con historias de trauma o no, se preocupan en alguna medida de su capacidad de ser progenitores. Se trata de una respuesta adaptativa frente a uno de los mayores retos de la vida: criar a un niño feliz y sano. Pero para los progenitores que viven en comunidades con carencias y tienen historias desafiantes, estos miedos se magnifican. Por lo tanto, el hecho de que los aborden profesionales bien intencionados, por lo general de una clase social y antecedentes raciales distintos, ofreciéndoles ayuda en la tarea de ser padres, no necesariamente es un suceso bien recibido. En realidad, este momento, con la dinámica de poder que de por sí implica, es vergonzoso, humillante y amenazante: “Si admito que necesito ayuda, ¿me van a quitar a mi niño?” “No quiero que nadie me vea, ya me las arreglaré.” “Los trabajadores sociales fueron una constante en mi crecimiento ¿por qué confiar en ellos ahora?” Esto puede pasar aun cuando los padres que esperan la llegada de un hijo estén conscientes de que necesitan mucha ayuda. Por lo tanto, desde el momento del primer contacto con las familias, la amenaza potencial que siente la familia al conocernos debe ser negociada de manera consciente. Por ejemplo, las enfermeras a menudo son consideradas menos amenazantes y de mayor ayuda para las familias, entonces enfatizamos estos elementos de la intervención de manera explícita cuando conocemos a los padres. Igual que muchas intervenciones de visitas al hogar, MTB se basa en las relaciones. Tiene diversos significados, el primero y más obvio es que los clínicos trabajan intensamente para establecer alianzas sólidas y relaciones de confianza con las madres (los padres y otros miembros de la familia). Para una madre cuyas propias relaciones han sido difíciles —atemorizantes o decepcionantes— la expectativa implícita y explícita de desarrollar una relación con el visitador puede resultar amenazante. Las relaciones quizás con mucha frecuencia hayan sido para ella fuente de estrés más que de confort o apoyo. Por lo tanto, conectarse con el visitador puede disparar la amenaza en ella y llevarla a reaccionar defensivamente y en alerta (que se puede manifestar de diversas maneras). Otra implicación de una intervención basada en la relación es que el clínico hablará con las madres sobre sus historias de familia y sus experiencias emocionales. Mientras que cualquier visitador sensible introducirá estos temas lenta y cuidadosamente, y valorará qué tanto puede tolerar la madre, desde la entrevista inicial al hablar de su historia, cuando se les pregunta sobre su propia vida. Las madres pueden sentirse incómodas y cautelosas cuando se les pregunta sobre sus historias familiares, quizá no quieran hablar sobre su vida con “extraños” en quienes no deben confiar. Pueden responder a la defensiva a las preguntas sobre su vida emocional. Muchos progenitores que vemos en MTB tienen dificultades para comprender su propia experiencia emocional o la de su bebé: Por ejemplo, no se preguntan de inmediato “por qué” su bebé se está comportando de una manera particular (por qué hace un berrinche después de 213

desilusionarse), tampoco se preguntan por qué ellos mismos se comportan de una manera determinada (por que hacen una elección equivocada sobre una relación). La experiencia emocional sigue siendo, de cierta manera, un misterio. Como resultado, su enfoque principal continúa en la conducta, la del niño, la suya o la de su pareja. Dicho de una manera simple, pueden considerar a la reflexión o la mentalización como un desafío. Quizá tenga que ver con su propia experiencia en las relaciones, así como la amenaza inherente a la misma situación de la visita en su hogar. A menudo, las amenazas antes descritas llevan a reacciones terapéuticas negativas transitorias o permanentes, tales como la evitación (que se puede manifestar como la imposibilidad de conectarse con el visitador en una sesión, o evitar totalmente la visita no asistiendo o cancelándola), la dependencia (la madre se recarga demasiado en el visitador para cosas de las que se podría hacer cargo), mostrarse hostil con el visitador, sospechar sobre los motivos del visitador, retirarse o incluso disociarse durante la visita. Éstas son señales de relaciones atrofiadas y son formas todas de defensa o autoprotección. Los desafíos que enfrentan los visitadores se pueden ilustrar mediante la “curva del nivel de reacción” (véase Figura VIII.1). El extremo izquierdo de la curva representa una relativa ausencia del nivel de reacción: la madre se cierra y minimiza los afectos negativos lo más que puede. No está conectada. El extremo derecho representa un nivel de reacción excesivo: la madre está llena de afecto negativo, está enojada, asustada y reacciona. Esta postura hacia la vida interna —ya sea negarla o estar desregulada por ella — es característica del apego inseguro. Los extremos también son característicos de la situación de trauma o pérdida no resueltos. La parte media de la curva representa un equilibrio del nivel de reacción (la madre puede reconocer sus sentimientos y los del bebé) y de la reflexión (se puede hacer preguntas, tratar de comprender estos sentimientos y lograr contenerlos). Pensamos en esto como un espacio reflexivo que ofrece la oportunidad de ser auténtico y jugar, de imaginar y experimentar emociones sin verse abrumado por ellas. Son momentos que buscamos en cualquier encuentro terapéutico, ya que a menudo conducen a una transformación real. Pensemos, por ejemplo, en la imagen de la madre en la primera descripción de Selma Fraiberg de la psicoterapia infante-progenitor: una vez que la madre traumatizada logró recordar sus experiencias de terror infantil y reflexionar sobre ellas, pudo escuchar el llanto de su bebé.40

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FIGURA VIII.1. La amenaza y el proceso clínico En el siguiente ejemplo, la madre se mueve de una posición de encierro y sutilmente defensiva (lado izquierdo de la curva del nivel de reacción) para reflexionar con el visitador. La trabajadora del MTB visita a Mary, que tiene 17 años y su hijo de ocho semanas en su casa. La madre y el bebé están sentados en la cama. Hay una cacofonía de sonidos: un programa de crímenes en la televisión y la música alta con ritmo intenso. Jimmy está recostado boca abajo en la cama, luchando por mantener la cabeza hacia arriba para respirar. Mary está sentada a su lado y se muestra desconcertada por esta lucha, entonces le da palmaditas sin ayudarlo ni levantarlo. Comenta, sin actuar: “Está frustrado”. A partir de la observación de Mary, la visitadora amablemente pregunta qué quiere la madre que él haga. Mary responde que se frustra cuando no puede hacer lo que quiere, lo que motiva a la clínica a preguntar: “¿Qué piensa que él quiere hacer?”, y Mary responde: “Tratar de gatear”. (Es muy pequeño y realmente no está tratando de gatear; más bien está tratando de alzar la cabeza para respirar mejor.) Entonces lo masajea vigorosamente y le pregunta: “¿Necesitas ayuda?”, pero no se mueve para ayudarlo. En este breve intercambio, la madre reconoce que el niño está frustrado y necesita ayuda, pero no describe con precisión la fuente de su frustración. No cambia su posición ni lo levanta. Está cerrada ante sus señales, particularmente su sutil alarma de que no puede mantener la cabeza erguida para respirar bien. La visitadora decide no presionarla más, porque es en sí incómodo ver a la madre ignorar las claves que le da el bebé. No quiere de ninguna manera transmitir el mensaje de que Mary está haciendo 215

algo mal. Está consciente de la vulnerabilidad potencial de Mary. Un minuto después, la madre levanta a Jimmy pero lo sostiene de manera mecánica y lo mece intensamente. La clínica percibe que el bebé se acurruca hacia la madre ligeramente y ella dice: “¡Ah, eso le gusta!” Estas ligeras observaciones son intentos de llevar al bebé y sus experiencias — particularmente su placer por el contacto— más directamente a la consciencia de la madre. La madre se abrió un poquito. Un mes después, hay una mejoría. La madre está en su casa meciendo al infante y dándole un biberón de una manera amorosa y contenedora, lo tiene abrazado totalmente para ofrecer apoyo a su torso y cabeza, lo mira con obvio afecto, incluso con asombro. Esta vez, la madre está mucho más relajada y menos defensiva y el intercambio con Jimmy se desarrolla de una manera más juguetona y con reflexión. La trabajadora social le pregunta a Mary qué piensa que está pensando el bebé. Mary se detiene al principio, golpea ligeramente la mejilla del bebé y sonríe, pero no responde. Después señala: “Quiere beber su biberón”. La trabajadora social presiona un poco más, ya que percibe la apertura de Mary y le pregunta cómo se siente ella cuando lo alimenta así. Mary no dice nada y mueve la cabeza como negándose a contestar, pero sonríe levemente. La clínica le dice “¿Puedes decir qué se siente?” Mary vuelve a negar con la cabeza, pero mira amorosamente al bebé. El obvio placer que mamá siente y su actitud abiertamente relajada permite a la clínica presionar un poco más y bromea: “¿Se siente feo?” Mary sonríe y de nuevo niega con la cabeza, pero esta vez no se niega a pensar en sus sentimientos; con sus gestos está diciendo que por supuesto que no se siente feo. La trabajadora social se ríe: “Eso pensé”, reconociendo así el placer de Mary. A esto la madre responde: “Se siente bien cuando él sigue sosteniendo mi mano y demás”. La clínica entonces amplía su claro reconocimiento de placer en su conexión: “Te gusta cuando él se sostiene de tus dedos”. La escena continúa con un juego amoroso entre la madre, el bebé y la visitadora, y con Mary capaz de percibir muchos aspectos de la experiencia del bebé, en particular su miedo cuando hay un ruido fuerte en la habitación. Ella responde a su asombro y desorganización apretando el abrazo y acercándolo más para confortarlo, le acaricia levemente la mejilla con sus dedos.

El impacto en el clínico En el trabajo con familias, procuramos mantenernos auténticos, abiertos, curiosos y no amenazados. Sin embargo, por supuesto que los clínicos no somos inmunes a la amenaza. Por esta razón la supervisión y la formación son tan importantes. Incluso los clínicos con más experiencia y más equilibrados se pueden encerrar, o desregular ante una amenaza. Las amenazas pueden venir de las madres, cuyo alejamiento o caos puede

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ser bastante desafiante. Cuando son rechazados, mal comprendidos o ignorados por la madre, o cuando se enfrentan a qué poco se puede lograr, los clínicos naturalmente tienen una variedad de sentimientos: enojo, miedo, desesperanza e impotencia. Piensan que su misión es ayudar y ahí están, en ocasiones impotentes para ayudar, impotentes para superar los enormes desafíos de las vidas de las familias. Esto puede ser una gran amenaza a la idea del clínico de su identidad y eficacia profesionales. Los clínicos también se pueden sentir amenazados y abrumados por lo que escuchan y ven en su trabajo cotidiano. No se puede dejar de enfatizar qué difícil puede ser la vida de las familias y qué discordante y estresante puede ser para los clínicos tanta tragedia, pérdida e impotencia. A menudo se hace referencia a esto como “trauma vicario”, es decir, el trauma que aparece cuando el clínico, por su cercana relación con la madre, el bebé y la familia, de manera indirecta experimenta el trauma de la familia. Ella misma se traumatiza debido al trauma familiar.41 Cuando los clínicos se ven amenazados, luchan con el trabajo. Pueden sentirse abrumados, angustiados, preocupados y demasiado involucrados. Sus propias pérdidas y traumas —que en el mejor de los casos aumentan la empatía y la disponibilidad emocional— se pueden disparar y convertirse en factores de descontrol. En estos casos, los clínicos se pueden ver tan inmersos en su intensión de controlarse tanto a ellos mismos como a la madre, que el bebé y sus necesidades se salen de su centro de atención. Por supuesto que ésta es otra forma más de proceso paralelo en la que el pasado de la madre se repite en el presente. Por otro lado, los clínicos pueden evitar los aspectos emocionales del trabajo y permanecer en la superficie, enfocándose en los asuntos prácticos y en los apoyos concretos. Mientras que son parte esencial de cualquier forma de visita al hogar, cuando se separan del trabajo emocional no son especialmente útiles porque no se pueden integrar y generalizar. Obviamente, la variedad de formas de supervisión —supervisión reflexiva para ayudar al clínico a comprender su propia experiencia emocional, la supervisión dinámica para comprender lo que puede estar sucediendo a la madre, y supervisión de apoyo dirigida a la solución de problemas y la guía práctica— resulta fundamental para mitigar estos efectos. Pensamos en la supervisión de la siguiente forma: los supervisores y el equipo tienen al clínico, al bebé y a la madre en mente, el clínico tiene en mente a la madre y al bebé para que la madre pueda a su vez tener en mente al bebé. A esto lo llamamos “mentalización de nido” (véase la Figura VIII.2). Esta supervisión y apoyo aseguran que el clínico mismo logrará mantenerse auténtico y reflexivo y no sucumbirá a cerrarse o desregularse

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FIGURA VIII.2. Mentalización de nido

La madre y el clínico son amenazados Un ejemplo breve (y muy común) ilustra cómo la amenaza de la madre y la del clínico pueden chocar y dar resultados desafortunados. Una madre joven había revelado al equipo de MTB que la semana anterior su esposo la había tirado al suelo en una pelea y había hecho que ella perdiera la consciencia durante aparentemente varios minutos. Ésta era la última y más seria de una cadena larga de incidentes violentos entre ellos. Durante meses, tanto la enfermera como el trabajador social habían estado motivando a la madre a pensar por qué seguía en esta relación en la que se sentía amenazada y en peligro y que también era amenazante para el bebé. Igual que muchas madres jóvenes en esta situación, no podía pensar en dejar a su esposo; lo amaba y quería pensar que podían construir una familia y una vida familiar juntos. La pelea llevó al hogar la realidad de que esos sueños estaban lejos de ser reales y que de hecho ella necesitaba protección de él. Esta apertura les permitió a los visitadores apoyarla activamente y ayudarla a obtener una orden de restricción. Ella se negó a ver a su esposo, le negó el acceso a la casa y al bebé que tenía ocho meses. De inmediato se sintió mejor y se abrió cada vez más a los visitadores. Sin embargo, con el paso del tiempo el esposo la comenzó a llamar y a suplicarle que lo viera. Él la extrañaba, extrañaba al bebé, nunca le volvería a pegar, quería a la familia. Estos eran también los sueños de ella. Cuando llegaron los

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visitadores, naturalmente le preguntaron qué estaba pasando, cómo había estado. Ella comenzó a revelar sus deseos de reunirse con su esposo y de imaginar que ahora sí sería diferente. Este escenario es muy común dentro del trabajo progenitor-infante. No obstante, la posibilidad de que una madre regrese con una pareja abusiva resulta a menudo angustiante para el visitador: “¿Qué va a pasar si ahora él realmente la lastima?” “Pensé que habíamos progresado y ahora ella retrocede… ¡Fracasé!” “¡Tengo que hacer algo!” Lo que sucedió en esta situación en particular es que los dos visitadores se alarmaron y comenzaron a vacilar entre cerrarse (coludirse con la madre no mencionando la situación y sucumbiendo a una suerte de desesperanza) o desregularse un poco y activarse. En este caso, un visitador se retiró un poco, mientras que el otro comenzó a dar a la madre consejos que ella no había solicitado. En cierta medida ambos abandonaron la postura reflexiva y optaron por una postura conductual: comenzaron a decirle qué hacer. Obviamente, en muchas ocasiones los consejos, instrucciones y apoyo concreto están totalmente garantizados. Sin embargo, en esta situación particular, la alerta de los visitadores comenzó a amenazar, de manera no intencional, a la madre, hasta llevarla a sentir —como si fuera cierto— que tenía que elegir entre su consejo y su deseo de regresar con su esposo. Ella sabía que ellos no estaban de acuerdo con ella y que querían que manejara las cosas de otra manera. Esto ocasionó que la madre se defendiera. Se alejó de los visitadores, comenzó a cancelar visitas y se negó a decirles qué estaba pasando con su esposo. Con el paso del tiempo, el esposo volvió a ser amenazante y poco a poco ella se volvió a involucrar con los visitadores. Utilizamos este ejemplo común para ilustrar el hecho de que incluso los visitadores con las mejores intenciones y más entrenados se pueden llegar a sentir amenazados y por lo tanto amenazar la relación que ya han desarrollado con las madres y las familias. Otros dos ejemplos ilustran tanto el tipo de trabajo productivo que se puede hacer cuando se minimiza la amenaza tanto en la madre como en el clínico y las crisis cuando ambos son amenazados. En el primer ejemplo, la visita se da entre el visitador y la madre, Dara, su hijo de dos años y su sobrina de cuatro años llamada Tía, a quien su hermano le dejó para su cuidado permanente. La sobrina acaba de llegar después de un viaje de dos semanas al sur con su madre, con quien tiene poco contacto. Tía está berrinchuda e irritable y grita cuando su primo de dos años le quita el juguete con el que está jugando. Dara le truena los dedos y le dice que deje de comportarse tan dramática. Después le dice al visitador, que no entiende, que Tía debía estar feliz después de unas vacaciones de dos semanas. El visitador usa este momento de frustración e incomprensión de la madre para preguntar cómo habrán sido realmente esas vacaciones para Tía, para preguntar si estar lejos de Dara (la única madre que ha conocido durante meses) pudo haber sido realmente difícil

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para ella. Dara a regañadientes reconoce que Tía quizás se haya sentido insegura y comienza a ser más suave. Esto le permite al visitador mencionar que quizá el hecho de que Tía se esté aferrando sea una manera de expresar inseguridad; no es sólo una conducta molesta e incomprensible, sino algo que tiene sentido. Esto lleva a Dara a reconocer cuánto la angustian las demandas de Tía y cómo ella sólo necesita algo de espacio. Por lo tanto, un momento de frustración pasa a convertirse en un interés más genuino en el estado de Tía y un reconocimiento de su propia frustración y estrés. El visitador reconoce absolutamente que la situación es estresante para Dara y afirma que ella tiene mucho qué hacer, tanto en el plano concreto como en el emocional. Esto propicia un nivel de diálogo más profundo, ya que la mamá asocia que su madre era igualmente intolerante con respecto a su angustia y dependencia. Aparecen entonces los “fantasmas de la cuna”. Dara siente que ella siempre se tuvo que cuidar a sí misma, sin apoyarse en nadie. Entonces el clínico puede vincular la incapacidad de Dara para tolerar la dependencia de Tía con la intolerancia de su propia madre con respecto a ella. Dara logra reconocer que eso la angustiaba cuando era niña y poco a poco comienza a explorar las relaciones entre la experiencia de Tía y la suya, también reconoce que Tía se sentiría sumamente confortada si ella le permitiera expresar sus necesidades y angustia. Esta anécdota concluye cuando Dara logra reconocer que a ella se le dificulta tener sentimientos tolerantes, pero que está abierta a intentarlo. Tía por supuesto que se calma y juega feliz. Esta anécdota es digna de ser mencionada por su suavidad y ausencia de amenaza. Dara confía en el visitador y, a pesar de que se estresa por las exigencias de su sobrina y se enoja porque tiene que cuidarla, logra abrirse a la reflexión. En su convivencia hay juego y autenticidad. En el transcurso de la visita, el clínico evita activar las defensas de la madre y pregunta gentilmente, primero qué puede estar sintiendo Tía y después qué puede estar sintiendo Dara. Lo hace sin “enseñar” a la madre nada sobre la conducta de Tía ni poniendo palabras en la boca de la madre. En lugar de ello, invita a Dara a preguntarse qué están sintiendo las dos, usando sus conocimientos sobre el desarrollo de los niños, el apego y el control del estrés y poniendo en palabras experiencias rudimentarias. Entonces, cuando Dara comienza a hacer asociaciones con sus propias experiencias de infancia, el visitador utiliza lo que sabe de la historia de la madre, lo que le ha contado poco a poco durante los dos años de la intervención, para imaginar en qué medida la necesidad de Tía le recuerda la suya propia, igual que los sentimientos de falta de reconocimiento y regaños. A menudo, la indicación de animar a un progenitor a reflexionar puede ser simplemente asunto de llevarlo a hablar sobre sus sentimientos. Pero hablar de sentimientos que no han sido reconocidos, o que no se conocen, requiere el apoyo de un

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visitador que sepa de desarrollo, de apego, sobre la historia de la madre y la naturaleza de sus defensas y dinámica. Esto ayuda al clínico a hablarle a la madre, comenzar a dar una voz tentativa a sus sentimientos, poder hacer suposiciones educadas, preguntar de maneras productivas y ofrecer a la madre una estructura para las experiencias que aún no ha integrado. Ella encuentra el sentido que la experiencia de la madre tiene para ella. Para hacerlo debe haber pensado mucho sobre la vida de la madre, su relación y haber observado cómo maneja su vida emocional y, especialmente, la amenaza. Otro ejemplo proviene del encuentro de la trabajadora social con Sandy, madre de un niño de dos años. Cuando llega, Sandy está furiosa profiriendo amenazas una y otra vez para encontrar y golpear a otra joven que ha difundido rumores negativos sobre Sandy y sus hábitos sexuales. Su lenguaje y la intensidad de su conducta dejan claro que está cerca de provocar un encuentro violento. Tiene una historia de peleas violentas con sus pares. Queda claro que a la visitadora la alarma esta posibilidad. El hijo de Sandy está obviamente angustiado por la furia de su madre y no cesa de acercarse a ella con ofrecimientos de paz, como si él hubiera ocasionado esta situación. Tanto Sandy como la visitadora se van desregulando en la medida que la visita se desarrolla. La trabajadora social duda entre hacer eco a la furia de Sandy (“De verdad estás enojada. Ella ha difundido estos rumores y tú la quieres lastimar”), y tratar de llevarla a la reflexión sobre sus sentimientos y su impulso de actuar. Cuando la visitadora simplemente espejea las reacciones emocionales de Sandy, ella se calma ligeramente y reconoce sus sentimientos. No obstante, cuando le pide pensar sobre el impacto de sus acciones, ella se va desregulando cada vez más. La trabajadora social invita a Sandy a pensar sobre los efectos en su hijo si a ella la enviaran a prisión. Le pide pensar en el juez que no tendría otra opción más que castigar sus acciones. La hace percatarse de la conducta de su hijo en esos momentos, aparentemente tratando de disculparse y de clamarla. Sandy insiste —de una manera cada vez más incoherente— en que su hijo no está asustado en esos momentos, que sus acciones violentas no lo afectarían, que ningún juez la castigaría, etc. Es evidente que Sandy está muy agitada y enojada y que en realidad fácilmente se iría a la calle a cazar al enemigo. También es evidente que la alarma de la trabajadora social con respecto a las consecuencias potenciales de esta circunstancia la lleva a moverse entre mantener el afecto de Sandy y pedirle que piense en las consecuencias de sus acciones. Cada vez que le pide a Sandy que reflexione sobre los posibles resultados de su violencia, ella se vuelve irracional e incoherente y pierden conexión. Durante la visita, tanto la visitadora como la madre se desregulan en repetidas ocasiones y las oportunidades de preguntarse se esfuman una y otra vez. Felizmente, la madre no logró seguirle la pista a la mujer que la había insultado, pero esta interacción ofrece un ejemplo claro de lo que puede suceder cuando la visitadora se siente

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amenazada, en este caso no por la misma madre. Todos los meses de trabajo con madre e hijo pudieron haber desaparecido en un instante si la hubieran llevado a prisión.

CONCLUSIÓN La amenaza y el miedo son parte de la condición humana. Mientras más podamos atender su impacto en las familias que vemos, y en nuestro trabajo para tenerlos en mente, seremos más efectivos para encontrar un espacio en el que podamos preguntarnos y descubrir para producir reflexión y cambio. En MTB, nuestro éxito para promover el apego seguro y bajar los niveles de apego desorganizado42 sugiere que somos “lo suficientemente buenos” en minimizar la amenaza en la relación madre-infante. Pero — como esperamos que haya quedado claro por lo antes expuesto— ser “lo suficientemente buenos” llega o se produce con una atención cercana al proceso, a la relación, a los momentos de apertura de nuestras madres y a la amenaza. También llega con darse cuenta de que encontrar ese espacio de reflexión puede ser muy difícil y, en ocasiones, incluso imposible. Por lo tanto, hacemos una pausa, reflexionamos y comenzamos de nuevo.

AGRADECIMIENTOS Este capítulo se basa en el material de entrenamiento desarrollado por el equipo Minding The Baby® durante la década anterior con el generoso apoyo de Seedlings Foundation y el Fondo FAR. También se basa en dos presentaciones de Arietta Slade: la conferencia Robert S. Wallerstein, dictada el 23 de marzo de 2012, y “Attachment, Threat, and Minding The Baby®”, dictada en la conferencia de la Red Iberoamericana de Apego, el 9 de febrero de 2014.

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1

Sharon Olds, The Wellspring, Knopf, Nueva York, 1996. J. Bowlby, Attachment and Loss, vol. 1. Attachment, Basic Books, Nueva York, 1969. 3 D. Winnicott, Maturational Processes and the Facilitating Environment, Karnac, Londres, 1965. 4 Véase Lieberman, en este volumen; A. Lieberman y P. van Horn, Psychotherapy with Infants and Young Children…, Guilford Publications, Nueva York, 2008. 5 J. Shonkoff, “Leveraging the Biology of Adversity to Address the Roots of Disparities in Health and Development”, Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, núm. 109, supl. 2, 2012. 6 C. Courtois, “Complex Trauma, Complex Reactions: Assessment and Treatment”, Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, núm. 41, 2004. 7 J. Bowlby, “Forty-four Juvenile Thieves: Their Characters and Home Life”, International Journal of Psychoanalysis, núm. 25, 1944. 8 En este capítulo utilizamos cuidador, padre y madre indistintamente. 9 J. Bowlby, Attachment and Loss, vol. 2. Separation, Basic Books, Nueva York, 1973, p. 139. 10 M. Ainsworth et al., Patterns of Attachment: Psychological Study of the Strange Situation, Erlbaum, Hillsdale, 1978. 11 S. Olds, The wellspring, op. cit. 12 M. Main y J. Solomon, “Discovery of a New, Insecure, Disorganized/disoriented Attachment Pattern”, en T. B. Brazelton y M. Yogman (eds.), Affective Development in Infancy, Ablex, Norwood, N. J., 1986. 13 M. Main y E. Hesse, “Lack of Mourning in Adulthood and its Relationship to Infant Disorganization: Some Speculations Regarding Causal Mechanisms”, en M. Greenberg, D. Ciccheti y M. Cummings (eds.), Attachment in the Preschool Years: Theory, Research, and Intervention, University of Chicago Press, Chicago, 1990. 14 M. Main, N. Kaplan y J. Cassidy, “Security in Infancy, Childhood and Adulthood. A Move to the Level of Representation”, Monographs of the Society for Research in Child Development, serie 1-2, núm. 209, 50, 1985. 15 M. Main y E. Hesse, “Lack…”, op. cit. 2

16

K. Lyons-Ruth et al., “Maternal Frightened, Frightening and Atypical Behavior and Disorganized Infant Attachment Strategies”, en J. Vondra y D. Barnett (eds.), Monographs of the Society for Research in Child Development, núm. 64, 1999. 17 K. Lyons-Ruth et al., “Expanding the Concept of Unresolved Mental States: Hostile/helpless States of Mind on the Adult Attachment Interview are Associated with Atypical Maternal Behavior and Infant Disorganization”, Development and Psychopathology, núm. 17, 2005. 18 C. Schuengel, M. Bakermans-Kranenburg y M. van IJzendoorn, “Frightening Maternal Behavior Linking Unresolved Loss and Disorganized Infant Attachment”, Journal of Consulting and Clinical Psychology, núm. 67, 1999. 19 E. Carlson, “A Prospective Longitudinal Study of Disorganized/disoriented Attachment”, Child Development, núm. 69, 1998; I. Obsuth et al., “Disorganized Behavior in Adolescent-parent Interaction: Relations to Attachment State of Mind, Partner Abuse, and Psychopathology”, Child Development, núm. 85, 2014. 20 E. Hesse y M. Main, “Second Generation Effects of Unresolved Trauma in Non-maltreating Parents: Dissociated, Frightened, and Threatening Parental Behavior”, Psychoanalytic Inquiry, núm. 19, 1999, p. 494. 21 E. Hesse y M. Main, “Disorganized Infant, Child, and Adult Attachment: Collapse in Behavioral and Attentional Strategies”, Journal of the American Psychoanalytic Association, núm. 48, 2000; M. Main, “The Organized Categories of Infant, Child, and Adult Attachment”, Journal of the American Psychoanalytic Association, núm. 48, 2000; M. Main y E. Hesse, “Lack…”, op. cit.; M. Main y J. Solomon, “Discovery…”, op. cit.

22

J. Bowlby, Attachment and Loss, vol. 3. Loss, Basic Books, Nueva York, 1980; P. Fonagy et al.,

225

22

J. Bowlby, Attachment and Loss, vol. 3. Loss, Basic Books, Nueva York, 1980; P. Fonagy et al., “Attachment, the Reflective Self, and Borderline States: The Predictive Specificity of the Adult Attachment Interview and Pathological Emotional Development”, en S. Goldberg, R. Muir y J. Kerr (eds.), Attachment Theory: Social, Developmental, and Clinical Perspectives, Analytic Press, Hillsdale, 1995; A. Slade, “Parental Reflective Functioning: An Introduction”, Attachment and Human Development, núm. 7, 2005. 23 L. Sadler, A. Slade y L. Mayes, “Minding the Baby: A Mentalization-based Parenting Program”, en J. G. Allen y P. Fonagy (eds.), Handbook of Mentalization-based Treatment, Wiley, Chicester, 2006; L. Sadler et al., “Minding the Baby: Improving Early Health and Relationship Outcomes in Vulnerable Young Families in an Interdisciplinary Reflective Parenting Home Visiting Program”, Infant Mental Health Journal, núm. 34, 2013; A. Slade y L. Sadler, “Minding the Baby: Complex Trauma and Home Visiting”, International Journal of Birth and Parenting Education, núm. 1, 2013; A. Slade, L. Sadler y L. Mayes, “Maternal Reflective Functioning: Enhancing Parental Reflective Functioning in a Nursing/mental Health Home Visiting Program”, en L. Berlin, Y. Zic, L. Amaya-Jackson y M. Greenberg (eds.), Enhancing Early Attachments; Theory, Research, Intervention, and Policy, Guilford Publications, Nueva York, 2005; A. Slade, L. Sadler et al., “Minding the Baby: A Reflective Parenting Program”, Psychoanalytic Study of the Child, núm. 60, 2005. 24 Para revisarlo, véase D. Olds, L. Sadler y H. Kitzman, “Programs for Parents of Infants and Toddlers: Recent Evidence from Randomized Trials”, Journal of Child Psychology and Psychiatry, núm. 48, 2007. 25 S. Fraiberg, Clinical Studies in Infant Mental Health, Harcourt Brace, Nueva York, 1980. 26 L. Sadler et al., “Minding…”, op. cit. 27 M. Ordway et al., “Lasting Effects of an Interdisciplinary Home Visiting Program on Child Behavior: Preliminary Follow-up Results of a Randomized Trial”, Journal of Pediatric Nursing, núm. 29, 2014. 28 P. Fonagy et al., “Attachment…”, op. cit.; A. Slade, “Parental…”, op. cit. 29 J. Grienenberger, K. Kelly y A. Slade, “Maternal Reflective Functioning, Mother-infant Affective Communication and Infant Attachment: Exploring the Link between Mental States and Observed Caregiving”, Attachment and Human Development, núm. 7, 2005. 30 A. Slade, J. Grienenberger et al., “Maternal Reflective Functioning and Attachment: Considering the Transmission Gap”, Attachment and Human Development, núm. 7, 2005. 31 S. Fraiberg, E. Adelson y V. Shapiro, “Ghosts in the Nursery: A Psychoanalytic Approach to the Problems of Impaired Infant-mother Relationships”, Journal of the American Academy of Child Psychiatry, núm. 14, 1975. 32 Véase también A. Lieberman y P. van Horn, Psychotherapy…, op. cit. 33 J. LeDoux, The Emotional Brain: The Mysterious Underpinnings of Emotional Life, Simon & Schuster, Nueva York, 1996; S. Porges, The Polyvagal Theory: Neurophysiological Foundations of Emotions, Attachment, Communication, and Self-regulation, Norton, Nueva York, 2011. 34 P. Fonagy et al., “Attachment…”, op. cit.; véase también J. Allen, Mentalizing in the Development and Treatment of Attachment Trauma, Karnac, Londres, 2013. 35 A. Lieberman y P. van Horn, Psychotherapy…, op. cit. 36 Véase A. Slade y J. Holmes, Attachment Theory, vols. I-VI, Sage Publications, Londres, 2013. 37 P. Fonagery et al., “Attachment…”, op. cit.; J. Grienenberger, K. Kelly y A. Slade, “Maternal…”, op. cit.; A. Slade et al., “Maternal…”, op. cit. 38 L. Sadler et al., “Minding…”, op. cit.; A. Slade y J. Sadler, Attachment…, op. cit. 39 Véase A. Lieberman y P. van Horn, Psychotherapy…, op. cit. 40 S. Fraiberg, E. Adelson y V. Shapiro, “Ghosts…”, op. cit. 41 I. McCann y L. Pearlman, “Vicarious Traumatization: A Framework for Understanding the Psychological Effects of Working with Victims”, Journal of Traumatic Stress, núm. 1, 1990. 42 L. Sadler et al., “Minding…”, op. cit.

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IX. APEGO, TRAUMA Y REALIDAD Integraciones clínicas en el tratamiento de niños pequeños ALICIA F. LIEBERMAN

LA INFANCIA y los primeros años de la niñez a menudo se representan en la imaginación pública como una etapa tranquila del desarrollo en la que el niño está absorto en el juego en el contexto seguro de la protección de sus padres. Los datos estadísticos y la experiencia clínica contradicen esta imagen idealizada. El maltrato infantil es más frecuente durante los primeros cinco años de vida que en cualquier otra etapa, con más de 75% de muertes por abuso infantil entre niños menores de cuatro años y la mayor parte en el primer año de vida.1 Los niños en este rango de edad también es más probable que vivan en hogares en los que hay violencia doméstica que los niños mayores.2 Los hallazgos de exposición a violencia interpersonal no se limitan a los niños que son referidos por abuso o violencia doméstica. En una muestra de 2 000 niños entre dos y 17 años que fueron elegidos mediante una encuesta telefónica realizada con marcaciones al azar, 70% de quienes respondieron (ya fuera el niño o el progenitor en caso de niños más pequeños) reportaron por lo menos un episodio de exposición, 64% de ellos reportaron por lo menos uno más, una fuente distinta de victimización durante el mismo periodo y una media de 2.8 en cuanto al número de victimizaciones. También durante este periodo, de manera más predominante que a cualquier otra edad, se presentan accidentes serios, con frecuencia mortales, en forma de caídas, quemadas, ahogamiento, asfixia, envenenamiento y casi ahogamiento.3 La percepción generalizada de que los niños pequeños no entienden ni recuerdan los episodios traumáticos y se recuperan pronto de circunstancias adversas también se contradice ante los numerosos resultados de las investigaciones que documentan que la exposición al trauma se relaciona con la falta de control neurofisiológico,4 retrasos cognitivos,5 problemas sociales y emocionales6 y síntomas de estrés traumático.7 La alta incidencia de eventos traumáticos y sus secuelas negativas para un desarrollo infantil sano vuelven imperativa la necesidad de desarrollar maneras de una identificación temprana y un tratamiento efectivo de la exposición al trauma de los niños pequeños. Este capítulo describe la psicoterapia niño-progenitor8 como un abordaje de tratamiento 227

que integra la teoría del apego y el psicoanálisis, con un enfoque sistemático de los factores ecológicos que pueden moderar el impacto del trauma en el funcionamiento del niño.

ANTECEDENTES TEÓRICOS DE LA PSICOTERAPIA NIÑO-PROGENITOR La psicoterapia niño-progenitor (SNP) representa una integración de psicoanálisis, teoría del apego y conocimientos clínicos e investigación sobre el trauma. Sus raíces históricas se encuentran en el trabajo de Selma Fraiberg, una psicoanalista y trabajadora social que acuñó la metáfora “fantasmas de la cuna” para expresar la transmisión intergeneracional de una psicopatología a través de las atribuciones negativas del progenitor al bebé y de patrones inconsistentes, punitivos o negligentes de cuidado que el niño interioriza y actúa como un componente integral de su sentido evolutivo del ser.9 Los “fantasmas” son las respuestas afectivas suprimidas y aparentemente olvidadas a experiencias abrumadoras de miedo en los primeros años de vida del progenitor y que vuelven a surgir desconectadas de sus orígenes cuando las señales de necesidad del infante actual reavivan emociones intensas asociadas con el miedo del progenitor y su impotencia cuando era niño. La teoría psicoanalítica conceptualiza el mundo interno del infante y del niño pequeño en términos de cuatro ansiedades de desarrollo que surgen de manera secuencial en los primeros cinco años de vida y se fijan permanentemente en el paisaje interno del individuo: miedo a la pérdida, miedo a perder el amor, miedo al daño corporal y miedo a la maldad interna.10 El papel de los progenitores —no siempre cumplido— es proporcionar un “escudo protector” que permita al niño tolerar estos miedos normativos del desarrollo mediante la confianza en las acciones efectivas del progenitor. Freud afirmó de manera explícita que la necesidad más importante de la niñez es la de la protección de los progenitores para mitigar el miedo de perder el amor y el miedo a la maldad interna.11 El talentoso caricaturista Gary Larson ofrece una emotiva ilustración de este proceso psicológico en la primera página de su libro The Far Side Gallery 4, donde dice: “Cuando era niño, nuestra casa estaba llena de monstruos. Vivían en los closets, debajo de las camas, en el ático, en el sótano y —cuando estaba oscuro— estaban por todos lados. Dedico este libro a mi padre, quien me mantuvo a salvo de todos ellos”.12 La descripción de Larson de sus miedos y la gratitud a su padre protector evoca el concepto fundamental de Selma Fraiberg de “los años mágicos” que describe así:

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Los años mágicos son los primeros de la infancia. Por “magia”[…] no me refiero a que el niño viva en un mundo encantado en el que se satisfacen sus deseos más profundos […] La primera concepción que tiene el niño del mundo es mágica; piensa que sus acciones y pensamientos pueden ocasionar hechos […] cuando el niño recorre a tientas el camino hacia la razón y hacia un mundo objetivo en el que debe luchar con las peligrosas criaturas de su imaginación, así como con los peligros reales e imaginados del mundo exterior.13

¿Cuál es el papel de los “peligros reales del mundo exterior” en este panorama? La aportación esencial de la teoría del apego a una comprensión científica de la vida interna del niño ha sido ubicar al miedo y a la búsqueda de la seguridad en el marco de la etología y de la ciencia de la evolución, donde el apego es un sistema motivacional con raíces biológicas que tiene la función de facilitar la sobrevivencia de las especies protegiendo a los jóvenes de los peligros de los predadores que acechan en el ambiente humano de la adaptabilidad evolutiva.14 La teoría del apego hizo que pusiéramos atención a la base de realidad y la función adaptativa de lo que los psicoanalistas originalmente consideraban miedos “neuróticos” de la infancia: miedo de estar solo, miedo a la oscuridad, miedo a los extraños y al entorno desconocido, miedo a los ruidos fuertes y a los objetos que acechan rápidamente: esto quiere decir, las circunstancias externas asociadas con un incremento objetivo de la posibilidad de peligro y la amenaza a la sobrevivencia en los ambientes en los que los humanos se desarrollan como especie. Como lo explicó Bowlby: “lejos de ser irracional o temerario, confiar de entrada en las pistas que ocurren de manera natural ante el peligro y la seguridad, es confiar en un sistema que ha sido sensible y eficiente durante millones de años. Ya que debemos recordar que sólo tenemos una vida”.15 Para preservar la vida, los humanos han desarrollado de manera exquisita sistemas biológicos sensibles para detectar el peligro y dar señales de la necesidad de acciones protectoras inmediatas. Los sistemas de apego y motivacional de cuidado funcionan en sincronía en los primeros años de vida para potenciar la respuesta efectiva del padre a las señales de necesidad del niño. Sin embargo, la sincronía entre el niño y el progenitor nunca es perfecta debido a por lo menos dos razones. Los niños pequeños reaccionan con miedo a los indicios de peligro elegidos por la evolución mientras que los adultos pueden percibir esos mismos indicios dentro de su contexto cultural actual. Para un niño pequeño, que lo pongan a dormir solo en un cuarto oscuro, o que lo dejen con un cuidador sustituto a quien no conoce, dispara conductas de apego que fueron evolutivamente adaptativas, pero ahora interfieren con la agenda individual del progenitor. Para los niños pequeños, la motivación de la cercanía y el contacto con el progenitor en situaciones de incertidumbre, estrés y miedo es el organizador primario de la vida psicológica. Para el progenitor, la necesidad del niño de confort y reafirmación se debe acomodar a otras exigencias adultas como la de los roles del progenitor como proveedor, cónyuge, padre 229

de otros niños y obligaciones sociales. Cómo responde el progenitor al miedo expresado por el niño y a lo que hace para buscar seguridad, a su vez, moldea las percepciones del niño del progenitor como un protector cuidadoso y efectivo y de su propio ser como merecedor de protección y amor.16 La teoría psicoanalítica y la del apego coinciden en la idea de que la vida emocional de los niños pequeños se organiza en torno a los esfuerzos de ser protegido del peligro; el psicoanálisis enfatiza las amenazas imaginarias y la vida de fantasía, y la teoría del apego los peligros externos y las respuestas adaptativas a la amenaza que perciben. Sin embargo, Arietta Slade destaca: […] el psicoanálisis contra el cual se rebeló Bowlby […] ya no es predominante. Tanto el enfoque relacional como el freudiano contemporáneo […] ofrecen una teoría plural, motivacional y evolutiva compleja […] en la que las francas distinciones entre lo externo y lo interno, la fantasía y la realidad, la ansiedad y el miedo, ya no son tan rígidas como alguna vez lo fueron.17

Tanto la teoría psicoanalítica como la del apego se han visto enriquecidas por este nuevo abordaje, con profundas implicaciones para la práctica clínica. Al estar en sintonía con la interacción entre los hechos de la vida real, los miedos que aparecen por el desarrollo, y la vida interna de la fantasía y la imaginación, los clínicos tienen más herramientas para encontrar un lenguaje empático donde “lo que le pasó al niño” en la vida real se vuelve una herramienta indispensable para entender cómo experimenta sus figuras de apego y a él mismo, y para conceptualizar y abordar sus dificultades emocionales. El conocimiento clínico y la investigación sobre el trauma ofrecen un ángulo invaluable para entender a los niños y a los progenitores expuestos a acontecimientos atemorizantes y circunstancias adversas. Al valorar el impacto de eventos traumáticos, es imperativo comprender la complejidad de la situación traumática y postraumática, la etapa de madurez del niño, las fortalezas de su constitución, así como sus partes vulnerables y su capacidad de participar en abordajes del peligro y el potencial de las acciones protectoras, la matriz de las relaciones familiares y la calidad emocional de los apegos, así como los procesos de reparación contra las adversidades secundarias que resultaron como secuelas del trauma.18 Los resultados de las investigaciones que muestran que la exposición traumática en los niños es profunda, pero que a menudo se pasa por alto, traen una nueva perspectiva de los síntomas de los niños que llegan a las clínicas de salud mental debido a síntomas de ansiedad, problemas de conducta y otras dificultades. Por ejemplo, Crusto y sus colegas analizaron a 154 niños urbanos de entre tres y seis años referidos a servicios de salud mental debido principalmente a síntomas de ansiedad y problemas de desarrollo y de conducta.19 Cuando se pidió a los progenitores que llenaran un instrumento de búsqueda acerca de la exposición infantil a 230

trauma, surgió que los niños habían experimentado un promedio de 4.9 diferentes tipos de eventos potencialmente traumáticos. Casi una cuarta parte de los niños mostraron síntomas clínicamente significativos de estrés postraumático, definitiva y significativamente relacionado con violencia familiar y algún otro tipo de exposición a trauma relacionado con la familia, violencia no familiar, exposición a trauma y estrés de los progenitores. Como respuesta a la acumulación de datos que muestran la presencia de exposición a trauma no identificado del niño y sus implicaciones para el tratamiento adecuado de los niños presentados para valoración y tratamiento de salud mental, el Parámetro de Práctica para la Evaluación y Tratamiento de Niños y Adolescentes con Trastorno de Estrés Postraumático de la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y del Adolescente (AACAP por sus siglas en inglés) destaca que la exposición al trauma es un hecho patogénico presente en el transcurso del desarrollo e incluye recomendaciones para los parámetros mínimos de cuidado apoyadas por evidencias empíricas o consenso clínico.20 Estas recomendaciones comprenden la inclusión rutinaria de preguntas sobre exposición al trauma y síntomas de trastorno de estrés postraumático (SPT) en la valoración psiquiátrica de niños y adolescentes; la inclusión de los progenitores y otros cuidadores en la valoración del niño; la valoración y tratamiento de trastornos concomitantes en niños diagnosticados con SPT y el uso de psicoterapias enfocadas en el trauma como tratamientos primordiales para niños y adolescentes diagnosticados con SPT. Los elementos clave de las terapias enfocadas en el trauma son la atención directa del trauma, el involucramiento del progenitor o los progenitores como personas importantes del cambio y los objetivos del tratamiento que no sólo contemplen la mejoría de los síntomas, sino también la mejoría del funcionamiento general y la recuperación de la fuerza para obtener una trayectoria evolutiva sana.

LA PRÁCTICA DE LA PSICOTERAPIA NIÑO-PROGENITOR La psicoterapia niño-progenitor (SNP) implica el trabajo de entrar en la vida interior de los niños pequeños traumatizados, que es notablemente uniforme en contextos sociales económicos y culturales diferentes. El núcleo de la SNP enfocada al trauma es ayudar a los progenitores a identificar las fuentes concretas del miedo y la incertidumbre tanto en su vida como en la de sus hijos; aborda los recordatorios del estrés y el trauma que disparan las respuestas de enojo, miedo y desregulación de progenitores e hijos que generan conflicto entre ellos. Nuestro objetivo es ayudar al progenitor y al hijo a crear juntos una narrativa compartida de sus experiencias diarias que incluye los eventos traumáticos y construye momentos amorosos de reunión —lo que nosotros llamamos 231

“crear ángeles en la cuna”—21 a través del juego, las canciones, la danza, las posturas de yoga, ejercicios de respiración, contacto físico, palabras, burbujas de jabón, cuentos, libros o cualquier otra forma verbal o no verbal de suavizar el afecto desregulado y de comunicar un compromiso emocional, seguridad y empatía. En este proceso, el clínico de la SNP trata de entender de qué manera los eventos aterradores experimentados por los niños antes de aprender a hablar y cuando recién han aprendido, de edades desde el nacimiento hasta los cinco años —abandono, maltrato, abuso físico, abuso sexual, violencia doméstica, violencia comunitaria, procedimientos médicos intrusivos que se sienten como una agresión malintencionada— confirman y exacerban la versión individual del niño de los miedos universales a la pérdida, a perder el amor, al daño corporal y a la maldad interna. Cada uno de estos miedos se desarrolla cronológicamente durante los primeros cinco años en niños de todas las culturas y sigue un desarrollo predecible antes de integrarse en una constelación individual única de modelos de apego y del ser que funcionan internamente, de vulnerabilidades y mecanismos de tolerancia que resultan de las influencias transaccionales de factores ambientales y de su propia constitución. Sin embargo, para los niños traumatizados, los miedos al abandono, a perder el amor, al daño corporal o a la maldad interna no son sólo un fenómeno esperable del desarrollo. Estos miedos tienen una base de realidad aterradora porque los progenitores a menudo son los perpetradores o testigos impotentes de los peligros a los que los niños más temen. La mayoría de las veces los progenitores son quienes desaparecen sin avisar, no protegen, infligen daño corporal o mediante amenazas o regaños con enojo hacen sentir al niño que es malo y no merece ser amado. A diferencia de la imagen de Gary Larson de su padre protector que ahuyenta a los monstruos creados por su imaginación, la imagen que los niños pequeños traumatizados tienen del progenitor bueno y amado de manera inesperada se convierte en la de un monstruo de quien no se puede escapar ni protegerse. Para lidiar con la inevitabilidad de vivir con un progenitor que al mismo tiempo es amado y temido, el pensamiento autorreferencial del niño lo lleva a una interpretación que le permite tolerar la situación en el momento pero tiene implicaciones psicogénicas a largo plazo: “Es mi culpa. Yo hice que sucediera. Soy malo y merezco castigo”. Los infantes traumatizados, los bebés y preescolares adoptan muchas conductas que nos desconciertan si no las entendemos en el contexto de su experiencia de las figuras de apego como protectores y atacantes al mismo tiempo, necesitados, amados y temidos simultáneamente. El proceso del niño de estas realidades contradictorias y dilemas internos insostenibles se manifiesta en una falta de control físico y emocional, dañando animales y a otros niños, dañándose a sí mismos, disociándose, y pasando de manera caótica de la lejanía emocional a la actuación emocional en un esfuerzo por protegerse de unos progenitores impredecibles a quienes aman pero en los que no pueden confiar. Estas conductas a menudo son 232

esfuerzos desesperados de protegerse como respuesta a indicios peligrosos que a menudo los adultos no detectan. Los objetivos de la SNP, igual que los de todos los abordajes curativos efectivos en todas las culturas, son la reparación de la regulación afectiva, la confianza en las relaciones, la inversión emocional gozosa en la exploración adecuada para la edad y el aprendizaje, así como encontrar un sentido de vida. Con niños traumatizados muy pequeños, cuyo mundo interior invariablemente se mueve en torno a si el progenitor los ama y se va a quedar con ellos, la reparación de la relación progenitor-hijo para promover la seguridad física y emocional es con frecuencia la mejor manera de lograr estos objetivos. Nombrar y abordar la realidad atemorizante de la experiencia traumática y sus secuelas emocionales es el núcleo de la resolución de las atribuciones mutuas de culpa, enojo y desconfianza que se desarrollan como un esfuerzo para manejar el miedo que responde a un evento atemorizante. Los terapeutas de SNP trabajan con los padres para crear una relación terapéutica en la que el niño y el progenitor pueden recrear juntos los acontecimientos traumáticos y revisar las respuestas traumáticas disparadas por los recordatorios de dichos eventos. En sesiones conjuntas de juego, ellos construyen una narrativa de trauma utilizada para corregir la atribución mágica que el niño otorga a la culpa y promover la comprensión realista de lo que pasó. No obstante, la reconstrucción y corrección de la experiencia del trauma no es suficiente. Junto con la narrativa del trauma, el clínico de SNP ayuda al progenitor a reconocer cuán atemorizante fue el evento traumático para el niño, se responsabiliza de lo que pasó y aprende a responder a las expresiones del niño de desregulación, enojo y miedo de formas que reconstruyen el sentido del niño de seguridad y confianza. Con la ayuda del progenitor, el alivio del trauma a través de la conducta, disociación o estimulación somática se sustituye por la capacidad de recordar el trauma con un afecto recientemente manejable y con la capacidad para diferenciar y reflexionar entre el atemorizador “entonces” y el seguro “ahora”. En este proceso, el terapeuta de SNP necesita ser tan empático con las experiencias de miedo del progenitor como con las del niño. Sólo cuando el progenitor se siente profundamente comprendido y apoyado por el terapeuta en sus estados de desregulación emocional, ambivalencia, miedo y rabia, se puede dar el proceso terapéutico para el bien del niño.

CONSIDERACIONES CULTURALES EN EL TRATAMIENTO DEL TRAUMA INFANTIL Aunque muchas manifestaciones clínicas del trauma en los niños pequeños de diferentes culturas son similares, es esencial una perspectiva cultural de la familia para trabajar de 233

manera efectiva con los progenitores de niños traumatizados. Un componente de la perspectiva cultural es llegar a saber quién es el progenitor como individuo y no sólo como progenitor. Los niños asustados y traumatizados a menudo tienen padres desregulados y traumatizados. En una muestra de progenitores que buscan ayuda y traen a sus hijos a tratamiento después de la exposición al trauma, se encontró que esos progenitores habían enfrentado un promedio de 13 tipos de adversidades y estresores traumáticos, tanto antes de los 16 años como durante la edad adulta.22 La manera en la que los progenitores comprenden y responden a las experiencias traumáticas propias y a las de sus hijos está profundamente determinada por sus puntos de vista culturales. El terapeuta de SNP debe cultivar una actitud de interés compasivo de la experiencia traumática del progenitor como factor necesario para ayudar al progenitor a ayudar a su hijo. Daniel Stern escribió sobre el “infante observado” y el “infante clínico” para hablar sobre los distintos supuestos teóricos que la psicología evolutiva y el psicoanálisis tienen sobre cómo perciben los progenitores a sus bebés.23 El “infante observado” es el bebé que es comprendido de manera empática con base en las necesidades y motivaciones que son apropiadas de acuerdo al desarrollo y pertenecen al bebé como un individuo único. Por el contrario, el “bebé clínico” es el equivalente al bebé del “fantasma en la cuna” de Selma Fraiberg,24 es decir, el bebé que se ha vuelto para los padres un objeto de transferencia en quien proyectan sus propias experiencias dolorosas y conflictos de la niñez que no han resuelto. Necesitamos también un tercer constructo, el “bebé cultural” que lleva consigo los valores sociales e ideales de los progenitores con respecto a qué tipo de ser humano su grupo cultural espera que eduque. Este “bebé cultural” arquetípico puede crear malas combinaciones entre el progenitor y los clínicos de salud mental cuando no se comparten estos valores sociales e ideales, como con frecuencia sucede cuando el clínico y el progenitor tienen distintas nacionalidades, religiones, etnias y antecedentes socioeconómicos. Por ejemplo, una clínica latina de SNP dio asesoría a una clínica europeo-americana que trabajaba con una madre centroamericana de un bebé de 10 meses que se había quedado ciego después de un grave accidente automovilístico. La clínica quería que la madre dejara al bebé gatear y explorar el mundo; la madre estaba aterrorizada de dejar al bebé salir de sus brazos. La madre pensaba que la clínica estaba siendo fría e insensible al no motivar el contacto físico entre la madre y el niño; la clínica pensaba que la madre estaba promoviendo la dependencia y pasividad del bebé. Las prácticas y valores culturales con respecto a la crianza de los niños están profundamente arraigadas en el inconsciente y pueden ocasionar que se atribuyan elementos históricos que colocan a un grupo cultural en contra de otro. En nuestras sociedades multiculturales, pero con frecuencia divididas, necesitamos hacer conscientes nuestros supuestos culturales como un primer paso para ayudar a los progenitores a 234

pensar de qué manera sus experiencias culturales transmiten información a sus actitudes y prácticas en lo que se refiere a la crianza de los niños. En la situación clínica antes descrita, la asesoría de salud mental ayudó a la clínica a entender que los valores culturales de la madre privilegian los lazos familiares cercanos por encima de la exploración individual y que estos valores habían sido reforzados por la impotencia y el dolor que siguieron al accidente y su terrible consecuencia de la ceguera del bebé. Ella temía que otro evento terrible le llegara al bebé si ella lo soltaba de sus brazos. La recién encontrada empatía de la clínica con el miedo de la madre le permitió comprender la necesidad de esta última de cercanía física con el bebé como una respuesta adaptativa con raíces culturales a un acontecimiento abrumador. Esta reciente comprensión transformó el clima emocional de las sesiones terapéuticas. En palabras de Arietta Slade, “Cuando el terapeuta imagina y nombra al miedo, y el paciente gradualmente lo tolera y acepta, se comienzan a mover en ambos la compasión y el perdón”.25 Las viñetas que a continuación se relatan ilustran cómo se adaptaron los principios de la SPN para abordar situaciones clínicas culturalmente específicas.

Rosita Rosita, de 20 años de edad y madre de una bebé de seis meses, fue referida para tratamiento cuando ella reveló a la enfermera pediátrica de la niña que su esposo la había golpeado y empujado contra la pared después de una pelea a gritos, porque él había llegado tarde a casa después de una noche fuera con sus amigos, y que aunque la bebé estaba en su cuna, ahora se despertaba en la noche llorando a gritos y tenía dificultades para alimentarse del seno materno. Rosita y Fernando habían estado juntos desde que ambos tenían 17 años e inmigraron junto con los padres de Rosita y habían vivido en los Estados Unidos durante menos de dos años. Rosita reportó que Fernando la golpeaba cuando se enojaba con ella y que ella nunca lo había cuestionado porque su padre también golpeaba a su madre y todos los hombres en su lejano pueblo rural en Centroamérica golpeaban a sus esposas y a sus hijos. Ella dijo que Fernando era en realidad mejor que la mayoría de los hombres porque no le pegaba fuerte, pero ahora ella se había comenzado a preocupar porque la bebé estaba claramente asustada y tenía problemas para comer y para dormir. La clínica validó la preocupación de Rosita y le dijo que la agresión de Fernando y su padre contra ella y su madre se llamaba “violencia doméstica” en los Estados Unidos y era considerada un delito sujeto a un proceso criminal. Esto sorprendió a Rosita, quien al principio no lo creyó. Después comenzó a comprender el significado de lo que le decían. ¿Enviarían a Fernando a la cárcel y sería deportado? ¿Qué pasaría con ella y la bebé en ese caso? ¿Quién las mantendría? ¿Qué 235

clase de ley “gringa” era ésta que rompía a las familias sólo porque los hombres a veces no podían controlar su humor? ¿No era éste un ejemplo más de la discriminación de los inmigrantes latinos? Era claro que Rosita estaba dividida entre el alivio que le daba saber que las autoridades habían determinado que no estaba bien que las mujeres fueran golpeadas, y la preocupación e indignación porque las autoridades se podían meter en su vida privada y en la de su familia. La clínica comprendió este enigma y le preguntó si quería que Fernando participara en el tratamiento para aprender y practicar formas no físicas de expresar su enojo contra ella, para protegerse a sí mismo y a su familia. Durante las sesiones conjuntas, Fernando se abrió poco a poco en cuanto a su experiencia cuando era niño y veía que su padre golpeaba a su madre. Cuando tenía ocho años, se le fue encima al padre para detener los golpes que propinaba a la madre. Furioso, el padre lo golpeó con un cinturón diciéndole: “¡Esto te va a enseñar a ser hombre!” La conversación se fue hacia imágenes de soldados que entraban al pueblo maya y violaban a las mujeres, mataban a los hombres y aterrorizaban a todos los que se ponían en su camino. Esto, a su vez, llevó a cuán confuso sería para un niño pequeño formarse una imagen segura de lo que significa ser hombre cuando el padre que amaba estaba tan roto por la traumática historia y la violencia en curso perpetrada por el Estado contra el pueblo y podía ser tan violento hacia su esposa e hijos. La clínica le dijo: “Usted es un hombre joven y puede romper la cadena de violencia para que no asuste a su hija igual que su padre lo asustaba a usted”. A la par del trabajo psicológico, el contrato social que otorga protección legal a las mujeres golpeadas, fue de gran ayuda. Rosita le dijo a su madre que en los Estados Unidos va contra la ley que los hombres golpeen a sus esposas. La madre respondió: “¡Ah! ¿Sí m’hija?, los gringos tienen buenas leyes”. Después le dijo a su esposo: “Te voy a reportar a la policía si me vuelves a pegar”. De acuerdo al reporte de Rosita, nunca le volvió a pegar. Es un ejemplo de cómo los límites sociales externos y los procesos internos pueden trabajar juntos para modificar la opresión interiorizada de grupos culturales traumatizados.

Ahmed, de tres años y medio, y su madre Soraya Ahmed llegó a tratamiento cuando estaba a punto de ser expulsado del preescolar debido a su conducta agresiva. Golpeaba y pateaba a las maestras y a otros niños, usaba groserías, les aventaba juguetes y se negaba a participar en actividades grupales. Su madre reportaba que el padre de Ahmed había sido muy violento con ella durante su matrimonio y que recientemente la había dejado por otra mujer. Ahmed y su hermana de ocho años habían presenciado la violencia, el padre les daba mucho miedo, pero también

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lo amaban y lo extrañaban mucho. Soraya había sido infeliz durante su matrimonio, que había sido arreglado por las familias de ambos; sin embargo, ahora se sentía avergonzada porque era una esposa abandonada y su familia la culpaba de que el hombre se hubiera ido. Soraya y su familia eran inmigrantes de un país árabe y, como musulmanes sentían que eran objeto de discriminación y sospecha en el país. Al mismo tiempo, Soraya hablaba con resentimiento sobre la sumisión que sentía que se exigía a las mujeres en su cultura y deseaba gozar las libertades de las mujeres estadunidenses quienes, desde su punto de vista, podían ser independientes y hacer frente a los hombres. Al mismo tiempo, minimizaba la conducta de Ahmed en la guardería, pensaba que era una respuesta a la pérdida de su padre y que él deseaba parecerse a él —en palabras de Soraya, fuerte y enérgico—. Durante una visita, la clínica vio a Ahmed golpear a su hermana y a Soraya regañar severamente a la niña por no hacer lo que Ahmed quería. Cuando la clínica preguntó, Soraya respondió: “Él es el hombre de la casa ahora. Ella lo tiene que obedecer”. Éste fue un punto de entrada importante para la intervención, porque mostró que Soraya inconscientemente actuaba de acuerdo con las expectativas de género trasmitidas culturalmente, aunque conscientemente las rechazaba. La clínica utilizó esta situación para abordar la contradicción entre la aceptación de Soraya de la agresión del hijo y su enojo ante el papel sumiso que sus padres y, desde su perspectiva, toda la cultura le exigía. En un momento particularmente emotivo, la clínica preguntó: “¿Piensa que Ahmed debe tratar a su esposa como su padre la trataba a usted?” Fue un momento determinante en la capacidad de Soraya para comenzar a contener y dar un nuevo curso a las conductas agresivas de Ahmed, cuando le dijo: “No estaba bien que tu padre me golpeara y no está bien que tú golpees a tu hermana”. Entonces el mensaje de Soraya para Ahmed se convirtió en: “Tú eres un niño pequeño y tengo que enseñarte a usar las palabras en lugar de golpear, es muy triste que tu padre no aprendiera a usar sus palabras y que me lastimara y te asustara”. Cuando Ahmed ya no necesitó actuar la agresión de su padre para recordarlo, pudo expresar la tristeza de extrañarlo en lugar de usar el enojo y la agresión como defensa contra su dolor. Con el paso del tiempo hemos reunido cientos de ejemplos de que usar las ideas culturales potencia la efectividad y el tratamiento basado en la evidencia, en la medida en que diseñamos la intervención de los niños y familias que tratamos. Una clínica usó sus conocimientos de la Revolución cultural china para ayudar a una madre a perdonar a sus padres por la forma en que la criaron en medio del terror para la sobrevivencia; después de la reconciliación entre la madre y los abuelos, los síntomas de ansiedad del niño disminuyeron significativamente.26 Otra clínica utilizó el ejemplo de María Magdalena para ayudar a una madre católica a perdonarse por hacerse un aborto para terminar un embarazo no deseado. La curiosidad intelectual y la creatividad de los clínicos se sueltan y los ayudan a encontrar un vocabulario terapéutico cuando están 237

motivados para aprender sobre los valores esenciales y los arquetipos fundamentales de la gente que tratan. Hay un dicho: “La cultura cura”. Esta profunda verdad se equilibra por la verdad igualmente profunda de que las culturas traumatizadas pueden adoptar prácticas traumatizantes que se antojan indígenas a la cultura, pero que son de hecho producto de circunstancias históricas y una opresión interiorizada. Las anécdotas clínicas antes descritas nos hacen pensar en que igual que hay fantasmas en la cuna y ángeles en la cuna de la vida individual de cada persona, las culturas tienen sus fantasmas y ángeles ancestrales y arquetípicos, a menudo determinados por el trauma histórico y las respuestas colectivas a él, que son transmitidas de generación a generación y cada persona interioriza e interpreta a su manera. Por esta razón, la integración cultural necesita ser siempre producto de una sociedad entre el clínico y el cliente para descubrir qué es protector y qué hace daño en la percepción del cliente de las expectativas culturales. Es necesaria la integración de las consideraciones culturales al tratamiento no sólo por razones clínicas, sino también por las realidades sociológicas. Desde un punto de vista clínico, los resultados de la investigación sobre el tratamiento demuestran que la comprensión de los sentimientos y el apoyo por parte del terapeuta son determinantes para los resultados del tratamiento. Sociológicamente, las estadísticas muestran que los niños que viven en la pobreza y son miembros de minorías que no tienen representación son desproporcionadamente victimizados por trauma interpersonal, que incluye el abuso infantil y la exposición a la violencia doméstica y comunitaria27 y los niños de familias pobres tienen una mayor exposición al abuso físico, sexual y a ser testigos de violencia familiar durante toda su vida.28 El triángulo tóxico de la pobreza, estatus de minoría y exposición al trauma eleva exponencialmente la barra de la efectividad del tratamiento porque el número y la severidad de los factores de riesgo a menudo superan los de los factores de protección en la vida de los niños traumatizados y de minorías en sus familias. Usando una metáfora convincente creada por Bill Harris, es como si el niño cargara en la espalda una mochila llena de rocas que le pesaran tanto que no le permitieran progresar en su viaje del desarrollo.29 Además de estos retos, está el hecho de que las minorías raciales y étnicas están pobremente representadas en quienes ofrecen los servicios de salud mental, lo que ocasiona una diferencia definitiva entre los perfiles socioeconómico y cultural de las familias traumatizadas y el contexto de los clínicos disponibles para su tratamiento. La barrera más grande a menudo es la lingüística, pero existen obstáculos más sutiles para el éxito terapéutico que incluyen la falta de conocimiento del clínico en cuanto a las realidades contextuales, los valores culturales y prioridades de los niños y familias que tratan. Sin embargo, sabemos que es posible dar un tratamiento efectivo a los niños y familias con antecedentes culturales distintos a los 238

nuestros [de los Estados Unidos], La Red Nacional de Estrés Traumático Infantil (SAMHSA por sus siglas en inglés)30 ha trabajado desde 2001 en un enfoque que permita aumentar el acceso a los servicios y elevar el nivel del cuidado de los niños traumatizados y sus familias en los Estados Unidos. En su esencia, este abordaje toma en cuenta el desarrollo de productos y la formación, difusión e iniciativas de apoyo para equipar a todos los sistemas de servicio infantil —principalmente la salud, el cuidado infantil y la educación, los centros de recursos familiares, el bienestar social infantil, y los sistemas legal y judicial— con conocimientos de trauma y un enfoque receptivo a incrementar siempre su comprensión cultural. La creación del conocimiento de los aspectos culturales relevantes al trauma necesita ir de la mano con su difusión a gran escala. No sólo necesitamos llevar a cabo investigación sobre los resultados del tratamiento con niños y familias de diversos contextos económicos, étnicos, raciales religiosos, sino también reclutar personal que ofrezca servicios de trauma de diferentes entornos culturales y adaptar tratamientos basados en la evidencia a las características culturales específicas de los niños y familias que tratamos. Todas las culturas tienen profundos elementos de sabiduría que se han desarrollado como antídotos contra los miedos universales a la pérdida, a la pérdida del amor, al daño corporal y a la maldad interna que comienzan en la infancia y se generalizan durante el transcurso de nuestra vida como miedo a la falta de significado y a la muerte. La manera más segura de alcanzar verdades universales es a través del camino de cada quien, y anclar el tratamiento del trauma en los significados culturales específicos de nuestros clientes puede darles un sentido renovado de esperanza y pertenencia comunitaria, así como enriquecer nuestro trabajo clínico personal recordándonos la experiencia humana compartida de tratar de encontrar significado en las vivencias más dolorosas como único camino a la curación.

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X. APEGO Y TRAUMA COMPLEJO: Un programa de intervención para infantes (0 a 4 años) institucionalizados FELIPE LECANNELIER A.

EL TRAUMA COMPLEJO Y LA BÚSQUEDA DE UNA APROXIMACIÓN INTEGRADA A LA VULNERABILIDAD INFANTIL

Históricamente, se han considerado las experiencias y eventos de vulneración en la infancia como un problema asociado a “vulneraciones específicas”, es decir, preferentemente al abuso sexual, el maltrato físico y la negligencia.1 Sin embargo, esta aproximación presenta el problema inherente de dividir en eventos específicos, lo que en la mayoría de los casos de alta vulnerabilidad suele ser una experiencia traumática que en raras ocasiones opera de un modo “puro” (es decir, infantes en condiciones de riesgo que sólo han sufrido abuso sexual, sólo maltrato físico o sólo negligencia). Lo anterior ha dificultado la elaboración de un modelo integrado sobre la experiencia traumática desorganizada de los miles de infantes que han sufrido (y sufren) múltiples y crónicas vulneraciones durante sus vidas. Tal como lo plantean Chu y Lieberman: “La aproximación del ‘evento único’ limita enormemente nuestra comprensión (del trauma) al focalizarse solo en traumas agudos, y sin situar estos eventos dentro un espectro más amplio de traumas crónicos, complejos o múltiples”.2 Es decir, al concebir las vulneraciones en la infancia como diversas “situaciones o eventos específicos de riesgo” se cae en una serie de limitaciones para la comprensión, explicación e intervención integrada: 1) se suele confundir al evento con la experiencia, en el sentido de que explicitando el evento (por ejemplo, el niño sufrió un abuso sexual), se suele pensar que se está explicando la experiencia compleja subyacente; 2) al no comprender la forma como el o los eventos traumáticos se integran en una experiencia psicofisiológica-emocional-cognitiva-relacional-social específica y determinada, se suele caer en etiquetamientos y conceptos simples expresados en términos tales como “el niño maltratado”, “la niña abusada”; 3) dado que el infante es categorizado de acuerdo al tipo de evento vulnerable que experimentó, las intervenciones suelen elaborarse siguiendo el mismo principio divisorio. Entonces, las intervenciones son específicas al tipo de evento 244

experimentado, y no necesariamente a cómo la o las experiencias traumáticas se integran al ser del niño o la niña. Por ende, comprender cómo se van integrando los eventos traumáticos, en una experiencia que organiza el desarrollo del infante, parece ser una tarea imprescindible para elaborar programas de prevención e intervención más efectivos y eficaces. El concepto de Trauma Complejo del Desarrollo (TC) implica la experiencia de haber sufrido múltiples traumatizaciones, específicamente de origen interpersonal, y con consecuencias nefastas para el desarrollo general del infante.3 Se considera que el TC implica la comprensión multinivel de la experiencia desorganizada entendida como una “constelación traumática” que organiza toda la experiencia de estar en el mundo del infante, a través de su trayectoria vital.4 Del mismo modo, de la adopción de este concepto de TC se derivan propuestas de intervención más integrales y sistemáticas; pero, sobre todo, que consideran a la experiencia relacional y contextual organizada del niño bajo una mirada de seguridad emocional.5 Tal como ha ocurrido en la historia y conceptualizaciones de la infancia6, los estudios sobre la traumatización compleja temprana son escasos (y siguen estando en lo “no dicho”).7 A pesar de que los niños durante sus primeros seis años de vida son propensos a sufrir una amplia variedad de situaciones traumáticas, la atención a esta etapa del desarrollo ha sido preocupantemente escasa.8 Por ejemplo, el mayor porcentaje de los estudios a larga escala sobre la prevalencia del trauma suelen incluir niños a partir de los seis años.9 Pero si consideramos la amplia evidencia psicobiológica sobre la relevancia de los primeros años de vida para la adaptación y salud mental humana,10 y consiguientemente la alta vulnerabilidad de los efectos del trauma en ese periodo, se vuelve urgente una mayor preocupación, estudios y propuestas de intervención para el TC temprano.11 Algunos datos confirman lo planteado: 1) se ha demostrado que un alto porcentaje de niños no suelen sufrir traumatizaciones aisladas, sino que alrededor de 45% de ellos durante los primeros cinco años de vida ya ha experimentado por lo menos cuatro tipos de traumatizaciones;12 2) en un estudio a gran escala, en 2 000 niños entre los dos y los 17 años, se encontró que 70% ha experimentado un trauma, 64% ha vivido dos eventos traumáticos y 18% más de cuatro.13 Los autores del estudio concluyen que la victimización es una condición más que un evento; 3) haber sufrido TC en la infancia se relaciona con 10 causas de muerte en la adultez (tales como ataque cardiaco, cáncer, enfermedades del hígado y del pulmón y fracturas múltiples). Asimismo, haber experimentado cuatro o más tipos de trauma en la infancia tiene una alta asociación con diversos problemas de salud mental en la adultez (alcoholismo, adicción a las drogas, depresión, suicidio, obesidad, promiscuidad, violencia y otros);14 4) las vulneraciones 245

más severas suelen ocurrir durante los primeros cinco años de vida:15 a) 75% de los niños que muere por maltrato de sus cuidadores principales, son menores de cuatro años; b) el periodo de mayor abuso ocurre entre los 0 y los 12 meses de edad; c) los efectos más nocivos de la violencia intrafamiliar ocurren durante los primeros cuatro años (debido a que el infante no puede escapar o alejarse de la situación de violencia y, por ende, suele ser testigo directo de la misma); 5) finalmente, los efectos más nocivos provienen de los cuidadores principales y el contexto de apego (ya sea debido a que son los perpetradores del trauma, o a que los procesos de regulación y mentalización postrauma no son efectivos).16 Con respecto al último punto, la relación entre apego y TC es un aspecto fundamental para comprender su conceptualización. Se ha encontrado que los efectos más nocivos ocurren en el área del desarrollo de un sentido de seguridad socioemocional en los niños, afectando gravemente la formación de apegos seguros y competencias socioemocionales óptimas para un enfrentamiento adaptativo de la vida. Más específicamente, se propone que existen tres elementos clave para comprender los efectos y la experiencia de un niño que vive un TC:17 a. La falta de instancias de regulación de experiencias traumáticas por parte de los padres; es decir, sean o no los cuidadores la fuente del estrés, el TC se caracteriza por la incapacidad de éstos de poder identificar y mentalizar el nivel de sufrimiento de los niños o niñas, con la consiguiente incompetencia para regular, contener y disminuir las emociones crónicas de miedo, peligro, confusión, terror y desorganización. b. Esto a su vez genera en el niño o niña una sensación crónica de inseguridad emocional desorganizada hacia sus cuidadores; es decir, se va desarrollando paulatinamente una desconfianza básica, en la expectativa que los padres no acudirán ni lo ayudarán en momentos de estrés y trauma. c. Finalmente, el punto anterior estructura en el infante procesos mentales y afectivos desorganizados que se experimentan como caos, impredecibilidad y confusión que se deben controlar a toda costa (a través de estrategias hetero y autoagresivas, excesivamente inhibidas, controladoras o punitivas hacia los otros). Este sobrecontrol desorganizado rígido genera una sobrefocalización de la actividad mental y conductual, alejada del desarrollo de procesos y capacidades necesarias para la adaptación progresiva, provocando un deterioro generalizado en todas las áreas del funcionamiento vital (educativa, familiar, social, legal y vocacional). Por lo tanto, la conceptualización del TC en la infancia temprana y edad preescolar permite una comprensión más integrada de la experiencia desorganizada que opera bajo 246

múltiples niveles y mecanismos psicobiológicos, dentro de un sistema de apego que, más que proporcionar seguridad emocional, da una experiencia crónica de peligro, caos e impredecibilidad, que termina afectando todas las áreas vitales del infante. A continuación, se articularán de un modo más específico los elementos esenciales para comprender esta experiencia de peligro crónica desorganizada, de acuerdo con la propuesta del Centro de Apego y Regulación Emocional (CARE), de la Universidad del Desarrollo (Santiago de Chile).

UN MODELO DE PELIGRO DESORGANIZADO PARA ENTENDER EL TC Entender la complejidad de la experiencia del TC presenta varias dificultades para los diversos profesionales que trabajan con este tipo de población infantil. Uno de los principales problemas surge de la limitación para comprender (y regular) toda una serie de conductas, reacciones y emociones extremas que los niños y niñas suelen desplegar (ataques de agresión, conductas de oposición extremas, cambios súbitos de estados emocionales, desconexión o indiferencia, desconfianza extrema, instrumentalización de las relaciones y otras). Con el objeto de volver operativa esta experiencia traumática, se ha elaborado un modelo que posibilita, no sólo su comprensión, sino la evaluación de sus diferentes componentes esenciales.18 Este modelo articula tres procesos esenciales: 1) el núcleo de la experiencia traumática o desorganizada; 2) los estados y estímulos que la disparan; 3) las estrategias de afrontamiento o evitación de la experiencia traumática.

El núcleo de la experiencia traumática o desorganizada Desde una perspectiva evolucionista, el trauma (y las situaciones muy estresantes) activa sistemas cerebrales y hormonales relacionados con la detección, anticipación y enfrentamiento del peligro.19 Si bien los seres humanos poseen estructuras corticales de alto nivel, la evidencia ha demostrado que en situaciones de peligro, nuestro cerebro mamífero emocional controla la conducta, y cuando esta experiencia de peligro se hace crónica, la persona adquiere un estilo crónico de funcionamiento “límbico-emocional”.20 Por ende, en los niños y niñas con TC el peligro se transforma en la principal experiencia a detectar, organizar, anticipar, regular y evitar. En un nivel emocionalrelacional, el TC genera una experiencia y una expectativa afectivas que se experimentan como si los otros no fueran entes protectores del peligro, debido principalmente al hecho de que han sido la fuente primaria de las amenazas a la sobrevivencia.21 Desde la 247

experiencia de inseguridad emocional emerge la desconfianza crónica en las relaciones emocionales, especialmente las de cuidado adulto. A nivel conductual-actitudinal, esta experiencia de peligro crónico se traduce en una aproximación hacia la realidad de un modo crónicamente hiperalerta donde el niño despliega conductas hipertónicas (a nivel corporal, sensorial y facial) e hiperatencionales, buscando anticipar constantemente cualquier evento futuro de peligro. Dado que el cerebro opera bajo una regla de búsqueda de predictibilidad (“las experiencias que se repiten, tienen alta probabilidad de volver a repetirse”), el infante reacciona conductualmente bajo la misma lógica (“si ya hubo peligro, entonces volverá a ocurrir”). A nivel representacional, los niños con TC desarrollan expectativas mentales de ser abandonados, no queridos, dañados físicamente y culpables de su situación.22 Finalmente, todo lo anterior va deteriorando progresivamente los diversos ámbitos del desarrollo, debido principalmente a que la actividad primaria del cerebro está destinada a protegerse del peligro (desactivando las áreas relacionadas a los procesos superiores y de regulación del estrés necesarias para la continua adaptación a las demandas del ambiente). Por lo tanto, un primer paso hacia una explicación integral del TC consiste en comprender el núcleo de una experiencia emocional crónica implícita de peligro, donde el niño desconfía de la disponibilidad emocional de los adultos cuidadores (inseguridad emocional), representándose como un ser no querible, propenso a ser abandonado, maltratado y culpado por sus conductas. Todo lo anterior, repercute negativamente en todas las áreas del desarrollo y la adaptación vital.23

Estados y estímulos disparadores En situaciones de peligro agudo se activan las áreas “rápidas” relacionadas con la reacción inmediata del organismo para “pelear o escapar” del evento y se desactivan las áreas “lentas” relacionadas con la reflexión, mentalización y razonamiento abstracto.24 Posteriormente, cuando la situación de peligro ha finalizado, el cerebro recupera en cierta medida su actividad cortical. En el caso del TC, el peligro no sólo es crónico, sino que su fuente es esencialmente interpersonal (lo que aumenta aún más la cronicidad, debido a que los niños suelen compartir cotidianamente con sus cuidadores). En esos casos, el cerebro no vuelve a su estado cortical, sino que permanece crónicamente activado en un modo “límbico”, posibilitando que el organismo esté alerta frente a cualquier peligro. La consecuencia de esta hiperactivación crónica de las áreas cerebrales relacionadas con el peligro, es que, incluso cuando su fuente ya no esté presente, cualquier estímulo (interno o externo) dispara la misma reacción, como si el peligro pasado fuera presente y real. En esos instantes, el niño entra en un estado “disparador”, 248

donde suele reaccionar del mismo modo que en el pasado. Por esta razón los niños con TC suelen tener reacciones hacia el exterior o hacia el interior, que desde el punto de vista de un observador, parecen desmedidas en relación con el estímulo que las disparó.25 Los estímulos que suelen disparar las reacciones traumáticas pasadas pueden ser internos (un recuerdo, una sensación, una emoción, un pensamiento, un sueño), o externos (estímulos sensoriales, cambios inesperados, el contacto físico, una actitud autoritaria de un adulto, demasiado silencio, etcétera). Por ende, un segundo paso para explicar la experiencia del TC consiste en comprender las reacciones desorganizadas y extremas de los niños, como el operar de una reacción del cerebro que se reactiva al encontrar similitudes estimulares (sean internas o externas) con las experiencias traumáticas reales pasadas y, por ende, se experimentan como si el presente fuera nuevamente el pasado.

Estrategias de afrontamiento o evitación de la experiencia traumática Si toda experiencia emocional debe ser regulada,26 entonces las experiencias traumáticas crónicas van a requerir estrategias más intensas de regulación o afrontamiento que cumplan los efectos adaptativos de mantener la coherencia y continuidad de la misma experiencia (es decir, evitar la experiencia caótica, mientras se maximiza en alguna medida algún tipo de cuidado). Considerando lo anteriormente expuesto sobre la experiencia traumática y el peligro, estas estrategias operan a un nivel subcortical y son adaptativas en el presente, pero generan consecuencias negativas para la salud física y mental a largo plazo.27 Estas estrategias tienen un fundamento evolucionista basado en la historia del enfrentamiento del peligro de los mamíferos, por lo que cada una se activa de acuerdo a ciertas condiciones internas (temperamento, género, edad y factores de vulnerabilidad y resiliencia) y externas (intensidad, severidad y cronicidad del trauma). Asimismo, se hipotetiza que cuando el trauma continúa a través de los años, estas estrategias se organizan en estilos afectivos de la persona, durante los periodos escolares, adolescente y adulto. Las estrategias que se han investigado son: 1) Pelear o escapar: a) cuando el peligro puede ser enfrentado o el organismo adquiere las capacidades de hacerle frente, los mamíferos suelen activar la estrategia de pelear (niños que enfrentan la experiencia traumática a través de la violencia, la hiperactividad, el oposicionismo, y el enfrentamiento psicológico-relacional), b) cuando el peligro supera las capacidades del organismo, pero el organismo evalúa que se pueda sobrevivir, se activa la estrategia de escapar (niños aislados, que evitan el contacto y la confrontación social); 2) complacer o aferrarse: evidencias actuales han demostrado que podrían existir diferencias de género 249

en el enfrentamiento del peligro.28 Por un lado, los hombres tenderían más a utilizar estrategias de pelear, y las mujeres enfrentarían el peligro interpersonal a través de un cuidado complaciente y protector. Del mismo modo, otra estrategia en la misma línea, pero más extrema, de la complacencia, sería el aferramiento a alguna figura de apego, debido a experiencias o amenazas de abandono traumático;29 3) anestesiamiento o disociación: en algunas situaciones, el peligro no puede ser enfrentado ni evitado, y la amenaza de daño es altamente probable (debido a la severidad del peligro, y a las capacidades insuficientes del infante para enfrentarlo, debido a su desarrollo precario o a dificultades físicas). En estos casos, el organismo se prepara fisiológica y psicológicamente para un daño inminente, al desconectar áreas corticales del cerebro, activar el sistema parasimpático y opiáceos cerebrales, desactivar los procesos atencionales hacia lo externo y generar una experiencia desconectada de la realidad externa.30 Entonces, dentro del modelo propuesto, la evaluación del tipo de estrategia que activa el infante arroja luz sobre la severidad y cronicidad del trauma, el pronóstico de adaptación, el estilo afectivo que se va desarrollando como consecuencia y, sobre todo, la experiencia de adaptación coherente que el infante va desarrollando. Por lo tanto, el modelo de peligro desorganizado propone una estrategia de operación para comprender y evaluar la experiencia de niños que han sufrido vulneraciones crónicas en su integridad física y psicológica.

PROGRAMA DE APEGO Y TRAUMA COMPLEJO (PAT) PARA NIÑOS EN SITUACIONES DE INSTITUCIONALIZACIÓN TEMPRANA O VULNERABILIDAD EXTREMA EN CHILE Durante los últimos años, el Centro de Apego y Regulación Emocional (CARE) de la Universidad del Desarrollo en Santiago de Chile ha desarrollado una serie de programas de intervención temprana para el fomento del apego, el desarrollo socioemocional y el cuidado respetuoso, en diferentes contextos vitales y vulnerables de los infantes (madres y bebés privados de libertad, institucionalización temprana, familias de acogida, padres adoptivos, salas de cuna y educación preescolar).31 Uno de estos programas llamado Programa de Apego y Trauma Complejo (PAT), está destinado al fomentar el restablecimiento de niveles de seguridad emocional en infantes que se encuentran institucionalizados debido a que fueron víctimas de múltiples vulneraciones y, por ende, suelen experimentar TC. Las trayectorias tempranas de vulneración de estos infantes empiezan a nivel prenatal (abuso de drogas, alcohol, violencia intrafamiliar, depresión e historias de trauma), sigue a nivel posnatal (maltrato, abuso, negligencia, violencia y múltiples estresores crónicos) y prosigue en los 250

ambientes de institucionalización (separación de sus cuidadores, cuidados inadecuados, soledad e incertidumbre). Debido a lo anterior, las intervenciones deben ser cuidadosamente elaboradas, considerando las necesidades y prioridades de los niños y niñas, donde no basta asumir que sólo necesitan “reparar su trauma” (de acuerdo al planteamiento clásico y actual de muchas propuestas psicoterapéuticas), cuando todavía se encuentran en situación traumática crónica (y sin cuidadores significativos).32 Más específicamente, el fundamento conceptual central del PAT es el siguiente: la evidencia ha demostrado que uno de los principales procesos que se ven alterados como producto de las situaciones traumáticas, es el sentido de seguridad emocional hacia los otros y al mundo.33 Esta pérdida de la seguridad genera a su vez una cascada de deterioro de los procesos del desarrollo, no solo a nivel socioemocional, sino también psicofisiológico y cognitivo. Por lo tanto, sólo en la medida en que el infante recupere y restablezca algún sentido de seguridad emocional en su vida, el resto de los procesos del desarrollo se podrán ir recuperando. Desafortunadamente, también se ha demostrado que la condición de institucionalización temprana suele constituir en sí misma un factor traumático, debido a aspectos propios de los centros (alta rotación de cuidadores, demasiados niños para un solo cuidador, cuidados no personalizados, ausencia de cuidadores específicos, baja estimulación cognitiva y socioemocional, ambientes cargados de estrés y conductas desorganizadas, entre otros).34 Entonces, el programa PAT es un modelo de intervención que busca, ante todo, restablecer niveles adecuados de seguridad emocional, al ofrecer a todos los adultos que están a cargo de los niños y niñas, una serie de conocimientos, condiciones, herramientas y estrategias para que comprendan, mentalicen, respeten y regulen la experiencia traumática que viven cotidianamente estos infantes. Entonces, sólo si los centros se constituyen como “sistemas de cuidado respetuoso”, podrán generar un impacto positivo en la vida y desarrollo de los niños con trauma complejo. Este objetivo no se puede concretar con unas horas de psicoterapia a la semana, sino únicamente modificando el contexto relacional y emocional cotidiano de los niños. El programa PAT es un modelo de intervención manualizado, ordenado en sesiones, y que contiene una serie de conceptos, objetivos, actividades, ejercicios y estrategias, presentados de una forma clara y didáctica.35 El programa en cuestión está pensado para ir aumentando progresivamente las capacidades de cuidado de todas las personas que componen el “sistema de cuidado” del infante, siempre con el propósito fundamental de desarrollar una actitud mental y emocional de “tener en mente la mente del niño” mediante la puesta en práctica de un cuidado respetuoso que considere las necesidades, experiencias e intereses de los niños y niñas de cero a cuatro años que han sufrido múltiples traumas en su vida. Se espera que en el trabajo sistemático, sesión por sesión,

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el “sistema de cuidado” pueda comprender, reflexionar, entrenar y poner en práctica, las habilidades anteriormente mencionadas.36 Más específicamente, las fases y competencias del programa son: 1. Psicoeducación y sensibilización. Se busca que todos los actores involucrados en las residencias o centros puedan conocer y sensibilizarse sobre lo que es un trauma complejo, sus características, síntomas, experiencias y sentido adaptativo. 2. Apego I. Condiciones de seguridad emocional. En esta fase se considera que lo primario y esencial en la ayuda a niños y niñas vulnerados es buscar restablecer niveles básicos de seguridad emocional en el contexto general de cuidado, a través del aumento y fortalecimiento de los niveles de estabilidad, continuidad, especificidad, predictibilidad, sensibilidad y ausencia de estrés. 3. Apego II. Mentalización. Aquí se busca que los cuidadores y diversos actores involucrados en las residencias puedan aprender una forma concreta de mentalizar, comprender y validar la experiencia traumática de los infantes. 4. Apego III. Automentalización. En esta fase se busca que los cuidadores y actores involucrados en las residencias puedan reconocer sus propias dificultades en los procesos de mentalización y de posibles conductas inadecuadas de cuidado. 5. Apego IV. Regulación. En esta última fase se ofrece una serie de estrategias concretas para manejar y regular las instancias estresantes y desbordantes de los niños y niñas institucionalizados.

CONCLUSIÓN El TC en las etapas tempranas de la vida sigue siendo un tema que permanece en el ámbito de lo “no dicho”, no sólo para los padres, educadores y diversos profesionales de la salud, sino también para muchos psicólogos. Esta especie de negación (históricamente observada en los diversos problemas de la infancia) ha retrasado enormemente la investigación e intervención apropiadas en relación con la ayuda a estos niños. Así mismo, debido a que las reacciones de estos niños y niñas son extremas, suelen ser diagnosticados tempranamente con algún trastorno psiquiátrico (déficit de atención, trastorno de conducta, depresión y otros), lo que impide una verdadera comprensión (y aceptación) de la experiencia y no deja ver las estrategias subyacentes que ellos despliegan para poder adaptarse a emociones y procesos mentales que se experimentan como desorganizantes para la integridad física y emocional. Entonces, ya sea debido a un proceso de negación o de sobrediagnóstico y etiquetamiento, muchos niños no reciben la comprensión e intervención que necesitan, incubando y estructurando aún más

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sus estrategias de afrontamiento, las que en la adolescencia terminan organizando un estilo generalizado de funcionamiento.37 Por lo tanto, si la adopción de una perspectiva temprana en la prevención e intervención de las dificultades de los niños parece ya ser una aproximación mundialmente aceptada y efectiva, en el caso del TC, su implementación es una tarea que urge realizar.

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J. Barudy, Maltrato infantil: ecología social: prevención y reparación, Galdoc, Santiago de Chile, 1999. A. Chu y A. Lieberman, “Clinical Implications of Traumatic Stress from Birth to Age Five”, Annual Review of Clinical Psychology, núm. 6, 2010, p. 472. 3 B. van der Kolk, “Developmental Trauma Disorder”, Psychiatry Annals, vol. 35, núm. 5, 2005. 4 F. Lecannelier, “Programa de intervención para el fomento de la seguridad en el apego para infantes de 1 a 5 años y sus familias: El A.M.A.R-Terapéutico”, en A. Quiñones, P. Cimbolli, A. Pascale y M. G. Strepparava (eds.), Psicoterapia de procesos de significado: Manual téorico práctico, Casa Alpes, Roma, 2014; A. Lieberman y P. van Horn, Psychotherapy with Infants and Young Children: Repairing the Effects of Stress and Trauma on Early Attachment, The Guilford Press, Nueva York, 2008. 5 D. Hughes, Building the Bonds of Attachment. Awakening Love in Deeply Troubled Children, Jason Aronson, Northvalley, N. J., 2006; F. Lecannelier, V. Undurraga, A. M. Olivares, J. Rodríguez, J. C. Núñez, M. Hoffmann, N. Goldstein y C. Larraín, “Estudio de eficacia sobre dos intervenciones basadas en el fomento del apego temprano en díadas madre-bebé provenientes de la región metropolitana en Santiago de Chile”, Revista Argentina de Clínica Psicológica, año XVIII, 2009; F. Lecannelier, “Programa de intervención…”, op. cit.; M. Sheeringa y C. Zeanah, “A Relational Perspective on PTSD in Early Childhood”, Journal of Traumatic Stress, núm. 14, 2001. 6 Aunque etimológicamente, el concepto infancia se entiende como el periodo de los cero a los tres años, aquí se considerarán las nuevas propuestas sobre la ampliación hacia los seis años. 7 A. Lieberman, A. Chu, P. van Horn y W. Harris, “Trauma in Early Childhood: Empirical Evidence and Clinical Implications”, Development & Psychopathology, vol. 23, núm. 2, 2011; D. Finkelhor, R. Ormrod y H. Turner, “Poly-victimization: A Neglected Component in Child Victimization”, Child Abuse & Neglect, núm. 31, 2007. 8 A. Chu y A. Lieberman, “Clinical…”, op. cit. 9 A. Lieberman et al., “Trauma…”, op. cit. 10 C. Zeanah, Handbook of Infant Mental Health, 3a ed., The Guilford Press, Nueva York, 2012. 11 D. Hughes, Building…, op. cit.; J. Osofsky, Clinical Work with Traumatized Young Children, Guilford Publishers, Nueva York, 2011. 12 C. Crusto et al., “Posttraumatic Stress among Young Urban Children Exposed to Family Violence and Other Potentially Traumatic Events”, Journal of Traumatic Stress, vol. 23, núm. 6, 2010. 13 D. Finkelhor, R. Ormrod y H. Turner, “Poly-victimization and Trauma in a National Longitudinal Cohort”, Development and Psychopathology, núm. 19, 2007. 14 V. Felitti et al., “Relationship of Childhood Abuse and Household Dysfunction to Many of the Leading Causes of Death in Adults”, American Journal of Preventive Medicine, núm. 14, 1998. 15 L. Lieberman, A. Chu, P. van Horn y W. Harris, “Trauma in Early Childhood: Empirical Evidence and Clinical Implications”, Development & Psychopathology, vol. 23, núm. 2, 2011. 16 D. Hughes y J. Baylin, Brain-Based Parenting, Norton & Company, Nueva York, 2012. 17 W. D’Andrea, J. Ford, Stolbach, B. Spinazzola y J. van der Kolk, “Understanding Interpersonal Trauma in Children: Why We Need a Developmentally Appropriate Trauma Diagnosis”, American Journal of Orthopsychiatry, vol. 82, núm. 2, 2012; A. Lieberman y P. van Horn, Psychotherapy with Infants and Young Children: Repairing the Effects of Stress and Trauma on Early Attachment, The Guilford Press, Nueva York, 2008. 18 F. Lecannelier, Programa Apego y Trauma Complejo. Manual de intervención, Universidad del Desarrollo/Ministerio del Desarrollo Social, 2014. 19 P. Crittenden, “Danger and Development: The Organization of Self-protective Strategies”, en J. I. Vondra y D. Barnett (eds.), Atypical Attachment in Infancy and Early Childhood among Children at Developmental Risk, Monographs of the Society for Research on Child Development, 1999; J. Debiec y R. Sullivan, “Intergenerational Transmission of Emotional Trauma through Amygdala-dependent Mother-to-infant Transfer of Specific Fear”, 2

256

Proceedings of the National Academy of Sciences in the United States of America, vol. 111, núm. 33, 2013; J. Panksepp y L. Biven, The Archaeology of Mind: Neuroevolutionary Origins of Human Emotions, Norton Series on Interpersonal Neurobiology, 2012. 20 E. Phelps, “The Human Amygdala and the Control of Fear”, en P. J. Whalen y E. A. Phelps (eds.), The Human Amygdala, The Guilford Press, Nueva York, 2009. 21 M. Main y E. Hesse, “Parents’ Unresolved Traumatic Experiences are Related to Infant Disorganized Attachment Status: Is Frightened and/or Frightening Parental Behavior the Linking Mechanism?”, en M. Greenberg, D. Cicchetti y E. M. Cummings (eds.), Attachment in the Preschool Years: Theory, Research and Intervention, University of Chicago Press, Chicago, 1990. 22 A. Lieberman y P. van Horn, Psychotherapy…, op. cit. 23 Existe amplia evidencia neurobiológica y psiconeuroinmunológica que apoya la presente propuesta, pero debido a limitaciones de espacio, no se articularán en este capítulo. 24 H. Bracha, “Freeze, Flight, Fright, Faint: Adaptationist Perspectives on the Acute Stress Response Spectrum”, CNS Spectrums, núm. 9, 2004. 25 W. D’Andrea, J. Ford, B. Stolbach, J. Spinazzola y B. van der Kolk, “Understanding…”, op. cit. 26 J. Gross, Handbook of Emotion Regulation, 2a ed., The Guilford Press, Nueva York, 2015. 27 R. Karr-Morse y M. Wiley, Scared Dick. The Role of Childhood Trauma in Adult Disease, Basic Books, Nueva York, 2012. 28 D. David y K. Lyons-Ruth, “Differential Attachment Responses of Male and Female Infants to Frightening Maternal Behavior: Tend of Befriend versus Fight or Flight?”, Infant Mental Health Journal, núm. 26, 2005. 29 J. Bowlby, Attachment and Loss, vol. 2. Separation, Basic Books, Nueva York, 1973. 30 G. Liotti, “Disorganization of Attachment as a Model for Understanding Dissociative Psychopathology”, en J. Solomon y C. George (eds.), Attachment Disorganization, The Guilford Press, Nueva York, 2009. 31 F. Lecannelier, “Programas de prevención en el fomento de la seguridad en el apego en contextos vitales del niño: la experiencia chilena”, Revista de Psicopatología y Salud Mental del Niño y del Adolescente, núm. 20, 2012; “El uso de la mentalización y la regulación emocional en programas de intervención temprana para el fomento de la seguridad en el apego”, Revista de Mentalización, núm. 1, 2013; F. Lecannelier, “Programa de intervención…”, op. cit.; F. Lecannelier, “A.M.A.R., Un modelo de intervención basado en el fomento del apego”, en G. Posada, B. Torres y J. Causadias (eds.), Investigación y aplicaciones clínicas de la teoría del apego, Psimática, Madrid, 2014c; F. Lecannelier et al., “Estudio de eficacia sobre dos intervenciones basadas en el fomento del apego temprano en díadas madre-bebé provenientes de la región metropolitana en Santiago de Chile”, Revista Argentina de Clínica Psicológica, año XVIII, 2009; F., F. Flores, M. Hoffmann y T. Vega, “Trayectorias tempranas de la agresión: evidencias y la propuesta de un programa preventivo”, en D. Sirlopu y H. Salgado (eds.), Infancia y adolescencia en riesgo. Desafíos y aportes de la psicología en Chile, Universidad del Desarrollo, 2011; F. Lecannelier, J. Silva, R. Hoffmann, R. Morales y M. Melo, “Effects of an Intervention to Promote Socioemotional Development in Terms of Attachment Security: A Study in Early Institutionalization in Chile”, Infant Mental Health Journal, vol. 35, núm. 2, 2014. 32 Las intervenciones empíricamente validadas sobre el trauma en niños suelen estar focalizadas desde los seis años (M. E. Blaustein y K. M. Kinniburg, Treating Traumatic Stress in Children and Adolescents. How to Foster Resilience through Attachment, Self-regulation, and Competency, The Guilford Press, Nueva York, 2010; J. A. Cohen, A. P. Mannarino y E. Deblinger, Treating Trauma and Traumatic Grief in Children and Adolescents, The Guilford Press, Nueva York, 2006; G. N. Saxe, B. Heidi y J. B. Kaplow, Collaborative Treatment of Traumatized Children and Teens: The Trauma Systems Therapy Approach, The Guilford Press, Nueva York, 2009). Asimismo, aquellas que se centran en etapas más tempranas poseen como condición básica la presencia de un cuidador significativo estable y continuo en la vida del niño o niña (J. Osofsky, op. cit.; A. Lieberman y P. van Horn, op. cit.). Por ende, a pesar de que en muchos países (como Chile) suelen realizar psicoterapias de reparación del trauma en niños institucionalizados, el fundamento de esto es todavía cuestionable. 33 D. Hughes, Building the Bonds of Attachment. Awakening Love in Deeply Troubled Children, Jason Aronson, Northvalley, N. J., 2006; M. Dozier y M. Rutter, “Challenges to the Development of Attachment Relationship Faced by Young Children in Foster and Adoption Care”, en J. Cassidy y P. Shaver (eds.), Handbook of Attachment. Theory, Research, and Clinical Applications, 2a ed., Guilford Press, Nueva York, 2008.

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34

M. van IJzendoorn et al., “Children in Institutional Care: Delayed Development and Resilience”, Monograph of the Society for Research in Child Development, vol. 76, núm. 4, 2011. 35 F. Lecannelier, Programa Apego y…, op. cit.; Apego, mentalización y regulación emocional en trauma complejo: Guías prácticas, ONG Raíces/Servicio Nacional de Menores, 2015. 36 Es importante resaltar que si bien este programa fue creado para contextos de institucionalización temprana, debido al hecho de que muchos niños que viven con sus padres o cuidadores alternativos han sufrido vulneraciones importantes de su sentido de seguridad emocional, se puede aplicar a contextos familiares. 37 B. van der Kolk, “Developmental…”, op. cit.

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APÉNDICE Presentación de carteles INTRODUCCIÓN La experiencia de haber tenido una sesión de presentación de carteles dentro de la conferencia de la Red Iberoamericana de Apego “Teoría del apego, una aproximación humanista en la práctica clínica y en la investigación” dio lugar a una vívida interacción entre los autores y los asistentes. Los títulos originales de los carteles atestiguan las condiciones tan particulares en las que los investigadores, representantes de diversos países latinoamericanos, desarrollan estrategias innovadoras dentro de entornos culturales, lingüísticos y geográficos muy diversos y donde las prácticas de crianza también difieren mucho. Los carteles permiten al lector tener una primera impresión de los distintos tipos de iniciativas y sus detalladas evaluaciones sobre los efectos que tienen en el mejoramiento del desarrollo. De la misma manera, estos trabajos reflejan la pluralidad de miradas a personas en condiciones tan diversas, algo profundamente humanista dentro de la clínica y la investigación.

CARTEL 1 Intervención focalizada en la sensibilidad del cuidador y regulación emocional en poblaciones con alto riesgo debido a conflicto armado interno y desplazamiento forzado Olga Alicia Carbonell, Sandra Juliana Plata, Milton Eduardo Bermúdez, Liliana Catalina Suárez y Paola Andrea Peña Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia

Varios estudios han mostrado que el estrés causado por las condiciones de pobreza y contextos violentos afecta negativamente la calidad de la crianza, las relaciones familiares, el cuidado parental, el desarrollo infantil y la seguridad emocional del niño.1 259

De igual manera, se ha identificado que los ambientes sensibles y responsivos pueden mediar los efectos de los contextos de alto riesgo y promover cambios positivos en el desarrollo del niño.2 En los países de Latinoamérica se requieren intervenciones tempranas preventivas para promover la calidad del cuidado infantil. Adicionalmente, hay escasa información con respecto a la efectividad de las intervenciones orientadas a una mejor la calidad de vida de los niños y sus familias.3 Existe evidencia empírica que sustenta que las intervenciones focalizadas en la sensibilidad de los cuidadores y con un número pequeño de sesiones son las más efectivas para impactar la sensibilidad y la seguridad del apego infantil.4

Preguntas de investigación 1. ¿Difieren significativamente los puntajes promedio de sensibilidad parental, los de dominios específicos del comportamiento parental y los del apego del niño entre las evaluaciones antes de la intervención (pretest) y las evaluaciones después de las intervenciones 1 y 2 (postest)? 2. ¿Existen diferencias significativas entre los puntajes promedio de la disciplina parental del pretest y los inmediato y mediato después del programa de intervención? 3. ¿Hay asociaciones significativas después del programa de intervención entre los puntajes promedio de la sensibilidad parental y los logros del desarrollo del niño?

Participantes Hubo 10 estudios de caso de familias en desplazamiento forzado reubicadas en Bogotá de una muestra no probabilística. Las parejas madre o padre-niño o niña fueron reclutadas de un estrato socioeconómico bajo y medio-bajo. La edad promedio de los niños era 47.7 meses, la edad promedio de la madre o padre participantes era 25.3 años y con un nivel educativo promedio de 8.5 años.

Procedimientos y evaluaciones Un estudio longitudinal corto con un diseño preexperimental (pretest, intervención y dos evaluaciones postest —impacto inmediato y mediato—). Los padres asistieron a un programa de intervención de cuatro sesiones de tres horas cada una. Se realizaron seis visitas domiciliarias de 2.5 horas para el pretest y el postest 1 y 2. 260

Resultados y conclusiones Los hallazgos del estudio muestran que el programa de intervención es prometedor y podría mejorar la calidad del cuidado infantil en población de alto riesgo en Colombia. Se encontraron efectos significativos del programa de intervención en terrenos específicos del comportamiento parental (comportamiento de disfrute mutuo, frecuencia y calidad del contacto físico, disminución de prácticas disciplinarias moderadas e inversión del papel parental). También se hallaron asociaciones significativas entre los puntajes de sensibilidad del cuidador y los logros del desarrollo del niño después del programa de intervención en la evaluación postest 1. Sin embargo, la caída de los puntajes de sensibilidad y en la mayoría de otros comportamientos parentales específicos, después de cinco a seis meses de no intervención (postest 2), muestra la importancia de mantener estrategias de seguimiento con las familias de alto riesgo para conservar los logros obtenidos. Es necesario mejorar el diseño metodológico con un diseño experimental robusto y con una muestra significativa para obtener mayor evidencia empírica sobre el impacto real del programa de intervención.

Referencias Bakermans-Kranenburg, M. J., M. H. van IJzendoorn y F. Juffer, “Less is More: Meta-analyses of Sensitivity and Attachment Interventions in Early Childhood”, Psychological Bulletin, vol. 129, núm. 2, 2003, pp. 195-215. Egeland, B., E. A. Carlson y L. A. Sroufe, “Resilience as Process”, Development and Psychopathology, núm. 5, 1993, pp. 517-528. Khandker, S., G. Koolwal y H. Samad, Handbook on Impact Evaluation: Quantitative Methods and Practices, The World Bank, Washington, D. C., 2010. Wachs, T. D., “La naturaleza y las consecuencias del estrés sobre las familias que viven en países con bajos ingresos”, El estrés familiar: protegiendo el bienestar de los más pequeños. Espacio para la infancia, Bernard van Leer Foundation, julio de 2009, pp. 3-10.

CARTEL 2 El padre como figura de apego Patricia González Duarte Seminario de Sociopsicoanálisis A. C., Semsoac, México

El papel del padre como una figura de apego importante no ha recibido la atención que merece. Sin embargo, como las mujeres han comenzado a trabajar fuera del hogar, la participación y presencia del padre en la familia se ha incrementado. Los padres están 261

comenzando a desempeñar un papel mayor y más relevante, mientras desarrollan sus propios estilos para relacionarse y criar a sus hijos. Estas condiciones modernas también están haciendo que el psicoanálisis evolucione e incorpore los aportes de la teoría del apego, la importancia de tener una base segura y un refugio de seguridad para el desarrollo, y la enorme importancia de tener conexiones emocionales cercanas en las relaciones humanas. La teoría del apego se convierte en una herramienta particularmente útil para el trabajo clínico y resalta el importante papel de los padres durante el desarrollo infantil. Usé ejemplos clínicos para ilustrar el papel del padre describiendo el caso de dos adolescentes mujeres, de 15 y 19 años de edad respectivamente, cuando comencé a trabajar con ellas. Ambas adolescentes habían desarrollado un lazo cercano y seguro con sus padres durante una fase crítica de la adolescencia. Este lazo sirvió como alternativa complementaria a la relación establecida con la madre, quien había sido la principal cuidadora durante la infancia. En ambos casos, poder usar al padre como una base segura y un soporte emocional resultó enormemente útil para estas dos adolescentes, cuando la familia enfrentó situaciones adversas y eventos traumáticos que afectaron la capacidad de las madres para responder a las necesidades y comunicaciones de sus hijas. Una de las adolescentes con las que trabajé, Amira, tuvo el siguiente recuerdo en el transcurso del tratamiento: cuando tenía cuatro años, su madre dejó de estar disponible para ella después de que la madre perdió a uno de sus padres. Amira se volvió hacia su padre para ser respaldada durante ese crítico momento. Mientras la madre no estaba disponible o caminaba por la casa llorando, el padre de Amira la calmaba y aminoraba su ansiedad. Sin denigrar a su madre, el padre con sensibilidad le dijo a Amira: “Mamá esta triste, no puede jugar contigo, pero aquí estoy para ti”, haciéndole saber que ella estaría bien. Durante el proceso terapéutico, ella usó sus propios recuerdos de la relación con su padre como ejemplos de experiencias gratificantes, alegres y vitales que le permitieron regular sus emociones y crear un apego sólido y seguro con él durante los años turbulentos de la adolescencia. Desde la perspectiva del psicoanálisis tradicional, y con relación a la interpretación del complejo de Edipo, este caso podría ser visto como un ejemplo de un complejo de Edipo no resuelto o de acuerdo con la teoría del carácter social de Fromm como un caso de fijación paterna. Un uso no empático y acrítico de estas interpretaciones teóricas podría limitar nuestro alcance clínico y llevarnos a alentar al paciente a romper el vínculo con el padre o a separarse de él. Por el contrario, la teoría del apego nos permite considerar que la paciente estableció un vínculo con el padre como una alternativa al apego con su madre. Este apego seguro impidió su colapso emocional y fue usado como la base para rescatar y recuperar el vínculo con la madre.

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CARTEL 3 La “Triple Postura” como un marco conceptual y metodológico para las intervenciones psicosociales Christian Herreman Red Iberoamericana de Apego; Sociedad Psicoanalítica de México; Asociación Psicoanalítica Internacional, Ciudad de México

La “Triple Postura” es una forma particular de enmarcar el trabajo clínico y comunitario al poner especial atención a las necesidades de apego, el contexto social y la función reflexiva. Este triple foco permite al trabajador comunitario o al terapeuta el entender mejor y planear cada intervención específica. Por ejemplo, nuestra experiencia nos ha mostrado que pacientes con una baja capacidad reflexiva se benefician mucho si construimos una relación basada en el apego y la confianza al tiempo que buscamos mejorar nuestra colaboración mutua. El modelo tiene sus raíces en los trabajos sobre la emergencia y la manutención de la cooperación humana,5 la teoría del apego,6 así como el trabajo psicodinámico en comunidades.7 Mentalización, apego y cooperación tienen una relación íntima y compleja,8 y la “Triple Postura” busca integrar estas tres dimensiones con el fin de promover mejores intervenciones clínicas y comunitarias. Pro Niños de la Calle ha trabajado con población “de calle” durante más de 20 años y hace cinco desarrolló un modelo residencial para jóvenes adultos. La Casa de Transición a la Vida Independiente (CTVI) nos ha permitido evaluar el impacto de la “Triple Postura” dentro del programa.9 La utilidad del trabajo con la “Triple Postura” radica en el reconocimiento de que las tres dimensiones se encuentran entrelazadas y que cada una es accesible a partir de las otras dos. Esto permite tanto al terapeuta como al educador trabajar implícitamente el apego desde un marco de cooperación o desde la reflexión. Cuando tener que seguir un acuerdo es fuente de gran ansiedad, la “Triple Postura” puede ayudar al usuario del programa al considerar una perspectiva sesgada con respecto a las reglas, al tiempo que se reconocen necesidades de pertenencia que frecuentemente quedan insatisfechas. Este cartel presenta las bases teóricas que sustentan la “Triple Postura” mediante un ejemplo prototípico dentro de la CTVI.

Referencias Baruch, G., “The Routine Evaluation of Mental Health Outcome at a Community-based Psychotherapy Center for Young People”, en B. G. Brunner, Community-based Psychotherapy with Young People, Routledge, Londres, 2001.

263

Barudy, J., y M. Dantagnan, Los buenos tratos a la infancia. Parentalidad, apego y resiliencia, Gedisa, Barcelona, 2005. Bateman, A., y P. Fonagy, Mentalization-Based Treatment for Borderline Personality Disorder. A Practical Guide, Oxford University Press, Oxford, 2006. Fonagy, P., “Attachment and Borderline Personality Disorder”, Journal of the American Psychoanalytic Association, núm. 48, 2000, pp. 1129-1146. Fonagy, P., y M. Target, “Attachment and Reflective Function: Their Role in Self Organization”, Development and Psychopathology, núm. 9, 1997, pp. 679-700. Herreman, C., “Apego, mentalización y cooperación dentro de la CTVI”, presentado en el Congreso Internacional Red Iberoamericana de Apego en Santiago, Chile, 2012. Nowak, M., Supercooperators, Free Press, Nueva York, 2011. Shaver, P., y M. Mikulincer, Attachment in Adulthood, Guilford Press, Nueva York, 2007. Sober, E., y D. Wilson, Unto Others, Harvard University Press, Cambridge, Mass., 1998. Tomasello, M., Why We Cooperate, Boston Review Books, Boston, 2009. Twemlow, S., “Might Freud’s Legacy Lie Beyond the Couch?”, Psychoanalytic Psychology, vol. 23, núm. 2, 2006, pp. 430-451. Wallin, D., Attachment in Psychotherapy, Guilford, Nueva York y Londres, 2007.

CARTEL 4 Una investigación de la formación y organización de apego en niños que viven en instituciones chilenas Francisca Herreros Instituto Neuropsiquiátrico de Chile, Santiago de Chile

El cuidado institucional de niños es un fenómeno importante en Chile, donde la práctica de familias de acogida es escasa. Hay una gran escasez de investigaciones en Chile en el área del apego, especialmente en niños institucionalizados, sin estudios publicados que utilizan la Situación Extraña para evaluar el apego en esta población. Sin embargo, existe un creciente interés desde las organizaciones de gobierno y no gubernamentales en fomentar el apego seguro en estos niños que viven en instituciones. Este estudio examina cualidad, organización y nivel de formación del apego en todos los niños entre 10 y 47 meses que viven en dos instituciones chilenas (n = 41). Este cartel ofrece, además, una descripción breve de la institucionalización en Chile que ayuda a contextualizar la investigación. En este estudio se evaluó la calidad del apego mediante el Procedimiento de la Situación Extraña de Ainsworth,10 y la escala para evaluar la formación del apego de Carlson (Attachment Formation Rating).11 Como se esperaba, los análisis muestran una mayor prevalencia de apego desorganizado en niños que viven en instituciones, en comparación con niños que no viven en instituciones en Chile.12 Sin embargo, es sorprendente observar que la mitad de la muestra de niños institucionalizados chilenos (51.2%) exhibe un comportamiento de apego seguro durante la Situación Extraña, 264

bastante más elevado que el promedio observado en niños institucionalizados del mundo (17.1%) reportado en un metaanálisis reciente.13 Más aún, 63.5% de los niños institucionalizados chilenos muestran un sistema de respuesta hacia su cuidador principal que corresponde a un apego totalmente formado, y fueron clasificados como número 5 en la Attachment Formation Rating. Este porcentaje es significativamente mayor que lo observado en niños de instituciones en Rumania (3%)14 y Ucrania (24%)15 (véase Figura A.1). Las visitas de familiares a los niños aparecen como un factor importante en relación con el desarrollo del apego de los niños. Finalmente se describen algunas características específicas de la muestra de niños institucionalizados en Chile.

FIGURA A.1. Distribución de la presencia o ausencia de apego totalmente formado en la conducta de niños institucionalizados de tres muestras comparadas en este estudio

Referencias Ainsworth, M. D. S., M. C. Blehar, E. Waters y S. Wall, Patterns of Attachment: A Psychological Study of the Strange Situation, Erlbaum, Hillsdale, N. J., 1978. Bakermans-Kranenburg, M. J., H. Steele, C. H. Zeanah, R. J. Muhamedrahimov, P. Vorria, N. A. Dobrova-Krol, M. Steele, M. H. van IJzendoorn, F. Juffer y M. R. Gunnar, “Attachment and Emotional Development in Institutional Care: Characteristics and Catch-up”, Monographs of the Society for Research in Child Development, vol. 76, núm. 4, 2011, pp. 62-91. Carlson, E., “Attachment Formation Rating”, sistema de codificación no publicado, Institute of Child Development, University of Minnesota, Minneapolis, 2002. Dobrova-Krol, N. A., M. J. Bakermans-Kranenburg, M. H. van IJzendoorn y F. Juffer, “The Importance of Quality of Care: Effects of Perinatal HIV Infection and Early Institutional Rearing on Preschoolers’ Attachment and Indiscriminate Friendliness”, Journal of Child Psychology and Psychiatry, vol. 51, núm. 12, 2010, pp. 1368-1376.

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Lecannelier, F., M. Kimelman, L. González, J. C. Nuñez y M. Hoffman, “Evaluaciones de patrones de apego en infantes durante su segundo año en dos centros de atención de Santiago de Chile”, Revista Argentina de Clínica Psicológica, núm. 17, 2008, pp. 197-207. Zeanah, C. H., A. T. Smyke, S. Koga y E. Carlson, “Attachment in Institutionalized and Community Children in Romania”, Child Development, vol. 75, núm. 5, 2005, pp. 1015-1028.

CARTEL 5 El sistema de apego y la respuesta frente al estrés en jóvenes adultos que nacieron de manera prematura: un estudio de las variables de la Entrevista de Apego Adulto (EAA) M. Ibáñez, M. Ferro, V. Fernández, C. Tello, M. Cancelas, T. Agut, P. Poo, Programa de Seguimiento de los Bebés de Alto Riesgo, Hospital Sant Joan de Déu, Universidad de Barcelona, Barcelona. España

En un estudio sobre la respuesta al estrés de jóvenes adultos que nacieron de manera prematura exploramos sus Modelos Internos de Funcionamiento (MIF) a través de la Entrevista de Apego Adulto (EAA), comparamos la muestra con un grupo control de jóvenes adultos nacidos a término. Y exploramos en el grupo clínico la relación entre las variables de la EAA y los factores estresores de riesgo longitudinales. Las investigaciones han mostrado que los jóvenes adultos que fueron prematuros presentan respuestas cognitivas y neurofisiológicas peores en las situaciones de estrés. En poblaciones no clínicas se ha hallado que el apego inseguro y no resuelto está asociado con un nivel más alto de cortisol basal y una recuperación más lenta del nivel basal después de la situación de estrés.16 En poblaciones con experiencias de maltrato en el pasado, el apego seguro se asocia con niveles bajos de estrés subjetivo y activación moderada de cortisol en la situación de estrés.17

Objetivos 1. Estudiar las variables de la EAA en el grupo clínico N = 34 Nacidos muy prematuros (26 a 33 semanas de gestación) sin secuelas y el grupo control N = 20 Nacidos a término. 2. Estudiar la relación entre las variables de la EAA y las variables longitudinales de factores de riesgo estresores (LFR) en el grupo clínico.

Hipótesis 266

1. El grupo clínico presentará mayor número de clasificaciones inseguras en la EAA. 2. En el grupo clínico, las variables LFR estarán relacionadas con las variables de la EAA.

Muestra Grupo Clínico: 34 prematuros, 19-24 años, 17 con Secuelas Leves Tardías (SLT) a los siete años y 17 sin SLT. Grupo Control: 20 nacidos a término, 22 a 25 años.

Análisis de datos Análisis de prevalencia, comparación de medias.

Resultados 1. Estado general de la mente en la EAA: G. clínico: Ds 63%, G. control: Ds 36%, (sig. 0.041). 2. Estado de la mente en la EAA: G. clínico: más presencia de trauma (usando punto de corte inferior al estándar 3-4) (sig. 0.047). 3. Estado de la mente en la EAA: G. clínico SLT: mayor idealización de la madre (sig. 0.006). 4. Variables LFR y variables EAA: El uso de servicios psicológicos se relaciona con el trauma en la EAA (sig.0.035).

Conclusión Los sujetos que nacieron de manera prematura severa presentan más frecuentemente estrategias de apego descartante que los nacidos a término, especialmente falta de recuerdos, idealización del cuidador, menos representaciones de sufrimiento siendo niños, pero no exhiben derogación del apego. Presentan más trauma en la EAA. Estos resultados son interesantes porque muestran que las experiencias estresantes ligadas a las variables del desarrollo y de la crianza en los primeros años de vida dejan huellas en su narrativa de apego en la edad adulta. Lo hacen principalmente evocando experiencias 267

que tienen un impacto traumático (tipo médico) y desarrollando estrategias descartantes, caracterizadas por falta de recuerdos e idealización de los cuidadores.

Referencias Lemche, E., V. P. Giampietro, S. A. Surgulazde, E. J. Amaro, C. M. Andrew, S. C. William et al., “Human Attachment Security is Mediated by the Amygdala: Evidence from Combined fMRI and Psychophysiological Measures”, Human Brain Mapping, núm. 27, 2006, pp. 623-635. Pierrehumbert, B., R. Torrissi, F. Ansermet, A. Borghini y O. Halfon, “Adult Attachment Representations Predict Cortisol and Oxytocin Responses to Stress”, Attachment and Human Development, vol. 14, núm. 5, 2012, pp. 453-476. Rifkin, A. E., “Individual Differences in Responses to the Adult Attachment Interview Predict Responses to Neuropsychological Testing, as Well as Both Basal and Laboratory Cortisol”, Dissertation Abstracts International, vol. 66, núm. 10-B, 5726, 2006, núm. UMI AAI31908.

CARTEL 6 Educación inicial de base segura y desarrollo sociocognitivo Fernando Salinas-Quiroz Universidad Pedagógica Nacional (UPN), Ciudad de México

Justificación Los niños y las niñas construyen vínculos con sus cuidadores primarios y secundarios en búsqueda de protección, confort y apoyo. Una figura de apego representa una base de seguridad, en otras palabras, un refugio seguro en momentos de estrés que apoya la exploración del ambiente.18 La asociación entre la seguridad del apego y la sensibilidad de la respuesta del cuidador cuenta con evidencia empírica de tipo correlacional y cuasi experimental.19 Equipos de investigación de Australia, Israel, los Países Bajos y los Estados Unidos han sugerido que la calidad del cuidado no maternal es crítica para el desarrollo de la infancia.20 La información relacionada con el apego se representa inicialmente en forma de guiones en una secuencia temporal-causal. Estos guiones simbolizan el constructo de la base segura.21 Las representaciones mentales de apego del adulto pueden predecir la seguridad del apego de las niñas y los niños. Educación Inicial de Base Segura (EIBS) 268

La Educación Inicial de Base Segura es una red protectora de relaciones con Cuidadores Secundarios Profesionales (CSP) sensibles, disponibles y responsivos que ofrece a las niñas y los niños una variedad de interacciones exploratorias con objetos y personas.22 La capacidad de colaboración entre los cuidadores familiares y no familiares es una característica crucial para que la EIBS se represente mentalmente, pues se apoyan mutuamente en el cuidado de las niñas/os.

Objetivo Explorar las posibles asociaciones entre los distintos elementos de la calidad del cuidado y el desarrollo sociocognitivo de las niñas y los niños.

Hipótesis La calidad del cuidado se asocia con el desarrollo sociocognitivo de niñas y niños y promueve la construcción de centros de EIBS.

Participantes (N = 34): Trabajadoras de centros del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS); ser educadora o asistente educativo de maternal A (19-24 meses), B1 (25-30 meses) o B2 (31-36 meses). Niñas y niños (N = 34): 18 a 36 meses de edad. Sanos/as según los reportes de los distintos servicios del centro (salud, vacunación, higiene, nutrición y seguimiento de peso y talla, psicología y trabajo social). CSP

Instrumentos Interacción CSP-niño/a: Versiones adecuadas del Q-Sort del Apego23 y del Q-Sort del Comportamiento Materno (MBQS).24 Procesos internos de la CSP: Evaluación de las Narrativas sobre Representaciones Mentales de Apego en Adultos;25 versiones adecuadas de la Escala de Comportamientos para Madres y Padres de Niños Pequeños26 y de la Escala de Atribuciones Maternas (EAM).27 269

Características del Centro: Escala de Evaluación de Calidad del Centro de Educación Inicial (EECCEI, 4.0, UPN/2011). Desarrollo sociocognitivo: Escala de Evaluación de Capacidades Sociales y Cognitivas (UPN, 2013).

Plan de análisis Estadísticas descriptivas para todos los puntajes y correlacionales entre las distintas variables del estudio. Los estilos de crianza correlacionaron con las atribuciones negativas de la CSP y sus prácticas con las atribuciones positivas. La seguridad de los infantes se asoció con su desarrollo sociocognitivo. La falta de asociación entre los elementos interactivos (sensibilidad-seguridad) permite pensar que quizá las variables que influyen en la construcción de relaciones de base segura a nivel familiar son diferentes de las de la relación CSP-niño o niña. La EIBS se refiere a la red protectora de relaciones con CSP sensibles, disponibles y responsivos que ofrece a los infantes una variedad de oportunidades de aprendizaje, convirtiéndose así en un indicador de calidad para la primera infancia.

Referencias Ainsworth, M. D. S., M. C. Blehar, E. Waters y S. Wall, Patterns of Attachment, Erlbaum, Hillsdale, N. J., 1978. Bakermans-Kranenburg, M. J., M. H. van IJzendoorn y F. Juffer, “Less is More: Meta-analyses of Sensitivity and Attachment Interventions in Early Childhood”, Psychological Bulletin, núm. 129, 2003, pp. 195-215. Byng-Hall, J., “Family and Couple Therapy. Toward Greater Security”, en J. Cassidy y P. R. Shaver (eds.), Handbook of Attachment: Theory, Research and Clinical Applications, The Guilford Press, Nueva York, 1999, pp. 625-645. De Castro, F., e I. C. Mayes, “Maternal Attribution Scale”, manuscrito inédito, Yale University, 1996. De Wolff, M. S., y M. H. van IJzendoorn, “Sensitivity and Attachment: A Meta-analysis on Parental Antecedents of Infant Attachment”, Child Development, núm. 68, 1997, pp. 571-591. Juárez-Hernández, M. C., L. del Valle, A. O. Delgado, G. Pérez, N. Tlalpachícatl y F. de Castro, Validación de dos escalas de capacidades cognitivas y sociales para niños de uno y dos años, manuscrito inédito, 2013. Love, J. M., L. Harrison, A. Sagi-Schwartz, M. H. van IJzendoorn, C. Ross, J. A. Ungerer et al., “Child Care Quality Matters: How Conclusions May Vary with Context”, Child Development, núm. 74, 2003, pp. 10211033. Pederson, D. R., y G. Moran, “Maternal Behavior Q-Set”, en E. Waters, B. E. Vaughn, G. Posada y K. KondoIkemura (eds.), Care Giving, Cultural, and Cognitive Perspectives on Secure-base Behavior and Working Models: New Growing Points of Attachment Theory and Research. Monographs of the Society for Research in Child Development, vol. 60, núms. 2-3, núm. de serie 244, 1995, pp. 247-254. Sagi, A., N. Koren-Karie, M. Gini, Y. Ziv y T. Joels, “Shedding Further Light on the Effects of Various Types and Quality of Early Child Care on Infant-mother Attachment Relationship: The Haifa Study of Early Child Care”, Child Development, núm. 73, 2002, pp. 1166-1186.

270

Salinas-Quiroz, F., “Vínculos de apego con cuidadores múltiples: la importancia de las relaciones afectivas en la Educación Inicial”, Memorias Electrónicas del XII Congreso Nacional de Investigación Educativa, 2013, DOI: 10.13140/2.1.1043.8083. Solís-Cámara, R. P., R. M. Díaz, C. Medina, J. L. Barranco, G. H. Montejano y L. A. Tiscareño, “Estructura factorial y propiedades de la Escala de Comportamientos para Madres y Padres con Niños Pequeños (ECMP)”, Psicothema, núm. 14, 2002, pp. 637-642. Waters, E., “Attachment Q-set items”, en E. Waters, B. Vaughn, G. Posada y K. Kondo-Ikemura (eds.), Caregiving, Cultural and Cognitive Perspectives on Secure-base Behavior and Working Models: New Growing Points of Attachment Theory and Research, Monographs of the Society for Research in Child Development, vol. 60, núms. 2-3, núm. de serie 209, 1995, pp. 255-265, DOI: 10.1111/j.15405834.1995.tb00214.x. Waters, E., y E. M. Cummings, “A Secure Base from Which to Explore Close Relationships”, Child Development, núm. 71, 2000, pp. 164-172. Waters, H. S., L. M. Rodrigues y D. Ridgeway, “Cognitive Underpinnings of Narrative Attachment Assessment”, Journal of Experimental Child Psychology, núm. 71, 1998, pp. 211-234. Waters, H. S., y L. Rodrigues-Doolabh, “Manual for Decoding Secure Base Narratives”, manuscrito inédito, State University of New York en Stony Brook, 2004.

CARTEL 7 Función reflexiva en una población adolescente española con antecedentes de maltrato C. Tello, D. Barrio, S. Rotger, L. Batlle, R. Mangues, T. Pera Centro de Salud Mental Infantil y Juvenil de Sant Joan de Déu Lleida y Universidad de Lleida, España J. Pifarre, Instituto de Investigación Biomédica de Lleida (IRB), Universidad de Lleida, Lleida, España

Introducción Analizamos la función reflexiva (FR) o mentalización en una población con antecedentes de maltrato.

Objetivo Estudiar la relación entre los niveles de la función reflexiva (FR) o de mentalización en adolescentes con antecedentes de maltrato.

Metodología

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Estudio transversal observacional. Evaluación de una muestra de 100 sujetos de edades comprendidas entre 12 y 17 años, 50 con historia de abuso (CRAE: Centros Residenciales de Acción Educativa) y 50 de la muestra de control (IES: Instituto de Estudios Secundarios), agrupados por edad y sexo. El análisis estadístico se hizo con la prueba exacta de Fisher y la de chi-cuadrado de Pearson. La evaluación de la FR se hizo con la versión Friends and Family Interview (FFI)28 de Herreros (2009).

Resultados Los sujetos CRAE presentaron 58% FR negativa-inexistente, mientras que los sujetos IES sólo 26%, las diferencias observadas estadísticamente fueron significativas. Al comparar FR por sexos la distribución de las puntuaciones no fue significativamente diferente entre sexos. No obstante, los sujetos del sexo masculino presentaron un porcentaje mayor de FR baja. Los varones del centro CRAE obtuvieron un porcentaje de FR normal-marcado menor que las mujeres (7.7% versus 20%). La distribución de la FR de hombres y mujeres del CRAE resultó significativamente diferente (valor p = 0.045).

Conclusiones Los resultados sugieren cierta relación entre la FR y haber padecido maltrato. Estos resultados coinciden con la literatura analizada: la relación entre la capacidad de mentalización (FR) con la posibilidad de haber organizado vinculaciones seguras en la infancia. En la población CRAE se observó que las madres presentaban problemas de toxicomanías (40%). La diferencia observada entre sexos en relación al grupo CRAE sugiere que posiblemente fueran chicas con mayor capacidad de resiliencia que sus compañeros, lo que les permitió poder vincularse con figuras de protección y sus compañeros del sexo masculino no pudieron.

Referencias Fonagy, P., y A. Bateman, “The Widening Scope of Mentalizing: A Discussion”, Psychology and Psychotherapy, vol. 84, núm. 1, 2011, pp. 98-110. Fonagy, P., G. Gergely, E. Jurist y M. Target, Affect Regulation, Mentalization: Developmental, Clinical and Theoretical Perspectives, Other Press, Nueva York, 2002. Fonagy, P., G. Gergely y M. Target, “The Parent-infant Dyad and the Construction of the Subjective Self”, Journal of Child Psychology and Psychiatry, vol. 48, núms. 3-4, 2007, pp. 288-328.

272

Luthar, S. S., “Resilience in Development: A Synthesis of Research across Five Decades”, en D. Cicchetti y D. J. Cohe (eds.), Development Psychopathology: Risk, Disorder and Adaptation, vol. 3, Wiley, Nueva York, 2006. Slade, A., “Parental Reflective Functioning: An Introduction”, Attachment and Human Development, vol. 7, núm. 3, 2005, pp. 269-281. Slade, A., J. Grienenberger, E. Bernbach, D. Levy y A. Locker, “Maternal Reflective Functioning, Attachment, and the Transmission Gap: A Preliminary Study”, Attachment and Human Development, vol. 7, núm. 3, 2005, pp. 83-98. Steele, H., M. Steele y A. Kriss, “The Friends and Family Interview (FFI) Coding Guidelines Centre for Attachment Research, New School for Social Research”, borrador 3.1, manuscrito inédito, Londres, 29 de julio de 2009.

CARTEL 8 Viabilidad de las intervenciones tempranas para mejorar el apego: evaluación preliminar de un programa grupal en España Bárbara Torres-Gómez e Itziar Alonso-Arbiol Universidad del País Vasco, España Ma. José Cantero, Universidad de Valencia, España y Amina Abubakar, Universidad de Tilburg, Holanda

El propósito de este estudio fue crear e implementar una intervención grupal dirigida a promover un apego seguro en los niños teniendo en cuenta factores relevantes del contexto específico español. Primero, el carácter público del Sistema Sanitario Español permite que la totalidad de la población pueda recibir servicios sin importar el nivel de ingresos de los individuos, de modo que resulta un contexto perfecto para ofrecer este tipo de intervención. Segundo, la amplia cobertura del Sistema de Salud Español no permite un formato de intervención individualizado, de forma que, aunque las intervenciones que tienen como blanco díadas sean en general efectivas, no resultan viables y sostenibles en el largo plazo en nuestro contexto.

Participantes La muestra estaba formada inicialmente por 24 mujeres españolas embarazadas y, una vez que dieron a luz, sus 25 bebés (dos de ellos gemelos).

Instrumentos

273

Se creó un formulario para recoger variables sociodemográficas básicas. La Entrevista de Apego Adulto (EAA)29 fue utilizada para evaluar el estado mental en relación al apego de las mujeres, y la Situación Extraña30 fue usada para evaluar el patrón de apego de los infantes.

Procedimiento Las mujeres fueron entrevistadas durante el último trimestre del embarazo. Una investigadora que desconocía las clasificaciones de éstas en la EAA, asignó a las participantes al grupo de control o de intervención en base a dos variables: a) posibilidad de asistir a las sesiones grupales en el horario establecido, y b) su estatus de embarazo: aquellas que estaban cerca de su fecha prevista de parto (en las seis semanas siguientes) fueron incluidas en el grupo control. Las mujeres en el grupo control (n = 16) recibieron un folleto con consejos generales sobre el cuidado del bebé. Las madres en el grupo de intervención (n = 8) asistieron a 22 sesiones desde el séptimo mes de embarazo hasta que el bebé cumplió los 12 meses. Cuando los niños alcanzaron los 16 meses de edad, fueron observados en el laboratorio con el Procedimiento de la Situación Extraña. Las madres de ambos grupos eran comparables con base en su modelo mental de apego. La intervención grupal fue diseñada para abordar los siguientes cuatro tipos de metas: a) mejorar la sensibilidad maternal; b) cambiar los modelos operativos internos de las madres; c) proporcionar y mejorar el apoyo social de las madres; y d) mejorar la salud mental y el bienestar de las madres. Además, la intervención también prestó atención a otros factores relevantes del contexto de crianza tales como el papel del padre en el apego saludable infantil, el apoyo marital, el estrés parental, etcétera.

Resultados Para comprobar posibles efectos de la intervención en los patrones de apego de los niños, se comparó al grupo control y de intervención a través de un test de chi-cuadrado. Se encontró una tendencia a favor del grupo de intervención, pero no alcanzaba la significación estadística debido al reducido tamaño de la muestra. El tamaño del efecto de la intervención sobre la seguridad del apego fue medio, con tasas más elevadas de apegos seguros en el grupo de intervención que en el control.

Conclusiones 274

Es posible responder afirmativamente de forma tentativa a la pregunta de si la intervención grupal puede mejorar la seguridad del apego del bebé hacia su madre. Dado que el efecto de la intervención es medio, algunas sesiones individuales pueden ser añadidas con el objeto de mejorar la eficacia de la intervención. Estudios futuros deberían incrementar el número de participantes en la intervención para evitar las limitaciones del presente estudio relativas a la significación estadística.

Referencias Ainsworth, M. D. S., M. C. Blehar, E. Waters y S. Wall, Patterns of Attachment: A Psychological Study of the Strange Situation, Erlbaum, Hillsdale, N. J., 1978. George, C., N. Kaplan y M. Main, Adult Attachment Interview, manuscrito inédito, University of California, Berkeley, 1985.

CARTEL 9 Paradigma de la Situación Extraña aplicada a infantes con impedimento visual y sus cuidadores: Resultados Iniciales A., J. Urqueta, V. Morash y D. Orel-Bixler Escuela de Optometría, Departamento de Psicología, Universidad de California, Berkeley P. Meinz University of Western Ontario, London, Canadá

Este estudio aplicó el Paradigma de la Situación Extraña (PSE) a una muestra de 20 infantes con diferentes grados de deficiencia visual, sin discapacidades adicionales. El impedimento visual abarca una variedad de habilidades visuales, incluyendo falta de percepción de la luz (ceguera), visión baja (que requiere adaptaciones como el sistema Braille) y deficiencia visual (visión reducida que requiere letras grandes). Una minoría de estos niños tiene ceguera completa. El PSE presenta al niño información que activa los comportamientos de apego y de exploración. Si esta información no se presenta de manera que pueda ser percibida por niños con deficiencia visual, el PSE no activará estos comportamientos, haciendo imposible la clasificación de patrones de apego en esta población. Nuestra revisión teórica encontró un estudio que aplicó el PSE a niños con deficiencia visual, pero 79% de la muestra tenía también otras discapacidades. Nuestra investigación agregó instrucciones al protocolo del PSE con el objetivo de hacer la información más notable para niños con deficiencia visual. Por ejemplo, se

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instruyó a los cuidadores para que se despidieran de los niños antes de salir de la habitación. El primer codificador, quien no tiene experiencia clínica con infantes con deficiencia visual, pero es un codificador de PSE certificado y experimentado, evaluó todos los casos reunidos. El segundo codificador —entrenado en PSE, con seis años de experiencia clínica con estos niños— evaluó 30% de la muestra. Los valores obtenidos de Kappa son uno para la seguridad del apego, y 0.6 para la desorganización. La exactitud de los codificadores se calcula sobre 0.99 con respecto a la seguridad, y entre 0.9 y 0.95 con respecto a la desorganización. Nueve niños (seis niñas y tres varones) hicieron el PSE al año de edad, edad fraccional promedio de 1.05 (SD = 0.11). De estos infantes, 56% (N = 5) fueron clasificados como seguros; de ellos, uno tuvo el subtipo B1, y 4 el subtipo B2; 22% (N = 2) de los infantes fueron clasificados como inseguro-evitativo subtipo A2, y 22% (N = 2) de los patrones fueron codificados como inseguro-ambivalente; de éstos uno tuvo subtipo C1 y uno C2. Dieciocho niños (10 niñas y ocho varones) hicieron el PSE a los dos años de edad, edad fraccional promedio de 1.61 (SD = 0.24). Siete de estos infantes (seis niñas y un varón) fueron evaluados también al año de edad. A los dos años, 17 casos fueron codificables. Del total, 70% (N = 12) fueron clasificados como seguros. De éstos, cuatro niños tuvieron subtipo B2, cuatro subtipo B2, cuatro subtipo B4, tres subtipo B3, y uno subtipo B1. De los patrones clasificados de inseguros, 18% (N = 3) fueron evitativos, de éstos, dos fueron del subtipo A2, uno del subtipo A1 y 12% fueron resistentes (N = 2), ambos del subtipo C1.

276

1

B. Egeland, E. A. Carlson y L. A. Sroufe, “Resilience as Process”, Development and Psychopathology, núm. 5, 1993; T. D. Wachs, “La naturaleza y las consecuencias del estrés sobre las familias que viven en países con bajos ingresos”, El estrés familiar: protegiendo el bienestar de los más pequeños. Espacio para la infancia, Bernard van Leer Foundation, julio de 2009. 2 Egeland et al., “Resilience…”, op. cit. 3 S. Khandker, G. Koolwal y H. Samad, Handbook on Impact Evaluation: Quantitative Methods and Practices, The World Bank, Washington, D. C., 2010. 4 M. J. Bakermans-Kranenburg, M. H. van IJzendoorn y F. Juffer, “Less is More: Meta-analyses of Sensitivity and Attachment Interventions in Early Childhood”, Psychological Bulletin, vol. 129, núm. 2, 2003. 5 M. Tomasello, Why We Cooperate, Boston Review Books, Boston, 2009; M. Nowak, Supercooperators, Free Press, Nueva York, 2011; E. Sober y D. Wilson, Unto Others, Harvard University Press, Cambridge, 1998. 6 P. Shaver y M. Mikulincer, Attachment in Adulthood, Guilford Press, Nueva York, 2007. 7 S. Twemlow, “Might Freud’s Legacy Lie Beyond the Couch?”, Psychoanalytic Psychology, vol. 23, núm. 2, 2006. 8 A. Bateman y P. Fonagy, Mentalization-Based Treatment for Borderline Personality Disorder. A Practical Guide, Oxford University Press, Oxford, 2006; J. Barudy y M. Dantagnan, Los buenos tratos a la infancia. Parentalidad, apego y resiliencia, Gedisa, Barcelona, 2005; G. Baruch, “The Routine Evaluation of Mental Health Outcome at a Community-based Psychotherapy Center for Young People”, en B. G. Brunner, Community-based Psychotherapy with Young People, Routledge, Londres, 2001. 9 C. Herreman, “Apego, mentalización y cooperación dentro de la CTVI”, presentado en el Congreso Internacional Red Iberoamericana de Apego en Santiago, Chile, 2012. 10 M. Ainsworth, M. C. Blehar, E. Waters y S. Wall, Patterns of Attachment: A Psychological Study of the Strange Situation, Erlbaum, Hillsdale, 1978. 11 E. Carlson, “Attachment Formation Rating”, sistema de codificación no publicado, Institute of Child Development, University of Minnesota, Minneapolis, 2002. 12 F. Lecannelier, M. Kimelman, L. González, J. C. Nuñez y M. Hoffman, “Evaluaciones de patrones de apego en infantes durante su segundo año en dos centros de atención de Santiago de Chile”, Revista Argentina de Clínica Psicológica, núm. 17, 2008. 13 M. J. Bakermans-Kranenburg, H. Steele, C. H. Zeanah, R. J. Muhamedrahimov, P. Vorria, N. A. DobrovaKrol, M. Steele, M. H. van IJzendoorn, F. Juffer y M. R. Gunnar, “Attachment and Emotional Development in Institutional Care: Characteristics and Catch-up”, Monographs of the Society for Research in Child Development, vol. 76, núm. 4, 2011. 14 C. H. Zeanah, A. T. Smyke, S. Koga y E. Carlson, “Attachment in Institutionalized and Community Children in Romania”, Child Development, vol. 75, núm. 5, 2005. 15 N. A. Dobrova-Krol, M. J. Bakermans-Kranenburg, M. H. van IJzendoorn y F. Juffer, “The Importance of Quality of Care: Effects of Perinatal HIV Infection and Early Institutional Rearing on Preschoolers’ Attachment and Indiscriminate Friendliness”, Journal of Child Psychology and Psychiatry, vol. 51, núm. 12, 2010. 16 E. Lemche, V. P. Giampietro, S. A. Surgulazde, E. J. Amaro, C. M. Andrew, S. C. William et al., “Human Attachment Security is Mediated by the Amygdala: Evidence from Combined fMRI and Psychophysiological Measures”, Human Brain Mapping, núm. 27, 2006; A. E. Rifkin, “Individual Differences in Responses to the Adult Attachment Interview Predict Responses to Neuropsychological Testing, as Well as Both Basal and Laboratory Cortisol”, Dissertation Abstracts International, vol. 66, núm. 10-B, 5726, 2006. 17 B. Pierrehumbert, R. Torrissi, F. Ansermet, A. Borghini y O. Halfon, “Adult Attachment Representations Predict Cortisol and Oxytocin Responses to Stress”, Attachment and Human Development, vol. 14, núm. 5, 2012. 18 Por ejemplo M. Ainsworth, M. Blehar, E. Waters y S. Wall, Patterns of attachment, Erlbaum, Hillsdale, 1978; E. Waters y E. Cummings, “A Secure Base from Which to Explore Close Relationships”, Child Development, núm. 71, 2000.

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19

Véanse los meta análisis de M. De Wolff y M. van IJzendoorn, “Sensitivity and Attachment: A Metaanalysis on Parental Antecedents of Infant Attachment”, Child Development, núm. 68, 1997; M. BakermansKranenburg, M. van IJzendoorn y F. Juffer, “Less is More: Meta-analyses of Sensitivity and Attachment Interventions in Early Childhood”, Psychological Bulletin, núm. 129, 2003. 20 J. Love, M. Harrison, A. Sagi-Schwartz, M. van IJzendoorn, C. Ross, J. Ungerer et al., “Child Care Quality Matters: How Conclusions May Vary with Context”, Child Development, núm. 74, 2003; A. Sagi, N. Koen-Karie, M. Gini, Y. Ziv y T. Joels, “Shedding Further Light on the Effects of Various Types and Quality of Early Child Care on Infant-mother Attachment Relationship: The Haifa Study of Early Child Care”, Child Development, núm. 73, 2002. 21 H. Waters, L. Rodrigues y D. Ridgeway, “Cognitive Underpinnings of Narrative Attachment Assessment”, Journal of Experimental Child Psychology, núm. 71, 1998. 22 J. Byng-Hall, “Family and Couple Therapy. Toward Greater Security”, en J. Cassidy y P. Shaver (eds.), Handbook of Attachment: Theory, Research and Clinical Applications, The Guilford Press, Nueva York, 1999; F. Salinas-Quiroz, “Vínculos de apego con cuidadores múltiples: la importancia de las relaciones afectivas en la Educación Inicial”, Memorias Electrónicas del XII Congreso Nacional de Investigación Educativa, 2013. 23 AQS, Waters, “Attachment Q-set items”, en E. Waters, B. Vaughn, G. Posada y K. Kondo-Ikemura (eds.), Caregiving, Cultural and Cognitive Perspectives on Secure-base Behavior and Working Models: New Growing Points of Attachment Theory and Research, Monographs of the Society for Research in Child Development, vol. 60, núms. 2-3, núm. de serie 209, 1995. 24 D. R. Pederson y G. Moran, “Maternal Behavior Q-Set”, en E. Waters, B. E. Vaughn, G. Posada, y K. Kondo-Ikemura (eds.), Caregiving, Cultural, and Cognitive Perspectives on Secure-base Behavior and Working Models: New Growing Points of Attachment Theory and Research. Monographs of the Society for Research in Child Development, vol. 60, núms. 2-3, núm. de serie 244, 1995. 25 H. Waters y L. Rodrigues-Doolabh, “Manual for Decoding Secure Base Narratives”, Narrative Assessment Procedure, State University of New York en Stony Brook, 2004. 26 ECMP, R. Solís-Cámara et al., “Estructura factorial y propiedades de la Escala de Comportamientos para Madres y Padres con Niños Pequeños (ECMP)”, Psicothema, núm. 14, 2002. 27 F. de Castro e I. Mayes, Maternal Attribution Scale, Yale University, 2006. 28 H. Steele et al., “The Friends and Family Interview (FFI) Coding Guidelines Centre for Attachment Research, New School for Social Research”, borrador 3.1, Londres, 2009. 29 C. George et al., Adult Attachment Interview, University of California, Berkeley, 1985. 30 M. Ainsworth et al., Patterns of Attachment: A Psychological Study of the Strange Situation, Erlbaum, Hillsdale, 1978.

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ÍNDICE ANALÍTICO

AACAP: véase Academia Americana de Psiquiatría Infantil y del Adolescente abandono: 29, 218, 238; véase también abuso Abubakar, Amina: 279-281, 279 abuelo: 88, 116, 206-207, 243 abuso: 32, 45, 200, 206, 218, 232, 238, 256; apego desorganizado: 32, 45; función reflexiva: 277-278; impacto en el desarrollo del cerebro: 204; “monitoreo metacognitivo”: 150; muertes por: 232; pareja: 225; Psicoterapia Niño-Progenitor (SNP): 237; trauma complejo: 248; vinculado a la pobreza: 244; véase también trauma; violencia abuso de sustancias: 278 abuso sexual: 150, 218, 238, 244, 248, 278 Academia Americana de Psiquiatría Infantil y del Adolescente (AACAP, por sus siglas en inglés): 237 aculturación: 70 “adaptación global”: 42 adolescencia: 37, 41, 43, 45, 80, 94, 213, 258, 266 adultos jóvenes prematuros: 91-92 adversidad: 38, 44-45, 47, 107-108, 169, 236, 239 afecto negativo: 220 aferramiento: 55, 255 afiliación: 124, 128 África: 16, 55, 57, 129-130; véase también agencia de Uganda agresión: 26, 34, 38, 130, 180, 238, 241, 243, 251; véase también violencia Agut, T.: 271 Ainsworth, Mary: 11, 24, 26-27, 29, 31-33; apego desorganizado: 32-33, 43, 87n; enfoque etológico: 71, 81; especificidad universal y cultural: 52, 54-56; “caídas de razonamiento”: 86; patrones de apego: 33; Procedimiento de la Situación Extraña (PSE): 24, 26-27, 80n, 82, 100n, 211, 269; respuesta del cuidador: 31, 202; sensibilidad materna: 54, 56, 63, 139 alegría de vivir: 99n, 107, 110, 112, 116-118 Alemania: 26, 58, 128 Allen, J. G.: 149 Alonso-Arbiol, Itziar: 279 amenaza: 18, 209-228; clínicos: 210, 215-216, 218-219, 223; patrones de apego: 210-214; programa Minding The Baby® (MTB): 210, 214-215; trauma y: 218-219 Anderson, J. W.: 58 anestesia: 255 ansiedad: 29, 35, 183-184, 212, 236, 243, 266, 268 apego ambivalente: deficiencia visual: 281; integración cerebral deficiente: 200, 202; “Situación Extraña”: 143; véase también apego inseguro apego ansioso: 26, 32; “demasiado apegados”: 24; desarrollo de la personalidad: 35, 43; estudio de México: 102; infancia media: 40; periodo preescolar: 39; psicopatología: 43; resiliencia: 44; “susceptibilidad de ser vulnerable”: 41; véase también apego inseguro apego autónomo: 101, 103, 118; véase también apego seguro apego descartante: 101, 103, 200, 204, 273

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apego desorganizado: 32, 77, 80, 85, 89, 91, 94; adaptaciones estratégicas: 214; adultos jóvenes prematuros: 271273; conducta parental atemorizante: 81, 81n, 88-89, 93-95; desarrollo emocional: 119; desórdenes disociativos: 92; dibujos: 85, 91, 94; estudio de México: 102, 114; integración cerebral deficiente: 196, 199-200, 204; miedo y amenaza: 212-213; niños criados en instituciones: 170-171, 174, 176; programa Minding The Baby© (MTB): 214-215, 228; Prueba de Ansiedad de la Separación (PAS): 90; psicopatología: 43, 45, 92, 94; transmisión intergeneracional: 56; trauma complejo: 250-251 apego evitativo: 26, 32-33, 40; deficiencia visual: 281; desarrollo de la personalidad: 34; estudio de Alemania: 26; estudio de México: 102; infancia media: 40-41; integración cerebral deficiente: 200, 202; miedo y amenaza: 211; niños criados en instituciones: 172; periodo preescolar: 39-40; psicopatología: 43; “Situación Extraña”: 143; véase también apego inseguro apego inseguro: abuso de sustancias materno: 278; como adaptación estratégica: 214; “curva del nivel de reacción”: 220; deficiencias visuales: 281; desarrollo emocional: 119; edad adulta: 42-43; estudio de México: 102, 116; integración cerebral deficiente: 200; jóvenes adultos prematuros: 271-273; miedo y amenaza: 210, 214; niños criados en instituciones: 171-173; véase también apego ansioso; apego evitativo; apego desorganizado; apego resistente apego preocupado: 101, 204 apego resistente: 33; deficiencia visual: 281; estudio de México: 102; miedo y amenaza: 211-212; niños criados en instituciones: 172; periodo preescolar: 39-40; psicopatología: 43; véase también apego inseguro apego seguro: 27, 33-34, 38-39, 266; adolescencia: 41; asuntos metodológicos: 71; como adaptación estratégica: 214; como factor protector: 185; comprensión emocional: 34; concepto de: 24; cooperación: 127-129; cumplimiento: 40; deficiencia visual: 281; desarrollo de la personalidad: 34-35; desarrollo del cerebro: 201; edad adulta: 42; enlace social intersubjetivo: 17, 128; Entrevista de Apego Adulto (EAA): 77; estudio de México: 101; fracaso al proveer: 251; funciones integradoras de la corteza prefrontal: 207; “hipótesis de normatividad”: 119; infancia media: 40; infantes ugandeses: 55, 58; intervenciones tempranas con madres embarazadas: 280; mentalización: 127, 129, 150; niños criados en instituciones: 171-172; padre como figura de apego: 266-267; periodo preescolar: 39; programa Minding The Baby® (MTB): 215-216, 218, 228; relaciones integradoras: 202-203; resiliencia: 44; sensibilidad y: 62-64, 66-68; “Situación Extraña”: 143 apoyo social: 37, 46, 280 AQS: véase Q-Set del apego asociaciones: 63, 67-68, 226, 264-265, 274 atención a la supervivencia diaria de los niños: 107, 110 atención conjunta: 141, 143, 145-149, 146n, 154, 160 Auden, W. H.: 78 Australia: 274 autismo: 199-200 autoconfianza: 35, 38, 139-140 autoestima: 35, 38-40, 76, 140 autointerés: 136 automanejo: 39 automentalización: 258 autoorganización: 198-199 autorregulación: 35, 142; véase también regulación emocional Bahm, Naomi I. Gribneau: 10, 17, 76-95 Baltimore: véase estudio de Baltimore Barrio, D.: 277-278 base de actitud: 34 base emocional: 35 base instrumental: 35 Bateman, A. W.: 149 Bateson, Catherine: 141 Batlle, L.: 277-278

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“bebé cultural”: 240 Bermúdez, Milton Eduardo: 263-265 bienestar emocional: 112 Bowlby, John: 16, 18, 23, 26, 28-30, 33-34, 78, 80-81, 169; “afiliación”: 124; apego evitativo: 211; el peligro y la seguridad: 210-211, 235; estudio de México: 105; etología: 81; hipótesis centrales: 23, 31-32, 76; miedo: 78, 84, 210; modelos de trabajo: 33; pérdida: 78-79, 82-83; personalidad y variaciones del apego: 33-35; procesos de representación: 76; psicoanálisis: 235; terapia: 30; universalidad y especificidad cultural: 52-54 Brazelton, Barry: 142 Brunner, Jerome: 146n Bryson, Tiny: 205 Bucarest: véase Proyecto de Intervención Temprana de Bucarest (PITB) Bucci, Wilma: 155 caídas del discurso: 80, 83, 86-87 caídas de razonamiento: 80, 83, 86-87, 95 Call, Joseph: 146-148 cambios de rol: 150 Campbell, John: 151 Camus, Albert: 83 Canadá: 58-59, 172 Cancelas, M.: 271-273 Cantero, M. José: 279-281 carácter social: 99-101, 105-111, 266-267 Carbonell, Olga Alicia: 263-265 CARE: véase Centro de Apego y Regulación Emocional carencias: 169; “carencia materna”: 28; niños criados en instituciones: 18, 174, 185-186 cariño: 107, 110, 117-118 Carlson, Elizabeth: 92, 177 Carpenter, Malinda: 146-148 Cassidy, Jude: 89, 124, 212 CBS: véase Cuidado Infantil de Base Segura Centro de Apego y Regulación Emocional (CARE): 251, 255 cerebro: 11, 173-207; apego desorganizado: 202-204; disociación: 255; integración neural: 195-196, 199-201, 204; modelo de triángulo: 197; neuronas espejo: 152; plasticidad neural: 197, 200-201; regulación de las emociones: 35; respuesta al peligro: 252-253 Chang, Kiki: 202 Chapais, B.: 132, 132n, 133 Cheney, Dorothy: 126 Chile: 16, 18, 255, 269-270 chimpancés: véase primates China: 57-58, 60, 169 Chu, A. T.: 248 CIS: véase Cuestionario Interpretativo Social clínicos: amenaza y miedo: 215, 218-219, 223-224, 226-227; consideraciones culturales en el tratamiento del trauma: 239-240, 244-245; papel en la psicoterapia niño-progenitor: 237 Close, Nancy: 9, 209-228 “coherencia”: 199 Cohn, J. F.: 142, 142n colaboración: 148 Colombia: 58-59, 62, 64, 66-69, 265; intervención con los padres: 263-265; patrones de apego: 57-61, 64; sensibilidad materna: 62-63, 66-68

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compartir: 17, 130, 136-137, 159; atención conjunta: 145-148; “intencionalidad compartida”: 149, 154; juegos: 144-145; véase también cooperación compasión: 29, 112, 206-207, 241 competencia social: 35, 38; adolescencia: 45; habilidades cooperativas: 139-140; infancia media: 41; véase también relaciones complacencia: 255; “comprometida”: 38 complejo de Edipo: 267 comprensión emocional: 34 compromiso afectivo: 147-148 compromiso social: 18, 125; ajustes escolares: 140; atención conjunta: 145-146; atención conjunta: 147-148; intersubjetividad: 128; motivación para el: 133; niveles de oxitocina: 144n; sistema parasimpático: 127n; véase también trastorno de conducta social desinhibida comunicación: 130, 133, 144, 152, 202 conciencia: 153-154, 198 confianza: 69, 234, 238-239 “congelamiento”: 157 consiliencia: 194 “construcción de nicho”: 125 contacto físico: 27, 58, 61-62, 66, 237 cooperación: 17, 125, 127-134, 159-160; apego y: 137-138; juegos: 144-145; modernidad emocional: 128, 130; primates: 134-137, 135n; “Triple Postura”: 267-268 corteza prefrontal: 207 Cortina, Mauricio: 9, 17, 124-160 Crusto, C. A.: 236 CSP: véase Cuidadores Profesionales Secundarios Cuestionario Social Interpretativo (CSI): 99-100, 99n, 105-106, 112-113, 115, 117-118 cuidado temporal: 179-186 Cuidadores Secundarios Profesionales (CSP): 274-276 cultura: 16, 52-71; consideraciones culturales en el tratamiento del trauma: 239-245; expectativas culturales: 141n; fenómeno de la base segura: 57-62; sensibilidad y seguridad: 62-63; teoría del apego como teoría intercultural: 28-31 cumplimiento comprometido: 40 curiosidad: 36, 139 “curva del nivel de reacción”: 220-221 defensas: 219-220, 226 deficiencia visual: 281 dependencia: 24, 220 depresión: 43-44, 183-184, 199-200; diagnóstico de la: 258; niños criados en instituciones: 183-184; parental: 37; trauma de la infancia: 250, 256 desarrollo emocional: 11-12, 107, 111-118, 173 desarrollo sociocognitivo: 273-276 desconfianza: 239, 251 deserción escolar: 37 desesperación: 79 desesperanza: 79, 107; carácter social: 107; clínicos: 79 “desesperanza activa o violenta”: 99n, 107, 110, 116, 118 “desesperanza pasiva”: 99n, 107, 112-113, 115-116, 118 dibujos: 34, 99, 114-115, 118 diferencias de género: apego desorganizado: 200; integración cerebral deficiente: 204; respuesta al peligro disociación: 255 Dobrova-Krol, N. A.: 172

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duelo: 82, 87; “crónico”: 79, 82; “fallido”: 82-83 EAA: véase Entrevista de Apego Adulto edad adulta: 37, 42, 45, 94 Edelman, Gerald: 153 Educación Inicial de Base Segura (EIBS): 274-276 “ego-resiliencia”: 139 Eichberg, Carolyn: 81n, 89 empatía: 35, 139n, 150, 151n, 155, 194, 207, 223, 237, 241; apego seguro vinculado a la: 139; clínicos: 223; corteza prefrontal: 207; “vista de la mente”: 194; véase también toma de perspectiva energía: 197-199, 201-202 enojo: 79, 156-157, 217; clínicos: 223; madres: 227; Psicoterapia Niño-Progenitor: 237 Entrevista de Apego Adulto (EAA): 17, 77, 79-80, 83, 85-87, 91-95, 195, 200, 204; adultos jóvenes prematuros: 271-273; apego desorganizado: 83, 85, 91; estudio de México: 100n, 101-105, 113, 118; estudio longitudinal de Minnesota: 37; integración cerebral: 204; intervenciones tempranas con madres embarazadas: 279-280; monitoreo metacognitivo: 150; trauma no resuelto: 212-213; validación de la: 31 epigenética: 206-207 episodios de congelamiento: 157 equilibrio del nivel de reacción: 220-221 ES: véase Estatus Socioeconómico España: 15-16, 18, 279-281 esquizofrenia: 199-200 estado mental no-resuelto: 77-78, 83, 86-87, 92-94; conducta materna desorganizada: 212-213; estudio de México: 101, 103, 113, 116; hipótesis “Main-Hesse”: 81n Estados Unidos: calidad del cuidado no materno: 274; estudio de Baltimore: 26, 32, 55, 62, 81-82, 211; falta de sueño: 205; instituciones: 168; patrones de apego: 57-61; sensibilidad materna: 62-66; tratamiento del trauma: 244 Estatus Socioeconómico (ES): estudio de México: 100, 106-107, 109, 111; sensibilidad materna: 63, 65 “estrategias de historia de vida”: 131n estrategias de manejo: 211, 258 estrés: 25, 27, 32, 37, 44-45, 206, 209, 211, 233, 235-236, 251, 257 estudio de Baltimore: 26, 32, 62 Estudio de Riesgo y Adaptación de Minnesota: 137 estudios sobre adopción etología: 80-81 evitar: 211, 220 evolución cultural: 133, 159 expectativas: 25, 28, 33-34, 45-46; culturales: 141n; género: 243; interacciones cara a cara: 66, 143-144; padres: 36, 251; perspectiva de segunda persona: 151n; profesores: 40; “responsividad” mutua: 141-142; respuestas mutuas: 25; tareas de la terapia: 30; “trauma complejo”: 249 expectativas de los maestros: 40 expectativas mentales: 253 experiencia vivida: 30 exploración: 25, 27, 35, 53, 55, 209; amenaza y miedo: 210-211; apego resistente: 33; base instrumental del apego: 35; contacto visual: 116; programa Minding The Baby® (MTB): 216 falsas creencias: 154-155 “fantasmas de la cuna”, metáfora: 233 fenómeno de “base segura”: 28, 30, 55-56, 58-59, 61, 210, 266 Fernández, V.: 271-273 Ferro, M.: 271-272 Fitzpatrick, Sarah E.: 209-272 flexibilidad: 131n, 139, 207

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Fonagy, Peter: 83, 149, 150n, 151, 194, 217 Fosshage, J.: 125 Fox, Nathan A.: 9-10, 18, 168-186 Fraiberg, Selma: 215-216, 221, 233-234, 240 Francia: 58-59, 130 Freud, Sigmund: 38, 53, 106, 234 Fromm, Erich: 12, 99, 106, 267 funcionamiento reflexivo: 215-216, 218 genes: 201, 203, 206 Gojman-de-Millán, Sonia: 10-11, 17, 99-120 González Duarte, Patricia: 9, 99-120, 266-267 Goya, Francisco de: 94 Grecia: 171 Grossman, K. E.: 34 grupos minoritarios: 244 Harris, Bill: 244 Heinicke,Chris: 195 hermanos: cooperación: 140; ejemplo clínico: 156; rivalidad entre hermanos: 113, 116-117 Herreman, Christian: 267-268 Herreros, Francisca: 269-270 Hesse, Erik: 10-11, 17, 76-95, 204, 212-213 Hill, K. R.: 132 Hinde, Robert: 80-81, 80n, 84 “hipótesis de competencia”: 119 “hipótesis de normatividad”: 119 historias familiares: 220 Hobson, Jessica: 147, 151 Hobson, Robert Peter: 147, 151 Holanda: 274 hospitales: 28, 36, 65-66; véase también instituciones hostilidad: 29, 31; apego evitativo: 32, 34; padres: 45 Hrdy, Sarah: 128, 130, 131, 132 Hubel, David: 195 huérfanos: 168 humor: 205 Hutto, Daniel: 151, 153 Ibáñez, M.: 271-272 imitación: 148 independencia: 76 “infante clínico”: 240 “infante observado”: 240 inmigrantes: 68, 241-242 instituciones: 18, 28, 134, 168-186; Chile: 18; clasificaciones del apego: 170-173, 176-178, 182; formación del apego: 176-177, 184-186, 270; naturaleza traumática: 256; niños colocados bajo cuidado temporal provenientes de: 179-180, 184; Proyecto de Intervención Temprana de Bucarest (PITB): 173-174, 179-185; trastornos del apego: 171, 175, 177-178, 180-182, 185-186 integración: 196, 199-205, 207; véase también integración neural integración neural: 196, 205 intencionalidad compartida: 137, 144n, 149, 154

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interacciones cara a cara: 66, 141, 143, 154 intersubjetividad: 17, 125, 127, 129, 149-151; atención conjunta: 145; comportamiento social: 127; modernidad emocional: 128, 130, 132, 159; participación emocional: 140-141; primates: 144 intervenciones: 31, 255, 256n, 257-258, 263-265, 279-281; véase también Proyecto de Intervención Temprana de Bucarest; psicoterapia; terapia intervenciones tempranas: 10, 30, 116, 255, 264, 279 Israel: 57-59, 206, 274 Italia: 58-59 Japón: 27n, 57-59, 64, 143 jugar: 124, 135-136, 143, 145, 155, 237, 239 juego del ultimátum: 135-136 juegos: 144-145 juegos sociales: 144-145 justicia: 112 Kaplan, Nancy: 90-91, 212 Kitzman, H.: 215 Klagsbrun, M.: 90 Kochanska, Grazyna: 38 Lachmann, F. M.: 125 Larson, Gary: 234, 238 Lecannelier, Felipe: 10, 18, 248-258 “lectura de la mente”: 125, 127, 129, 153 lenguaje: 125, 129-130, 148, 153-155, 159 Lichtenberg, J. D.: 125 Liebal, K.: 147 Lieberman, Alicia: 10-11, 18, 30, 232-245, 248, 256n Liljenfors, Rikard: 151 Liotti, Giovanni: 92, 125 logros académicos: 39 Lorenz, Konrad: 80-81 Lundh, Lars-Gunnar: 151 Lyons-Ruth, Karlen: 78n, 151, 213 Main, Mary: 10-11, 15, 17, 33, 76-95, 80n, 100n, 195, 204, 212-213 maltrato: 31, 83, 85-86, 88, 89, 92, 172, 185, 232, 238, 248, 250, 256, 271, 277-278 Mangues, R.: 277-278 manía-depresión: 200 Marcovitch, S.: 172 Matas, L.: 138 matemáticas: 198-199 “mecanismo detector de contingencia”: 153 Meinz, P. J.: 281-282 mentalización: 151, 160, 194, 214; cooperación: 17, 127-128; definición de: 149; impacto del trauma en la: 217218; modernidad emocional: 130-131; nido: 224; parental: 216-217, 251; Programa de Apego y Trauma Complejo (PAT): 257; programa Minding The Baby® (MTB): 216, 218; “Triple Postura”: 267 “mentalización de nido”: 224 mente: 194-200, 202, 206 “mente consciente de la mente”: 194

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metarrepresentación: 155 México: 100, 105 miedo: 17, 78-79, 84-85, 87-88, 209, 233-235; clínicos: 218-219, 223; conducta parental atemorizada: 77, 80, 9495, 212; conducta parental atemorizante: 77, 80-83, 81n, 88-89, 95, 212; corteza prefrontal: 207; mentalización: 217; metáfora de “fantasmas en la cuna”: 233; patrones de apego: 210-211; programa Minding The Baby© (MTB): 216, 220-222; Psicoterapia Niño-Progenitor (SNP): 237-239, 241; véase también amenaza Millán, Salvador: 11, 17, 99-120 Minding The Baby© (MTB): 9, 11-13, 210, 214, 228 Minnesota: véase Estudio de Riesgo y Adaptación de Minnesota miradas: 18, 143, 144n, 146-147 modelo de peligro desorganizado: 251-255 modelos de trabajo: 30, 70, 238, 271, 280 modelos de triángulo: 197-198 modernidad emocional: 128, 130-132, 159 “monitoreo del razonamiento”: 150 “monitoreo metacognitivo”: 150 “monitoreo metaemocional”: 151 Morash, V.: 281-282 motivación: 130, 133, 136, 148, 159 motivaciones prosociales: 17, 125, 125n, 137; véase también cooperación muerte, recordatorios de la: 93 Murray, H. A.: 124 Nagell, T.: 148 negación: 79, 258 Nelson, Charles A.: 11, 18, 168-186 neurobiología interpersonal: 193-194, 197 neurociencia: véase cerebro neuronas espejo: 152 Noruega: 58-59 nutrición: 205 Olds, Sharon: 209, 211 Orel-Bixler, D.: 281-282 orientación improductiva: 108 orientación productiva: 108 oxitocina: 144n Parkes, Colin: 78 Parmelee, Arthur: 195 PAT: véase Programa de Apego y Trauma Complejo “pelear o escapar”: 254 pena: 78-79 Peña, Paola Andrea: 263-265 Pera, T.: 277-278 pérdida: 43, 77-80, 82-83, 86-88, 92-95; “curva del nivel de reacción”: 220; desesperanza pasiva: 107; materno: 212; miedo a la: 234, 238; “monitoreo metacognitivo”: 150; recordatorios de muerte: 79, 93 periodo preescolar: 37, 39 personalidad: 17, 23, 25, 33-35 perspectiva de la primera persona: 151n perspectiva de la segunda persona: 151, 151n

286

perspectiva de la tercera persona: 151n perspectiva diádica: 71 perspectivas evolutivas: 17, 53, 128; cooperación: 125-129, 137-138, 159-160; enfrentamiento del peligro: 252, 254; evolución cultural: 133, 159 Perú: 58-59, 68-69 Piaget, Jean: 99, 112 Pifarre, J.: 277-278 PITB: véase Proyecto de Intervención Temprana de Bucarest plasticidad neural: 197, 200-201 Plata, Sandra Juliana: 263-265 pobreza: 36, 218, 244, 263-264; estudio de México: 101-103, 105, 114, 117; trauma: 244; véase también estatus socioeconómico Poo, P.: 271-273 Porges, Steven: 127n Portugal: 58-59 Posada, Germán: 11, 16-17, 52-71 primates: 16, 26, 80, 84, 125, 130-131, 133-135, 143; cooperación: 130n, 134-135, 135n problemas de conducta: 28, 30, 37-38, 40, 43-44, 180, 215, 236 Procedimiento de la Situación Extraña (PSE): 24, 26-27, 31, 171-172; apego desorganizado: 80, 83-85, 87-88, 87n; conducta parental atemorizante: 88-89; culturas diferentes: 57; deficiencia visual: 281; estudio de México: 100n, 101-102, 104, 108, 110; instituciones: 171, 176-177, 269; intervenciones tempranas con madres embarazadas: 280; respuesta del cuidador: 32; sensibilidad materna: 64, 66 procesos de representación: 76 profundidad: 147 progenitores: compasión por: 29; conducta atemorizada de los: 77, 83, 212; conducta atemorizante de los: 77, 8081, 81n, 83, 88-89, 93-94, 212; consideraciones culturales en el tratamiento del trauma infantil: 239-245; cooperación con los: 137-138; ejemplo clínico: 156-157, 159; el padre como una figura de apego: 266-267; estudio longitudinal de Minnesota: 36-37; expectativas de los: 36; hablar sobre sus sentimientos: 226-227; impacto del trauma en: 218; intervención de los padres: 266-267; intervenciones tempranas con madres embarazadas: 279-281; mentalización de los: 216-217; necesidad de seguridad del niño: 234; neurobiología interpersonal: 194; preocupaciones sobre la paternidad: 219-220; programa Minding The Baby© (MTB): 220; Psicoterapia Niño-Progenitor (SNP): 233, 237-245; relación armoniosa con los: 112, 116-117; “suficientemente buenas”: 209; trauma complejo: 250-251; véase también sensibilidad materna Programa de Apego y Trauma Complejo (PAT): 255-258 Provence, Sally: 217 Proyecto de Intervención Temprana de Bucarest (PITB):13 , 169, 173-177, 179-184, 186 Prueba de Ansiedad de Separación (PAS): 90 prueba de hipótesis: 71 PSE: véase Procedimiento de la Situación Extraña psicoeducación: 257 psicopatología: 28, 38, 43, 45, 92; apego desorganizado: 94; niños criados en instituciones: 183-184; transmisión intergeneracional: 233 psicopatología del desarrollo: véase psicopatología psicoterapia: 129, 150, 159; alianza colaborativa: 159; consideraciones culturales en el tratamiento del trauma: 239-245; ejemplo clínico: 156-159; procesos cerebrales: 204; Psicoterapia Niño-Progenitor: 18; toma de perspectiva: 149; véase también clínicos psicoterapia de padres e hijos: 18, 215, 221 Psicoterapia Niño-Progenitor (SNP): 11, 18, 215, 221, 233-239 QSCM: véase Q-Set de la conducta materna Q-Set del Apego (QSA): 58-59, 63-66, 68 Q-Set del Comportamiento Materno (QSCM): 63-67

287

“razonamiento moral”: 112-114, 117, 119 rechazo: 32, 34, 143 reciprocidad: 35, 142, 147 “reciprocidad fuerte”: 135-137 Reddy, Vasudevi: 151 Red Iberoamericana del Apego (RIA): 15, 18 redes de apoyo: 30, 102-103, 120; véase también apoyo social referencias sociales: 146n, 154 reflexión: 226-228 regulación emocional: 35, 46; corteza prefrontal: 207; impacto del trauma en la: 219; integración neural: 196; interacciones cara a cara: 141; trauma complejo: 256 Reino Unido: 80, 172 relación monógama: 132, 132n relaciones: 194, 196-197, 202-203, 205; base relacional: 35; de pares: 36-37, 39-41; desconfianza en las: 252; expectativas positivas de las: 34; fundamentos de la teoría del apego: 24-25; integración relacional: 196-197; modelo de triángulo: 197; perspectiva diádica: 71; programa Minding The Baby© (MTB): 220; véase también competencia social resiliencia: 38, 39n, 44-45, 195, 254, 278 resolución de conflicto: 45, 145, 150 respuesta de “pelear o escapar”: 204, 253 respuesta del cuidador: 24-25, 31; constancia intercultural: 28; mirada cara a cara: 144n; relaciones integradoras: 202; trabajo de Ainsworth: 32; véase también sensibilidad materna RIA: véase Red Iberoamericana de Apego Rigney, Tom: 85 Robertson, James y Joyce: 18, 28, 169 Robson, S. L.: 131n Rotger, S.: 277-279 Rumania: 169, 172-176, 179, 184, 270 Rusia: 168-169 Sadler, Lois: 12, 209-228 Sagi-Schwartz, A.: 64 Salinas-Quiroz, Fernando: 273-276 Sánchez, Guadalupe: 12, 17, 99-120 Schuengel, C.: 213 Seemann, Axel: 151 seguridad: fracaso al proveer: 251; programa Minding The Baby® (MTB): 214-215, 228; Psicoterapia NiñoProgenitor (SNP): 233 seguridad emocional: 250-251, 256-257, 257n; véase también apego seguro selección natural: 53, 132, 134 sensibilidad: 32, 54, 56, 62-69, 82; estudio de México: 101-102, 116, 118-119, 127; “hipótesis de sensibilidad”: 119; poblaciones con alto riesgo: 263-265; véase también respuesta del cuidador sensibilidad materna: 54, 56, 66, 68; Estudio de Riesgo y Adaptación de Minnesota: 137; “hipótesis de sensibilidad”: 119; poblaciones con alto riesgo: 263-265; véase también respuesta del cuidador; sensibilidad señales: 28, 31, 66, 69, 102, 104, 119, 133, 137-138, 141, 154, 171, 202, 210, 220, 222, 233 “Señor de las moscas”, incidente: 126 separación: 25-27; véase también Procedimiento de la Situación Extraña (PSE) ser: 25, 30 Seyfarth, Robert: 126 Shulman, S.: 42n Siegel, Daniel: 12, 15, 18, 193-207 Sigman, Marian: 195

288

Simpson, Tanika: 12, 209-228 “sistema de cuidado”, concepto: 257 sistemas complejos: 199 Slade, Arietta: 12, 15, 18, 30, 198, 209-228, 235, 241 Smyke, A. T.: 176 SNP: véase Psicoterapia Niño-Progenitor sociobiología: 194 soledad: 156-157 Solomon, Judith: 11, 83-84, 90, 212 Sroufe, L. Alan: 12-13, 15-16, 23-47, 82, 142, 177, 198 Steele, H.: 83 Steele, M.: 83 Stern, Daniel: 153, 240 Suárez, Liliana Catalina: 263-265 sueño: 158, 205 sueños: 194, Suess, G. J.: 34 “suficientemente buenas”, relaciones progenitor-hijo: 209 Suomi, Steve: 200 supervisión: 223-224 Taiwán: 58 TC: véase trauma complejo Teicher, Marty: 199, 204 Tello, C.: 271-273, 277-278 “telomerasa”: 206 temperamento: 24 teoría del apego: 17-19, 23-47, 124, 210; apego inseguro: 26, 32-33, 40; apego seguro: 27, 33-34, 38-39, 266; como una teoría transcultural: 26-28; conducta materna: 69; fundamentos del: 24-26; importancia clínica de: 29-31; miedo: 233-235; papel del padre: 266-267; preocupación por el bienestar humano: 28-29; programa Minding The Baby© (MTB): 216; Proyecto de Intervención Temprana de Bucarest (PITB): 169; representaciones del apego del cuidador: 274; soporte empírico: 31; universalidad y especificidades culturales: 52; variaciones de la personalidad y del apego: 31-33; véase también apego desorganizado teoría psicoanalítica: 26, 28, 38, 234-236 TEP: véase Trastorno de Estrés Postraumático; véase también mentalización terapia: 29-31, 157; véase también clínicos; psicoterapia Tinbergen, Niko: 80-81, 80n toma de perspectiva: 126-127, 127n, 148-150, 154-155, 160 Tomanaga, M.: 146 Tomasello, Michael: 128-129, 133-134, 135n, 147-150 Torres-Gómez, Bárbara: 279-281 transmisión intergeneracional: 56, 95, 233, 243 Trastorno de Apego Reactivo (TAR): 171, 175, 177, 180-181, 183, 185 Trastorno de Estrés Postraumático (TEP): 237 Trastorno de Relaciones Sociales Desinhibidas (TRSD): 171, 175, 178, 181, 183, 185 trastorno psiquiátrico: 183, 199, 258 trastornos del apego: 13, 175, 180-183, 185-186 trauma: 94, 209, 232-233, 236-237; apego desorganizado: 45, 85; complejo: 18, 248-258; consideraciones culturales en el tratamiento del trauma: 239-245; “curva del nivel de reacción”: 220; Entrevista del Apego Adulto (EAA): 195; estados disparadores: 253-254; estrategias de afrontamiento: 254-255; impacto de la mentalización: 216-217; jóvenes adultos prematuros: 271; no resuelto: 213-214; proceso clínico: 218-219; Psicoterapia Niño-Progenitor (SNP): 237-245; ubicuidad del: 23; “vicario”: 223

289

trauma complejo (TC): 18, 248-258 Trevarthen, Colwyn: 151, 154 “Triple Postura”: 267-268 Tronick, Edward: 142, 142n Trumbell, Jill: 13, 52-71 Ucrania: 172, 270 Uganda: 26, 29, 31, 55-56, 62, 81-82, 211 universalidad: 17, 52-71; fenómeno de base segura: 55, 57-62; “hipótesis de universalidad”: 119; sensibilidad y seguridad: 62-66 Universidad del Desarrollo: 10, 251, 255 Urqueta, A.: 281-282 valoración: Estudio de Riesgo y Adaptación de Minnesota: 36-38; exposición al trauma: 236-237; validar los principales instrumentos de evaluación: 31 valores: 135, 141n, 240, 243-244 Van IJzendoorn, M. H.: 57, 64, 80, 119, 132 vergüenza: 219 VIH positivos y negativos, niños: 172 violencia: 217-218, 232, 250, 256, 263; percepción de amenaza del clínico: 223, 225, 228; pobreza vinculada a la: 244; Psicoterapia Niño-Progenitor (SNP): 237-239; respuesta de “pelear o escapar”: 253-254; trastorno estrés postraumático (TEP): 237; trauma infantil: 249; véase también abuso violencia doméstica: 218, 232, 238, 241, 244; pobreza vinculada a la: 244; programa Minding The Baby© (MTB): 218, 224; Psicoterapia Niño-Progenitor (SNP): 237-241; véase también violencia “visión de la mente”: 194-195 Vorria, P.: 171, 176 Warneken, F.: 144 Waters, Everett: 85 Webb, Denise: 13, 209-228 Wilson, E. O.: 194 Wood, B.: 131n Zeanah, Charles H.: 13, 168-186

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ÍNDICE DE CUADROS, FIGURAS Y TABLAS

CUADROS I.1.

Los patrones de apego de Ainsworth y Main FIGURAS

Rango de puntajes de seguridad por país IV.1. Dibujo de familia núm. 1 IV.2. Dibujo de familia núm. 2 IV.3. Dibujo de familia núm. 3 IV.4. Dibujo de familia núm. 4 VIII.1. La amenaza y el proceso clínico VIII.2. Mentalización de nido A.I. Distribución de la presencia o ausencia de apego totalmente formado en la conducta de niños institucionalizados de tres muestras comparadas en este estudio II.1.

TABLAS V.1.

Comparación de las formas simple y compleja de intersubjetividad

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ÍNDICE GENERAL

Sumario Acerca de los colaboradores Prefacio PRIMERA PARTE EL APEGO, TEORÍA E INVESTIGACIÓN I. La teoría del apego. Una manera humanista de abordar la investigación y la práctica a través de las culturas Fundamentos del apego La teoría del apego como una teoría transcultural La teoría del apego y el interés en el bienestar humano La importancia clínica de la teoría e investigación del apego Soporte empírico de la teoría del apego Las variaciones en el apego como resultado de las variaciones del cuidado Variaciones en el apego como fundamento de la personalidad El estudio longitudinal de Minnesota sobre riesgo y adaptación Principales hallazgos Conclusión Bibliografía II. Universalidad y especificidad cultural en las relaciones de apego madre-hijo. En busca de respuestas Bases teóricas: la propuesta de Bowlby Base empírica inicial: los estudios de Ainsworth Investigación subsiguiente Los patrones de apego y el fenómeno de la base segura El constructo de la sensibilidad y su relación con la seguridad La relación sensibilidad-seguridad Una comparación transcultural La niñez temprana Conclusiones y direcciones futuras Bibliografía 292

III. Respuestas no-resueltas y desorganizadas a la muerte de personas importantes. Relaciones con la conducta atemorizante de los padres y con la desorganización del infante Bibliografía IV. La investigación del apego en el méxico urbano y rural. Implicaciones clínicas y sociales Los estudios de las relaciones de apego y el carácter social Relaciones intergeneracionales del apego en la muestra mexicana El estudio de la calidad del cuidado y el carácter social Fragmentos de tres casos de niños que ilustran su desarrollo emocional Constanza Mario Juana Conclusiones finales Agradecimientos Bibliografía V. El apego visto desde el contexto de una mente cooperativa y compartida Introducción Plan de trabajo La evolución de la mente cooperativa y compartida Primer paso Segundo paso De las jerarquías dominantes a la cooperación prosocial y la capacidad de compartir con otros El apego y el desarrollo de la cooperación ¿Compartir de manera intersubjetiva es únicamente humano? Protoconversaciones Diferencias al compartir en juegos instrumentales y sociales La intersubjetividad secundaria: compartir durante episodios de atención conjunta Tercera fase de la intersubjetividad: de la atención conjunta a la toma de perspectivas El apego, la intersubjetividad, y la capacidad de mentalización desde la perspectiva clínica y del desarrollo Un caso clínico que ilustra el cierre del compartir intersubjetivo y las capacidades para mentalizar Comentario del caso Conclusión Bibliografía

293

VI. El apego llevado a los extremos. Lección a partir del Proyecto de Intervención Temprana de Bucarest Introducción El apego y la crianza institucional en la infancia temprana Desórdenes del apego en niños pequeños en instituciones Clasificaciones del apego en niños que viven en instituciones Resumen del Proyecto de Intervención Temprana de Bucarest (PITB) El apego entre los niños pequeños que viven en instituciones en Bucarest Trastornos del apego Clasificaciones del apego Grado de formación del apego Convergencia y divergencia entre los trastornos y clasificaciones del apego Resumen de los hallazgos basales Efectos de la intervención del pitb en el apego Intervención Trastornos del apego Clasificaciones del apego Resumen de los hallazgos de la intervención El apego seguro como factor de protección Resumen y aportaciones Bibliografía SEGUNDA PARTE CLÍNICA VII. La integración del apego, la conciencia plena (mindfulness) y la neurociencia Bibliografía VIII. Minding The Baby® [tomar en cuenta “la mente” del bebé]. El impacto de la amenaza en la relación madre-bebé y madre-clínico La amenaza y el desarrollo del apego El impacto de la amenaza en el proceso clínico Minding The Baby® [Tomar en cuenta “la mente” del bebé]: El modelo y los resultados Contexto teórico El trauma y el proceso clínico Impacto en la madre El impacto en el clínico La madre y el clínico son amenazados Conclusión Agradecimientos 294

Bibliografía IX. Apego, trauma y realidad. Integraciones clínicas en el tratamiento de niños pequeños Antecedentes teóricos de la psicoterapia niño-progenitor La práctica de la psicoterapia niño-progenitor Consideraciones culturales en el tratamiento del trauma infantil Rosita Ahmed, de tres años y medio, y su madre Soraya Bibliografía X. Apego y trauma complejo: un programa de intervención para infantes (0 a 4 años) institucionalizados El trauma complejo y la búsqueda de una aproximación integrada a la vulnerabilidad infantil Un modelo de peligro desorganizado para entender el TC El núcleo de la experiencia traumática o desorganizada Estados y estímulos disparadores Estrategias de afrontamiento o evitación de la experiencia traumática Programa de apego y trauma complejo (PAT) para niños en situaciones de institucionalización temprana o vulnerabilidad extrema en Chile Conclusión Bibliografía Apéndice. Presentación de carteles Introducción Cartel 1. Intervención focalizada en la sensibilidad del cuidador y regulación emocional en poblaciones con alto riesgo debido a conflicto armado interno y desplazamiento forzado Cartel 2. El padre como figura de apego Cartel 3. La “Triple Postura” como un marco conceptual y metodológico para las intervenciones psicosociales Cartel 4. Una investigación de la formación y organización de apego en niños que viven en instituciones chilenas Cartel 5. El sistema de apego y la respuesta frente al estrés en jóvenes adultos que nacieron de manera prematura: un estudio de las variables de la Entrevista de Apego Adulto (EAA) Cartel 6. Educación inicial de base segura y desarrollo sociocognitivo Cartel 7. Función reflexiva en una población adolescente española con antecedentes de maltrato 295

Cartel 8. Viabilidad de las intervenciones tempranas para mejorar el apego: evaluación preliminar de un programa grupal en España Cartel 9. Paradigma de la Situación Extraña aplicada a infantes con impedimento visual y sus cuidadores: Resultados Iniciales Índice analítico Índice de cuadros, figuras y tablas

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Índice Sumario Acerca de los colaboradores Prefacio PRIMERA PARTE. EL APEGO, TEORÍA E INVESTIGACIÓN I. La teoría del apego. Una manera humanista de abordar la investigación y la práctica a través de las culturas Fundamentos del apego La teoría del apego como una teoría transcultural La teoría del apego y el interés en el bienestar humano La importancia clínica de la teoría e investigación del apego Soporte empírico de la teoría del apego Las variaciones en el apego como resultado de las variaciones del cuidado Variaciones en el apego como fundamento de la personalidad El estudio longitudinal de Minnesota sobre riesgo y adaptación Principales hallazgos Conclusión Bibliografía II. Universalidad y especificidad cultural en las relaciones de apego madre-hijo. En busca de respuestas Bases teóricas: la propuesta de Bowlby Base empírica inicial: los estudios de Ainsworth Investigación subsiguiente Los patrones de apego y el fenómeno de la base segura El constructo de la sensibilidad y su relación con la seguridad La relación sensibilidad-seguridad Una comparación transcultural La niñez temprana Conclusiones y direcciones futuras Bibliografía III. Respuestas no-resueltas y desorganizadas a la muerte de personas importantes. Relaciones con la conducta atemorizante de los padres y con la desorganización del infante

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6 8 13 18 19 20 22 24 25 26 27 28 30 33 40 41 47 47 49 51 51 57 58 60 62 64 65 72

Bibliografía IV. La investigación del apego en el méxico urbano y rural. Implicaciones clínicas y sociales Los estudios de las relaciones de apego y el carácter social Relaciones intergeneracionales del apego en la muestra mexicana El estudio de la calidad del cuidado y el carácter social Fragmentos de tres casos de niños que ilustran su desarrollo emocional Constanza Mario Juana Conclusiones finales Agradecimientos Bibliografía V. El apego visto desde el contexto de una mente cooperativa y compartida Introducción Plan de trabajo La evolución de la mente cooperativa y compartida Primer paso Segundo paso De las jerarquías dominantes a la cooperación prosocial y la capacidad de compartir con otros El apego y el desarrollo de la cooperación ¿Compartir de manera intersubjetiva es únicamente humano? Protoconversaciones Diferencias al compartir en juegos instrumentales y sociales La intersubjetividad secundaria: compartir durante episodios de atención conjunta Tercera fase de la intersubjetividad: de la atención conjunta a la toma de perspectivas El apego, la intersubjetividad, y la capacidad de mentalización desde la perspectiva clínica y del desarrollo Un caso clínico que ilustra el cierre del compartir intersubjetivo y las capacidades para mentalizar Comentario del caso Conclusión Bibliografía

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88 95 95 96 100 106 106 108 111 113 115 115 121 121 124 125 125 128 130 132 135 135 138 139 141 143 147 150 150 151

VI. El apego llevado a los extremos. Lección a partir del Proyecto de Intervención Temprana de Bucarest Introducción El apego y la crianza institucional en la infancia temprana Desórdenes del apego en niños pequeños en instituciones Clasificaciones del apego en niños que viven en instituciones Resumen del Proyecto de Intervención Temprana de Bucarest (PITB) El apego entre los niños pequeños que viven en instituciones en Bucarest Trastornos del apego Clasificaciones del apego Grado de formación del apego Convergencia y divergencia entre los trastornos y clasificaciones del apego Resumen de los hallazgos basales Efectos de la intervención del pitb en el apego Intervención Trastornos del apego Clasificaciones del apego Resumen de los hallazgos de la intervención El apego seguro como factor de protección Resumen y aportaciones Bibliografía

SEGUNDA PARTE. CLÍNICA

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VII. La integración del apego, la conciencia plena (mindfulness) y la neurociencia Bibliografía VIII. Minding The Baby® [tomar en cuenta “la mente” del bebé]. El impacto de la amenaza en la relación madre-bebé y madre-clínico La amenaza y el desarrollo del apego El impacto de la amenaza en el proceso clínico Minding The Baby® [Tomar en cuenta “la mente” del bebé]: El modelo y los resultados Contexto teórico El trauma y el proceso clínico Impacto en la madre El impacto en el clínico La madre y el clínico son amenazados 300

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Conclusión Agradecimientos Bibliografía IX. Apego, trauma y realidad. Integraciones clínicas en el tratamiento de niños pequeños Antecedentes teóricos de la psicoterapia niño-progenitor La práctica de la psicoterapia niño-progenitor Consideraciones culturales en el tratamiento del trauma infantil Rosita Ahmed, de tres años y medio, y su madre Soraya Bibliografía X. Apego y trauma complejo: un programa de intervención para infantes (0 a 4 años) institucionalizados El trauma complejo y la búsqueda de una aproximación integrada a la vulnerabilidad infantil Un modelo de peligro desorganizado para entender el TC El núcleo de la experiencia traumática o desorganizada Estados y estímulos disparadores Estrategias de afrontamiento o evitación de la experiencia traumática Programa de apego y trauma complejo (PAT) para niños en situaciones de institucionalización temprana o vulnerabilidad extrema en Chile Conclusión Bibliografía

Apéndice. Presentación de carteles Introducción Cartel 1. Intervención focalizada en la sensibilidad del cuidador y regulación emocional en poblaciones con alto riesgo debido a conflicto armado interno y desplazamiento forzado Cartel 2. El padre como figura de apego Cartel 3. La “Triple Postura” como un marco conceptual y metodológico para las intervenciones psicosociales Cartel 4. Una investigación de la formación y organización de apego en niños que viven en instituciones chilenas Cartel 5. El sistema de apego y la respuesta frente al estrés en jóvenes adultos que nacieron de manera prematura: un estudio de las variables de la Entrevista de Apego Adulto (EAA) Cartel 6. Educación inicial de base segura y desarrollo sociocognitivo 301

222 222 222 227 228 231 233 235 236 239 244 244 247 247 248 249 250 252 253

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Cartel 7. Función reflexiva en una población adolescente española con antecedentes de maltrato Cartel 8. Viabilidad de las intervenciones tempranas para mejorar el apego: evaluación preliminar de un programa grupal en España Cartel 9. Paradigma de la Situación Extraña aplicada a infantes con impedimento visual y sus cuidadores: Resultados Iniciales

Índice analítico Índice de cuadros, figuras y tablas

271 273 275

279 291

302