REFERENCIA DE BOLSILLO PARA MDICOS

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REFERENCIA DE BOLSILLO PARA MDICOS

El libro para el joven mdico en adiestramiento 1979-2004 Celebramos 25 aos de proporcionar a estudiantes de medicina, residentes, mdicos practicantes y proveedores de cuidados de salud la informacin esencial y actualizada para la excelencia del cuidado bsico del paciente.

EDITADO POR

LEONARD G. GOMELLA, MD, FACS

The Bernard W. Godwin, Jr., Professor AndChairman Department of Urology Jefferson Medical College Thomas Jefferson University Philadelphia, Pennsylvania

STEVEN A. HAIST, MD, MS, FACP

Professor of Medicine Divisin of General Internal Medicine Department of Internal Medicine University of Kentucky Medical Center Lexington, Kentucky Con base en un programa desarrollado originalmente en la University of Kentucky College of Medicine, Lexington, Kentucky Traduccin

DR. JORGE ORIZAGA SAMPERIO

MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS G UATEMALA L ISBOA M ADRID N UEVA Y ORK S AN J UAN S ANTIAGO S AO PAULO AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL NUEVA DELHI SAN FRANCISCO SIDNEY SINGAPUR ST. LOUIS TORONTO

Director editorial: Alejandro Bravo Valdz Editor sponsor. Javier de Len Fraga Supervisor de edicin: Hctor Planas Gonzlez Supervisor de produccin: Olga Snchez Navarrete NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de la obra^ garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente.

REFERENCIA DE BOLSILLO PARA MDICOS

Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, Por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor.

McGraw-Hill Interamericana
DERECHOS RESERVADOS 2006, respecto a la primera edicin en espaol por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc. Prolongacin Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe, Delegacin Alvaro Obregn C.P. 01376, Mxico, D. F. Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. nm. 736 ISBN 970-10-5642-6 Translated from the Tenth edition of: Clinician's Pocket Reference By: Leonard G. Gomella Copyright 2004 by The McGraw-Hill Companies, Inc. All rights reserved ISBN: 0-07-140255-1 (obra original) 1234567890 Impreso en Mxico 09875432106 Printed in Mxico

Esta obra se termin imprimir en Febrero del 2006 en los talleres de Edamsa Impresiones S.A. de C.V. I The McGrawHill Compontes ________________________

Nota del traductor. En este libro se utiliza la frase joven mdico en adiestramiento porque no existen trminos que traduzcan de manera exacta Scut monkey. Sin embargo, por los comentarios que se hacen y las labores que se le adjudican al Scut monkey, el concepto ms adecuado correspondera al parecer al de joven mdico en adiestramiento, esto es, el estudiante sometido a instruccin clnica en los hospitales de enseanza latinoamericanos.

A Trida, mam, pap, Leonard, Patrick; Andrew, Michael y la ta Lucy

A Meg, Sarah y Will

"No conducimos los camiones, slo los cargamos"

Nick Urbina, MD
UKMC, clase de 1980

CONTENIDO

Consejo editorial Prefacio Abreviaturas "As que desea ser un joven mdico en adiestramiento?": una introduccin a la medicina clnica 1. Interrogatorio y examen fsico

ix xi xiii xxiii

1
25 33 45 91 105
117 159 173 189 201

2. Elaboracin del expediente

3. Diagnstico diferencial: sntomas, signos y trastornos 4. Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa

5. Diagnstico de laboratorio: hematologa clnica

6. Diagnstico de laboratorio: estudios de orina 7. Microbiologa clnica 8. Gases en sangre y alteraciones de cidos y bases 9. Lquidos y electrlitos 10. Tratamiento con componentes hematolgicos 11. Apoyo nutricional, nutricin entrica y alimentacin de lactantes 12. Nutricin parenteral total (NPT) 13. Procedimientos a la cabecera 14. Tratamiento del dolor 15. Estudios de imgenes 16. El quirfano 17. Tcnicas de suturas y cuidado de heridas 18. Cuidado respiratorio 19. Interpretacin del ECG bsico 20. Cuidado crtico 21. Urgencias

231 243 323 341 355 361 377 383 403 465 489
625

22. Frmacos de uso comn

Nombres comerciales de medicamentos Apndice Indice alfabtico Frmacos de uso comn de cuidados urgentes (segunda y tercera de forros) Vii

643 663

CONSEJO EDITORIAL

AIMEE GELHOT ADAMS, PharmD Director, Primary Care Pharmacy Practice Residency, University of Kentucky Medical Center, Assistant Professor, College of Pharmacy and Department of Medicine, University of Kentucky, Lexington, Kentucky

ANGELO ANDONAKAKIS, DO
Clinical Director, Pavilion Operating Rooms, Department of Anesthesiology, Jefferson Medical College, Tilomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania VINCENZO BERGHELLA, MD Acting Chairman and Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Director, Divisin of Maternal-Fetal Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania KELLY SHAWN BRAUER, MD Class of 2003, University of Kentucky College of Medicine, Lexington, Kentucky TODD CHEEVER, MD Assistant Dean for Academic Affairs, University of Kentucky College of Medicine, Lexington, Kentucky ERIC CHENVEN, MD Endourology Fellow, Department of Urology, Jefferson Medical College, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania TRICIA L. GOMELLA, MD Part-Time Clinical Assistant Professor of Pediatrics, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland ETHAN HALPERN, MD Professor, Department of Radiology, Jefferson Medical College, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania STEPHANIE HOUSER, MD Snior Resident, Department of Surgery, Jefferson Medical College, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania GREGORY C. KANE, MD Professor of Medicine, Program Director, Infernal Medicine Residency, Jefferson Medical College, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania

SAM KEIM, MD
Associate Professor and Residency Director, University of Atizona College of Medicine, Tuscon, Arizona ALAN T. LEFOR, MD, MPH, FACS Director, Divisin oSurgical Oocology, Director, Surgical Eucation and Academic Affairs, Department of Surgery, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, California; Associate Professor of Clinical Surgery, Department of Surgery, University of California, Los Angeles, Los Angeles, California

ix

Consejo ediorial

LAYLA F. MAKARY, MD, Msc, PhD

Resident, Department of Anesthesiology, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio

JOHN MOORE, MD
Clinical Associate Professor, Department of Surgery, Divisin of Plstic Surgery, Jefferson Medical College, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania

JOHN A. MORRIS, MD
Director, Divisin of Trauma, Department of Surgery, Vanderbilt University Medical Center, NashviUe, Tennessee

PATRICK J. O'NEILL, PhD, MD

"Pfiow, Divisin of Trauma and Surgical Critical Care, Section of Surgical Sciences, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee

NICK A. PAVONA, MD
Professor, Department of Surgery, Divisin of Urology, Benjamin Franklin University Medical Center, Chadds Ford, Pennsylvania

FRANCIS G. SERIO, DMD, MS

Associate Professor and Chairman, Department of Periodontics, University of Mississippi School of Dentistry, Jackson, Mississippi

KELLY M. SMITH, PharmD

Associate Professor, Divisin of Pharmacy Practice and Science, University of Kentucky College of Pharmacy, Director, Drug Information Center, Umversity of Kentucky Medical Center, Lexington, Kentucky

HARMIK SOUKIASIAN, MD
Snior Resident, Department of Surgery, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, California

PREFACIO

Durante los ltimos 25 aos, estudiantes, residentes, mdicos en ejercicio, enfermeras y otros profesionales de la salud auxiliares han recurrido a la Referencia de bolsillo del "Scut monkey"parn conocer la informacin esencial sobre el cuidado bsico del paciente. Referencia de bolsillo del "Scut monkey" se basa en un texto de la University of Kentucky titulado So you want to be a Scut monkey: Medical student's and house officer's clinical handbook. El programa "Scut Monkey" de la University of Kentucky College of Medicine se estableci por primera vez en el verano de 1979, y lo desarroll la clase de 1980 con la finalidad de facilitar la transicin, en ocasiones frustrante, de los aos preclnicos a los clnicos de la escuela de medicina. A partir de encuestas detalladas de la University of Kentucky, y otras 44 escuelas de medicina, en este programa se desarrollaron la informacin y las habilidades esenciales con las que deben estar familiarizados los estudiantes al inicio de sus aos clnicos. El programa "Scut Monkey" se elabor con base en esta premisa e incluy un manual de referencias simple, y una serie de reuniones de trabajo efectuadas al principio del tercer ao. Ideado primero como un programa piloto para la University of Kentucky College of Medicine, clase de 1981, el programa se convirti en un acontecimiento anual. Cada nueva clase de cuarto ao tiene la responsabilidad de orientar a los nuevos estudiantes de tercer ao acerca de las habilidades esenciales. El programa tiene xito porque lo elaboraron e idearon estudiantes para otros estudiantes. Durante el transcurso de los aos, los estudiantes han sido la principal fuente de retroalimentacin del libro, tal vez otro secreto de su xito perdurable. El doctor Todd Cheever, decano asistente para problemas acadmicos de la University of Kentucky College of Medicine, en Lexington, tiene a disposicin informacin sobre el programa de orientacin "Scut Monkey". Durante las ltimas nueve ediciones y los 25 aos pasados, el libro se ha actualizado de forma constante a fin de reflejar los cambios dinmicos del cuidado mdico. Debido a la demanda sobre la informacin que contiene este libro, en la actualidad se encuentra bajo revisin bienal con el fin de mantener los datos tan actualizados como sea posible. Se ha intentado incluir las preguntas bsicas sobre tratamiento ms frecuentes y que se encuentran a menudo en muchas fuentes diferentes, como manuales de procedimientos, manuales de laboratorio, referencias sobre frmacos y textos de cuidado crtico, por mencionar unos cuantos. Este libro no tiene por finalidad sustituir a las obras de referencia especficas de cada especialidad; la informacin sustancial que se presenta es la base esencial para el nuevo estudiante de medicina o el proveedor de cuidados de la salud en adiestramiento. El libro est diseado como un compendio de las prcticas mdicas de todo el pas, y durante los ltimos aos colaboradores de docenas de centros mdicos han proporcionado invaluable informacin. Referencia de bolisillo para mdicos se ha traducido a varios idiomas, y hoy da se desarrolla la muy solicitada versin para medios electrnicos. Ha resultado un honor que la Warner Brothers, en particular los productores del programa de televisin ER, solicitara "Scut Monkey" como una de las referencias apropiadas para sus series. Desearamos agradecer en especial a nuestras esposas y familiares por su apoyo durante el largo tiempo que tom el proyecto "Scut Monkey". Linda Davoli, nuestra extraordinaria editora, sabe con exactitud cmo transmitir la informacin a los lectores ocupados. Janet Foltin, xi

XII

Prefacio

Janene Matragrano Oransky, Harriet Lebowitz y el grupo de McGraw-Hill han sido de gran vala para los avances del libro y la elaboracin de la versin electrnica de este manual. Gracias en especial a nuestra ayudante Conchita Ballard, que siempre mantiene todo organizado. Unas palabras de gratitud para la administracin del University of Kentucky College of Medicine, los doctores Kay Clawson, Terry Leigh y Roy Jarecky y su, en aquel entonces, muy joven miembro de la facultad, el doctor Richard Braen, quien en 1978 se aventur y apoy a un grupo de estudiantes de medicina de tercer ao que deseaba intentar algo "un poco diferente". Gracias de igual manera a los cientos de colaboradores pasados, el doctor Michael Olding, uno de los cofundadores del proyecto, y a los lectores que han ayudado a consolidar Referencia de bolsillo para mdicos como una de las referencias ms tiles para estudiantes y residentes en todo el mundo. Durante los ltimos 25 aos, cada estudiante de medicina del University of Kentucky College of Medicine ha recibido una copia de cortesa de este libro como una pequea muestra de nuestro aprecio por la dedicacin de la universidad para formar mdicos sobresalientes y cuidadosos que atienden a los pacientes en la nacin y otras partes. Siempre agradecemos sus comentarios y sugerencias porque de ese modo es posible conservar actualizado y til el libro, un esfuerzo que sera imposible si no fuera por el inters constante de nuestros lectores. Esperamos que esta obra no slo les ayude a aprender algunos de los aspectos bsicos del arte y la ciencia de la medicina, sino tambin les permita cuidar en la mejor forma posible a sus pacientes. Por ltimo (para quienes prestan una atencin cuidadosa y leen en realidad el prefacio de un libro!), en honor de nuestro 25 aniversario, se ha dado a Referencia de bolsillo para mdicos una nueva imagen, su tercera fisonoma en 25 aos. Permtanos saber lo que piensa.

Leonard G. Gomella, MD Philadelphia, Pennsylvania Leonard.Gomella@Jefferson.edu StevenA. Haist, MD Lexington, Kentucky sahaist@uky.edu

ABREVIATURAS

Las abreviaturas siguientes se utilizan con regularidad en expedientes mdicos y en esta edicin.
+: dosis dividida 1: disminuido, reducir, bajar X: veces por el signo de multiplicacin t: aumentar, hacia arriba (como una dosificacin mayor) /: por +/: con o sin + : con <: menos que, menor de >: ms que, mayor de = : aproximadamente igual a A/G: relacin albmina/globulina a: ao AA: azcar y acetona AAA: aneurisma de la aorta abdominal AAC: aminocido cristalino AACR: aminocido de cadena ramificada AaDO2: diferencia de las presiones parciales de oxgeno en el gas alveolar mixto y la sangre arterial mixta AAE: aminocido esencial AAN: anticuerpo antinuclear AANC: anticuerpo antineutrfilo citoplsmico AANF: anticuerpo antinuclear fluorescente AAR: amputacin arriba de la rodilla AAS: aminocido sinttico AB: aborto, antibitico ABC: rea bajo la curva ABD: abdomen ABF: administrador de beneficio de farmacia ABR: amputacin abajo de la rodilla ac: antes de comer (ante cibum), ayuda controlada AC: anticuerpo ACAV: apoyo cardiaco avanzado para la vida ACCP: American College of Chest Physicians ACE: antgeno carcinoembrionario Aco-asa: acetilcolinesterasa ACP: American College of Physicians, analgesia controlada por el paciente ACS: American Cncer Society, American College of Surgeons ACTH: hormona adrenocorticotrpica ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutnea ACU: cido rico ACV: accidente cerebrovascular, ngulo costovertebral ad lib: tanto como se necesite (ad libitum) AD: aurcula derecha ADH: hormona antidiurtica ADMS: cido dimercaptosuccnico ADR: acortamiento de la respiracin ADTPA: cido dietilenotriamino-pentaactico AE: aos de edad AEA: alcohol en el aliento AEDTA: cido etilenodiaminotetraactico AEIOU TIPS: nemotecnia para el ingls Alcohol, sncephalopathy, /nsulin, Opiates, /remia, Trauma, /nfection, Psychiatric, Syncope (diagnosis of coma) (Alcohol, Encefalopata, Insulina, Opiceos, Uremia, Traumatismo, Infeccin, Psiquiatra, Sncope [diagnstico de coma]) AESP: actividad elctrica sin pulso AF: afebril, aortofemoral AFD: anticuerpo fluorescente directo AHA: American Heart Association AHF: factor antihemoflico AIFD: articulacin interfalngica distal AISI: actividad insuprimible similar a la de la insulina AIT: ataque isqumico transitorio AJCC: American Joint Commitlee on Cncer ALAT: aminotransferasa de alanina ALT: aminotransferasa de alanina AM: maana amb: ambulatorio, ambulacin amp: ampolleta AMP: monofosfato de adenosina AMUC: adquisicin (anlisis) multicontrolada (imagen) xiii

Abreviaturas AN: asesina natural ANE: antgeno nuclear extrable ANM: antecedentes mdicos AO: ambos ojos, anlisis de orina AP: anteroposterior, abdominal-perineal, arteria pulmonar APAP: acetaminofeno (del ingls N-acetyl-paminophenol) APT: activador del plasmingeno tisular AR: artritis reumatoide Ara-C: citarabina ARP: actividad de renina en plasma ARXDE: absorciometra de rayos X de doble energa ASA: American Society of Anesthesiologists ASAT: aminotransferasa de aspartato ASC: rea de superficie corporal ASD: angiografa de sustraccin digital ASI: actividad simpatomimtica intrnseca ASM: anlisis secuencial mltiple ASO: antiestreptolisina O AST: aminotransferasa de aspartato ATA: antecedentes del trastorno actual ATM: articulacin temporomandibular ATP: trifosfato de adenosina ATR: acidosis tubular renal A-V: arteriovenoso AV: auriculoventricular AVM: accidente en vehculo de motor, cido vanillilmandlico A-VO2: oxgeno arteriovenoso AyB: apnea y bradicardia B Iyll: Billroth I y U BACOD: bleomicina, doxorrubicina (Adriamicina), ciclofosfamida, vincristina (Oncovin), dexametasona BACOP: bleomicina, doxorrubicina (Adriamicina), ciclofosfamida, vincristina (Oncovin), prednisona BAR: bacilos acidorresistentes BCG: bacilo de Calmette-Gurin BD: bien desarrollado BEI: borde esternal izquierdo BEII: borde esternal inferior izquierdo BHC: biometra hemtica completa bid: dos veces al da, 2 X da (bis in di) bili: bilirrubina BN: bien nutrido BR: bloqueo de rama BRD: bloqueo de rama derecha BRDI: bloqueo de rama derecha incompleto BRI: bloqueo de rama izquierda Bx: biopsia c: con (cum) Ca: calcio CA: cncer, chasquido de abertura CAD: cetoacdosis diabtica, crecimiento de la aurcula derecha CAE: cardiopata ateroesclertica CAEPA: complejo activador de estreptocinasa de plasmingeno anisoilado CAF: ciclofosfamida, doxorrubicina (Adriamicina), 5-fluorouracilo CAL crecimiento de la aurcula izquierda CALGB: cncer y leucemia del grupo B cAMP: monofosfato de adenosina cclico CAN: cuenta absoluta de neutrfilos CaO2: contenido arterial de oxgeno CAP: conducto arterioso persistente, contraccin auricular prematura caps: cpsula(s) CAU: catter en arteria umbilical cba: campo a bajo aumento CBM: concentracin bactericida mnima CCIP: catter central insertado perifricamente CCR: carcinoma de clula renal CD: corriente directa CDC: cabecera de la cama, Centers for Disease Control and Prevention CDPA: captacin (y) descarboxilacin de precursores de aminas CE: cubierta entrica CEF/CIEF: contraelectroforesis/contrainmunoelectroforesis CFU: unidad(es) formadora de colonias cga: campo a gran aumento CGB: cuenta de glbulos blancos CGO: colecistograma oral CH51): complemento hemoltico (suero total) CHCM: concentracin de la hemoglobina celular media CHO: carbohidratos CHOP: ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina (Oncovin), prednisona CI: cantidad insuficiente, capacidad inspiratoria CA: comunicacin interauricular CID: coagulacin intravascular diseminada, cuadrante inferior derecho CI: contrainmunoelectroforesis CIM: concentracin inhibidora mnima CIRN: cuidado intensivo de recin nacidos CIS: carcinoma in situ CIV: colangiograma intravenoso, comunicacin interventricular CK: fosfocinasa de creatina CK-MB: isoenzima de cinasa de creatina con subunidades de msculo y cerebro Cl: cloro

Abreviaturas CLAP: cromatografa lquida de alta presin cm: centmetro CMA: complejo Mycobacterium avium CMMB: circunferencia muscular a mitad del brazo CMV: citomegalovirus CO: conduccin sea CO2C: contenido de oxgeno en los capilares COMT: catecol-O-metiltransferasa conc: concentrado COONG: cabeza, ojos, odos, nariz y garganta COX-2: ciclooxigenasa 2 CPAP: presin positiva continua de las vas respiratorias CPC: cardiopata coronaria CPK: fosfocinasa de creatinina CPN: complejo de poro nuclear CPRE: colangiopancreatografla retrgrada endoscpica CPT: capacidad pulmonar total CR: captacin de resina CR T3: captacin de resina de triyodotironina CRA: conservar el ritmo abierto CREST: calcinosis cutnea, enfermedad de Raynaud, dismotilidad esofgica, sindactilia, telangiectasia CRF: capacidad residual funcional CRH: hormona liberadora de corticotropina CrS: creatinina srica CSD: cuadrante superior derecho CSF: factor estimulante de colonias CSI: cuadrante superior izquierdo ctd: cada tercer da CTHP: colangiograma transheptico percutneo CUGM: cistouretrograma de miccin CUHT: capacidad de unin de hierro total CV: capacidad vital CVA: conservar la vena abierta CVF: capacidad vital forzada CvO2: contenido de oxgeno de sangre venosa mixta CVP: contraccin ventricular prematura CXR: radiografa de trax CyS: cultivo y sensibilidad D/R: descartar D: derecha d: da D5H2O: dextrosa al 5% en agua D5RL: dextrosa al 5% en solucin de Ringer con lactato DAG: diacilglicerol DAGE: deficiencia de cido graso esencial DAGR: distribucin de anchura de glbulos rojos DAI: descendente anterior izquierda

XV

DAP: desfibrilador automtico personal DC: descontinuar, dosis continua DDC: dolor de cabeza ddl: didesoxiinosina DE: disnea de esfuerzo DEA: desfibrilador externo automtico, United States Drug Enforcement Administration DED: desviacin del eje a la derecha DEI: desviacin del eje a la izquierda DEM: disociacin electromecnica DepCr: depuracin de creatina DES: dietilestilbestrol DHEA: dehidroepiandrosterona DHEAS: sulfato de dehidroepiandrosterona DHL: deshidrogenas;! de lactato DI: diabetes inspida DIGN: diplococos intracelulares gramnegativos DIT: diyodotirosina di: decilitro din: dentro de los lmites normales DM: diabetes mellitus DM T2: diabetes mellitus tipo 2 DMDI: diabetes mellitus dependiente de insulina DMNDI: diabetes mellitus no dependiente de insulina DMRI: diabetes mellitus resistente a insulina DNA: cido desoxirribonucleico DN1R: dficit neurolgico isqumico reversible DOCA: acetato de desoxicorticosterona DOPA: dihidroxifenilalanina dos-med: dosis medida DP: derrame pleural, doble potencia 2, 3-DPG; 2, 3-difosfoglicerato DPN: disnea paroxstica nocturna DPO: da del posoperatorio DPP: derivado protenico purificado DPT: das postrauma DRA: dispositivo de remocin de antibiticos DST: dieta segn se tolere DT: dolor torcico DTT: difteria, tos ferina, ttanos DVI: disfuncin ventricular izquierda DVY: distensin venosa yugular Dx: diagnstico DxD: diagnstico diferencial DyL: dilatacin y legrado E/P: estado/pos (status post) EA: estenosis artica EAC: enfermedad de arteria coronaria EAD: enfermedad articular degenerativa EB: enema de bario EBA: examen bajo anestesia EBS: endocarditis bacteriana subaguda EBV: virus de Epstein-Barr

XVI

Abreviaturas FEE: firmado en el expediente FEMM: flujo espiratorio medio mximo FEV1: volumen espiratorio forzado en 1 seg FEVD: fraccin de expulsin del ventrculo derecho FIGO: Fdration Internationale de Gyncologie et d'Obsttrique FiO2: fraccin de oxgeno inspirado FMMR: fiebre manchada de las Montaas Rocosas FOD: fiebre de origen desconocido FPA: fetoprotena alfa FQ: fibrosis qustica FRR: frecuencia y ritmo regulares FSH: hormona estimulante del folculo FT: fisioterapia FTAABS: anticuerpo treponmico fluorescenteadsorbido 5-Fu: fluorouracilo FV: fibrilacin ventricular Fx: fractura g: gramo G: grvida G6PD: deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato GA: glucemia en ayuno GABA: cido aminobutrico gamma GAD: descarboxilasa del cido glutmico GAPP: generador de aerosol de partculas pequeas GAT: globulina antitimoctica GB: glbulo blanco GBE: gasto basal de energa GC: gasto cardiaco, gonorrea (gonococos) GCC: gasto cardiaco continuo G-CSF: factor estimulante de colonias de granulocitos GDP: difosfato de guanosina GGT: "yglutamiltransferasa (o transferasa o transpeptidasa de gammaglutamilo) GH: hormona del crecimiento GHIH: hormona inhibidora de hormona del crecimiento GI: gastrointestinal GIA: gastrointestinal alto GIT: globulina inmunitaria para ttanos GM-CSF: factor estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos GMR: gasto metablico en reposo GNMP: glomerulonefritis membranoproliferativa GnRH: hormona liberadora de gonadotropina GOG: Gyncologie Oncology Group GPC: gastrostoma percutnea GR: glbulo rojo (eritrocito) gr: grano

ECA: enzima conversora de angiotensina ECED: estreptocinasa-estreptodornasa ECG: electrocardiograma ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group ECVA: enfermedad cardiovascular ateroesclertica EETC: estimulacin elctrica transcutnea EF: examen fsico EFPU: electroforesis de protenas urinarias El: enfermedad inactiva, enfermedad infecciosa EIC: espacio intercostal EICH: enfermedad de injerto contra husped EIP: enfermedad inflamatoria plvica ELA: esclerosis lateral amiotrfica ELD: eliminacin de deslizamientos ELISA: valoracin de inmunoabsorbancia ligada a enzima ELM: episiotoma en la lnea media EM: estenosis mitral, esclerosis mltiple EMB: embarazo EMG: electromielograma EMTC: enfermedad mixta del tejido conjuntivo EOCVR: enfermedad obstructiva crnica de las vas respiratorias EP: mbolo pulmonar, estenosis pulmonar EPO: eritropoyetina EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica EPQR: enfermedad poliqustica renal EPT: enfermera practicante titulada EREF: enfermedad renal en etapa final ERGE: enfermedad por reflejo gastroesofgico ERM: espectroscopia de resonancia magntica ESHI: estenosis subartica hipertrfica dioptica ET: endotraqueal ETE: ecocardiografa transesofgica ETOH: etanol (alcohol) ETS: enfermedades de transmisin sexual ETT: ecocardiografa transtorcica EUD: estudios urodinmicos EUP: enfermedad ulcerosa pptica EVP: enfermedad vascular perifrica FA: fibrilacin auricular Fab: fragmento de unin de antgeno FAINE: frmaco antiinflamatorio no esteroideo FAL: fosfatasa alcalina leucoctica FAP: fibrilacin auricular paroxstica, fosfatasa acida prosttica FC: frecuencia cardiaca FCD: fenciclidina FCF: frecuencia cardiaca fetal FCU: fenilcetonuria FDC: fuera de la cama Fe: hierro FEC: fecha estimada de confinamiento

Abreviaturas Gradiente A-a: gradiente alveolar-arterial GRD: grupo relacionado con el diagnstico GSA: gases en sangre arterial GSC: gases en sangre capilar GSET: general por sonda endotraqueal (anestesia) GST: gases en sangre totales gt, gtt: gota, gotas (gutta) GTP: trifosfato de guanosina GTyRP: giro, tos y respiracin profunda GU: genitourinario GUT: globulina de unin de tiroxina H/H: hemoglobina/hematcrito, ecuacin de Henderson-Hasselbalch HAA: antgeno relacionado con hepatitis HACV: hipersensibilidad del ngulo costovertebral HAF: herida por arma de fuego HAT: histerectoma abdominal total HAV: virus de hepatitis A HBAI: hemibloqueo anterior izquierdo HBcAb: anticuerpo central de la hepatitis B HBeAg: antgeno e de la hepatitis B HBP: hipertrofia benigna de la prstata HBsAg: antgeno de superficie de la hepatitis B HBV: virus de la hepatitis B HCG: gonadotropina corinica humana HCT: hematcrito HCTZ: hidroclorotiacida HCV: virus de la hepatitis C HDL: lipoprotena de alta densidad HEM: hepatoesplenomegalia HFV: ventilacin de alta frecuencia Hgb: hemoglobina [Hgb]: concentracin de hemoglobina HGGVC: hipogammaglobulinemia variable comn HCM: hemoglobina celular media HIAA: cido 5-hidroxiindolactico HID: hernia inguinal derecha HIDA: cido 2,6-dimetiliminodiactico heptico HII: hernia inguinal izquierda HIV: virus de la inmunodeficiencia humana HLA: antgeno del locus de histocompatibilidad, antgeno leucocitario humano HPV: virus del papiloma humano %HR: porcentaje de humedad relativa hs: al acostarse (hora somni) HSG: histerosalpingograma HSV: virus del herpes simple HTLV-III: virus linfotrpico T humano, tipo III (agente del SIDA, HIV) 5-HT3: 5hidroxitriptamina HTN: hipertensin HVD: hipertrofia ventricular derecha

XVII HVI: hipertrofia ventricular izquierda HVT: histerectoma vaginal total Hx: antecedentes I: izquierda IA: insuficiencia artica IAM: infarto agudo del miocardio IC: ndice cardiaco ICC: incremento de cuenta corregida (plaquetas), insuficiencia cardiaca congestiva ICDC: inhibidor de cinasa dependiente de ciclina ICSH: hormona estimulante de clulas intersticiales ID: identificacin IE: inmunovaloracin enzimtica, ingreso y egreso IEF: interrogatorio y examen fsico IFG: ndice de filtracin glomerular Ig: inmunoglobulina IgGlK: inmunoglobulinaGl kappa IL: interleucina IM: infarto del miocardio, insuficiencia mitral, intramuscular IMAO: inhibidor de la monoaminooxidasa IMB: ndice metablico basal IMV: inyeccin multivitamnica, ventilacin obligatoria intermitente ndice T/B: ndice tobillo-brazo (ITB) INH: isoniacida inhal: inhalacin INR: Relacin Internacional Normalizada iny: inyeccin, inyectable IP: insuficiencia pulmonar (enfermedad), investigador principal IP3: trifosfato de inositol IPC: intervencin percutnea coronaria IPE: infiltrados pulmonares eosinfilos IPPB: presin respiratoria positiva intermitente iPTH: hormona paratiroidea por radioinmunovaloracin IPZ: insulina protaminada de cinc IRA: insuficiencia renal aguda IRC: insuficiencia renal crnica IRM: imagen de resonancia magntica IRS: infeccin respiratoria superior ISE: ndice de sedimentacin de eritrocitos ISRS: inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina IT: intratecal ITB: ndice tobillo-brazo IV: intravenoso IVDF: ndice del volumen diastlico final IVDFVD: ndice del volumen diastlico final del ventrculo derecho IVU: infeccin de vas urinarias

xviii
IyD: incisin y drenaje K: potasio katal: unidad de actividad enzimtica kg: kilogramo 17-KSG: esteroides 17-cetognicos L: litro LC: liberacin controlada LCP: leucemia de clulas pilosas LCR: lquido cefalorraqudeo LDL: lipoprotena de baja densidad LE: liberacin extendida, lupus eritematoso LES: lupus eritematoso sistmico LGC: leucemia granuloctica crnica LH: hormona luteinizante LHRH: hormona liberadora de hormona luteinizante LID: lbulo inferior derecho LII: lbulo inferior izquierdo lq: lquido LLA: leucemia linfoctica aguda LLC: leucemia linfoctica crnica LM: lmite de movilidad LMA: leucemia mieloctica aguda, leucemia mielgena aguda LMC: leucemia mielgena crnica LMD: lbulo medio derecho LMoA: leucemia monoctica aguda LNIV: lquido nutricional intravenoso LNLA: leucemia no linfoblstica aguda LPA: leucemia promieloctica aguda, linftico periarterial (vaina) LPD: lavado peritoneal diagnstico lpm: latidos por minuto LPMN: leucocito polimorfonuclear (neutrfilo) LR: liberacin retardada LS: liberacin sostenida LSD: dietilamida del cido lisrgico, lbulo superior derecho LSI: lbulo superior izquierdo LSN: lmite superior de lo normal M/D: molestia de m: metro MAA: muerte al arribar MACE: metotrexato, doxorrubicina (Adriamicina), ciclofosfamida, epipodofilotoxina MAG3: mercaptoacetiltriglicina MAO: monoaminooxidasa mx: mximo MC: mujer caucsica MEO: msculo extraocular meq: miliequivalente MESNA: 2-mercaptoetano sulfonato sdico Mg: magnesio mg: miligramo

Abreviaturas MHA-TP: microhemagluti nacin de Treponema pallidum MHC: complejo mayor de histocompatibilidad MI: movimiento intestinal min: minuto, mnimo mi: mililitro mm: milmetro mmHg: milmetros de mercurio mmol: milimol MNPC: muy numerosos para contarse MO: mdula sea mol: mol mon: mes MOPP: mecloretamina, vincristina (Oncovin), procarbacina, prednisona MOR: movimiento ocular rpido MP: molestia principal 6-MP: mercaptopurina MPF: factor promotor de fase M MPTC: marcapaso transcutneo MPTP: anlogo de la meperidina (utilizado por toxicmanos) mRNA: cido ribonucleico mensajero MSH: hormona estimulante del melanocito MSP: medicamento sin prescripcin (de mostrador) MTT: monotetrazolio MTX: metotrexato MYBG: metayodobencil-guanidina MyG: miastenia grave MYT: monoyodotirosina Na: sodio NA: noradrenalina Na+/K+ATP-asa de: trifosfatasa de adenosina de sodio/potasio NAPA: procainamida Nacetilada, N-acetilparaaminofenol NAVEL: nemotecnia paxa Nerve, Artery, Vein, Empty space, Lymphatic (Nervio, Arteria, Vena, espacio Muerto, Linftico) NC: nervio craneal NDC: nivel de conciencia neb: nebulizador NEM: neoplasia endocrina mltiple ng: nanogramo NG: nasogstrico nmol: nanomol NPC: nefrostoma percutnea, neumona por Pneumocystis carinii NPO: nada por la boca (nil per os) NPP: nutricin parenteral parcial NPT: nutricin parenteral total NR: no reanimar NRV: neumona relacionada con el ventilador

Abreviaturas NT: nasotraqueal NTA: necrosis tubular aguda NTG: nitroglicerina NTx: neumotorax US: nitrgeno ureico sanguneo NUU: nitrgeno ureico urinario OB: obsttricos 7-OCHS: 17-hidroxicorticoesteroides OD: ojo derecho (ocultis dexter) oft: oftlmico 01: ojo izquierdo (oculus sinister) OM: otitis media OMB: otitis media bilateral OMV: respuesta ocular, motora y verbal (Escala del coma de Glasgow) ONG: odos, nariz y garganta OOL: orina obtenida limpia OT: orden telefnica OV: orden vocal P: pedia (arteria) p: para PA: posteroanterior, presin arterial PAA: presin arterial alta PACM: pantalones antichoque militares/mdicos PAD: presin de la aurcula derecha PAI: presin de la aurcula izquierda PAM: presin arterial media PaO2: contenido de oxgeno arterial perifrico PAO2: oxgeno alveolar PAP: presin de la arteria pulmonar pe: despus de las comidas (post cibum) PC: parlisis cerebral, peso corporal PCA: para conservar abierto PCB: prerrogativas de cuarto de bao pCO2: presin parcial del dixido de carbono PCPC: presin capilar pulmonar en cufia PCR: protena C reactiva, reaccin en cadena de la polimerasa PCT: pliegue cutneo del trceps PDAP: presin diastlica de la arteria pulmonar PDC: prdida del conocimiento PDFVI: presin diastlica final del ventrculo izquierdo PDGF: factor de crecimiento derivado de plaquetas PDP: percusin y drenaje postural PDR: protenadesoxirribonucleica, Physicians' Desk Reference PDS: polidioxanona PEEP: presin positiva al final de la espiracin PEG: pequeo para la edad de la gestacin, polietilenglicol PFC: plasma fresco congelado PFP: prueba de funcin pulmonar

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PFT: prueba de funcin tiroidea pg: picogramo PGEj: prostaglandina El PGL: paquete globular PGR: pielograma retrgrado PIH: hormona inhibidora de prolactina PIM: punto de impulso mximo PIRRLA: pupilas iguales, redondas, reactivas a la luz y la acomodacin PIRRLADC: pupilas iguales, redondas, reactivas a la luz y la acomodacin directa y consensualmente PIV: pielograma intravenoso PL: puncin lumbar PO: por la boca (per os) pO2: presin parcial de oxgeno POAP: presin de oclusin de la arteria pulmonar posop: posoperatorio, despus de la operacin PP: pulso paradjico, posprandial PPC: presin pulmonar en cua, pubertad precoz central PPSE: potencial postsinptico excitador PPSI: potencial postsinptico inhibidor PR: por el recto, rectal preop: preoperatorio, antes de la operacin PRN: tan frecuente como sea necesario (pro re nata) PSA: antgeno especfico de prstata PSAP: presin sistlica de la arteria pulmonar PSE: prdida sangunea estimada PSF: producto de segmentacin de la fibrina PSSMO: programa de solicitud de sangre mxima para operacin Pt: paciente PTG: prueba de tolerancia a la glucosa PTH: hormona paratiroidea PTI: prpura trombocitopnica idioptica PTNV: parto a trmino, nio vivo PTT: prpura trombocitopnica trombtica PTU: propiltiouracilo PUR: partcula nica de reconocimiento, protena de unin de retinol PVC: presin venosa central PVE: parto vaginal espontneo q: cada (quaque) Q: smbolo matemtico para flujo q{_)h: cada (_) horas qd: todos los das, diariamente (quaque die) QFR: queratectoma fotorrefractiva qh: cada hora (quaque hora) qhs: cada hora de sueo (al acostarse) (quaque hora somni) qid: cuatro veces al da, 4 X da (quater in die) qod: cada tercer da

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Abreviaturas SD: sobredosis SE: sangre entera seg:segundo segs: clulas segmentadas, segmentados (GB) sem: semana SEM: sndrome de eosinofilia y mialgia SET: sonda endotraqueal SG: seguimiento, Swan-Ganz SGGT: transpeptidasa de gammaglutamilo srica SGOT: transaminasa glutmica oxalactica srica SGPT: transaminasa glutmica pirvica srica SHAI: sndrome de hormona antidiurtica inapropiada SHU: sndrome hemoltico y urmico SI: Sistema internacional (Systme International) SIC: sndrome de intestino corto SIDA: sndrome de inmunodeficiencia adquirida sig: escribase en la etiqueta (signa) SIMV: ventilacin obligatoria intermitente sincrnica SIR: sndrome de insuficiencia respiratoria (del recin nacido) SIRA: sndrome de insuficiencia respiratoria del adulto SL: sublingual SM: sulfato de morfina SMR: sin medicamentos regulares SMX: sulfametoxazol SN: salina normal SNA: sistema nervioso autnomo SNA: sodio no aadido SNC: sistema nervioso central SNP: sistema nervioso perifrico SOB: salpingooforectoma bilateral soln: solucin SOVP: sigla castellanizada del ingls Subjective, Objective, Assessment, Plan (Subjetivo, Objetivo, Valoracin, Plan) SP: saturacin parcial SPR: sarampin, paperas, rubola SPR: sin prueba de enfermedad recurrente SRBPR: sangre roja brillante por el recto SRIS: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica SRL-A: sustancia de reaccin lenta de la anafilaxia SSE: soplo sistlico de expulsin SSYP: solucin saturada de yoduro de potasio stat: de inmediato (statim), inmediatamente STB: sndrome de talla baja SU: sala de urgencias SUM: sistema de urgencias mdicas sup: supositorio susp: suspensin

ft: pie pulg: pulgada QR: quirfano Qs/Qt: fraccin de derivacin Qs: volumen de sangre (porcin del gasto cardiaco) derivada despus de circular por regiones con alveolos sin ventilar Qt: gasto cardiaco total RAC: retorno a la clnica Raquis-C: raquis cervical RC: reposo en cama RCI: revascularizacin coronaria con injerto RCP: reanimacin cardiopulmonar RDR: racin diettica recomendada RE: retculo endoplsmico REL: retculo endoplsmico liso RER: retculo endoplsmico rugoso RHY: reflejo hepatoyugular RI: recuperacin de la inversin, ruidos intestinales RIV: radioinmunovaloracin RL: Ringer con lactato RMN: resonancia magntica nuclear RNA: cido ribonucleico RN-asa: ribonucleasa RPC: Gua mdica de consulta rpida RPR: reagina en plasma rpida RPT: resistencia perifrica total RR: ruidos respiratorios rRNA: cido ribonucleico ribosmico RS: revisin de sistemas RSN: ritmo sinusal normal RSV: virus sincitial respiratorio RTOG: Radiation Therapy Oncology Group RTP: reflejo tendinoso profundo RTU: reseccin transuretral RTUP: reseccin transuretral de la prstata RTUTV: reseccin transuretral de tumores vesicales RUV: rones, urteres, vejiga RVP: resistencia vascular perifrica RVS: resistencia vascular sistmica Rx: tratamiento s: sin (sine) SA: sinoauricular SAC: sin alergias conocidas SACF: sin alergia conocida a frmacos SAI: serie abdominal inmediata SaO2: saturacin arterial de oxgeno SARM: Staphylococcus aureus resistentes a meticilina SC: subcutneo SCA: sndrome coronario agudo SCE: surtir como se escribe

Abreviaturas SVE: signos vitales estables SvO2: saturacin de oxgeno de sangre venosa mixta SWOG: Southwest Oncology Group Sx: sntomas T: uno, TT: dos, etc. T3: triyodotironina T4: tiroxina tab(s): tableta(s) TAC: tomografa axil por computadora TAM: taquicardia auricular multifocal TAMO: trasplante autlogo de mdula sea TAP: taquicardia auricular paroxstica TB: tuberculosis TC: tomografa por computadora TCC: tipo y compatibilidad cruzada TCEFU: tomografa por computadora por emisin de fotn nico TCM: triglicridos de cadena media Td: toxoide de ttanos-difteria TD: transdrmico TDPM: trastorno disfrico premenstrual TEC: teraputica electroconvulsiva TEG: tolerancia al ejercicio gradual (prueba cardiaca de esfuerzo) TEP: tomografa por emisin de positrones 6-TG: 6-tioguanina THDA: trastorno de hiperactividad con dficit de la atencin TIC: trnsito intestinal completo tid: tres veces al da, 3 X da (ter in di) TMO: trasplante de mdula sea TMP: trimetoprim TMP-SMX: trimetoprim-sulfametoxazol TNFot: factor de necrosis tumoral alfa TNM: tumor-ganglios (en ingls nodes)metstasis TOC: trastorno obsesivo compulsivo TORCH: toxoplasma, rubola, citomegalovirus, herpes virus (O = otros [sfilis]) TP: tibial posterior, tiempo de protrombina TPSP: tan pronto sea posible TPT: tiempo parcial de tromboplastina TPTa: tiempo parcial de tromboplastina activada TR: ttulo de rubola, teraputica respiratoria, teraputica con radiacin TRH: hormona liberadora de tirotropina TRX: tratamiento con rayos X

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TSH: hormona estimulante de la tiroides TSM: tipo sanguneo materno TSV: taquicardia supraventricular TSVP: taquicardia supraventricular paroxstica TT: tiempo de trombina TV: taquicardia ventricular TVP: trombosis venosa profunda Tx: tratamiento, trasplante, transferencia TyC: tipificar y conservar TyS: tipo y seleccin U: unidades UCC: unidad de cuidados cardiacos UCI: Unidad de Cuidados Intensivos ud: segn se indique (ud dictum) UEx: urograma excretorio UGR: uretrograma retrgrado ung: ungento UPM: ltimo periodo menstrual UPMN: ltimo periodo menstrual normal US: ultrasonografa USP: United States Pharmacopeia UT: unidades de tuberculina V/Q: ventilacin-riego V: voltio VAMP: vincristna, doxorrubicina (Adriamicina), metilprednisolona VAP: ventilacin con apoyo de presin VC: varn caucsico, volumen corriente VCC: volumen critico de cierre VCM: volumen celular medio VCN: velocidad de conduccin nerviosa VDRL: Venere al Disease Research Laboratory ven cont: venoclisis continua VER: volumen espiratorio de reserva VI: ventrculo izquierdo VLDL: lipoprotenas de muy baja densidad VNAC: vestimenta neumtica antichoque VOP: vacuna oral para la poliomielitis VOTP: vacuna oral trivalente para poliomielitis VP-16: etopsida VPP: vasculopata perifrica VR: volumen residual VRI: volumen de reserva inspiratorio VVM: ventilacin voluntaria mxima W: vatio WPW: Wolff-Parkinson-White ZE: Zollinger-Ellison

"ASI QUE DESEA SER UN JOVEN MEDICO EN ADIESTRAMIENTO": UNA INTRODUCCIN A LA MEDICINA CLNICA*

La transicin de los aos preclnicos a los clnicos de la escuela de medicina suele ser difcil. El conocimiento de las nuevas responsabilidades y un conjunto de reglas bsicas puede facilitar esta transicin. A continuacin se proporciona una breve introduccin a la medicina clnica para los escolares nuevos. JERARQUA Cabe esperar que casi todos los servicios tengan en el grupo cuando menos uno de los mdicos siguientes:

Interno
En algunos programas, el interno se conoce de manera eufemstica como el residente de primer ao. Esta persona tiene las responsabilidades diarias de los cuidados del paciente. Dicha labor, combinada con una falta absoluta de antigedad, es la razn por la que el interno permanece en el hospital ms que los otros miembros del grupo, y puede limitar la docencia de los estudiantes mdicos. Cualquier pregunta relacionada con detalles sobre la valoracin del paciente, por ejemplo si se le realiz una biometra hemtica completa a la Sra. Urbina esta maana o por la tarde, se le consulta primero al interno.

Residente
El residente es un miembro del personal del hospital que termina cuando menos un ao de educacin mdica en posgrado. De manera caracterstica, el residente ms antiguo est a cargo del servicio y es la persona que puede responder una pregunta como "a qu puede deberse que la cuenta de glbulos blancos de la Sra. Urbina sea de 142 000?". Tambin podra solicitarse al residente una referencia apropiada al respecto o tal vez que pronuncie una breve conferencia sobre el tema para todo el personal del servicio. De forma tpica, un servicio quirrgico tiene un residente en jefe, o un mdico en su ltimo ao de residencia, que suele organizar el servicio. En servicios de medicina, al residente en jefe lo elige el jefe de medicina, y tiene en particular responsabilidades administrativas y obligaciones limitadas en la sala.

Mdico adjunto
Este mdico tambin se conoce slo como "Adjunto", ya concluy su enseanza de posgrado y en la actualidad es un miembro del cuerpo del profesorado. Las ms de las veces ya est certificado en una especialidad o puede estar recin adiestrado y ser "elegible para certificacin".
* A partir de un concepto adaptado de Epstein A, Frye T (eds): So You Want o Be a Toad. College of Medicine, Ohio State University, Columbus, OH. xxiii

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"As que desea ser un joven mdico en adiestramiento"

El adjunto (mdico de cabecera) es responsable moral y legalmente del cuidado de todos los pacientes cuyos expedientes estn rotulados con su nombre. Todas las principales decisiones teraputicas que se toman sobre el cuidado de estos enfermos pasan por el mdico adjunto. Adems, este clnico tiene la responsabilidad de ensear y valorar al personal del hospital y los estudiantes de medicina. Es el miembro del grupo al que puede preguntrsele "por qu se trata a la Sra. Urbina con busulfn?" Asociado Los asociados son los mdicos que terminaron ya su enseanza de posgrado y eligieron llevar a cabo un estudio adicional en un campo especial, como nefrologa, obstetricia de alto riesgo u oncologa quirrgica. Pueden ser o no miembros activos del grupo, y no estar obligados a ensear a los estudiantes de medicina, pero por lo general responden con agrado cualquier pregunta que se les haga. Puede acudirse a ellos para que interpreten el frotis de mdula sea de la Sra. Urbina. Ayudantes del mdico Cada vez se han incorporado ms enfermeras en ejercicio y ayudantes mdicos en el sistema de cuidados de la salud, incluidos los centros mdicos acadmicos. Sus responsabilidades varan segn sean el servicio, el hospital y la regulacin del estado. Cabe recordar que son miembros crticos del grupo y excelentes recursos para los estudiantes y los pacientes. GRUPO DE TRABAJO Adems de ser un miembro del grupo mdico, el estudiante de medicina debe interactuar con los miembros del grupo profesional de enfermeras, dietlogos, farmacuticos, trabajadores sociales, ayudantes de mdicos, enfermeras en ejercicio y todas las otras personas que suministran cuidado directo al paciente. Las buenas relaciones de trabajo con este grupo de profesionales pueden determinar que el trabajo sea ms fcil; malas relaciones con el grupo pueden hacer muy desagradable la rotacin. Las enfermeras tienen casi siempre buen carcter, pero su trabajo es excesivo en todos los sistemas. Al igual que la mayora de los seres humanos, responden de forma muy favorable a un trato corts. Dejar desordenada la habitacin de un enfermo despus de practicar un procedimiento de piso, permanecer ocioso mientras una enfermera titulada, de 45 kg, lucha por llevar a la bscula a un paciente de 175 kg, sin dejar de escuchar desde luego los tres timbres telefnicos al tiempo que centellean las luces de llamada de la habitacin, no son seguramente actos agradables. No permita que nadie le pida que sea el ayudante de una enfermera en accin o auxiliar de la sala, pero trate de ayudar siempre que sea posible. En ocasiones encontrar a un miembro del personal en un mal da y no ser posible hacer mucho al respecto. En estas circunstancias no se justifica la hostilidad y es mejor evitar confrontaciones, excepto si son necesarias para el cuidado del enfermo. Cuando tiene la necesidad de prescribir una dieta para el primer paciente enfermo, quiz padezca las consecuencias de una inadecuada enseanza en nutricin. Por fortuna para el paciente, se dispone de dietlogos. Nunca debe dudar en llamarlos. En cuanto se refiere a interacciones farmacolgicas, efectos secundarios, dosificaciones, modificacin posolgica de un medicamento en una enfermedad y equivalencia de diferentes marcas comerciales del mismo frmaco, nunca es perjudicial llamar al farmacutico. Casi todos los centros mdicos tienen residentes en farmacia o candidatos al posgrado de farmacologa que llevan el seguimiento de todos los pacientes, en un piso o servicio, y responden

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con gusto cualquier pregunta sobre los medicamentos. Muy a menudo el farmacutico o el residente en farmacia proporcionan artculos pertinentes sobre algn tema solicitado. SALUD PERSONAL Y ALGUNAS PALABRAS SOBRE "ACTIVO" En los meses en que trata una enfermedad, durante el da y la noche, resulta fcil ignorar el derecho propio a conservar la salud personal. Existen muchos ejemplos malos de internos de medicina y ciruga que duermen tres horas por la noche y la mayor parte de sus alimentos la obtienen de mquinas automticas. Tal vez los recientes reglamentos que exigen "80 horas" de trabajo harn que estos casos queden como anecdticos. No permita que nadie le haga pensar que usted no tiene derecho a las comidas y el sueo adecuados, incluso si el reglamento de 80 horas no se aplica a los estudiantes (an!). Si usted se ofrece como sacrificio, ser una rotacin rara en la cual no se constituir en uno de ellos. Por otra parte, trate de ofrecerse cuando existe la necesidad; el personal del hospital lo apreciar y, debido a que puede tener una notoria influencia en su grado, tal vez se refleje en un grado sobresaliente de la rotacin. Es posible que algn da tenga la desdicha de leer una valoracin que comente que un estudiante no era "bastante activo". ste es un concepto enigmtico para cualquiera. Significa que el estudiante se rehus a iniciar un acceso intravenoso despus de ocho fracasos previos?, quiere decir que el estudiante no era el primero en responder a las murmuraciones de los estudiantes o compaeros en las rondas? Cualquiera que sea lo que constituya "activo" debe ser cuando menos una virtud dudosa. Una virtud ms apropiada podra ser el empeo por la enseanza. Formule buenas preguntas, pida al personal del hospital que le ensee procedimientos y revise su esquema de trabajo, lea sobre la enfermedad de sus pacientes, revise las bases quirrgicas antes de acudir al quirfano, participe de manera activa en el cuidado del enfermo e intersese por otros enfermos en el servicio. De esa forma se evita la necesidad de convertir a sus pacientes y camaradas en vctimas de lo que sugiere la definicin de activo.

RONDAS
Las rondas son reuniones de todos los miembros del servicio para discutir el cuidado del enfermo. Se realizan todos los das y son de tres tipos.

Rondas matutinas
Se conocen asimismo como "rondas de trabajo", y en casi todos los servicios se realizan entre las seis y las nueve de la maana, y a ellas asisten residentes, internos y estudiantes. Es el momento para discutir lo que sucedi con el paciente durante la noche, el progreso de la valoracin o el tratamiento, o todo ello, adems de las pruebas de laboratorio y las radiolgicas que deben solicitarse; por ltimo, pero no de menor inters, se platica con el sujeto y se lo valora. Hay que conocer los informes de laboratorio ms recientes y el progreso del individuo sta es una posibilidad para destacar. Como ideal, en estas reuniones se discuten y resuelven las diferencias de opinin y cualquier omisin notable en el cuidado del paciente. Escribir nuevas solicitudes, llenar notas para consultas y hacer cualquier llamada telefnica necesaria se llevan a cabo mejor despus de las rondas matutinas.

Rondas con el mdico adjunto

Vanan en grado considerable segn sean el servicio y la naturaleza del mdico adjunto. Se encuentran las mismas personas que se reunieron para las rondas matutinas, con la adicin del mdico adjunto. En esta reunin suele observarse otra vez a los enfermos (en especial en los

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"As que desea ser un joven mdico en adiestramiento"

servicios quirrgicos); se reconocen nuevos hallazgos importantes de laboratorio, radiolgicos y fsicos (a menudo por el estudiante que cuida al individuo) y se presentan nuevos pacientes al mdico adjunto (una vez ms, muchas veces por el estudiante de medicina). La prioridad ms importante para el estudiante en las rondas con el adjunto es conocer al paciente. Debe estar preparado para comentar de modo conciso al adjunto lo que ha sucedido con la persona y proporcionar una breve presentacin de la enfermedad, en especial si es un trastorno infrecuente. Es probable que el adjunto no est interesado en detalles menores que no afectan las decisiones teraputicas. Adems, es posible que el adjunto no desee escuchar una letana de valores normales de laboratorio, slo los importantes, por ejemplo que la cuenta de plaquetas de la Sra. Urbina es an de 350 000/ml a pesar de su afeccin de la mdula sea. En las rondas no es necesario que comente todo lo que sabe, pero debe estar preparado para hacerlo. Las discusiones abiertas entre el personal del hospital y los estudiantes son una mala costumbre en las rondas con el adjunto. Por esta razn, la regla no escrita es que cualquier diferencia de opinin no discutida antes no se plantee por primera vez en presencia del adjunto.

Rondas de revisin o vespertinas

Las rondas nocturnas formales en las que todo el grupo ve a los pacientes por segunda vez slo se efectan en servicios quirrgicos y peditricos. Otros servicios, como los de medicina, hacen las revisiones con el residente en turno para el servicio de esa noche (llamadas algunas veces "rondas de tarjeta"). Cabe esperar que casi todos los das se lleven a cabo en algn momento entre las tres de la tarde y las siete de la noche. Todos los nuevos datos los presenta la persona que los recab (con frecuencia el estudiante). De nueva cuenta se escriben rdenes, se solicita el trabajo de laboratorio deseado para las primeras horas del da siguiente y quienes estn en turno renen una "lista de labores pendientes" de actividades que deben efectuarse esa noche y una lista de los sujetos que requieren supervisin estrecha. RONDAS A LA CABECERA En esencia, son iguales que cualquier otra ronda salvo porque es fundamental el tacto. La primera consideracin a la cabecera debe ser para el paciente. Si nadie ms del grupo dice "Buenos das" y pregunta al enfermo cmo se siente, hgalo usted; no es un acto presuntuoso de su parte. Conserve breve este encuentro y a continuacin comente que platicar con l por un momento. Si acta de esta forma, muchas veces el enfermo se sentir adulado por la atencin y lo escuchar con ms inters. En la habitacin del individuo se omiten ciertos puntos de una presentacin en el vestbulo. Para todos son casi siempre evidentes la raza y sexo del enfermo y no se justifica incluirlos en la primera frase. El paciente nunca debe llamarse por el nombre de la enfermedad, por ejemplo la Sra. Urbina es una "LMC (leucemia mielgena crnica) de 45 aos de edad" sino "una persona de 45 aos de edad con leucemia mielgena crnica". No es necesario reiterar el aspecto general del sujeto. Las descripciones de las pruebas de la afeccin no deben acompaarse de palabras como notable o bello. El bazo masivo de la Sra. Urbina no es bello para ella ni tampoco debe serlo para el mdico o el estudiante. A la cabecera, conserve los pies en el piso. Un pie colocado en la cama o una silla conlleva impaciencia y falta de inters por el individuo y otros miembros del grupo. Es una mala costumbre llevar bebidas o alimentos a la habitacin del paciente. Aunque tal vez nunca se le solicite que examine al enfermo durante las rondas a la cabecera, merece la pena saber cmo hacerlo de manera considerada. Por lo general, los ex-

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menes a la cabecera los realiza el adjunto durante la presentacin inicial o algn miembro del servicio quirrgico en las rondas posoperatorias. Primero, advierta al enfermo que examinar la herida o parte afectada. Pida al paciente que descubra toda el rea que necesita exponerse en lugar de quitar usted mismo y de manera brusca las ropas del sujeto. Si el individuo no es capaz de llevarlo a cabo por s mismo, usted debe ayudarlo, pero recuerde que es necesario explicarle lo que est haciendo. Slo debe quitarse la ropa necesaria, y a continuacin cubrir de nueva cuenta al paciente con rapidez. En un cubculo de una sala recuerde recorrer las cortinas. Las rondas a la cabecera en la Unidad de Cuidados Intensivos requieren tanta consideracin como las de cualquiera otra sala. Esa persona inmvil y desnuda en la cama tal vez no se encuentre tan "fuera de ella" como podra pensarlo el residente (o cualquiera otra persona) y es posible que escuche todas las palabras que usted diga. Una vez ms, debe tenerse discrecin cuando se comenta la enfermedad del paciente, el plan, el pronstico y el carcter personal relacionado con el padecimiento. Recuerde que la informacin del enfermo que se le confa como un proveedor de cuidados de la salud es confidencial. Hay un momento y sitio para discutir esta informacin sensible y las reas pblicas, como elevadores o cafeteras, no son el sitio apropiado para estas discusiones. LECTURA El tiempo para leer es fundamental en muchos servicios y, por consiguiente, es importante utilizarlo con efectividad. A menos que pueda recordar todo lo que aprendi en los 20 primeros meses de la escuela de medicina, quiz desee revisar los hechos bsicos sobre la enfermedad que llev a su paciente al hospital. Estos hechos se encuentran con mayor frecuencia en los mismos textos bsicos que consult a travs de los aos preclnicos. A menos que se le indique de manera especfica que lo haga, evite la tentacin de buscar en MEDLINE para encontrar los ltimos artculos sobre una afeccin que no ley durante los ltimos siete meses; usted no tiene tiempo. El momento apropiado para dirigirse a MEDLINE es la aparicin de un dilema teraputico y slo las publicaciones ms recientes ofrecen al grupo consejos adecuados. Quiz se desee obtener alguna instruccin del adjunto, el compaero o el residente antes de conectarse en lnea o con la biblioteca en el nico viernes por la noche que no est de guardia en ese mes. Pregunte a los residentes o los estudiantes sobre los manuales o descargas de PDA que encontraron ms tiles para una rotacin determinada. EL INTERROGATORIO Y EXAMEN FSICO ESCRITOS Se ha escrito mucho sobre la forma de obtener un interrogatorio mdico til y realizar un examen fsico minucioso y hay poco que aadir en este apartado. Tres puntos que merece la pena resaltar son los hallazgos fsicos, la impresin y el diagnstico diferencial personal. Confe y registre sus hallazgos fsicos personales, incluso si otros examinadores escribieron cosas diferentes a las que usted encontr. Es posible que est en lo cierto y, si no es as, habr aprendido algo de ello. Evite la tentacin de copiar los hallazgos de otros examinadores como propios cuando no es capaz de efectuar el examen por s mismo. No obstante, siempre hay un residente cruel que desea que le haga a la Sra. Urbina un cuarto examen rectal del da y en esas circunstancias usted puede escribir "rectal por indicacin del residente". No haga lo anterior de rutina tan slo para no llevar a cabo un examen fsico completo. Consulte primero al residente. Aunque no siempre se resalta en el diagnstico fsico, quiz su impresin clnica es la parte ms importante de su descripcin. Lo que diferencia a los mdicos de las computadoras

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es la interpretacin razonada del interrogatorio y el examen fsico. El juicio slo se aprende al expresar con osada su caso, incluso si usted se equivoca ms veces de las que no. El diagnstico diferencial, es decir, su impresin, slo debe incluir las entidades que usted considera cuando valora al enfermo. Evite incluir todas las causas posibles de la afeccin. Slo indique las que usted considera e incluya en su plan lo que pretende llevar a cabo para excluir cada una de ellas. Guarde la lista exhaustiva para el momento en que indague sobre todas las causas de un sntoma, sndrome o un valor de laboratorio anormal. PRESENTACIN El objeto de la presentacin es describir de formas breve y concisa (por lo general, en unos cuantos minutos) a todos los miembros del grupo que no conocen al enfermo y su historial la razn por la que su paciente se encuentra en el hospital. A diferencia de la descripcin, que incluye todos los datos que obtuvo, la presentacin puede comprender slo las pruebas positivas y negativas importantes de una enfermedad y su curso en el individuo. Es difcil reconocer lo que es relevante hasta que no se observan y efectan unas cuantas presentaciones. Es importante la prctica. Intente no leer nunca su descripcin, ya que a menudo eso termina en presentaciones pesadas y prolongadas. Casi todos los asistentes le permiten llevar tarjetas de notas, pero este mtodo tambin puede conducir a problemas a menos que se escriba de modo cuidadoso el contenido. Las presentaciones se efectan en el mismo orden que se escribieron: identificacin, molestia principal, antecedentes de la enfermedad actual, antecedentes mdicos, familiares y psicosociales, revisin de sistemas, examen fsico, datos de laboratorio y radiolgicos, impresin clnica y plan. En la revisin de los sistemas slo deben proporcionarse los aspectos positivos y negativos de importancia. Con frecuencia es posible aadir al historial actual estos datos y otros en verdad esenciales de otras partes de la entrevista. Por ltimo, el tiempo y contenido de la presentacin varan en grado considerable segn sean los deseos del adjunto y el residente, pero usted aprender con rapidez lo que desean y lo que no. RESPONSABILIDAD Las responsabilidades como estudiante debe definirlas con claridad el mdico adjunto o el residente el primer da de una rotacin. Como ideal, esta enumeracin de las obligaciones debe incluir asimismo una lista de lo que puede esperar sobre enseanza, habilidades del piso, presentaciones y todos los otros aspectos por los que paga cada ao grandes sumas para aprender. En algunos servicios se sentir como una secretaria de la unidad (por una buena razn las rotaciones clnicas se llaman "secretaras"!) y no estar lejos de equivocarse. Esto no ser en lo que se afane. El trabajo pendiente debe dividirse entre el personal del hospital y los estudiantes. Con frecuencia se espera que pida ciertos datos de laboratorio o que acuda a revisar una radiografa con el radilogo. En estos casos es posible que se impaciente: "por qu desperdiciar mi tiempo? El informe se encontrar en el expediente en uno o dos das ms!" En esta situacin usted se sentir menos molesto si considera que cada parte de todos los datos que se solicitan es vital para el cuidado del enfermo. En la actualidad, en muchas rotaciones se incorporan experiencias en clnicas de pacientes externos. Es posible transferir con facilidad al ambiente de estos enfermos el mismo grupo de reglas y habilidades bsicas necesarias para el cuidado de pacientes internados. Una vez ms, su responsabilidad se resume a la frase conozca a su paciente. El servicio entero confa en una presentacin bien informada por el estudiante. Cuanto mejor informado est, ms

"As que desea ser un oven medio en adiestramiento"

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tiempo le quedar para su enseanza y mejor ser su valoracin. Una parte importante de convertirse en mdico es la de aprender responsabilidades. RDENES Las rdenes son las instrucciones de los mdicos a las enfermeras y otros miembros del personal profesional sobre el cuidado del paciente. Pueden incluir frecuencia de signos vitales, medicamentos, cuidado respiratorio, estudios de laboratorio y radiolgicos y casi cualquiera otra cosa que pueda imaginarse. Existen muchos formatos para escribir rdenes concisas de admisin, transferencia y posoperatorias. Algunas rotaciones pueden tener un grupo de rdenes de rutina fijado con precisin, pero otras dejan esa tarea a usted y al interno. En cada caso es importante no omitir instrucciones crticas para el cuidado del enfermo. Aunque usted afronte una diversidad de listas y nemotecnias, al final es til que disee su sistema personal y se lo aprenda de memoria. Por qu memorizar? Porque cuando es un interno y son las 3:30 de la madrugada, es posible que pase por alto algo si intenta pensarlo. La palabra stat es la abreviatura de la palabra latina statim. que significa "inmediatamente". Cuando se aade a cualquier orden le confiere prioridad sobre todos los trabajos de rutina que deben efectuarse. Como ideal, esta orden se reserva para las situaciones en verdad urgentes, pero en la prctica se utiliza con frecuencia de manera inapropiada. Casi toda la culpa de esta situacin depende de los mdicos que no planean de antemano o que ordenan resultados de laboratorio urgentes o inmediatos cuando lo haran los estudios de rutina. Las rdenes de los estudiantes requieren la firma conjunta de un mdico, aunque en algunas instituciones se les permite ordenar estudios de laboratorio de rutina. No solicite a una enfermera o farmacutico que proceda a una orden de un estudiante sin firmar; es ilegal para ellos hacerlo. El interno es casi siempre el responsable de la mayor parte de las rdenes. El grado de inters que muestran este ltimo y el adjunto vara de modo considerable, pero como ideal se revisan con el interno las rdenes de pacientes que ingresan de rutina. Pida al interno que le ensee la forma de escribir algunas rdenes en unos cuantos pacientes, a continuacin tome la iniciativa y escrbalas por s mismo y revselas con el interno. Incluso si el centro en que labora utiliza rdenes por computadora, sgalas con el interno o el residente que las ingresa. EL DA Los acontecimientos del da y el uso eficaz del tiempo son dos de los enigmas ms estresantes que se encuentran al realizar la transicin de la enseanza preclnica a la clnica. Por ejemplo, en los servicios quirrgicos no existen das tpicos porque el programa del quirfano impide hacer rondas en un tiempo programado con regularidad todos los das. Las siguientes son algunas sugerencias de ayuda en cualquier servicio. 1. Programe estudios especiales temprano en el da. El tiempo libre despus de las rondas de trabajo es ideal para ello. Asimismo, llame a los consultores temprano por la maana. Muchas veces pueden ver a su paciente el mismo da o cuando menos temprano al da siguiente. Intente atender todas sus labores en el departamento de radiologa en una visita, a menos que un problema determinado requiera observar una radiografa a la brevedad. No haga tantas visitas como pacientes tenga. Conozca cuando no es posible disponer de ciertos servicios, por ejemplo electrocardio gramas, estudios de contraste y extracciones de sangre. Asegrese de que se efecten estos procedimientos cuando an es posible hacerlo.

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"As que desea ser un oven mdico en adiestramiento"

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Elabore una lista diaria de trabajo o "labores pendientes" (scut)* y escriba los resultados de laboratorio tan pronto los obtenga. Pocas personas pueden conservar todos los datos diariamente en la memoria sin cometer errores. Intente arreglar sus viajes alrededor del hospital con eficiencia. Si tiene pacientes que cuidar en cuatro pisos diferentes, trate de atender todas sus necesidades, como extraer sangre, quitar suturas, escribir notas de progreso y llamar para consultas, en una visita. Esfurcese por trabajar de manera meticulosa pero con rapidez. Si no intenta hacer tem prano su trabajo, nunca lo har (ello no quiere decir que tendr xito incluso si lo in tenta). No es ningn pecado salir a las cinco de la tarde o antes, si termin todas sus obligaciones y el residente supervisor lo permite.

UN PUNTO DE PARTIDA Los aos clnicos son aqullos en los que se renen de forma sbita todos los aos de estudios premdicos en la universidad y los dos primeros aos de la escuela de medicina. Tratar de indicarle de modo adecuado la forma de ser un empleado clnico es similar a intentar que alguien nade en tierra seca. Los trminos para describir a los empleados clnicos nuevos pueden variar en diferentes centros mdicos ("joven mdico en adiestramiento", "nio joven mdico", "perro joven mdico", "torpedo"). Estas expresiones eufemisticas que describen a los empleados clnicos nuevos reconocen que tuvo ya lugar la transicin, una especie de rito de paso, hacia la siguiente fase del adiestramiento mdico. Deseamos que esta introduccin ("As que desea ser un joven mdico en adiestramiento") y la informacin que se incluye en este libro le proporcionen un buen inicio a medida que ingresa a la fase de "participacin directa" para convertirse en un mdico de xito y respetado.

* Aunque no se conoce con claridad la forma en que se introdujo en el lenguaje mdico la palabra scut, tal vez representa un acrnimo del ingls some common unfinished task o some clinically useful training ("algunas labores comunes sin terminar" o "algn entrenamiento clnicamente til").

INTERROGATORIO Y EXAMEN FSICO

Interrogatorio y examen fsico Interrogatorio / examen fsico psiquitricos Examen psiquitrico del estado mental Examen del estado minimental Soplos y ruidos cardiacos adicionales Uneamientos para la presin arterial Examen dental Descripciones dermatolgicas Dermatomas e inervacin cutnea Sntomas fsicos y epnimos Ejemplo de un interrogatorio y examen fsico escritos

INTERROGATORIO Y EXAMEN FSICO En la pgina 20 se encuentra un ejemplo de la descripcin completa de un interrogatorio y examen fsico (IEF). Los detalles proporcionados y la extensin del IEF escrito pueden variar segn sean el problema particular y el servicio al cual ingresa el paciente.

Interrogatorio
Identificacin: nombre, edad, sexo, mdico que refiere y persona que informa (p. ej., paciente, familiar, expediente antiguo) y seguridad de la informacin. Molestia principal: indique, en las palabras del paciente, el problema actual. Antecedentes del trastorno actual (ATA): defina la enfermedad actual en cuanto a su calidad, cantidad, ambiente, localizacin anatmica y radiacin, evolucin con el tiempo, incluido el inicio, progreso, regresin o constancia de la molestia, frecuencia constante o intermitente, y factores que la agravan, alivian y los concurrentes. La informacin debe consignarse en orden cronolgico, incluidas pruebas diagnsticas practicadas antes del ingreso. Debe incluirse el historial relatado que abarca tratamientos previos para el problema, factores de riesgo y aspectos negativos de importancia. Asimismo, debe incluirse cualquier antecedente familiar y psicosocial relacionado con la molestia principal. En los ATA debe incluirse en una seccin o prrafo separados cualquier problema de consideracin en curso. Por ejemplo, si un paciente con diabetes mellitus mal controlada llega a la sala de urgencias por dolor torcico, los ATA incluyen primero informacin sobre el dolor en el trax por un interrogatorio detallado de la diabetes mellitus. Si esta ltima estaba bien controlada o se regulaba con dieta, la anotacin de la diabetes mellitus puede registrarse en los antecedentes mdicos. Antecedentes mdicos (ANM): frmacos actuales, entre ellos los medicamentos sin prescripcin (MSP, populares), vitaminas y productos herbarios, alergias (medicamentos y otros, incluida la forma en que se manifiestan las alergias), operaciones y hospitalizaciones, transfusiones sanguneas, con registro de la fecha en que se llevaron a cabo, cantidad de unidades y tipo de producto hematolgico, traumatismos y problemas mdicos actuales y pasados estables no relacionados con la afeccin actual. Las enfermedades especficas sobre las que debe preguntarse en adultos son diabetes mellitus, hipertensin (HTN), infarto del miocardio (IM), accidente vascular cerebral, enfermedad ulcerosa pptica (EUP), asma, enfisema, enfermedades de tiroides, hgado y rion, trastornos hemorrgicos, cncer, tuberculosis, hepatitis y enfermedades de transmisin sexual (ETS). Asimismo, indague sobre la conservacin de la salud habitual. Esta categora depende de la edad y sexo de la persona, pero puede incluir el ltimo frotis de Papanicolaou y examen ginecolgico, 1

Interrogatorio y examen fsico

exploracin de las mamas, autoexamen de stas, fecha del ltimo mamograma, inmunizacin para difteria/ttanos, vacunas para neumococos, influenza y hepatitis B, muestras de heces para sangre oculta, sigmoidoscopia o colonoscopia, colesterol, lipoprotenas de alta densidad, alarmas para humo funcionales en los pisos de la casa y uso de cinturones de seguridad. Pacientes peditricos: incluyen antecedentes prenatales y del nacimiento, alimentaciones, intolerancia a alimentos, inmunizaciones, ajuste de la temperatura del calentador de agua y uso de cascos para bicicletas. Antecedentes familiares: edad, estado (vivo, muerto) de familiares consanguneos y problemas mdicos de cualquiera de ellos (preguntar sobre cncer, en especial de mama, colon y prstata, tuberculosis, asma, infarto del miocardio, hipertensin, enfermedad de tiroides, afecciones renales, EUP, diabetes mellitus, trastornos hemorrgicos, glaucoma, degeneracin macular, depresin y abuso de alcohol o sustancias). Puede anotarse esta informacin o utilizarse un rbol familiar. Antecedentes psicosociales (sociales): factores estresantes (econmicos, relaciones de importancia, trabajo o escuela, salud) y apoyos (familia, amigos, otros, clrigos), factores de riesgo del estilo de vida (uso de alcohol, drogas, tabaco y cafena, dieta y ejercicio, exposicin a agentes ambientales, prcticas sexuales), perfil del paciente (puede incluir estado marital y nios, orientacin sexual, empleo actual y anterior, apoyo econmico y seguros, educacin, religin, pasatiempos, creencias, condiciones de vida), en veteranos debe incluirse el antecedente del servicio militar. Pacientes peditricos: incluyen grado escolar, sueo y hbitos de juegos. Revisin de sistemas (RS) General. Prdida o aumento de peso, fatiga, debilidad, apetito, fiebre, escalofro, sudor nocturno. Piel. Exantemas, prurito, contusiones, resequedad, cncer de la piel u otras lesiones. Cabeza. Traumatismos, dolor de cabeza, hipersensibilidad, mareos, sncope. Ojos. Visin, cambios en el campo visual, anteojos, ltimo cambio de prescripcin, fotofobia, visin borrosa, diplopa, manchas o flotadores, inflamacin, exudado, ojos secos, lagrimeo excesivo, antecedentes de cataratas o glaucoma. Odos. Cambios en la audicin, tinnitus, dolor, exudado, vrtigo, antecedentes de infecciones del odo. Nariz. Problemas de los senos, epistaxis, obstruccin, plipos, cambios en el sentido del olfato o prdida de l. Garganta. Encas hemorrgicas, antecedentes dentales (ltima revisin, etc.), ulceraciones u otras lesiones en lengua, encas, mucosa vestibular. Respiratorio. Dolor torcico, disnea, tos, cantidad y color del esputo, hemoptisis, antecedente de neumona, influenza y vacunaciones neumoccicas y derivado protenico purificado (DPP) positivo. Cardiovascular. Dolor torcico, ortopnea, trepopnea, disnea de esfuerzo, disnea paroxstica nocturna (DPN), soplos, claudicacin, edema perifrico, palpitaciones. Aparato digestivo. Disfagia, pirosis, nuseas, vmitos, dispepsia (N/V/D), hematemesis, indigestin, dolor abdominal, estreimiento, melena (hematoquezia), hemorroides, cambio en la forma y color de las heces, ictericia, intolerancia a los alimentos grasosos. Ginecolgico. Grvida/para/abortos, edad de la menarca, ltimo periodo menstrual (frecuencia, duracin, flujo), dismenorrea, manchado, menopausia, mtodo anticonceptivo, antecedentes sexuales, incluidas las enfermedades venreas, frecuencia de coitos, nmero de compaeros, orientacin y satisfaccin sexuales y dispareunia. Genitourinario. Frecuencia, urgencia, vacilacin, disuria, hematuria, poliuria, nicturia, incontinencia, enfermedades venreas, exudado, esterilidad, impotencia, poliuria, polidipsia, cambio en el chorro urinario y antecedentes sexuales, incluidos frecuencia de coitos, nmero de compaeros, orientacin y satisfaccin sexuales y antecedentes de enfermedades de transmisin sexual (ETS).

Interrogatorio y examen fsico

Endocrino. Poliuria, polidipsia, polifagia, intolerancia a la temperatura, glucosuria, hormonoterapia, cambios en la textura del pelo o la piel. Musculoesqueltico. Artralgias, artritis, traumatismo; tumefaccin, enrojecimiento e hipersensibilidad articulares; alteraciones del lmite de movilidad, dolor de espalda, traumatismo musculoesqueltico, gota. Vascular perifrico. Venas varicosas, claudicacin intermitente, antecedente de tromboflebitis. Hematologa. Anemia, tendencia a las hemorragias, magullacin fcil, linfadenopata. Neuropsiquitrico. Sncope, convulsiones, debilidad, problemas de coordinacin, alteraciones de las sensaciones, memoria, nimo, patrn del sueo, anhedonia, prdida de energa, disminucin de la capacidad de concentracin, cambios del peso o el apetito, antecedentes familiares de depresin o suicidio, alteraciones emocionales, problemas con drogas y alcohol.

Examen fsico
General: nimo, etapa del desarrollo, raza y sexo. Indique si el paciente tiene alguna angustia o adopta una posicin infrecuente, como sentarse erguido e inclinado hacia delante (una postura que suele observarse en enfermos con exacerbacin aguda de EPOC o pericarditis). Observe si el sujeto parece mayor o menor respecto de la edad indicada. Signos vitales: temperatura (seale si es bucal, rectal, axilar o auricular), pulso, respiraciones, PA (brazo derecho, brazo izquierdo, acostado, sentado, de pie), estatura, peso e ndice de masa corporal (IMC). Siempre debe incluirse la PA y la frecuencia cardiaca en posicin supina y despus de estar de pie durante un minuto cuando se sospecha agotamiento de volumen (hemorragia digestiva, pancreatitis, diarrea o vmito) o insuficiencia autnoma, en especial si el individuo refiere mareos y sncope. Piel: exantemas, erupciones, cicatrices, tatuajes, molas, patrn del pelo (vanse las pgs. 13 a 15 para definiciones de lesiones dermatolgicas). Ganglios linfticos: localizacin (cabeza y cuello, supraclaviculares, epitrocleares, axilares, inguinales), tamao, sensibilidad, motilidad, consistencia. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta (COONG) Cabeza. Tamao y forma, hipersensibilidad, traumatismo, soplos. Pacientes peditricos: fontanelas, lneas de sutura. Ojos. Conjuntivas, esclerticas, prpados, posicin de los ojos en las rbitas, tamao, forma y reactividad pupilares, movimientos de los msculos extraoculares, agudeza visual (p. ej., 20/20), campos visuales, fondo de los ojos (color, tamao, mrgenes, acopamiento del disco ptico, pulsaciones venosas espontneas, hemorragias, exudados, relacin AV, muescas). Odos. Prueba de audicin, hipersensibilidad, exudado, meato externo, tmpano (intacto, mate o brillante, abultamiento, motilidad, lquido o sangre, inyectado). Nariz. Simetra, palpar sobre los senos frontales, maxilares y etmoidales, inspeccionar en busca de obstrucciones, lesiones, exudado, inflamacin. Pacientes peditricos: aleteo nasal, gruido. Garganta. Labios, dientes, encas, lengua, faringe (lesiones, eritema, exudado, tamao de las amgdalas, presencia de criptas). Cuello: lmite de movilidad (LM), hipersensibilidad, distensin venosa yugular (DVY), ganglios linfticos, examen de tiroides, localizacin de laringe, ruidos carotdeos, reflejo hepatoyugular (RHY). La DVY debe sealarse en relacin con el nmero de centmetros arriba o abajo del ngulo esternal, por ejemplo "1 cm arriba del ngulo esternal", en lugar de "ausencia de distensin venosa yugular". Trax: forma y simetra del movimiento con la respiracin, retracciones intercostales, palpacin para hipersensibilidad, frmito y expansin de la pared torcica, percusin (incluida la excursin diafragmtica), ruidos respiratorios, ruidos adventicios (estertores, roncos, sibilancias, roces). Cuando est indicado: frmito vocal, pectoriloquia de suspiro, egofona (se encuentra en consolidaciones).

Interrogatorio y examen fsico

Corazn: frecuencia, inspeccin y palpacin del precordio para el punto de impulso mximo y frmito, auscultacin en la punta, borde esternal inferior izquierdo (BEII) y segundos espacios intercostales derecho e izquierdo con el diafragma y la punta y BEII con la campana. (Para una descripcin de S, y S2 y el lugar donde se escuchan mejor los ruidos cardiacos vase la leyenda de la fig. 1-1.) Mamas: inspeccin para exudado, inversin, excoriaciones y fisuras del pezn y hoyuelos en la piel o aplanamiento del contorno, palpacin para masas, hipersensibilidad, ginecomastia en varones.

FIGURA 1-1. Representacin grfica de los soplos cardiacos comunes. Vase el cuadro 1-2 para las abreviaturas y descripciones. La altura del cuadro indica la intensidad del ruido cardiaco y las lneas rayadas corresponden al patrn del soplo. S,: ocurre al inicio de la sstole y es el cierre de las vlvulas mitral (M,) y tricspide (TJ. En condiciones normales, slo se escucha T, en e! borde inferior izquierdo del esternn. 5, es ms intenso en la punta. S2: ocurre al final de la sstole y corresponde ai cierre de las vlvulas artica (A2) y pulmonar (P2). P2 se escucha mejor en el segundo espacio intercostal izquierdo. S2 es el ms intenso en el segundo espacio intercostal derecho. El segundo espacio intercostal izquierdo es un sitio en que debe escucharse para reconocer desdoblamiento de A2 y P2. Al final de la inspiracin hay un desdoblamiento ms intenso de los ruidos A2 y P2 (estn ms separados que al final de la espiracin). En la fisiologa normal, M1 ocurre antes de 1" y A2 se presenta antes de P2. (Vase cuadro 1-2, pg. 1 0.)

Interrogatorio y examen fsico

Abdomen: observar la forma (escafoide, plano, distendido, obeso), examinar en busca de cicatrices, auscultar ruidos intestinales y soplos, percusin para timpanismo y masas, medicin del tamao del hgado (extensin en la lnea clavicular media), observar hipersensibilidad en los ngulos costovertebrales (ACV), palpar hipersensibilidad (cuando existe, explorar hipersensibilidad de rebote), observar hepatomegalia, esplenomegalia, defensa, adenopata inguinal. Genitales masculinos: inspeccionar lesiones en el pene, tumefaccin escrotal, testculos (tamao, hipersensibilidad, masas, varicocele), y hernia, y observar en busca de transiluminacin de masas testiculares. Pelvis: vase Examen ginecolgico, captulo 13, pgina 272. Rectal: inspeccionar y palpar hemorroides, fisuras, apndices cutneos, tono del esfnter, masas, prstata (tamao [graduar desde pequea 1+ hasta crecida y masiva 4+], observar cualquier nodulo, hipersensibilidad), notar la presencia o ausencia de heces, pruebas de heces para sangre oculta. Musculoesqueltico: observar amputaciones, deformaciones, tumefaccin articular visible y lmite de movilidad (LM); palpar tambin las articulaciones para reconocer tumefaccin, hipersensibilidad y calor. Vascular perifrico: observar el patrn del pelo, cambio de color de la piel, varicosidades, cianosis, hipocratismo digital; palpacin de los pulsos radial, cubital, humeral, femoral, poplteo, tibial posterior, pedio; pulsos radiales simultneos, hipersensibilidad de la pantorrilla, signo de Homans, edema; auscultar soplos femorales. Neurolgico Examen del estado mental. (Si es apropiado, vase la seccin "Interrogatorio y examen fsico psiquitricos" y "Examen psiquitrico del estado mental", pgs. 8-9). Nervios craneales. Existen 12 nervios craneales cuyas funciones son las siguientes: I Olfatorio: olfato. II ptico: visin, campos visuales y fondos de los ojos, rama aferente de la respuesta pupilar. III, IV, VI Motor ocular comn, troclear, motor ocular externo: rama eferente de la respuesta pupilar, ptosis, movimientos voluntarios de los ojos, movimientos de segui miento ocular. V Trigmino: reflejo corneal (aferente), sensacin facial, estudio de los msculos maseteros y temporales mediante mordeduras. VII Facial: elevar las cejas, cerrar los ojos apretadamente, mostrar los dientes, sonrer o silbar, reflejo corneal (eferente). VIII Acstico: prueba de audicin para ruido del reloj, frotamiento de los dedos, prue ba de Weber-Rinne (vase asimismo pg. 17), que debe efectuarse si se encuentra en los antecedentes o estudios generales prdida de la audicin. (La conduccin area perdura ms tiempo que la sea en una persona normal.) IX, X Glosofarngeo y vago: movimientos del paladar en la lnea media, reflejo nau seoso, habla. XI Espinal accesorio: encogimiento del hombro, empuje de la cabeza contra resistencia. XII Hipogloso: protruir la lengua. La fuerza puede estudiarse si se le solicita al paciente que presione la lengua contra la mucosa vestibular en cada lado y el examinador puede presionar un dedo contra la mejilla del paciente. Hay que buscar tambin fasciculaciones.

Motor. Debe valorarse la fuerza en las extremidades superiores e inferiores en los planos proximal y distal. (Sistema de graduacin: 5, movimiento activo contra resistencia completa; 4, movimiento activo contra cierta resistencia; 3, movimiento activo contra la gravedad; 2, movimiento activo con la supresin de la gravedad; 1, movimiento apenas detectable; 0, ausencia de movimiento o deteccin de contraccin muscular.) Cerebelo. Prueba de Romberg (vase pg. 17): taln a espinilla (no debe intervenir la ayuda de la gravedad), dedo a nariz, marcha taln a dedo gordo del pie, movimientos alternativos rpidos de las extremidades superiores e inferiores.

Interrogatorio y examen fsico

Sensorial. Dolor (agudo) o temperatura distal y proximal en las extremidades superiores e inferiores, vibracin con un diapasn de 128 o 256 Hz o sentido de la posicin en un plano distal en las extremidades superiores e inferiores, y estereognosis o grafestesia. Identificar cualquier dficit con diagramas de dermatomas e inervacin cutnea (fig. 1-2). Reflejos. Supinador largo y bceps C5-6, trceps C7-8, abdominal (superior a T8-10, inferior a T10-12), cuadrceps (rodilla) L3-5, tobillo Sl-2 (sistema de graduacin: 4+, hiperactivo con clono; 3+, ms rpido de lo usual; 2+, normal o promedio; 1+, disminuido o menor de lo normal; 0, ausente). Explorar reflejos patolgicos: signo de Babinski, signo de

Nervio perifrico
Safeno externo Plantar Rama oftlmica Trigmino Rama maxilar Rama mandibular Nervio cutneo anterior del cuello Nervios supraclaviculares Nervio axilar externo Nervio accesorio del braquial cutneo interno Nervio cutneo externo del brazo

Raz nerviosa

Nervio braquial cutneo interno Rama posterior del musculocutneo

Radial Mediano Cubital Femorocutneo Obturador Musculocutneo interno Nervio cutneo anterior del muslo

Nervio cutneo peroneo Safeno interno X = abdominogenital mayor t = abdominogenital menor Nervio musculocutneo e interno Tibial * = genitocrural Dorsal del pene Perineal

anterior

FIGURA 1-2. A, patrones de dermatomas e inervacin cutnea, vista anterior. (Reproducido con autorizacin de: Greenberg DA et al [eds]: Clnica! Neurology, 5th ed, McGraw-Hill, 2002.)

Interrogatorio y examen fsico

Raz nerviosa

Nervio perifrico
N. suboccipital de Arnold Rama mastoidea del plexo cervical superficial Rama auricular del plexo cervical superficial Ramas posteriores de nervios cervicales Supraclavicular Axilar

Nervio accesorio del braquial cutneo interno Rama cutnea externa del radial Nervio braquial cutneo interno Rama posterior del musculocutneo Radial X = abdominogenital mayor Mediano Cubital Femorocutneo Obturador Nervio cutneo anterior del muslo Nervio cutneo posterior del muslo Musculocutneo interno Nervio cutneo peroneo Musculocutneo de la pierna Safeno interno Safeno externo

FIGURA 1-2.
Calcneo Plantar externo Plantar interno

B, patrones de
B

dermatomas e inervacin cutnea, vista posterior. (Reproducido con autorizacin de: Greenberg DA et al [eds]: Clinical Neurology, 5th ed, McGraw-Hill, 2002.)

Hoffmann, hozar, otros (vanse pgs. 18 y 19). Pacientes peditricos: reflejos de Moro (susto) y succin.

Base de datos
Pruebas de laboratorio, radiografas indicadas de acuerdo con el interrogatorio y examen fsico (IEF).

Lista de problemas
(Vase ejemplo, pg. 24.) Debe incluir fecha de ingreso del problema, fecha de inicio, nmero del problema. (Con la lista de problemas iniciales se enumeran primero los problemas ms

Interrogatorio y examen fsico

graves; despus de elaborar la lista inicial se aaden problemas en relacin cronolgica.) Indique el problema por estado: activo e inactivo.

Valoracin
Un comentario y valoracin de los problemas actuales con un diagnstico diferencial. Plan: pruebas de laboratorio y diagnsticas adicionales, tratamiento mdico, consultas, etc. Nota: el interrogatorio y examen fsico (IEF) deben firmarse en forma legible y se anotan las iniciales. En cada entrada debe incluirse la fecha y la hora. INTERROGATORIO Y EXAMEN FSICO PSIQUITRICOS Los elementos del interrogatorio y examen fsico psiquitricos son idnticos a los del interrogatorio y examen fsico bsicos ya comentados. Las principales diferencias incluyen atencin a los antecedentes psiquitricos y un examen ms detallado del estado mental, como se describe en la seccin siguiente.

Examen psiquitrico del estado mental

Como parte del examen del estado psiquitrico se valoran los factores siguientes: Aspecto: gestos, amaneramientos, etc. Habla: coherencia, ideas dispersas, etc. nimo y afecto: depresin, elacin, enojo, etc. Proceso del pensamiento: bloqueo, evasin, etc. Contenido del pensamiento: preocupaciones, hipocondriasis, falta de confianza per sonal, delirios, alucinaciones, etc. Actividad motora: lenta, rpida, intencional, etc. Funciones cognoscitivas:

Atencin y concentracin Memoria (recuerdo inmediato, reciente y remoto) Clculos Abstracciones Juicio

Examen del estado minimental

Todos los pacientes geritricos, enfermos de SIDA y cualquier persona con sospecha de padecer demencia deben someterse a un examen completo del estado mental. El examen del estado minimental es una prueba sencilla y prctica, que slo requiere unos cuantos minutos y puede seguirse en el tiempo. Por lo regular muestra progresin, mejora o falta de cambios en el proceso subyacente. El examen del estado minimental que elaboraron Folstein, Folstein y McHugh se comenta de forma detallada en el Journal of Psychiatric Research, 1975, vol. 12, pgs. 189-198. La prueba se divide en dos secciones: una que valora orientacin, memoria y atencin, y otra que estudia la capacidad del paciente para escribir una frase y copiar un diagrama (por lo general dos pentgonos que se intersecan para formar una figura de cuatro lados. El cuadro 1-1 de la pgina 9 es el examen del "estado minimental" que delinearon Folstein y colaboradores). SOPLOS Y RUIDOS CARDIACOS ADICIONALES En el cuadro 1-2 de la pgina 10 y la figura 1-1 de la pgina 4 se describen los diversos tipos de soplos y ruidos cardiacos adicionales.

Interrogatorio y examen fsico

CUADRO 1-1 Examen del estado minimental

Paciente___________________________ Examinador________________________ Fecha ____________________________

"Estado minimental"
Mximo CalifiCalificacin cacin

Orientacin
5 5 Cul es el (ao), (estacin), (fecha), (da), (mes)? En dnde nos encontramos? (estado), (condado), (ciudad), (hospital), (piso)

Registro
3 Mencione tres objetos: un segundo para indicar cada uno. A continuacin, pregunte al paciente sobre los tres despus de mencionarlos. Proporcione un punto por cada respuesta correcta. A continuacin repita hasta que se aprenda los tres. Cuente los ensayos y antelo. Ensayos ____________________________ Atencin y clculo Series del nmero 7: un punto por cada una de las correctas. Suspenda despus de cinco respuestas. De forma alternativa, deletree en sentido inverso "mundo". Recuerdo Pregunte sobre los tres objetos que repiti antes. D un punto por cada respuesta correcta. Lenguaje Seale un lpiz, vigile y solicite al paciente que lo nombre. (2 puntos) Repita lo siguiente: "No, s!, stas, pelos". (1 punto) Siga instrucciones en tres etapas: "tome un papel en su mano derecha, dblelo a la mitad y colquelo en el piso". (3 puntos) Lea y obedezca lo siguiente: cierre sus ojos (1 punto) Escriba una frase (1 punto) I -------- 1 Copie un diseo (dos pentagramas I_____ I que se intersecan) (1 punto)

____________ Calificacin total

Valore el nivel de conciencia a lo largo del continuo siguiente. Alerta Somnoliento Estupor Coma

Fuente: con base en datos de Folstein, Folstein y McHugh: J Psychiatr Res 1975; 12:189-198. Utilizado con autorizacin.

10 CUADRO 1-2 Soplos y ruidos cardiacos adicionales"

Tpo
b

Interrogatorio y examen fsico

Descripcin Se escucha mejor en el segundo espacio intercostal. Soplo sistlico (de tono mediano) en aumento y disminucin con radiacin a las arterias cartidas. A2 disminuido, chasquido de expulsin y S4 se escuchan a menudo en el vrtice. Desdoblamiento paradjico de S2. Presin del pulso estrecha y retraso del ascenso del pulso carotdeo e hipertrofia ventricular izquierda (HVI) con levantamiento en la punta. Se escucha mejor en el borde inferior izquierdo del esternn y el tercero y cuarto espacios intercostales con el paciente sentado erguido, inclinado hacia delante y en espiracin completa. El soplo diastlico (de tono alto) en disminucin. Muchas veces con hipertrofia del ventrculo izquierdo. En la insuficiencia artica crnica puede observarse ensanchamiento de la presin del pulso, pulso bisferiens, signos de Traube y Quincke y pulso de Corrigan. Con frecuencia, en la insuficiencia artica aguda hay S3 y pulso alternante. Se escucha mejor en el segundo espacio intercostal izquierdo. Soplo sistlico en aumento y disminucin. Ms intenso con la inspiracin. A menudo hay chasquido. P2 retardado y suave si es grave. Hipertrofia ventricular derecha (HVD) con levantamiento paraesternal. Se escucha mejor en el segundo espacio intercostal izquierdo. Soplo diastlico en disminucin. Ms intenso con la inspiracin. Por lo regular hay hipertrofia ventricular derecha. Localizada en la punta. Soplo diastlico (ruido en retumbo de tono bajo) que se escucha mejor con la campana en decbito lateral izquierdo. Con S, aumentado o disminuido. Chasquido de abertura que se escucha mejor en la punta con el diafragma. Con frecuencia hay aumento de P2, S4 del lado derecho, S3 del lado izquierdo. Puede haber HVD con levantamiento paraesternal. Se escucha mejor en la punta. Soplo holosistlico (de tono alto) con irradiacin a la axila. S, suave, que puede ocultarse por el soplo. Con frecuencia S3 e hipertrofia ventricular izquierda. El chasquido a mitad de la sstole sugiere prolapso de la vlvula mitral. (contna)

A. Estenosis artica (EA)

B. Insuficiencia artica (IA)

C. Estenosis pulmonar (EP)

D. Insuficiencia pulmonar (IP)

E. Estenosis mitral (EM)

F. Insuficiencia mitral (IM)

Interrogatorio y examen fsico

CUADRO 1-2 0 Soplos y ruidos cardiacos adicionales (continuacin) Tipo

b

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Descripcin Se escucha mejor en el borde esternal inferior izquierdo. Soplo holosistlico (de tono alto). Aumenta con la inspiracin. A menudo hay S3 del lado derecho. Onda V grande en pulsaciones venosas yugulares. Se escucha mejor en el borde superior izquierdo del esternn. Soplo sistlico (de tono mediano). Desdoblamiento de S2 fijo e HVD, muchas veces con S4 de los lados izquierdo y derecho. Se escucha mejor en el borde inferior izquierdo del esternn. Soplo holosistlico spero (de tono alto). S, y S2 pueden ser suaves. Se escucha mejor en el primer y segundo espacios intercostales izquierdos. Soplo continuo, en maquinaria (de tono medio). Puede haber incremento de P2 y chasquido de expulsin. Ruido diastlico temprano debido a llenado ven-tricular rpido. Se escucha mejor con la campana. S3 del lado izquierdo se escucha en la punta, S3 del lado derecho se percibe en el borde inferior izquierdo del esternn. S3 del lado izquierdo se observa casi siempre en personas jvenes, tambin en el embarazo, tirotoxicosis, insuficiencia mitral e insuficiencia cardiaca congestiva. Ruido diastlico tardo debido a un ventrculo inadoptable. Se escucha mejor con la campana. S4 del lado izquierdo se escucha en la punta, S4 del lado derecho se percibe en el borde inferior izquierdo del esternn. S4 del lado izquierdo se presenta con hipertensin, estenosis artica e infarto del miocardio. S4 del lado derecho se escucha en estenosis pulmonar e hipertensin pulmonar.

G. Insuficiencia tricuspdea (IT)

H. Comunicacin interauricular (CA)

I. Comunicacin interventricular (CIV) J. Conducto arterioso persistente (CAP)

K. Tercer ruido cardiaco |S3)

L. Cuarto ruido cardiaco (SJ

"Vase la figura 1-1 para las representaciones grficas de los soplos (pg. 4). Has letras en maysculas antes del tipo de soplo se refieren a las grficas en la figura 1-1.

LINEAMIENTOS PARA LA PRESIN ARTERIAL Existe un nexo claro entre hipertensin y enfermedad de arterias coronarias y cerebrovascular. La hipertensin se define como una PA sistlica > 140 mmHg o PA diastlica > 90 mmHg en adultos. La PA se mide despus de cinco minutos de reposo con el paciente sentado y el brazo a nivel del corazn. Use la campana del estetoscopio; los ltimos ruidos que se escuchan son los ruidos de Korotkoff, que son de tono bajo. Tome el promedio de dos lecturas con una diferencia de dos minutos. Antes de establecer el diagnstico de hipertensin deben obtenerse lecturas elevadas en tres das separados. En el cuadro 1-3 se muestran la clasificacin y los lincamientos para la medicin en adultos.

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CUADRO 1-3 Lincamientos para el control de la presin arterial en adultos a partir de JNC7
CLASIFICACIN DE LA PRESIN ARTERIAL (PA)

Categora Normal Prehipertensin Hipertensin, etapa 1 Hipertensin, etapa 2

PAS mmHg < 120 120-139 140-159 a 160 y o o o

PAD mmHg < 80 80-89 90-99 > 100

Clave: PAS, presin arterial sistlica; PAD, presin arterial diastlica.

TCNICAS PARA MEDIR LA PRESIN ARTERIAL

Mtodo En consultorio

Notas Dos lecturas, con diferencia de cinco minutos, sentado en la silla. Confirmar una lectura elevada en el brazo contralateral Indicada para valoracin de "hipertensin de bata blanca". La ausencia de una disminucin de 10 a 20% de la PA durante el sueo puede indicar un riesgo mayor de enfermedad cardiovascular (ECV) Proporciona informacin sobre la respuesta al tratamiento. Puede ayudar a mejorar la observancia de la teraputica y es til para valorar "hipertensin de bata blanca"

Vigilancia ambulatoria de la PA

Medicin por el paciente

El National High Blood Pressure Education Program (Programa Nacional de Enseanza sobre la Presin Arterial Alta) lo administra el National Heart, Lung and Blood Institute (NHLB) en los National Institutes of Health. Se dispone de copias del informe JNC7 en el sitio de la red NHLB http://www.nhlbi.nih.gov. NIH Publication 03-5233, mayo 2003.

En nios de uno a 10 aos de edad es posible calcular la PA sistlica en la forma siguiente: lmites inferiores (5o percentil): 70 mmHg + (edad del nio en aos X 2); tpica (50 percentil): 90 mmHg + (edad del nio en aos X 2). EXAMEN DENTAL Por lo general, el examen dental es una parte del interrogatorio y el examen fsico que se pasa por alto. En muchas ocasiones, el paciente puede tener algn problema intrabucal que contribuye al padecimiento mdico total (es decir, incapacidad para comer debido a dolor dental, absceso, o una dentadura mal ajustada en un diabtico mal controlado), por el cual quiz se requiera consulta dental. Las dentaduras flojas pueden comprometer la capacidad para conservar de modo manual una va respiratoria abierta. Adems, en una situacin urgente, cuando se requiere intubacin, es posible que ocurran complicaciones si el clnico no est familiarizado con las estructuras bucales.

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Es posible que el sujeto sea capaz de proporcionar ciertos antecedentes dentales, por ejemplo dolores recientes de los dientes, abscesos y dientes o dentaduras flojos. Asegrese de preguntar si el individuo utiliza una dentadura parcial removible (placa parcial), que debe quitarse antes de la intubacin. Debido a que la prdida de dentaduras es una de las principales quejas dentales de personas hospitalizadas, es necesario tener cuidado para no colocar de forma errnea las prtesis que se remueven. Puede llevarse a cabo un examen dental breve con guantes, dos abatelenguas y una lmpara de bolsillo. Busque cualquier inflamacin, eritema, edema o ulceracin obvios de las encas y la mucosa bucal. Golpee con suavidad cualquier diente natural a fin de valorar la sensibilidad. Coloque cada diente entre dos hojas de abatelenguas y empuje con suavidad para reconocer aflojamiento. Esto es en especial importante en los dientes maxilares anteriores, que sirven como palanca para la hoja del laringoscopio. Es necesario indicar cualquier hallazgo dental anormal y obtener las consultas apropiadas. Muchas enfermedades, entre ellas SIDA, TS, pnfigo, penfigoide, alergias, diabetes sin control, leucemia y otras, pueden manifestarse por primera vez en la boca. Con frecuencia, los pacientes hospitalizados tienen dificultad para asear sus dientes o dentaduras. Es necesario aadir este cuidado a las rdenes diarias, si est indicado. Los enfermos que reciban radiacin de la cabeza y el cuello deben examinarse y tratarse para cualquier extraccin o infeccin dentales antes de iniciar la radioterapia. Las extracciones despus de las radiaciones de los maxilares, y en particular la mandbula, pueden causar osteorradionecrosis, un padecimiento que quiz sea imposible controlar.

Erupcin de los dientes

La erupcin dental puede representar una gran preocupacin a los padres recientes. Con frecuencia, stos piensan que cuando no aparecen los dientes de sus hijos a cierta edad, hay algn error en el desarrollo. El tiempo de erupcin de los dientes vana en grado considerable. Los factores que contribuyen a esta variacin incluyen antecedentes familiares, races tnicas, vitalidad durante el desarrollo fetal, posicin de los dientes en el arco, tamao y forma del arco dental y, en caso de erupcin de los dientes permanentes, la poca en que se perdi el diente primario. Las radiografas del maxilar y la mandbula pueden determinar si existen o no dientes. La figura 1-3 es una gua sobre la erupcin cronolgica de los dientes. No debe olvidarse que en ciertos casos las variaciones pueden separarlas tanto como un ao. DESCRIPCIONES DERMATOLGICAS Atrofia: adelgazamiento de la superficie de la piel con prdida concurrente de las marcas normales. Ejemplos: envejecimiento, estras relacionadas con la obesidad, esclerodermia. Ampolla: lesin superficial, bien circunscrita y elevada, llena con lquido, mayor de 1 cm de dimetro. Ejemplos, penfigoide ampollar, pnfigo, dermatitis herpetiforme. Cicatriz: restitucin de piel normal con tejido fibroso, consecuencia frecuente de una lesin. Ejemplos: cicatriz quirrgica, quemadura. Costra: lesin ligeramente elevada con borde irregular y de color variable que resulta de sangre, suero u otro exudado secos. Ejemplos: las costras que resultan de una abrasin o imptigo. Descamacin: separacin parcial de la capa superficial de la piel. Ejemplos: psoriasis, caspa. Equimosis: lesin plana, de color rojo-prpura-azul que no palidece y que es consecuencia de la extravasacin de sangre a la piel. Difiere de la prpura en cuanto al tamao; las equimosis son grandes y purpreas. Ejemplos: traumatismo, uso prolongado de esteroides. Erosin: lesin deprimida como efecto de la prdida de la epidermis debido a la rotura de vesculas o ampollas. Ejemplo: rotura de las vesculas del herpes simple.

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Brote (meses) 8-12 9-13

Desprendimiento (aos) 6-7 7-8 10-12 9-11 10-12

16-22 13-19 25-33

Incisivo central Incisivo lateral Canino (cspide) Primer molar Segundo molar

10-12 9-11 9-12 7-8 6-7 Brote (aos) 7-8 23-31 8-9 14-18 11-12 17-23 10-16 10-11 6-10

Segundo molar Primer molar Canino (cspide) Incisivo lateral Incisivo central

10-12 6-7 12-13 17-21 17-21 11-13 6-7

11-12

Incisivo central Incisivo lateral Canino (cspide) Primer premolar (primer bicspide) Segundo premolar (segundo bicspide) Primer molar Segundo molar Tercer molar (muela del juicio) Tercer molar (muela del juicio) Segundo molar Primer molar Segundo premolar (segundo bicspide) Primer premolar (primer bicspide) Canino (cspide) Incisivo lateral Incisivo central

10-12 9-10 7-8 6-7

FIGURA 1-3. Secuencias del desarrollo de la denticin. Es posible una amplia variacin de la edad en la que se eliminan y brotan los dientes. (Basado en datos de: McDonald RE, Avery DR [eds]: Dentistry for the child and adolescent, Mosby, St. Louis, 1994. Utilizado con autorizacin.)

Excoriacin: lesin superficial lineal, que puede estar cubierta con sangre seca. Lesiones tempranas con eritema circundante, con frecuencia autoprovocadas. Ejemplo: rascado relacionado con prurito de cualquier causa. Fisura: lesin lineal profunda en la dermis. Ejemplo: las grietas que se observan en el pie de atleta.

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Liquenificacin: engrasamiento de la piel con aumento de las marcas de sta que resulta de irritacin y frotamiento crnicos. Ejemplo: dermatitis atpica. Mcula: cambio de la coloracin de la piel impalpable, circunscrito y menor de 1 cm de dimetro. Ejemplos: pecas, rubola, petequias. Madriguera: trayecto lineal subcutneo creado por un parsito. Ejemplo: sarna. Manchas blancas: cambio de coloracin de la piel impalpable con un borde irregular, mayor de 1 cm de dimetro. Por ejemplo: vitligo. Nodulo: lesin slida, palpable y circunscrita ms grande que una ppula y ms pequea que un tumor. Ejemplos: eritema nudoso, tofo gotoso. Ppula: lesin slida elevada menor de un centmetro. Ejemplos: acn, verrugas, picaduras de insectos. Petequias: lesin de color rojo a prpura, plana, del tamao de una cabeza de alfiler, que no palidece, consecutiva a hemorragia en la piel. Ejemplos: se observan en la coagulacin intravascular diseminada (CID), prpura trombocitopnica idioptica (PTI), lupus eritematoso sistmico (LES), meningococemia (Neisseria meningitidis). Placa: lesin elevada plana y slida, mayor de 1 cm de dimetro. Ejemplos: psoriasis, lupus eritematoso discoide, queratosis actnica. Prpura: lesin de color rojo a prpura y plana que no palidece, mayor que las petequias debido a hemorragia drmica. Ejemplos: prpura de Henoch-Schonlein, prpura trombocitopnica trombtica (PTT). Pstula: vescula llena con lquido purulento. Ejemplos: acn, imptigo. Queloides: lesin elevada e irregular que resulta de tejido cicatrizal hipertrofiado. Ejemplos: suelen observarse en quemaduras; los afroestadounidenses son ms propensos a la formacin de estos defectos. Ronchas: lesiones irregulares, de color rojo y ligeramente elevadas que son transitorias y secundarias a edema de la piel. Ejemplos: urticaria, reaccin alrgica a inyecciones o picaduras de insectos. Telangiectasia: dilatacin de capilares que da lugar a lneas aglomeradas, irregulares y rojas que palidecen. Ejemplos: esclerodermia, enfermedad de Osler-Weber-Rendu, cirrosis. lumor: lesin slida, palpable y circunscrita mayor de 2 cm de dimetro. Ejemplo: lipoma. lcera: lesin deprimida que resulta de la prdida de epidermis y parte de la dermis. Ejemplos: lceras por decbito, lesin primaria de sfilis, lcera por estasis venosa. Vescula: lesin superficial, bien circunscrita, elevada, llena con lquido y menor de 1 cm de dimetro. Ejemplos: herpes simple, varicela. DERMATOMAS E INERVACIN CUTNEA Los diagramas (vase fig. 1-2A y B) muestran los niveles de dermatomas y la distribucin de la inervacin cutnea tiles en el examen fsico. SNTOMAS FSICOS Y EPNIMOS Alternancia elctrica: variacin del eje elctrico latido a latido (se observa en derrames pericrdicos grandes) y sugiere alteracin hemodinmica inminente. Anillo de Kayser-Fleischer: lesin de pigmento pardo consecutiva al depsito de cobre (se identifica en la enfermedad de Wilson). Asa centinela: asa de intestino delgado o grueso dilatada y aislada; casi siempre es secundaria a inflamacin localizada, como en la pancreatitis. Cifosis: redondez excesiva de la convexidad del raquis torcico relacionada con el envejecimiento, en especial en mujeres. Contractura de Dupuytren: proliferacin de tejido fibroso de la fascia palmar que causa contractura de los dedos cuarto o quinto, o ambos, a menudo bilateral. Puede ser hereditaria u observarse en sujetos con hepatopata alcohlica crnica o convulsiones. Encorvadura: inclinacin lateral del raquis que se relaciona a menudo con un disco herniado y espasmo muscular.

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Entrepao de Blumer: endurecimiento palpable en el examen rectal debido a cncer metastsico del saco rectouterino (fondo de saco de Douglas) o rectovesical. Escoliosis: curvatura lateral del raquis. Fenmeno/enfermedad de Raynaud: dolor y hormigueo en los dedos de las manos despus de exponerlos al fro con cambios de color caractersticos del blanco al azul y a continuacin, muchas veces, al rojo. Puede reconocerse en la esclerodermia y el LES o ser idioptico (enfermedad de Raynaud). Giba: convexidad angular del raquis debida a colapso vertebral (se relaciona con osteoporosis o metstasis). Lesin de Janeway: lesin eritematosa o hemorrgica en la palma de las manos o la planta de los pies con endocarditis bacteriana subaguda. Lesin/sndrome de Fong: anomalas autosmicas dominantes de las uas de los dedos y la rtula acompaadas de anormalidades renales. Lneas de Beau: depresiones transversales en las uas debidas a una enfermedad sistmica previa. Lneas de Pastia: las estriaciones lineales de petequias confluentes en los pliegues axilares y la fosa antecubital se observan en la fiebre escarlatina. Lordosis: asentamiento de la concavidad normal del raquis lumbar, normal en el embarazo. Manchas de Biot: manchas blancas pequeas en la esclertica que sugieren carencia de vitamina A. Manchas de Koplik: ppulas de color blanco en la mucosa vestibular opuesta a los molares (se reconoce en el sarampin). Manchas de Roth: hemorragias ovales de la retina con un rea central plida identificadas en personas con endocarditis bacteriana. Nodulo de Osler: lesiones elevadas, rojas y sensibles en las manos o los pies (se identifican en la endocarditis bacteriana subaguda [EBS]). Nodulo de Schmorl: la degeneracin del disco intervertebral origina su herniacin hacia el cuerpo vertebral adyacente. Nodulo de Virchow (seal o nodulo centinela): ganglio linftico supraclavicular izquierdo palpable; con frecuencia es el primer signo de una neoplasia digestiva, como los carcinomas pancretico o gstrico. Nodulos de Bouchard: nodulos duros, insensibles e indoloros en las superficies dorsolaterales de las articulaciones interfalngicas proximales vinculados con osteoartritis. Resultan de hipertrofia sea. Nodulos de Heberden: nodulos duros, insensibles e indoloros en las superficies dorsolaterales de las articulaciones interfalngicas distales vinculados con osteoartritis. Son efecto de hipertrofia sea. Ojos de mueca: movimiento conjugado de los ojos en una direccin cuando se gira de modo repentino la cabeza en la otra direccin en pacientes comatosos. Valora el reflejo oculoceflico e indica un tallo enceflico intacto. Parlisis de Bell: lesin de neurona motora inferior del nervio facial que afecta los msculos de las partes superior e inferior de la cara. Se distingue con facilidad de las lesiones motoras superiores, que afectan de manera predominante los msculos de la parte inferior de la cara, ya que las neuronas motoras superiores de cada lado inervan los msculos de ambos lados de la parte superior de la cara. Placa de Hollenhorst: presencia de placa de colesterol en la retina en el examen fundoscpico (se relaciona con amaurosis fugaz). Prueba de Alien: vase cap. 13, pg. 295. Prueba de Apley: determinacin de desgarro del menisco en la rodilla tras deslizar la articulacin de forma manual. Prueba de McMurray: la rotacin externa del pie produce un chasquido palpable o audible en la lnea articular que sugiere lesin del menisco interno. Prueba de Phalen: flexin mxima prolongada de la mueca cuando se oponen los dorsos de las manos entre s; una prueba positiva causa dolor y hormigueo en la distribucin del nervio mediano (se identifica en el sndrome del tnel del carpo).

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Prueba de Queckenstedt: prueba de permeabilidad del espacio subaracnoideo; en condiciones normales, la compresin de la vena yugular interna durante la puncin lumbar debe elevar de inmediato la presin del lquido cefalorraqudeo. Prueba de Romberg: se utiliza para estudiar el sentido de la posicin o la funcin del cerebelo; el paciente se pone de pie con los talones y los dedos de los pies juntos; pueden estirarse hacia fuera los brazos con las palmas dirigidas hacia arriba o abajo o situarse al lado del paciente. El examinador puede golpear ligeramente al paciente con los ojos abiertos y en seguida cerrados. Una prueba positiva es la prdida del equilibrio. Esta ltima, con los ojos abiertos, indica disfuncin del cerebelo. El equilibrio normal con los ojos abiertos y la prdida del equilibrio con los ojos cerrados sugieren prdida del sentido de la posicin. Prueba de Trendelenburg: observacin del paciente desde atrs cuando cambia el peso de una pierna a la otra; la inclinacin de la pelvis hacia el lado opuesto sugiere afeccin de la cadera y debilidad del msculo glteo mediano. Cuando es normal, no se inclina la pelvis. Prueba de Weber-Rinne: en la prueba de Weber se coloca un diapasn de 512 o 1 024 Hz en vibracin en la lnea media del crneo para determinar si se escucha el sonido en ambos lados. Para la prueba de Rinne se sostiene el diapasn contra la apfisis mastoides (CO, conduccin sea) y se cubre el odo opuesto. El paciente indica cundo desaparece el ruido. A continuacin se sostiene el diapasn cerca del odo y el paciente indica si existe el ruido y cundo desaparece (CA, conduccin area). En condiciones normales es mejor la CA que la CO. En la prdida sensorioneural de la audicin, la prueba de Weber se lateraliza hacia el odo menos afectado y CA > CO; con prdida de la audicin por conduccin la prueba de Weber se lateraliza hacia el odo ms afectado y CO > CA. Prueba/signo de Ortolani: un chasquido de la cadera que sugiere luxacin congnita de la cadera; con el lactante supino, se dirigen las piernas hacia quien explora y se flexionan 90 en las caderas y las rodillas. Pulso alternante: fluctuacin de la presin del pulso con cada latido (se observa en la estenosis artica e insuficiencia cardiaca congestiva [ICC]). Pulso bisferens: pulso de doble espiga que se reconoce en la insuficiencia artica crnica grave. Pulso de Corrigan: pulso fuerte y palpable seguido inmediatamente por colapso sbito (se identifica en la insuficiencia artica). Punto/signo de McBurney: punto localizado a un tercio de la distancia de la espina iliaca anterosuperior al ombligo en el lado derecho (la hipersensibilidad en este sitio se relaciona con apendicitis aguda). Pupila de Argyll Robertson: pupilas desiguales, pequeas e irregulares en ambos ojos que reaccionan a la acomodacin pero no a la luz. Se observa en la sfilis terciaria. Pupila de Marcus-Gunn: dilatacin de las pupilas con prueba de destello luminoso cambiante. Resulta de una afeccin unilateral del nervio ptico. La respuesta pupilar normal se obtiene cuando se dirige la luz desde el ojo normal, y una respuesta subnormal cuando se dirige rpidamente la luz del ojo normal al anormal. Cuando se dirige la luz al ojo anormal se dilatan ambas pupilas en lugar de conservar el grado de miosis previo. Reflejo de Bainbridge: aumento de la frecuencia cardiaca por elevacin de la presin de la aurcula derecha. Reflejo de Joffroy: incapacidad para arrugar la frente cuando se pide al paciente que incline la cabeza y vea hacia arriba (se reconoce en el hipertiroidismo). Reflejo de Moro (reflejo de susto): abduccin de las caderas y los brazos con extensin de estos ltimos cuando se dejan caer de manera sbita la cabeza y la parte superior del cuerpo del lactante varios centmetros en tanto se sostiene. Es un reflejo normal en la infancia temprana. Respiracin de Biot: alternacin sbita de apnea y respiraciones profundas (se observa en una lesin cerebral). Respiracin de Cheyne-Stokes: ciclo repetido de un incremento gradual de la profundidad de la respiracin seguido de una disminucin progresiva hasta la apnea (se reconoce en trastornos del SNC, uremia o algunos patrones de sueo normales).

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Respiracin de Kussmaul: patrn respiratorio rpido y profundo (se observa en el coma o la cetoacidosis diabtica [CAD]). Ruidos de Korotkoff: ruidos de tono bajo secundarios a la vibracin de la arteria, que se detectan cuando se obtiene la presin arterial mediante la ventana del estetoscopio. El ltimo ruido de Korotkoff puede ser una estimacin ms precisa de la PA diastlica verdadera que la PA diastlica que se obtiene con el diafragma. Signo de Babinski: extensin del dedo gordo del pie por estimulacin de la superficie plantar del pie, en lugar de la flexin normal; indica enfermedad de neurona motora superior (normal en recin nacidos). Signo de Battle: equimosis atrs del odo relacionada con fracturas de la base del crneo. Signo de Blumberg: dolor en el abdomen cuando se libera de forma sbita una presin fija constante (se reconoce en la peritonitis). Signo de Branham: desaceleracin sbita de la frecuencia cardiaca por compresin de la arteria alimentaria (se observa en fstulas AV grandes). Signo de Brudzinski: flexin del cuello que causa flexin de las caderas (se observa en la meningitis). Signo de Chadwick: color azuloso del cuello uterino y la vagina; se observa en el embarazo. Signo de Chandelier: dolor intenso que induce el movimiento del cuello interno durante la exploracin ginecolgica bimanual (indica enfermedad inflamatoria de la pelvis [EIP]). Signo de Chvostek: la percusin ligera del nervio facial causa espasmo facial en la hipocalcemia (tetania). Puede ser un hallazgo normal en algunos pacientes. Signo de Cullen: equimosis alrededor del ombligo relacionada con una hemorragia intraperitoneal grave (se observa en el embarazo ectpico roto y la pancreatitis hemorrgica). Signo de Darier: el golpe de la piel causa eritema y edema en la mastocitosis. Signo de Duroziez: en la regurgitacin artica se encuentra un soplo "en vaivn" cuando se presiona el estetoscopio sobre la arteria femoral. Signo de Ewart: matidez a la percusin, aumento del frmito y respiracin bronquial abajo del ngulo de la escpula izquierda que se presenta en el derrame pericrdico. Signo de Frank: fisura del lbulo auricular; puede vincularse con enfermedad de arteria coronaria (EAC), diabetes mellitus e hipertensin. Signo de Grey lurner: equimosis en el flanco relacionada con una hemorragia retroperitoneal. Signo de Grocco: rea triangular de matidez paravertebral en el lado opuesto de un derrame pleural. Signo de Hegar: reblandecimiento del tero distal; signo temprano seguro de embarazo. Signo de HU: presin en la arteria femoral 20 mmHg mayor que la presin humeral (se observa en la insuficiencia artica grave). Signo de Homans: dolor en la pantorrilla con la dorsiflexin forzada del pie (se debe a trombosis venosa profunda [TVP]). Signo de Kehr: dolor en el hombro y el cuadrante superior izquierdos vinculado con rotura esplnica. Signo de Kernig: cuando se flexiona el muslo en un ngulo recto no es posible extender por completo la pierna por inflamacin de las meninges (se observa con la meningitis). Signo de Kussmaul: elevacin paradjica de la presin venosa yugular en la inspiracin (se reconoce en la pericarditis constrictiva o EPOC). Signo de Lasgue/signo de levantamiento de la pierna recta: se extiende al paciente en posicin supina y se levanta la pierna con suavidad. El dolor en la distribucin de la raz nerviosa sugiere afeccin del disco lumbar. Signo de Levine: empufiamiento de la mano sobre el trax cuando se describe el dolor torcico (se vincula con angina e infarto agudo del miocardio [IAM]). Signo de Lhermitte: la flexin del cuello que provoca una "sensacin de choque" (se identifica en la esclerosis mltiple [EM]).

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Signo de Louvel: en la trombosis venosa profunda la tos o el estornudo causan dolor en la pierna. Signo de Mobius: debilidad de la convergencia que se observa en la tirotoxicosis. Signo de Murphy: dolor intenso y detencin de la inspiracin cuando se palpa el cuadrante superior derecho durante la inspiracin profunda (se relaciona con colecistitis). Signo de Musset o de De Mussets: cabeceo o movimiento rtmicos de la cabeza con cada latido cardiaco debido al flujo sanguneo que regresa al corazn por insuficiencia artica. Signo de Quincke: alternacin de rubor y palidez del lecho de las uas de los dedos de las manos despus de una compresin ligera (se observa en la insuficiencia artica crnica). Signo de Radovici: signo de liberacin frontal; el rascado de la palma causa contracciones del mentn. Signo de Rovsing: dolor en el cuadrante inferior derecho durante la palpacin profunda del cuadrante inferior izquierdo (se observa en la apendicitis aguda). Signo de Stellwag: parpadeo ocular poco frecuente. Signo de Tinel: irradiacin de una sensacin de choque elctrico en la distribucin distal del nervio mediano que induce la percusin de la superficie flexora de la mueca cuando est extendida del todo (se reconoce en el sndrome del tnel del carpo). Signo de Traube: ruidos de estampida o disparo de pistola que se escuchan sobre las arterias femorales en la insuficiencia artica crnica. Signo de Trousseau: espasmo del carpo que origina la insuflacin de un manguito para presin arterial arriba de la presin sistlica durante dos a tres minutos; indica hipocalcemia y tambin tromboflebitis migratoria secundaria a cncer. Signo de Turner: vase signo de Grey Turner. Signo de von Graefe: retraso palpebral vinculado con tirotoxicosis. Signo del cajn: el movimiento hacia delante (o atrs) de la tibia por presin indica laxitud o desgarro del ligamento cruzado anterior (o posterior). Signo del obturador: la flexin y rotacin interna del muslo originan dolor hipogastrio) en casos de inflamacin del obturador interno (positivo en el absceso plvico y la apendicitis). Signo del psoas (prueba del psoasiliaco): la flexin contra resistencia o la extensin de la cadera derecha producen dolor y se observan en la inflamacin del msculo psoas (positivo en la apendicitis). Signo/nodulo de la hermana Mary Joseph: cncer metastsico del ganglio linftico umbilical. Signo/reflejo de Hoffmann: golpes suaves en la superficie volar de la falange distal que causan flexin de los dedos (se relaciona con una enfermedad de la va piramidal). Sndrome de Horner: miosis, ptosis y anhidrosis (ausencia de sudacin) unilaterales. Se debe a la destruccin del ganglio cervical superior ipsolateral, muchas veces por carcinoma del pulmn, en especial el carcinoma de clulas escamosas. Sndrome de Pancoast: el carcinoma que afecta el vrtice del pulmn suscita dolor en el brazo o el hombro, o ambos, por invasin del plexo braquial y sndrome de Horner por una afeccin del ganglio cervical superior. Soplo de Austin Flint: soplo mitral diastlico tardo; se vincula con insuficiencia artica y vlvula mitral normal. Trada de Beck: distensin venosa yugular, disminucin o amortiguamiento de ruidos cardiacos y reduccin de la PA acompaados de taponamiento cardiaco. Trada de Bergman: alteracin del estado mental, petequias y disnea relacionadas con el sndrome de embolia grasosa. Trada de Charcot: dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre (escalofro) e ictericia relacionados con colangitis. Trada de Cushing: hipertensin, bradicardia y respiracin irregular relacionadas con elevacin de la presin intracraneal. Trada de Gregg: cataratas, defectos cardiacos y sordera por rubola congnita. Trada de Whipple: hipoglucemia, sntomas del SNC y vasomotores (es decir, diaforesis, sncope); los sntomas se alivian con glucosa (se vincula con un insulinoma).

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Interrogatorio y examen fsico

EJEMPLO DE UN INTERROGATORIO Y EXAMEN FSICO ESCRITOS (Adulto admitido a un servicio mdico) 12/10/03 5:30 PM Identificacin: el Sr. Roberto Fernndez es un varn de 50 aos de edad referido por el Dr. Emilio Fuentes, de Orizaba, Veracruz. El informante es el paciente, que parece confiable, y trae consigo una fotocopia de los expedientes de la sala de urgencias (SU) del hospital de Orizaba. Molestia principal: "dolor torcico opresivo durante 10 horas, desde hace cuatro das". ATA: el Sr. Fernndez se despert a las seis de la maana hace tres das con dolor torcico retroesternal opresivo que sinti "como una tonelada de tabiques" sobre su trax. Calific el dolor torcico de 9 en una escala de 10 puntos (el dolor 10 corresponde al de un clculo renal). El dolor empeor de forma progresiva despus del inicio y disminuy de intensidad despus de acudir a la SU de Orizaba. El dolor se irradiaba a la parte izquierda de su cuello y el codo, y se acompa de disnea y diaforesis. Comenta que no experiment nuseas concurrentes. Observa que el dolor empeora al parecer con cualquier movimiento y nada parece aliviarlo. Se present a la SU de Orizaba 10 horas despus del inicio del dolor y recibi tres tabletas de nitroglicerina (NTG) y 2 mg de sulfato de morfina. El ECG revel depresin de ST de 3 mm en las derivaciones Vt a V4. Ingres a la UCI en el hospital de Orizaba y evolucion sin problemas. La CK aument a 850 U/L a las 24 horas y la troponina se increment a 12.5 ng/ml. Ha recibido 325 mg/da de cido acetilsaliclico VO, 20 mg VO de dinitrato de isosorbida cada seis horas y 100 mg de metoprolol VO cada 12 horas. Se transfiri para posible cateterismo cardiaco. Refiere que experiment un dolor torcico similar menos intenso que ocurri de manera intermitente durante los tres ltimos meses. El dolor lo precipitaba el ejercicio y lo aliviaba el reposo. En esa poca no busc atencin mdica. No comenta antecedentes de ortopnea, disnea paroxstica nocturna, disnea de esfuerzo o edema podlico. Ha fumado dos cajetillas de cigarrillos al da durante 35 aos, seala un antecedente de HTN durante dos aos para la cual ha recibido hidroclorotiacida (HCTZ) (25 mg/da) y refiere que no tiene antecedentes de hipercolesterolemia o diabetes. Indica que su PA suele ser de 120-130/85 en su casa. El padre del paciente muri de un IM a la edad de 54 aos y su hermano se someti a una operacin de revascularizacin coronaria con injerto el ao anterior a los 48 aos de edad. Antecedentes mdicos (ANM) Medicamentos. Como se indic arriba y 300 mg VO de ranitidina al acostarse. En ocasiones, 2-3 tabletas de 200 mg de ibuprofeno VO para dolor de espalda y 500 mg VO de acetaminofeno para dolor de cabeza. Vitaminas. Una al da. Productos herbarios. Ninguno. Alergias. Penicilina, exantema de la totalidad del cuerpo a los 20 aos de edad. Operaciones. Apendicectoma a los 20 aos, por el Dr. Robles, de Orizaba. Hospitalizacin. Vase antes. Traumatismos. Se lesion la espalda al caer en un accidente en una mina hace 10 aos. Seala dolor ocasional, que se alivia con 2-3 tabletas de 200 mg de ibuprofeno a la vez.
[contina]

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Transfusiones. Ninguna. Enfermedades. No padece asma, enfisema, enfermedad tiroidea, afeccin renal, enfermedad ulcerosa pptica, cncer, trastornos hemorrgicos, tuberculosis o hepatitis. Seala un antecedente de varios aos de acedas/pirosis y ha recibido ranitidina durante un ao. Conservacin habitual de la salud. ltima inmunizacin de difteria/ttanos tres aos antes. Las heces para guayaco fueron negativas X 3. Rehus sigmoidoscopia. Lo ha atendido el Dr. Fuentes cada tres a cuatro meses durante los dos ltimos aos por hipertensin. Antecedentes familiares

73 aos Q cataratas | l_l Varn O IXI A Mujer Fallecido Indica el paciente

3 54 aos IM HT tambin hipertensin y gota 17 aos 15 aos

V B

asma

V y B Vivo y bien
Antecedente psicosocia: el Sr. Fernndez ha estado casado durante 25 aos y tiene tres hijos. l y su familia viven en una casa de 300 m2 a unos 5 km de (Drizaba. Trabaj en una mina de carbn hasta hace 10 aos cuando se lesion en una "cada del techo". En la actualidad trabaja en una fbrica local de sillas. Termin la preparatoria. Es bautista y acude con regularidad al servicio religioso. Sus pasatiempos incluyen trabajos en madera y jardinera. Desayuna y cena diariamente, y toma una bebida gaseosa y galletas al medioda. En la actualidad trabaja ocho horas diarias de lunes a viernes. Seala que se acuesta todos los das alrededor de las 10 PM y se despierta a las 5:30 AM. Toma una o dos tazas de caf durante el da y comenta que no ingiere alcohol. Asegura que no consume drogas, aunque fuma como lo coment con anterioridad. Indica que nunca se ha expuesto a toxinas ambientales. Tampoco tiene problemas econmicos pero se preocupa sobre la forma en que afectar la enfermedad a sus ingresos. Tiene un "buen" seguro de salud. Niega algn otro estrs en su vida. Sus fuentes de apoyo son su esposa, el clrigo y una hermana que vive cerca del paciente. Revisin de sistemas (RS): negativo, a menos que se indique de otra manera. Ojos. Utiliza anteojos para leer desde 1995; observ visin borrosa durante un ao, la ltima cita para los ojos fue en 2001. Refiere prdida de la visin, doble visin o antecedentes de cataratas. [contina]

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Interrogatorio y examen fsico

Respiratorio. Indica que tose todas las maanas y ha eliminado una cucharadita de esputo gris durante aos. Niega hemoptisis o dolor torcico pleurtico. La ltima radiografa (CXR) de trax anterior a la actual se tom hace tres aos. Todas las otras RS son negativas.

EXAMEN FSICO
General: el Sr. Fernndez es un varn agradable que se encuentra cmodo acostado en la cama. Parece de la edad indicada. Signos vitales: temperatura bucal, 37C. Respiracin 16, FC 88 y regular, PA 110/70 mmHg supino en el brazo izquierdo. Piel: tatuaje en el brazo izquierdo, no existe alguna otra lesin. Ganglios: 1 X 1 ganglio axilar izquierdo, insensible y movible. No hay otra linfadenopata. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta (COONG) Cabeza. Normoceflico, sin traumatismos, insensible, sin lesiones. Ojos. Agudeza visual 20/40 izquierda y derecha corregida. Estructuras externas normales, sin lesiones, PIRRLA. MEO intactos. Campos visuales intactos. Examen fundoscpico en discos precisos en ambos lados, estrechamiento arteriolar moderado y muesca A-V. Odos. Audicin intacta al ruido del reloj a 90 cm en ambos lados. Tmpanos intactos con buen cono de luz en ambos lados. Nariz. Simtrica, sin lesiones, senos insensibles. Boca. Varias restauraciones dentales, por lo dems la denticin es normal. Sin lesiones. Cuello. Lmite de movilidad completo sin hipersensibilidad. No hay masas ni linfadenopata. Cartidas +2/4 bilateralmente, sin soplos. Vena yugular interna visible 2 cm arriba del ngulo esternal, con el paciente a 30. Trax: expansin simtrica. Frmito mediante palpacin igual en ambos lados. El diafragma se mueve 5.5 cm de forma bilateral en la percusin. Campos pulmonares claros a la percusin. Ruidos respiratorios normales excepto estertores al final de la inspiracin que se escuchan en ambas bases y no desaparecen con la tos. Mamas: normales a la inspeccin y palpacin. Corazn: no se observa impulso cardiaco. Impulso apical palpable en el sexto espacio intercostal 2 cm afuera de la lnea clavicular media. Sj normal, S2 dividido de manera fisiolgica. Se escucha S4 en la punta. No hay soplos, roce ni S3. Abdomen: plano, sin cicatrices. Ruidos intestinales positivos. No hay soplos. Hgado 10 cm en la lnea clavicular media. ngulos costovertebrales (ACV) insensibles. Ausencia de hepatomegalia o esplenomegalia en la palpacin. No hay hipersensibilidad ni defensa. No hay linfadenopata inguinal. Genitales: varn circuncidado normal, ambos testculos descendidos sin masas ni hipersensibilidad. Rectal: tono del esfnter normal. No hay lesiones externas. Prstata lisa sin hipersensibilidad ni nodulos. No hay masas palpables. Presencia de heces, heces para sangre oculta negativas. [contina)

Interrogatorio y examen fsico

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Musculoesqueltico: flexin del raquis lumbar disminuida a 75, extensin a 5, reduc cin del movimiento de rotacin y lateral. Por otra parte, LM completo de todas las articu laciones, no hay eritema, hipersensibilidad o tumefaccin. No se encuentran cianosis por hipocratismo digital ni edema. . Vascular perifrico: pulsos radial, cubital, humeral, femoral, pedio y tibial posterior +2/4 bilaterales. No se palpan pulsos poplteos. No hay soplos femorales. Neurolgicos. Nervios craneales: I a XII intactos. Motor: +5/5 extremidad superior e inferior, en planos proximal y distal. Sensorial: intacto a pinchazos en extremidades superiores e inferiores en planos proximal y distal. Sentido de la vibracin intacto en los dedos gordos del pie y los pulgares en ambos lados. Estereognosia intacta. Reflejos: bceps, trceps, supinador largo, cuadrceps y tobillos +2/4 bilaterales. Los dedos gordos de los pies descienden en ambos lados. Cerebelo. Signo de Romberg negativo. Dedo a nariz y taln a espinilla intactos en ambos lados, marcha normal: marchas taln y taln normal, dedo gordo y dedo gordo, y taln a dedo gordo normales. Movimientos alternativos rpidos intactos en ambas extremidades superiores e inferiores. BASE DE DATOS ECG. FC 80, RSN ondas T invertidas de V, a V5 CXR. Cardiomegalia, por lo dems normal AO. SG 1.020, huellas de protenas por lo dems negativas TP, TPT. 12.1, testigo 11.7; INR 1.1, 28, testigo 27 Perfil de qumica sangunea. CK 250 U/L Troponina. 4.0 ng/ml, normal por lo dems BHC. CGB, 6 700; HCT, 49%; Hbg, 16 g/dl; S, 43; B, 5; L, 44; M, 5; E, 3 LISTA DE PROBLEMAS Fecha de entrada 12-1003 12-10-03 12-10-03 12-10-03 12-10-03 12-10-03 12-10-03 12-1003 12-10-03 Fecha de inicio 4-03 Problema Activo Enfermedad de arteria coronaria IM subendocrdico: anterior Hipertensin Bronquitis Pirosis/esofagitis por reflujo Lesin de la espalda Eosinofilia Visin borrosa Apendicitis, 1972 [contina) Inactivo Fecha de inactividad

1
la

7-7-03 2001 1990 2001 1993 7-10-03 2002 1972

2 3 4
5 6 7 8

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Interrogatorio y examen fsico

VALORACIN Y PLAN Coronariopata: el Sr. Fernndez present un antecedente comn de IM. La CK y el electrocardiograma apoyan el diagnstico. La depresin de ST sin ondas Q en evolucin es consistente con un IM no transmural. El Sr. Fernndez tiene el riesgo de un IM adicional porque ste no es transmuraly exige una valoracin adicional antes del egreso. Continuar cido acetilsaliclico 325 mg/da VO y metoprolol 100 mg c/12 h. Cambiar isosorbida a 3 x da antes del alta. Vigilar mediante unidad de telemetra las 24-48 horas siguientes. Pruebas de esfuerzo mediante protocolo de Bruce modificado antes del alta. Considerar cateterismo cardiaco, en especial si hay algn dolor adicional o una prueba de esfuerzo positiva temprana. Continuar rehabilitacin cardiaca.

Hipertensin: si se toman en cuenta la edad, sexo y grado de HTN del paciente, y el hecho de que no existen pruebas de una causa secundaria, es muy probable que la HTN sea de naturaleza primaria. Es importante controlar bien la PA despus de este infarto. La PA del seor Fernndez se ha controlado bien con HCTZ sola y en la actualidad tambin recibe metoprolol. Continuar metoprolol y HCTZ. Consulta diettica para instruir al paciente sobre una dieta baja en sodio y baja en grasa antes del alta. Continuar la discusin de otros problemas como se indic antes.

Tos crnica con produccin de esputo; es muy probable bronquitis crnica. Considerar carcinoma broncgeno, si bien la CXR es normal excepto el tamao del corazn. Fomentar la supresin del tabaquismo. Firma: _____________________________ Ttulo: _____________________________________

ELABORACIN DEL EXPEDIENTE

Cmo escribir rdenes Nota de progreso orientada al problema Sumario del egreso Nota en el servicio Nota fuera del servicio Nota de procedimientos a la cabecera Nota preoperatoria Nota operatoria Nota de la noche de la operacin (nota posoperatoria) Nota del parto Redaccin de prescripcin del paciente externo Abreviaturas de los valores de laboratorio

CMO ESCRIBIR RDENES Informacin esencial Admisin: grupo clnico que admite, nmero de la habitacin. Persona que atiende: nombre del mdico de cabecera (la persona responsable en trminos legales del cuidado del paciente). Incluye tambin nombres del residente y el interno. Diagnstico: diagnsticos de admisin o procedimientos si hay rdenes posoperatorias. Estado: estable, crtico, etc. Signos vitales: determinar frecuencia de signos vitales (temperatura, pulso, PA, PVC, PCPC, peso, etc.). Actividad: especificar reposo en cama, levantarse segn se desee, ambulacin 4 X da, facilidades de cuarto de bao, etc. Alergias: indicar cualquier reaccin farmacolgica o alergias a alimentos o factores ambientales (p. ej., ltex, tela adhesiva). Procedimientos de enfermera Posicin de la cama. Elevar la cabecera de la cama a 30, etc. Preparaciones. Enemas, frotamientos, baos de regadera. Cuidado respiratorio. PDP, GTyRP, etc. Cambios de aposito, cuidado de la herida. Cambio de aposito 2 X da, etc. Notificar al personal del hospital: temperatura > 38.3C, PA < 90 mmHg, etc. Dieta: NPO, lquidos claros, regular, etc. Ingresos y egresos: se refiere a todas las "sondas" que pueda tener un paciente. Registro diario IE. Lquidos IV. Especificar tipo y ritmo. Drenes Sondas NG, sonda de Foley, SET, accesos arteriales, catteres en la arteria pulmonar. Hay que especificar el cuidado deseado (p. ej., NG a aspiracin de pared baja, Foley a gravedad, aspirar ETc/dos horas y PRN, etc.). Medicamentos especficos: especificar los frmacos (p. ej., diurticos, antibiticos, hormonas, etc.). Medicamentos sintomticos: medicamentos segn se requiera (p. ej., analgsicos, laxantes, somnferos). 25

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Elaboracin del expediente

Laboratorio: indique los estudios como sangre y orina u otros. Especifique las veces si es aplicable. Esto tambin incluye ECG, radiografas, estudios nucleares, solicitudes de consultas, etc. NOTA DE PROGRESO ORIENTADA AL PROBLEMA (Vase el captulo 20 para consultar un ejemplo de una nota de progreso en la UCI.) 1. 2. 3. 4. 5. Indique por separado cada problema mdico, quirrgico y psiquitrico: neumona, pan creatitis, ICC, otros. Asigne a cada problema un nmero de identificacin: 1, 2, 3, \.\ (como en la pg. 23). Conserve el nmero de cada problema durante toda la hospitalizacin. Cuando se resuelva el problema, indquelo as y elimnelo de la nota de progreso diario. Valore cada problema por nmero en el formato SOVP siguiente. O bien, puede efectuar una valoracin y plan por separado para cada problema.

Sovp Subjetivo: Cmo se siente el paciente?, cualquier molestia Objetivo: Cmo se ve el paciente? Signos vitales Examen fsico Datos de laboratorio, otros Valoracin: para cada problema Valoracin de los datos y cualquier conclusin que pueda establecerse Plan: para cada problema Cualquier nueva prueba de laboratorio o medicamentos Cambios o adiciones a las rdenes Planes de alta o transferencia SUMARIO DEL EGRESO En casi todos los hospitales se requiere casi siempre una nota formal del egreso para cualquier admisin por ms de 24 horas. Esta nota proporciona un marco estructural para la nota completa, y suministra asimismo una referencia, si se requiere, antes de transcribirse y archivarse la nota dictada. El esquema siguiente incluye la mayor parte de la informacin necesaria para una nota de egreso. Fecha de admisin: especifique la fecha. Fecha de egreso: especifique la fecha. Diagnstico de admisin: indique la razn principal para la admisin inicial. Diagnstico de egreso: escriba el diagnstico primario y cualquier diagnstico secundario. Mdico de cabecera y servicio que cuida al paciente: proporcione el nombre de quienes lo atendieron y el servicio o grupo de prctica. Mdico que refiere: indique el nombre e informacin del contacto (p. ej., domicilio, telfono) si se dispone de esos datos. Procedimientos: incluir operaciones y cualquier procedimiento diagnstico invasivo (p. ej., punciones lumbares, arteriogramas). Interrogatorio breve, examen fsico pertinente y datos de laboratorio: revise de forma breve los principales puntos del interrogatorio, el examen fsico y las pruebas de laboratorio de admisin. No repita lo que se registr en la nota de admisin; resuma los puntos ms importantes sobre la admisin del enfermo.

Elaboracin del expediente

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Curso en el hospital: resuma la valoracin, tratamiento y progreso del paciente durante la hospitalizacin. Estado en el egreso: seale si mejor, no cambi, etc. Disposicin: en dnde se dio de alta al paciente (p. ej., casa, otro hospital, asilo)? Trate de proporcionar domicilio especfico si se transfiri a otra institucin mdica y seale quin asumir la responsabilidad por el paciente. Medicamentos en el egreso: indique los frmacos, dosis, nuevas reposiciones. Instrucciones para el alta y seguimiento: fecha de regreso a la clnica, instrucciones dietticas, restricciones de actividades, otros. Lista de problemas: indique los problemas mdicos activos y pasados. NOTA EN EL SERVICIO La nota en el servicio, que tambin se conoce como "nota de cargo", la escribe un nuevo miembro del grupo que toma bajo su responsabilidad el cuidado del sujeto que ha estado en el servicio durante algn tiempo. Este tipo de nota es ms comn en servicios de medicina. La nota debe ser breve y resumir el curso en el hospital hasta la fecha, y demostrar que el nuevo miembro del grupo revis el cuidado del enfermo hasta la fecha. El esquema siguiente incluye la mayor parte de la informacin necesaria en una nota en el servicio. Fecha de admisin: Diagnstico de admisin: Procedimientos (con resultados) hasta la fecha: Curso en el hospital hasta la fecha: debe resumirse de forma sinptica. Examen fsico breve: se relaciona con los problemas del paciente. Datos de laboratorio pertinentes: resume las pruebas clave de laboratorio. Lista de problemas: utiliza el sistema de numeracin de problemas. Valoracin: describe la forma en que progresa el individuo y los problemas sin resolucin. Plan: delinear pruebas o tratamientos adicionales planeados. NOTA FUERA DEL SERVICIO La redacta el miembro del grupo que rota fuera del servicio, pero que era el responsable principal del paciente antes de estar este ltimo listo para el egreso. Los componentes son idnticos a los de la nota "en el servicio" de la seccin previa. NOTA DE PROCEDIMIENTOS A LA CABECERA Procedimiento: puncin lumbar (PL), toracocentesis, etc. Indicaciones: por ejemplo, descartar meningitis, derrame pleural sintomtico Autorizacin: anotar los riesgos y beneficios explicados e indicar si el permiso est firmado y archivado en el expediente. Mdicos: registrar los nombres de los mdicos presentes y responsables del procedimiento. Descripcin del procedimiento: indicar el tipo de posicin, preparacin, anestesia (y cantidad) (p. ej., 2 mi de lidocana al 1%). Describa de modo breve la tcnica e instrumental utilizados. Complicaciones: conforme una lista. Prdida sangunea estimada (PSE): registre como "mnima" o, si es mayor, calcule la cantidad perdida. Especmenes/hallazgos obtenidos: por ejemplo, presin de abertura para PL, aspecto del LCR y tubos enviados al laboratorio, etc. Disposicin: describe el estado del paciente despus del procedimiento (p. ej., enfermo alerta y orientado, sin molestias; PA estable).

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Elaboracin del expediente

NOTA PREOPERATORIA Las anotaciones especficas en la nota preoperatoria dependen de los lincamientos de la institucin, la naturaleza del procedimiento, edad y salud del paciente. Por ejemplo, quiz no se requieran ECG y equipo para sangre en un nio de dos aos de edad tratado por una hernia, pero son esenciales para una persona de 70 aos programada para operacin de vlvula artica. La lista siguiente incluye la mayor parte de la informacin que se requiere en una nota preoperatoria. Diagnstico preoperatorio: por ejemplo, "apendicitis aguda". Procedimiento: indique el procedimiento planeado, por ejemplo "laparotoma exploradora". Laboratorios: resultados de BHC, electrlitos, TP, TPT, anlisis de orina, etc. CXR: Indique los resultados. ECG: Registre los resultados. Sangre: los lineamientos institucionales suelen especificar las cantidades recomendadas (p. ej., TCC, dos unidades de PGL, no se requiere sangre, etc.). Vase asimismo el captulo 10. Interrogatorio y examen fsico: debe estar "en el expediente". rdenes: indique cualquier orden preoperatoria especial, como preparaciones preoperatorias de colon, duchas vaginales, antibiticos profilcticos. Autorizacin: si est terminado, escriba "firmado y en el expediente"; si no es as, indique los planes para obtener la autorizacin. Seale de manera breve los riesgos y explique los beneficios. NOTA OPERATORIA La nota operatoria se escribe inmediatamente despus de la intervencin quirrgica a fin de resumir la operacin para quienes no estuvieron presentes, y es un medio para complementar el resumen quirrgico formal que dicta el cirujano. La lista siguiente incluye la mayor parte de lo que se requiere en una nota operatoria. Diagnstico preoperatorio: razn para el procedimiento, por ejemplo "apendicitis aguda". Diagnstico posoperatoro: se basa en los hallazgos quirrgicos, por ejemplo "linfadenitis mesentrica". Procedimiento: operacin practicada, por ejemplo "laparotoma exploradora". Cirujanos: indique los nombres de los mdicos adjuntos, residentes y estudiantes que participaron en el caso, incluidos sus grados y funciones (jefe de guardia, residente, mdico del servicio, etc.). Casi siempre es til identificar al cirujano que dicta. Hallazgos: consigne de forma breve los hallazgos quirrgicos, por ejemplo "apndice normal con linfadenopata notable". Anestesia: especifique el tipo de anestesia, por ejemplo local, raqudea, general, endotraqueal, etc. Lquidos: cantidad y tipos de lquidos administrados durante el caso, por ejemplo 1 500 mi SN, una unidad de PGL, 500 mi de albmina. Estos datos se obtienen de los registros de la anestesia. PSE: casi siempre se consigue de los registros de la anestesia o la enfermera. Drenes: indique la localizacin y tipo de dren, por ejemplo "dren de Jackson-Pratt en CSI", "sonda T en la lnea media", etc. Especmenes: registre cualquier muestra enviada a anatomopatologa y los resultados del examen de cualquier corte por congelacin intraoperatorio. Complicaciones: seale cualquier complicacin durante la operacin o despus de ella. Estado: anote si el paciente se traslad de inmediato despus de la intervencin y su estado (p. ej., "transferido a la sala de recuperacin en estado estable"). NOTA DE LA NOCHE DE LA OPERACIN (NOTA POSOPERATORIA) Este tipo de nota de progreso se escribe varias horas despus o en la noche de la intervencin. Procedimiento: indique la operacin practicada. Nivel de conciencia: indique si el paciente est alerta, somnoliento, etc.

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Signos vitales: registre PA, pulso, respiraciones. IE: calcule la cantidad de lquidos IV, sangre, orina eliminada y otro drenaje e intente estimar el equilibrio del lquido. Examen fsico: examine e indique los hallazgos de trax, corazn, abdomen, extremidades y cualquiera otra parte del examen fsico pertinente para la operacin; examine el aposito para reconocer hemorragia. Laboratorio: revise los resultados de laboratorio y otros obtenidos tras el procedimiento quirrgico. Valoracin: valore el curso posoperatorio hasta el momento (estable, etc.). Plan: indique cualquier cambio en las rdenes. NOTA DEL PARTO

_ aos de edad (casada o soltera); G___ ahora, para ___ , AB ____ , clnica (indique si la paciente recibi cuidado clnico prenatal), paciente con FEC ___ y un curso prenatal (sin complicacin o describa cualquier problema). Se registra todo comentario relacionado con el trabajo de parto (p. ej., inducido con oxitocina, rotura prematura); se cubri en la forma estril habitual. Bajo condiciones controladas dio a luz a un nio viable (varn, mujer) de ____ kg __ g bajo anestesia ___ (general, raqudea, pudenda, ninguna). El parto fue por va vaginal espontneo con episiotoma en la lnea media (o frceps o cesrea). Los valores Apgar fueron___ en un minuto y ___ a los cinco minutos (para la califi cacin Apgar, vase Apndice, pg. 643). Indique la fecha y hora del parto. Sangre del cordn enviada al laboratorio y placenta exprimida intacta con membranas colgantes. Las laceraciones de ___grado reparadas con el mtodo estndar con buena hemostasia y restablecimiento de la anatoma normal.
PSE: Tipo sanguneo materno (TSM): HTC (antes y despus del parto): Ttulo de rubola: Prueba RPR, serologa de hepatitis B, prueba de HIV y estado de otra serologa o cul tivos que pudieron afectar la salud de la madre o el recin nacido. Estado de la madre:

REDACCIN DE PRESCRIPCIN DEL PACIENTE EXTERNO El formato para redactar la prescripcin del paciente como externo se delinea en la lista siguiente y se ilustra en la figura 2-1. Las sustancias controladas, como los narcticos, requieren un nmero de la DEA en la prescripcin, y algunos estados tal vez exijan escribir la sustancia controlada en un tipo de recetario de prescripcin especial (vase cap. 22 para frmacos controlados indicados con el smbolo [C]). Para seguridad, el nmero de la DEA nunca debe estar impreso en un sello de prescripcin, sino escribirse a mano al momento de redactar la prescripcin. Los elementos de la prescripcin del paciente como externo incluyen: Nombre, domicilio y edad del paciente: escriba con letra de molde clara cuando est indicado. Fecha: los requerimientos varan de acuerdo con los estados, pero casi todas las prescripciones deben reponerse en el transcurso de unos seis meses. Rx: nombre del medicamento, potencia y tipo (suele indicarse con el nombre genrico); si desea de modo especfico un nombre comercial, debe indicar "no sustituir". Rx es una abreviatura latina para "receta". Registre la potencia del producto (casi siempre en mg) y la forma (p. ej., tabletas, cpsulas, suspensin, transdrmica, etc.). Surtir: cantidad del medicamento (nmero de cpsulas) o periodo (aplicar por un mes, CS [cantidad suficiente], etc.).

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Elaboracin del expediente

"Esto puede variar de un estado a otro; algunos exigen escribir "Marca comercial mdicamente necesaria" a fin de especificar un nombre comercial y no uno genrico. FIGURA 2-1. Ejemplo de una prescripcin para un paciente externo. Como una medida de seguridad, los nmeros de la DEA nunca deben estar preimpresos en un formato de prescripcin. La indicacin "Srtase como se escribe" puede variar segn sean los requerimientos estatales; esta indicacin exige que el farmacutico surta la prescripcin como se solicita y no la sustituya por un equivalente genrico.

Sig: abreviatura latina de signa, que significa "marcar a travs de" en las instrucciones del paciente. Esta parte puede escribirse o indicarse en taquigrafa. Sin embargo, no se recomienda utilizar esta ltima porque al escribir la prescripcin disminuye la probabilidad de error. A continuacin se indican las abreviaturas usadas de modo ms regular; al inicio de este libro se proporciona una lista ms completa de abreviaturas. ad lib = tanto como se necesite VO = por va oral PR = por el recto O = ojo izquierdo OD = ojo derecho qd = todos los das (esta es una abreviatura peligrosa y no debe utilizarse; vase Prcticas peligrosas de la prescripcin en la pg. 31) PRN = por razones necesarias, segn se necesite T = uno T = dos f = tres qhs = cada noche al acostarse bid = dos veces al da (2 X da) tid = tres veces al da (3 X da) c/6 horas = cada seis horas qid = cuatro veces al da (4 X da). Cabe sealar que qid y c/6 horas no son la misma indicacin: qid significa que el medicamento se administra cuatro veces al da con el paciente despierto (p. ej., 8 AM, 12 PM, 6 PM y 10 PM); C/6 horas significa que el frmaco se administra cuatro veces al da por horario (es decir, 6 AM, 12 PM, 6 PM, 12 AM). Reposiciones: indica cuntas veces puede repetirse esta prescripcin. Sustitucin: puede suministrarse un frmaco genrico en lugar del prescrito?

Elaboracin del expediente

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Sugerencias para escribir una prescripcin segura

Legibilidad 1. Tmese el tiempo necesario para escribir con claridad. 2. Utilice letra de imprenta si es ms legible que la manuscrita. 3. Use una mquina de escribir o una computadora, si es necesario. En un futuro cercano los mdicos redactarn todas las prescripciones mediante computadora para eliminar los problemas de legibilidad. 4. Escriba de forma cuidadosa la orden para evitar errores de lectura. Muchos frmacos y me dicamentos "que parecen iguales" se escriben en forma similar (p. ej., Celexa y Celebrex). Prcticas peligrosas de la prescripcin 1. Nunca utilice un cero agregado. Correcto: 1 mg; peligroso: 1.0 mg. Si no se observa el punto decimal puede ocurrir una sobredosis 10 veces mayor. 2. Nunca deje un punto decimal "aislado". Correcto: 0.5 mi; peligroso: .5 mi. Si no se reconoce el punto decimal puede sobrevenir una sobredosis 10 veces mayor. 3. Nunca abrevie el nombre de un medicamento porque la abreviatura puede compren derse de modo errneo o tener mltiples significados. 4. Nunca abrevie U para unidades ya que puede leerse fcilmente como un cero; en con secuencia, "6 U de insulina regular" puede leerse de forma equvoca como 60 unidades. La prescripcin debe escribirse "6 unidades de insulina regular". 5. Nunca utilice qd (abreviatura para una vez al da). Cuando se escribe mal, la cola de la "q" puede llevar a leer qid o cuatro veces al da. ABREVIATURAS DE LOS VALORES DE LABORATORIO (Vase la fig. 2-2.)

FIGURA 2-2. Notacin abreviada para el registro de los valores de laboratorio. El grupo metablico bsico es similar al de SMA-, excepto porque tambin se incluye en la lista la creatinina.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: SNTOMAS, SIGNOS Y TRASTORNOS

Alopecia Amenorrea Anorexia Anuria Artritis Ascitis Cianosis Coma Convulsiones Delirio Demencia Derrame pleural Diarrea Diplopa Disfagia Disnea Distensin abdominal Disuria Dolor abdominal Dolor de cabeza Dolor de espalda Dolor torcico Edema Epistaxis Escalofro Esplenomegalia Estreimiento Exudado vaginal Fiebre Fiebre de origen desconocido Flatulencia Frecuencia Galactorrea Ginecomastia Hematemesis, melenemesis y melena Hematoquezia Hematuria Hemoptisis Hemorragia vaginal Hepatomegalia Hipo (singulto) Hipocratismo digital Hirsutismo Ictericia Impotencia (disfuncin erctil) Incontinencia (urinaria) Linfadenopata y esplenomegalia Mareo Masa suprarrenal Melena Nuseas y vmito Nistagmo Oliguria y anuria Otalgia Prdida de peso Pirosis Prurito Sibilancias Sncope Sndrome de talla baja Temblores Tos Tumoracin mamaria Vrtigo Vmito

En este captulo se proporciona una gua general de los sntomas y estados observados ms a menudo y sus causas habituales. Recurdese: "hay ms presentaciones infrecuentes de enfermedades comunes que presentaciones frecuentes de enfermedades raras". ALOPECIA Calvicie de patrn masculino (alopecia, tipo andrgeno en varones y mujeres), traumatismo y tiramiento del pelo, congnita, tina de la cabeza, foliculitis bacteriana, detencin telgena, paro angeno (quimioterapia/radioterapia), alopecia areata, lupus discoide. AMENORREA Embarazo, menopausia (fisiolgico o prematuro), enfermedad grave, prdida de peso, estrs, entrenamiento atltico excesivo, "pubertad fisiolgicamente retrasada", anatmica (himen im33

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perforado, agenesia uterina, otros), disgenesia gonadal (sndrome de Turner, etc.), tumores hipotalraicos e hipofisarios, sndromes virilizantes (ovarios poliqusticos, hirsutismo idioptico, otros). La amenorrea se clasifica en primaria (nunca tuvo lugar la menstruacin) o secundaria (cesacin de menstruaciones).

ANOREXIA
Hepatitis, carcinoma (casi todos los tipos, en especial los avanzados), anorexia nerviosa, enfermedades debilitantes generalizadas, toxicidad digitlica, uremia, depresin, ICC, insuficiencia pulmonar, exposicin a la radiacin, quimioterapia.

ANURIA
Vase Oliguria, pgina 42. ARTRITIS Osteoartritis, bursitis, tenonitis, enfermedad del tejido conjuntivo (AR, LES, fiebre reumtica, esclerodermia, gota, seudogota, variantes reumatoides [espondilitis anquilosante, artritis psorisica, sndrome de Reiter]), infeccin (bacteriana, viral, TB, mictica, enfermedad de Lyme), traumatismo, sarcoidosis, anemia de clulas falciformes (drepanoctica), hemocromatosis, amiloidosis, coagulopata. ASCITIS (Vase cap. 13, pg. 284, en "Paracentesis perifonear para detalles ms amplios.) Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), insuficiencia tricuspdea, pericarditis constrictiva, oclusin venosa (incluido el sndrome de Budd-Chiari), cirrosis, pancreatitis, peritonitis (viscera rota, TB, escape biliar, bacteriana espontnea), tumores (ms a menudo ovlicos, gstricos, uterinos, primario desconocido, mama, linfoma), traumatismo, sndrome de Meigs (fibroma ovrico acompaado de hidrotrax y ascitis), mixedema, anasarca (hipoalbuminemia).

CIANOSIS
Perifrica: oclusin e insuficiencia arteriales, vasoespasmo/enfermedad de Raynaud, estasis venosa, obstruccin venosa. Central: hipoxia, cardiopata congnita (cortocircuito de derecha a izquierda), EP, seudocianosis (p. ej., policitemia verdadera), metahemoglobinemia.

COMA
Utilice la nemotecnia AEIOU y TIPS: Alcohol; Encefalitis (otras causas del SNC: epilepsia, hemorragia, masa), Insulina (hipoglucemia, hiperglucemia), Opiceos (frmacos), Uremia (y otras alteraciones metablicas como hipernatremia, hiponatremia, hipercalcemia, insuficiencia heptica y carencia de tiamina); Traumatismos, Infeccin, causas Psiquitricas, Sncope (o gasto cardiaco disminuido), por ejemplo por arritmias o estenosis artica).

CONVULSIONES
Generalizadas: gran mal y pequeo mal (ausencia), febriles. Convulsiones parciales: motora parcial, sensorial parcial, complejo parcial (psicomotora o de lbulo temporal, dj vu, automatismos). Causas: primaria, tumores del SNC (primarios, metastsicos), traumatismo, metablica (hipoglucemia, hiponatremia, hipernatremia, acidosis, alcalosis, porfiria, uremia, otras), fiebre

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(en especial en nios), infeccin (meningitis, encefalitis y absceso), anoxia (arritmias, accidente vascular cerebral, envenenamiento por monxido de carbono), frmacos (abstinencia de alcohol o barbitricos, cocana, anfetaminas), enfermedad de la colgena vascular (ECV), insuficiencia renal crnica, traumatismo, encefalopata hipertensiva, toxemia del embarazo, psicgena. DELIRIO Metabco: hipoglucemia, hipoxia, alteraciones del sodio y el calcio, hipercapnia, uremia. Neurolgico: accidente vascular cerebral, hematoma subdural y epidural, hemorragia subaracnoidea, posictal, concusin y contusin, meningitis, encefalitis, tumor cerebral. Inducido por frmacos o toxinas: intoxicacin por litio, alcohol, esferoides, anticolinrgicos, simpatomimticos, venenos (p. ej., hongos, monxido de carbono), drogas de abuso. DEMENCIA Enfermedad crnica del SNC: Alzheimer, demencia senil, enfermedad de Pick, enfermedad de Parkinson, enfermedad desmielinizante crnica (EM), esclerosis lateral amiotrfica (ELA), tumor cerebral, hidrocefalia de presin normal, enfermedad de Wilson, enfermedad de Huntington, enfermedades por depsito de lpidos (p. ej., Tay-Sachs). Metablica: por lo general crnica (hipoxia, hipoglucemia, hipocalcemia), hiperamonemia, dilisis, intoxicacin con metales pesados, anemia perniciosa (carencia de B12), carencia de niacina y tiamina (casi siempre alcohlicos crnicos), poscoma heptico, medicamentos (barbitricos, fenotiacnicos, litio, benzodiacepinas, muchos otros). Infecciosa: encefalopata por SIDA, absceso cerebral, meningoencefalitis crnica (p. ej., mictica, neurosfilis), encefalitis, enfermedad de Jakob-Creutzfeldt. Vascular: vasculitis, infartos cerebrales/cerebelosos mltiples. Traumtica: contusin, hemorragia, hematoma subdural. Psiquitrica: supresin sensorial, depresin (seudodemencia). DERRAME PLEURAL (Vase cap. 13, pg. 310, Toracocentesis, para detalles ms amplios.) Trasudado: (relacin de protenas pleurales con sricas < 0.5, relacin de LDH pleural con srica < 0.6 y LDH pleural < 2/3 de los lmites superiores normales para LDH srica), ICC, cirrosis, sndrome nefrtico, dilisis peritoneal. Exudado: (relacin de protenas pleurales con sricas > 0.5, relacin de LDH pleural con srica > 0.6 o LDH pleural > 2/3 de los lmites superiores normales para LDH srica), neumona bacteriana o viral, infarto pulmonar, TB, AR, LES, afecciones malignas (ms comunes mama, linfoma pulmonar, leucemia, ovario, primario desconocido, neoplasia gastrointestinal, mesotelioma, otros), pancreatitis, neumotorax, traumatismo torcico, uremia. Quilotrax: complicacin traumtica o posoperatoria. Empiema: bacterias, hongos, TB, traumatismo, operacin. Hidrotrax: por lo general, yatrgeno (complicacin por catter venoso central). DIARREA Aguda: infecciones (bacterianas, virales, micticas, protozoncas, parasitarias), txicas (envenenamiento alimentario, sustancias qumicas), frmacos (antibiticos, agentes colinrgicos, lactulosa, anticidos que contienen magnesio, quinidina, reserpina, guanetidina, metoclopramida, betanecol, ISRS, metformn), apendicitis, enfermedad diverticular, hemorragia

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digestiva, colitis isqumica, intolerancia alimentaria, impacto fecal (diarrea paradjica), colitis seudomembranosa. Crnica: posoperatorio (gastrectoma, vagotoma, reseccin intestinal extensa o reseccin de la vlvula ileocecal), sndrome de ZE, enteritis regional, colitis ulcerosa, malabsorcin, enfermedad diverticular, carcinoma, adenoma velloso, gastrinomas, linfoma intestinal, trastornos funcionales del intestino (colon irritable, colitis mucosa), colitis seudomembranosa, enfermedad endocrina (carcinoide, hipertiroidismo, enfermedad de Addison), enteritis por radiacin, frmacos, enfermedad de Whipple, amiloidosis, SIDA. DIPLOPA Problemas con los nervios craneales tercero, cuarto o sexto, por ejemplo por alteraciones vasculares, meningitis, tumor, desmielinizacin, fractura por estallamiento orbitario, hipertiroidismo, miopa ocular. DISFAGIA Prdida de la funcin lingual, disfuncin farngea (miastenia grave), divertculo de Zenker, tumores (broncgeno, cabeza y cuello, y esofgico), estrechez, membrana esofgica, anillo de Schatzki, espasmo del esfnter esofgico inferior, cuerpo extrao, aneurisma artico, acalasia, esclerodermia, neuropata diabtica, amiloidosis, infeccin (en especial candidiasis), dermatomiositis, polimiositis, EM, infartos del tallo enceflico. DISNEA Infecciones y cuerpos extraos de laringe y trquea, tumores (intrnsecos y extrnsecos), EPOC, asma, neumona, carcinoma pulmonar, atelectasia, neumotorax, derrame pleural, hemotrax, EP, infarto pulmonar, envenenamiento por monxido de carbono, cualquier causa de dolor por movimientos respiratorios, edema pulmonar cardiaco y no cardiaco, IAM, taponamiento pericrdico, anemia, distensin abdominal, ansiedad. DISTENSIN ABDOMINAL Ascitis, obstruccin intestinal, quistes (ovricos o renales), tumores, hepatoesplenomegalia, aneurisma de la aorta, crecimiento uterino (embarazo), distensin vesical, masa inflamatoria. DISURIA Estrechez uretral, clculos, cogulo sanguneo, tumor (vejiga, prstata, urter), crecimiento prosttico, infeccin (uretritis, cistitis, vaginitis, prostatitis), traumatismo, espasmo vesical, deshidratacin. DOLOR ABDOMINAL Difuso: angina intestinal, apendicitis temprana, colitis, cetoacidosis diabtica, angioedema hereditario, gastroenteritis, trombosis mesentrica, linfadenitis mesentrica, peritonitis, porfiria, crisis drepanoctica (clulas falciformes), uremia, clico renal, infarto renal, pancreatitis. Cuadrante superior derecho: aneurisma disecante, afeccin de la vescula biliar (colecistitis, colangitis, coledocolitiasis), hepatitis, hepatomegalia, pancreatitis, enfermedad ulcerosa plvica (EUP), neumona, derrame pleural (DP), pielonefritis, clico renal, infarto del rion, apendicitis (retroperitoneal). Cuadrante superior izquierdo: aneurisma disecante, esofagitis, hernia hiatal, rotura esofgica, gastritis, pancreatitis, EUP, IM, pericarditis, neumona, DP, pielonefritis, clico renal, infarto del rion, rotura o infarto esplnicos.

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Abdomen bajo: aneurisma de la aorta, colitis, diverticulitis (incluida la de Meckel), obstruccin intestinal, hernias, viscera perforada, embarazo, gestacin ectpica, dismenorrea, endometriosis, mittelschmen (ovulacin), quiste o tumor del ovario (en especial con torsin), EIP, clico renal, IVU, hematoma rectal, distensin vesical. Cuadrante inferior derecho: apendicitis, embarazo ectpico, quiste o tumor del ovario, salpingitis, mittelschmerz, colecistitis, lcera duodenal perforada, enfermedad de Crohn. DOLOR DE CABEZA Clasificacin general Arracimada: grave, aguda, en pualada, por lo general "en racimos" unilateral durante uno a cuatro meses. Tensin: constante, sin pulsacin, "distribucin en banda" alrededor de la cabeza, relacionada con estrs, aumenta a medida que progresa el da. Migraa: precipitada por ciertos factores (p. ej., menstruaciones, alimentos) y precedida por aura; fotofobia; nuseas y vmitos (N/V), molestias neurolgicas, profunda unilateral, dolor parietal-temporal palpitante grave. Otros tipos: de esfuerzo benigna, cefalea benigna por tos, vascular (menstruacin, hipertensin), esfuerzo ocular, glaucoma agudo, sinusitis, problemas dentales, disfuncin de la ATM, traumatismo, hemorragia subaracnoidea; masa intracraneal, fiebre, meningitis, seudotumor cerebral, neuralgia trigeminal, arteritis temporal (en especial en la edad avanzada), hipoglucemia, exposicin a toxinas (envenenamiento por monxido de carbono), frmacos (vasodilatadores: nifedipina [Procardia]), vasculitis. DOLOR DE ESPALDA Disco herniado, estenosis raqudea, espondilitis anquilosante, tumor metastsico, mieloma mltiple, esguince mecnico de la espalda, dolor referido (visceral, vascular), fractura de cuerpo vertebral, fractura inducida por osteoporosis, procesos infecciosos (discitis, osteomielitis, absceso epidural). DOLOR TORCICO Profundo, sordo, mal localizado: angina, angina variante, angina inestable, IAM, aneurisma artico, EP, tumor, enfermedad de la vescula biliar, HTN pulmonar. Agudo, bien localizado: embolia pulmonar (EP), neumotorax, pleurodinia epidrmica, pericarditis, IM atpico, hiperventilacin, hernia hiatal, esofagitis, espasmo del esfago, herpes zoster (el dolor puede preceder dos a tres das al exantema), aneurisma artico, lesiones de la mama, variedad de anormalidades de tejido seo y blando (fracturas costales, costocondritis, dao muscular), lcera perforada, colecistitis aguda, pancreatitis. EDEMA Insuficiencia cardiaca congestiva, pericarditis constrictiva, hepatopata (cirrosis), sndrome nefrtico, sndrome nefrtico, hipoalbuminemia, desnutricin, mixedema, hemipleja, sobrecarga de volumen, tromboflebitis, obstruccin linftica, medicamentos (nifedipina), estasis venosa. EPISTAXIS Traumatismo (piquete de la nariz, traumatismo contuso), neoplasia, plipos, cuerpo extrao, desecacin, coagulopata, medicamentos (uso de cocana, pulverizaciones nasales), infecciones (sinusitis), uremia, hipertensin (ms a menudo como resultado, no tanto como causa de epistaxis).

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ESCALOFRO Infeccin (bacteriana con bacteriemia, viral, TB, mictica, paludismo), neoplasia (enfermedad de Hodgkin), reacciones a frmacos y transfusin, hipotermia. ESPLENOMEGALIA (Vase Linfadenopata y esplenomegalia, pg. 41.) ESTREIMIENTO Deshidratacin, falta de ejercicio, reposo en cama, medicamentos (narcticos, anticolinrgicos, antidepresivos, bloqueadores del canal del calcio: verapamilo, diurticos, clonidina, anticidos que contienen aluminio o calcio), abuso de laxantes, megacolon, colon espstico, supresin prolongada de la urgencia para defecar, impaccin fecal (a menudo con diarrea paradjica), neoplasia, obstruccin intestinal, oclusin vascular del intestino; lesiones inflamatorias (diverticulitis, proctitis), hemorroides, fisuras anales, trastornos neurolgicos, depresin, porfiria, hipotiroidismo, hipercalcemia.

EXUDADO VAGINAL
Vaginitis por Candida albicans, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, virus del herpes, cervicitis crnica, tumores, irritantes, cuerpos extraos, deficiencia de estrgenos.
FIEBRE

Con base en estudios de poblacin de adultos, una temperatura matutina mayor de 37.2C o vespertina superior a 37.7C se considera como fiebre. Por lo regular, las temperaturas rectales son 0.6C ms altas y corresponden a la temperatura central, en tanto que las temperaturas axilares son casi 0.6C ms bajas que las temperaturas bucales. Infecciones (virales, bacterianas, micobacterianas, micticas, parasitarias), neoplasias (linfoma, leucemia, carcinomas renal y heptico), enfermedad del tejido conjuntivo (LES, vasculitis, AR, enfermedad de Still del adulto, arteritis temporal), insolacin, hipertermia maligna, crisis tiroidea, insuficiencia suprarrenal, EP, IM, mixoma auricular, enfermedad inflamatoria del intestino, ficticia, frmacos (los ms comunes: anfotericina, bleomicina, barbitricos, cefalosporinas, metildopa, penicilinas, fenitona, procainamida, sulfonamidas, quinidina, cocana, LSD, fenciclidina y anfetaminas). FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO Se define como una temperatura de 38.3C o mayor cuando menos durante tres semanas, y en la que no se ha establecido un diagnstico despus de una semana de hospitalizacin. En nios, la duracin mnima es de dos semanas y la temperatura es cuando menos de 38.5C: TB, infeccin mictica, endocarditis, absceso (en especial heptico), neoplasia (linfoma, clula renal, hepatoma, preleucemia), mixoma auricular, enfermedad del tejido conjuntivo, frmacos (vase la lista previa en Fiebre), EP, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, lesin hipotalmica, ficticia; en personas de edad avanzada hay que considerar arteritis temporal. FLATULENCIA Aerofagia, intolerancia alimentaria, alteraciones de la motilidad intestinal (diabetes, uremia), intolerancia a la lactosa, afeccin de la vescula biliar.

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FRECUENCIA Infeccin (vejiga, prstata), consumo excesivo de lquidos, uso de diurticos (tambin caf, t o refrescos de cola), diabetes mellitus, diabetes inspida, obstruccin prosttica, clculos vesicales, tumores de la vejiga, embarazo, sndrome de vejiga psicgena, vejiga neurgena, cistitis intersticial. GALACTORREA Hiperprolactinemia, lactancia materna prolongada, estrs mayor, tumores hipofisarios, lesiones de la mama (benignas, cancerosas, inflamatorias), idioptica con menstruaciones y despus del uso de anticonceptivos orales. GINECOMASTIA Normal (fisiolgica): recin nacido, adolescente, envejecimiento. Patolgica: uso de frmacos (cimetidina, espironolactona, estrgenos, gonadotropinas, antiandrgenos [bicalutamida, otros], marihuana), disminucin de la testosterona (sndrome de Klinefelter, insuficiencia o ausencia testiculares), aumento de la produccin de estrgeno (hermafroditismo, cnceres del testculo o el pulmn, enfermedades suprarrenal y heptica). HEMATEMESIS, MELENEMESIS Y MELENA Melena: "heces alquitranadas" por acidez gstrica o conversin intestinal bacteriana de la hemoglobina en el pigmento negro hematina; sugiere una prdida de sangre > 50 a 100 mi. Hematemesis: vmito de sangre. Melenemesis: vmito de material "en asientos de caf". Nota: estas alteraciones sugieren el sitio de la hemorragia en el tubo digestivo superior (es decir, proximal al ligamento de Treitz), pero pueden ser tan distales como el colon derecho. Sangre deglutida (p. ej., epistaxis), varices esofgicas, esofagitis, sndrome de Mallory-Weiss, hernia hiatal, gastritis, lceras duodenal o gstrica, duodenitis, carcinoma del estmago, tumores (intestinos grueso y delgado), colitis isqumica, fstula aortoentrica, ditesis hemorrgica, anticoagulacin (puede descubrir afeccin del tubo digestivo), frmacos (aspecto falso de heces oscuras, p. ej., medicamentos que contienen bismuto y suplementos de hierro). HEMATOQUEZIA Heces notablemente sanguinolentas. Hemorragia gastrointestinal alta masiva (trnsito digestivo rpido), hemorroides, fisura anal, enfermedad diverticular, angiodisplasia, plipos, carcinoma, enfermedad inflamatoria del intestino, colitis isqumica. HEMATURIA (VASE TAMBIN PG. 107) Primero, descartar falsopositivos: mioglobinuria, hemoglobinuria, porfiria. Neoplasias GU (malignas y benignas), rones poliqusticos, traumatismo, infeccin (uretral, vesical, prosttica, etc.), clculos, glomerulonefritis, infarto renal, trombosis de la vena renal, anticoagulacin (puede descubrir afeccin de las vas genitourinarias), ditesis hemorrgica, fstula enterovesical, anemia de clulas falciformes, ejercicio vigoroso ("hematuria de los corredores"), hipertensin acelerada, ficticia y hemorragia vaginal y rectal. HEMOPTISIS Infeccin (neumona, bronquitis, mictica, TB), bronquiectasia, cncer (casi siempre broncgeno), EP, malformaciones arteriovenosas, granulomatosis de Wegener, sndrome de Good-

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pasture, LES, hemosiderosis pulmonar, cuerpo extrao, traumatismo, ditesis hemorrgica, anticoagulacin excesiva (puede descubrir afeccin de las vas respiratorias), edema pulmonar, estenosis mitral. HEMORRAGIA VAGINAL Periodo menstrual normal, hemorragia uterina disfuncional (hemorragia de la premenopausia, anticonceptivos orales, defecto de la fase ltea), hemorragia uterina anormal anovulatoria (trastornos hipotalmicos/hipofisarios, estrs, enfermedad tiroidea y suprarrenal, endometriosis), relacionada con el embarazo (embarazo ectpico, amenaza de aborto/espontneo, retencin de productos de la gestacin), neoplasia (fibromas uterinos; plipos cervicales, y carcinoma endometrial, cervical, ovlico y vulvar). HEPATOMEGALIA Insuficiencia cardiaca congestiva, hepatitis (viral, alcohlica, inducida por frmacos, autoinmunitaria), cirrosis (alcohlica, etc.), tumores (primarios y metastsicos), amiloide, obstruccin biliar, hemocromatosis, enfermedad granulomatosa crnica, infecciones (esquistosomiasis, absceso heptico). El lbulo de Riedel es una variante normal, lbulo derecho del hgado alargado, con volumen heptico total normal. HIPO (SINGULTO) Uremia, trastornos electrolticos, diabetes, medicamentos (benzodiacepinas, barbitricos, otros), de induccin emocional (excitacin, miedo), distensin gstrica, trastornos del SNC, psicgeno, alteraciones torcicas y diafragmticas (neumona, IM, irritacin diafragmtica), ingestin de alcohol. HIPOCRATISMO DIGITAL Causas pulmonares (bronquiectasia, abscesos del pulmn, tuberculosis, neoplasias, fibrosis), malformaciones AV, cardiacas (cardiopatas cianticas congnitas, endocarditis bacteriana), digestivas (enteritis ulcerosa y regional, cirrosis), hereditaria, tirotoxicosis. HIRSUTISMO Idioptico, familiar, causas suprarrenales (enfermedad de Cushing, hiperplasia suprarrenal congnita, adenoma o carcinoma virilizantes), ovarios poliqusticos, medicamentos (minoxidilo, andrgenos). ICTERICIA Hepatitis (alcohlica, viral, inducida por medicamentos, autoinmunitaria), enfermedad de Gilbert, sndrome de Crigler-Najjar, sndrome de Dubin-Johnson, enfermedad de Wilson, colestasis inducida por medicamentos (fenotiacinas y estrgenos), enfermedad de vescula biliar y vas biliares (incluidos inflamacin, infeccin obstruccin y tumores, en particular hepticos y metastsicos), hemolisis, ictericia neonatal, ictericia colestsica del embarazo, nutricin parenteral total (NPT). IMPOTENCIA (DISFUNCIN ERCTIL) Psicgena, vascular, neurolgica (lesin medular, prostatectoma radical, intervencin rectal, derivacin artica), radiacin plvica, medicamentos (frmacos comunes: antihipertensivos, en especial diurticos tiacdicos, bloqueadores beta y metildopa; antidepresivos, en particular los ISRS, anticolinrgicos; medicamentos adictivos: alcohol, narcticos, antipsicticos;

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antiandrgenos: bloqueadores de la histamina H2, finasterida, anlogos de LHRH, espironolactona, otros); antecedente de priapismo, enfermedad de Peyronie, insuficiencia testicular, hiperprolactinemia. INCONTINENCIA (URINARIA) Cistitis, demencia y delirio, accidente vascular cerebral, hipertrofia prosttica, impacto fecal, neuropatas perifrica o autnoma, medicamentos (diurticos, sedantes, bloqueadores alfa), diabetes, traumatismos o lesiones de la mdula espinal, EM, parto, operacin (prosttica, rectal), envejecimiento, padecimientos mdicos agudos y crnicos, deficiencia de estrgeno. UNFADENOPATA Y ESPLENOMEGALIA Infeccin (bacteriana, mictica, viral, parasitaria), neoplasia benigna (histiocitosis), neoplasia maligna (linfoma primario, metastsico), sarcoide, enfermedad de tejido conjuntivo, frmacos (fenitona, etc.), HIV y SIDA, esplenomegalia sin linfadenopata (cirrosis, esferocitosis hereditaria, hemoglobinopatas, leucemia de clulas pilosas, histiocitosis X y amiloidosis). MAREO Hiperventilacin, depresin, hipoglucemia, anemia, agotamiento de volumen, hipoxia, traumatismo, enfermedad de Mnire, vrtigo posicional benigno, toxicidad por aminoglucsidos, neuronitis vestibular, EM, isquemia o accidente vascular cerebral del tallo enceflico, lesiones de la fosa posterior, isquemia o accidente vascular cerebral cerebeloso, arritmias, estenosis artica, hipersensibilidad del seno carotdeo. MASA SUPRARRENAL Adenoma suprarrenal, hiperplasia suprarrenal (unilateral o bilateral), metstasis suprarrenal (tumores slidos, linfoma, leucemia), carcinoma corticosuprarrenal, feocromocitoma, mielolipoma suprarrenal, quiste suprarrenal, enfermedad de Wolman, varices suprarrenales, hemorragia, hiperplasia suprarrenal congnita, ganglioneuroma, enfermedad suprarrenal micronodular. MELENA (Vase Hematemesis, pg. 39). NUSEAS Y VMITO Apendicitis, colecistitis aguda, enfermedad crnica de la vescula biliar, EUP, gastritis (en especial alcohlica), pancreatitis, distensin gstrica (atona diabtica, obstruccin pilrica), obstruccin intestinal, peritonitis, intolerancia alimentaria, infeccin intestinal (bacteriana, viral, parasitaria), infecciones sistmicas agudas (en especial en nios), hepatitis, toxinas (envenenamiento alimentario), trastornos del SNC ([la elevacin de la presin intracraneal causa con frecuencia vmitos sin nuseas], tumor, accidente vascular cerebral hemorrgico, hidrocefalia, meningitis, laberintitis, enfermedad de Mnire, cefaleas migraosas), IAM, ICC, trastornos endocrinos (cetoacidosis diabtica, crisis suprarrenal), hipercalcemia, hiperpotasemia, hipopotasemia, pielonefritis, nefrolitiasis, uremia, insuficiencia heptica, embarazo, EIP, frmacos (opiceos, digital, frmacos quimioterpicos, L-dopa, FAINE), vmitos psicgenos, porfiria, radioterapia. NISTAGMO Congnito, prdida temprana de la visin en la vida, EM, neoplasias, infarto, encefalopata txica o metablica, intoxicacin alcohlica, carencia de tiamina (Bj), degeneracin cerebe-

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losa, medicamentos (anticonvulsivos, barbitricos, fenotiacinas, litio, otros), encefalitis, lesiones vasculares del tallo enceflico, malformacin de Arnold Chiari, no patolgico (mirada lateral extrema), nistagmo opticocintico (intento de fijar la mirada en un objeto que se mueve con rapidez, como un tren). OLIGURIA Y ANURIA (Vase tambin ndices urinarios, pg. 115.) Oliguria es < 500 mi de orina/24 h; anuria es < 100 mi de orina/24 h en adultos. Prerrenales: agotamiento de volumen, choque, insuficiencia cardiaca, lquidos en el tercer espacio, alteracin de la arteria renal. Renales: enfermedad glomerular, necrosis tubular aguda, necrosis cortical bilateral, enfermedad intersticial (nefritis intersticial aguda y crnica, nefropata por uratos o hipercalcmica), reaccin transfusional, mioglobulinuria, medios de contraste radiolgicos (en especial en diabticos, deshidratacin, mieloma mltiple y edad avanzada), EREF, frmacos (aminoglucsidos, anfotericina B, vancomicina, FAINE, cefalosporinas, penicilinas y sulfonamidas), mbolos, trombosis, PTT, SHU y coagulacin intravascular diseminada. Posrenales: OTALGIA Otitis media y externa, mastoiditis, otitis serosa, barotraumatismo tico, cuerpo extrao, cerumen impactado, dolor referido (dental o de la articulacin temporomandibular). PRDIDA DE PESO Apetito normal o mayor: diabetes, hipertiroidismo, ansiedad, frmacos (tiroides), carcinoide, malabsorcin (esprue, deficiencia pancretica), parsitos. Disminucin del apetito: depresin, anorexia nerviosa, obstruccin gastrointestinal, neoplasia, hepatopata, infeccin grave, enfermedad cardiopulmonar grave, incluida EPOC en etapa final, uremia, insuficiencia suprarrenal, hipercalcemia, hipopotasemia, intoxicacin (alcohol, plomo), edad avanzada, frmacos (anfetaminas, digital, ISRS, como fluoxetina [Prozac]), HIV y SIDA. PIROSIS Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE), esofagitis, hernia hiatal, lcera pptica, afeccin de la vescula biliar, medicamentos (p. ej., alendronato), tumores, esclerodermia, intolerancia alimentaria. La isquemia del miocardio puede confundirse con pirosis. PRURITO Lesiones de la piel (papuloescamosas, vesiculoampollares, dermatitis por contacto, urticaria, infestaciones [sarna, otras], infecciones), xerosis (piel seca) sobre todo en invierno, afeccin heptica, uremia, diabetes, gota, anemia ferropriva, enfermedad de Hodgkin, leucemias, policitemia verdadera, mastocitosis sistmica, parsitos intestinales, reacciones farmacolgicas con exantema o sin l (sin exantema, considerar alopurinol, pildoras para el control de la natalidad, captoprilo, cefalosporinas, cimetidina, clonidina, diurticos, inhibidores de la reductasa HMG-CoA, narcticos, penicilina, fenotiacinas y fenitona), embarazo, trastornos psicosomtico, neurolgico o circulatorio). obstruccin ureteral bilateral, obstruccin prosttica, vejiga neurgena.

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SIBILANCIAS Dificultad en vas respiratorias grandes (estridor larngeo, estenosis traqueal, cuerpo extrao), tumor endobronquial, asma, bronquitis, enfisema, edema pulmonar, EP, reacciones anafilcticas, isquemia del miocardio. SNCOPE Incluye vasovagal (desmayo simple), ortosttico (agotamiento de volumen, simpatectoma [funcional o quirrgica], diabetes, Shy-Drager [idioptico], ATC y diurticos) e histrico. Sncope cardiaco, incluidos taquicardia auricular paroxstica (TAP), fibrilacin auricular (FA), taquicardia ventricular (TV), bloqueo sinoauricular o auriculoventricular, mal funcionamiento del marcapaso, estenosis artica, estenosis subartica hipertrfica idioptica (ESHI), hipertensin pulmonar primaria, mixoma auricular, sncope por tos, miccin, hipoglucemia, trastorno convulsivo, sndrome de secuestro de la subclavia, accidente cerebrovascular, IAM, relacionado con alcohol. SNDROME DE TALLA BAJA Ambiental: supresin social, disminucin del consumo de alimentos.

Orgnica: trastorno del SNC, malabsorcin intestinal, FQ, parsitos, paladar hendido, insuficiencia cardiaca, enfermedades endocrinas, hipercalcemia, sndrome de Turner, enfermedad renal, infeccin crnica, afecciones malignas. TEMBLORES Reposo (disminuyen con el movimiento): enfermedad de Parkinson, enfermedad de Wilson, tumores cerebrales (raro), medicamentos (antidepresivos ISRS, metoclopramida, fenotiacinas [discinesia tarda]). De accin (se presentan con el movimiento): temblor esencial benigno (familiar y senil), enfermedades del cerebelo, sndromes de abstinencia (alcohol, benzodiacepinas, opiceos), normales/fisiolgicos (inducidos por ansiedad, fatiga). Atxicos (empeoran al terminar un movimiento voluntario): esclerosis mltiple (EM), enfermedades del cerebelo. Otros: inducidos por medicamentos (cafena [caf, t], esteroides, cido valproico, broncodilatadores), febriles, hipoglucmicos, hipertiroidismo, feocromocitoma. TOS Aguda: traqueobronquitis, neumona, sinusitis, edema pulmonar, cuerpo extrao, inhalacin de txicos, alergia, faringitis (viral o bacteriana), asma, ERGE, inhibidores de la ECA, cerumen o cuerpo extrao impactados en el odo. Crnica: bronquitis (fumador), sinusitis crnica, enfisema, cncer (broncgeno, cabeza y cuello, y esofgico), TB, sarcoidosis, infeccin mictica, bronquiectasia, linfadenopata mediastnica, aneurisma torcico, ERGE, inhibidores de la ECA.

TUMORACIN MAMARIA
Cncer, fibroadenoma, enfermedad fibroqustica de la mama, necrosis grasa, ginecomastia (varones, alcohlicos).

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Diagnstico diferencial: sntomas, signos y trastornos

VRTIGO Enfermedad de Mnire (vrtigo recurrente, sordera y tinnitus), laberintitis, toxicidad por aminoglucsidos, vrtigo posicional benigno, neuronitis vestibular, isquemia e infarto del tallo enceflico, migraa de la arteria basilar, infarto del cerebelo, neuroma acstico, cinetosis, exceso de alcohol, quinina y cido saliclico.

VMITO
(Vase Nuseas y vmito, pg. 41.)

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO: QUMICA, INMUNOLOGA Y SEROLOGIA

Acetoacetato cido flico cido lctico cido rico ACTH Aglutininas de fro Albmina Alcohol Aldosterona ALT Amilasa Amoniaco Anlisis del semen Anticuerpo a Leghnella Anticuerpos a citomegalovirus Anticuerpos a la fiebre manchada de las Montaas Rocosas Antgeno carcinoembrionario (ACE) Antgeno especfico de prstata (PSA) Antgeno P-24 (antgeno central de HIV) AST Autoanticuerpos Bandeo oligoclonal, LCR Batera TORCH Bicarbonato Bilirrubina CA15-3 CA19-9 CA 125 Calcio srico Calcitonina Calificacin FAL Capacidad de unin del hierro total Carboxihemoglobina Catecolaminas en suero fraccionado Cinc Cloruro en el sudor Cloruro srico Colesterol Colesterol de lipoprotenas de alta densidad Colesterol de lipoprotenas de baja densidad Complemento (C3, C4, CH^,) Contrainmunoelectroforesis Cortisol srico Creatinina srica Crioglobulinas sricas Deshidrogenase! de lactato (LDH) Dihidroepiandrosterona Dihidroepiandrosterona, sulfato Dmero D Dixido de carbono Electroforesis de protenas, srica y urinaria Eritropoyetina Estradiol srico Exceso/dficit de bases Factor reumatoide Ferritina Fetoprotena alfa Fosfatasa acida Fosfatasa alcalina Fosfocinasa de creatina Fsforo FTA-ABS Gastrina srica GGT Globulina de unin de tiroxina Glucohemoglobina Glucola Glucosa Gonadotropina corinica humana, srica (HCG) Grasa fecal Grupo de seleccin para recin nacidos Haptoglobina Heces para sangre oculta Hierro HLA Homocistena srica Hormona estimulante de la tiroides Hormona estimulante del folculo (FSH) Hormona luteinizante, srica Hormona paratiroidea ndice de tiroxina libre Inmunoglobulinas cuantitativas Lipasa Magnesio MHA-TP Microglobulina P2 Mioglobina Monospot Nitrgeno ureico sanguneo (US) N-Telopptido (NTx) (orina y suero) 5'-Nucleotidasa Osmolalidad srica Oxgeno Pptido C Pptido natriurtico tipo B Perfil de lpidos Plomo en sangre

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Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa

Potasio srico Prealbmina Preparacin LE Progesterana srica Prolactina Protena C reacfiva Protena de unin de retinol Protenas sricas Prueba de estimulacin con ACTH Prueba de supresin con dexametasona Prueba de tolerancia a la glucosa, oral Prueba del captoprilo Prueba para virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) Prueba VDRL Pruebas de hepatitis Receptores de estrgeno/progesterona Relacin albmina/globulina Relacin NUS/creatinina Renina Plasma Reninas en vena renal

Seleccin para el primer trimestre Serologa en la enfermedad de Lyme Serologas micticas SGGT SGOT SGPT Sodio srico T3RU Testosterona Tiroglobulina Tiroxina Ttulo d ASO Ttulos de anticuerpo a Helicobacter pylon Transferrina Triglicridos Triple seleccin Triyodoti ranina Troponina especfica de corazn Valoracin fecal de toxina de Clostridium diffcile Vitamina B12

En este captulo se comentan las pruebas sanguneas qumicas, inmunolgicas y serolgicas solicitadas a menudo, con valores normales y una gua para el diagnstico de anormalidades comunes. En los captulos siguientes pueden encontrarse otras pruebas de laboratorio: hematologa en el captulo 5, estudios de orina en el 6, microbiologa en el 7 y gases en sangre en el 8. Si un valor menor o mayor no es til en clnica, no se incluye. Debido a que cada laboratorio tiene su propio grupo de valores de referencia normales, los parmetros normales que se proporcionan slo deben utilizarse como una gua. Los lmites de valores normales habituales se proporcionan entre parntesis. A menos que se especifique de otra manera, los valores indican las concentraciones normales en adultos. En esta seccin se incluye el mtodo de obtencin ya que los laboratorios han intentado estandarizar estos mtodos; empero, debe recordarse que algunos laboratorios pueden tener mtodos de obtencin alternativos. En el captulo 13, pgina 305, se incluye una lista de tubos para especmenes sanguneos. El Sistema Internacional (SI) es un sistema mtrico de informacin de datos de laboratorio empleado en la actualidad a nivel internacional. El mol es la unidad usada de forma ms extensa en el sistema. Casi todos los pases adoptaron unidades por litro (U/L) como una medicin de la actividad enzimtica. En la mayor parte de los valores de laboratorio se incluyeron las unidades SI representativas; no obstante, es necesario consultar los valores "normales" de cada laboratorio particular. Casi todos los laboratorios ofrecen los "grupos" de pruebas recomendadas por la AMA, en los cuales se llevan a cabo mltiples determinaciones en una muestra aislada. Aunque es posible que el laboratorio de cada clnico vare, algunos grupos de qumica comunes incluyen lo siguiente: Grupo de electrlitos AMA: sodio, potasio, cloruro, CO2 (dixido de carbono). Grupo metablico bsico AMA: calcio, CO2, cloruro, creatinina, glucosa, potasio, sodio, nitrgeno ureico sanguneo (US). Grupo metablico amplio AMA: (ALT) SGPT, albmina, bilirrubina total, calcio, cloruro, creatinina, glucosa, fosfatasa alcalina, potasio, protenas totales, sodio, (AST) SGOT, nitrgeno ureico sanguneo (US), CO2 (dixido de carbono).

Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa

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Grupo de funcin renal AMA: albmina, calcio, CO2 (dixido de carbono), cloruro, creatinina, glucosa, fsforo srico, potasio, sodio, nitrgeno ureico sanguneo (US). Grupo de funcin heptica AMA: protenas totales, albmina, bilirrubina total, bilirrubina directa, fosfatasa alcalina, SGOT (AST), SGPT (ALT). Grupo de lpidos AMA: colesterol, HDL, LDL (calculado a partir de colesterol y HQ, triglicridos.

Otros grupos de pruebas comunes

Grupo Chem-7/SMA-7: US, creatinina, electrlitos (Na, K, Cl, CO2), glucosa. Seleccin para la salud-12/SMA-12: albmina, fosfatasa alcalina, AST (SGOT), bilirrubina (total), calcio, colesterol, creatinina, glucosa, LDH, fosfato, protenas (totales), cido rico. Enzimas cardiacas: CK-MB (si CK total > 150 UI/L), troponina. ACETOACETATO (CUERPOS CETNICOS, ACETONA) Normal = negativo Obtencin: tubo de tapn rojo. Positivo: cetoacidosis diabtica (CAD), inanicin, emesis, estrs, alcoholismo, acidemias orgnicas infantiles, consumo de alcohol isoproplico. CIDO FLICO (SRICO) > 2.0 ng/ml (SI: > 5 nmol/L) (Vase cido flico en glbulos rojos en seguida.) CIDO FLICO EN GLBULOS ROJOS (GR) 125 a 600 ng/ml (283 a 1 360 nmol/L) Obtencin: tubo con tapn de color lavanda. El folato srico puede fluctuar con la dieta. Los valores en GR son ms indicativos de los depsitos tisulares. La carencia de vitamina B]2 puede dar por resultado que los GR no sean capaces de captar folato a pesar de concentraciones sricas normales de este ltimo. Aumentado: administracin de cido flico. Disminuido: desnutricin/malabsorcin (carencia de cido flico), crecimiento celular masivo (cncer) o recambio celular, hemolisis en curso, medicamentos (trimetoprim, algunos anticonvulsivos, anticonceptivos orales), dficit de vitamina B12 (valores bajos en GR), embarazo. CIDO LCTICO (LACTATO) 4.5 a 19.8 mg/dl (SI: 0.5 a 2.2 mmol/L) Obtencin: tubo con tapn gris en hielo. Sospeche acidosis lctica con brecha de aniones elevada si no hay otras causas (insuficiencia renal, consumo de alcohol o metanol). Aumentado: acidosis lctica por hipoxia, hemorragia, choque, sepsis, cirrosis, ejercicio, alcohol, CAD, isquemia regional (extremidad, intestinal) falsa (uso prolongado de un torniquete). CIDO RICO (URATO) Varones: 3.4 a 7 mg/dl (SI: 202 a 416 mmol/L) Mujeres: 2.4 a 6 mg/dl (SI: 143 a 357 mmol/ L) Para convertir mg/dl en mmol/L multiplique por 59.48 Obtencin: tubo con tapn atigrado. El incremento del cido rico se acompaa de un aumento del catabolismo, sntesis de nucleoprotenas o menor depuracin renal de cido rico (es decir, diurticos tiacdicos o insuficiencia renal). Aumentado: gota, insuficiencia renal, destruccin de cantidades masivas de nucleoprotenas (leucemia, anemia, quimioterapia, toxemia del embarazo), frmacos (en especial diurticos), acidosis lctica, hipotiroidismo, EPQR, enfermedades paratiroideas.

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Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa

Disminuido: frmacos uricosricos (salicilatos, probenecid, alopurinol), enfermedad de Wilson, sndrome de Fanconi. ACTH (HORMONA ADRENOCORTICOTRPICA) 8 AM, 20 a 140 pg/ml (SI: 20 a 140 ng/L), medianoche, alrededor de 50% del valor matu tino Obtencin: tubo con tapn atigrado. Aumentada: enfermedad de Addison (hipofuncin suprarrenal primaria), produccin ectpica de ACTH (carcinoma del pulmn de clulas pequeas [avena], tumores de clulas de los islotes pancreticos, tumores tmicos, carcinoma de clulas renales, carcinoide bronquial), enfermedad de Cushing (adenoma hipofisario), hiperplasia suprarrenal congnita (sndrome suprarrenogenital). Disminuida: adenoma o carcinoma suprarrenales, hiperplasia suprarrenal nodular, insuficiencia hipofsaria, uso de corticoesteroides. AGLUTININAS DE FRO < 1:32 Obtencin: tubo con tapn color lavanda o azul. Se usa con mayor frecuencia para seleccin de neumonas atpicas. Aumentadas: neumona atpica (neumona micoplasmtica), otras infecciones virales (en especial mononucleosis, sarampin, paperas), cirrosis, infecciones parasitarias, macroglobulinemia de Waldenstrom, linfomas y leucemias, mieloma mltiple. ALBMINA Adultos, 3.5 a 5.0 g/dl (SI: 35 a 50 g/L); nios, 3.8 a 5.4 g/dl (SI: 38 a 54 g/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado; parte del SMA-12. Disminuida: desnutricin (vase pg. 203), hidratacin excesiva, sndrome nefrtico, FQ, mieloma mltiple, enfermedad de Hodgkin, leucemia, cncer metastsico, enteropatas con prdida de protenas, glomerulonefritis crnica, cirrosis alcohlica, enfermedad inflamatoria del intestino, enfermedades de la colgena vascular, hipertiroidismo. ALCOHOL (EN SANGRE) 0 mg/dl (0 mmol/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado; no utilizar alcohol para desin fectar el sitio de puncin venosa, emplear yodopovidona. Los cambios fisiolgicos pueden variar con el grado de tolerancia al alcohol de un individuo. < 50 mg/dl [< 10.85 mmol/L]: descoordinacin muscular limitada. 50 a 100 [10.85 a 21.71]: descoordinacin notable. 100 a 150 [21.71 a 32.57]: cambios del nimo y la personalidad; intoxicado en trmi nos legales en la mayor parte de los estados. 150 a 400 [32.57 a 87]: nuseas, vmitos, ataxia notable, amnesia, disartria. > 400: coma, insuficiencia respiratoria y muerte. ALDOSTERONA Srica: supina, 3 a 10 ng/dl (SI: 0.083 a 0.28 nmol/L) temprano por la maana, consumo normal de sodio (3 g de sodio/da) De pie, 5 a 30 ng/dl (SI: 0.138 a 0.83 nmol/L); urinaria, 2 a 16 mg/24 h (SI: 5.4 a 44.3 nmol/da) Obtencin: tubo con tapn color verde o lavanda. Descontinuar antihipertensivos y diurticos dos semanas antes de la prueba. Las muestras de pie deben obtenerse despus de dos horas. Se utiliza sobre todo en la seleccin de pacien-

Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa 4 9

tes hipertensos para posible sndrome de Conn (adenoma suprarrenal que produce aldosterona en exceso). Aumentada: hiperaldosteronismo primario, hiperaldosteronismo secundario (ICC, agotamiento de sodio, sndrome nefrtico, cirrosis con ascitis, otros), postura erguida. Disminuida: insuficiencia suprarrenal, panhipopituitarismo, postura supina.

ALT (AMINOTRANSFERASA DE ALANINA, ALAT) O SGPT 0 a 35 U/L (SI: 0 a 0.58 mkat/L), ms alta en recin nacidos Obtencin: tubo con tapn atigrado. Aumentada: afeccin heptica, metstasis en hgado, obstruccin biliar, pancreatitis, congestin heptica (en hepatitis viral est ms elevada ALT que AST; en la hepatitis alcohlica es ms alta AST que ALT). AMILASA 50 a 150 unidades Somogyi/dl (SI: 100 a 300 U/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado. Aumentada: pancreatitis aguda, obstruccin del conducto pancretico (clculos, estrechez, tumor, espasmo del esfnter secundario a medicamentos), seudoquiste o absceso pancreticos, consumo de alcohol, paperas, parotiditis, enfermedad renal, macroamilasemia, colecistitis, lceras ppticas, obstruccin intestinal, trombosis mesentrica, despus de operacin. Disminuida: destruccin pancretica (pancreatitis, fibrosis qustica), dao heptico (hepatitis, cirrosis), recin nacidos normales en el primer ao de vida.

AMONIACO
Adultos, 10 a 80 mg/dl (SI: 5 a 50 mmol/L) Para convertir mg/dl en mmol/L multiplique por 0.5872 Obtencin: tubo con tapn verde, en hielo; analizar de inmediato. Aumentado: insuficiencia heptica, sndrome de Reye, errores innatos del metabolismo, recin nacidos normales (se normaliza en el transcurso de 48 horas tras el nacimiento). ANLISIS DEL SEMEN Volumen, 2 a 5 mi Cuenta de espermatozoos, > 20 a 40 X 106/ml Motilidad > 60% Migracin hacia delante Morfologa > 60% normales. El espcimen debe obtenerse despus de 48 a 72 horas de abstinencia y analizarse en el transcurso de una a dos horas. Es posible que la prueba no sea vlida despus de una enfermedad reciente o fiebre elevada. Verificar anlisis anormal mediante pruebas seriadas. Disminuido: despus de vasectoma (no debe haber espermatozoos despus de tres meses), varicocele, insuficiencia testicular primaria (es decir, sndrome de Klinefelter), insuficiencia testicular secundaria (quimioterapia, radiacin, infecciones), periodo inmediato a una enfermedad reciente, obstruccin congnita del conducto deferente, eyaculacin retrgrada, causas endocrinas (hiperprolactinemia, testosterona baja, otros). ANTICUERPO A LEGIONELLA Ttulos < 1:32. Obtener dos sueros, uno agudo (en el transcurso de dos semanas tras el inicio) y uno de la convalecencia (cuando menos tres semanas despus del inicio de la fiebre). Un aumento del cudruple de los ttulos o un ttulo aislado de 1:256 son diagnsticos.

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Aumentado: infeccin por Legionella; falsopositivos con Bacteroides fragilis, Francisella tularensis, Mycoplasma pneumoniae. ANTICUERPOS A CITOMEGALOVIRUS (CMV) IgM < 1:8, IgG < 1:16* Obtencin: tubo con tapn atigrado. Se usa en recin nacidos (CMV es la infeccin intrauterina ms comn), infeccin postransfusional por CMV, y donadores y receptores de rganos. En casi todos los adultos se detectan ttulos. Aumentados: las mediciones seriadas con 10 a 14 das de diferencia con un incremento 4X de los ttulos o una IgM aislada > 1:8 sugieren infeccin aguda. Los ttulos siempre estn aumentados en el SIDA. IgM es ms til en infecciones neonatales. ANTICUERPOS A LA FIEBRE MANCHADA DE LAS MONTAAS ROCOSAS Normal, incremento < 4 (veces) en sueros pareados de la fase aguda y la convalecencia IgG < 1:64 IgM < 1:8 Obtencin: tubo con tapn atigrado en la fase aguda y la conva lecencia. El diagnstico de la fiebre manchada de las Montaas Rocosas se establece por los ttulos en la fase aguda y la convalecencia, que muestran un aumento 4X o un ttulo aislado en la convalecencia > 1:64 en un caso clnico del trastorno. Algunas veces hay resultados falsopositivos al final del embarazo. ANTGENO CARCINOEMBRIONARIO (ACE) No fumadores, < 3.0 ng/ml (SI: < 3.0 ug/L) Fumadores, < 5.0 ng/ml (SI: < 5.0 ug/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado. No es una prueba de seleccin; es til para vigilar la respuesta al tratamiento y recurrencia del tumor en adenocarcinomas del tubo digestivo. Aumentado: carcinoma (colon, pncreas, pulmn, estmago), fumadores, afeccin heptica no neoplsica, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa. ANTGENO ESPECFICO DE PRSTATA (PSA) < 4 ng/dl mediante valoracin monoclonal, por ejemplo la Hybritech. Muy til como una medida de la respuesta al tratamiento por cncer de prstata; aprobado para la seleccin de cncer de prstata. Aunque cualquier elevacin aumenta la sospecha de cncer de prstata, valores > 10.0 ng/dl suelen acompaarse de carcinoma. Tienen aceptacin los valores corregidos por edad (40 a 50 aos, 2.5 ng/dl; 50 a 60 aos, 3.5 ng/dl; 60 a 70 aos, 4.5 ng/dl; > 70 aos, 6.5 ng/dl). Aumentado: cncer de prstata, prostatitis aguda, algunos casos de HBP, infeccin prosttica, operacin de prstata (biopsia, reseccin), masaje prostatico enrgico (el examen rectal de rutina no incrementa los valores), rara vez despus de eyaculacin. Disminuido: prostatectoma radical, respuesta al tratamiento de carcinoma prostatico (teraputica por radiacin u hormonal). Velocidad del PSA Un ritmo de aumento del PSA de 0.75 ng/ml o mayor por ao sugiere cncer de prstata basado cuando menos en tres valoraciones separadas con seis meses de diferencia.

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PSA libre y total Los pacientes con cncer de prstata tienden a mostrar valores de PSA libre ms bajos en proporcin con el PSA total. La medicin del PSA libre/total puede mejorar la especificidad del PSA en los lmites de un PSA total de 2.0 a 10.0 ng/ml. Algunos recomiendan una biopsia de prstata slo si es bajo el porcentaje de PSA libre. Hay controversias acerca del umbral para biopsia y vara de una relacin de < 15% a < 25% y un umbral ms alto suele mejorar la sensibilidad y el umbral ms bajo ha mejorado la especificidad. ANTGENO P-24 (ANTGENO CENTRAL DE HIV) Normal = negativo Obtencin: tubo con tapn atigrado Vase tambin Prueba para virus de la inmunodeficiencia humana, pgina 78. Se emplea para el diagnstico de infeccin aguda reciente por HIV; se torna positivo antes que los anticuerpos a este virus. Disminuye el periodo de "ventana". Puede ser positivo en fase tan temprana como dos a cuatro semanas, pero no es detectable durante la seroconversin de anticuerpo (periodos de latencia). Con la progresin de la enfermedad, el P-24 es casi siempre obvio otra vez. Se usa en la seleccin de donadores de sangre. AST (AMINOTRANSFERASA DE ASPARTATO, ASAT) O SGOT 8 a 20 U/L (SI: 0 a 0.58 mkat/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado; parte del SMA-12. Por lo general, cambios paralelos en ALT en afecciones hepticas. Aumentada: infarto agudo del miocardio (IAM), afeccin heptica, sndrome de Reye, traumatismo e inyeccin musculares, pancreatitis, lesin u operacin intestinales, aumento ficticio (eritromicina, opiceos), quemaduras, cateterismo cardiaco, dao cerebral, infarto renal. Disminuida: beriberi (carencia de vitamina B6), diabetes grave con cetoacidosis, hepatopata, hemodilisis crnica. AUTOANTICUERPOS Normal = negativo Obtencin: tubo con tapn atigrado. Anticuerpo antinuclear (AAN, AANF) Prueba de seleccin til en personas con sntomas que sugieren enfermedad de la colgena vascular, en especial si el ttulo es > 1:160. La prueba puede ser positiva en 5% de los individuos normales. Positivo: lupus eritematoso sistmico (LES), sndrome parecido al lupus inducido por medicamentos (procainamida, hidralacina, isoniacida, etc.), esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conjuntivo (EMTC), AR, polimiositis, AR juvenil (5 a 20%). Se observan asimismo ttulos bajos en enfermedades que no son de la colgena vascular. Patrones especficos del AAN inmunofluorescente Homogneos: inespecfico, por anticuerpos a PDR y DNA natural de doble cadena. Se observa en LES y varias otras enfermedades. La antihistona es consistente con lupus inducido por frmacos. Manchado: patrn observado en muchos trastornos del tejido conjuntivo. Por anticuerpos a antgeno nuclear extractable (ANE), incluidos anti-RNP, anti-Sm, anti-PM-1 y anti-SS. Anti-RNP es positivo en EMTC y lupus eritematoso sistmico. Anti-Sm es muy sensible a este ltimo trastorno. Anti-SS-A y anti-SS-B se observan en el sndrome de Sjgren y el lupus cutneo subagudo. El patrn manchado tambin se reconoce en la esclerodermia. Patrn en anillo perifrico. Por anticuerpos a DNA de doble cadena natural y PDR. Se identifica en el lupus eritematoso sistmico.

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Patrn nucleolar. Por anticuerpos a RNA nucleolar. Positivo en el sndrome de Sjgren y esclerodermia. Anticentrmero: esclerodermia, enfermedad de Raynaud, sndrome CREST.

Anti-DNA (anti-DNA de doble cadena): lupus eritematoso sistmico (pero negativo en el lupus inducido por medicamentos), hepatitis crnica activa, mononucleosis. Antimitocondrial: cirrosis biliar primaria, enfermedades autoinmunitarias, como lupus eritematoso sistmico. Coplsmico antineutrfilos (AANC): c-AANC: granulomatoso de Wegener (ttulos altos a 1:80, son muy predictivos de Wegener). p-AANC: poliarteritis nudosa y otras vasculitis, por ejemplo poliarteritis de Churg-Strauss y microscpica. Anti-SCL 70: esclerodermia.

Antimsculo liso: se observan ttulos bajos en una diversidad de enfermedades; ttulos altos (> 1:100) sugieren hepatitis crnica activa. Anticuerpo a sndrome de Sjogren (A-SS). (AR). Antimicrosmico: tiroiditis de Hashimoto. Sndrome de Sjogren, LES, artritis reumatoide

BANDEO OLIGOCLONAL, LCR Normal = negativo Obtencin: suero, tubo con tapn atigrado y muestra simultnea de LCR obtenida en un tubo simple para puncin lumbar (PL). Se lleva a cabo de forma simultnea en muestras de LCR y suero cuando se sospecha en clnica esclerosis mltiple (EM). La electroforesis en gel de agarosa revela mltiples bandas en la regin IgG que no se observan en suero. El bandeo oligoclonal se encuentra hasta en 90% de los pacientes con esclerosis mltiple. Se observa en ocasiones en otros padecimientos inflamatorios del SNC y sfilis del sistema nervioso central. BATERA TORCH Normal = negativa Obtencin: tubo con tapn atigrado. Son mejores las determinaciones seriadas (ttulos agudos y de la convalecencia). El estudio se basa en pruebas serolgicas de exposicin a toxoplasmosis, rubola, cito-megalovirus y virus del herpes. BICARBONATO (O "CO2 TOTAL") 23 a 29 mmol/L Vase dixido de carbono, pgina 62. BILIRRUBINA Total, 0.3 a 1.0 mg/dl (SI: 3.4 a 17.1 mmol/L) Directa, < 0.2 mg/dl (SI: < 3.4 mmol/L) Indirecta, < 0.8 mg/dl (SI: < 3.4 mmol/L) Para convertir mg/dl a mmol/L multiplique por 17.10 Obtencin: tubo con tapn atigrado. Total aumentada: dao heptico (hepatitis, toxinas, cirrosis), obstruccin biliar (clculo o tumor), hemolisis, ayuno. Directa aumentada (conjugada): Nota: casi nunca es necesario determinar la bilirrubina directa con valores de bilirrubina total < 1.2 mg/dl (SI: 21 mmol/L); obstruccin/colesta-

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sis biliar (clculo biliar, tumor, estrechez), colestasis inducida por frmacos, sndromes de Dubin-Johnson y Rotor. Indirecta aumentada (no conjugada): Nota: se calcula como la bilirrubina total menos la directa. Se conoce como ictericia hemoltica secundaria a cualquier tipo de anemia hemoltica (reaccin transfusional, clulas falciformes, etc.), enfermedad de Gilbert, ictericia fisiolgica del recin nacido, sndrome de Crigler-Najjar.

Bilirrubina neonatal ("bilirrubina de recin nacidos")

Los valores normales dependen de la premadurez y la edad en das "Valores de pnico", por lo general > 15 a 20 mg/dl (SI: > 257 a 342 mmol/L en lactantes a trmino completo Obtencin: tubo capilar. Aumentada: eritroblastosis fetal, ictericia fisiolgica (puede deberse a lactancia materna), resorcin de hematoma o hemorragia, ictericia obstructiva, otros.

CA 15-3
Se utiliza para detectar recurrencia de cncer de mama en pacientes asintomticas y vigilar el tratamiento. Los valores se relacionan con la etapa de la enfermedad. Aumentada: cncer de mama progresivo, afeccin benigna de la mama y hepatopata. Disminuida: reaccin al tratamiento (se considera importante un cambio de 25%).

CA 19-9
< 37 U/ml (SI: < 37 kU/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado. Se usa sobre todo para determinar la resecabilidad de cnceres pancreticos (es decir, > 1 000 U/ml, 95% no resecable). Aumentado: cnceres digestivos, por ejemplo pncreas, estmago, hgado, colorrectal, hepatobiliar, algunos casos de pulmn y prstata, pancreatitis.

CA 125
< 35 U/ml (SI: < 35 kU/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado. No es una prueba de seleccin til para cncer del ovario cuando se utiliza aislada; se emplea mejor en conjunto con el examen por ultrasonido y fsico. Valores crecientes despus de la reseccin predicen una recurrencia. Aumentada: cncer de ovario, endometrio y colon, endometriosis, enfermedad inflamatoria del intestino, EIP, embarazo, lesiones de la mama y masas abdominales benignas (teratomas). CALCIO SRICO Lactantes < 1 mes, 7 a 11.5 mg/dl (SI: 1.75 a 2.87 mmol/L) Un mes a un ao, 8.6 a 11.2 mg/dl (SI: 2.15 a 2.79 mmol/L) Menores de un ao y adultos, 8.2 a 10.2 mg/dl (SI: 2.05 a 2.54 mmol/L) Ionizado, 4.75 a 5.2 mg/dl (SI: 1.19 a 1.30 mmol/L) Para convertir mg/dl en mmol/L multiplique por 0.2495 Obtencin: tubo con tapn atigrado; el ionizado requiere tubo con tapn verde o rojo. Cuando se interpreta un valor de calcio total, debe conocerse la albmina. Si no se encuentra dentro de los lmites normales, es posible calcular de manera general un calcio corregido mediante la frmula siguiente. Los valores para el calcio ionizado no requieren correcciones especiales. Ca total corregido = 0.8 (albmina normal - albmina medida) + Ca informado.

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Aumentado: (Nota: valores > 12 mg/dl [2.99 mmol/L] pueden conducir a coma y muerte). Hiperparatiroidismo primario, tumores que secretan PTH, exceso de vitamina D, tumores seos metastsicos, osteoporosis, inmovilizacin, sndrome de leche y alcalinos, enfermedad de Paget, hipercalcemia idioptica de lactantes, hipofosfatasia infantil, diurticos tiacdicos, insuficiencia renal crnica, sarcoidosis, mieloma mltiple. Disminuido: (Nota: valores < 7 mg/dl [> 1.75 mmol/L] pueden conducir a tetania y muerte). Hipoparatiroidismo (quirrgico, idioptico), seudohipoparatiroidismo, vitamina D insuficiente, consumo de calcio y fsforo (embarazo, osteomalacia, raquitismo), hipomagnesemia, acidosis tubular renal, hipoalbuminemia (caquexia, sndrome nefrtico, FQ), insuficiencia renal crnica (retencin de fosfato), pancreatitis aguda, disminucin ficticia por protenas y albmina bajas. CALCITONINA (TIROCALCITONINA) < 19 pg/ml (SI: < 19 ng/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado. Aumentada: carcinoma medular de la tiroides, hiperplasia de clula C (precursor de carcinoma medular), carcinoma de clula pequea (avena) del pulmn, recin nacidos, embarazo, insuficiencia renal crnica, sndrome de Zollinger-Ellison, anemia perniciosa. CALIFICACIN FAL (CALIFICACIN/TINCIN DE LA FOSFATASA ALCALINA LEUCOCTICA) 50 a 150 Obtencin: muestra sangunea por puncin digital directamente en un portaob jetos; secar al aire. Se utiliza para diferenciar entre diversos padecimientos hematolgicos. Aumentada: reaccin leucemoide, inflamacin aguda, enfermedad de Hodgkin, embarazo, afeccin heptica. Disminuida: leucemia mielgena crnica, sndrome nefrtico.

CAPACIDAD DE UNIN DEL HIERRO TOTAL (CUHT) 250 a 450 mg/dl (SI: 44.75 a 80.55 mmol/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado. La relacin normal de hierro/CUHT es de 20 a 50%. La disminucin de la relacin (<10%) es casi diagnstica de anemia ferropriva. El aumento de la relacin se observa en la hemocromatosis. Aumentada: prdida aguda y crnica de sangre, anemia ferropriva, hepatitis, anticonceptivos orales. Disminuida: anemia de enfermedades crnicas, cirrosis, nefrosis/uremia, hemocromatosis, sobrecarga por tratamiento con hierro, anemia hemoltica, anemia aplsica, talasemia, anemia megaloblstica. CARBOXIHEMOGLOBINA (MONXIDO DE CARBONO) No fumadores, < 2%; fumadores, < 9%; txica, > 15% Obtencin: tubo con tapn color gris o lavanda; confirmar con el laboratorio. Aumentada: fumadores, inhalacin de humo, inhalacin de gases de automviles, recin nacidos normales. CATECOLAMINAS EN SUERO FRACCIONADO Obtencin: tubo con tapn color verde o lavanda; revisar con el laboratorio.

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Los valores varan y dependen del laboratorio y el mtodo de valoracin empleado. Las concentraciones normales que se muestran a continuacin se basan en una tcnica de cromatografa lquida de alta presin. El paciente debe estar supino en un ambiente sin estimulacin con acceso IV para obtener la muestra. Catecolamina Noradrenalina Adrenalina Dopamina Valores en plasma (supino) 70-750 pg/ml (SI: 414-435 pmol/L) 0-100 pg/ml (SI: 0-546 pmol/L) < 30 pg/ml (SI: 196 pmol/L)

Aumentadas: feocromocitoma, tumores CREST neurales (neuroblastoma), con feocromocitoma extrasuprarrenal; puede estar elevada en grado notable la noradrenalina en comparacin con la adrenalina. CINC 60 a 130 mg/dl (SI: 9 a 20 mmol/L) Obtencin: revisar con el laboratorio; obtencin es pecial para limitar la contaminacin. Aumentado: ateroesclerosis, enfermedad de arteria coronaria (EAC). Disminuido: consumo inadecuado en la dieta (nutricin parenteral, alcoholismo); malabsorcin, aumento de necesidades, como embarazo o cicatrizacin de heridas; acrodermatitis enteroptica, enanismo. CLORURO EN EL SUDOR 5 a 40 meq/L (SI: 5 a 40 mmol/L) Obtencin: 100 a 200 mg de sudor en papel filtro despus de estimulacin elctrica de la sudacin mediante iontoforesis de pilocarpina en una extremidad. Aumentado: fibrosis qustica (FQ) (invlida en nios menores de tres semanas); la enfermedad de Addison, el fleo por meconio y la insuficiencia renal pueden elevar en ocasiones los valores. CLORURO SRICO 97 a 107 meq/L (SI: 97 a 107 mmol/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado. Aumentado: diarrea, ATR, deficiencia de mineralocorticoides, hiperalimentacin, medicamentos (acetazolamida, cloruro de amonio). Disminuido: vmitos, DM con cetoacidosis, exceso de mineralocorticoides, enfermedad renal con prdida de sodio. COLESTEROL Total Normal, vase cuadro 4-1; vase asimismo Perfil de lpidos/seleccin de colesterol, pg. 56, y cuadro 4-3, pginas 74-75 Para convertir mg/dl en mmol/L multiplique por 0.02586 Obtencin: tubo con tapn atigrado. Aumentado: hipercolesterolemia idioptica, obstruccin biliar, nefrosis, hipotiroidismo, enfermedad pancretica (diabetes), embarazo, anticonceptivos orales, hiperlipoproteinemia (tipos Ilb, III, V). Disminuido: afeccin heptica (hepatitis, etc.), hipertiroidismo, desnutricin (cncer, inanicin), anemias crnicas, esteroidoterapia, lipoproteinemias, infarto agudo del miocardio (IAM).

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Cuadro 4-1 Nuevos lineamientos clnicos del National Cholesterol Education Program para pruebas y control del colesterol ETAPA 1: perfil lipoprolenico completo de colesterol LDL, total y HDL (mg/dl) despus de ayuno de nueve a 12 horas Colesterol LDL (principal objetivo del tratamiento)
< 100 100-129 130-159 160-189 a 190 ptimo Casi ptimo/arriba de lo ptimo Limtrofe elevado Elevado Muy elevado

Cotesterol total < 200 Conveniente 200-239 Limtrofe elevado == 240 Elevado Colesterol HDL < 40 Bajo & 60 Elevado

ETAPA 2: identificar la presencia de enfermedad ateroesclertica clnica que confiere un riesgo alto de cardiopata coronaria (CPC) (equivalente de riesgo de CPC):
CPC clnica, EAC sintomtica, enfermedad arterial perifrica, AAA o diabetes.

ETAPA 3: determinar la presencia de factores de riesgos mayores (adems de LDL):

Tabaquismo; HTN (PA == 140/90 mmHg o con medicamentos para PA); HDL < 40 mg/dl (si s. 60 mg/dl, elimine un factor de riesgo de la cuenta); antecedente familiar de CPC prematura (CPC en un familiar varn menor de 55 aos; CPC en un familiar mujer menor de 65 aos); edad (varones > 45 aos; mujeres == 55 aos).

ETAPA 4: si existen dos factores de riesgo (adems de LDL) sin CPC o equivalente de riesgo de CPC, valorar el riesgo de CPC a los 10 aos (corto plazo) (vase cuadros Framingham @ http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/risk tbl.htm). Tres niveles de riesgo a los 10 aos: > 20%
equivalente de riesgo de CPC, 10 a 20% <10%

ETAPA 5: establecer el objetivo del tratamiento de LDL, determinar la necesidad de CEVT, precisar el nivel para considerar frmacos

[contina]

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Cuadro 4-1 (continuacin) Nivel de LDL para Categora del riesgo CPC o equivalentes de riesgo de CPC (riesgo a los 10 aos > 20%) 2+ factores de riesgo (riesgo a los 10 aos ^ 20%) b 0-1 factor de riesgo Objetivo de LDL < 100 mg/dl Valor de LDL para iniciar considerar tratamiento farmacolgico == 130 mg/dl 1100-129 mg/dl: frmaco opcional)"

CPT
== 100 mg/dl

< 130 mg/dl

a 130 mg/dl

< 160 mg/dl . a 160 mg/dl

Riesgo a 10 aos 10-20%: > 130 mg/dl s 190 mg/dl (160-189 mg/dl: frmaco para disminuir LDL opcional)

"Algunos utilizan medicamentos para reducir LDL en esta categora si no es posible lograr mediante cambios del estilo de vida un colesterol LDL < 100 mg/dl. Otros emplean frmacos que modifican triglicridos y HDL, por ejemplo cido nicotnico o fibrato. 'Casi todas las personas con ninguno o un factor de riesgo tienen un riesgo a 10 aos < 10%; por consiguiente, no es necesario valorar el riesgo a 10 aos en sujetos con ningu-no o un factor de riesgo.

ETAPA 6: iniciar CEVT si LDL es superior al objetivo Dieta CEVT: grasa saturada < 7% de caloras, colesterol < 200 mg/da, aumento de fibra viscosa (soluble) (10 a 25 g/da) y estanoles/esteroles vegetales (2 g/da), atencin del peso y mayor actividad fsica. ETAPA 7: considerar farmacoterapia si LDL excede los valores que se muestran en el cuadro de la etapa 5: inhibidores de la reductasa de HMG-CoA (estatinas), secuestradores de cidos biliares, eido nicotnico. ETAPA 8: identificar y tratar sndrome metabofico, si existe, despus de tres meses de CEVT. Hay sndrome metablico si se encuentran tres de cualesquiera de los siguientes: Factor de riesgo Obesidad abdominal Hombres Mujeres Triglicridos Colesterol HDL Hombres Mujeres PAGlucosa en ayuno Valor de definicin Circunferencia de la cintura" > 102 cm > 88 cm si 50 mg/dl

< 40 mg/dl < 50 mg/dl > 130/a 85 mmHg > 1 0 mg/dl

EI aumento de peso y la obesidad se acompaan de resistencia a la insulina y el sndrome metablico.

[contina)

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Cuadro 4-1 (continuacin) Tratar el sndrome metablico: tratamiento de las causas subyacentes (sobrepeso/obesidad e inactividad fsica); tratar lpidos y factores de riesgo no lpidos si persisten a pesar de estos tratamientos del estilo de vida; tratar HTN, cido acetilsaliclico para prevenir CPC; tratamiento de triglicridos elevados o HDL bajas, o ambos (como se indica en la etapa 9). ETAPA 9: tratamiento de triglicridos elevados (& 150 mg/dl: el principal inters de la teraputica es alcanzar el objetivo de LDL; intensificar el tratamiento del peso, aumentar la actividad fsica; si los triglicridos a 200 mg/dl despus de alcanzar el objetivo de LDL, establecer un objetivo secundario para colesterol no HDL (HDL total) 30 mg/dl ms alto que la LDL objetivo. Clasificacin de triglicridos sricos [mg/dl) < 150 150-1 99 200499 == 500 Normal Limtrofe elevado Elevado Muy elevado

Comparacin de objetivos del colesterol LDL y el no HDL para tres categoras de nesgo Categora de riesgo CPC y equivalente de riesgo de CPC (riesgo a 10 aos de CPC > 20%) Mltiples (2+) factores de riesgo y riesgos a los 10 aos 20% 0 a 1 factor de riesgo Objetivo de LDL [mg/dl) < 100 Objetivo de no HDL (mg/dl) < 130

< 130 < 160

< 160 < 190

Si los triglicridos fluctan entre 200 y 499 mg/dl despus de alcanzar el objetivo de LDL, considrese aadir un medica mento si se requiere para alcanzar el objetivo de HDL intensi ficar el tratamiento con un medicamento que reduzca LDL o aadir cido nicotnico o fibrato para atenuar adicionalmente VLDL. Si los triglicridos a 500 mg/dl, primero se reducen los triglic ridos para prevenir pancreatitis: dieta muy baja en grasa (s 15% de caloras por grasa), atencin del peso y actividad fsica, fibrato o cido nicotnico; cuando los triglicridos < 500 mg/dl, cambiar al tratamiento para disminuir. Tratamiento del colesterol HDL bajo (< 40 mg/dl): primero alcan zar el objetivo del LDL, a continuacin atender el peso y aumentar la activi dad fsica; si los triglicridos oscilan entre 200 y 499 mg/dl, conseguir el objetivo de no HDL. Si los triglicridos < 200 mg/dl (HDL baja aislada) en CPC o equivalente de CPC, considerar cido nicotnico o fibrato. [contina)

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Cuadro 4-1 [continuacin)

LDL, lipoprotena de baja densidad; HDL, lpoprotena de alta densidad; CPC, cardiopata coronaria; EAC, enfermedad de arteria coronaria; AAA, aneurisma de la aorta abdominal; HTN, hipertensin; PA, presin arteria!; CEVT, cambios del estilo de vida teraputicos; HMG-CoA, hidroximetilglutarilo con coenzima A. Con base en el Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluafion and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel or ATP III), (http://www.nhlbi.nih. gov/guidelines/cholesterol/accessed, marzo 10, 2003) U.S. Department of Health and Human Services, National Institutos of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, Bethesda, MD.

Colesterol de lipoprotenas de alta densidad (HDL, HDL-C) Varones en ayuno, 30 a 70 mg/dl (SI: 0.8 a 1.80 mmol/L) Mujeres, 30 a 90 mg/dl (SI: 0.80 a 2.35). HDL-C: se correlaciona mejor con el desarrollo de enfermedad de arterias coronarias (EAC); la disminucin de HDL-C en varones supone un riesgo mayor. Los valores < 40 mg/dl se acompaan de un riesgo mayor de enfermedad de arterias coronarias. Valores > 60 mg/dl se vinculan con un riesgo menor de esta afeccin. Aumentado: estrgeno (en mujeres que menstran), ejercicio regular, consumo pequeo de alcohol, medicamentos (cido nicotnico, genfibrocilo, otros). Disminuido: varones, tabaquismo, uremia, obesidad, diabetes, afeccin heptica, enfermedad de Tangier. Colesterol de lipoprotenas de baja densidad (LDL, LDL-C) 50 a 190 mg/dl (SI: 1.30 a 4.90 mmol/L). Valores elevados se correlacionan con riesgo de enfermedad de arterias coronarias. Aumentado: exceso de grasas saturadas en la dieta, hiperlipoproteinemia, cirrosis biliar, afeccin endocrina (diabetes, hipotiroidismo). Disminuido: malabsorcin, afeccin heptica grave, abetalipoproteinemia.

COLESTEROL DE LIPOPROTENAS DE ALTA DENSIDAD Vase Colesterol, pgina 55. COLESTEROL DE LIPOPROTENAS DE BAJA DENSIDAD (LDL, LDL-C) Vase Colesterol, pgina 55. COMPLEMENTO Obtencin: tubo con tapn atigrado o color lavanda. El complemento describe una serie de protenas sricas que reaccionan de modo secuencial, participan en procesos patgenos y conducen a una lesin inflamatoria. Complemento C3 85 a 155 mg/dl (SI: 800 al 500 ng/L). Valores disminuidos sugieren activacin de las vas comn o alterna, o ambas.

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Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa

Aumentado: artritis reumatoide (hallazgo variable), fiebre reumtica, diversas neoplasias (aparato digestivo, prstata, otros), hepatitis viral aguda, IM, embarazo, amiloidosis. Disminuido: lupus eritematoso sistmico (LES), glomerulonefritis (posestreptoccica y membranoproliferativa), sepsis, endocarditis bacteriana subaguda (EBS), hepatitis crnica activa, desnutricin, CID, sepsis por gramnegativos.

Complemento C4
20 a 50 mg/dl (SI: 200 a 500 ng/L) Aumentado: artritis reumatoide (hallazgo variable), neoplasias (aparato digestivo, pulmn, otras). Disminuido: lupus eritematoso sistmico, hepatitis crnica activa, cirrosis, glomerulonefritis, angioedema hereditario (prueba de eleccin).

Complemento CH50 (total)

33 a 61 mg/ml (SI: 330 a 610 ng/L) Prueba para deficiencia de complemento en la va comn. Aumentado: reactantes de fase aguda (lesin tisular, infecciones, etc.). Disminuido: deficiencias del complemento hereditarias.

CONTRAINMUNOELECTROFORESIS (CIEF, CEF) Normal = negativa. Tcnica inmunolgica que permite identificar con rapidez microorganismos infectantes de lquidos, incluidos suero, orina, LCR y otros lquidos corporales. Los microorganismos identificados incluyen Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Streptococcus del grupo B. CORTISOL SRICO 8 AM, 5.0 a 23.0 mg/dl (SI: 138 a 365 nmol/L) 4 PM, 3.0 a 15.0 mg/dl (SI: 83 a 414 nmol/ L) Obtencin: tubo con tapn de color verde o rojo. Aumentado: adenoma suprarrenal, carcinoma suprarrenal, enfermedad de Cushing, tumor no hipofisario que produce ACTH, esteroidoterapia, anticonceptivos orales. Disminuido: insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison), hiperplasia suprarrenal congnita, sndrome de Waterhouse-Fridtrichsen), deficiencia de ACTH. CREATININA SRICA (CrS) Varn adulto, < 1.2 mg/dl (SI: 106 mmol/L) Mujer adulta, < 1.1 mg/dl (SI: 97 mmol/L) Nios, 0.5 a 0.8 mg/dl (SI: 44 a 71 mmol/L) Para convertir mg/dl en umol/L multiplique por 88.40 Obtencin: tubo con tapn atigrado. Es una estimacin til en clnica del IFG. Como regla emprica, CrS se duplica con cada 50% de disminucin del ndice de filtracin glomerular. En el captulo 6 se comenta la depuracin de creatinina. Aumentada: insuficiencia renal (obstruccin prerrenal, renal, posrenal o inducida por medicamentos [aminoglucsidos, FAINE, otros]), gigantismo, acromegalia, ingestin de carne asada, falsopositivo con cetoacidosis diabtica (CAD).

Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa Disminuida: embarazo, reduccin de la masa muscular, afeccin heptica grave. CRIOGLOBULINAS SRICAS (CRICRITO)

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< 0.4% (o negativas si son cualitativas) Obtencin: tubo con tapn atigrado; procesar de inmediato. Estas protenas anormales se precipitan del suero a temperaturas bajas. Se prefiere el cricrito, una medicin cuantitativa, que el mtodo cualitativo. Debe reunirse en tubos sin anticoagulante y transportarse a temperatura baja. Pueden analizarse las muestras positivas para la clase de inmunoglobulina y el tipo de cadena ligera, cuando lo solicitan. Monoclonales: mieloma mltiple, macroglobulinemia de Waldenstrm, linfoma, leucemia linfoctica crnica (LLC). Policlonales o monoclonales mixtas: enfermedades infecciosas (virales, bacterianas, parasitarias), como EBS o paludismo; LES, AR, crioglobulinemia esencial, enfermedades linfoproliferativas, sarcoidosis, afeccin heptica crnica (cirrosis). DESHIDROGENASA DE LACTATO (LD, LDH) Adultos, < 230 U/L (< 3.82 mkat/L) Valores ms altos en la niez Obtencin: tubo con tapn atigrado; evitar de forma cuidadosa la hemolisis porque puede incrementar los valores de LDH. Aumentada: infarto agudo del miocardio (IAM), operacin de corazn, vlvula protsica, hepatitis, anemia perniciosa, tumores malignos, EP, hemolisis (anemias o ficticia), infarto renal, lesin muscular, anemia megaloblstica, afeccin heptica. Isoenzimas LDH (LDH 1 a 5) En condiciones normales, la relacin LDH 1/LDH 2 es < 0.6 a 0.7. Si la relacin se torna > 1 (tambin llamada "chasquido"), sospeche IM reciente (tambin puede observarse un cambio en la relacin en las anemias perniciosa o hemoltica). Con un IAM, la LDH comienza a aumentar a las 12 a 48 horas, llega al mximo a los tres a seis das y se normaliza a los ocho a 14 das. La LDH 5 es > LDH 4 en enfermedades hepticas. (Las troponinas las sustituyen en buena proporcin.) DIHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) Varones, 2.0 a 3.4 ng/ml (SI: 5.2 a 8.7 mmol/L) Mujeres premenopusicas, 0.8 a 3.4 ng/ml (SI: 2.1 a 8.8 mmol/L) Posmenopusicas, 0.1 a 0.6 ng/ml (SI: 0.3 a 1.6 mmol/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado. Aumentada: anovulacin, ovarios poliqusticos, hiperplasia suprarrenal, tumores suprarrenales. Disminuida: menopausia.

DIHIDROEPIANDROSTERONA, SULFATO (DHEAS) Varones, 1.7 a 4.2 ng/ml (SI: 6 a 15 mmol/L) Mujeres, 2.0 a 5.2 ng/ml (SI: 7 a 18 mmol/ L) Obtencin: tubo con tapn atigrado. Aumentado: hiperprolactinemia, hiperplasia suprarrenal, tumor suprarrenal, ovarios poliqusticos, tumores lipoides del ovario.

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Disminuido: menopausia. DMERO D (VASE TAMBIN CAP. 5, PG. T01) Negativo Obtencin: tubo con tapn azul. Los dmeros D son protenas que se liberan cuando el sistema fibrinoltico cataboliza la fibrina; se emplea para valorar la posibilidad de TVP y EP; las concentraciones se normalizan si se estabiliza el cogulo (es decir, tratado con heparina) y no hay ningn depsito adicional de fibrina ni activacin de plasmina. Aumentado: trombosis venosa profunda (TVP), EP, IM, ACV, crisis drepanoctica, cncer, insuficiencia renal, ICC, infecciones que ponen en peligro la vida. DIXIDO DE CARBONO ("CO2 TOTAL" O BICARBONATO) Adultos, 23 a 29 mmol/L; nios, 20 a 28 mmol/L (Vanse en el cap. 8 los valores de pco2) Obtencin: tubo con tapn atigrado; no exponer la muestra al aire. Aumentado: compensacin de acidosis respiratoria (enfisema) y alcalosis metablica (vmitos graves, aldosteronismo primario, contraccin del volumen, sndrome de Bartter). Disminuido: compensacin por alcalosis respiratoria y acidosis metablica (inanicin, cetoacidosis diabtica (CAD), acidosis lctica, cetoacidosis alcohlica, toxinas [metanol, etilenglicol, paraldehdo], diarrea grave, insuficiencia renal, frmacos [salicilatos, acetazolamida], deshidratacin, insuficiencia suprarrenal). ELECTROFORESIS DE PROTENAS, SRICA Y URINARIA (ELECTROFORESIS DE PROTENAS SRICAS, ELECTROFORESIS DE PROTENAS URINARIAS) Con frecuencia se emplea el anlisis cualitativo de las protenas sricas en el estudio de la hipoglobulinemia, macroglobulinemia, deficiencia de antitripsina alfa-1, enfermedades de la colgena, afeccin heptica, mieloma y, en ocasiones, en las valoraciones nutricionales. La electroforesis srica proporciona cinco bandas diferentes (fig. 4-1 y cuadro 4-2, pg. 63 y 64). Cuando se detecta una gammapata monoclonal o una fraccin de globulina baja, deben ordenarse inmunoglobulinas cuantitativas. La electroforesis de protenas en orina puede solicitarse para valorar proteinuria y puede detectar protena de Bence-Jones (cadena ligera) que se vincula con mieloma, macroglobulinemia de Waldenstrm, as como sndrome de Fanconi. ERITROPOYETINA (EPO) 5 a 36 mU/L (5 a 36 UI/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado. La EPO es una hormona renal que estimula la produccin de glbulos rojos. Aumentada: embarazo, policitemia secundaria (gran altitud, EPOC, etc.), tumores (carcinoma de clulas renales, hemangioblastoma cerebeloso, hepatoma, otros), enfermedad renal poliqustica (EPJ>Q), anemias con falta de respuesta de la mdula sea (anemia aplsica, deficiencia de hierro, etc.). Disminuida: nefrectoma bilateral, anemia de enfermedades crnicas (es decir, insuficiencia renal, sndrome nefrtico), policitemia primaria (Nota: generalmente nunca es necesario determinar los valores de EPO antes de la administracin de EPO recombinante por insuficiencia renal).

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ALB

FIGURA 4-1. Ejemplos de patrones de electroforesis en suero (A) y orina (B). Vase tambin el cuadro 4-2, pgina 64. (Cortesa del Dr. Steven Haist.)

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CUADRO 4-2 Componentes normales de protenas sricas y fracciones determinadas mediante electroforesis, unto con padecimientos concomitantes"
Fraccin protenica Albmina Porcentaje del total de protenas Constituyentes 52-68 Albmina

Aumentados

Disminuidos

Deshidratacin Nefrosis, (slo causa conocida) desnutricin, enfermedad heptica crnica Nefrosis, deficiencia de antitripsina a, (relacionada con enfisema) Inflamacin, infeccin, neoplasia, cirrosis Enfermedad heptica grave. anemia hemoltica aguda Nefrosis

Globulina alfa 1 (a,)

2.44.4

Globulina de unin de tiroxina, antitripsina, lipoprotenas, glucoprotena, transcortina

Inflamacin, neoplasia

Globulina alfa 2 (a2)

6.1-10.1

Haptoglobina, glucoprotena, macroglobulina, ceruloplasmina

Globulina beta (p) Globulinas gamma (y) (inmunoglobulinas)

8.5-14.5

Transferrina, glucoprotena, lipoprotena

Cirrosis, ictericia obstructiva Infecciones, enfermedades de la colgena vascular, leucemia, mieloma

10-21

IgA, IgG, IgM, IgD,

Agammaglobulinemia, hipogammaglobulinemia, nefrosis

igE

"Vase tambin figura 4-1, pgina 63.

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ESTRADIOL SRICO Obtencin: tubo con taponamiento atigrado. Las mediciones seriadas son tiles en la estimacin del bienestar fetal, en especial en embarazos de alto riesgo. Tambin tienen utilidad en la valoracin de amenorrea y ginecomastia en varones.

Mujeres
Fase folicular Mximo a mitad del ciclo Fase ltea Embarazo Primer trimestre Segundo trimestre Tercer trimestre Posmenopausia Anticonceptivos orales

Valores normales 25-75 pg/ml 200-600 pg/ml 100-300 pg/ml 1-5 ng/rhl 5-15 ng/ml 10-40 ng/ml 5-25 pg/ml < 50 pg/ml 2-8 pg/ml 1Q0 pg/ml

Varones
Prepuberal Adulto

EXCESO/DFICIT DE BASES -2 a +2 Vase captulo 8, pgina 160. FACTOR REUMATOIDE (PRUEBA DE LTEX AR) < 15 UI con equipo Microscan o > 1:40 Obtencin: tubo con tapn atigrado. Aumentado: enfermedades de la colgena vascular (AR, LES, esclerodermia, poliarteritis nudosa, otros), infecciones (TB, sfilis, hepatitis viral), inflamacin crnica, EBS, algunas enfermedades pulmonares, IM (Nota: 15% de los individuos con AR es negativo al factor reumatoide). FERRITINA Varones, 15 a 200 ng/ml (SI: 15 a 200 mg/L) Mujeres, 12 a 150 ng/ml (SI: 12 a 150 mg/ L) Obtencin: tubo con tapn atigrado. Aumentada: hemocromatosis, hemosiderosis, anemia sideroblstica.

Disminuida: carencia de hierro (la prueba ms temprana y sensible antes que los glbulos rojos muestren algn cambio morfolgico), afeccin heptica grave. FETOPROTEINA ALFA < 16 ng/ml (SI: < 16 mi) Tercer trimestre del embarazo, mximo 550 ng/ml (SI: 550 mi) Obtencin: tubo con tapn atigrado. Aumentada: hepatoma (carcinoma hepatocelular), tumor testicular (carcinoma embrionario, teratoma maligno), defectos del tubo neural (en suero materno [espina bfida, anencefalia,

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Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa

mielomeningocele]), muerte fetal, gestaciones mltiples, ataxia-telangiectasia, algunos casos de afecciones hepticas benignas (cirrosis alcohlica, hepatitis, necrosis). Disminuida: trisoma 21 (sndrome de Down) en suero materno. FOSFATASA ACIDA (FOSFATASA ACIDA PROSTTICA) < 3.0 ng/ml mediante RIV o < 0.8 UI/L con enzimtica Obtencin: tubo de tapn atigrado. No es una prueba de seleccin til para cncer; lo es ms como un marcador de respuesta al tratamiento o para confirmar enfermedad metastsica. En el diagnstico de cncer es ms sensible el antgeno especfico de prstata (PSA). Aumentada: carcinoma de la prstata (por lo general fuera de la prstata), operacin o traumatismo prosttico (incluido el masaje de la prstata), rara vez en una enfermedad infiltrativa sea (enfermedad de Gaucher, leucemia mieloide), prostatitis o hipertrofia benigna de la prstata (HBP). FOSFATASA ALCALINA Adultos, 20 a 70 U/L; nios, 20 a 150 U/L. Obtencin: tubo de tapn atigrado; parte del SMA-12. Con anterioridad se empleaba una fosfatasa alcalina fraccionada para diferenciar el origen de la enzima sea del de la heptica. Se reemplaz por GGT y determinaciones de 5'-nucleotidasa. Aumentada: (valores ms altos en obstruccin biliar y enfermedad heptica infiltrativa). Aumento del depsito de calcio en huesos (hiperparatiroidismo), enfermedad de Paget, tumores seos osteoblsticos (sarcoma metastsico u ostegeno), osteomalacia, raquitismo, embarazo, niez, fractura en cicatrizacin, hepatopata, por ejemplo obstruccin biliar (masas, farmacoterapia), hipertiroidismo. Disminuida: desnutricin, exceso de consumo de vitamina D, anemia perniciosa, enfermedad de Wilson, hipotiroidismo, deficiencia de cinc. FOSFOCINASA DE CREATINA (CINASA) (CP, CPK) 25 a 145 mU/ml (SI: 25 a 145 U/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado. Se emplea cuando se sospecha IM o enfermedades musculares. Corazn, msculo esqueltico y cerebro tienen valores altos. Aumentada: dao muscular (IAM, miocarditis, distrofia muscular, traumatismo muscular [incluidas las inyecciones], despus de operacin), infarto cerebral, desfibrilacin, cateterismo y operacin de corazn, rabdomilisis, polimiositis, hipotiroidismo. Isoenzimas CPK MB: (normal < 6%, origen cardiaco) aumentada en IAM (se inicia en dos a 12 horas; llega al mximo a las 12 a 40 horas, se normaliza en 24 a 72 horas), pericarditis con miocarditis, rabdomilisis, lesin por machacamiento, distrofia muscular de Duchenne, polimiositis, hipertermia maligna y operacin de corazn. MM: (normal 94 a 100%; origen, msculo esqueltico) elevada en lesiones por machacamiento, hipertermia maligna, convulsiones, inyecciones intramusculares. BB: (normal 0%; origen, cerebro) lesin cerebral (ACV, traumatismo), neoplasias metastsicas (prstata), hipertermia maligna, infarto de colon.

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FSFORO Adultos, 2.5 a 4.5 mg/dl (SI: 0.81 a 1.45 mmol/L) Nios, 4.0 a 6.0 mg/dl (SI: 1.29 a 1.95 mmol/L) Para convertir mg/dl en mmol/L multiplique por 0.3229 Obtencin: tubo con tapn atigrado. Aumentado: hipoparatiroidismo (quirrgico, seudohipoparatiroidismo), exceso de vitamina D, hiperparatiroidismo secundario, insuficiencia renal, enfermedad sea (cicatrizacin de fracturas), enfermedad de Addison, niez, aumento ficticio (hemolisis del espcimen). Disminuido: hiperparatiroidismo, alcoholismo, diabetes, hiperalimentacin, acidosis, alcalosis, gota, envenenamiento por salicilato, esteroide IV, administracin de glucosa o insulina; hipopotasemia, hipomagnesemia, diurticos, carencia de vitamina D, anticidos que unen fosfato. FTA-ABS (ANTICUERPO TREPONMICO FLUORESCENTE ADSORBIDO) Normal = sin reaccin Obtencin: tubo con tapn atigrado. El FTA-ABS puede ser negativo en la sfilis primaria temprana y permanecer positivo a pesar del tratamiento adecuado. Positivo: sfilis (prueba de eleccin para confirmar el diagnstico despus de una prueba de VDRL reactiva); otras infecciones treponmicas pueden causar resultados falsopositivos (enfermedad de Lyme, lepra, paludismo). GASTRINA SRICA Ayuno, < 100 pg/ml (SI: 47.7 pmol/L) Posprandial, 95 a 140 pg/ml (SI: 45.3 a 66.7 pmol/ L) Obtencin: tubo con tapn atigrado, congelar de inmediato. Comprobar que el paciente no recibe bloqueadores H2 ni anticidos. Aumentada: sndrome de Zollinger-EUison, medicamentos (anticidos, bloqueadores H2 e inhibidores de la bomba de protones [IBP]), estenosis pilrica, anemia perniciosa, gastritis atrfica, colitis ulcerosa, insuficiencia renal y administracin de esteroides y calcio. Disminuida: vagotoma y antrectoma. GGT (TRANSPEPTIDASA DE GAMMAGLUTAMILO SRICA, SGGT) Varones, 9 a 50 U/L Mujeres, 8 a 40 U/L Obtencin: tubo con tapn atigrado. Por lo general cambia en forma paralela a la fosfatasa alcalina y la 5'-nucleotidasa sricas en la enfermedad heptica. Indicador sensible de hepatopata alcohlica. Aumentada: afeccin heptica (hepatitis, cirrosis, ictericia obstructiva), pancreatitis. GLOBULINA DE UNIN DE TIROXINA (GUT) 21 a 52 mg/dl (270 a 669 nmol/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado. Aumentada: hipotiroidismo, embarazo, anticonceptivos orales, estrgenos, enfermedad heptica, porfiria aguda. Disminuida: hipertiroidismo, andrgenos, esteroides anablicos, prednisona, sndrome nefrtico, enfermedad grave, estrs quirrgico, fenitona, enfermedad heptica.

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Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa

GLUCOHEMOGLOBINA (GHB, HEMOGLOBINA GLUCOSILADA, GLUCOHEMOGLOBINA, HBAIC, HBA,, HEMOGLOBINA A1C, HEMOGLOBINA GLUCOSILADA) 4.6 a 6.4% o nuevo estndar: no diabtico < 6, casi normal 6 a 7 Control excelente de la glucosa < 7 Buen control 7 a 8 Control regular 8 a 9 Control deficiente > 10 Obten cin: tubos con tapn de color lavanda. La glucosa en plasma media es igual a la (HbAlc X 35.6) - 77.3. til en la vigilancia a largo trmino del control de la glucemia en diabticos; refleja las concentraciones durante los tres a cuatro meses precedentes. Se estudia la protena srica glucosilada (PSG) y puede reflejar la glucosa srica una a dos semanas antes. Aumentada: diabetes mellitus (sin control), intoxicacin por plomo. Disminuida: insuficiencia renal crnica, anemia hemoltica, embarazo, prdida crnica de sangre. GLUCOLA (PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA DE 1 -H) Obtencin: tubo con tapn rojo. Prueba de seleccin para diabetes gestacional, administracin oral de 50 mg de glucosa. Un valor > 135 mg/dl (o > 140) una hora ms tarde es elevado y debe seguirlo una prueba de tolerancia a la glucosa. GLUCOSA Ayuno, 70 a 105 mg/dl (SI: 3.89 a 5.83 nmol/L) Posprandial, dos horas, 140 mg/dl (SI: < 7.8 nmol/L) Para convertir mg/dl a nmol/L multiplique por 0.05551 Obtencin: tubo con tapn atigrado. Criterios diagnsticos para la diabetes de la American Diabetes Association: ayuno normal, < 110; alteracin del ayuno, 110 a 126; diabetes, > 126 o cualquier valor al azar > 200 cuando se acompaa de otros sntomas. Confirmar con pruebas repetidas. Aumentada: diabetes mellitus (DM), sndrome de Cushing, acromegalia, aumento de adrenalina (induccin, feocromocitoma, estrs, quemaduras, etc.), pancreatitis aguda y crnica, administracin de ACTH, aumento falso por extraccin de sangre de un sitio arriba de una venoclisis que contiene dextrosa, pacientes de edad avanzada, glucagonoma pancretico, frmacos (glucocorticoides, diurticos tiacdicos). Disminuida: trastornos pancreticos (tumores de clulas de los islotes), tumores extrapancreticos (carcinoma de las suprarrenales, estmago), enfermedad heptica (hepatitis, cirrosis, tumores), trastornos endocrinos (diabetes temprana, hipotiroidismo, hipopituitarismo), trastornos funcionales (posgastrectoma), problemas peditricos (premadurez, lactante de madre diabtica, hipoglucemia cetsica, enfermedades enzimticas), insulina exgena, frmacos hipoglucmicos orales, desnutricin, sepsis. GONADOTROPINA CORINICA HUMANA, SRICA (HCG, SUBUNIDAD BETA) Normal, < 3.0 mUI/ml 10 das despus de la concepcin, > 3 mUI/ml 30 das, 100 a 5 000 mUI/ml 10 semanas, 50 000 a 140 000 mUI/ml > 16 semanas, 10 000 a 50 000 mUI/ml Con posterioridad, los valores declinan con lentitud (las unidades SI UI/L equiva len a mUI/ml) Obtencin: tubo con tapn atigrado. Aumentada: embarazo, ciertos tumores testiculares (tumores de clulas germen no seminomatoso, pero no en seminoma), enfermedad trofoblstica (los valores de mola hidatidiforme y coriocarcinoma son > 100 000 mUI/ml).

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GRASA FECAL 2 a 6 g/da con una dieta de 80 a 100 g/da de grasa Tiempo de obtencin, 72 horas Colorante, Sudn III, < 60 gotitas aleatorias de grasa/campo a gran aumento. Aumentada: fibrosis qustica (FQ), insuficiencia pancretica, enfermedad de Crohn, pancreatitis crnica, esprue. GRUPO DE SELECCIN PARA RECIN NACIDOS La seleccin necesaria vara de acuerdo con las leyes del estado y se obtiene en el periodo neonatal para valorar una diversidad de padecimientos hereditarios: fenilalanina (para fenilcetonuria); leucina (cetonuria de cadena ramificada); transferasa de uridilo de galactosa-1-fosfato (galactosemia); metionina (homocistinuria); tiroxina, TSH (hipotiroidismo); electroforesis de hemoglobina (clulas falciformes); biotinidasa (deficiencia de biotinidasa). HAPTOGLOBINA 40 a 180 mg/dl (SI: 0.4 a 1.8 g/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado. Aumentada: enfermedad heptica obstructiva, cualquier causa de incremento del ISE (inflamacin, enfermedades de la colgena vascular). Disminuida: cualquier tipo de hemolisis (reaccin transfusional, etc.), afeccin heptica, anemia, anticonceptivos orales, nios y lactantes. HECES PARA SANGRE OCULTA (PRUEBA FECAL DE SANGRE OCULTA, PRUEBA HEMOCCULT) Negativas normales: aplicar una cantidad pequea de heces en el sitio de prueba en la tarjeta Hemoccult y cerrar. Abrir el grupo de prueba en el otro lado de la tarjeta y aplicar dos a tres gotas del revelador a los grupos de prueba y testigo positivos; verificar en 30 segundos. El color azul es positivo. Detecta > 5 mg de hemoglobina/g de heces. Repetir 3 X para un resultado mximo. (Una prueba positiva es ms informativa que una negativa.) Positivas: cualquier lesin ulcerada del tubo digestivo (lcera, carcinoma, plipo, diverticulosis, enfermedad inflamatoria del intestino), hemorroides, telangiectasias, medicamentos que causan irritacin digestiva (p. ej., FAINE), sangre deglutida, ingestin de carne roja cruda, ciertos alimentos (rbano picante, nabos) (vitamina C [> 500 mg/da], los anticidos pueden arrojar un resultado falsonegativo de la prueba). HIERRO Varones, 65 a 175 mg/dl (SI: 11.64 a 31.33 mmol/L) Mujeres, 50 a 170 mg/dl (SI: 8.95 a 30.43 mmol/L) Para convertir mg/dl en mmol/L multiplique por 0.1791 Obtencin: tubo con tapn atigrado. Aumentado: hemocromatosis, hemosiderosis por consumo excesivo de hierro, destruccin excesiva de eritrocitos o reduccin de la produccin de stos, necrosis heptica. Disminuido: anemia ferropriva, nefrosis (prdida de protenas de unin de hierro), anemia normocrmica de enfermedades e infecciones crnicas. HLA (ANTGENOS DE LEUCOCITOS HUMANOS; TIPIFICACIN DE HLA) Obtencin: tubo con tapn de color verde. Esta prueba identifica un grupo de antgenos en la superficie celular que son determinantes primarios de histocompatibilidad y tiles en la valoracin de compatibilidad para tras-

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Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa

plante. Algunos se vinculan con enfermedades especficas, pero no son diagnsticos de estas afecciones. HLA-B27: espondilitis anquilosante, artritis psorisica, sndrome de Reiter, AR juvenil. HLA-DR4/HLA DR2: artritis de la enfermedad de Lyme crnica. HLA-DRw2: mltiple (EM). HLA-B8: enfermedad de Addison, diabetes de inicio juvenil, enfermedad de Grave, enteropata por sensibilidad a gluten. HOMOCISTENA SRICA Normal en ayuno, 5 y 15 (imol/L Blanco en ayuno < 10 junol/L. Se investiga como un factor de riesgo de EAC y ateroesclerosis. Las hiperhomocistinemias moderada, intermedia e intensa se refieren a concentraciones entre 16 y 30, 31 y 100y> 100 umol/L, respectivamente. Puede ser til para seleccionar a individuos de alto riesgo y es una forma recomendada para obtener un blanco de < 10 (es decir, dietticas, cambios en el estilo de vida, suplementos vitamnicos). Aumentada: carencia de vitaminas B12, B6 y folato, insuficiencia renal, medicamentos (cido nicotnico, teofilina, metotrexato, L-dopa, anticonvulsivos), edad avanzada, hipotiroidismo, deterioro de la funcin renal, LES y ciertos frmacos. HORMONA ESTIMULANTE DE LA TIROIDES (TSH) 0.7 a 5.3 mU/ml Obtencin: tubo con tapn atigrado. Prueba de seleccin excelente para hipertiroidismo y tambin hipotiroidismo. Diferencia entre TSH normal baja y disminuida. Aumentada: hipotiroidismo. Disminuida: hipertiroidismo. Menos de 1% del hipotiroidismo se debe a una enfermedad hipofisaria o hipotalmica que tiene como resultado una reduccin de la hormona estimulante de la tiroides. HORMONA ESTIMULANTE DEL FOLCULO (FSH) Varones, < 22 UI/L Mujeres no a mitad del ciclo, < 20 UI/L; aumento sbito a mitad del ciclo, < 40 UI/L. El mximo a mitad del ciclo debe ser 2 X el valor basal Posmenopausia, 40 a 160 UI/L Obtencin: tubo con tapn atigrado. Se emplea en el estudio de la impotencia, infecundidad en varones y amenorrea en mujeres. Aumentada: (hipergonadotrpica > 40 UI/L) posmenopausia, castracin quirrgica, insuficiencia gonadal, adenoma hipofisario que secreta gonadotropina. Disminuida: (hipogonadotrpica < 5 UI/L) prepuberal, disfuncin hipotalmica e hipofisaria, embarazo. HORMONA LUTEINIZANTE, SRICA (LH) Varones, 7 a 24 UI/L Mujeres, 6 a 30 UI/L, el mximo a mitad del ciclo aumenta dos a tres veces respecto del basal; posmenopausia, > 35 UI/L Obtencin: tubo con tapn atigrado. Aumentada: (hipergonadotrpica > 40 UI/L) posmenopusica, castracin quirrgica o por radiacin, insuficiencia ovlica o testicular, ovarios poliqusticos. Disminuida: (hipogonadotrpica < 40 UI/L prepuberal) hipotalmica y disfuncin hipofisaria, sndrome de Kallmann, tratamiento con anlogo de LHRH. esclerosis

HORMONA PARATIROIDEA (PTH) El valor normal se basa en la relacin con el calcio srico y lo proporciona el informe de laboratorio Asimismo, los valores de referencia varan segn sean el laboratorio y las medi ciones de la terminal N, terminal C o molcula media Molcula media de PTH: 0.29 a 0.85 ng/ml (SI: 29 a 85 pmol/L) Con calcio: 8.4 a 10.2 mg/dl (SI: 2.1 a 2.55 mmol/L) Obten cin: tubo con tapn atigrado. Aumentada: hiperparatiroidismo primario, hiperparatiroidismo secundario (estados hipocalcmicos, como insuficiencia renal crnica, otros). Disminuida: hipercalcemia de origen distinto a hiperparatiroidismo, hipoparatiroidismo. NDICE DE TIROXINA LIBRE (ITL) 6.5 a 1.25 En trminos prcticos, ITL equivale a la tiroxina libre. Es til en pacientes con sospecha clnica de hipertiroidismo o hipotiroidismo. Se determina como sigue: Tiroxina (T4 total) x T3 RU Aumentada: hipertiroidismo, dosis altas de bloqueadores beta, enfermedad psiquitrica. Disminuida: hipotiroidismo, fenitona. INMUNOGLOBULINAS CUANTITATIVAS IgG: 65 a 1 500 mg/dl o 6.5 a 15 g/L IgM: 40 a 345 mg/dl o 0.4 a 3.45 mg/L IgA: 76 a 390 mg/dl o 0.76 a 3.90 g/L IgE: 0 a 380 UVm\ o KUI/L IgD: 0 a 8 mg/dl o 0 a 80 mg/L Obtencin: tubo con tapn atigrado. Los valores se determinan en la estimacin de enfermedades por inmunodeficiencia, durante el tratamiento de restitucin y en la valoracin de la inmunidad humoral. Aumentadas: mieloma mltiple (incremento de inmunoglobulina del mieloma, disminucin de otras inmunoglobulinas); macroglobulinemia de Waldenstrm (IgM aumentada, otras disminuidas); linfoma, carcinoma, infeccin bacteriana, afeccin heptica, sarcoidosis, amiloidosis, trastornos mieloproliferativos. Disminuidas: inmunodeficiencia hereditaria, leucemia, linfoma, sndrome neurtico, enteropata con prdida de protenas, desnutricin, hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia. LIPASA 0 a 1.5 U/ml (SI: 10 a 150 U/L) por el mtodo turbidimtrico Obtencin: tubo con tapn atigrado. Aumentada: pancreatitis aguda o crnica, seudoquiste, obstruccin del conducto pancretico (clculo, estrechez, tumor, espasmo inducido por medicamento), sndrome de mbolo grasoso, insuficiencia renal, dilisis (por lo general normal en paperas), afeccin maligna gstrica, perforacin intestinal, diabetes (casi siempre slo en CAD). MAGNESIO 1.6 a 2.6 mg/dl (SI: 0.80 a 1.20 mmol/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado.

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Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa

Aumentado: insuficiencia renal, hipotiroidismo, anticidos que contienen magnesio, enfermedad de Addison, coma diabtico, deshidratacin grave, intoxicacin por litio. Disminuido: malabsorcin, esteatorrea, alcoholismo y cirrosis, hipertiroidismo, aldosteronismo, diurticos, pancreatitis aguda, hiperparatiroidismo, hiperalimentacin, aspiracin NG, dilisis crnica, acidosis tubular renal, frmacos (cisplatino, anfotericina B, aminoglucsidos), sndrome de hueso hambriento, hipofosfatemia, cambios intracelulares con acidosis respiratoria o metablica.

MHA-TP (MICROHEMAGLUTINACIN, TRBPONEMA PALLIDUM)

Normal, < 1:160 Obtencin: tubo con tapn atigrado. Prueba confirmadora para sfilis, similar al FTA-ABS. Una vez que es positiva, permanece as, y en consecuencia no puede utilizarse para juzgar el efecto del tratamiento. Hay resultados falsopositivos en relacin con otras infecciones treponmicas (pinto, frambesia, etc.), mononucleosis y lupus eritematoso sistmico.

MICROGLOBULINA p2
0.1 a 0.26 mg/dl (1 a 2.6 mg/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado. Es una porcin del antgeno MHC clase I. Marcador til para seguir la progresin de infecciones por virus de la inmunodeficiencia humana. Aumentada: infeccin por HIV, en especial durante periodos de exacerbacin, afecciones malignas linfoides, enfermedades renales (nefropata diabtica, pielonefritis, NTA, nefrotoxicidad por medicamentos), rechazo de trasplante, padecimientos inflamatorios. Disminuida: tratamiento de HIV con AZT (cidovudina).

MIOGLOBINA
30 a 90 ng/ml Obtencin: tubo con tapn atigrado. Aumentada: lesin de msculo esqueltico (machacamiento, inyeccin, procedimientos quirrgicos), delirium tremens, rabdomilisis (quemaduras, convulsiones, sepsis, hipopotasemia, otros).

MONOSPOT
Normal = negativa Obtencin: tubo con tapn atigrado. Positiva: mononucleosis, rara vez en leucemias, enfermedad del suero, linfoma de Burkitt, hepatitis viral, AR.

NITRGENO UREICO SANGUNEO (US)

Nacimiento a un ao: 4 a 16 mg/dl (SI: 1.4 a 5.7 mmol/L) 1 a 40 aos, 5 a 20 mg/dl (SI: 8 a 7.1 mmol/L) Aumento gradual ligero con la edad Para convertir mg/dl en mmol/L multi plique por 0.3570 Obtencin: tubo con tapn atigrado. Es una medida menos til del IFG que la creatnina porque el US se relaciona tambin con el metabolismo de protenas. Aumentado: insuficiencia renal (incluida la inducida por frmacos por aminoglucsidos, FAINE), hiperazoemia prerrenal (disminucin del riego renal secundario a ICC, choque, agotamiento de volumen), posrenal (obstruccin), hemorragia digestiva, estrs, frmacos (en especial aminoglucsidos).

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Disminuido: inanicin, insuficiencia heptica (hepatitis, medicamentos), embarazo, infancia, sndrome nefrtico, hidratacin excesiva. N-TELOPPTIDO (NTx) (ORINA Y SUERO) Orina Mujeres adultas normales premenopusicas, 17 a 94 nM ECO/mM creatinina; posmenopusicas, 26 a 124 nM ECO/mM creatinina Varones adultos normales, 21 a 83 nM ECO/ mM creatinina. Suero Mujeres adultas premenopusicas, 6.2 a 19.0 nM ECO Varones > 25 aos, 5.4 a 24.2 nM ECO. Los N-telopptidos de colgena tipo I (NTx) son productos finales de la resorcin sea y permiten vigilar el metabolismo seo. Se registran como equivalentes nanomolares de colgena sea (ECO) por litro (nM ECO/L). En orina, los valores se corrigen por milimolares de creatinina por litro (mM creatinina/L). El NTx srico proporciona una medicin cuantitativa de la resorcin sea. Se obtiene un valor basal de NTx antes del tratamiento de antirresorcin (es decir, bifosfonato, como alendronato) con pruebas peridicas hasta obtener una disminucin de NTx. Aumentado: seas. osteoporosis, enfermedad de Paget, hiperparatiroidismo primario, metstasis

Disminuido: respuesta a la teraputica con bifosfonato (una disminucin de 30 a 40% del valor basal despus de tres meses de tratamiento es tpica de la teraputica con bifosfonato). 5-NUCLEOTIDASA 2 a 15 U/L. Se utiliza en el estudio del aumento de la fosfatasa alcalina y obstruccin biliar. Aumentada: afeccin heptica obstructiva o colestsica, metstasis hepticas, cirrosis biliar. OSMOLALIDAD SRICA 278 a 298 mosm/kg (SI: 278 a 298 mmol/kg) Obtencin: tubo con tapn atigrado. Una estimacin aproximada de la osmolalidad es [2(Na) + NUS/2.8 + glucosa/18]. El valor medido suele ser menor del calculado. Si el valor medido es 15 mosm/kg menos del calculado, considere consumo de metanol, alcohol o etilenglicol, o bien alguna otra sustancia no medida. Aumentada: hiperglucemia; consumo de alcohol, metanol, manitol o etilenglicol; aumento del sodio por prdida de agua (diabetes, hipercalcemia, diuresis). Disminuida: sodio srico bajo, diurticos, enfermedad de Addison, SHAI (se observa en carcinoma broncgeno, hipotiroidismo), causas yatrgenas (equilibrio de lquidos deficiente).

OXGENO
Vase captulo 8, cuadro 8-1, pgina 160. PPTIDO C, INSULINA ("PPTIDO DE CONEXIN") Ayuno, < 4.0 ng/ml (SI: < 4.0 mg/L) Varones > 60 aos, 1.5 a 5.0 ng/ml (SI: 1.5 a 5.0 mg/L) Mujeres, 1.4 a 5.5 ng/ml (SI: 1.4 a 5.5 mg/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado.

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Diferencia la produccin/administracin de insulina exgena y endgena; se libera cuando se segmenta la proinsulina en insulina; los valores sugieren produccin endgena de insulina. Disminuida: diabetes (insulina endgena disminuida), administracin de insulina (ficticia o teraputica), hipoglucemia. PPTIDO NATRIURTICO TIPO B (PNB) Normal, < 100 pg/ml Obtencin: tubo con tapn de color lavanda en hielo. El PNB se libera en el miocardio ventricular por sobrecarga de volumen y presin. El PNB incrementa la excrecin de sodio y agua (inhibe la resorcin de sodio en la nefrona distal). La gravedad de la ICC se correlaciona con el nivel de PNB. Valores < 100 descartan ICC, valores de 100 a 400 son limtrofes y los valores > 400 sugieren con firmeza insuficiencia cardiaca congestiva. El PNB es muy til para diferenciar entre ICC y otras causas de disnea (EPOC). Aumentado: insuficiencia cardiaca congestiva/disfuncin ventricular izquierda.

PERFIL DE PIDOS/PERFIL DE LIPOPROTENAS/ANLISIS DE LIPOPROTENAS Vase asimismo Colesterol, pgina 55, y Triglicridos, pg. 88. Por lo general incluye colesterol, colesterol HDL, colesterol LDL (calculado) y triglicridos. Es til en la valoracin de AEC y permite clasificar dislipoproteinemias para dirigir el tratamiento. La seleccin inicial para riesgo cardiaco incluye colesterol total, LDL y HDL, como se indica en el cuadro 4-1. Los principales lpidos en sangre son colesterol y triglicridos. Las lipoprotenas transportan estos lpidos. De manera adicional, tales lipoprotenas se clasifican por densidad (menos densas a ms densas): Quilomicrones (menos densos, ascienden a la superficie del suero no centrifugado); en condiciones normales slo se encuentran despus de consumir una comida grasosa (un "es pcimen lipmico" en un informe de laboratorio se refiere con frecuencia a estos quilo micrones). VLDL consiste sobre todo en triglicridos. Con triglicridos < 400, la relacin de coles terol con triglicridos es 1 a 5 en VLDL. LDL en estado de ayuno; la LDL lleva la mayor parte del colesterol. HDL son los ms densos y consisten en particular en apoprotenas y colesterol. En el cuadro 4-3 (pg. 75) se indican las dislipoproteinemias basadas en el perfil de lpidos. PLOMO EN SANGRE Adultos, < 40 mg/dl (1.93 mmol/L) Nios, < 25 mg/dl (1.21 mmol/L) Obtencin: tubo con tapn de color lavanda, azul o verde; especfico del laboratorio. Por lo regular se reconocen datos neurolgicos a 15 mg/dl en nios y 30 mg/dl en adultos; se presentan sntomas graves (letargo, ataxia, coma) con > 60 mg/dl. Aumentado: envenenamiento por plomo, exposicin ocupacional. POTASIO SRICO 3.5 a 5 meq/L (SI: 3.5 a 5 mmol/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado. Aumentado: incremento ficticio (hemolisis del espcimen, trombocitosis), insuficiencia renal, enfermedad de Addison, acidosis, espironolactona, triantereno, inhibidores de la ECA, deshidratacin, hemolisis, dao tisular masivo, consumo excesivo (PO o IV), medicamentos que contienen potasio, acidosis.

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Disminuido: diurticos, reduccin del consumo, vmitos, aspiracin NG, adenoma velloso, diarrea, sndrome de ZE, pielonefritis crnica, ATR, alcalosis metablica (aldosteronismo primario, sndrome de Cushing). PREALBMINA Vase captulo 11, pginas 201 y 206. PREPARACIN LE (LUPUS ERITEMATOSO) Normal = no se detectan clulas. Positiva: lupus eritematoso sistmico, esclerodermia, AR, lupus inducido por frmacos (procainamida, otros). PROGESTERONA SRICA Obtencin: tubo con tapn atigrado. Se utiliza para confirmar la ovulacin y la funcin del cuerpo amarillo.

Obtencin de la muestra
Fase folicular Fase ltea Embarazo Primer trimestre Segundo trimestre Tercer trimestre Posmenopausia

Valores normales (mujeres) < 1 ng/ml 5-20 ng/ml 10-30 ng/ml 50-100 ng/ml 100-400 ng/ml < 1 ng/ml

PROLACTINA Varones, 1 a 20 ng/ml (SI: 1 a 20 mg/L) Mujeres, 1 a 25 ng/ml (SI: 1 a 25 mg/L) Obten cin: tubo con tapn atigrado. Se usa en el estudio de infecundidad, impotencia, hirsutismo, amenorrea y neoplasia hipofisaria. Aumentada: embarazo, lactancia despus de la gestacin, prolactinoma, tumores hipotalmicos, sarcoidosis o enfermedad granulomatosa del hipotlamo, hipotiroidismo, insuficiencia renal, enfermedad de Addison, fenotiacinas, haloperidol. PROTENA C REACTIVA (PCR) Normal = no se detecta Obtencin: tubo con tapn atigrado. Seleccin inespecfica para enfermedades infecciosas e inflamatorias, que se correlacionan bien con el ndice de sedimentacin de eritrocitos (ISE). Sin embargo, en las primeras 24 horas puede ser normal el ISE y elevada la protena C reactiva. Asimismo, esta ltima se normaliza con mucha mayor rapidez que el ISE en respuesta al tratamiento. Aumentada: infecciones bacterianas, padecimientos inflamatorios (fiebre reumtica aguda, AR aguda, IM, angina inestable, rechazo de trasplante, mbolo, enfermedad inflamatoria del intestino), segunda mitad del embarazo, anticonceptivos orales, ciertas afecciones malignas.

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PROTENA DE UNIN DE RETINOL Adultos, 3 a 6 mg/dl Nios, 1.5 a 3.0 mg/dl Obtencin: tubo con tapn atigrado. Disminuida: desnutricin, deficiencia de vitamina A, malabsorcin intestinal de grasas, afeccin heptica crnica. PROTENAS SRICAS 6.0 a 8.0 g/dl. Vase asimismo Electroforesis de protenas, pgina 62 Obtencin: tubo con tapn atigrado. Aumentadas: mieloma mltiple, macroglobulinemia de Waldenstrom; gammapata monoclonal benigna, linfoma, enfermedad inflamatoria crnica, sarcoidosis, afeccin viral. Disminuidas: desnutricin, enfermedad inflamatoria del intestino, enfermedad de Hodgkin, leucemias, cualquier causa de disminucin de albmina. PRUEBA DE ESTIMULACIN CON ACTH (PRUEBA DE ESTIMULACIN CON CORTROSINA) Obtencin: tubo con tapn atigrado. Se utiliza para el diagnstico de insuficiencia suprarrenal. La cortrosina (un anlogo de la ACTH) se administra en dosis de 0.25 mg IM o IV en adultos o 0.125 mg en nios menores de dos aos. Se obtiene sangre a los 0, 30 y 60 minutos para cortisol y aldosterona. Respuesta normal: se requieren tres criterios: cortisol basal cuando menos de 5 mg/dl, un aumento incremental despus de la inyeccin de cosintropina (Cortrosyn) cuando menos de 7 mg/dl y un cortisol srico final como mnimo de 16 mg/dl a los 30 minutos o 18 mg/dl a los 60 minutos o un aumento del cortisol > 10 mg/dl. La aldosterona aumenta > 5 ng/dl sobre el valor basal. Enfermedad de Addison (insuficiencia suprarrenal primaria): no se incrementan los valores bsales del cortisol ni la aldosterona. Insuficiencia suprarrenal secundaria: consecutiva a insuficiencia hipofisaria o supresin mediante esteroides exgenos, no aumenta el cortisol pero s la aldosterona. PRUEBA DE SUPRESIN CON DEXAMETASONA Se utiliza en el diagnstico diferencial del sndrome de Cushing (cortisol elevado). Prueba durante toda la noche: en la versin "rpida" de esta prueba se administra 1 mg de dexametasona VO a las 11 PM y se obtiene un cortisol en plasma en ayuno a las 8 AM. En condiciones normales, el valor de cortisol debe ser de 5.0 mg/dl [138 nmol/L]. Un valor > 5 mg/dl [138 nmol/L] confirma con frecuencia el diagnstico de sndrome de Cushing. Sin embargo, en ocasiones la obesidad, el alcoholismo y la depresin muestran los mismos resultados. En estos enfermos, la mejor prueba de seleccin es la orina de 24 horas para cortisol libre. Prueba con dosis baja: despus de obtener un valor srico basal de cortisol y concentraciones de cortisol libre en orina de 24 horas, se administra VO 0.5 mg de dexametasona c/6 h por ocho dosis. Se repite el cortisol srico y el urinario el segundo da. La falta de supresin de un cortisol srico < 5.0 mg/dl [138 nmol/L] y un cortisol libre en orina < 30 ng/dl (82 nmol/L) confirman el sndrome de Cushing. Prueba con dosis alta: despus de la prueba con dosis baja, 2 mg VO c/6 h por ocho dosis de dexametasona propician una disminucin del cortisol libre en la orina a 50% del valor

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Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa

basal en la hiperplasia suprarrenal bilateral (enfermedad de Cushing), pero no en tumores suprarrenales o la produccin ectpica de ACTH. PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA (PTG), ORAL (PTGO) Un valor de glucosa en plasma en ayuno > 126 mg/dl (7.0 mmol/L) o una glucosa casual en plasma > 200 mg/dl (11.1 mmol/L) satisfacen el umbral para el diagnstico de diabetes, si se confirma en un da subsecuente y evita la necesidad de cualquier reto con glucosa. Casi nunca es necesaria la PTG para el diagnstico de DM asintomtica; puede ser til en la diabetes gestacional. La PTG no es segura en presencia de infeccin grave, ayuno prolongado o despus de la inyeccin de insulina. Despus de un ayuno durante toda la noche se obtiene una glucemia en ayuno y se administra al paciente una carga oral de glucosa de 75 g (100 g para seleccin de diabetes gestacional, 1.75 mg/kg de peso corporal ideal en nios hasta una dosis de 75 g). A continuacin se obtiene una glucosa en plasma a los 30, 60, 120 y 180 minutos.

Interpretacin de la PTG
Diabetes de inicio en el adulto: cualquier glucemia en ayuno > 126 o > 200 sea a los 120 minutos o en cualquiera otro intervalo medido. Diabetes gestacional: cualquier grado de intolerancia a la glucosa con inicio o primer reconocimiento durante el embarazo. El diagnstico requiere cuando menos dos valores de glucosa en plasma anormales en una prueba oral de tolerancia a la glucosa de tres horas (100 g de glucosa). Ayuno: 95 mg/dl; una hora: 180 mg/dl; dos horas: 155 mg/dl; tres horas: 149 mg/dl. PRUEBA DEL CAPTOPRILO Vase Aldosterona, pgina 48, y Renina (actividad de renina en plasma, ARP), pgina 85, para los valores normales. Se emplea para valorar hipotensin renovascular; el captoprilo es un inhibidor de la ECA, que bloquea la angiotensina II. Se administra el captoprilo (25 mg IV) a las 8 AM. Disminuye la aldosterona dos horas despus de los valores bsales en personas normales o en la hipertensin esencial, pero no se suprime en pacientes con hiperaldosteronismo. Para hipertensin renovascular, la ARP aumenta > 12 ng/ml/h y se observa un incremento absoluto de 10 ng/ml/h ms un aumento de 400% de ARP si el valor anterior a la prueba es < 3 ng/ml/h y > 150% sobre el basal si la ARP anterior a la prueba era > 3 ng/ml/h. En la actualidad, la prueba se combina tambin con un estudio renal nuclear para identificar estenosis de la arteria renal. PRUEBA PARA VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (HIV) Vase la figura 4-2, lineamientos de los CDC. Cualquier persona positiva al HIV mayor de 13 aos de edad con un valor de clulas T CD4+ < 200/ml o un sujeto positivo a HIV con un padecimiento indicador definido por los CDC (p. ej., candidiasis pulmonar, histoplasmosis diseminada, eliminacin de HIV, sarcoma de Kaposi, TB, diversos linfomas, NPC y otros) se consideran con SIDA. (Nota: los problemas de confidencialidad en pruebas para HIV estn regulados por ley. Casi todos los estados exigen que el individuo firme una liberacin para prueba de HIV. La difusin de la informacin telefnica sobre HIV tambin est prohibida en la mayor parte de los estados y por lo regular slo est disponible si se escribe al mdico a cargo que la orden en un formato confidencial.)

Anticuerpo al virus de inmunodeficiencia humana

Normal = negativo Obtencin: tubo con tapn atigrado.

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FIGURA 42. Algoritmo diagnstico para la infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). (Basado en datos de Glaxo-Wellcome Company, Research Triangle Park, North Carolina. Utilizado con autorizacin.)

Los estuches para valoracin reconocen anticuerpos a HIV-1 y HIV-2. Se emplean en el diagnstico de SIDA y la seleccin de sangre para uso en transfusiones. En la mayor parte de los casos, los anticuerpos aparecen en sangre uno a cuatro meses despus de la infeccin.

Anticuerpo a HIV, ELISA

Normal = negativo. Seleccin inicial para detectar anticuerpo a HIV; una prueba positiva se repite o confirma mediante Western blot. Positivo: SIDA, infeccin por HIV asintomtica. Falsopositivo: vacunacin para influenza en el transcurso de tres meses, hemofilia, factor reumatoide, hepatitis alcohlica, pacientes en dilisis.

Western blot para el virus de inmunodeficiencia humana

Normal = negativa. La tcnica se usa como procedimiento de referencia para confirmar la presencia o ausencia de anticuerpo a HIV, por lo general despus de una prueba con resultado positivo.

Anticuerpo a HIV mediante determinacin ELISA

Positivo: SIDA, infeccin por HIV asintomtica (si es indeterminado, repetir en un mes o llevar a cabo PCR para DNA o RNA de HIV-1).

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Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa

Falsopositivo: enfermedades autoinmunitarias o del tejido conjuntivo, hiperbilirrubinemia, anticuerpos HLA, otros.

Reaccin en cadena de la polimerasa de DNA del virus de inmunodeficiencia humana

Normal = negativa. Se efecta en clulas mononucleares de sangre perifrica. Es la prueba preferida para el diagnstico de infeccin por HIV en nios < 18 meses de edad.

Reaccin en cadena de la polimerasa de RNA del virus de inmunodeficiencia humana

Normal = < 400 copias/ml. Cuantifica la "carga viral". Establece el diagnstico antes de la produccin de anticuerpo o cuando el anticuerpo HIV es indeterminado. Se obtiene de manera basal y es un parmetro importante para iniciar o modificar el tratamiento para HIV (vase carga viral). No se recomienda como prueba de rutina para nios menores de 18 meses.

Carga viral del virus de inmunodeficiencia humana

Normal < 50 copias/ml. Es el mejor indicador de la progresin a SIDA y muerte en pacientes infectados por el virus de inmunodeficiencia humana. Se emplea como una prueba basal y para iniciar/modificar el tratamiento de HIV, pero no para el diagnstico (p. ej., siempre se inicia la terapia antirretroviral cuando la carga viral es > 20 000 copias/ml de RNA o RT en la PCR).

Antgeno de HIV (antigeno P-24)

Normal = negativo. Detecta una infeccin temprana por HFV antes de la conversin de anticuerpo, y se usa junto con pruebas de reaccin en cadena de la polimerasa.

PRUEBA VDRL (VENEREAL DISEASE RESEARCH LABORATORY) O REAGINA PLASMTICA RPIDA Normal = sin reaccin Obtencin: tubo con tapn atigrado. Buena seleccin para sfilis. Casi siempre positiva en sfilis secundaria, pero con frecuencia se torna negativa en sfilis tarda. Asimismo, en algunos individuos con infeccin por HIV, la VDRL puede ser negativa en las sfilis primaria y secundaria. Positiva (reactiva): sfilis, LES, embarazo y adiccin a frmacos. Si es reactiva, confirmar con FTA-ABS (falsopositivos con enfermedades bacterianas o virales). PRUEBAS DE HEPATITIS En el cuadro 4-4 de la pgina 81 se muestra el grupo de pruebas para hepatitis que se recomienda a partir de ambientes clnicos. En el cuadro 4-5 de la pgina 82 se incluye la interpretacin de los patrones de pruebas. En las figuras 4-3 y 4-4, pgina 83, se indican los controles de perfiles de las hepatitis A y B, respectivamente. Pruebas para hepatitis Obtencin: tubo con tapn atigrado.

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CUADRO 4 Grupo de pruebas para la hepatitis que gua la solicitud de perfiles de hepatitis para casos clnicos determinados
Caso clnico Prueba Propsito

Vctima

HBsAg Anti-MBc Anti-Hep C Anti-HBc Anti-HBs HBsAg Anti-HBc Anti-Hep C

Vacuna HBV previa

Seleccin de donadores de sangre

cin HIV) para infectividad con hepatitis B y C si se expuso una persona de cuidados de la salud Estudiar a una persona de cuidados de la salud expuesta para inmunidad o infeccin crnica Determinar si est infectado un individuo de alto riesgo o tiene anticuerpos a HBV Se utiliza en bancos de sangre para la seleccin de donadores para hepatitis B y C

PRUEBAS DIAGNSTICAS Diagnstico diferencial de ictericia aguda, hepatitis o insuficiencia heptica fulminante Hepatitis crnica HBsAg AntiHBc IgM Anti-HAV IgM Anti-Hep C HBsAg HBeAg AntiHBe AntiHDV (total + IgM) Diferenciar entre HBV, HAV y hepatitis C en un paciente con hepatitis e ictericia aguda o insuficiencia heptica fulminante Diagnosticar infeccin HBV: si es positiva para HBsAg para determinar la infectividad Si el paciente HBsAg empeora o est muy grave, para el diagnstico de una infeccin concomitante con virus de hepatitis delta [contina]

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Cuadro 4-4 (continuacin)

VIGILANCIA Seguimiento de lactantes HBsAg Anti-HBc Anti-HBs Vigilar el xito de la vacunacin e inmunizacin pasiva para transmisin perinatal deHBV12a 15 meses despus del nacimiento Asegurar que se logr la inmunidad despus de la vacunacin (los CDC recomiendan determinar el "ttulo", pero suele ser adecuada la valoracin cualitativa) Vigilar a los compaeros sexuales de un paciente con HBV o hepatitis C crnicos

Seleccin posvacunacin

Anti-HBs

Contacto sexual

HBsAg Anti-HBc Anti-Hep C

"Vase en la pgina xiii la lista de abreviaturas para su definicin.

CUADRO 4-5 Interpretacin de los patrones de pruebas serolgicas para hepatitis viral
Anti-HAV Anti-HBc Anti-HBc Anti-C (IgM) HBsAg (IgM) (total) (ELISA) Interpretacin + + + + Hepatitis A aguda Hepatitis A aguda en portador de hepatitis B Hepatitis B crnica Hepatitis B aguda Hepatitis B aguda Infeccin por hepatitis B pasada b Hepatitis C Hepatitis C temprana u otra causa (otro virus, toxina)

+ + -

+ + -

+ + + + -

En pacientes con hepatitis B crnica (sea hepatitis activa o en estado de portador) es necesario estudiar HBeAg y anti-HBe para determinar la actividad de la infeccin y la infectividad relativa. Anti-HBs se utiliza para determinar la respuesta a la vacunacin para hepatitis B. ''Con frecuencia se requieren tres a seis meses para que anti-C sea positiva. La PCR puede permitir una deteccin ms temprana.

Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa

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FIGURA 4-3. Perfil diagnstico de hepatitis A. (Basado en datos de Abbott Laboratories, Diagnostic Divisin, North Chicago, Illinois. Utilizado con autorizacin.)

Hepatitis A
Ab anti-HAV: anticuerpo total al virus de la hepatitis A; confirma una exposicin previa al virus de la hepatitis A, elevado toda la vida. IgM anti-HAV: anticuerpo IgM al virus de la hepatitis A; indica infeccin reciente con virus de la hepatitis A; es tpico que disminuya uno a seis meses despus de los sntomas.

Hepatitis B
HBsAg: antgeno de superficie de la hepatitis B. El marcador ms temprano de infeccin por HBV. Indica una infeccin crnica o aguda con virus de la hepatitis B. La utilizan los bancos de sangre para la seleccin de donadores; esta prueba no se afecta por la vacunacin.

FIGURA 4-4. Perfil diagnstico de hepatitis B. (Basado en datos de Abbott Laboratories, Diagnostic Divisin, North Chicago, Illinois. Utilizado con autorizacin.)

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Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa

Anti-HBc total: anticuerpos IgG e IgM al antgeno central de la hepatitis B; confirma una exposicin previa al virus de la hepatitis B (HBV) o infeccin en curso. La usan bancos de sangre para seleccionar donadores. IgM anti-HBc: anticuerpo IgM al antgeno central de la hepatitis B. Es el indicador temprano y ms adecuado para infeccin aguda con hepatitis B. HBeAg: antgeno de la hepatitis Be; cuando existe, indica un grado alto de infectividad. Se solicita slo cuando se valora infeccin crnica por HBV. HBV-DNA: es ms sensible y especfico para la valoracin temprana de hepatitis B y puede detectarse cuando todos los otros marcadores son negativos. Anti-HBe: anticuerpo a antgeno de la hepatitis B; se acompaa de resolucin de la inflamacin activa. Anti-HBs: anticuerpo a antgeno de superficie de la hepatitis B; cuando existe, indica casi siempre inmunidad relacionada con recuperacin clnica de la infeccin por HBV o inmunizacin previa con vacuna de la hepatitis B. Se ordena slo para valorar la efectividad de la vacuna y pedir valores de ttulos. Anti-HDV: anticuerpo total a hepatitis delta; confirma la exposicin previa; se solicita en sujetos con infeccin por HBV aguda o crnica conocidas. IgM anti-HDV: anticuerpo IgM a hepatitis delta; indica infeccin reciente. Se ordena slo en casos de infeccin HBV aguda o crnica conocida.

Hepatitis C
Anti-HCV: anticuerpo contra la hepatitis C. Indica replicacin viral activa e infectividad. La utilizan los bancos de sangre para seleccionar donadores. Muchos resultados falsopositivos. HCV-RNA: deteccin con sonda de cido nucleico de infeccin por HCV actual. RECEPTORES DE ESTRGENO/PROGESTERONA De manera caracterstica, se determinan en especmenes quirrgicos frescos (es decir, cncer de mama). La presencia de receptores se acompaa de un intervalo ms prolongado sin enfermedad, supervivencia por cncer de mama y mayor probabilidad de respuesta al tratamiento endocrino. Cincuenta a 75% de los cnceres de mama es positivo a receptor de estrgenos.

RELACIN ALBMINA/GLOBULINA (RELACIN A/G)

Normal > 1. Un valor calculado (protena total menos albmina = globulinas. Albmina dividida por globulinas = relacin A/G). La electroforesis de protena srica es una prueba ms informativa (vanse pgs. 62, 63 y 77). Disminuida: cirrosis, hepatopatas, sndrome nefrtico, glomerulonefritis crnica, caquexia, quemaduras, infecciones crnicas y estados inflamatorios, mieloma.

RELACIN NUS/CREATININA (NUS/CR)

Media, 10; lmites, 6 a 20. Los clculos se basan en concentraciones sricas. Aumentada: hiperazoemia prerrenal (la disminucin del riego renal puede deberse a disminucin del volumen, ICC, cirrosis/ascitis, nefrosis), hemorragia digestiva (con frecuencia una relacin > 30), dieta alta en protenas, sepsis/estado hipermetablico, conducto ileal, medicamentos (esteroides, tetraciclina).

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Disminuida: desnutricin, embarazo, dieta baja en protenas, cetoacidosis, hemodilisis, SHAI, frmacos.

RENINA Plasma (actividad de renina en plasma [ARP])

Adultos, dieta normal en sodio, posicin erguida, 1 a 6 ng/ml/h (SI: 0.77 a 4.6 nmol/L/h) Renina en vena renal: debe ser igual en ambos lados. til en el diagnstico de hipertensin acompaada de hipopotasemia. Los valores dependen en grado considerable del consumo de sal y la posicin. Hay que suspender diurticos y estrgenos durante dos a cuatro semanas antes del estudio. Aumentada: medicamentos (inhibidores de la ECA, diurticos, anticonceptivos orales, estrgenos), embarazo, deshidratacin, estenosis de la arteria renal, insuficiencia suprarrenal, hipopotasemia crnica, posicin erguida, dieta baja en sal, padecimientos edematosos (ICC, sndrome nefrtico), hiperaldosteronismo secundario. Disminuida: aldosteronismo primario (la renina no aumenta con el agotamiento de volumen relativo o la posicin erguida).

Reninas en vena renal

Normal, debe ser igual en ambos lados. Una relacin > 1.5 (afectado/no afectado) sugiere hipertensin renovascular. SELECCIN PARA EL PRIMER TRIMESTRE (BHCG Y PAPP-A EN SUERO MATERNO) Los valores normales se basan en la edad de la gestacin Obtencin: papel seco. Seleccin para trisoma 21 y otros trastornos cromosmicos fetales comunes. Se utiliza sobre todo combinada con valoracin ultrasonogrfica de la transparencia de la nuca fetal. Se practica a las semanas 11 a 14. SEROLOGA EN LA ENFERMEDAD DE LYME Los datos normales varan con la valoracin; ELISA < 1:8 Western blot sin reaccin. Muy til cuando se comparan los ttulos relativos de valores sricos en la fase aguda y la convalecencia. Los valores normales difieren entre los laboratorios. Es posible detectar anticuerpo IgM dos a cuatro semanas despus de iniciarse el exantema; IgG aumenta en cuatro a seis semanas y llega al mximo seis meses despus de la infeccin y puede permanecer elevada durante meses a aos. Positiva: infeccin con Borrelia burgdorferi, sfilis y otras enfermedades riquetsiales.

Negativa: despus de antibioticoterapia o durante las primeras semanas de la enfermedad. SEROLOGAS MICTICAS Negativas, < 1:8 Obtencin: tubo con tapn atigrado. Es una tcnica de seleccin para anticuerpos micticos que fijan complemento y detecta anticuerpos a Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Cryptococcus neoformans, especies de Aspergillus y Candida y Coccidioides immitis. SGGT (TRANSPEPTIDASA DE GAMMAGLUTAMILO SRICA) Vase GGT, pgina 67.

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Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa

SGOT (TRANSAMINASA GLUTMICA OXALOACTICA SRICA) Vase AST, pgina 51. SGPT SRICA (TRANSAMINASA GLUTMICA PIRVICA) Vase ALT, pgina 49. SODIO SRICO 136 a 145 mmol/L Obtencin: tubo con tapn atigrado. En la hiponatremia ficticia por hiperglucemia, por cada 100 mmol/L de glucemia arriba de lo normal disminuye 2.4 el sodio srico. Por ejemplo, una glucemia de 800 y un sodio de 125 estaran falsamente por debajo de un valor de sodio alrededor de (800-100) % 100 = 7 x 2.4, o 16.8. En consecuencia, el sodio srico corregido sera 125 + 17 = 142. Aumentado: se relaciona con un sodio corporal total bajo (glucosuria, manitol o consumo de lactulosa, urea, sudacin excesiva), sodio corporal total normal (diabetes inspida [central y nefrgena], prdida respiratoria y sudacin) y aumento del sodio corporal total (administracin de bicarbonato de sodio hipertnico, sndrome de Cushing, hiperaldosteronismo). Disminuido: se vincula con un exceso de sodio y agua corporales totales (sndrome nefrtico, ICC, cirrosis, insuficiencia renal), exceso de agua corporal (SHAI [cncer de pulmn de clula pequea; enfermedad pulmonar, incluida TB, cncer de pulmn, neumona; enfermedad del SNC, incluidos traumatismo, tumores e infecciones; estrs perioperatorio; frmacos, incluidos ISRS e inhibidores de la ECA; y periodo posterior a una colonoscopia], hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, polidipsia psicgena, potomana por cerveza), agua total del cuerpo y sodio disminuidos (uso de diurticos, acidosis tubular renal, administracin de manitol o urea, deficiencia mineralocorticoide, prdida cerebral de sal, vmitos, diarrea, pancreatitis) y seudohiponatremia (hiperlipidemia, hiperglucemia y mieloma mltiple). T3 RU (CAPTACIN DE RESINA; RELACIN GLOBULINA DE UNIN-TIROXINA) 30 a 40%. Se usa junto con T4 para obtener el ndice de T4 libre (ITL), una estimacin de T4 libre. Aumentada: hipertiroidismo, medicamentos (fenitona, esteroides, heparina, cido acetilsaliclico, otros), sndrome nefrtico. Disminuida: hipotiroidismo, frmacos (yodo, propiltiouracilo, otros), cualquier causa de aumento de GUT, por ejemplo estrgenos orales o embarazo. TESTOSTERONA Libre en varones: 9 a 30 ng/dl; total, 300 a 1 200 ng/dl Mujeres, vase el cuadro siguiente.

Obtencin de la muestra
Fase folicular Mximo a mitad del ciclo Fase ltea Posmenopausia

Valores normales (mujeres)

20-80 ng/dl 20-80 ng/dl 20-80 ng/dl 1040 ng/dl

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Aumentada: sndrome suprarrenogenital, hipertecosis del estroma ovlico, ovarios poliqusticos, menopausia, tumores del ovario. Disminuida: hipogonadismo, hipopituitarismo, sndrome de Klinefelter, andropausia masculina. TIROGLOBULINA 1 a 20 ng/ml (mg/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado. til para el seguimiento de personas con carcinomas de la tiroides no medulares. Aumentada: carcinomas diferenciados de la tiroides (papilar, folicular), enfermedad de Graves, bocio atxico. Disminuida: hipotiroidismo, testosterona, esferoides, fenitona. TIROXINA (T4 TOTAL) 5 a 12 mg/dl (SI: 65 a 155 nmol/L) Varones > 60 aos, 5 a 10 mg/dl (SI: 65 a 129 nmol) Mujeres, 5.5 a 10.5 ug/dl (SI: 71 a 135 nmol/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado. Buena prueba de seleccin para hipertiroidismo. Mide T4 unida y libre y, por consiguiente, puede afectarse por los valores de la globulina de unin de tiroxina (GUT). Aumentada: hipertiroidismo, hormona tiroidea exgena, estrgenos, embarazo, enfermedades graves, sndrome del eutiroideo enfermo. Disminuida: hipotiroidismo, sndrome del eutiroideo enfermo, cualquier causa de disminucin de la globulina de unin de tiroxina. TTULO DE ASO (ANTIESTREPTOUSINA O/ANTIESTREPTOCCICA O) (ESTREPTOCIMA) < 200 Ul/ml (unidades Todd), nios en edad escolar < 100 Ul/ml, preescolares y adultos Vara con el laboratorio Obtencin: tubo con tapn atigrado. Aumentado: infecciones estreptoccicas (faringitis, fiebre escarlatina, fiebre reumtica, glomerulonefritis posestreptoccica), AR y otras enfermedades de la colgena. TTULOS DE ANTICUERPO A HBUCOBACTER PYLORI IgG < 0.17 = negativo. Casi todos los individuos con gastritis y afeccin ulcerosa (gstrica o duodenal) tienen una infeccin crnica por H. pylori, que debe tratarse. Es positiva en 35 a 50% de los enfermos asintomticos (aumenta con la edad). Hay controversias sobre su uso en las dispepsias. Se dispone de cuatro mtodos diagnsticos para el estudio de H. pylori, el microorganismo relacionado con gastritis y lceras. Dos son no invasivos (serologa y una prueba de 13C en el aliento) y dos invasivos (biopsia de mucosa gstrica y prueba para microorganismo parecido a Campylobacter). En todas las poblaciones de pacientes se encuentra la subclase IgG; en ocasiones slo es posible detectar anticuerpos IgA. La serologa es ms til en la infeccin por H. pylori recin diagnosticada o la vigilancia de la respuesta al tratamiento. Las concentraciones de IgG disminuyen con lentitud despus de la teraputica y pueden permanecer elevadas despus de remitir la infeccin. Positivos: infeccin por H. pylori activa o reciente; algunos portadores son asintomticos. TRANSFERRINA 220 a 400 mg/dl (SI: 2.20 a 4.0 g/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado; evitar la hemo lisis.

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Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologia

Se utiliza en el estudio de anemias; tambin es posible estimar los valores de transferrina mediante la capacidad de unin de hierro total. Aumentada: prdida de sangre aguda y crnica, carencia de hierro, hemolisis, anticonceptivos orales, embarazo, hepatitis viral. Disminuida: anemia de enfermedades crnicas, cirrosis, nefrosis, hemocromatosis, afeccin maligna. TRIGLICRIDOS Valores recomendados: varones, 40 a 160 mg/dl (SI: 0.45 a 1.81 mmol/L); mujeres, 35 a 135 mg/dl (SI: 0.40 a 1.53 mmol/L) Puede variar con la edad Obtencin: tubo con tapn atigrado De preferencia en ayuno Vase asimismo Perfil de lpidos, pgina 74, y cuadro 4-1, pgina 56. Aumentados: espcimen sin ayuno, hiperlipoproteinemias (tipos I, Hb, III, IV, V), hipotiroidismo, enfermedades hepticas, DM mal controlada, alcoholismo, pancreatitis, IAM, sndrome nefrtico, familiar, medicamentos (anticonceptivos orales, estrgenos, bloqueadores beta, colestiramina). Disminuidos: desnutricin, malabsorcin, hipertiroidismo, enfermedad de Tangier, frmacos (cido nicotnico, clofibrato, genfibrocilo), abetalipoproteinemia congnita. TRIPLE SELECCIN (FETOPROTENA ALFA SRICA MATERNA, BHCG Y ESTRIOL [E3]) Los valores normales se basan en la edad de la gestacin Obtencin: tubo con tapn rojo. Selecciones para trisoma 21, trisoma 18 y defectos del tubo neural fetales. Se practica a las semanas 14 a 21; mayor sensibilidad a las semanas 16 a 18. TRIYODOTIRONINA (T3 RIV) 120 a 195 ng/dl (SI: 1.85 a 3.00 nmol/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado. De utilidad cuando se sospecha hipertiroidismo, pero T4 es normal (tirotoxicosis T3); no es til en el diagnstico de hipotiroidismo. Aumentada: hipertiroidismo, tirotoxicosis T3, embarazo, T4 exgena, cualquier causa de aumento de GUT, por ejemplo estrgenos orales o embarazo. Disminuida: hipotiroidismo y estado eutiroideo enfermo, cualquier causa de disminucin de globulina de unin de tiroxina. TROPONINA ESPECFICA DE CORAZN Troponina I (TI) < 0.35 ng/ml; troponina T (TT) < 0.2 ug/L. Se emplea para el diagnstico de IAM; aumenta con rapidez a las tres a 12 horas, llega al mximo a las 24 horas y puede permanecer elevada varios das (TI, cinco a siete das; TT, hasta 14 das). Ms especfica de corazn que la CK-MB. Positiva: dao del miocardio, incluidos IM, miocarditis (falsopositivo, insuficiencia renal).

VALORACIN FECAL DE TOXINA DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE Normal = negativa.

Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa

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La mayora de los pacientes con colitis seudomembranosa es positiva a C. difficile. Un resultado positivo se encuentra en los siguientes: > 90% de colitis seudomembranosa; 30 a 40% de colitis relacionada con antibiticos, y 6 a 10% de casos de diarrea relacionada con antibiticos. En algunas personas normales y recin nacidos los resultados son falsopositivos. VITAMINA B12 (FACTOR EXTRNSECO, CIANOCOBALAMINA) >100 a 700 pg/ml (SI: 74 a 516 pmol/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado. Aumentada: consumo excesivo, trastornos mieloproliferativos. Disminuida: consumo inadecuado (en especial vegetarianos estrictos), malabsorcin, hipertiroidismo, embarazo.

DIAGNSTICO DE LABORATORIO: HEMATOLOGA CLNICA

Obtencin de sangre Frotis sanguneos: tincin de Wright Valores normales de la biometra nemfica completa Variaciones normales de la biometra hemtica completa Hematcrito "Desviacin a la izquierda" Cuenta de reficulocitos Diagnstico diferencial de la biometra hemtica completa Subgrupos de linfocitos Diagnstico diferencial de la morfologa de los glbulos rojos Diagnstico diferencial de la morfologa de los glbulos blancos Pruebas de coagulacin y otras hematolgicas

OBTENCIN DE SANGRE En el captulo 13, pgina 305, se comenta de forma amplia la puncin venosa. La mejor muestra para una biometra hemtica completa (BHC) es la sangre venosa extrada con al menos una aguja de un nmero 22 o mayor. Para una BHC es necesario colocar la sangre venosa en un tubo de laboratorio para hematologa especial, por lo general un tubo con tapn de color violeta, que tiene un anticoagulante (EDTA) y se mezcla con suavidad. La sangre para una BHC debe ser fresca, con menos de tres horas de extraccin. Casi todos los estudios de coagulacin se envan en un tubo de tapn azul (citrato). (Vase la pg. 306 para la descripcin detallada de los tubos para obtencin de sangre.) Cuando se utiliza sangre capilar por puncin digital o del taln (vase pg. 295), el hematcrito puede ser falsamente bajo. Si es necesario "exprimir" el dedo, la sedimentacin de glbulos rojos (GR) puede proporcionar un hematcrito alto falso. Tambin puede practicarse tincin de Wright y observarse como se indica en seguida: FROTIS SANGUNEOS: TINCIN DE WRIGHT Hoy en da, casi todos los laboratorios clnicos realizan cuentas celulares automatizadas. El frotis sanguneo formal y la tincin de Wright pueden proporcionar una cuenta diferencial manual de leucocitos para valorar anemias u otros padecimientos. Por lo regular se dispone de portaobjetos para que los revisen los estudiantes o el personal del hospital. El principal beneficio reside en que permite identificar clulas anormales y otras sutilezas, que tal vez no se reconozcan con los sistemas automatizados (fig. 5-1). Observacin del frotis: cuenta diferencial de glbulos blancos 1. 2. 3. Examine el frotis en un rea en la que estn cercanos los glbulos rojos pero no super puestos. Si el frotis es muy delgado o se utiliza un diseminador de borde spero, es posible que se acumule hasta el 50% de los glbulos blancos en los bordes y la cola (vase fig. 5-1). Los glbulos blancos no estn dispersados de forma aleatoria, incluso en un frotis bien hecho. Predominan los polimorfonucleares y mononucleares en los mrgenes, y la cola y los linfocitos se acumulan en la parte media del frotis. A fin de evitar este problema, utilice el objetivo "seco fuerte" o de inmersin en aceite y cuente las clulas en una tira que abarque toda la longitud del frotis. Evite los bordes laterales del frotis. Si se cuentan menos de 200 clulas en una tira, cuente otra tira hasta que se observen cuando menos 200 clulas. Es ideal para este propsito el contador especial para glbu-

4.

91

92

Diagnstico de laboratorio: hematologa clnica

FIGURA 5-1. Tcnica de preparacin de un frotis sanguneo para tincin y distribucin de glbulos blancos en el frotis estndar.

los blancos que se encuentra en casi todos los laboratorios. En pacientes que reciben quimioterapia es posible que la cuenta total sea tan baja que slo se obtenga una diferencial de 25 a 50 clulas. 5. En frotis sanguneos de sujetos con cuentas de glbulos blancos muy altas, por ejemplo en quienes padecen leucemias, cuente las clulas en cualquier rea bien diseminada en la que sea fcil identificar los diferentes tipos de clulas. En el cuadro 5-1 se muestra la correlacin entre el nmero de clulas en un frotis y la cuenta estimada de glbulos blancos. Es posible estimar una cuenta de plaquetas al promediar el nmero de plaquetas que se observa en 10 campos a gran aumento (bajo inmersin en aceite) y multiplicarlo por 20 000. VALORES NORMALES DE LA BIOMETRA HEMTICA COMPLETA (BHC) Por lo regular, una BHC incluye cuenta de glbulos blancos (GB), cuenta de glbulos rojos (GR), Hgb, HCT, HCM, CHGM, VCM y ADGR y plaquetas. Las ms de las veces la diferencial se solicita por separado. En los cuadros 5-2 y 5-3 se indican los valores normales de la BHC, diferencial y plaquetas.

CUADRO 5-1 Glbulos blancos (GB) estimados a partir de clulas contadas en un frotis sanguneo
GB/cga (seco fuerte o 40 x) GB estimados (por mm
3

24 6-10 1020
GB, glbulos blancos; cga, campo a gran aumento.

4 000-7 000 7000-10000 10000-13000 13000-18000

CUADRO 5-2 Biometra hemtica completa (BHC) normal y lmites por edad seleccionados Hemoglobina
Hematcrito HCM

Edad
J

Cuenta de GB 3 (clulas/mm ) [SI: O'/L]

Cuenta de GR (IOVJII) [SI: 2 10' A]

(pg)
re n t 27-31

VCM 3
(um )

(g/dl) [SI: g/L]

(%)

CHGM (g/dl) [SI: g/l] 33-37 Como arriba

Como arriba

DAGR 11.5-14.5 Como arriba

Adulto $

4 500-11 000 [4.5-11.0]

[144-166] 12.2-14.7

4.73-5.49

14.40-16.60

42.949.1 37.943.9
39

76-100

Adulto ?

Como arriba

[4.73-5.49] 4.154.87

Como arriba 28 27 27

[4.15-5.49]

[122-147]

4.8 4.7 4.6 4.5 4.6 4.7 0.9 37.5 37.0 35.5 35.0 42.0 7.0 52.5 54.0 10.0
25 25 30 36 38

82
80 80

11 a 15 aos 6 a 10 aos 4 a 6 aos 2 a 4 aos 4 meses-2 aos 1 semana4 meses 24 horas a 1 Primer da

4 500-13 500 5 000-14 500 5 500-15 500 6000-17000 6 000-17 500 5 500-18 000 5 000-21000 9 400-34000

5.1

5.1 1.0

13.4 12.9 12.6 12.5 11.2 14.0 3.3 18.3 4.0 19.5 5.0

34 34 34 32 33 33 35 36

77 77 90 103 106

"Para convertir el valor de referencia estndar a unidades SI multiplique por 10. GB, glbulos blancos; HCM, hemoglobina celular media; CHGM, concentracin de la hemoglobina globular media; VCM, volumen celular medio; DAGR, distribucin de anchura de glbulos rojos.

CUADRO 5-3 Biometra hemtica completa (BHC) normal y lmites por edad seleccionados

Edad

Cuenta de plaquetas Neutrfilos, banda (% de la cuenta de GB) Neutrfilos, segmentados (% de la cuenta de GB) Eosinfilos (% de la cuenta de GB) 2.7 56 3.0

(ioy/ui) [SI: 1OVL]

Linfocitos, total (% de la cuenta deGB)

Basfilos (% de la cuenta de GB) 0.5 Como arriba 0.5 0.6 0.6 0.5

Monocitos (% de la cuenta de GB) 4.0

Adulto c?

238 49

34

0.4
0.5

Adulto $ 11 a 15 aos 6 a 10 aos 4 a aos 2 a 4 aos 4 meses a 2 aos 1 semana a 4 meses 24 horas a 1 Primer da

270 58 282 63 351 85 357 70 357 70 Como arriba Como arriba 240-380 Como arriba

Como arriba 38 39 42 59 61 56 2441 24

Como arriba 3.0 3.0 3.0 3.0 3.1 4.5 6.8-9.2 10.2

Como arriba 51 50 39 30 28 30 39-52 58

Como arriba 2.4 2.4 2.8 2.6 2.6 2.8 2.44.1 2.0

0.5
0.6

Como arriba 4.3 4.2 5.0 5.0 4.8 6.5 5.8-9.1

5.8

GB, glbulos blancos.

Diagnstico de laboratorio: hematologa clnica

95

VARIACIONES NORMALES DE LA BIOMETRA HEMTICA COMPLETA (BHC) La hemoglobina (Hgb) y el hematcrito (HCT) son ms altos al nacer (20 g/100 mi y 60%, respectivamente). Los valores disminuyen de forma precipitada hasta un mnimo a los tres meses (9.5 g/100 mi y 32%). A continuacin aumentan con lentitud hasta casi los valores del adulto en la pubertad y ms adelante ambos valores son ms altos en varones. En el embarazo se observa una disminucin normal. El nmero de GB es ms alto al nacer (media de 25 000/ mm3) y disminuye de manera gradual hasta los valores del adulto alrededor de la pubertad. Predominan los linfocitos (hasta 60%) desde la segunda semana de vida hasta los cinco a siete aos de edad cuando comienzan a predominar los polimorfonucleares. HEMATCRITO En una hemorragia aguda se pierde una cantidad igual de plasma y glbulos rojos; el HCT no indica la prdida hasta un tiempo despus (en ocasiones dos a tres horas). En la anemia es necesario revisar los ndices de glbulos rojos y la cuenta de reticulocitos. "DESVIACIN A LA IZQUIERDA" Se piensa que el grado de lobulacin nuclear de los polimorfonucleares (PMN) proporciona cierta indicacin de la edad de las clulas. Un predominio de clulas inmaduras con slo uno o dos lbulos nucleares separados por una banda delgada de cromatina se conoce como desviacin a la izquierda. Por el contrario, un predominio de clulas con cuatro lbulos nucleares se llama desviacin a la derecha. (Como informacin histrica, las denominaciones izquierda y derecha provienen de los contadores manuales de laboratorio que se utilizaban con anterioridad, en los que las claves para ingresar los datos se localizaban a la izquierda del teclado). Como regla general, 55 a 80% de los PMN tiene dos a cuatro lbulos. Ms de 20 clulas con cinco lbulos/100 GB sugiere anemia megaloblstica con polimorfonucleares; seis o siete lbulos son diagnsticos. Las formas ms inmaduras de PMN, bandas (las ms maduras se denominan segmentados), se identifican porque las conexiones entre los extremos o lbulos de un ncleo tienen ms de la mitad del ancho del ncleo redondo hipottico. En las bandas, los lbulos del ncleo estn unidos por una banda gruesa; en los segmentados, por un filamento delgado. Una banda se define como una cinta de conexin lo bastante ancha para mostrar dos mrgenes distintos y precisos con material nuclear entre ellos. Un filamento es tan estrecho que no se encuentra material nuclear intermedio. Con fines prcticos, se encuentra una desviacin a la izquierda en la BHC cuando se observan ms de 10 a 12% en banda o la cuenta total de PMN (segmentados ms bandas) es mayor de ochenta. Desviacin a la izquierda: infeccin bacteriana, toxemia, hemorragia. Desviacin a la derecha: afeccin heptica, anemia megaloblstica, anemia ferropriva, uso de glucocorticoides, reaccin por estrs. CUENTA DE RETICULOCITOS Obtencin: tubo con tapn de color lavanda. La cuenta de reticulocitos no es una parte de la biometra hemtica completa de ratina. La cuenta se emplea en el estudio inicial de la anemia (en especial la inexplicable) y en la vigilancia de los efectos del tratamiento hematnico o con eritropoyetina, el control de la recuperacin de la mielosupresin o la vigilancia de captacin del injerto despus de un trasplante de mdula sea. Los reticulocitos son GR jvenes con remanentes de RNA basfilo citoplsmico y los sugiere la basofilia del citoplasma del GR en la tincin de Wright; empero, a fin de confirmarlos se requiere una tincin especial para reticulocitos. El resultado se informa en porcentaje y debe calcularse la cuenta de reticulocitos corregida para interpretar los resultados.

96

Diagnstico de laboratorio: hematologa clnica

Cuenta informada X HCT del paciente Cuenta de reticulocitos corregida = HCT normal

La cuenta corregida es un excelente indicador de la actividad eritropoytica. La cuenta normal corregida de reticulocitos es < 1.5. La mdula sea normal responde a una reduccin de los eritrocitos (que se muestra por una disminucin del HCT) con un aumento de la produccin de reticulocitos. La falta de incremento de la cuenta de reticulocitos con anemia sugiere una enfermedad crnica, una afeccin por carencia, sustitucin de la mdula o insuficiencia medular. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA BIOMETRA HEMTICA COMPLETA Vanse los cuadros 5-2 y 5-3 para los lmites normales de edad y especficos de sexo. Basfilos 0-1% Aumentados: leucemia mieloide crnica, periodo posterior a una esplenectoma, policitemia, enfermedad de Hodgkin y, rara vez, recuperacin de una infeccin e hipotiroidismo. Disminuidos: fiebre reumtica aguda, embarazo, periodo posterior a radiacin, esteroidoterapia, tirotoxicosis, estrs. Eosinfilos 1-3% Aumentados: alergia, parsitos, enfermedades de la piel, afeccin maligna, frmacos, asma, enfermedad de Addison, enfermedades de la colgena vascular, enfermedades pulmonares incluido el sndrome de Lffler e infiltrados pulmonares con eosinofilia (IPE). Disminuidos: esteroides, ACTH, posterior a estrs (infeccin, traumatismo, quemaduras), sndrome de Cushing.

Hematcrito (varones, 40 a 54%; mujeres, 37 a 47%)

Disminuido: anemia megaloblstica (carencia de folato o B12), anemia ferropriva, anemia de clulas falciformes (drepanocitemia) u otras hemoglobinopatas; prdida aguda o crnica de sangre, anemia sideroblstica, hemolisis; anemia por enfermedad crnica, dilucin, alcohol o medicamentos. Aumentado: policitemia primaria (policitemia verdadera), policitemia secundaria (consumo reducido de lquidos o prdida excesiva de lquidos, cardiopata congnita y adquirida, enfermedad pulmonar, grandes altitudes, tabaquismo intenso, tumores [carcinoma de clulas renales, hepatoma], quistes renales). Linfocitos 24 a 44% Vase asimismo Subgrupos de linfocitos, en la pgina 98. Aumentados: infecciones virales (SIDA, sarampin, rubola, paperas, tos ferina, viruela, varicela, influenza, hepatitis, mononucleosis infecciosa), linfocitosis infecciosa aguda en nios, leucemias linfocticas aguda y crnica. Disminuidos: (un hallazgo normal en 22% de la poblacin). Estrs, quemaduras, traumatismo, uremia, ciertas infecciones virales, HIV y SIDA, supresin de la mdula sea despus de quimioterapia, esteroides, esclerosis mltiple.

Diagnstico de laboratorio: hematologa clnica

97

Linfocitos atpicos > 20%: mononucleosis infecciosa, infeccin por CMV, hepatitis infecciosa, toxoplasmosis. < 20%: infecciones virales (paperas, rubola, varicela), infecciones rickettsiales, tuberculosis.

HCM (hemoglobina celular [corpuscular] media)

27 a 31 pg (SI: pg). El peso de la hemoglobina de un glbulo rojo promedio. Se calcula mediante la frmula:
MLM = --------------------------

Hemoglobina (g/L)

Aumentada: macrocitosis (anemias megaloblsticas, cuentas de reticulocitos altas). Disminuida: microcitosis (carencia de hierro, anemia sideroblstica, talasemia).

CHCM (concentracin de la hemoglobina celular [corpuscular] media)

33 a 37 g/dl (SI: 330 a 370 g/L). La concentracin promedio de Hbg en un volumen determinado de glbulos rojos. Se calcula mediante la frmula:

Hematcrito Aumentada: deshidratacin prolongada, muy grave; esferocitosis. Disminuida: anemia ferropriva, hidratacin excesiva, talasemia, anemia sideroblstica.

VCM (volumen celular [corpuscular] medio)

78 a 98 (im3 (SI: fl). El volumen promedio de glbulos rojos. Se calcula mediante la frmula:

Aumentada/macrocitosis: anemia megaloblstica (carencia de B12, folato), anemia macroctica (normoblstica), reticulocitosis, mielodisplasias, sndrome de Down, enfermedad crnica del hgado, tratamiento de SIDA con AZT, alcoholismo crnico, quimioterapia citotxica, radioterapia, uso de fenitona, hipotiroidismo, recin nacidos. Disminuida/microcitosis: carencia de hierro, talasemia, algunos casos de envenenamiento por plomo o policitemia. Monocitos 3-7% Aumentados: infecciones bacterianas (TB, EBS, brucelosis, tifoidea, recuperacin de una infeccin aguda), infecciones por protozoarios, mononucleosis infecciosa, leucemia, enfermedad de Hodgkin, colitis ulcerosa, enteritis regional. Disminuidos: leucemia linfoctica, anemia aplsica, uso de esteroides.

98

Diagnstico de laboratorio: hematologa clnica

Plaquetas
150 a 450 000 ni Las cuentas de plaquetas pueden ser normales en nmero pero anormales en cuanto a la funcin, como ocurre en el tratamiento con cido acetilsaliclico. Las anormalidades de la funcin de las plaquetas se valoran mediante el tiempo de sangra. Aumentadas: ejercicio sbito, traumatismo, fractura, despus de la asfixia, posoperatorio (en especial esplenectoma), hemorragia aguda, policitemia verdadera, trombocitosis primaria, leucemias, posparto, carcinoma, cirrosis, trastornos mieloproliferativos, carencia de hierro. Disminuidas: coagulacin intravascular diseminada, prpura trombocitopnica idioptica, prpura trombocitopnica trombtica, sndrome hemoltico urmico, enfermedades congnitas, supresores medulares (quimioterapia, alcohol, radiacin), quemaduras, picaduras de insectos y mordeduras de serpientes, leucemias, anemias aplsicas, hiperesplenismo, mononucleosis infecciosa, infecciones virales, cirrosis, transfusiones masivas, sndrome HELLP (una forma grave de preeclampsia con hemolisis microangioptica, pruebas de funcin hepticas [del ingls liver] elevadas, y cuentas de plaquetas bajas [del ingls low]), preeclampsia y eclampsia, vlvulas cardiacas protsicas, ms de 30 medicamentos diferentes (FAINE, ci-metidina, cido acetilsaliclico, tiacidas, otros).

PMN (neutrfilos polimorfonucleares) (neutrfilos)

40 a 76% Vase tambin "Desviacin a la izquierda", pgina 95. Aumentados Fisiolgico (normal). Ejercicio intenso, ltimos meses del embarazo, trabajo de parto, operacin, recin nacidos, esteroidoterapia. Patolgico. Infecciones bacterianas, dao tisular no infeccioso (IM, infarto pulmonar, pancreatitis, lesin por machacamiento, lesin por quemaduras), trastornos metablicos (eclampsia, CAD, uremia, gota aguda), leucemias. Disminuidos: pancitopenia, anemia aplsica, depresin de PMN (la disminucin leve se conoce como neutropenia, la grave como agranulocitosis), dao de la mdula sea (rayos X, envenenamiento con benceno o frmacos antitumorales), infecciones siderantes (TB diseminada, septicemia), paludismo agudo, osteomielitis grave, mononucleosis infecciosa, neumonas atpicas, ciertas infecciones virales, obliteracin de la mdula (osteoesclerosis, mielofibrosis, infiltrado maligno), frmacos (ms de 70, incluidos cloranfenicol, fenilbutazona, clorpromacina, quinina), carencias de B12 y folato, hipoadrenalismo, hipopituitarismo, dilisis, disminucin familiar, causas idiopticas.

DAGR (distribucin de anchura de glbulos rojos)

11.5 a 14.5. La DAGR es una medicin del grado de anisocitosis (variacin del tamao de los glbulos rojos) y se cuantifica mediante contadores para hematologa automatizados. Aumentada: muchas anemias (carencia de hierro, perniciosa, dficit de folato, talasemias), enfermedad heptica. SUBGRUPOS DE LINFOCITOS Se utilizan anticuerpos monoclonales especficos para identificar clulas T y B especficas. Los subgrupos de linfocitos (tambin llamados valoraciones de marcador de linfocito o valoracin de clulas T y B) son tiles en el diagnstico de SIDA y diversas leucemias y linfomas. La designacin de CD (clusters of differentiation, grupos de diferenciacin) ha sustituido en buena medida a las denominaciones de anticuerpos anteriores (p. ej., Leu 3a u OKT3). Los resultados son ms seguros cuando se informan como una cifra absoluta de clulas/ul en lugar

Diagnstico de laboratorio: hematologa clnica

99

de un porcentaje de clulas. En pacientes con SIDA se observa una relacin CD4/CD8 < 1. La cuenta absoluta CD4 se emplea para determinar cundo debe iniciarse el tratamiento con antirretrovirales o profilaxis para ciertas infecciones, como neumona por Pneumocystis carinii (NPC). Los CDC incluyen en la categora del SIDA a cualquier sujeto positivo a HIV con una cuenta CD4 < 200.

Subgrupos normales de linfocitos

Linfocitos totales, 0.66 a 4.60 mil/ul. Clulas T, 644 a 2 201 ul (60 a 88%). Clulas B, 82 a 392 ul (3 a 20%). Clulas T colaboradoras/inductoras (CD4, Leu 3a, OKT4), 493 a 1 191 ni (34 a 67%). Clulas T supresoras/citotxicas (CD8, Leu 2, OKT8), 182 a 785 ul (10 a 42%). Relacin CD4/CD8>1.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA MORFOLOGA DE LOS GLBULOS ROJOS (GR)

En la lista siguiente se incluyen algunas anormalidades de los eritrocitos y los padecimientos concomitantes. Los trminos generales incluyen poiquilocitosis (GR de forma irregular, como hoz [falciformes], o en rebaba) y los siguientes: Anisocitosis: (GR de tamao irregular, como microcitos y macrocitos). Clulas en casco (esquistocitos): hemolisis microangioptica, reaccin transfusional hemoltica, rechazo de trasplante, otras anemias graves, prpura trombocitopnica trombtica (TTP). Clulas en diana (leptocitos): talasemia, hemoglobinopatas, ictericia obstructiva, cualquier anemia hipocrmica, periodo posterior a esplenectoma. Clulas en rebaba (acantocitos): enfermedad grave del hgado, valores elevados de bilis, cidos grasos o toxinas. Clula en vescula: coagulacin intravascular diseminada, anemia microangioptica, clula falciforme, hemolisis. Cuerpos de Heinz: hemolisis inducida por medicamentos. Cuerpos de Howe-Jolly: periodo posterior a una esplenectoma, algunas anemias hemolticas graves, anemia perniciosa, leucemia, talasemia. Esferocitos: esferocitosis hereditaria, hemolisis inmunitaria o microangioptica, quemaduras graves, reacciones transfusionales ABO. Falciforme: enfermedad y carcter de clulas falciformes. Glbulos rojos nucleados: estrs de mdula sea grave (hemorragia, hemolisis, etc.), restitucin de la mdula por tumor, hematopoyesis extramedular. Graneado basfilo: envenenamiento por plomo o metales pesados, talasemia, anemia grave. Policromasia (basofilia): un glbulo rojo gris azulado en la tincin de Wright comn sugiere reticulocitos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA MORFOLOGA DE LOS GLBULOS BLANCOS (GB)

Los padecimientos siguientes se acompaan de ciertos cambios de la morfologa normal de los glbulos blancos (GB). Bastones de Auer: leucemia mieloctica aguda. Cuerpos de inclusin de Dohle: infeccin grave, quemaduras, afeccin maligna, embarazo. Granulacin txica: enfermedad grave (sepsis, quemadura, temperatura elevada). Hipersegmentacin: anemias megaloblsticas. PRUEBAS DE COAGULACIN Y OTRAS HEMATOLGICAS Anemias megaloblsticas. En la figura 5-2 de la pgina 100 se muestra la cascada de la coagulacin. A continuacin se describen diversas pruebas de coagulacin y otras pruebas en sangre.

100

Diagnstico de laboratorio: hematologa clnica

FIGURA 5-2. Cascada de la coagulacin sangunea. En apariencia, casi todos los factores de la coagulacin existen como proenzimas inactivas (nmeros romanos) que, al activarse (nmero romano + a), sirven para activar la siguiente proenzima en la secuencia. *, la heparina acta al inhibir. T, el contenido en plasma disminuye por warfarina.

Tiempo de coagulacin activada (TCA)

114 a 186 segundos Obtencin: tubo con tapn negro del fabricante de instrumentos. Es una prueba a la cabecera que se utiliza en el quirfano, la unidad de dilisis u otras instalaciones para comprobar la neutralizacin de heparina (es decir, despus de un procedimiento que la requiere, se revierte la heparina). Aumentado: coagulacin. heparina, ciertos trastornos de las plaquetas, deficiencia grave de factor de

Diagnstico de laboratorio: hematologa clnica

101

Antitrombina III (AT-III)

17 a 30 mg/dl u 80 a 120% del testigo Obtencin: tubo con tapn azul; el paciente no debe recibir heparina durante seis horas. Se utiliza en la valoracin de trombosis. La heparina debe interactuar con AT-III para producir el efecto de anticoagulacin. Disminuida: deficiencia familiar autosmica dominante de AT-III, EP, enfermedad heptica grave, fase final del embarazo, anticonceptivos orales, sndrome nefrtico, tratamiento con heparina (> 3 das). Aumentada: warfarina, posterior a un infarto del miocardio.

Tiempo de sangra
Duke, Ivy < 6 min; plantilla < 10 minutos Obtencin: prueba especializada a la cabecera practicada por tcnicos. Se realiza una incisin pequea y se seca la herida con papel filtro cada 30 segundos hasta que el lquido es claro. Prueba in vivo de hemostasia que valora la funcin de las plaquetas, factores tisulares locales y factores de coagulacin. Es necesario suspender medicamentos no esteroides cinco a siete das antes de la prueba, ya que estos frmacos pueden afectar la funcin de las plaquetas. Aumentado: trombocitopenia (CID, TTP, PTI), enfermedad de von Willebrand, funcin defectuosa de las plaquetas (FAINE, como el cido acetilsaliclico).

Prueba de Coombs directa (prueba de antiglobulina directa)

Normal = negativa Obtencin: tubo con tapn de color prpura. Se usan eritrocitos del paciente; valora la presencia de anticuerpo en clulas del enfermo y se utiliza en la seleccin para anemia hemoltica autoinmunitaria. Positiva: anemia hemoltica autoinmunitaria (leucemia, linfoma, enfermedades de la colgena vascular), reaccin transfusional hemoltica, algunas sensibilizaciones farmacolgicas (metildopa, levodopa, cefalosporinas, penicilina, quinidina), enfermedad hemoltica del recin nacido (eritroblastosis fetal).

Prueba de Coombs indirecta (prueba de antiglobulina indirecta/prueba de autoanticuerpo)

Normal = negativa Obtencin: tubo con tapn de color violeta. Emplea suero con anticuerpo, por lo general del paciente. Se usa en los bancos de sangre para revisar compatibilidad cruzada antes de una transfusin sangunea. Positiva: isoinmunizacin por transfusin previa, sangre incompatible por compatibilidad cruzada inadecuada o medicamentos como metildopa.

Dmeros D de fibrina (vase asimismo cap. 4, pg. 62)

Negativos o < 0.5 ug/ml Obtencin: tubo con tapn de color azul, verde o prpura. La fibrina se descompone en varios fragmentos de dmero D por la plasmina. Aumentados: coagulacin intravascular diseminada, enfermedades tromboemblicas (EP, trombosis arterial o venosa).

Productos de la degradacin de la fibrina (PDF), productos de segmentacin de la fibrina (PSF)

< 10 fig/ml Obtencin: tubo con tapn de color azul. Por lo regular se sustituye con el dmero D de fibrina como seleccin para coagulacin intravascular diseminada (CID).

102

Diagnstico de laboratorio: hematologa clnica

Aumentados: coagulacin intravascular diseminada (casi siempre > 40 ng/ml), cualquier estado tromboemblico (TVP, IM, EP), disfuncin heptica.

Fibringeno
123 a 370 mg/dl (SI: 1.23 a 3.7 g/L) (Valores de pnico < 100 o > 500) Obtencin: tubo de tapn color azul. Muy til en el diagnstico de CID e hipofibrinogenemia congnita. La trombina segmenta al fibringeno para formar fragmentos insolubles que se polimerizan para constituir un cogulo estable. Aumentado: reacciones inflamatorias, anticonceptivos orales, embarazo, cncer (rion, estmago, mama). Disminuido: coagulacin intravascular diseminada (sepsis, embolia de lquido amnitico, desprendimiento prematuro de la placenta), operacin (prstata, corazn abierto), padecimientos neoplsicos y hematolgicos, hemorragia aguda grave, quemaduras, mordedura de serpientes venenosas, congnita.

Tiempo de coagulacin de Lee-White

5 a 15 min Obtencin: extraccin en una jeringa de plstico simple; el tiempo de coagu lacin se mide en tubos separados. Aumentado: tratamiento con heparina, deficiencia de factor de coagulacin en plasma (excepto los factores VII y XIII). (Nota: no es una prueba sensible y no se considera una buena prueba de seleccin.)

Estudio mezclado
Se utiliza para valorar tiempos de coagulacin prolongados. Se aade plasma normal a la muestra del sujeto. Si se corrige el problema, existe una deficiencia de factor (VII, VIII, IX, XI). Si no se corrige hay un inhibidor (es decir, anticoagulante lpico/antifosfolpidos). Un TWR (tiempo de veneno de vbora de Russell) prolongado confirma el anticoagulante lpico.

Tiempo parcial de tromboplastina (tiempo parcial de tromboplastina activada, TPT, TPTa)

27 a 38 seg Obtencin: tubo con tapn azul. Valora el sistema de coagulacin intrnseco (vase fig. 5-2). Se utiliza ms a menudo para vigilar el tratamiento con heparina. Aumentado: heparina y cualquier defecto del sistema de coagulacin intrnseco (incluidos los factores I, II, V, VIII, IX, X, XI y XII), uso prolongado de torniquete antes de extraer una muestra de sangre, hemofilias A y B.

Tiempo de protrombina (TP)

11.5 a 13.5 seg (INR, normal = 0.8 a 1.4) Obtencin: tubo con tapn azul. Valora el sistema de coagulacin extrnseco (vase fig. 5-2, pg. 100) que incluye los factores I, II, V, VII y X. En la actualidad, el estndar es el uso del INR en lugar de la relacin paciente/testigo para guiar el tratamiento anticoagulante. El INR proporciona un resultado ms universal y estandarizado porque mide el control contra un reactivo de referencia estndar de la OMS. Los valores IRN teraputicos son 2 a 3 para TVP, EP, AIT y fibrilacin auricular. Las vlvulas cardiacas mecnicas requieren un INR de 2.5 a 3.5 (vase asimismo cap. 22, cuadro 22-10 [pg. 622]).

Diagnstico de laboratorio: hematologa clnica

103

Aumentado: medicamentos (warfarina sdica), carencia de vitamina K, malabsorcin de grasas, afeccin heptica, uso prolongado de un torniquete antes de extraer una muestra de sangre, coagulacin intravascular diseminada.

ndice de sedimentacin (ndice de sedimentacin de eritrocitos [ISE])

Obtencin: tubo con tapn de color lavanda. Prueba inespecfica con sensibilidad elevada y especificidad baja. Ms til en la medicin seriada para vigilar el curso de una enfermedad (p. ej., polimialgia reumtica o arteritis temporal). La anemia no afecta el ndice ZETA. El ISE se correlaciona bien con los valores de protena C reactiva. Escala de Wintrobe: varones, 0 a 9 mm/h; mujeres, 0 a 20 mm/h. Escala ZETA: 40 a 54%, normal; 55 a 59%, un poco elevado; 60 a 64%, elevado moderadamente; > 65%, muy elevado. Escala de Westergren: varones < 50 aos, 15 mm/h; > 50 aos, 20 mm/h; mujeres < 50 aos, 20 mm/h; > 50 aos, 30 mm/h. Aumentado: cualquier tipo de infeccin, inflamacin, fiebre reumtica, endocarditis, neoplasia, infarto agudo del miocardio.

Tiempo de trombina
10 a 14 seg Obtencin: tubo con tapn color azul. Mide la conversin de fibringeno en fibrina y la polimerizacin de esta ltima. Detecta la presencia de heparina e hipofibrinogenemia; es un auxiliar en la valoracin de un TPT prolongado. Aumentado: heparina sistmica, CID, deficiencia de fibringeno, molculas de fibringeno congnitamente anormales.

DIAGNSTICO DE LABORATORIO: ESTUDIOS DE ORINA

Procedimiento de anlisis de la orina Valores normales en el anlisis de orina Diagnstico diferencial del anlisis de orina de rutina Sedimento urinario Estudios de orina casuales o aleatorios CreaHnina y depuracin de creatinina Estudios de orina de 24 horas Otros estudios en orina ndices urinarios en la insuficiencia renal Eliminacin de orina (diuresis) Electroforesis de protenas en orina

PROCEDIMIENTO DE ANLISIS DE LA ORINA Para un anlisis de rutina es aceptable una orina fresca (menos de una hora tras su obtencin) obtenida con asepsia. Si no es posible efectuar el anlisis de inmediato, refrigere la muestra (la conservacin de la orina a temperatura ambiente por periodos prolongados produce lisis de cilindros y glbulos rojos y se alcaliniza). Vase en el captulo 13 Procedimientos de vas urinarias, pgina 288, para consultar los diferentes medios de obtener la muestra. 1. 2. 3. Vierta 5 a 10 mi de orina bien mezclada en un tubo de centrifugacin. Revise el aspecto (color, turbidez, olor). Centrifugue la muestra tapada a 3 000 rpm (450 g) durante tres minutos.

4. Mientras se encuentra la muestra en la centrfuga y mediante una tira reactiva (Chemstrip, otros) proporcionada por su laboratorio, lleve a cabo la valoracin con la tira en la porcin restante de la muestra. Lea los resultados de acuerdo con el cuadro de colores y las instrucciones del frasco. Asegrese de permitir la cantidad de tiempo correcta antes de leer la prueba porque las lecturas antes del tiempo apropiado (hasta 120 seg) pueden arrojar resultados falsos. Registre la densidad especfica, glucosa, cetonas, sangre, pro tenas, pH, nitritos y esterasa de leucocitos, si es 'posible. Los frmacos que tien la orina (fenazopiridina) pueden interferir con los resultados de la tira reactiva. 5. Decante y deseche el sobrenadante. Mezcle el sedimento restante, golpelo con su dedo y vierta o tome con la pipeta una o dos gotas en un portaobjetos para microscopio. C bralo con un cubreobjetos. Si una muestra de orina parece muy turbia, en ocasiones es aconsejable examinar una muestra no centrifugada. Si utiliza esta ltima, indquelo. En general, para anlisis de orina comunes es ms aconsejable una muestra centrifugada. Examine 10 campos a bajo aumento (cba) (objetivo 10X) para clulas epiteliales, cilin dros, cristales y moco. Los cilindros suelen registrarse por campo a bajo aumento. Los cilindros tienden a acumularse en la periferia del portaobjetos. Examine varios campos a gran aumento (objetivo 40X) para clulas epiteliales, crista les, GR, GB, bacterias y parsitos (tricomonas). Los GR, GB y bacterias se registran por campo a gran aumento. Por lo regular se utilizan dos sistemas de informe: 105

6.

7.

106

Diagnstico de laboratorio: estudios de orina

Sistema uno Raro = < 2/campo Ocasional = 3-5/campo Frecuente 5-9/campo Muchos = "gran nmero"/ campo MNPC = muy numerosos para contarse

Sistema dos Huellas = < de campo 1 + = del campo 2+ - del campo 3+ = del campo 4+ = campo completo

VALORES NORMALES EN EL ANLISIS DE ORINA 1. Aspecto: "amarillo, transparente", o "color paja, transparente". 2. Densidad especfica a. Recin nacido: 1.012. b. Lactante: 1.002 a 1.006. c. Nios y adultos: 1.001 a 1.035 (tpico con un consumo normal de lquidos, 1.016 a 1.022). 3. p H a. Recin nacido/periodo neonatal: 5 a 7. b. Nios y adultos: 4.6 a 8.0. 4. Negativo para: bilirrubina, sangre, acetona, glucosa, protenas, nitritos, esterasa de leu cocitos, sustancias reductoras. 5. Huellas: urobilingeno. 6. GR: varones, 0 a 3/cga; mujeres, 0 a 5/cga. 7. GB: 0 a 4/cga. 8. Clulas epiteliales: ocasionales. 9. Cilindros hialinos: ocasionales. 10. Bacterias: ninguna. 11. Cristales: algunos cristales limitados segn sea el pH de la orina (vase abajo). DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL ANLISIS DE ORINA DE RUTINA Aspecto Incoloro: diabetes inspida, diurticos, consumo excesivo de lquidos. Oscuro: porfiria intermitente aguda, melanoma maligno avanzado. Turbio: infeccin de vas urinarias (IVU) (piura), sales de fosfato amorfo (normal en orina alcalina), sangre, moco, bilirrubina. Rosa/rojo: Hemo(+). Sangre, Hbg, sepsis, dilisis, mioglobina. Hemo(-). Coloracin de alimentos, betabeles, frmacos de la sulfa, nitrofurantona, salicilatos. Naranja/amarillo: deshidratacin, fenazopiridina, rifampicina, pigmentos de bilis. Pardo/negro: mioglobina, pigmentos biliares, melanina, cascara, hierro, nitrofurantona, alcaptonuria. Verde/azul: pigmentos biliares urinarios, carmn de ndigo, azul de metileno. Espumoso: proteinuria, sales biliares.

pH
Acido: dieta alta en protenas (carne), cloruro de amonio, cido mandlico y otros medicamentos, acidosis (por cetoacidosis [de inanicin, diabtica], EPOC). Bsico: infeccin de vas urinarias, acidosis tubular renal, dieta (alta en vegetales, leche, inmediatamente despus de las comidas), tratamiento con bicarbonato de sodio, vmitos, alcalosis metablica.

Diagnstico de laboratorio: estudios de orina

107

Densidad especfica
Por lo general se corresponde con la osmolaridad, excepto en la diuresis osmtica. Un valor > 1.023 indica capacidad renal de concentracin normal. Valor aleatorio de 1.003 a 1.030. Aumentada: agotamiento de volumen, ICC, insuficiencia suprarrenal, DM, SHAI, aumento de protenas (nefrosis); si est muy incrementada (1.040 a 1.050), sospeche un artefacto o excrecin de medio de contraste radiolgico. Disminuida: diabetes inspida, pielonefritis, glomerulonefritis, carga de agua con funcin renal normal.

Bilirrubina
Positiva: ictericia obstructiva (intraheptica y extraheptica), hepatitis. (Nota: son posibles resultados falsopositivos por contaminacin fecal.)

Sangre (hematuria)
Nota: si la tira reactiva es positiva para sangre, pero no se observan glbulos rojos, puede haber Hbg libre; es posible una reaccin transfusional por lisis de GR (los GR se lisan si el pH es < 5 o > 8); tambin puede haber mioglobina por una lesin por machacamiento, quemadura o isquemia tisular. Positiva: clculos, traumatismo, tumores (benignos y malignos, cualquier parte de las vas urinarias), estrecheces uretrales por HBP, coagulopata, infeccin, menstruacin (contaminacin), rones poliqusticos, nefritis intersticial, anemia hemoltica, reaccin transfusional, instrumentacin (sonda de Foley, etc.).

Glucosa
Positiva: diabetes mellitus, pancreatitis, carcinoma pancretico, feocromocitoma, enfermedad de Cushing, choque, quemaduras, dolor, esteroides, hipertiroidismo, enfermedad tubular renal, causas yatrgenas. (Nota: la tcnica de la oxidasa de glucosa es especfica en muchos equipos para glucosa y no reacciona con lactosa, fructosa o galactosa.)

Cetonas
Se detectan sobre todo acetona y cido acetoactico y no cido hidroxibutrico beta. Positivas: inanicin, dieta alta en grasa, CAD, vmitos, diarrea, hipertiroidismo, embarazo, estados febriles (en especial en nios).

Nitritos
Muchas bacterias convierten los nitratos en nitritos. (Vase tambin la seccin sobre Esterasa de leucocitos, pg. 108.) Positiva: infeccin (una prueba negativa no descarta infeccin porque algunos microorganismos, como S. faecalis y otros cocos grampositivos, no producen nitrito y la orina tambin debe retenerse en la vejiga durante varias horas para posibilitar la reaccin de nitritos).

Protenas
La indicacin de proteinuria persistente mediante tira reactiva debe cuantificarse con estudios de orina de 24 horas.

108

Diagnstico de laboratorio: estudios de orina

Positiva: pielonefritis, glomerulonefritis, esclerosis glomerular (diabetes), sndrome nefrtico, mieloma, causas posturales, preeclampsia, inflamacin y afeccin malignas de vas inferiores, causas funcionales (fiebre, estrs, ejercicio intenso), hipertensin maligna, insuficiencia cardiaca congestiva.

Esterasa de leucocitos
La prueba identifica 5 GB/cga o GB Usados. Cuando se combina con la prueba de nitritos tiene un valor de prediccin positivo de 74% para IVU, si ambas pruebas son positivas, y un valor de prediccin negativo > 97% si son negativos los dos estudios. Positiva: infeccin de vas urinarias (falsopositiva: contaminacin vaginal/fecal).

Sustancias reductoras
Positiva: glucosa, fructosa, galactosa, falsopositivas (vitamina C, salicilatos, antibiticos, etc.).

Urobilingeno
Positiva: cirrosis, ICC con congestin heptica, hepatitis, hipertiroidismo, supresin de la flora intestinal con antibiticos.

SEDIMENTO URINARIO
Muchos laboratorios no realizan exmenes microscpicos, a menos que se soliciten de manera especfica o existan pruebas de un hallazgo anormal en una prueba de tira reactiva (p. ej., esterasa de leucocitos positiva). La figura 6-1 es una representacin de los materiales que se encuentran en sedimentos urinarios. Glbulos rojos (GR): traumatismo, pielonefritis, TB genitourinaria, cistitis, prostatitis, clculos, tumores (malignos y benignos), coagulopata y cualquier causa de sangre en la prueba con tira reactiva. (Vase la seccin previa sobre sangre en anlisis de orina de rutina, pg. 107.) Glbulos blancos (GB): infeccin en cualquier parte de las vas urinarias, TB, tumores renales, glomerulonefritis aguda, radiacin, nefritis intersticial (abuso de analgsicos). Clulas epiteliales: necrosis tubular aguda, papilitis necrosante. (Casi todas las clulas epiteliales provienen de una uretra sin datos evidentes por lo dems.) Parsitos: infeccin por Trichomonas vaginalis, Schistosoma haematobium. Levaduras: infeccin por Candida albicans (en especial en diabticos, pacientes bajo inmunosupresin o cuando existe una infeccin vaginal por levadura). Espermatozoos: normal en varones justo despus del coito o una eyaculacin nocturna.

Cristales Anormales. Cistina, sulfonamida, leucina, tirosina, colesterol. Normales. Orina acida: oxalato (cristales cuadrados pequeos con una cruz central), cido rico. Orina alcalina: carbonato de calcio, fosfato triple (semeja la tapa de un atad). Contaminantes: hilos de algodn, pelo, fibras de lana, sustancias amorfas (casi ninguna de ellas es importante).

Diagnstico de laboratorio: estudios de orina

109

FIGURA 6-1. Sedimento urinario como se observa en el microscopio. (Revisado con autorizacin de Greene MG [ed]: The Harriet Lae Handbook: A manual for Pediatric House Officers, 12th ed., Yearbook Medical Publishers, Chicago, IL, 1991.)

Moco: grandes cantidades sugieren afeccin uretral (normal por un conducto ileal u otras formas de derivacin urinaria). Clulas deslumbrantes: glbulos blancos lisados en solucin hipotonica. Cilindros: localizan algunos o la totalidad de los procesos patolgicos en el rion. Cilindros hialinos. (Aceptables a menos que sean "numerosos"), hipertensin benigna, sndrome nefrtico, periodo posterior al ejercicio.

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Diagnstico de laboratorio: estudios de orina

Cilindros hemticos. Glomerulonefritis aguda, nefritis lpica, EBS, enfermedad de Goodpasture, fase posterior a una infeccin estreptoccica (glomerulonefritis posestreptoccica), vasculitis, hipertensin maligna. Cilindros leucocitarios. Pielonefritis, nefritis intersticial aguda, glomerulonefritis. Cilindros epiteliales (tubulares). Dao tubular, nefrotoxina, virus. Cilindros granulosos. La destruccin de cilindros celulares conduce a la formacin de cilindros creos; "cilindros granulosos pardos manchados" tpicos de la necrosis tubular aguda (NTA). Cilindros creos. (Etapa final de un cilindro granuloso.) Enfermedad renal crnica grave, amiloidosis. Cilindros adiposos. Sndrome nefrtico, DM, clulas epiteliales tubulares renales daadas. Cilindros anchos. Enfermedad renal crnica. ESTUDIOS DE ORINA CASUALES O ALEATORIOS El llamado estudio de orina casual, que muchas veces se solicita para favorecer el diagnstico en varios padecimientos, se basa en una muestra de orina pequea (10 a 20 mi).

Orina casual para microglobulina beta-2

< 0.3 mg/L. Un marcador de lesin tubular renal. Aumentada: enfermedades del tbulo proximal (NTA, nefritis intersticial, pielonefritis), nefropata inducida por medicamentos (aminoglucsidos), diabetes, traumatismo, sepsis, HIV, enfermedades linfoproliferativas y linfodestructivas.

Orina casual para electrlitos

La utilidad de esta valoracin es limitada por las grandes variaciones en el consumo diario de lquidos y sal, y los resultados suelen ser indeterminados si se administr un diurtico. 1. Sodio < 10 meq/L (mmol/L): agotamiento de volumen, estados hiponatrmicos, hiperazoemia prerrenal (ICC, choque, etc.), sndrome hepatorrenal, exceso de glucocorticoides. Sodio > 20 meq/L (mmol/L): sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiu rtica, NTA (por lo general > 40 meq/L), diuresis posobstructiva, consumo alto de sal, enfermedad de Addison, hipotiroidismo, nefritis intersticial. Cloruro < 10 meq/L (mmol/L): alcalosis metablica sensible a cloruro (vmitos, uso excesivo de diurticos), agotamiento de volumen. Potasio < 10 meq/L (mmol/L): hipopotasemia, agotamiento de potasio, prdida extrarenal.

2.

3. 4.

Orina casual para morfologa de eritrocitos

La morfologa de los glbulos rojos en una muestra de orina positiva para sangre puede proporcionar cierta indicacin de la naturaleza de la hematuria. De forma caracterstica se observan glbulos rojos eumrficos en casos de hemorragia no glomerular y posrenal. Es ms probable que los glbulos rojos disnirficos se relacionen con causas glomerulares de hemorragia. Las cifras de los laboratorios son variables, pero > 90% de eritrocitos dismrficos con hematuria asintomtica indica un origen glomerular renal de la hemorragia, en especial si se acompaa de proteinuria o cilindros, o ambos (es decir, nefropata por IgA, glomerular posestreptoccica, enfermedad o carcter de clula falciforme, etc.). Si existe 90% de eritrocitos eumrficos o incluso resultados "mixtos" (10 a 90% de eritrocitos eumrficos), se requiere valoracin urolgica para una causa posrenal de hematuria (esto es, hipercalciuria, urolitiasis, cistitis, traumatismo, tumores, hemangioma, hematuria inducida por ejercicio, HBP, etc.).

Diagnstico de laboratorio: estudios de orina

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Orina casual para microalbmina

Normal < 30 u.g albmina/mg de creatinina (obtencin programada < 20 (ig/min). Se utiliza para reconocer a los pacientes diabticos con riesgo de nefropata. Hay albuminuria clnica a > 300 ng de albmina/mg de creatinina. Hay que repetir dos o tres determinaciones separadas en el transcurso de seis meses. Los diabticos con valores entre 30 a 300 Hg tienen microalbuminuria y suele iniciarse la administracin de un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina.

Orina casual para mioglobina

Cualitativa negativa. Positiva: alteraciones de msculo esqueltico (lesin por machacamiento, quemaduras elctricas, envenenamiento por monxido de carbono, delirium tremens, procedimientos quirrgicos, hipertermia maligna), polimiositis.

Orina casual para osmolalidad

75 a 300 mosm/kg (mmol/kg); vara con el consumo de agua. Los individuos con funcin renal normal deben concentrar a > 800 mosm/kg (mmol/kg) despus de una restriccin de lquido durante 14 horas; < 400 mosm/kg (mmol/kg) es un signo de deterioro renal. Aumentada: deshidratacin, SHAI, insuficiencia suprarrenal, glucosuria, dieta alta en protenas. Disminuida: consumo excesivo de lquido, diabetes inspida, insuficiencia renal aguda, medicamentos (acetohexamida, gliburida, litio).

Orina causal para protenas

Normal, < 10 mg/dl (0.1 g/L) o < 20 mg/dl (0.2 g/L) para una muestra obtenida temprano por la maana. Vase en la pgina 107 el diagnstico diferencial de protenas en orina. CREATININA Y DEPURACIN DE CREATININA Normal Varn adulto. Creatinina total, 1 a 2 g/24 h (8.8 a 17.7 mmol/da); depuracin, 85 a 125 mi/ min/1.73m2. Mujer adulta. Creatinina total, 0.8 a 1.8 g/24 h (7.1 a 15.9 mmol/da); depuracin, 75 a 115 ml/min/1.73 m2 (1.25 a 1.92 ml/seg/1.73 m2). Nios. Creatinina total (mayor de tres aos), 12 a 30 mg/kg/24 h; depuracin, 70 a 140 mi/ min/1.73 m2 (1.17 a 2.33 ml/seg/1.73 m2). Disminuida: una reduccin de la depuracin de creatinina provoca un aumento de su concentracin srica, casi siempre por insuficiencia renal. Vase en el captulo 4, pgina 60, el diagnstico diferencial de la creatinina srica elevada. Aumentada: diabetes mellitus temprana, embarazo.

Determinacin de la depuracin de creatinina (DepCr)

La DepCr es uno de los indicadores ms sensibles de insuficiencia renal temprana. Las depuraciones se solicitan para enfermos con sospecha de una enfermedad renal y en la vigilancia de personas que reciben medicamentos nefrotxicos (p. ej., gentamicina). La DepCr disminuye con la edad. Una DepCr de 10 a 20 ml/min indica insuficiencia renal grave y a

112

Diagnstico de laboratorio: estudios de orina

menudo exige dilisis. Con la finalidad de determinar la DepCr, solicite una CrS concurrente y una creatinina en orina de 24 horas. Puede utilizarse un intervalo ms corto, por ejemplo 12 horas, pero es necesario corregir la frmula para este cambio y una muestra de 24 horas es menos propensa a errores de obtencin. Ejemplo: los siguientes son clculos de la a) DepCr de una muestra de orina de 24 horas con un volumen de 1 000 mi, b) creatinina en orina de 108 mg/100 mi y c) CrS de 1 mg/100 mi (1 mg/dl).

en la que tiempo = 1 440 min si la muestra de orina fue de 24 horas.

Para establecer si es vlida la muestra de orina (es decir, una orina de 24 horas completa) debe contener 18 a 25 mg/kg/24 h de creatinina en varones adultos o 12 a 20 mg/kg/24 h en mujeres adultas. Si el sujeto es un adulto (75 kg = rea de superficie corporal de 1.73 m2), no se ajusta de rutina la depuracin para la talla corporal. En pacientes peditricos es necesario ajustara. Si los valores dados en el ejemplo previo fueron para un nio de 10 aos que pesaba 35 kg (1.1 m2), la depuracin es:

Es posible efectuar una determinacin rpida mediante una frmula:

ESTUDIOS DE ORINA DE 24 HORAS Es posible diagnosticar una gran variedad de enfermedades, la mayor parte endocrinas, si se valoran muestras de orina de 24 horas.

Calcio urinario
Normal: con una dieta sin restriccin de calcio, < 150 mg/24 h (3.7 mmol/da); dieta con calcio promedio (600 a 800 mg/24 h), 100 a 250 mg/24 h (2.5 a 6.2 mmol/da). Aumentado: hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hipervitaminosis D, acidosis tubular renal distal (tipo I), sarcoidosis, inmovilizacin, lesiones osteolticas (metstasis seas, mieloma mltiple), enfermedad de Paget, exceso de glucocorticoides, inmovilizacin, furosemida. Disminuida: frmacos (diurticos tiacdicos, estrgenos, anticonceptivos orales), hipotiroidismo, insuficiencia renal, esteatorrea, raquitismo, osteomalacia.

Catecolaminas fraccionadas
Se usan en la valoracin de tumores neuroendocrinos, incluidos feocromocitoma y neuroblastoma. Hay que evitar la cafena y la metildopa antes de la prueba.

Diagnstico de laboratorio: estudios de orina

113

Normal: los valores varan y dependen del mtodo de valoracin empleado. Noradrenalina, 15 a 80 mg/24 h [SI: 89 a 473 nmol/24 h]; adrenalina, 0 a 20 mg/24 h [0 a 118 nmol/24 h]; dopamina, 65 a 400 mg/24 h [SI: 384 a 2 364 nmol/24 h]. Aumentadas: feocromocitoma, neuroblastoma, administracin de adrenalina, presencia de medicamentos (la metildopa y las tetraciclinas inducen incrementos falsos).

Cortisol libre
Se utiliza en la valoracin de hiperfuncin corticosuprarrenal; es la prueba de eleccin para el sndrome de Cushing. Normal: 10 a 110 mg/24 h [SI: 30 a 300 nmol]. Aumentado: sndrome de Cushing (hiperfuncin suprarrenal), estrs durante la obtencin, anticonceptivos orales, embarazo.

Creatinina
Vanse pginas 60 y 111.

Cistena
Se usa para identificar cistinuria y homocistinuria y vigilar la respuesta al tratamiento. Normal: 40 a 60 mg/g creatinina. Aumentada: heterocigotos, < 300 mg/g de creatinina; homocigotos, > 250 mg/g de creatinina.

5-HIAA (cido 5-hidroxiindolactico)

El 5-HIAA es un metabolito de la serotonina til en el diagnstico del sndrome carcinoide. Normal: (2 a 8 mg [SI: 10.4 a 41.6] mmol/orina de 24 horas).

Aumentado: tumores carcinoides (excepto los rectales), ciertos alimentos (pltano, pina, tomate, nueces, aguacate), derivados de la fenotiacina.

Metanefrinas
Se indica para reconocer productos metablicos de adrenalina y noradrenalina; es una prueba de seleccin primara para feocromocitoma. Normal: < 1.3 mg/24 h (7.1 mmol/L) en adultos, pero es variable en nios. Aumentadas: feocromocitoma, neuroblastoma (tumores de la cresta neural), falsopositivas con medicamentos (fenobarbital, guanetidina, hidrocortisona, inhibidores de la monoaminooxidasa [MAO]).

Protenas
Vase tambin Electroforesis de protenas, srica y urinaria, pg. 62 a 64. Normal: < 150 mg/24 h (< 0.15 g/da). Aumentadas: sndrome nefrtico casi siempre acompaado de > 3.5 g/1.73 m2 por 24 horas.

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Diagnstico de laboratorio: estudios de orina

Esferoides 17-cetgenos (17-KGS, corticoesteroides)

Prueba de funcin suprarrenal total, sustituida en buena medida por los valores sricos o urinarios de cortisol. Normal: varones, 5 a 24 mg/24 h (17 a 83 mmol/24 h); mujeres, 4 a 15 mg/24 h (14 a 52 mmol/24 h). Aumentados: hiperplasia suprarrenal (sndrome de Cushing), sndrome suprarrenogenital. Disminuidos: panhipopituitarismo, enfermedad de Addison, supresin aguda de esteroides.

17-cetoesteroides totales (17-KS)

Miden DHEA y androstenediona (andrgenos suprarrenales); los sustituy en gran parte la valoracin de elementos individuales. Normal: varones adultos, 8 a 20 mg/24 h (28 a 69 mmol/L); mujeres adultas, 6 a 15 mg/dl (21 a 52 mmol/L). Nota: valores bajos en nios prepberes. Aumentados: anormalidades de la corteza suprarrenal (hiperplasia [enfermedad de Cushing], adenoma, carcinoma, sndrome suprarrenogenital), estrs grave, ACTH o tumor hipofisario, tumor intersticial de testculo y arrenoblastoma (ambos producen testosterona). Disminuidos: panhipopituitarismo, enfermedad de Addison, castracin en varones.

cido vanillilmandlico (AVM)

El AVM es un producto urinario de la adrenalina y la noradrenalina; es una buena prueba de seleccin para feocromocitoma y tambin se emplea para el diagnstico y seguimiento de neuroblastomas y ganglioneuromas. Normal: < 7 a 9 mg/24 h (35 a 45 mmol/L). Aumentado: feocromocitoma, otros tumores de la cresta neural (ganglioneuroma, neuroblastoma), ficticio (chocolate, caf, t, metildopa).

OTROS ESTUDIOS EN ORINA Seleccin para toxicomana

Normal = negativo. Son pruebas para drogas de abuso comunes y se utilizan con frecuencia para la seleccin de empleados en trabajos crticos. La valoracin vara con la institucin y puede incluir pruebas para anfetaminas, barbitricos, benzodiacepinas, marihuana (metabolitos canabinoides), metabolitos de la cocana, opiceos, fenciclidina.

Prueba de tolerancia a la xilosa (prueba de absorcin de D-xilosa)

5 g de xilosa en una muestra de orina de cinco horas despus de una dosis oral de 25 g de xilosa o 1.2 g despus de una dosis oral de 5 g Obtencin: con la excepcin del agua, el pa ciente no recibe nada por la boca (NPO) despus de la medianoche Despus de una miccin a las ocho de la maana, se disuelven 25 g de D-xilosa (o 5 g si preocupa la irritacin gastro intestinal) en 250 mi de agua Se administran 750 mi adicionales de agua y se rene la orina durante las cinco horas siguientes. Se usa para valorar la funcin del intestino proximal; diferencia entre malabsorcin por insuficiencia pancretica o problemas intestinales.

Diagnstico de laboratorio: estudios de orina

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CUADRO 6-1 ndices urinarios tiles en el diagnstico diferencial de la oliguria

ndice Osmolalidad de la orina Sodio urinario Creatinina urinaria/srica Osmolaridad urinaria/srica b Excrecin fraccionada sodio ndice de insuficiencia renal (IIR) Prerrenal Renal (NTA)

>500 <20 >40 > 1.2 <] <1

<350 >40 <20 < 1.2 >i >1

"Necrosis tubular aguda (insuficiencia renal intrnseca).

b

Sodio urinario/srico Excrecion fraccionada de sodio = ---------------------------------------- X 100 Creatinina urinaria srica

, Sodio urinario/Creatinina srica lndice de insuficiencia renal = Creatinina urinaria

Disminuida: enfermedad celiaca (esprue diferente del tropical, enteropata por sensibilidad al gluten); disminucin falsa en enfermedades renales. NDICES URINARIOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL Consulte el cuadro 6-1 para diferenciar las causas (renales o prerrenales) de oliguria. (Vase asimismo Oliguria y anuria, pg. 42.) ELIMINACIN DE ORINA (DIURESIS) Aunque las situaciones clnicas varan en grado considerable, la diuresis mnima usual aceptable para un adulto es de 0.5 a 1.0 ml/kg/h (volumen diario normal, 1 000 a 1 600 ml/da). ELECTROFORESIS DE PROTENAS EN ORINA Vase Electroforesis de protenas, srica y urinaria, pgina 62, y la figura 4-1, pgina 63.

MICROBIOLOGA CLNICA
Tcnicas de tincin Tincin acidorresistente Examen en campo oscuro Tincin de Giemsa Frots para gonorrea Tincin de Gram Caractersticas de la tincin de Gram de agentes patgenos comunes Preparacin con tinta china Preparacin de KOH Tincin de leucocitos en heces Frotis de Tzanck Preparacin vaginal hmeda Tincin de Wayson Cultivos y Frotis para gonorrea Cultivos nasofarngeos Hemocultivos Cultivos de esputo Coprocultivos Cultivos farngeos Urocultivos Cultivos y serologa virales Prueba de cinta de celofn adherente Microbiologa molecular Pruebas de sensibilidad (CIM, CBM, prueba deSchlichter) Diagnstico diferencial de infecciones comunes y tratamiento emprico Profilaxis de endocarditis bacteriana subaguda (EBS) Protocolos para aislamiento

TCNICAS DE TINCIN Tincin acidorresistente (frotis BAR, tincin de Kinyoun)

Los laboratorios de microbiologa clnica pueden tambin realizar una tincin acidorresistente "modificada" para microorganismos que son dbiles para la tincin acidorresistente (p. ej., especies de Nocardia). Procedimiento 1. Distribuya el frotis en un portaobjetos, djelo secar al aire y fjelo a continuacin suave mente con calor. 2. Tina el frotis durante tres a cinco minutos con terpinol en solucin de carbol-rojo de fucsina. 3. Lave el portaobjetos con agua de la llave. 4. Decolore con solucin de cido-alcohol no ms de 30 segundos. 5. Lave con agua de la llave. 6. Contratia con azul de metileno durante un minuto. 7. Lave el portaobjetos con agua de la llave y djelo secar al aire. 8. Examine el frotis con lentes de seco fuerte e inmersin en aceite; busque los bacilos acidorresistentes que se tifien de color rojo a rosa brillante contra el fondo azul claro (Mycobacterium tuberculosis [TB], M. scrofulaceum, M. avium-intracellulare, otros). Estos microorganismos semejan bastones en rosario bajo inmersin en aceite. 9. Estos agentes patgenos deben cultivarse en medio especializado. Los BAR de creci miento rpido incluyen M. abscessus, M. chelonae y M. fortuitum y por lo regular es posible cultivarlos en menos de siete das. Casi todos los otros BAR (M. tuberculosis, M. avium complex, M. kansasii, M. marinum) requieren cuando menos siete a 10 das para crecer. Se piensa que M. gordonae no es patgeno.

Examen en campo oscuro

El examen de campo oscuro se utiliza para identificar Treponema pallidum, el microorganismo que causa la sfilis. Con esta tcnica no es posible examinar lesiones rectales y bucales debido a la presencia de espiroquetas benignas. 117

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Microbiologa clnica

Procedimiento 1. Se asea el chancro con un escobilln humedecido en solucin salina, se toca la lesin con un portaobjetos y se examina bajo iluminacin de campo oscuro en el transcurso de 15 minutos tras aplicar el espcimen en el portaobjetos. 2. Los microorganismos parecen sacacorchos apretados y tienen 1 a 1 Vi X el dimetro de la longitud del glbulo rojo.

Tincin de Giemsa
Se emplea para identificar microorganismos intracelulares como clamidias, Plasmodium (paludismo) y otros parsitos.

Frotis para gonorrea (vase en la pg. 124 Cultivos y frotis para gonorrea) Tincin de Gram
La tincin de Gram se usa para determinar si es posible decolorar un microorganismo con alcohol despus de teirlo con violeta cristal. Esta determinacin se basa en las caractersticas de la pared celular del patgeno. La tincin de Gram se lleva a cabo en bacterias de diversos lquidos corporales, entre ellos exudados, abscesos, esputo y otros segn est indicado en clnica. Procedimiento 1. Haga un frotis del espcimen (esputo, lquido peritoneal, etc.) en un portaobjetos de vidrio en una capa bastante delgada. Si lo permite el tiempo, deje que se seque el espci men al aire. El frotis tambin puede fijarse con calor muy bajo (el calor excesivo puede inducir artefactos). Si no dispone de un mechero de Bunsen, otros posibles mtodos para calentar la muestra son la bombilla de luz caliente o una torunda con alcohol. Apli que el calor al portaobjetos hasta que est tibio, pero no caliente, cuando lo toca con el dorso de la mano. 2. No es esencial el tiempo para la tincin, pero permita cuando menos 10 segundos para cada grupo de reactivos. 3. Aplique el violeta cristal (colorante de Gram), lave el portaobjetos con agua de la lla ve, aplique solucin yodada y lave con agua. 4. Decolore de forma cuidadosa el portaobjetos con la solucin de acetona-alcohol hasta que sea apenas visible el color azul en el chorro de agua. (Tenga cuidado: sta es la etapa en que se arruina la mayor parte de las tinciones de Gram.) 5. Contratia con unas cuantas gotas de safranina, lave el portaobjetos con agua y squelo, tras golpearlo con suavidad, con papel absorbente o filtro. 6. Utilice las lentes de seco fuerte e inmersin en aceite del microscopio para examinar el portaobjetos. Si la tincin de Gram es satisfactoria, cualquier polimorfonuclear en el portaobjetos debe tener un color rosa con ncleos de tono azul claro. En una tincin de Gram del esputo, un nmero excesivo de clulas epiteliales (> 25/cga) significa que la muestra contena ms saliva que esputo. Los microorganismos grampositivos se tien de color azul oscuro a prpura; los gramnegativos de color rojo.

Caractersticas de la tincin de Gram de agentes patgenos comunes

Los informes iniciales de laboratorio identifican las propiedades de la tincin de Gram de los microorganismos. Un reconocimiento completo exige cultivar el patgeno. En las figuras 7-1 y 7-2, respectivamente, se muestran los algoritmos de laboratorio para microorganismos grampositivos y gramnegativos. En el cuadro 7-1, de la pgina 121, se incluyen las caractersticas de la tincin de Gram de bacterias importantes en clnica.

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'Los patgenos importantes se indican en negritas. Nota: Enterococcus pertenece al grupo D pero no es hemoltico beta, sino alfa o gamma.

FIGURA 7-1 Algoritmo de laboratorio para la identificacin de microorganismos grampositivos. (Reimpreso con autorizacin de: Bhushan, V [ed]: First aid for the USMLE, Step 1, McGraw-Hill, 2003.)

Preparacin con tinta china

La tinta china se utiliza sobre todo en el LCR para identificar patgenos micticos (en especial criptococos).

Preparacin de KOH
Las preparaciones de KOH (hidrxido de potasio) se usan para el diagnstico de infecciones micticas. En el captulo 13, pgina 275, se comentan con amplitud las preparaciones vaginales con KOH. Procedimiento 1. Aplicar el espcimen (secrecin vaginal, esputo, pelo, raspados de piel) a un portaobjetos. Los raspados de piel de una lesin se obtienen tras raspar de forma suave con una hoja de bistur nm. 15 (en la pg. 247 se encuentra una descripcin).

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Microbiologa clnica

FIGURA 7-2 Algoritmo de laboratorio para ia identificacin de microorganismos gramnegativos. (Reimpreso con autorizacin de: Bhushan, V [ed]: First aid for the USMLE, Step I, McGrawHII, 2003.)

2.

3.

Aada una o dos gotas de solucin de KOH al 10% y mezcle. El calentamiento ligero (opcional) puede acelerar la disolucin de la queratina. Un olor a pescado de una pre paracin vaginal sugiere la presencia de Gardnerella vaginalis (vase pg. 275). Tape el espcimen con un cubreobjetos y examine el portaobjetos para buscar las hifas en ramificacin y las blastoesporas que indican la presencia de un hongo. El KOH debe destruir casi todos los otros elementos adems de los hongos. Si hay queratina y desechos densos, permita que repose el portaobjetos durante varias horas y a continua cin repita el examen microscpico. El descenso del condensador abajo de la platina proporciona mejor contraste entre los microorganismos y el fondo.

Tincin de leucocitos en heces (leucocitos fecales, tincin de azul de metileno de Lffler)

Este mtodo diferencia las diarreas fciles de tratar (p. ej., bacterianas) de las de causa diversa. Reconoce orgenes de la enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, TB e infeccin amebiana, si bien muchas causas de diarrea grave son virales. El valor de prediccin positivo de un patgeno bacteriano como causa de diarrea es de 70%.

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CUADRO 7-1 Caractersticas de la tincin de Gram y aspectos fundamentales de los microorganismos comunes"
Patrn de tincin de Gram y microorganismos Cocos grampositivos Especies de Enterococcus [E. faecalis) [Nota: son equivalentes d Streptococcus del grupo D) Especies de Peptstreptococcus Especies de Staphylococcus Staphylococcus aureus Pares, cadenas; negativo a catalasa Anaerobio Racimos; positivo a cgtalasa Racimos; positivo catalasa, positivo a coagulosa; hemoltico beta; pigmento amarillo Racimos; positivo a catalasa; negativo a coagulosa; flora de la piel Racimos; positivo a catalasa; negativo a coagulosa Pares, cadenas; negativo a catalasa Pares, cadenas; negativo a catalasa; flora vaginal Pares, cadenas; negativo a cotalasa Pares, cadenas; negativo a catalasa Pares, forma de lanceta; hemoltico alfa; sensible a optocina Hemoltico beta Pares, cadenas; negativo a catalasa; hemoltico alfa; resistente a optocina Caractersticas distintivas fundamentales

Staphylococcus epidermidis Staphylococcus saprpphytcus Especies de Streptococcus Streptococcus agalactiae (grupo B) Streptococcus bovis [Enterococcus del grupo D) Streptococcus fbeco/s
[Enterococcus

del grupo D)
Streptococcus pneumoniae [Pneumococcus, grupo B) Streptococcus pyogenes

(grupo A)
Streptococcus viridans

Cocos gramnegativos Especies de Acinetobacter Moraxella (Branhamella) catarrhalis Neissera gonorrhoeae (gonococo) Neisseria meningitidis (meningococo) Especies de Veillonella Filamentoso, patrn en ramificacin Diplococos en pares Diplococos en pares, con frecuencia intracelulares; fermenta la glucosa, pero no la maltosa Diplococos en pares; fermenta glucosa y maltosa Anaerobios
[contina)

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CUADRO 7-1 Caractersticas de ja tincin de Gram y aspectos fundamentales de los microorganismos comunues" (Continuacin)
Patrn de tincin de Gram y microorganismos Bacilos grampositivos Actinomyces Ramificacin, en rosario, bastones; anaerobios Bastones formadores de esporas Grandes, con esporas; anaerobios Caractersticas distintivas fundamentales

Bacillus anthracis (carbunco) Especies de Clostridium [C. difficile, C. botulinum, C. tetan/) Difteroides pleomorfos, Especies de Corynebacterium pequeos; flora de la piel (C. diphtheriae) Especies de Eubacterium Anaerobios Especies de Lactobacillus Bacteria vaginal comn; anaerobio Usteria monocytogenes Especies de Hemoltico beta Mycobacterum (tincin limitada) Slo se tien con Gram especies de crecimiento rpido [M. abscessus, M. chelonae, M. foruitum) Nocardia Bastones en rosario, ramificados; tincin acidorresistente parcial Propionibacferum acns Difteroides pleomorfos, pequeos; anaerobios Bacilos gramnegativos Especies de Anetobacter Aeromonas hidrfilo Bacteroides fragilis Bordetella perhissis Brucella (brucelosis) Especies de Qtrobacter Especies de Enterobacter Eschechia coli Especies de Fusobacterium Haemophilus ducreyi (chae roide) Haemophilus inuenzae Negativo a lactosa, negativo a oxidasa Negativo a lactosa (casi siempre), positivo a oxidasa Anaerobio Bastn cocoide Bastn cocoide Positivo a lactosa (usual) Positivo a lactosa usual) Positivo a lactosa Forma puntiaguda, larga; anaerooios Bacilos gramnegativos Bastn cocoide, requiere agar chocolate para apoyar el crecimiento Positivo a lactosa Se tie mal, utilizar tincin argntica y medio especial Negativo a lactosa, negativo a oxidasa

Especies de Klebsiella Legionella pneumophila Morganella morgagnii

[contina)

Microbiologa clnica

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CUADRO 7-1 (Continuacin)

Patrn de tincin de Gram y microorganismos Bacilos grampositivos Proteus mirabilis Proteus vulgaris Especies de Providencia Pseudomonas aeruginosa Especies de Salmonella Especies de Serratia Serratia marcescens Especies de Shigella Stenotrophomonas (Xantriomonas) maltophilia Vibrio cholerae (clera) Yersinia enterocolitica
Yersinia pestis (peste bubnica)

CaractersHcas distintivos fundamentales

Negativo a lactosa, negativo a oxidasa, negativo a indo) Negativo a lactosa, negativo a oxidasa, positivo a indol Negativo a lactosa, negativo a oxidasa , Negativo a lactosa, negativo a oxidasa, pigmento azul verde Negativo a lactosa, negativo a oxidasa Negativo a lactosa, negativo a oxidasa Negativo a lactosa, negativo a oxidasa, pigmento rojo Negativo a lactosa, negativo a oxidasa ; Negativo a lactosa, negativo a oxidasa Bacilos gramnegativos Bacilos gramnegativos Bacilos gramnegativos

"Los microorganismos son aerobios a menos que se especifique de otra manera.

Procedimiento 1. Mezcle una cantidad pequea de heces o moco en un portaobjetos con dos gotas de colorante de Loffler (azul de metileno). Es preferible el moco; si no existe moco, utilice una cantidad pequea de heces de la parte externa de las heces formadas. 2. Coloque un cubreobjetos y a continuacin examine el frotis despus de dos a tres minutos para permitir que los leucocitos capten el colorante. La presencia de muchos leucocitos sugiere una causa bacteriana. Se observan aumentos de glbulos blancos (por lo general polimorfonucleares) en infecciones por Shigella, Salmonella,Campylobacter, Clostridium difficile y Escherichia coli enteropatgena, ademas de colitis ulcerosa y seudomembranosa. No existen glbulos blancos en infecciones por clera y en las se cundarias a Giardia y las virales (rotavirus, virus de Norwalk, etc.).

Frotis de Tzanck
Esta tcnica (llamada as por Arnault Tzanck) se emplea en el diagnstico de infecciones por virus del herpes (es decir, herpes zoster o simple).

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Microbiologa clnica

Procedimiento 1. Asee una vescula (no una pstula ni una lesin costrosa) con alcohol, permita que se seque al aire y destpela con suavidad mediante una hoja de bistur nm. 15. Raspe la base con la hoja y coloque el material en un portaobjetos. 2. Permita que la muestra se seque al aire y tala con colorante de Wright, como se utiliza para la sangre perifrica. Tambin puede usarse colorante de Giemsa; empero, la mues tra debe fijarse durante 10 minutos con alcohol metlico antes de aplicar el Giemsa. 3. Observe el portaobjetos a bajo aumento e identifique reas celulares. A continuacin utilice inmersin en aceite de gran aumento para identificar clulas gigantes multinucleadas (clulas epiteliales infectadas con virus del herpes). Esto sugiere con solidez una infeccin viral; se requiere cultivo para identificar el virus especfico.

Preparacin vaginal hmeda

Vase el captulo 13, pgina 275.

Tincin de Wayson
La de Wayson es una tincin para la exploracin rpida y eficaz que tie a casi todas las bacterias. Procedimiento 1. Disemine el frotis en un portaobjetos y squelo al aire o con calor. 2. Vierta colorante de Wayson recin filtrado en el portaobjetos y djelo que permanezca por 10 a 20 segundos (el tiempo no es esencial). 3. Lave con suavidad el portaobjetos con agua corriente y squelo con papel filtro. 4. Utilice las lentes de gran aumento seco e inmersin en aceite para examinar el portaob jetos. CULTIVOS Y FROTIS PARA GONORREA Es posible cultivar Neisseria gonorrhoeae de muchos sitios diferentes, entre ellos vas genitales femeninas (el sitio preferido es el endocervix), uretra masculina, orina, anorrecto, garganta y lquido sinovial, y el espcimen se disemina en una placa en medio selectivo (Thayer-Martin o Transgrow). Debido a la alta incidencia de una infeccin recurrente con Chlamydia y T. pallidum (sfilis), tambin deben llevarse a cabo cultivos para Chlamydia y serologa para sfilis, en especial en mujeres con infecciones genitales con gonorrea. Las tinciones anorrectales pueden contener especies de Neisseria no patgenos; evite el contacto fecal y aplique el escobilln a criptas anales. En varones con exudado uretral, inserte un escobilln de alginato de calcio (Calgiswab) en la uretra para obtener un espcimen y a continuacin simbrelo en una placa. El frotis para gonorrea (vase cap. 13, pg. 274) tiene una sensibilidad baja (< 50% en frotis endocervicales), pero es bastante seguro (>95%) en varones con exudado uretral. Se dispone de una inmunovaloracin enzimtica rpida (valoracin de antgeno gonoccico [Gonozyme]) para el diagnstico de infecciones gonorreicas cervicales o uretrales (no para garganta o ano), en menos de una hora. Cada vez se utiliza ms la prueba de sonda de DNA para el diagnstico rpido. CULTIVOS NASOFARNGEOS El espcimen para cultivo debe obtenerse de la parte profunda de la nasofaringe, y no de las narinas anteriores, y el escobilln no debe tocar la piel. Los cultivos de especmenes nasofarngeos son tiles para identificar infecciones por Staphylococcus ureas y N. meningitidis. La flora nasal normal incluye Staphylococcus epidermidis y 5. aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y varios otros.

Microbiologa clnica HEMOCULTIVOS

125

Para el estudio de rutina de la fiebre no estn casi nunca indicados los hemocultivos. Se utilizan mejor para lo siguiente: 1. Fiebre de origen desconocido, sobre todo en aquellos adultos con > 15 000/mm3 GB y sin signos o sntomas localizadores que sugieran el origen. Hay que recordar que en la sepsis puede presentarse una cuenta normal de glbulos blancos o leucopenia con bandemia. Situaciones clnicas en las que se establece el diagnstico por un hemocultivo positivo (p. ej., endocarditis bacteriana aguda y subaguda). Pacientes de edad avanzada febriles, neutropnicos o inmunocomprometidos.

2. 3.

Por lo general se presentan escalofro y fiebre en un lapso de 30 a 120 minutos despus de la entrada sbita de bacterias en la circulacin (bacteriemia). Cuando se sospecha esta ltima se requieren varios grupos de cultivo para aumentar las posibilidades de cultivar el microorganismo agresor. Como ideal, debe efectuarse ms de un grupo de cultivos con una diferencia de cuando menos una hora; la obtencin de ms de tres grupos de especmenes aislados no incrementa el rendimiento. Obtenga sangre a travs de una puncin venosa y evite muestras de accesos intravenosos. Cada "grupo" de especmenes para hemocultivo consiste en frascos para cultivo de aerobios y anaerobios. Si es posible, cultive los especmenes antes de iniciar la administracin de antibiticos; si el paciente ya recibe estos medicamentos, utilice frascos para cultivo ARD, que absorben el antibitico que destruira cualquier bacteria. En el caso de Legionella, Mycobacterium, Bordetella e Histoplasma tal vez se necesiten dispositivos especiales para obtener la sangre. Procedimiento 1. Revise la seccin sobre la tcnica de puncin venosa (cap. 13, pg. 305). Aplique un torniquete arriba de la vena seleccionada. 2. Asee el sitio de puncin venosa con solucin de yodopovidona. Repita este proce dimiento 3 X con una torunda diferente. A continuacin limpie el rea alrededor de la vena con alcohol y permita que se seque este ltimo. 3. Utilice una aguja nmero 18-22 (o ms pequea si se requiere) y una jeringa de 10 a 20 mi. Penetre en la piel sobre la vena preparada y aspire un volumen de sangre suficiente (10 a 20 mi en adultos, 1 a 5 mi en nios); un volumen adecuado aumenta el ndice de detecciones. Tenga cuidado de no tocar la aguja o el sitio de piel aseado. Extraiga alrededor de 10 mi de sangre. Remueva el torniquete, comprima el sitio de compresin venosa y aplique tela adhesiva. 4. Deseche la aguja usada en la puncin venosa y sustituyala con una aguja nueva y est ril nmero 20-22. Coloque la sangre en cada uno de los frascos y permita que el vaco extraiga el volumen apropiado, que se especifica en el dispositivo para obtencin. Enve a la brevedad las muestras al laboratorio con las etiquetas anotadas, incluidos los anti biticos administrados. Interpretacin Por lo regular se dispone de los resultados preliminares en 12 a 48 horas; los cultivos no deben informarse como negativos antes de cuatro das. Un hemocultivo aislado positivo para uno de los microorganismos siguientes sugiere casi siempre contaminacin; pese a ello, en raras ocasiones estos agentes son los patgenos causales: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus hominis, especies de Bacillus, Corynebacterium diphtheriae (y otros difteroides). Los resultados negativos no descartan bacteriemia y puede haber resultados falsopositivos por contaminacin. Los microorganismos gramnegativos, hongos y anaerobios se consideran patgenos mientras no se demuestre lo contrario.

1 26 CULTIVOS DE ESPUTO

Microbiologa clnica

An hay controversias acerca de los cultivos de esputo. Muchos clnicos no los solicitan y tratan al paciente slo con base en la tincin de Gram y los hallazgos clnicos. Un problema es que las muestras de "esputo" suelen contener slo saliva. Si se realiza una tincin de Gram del espcimen y slo se observan unas cuantas clulas escamosas, con muchos polimorfonucleares e histiocitos, la muestra es buena y tal vez el cultivo es seguro. Cantidades excesivas de clulas escamosas (vase la seccin previa sobre la tincin de Gram, pg. 118) sugieren que la muestra contiene ms saliva que esputo. Es ms probable que una muestra recogida temprano por la maana provenga de la profundidad del rbol bronquial. Pasos para mejorar la calidad de la obtencin del esputo 1. Instruya de modo cuidadoso al paciente. 2. Si el enfermo no puede desplazar las secreciones, pueden ayudar la PDP junto con trata mientos mediante nebulizador. 3. Aspiracin nasotraqueal cuidadosa con una trampa para el espcimen. La mayor parte de los laboratorios no acepta cultivos de esputo para anaerobios (esenciales en el diagnstico de neumona por aspiracin y abscesos pulmonares), a menos que se obtengan mediante aspiracin transtraqueal o endoscopia endobronquial y se envan en un medio especial para transporte de anaerobios. Los cultivos virales, Legionella, Mycoplasma y TB requieren materiales para cultivo especiales disponibles en la mayor parte de los laboratorios. Slo en el 10% de las ocasiones es posible diagnosticar NPC mediante esputo expectorado; por consiguiente, para demostrar los microorganismos debe recurrirse a biopsia de pulmn abierto, lavado endobronquial o alguna otra tcnica invasiva. Las tcnicas de tincin especializadas para identificar Pneumocystis carinii incluyen los colorantes de metenamina argntica, Giemsa y azul de toluidina. COPROCULTIVOS Se cultiva una muestra fresca de heces para diagnosticar la causa de diarrea o identificar a portadores de enfermedades. Es posible que la mayor parte de los patgenos comunes (Salmonella, Shigella, E. coli enteropatgena, etc.) crezcan en medios habituales. Yersinia y Campylobacter requieren un medio de cultivo especial. Un mtodo rpido a la cabecera para causas bacterianas de diarrea consiste en revisar la presencia de glbulos blancos en las heces (frotis fecal para leucocitos; vase pg. 120).

Valoracin de Clostridium difficile

Por lo general, Clostridium difficile se diagnostica mejor al determinar la presencia de enterotoxina de C. difficile en las heces (vase cap. 4) y no mediante cultivo.

Heces para huevecillos y parsitos

En diarreas txicas debe considerarse la posibilidad de una enfermedad parasitaria y solicitarse heces para huevecillos y parsitos. Los protozoarios (ameba [Entamoeba histolytica, otros] y Blastocystis, Giardia) no pueden cultivarse y se identifican al observar los microorganismos maduros y mviles o los quistes en el examen microscpico de heces recin eliminadas. Las personas bajo inmunosupresin (p. ej., las positivas a HIV) pueden mostrar Cryptosporidium, Microsporidia e Isospora belli. Con frecuencia Strongyloides causa sntomas digestivos en pacientes con capacidad inmunitaria. Ms a menudo se identifican huevecillos en las heces de parsitos como nematodos (Ascaris, Strongyloides), cestodos (Taenia, Hymenolepis) y tremtodos (Schistosoma).

Microbiologa clnica 12 7

CULTIVOS FARNGEOS Se utilizan para diferenciar las faringitis virales de las bacterianas (las ms de las veces estreptococos hemolticos beta del grupo A, como Streptococcuspyogen.es). Procedimiento 1. El mejor cultivo se obtiene con ayuda de un abatelenguas y una buena fuente luminosa. 2. Cuando se sospecha cpiglotitis (crup) (estridor, babeo) no debe intentarse un cul tivo. 3. Utilice el escobilln para cultivo y trate de no tocar la mucosa bucal o la lengua, sino tan slo el rea afectada. En personas que no cooperan debe intentarse una obtencin sesgada parecida a un arco, tanto de las reas amigdalinas como de la faringe posterior. Muchos laboratorios llevan a cabo una seleccin para estreptococos especfica para identificar con rapidez estreptococos hemolticos beta del grupo A. La flora normal en un cultivo de rutina puede incluir estreptococo hemoltico alfa, estafilococo no hemoltico, especies de Neisseria saprofitas, Haemophilus, Klebsiella, Candida y difteroides. Otros patgenos pueden causar faringitis. Cuando se sospecha Neisseria gonorrhoeae, utilice el medio de Thayer-Martin. La difteria (C diphtheriae). con su seudomembrana caracterstica, debe cultivarse en medios especiales y notificarse al laboratorio.

UROCULTIVOS Al igual que en los cultivos de esputo, suele haber controversias en cuanto a los cultivos para patgenos de vas urinarias. Algunos clnicos basan su decisin de tratar slo cuando es positivo el cultivo, en tanto que otros confan en la presencia de glbulos blancos o bacterias en el anlisis de orina y slo recurren a cultivos para sensibilidades en infecciones resistentes. La introduccin de las tiras reactivas para orina con objeto de identificar leucocitos (mediante la deteccin de esterasa de leucocitos) ha ayudado a tomar decisiones cuando no se obtienen cultivos o son confusos. Los cultivos de rutina no diagnostican otros patgenos de vas urinarias como V. gonorrhea o Chlamydia. Una muestra de orina limpia (vase cap. 13, pg. 288) tiene alrededor de 85% de precisin en mujeres y varones no circuncidados. En general, un cultivo positivo es una cuenta de colonia > 100 000 bacterias/ml de orina o una cifra de 10 000 a 100 000 bacterias/ml de orina en presencia de piura. Si el cultivo es esencial para el diagnstico, obtenga orina por cateterismo al insertar y extraer (pg. 290) o mediante aspiracin suprapbica en nios (pg. 305). Se considera que cualquier crecimiento de bacterias en una muestra por cateterismo o suprapbica representa una infeccin verdadera. Cuando no es posible llevar un espcimen de orina al laboratorio en el transcurso de 60 minutos, refrigrelo. El laboratorio asume que el crecimiento de ms de tres microorganismos en un cultivo representa un contaminante y debe obtenerse otra vez el espcimen. La excepcin ocurre en pacientes con un sonda de Foley permanente por tiempo prolongado, que puede tener colonias de mltiples microorganismos bacterianos o micticos; en tales casos debe indicarse al laboratorio que "cultive todos los microorganismos".

CULTIVOS Y SEROLOGIA VIRALES El laboratorio proporciona el recipiente de obtencin apropiado para el virus especfico. Los virus patgenos comunes que se cultivan incluyen herpes simple (de vesculas genitales, garganta), CMV (de orina o garganta), varicela zoster (de vesculas de la piel en nios con varicela y adultos con herpes) y enterovirus (frotis rectal, farngeo).

128

Microbiologa clnica

Para pruebas serolgicas obtenga un espcimen inmediato (ttulo) tan pronto sea posible en el curso de la enfermedad y recoja un espcimen de la convalecencia (ttulo) dos a cuatro semanas ms tarde. Un aumento del cudruple o mayor del ttulo en la convalecencia, en comparacin con el de la fase aguda, indica una infeccin activa (vase cap. 4 para ttulos de anticuerpo viral seleccionados). Con el desarrollo de tcnicas de PCR, las biopsias de lesiones antiguas suministran informacin de utilidad cuando los cultivos pueden ser negativos. PRUEBA DE CINTA DE CELOFN ADHERENTE Aunque se conoce como "preparacin para oxiuros", este mtodo se emplea para identificar infestaciones por Enterobius vermicularis. Se fija una pieza de 7.5 cm de cinta adhesiva transparente alrededor de un portaobjetos de vidrio (el lado adherente hacia fuera). Se aplica el portaobjetos a la piel perianal en los cuatro cuadrantes y se examina bajo el microscopio en busca de huevecillos de oxiuros. La muestra ms adecuada se obtiene temprano por la maana antes del bao o varias horas despus de retirarse por la noche. MICROBIOLOGA MOLECULAR En la actualidad, las tcnicas moleculares permiten identificar muchos microorganismos bacterianos y virales sin cultivo. Varias pruebas se basan en sondas de DNA para reconocer los patgenos. Los siguientes son algunos grmenes que se identifican en especmenes clnicos (es decir, frotis, suero, tejido). La disponibilidad vara con cada instalacin clnica.

Microorganismos comunes que se identifican mediante reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)/sonda de DNA
Chlamydia trachomatis Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme) HIV Mycoplasma pneumoniae Mycobacterium tuberculosis Neisseria gonorrhoeae Hepatitis B HPV Muchos otros an en desarrollo

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD Para tratar con mayor efectividad una infeccin especfica con un antibitico seleccionado, muchos laboratorios proporcionan de rutina la concentracin inhibidora mnima (CIM) o la concentracin bactericida mnima (CBM). En infecciones ms complejas (endocarditis) se utilizan algunas veces las pruebas de Schlichter.

Concentracin inhibidora mnima

Es la concentracin de antibitico ms baja que impide el crecimiento de bacterias in vitro. El microorganismo se estudia contra un grupo de antimicrobianos en concentraciones que normalmente se obtienen in vivo; la CIM se registra como: Sensible (S): el medicamento inhibe al patgeno con la dosis y la va usuales y el frmaco debe ser eficaz. Intermedia (I): en ocasiones tambin se informa como "indeterminada", lo cual supone que dosis elevadas del agente, como las que se obtienen con el tratamiento parenteral (IM, IV), suprimen con gran probabilidad al microorganismo. Resistente (R): el patgeno es resistente a las concentraciones usuales obtenidas con el frmaco.

Microbiologa clnica Concentracin bactericida mnima

129

Es similar a la CIM, pero se refiere a la concentracin ms baja de antibitico que destruye 99.9% de los microorganismos. La CBM elimina a los microorganismos y la CIM impide su desarrollo, si bien es posible que no los destruya. Prueba de Schlichter (valor srico bactericida) Se utiliza para determinar el valor antibacteriano del suero o LCR de pacientes que reciben antibioticoterapia. En la prueba se emplean ocho diluciones seriadas del suero (1:1 a 1:128) para determinar la dilucin que es bactericida para el agente infectante. El estudio se coordina a travs del laboratorio de microbiologa. Antes de llevar a cabo la prueba, debe ser negativo para el microorganismo infectante un grupo de hemocultivos o cultivos de lquido cefalorraqudeo. La opinin es muy variable en cuanto a la interpretacin de los resultados. La destruccin ptima del patgeno ocurre a diluciones de sangre (y LCR) que varan en cualquier punto, desde una mnima de 1:4 hasta una mxima de 1:8. Es decir, un resultado expresado como "un valor bactericida para S. aureus = 1:8" significa que el microorganismo infectante se destruy a una dilucin srica de 1:8. Algunos datos sugieren la necesidad de ttulos ms altos (1:32) para el tratamiento de la endocarditis bacteriana. Para efectuar la prueba es necesario aislar el agente patgeno que causa la infeccin de un espcimen del paciente antes de hacer la prueba. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE INFECCIONES COMUNES Y TRATAMIENTO EMPRICO En el cuadro 7-2 se incluyen los patgenos que provocan enfermedades infecciosas habituales, adems de algunas recomendaciones teraputicas empricas. El antimicrobiano de eleccin para el tratamiento de una infeccin suele ser el medicamento ms activo contra el microorganismo patgeno o el menos txico alternativo entre varios frmacos eficaces. El sitio de infeccin, el estado clnico (alergia, enfermedad renal, embarazo, etc.) y las pruebas de sensibilidad modifican la eleccin de los medicamentos. Los cuadros 7-3 a 7-7 proporcionan lincamientos para el tratamiento emprico de algunas anormalidades infecciosas comunes, entre ellas afecciones bacterianas, micticas, virales, HIV, parasitarias y secundarias a garrapatas. PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS BACTERIANA SUBAGUDA (EBS) Las recomendaciones siguientes se basan en los lincamientos publicados por la American Heart Association (JAMA 1997;277:1794). Las directrices especifican qu pacientes tienen un riesgo alto, moderado o bajo de bacteriemia e indican los procedimientos que se acompaan con mayor probabilidad de endocarditis bacteriana. Slo se recomienda profilaxis para EBS en personas que tienen un riesgo elevado o moderado. Vanse los regmenes en los cuadros 7-8, pgina 155, y 7-9, pgina 156. Riesgo alto: vlvulas cardiacas prostticas, antecedentes de endocarditis bacteriana, cardiopata congnita ciantica compleja, cortocircuitos pulmonares sistmicos creados de manera quirrgica. Riesgo moderado: casi todas las otras malformaciones cardiacas congnitas (aparte de las incluidas en las listas previas o siguientes), valvulopata adquirida (p. ej., cardiopata reumtica), cardiomiopata hipertrfica, prolapso de la vlvula mitral insuficiente u hojuelas engrosadas. Riesgo bajo: comunicacin interauricular aislada, reparacin de una comunicacin interauricular/interventricular o conducto arterioso persistente (CAP), periodo anterior a una RCI, prolapso de la vlvula mitral sin insuficiencia, soplos cardiacos inocentes, enfermedad de Kawasaki o fiebre reumtica previas sin disfuncin valvular, marcapaso o desfibrilador implantado.

CUADRO 7-2 Microorganismos que causan enfermedades infecciosas comunes y tratamiento emprico recomendado"
Tratamiento emprico comn (modificado a partir de factores clnicos como tincin de Gram)

Sitio/padecimiento

Comn Infrecuente pero grave

HUESOS Y ARTICULACIONES Osteomielitis Oxacilina, nafcilina

Artritis sptica articular

Oxacilina, ceftriaxona si es gonoccica

Prtesis articular

Staphylococcus aureus E nterobacteriaceae Si hay puncin ungueal: especies de Pseudomonas S. aureus Estreptococo del grupo A Enterobacteriaceae Gonococos S. aureus, S. epididymis, especies de Streptococcus Vancomicina ms ciprofloxacina

MAMA
Cefazolina, nafcilina, oxacilina Tratamiento controversial porque casi todas las infecciones son virales; tratar si hay fiebre o se acompaa de sinusitis, cultivo de esputo positivo en pacientes con EPOC o duracin > 7 das; doxiciclina, eritromicina, acitromicina, claritromicina

Mastitis, posparto BRONQUITIS

S. aureus En pacientes adolescentes/jvenes: Mycoplasma pneumoniae Virus respiratorios En infecciones crnicas de adultos: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis Chlamyd'ia pneumoniae

[contina)

CUADRO 7-2 (Continuacin)

Sitio/padecimiento Acitromicina en dosis nica, doxiciclina (valorar y tratar al compaero) Ceftriaxona o acitromicina en dosis nica

Comn Infrecuente pero grave

Tratamiento emprico comn (modificado a partir de factores clnicos como tincin de Gram)

CERViOTIS

Chlamydia, Mycoplasma hominis, Ureaplasma, otros Haemophilus ducreyi

Cblamydia trachomatis

Acitromicina, doxiciclina (amoxicilina si hay embarazo)

(no gonoccica) CHANCROIDE CHLAMYDIA Uretritis, cervicitis, conjuntivitis, proctitis Oftalma neonatal, neumona Linfogranuloma venreo Eritromicina Doxiciclina

C. trachomatis (serotipos

especficos, U, 12,13} TMP-SMX, ciprofloxacina ms metronidazol

DIVERTICULITIS (sin perforacin

Enterobacteriaceae, enterococos,

ni peritonitis)

bacteroides Amoxicilina, ampicilina/cido clavulnico, cefuroxima

ODO Mastoiditis aguda

S. pneumonas

Estreptococo del grupo A Ticarcilina/cido clavulnico, imipenema

S. aureus

Mastoiditis crnica

Polimicrobiana: anaerobios Enterobacteriaceae

Rara vez: Mycobacterium tuberculosis [contina)

CUADRO 7-2 Microorganismos que causan enfermedades infecciosas comunes y tratamiento emprico recomendado" (Continuacin)
Tratamiento emprico comn (modificado a partir de factores clnicos como tincin de Gram)

Sitio/padecimiento

Comn Infrecuente pero grave

ODO Otitis externa

Otitis media

Agentes tpicos como Cortisporin tico, TobraDex Especies de Pseudomonas Enterobacteriaceae Otitis externa maligna: aminoglucsidos de inmediato, En diabticos u otitis maligna: ms ceftacidima, imipenema o piperacilina especies de Pseudomonas S. Amoxicilina, ampicilina/cido clavulnico, cefuroxima pneumoniae, H. infuenzae, M. catarrhalis, causas virales, S. aureus, estreptococos del grupo A En intubacin nasal: Enterobacteriaceae, especies de Pseudomonas Cefotaxima, ceftriaxona Parenteral: penicilina o ampicilina u oxacilina o nafcilina ms gentamicina; vancomicina ms gentamicina Nafcilina ms gentamicina [contina]

EMPIEMA ENDOCARDITIS Vlvula natural

S. pneumoniae, S. aureus

Consumo de drogas IV

S. virdans S. pneumoniae Enterococos 5. bovis S. aureus Especies de Pseudomonas

CUADRO 7-2 (Continuacin)

Tratamiento emprico comn (modificado a partir de factores clnicos como tincin de Gram)

Sitio/padecimiento

Comn Infrecuente pero grave

EMPIEMA ENDOCARDITIS

Vlvula prosttica

Vancomicina ms rifampicina y gentamicina Temprana {< meses despus del implante) S. epidermidis S. aureus Enterobacteriaceae Tarda (> 6 meses despus del implante) S. virdans Enterococos S. epidetmidis S. aureus Ceftriaxona, cefotaxima, cefuroxima ampicilina/ sulbactam, trimetopnma/sulfametoxazol o

EPIGLOVTIS

H. infuenzae S. pneumonas S. aureus Estreptococo del grupo A

TMP/SMX

VESCULA BILIAR Colecistitis

Colangitis

Aguda: E. coli, Klebsiella, Enterococcus Obstruccin crnica: anaerobios, coliformes, Clostridium E. coli, Klebsiella, Enterococcus

Ampicilina ms gentamicina, con o sin metronidazol, mipenema

[contina)

CUADRO 7-2 Microorganismos que causan enfermedades infecciosas comunes y tratamiento emprico recomendado" [Continuacin]
Tratamiento emprico comn (modificado a partir de factores clnicos como tincin de Gram)

Sitio/padecimiento

Comn Infrecuente pero grave

GASTROENTERITIS

Virus, infeccin bacteriana leve

Slo cuidado de apoyo Tratamiento emprico al pendiente de cultivos: ciprofloxacina, levofloxacina

Afebril, sin sangre macroscpica ni GB en heces Febril, sangre macroscpica y GB en heces

E. coli enteropatgena Shigella Salmonella Campylobacter Vibrio C. difficile Usteria monocytogenes

GRANULOMA INGUINAL GONORREA (uretra, cervix, recto, faringe)

Calymmatobacterium granulomatis Neisseria gonorrhoeae

Doxiciclina, trimetoprim/sulfametoxazol Cefixima, ciprofloxacina, ofloxacina, ceftriaxona, todas en dosis nica (tratar tambin para Chlamydia)

MENINGITIS (Tratamiento emprico antes de cultivos) Recin nacidos

Estreptococos del grupo B, E. coli, L monocytogenes

Ampicilina ms cefotaxima (contina)

CUADRO 7-2

(Continuacin)

Sitio/padecimiento

Comn Infrecuente pero grave Tratamiento emprico comn (modificado a partir de factores clnicos como tincin de Gram)

Lactante (1-3 meses) vancomicina ms ceftriaxona Vancomicina ms ceftacidima Ampicilina ms ceftacidima Ampicilina ms celtriaxona o cefbtaxima ms vancomicina

Nio/adulto, adquirido en la comunidad Posoperatoria o traumtica

Por inmunosupresin (es decir, esferoides) Antecedente de abuso de alcohol

S. pneumonae N. meningitidis S. pneumonas N. meningitidis, H. infuenzae 5. epidermidis, S. aureus, S. pneumonas, Pseudomonas Bacilos gramnegativos, L. monocytogenes S. pneumonae N. meningitidis, bacilos gramnegativos Especies de Pseudomonas H. infuenzae Cryptococcus Anfotericina ES (inmediata), fluconazol Sulfisoxazol, TMP-SMX

Infeccin por HIV

Nocarda asteroides

NOCARDIOSIS

[contina]

CUADRO 7-2 Microorganismos que causan enfermedades infecciosas comunes y tratamiento emprico recomendado" (Continuacin)
Tratamiento emprico comn (modificado a partir de factores clnicos como tincin de Gram) Ofloxacina y metronidazol o ceftriaxona (dosis nica) ms doxiciclina; cefotetn parenteral o cefoxitina ms doxiciclina

Comn

Sitio/padecimiento Infrecuente pero grave

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA

Gonococos Enterobacteriaceae Especies de Bacteroides Chlamydia Enterococos M. hominis Cefotaxima o ceftriaxona

PERITONITIS Primara (espontnea)

Secundara a (perforacin intestinal, etc.)

S. pneumonas Enterobacteriaceae Enterobacteriaceae, especies de Bacteroides Enterococos

Posible intestino delgado: piperacilina, mezlocilina, meropenema, cefoxitina Posible intestino grueso: clindamicina ms aminoglucsido Basado en el cultivo

Relacionada con dilisis peritoneal

Especies de Pseudomonas S. epidermidis S. aureus Enterobacteriaceae Candida

[contina)

CUADRO 7-2 (Continuacin)

Tratamiento emprico comn (modificado a partir de factores clnicos como tincin de Gram)

Sitio/padecimiento

Comn Infrecuente pero grave

FARINGITIS

Exudativa (estreptococo del grupo A): penicilina G Virus respiratorios benzatnica, eritromicina, loracarbefo, acitromicina Estreptococos del grupo A Gonococos C. diphtheria Virus de Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa); espiroquetas, anaerobios

NEUMONA Recin nacido

Ampicilina o nafcilina ms gentamicina

Lactante (1-24 meses)

Viral (CMV, herpes), bacteriana (estreptococo del grupo B, L monocytogenes, coliformes, S. aureus, Chlamydia] Casi siempre viral como RSV; S. pneumona, Chlamydia, Mycoplasma Como arriba

Cefuroxima; si est muy grave, cefotaxima, ceftriaxona ms cloxacilina Eritromicina, claritromicina; si es muy grave, cefuroxima ms eritromicina Claritromicina, acitromicina; eritromicina [contina]

Nio (3 meses-5 aos)

Nio (5-18 aos)

Mycoplasma, virus respiratorios, S. pneumoniae, C. pneumoniae

CUADRO 7-2

LUAKU 7-2 0 Microorganismos que causan enfermedades infecciosas comunes y tratamiento emprico recomendado [Continuacin)
Tratamiento emprico comn (modificado a partir de factores clnicos como tincin de Gram)

Sitio/padecimiento

Comn Infrecuente pero grave

Adulto, adquirida en la comunidad

M. pneumoniae, C. pneumonas, S. pneumoniae Fumadores:

como arriba ms Clindamicina

Claritromicina, acitromicina Si est hospitalizado, cefalosporina de tercera generacin ms eritromicina o acitromicina

M. catarrhalis, H. influenzae S. pneumoniae de flora bucal,

Adulto, aspiracin, adquirida en la comunidad

incluidos anaerobios (p. e., Fuso-

bacterium, especies de Bacteroides)

Enterobacteriaceae S. pneumoniae, Imipenema, meropenema Pneumocystis: TMP-SMX; quiz se requieran esferoides

Adulto, adquirida en el hospital o relacionada con ventilador Relacionada con HIV

coliformes, Pseudomonas, Legionella Pneumocystis Otros como

arriba TB, hongos Aguda: TMP-SMX ms ampicilina, amoxicilina/ cido clavulnico, claritromicina
[contina]

SINUSITIS

S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis

Anaerobios

CUADRO 7-2

{Continuacin) Tratamiento emprico comn (modificado a partir de factores clnicos como tincin de Gram)

Comn

Sitio/padecimiento

Infrecuente pero grave

SINUSITIS (continuacin)

Nosocomial, intubaciones nasales, etc

5. aureus Especies de Pseudomonas

Enterobacteriaceae

PIEL/TEJIDO BLANDO

Acn Acn roscea Quemaduras

Propionibacterium acns Posible acaro de la piel S. aureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Proteus

Tetraciclina, minocidina, clindamicina tpica Tpico: metronidazol, doxiciclina Tpico: sulfadiacina argntica Sepsis; aztreonam o tobramicina ms cefoperazona, ceftacidima o piperacilina

Mordedura (ser humano y animal)

Virus del herpes simple, Providencia, Serratia, Candida Anaerobios

Celulitis

P. multilocubda Especies de Sfreptococcus

(grupos A, B, C, G)

S. aureus Anaerobios

Ampicilina/sulbactam IV o amoxicilina/ cido clavulnico VO Diabtico: nafcilina, oxacilina con o sin penicilina; si son anaerobios, dosis altas de penicilina G, cefoxitina, cefotetn

[contina]

CUADRO 7-1 Microorganismos que causan enfermedades infecciosas comunes y tratamiento empirico recomendado" (Continuacin)
Tratamiento emprico comn (modificado a partir de factores clnicos como tincin de Gram)

Sitio/padecimiento

Comn Infrecuente pero grave

Decbito

Erisipelas Imptigo

Tina de la cabeza (cuero cabelludo)

Tina corporal (cuerpo)

Tina ungueal (uas)

Estreptococo del grupo A (5. pyogenes) Si es muy grave: imipenema, meropenema, ticarcilina/cido clavulnico Anaerobios, S. aureus, enterobacterias Anaerobios polimicrobianos Estreptococo del grupo A (5. pyogenes) Estreptococo del grupo Nafcilina, oxacilina, dicloxacilina, cefazolina A Penicilina, eritromicina; oxacilina o nafcilina si se trata de S. aureus 5. aureus Hongos: especies de Trichophyton, Terbinafina, itraconazol, fluconazol especies de Microsporum Hongos: especies de Trichophyton, Tpico: ciclopirox, clotrimazol, econazol, Epidermophyton ketoconazol, miconazol, terconazol, otros Diversos hongos Itraconazol, fluconazol, terbinafina Penicilina G benzatnica, una dosis; doxiciclina, tetraciclina, ceftriaxona INH, rifampicina, etambutol ms piracinamida cuando menos 6 meses (+/- piridoxina)

SFILIS (menos de 1 ao de

duracin)

Treponema pallidum

TUBERCULOSIS

Pulmonar, HIV (-)

Mycobacterium tuberculosis

[contina)

CUADRO 7-2 (Continuacin)

Tratamiento emprico comn (modificado a partir de factores clnicos como tincin de Gram)
Nios < 5 INH X 3 meses {+/ piridoxina), otros observan INH 6-12 meses (+/- piridoxina)

Sitio/padecimiento

Comn Infrecuente pero grave

Exposicin a TB, DPP (-) Profilaxis en pacientes de alto riesgo (diabticos, consumo de drogas IV, inmunosupresin, etc.) DPP + conversin INH 6-12 meses (+/- piridoxina)

INFECCIONES DE VAS URINARIAS Quinolona, TMP-SMX

Cistitis

Enterobacteriaceae (. coli ms comn) Staphylococcus saprophyticus (mujeres jvenes)

Candida

Uretritis

Gonococos, C. trachomatis, Trichomonas Virus del herpes Ureaplasma urealyticum

Candida: fluconazol o anfotericina B para irrigacin vesical Ceftriaxona, cefixima, ciprofloxacina, ofloxacina (todos una dosis) ms acitromicina (dosis nica) o doxiciclina (tratar al compaero) (contina)

CUADRO 7-2 Microorganismos que causan enfermedades infecciosas comunes y tratamiento emprico recomendado" [Continuacin)
Tratamiento emprico comn (modificado a partir de factores clnicos como tincin de Gram) Ofloxacina

Sitio/padecimiento

Comn Infrecuente pero grave

Prostatitis, aguda < 35 aos

Prostatitis, aguda > 35 aos

C. trachomatis Gonococos Coliformes Cryptococcus (SIDA) Coliformes

Prostatitis, bacteriana, crnica Pielonefritis

Coliformes, enterococos, Pseudomonas Enterobacteriaceae [E. col!\

Quinolona, TMP-SMX; si es muy grave, gentamicina/ampicilina IV Ciprofloxacina u ofloxacina por tiempo prolongado Si es muy grave, gentamicina/ampicilina IV; quinolona, TMP-SMX

Enterococos Especies de Pseudomonas Omeprazol ms amoxicilina ms claritromicina

ENFERMEDAD ULCEROSA (duodenal o gstrica, sin relacin con FAINE)

Helicobacter pylori

VAGINA Candidiasis

C. albicans C. glabrata, C. tropicalis

Fluconazol, itraconazol

[contina)

CUADRO 7-2 {Continuacin)

Tratamiento emprico comn (modificado a partir de factores clnicos como tincin de Gram) Metronidazol (tratar al compaero) Metronidazol (VO o gel vaginal); dindamicina, VO o intravaginal

Sitio/padecimiento

Comn Infrecuente pero grave

Tricomonas Vaginosis, bacteriana

Trichomonas vaginalis Polimicrobiano [Gardnerella vaginalis, Bacteroides, M. hom'mis)

"Todo el tratamiento antimicrobiano debe basarse en datos clnicos completos, incluidos los resultados de la tincin de Gram y cultivos. Vanse tambin cuadros 7-3 (viral), pagina 144, 7-4 (HIV), pagina 148, 7-5 (mictico), pgina 149, 7-6 (parasitario), pagina 151, y 7-7 (transmitido por garrapata), pgina 153. Noto: estos lineamientos se basan en agentes que intervienen con regularidad en infecciones de adultos. El tratamiento antimicrobiano real debe guiarse por estudios microbiolgicos interpretados en el caso clinico. SIDA, sndrome de inmunodeficiencia adquirida; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crnica; HIV, virus de inmunodeficiencia humana; INH, isoniacida; IV, intravenoso; FAINE, frmaco antiinflamatorio no esteroideo; VO, va oral; DPP, derivado protenico purificado; TB, tuberculosis; TMP-SMX, trimetoprimo-sulfametoxazol.

CUADRO 7-3 Patgenos y frmacos de eleccin para el tratamiento de las infecciones virales comunes"
Dosis en adultos

Infeccin viral

Frmaco de eleccin

CMV Retinitis, colitis, esofagitis

b

Ganciclovir [Cytovene)
b

(Wfraserl ) implantes o foscarnet (Foscavii)

144

o cidofovir (V/sf/de)

o fomivirsn (V/fravene)

5 mg/kg IV c/12 h x 14-21 das, 5 mg/kg/da IV o 6 mg/kg IV 5x/sem o 1 g VO 3 xda 4.5 mg infraocular c/5-8 meses 60 mg/kg IV c/8 h o 90 mg/kg IV c/1-2 h x 14-21 das seguidos de 90-120 mg/kg/da IV 5 mg/kg/sem IV X 2 sem, a continuacin 5 mg/kg IV c/2 sem 330 ng ntravtricos c/2 sem x 2, a continuacin 1/mes

EBV Mononucleosis infecciosa

Ninguno 0.2 ml/kg IM x 1

HAV

Ninguno, pero la gammaglobulina en el transcurso de dos semanas tras la exposicin puede limitar la infeccin 100 mg VO 1 x/da x 1 -3 aos 5 millones de unidades/da o 10 millones de unidades 3x/sem SC o IM x 4 meses [contina]

HBV Hepatitis crnica

Lamivudina (EpMr HBV\

Interfern alfa-2b [Intron A)

CUADRO 7-3 [Continuacin)

Dosis en adultos

Infeccin viral

Frmaco de eleccin

HCV Hepatitis crnica

Interfern alfa-2b ms ribavirina (Rebetron)

Interfern alfa-2b [Intron A) Interfern alfa-2a [Roferon A) Interfern alfacon-1 [Infergen]

3 millones unidades 3x/sem SC ms ribavirina 1 000-1 200 mg/da VO x 12 meses 3 millones unidades SC o IM 3x/sem x 12-24 meses 3 millones unidades SC o IM 3x/sem X 12-24 meses 9 ng 3x/sem X meses Crema al 1 % aplicada c/2 h despierto x 4 das

HSV Herpes bucolabial en la incapacidad nmunitaria con mltiples recurrencias Herpes genital primer episodio

Penciclovir (Denav/r)

recurrencia

Aciclovir (Zov/'rax) o fanciclovir [Famvi\ o valaciclovir [Valtrex] Aciclovir [Zovirax] o fanciclovir [Famvii) o valaciclovir (Vo/frex)

400 mg VO 3 x da o 200 mg VO 5x/da x 7-10 das 250 mg VO 3 x da por 5-10 das 1 gVO2x da x 7-10 das 400 mg VO 3 x da por 5 das 125 mg VO 2 x da por 5 das 500 mg VO 2 x da por 5 das

[contina)

CUADRO 7-3 Patgenos y frmacos de eleccin para el tratamiento de las infecciones virales comunes" [Continuacin)
Dosis en adultos

Infeccin viral

Frmaco de eleccin

Herpes genital [continuacin) supresin crnica Aciclovir (ZoWrax) o valaciclovir (Va/frex) o fanciclovir [Famvir) Aciclovir Mucocutneo en [Zovira) inmunocomprometidos o aciclovir (ZoWrax) Aciclovir Encefalitis Neonatal [Zovira)^ Aciclovir (ZoWrax) Resistente a aciclovir Foscarnet [Foscavii) Trifluridina Queratoconjuntivitis [Viroptic]

400 mg VO 2 x da 500-1 000 mg VO 1 x/da 250 mg VO 2 x da 5mg/kglVc/8hx7-14das 400 mg VO 5x/da por 7-14 das 1 ai 5 mg/kg IV c/8 h X 14-21 das 20 mg/kg IV c/8 h x 14-21 das 40 mg/kg IV c/8 h x 14-21 das 1 gota de solucin al 1 % tpico, c/2 h, hasta 9 gotas/ da por 10 das 10 mg 2 x da x 5 das con inhalador 75 mg VO 2 x da por 5 das 200 mg VO 1 x/da o 100 mg VO 2 x da por 5 das 100 mg VO 2 X da X 5 das

HIV (vase cuadro 74, pg. 148) VI R US DE INFLU E N ZA A Y B Zanami vir [ R el enz a] Oseltamivir [Tamiflu) VIRUS DE INFLUENZA A Rimantadina [Flumadina] Amantadina [Symmetrel\

20-35 mg/kg/da x 7 das

SARAMPIN Nios Ninguno (inmunizar, vase cuadro 22-9) Ninguno o ribavirina Adultos [contina)

CUADRO 7-3 [Continuacin)

Dosis en adultos

Infeccin viral

Frmaco de eleccin

VIRUS DEL PAPILOMA (HPVj

Verrugas anogenitales

Podofilox o podofilina Interfern alfa-2b (Intron A) Imiquimod, 5% crema [Atara

RSV

Aplicacin tpica (vase cap. 22) 1 milln de unidades intralesional 3x/sem por 3 sem Aplicar 3/sem al acostarse, quitar 6-10 h despus hasta 1 sem Tratamiento con aerosol 12-18 h/da x 3-7 das Vase inserto del empaque

Bronquioiitis

Ribavirina [Virazole]

vzv Profilaxis a exposicin en

nmunocomprometidos (HIV, asteroides, etc.) Varicela (> 12 aos de edad) Herpes zoster

VZIG, globulina inmunitaria de la varicela zoster

Aciclovir [Zoviratf Valaciclovir (Vb/frex) o fanciclovir (Famvii) o aciclovir (Zov/rax) Aciclovir (Zov/rax)

20 mg/kg (800 mg mximo) VO 4 x da por 5 das 1 g VO 3 X da por 7 das 500 mg VO 3 X da por 7 das 800 mg VO 5x/da por 7-10 das 10 mg/kg IV c/8 h por 7 das 40 mg/kg IV c/8 h x 10 das

Varicela o zoster en nmunocomprometidos Resistente a aciclovir

Foscarnet (Fosear//)

-Basado en los lincamientos de los CDC publicados en MMWR y Medical Lelter, vol. 41, diciembre 3, 1999. b EI nombre genrico del Frmaco aparece en tipo regular; el nombre comercial se indica entre parntesis en cursivas. CMV, citomegalovirus; EBV, virus de Epstein-Barr, HAV, virus de la hepatitis A; HBV, virus de la hepatitis B; HCV, virus de la hepatitis C; HIV, virus de inmunodeficiencia humana; HPV, virus del papiloma humano; HSV, virus del herpes simple; RSV, virus sincitial respiratorio; VZV, virus de la varicela zoster.

148

Microbiologa clnica

CUADRO 7-4 Frmacos de eleccin para la infeccin por HIV en adultos

Frmacos de eleccin 2 NITI + 1 inhibidor de proteasa 2 NITI + 1 NNITI' a d d 2 NITI + ritonavr + otro inhibidor de proteasa Abacavir + 2 NITI ALTERNATIVAS 1 inhibidor de proteasa + 1 NITI + NNITI d C 2 inhibidores de proteasa + 1 NITI + NNITI
Se recomienda uno de los siguientes: cidovudina + lamivudina; cidovudina + didanosina; estavudina + lamivudina; estavudina + didanosina; lamivudina + didanosina. Una alternativa es la combinacin de cidovudina y zalcitabina b Nelfinavir, indinavir, saquinavir, cpsulas de gel blandas, amprenavir o lopinavir/ritonavir. Se utilizan con menos frecuencia dosis completas de ritonavir por los molestos efectos adversos. C A menudo se prefiere efavirenz. En la mayora de los pacientes, la nevirapina causa ms efectos adversos. La nevirapina y la delavirdina requieren ms dosis. Las combinaciones de efavirenz o nevirapina con inhibidores de proteasa requieren incrementar la dosis de estos ltimos. d EI ritonavir se administra en dosis de 100-400 mg 2 X dia cuando se emplea con otro inhibidor de proteasa. Los inhibidores de proteasa que se combinan con el ritonavir (100400 mg 2 X da), incluyen adems del lopinavir, indinavir (400-800 mg 2 X da), amprenavir (600-800 mg 2 X da), saquinavir (400-600 mg 2 X da) y nelfinavir (500-750 mg 2 X da). NITI, nuclesido inhibidor de la transcriptasa inversa; NNITI, no nuclesido inhibidor de la transcriptasa inversa. Reproducido con autorizacin de The Medical Letter, vol. 43 (publicacin 1119), noviembre 26, 2001, New Rochelle, NY.
a

CUADRO 7-5 Frmacos sistmicos para el tratamiento de infecciones micticas

Alternativas Anfotericina B, complejo lpido, colesterilo con anfotericina, complejo liposmico, anfotericina B Fluconazol Trocisco de nistatina o buche y deglucin Anfotericina B, parenteral u oral

Infeccin

Frmaco de eleccin

ASPERGILOSIS

Anfotericina B o itraconazol

BLASTOMICOSIS

Itraconazol o anfotericina B

Fluconazol o itraconazol Fluconazol o itraconazol

CANDIDIASIS Bucal (algodoncillo) Estomatitis, esofagitis, vaginitis en SIDA Sistmica Cistitis/vaginitis

Anfotericina B o fluconazol Vase cuadro 7-2, pgina 141

COCCIDIOIDOMICOSIS Pulmonar (individuo normal) Pulmonar (alto riesgo)

Casi nunca se recomiendan frmacos Itraconazol o fluconazol

Anfotericina B Anfotericina B, fluconazol Anfotericina B, complejo lpido

CRIPTOCOCOSIS En pacientes sin SIDA Meningitis (HIV/SIDA)

Anfotericina B o fluconazol Anfotericina B ms 5-fiucitosina; despus supresin con fluconazol a largo plazo

[contina)

CUADRO 7-5 Frmacos sistmicos para el tratamiento de infecciones micticas (Continuacin)

Alternativas

Infeccin

Frmaco de eleccin

HISTOPLASMOSIS

Pulmonar, diseminada Individuo normal HIV/SIDA

Grave: anfotericina B Itraconazol No hay alternativa segura Anfotericina B

Yoduro de potasio, 1-5 mi 3 x da Anfotericina B

MUCORMICOSIS

Enfermedad moderada: itraconazol Anfotericina B, seguida de supresin con itraconazol Anfotericina B

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS

Itraconazol

ESPOROTRICOSIS Cutnea Sistmica

Itraconazol Itraconazol

Abreviaturas: SIDA, sndrome de inmunodeficiencia adquirida; HIV, virus de la inmunodeficiencia humana.

Microbiologa clnica

151

CUADRO 7-6 Frmacos para el tratamiento de infecciones parasitarias seleccionadas Infeccin

Amibosis (Entamoeba histolytica) Asintomtica Afeccin intestinal leve a moderada Afeccin intestinal grave, absceso heptico Ascarosis (Ascaris lumbricoides, gusanos redondos)

Frmaco
Yodoquinol o paromomicina Metronidazol o tinidazol Metronidazol o tinidazol Albendazol, mebendazol o pamoato de pirantel Paromomicina Albendazol, tiabendazol o ivermectina Trimetoprima-sulfametoxazol Pamoato de pirantel, mebendazol o albendazol Dietilcarbamacina Metronidazol Albendazol, mebendazol o pamoato de pirantel Trimetoprima-sulfametoxazol Permetrina 1% (tpica) o malatin 0.5%

Cnpfospondiosis
(Cryptosporidium) Larva migratoria cutnea (erupcin serpigiforme, uncinaria de perro y gato) Infeccin

por Cyetospora Enterobius vermkukiris

(oxiuros) Filarosis [Wuchereria baeroAi, Brugia malayi, Loa ha) Giardiosis (Giardia lamblia)

Infeccin por uncinarias

(Ancylostoma duodenale, Necator americanus) Isosporiosis [Isospora belli] Piojos (Pediculus humanus, P. capitis, Phthirus pubis] Paludismo (Plasmodium falciparum, P. ovale, P. vivax y P. malariae] P. falciparum resistente a cloroquina P. vivax resistente a cloroquina Todos los Plasmodium excepto P. falciparum resistente a cloroquina Todos los Plasmodium (parenteral) Prevencin de recadas: slo P. vivax y P. ovale Paludismo,

Sulfato de quinina ms doxiciclina, tetraciclina, clindamicina o pirimetamino-sulfadoxina (oral) Sulfato de quinina ms doxiciclina o pirimetamina-sulfadoxina (oral) Fosfato de cloroquina (oral) Gluconato de quinina o dihidroclorato de quinina Fosfato de primaquina

prevencin
reas sensibles a cloroquina reas con resistencia a cloroquina Fosfato de cloroquina Mefloquina o doxiciclina (contina)

152

Microbiologa clnica

CUADRO 7-6 Frmacos para el tratamiento de infecciones parasitarias seleccionadas (Continuacin)

Infeccin coros, vase Sarna Oxiuros, vase Enterobius Frmaco

Neumona por Pneumocystis carn

Profilaxis primaria y secundaria Gusanos

Trimetoprima-sulfametoxazol Alternativa: pentamidina Trimetoprima-sulfametoxazol

redondos,
vase Ascariosis Sarna [Sarcoptes scabie) Permetrina 5% (tpica) Alternativas: ivermectina, crotamitn 10% Ivermectina

Estrongiloidiosis (Strongyloides stercoralis) Infeccin

por tenias
Adultos (etapa intestinal) Diphyllobothrium latum (pez), Taenia saginata (res), 7aen/a solium (cerdo), Dipylidium caninum (perro), Hymenolepis nana (tenia enana) Larvaria (etapa tisular) Echinococcus granulosus (quiste hidatdico) Cystkercus cellulosae
(cistecercosis)

Pracicuantel

Albendazol Albendazol o pracicuantel Pirimetamina ms sulfadiacina Esferoides para sntomas graves ms mebendazol Metronidazol o tinidazol Pamoato de pirantel Bencinidazol Mebendazol o albendazol Albendazol o mebendazol

Toxoplasmosis [Toxoplasma gondi] Triquinosis (Trichinella spiralis) Trcomonosis [Trichomonas vaginalis)

Infestacin por gusano del pelo [Trichostrongylus colubriformis) Tripanosomosis [Trypanosoma cruz, enfermedad de Chagas) Trcuriosis [Trichuris trichiuria, tricocfalos) Larva migratoria visceral, loxocariosis [Toxocara canis)

Fuente: basado en datos de The Medical Letter, marzo 2000 www.medletter.com.

CUADRO 7-7 Gua para enfermedades comunes transmitidas por garrapatas

Enfermedad Sobre todo primavera, verano Garrapata Lone Star

Agente causal Estacin Habitat del vector Garrapata americana del perro

Fiebre manchada de las

Rickettsia rickettsii

Montaas Rocosas

(bacteria)

Se encuentra en pastos altos y matorrales bajos, campos

Erlichiosis granuloctica humana

Especies de Ehrlichia (bacteria)

Mximo en el verano, puede identificarse todo el ao

Enfermedad de Lyme

Se encuentra en bosques, orillas de los bosques y campos abandonados Venado [pata negra) Se encuentra la garrapata en bosques arbolados, campos abandonados, campia con montes bajos y vegetacin abundante Igual que la garrapata del venado Igual que la garrapata del venado [contina]

Babesiosis

Borrelia burgdorferi (bacteria) Babesia microti (protozoario)

Sobre todo primavera. pero todo el ao Sobre todo primavera, verano

CUADRO 7-7 Gua para enfermedades comunes transmitidas por garrapatas (Continuacin)

Presentacin clnica Diagnstico Tratamiento Serologa clnica

Periodo de incubacin

2-14 das

Adultos: doxiciclina Nios/mujeres embarazadas: cloranfenicol

Fiebre sbita moderada a elevada, dolor de cabeza intenso, exantema maculopapular (con presentacin aplanada/velluda) Fiebre, cefalea, sntomas constitucionales Serologa clnica Serologa clnica, cultivo

1-30 das

3-30 das

Adultos: tetraciclinas Nios/mujeres embarazadas: consultar a especialistas Doxiciclina, amoxicilina, cefuroxima por 14-21 das

Exantema de EM, sntomas constitucionales, artritis, afeccin cardiovascular y nerviosa Fiebre, anemia hemoltica, sntomas constitucionales

1-52 semanas

Frotis sanguneos grueso y delgado

Clindamicina/quinina

EM, eritema multiforme.

Microbiologa clnica

155

CUADRO 7-8 Profilaxis de la endocarditis bacteriana subaguda (EBS) para procedimientos bucales, respiratorios o esofgicos"
Profilaxis Profilaxis estndar Frmaco Amoxicilina Rgimen
15

Adultos: 2.0 g; nios: 50 mgAg VO 1 hora antes del procedimiento Adultos: 2.0 g IM o IV; nios: 50 mg/kg o IV 30 minutos antes del procedimiento Adultos: 600 mg; nios: 20 mg/kg VO 1 hora antes del procedimiento Adultos: 2.0 g; nios: 50 mg/kg VO 1 hora antes del procedimiento Adultos: 500 mg; nios: 15 mg/kg VO 1 hora antes del procedimiento Adultos: 600 g; nios: 20 mg/kg IV 30 minutos antes del procedimiento Adultos: 1.0 g; nios:

Incapaz de tomar medicamentos orales

Ampicilina

Alergia a penicilina

Clindamicina o Cefalexina o cefadroxilo Acitromicina o claritomicina

Alergia a penicilina e incapaz de tomar medicamentos orales

Clindamicina ocefazolina

25 mg/kg IMo IV
30 minutos antes del procedimiento

"Vase el texto en la pagina 129 para los grupos de riesgo recomendados. bLa dosis total de nios no debe exceder la de los adultos.

PROTOCOLOS PARA AISLAMIENTO Para evitar la diseminacin de enfermedades infecciosas de un paciente a otro, visitantes y personal del hospital, diversas instituciones y medios clnicos, como los Centersfor Disease Control, Atlanta, Georgia, recomiendan procedimientos de aislamiento para diferentes agentes patgenos. Es posible que varen un poco estas recomendaciones en relacin con los procedimientos de los hospitales locales. Aislamiento estricto: (habitacin aislada, flujo de aire controlado, lavado de manos, bata, guantes, mascarilla). Varicela, herpes (localizado, diseminado, neonatal), heridas o quemaduras infectadas con S. aureus o Streptococcus grupo A, S. pneumoniae, rubola congnita, rabia, viruela, otros. Aislamiento de contacto: (habitacin aislada, flujo de aire controlado, lavado de manos, bata, guantes, mascarilla). Todas las infecciones respiratorias agudas en lactantes y nios (tos, resfriado, neumona, crup, faringitis, etc.), imptigo extenso, conjuntivitis gonoccica en el recin nacido, otros. Aislamiento respiratorio: (habitacin aislada, flujo de aire controlado, lavado de manos, mascarilla). TB (conocida o posible), sarampin, paperas, rubola, tos ferina, meningitis (sos-

156

Microbiologa clnica

CUADRO 7-9 Profilaxis de la endocarditis bacteriana subaguda (EBS) para procedimientos genitourinarios/gastrointestinales (excluidos los esofgicos)"
Paciente Frmacos Rgimen

Riesgo alto

Ampicilina + Adultos: ampicilina, 2.0 g gentamicina IM/IV + gentamicina, 1.5 mg/kg (mximo 120 mg) en el transcurso de 30 minutos tras el procedimiento; horas despus, ampicilina, 1 g IM/IV o amoxicilina, 1 g VO Nios: ampicilina, 50 mg/kg IM 0 IV (2.0 g mximo) + gentamicina, 1.5 mg/kg en el transcurso de 30 minutos tras el procedimiento; 6 horas despus, ampicilina, 25 mg/kg IM/IV o amoxicilina, 25 mg/kg VO Riesgo alto, Vancomicina + Adultos: vancomicina, 1.0 g IV alrgico a gentamicina durante 1-2 horas + gentamicina, ampicilina/ 1.5 mg/kg IV/IM (120 mg mximo); amoxicilina dosis en el transcurso de 30 minutos tras iniciar el procedimiento Nios: vancomicina, 20 mg/kg IV durante 1-2 horas + gentamicina, 1.5 mg/kg IV/IM; dosis completa en el transcurso de 30 minutos tras iniciar el procedimiento Riesgo moderado Amoxicilina o Adultos: amoxicilina, 2.0 g VO ampicilina 1 hora antes del procedimiento o ampicilina, 2.0 g IM/IV en el transcurso de 30 minutos tras iniciar el procedimiento Nios: amoxicilina, 50 mg/kg VO 1 hora antes del procedimiento o ampicilina, 50 mg/kg IM/IV en el transcurso de 30 minutos tras iniciar el procedimiento Riesgo moderado, Vancomicina Adultos: vancomicina, 1.0 g IV alrgico a por venoclisis completa durante 1-2 ampicilina/ horas en el transcurso de 30 minutos amoxicilina tras iniciar el procedimiento Nios: vancomicina, 20 mg/kg IV durante 1-2 horas; terminar la venoclisis en el transcurso de 30 minutos tras iniciar el procedimiento
"Vase el texto en la pgina 129 para los grupos de riesgo recomendados. La dosis total de nios no debe exceder la de los adultos.

Microbiologa clnica

1 57

pecha de infeccin por N. meningitidis o H. influenzae), neumona por H. influenzae, epiglotitis, otros. Precauciones para las heridas y la piel: (habitacin aislada, lavado de manos; para contacto directo con secreciones del paciente: bata, guantes, mascarilla.). Infecciones graves de heridas y piel, endometritis por estreptococos del grupo A, gangrena gaseosa. La sarna y los piojos slo requieren 24 horas despus del tratamiento eficaz. Precauciones entricas: (habitacin aislada, lavado de manos; para contacto directo con secreciones del paciente: bata, guantes). Gastroenteritis infecciosa comprobada o posible por rotavirus, enterovirus, Salmonella, Shigella, E. coli, Giardia y enterocolitis por C. difficile, hepatitis aguda (todos los tipos). Precauciones para sangre y lquidos corporales: (lavado de manos; para contacto directo con secreciones del paciente: bata, guantes). Infeccin por HIV comprobada o posible, hepatitis (en portadores agudos y crnicos), sfilis, paludismo, enfermedad de Lyme, todas las infecciones riquetsiales, otras. Precauciones para secrecin/exudados: (lavado de manos y guantes en caso de contacto directo con el paciente). Conjuntivitis, heridas menores de la piel, lceras por decbito, colonias (pero no infeccin que requiere precauciones en la herida y la piel) con SARM, herpes, candidiasis mucocutnea, ETS ulcerosas, coccidioidomicosis, otros. Precauciones en el embarazo: (lavado de manos). CMV, rubola, parvovirus.

GASES EN SANGRE Y ALTERACIONES DE CIDOS Y BASES

Valores normales de gases en sangre Gases en sangre venosa Gases en sangre capilar Principios generales de las determinaciones de gases en sangre Alteraciones de cidos y bases: definicin Alteraciones mixlas de cidos y bases Interpretacin de los gases en sangre Acidosis metablica: diagnstico y tratamiento Alcalosis metablica: diagnstico y tratamiento Acidosis respiratoria: diagnstico y tratamiento Alcalosis respiratoria: diagnostico y tratamiento Hipoxia Ejemplos de problemas de cidos y bases

VALORES NORMALES DE GASES EN SANGRE Los resultados de las pruebas de gases en sangre arterial (GSA) incluyen pH, po2, pco2, [HCO3~], exceso/dficit de base (diferencia) y saturacin de oxgeno. Estas pruebas proporcionan informacin de la homeostasis de cidos y bases (pH, pco2, [HCO3~] y diferencia de bases) y la oxigenacin sangunea (po2, saturacin de O2). Con menos frecuencia se miden los gases en sangre venosa y los gases en sangre venosa mixta. En el cuadro 8-1 de la pgina 160 se hallan los valores normales para los anlisis de gases en sangre y en la seccin siguiente se comentan los gases en sangre capilar. Cabe sealar que el HCO3~ de los gases en sangre es un valor calculado y no debe utilizarse en la interpretacin de los valores de gases en sangre; en lugar de ello se emplea el HCO3~ de un grupo de qumica. Es necesario obtener al mismo tiempo los GSA y el grupo qumico [HCO3~]. GASES EN SANGRE VENOSA Existe poca diferencia entre el pH y el bicarbonato, arteriales y venosos, excepto en la ICC y el choque. En ocasiones puede usarse el valor de los gases en sangre venosa para evaluar el estado acidobsico, pero las concentraciones de oxgeno venoso son menores que las arteriales en grado significativo (vase cuadro 8-1). GASES EN SANGRE CAPILAR Los gases en sangre capilar (GSC) se obtienen de un lecho capilar muy vascularizado. Los GSC se utilizan en pacientes peditricos (el taln) porque su obtencin es ms fcil en relacin con los GSA y es menos traumtica (no hay riesgo de trombosis arterial, hemorragia). Vase en el captulo 13, pgina 279, Puncin del taln. Cuando se interpretan los GSC se aplican las siguientes reglas: pH: igual que el arterial o apenas ms bajo (normal, 7.35 a 7.40). pco2: igual que el arterial o apenas ms alto (normal, 40 a 45). po2: menor que el arterial (normal, 45 a 60). Saturacin de O2: es aceptable > 70%. Tal vez, cuando se interpretan los GSC, tiene mayor utilidad la saturacin que la po2.

159

160

Gases en sangre y alteraciones de cidos y bases

CUADRO 8-1 Valores normales de gases en sangre

Medicin pH
(lmites) po2 (mmHg) (disminuye con la edad) pCO2 (mmHg) Saturacin de O 2 (disminuye con la edad) HCO 3 -(meq/L) [SI: mmol/L] Diferencia de bases (dficit/exceso)

Sangre arterial

Venosa mixta"

Venosa

7.40
(7.37-7.44) 80-100 3644

7.36 (7.31-7.41) 3540 41-51 60-80 22-26 -2 a+2

7.36 (7.31-7.41) 30-50 40-52

>95
22-26 -2 a+2

6085 22-28
-2 a+2

"Obtenida de la aurcula derecha, casi siempre a travs de un catter en la artera pulmonar.

PRINCIPIOS GENERALES DE LAS DETERMINACIONES DE GASES EN SANGRE (En las pginas 160 y 168 se comentan los valores del oxgeno.) 1. En casi todos los laboratorios los analizadores de gases en sangre miden el pH y la pco2 (y tambin la po2). El [HC03~] y la diferencia de bases son valores que se calculan con la ecuacin de Henderson-Hasselbalch:

o la ecuacin de Henderson:

Para una estimacin general de [H+], [H+] = (7.80 - pH) X 100 (seguro de un pH de 7.25 - 7.48); 40 meq/L = [H+] al pH normal de 7.40. El pH es una escala logartmica; en cada cambio de 0.3 del pH a partir de 7.40 se duplica o divide a la mitad el [H+]. Para un pH de 7.10, el [H+] = 2 X 40 u 80 nmol/L y para pH de 7.70 el [H+] = Vi X 40 o 20 nmol/L. El [HCO3~] calculado no debe rebasar 2 meq/L de la concentracin de bicarbonato a partir de una determinacin de qumica venosa (p. ej., BMP) extrada al mismo tiempo. Si no se lleva a cabo as, se observa un error en la obtencin o la determinacin de los valores y deben recogerse de nueva cuenta los gases en sangre y el bicarbonato srico. Dos relaciones adicionales que se derivan de la ecuacin de Henderson-Hasselbalch deben conocerse de memoria. Estas dos reglas son tiles en la interpretacin de los resultados de los gases en sangre, en particular para definir una alteracin de los gases en sangre simple en comparacin con la mixta.

Gases en sangre y alteraciones de cidos y bases

161

Regla I: un cambio de la pCO2 mayor o menor de 10 mmHg se acompaa de un aumento o disminucin del pH de 0.08 unidades. A medida que decrece la pCO2, se incrementa el pH; conforme aumenta la pCO2, se reduce el pH. Regla II: un cambio del pH de 0.15 equivale a un cambio de bases de 10 meq/L. Una disminucin de la base (es decir, [HCO3~]) se conoce como dficit de bases y un incremento de las bases como exceso de bases. ALTERACIONES DE CIDOS Y BASES: DEFINICIN 1. Las alteraciones de cidos y bases son problemas muy comunes en clnica. Acidemia es un pH < 7.37 y alcalemia un pH > 7.44. Acidosis y alcalosis se utilizan para describir la forma en que cambia el pH. Las principales causas de modificaciones de cidos y bases son anormalidades en los sistemas respiratorio y metablico o renal. Como lo indica la ecuacin de Henderson-Hasselbalch, una alteracin respiratoria que conduce a una pco2 anormal cambia el pH y, de igual forma, una modificacin metablica que alte ra el [HCO3-] cambia el pH. 2. Cualquier alteracin primaria de la homeostasis de cidos y bases induce una reaccin compensadora normal. Un trastorno metablico primario conduce a una compensacin respiratoria y una anomala respiratoria primaria lleva a una respuesta metablica aguda debido a la capacidad de amortiguacin de los lquidos corporales y una compensacin ms prolongada (uno a dos das) en virtud de las irregularidades de la funcin renal. 3. Se conoce bien el nivel de compensacin y puede expresarse en trminos del grado de la alteracin primaria de cidos y bases. En el cuadro 8-2, de la pgina 162, se incluyen las principales categoras de trastornos primarios de cidos y bases, la principal anor malidad, la reaccin compensadora secundaria y el grado esperado de compensacin en trminos de la magnitud de la anomala primaria. Estos cambios se definen de forma grfica en la figura 8-1 de la pgina 163. En las secciones siguientes se comentan los tipos de alteraciones simples de cidos y bases. ALTERACIONES MIXTAS DE CIDOS Y BASES 1. Casi todas las irregularidades de cidos y bases son efecto de una modificacin pri maria aislada, con la respuesta compensadora fisiolgicamente normal, y se denominan alteraciones simples de cidos y bases. Sin embargo, en ciertos casos, en particular en personas muy graves, es posible que ocurran de manera simultnea dos o ms altera ciones primarias diferentes, lo que da lugar a una alteracin mixta de cidos y bases. El efecto neto de las irregularidades mixtas puede ser aditivo (p. ej., acidosis metablica y respiratoria) y precipitar una alteracin extrema del pH; o bien, es posible que sea opuesto (p. ej., acidosis metablica y alcalosis respiratoria) y entonces se anulan entre s los efectos sobre el pH. 2. Para determinar una alteracin mixta de cidos y bases a partir de un valor de los gases en sangre deben seguirse los seis pasos de la interpretacin de gases en sangre (vase la seccin siguiente). Las alteraciones de [HCO3~] o pco2 que difieren de los valores de compensacin esperados indican un segundo proceso. Dos de los ejemplos que se proporcionan en la seccin siguiente ilustran las medidas utilizadas para reconocer una alteracin mixta de cidos y bases. INTERPRETACIN DE LOS GASES EN SANGRE Para interpretar los gases en sangre debe recurrirse a una conducta gradual uniforme. (Vase asimismo fig. 8-1, pg. 163.) Paso 1: determine si corresponden las cifras.

Gases en sangre y alteraciones de cidos y bases

163

FIGURA 8-1. Nomograma para las alteraciones de cidos y bases. (Reimpreso con autorizacin de: Cogan MG: Fluid and electrolytes, Originally published by Appleton & Lange, Copyright 1991 por McGraw-Hill Companies, Inc.]

El lado derecho de la ecuacin no debe superar el 10% del lado izquierdo. Si los nmeros no corresponden es necesario obtener otros GSA y grupo qumico para [HCO3~]. Ejemplo. pH 7.25, pco2 48, [HCO3] 29 mmol/L.

Los gases en sangre no son interpretables y es necesario recoger los GSA y [HCO3 ]. La razn ms comn por la que no se ajustan las cifras es que los GSA y el grupo qumico [HCO3~] se obtuvieron en ocasiones diferentes. Paso 2: a continuacin determine si existe acidemia (pH < 7.37) o alcalemia (pH > 7.44).

Paso 3: identifique la principal alteracin como metablica o respiratoria. Por ejemplo, si existe acidemia, es la pCO2 > 44 mmHg (acidosis respiratoria) o el [HCO3"] < 22 mmol/ L (acidosis metablica)? En otras palabras, indique cul de los componentes, respiratorio o metablico, est alterado en la misma direccin que la anormalidad del pH. Si ambos componentes actan en la misma direccin (p. ej., hay acidosis respiratoria [pCO2 > 44 mmHg]

164

Gases en sangre y alteraciones de cidos y bases

y metablica [HCO3~] < 22 mmol/L), entonces se trata de un problema mixto de cidos y bases, que se comenta ms adelante en esta seccin. La principal alteracin es una variacin anormal, es decir, con un [HCO3~] = 6 mmol/L y pCO2 = 50 mmHg la modificacin mayor es una acidosis metablica, el [HCO3~] se aproxima a un cuarto de lo normal y el aumento de pCO2 es slo de 25%. Paso 4: despus de identificar la alteracin primaria, utilice las ecuaciones del cuadro 8-2, pgina 162, para calcular la respuesta compensadora esperada. Si la diferencia entre el valor real y el calculado es considerable, entonces existe una alteracin mixta de cidos y bases. Paso 5: calcule la brecha aninica. Brecha de aniones = Na+ - (Cl~ + [HCO3~]). La brecha aninica normal es de 8 a 12 mmol. Si est aumentada, avance al paso 6. Paso 6: cuando la brecha de aniones est elevada, compare los cambios apartados de lo normal entre la brecha aninica y el [HCO3~]. Si el cambio en la diferencia es mayor que el cambio en el [HCO3~] respecto de lo normal, entonces existe alcalosis metablica adems de acidosis metablica con brecha. Si el cambio de la brecha aninica es menor que el cambio del [HCO3~] en relacin con lo normal, entonces hay acidosis metablica sin brecha, adems de acidosis metablica con brecha. Vanse los ejemplos 5,6 y 7 en las pginas 171-172. Por ltimo, compruebe que la interpretacin de los gases en sangre es consistente con el cuadro clnico. ACIDOSIS METABLICA: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO La acidosis metablica representa un aumento de la acidosis en los lquidos corporales; se reconoce por una disminucin de [HCO3~] y una reduccin compensadora de la pco2.

Diagnstico diferencial
El diagnstico de acidosis metablica (fig. 8-2, pg. 163) puede clasificarse como brecha aninica o acidosis sin brecha. La brecha de aniones (lmites normales, 8 a 12 mmol/L) se calcula como sigue: Brecha aninica = [Na+ ]- ([Cl"] +[HCO31)

FIGURA 8-2.

Diagnstico diferencial de la acidosis metablk

Gases en sangre y alteraciones de cidos y bases

165

Acidosis con brecha amnica: brecha > 12 mmol/L; se debe a una reduccin del [HCO3~] que equilibra un aumento de un ion cido no medido de produccin endgena o administracin exgena (acidosis normoclormica). Acidosis sin brecha amnica: brecha = 8 a 12 mmol/L; es secundaria a una disminucin del [HCO3~] que equilibra un incremento del cloruro (acidosis hiperclormica). Un tipo de acidosis sin brecha es la acidosis tubular renal que puede relacionarse con una diversidad de alteraciones patolgicas (cuadro 8-3, pg. 166). La brecha de aniones es til para identificar acidosis con brecha metablica, acidosis sin brecha, acidosis metablica mixta con y sin brecha. Si existe una brecha de aniones elevada, una observacin ms cercana de la brecha amnica y el bicarbonato ayuda a diferenciar entre: a) acidosis metablica con brecha pura, b) acidosis metablica sin brecha, c) acidosis metablica mixta con y sin brecha y d) acidosis metablica con brecha y alcalosis metablica.

Tratamiento de la acidosis metablica

1. 2. Corrija cualquier trastorno subyacente (control de diarrea, etc.). El tratamiento combinado con bicarbonato debe reservarse para la acidosis metablica con brecha grave. Si el pH es < 7.20, corrija con bicarbonato de sodio. La dosis de resti tucin total de [HCO3~] puede calcularse como sigue:

3. Reemplace con la mitad de la cantidad total del bicarbonato durante ocho a 12 horas y valore otra vez. Est atento a la sobrecarga de sodio y volumen durante la restitucin. El goteo con bicarbonato normal o isotnico se efecta con tres ampolletas de NaHCO3 (50 mmol NaHCO3/ampolleta) en un litro de D5W. ALCALOSIS METABLICA: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO La alcalosis metablica representa un incremento del [HCO3~] con un aumento compensador de pco2.

Diagnstico diferencial
En dos categoras bsicas de enfermedad los rones retienen [HCO3~] (fig. 8-3). Pueden diferenciarse en trminos de respuesta al tratamiento con cloruro de sodio y el valor de [Cl~] urinario determinado si se solicita una orina "casual" o "aleatoria" para cloruro (Ua). Alcalosis metablica sensible al cloruro (reactiva): el problema inicial es una prdida sostenida de cloruro desproporcionada en relacin con la prdida de sodio (sea por prdidas renales o digestivas). Este agotamiento de cloruro tiene como resultado una conservacin renal de sodio que conduce a una resorcin correspondiente de [HCO3~] por el rion. En esta categora de alcalosis metablica, el [Cr] urinario es < 10 meq/L y las alteraciones responden al tratamiento con NaCl intravenoso. Alcalosis metablica insensible al cloruro (resistente): la patogenia en esta categora es la estimulacin directa de los rones para que conserven bicarbonato al margen del consumo y prdida de electrlitos. El [Cl~] urinario > 10 meq/L y estas alteraciones no reaccionan a la administracin de NaCl.

CUADRO 8-3

Acidosis Estado tubular renal: diagnstico y tratamiento clnico Estados patolgicos relacionados

Normal ATR proximal (tipo II)

ATR distal comn (tipol)

Deficiencia de

(tipo III) ATR amortiguador distal generalizada (tipo IV)

Ninguno Frmacos, sndrome de Fanconi, varios trastornos genticos, estados disproteinmicos, hiperparatiroidismo secundario, toxinas (metales pesados), enfermedades tubulointersticiales, sndrome nefrtico, hemoglobinuria paroxstica nocturna Diversos trastornos genticos, enfermedades autoinmunitarias, nefrocalcinosis, frmacos, toxinas, enfermedades tubulointersticiales, cirrosis heptica, sndrome de silla vaca Insuficiencia renal crnica, osteodistrofia renal, hipofosfatemia grave Deficiencia mineralocorticoide primaria (p. e., enfermedad de Addison), hipoaldosteronismo hiporreninmico, diabetes mellitus, enfermedades tubulointersticiales, nefroesclerosis, frmacos, hiperpotasemia resistente a mineralocorticoides con prdida de sal

NaHCO3 (1-3 meq/kg/da) Fludrocortisona (0.10.5 mg/da) restriccin diettica de K* NaHCO, (1-3 mea/ kg/da) furosemida (40160 mg/da)

Gases en sangre y alteraciones de cidos y bases

167

Tratamiento de la alcalosis metablica

Corrija la alteracin subyacente. 1. Responde al cloruro a. Restituya el volumen con NaCl en caso de agotamiento. b. Corrija la hipopotasemia cuando exista. c. NH4C1 y HC1 deben reservarse para casos extremos. 2. Resistente al cloruro a. Trate el problema subyacente, por ejemplo suspenda los esteroides exgenos. ACIDOSIS RESPIRATORIA: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO La acidosis respiratoria es un aumento primario de pco2 con un incremento compensador del [HCO3~] en plasma. El aumento de pco2 ocurre en situaciones clnicas en las que disminuye la ventilacin alveolar.

Diagnstico diferencial
1. Anormalidades neuromusculares con insuficiencia ventilatoria a. Distrofia muscular, miastenia grave, sndrome de Guillain-Barr, hipofosfatemia. 2. Sistema nervioso central a. Frmacos: sedantes, analgsicos, tranquilizantes, alcohol. b. Accidente cerebrovascular (ACV). c. Apnea del sueo central. d. Lesin de la mdula espinal (cervical). 3. Obstruccin de las vas respiratorias a. Crnica (EPOC). b. Aguda (asma). c Obstruccin de vas respiratorias superiores. d. Apnea del sueo obstructiva. 4. Trastornos torcicos y pulmonares a. Caja torcica sea: trax inestable, cifoescoliosis. b. Lesiones del parnquima: neumotorax, edema pulmonar grave, neumona grave.

168

Gases en sangre y alteraciones de cidos y bases

c. d. e.

Derrames pleurales voluminosos. Esclerodermia. Obesidad notable (sndrome de Pickwick).

Tratamiento de la acidosis respiratoria

Mejorar la ventilacin: intubar al paciente y conectarlo a un ventilador, aumentar la frecuencia del ventilador, revertir la sedacin narctica con naloxona, etctera. ALCALOSIS RESPIRATORIA: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO La alcalosis respiratoria es una cada primaria de la pco2 con una disminucin compensadora del [HCO3~] en plasma. La alcalosis respiratoria aparece con un incremento de la ventilacin alveolar.

Diagnstico diferencial
1. Estimulacin central a. Ansiedad, sndrome de hiperventilacin, dolor. b. Traumatismo de la cabeza o ACV con hiperventilacin neurgena central. c. Tumores. d. Sobredosis de salicilatos. e. Fiebre, sepsis temprana. 2. Estimulacin perifrica a. EP. b. Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) leve. c. Enfermedad pulmonar intersticial. d. Neumona. e. Altitud. f. Hipoxemia: cualquier causa (vase la seccin sobre Hipoxia, ms adelante). 3. Diversos a. Insuficiencia heptica. b. Embarazo. c. Progesterona. d. Hipertiroidismo. e. Ventilacin mecnica excesiva yatrgena.

Tratamiento de la alcalosis respiratoria

Corrija la alteracin subyacente. Sndrome de hiperventilacin: se trata mejor si se le solicita al paciente que reinhale en una bolsa de papel para incrementar la pCO2; tambin se atena la frecuencia del ventilador, se aumenta la cantidad de espacio muerto con ventilador o se combate la causa subyacente.

HIPOXIA
1. El segundo tipo de informacin que se obtiene de un valor de gases en sangre, adems de los resultados de cidos y bases, se refiere al nivel de oxigenacin. Por lo general, los resultados incluyen po2 y saturacin de oxgeno (vase cuadro 8-1 para los valores normales en la pgina 160). Estos dos parmetros se relacionan entre s. La saturacin de oxgeno con cualquier po2 determinada se altera con la temperatura, el pH y la concentracin de 2,3-DPG, como se muestra en la figura 8-4, en la pgina 169.

2.

Gases en sangre y alteraciones de cidos y bases

169

Diagnstico diferencial 1. Anormalidades V/Q a. EPOC: enfisema, bronquitis crnica. b. Asma. c. Atelectasia. d. Neumona. e. Embolia pulmonar. f. Sndrome de insuficiencia respiratoria del adulto. g. Neumotorax. h. Neumoconiosis. i. Fibrosis qustica (FQ). j. Vas respiratorias obstruidas. 2. Hipoventilacin alveolar a. Anormalidades esquelticas. b. Trastornos neuromusculares. c. Sndrome de Pickwick. d. Apnea del sueo. 3. Capacidad de difusin pulmonar disminuida a. Neumoconiosis. b. Edema pulmonar. c. Fibrosis pulmonar inducida por medicamentos (bleomicina). d. Enfermedades de la colgena vascular. 4. Cortocircuito de derecha a izquierda a. Cardiopata congnita: tetratoga de Fallot, transposicin, etc. EJEMPLOS DE PROBLEMAS DE CIDOS Y BASES En cada uno de los ejemplos siguientes utilice la tcnica para interpretar los gases en sangre, descrita en la pgina 160 en este captulo, e identifique la alteracin de cidos y bases.

170

Gases en sangre y alteraciones de cidos y bases

Ejemplo 1
Un paciente con EPOC tiene las cifras de gases en sangre siguientes: pH, 7.34; pco2, 55; y [HCO3-], 29. Paso 1:

Los nmeros corresponden porque la diferencia entre el calculado y el observado es < 10%. Paso 2: pH < 7.37, acidemia. Paso 3: pco2 > 44 y [HCO3~] no es < 22, acidosis respiratoria. Paso 4: compensacin normal por acidosis respiratoria crnica (EPOC) (vase cuadro 8-2, pg. 162).

El [HCO3i esperado es de 24 meq/L + 6 = 30, que es casi el [HCO3~] medido de 29, una acidosis respiratoria simple. Este paciente tiene una acidosis respiratoria crnica por hipoventilacin (alteracin simple de cidos y bases).

Ejemplo 2
En el momento inmediato posterior a un paro cardiaco, un individuo tiene un pH de 7.25, pco2 de 28 y [HCO3-] de 12. Paso 1:

Las cifras corresponden. Paso 2: pH < 7.37, acidemia. Paso 3: [HCO3~] es < 22 meq/L y pCO2 no es > 44, acidosis metablica. Paso 4: (vase cuadro 8-2, pg. 162).

La pco2 esperada de 26 mmHg es muy similar al valor real medido de 2 mmHg, de tal manera que se trata de una acidosis metablica simple. Este sujeto tiene una acidosis lctica consecutiva a un paro cardiopulmonar (alteracin simple de cidos y bases).

Ejemplo 3
Un varn joven con fiebre de 39.6C y un aroma afrutado del aliento tiene gases en sangre con las siguientes cifras: pH, 7.36; pco2, 9; y [HCO3 ] 5. Paso 1:

Gases en sangre y alteraciones de cidos y bases

1 71

Las cifras corresponden. Paso 2: el pH < 7.37 indica acidemia. Paso 3: [HCO3~] < 22 y pco2 no es > 44; en consecuencia, existe una acidosis metablica. Paso 4: la compensacin esperada en pCO2 puede calcularse como sigue (vase cuadro 8-2, pg. 162): pCO2 = (1.5 X [HCO3-]) + 8 2 = (1.5X5) + 8 2 = 17.2 2 La pCO2 esperada es de 17.5, pero el resultado real es 9 mmHg, que indica un segundo proceso, una alcalosis respiratoria. Este paciente tiene una acidosis metablica debido a CAD y una alcalosis respiratoria concomitante consecutiva a sepsis temprana y fiebre (alteracin mixta de cidos y bases).

Ejemplo 4
Una mujer de 30 aos de edad con 30 semanas de embarazo presenta nuseas y vmitos. Los gases en sangre revelan un pH de 7.55, pCO2 de 25 y [HCO3~] de 22. Paso 1: 28 = 24 x 28= 27 Las cifras corresponden. Paso 2: pH < 7.44 indica alcalemia. Paso 3: pCO2 < 36 y el [HCO3~] no es > 26; en consecuencia, hay alcalosis respiratoria. Paso 4: la compensacin esperada de una alcalosis respiratoria crnica (es decir, embarazo) se calcula a partir del cuadro 8-2, en la pgina 162: A[HCO 3 ] = 5 X ApoyiO = 5X^X7.5 El [HCO3~] calculado es 24 - 7.5, o 16 a 17 mmol, pero el bicarbonato real es de 22, lo que indica una alcalosis metablica secundaria relativa (el [HCO3~] es ms alto de lo esperado). Esta persona tiene alcalosis respiratoria debido al embarazo y alcalosis metablica secundaria relativa por el vmito.

Ejemplo 5
Un paciente de 19 aos de edad con diabetes tiene una brecha amnica de 29 y un [HCO3~] de 6. Paso 1: Brecha real 29 mmol/L Brecha normal - lfl mmol/L Cambio esperado del [HCO3 ] 19 mmol/L Paso 2: [HCO "] normal 24 mmol/L

1 72

Gases en sangre y alteraciones de cidos y bases

Cambio esperado del [HCO3"] -12 mmol/L Cambio esperado del [HCO3~] 5 mmol/L El bicarbonato real es de 6 mmol/L, cerca de lo esperado de 5 mmol/L. En consecuencia, existe una acidosis metablica con brecha pura, con mayor probabilidad por cetoacidosis diabtica (CAD).

Ejemplo 6
Un sujeto de 21 aos de edad con diabetes sufre nuseas, vmitos y dolor abdominal. La brecha de aniones es de 23 y el [HCO3"] de 18. Paso 1: Brecha real Brecha normal Cambio esperado del [HCO3~] respecto del normal Paso 2: [HC03i normal Cambio esperado del [HCO3"] Cambio esperado del [HCO3~] 24 mmol/L -12 mmol/L 11 mmol/L 23 mmol/L - 12 mmol/L 13 mmol/L

El bicarbonato real es de 18 mmol/L y no los 11 mmol/L previstos de una acidosis metablica con brecha pura. Debido a que el bicarbonato real fue ms alto que lo anticipado, se trata de una acidosis metablica con brecha y alcalosis metablica mixtas. El paciente tiene una acidosis metablica con brecha por CAD y una alcalosis metablica por los vmitos.

Ejemplo 7
Un individuo de 55 aos de edad que consume la quinta parte de una botella de whisky todos los das tiene un antecedente de diarrea de dos semanas. La brecha amnica es de 17 y el [HCO3-] fue de 10. Paso 1: Brecha real 17 mmol/L Brecha normal -K) mmol/L Cambio esperado del [HCO3~] respecto del normal 7 mmol/L Paso 2: [HCO3~] normal Cambio esperado del [HCO3~] Cambio esperado del [HCO3~] 24 mmol/L _7 mmol/L 17 mmol/L

El bicarbonato real es de 10 mmol/L y no los 17 mmol/L previstos de una acidosis metablica con brecha pura. Debido a que el bicarbonato real fue ms bajo que lo anticipado, se trata de una acidosis metablica con brecha mixta y acidosis metablica sin brecha. El sujeto padece acidosis metablica sin brecha por diarrea y acidosis metablica con brecha por la cetoacidosis alcohlica.

LQUIDOS Y ELECTRLITOS
Principios de los lquidos y electrlitos Composicin de lquidos parenterales Composicin de lquidos corporales Prescripcin de lquidos intravenosos Determinacin del ritmo de una venoclisis Anormalidades electrolticas: diagnostico y tratamiento

PRINCIPIOS DE LOS LQUIDOS Y ELECTROLITOS Compartimientos de los lquidos Ejemplo: varn de 70 kg

Agua corporal total (ACT): 42 000 mi (60% del peso corporal [PC]) Intracelular: 28 000 mi (40% del PC) Extracelular: 14 000 mi (20% del PC) Plasma: 3 500 mi (5% del PC) Intersticial: 10 500 mi (15% del PC en un varn de 70 kg)

Volumen sanguneo total

Volumen sanguneo total = 5 600 mi (8% del PC en un varn de 70 kg)

Masa de glbulos rojos

Varones, 20 a 36 ml/kg (1.15 a 1.21 L/m2) Mujeres, 19 a 31 ml/kg (0.95 a 1.0 L/m2)

Equilibrio del agua

Varn de 70 kg El requerimiento mnimo obligado de agua para conservar la homeostasis (se asume una temperatura y capacidad de concentracin renal normales y una excrecin mnima de solutos [urea, sal]) cercana a 800 ml/da, que producen 500 mi de orina. Ingreso "normal": 2 500 ml/da (alrededor de 35 ml/kg/da bsales) Lquidos orales: 1 500 mi Slidos orales: 700 mi Metablico (endgeno): 300 mi Egreso "normal": 1 400 a 2 300 ml/da Orina: 800 a 1 500 mi Heces: 250 mi Prdida insensible: 600 a 900 mi (pulmones y piel). (Con fiebre, cada grado arriba de 37C aade 2.5 ml/kg/da a la prdida insensible; las prdidas insensibles disminuyen si un paciente se encuentra en un ventilador; puede observarse una ganancia de agua libre por ventilacin humectada.)

173

1 74

Lquidos y electrlitos

Requerimiento basal de lquidos

Adulto de 70 kg afebril: 35 ml/kg/24 h. Adulto de otro peso: calcular el requerimiento de agua segn el mtodo de kilogramos siguiente: Para los primeros 10 kg de peso corporal: 100 ml/kg/da ms Para los segundos 10 kg de peso corporal: 50 ml/kg/da ms Para un peso mayor de 20 kg: 20 ml/kg/da

Necesidades electrolticas
Adulto de 70 kg, a menos que se especifique de otra manera. Sodio (como NaCl): 80 a 120 meq (mmol)/da (nios, 3 a 4 meq/kg/24 h [mmol/kg/24 h]). Cloruro: 80 a 120 meq (mmol)/da, como el NaCl. Potasio: 50 a 100 meq/da (mmol/da) (nios, 2 a 3 meq/kg/24 h [mmol/kg/24 h]). Cuando no existe hipopotasemia y la funcin renal es normal, casi todo lo anterior se excreta por la orina. De la cantidad total de K, 98% es intracelular y 2% extracelular. En consecuencia, al asumir que el valor srico de K es normal, alrededor de 4.5 meq/L (mmol/L), el fondo comn total extracelular de K+ = 4.5 X 14 L = 63 meq (mmol). El K se intercambia con facilidad entre los depsitos intracelulares y extracelulares en estados como la acidemia o la alcalemia. Las demandas de K aumentan con la diuresis y la formacin de nuevos tejidos corporales (estados anablicos). Calcio: 1 a 3 g/da, que en su mayor parte se secretan por el tubo digestivo. No es necesario administrarlo de rutina cuando no existen indicaciones especficas. Magnesio: 20 meq/da (mmol/da). No es preciso suministrarlo de rutina si no existen indicaciones especficas, como hiperalimentacin parenteral, diuresis masiva, abuso de alcohol (se requiere con frecuencia) o preeclampsia.

Requerimientos de glucosa
100 a 200 g/da (65 a 75 g/da/m2). Durante la inanicin la grasa y las protenas corporales proporcionan las necesidades calricas; casi todas las protenas provienen de los msculos esquelticos. Cada gramo de nitrgeno en la orina representa 6.25 g de protenas catabolizadas. Uno de los objetivos de la teraputica intravenosa bsica es el efecto de ahorro de protenas. La administracin de cuando menos 100 g de glucosa/da reduce la prdida de protenas ms de la mitad. Casi sin excepcin, todas las soluciones de lquidos intravenosas proporcionan glucosa como dextrosa (glucosa dextrorrotatoria pura). Los pacientes peditricos requieren alrededor de 100 a 200 mg/kg/h. COMPOSICIN DE LQUIDOS PARENTERALES Los lquidos parenterales se clasifican de acuerdo con su peso molecular y presin onctica. Los coloides tienen un peso molecular > 8 000 y una presin onctica alta; los cristaloides poseen un peso molecular < 8 000 y una presin onctica baja. Coloides Albmina (vase cuadro 10-2, pg. 196). Productos hematolgicos (GR, plasma de donador nico, etc.) (cap. 10, pg. 189).

Lquidos y electrlitos

175

Fraccin protenica del plasma (vase cap. 22). Coloides sintticos (almidn [Hespan], dextrn) (cap. 22).

Cristaloides En el cuadro 9-1, pgina 176, se describen los lquidos parenterales cristaloides comunes. COMPOSICIN DE LQUIDOS CORPORALES En el cuadro 9-2, pgina 177, se proporciona la produccin diaria promedio y la cantidad de algunos de los principales electrlitos que se encuentran en diversos lquidos corporales. PRESCRIPCIN DE LQUIDOS INTRAVENOSOS Una de las labores ms difciles es la eleccin apropiada del tratamiento intravenoso para un enfermo. Es necesario considerar la afeccin subyacente del paciente, los signos vitales, los electrlitos sricos y otras variables. A continuacin se suministran lincamientos generales para la teraputica intravenosa (TV). Los requerimientos especficos para cada sujeto pueden variar en grado considerable respecto de estos lincamientos. Lquidos de sostn Estas cantidades proporcionan los requerimientos mnimos para las necesidades diarias habituales: 1. Varn de 70 kg: dextrosa al 5% en salina normal a un cuarto de la concentracin (D5 SNVi) con 20 meq KC1/L (20 mmol/L) a 125 ml/h. (Esta solucin proporciona alre dedor de 3 L de agua libre/da.) 2. Otros pacientes adultos: utilizar tambin D5SNV4 con 20 meq KC1/L. Determinar su requerimiento de agua en 24 horas por el "mtodo de kilogramos" (pg. 174) y dividir por 24 horas para determinar el ritmo cada hora. 3. Pacientes peditricos: se administra la misma solucin, pero hay que determinar los requerimientos diarios de lquido por cualesquiera de los mtodos siguientes: a. Mtodo de kilogramos: pgina 174. b. Mtodo de metros cuadrados: los lquidos de sostn son 1500 ml/m2/da. Se divide por 24 para obtener el ritmo de flujo por hora. Con el fin de calcular el rea de su perficie puede emplearse el cuadro 9-3, pgina 177, Nomograma de la "regla de seis" para calcular lquidos en nios. En el Apndice se incluyen grficas del rea de superficie corporal formal. Lquidos especficos para restitucin Estos lquidos se usan para restituir prdidas excesivas, no fisiolgicas. Prdida gstrica (sonda nasogstrica, emesis): D5SN'/2 con 20 meq/L (mmol/L) de cloruro de potasio (KC1). Diarrea: D5RL con 15 meq/L (mmol/L) KC1. Emplee el peso corporal como gua para la restitucin (alrededor de 1 L por cada kilogramo de prdida). Prdida biliar: D5RL con 25 meq/L i}h ampolleta) de bicarbonato de sodio mililitro por mililitro. Prdida pancretica: D5RL con 50 meq/L (1 ampolleta) HCO3~ mililitro por mililitro. Pacientes quemados: utilice las frmulas de Parkland o la "Regla de los nueves": Frmula de Parkland Lquido total requerido durante las primeras 24 horas = (% de quemadura del cuerpo) X (peso corporal en kg) X 4 mi

CUADRO 9-1 Composicin de los cristaloides de uso comn

Electrlitos (meq/L)

Glucosa Na*

Lquido

(gA) K _
_ _

Ca2+

HCCy<

Mg *

HPO4 ~

kcal/L

D5H2O (dextrosa al 5% en agua)

50

ci___
_

170

100 200 500

77 513 154 38 77 154 110 3 3 110 22 40 4 20 13 27 23 16

D,0H2O (dextrosa al 10% en agua) D20H2O (dextrosa al 20% en agua) DjgHjO (dextrosa al 50% en agua) SN% (0.45% de NaCI) SN3% SN (0.9% de NaCI) 1 D5SN /4 (0.22% de NaCI) D5SN% (0.45% de NaCI) D5SN (0.9% de NaCI) D5RL (dextrosa al 5% en Ringer con lactato) Ringer con lactato lonosol MB Normosol M

50 50 50 50 130 25 40

77 513 154 38 77 154 130

27

3 3

340 680 1 700 170 170 170 180

3 -

50 50

< 10 170 170

En estas soluciones, el HCO3 se administra como lactato que se convierte en bicarbonato.

Lquidos y electrlitos

177

CUADRO 9-2 Composicin y produccin diaria de lquidos corporales

Electrlitos (meq/L)

Produccin diaria
Lquido Sudor Saliva Jugo gstrico Duodeno Bilis Jugo pancretico leon Diarrea En adultos.

Na

ci40 15 100 90 100 75 100 90

HCO30 50 0 0-10 15 115 30 45

promedio (mi) Vara 1500 1 500-2500 300-2000 10O800 100-800 100-9000 -

50 60 60-100 130 145 140 140 120

5 26 10 5 5 5 2-8 25

Reemplace con solucin de Ringer con lactato durante 24 horas. Debe usarse: La mitad del total durante las primeras ocho horas (desde el momento de la quema dura). Una cuarta parte del total en las siguientes ocho horas. Una cuarta parte del total en las siguientes ocho horas. Regla de los nueves. Se emplea para estimar un porcentaje de quemadura del cuerpo en adultos. Vase la figura 9-1 de la pgina 178 para calcular con exactitud el rea de quemadura del cuerpo en adultos y nios. Tambin es til para establecer las prdidas de lquidos en curso de un individuo quemado mientras tiene lugar la cicatrizacin o se colocan los injertos. Las prdidas de lquido pueden estimarse como sigue: Prdida en mi = (25 X % de quemadura del cuerpo) X m2 de rea de superficie corporal

CUADRO 9-3 Nomograma de la "regla de seis" para calcular lquidos en nios"

Peso 1.361 2.722 rea de superficie 2 corporal (m ) 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0

5.443
8.165 10.886 13.608 16.329 19.051 21.772 b 27.216

"Ms de 45 kg, frotar como un adulto. b Despus de 27 kg, aadir 0.1 por cada 4.5 kg adicionales.

178

Lquidos y electrlitos

Porcentajes relativos de las reas afectadas por el crecimiento rea Edad 10 A = mitad de la cabeza B = mitad de un muslo C = mitad de una pierna 5.5 4.25 3 15 4.5 4.5 3.25 Adulto 3.5 4.75 3.5

FIGURA 9-1. Tablas y grficas para estimar la extensin de las quemaduras en adultos (A) y nios (B). En adultos, un sistema razonable para calcular el porcentaje de la superficie corporal quemada es la "regla de los nueves": cada brazo equivale a 9%, la cabeza corresponde a 9%, las partes anterior y posterior a 18% cada una y el perineo a 1%. {Reimpreso con autorizacin de: Way LW, Doherty GM [eds]: Current surgicat diagnosis and treatment, 1 1 th ed., McGraw-Hill, 2003.)

Lquidos y electrlitos

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Porcentajes relativos de las reas afectadas por el crecimiento rea Edad 0 A = mitad de la cabeza B = mitad de un muslo C = mitad de una pierna
FIGURA 9-1. Continuacin.

1 8.5 3.25 2.5

5 6.5 4 2.75

9.5 2.75 2.5

DETERMINACIN DEL RITMO DE UNA VENOCLISIS Casi todas las venoclisis se regulan mediante bombas de infusin. Si no se cuenta con un dispositivo para venoclisis mecnica, utilice las frmulas siguientes para precisar el ritmo de venoclisis. Para una cmara de goteo MAXI: usar 10 gotas/ml; en consecuencia: 10 gotas/min = 60 ml/h, o bien 16 gotas/min = 100 ml/h Para una cmara de goteo MINI: utilizar 60 gotas/ml; por lo tanto 60 gotas/min = 60 ml/h, o bien 100 gotas/min = 100 ml/h ANORMALIDADES ELECTROLTICAS: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO En todas las situaciones siguientes, el objetivo principal debe ser la correccin del padecimiento subyacente. A menos que se especifique de otra manera, todas las dosis son para adultos. En el captulo 4 se comenta el diagnstico diferencial de los hallazgos de laboratorio completos.

Hipernatremia (Na+ > 144 meq/L [mmol/L])

Mecanismos: con mayor frecuencia, un dficit de agua total corporal. Prdidas combinadas de sodio y agua ("hipernatremia hipovolmica"). Una pr dida de agua mayor de la prdida de Na tiene como resultado un Na corporal total

180

Lquidos y electrlitos

bajo. Debido a las prdidas renales (diurticas, diuresis osmtica por glucosuria, manitol, diuresis posobstructiva, otras) o extrarrenales (sudacin, digestivas [vmitos, aspiracin NG], respiratorias). Prdida excesiva de agua ("hipernatremia isovolmica"). El Na corporal total permanece normal pero est disminuida el agua total del cuerpo. Se debe a diabe tes inspida (central y nefrgena), prdidas excesivas por la piel, prdida respiratoria, otros. Exceso de sodio ("hipernatremia hipervolmica"). Na corporal total aumentado, por administracin yatrgena de Na (es decir, dilisis hipertnica, enemas salinos hipertnicos, medicamentos que contienen Na) u otras fuentes exgenas (consumo de agua marina, tabletas de sal) o hiperfuncin suprarrenal (sndrome de Cushing, hiperaldosteronismo).

Sntomas: dependen del nivel absoluto y tambin de la rapidez con que cambie el valor del Na+. Confusin, irritabilidad, letargo, estupor, coma, sacudidas musculares, convulsiones.

Signos: hiperreflexia, cambios del estado mental. Tratamiento: mientras se intenta corregir la hipernatremia deben estimarse con frecuencia los valores sricos de Na+. Hipernatremia hipovolmica. Determine si el paciente sufre agotamiento de volu men al establecer si existe hipotensin ortosttica (vase pg. 222); cuando est agotado el volumen, rehidrate con SN hasta que el sujeto alcance la estabilidad hemodinmica y a continuacin administre salina hipotnica (SN'/i). Euvolmico/isovolmico. Calcule, en ausencia de hipotensin ortosttica, el volumen de agua libre necesaria para normalizar el Na+ como sigue:

Proporcione agua libre como D5H2O, una mitad del volumen en las primeras 24 horas y el volumen completo en 48 horas. (Precaucin: la correccin rpida de la concentracin de Na+ mediante agua libre [D5H2O] puede causar edema cerebral y convulsiones.) Hipernatremia hipervolmica. Evite frmacos que contienen Na"1" en exceso (carbenicilina, otros). Suministre furosemida junto con D5H2O.

Hiponatremia (Na* < 136 meq/L [mmol/L])

Mecanismos: se debe con mayor frecuencia al exceso de agua corporal en oposicin a la disminucin del Na+ corporal. Para definir la causa determine la osmolalidad srica. Hiponatremia isotnica. Osmolalidad normal. Seudohiponatremia. Un artefacto consecutivo a hiperlipidemia o hiperproteinemia.

Lquidos y electrlitos

181

Hiponatremia hipertnica (dilucional). Osmolalidad alta. Cambia el agua de intracelular a extracelular en respuesta a concentraciones elevadas de solutos como glucosa o manitol. La desviacin de agua reduce el Na srico; empero, el Na total del cuerpo permanece igual. Hiponatremia hipotnica. Osmolalidad baja. De forma adicional se clasifica en ba se a la estimacin clnica del estado del volumen extracelular. Hiponatremia isovolmica. Sin pruebas de edema, PA normal. Se debe a intoxicacin hdrica (osmolalidad urinaria < 80 mosm), SHAI, hipotiroidismo, hiposuprarenalismo, diurticos tiacdicos, potomana de cerveza. Hiponatremia hipovolmica. Prueba de disminucin de la turgencia de la piel y aumento de la frecuencia cardiaca con reduccin de la PA despus de pasar de la posicin supina a la erguida. Se debe a prdida renal (Na urinario > 20 meq/L) por diurticos, diuresis posobstructiva, deficiencia mineralocorticoide (enfermedad de Addison, hipoaldosteronismo) o prdidas extrarrenales (Na urinario < 10 meq/L) por sudacin, vmitos, diarrea, lquidos en el tercer espacio (quemaduras, pancreatitis, peritonitis, obstruccin intestinal, traumatismo muscular). Hiponatremia hipervolmica. Prueba de edema (Na urinario < 10 meq/L). Se observa en ICC, nefrosis, insuficiencia renal y afeccin heptica.

Consumo excesivo de agua. Primario (bebedor de agua psicgeno) o secundario (gran volumen de agua estril utilizado en procedimientos, como reseccin transuretral de la prstata o mltiples enemas de agua de la llave).

Sntomas: por lo general con Na+ < 125 meq/L (mmol/L); la gravedad de los sntomas se correlaciona con el ritmo de disminucin del Na+. Letargo, confusin, coma Sacudidas e irritabilidad musculares, convulsiones Nuseas, vmitos

Signos: hiporreflexia, cambios del estado mental. Tratamiento: se basa en la determinacin del estado de volumen. Hay que valorar el estado del volumen mediante examen fsico: frecuencia cardiaca (FC) y PA acostado y de pie despus de un minuto, turgencia de la piel, edema y determinacin de la osmolalidad del plasma. No es necesario tratar la hiponatremia por seudohiponatremia (aumento de protenas o lquidos) o hiponatremia hipertnica (hiperglucemia); trate el trastorno subyacente (vase antes). Amenazante de la vida. Por ejemplo, convulsiones o coma. Puede administrarse SN al 3 a 5% en la unidad de cuidados intensivos. Intente aumentar el Na a casi 125 meq/ L con SN al 3 a 5%. Hiponatremia isovolmica. Por ejemplo, SHAI. Restrinja lquidos (1000 a 1500 mi/ da). En el SHAI crnico puede utilizarse demeclociclina. Hiponatremia hipervolmica. Restrinja Na y lquidos (1000 a 1500 ml/da). Trate el trastorno de base. La ICC puede responder a una combinacin de inhibidor de la ECA y furosemida. Hiponatremia hipovolmica. Administre D5SN o salina normal.

Hiperpotasemia
K+> 5.2 meq/L (mmol/L). Mecanismos: se debe ms a menudo a excrecin renal yatrgena o inadecuada de K.

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Lquidos y electrlitos

Seudohiperpotasemia. Es secundaria a leucocitosis, trombocitosis, hemolisis, tcnica de puncin venosa deficiente (tiempo de torniquete prolongado). Excrecin inadecuada. Insuficiencia renal, agotamiento de volumen, medicamen tos que bloquean la excrecin de K+ (espironolactona, triantereno, otros), hipoaldosteronismo (incluidos los trastornos suprarrenales y estados hiporreninmicos [como acidosis tubular renal tipo IV]), FAINE, inhibidores de la ECA), uso prolongado de heparina, toxicidad por digital, enfermedad de clulas falciformes, trasplante renal. Redistribucin. Dao tisular, acidosis (una disminucin de 0.1 del pH aumenta el K+ srico alrededor de 0.5 a 1.0 meq/L por cambio extracelular de K+), bloqueadores beta, reduccin de insulina, succinilcolina. Administracin excesiva. Sustitutos de sal que contienen K, restitucin oral, K+ en lquidos intravenosos.

Sntomas: debilidad, parlisis flcida, confusin. Signos: Reflejos tendinosos profundos hiperactivos, disminucin de la fuerza motora. Alteraciones del ECG, como ondas T en espiga, ensanchamiento de QRS, prdida de la onda P, onda sinusal, asistolia. K+ = 7 a 8 meq/L (mmol/L) causa fibrilacin ventricular en 5% de los casos. K+ = 10 meq/L (mmol/L) produce fibrilacin ventricular en 90% de los casos. Tratamiento Vigile al enfermo con ECG si es sintomtico o si K+ > 6.5 meq/L; suspenda todo el ingreso de K+, incluidos los lquidos intravenosos; ordene una repeticin aleatoria de K+ para confirmacin. Debe descartarse seudohiperpotasemia. Si existe duda, obtenga un K+ en plasma en un tubo heparinizado; el K en plasma es normal si hay seudohiperpotasemia. Correccin rpida. Estos pasos slo protegen al corazn de los cambios de K+ y es necesario reducir el K+ total del cuerpo mediante uno de los tratamientos que se indi can en el apartado Correccin lenta. Cloruro de sodio, 500 mg por inyeccin IV lenta (slo protege al corazn del efecto de la hiperpotasemia). Alcalinice con 50 meq (1 ampolleta) de bicarbonato de Na (causa desviacin intracelular de K+). 50 mi de D50H2O, inyeccin IV, con 10 a 15 unidades de insulina regular, inyeccin IV inmediata (cambio intracelular de K). Correccin lenta Sulfonato sdico de poliestireno (Kayexalato), 20 a 60 g por va oral con 100 a 200 mi de sorbitol o 40 g de Kayexalato con 40 g de sorbitol en 100 mi de agua administrados por enema. Repita la dosis 4 X da segn se requiera. Dilisis (hemodilisis o peritoneal). Corrija la causa subyacente. Por ejemplo, supresin de diurticos que ahorran pota sio, inhibidores de la ECA, restitucin mineralocorticoide para hipopotasemia.

Hipopotasemia
K+ < 3.6 meq/L (mmol/L). Mecanismos: debido a ingreso inadecuado, prdida o cambios intracelulares. Ingreso inadecuado. Oral o intravenoso. Prdida por el tubo digestivo. (Por lo general, el cloruro urinario < 10 meq/da; "alcalosis que responde al cloruro".) Vmitos, diarrea, sudacin excesiva, adenoma velloso, fstula.

Lquidos y electrlitos

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Prdida renal. Diurticos y otros medicamentos (anfotericina, penicilinas en dosis elevadas, aminoglucsidos, cisplatino), diuresis no consecutiva a diurticos (osm tica, por ejemplo hiperglucemia o inducida por alcohol), vmitos (por alcalosis metablica secundaria a agotamiento de volumen), enfermedad tubular renal (acidosis tubular renal tipo II [distal] y [proximal]), sndrome de Bartter (por aumento de las concentraciones de renina y aldosterona), hipomagnesemia, ingestin natural de orozuz, exceso de mineralocorticoides (hiperaldosteronismo primario y secun dario, sndrome de Cushing, uso de esteroides) y ureterosigmoidostoma. Redistribucin (cambios intracelulares). Alcalosis metablica (cada aumento de 0.1 del pH disminuye el K+ srico alrededor de 0.5 a 1.0 meq/L debido al cambio intracelular de K+), administracin de insulina, agentes adrenrgicos beta, parlisis familiar peridica y tratamiento de anemia megaloblstica.

Sntomas Debilidad, calambres y tetania musculares Poliuria, polidipsia Signos Disminucin de la fuerza motora, hipotensin ortosttica, fleo Cambios ECG, como aplanamiento de ondas T, onda "U" obvia (la onda U es la de flexin hacia arriba despus de la onda T) Tratamiento: la teraputica depende de la causa. Un antecedente de hipertensin, sntomas digestivos o el uso de ciertos medicamentos pueden sugerir el diagnstico. Puede ser til una orina de 24 horas para K+ si no es claro el diagnstico. Valores < 20 meq/da sealan origen extrarrenal/redistribucin; cifras > 20 meq/da indican prdi das renales. Un valor srico de K+ de 2 meq/L (mmol/L) representa con probabilidad un dficit de cuando menos 200 meq (mmol) en un adulto de 70 kg; para cambiar K+ de 3 meq/L (mmol/L) a 4 meq/L (mmol/L) se requieren alrededor de 100 meq (mmol) de K+ en un adulto de 70 kg. Trate la causa subyacente. La hipopotasemia potencia la toxicidad cardiaca de la digital. Cuando se utiliza digoxina debe tratarse de modo radical la hipopotasemia. Trate la hipomagnesemia si existe. Es difcil corregir la hipopotasemia cuando hay hipomagnesemia. Correccin rpida. Administre KC1 por va intravenosa. Vigile el corazn cuando la restitucin sea mayor de 20 meq/h. El K+ por va intravenosa puede ser doloroso y daar las venas. Paciente < 40 kg: 0.25 meq/kg/h X 2 horas Paciente > 40 kg: 10 a 20 meq/kg/h X 2 horas Grave (< 2 meq/L [mmol/L]): mximo 40 meq/h IV en adultos. En todos los casos, revise el K+ cada dos a cuatro horas tras la restitucin. Correccin lenta. Administre KC1 oral (vase tambin el cuadro 22-8, pg. 620) para los suplementos de K+. Adulto: 20 a 40 meq dos a tres veces al da (2 o 3 X da). Pacientes peditricos: 1 a 2 meq/kg/da en dosis divididas.

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Lquidos y electrlitos

Hipercalcemia
Ca2+ > 10.2 mg/dl (2.55 mmol/L). Mecanismos Relacionados con paratiroides. Hiperparatiroidismo con resorcin sea secundara. Relacionados con afeccin maligna. Tumores slidos con metstasis (mama, ovario, pulmn, rion) o sndromes paraneoplsicos (carcinomas de clula escamosa, clula renal, clula transicional, linfomas y mieloma). Relacionados con vitamina D. Intoxicacin por vitamina D, sarcoidosis, otra enfer medad granulomatosa. Recambio seo elevado. Hipertiroidismo, enfermedad de Paget, inmovilizacin, in toxicacin por vitamina A. Insuficiencia renal. Hiperparatiroidismo secundario, intoxicacin por aluminio. Otros. Diurticos tiacdicos, sndrome de leche y alcalinos, hipercalcemia hipocalcirica familiar, consumo exgeno. Sntomas Clculos (clico renal), huesos (ostetis fibrosa), quejidos (estreimiento) y gemidos (sntomas neuropsiquitricos: confusin), adems de poliuria, polidipsia, fatiga, anorexia, nuseas, vmitos. Signos Hipertensin, hiporreflexia, cambios del estado mental. Acortamiento del intervalo QT en el ECG. Tratamiento: por lo general teraputica de urgencia si el paciente tiene sntomas y Ca2+ > 13 meq/L (3.24 mmol/L). Indique diuresis salina: D5SN a 250 a 500 ml/h. Administre furosemida, 20 a 80 mg o ms IV (la salina y la furosemida tratan la mayor parte de los casos). Deben conservarse euvolemia o hipervolemia. La hipovolemia da lugar a resorcin de calcio. Otros tratamientos de segunda lnea Calcitonina, 2 a 8 Ul/kg IV o SC c/6 a 12 horas si no funciona la diuresis despus de dos a tres horas. Pamidronato, 60 mg IV durante 24 horas (slo una dosis). Nitrato de galio, 200 mg/m2 por venoclisis durante 24 horas por cinco das. Plicamicina, 25 Hg/kg IV durante dos a tres horas (usar como ltimo recurso, ya que es muy potente). Corticoesteroides. Hidrocortisona, 50 a 75 mg IV c/6 horas. Hemodilisis. Teraputica prolongada Trate el padecimiento de base y suspenda agentes contribuyentes (es decir, tiacdicos). Medicamentos orales (prednisona, 30 mg VO 2 X da o suplemento de P/K/Na [NeutraPhos], 250 a 500 mg VO 4 X da) pueden ser eficaces en el tratamiento prolongado de estas enfermedades, como cncer de mama y sarcoidosis.

Hipocalcemia
Ca2+ < 8.4 mg/dl (2.1 mmol/L). Mecanismos: la disminucin de albmina puede precipitar una reduccin del calcio total (vase el comentario de la pg. 53).

Lquidos y electrlitos

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PTH. Provoca una regulacin inmediata de los valores de calcio. Enfermedad crtica. La sepsis u otros padecimientos relacionados con la UCI pueden reducir el calcio por el decremento de la albmina que suele observarse en individuos muy graves; puede ser normal el calcio ionizado. Deficiencia del PTH. Hipoparatiroidismo adquirido (reseccin quirrgica o lesin, en fermedades infiltrativas como amiloidosis o hemocromatosis y radiacin) o hereditario (seudohipoparatiroidismo) e hipomagnesemia. Carencia de vitamina D. Insuficiencia renal crnica, afeccin heptica, uso de fenitona o fenobarbital, desnutricin, malabsorcin (pancreatitis crnica, posgastrectoma). Otras. Hiperfosfatemia, pancreatitis aguda, metstasis osteoblsticas, carcinoma me dular de la tiroides, transfusin masiva.

Sntomas Hipertensin, parestesia perifrica y peribucal, dolor y clicos abdominales, letargo, irritabilidad (en lactantes) Signos Reflejos tendinosos profundos hiperactivos, espasmo carpopdico (signo de Trousseau, vase pg. 19) Signo de Chvostek positivo (vase pg. 18; puede haber sacudida del nervio facial hasta en 25% de los adultos normales) Convulsiones generalizadas, tetania, laringoespasmo Intervalo QT prolongado en el ECG Tratamiento Sintomtico inmediato 100 a 200 mg de calcio elemental IV durante 10 minutos en 50 a 100 mi de D5H2O, seguidos por una venoclisis de 1 a 2 mg/kg/h durante seis a 12 horas de gluconato de calcio al 10% con 93 mg de calcio elemental. Cloruro de calcio al 10% con 272 mg de calcio elemental. Revise las concentraciones de magnesio y restituyalas si estn bajas. Prolongado Para la insuficiencia renal utilice vitamina D junto con suplementos orales de calcio (vase las listas siguientes) y anticidos que unen fosfato (Phospho gel, AlternaGEL). Suplementos de calcio: Carbonato de calcio (Os-Cal), 650 mg VO 4 X da (28% de calcio). Citrato de calcio (Critical), tabletas de 950 mg (21% de calcio). Gluconato de calcio, tabletas de 500 o 1 000 mg (9% de calcio). Glubionato de calcio (NeoCalglucon), jarabe, 115 mg/5 mi (6.4% de calcio). Lactato de calcio, tabletas de 325 o 650 mg (13% de calcio).

Hipermagnesemia
Mg2+ > 2.1 meq/L (mmol/L). Mecanismos Administracin excesiva. Tratamiento de preeclampsia con sulfato de magnesio. Insuficiencia renal. La exacerba la ingestin de anticidos que contienen magnesio. Otros. Rabdomilisis, insuficiencia suprarrenal.

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Lquidos y electrlitos

Sntomas y signos 3 a 5 meq/L (mmol/L): nuseas, vmitos, hipotensin. 7 a 10 meq/L (mmol/L): hiperreflexia, debilidad, somnolencia. > 12 meq/L (mmol/L): coma, bradicardia, insuficiencia respiratoria. Tratamiento: rara vez se encuentra hipermagnesemia clnica que requiere tratamiento en personas con funcin renal normal. Gluconato de calcio: 10 mi de solucin al 10% (93 mg de calcio elemental) durante 10 a 20 minutos en 50 a 100 mi IV de D5H2O administrados para revertir los sntomas (til en enfermas tratadas por eclampsia). Suspender frmacos que contienen magnesio (la hipermagnesemia se identifica con mayor frecuencia en sujetos con insuficiencia renal sometidos a anticidos que con tienen magnesio). Insulina y glucosa como en el caso de la hiperpotasemia. Furosemida y diuresis salina. Dilisis.

Hipomagnesemia
Mg2+ < 1.5 meq/L (mmol/L). Mecanismos Disminucin del consumo o la absorcin. Malabsorcin, prdidas digestivas crni cas, consumo deficiente (alcohlicos), NPT sin suplementos adecuados. Aumento de la prdida. Diurticos, otros medicamentos (gentamicina, cisplatino, anfotericina B, otros), ATR, DM (en especial CAD), alcoholismo, hiperaldosteronismo, lactancia excesiva. Otros. Pancreatitis aguda, hipoalbuminemia, tratamiento con vitamina D. Sntomas Debilidad, sacudidas musculares, asterixis, vrtigo. Sntomas de hipocalcemia e hipopotasemia (la hipomagnesemia puede causar hipocalcemia e hipopotasemia). Signos Taquicardia, temblor, reflejos hiperactivos, tetania, convulsiones. El ECG puede demostrar prolongacin de los intervalos PR, QT y QRS, adems de ectopia ventricular y taquicardia sinusal. Tratamiento Grave: tetania o convulsiones: vigilar al paciente con ECG en una unidad de cui dados intensivos. Se administran 2 g de sulfato de magnesio en D5H2O durante 10 a 20 minutos. Seguir con sulfato de magnesio: 1 g/h por tres a cuatro horas y vigilar los reflejos tendinosos profundos y las concentraciones. Repetir la restitucin si es necesario. Estos pacientes son con frecuencia hipopotasmicos e hipofosfatmicos y deben suministrarse suplementos. De igual modo, puede presentarse hipocalcemia por hipomagnesemia. Moderada: Mg2+ < 1.0 mg/dl pero asintomtica; sulfato de magnesio: 1 g/h por tres a cuatro horas, vigilar las concentraciones y repetir la restitucin si es necesario. Leve: xido de magnesio; 1 g/da VO (disponible sin prescripcin en cpsulas de 140 mg y tabletas de 400 y 420 mg). Puede causar diarrea.

Hiperfosfa tema
PO43"> 4.5 mg/dl (1.45 mmol/L).

Lquidos y electrlitos

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Mecanismos Aumento de consumo/absorcin. Yatrgeno, abuso de laxantes o enemas que con tienen fsforo, vitamina D, enfermedad granulomatosa. Disminucin de la excrecin. (La causa ms comn.) Insuficiencia renal, hipoparatiroidismo, insuficiencia suprarrenal, hipertiroidismo, acromegalia, anemia de clulas falciformes (drepanocftica). Redistribucin/liberacin celular. Rabdomilisis, acidosis, lisis tumoral inducida por quimioterapia, hemolisis, discrasias de clulas plasmticas. Sntomas y signos: se relacionan sobre todo con tetania como resultado de la hipocalcemia (vase pg. 184) consecutiva a la hiperfosfatemia o calcificacin metastsica (depsito de fosfato de calcio en varios tejidos blandos). Tratamiento Dieta baja en fosfato. Unidores de fosfato como el gel de hidrxido de aluminio (Amphojel) o gel de car bonato de aluminio (Basaljel) por va oral. Casos agudos graves: acetazolamida, 15 mg/kg c/4 h o venoclisis de insulina y glu cosa; dilisis como ltimo recurso.

Hipofosfatemia
PO43" < 2.5 mg/dl (0.8 mmol/L). Mecanismos Disminucin del consumo diettico. Inanicin, alcoholismo, yatrgeno (hiperalimentacin sin suplementos adecuados), malabsorcin, carencia de vitamina D, anticidos que unen fosfato (es decir, AlternaGEL). Redistribucin. Estados que se acompaan de alcalosis respiratoria o metablica (abstinencia de alcohol, envenenamiento por salicilato, etc.), endocrina (insulina, catecolaminas, etc.), esteroides anablicos, hipotermia o hipertermia, leucemias y linfomas, hipercalcemia, hipomagnesemia. Prdidas renales. Acidosis tubular renal, fase diurtica de la NTA, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hipopotasemia, diurticos, hipomagnesemia, abuso de alcohol, DM mal controlada. Otros. Realimentacin en casos de desnutricin grave de protenas y caloras, que maduras graves, tratamiento de cetoacidosis diabtica (CAD). Sntomas y signos: < 1 mg/dl (0.32 mmol/L): debilidad, dolor e hipersensibilidad musculares, parestesia, insuficiencia cardiaca y respiratoria, disfuncin del SNC (confusin y convulsiones), rabdomilisis, hemolisis, deterioro de la funcin de leucocitos y plaquetas. Tratamiento: la teraputica intravenosa se reserva para hipofosfatemia grave que puede poner en peligro la vida (< 1.0 a 1.5 mg/dl) porque la correccin muy rpida puede precipitar hipocalcemia grave. Con hipofosfatemia leve a moderada (1.5 a 2.5 mg/dl) es preferible la restitucin oral. Grave. (< 1.0 a 1.5 mg/dl.) Fosfato de potasio o sodio: se administran 2 mg/kg IV (0.08 mmol/kg) durante seis horas. (Precaucin: la restitucin muy rpida puede pro vocar tetania hipocalcmica.) Leve a moderada. (Valores > 1.5 mg/dl.) Fosfato de sodio-potasio (Neutra-Phos) o fosfato de potasio (K-Phos): una a dos tabletas (250 a 500 mg PO4 u 8 mmol/tableta), VO 2 o 3 X da; fosfato de sodio (Fleet's Phospho-soda), 5 mi PO,,3-, 2 o 3 X da (128 mg PO,,3* o 4 mmol/ml).

TRATAMIENTO CON COMPONENTES HEMATOLOGICOS

Procedimientos de los bancos de sangre Donacin comn de sangre Donacin de sangre autloga Productos hematologicos dirigidos por el donador Componentes sanguneos radiados Afresis Recoleccin preoperatoria de sangre Transfusiones urgentes Grupos sanguneos Principios bsicos del tratamiento con componentes sanguneos Productos hematolgicos de bancos Procedimientos de transfusin Reacciones transfusionales Riesgos de enfermedades infecciosas relacionadas con transfusiones

PROCEDIMIENTOS DE LOS BANCOS DE SANGRE

TjfS o TyC: el banco de sangre tipifica la sangre del paciente (ABO y Rh) y selecciona los anticuerpos. Si se encuentra un anticuerpo raro, se le notifica al mdico y, si es probable la necesidad de sangre, puede cambiarse la solicitud de TyS por la de iyc. Por lo regular esto toma menos de una hora. TCC: el banco de sangre tipifica y selecciona la sangre del paciente como se describi en la seccin previa y compara la compatibilidad de unidades de donador especficas para el individuo. La compatibilidad cruzada incluye pruebas del suero del receptor contra glbulos rojos del donador. Solicitudes inmediatas: el banco rene sangre de inmediato y la conserva durante 12 horas. Para solicitudes comunes, se almacena la sangre a una fecha y tiempo especificados por el mdico y se conserva 36 horas.

DONACIN COMN DE SANGRE

La donacin voluntaria de sangre representa el aspecto fundamental del sistema hematolgico en Estados Unidos. Por lo general, los donadores deben ser mayores de 18 aos de edad, con buen estado de salud, sin fiebre y con peso mayor de 50 kilogramos. Las donaciones se limitan casi siempre a una unidad cada ocho semanas y seis donaciones al ao. Se excluye de las donaciones comunes a las personas con antecedentes de hepatitis, positividad a HBsAg, DM dependiente de insulina, abuso de drogas intravenosas, cardiopata, anemia y actividad homosexual. Los pacientes que pueden tener enfermedades contagiosas se asesoran sobre las conductas de alto riesgo que pueden implicar un peligro para el receptor de la sangre. La sangre del donador se estudia en relacin con ABO, Rh, seleccin de anticuerpos, HBsAg, antgeno antihepatitis B de centro, anticuerpo a hepatitis C, anti-HTV 1 y 2 y anti-HTLV 1 y 2.

DONACIN DE SANGRE AUTLOGA

Es habitual la recoleccin de sangre autloga antes de la admisin (flebotoma de predepsito) en algunos pacientes en los que se anticipa una operacin electiva y que tal vez requieran sangre. Los lineamientos generales para la recoleccin autloga incluyen buen estado de salud general, un HCT mayor de 34% y venas del brazo en las que pueda introducirse una aguja nmero 16. Por lo regular, los enfermos donan una unidad cada tres a siete das, hasta tres a siete das antes de la intervencin (los bancos de sangre individuales tienen sus especificaciones propias), segn sean las necesidades del procedimiento planeado. Se administran

189

190

Tratamiento con componentes hematolgicos

suplementos de hierro (p. ej., gluconato ferroso, 325 mg VO 3 X da) antes de la donacin y varios meses despus de ella. Se investiga la eritropoyetina para estos casos preoperatorios. Las unidades de sangre entera pueden almacenarse hasta por 35 das. PRODUCTOS HEMATOLGICOS DIRIGIDOS POR EL DONADOR Este mtodo de donacin incluye a un familiar o amigo que dona sangre para un paciente especfico. La tcnica no puede utilizarse en casos de urgencia porque se requieren 48 horas para procesar la sangre y usarla. El sistema tiene ciertos inconvenientes: es posible que se presione de manera indebida a los familiares para que proporcionen sangre, los factores de riesgo que en condiciones normales excluiran el uso de la sangre (positividad a hepatitis o HIV) se tornan problemticos y, por ltimo, puede afectarse de modo adverso la donacin comn de sangre para una transfusin urgente. Estas unidades se almacenan como paquetes globulares (PGL) y se envan al fondo comn general de transfusiones ocho horas despus de la operacin, a menos que se solicite de otra manera. COMPONENTES SANGUNEOS RADIADOS Es posible minimizar la enfermedad de injerto contra husped (EICH) vinculada con transfusiones, un padecimiento a menudo mortal, mediante el uso de componentes sanguneos seleccionados y radiados. Entre los individuos que tienen el riesgo de EICH figuran los receptores de unidades dirigidas por el donador o plaquetas de compatibilidad HLA, transfusiones fetales intrauterinas y receptores inmunocomprometidos y de mdula sea seleccionados.
AFRESIS

Los procedimientos de afresis se emplean para reunir plaquetas (plaquetofresis) o glbulos blancos (leucofresis) de donador nico; los componentes restantes se devuelven al donador. La afresis teraputica es la separacin y remocin de un componente particular para lograr un efecto teraputico (p. ej., eritrocitofresis para tratar la policitemia). RECOLECCIN PREOPERATORIA DE SANGRE Casi todas las instituciones han establecido parmetros para la recoleccin de sangre antes de procedimientos quirrgicos. Quiz se requieran varias unidades de PGL o slo TyS de acuerdo con el procedimiento. Esto se discute con el cirujano. TRANSFUSIONES URGENTES Rara vez se transfunde sangre sin pruebas cruzadas y de compatibilidad ya que casi todos los bancos de sangre llevan a cabo una compatibilidad cruzada en el transcurso de una hora. En casos de hemorragia exsanguinante masiva, puede utilizarse sangre especfica de tipo (slo con compatibilidad ABO y Rh), disponible por lo general en 10 minutos. Si incluso este tiempo es muy prolongado, se usan como ltimo recurso paquetes globulares (PGL) tipo O, Rh negativo. Cuando es posible es preferible apoyar la PA con coloides o cristaloides en tanto se dispone de sangre con compatibilidad cruzada apropiada. GRUPOS SANGUNEOS En el cuadro 10-1 de la pgina 191 se incluye informacin sobre los principales grupos sanguneos y sus frecuencias relativas. O- es el donador universal y AB+ es el receptor universal. PRINCIPIOS BSICOS DEL TRATAMIENTO CON COMPONENTES SANGUNEOS En el cuadro 10-2, pgina 192, se incluyen algunas indicaciones y usos comunes para los productos de transfusin. Los siguientes son los principios bsicos de una transfusin para adultos.

Tratamiento con componentes hematolgicos

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CUADRO 10-1 Grupos sanguneos y lineamientos para la transfusin

Tipo (ABO/Rh) Ocurrencia 1 en 3 en 15 en 3 t e n 16 Ienl2 en 67 en 29 en 167 Puede recibirse sangre de
0

O+ O+ A+ AB+ BAB+
AB-

O (+/) O(-) AI-)oO(-) B (+/-) o O (+/-) B (-) o O (-)

AB, A, B, u O (lodos + o -) AB, A, B, u O todos -1

La primera eleccin siempre es el tipo sanguneo idntico; se muestran otras combinaciones aceptables. Tambin debe intentarse lo compatibilidad del estado de Rh de donador y receptor; por lo general, los Rh negativos pueden recibir con seguridad un producto de receptor Rh+.

Transfusiones de glbulos rojos

Prdida aguda de sangre: Las personas sanas toleran una hemorragia hasta de 30% sin necesidad de una transfusin; los sujetos pueden presentar taquicardia e hipotensin leve sin prueba de choque hipovolmico. Reemplace la prdida mediante volumen (lquidos IV, etc.). Hgb > 10 g/dl; rara vez se requiere una transfusin. Hgb, 6 a 10 g/dl; la transfusin se basa en sntomas clnicos, a menos que el paciente tenga problemas mdicos graves (es decir, EAC, EPOC grave). Hgb < 6 g/dl; por lo general se requiere transfusin.

"Prdida tolerable de sangre": casi siempre se usa para guiar una transfusin inmediata en el quirfano. Las prdidas menores de las tolerables se tratan mediante restitucin con lquidos intravenosos. Peso en kg X 0.08 = volumen sanguneo total Volumen total X 0.3 = prdida tolerable de sangre (se asume Hbg normal) Ejemplo: un adulto de 70 kg Prdida tolerable de sangre estimada = 70 X 0.08 = 5.6 L o (5 600 mi) X 0.3 = 1 680 mi Anemia crnica: es comn en ciertos padecimientos crmeos como insuficiencia renal y rara vez se trata con transfusiones sanguneas; la teraputica habitual incluye medidas farmacolgicas (p. ej., eritropoyetina). Sin embargo, a menudo est indicada una transfusin si la Hgb < 6 g/dl o cuando hay sntomas de hemoglobina baja. Frmula para una transfusin de glbulos rojos (GR): como gua, una unidad de un paquete globular aumenta el HCT en 3% (Hgb, 1 g/dl) en el adulto promedio. Para determinar de manera general el volumen de sangre entera o PGL necesario para aumentar un HTC a una cantidad conocida, utilice la frmula siguiente:

CUADRO 10-2 Productos hematolgicos de bancos Ind

icaciones comunes

Producto

Descripcin

Sangre entera (vase tambin pg. 191)

Con todos los elementos 1 unidad = 450 mi 45 mi (HCT - 40%) Contiene GR, GB, plasma y plaquetas (es posible que GB y plaquetas no sean funcionales) Deficiente en factores V y Vil

No es para uso comn Hemorragia masiva, aguda Operacin de corazn abierto Intercambio total neonatal

Paquete globular (PGR) (vase tambin pg. 191)

Eliminacin de casi todo el plasma, GB, plaquetas; unidad = 250300 mi (HCT 75%) 1 unidad debe aumentar 3% el HCT

Restitucin en hemorragia crnica y aguda, hemorragia Gl, traumatismo

Pedi-Packs universales

250300 mi divididos en tres bolsas Contiene glbulos rojos, algunos glbulos blancos, un poco de plasma y plaquetas

Transfusin de lactantes

Glbulos rojos con pocos leucocitos (leucocitos reducidos)

Se eliminaron casi todos los GB mediante filtracin para tornarlos menos antignicos > 5 6 X 10 GB, pocas plaquetas, plasma mnimo 1 unidad = 200-250 mi

Pacientes de posible trasplante renal Reacciones transfusionales febriles previas Pacientes que requieren mltiples transfusiones (leucemia, etc.)

CUADRO 10-2 (Continuacin)

Indicaciones comunes Igual que los glbulos rojos con pocos leucocitos, pero es muy caro y mucho ms purificado

Producto

Descripcin

GR lavados

Granulocitos (fresis)

Vase pgina 190

Plaquetas (vase tambin pg. 197)

Igual que los glbulos rojos con pocos leucocitos, pero se eliminaron casi por completo los GB 8 < 5 x 10 GB, sin plasma 1 unidad = 300 mi 1 unidad = =220 mi Algunos GR, > 1 x 10' PMN/unidad, linfocitos, plaquetas 1 "paquete" debe aumentar la cuenta 5 0008 000, " paquetes" significa un fondo comn de plaquetas de seis unidades de sangre

1 paquete - alrededor de 50 mi > 5 x 10 10 unidad de plaquetas, contiene GR, GB

Disminucin de la produccin o destruccin (es decir, anemia aplsica, leucemia aguda, posquimioterapia, etc.) Cuentas < 5 000-10 000 (riesgo de hemorragia espontnea), debe transfundirse . Cuentas de 10 000-30 000 si hay riesgo de hemorragia (dolor de cabeza, prdida Gl, petequias contiguas) o hemorragia activa Cuentas < 50 000 si hay una hemorragia que pone en peligro la vida Transfusin profilcKca > 20 000 para operacin menor o > 50 000 para intervencin mayor Casi nunca est indicada PTI o PTT, salvo en caso de una hemorragia que pone en peligro la vida o en el preoperatorio
[contindj

CUADRO 10-2 Productos hematolgicos de bancos (Continuacin)

Indicaciones comunes Vase Plaquetas, puede ser compatible a HIA

Producto

Descripcin

Plaquetas, fresis Plaquetas, reducidas en leucocitos

>3 x 10'plaquetas/unidad 1 unidad = 6 300 mi Como arriba, pero < 5 x 10 GB/unidad

Factor antihemoflico crioprecipitado ("Cro")

Contiene factores VIII, XIII, von Willebrand y fibringeno 1 unidad = 10 mi

Plasma fresco congelado (PFC)

Contiene factores II, Vil, IX, X, XI, XII, XIII y V y Vil termolbiles Alrededor de una hora para descongelamiento 150-250 mi (40O<500 mi si es fresis de donador nico)

Vase Plaquetas, puede disminuir las reacciones febriles y la transmisin de CMV, aloinmunizacin a antgenos HIA Hemofilia A (deficiencia de factor VIII), cuando no se dispone de concentrado de factor VIII ms seguro; enfermedad de von Willebrand, deficiencia de fibringeno; goma quirrgica de fibrina Reversin urgente de warfarina Transfusin masiva (> 5 L en adultos) Hipoglobulinemia (preferible inmunoglobulina IV) Coagulopata posible o comprobada (congnita o adquirida) con hemorragia activa o despus de operacin Restitucin de factor de coagulacin cuando no se dispone de concentrado No se recomienda para restitucin de volumen Si TP < 22 o TTP < 70 seg, casi siempre es suficiente una unidad

CUADRO 10-2 (Continuacin)

Indicaciones comunes

Producto

Descripcin

Plasma de donador nico

Rho Gam (globulina inmunitaria Rho D)

Igual que PFC, pero carece de factores V y VIII No se utiliza ya de rutina para restitucin Alrededor de una hora para descongelamiento; de plasma 150-200 mi Restitucin de factor de coagulacin estable Reversin de warfarina, hemofilia B (enfermedad de Christmas) Anticuerpo contra factor Rh (volumen - 1 mi) Madre Rh con nio Rh+, en el transcurso de 71 horas tras el parto, para prevenir enfermedad hemoltica del recin nacido; trombocitopenia autoinmunitaria

EN TODOS LOS PRODUCTOS MENCIONADOS ES NECESARIO ENVIAR UN "TUBO PARA COGULO" CON OBJETO DE TIPIFICAR. LOS PRODUCTOS SIGUIENTES LOS PROPORCIONA LA MAYOR PARTE DE LAS FARMACIAS DE LOS HOSPITALES Y POR LO GENERAL SE SOLICITAN COMO MEDICAMENTOS

Factor Vil (factor antihemoflico purificado) Concentrado de factor IX (complejo de protrombina)

De plasma mancomunado, factor VIII puro Mayor riesgo de hepatitis Mayor riesgo de hepatitis Factores II, Vil, IX y X Equivalentes a dos unidades de plasma

De rutina para hemofilia A (deficiencia de factor VIII) Hemorragia activa en la enfermedad de Christmas (hemofilia B o deficiencia de factor IX)

Globulina inmunitaria srica

Precipitado de "gammaglobulina" del plasma

Deficiencia de globulina inmunitaria Profilaxis de enfermedad (hepatitis A, sarampin, etc.)

[contina)

CUADRO 10-2 Productos hematolgicos de bancos {Continuacin)

Indicaciones comunes Expansores de volumen del plasma en hemorragias agudas Hipoalbuminemia, expansor de volumen, quemaduras Lleva lquido extravascular a la circulacin

Producto

Descripcin

Albmina al 5% o fraccin de protenas del plasma al 5% Albmina al 25%

Precipitado de plasma (vase Frmacos, cap. 22) Precipitado de plasma

GR, glbulos rojos; GB, glbulos blancos; HCT, hematcrito; Gl, gastrointestinal; PTI, prpura trombocitopnica idioplica; PTT, prpura trombocitopnica trombtica; HLA, antgeno del locus de histocompatibilidad; TP, tiempo de protrombina; TTP, tiempo de tromboplastina parcial.

Tratamiento con componentes hematolgicos

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Volumen de clulas = Volumen sanguneo total del paciente X (HCT deseado -HCT real HCT del producto de la transfusin en donde el volumen sanguneo total es de 70 ml/kg en adultos, 80 ml/kg en nios; el HCT de PGL es alrededor de 70 y el de la sangre entera de 40. Transfusiones de glbulos blancos Rara vez estn indicadas las transfusiones de glbulos blancos debido al uso de facto res de crecimiento mieloides preparados mediante ingeniera gentica, como GM-CS (vase cap. 22). Estn indicadas para enfermos tratados por sepsis siderante y neutropenia grave (< 500 PMN/ul).

Transfusiones de plaquetas Para las indicaciones, vase el cuadro 10-2, pginal92. Frmula para la transfusin de plaquetas: las plaquetas se transfunden a una dosis de 1 unidad/10 kg de peso corporal. Despus de suministrar una unidad de plaquetas de mltiples donadores, la cuenta debe aumentar a 5 000 a 8 000/mm3 en el transcurso de una hora tras la transfusin y 4500/mm3 en el curso de 24 horas. En condiciones normales, las plaquetas almacenadas que se transfunden sobreviven in vivo seis a ocho das despus de la administracin. Factores clnicos (CID, aloinmunizacin) pueden acortar en grado notable estos intervalos. Con la finalidad de estandarizar la cuenta corregida de plaquetas en un paciente individual, utilice el incremento de la cuenta corregida (ICC). Mida la cuenta de plaquetas inmediatamente antes y una hora despus de suministrarlas. Si la correccin es menor de lo esperado, lleve a cabo un estudio para determinar la causa posible (anticuerpos, esplenomegalia, otra). Muchas instituciones emplean en la actualidad unidades de fresis de plaquetas. Una unidad de fresis plaquetaria tiene suficientes plaquetas para aumentar la cuenta en 6 000 a 8 000/mm3. El uso de una unidad aislada tiene la ventaja de exponer al paciente a slo un donador en comparacin con la posibilidad de seis a ocho donadores. Esto limita la exposicin a diferentes antgenos HLA y en consecuencia reduce el riesgo de produccin de anticuerpos antiplaquetarios y asimismo disminuye los peligros de transmisin de infecciones.
.pp _ Cuenta de plaquetas postransfusin cuenta pretransfusin X rea de superficie coiporporal (m2) Plaquetas administradas X 1011

PRODUCTOS HEMATOLGICOS DE BANCOS En el cuadro 10-2 (pg.192) se describen los productos utilizados en el tratamiento con componentes sanguneos y se proporcionan recomendaciones para el uso de ellos. PROCEDIMIENTOS DE TRANSFUSIN 1. Extraiga un tubo para cogulo (tapn rojo) y firme las etiquetas de laboratorio para verificar que la muestra provenga del paciente correcto. El sujeto debe reconocerse con el brazalete de identificacin y se le pide, si es factible, que indique su nombre. Anote el nombre del individuo, el nmero del hospital, fecha y firma en la etiqueta del tubo. La mayor parte de los bancos de sangre no acepta etiquetas marcadas de antemano. Obtenga el consentimiento informado del paciente y seale las razones para la trans fusin y los posibles riesgos y beneficios. Siga el procedimiento del hospital en relacin con la necesidad de que el enfermo firme una forma de consentimiento informado. En casi todos los hospitales, lo nico que suele requerirse es la documentacin en el expe diente.

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Tratamiento con componentes hematolgicos

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Cuando se dispone de los productos hematolgicos, debe asegurarse un buen acce so venoso para realizar la transfusin (en un adulto es preferible una aguja nmero 18 o mayor). Verifique la informacin en la etiqueta de solicitud y la bolsa de sangre con otra per sona, como una enfermera, y con el brazalete de identificacin de la persona. Muchos hospitales tienen protocolos definidos para este procedimiento; revise los lineamientos de su institucin. Slo mezcle los productos sanguneos por transfundir con salina normal isotnica (0.9%). El empleo de productos hipotnicos, como D5H2O, puede causar hemolisis de la sangre en los tubos. No debe utilizarse Ringer con lactato porque el calcio puede quelar el citrato anticoagulante. Los glbulos rojos se administran a travs de un filtro especial. Se dispone de filtros para disminuir leucocitos especficos y pueden utilizarse en circunstancias muy especia les (antecedente de reacciones transfusionales febriles, con el fin de reducir la posible transmisin de citomegalovirus y atenuar el riesgo de aloinmunizacin a antgenos leucocitarios). Cuando se transfunden grandes volmenes de PGL (> 10 unidades), vigile la coagu lacin y las concentraciones de Mg2+, Ca2+ y lactato. Con frecuencia es necesario trans fundir tambin plaquetas y plasma fresco congelado (PFC). Asimismo, en ocasiones es preciso restituir el calcio porque el conservador usado en la sangre une calcio y puede haber hipocalcemia despus de transfundir grandes cantidades de sangre. De igual modo, para transfusiones masivas (por lo general > 50 ml/min en adultos y 15 ml/min en nios) es esencial entibiar la sangre para prevenir la hipotermia y las arritmias cardia-

REACCIONES TRANSFUSIONALES Es posible que se presenten varios tipos de reacciones transfusionales: 1. Hemolisis intravascular aguda. Ms de 85% de las reacciones hemolticas adversas relacionadas con la transfusin de glbulos rojos se debe a errores administrativos. Por lo regular resultan de una transfusin ABO incompatible. Pueden causar insuficiencia renal (< 1/250 000 unidades transfundidas). Reaccin febril no hemoltica. Casi siempre leve, con fiebre, escalofro, estreme cimiento y disnea ligera. Se debe a una reaccin a glbulos blancos del donador (HLA) y es ms comn en personas que recibieron mltiples transfusiones o en mujeres que dieron a luz varios nios (a 2 a 3:100 unidades transfundidas). Reaccin alrgica leve. Pueden presentarse urticaria o prurito por sensibilizacin a pro tenas del plasma en el producto transfundido (a 1/100 unidades transfundidas). Reaccin anafilctica. Hipotensin aguda, urticaria, dolor abdominal e insuficiencia respiratoria; se observa sobre todo en receptores con deficiencia de IgA (< 1/1 000 uni dades transfundidas). Sepsis. Con frecuencia se debe a la administracin de un producto para transfusin in fectado con bacterias y el mayor riesgo se observa con las transfusiones de plaquetas. Las bacterias relacionadas ms a menudo son E. coli, Pseudomonas, Sermtia, Salmomella y Yersinia (< 1/500 000 unidades de GR transfundidas, 1/12 000 unidades de pla quetas administradas). Lesin aguda del pulmn. Fiebre, escalofro e insuficiencia respiratoria que pone en peligro la vida; quiz la induzcan anticuerpos del donador contra glbulos blancos del receptor (< 1/5 000 unidades transfundidas). Sobrecarga de volumen. Por lo general se debe a un exceso de volumen transfundido; puede exacerbar la insuficiencia cardiaca congestiva.

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Tratamiento con componentes hematolgicos

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Deteccin de una reaccin transfusional

1. 2. Centrifugue y obtenga el HCT para buscar una capa de plasma de color rosa (que ndica hemolisis). Solicite suero para Hgb libre y haptoglobina srica (la haptoglobina disminuye con una reaccin) y orina para concentraciones de hemosiderina. Obtenga una biometra hemtica completa de inmediato para determinar la presencia de esquistocitos, que pueden presen tarse con una reaccin transfusional. Si sospecha hemolisis aguda, ordene una seleccin para CID (TP, TTP, fibringeno y productos de la degradacin de la fibrina).

3.

Tratamiento de las reacciones transfusionales

1. 2. 3. Suspenda de inmediato el producto hematolgico y notifique al banco de sangre. Conserve abierto el acceso intravenoso con SN y vigile los signos vitales y la diuresis del paciente. Guarde la bolsa de sangre y pida al laboratorio que verifique el tipo y compatibilidad cruzada. Compruebe que el enfermo recibi la transfusin adecuada. Obtenga de nueva cuenta muestras de sangre para el banco de sangre. Indique recomendaciones especficas con base en los lincamientos siguientes; las modi ficaciones deben basarse en el juicio clnico. Reaccin febril no hemoltica: pueden utilizarse antipirticos y continuarse la transfusin con vigilancia. Suministre en el futuro productos para transfusin con leucocitos lavados. Reaccin alrgica leve: administre difenhidramina (25 a 50 mg IM/VO/IV). Rea nude la transfusin de manera cuidadosa slo si el individuo mejora con rapidez. Reaccin anafilctica: suspenda la transfusin, vigile muy de cerca, suministre antihistamnicos (difenhidramina, 25 a 50 mg IM/VO/TV), corticoesteroides (metilprednisolona, 125 mg IV, 2 mg/kg IV en nios), adrenalina (1:1 000,0.3 a 0.5 mi SC en adultos, 0.1 ml/kg en nios) y vasopresores segn se requiera. Para futuras trans fusiones recurra a la premedicacin (antihistamnicos, esteroides); use slo glbulos rojos con leucocitos lavados. Lesin aguda del pulmn: instituya apoyo ventilatorio segn se requiera; en futu ras transfusiones slo utilice glbulos blancos y eritrocitos lavados. Sepsis: cultive el producto de la transfusin y especmenes del paciente; trate de forma emprica la sepsis tras vigilar y administrar presores y antibiticos (cefalosporina de tercera o cuarta generacin o piperacilina/tazobactam junto con un aminoglucsido), en tanto recibe los resultados del cultivo. Sobrecarga de volumen: utilice un ritmo de infusin lento con uso selectivo de diurticos. Hemolisis intravascular aguda: prevenga la insuficiencia renal aguda. Coloque una sonda de Foley, vigile muy de cerca la diuresis y conserve una diuresis rpida con D5H2O simple, manitol (1 a 2 g/kg IV), furosemida (20 a 40 mg IV) y dopamina (2 a 10 ug/kg/min IV), o todos ellos, segn se requiera. Considere la alcalinizacin de la orina con bicarbonato (vase cap. 22). Es posible que haya coagulacin in travascular diseminada (CID). En una reaccin hemoltica grave estn indicadas a menudo consultas renal y hematolgica. Apoye la presin segn se requiera (lqui dos, vasopresores, como dopamina).

4.

RIESGOS DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS RELACIONADAS CON TRANSFUSIONES Hepatitis La incidencia de hepatitis B despus de una transfusin es de 1:63 000 unidades transfundidas y de hepatitis C de 1:103 000 unidades transfundidas. Es ms comn la hepatitis anictrica

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Tratamiento con componentes hematolgicos

que la hepatitis con ictericia. La seleccin de donadores para HBsAG y hepatitis C redujo de modo considerable la transmisin de estas formas de hepatitis. Desde el punto de vista histrico, el riesgo mayor se observa con productos de factor mancomunados (concentrados de factor VIII). El uso de albmina y globulinas no supone riesgo de hepatitis.

Virus de la inmunodeficiencia humana (HIV)

La incidencia es < 1:600 000 unidades transfundidas. Se llevan a cabo de rutina pruebas de anticuerpo en la sangre de los donadores. Una prueba de anticuerpo positiva significa que el donador puede estar infectado con el HIV y se requiere la valoracin Western blot para confirmarlo. Haga una prueba de seguimiento en cualquier donador positivo a HIV porque pueden ocurrir resultados falsopositivos. Con la seleccin disminuy la transmisin del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Debido a que existe un retraso de unos 22 das entre la exposicin al HIV y el desarrollo del anticuerpo a l, hay un posible riesgo de transmisin de HIV incluso con sangre de un donador negativo a ese virus. Los mtodos de deteccin molecular ms recientes deben reducir la ventana de posibilidad de infeccin y ser capaces de disminuir la deteccin de esta ltima de 22 a unos 11 das.

Citomegalovirus (CMV)
La incidencia en donadores es muy alta (casi de 100% en muchas series), pero en clnica representa un riesgo mayor en especial para receptores inmunocomprometidos y recin nacidos. Los filtros para leucocitos pueden atenuar el riesgo de transmisin.

Virus linfotrpico T humano I, II (HTLV-I, II)

Es muy raro ( 1/641 000 unidades transfundidas). El empleo de filtros para leucocitos puede disminuir el riesgo de transmisin de este virus.

Virus del Nilo occidental

Es muy raro. En el otoo del ao 2002 los CDC notificaron 15 casos en 10 estados relacionados con transfusiones. A medida que aumente la incidencia del virus del Nilo occidental, tal vez se observen ms casos de infeccin por este virus consecutivos a transfusiones.

Bacterias y parsitos
En la pgina 199 se comenta la sepsis por bacterias. Muy rara vez se transmiten parsitos, pero se requiere una seleccin de donadores cuidadosa, en especial en regiones endmicas (p. ej., enfermedad de Chagas en Centroamrica.)

APOYO NUTRICIONAL, NUTRICIN ENTRICA Y ALIMENTACIN DE LACTANTES

Valoracin nutricional Dietas de hospitales Apoyo nutricional postoperatorio Principios de la alimentacin con sonda Determinacin de lo va de apoyo entrica Nutricional Frmulas y alimentacin de lactantes Requerimientos nutricionales

No debe llevarse a cabo el apoyo nutricional en pacientes hospitalizados sin las mismas consideraciones que se proporcionan a otras modalidades teraputicas. Cada paciente debe valorarse de manera individual, determinarse los requerimientos nutricionales y a continuacin elegirse una va de apoyo apropiada. En cada caso individual es necesario sopesar cuidadosamente los riesgos y beneficios de cada intervencin. VALORACIN NUTRICIONAL En el interrogatorio y examen fsico de todos los pacientes debe incorporarse una seleccin nutricional. Es crucial identificar a los enfermos con riesgo nutricional porque en todos los individuos hospitalizados es frecuente la desnutricin y a menudo se acompaa de resultados clnicos finales adversos. Las situaciones que predisponen a un sujeto a la desnutricin incluyen nuseas recientes y constantes, vmitos, diarrea, incapacidad para alimentarse por s mismo, consumo inadecuado de alimentos (relacionado con cncer, otros), disminucin de la absorcin o utilizacin de nutrimentos y aumento de las prdidas de nutrimentos y los requerimientos nutricionales. Aunque muchos pacientes ingresan al hospital en un estado de agotamiento nutricional, algunos presentan desnutricin durante su permanencia en el hospital. Segn los lineamientos de la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, "debe considerarse que los pacientes estn desnutridos o con riesgo de desnutricin si tienen un consumo inadecuado de nutrimentos durante siete das o ms, o una prdida de peso de 10% o mayor respecto de su peso corporal antes de la enfermedad". Con frecuencia se requiere una valoracin formal para identificar a las personas con riesgo nutricional y proporcionar una base para estimar si se logran los objetivos teraputicos con apoyo nutricional especializado. En la valoracin de la prdida de peso es til el historial del enfermo, las intolerancias dietticas, incluidas glucosa o lactosa, y los estados patolgicos que pueden influir en la tolerancia nutricional. Las valoraciones antropomtricas incluyen comparaciones del peso actual del cuerpo con el ideal y el habitual. Otras mediciones antropomtricas, como CMMB y PCT, tienen una gran variabilidad entre los observadores y no suelen ser tiles a menos que las lleve a cabo un clnico con experiencia. En ocasiones se utiliza la cuenta absoluta de linfocitos como un marcador de protenas viscerales e incapacidad inmunitaria. Pueden ser tiles marcadores de protenas viscerales, como prealbmina y transferrina, en la valoracin de una agresin nutricional y el estrs catablico. Aunque el parmetro de laboratorio del estado nutricional que se refiere de modo regular es la albmina, su concentracin refleja con frecuencia el estado de hidratacin y la respuesta metablica a una lesin (es decir, la respuesta de fase aguda) ms que el estado

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Apoyo nutricional, nutricin entrica y alimentacin de lactantes

nutricional del paciente, en especial en enfermos con dficit de volumen intravascular. Debido a su vida media prolongada, la albmina puede ser normal en un sujeto desnutrido. Es mucho mejor la prealbmina como un indicador de desnutricin slo por su vida media ms corta. Sin embargo, el empleo de estas protenas sricas como indicadores de desnutricin tiene ciertas limitaciones porque todas se afectan por el estrs catablico. En el cuadro 11-1, de la pgina 203, se incluyen los parmetros para identificar los posibles pacientes desnutridos; no obstante, en la valoracin del estado nutricional no debe utilizarse un criterio aislado. Por lo general, con base en estos parmetros, es posible clasificar a los pacientes con agotamiento nutricional leve, moderado o grave. No deben olvidarse los efectos perjudiciales de la desnutricin, por ejemplo mayor mortalidad, alteracin de barreras mucosas, disminucin de la cicatrizacin de heridas, alteracin del sistema inmunitario, susceptibilidad a infecciones, funcin orgnica subptima, debilidad muscular (incluidos los msculos de la respiracin), mayor tiempo de intubacin, dependencia del ventilador y hospitalizacin prolongada. APOYO NUTRICIONAL POSOPERATORIO El paciente posoperatorio es un "caso especial" de la valoracin nutricional. En casi todos los enfermos es posible iniciar en el posoperatorio alimentaciones orales, pero la pregunta es an: cundo debe comenzar? No hay que olvidar que en los individuos sometidos a una laparotoma se retarda la motilidad, en tanto que sta no se altera en personas operadas de otras partes del cuerpo, una vez que recuperan la conciencia lo suficiente para proteger sus vas respiratorias. La motilidad intestinal del tubo digestivo se recupera de la forma siguiente: el intestino delgado nunca pierde la motilidad (se observa peristaltismo en el quirfano); el estmago la recobra alrededor de 24 horas despus de la operacin y el colon es el ltimo en hacerlo a las 72 a 96 horas posoperatorias. En consecuencia, para el momento en que un sujeto refiere flatos, cabe asumir que la totalidad del intestino ha recuperado la motilidad. Aunque en el mtodo tradicional de apoyo alimentario posoperatorio se inicia la alimentacin una vez que recobra la motilidad la totalidad del intestino (indicada por la eliminacin de flatos), cada vez hay ms pruebas que indican que es conveniente la alimentacin temprana en pacientes quirrgicos seleccionados. La bibliografa actual apoya la alimentacin en sujetos seleccionados en el transcurso de 24 a 48 horas posoperatorias despus de una reseccin electiva de colon. No es necesario llevar a cabo una progresin gradual de lquidos claros a lquidos plenos hasta una dieta regular. Muchos cirujanos ofrecen al enfermo una comida de lquidos claros y a continuacin pasan de forma directa a una dieta regular. DETERMINACIN DE LA VA DE APOYO NUTRICIONAL Despus de realizar una valoracin meticulosa del estado nutricional de un paciente, y determinar que es probable un beneficio con apoyo nutricional, es necesario determinar los requerimientos nutricionales (como se muestra en la seccin siguiente) y la va de administracin ms eficaz y apropiada. Las vas de apoyo incluyen las siguientes: Suplementos entricos por la boca. Apoyo entrico mediante alimentacin con sonda. Nutricin parenteral total (NPT) (cap. 12).

Cuando se determina la va de apoyo nutricional es muy importante recordar el adagio "si el intestino funciona, utilcelo." Cuando se requiere apoyo nutricional y el tubo digestivo es funcional y puede utilizarse con seguridad, deben ordenarse alimentaciones por sonda en lugar de nutricin parenteral por los siguientes motivos: Desde el punto de vista fisiolgico se absorbe de modo ms fcil. Se acompaa de menos complicaciones que la nutricin parenteral total.

CUADRO 11-1 Parmetros para identificar a un paciente desnutrido

Medicin/interpretacin Utilidad/limitaciones

Parmetros

Medicin antropomtrica Mtodo "emprico" para determinar el PCI Paso 1 En varones: PCI (kg) 48 kg por 150 cm de estatura, ms 2.722 kg por cada 2.5 cm de estatura arriba del50cm En mujeres: PCI (kg) = 45.361 kg para los primeros 150 cm de estatura ms 2.268 kg adicionales por cada 2.5 cm arriba de 150 cm

Peso corporal actual (PCA) comparado con peso corporal ideal (PCI)

% de PCI 90-110 80-90 7050 < 70

Estado nutricional normal Desnutricin leve Desnutricin moderada Desnutricin grave

[contina]

CUADRO 11-1 Parmetros para identificar a un paciente desnutrido

Medicin/interpretacin Utilidad/limitaciones

{Continuacin)

Parmetros

Peso corporal actual comparado

% PCU = A x
PCU % de PCU 85-95% 75-84% Desnutricin leve Desnutricin moderada Desnutricin grave

100

con peso corporal usual (PCU)

< 75%
3.5-5.2 g/dl 2.8-3.4 g/dl 2.1 -2.7 g/dl < 2 g/dl

Parmetros bioqumicos Normal Disponible Agotamiento leve indicador pronstico valioso: los valores Agotamiento deprimidos predicen mortalidad y moderado morbilidad incrementadas Agotamiento grave Accesible Los depsitos corporales abundantes y la vida media relativamente larga (cerca de 20 das) limitan la utilidad en la valoracin de los cambios del estado nutricional a corto plazo

Albmina srica

CUADRO 11-1 (Continuacin) Medicin/interpretacin Utilidad/limitaciones 200-300 mg/dl 150-200 mg/dl

Parmetros

Transferrina (TFN)

Normal Disponible con frecuencia Agotamiento Los valores deprimidos predicen mayor visceral leve mortalidad y morbilidad Agotamiento moderado Fondo comn corporal ms pequeo y vida Agotamiento grave 100-150 mg/dl media ms corta (8-10 das) que la La TFN puede calcularse a partir de albmina srica Si se calcub la TFN a partir la capacidad de unin de hierro de la CUHT, los total (CUHT) como sigue: TNF = valores aumentan con la deficiencia de hierro o una hemorragia crnica Los valores (0.8 x CUHT) - 43 se elevan durante el embarazo Los valores disminuyen si estn elevados los depsitos de hierro como resultado de hemocromatosis, talasemia [contina)

CUADRO 11-1 Parmetros para identificar a un paciente desnutrido [Continuacin)

Medicin/interpretacin Utilidad/limitaciones

Parmetros

Prealbmina

16-30mg/dl Normal Vida media de dos das. Por consiguiente, es 10-15 mg/dl Agotamiento leve un indicador ms sensible de cambio 5-10mg/dl Agotamiento moderado agudo del estado nutricional que la
albmina o la TFN

< 5 mg/dl

Agotamiento grave Disposicin limitada Los valores se agotan rpidamente despus de un traumatismo o una infeccin aguda. Tambin decrecen en respuesta a cirrosis, hepatitis y dilisis y, en consecuencia, deben interpretarse con cautela

Cuenta absoluta de linfocitos (calculada como GB x % de linfocitos)

1 400-2 000 Agotamiento leve Quiz no sea vlida en pacientes con 9 00-1 400 Agotamiento moderado cncer. Algunos nutrilogos no la utilizan < 900 Agotamiento grave

Apoyo nutricional, nutricin entrica y alimentacin de lactantes 20 7

Conserva la barrera intestinal contra infecciones. Conserva la integridad del tubo digestivo. Es ms eficaz para el costo que la nutricin parenteral total (NPT).

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Cuando se prescribe una dieta modificada o suplementacin para un paciente, una de las primeras etapas es la determinacin de los requerimientos nutricionales del enfermo. Con la finalidad de satisfacer las necesidades especficas del paciente es importante vigilar su progreso y ajustar los objetivos nutricionales con base en el juicio clnico. Antes de elegir un mtodo de apoyo nutricional es esencial establecer las necesidades calricas y protenicas. Es importante precisar los requerimientos nutricionales del sujeto no slo para proporcionarle las caloras suficientes sino, algo no menos importante, evitar alimentarlo en exceso. Numerosos estudios demostraron los efectos perjudiciales de la alimentacin excesiva, entre ellos los siguientes: desequilibrios electrolticos, hgado graso (esteatosis heptica), hiperazoemia, hiperlipidemia, hipercapnia (por incremento de la carga de carbohidratos) y prolongacin o fracaso para suprimir la ventilacin.

Necesidades calricas
Es posible calcular las necesidades calricas de un paciente mediante los dos mtodos siguientes: la ecuacin de Harris-Benedict y el mtodo emprico. Mtodo I. Ecuacin de Harris-Benedict (gasto basalde energa, GBE) Hombres: GBE = 66.47 + 13.75 (p) + 5.00 (e) - 6.76 (a) Mujeres: GBE = 655.10 + 9.56 (p) + 1.85 (e) - 4.689 (a) p = peso en kilogramos; e = estatura en centmetros, y a = aos de edad. Una vez que se determina el GBE a partir de la ecuacin de Harris-Benedict, se estiman los requerimientos diarios totales de energa del paciente tras multiplicar el GBE por un factor de actividad y un factor de estrs.

Requerimientos totales de energa = GBE x factor de actividad X factor de estrs Utilice los factores de correccin siguientes: Nivel de actividad Encama Ambulatorio Nivel de estrs fisiolgico Operacin menor Traumatismo esqueltico Sepsis mayor Quemaduras graves Factor de correccin 1.2 1.3 Factor de correccin 1.2 1.35 1.60 2.10

208

Apoyo nutricional, nutricin entrica y alimentacin de lactantes

Mtodo II. "Emprico" La conservacin del estado nutricional del paciente sin estrs metablico de conside racin requiere 25 a 30 kcal/kg de peso corporal/da. Las necesidades de sostn para el enfermo hipermetablico, con estrs grave o para apoyar el aumento de peso en un sujeto con peso menor sin estrs metablico requie ren 35 a 40 kcal/kg de peso corporal/da. Quiz se necesiten ms de 40 kcal/kg de peso corporal/da para satisfacer las necesi dades de personas con quemaduras graves.

Necesidades protenicas
El requerimiento de protenas de sostn en pacientes sin estrs es de 0.8 g de protenas por kilogramo de peso corporal cada da. Las necesidades de restitucin para enfermos con agotamiento nutricional son de 1.2 a 2.5 g de protenas por kilogramo de peso corporal por da. DIETAS DE HOSPITALES Cuando un individuo puede consumir las caloras adecuadas por la boca, sta es la va preferida. En el cuadro 11-2, pgina 209, se incluyen las dietas estndar de hospital prescritas ms a menudo y sus indicaciones. La inmensa mayora de los pacientes que ingresan a un hospital puede seguir una de esas dietas nosocomiales sin ningn suplemento o modificacin especficos. La mayor parte de los hospitales tiene a disposicin manuales dietarios para referencia y el personal suele incluir dietlogos certificados para consulta nutricional. Se recomienda que un dietlogo clnico emita las instrucciones dietticas para todos los pacientes que egresan con una dieta teraputica o modificada.

Suplementacin entrica y alimentacin por sonda

La nutricin entrica incluye suplementos orales y alimentaciones directas por sonda en el tubo digestivo (p. ej., sonda NG, sonda de gastrostoma o sonda de yeyunostoma). Cuando no es adecuado el consumo oral del sujeto, debe hacerse todo lo posible para incrementar su consumo y proporcionarle alimentos densos en nutrimentos, alimentaciones frecuentes o suplementos orales. Cuando no tienen xito estos intentos, quiz se precise la alimentacin por sonda. Adems, deben considerarse para alimentaciones por sonda los sujetos con tubo digestivo funcional, pero en quienes est contraindicado el ingreso nutricional oral (p. ej., un enfermo con fstula esofgica).

PRINCIPIOS DE LA AUMENTACIN CON SONDA ENTRICA

Los factores relacionados con la eleccin de la va para nutricin entrica incluyen la duracin proyectada por este mtodo, la fisiopatologa del tubo digestivo y el riesgo de aspiracin. Se utilizan con mayor frecuencia sondas colocadas por va nasal. Se consigue la comodidad mxima del enfermo al utilizar una sonda flexible de dimetro pequeo. Cuando se inician las alimentaciones entricas es importante valorar los volmenes gstricos residuales. Sin embargo, las sondas de dimetro pequeo no permiten aspirar los volmenes residuales, que pueden ser considerables si hay dudas sobre el vaciamiento gstrico. En consecuencia, muchas veces se emplean para el inicio sondas de dimetro grande y una vez que se asegura la tolerancia a la alimentacin se cambian a una de dimetro pequeo, que puede dejarse colocada de forma cmoda por periodos prolongados. A menudo es preferible alimentar de manera directa en el estmago (en comparacin con el intestino) porque este rgano es la mejor lnea de defensa contra la hiperosmolaridad. Los enfermos con riesgo de aspiracin requieren sondas ms largas, hasta el yeyuno o el duodeno. En el captulo 13, pgina 280, se comentan de forma ms amplia los tipos de sonda para alimentacin y los procedimientos para colocarlos.

CUADRO 11-2 Dietas de hospitales

Indicaciones No hay restricciones o modificaciones dietticas

Dieta

Lineamientos

Casera/regular

Adecuada en todos los nutrimentos esenciales Se permiten todos los alimentos Puede modificarse segn sean las preferencias alimenticias del sujeto Mecnica blanda Incluye alimentos de textura blanda o picados que se mastican y degluten fcilmente

Pur Incluye lquidos y alimentos colados y en pur

Lquida completa Incluye alimentos lquidos a la temperatura corporal Incluye leche/productos lcteos Puede proporcionar alrededor de: 25003000 mi de lquido 1500-2000 caloras 00-80 g de protena de alta calidad < 10 g de fibra diettica 6080 g de grasa por da

Disminucin de la capacidad para masticar o deglutir Presencia de mucositis bucal o esofagitis Puede ser apropiada para ciertos pacientes con disfagia Incapacidad para masticar o deglutir alimentos slidos Presencia de mucositis bucal o esofagitis Puede ser apropiada para ciertos enfermos con disfagia Puede ser apropiada para personas con deterioro grave de la capacidad de masticacin Inapropiada para sujetos con deficiencia de lactosa, a menos que se proporcionen tabletas comerciales de lactosa

{confndj

CUADRO 11-2 Dieta de hospitales [Continuacin)

Indicaciones Se solicita como dieta inicial en la transicin de NPO a slidos Se utiliza para preparacin intestinal antes de ciertos procedimientos mdicos o quirrgicos Para tratamiento de padecimientos mdicos agudos se justifica reducir al mnimo la contraccin biliar o la secrecin pancretica exocrina

Dieta

Lineamientos

Lquida clara

Baja en fibra

Incluye alimentos lquidos a la temperatura corporal Los alimentos son muy bajos en fibra Sin lactosa Sin grasa Puede proporcionar alrededor de: 2000 mi de lquido 40O00 cal < 7 g de protena de baja calidad < 1 g de fibra diettica < 1 g de grasa/da Esta dieta es inadecuada en todos los nutrimentos y no debe utilizarse > 3 das sin suplementos Alimentos bajos en carbohidratos indigeribles Reduce el volumen fecal, el tiempo de trnsito y la frecuencia

Tratamiento de enteritis por radiacin aguda y enfermedad inflamatoria del intestino cuando existe estrechamiento o estenosis de la luz intestinal

CUADRO 11-2 (Continuacin)

Indicaciones

Dieta

Lineamientos

Dieta con carbohidratos controlados (ADA)

El grado de caloras debe ser adecuado para Diabetes mellitus conservar o lograr el peso corporal conveniente Los carbohidratos totales se limitan a 50-60 del total de caloras Como ideal, la grasa debe limitarse a =30% del total de Protenas (g/kg PCC) caloras Caloras Sodio 0.6 35Para pacientes con insuficiencia renal no sometidos a (g/da) Potasio Insuficiencia 50 dilisis (g/da) Lquidos 1-3 renal aguda (ml/d!a) Variable Diuresis + 500 Protenas (gAg PCC) Caloras (por kg de 1.0-1.2 En individuos con insuficiencia renal con hemodilisis PCC) 3035 Insuficiencia Sodio (g/da) renal/ Potasio (g/da) 1-2 hemodilisis Lquido (ml/da) 1.5-3 (conlindl Diuresis + 500

CUADRO 11-2 Dieta de hospitales (Continuacin)

Indicaciones Para enfermos con insuficiencia renal en dilisis peritoneal

Dieta

Lineamientos

Tratamiento de padecimientos hepticos crnicos

Dilisis peritoneal Protenas g/kg/PCC) 1.2-1.6 Caloras (por kg de 25-35 PCC) Sodio (g/da) 3-4 Potasio (g/da) 3-4 Lquidos (ml/da) Diuresis + 500 Insuficiencia Cuando no existe encefalopata no Heptica se restringen las protenas En presencia de encefalopata se restringen al inicio las protenas a 40-60 g/da y a continuacin se incrementan 10 g/da segn se toleren La restriccin de sodio y lquido debe especificarse con base en la gravedad de la ascitis y edema Lactosa baja/ Limita o restringe los productos lcteos lactosa libre Se dispone de tabletas comerciales de la enzima lactasa Baja en grasa < 50 g de grasa total por da Deficiencia de lactasa Pancreatitis Malabsorcin de grasas

CUADRO 11-2 (Continuacin)

Indicaciones

Dieta

Lineamientos

Restringida en Grasa total > 30% del total de caloras Hipercolesterolemia grasa/colesterol Grasa saturada limitada a 10% de las caloras <300 mg de colesterol <50% de caloras por carbohidratos complejos Baja en sodio La tolerancia de sodio debe ser tan amplia Indicada para pacientes con hipertensin, ascitis y como sea posible para maximizar el consumo edema relacionados con el padecimiento subyacente nutricional y controlar los sntomas "Sin sal aadida" son 4 g/da; sin sal aadida o alimento muy salado; 2 g/da evitan alimentos procesados (es decir, carne) <1 g/da es insipidez y por tanto compromete el consumo adecuado

214

Apoyo nutricional, nutricin entrica y alimentacin de lactantes

Cuando se prev alimentacin por tiempo prolongado, quiz se requiera enterostoma con sonda. Las sondas de gastrostoma percutnea con sondas de polietilenglicol (PEG) se colocan sin anestesia general. Sin embargo, es posible que los pacientes con tumores, obstruccin digestiva, adherencias o anatoma anormal exijan una colocacin quirrgica abierta. Puede insertarse una sonda para alimentacin yeyunal a travs de un dispositivo de PEG para alimentacin por intestino delgado. La colocacin de un catter con aguja o yeyunostoma de Witzel durante la operacin permite la alimentacin posoperatoria ms temprana con una frmula elemental en lugar de aguardar a recobrar el vaciamiento gstrico y la funcin del colon. Productos entricos Se dispone de varios productos entricos, sondas para alimentacin y suplementos (vase cuadro 11-3, pg. 215, para encontrar algunos ejemplos). Revise el formulario entrico para los productos especficos disponibles en el hospital. El componente protenico puede suministrarse como protenas intactas, protenas hidrolizadas digeridas de modo parcial o aminocidos cristalinos. Cada gramo de protenas proporciona 4 kcal. Los almidones complejos intactos, los polmeros de glucosa o los disacridos ms simples como la sacarosa pueden ser la fuente de carbohidratos. La grasa en los productos entricos se proporciona en la forma de cidos grasos de cadena larga. Sin embargo, algunos productos entricos contienen triglicridos de cadena media (TCM), que se transportan de manera directa a la circulacin portal y no a travs de la produccin de quilo. Debido a que el aceite de TCM no contiene cidos grasos esenciales, no puede utilizarse como la nica fuente de grasa. Los cidos grasos de cadena larga proporcionan 9 kcal/g y el aceite de TCM 8 kcal/g. La osmolahdad de un producto entrico la determinan sobre todo las concentraciones de carbohidratos, electrlitos, aminocidos o pptidos pequeos. A menudo se discute la importancia clnica de la osmolalidad. Las frmulas hiperosmolales, con osmolalidades mayores de 450 mosm/L, pueden contribuir a la diarrea porque actan en una forma similar a los catrticos osmticos. Las alimentaciones hiperosmolares se toleran bien cuando se proporcionan en el estmago (en comparacin con el intestino delgado) porque las secreciones gstricas diluyen el alimento antes de que salga del ploro para seguir hacia el intestino delgado. En consecuencia, las alimentaciones que se administran de forma directa en el intestino delgado (p. ej., a travs de yeyunostoma por sonda) no deben exceder los 450 mosm/L. Los suplementos orales difieren de las alimentaciones entricas porque estn diseados para ser ms agradables y mejorar la adaptabilidad. Aunque casi ningn producto entrico contiene lactosa (Ensure, otros), varios suplementos orales, que se conocen como "sustituciones de comida" (como Compleat), contienen lactosa y por consiguiente no son apropiados para enfermos con deficiencia de lactasa y, en condiciones normales, no se usan para alimentaciones por sonda. Segn sean la osmolalidad y el contenido de macronutrimentos, los productos entricos se clasifican en varias categoras. Las frmulas de osmolalidad baja son isotnicas y contienen macronutrimentos intactos. Por lo regular proporcionan 1 kcal/ml y se requieren alrededor de 2 L para proporcionar la RDR de vitaminas. Estos productos son apropiados para la poblacin general de pacientes e incluyen productos como Ensure. Las frmulas de alta densidad pueden suministrar hasta 2 kcal/ml. Estas soluciones concentradas son hiperosmolares y tambin contienen nutrimentos intactos. Es posible satisfacer la RDR de vitaminas con volmenes de 1 500 mi o menos. Estos productos se utilizan en personas con restriccin del volumen (p. ej., Ensure Plus HN). Las frmulas definidas de modo qumico o las elementales proporcionan los macronutrimentos en estado predigerido. Estas formulaciones son casi siempre hiperosmolares y poco agradables. Los enfermos con alteracin de las capacidades de absorcin de nutrimentos o la funcin digestiva se benefician con alimentaciones de tipo elemental. Dos de estos productos son Vivonex y Peptamen.

CUADRO 11-3 Algunas frmulas entricas de uso comn

Caloras

Producto Descripcin

Advera

1.28/ml 1.0/ml 380/100g 1.07/ml 2.0/ml 1 250/ml

Alitraq

Casec

Compleat

Deliver 2.0

Enlivel

Ensure

Ensure fibra con FOS Ensure Plus

Alta en caloras, alta en protenas, baja en grasa, lquido fortificado con fibra; diseada para HIV o SIDA; suplemento lquido oral, reemplazo de comida o apoyo entrico total Frmula elemental en polvo para pacientes con estrs metablico y deterioro de la funcin Gl (traumatismo grave, Eli, quemaduras, lesin quimioterpica o radiacin) Polvo concentrado de protenas, grasas y carbohidratos insignificantes, suplemento diettico de nios y adultos Frmula para alimentacin licuada por sonda para personas con intolerancia a frmulas semisintticas; contiene lactosa Suplemento til en restricciones de lquidos (es decir, ICC, procedimiento neuroquirrgico), necesidades grandes de caloras (p. e., cncer, caquexia, EPOC), enfermedad heptica con desnutricin, incluida la encefalopata Alta en caloras, alternativa sin grasa para suplementos ms dulces; puede utilizarse suplemento vitamnico en lquido claro, preoperatorio y posoperatorio, preparacin intestinal, malabsorcin de grasas, restriccin de grasa, sodio bajo o dietas bajas en colesterol Nutricin equilibrada y completa para suplemento, con o entre las comidas; puede emplearse como medio nutricional nico Vase Ensure; mayor contenido de fibra

1 .06/ml 1.06/ml 1.5/ml

Caloras concentradas, alto en protenas; para ganar o conservar un peso sano; suplemento nutricional oral completo y equilibrado; usar con las comidas o entre ellas; til en alimentaciones con restricciones de lquido/volumen limitado; sin lactosa, bajo en grasa

(conftna)

CUADRO 11-3 Algunas frmulas entricas de uso comn" (Continuacin)

Caloras

Producto

Descripcin

Ensure Plus HN

Glucerna

Impact

Introlite Isocal

Jevity

Jevity Plus

Nepro

Nutrifocus

Caloras concentradas, alto en protenas; se emplea con o entre las comidas o, en 1.5/ml cantidades apropiadas, como sustituto de la comida; sin lactosa, bajo en grasa; oral (con sabores o para alimentacin con sonda) Reducido en carbohidratos, grasa modificada, contiene fibra; suplemento o alimentacin 1.0/ml entrica total en individuos con tolerancia anormal a la glucosa (p. e., DM tipos 1 y 2, tolerancia anormal a la glucosa que resulta de estrs metablico) Frmula entrica que contiene arginina, nucletidos dietticos y aceite de pescado; 1.0/ml estimula el sistema nmunitario; mejora la recuperacin de pacientes graves Fortificada, frmula lquida alta en caloras usada para iniciar alimentacin entrica 0.53/ml Necesidades generales de alimentacin por sonda; consumo oral voluntario inadecuado 1 .O/ml (cncer, anorexia, accidente vascular cerebral), alimentacin posoperatoria, etc. Isotnica, fortificada con fibra, frmula lquida alta en nitrgeno; nutricin equilibrada y 1.06/ml completa para pacientes que requieren alimentacin por sonda; la fibra ayuda a conservar la funcin intestinal normal; reduce la posibilidad de diarrea hiperosmtica Frmula lquida alta en nitrgeno, fortificada con fibra; nutricin equilibrada completa en 1.2/ml pacientes que pueden beneficiarse con un aumento moderado de la densidad de protenas y caloras; contiene fibra soluble e insoluble y fructooligosacridos (FOS) para moderar la funcin intestinal Frmula nutricional completa, moderada en protenas con un perfil de vitaminas y minerales 2.0/ml diseado para insuficiencia renal que requiere dilisis; alimentacin por sonda u oral Suplemento nutricional oral para uso en personas con lceras por presin o riesgo de ellas 1.5/ml

CUADRO 11-3 [Continuacin)

Caloras 1.0/ml 1.06/ml

Producto

Descripcin

Optimental

Osmolite

Osmolite HN

Osmolite HN Plus Oxepa

Frmula elemental "lista para alimentar"; para enfermos que sufren padecimientos con malabsorcin, como enfermedad de Crohn, estrs metablico, traumatismo agudo Lquido isotnico, bajo en residuo; nutricin completa y equilibrada; til para personas con alimentacin por sonda sensibles a suministros hiperosmolares o alimentacin oral para individuos con alteracin de la percepcin del gusto Vase Osmolite; alto en nitrgeno, til en pacientes que requieren menos de 2 000 cal/da o enfermos con necesidades elevadas de nitrgeno que ameritan alimentacin por sonda Vase Osmolite, ms alto en caloras 1.06/ml 1.2/ml

Perative

Polycose

Promod

Bajo en carbohidratos, producto para nutricin entrica calrica densa; diseado para 1.5/ml tratamiento diettico de sujetos graves con ventilacin mecnica o lesin pulmonar; alimentacin por sonda Producto entrico "listo para alimentar"; enfermos con estrs metablico (p. e., fracturas 1.3/ml mltiples, heridas, quemaduras, etc.) Fuente de caloras por carbohidratos de fcil digestin; se usa cuando se requieren 1.0/ml (lquido) caloras adicionales; se mezcla con facilidad con alimentos y bebidas regulares para proporcionar caloras adicionales a personas con mayores necesidades calricas; no tiene como fin emplearse como producto nutricional nico (no contiene protenas ni grasas) (polvo y lquido) Suplementos protenicos en polvo, concentrados para aumento de las necesidades de 28/5 protenas o cuando no es posible satisfacer las necesidades de protenas con una dieta normal; no debe utilizarse como fuente nica de nutricin
[confndj

CUADRO 11-3 Algunas formas entricas de uso comn {Continuacin)

Caloras

Producto

Descripcin

Bebida para promover el metabolismo normal y el aumento de peso y masa corporal 1.27/ml magra (MCM) en personas con prdida de peso por un tumor Pulmocare Lquido alto en caloras, bajo en carbohidratos; ayuda a reducir la produccin de dixido 1.5/ml de carbono para minimizar la retencin de CO2 (p- ej., fibrosis qustica, dependencia del ventilador) RE/NEPH Bebida de refrigerio para dietas restringidas en potasio, fsforo y lquido (p. ej., pacientes 15fo/A oz con dilisis) para conservar el peso normal Suplena Bajo en protenas, nutricin completa; perfil de vitaminas y minerales para personas con 2.0/ml insuficiencia renal crnica/aguda que no reciben dilisis Twocal HN Lquido nutricional completo, alto en nitrgeno; alimentacin por sonda para necesidades 2.0/ml mayores de protenas y caloras en restricciones intensas de lquidos o tolerancia de volumen limitada Tolerex Dieta elemental nutricional completa en polvo; libre de aminocidos; til en deterioros 1.0/ml de la digestin y absorcin y alergias alimentarias Vital High Frmula elemental en polvo basada en pptidos para sujetos con mala digestin/ 1.0/ml Nitrogen malabsorcin Gl crnica deteriorada (Eli, enteritis por radiacin, etc.) Vivonex Dieta elemental nutricional completa (libre de aminocidos para nios de 1 -10 aos); se 0.8/ml peditrico usa para alimentacin por sonda; polvo de consumo oral con paquetes de Vivonex de sabores Vivonex Plus Vase Vivonex RTF; este producto es un polvo con glutamina adicional libre (10 g/L), 1.0/ml aumento de arginina y contenido de aminocidos de cadena ramificada

Prosure

CUADRO 11-3 (Continuacin)

Caloras

Producto

Descripcin

Vivonex RTF

Vivonex TEN (en polvo)

Dieta elemental, baja en grasas, alta en nitrgeno y lista para utilizarse (libre de 1.0/ml aminocidos) para nutricin entrica total; til en pacientes catablicos con estrs; puede usarse en el posoperatorio como una alternativa entrica de la NPT y tambin beneficiar a personas con deterioro Gl (vase Vivonex TEN) Dieta elemental, muy baja en grasa, libre de aminocidos y enriquecida con glutamina; 1.0/ml individuos con deterioro Gl (p. e., reseccin intestinal, intestino radiado y sndrome de malabsorcin, enfermedad de Crohn, etc.)

"Consulte los manuales especficos para dietas hospitalarias y productos disponibles en instituciones particulares. MIV, virus de la inmunodeficiencia humana; SIDA, sndrome de inmunodeficiencia adquirida; Gl, gastrointestinal; Eli, enfermedad de intestino irritable; ICC, insuficiencia cardiaca congestiva; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crnica; DM, diabetes mellitus.

220

Apoyo nutricional, nutricin entrica y alimentacin de lactantes

Se han desarrollado para diversos estados patolgicos frmulas entricas especficas para enfermedad (metabiicas especiales). Los productos para enfermos pulmonares, como Pulmocare, contienen un porcentaje ms alto de caloras por grasa para disminuir la carga de dixido de carbono por el metabolismo de la glucosa excesiva. Se dispone de un producto bajo en carbohidratos, y alto en grasas, para personas con DM (Glucerna), que tambin contiene fibra para regular el control de la glucosa. Se dispone de otras alimentaciones entricas que contienen fibra para ayudar a regular las funciones intestinales (Enrich, Jevity). An hay controversias sobre la utilidad clnica de muchos de estos productos especiales.

Inicio de las alimentaciones con sonda

En el cuadro 11-4 se presentan los lineamientos para solicitar alimentaciones entricas. En el cuadro 11-5, en la pgina 221, se muestran las contraindicaciones para las alimentaciones por sonda. En resumen, cuando se emplean alimentaciones entricas hay que considerar los siguientes factores: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Determine las necesidades nutricionales. Valore la funcin del tubo digestivo y la propiedad de las alimentaciones entricas. Establezca los requerimientos de lquidos y la tolerancia de volumen a partir del estado total y afecciones concurrentes. Elija un producto para alimentacin entrica y un mtodo de administracin apropiados. Verifique que el rgimen seleccionado satisface los requerimientos de micronutrimentos. Vigile y valore el estado nutricional para estimar la necesidad de llevar a cabo cambios en el rgimen seleccionado.

La alimentacin por sonda puede suministrarse en el estmago (bolo, goteo intermitente por gravedad o continuo) o el intestino delgado mediante infusin continua (cuadro 11-6, pg. 222). La nutricin entrica se tolera mejor cuando se instila en el estmago porque este mtodo produce menos problemas por osmolaridad o volmenes de alimentacin. El estmago sirve como una barrera para la hiperosmolaridad; en consecuencia, cuando se instilan nutrimentos de forma directa en el intestino delgado, slo deben usarse alimentaciones isotnicas. Por consiguiente, es preferible emplear alimentaciones gstricas y deben administrarse siempre que sea apropiado. Es posible que los pacientes con riesgo de aspiracin o deterioro del vaciamiento gstrico necesiten alimentarse ms all del ploro, en el yeyuno o el duodeno. Por lo regular es posible iniciar las alimentaciones el primer da del posoperatorio, a travs de una yeyunostomla colocada durante la intervencin, de tal modo que se evita la necesidad de nutricin parenteral. Aunque la nutricin entrica es casi siempre ms segura que la parenteral, la aspiracin puede ser un problema de morbilidad evidente en el cuidado de estos individuos. La vigilancia apropiada de los volmenes residuales, adems de conservar la cabecera de la cama

CUADRO 11-4 Solicitudes comunes para la nutricin entrica administrada mediante alimentacin por sonda 1. Confirmar la colocacin de la sonda (casi siempre mediante radiografa) 2. Levantar la cabecera de la cama 30-45 3. Controlar el residuo gstrico en pacientes que reciben alimentaciones gstricas. Suspender las alimentaciones si > 1.5-2x ritmo de infusin. Los residuos consi derables deben instilarse otra vez y revisarse en una hora. Si continan eleva dos, suspenda la alimentacin por sonda e inicie aspiracin nasogstrica (NG) 4. Revise el peso del paciente 3x/sem 5. Registre de modo estricto IE 6. Solicite estudios de laboratorio de rutina

Apoyo nutricional, nutricin entrica y alimentacin de lactantes

221

CUADRO 11-5 Contraindicaciones para alimentacin por sonda

Obstruccin intestinal completa Hemorragia gastrointestinal Fstula enterocutnea con eliminacin alta (> 500 ml/da) o fstula no localizada en tubo digestivo proximal o distal Choque hipovolmico o sptico leo Incapacidad para obtener acceso seguro para alimentacin por sonda entrica Mal pronstico que no justifica apoyo nutricional invasivo Pancreatitis aguda grave Diarrea refractaria grave Nuseas y vmitos refractarios graves Malabsorcin grave Duracin anticipada del tratamiento mediante alimentacin con sonda < 5 das

levantada, ayudan a prevenir esta complicacin. Un "residuo considerable" puede definirse como cuatro veces el ritmo de instilacin. Cuando un sujeto tiene un residuo grande, puede tratarse de varias formas. Cualquier fleo posoperatorio transitorio se trata mejor si se aguarda a que se resuelva por s solo. En algunos individuos, la metoclopramida o la eritromicina son un tratamiento farmacolgico til para el fleo posoperatorio (cap. 22). En pacientes que toleraban las alimentaciones y luego presentan intolerancia es necesario valorar de manera cuidadosa la causa. La intolerancia a la alimentacin se caracteriza por vmitos, distensin abdominal, diarrea o volmenes gstricos residuales grandes. En estos casos se justifica una conducta global para valorar el tubo digestivo. Si se alimentan de modo directo en el estmago, debe valorarse el vaciamiento gstrico. Por lo general, cuando un enfermo adulto drena 600 ml/turno de 24 horas en la aspiracin nasogstrica, el ploro funciona de forma apropiada. Puede ser peligroso pinzar la sonda nasogstrica para valorar el vaciamiento gstrico porque se expone innecesariamente al paciente al riesgo de aspiracin. La tolerancia a la alimentacin entrica puede valorarse con la instilacin de una dieta isotnica suministrada durante 24 horas a 30 ml/h como ensayo. La intolerancia a la alimentacin se caracteriza por vmitos, distensin abdominal, diarrea o volmenes gstricos residuales elevados.

Complicaciones de la nutricin entrica

Diarrea: se presenta en 10 a 60% de los individuos que reciben alimentaciones entricas. El mdico debe valorar al paciente para reconocer otras causas del problema. Las causas relacionadas con la frmula incluyen contaminacin, temperatura demasiado fra, intolerancia a la lactosa, osmolalidad y un mtodo o una va incorrectos para el suministro. Antes de prescribir los medicamentos antidiarreicos es necesario eliminar las causas posibles. Revise el perfil de medicamentos para una posible causa inducida por frmacos. Descarte colitis por Clostridium difficile en personas que reciben antibiticos (vanse caps. 4 y 7). Intente disminuir el ritmo de alimentacin o pruebe un rgimen alternativo, como la alimentacin en bolo.

CUADRO 11-6 Mtodos para suministrar alimentacin por sonda

Notas Progresin de alimentacin sugerida Rgimen de inicio tpico: se proporcionan 60-120 mi de la frmula de potencia completa Progresin tpica de alimentacin: el volumen de la frmula suministrado en cada alimento puede aumentarse en incrementos de 60-120 mi cada 12 horas o segn se tolere

Sitio/indicacin para suministro

Mtodo de suministro

INTRAGASTRICA

Bolo

Apropiada para pacientes alerta con reflejos nauseosos y tusgenos intactos y sujetos con vaciamiento gstrico normal

INTRAGASTRICA

Goteo intermitente por gravedad

Infusin rpida de la frmula en el estmago mediante jeringa u otro reservorio para alimentacin; casi siempre se administran 240480 mi de la frmula cada 3- horas Las alimentaciones se proporcionan durante un periodo de 5-15 minutos Sntomas concomitantes de molestia digestiva, como meteorismo, nuseas y distensin Por lo general se permite que goteen 240480 mi de la frmula de un recipiente para alimentacin a travs de tubos durante un periodo de 30-60 minutos cuatro a ocho veces por da El ritmo de administracin de la frmula se controla con una pinza en los tubos

Rgimen de inicio tpico: se proporcionan 60-120 mi de la frmula de potencia completa Progresin tpica de alimentacin: el volumen de la frmula proporcionado en cada alimento puede aumentarse en incrementos de 60-120 mi cada 12 horas o segn se tolere

CUADRO 11-6 (Confn uacin)

Notas Progresin de alimentacin sugerida

Sitio/indicacin para suministro

Mtodo de suministro

INTRAGASTRICA [continuacin)

INTRAGASTRICA

Continuo

Puede reducir la incidencia de complicaciones Gl vinculadas con la administracin de un bolo Las frmulas muy viscosas, como las que contienen 2 cal/ml, tal vez no fluyan a travs de los tubos Ms cara que el mtodo por bolo porque se necesitan recipientes para alimentacin No se recomienda para sujetos graves Mtodo preferido para adminis- Rgimen de inicio tpico: la frmula de trar la frmula si se requiere potencia completa se inicia a un ritmo alimentacin gstrica para un de 4 0o 5 0ml /h individuo grave porque reduce Progresin tpica de alimentacin: el ritmo el riesgo de aspiracin se aumenta en incrementos de 10-15 ml/h Uso de una bomba para alimen- cada 12 horas o segn se tolere hasta tacin para suministrar los que se alcance el ritmo de alimentacin volmenes precisos de formula deseado a un ntmo constante [contina]

CUADRO 11-6 Mtodos para suministrar alimentacin por sonda [Continuacin)

Notas Los ritmos de alimentacin adecuados son casi siempre de 80 a 125 ml/h, segn sean los requerimientos nutricionales del individuo El aporte de volumen y el ritmo controlados minimizan el vaciamiento gstrico y disminuyen la incidencia de diarrea osmtica secundara al sndrome de vaciamiento rpido En el hospital, la frmula se proporciona durante un perodo de 24 horas; los pacientes en casa pueden alimentarse por ciclos durante un perodo de 8-14 horas Quiz sea necesario proporcionar frmulas de alia viscosidad Progresin de alimentacin sugerida

Sitio/indicacin para suministro

Mtodo de suministro

INTRAGASTRICA [continuacin)

CUADRO 11-6

[Continuacin)

Sitio/indicacin para suministro Notas Progresin de alimentacin sugerida

Mtodo de suministro

INTRAINTESTINAL

Continuo

Apropiada para personas con gran riesgo de aspiracin, incluidos quienes no pueden conservar una posicin apropiada durante b alimentacin (cabecera de b cama levantada 30) y pacientes sin reflejo nauseoso intacto

La necesidad de bomba para alimentacin, ms b bolsa y el tubo para alimentacin, elevan el costo Restringe la ambulacin en personas sin afeccin grave Se necesita una bomba para alimentacin porque el suministro de la frmula excesivamente rpido, como ocurre en la administracin por bolo o goleo por gravedad, que precipita el sndrome de vaciamiento rpido, posibilita proporcionar b frmula para alimentacin por sonda en una forma ms fisiolgica Los ritmos son de 80-125 ml/h, segn sean las necesidades nutricionales del sujeto Casi siempre se administran infusiones durante 24 horas en el hospital; otras opciones son las infusiones cclicas por el paciente ambulatorio o en casa

Rgimen de inicio tpico: la frmula de potencia completa se inicia a un ritmo de 40-50 ml/h; las frmulas muy hipertnicas (> 600 mosm/L) pueden diluirse en ocasiones a la mitad si se presenta el sndrome de vaciamiento rpido o si transcurri un periodo prolongado sin nutricin parenteral Progresin tpica de alimentacin: el ritmo se aumenta en incrementos de 10-12 ml/h cada 12 horas o segn se tolere hasta que se alcance el ritmo de alimentacin blanco; si la frmula hipertnica se diluy al inicio, el enfermo puede cambiarse a frmula de potencia completa despus de alcanzar el ritmo de alimentacin deseado

[contina]

CUADRO 11-6 Mtodos para suministrar alimentacin por sonda [Continuacin)

Progresin de alimentacin sugerida

Sitio/indicacin para suministro

Mtodo de suministroNotas

INTRAINTESTINAL [continuacin) Va de alimentacin necesaria cuando existe obstruccin o deterioro Gl proximal (es decir, bucal, esofgico o gstrico) Sitio preferido de suministro para enfermos graves Se acompaa de un costo elevado por la necesidad de recipientes para alimentacin y bomba de infusin Las infusiones continuas pueden restringir la ambulacin del individuo

Apoyo nutricional, nutricin entrica y alimentacin de lactantes 227

Cambie la formulacin, por ejemplo limite la lactosa o reduzca la osmolalidad. Use este tratamiento farmacolgico slo despus de eliminar las causas susceptibles para ste (p. ej., proporcione Lactobacillus en polvo [un paquete 3 X da para reponer la flora intestinal]; es ms eficaz en pacientes que reciben antibiticos) o medicamentos antidiarreicos (loperamida (Lomotil], carbonato de calcio).

Estreimiento: aunque menos comn que la diarrea, en enfermos que se alimentan por va entrica puede ocurrir estreimiento. Compruebe que se administra el volumen de lquido adecuado. Los enfermos con requerimientos adicionales pueden beneficiarse con bolos de agua o dilucin de la frmula entrica. Puede aadirse fibra para ayudar a regular la funcin intestinal. Aspiracin: es una complicacin notoria de las alimentaciones entricas y es ms probable que suceda en personas con estado mental atenuado. La mejor medida es la prevencin. Levante la cabecera de la cama y vigile con cuidado el volumen residual de lquido. Antes de instituir alimentaciones entricas valore de forma ms amplia a cualquier paciente con posible aspiracin o riesgo mayor de ella. Estos enfermos tal vez no sean candidatos para alimentaciones gstricas y quiz sea preciso alimentarlos a travs del intestino delgado. Interacciones farmacolgicas: el contenido de vitamina K de diversos productos entricos vara de 22 a 156 mg/1 000 kcal. Esto puede afectar en grado significativo el perfil de anticoagulacin de un sujeto tratado con warfarina. No deben administrarse productos de tetraciclina una hora antes o dos despus de las alimentaciones entricas para no suprimir la absorcin. De igual forma, es necesario suspender las alimentaciones entricas dos horas antes y despus de la administracin de fenitona. FRMULAS Y ALIMENTACIN DE LACTANTES Con frecuencia, la madre elige alimentacin por botella y, en general, se recomiendan las frmulas disponibles en el comercio a las caseras por su facilidad de preparacin y estandarizacin de nutrimentos. En ocasiones estn indicadas frmulas especiales mdicamente y slo pueden proporcionarse con las frmulas disponibles en el comercio. En el cuadro 11-7, en la pgina 228, se incluyen las frmulas que se utilizan con regularidad.

Principios de la alimentacin de lactantes

Criterios para iniciar la alimentacin del lactante: casi todos los lactantes normales a trmino completo se alimentan en el transcurso de las primeras cuatro horas tras el nacimiento. Antes de comenzar las alimentaciones del lactante, por lo general hay que satisfacer los criterios siguientes: El lactante no debe tener antecedentes de secreciones orales excesivas, vmitos o aspi rado gstrico teido con bilis. Que se haya efectuado un examen con particular atencin al abdomen. La exploracin debe ser la de rutina acompaada de ruidos intestinales normales y un abdomen blan do, sin distensin. El nio debe ser estable desde el punto de vista clnico. Deben transcurrir cuando menos seis horas antes de alimentar a lactantes que se extubaron de modo reciente. El nio debi tolerar bien la extubacin y tener muy pocos problemas respiratorios. La frecuencia respiratoria debe ser < 60 respiraciones/min para alimentacin oral y s 80 respiraciones/min para alimentacin por gavage (sonda). La taquipnea incrementa el riesgo de aspiracin.

228

Apoyo nutricional, nutricin entrica y alimentacin de lactantes

CUADRO 11-7 Frmulas para lactantes utilizadas con mayor regularidad

Frmula Indicaciones
0

Leche materna
Donador Materna Fortificadores de leche materna Prematuros < 1 200 g Todos bs lactantes

Frmulas estndar
Isoosmolar Enfamil 20 Similac 20 SMA20 Osmolalidad ms alta Enfamil 24 Similac b 24 & 27 SMA 24 & 27 Osmolalidad baja Similac 13 Lactantes a trmino: como suplemento de la leche materna Prematuros > 1 800-2 000 g

Lactantes a trmino: para lactantes con restriccin de lquidos o que no pueden controlar los volmenes necesarios de frmulas con 20 cal para crecer Prematuros y lactantes a trmino: para conservar la alimentacin inicial en lactantes que no han recibido alimentacin oral por varios das o semanas. No debe utilizarse por tiempo prolongado

Frmulas con soya

Lactantes a trmino: sensibilidad a la leche, galac-tosemia, intolerancia a los carbohidratos. No emplear en prematuros. Los fitatos pueden unir calcio y causar raquitismo Frmulas con hidrolizado de protenas Lactantes a trmino: sensibilidad intestinal a protenas, mltiples alergias alimentarias, diarrea persistente, galactosemia Nutramigen Prematuros y lactantes a trmino: deficiencia de Pregestimil disacaridasa, diarrea, defectos Gl, fibrosis qustica, Alimentum alergia alimentaria, enfermedad celiaca, transicin Frmulas especales de NPT a alimentacin oral Portagen Lactantes a trmino: sensibilidad a protenas, insuficiencia pancretica, diarrea, alergias, clicos, Similac PM 60/40 malabsorcin de carbohidratos y grasas Prematuros y lactantes a trmino: insuficiencia pancretica o de cidos biliares, reseccin intestinal Prematuros y lactantes a trmino: nios con problemas de alimentacin y frmula estndar; lactantes con enfermedades renales, cardiovasculares y digestivas que requieren disminuir las concentraciones de protenas y minerales, suplemento de lactancia materna, alimentacin inicial ProSobee (sin lactosa y sacarosa) Isomil (sin lactosa) Nursoy (sin lactosa)

[contina)

Apoyo nutricional, nutricin entrica y alimentacin de lactantes

229

CUADRO 11-7

(Continuacin)
Frmula Indicaciones"

Frmulas para prematuros Osmolalidad baja Similac Special Prematuros (< 1 800-2 000 g) que crecen con rapiCare 20 dez. Estas frmulas promueven el crecimiento a Enfamil ritmos intrauterinos. Las concentraciones de vitaPremature 20 minas y minerales son ms altas para satisfacer Preemie SMA 20 las necesidades del crecimiento. Se inicia con 20 cal/oz y se aumenta a 24 cal/oz segn se tolere Isoosmolar Similac Special Igual que en las frmulas para prematuros de baja Care 24 osmolalidad Enfamil Special Care 24 Preemie SAAA 24
"Para frmulas comerciales quiz se requieran suplementos multivitamnicos como Polyvisol (Mead Johnson) 0.5 ml/da si el lactante toma < 2 oz/da. SMA tiene menos contenido de sodio y puede utilizarse en personas con insuficiencia cardiaca congestiva, displasia broncopulmonar y cardiopata. Modificado e impreso con autorizacin de Gomella, TL (ed) Neonatology, 5th ed. Mc-Graw-Hill, 2004.
b

Premadurez: an existe una gran controversia acerca del momento de iniciar la alimentacin entrica en prematuros. A los nios prematuros estables ms grandes (> 1 500 g) puede administrrseles la primera alimentacin en el transcurso de las 24 primeras horas de vida. La alimentacin temprana permite la liberacin de hormonas entricas que ejercen un efecto trfico en el tubo digestivo. Por otra parte, la preocupacin sobre enterocolitis necrosante (sobre todo en lactantes con peso muy bajo al nacer) en las circunstancias siguientes impide el inicio de la alimentacin entrica: asfixia perinatal, ventilacin mecnica, presencia de catteres en un vaso umbilical, conducto arterioso persistente, tratamiento con indometacina, sepsis y episodios frecuentes de apnea y bradicardia. No se dispone de directrices establecidas y el retraso y duracin de stas para establecer la alimentacin con estos padecimientos varan en cada institucin. En general, la alimentacin entrica se inicia en los tres primeros das de vida, con el objetivo de llegar a una alimentacin entrica completa alrededor de las dos a tres semanas de vida. Debe iniciarse al mismo tiempo la alimentacin parenteral, incluidos aminocidos y lpidos, para proporcionar el ingreso calrico adecuado. Eleccin de la frmula: (vase cuadro 11-7, pg. 228). Siempre que sea posible, para la alimentacin del lactante se recomienda la leche materna. El amamantamiento tiene muchas ventajas: es ideal para todos los lactantes, produce pocas alergias infantiles, confiere inmunoproteccin al nio debido a la presencia de inmunoglobulinas, es conveniente y econmico y ofrece varios beneficios psicolgicos tericos para la madre y el nio. En ocasiones, un lactante no puede amamantarse debido a premadurez extrema u otros problemas, como el paladar hendido. Cuando se elige una frmula comercial para lactantes no se requieren consideraciones especiales en recin nacidos normales a trmino completo. La seleccin de la mejor frmula para lactantes prematuros exige ms cuidado.

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Apoyo nutricional, nutricin entrica y alimentacin de lactantes

Casi todas las frmulas para lactantes son isoosmolares (Similac 20, Enfamil 20 y SMA 20, con y sin hierro) y se emplean con mayor frecuencia para lactantes sanos. Las frmulas para prematuros, que contienen 24 kcal/oz (Similac 24, Enfamil 24, "preemie" SMA 24) tambin son isoosmolares y estn indicadas para nios prematuros que crecen con rapidez. Se dispone de muchas otras frmulas "especiales" para padecimientos, como sensibilidad a leche y protenas, entre otros. Muchos pediatras recomiendan suplementos vitamnicos con algunas frmulas si el lactante consume < 32 oz/da. Por lo regular se recomienda una frmula con hierro.

Lincamientos para la alimentacin de lactantes

1. Alimentacin inicial. Para la alimentacin inicial de todos los lactantes, utilice agua es tril o dextrosa al 5% en agua (D5H2O), si el nio no recibe lactancia materna. No debe usarse dextrosa al 10% en agua (D10H2O) porque es una solucin hipertnica. Alimentaciones subsecuentes. Existen controversias sobre la necesidad de diluir las frmulas de lactantes para las siguientes alimentaciones si el nio tolera la inicial. Algu nos clnicos aconsejan diluir la frmula con agua estril y aumentarla segn se tolere (p. ej., un cuarto de potencia, incrementar a media potencia y a continuacin a tres cuartos). Otros piensan que no es necesario y que puede emplearse la frmula sin diluir cuando el nio tolera la alimentacin inicial sin dificultad. La leche materna nunca se diluye.

2.

Soluciones para rehidratacin oral: los lactantes con deshidratacin leve o moderada, a menudo por diarrea o vmitos, pueden beneficiarse con frmulas para rehidratacin orales. Estas soluciones incluyen de manera caracterstica glucosa, sodio, potasio y bicarbonato o citrato. Entre las formulaciones comunes figuran Pedialyte, Lytren, Infalyte, Resol e Hydrolyte.

NUTRICIN PARENTERAL TOTAL (NPT)

Consideraciones sobre los componentes nutricionales parenterales Equilibrio del nitrgeno Soluciones para NPT Aditivos paro NPT Emulsiones de grasa Inicio de la NPT Valoracin de la eficacia de la teraputica con NPT Suspensin de la NPT Formulaciones de NPT especficas para enfermedades Complicaciones comunes de la NPT

La nutricin parenteral total, tambin llamada "hiperalimentacin", es el suministro de todos los nutrimentos esenciales -protenas, carbohidratos, lpidos, vitaminas, electrlitos y oligoelementos- por va intravenosa (parenteral). Los nutrimentos pueden proporcionarse a travs de una va perifrica o una central. Sin embargo, para suministrar el requerimiento nutricional completo del paciente a travs de una vena debe utilizarse un acceso venoso central por la tonicidad del lquido necesaria. Las venas perifricas no pueden tolerar estos lquidos hipertnicos y, por consiguiente, la alimentacin parenteral perifrica slo puede emplearse como un suplemento. La administracin de NPT se considera despus de tomar en cuenta de forma cuidadosa dos aspectos: El paciente requiere apoyo nutricional (vase en el cap. 11, Valoracin nutricional) y se prev que lo beneficiar. El enfermo no tolerar la alimentacin entrica (vase en el cap. 11, Determinacin de la va de apoyo nutricional).

Los individuos que no satisfacen estos dos criterios no son, por lo general, candidatos para recibir nutricin parenteral total. Una vez que se establece la indicacin de apoyo nutricional parenteral, el clnico determina los requerimientos nutricionales del paciente individual (vase en el cap. 11, Requerimientos nutricionales). Para la administracin de la NPT son apropiadas, entre otras, las indicaciones siguientes: En el preoperatorio, pacientes desnutridos. No tiene beneficio en enfermos que no su fren desnutricin. En el posoperatorio, personas con recuperacin lenta de la funcin digestiva y sujetos que tambin tienen complicaciones que prohiben o limitan el uso del tubo digestivo. No se conoce de manera definitiva el intervalo entre la operacin y el inicio del apoyo nutricional para evitar complicaciones. No obstante, muchos clnicos aguardan siete a 10 das despus de la intervencin y anticipan el retorno de la funcin intestinal. Cuando no ocurre, se inicia apoyo nutricional. Pacientes con enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, pancreatitis, fstulas y sndrome de intestino corto que no toleran alimentaciones entricas. Enfermos con desnutricin secundaria a una lesin que provoca un consumo oral inadecuado. Esto incluye a pacientes con insuficiencia orgnica, estrs metablico grave, enfermedades malignas, quemaduras o traumatismo. 231

232

Nutricin parenteral total (NPT)

CONSIDERACIONES SOBRE LOS COMPONENTES NUTRICIONALES PARENTERALES El principio fundamental de la NPT se basa en la administracin de suficientes protenas para evitar el catabolismo de las endgenas (msculo). Es necesario suministrar carbohidratos para administrar las caloras necesarias (en una proporcin de 150 kcal/g de nitrgeno) para apoyar estos procesos anablicos. Se administra grasa como una fuente de cidos grasos esenciales. Estos principios representan la base para la NPT como procedimiento para suministrar protenas, carbohidratos y grasa combinados. Adems, la NPT incluye todos los lquidos, electrlitos, vitaminas y oligoelementos necesarios para sustentar la vida. Los estudios han demostrado que dosis de 4 a 7 mg/kg/min de carbohidratos (no deben excederse los 5 mg/ kg/min) proporcionan un ahorro ptimo de protenas con mnima toxicidad heptica. Es importante valorar el consumo de carbohidratos para limitar las complicaciones por la nutricin parenteral total. Las caloras por lpidos no deben superar los 3 g/kg/da debido al incremento de las complicaciones. Adems, no deben proporcionarse como grasas ms del 50% de las caloras diarias totales. El mejor mtodo para establecer la necesidad de protenas de un paciente es el estudio de una muestra de orina de 24 horas para valorar las concentraciones del nitrgeno ureico urinario (NUU). Este valor indica el grado de catabolismo de protenas que ocurre cada da. Prdidas urinarias de 8 a 12 g/da son consistentes con un estado de estrs leve, 14 a 18 g/da con estrs moderado y ms de 20 g/da con estrs grave. La cantidad de protenas debe modificarse con base en el NUU de 24 horas y el equilibrio de nitrgeno diario. Sin embargo, si al inicio se considera que el sujeto tiene un estrs leve, son apropiados 0.8 a 1.2 g/kg/da. En casos de estrs moderado y grave (enfermos quemados y con lesin ceflica), quiz se requieran 1.3 a 1.75 g/kg/da y 2 a 2.5 g/kg/da, respectivamente. (Nota: no deben excederse los 2.0 g/kg/da.) Varios estudios sugieren que las cantidades de protenas en estos lmites exceden la capacidad de utilizacin por el paciente y pueden incrementar el nitrgeno ureico sanguneo (US). Para proporcionar estas cargas elevadas de protenas es necesario que la funcin renal sea adecuada. En enfermos con insuficiencia renal no sometidos a dilisis puede administrarse la dosis diaria mnima tolerada, 0.6 g/kg/da, en tanto se decide la dilisis. Una vez que el individuo recibe esta ltima, es posible instituir la cantidad normal. EQUILIBRIO DEL NITRGENO El mejor mtodo para establecer la propiedad del apoyo nutricional consiste en calcular el equilibrio del nitrgeno. Un equilibrio de nitrgeno positivo implica que la cantidad de protenas que se administra es suficiente para cubrir las prdidas de protenas endgenas secundarias al catabolismo. ste es el mejor objetivo teraputico de la NPT porque es imposible precisar si las protenas prescritas previenen o no el catabolismo muscular. No obstante, una vez que se logra el equilibrio positivo del nitrgeno, es ptima la restitucin de protenas. En personas bajo cuidado crtico pueden ser muy altas las prdidas de nitrgeno y es necesario conseguir el equilibrio nitrogenado cuando menos. Quiz esto no sea posible en la fase aguda de una lesin, un traumatismo grave o en sujetos quemados. En consecuencia, durante este periodo el objetivo puede ser minimizar la prdida de protenas (-2 a -4 g/da). Un equilibrio de nitrgeno negativo supone una restitucin insuficiente de protenas para el grado de prdida musculoesqueltica. En casi todas las circunstancias es necesario lograr un equilibrio positivo del nitrgeno. Es posible que en pacientes con disfuncin renal o en enfermos con estrs grave no sea factible obtener un equilibrio positivo debido a las preocupaciones de seguridad. An no se establece la eficacia de cantidades protenicas mayores de 2.5 g/kg/da. Estn bajo estudio en estas poblaciones varios agentes de investigacin

Nutricin parenteral total (NPT)

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(hormona del crecimiento, IGF-1) y frmulas especializadas (aminocidos de cadena ramificada, aminocidos esenciales, glutamina) para valorar la posibilidad de mejorar la retencin de nitrgeno en estas circunstancias. Los conceptos fundamentales para determinar el equilibrio del nitrgeno incluyen los siguientes: Equilibrio de nitrgeno = ingreso de nitrgeno - eliminacin de nitrgeno 1 g de nitrgeno = 6.25 g de protenas Ingreso de nitrgeno = (protenas en gramos/6.25 g de nitrgeno) Eliminacin de nitrgeno = NUU de 24 horas + 4 g/da (prdida no urinaria) Los padecimientos y estados patolgicos que incrementan las prdidas de nitrgeno no urinario incluyen fstulas con gran eliminacin y diarrea masiva. Puede medirse el nitrgeno fecal pero es difcil que lo lleve a cabo el personal de enfermera.

Ejemplo de determinacin del equilibrio de nitrgeno

Un paciente recibe 2 L NPT/24 h con una solucin de 27.5 g de aminocidos cristalinos (protenas) por litro. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 27.5 g de protena/L X 2 L = 55 g protena/24 h. Recuerde que 1 g de nitrgeno = 6.25 g de protenas. Ingreso de nitrgeno = 55 g protena/6.25 g protena/g N = 8.8 g. El enfermo elimin 22.5 di de orina/24 h con 66 mg/dl de NUU. Prdida urinaria de nitrgeno = 22.5 di X 66 mg/dl = 1 485 mg o alrededor de 1.5 g. Aadir 4.0 g por prdida de nitrgeno no urinario. Eliminacin de nitrgeno = 1.5 g + 4.0 = 5.5 g. Equilibrio de nitrgeno = ingreso - eliminacin = 8.8 - 5.5 = +3.3 g de nitrgeno.

SOLUCIONES PARA NPT Se dispone de soluciones con diferentes potencias de aminocidos (AAC) (cuadro 12-1 abajo), a las que la farmacia puede aadir concentraciones variables de dextrosa, electrlitos, vitaminas y oligoelementos. Casi todos los hospitales proporcionan una frmula "casera", o estndar, a los pacientes con funciones renal y heptica normales. Es posible modificar la frmula estndar cuando se requiere, en tanto se administre una solucin de NPT basada en los parmetros

CUADRO 12-1 Soluciones comunes de NPT para adultos

Componente Solucin 1 Solucin 2 4.25% (42.5 g/L) 12.5% (125 g/L,425 cal/L) 50 meq/L 50 meq/L 6 meq/L 6 meq/L 15mmol/L 45 meq/L

AAC
Dextrosa Na K Ca

4.25% (42.5 g/L) 25% (250 g/L,850 cal/L) 50 meq/L 50 meq/L 6 meq/L meq/L 15mmol/L 45 meq/L

Mg Cl

AAC, aminocidos cristalinos.

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Nutricin parenterol total (NPT)

de laboratorio medidos. La administracin de NPT nunca constituye una urgencia y en casi todos los casos puede proporcionarse en el transcurso de 24 horas de prescribirse. Si es necesario modificar la frmula con base en un cambio del estado del paciente, se descontina la NPT y se reemplaza con D10H2O al mismo ritmo mientras se suministra una nueva bolsa de nutricin parenteral total. Las frmulas con aminocidos se suministran como AAC o AAS en concentraciones que varan de 3.5 a 15%. Estas ltimas las diluye la farmacia a concentraciones variables para proporcionar la cantidad necesaria de protenas (2.75%, 4.25%, etc.). La concentracin final de dextrosa vara pero casi siempre es de 12.5 o 25%. En el cuadro 12-1 se incluyen ejemplos de soluciones para NPT tpicas para adultos. El ritmo mximo de administracin de la solucin 1 del cuadro 12-1 debe ser de 100 a 125 ml/h para evitar una administracin excesiva de glucosa (recuerde que hay que considerar el peso del individuo y los lincamientos de dosificacin de 4 a 7 mg/kg/min). Con la solucin 1 es necesario administrar emulsiones de grasa para proporcionar aminocidos esenciales (10%, 500 mi 3x/semana) o como una fuente adicional de caloras. La solucin 2 est diseada para administrarse a un ritmo mximo de 125 ml/h, pero esto slo proporciona 1 275 kcal por dextrosa y debe complementarse con una emulsin de grasa (10% 500 mi = 550 kcal, 20% 500 mi = 1 000 kcal). Muchos hospitales adoptaron una solucin "tres en uno" para la frmula casera estndar. Incluye la administracin de protenas, carbohidratos y grasas en la misma bolsa de NPT por un periodo de 24 horas; en otras palabras, la grasa no se administra de forma perifrica a travs de un sitio separado. Es necesario tener cautela cuando se modifica la frmula estndar en esta situacin porque la emulsin de grasa puede ser menos estable que los aditivos y torna menos visibles las incompatibilidades. Por ejemplo, la solucin es de color lechoso y no sera aparente un problema de calcio-fsforo, que en condiciones normales se observa con facilidad. La adicin a estas formulaciones debe llevarse a cabo junto con un farmacutico para asegurar que se tomen las precauciones para las concentraciones apropiadas de aditivos. Recuerde que las soluciones descritas en el cuadro 12-1 contienen concentraciones completas de electrlitos y que se administran en pacientes con funcin renal normal. En enfermos con deterioro renal deben reducirse las concentraciones de potasio, magnesio, fsforo y protenas (vase pg. 239). ADITIVOS PARA NPT Las vitaminas son un componente necesario de las soluciones de NPT. Por lo regular se utiliza un producto que se ajusta a las recomendaciones del American Medical Association Nutrition Advisory Group, como el multivitamnico para infusin 12 (MVI-12). Se aade cada da el contenido de dos frascos mpula a 1 L de solucin de NPT (cuadro 12-2). Adems del MVI-

CUADRO 12-2 Vitaminas tpicas que proporciona un litro de NPT con la adicin de dos frascos mpula de MVI-12 estndar
cido ascrbico Vitamina A Vitamina D Biotina cido flico Vitamina B12 100 mg

3300 Ul 200 Ul
60 pg 400 ug 5pg

Piridoxina (B^, 4 mg Dexpantenol, 15 mg Vitamina E (tocoferol alfa), 10 Ul Tiamina (B,), 3 mg Riboflavina (B2), 3.6 mg Niacina, 40 mg

MVI-12 (del ings muitivitamin nfusion-12, infusin multivitamnica 12).

Nutricin parenteral total (NPT)

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12, deben proporcionarse 5 a 10 mg de vitamina K (fitonadiona) IM cada semana. Tambin debe agregarse vitamina K a la NPT y administrarse a una dosis IV diaria de 1 mg. Varios fabricantes expenden suplementos de oligoelementos que se ajustan a los lineamientos del grupo AMA. Cada mililitro contiene 1.0 mg de cinc, 0.4 mg de cobre, 4.0 mg de cromo y 0.1 mg de manganeso. En el cuadro 12-3, se incluyen las dosis de oligoelementos sugeridas. Son raras las deficiencias de oligoelementos en enfermos hospitalizados que reciben suplementos de NPT a corto plazo. Sin embargo, es necesario utilizar de rutina suplementos para asegurar la disponibilidad de oligoelementos para la restauracin celular. En personas que reciben apoyo por tiempo prolongado o NPT en casa, quiz se requieran suplementos adicionales de oligoelementos. El hierro puede suministrarse como un complejo de hierro-dextrn inyectable (Dexferrum, InFeD). Pese a ello, cabe sealar que debido al inconveniente de su administracin, muchos clnicos no recurren a este medicamento. Con frecuencia, antes de iniciar la restitucin con hierro parenteral, est indicado un estudio mdico y hematolgico completo. Antes de administrar la primera dosis, se recomienda una dosis intravenosa de prueba de 0.5 mi. Rara vez hay anafilaxis, pero debe transcurrir un periodo de una hora antes de suministrar la dosis teraputica de hierro. Utilice la siguiente ecuacin para determinar la dosis del hierro: Dosis total de restitucin (mi) = 0.0476 x peso (kg) x
[Hemoglobina deseada (g/dl) - hemoglobina medida (g/dl)] + 1 ml/5 kg peso (mximo 14 mi)

Dosis diaria mxima: adultos > 50 kg: 100 mg de hierro; nios < 5 kg: 25 mg de hierro; 5 a 10 kg: 50 mg de hierro; 0 a 50 kg: 100 mg de hierro. El hierro-dextrn se proporciona en una forma inyectable de 50 mg (Fe)/ml. La dosis calculada debe aadirse a la NPT a 2 n/L hasta que se administra la dosis completa. Cuando se requiere insulina, puede suministrarse por va subcutnea como insulina regular mediante una escala ascendente, como se muestra en el cuadro 12-4, de la pgina 236. No obstante, el mtodo preferido consiste en aadir la insulina de forma directa a la solucin de NPT, una vez que se determina la dosis apropiada. Esto permite una administracin constante de insulina junto al suministro de dextrosa, que evita los mximos y mnimos de la glucemia observados cuando se usa la escala deslizante. La dosis usual de inicio por litro de NPT es 10 unidades de insulina regular. Es posible que se requieran con frecuencia dosis de 10 a 90 unidades/L. No se aconseja la insulina por goteo porque la NPT puede descontinuarse de manera temporal o permanente y ello suspendera la insulina. Otros aditivos incluyen antagonistas H2 y heparina.

CUADRO 12-3 Dosis sugeridas de oligoelementos

Oligoelementos Cinc Cobre Setenio Cromo Manganeso Dosis parenteral por da 2.54.0 mg 0.5-1.5 mg 2040 mg 10-15mg 0.15-0.8 mg

"Puede ser ms alta, hasta 15 mg/da, en el estrs grave o pacientes con fstulas de gran eliminacin.

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Nutricin parenteral total (NPT)

CUADRO 12-4 Escala ascendente para rdenes de insulina

Glucosa en orina" 0-1+ 2+ 3+ 4+ Cualquier acetona: llamar al personal del hospital
Debe valorarse cada seis horas como parte de las rdenes para NPT indicadas.

Dosis de insulina regular (unidades, administracin SC) 0 5 10 15

EMULSIONES DE GRASA Las emulsiones lipdicas se emplearon primero slo para proporcionar cidos grasos esenciales (cidos linoleico y linolnico en nios). Esto podra llevarse a cabo con una suplementacin mnima; tan poco como 4% de las caloras totales por da evitaran el sndrome de deficiencia de cidos grasos esenciales (DAGE). Para prevenir este sndrome, casi todos los clnicos prescriben 500 mi de emulsin lipdica al 10% tres veces a la semana. Los signos y sntomas de esta deficiencia incluyen exantema descamativo de la piel, alopecia y falta de cicatrizacin de heridas. El cido linoleico es un precursor del cido araquidnico, esencial para la sntesis de prostaglandinas y leucotrienos. Una vez que se dispuso de los datos que establecieron los problemas relacionados con la administracin excesiva de caloras por carbohidratos, se reconoci el uso de lpidos para suplemento calrico. Las emulsiones intravenosas de grasa disponibles en el comercio proceden de aceite de soya, con un producto (Liposyn II) que combina el aceite de frijol de soya y el de crtamo. Los productos al 10% proporcionan 1.1 kcal/ml y los preparados al 20% suministran 2.0 kcal/ mi. Los pediatras prefieren a menudo el producto Lyposyn II por su porcentaje ms elevado de cido linolnico. Debido a que el tamao de la partcula de estas emulsiones se aproxima bastante al de los quilomicrones naturales, es posible la administracin por va parenteral. Adems, las emulsiones se depuran del torrente sanguneo en una forma y ritmo similares a los de los quilomicrones. Antes de iniciar la emulsin intravenosa de grasa es necesario revisar la concentracin srica de triglicridos para confirmar que no existe hipertrigliceridemia. A condicin de que el valor srico de triglicridos sea menor de 400 mg/dl, puede suministrarse la emulsin de grasa en un periodo de seis a 12 horas. Es preferible un ritmo de infusin ms prolongado. El primer frasco debe administrarse con lentitud (1 ml/min durante 15 minutos para controlar una reaccin de hipersensibilidad). Las reacciones adversas suelen incluir disnea, fiebre, escalofro, opresin torcica, sibilancias, dolores de cabeza y nuseas. En la actualidad, la nica contraindicacin absoluta para el uso de una emulsin de grasa intravenosa es la hipertrigliceridemia intravenosa, aunque existen publicaciones de casos aislados de intolerancia de otro tipo a la solucin. Para vigilar la depuracin de la grasa del torrente sanguneo, debe valorarse la concentracin srica mnima de triglicridos ocho a 12 horas despus de la administracin diaria de la emulsin de grasa. Debido a que las emulsiones de grasa estn compuestas sobre todo de triglicridos (en esencia, sin colesterol), si se extrae de manera errnea la sangre, en tanto se administra la grasa o un poco despus, el valor srico de los triglicridos se eleva en grado notable. Otras posibles contraindicaciones incluyen nefrosis lipoide, insuficiencia heptica grave y alergia al huevo (se usan fosftidos de huevo como agentes emulsificadores).

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Las emulsiones de grasa pueden administrarse a travs de venas perifricas, aunque es posible que se dae la vena y deje de ser funcional en dos a tres das. Por esta razn se recomienda con frecuencia administrar la emulsin de grasa en el acceso central mediante una tcnica asptica estricta a travs de un conector en Y estril. Como se mencion, algunas instituciones combinan el lpido con la frmula para NPT en una bolsa para administracin durante 24 horas. De esa forma se limita la capacidad del clnico para validar la depuracin sangunea de la grasa y torna en extremo importantes los datos bsales de los triglicridos. INICIO DE LA NPT En general, la NPT no debe iniciarse mientras el paciente no tenga un perfil de lquidos y electrlitos estable. No es razonable iniciar NPT en un enfermo que requiere grandes cantidades de lquido, necesita reanimacin despus de un traumatismo o es sptico. Una vez que alcanzan cierta estabilidad los requerimientos de lquidos y electrlitos, puede iniciarse con seguridad la nutricin parenteral total. El comienzo de esta ltima nunca es una urgencia. La colocacin de un acceso profundo debe efectuarse de modo asptico, como se delinea en l captulo 13, pgina 254. La complicacin ms comn de la NPT es una infeccin (bacteriemia, fungemia) que surge del catter o la interfaz entre la piel y el catter. Muchos hospitales tienen en la actualidad formatos de rdenes estandarizados para iniciar NPT en los pacientes. 1. Pruebas de laboratorio bsales: a. Biometra hemtica completa con diferencial y plaquetas. b. Tiempos de protrombina (TP) y de tromboplastina parcial (TTP). c. SMA-7 y SMA-12; en particular, revisar fosfato, glucosa y electrlitos de rutina (Na+, K+, Cl"). d. Anlisis de orina e. Peso basal 2. Ordenar el tipo de NPT. Solicite la clase de NPT necesaria junto con los aditivos y suplementos. Con excepcin de la insulina y los bloqueadores del receptor H2, no se aaden medicamentos a las soluciones para nutricin parenteral total. Puede utilizarse un filtro de 0.22 jun con NPT acuosa (sin grasa). Con la NPT "tres en uno" debe utili zarse un filtro de 1.2 (im. 3. rdenes de enfermera: a. Revisar la orina en busca de azcar y acetona cada seis a ocho horas y llamar al personal del hospital si el azcar es > 2+ o hay acetona. b. Registrar los signos vitales en cada turno. c. Cambiar los tubos y el aposito de la sonda profunda cada tercer da (o segn sea el procedimiento del hospital). d. Pesar al individuo cada tercer da. e. Vigilar el equilibrio diario de lquidos. 4. Vigilancia de laboratorio: a. SMA-7 todos los das hasta que el enfermo est estable y a continuacin cada tercer da. b. Biometra hemtica completa (BHC) con diferencial, plaquetas, TP/TTP, dos veces a la semana. c. SMA-12 dos veces a la semana (en especial, pruebas de funcin heptica). d. Valor mnimo de triglicridos (obtenido cuando menos seis horas despus de suspender la administracin, de preferencia antes de instalar el siguiente frasco de lpidos), una a dos veces a la semana. e. Orina de 24 horas para determinar el equilibrio del nitrgeno y la depuracin de creatinina una o dos veces a la semana. 5. Iniciar la solucin. Comienza a 25 a 50 ml/h cuando se utiliza una solucin al 25% o 50 a 75 ml/h si se emplea una solucin de dextrosa al 12.5%. Aumente 25 ml/h cada 24 horas, a condicin de que sean negativas las concentraciones urinarias de azcar. Aumente hasta el ritmo mximo con base en la necesidad calrica diaria calculada (pg. 207).

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Nutricin parenteral total (NPT)

6. Iniciar la emulsin de grasa intravenosa. Comienza al da siguiente, siempre que los valores sricos de triglicridos sean menores de 400 mg/dl. Recuerde que la intolerancia a la glucosa es el principal efecto adverso que se observa durante el periodo inicial de administracin. Las concentraciones de azcar y acetona en orina deben ser menores de 2+ y los valores de la glucosa srica inferiores a 180 a 200 mg/dl. Si la concentracin de azcar es mayor de estos niveles, debe suministrarse insulina para lograr el valor deseado de ingreso calrico. Si se presenta intolerancia a la glucosa cuando se usa una solucin de dextrosa al 25%, debe pensarse en reducir la cantidad de caloras por dextrosa e incrementar las caloras por grasa. (Verifique que no ocurra una alimentacin excesiva, es decir, > 4 a 7 mg/kg/min; en tal caso disminuya la dosis de carbohidratos antes de aadir la insulina.) La aparicin de intolerancia a la glucosa tras la estabilizacin del paciente puede indicar sepsis. VALORACIN DE LA EFICACIA DE LA TERAPUTICA CON NTP El equilibrio del nitrgeno es un buen parmetro de xito del rgimen de NPT porque el objetivo es ahorrar protenas. La albmina srica no cambia de manera notoria durante la teraputica con NPT instituida menos de tres semanas. Esto se debe a la vida media larga de la albmina de 22 a 24 das. En pacientes con estrs, la albmina se reduce porque decrece su produccin en virtud de los cambios del cuerpo consecutivos a un incremento de la produccin de protenas reactantes de fase aguda. SUSPENSIN DE LA NPT Por lo regular es posible suspender la NPT cuando es necesario. Aunque se utiliza en extenso, rara vez se requiere un programa de supresin paulatina formal. Si la posibilidad de hipoglucemia es una preocupacin, entonces puede administrarse una solucin de dextrosa al 10% despus de interrumpir la nutricin parenteral total. FORMULACIONES DE NPT ESPECFICAS PARA ENFERMEDADES Insuficiencia cardiaca: en personas con ICC se reduce el agua de 1 a 0.5 ml/kcal o 500 mi de prdidas insensibles junto con las prdidas de agua medidas. Esto limita la sobrecarga con agua por la nutricin parenteral total. Otras consideraciones son proporcionar las necesidades de energa al GBE + 30% al comienzo de las caloras por NPT, tras limitar de forma inicial las protenas a 0.8 a 1 g/kg y disminuir el sodio a 0.5 a 1.5 g/da. Diabetes: considere aumentar el porcentaje de caloras suministrado con grasas. Como ideal, cuando se inicia la NPT, debe estar bien controlada la glucemia o cuando menos en un punto no mayor de 200. Recuerde que no ms del 50% del ingreso total debe provenir de grasas y no > 3 g/kg/da. La grasa proporciona 9 kcal/g. Las emulsiones de lpidos comerciales suministran 1.1 o 2 kcal/ml. Debe agregarse insulina a la solucin, 5 a 10 unidades/bolsa en personas que requieren > 20 unidades de insulina diarias. Geriatra: los pacientes mayores de 75 aos tienen una necesidad menor de caloras comprobada. Es necesaria cierta precaucin para vigilar los lquidos totales y prevenir la sobrecarga. Enfermedad inflamatoria del intestino: en estos individuos puede iniciarse NPT, 1.5 X del gasto metablico en reposo (GMR) a 30 kcal/kg de peso corporal ideal. Las necesidades de protenas varan de 1 a 2 g/kg de peso corporal ideal diarios. Las protenas se dosifican con base en una NUU de 24 horas. Nota: los pacientes con fstulas pierden nitrgeno a travs de esta va y requieren protenas adicionales. Es posible que en este grupo de enfermos con EII tambin sean mayores las prdidas de cinc. Enfermedad heptica: se dispone de frmulas especializadas de aminocidos que contienen en particular aminocidos de cadena ramificada (leucina, isoleucina y valina) para utilizarse

Nutricin parenteral total (NPT) 239

en casos de afeccin heptica. En teora, estos productos pueden mejorar la activacin de una encefalopata heptica y competir con los aminocidos aromticos que son precursores de algunas aminas de accin central. No existen pruebas definitivas que indiquen que las frmulas con cadena ramificada mejoran el resultado final del paciente. Las frmulas especializadas slo deben utilizarse en casos de enfermedad heptica grave acompaada de encefalopata. En otros estados clnicos de hepatopatas deben suministrarse frmulas estndar. No se recomiendan emulsiones de lpidos en la insuficiencia heptica grave cuando existe hipertrigliceridemia. Enfermedades pancreticas: en estas afecciones, las necesidades totales de energa pueden ser elevadas (35 kcal/kg). Es necesario iniciar las protenas a 1.5 g/kg/da. En estos casos puede administrarse grasa intravenosa porque la metabolizan lipasas de los tejidos perifricos. Un sistema no protenico razonable sera 70% de carbohidratos y 30% de grasas. Enfermedad pulmonar: el metabolismo de carbohidratos produce cantidades ms altas de CO2 que el metabolismo de grasas. En consecuencia, el paciente con problemas de retencin de CO2 suele tener estrs si se alimenta en exceso con carbohidratos. El incremento del porcentaje de caloras no protenicas diarias proporcionadas por grasa (no > 60%) puede disminuir la carga de CO2 y favorecer la supresin paulatina del ventilador. Los porcentajes ms altos de grasa influyen en la capacidad de difusin del oxgeno y no son benficos, en especial en casos de alteracin pulmonar leve. El agotamiento de fosfato es una segunda preocupacin clnica de importancia en esta poblacin debido a la depresin del impulso ventilatorio hipxico. Una vez que se inicia la NPT en estos enfermos se disminuye el PO42" debido a la incorporacin en trifosfato de adenosina (ATP). En este grupo de personas es muy importante la complementacin y vigilancia adecuadas. Insuficiencia renal: en esta afeccin son importantes varias consideraciones. Si un sujeto no recibe dilisis o no es un candidato para esto, es preciso restringir las protenas a 0.6 a 0.8 g/kg/da y deben limitarse las necesidades totales de energa a unas 30 kcal/kg/da. El peso debe ser el ideal o el del ingreso, de tal manera que se controle la influencia de la retencin de agua. Para este grupo de pacientes se han desarrollado frmulas de aminocidos especializadas. Estos productos proporcionan concentraciones ms altas de aminocidos esenciales en comparacin con los estndar. En teora, se reciclan los productos de desecho del nitrgeno para elaborar aminocidos no esenciales, lo que reduce en consecuencia el contenido de nitrgeno ureico sanguneo (US). Sin embargo, existe el riesgo de un aumento del amoniaco cuando no se proporcionan asimismo suplementos de arginina. Por consiguiente, los fabricantes modificaron las frmulas originales para incluir varios aminocidos no esenciales. Debido a estos cambios, los productos renales suministran un perfil de aminocidos muy similar al de las soluciones de AAS a concentraciones muy bajas (2.5%). Puede ser importante la diferencia de costo. Por consiguiente, se recomienda que los pacientes con disfuncin renal reciban frmulas con AAS a una concentracin reducida para proporcionar la racin diaria mnima de protenas. La NPT no debe suplementarse con potasio o magnesio y es necesario reducir el sodio a 40 a 180 meq/da una vez que el IFG es < 10 ml/min. Los sujetos con hemodilisis o dilisis peritoneal pueden recibir protenas en forma similar a los enfermos sin afeccin renal. Pueden utilizarse dosis de 1 a 1.2 g/kg/da. En esta poblacin no son tiles los clculos del equilibrio del nitrgeno debido al problema de la depuracin renal de desechos ureicos inherente a la enfermedad renal. Sepsis o traumatismo: la sepsis y los traumatismos causan hipermetabolismo y se requiere una cantidad mayor de caloras de fuentes no protenicas (30 a 35 kcal/kg) y protenicas (2 a 2.5 g/kg/da). Deben incrementarse al inicio las estimaciones del GMR 50% y en algunos casos hasta 100%. Cabe sealar que no se recomienda una alimentacin > 3 000 kcal/da. Se dispone de frmulas de aminocidos especializadas para este grupo de pacientes. Una vez

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Nutricin parenteral total (NPT)

ms, estos preparados incluyen concentraciones ms altas de aminocidos de cadena ramificada. La razn para incluirlos en esta poblacin reside en proporcionar de manera directa sustrato al msculo esqueltico que se cataboliza para proveer precursores gluconeognicos. Aunque se ha demostrado que estas frmulas normalizan el perfil de aminocidos, y en algunos casos mejoran el equilibrio del nitrgeno, no existen estudios que demuestren una mejora del resultado final de los enfermos. El costo adicional de estas frmulas es un inconveniente para su uso regular en estas poblaciones, en tanto se dispone de datos ms amplios. Con frecuencia, en estos grupos de pacientes, se recomiendan suplementos adicionales de cinc. Los estudios demostraron ya que el estrs incrementa las prdidas y, en consecuencia, puede ser apropiado un suplemento diario hasta de 15 mg de cinc. COMPLICACIONES COMUNES DE LA NPT Coma hiperosmolar no cetsico: se identifica en pacientes con deterioro de las respuestas a la insulina sin vigilancia apropiada. Se debe a concentraciones excesivas de glucosa, que se corrigen con la administracin de insulina y rehidratacin. La hiperglucemia sostenida (> 220 mg/dl) deprime la actividad de los monocitos y puede alterar las defensas inmunitarias. Infeccin (sepsis): el cuidado del sitio de acceso profundo y las sondas debe ser meticuloso. Se sospecha sepsis si un paciente antes estable presenta intolerancia a la glucosa. Si el enfermo se torna sptico, debe considerarse como posible origen la sonda profunda. Si no es posible identificar otra fuente de infeccin, debe extraerse o cambiarse la sonda y enviarse la punta para cultivo y sensibilidad de rutina. El patgeno que se encuentra con mayor frecuencia es Candida albicans, seguido de Staphylococcus aureus, S. epidermidis y bacilos gramnegativos. Hipofosfatemia: puede ocurrir hipofosfatemia grave en personas en quienes se inicia NPT despus de una prdida grave de peso y enfermos con padecimientos como anorexia nerviosa (sndrome de realimentacin). Tambin puede resultar de un incremento de los procesos metablicos que requieren fosfato y stos pueden obstaculizar de manera notoria la supresin paulatina del ventilador. Aumento de las pruebas defuncin heptica: la causa habitual es una administracin excesiva de glucosa. Cuando se satura la va metablica primaria de la glucosa, el exceso de sta se convierte en triglicridos intracelulares en el hgado. Esto se observa en especial cuando los ritmos exceden de 4 a 7 mg/kg/min. Se recomienda reducir las caloras por carbohidratos y complementarlas con grasa. Colestasis: a menudo es secundaria al suministro excesivo de caloras por grasa (> 3 g/kg/ da o > 60% del total de caloras no protenicas). Hiperpotasemia: es la alteracin electroltica ms comn que se observa con la nutricin parenteral total. Casi todas las formulaciones para NPT contienen 40 a 50 meq/L de potasio y se destinan a pacientes con funcin renal normal. Tambin incluye el potasio, superior o inferior al necesario para sostn y las prdidas urinarias (por lo general 3 a 5 meq/g de nitrgeno). En sujetos de edad avanzada y enfermos con deterioro de la funcin renal debe vigilarse muy de cerca el potasio. Adems, muchos medicamentos propician problemas de equilibrio del potasio, incluidos algunos antibiticos que son sales potsicas (p. ej., penicilinas), suplementos orales de fosfato (Neutra-Phos), inhibidores de la ECA, que reducen la excrecin de potasio (captoprilo, enalaprilo), y diurticos que ahorran potasio (triantereno, espironolactona). Alcalosis metablica: los aminocidos sintticos (AAS) modernos se presentan en sales de acetato (80 a 100 meq/L), que se convierten en bicarbonato in vivo. En personas posoperato-

Nutricin parenteral total (NPT)

241

ras con sondas NG, la prdida de cloruro, aunada a la administracin alta del acetato, puede conducir a alcalosis metabolica. El uso ms amplio de bloqueadores de histamina y anticidos en sujetos bajo cuidado intensivo tambin elev la incidencia de este problema. La teraputica de este trastorno exige incrementar la concentracin de cloruro en la solucin y reducir el acetato. Hiponatremia: en pacientes con NPT es comn observar concentraciones sricas de sodio de 127 a 135 meq/L. Existe controversia en relacin con la causa, pero tal vez se debe a SHAI discreto; en consecuencia, el problema es al parecer un exceso de agua y no una deficiencia de sodio. Con frecuencia es asintomtica y no requiere algn cambio en la frmula a menos que descienda el sodio por debajo de 125 meq/L. Hipermagnesemia: se observa en enfermos con insuficiencia renal. Tambin puede contribuir a esta alteracin el tratamiento con anticidos. Si se reduce el potasio en la NPT, tambin debe disminuirse el magnesio.

PROCEDIMIENTOS A LA CABECERA
Bases para los procedimientos Artrocentesis (diagnstica y teraputica) Aspiracin y biopsia de mdula sea Biopsia de piel Cateterismo de la arteria pulmonar Cateterismo venoso central Colocacin de un acceso arterial Colocacin de una sonda torcica (toracostoma cerrada, toracostoma con sonda) Cricotirotoma (con aguja y quirrgica) Culdocentesis Electrocardiograma Estudio de fiebre Examen ginecolgico Insercin perifrica del catter central (acceso Lavado periloneal Medicin de la presin arterial ortosttica Medicin del pulso paradjico Paracentesis peritoneal (abdominal) Perica rdiocentesis Presiones Doppler Procedimientos de vas urinarias Prueba de helcho del lquido amnitico Pruebas cutneas Puncin arterial Puncin del taln y punciones digitales (muestreo de sangre capilar) Puncin lumbar Puncin venosa Tcnicas de inyeccin Tcnicas intravenosas Toracocentesis Vigilancia de la presin intrauterina Vigilancia interna del cuero cabelludo fetal

IPCC)
Intubacin endotraqueal Intubacin gastrointestinal

BASES PARA LOS PROCEDIMIENTOS Precauciones universales Siempre que un procedimiento invasivo expone al operador a un posible contacto con lquidos corporales infecciosos deben instituirse precauciones universales. No todos los sujetos infectados con patgenos transmisibles pueden identificarse con facilidad. Debido a que los patgenos que se transmiten por la sangre y los lquidos corporales implican un peligro para el personal que atiende a estos enfermos, en particular durante los procedimientos invasivos, en la actualidad se requieren ciertas precauciones para el cuidado de rutina de todos los pacientes, tanto si se aplican precauciones de aislamiento de cualquier tipo como si no. Los CDC sealan estas precauciones universales. 1. 2. 3. Lavarse las manos antes y despus de entrar en contacto con todos los pacientes. Lavarse las manos antes y despus de todos los procedimientos invasivos. Utilizar guantes en todos los casos en que es seguro o probable un contacto con sangre o lquidos corporales. Por ejemplo, usar guantes para todas las punciones venosas, todos los accesos intravenosos, manipulacin intravenosa y cuidado de heridas. Emplear guantes una vez y desecharlos. No usar los mismos para realizar labores en dos individuos, o dos labores distintas en diferentes sitios del mismo enfermo. Usar guantes en todos los casos en los que es probable el contacto con algn lquido corporal, incluidos orina, heces, secreciones de heridas, cuidado de vas respiratorias, toracocentesis, paracentesis, etctera. Utilizar bata cuando es probable que sangre o lquidos corporales salpiquen la ropa. Quiz se requieran precauciones de barrera adicionales para ciertos procedimientos invasi vos cuando es probable la salpicadura o generacin de aerosoles de consideracin. Esto no ocurre durante la mayor parte de las actividades comunes de cuidado de los pacientes, pero puede presentarse en el quirfano (QR), la sala de urgencias (SU), la unidad de cui243

4. 5.

6. 7.

244

Procedimientos a la cabecera

dados intensivos (UCI), procedimientos invasivos a la cabecera y durante la reanimacin cardiopulmonar (RCP). Siempre deben utilizarse mascarillas cuando se emplean anteojos y viceversa.

Punciones accidentales con agujas

La FDA recomienda dispositivos de seguridad para agujas, lo que incluye un sistema que proporciona una barrera entre las manos y la aguja despus de utilizarla. La lesin por puncin de aguja es una causa de lesin ocupacional en personal de cuidados de la salud en Estados Unidos. La OSHA estima que cada ao ocurren en el trabajo 600 000 a 800 000 lesiones por punciones de agujas. El personal de cuidados de la salud tiene el riesgo de contagiarse por ms de 20 diferentes patgenos de origen sanguneo (p. ej., HIV, virus de las hepatitis B y C). Aunque no es posible eliminar por completo el riesgo de lesin por una aguja, algunas investigaciones estiman que sera factible reducir 62 a 88% de las lesiones punzocortantes mediante el uso de dispositivos y procedimientos diseados para proteger al personal de cuidados de la salud de agujas expuestas. Hoy en da se encuentran en el mercado varios dispositivos para recubrimiento de agujas (vase ejemplos en las secciones sobre Puncin del taln, Tcnicas intravenosas y Puncin venosa).

Consentimiento informado
Antes de cualquier procedimiento es necesario asesorar a los sujetos acerca de las razones para efectuarlo, posibles alternativas y riesgos y beneficios potenciales. La explicacin de los diversos pasos posibilita que el paciente coopere de mejor forma y el procedimiento sea ms fcil para ambas partes. En general, las intervenciones como cateterismo vesical, intubacin NG o puncin venosa no requieren consentimiento informado por escrito, adems de los protocolos normales del hospital firmados. En procedimientos ms invasivos, como toracentesis o puncin lumbar, se precisa un consentimiento por escrito y debe obtenerse de un mdico titulado.

Alergia al ltex
Las personas con ciertos padecimientos mdicos u ocupaciones expuestos de forma intensa a productos que contienen ltex de caucho natural (LCN) pueden sensibilizarse y desarrollar reacciones alrgicas a ellos. Se estima que 7% del personal de cuidados de la salud sufre reacciones alrgicas; en personas con espina bfida la incidencia es de 18 a 40%. Cualquier grupo de enfermos que se expone con frecuencia e intensidad al ltex, como los individuos sometidos a procedimientos quirrgicos y tratamientos repetidos como cateterismo intermitente, tienen un riesgo mayor. Muchas veces las reacciones alrgicas locales y sistmicas pueden ser notables y poner en peligro la vida. El tratamiento es el mismo que el de cualquiera otra reaccin alrgica (eliminar la exposicin, adrenalina y esferoides; vase cap. 21). Si un sujeto experimenta alergia al ltex, debe sealarse de modo notorio en el expediente del enfermo y este ltimo utilizar un brazalete de alergias. El ltex se encuentra en una cantidad considerable de artculos comunes adems de los guantes (es decir, mascarillas para anestesia, catteres, condones, diafragma, bulbos para duchas, sondas endotraqueales, componentes de hemodilisis, sondas NG, drenes, jeringas, otros), as como en productos diversos (p. ej., balones, bandas de caucho, equipos para buceo SCUBA, ropa interior). En la actualidad casi todos los hospitales tienen un inventario apropiado de productos sin ltex, y en los quirfanos se cuenta con procedimientos para alergia al ltex. Cada vez son ms comunes en ambientes nosocomiales los guantes de nitrilo debido a este problema cada vez mayor (vase tambin pg. 360).

Equipo bsico
En el cuadro 13-1 se incluyen los instrumentos y materiales tiles, con frecuencia empacados en conjunto, que ayudan a practicar los procedimientos indicados en este captulo. En el captulo 17, pginas 364-365 se comenta la Anestesia local.

Procedimientos a la cabecera 245

CUADRO 13-1 Instrumentos y materiales utilizados en la prctica de procedimientos comunes a la cabecera

BANDEJA PARA PROCEDIMIENTO MENOR Guantes estriles Paos/compresas estriles Esponjas de gasa, 4 x 4 Yodopovidona, solucin para desinfeccin Jeringas: 5, 10, 20 mi Agujas: nms. 18, 20, 22, 25 Lidocana al 1 % (con adrenalina o sin ella) Tela adhesiva BANDEJA DE INSTRUMENTOS Tijeras Portaagujas Pinza de hemostasia Bistur y hoja (nm. 10 para adultos, 15 para nios o procedimientos delicados) Material de sutura de eleccin (seda o nylon 2-0 o 3-0 en aguja cortante; esta ltima es mejor para suturar la piel)

El tamao de los diversos catteres, sondas y agujas se indica en la unidad francesa (1 F = 1/3 mm de dimetro) o un nmero de aguja. En la figura 13-1 A, pgina 246, se encuentran las listas de referencia de estas medidas. En la figura 13-1B, pgina 247, se muestran las designaciones de los bistures quirrgicos empleados en la ejecucin de muchos procedimientos bsicos a la cabecera y quirrgicos. ARTROCENTESIS (DIAGNSTICA Y TERAPUTICA) Indicaciones Diagnstico. Valorar artritis de nuevo inicio; descartar infeccin en derrame articular agudo o crnico sin remisin. Teraputica. Instilacin de esteroides, conservacin del drenaje de artritis sptica; alivio de hemartrosis o derrame a tensin.

Contraindicaciones
Celulitis en el sitio de inyeccin. Contraindicacin relativa: trastorno hemorrgico; precaucin si existe coagulopata o trombocitopenia o el paciente recibe anticoagulantes.

Materiales
Bandeja para procedimiento menor (cuadro 13-1). Aguja nmero 18 o 20 (ms pequea para dedos de las manos o los pies). Puede sustituirse el aerosol de cloruro de etilo por lidocana. Dos tubos heparinizados para cuenta celular y examen de cristales.

Escala francesa de catteres en unidades francesas (1 F = 1/3 mm de dimetro)

FIGURA 13-1.

A: Gua del catter francs y nmero de aguja. (Cortesa de Cook Urological.]

Procedimientos a la cabecera

247

FIGURA 13-1B. Hojas de bistur de uso comn. De izquierda a derecha: nmeros 10,1 1,12, 15 y 20. La nmero 10 es la hoja quirrgica estndar; la 1 1 es til para incisiones de abscesos o cortes en la piel para colocar dispositivos intravenosos grandes; la 12 est diseada para abrir estructuras tubulares; la 15 se emplea para procedimientos a la cabecera y trabajos ms delicados; la hoja 20 se usa para efectuar incisiones grandes.

Indique la preferencia del laboratorio de microbiologa para el transporte de lquido para cultivo bacteriano, mictico, BAR y tincin de Gram; utilice una placa de ThayerMartin para Neisseria gonorrhoeae (GC). Para artrocentesis teraputica es opcional una jeringa con un corticoesteroide de accin prolongada, como metilprednisolona (Depo-Medrol) o triancinolona (vase cap. 22).

Procedimientos generales
1. 2. Obtenga el consentimiento despus de describir la tcnica y las complicaciones. Determine el sitio de aspiracin ptimo (vase seccin siguiente), identifique referen cias anatmicas y marque el sitio con una depresin o un marcador estril. No inyecte en tendones. Si la aspiracin va seguida de la inyeccin de corticoesteroides, la conservacin de un campo estril con implementos estriles reduce al mnimo una infeccin. Asee el rea con yodopovidona, seque y frote el sitio de aspiracin con alcohol. La yodopovidona puede tornar negativos los cultivos. Permita que se seque el alcohol antes de iniciar el procedimiento. Anestesie el sitio de puncin con lidocana mediante una aguja nmero 25; no inyecte dentro del espacio articular; la lidocana es bactericida. Evite preparaciones de lidocana con adrenalina, en modo especial en un dedo de la mano. De manera alternativa, roce el rea con cloruro de etilo ("aerosol congelante") justo antes de la aspiracin con aguja. Inserte la aguja para aspiracin y aplique un vaco pequeo en la jeringa. Cuando pe netra en la cpsula, el lquido fluye con facilidad. Extraiga tanto lquido como sea po sible y cambie la posicin de la jeringa si es necesario. Si se inyectan corticoesteroides, quite la jeringa para aspiracin de la aguja, que an se encuentra en el espacio articular. (Nota: compruebe que es posible quitar con facilidad la jeringa de la aguja antes del paso 6.) Una la jeringa que contiene el corticoesteroi de, tire del mbolo para comprobar que no se halla en una vena e inyecte el contenido.

3. 4.

5.

6.

7.

248

Procedimientos a la cabecera

Nunca inyecte esteroides cuando existe alguna posibilidad de una articulacin infectada. Extraiga la aguja y aplique presin en el rea (el escape SC de esteroides puede causar atrofia localizada de la piel). Por lo general se inyecta el equivalente de 40 mg de metilprednisolona en articulaciones grandes como la rodilla y 20 mg en las de tamao mediano, por ejemplo el tobillo o la mueca. Advierta al paciente sobre una "exacerbacin" posterior a la inyeccin (dolor varias horas ms tarde) que se trata con hielo y un frmaco antiinflamatorio no esteroideo (FAINE). 8. Indique el volumen aspirado de la articulacin. De manera caracterstica, la rodilla con tiene 3.5 mi de lquido sinovial; en una artritis inflamatoria, sptica o hemorrgica pue den ser ms altos los volmenes. Una prueba a la cabecera para viscosidad consiste en permitir que caiga una gota de lquido de la punta de la aguja. El lquido sinovial normal es muy viscoso y forma un filamento de varios centmetros de largo; en una infeccin est disminuida la viscosidad. En la actualidad ya no se practica de rutina una prueba de cogulo de mucina (casi siempre se forma en menos de un minuto; un resultado tardo sugiere inflamacin), que en una poca fue una prueba estndar para la artritis reumatoide (AR). 9. El lquido articular se enva para: Cuenta celular y diferencial (tubo con tapn de color prpura o verde). Examen microscpico de cristales mediante microscopia de luz polarizada (tubo con tapn de color prpura o verde); en condiciones normales no hay desechos, cris tales o bacterias; en caso de gota se observan cristales de urato; en la seudogota se identifica pirofosfato de calcio. Glucosa (tubo con tapn rojo) (cuadro 13-2, pg. 249). Tincin de Gram y cultivos para bacterias, hongos y bacilos acidorresistentes, segn est indicado (revisar con su laboratorio o enviarlo de inmediato en un tubo estril sin aditivos). Citologa si se sospecha en clnica un derrame maligno.

Artrocentesis de la rodilla
1. Extienda por completo la rodilla con el paciente supino. Aguarde hasta que el enfermo tenga el msculo cuadrceps relajado porque su contraccin aproxima la rtula contra el fmur y torna dolorosa la aspiracin. Inserte la aguja atrs de la parte externa de la rtula hacia el surco femororrotuliano. Dirija la aguja un poco hacia la parte posterior e inferior (fig. 13-2, pg. 250).

2.

Artrocentesis de la mueca
1. El sitio ms fcil para la aspiracin se encuentra entre el hueso escafoides y el radio en la mueca dorsal. Localice el radio distal entre los tendones del extensor largo del pulgar y el primer radial externo al segundo dedo. Este sitio tiene una situacin apenas cubital respecto de la tabaquera anatmica. Dirija la aguja de forma perpendicular a la referencia (fig. 13-3, pg. 250).

Artrocentesis del tobillo

1. El sitio ms accesible se halla entre la tibia y el astrgalo. Coloque el ngulo del pie con la pierna a 90. Seale una marca afuera y adelante del malelo interno, y adentro y atrs del tendn del tibial anterior. Dirija la aguja en sentido posterior hacia el taln (fig. 13-4 pg. 251). La articulacin subastragalina del tobillo no se comunica con la articulacin del to billo y es difcil aspirarla incluso en manos de un experto. Recuerde que el "dolor en el tobillo" puede originarse en la articulacin subastragalina en lugar del tobillo.

2.

CUADRO 13-2 Anlisis del liquido sinovial y categoras para el diagnstico diferencial"
Sin inflamacin Alta Transparente Amarillo <3000 < 25% Negativo Casi la srica Negativo > 25, pero < suero A menudo positivo < 25, < suero Transparente-opaco Amarillo a opalescente 3 00050 000 50% o ms Opaco Amarillo a verde > 50 000>> 75% o ms Disminuida Disminuido Variable Turbio Rosa a rojo A menudo < 2 000 30% Negativo Con inflamacin Sepsis Hemorragia

Parmetro

Normal

Viscosidad

Alta

Transparente Claro

Transparencia Color GB (por \i\) Leucocitos polimor(onucleares (%) Cultivo Glucosa (mg/dl)

<200 <5%

Negativo Casi la srica

>25

Vase la pgina 248 para informacin adicional. b Puede ser ms baja si se iniciaron antibiticos. GB, glbulos blancos.

250

Procedimientos a a cabecera

FIGURA 13-2. Artrocentesis de la rodilla. (Reimpreso con autorizacin de: infernal Medicine on Cali, 3rd ed. Haist SA, RobbinsJB [eds]. McGraw-Hill, New York, 2001.}

13

Extensor largo del pulgar Primer radial externo

FIGURA 13-3. Artrocentess de la mueca. (Reimpreso con autorizacin de: Internal Medicine on Cali, 3rd ed. Haist SA, Robbins JB [eds]. McGraw-Hill, New York, 2001.)

Procedimientos a la cabecera

251

FIGURA 13-4. Artrocentesis del tobillo. (Reimpreso con autorizacin de: Infernal Medicine on Cali, 3rd ed. Haist SA, Robbins JB [eds]. McGraw-Hill, New York, 2001.)

Interpretacin del lquido sinovial

En el cuadro 13-2, de la pgina 249, se encuentran los valores normales y patolgicos del lquido sinovial. Artritis sin inflamacin: osteoartritis, traumtica, necrosis asptica, osteocondritis disecante. Artritis inflamatoria: gota (por lo general acompaada de cido rico srico elevado), seudogota, AR, fiebre reumtica, enfermedad de la colgena vascular. Artritis sptica: bacteriana pigena (ms a menudo 5. aureus, GC y S. epidermidis), tuberculosis. Hemorrgica: hemofilia u otra ditesis hemorrgica, traumatismo, con fractura o sin ella. Complicaciones Infeccin, hemorragia, dolor. Es posible que despus de inyectar un esteroide se exacerben el dolor y la tumefaccin articulares y persistan hasta 24 horas. Se piensa que esta complicacin es una sinovitis inducida por cristales debido a la suspensin cristalina utilizada en esteroides de duracin prolongada. ASPIRACIN Y BIOPSIA DE MDULA SEA Indicaciones Valoracin de anemia, trombocitopenia y leucopenia inexplicables. Valoracin de leucocitosis inexplicable, trombocitosis, bsqueda de una afeccin ma ligna primaria de la mdula (leucemia, mieloma) o metstasis medular (cncer de pul mn de clula pequea, cncer de mama).

252

Procedimientos a la cabecera

Valoracin de depsitos de hierro, estimacin de posible infeccin diseminada (tuber culosis, afeccin mictica). Obtencin de mdula sea de donador (aspiracin).

Contraindicaciones
Infeccin, osteomielitis cerca del sitio de puncin. Las contraindicaciones relativas incluyen coagulopata o trombocitopenia graves (puede corregirse mediante transfusin de plaquetas); antes de radiar la regin.

Materiales
Por lo regular se dispone de equipos comerciales que contienen todos los materiales necesarios. Se requiere un tcnico de laboratorio de hematologa o una instalacin de TMO para asegurar el envo y procesamiento de estos especmenes.

Procedimiento
Explique el procedimiento al paciente o apoderado legal, o ambos, en forma detallada y obtenga el consentimiento informado. 2. Por lo general se requiere siempre anestesia local; empero, en sujetos en extremo ansio sos es adecuada la premedicacin con un ansioltico o sedante, como diacepam (Valium) o midazolam (Versed), o bien un analgsico. 3. La mdula sea puede obtenerse de varios sitios: esternn, cresta iliaca anterior o posterior. El sitio de eleccin ms seguro (que se describe aqu) es la cresta iliaca posterior. Coloque al individuo sobre el abdomen o en el lado opuesto al cual se obtiene el espcimen de biopsia. 4. Identifique la cresta iliaca posterior mediante palpacin y marque el sitio de biopsia deseado con tinta indeleble. 5. Utilice guantes estriles, mascarilla y batas y siga una tcnica asptica estricta. 6. Desinfecte el sitio con solucin de yodopovidona y djelo secar. Elimine del sitio la yodopovidona con alcohol. Cubra las reas circundantes. 7. Suministre Iidocana al 1 % de forma intradrmica para inducir una roncha pequea de piel con una aguja nmero 25-26; a continuacin emplee una aguja nmero 22 para infiltrar los tejidos ms profundos hasta llegar al periostio. Introduzca la aguja justo a travs del periostio e infiltre de modo subperistico Iidocana. Infiltre un rea de unos 2 cm de dimetro mediante punciones peristicas repetidas. 8. Use una hoja de bistur nmero 11 para trazar una incisin en la piel de 2 a 3 mm sobre el sitio de biopsia. 9. Inserte la aguja para biopsia de mdula sea a travs de la incisin en la piel e introdz cala con un movimiento giratorio y presin suave hasta llegar al periostio. Una vez que est asentada con firmeza en el periostio, avance la aguja a travs de la tabla externa sea hacia la cavidad medular con el mismo movimiento giratorio y presin suave. En general, un cambio ligero de la resistencia a la introduccin de la aguja indica la pe netracin en la cavidad medular. En este momento avance la aguja 2 a 3 mm. 10. Quite el estilete de la aguja de biopsia y fije una jeringa de 10 mi a la cabeza de la aguja para biopsia. Extraiga el mbolo de la jeringa con rapidez y aspire 1 a 2 mi de mdula hacia la jeringa. Esto puede provocar dolor instantneo e intenso, pero la extraccin lenta del mbolo o la obtencin de ms de 1 a 2 mi de la mdula con cada aspiracin producen una contaminacin excesiva del espcimen con sangre perifrica. 11. El espcimen puede utilizarse para preparar portaobjetos para observacin al microsco pio o enviarse para estudios especiales (citogenticos, marcadores celulares, cultivo). Quiz sea necesario repetir las aspiraciones para obtener suficiente mdula para todos los estudios necesarios. Algunos estudios tal vez requieran heparina o EDTA para ob tener la muestra. Pngase en contacto con el laboratorio antes del procedimiento para confirmar los mtodos de obtencin del espcimen. 1.

Procedimientos a la cabecera

253

12. Para biopsia, coloque otra vez el estilete y extraiga la aguja. Inserte otra vez la aguja en un ngulo y sitio un poco diferentes (dentro del rea de periostio anestesiado). Una vez que penetra en la cavidad medular, quite el estilete y avance 5 a 10 mm, con el mismo movimiento de rotacin y presin suave. Extraiga la aguja varios milmetros (pero no fuera de la cavidad medular), dirjala de nueva cuenta en un ngulo un poco diferente e introdzcala otra vez; la repeticin en varias ocasiones proporciona 2 a 3 cm del ma terial central en que penetra la aguja. Gire la aguja con rapidez sobre su eje largo en sentido dextrgiro y a continuacin en forma contraria para cortar el espcimen de la cavidad medular. Extraiga la aguja por completo sin colocar otra vez el estilete. Algunos mdicos prefieren sostener su pulgar sobre el extremo abierto de la aguja para crear una presin negativa en ella a medida que se extrae; de esa forma es posible evitar que se pierda el espcimen de biopsia. 13. Quite la muestra e inserte una sonda (se proporciona con la aguja para biopsia) en el extremo distal de la aguja y empuje con suavidad el espcimen en toda la longitud de la aguja fuera del extremo de la cabeza. Los intentos para empujar el espcimen fuera del extremo distal pueden daarlo. Casi todas las agujas para biopsia estn ahusadas en el extremo final, lo que tal vez permite que se expanda el espcimen una vez que se encuentra en la aguja; eso evita que se pierda cuando se extrae la aguja del paciente. 14. El espcimen de biopsia de ncleo se coloca en formalina. (Confirme con el laboratorio antes del procedimiento.) 15. Observe si hay hemorragia excesiva y aplique presin local durante varios minutos. Asee el rea con alcohol y aplique un vendaje o un parche de gasa adhesivo. Recomiende que el paciente (no se requiere a menos que sea coaguloptico) asuma una posicin su pina y coloque un empaque para presin entre la cama o la mesa de exploracin y el sitio de biopsia para aplicar presin durante 10 a 15 minutos. Un sujeto que es estable en este momento puede reanudar sus actividades normales. Complicaciones Hemorragia y hematoma locales, hematoma retroperitoneal, dolor, fractura sea, infeccin.

BIOPSIA DE PIEL Indicaciones Cualquier lesin o erupcin de la piel en la que no es claro el diagnstico. Cualquier padecimiento de la piel resistente.

Contraindicaciones Cualquier lesin de la piel con sospecha de malignidad (p. ej., melanoma) debe refe rirse a un cirujano plstico o dermatlogo para biopsia excisional en lugar de biopsia en sacabocado.

Materiales
Sacabocado para piel de 2, 3 o 5 mm. Bandeja para procedimiento menor (pg. 245). Tijeras curvas para iris y pinzas dentadas finas. (Las pinzas comunes pueden deformar un espcimen de biopsia pequeo y no deben utilizarse.) Frasco para espcimen con formalina al 10%. Materiales de sutura (nylon 3-0 o 4-0).

254

Procedimientos a la cabecera

Procedimiento 1. Cuando existe ms de una lesin, elija la mejor desarrollada y ms representativa de la dermatosis. En pacientes con una afeccin vesiculoampollar, debe elegirse una lesin edematosa temprana en lugar de una vescula. Evite lesiones excoriadas o infectadas. Seale el rea de biopsia con un marcador especial de piel. Inyecte lidocana para in ducir una roncha en la piel sobre el sitio de la biopsia. Despus de colocarse guantes estriles y preparar un campo estril, tome el espcimen de biopsia en sacabocado. Primero inmovilice la piel con los dedos de una mano y apli que presin perpendicular a las lneas de arrugas de la piel con el sacabocado de piel. Extraiga un ncleo cilindrico de piel al girar el sacabocado entre los dedos de la otra mano. A medida que penetra el sacabocado en la grasa SC disminuye la resistencia. En este punto debe extraerse el instrumento. El ncleo de tejido brinca ligeramente y puede cortarse a nivel de la grasa SC con tijera curva para iris sin usar la pinza. Si no brinca un ncleo de tejido, puede levantarse mediante una aguja hipodrmica o pinza de dientes finos. Asegrese de incluir una porcin de la grasa SC en el espcimen. Coloque el espcimen en el recipiente especial. Por lo regular se consigue la hemostasia mediante presin con un cojn de gasa. Los defectos por el sacabocado de 1.5 y 2 mm no ameritan casi nunca sutura y se re suelven con muy poca cicatrizacin. Los defectos de sacabocado de 2 a 4 mm se cierran algunas veces con un punto de sutura. Debe aplicarse un aposito seco y quitarse al siguiente da. Las suturas pueden eliminarse tan pronto como a los tres das, cuando el procedimiento se practic en la cara, y siete a 10 das en otras reas.

2. 3.

4. 5. 6.

7. 8.

Complicaciones Infeccin (rara); hemorragia (se controla mediante aplicacin simple de presin), formacin de queloide, en especial en personas con antecedente de esa anomala. CATETERISMO DE LA ARTERIA PULMONAR Vase cap. 20, pgina 418. CATETERISMO VENOSO CENTRAL Indicaciones Administracin de lquidos y medicamentos (preferible un acceso perifrico). Administracin de soluciones para hiperalimentacin u otros lquidos hipertnicos (p. ej., anfotericina B) que daan las venas perifricas. Medir la PVC (vase cap. 20, pg. 413). Dilisis o plasmafresis inmediatas (catter de Shiley). Insercin de un catter en la arteria pulmonar o un marcapaso transvenoso.

Contraindicaciones Una coagulopata exige utilizar la vena femoral o baslica mediana para reducir al mnimo las complicaciones.

Bases Un catter venoso central (o acceso profundo) es un dispositivo que se introduce en la vena cava superior o inferior o una de sus ramas principales. Una tcnica (mtodo de Seldinger)

Procedimientos a !a cabecera

255

consiste en puncionar la vena con una aguja pequea a travs de la cual se coloca un alambre gua delgado. Se extrae la aguja y se introduce en la vena sobre el alambre gua el dispositivo intravascular o una vaina a travs de la que se coloca un catter ms pequeo. Otra tcnica incluye puncin de la vena con una aguja de dimetro grande a travs de la cual se ajusta el catter intravascular. En esta seccin se comenta la tcnica de Seldinger ms comn y la colocacin de un catter de triple luz o una vaina a travs de la que puede introducirse un catter ms pequeo (p. ej., catter para arteria pulmonar). Se utilizan a menudo los mtodos de la yugular interna y subclavia; aunque rara vez se usa el mtodo femoral, ofrece varias ventajas (vase seccin sobre Mtodo de la vena femoral). El catter central insertado de forma perifrica est diseado para la administracin de frmacos a personas externas por tiempo prolongado y se describe en la pgina 275.

Materiales
Las bandejas proporcionan todas las agujas, alambres, vainas, dilatadores, materiales de sutura y anestsicos necesarios. Si se renen agujas, alambres guas y vainas de diferentes sitios es muy importante comprobar que la aguja acepta el alambre gua, que la vaina y el dilatador pasan sobre el alambre gua y que el dispositivo que pasa a travs de la vaina corresponde en verdad al interior de su luz. Los materiales deben incluir los artculos siguientes: Bandejas para procedimiento menor e instrumentos (pg. 245); lidocana al 1% (la combinacin 1:1 con bicarbonato de sodio 1 meq/L elimina la picazn). Alambre gua (casi siempre alambre en J de punta laxa de 0.035). Dilatador vascular. Dispositivo intravascular (catter de triple luz o una vaina a travs de la cual puede colocarse un catter para arteria pulmonar). Solucin heparinizada para lavado, 1 mi de heparina 1:100 U en 10 mi de SN (para llenar las luces antes de la colocacin para evitar la coagulacin durante el proce dimiento). Mascarilla, bata estril, guantes.

Mtodo de la subclavia (izquierda o derecha)

El mtodo de la subclavia izquierda permite una curva de barrido suave, hacia la punta del ventrculo derecho (el sitio preferido para marcapaso transvenoso temporal sin fluoroscopia). Son ms sencillas las mediciones hemodinmicas con el mtodo de la subclavia izquierda; los catteres no tienen que vencer un ngulo agudo, como sucede en la unin de la subclavia derecha con la vena braquioceflica derecha en su trayecto hacia la vena cava superior. ste es un sitio comn para tercedura de la lnea. Tambin tiene el riesgo ms bajo de infeccin. Precaucin: el conducto torcico se encuentra en el lado izquierdo, y el domo de la pleura sube ms alto en este mismo lado.

Procedimiento
1. 2. Utilice una tcnica estril (preparacin con yodopovidona, guantes, mascarilla y campo estril). Coloque al paciente plano o con la cabeza hacia abajo (posicin de Trendelenburg) con la cabeza en el centro o girada hacia el lado opuesto. (Nota: existen controversias sobre la posicin "ideal" y se basa en la preferencia del operador.) Muchas veces ayuda una compresa arrollada a lo largo del raquis. Use una aguja nmero 25 para inducir una pequea roncha en la piel 2 cm abajo de la lnea clavicular media con lidocana al 1%. A continuacin emplee una aguja ms grande (p. ej., nmero 22) para anestesiar los tejidos ms profundos y localizar la vena.

3.

256 4.

Procedimientos a la cabecera

5.

6. 7.

8.

Conecte una aguja para acceso profundo de dimetro grande (una aguja nmero 14 con un catter nmero 16 cuando menos de 20 a 30 cm de largo) a una jeringa de 10 a 20 mi e introdzcala en la roncha. Avance la aguja bajo la.clavcula, dirigida para localizarla a la mitad entre la escotadura supraesternal y la base del cartflago tiroides. La vena se halla abajo de la clavcula, justo adentro del borde externo de la cabeza clavicular del msculo esternocleidomastoideo. En la mayora de los individuos se encuentran en general dos traveses de dedo afuera de la escotadura esternal. Aplique presin suave sobre la aguja en el sitio de entrada en la piel para hacer descender la aguja bajo la clavcula (fig. 13-5). Aplique retropresin a medida que profundiza la aguja hacia la clavcula, pero arriba de la primera costilla, y vigile la aparicin de un "indicio" de sangre. El retorno libre de sangre indica la entrada en la vena subclavia. No debe olvidarse que en ocasiones se punciona la vena a travs de ambas paredes y quiz no aparezcan rastros de sangre conforme avanza la aguja. Por consiguiente, si no hay un retorno libre de sangre durante el avance de la aguja, extraiga esta ltima con lentitud con presin inter mitente. Un retorno libre de sangre indica la entrada del extremo de la aguja en la luz. La sangre color rojo brillante que penetra con fuerza en la jeringa indica que se penetr en la arteria subclavia. Si es as, extraiga la aguja. En casi todos los pacientes, el tejido circundante tapona cualquier hemorragia por la puncin arterial. Nota: la arteria se halla abajo de la clavcula y la presin sostenida tiene poco efecto en la hemorragia. a) Si utiliza un dispositivo Intracath, quite la jeringa, coloque un dedo sobre la cabeza de la aguja e introduzca el catter una distancia apropiada a travs de la aguja. Ex-

FIGURA 13-5-

Tcnica para el cateterismo de la vena subclavia.

Procedimientos a la cabecera

257

traiga la aguja fuera de la piel y coloque de inmediato la tapa protectora sobre la punta de la aguja. b) Para la tcnica de Seldinger con alambre, avance este ltimo a travs de la aguja y extrigala. Durante el paso del alambre es necesario vigilar el pulso o el ECG porque el alambre puede inducir arritmias ventriculares, que suelen resolverse al extraerlo varios centmetros. Realice un corte pequeo en la piel con una hoja nmero 11 y avance el dilatador unos 5 cm; extraiga el dilatador e introduzca el catter sobre el alambre gua (emplee el portillo pardo en el catter de triple luz). Mientras avanza el dilatador o el catter sobre el alambre, compruebe de forma peridica que el alambre se mueva con libertad hacia dentro y afuera. Cuando coloca un sistema Cordis (vaina con catter de mltiples portillos), avance el catter y el dilatador sobre el alambre gua como una unidad. (Vase en el cap. 20, Catteres en la arteria pulmonar, pg. 418). Si el alambre no se mueve con libertad, muchas veces est torcido y es necesario extraer y colocar otra vez el catter o el dilatador. Conserve empuado el alambre gua de manera constante. Quite el alambre y una el tubo intravenoso. Cabe sealar que el alambre empleado para insertar un catter de una luz es ms corto que el proporcionado con un catter de triple luz. Esto es crtico cuando se intercambia un catter de triple luz con el de una luz; use el alambre de triple luz ms largo e inserte el alambre en el portillo pardo. Coloque los catteres de Shiley (hemodilisis) con la tcnica de alambre de Seldinger. 9. Una el catter a la solucin intravenosa apropiada y coloque el frasco para el contenido intravenoso abajo del nivel del sitio de acceso profundo para asegurar un buen flujo retrgrado de sangre hacia los tubos. Si no ocurre esto ltimo, el catter puede estar torcido o en posicin incorrecta. 10. Asegure en su lugar el ensamble con una sutura de seda 2-0 o 3-0. Aplique un aposito oclusivo con ungento de yodopovidona. 11. Obtenga de inmediato una radiografa para verificar la localizacin de la punta del ca tter y descartar neumotorax. Como ideal, la punta del catter debe encontrarse en la unin de la vena cava superior con la aurcula derecha (alrededor de la quinta vrtebra torcica). Los catteres mal colocados en las venas del cuello slo pueden utilizarse para venoclisis salinas y no para vigilancia ni administrar nutricin parenteral total. 12. Por lo general, los catteres que no pueden manipularse en la cabecera hacia el interior del trax se colocan de modo apropiado durante la radiografa intervencionista con fluoroscopia.

Mtodo de la vena yugular interna derecha

Existen tres diferentes sitios para ingresar a la vena yugular interna derecha: anterior (adentro del vientre del msculo esternocleidomastoideo), medio (entre las dos cabezas del vientre del mismo msculo) y posterior (afuera del vientre del msculo). Es ms comn el mtodo medio y se utilizan referencias anatmicas bien definidas. La principal desventaja del sitio yugular interno es la molestia del paciente (dificultad para vestirse, incomodidad para girar la cabeza).

Procedimiento
1. Desinfecte el sitio con yodopovidona y cubra el rea con compresas estriles. Aplique anestesia local con lidocana en el rea por explorar, como se coment en la seccin previa. Coloque al sujeto en posicin de Trendelenburg (cabeza hacia abajo). Utilice una aguja de dimetro pequeo (nmero 21) con jeringa para localizar la vena yugular interna. Puede ser til tener una pequea cantidad de anestsico en la jeringa para inyectarlo durante la exploracin si el paciente tiene molestias. Algunos prefieren

2. 3.

258

Procedimientos a la cabecera

dejar esta aguja y jeringa en la vena y colocar dentro de la vena la aguja de dimetro grande directamente sobre la aguja ms pequea. Este mtodo se denomina a menudo tcnica de "aguja buscadora". 4. El dimetro interno de la aguja usada para localizar la vena yugular interna debe ser lo bastante grande para aceptar el paso del alambre gua (casi siempre nmero 22 o mayor). 5. El sitio de entrada percutaneo debe situarse en el vrtice del tringulo formado por las dos cabezas del msculo esternocleidomastoideo y la clavcula (fig. 13-6). 6. Dirija la aguja un poco hacia fuera en direccin del pezn ipsolateral y penetre en la piel en un ngulo de 45. 7. En ocasiones puede palparse una escotadura en la superficie posterior de la clavcula; esto ayuda a situar la vena en el plano externo/interno porque la vena se halla en la pro fundidad de esta escotadura superficial. 8. Con frecuencia, la puncin venosa se logra a una profundidad inquietante de insercin de la aguja y se reconoce por la aspiracin sbita de sangre venosa no pulstil. En la mayor parte de los quirfanos o UCI se dispone de ultrasonido Doppler a la cabecera y puede ayudar a ubicar la vena yugular interna si fracasan las tcnicas estndar. 9. Es comn la puncin inadvertida de la arteria cartida si se inserta la aguja ms adentro de lo que debera encontrarse en el mtodo medio y es habitual con el mtodo anterior. Con la puncin arterial, la jeringa se llena sin presin negativa debido a la presin arte rial y sale, en forma intermitente, sangre roja brillante por la aguja despus de quitar la jeringa. En este caso remueva la aguja y aplique presin manual por 10 a 15 minutos. 10. Siga los pasos 8 a 12 como en el acceso subclavio (pgs. 256-257) para confirmar la posicin y termine el procedimiento.

FIGURA 13-6.

Tcnica para el cateterismo de la vena yugular interna derecha.

Procedimientos a la cabecera

259

Complicaciones
En conjunto, se trata de un procedimiento seguro cuando se emplea la aguja de dimetro pequeo para identificar la vena. Puede identificarse un neumotorax cuando se aspira un chorro sbito de aire en lugar de sangre. Siempre se obtiene una radiografa despus del procedimiento para des cartar un neumotorax y revisar la colocacin del acceso. En casi todos los casos, el neumotorax exige colocar una sonda torcica, en especial cuando el sujeto se encuen tra en un ventilador o es un enfermo traumatizado. El mtodo del lado izquierdo se acompaa de un riesgo mayor de neumotorax (domo ms alto de la pleura izquierda). Perforacin de manguitos endotraqueales (ET). Hemotrax (lesin vascular) o hidrotrax (administracin de lquidos intravenosos dentro del espacio pleural). Trombosis venosa profunda: el factor de mayor de riesgo de una TVP en la extremi dad superior es el antecedente o la presencia de un acceso profundo en la subclavia o la yugular interna. mbolo de la punta del catter: nunca extraiga el catter a travs de la aguja (puede desgarrarse y desprenderse la punta). Embolia gaseosa: siempre conserve el extremo abierto de un acceso profundo cubier to con un dedo. Tan poco como 50 a 100 mi de aire en una vena pueden ser letales. Cuando se sospecha una embolia gaseosa, coloque al paciente con la cabeza hacia abajo y grelo hacia el lado izquierdo para conservar el aire en la aurcula dere cha. Una radiografa de trax porttil inmediata establece si existe aire en el corazn.

Mtodo de la vena yugular interna izquierda

Este mtodo no se usa con frecuencia para accesos centrales. Existen mejores opciones y deben intentarse antes de recurrir a esta tcnica. El procedimiento es similar al mtodo de la vena yugular interna derecha. Adems de las complicaciones habituales, este mtodo se acompaa de complicaciones nicas que incluyen puncin inadvertida de las venas braquioceflica izquierda y cava superior con alambres, catteres y vainas intravasculares y laceracin del conducto torcico con quilotrax.

Mtodo de la vena yugular externa

ste es el mtodo ms seguro para el cateterismo venoso central, pero tambin el ms exigente desde el punto de vista tcnico debido a la dificultad para introducir el catter en el sistema venoso central. Es un sitio incmodo para el paciente porque el aposito y los tubos intravenosos se encuentran en el cuello. Si no es posible penetrar en el sistema venoso central, tambin es un sitio de ltimo recurso para colocar un catter intravenoso estndar ("perifrico") para la administracin de lquidos intravenosos comunes no esclerosantes. La vena yugular externa es visible con el sujeto con posicin de Trendelenburg a 30. La vena, situada en los tejidos subcutneos, cruza el msculo esternocleidomastoideo y surge desde atrs del ngulo inferior de la mandbula hacia abajo en donde desemboca en la vena subclavia hasta afuera de la superficie inferior del msculo mencionado.

Procedimiento
1. Coloque al individuo en posicin de Trendelenburg con la cabeza girada hacia el lado contrario al de la insercin. Desinfecte y cubra el cuello desde la oreja hasta el rea subclavicular.

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Procedimientos a la cabecera

2. 3.

4.

5. 6.

7.

Pida al paciente que realice una maniobra de Valsalva o que ocluya con suavidad la vena cerca de su insercin en la vena subclavia para ayudar a ingurgitarla. En el punto medio de la vena induzca una roncha en la piel mediante solucin de lidocana con una aguja nmero 25. Utilice una aguja nmero 21 para anestesiar el tejido subcutneo ms profundo y localizar la vena. Quite la jeringa de la aguja e inserte un alambre en J con punta laxa en la aguja. Use el alambre gua con presin suave para pasar las vueltas hacia la porcin intratorcica del sistema venoso. Cuando se dificulta el paso del alambre, pida al sujeto que gire un poco la cabeza para ayudar a dirigir el alambre. Nunca empuje de forma forzada el alam bre. Como ltimo recurso, puede utilizarse fluoroscopia para dirigir el alambre hacia el interior de la vena cava superior. Una vez que pasa un tramo suficiente de alambre gua, extraiga la aguja. Efecte un corte pequeo en la piel con una hoja nmero 11 que puede incluir el catter; hgalo avanzar sobre el alambre gua y extraiga este ltimo. Aspire sangre del extremo del catter para confirmar que se halla en la vena. Siga los pasos 8 a 12 para la colocacin a travs de la vena subclavia (pgs. 256-257).

Complicaciones Vase Mtodo de la vena yugular interna derecha, pgina 257.

Mtodo de la vena femoral

Este mtodo es seguro (los sitios arterial y venoso se comprimen con facilidad) y no es posible un neumotorax. Es posible llevar a cabo la colocacin sin interrumpir la reanimacin cardiopulmonar. Este sitio puede emplearse para introducir diversos dispositivos intravasculares, incluidos marcapasos temporales, catteres para arteria pulmonar (quiz se requiera experiencia con la fluoroscopia) y catteres de triple luz. Las principales desventajas son el riesgo elevado de sepsis, la inmovilizacin que causa y la necesidad de fluoroscopia para asegurar la colocacin apropiada de los catteres en la arteria pulmonar o marcapasos transvenosos. Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Coloque al paciente en posicin supina. Use una preparacin y recubrimiento apropiados estriles. Aplique un anestsico local en el rea por explorar. Palpe la arteria femoral. Utilice la tcnica descrita para localizar la vena (vase pg. 298). Proteja la arteria con los dedos de una mano. Explore en busca de la vena adentro de los dedos del operador con una aguja y jeringa, como ya se describi. Puede ser til conservar una cantidad pequea de anestsico en la jeringa para inyectarlo durante la exploracin. Dirija la aguja en sentido ceflico en un ngulo de unos 30 e insrtela abajo del pliegue femoral. La puncin se comprueba por el retorno de sangre venosa, sin pulsacin, al aplicar pre sin negativa a la jeringa. Avance el alambre gua a travs de la aguja. El alambre gua debe pasar con facilidad hacia el interior de la vena hasta una profun didad en la que el operador siempre controle su punta distal, incluso cuando se colocan sobre el alambre gua la vaina/dilatador o el catter. Extraiga la aguja una vez que avanz el alambre gua al interior de la vena femoral.

11.

Procedimientos a la cabecera

261

12.

Con un catter > F 6 se requiere una incisin pequea con una hoja de bistur nmero 11 y se utiliza un dilatador vascular. A continuacin puede avanzarse de manera simultnea el catter junto con el alambre gua hacia el interior de la vena femoral. Asegrese siem pre de controlar el extremo distal del alambre gua. 13. Siga los pasos 8 a 12, como en el acceso subclavio.

Complicaciones
El sitio femoral tiene el riesgo ms alto de contaminacin y sepsis. Una opcin segura, si es posible, consiste en dejar colocado un aposito oclusivo sin que se contamine. Despus del cateterismo de la vena femoral se ha observado trombosis venosa pro funda (TVP). El riesgo de TVP aumenta si se deja colocado el catter por periodos prolongados. Es posible que ocurra una hemorragia retroperitoneal incontrolable si se puncionan de modo inadvertido las arterias iliaca/femoral comn arriba del ligamento inguinal.

Extraccin de un catter venoso central (cualquier sitio)

1. 2. 3. Suspenda el flujo intravenoso. Corte las suturas de retencin y extraiga con suavidad el catter; inspeccione el catter para comprobar que est intacto. Aplique presin cuando menos durante dos a tres minutos y coloque un aposito estril.

COLOCACIN DE UN ACCESO ARTERIAL Indicaciones

Registros continuos de la presin arterial (p. ej., pacientes muy graves). Facilitar mediciones frecuentes de gases en sangre arterial (GSA).

Contraindicaciones
Insuficiencia arterial con circulacin colateral deficiente (vase prueba de Alien, pg. 298). Tratamiento trombolftico o coagulopata (relativo).

Materiales
Bandejas para procedimiento menor e instrumentos (pg. 245). Solucin de heparina para lavado (dilucin 1:1 000). Equipo de acceso arterial para UCI local de rutina (transductor, sondas y bolsas de presin con solucin salina preheparinizada, monitor). Equipo de catter para acceso arterial o catter nmero 20 sobre aguja, 3.5 a 5 cm. (Catter intravenoso con proteccin Insyte Autoguard, catter intravenoso con protec cin Angiocath Autoguard Shielded.) Se usa alambre gua de 0.025 pulg (opcional).

Procedimiento (fig. 13-7)

1. Se utiliza con mayor frecuencia la arteria radial y es la que se describe en este apartado. Otros sitios, de preferencia cada vez menor, son: arterias cubital, pedia, femoral, hu meral y axilar. Nunca deben puncionarse las arteras radial y cubital en la misma mano porque ello puede alterar el riego de la mano y los dedos. Verificar la circulacin colateral entre las arterias radial y cubital mediante la prueba de Alien (pg. 298) o sonda para ultrasonido Doppler. Preparar la bolsa para lavado, sondas y transductor, con atencin particular a la eliminacin de burbujas de aire.

2.

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Procedimientos a la cabecera

3. Coloque la extremidad en una tabla para brazo con un rollo de gasa abajo de la mueca para hiperextender la articulacin. Asee con yodopovidona y cubra con compresas est riles. Utilice guantes y una mascarilla. 4. Palpe la arteria y elija el sitio de puncin en donde parece ms superficial. Levante una roncha de piel muy pequea en el sitio de puncin con lidocaina al 1% con la aguja nmero 25. 5. a) Tcnica estndar: (vase fig. 13-7). En tanto se palpa el trayecto de la arteria con la mano contradominante, se introduce en la arteria el ensamble de catter sobre una aguja nmero 20 (de preferencia de 4 cm de largo) en un ngulo bajo (< 30). Una vez que se observa un "indicio" de sangre en la cabeza del catter, se introduce toda la unidad 1 a 2 mm, de tal manera que tanto la aguja como el catter se encuentren en la arteria. Si se detiene el flujo de sangre en la cabeza de la aguja, retire de forma cuidadosa la unidad hasta que se restablezca otra vez el flujo. Una vez que el catter se encuentra en la arteria, conserve fija la aguja e introduzca en la arteria el catter sobre la aguja, que debe deslizarse con suavidad hacia el interior de la arteria. Active el botn de seguridad en el catter para cubrir de modo automtico la aguja. Extraiga la aguja cubierta por completo y revise el flujo de sangre arterial en el catter. Un catter que no vierte sangre no se encuentra en posicin. Ocluya de forma

FIGURA 13-7. Tcnica para la colocacin del acceso arterial. (Reimpreso con autorizacin de: Gomella TL [ed]. Neonatology: Basic Management, On-Cal Problems, D/seases, Drugs, 5th ed. McGraw-Hill, 2004.)

Procedimientos a la cabecera

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7.

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breve la arteria mediante presin manual mientras se conecta el tubo de presin. Nota: el sistema de tubos para presin debe lavarse con anterioridad para eliminar todas las burbujas de aire antes de conectarlo. b) Tcnica con equipo previamente empacado: se dispone de equipos, denominados en ocasiones "catteres rpidos", con una aguja y un alambre gua que permiten utilizar la tcnica de Seldinger (que se describe en el paso 8). Coloque la aguja de entrada en un ngulo de 30 con el sitio de la piel e insrtela hasta que aparezca sangre en el catter. Este ltimo no necesita introducirse, pero inserte la porcin del alambre gua (mango de color naranja en algunos equipos) y el catter en el vaso. Extraiga el alambre y conctelo al tubo de presin. Si no tiene xito la colocacin, aplique presin en el sitio durante cinco minutos e in tente de nueva cuenta una o dos veces ms. Si an no tiene xito, elija otro sitio de colo cacin. Asegrelo en el sitio con una sutura de seda 3-0 y aplique un aposito estril. Coloque una frula en el dorso de la mueca para limitar la movilidad y proporcionar estabilidad al catter. Si se utilizan vasos ms grandes, como la arteria femoral, el clnico puede aplicar la tc nica de Seldinger para canular la arteria femoral: localice la luz del vaso con una aguja pequea de pared delgada; introduzca en la luz un alambre gua de 0.035 en J con pun ta laxa (la "J" describe la forma del extremo del alambre laxo); y utilice el alambre gua para insertar un catter ms grande en el vaso. Use un ensamble de catter nmero 16 cuando menos de 15 cm de largo para la arteria femoral. Cambie los accesos arteriales a un sitio diferente cada tres a cuatro das (o segn sea el protocolo local) para reducir el riesgo de infeccin. Cualquier cantidad de heparina puede evitar que los estudios de coagulacin (TTP) sean precisos. Si se obtiene una muestra de un acceso arterial y se observan resultados ines peradamente altos, repita el estudio y considere una puncin venosa estndar (vase pg. 305). Incluso con una muestra descartada del acceso, de 5 a 10 mi, ste puede contami narse con un poco de la solucin de heparina. Compare siempre la presin en el acceso arterial con la de un manguito de presin es tndar. Es normal una diferencia ocasional (10 a 20 mmHg) y debe incorporarse cuando se vigila la presin arterial.

Complicaciones Trombosis, hematoma, embolia arterial, espasmo arterial, insuficiencia arterial con prdida de tejido, infeccin, hemorragia y formacin de seudoaneurismas. COLOCACIN DE UNA SONDA TORCICA (TORACOSTOMA CERRADA, TORACOSTOMA CON SONDA) Indicaciones Neumotorax (simple o a tensin). Hemotrax, hidrotrax, quilotrax o evacuacin de empiema. Pleurodesis por neumotorax o derrame recurrentes crnicos resistentes al tratamiento estndar (p. ej., derrame maligno).

Materiales
Sonda torcica (adultos: 22-24 F para neumotorax, 32-38 F para hemotrax o derrame pleural; recin nacidos: 12-18 F; uno a dos aos: 14-24 F; cinco aos: 20-32 F; ma yores de cinco aos como en los adultos).

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Procedimientos a la cabecera

Bases

Sistema de drenaje con sello de agua (Pleur-Evac, otros) y tubo de conexin para aspi racin de pared. Bandejas para procedimiento menor e instrumentos (vase pg. 245). Sutura de seda o nylon (0 a 2-0). Gasa con vaselina (Vaseline) (opcional) Aposito de gasa de 4 X 4 y cinta de tela. Vigilancia mediante oxmetro de pulso (recomendada).

Por lo regular se coloca una sonda torcica para tratar un proceso intratorcico en curso que no es posible atender mediante toracentesis simple (pg. 313). Se describen los mtodos tradicionales para colocar una sonda torcica. Se dispone asimismo de equipos para toracostoma con sonda percutnea con base en la tcnica de Seldinger (se usa para neumotorax pequeos cuando no existe el riesgo de escape constante de aire), pero estn contraindicados en padecimientos de importancia (empiema, neumotorax grave > 20%, neumotorax a tensin, derrame crnico).

Procedimiento
Cuando un paciente presenta signos de neumotorax a tensin (acortamiento agudo de la respiracin, hipotensin, venas del cuello distendidas, taquipnea, desviacin traqueal) antes de colocar una sonda torcica, se requiere tratamiento urgente. Inserte una aguja nmero 14 en el trax, en el segundo espacio intercostal en la linea clavicular media para descomprimir con rapidez el neumotorax a tensin y proseguir con la insercin de la sonda torcica. 1. Antes de colocar una sonda revise la radiografa a menos que una urgencia no conceda el tiempo suficiente. Para un neumotorax elija un sitio anterior alto (2o o 3er espacios intercostales [EIC], en la lnea clavicular media o posicin subaxilar). La colocacin subaxilar es ms cosmtica. Introduzca una sonda torcica lateral baja en el quinto o sexto espacios intercostales en la lnea axilar media y dirjala hacia atrs para extraer lquido (corresponde al pliegue inframamario). En el neumotorax traumtico utilice un sitio lateral bajo porque suele acompaarse de hemorragia. Rara vez, en un hemotrax o derrame apicales loculados, quiz sea necesario colocar una sonda anterior en el se gundo espacio intercostal en la lnea clavicular media. Elija la sonda torcica apropiada. Emplee una sonda 24-28 F para neumotorax y 36 F con el fin de eliminar lquidos. Un catter torcico tiene mltiples orificios y funciona mejor para casi todos los propsitos. Desinfecte el rea con solucin de yodopovidona y cbrala con compresas estriles. Uti lice lidocana (con adrenalina o sin ella) para anestesiar la piel, el msculo intercostal y el periostio costal; inicie en el centro de la costilla y siga con suavidad sobre la parte su perior. Recuerde que el haz neurovascular sigue abajo de la costilla (fig. 13-8). A conti nuacin puede "introducir" con suavidad la aguja a travs de la pleura y la aspiracin de aire o lquido confirma la situacin correcta de la sonda torcica. Si el procedimiento es electivo, el individuo est en extremo ansioso y el estado respiratorio es normal, puede ser til en ocasiones la sedacin. Trace una incisin transversal de 2 a 3 cm sobre el centro de la costilla con una hoja de bistur nmero 15 u 11. Utilice una pinza de punta roma para disecar sobre la parte superior de la costilla y cree un tnel subcutneo (vase fig. 13-8). Puncione la pleura parietal con la pinza de hemostasia y separe la abertura. Tenga cui dado de no lesionar el parnquima pulmonar con las puntas de la pinza de he-

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FIGURA 13-8. Tcnica para la sonda torcica que muestra el procedimiento para crear un tnel subcutneo. La incisin en la piel es ms baja que el sitio de entrada en la pared torcica. (Reimpreso con autorizacin de: Gomella TL [ed]. Neonatology: Basic Management, On-Call Problems, Diseases, Drugs, 5th ed. McGraw-Hill, 2004.]

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mostasia. Inserte un dedo con guante en la cavidad pleural para eliminar con suavidad cualquier cogulo o adherencias y comprobar que la sonda no puncion de manera accidental el pulmn. Inserte con cuidado la sonda en la posicin deseada mediante una pinza de hemostasia o un dedo con guante como gua. Confirme que todos los orificios del tubo se encuentran en la cavidad torcica. Fije el extremo de la sonda a un sistema de aspiracin de sello con agua o Pleur-Evac. Algunas sondas torcicas se acompaan de trocares puntiagudos que se emplean para perforar la pared del trax y colocar la sonda torcica simultnea mente con una diseccin mnima. Estos instrumentos son en extremo peligrosos y suelen colocarse en la posicin alta anterior (es decir, 2, 3er o 4o espacios intercostales). Fije la sonda en su sitio con una sutura. Coloque un material de seda fuerte (0 o 2-0) a travs de la incisin cerca de la sonda. Cierre la incisin y una los bordes entre s; en seguida ate los extremos alrededor de la sonda torcica. Asegrese de envolver varias veces el material de sutura alrededor de la sonda. De manera alternativa, puede hacerse alrededor del sitio de insercin una sutura en bolsa de tabaco (o "punto en U"). Antes de fijar la sonda compruebe que todos los orificios para aspiracin se hallen en la cavidad torcica. Cubra el sitio de insercin con gasas simples. Haga el aposito tan hermtico como sea posible con tela adhesiva y asegure todas las conexiones en los tubos para evitar que se pierda de modo accidental el sello de agua. Algunos mdicos cubren an el sitio de in sercin con gasa y vaselina (Vaseline o Xeroform); no obstante, estos materiales pueden

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Procedimientos a la cabecera

ser problemticos (no hidrosolubles y actan como cuerpos extraos), inhiben la cicatrizacin de la herida y tal vez no sellen en verdad el sitio. 9. Inicie aspiracin (por lo general -20 cm en adultos; -16 cm en nios) y tome una radiografa porttil de inmediato para controlar la colocacin de la sonda y valorar neumotorax o lquido residuales. Extraccin de la sonda torcica 1. Compruebe la desaparicin del neumotorax o hemotrax. Revise algn escape de aire tras pedir al paciente que tosa; observe las burbujas en el sistema de sello de agua que indican un escape del sistema (tubos) o escape pleural de aire persistente. 2. Desconecte el tubo de la aspiracin pero no del sello de agua y corte la sutura de re tencin. Pida al sujeto que inspire de modo profundo y lleve a cabo la maniobra de Valsalva al tiempo que aplica presin con la gasa de vaselina o una cantidad suficiente de ungento de antibitico en una gasa de 4 X 4 con cuadros adicionales de gasa de 4 X 4. Extraiga la sonda a la brevedad en tanto el paciente realiza la maniobra de Valsalva y cree un sello hermtico con la tela adhesiva. Revise una radiografa de trax en espi racin en posicin "erguida" para neumotorax. Pleurodesis 1. Se efecta en casos de neumotorax repetido o en la recurrencia de un derrame maligno con el objetivo de obliterar el espacio pleural. Es un procedimiento incmodo y se re comienda sedacin con un narctico de accin corta. Los frmacos esclerosantes que se utilizan incluyen tetraciclina (1 g en 100 mi de SN), talco (2 g/100 mi de SN) y bleomicina 60 U/100 mi de SN). Despus de colocar la sonda torcica, inyecte 20 a 40 mi de lidocana al 1 % en la sonda y permita que penetren en el espacio pleural. Pince la sonda y coloque al individuo en varias posiciones (Trendelenburg, Trendelenburg inverso, decbito lateral derecho e iz quierdo) para posibilitar que se disperse la lidocana. Conecte la jeringa que contiene el agente esclerosante a la sonda torcica y remueva la pinza. Inyecte el agente y pince la sonda. Repita las reposiciones del paciente como antes. Quite la pinza de la sonda y conecte sta al dispositivo Pleur-Evac por 24 a 48 horas adicionales y a continuacin extrigala.

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Complicaciones Infeccin, hemorragia, dao pulmonar, enfisema subcutneo, neumotorax o hemotrax persistentes, colocacin defectuosa de la sonda, arritmias cardiacas. CRICOTIROTOMA (CON AGUJA Y QUIRRGICA) Bases La cricotirotoma es un procedimiento urgente que debe practicarse cuando no es posible obtener una va area mediante intubacin endotraqueal o bucotraqueal. Indicaciones Cuando est indicada ventilacin mecnica inmediata, pero no es posible colocar una sonda endotraqueal o bucotraqueal (p. ej., traumatismo maxilofacial grave, hemorragia bucofarngea excesiva).

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Contraindicaciones
La cricotirotoma quirrgica est contraindicada en nios menores de 12 aos; utilice el mtodo con aguja.

Materiales bsicos
Tubos para conexin de oxgeno, fuente de oxgeno de flujo alto (tanque o pared). Ventilador de bolsa.

Cricotirotoma con aguja

Catter sobre aguja nmero 12-14 (Angiocath u otro). Jeringa de 6 a 12 mi. Adaptador para sonda endotraqueal peditrica de 3 mm.

Cricotirotoma quirrgica (requerimientos mnimos)

Bandejas para procedimiento mnimo e instrumentos (pg. 245), adems de un separa dor traqueal si se dispone de l. Sonda para traqueostoma nmero 5-7 (puede sustituirse por una sonda endotraqueal 6-8 F). Adaptador de sonda de traqueostoma para conectar al ventilador de mascarilla con bolsa.

Procedimientos
Cricotirotoma con aguja 1. Con el paciente supino, coloque un rollo detrs de los hombros para hiperextender li geramente el cuello. 2. Palpe la membrana cricotiroidea que semeja una escotadura localizada entre el extremo caudal del cartlago tiroides y el cricoides. Desinfecte el rea con solucin de yodopovidona. Si el paciente est despierto puede utilizar anestesia local. 3. Conecte la jeringa a un ensamble de catter sobre aguja nmero 12 o 14 e introdzcalo a travs de la membrana cricotiroidea en un ngulo de 45, con aplicacin de retropresin en la jeringa hasta aspirar aire. 4. Introduzca el catter y quite la aguja. Fije la cabeza del catter a un adaptador para sonda endotraqueal de 3 mm que est conectado a los tubos para oxgeno. Permita que el oxgeno fluya a 15 L/min durante uno a dos segundos y a continuacin cuatro se gundos sin oxgeno mediante un conector en Y o un orificio a un lado de los tubos para permitir y suprimir el flujo. 5. La tcnica con aguja slo es til durante unos 45 minutos porque la espiracin de CO2 es subptima. Cricotirotoma quirrgica 1. Siga las etapas 1 y 2 como en el caso de una cricotirotoma con aguja. 2. Realice una incisin vertical en la piel de tres a cuatro centmetros a travs de la fascia cervical y los msculos en cinta en la parte media sobre la membrana cricotiroidea. Exponga esta ltima y trace una incisin horizontal. Inserte el mango del cuchillo y grelo 90 para abrir el orificio en la membrana. De manera alternativa, puede utilizar una pinza de hemostasia o un separador traqueal para dilatar la abertura. 3. Inserte una sonda de traqueostoma pequea (5 a 7 mm), insufle el globo (si existe) y asegure la posicin con las cintas de algodn incluidas.

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Procedimientos a la cabecera

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Una la fuente de oxgeno y ventile. Escuche el trax para valorar ruidos respiratorios simtricos. Una cricotirotoma quirrgica debe reemplazarse con una traqueostoma formal una vez que se estabiliza al paciente, por lo general en el transcurso de 24 a 36 horas.

Complicaciones Hemorragia, perforacin esofgica, enfisema subcutneo, neumomediastino y neumotorax, retencin de CO2 (en especial mediante el procedimiento con aguja). CULDOCENTESIS Indicaciones Tcnica diagnstica para problemas de dolor abdominal agudo en mujeres. Valoracin de mujeres con signos de hipovolemia y posible hemorragia intraabdominal. Valoracin de ascitis, en especial en posibles casos de afeccin ginecolgica maligna.

Materiales
Espculo. Escobillones antispticos. Yodopovidona o clorhexidina. Lidocanaal 1%. Aguja para raquia nmero 18 a 21. Dos jeringas (10 mi) y tenculo.

Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6. Primero lleve a cabo un examen ginecolgico cuidadoso para comprobar la posicin del tero y descartar una masa plvica con riesgo de perforacin por la culdocentesis. Obtenga el consentimiento informado y desinfecte la vagina con antisptico, como yodo o clorhexidina. Con una aguja larga inyecte lidocafna submucosa al 1 % en el frnix cervical posterior antes de aplicar el tenculo. La traccin mejora si se aplica el tenculo al labio cervical posterior. Conecte una aguja para raquia nmero 18 a 21 a una jeringa de 10 mi, llena con 1 mi de aire. A medida que mueve la aguja hacia delante a travs del frnix cervical posterior, aplique presin ligera a la jeringa hasta que pase el aire. Conserve la traccin en el tenculo al tiempo que introduce la aguja de raquia para maximizar el rea de superficie del fondo de saco para la entrada de la aguja. Despus de penetrar en el abdomen, pida a la paciente que se levante por s misma apoyada en los codos para permitir el drenaje por gravedad hacia el rea de insercin de la aguja. Aplique presin negativa a la jeringa. La rotacin lenta de la aguja seguida de extraccin lenta puede permitir encontrar y aspirar una bolsa de lquido. Si no tiene xito el primer intento de culdocentesis, puede repetirse el procedimiento con un ngulo de acceso diferente. Aunque existe la posibilidad de perforar una viscera, el ndice de complicaciones suele ser muy bajo. La presencia de sangre fresca que se coagula con rapidez es quiz se cundaria a una puncin traumtica y puede repetirse el procedimiento.

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Si aspira sangre, debe centrifugarse para HCT y colocarse en un tubo de ensayo de vi drio vaco para demostrar la presencia o ausencia de un cogulo. La falta de coagulacin de la sangre sugiere una hemorragia antigua. Cuando aspira pus, enve especmenes para cultivos de GC, aerobios, anaerobios, Chlamydia, Mycoplasma y Vreaplasma. Si se sospecha una afeccin maligna, enve lquido para valoracin citolgica.

Complicaciones
Infeccin, hemorragia, embolia gaseosa, perforacin visceral. ELECTROCARDIOGRAMA En el captulo 19, pgina 386, se halla la interpretacin del electrocardiograma (ECG) bsico.

Indicaciones
Valoracin del dolor torcico y otros padecimientos cardiacos.

Materiales
Electrocardigrafo con papel y electrodos para derivaciones. Cojines con electrodos adherentes.

Procedimiento
1. Casi todos los hospitales utilizan en la actualidad electrocardigrafos automatizados. Es importante familiarizarse con el aparato particular antes de emplearlo. El comentario siguiente es un lincamiento general. 2. Inicie con el paciente en posicin supina cmoda. Explquele el procedimiento para eliminar cualquier idea equvoca. Indique al enfermo que permanezca tan inmvil como sea posible para evitar artefactos en los trazos. 3. Conecte el electrocardigrafo y encindalo. 4. Una los electrodos como se indica a continuacin: a) Cables del paciente. El electrocardigrafo estndar tiene cinco alambres para de rivaciones, uno para cada extremidad y otro para las derivaciones torcicas. Los nuevos aparatos tienen seis electrodos precordiales, que se colocan en las posicio nes apropiadas antes de llevar a cabo el procedimiento. Los electrodos pueden estar codificados por colores en la forma siguiente: BD: blanco (brazo derecho). BI: negro (brazo izquierdo). PD: verde (pierna derecha). PI: rojo (pierna izquierda). T: pardo (trax). b) Electrodos para los miembros. Los nuevos aparatos usan cojines con electrodos autoadherentes. Los aparatos ms antiguos empleaban placas rectangulares y pla nas, sostenidas por correas que circundaban la extremidad. Coloque cada electrodo en la extremidad indicada, la mueca o el tobillo, por lo general en la superficie ventral. En caso de amputacin o yeso, puede colocarse el electrodo en el hombro o la ingle con un efecto mnimo en el trazo. c) Electrodos torcicos (precordiales). Los aparatos recientes permiten colocar todos los electrodos antes de encender el electrocardigrafo con todos los cojines aplicados al mismo tiempo. Esto permite que sea mucho ms rpido y fcil localizar

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FIGURA 13-9. Localizacin de los electrodos torcicos precordiales utilizados en la obtencin de un ECG comn.

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las posiciones apropiadas (fig. 13-9). Las unidades antiguas tienen electrodos para trax en copa de aspiracin de color pardo designados con la letra "C". Se fijan en secuencia en cada una de las posiciones en el precordio. Las derivaciones precordiales se colocan como sigue: V, = 4o EIC justo a la derecha del borde esternal V2 = 4o EIC justo a la izquierda del borde esternal V3 = a la mitad entre las derivaciones V2 y V4 V4 = lnea clavicular media en el 5o EIC V5 = lnea axilar anterior al mismo nivel de V4 V6= lnea axilar media al mismo nivel que las derivaciones V4 y V5 Cuando estn colocados todos, siga las instrucciones de su aparato particular para ob tener el trazo ECG. Debe incluir 12 derivaciones diferentes, es decir, I, II, III, AVR, AVL y VM. La velocidad estndar del papel es de 25 mm/seg. Marque el trazo con el nombre del paciente, fecha, hora y cualquiera otra informacin til, como medicamentos y su nombre. Un ECG de 12 derivaciones de rutina debe efec tuarse en cuatro a ocho minutos.

Sugerencias tiles 1. La segunda costilla se inserta en el ngulo esternal y, por consiguiente, el segundo EIC es directamente inferior al ngulo esternal. Tras detectar hacia abajo dos EIC ms se halla el cuarto EIC para las posiciones V t y V2.

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2. Aprenda el esquema de colores para las derivaciones; podra ser muy til en una urgencia. Algunos auxiliares nemotcnicos incluyen: a) Rojo y verde en las piernas: "Navidad en la parte inferior" o "Cuando conduce su vehculo utiliza su pierna izquierda para frenar (luz roja) y su pierna derecha para acelerar (luz verde)". b) Negro (izquierda) y blanco (derecha) en los brazos: "Recuerde blanco es derecha y negro izquierda". c) El pardo corresponde al trax. ESTUDIO DE FIEBRE Aunque no es un "procedimiento a la cabecera" estndar, el estudio de fiebre incluye el uso juicioso de procedimientos invasivos. La definicin verdadera de fiebre puede variar de un servicio a otro. Los lincamientos generales que deben vigilarse son una temperatura > 38C bucal en un servicio mdico o quirrgico o una temperatura a 38.3 rectal o 37.8C bucal en un lactante o un paciente inmunocomprometido. Cuando valora a un individuo para fiebre, considere si la temperatura es bucal, rectal, timpnica o axilar (las temperaturas rectal y timpnica son un poco ms altas, y las axilares un poco ms bajas que las bucales); el paciente tom algn lquido caliente o fro o fum alrededor del momento de la determinacin?; el sujeto recibi algn antipirtico? Asimismo, recuerde que la temperatura es ms alta alrededor de las ocho de la noche y disminuye cerca de las cuatro de la maana menos de medio grado. En el captulo 3 se comenta el diagnstico diferencial de fiebre y la fiebre de origen desconocido.

Estudio general de fiebre

1. Revise con rapidez el expediente y el registro de medicamentos si el paciente no le es familiar. 2. Pregunte y examine al enfermo para localizar cualquier origen obvio de la fiebre. a) Odos, nariz, senos y garganta: sobre todo en nios. b) Cuello: dolor con la flexin. c) Ganglios: adenopata. d) Pulmones: estertores (crepitaciones), roncos (sibilancias), ruidos respiratorios dis minuidos o matidez a la percusin. Puede emitir el paciente una tos eficaz? e) Corazn: un soplo cardiaco nuevo o cambiante, que puede sugerir endocarditis. f) Abdomen: presencia o ausencia de ruidos intestinales, defensa, rigidez, hipersensibilidad, plenitud vesical o hipersensibilidad en el ngulo costovertebral. g) Genitourinario: si est colocada una sonda de Foley, observe el aspecto de la orina, a simple vista y al microscopio. h) Examen rectal: hipersensibilidad o fluctuacin que sugieren absceso o prostatitis aguda. i) Examen ginecolgico: en especial en pacientes posparto o mujeres sexualmente activas con mltiples compaeros. j) Heridas: eritema, hipersensibilidad, tumefaccin o drenaje de los sitios quirrgicos. k) Extremidades: signos de inflamacin en el sitio intravenoso. Busque hipersensibilidad y tumefaccin en el muslo o la pantorrilla. 1) Diversos: considere la posibilidad de una fiebre farmacolgica (puede estar elevada la cuenta de eosinfilos en la BHC) o por sonda nasogstrica. Lleve a cabo todo lo anterior antes de comenzar a investigar las causas menos comunes o menos obvias de fiebre.

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3. Estudios de laboratorio a) Bsicos: biometra hemtica completa (BHC) con diferencial, AO, cultivos segn est indicado: orina, sangre, esputo, heridas, lquido raqudeo (en especial en nios menores de cuatro a seis meses de edad). b) Otros: a partir de los hallazgos clnicos, solicite: i) Radiografas: placas de trax o abdomen, exmenes de TC o ultrasonido. ii) Invasivos: puncin lumbar (PL), toracentesis y paracentesis son los procedimientos ms radicales que pueden estar indicados.

Diversos hechos sobre la fiebre

1. Causas de fiebre en pacientes posoperatorios: piense en las "seis W": a) Viento (del ingls wind): la atelectasia secundaria a intubacin y anestesia es la causa ms comn en el posoperatorio inmediato. Para tratarla, pida al sujeto que se siente y camine, utilice espirometra de incentivo, PDP, etc. b) Agua (del ingls water): infeccin de vas urinarias; puede deberse a una sonda vesical. c) Herida (del ingls wound): infeccin. d) Caminar (del ingls walking): flebitis, trombosis venosa profunda. e) Frmacos extraos (del ingls wonder drugs): fiebre farmacolgica (en las pgs. 38 y 39 se incluyen las causas comunes). f) Mujer (del ingls woman): endometritis o mastitis (comn slo en el posparto). Cuenta elevada de glbulos blancos: por lo regular hay un aumento secundario a la descarga de catecolaminas despus de un estrs, como operacin o parto. Temperaturas de 39.4 a 40.5C: en adultos, piense en infecciones pulmonares o re nales o bacteriemia. Letargo, agresividad, conducta inapropiada: considere con firmeza llevar a cabo una PL para descartar meningitis. Pacientes de edad avanzada: pueden estar en extremo graves sin muchas de las mani festaciones caractersticas; es posible que estn hipotrmicos o nieguen cualquier hipersensibilidad que sealara cualquier causa obvia. Debe ser radical para identificar la causa. Lactantes y nios: en condiciones normales tienen elevadas las temperaturas bsales (hasta los tres meses, 37.0C; un ao, 37.1C; tres aos 37.22C).

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EXAMEN GINECOLGICO Indicaciones

Forma parte de un examen fsico completo en mujeres. Se utiliza para favorecer el diagnstico de afecciones y padecimientos del aparato genital femenino.

Materiales
Guantes. Espculo vaginal y lubricante. Portaobjetos, fijador (aerosol para frotis de Papanicolaou, etc.), escobillones de al godn, cepillo endocervical y esptula cervical preparada para un frotis de Papanico laou.

Materiales para otras pruebas diagnsticas

Medios de cultivo para prueba de gonorrea, Chlamydia, herpes.

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Escobillones de algodn estriles. Portaobjetos de vidrio simples. KOH Soluciones SN, segn se requiera.

Procedimiento
1. El examen ginecolgico debe efectuarse en una forma cmoda para la paciente y el mdico. En el procedimiento debe estar presente una asistente y cubrirse de modo apro piado a la enferma, con sus pies colocados en los estribos de la mesa de exploracin. Prepare un banquillo bajo, una buena fuente de luz y todos los materiales necesarios antes de iniciar el examen. En situaciones poco comunes se realizan exmenes en una camilla o la cama; levante los glteos de la persona con una o dos almohadas para erguir el perineo del colchn. Notifique a la paciente cada paso por adelantado. Coloqese los guantes antes de pro ceder. Inspeccin general: a) Observe la piel del perineo en busca de tumefaccin, lceras, condiloma (verrugas venreas) o cambios de color. b) Separe los labios para examinar el cltoris y el vestbulo. Mltiples vesculas trans parentes en una base eritematosa en los labios sugieren herpes. c) Observe el meato uretral para reconocer anormalidades del desarrollo, exudado, neoplasia y absceso de una glndula de Bartholin en las posiciones cuatro u ocho del reloj. d) Visualice el orifico vaginal para identificar exudado o protrusin de las paredes (cistocele, rectocele, prolapso uretral). e) Verifique el estado del himen. Examen con espculo: a) Utilice un espculo humedecido con agua tibia, no con lubricante (el lubricante in terfiere con las pruebas de Papanicolaou y estudios en portaobjetos). Revise la tem peratura del espculo en la pierna de la paciente para comprobar si es cmoda. b) Debido a que la pared anterior de la vagina est cerca de la uretra y la vejiga, no ejerza presin en esa rea. La presin debe hacerse en la superficie posterior de la vagina. Con el espculo dirigido en un ngulo de 45 respecto del piso, abra los la bios e insrtelo por completo, con presin hacia atrs. Debe eludir el cuello uterino a la vista con cierta manipulacin a medida que se abre el espculo. c) Inspeccione el cervix y la vagina para observar color, laceraciones, crecimientos, quistes nabothianos y prueba de atrofia. d) Observe el orificio cervical para revisar su tamao, forma, color y exudado. e) Inspeccione la vagina para reconocer secreciones y obtenga especmenes para un frotis de Papanicolaou, otros frotis o cultivos (vase las pruebas para infecciones vaginales y frotis de Papanicolaou en el inciso 7). 1) Revise la pared de la vagina; gire el espculo a medida que lo extrae para observar la totalidad del conducto. Examen bimanual: a) Para esta parte, pngase de pie. Con objeto de efectuar el examen vaginal interno es mejor utilizar cualquiera de las manos que sea cmoda. Qutese el guante de la mano con la que examinar el abdomen. b) Aplique lubricante en el primero y segundo dedos con guante y a continuacin, con presin sobre el frnix posterior, introdzcalos en la vagina.

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Procedimientos a la cabecera

Palpe el tejido a las cinco y siete del reloj entre los dedos primero y segundo y el pulgar para descartar cualquier anormalidad de las glndulas de Bartholin. Asi mismo, palpe la uretra y la glndula parauretral (de Skene). d) Coloque los dedos en la pared posterior de la vagina para abrir de forma adicional el introito. Pida a la mujer que puje. Busque pruebas de prolapso, rectocele o cistocele. e) Palpe el cuello uterino. Advierta su tamao, forma, consistencia y motilidad y va lore hipersensibilidad (el signo del "candelero") o hipersensibilidad con el mo vimiento cervical, que sugiere EIP o embarazo ectpico roto. f) Con sus dedos en la vagina posterior respecto del cuello uterino y la mano colocada en el abdomen justo arriba de la snfisis, fuerce el cuerpo del tero entre las dos manos que examinan. Note su tamao, forma, consistencia, posicin y motilidad. g) Mueva los dedos en la vagina a uno u otro frnix y coloque la mano en el abdomen en una posicin ms lateral para examinar las reas anexiales. Palpe los ovarios, si es posible, para reconocer cualquier masa, consistencia y motilidad. A menos que estn afectadas, las trompas de Falopio no suelen ser palpables. 6. Examen rectovaginal: a) Inserte su dedo ndice en la vagina y coloque el dedo medio bien lubricado en el recto. b) Palpe la superficie posterior del tero y el ligamento ancho para identificar nodularidad, hipersensibilidad u otras masas. Examine los tabiques uterosacro y rectovaginal. La nodularidad en estos sitios puede representar endometriosis. c) Tambin es til hacer una prueba para sangre oculta si se dispone de un espcimen de heces. 7. Frotis de Papanicolaou: El frotis de Papanicolaou tiene utilidad en la deteccin temprana de neoplasia intraepitelial y carcinoma cervicales. En ocasiones se identifica el carcinoma endometrial en los frotis de Papanicolaou comunes. Se recomienda que las pacientes de riesgo bajo se sometan a frotis de Papanicolaou cada dos a tres aos, pero slo despus de tres frotis negativos. Las personas de alto riesgo, por ejemplo las que se exponen a DES in tero, enfermas con infecciones por HPV, antecedentes de infeccin por HIV, antecedente de displasia cervical o neoplasia intraepitelial cervical, ms de dos compaeros sexuales en la vida, y coito antes de los 20 aos de edad deben someterse a un frotis de Papanicolaou anual. a) Con el espculo sin lubricar colocado, utilice una esptula cervical de madera para obtener un raspado de la unin escamocilndrica. Gire la esptula 360 alrededor del orificio externo. Obtenga un frotis en un portaobjetos mate con el nombre de la paciente escrito. Fije el portaobjetos en un frasco de fijador o con aerosol. El por taobjetos debe fijarse en el transcurso de 10 segundos o de otra manera ocurre un artefacto por secado. b) A continuacin, obtenga un espcimen del conducto endocervical mediante un es cobilln de algodn o un cepillo endocervical disponible en el comercio y prepare el portaobjetos como se describe en el inciso a. c) Con una esptula de madera debe obtener un espcimen adicional del lquido vagi nal acumulado en las partes posterior y lateral y realizar un frotis en un portaob jetos. d) Escriba las etiquetas de laboratorio apropiadas. Advierta a la paciente que despus del frotis de Papanicolaou puede tener cierto manchado vaginal. 8. Pruebas para infecciones cervicales/vaginales: a) Cultivo para gonococos (GC) y Chlamydia: utilice un escobilln de algodn estril para obtener un espcimen del conducto endocervical y simbrelo en una placa

c)

Procedimientos a la cabecera

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con un medio de Thayer-Martin para gonococos. Las pruebas para Chlamydia varan, pero pueden incluir sonda de DNA, estudios de inmunovaloracin enzimtica o anticuerpo fluorescente directo. b) Preparacin salina (hmeda) vaginal: es til en el diagnstico de Trichomonas vaginalis o vaginosis bacteriana. Mezcle una gota del exudado con una gota de SN en un portaobjetos y protjalo con un cubreobjetos. Observe el portaobjetos mien tras est an tibio para ver las tricomonas flageladas y mtiles. La vaginosis bacte riana se debe con mayor frecuencia a Gardnerella vaginalis y puede diagnosticarse por la presencia de "clulas indicadoras", que representan glbulos blancos polimorfonucleares punteados con la bacteria G. vaginalis, un pH vaginal > 4.5 y olor a pescado por aminas con la adicin de KOH a las secreciones. De manera alterna tiva, lo anterior puede identificarse con la utilizacin de una gota pendiente de solu cin salina y un portaobjetos cncavo. En condiciones normales, las bacterias que predominan en la vagina son Lactobacillus en ausencia de una infeccin especfica y el pH normal es < 4.5. c) Preparacin de hidrxido de potasio: cuando existe un exudado espeso, blanco y viscoso, la paciente puede tener una infeccin por la levadura Candida albicans (monilias). Prepare un portaobjetos con una gota del exudado y otra de solucin acuosa de KOH al 10%. Este ltimo disuelve las clulas epiteliales y los desechos y facilita la observacin de las hifas y micelios de los hongos que causan la infec cin. d) Tincin de Gram: puede teirse con facilidad el material en la forma habitual (cap. 7, pg. 118). Los diplococos intracelulares gramnegativos (llamados DIGN) son patognomnicos de Neisseria gonorrhoeae. Las bacterias que se encuentran ms a menudo en tinciones de Gram son bacilos grampositivos grandes (lactobacilos), que constituyen la flora normal de la vagina. e) Cultivos para herpes: un frotis de Papanicolaou comn del cuello uterino o de una lesin herptica (mltiples vesculas transparentes en una base eritematosa y dolorosa) demuestra con frecuencia cuerpos de inclusin de herpes. Puede efectuarse un cultivo para herpes tras obtener un raspado para cultivo viral de la lesin sospechosa o el endocervix. INSERCIN PERIFRICA DEL CATTER CENTRAL (ACCESO IPCC) Indicaciones Administracin casera de soluciones hipertnicas o irritantes y medicamentos. Venoclisis prolongadas de frmacos (antibiticos, quimioterpicos). Nutricin parenteral total (NPT). Muestreo repetido de sangre venosa.

Contraindicaciones
Infeccin en el sitio de colocacin. Imposibilidad para identificar venas en un brazo con un torniquete colocado.

Materiales
Equipo de catter para IPCC (contiene casi todos los artculos necesarios, incluido el acceso de rama larga de Silastic, por ejemplo el sistema Introsyte Autoguard). Torniquete, guantes estriles, mascarilla, bata estril, lavado de heparina, jeringas de 10 mi.

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Procedimientos a la cabecera

Bases La insercin de un IPCC establece una va venosa central a travs de una vena perifrica. De manera caracterstica, se coloca un catter de rama larga en la vena baslica o ceflica (vase fig. 13-18 pg. 313) y se inserta en las venas subclavia/cava superior. Los IPCC son tiles para tratamientos con venoclisis en la casa por tiempo prolongado. El diseo de los catteres para IPCC puede variar y el operador debe estar familiarizado con las caractersticas del dispositivo (diseos con cabeza unida o desprendible).

Procedimiento
1. Explique el procedimiento al paciente y a continuacin obtenga el consentimiento in formado. Coloque al enfermo sentado o reclinado con el codo extendido y el brazo col gado. El brazo debe estar girado hacia fuera. Mediante una cinta de medir determine la longitud necesaria del catter. Mida desde el sitio de insercin en la vena de la extremidad hasta la vena subclavia. Use mascarilla, bata, anteojos protectores y guantes estriles. Desinfecte y cubra la piel en la forma habitual. Establezca un rea de trabajo estril adyacente. Anestesie la piel en el rea de insercin propuesta. Aplique un torniquete arriba del sitio intravenoso seleccionado. Recorte el catter hasta la longitud apropiada. Casi todas las lneas para IPCC tienen unida una cabeza y se corta el extremo distal del catter a la longitud apropiada. Lave con solucin salina heparinizada. Inserte el catter y el introductor de la aguja (casi siempre nmero 14) en la vena del brazo elegida, como se detalla en la seccin Tcnicas intravenosas (pg. 312). Una vez que se encuentra el catter en la vena, oprima el botn blanco en el dispositivo Introsyte para recubrir la aguja. Deseche el ensamble con aguja. Coloque la va IPCC en el catter y avance (emplee una pinza si la proporciona el fabri cante del equipo IPCC). Remueva el torniquete e introduzca de forma gradual el catter la longitud necesaria. Quite con lentitud el alambre interno para endurecimiento una vez que el catter se insert de manera apropiada. Desprenda el catter introductor. Una el Luer-lock y lave el catter de nueva cuenta con solucin de heparina. Intente tambin aspirar sangre para verificar la permeabilidad. Una las alas de seguridad que se proporcionan y fjelas en su sitio mediante suturas. Recubra el sitio de insercin con un aposito estril. Confirme la colocacin en la circulacin central mediante una radiografa de trax. Siempre documente el tipo de IPCC, la longitud insertada y el sitio de su colocacin confirmado de manera radiolgica. Si es difcil canular la vena, quiz se requiera una veniseccin quirrgica para lograrlo. Si no ha avanzado el catter, puede ser til la fluoroscopia. Asesore al sujeto acerca de la conservacin del catter central de insercin perifrica. El dispositivo debe lavarse con solucin heparinizada despus de cada uso. Los apositos necesitan cambiarse cuando menos cada siete das bajo condiciones estriles. Es necesa rio instruir al individuo para que valore el sitio de IPCC en busca de signos y sntomas de infeccin. Tambin debe indicarse a la persona que acuda a la sala de urgencias para valorar cualquier fiebre. Para muestras venosas un espcimen cuando menos del volumen del catter (1 a 3 mi), debe extraerse primero, y a continuacin desecharse. El IPCC tambin debe lavarse con solucin salina heparinizada despus de cada extraccin de sangre.

2. 3. 4. 5.

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7.

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13.

Extraccin del catter central de insercin perifrica

1. Coloque el brazo del paciente en un ngulo de 90 respecto del cuerpo. Quite el aposito y tire con suavidad del IPCC para extraerlo.

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2. Aplique presin en el sitio durante dos a tres minutos. Siempre mida la longitud del catter y revise la documentacin previa para comprobar que se extrajo el IPCC en su totalidad. Si se retuvo una seccin del catter, es imprescindible una consulta urgente de radiologa intervencionista. Complicaciones Hemorragia en el sitio, catter coagulado, trombosis subclavia, infeccin, catter roto (escape o embolizacin), arritmia (catter insertado muy lejos). INTUBACIN ENDOTRAQUEAL Indicaciones Atencin de las vas respiratorias durante la reanimacin cardiopulmonar. Cualquier indicacin para utilizar ventilacin mecnica (insuficiencia respiratoria, coma, anestesia general, etc.).

Contraindicaciones Traumatismo maxilofacial masivo (relativo). Laringe fracturada. Sospecha de lesin de la mdula espinal cervical (relativo).

Materiales
Sonda endotraqueal de tamao apropiado (cuadro 13-3). Mango y hoja de laringoscopio (recta [Miller] o curva [MAC]; tamao nmero 3 para adultos, 1 a 1.5 para nios pequeos). Jeringa de 10 mi, tela adhesiva, benzona. Equipo para aspiracin (aspirador Yankauer). Estilete maleable (opcional). Va area bucofarngea.

Procedimiento 1. Se practica ms a menudo la intubacin bucotraqueal y es la que se describe a continuacin. Cuando se sospecha una lesin del raquis cervical es preferible la intubacin nasotraqueal.

CUADRO 13-3 Tamaos recomendados de sondas endotraqueales

Paciente
Prematuro Recin nacido 3-12 meses

Dimetro interno (mm) 2.5-3.0

(sin manguito) (sin manguito) (sin manguito) (sin manguito)0 (con manguito) (con manguito)

3.5 4.0
4.04.0 6.0-7.0 7.0-9.0

1-8 aos 8-16 aos Adulto

a

Una estimacin general consiste en medir el dedo pequeo.

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Procedimientos a la cabecera

2.

Cualquier paciente hipxico o apneico debe ventilarse antes de intentar la intubacin endotraqueal (mascarilla con bolsa o boca a mascarilla). Evite periodos prolongados sin ventilacin si se dificulta la intubacin. Una regla emprica consiste en sostener su respi racin en tanto intenta la intubacin. Cuando necesita respirar, tambin debe hacerlo el paciente. Reanude la ventilacin e intente otra vez la intubacin en un minuto. 3. Extienda la hoja de laringoscopio a 90 para verificar si funciona la luz y revise el globo en la sonda (si existe) en busca de escapes. 4. Coloque la cabeza del sujeto con la "posicin de olfateo" (cuello extendido hacia de lante y cabeza extendida hacia atrs). Aplique aspiracin para despejar las vas respira torias superiores si se requiere. 5. Sostenga el laringoscopio con la mano izquierda, conserve abierta la boca con la mano derecha y utilice la hoja para empujar la lengua a la izquierda del individuo mientras la conserva anterior a la hoja. Introduzca la hoja de forma cuidadosa hacia la lnea media hasta observar la epiglotis. Aplique aspiracin si es necesario. 6. Si utiliza la hoja recta del laringoscopio, psela sobre la epiglotis y levntela hacia arriba para observar las cuerdas vocales (fig. 13-10). Si emplea la hoja curva, colquela adelante de la epiglotis (dentro de la valcula) y levntela con suavidad hacia delante. En cualesquiera de los casos, no utilice el mango para inspeccionar la epiglotis abierta; en su lugar levntela suavemente para exponer las cuerdas vocales.

FIGURA 13-10.

Intubacin endotraqueal mediante una hoja de laringoscopio curva.

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7. En tanto observa las cuerdas, tome la sonda en su mano dominante y psela a travs de ellas. En intubaciones ms difciles puede emplearse el estilete ms grande para dirigir la sonda. 8. En personas que comieron poco tiempo antes, la presin suave en el cartlago cricoides por un ayudante facilita la oclusin del esfago y evita la aspiracin durante la intu bacin. La "presin en el cricoides" tambin puede contribuir a observar las cuerdas vocales en individuos cuya laringe se halla ms adelante de lo habitual. 9. Cuando utiliza una sonda (adultos y nios mayores), insflela con suavidad con una jeringa de 10 mi hasta que sea adecuado el sello (alrededor de 5 mi). Ventile al paciente en tanto ausculta y observa ambos lados del trax para verificar la posicin. Si el lado izquierdo no parece ventilar, puede indicar que se introdujo la sonda en el bronquio principal derecho. Extraiga la sonda 1 a 2 cm y revise de nueva cuenta los ruidos res piratorios. Asimismo, ausculte sobre el estmago para comprobar que la sonda no est colocada de modo errneo en el esfago. Confirme la colocacin con una radiografa. La punta de la sonda endotraqueal debe encontrarse unos cuantos centmetros arriba de la carina. 10. Fije la sonda en posicin mediante cintas e inserte una va area bucofarngea para evitar que el sujeto muerda la sonda. Considere una sonda bucogstrica para evitar la regurgitacin. Complicaciones Hemorragia, traumatismo bucal o farngeo, posicin inadecuada de la sonda (intubacin esofgica, bronquio principal derecho), aspiracin, obstruccin o torcedura de la sonda. INTUBACIN GASTROINTESTINAL Indicaciones Descompresin GI: leo, obstruccin, pancreatitis, posoperatorio. Lavado gstrico con hemorragia GI o sobredosis de medicamentos. Prevencin de aspiracin en un enfermo embotado. Alimentacin de un paciente incapaz de deglutir.

Materiales
Sonda GI de eleccin (vase la lista siguiente). Jalea lubricante. Jeringa con catter en la punta. Vaso de agua con un popote, estetoscopio.

Tipos de sondas gastrointestinales 1. Sondas nasogstricas a) Levin: sonda con luz nica, punta perforada y orificios laterales para la aspiracin de contenido gstrico. Conctela a un dispositivo de aspiracin intermitente para evitar que el recubrimiento gstrico obstruya la luz. En ocasiones es necesario cor tar la punta para aspirar pildoras o tabletas ms grandes. El tamao vara de 10 a 18 F (1 unidad F = Vi mm de dimetro; vanse pgs. 245 y 246). b) Salem-Sump: sonda de doble luz; la sonda ms pequea es una ventilacin para entrada de aire de tal manera que pueda aplicarse aspiracin continua. Es la mejor sonda para irrigacin y lavado porque no se colapsa por s misma. Si una sonda de

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Procedimientos a la cabecera

Salem-Sump deja de funcionar incluso despus de recolocarla, una "inyeccin" de aire mediante una jeringa con catter en la punta, en la ventilacin para aire, despeja con frecuencia la sonda. Las sondas de Salem-Sump y Levin tienen marcas radiopacas. 2. Sondas para descompresin intestinal ("sondas intestinales largas"). a) Sonda de Cantor: es una sonda larga de luz nica con un globo de caucho en la punta, que se llena de forma parcial con mercurio (5 a 7 mi mediante una aguja n mero 21 dirigida de modo tangencial y a continuacin con aspiracin del aire); la sonda se desliza por gravedad dentro del intestino delgado con ayuda de la peristalsis. Se usa para descompresin cuando est obstruido el intestino distal. b) Sonda de Miller-Abbott: es una sonda larga de doble luz con un globo de caucho en la punta. Una luz se emplea para aspiracin y la otra se une al globo. Despus de situar la sonda en el estmago, insufle el globo con 5 a 10 mi de aire, inyecte 2 a 3 mi de mercurio en el globo y en seguida aspire el aire. El funcionamiento y las indicaciones son en esencia los mismos que los de la sonda de Cantor. No fije con cintas adhesivas estas sondas intestinales a la nariz del paciente o no descendern. El progreso de la sonda puede seguirse con una radiografa. 3. Sondas para alimentacin. Aunque cualquier sonda NG puede utilizarse como sonda para alimentacin, es preferible colocar una sonda para alimentacin nasoduodenal diseada de modo especial. Son de dimetro ms pequeo (por lo general 8 F) y ms flexibles y cmodas para el enfermo. Las puntas con peso tienden a avanzar hacia el interior del duodeno, lo que ayuda a prevenir la regurgitacin y la aspiracin. Casi todas incluyen estiletes que facilitan la colocacin, en particular si se requiere gua fluoroscpica. Siempre verifique la posicin de la sonda para alimentacin con una ra diografa antes de iniciar la alimentacin por sonda. Las sondas usadas ms a menudo son las variedades con peso de mercurio (sondas de Keogh, Duo-Tube, Dobbhoff). la sonda con peso de tungsteno (sonda Vivonex) y la sonda peditrica para alimentacin sin peso. 4. Diversas sondas gastrointestinales a) Sonda de Sengstaken-Blakemore: es una sonda de triple luz que se usa de forma exclusiva para controlar la hemorragia de varices esofgicas mediante taponamiento. Una luz se utiliza para aspiracin gstrica, otra para el globo gstrico y la tercera para el globo esofgico. Otros tipos incluyen las sondas de Linton y Minnesota. b) Sonda de Ewald: esta sonda bucogstrica se emplea casi de manera exclusiva para la evacuacin gstrica de sangre o sobredosis de frmacos. Casi siempre la sonda es de doble luz y gran dimetro (18 a 36 F). c) Sondas de Dennis, Baker, Leonard: se utilizan para descompresin intraoperatoria del intestino y se introducen de modo manual en este ltimo durante la lapa rotoma.

Procedimiento (para sondas nasogstricas y de alimentacin)

1. Informe al paciente sobre la naturaleza del procedimiento e nstelo a cooperar si puede hacerlo. Elija el conducto nasal que parece ms abierto. Mantenga sentado al enfermo si es posible. Lubrique los 7.5 a 10 cm distales de la sonda con jalea hidrosoluble (K-Y Jelly o lidocana viscosa) e inserte con suavidad la sonda a lo largo del piso del conducto nasal. Conserve la presin ligera que permita a la sonda pasar a la nasofaringe. Pida al indi viduo que flexione un poco el cuello desde la posicin neutral. Cuando el enfermo sienta la sonda en la parte posterior de la garganta, pdale que de gluta cantidades pequeas de agua a travs de un popote a medida que usted introduce la sonda 5 a 7.5 cm.

2.

3.

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4.

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Compruebe que la sonda se encuentre en el estmago, aspire contenido gstrico o in yecte aire en la sonda con una jeringa con catter en la punta y escuche sobre el estmago con el estetoscopio para or "chasquido" o "gorgorismo". Antes de instituir las alimen taciones es necesario verificar por medios radiolgicos la posicin de las sondas para alimentacin y evitar la instilacin bronquial accidental. Las sondas NG se unen a la aspiracin de pared baja (sondas de tipo Salem-Sump con una ventilacin) o intermitente (sondas de tipo Levin); la segunda permite que la sonda quede alejada de la pared gstrica entre los ciclos de aspiracin. Es ms difcil insertar sondas para alimentacin (y sondas para alimentacin peditricas en adultos) porque son ms flexibles. Muchas se acompaan de estiletes que facilitan su insercin. Es mejor colocar las sondas para alimentacin en duodeno o yeyuno para aminorar el riesgo de aspiracin. La administracin de 10 mg IV de metoclopramida (Reglan) 10 minutos antes de insertarla favorece su colocacin en el duodeno. Una vez que la sonda para alimentacin se encuentra en el estmago, puede aplicarse la cam pana del estetoscopio en el lado derecho de la parte media del abdomen. A medida que avanza la sonda se inyecta aire para confirmar su progresin hacia la derecha, en direc cin del duodeno. Si el ruido del aire se torna ms dbil, es probable el enrollamiento de la sonda en el estmago. Pase la sonda hasta sentir una resistencia ligera, que indica la presencia de su punta en el ploro. Mediante presin constante y la inyeccin lenta de agua a travs de la sonda casi siempre se consigue que "ceda", lo que significa el paso a travs del ploro. Con este mtodo es posible avanzar mucho ms la sonda dentro del duodeno. Por lo general, este ltimo proporciona una resistencia constante que cede con la inyeccin lenta de agua. La colocacin del sujeto en decbito lateral derecho puede ayudar a que penetre la sonda en el duodeno. Siempre confirme la localizacin de la sonda con una radiografa del abdomen. Asegure con tela adhesiva la sonda en su sitio, pero no permita que ejerza presin en el ala de la nariz. (Nota: las sondas para descompresin intestinal no deben fijarse con tela adhesiva porque es posible que pasen a travs del intestino.) Existen casos de deforma ciones por necrosis isqumica de la nariz por una sonda NG mal colocada.

Complicaciones La insercin inadvertida en la trquea puede provocar tos o arqueo en el paciente. Aspiracin. Si el enfermo no puede cooperar, muchas veces la sonda se arrolla en la cavidad bucal. La sonda es irritante y puede causar una hemorragia pequea en la mucosa de nariz, faringe o estmago. Es posible atenuar la resequedad y la irritacin mediante trociscos para la garganta o un aerosol antisptico. Insercin intracraneal en personas con una fractura de la base del crneo. Perforacin del esfago. Reflujo esofgico por incompetencia del esfnter esofgico distal secundaria a la sonda. Sinusitis por edema de los conductos nasales que bloquean el drenaje de los senos nasales.

LAVADO PERITONEAL Indicaciones El lavado peritoneal diagnstico (LPD) se practica en la valoracin de un trauma tismo intraabdominal (hemorragia, perforacin). (Nota: la TC espiral del abdomen ha

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Procedimientos a la cabecera sustituido en buena medida a este procedimiento como seleccin inicial para traumatismos intraabdominales en casos urgentes.) Dilisis peritoneal aguda y teraputica de la pancreatitis grave.

Contraindicaciones
No existe ninguna absoluta. Las contraindicaciones relativas incluyen mltiples pro cedimientos abdominales, embarazo, lesin retroperitoneal conocida (tasas falsopositivas elevadas), cirrosis, obesidad mrbida y cualquier coagulopata. Bandeja para LPD o dilisis peritoneal.

Materiales

Procedimiento
1. 2. Deben estar colocadas una sonda de Foley y una sonda NG o bucogstrica. Desinfecte el abdomen desde arriba del ombligo hasta el pubis. El sitio de eleccin es la lnea media, 1 a 2 cm abajo del ombligo. Evite cicatrices quirr gicas anteriores (por el peligro de adherencia intestinal). Si existe una cicatriz subumbilical o una fractura plvica, se recomienda un acceso supraumbilical. Infiltre la piel con lidocana y adrenalina. Corte la piel de forma vertical en la lnea media y exponga la fascia. Tome la fascia y crtela o puncinela con el trocar y catter peritoneal. Debe tener cau tela para no puncionar ningn rgano. Utilice una mano para sostener el catter cerca de la piel y controlar la insercin al tiempo que utiliza la otra mano para aplicar presin al extremo del catter. Una vez que penetra la cavidad peritoneal, extraiga el trocar y dirija el catter a la parte inferior en direccin de la pelvis.

3. 4.

CUADRO 13-4 Criterios para valorar el lquido de lavado peritoneal

Positivo >20 mi de sangre a simple vista en el aspirado libre (10 mi en nios) alOOOOOGR/ml <s 500 GB/ml (si se obtiene > 3 h despus de la lesin) a 175 unidades amilasa/dl Bacterias en la tincin de Gram Bilis (por inspeccin o determinacin qumica del contenido de bilirrubina) Partculas de alimento (anlisis microscpico del espcimen colado o centrifugado) Intermedio Lquido de color rosa en la aspiracin libre 50 000-100 000 GR/ml en traumatismo contuso 100-500 GB/ml 75-175 unidades amilasa/dl Negativo Aspirado transparente slOOGB/ul s 75 unidades amilasa/dl
Fuente: Reimpreso con autorizacin de: Way, L., Doherty GM |eds): Cunen! Surgkai Diagnosis and Treatmenl, 11 th ed. McGraw-Hill, 2003. GR, glbulos rojos; GB, glbulos blancos.

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7. 8. 9.

Durante un lavado diagnstico la sangre a simple vista indica una puncin positiva. Si no se encuentra, instile 10 ml/kg (alrededor de 1 L en adultos) de RL o SN en la cavidad abdominal. Agite con suavidad el abdomen para distribuir el lquido y despus de cinco minutos extraiga tanto lquido como sea posible hacia una bolsa en el piso. (El volumen mnimo de lquido para un anlisis vlido es de 200 mi en un adulto.) Cuando el drenaje es lento, intente instilar lquido adicional, tras una nueva y cuidadosa colocacin del catter. Enve el lquido para anlisis (amilasa, bilis, bacterias, hematcrito, cuenta celular). Vase antes el cuadro 13-4 para una interpretacin. Extraiga el catter y suture la piel. Si se insert el dispositivo por pancreatitis o dilisis peritoneal, sutrelo en su sitio. Un LPD negativo no descarta traumatismo retroperitoneal. Un LPD falsopositivo puede deberse a una fractura plvica o hemorragia originada por el procedimiento (p. ej., la ceracin de un vaso epiploico).

Complicaciones Infeccin/peritonitis o infeccin de la herida superficial, hemorragia, viscera perforada (vejiga, intestino). MEDICIN DE LA PRESIN ARTERIAL ORTOSTTICA Indicacin Valoracin del agotamiento de volumen.

Materiales
Manguito de PA y estetoscopio.

Procedimiento 1. Los cambios de la PA y el pulso cuando el paciente pasa de la posicin supina a la erguida son guas muy sensibles para detectar un agotamiento de volumen temprano. In cluso antes de que una persona desarrolle taquicardia o hipotensin francas por prdida de volumen, la demostracin de hipotensin ortosttica favorece el diagnstico. Pida al individuo que asuma una posicin supina durante cinco a 10 minutos. Determine la PA y el pulso. A continuacin indique al enfermo que se levante. Si no le es posible permanecer de pie, sintelo en la cabecera con las piernas colgando. Despus de un minuto, determine otra vez la PA y el pulso. Una cada de la PA sistlica mayor de 10 mmHg o un aumento de la frecuencia del pulso mayor de 20 (16 en la edad avanzada) sugieren agotamiento de volumen. Es ms sensible un cambio de la frecuencia cardiaca y ocurre con un grado menor de agota miento de volumen. Otras causas de un descenso de la PA con el cambio postural (por lo regular sin incremento de la frecuencia cardiaca) incluyen neuropatas perifricas, simpatectoma quirrgica, diabetes y medicamentos (prazosn, hidralacina o reserpina).

2. 3. 4. 5.

MEDICIN DEL PULSO PARADJICO Vase tambin cap. 20, pgina 410. Indicacin Se emplea en la valoracin del taponamiento cardiaco y otras anormalidades (p. ej., gravedad de asma).

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Procedimientos a la cabecera

Materiales
Manguito para PA y estetoscopio.

Bases El pulso paradjico es una exageracin de la cada inspiratoria normal de la presin arterial. La inspiracin reduce la presin intratorcica. El resultado es un incremento de llenado de la aurcula y ventrculo derechos con un aumento del gasto ventricular derecho. Debido a que tambin se distiende el lecho vascular pulmonar, estos cambios conducen a un retraso del llenado del ventrculo izquierdo y de manera subsecuente una disminucin del gasto de esta cavidad. Dicha cada de la PA sistlica es < 10 mmHg. Cuando existe una compresin cardiaca (p. ej., asma aguda o taponamiento pericrdico) el lado derecho del corazn se llena ms con la inspiracin y decrece el volumen del ventrculo izquierdo en un grado incluso mayor como resultado de la compresin del saco pericrdico. Esta disminucin exagerada del gasto ventricular izquierdo reduce la presin sistlica > 10 mmHg. Vase en la figura 20-1 (pg. 410) la representacin grfica de un pulso paradjico. Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. Un mtodo cualitativo simple consiste en palpar el pulso radial, que "desaparece" du rante la inspiracin normal. Un mtodo cuantitativo ms preciso cuantifica la PA sistlica al final de la espiracin durante la ventilacin corriente. A continuacin determine la PA sistlica al final de la inspiracin durante la respiracin corriente. La diferencia de la presin sistlica entre el final de la espiracin y el de la inspiracin debe ser < 10 mmHg. Si no es as, existe la llamada paradoja. El diagnstico diferencial incluye derrame pericrdico, taponamiento cardiaco, pericar ditis, EPOC, asma bronquial, cardiomiopatas restrictivas, choque hemorrgico, EP ma sivo, estenosis tricuspdea y estenosis mitral.

PARACENTESIS PERITONEAL (ABDOMINAL) Indicaciones Determinar la causa de ascitis. Establecer la existencia de una hemorragia intraabdominal o una viscera rota (se con sidera que el LPD es una prueba ms precisa). Vase Lavado peritoneal, pg. 281. Eliminacin teraputica de lquido cuando hay distensin notable o insuficiencia res piratoria vinculada con ella (slo tratamiento inmediato).

Contraindicaciones Anormalidad de los factores de la coagulacin. Obstruccin intestinal y embarazo. Inseguridad acerca de la distensin, que puede deberse a lquido peritoneal o una es tructura qustica (el ultrasonido la diferencia).

Materiales
Bandeja para procedimiento menor (vase pg. 245). Ensamble de catter sobre aguja (Angiocath, Autoguard, Insyte Autoguard nmero 18-20 con una aguja de 4 cm).

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Jeringa de 20 a 60 mi. Recipientes estriles para espcimen.

Procedimiento
La paracentesis peritoneal es la puncin quirrgica de la cavidad peritoneal para la aspiracin de lquido. La ascitis est indicada por distensin abdominal, matidez cambiante y una onda de lquido palpable. 1. Explique el procedimiento y obtenga el consentimiento informado suscrito por el pa ciente. Pida al enfermo que vace la vejiga o inserte una sonda de Foley si no es posible la miccin o existen cambios considerables del estado mental. 2. El sitio de ingreso es casi siempre la lnea media, 3 a 4 cm abajo del ombligo. Evite cicatrices quirrgicas anteriores porque puede estar adherido el intestino a la pared del abdomen. De manera alternativa, el punto de entrada puede situarse en los cuadrantes inferiores izquierdo o derecho, a mitad entre el ombligo y la espina iliaca anterosuperior o el flanco, segn sea la percusin de la onda de lquido (fig. 13-11, pg. 288). Evite el recto del abdomen debido a la posibilidad de hemorragia. 3. Desinfecte y cubra el rea e induzca una roncha en la piel con lidocana en el sitio de en trada. 4. Una tcnica de trayecto en Z ayuda a limitar el escape persistente de lquido peritoneal despus de la puncin. Retraiga de forma manual la piel en sentido caudal y libere la traccin en la piel cuando penetre en el peritoneo. Con el catter montado en la jeringa, avance a travs del rea anestesiada al tiempo que aspira. A medida que se penetra la fascia se encuentra resistencia. Cuando obtenga lquido, deje el catter colocado, ex-

FIGURA 13-11. Sitios preferidos para la paracentesis abdominal (peritoneal). Asegrese de evitar cicatrices quirrgicas antiguas.

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Procedimientos a la cabecera

5.

6. 7.

traiga la aguja o active el mecanismo de autorrecubrimiento. Comience a aspirar; cambie la posicin del catter segn se requiera por la cercana del intestino. Aspire la cantidad de lquido necesaria para las pruebas (20 a 30 mi). Si la puncin es teraputica, pueden extraerse con seguridad 10 a 15 litros. La extraccin de un volumen mayor se facilita al utilizar frascos con vaco (0.5 mi a 1 L) que se encuentran en casi todos los hospitales. Primero se conectan los tubos al catter y luego a los receptculos de vaco. Aplique un cuadro de gasa estril de 4 x 4 y aplique presin con la tela adhesiva. Segn sea el cuadro clnico del enfermo, enve muestras para cuenta celular, incluidos diferencial, protenas totales, albmina, amilasa, DHL, glucosa, citologa, cultivo y tin ciones.

Complicaciones
Peritonitis, perforacin visceral (intestino, vejiga), hemorragia, precipitacin de coma heptico si el sujeto tiene una hepatopata grave, oliguria o hipotensin.

Diagnstico de lquido asctico

En el captulo 3, pgina 34, se encuentra un diagnstico diferencial. Ya no se emplea la clasificacin antigua del lquido asctico (trasudativo o exudativo). Es ms probable que se encuentre la causa de la ascitis tras determinar el gradiente suero-ascitis de la albmina. Vase el cuadro 13-5, para la interpretacin de los resultados del anlisis del lquido asctico.

CUADRO 13-5

Diagnstico diferencial del lquido asctico

Gradiente de albmina:
Albmina srica - albmina asctica = X si X > 1.1 g/dl, entonces hipertensin portal si X< 1.1 g/dl, entonces ausencia de hipertensin portal Total de protenas: < 1.0 g/dl, riesgo elevado de peritonitis espontnea bacteriana Cuenta de clulas: cuenta absoluta de neutrfilos > 250/ul, se presupone infeccin Cultivo bacteriano: frascos para hemocultivo con 85% de sensibilidad Cultivos de rutina con 50% de sensibilidad Peritonitis bacteriana: espontnea comparada con secundaria Secundaria: a) polimicrobiana; b) protenas totales > 1.0 g/dl; c) DHL >valor srico normal; d) glucosa < 50 mg/dl. Fibras alimentarias: se encuentran en casi todos los casos de viscera perforada Citologa: las clulas caprichosas con ncleos grandes pueden representar clulas mesoteliales reactivas y no una afeccin maligna. Las clulas malignas sugieren tumor.
Fuente: Reimpreso con autorizacin de: Haist SA, Robbins JB |eds.| Infernal Medicine on Cali, 3rd ed. McGraw-Hill, 2002.

Procedimientos a la cabecera

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PERICARDIOCENTESIS Indicaciones Tratamiento de urgencia del taponamiento cardiaco. Diagnstico etiolgico del derrame pericrdico.

Contraindicaciones Derrame pericrdico mnimo (< 200 mi). Fase posterior a RCI debido al riesgo de lesionar los injertos. Coagulopata sin correccin.

Materiales
Bases El taponamiento cardiaco induce una disminucin del gasto cardiaco, un incremento de las presiones de llenado de la aurcula derecha y un pulso paradjico notable. Procedimiento 1. 2. Si el tiempo lo permite, desinfecte el rea, cbrala con compresas y utilice bata, masca rilla y guantes. El drenaje del pericardio puede llevarse a cabo a travs del 4o EIC paraxifoideo izquier do o paraesternal izquierdo. Es ms seguro el paraxifoideo, se utiliza con mayor regu laridad y es el que se describe en este inciso (fig. 13-12). Anestesie el sitio de insercin con lidocana. Conecte la aguja con una pinza de coco drilo o un electrodo torcico (pardo) en el electrocardigrafo. Una los electrodos de las extremidades y vigile el aparato. Inserte la aguja de pericardiocentesis justo a la izquierda del apndice xifoides y dirjala hacia arriba 45 en direccin del hombro izquierdo. Aspire mientras introduce la aguja hasta puncionar el pericardio y penetrar en el de rrame. Si percibe la pared ventricular, extraiga la aguja un poco. Adems, cuando la aguja entra en contacto con el miocardio, se observa en el ECG un aumento notable del segmento ST. Si se practica por taponamiento cardiaco, la extraccin de tan poco como 50 mi de lquido mejora en grado notable la PA y disminuye la presin de la aurcula derecha. La sangre de un derrame pericrdico sanguinolento casi siempre est desfibrinada y no se coagula, en tanto que la sangre del ventrculo s lo hace. Enve el lquido para HCT, cuenta celular a citologa, si est indicado. Lquido seroso: es consistente con ICC, infeccin bacteriana, TB, hipoalbuminemia o pericarditis viral. Lquido sanguinolento (HCT > 10%): puede deberse a un traumatismo; tambin puede ser yatrgeno o atribuirse a IM, uremia, coagulopata o afeccin maligna (linfoma, leucemia, ms a menudo mama y pulmn). Si se requiere drenaje continuo, use un alambre gua para colocar un catter IV nmero 16 y unirlo a un sistema de drenaje cerrado. Electrocardigrafo. Equipo para pericardiocentesis o bandejas para procedimientos e instrumentos (pg. 245), con aguja para pericardiocentesis o agujas nmeros 16 a 18 de 10 cm de largo.

3.

4. 5.

6. 7. 8.

9.

Complicaciones Arritmias, puncin ventricular, lesin pulmonar.

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Procedimientos a la cabecera

FIGURA 13-12. foideo.

Tcnicas para pericardiocentesis. La ms difundida es el acceso paraxi-

PRESIONES DOPPLER Indicaciones Valoracin de vasculopata perifrica (ndice tobillo-hmero o tobillo-brazo) Medicin comn de la PA en lactantes o adultos muy graves.

Materiales
Monitor de flujo Doppler. Gel conductor (tambin puede utilizarse jalea lubricante). Manguito para presin arterial.

Procedimiento (ndice tobillo-hmero o tobillo-brazo)

1. 2. Determine la PA en cada brazo. Mida las presiones en las arterias poplteas tras colocar un manguito para PA en el muslo. Las presiones en las arterias pedias (en la parte superior del pie) y las arterias tibiales posteriores (atrs del malelo interno) se determinan con un manguito para PA en la pantorrilla. Aplique jalea conductora y coloque la sonda Doppler sobre la arteria. Insufle el man guito de PA hasta que ya no escuche el flujo pulstil. Desinsufle el manguito hasta que

3.

Procedimientos a la cabecera

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regrese el flujo. sta es la presin sistlica, o Doppler. Nota: el Doppler no puede determinar la presin diastlica y para usarlo no es necesario un pulso palpable. 4. El ndice T/H o T/B se computa a partir de la presin Doppler. Es igual a la presin del tobillo (por lo general la tibial posterior) dividida por la presin sistlica en el brazo. Un ndice T/H > 0.9 es normal y el ndice < 0.5 se acompaa casi siempre de vasculopata perifrica de consideracin. PROCEDIMIENTOS DE VAS URINARIAS Sondeo vesical Indicaciones Alivio de retencin urinaria. Obtencin de un espcimen de orina no contaminada con fines diagnsticos. Vigilancia de la diuresis en pacientes graves. Realizacin de pruebas en la vejiga (cistograma, cistometrograma).

Contraindicaciones Alteracin uretral, acompaada con frecuencia de fractura plvica. Prostatitis aguda (contraindicacin relativa).

Materiales
Bandeja de sonda para vejiga (puede incluir o no una sonda de Foley). Sonda de eleccin (fig. 13-13):

Foley: globo en la punta para conservarlo en la vejiga. Utilice 16 a 18 F para adultos (cuanto ms grande es el nmero, mayor es el dimetro). Las sondas para irrigacin ("Foley de tres vas") deben ser ms grandes (20 a 22 F).

FIGURA 13-13. Los tipos de sondas vesicales incluyen (desde la parte superior) la sonda recta de "Robinson" o la de caucho rojo, la sonda de Foley con un globo estndar de 5 mi, la sonda de Coud y la sonda para irrigacin de "tres vias" con globo de 30 mi. Las sondas se acortaron con fines ilustrativos.

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Procedimientos a la cabecera

Coud: una sonda con punta en codo que es til en varones con hipertrofia prosttica (la sonda se introduce con la punta tras sealar las 12 horas del reloj). Sonda de caucho rojo (Robinson): sonda simple de caucho o ltex sin globo que se emplea para el "sondeo de entrada y salida"; con este dispositivo se extrae orina, pero no se deja la sonda en forma permanente.

Procedimiento
Utilice una tcnica asptica estricta. Coloque al sujeto acostado en un rea bien iluminada; las mujeres deben tener las ro dillas muy flexionadas y los talones juntos para obtener una exposicin adecuada del meato. 3. Tenga todos los materiales listos antes de insertar la sonda. Abra el estuche y pngase los guantes. Abra la solucin para preparacin y empape las torundas de algodn. Apli que las compresas estriles. 4. Insufle y desinsufle el globo de la sonda de Foley para comprobar que funciona con propiedad. Recubra el extremo de la sonda con jalea lubricante. 5. En mujeres use una mano con guante para preparar el meato uretral en la direccin del pubis al ano; conserve abiertos los labios con la otra mano enguantada. En varones no circuncidados retraiga el prepucio para desinfectar el glande; utilice una mano con guante para conservar inmvil el pene. 6. La mano empleada para sostener el pene o los labios no debe tocar la sonda a inser tar; puede utilizarse la pinza desechable del equipo para introducirla o la pinza para la desinfeccin y a continuacin insertarla con la mano enguantada. 7. En varones, estire el pene hacia arriba, perpendicular al cuerpo, para eliminar cualquier pliegue interno en la uretra que cause un paso falso. Aplique presin constante y suave para introducir la sonda. La uretra bulbar es la parte ms susceptible al desgarro. Cual quier resistencia notoria puede significar una estrechez y requiere consulta urolgica. En varones con HBP, una sonda con punta de Coud puede facilitar el paso. Algunos trucos a los que se recurre para que una sonda pase en un varn consisten en asegurarse de que el pene est bien estirado e instilar 30 a 50 mi de lubricante quirrgico a base de agua estril (jalea K-Y) en la uretra con una jeringa con punta de catter antes de avanzar la sonda. La jalea de lidocana viscosa para uso urolgico puede ayudar a lubricar y aliviar la molestia de las dificultades en la colocacin de la sonda. Permita que transcurran cuando menos cinco minutos despus de instilar la jalea de lidocana para que se pre sente el efecto anestsico. 8. Sea en varones o mujeres, inserte la sonda hasta la empuadura del extremo de drenaje. En varones, comprima el pene hacia el pubis. Estas maniobras aseguran que se insufle el globo en la vejiga y no en la uretra. Insufle el globo con 5 a 10 mi de agua estril o, en ocasiones, aire. Despus de la insuflacin tire de la sonda como si tratara de extraerla, de tal manera que el globo entre en contacto con el cuello vesical. Cuando se coloca la sonda, debe observarse una buena eliminacin de orina. Si se coloc en la uretra una gran cantidad de jalea lubricante, tal vez sea necesario lavar la sonda con solucin sali na estril para eliminar el exceso de lubricante. Una sonda que no irriga tal vez se en cuentra en la uretra y no en la vejiga. 9. En varones no circuncidados, coloque de nueva cuenta el prepucio para evitar edema masivo del glande despus de insertar la sonda. 10. En mujeres, las sondas pueden fijarse con cintas en la pierna. En varones, deben fijarse a la pared del abdomen para disminuir el esfuerzo en la uretra posterior y contribuir a prevenir la formacin de estrecheces. La sonda suele unirse a una bolsa de drenaje por gravedad o algn dispositivo para medir la cantidad de orina. Muchos equipos nuevos se 1. 2.

Procedimientos a la cabecera

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presentan con la sonda ya asegurada a la bolsa de drenaje. Estos sistemas se consideran "cerrados" y no deben abrirse, si es posible.

Orina sondeada mediante "entrada y salida"

1. Cuando se requiere orina para anlisis o cultivo y sensibilidad, en especial en mujeres, puede efectuarse un sondeo llamado de "entrada y salida". Es til asimismo para medir orina residual en varones y mujeres. La incidencia de infeccin con este procedimiento se aproxima a 3%. La tcnica es idntica a la descrita para el sondeo vesical. La principal diferencia radica en que muchas veces se emplea una sonda de caucho rojo (sin globo) y se extrae de in mediato despus de recoger el espcimen.

2.

Espcimen limpio de orina

1. La orina obtenida en forma limpia es til para un anlisis urinario de rutina y a menudo es adecuada para urocultivos en varones, si bien slo es regular para urocultivos en mu jeres por la posibilidad de contaminacin. 2. En varones: a) Exponga el glande, aselo con una solucin de yodopovidona y squelo con un cojn de gasa estril. b) Rena la orina a mitad del chorro en un recipiente estril despus de salir el flujo inicial. 3. En mujeres: a) Separe de forma amplia los labios para exponer el meato uretral; conserve separa dos los labios durante todo el procedimiento. b) Asee el meato uretral con solucin de yodopovidona desde el frente hacia atrs y lvelo con agua estril. c) Obtenga la porcin de orina a mitad del chorro en un recipiente estril.

Aspiracin vesical suprapbica percutnea Indicaciones

Se utiliza con mayor frecuencia en nios pequeos. Cuando no es posible obtener orina por un mtodo menos invasivo. Cuando existen anormalidades uretrales. En presencia de una infeccin de vas urinarias (IVU) resistente.

Contraindicaciones
Si el nio orin en el transcurso de la ltima hora o no es posible percutir la vejiga.

Procedimiento
1. 2. 3. Esta tcnica se limita casi de manera exclusiva a pacientes peditricos muy pequeos (por lo general menores de seis meses). Inmovilice al nio. No intente este procedimiento si el nio orin en el transcurso de la ltima hora. Palpe la vejiga arriba de la snfisis pbica (en un nio pequeo, la vejiga sobresale bas tante arriba del pubis cuando est llena). Algunos sugieren ocluir la uretra al sostener el pene en un varn e insertar en mujeres un dedo en el recto para ejercer presin. Percuta los lmites de la vejiga.

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Procedimientos a la cabecera

FIGURA 13-14. Tcnica y estructuras anatmicas en la aspiracin vesical suprapbca. (Reimpreso con autorizacin de: Gomella TL [ed] Neonalology: Basic Management, On-call Problems, Diseases, Drugs, 5th ed. McGraw-Hill, 2004.)

4. 5. 6.

Obtenga una jeringa de 20 mi con una aguja nmero 23 o 25 de 4 cm. Desinfecte con yodopovidona y alcohol, 0.5 a 1.5 cm arriba del pubis. No se usa la anestesia. Inserte la aguja perpendicular a la piel en la lnea media; conserve presin negativa en la insercin y la extraccin hasta recoger orina (fig. 13-14). Si no obtiene orina, aguarde cuando menos una hora antes de intentar otra vez el pro cedimiento.

PRUEBA DE HELCHO DEL LQUIDO AMNITICO Indicacin Valorar rotura de membranas.

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Materiales
Espculo y escobillones estriles. Portaobjetos de vidrio y microscopio. Papel de nitracina (opcional).

Procedimiento 1. Mediante un espculo estril se toma una muestra de lquido "acumulado" en la bveda vaginal, se extiende en un portaobjetos y se deja secar al aire. 2. El lquido amnitico forma una arborizacin, o patrn "en helcho", que se observa a bajo aumento, 10X. Resultados falsopositivos: obtencin de moco cervical; empero, el patrn de helcho del moco es ms grueso. El meconio, pH vaginal y relaciones de san gre con lquido amnitico > 1:10 no afectan la prueba. Es posible que las muestras muy contaminadas con sangre no formen helcho. 3. En otra prueba para rotura de membranas se usa papel de nitracina, que tiene un punto de cambio de pH de 6.0. En el embarazo, el pH normal de la vagina es de 4.5 a 6.0; el pH del lquido amnitico de 7.0 a 7.S. Una prueba de nitracina positiva es un cambio de color del papel del amarillo al azul. Resultados falsopositivos: ms comn con la prueba de nitracina. La sangre, meconio, semen, orina alcalina, moco cervical e infecciones vaginales pueden incrementar el pH. Complicacin Pueden introducirse bacterias si no se utiliza una tcnica estril

PRUEBAS CUTNEAS Indicaciones Seleccin para agentes infecciosos actuales o pasados (TB, coccidioidomicosis, otros). Seleccin para incapacidad inmunitaria (llamada seleccin de anergia) en pacientes dbiles.

Materiales
Antgeno apropiado (casi siempre 0.1 mi) (p. ej., 5 UT de DPP). Una aguja corta y pequea (nms. 25,26 o 27). Jeringa de 1 mi. Torunda con alcohol.

Procedimiento 1. Las pruebas cutneas para hipo-sensibilidad tarda (tipo IV, tuberculina) son las que se administran e interpretan con ms frecuencia. La hipersensibilidad tarda (denominada as porque se requiere un lapso de 24 a 48 horas para observar una reaccin) se debe a la activacin de linfocitos sensibilizados despus de estar en contacto con un antgeno. La reaccin inflamatoria resulta de citotoxicidad directa y liberacin de linfocinas. Las pruebas de alergia (roncha y rubor inmediatos) rara vez las practican estudiantes o personal del hospital. El sitio que se utiliza ms a menudo es la superficie de flexin del antebrazo, unos 10 cm abajo del pliegue del codo.

2.

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Procedimientos a la cabecera

3.

4. 5.

6.

Desinfecte el rea con alcohol. Con el bisel de la aguja nmero 27 hacia arriba, in trodzcala en las capas superiores de la piel, pero no en el subcutis. Inyecte 0.1 mi del antgeno como derivado protenico purificado (DPP). El objetivo es inyectar el antgeno de modo intradrmico. Si se realiza de manera apropiada, se eleva una vescula blanca discreta, de aproximadamente 10 mm de dimetro (que se conoce como prueba de Mantoux). La vescula desaparece en poco tiempo y no se requiere aposito. Si no se levanta una vescula, elija otra rea y repita la inyeccin. Marque el sitio de la prueba con una pluma y cuando se lleven a cabo mltiples pruebas, identifique cada una. Asimismo, documente el sitio en el expediente del paciente. Para interpretar la prueba cutnea examine el sitio de inyeccin en 48 a 72 horas. Si no es reactivo, revselo de nueva cuenta a las 72 horas. Mida el rea de induracin (el rea elevada dura), no el rea eritematosa. Utilice una pluma con punta esfrica sostenida en un ngulo aproximado de 30 y llvela apenas hacia el rea elevada. Donde toca la pluma es el rea de induracin. Mida dos dimetros y obtenga el promedio. Es importante revisar para DPP y otras pruebas a intervalos. Si el individuo experimenta una reaccin grave a la prueba cutnea, aplique crema de hidrocortisona para evitar esfacelo de la piel.

Pruebas cutneas especficas

PCT (prueba cutnea de tuberculina): en la actualidad no se recomienda la PCT de rutina en personas de bajo riesgo. Deben solicitarse PCT peridicas en individuos de alto riesgo (hallazgos radiolgicos de posible TB, contacto reciente con casos de TB diagnosticada o posible [incluido el personal de cuidados de la salud], inmigrantes de alto riesgo [Asia, frica, Oriente Medio y Amrica Latina], personas sin atencin mdica [toxicmanos de sustancias intravenosas, alcohlicos, desamparados], institucionalizados por largo tiempo e infectados por HIV u otros con inmunosupresin). La prueba de Mantoux es la prueba estndar para PCT y se basa en la inyeccin intradrmica de derivado protenico purificado (DPP). Los CDC no recomiendan ya la prueba diminuta para TB. El DPP se presenta en tres "potencias" de unidad de tuberculina: 1 UT ("primera"), 5 UT ("intermedia") y 250 UT ("segunda"). Se utiliza 1 UT si se espera que el paciente sea hipersensible (antecedente de una prueba cutnea positiva); 5 UT es la prueba de seleccin inicial estndar. Una persona que tiene una respuesta negativa a una dosis de prueba de 5 UT puede reaccionar a la solucin de 250 UT. Un enfermo que no responde a 250 UT se considera no reactivo al derivado protenico purificado. Un sujeto tal vez no reaccione si no se expuso al antgeno o es anrgico e incapaz de responder a ningn reto antgeno. Una PCT positiva indica la presencia de infeccin por Mycobacterium tuberculosis, sea activa o pasada (latente), e inmunidad mediada por clulas intacta. La interpretacin de una prueba DPP positiva se basa en el cuadro clnico. Los pacientes que se inmunizaron con anterioridad con BCG percutneo pueden tener una prueba de DPP falsopositiva, por lo general de 10 mm o menos. Induracin de 0 a 5 mm: respuesta negativa. a 5 mm: se considera positiva en contactos con casos de TB conocidos, hallazgos radiolgicos consistentes con infeccin por TB, infeccin por HIV o pacientes con inmunosupresin, en ocasiones una infeccin micobacteriana no tuberculosa debido a reactividad cruzada. Induracin 10 mm: se considera positiva en sujetos con enfermedades crnicas (dia bticos, alcohlicos, toxicmanos de sustancias intravenosas, otras afecciones crni cas), desamparados, inmigrantes de regiones conocidas con TB, nios menores de cuatro aos de edad.

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Induracin > 15 mm: positiva en individuos que son sanos y no satisfacen de otra manera las categoras de riesgo precedentes.

Seleccin de anergia (batera de anergia): una seleccin para anergia se basa en la presuposicin de que un sujeto se expuso en el pasado a ciertos antgenos comunes y una persona sana es capaz de activar una reaccin a ellos. Para llevar a cabo la seleccin se aplican a menudo antgenos, como paperas o Candida, y los resultados se interpretan exactamente del mismo modo que la prueba de DPP (una reaccin con induracin > 5 mm se considera una prueba positiva e indica inmunidad celular intacta). Algunas veces se utilizan selecciones de anergia para valorar el estado inmunitario de un paciente. De igual modo, si se sospecha positividad de un paciente a DPP y no hay reaccin a la prueba, se efecta una seleccin para anergia junto con la prueba de DPP para observar si el paciente tiene alguna respuesta inmunitaria celular. PUNCIN ARTERIAL Indicaciones Mediciones de gases en sangre y necesidad de sangre arterial para determinaciones qumicas (p. ej., concentraciones de amoniaco).

Materiales
o Jeringa de 3 a 5 mi. Agujas nmeros 23-25 (arteria radial) o 20-22 (arteria femoral). Heparina (1 000 U/ml), 1 mi. Torundas con alcohol o yodopovidona. Un tazn con hielo. Equipo para muestras de gases en sangre.

Procedimiento 1. Para gases en sangre utilice una jeringa "heparinizada" y otra "no heparinizada" para determinaciones qumicas. Si no se dispone de un equipo para gases en sangre, puede heparinizarse una jeringa de 3 a 5 mi: se extrae hasta 1 mi de solucin de heparina 1: 1 000 a travs de una aguja de dimetro pequeo (nms. 23-25) hacia el interior de la jeringa y se tira del mbolo en todo su trayecto. A continuacin se expulsa heparina y se deja slo un pequeo recubrimiento. 2. En orden de preferencia, utilice las arterias radial, femoral y humeral. Para la arteria radial, lleve a cabo una prueba de Alien para verificar la permeabilidad de la arteria cu bital. No debe daarse la arteria radial si no hay flujo en la arteria cubital. Para efectuar la prueba de Alien, el paciente debe empuar la mano. Ocluya las arterias radial y cu bital en la mueca y pida al sujeto que abra la mano. Mientras conserva la presin en la arteria radial, libere la cubital. Si esta ltima es permeable, la mano se torna rubicunda en el transcurso de seis segundos. Puede realizarse con seguridad una puncin radial. Si el rubor se atrasa o permanece plida parte de la mano, no debe llevarse a cabo la puncin radial porque no es adecuado el flujo colateral. Elija un sitio alternativo. Puede utilizarse el ultrasonido Doppler para determinar la permeabilidad de la arteria cubital. 3. Para la arteria femoral, emplee la nemotecnia NAVEL para localizar las estructuras de la ingle. Palpe la arteria femoral situada abajo del ligamento inguinal. De la parte externa a la interna, las estructuras son nervio, arteria, vena, espacio vaco linftico (NAVEL). 4. Con guantes, palpe de forma cuidadosa la arteria seleccionada; puede usar lidocalna SC (con una aguja tan pequea como los nmeros 25 a 27), pero ello convierte con frecuen-

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Procedimientos a la cabecera

5. 6.

7.

8. 9.

10.

cia un "procedimiento de una puncin" en "uno de dos punciones". Palpe la arteria en los planos proximal y distal con dos dedos o fjela entre dos dedos colocados a ambos lados del vaso. La hiperextensin de la articulacin acerca a la superficie las arterias radial y humeral. Asee el rea mediante una torunda con solucin de yodopovidona o alcohol. Sostenga la jeringa como un lpiz con el bisel de la aguja hacia arriba y penetre en la piel en un ngulo de 60 a 90. Muchas veces se perciben las pulsaciones arteriales a medida que se alcanza el vaso. Conserve una presin ligeramente negativa en la jeringa, extraiga sangre durante la distole o aspire de modo muy lento (despus de puncionar ambos lados de la arteria). Aspire con gran lentitud. Una muestra de sangre arterial adecuada slo requiere una retropresin mnima. Se emplea una jeringa de vidrio o una jeringa especial para gases en sangre, que a menudo se llena de forma espontnea y no es necesario tirar del mbolo. Cuando no encuentre el vaso, extraiga la aguja sin salir de la piel y cambie su direccin. Despus de obtener la muestra, extraiga la aguja con rapidez y aplique presin firme en el sitio cuando menos cinco minutos (ms tiempo si el paciente recibe anticoagu lantes). Aplique presin incluso si no obtuvo la muestra para prevenir un sndrome de compartimiento por extravasacin sangunea. Active el mecanismo de recubrimiento de la aguja. Si la muestra es para determinar gases en sangre, expulse cualquier aire de la jeringa, mezcle muy bien el contenido tras girar la jeringa entre sus dedos, quite y deseche el ensamble de la aguja y cierre de manera hermtica la jeringa con una tapa. Colquela en una bolsa con hielo si transcurren unos cuantos minutos antes de procesar la muestra. Anote la concentracin de oxgeno inspirado y la hora del da en la etiqueta de laboratorio.

PUNCIN DEL TALN Y PUNCIONES DIGITALES (MUESTREO DE SANGRE CAPILAR) Indicacin Se utiliza para obtener muestras de sangre de lactantes. La puncin digital tambin puede indicarse para muestras pequeas en nios mayores y adultos.

Materiales
Torundas con alcohol. Lanceta (lanceta BD Quickheel, lanceta BD Genie para punciones digitales que re quieren un volumen grande de sangre, lanceta BD Genie Needle para determinaciones de glucosa). Recipiente para reunir la muestra: tubo capilar, tubo BD Microtainer (con cierre MicroGuard) o tubos Caraway. Arcilla u otro sellador de tubos capilares.

Bases

Para evitar el riesgo de punciones venosas repetidas, en especial en lactantes, se desarrollaron valoraciones basadas en volmenes pequeos de sangre. Aunque se conoce como "puncin del taln" o "puncin digital", puede usarse cualquier lecho capilar muy vascularizado (cojn digital, lbulo de la oreja o dedo gordo del pie).

Procedimientos a la cabecera

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Tcnica de puncin del taln

1. Puede calentarse el taln durante cinco a 10 minutos si se lo envuelve en un pao calien te. Asee el rea con una torunda empapada en alcohol. Consulte la figura 13-15A para elegir el sitio de puncin; estos puntos ayudan a reducir el riesgo de osteomielitis. 2. Utilice una lanceta y efecte una puncin profunda y rpida, de tal manera que fluya la sangre (vase fig. 13-15A). Se dispone tambin de lancetas de seguridad automticas (lan ceta BD QuickHeel en tamaos para recin nacidos y lactantes) para punciones del taln (p. ej., la lanceta BD Quikheel) que se sostienen sobre el sitio en un ngulo de 90 con el pie (fig. 13-15B). Un botn activa la hoja, despus de lo cual se retrae hacia su funda. 3. Elimine la primera gota de sangre. Oprima con suavidad el taln y toque la gota de san gre con el tubo de obtencin. El tubo debe llenarse por accin capilar y sellarse. 4. Los laboratorios pueden llevar a cabo determinaciones en muestras pequeas del grupo de edad peditrica. Un tubo de Caraway contiene 0.3 mi de sangre. En la mayor parte de las pruebas de rutina pueden utilizarse uno a tres tubos de Caraway. Para una muestra de gases en sangre capilar se transfiere la sangre a una jeringa heparinizada de 1 mi y se coloca en hielo. Se dispone de tubos BD Microtainer con cierre Microgard en formas codificadas con colores para determinaciones sanguneas especficas, similares a los tubos Vacutainer ms grandes (vase cuadro 13-7, pg. 306).

FIGURA 13-15. A. demostracin de los sitios y tcnicas preferidas de puncin del taln en un lactante. (Reimpreso con autorizacin de: Gomella TL [ed]. Neonatology: Basic Management, on-Call Problems, Diseases, Drugs, 5th ed. McGraw-Hill, 2004.) B, empleo de una lanceta automtica (BD Quikheel Lancet [Becton-Dickson]) para puncin del taln en un lactante. El dispositivo se sostiene a 90 respecto del eje del pie y se activa.

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Procedimientos a la cabecera

5.

6.

Las muestras deben fluir de tal modo que pueda obtenerse el espcimen en menos de dos minutos. En periodos ms prolongados pueden afectarse por la microcoagulacin de la muestra. Envuelva el sitio con un cuadro de gasa de 4 x 4 o aplique tela adhesiva.

Tcnica de puncin digital

1. 2. Asee el sitio de puncin con alcohol y djelo secar al aire. Quite la tapa protectora de la lanceta de seguridad y colquela sobre la yema del dedo (lanceta BD Genie). 3. Presione el botn de activacin blanco con su pulgar y deseche el dispositivo. 4. Aplique masaje suave desde la base del dedo hasta el sitio de puncin para obtener la muestra. La conservacin de la mano abajo del nivel del codo aumenta el flujo sangu neo. Para determinaciones de glucosa en las que se utiliza un dispositivo como la lan ceta en aguja Genie, slo es necesario aplicar una gota de sangre a la tira reactiva para la valoracin de glucosa. No se requiere un dispositivo similar a la lanceta debido a la pequea cantidad de sangre necesaria. 5. Siga los pasos 3 a 6 que se indican para la puncin del taln.

Complicaciones
Celulitis en el sitio, osteomielitis en punciones del taln en lactantes.

PUNCIN LUMBAR Indicaciones

Propsitos diagnsticos: anlisis de LCR para padecimientos como meningitis, ence falitis, sndrome de Guillain-Barr, estadificacin de un linfoma y otros. Medicin de la presin del LCR o sus cambios con diversas maniobras (Valsalva, otras). Inyeccin de varios agentes: medios de contraste para mielografa, frmacos antitumorales, analgsicos, antibiticos.

Contraindicaciones
Elevacin de la presin intracraneal (papiledema, lesin de masa). Infeccin cerca del sitio de puncin. Mielografa o neumoencefalografa programadas. Trastornos de la coagulacin.

Materiales
o Bandeja para procedimiento menor (vase pg. 255). Agujas de raquia (nmero 21 para adultos, 22 para nios). Equipo para PL estril y desechable.

Bases
El objetivo de una PL es obtener una muestra de LCR del espacio subaracnoideo. De manera especfica, durante una PL se obtiene el lquido de la cisterna lumbar, el LCR localizado entre la terminacin de la mdula espinal (cono medular) y la duramadre en el ligamento coccgeo. La cisterna est rodeada por la membrana subaracnoidea y la duramadre suprayacente.

Procedimientos a la cabecera

299

Dentro de la cisterna se encuentran el filum termnale y las races nerviosas de la cola de caballo. Cuando se practica un PL, se evita el cuerpo principal de la mdula espinal y tan slo la aguja aleja del trayecto las races nerviosas de la cola. La mdula espinal suele terminar en adultos entre Ll y L2 y en nios entre L2 y L3. El sitio ms seguro para una PL es el espacio intervertebral entre L4 y L5. Una lnea imaginaria trazada entre las crestas iliacas (el plano supracrestal) interseca el raquis a nivel de la hipfisis espinosa L4 o el espacio intervertebral L4-L5. Una aguja de raquia introducida entre las apfisis espinosas de L4 y L5 penetra capas en el orden siguiente: piel, ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso, ligamento amarillo, espacio epidural (contiene tejido areolar laxo, graso y vasos sanguneos), duramadre, "espacio potencial", membrana subaracnoidea, espacio subaracnoideo (cisterna lumbar) (fig. 13-16).

FIGURA 13-16. Anatoma bsica que debe revisarse antes de llevar a cabo una puncin lumbar.

300

Procedimientos a la cabecera

Procedimiento
1. Examine el fondo del ojo para reconocer pruebas de papiledema y revise la TC o IRM de la cabeza si estn disponibles. Comente la seguridad relativa y la falta de molestia para el paciente para evitar cualquier malentendido. Algunos clnicos prefieren denomi nar al procedimiento "anlisis subaracnoideo" en lugar de puncin raqudea. En tanto se expliquen el procedimiento y los riesgos, la mayora de los sujetos lo acepta. Obtenga el consentimiento informado suscrito por el enfermo. Coloque al paciente en decbito lateral cerca del borde de la cama o la mesa. El in dividuo (sostenido por un ayudante, si es posible), debe conservarse con las rodillas flexionadas hacia el estmago y la cabeza contra el trax (fig. 13-17,). Esta posicin aumenta la flexin del raquis vertebral y ensancha los espacios entre las apfisis espino sas. Coloque una almohada abajo del costado de la persona para evitar que se flexione y asegurar la alineacin de la columna raqudea. Si el paciente es obeso o padece artritis o escoliosis, puede ser preferible la posicin sedente, inclinado hacia de-lante. Palpe el plano supracrestal (vase Bases) y determine de forma cuidadosa el sitio del espacio intervertebral L4-L5. Abra el equipo, coloqese los guantes estriles y desinfecte el rea con solucin de yodopovidona en forma circular, incluidos varios espacios intervertebrales. A continua cin, cubra con compresas al individuo. Con un aguja nmero 25 y lidocana, induzca una roncha en la piel sobre el espacio entre L4 y L5. Anestesie las estructuras ms profundas con una aguja nmero 22. Examine la aguja de raquia con un estilete para comprobar que no tenga defectos y a continuacin insrtela en la roncha, la piel y el ligamento espinoso. Sostenga la aguja entre sus dedos ndice y medio, mientras el pulgar conserva el estilete en su sitio. Inserte la aguja en direccin ceflica en un ngulo de 30 a 45, en la lnea media y paralela a la cama (vase fig. 13-17). Avance por las principales estructuras y penetre en el espacio subaracnoideo (se percibe un chasquido) a travs de la duramadre. Un operador con experiencia puede reconocer estas capas, pero un clnico novel tal vez necesite extraer algunas veces el estilete para observar si sale lquido. Es importante colocar otra vez el estilete antes de introducir la aguja de raquia. Sin embargo, la aguja puede extraerse sin el estilete colocado. Esta tc nica puede ser til si la aguja pas a travs de la pared posterior del conducto. Dirija el bisel de la aguja paralelo al eje largo del cuerpo, de tal manera que se separen las fibras durales en lugar de desgarrarse. Este mtodo ayuda a suprimir los "dolores de cabeza raqudeos". Si no obtiene lquido, es til en ocasiones girar la aguja ligeramente. Cuando no aparece lquido an y piensa que est dentro del espacio subaracnoideo, inyecte 1 mi de aire por que no es infrecuente que la aguja est tapada por una pieza de tejido. Nunca inyecte solucin salina ni agua destilada. Si no regresa el aire y no es posible aspirar lquido raqudeo, quiz el bisel del agua se encuentra en el espacio epidural; introdzcala con el estilete colocado. Cuando se obtiene lquido, conecte un manmetro y una llave de tres vas y mida la presin. La presin normal de abertura es de 70 a 180 mm de agua en la posicin lateral. La elevacin de la presin puede deberse a un paciente tenso, ICC, ascitis, hemorragia subaracnoidea, infeccin o una lesin que ocupa espacio. La disminucin de la presin puede depender de la posicin de la aguja o la obstruccin del flujo (quiz necesite dejar la aguja colocada para obtener un mielograma, porque si se extrae puede perderse el espacio subaracnoideo). Obtenga muestras seriadas de 0.5 a 2.0 mi y etiquete los recipientes. Envelos al laboratorio en el siguiente orden: Primer tubo para bacteriologa: tincin de Gram, cultivo y sensibilidad de rutina, bacilos acidorresistentes, y cultivos y tinciones para hongos.

2.

3. 4.

5. 6.

7.

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10.

Procedimientos a la cabecera

301

Espacio subaracnoideo Cola de caballo

FIGURA 13-17. Cuando practique una puncin lumbar, coloque al individuo en decbito lateral y localice el espacio intervertebral L4-L5. Controle la aguja de raquia con las dos manos y penetre en el espacio subaracnoideo.

302

Procedimientos a la cabecera

11. 12. 13.

Segundo tubo para glucosa y protenas: si se sospecha EM, solicite de manera adicional electroforesis para detectar el bandeo oligoclonal y valorar la presencia de protena bsica de mielina. Tercer tubo para cuenta celular: cuenta celular completa con diferencial. Cuarto tubo para estudios especiales, segn est indicado en clnica: VDRL (neurosfilis), CIEF (contrainmunoelectroforesis) para antgenos bacterianos como H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis; valoracin PCR para meningitis tu berculosa o encefalitis por herpes simple (permite el diagnstico rpido). Si se sos pecha Cryptococcus neoformans (la causa ms comn de meningitis en pacientes con SIDA), preparacin de tinta china y antgeno criptoccico (prueba de agluti nacin en ltex). Nota: algunos clnicos prefieren enviar el primer y cuarto tubos para BHC porque este procedimiento permite diferenciar mejor entre una hemorragia subaracnoidea y una puncin traumtica. En esta ltima, la cantidad de GR en el primer tubo debe ser mucho ms alta que en el cuarto. En una hemorragia subaracnoidea, la cifra de clulas debe ser igual, adems de existir xantocroma del lquido que indica presencia de sangre antigua. Extraiga la aguja y coloque un aposito estril y seco sobre el sitio. Indique al paciente que permanezca acostado durante seis a 12 horas y alintelo a con sumir bastantes lquidos para prevenir "dolores de cabeza raqudeos". Interprete los resultados con base en el cuadro 13-6.

Complicaciones
Dolor de cabeza espinal: es la complicacin ms comn (alrededor del 20%) y se presenta en el transcurso de las primeras 24 horas tras el procedimiento. Se alivia cuando el sujeto se acuesta, y se agrava al incorporarse. Se caracteriza por dolor palpi tante intenso en la regin occipital y puede durar una semana. Se piensa que se debe a la traccin intracraneal consecutiva a la prdida aguda de volumen de LCR y el escape persistente por el sitio de puncin. Para evitar dolores de cabeza espinales, conserve al individuo acostado seis a 12 horas, fomente el consumo de lquidos, utilice la aguja ms pequea posible y mantenga el bisel de la aguja paralelo al eje largo del cuerpo para prevenir un escape persistente de lquido cefalorraqudeo. Cuando persiste el dolor de cabeza, quiz se requiera un parche sanguneo (sangre perifrica inyectada en el espacio epidural, que lleva a cabo el servicio de anestesia) para sellar el escape. Traumatismo de las races nerviosas o el cono medular: es mucho menos frecuente (existe cierta variacin anatmica, pero es muy raro que la mdula termine abajo de L3). Si el enfermo se queja de forma sbita de parestesia (entumecimiento o dolores lancinantes en las piernas), suspenda el procedimiento. Herniacin del cerebelo o el bulbo raqudeo: rara vez ocurre, durante una puncin raqudea o despus de ella, las ms de las veces en un paciente con presin intracra neal elevada. Esta complicacin se revierte por medios mdicos si se reconoce pronto. Meningitis. Hemorragia (en los espacios subaracnoideo/subdural): puede ocurrir con la consi guiente parlisis, en especial si el sujeto recibe anticoagulantes o tiene una afeccin heptica grave con coagulopata.

PUNCIN VENOSA Indicaciones

Conocida tambin como flebotoma, es la puncin de una vena para obtener una muestra de sangre venosa para anlisis.

CUADRO 13-6 Diagnstico diferencial del lquido cefalorraqudeo

Presin de abertura (mm H2O) Protenas (mg/ 100 mi) Glucosa m ( g/ 100 mi) Clulas 3 (nm/mm )

Padecimiento

Color

NORMAL 70-180 7O80 1545 20-120 45-80 2/3 del suero 0-5 linfocitos 400 linfocitos

Adulto Recin nacido INFECCIOSO

Transparente Transparente

Infeccin viral ("meningitis asptica") Infeccin bacteriana Infeccin granuiomatosa (TB, mictica)

Transparente u opalescente Amarillo opalescente, puede coagularse Transparente u opalescente

Normal o apenas aumentada Aumentada A menudo aumentada

Normales o apenas aumentadas 50-10 000 Aumentadas, pero casi siempre < 500

Normal Disminuida, casi siempre < 20 Disminuida, casi siempre < 20-40

10-500 linfocitos PMN, pronto 2510 000 PMN 10-500 linfocitos

{contina)

CUADRO 13-6 Diagnstico diferencial del lquido cefalorraqudeo (Continuacin)

Protenas (mg/ 100

Padecimiento

Color

Presin de abertura (mm H2 O)

mi)

Glucosa m ( g/ 100 mi)

Clulas 3 (nm/mm )

NEUROLGICA

Sndrome de

Transparente

Normal

Muy
aumentadas

Normal

Linfocitos

Guillain-Barr Normal Aumentada aumentadas Normales Normales o

o turbio

Esclerosis mltiple

Transparente

Normal Normal

normales o aumentados 0-20 linfocitos Normal

Seudotumor cerebral

Transparente

DIVERSOS Aumentada Normales o aumentadas Normal o disminuida Linfocitos normales o aumentados

Neoplasia

Transparente o xantocrmico

[contina]

CUADRO 13-6

[Continuacin)

Padecimiento Normal (Sistema Internacional) A menudo aumentada Aumentadas Normal Normal Aumentada

Color

Presin de abertura (mm H2O) Clulas 3 (nm/mm ) GR = sangre

Protenas (mg/ 100 mL)

Glucosa (mg/ 100 mi)

Puncin traumtica

Sanguinolento,

sin xantocroma

Hemorragia subaracnoidea

Sanguinolento o xantocrmico despus de 2-8 h

perifrica, menos GR en el tubo 4 que en el 1 Relacin GB/GR igual que en sangre, GR en tubo tubo 4

GB, glbulos bbncos; GR, glbubs rojos; PMN, noutrfilos pdimorfonucleares.

306

Procedimientos a la cabecera

Materiales
Un torniquete (son sustitutos aceptables un dren de Penrose de 4 cm o un manguito para PA). Cojincillo para desinfeccin con alcohol, cojn de gasa y vendaje adhesivo. Tubos de espcimen apropiados para los estudios deseados (tapones rojo, prpura, etc.) (cuadro 13-7, pg. 307). Jeringa de tamao adecuado para el volumen de sangre necesario (5, 10 mi, etc.) o un tubo y sostn Vacutainer y una aguja apropiada. El sistema BD Eclipse para obtener sangre incluye un protector para la aguja que se activa de forma manual. Una aguja nmero 20 a 22. (Las agujas ms grandes son incmodas, y las ms peque as pueden causar hemolisis o coagulacin; cuanto mayor es el nmero de la aguja, menor es su tamao, vase fig. 13-1A.)

Procedimiento
Los hemocultivos, tcnicas intravenosas y punciones arteriales se comentan en otras secciones del captulo. 1. 2. Rena los materiales necesarios antes de comenzar, incluidos varios adicionales en caso de presentarse algn problema. Los sitios comunes para puncin venosa son las venas de la fosa antecubital (vase fig. 13-18, pg. 313. Los sitios alternativos incluyen dorso de la mano, antebrazo, venas safenas cerca del malelo interno o la vena yugular externa. Cuando no son aceptables los sitios perifricos, utilice la vena femoral. Nunca extraiga la muestra de sangre cerca de un sitio de administracin intravenoso debido a la concentracin elevada de lquidos IV en las venas. Aplique el torniquete cuando menos 5 a 7 cm arriba del sitio de puncin venosa. Pida al paciente que empue la mano para ayudar a ingurgitar la vena. Si es difcil localizar las venas, intente palmear o golpear con suavidad la vena para provocar dilatacin refleja, hacer que penda la extremidad, envolver sta en una toalla hmeda caliente, sustituir el torniquete estndar por un manguito de PA o aplicar pasta de nitroglicerina abajo y arri ba del rea para dilatar las venas. Desinfecte el sitio con el cojn para desinfeccin con alcohol y permita que se evapore. En la actualidad, el sistema Vacutainer constituye el medio estndar para obtener san gre con fines de anlisis. Atornille la aguja Vacutainer nmero 20 a 22 en la copa y gire de nueva cuenta la cubierta de seguridad. El sistema de aguja Eclipse (Becton Dickinson) tiene una proteccin activada de modo manual para cubrir el extremo de la aguja despus de obtener la muestra. Quite la tapa protectora de la aguja. Conserve hacia arriba el bisel de la aguja y puncione la piel a lo largo de la vena. Una vez que la aguja traspasa la piel, utilice el pulgar de su mano libre para estabilizar la vena y evitar que ruede. Penetre en un lado de la vena en un ngulo de unos 30. Una tcnica alternativa consiste en penetrar la piel y la vena en una sola puncin. Esta maniobra requiere prctica porque a menudo la vena se atraviesa de lado a lado. Introduzca en la aguja el tubo apropiado para obtencin (vase cuadro 13-7) dentro de la copa Vacutainer. El vaco dentro del tubo recoge de forma automtica la muestra. Si sos tiene el Vacutainer con firmeza, pueden obtenerse varios tubos de esa forma. Despus de reunir la sangre, quite el torniquete, extraiga la aguja y aplique presin firme con la torunda con alcohol o gasa estril durante dos a tres minutos. La aguja BD Eclipse permite el recubrimiento rpido de la punta de la aguja con una mano. Es til ele var la extremidad para limitar un hematoma. No se recomienda doblar el brazo porque aumenta en realidad el tamao del sitio de puncin venosa.

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CUADRO 13-7 Gua de los tubos para puncin venosa mediante el sistema Vacutainer (Becton, Dickson & Company)

Tubos Vacutainer Uso en el laboratorio 5

Cierre Vacutainer Hemogard

Aditivo

Nmero o inversiones en la obtencin de sangre (invertir con suavidad, no agitar)

Marmoleado negro/rojo ("tapn atigrado") 8

Oro

Activador de cogulo y gel para separacin de suero

Marmoleado verde/rojo O

Verde claro

Rojo

Rojo

Heparina litio y gel para separacin de plasma Ninguno

Marmoleado amarillo/ negro 8

Naranja

Trombina

Azul real 8 8 O

Azul real

Heparina sdica EDTA sdico

Tubo comercial SST para demostracin de suero en qumica. Las inversiones del tubo aseguran la mezcla del activador del cogulo con la sangre y la coagulacin en el transcurso de 30 minutos Tubo comercial PST para determinaciones qumicas en plasma. Las inversiones del tubo evitan la coagulacin Para determinaciones sricas en qumica, serologa y banco de sangre Para determinaciones sricas inmediatas en qumica. Las inversiones del tubo previenen la coagulacin, casi siempre en menos de 5 min Para oligoelementos, toxicologa y determinacin de nutrimentos. La formulacin especial detenedora ofrece los valores ms bajos verificados de oligoelementos disponibles. (Vase inserto del empaque) (conf/na)

CUADRO 13-7 Diagnstico diferencial del lquido cefalorraqudeo (Continuacin)

Nmero o inversiones en la obtencin de sangre (invertir con suavidad, no agitar) Uso en el laboratorio

Tubos Vacutainer

Cierre Vacutainer Hemogard

Aditivo

Verde

Verde

Gris

Gris

Heparina sdica Heparina litio Heparina amonio Oxalato de potasio/ Fluoruro de sodio Fluoruro de sodio Yodoacetato de litio 8 8 8 8

8 8 8 8

Caf

Caf

Heparina sdica

Amarillo

Amarillo

Polianetolsulfonato sdico (PSS)

Para determinaciones de qumica en plasma. Las inversiones del tubo previenen la coagulacin Para determinaciones de glucosa. Las inversiones del tubo aseguran un mezclado adecuado de aditivos y sangre. Los anticoagulantes oxalato y heparina suministran muestras sricas Para determinaciones de plomo; este tubo est certificado para contener menos de 0.01 u/ml (ppm) de plomo. Las inversiones del tubo impiden la coagulacin Obtenciones de muestras para hemocultivo en microbiologa. Las inversiones del tubo impiden la coagulacin

CUADRO 13-7

[Continuacin)

Tubos Vacutainer Uso en el laboratorio

Cierre Vacutainer Hemogard

Aditivo

Nmero o inversiones en la obtencin de sangre (invertir con suavidad, no agitar)

Lavando

Lavando

EDTA lquido

8
8 8 8

Para determinaciones de hematologa en

Azul

Azul claro

Secado por congelacin EDTA sdico 0.105Mdecitrato de sodio (3.2%) 0.129Mdecitrato de sodio (3.8%)

sangre entera. Las inversiones del tubo impiden la coagulacin Para determinaciones de coagulacin en especmenes de plasma. Las inversiones del tubo previenen la coagulacin. Nota: ciertas pruebas requieren especmenes fros. Seguir los procedimientos recomendados para obtencin y transporte del espcimen.

EDTA, cido etilenodiaminotetraactico.

310

Procedimientos a la cabecera

9. Si no es posible localizar una vena perifrica, puede intentarse una puncin en la vena femoral. Localice la arteria femoral. La nemotecnia de las estructuras de la ingle, de afuera hacia adentro, es NAVEL (del ingls neme, artery, \ein, empty space, \ymphatic [nervio, arteria, vena, espacio vaco, linftico]). La vena femoral debe encontrarse justo adentro de la arteria femoral. Despus de desinfectar la piel, inserte la aguja perpendicular a ella y aspire con suavidad. La vena debe encontrarse casi 2.5 a 4 cm abajo de la piel. Aplique presin firme despus de obtener la muestra; las complicaciones frecuentes de punciones venosas femorales son los hematomas. Si penetra de modo accidental en la vena femoral, es aceptable obtener la muestra. Si penetra en la arteria, aplique presin por un periodo ms prolongado (cinco minutos). 10. En nios y personas de edad avanzada con venas frgiles puede usarse una mariposa (nm. 21-25) para obtener la muestra (vase fig. 13-20). Puede unirse una jeringa o emplearse un sistema Vacutainer sin aguja. TCNICAS DE INYECCIN Indicaciones Intradrmica: se usa con mayor frecuencia para pruebas cutneas. Subcutnea: es til para medicamentos suministrados en volumen bajo, como insu lina, heparina y algunas vacunas. Intramuscular: administracin de frmacos parenterales que no pueden absorberse en la capa subcutnea o cuyo volumen es elevado s 10 mi).

Contraindicaciones Alergia a cualesquiera de los componentes por inyectar. Infeccin o dermatitis activas en el sitio de inyeccin. Las inyecciones intramusculares estn a menudo contraindicadas en coagulopatas.

Procedimientos Intradrmica: (vase Pruebas cutneas, pg. 292). Subcutnea 1. Deposite el medicamento en la grasa pero arriba del msculo. Cuando se lleva a cabo con cuidado, rara vez existe peligro de lesin neural. 2. Elija un sitio sin cicatrizaciones o infeccin activa. Las zonas para inyecciones incluyen superficie externa del brazo, superficie anterior del muslo y pared inferior del abdomen. Los sitios de inyecciones repetidas (diabticos, etc.) deben rotarse. 3. Se emplean ms a menudo agujas nmeros 25 a 27 de 2 a 2.5 cm; el volumen del me dicamento no debe exceder los 5 mi. Extraiga el frmaco y asegrese de expulsar cual quier burbuja de aire. 4. Asee el sitio con una torunda empapada en alcohol. Levante la piel entre el pulgar y el dedo ndice de tal manera que separe el tejido subcutneo (SC) del msculo subyacente. 5. Advierta al paciente que habr un "pinchazo" o "aguijonazo" e inserte la aguja con fir meza y rapidez en un ngulo de 45 hasta una liberacin sbita que significa la penetra cin de la epidermis. 6. Libere la piel y aspire para comprobar que no penetr en un vaso sanguneo e inyecte con lentitud. 7. Extraiga la aguja y aplique presin suave. Active el protector automtico de la aguja (p. ej., aguja hipodrmica con protector BD SafetyGlide) y deschela. No suele requerirse aposito. Aplique presin ms prolongada si hay hemorragia en el sitio.

Procedimientos a la cabecera

311

Intramuscular 1. Los sitios comunes incluyen deltoides, glteos y vasto extemo. Msculo deltoides: la zona segura slo incluye la porcin principal del msculo deltoides situado afuera y unos cuantos centmetros abajo del acromion. Existe un riesgo bajo de lesin del nervio radial, a menos que la aguja se desve hacia el tercio medio o inferior del brazo. Msculos glteos: es el sitio preferido en nios mayores de dos aos y adultos. Trace una lnea imaginaria de la cabeza femoral a la espina iliaca posterosuperior. Este sitio (cuadrante superoexterno de los glteos) es seguro para inyecciones porque est lejos del nervio citico y la arteria gltea superior. Msculo vasto externo (parte anterior del muslo): es un sitio muy seguro en todos los pacientes y el de eleccin en lactantes. La nica desventaja de este punto es que la fascia lata firme que recubre al msculo puede tornar un poco ms dolorosa la insercin de la aguja. 2. Para casi todas las inyecciones intramusculares es aceptable una aguja nmero 22, de 4.5 cm. Elimine todas las burbujas de aire de la jeringa y la aguja. Asee la piel con alcohol. 3. Estire con suavidad la piel hacia un lado y advierta a la persona sobre el piquete. Penetre la piel en un ngulo de 90 y avance unos 2.5 cm en el msculo. (En individuos obesos quiz se requiera una penetracin ms profunda con una aguja ms larga.) 4. Aspire con el propsito de comprobar que no penetr un vaso. Administre el medi camento. Aplique masaje suave en el sitio con una torunda o gasa con alcohol para promover la absorcin. Complicaciones Lesin neural y arterial. Abscesos (estril o sptico). Utilice una buena tcnica y alterne los sitios de inyec cin. La hemorragia se controla mediante presin.

TCNICAS INTRAVENOSAS Indicacin Acceso intravenoso para la administracin de lquidos, sangre o medicamentos (otras tcnicas incluyen Cateterismo venoso central, pg. 254, e Insercin perifrica del ca tter central (pg. 275).

Materiales
Lquido intravenoso. Tubo para conexin. Torniquete. Torunda con alcohol. Cnulas IV (un catter sobre la aguja [p. ej., catter IV con proteccin BD Insyte Autoguard, catter IV con proteccin BD Angiocath Autoguard] o una aguja de mari posa). Ungento antisptico, aposito y tela adhesiva.

Procedimiento 1. Es til cortar la tela adhesiva en tiras; una el tubo a la solucin y elimine el aire de los tubos antes de comenzar.

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Procedimientos a la cabecera

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El sitio de eleccin para la tcnica intravenosa es la extremidad superior, contradomi nante, a menos que se considere colocar en el paciente un acceso para hemodilisis per manente. En este caso debe "guardarse" la extremidad superior contradominante como el sitio de acceso para la hemodilisis. Si se efectu antes en el enfermo una diseccin de ganglios linfticos axilares (p. ej., resecciones para cncer de mama), debe iniciarse la tcnica en el otro lado. Elija una vena distal (dorso de la mano) de tal manera que si se pierde la vena puede colocarse de nueva cuenta la insercin intravenosa de modo ms proximal. En la figura 13-18, pgina 313, se muestran algunas venas comunes de la ex tremidad superior; evite venas que cruzan el espacio articular; asimismo, evite la pierna por el riesgo de tromboflebitis. Aplique un torniquete arriba del sitio para el acceso intravenoso propuesto. Utilice las tcnicas descritas en la seccin sobre puncin venosa para ayudar a exponer la vena (pg. 305. Asee de manera cuidadosa el sitio con una torunda empapada con alcohol o yodopovidona. Si usa un acceso de dimetro grande (16 o 14), es til la anestesia local (lidocana inyectada con una aguja nmero 25). Estabilice de forma distal la vena con el pulgar de la mano libre. Con el ensamble del catter sobre la aguja, penetre en la vena directamente o en la piel primero, a un lado de la vena, y a continuacin puncione la vena en un lado a un ngulo de unos 20. En las figuras 13-19 y 13-20 se ilustran las tcnicas intravenosas de entrada directa y en un lado. Una vez que se punciona la vena, debe aparecer sangre en la "cmara de cente lleo". Baje el ensamble de la aguja. Los siguientes pasos varan si se emplea un disposi tivo estndar de catter sobre aguja o alguno con autorrecubrimiento: a) Catter sobre aguja estndar (fig. 13-19A). Avance unos cuantos milmetros ms para tener la seguridad de que penetraron en la vena la aguja y la punta del catter. Inserte el catter en la vena al tiempo que conserva la traccin en la piel. Quite el torniquete, comprima la vena y estabilice la cabeza del catter. Conecte el lquido intravenoso. Despus de observar el retroceso, baje el ensamble de catter casi paralelo a la piel. Introduzca toda la unidad antes de hacerlo con el catter. Inserte el catter en la vena mientras mantiene la traccin. En seguida libere el torniquete, aplique presin ms all de la punta del catter y asegrese de conservar la presin digital despus de la punta del catter (fig. 13-19B). Presione el botn blanco y retraiga la aguja hacia la cubierta. Una el acceso intravenoso al catter. Al tiempo que el lquido intravenoso fluye, observe el sitio en busca de signos de indu racin o tumefaccin que sugieren una colocacin inadecuada o dao de la vena. Vase el captulo 9 para la eleccin de lquidos intravenosos y la determinacin de los ritmos de venoclisis. Asegure en su sitio el acceso intravenoso con tela adhesiva; aplique una gota de yodopo vidona o ungento de antibitico y coloque un aposito estril. Como ideal, este ltimo debe cambiarse cada 24 a 48 horas para reducir la posibilidad de infeccin. Tambin son tiles las tablas de brazo para ayudar a conservar un sitio intravenoso. Nunca inserte de nueva cuenta la aguja en el catter porque ello puede propiciar el des garro de este ltimo. Algunas veces puede emplearse una aguja de mariposa o para vena del cuero cabelludo (vase fig. 13-20). Es una aguja metlica pequea con "alas" de plstico a los lados. Es muy til en lactantes (que a menudo tienen malas venas perifricas, pero prominentes venas en el cuero cabelludo), nios y adultos con venas frgiles y pequeas. Los desperfectos dificultan la colocacin intravenosa. Si las venas son profundas y difcil su localizacin, puede montarse en el ensamble del catter una jeringa pequea de 3 a 5 mi. La colocacin apropiada dentro de la

Procedimientos a la cabecera

313

FIGURA 13-18. Venas principales del brazo empleadas para colocar un acceso IV y realizar punciones venosas; el patrn puede ser muy variable. (Reimpreso con autorizacin de: Stillman RM [ed] Surgery, diagnosis, and therapy, Appleton & Lange, Norwaik, CT, 1989.)

vena se confirma con la aspiracin de sangre. Si se requieren especmenes de sangre en un paciente que tambin necesita una va intravenosa, puede aplicarse esta tcnica para iniciar el acceso y obtener muestras al mismo tiempo. Puede intentarse la maniobra de Whaid (J Emerg Nurs, 1993;19:186). Durante casi un minuto use ambas manos para "exprimir" sangre del brazo hacia el antebrazo. En tanto sostiene el brazo comprimido con ambas manos, coloque un torniquete arriba

314

Procedimientos a la cabecera

FIGURA 13-19A. Tcnica para insertar un dispositivo de catter sobre aguja estndar para acceso intravenoso. Estabilice la vena con traccin suave. Penetre en la vena; cuando se observa un indicio de sangre en la cmara, introduzca todo el ensamble ligeramente para asegurar que la punta del catter se encuentra en la luz de la vena. Inserte el catter desde el extremo de la aguja y extraiga sta.

Procedimientos a la cabecera

315

FIGURA 13-19B. Cuando se utiliza un dispositivo como el BD Angiocath Autoguard (BectonDickson & Company), antes de presionar el botn de autorrecubrimiento aplique presin digital como se muestra para estabilizar el catter y evitar que escape sangre despus de extraer la aguja. Active el autorrecubrimiento de la aguja al presionar el botn blanco en el dispositivo de la aguja.

FIGURA 13-20. Ejemplo de un ensamble de aguja en "mariposa" y las dos tcnicas diferentes para penetrar en una vena de acceso intravenoso: puncin directa (A) y puncin lateral (B). (Reimpreso con autorizacin de: Gomella TL [ed] Neonatology: Basic Management, On-Call Problems, Diseases, Drugs, 5th ed. McGraw-Hill, 2004.)

316

Procedimientos a la cabecera

del codo. Exprima la sangre desde los dedos hasta el antebrazo durante tres a cinco minutos. Cuando se torna prominente la vena, envuelva con su mano la mueca del sujeto y coloque el acceso intravenoso. Si no es posible hallar una vena en la extremidad, intente la yugular externa. La co locacin del individuo con la cabeza hacia abajo ayuda a distender la vena. Si fracasa todo lo anterior, la siguiente alternativa es la insercin de un catter ve noso central (pg. 254).

TORACOCENTESIS Indicaciones Determinacin de la causa de un derrame pleural. Eliminacin teraputica del lquido pleural en casos de insuficiencia respiratoria. Aspiracin de neumotorax pequeos cuando el riesgo de recurrencia es pequeo (es decir, posoperatorio sin lesin pulmonar). Instilacin de compuestos esclerosantes (p. ej., tetraciclina) para obliterar el espacio pleural.

Contraindicaciones
Ninguna es absoluta (neumotorax, hemotrax, o cualquier deterioro respiratorio mayor en el lado contralateral, o coagulopata).

Materiales
o Bandeja para procedimiento menor (pg. 245). Jeringa de 20 a 60 mi, aguja nmero 20 o 22 de 4 cm, llaves de tres vas. Recipientes para espcimen. Equipo para toracocentesis con aguja o catter (preferible).

Procedimiento
La toracocentesis es la puncin quirrgica de la pared del trax para aspirar lquido o aire de la cavidad pleural. El rea del derrame pleural es apagado a la percusin con ruidos respiratorios disminuidos. El lquido pleural torna romos los ngulos costofrnicos en una radiografa. Este hecho suele indicar que existen cuando menos 300 mi de lquido. Si se sospecha que hay menos de 300 mi de lquido o que este ltimo est loculado (atrapado y no fluye con libertad) es til una radiografa en decbito lateral. Los derrames loculados no forman una capa. Puede llevarse a cabo con seguridad una toracentesis en lquido que se observa en una placa en decbito lateral si se miden cuando menos 10 mm de lquido en la radiografa en decbito. Tambin puede usarse ultrasonido para localizar un derrame pequeo o loculado. 1. Explique el procedimiento y obtenga el consentimiento informado firmado por el en fermo. Pida al individuo que se siente cmodo, de preferencia inclinado ligeramente hacia delante en una mesa para cama. Pida al paciente que intente elevar la presin intratorcica mediante la maniobra de Valsalva o al susurrar. El sitio habitual para toracocentesis es la superficie lateral posterior de la espalda arriba del diafragma, pero abajo de la parte superior del nivel del lquido. Confirme el sitio tras contar las costillas a partir de la radiografa y percutir el nivel del lquido. Evite descender ms all del octavo EIC por el riesgo de perforacin peritoneal.

2.

Procedimientos a la cabecera

317

Pleura Tejido pulmonar Anestsico local

FIGURA 13-21. Cuando se practica una toracocentesis, se hace avanzar la aguja sobre la parte superior de la costilla para evitar el paquete neurovascular.

3. 4.

5.

6.

Aplique una tcnica estril, incluidos guantes, preparacin con yodopovidona y compresas. Los equipos para toracocentesis incluyen una compresa adherente con un agujero en ella. Induzca una roncha con lidocana en la piel sobre el sitio propuesto con una aguja nmero 25. Cambie a una aguja 22 de 4 cm e infiltre arriba y sobre la costilla (fig. 13-21); intente anestesiar las estructuras ms profundas y la pleura. Durante este tiempo debe aspirar para obtener lquido pleural. Una vez que extrae el lquido, observe la profun didad de la aguja y mrquela con una pinza de hemostasia. Esto le proporciona una profundidad aproximada. Extraiga la aguja. Utilice una pinza de hemostasia para medir la aguja de toracocentesis nmero 14 a 18 a la misma profundidad que la primera aguja. Penetre a travs del rea anestesiada con la aguja de toracentesis. Verifique que "sigue" sobre la parte superior de la costilla para evitar el paquete neurovascular que se halla abajo de ella (vase fig. 13-21). Con la llave de tres vas unida, introduzca el catter para toracocentesis a travs de la aguja, extraiga la aguja del trax y coloque el recubrimiento protector de la aguja sobre el extremo de sta para no lesionar el catter. A continuacin aspire la cantidad de lquido pleural que sea necesario. Gire la llave de tres vas y evacu el lquido a travs de los tubos. Nunca extraiga ms de 1 000 a 1 500 mi por puncin! Ello dara por resultado hipotensin o desarrollo de edema pulmonar debido a la nueva expansin de alveolos comprimidos. Pida al paciente que susurre o realice una maniobra de Valsalva a medida que extrae el catter. Esta maniobra eleva la presin intratorcica y reduce las posibilidades de un neumotorax. Coloque un aposito estril en el sitio.

318 CUADRO 13-8 Diagnstico diferencial del lquido pleural

Parmetro de laboratorio Aspecto Densidad especfica Protenas absolutas Protenas (relacin pleurakrica) DHL (relacin pleuralsrica) DHL absoluta Glucosa (relacin sricapleural) Fibringeno (Cogulo) GB (pleurales) Diferencial (pleural) Trasudado Amarillo transparente

Procedimientos a la cabecera

Exudado Transparente o turbio

< 1.016 <3g/100ml <0.5 <0.6 <200IU

<1
No

> 1.016

>3g/100ml >0.5 >0.6 >200IU

>1
S > 2 500/mm PMN, pronto; monocitos, tardos
3

Muy bajos

OTRAS PRUEBAS SELECCIONADAS

Citologa: las clulas caprichosas con ncleos grandes pueden representar clulas mesoteliales reactivas y no una afeccin maligna. Las clulas malignas sugieren un tumor. pH: por lo general > 7.3. Si es 7.2 a 7.3, sospeche TB o afeccin maligna, o ambas. Si es < 7.2, sospeche empiema. Glucosa: en lquido pleural la glucosa normal es % de la srica. La glucosa en lquido pleural es mucho ms baja que la srica en derrames por artritis reuma toide (0-16 mg/100 mi); es baja < 40 mg/100 mi en el empiema. Triglkridos y tincin de Sudn positiva: quilotrax.
DHL, deshidrognala de lactato; GB, glbulos blancos; GR, glbulos rojos; PMN, neulrfilos polimorfonucleares; TB, tuberculosis.

7.

8.

Obtenga una radiografa para valorar el nivel de lquido y descartar un neumotorax. Es preferible una placa en espiracin porque es mucho ms adecuada para identificar un neumotorax pequeo. Distribuya los especmenes en recipientes, escriba las etiquetas y enve al laboratorio. Siempre solicite pH, densidad especfica, protenas, DHL, cuenta de clulas y diferen cial, glucosa, tincin de Gram y cultivos, frotis y cultivos acidorresistentes, y cultivos y frotis para hongos. Los estudios de laboratorio opcionales son citologa, si sospecha una afeccin maligna, amilasa cuando piensa en un derrame secundario a pancreatitis (por lo general en el lado izquierdo) o perforacin esofgica, y tincin de Sudn y triglicridos (> 110 mg/dl) si anticipa un quilotrax.

Complicaciones Neumotorax, hemotrax, infeccin, laceracin pulmonar, hipotensin e hipoxia por desigualdad V/Q en el segmento del pulmn recin aireado.

Procedimientos a la cabecera

319

Diagnstico diferencial del lquido pleural Para una diferencial ms completa, vase el captulo 3. Un trasudado sugiere nefrosis, ICC, cirrosis; un exudado, infeccin (neumona, TB), afeccin maligna, empiema, dilisis peritoneal, pancreatitis, quilotrax. Vase el cuadro 13-8, para consultar el diagnstico diferencial. VIGILANCIA DE LA PRESIN INTRAUTERINA Indicacin Estimar con precisin las contracciones uterinas durante el trabajo de parto.

Contraindicacin Placenta previa.

Materiales Catter de presin e introductor. Transductor conectado al monitor fetal. Guantes estriles, lubricante vaginal, aerosol de yodopovidona. Jeringa de 10 y 30 mi de agua estril.

Procedimiento 1. 2. Llene el transductor con agua estril. Coloque a la paciente en posicin dorsal de litotoma (rodillas flexionadas y separadas) y lleve a cabo una desinfeccin perineal asptica con lubricante vaginal estril o aerosol de yodopovidona. 3. Haga un examen ginecolgico manual e identifique con claridad la parte fetal que se presenta. Antes de insertar el catter es necesario romper las membranas. 4. Extraiga el catter del empaque estril y coloque la sonda gua a travs de los dedos alrededor de la parte de presentacin dentro de la cavidad uterina. 5. Llene el catter con agua estril e insrtelo de nuevo a travs de la sonda gua. 6. Una el catter distal al transductor y el cero al aire. Complicaciones Infeccin, perforacin de la placenta si tiene baja. VIGILANCIA INTERNA DEL CUERO CABELLUDO FETAL Indicacin Estimar con precisin los patrones de frecuencia cardiaca fetal (FCF) durante el tra bajo de parto para seleccionar en caso de sufrimiento fetal.

Contraindicaciones Presencia de placenta previa.

320

Procedimientos a la cabecera

Imposibilidad de identificar de otra manera la porcin del cuerpo fetal en la que se considera la aplicacin.

Materiales
Electrodo de vigilancia para cuero cabelludo fetal. Lubricante vaginal estril o aerosol de yodopovidona. Electrodo en espiral. Placa para la pierna/monitor fetal.

Procedimiento
1. Coloque a la paciente en la posicin dorsal de litotoma (rodillas flexionadas y separa das) y lleve a cabo una desinfeccin perineal asptica con lubricante vaginal estril o aerosol de yodopovidona. Realice un examen ginecolgico manual e identifique con claridad la parte de presen tacin fetal. Antes de fijar el electrodo en espiral es necesario romper las membranas. Quite el electrodo en espiral del empaque estril y coloque el tubo gua con firmeza contra la presentacin fetal. El electrodo no debe aplicarse en la cara, las fontanelas o los genitales del feto. Inserte el tubo impulsor y el electrodo hasta que este ltimo entre en contacto con la parte de presentacin. Conserve presin en los tubos gua e impulsor, gire este ltimo en sentido dextrgiro hasta que advierta una resistencia ligera (por lo general un giro). Presione juntos los brazos en el puo del tubo impulsor y libere el seguro del disposi tivo. Deslice con suavidad los tubos impulsor y gua y extrigalos de los alambres del electrodo mientras sostiene abierto el dispositivo de cierre. Una los alambres del electrodo en espiral a la placa de la pierna codificada en colores, que a continuacin se conecta al monitor fetal electrnico.

2. 3.

4.

5.

6.

Complicaciones
Hemorragia fetal o materna, infeccin fetal (casi siempre absceso del cuero cabelludo en el sitio de insercin).

Interpretacin
La frecuencia cardiaca fetal normal es de 120 a 160 latidos por minuto (Ipm). Aceleraciones: los aumentos de la FCF pueden relacionarse con sufrimiento fetal (por lo regular en relacin con desaceleraciones tardas), pero casi siempre son un signo de bienestar fetal. Desaceleraciones: las disminuciones transitorias de la FCF se vinculan con una con traccin uterina y son de tres tipos: 1. Desaceleraciones tempranas: se observan en el trabajo de parto normal; la des aceleracin de la FCF relacionada con el inicio de la contraccin y la FCF se normalizan pronto despus de desaparecer la contraccin. A menudo se deben a compresin de la cabeza y en ocasiones del cordn. 2. Desaceleracin tarda: es la desaceleracin de la FCF identificada despus de ini ciarse la contraccin uterina y la frecuencia no se normaliza hasta mucho tiempo despus de desaparecer la contraccin. Este tipo de patrn se vincula con insufi ciencia uteroplacentaria (acidosis o hipoxia fetales).

Procedimientos a la cabecera

321

3. Desaceleraciones variables: patrn irregular de desaceleraciones sin nexo con las contracciones y secundario a la compresin del cordn. Otros patrones: 1. Variabilidad latido a latido: se trata de fluctuaciones pequeas de la FCF de 5 a 15 lpm sobre la FCF basal que se relacionan muchas veces con bienestar fetal. 2. Bradicardia: se relaciona con hipoxia materna y fetal y lesiones del corazn fetal, incluido el bloqueo cardiaco. Si persiste la bradicardia, valore con el pH del cuero cabelludo. 3. Taquicardia: con frecuencia es un signo temprano de sufrimiento fetal; se ob serva con enfermedades febriles, hipoxia y tirotoxicosis fetal. 4. Patrn sinusoidal: puede atribuirse a medicamentos y se observa algunas veces en la anemia fetal grave.

TRATAMIENTO DEL DOLOR

Definicin de dolor y asesoramiento del paciente Clasificacin del dolor Efectos fisiolgicos adversos del dolor Valoracin del dolor Tratamiento del dolor (agudo y crnico) Analgesia controlada por el paciente

DEFINICIN DEL DOLOR Y ASESORAMIENTO DEL PACIENTE La International Association for the Study ofPain defini el dolor como una "experiencia sensorial y emocional desagradable acompaada de dao tisular real o posible". El dolor es el sntoma ms comn que lleva a los pacientes a buscar un mdico y con frecuencia es el primer signo de alerta de un proceso patolgico en curso. Siempre que sea posible, es esencial informar al individuo con anticipacin acerca de la naturaleza y el grado de dolor que cabe esperar durante la hospitalizacin. Es necesario delinear con claridad las opciones para controlar el dolor durante la estancia hospitalaria y de esa manera los enfermos tendrn expectativas realistas. CLASIFICACIN DEL DOLOR Dolor somtico Se refiere a un rea dolorosa, constante y bien localizada, en la piel y tejidos subcutneos, y de localizacin menos precisa, en huesos, tejidos conjuntivos, vasos sanguneos y msculos. Son ejemplos el dolor por incisiones, fracturas seas, metstasis seas, osteoartritis/artritis reumatoide y enfermedad vascular perifrica. Dolor visceral Este tipo de dolor est mal localizado, como el clico, es difuso y profundo y se origina en un rgano interno o el recubrimiento de una cavidad. Los ejemplos de dolor visceral incluyen distensin o espasmos de la vejiga, distensin intestinal, enfermedad inflamatoria del intestino, hernia hiatal, metstasis en rganos y pericarditis. Dolor neuroptico Esta forma es fulgurante y lancinante, parecida a un choque elctrico; puede proceder de una lesin en un nervio perifrico, la mdula espinal o el cerebro y est mal localizado. Los ejemplos de esta clase de dolor comprenden neuropata diabtica, radiculopata, neuralgia posherptica, dolor de miembro fantasma y compresin nerviosa relacionada con un tumor. EFECTOS FISIOLGICOS ADVERSOS DEL DOLOR En el cuadro 14-1, pgina 324, se muestran los efectos adversos del dolor relacionados con sistemas orgnicos especficos. VALORACIN DEL DOLOR Siempre recuerde las facetas de esta valoracin: los aspectos fisiolgico, emocional y psicolgico. Un buen mdico tal vez desee formular preguntas apropiadas sobre la molestia del sujeto. Las ms de las veces es pertinente un interrogatorio detallado para obtener informacin sobre el dolor.
323

324

Tratamiento del dolor

CUADRO 14-1 Secuelas fisiolgicas adversas del dolor

Sistema orgnico
RESPIRATORIO

Efecto adverso

Mayor tensin de msculos esquelticos Disminucin de la adaptabilidad pulmonar total ENDOCRINO Aumento de hormona adrenocorticotrpica Disminucin de insulina y testosterona incremento de aldosterona y hormona antidiurtica Catecolaminas elevadas Angiotensina II aumentada CARDIOVASCULARES Incremento del trabajo del miocardio INMUNOLGICAS Linfopenia, depresin del sistema reticuloendotelial, leucocitosis Citotoxicidad de clulas T asesinas reducida EFECTOS EN LA COAGULACIN Incremento de la adherencia de plaquetas, disminucin de fibrinlisis Activacin de la cascada de coagulacin
DIGESTIVAS Aumento del tono de esfnteres Disminucin del tono de msculos lisos

Hipoxia, hipercapnia Anormalidades de b ventilacin y el riego, atelectasia, neumonifis

Catabolismo de protenas, liplisis, hipoglucemia Disminucin del anabolismo protenico, impulso sexual disminuido Retencin de sal y agua, insuficiencia cardiaca congestiva, edema Vasoconstriccin, hipertensin Aumento de la contractilidad miocrdica

Arritmias, angina, isquemia

Disminucin de la funcin inmunitaria, aumento de la susceptibilidad a infecciones

Mayor incidencia de fenmenos tromboemblicos

leo

GENITOURINARIO Mayor tono del esfnter Disminucin del tono de msculos lisos Retencin urinaria

Los datos sobre los factores que mejoran y empeoran el dolor son tan importantes como su duracin. Es constante o intermitente?, existen factores precipitantes?, se irradia el dolor a una extremidad especfica o se refiere desde una fuente interna? Un ejemplo de un dolor que se irradia a una extremidad es el dolor de espalda baja con propagacin concurrente a las piernas derecha o izquierda. Un caso de dolor referido es el de un clculo ureteral en el que la sensacin se transmite al testculo ipsolateral. Existen algunos signos concurrentes, como nuseas, vmitos o dolor de cabeza? Adems de un examen fsico meticuloso, pueden utilizarse varios instrumentos de valoracin y escalas de calificacin del dolor para graduar de manera adicional la intensidad de dolor.

Tratamiento del dolor

325

Escalas anlogas visuales

Con frecuencia se conoce como el "quinto signo vital". Se pide a los pacientes que indiquen en una escala visual la intensidad del dolor; estas escalas son en particular tiles para valorar intervenciones teraputicas para el dolor. En la figura 14-1, se muestran ejemplos de las escalas visuales ms utilizadas. Cuestionario del dolor de McGill: el MPQ (Malzack RR: The McGill Pain Questionnaire: Major properties and scoring methods [Principales propiedades y mtodos de calificacin]. Pain 1975; 1:227-299) es una lista de control de palabras que describen sntomas. A continuacin se analizan las calificaciones en varias dimensiones (sensorial y afectiva) para identificar la calidad del dolor. Esta herramienta puede emplearse en la atencin detallada de los sndromes dolorosos. Valoracin psicolgica: est indicada una valoracin psicolgica si el estudio mdico no revela ninguna causa aparente de dolor. Dos herramientas usadas con frecuencia para valorar el dolor crnico y la depresin son la Minnesota Mltiple Personality Inventory (Hathway SR y McKinley JC: MMPI. University of Minneapolis Press, Minneapolis, 1989) y Beck Depression Inventory [Beck AT, Steer RA: Infernal consistencies of the original and revised Beck Depression Inventory. J Clin Psychol 1984;40(6): 1365-1367]. Estos cuestionarios no slo determinan el estado psicolgico del paciente, sino que tambin pueden valorar su conducta y respuesta al dolor y tratamiento.

Si se utiliza como escala de calificacin grfica, se recomienda una basal de 10 cm. bSe recomienda una basal de 10 cm para escalas anlogas visuales. FIGURA 14-1. Diversas escalas utilizadas para determinar la intensidad del dolor. Se le solicita al paciente que indique con qu punto de la escala calificara el grado de dolor. (Reimpreso con autorizacin de: CUnical Practice Guidelines Number 9: Management of Cncer Pain, Rockville, MD, US Department of Health and Human Services ACHPR Publication 94-0592.]

326

Tratamiento del dolor

Electromiografa y prueba de conduccin nerviosa: este mtodo diferencia entre las causas neurgenas y migenas y confirma el diagnstico de atrapamiento neural, traumatismo del nervio y polineuropatas. Termografa: en condiciones normales, el calor de las superficies corporales se emite en forma de energa infrarroja; esta emisin es simtrica en reas homologas. Los cambios fisiopatolgicos neurgenos tienen como resultado asimetra. Esta energa infrarroja puede medirse y mostrarse; la hiperemisin indica una etapa aguda y la hipoemisin corresponde a una etapa crnica. Bloqueo neural diagnstico y teraputico: puede emplearse el bloqueo neural con anestsicos locales para el diagnstico y tratamiento del dolor agudo y crnico. TRATAMIENTO DEL DOLOR (AGUDO Y CRNICO) El objetivo teraputico del dolor es proporcionar alivio adecuado con mnimos efectos secundarios (p. ej., somnolencia). Siempre inicie el tratamiento con la dosis ms baja de cualquier medicamento que proporciona alivio notorio. Por lo general, el tratamiento del dolor se divide en: Farmacolgico No farmacolgico Combinaciones, segn sean la respuesta y la capacidad del paciente

Farmacolgico La Organizacin Mundial de la Salud public recomendaciones especficas sobre el tratamiento del dolor. Estos principios se aplican sobre todo al dolor por cncer, pero pueden usarse en cualquier ambiente clnico. Comience en el paso 1 y avance al siguiente nivel con base en la respuesta de la persona. Paso 1: agentes distintos de los opioides (FAINE, acetaminofeno, cido acetilsaliclico, inhibidores de la COX-2, etc.). Paso 2: opioides dbiles (codena, oxicodona) o frmacos parecidos a los opioides. Usar en forma concomitante con agentes del nivel 1 (es decir, oxicodona, combinacio nes de hidrocodona). Opioides dbiles como medicamentos nicos (codena de liberacin inmediata, propoxifeno). Agonistas/antagonistas opioides (pentazocina, butorfanol). Otros frmacos como ketorolaco o tramadol.

Paso 3: opioides potentes. Oxicodona, morfina o fentanilo de liberacin controlada. Paso 4: es posible un cuarto paso en el que se justifica una conducta de mltiples modalidades (es decir, neurlisis). En la seccin siguiente y en el cuadro 14-2 se revisan agentes farmacolgicos especficos. En el captulo 22 se encuentra informacin farmacolgica adicional. Los suplementos pueden mejorar los efectos de los analgsicos y disminuir la dosis de algunos medicamentos. Analgsicos distintos de los opioides: una conducta de mltiples modalidades puede incluir medios farmacolgicos y otros de tratamiento. Los principales analgsicos distintos de los opioides utilizados para el tratamiento del dolor leve y moderado son cido acetilsaliclico, acetaminofeno y frmacos antiinflamatorios no esteroideos. Estos ltimos son en particular inhibidores de la ciclooxigenasa que impiden la amplificacin mediada por prostaglandinas de irritantes qumicos y mecnicos de las vas sensoriales. El uso perioperatorio a corto plazo (mximo cinco das de uso) del ketorolaco puede reducir la necesidad de medicamentos para el dolor. Efectos secundarios: posible hepatotoxicidad (dosis grandes de acetaminofeno);

CUADRO 14-2 Lista de los medicamentos analgsicos utilizados con ms frecuencia

Contraindicaciones Comentarios

genrico y (comercial) Indicaciones

genrico Dolor leve/moheptica o antecedente de abuso de alcohol diferencia de los FAINE Cautela en afeccin

Nombres Lmite posolgc adultos) /intervalo Lmite/intervalo posolgico posolgico p Sin efectos antiinflamatorios perifricos, a

( i l )

d l )

Acetaminofeno 650-1 000

i) nios) 10-15 mg/kg

(Tylenol)

mg c/M- h yPRN;mx 4000m g/ da

Cautela si se utiliza con hipnticos, analgsicos de accin central, opioides o frmacos psicotrpicos o intoxicacin alcohlica aguda

c/4h

Tramadol

50-100 mg c/4-6h; mx diaria 400 mg

No se recomienda en menores de 16 aos

derado. Uso en pacientes sensibles al cido acetilsaliclico Dolor moderado/moderadamente intenso

Riesgo de nuseas, mareos, peligro de convulsiones en pacientes con ISRS, tricclicos, inhibidores de la MAO, neurolpticos y antecedente de convulsiones; mayor riesgo de convulsiones > 400 mg/da

SALIOLATOS-ACETILADOS Dolor leve/ moderado

cido acetilsaliclico

10-15 mg/kg

650-975 mg c/4 h; mx diaria 4 000 mg

lc/4h

No utilizar en nios < 12 aos con enfermedad viral por el riesgo de sndrome de Reye

Riesgo de hemorragia Gl, lceras, perforacin, disfuncin plaquetaria. Debe suspenderse 7 a 10 das si el paciente se somete a operacin

[contina)

CUADRO 14-2 Lista de los medicamentos analgsicos utilizados con ms frecuencia (Continuacin)

Nombres genrico y (comercial) Indicaciones Contraindicaciones Comentarios

Lmite/Intervalo posolgico (adultos)

Lmite/intervalo posolgico (nios)

SALICILATOS-NO ACETILADOS Tratamiento prosalicilatos no aceti lados Sensibilidad a til en enfermos con metstasis sea y alrgicos al cido acetilsaliclico (AAS). El frmaco tiene actividad antiplaquetaria mnima Posibilidad de sndrome de hipersensibilidad que pone en peligro la vida (FAINE); altera la funcin de las plaquetas con dosis altas; sndrome de Reye

Trisalicilato

i ooo-i 500

25 mg/kg

magnsico de colna (Trilisate) Dolor leve a moderado agudo y prolongado; OA, cido acetilsaliclico u otros FAINE Hipersensibilidad al

mg 2 x da; mx diaria

2xda

2000-3000

mg

longado de OA, AR; dolor agudo de hombro o rodilla

Diflunisol

lOOOmg

No se reco-

(Dolobid)

inicial, seguidos de 500 mg

mienda en menores de 12 aos

c/12h;l 500
Dolor relacionado con OA, AR, otros trastornos reumticos

AR
Hipersensibilidad o alergia a salicilatos Actividad antiplaquetaria mnima; til en personas con metstasis seas y alrgicos al cido acetilsaliclico

Salsalato (Disalcid)

mg/da mx 500 mg c/4 h; mx diaria variable

No est indicada

CUADRO 14-2 (Continuacin)

Nombres genrico y comercial) Indicaciones Contraindicaciones Comentarios

Lmite/intervalo posolgico (adultos)

Lmite/intervalo posolgico nios)

FAINE NO SELECTIVOS Hipersensibilidad al cido acetilsaliclico u otros FAINE; afeccin renal grave Hipersensibilidad al cido acetilsaliclico u otros FAINE Mayor riesgo de hemorragia Gl, lceras, perforacin, disfuncin plaquetaria

Ibuprofeno (Advil, Motrin, Nuprin, Mediprin, Rufen) Indometacina (Indocin)

600-800 mg c/6-8 h; mx diaria 2 400

lOmg/k g c/48h

25 mg c/8-12 h; mx diaria 100 mg

No est indicada para uso peditrico

Dolor leve/moderado, fiebre en nios, AR, OA, otro dolor Dolor agudo leve/intenso, OA, AR, otros trastornos reumticos Tratamiento a corto plazo de dolor moderado a agudo intenso, p. e., posoperatorio Hipersensibilidad al cido acetilsaliclico u otros FAINE; enfermedad Gl, trastornos hemorrgicos, afecciones renales, trabajo de parta y parto, madres en lactancia

Es un frmaco de segunda lnea por incidencia elevada de efectos adversos Gl y sensoriales en SNC

Ketorolaco (Toradol)

3O0 mg IM o 30 mg IV inicial, 15o 30IVolM c/6 h, tambin disponible por PO

No est indicado para uso peditrico

Incrementa el riesgo de insuficiencia renal en sujetas deshidratados; puede causar retencin de lquido, ICC. El tratamiento debe limitarse a cinco das como mximo

[contina)

CUADRO 14-2 Lista de los medicamentos analgsicos utilizados con ms frecuencia (Continuacin)

Nombres Indicaciones Contraindicaciones Comentarios

Lmite/intervalo

Lmite/intervalo

genrico y (comercial)

posolgico (adultos)

posolgico (nios)

FAINE NO SELECTIVOS Signos/sntomas Hipersensibilidad al cido acetilsaliclico u otros FAINE Hipersensibilidad al cido acetilsaliclico u otros FAINE Mayor riesgo de hemorragia, lceras y perforacin Gl como cualquier otro FAINE

Nabumenton a (Relafen)

1000-2 000

No est indica-

da para uso peditrico

deOA,AR,
espondilitis anquilosante Dolor agudo/ crnico de OA, AR, otros trastornos de tipo reumtico

Naproxeno (Aleve, Anaprox, Naprosyn)

5mgc/12h

Riesgo de hemorragia, lceras y perforacin Gl

Oxaprona (Daypro)

mg/dac/1224 h; mx diaria2 000mg 550 mg inicial, 250 subsecuentes c/6-8 h; mx diaria 1 250-1 375 (depende de la formulacin) 600-1 200 mg c/24h; mx diaria 1 800 mg Hipersensibilidad al cido acetilsaliclico u otros FAINE Hipersensibilidad al cido acetilsaliclico u otros FAINE Tratamiento inmediato y prolongado de OA, AR Tratamiento inmediato y prolongado de OA, AR

No est indicada para uso peditrico

Mayor riesgo relacionado con FAINE. Riesgo de hemorragia, lceras y perforacin Gl Mayor riesgo de hemorragias, lceras y perforacin Gl; se alcanzan valores sanguneos de estado constante en 7-12 das

Piroxicam (Feldene)

20 mg/da, c/12-24 h; mx diaria 20 mg

No est indicado para uso peditrico

CUADRO 14-2 [Continuacin)

Nombres Indicaciones Contraindicaciones Comentarios

Lmite/intervalo

Lmite/intervalo

genrico y comercial)

posolgico (adultos)

posolgico (nios)

FAINE SELECTIVOS COX-2

Celecoxibo cido acetilsaliclico u otros FAINE

100-200 mg

No est indica

Signos/sn-

Hipersensibilidad al

Menor riesgo de hemorragia/ulceracin Gl que los FAINE no selectivos; puede alterarse el uso con la funcin renal; cautela en individuos con antecedentes de alergia a las sulfonamidas

(Celebrex)

c/12-24h; mx diaria 400 mg; dotar agudo 400 mg al inicio seguidos d 200 mg dosis para dolor intercurrente

do para uso peditrico

Rofecoxibo (Vixx)

12.560 mg c/24h;mx diaria 50 mg; 50 mg no pueden administrarse ms de cinco das

No est indicado para uso peditrico

tomas deOA, AR; tambin se utiliza para un nmero reducido de plipos en pacientes con poliposis adenomatosa familiar Signos/ sntomas de

OA,AR

Hipersensibilidad al cido acetilsaliclico u otros FAINE

Menor riesgo de hemorragia/ulceracin Gl que los FAINE no selectivos; puede alterarse el uso con la funcin renal, causa edema perifrico y aumento de la PA dependientes de la dosis; usar con cautela en sujetos con riesgo de problemas cardiovasculares
[contina]

CUADRO 14-2 Lista de los medicamentos analgsicos utilizados con ms frecuencia (Continuacin)
Contraindicaciones Comentarios

Nombres genrico y (comercial) Indicaciones

Lmite/intervalo posolgico (adultos)

Lmite/intervalo posolgico (nios)

FAINE SELECTIVOS COX-2

Valdecoxibo (Bextra) Signos/sntomas de OA, AR; otro dolor

1040mg c/12-24h, segn la indicacin Porfirio intermitente aguda; sensibilidad a compuestos relacionados

No est indicado para uso peditrico

Hipersensibilidad al cido acetilsaliclico u otros FAINE

Carisoprodol (Soma)

350 mg c/8 h y al acostarse

No est indicado

Menor riesgo de hemorragia/ulceracin Gl que los FAINE no selectivos. Puede afectar la funcin renal; usar con cautela en personas con antecedente de alergia a las sulfonamidas Precaucin en sujetos con funcin renal/heptica alterada; tiene potencial de abuso

Ciclobenzaprina, clorhidrato (Flexeril)

2040 mg/da c/6-8 h; mx diaria 00 mg

No est indicado

Padecimientos musculoesquelticos dolorosos agudos; no relaja directamente msculos esquelticos tensos Espasmo muscular relacionado con padecimientos musculoesquelticos dolorosos agudos Uso de inhibidores de la AMO, IM agudo, trastornos cardiacos, hipertiroidismo

Aumento los efectos del alcohol, barbitricos y otros depresores del SNC

CUADRO 14-2

(Continuacin)

Nombres genrico y (comercial) indicaciones Comentarios ANALGSICOS OPIOIDES DcJor leve a Hipersensibilidad a codena moderado Contra indicaciones

Lmite/intervalo posolgico (adultos)

Lmite/intervalo posolgico (nios)

Codena

15-60mg c/46 h; mx diaria variable

1 ao de edad; 0.5 mg/kg

Dolor moderado a intenso

Deterioro de la respiracin

Hidromorfona Iniciar tabletas No est (Dilaudid) indicada 24mgc/4<Sh; lquido 2.S10 mi c/3-6 h; mx diaria variable Meperidina Tabletas/jarabe: Tabletas/jara(Demerol, 50-150 mg be: 0.5-1 Mepergan) c/3-4 h; mx mg/450 g, diaria 600 mg c/34h Dolor moderado a intenso No usar con inhibidores de la MAO; evitar su uso en edad avanzada y enfermedad renal

Pueden incrementarse los efectos del frmaco en lesiones de la cabeza; puede ocultar la evolucin clnica; cautela en enfermedades hepticas/renales. Puede causar depresin respiratoria notoria; los pacientes deben vigilarse con juicio mediante oximetra de pulso o revisiones respiratorias, o ambas Precaucin en lesiones de la cabeza, padecimientos abdominales y dosis disminuida en personas de edad avanzada. Puede haber depresin respiratoria notable; vigilar cuidadosamente la respiracin Cautela en lesiones de la cabeza, padecimientos abdominales, enfermedad de clulas falciformes, deterioro de la respiracin; puede inducir convulsiones, psicosis, ansiedad, delirio, metabolitos txicos; puede acumubrse la normeperidina, en especial en la insuficiencia renal y b edad avanzada

[contina]

CUADRO 14-2 Lista de los medicamentos analgsicos utilizados con ms frecuencia (Continuacin)

Nombres genrico y (comercial) Indicaciones Contraindicaciones Comentarios

Lmite/intervalo Lmite/intervalo posolgico posolgico (adultos) (nios)

ANALGSICOS OPIOIDES Hipersensibilidad a metadona Depresin respiratoria, asma grave, leo paraltico Precaucin en lesiones de la cabeza, trastornos abdominales o uso concomitante de otros depresores del SNC Usar con cautela en lesiones de la cabeza, alteraciones abdominales, enfermedades renales, uso de otros depresores del SNC e individuos de mayor edad. Precauciones de depresin respiratoria

Meladona (Dolophina) Dolor intenso agudo/crnico; abstinencia de herona Dolor moderado a intenso cuando s requieren opioides ms de unos cuantos das

Tabletas/solucin No est 2.5-10 mg indicada c/4h

Morfina de liberacin inmediata (MSIR, Roxanol)

Las formas orales

Algunas formas pueden emplearse en nios; la mayor parle no est indicada

despus de establecer la necesidad diaria de opioides; se Morfina de Algunas formas slo se administran suministra la mitad liberacin pueden emdel requerimiento sostenida plearse en ni(Kadian, MS diario c/12 h os; la mayor Se utiliza con mayor Contin, parte no est frecuencia que b Oramorph indicada liberacin inmediaSR, Avinza) ta; administrar slo despus de establecer el Dolor moderado a intenso Depresin respiratoria, asma grave, leo paraltico

Cautela en lesiones de la cabeza, padecimientos abdominales, enfermedad renal, uso de otros depresores del SNC y personas de mayor edad. Precauciones de depresin respiratoria

requerimiento diario de opioides

CUADRO 14-2 [Continuacin)

Nombres Indicaciones Contraindicaciones Comentarios

Lmite/intervalo

genrico y (comercial)

posolgico (adultos)

Lmite/intervalo posolgico (nios)

ANALGSICOS OPIOIDES Dolor moderado a intenso Depresin respiratoria, asma grave, leo paraltico Usar con cautela en lesiones de la cabeza, padecimientos abdominales, enfermedades renales, uso de otros depresores del SNC

Oxicodona de liberacin inmediata (QxylR, Roxicodona) Dolor moderado a intenso Depresin respiratoria, asma grave, leo paraltico

Oxicodona de liberacin sostenida (OxyContin) Dolor leve a moderado, con/sin fiebre a suicidio o adiccin, no utilizar con alcohol, hipersensibilidad a propoxifeno Pacientes propensos

El rgimen puede Las formas poindividualizarse solgicas decon base en los ben ajustarse requerimientos al peso de opioides/no opioides El rgimen puede No est indicaindividualizarse da en menocon base en los res de 8 aos requerimientos de edad

Suministrar con precaucin en lesiones de la cabeza, padecimientos abdominales, enfermedades renales, uso de otros depresores del SNC Pueden acumularse metabolitos del propoxifeno. La sobredosis puede precipitar convulsiones. El frmaco conlleva riesgo de toxicidad renal

Propoxifeno

de opioides/no opioides 100mgc/4h

No est

(Darvon)

indicado

(contina)

CUADRO 14-2 Lista de los medicamentos analgsicos utilizados con ms frecuencia (Continuacin)

Nombres genrico y [comercial) Indicaciones Contraindicaciones Comentarios

Lmite/intervalo posolgico (adultos)

Lmite/intervalo posolgico (nios)

COMBINADOS Tabletas para dolor leve a moderadamente intenso; elxir para dolor leve a moderado Dolor moderado a moderadamente intenso Hipersensibilidad a hidrocodona o acetaminofeno Hipersensibilidad a cualquier componente Usar con cautela en lesiones de la cabeza, padecimientos abdominales y pacientes mayores

ANALGSICO S Codena/acetaminofeno (Tylenol con codena)

No est indicada en menores de 3 aos de edad

No est indicada

Precaucin en lesiones de la cabeza, padecimientos abdominales, puede presentarse depresin respiratoria, vigilar de cerca la funcin respiratoria

Hidrocodona/ acetaminofeno (Hydrocet, Lorcet, Lortab, Vicodine) Oxicodona/ acetaminofeno (Percocet, Roxicef, Tylox) Dolor moderado a moderadamente intenso Hipersensibilidad a oxicodona o acetaminofeno

lS60mg/3OO100 mg en horario variable; mx diaria 360/4 000 mg; disponible tambin en elxir 1-2 cpsulas (mg/500 mg) c/4-6 h; mx diaria 8 cpsulas 11 (5 mg/325 mg) tabletas c/6 h; mx diaria variable

No est indicada

Cautela en lesiones de la cabeza, padecimientos abdominales y la poblacin de edad avanzada

CUADRO 14-2 (Continuacin)

Nombres Indicaciones Contraindicaciones Comentarios

Lmite/intervalo

Lmite/intervalo

genrico y (comercial)

posolgico (adultos)

posolgico (nios)

ANALGSICOS Dolor leve a moderado, con/sin fiebre Dolor moderado a pentazocina o acetaminofeno Hipersensibilidad Hipersensibilidad a propoxifeno o acetaminofeno

COMBINADOS Precaucin en lesiones de la cabeza, padecimientos abdominales y deterioro de las funciones heptica o renal Potencial de abuso. Cautela en lesiones de

Propoxifeno/ acetaminofeno (Darvocet)

100mg/650mg No est indicado c/4 h; propoxifeno mx diaria

Penlazocina/

cido acetilsoliclico (Talwin)

No se recoouu mg 2(12 5mg/325

mg) cpsulas c/6-8 h; mx diaria variable

mienda en menores de 12 aos de

30 mg 1M/IV c/3-4 h; mx IM 60 mg; mx

Mejor para trataa hidrocodona, ibuprofeno, cido acetilsaliclico u otros FAINE Hipersensibilidad

edad

la cabeza, padecimientos abdominales, puede causar depresin respiratoria, trastornos renales/hepticos y riesgo de sndrome de Reye. La inyeccin subcutnea puede ocasionar dao tisular grave Incrementa el riesgo de reaccin

Hidrocodona/

IV "?(") tnrt

iv O\J my

1 [7.5 No se reco-

ibuprofeno (Vicoprofen)

mg/200

mg) tableta c/4-o h; mx 4 tabletas/da

mienda en menores de 1 aos de

edad

miento a corto plazo (< 10 das) de dolor moderado a agudo intenso

anafilctica; posible ulceracin, hemorragia, perforacin Gl; cautela en lesiones de la cabeza, padecimientos abdominales. Puede provocar depresin respiratoria

OA, osteoartritis; AR, artritis reumatoide; FAINE, frmacos antiinflamatorios no esteroideos; ISRS, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; MAO, monoaminooxidasa; Gl, gastrointestinal; ICC, insuficiencia cardiaca congestiva; SNC, sistema nervioso central; IM, infarto del miocardio.

338

Tratamiento del dolor

molestia gstrica, nuseas, dispepsia, ulceracin de mucosa gstrica, mareos, disfuncin plaquetaria, exacerbacin de broncoespasmo e insuficiencia renal aguda (cido acetilsaliclico y FAINE). Opioides: estos agentes se fijan a receptores opioides, de los que depende su efecto analgsico. Efectos secundarios: en el tratamiento del dolor agudo, las nuseas y vmitos son los efectos secundarios ms comunes y se resuelven con el tiempo o mediante antiemticos. En casos de dolor crnico, el efecto secundario ms comn es estreflimiento y desafortunadamente persiste hasta suspender la teraputica. Otros efectos secundarios son sedacin, miosis y mareos con dosis ms pequeas, en tanto que las dosis mayores pueden precipitar depresin respiratoria, apnea, paro circulatorio, coma y muerte. Es posible que estos efectos secundarios ms importantes requieran tratamiento con suplementos de oxgeno adems de vigilancia con oximetra de pulso y supervisin ms cercana del paciente. Los opioides pueden suministrarse por vas oral, parenteral o neuroaxilar (intratecal/epidural). Se encuentran disponibles en presentaciones de duraciones corta (c/4 h) y prolongada (p. ej., c/12 h, c/24 h). Los opioides tambin pueden administrarse por analgesia intravenosa controlada por el paciente (ACP) (vase pg. 339). En el cuadro 14-2 se incluye una comparacin de diferentes opioides. Antidepresivos: estos frmacos actan bien como coadyuvantes y son una consideracin apropiada, en particular en el dolor crnico relacionado con neuropata diabtica, neuralgia posherptica y quimioterapia. Efectos secundarios: acciones antimuscarnicas (boca seca, deterioro de la acomodacin visual, retencin urinaria), es antihistamnico (sedacin) y ejerce bloqueo adrenrgico alfa (hipotensin ortosttica); todos los anteriores pueden presentarse como efectos secundarios. Neurolpticos: estos medicamentos pueden ser tiles en sujetos con agitacin y sntomas psicolgicos. Efectos secundarios: sus acciones adversas incluyen sntomas extrapiramidales y neurolpticos, facies parecida a mscara, marcha festinante y rigidez en carro de rueda (bradicinesia). Estos efectos secundarios pueden tratarse mediante benzotropina o difenhidramina. Anticonvulsivos: estos medicamentos actan al suprimir la descarga neural espontnea. Efectos secundarios: los efectos secundarios de los anticonvulsivos incluyen depresin de la mdula sea, hepatotoxicidad, posible ataxia, mareo, confusin y sedacin (a las dosis ms altas). Corcoesteroides: son agentes antiinflamatorios. Efectos secundarios: los corticoesteroides pueden causar hiperglucemia y mayor tendencia a infecciones, lcera pptica, osteoporosis, hipertensin, miopatas y sndrome de Cushing. Anestsicos locales: los anestsicos locales se unen a los canales del sodio y ejercen su efecto a nivel celular. Su accin se localiza en el rea en la que se inyecta el medicamento. Efectos secundarios: estos frmacos tienen relativamente pocos efectos secundarios y perfiles de seguridad. Pueden ocurrir reacciones alrgicas pero a menudo son resultado de conservadores parecidos al PABA incorporados en la solucin y no de los propios anestsicos locales. Puede haber toxicidad si se administran dosis excesivas de cualquiera de estos frmacos. Las concentraciones txicas de anestsicos locales pueden precipitar convulsiones tnicas y clnicas, paro respiratorio y de manera subsecuente colapso cardiovascular. Benzodiacepinas: se utilizan para el tratamiento de la ansiedad y espasmos musculares vinculados sobre todo con dolor agudo. Efectos secundarios: estos agentes no tienen efectos analgsicos y deben utilizarse con cautela por la posibilidad de abuso. Bloqueos neurales o neurlisis: destruccin del nervio. Efectos secundarios: dao neural permanente.

Tratamiento del dolor

339

No farmacolgico
'Teraputica fsica: el calor y el fro pueden aliviar el dolor tras contrarrestar el espasmo muscular. El calor disminuye la rigidez articular y aumenta el flujo sanguneo; el fro causa vasoconstriccin y reduce el edema tisular. Tratamiento(s) osteoptico o quiroprctico: esta manipulacin fsica tiene como fin relajar tejidos blandos, incrementar los lmites de movilidad y aliviar el dolor. Pueden instituirse tratamientos bisemanales o mensuales y son ms adecuados para el dolor crnico. Sin embargo, pueden emplearse de inmediato para minimizar el dolor musculoesqueltico. Radiacin: esta modalidad puede ser benfica en el tratamiento del dolor canceroso (es decir, metstasis seas). Intervencin psicolgica: se aplica teraputica cognoscitiva, tratamiento conductual o tcnica de relajacin por biorretroalimentacin e hipnosis. El dolor se acompaa de depresin, en especial cuando se torna crnico. Acupuntura: se insertan agujas en puntos clave o meridianos definidos de modo anatmico y se estimulan mediante corriente elctrica ligera. Se piensa que este mtodo de tratamiento libera opioides endgenos. Estimulacin elctrica del sistema nervioso: se obtiene analgesia con varios mtodos teraputicos. Las tres tcnicas son: 1. 2. Estimulacin elctrica transcutnea (EETC) con electrodos aplicados a la piel. Estimuladores de la mdula espinal: esta tcnica consiste en introducir en el espacio epidural electrodos conectados a un generador externo. Se realiza bajo anestesia general y se despierta al paciente a la mitad del procedimiento en posicin recumbente lateral. Se valora el dispositivo tras formular preguntas especficas al enfermo y ajustar la pro gramacin en la forma correspondiente. A continuacin se duerme al individuo de nueva cuenta, de tal manera que el cirujano pueda cerrar la piel. Estimulacin intracerebral con electrodos implantados en el rea periacueductal o periventricular.

3.

ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE La ACP se utiliza ms a menudo despus de la operacin y permite que el paciente se administre l mismo dosis de narcticos a travs de una bomba intravenosa. El sujeto trata el dolor tan pronto le parece inminente, lo que evita el mximo y el mnimo de un rgimen de dosificacin de narcticos que puede conducir a extremos de dolor o la posibilidad de sedacin excesiva. El grupo para tratamiento de dolor puede ajustar la dosis del medicamento segn se requiera, mediante un sistema computarizado que controla la dosis total y el intervalo entre cada dosis, con infusin basal continua o sin ella. La duracin de la ACP vara segn el procedimiento y la respuesta del paciente (p. ej., ginecologa, uno a dos das; intestino, dos a cinco das; toracotoma, cuatro a seis das). Disminuya la dosis en personas de edad avanzada (uno a dos tercios) y considere suspender la ACP cuando el paciente ya puede recibir analgsicos por va oral.

Parmetros para solicitar analgesia controlada por el paciente

En el cuadro 14-3, de la pgina 340, se muestran ejemplos de solicitudes para analgesia controlada por el paciente. Dosis: nmero de mililitros (concentracin de morfina o su equivalente) administra dos cuando el paciente activa el botn. Cierre: intervalo mnimo en minutos entre las dosis de analgesia controlada por el paciente.

340 34

Tratamiento del dolor

CUADRO 14-3 rdenes ilustrativas de ACP

Dosis (mi) 1 Cierre (min) Max por hora (mi) 10

Procedimiento tpico Un poco doloroso (incisiones en abdomen bajo, procedimientos ortopdicos, ginecolgicos o plsticos menores) Bastante dolorosos (incisiones en abdomen alto Muy dolorosos (toracotoma, restitucin total de la rodilla, reparaciones de la articulacin del hombro)

Basal Ninguno

1-1.5

10-15

Ninguno por la enfermera, 2-3 mi c/1-2 PRN Ninguno Bolo PRN por la enfermera, 2-4 mi c/1-2 PRN Bolo PRN

1-2.0

10-20

Mximo cada hora: el volumen mximo (mi) que administra el aparato en cada hora. ndice basal: puede programarse el ritmo de infusin continua adems de la dosis en bolo; empero, no se recomienda a menos que una persona calificada del grupo para el dolor del departamento de anestesiologa valore al enfermo. Las infusiones bsales incrementan el riesgo de depresin respiratoria notable y deben vigilarse ms de cerca con revisiones respiratorias cada hora. Bolos por razones necesarias (PRN) por la enfermera: nmero de mililitros que pueden administrar las enfermeras a discrecin personal, adems de la dosis de la ACP para dolor intercurrente.

Concentraciones de opioides de la ACP a niveles equivalentes

Frmaco Morfina Meperidina" Hidromorfona Fentanib Dosis 1.0 mg/ml 10 mg/ml 0.2 mg/ml 10-15 ug/ml

"Slo se utiliza si un paciente tiene alergias a otros medicamentos debido a su notorio perfil de efectos secundarios [es decir, convulsiones por metabolitos).

Analgesia controlada por el paciente con insuficiencia renal (paciente no encefaloptico):

Suministre slo fentanilo o hidromorfona; evite la morfina y meperidina por su excrecin renal. 1. Carga con fentanilo, 25 pg, o hidromorfona, 0.5 pg IV, en la unidad de cuidado posanes

ESTUDIOS DE IMGENES
Preparaciones para radiografas Estudios radiolgicos comunes: sin contraste Estudios radiolgicos comunes: con contraste Ultrasonido Esludios de tomografa por computadora (TC) Estudio TC espiral (helicoidal) Imgenes de resonancia magntica (IRM) Estudios nucleares Estudios de tomografa con emisin de positrones Cmo interpretar una radiografa de trax

PREPARACIONES PARA RADIOGRAFAS En general, siga los principios siguientes: deben obtenerse estudios radiolgicos simples antes de los que requieren contraste oral. Cada hospital tiene sus guas para las preparaciones de pacientes para rayos X. Consulte con el departamento de radiologa antes de solicitarlas. Los exmenes que no ameritan preparacin intestinal especfica incluyen radiografas de trax comunes, radiografas del abdomen en posiciones recostada y erguida, colangiogramas con sonda T, cistogramas, raquis C, series de crneo, placas de las extremidades, estudio TC de la cabeza o trax y muchos otros. Los estudios que exigen preparaciones, como enemas, laxantes, agentes para contraste orales, o en los que es necesario que el paciente no tome nada por la boca (NPO) antes del examen, incluyen colecistograma oral, series GI altas, trnsito intestinal completo (TIC), enema de bario, PIV y muchos otros. ESTUDIOS RADIOLGICOS COMUNES: SIN CONTRASTE Trax Radiografa de trax (comn): incluye placas de trax PA y lateral. Se utiliza en la valoracin de enfermedades pulmonares, cardiacas y mediastnicas y lesiones traumticas. Vase la pgina 351 para la forma de interpretar una radiografa de trax. Radiografa de trax en espiracin; se usa con el propsito de ayudar a reconocer un neumotorax pequeo. Radiografa de trax en decbito lateral: permite delinear cantidades pequeas de derrame pleural o posible derrame subpulmonar e identificar volmenes tan pequeos como 175 mi de lquido pleural. Radiografa de trax lordsico: permite observar mejor los vrtices y lesiones de los lbulos superiores derecho e izquierdo. Se emplea en la valoracin de la tuberculosis (TB). Radiografas de trax y AP porttiles: no pueden usarse para valorar con precisin el tamao del corazn o el ancho del mediastino, pero s para detectar derrames, neumona, edema y comprobar la colocacin de un acceso o una sonda. Radiografa de detalles costales: son imgenes especiales que delinean con mayor claridad afeccin costal; se recurre a ellas cuando una radiografa de trax simple o un gammagrama seo sugieren fracturas u otras lesiones metastsicas.

341

342

Estudios de imgenes

Abdomen
Decbito abdominal: se emplea en pacientes dbiles en lugar de una radiografa del abdomen en posicin erguida. El lado izquierdo debe encontrarse abajo para observar la delineacin del hgado y la escotadura lateral derecha sin aire. Serie abdominal inmediata ("serie para obstruccin"): incluye una radiografa plana y erguida de abdomen y trax. Es adecuada para la valoracin inicial de un abdomen agudo (vase RUV). Abdominal lateral a travs de la mesa: se usa en enfermos dbiles para identificar aire libre. RUV en posiciones supina y erguida: RUV es la sigla de "rones, urteres y vejiga" y tambin se conoce como abdominal plana y erguida, radiografa de exploracin o placa simple. Es til cuando el sujeto se queja de dolor o distensin abdominales y para la valoracin inicial de las vas urinarias (en esas radiografas se observan 80% de los clculos renales y 20% de los biliares). En la interpretacin busque calcificaciones, cuerpos extraos, patrn de gas, sombras del psoas, sombras renal y heptica, tiras en el flanco, cuerpos vertebrales y huesos plvicos. En la erguida identifique niveles de aire lquido de un leo adinmico o una obstruccin mecnica y aire libre bajo el diafragma, que sugiere una viscera perforada u operacin reciente; empero, la radiografa de trax en posicin erguida (en especial la placa lateral) suele ser mejor para detallar un neumoperitoneo.

Otras radiografas sin contraste

Raquis C: por lo regular incluye placas PA, lateral y oblicuas. Es til para la valoracin de traumatismos, dolor de cuello y evaluacin neurolgica de las extremidades superiores. Para que sea aceptable, es necesario observar en este estudio las siete vrtebras cervicales. DEXA: mide la densidad mineral sea en diversos sitios (fmur/raquis lumbar); se emplea en el diagnstico y vigilancia de la respuesta al tratamiento de la osteoporosis. Mamografa: detecta cnceres mayores de 5 mm de tamao. Dos formas de igual calidad diagnstica son las siguientes: Placa de seleccin. Produce una radiografa estndar en negro y blanco a travs de un aparato mamogrfico de diseo especial; dosis de radiacin ms pequea, 3 a 5x. Mamografa digital. Las imgenes digitales pueden mejorar la resolucin de las tc nicas de placas.

Radiografas de senos (radiografas de senos paranasales): se usan en la valoracin de traumatismos de senos, sinusitis, neoplasias o trastornos congnitos. Radiografas de crneo: se obtienen para reconocer fracturas y ayudar en la identificacin de tumores o anomalas congnitas de la hipfisis; casi nunca es tan til como otros estudios de imgenes. Radiografa vertebral: se emplea para valorar fracturas, luxaciones, subluxaciones, enfermedades de los discos y los efectos de trastornos artrticos y metablicos del raquis. ESTUDIOS RADIOLGICOS COMUNES: CON CONTRASTE Para estos estudios se utiliza un agente, como el bario o la gastrografina, o un agente de contraste intravenoso. Cuando se sospecha una fstula o perforacin del tubo digestivo, informe al radilogo porque ello puede modificar la eleccin del medio de contraste (es decir, contraste hidrosoluble [p. ej., gastrografina] en lugar de bario). Los medios de contraste intravenosos estndar son inicos, potencialmente nefrotxicos y pueden acompaarse de una rara reaccin al contraste cuando se administran por va sistmica (vase seccin siguiente). El uso de un medio de contraste que no sea inico puede limitar estos efectos secundarios.

Estudios de imgenes

343

Medios de contraste inicos

Agentes colecistogrficos orales: Telepaque, otros. Agentes de contraste GI: sulfato de bario (Baro-CAT, Tomocat, otros). Inyeccin: Diatrizoato de raeglumina: Hypaque Meglumine, Urovist Meglumine, Angiovist, otros. Diatrizoato sdico: Hypaque Sodium, Urovist Sodium, otros. Gadopentetato de dimeglumina: Magnevist, otros. Meglumina yodamida: Renovue, otros. Iotalamato de meglumina: Conray, otros. Iotalamato sdico: Angio Conray, otros. Diatrizoato de meglumina y diatrizoato sdico: Angiovist, Hypaque-M, otros. Uso distinto del intravascular, slo para instilacin en cavidades: Diatrizoato de meglumina, Cystografin, otros. Diatrizoato de meglumina y diatrizoato sdico, gastrografina, otros. Diatrizoato sdico: oral y rectal (Hypaque sdico oral). Yotalamato de meglumina: CystoConray urogenital. Diatrizoato de meglumina y meglumina yodipamida. Instilacin intrauterina de Sinografin.

Medios de contraste no inicos

Inyectables: yohexol: Omnipaque; yopamidol: Isovue; yoversol: Optiray; metrizamida: Amipaque. Es posible que aparezcan reacciones por medios de contraste con agentes intravenosos; ocurren reacciones graves en 1/1 000 y muertes por anafilaxis en 1/40 000. Las reacciones incluyen ronchas, broncoespasmos o edema pulmonar. (Es posible que la premedicacin con esteroides no impida una reaccin.) Otros efectos adversos son las reacciones vagales (hipotensin y bradicardia). Un antecedente de asma es un factor de riesgo, y una reaccin previa al medio de contraste no impide en todos los casos el uso de un contraste intravenoso (la alergia a alimentos marinos o yodo ya no se considera un factor de riesgo de importancia). La premedicacin con dos dosis de metilprednisolona VO, unas 12 horas antes y a continuacin dos horas antes del contraste intravenoso, es eficaz para reducir la incidencia de reacciones. De manera alternativa, utilice los agentes de contraste no inicos recientes y ms caros (hasta lOx el costo), que reducen el dolor y los efectos cardiovasculares con una posible disminucin total de reacciones adversas. Angiografa: una serie rpida de placas obtenida despus de inyectar un bolo de contraste a travs de un catter percutneo. Se utiliza para obtener imgenes de la aorta, arterias mayores y ramas, tumores y drenaje venoso a travs de placas tardas "de desage". En la actualidad, los estudios de TC helicoidales son capaces de generar imgenes angiogrficas. ASD. Es la ltima mejora de este estudio, permite conseguir placas negativas inversas y requiere menos carga de contraste. Angiografa cardiaca. Estudio definitivo para el diagnstico y valoracin de la grave dad de una enfermedad de arterias coronarias (EAC). Se observan lesiones estenticas de consideracin (> 70% de oclusin): 30% incluye vasos nicos; 30% afecta dos, y 40% tres vasos. Angiografa cerebral. Valoracin de una afeccin vascular intracraneal y extracraneal, ateroesclerosis, aneurismas y malformaciones arteriovenosas (A-V). No se usa para identificar lesiones estructurales cerebrales (en lugar de ello utilice IRM o TC). Angiografa pulmonar. Observacin de mbolos, anormalidades vasculares intrnse cas o extrnsecas, malformaciones A-V y hemorragias por tumores. Es el proced-

344

Estudios de imgenes

miento diagnstico ms preciso para EP, pero slo se emplea si la TC helicoidal o el gammagrama V/Q de pulmn no son diagnsticos. Enema de bario: examina colon y recto. Las indicaciones incluyen diarrea, dolor abdominal de tipo clico, heces positivas a heme, cambios en las defecaciones y prdida de peso inexplicable. Enema de bario con contraste de aire. Se lleva a cabo con la tcnica de "doble con taste" (aire y bario) para delinear mejor la mucosa. Es ms probable que muestre pli pos que la enema de bario estndar. Enema de gastrografina. Es similar a la enema de bario, pero se utiliza contraste hidrosoluble (se elimina del colon con mayor rapidez que el bario). Si escapa la gas trografina del tubo digestivo es menos irritante para el peritoneo (no causa "peritonitis por bario"). Es teraputica en la valoracin de obstipacin grave o vlvulo de colon y puede identificar un escape anastomtico posoperatorio.

Deglucin de bario (esofagograma): valora el mecanismo de deglucin y delinea lesiones esofgicas o peristalsis anormal. Cistograma: llenado y vaciado de la vejiga con un catter colocado. Se emplea para valorar defectos vesicales de llenado (tumores, divertculo) y perforacin de la vejiga. Tambin puede efectuarse junto con un estudio de TC (vase CUGM). Enteroclisis: intubacin selectiva del yeyuno proximal e infusin rpida de contraste. Es mejor que un TIC para valorar plipos u obstruccin (adherencias, hernia interna, etc.). Puede utilizarse para valorar los orgenes de una hemorragia crnica de intestino delgado despus de una endoscopia alta y baja negativa. Pancreatocolecistografa retrgrada endoscpica: se inyecta por medios endoscpicos contraste en la ampolla de Vater para observar los conductos coldoco y pancretico en la valoracin de obstruccin, clculos y patrn ductal. Vrograma excretorio o pielograma intravenoso: estudio de contraste de rones y urteres. Su utilidad es limitada para la valoracin de anormalidades vesicales. Las indicaciones incluyen dolor en el flanco, clculos renales, hematuria, IVU, traumatismo y afeccin maligna. Es til, pero no esencial, preparar el intestino. Hay que verificar el valor reciente de creatinina. El urograma TC lo ha sustituido en gran parte. A menudo se incluyen nefrotomogramas con cortes del rion para definir de manera adicional la localizacin tridimensional o la naturaleza de las lesiones o clculos renales. Fistulograma (sinograma): inyeccin de medio de contraste hidrosoluble en una herida o una abertura del cuerpo para determinar la conexin de la herida o la abertura con otras estructuras. Histerosalpingograma: valora anormalidades uterinas (congnitas, fibromas, adherencias) o tubarias (oclusin o adherencias), muchas veces como parte de la valoracin de la infecundidad. Est contraindicado durante la menstruacin, hemorragia vaginal no diagnosticada, EIP aguda o sospecha de embarazo. Se coloca a la paciente en posicin de examen ginecolgico, se introduce el espculo y se cnula el orificio uterino; a continuacin se inyecta el contraste. IAnfangiografa: se inyecta aceite yodado para opacificar linfticos de las reas de la pierna, inguinal, plvica y retroperitoneal. Se solicita para estudiar la integridad del sistema linftico o valorar tumores metastsicos (testicular, otros) o linfoma. Mielograma: valora el espacio subaracnoideo para tumores, discos herniados u otras causas de lesin de races nerviosas. Mediante la tcnica de PL se inyecta el contraste en el espacio subaracnoideo. Colecistograma oral: se administra contraste oral para observar la vescula biliar; la valoracin ultrasonogrfica lo ha sustituido.

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Nefrostograma percutneo: colocacin percutnea en el tratamiento de la obstruccin renal, a travs del parnquima del rion y hacia el sistema colector, para aliviar o valorar el nivel y causa de la obstruccin. Colangiograma transheptico percutneo: permite observar el rbol biliar en un paciente incapaz de concentrar el medio de contraste (bilirrubina > 3 mg/100 mi). Se inserta de modo percutneo una aguja en un conducto biliar dilatado; se inyecta el contraste. Pielograma retrgrado: es la inyeccin de material de contraste en los urteres a travs de un cistoscopio. Las indicaciones incluyen alergia a los medios de contraste intravenosos, imposibilidad de observar un rion o urter en una PIV, defectos de llenado en el sistema colector, masa renal y obstruccin ureteral. Uretrograma retrgrado: demuestra alteraciones traumticas de la uretra y estrecheces uretrales. Trnsito intestinal continuo (TIC): se indica despus de una serie gastrointestinal alta (GIA). Las placas tardas muestran el yeyuno y el leon. Se emplea en el estudio de diarrea, clicos abdominales, malabsorcin y hemorragia gastrointestinal alta. Colangiograma con sonda T: inyeccin de contraste en una sonda T colocada en el coldoco para drenaje despus de operacin de la vescula biliar y el coldoco. Se utiliza para valorar el grado de tumefaccin, buscar clculos residuales y estimar la permeabilidad del drenaje de las vas biliares. Series gastrointestinales altas: incluyen esofagograma, adems de estudio de estmago y duodeno. Son tiles para observar lceras, masas, hernias hiatales y valorar heces positivas a heme y dolor del abdomen alto. Cistouretrograma de miccin (CVGM): se llena la vejiga con un medio de contraste a travs de un catter y a continuacin se extrae este ltimo y se permite que el paciente orine. Se usa para el diagnstico del reflujo vesicoureteral y vlvulas uretrales y en la valoracin de una infeccin de vas urinarias (IVU). Venografa perifrica: se inyecta con lentitud un medio de contraste en una vena pequea del pie o el tobillo para valorar la permeabilidad de las venas profundas de la pierna y la pantorrilla. Busque un defecto de llenado o la delincacin de un trombo. Hay exmenes no invasivos para TVP, como ultrasonido Doppler y ultrasonido con compresin; son muy sensibles (> 90%) para trombos proximales y han sustituido en gran parte a la venografa de contraste. ULTRASONIDO Abdominal: vescula biliar (sensibilidad de 95% en el diagnstico de clculos), colecistitis, obstruccin del rbol biliar, pncreas (seudoquiste, tumor, pancreatitis), aorta (aneurisma), rones (obstruccin, tumor, quiste), abscesos, ascitis. Ecocardiogramas Modalidad M. Movilidad valvular, tamao de la cmara, derrames pericrdicos, tamao del tabique. tridimensional. Vegetaciones valvulares, defectos septales, movimiento de la pared, tamao de la cmara, derrame pericrdico, movimiento valvular, grosor de la pared. Doppler. Gradientes de presin transvalvulares, patrones de flujo sanguneo y reas del orificio valvular en el estudio de cardiopata valvular.

Endovaginal: muy til en el diagnstico de afeccin ginecolgica (tero, ovarios). Plvico (Es conveniente que la vejiga est llena) Embarazo. Estimacin de la fecha fetal (dimetros biparietales); diagnstico de gesta ciones mltiples; determinacin del retraso del crecimiento intrauterino, hidrocefalia e hidronefrosis; localizacin de la placenta.

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Estudios de imgenes

Ginecologa. Masas ovlicas y uterinas (tumores, quistes, fibromas, etc.), embarazo ectpico, abscesos.

Tiroides: valoracin de nodulos tiroideos (qusticos o slidos) y biopsias directas. El ultrasonido aislado no diferencia lesiones benignas de malignas. Transrectal: muy til en el diagnstico de anomala de la pared rectal y la prstata, con direccin de biopsias de prstata y drenaje de abscesos. Otros usos del ultrasonido: testicular (identificacin y caracterizacin de masas, p. ej., hidrocele o tumor); intraoperatorio, determinacin del vaciamiento vesical. ESTUDIOS DE TOMOGRAFA POR COMPUTADORA (TC) La tomografa por computadora (denominada tambin TAC, es decir, la sigla de tomografTa axil por computadora) puede llevarse a cabo con contraste intravenoso o sin l. La administracin de un agente de contraste oral diluido antes de estudios de abdomen o pelvis ayuda a delinear el intestino. El contraste intravenoso se emplea para proporcionar reforzamiento vascular y tisular en ciertos estudios de TC; es necesario disponer de un valor actual de creatinina para establecer la propiedad de la administracin del contraste. Es posible estudiar casi cualquier parte del cuerpo, segn sean las indicaciones, pero la TC es ms til en la valoracin de cerebro, pulmn, mediastino, retroperitoneo (pncreas, rion, ganglios, aorta) e hgado y, en menor grado, pelvis, colon o hueso. Los estudios de TC permiten obtener mediciones de la densidad (conocidas asimismo como unidades Hounsfleld) para diferenciar quistes, lipomas, hemocromatosis, lesiones vasculares ("realce") y avasallares ("sin realce"). En las unidades Hounsfield, el hueso es +1 000, el agua es 0, la grasa es -1 000 y otros tejidos se encuentran dentro de esta escala, de acuerdo con los ajustes en el aparato. El metal y el bario pueden deformar la imagen. Abdomen: permite obtener imgenes de todos los rganos intraabdominales y retroperitoneales y definir procesos patolgicos. Buena precisin con abscesos, pero el ultrasonido puede mostrar acumulaciones ms pequeas adyacentes a hgado, bazo o vejiga. Las pinzas quirrgicas o el bario en el intestino pueden inducir artefactos. Por lo regular se administra contraste intravenoso, de tal manera que es necesario valorar la concentracin de creatinina; cuando se usa un medio hidrosoluble (Tomocat, otros) para observar el intestino, el paciente debe recibir de antemano un contraste oral. Trax: identifica 40% ms nodulos que los tomogramas de la totalidad del pulmn, que demuestran 20% ms nodulos que las radiografas simples de trax. Aunque la calcificacin sugiere enfermedad benigna (p. ej., granuloma), ningn valor de densidad definido permite separar con seguridad lesiones malignas de benignas. Es til en la diferenciacin de adenopata hiliar de las estructuras vasculares que se observan en la radiografa simple de trax; tiene tambin utilidad para la enfermedad pulmonar intersticial. Cabeza: valoracin de tumores, hematomas subdurales y epidurales, malformaciones auriculoventriculares (A-V), hidrocefalia y afeccin sinusal y del hueso temporal. Estudio inicial de eleccin para traumatismo; puede ser superior a la IRM en la deteccin de hemorragia en el transcurso de las primeras 24 a 48 horas. Mediastino: masas, ganglios, paratiroides ectpicas. Cuello: estudio de masas del cuello, abscesos y otras enfermedades de la garganta y la trquea. Pelvis: asignacin de la etapa y diagnstico de carcinomas de vejiga, prstata, recto y ginecolgicos; diagnstico de apendicitis, diverticulitis y complicaciones del embarazo. Retroperitoneo: til en la valoracin de pancreatitis y sus complicaciones; masas pancreticas, metstasis ganglionares de tumores de colon, prstata, renales o testiculares; masas

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suprarrenales (> 3 cm sugiere carcinoma); masas en psoas, aneurismas articos, hemorragia retroperitoneal. Raquis: se prefiere la IRM a la tomografa por computadora (TC). Sin embargo, los padecimientos raros, contraindicacin para IRM o artefacto por metal pueden hacer que la TC sea el estudio de eleccin. ESTUDIO TC ESPIRAL (HELICOIDAL) La TC espiral puede usarse para cualquier tipo de imgenes de TC y reduce al mnimo el artefacto por movimiento y hace posible capturar un bolo de contraste con concentraciones elevadas en la regin bajo exploracin. La TC estndar es muy lenta para capturar este flujo mximo. Los exploradores ms recientes (unidades de TC multidetectoras) obtienen varios estudios espirales (4, 8 o 16) a la vez y generan imgenes de resolucin ms altas en comparacin con las unidades antiguas. Estos estudios con realce de contraste permiten la reconstruccin 3-D detallada y valoraciones angiogrficas. Tambin es posible observar estructuras seas y no se necesita contraste. El trmino espiral/helicoidal se debe al hecho de que el tubo gira alrededor del paciente mientras se mueve la mesa. La TC espiral puede compensar un artefacto "estriado" por dispositivos metlicos implantados. Los ejemplos del empleo de esta tecnologa incluyen diagnstico de EP, angiografa pretrasplante, valoracin del dolor en el flanco y determinacin de clculos renales (sustituye en buena medida al PIV urgente) y valoracin rpida de traumatismo. IMGENES DE RESONANCIA MAGNTICA (IRM) Funcionamiento Es preciso conocer algunos conceptos fundamentales para interpretar los estudios que se obtienen con esta tecnologa. En la IRM se emplean las mediciones del movimiento magntico de ncleos atmicos para delinear tejidos. De manera especfica, cuando se colocan ncleos (como hidrgeno), en un campo magntico potente, stos resuenan y emiten seales de radio si se pulsan con ondas de radio. Una secuencia definida de pulsos magnticos y pausas de intervalo produce cambios medidos en los vectores magnticos tisulares, lo que crea una imagen de resonancia magntica. El TI, o tiempo de relajacin longitudinal, es la medicin de los cambios magnticos de vector en el eje z durante la pausa de relajacin. T2, o tiempo de relajacin transversal, corresponde a los cambios magnticos de vector en el plano x-y. Cada tejido, normal o patolgico, tiene un TI y T2 nicos para una potencia de campo de IRM determinada. En general, TI > T2. TI = 0.1 a 2 seg y T2 = 0.03 a 0.6 seg. Las diferencias tisulares inherentes entre varios TI y T2 proporcionan el contraste visual que se observa entre los tejidos en la imagen de resonancia magntica. Una imagen es TI ponderada si depende de las diferencias de las mediciones TI para contraste visual o T2 ponderada si la imagen depende de mediciones T2. La secuencia de pulso ms comn y antigua se denomina eco de espn (EE). Saturacin parcial (SP) y recuperacin de inversin (RI) son variaciones de la secuencia EE comn. Muchas secuencias utilizan en la actualidad una tcnica ecoica de gradiente para obtener contraste tisular, que es similar al que se consigue con los mtodos EE anteriores. Las IRM disponibles son transversal, sagital, oblicua y coronal.

Cmo interpretar una imagen de resonancia magntica

Imgenes EE TI ponderadas: proporcionan buenos planos anatmicos en virtud de las amplias variaciones de los valores TI entre tejidos normales. Brillantez (intensidad de seal alta): grasa. Oscuro o negro: tejidos patolgicos, tumor o inflamacin, acumulacin de lquido.

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Negro (intensidad de seal baja): vas respiratorias, tubo digestivo, hueso y tejido cal cificados, vasos sanguneos, cmaras del corazn y derrames pericrdicos.

Imgenes EE T2 ponderadas: la afeccin prolonga las mediciones T2 y los tejidos normales tienen lmites T2 muy pequeos. Las imgenes T2 ponderadas proporcionan la mejor deteccin de anomala y una observacin disminuida de la anatoma de los tejidos normales. En imgenes T2 pueden perderse los tumores rodeados por grasa. Brillantez: grasa y acumulaciones de lquido. Brillante: feocromocitomas.

Solicitud de una imagen de resonancia magntica

En general, la IRM suministra un contraste de tejido blando superior en comparacin con la imagen de la tomografa por computadora. La IRM es superior a la TC para imgenes de cerebro, mdula espinal, tejidos blandos musculoesquelticos y reas de artefacto seo en TC. Sin embargo, es posible que la TC espiral no supere an algunas de estas desventajas. Ventajas: Ausencia de radiacin ionizante. Observacin de anatoma vascular sin contraste. Observacin de estructuras lineales: raquis y mdula espinal, aorta y cava. Observacin de la fosa posterior y otras reas difciles de delinear con la tomografa por computadora. Imgenes de tejido blando de alto contraste.

Desventajas: Claustrofobia debido al confinamiento en el magneto; los exploradores IRM abiertos pueden resolver este problema. Tiempo de exploracin ms prolongado que da lugar a artefactos de movimiento. Incapacidad para estudiar a pacientes muy graves que requieren equipo de apoyo para la vida. Cuerpos extraos metlicos: son contraindicaciones marcapasos, restos de metralla, pinzas vasculares en el SNC, fragmentos metlicos en el ojo e implantes cocleares.

Contraste para IRM: el gadolinio (dimeglumina gadopenttica), agente de contraste inico que acta como un agente paramagntico y realza vasos o lesiones con vascularidad anormal.

Uso de la imagen de resonancia magntica

La IRM es muy sensible a artefactos de movimiento; es posible que los pacientes ansiosos o agitados requieran sedacin. Puede usarse glucagon intramuscular para suprimir la peristalsis intestinal en estudios del abdomen. Si son posibles fragmentos metlicos en el ojo, debe obtenerse una TC de seleccin de las rbitas antes de cualquier imagen de resonancia magntica. Por lo general est contraindicada en personas con pinzas intracraneales para aneurismas, fragmentos metlicos infraoculares y marcapasos. Hasta el momento, las incrustaciones y prtesis dentales no han sido un problema. Abdomen: til para diferenciar lesiones suprarrenales, estadificar los tumores (renales, digestivos, plvicos), valorar masas abdominales y todos los rganos intraabdominales y estructuras retroperitoneales. Tiene utilidad en diferenciar los adenomas benignos de las metstasis. Cabeza: el anlisis de la anormalidad intracraneal completa puede identificar enfermedades desmielinizantes; algunos padecimientos se valoran mejor mediante TC (vase seccin previa), incluido un traumatismo agudo. La espectroscopia de resonancia magntica (ERM) puede incrementar la sensibilidad diagnstica de muchas enfermedades neurolgicas y pro-

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porcionar una "huella" bioqumica de tejidos en el cerebro. Se lleva a cabo junto con la IRM equipada con espectroscopia de resonancia magntica. Algunos usos incluyen diferenciacin de demencias, tumores, EM y muchos otros. Pelvis: valoracin de todos los rganos plvicos en varones y mujeres. Diferencia el endometrio del mioma y la adenomiosis. Diagnstico de anomalas uterinas congnitas (p. ej., bicorne, tabicado). El serpentn endorrectal superficial permite realzar las imgenes de estructuras como la prstata. Raquis: enfermedades de la columna raqudea (discos herniados, tumores, etc.).

Sistema musculoesqueltico: tumores seos, infecciones de hueso y tejido blando, valoracin de espacios articulares (excepto si est colocada una prtesis), trastornos medulares, necrosis asptica de la cabeza femoral. Trax: masas mediastnicas, diferenciacin de ganglios de vasos, enfermedades cardiacas, estadificacin de un tumor, diseccin o aneurisma articos. ESTUDIOS NUCLEARES La siguiente es una lista de algunos de los estudios nucleares utilizados ms a menudo y sus propsitos. Casi todos estn contraindicados en el embarazo; consulte con su departamento de medicina nuclear. Estroncio 89 (S9Sr) (Metastron): no es tcnicamente un agente para imgenes, pero se utiliza en el tratamiento paliativo de mltiples metstasis seas dolorosas (es decir, cncer de prstata o mama). Debido a que es un emisor beta puro, la radiactividad permanece en el cuerpo, de tal manera que no se requieren precauciones especiales (adems de anlisis de sangre y orina). Estudio suprarrenal: se emplea para localizar con precisin un feocromocitoma cuando la IRM o la TC fallan. Se usa metayodobencilguanidina (MIBG) marcada; el paciente debe regresar varios das despus para obtener imgenes despus de la administracin. Gammagrama con fibringeno y yodo 125 (12SI): se indica para reconocer trombosis venosas en las extremidades inferiores. Despus de inyectar el trazador, se estudia al paciente por varias horas y algunos das ms tarde. Es ms til para identificar un cogulo en las rodillas o abajo de ellas. Resulta falsopositivo con varicosidades, celulitis, incisiones, artritis, hematomas y venografa reciente. En la actualidad existe el problema de su limitada disponibilidad. Gammagrama de cerebro: estudios de metstasis, determinacin del flujo sanguneo (en muerte cerebral o enfermedad ateroesclertica) y valoracin de lesiones que ocupan espacio (tumor, hematoma, absceso, malformaciones [AV]) y encefalitis. Gammagrama de hgado y bazo: estimacin del tamao de los rganos, enfermedades del parnquima (hepatitis, otras), abscesos, quistes, tumores primarios y secundarios. Gammagrama de pulmn (gammagrama V/Q): se solicita junto con una radiografa de trax para la valoracin de EP (un gammagrama normal descarta EP, un gammagrama indeterminado amerita un estudio ms amplio mediante angiograma pulmonar y un dficit evidente de irrigacin ms un gammagrama de ventilacin normal indican con probabilidad una embolia pulmonar [EP]). Los estudios de V/Q pueden suministrar pruebas de enfermedad pulmonar, EPOC y enfisema. Gammagrama seo: se emplea para estudios de metstasis (cnceres que metastizan con mayor probabilidad a hueso: prstata, mama, rion, tiroides, pulmn); valora la unin tarda de fracturas, osteomielitis y necrosis avascular de la cabeza femoral, evala las prtesis de la cadera y diferencia las fracturas patolgicas de las traumticas. Gammagrama para hemorragia: se indica para identificar el origen de una hemorragia del tubo digestivo.

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Gammagrama con coloide de sulfuro de tecnecio 99m (99mTc). Se solicita para de tectar una hemorragia de 0.05 a 0.1 ml/min. Gammagrama con glbulos rojos marcados con tecnecio 99m (99mTe). Es similar al gammagrama con coloide de sulfuro, pero puede ser mejor para localizar un san grado intermitente.

Gammagrama TCEFU: la tomografa por computadora con emisin de fotn nico es una tcnica mediante la cual se muestran de manera secuencial mltiples imgenes nucleares similares a las de un estudio de TC; puede aplicarse a muchos gammagramas nucleares. Gammagrama tiroideo: es ms comn con pertecnetato y tecnecio 99m. Es til para la valoracin de nodulos (los nodulos fros solitarios requieren un diagnstico tisular porque 25% es canceroso). La correlacin de patrones del gammagrama con pruebas de laboratorio puede ayudar al diagnstico de adenomas hiperfuncionales, enfermedades de Plummer y Graves y bocios multinodulares; localizacin de tejidos tiroideos ectpicos (en especial despus de tiroidectoma por cncer); e identificacin de masas tiroideas mediastnicas superiores. Gammagramas cardiacos: diagnstico de IM, prueba de esfuerzo, fracciones de expulsin, medicin del gasto cardiaco, diagnstico de aneurismas ventriculares. Talio 201 (201'Tl). Examina el riego del miocardio por la captacin de 201Tl del mio cardio normal. El miocardio normal parece caliente y las reas isqumicas o infartadas fras. El IAM (< 12 h) se observa como un punto caliente y el IM antiguo (cicatriz) se reconoce como un punto fro en exmenes en reposo y durante el ejercicio; la isquemia es fra en el gammagrama de ejercicio y regresa a la normalidad despus del reposo. Pirofosfato con tecnecio 99m (99mTe). El miocardio recin daado concentra pirofosfato 99mTc y genera un punto caliente miocrdico. Es ms sensible 24 a 72 horas despus del infarto agudo del miocardio. Ventriculograma con tecnecio 99m (Te). Se usan albmina srica o GR marcados con WmTc. Demuestra el movimiento anormal de la pared, cortocircuitos cardiacos, tamao y funcin de las cmaras del corazn, gasto cardiaco y fraccin de expulsin. Otra forma de este estudio es el gammagrama de adquisicin multicontrolada, esto es, la obtencin de datos sincronizados con el ECG, y se utilizan aspectos selecciona dos para crear una "imagen en movimiento" de la funcin cardiaca. Puede efectuarse en reposo o durante la prueba de esfuerzo por ejercicio.

Gammagramas con galio: localizacin de abscesos (5 a 10 das de duracin), lesiones inflamatorias crnicas, estadificacin de un linfoma original o seguimiento para la identificacin de la enfermedad y cncer de pulmn, melanoma y otros tejidos neoplsicos. Gammagramas hepatobiliares (gammagramas HIDA y BIDA): diagnstico diferencial de la obstruccin biliar (cuando la bilirrubina > 1.5 y < 7 mg/100 mi), colecistitis aguda y diagnstico de atresia biliar; no son buenos para los clculos a menos que est ocluido por completo el conducto cstico y haya colecistitis aguda. Gammagramas renales: los agentes se clasifican como trazadores funcionales o morfolgicos. Hipurn con yodo 131 (131I). Es un agente utilizado sobre todo para la funcin renal; es til para la insuficiencia renal y la funcin; la observacin es mala y la dosis de radiacin puede ser elevada. Glucoheptonato con tecnecio 99m (99mTe). Posee utilidad como agente combinado para imgenes corticales renales y valorar la funcin renal; se usa en particular para evaluar la funcin total, pero puede emplearse para determinar el flujo vascular y ob servar el parnquima renal y el sistema colector. ADMS con tecnecio 99m (99mTe) (cido dimercaptosuccnico). Slo se emplea como agente para imgenes corticales renales.

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DTPA con tecnecio 99m ("Te) (cido dietilenotriaminopentaactico). Es un agente usado sobre todo para la funcin renal; tiene utilidad para estudios del flujo sanguneo normal, estimacin del IFG y valoracin del sistema colector. Mercaptoacetiltriglicina (MAG3) con tecnecio 99m (wTc). Es un agente relativa mente nuevo, en especial una sustancia funcional; es posible obtener muy buenas im genes del parnquima renal en el transcurso de minutos tras la inyeccin y una dosis de radiacin baja. Es posible que sustituya de manera ulterior a otros agentes renales.

Indio 111 (nlIn) con octretido (OctreoScan): es un mtodo de imgenes para tumores con receptores de somatostatina (feocromocitoma, gastrinomas, insulinomas, cncer de pulmn de clulas pequeas). ESTUDIO DE TOMOGRAFA CON EMISIN DE POSITRONES La tomografa con emisin de positrones (TEP) consiste en inyectar un trazador que emite positrones. Este trazador se une a una molcula metablicamente activa y se acumula en reas de mayor actividad metablica. Se consiguen imgenes tomogrficas para localizar el trazador dentro del cuerpo. Los estudios TEP se llevan a cabo junto con la TC o RM, la informacin funcional proporcionada por el estudio TEP se correlaciona con el detalle anatmico preciso obtenido de la TC o RM. El trazador para TEP empleado con ms frecuencia es la 18-fluorodesoxiglucosa (18-FDG). El fluoruro 18 se decanta por la emisin de positrones. Tras expulsarse el positrn del ncleo, golpea a un electrn. La aniquilacin mutua de estas dos partculas arroja como resultado dos fotones que siguen direcciones opuestas (diferencia de 180). En un explorador TEP se usan imgenes coincidentes de estos dos fotones para precisar la localizacin del positrn original en el cuerpo. Los emisores de positrones utilizados en la TEP tienen una vida media corta. La vida media del 18F es de 110 minutos. Esta vida media corta supone una dosis baja para el paciente, pero implica que es necesario disponer de un ciclotrn para producir el agente poco antes de usarse. En la actualidad existen varias aplicaciones clnicas para imgenes de tomografa con emisin de positrones (TEP): Cncer: debido a que el tejido maligno tiene un ndice metablico ms alto respecto del tejido benigno, los trazadores TEP del metabolismo de glucosa se concentran de modo selectivo en tumores vivos. La TEP es til para detectar focos pequeos de cn cer que pueden pasar inadvertidos en las imgenes de TC o RM estndar. La TEP tambin puede indicarse para diferenciar tumores vivos de tejido muerto tratado y fibrosis. Los tumores de los que se obtienen imgenes TEP con ms frecuencia incluyen cnceres de colon y recto, pulmn, cerebro y mama, linfoma y melanoma. Imgenes neurolgicas: se solicitan para ubicar funciones especficas (definir la neuroanatoma funcional). Se ha usado la TEP para situar focos epileptgenos en personas con convulsiones y puede ser til en el diagnstico de diversos trastornos del cerebro, incluidas demencia, depresin y esquizofrenia. Imgenes cardiacas: puede indicarse TEP para definir la viabilidad del miocardio; la TEP es complemento de la informacin anatmica obtenida por angiografa cardiaca y puede usarse en la planeacin del tratamiento.

CMO INTERPRETAR UNA RADIOGRAFA DE TRAX Propiedad de la placa Inspiracin: diafragma abajo de las costillas 8-10 en la parte posterior y 5-6 en la anterior. Rotacin: las clavculas son equidistantes respecto de las apfisis espinosas. Penetracin: se observan los espacios de los discos, pero no es posible obtener de talles seos del raquis.

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Radiografa posteroanterior de trax 1. Trquea 2. Primera costilla 3. Clavcula 4. Botn artico 5. Arteria pulmonar izquierda 6. Arteria pulmonar derecha 7. Carina 8. Tronco pulmonar 9. Venas pulmonares 10. Aurcula izquierda
FIGURA 15-1.

11. Aurcula derecha 12. Ventrculo derecho 13. Ventrculo izquierdo 14. Vena cava superior 15. Vena cava inferior 16. Burbuja de aire gstrica 17. Aire en la flexura esplnica 18. ngulos costofrnicos 19. Aorta descendente

Estructuras observadas en una radiografa de trax posteroanterior.

Radiografa posteroanterior
Recuerde que la placa es del trax del paciente y que los rayos X pasan de la espalda (posterior) hacia el frente (anterior). En la figura 15-1 se muestran las estructuras descritas a continuacin. Tejidos blandos: revisar simetra, tumefaccin, prdida de planos tisulares y aire subcutneo. Estructuras esquelticas: examinar clavculas, escpulas, vrtebras, esternn y costillas. Buscar simetra. En una buena radiografa, las clavculas son simtricas. Reconozca

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lesiones osteolticas u osteoblsticas, fracturas o cambios artrticos. Identifique escotaduras costales. Diafragma: deben ser iguales ambos lados y ligeramente redondeados, aunque el izquierdo puede ser un poco ms bajo. Los ngulos costofrnicos deben ser transparentes y precisos. El amortiguamiento sugiere cicatrizacin o lquido. Se requieren alrededor de 100 a 200 mi de lquido pleural para causar obturacin. Revise abajo del diafragma para verificar el patrn de gases y aire libre. Un diafragma unilateral alto seala parlisis (por dao neural, traumatismo o absceso), eventracin o prdida del volumen pulmonar de ese lado por atelectasia o neumotorax. Un diafragma plano sugiere enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Mediastino y corazn: debe ser visible y preciso el botn artico. El ensanchamiento del mediastino se observa en alteraciones traumticas de la aorta torcica. En nios no debe confundirse el timo, prominente en condiciones normales, con el ensanchamiento. Las masas mediastnicas pueden acompaarse de enfermedad de Hodgkin y otros linfomas. La trquea debe aparecer en una lnea recta en relacin con una carina precisa. La desviacin de la trquea sugiere una masa (tumor), bocio, prdida unilateral del volumen pulmonar (colapso) o neumotorax a tensin. En una radiografa PA el corazn debe tener menos de la mitad del ancho de la pared del trax. Si es mayor de la mitad, piense en ICC o derrame pericrdico. Hilio: el hilio izquierdo debe estar hasta 2 a 3 cm ms arriba que el derecho. En este sitio se observan vasos. Busque cualquier masa, ganglios o calcificaciones. Campos pulmonares: observe la presencia de sombras por accesos de PVC, sondas NG, catteres en la arteria pulmonar, u otros. Los campos deben ser claros con referencias pulmonares normales todo el trayecto hasta la periferia. Los vasos deben ahusarse para tornarse casi invisibles en la periferia. Los vasos en el pulmn inferior deben ser ms grandes que los de la parte superior. Una inversin de esta referencia (llamada cefalizacin) hace pensar en hipertensin venosa pulmonar e insuficiencia cardiaca. Las lneas B de Kerley, densidades lineales pequeas que suelen encontrarse en la base lateral del pulmn, se vinculan con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). Revise de forma cuidadosa los mrgenes; busque engrasamiento pleural, masas o neumotorax. Si los pulmones parecen hipertransparentes con un corazn relativamente pequeo y aplanamiento del diafragma, es probable una enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Las densidades lineales parecidas a una placa se relacionan con atelectasia. Para localizar una lesin no olvide revisar una placa lateral y recordar el "signo de silueta". La obliteracin de la totalidad o parte del borde del corazn significa que la lesin es anterior en el trax y se halla en el lbulo medio derecho, la lngula o el segmento anterior del lbulo superior. Una radiopacidad sobrepuesta al corazn, pero que no oblitera el borde del corazn, es posterior y se encuentra en los lbulos inferiores. Examine con cuidado lo siguiente: 1. Lesiones en moneda: son de origen granulomatoso (50% est casi siempre calcificado; histoplasmosis, 25%; TB, 20%; coccidioidomicosis, 20%, vara con la situacin local); carcinoma primario (25%), hamartoma (< 10%) y enfermedad metastsica (< 5%). 2. Lesiones cavitarias: se deben a absceso, cncer, TB, coccidioidomicosis, granulomatosis de Wegener. 3. Infiltrados: dos tipos principales a) Patrn intersticial: "Reticular". Las causas son infecciones granulomatosas, TB miliar, coccidioidomicosis, neumoconiosis, sarcoidosis, ICC. La imagen en "panal de miel" representa fibrosis en la etapa final por sarcoidosis, AR y neumoconiosis.

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Estudios de imgenes

b) Patrn alveolar. Difuso, con progresin y regresin rpidas. Pueden observarse patrones en "mariposa" o broncogramas de aire. Las causas son EP, neumona, hemorragia o EP acompaada de insuficiencia cardiaca congestiva.

Radiografa lateral
Examine las estructuras que se muestran en la figura 15-2. Utilice este estudio para revisar la localizacin tridimensional de las lesiones. Conceda atencin al espacio transparente retroesternal, los ngulos costofrnicos y el trayecto de la aorta.

Radiografa lateral del trax 1. Manubrio 2. Cuerpo del esternn 3. Apndice xifoides 4. Sombra mamaria

5. Trquea
6. Escpula 7. Arteria pulmonar izquierda 8. Aorta ascendente

9. Cayado artico
10. Arteria pulmonar derecha

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Bronquio principal izquierdo Ventrculo derecho Aurcula izquierda Ventrculo izquierdo Diafragma derecho Diafragma izquierdo Burbuja de aire gstrica ngulos costofrnicos Vena cava inferior Espacio transparente retroesternal

FIGURA 15-2. Estructuras identificadas en una radiografa de trax lateral.

EL QUIRFANO
Tcnica estril Ingreso al quirfano Desinfeccin de las manos Preparacin del paciente Balas y guantes Recubrimiento del paciente Colocacin Precauciones universales Alergia al ltex

Trabajar en un quirfano (QR) puede ser la mejor o peor experiencia de una rotacin clnica. Sin embargo, es crucial conocer los procedimientos del QR para el xito de cualquiera de estas experiencias. Contar con una preparacin personal antes de ingresar al QR, estar bien informado sobre el paciente y tener un conocimiento bsico de la intervencin planeada aumentarn en grado considerable su experiencia en el quirfano. No incurra en la trampa de clasificar a las enfermeras como "lunticas", a los cirujanos como "eglatras" y a los estudiantes de medicina como "despistados". Evite lo anterior y aprenda las rutinas del quirfano. Est alerta, atento y, sobre todo, sea paciente. Pronto la rutina se convertir en una segunda naturaleza. Ms importante an: no tenga miedo de reconocer ante el instrumentista y la enfermera que usted es novato en estas prcticas. Casi siempre se sentirn ms dispuestos de ayudarlo y seguir los procedimientos correctos. TCNICA ESTRIL Los miembros del QR, que incluyen cirujano, ayudantes, estudiantes e instrumentista (este ltimo con la funcin de suministrar los instrumentos y las batas al grupo del quirfano) mantienen un campo estril. La enfermera es un enlace entre las reas estril y no estril. Las reas estriles incluyen el frente de la bata hasta la cintura, las manos enguantadas y los brazos hasta el hombro, la parte recubierta del paciente hasta el nivel de la mesa, la parte recubierta de la mesa de Mayo y la parte superior de la mesa posterior en donde se conservan los instrumentos adicionales. Los lados de la mesa no son estriles y cualquier cosa que se halla abajo de ese nivel se considera contaminada.

INGRESO AL QUIRFANO
Desde el momento que ingresa al QR, todo cobra sentido en relacin con la conservacin de un campo estril. El uso de una tcnica asptica se inicia en la antesala. Cambese la ropa para desinfeccin (deshgase de las camisetas y meta la camisa para desinfeccin dentro de los pantalones). Compruebe que los cordones de los pantalones tambin se encuentran en el interior. Las ropas para desinfeccin pueden utilizarse algunas veces en las salas, a condicin de que se recubran con un saco clnico o alguna otra bata, pero debe revisar con su hospital o departamento los requerimientos correspondientes. Si usa ropa para desinfeccin fuera del quirfano, compruebe que no est teida de sangre. Pase a la antesala para obtener mascarilla, gorro y botas para el calzado. La mascarilla debe cubrir del todo la nariz y la boca. Se requieren capuchas completas para varones que portan barba. La gorra debe cubrir todo el pelo. A la luz de las precauciones universales, es preciso que el personal del QR utilice anteojos protectores cuando se encuentra en un campo quirrgico. Cuando se usan anteojos, emplee mascarillas con adhesivo en el puente de la nariz para evitar que se empaen. Asegure con tela adhesiva los anteojos a su frente si piensa que 355

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El quirfano

pueden estar lo bastante flojos para caer sobre la mesa durante la operacin. No utilice barniz de uas y elimine cualquier joyera, relojes y anillos antes de lavarse. Compruebe que las cintas del calzado se hallan dentro de las botas para recubrimiento de calzado. Casi en ningn hospital es necesario usar la mascarilla en el vestbulo del quirfano (pero s todo lo dems). La mascarilla debe utilizarse en el QR, cerca de los vertederos para desinfeccin y en las salas que se encuentran entre los quirfanos. Busque el QR en donde se halla el paciente y ayude a trasladarlo, si es necesario. Presntese con el interno o residente y la enfermera, y comience la desinfeccin cuando lo haga el primer cirujano. Si dispone de un compaginador, siga los procedimientos del QR y prescinda de l si va a participar en el caso. DESINFECCIN DE LAS MANOS El propsito de la desinfeccin de las manos es reducir la flora bacteriana de la piel mediante el aseo mecnico de los brazos y las manos antes de la operacin. Los puntos fundamentales a recordar son los siguientes: a) si hay contaminacin durante la desinfeccin, es necesario iniciarla otra vez y b) en situaciones de urgencia puede acortarse el tiempo de lavado (como en obstetricia, cuando el nio se traslada desde la sala de partos y el estudiante an no termina de lavarse!). Antes de iniciar el lavado deben estar ya colocados de forma apropiada los gorros y las mascarillas.

Desinfeccin de las manos con yodopovidona

La tcnica de desinfeccin depende en cierta medida de la costumbre local. En algunos QR el tiempo de lavado se determina con el reloj. Otros QR prefieren un lavado "anatmico" en el cual la duracin de la desinfeccin depende del nmero de veces del tallado. Cualquiera es aceptable y debe conocer el procedimiento habitual del hospital. Desinfeccin programada 1. 2. Lleve a cabo un lavado previo general, con jabn quirrgico y agua, hasta 5 cm arriba de los codos. Utilice cepillos desechables si se dispone de ellos. Abra de manera asptica un cepillo y colquelo en la pestaa arriba del vertedero para la segunda mitad del procedimiento. Abra otro cepillo y comience a cepillarse con yodopovidona. Use el limpiador de uas para asear la parte inferior de las uas. Frote ambos brazos durante los primeros cinco minutos. Comience en las yemas de los de dos y termine 5 cm arriba de los codos; vigile de forma cuidadosa las uas de los dedos y los espacios interdigitales. Deseche el cepillo y lvese desde las yemas de los dedos has ta los codos. Realice el segundo cepillado y repita el paso 3. Siempre comience en las yemas de los dedos y siga hacia los codos. Siempre permita que el agua gotee desde los codos y conserve las manos arriba del nivel de ellos. Pase al QR para secarse las manos y los brazos (la espalda hacia la sala para empujar la puerta). Tiempos de desinfeccin: a) Diez minutos al inicio del da o sin un lavado previo dentro de las ltimas 12 horas en todos los casos de ortopedia. b) Cinco minutos con una desinfeccin previa o entre los casos si no ha estado fuera del quirfano en la atencin de otros pacientes.

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El quirfano Desinfeccin de las manos durante seis minutos (programada) con clorhexidina 1. 2. 3.

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Lave con agua sus manos y antebrazos hasta los codos. Aplique a sus manos acopadas unos 5 mi de clorhexidina y disprselos sobre ambas manos y brazos hasta los codos. Frote de forma vigorosa durante tres minutos sin aadir agua. Utilice una esponja o un cepillo para tallarse y ponga particular atencin a las uas de los dedos, cutculas y es pacios interdigitales. Enjuguese muy bien con agua corriente. Vierta otros 5 mi de clorhexidina en sus manos. Lvese por tres minutos ms. En este punto no es necesario emplear un cepillo o una esponja. Enjuague muy bien. Pase primero a la parte posterior del QR para secarse las

Desinfeccin anatmica 1. 2. Lleve a cabo un lavado previo general, con jabn quirrgico y agua hasta 5 cm arriba de los codos. Use cepillos desechables si se dispone de ellos. Abra de modo asptico un cepillo y colquelo en el borde, arriba del vertedero, para la segunda parte del tallado. Abra otro cepillo y comience a frotarse con yodopovidona. Use el limpiador para uas para asear la parte inferior de stas. Cada superficie debe tallarse con vigor durante 10 minutos. Inicie con cada dedo (cada uno de los cuales posee cuatro superficies), hacia la mano, el antebrazo y el brazo en direccin del codo. Despus de terminar una extremidad, debe asear la otra desde los dedos hasta ms all de los codos. Asegrese de incluir todas las partes de su mano, en especial los espacios interdigitales. Enjuague muy bien ambos brazos. Talle de nueva cuenta cada extremidad, en esta ocasin sin llegar arriba de los codos. Esto se efecta en una forma similar, 10 veces en cada superficie desde los dedos de las manos hasta el codo. Enjuague muy bien y pase al quirfano.

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PREPARACIN DEL PACIENTE La tcnica exacta puede variar en diferentes centros mdicos, pero la desinfeccin del paciente incluye aseo mecnico de su piel en la regin del sitio quirrgico para reducir la flora bacteriana. Si es la primera vez, pida al interno o residente que lo guen durante el procedimiento; la siguiente ocasin podr hacerlo personalmente. Siempre es mejor desinfectar un rea ms amplia de la necesaria. Por ejemplo, para una laparotoma en la lnea media se desinfecta al sujeto desde los pezones hasta el pubis y desde el flanco, a nivel de la mesa en un lado, hasta el mismo nivel en el otro lado.

Materiales
Por lo general se dispone de una mesa pequea para desinfeccin que contiene lo siguiente: guantes, paos, yodopovidona u otro jabn para desinfectar (opcional), yodopovidona u otra solucin para pintar, cuadros o esponjas de gasa de 4 x 4 y pinzas en anillos (opcional). Tcnica 1. La desinfeccin del individuo se lleva a cabo antes de ponerse la bata estril. Utilice un par de guantes y frote el rea indicada por el interno o residente durante cuatro a seis minutos. Use las gasas (o esponjas) de 4 x 4 y la solucin jabonosa. A menudo esto

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El quirfano puede efectuarse tres veces con una gasa o esponja en cada mano por un total de cuatro a seis minutos. En muchos centros este frotamiento tradicional de la herida ya no se realiza como rutina, slo en circunstancias especficas, por ejemplo en las heridas contaminadas. Cubra el rea con un pao y a continuacin seque el rea mediante golpes suaves si se frot la herida. Con el cuidado de no contaminar el rea, desprenda con suavidad el pao de un lado, siempre con la precaucin de no permitir que caiga otra vez sobre el rea ya desinfectada. Asimismo, tenga cuidado de no contaminar sus brazos, de tal manera que no deba lavarlos de nueva cuenta antes de ponerse la bata. Utilice gasas o esponjas de 4 X 4 para pintar el rea expuesta con la solucin de yodopovidona u otra proporcionada, con el sitio propuesto para la incisin utilizado como cen tro. Muvase en sentido circular y aljese del sitio de la incisin. Nunca lleve la gasa de 4 x 4 otra vez por el centro despus de pintar reas ms perifricas. Lo anterior se consigue con una serie de crculos concntricos. Algunos centros slo "pintan" y no "frotan" con la solucin de jabn. Algunos cirujanos secan la solucin para pintado con un pao en el extremo y otros prefieren dejarla "hmeda". Revise con el residente o el mdico ayudante antes de comenzar para hacer justo lo que se desea. Cuando termine la desinfeccin, qutese los guantes en una forma estril y pngase la bata.

2.

3.

4.

BATAS Y GUANTES 1. 2. Si termin apenas la desinfeccin de las manos, ingrese a la sala de espaldas y empuje la puerta; conserve sus manos arriba de los codos. Pida a la enfermera instrumentista un pao; no sea impaciente porque a menudo est muy ocupada. Muestre una mano, con la palma hacia arriba y alejada del cuerpo. La enfermera envolver la toalla sobre su mano. Inclnese un poco para conservar la esterilidad del pao. Nunca debe tocar su ropa. Con la mitad del pao seque un brazo, primero los dedos; cambie las manos y seque el otro brazo con la mitad restante del pao. Nunca regrese al antebrazo o las manos despus de secarse los codos. Arroje la toalla al cesto. Una vez ms, recuerde conservar sus manos arriba de los codos. Pida una bata y sostenga sus brazos rectos hacia el frente. Una enfermera le colocar la bata y otra le atar la espalda. Por lo general, la enfermera sostiene un guante derecho con la palma hacia usted. In troduzca su mano a travs del guante. Los guantes se presentan en diferentes tamaos -pequeos (5lh a f>Vi), medianos (7 a IVi) y grandes (8 a 8'/2) y materiales: guantes estndar de ltex, hipoalergnicos (sin talco), reforzados (ortopdicos) y sin ltex. Pida al residente o la enfermera instrumentista que le indiquen el tipo de guante que necesitar. Es adecuado solicitar a la enfermera circulante que abra sus guantes antes de empezar a tallarse. Repita el procedimiento con el guante izquierdo. Es ms fcil que utilice dos dedos de su mano derecha para ayudar a sostener abierto el guante izquierdo. Observe los guantes en busca de cualquier orificio. Cada vez es ms comn colocarse dobles guantes debido al reconocimiento creciente de las precauciones universales y puede ser obligatorio, segn sea el procedimiento a practicar, Proporcione a la enfermera instrumentista la cinta larga de la atadura del frente de la bata. Sostenga el otro cordn y amrrelo en su sitio. Ate los cordones. La enfermera puede ofrecerle una esponja hmeda para remover el talco del guante (el talco suele relacionarse con algunas complicaciones posoperatorias, por ejemplo adhe rencias). Esto vara de acuerdo con la localidad.

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5. 6. 7.

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El quirfano

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12. Aguarde de forma paciente; trate de no estorbar y conserve sus manos arriba de la cintura. Sostngalas juntas para no bajarlas de modo accidental o tocar su mascarilla. ste es uno de los aspectos ms difciles de recordar por los nefitos. Est atento. Las nicas cosas que estn estriles son su trax hasta la cintura y sus manos hasta los hombros. Su espalda no es estril ni su cuerpo por debajo de la cintura. No cruce los brazos. RECUBRIMIENTO DEL PACIENTE El recubrimiento del paciente lo llevan a cabo el cirujano y los ayudantes. Observe cmo lo hacen y considere ayudar en una fecha posterior. Es ms difcil mantenerse estril de lo que parece. COLOCACIN Con frecuencia, el estudiante de medicina es el "hombre bajo en el ttem" y debe colocarse donde le indique el cirujano principal. Lo primero que debe recordar es que una vez desinfectado, no debe tocar nada que no sea estril. Coloque sus manos en el campo estril y no se mueva de manera innecesaria. Si necesita moverse alrededor de alguien ms, hgalo espalda con espalda. Cuando transita por un campo estril, intente verlo de frente. Cuando lo haga por un campo sin esterilizar crcelo de espaldas a l. Si observa un caso y no est desinfectado, no pase entre dos campos estriles y permanezca alrededor de 30 cm lejos de todos los campos estriles para evitar la contaminacin (y la condena!). Cuando no se ha desinfectado, muchas veces es til conservar sus manos atrs en su espalda, con el cuidado de no retroceder hasta la mesa del instrumental. Cuando se desinfecte, no descienda sus manos por debajo de la cintura o el nivel de la mesa. No recoja nada que se caiga al suelo, se considera contaminado. Si algo cae, puede notificrselo a la enfermera circulante. No tome nada de la mesa del instrumental de la enfermera (la mesa de Mayo). Debe solicitar que le proporcionen el instrumental. Si alguien le comenta que contamin un guante, el mango de la lmpara o cualquiera otra cosa, no se mueva y no se queje o discrepe. Recuerde que la finalidad en el QR es conservar un campo estril, de tal manera que si alguien seala "est contaminado" acepte el hecho y cambese los guantes, bata o todo lo que sea necesario. Si est contaminado slo un guante, conserve la mano fuera del campo estril y extienda los dedos y las palmas hacia arriba; una enfermera circulante le quitar el guante. Lo mismo vale para el caso de pincharse con una aguja o desgarrar un guante. Notifique al cirujano y la enfermera estos contratiempos y cmbiese de guantes. Si es necesario cambiarse la bata, aljese de la mesa. La enfermera circulante le quitar primero la bata y a continuacin los guantes. Este procedimiento impide que el lado contaminado de la bata pase sobre las manos. Pngase una nueva bata y guantes sin lavarse otra vez. Siempre est pendiente de objetos "punzocortantes" en el campo. Cuando circula un instrumento lesivo, siempre advierta al otro miembro del grupo que manipula un objeto cortante (es decir, "parte trasera de la aguja", "parte trasera de un cuchillo", etc.). Trate de aprenderse los nombres y funciones de los instrumentos comunes. Es ms probable que un estudiante con conocimientos participe de modo activo en el caso. Al terminar el caso (una vez que el apsito se encuentra en la herida), puede quitarse la bata y los guantes, pero no la mascarilla, el gorro ni las botas para el calzado. Con la finalidad de protegerse personalmente, qutese primero la bata y al final los guantes. De esa manera conserva limpias sus manos de cualquier residuo de sangre o lquido que salpicara su bata durante el procedimiento. Ayude a trasladar al paciente a la sala de recuperacin postoperatoria. Se redactan de inmediato las instrucciones postoperatorias y una nota quirrgica breve. Consulte el captulo 2 acerca de la forma en que se escriben las notas y rdenes posoperatorias. Es adecuado ofrecerse a hacerlo, si se siente cmodo con el proceso. Debido a las

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El quirfano

regulaciones gubernamentales que afectan a los mdicos adjuntos en los hospitales de enseanza, con frecuencia el adjunto redacta la nota personalmente; cuando menos, consignar una "atestiguacin" en su nota y aseverar que el cirujano estuvo "presente durante las partes crticas del procedimiento". PRECAUCIONES UNIVERSALES Todo el personal del quirfano tiene el riesgo de infectarse con agentes de origen sanguneo, causantes de enfermedades como el SIDA y la hepatitis. Para reducir la incidencia de esta transmisin, los CDC elaboraron los lineamientos conocidos como precauciones universales. El principio subyacente seala que, debido a que no es posible hacer pruebas de rutina a los pacientes para HIV, y rara vez se estudian en el preoperatorio para enfermedades transmisibles como la hepatitis, la media ms segura consiste en tratar a todos los enfermos como si estuvieran infectados con un agente infeccioso. Esta conducta asegura el tratamiento imparcial de todos los individuos, y el ambiente de trabajo ms seguro para quienes se exponen a la sangre de otros. La disminucin de los riesgos para todas las personas que se encuentran en el QR requiere vigilancia constante. Los movimientos deben coordinarse entre cirujanos, ayudantes y tcnicos. Nunca se utilizan los dedos para tomar agujas, slo con otro instrumento. No deben usarse los dedos y las manos como separadores. Dos personas nunca deben sostener el mismo instrumento cortante. Siempre debe anteceder una advertencia verbal a la colocacin del instrumento cortante hacia abajo o su paso a otro miembro del grupo para que ste est prevenido, sobre todo en caso de objetos cortantes o puntiagudos. Es necesario que todos los miembros del grupo quirrgico empleen anteojos protectores. La prctica de los "dobles guantes" suele reservarse para los casos en los que se sabe que el sujeto es portador de un agente transmisible. Esta tcnica reduce sin duda la incidencia de contacto entre sangre y piel, en especial si se toma en cuenta la incidencia en extremo elevada de perforaciones inadvertidas de los guantes. Mientras se fabrican guantes resistentes a las punciones, es la mejor conducta aplicable en la actualidad. ALERGIA AL LTEX Las personas que sufren ciertas afecciones o se exponen a productos que contienen ltex natural por sus ocupaciones mdicas pueden sensibilizarse a l y experimentar reacciones alrgicas. Hasta 1% del personal de cuidados de la salud puede tener reacciones alrgicas. Ciertos padecimientos (p. ej., espina bfida, parlisis cerebral) predisponen a los individuos a una incidencia de 18 a 40% de alergia. Las reacciones pueden ser variables, desde exantema leve y prurito hasta anafilaxis y muerte. Los productos de ltex se encuentran en una gama sorprendentemente amplia de productos, desde guantes y compresas hasta sondas intravenosas y jeringas. En ocasiones, los individuos padecen alergia comprobada al ltex. Los hospitales disponen de protocolos para las alergias al ltex y tienen productos sin este material que deben utilizarse en estos casos (vase tambin pg. 244).

TCNICAS DE SUTURA Y CUIDADO DE HERIDAS

Cicatrizacin de heridas Cierre ayudado por vaco Materiales de sutura Procedimiento de sutura Patrones de sutura Nudos quirrgicos Remocin de suturas Adhesivos tisulares

CICATRIZACIN DE HERIDAS El proceso de cicatrizacin de una herida suele dividirse en cuatro etapas: inflamacin, proliferacin de fibroblastos, contraccin y remodelacin. Hay tres tipos de cicatrizacin de heridas: en el de primera intencin (sutura, engrapado y pegado primarios de rutina) la epitelizacin ocurre en 24 a 48 h; el de segunda intencin (la herida no se cierra con una sutura, sino por contraccin y epitelizacin espontnea a un ritmo de 1 mm/da) se utiliza con mayor frecuencia en heridas infectadas y abiertas taponadas, y de tercera intencin (tambin llamado cierre primario tardo), en el que la herida se deja abierta durante algn tiempo y se sutura en una fecha posterior (suele emplearse en heridas muy contaminadas). CIERRE AYUDADO POR VACO Este mtodo se usa para la cicatrizacin de heridas tanto agudas como crnicas y consiste en aplicar presin negativa continua distribuida en toda la superficie de la herida. El sistema lo constituyen una esponja blanda cortada para adaptarse y ocupar el volumen de la herida, un tubo de plstico incrustado en el centro de la esponja y que se extiende fuera de la herida hacia una bomba de aspiracin controlada, y una pelcula externa de plstico impermeable a gases y lquidos que se adhiere a la parte posterior de la esponja y la piel circundante normal. Contribuye a la eliminacin "activa" de desechos extracelulares (exudado). En clnica el tejido blando cicatriza con mayor rapidez cuando se aplica presin subatmosfrica. Los usos son extensos e incluyen heridas secundarias a presin, traumatismo, infeccin, extravasacin IV, insuficiencia arterial y venosa, e injertos cutneos. MATERIALES DE SUTURA (VASE CUADRO 17-1) En general los materiales de sutura pueden definirse como absorbibles y no absorbibles. Los materiales de satura absorbibles se consideran temporales y comprenden intestino simple, intestino crmico y materiales sintticos, como poliglactina 910 (Vicryl), cido poligliclico (Dexon) y poliglecaprona (Monocryl). Estos materiales los resorbe el cuerpo cuando se dejan en el interior despus de un periodo variable. La polidioxanona (PDS) es un material de sutura absorbible de larga duracin. Las suturas no absorbibles pueden considerarse "permanentes" a menos que se extraigan; comprenden seda, alambre de acero inoxidable, polipropileno (Prolene) y nylon. El tamao de un material de sutura se define por el nmero de ceros. Cuantos ms ceros incluya el nmero, ms pequeo es el material. Por ejemplo, un material de sutura 5/0 (00000) es mucho ms pequeo que uno 2/0 (00). Casi todos los materiales de sutura se expenden preempacados y montados en agujas ("estampados"). Las agujas cortantes se utilizan para tejidos fuertes como la piel; y las ahusadas, para tejidos ms delicados como el intestino. La aguja ms usual para cerrar la piel es la de 3/8 de pulgada de corte circular.

361

CUADRO 17-1 Materiales de sutura usuales

ABSORBIBLE

Material de sutura Fuerza de tensin 3-5 das 7-10 das 1 ai 4 das 14-21 das 5 das 21 das 7-14 das 28 das 28 das > meses 90 das 60-90 das 42 das 56-70 das 91-119 das 6 meses 6 meses > 24 meses 70 das 30 das
0

(nombre comercial)

Descripcin

Absorcin

Usos frecuentes Laceraciones faciales en nios Ligadura vascular, tejidos subcutneos Mucosa Gl, tejidos subcutneos Reparacin de la piel que requiere absorcin rpida Intestino, tejido profundo Piel, intestino

Catgut rpido

Torcido/absorcin

Catgut simple

rpida Torcido/absorbible rpidamente Torcido/absorbible Trenzado/absorbible

Catgut crmico cido poligliclico (Dexon) Poliglactina910 (Vicryl Rapide) Poliglactina910(Vicryl) Poliglecaprona 25 (Monocryl) Polidioxanona (PDS)

Trenzado/absorbible

Poligluconato (Maxon) Panacril

Trenzado/absorbible Monofi la ment/ absorbible Monofi la ment/ absorbible Trenzado/absorbible Trenzado/absorbible

Fascia, anastomosis vasculares Gl, msculo, fascia Fascia, tendones

[contina)

CUADRO 17-1 (Continuacin)

NO ABSORBIBLE

Material de sutura (nombre comercial) Usos frecuentes Piel, drenes Reparacin de tendones Corazn, tendones Vasos, fascia, piel Gl, ligaduras vasculares, drenes Fascia, esternn

Descripcin

Monofi lamento

Trenzado Trenzado

Nylon (Dermalon, Ethilon) Nylon (Nurolon) Polister (Ethibond, Tycron) Polipropibno (Prolene) Seda Acero inoxidable

Monofilamento

Monofi lamento

"Cuando b sutura pierde alrededor de 50% de fuerza. b Aproxmada.

364

Tcnicas de sutura y cuidado de heridas

PROCEDIMIENTO DE SUTURA Los lineamientos que siguen incluyen la reparacin de laceraciones en casos urgentes. Principios similares se aplican para el cierre de heridas en el quirfano. La eleccin del material de sutura apropiado se basa en muchos factores, entre ellos localizacin, extensin de la laceracin, fuerza de los tejidos y preferencia del mdico. Cara: nylon o polipropileno 5/0 y 6/0 cuando los aspectos cosmticos son impor tantes. Cuero cabelludo: 3/0 nylon a polipropileno. Tronco o extremidades: nylon o polipropileno 4/0 o 5/0. Se utilizan materiales de sutura absorbibles 3/0 y 4/0 como Dexon o Vicryl para aproxi mar tejidos profundos. La piel suele cerrarse mejor con puntos separados colocados con buena aproximacin y tensin mnima, o con una sutura subcuticular continua. Pueden emplearse de manera selectiva adhesivos tisulares (vase pg. 371). En la sec cin siguiente se describen los patrones de sutura. Las marcas de una sutura ("trayec tos") son resultado de tensin excesiva en el tejido o de la permanencia de las suturas por mucho tiempo. En consecuencia, es probable que en la mayor parte de los casos el tiempo de permanencia y la tcnica utilizada sean ms importantes para determinar el resultado final que el tipo de sutura. 1. Eliminar todos los materiales extraos y tejidos desvitalizados mediante escisin cortante (desbridamiento). Asear la herida con solucin salina simple (las solu ciones antispticas que se usan para asear las heridas no deben aprobarse porque pueden ser txicas para las clulas viables). Una tcnica til consiste en irrigar con por lo menos 200 mi de salina mediante una jeringa de 35 mi y una aguja nmero 19; quiz se requiera anestesia antes de efectuarla. Puede ocurrir "tatuaje" traumtico de la piel si no se eliminan todos los desechos. 2. En general no deben suturarse heridas infectadas o contaminadas, laceraciones de ms de 6 a 12 h de antigedad (24 h en la cara), heridas por proyectiles y morde duras por humanos o animales sin consulta quirrgica. 3. Anestesiar la herida mediante infiltracin con un frmaco como lidocana a 0.5 o 1%. La dosis mxima segura es de 4.5 mg/kg (cerca de 28 mi de una solucin a 1% en un adulto). La lidocana y los otros anestsicos locales estn disponibles con adrenalina (1:100 000 o 1:200 000) aadida para brindar vasoconstriccin local que prolonga el efecto anestsico y ayuda a disminuir los efectos secundarios sistmicos y la hemorragia. La adrenalina debe emplearse con cautela, sobre todo en individuos con antecedentes de hipertensin, y evitarse en los dedos de las manos, de los pies o el pene. Puede mezclarse 1 mi de NaHCO3 1:10 con 9 mi de lidocana a fin de minimizar la molestia de la inyeccin. Los anestsicos locales de uso frecuente se comparan en el cuadro 17-2. 4. Cuando se utilizan anestsicos locales, aspirar siempre antes de inyectarlos para evitar la inyeccin intravascular del medicamento. Anestesiar con una aguja nmero 26 a 30. Los sntomas de toxicidad para los anestsicos locales compren den contracciones rpidas (sacudidas), inquietud, somnolencia, aturdimiento y convulsiones.

CUADRO 17-2 Comparacin de frmacos anestsicos locales inyectables ms utilizados

Dosis mxima Volumen en un Inicio Duracin
a

Nombres

Frmaco

comerciales

mg/kg 3

adulto de 70 kg 70 mi de solucin a 0.25%

Bupivacana

Marcaine,

7-30 min

5-7 h

Sensoricaine 5-30 min

Lidocana

Xylocaine, Anestacon

2h
2-3 h

4 7 7
10-15

28 mi de
soluciona 1% 50 mi de solucin a 1% 50 mi de solucin 70-105 mi de solucin a 1%

Lidocana con adrenalina 5-30 min Rpido 2-3 h

5-30 min

(1:200 000) 30 min-1 h

Mepivacana

Carbocaine

Procana

Novocaine

"Para calcular la dosis mxima si el paciente no es un adulto de 70 kg, recurdese que la solucin a 1% tiene 10 mg del frmaco por mililitro.

366

Tcnicas de sutura y cuidado de heridas

5. Cerrar la herida con base en uno de los patrones de sutura que se comentan en la seccin siguiente. Con objeto de disminuir el traumatismo, utilizar pinzas con dientes finos (Adson o Brown-Adson) y poca presin para manipular los bordes de la piel. Las pinzas con dientes daan menos la piel que otras pinzas con superfi cies planas que pueden machacar el tejido. 6. Cubrir la herida y mantenerla seca cuando menos durante 24 a 48 h. Gasa seca o Steri-Strips son suficientes. En la cara suele emplearse el recubrimiento simple con un ungento antibitico, en especial alrededor de los ojos o la boca. Despus de ese tiempo la epitelizacin es completa en pacientes sanos con heridas no in fectadas y el individuo puede baarse y mojar la herida sin mayor riesgo de infec cin. 7. Por ltimo, no olvidar la profilaxis para ttanos y antibacteriana, en particular en heridas contaminadas (cuadro 17-3). PATRONES DE SUTURA Varan de manera considerable las opiniones respecto a la tcnica ideal para cerrar la piel. Las tcnicas siguientes son las que ms se usan para aproximar la piel. Un hecho crtico con cualquier tcnica de sutura es asegurar que los bordes de la herida se aproximan entre s sin superposicin o inversin y que no hay tensin. Recurdese, "la aproximacin sin estrangulacin" o eversin de los bordes de la piel brinda los mejores resultados ((fig. 17-1). Las figuras 17-2 a 17-6 ilustran los patrones de sutura que se utilizan ms a menudo. Incluyen la sutura simple con puntos separados (interrumpida) (fig. 17-2), la continua (trabada o no trabada) (fig. 17-3), la de colchonero vertical (fig. 17-4), la de colchonero horizontal (fig. 17-5) y la subcuticular (fig. 17-6).

CUADRO 17-3 Profilaxis para ttanos

Antecedente de inmunizacin con toxoide tetnico absorbido Desconocido o < 3 dosis < 3 dosisd
Q

Heridas menores, limpias Tdb S Noe TIGC No No

Todas las otras heridas0 Tdb S Nof TIGC S No

Como, pero no limitadas a, heridas contaminadas con suciedad, heces, suelo, saliva, etc., heridas por puncin, arrancamientos y heridas que resultan de proyectiles, machacamiento, quemaduras y heladub ras. Td - loxoides ttanos-difteria (tipo adulto), 0.5 mi IM. Para nios < 7 aos de edad, DPT (DT, si la vacuna para tos ferina est contraindicada) se prefiere sobre el toxoide tetnico solo. Para personas > 7 aos de edad se prefiere Td sobre toxoide tetnico solo. DT - toxoide difteria-ttanos (peditrico), se utiliza para quienes no pueden recibir vacuna para tos ferina. C TIG = globulina inmunitaria para ttanos, 250 U IM. d Si slo se recibieron tres dosis de toxoide lquido, entonces debe administrarse una cuarta dosis de to8 xoide, de preferencia un toxoide adsorbido. S, si > 10 aos desde la ltima dosis. 'S, si > 5 aos desde la ltima dosis. Fuente: basado en los lincamientos de los Centers for Disease Control y publicado en MMWR.

Tcnicas de sutura y cuidado de heridas

367

FIGURA 17-1. Mtodo apropiado para sutura simple con puntos separados de una herida de la piel comparado con tcnicas incorrectas que producen malas cicatrices por superposicin de la piel, inversin cutnea o necrosis de los bordes de la piel a causa de tensin excesiva.

NUDOS QUIRRGICOS
Se cuenta con tres tcnicas bsicas para atar los nudos: los anudamientos con una mano, con dos manos y la atadura con instrumentos. La tcnica de atadura de nudos ms avanzada es la de una mano y no se recomienda que la realicen estudiantes de medicina o residentes jnior. El anudamiento con dos manos es ms fcil de aprender que el que se efecta con una, aunque este ltimo puede ser ms til en ciertas situaciones (p. ej., cavidades profundas o cuando la rapidez es esencial). La atadura con instrumentos es ms til para cerrar la piel y reparar laceraciones en salas de urgencias. La figura 17-9 muestra la tcnica para hacer un

FIGURA 17-2. Sutura simple con puntos separados. Se toman "mordidas" de todo el grosor de la piel, y la anchura de cada punto debe ser igual a la distancia entre las suturas para evitar que los bordes de la piel se inviertan.

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Tcnicas de sutura y cuidado de heridas

FIGURA 17-3. Sutura continua. Permite cerrar con rapidez, pero su seguridad depende slo de dos nudos y quiz no permita la aproximacin precisa de los bordes de la piel. El "trabamiento" de cada punto, como se muestra, puede incrementar la cicatrizacin.

nudo cuadrado con dos manos, el nudo quirrgico estndar que debe aprenderse primero. La figura 17-7 ilustra la tcnica para anudar con una mano. La figura 17-8 describe la tcnica para anudar con un instrumento. REMOCIN DE SUTURAS Cuanto ms tiempo se deje el material de sutura permanente en la piel mayor cicatrizacin producir. Es til emplear un ungento antibitico tpico (Polysporin, otros) sobre la herida a fin de disminuir la epitelizacin del trayecto de la sutura. Esta epitelizacin es resultado de

FIGURA 1 7-4. Sutura de colchonero vertical de puntos separados. Permite la aproximacin precisa de los bordes de la piel con poca tensin, pero puede causar mayor cicatrizacin que un punto simple. La aguja se coloca en la piel en una secuencia "ieos/ lejos, cerca, cerca".

Tcnicas de sutura y cuidado de heridas

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FIGURA 17-5. Sutura de colchonero horizontal con puntos separados. Es una sutura de eversin que se utiliza con mayor frecuencia en fascia que en piel. A menudo se emplea en piel con callosidades como las palmas de las manos y las plantas de los pies.

la formacin de costras alrededor de la sutura que incrementan las marcas de la misma y la cicatrizacin subsecuente. Las suturas pueden quitarse con seguridad cuando la herida desarroll una fuerza de tensin suficiente. Aunque las situaciones varan mucho, los lineamientos generales para la remocin de suturas de distintas reas del cuerpo son: cara y cuello, 3 a 5 das; piel cabelluda y cuerpo, 5 a 7 das, y extremidades, 7 a 12 das. Cualquier material de sutura o pinzas para la piel pueden quitarse antes si se reforzaron con una sutura profunda de material absorbible o la aplicacin de Steri-Strips despus de retirar la sutura. Los Steri-Strips permanecern colocados con mayor seguridad si se aplica tintura de benzona (pulverizacin o solucin) a la piel y se permite que seque antes de aplicar los Steri-Strips. El cuadro 17-1 muestra el tiempo que los materiales de sutura absorbibles permanecen en los tejidos.

Procedimiento de remocin de suturas

1. Eliminar con suavidad toda la sangre seca con solucin salina y gasa. Comprobar que la herida cicatriz lo suficiente para que sea posible quitar la sutura. Utilizar una pinza para levantar suavemente el nudo de la piel. Tal vez esto resulte incmodo para el pa ciente. Cortar la sutura tan cerca de la piel como sea posible, de modo que una cantidad mnima de "material de sutura sucio" se lleve a travs de la piel. Cuando se quitan suturas con tinuas, cada seccin se corta y tira en forma individual. Nunca debe extraerse un nudo a travs de la piel. Con frecuencia el material de sutura est apretado contra la piel y se dificulta quitar el punto con tijeras gruesas. Un escalpelo con hoja nmero 11, con la hoja del cuchillo hacia arriba, es til en estas situaciones. En el quirfano suelen usarse grapas para la piel por la rapidez del cierre y la natura leza no reactiva de las grapas de acero inoxidable. Por lo general se remueven tres a cinco das despus de la operacin (incisiones abdominales) como se muestra en la

2.

3.

370

Tcnicas de sutura y cuidado de heridas

FIGURA 17-6. El cierre subcuficular suele practicarse con materiales de sutura intradrmicos aplicados horizontalmente en forma continua. Son ideales para cierres lineales cosmticos porque eliminan posibles deformaciones por cruzamientos anidados. Si se usa un material de sutura no absorbible (p. e., Prolene 5/0 o /O), el nudo se coloca en la piel y se tira con tensin. Si se emplea material absorbibie (Dexon o Vicryl 5/0 o 6/0), el nudo suele encajarse como se muestra.

figura 17-10. Puesto que se quitan con bastante rapidez, la incisin debe reforzarse con Steri-Strips y benzoina. Cuando se quitan grapas de la piel es necesario comprobar que la grapa se abri por completo (vase fig. 17-10) antes de extraerla de la piel a fin de disminuir la molestia del paciente. Antes de retirarlas, verificar que la herida est epitelizada y no se observan signos de infeccin o escape por la herida. Si se abre una brecha

Tcnicas de sutura y cuidado de heridas

371

FIGURA 17-7. Tcnica para atar el nudo cuadrado con dos manos. Los extremos del material de sutura no se cruzan conforme el paso A se inicia. (Contina en la pgina siguiente.]

en la herida o hay algn exudado conforme las grapas se quitan, no continuar el procedimiento de remocin hasta que el mdico del servicio valore la herida. ADHESIVOS TISULARES El octilcianoacrilato (Dermabond, Ethicon) y el n-butil-2-cianoacrilato (Indermil, US Surgical/Davis and Geck) son adhesivos tpicos para la piel (similares a la goma de cianoacrilato)

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Tcnicas de sutura y cuidado de heridas

FIGURA 17-7. [Continuacin.) Nudo cuadrado a dos manos (contina de la pgina anterior). Las manos deben cruzarse al terminar de anudar la primera asa (paso F) para hacer un nudo plano; las manos no se cruzan al terminar de atar la segunda asa (paso J).

que mantienen unidos entre s los bordes de la herida. Son tiles en el cierre de incisiones de la piel y laceraciones en reas con tensin cutnea baja que son simples, muy limpias y con aproximacin fcil de los bordes de la piel. Pueden utilizarse aunados a los puntos drmicos profundos, pero no en lugar de estos ltimos. Muestran utilidad particular en nios pequeos, en quienes quitar las suturas puede ser un problema. La herida debe hallarse en la cara, el

Tcnicas de sutura y cuidado de heridas

373

FIGURA 17-8. Nudo con una mano. La mano derecha inicia el asa y manipula el hilo de trabajo. (Contina en la pgina siguiente.)

torso o las extremidades y no en mucosas. Se recomiendan para heridas < 8 cm con tensin mnima (abertura de la piel < 0.5 cm) y para estabilizar heridas despus de la remocin temprana de la sutura a fin de minimizar las marcas de la misma. Los adhesivos tisulares no deben emplearse en heridas por puncin, mordeduras o heridas que requieren desbridamiento, ni en regiones con movimiento frecuente (es decir, articulaciones). El paciente puede baarse por periodos breves con este tipo de cierre.

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Tcnicas de sutura y cuidado de heridas

FIGURA 17-8B.

Una mano no continuo [continuacin).

1.

2. 3.

Aproximar con suavidad los bordes de la herida con los dedos o una pinza y colocar una pequea capa de la goma directamente en la herida. Para el Dermabond se utiliza una punta aplicadora de contacto directo; Indermil tiene una punta para aplicacin sin con tacto. La goma se seca despus de 2 a 3 min y pueden aplicarse una o dos capas adicionales. Se retira la goma en alrededor de 5 a 10 das. No es necesario utilizar ningn medicamento o ungento tpico una vez que la goma se halla en su sitio y es estable. Si el adhesivo permanece muy adherido, es que se aplic demasiada goma.

Tcnicas de sutura y cuidado de heridas

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FIGURA 17-9. Nudo con instrumento. Se inicia con un asa simple o doble (que se lustra) del extremo inferior de la sutura alrededor del portaagujas. La primera asa se deja plana sin cruzar las manos. Estas ltimas deben cruzarse despus de anudar la segunda asa (paso G) para producir un nudo cuadrado plano.

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Tcnicas de sutura y cuidado de heridas

Grapa colocada

Grapa "abierta" removida

FIGURA 17-10. Remocin de grapas de la piel. El instrumento para quitar la grapa se pasa por debajo de esta ltima y se cierra por completo. Es necesario comprobar que la grapa se "abri" del todo antes de quitarla a fin de disminuir la molestia del paciente. (Cortesa de Ethicon, Inc.)

CUIDADO RESPIRATORIO
Teraputica respiratoria Pruebas de funcin pulmonar (PFP) Diagnstico diferencial de pruebas de funcin pulmonar Complementos de oxgeno Higiene broncopulmonar Medicamentos tpicos Inhaladores de dosis medida

TERAPUTICA RESPIRATORIA La teraputica respiratoria es un componente vital del cuidado de la salud. El objetivo es el tratamiento y el cuidado de todos los tipos de pacientes con enfermedades cardiopulmonares. Las funciones del terapeuta respiratorio incluyen cuidado urgente, apoyo ventilatorio, atencin de las vas respiratorias, oxigenoterapia, tratamientos con humedad y aerosol, fisioterapia torcica, vigilancia fisiolgica y diagnsticos pulmonares. PRUEBAS DE FUNCIN PULMONAR (PFP) Las PFP son tiles en el diagnstico de diversos trastornos pulmonares. Las PFP abarcan espirometra, determinaciones de volumen pulmonar y capacidad de difusin. Las mediciones importantes comprenden FVC y FEVr La espirometra permite identificar enfermedades obstructivas de las vas respiratorias como asma o enfisema cuando la relacin de FEVj/FVC es < 70%, o afecciones restrictivas del pulmn como sarcoidosis o espondilitis anquilosante cuando tanto FVC como FEVj estn reducidos. La espirometra tambin puede ser una parte importante de la valoracin preoperatoria. Los espirogramas pueden obtenerse antes y despus de administrar broncodilatadores si no estn contraindicados (es decir, antecedentes de intolerancia). La respuesta al broncodilatador ayuda a predecir la respuesta al tratamiento y a identificar asma. Para establecer el diagnstico definitivo de una enfermedad pulmonar restrictiva es necesario solicitar volmenes pulmonares que por lo general se determinan mediante dilucin de helio. Esto suele estar indicado por una capacidad pulmonar total < 80% de la normal predicha. La capacidad de difusin es importante en el diagnstico de una enfermedad pulmonar intersticial o una afeccin vascular pulmonar, en las que est disminuido. Tambin se vigila con frecuencia para determinar la respuesta al tratamiento en enfermedades intersticiales. Las enfermedades pulmonares obstructivas comprenden asma, bronquitis crnica, enfisema y bronquiectasia. La enfermedad pulmonar restrictiva incluye enfermedades pulmonares intersticiales, enfermedades de la pared torcica y trastornos neuromusculares. La afeccin intersticial puede deberse a trastornos inflamatorios (neumonitis intersticial usual [NIU]), inhalacin de polvos orgnicos (neumonitis por hipersensibilidad), inhalacin de polvos inorgnicos (asbestosis) o trastornos sistmicos con afeccin del pulmn (sarcoidosis). Los valores normales de las PFP varan con la edad, el sexo, la raza y la talla corporal. Los normales para un paciente especfico se establecieron con base en estudios de poblaciones normales y se proporcionan junto con los resultados. Todas las pruebas de funcin pulmonar deben incluir gases en sangre arterial (GSA). Los volmenes y las capacidades tpicos se ilustran en la figura 18-1.

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378

Cuidado respiratorio

VC = capacidad vital RV = volumen residual FRC = capacidad residual funcional TV = volumen corriente
FIGURA 18-1. monar. Volmenes pulmonares en la

ERV = volumen espiratorio de reserva IRV = volumen inspiratorio de reserva IC = capacidad inspiratora
interpretacin de las pruebas de funcin pul

Volumen corriente (TV). Es el volumen de aire que se mueve durante la respiracin normal o tranquila. Capacidad vital forzada (FVC). Volumen mximo de aire que puede espirarse forza damente despus de una inspiracin completa. Capacidad residual funcional (FRC). Volumen de aire en los pulmones despus de una espiracin corriente normal (FRC = volumen de reserva + volumen espiratorio de re serva). Capacidad pulmonar total (TLC). Volumen de aire en los pulmones despus de una inspiracin mxima. Volumen espirado forzado en 1 seg (FEVt). Se mide despus de una inspiracin mxima y corresponde al volumen de aire que puede expulsarse en 1 seg. Capacidad vital (VC). Volumen mximo de aire que puede exhalarse de los pulmo nes despus de una inspiracin mxima. Volumen residual (RV). Volumen de aire que permanece en los pulmones al final de una exhalacin mxima.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE PRUEBAS DE FUNCIN PULMONAR El cuadro 18-1 muestra el diagnstico diferencial de los diversos patrones de las PFP. Cuando estas ltimas se interpretan, debe recordarse que algunos pacientes pueden tener enfermedades restrictivas y obstructivas combinadas, como enfisema y asbestosis.

Cuidado respiratorio

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CUADRO 18-1 Diagnstico diferencial de pruebas de funcin pulmonar

Prueba Enfermedad restrictiva Enfermedad obstructiva

Prueba

Normal

Leve

Moderada 40<S0 150-175

Grave

FEV,(%deVC) >75 60-75 RV(%de 80-120 120-150 lo predichoj ENFERMEDAD PULMONAR RESTRICTIVA Prueba FVC (% de b predicho) FEV, (% de VC) RV (% de lo predicho) Norm al >80 >75 80120

<40 >200

Leve a moderada

Grave 5O0 >75 70-80

60-80 >75
80-120

<50 >75 70

N - normal; | * aumentado; disminuido; FVC - capacidad vital forzada; TLC capacidad pulmonar total; RV/FRC - volumen residual/capacidad residual funcional; FEV, volumen espiratorio forzado en 1 segundo; VC capacidad vital.

COMPLEMENTOS DE OXIGENO El cuadro 18-2 describe diversos mtodos para administrar complementos de oxgeno. El dispositivo de eleccin para brindar el porcentaje de humedad relativa (%HR) del gas inspirado a la humedad ambiente (HR, 30 a 40%) es el humectador difusor de burbujas cuando se utiliza cnula nasal, mascarilla de oxgeno, mascarilla de reinhalacin parcial o mascarilla sin reinhalacin. HIGIENE BRONCOPULMONAR A continuacin se listan las modalidades disponibles en servicios de cuidados respiratorios o enfermera en la mayor parte de los hospitales. Todas estn diseadas para ayudar a los pacientes con su higiene broncopulmonar y suelen denominarse "aseo pulmonar". La higiene broncopulmonar se define como el mantenimiento de vas respiratorias despejadas y la eliminacin de secreciones del rbol traqueobronquial. Es importante para pacientes quirrgicos en posoperatorio de rutina, pacientes mdicos con enfermedades pulmonares obstructivas o cualquier enfermo con secreciones respiratorias excesivas. Teraputica con aerosol (nebulizador) Los medicamentos en aerosol como broncodilatadores y frmacos mucolticos pueden administrarse a travs de un nebulizador para respiracin espontnea, a pacientes despiertos o intubados.

380

Cuidado respiratorio

CUADRO 18-2 Diversos mtodos para la complementaran de oxgeno y humedad

Nota: la Flo2 puede variar con fluctuaciones en la ventilacin minuto de los pacientes cuando se utiliza una cnula nasal. No sucede as cuando se emplea la mascarilla Venturi porque es un "sistema de enriquecimiento de oxigeno de flujo alto" que proporciona tres veces la ventilacin minuto del paciente y por tanto suministra una FiO2 exacta. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; Fio2 = fraccin de oxgeno inspirado.

Indicaciones Tratamiento de EPOC, asma agudo, FQ y bronquiectasia. Ayudar a inducir el esputo para pruebas diagnsticas. Objetivos Alivio de broncoespasmo. Ayudar a disminuir la viscosidad y en la eliminacin de secreciones. Al solicitar, especifquese lo siguiente: Frecuencia Vapor calentado o fro Medicamentos: en agua o SN estriles Fio2 Ejemplo: albuterol 2.5 mg en 3 mi de solucin salina estril, Fio2 0.28.

Fisioterapia torcica
Esta tcnica recurre a la percusin y el drenaje postural (PDP) aunados a tos y ejercicios de respiracin profunda (TyRP). La PDP se practica colocando al paciente de manera que los lbulos pulmonares afectados se siten en posicin para drenaje por gravedad y luego se utiliza una mano acopada o un vibrador para percutir la pared del trax. La aspiracin nasotraqueal (NT) es muy incmoda para el paciente, pero an es til en ambientes clnicos apropiados cuando no se observa una coagulopata importante. Indicaciones Tratamiento de neumona, atelectasia y enfermedades que causan tos dbil o ineficaz.

Cuidado respiratorio

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Solicitar 1. PDP: especificar lo siguiente: 2. Frecuencia Segmentos o lbulos afectados (LSD, etc.) Duracin Slo drenaje

TyRP: se solicita en forma programada segn se requiera. Ejemplo. PDP cuatro veces/da de LSD y LMD, 5 min/lbulo o TyRP c/4 h.

Espirometra de incentivo Este mtodo estimula a los pacientes a realizar un esfuerzo inspiratorio mximo y sostenido a fin de ayudar a inflar de nuevo los pulmones o prevenir atelectasia. Indicaciones Tratamiento de pacientes con riesgo de experimentar complicaciones pulmonares posoperatorias Tratamiento y prevencin de atelectasia, sobre todo en pacientes posoperatorios Objetivos: se establecen para el paciente segn el dispositivo disponible: Luces destellantes Movimiento de pelotas similar al "ping-pong"

Al solicitar: especifquese lo siguiente: Frecuencia (p. ej., 10 min c/1 a 2 h mientras se est despierto o 10 repeticiones c/1 h en el mismo estado) Dispositivo (si se tiene alguna preferencia) Ejemplo. Espirometra de incentivo 10 repeticiones cada hora con el paciente des pierto

MEDICAMENTOS TPICOS Los frmacos que a continuacin se mencionan pueden aadirse a la teraputica con aerosol para prevenir o tratar complicaciones pulmonares causadas por broncoconstriccin, congestin mucosa o secreciones impactadas. No debe olvidarse que aunque son sobre todo frmacos tpicos, puede ocurrir cierta absorcin sistmica. Acetilcistena (Mucomyst): frmaco mucoltico til en el tratamiento de secreciones mucosas retenidas, secreciones impactadas y tapones mucoides impactados que se observan en enfermedades como EPOC, FQ y neumona. Junto con Mucomyst debe administrarse un broncodilatador. Dosis usual para adultos: 1 a 3 mi de acetilcistena a 20% en 3 mi de albuterol. Albuterol (Ventoln, Proventil): broncodilatador selectivo de accin corta con actividad beta-2 principalmente; puede causar taquicardia. Inicio, 15 min. Efecto mximo a las 0.5 a 1 h, duracin 3 a 5 h. Dosis usual para adultos: 2 a 5 mg en 3 mi de SN c/4 h. Levalbuterol (Xopenex): ismero "L" del albuterol de accin corta; aunque ms costosa, esta forma causa menos taquicardia. Inicio, 15 min. Efecto mximo a las 0.5 a 1 h; duracin 3 a 5 h. Dosis usual para adultos: 0.63 a 1.25 mg en 3 mi de SN c/6 h. Adrenalina racmica: contiene las formas tanto "D" como "L" de adrenalina. Los efectos alfa causan vasoconstriccin mucosa para reducir la ingurgitacin mucosa y la broncodi-

382

Cuidado respiratorio

lalacin disminuye el riesgo de hipoxemia. Muy til para laringotraqueobronquitis y justo despus de extubacin en nios. Dosis usual para adultos: 0.125 a 0.5 mi (3 a 10 mg) en 2.5 mi de SN. Bromuro de ipratropio (Atrovent): frmaco parasimpatoltico que causa broncodilatacin y disminuye las secreciones por "secado" de la mucosa respiratoria. Se absorbe muy poco y rara vez ocasiona taquicardia. Su accin inicia a los 45 min y dura 4 a 6 h. Dosis usual para adultos: 0.5 mg en 3 mi de SN qid. Atropina: frmaco parasimpatoltico; causa broncodilatacin y disminuye las secreciones por "secado" de la mucosa respiratoria. Se absorbe con facilidad y por tanto tiene efectos cardiacos (taquicardia). Dosis usual para adultos: 0.025 a 0.05 mg/kg de solucin a 1%. INHALADORES DE DOSIS MEDIDA (Vase cap. 22 para informacin adicional de prescripcin.) Todos los medicamentos broncodilatadores pueden administrarse con efectividad mediante un inhalador de dosis medida en tanto se utilice una tcnica apropiada. Para que estos dispositivos tengan xito es necesario entrenar muy bien a los pacientes internados o solicitar la ayuda de una enfermera o un terapeuta respiratorios. El albuterol y el bromuro de ipratropio (Atrovent) pueden suministrarse en dos bocanadas c/4 h. Tambin se dispone de un broncodilatador combinado (Combivent) que contiene el equivalente de una bocanada de cada uno y provee broncodilatacin sinrgica.

INTERPRETACIN DEL ELECTROCARDIOGRAMA (ECG) BSICO

Introduccin Informacin bsica Desviacin del eje Frecuencia cardiaca Ritmo

Hipertrofia cardiaca Infarto del miocardio Electrlitos y efectos de medicamentos Cambios diversos del ECG

INTRODUCCIN
El procedimiento formal para obtener un electrocardiograma (ECG) se estudia en el captulo 13, pgina 269. Todos los ECG deben abordarse en forma sistemtica y gradual. Aunque muchos electrocardigrafos automatizados pueden brindar una interpretacin preliminar de un trazo, todas las interpretaciones automatizadas requieren el anlisis y la firma de un mdico. Se determina cada uno de los siguientes:

Estandarizacin. Con el aparato de ECG ajustado en 1 mV, la marca de estandarizacin de 10 mm (0.1 mV/mm) es evidente (fig. 19-1). Eje. Si el QRS es hacia arriba (ms positivo que negativo) en las derivaciones I y aVF, el eje es normal. Los lmites del eje normal van de -30 grados a +105 grados. Intervalos. Determinar los intervalos PR, QRS y QT (fig. 19-2). Los intervalos se miden en las derivaciones de los miembros. El PR debe ser de 0.12 a 0.20 seg y el QRS < 0.12 seg. El intervalo QT se incrementa con la disminucin de la frecuencia cardiaca, por lo general < 0.44 seg. El intervalo QT no suele exceder la mitad del intervalo RR (la distancia entre dos ondas R). Frecuencia. Contar el nmero de ciclos de QRS en una tira de 6 seg y multiplicarlo por 10 a fin de estimar de manera general la frecuencia. Si el ritmo es regular, la frecuencia puede determinarse con mayor exactitud dividiendo 300 por el nmero de intervalos de 0.20 seg (suele mostrarse por una sombra ms oscura) y luego extrapolndolos para cualquier fraccin de un segmento de 0.20 seg. Ritmo. Determinar si cada QRS est precedido por una onda P, buscar variaciones en los intervalos PR y RR (la duracin entre dos ciclos QRS), y buscar latidos ectpicos. Hipertrofia. Una forma de determinar la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) consiste en calcular la suma de la onda S en V, o V2 ms la onda R en V5 o V6. Una suma > 35 indica HVI. Algunos otros criterios para HVI son R > 11 mm en aVL o R en I + S en III > 25 mm. Infarto o isquemia. Revisar para elevacin o depresin del segmento ST, ondas Q, ondas T invertidas o progresin deficiente de la onda R en las derivaciones precordiales. La seccin Infarto del miocardio incluye un comentario ms detallado de estas categoras.

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384

Interpretacin del electrocardiograma (ECG) bsico

0.04 seg

0.20 seg

FIGURA 19-1. Ejemplos de una marca de estandarizacin a 10 mm y marcas de tiempo y papel estndar del electrocardiograma corriendo a 25 mm/seg.

FIGURA 19-2. Diagrama de los complejos, los intervalos y los segmentos electrocardiogrficos. En condiciones normales la onda U no se ve bien.

Interpretacin del electrocardiograma (ECG) bsico

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INFORMACIN BSICA Equipo

Derivaciones bipolares Derivacin I: brazo izquierdo a brazo derecho. Derivacin II: pierna izquierda a brazo derecho. Derivacin III: pierna izquierda a brazo izquierdo. Derivaciones precordiales: Vj a V6 a travs del trax (vase fig. 13-9). Papel del ECG: con el ECG ajustado a 25 mm/seg, cada cuadro pequeo representa 0.04 seg y cada cuadro grande, 0.2 seg (vase figura 19-1). Casi todos los ECG imprimen automticamente una marca de estandarizacin.

Complejo electrocardiogrfico normal

Nota: una amplitud pequea en las ondas Q, R o S se representa mediante una letra minscula; una amplitud grande, con una mayscula. El patrn que se muestra en la figura 19-2 tambin podra indicarse como qRs. Onda P. Es causada por despolarizacin de las aurculas. Con ritmo sinusal normal, la onda P es hacia arriba en las derivaciones I, II, aVF, V4, V5 y V6, e invertida en aVR. Complejo QRS. Representa la despolarizacin ventricular. Onda Q. La primera deflexin negativa del complejo QRS (no siempre se presenta y, cuando lo hace, puede ser patolgica). Para que tenga importancia, la onda Q debe ser > 25% del complejo QRS. Onda R. La primera deflexin positiva (R) es la deflexin positiva que en ocasiones ocurre despus de la onda S. Onda S. La deflexin negativa despus de la onda R. Onda T. Se debe a repolarizacin de los ventrculos y sigue al complejo QRS, en condiciones normales es vertical en las derivaciones I, II, V3, V4, V5 y V6, e invertida en aVR.

DESVIACIN DEL EJE El trmino eje, que representa la suma de los vectores de la despolarizacin elctrica de los ventrculos, proporciona cierta idea de la orientacin elctrica del corazn en el cuerpo. En una persona sana el eje est dirigido hacia abajo y a la izquierda, como se muestra en la figura 19-3. El eje de QRS se encuentra a la mitad entre dos derivaciones que tienen complejos QRS de igual amplitud, o el eje es de 90 grados para la derivacin en la que QRS es isoelctrico, es decir la amplitud de la onda R es igual a la amplitud de la onda S. Eje normal. QRS positivo en I y aVF (0 a 90 grados). El eje normal es en realidad -30 a 105 grados. DEI. QRS positivo en I y negativo en aVF, -30 a -90 grados. DED. QRS negativo en I y positivo en aVF, +105 a +180 grados. Desviacin extrema del eje a la derecha. QRS negativo en I y negativo en aVF, +180 a +270 o -90 a -180 grados.

Correlaciones clnicas
DED. Se observa en HVD, BRD, EPOC y EP aguda (un cambio sbito en el eje hacia la derecha) as como en individuos sanos (ocasionalmente). DEL Se observa en HVD, HBAI (-45 a -90 grados), BRI y en algunas personas

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Interpretacin del electrocardiograma (ECG) bsico

FIGURA 19-3. Representacin grfica de la "desviacin del eje". Las representaciones electrocardiogrficas de cada tipo de eje se muestran en cada cuadrante. La flecha grande es el eje normal.

FRECUENCIA CARDIACA Bradicardia: frecuencia cardiaca < 60 Ipm Taquicardia:

frecuencia cardiaca > 100 Ipm Determinacin de Infrecuencia: vase la figura 19-4.

Mtodo 1. Obsrvense las marcas de 3 seg a lo largo de la parte superior o inferior del papel del ECG (15 cuadrados grandes). La frecuencia aproximada es igual al nmero de ciclos (es decir, QRS) en una tira de 6 seg x 10.

FIGURA 19-4. Ejemplo de tira para determinacin rpida del ritmo (vase el texto para el procedimiento). Estimacin de la frecuencia mediante el conteo del nmero de latidos (ocho) en los dos intervalos de 3 seg. La frecuencia sera 8 X 10, u 80 Ipm (mtodo 1). Con el mtodo 2 cada latido est separado de otro latido por cuatro intervalos de 0.20 seg, de manera que se divide 300 por 4, y la frecuencia es de 75 Ipm. Como los latidos estn separados exactamente por cuatro latidos no es necesario extrapolarlos.

Interpretacin del electrocardiograma (ECG) bsico

387

Mtodo 2 (para ritmos regulares). Cuntese el nmero de cuadros grandes (cuadros de 0.2 seg) entre dos ciclos sucesivos. La frecuencia es igual a 300 dividido por el nmero de cuadros. Extraplese si el complejo QRS no cae exactamente en las marcas de 0.2 seg (p. ej., si cada complejo QRS est separado por 2.4 segmentos de 0.20 seg, la frecuencia es de 120 lpm). La frecuencia entre dos segmentos de 0.20 seg es de 150 lpm, y entre tres segmentos de 0.20 seg, de 100 lpm. Cada una de las cinco marcas ms pequeas de 0.04 seg entre la segunda y la tercera marcas de 0.20 sera de 10 lpm (150 - 100 = 50 = 5), y puesto que la frecuencia era de tres de las marcas de 0.04 seg desde el tercer segmento de 0.20 seg, la frecuencia sera de 100 + 30 o 130 lpm. Recurdese que el nmero de latidos por minuto para cada marca de 0.04 seg vara de acuerdo con las dos marcas de 0.20 que se relacionan (p. ej., entre la quinta y la sexta marcas de 0.20 seg, cada marca de 0.04 es de 2 lpm).

RITMO Ritmos sinusales Normal: cada QRS precedido por una onda P (que es positiva en II y negativa en aVR) con un intervalo PR y RR regulares, y una frecuencia de 60 a 100 lpm (fig. 19-5). Taquicardia sinusal: ritmo sinusal normal con una frecuencia cardiaca > 100 lpm y < 180 lpm (fig. 19-6). Correlaciones clnicas. Ansiedad, esfuerzo, dolor, fiebre, hipoxia, hipotensin, aumento del tono simptico (secundario a medicamentos con efectos adrenrgicos [p. ej., adrenalina]), efecto anticolinrgico (como atropina), EP, EPOC, IAM, ICC, hipertiroidismo y otros. Bradicardia sinusal: ritmo sinusal normal con una frecuencia cardiaca < 60 lpm (fig. 19-7). Correlaciones clnicas. Atleta bien entrenado, variante normal, secundaria a medicamentos (p. ej., bloqueadores beta, digital, clonidina y bloqueadores del canal del calcio que no pertenezcan a las dihidropiridinas [verapamilo o diltiacem]), hipotiroidismo, hipotermia, sndrome del seno enfermo (sndrome de taquicardia-bradicardia) y otros. Tratamiento Cuando es asintomtica (buena diuresis, PA adecuada y sensorio normal) no requiere tratamiento. Si el paciente est hipotenso o desorientado: vase cap. 21, pg. 475.

Arritmia sinusal: ritmo sinusal normal con una frecuencia cardiaca un poco irregular. La inspiracin causa un incremento ligero de la frecuencia; la espiracin la disminuye. La variacin normal entre inspiracin y espiracin es de 10% o menor.

FIGURA 19-5.

Ritmo sinusal normal.

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Interpretacin del electrocardiograma (ECG) bsico

FIGURA 19-6.

Taquicardia sinusal. La frecuencia es de 1 20 a 130 lpm.

Arritmias auriculares
Contraccin auricular prematura (CAP): foco auricular ectpico que descarga en forma prematura seguido de un QRS normal (fig. 19-8). La pausa compensadora despus de la CAP es parcial; el intervalo RR entre los latidos 4 y 6 es menor que entre los latidos 1 y 3 o 6 y 8. Correlaciones clnicas. No suele tener importancia clnica; puede deberse a estrs, cafena y afeccin del miocardio. Taquicardia auricular paroxstica (TAP): una descarga de tres o ms CAP consecutivas. La frecuencia cardiaca suele ser de 140 a 250 lpm. Es posible que la onda P no sea visible, pero el intervalo RR es muy regular (fig. 19-9). Correlaciones clnicas. Puede observarse en personas sanas pero tambin ocurre con una diversidad de afecciones cardiacas. Los sntomas comprenden palpitaciones, aturdimiento y sncope. Tratamiento Aumento del tono vagal. Maniobra de Valsalva o masaje carotdeo. Tratamiento mdico. Puede incluir adenosina, verapamilo, digoxina, edrofonio o bloqueadores beta (propranolol, metoprolol y esmolol). El verapamilo y los bloqueadores beta deben utilizarse con cautela al mismo tiempo porque puede ocurrir asistolia. Cardioversin con choque CD sincronizado. Sobre todo en un paciente con inesta bilidad hemodinmica (vase cap. 21, pg. 483).

Taquicardia auricular multifocal (TAM): es una arritmia auricular que se origina en focos auriculares ectpicos. Se caracteriza por una morfologa de la onda P y un intervalo PR variables y es irregular (fig. 19-10). Correlaciones clnicas. Ms a menudo se relaciona con EPOC, tambin se observa en pacientes de edad avanzada, ICC, diabetes o con el uso de teofilina. Con frecuencia los antiarrtmicos no son eficaces. Tratar la causa subyacente.

FIGURA 19-7.

Bradicardia sinusal, La frecuencia se aproxima a 38 lpm.

Interpretacin del electrocardiograma (ECG) bsico

389

FIGURA 19-8.

Contraccin auricular prematura (CAP]. El quinto latido es una CAP.

AFib: ritmo cardiaco irregular sin ondas P discernibles. La frecuencia ventricular suele variar entre 100 y 180 lpm (fig. 19-11). La respuesta ventricular puede ser < 100 lpm si el paciente recibe digoxina, verapamilo o un bloqueador beta, o tiene una enfermedad nodal AV. Correlaciones clnicas. Se observa en algunas personas sanas pero suele vincularse con una enfermedad cardiaca orgnica (EAC, cardiopata hipertensiva o enfermedad reumtica de la vlvula mitral), tirotoxicosis, abuso de alcohol, pericarditis, EP y el posoperatorio. Tratamiento Teraputica farmacolgica. Adenosina IV, verapamilo, diltiacem, digoxina y bloqueadores beta (propranolol, metoprolol y esmolol) pueden utilizarse para retardar la respues ta ventricular, y quinidina, procainamida, propafenona, ibutilida y amiodarona pueden emplearse a fin de conservar un ritmo sinusal o convertir al mismo (vanse frmacos indi viduales en cap. 21, Urgencias, pg. 469). Cardioversin sincronizada CD. Est indicada si se relaciona con aumento de isque mia del miocardio, hipotensin o edema pulmonar (vase cap. 21, pg. 483).

Flter auricular: se caracteriza por ondas flter en diente de sierra con una frecuencia auricular de 250 a 350 lpm; la frecuencia puede ser regular o irregular, lo que depende de que los impulsos auriculares se conduzcan a travs del nodo AV a un intervalo regular o variable (fig. 19-12). Ejemplo: una contraccin ventricular (QRS) por cada dos ondas flter = flter 2:1. Correlaciones clnicas. Se observa con valvulopata cardiaca, pericarditis, cardiopata isqumica, enfermedad pulmonar e inclusive EP y abuso de alcohol. Tratamiento. No usar quinidina o procainamida (la conduccin auricular puede disminuir hasta el punto en que es posible que ocurra conduccin auricular: ventricular 1:1, la frecuen-

FIGURA 19-9. Taquicardia auricular paroxstica.

390

Interpretacin del electrocardiograma (ECG) bsico

FIGURA 19-10.

Taquicardia auricular multifocal.

cia ventricular aumentar y puede presentarse una alteracin hemodinmica), de otra manera, similar al tratamiento de la fibrilacin auricular. La ibutilida (un nuevo antiarrtmico clase III) es muy eficaz.

Ritmo nodal
Ritmo de la unin AV o nodal: este ritmo se origina en el nodo AV. Con frecuencia se acompaa de ondas P retrgradas que pueden preceder o seguir a QRS. Si la onda P est presente, es negativa en la derivacin II y positiva en aVR (justo lo opuesto al ritmo sinusal normal) (fig. 19-13). Tres o ms latidos de la unin prematuros consecutivos constituyen una taquicardia de la unin, que tiene la misma importancia clnica que la TAP.

Arritmias ventriculares
Contraccin ventricular prematura (CVP): como su nombre lo implica, es una contraccin prematura que surge en el ventrculo. Pueden observarse ondas P pero no tienen relacin con el QRS de la contraccin ventricular prematura. El QRS suele ser > 0.12 seg con un patrn de BRI. Una pausa compensadora sigue a una CVP que suele ser ms prolongada que despus de una CAP (fig. 19-14). El intervalo RR entre los latidos 1 y 3 es igual al que se encuentra entre los latidos 3 y 5. En consecuencia la pausa despus de la CVP (el cuarto latido) es por completo compensadora. Se reconocen los patrones siguientes: Bigeminia. Un latido sinusal normal seguido de una CVP en una forma alternante (fig. 19-15). Trigeminia. Secuencia de dos latidos normales seguidos de una CVP. CVP unifocales. Surgen de un sitio en el ventrculo. Cada una tiene la misma con figuracin en una derivacin (vase fig. 19-14). CVP multifocales. Surgen de diferentes sitios; por consiguiente tienen distintas for mas (fig. 19-16).

FIGURA 19-n.

Fibrilacin auricular.

Interpretacin del electrocardiograma (ECG) bsico

391

FIGURA 19-12.

Flter auricular con bloqueo AV (3:1 a 5:1 de la conduccin).

FIGURA 19-13.

Ritmo de la unin con ondas P retrgradas (invertidas) despus del complejo QRS.

FIGURA 19-14. CVP.

Contracciones ventriculares prematuras (CVP). El cuarto y el octavo latidos son

FIGURA 19-15.

Bigeminia ventricular.

392

Interpretacin del electrocardiograma (ECG) bsico

FIGURA 19-16. Contracciones ventriculares prematuras multifocales. Los latidos segundo, sexto, sptimo y noveno son CVP. Slo la segunda y la sexta CVP tienen la misma morfologa.

Correlaciones clnicas. Las CVP ocurren en personas sanas y con ingestin excesiva de cafena, anemia, ansiedad, cardiopata orgnica (isqumica, valvular o hipertensiva) secundaria a medicamentos (adrenalina e isoproterenol; por concentraciones txicas de digital o teofilina) o anormalidades metablicas predisponentes (hipoxia, hipopotasemia, acidosis, alcalosis o hipomagnesemia). Criterios para tratamiento. No se requiere tratamiento en ausencia de una afeccin cardiaca subyacente y si el paciente no tiene sntomas. En caso de IAM: > 5 CVP en 1 min (algunos clnicos trataran cualquier CVP relacionada con un IM o un patrn de lesin en el ECG). Contraccin ventricular prematura (CVP) en cupletos (dos en una hilera). Numerosas CVP multifocales. CVP que cae en la onda T precedente (R sobre T).

Tratamiento. Vase tambin cap. 21, pg. 469. Bloqueadores beta. En pacientes sintomticos sin cardiopata. Lidocana. Se utiliza con ms frecuencia; otros antiarrtmicos incluyen procainamida y amiodarona. A menudo es suficiente tratar la causa agravante (p. ej., hipoxia, hipopotasemia, hipercalcemia, alcalosis o acidosis con hipomagnesemia).

Taquicardia ventricular: por definicin tres o ms CVP consecutivas (fig. 19-17). Un QRS amplio por lo general con un patrn de BRI (en comparacin con el complejo estrecho que se observa con la taquicardia supraventricular). Es posible que ocurra como un paroxismo corto o una descarga sostenida con frecuencia de 120 a 250 lpm. Puede poner en peligro la vida a causa de hipotensin y tendencia a degenerar en fibrilacin ventricular. El tratamiento de la taquicardia ventricular no sostenida es motivo de controversias.

FIGURA 19-17.

Taquicardia ventrculo

Interpretacin del electrocardiograma (ECG) bsico

393

Correlaciones clnicas. Vase la seccin previa referente a CVP. Los pacientes con un aneurisma ventricular son ms susceptibles a desarrollar arritmias ventriculares, sobre todo en presencia de una afeccin cardiaca. Tratamiento. Vase captulo 21, pgina 478. Fibrilacin ventricular: actividad elctrica errtica de los ventrculos, que se fibrilan o sacuden con rapidez en forma asincrnica. Con este ritmo no hay gasto cardiaco (fig. 19-18). Correlaciones clnicas. Uno de dos patrones se observa con paro cardiaco (el otro sera asistolia o lnea plana). Tratamiento. Vase captulo 21, pg. 472.

Bloqueos cardiacos
Bloqueo de primer grado: intervalo PR > 0.2 seg (o cinco cuadros pequeos). No suele tener importancia clnica (fig. 19-19). Medicamentos como bloqueadores beta, digital y bloqueadores del canal del calcio (en especial verapamilo) pueden causar bloqueo de primer grado. Bloqueo de segundo grado Mobitz tipo I (Wenckebach). Prolongacin progresiva del intervalo PR hasta onda P bloqueada y no seguida por un complejo QRS (fig. 19-20). Puede ocurrir como bloqueo 2:1, 3:2 o 4:3. La relacin de los latidos auriculanventricular puede variar. Con un bloqueo 4:3 cada cuarta onda P no va seguida de un QRS. Correlaciones clnicas. Se observa en isquemia aguda del miocardio como IM inferior, CA, cardiopata valvular, fiebre reumtica o toxicidad por digital o propranolol. Puede ser pasajera. Es posible que progrese a bradicardia que pone en peligro la vida (raro). Tratamiento. Suele ser expectante; si ocurre bradicardia: atropina, isoproterenol o un marcapaso. Mobitz tipo II. Una serie de ondas P con complejos QRS conducidos seguidos por una onda P no conducida. El intervalo PR para los latidos conducidos permanece constante. Puede ocurrir como bloqueo 2:1, 3:2 o 4:3. La relacin de los latidos auriculanventricular puede variar. Con un bloqueo 4:3 cada cuarta onda P no va seguida de una QRS. (Nota: el bloqueo AV 2:1 puede ser de tipo Mobitz I o n y difcil de diferenciar. En general el Mobitz I tiene un PR prolongado con un QRS estrecho; el Mobitz II tiene un intervalo PR normal con un patrn de BRI [QRS amplio].) Correlaciones clnicas. Implica una enfermedad grave del sistema de conduccin que puede progresar a bloqueo cardiaco completo. Es posible que se observe en un IM anterior agudo y en cardiomiopatas. Tratamiento. Uso de un marcapaso cardiaco temporal, en particular cuando se acompaa de un IM anterior agudo.

FIGURA 19-18.

Fibrilacin ventricular.

394

Interpretacin del electrocardiograma (ECG) bsico

FIGURA 19-19.

Bloqueo AV de primer grado. El intervalo PR es de 0.26 seg.

Bloqueo de tercer grado: bloqueo AV completo con frecuencias auricular y ventricular independientes. La frecuencia ventricular suele ser de 20 a 40 lpm (fig. 19-21). Correlaciones clnicas. Puede ocurrir como resultado de cambios degenerativos en el sistema de conduccin en la edad avanzada, toxicidad digitlica, en forma pasajera con un IM anterior agudo (isquemia de la unin AV) y despus de un IM anterior agudo (probabilidad ms alta de mortalidad que despus de un IM inferior); es posible que ocasione sncope o ICC. Tratamiento. Suele ser necesario colocar un marcapaso temporal o permanente. Bloqueo de rama (BR): el BR completo se presenta cuando el complejo QRS es > 0.12 seg (o tres cuadros pequeos en la tira de ECG). Bsquese en las derivaciones I, V, y V6. Las causas ms frecuentes son alteraciones degenerativas y cardiopata isqumica. Bloqueo de rama derecha (BRD): el patrn RSR se observa en V, o V2, o ambas. Tambin una S amplia en las derivaciones I y V6 (fig. 19-22). Correlaciones clnicas. Aunque puede observarse en personas sanas, por lo general se relaciona con enfermedades que afectan el lado derecho del corazn (hipertensin pulmonar, CA O isquemia); el inicio sbito se vincula con EP o exacerbacin aguda de EPOC. Bloqueo de rama izquierda (BRI): RR' en las derivaciones I o V6, o ambas. El complejo QRS puede ser en realidad ms empastado que el de doble pico en un BRD. Se observa una onda S amplia en Vt (fig. 19-23). Correlaciones clnicas. Se vincula con cardiopata orgnica (hipertensiva, valvular e isqumica) as como con estenosis artica grave. El desarrollo de un nuevo BRI despus de un IAM puede ser una indicacin para insertar un marcapaso cardiaco temporal.

FIGURA 19-20. 4:3.

Bloqueo AV de segundo grado, Mobitz tipo I (Wenckebach), con conduccin

Interpretacin del electrocardiograma (ECG) bsico

395

FIGURA 19-21. Bloqueo AV de tercer grado (bloqueo cardiaco completo). La frecuencia auricular es de 100 Ipm; la frecuencia ventricular, de 57 Ipm.

HIPERTROFIA CARDIACA Hipertrofia auricular

Onda P > 2.5 mm de altura y > 0.12 seg de amplitud (tres cuadros pequeos en el papel de ECG). Crecimiento de la aurcula derecha (CAD): ondas P en espiga, delgadas y altas en las derivaciones II, III y aVF (tambin pueden observarse en V, y V2) (fig. 19-24). Correlaciones clnicas. Se presenta con enfermedad pulmonar difusa crnica, hipertensin pulmonar y cardiopata congnita (CA). Crecimiento de la aurcula izquierda (CA): onda P escotada ("patrn de P mitral") en las derivaciones I y II. Una P bifsica empastada amplia (0.11 seg o mayor) en V, con una terminal ms amplia que el componente inicial (deflexin negativa) (fig. 19-25). Correlaciones clnicas. Se observa con estenosis o insuficiencia mitral o secundaria a HVI con enfermedad cardiovascular hipertensiva.

Hipertrofia ventricular
Hipertrofia ventricular derecha (HVD): onda R alta en Vj (onda R > onda S en Wt), ondas S persistentes en V5 y V6, onda R progresivamente ms pequea de Vj a V6, intervalos QRS un poco ensanchados (fig. 19-26), y patrn de esfuerzo con depresin del segmento ST e inversin de la onda T en V, a V3. Tambin puede notarse un patrn de ondas R pequeas con ondas S ms o menos grandes en V, a V6. Siempre existe desviacin del eje a la derecha (> 105 grados). Correlaciones clnicas. Se vincula con estenosis mitral, enfermedad pulmonar difusa crnica, EP recurrente crnica, cardiopata congnita (p. ej., tetraloga de Fallot) e hipertrofia biventricular (HV e HVD, con hallazgos de HVI a menudo predominantes). Hipertrofia ventricular izquierda (HVI): criterios de voltaje (> 35 aos de edad): onda S en V, o V. ms onda R en V, o V, > 5 mm, u onda R en aVL > 1 mm u onda R en I + onda S
1 2 5 o

FIGURA 19-22. (BRD).

Derivaciones I, V, y V6 que muestran el patrn de bloqueo de rama derecha

396

Interpretacin del electrocardiograma (ECG) bsico

FIGURA 19-23. (BRI).

Derivaciones I, V, y V6 que muestran el patrn de bloqueo de rama izquier-da

aVF

V6

FIGURA 19-24. Crecimiento de la aurcula derecha, derivaciones II, III, aVF y Vr Ntense las ondas P altas en II, III y aVF, y las ondas P altas y delgadas en V,.

FIGURA 19-25.

Crecimiento de la aurcula izquierda.

Interpretacin del electrocardiograma (ECG] bsico

397

FIGURA 19-26. Hipertrofia del ventrculo derecho, derivaciones V,, V2, V5 y V6. Obsrvense las ondas R altas en V, y V2, mayores que las ondas R en V5 y V6.

en III > 5 mm, o una onda R en V5 o V6 > 26 mm. El complejo QRS puede ser > 0.10 seg de ancho en V5 o V6. La depresin de ST y la inversin de la onda T en las derivaciones anterolaterales (I, aVL, V5 o V6) sugieren HVI con esfuerzo (fig. 19-27). Correlaciones clnicas. HTN, estenosis o insuficiencia artica, EAC de larga duracin y ciertas formas de cardiopata congnita.

INFARTO DEL MIOCARDIO (Vase tambin cap. 21, pg. 479.) Isquemia del miocardio: aporte inadecuado de oxgeno al miocardio por bloqueo o espasmo de las arterias coronarias. El ECG puede mostrar depresin del segmento ST (isquemia subendocrdica) (fig. 19-28), elevacin de ST (isquemia transmural) (fig. 19-29) u ondas T invertidas simtricamente ("volteadas") (fig. 19-30) en el rea de isquemia (p. ej., isquemia inferior en n, III y F; isquemia anterior en V, a V6; isquemia lateral en I, aVL; isquemia anterolateral en I, aVL, V5 y V6; isquemia anteroseptal en V,, V2, V3 y V4). IM: se refiere a necrosis miocrdica secundaria a isquemia grave. Puede ser transmural (elevacin temprana de ST, inversin de onda T y ondas Q tardas) o subendocrdica (depresin de ST e inversin de onda T sin evidencias de ondas Q). El cuadro 19-1 delinea la localizacin de los infartos del miocardio. Fase de lesin aguda (transmural). Ondas T hiperagudas, despus elevacin del seg mento ST. Ondas T hiperagudas que se normalizan en minutos a horas. La elevacin de ST suele regresar despus de horas a das. La elevacin persistente de ST sugiere aneu risma del ventrculo izquierdo. Fase de evolucin (transmural). Horas a das despus de un IM. Ocurre inversin profunda de la onda T y luego sustituye la elevacin del segmento ST, y la onda T puede normalizarse.

398

Interpretacin del electrocardiograma (ECG) bsico

v6

v6

FIGURA 19-27. Hipertrofia del ventrculo izquierdo, derivaciones V,, V 2, V5 y V6. La onda S en V2 + la onda R en V5 es de 55 mm. Ntense los cambios de ST y la inversin de la onda T en V5 y V6, que sugieren "esfuerzo".

II

III

aVF

FIGURA 19-28. Depresin del segmento ST en las derivaciones II, III y aVF en un paciente con isquemia/infarto subendocrdico inferior agudo.

FIGURA 19-29. Elevacin de ST en las derivaciones V4/ V5 y V en un paciente con isquemia/ infarto transmural anterolateral agudo.

Interpretacin del electrocardiograma (ECG) bsico

399

FIGURA 19-30.

Ondas T invertidas.

Ondas Q (transmural). Horas a das despus de un IM transmural. Una onda Q es la deflexin negativa inicial del complejo QRS. Una onda Q "importante" es de 0.04 seg de duracin y > 25% de la altura de la onda R (fig. 19-31). Puede normalizarse en un lapso de aos. ELECTRLITOS Y EFECTOS DE MEDICAMENTOS Electrlitos Hiperpotasemia: ondas T en espiga, difusas, simtricas, estrechas. Con hiperpotasemia grave, ocurre una prolongacin de PR, la onda P se aplana y pierde, el QRS se ensancha y puede progresar a fibrilacin auricular (fig. 19-32). Hipopotasemia: depresin del segmento ST con la aparicin de ondas U (una deflexin positiva despus de la onda T) (fig. 19-33). Hipercalcemia: intervalo QT corto.

CUADRO 19-1 Localizacin del infarto del miocardio transmural en el ECG

Localizacin Presencia de onda Q o elevacin del segmento ST V, a V6 (o progresin deficiente de la onda R en las derivaa ciones V, a VJ l,aVL,V5,V6 II, III, aVF Ondas R y T anormalmente altas en V, a V3 Ausencia de onda Q anormal. Depresin del segmento ST en las derivaciones anterior, lateral o inferior Depresin recproca deST II, III, aVF

dellM
Anterior

Lateral Inferior Posterior Subendocrdica

v v3 tal vez deriva1, aVL,

ciones anteriores V,aV 3

"En condiciones normales en V, a V6, la amplitud de la onda R aumenta de manera gradual y la onda S disminuye con QRS "bifsico" (R - S) en V3 o V4. Con un IM anterior, se perder el voltaje de la onda R |en lugar de ondas Q) y el QRS bifsico aparecer ms lateralmente en V4 a V6, de ah el termino progresin deficiente de la onda R.

400

Interpretacin del electrocardiograma (ECG) bsico

FIGURA 19-31. Ondas Q en las derivaciones V,, V2 y V3 en un paciente con un infarto del miocardio transmural anteroseptal agudo. Obsrvese que la elevacin de ST ayuda a determinar la naturaleza aguda del infarto.

Hipocalcemia: intervalo QT prolongado.

Medicamentos
Efecto de la digital: alargamiento del descenso de la onda del segmento ST. Toxicidad digitlica Arritmias. CVP, bigeminia, trigeminia, taquicardia ventricular, fibrilacin auricular, TAP, ritmos nodales y bradicardia sinusal. Anormalidades de la conduccin. Bloqueos cardiacos de primero, segundo y tercer grados. Quinidina y procainamida: con valores txicos, QT prolongado, onda T aplanada y ensanchamiento de QRS. CAMBIOS DIVERSOS DEL ECG Pericarditis: elevacin difusa de ST con concavidad hacia arriba, depresin difusa de PR, o ambas, e inversin difusa de la onda T, o todas ellas (fig. 19-34). Correlaciones clnicas. Idioptica, infecciones virales y otras, inclusive bacterianas, micticas y TB, IAM, enfermedades de la colgena vascular, uremia, cncer, sndrome de Dressler y sndrome pospericardiotoma. Hipotermia: bradicardia sinusal, ritmo de la unin AV o fibrilacin ventricular frecuentes. Por lo general elevacin del punto J (el final del complejo QRS y el inicio del segmento ST), retraso de la conduccin intraventricular y posible intervalo QT prolongado (fig. 19-35).

FIGURA 19-32. Ondas T altas difusas en las derivaciones V4, V6 y aVF con ensanchamiento de QRS y ritmo de unin (prdida de ondas P), secundario a hiperpotasemia.

Interpretacin del electrocardiograma (ECG) bsico

401

FIGURA 19-33. Derivaciones II, V2 y V3 en un paciente con hiperpotasemia. Una onda U se observa con facilidad en V2 y V3 pero su distincin de la onda T en II se dificulta.

FIGURA 19-34.

Pericarditis aguda.

FIGURA 19-35. Bradicardia sinusal, elevacin del punto J con elevacin del segmento ST e intervalo QT prolongado (0.56 seg) en un paciente con hipotermia.

402

Interpretacin del electrocardiograma (ECG) bsico

FIGURA 19-36. Intervalo PR corto y ondas delta en las derivaciones II, aVF y V3 en un paciente con sndrome de Wolff-Parkinson-White.

Sndrome de WPW: se trata de un sndrome preexcitacin causado por conduccin del nodo SA al ventrculo a travs de una va accesoria que deriva el nodo AV. Por lo general ocurre un intervalo PR corto aunado a una onda delta (un retraso en la deflexin inicial del complejo QRS). En trminos clnicos estos pacientes suelen tener taquiarritmias, como fibrilacin auricular (fig. 19-36).

CUIDADO CRTICO
Atencin del paciente grave olas de progreso en la UCI Vigilancia de rutina Transportacin de pacientes crticos Sistema nervioso central Sistema cardiovascular Fisiologa cardiovascular Presin venosa central Catteres de arteria pulmonar Determinaciones del gasto cardiaco Fisiologa pulmonar clnica Indicaciones para intubacin Aseguramiento de las vas respiratorias Ventiladores mecnicos Tratamiento con ventilador Nutricin en la UCI Complicaciones en cuidado crtico Referencia rpida para ecuaciones usuales en la UCI Lincamientos para venoclisis de frmacos en el cuidado crtico de adultos

ATENCIN DEL PACIENTE GRAVE Por lo general los pacientes que ingresan a la UCI tienen una enfermedad multisistmica, lesiones traumticas o se encuentran bajo regmenes teraputicos intensivos para evitar o tratar disfunciones de rganos finales. A pesar de los grandes adelantos en el conocimiento, las interacciones entre sistemas orgnicos disfuncionales an son complicadas y a menudo abrumadoras para el personal joven del hospital. Los mdicos deben enfocarse de manera sistemtica en cada sistema orgnico y valorar su estado funcional en el momento (tiempo real), as como sus interacciones con el husped. Una conducta global permite que el mdico integre tratamientos para sistemas orgnicos en una estrategia teraputica para el paciente como un conjunto. En este captulo se describe una conducta sistema por sistema para valorar, analizar, integrar y tratar a pacientes graves, as como algunas complicaciones del cuidado crtico que suelen encontrarse. Uno de los aspectos ms importantes del cuidado del paciente grave consiste en realizar un examen fsico diario minucioso. Un examen metdico, orientado a detalles, del paciente en la UCI suele identificar problemas que, si se atienden temprano, modificarn de modo notable la recuperacin del paciente. En otras palabras, ser proactivo, no reactivo, puede ser la diferencia entre la supervivencia o no del paciente grave. NOTAS DE PROGRESO EN LA UCI Las notas de progreso en la UCI son un medio conciso, sistemtico y bien organizado para documentar los principales problemas del paciente, los acontecimientos de las ltimas 24 h, el examen fsico, los datos de laboratorio pertinentes y el plan de tratamiento (vase Ejemplo de nota de progreso en la UCI). Aunque la informacin puede encontrarse en cualquier otra parte del expediente, la interpretacin que el mdico hace de los datos y acontecimientos, la valoracin y el plan de tratamiento comunican el proceso de toma de decisiones a quienes leen el expediente. Un mtodo organizado y simple para la nota de progreso diario incluye: A. Delineacin de la lista de problemas, resumen de lesiones, o ambos, del paciente. 1. Problemas activos, problemas inactivos mayores y alergias importantes. 2. Antecedentes mdicos o quirrgicos relevantes para la enfermedad actual. 3. Da de lista en el hospital, da postraumatismo, da postoperatorio, etc. Delineacin de acontecimientos y procedimientos en las ltimas 24 h.

B.

403

404 C. D.

Cuidado critico Lista de medicamentos actuales, inclusive regmenes analgsicos y de sedacin. Examen fsico especfico secuencial de sistemas y datos de hoja de flujo pertinentes. 1. SNC: funcionamiento del sistema nervioso central u otras valoraciones neurolgicas y grado de sedacin (Escala de Sedacin de Ramsay modificada [Modified Ramsay Sedation scale], Escala de agitacin de Richmond [Richmond Agitation Scale], etc.). 2. VC: funcin cardiovascular, inclusive indicadores del riego sistmico, PA medidas y datos del catter de arteria pulmonar calculados. 3. Pulmonar: funcin del pulmn, inclusive ajustes del ventilador mecnico y valores de gases en sangre arterial (GSA). 4. Gl/nutricin: funcin GI y estado nutricional. 5. L/E/R: lquidos, electrlitos y funcin renal. 6. Heme/DI: funcin hematolgica, inclusive BHC, valores de coagulacin; estado de enfermedades infecciosas (datos recientes de cultivo, rgimen de antibiticos, dura cin del tratamiento). 7. Profilaxis: tratamientos para prevenir complicaciones, como TVP, abstinencia de alcohol, gastritis por estrs, etc. Otros datos de laboratorio o radiolgicos importantes. Valoracin y plan para las 24 h siguientes.

E. F.

Ejemplo de nota de progreso en la UCI

(escrita para un paciente traumatizado) Fecha: 21 de enero de 2004 LISTA DE PROBLEMAS E/PCVM(DPT#3) Contusin pulmonar I E/P hemoneumotrax I, sonda torcica I E/P lesin esplnica grado 4, esplenectoma (DPO # 2) Insuficiencia renal aguda SIRA ANM: hipertensin/gota Alergias: morfina

ACONTECIMIENTOS DE LAS LTIMAS 24 H: Incremento de Fio2 y PEEP Consulta renal Colocacin de catter de Swan-Ganz en vena subclavia I y corazn Colocacin de sonda nasoyeyunal para alimentacin

MEDICAMENTOS:
Dopamina, gotas Fentanilo, gotas Loracepam, gotas Vacunacin (DPO # 1)

DATOS DEL EXAMEN Y HOJA DE FLUJO: SNC: intubado, sedado (RAS-2), mueve las cuatro extremidades Sin traumatismo en cabeza

Cuidado crtico 40 5 VC: Pupilas iguales y reactivas MOE intactos Cuello inmovilizado FRR con/sin soplos Ausencia de DVY Llenado capilar 2+ Dedos de los pies calientes Edema perifrico mnimo P 150 (taq sinusal), PA 110/65, PAP 45/20, PCPC 14, GC 3.7, IC 2.5, IVDF 89

Pulm: RR bilaterales gruesos Sonda torcica I colocada Ajuste de ventilador: frecuencia SIMV 16/4; Fio2 75%; PEEP 12; PS 10 GSA: 7.38/42/78/19/3 GI/Nut: incisin en la lnea media con buena cicatrizacin Blando, no sensible, sin distensin Ruidos intestinales + Sonda nasoyeyunal para alimentacin en el estmago Alimentacin con sondas iniciada (20 ml/h) L/E/R: RL Electrlitos din US 48 Cr 1.9 I/E total: 3 400/2 210 Diuresis 45 ml/h HemolDh GB 17.5 Hgb9.4 HCT30 Coagulacin din Hemocultivos (-) x 2 Vancomicina (D # 2/7) Profilaxis: DCS en El Heparina5 000USCc/12h Famotidina 20 mg/IV c/12 h VALORACIN Y PLAN: SNC: examen neurolgico estable; grado de sedacin adecuado, continuar gotas de fentanilo y loracepam en tanto se encuentra en el ventilador; suprimir narcticos conforme la dependencia del ventilador mejora. VC: estabilidad hemodinmica, sin embargo, an requiere reto con lquidos intermi tentes para conservar la PA; ello puede ser la causa de la insuficiencia renal aguda; continuar con lquidos IV y aguardar a que el escape capilar cese; las gotas de dopamina se suprimirn paulatinamente segn se tolere. Pulm: empeoramiento de requerimientos de Fio2 y PEEP durante toda la noche; quiz SIRA complicada por contusin pulmonar; se obtendr CXR esta maana y supresin paulatina de FiOj/aumento de PEEP segn se tolere por la PA y el GC; continuar sonda torcica I para aspiracin; DC cuando mejore el estado ventilatorio.

406

Cuidado crtico GI/Nut: E/P esplenectoma; persiste el fleo; continuarn alimentaciones trficas por sonda. L/E/R: persiste insuficiencia renal aguda; se proceder a ultrasonido renal para des cartar causas posrenales; en la actualidad no se administran medicamentos txicos renales importantes. Heme/DI: E/P esplenectoma; HCT estable; administracin de vacunas posesplenectoma; se esperarn leucocitosis y trombocitosis leves. Profilaxis: continuar segn se prescribi. Firma, ________________________________________________

(Vase Lista de abreviaturas al inicio del libro para encontrar las definiciones.)

VIGILANCIA DE RUTINA Los pacientes graves requieren vigilancia continua de los parmetros fisiolgicos bsicos para identificar alteraciones que podran conducir a un ajuste clnico a tiempo con objeto de mejorar el resultado final del paciente: 1. Electrocardiograma continuo: permite utilizar sistemas computadorizados para la de teccin de arritmias; el acceso continuo y expedito permite valorar con rapidez el ritmo cardiaco a fin de asegurar el tratamiento apropiado; aumenta la posibilidad de xito de la reanimacin. Presin arterial: valoracin de las PA (es decir, sistlica/diastlica/arterial media/ presiones venosas centrales, etc.) intermitente (esfigmomanmetro) o continua (intravascular); permite seguir los tratamientos y ajustar minuto a minuto frmacos vasoactivos; se justifican mtodos intravasculares continuos en pacientes con inestabilidad hemodinmica importante. Oximetra de pulso: saturacin arterial de O2 (Sao2) cuantitativa, continua; asegura una oxigenacin adecuada de la sangre arterial sistmica para aporte y utilizacin por los tejidos. Temperatura: los pacientes graves tienen un riesgo alto de trastornos de la termorregulacin a causa de su fisiopatologa (es decir, reanimacin con lquidos, quemaduras, sep sis, etc.); las mediciones continuas en el esfago (sonda esofgica) o el compartimiento de sangre venosa central (catter de arteria pulmonar) son los mtodos ms precisos para vigilar la temperatura central del cuerpo; deben investigarse los cambios en la tem peratura. Capnografa: permite la medicin continua del CO2 espirado; los cambios justifican una investigacin ms amplia porque implican un cambio en el estado clnico (es decir, hipoventilacin, alimentacin excesiva, fiebre, sepsis, etc.).

2.

3.

4.

5.

TRANSPORTACIN DE PACIENTES CRTICOS La ley de Murphy indica "Cualquier cosa que pueda salir mal, saldr mal"; esto es en especial cierto durante el transporte de pacientes graves. El apego a lineamientos de "sentido comn" ayudar a minimizar los posibles acontecimientos adversos: 1. 2. Recurdese siempre: conservar las vas respiratorias del paciente; si hay alguna preocupacin respecto a las mismas, intubar al enfermo antes de transportarlo. Slo transportar a pacientes estables (a menos que la razn del transporte sea realizar una intervencin para salvar la vida).

Cuidado critico 407

3. 4. 5.

6.

Vigilar los catteres/bombas IV y sus interconexiones; la prdida del acceso IV en un paciente grave es peligrosa. Comprobar que el paciente tiene suficiente O2 transportable, lquidos IV, medicamentos, etc. Confirmar que se dispone de suficiente ayuda para transportar con seguridad al paciente y los mltiples aparatos; confirmar que el destino est preparado para la llegada del en fermo y que la transferencia ser rpida. Esperar lo inesperado; contar con personal, equipo e instrumental a disposicin que pudieran hacer la diferencia en una situacin crtica.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Diversas afecciones agudas suelen causar alteracin del estado mental (AEM). La AEM puede manifestarse por una gama de incapacidades desde delirio leve y simple hasta coma complejo que pone en peligro la vida. La fisiopatologa precisa del sistema nervioso central de estados de AEM an se desconoce; sin embargo, al parecer intervienen neurotransmisores falsos, exceso de catecolaminas, alteraciones en los flujos inicos y trastornos del flujo sanguneo cerebral. Los pacientes graves suelen estar intubados. El paciente intubado debe recibir medicamentos para obtener sedacin y analgesia. Puesto que la sedacin y el control del dolor inadecuados se acompaan de secuelas adversas bien conocidas (es decir, incremento del catabolismo, taquicardia y mayor consumo de oxgeno por el miocardio, inmunosupresin, hipercoagulabilidad, ansiedad grave, etc.) es necesario tener mucho cuidado para encontrar el equilibrio de medicamentos apropiado. Cuando ocurre agitacin aguda, primero es necesario descartar la alteracin que pone en peligro la vida (es decir, flujo sanguneo o disponibilidad de nutrimentos para el cerebro inadecuados). Antes de administrar medicamentos que alteran el SNC deben valorarse los signos vitales, la glucemia y el estado de oxigenacin/ventilacin. Las benzodiacepinas son inductores potentes de sedacin, amnesia, relajacin muscular y ansilisis. Tales propiedades determinan que esta clase de medicamentos es ideal para emplearse por tiempo corto a intermedio en esta poblacin de pacientes. Es necesario tener gran cuidado para elegir un medicamento que no se acumule en el sistema del enfermo si presenta disfuncin de rgano final: Loracepam: benzodiacepina con buena duracin intermedia; metabolizada por el hgado con excrecin del metabolito inactivo por la orina; muy potente pero el tiempo hasta el efecto mximo es prolongado (es decir, frmaco ideal para sedacin a largo plazo). Midazolam: benzodiacepina de inicio y accin ms cortos; su metabolismo se altera por los bloqueadores del canal del calcio, de la eritromicina y de los antimicticos del triazol.

Cualquier medicamento debe utilizarse y ajustarse a fin de lograr un grado de sedacin acorde con las escalas publicadas (es decir, escala modificada de Ramsey, escala de agitacin de Richmond, etc.). La escala de sedacin de Ramsey es: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ansioso y agitado o inquieto, o ambos. Cooperador, orientado y tranquilo. Slo responde a instrucciones. Respuesta breve a un golpe glabelar ligero. Respuesta perezosa a un golpe glabelar ligero. Ausencia de respuesta a un golpe glabelar ligero.

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Cuidado crtico

Si ocurre un exceso de medicamentos (es decir, administracin excesiva inadvertida, acumulacin de metabolitos), la supresin del frmaco, la preparacin para instituir apoyo cardiopulmonar y el uso de flumacenilo ayudarn a revertir el estado de sedacin excesiva. Propofol: hipntico sedante no benzodiacepnico, basado en lpidos; pocas propie dades analgsicas; su inicio de accin y vida media en extremo cortos determinan que su acumulacin sea improbable (es decir, frmaco con trmino ultracorto); costoso; su empleo por tiempo prolongado tiene consecuencias econmicas e infecciosas adver sas. Una conducta consiste en iniciar 10 p.g/kg/min y ajustar por incrementos de 10 a 20 |xg/kg/min c/5 a 15 min para lograr el grado de sedacin deseado (la dosificacin > 50 (ig/kg/min debe reconsiderarse). Para descontinuarlo se suprime la venoclisis 25% c/10 a 15 min, luego se suspende cuando est consciente. Haloperdol: tratamiento a corto plazo de la agitacin, en especial con componentes de delirio. Sin embargo, su empleo no est exento de posibles consecuencias electrocardiogrficas adversas (es decir, prolongacin del intervalo QT); debe descontinuarse si el intervalo QT se incrementa > 50% del basal o excede 450 mseg.

Los pacientes graves tambin pueden necesitar analgsicos para dolor agudo secundario a intervenciones quirrgicas recientes o traumatismo antes de la hospitalizacin. Los frmacos narcticos opioides son ms adecuados para el control inmediato del dolor. Morfina: narctico opioide IV; se usa con frecuencia (costo bajo, fcil de utilizar). Fentanilo: opioide sinttico, ms reciente; ms potente y de accin ms corta que la morfina; menos liberacin de histamina que la morfina (es decir, menos posibilidad de hipotensin inducida por frmacos).

Estos opioides pueden administrarse por venoclisis continua, bolos intermitentes o como parte del rgimen de analgesia controlada por el paciente (ACP). Como es posible que los narcticos produzcan depresin respiratoria, es necesario ajustarlos con cuidado, sobre todo cuando se combinan con benzodiacepinas. La anestesia epidural tiene buenas propiedades analgsicas locales con menor necesidad de narcticos IV, lo que debe conducir a menos alteracin respiratoria. Muchos pacientes graves requerirn sedacin y analgesia por tiempo prolongado. Los medicamentos de accin intermedia a prolongada constituyen los mejores medios para lograr este objetivo. No obstante, datos actuales sugieren que la interrupcin de la sedacin en curso para permitir que el paciente despierte cada da conduce a una disminucin de los das de ventilacin mecnica y permanencia en la UCI. Rara vez se requiere parlisis neuromuscular, pero puede utilizarse en pacientes con insuficiencia respiratoria grave e incapacidad para oxigenar o ventilar de modo apropiado. La eliminacin del retroceso muscular elstico de la pared del trax y la falta de sincrona del ventilador pueden mejorar la adaptabilidad pulmonar y la capacidad de ventilacin/oxigenacin. SISTEMA CARDIOVASCULAR La inestabilidad cardiovascular an es uno de los problemas que se encuentran ms a menudo en la UCI. Resulta esencial comprender la conducta para valorar el sistema cardiovascular. Como antes, la valoracin del paciente debe iniciar con un examen fsico completo.

Inspeccin: distensin venosa yugular (DVY)

La visualizacin de venas en el cuello (con el paciente sentado en un ngulo de 45 grados) implica una presin venosa central [PVC] > 12 a 15 mmHg. DVY mas hipotensin sistmica sugiere trastorno que pone en peligro la vida:

Cuidado critico 40 9 1. Neumotorax a tensin 2. Taponamiento pericrdico 3. Disfuncin cardiaca grave

Inspeccin: contusin precordial (es decir, equimosis)

Se relaciona con un traumatismo contuso por el volante; el patrn de lesin sugiere posible contusin del miocardio. Tratamiento: vigilancia ECG continua; correccin de arritmias (ms usual: taquicardia sinusal). Debe realizarse una ecocardiografa transtorcica si ocurren arritmias a fin de identificar lesin anatmica del corazn, derrame pericrdico, o ambos.

Inspeccin: riego de las extremidades

Revisar las extremidades para valorar el riego (es decir, pulso, color, temperatura y llenado capilar) Nota: pngase atencin especial a sitios distales a: Fracturas de huesos largos Luxaciones articulares Catteres arteriales permanentes

Presin arterial (PA)

A corto plazo, la PA se considera adecuada si se conserva el riego renal (por lo general, presin arterial media [PAM] > 70 mmHg en jvenes antes sanos). Sin embargo, los problemas mdicos mrbidos previos y el envejecimiento pueden alterarla un poco. Nota: si el manguito es muy pequeo para el brazo (es decir, el paciente es obeso), la PA sistlica medida ser 10 a 15 mmHg ms alta que la presin real. Hipertensin sistlica: PA sistlica > 140 mmHg con PA diastlica normal. En problemas agudos se debe a: Incremento del gasto cardiaco Tirotoxicosis Respuesta generalizada al estrs Anemia Dolor, ansiedad o ambos

Hipertensin diastlica: PA diastlica > 90 mmHg. Hipertensin diastlica de la PA aislada relacionada con: Enfermedad renal intrnseca Trastornos endocrinos Hipertensin renovascular Trastornos neurolgicos

Tratamiento: la HTN es una preocupacin despus de IAM, hemorragia subaracnoidea o anastomosis vascular (en especial intervencin quirrgica de la arteria cartida). Como ideal, en pacientes graves la PA sistlica se conserva entre 130 y 160 mmHg. Una PA sistlica > 180 mmHg suele requerir tratamiento inmediato. En ambientes de UCI a menudo se utilizan varios medicamentos para tratar la HTN aguda; nitroprusiato, hidralacina, labetalol, esmolol o nitroglicerina. Debe emplearse bloqueo beta reversible con rapidez y facilidad (es decir, esmolol) con nitroprusiato en el tratamiento de la HTN que se relaciona con un aneurisma roto de la aorta o una lesin traumtica contusa de la misma. El tratamiento urgente de la hi-

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Cuidado crtico

pertensin se comenta en el captulo 21 y los medicamentos antihipertensivos especficos se discuten con ms detalle en el captulo 22.

Presin arterial media (PAM)

Se calcula como PAD + [(PAS - PAD)/3] Presin del pulso (PAS - PAD) Presin del pulso ancha: (> 40 mmHg) se relaciona con: Tirotoxicosis Fstula arterial venosa Insuficiencia artica Presin del pulso estrecha: (< 25 mmHg) se vincula con: Taquicardia importante Choque hipovolmico temprano Pericarditis Derrame o taponamiento pericrdicos Ascitis Estenosis artica

Pulso paradjico: cambios de la PA sistlica durante el ciclo respiratorio en funcin de los cambios en las presiones intratorcicas (vase la tcnica para medir el pulso paradjico en el cap. 13). En condiciones normales la PA sistlica disminuye 6 a 10 mmHg con la inspiracin. Si esta variacin ocurre en un lmite inspiratorio negativo ms amplio (> 10 mmHg), se dice que el paciente tiene un pulso paradjico (fig. 20-1). Los trastornos relacionados incluyen: Taponamiento pericrdico Asma y EPOC Rotura del diafragma Neumotorax

FIGURA 20-1.

Pulso paradjico.

Cuidado crtico Auscultacin: soplos cardiacos

41 1

La presencia de un soplo cardiaco premrbido y, an ms, el desarrollo en el intervalo de un nuevo soplo cardiaco son importantes en el cuidado de un paciente grave. Todos los soplos nuevos deben caracterizarse por su intensidad, localizacin y variacin con la posicin y la respiracin, as como por su naturaleza sistlica o diastlica. En general los soplos diastlicos suelen ser patolgicos (vase cap. 1 para informacin ms amplia respecto a soplos cardiacos). Soplos sistticos: el inicio sbito de un nuevo soplo sistlico puede deberse a: 1. Disfuncin/lesin del msculo papilar: suele ocurrir despus de un IAM; se carac teriza por un soplo pansistlico apical de grado bajo (II/V); el diagnstico se establece mediante cateterismo cardiaco o ecocardiografa. Rotura del tabique interventrcular: est indicada por la aparicin sbita de un soplo sistlico intenso por lo general despus de un IAM; a menudo se acompaa de ede ma pulmonar masivo; puede requerir cateterismo cardiaco y reparacin quirrgica ur gentes.

2.

Soplos diastlicos: la endocarditis bacteriana es la principal preocupacin cuando un paciente grave o lesionado presenta de manera sbita un soplo diastlico; es ms frecuente en pacientes en la UCI por tiempo prolongado. Los cuerpos extraos (es decir, acceso venoso central y para hiperalimentacin, catteres de arteria pulmonar, etc.) contribuyen a la incidencia creciente de endocarditis bacteriana. 1. Galope: se define como tres ruidos cardiacos secuenciales en los que los dos primeros latidos del triplete estn ms cerca entre s que el tercero (lo que produce un sonido que semeja el galope de un caballo). Un galope de ocurrencia reciente puede anunciar el inicio de uno o ms de los siguientes trastornos: 2. IAM Anemia ICC grave Insuficiencia mitral secundaria a lesin del msculo papilar

Roce pericrdico: se describe como el ruido de dos piezas de cuero que se rozan entre s; suele ser de tono alto e intermitente. Es frecuente despus de una operacin a corazn abierto y en este contexto no siempre indica cambios patolgicos. El desarrollo de un roce pericrdico debe llevar a sospechar: Pericarditis Derrame pericrdico IM cerca de la superficie del pericardio

FISIOLOGA CARDIOVASCULAR Definiciones Gasto cardiaco (GC): volumen de sangre que el corazn bombea cada minuto (ml/min); se calcula como frecuencia cardiaca (FC; lpm), volumen latido (VL; ml/latido); se aproxima a 3.5 a 5.5 L/min (adulto). La FC se mide directamente; el VL depende de lo siguiente: Precarga: la longitud inicial de las fibras del msculo miocrdico es proporcional al volumen del ventrculo izquierdo diastlico final (VVIFD), que est regido por el volumen de

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Cuidado crtico

sangre que queda en el ventrculo izquierdo despus de cada latido. Conforme el VVIFD se incrementa, el alargamiento de las fibras del miocardio aumenta. Ms an (panel 1, fig. 20-2), a medida que el VVIFD aumenta (es decir, estiramiento), la energa de la contraccin se incrementa de manera proporcional hasta una tensin ptima (ley de Starling; panel 2, fig. 20-2); cuando la fibra del msculo miocrdico se estira en exceso, la fuerza de contractilidad disminuye. Poscarga: es la resistencia a la expulsin ventricular; en clnica se mide por la PA artica y el clculo de la resistencia vascular sistmica (RVS). Contractilidad: es la capacidad del corazn para alterar su fuerza y velocidad de contraccin independientemente de la longitud de la fibra (es decir, la fuerza intrnseca de las clulas

PCPC
FIGURA 20-2. cua. Representacin de la ley de Starling. PCPC = presin capilar pulmonar en

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de la fibra muscular individuales). La contractilidad puede aumentar por estimulacin de receptores beta en el corazn (vase seccin siguiente). ndice cardiaco (IC): se utiliza para estandarizar el GC con base en la talla corporal; se calcula como GC/(rea de superficie corporal del paciente); IC normal m 2.8 - 3.2 L/min/ m2; un IC < 2.5 L/min/m2 suele requerir intervenciones farmacolgicas si es insuficiente para las necesidades circulatorias de los pacientes.

Revisin de la influencia del sistema nervioso simptico sobre el sistema cardiovascular

El sistema nervioso simptico (SNS) ejerce influencia sobre el GC y sus determinantes (esto es, precarga, poscarga y contractilidad). El SNS libera catecolaminas (sobre todo adrenalina y noradrenalina) que se unen a receptores de rgano final y ejercen una respuesta fisiolgica. Los receptores adrenrgicos se dividen en dos clases principales: alfa y beta. El cuadro 20-1 resume la funcin de rgano final despus de la activacin de receptores. Los receptores adrenrgicos son importantes porque muchos de los medicamentos cardiovasculares que se utilizan en la UCI actan a travs de sus propiedades simpatomimticas. Estos frmacos tienen afinidad por un receptor especfico (es decir, alfa comparado con beta) y en consecuencia sus efectos en el rgano final difieren. Por ejemplo, los medicamentos que actan en los receptores alfa-1 se denominan "vasopresores" porque causan vasoconstriccin sistmica inespecfica. Por el contrario, los frmacos que actan en receptores beta-1 se llaman "inotrpicos" porque incrementan la contractilidad del miocardio y la frecuencia cardiaca. Como cada frmaco ejerce efectos especficos de receptor, su empleo proporciona una activacin diferencial de receptores y efectos de rgano final. El mdico es capaz de proveer la ayuda cardiovascular necesaria a pacientes graves mediante el diseo del apoyo farmacolgico. El cuadro 20-2 lista los simpatomimticos que ms se utilizan y sus afinidades de receptor relativas. El cuadro 20-11 presenta una gua para la administracin de estos medicamentos. PRESIN VENOSA CENTRAL (PVC) El catter de PVC es uno de los dos principales dispositivos que se emplean para la instrumentacin cardiovascular. El otro, el catter de arteria pulmonar (a.k.a., catter de AP, catter de Swan-Ganz, o catter de hemicardio derecho), se describe en la seccin siguiente. Para vigilar la PVC se inserta un catter IV nmero 14 en la circulacin venosa central a travs de

CUADRO 20-1 Receptores adrenrgicos y sus acciones en el sistema cardiovascular

Receptor Alfa (a), Beta (p), Beta (p)2 Localizador) Accin

Arteriolas Vasoconstriccin (aumento de RVS) perifricas Miocardio Incremento de la contractilidad Nodo SA Incremento de la frecuencia cardiaca Arteriolas perifricas Vasodilatador! (disminucin de RVS) Msculo liso Broncodilatacin bronquiolar

RVS resistencia vascular sistmica; SA - sinoaurcular.

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Cuidado critico

CUADRO 20-2 Acciones relativas de medicamentos simpatomimticos en receptores adrenrgicos

las venas yugular interna o subclavia (vase cap. 13, pg. 258). Un transductor y un monitor de presin conectado al catter proporcionan las mediciones. Se requiere una CXR para confirmar la posicin del catter en la vena cava superior. El punto cero para el transductor suele encontrarse 5 cm abajo de la escotadura esternal en la lnea axilar media. La lectura de la PVC indica las presiones en la aurcula derecha y, por asociacin, la presin de llenado del ventrculo derecho. Esta presin de llenado, o precarga, es un determinante de la capacidad del corazn para expulsar sangre (vase seccin de precarga). Los cambios relativos que ocurren en la PVC del paciente conforme los estados de lquidos o cardiaco se modifican son ms importantes. Por tanto, se registran lecturas seriadas y se comparan sobre el tiempo con otras mediciones fisiolgicas. El cuadro 20-3 lista las implicaciones generales de las lecturas de la PVC.

CUADRO 20-3 Interpretacin de las mediciones de la presin venosa central (PVC)

Lectura (mmHg) <3 3al0 >10 Descripcin general Bajo Mitad de los lmites Alta Implicaciones clnicas Pueden administrarse lquidos intravenosos Probable euvolemia clnica Sospecha de sobrecarga de lquidos ICC, CP, EPOC, NTX a tensin

PVC = presin venosa central; ICC - insuficiencia cardiaca congestiva; CP = corazn pulmonar; EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crnica, NTX - neumotorax.

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Limitaciones de la PVC 1. 2. La PVC no refleja del todo el volumen sanguneo total ni la funcin del ventrculo iz quierdo. La PVC se altera por: 3. Cambios en la resistencia de la arteria pulmonar. Cambios en la adaptabilidad del ventrculo derecho. Presiones intratorcicas (es decir, ventilacin mecnica).

Un cuadro clnico preciso puede limitarse por padecimientos que cambian de modo ra dical la presin intratorcica: Ventilacin con presin positiva, en especial cuando se utiliza PEEP alta. Neumotorax, hemotrax, hidrotrax o neumotorax a tensin. Presencia de tumores intratorcicos.

4. 5. 6. 7.

La PVC puede ser normal ante sepsis o hipovolemia cuando se acompaa de alteracin de la funcin miocrdica. Es posible que ocurra insuficiencia ventricular izquierda oculta en presencia de una PVC normal. Los pacientes con EPOC tal vez requieran una PVC elevada a fin de optimar su gasto cardiaco. Las lecturas del catter de AP son ms precisas que la PVC con respecto a los estados de lquidos y cardiaco de un paciente.

Sugerencias tcnicas en relacin con las mediciones de la PVC Las lecturas de la PVC son imprecisas si no fluctan con la respiracin. Si es apropiado, se retira del ventilador al paciente cuando se obtiene una lectura de la PVC. A fin de asegurar lecturas comparables, coloqese al enfermo en la misma postura en cada medicin. La cama se coloca horizontal y se utiliza el mismo punto cero para el transductor (5 cm abajo de la escotadura esternal en la lnea axilar media).

CATTERES DE ARTERIA PULMONAR El catter de arteria pulmonar (a.k.a., AP, Swan-Ganz o hemicardio derecho) es un dispositivo que permite medir de manera directa las presiones cardiovasculares centrales que, despus de efectuar los clculos apropiados, proporcionan parmetros circulatorios importantes tiles en el tratamiento de pacientes graves. El catter se coloca en una vena central (por lo general la subclavia o la yugular interna) y despus se pasa al interior de la aurcula derecha, por la vlvula tricspide, el ventrculo derecho y a travs de la vlvula pulmonar con el extremo distal "flotando" subsecuentemente dentro de la arteria pulmonar (fig. 20-3). A continuacin el catter de AP permite medir la presin en la arteria pulmonar (PAP), la presin de oclusin de la arteria pulmonar (POAP, que tambin se conoce como presin capilar pulmonar en cufia, PCPC) y la PVC. Luego se calcula el estado del volumen intravascular, el tono vascular (tanto pulmonar como sistmico) y la capacidad de bombeo del corazn (gasto cardiaco). La tecnologa ms reciente tambin posibilita vigilar de modo continuo la saturacin de oxgeno de sangre venosa mixta (Svo2), medir la fraccin de expulsin del ventrculo derecho (FEVD) y el ndice del volumen diastlico final del ventrculo derecho (IVDFVD). Punto clave: la informacin que se obtiene con una catter de AP slo es tan buena como el ajuste inicial y las mediciones reales obtenidas (es decir, presiones). Si las mediciones de la presin son errneas o los datos del paciente (estatura, peso, etc.) se ingresan en forma incorrecta en el sistema, los clculos subsecuentes sern incorrectos.

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FIGURA 20-3.

Posicin relativa del catter de arteria pulmonar.

Indicaciones Los estados clnicos frecuentes que requieren vigilancia con un catter de AP incluyen: Insuficiencia cardiaca aguda Estados de choque Estados circulatorio y de lquidos complejos (reanimacin masiva) Diagnstico de taponamiento pericrdico IM complicado Tratamiento intraoperatorio en pacientes cardiacos de riesgo alto (es decir, reparacin de aneurisma, personas de edad avanzada que se someten a una operacin mayor)

Descripcin del catter El catter de arteria pulmonar suele incluir tres luces (o cuatro) y un termistor en la punta (fig. 20-4); por lo general las marcas estn colocadas en incrementos de 10 cm; el catter es radiopaco.

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FIGURA 20-4. Un ejemplo de catter de la arteria pulmonar. Se muestra el caracterstico para medicin oximtrica (vase texto para descripcin completa).

Luces Portillo para globo: suele ser un portillo blanco cuadrado; es la va para inflar el globo en la punta del catter; la inflacin del globo requiere 1.0 a 1.5 mi de aire. Portillo proximal: cerca de 30 cm proximales a la punta; se sita en la vena cava superior; puede usarse para administrar lquidos cuando no se emplea para determina ciones de la PVC y el GC. Portillo distal: se encuentra en el AP ms all del globo; este portillo se une a un transductor de presin para trazos continuos de la PAP y medicin intermitente de la POAP. Termistor: sensor de temperatura que provee una medicin continua de la temperatura central y tambin las mediciones que se utilizan en las tcnicas de dilucin trmica para el CG (vase pg. 427). Modificaciones del catter de arteria pulmonar. Varias modificaciones del catter de AP original poseen funciones y capacidades de medicin adicionales: Catteres de AP con marcapaso: portillos adicionales (alrededor de 19 cm de la punta) por lo que se pasan alambres para marcapasos hacia el ventrculo derecho; otros modelos contienen electrodos a lo largo de la superficie del catter; capaces de establecer el marcapaso tanto de la aurcula como del ventrculo derechos. Catter de AP oximtrico: portillos del catter de AP estndar con componentes fibrpticos; emiten impulsos luminosos desde el extremo distal del catter y hacia el mismo; a continuacin los impulsos luminosos son reflejados de nuevo por la

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hemoglobina y medidos; permite la vigilancia continua de la saturacin de O2 (vase fig. 20-4). Catter de expulsin del ventrculo derecho: determina la FEVD, que luego se utiliza para calcular el IVDFVD (mejor indicador de la precarga). Contraindicaciones para el uso de catter de AP: no existen contraindicaciones absolutas si se requieren catteres en AP para el tratamiento de un paciente en un ambiente de cuidados crticos. Los pacientes con BRI tal vez experimenten bloqueo cardiaco completo (tal vez sea necesario colocar un marcapaso temporal); la manipulacin frecuente puede incrementar el riesgo de infeccin (en forma similar a otros catteres IV). Materiales: se dispone de muchas versiones de catter de AP con globo en la punta dirigido por el flujo (vase representacin genrica en la fig. 20-4). Un equipo de introductor para insercin de catter AP contiene la vaina introductora (catter cordis), el alambre gua flexible de punta en J, el dilatador vascular, el protector contra contaminacin del catter y varios otros artculos necesarios para insertar este ltimo (fig. 20-5). El personal de enfermera suele ajustar el sistema de vigilancia (es decir, transductores, tubos, llaves de tres vas) y el de lavado presurizado, y stos deben estar en funciones antes de insertar el catter.

Procedimiento de cateterismo de la arteria pulmonar

1. Suele requerirse consentimiento informado porque estos catteres casi siempre se colo can a pacientes muy graves. En consecuencia quien toma las decisiones mdicas por el paciente debe dar el consentimiento. El paciente ha de encontrarse en la UCI bajo vigilancia ECG y hemodinmica continua. Es necesario tener a la mano medicamentos para reanimacin urgente en caso que se presente una arritmia resistente. Se elige un sitio (por lo general determinado por las variables del paciente y la expe riencia del operador). En un paciente que puede recibir tratamiento tromboltico o padece una coagulopata, las venas femoral y yugular interna son las vas ms adecua-

2.

3.

FIGURA 20-5. Utensilios adicionales que se emplean en la colocacin del catter en la arteria pulmonar. (Reimpreso, con autorizacin, de: Chesnutt MS, et al [eds]. Office & Bedside Procedures. Publicado originalmente por Appleton & Lange. Copyright 1992 por McGraw-Hill Companies, Inc.)

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7.

8.

das por su compresibilidad si ocurre una complicacin. Los sitios ms fciles para "flotamiento" del catter de AP son las venas yugular interna derecha y subclavia izquierda. Justificacin: el catter de AP se empaqueta en una posicin enrollada; puesto que estos sitios se prestan para la curvatura natural del catter, ayudan a colocarlos. Es necesario desinfectar el sitio de insercin con un frmaco antiinfeccioso tpico. Los antiinfecciosos que se utilizan con ms frecuencia son soluciones de yodopovidona o clorhexidina. Importante: los agentes antiinfecciosos deben secarse por completo en la piel para que sean eficaces. Es necesario recubrir por completo al paciente (no slo el sitio inmediato) a causa de la longitud de los tubos y el alambre gua. Utilcese un mtodo estril rgido con bata, guantes y mascarilla. La atencin estricta a la tcnica estril disminuye ms de seis veces la tasa de infecciones de la lnea. Con el paciente en posicin de Trendelenburg, canlese la vena central (vase Cateterismo venoso central, cap. 13, pg. 254). El extremo flexible del alambre en J (tamao estndar: 45 cm de largo) se introduce en la vena a travs de la aguja. En general nunca debe empu jarse un alambre gua cuando no se desea pasarlo y siempre debe conservarse una mano en el mismo en tanto se encuentra en el paciente (asegrese de que se pasa el extremo en punta flexible porque el rgido puede perforar el vaso sanguneo). Montar la vaina introductora en el dilatador vascular. Pasar la unidad dilatador/vaina sobre el alambre. Hacer un corte de piel de espesor total en el sitio de entrada del alam bre (hoja nmero 11 incluida en el equipo). Introducir la unidad dilatador vascular/vaina en el vaso mediante una tcnica de Seldinger rgida (fig. 20-6). Quiz se requiera un movimiento de torsin ligera suave. Ex traer lentamente el alambre gua y el dilatador vascular. Las vainas del catter tienen un mecanismo de vlvula hemosttica para prevenir que penetre aire en el sistema central y escape sangre (colocar un dedo sobre el extremo de la vaina si no hay una vlvula); sin embargo, el portillo lateral no lo incluye, de manera que debe taparse o pinzarse. Colocar una jeringa en el portillo lateral y aspirar sangre para confirmar la posicin intravascular de la vaina; lavar con solucin salina estril despus de confirmarlo.

FIGURA 20-6. La vaina introductora y el dilatador vascular se insertan en el vaso. (Reimpreso, con autorizacin, de: Chesnutt MS, et al [eds]. Office & Bedside Procederes. Publicado originalmente por Appleton & Lange. Copyright 1 992 por McGraw-Hill Companies, Inc.)

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Cuidado crtico

9. Preparar el catter de AP (unirlo al monitor, lavar las luces con solucin salina estril). Ajustar el nivel del transductor de presin a la lnea media del trax del paciente (casi a nivel de la aurcula izquierda), despus colocar el monitor en cero. Revisar el funcionamiento del globo y ondular con suavidad el catter para comprobar la presencia de una forma de onda apropiada en el monitor. Nota: el globo nunca debe llenarse con lquido; slo se usa aire. Por lo general el volumen es de 1.0 a 1.5 mi (segn el tamao del catter de AP). Colocar el catter a travs del protector contra contaminacin. 10. Ahora el catter preparado (lleno de lquido, vigilado por completo con el protector con tra contaminacin colocado) puede insertarse en la vaina (fig. 20-7). Tras avanzar 15 a 20 cm, inflar con suavidad el globo con 1.0 a 1.5 mi de aire, con la jeringa de limitacin de volumen que el equipo incluye. Si se encuentra resistencia a la inflacin total es posi ble que el globo no eliminara por completo la vaina (=20 cm) o que sea extravascular. 11. Una vez que el globo se infla, avanzar el catter hasta el nivel de la aurcula derecha bajo la gua de la forma de onda de presin y el ECG. Vigilar la forma de onda y el ECG de manera constante en tanto el catter con globo avanza. La figura 20-8B muestra las presiones normales que se encuentran a medida que el catter se introduce. Importante: el catter siempre debe avanzarse con el globo inflado, nunca con el globo desinflado. En contraste, el catter de AP siempre se extrae con el globo desinflado. 12. Es probable que la posicin del catter de AP en la aurcula derecha se determine mejor mediante la observacin de la forma de onda caracterstica en el monitor (vase fig. 20-8). La aurcula derecha suele localizarse alrededor de 30 cm del sitio de insercin en las venas yugular interna derecha o subclavia, y a unos 35 a 40 cm del sitio de insercin en la vena subclavia izquierda. 13. Conforme el catter penetra en el ventrculo derecho ocurre un cambio sbito en el trazo de presin (vase fig. 20-8B). Aunque suele observarse poca ectopia al entrar al ven trculo derecho, pueden ocurrir PVC conforme el catter avanza hacia el trayecto del flujo de salida del ventrculo derecho.

FIGURA 20-7. Et catter de arteria pulmonar lleno de lquido se pasa hacia la vaina introductora. (Reimpreso, con autorizacin, de: Chesnutt MS, et al [eds]. Office & Bedside Procedures. Publicado originalmente por Appleton & Lange. Copyright 1992 por McGraw-Hill Companies Inc.)

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14. Hacer avanzar de modo constante el catter hasta que la ectopia desaparezca y obtener el trazo de la arteria pulmonar (vase fig. 20-8). Si esto no ocurre (cuando se llega a 60 cm), desinflar el globo, extraer el catter a 20 cm e intentar de nuevo con el globo inflado despus de girar un poco el catter.

FIGURA 20-8. Posicin y presin de formas de onda observadas conforme el catter en la arteria pulmonar.

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Cuidado crtico

15. Una vez que se encuentra en la arteria pulmonar, obtener la PCPC tras avanzar el cat ter otros 10 a 15 cm. La posicin final del catter debe ser tal que se obtenga la PCPC con el globo completamente inflado y el trazo de la PAP con el globo desinflado. En la "posicin ideal" la transicin de PAP a PCPC (y viceversa) ocurre en el transcurso de tres o menos latidos cardiacos. La longitud tpica hasta la posicin en la arteria pulmo nar es de 45 a 60 cm en un adulto. El cuadro 20-4 muestra las medidas normales del catter de AP importantes para la valoracin y el tratamiento del paciente. 16. Cuando la posicin es aceptable, cerrar la cubierta para contaminacin dentro de la vaina. Esto permite reajustar el catter en caso necesario despus de quitar el campo estril. Suturar la vaina al paciente (con nylon 3/0 o 2/0 en una aguja cortante), asegurar el catter en su lugar y cubrir el sitio quirrgico segn la costumbre de la institucin. Conectar los catteres a los portillos en la vaina. El portillo de entrada de flujo en la vaina puede usarse para administrar lquidos y medicamentos IV. 17. Obtener una CXR para comprobar la posicin actual del catter y descartar neumoto rax u otra complicacin del cateterismo venoso central. Un catter colocado de manera apropiada debe situarse justo ms all de los cuerpos vertebrales en una posicin no acuada. 18. Problemas frecuentes: es ms difcil colocar el catter en presencia de hipertensin AP grave. Cuando hay crecimiento cardiaco importante, en particular dilatacin de las estructuras del hemicardio derecho, el catter puede arrollarse en su trayecto hacia la va del flujo de salida del ventrculo derecho (quiz se requiera fluoroscopia para la colo cacin correcta). Ms an, en estas condiciones puede ser difcil que un catter de AP conserve su posicin adecuada. La colocacin del catter en la arteria pulmonar tambin puede ser difcil en casos de estado de gasto cardiaco bajo porque el catter con punta de globo depende del flujo sanguneo para transportarse a travs de las cmaras del hemicardio derecho.

CUADRO 20-4 Arteria pulmonar normal y mediciones del funcionamiento cardiaco

Parmetro Presin de la aurcula derecha Presin del ventrculo derecho Sistlica Diasllica PAP Sistlica Diastlica Media POAP ("presin en cua") Gasto cardiaco ndice cardiaco Saturacin venosa mixta de O2 Lmites 1-7 mmHg 15-25 mmHg 0-8 mmHg 15-25 mmHg 8-15 mmHg 10-20 mmHg 6-12 mmHg 3.5-5.5 L/mn 2 2.8-3.2 L/mn/m 65-85%

PAP presin en la arteria pulmonar; POAP = presin de oclusin de la arteria pulmonar.

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19. El gasto cardiaco puede medirse mediante dilucin trmica (es decir, ecuacin de Fick). Conectar el termistor a la computadora de gasto cardiaco y luego inyectar con rapidez lquido (por lo general 10 mi de SN enfriada en hielo) a travs del portillo de la aurcula derecha. La computadora muestra una curva y el GC se calcula a partir del rea bajo la curva de dilucin trmica. Repetir dos veces ms. Si todos estos valores son aproximadamente iguales, obtener el promedio de las lecturas y registrarlo. Algunas unidades cuentan con los catteres de AP recientes con vigilancia continua del GC. Los valores normales para el GC y el IC se listan en el cuadro 20-4.

Complicaciones de los catteres de arteria pulmonar

1. Casi todas las complicaciones ocurren durante el curso del cateterismo de la AP y se relacionan con canulacin de la vena central: puncin arterial con problemas hemorrgicos subsecuentes, colocacin del alambre o el catter en el espacio extravascular y neumotrax/hemotrax. 2. Las arritmias son otra complicacin usual y las CVP pasajeras son las que se presentan con mayor frecuencia. Ocurren cuando se avanza el catter al interior del trayecto del flujo de salida del ventrculo derecho. Si un paciente con un catter de AP presenta en forma sbita CVP frecuentes, desnflese el globo y retrese el catter a fin de prepararse para otro intento. 3. La taquicardia ventricular (TV) y la fibrilacin ventricular (FV) ocurren rara vez. Si continan despus de extraer el catter, es necesario instituir los protocolos estndar de apoyo cardiaco avanzado para la vida y tratar al paciente en la forma correspondiente (vase cap. 21,pg. 472). 4. En ocasiones se observa BRD pasajero conforme el catter pasa a travs del trayecto del flujo de salida del ventrculo derecho. Esto puede ocasionar bloqueo cardiaco completo en un paciente con BRI preexistente. En tales casos debe estar disponible alguna forma de marcapaso de respaldo. Se informa bloqueo cardiaco completo, pero rara vez ocurre. 5. Los infartos pulmonares y la rotura de la AP son complicaciones importantes pero no frecuentes de los catteres de AP y suelen ser secundarios a "acuamiento excesivo" o colocacin perifrica del catter. Debe colocarse al paciente con el pulmn afectado abajo, intubarse (si no lo est ya) e instalarse una sonda ET dentro del bronquio princi pal no afectado a fin de proteger las vas respiratorias. A continuacin se justifica reali zar una consulta urgente para operacin torcica. 6. Casi todas las complicaciones y problemas tienden a aumentar cuanto mayor es el tiempo en que el catter permanece colocado. El riesgo de bacteriemia y endocarditis bacteriana espontnea es importante en pacientes graves que se someten a instrumen tacin crnica. En el contexto de fiebre inexplicable, el catter de AP y la vaina siempre deben extraerse y cultivarse. stos deben colocarse en un sitio diferente si la indicacin para un catter pulmonar persiste.

Mediciones con el catter de AP

Presin AP: se mide cuando el catter de AP se encuentra en su posicin de reposo (globo desinflado). Las mediciones incluyen presin arterial sistlica (PAS) pulmonar, presin arterial media (PAM) y presin arterial diastlica (PAD). Presin de oclusin de la arteria pulmonar (POAP): (a.k.a., "presin capilar pulmonar en cufia, "PCPC", o "presin en cua"). La medicin de este parmetro refleja la presin de la aurcula izquierda y se mide cuando el globo en la punta del catter de AP se infla lentamente a fin de ocluir una rama de la arteria pulmonar.

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Cuidado crtico

Importante: el globo debe desinflarse por completo cuando no est en uso activo con objeto de evitar un infarto pulmonar. En ausencia de valvulopata mitral, la POAP se relaciona de manera cercana con la presin de la aurcula izquierda (PAI) y la presin diastlica final del ventrculo izquierdo (PDFVI). Esta correlacin se debe a la continuidad sin obstruccin entre la arteria pulmonar y el lado izquierdo del corazn. Como resultado de esta continuidad, es posible que la POAP nunca sea mayor que la PAD. El aumento de la PDFVI debe reflejarse por un incremento de la POAP, que a su vez eleva la PAD. En consecuencia, si un catter monitor de la AP muestra una presin en cua ms alta que la PAD, debe existir un error tcnico. Presin diastlica final del ventrculo izquierdo: la PDFVI mide la precarga y se utiliza para guiar la reanimacin con lquidos a fin de optimizar el gasto cardiaco. Recurdese que para optimar el volumen latido en la curva de Starling, la precarga debe ser adecuada para distender la pared del ventrculo izquierdo (vase fig. 20-2). La hipovolemia origina muy poca tensin en las fibras musculares y en consecuencia una disminucin del VL y el GC. Por el contrario, demasiada precarga las distiende ms all del punto de tensin mxima y ocasiona una reduccin del GC. En clnica la PDFVI y la POAP pueden utilizarse para mantener la precarga en lmites ptimos. La POAP normal vara entre 6 y 12 mmHg, pero puede ser ms alta a causa de diferentes estados patolgicos, y de una cardiopatia preexistente que conduce a disminucin de la adaptabilidad de las cmaras. Fraccin de expulsin del ventrculo derecho (FEVD)/ ndice del volumen diastlico final del ventrculo derecho (IVDFVD): para calcular la fraccin de expulsin del ventrculo derecho (FEVD) se utilizan un termistor de respuesta rpida y la computadora de GC. Una vez que la FEVD y el GC se conocen, puede calcularse el IVDFVD. Este ndice es otra medida de la precarga y provee una valoracin ms precisa del estado de volumen con independencia de una enfermedad pulmonar. Por ejemplo, un paciente con SIRA grave puede tener presiones mximas inspiratorias muy elevadas. Aunque la PCV y la POAP pueden estar elevadas falsamente, el IVDFVD se obtiene al calcular un volumen, no una presin, y por tanto permite determinar el estado de volumen en una variedad amplia de situaciones clnicas. Los lmites normales del ndice de volumen diastlico final (IVDF) van de 80 a 120 mi, pero como cualquier valor que se basa en clculos, debe considerarse con cautela si no se satisfacen las condiciones apropiadas (es decir, ingreso de datos malos - salida de datos malos).

Diagnstico diferencial de anormalidades del catter de arteria pulmonar

El cuadro 20-4 muestra las presiones normales de la AP y las mediciones del funcionamiento cardiovascular (vase tambin fig. 20-8). Las alteraciones de estos valores indican un proceso patolgico. El cuadro 20-5 muestra los diagnsticos diferenciales amplios con base en estas alteraciones. Aplicaciones clnicas El catter de AP permite que el clnico conozca de modo aproximado el estado de volumen y el funcionamiento del miocardio del paciente. Como se coment, el funcionamiento del miocardio, o GC, depende de la frecuencia cardiaca (FC) y el volumen latido (VL). Este ltimo a su vez depende de la precarga, la poscarga y la contractilidad. Frecuencia cardiaca: la FC, adems del VL, determina el GC (es decir, GO = FC X VL). El cuerpo incrementa la FC para aumentar el GC cuando el riego tisular es inadecuado. En consecuencia la taquicardia es un indicador adicional de dbito de O2 (es decir, dficit de aporte/demanda). La taquicardia > 120 lpm aumenta mucho la demanda de O2 del miocardio y debe tratarse con rapidez. El catter de AP permite establecer lo adecuado de las presiones

CUADRO 20-5 Diagnstico diferencial por categora basada en alteraciones de parmetros hemodinmicos"
PVC GC POAP/PDFVI PAP RVP RVS

Diagnstico

Presin arterial sistmica

"stas son las tendencias que suelen observarse en los padecimientos indicados. Las variables clnicas (medicamentos, padecimientos secundarios, etc.) pueden modificar un poco tales tendencias. Las reas destacadas indican diferencias mayores entre subgrupos. PVC * presin venosa central; GC - gasto cardiaco; POAP - presin de oclusin de la arteria pulmonar; PDFVI presin diastlica final del ventrculo izquierdo; PAP - presin en lo arteria pulmonar; RVP - resistencia vascular perifrica; RVS - resistencia vascular sistmica. t suele incrementarse; 1 - suele disminuir; - por lo general sin cambio.

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Cuidado crtico

de llenado miocrdicas, de manera que la FC puede manipularse por medios clnicos a fin de maximizar el GC. En un paciente con presiones de llenado adecuadas, FC lenta (< 80 lpm) y GC bajo, pueden usarse medicamentos que aceleran el corazn (llamados "cronotrpicos") para incrementar el GC. De otra manera la taquicardia > 120 lpm con una POAP adecuada puede desacelerarse con frmacos para disminuir el esfuerzo en el corazn. Precarga (volumen latido): indicada por la POAP o el IVDF, es un reflejo del volumen diastlico final del ventrculo izquierdo (VDFVI). En trminos simples, la precarga es la cantidad de sangre en el corazn antes de una contraccin. Por tanto la precarga representa el esfuerzo a que se someten las clulas miocrdicas individuales. Cuando la POAP se ptima, tambin lo hace el funcionamiento del miocardio segn la curva de Starling. 1. Implicaciones clnicas en un corazn sano. Una POAP o un IVDF bajos significan un estiramiento subptimo del miocardio. Es posible incrementar primero el GC mediante la administracin de lquidos. El resultado es incremento del VDFVI y de la tensin del miocardio, y mejora del funcionamiento miocrdico. Implicaciones clnicas en un corazn con insuficiencia. Una enfermedad prolongada del miocardio puede desviar la curva de Starling a la derecha. Por ello quiz se requiera una POAP significativamente elevada a fin de optimar el funcionamiento miocrdico. A menudo los pacientes que se sometieron en fecha reciente a restitucin de una vlvula cardiaca requieran una POAP de 20 a 25 mmHg para optimizar el GC (a causa de dis minucin de la adaptabilidad del msculo cardiaco en el posoperatorio). Los pacientes con un IM reciente tambin pueden requerir una POAP de 16 a 18 mmHg para optimar el gasto.

2.

Poscarga: se define como la resistencia a la expulsin ventricular y en clnica se mide mediante el clculo de la resistencia vascular sistmica (RVS). Una RVS normal = 900 - 1 200 dinas/see/cm3.

1.

Indicaciones para reducir la poscarga Regurgitacin mitral importante Incremento de la POAP

concurrente con RVS elevada/IC disminuido. 2. Tratamiento. Venoclisis de nitroprusiato con vigilancia hemodinmica continua.

Contractilidad: es la capacidad del corazn para modificar su fuerza y velocidad de contraccin con independencia de la longitud de la fibra. Este aspecto es difcil de medir de manera directa por medios clnicos, pero puede estimarse mediante marcadores subrogados. Las causas metablicas de depresin de la contractilidad factibles de corregir incluyen: Hipoxia Acidosis (pH < 7.3) Hipofosfatemia Insuficiencia suprarrenal Hipotermia

La contractilidad puede mejorarse con la adicin de agonistas adrenrgicos. Aunque es posible que tambin la digoxina mejore la contractilidad del miocardio, antes de administrar el medicamento es necesario asegurar concentraciones normales de potasio srico.

Cuidado crtico DETERMINACIONES DEL GASTO CARDIACO

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Los mtodos disponibles para determinar el GC comprenden dilucin trmica, clculo de la diferencia A- Vo2 y mediciones continuas del gasto cardiaco.

Tcnica de dilucin trmica

Esta tcnica requiere el uso de un catter de arteria pulmonar. Un volumen medido de solucin salina (por lo general 10 mi) a una temperatura conocida se inyecta en el portillo proximal del catter AP, y un termistor sensible a temperatura localizado en el extremo distal de la arteria pulmonar detecta el cambio de temperatura en la sangre circundante. A continuacin la computadora de GC crea una curva sobre el tiempo, integrando la magnitud y el ritmo de cambio de la temperatura. Luego, mediante la ecuacin de Fick, el GC se calcula como el rea bajo la curva.

Diferencia arteriovenosa de oxgeno (A-Vo2)

El GC puede estimarse en forma razonable con base en la diferencia A-Vo2. Esta ltima se calcula como el contenido de oxgeno en sangre arterial extrada de una arteria perifrica menos el contenido de oxgeno de sangre venosa mixta obtenida de la luz distal de un catter de AP (cuadro 20-6). Diferencia A- Vo2 = contenido de O2 arterial - contenido de O2 venenoso mixto Concepto: la diferencia AVo2 mide la extraccin de oxgeno por los tejidos durante un tiempo de trnsito a travs de la circulacin. Por tanto la diferencia A-Vo2 es una funcin de: 1) la Pao2, 2) la concentracin de hemoglobina, 3) el GC y 4) el consumo de O2 por los tejidos. Si el gasto cardiaco es bajo: el tiempo de trnsito es prolongado y los tejidos extraen cantidades considerables de oxgeno durante un tiempo de circulacin. En consecuen cia el contenido de oxgeno de la sangre venosa mixta es bajo y la diferencia A-Vo2, grande. Si el gasto cardiaco es alto: por el contrario, el tiempo de circulacin es m^s corto y la cantidad de oxgeno extrada ms baja. Como resultado, la diferencia A-Vo2 es baja.

Clculos: puesto que la diferencia A- Vo2 es inversamente proporcional al GC, pueden hacerse las aproximaciones siguientes:

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Cuidado crtico

1. Determinacin del contenido de oxgeno. Para calcular la diferencia AVo2 es necesario determinar el contenido de oxgeno tanto de la sangre arterial como de la venosa mixta. El contenido de oxgeno en s mismo describe la cantidad de O2 que la sangre puede transportar; por lo que: Contenido de oxgeno (mi Cydl sangre)= Oxgeno unido a Hgb + oxgeno disuelto en plasma por consiguiente: Contenido arterial de O2 (Cao2) = (Sao2 X [Hgb] X 1.39 + (0.0031 X Pao2)

donde: Sao2 = saturacin de O2 arterial; [Hgb] = contenido de hemoglobina (g/dl); Pao2 = presin arterial parcial de O2 (mmHg). El contenido normal de O2 de la sangre arterial es de 16 a 20 mi de O2/100 mi de sangre. La constante 1.39 es la capacidad de unin de O2 de la Hgb (mi de O./g de Hgb), y 0.0031 es el nmero de mililitros de O2 disueltos en 100 mi de plasma por mmHg de Pao2. Esto demuestra con claridad que slo un porcentaje pequeo de O2 est disuelto en el plasma y que la mayor parte la transporta la hemoglobina. Este hecho es muy importante cuando se valora la capacidad de transporte de O2 de la sangre. De forma similar: Contenido venoso de O2 (Cvo2) = Svo2 X [Hgb] x 1.39 + (0.0031 x Pvo2) donde: Svo2 = saturacin de oxgeno de sangre venosa mixta; Pvo2 = presin parcial venosa perifrica de O2 (mmHg). Si se asume que la cantidad de O2 de la sangre disuelta en plasma es pequea, entonces: DiferenciaA-Vo2 = Cao2 - Cvo2 = 1.39 X Hgb (Sao2 - Svo2 ) 2. Clculo de la diferencia A-Vo, Obtener la [Hgb] con los medios estndar de laboratorio. Determinar la Sao2 de sangre arterial heparinizada o de un oxmetro de pulso con fiable. Determinar la Svo2 de una muestra de sangre venosa mixta heparinizada de la luz distal de un catter de AP o un monitor oximtrico de Svo2 (vase comentario siguiente). Calcular la diferencia AVo2 segn la frmula precedente. Determinar el IC con base en los datos contenidos en el cuadro 20-6.

Vigilancia continua de Svo2

Los catteres de AP oximtricos incluyen conductos de fibra ptica que permiten medir en forma directa la saturacin venosa mixta de la Hgb (Svo2). Estas fibras pticas llevan impulsos luminosos que la Hgb refleja de acuerdo con su saturacin de O2. A continuacin un microprocesador ptico muestra una grfica continua de las mediciones de Svo2. La calibracin se confirma peridicamente mediante los GSA medidos de sangre heparinizada obtenida del portillo distal del catter oximtrico.

Cuidado crtico

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Aplicacin clnica Seguir las tendencias en el equilibrio entre el aporte y la demanda de O2. Un descenso de la Svo2 es el mejor indicador de una disminucin del aporte perifrico de 02. ste es un signo temprano de disfuncin orgnica y debe permitir corregir el problema antes que ocurra una alteracin hemodinmica. Fijar la causa subyacente. Las intervenciones teraputicas (es decir, transfusiones, administracin de lquido, uso de frmacos inotrpicos, etc.) pueden valorarse me diante el seguimiento de los cambios de Svo2 mucho antes que otros parmetros hemodinmicos se afecten de manera adversa. En clnica, los valores de Svo2 entre 65 y 85% representan aporte y extraccin adec uados de O2 por los tejidos. Por lo general esto significa riego apropiado de los tejidos perifricos. Una Svo2 < 60% debe conducir a una valoracin inmediata del aporte de O2. Con forme este ltimo disminuye, la Svo2 se reduce en proporcin porque hay menos O2 para que los tejidos lo extraigan. Por el contrario, si la Svo2 es < 60% y el aporte de O2 no cambia, es necesario identifi car estados no reconocidos que originan un incremento de la demanda de O2. En resumen, una declinacin de la Svo2 debe llevar a revisar los parmetros que describen el aporte de O2 (es decir, GC [Hgb], Sao2) y el consumo (Sao2 - Svo2). La solucin especfica para estas declinaciones de Svo2 incluye: O2 complementario, apoyo ventilatorio para Sao2 < 90% o ambos. Optimacin del funcionamiento miocrdico para el GC disminuido. Transfusin de GR para estados de Hgb baja. Identificacin y tratamiento de padecimientos que incrementan las demandas metablicas (es decir, convulsiones no identificadas, escalofro, movilizacin excesiva y defectos tisulares grandes) puesto que originan un aumento importante de la demanda de O2 (fig. 20-9). Es posible que ocurran lecturas imprecisas de Svo2 como resultado de la formacin de fibrina en la punta del catter, rotura de la fibra ptica (rara) o choque de la punta del catter en la pared vascular. Sin embargo, en conjunto, estos catteres son en extremo precisos y sensibles (con la calibracin diaria y el mantenimiento del catter).

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Cuidado crtico

Medicin continua del gasto cardiaco

La tecnologa reciente permite medir en forma continua el gasto cardiaco (GC). El catter de AP especialmente diseado emite pequeos pulsos de energa que calientan la sangre circundante. A continuacin la computadora de GC calcula este ltimo con base en la magnitud y la tasa de los cambios de temperatura (mediante la ecuacin de Fick). Esta medicin continua, lo mismo que sus mltiples derivados calculados, se actualiza y muestra de modo intermitente en el dispositivo.

Vigilancia continua de la Sao2 (oximetro de pulso)

La misma tecnologa de fibra ptica que se utiliza para medir la saturacin de oxgeno de sangre venosa mixta se usa para determinar la saturacin arterial de 02 (Sao2). Una sonda externa que emite luz se coloca alrededor de un apndice con riego adecuado, como los dedos de las manos, el lbulo de la oreja, los labios o el puente de la nariz. La luz se transmite a travs del apndice y es reflejada por la Hbg de acuerdo con su saturacin de O2 (recurdese que la molcula de Hbg absorbe diferentes longitudes de onda de luz a distintas saturaciones de 02). Adems de calcular la saturacin de 02 de la Hgb, el oximetro tambin puede determinar la frecuencia del pulso y se refiere como "oximetro de pulso". Una Sao2 < 90% implica una oxigenacin inadecuada y en casi todas las circunstancias demanda una intervencin inmediata. Una excepcin sera un paciente con EPOC grave que puede tener una saturacin normal de O2 en el lmite superior de 80%. En contraste, una Sao2 > 90% no siempre significa un aporte adecuado de O2 (vase seccin siguiente). El oximetro de pulso no es til en la inhalacin de humo y el envenenamiento por CO porque la molcula de Hgb tiene una afinidad ms alta por el CO que por el O2. FISIOLOGA PULMONAR CLNICA El objetivo del tratamiento de cualquier paciente grave es optimar la oxigenacin, la ventilacin y el riego tisular. Las fisiologas pulmonar y cardiovascular estn ntimamente interrelacionadas para lograr este objetivo. La optimacin de la funcin cardiovascular se acompaa de poco beneficio si no hay O2 para que la Hgb lo transporte (es decir, Sao2 baja). Los conceptos bsicos de fisiologa pulmonar comprenden (fig. 20-10): Ventilacin: es el movimiento mecnico de aire al interior y el exterior del sistema respiratorio; su resultado principal es la eliminacin de CO2.

FIGURA 20-10.

Ventilacin y oxigenacin en un alveolo tpico.

Cuidado crtico

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Oxigenacin: es la difusin de 02 de los alveolos hacia la sangre de los capilares pulmonares para su distribucin sistmica.

Ventilacin
Varios parmetros, como volmenes y capacidades, son importantes en la valoracin de lo adecuado de la ventilacin. La espirometra proporciona informacin tanto dinmica (es decir, capacidad para mover aire al interior y el exterior de los pulmones) como mediciones estticas de volumen. Las subdivisiones y capacidades del volumen pulmonar se muestran en una grfica espiromtrica (fig. 20-11). Volmenes pulmonares: la capacidad pulmonar total (TLC), o cantidad de gas en el pulmn en una inspiracin completa, comprende cuatro volmenes pulmonares bsicos: 1. 2. 3. Volumen inspiratorio de reserva (IRV): el volumen de gas que puede inspirarse como mximo ms all de la respiracin de volumen corriente en reposo estndar. Volumen corriente (TV): el volumen de gas inspirado durante una respiracin normal; alrededor de 6 a 8 ml/kg en adultos sanos en reposo. Volumen espiratorio de reserva (ERV): el volumen de gas que puede espirarse como mximo ms all de la cantidad que se espira al final de la respiracin de volumen co rriente normal. Volumen residual (RV): el volumen de gas que permanece en el pulmn despus de un esfuerzo espiratorio.

4.

Capacidad pulmonar: la suma de dos o ms de estos volmenes pulmonares constituye cuatro divisiones llamadas capacidades pulmonares (vase fig. 20-11). 1. Capacidad vital (VC): el volumen de gas espirado despus de una inspiracin mxima seguida de una espiracin mxima (VC = ERV + TV + IRV). Con frecuencia la VC se utiliza para determinar si es posible retirar con xito del ventilador al paciente (VC nor mal 65 a 75 ml/kg; VC < 15 ml/kg es una indicacin para continuar con el apoyo ventilatorio). Capacidad inspiratoria (IC): es el volumen de gas espirado de una inspiracin mxi ma al final de la VC normal en reposo (IC = TV + IRV).

2.

FIGURA 20-11.

Grfica espiromtrica con volmenes y capacidades pulmonares.

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Cuidado crtico

3. Capacidad residual funcional (FRC): la cantidad de gas que permanece en el pulmn despus de una espiracin de la TV normal. (FRC = ERV + RV); acta como un amortiguador contra cambios extremos en la Po2 alveolar y cambios espectaculares consiguientes en la Po2 arterial con cada respiracin. Implicaciones clnicas Estos volmenes y capacidades son factores de importancia en la estimacin de la ventilacin porque pueden modificarse bajo estados diferentes (es decir, atelectasia, obstruccin, consolidacin, colapso de vas respiratorias pequeas, etc.). Por ejemplo, conforme el ERV disminuye con un colapso de vas respiratorias pequeas, la FRC se reduce de manera similar (fig. 20-12). Estas alteraciones en los volmenes pulmonares afectan en consecuencia la reserva respiratoria y la capacidad del paciente para ventilar y oxigenar. Para optimar el apoyo es necesario comprender los factores contribuyentes y el punto al que estos cambios de volumen influyen. Volumen de cierre crtico (CCV): volumen y presin de gas mnimos necesarios para prevenir que las vas respiratorias pequeas se colapsen durante la espiracin. Cuando ocurre colapso, la sangre se deriva alrededor de alvolos no ventilados. Esto reduce el rea de superficie disponible para el intercambio de gases. La adaptabilidad pulmonar afecta en gran medida el CCV. Por ello quiz se requieran volmenes y presiones mnimas diferentes a fin de prevenir el colapso bajo diversas condiciones pulmonares conforme la adaptabilidad cambia. Si el CCV es > la FRC (rea en el pulmn despus de la espiracin corriente), tiende a ocurrir colapso en una proporcin ms alta de las vas respiratorias (vase fig. 20-12). Un mtodo para superar el CCV consiste en incrementar la cantidad de presin positiva al final de la espiracin (PEEP) en el pulmn (vase comentario en la seccin referente a PEEP, pg. 440). El efecto de la PEEP es incrementar la FRC mediante la reduccin al mnimo del colapso de las vas respiratorias pequeas al final de la espiracin. Ello mejora la ventilacin alveolar, disminuye la derivacin y por ltimo mejora la oxigenacin (fig. 20-13). Adaptabilidad pulmonar: indica el cambio en el volumen del pulmn y el cambio en la presin necesaria para producir un intercambio de volumen (fig. 20-14). Puede medirse a la cabecera y es una indicacin de la FRC y el CCV.

FIGURA 20-12. Capacidad residual funcional (FRC) y volumen de cierre crtico (CCV). TLC = capacidad pulmonar total; RV = volumen residual.

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FIGURA 20-13. El efecto de la presin positiva al final de la espiracin (PEEP) consiste en aumentar la capacidad residual funcional (FRC). CCV = volumen de cierre crtico; TLC = capacidad pulmonar total; RV = volumen residual.

Adaptabilidad dinmica: se determina con la medicin del volumen corriente dividida por la presin inspiratoria mxima.

El incremento de la presin positiva mantiene el volumen en el pulmn menos adaptable

FIGURA 20-14. Concepto de adaptabilidad pulmonar.

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Adaptabilidad esttica: es similar a la adaptabilidad dinmica, excepto que la PIP esttica se sustituye por PIP. La presin mxima esttica (a.k.a., presin en meseta) se mide mediante la oclusin del portillo de exhalacin al inicio de sta (ausencia de flujo = presin esttica). La comparacin de la adaptabilidad dinmica con la esttica puede indicar el tipo de proceso que causa cambios en la elasticidad del pulmn. Tanto la elasticidad como la resistencia en las vas respiratorias afectan la adaptabilidad dinmica. En contraste, la resistencia de las vas respiratorias no modifica la adaptabilidad esttica porque no hay flujo. 1. La reduccin de la adaptabilidad dinmica sin un cambio en la adaptabilidad esttica indica un problema de resistencia de las vas respiratorias (es decir, obstruccin, broncoespasmo o colapso de vas respiratorias pequeas). La disminucin de la adaptabilidad tanto esttica como dinmica indica una disminucin de la elasticidad pulmonar (es decir, edema del pulmn, atelectasia o PEEP excesiva).

2.

Oxigenacin
Oxigenacin es el proceso de transporte de oxgeno de los alveolos a travs de la membrana capilar hacia la circulacin pulmonar y en forma subsecuente a la distribucin de oxgeno a los tejidos del cuerpo. La valoracin de la capacidad del paciente para oxigenar de manera apropiada incluye considerar lo siguiente: Contenido arterial de Hgb (g/dl): se obtiene mediante las mediciones de laboratorio estndar. Medicin de la saturacin arterial sistmica de O2 (Sao2) (vase pg. 430 para un co mentario ms amplio). Clculo de la capacidad de transporte de oxgeno (Cao2) y aporte de oxgeno (Do2). Clculo del gradiente alveolar a arterial (A-a) y la fraccin de derivacin de derecha a izquierda (Qs/Qt).

Capacidad de transporte de oxgeno: La capacidad de la sangre para transportar O, a la periferia depende del contenido de O2 (Cao2). El Cao2 recibe la influencia directa de la concentracin de Hgb y la saturacin de Hgb con O2 (Sao2) (es decir, Cao2 = Sao2 x 1.39 [Hgb]).

Aporte de oxgeno: el aporte de O2 a los tejidos depende de la Cao2 y el GC. Aporte de O2 (Do2; mi 02/min)= CaO2 x CO = Sao2 x (1.39[Hgb]) x CO (L/min) Estas variables se miden con un catter de AP, un oxmetro de pulso y la concentracin medida de hemoglobina (Hgb). La Do2 normal se aproxima a 800 mi de O2/min, con una captacin promedio normal de O2 de 250 mi de Oj/min. Nota: esta ecuacin simplifica el aporte de O2 a tres parmetros: CO, Sao2 y [Hgb]. Se omiti la Pao2 a causa de la funcin evanescentemente pequea que tiene con respecto al Cao2 de la sangre. (Recurdese que su contribucin es 0.0031 x Pao2.) Gradiente entre alveolos y arterias (A-a): este clculo se realiza con objeto de estimar la capacidad de los pulmones para oxigenar de manera adecuada. Lo influyen muchos factores y el clculo se emplea como una herramienta para determinar la causa de hipoxemia. Para el clculo: 1. Se coloca al paciente con 100% de O2 (Fio2 = 1.0) durante 20 min y se obtiene una medicin perifrica de GS A para determinar la presin parcial de O2 (Pao2).

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2. Se calcula la presin alveolar parcial de O2 (PAO2). Despus de respirar oxgeno a 100% durante 20 min, los nicos gases que permanecen dentro del oxgeno de los alveolos (adems del O2) son HjO y CO2 excretado del metabolismo tisular (es decir, el N2 se elimin). Por tanto, la PAO, al interior de los alveolos se calcula como:

en la que: 0.8 a conciente respiratorio (constante). Regla: cuanto ms grande sea el gradiente A-a, ms grave es el grado de alteracin de la oxigenacin; un gradiente A-a > 400 mmHg indica insuficiencia respiratoria grave secundaria a un proceso que interfiere con la capacidad de difusin del oxgeno; el gradiente A-a normal = 20 a 65 mmHg. Fraccin de derivacin: la fraccin de derivacin (normal < 5%) indica la porcin de CO que atraviesa el corazn de derecha a izquierda sin incrementar el contenido de O2 (es decir, = 5% de la sangre de los capilares pulmonares que sale del pulmn sin oxigenarse). En estado ideal el volumen de ventilacin pulmonar es igual al volumen del flujo sanguneo de los capilares pulmonares (fig. 20-15). Las alteraciones en estas relaciones ventilacin-riego resultan de dos causas: Obstruccin relativa de la ventilacin alveolar Obstruccin relativa del flujo sanguneo pulmonar. 1. Mayor riego que ventilacin: Un escenario comn es la consolidacin pulmonar por infeccin o secreciones (fig. 20-16). El alveolo (A) no recibe ventilacin por obstruccin bronquiolar (B), pero el riego normal de los capilares pulmonares contina (es decir, existe una derivacin pulmonar A-V completa con respecto a ese alveolo).

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V/Q < < 1

FIGURA 20-16. Mayor riego que ventilacin.

2. Mayor ventilacin que riego: el deterioro del flujo sanguneo pulmonar a nivel alveolar se presenta en un paciente postoperatorio de intervencin quirrgica pul monar o uno que tuvo una embolia pulmonar (fig. 20-17). La ventilacin uniforme contina en los alveolos (A) y (B), pero no pasa flujo sanguneo al alveolo (A). Esta situacin incrementa el espacio muerto fisiolgico ventilado y la ecuacin de deri vacin. 3. Mecanismo de compensacin: la figura 20-18 representa los cambios compen satorios que ocurren cuando un alveolo est obstruido parcialmente. El flujo san guneo se deriva de preferencia a las unidades alveolares ventiladas con mayor eficiencia. Principios: reconocer que en cualquier momento existirn grados de cada una de estas situaciones al mismo tiempo dentro del pulmn (recurdese que la fraccin normal de derivacin es = 5%). Por tanto las alteraciones en la ventilacin o el riego pueden afectar de manera importante la oxigenacin. 1. Disminucin de la transferencia del pulmn a la sangre. Los factores relacionados comprenden: Edema pulmonar SIRA Secreciones bronquiales Atelectasia

FIGURA 20-17. Mayor ventilacin que riego. Los alveolos (A) no reciben ventilacin a causa de la obstruccin bronquial (6), pero el riego capilar pulmonar contina.

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FIGURA 20-18.

Compensacin de la desigualdad entre ventilacin y riego.

Neumona Neumonitis

2. Disminucin del riego. Los factores vinculados incluyen: EP masivo Embolizacin micropulmonar continua Cambios postoperatorios

Clculo de la fraccin de derivacin: en trminos matemticos Q = flujo. Qt = el total de CO en un sistema y Qs = la cantidad de flujo a travs de la derivacin pulmonar. Por definicin Qs (fig. 20-19) representa la porcin del CO total (Qt) que no participa en el intercambio de gases (es decir el volumen de sangre derivada despus de los alvolos no ventilados). En consecuencia:

donde: Cco2 = contenido alveolar capilar de O2 (ml/100 mi), Cao2 = contenido de O2 arterial (ml/100 mi) y Cvo2 = contenido de O2 venoso mixto pulmonar (ml/100 mi).

FIGURA 20-19.

Representacin de la fraccin de derivacin.

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Con una Fio2 = 100%, el contenido de O2 de la sangre capilar (Cco2), la sangre arterial sistmica (Cao2) y la sangre venosa mixta (Cvo2) se calculan como sigue: Mediante el uso de la Po2 (PAO2) alveolar del clculo del gradiente alveolar-arterial se obtiene:

INDICACIONES PARA INTUBACIN La decisin de intubar a un paciente para proporcionarle apoyo ventilatorio mecnico suele ser un proceso difcil y que ocasiona estrs a los clnicos. El principal objetivo de la ventilacin mecnica es disminuir el trabajo respiratorio del paciente y revertir la hipoxia y la hipercapnia que ponen en peligro la vida. Un estudio reciente de prevalencia de punto demostr que las indicaciones ms usuales para intubacin y ventilacin mecnica fueron insuficiencia respiratoria (66%), coma (15%), exacerbacin aguda de EPOC (13%) y trastornos neuromusculares (5%). A fin de establecer la necesidad de apoyo respiratorio puede emplearse la lista de control bsica siguiente: Incapacidad para ventilar adecuadamente (es decir, obstruccin de vas respira torias, traumatismo torcico grave, sedacin excesiva, enfermedad neuromuscular, msculos respiratorios paralizados o fatigados, etc.). Incapacidad para oxigenar adecuadamente (es decir, neumona, asma/EPOC, EP, edema pulmonar, SIRA, etc.). Trabajo respiratorio excesivo (esto es, broncoespasmo grave, obstruccin de vas respiratorias, etc.). Proteccin de las vas respiratorias (o sea, inconsciencia, estado mental alterado, reanimacin masiva, traumatismo facial o de la cabeza, etc.).

Estas indicaciones bsicas deben utilizarse en conjunto con el juicio clnico en la decisin final respecto a la ventilacin mecnica. La decisin de intubar a un paciente con descompensacin clnica, si se toma a tiempo, puede convertir una intubacin de otra manera catica en un procedimiento electivo controlado. El cuadro 20-7 lista los factores diagnsticos importantes para determinar el colapso respiratorio inminente en un paciente adulto. ASEGURAMIENTO DE LAS VAS RESPIRATORIAS Un componente teraputico esencial de la insuficiencia respiratoria consiste en asegurar y mantener una va respiratoria permeable (vase cap. 21). De manera breve, las vas respiratorias deben conservarse abiertas mediante las maniobras de levantar el mentn o tirar la mandbula; sin embargo, deben efectuarse con gran cuidado en un paciente traumatizado si se sospecha una lesin cervical. Las vas areas nasofarngea o bucofarngea tambin ayudan a impedir que la lengua obstruya la bucofaringe. El tratamiento definitivo de las vas respiratorias incluye intubacin endotraqueal bucal o nasal. Las opciones a largo plazo comprenden:

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CUADRO 20-7 Indicadores de insuficiencia respiratoria inminente que demanda intubacin y ventilacin mecnica
Estado Deterioro respiratorio Taquipneo > 30 respiraciones/min Disnea Deterioro neurolgico Prdida del reflejo nauseoso Alteracin del estado mental (es decir, el paciente es incapaz de proteger sus vas respiratorias contra la aspiracin) Deterioro del intercambio de gases PaCO2 > 60 mtnHg Pao2 < 70 mmHg (con mascarilla 50%) Sao2 < 90% 10 a 20 respiraciones/min Lmites normales (adultos)

35 a 45 mmHg 80 a 100 mmHg (al aire ambiente)

La traqueostoma debe considerarse en quienes se anticipa intubacin por tiempo pro longado y en aqullos con lesiones maxilofaciales graves. Es un proceso electivo (en oposicin a la cricotiroidotoma). La mejora en la comodidad del paciente y la hi giene bucal, la facilidad para eliminar secreciones y una va area ms segura determi nan que la traqueostoma sea un procedimiento que merece la pena. La cricotiroidotoma es un procedimiento urgente cuando otros intentos, como ase gurar las vas respiratorias, fracasan. Se extiende el cuello (si es posible); se hace una incisin en la lnea media con una hoja nmero 11; se punciona la membrana cricotiroidea con un cuchillo y se rota 90 grados; se mantiene el dedo en el sitio de la crico tiroidotoma; se coloca una sonda ET de 6 cm o un tubo para cricoides en el sitio de la cricotiroidotoma; se confirma la colocacin. Siempre que es posible debe revisarse para una va area definitiva. Complicaciones: intubacin esofgica, neumotorax, neumomediastino, lesin del ner vio larngeo recurrente, hemorragia, estenosis traqueal (puede evitarse si las presiones del manguito se mantienen < 25 mmHg), desalojamiento de la sonda ET/autoextubacip (problema que pone en peligro la vida; utilizar restricciones literalmente), prdida inex plicable del volumen corriente (revisar el circuito; revisar el manguito de la sonda ET).

VENTILADORES MECNICOS Clasificaciones de los ventiladores Aunque las modalidades de ventiladores ms recientes combinan muchas de las cualidades de estas clases, desde el punto de vista conceptual es ventajoso comentar los distintos tipos por separado: Volumen limitado: se provee un volumen de aire preestablecido sin considerar las presiones de oposicin de las vas respiratorias; es la clase de ventilador que se utiliza con ms frecuencia. (Nota: un ajuste del lmite de presin suele permitir modular una presin excesiva para prevenir el "volutrauma".) Presin limitada: estos ventiladores aportan un volumen de aire hasta alcanzar una presin preestablecida; se usan sobre todo en unidades neonatales. (Nota: no suelen emplearse para ventilar a pacientes adultos porque los cambios en la presin de las vas respiratorias originados por las modificaciones en la adaptabilidad del pulmn y la pared torcica pueden dar por

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resultado lmites amplios de ventilacin minuto.) Esta tcnica se reserva para pacientes que no responden a las modalidades de ventilacin de volumen tradicionales. Ventilacin de alta frecuencia: oscilaciones rpidas de la respiracin (60 a 1 200 ciclos/ min) usadas con aporte voluminoso de gases al pulmn o sin l. Las formas de este tipo de ventilacin son varias, incluso ventilacin a chorro de alta frecuencia, ventilacin con presin positiva de alta frecuencia, oscilacin de alta frecuencia y ventilacin percusiva de alta frecuencia. Para comprender los componentes de la ventilacin mecnica que pueden manipularse para obtener cambios fisiolgicos y anatmicos es necesario conocer las siguientes propiedades mecnicas del ventilador: Apoyo de presin (PS): el ventilador proporciona un grado preestablecido de presin positiva slo durante la fase nspiratoria a fin de aumentar las respiraciones espontneas (la presin positiva se apaga durante la espiracin). Esto permite que el paciente utilice sus msculos respiratorios y disminuye la posibilidad de atrofia. Presin positiva al final de la espiracin (PEEP): el ventilador mantiene una presin positiva en las vas respiratorias al final de la espiracin aun cuando el flujo de aire neto sea de cero. La PEEP aumenta la ventilacin alveolar mediante la prevencin del colapso de las vas respiratorias pequeas, por lo que mejora la adaptabilidad del pulmn y conserva/incrementa la capacidad residual funcional (FRC). La PEEP tambin suele utilizarse como medida profilctica contra atelectasias posoperatorias y es una maniobra estndar para el tratamiento del edema pulmonar. Por lo general se emplean valores crecientes de PEEP para disminuir la Fio2 como intento de limitar la toxicidad del oxgeno. Sin embargo, una desventaja de la PEEP radica en que puede disminuir el CO al reducir el VVIFD y debe usarse con cautela en los pacientes con riesgo de isquemia del miocardio.

Modalidades de ventilador (fig. 20-20)

Ventilacin controlada: el paciente slo recibe respiraciones provistas por el ventilador a un ritmo establecido (es decir, el individuo no puede iniciar una respiracin por s mismo). Esta modalidad se us en el pasado en enfermos que se paralizaban en forma intencional con medicamentos por afeccin o traumatismo extremos. Ventilacin controlada-ayudada: el paciente inspira un volumen corriente mecnico completo cada vez que intenta un esfuerzo inspiratorio. La frecuencia respiratoria la determina el individuo, aunque se establece una frecuencia de respaldo para asegurar una ventilacin minuto mnima. Ventajas: el paciente puede incrementar con facilidad la ventilacin minuto incluso si est dbil y su esfuerzo inspiratorio es deficiente. Desventajas: predisposicin a hiperventilacin si el individuo se agita o su impulso respiratorio est alterado por una lesin neurolgica. La agitacin tambin puede con ducir a "respiracin apilada", en la que el ventilador aporta un segundo volumen co rriente antes de completar la fase espiratoria de la primera ventilacin. Por fortuna rara vez es un problema clnico porque el sujeto suele sentirse ms cmodo y, en con secuencia, menos agitado gracias a que la ventilacin controlada y ayudada disminuye el trabajo respiratorio.

Ventilacin obligatoria intermitente sincrnica (SIMV): el ventilador brinda un nmero establecido de ventilaciones cada minuto y permite que el paciente complemente la ventilacin con sus propios esfuerzos inspratenos entre las respiraciones con el aparato. Esto posibilita que el enfermo utilice sus msculos respiratorios y evita la atrofia. Conforme la frecuencia del respirador se disminuye, el paciente asume cada vez ms trabajo respiratorio. El

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FIGURA 20-20.

Representacin de las diferentes modalidades de ventilador.

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ventilador tambin detecta cuando el enfermo efecta respiraciones espontneas y no libera el volumen corriente obligatorio hasta despus que el ciclo del sujeto termina. Esto se desarroll para evitar que el paciente trabaje contra el ventilador o que reciba un volumen corriente doble (es decir, un volumen corriente mecnico sobrepuesto en la parte superior de una respiracin espontnea). Cuando se combina con apoyo de presin y PEEP, esta modalidad es el tipo de apoyo ventilatorio que se utiliza ms a menudo. Ventilacin con apoyo de presin (PSV) ms SIMV: un nivel preestablecido de presin positiva se activa slo durante la fase inspiratoria y se apaga en la espiracin. El paciente controla la frecuencia y el tiempo inspratenos, en tanto el volumen corriente y el flujo inspiratorio aumentan. Cuanto ms alto sea el apoyo de presin, menor es el trabajo del paciente para efectuar una respiracin. En consecuencia la PSV es cmoda porque el individuo controla ms su ventilacin. La PSV funciona como una modalidad ideal de supresin paulatina del ventilador porque permite disminuir con lentitud la presin, con cambios tan pequeos como 1 cmH2O. Ello hace posible que el paciente asuma la carga del trabajo respiratorio en incrementos pequeos. A menudo la PSV se integra con la SIMV como un respaldo para asegurar una respiracin minuto mnima. Control de volumen regulado por presin (PRVC): esta modalidad de ventilacin se usa en casos de incremento de las presiones de las vas respiratorias. Un microprocesador en el ventilador ajusta la presin segn se requiera para lograr el volumen corriente apropiado. Como la presin cambia constantemente, las presiones mximas netas en las vas respiratorias son menores. Conforme el estado del paciente mejora, se requiere menos presin a fin de lograr un volumen corriente preestablecido. Por el contrario, a medida que el estado del enfermo empeora, se provee ms presin para asegurar el volumen corriente establecido. Este mtodo es una de las modalidades preferidas en pacientes graves que presentan una lesin aguda del pulmn o SIRA y PIP > 35 mmHg. Presin positiva continua de las vas respiratorias (CPAP): se mantiene una presin positiva durante toda la inspiracin y la espiracin sin ayuda mecnica durante la ventilacin. Es equivalente a PS ms PEEP a un nivel de presin constante. El paciente realiza toda la respiracin por s mismo. Esta modalidad suele emplearse como el ltimo paso antes de la extubacin. Puede efectuarse un ensayo de CPAP al aire ambiente o a una Fio2 de 40%. Ventilacin con presin positiva de alta frecuencia (HFPPV): la explicacin fisiolgica de la HFPPV an es compleja; basta decir que este mtodo combina una ventilacin de volumen bajo (espacio muerto subanatmico) y secuencia rpida (> 60 respiraciones/min) con objeto de incrementar la FRC y la capacidad de intercambio gaseoso. A pesar de la reduccin notable de los ndices de volumen del flujo de gas, la oxigenacin y el intercambio de CO2 se mantienen. La HFPPV puede ser adecuada para tratar alteraciones como fstulas broncopleurales, proporcionar ventilacin durante operaciones que requieren un mnimo de movimiento del pulmn, tener un efecto menos adverso en los parmetros circulatorios o permitir un intercambio de gases similar o mejor a presiones mximas ms bajas de las vas respiratorias. Respirador volumtrico difusivo (VDR): este ventilador combina los atributos de la ventilacin con control de presin (el ajuste de la frecuencia con el volumen corriente depende de la presin inspiratoria mxima ajustada y la adaptabilidad pulmonar) con HFPPV (para optimar la oxigenacin). Este mtodo, que tambin se conoce como ventilacin percusiva de alta frecuencia (HFPV), suele usarse sobre todo en la poblacin de quemados por su increble capacidad para desplazar secreciones pulmonares secundarias a una lesin por inhalacin. Como la HFPV, los aspectos tcnicos del VDR son muy detallados para describirse aqu; procrese observar este mtodo para adquirir mayores conocimientos en cuanto a su utilidad en otras poblaciones de pacientes.

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TRATAMIENTO CON VENTILADOR Solicitudes para ventilador

Una vez que se decide colocar a un paciente en un ventilador es necesario intubarlo con una sonda endotraqueal apropiada (vase cap. 13, pg. 277). El siguiente es un ejemplo de los ajustes tpicos iniciales del ventilador para un adulto: Modalidad (es decir, AC.SIMV) Fio., 30 a 100% Frecuencia 8 a 12/min Volumen corriente 6 a 8 ml/kg Apoyo de presin (el nivel depende de la situacin clnica) PEEP (5 cmH20 o ms alto si se requiere)

Cambios en el ajuste del ventilador

Cinco parmetros respiratorios bsicos (Fio2, ventilacin minuto, PS, PEEP, relacin I/E) pueden cambiarse a fin de mejorar la ventilacin, la oxigenacin, la adaptabilidad, o todas ellas. Ms an, la atencin al uso apropiado de estos factores ayuda a prevenir una lesin pulmonar inducida por el ventilador. 1. Fio2: al inicio se elige una Fio2 que asegure una saturacin arterial adecuada de O2 (Sao2 > 90%). El incremento del nivel de PEEP suele ser un medio til para disminuir el requerimiento de Fio2 en tanto se mantiene la oxigenacin adecuada. Una vez que esta ltima se establece, la Fio2 se reduce para evitar la toxicidad por oxgeno (evitar Fio2 > 60%). a) Toxicidad por oxgeno: se presenta dao pulmonar si la concentracin intraalveolar de O2 es > 60% (en realidad una lesin ocurre despus de unas cuantas horas si Fio2 = 1.0). Es probable que el mecanismo incluya la generacin de especies de O2 reactivo que oxidan las membranas celulares. An no se documenta la toxicidad por oxgeno si la Fio2 se conserva < 60%. b) xido ntrico (ON): el ON se emplea por sus potentes propiedades relajantes de la vasculatura pulmonar. Aunque dilata vasos sanguneos pulmonares y mejora los desequilibrios en la ventilacin-riego, an no se demuestra que el uso de ON me jore las tasas de mortalidad o acorte el tiempo de ventilacin mecnica en pacientes adultos con SIRA grave. 2. Volumen minuto: se ajusta para mantener la Pco2 dentro de lmites normales (35 a 45 mmHg). Por lo general se incrementa el volumen corriente, la frecuencia respiratoria, o ambos. Una vez que el volumen corriente se elige, se ajusta la frecuencia respiratoria (= 8 a 16 respiraciones/min) a fin de permitir una ventilacin minuto adecuada. 3. Apoyo de la presin: luego de establecer el patrn respiratorio del paciente en SIMV, puede aadirse PS a un nivel inicial de 5 a 8 cmHjO. Despus el PS se lleva hasta un nivel que posibilite que el paciente respire a una frecuencia respiratoria cmoda (es decir < 30 respiraciones/min). De acuerdo con la estabilidad total y el estado mental del paciente, el nmero de respiraciones de respaldo de SIMV puede disminuirse para permitir que el paciente asuma un mayor control de la ventilacin. Rara vez es necesario que el PS sea > 35 cmHp. 4. PEEP: se aade "PEEP extrnseca" provista por el ventilador para disminuir la Fio2 en tanto se mantiene la Pao2. La PEEP = 5 cmHjO se considera fisiolgica. Si el pa ciente contina deteriorndose, se agrega PEEP en incrementos de 2 a 3 cm hasta que la oxigenacin mejora. En una lesin pulmonar aguda la PEEP a la que la adaptabilidad

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pulmonar se ptima vara de 12 a 16 cml^O. Es necesario medir de manera seriada la adaptabilidad para confirmar mejora de la mecnica pulmonar. PEEP de dosis alta: si se requiere PEEP adicional, es esencial un catter de AP a fin de vigilar las presiones de CO, Svo2 y AP, as como la fraccin de derivacin. Tambin la adaptabilidad pulmonar esttica y la Sao2 se siguen. A niveles altos de PEEP, la presin intratorcica aumenta hasta un punto en que el retomo venoso se deteriora. En consecuencia el VVIFD disminuye, lo que conduce a una cada del CO (este punto define el nivel mximo de PEEP); este nivel puede variar mucho de un paciente a otro o en el mismo individuo a travs del tiempo. 5. Relacin inspiratora-espiratora (I/E): la relacin I/E normal es 1:2 o 1:3. En pacientes con enfermedades respiratorias obstructivas, tiempos de espiracin ms prolongados permiten la exhalacin completa y protegen contra el "apiamiento respiratorio" (auto-PEEP) o "PEEP intrnseca". Mediante la reversin de la relacin I/E (es decir, 2:1 o 3:1), a.k.a., "ventilacin de relacin inversa", ocurren distensin e incorporacin progresiva de alveolos, que conducen a una mejora de la oxigenacin. Es posible que el lquido de edema del tejido pulmonar se redistribuya de manera favorable. Esta tcnica se usa en pacientes con enfermedades de consolidacin pulmonar graves como intento para mejorar la oxigenacin al incrementar la presin media de las vas respiratorias. Este efecto benfico sobre la oxigenacin se pierde si se presenta "apiamiento respiratorio" (es decir, el apiamiento respiratorio o PEEP intrnseca es perjudicial para el intercambio de gases). Efectos secundarios de la PEEP POAP (PCPC) elevada falsamente Gasto cardiaco disminuido Barotrauma/volutrauma (que conduce a neumotorax, rotura alveolar, etc.) Presiones mximas altas en las vas respiratorias (> 45 cmH2O).

Supresin paulatina del ventilador

Antes de retirar del ventilador a un paciente deben valorarse su mecnica y su oxigenacin pulmonares (cuadro 20-8). Adems es necesario que se haya corregido el problema principal que demand el uso de ventilacin mecnica.

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Mecnica pulmonar: estos datos brindan informacin til de la capacidad de un individuo para realizar el trabajo respiratorio. La mecnica pulmonar de rutina consiste en: Capacidad vital Volumen corriente Frecuencia respiratoria espontnea Adaptabilidad pulmonar

Fuerza inspiratoria: es la presin negativa mxima que puede ejercerse contra una va respiratoria cerrada (es decir, una funcin de la fuerza de los msculos respiratorios). Una fuerza inspiratoria de 0 y -25 cmHjO indica que el paciente no es capaz de generar un esfuerzo inspiratorio adecuado para que la extubacin tenga xito. Modalidades de supresin paulatina: los respiradores modernos estn diseados para facilitar la supresin paulatina. Una vez que los criterios precedentes se satisfacen puede seleccionarse una modalidad de ventilador apropiada para la situacin clnica. La SIMV y la PSV se consideran modalidades de supresin paulatina porque permiten que el paciente asuma ms de la carga de trabajo respiratorio a medida que el apoyo mecnico se reduce. Solicitud de supresin paulatina: para retirar poco a poco del ventilador al paciente se efectan en forma rutinaria los pasos siguientes: 1. La Fio2 se reduce de modo secuencial en 10% hasta llegar a 50%; se utiliza oximetra de pulso (Sao2) para ayudar en la supresin paulatina porque reduce el nmero de GSA necesarios. La Fio2 puede disminuirse de manera constante en tanto la Sao2 > 90 a 92% o la Pao2 > 70 mmHg. La frecuencia de IMV se disminuye en forma secuencial a un nivel de 4 a 8 respiraciones/min. Se aade PS para mantener un volumen minuto adecuado; tanto los GSA como la capnografa se emplean con objeto de vigilar para hipercapnia. La PEEP se reduce de modo secuencial en decrementos de 2 a 3 cmH2O en tanto se conserva la Sao2 > 90% hasta alcanzar un nivel de 5 cmH2O. El PS se disminuye en reducciones de 2 a 3 cmH2O en tanto se mantiene la ventilacin minuto (objetivo: 5 a 10 cmH2O); se vigilan la frecuencia respiratoria, el trabajo de la respiracin y la Pco2.

2.

3. 4.

Recomendaciones esenciales en el tratamiento con ventilador

Evtese cambiar ms de un parmetro del ventilador a la vez. Po2 < 60 mmHg o Sao2 < 90% = retornar a los niveles previos de apoyo respiratorio. Po2 60 a 70 mmHg o Sao2 = 90 a 92% = mantener el nivel actual de apoyo respira torio. Po2 > 70 mmHg o Sao2 > 93% = continuar la supresin paulatina sistemtica.

Lista de control para extubacin Correccin del problema primario que dio lugar a la intubacin y la ventilacin mecnicas (es decir, tratamiento exitoso de neumona, retorno de la estabilidad hemodinmica, etc.). Nivel de conciencia estable o mejorado. Signos vitales estables. Los mecanismos pulmonares y la oxigenacin satisfacen criterios aceptables (vase cuadro 20-8).

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Ensayos de exubacin: una vez que la supresin paulatina se logra a ajustes mnimos del ventilador pueden intentarse varios ensayos sin apoyo mecnico en tanto el paciente permanece intubado: 1. Los ensayos con CPAP (con presin positiva de 5 cmH2O) an son el mtodo que ms se utiliza; el ensayo con CPAP con una Fio2 a 21 (aire ambiente) o 40% debe resultar en una Pao2 > 50 o 70 mmHg, respectivamente. 2. Los ensayos con la pieza en T, que slo provee aire modificado sin presin, tambin pueden utilizarse pero es posible que sean innecesariamente estresantes para el paciente a causa de la falta de apoyo de presin o CPAP. Se cree que los ensayos con CPAP son ms fisiolgicos porque la presin positiva contrabalancea en parte la resistencia adicional que la respiracin a travs de una sonda ET estrecha y larga encuentra. La duracin de estos ensayos puede variar de 30 min a varias horas y se emplean sobre todo como ltima prueba antes de la extubacin. Los pacientes sin EPOC suelen valorarse con un ensayo de extubacin con: frecuencia de IMV 4, Fio2 30%, PEEP 5 cmHjO. El ventilador se mantiene a la cabecera en caso de que sea necesario reiniciar el apoyo respiratorio. Extubacin: un paciente que es capaz de conservar una Po2 > 70 mmHg, una Pco2 < 45 mmHg y una frecuencia respiratoria < 25 respiraciones/min durante 1 a 2 h en una pieza T o un ensayo de CPAP est apto para extubarse. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Desconectar la sonda ET del ventilador o la pieza T. Aspirar las sondas ET y bucofarngea. Pedir al paciente que haga una respiracin profunda en tanto se desinfla el globo de la sonda ET. Conforme el paciente espira forzadamente, extraer la sonda y aspirar cualquier secrecin. Aplicar una cnula nasal con flujo de O2 de 2 a 4 L/min. Revisar los GSA despus de la extubacin a fin de comprobar que la ventilacin y la oxi genacin son adecuadas.

NUTRICIN EN LA UCI El apoyo nutricional de los pacientes graves es crucial para su supervivencia. El restablecimiento del paciente a un estado anablico acelera la recuperacin y evita complicaciones. Los captulos 11 y 12 incluyen los protocolos de apoyo nutricional. Deben recordarse las dos reglas siguientes: 1. La regla de "dos das" se aplica a la mayora de los pacientes. Si se cree que el paciente grave no recibir nutricin durante dos das a causa de fleo posoperatorio, intubacin, etc., es necesario asegurarse de realizar los arreglos para apoyo nutricional. "Si el intestino funciona, se utiliza". Es decir, no se administra nutricin parenteral si el tubo gastrointestinal funciona de manera adecuada. Debe emplearse nutricin entrica (es decir, oral, sonda NG, sonda de yeyunostoma) en todos los pacientes con intestino funcional. La alimentacin entrica se revisa en el captulo 11.

2.

COMPLICACIONES EN CUIDADO CRTICO Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) El SIRA, que tambin se denomina "pulmn hmedo" o "pulmn de choque", se define como insuficiencia respiratoria relacionada con lesin aguda del pulmn y se manifiesta por insuficiencia respiratoria e hipoxia notables. Los capilares pulmonares se toman ms permeables, lo que da por resultado edema pulmonar en el contexto de presiones de la AP bajas a normales. Los criterios clnicos de SIRA incluyen: Relacin Pao2: Fio2 < 200 Infiltrados bilaterales difusos en CXR

Cuidado crtico

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Presin de oclusin de la artera pulmonar (es decir, PAOP o "presin en cufia") < 18 nunHg. Falta de una explicacin clnica alternativa para los hallazgos pulmonares.

Causas: las causas de SIRA son multifactorales y comprenden cualquier factor que pueda activar el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS). Aunque abarcan las siguientes, no se limitan a ellas: Lesin grave de la cabeza Traumatismo grave con hipotensin prolongada Reanimacin masiva con lquidos Sepsis Pancreatitis grave Quemaduras graves Traumatismo torcico/contusin pulmonar graves Aspiracin, neumonitis qumica o lesin por inhalacin

Tres mecanismos principales de la va final comn de lesin pulmonar inducida por SRIS incluyen: 1. Incremento de la resistencia vascular pulmonar: el edema pulmonar se debe a una elevacin notable de la presin hidrosttica de los capilares pulmonares. Este incre mento fuerza lquido a travs de la membrana capilar y produce edema intersticial pri mero y edema alveolar despus. Edema por permeabilidad: las sustancias txicas circulantes (interleucina-1, TNF-a, etc.) en el torrente sanguneo pueden ocasionar que la membrana de los capilares pulmo nares se torne permeable y permita la extravasacin de protenas hacia el espacio intersti cial. Esta extravasacin incrementa la presin hidrosttica intersticial y por ltimo causa lesin de la membrana alveolar. En este punto, lquidos y protenas migran al espacio al veolar e impiden en forma directa el intercambio de oxgeno. Varios factores se consideran mediadores de este incremento de la permeabilidad capilar-alveolar, entre ellos prostaglandinas y radicales de oxgeno. Lesin de la membrana alveolar: los factores que promueven la toxicidad directa de la membrana alveolar abarcan: Inhalacin de humo Dosis altas de oxgeno (> 60% Fio2) Aspiracin

2.

3.

Tratamiento: los principales esfuerzos se dirigen a tratar el padecimiento subyacente en tanto se brinda apoyo pulmonar suficiente. En la actualidad no se cuenta con un tratamiento especfico para el SIRA excepto la prevencin. 1. Apoyo ventilatorio agresivo: utilizar PEEP para mantener la Fio2 < 0.6 en tanto conserva una Sao2 > 93%. Se recurre a la Sao2, el estado del volumen y el nivel de PEEP para guiar el tratamiento ventilatorio. Aunque algunos pueden aconsejar valores ms altos de PEEP para minimizar la derivacin intrapulmonar (Qs/Qt), es posible que esto demande incrementar el volumen intravascular y proporcionar apoyo alotrpico al corazn. Casi todos los clnicos utilizan la Sao2 como gua para alterar los niveles de PEEP en lugar de seguir la fraccin de derivacin especfica. 2. Administracin agresiva de lquidos: mantener el GC y el riego perifrico; el uso de coloides o cristaloides an es motivo de controversias. Muchos clnicos recomiendan administrar cristaloides (SN, RL) y paquetes globulares (PGL) para mantener el HCT > 24% en la mayora de los pacientes (HCT > 30% en pacientes con cardiopata isqumica conocida).

44 8 3.

Cuidado crtico Vigilancia agresiva: usar un catter de AP para guiar la administracin de lquidos (me diante el seguimiento de las presiones de llenado) y observar el efecto de la PEEP aa dida sobre el gasto cardiaco (GC). Los medicamentos inotrpicos pueden estar indicados si el GC permanece bajo a pesar de presiones de llenado adecuadas. Se emplea un acceso arterial con objeto de obtener sangre arterial para determinaciones frecuentes de GSA. Aseo pulmonar: para manejar las secreciones. Radiografas de trax: a fin de vigilar la mejora del pulmn. Vigilar en busca de CID relacionada, otras complicaciones vinculadas con la acti vacin del SRIS. Los esteroides no estn indicados en el tratamiento del S1RA.

4. 5. 6. 7.

Hemorragia gastrointestinal alta

Los pacientes graves tienen un riesgo ms alto de hemorragia GI secundaria a ulceraciones de la mucosa inducidas por estrs. El desarrollo de tales ulceraciones es una complicacin importante pero prevenible. La fisiopatologa se relaciona con disminucin del flujo sanguneo a las visceras durante situaciones de estrs, lo que conduce a alteraciones en la barrera mucosa a los efectos del cido gstrico. Unos cuantos factores de riesgo son: lesin de la cabeza (lceras de Cushing); ventilacin mecnica; uso de FATNE; choque, traumatismo y quemaduras (lceras de Curling); coagulopata o antecedente de enfermedad ulcerosa pptica o HTN portal. Profilaxis Alimentaciones entricas (cuando se toleran): son el mtodo de eleccin para prote ger el recubrimiento gstrico. Apoyo cardiovascular rutinario del riego visceral. Uso rutinario de mtodos de supresin de cido. Metaanlisis demostraron que la profilaxis con bloqueadores H2 (es decir, ranitidina, famotidina, etc.) reduce de modo significativo las ulceraciones GI inducidas por estrs y las hemorragias con importan cia clnica. Pueden usarse inhibidores de la bomba de protones (es decir, lansoprazol, omeprazol, etc.) en una hemorragia resistente o en pacientes que presentan efectos secundarios por el bloqueo de histamina (es decir, trombocitopenia). Administracin de anticidos (o sea, sucralfato, etc.); en pacientes con insuficiencia renal en que se utiliza hidrxido de aluminio para evitar los anticidos que contienen magnesio puede resultar toxicidad por aluminio. Tratamiento de ulceraciones 1. Una hemorragia GI alta demanda la realizacin de una endoscopia temprana. 2. Un vaso visible (hemorragia) justifica una intervencin endoscpica o quirrgica. 3. La gastritis difusa se trata mejor al inicio con supresin agresiva de cido y teraputica emprica para H. pylori. 4. La hemorragia persistente por gastritis suele justificar una gastrectoma total.

Choque
El choque se define como hipotensin que conduce al aporte o la utilizacin de O2 y nutrimentos a nivel tisular insuficientes para satisfacer las necesidades metablicas. Cuando no se corrige, el choque conduce a disfuncin celular que despus produce insuficiencia orgnica y por ltimo la muerte. Aunque las causas de choque son multifactoriales, el tratamiento siempre se enfoca en corregir el problema subyacente. Los mecanismos endgenos compensadores que se dirigen a revertir la hipotensin y el choque incluyen la liberacin de catecolaminas y cortisol, y la activacin del eje renina/angiotensina/aldosterona. La morbilidad y la mortalidad del choque se vinculan con la causa pero tal vez ms con el grado y el tiempo de alteracin circulatoria. Una vez que las causas se identifican y corrigen, el organismo se reanima para restablecer el riego tisular y revertir las secuelas del choque. Las causas ms frecuentes de choque abarcan:

Cuidado crtico

449

Choque hipovolmico: se debe a un volumen sanguneo circulante inadecuado (una prdida de cuando menos 20%) a causa de agotamiento grave de lquidos (deshidratacin) o hemorragia aguda. La compensacin incluye CO bajo, POAP baja y RVP elevada como resultado de vasoconstriccin refleja (el cuadro 20-9 lista la clasificacin actual y los cambios fisiolgicos vinculados con el choque hipovolmico). Tratamiento: 1. 2. Control del origen de la prdida del volumen intravascular. Restitucin rpida del volumen intravascular con: a) Paquetes globulares (PGL) b) Lquidos cristaloides isotnicos (NS, RL): el equilibrio con el espacio intersticial obliga a considerar la regla 3:1 (cristaloide: prdida de volumen) c) Soluciones coloides (albmina, hetaalmidn, etc.).

Choque cardigeno: se debe a insuficiencia cardiaca primaria por anormalidades cardiacas intrnsecas (es decir, valvulopata grave, infarto agudo del miocardio, isquemia coronaria, arritmias, etc.) o procesos extrnsecos (esto es, neumotorax a tensin, taponamiento pericrdico, EP, etc.). La compensacin incluye GC bajo, POAP alta y RVP elevada. Tratamiento: se dirige a mejorar el funcionamiento cardiaco. 1. 2. 3. 4. 5. Optimar la precarga (presiones de llenado). Disminuir la poscarga (vasodilatacin con nitroglicerina, nitroprusiato, etc.). Mejorar la contractilidad cardiaca (dobutamina). Resolver procesos extrnsecos (si es necesario). Considerar apoyo mecnico (contrapulsacin con globo intraartico) si otras medidas fracasan.

Choque sptico: es causado por prdida intravascular de lquido (es decir, secuestro extravascular de lquido, "tercer espacio") secundaria a una infeccin sistmica o algn otro factor

CUADRO 20-9 Cambios fisiolgicos relacionados con el grado de choque hemorrgico

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Cuidado crtico

que inicia el SRIS. La compensacin incluye GC hiperdinmico (hasta etapas tardas), POAP baja y RVP baja. Tratamiento: 1. 2. 3. 4. Tratar la causa de sepsis (control del origen: antibiticos parenterales, drenaje de abs ceso, etc.) o activacin de SRIS. Administrar lquidos para restituir las prdidas intravasculares (por lo general una a dos veces el volumen sanguneo circulante). Incrementar la RVP (presores, p. ej., noradrenalina, fenilefrina, etc.). Proporcionar apoyo inotrpico al corazn (segn se requiera); tal vez se necesite un catter de AP para guiar la administracin de lquidos y presores.

Choque neurgeno: se debe a la prdida del tono vascular simptico (es decir, a causa de una lesin torcica alta o de la mdula cervical) que origina un incremento en la capacitancia vascular. La compensacin incluye GC, POAP y RVP bajos. Tratamiento: 1. 2. 3. Optimar las presiones de llenado mediante la administracin IV de lquidos. Incrementar la RVP (presores como noradrenalina, fenilefrina, etc.). Mantener los lquidos y la temperatura ambiente de la habitacin tibios porque estos pacientes pierden la capacidad de termorregulacin.

Todas las formas de choque requieren tratamiento para mejorar el aporte de O2 a nivel de los tejidos. Los aspectos fundamentales de la teraputica son optimar la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre (Sao2, [Hgb]) y proveer un GC adecuado. Estudios recientes sugieren que [Hgb] = 7 a 9 g/dl es satisfactoria y se acompa de disminucin de la mortalidad en pacientes graves a menos que tuvieran una cardiopata isqumica conocida (en la que [Hgb] = 10 a 12 g/dl fue ptima). En este estudio cooperativo las prcticas de transfusin previas para mantener a todos los pacientes con una [Hgb] objetivo s 9 a 10 g/dl se relacionaron con una tasa de mortalidad ms alta a los 30 das excepto si el enfermo tena un IAM o angina de pecho inestable concurrentes.

Insuficiencia renal aguda (IRA)

Es el desarrollo sbito de incapacidad renal que causa retencin de desechos nitrogenados (US, creatinina) y efectos variables en el equilibrio de lquidos. La controversia respecto a la magnitud de las elevaciones de US o creatinina necesarias para diagnosticar IRA persiste (vase cap. 6). En general la oliguria/anuria y la hiperazoemia progresiva son la va final comn de varios procesos patolgicos que constituyen la insuficiencia renal aguda, que ocurren en cerca de 5% de los ingresos a la UCI. Aunque las causas son mltiples, la IRA suele dividirse en orgenes prerrenal, renal y posrenal (vase cap. 6). Sin considerar la causa, una vez que la IRA se reconoce, el principal objetivo es tratar la causa subyacente. Los pacientes graves suelen requerir imgenes radiolgicas con materiales de contraste intravenosos. Un estudio reciente en pacientes bien hidratados con creatinina basal > 2 veces lo normal sugiri que es probable que el uso de W-acetilcistena 24 h antes y despus de la administracin del contraste prevenga la nefropata inducida por contraste. Con este nuevo tratamiento la incidencia de nefropata inducida por contraste debe declinar con el tiempo. Muchos pacientes graves son incapaces de recibir nutricin oral o lquidos, y por tanto son en particular susceptibles a alteraciones de lquidos y electrlitos. Ms an, la sepsis y otros iniciadores de la respuesta de SRIS conducen a cambios masivos de lquido que pueden resultar en hipovolemia grave. Los siguientes datos proveen informacin respecto al estado de lquidos:

Cuidado critico

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Diuresis (el mejor y ms sencillo): mnimo de 0.5 ml/kg/h en adultos; 1.0 ml/kg/h en nios; 2.0 ml/kg/h en lactantes. Peso diario: se presentan cambios por la prdida o el aumento netos de lquidos. Datos del catter de AP

Las causas ms frecuentes de insuficiencia renal en el paciente de UCI son necrosis tubular aguda (NTA) por mltiples causas (es decir, medicamentos nefrotxicos, isquemia, hipotensin, etc.), agotamiento del volumen intravascular e ICC. Lo siguiente describe la conducta general para la IRA en pacientes de UCI: Examen fsico 1. 2. 3. 4. Signos vitales: la hipotensin relacionada con taquicardia o sin ella y los cambios ortostticos en la PA pueden ser un signo de hipovolemia (prerrenal). Membranas mucosas: las membranas mucosas secas indican agotamiento total de lquidos. Pulmones: con frecuencia la sobrecarga de lquidos se manifiesta por estertores en la auscultacin (edema pulmonar). Abdomen: una diuresis baja puede ser resultado de obstruccin posrenal (vejiga pal pable); el abdomen distendido suele indicar leo con secuestro relacionado de lquido intersticial. Extremidades: la sobrecarga de lquidos puede ser obvia (es decir, edema perifrico dependiente). Estudios diagnsticos 1. Resultados de laboratorio (electrlitos en suero y orina/eosinfilos y mioglobina en orina). 2. Sondeo vesical: si est colocada una sonda, se irriga con suavidad para confirmar el drenaje. 3. Estudios radiogrficos: la ultrasonografa renal ayuda a valorar una posible obstruc cin posrenal. Evitar estudios con contraste IV si es posible (es decir, nefropata por contraste). Ensayos teraputicos: pueden emplearse ciertas teraputicas a fin de diferenciar la hiperazoemia prerrenal de la renal o posrenal (vase cap. 6). Una vez que se descarta una obstruccin, la falta de respuesta a estas medidas tal vez indique una causa renal intrnseca de la IRA. Reto con lquidos (venoclisis salina 0.9% rpida de 1 000 mi). Furosemida 80 mg en inyeccin IV (la furosemida tiene poco efecto en NTA). Apoyo inotrpico intravenoso.

5.

Tratamiento: como conducta general es necesario revisar de manera muy estrecha tanto el ingreso y la eliminacin como el peso corporal. Los electrlitos sricos, en particular el potasio, se siguen muy de cerca (eliminar de inmediato el potasio de los lquidos IV en casos de IRA para evitar la acumulacin de concentraciones mortales de potasio). De otra manera el tratamiento incluye correccin de la anormalidad subyacente y cuidado de apoyo. Prerrenal 1. 2. 3. Optimar el estado hemodinmico a fin de maximizar el GC y el riego renal. Restituir lquidos IV (usar PGL en pacientes anmicos, de otra manera, emplear lquido isotnico o albmina). Con un estado de lquidos ptimo, revisar la diuresis; si permanece subptimo, recurrir al apoyo inotrpico (dopamina, 2 a 5 u.g/kg/min) con objeto de dilatar los vasos sangu-

452

Cuidado crtico neos renales; suele requerirse un catter de AP para vigilar ms ampliamente al paciente y ajustar el apoyo farmacolgico.

Renal 1. Optimar el estado de lquidos y la funcin cardiovascular (vase seccin anterior). 2. Retar con furosemida (20 a 40 mg IV); si no hay respuesta, intentar manitol, 12.5 a 25 g IV. 3. Restringir lquidos y sal (en particular potasio) si se convierten en un problema. 4. lYatar la acidosis metablica inducida por IRA con bicarbonato de sodio si el pH < 7.25. 5. Hemodilisis si es necesario (vase ms adelante). Posrenal 1. 2. Colocar un catter vesical y verificar su permeabilidad; restituirlo de inmediato si hay alguna duda. Obtener consulta urolgica; la obstruccin prosttica puede corregirse con facilidad me dante cateterismo; la descompresin de vas urinarias superiores tal vez requiera prte sis o drenaje percutneo.

Por fortuna, casi todos los casos de IRA son reversibles (vase cap. 16). No obstante, tal vez se requiera una hemodilisis por las razones siguientes: Sobrecarga de lquido que causa alteracin respiratoria Acidosis metablica grave Alteraciones electrolticas graves Uremia grave Acumulacin txica de frmacos

Sndrome de compartimiento abdominal (SCA)

El SCA es una entidad de identificacin reciente originada por edema intraperitoneal intestinal masivo y secuestro de lquidos o por hemorragia retroperitoneal importante que causa un efecto de masa. El incremento de la presin intraabdominal disminuye en forma directa el riego visceral, en especial el de los rones, lo que al final conduce a disfuncin orgnica y alteracin respiratoria. Diagnstico: valoracin de las presiones vesicales (> 30 mmHg) mediante una sonda de Foley; abdomen distendido y tenso con la historia clnica apropiada; incremento de las presiones mximas de las vas respiratorias. Tratamiento: el tratamiento de eleccin an es una celiotoma descompresora temprana (permite restablecer las presiones intraabdominales y hemodinmicas). La fascia abdominal puede cerrarse cuando el edema y la disfuncin orgnica se resuelven. Colecistitis acalculosa En el paciente de la UCI no es rara la colecistitis sin clculos biliares. Aunque la causa precisa an se desconoce, es probable que se relacione con disminucin del flujo sanguneo a la vescula biliar y crecimiento bacteriano excesivo. Diagnstico: los signos de presentacin son similares a los de pacientes sanos con colecistitis e incluyen dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre, leucocitosis y elevacin de las qumicas hepticas (en especial bilirrubina o fosfatasa alcalina). El estudio tambin debe incluir ultrasonido de la vescula biliar. Puede aadirse un estudio con HIDA si el ultrasonido no es diagnstico (la falta de observacin de la vescula biliar sugiere con firmeza colecistitis acalculosa).

Cuidado crtico 453

Tratamiento: la prevencin de este padecimiento en potencia mortal es fundamental. Mantngase un alto ndice de sospecha en cuanto al desarrollo de esta afeccin en un paciente muy grave. El tratamiento es quirrgico (colecistectoma) y debe realizarse tan temprano como sea posible. Si el enfermo est muy grave para tolerar una operacin, podra colocarse una sonda percutnea para colecistostoma a fin de drenar la vescula biliar y permitir un periodo de "enfriamiento". A continuacin debe practicarse una colecistectoma de intervalo cuando es factible.

Insuficiencia suprarrenal aguda

La insuficiencia suprarrenal aguda es un padecimiento cada vez ms frecuente pero difcil de diagnosticar en pacientes graves. Los sntomas varan de disfuncin orgnica sutil a choque circulatorio resistente a presores que pone en peligro la vida. Las categoras comprenden: Insuficiencia suprarrenal primaria crnica: se debe a la prdida de la funcin suprarrenal secundaria a intervencin quirrgica (suprarrenalectoma) o alteraciones metablicas; los pacientes recibirn reemplazo de esteroides durante toda la vida; los medicamentos esteroides han de continuarse en casa sin interrupcin; el estrs quirrgico leve a moderado puede requerir 25 a 75 mg/da IV de hidrocortisona por dos a tres das; para el estrs grave quiz se necesiten hasta 300 mg/da IV. Insuficiencia suprarrenal secundaria crnica: se debe a insuficiencia de ACTH tal vez secundaria a la administracin exgena de glucocorticoides (tratamiento de restitucin de esteroides) o a insuficiencia hipofisaria (posquirrgica); los pacientes recibirn restitucin de esteroides por tiempo prolongado; es necesario continuar el medicamento en casa sin interrumpirlo; es posible que el estrs quirrgico leve a moderado requiera 25 a 75 mg/da IV de hidrocortisona por dos a tres das; para el estrs grave tal vez se necesiten 300 mg/da IV. Crisis suprarrenal aguda: se debe a prdida suprarrenal directa (hemorragia suprarrenal) o indirecta (hemorragia hipofisaria) aguda, as como a insuficiencia suprarrenal primaria/secundaria crnica en quienes experimentan estrs agudo (p. ej., infeccin, traumatismo, quemaduras, etc.). Diagnstico: cada vez se acumulan ms evidencias respecto a la incidencia de crisis suprarrenal aguda en la poblacin de pacientes de la UCI; por tanto, la definicin y los regmenes teraputicos precisos an son motivo de controversias. Algunos informes sugieren valores sricos de cortisol aleatorios < 25 o > 45 \ig/dl para predecir mal resultado final e incremento de la mortalidad; en otros se estudi la capacidad de los enfermos para responder a la estimulacin con ACTH. Los pacientes en quienes no aumentan los valores de cortisol estimulado = 9 u.g/dl arriba del basal ("no respondedores") o los enfermos con un cortisol estimulado < 18 u,g/dl parecen tener un pronstico adverso. Como en todos estos pacientes, es necesario haber logrado un control razonable del origen y descartado otras causas que expliquen el colapso cardiovascular. La restitucin emprica de esteroides debe iniciarse en pacientes: 1. 2. 3. Con valores de cortisol aleatorios positivos (vase seccin precedente, Diagnstico). Que "no responden". Con choque que no responde a presores e insuficiencia suprarrenal premrbida no reconocida (a condicin de que no tenga una fuente de infeccin). Tratamiento: Enviar sangre para valorar la concentracin de cortisol. Iniciar hidrocortisona, 50 mg/TV cada 8 h. Continuar restitucin de esteroides por alrededor de dos a tres das (con disminucin gradual rpida): a) Si el valor aleatorio de cortisol es < 25 u.g/dl o

1. 2. 3.

454 b)

Cuidado crtico

Si el valor aleatorio de cortisol es > 25 (xg/dl y se demostr mejora clnica con el tratamiento. 4. Aumentar la dosis de glucocorticoides (300 a 400 (ig/da) si el paciente an "no res ponde a presores". 5. Suprimir de modo paulatino los esferoides tan rpido como se tolere (una vez que se obtiene la estabilidad hemodinmica).

Coagulacin intravascular diseminada (CID)

La coagulacin intravascular diseminada es un problema teraputico complejo que se presenta a menudo en pacientes graves. Este sndrome clnico puede acompaarse de diversos estados patolgicos, inclusive sndromes de choque, sepsis, afeccin maligna y algunos padecimientos obsttricos. Como en muchos de los estados patolgicos que se relacionan con enfermedades mayores (es decir, SIRA, IRA, etc.), el xito en la teraputica de la CID depende del tratamiento del trastorno subyacente. Diagnstico: suele sospecharse CID en pacientes graves que experimentan coagulopata y trombocitopenia. La lista siguiente incluye otros hallazgos de laboratorio causados por el efecto de la plasmina en el fibringeno (es decir, da por resultado un aumento de las concentraciones de monmeros de fibrina y estimulacin por retroalimentacin del sistema fibrinoltico): Concentracin baja de fibringeno. Aumento de concentraciones de productos de segmentacin de la fibrina (PSF) (a.k.a. productos de degradacin de la fibrina). TP/TTP elevados. Morfologas microangiopticas de los GR caractersticas.

Tratamiento (controversial) 1. El elemento ms importante de la teraputica es identificar y tratar la causa subyacente (es decir, control del origen de la sepsis, reanimacin adecuada del choque concurrente, etc.). 2. Si ocurre trombosis (es decir TVT, EP), iniciar el tratamiento con heparina (vase cap. 22). 3. Administrar PFC o crioprecipitado para restituir los depsitos de fibringeno. 4. Si el paciente tiene una hemorragia grave a pesar del tratamiento de restitucin con PFC/crio y plaquetas, se inicia la teraputica antifibrinoltica con cido aminocaproico psilon (Amicar). En general, el tratamiento debe suspenderse si no se observa alguna mejora despus de 12 h. Infecciones Sepsis en el acceso: los catteres permanentes no slo constituyen un medio conveniente para administrar lquidos y medicamentos sino que tambin actan como una zona de entrada de bacterias. El uso amplio de catteres intravenosos permanentes (es decir, accesos venosos centrales) debe llevar a considerar el diagnstico de infeccin por el catter en s mismo cuando se valora a un paciente febril en la UCI. Como regla general la fiebre en una persona con un acceso central debe atribuirse a este ltimo en tanto no se demuestre lo contrario. El mecanismo ms frecuente de sepsis en el acceso es el ingreso de la flora de la piel a lo largo del trayecto del catter. El empleo de apositos de poliuretano transparentes por periodos prolongados suele acompaarse de un riesgo mayor de infeccin y deben evitarse. Algunas instituciones tienen una poltica de cambios rutinarios del acceso sobre un alambre gua cada tres a cuatro das. Los datos objetivos que apoyan esta prctica son pocos; de hecho lincamientos recientes de los CDC sugieren que esta costumbre se vincula con incremento de las tasas de complicaciones. La prevencin de la sepsis del acceso se logra mejor mediante

Cuidado crtico

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una tcnica asptica meticulosa durante la colocacin del mismo (que incluye bata, guantes y recubrimiento completos) y cuidado meticuloso del acceso una vez que est colocado. Diagnstico: un supuesto episodio de sepsis del acceso se trata mediante la determinacin de si en realidad depende de este ltimo. El catter puede cambiarse sobre un alambre gua y el segmento intracutneo y la punta enviarse para cultivo. El sitio en cuestin debe abandonarse y elegirse uno nuevo para acceso IV si el cultivo del catter es positivo. Aunque la presencia de eritema sugiere con firmeza infeccin en el sitio del catter, los estafilococos negativos a coagulasa, los microorganismos ms frecuentes, originan poca inflamacin en comparacin con otros microorganismos como S. aureus. En ausencia de sepsis florida o cuando la colocacin de una lnea nueva arriesgara la capacidad para obtener un acceso vascular pueden obtenerse hemocultivos cuantitativos de un sitio perifrico y el acceso en cuestin, y basar el tratamiento en los resultados de estos cultivos. Tratamiento: los catteres venosos centrales a corto plazo que se sospechan infectados se tratan mejor extrayndolos y envindolos para cultivo a fin de confirmar el origen. Entre tanto puede iniciarse tratamiento antimicrobiano emprico. Si la cuenta de colonias del catter es > 15, el resultado se interpreta como infeccin probable. Los antibiticos deben continuarse (= 5 das) si el paciente muestra signos de infeccin sistmica. Neumona relacionada con el ventilador (NRV): se define como una neumona clnica que se presenta despus de 48 h de ventilacin mecnica. La NRV ocurre en cerca de 25% de pacientes intubados en la UCI, con una mortalidad total de 20 a 50%. La ventilacin mecnica es el principal factor de riesgo de neumona en la UCI (un aumento de 6 a 15 veces); no obstante, est demostrado que la edad mayor de 70 aos, la enfermedad pulmonar crnica, las sondas nasoentricas, la alteracin del estado mental y los traumatismos/operaciones del trax se acompaan de un aumento en la incidencia de NRV. Diagnstico: incluye un cultivo positivo de vas respiratorias (de preferencia un espcimen por lavado broncoalveolar [LBA] con cultivos cuantitativos que muestran > 10* UFC/ml) aunado a tres de los cuatro siguientes: Infiltrado pulmonar nuevo, persistente o progresivo (mediante CXR) Secreciones traqueobronquiales purulentas Fiebre Leucocitosis

Tratamiento: cuando se sospecha NRV debe instituirse teraputica emprica y adaptarse de acuerdo con el antibiograma de la institucin para la UCI particular. El tratamiento directo puede formularse una vez que se dispone de los datos de cultivo y sensibilidad bacteriana. En general es necesario continuar la antibioticoterapia durante 10 a 14 das. Repetir el LBA con cultivos si el paciente no responde a la antibioticoterapia estndar.

Embolia pulmonar (EP)

La embolia pulmonar an es una causa importante de muerte en Estados Unidos (= 150 000 muertes al ao). Se sabe que la TVP origina la mayor parte de las EP en pacientes hospitalizados. Se estima que alrededor de 90% de todas las EP surgen en las venas femorales-iliacas-plvicas. La TVP se debe a las causas clsicas de trombosis (trada de Virchow): lesin vascular, hipercoagulabilidad y estasis sangunea. Prevencin de TVP: la prevencin tiene especial importancia en pacientes de "alto riesgo" (aqullos con afecciones malignas, obesidad, antecedentes previos, edad > 40 aos, intervencin quirrgica abdominal/plvica extensa, fracturas de huesos largos o plvicos, o ambos, e inmovilizacin prolongada). En pacientes que se someten a una operacin la prevencin debe

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Cuidado critico

iniciar en el quirfano. Las medias de compresin intermitente y el uso selectivo de heparinoides suelen reducir de manera considerable la incidencia de TVP en pacientes posoperatorios. Nota: la profilaxis contra TVP slo es eficaz cuando se inicia durante el preoperatorio de pacientes que se someten a una intervencin quirrgica. Mtodos fsicos: incluyen elevacin de las piernas, dispositivos para compresin intermitente y ambulacin posoperatoria temprana (lo ms importante). Mtodos farmacolgicos Heparina 5 000 U SC c/12 h. Revisar la cuenta de plaquetas en forma intermitente (= c/3 das) por el riesgo de trombocitopenia inducida por heparina (TIH). Warfarina para tratamiento crnico. Heparinas de peso molecular bajo (es decir, Enoxaparina, dalteparina, etc.); en la actualidad son los medicamentos de eleccin en la institucin de los autores para pa cientes de alto riesgo, a pesar del alto costo de la teraputica.

Diagnstico de embolia pulmonar (EP) Mantener un ndice alto de sospecha en pacientes de alto riesgo. Signos y sntomas: ninguno es diagnstico, pero pueden incluir disnea, taquipnea, taquicardia, dolor torcico (por lo general pleurtico) y Po2 < 80 mmHg (en compa racin con la basal). La CXR de rutina puede mostrar prdida localizada de volumen o joroba de Hampton a causa de infarto pulmonar. Estudio de TC espiral: es til para identificar EP proximal y en la institucin de los autores se considera la mejor prueba de eleccin. Angiograma pulmonar: aunque es el "estndar ideal" su empleo disminuye con rapi dez en favor del estudio de TC espiral conforme la tecnologa de imgenes mejora. Estudio nuclear V/Q: es insensible y en consecuencia no suele ser til. Un gammagrama normal descarta con efectividad una EP y un gammagrama positivo es eviden cia suficiente para tratar al paciente. Un gammagrama indeterminado en un paciente sintomtico con un alto ndice de sospecha requiere angiografa. Tratamiento 1. Oxigenacin de apoyo. Vigilar los GSA y proporcionar apoyo segn se requiera (intu bacin si es necesario). 2. Uso de heparina IV: impide la propagacin del cogulo, disminuye la inflamacin y permite que la fibrinlisis intrnseca lise el cogulo. a) Bolo de 80 a 100 U/kg e iniciar goteo intravenoso a 10 a 15 U/kg/h. Ajustar el goteo para mantener el TTP en 2 a 2.5 veces los valores testigo. Puesto que la vida media de la heparina es de 1.5 h, es necesario revisar el TTP 3 a 6 h despus de ajustar el ritmo de administracin de la heparina. b) Vigilar la cuenta de plaquetas porque algunos pacientes pueden presentar "trom bocitopenia inducida por heparina". c) Iniciar warfarina oral (Coumadin) hacia el tercer da de tratamiento con heparina, para conservar una relacin teraputica (vase cap. 22). 3. En casos de mbolo masivo puede utilizarse la teraputica tromboltica (TPA) en ausen cia de contraindicaciones. 4. La embolectoma abierta, mediante circulacin extracorprea, puede ser eficaz en casos raros de EP masiva. 5. En los pacientes que no pueden someterse a coagulacin sistmica (individuos con in tervencin quirrgica reciente, accidente vascular cerebral, hemorragia GI, etc.) o en aqullos con mbolos recurrentes a pesar del tratamiento adecuado puede estar indicado interrumpir la vena cava con un filtro intracaval percutneo.

CUADRO 20-10 Referencia rpida para ecuaciones usuales en la UCI

[continaj

CUADRO 20-10
Derivacin PAO2 - P AO2 (1.39[Hgb] x Sco 2 ) + (Pco 2 x 0.0031) (1.39[Hgb]x Sao 2 ) + (Pao 2 x 0.0031) (1.39[Hgb] x Svo 2 ) + (Pvo 2 x 0.0031) Normal

(Continuacin)

Determinacin

Gradiente A-a

Aire ambiente = 12-22 mmHg 100%Fio2 = 10-60 mmHg 1824 mi O2/dl sangre 16-22 mi O2/dl sangre 12-17 mi O2/dl sangre 3.5-5.5 mi O2/dl sangre 7001 400 ml/min, aporte 180-280 ml/min 0.05 0-20 mmHg Idealmente > 70 mmHg

CcO 2 (contenido de O 2 de los capilares pulmonares) CaO2 (contenido arterial de O2) CvO2 (contenido venoso mixto de O 2) C(a-v)O2 (diferencia A-v O2) Capacidad de transporte de O2 (CcO2) Consumo de O2 (Vo2) (1.39[Hgb] x (SaO 2 - Svo 2 ) [ H g b] X S a o 2 x CO x 1 0

(Cao 2 -Cvo 2 ) xCO x 10 (Cco2 - Cvo2) Cco2 - Cvo2) Medida PAM-PIC

Qs/Qt (fraccin de derivacin)

PIC PRC

ASC -rea de superficie corporal (m2] - estatura |cm|0718 x peso (kg)0427 x 74.5; PAD - presin de la aurcula derecha; PVC - presin venosa central; PSVD * presin sistlica del ventrculo derecho; PDVD presin diastlica del ventrculo derecho; PSAP = presin sistlica de la arteria pulmonar; PDAP - presin diastlica de la arteria pulmonar; PMAP presin media de la arteria pulmonar; POAP - presin de oclusin de ta arteria pulmonar; PCPC - presin capilar pulmonar en cua; PAM - presin arterial media; PAD = presin arterial diastlica; PAS - presin arterial sistlica; GC = gasto cardiaco; VL volumen latido; FC - Frecuencia cardiaca; VO2 consumo de oxgeno; Hgb = concentracin de hemoglobina; SaO2 - saturacin arterial de oxgeno; SvO2 saturacin venosa mixta de oxgeno; IC = ndice cardiaco; RVS = resistencia vascular sistmica; IRVS - ndice de resistencia vascular sistmica; RVP > resistencia vascular pulmonar; IRVP - ndice de resistencia vascular pulmonar; FlO2 concentracin de O2 inhalado; P^^i,;,, presin atmosfrica - 760 mmHg; PH2O presin de vapor de agua ~ 47 mmHg; PaCO2 - presin parcial de CO2 en sangre arteria!; PoO2 = presin parcial de O2 en sangre arterial; PAO2 presin alveolar parcial; Qs - volumen de sangre derivada {es decir, sangre derivada despus de alveolos no ventilados que no participan en el intercambio de gases); Qt = gasto cardiaco total; PIC presin intracraneal; PRC = presin de riego cerebral.

CUADRO 20-11 Lineamientos para venoclisis de frmacos en el cuidado crtico de adultos

CUADRO 20-11 Lineamientos para venoclisis de frmacos en el cuidado crtico de adultos {Continuacin)
Lmite de dosis Efectos secundarios/precauciones Puede exacervar arritmias ventriculares Dosis: 2 a 20 n^/kg/min

Frmaco

Uso/mecanismo

Dobutamina

Mezcla racmica (ismero L:

(Dobutrex) Max: 40 (j,g/kg/min

Contraindicaciones: cardiomiopata hipertfica

Dopamina 20 ngAg/min); predominantemente vasopresor Max: 40 (ig/kg/min

agonista alfa/ismero D: agonista betaj;inotrpico positivo/reduccin de poscarga; para insuficiencia circulatoria despus de IAM, ICC, etc. Dopaminrgico Agonista alfa (10 a con fibrilacin auricular; puede exacerbar psicosis y arritmias

Mejora la conduccin AV en especial

(Inotropin)

(0.5 a 2.0 ng/kg/min): vasodilatacin renal cerebral, mesentrica

Agonista alfa/beta (2.0 a 10 g/kg/min): inotrpico positivo y vasopresor Carga: 500 (ig/kg en 1 min

Precaucin: tratar con urgencia extravasacin del frmaco con fentolamina para prevenir necrosis cutnea

Esmolol (Brevibloc)

Selectivo beta -1; vida media muy corta (9 min); retarda la conduccin del nodo AV; til para probar bloqueo beta en pacientes con contraindicaciones

Broncoespasmo; palidez; nuseas, rubor; bradicardia; edema pulmonar Dosis: 50 ng/kg/min; (si ocurre insuficiencia cardiaca); ajusfar en 50 mj/kg/min asistolia hasta la FC blanco (tal vez se necesite repetir la carga)

[contina)

CUADRO 20-11
Lmite de dosis Efectos secundarios/precauciones Puede causar bradicardia refleja (bloqueo con atropina); contrae vasos coronarios, cerebrales y pulmonares Bob:0.1 aO.Sng IVc/15 min Inicial: lOO^ug/min; ajusfar a 40 a 200 Wj/min Inicial: 1 a 4 |xg/mn miocrdica Ajusfar hasta 20 |xg/ min con base en la FC blanco Carga: en 10 min Dosis: 0.375 a 0.75 (ig/kg/min
[contina)

{Continuacin)

Frmaco

Uso/mecanismo

Fenilefrina

Agonista alfa postsinptico;

(Neo-Synephrine)

solo; se usa para hipotensin, choque, anestesia raqudea o hipotensin inducida por frmaco

Isoproterenol

Agonista beta inespecfico;

Contraindicaciones: usar dosis reducidas en pacientes que reciben inhibidores delaMAO Hipotensin; taquicardia; isquemia

(Isuprel)

notrpico/cronolrpico potente para estados bradicrdicos

Contraindicaciones: angina/isquemia del miocardio; taquicardia; bradicardia inducida por digital Eliminacin renal; hipotensin; taquicardia; agrava arritmias auricubres y ventriculores; cefalea

Milrinona (Primacor)

Inotrpico y vasodilatador (sistmico, pulmonar, coronario); utilizado en ICC

CUADRO 20-11 Lineamientos para venoclisis de frmacos en el cuidado crtico de adultos (Continuacin)
Lmite de dosis Dosis: 5 mg/h; ajusfar a la PA blanco (aumentar la frecuencia en 2.5 mg/h c/5 a 15 min) Efectos secundarios/precauciones Retraso de la depuracin con insuficien-

Frmaco

Uso/mecanismo

Nicardipina

Bloqueador del canal del

(Cardene)

calcio; vasodilatador inotrpico negativo; vida media corta y eliminacin heptica rpida

Max: 15 mg/h

Nitroglicerina (Tridil)

cia heptica y renal; puede empeorar hipertensin portal; puede causar taquicardia refleja Contraindicaciones: estenosis artica crtica alterar los valores de ciclosporina Cefalea, nuseas, vmitos, mareos

Nitroprusiato (Nipride)

Vasodilatador arterial/venoso (dependiente de la dosis); vasodilatador coronario; en combinacin con dobutamina en sndrome coronario agudo Vasodilatador arterial/venoso; dona xido ntrico para interactuar con msculo liso vascular msculo liso visceral

Dosis: 5 a 10 jig/min; ajusfar en 10 a 20 p,g/ min c/5 min con base en Contraindicaciones: aumento de la PIC; la dosis actual y el estado glaucoma de ngulo estrecho; del paciente; hipotensin taponamiento pericrdico a 200 mg/min Dosis: 0.5-10 (ig/kg/min; Reacciona con Hgb para formar met-Hgb ajusfar a la PA blanco - acumulacin de cianuro; destoxificada pocos minutos cado en tiocianato por hgado y rion; conservar met-Hgb < 10%; puede Max: 10 (jij/kg/mn derivar sangre de lechos renales/ esplcnicos

CUADRO 20-11
Lmite de dosis Efectos secundarios/precauciones Pueden amortiguarse lneas A perifricas por vasoconstriccin; sospecha de agotamiento del volumen con hipotensin; tratar extravasacin con fentolamina Puede disminuir el flujo sanguneo espicnico; no afecta el flujo sanguneo cerebral y coronario Isquemia miocrdica por vasoconstriccin coronaria; quiz se requiera combinarla con nitroglicerina; metabolismo heptico/renal con excrecin renal SHADI/intoxicacin hdrica; clicos abdominales

[Continuacin)

Frmaco

Uso/mecanismo

Noradrenalina (Levophed)

Agonista beta -1/alfa potente Inicial: 2 (xg/min (dosis baja: beta > alfa) (dosis alta: alfa > beta); se Dosis: 2 a 20 ng/mn; emplea para choque ajusfar hasta respuesta cardigeno/sptico/ neurgeno despus de restitucin de volumen Max: 40 jig/min

Vasopresina (Pitressin)

Vasoconstrictor potente; Dosis: 0.04 a 0.1 antidiurtico; procoagulante; unidades/min se usa para hemorragias varicosas a fin de reducir presiones portales; indica ciones emergentes en choque sptico ________________________

"Noto: estos agentes deben administrarse en medios clnicos vigilados de manera apropiada. <IC - insuficiencia cardiaca congestiva; AV auriculoventricular; PA presin arterial; IAM - infarto agudo del miocardio; FC Frecuencia cardiaca; Hgb - hemoglobina; MAO - monoaminooxidasa; SHAOI - sndrome de hormona antidiurtica inapropiada.

URGENCIAS
Reanimacin cardiopulmonar Apoyo cardiaco avanzado para la vida y cuidado cardiaco urgente* Medicamentos de apoyo cardiaco avanzado para la vida Desfibrilacin y cardioversin elctricas Otras urgencias frecuentes

REANIMACIN CARDIOPULMONAR
Los lincamientos para el cuidado cardiaco urgente de la American Heart Association recomiendan que quienes proporcionan cuidados de la salud tengan a disposicin con facilidad los artculos siguientes: guantes, un dispositivo de barrera o mascarilla con bolsa y un desfibrilador automtico para atender urgencias cardiacas. En la reanimacin cardiopulmonar, existen ahora dos grupos de ABDC: Estudio primario Vas respiratorias (del ingls Airway): valorar y tratar de manera no invasiva. Respiracin (del ingls Breathing): utilizar ventilaciones con presin positiva. Circulacin (del ingls Circulatiori): compresiones torcicas segn se requiera. Desfibrilacin (del ingls Defibrillation): valorar para TV/FV y desfibrilar con un desfibrilador externo automtico (DEA). Estos instrumentos tambin se denominan DAP y se utilizan cada vez ms en reas pblicas como aeropuertos, estadios, clubes de salud y centros comerciales. Estudio secundario: se emplean tcnicas mdicas avanzadas: Vas respiratorias (del ingls Airway): valorar y tratar con un dispositivo para tales vas (p. ej., intubacin endotraqueal, etc.). Respiracin (del ingls Breathing): verificar la funcin y colocacin de la sonda, usar sistema de ventilacin con presin positiva a travs de una sonda. Circulacin (del ingls Circulatiori): iniciar IV, unir un ECG, usar medicamentos para ACAV con base en el ritmo. Diagnstico diferencial (del ingls Differential Diagnosis): buscar, encontrar y tratar problemas de acuerdo con los algoritmos de la AHA que se presentan en este captulo.

Reanimacin cardiopulmonar (RCP) en adultos

(Vctima a 8 aos de edad) Un rescatista 1. Determinar la falta de respuesta (agitar y gritar). Si el paciente no responde, solicitar ayuda (activar el sistema de urgencias mdicas [SUM], p. ej., "cdigo" para llamar o marcar 911). En traumatismos no mover a la vctima a menos que est en peligro inmediato. Girarla sobre la espalda como una unidad si se halla acostada boca abajo. Proteger el cuello.

Las secciones respecto a RCP y ACAV se basan en los lincamientos de la American Heart Association y el International Liaison Committee on Resuscitation [Circulacin 2000; 102 (Supp 1)], y los Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Core (Lineamientos 2002 para reanimacin cardiopulmonar y cuidado cardiovascular de urgencia) de la American Heart Association en colaboracin con el International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR).

465

466 2.

Urgencias Arrodillarse a nivel de los hombros de la vctima. Abrir las vas respiratorias (mediante la inclinacin de la cabeza y el levantamiento del mentn), determinar la falta de respi racin ("ver [movimientos torcicos], escuchar [escape de aire], sentir [movimiento del aire]") durante no ms de 10 seg. Una vctima que no responde con respiracin es pontnea debe colocarse en la posicin de recuperacin. Se recomienda la maniobra de luxar la mandbula como alternativa para quienes proporcionan cuidados de la salud, en especial cuando se sospecha una lesin del cuello. Si la vctima respira, se le coloca en la posicin de recuperacin (vase pg. 469). Si el paciente no respira, proporcionar dos respiraciones lentas (2 seg/inspiracin) en tanto se mantienen las vas respiratorias. Se recomienda un dispositivo de barrera (pro teccin o mascarilla facial con vlvula en un sentido) si se requiere contacto boca a boca o boca a nariz. Ventilar a 10 a 12 respiraciones/min. Si no es posible ventilar, cambiar la posicin de la cabeza y reintentar. Si no se tiene xito, llevar a cabo la secuencia para obstruccin de vas respiratorias por cuerpo extrao (vase pg. 468). Revisar la circulacin (respiracin, tos, movimiento). Palpar la arteria cartida no ms de 10 seg para determinar la falta de pulso. Si lo hay, aplicar la respiracin de rescate: una ventilacin cada 5 seg (10 a 12 ventilaciones/min). Si no hay pulso, utilizar cuatro ciclos de 15 compresiones y dos ventilaciones (frecuen cia de compresin 100/min, dos ventilaciones 1.5 a 2 seg cada una). Aplicar compresio nes a la mitad inferior del esternn con los talones de ambas manos colocadas una sobre la otra. Despus de cuatro ciclos (cerca de 1 min de RCP), hacer una pausa y verificar si el pul so y las respiraciones espontneas se recuperan. Si no se observa pulso ni respiracin, reanudar los ciclos con dos ventilaciones, a conti nuacin compresiones, como se indic. Incorporar los lincamientos apropiados de apoyo cardiaco avanzado para la vida (ACAV).

3.

4.

5.

6. 7. 8.

Reanimacin cardiopulmonar de adultos con dos rescatistas Para personas legas 1. Identificar un segundo rescatista. Comprobar que se notific al SUM. Si es as, el se gundo rescatista se coloca en una posicin opuesta a la del primero. Si an no se notifica al SUM, el segundo rescatista lo efecta antes de ayudar al primero. El primer rescatista contina la RCP. Cuando el primer rescatista se cansa, el segundo administra RCP con una persona como se describe en la seccin anterior.

2. 3.

Para profesionales del cuidado de la salud 1. 2. 3. 4. Continuar la secuencia de RCP con un rescatista como se menciona en la seccin pre via. Identificar al segundo rescatista y adoptar la posicin para compresiones. El primer rescatista completa el ciclo de compresin y ventilacin (15 compresiones y dos ventilaciones). A continuacin el primer rescatista revisa el pulso y la respiracin espontnea, indica: "sin pulso\.\contina RCP", despus ventila una vez (1.5 a 2 seg). El segundo rescatista reanuda las compresiones al mismo ritmo de 80 a 100/min. ("1 y 2 y 3 y 4 y 5 y pausa", ventilar). Relacin de cinco compresiones por una respiracin. Si las vas respiratorias estn protegidas, no se hacen pausas para ventilacin. Cuando est preparado para cambiar, el rescatista que aplica las compresiones dice "cambiar y 2 y 3 y 4 y 5 y". Ambos rescatistas cambian al mismo tiempo de posicin justo despus de la venti lacin.

5. 6.

Urgencias

467

7. 8. 9.

El rescatista que realizar las ventilaciones abre las vas respiratorias y efecta una re visin del pulso de 5 seg. Si no hay pulso, proporcionar ventilacin. El rescatista indica "Sin pulsoUcontinuar RCF'. En pacientes con vas respiratorias no protegidas puede aplicarse presin en el cartlago cricoides.

RCP en nios: (vctimas de 1 a 8 aos) 1. 2. Determinar la falta de respuesta y llamar para pedir ayuda. Activar el SUM (cdigo para llamar o 911). Abrir las vas respiratorias (cabeza inclinada, mentn levantado; mandbula sacada si se sospecha traumatismo de cuello); determinar la falta de respiracin (seguir la rbrica "ver, escuchar, sentir" como para adultos). Si la vctima respira, se le coloca en posicin de recuperacin (vase pg. 469). Cuando la vctima no respira, administrar dos ventilaciones (1 a 1.5 seg). Si no es posi ble ventilar, llevar a cabo la secuencia para obstruccin de vas respiratorias por cuerpo extrao (vase pg. 468). Revisar la circulacin (respiracin, tos, movimiento). Palpar la arteria cartida por no ms de 10 seg para determinar la presencia de pulso. Si lo hay, aplicar la respiracin de rescate con el dispositivo de mascarilla de bolsa o mascarilla con bolsa (20 respiraciones/min). Si no hay pulso o es < 60 lpm y el riego es malo, comenzar compresiones cardiacas: cinco compresiones por una ventilacin a un ritmo de 100/min. La profundidad de las compresiones es menor que en adultos (2.5 a 4 cm o de un tercio a la mitad de la profun didad del trax). Utilizar el taln de una mano en la mitad inferior del esternn. Hacer pausas en las compresiones para ventilaciones hasta que se inhibe al paciente. Revisar el retorno del pulso y la respiracin espontnea despus de 20 ciclos (alrededor de 1 min). Reanudar los ciclos con una ventilacin (1 a 1.5 seg cada uno), luego reiniciar las com presiones. (vctimas s 1 ao)

3.

4.

5.

6. 7.

RCP en lactantes 1. 2.

3.

4.

5.

6. 7.

Determinar la falta de respuesta y llamar para obtener ayuda. Activar el SUM (cdigo para llamar o 911). Abrir las vas respiratorias (inclinacin de la cabeza, levantamiento del mentn). No hiperextender la cabeza pero crear una inclinacin adecuada de la misma para lograr el levantamiento del trax con la respiracin. Si se sospecha traumatismo del cuello, empujar la mandbula. Si la vctima respira, se le coloca en la posicin de recuperacin (vase pg. 469). Si el paciente no respira, brindar dos ventilaciones (1 a 1.5 seg) con el dispositivo de mascarilla de bolsa o mascarilla con bolsa. Si no es posible ventilar, ejecutar la secuen cia para obstruccin de vas respiratorias por cuerpo extrao mediante golpes en la espalda y empujones en el trax como se indica en la pgina 468. Revisar la circulacin (respiracin, tos, movimiento). Palpar las arterias femoral o hu meral durante no ms de 10 seg para determinar la presencia de pulso. Si este ltimo existe, continuar la respiracin de rescate (20 respiraciones/min). Si no hay pulso o es < 60 lpm y el riego es malo, comenzar compresiones cardiacas. Tra zar una lnea imaginaria entre los pezones e identificar el sitio donde esta lnea cruza el esternn (lnea intermamaria). El sitio de compresin es un travs de dedo abajo de esta interseccin. Usar una profundidad de compresin de 1.5 a 2.5 cm, con los dedos medio y anular. Emplear cinco compresiones por una ventilacin (la frecuencia de compresin es 100/min o 120/min para recin nacidos). Utilizar la nemotecnia: ("Iy2y3y4y5y pausa, inclinacin de la cabeza, levantamiento del mentn, ventilar-continuar compresin"). No se requiere pausa si el paciente est intubado. Verificar recuperacin del pulso y respiracin espontnea despus de 20 ciclos (1 min).

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Urgencias

RCP neonatal 1. Al recin nacido debe secrsele, colocrsele cabeza abajo, aspirrsele y estimulrsele con suavidad. 2. El complemento de oxgeno es til. Si el neonato no respira, ventilar a 40 a 60 respiraciones/min con bocanadas suaves de aire o mediante mascarilla con bolsa. 3. Revisar el pulso apical. Si no existe o es < 60 lpm y el riego es malo, comprimir al ritmo de 120/min. Envolver con las manos el trax del neonato y comprimir 13 a 19 mm con los pulgares lado a lado en la parte media del esternn. 4. La relacin compresin/ventilacin es 3:1 para recin nacidos intubados con dos rescatistas. Descontinuar las compresiones cuando la frecuencia llega a 80 lpm o ms.

Secuencia para obstruccin de vas respiratorias por cuerpo extrao

Adultos (> 8 aos) y nios (1 a 8 aos) A. La vctima consciente puede toser, hablar, respirar. No interferir y tranquilizar al pa ciente. Estar preparado y permitir que el paciente despeje la obstruccin parcial. B. La vctima consciente no tose, habla, respira. 1. Preguntar "se est usted ahogando?" o "puede hablar?". Observar la "seal uni versal de angustia" por ahogamiento (las manos apretadas en el cuello). 2. Proporcionar empujones abdominales/maniobra de Heimlich. Pararse atrs de la vctima. Con los brazos alrededor de la vctima, colocar el lado del pulgar del puo arriba del ombligo pero abajo del xifoides. Aplicar cinco empujones subdiafragmticos (maniobra de Heimlich). 3. Revalorar el estado de la vctima, repetir la maniobra de Heimlich segn se requie ra. Si no hay mejora al minuto, activar el sistema de urgencias mdicas (SUM). C. La vctima pierde el conocimiento 1. Colocar al paciente en posicin supina (la cara hacia arriba). Activar el SUM o si se dispone de un segundo rescatista, pedirle que lo haga. 2. Abrir las vas respiratorias levantando la lengua y la mandbula; pasar los dedos para despejar las vas respiratorias; abrir las vas respiratorias (inclinacin de la ca beza, levantamiento del mentn). 3. Efectuar cinco empujones abdominales/maniobra de Heimlich a horcajadas sobre la vctima. D. La vctima se encuentra inconsciente: causa desconocida 1. Determinar la falta de respuesta; llamar para pedir ayuda (activar el SUM). 2. Abrir las vas respiratorias (inclinacin de la cabeza, levantamiento del mentn), determinar la falta de respiracin (ver, escuchar, sentir). 3. Intentar ventilar. Si no se tiene xito, reposicionar la cabeza e intentar de nuevo. 4. Si no se tiene xito: a) Llevar a cabo cinco maniobras de Heimlich a horcajadas sobre la vctima. b) Abrirle la boca (levantar la lengua y la mandbula); deslizar el dedo; abrir las vas respiratorias (inclinacin de la cabeza, levantamiento del mentn). 5. Intentar ventilar; si no se tiene xito, repetir la secuencia hasta que las ventilaciones sean eficaces. Lactante: (vctimas < 1 ao) Vctima consciente 1. 2. Verificar obstruccin de vas respiratorias (tos ineficaz, ausencia de llanto potente). Sostener al nio con la cabeza ms baja que el cuerpo, dar cinco golpes en la espalda o cinco empujones abdominales suaves. Repetir hasta que la vctima responda. Si se dispone de un segundo rescatista, pedirle que active el SUM. Abrir las vas respiratorias mediante levantamiento de la lengua y la mandbula, retirar el cuerpo extrao si se observa. Intentar ventilar.

La vctima pierde el conocimiento 1. 2.

Urgencias

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3. 4.

Si an contina obstruida, reposicionar la cabeza e intentar ventilar. Dar cinco golpes en la es palda y cinco empujones abdominales. Repetir el paso 2 hasta que la ventilacin sea efectiva. Si la obstruccin no se alivia al cabo de 1 min, activar el SUM.

Posicin de recuperacin Una persona inconsciente que an respira y no sufri una lesin traumtica del cuello debe colocarse en la posicin siguiente: 1. 2. 3. 4. El rescatista se arrodilla a lo largo de la vctima y estira las piernas. El brazo de la vctima que est ms cerca del rescatista se coloca en la posicin de "on dulacin para decir adis" y el otro brazo a travs del trax. Tomar el lado ms alejado de la pierna arriba de la rodilla y tirar el muslo hacia el cuer po. Con la otra mano, tomar el hombro del mismo lado que el muslo. Rodar con suavidad al paciente hacia el rescatista. Ajustar la pierna que se le sostiene hasta que ambos muslos y la rodilla estn en ngulo recto con el cuerpo. Inclinar la ca beza del paciente hacia atrs y utilizar la mano ms superior del enfermo para apoyar la cabeza y mantener la posicin con la cabeza inclinada. Continuar la vigilancia de la respiracin y llamar al SUM. Si el paciente deja de respirar, girarlo hacia la espalda y seguir los lincamientos bsicos de RCP.

5. 6.

APOYO CARDIACO AVANZADO PARA LA VIDA Y CUIDADO CARDIACO URGENTE El ACAV incluye el uso de atencin avanzada de las vas respiratorias (vase Intubacin endotraqueal, cap. 13, pg. 277), desfibrilacin y medicamentos aunados a RCP bsica. Casi todos los paros cardiacos se deben a fibrilacin ventricular (FV). Los protocolos de ACAV que incorporan todas estas tcnicas de cuidado cardiaco urgente para adultos se revisan en los siguientes algoritmos: Algoritmo ACAV universal/internacional (fig. 21-1). Algoritmo para cuidado cardiaco urgente amplio (fig. 21-2). Algoritmo para fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso (fig. 21-3). Algoritmo para actividad elctrica sin pulso (AESP) (fig. 21-4). Asistolia: algoritmo para el corazn silencioso (fig. 21-5). Algoritmo para bradicardia (fig. 21-6). Algoritmo de generalidades para taquicardia (fig. 21-7). Algoritmo de TSV de complejo estrecho (fig. 21-8). Algoritmo para TSV estable (fig. 21-9). Algoritmo de sndromes coronarios agudos (fig. 21-10). Edema pulmonar agudo, hipotensin y choque (fig. 21-11).

Medicamentos de apoyo cardiaco avanzado para la vida

Los medicamentos que se utilizan con ms frecuencia se listan en la segunda de forros para referencia rpida. Adenosina (Adenocard). Usos: primer frmaco para TSVP de complejo estrecho (no para FA ni
TV). Presentacin: 2 mg/ml en ampolleta de 2 mi. Dosis: adultos: inicial 6 mg IV rpida durante 1 a 3 seg seguidos de un bolo de SN de 20 mi; a continuacin elevar la extremidad. Repetir 12 mg en 1 a 2 min PRN. Una tercera dosis de 12 mg en 1 a 2 min PRN. Nios: 0.1 mg/kg en IV rpida con vigilancia ECG. Despus lavado con > 5 mi de SN. Puede duplicarse (0.2 mg/kg) para una segunda dosis. Max: primera dosis: 6 mg; segunda dosis: 12 mg; dosis nica: 12 mg. Adrenalina. Usos: Paro cardiaco: FV, TV sin pulso, asistolia, actividad elctrica sin pulso (AESP). Bradicardia sintomtica: despus de atropina y marcapaso transcutneo. Anafilaxis, reacciones alrgicas graves: combinar con grandes volmenes de lquido, corticoesteroides, antihistamnicos. Presentaciones: 1.0 mg/10 mi (1:10 000) en jeringa cargada de 10 mi (total: 1 mg), 1 mg/ml en ampolleta de vidrio de

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Urgencias

FIGURA 21-1 Algoritmo para ACAV universal/internacional. FV = fibrilacin ventricular; TV = taquicardia ventricular; ABV = apoyo bsico para la vida. (Reproducida con autorizacin de Circulation 2000; 102 supplement 1, part 6.)

1 mi (total = 1 mg). Dosis: adultos: paro cardiaco: dosis IV: 1.0 mg IV, repetir cada 3 a 5 min; dosis hasta (0.2 mg/kg) si fracasa la dosis de 1 mg (no recomendado por la AHA): Venoclisis: 30 mg de adrenalina (30 mi de solucin 1:1 000) a 250 mi de SN o D5H2O, administrar a 100 ml/h, ajustar. Endotraqueal: 2.0 a 2.5 mg en 20 mi de SN. Bradicardia/hipotensin profundas: 2 a 10 u,g/min (1 mg de 1:1 000 en 500 mi de SN, administrar 1 a 5 ml/min). Nios: asistolia, paro sin pulso: primera dosis: 0.1 mg/kg IV (0.1 ml/kg de 1:10 000, "concentracin estndar"); segunda dosis y subsecuentes: 0.1 mg/kg IV (0.1 ml/kg de 1:1 000, concentracin "alta"). Administrar cada 3 a 5 min durante el paro; hasta 0.2 mg/kg pueden ser eficaces. Endotraqueal: 0.1 mg/kg (0.1 ml/kg de 1:1 000, concentracin ["alta"]), continuar cada 3 a 5 min durante el paro hasta obtener el acceso IV; a continuacin iniciar con la primera dosis intravenosa. Bradicardia sin-

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FIGURA 21-2 Algoritmo para cuidado cardiaco urgente (CCU) amplio. FV = fibrilacin ventricular; TV = taquicardia ventricular; ABV = apoyo bsico para la vida; AESP = actividad elctrica sin pulso. (Reproducida con autorizacin de Circulation 2000; 102 supplement 1, part 6.)

tomtica: 0.01 mg/kg IV (0.1 ml/kg de 1:10 000, concentracin ["estndar"]). Dosis endotraqueal: 0.1 mg/ kg (0.1 ml/kg de 1:1 000 concentracin ["alta"]). Venoclisis continua: iniciar con administracin rpida; luego ajustar hasta respuesta. Venoclisis tpica: 0.1 a 1.0 u.g/kg/min (dosis ms altas pueden ser eficaces). Amiedarena. Usos: taquiarritmias auriculares y vermiculares que ponen en peligro la vida y resistentes a medicamentos de primera linea. Presentacin: 50 mg/ml en ampolleta de 3 mi. Dosis: adultos: dosis mx acumulativa: 2.2 g IV/24 h. FV/TV intercurrentes, 150 mg IV PRN. FV/TV sin pulso, 300 mg IV; puede complementarse con 150 mg IV seguidos por venoclisis de 1 mg/min por 6 h, luego 0.5 mg/min. Nios: TV, FV sin pulso y resistentes: 5 mg/kg en bolo IV rpido. Arritmias supraventriculares y vermiculares con riego: dosis de carga: 5 mg/kg/IV/IO durante 20 a 60 min (repetir, mx 15 mg/kg/dfa).

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FIGURA 21-3 Algoritmo para fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso. FV = fibrilacin venfricular; TV = taquicardia ventricular; ABV = apoyo bsico para la vida. (Reproducida con autorizacin de Circulation 2000; 102 supplement 1, parto.)

Aspirina* Usos: en casos agudos, administrar a todos los pacientes con sndrome coronario agudo (SCA). Presentaciones: tabletas de 160, 325 mg. Dosis: 160 a 325 mg VO (se prefieren las ASAP masticables despus del inicio del SCA). Atropina, sulfato. Usos: primer frmaco para bradicardia sintomtica (pero no Mobitz II). Segundo medicamento (despus de adrenalina o vasopresina) para asistolia o AESP bradicrdica. Presentacin: 0.1

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FIGURA 21-4 Algoritmo para actividad elctrica sin pulso. FV = fibrilacin ventricular; TV = taquicardia ventricular; TMU = tratamiento mdico urgente; SCA = sndrome coronario agudo; AESP = actividad elctrica sin pulso. (Reproducida con autorizacin de Circulation 2000; 102 supplement 1, part 6.)

mg/ml en jeringa de 10 mi (total = 1 mg). Dosis: adultos: asistolia o AESP, 1 mg IV. Repetir cada 3 a 5 min (si la asistolia persiste) a 0.03 a 0.04 mg/kg mx. Bradicardia: 0.5 a 1.0 mg IV cada 3 a 5 min segn se requiera; mx 3 mg o 0.04 mg/kg. Administracin endotraqueal: 2 a 3 mg en 10 mi de SN. Nios: administracin IV: 0.02 mg/kg. Dosis nica mnima: 0.1 mg, mx: 0.5 mg. Dosis nica mx para adolescentes: 1.0 mg. Puede duplicarse para la segunda dosis IV. Dosis total mx para nios: 1.0 mg. Dosis total mx para adolescentes: 2.0 mg. Administracin endotraqueal: 0.02 mg/kg (quiz se requieran dosis ms altas que las IV).

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FIGURA 21-5 Asistolia; algoritmo para e! corazn silencioso. FV = fibrilacin ventricular; TV = taquicardia ventricular. (Reproducido con autorizacin de Circulalon 2000; 102 supplement 1, part 6.)

Bloqueadores beta: Usos: todos los pacientes con sospecha de IM; pueden reducir la posibilidad de FV y disminuir el dao. Frmacos de segunda lnea despus de adenosina, diltiacem o digoxina para retardar la respuesta ventricular en taquiarritmias supraventriculares. Antihipertensivo para apopleja hemorrgica e isqumica. No administrar junto con bloqueadores del canal del calcio por el riesgo de hipotensin. Mayor cardioselectividad en metoprolol, esmolol y atenolol, y son las mejores selecciones en pacientes con asma, EPOC y diabetes. Metoprolol (Lopressor). Presentacin: 1 mg/ml en ampolleta de 5 mi. Dosis: adultos: 5 mg IV lenta c/5 min, total 15 mg.

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FIGURA 21-6 Algoritmo para bradicardia: PA = presin arterial; ECG = electrocardiograma; AV = auriculoventricular. (Reproducida con autorizacin de Circulation 2000; 102 supplement 1, par .)

Atenolol (Tenormin). Presentacin: 0.5 mg/ml en ampolleta de 10 mi. Dosis: adultos: 5 mg IV lenta (alrededor de 5 min). En 10 min, segunda dosis de 5 mg IV lenta. En 10 min, si se tolera, iniciar 50 mg VO, luego 50 mg VO bid. Propranolol (Inderal). Presentadones: 1.0 mg/ml en ampolleta, 4 mg/ml en ampoUeta de 5 mi. Dosis: adultos: 1 mg IV lenta, repetir cada 5 min, PRN, hasta un mx de intervalos de 5 mg min, mx 1 mg/min. Repetir despus de 2 min, PRN. Esmolol (Brevibloc). Presentacin: 10 mg/ml en 10 mi ampolleta. Dosis: adultos: 0.5 mg/kg en 1 min; despus 0.05 mg/kg/min. Puede aumentarse la venoclisis en 0.05 mg/kg cada 4 min, hasta 0.2 mg/kg.

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FIGURA 21-7 Algoritmo de generalidades para taquicardia. FV = fibrilacin ventricular; ECG = electrocardiograma; TSVP = taquicardia supraventricular paroxstica; TSV = taquicardia supraventricular. (Reproducida con autorizacin de Circulation 2000; 102 supplement 1, part 6.)

Labetalol. Presentacin: 5 mg/ml (ampolletas de 20,40,60 mi). Dosis: 20 mg IV en 1 a 2 min. Repetir o duplicar la dosis cada 10 min (mx: 300 mg); o bolo inicial y luego 2 a 8 /mi
Calcio, cloruro. Usos: hiperpotasemia conocida/posible, hipocalcemia (p. ej., mltiples transfusiones); antdoto para sobredosis de bloqueadores del canal del calcio; como profilaxis antes de estos ltimos por IV (previene hipotensin). Presentacin: 100 mg/ml en ampolleta de 10 mi (total = 1 g; solucin a 10%). Dosis: adultos: 2 a 4 mg/kg (por lo general 2 mi) IV antes de bloqueadores del calcio IV, puede repetirse cada 10 min. Nios: 20 mg/kg (0.2 a 0.25 ml/kg) IV lenta. Repetir PRN. Calcio, gluconato. Presentacin: 10% = 100 mg/10 mi = 9 mg/ml de Ca. Dosis: nios: 60 a 100 mg/kg (0.6 a 1.0 ml/kg) IV lenta. Repetir en caso de trastornos documentados.

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FIGURA 21-8 Algoritmo de TSV de complejo estrecho. FE = fraccin de expulsin; ICC = insuficiencia cardiaca congestiva. (Reproducida con autorizacin de Circularon 2000; 102 supplement 1, part 6.)

Digoxina. Usos: respuesta ventricular lenta en FA o flter auricular. Segunda lnea para TSVP. Presentaciones: 0.15 mg/ml o 0.1 mg/ml en ampolletas de 1 o 2 mi. Dosis: adultos: carga 10 a 15 (ig*gDosis de sostn, vase cap. 22, pg. 534.

Digoxina, tratamiento con anticuerpo Digibind especfico de. Usos: toxicidad por digoxina con arritmias no controladas que ponen en peligro la vida, choque, ICC; hiperpotasemia > 5 meq/L con valores sricos de digoxina mayores de 10 a 15 ng/ml. Presentacin: frasco mpula de 40 mg (cada ampolleta une alrededor de 0.6 mg de digoxina). Dosis: adultos: intoxicacin crnica: 3 a 5 frascos mpula pueden ser eficaces. Sobredosis aguda: vase cap. 22, pg. 535; con base en la dosis ingerida; la dosis promedio es de 10 frascos mpula (400 mg), pero quiz se requieran hasta 20 frascos mpula (800 mg). Diltiacem (Cardizem). Usos: control de la frecuencia ventricular en FA y flter auricular. Utilcese despus de la adenosina para convertir TSVP resistentes en pacientes con complejo QRS estrecho y PA

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FIGURA 21-9 Algoritmo para TSV estable. TV = taquicardia ventricular. (Reproducida con autorizacin de Circulation 2000;1O2 supplement 1, parto.)

adecuada. Presentacin: 5 mg/ml en frasco mpula de 5 a 10 mi (total = 25 o 50 mg). Dosis: adultos: control inmediato de la frecuencia: 15 a 20 mg (0.25 mg/kg) IV en 2 min. Repetir en 15 min a dosis de 20 a 25 mg (0.35 mg/kg) en 2 min. Sostn: 5 a 15 mg/h, ajustados a la frecuencia cardiaca. Debutamina (Doblrtrex). Usos: slo en descompensacin cardiaca, con PA 70 a 100 mmHg y sin signos de choque. Puede aadirse a la dopamina en el choque cardigeno. Presentacin: 12.5 mg/ml en frasco mpula de 20 mi (total = 250 mg). Venoclisis: diluir 250 mg (20 mi) en 250 mi SN o D5H2O. Dosis: adultos: 2 a 20 (ig/kg/min; ajustar a una frecuencia cardiaca no > 10% de la basal. Se recomienda vigilancia hemodinmica. Nios: Venoclisis continua: ajustar hasta efecto (dosis inicial 5 a 10 fig/kg/min). Dosis tpica en venoclisis: 2 a 20 u.g/kg/min. Dopamina (Intropin). Usos: hipotensin (PA < 70 a 100 mmHg) con signos de choque. Segunda lnea para bradicardia sintomtica. Presentaciones: 40 mg/ml o 160 mg/ml. Venoclisis: mezclar 400 a 800 mg en 250 mi de SN o D5H2O. Dosis: adultos: ajustar hasta respuesta. Baja: 1 a 5 (ig/kg/min ("dosis renal"). Moderada: 5 a 10 u.g/kg/min ("dosis cardiaca"). Alta: 10 a 20 u,g/kg/min ("dosis vasopresora"). Nios: ajustar hasta efecto. Inicial, 5 a 10 uAg/min; por lo general, 2 a 20 u.g/kg/min. Afora: si se requieren > 20 |ig/kg/min, considerar el uso de medicamentos adrenrgicos alternativos (p. ej., adrenalina). Flumacenilo (Romazcon). Usos: reversin de toxicidad yatrgena por benzodiacepina (no usar en

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FIGURA 21-10 Algoritmo de sndromes coronarios agudos. ECG = electrocardiograma; BRI = bloqueo de rama izquierda; BR = bloqueo de rama; IAM = infarto agudo del miocardio; IM = infarto del miocardio; VI = ventrculo izquierdo; CK-MB+ = positivo para soenzima cinasa de creatina de msculo cardiaco. (Reproducida con autorizacin de Circulation 2000,102 supplement 1, part 6.) pacientes con dependencia a benzodiacepinas, sobredosis de tricclicos o envenenamiento desconocido). Presentacin: 0.1 mg/ml en frascos mpula de 5 y 10 mi. Dosis: adultos: 0.2 mg IV en 15 seg, a continuacin 0.3 mg IV en 30 seg; si no hay respuesta, administrar 0.5 mg IV en 30 seg, repetir una vez por minuto hasta obtener respuesta, o un total de 3 mg. Furosemida (Lasix). Usos: edema pulmonar agudo con PA > 90 a 100. Urgencias hipertensivas o incremento de la presin intracraneal. Presentacin: 10 mg/ml en ampolletas o frascos mpula de 2, 4 y 10 mi. Dosis: adultos: 0.5 a 1.0 mg/kg en 1 a 2 min. Si no hay respuesta, duplicar la dosis a 2.0 mg/kg en 1 a 2 min. Glucagon. Usos: reversin de los efectos de bloqueadores de calcio o bloqueadores beta. Presentacin: frascos mpula de 1 y 10 mg. Dosis: adultos: 1 a 5 mg en 2 a 5 min.

Inhibidores de glucoprotena Ilb/IIIa. Usos: sndrome coronario agudo (SCA) en quienes se someten a intervenciones percutneas (IPC), SCA sin elevacin de TS. No usar con ante-

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FIGURA 21-11 Edema pulmonar agudo, hipotensin y choque. PA = presin arterial; IAM = infarto agudo del miocardio. (Reproducido con autorizacin de Circulation 2000; 102 supplement 1, parto.)

cedente de hemorragia activa o intervencin quirrgica en el transcurso de 30 das o si la cuenta de plaquetas es < 150 000/mm3. Recurdese que la dosis y la duracin ptimas an no se establecen; revisar el inserto del paquete. Abciximabo (ReoPro). Presentacin: 2 mg/ml en frasco mpula de 5 mi. Dosis: SCA con IPC a realizar en el transcurso de 24 h: 0.25 mg/kg en bolo IV hasta 1 h antes del proce dimiento, despus 0.125 |xg/kg/IV; debe usarse con heparina. Recuperacin de plaquetas en el transcurso de 48 h; una nueva dosis puede causar reaccin de hipersensibilidad. Eptifibatida (Integrilin). Presentaciones: 0.75 y 2 mg/ml en frasco mpula de 10 mi. Dosis: SCA: 180 (xg/kg en bolo IV (mx 22.6 mg) a continuacin venoclisis de 2 u,g/ kg/min; mx 15 (ig/h de IPC: 180 u,g/kg en bolo IV, despus infusin de 0.5 u,g/kg/ min, repetir el bolo en 10 min. Tirofibn (Aggrastat). Presentacin: 250 u,g/ml en 50 mi o 50 n-g/ml premezclados. Dosis: SCA o PC: 0.4 ^g/kg/min IV en 30 min, despus venoclisis de 0.1 u.g/kg/min.

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Heparina (no fraccionada). Usos: teraputica coadyuvante en infarto agudo del miocardio
(IAM). Iniciar heparina con fibrinolticos. Presentacin: ampolletas, frascos mpula de 0.5 a 1.0 mi y jeringas llenas. Frascos mpulas de mltiples dosis de 1, 2, 5 y 30 mi. Lmites de concentracin de 1 000 a 40 000 Ul/ml. Dosis: adultos: bolo 80 Ul/kg (bolo mx: 4 000 UI). Continuar 18 Ul/kg/h (mx 1 000 Ul/h para pacientes > 70 kg) redondear a las 50 UI ms cercanas. Ajustar para mantener TPT en 1.5 a 2.0 X valores testigo durante 48 h o hasta angiografa.

Heparina (peso molecular bajo) (Fragmin, Lovenox). Usos: SCA sin onda Q o angina
inestable. Presentaciones: Dalteparin (Fragmin), Enoxaparin (Lovenox). Dosis: 1 mg/kg bid SC por 2 a 8 das con aspirina. La dosis vara para cada medicamento. Dalteparin = 120 unidades/kg (mx 10 000 unidades) c/12 h. Ibutilida (Corvert). Usos: arritmias supraventriculares (fibrilacin auricular, flter auricular); accin corta. Presentacin: 1 mg/10 mg. Dosis: 1 mg IV en 10 min (si < 60 kg, 0.01 mg/kg). Isoproterenol (Isuprel). Usos: taquicardias helicoidales que no responden al sulfato de magnesio. Control temporal de bradicardia en pacientes con trasplante de corazn. Clase Ilb a dosis bajas para bradicardias sintomticas. Presentacin: 0.1 mg/ml en frasco mpula de 1 mi. Venoclisis: mezclar 1 mg en 250 mi de SN o D5H2O. Dosis: adultos: 2 a 10 |Xg/min. Ajustar hasta efecto. Lidocaina. Usos: FV/TV. TV estable. Presentacin: 20 mg/ml en jeringa de 5 mi precargada, 10 mg/ml en frasco mpula de 5 mi. Puede administrarse mediante sonda endotraqueal. Dosis: adultos: paro cardiaco por FV/TV: dosis inicial: 1.5 mg/kg IV. Para TV estable 0.5 a 0.75 mg/kg cada 5 a 10 min; dosis mx total: 3 mg/kg. Venoclisis de sostn: 1 a 4 mg/min (30 a 50 jjig/min). Magnesio, sulfato. Usos: con taquicardias helicoidales o posible estado hipomagnesmico, FV resistente, arritmias ventriculares que ponen en peligro la vida por toxicidad digitlica, sobredosis de tricclicos. Presentaciones: ampolletas de 2 y 10 mi de MgSO4 a 50% (total = 1 y 5 g), 10 mi en jeringa precargada (total = 5 g/10 mi). Dosis: adultos: 1 a 2 g, mezclados en 50 a 100 mi de D5H2O, durante 5 a 60 min IV. Seguir con 0.5 a 1.0 g/h IV hasta por 24 h. Mantol. Usos: incremento de la presin intracraneal en el tratamiento de urgencias neurolgicas. Presentaciones: recipientes para IV de 150, 250 y 1 000 mi (potencias: 5, 10, 15, 20 y 25%). Dosis: adultos: administrar 0.5 a 1.0 g/kg en 5 a 10 min. Pueden darse dosis adicionales de 0.25 a 2 g/kg cada 4 a 6 h segn se requiera. Utilizar aunado a oxigenacin, ventilacin y consulta neurolgica. Morfina/ sulfato. Usos: dolor torcico y ansiedad relacionados con IAM o isquemia cardiaca, edema pulmonar cardigeno agudo (si la presin arterial es adecuada). Presentacin: 2 a 10 mg/ml en una jeringa de 1 mi. Dosis: adultos: 2 a 4 mg IV (en 1 a 5 min) cada 5 a 30 min. Naloxona (Narcan). Usos: reversin de los efectos de toxicidad por narcticos, inclusive depresin respiratoria, hipotensin y disminucin del riego. Dosis: adultos: 0.4 a 2.0 mg IV cada 2 min; hasta 10 mg en < 30 min. Nios: dosis IV en bolo: para reversin total de efectos de narcticos (pueden usarse dosis ms pequeas si no se requiere reversin total) como sigue: recin nacidos a 5 aos (< 10 kg): 0.1 mg/kg; > 5 aos (> 20 kg): 2.0 mg. Quiz sea necesario repetir las dosis con frecuencia. Venoclisis continua: 0.04 a 0.16 mg/kg/h. Nitroglicerina. Usos: dolor torcico de posible origen cardiaco; angina inestable; complicaciones de IAM, inclusive ICC, insuficiencia ventricular izquierda; crisis o urgencia hipertensiva con dolor torcico. Presentaciones: parenterales: ampolletas: 5 mg en 10 mi, 8 mg en 10 mi, 10 mg en 10 mi; frascos mpula: 25 mg en 5 mi, 50 mg en 10 mi, 100 mg en 10 mi. Tabletas LS: 0.3 y 0.4 mg. Pulverizador en aerosol: 0.4 mg/dosis. Dosis: adultos: 5 (ig/min IV, aumentar en 5 (jLg/min cada 3 a 5 min PRN hasta 20 n.g/min. Va de eleccin para urgencias. Usar los equipos para IV que el fabricante proporciona. Va LS: 0.3 a 0.4 mg, repetir cada 5 min. Mx tres dosis. Pulverizador en aerosol: pulverizar durante 0.5 a 1.0 seg a intervalos de 5 min. Mx tres dosis.

Nitroprusiato (Sodium Nitroprusside, Nipride). Usos: crisis hipertensiva, reduce la poscarga en ICC. Presentacin: ampolleta de 50 mg, mezclar en 250 mi D5H2O solo (conservar cubierto con material opaco). Dosis: 0.10 ijLg/kg/min, ajustar hasta 5.0 (jLg/kg/min. Utilizar bomba para infusin; vigilancia hemodinmica para seguridad ptima. Noradrenalina. Usos: choque cardigeno grave e hipotensin importante. Ultimo recurso en cardiopata isqumica y choque. Presentacin: 1 mg/ml en ampolleta de 4 mi. Mezclar 4 mg en 250

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mi de D5H,O o D5SN. Dosis: adultos: 0.5 a 1.0 jjLg/min ajustar hasta 30 |xg/min. Nios: venoclisis: inicial 0.1 a 2 |xg/kg/min hasta efecto. No administrar con soluciones alcalinas. Procainamida (Pronestyl). Usos: TV recurrente. Presentaciones: 100 mg/ml en frasco mpula de 10 mi, 500 mg/ml en frasco mpula de 2 mi. Dosis: adultos: FV/TV recurrente: 30 mg/min IV (mx total 17 mg/kg). En situaciones urgentes hasta 50 mg/min para una dosis total de 17 mg/kg. Otras indicaciones: 30 mg/min IV hasta que ocurre uno de los siguientes: supresin de arritmia, hipotensin, ensanchamiento de QRS mayor de 50%, administracin de una dosis total de 17 mg/kg. Sostn: 1 a 4 mg/min. SodiO/ bicarbonato* Usos: hiperpotasemia preexistente conocida (clase I: suele estar indicado). Acidosis preexistente documentada que responde a bicarbonato, sobredosis de ATC, alcalinizacin de la orina en sobredosis de aspirina (clase Ha: aceptado, quiz controversial). Reanimacin prolongada con ventilacin eficaz o retorno de la circulacin espontnea despus de un intervalo de paro prolongado (clase Hb: aceptado, pero quiz no sea til, tal vez no perjudicial). Acidosis lctica hipxica (p. ej., paro cardiaco y RCP sin intubacin) (clase III: peligroso). Presentacin: jeringa con 50 mi (bicarbonato de sodio a 8.4%, proporciona 50 meq/50 mi). Dosis: adultos: venoclisis: 1 meq/kg bolo IV. Despus repetir la mitad de esta dosis cada 10 min. Si est rpidamente disponible, utilizar anlisis de GSA para guiar el tratamiento. Nios: 1 meq/kg. La dosis puede calcularse para corregir VA a '.2 del dficit de bases.

Trombolicos, frmacos (agentes fibrinolticos): Usos: IAM en adultos: elevacin del segmento ST de 1 mm o mayor cuando menos en dos derivaciones contiguas en casos de IAM. Alteplasa, recombinante. Presentaciones: frascos mpula de 20, 50 y 100 mg para reconstituir con agua estril a 1 mg/ml. Dosis: adultos: la dosis recomendada se basa en el peso del paciente, sin exceder 100 mg. IAM: venoclisis acelerada: administrar 15 mg en bolo. Luego 0.75 mg/kg durante los 30 min siguientes (no exceder 50 mg). Despus 0.50 mg/kg durante los 60 min siguientes (no exceder 35 mg). Venoclisis de 3 h: 60 mg en la primera hora (inicial 6 a 10 mg en bolo). A continuacin 20 mg/h por las 2 h adicionales. Apopleja isqumica aguda: 0.9 mg/kg (mx 90 mg) administra dos durante 60 min. Diez por ciento de la dosis total en bolo IV inicial durante 1 min. Administrar el restante 90% durante los siguientes 60 min. Estreptocinasa. Presentacin: reconstituir a 1 mg/ml. Dosis: adultos: 1.5 millones UI en venoclisis durante 1 h. EP: 3 millones U ng 24 h. Anistreplasa CAEPA. Presentacin: reconstituir 30 U en 50 mi de agua o D5H2O. Uti lizar dos accesos IV perifricos, uno exclusivo para administracin del tromboltico. Dosis: adultos: 30 UI IV en 2 a 5 min. Reteplasa, recombinante (Retavase). Presentacin: frascos mpula de 10 U para re constituir con agua estril a 1 U/ml. Dosis: adultos: 10 U en bolo IV durante 2 min; 30 min despus, administrar un segundo bolo IV por 2 min. Lavar con SN antes y despus de cada bolo. Tenecteplasa, variante de alteplasa (TNK-asa). Presentacin: frasco mpula de 50 mg en paquete con 10 mi de agua estril para reconstitucin. Dosis: adultos: un bolo ais lado administrado por IV rpida durante 5 seg con base en el peso del paciente; < 60 kg = 30 mg; > 60 a < 70 kg = 35 mg; > 70 a < 80 kg = 40 mg; > 80 a < 90 kg = 45 mg; > 90 kg = 50 mg.

Verapamilo (Calan, Isoptin). Usos: segunda lnea para TSVP con complejo QRS estrecho y PA adecuada. Presentaciones: 2.5 mg/ml en frascos mpula de 2,4 y 5 mi (totales = 5,10 y 12.5 mg). Dosis: adultos: 2.5 a 5.0 mg IV durante 1 a 2 min. Repetir 5 a 10 mg, si se requiere, en 15 a 30 min (30 mg mx). Alternativa: 5 mg en bolo cada 15 min hasta una dosis total de 30 mg.

Desfibrilacin y cardioversin elctricas

Aunque el desfibrilador es el elemento bsico del equipo tanto para desfibrilacin como para cardioversin, se trata de dos procedimientos distintos. Los nuevos dispositivos incluyen des-

Urgencias 48 3 fibriladores asesores para choque (DEA o desfibriladores extemos automticos). El nivel de energa es el vatio-segundo o julio. Procedimiento de desfibrilacin estndar (dispositivo convencional) 1. 2. 3. Es el principal tratamiento para FV o TV sin pulso. La asistolia no se acompaa de choque en forma rutinaria. Utilizar pasta o cojines sobre la piel (vase paso 3 para la localizacin). Indicar "cargando desfibrilador: despejar", interruptor de sincronizacin apagado (si "est encendido", es posible que el desfibrilador no descargue). En adultos los niveles de energa inician a 200 J. En nios se utilizan 2 J/kg y se incrementa a 6 J/kg mx. Colocar las paletas como se indica en los mangos; una en la parte superior derecha del esternn y la otra en la lnea axilar anterior izquierda (punta). Aplicar las paletas con presin firme (alrededor de 12.5 kg). Indicar "Voy a dar un choque en tres. Despejar!" y comprobar que nadie toca al pa ciente o la cama, inclusive usted. Indicar "despejar" y revisar visualmente a otros miembros del equipo. Presionar al mismo tiempo ambos botones de las paletas para descargar la unidad y ob servar cualquier cambio en la arritmia. Desfibrilar hasta tres veces aumentando los julios (200, > 200 a 300, > 360). Si no se convierte, continuar con toda la potencia (360 J) en todos los choques futuros. Si la TV recurre, dar un choque de nuevo al ltimo nivel de energa. Si el paciente est hipotrmico (temperatura central < 30C), nada ms dar tres choques como en el paso 8. Reanudar los choques slo cuando la temperatura se halle por arriba de 30C. Si el paciente tiene un desfibrilador implantable automatizado y el dispositivo est pro porcionando choques, aguardar 60 seg para que el ciclo se complete. Si se intenta desfi brilacin, colocar las paletas a varios centmetros de la unidad marcapaso implantada.

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Desfibrilador externo automtico (DEA) 1. Si es posible, familiarizarse con las caractersticas de la unidad antes de utilizarla. Estos dispositivos computadorizados "analizan" el ritmo y proporcionan un choque si es apro piado; se presentan en cajas pblicas para urgencias en sitios como centros comerciales y aeropuertos. Colocar los cojines en el paciente (parte superior derecha del esternn y punta del corazn). Presionar el botn "analizar". Si es apropiado (TV o FV), cargar la unidad y dar el signo "choque". Anunciar "est indicado choque\.\Despejar", y comprobar que nadie toca al paciente. Apretar el botn "choque" para administrarlo. Repetir hasta que la arritmia desaparezca (la seal "no hay choque indicado" destellar). En general choques en grupos de tres sin RCP interpuesta. Despus de tres choques, proporcionar 1 min de RCP.

2. 3. 4. 5.

Cardioversin: se utiliza para TV sin pulso, arritmias ventriculares con respuesta ventricular rpida (TAP, FA o flter auricular); como intento para desacelerar el corazn o convertir el ritmo. El procedimiento es similar al de desfibrilacin, excepto: 1. Considerar sedacin si el paciente est consciente. Los frmacos pueden incluir diacepam, midazolam con o sin un narctico como morfina o fentanilo. La sedacin pro funda tambin es til si se est entrenado y autorizado para ello. Si no, el apoyo con anestesia es eficaz cuando se dispone de l con facilidad. 2. Iniciar con niveles de energa ms bajos que para desfibrilacin. Comenzar a 100 J y aumentar a 200, 300 y por ltimo a 360.

484

Urgencias

3.

4. 5.

Mantener encendido el sincronizador (impide el choque durante la parte vulnerable del complejo QRS cuando el choque puede causar FV, el llamado fenmeno R en T). Observar las marcas en las ondas R que indican que la modalidad de sincrona est co nectada. Colocar las paletas, aplicar presin y verificar que el rea est despejada igual que en los pasos para desfibrilacin. Casi todos los desfibriladores regresan a la modalidad no sincronizada a fin de permitir un choque rpido en caso de fibrilacin ventricular. Reajustar a la modalidad sincroni zada si se requieren mltiples cardioversiones.

Marcapaso transcutneo
Se utiliza sobre todo para bradicardia con inestabilidad hemodinmica. Los marcapasos externos pueden ajustarse en la modalidad asincrnica (no por demanda o modalidad fija) o por demanda en los lmites de 30 a 180 lpm con descarga de corriente de 0 a 200 mA. 1. 2. 3. 4. Colocar los cojines del electrodo en el trax segn las instrucciones de la unidad. Encender la unidad y ajustar el marcapasos a 80 lpm al inicio. Aumentar la corriente hasta lograr captura (es decir, QRS amplio despus de cada es piga de marcapaso en el ECG para bradicardia). Para asistolia (no se utiliza de manera rutinaria) comenzar con toda la potencia. Si ocurre captura, disminuir el umbral y aumentar 2 mA.

OTRAS URGENCIAS FRECUENTES Anafilaxis Reaccin alrgica con PA sistlica < 90 mmHg o insuficiencia respiratoria
Adrenalina. Medicamento de eleccin/elemento fundamental de la teraputica. Dosis: adultos: bolo IV; 100 mcg de 1:100 000 en 5 a 10 min (mezclar 0.1 mi de adrenalina 1:1 000 en 10 mi de SN). Venoclisis: 1 a 4 (xg/min. Nios: venoclisis: 0.1 a 0.3 u,g/kg/min, mx 1.5 (JLg/kg/min.

Reaccin alrgica con AP sistlica > 90 mmHg Adrenalina. Dosis: 1:1 000 SC. Adultos: 0.3 a 05 mi SC. Nios: 0.01 ml/kg, mx 0.5 mi.

Los medicamentos complementarios para anafilaxis incluyen: Difenhidramina. Dosis: adultos: 50 mg IV/IM/VO. Nios: 1 mg/kg IV/IM/VO. Metilprednisolona. Dosis: 1 a 2 mg/kg/IV. Ranitidina (Zantac). Dosis: adultos: 50 mg IV en 5 min. Nios: 0.5 mg/kg IV en 5 min. Albuterol. Dosis: adultos: 2.5 mg nebulizados. Nios: 1.25 mg nebulizados.

Ataque asmtico: grave

Administrar de manera continua agonistas beta con anticolinrgicos en aerosol, intubar y ventilar con oxgeno a 100% si hay paro respiratorio o es inminente, corticoesteroides IV. Metilprednisolona. Dosis: adultos: 60 a 125 mg IV. Nios: 2 mg/kg/IV. Ataque asmtico: leve
Albuterol (nebulizado). Dosis: adultos: 2.5 a 5.0 mg en 20 min hasta tres dosis en la primera hora. Nios: 1.25 a 2.5 mg en 20 min hasta tres dosis/primera hora. Complemento de oxgeno para mantener saturaciones > 90%.

Urgencias

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Ataque asmtico: moderado a grave

Ipratropio, bromuro de (nebulizado). Dosis: adultos: 0.5 mg combinados con el primer tratamiento con albuterol. Nios: 250 (ig con el primer tratamiento con albuterol. Tratar de manera continua o cada 20 min durante la primera hora. Metilprednisolona. Dosis: adultos: 60 a 125 mg IV. Nios: 2 mg/kg IV. Complemento de oxgeno para mantener saturaciones > 90%.

Coma 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Establecer/asegurar una va respiratoria (proteger el raquis-C si hay traumatismo). Valorar para insuficiencia respiratoria y choque (ACAV). Proveer oxgeno, acceso IV, monitor cardiaco y oxmetro de pulso. Administrar una ampolleta (50 mi) de D50 IV manualmente; algunos recomiendan veri ficar primero una glucosa inmediata. Administrar 100 mg de tiatnina IV. Proporcionar IV 0.4 mg de naloxona (Narcan) (vase seccin Sobredosis de opioides). Obtener glucosa por puncin digital, ASM, BHC, anlisis de orina y GSA. Considerar ECG, TC de la cabeza. Vase Choque y convulsiones.

Convulsiones/estado epilptico Estado epilptico se refiere a 30 min o ms de actividad convulsiva continua, o dos o ms convulsiones sin recuperacin del conocimiento entre ellas. Cuidado y apoyo inicial Conservar las vas respiratorias con precauciones para raquis-C. Administrar oxgeno mediante cnula nasal. Vigilar el ECG y la presin arterial. Conservar la temperatura normal. Teraputica farmacolgica (cuadro 21-1) Establecer un acceso IV. Administrar 100 mg de tiamina IV. Administrar una ampolleta de D50IV en adultos (2 ml/kg/D25 en nios) a menos que el paciente est obviamente hiperglucmico. CUADRO 21-1 Frmacos para tratamiento del estado epilptico
Dosis Ritmos

Frmaco
Diacepam (Valium) Fenitona (Dilantin)b Fenobarbitah Fosfenitona Paraldehdoa

peditrica (mg/kg) 0.10-0.20 IV 15 IV IOIV O IM

Dosis de adultos 5-10mglV (hasta 30 mg) Igual que para nios 120-140 mg IV 20 mg/kg IV 30 mi PR

mx (mg/min)

3-6 50 100 150 NA

N/A
0.15-0.3 ml/kg PR

Cuando se administra por va rectal, mezclar 2:1 con aceite de semilla de algodn o de olivo. b S se administra IV, usar una dosis mx de 50 mg/min y vigilar muy de cerca el ECG y los signos vitales; puede causar hipotensin y bradicardia graves. Mezclar con SN para evitar precipitacin. indicado cuando el paciento es alrgico a Ja fenitona y en individuos que quiz requieran intubacin.

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Urgencias Administrar loracepam y diacepam IV al inicio (midazolam 0.2 mg/kg); puede admi nistrarse IM en nios si la va IV no es factible. Si las convulsiones persisten, administrar fosfenitona o fenitona. Si las convulsiones continan, administrar fenobarbital, paraldehdo. Si an no hay respuesta, obtener consulta neuroquirrgica y de anestesiologa urgentes.

Crisis hipertensiva
1. 2. Tratar slo si se observan signos de dao de rgano final. La PAM no debe reducirse ms de 20 a 25% en el transcurso de 30 a 60 min. + PAD] 1 PAM = [ (PAS - PAD)

Labetalol. Dosis: 20 mg en bolo IV y luego 2 mg/min IV hasta la PA blanco o Nitroprusiato sdico. Dosis: 0.5 u,g/kg/min t hasta un mx (10 n-g/kg) min.

Envenenamientos (agentes comunes)

1. 2. Apoyo de vas respiratorias, respiracin y circulacin segn se requiera. Determinar la sustancia ingerida; administrar el antdoto especfico si est disponible. Llamar al Regional Poison Center (Centro regional de envenenamientos) para ob tener ayuda (1-800-222-1222). El cuadro 21-2 presenta algunos venenos usuales con sus antdotos. (Las dosis son para adultos, a menos que se especifique de otra manera.) Prevenir mayor absorcin como se describe si el nivel es consciente/inconsciente.

3.

Paciente inconsciente Proteger las vas respiratorias con una sonda endotraqueal. Considerar lavado con una sonda de Ewald o 28 F, o una sonda NG ms grande, si la ingestin ocurri < 1 h. Usar bolos de 300 mi de SN a la vez por la sonda NG o de Ewald en adultos y 20 mi/ kg en nios. Considerar carbn activado con sorbitol a menos que se piense administrar un antdoto oral. Paciente consciente Considerar carbn activado, 1 g/kg, contraindicado para hierro, litio, plomo, lcali, cido. Administrar tambin solucin de sorbitol a 70% (2 ml/kg de peso corporal). Cualquier paciente que recibe sorbitol debe vigilarse para hipopotasemia e hipomagnesemia. Intentar promover la eliminacin mediante hidratacin intravenosa. Alcalinizacin (0.5 a 1 meq/kg/L en lquidos IV) en caso de salicilatos, barbitricos, tricclicos.

Hipercalcemia
Vase captulo 9, pgina 184.

Hiperpotasemia
Vase captulo 9, pgina 181.

Hipoglucemia
1. Obtener una glucosa srica DE INMEDIATO. No esperar los resultados antes de tratar si se sospecha hipoglucemia con firmeza. Suele ser posible verificar con rapidez una Dextro stick.

Urgencias

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CUADRO 21-2 Antdotos para urgencias en envenenamientos frecuentes

2. 3.

Proporcionar jugo de naranja con azcar si el paciente est despierto y alerta; si no, ad ministrar una ampolleta de D^ IV (Nios: 1 ml/kg). Si no es posible obtener un acceso IV, administrar 1 mg de glucagon IM o SC.

Sobredosis de opioides
Naloxona (Narcan). Dosis: adultos: 0.4 a 2.0 mg IV o IM, repetir segn se requiera. [Nota: si se sospecha que un paciente es narcmano, administrar 0.4 mg en lugar de ello y repetir segn se requiera a fin de evitar precipitar abstinencia grave.) Nios: 0.01 a 0.02 mg/kg IV o IM, repetir segn se requiera. Observar al paciente cuando menos 6 h despus del tratamiento. Atender las vas respiratorias mediante intubacin ante insuficiencia respiratoria que no responde de inmediato a la naloxona. Vase Coma (pg. 485).

Toxicidad anticolinrgica
Suele relacionarse con sobredosis de frmacos. Los pacientes se presentan: "calientes como el infierno, ciegos como un murcilago, secos como un hueso, rojos como un betabel y locos de atar".

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Urgencias

Fisostigmina (controversial: tal vez usar slo si convulsiones/coma/hipotensin/agitacin resistentes al tratamiento convencional). Dosis: 0.5 a 2.0 mg IV. Nota: administrar LENTAMENTE (puede causar convulsiones si se suministra rpido). Tener a la cabecera monitor cardiaco unido y equipo para reanimacin.

Urgencias dentales
Sin incluir las fracturas faciales, suele haber dos categoras principales de urgencias dentales: odontalgia con absceso relacionado y arrancamiento dental (noqueado). Casi todas las odontalgias pueden tratarse con antibiticos (por lo general penicilina V, 500 mg c/6 h) y analgsicos en tanto es posible obtener la atencin dental apropiada. Los abscesos fluctuantes pueden drenarse si resulta conveniente. La excepcin a esta regla es la tumefaccin submandibular o infraorbitaria. En infecciones submandibulares puede presentarse angina de Ludwig, un proceso que pone en peligro la vida. Es necesario retener a esos pacientes para observacin con atencin especial al mantenimiento de las vas respiratorias en tanto se obtiene consulta dental. Las infecciones infraorbitarias pueden conducir a trombosis del seno cavernoso si se permite que progresen. Los dientes arrancados pueden acompaarse o no de una fractura dentoalveolar. El mejor tratamiento consiste en recolocar el diente desplazado en el alveolo en el transcurso de 30 min o tan pronto como sea posible. Si la raz dental est seca, se lava suavemente con solucin salina estril. No tallar ni raspar el diente. Hacer los arreglos necesarios para consulta dental a fin de que el diente se fije de nuevo en el alveolo.

FRMACOS DE USO COMN

Introduccin Codificacin del frmaco C (nombres genricos y comerciales) Agentes dermatolgicos Agentes para los ojos (oftlmicos) Agentes para obstetricia y ginecologa Alergia Analgsicos Antdotos Antimicrobianos Antineoplsicos Cardiovasculares Cuidado de heridas Frmacos gastrointestinales Frmacos para el sistema endocrino Frmacos para el sistema nmunitario Frmacos para el sistema nervioso central Frmacos urinarios/genitourinarios Frmacos teraputicos diversos Medicamentos hematolgicos Medicamentos musculoesquelticos Medicamentos para el odo (ticos) Medicamentos respiratorios Suplementos dietticos Datos sobre medicamentos genricos Cuadros de medicamentos

INTRODUCCIN
La forma de presentacin de los frmacos utilizada en esta seccin incluye los aspectos fundamentales de los agentes suministrados con regularidad que constituyen una informacin esencial para el estudiante y el mdico en ejercicio. Los aspectos esenciales de los medicamentos incluyen nombres genricos y marcas comerciales seleccionadas, usos comunes, mecanismo de accin, dosis en adultos y nios con elementos relevantes que modifican la dosificacin (edad avanzada, enfermedad renal/heptica), principales precauciones y contraindicaciones (embarazo, lactancia y otros) y formulaciones posolgicas disponibles, adems de notas esenciales y efectos secundarios tpicos del agente. Una caracterstica propia de esta seccin es la inclusin de usos comunes de los frmacos, no tan slo de las indicaciones oficiales de las etiquetas. Estas recomendaciones se basan en los usos actuales del medicamento apoyados por publicaciones y estndares de cuidados de la comunidad. El consejo editorial de este libro revis todos los usos habituales. Es esencial que los estudiantes y residentes en adiestramiento conozcan ms que el mero nombre y la dosis de los medicamentos que prescriben. La mayor parte de los frmacos de prescripcin se acompaa de ciertos efectos secundarios y contraindicaciones de importancia. Si bien, como ideal, un mdico o cualquiera otra persona que suministra cuidados de salud deben estar por completo familiarizados con la totalidad del inserto del empaque de cualquier agente administrado, la observancia de esta exigencia no es probable. Referencias como el Physician 's Desk Reference y, en muchos casos, el sitio de la red de los fabricantes del frmaco permiten disponer con facilidad de la informacin de muchos agentes, pero es posible que no proporcionen datos esenciales sobre frmacos genricos y los medicamentos sin prescripcin (MSP, populares). La Food and Drug Administration reconoci al inicio del ao 2001 las limitaciones de los insertos de empaques difciles de leer y seal que los mdicos no tienen tiempo para leer las mltiples pginas de letras pequeas incluidas en ellos. En el futuro se cambiar el diseo de los insertos de empaques para asegurar que se destaquen las interacciones farmacolgicas, contraindicaciones y efectos secundarios comunes relevantes para facilitar a los clnicos la referencia. En esta seccin el lector dispone de estos datos fundamentales para la prescripcin. La informacin en este apartado tiene como finalidad que la utilicen profesionales de cuidados de la salud que suministran frmacos de prescripcin comunes.

CODIFICACIN DEL FRMACO

Los frmacos se relacionan en una lista por clase de prescripcin y a continuacin se incluyen los agentes individuales en orden alfabtico por nombre genrico. En cada medicamento se indican algunas de las marcas comerciales que se conocen de manera ms comn (entre parntesis despus del nombre genrico).

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Frmacos de uso comn

Clasificacin de sustancias controladas

Los frmacos que controla la U.S. Drug Enforcement Agency (sustancias controladas de los programas I-V) se indican con el smbolo (C). La mayor parte de los medicamentos "no est bajo control" y no requiere un nmero de la DEA en la receta de quien los suministra. La siguiente es una descripcin general de los programas de sustancias que regula la U.S. Drug Enforcement Agency (DEA): Programa I (Cl): prohibido todo uso que no sea la investigacin (p. ej., herona, LSD, mescalina, etc.). Programa II (CU): potencial elevado de adiccin; uso mdico aceptado. Las prescripciones no incluyen nmero telefnico para llamar; no se surten otra vez. Algunos estados requieren un formato para la prescripcin especial (p. ej., cocana, morfina, metadona). Programa III (Clll): riesgo de dependencia fsica bajo a moderado, riesgo de dependencia psicolgica alto; debe prescribirse otra vez despus de seis meses o cinco repeticiones (p. ej, acetaminofeno ms codena). Programa IV (CIV): potencial de dependencia limitado; las reglas para la prescripcin son iguales a las del programa III (p. ej., benzodiacepinas, propoxifeno). Programa V (CV): potencial de abuso muy limitado; las disposiciones para la prescripcin son casi siempre las mismas que las de medicamentos sin control; algunos estados incluyen restricciones adicionales.

Categoras de riesgo fetal de la FDA

Categora A: estudios adecuados en mujeres embarazadas no demostraron algn riesgo para el feto en el primer trimestre del embarazo; no hay pruebas de riesgo en los dos ltimos trimestres. Categora B: estudios en animales no demostraron un riesgo para el feto, pero an no se llevan a cabo estudios adecuados en mujeres embarazadas. o Estudios en animales demostraron un efecto adverso, pero estudios apropiados en mujeres embarazadas no demostraron un riesgo para el feto durante el primer trimestre de la gestacin y no existen pruebas de riesgo en los dos ltimos trimestres. Categora C: estudios en animales demostraron un efecto adverso en el feto, pero no se han llevado a cabo estudios adecuados en mujeres. Los beneficios por el uso del frmaco en embarazadas pueden ser aceptables a pesar de sus posibles riesgos. o No hay estudios de reproduccin en animales ni se han llevado a cabo estudios adecuados en mujeres. Categora D: existen pruebas de riesgo en fetos humanos, pero los posibles beneficios por el uso del medicamento en mujeres embarazadas pueden ser aceptables a pesar de sus posibles riesgos. Categora X: estudios en animales o mujeres o informes de reacciones adversas, o ambas cosas, demostraron anormalidades fetales. El riesgo por el uso en mujeres embarazadas sobrepasa sin duda cualquier posible beneficio. Categora ?: no se dispone de datos (no existe una clasificacin formal de la FDA; se incluye para proporcionar un grupo de datos completo).

Lactancia materna (amamantamiento)

No existe una clasificacin reconocida de manera formal para medicamentos y lactancia materna. Los sm bolos siguientes se idearon para el libro Gua mdica de consulta rpida. + compatible con la lactancia materna M vigilar al paciente o utilizar con precaucin se excreta o es probable que se elimine, con efectos desconocidos o efectos a concentraciones imprecisas ?/excrecin desconocida, pero es probable que los efectos sean preocupantes contraindicado durante la lactancia materna ? no se dispone de datos

Frmacos de uso comn

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Nombre genrico de los frmacos (nombres comerciales comunes seleccionados [sustancia controtada])
ADVERTENCIA: resumen de las precauciones del "cuadro resaltado" que la FDA juzga necesarias. Son precauciones y contraindicaciones importantes vinculadas con el medicamento individual. Usos: este inciso incluye las indicaciones de la FDA de la etiqueta y otros usos del agente "no incluidos en la etiqueta". Debido a que en el tratamiento de varios padecimientos se indican muchos medicamentos con base en las publicaciones mdicas y no se mencionan en el inserto del empaque, se incluyen los usos comunes del frmaco en lugar de las "indicaciones de la etiqueta" oficiales (aprobadas por la FDA) con base en la informacin del consejo editorial de este libro. Accin: forma en que acta el frmaco. Esta informacin es til para comparar clases de medicamentos y comprender los efectos secundarios y las contraindicaciones. Dosis: Adultos. En los casos en que no se proporcionan dosis especficas para nios, se asume que ese medicamento no se utiliza con regularidad o no est indicado en ese grupo de edad. Al final del inciso sobre dosificacin pueden encontrarse modificaciones importantes de las dosis (es decir, tomar con alimento, evitar anticidos, etc.) Precauciones/contraindicaciones: (categoras de riesgo en el embarazo/fetales, lactancia materna). Otras contraindicaciones o precauciones comunes. Presentacin: formas de dosificacin comunes. Notas/ES: se incluye otra informacin fundamental sobre el agente y los efectos secundarias ms comunes o importantes.

CLASIFICACIN (NOMBRES GENRICOS Y COMERCIALES) Agentes dermatolgicos

Aciclovir (Zovirax) Acitretina Clotrimazol y betametasona (Soriatane) Antraln (Anthra(Lotrisone) Derm) Anfotericina B Dibucana (Nupercainal) (Fungizone) Argntica, Doxepina, tpica (Zonalon) sulfadiacina Econazol (Spectazole) (Silvadene) Bacitracina Eritromicina, tpica Esteroides, (Baci-IM) Bacitracina, tpicos (cuadro 22-5) neomicina, Gentamicina, tpica Haloprogin polimixina B e hidrocortisona, (Halotex) Hamamelis Imiquimod tpica (Cortisporin) (Aldara) Isotretinona [cido Bacitracina, neomicina y retinoico polimixina B, tpica 13-cis-] (Accutane) (Neosporin Ointment) Ketoconazol (Nizoral) Bacitracina, neomicina, Lctico, cido y amonio, polimixina B y lidocana, hidrxido (Lac-Hydrin) tpica (Clomycin) Lindano (Kwell) Metronidazol Bacitracina y polimixina (MetroGel) Miconazol B, tpica (Polisporin) Bacitracina, (Monistat) Minoxidilo (Loniten, tpica (Baciguent) Calcipotrieno Rogaine) Mupirocina (Dovonex) Capsaicina (Capsin, (Bactroban) Naffifina (Naftin) Zostrix) Ciclopirox (Loprox) Nistatina (Mycostatin, Nilstat) Ciprofloxacina (Cipro) Nistatina y triancinolona Clindamicina, tpica (Cleocin-T) Oxiconazol (Oxistat) Penciclovir (Denavir) Permetrin (Nix, Elimite) Pimecrolimo (Elidel) Podofilina (Podocon 25, Condylox Gel 0.5%, Condylox) Pramoxina (Anusol Ointment, Proctofoam-NS) Pramoxina e hidrocortisona (Enzone, Proctofoam-HC) Selenio, sulfuro (Exsel Champ, Selsun Blue Champ, Selsun Shampoo) Tacrolimo (Prograf) Tazaroteno (Tazorac) Terbinafina (Lamisil) Tolnaftato Cnnactin) Tretinona, tpica [cido retinoico] (Retin-A, Avita)

Agentes para los ojos (oftlmicos)

Antibiticos oftlmicos Bacitracina (AK-Tracin Ophthalmic) Bacitracina, neomicina, polimixina B e hidrocortisona (AK Spore HC Ophthalmic, Cortisporin Ophthalmic) Bacitracina, neomicina y polimixina B (AK Spore Ophthalmic, Neosporin Ophthalmic) Bacitracina y polimixina B (AK-Poly-Bac Ophthalmic, Polysporin Ophthalmic) Ciprofloxacina (Ciloxan) Eritromicina (otycin Ophthalmic) Gentamicina (Garamycin, Genoptic, Gentacidin, Gentak) Neomicina, polimixina-B y dexametasona (Maxitrol)

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Neomicina, polimixina B y prednisolona (Poly-Pred Ophthalmic) Neomicina y dexametasona (AK-Neo-Dex Ophthalmic, NeoDecadron Ophthalmic) Ofloxacina (Ocuflox Ophthalmic) Plata, nitrato (Dey-Drop) Sulfacetamida (Bleph-10, Cetamide, Sodium Sulamyd)

Frmacos de uso comn Sulfacetamida y prednisolona (Blephamide) Tobramicina (AKTob, Tobrex) Tobramicina y dexametasona (TobraDex) Trifluridina (Viroptic)

Medicamentos para el glaucoma

Acetazolamida (Diamox) Apraclonidina (Iopidine) Betaxolol (Kerlone) Brmonidina (Alphagan) Brinzolamida (Azopt) Carteolol (Cartrol, Ocupress Ophthalmic) Dipivefrina (Propine) Dorzolamida (Trusopt) Dorzolamida y timolol (Cosopt) Ecotiofato, yoduro (Phospholine Ophthalmic) Latanoprost (Xalatan) Levobunolol (A-K Beta, Betagan) Levocabastina (Livostin) Lodoxamida (Alomide Ophthalmic) Timolol (Blocadren)

Otros medicamentos oftlmicos

Ciclopentolato (Cyclogyl) Cromoln (Opticrom) Dexametasona, oftlmico (AK-Dex Ophthalmic, Decadron Ophthalmic) Emedastina (Emadine) Ketorolaco (Acular) Ketotifeno (Zaditor) Lgrimas artificiales (Tears Naturale) Lodoxamida (Alomide) Nafazolina y antazolina (Albalon-A oftlmico) Nafazolina y Feniramina (Naphcon A)

Agentes para obstetricia y ginecologa (OB/GIN)

Anticonceptivos
Anticonceptivos orales, bifsicos (cuadro 22-7) Anticonceptivos orales, monofsico (cuadro 22-7) Anticonceptivos orales, slo progestgeno (cuadro 22-7) Anticonceptivos orales, trifsicos (cuadro 22-7) Estradiol, cipionato y medroxiprogesterona, acetato (Lunelle) Etonogestrel/etinilestradiol (NuvaRing) Levonorgestrel, implante (Norplant) Medroxiprogesterona (Provera, Depo-Provera) Norgestrel (Ovrette) Norelgestromina y etinilestradiol, Ortho Evra (Ortho)

Anticonceptivos para urgencias

Etinilestradiol, levonorgestrel Levonorgestrel (Plan B)

Suplementos de estrgenos
Estradiol (Estrace) Estradiol, transdrmico (Estraderm) Estrgeno, conjugado (Premarin) Estrgeno, conjugado, con medroxiprogesterona (Prempro, Premphase) Estrgeno, conjugado con metilprogesterona (Premarin + Methylprogesterone) Estrgeno, conjugado, con metiltestosterona (Premarin con Methyltestosterone) Estrgeno, conjugado, sinttico (Cenestin) Estrgenos, esterificados (Estratab, Menest) Estrgenos, esterificados, con metiltestosterona (Estratest) Etinilestradiol (Estinyl, Feminone)

Preparados vaginales
Amino-Cerv pH 5.5, crema Miconazol (Monistat) Nistatina (Mycostatin, Nilstat) Terconazol(Terazol 7) Tioconazol (Vagistat)

Medicamentos en obstetricia y ginecologa diversos

Dinoprostona (Cervidil Vaginal Inser, Prepidil Vaginal Gel) Gonadorelina (Lutrepulse) Leuprolida (Lupron) Magnesio, sulfato Medroxiprogesterona (Provera, Depo-Provera) Metilergonovina (Methergine) Mifepristona [RU486] (Mifeprex) Oxitocina (Pitocin) Terbutalina (Brethine, Bricanyl)

Frmacos de uso comn

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Alergia
Antialergnicas (diversos)
Budesonida (Pulmicort) Cromoln (Cromolyn sodium) Montelucast (Singular)

Antihistaminicos
Cetricina (Zyrtec) Ciproheptadina (Periactn) Clorfeniramina (Chlor-Trimeton) Desloratadina (Clarinex) Difenhidramina (Benadryl) Fexofenadina (Allegra) Fumarato de clemastina (Tavist) Hidroxicina (Atarax, Vistaril)

Analgsicos
Anestsicos locales
Benzocana y antipirina (Auralgan) Bupivacana (Marcaine) Capsaicina (Capsin, Zostrix) Cocana Dibucana (Nupercainal) Lidocana (Anestacon Topical, Xylocaine) Lidocana (ELA-Max) Lidocana y prilocana (EMLA) Pramoxina

Medicamentos antiinflamatorios no esteroides

Celecoxibo (Celebrex) Diclofenaco (Cataflam, Voltaren) Diflunisal (Dolobid) Etodolaco (Lodine) Fenoprofeno (Nalfon) Flurbiprofeno (Ansaid) Ibuprofeno (Motrin, Rufen, Advil) Indometacina (Indocin) Ketoprofeno (Orudis, Oruvail) Ketorolaco (Toradol) Meloxicam (Mobic) Nabumetona (Relafen) Naproxeno (Aleve, Naprosyn, Anaprox) Oxaprocina (Daypro) Rofecoxibo (Vioxx) Piroxicam (Feldene) Sulindaco (Clinor) Tolmetina (Tolectn) Valdecoxibo (Bextra)

Medicamentos no narcticos
Acetaminofeno [APAP] (Tylenol) cido acetilsaliclico (Bayer, St. Joseph) Tramadol/acetaminofeno (Ultracet) Tramadol (Ultram)

Medicamentos para cefalea migraosa

Acetaminofeno con butalbital, con o sin cafena (Fioricet, Medigesic, Repan, Sedapap-10 Two-Dyne, Triapin, Axocet, Phrenilin Forte) cido acetilsaliclico con butalbital y cafena (Fiorinal with Codeine) Almotriptn (Axert) Naratriptn (Amerge) Rizatriptn (Maxalt) Serotonina 5-HT,, agonistas del receptor (vase cuadro 22-11) Sumatriptn (Imitrex) Zolmitriptn (Zomig)

Narcticos
Acetaminofeno con codena (Tylenol No. 1, 2, 3,4) cido acetilsaliclico con codena (Empirin No. 2, 3,4) Alfentanilo (Alienta) Buprenorfina (Buprenex) Butorfanol (Stadol) Codena Dezocina (Dalgan) Fentanilo (Sublimaze) Fentanilo, transdrmico (Duragesic) Fentanilo, transmucoso (Actiq, Fentanyl Oralet) Hidrocodona e ibuprofeno (Vicoprofen) Hidrocodona y acetaminofeno (Lorcet, Vicodin) Hidrocodona y cido acetilsaliclico (Lortab ASA) Hidromorfona (Dilaudid) Levorfanol (Levo-Dromoran) Meperidina (Demerol) Metadona (Dolophine) Morfina (Roxanol, Duramorph, MS Contin) Nalbufina (Nubain) Oxicodona (OxyContin, OxylR, Roxicodone) Oxicodona y acetaminofeno (Percocet, Tylox) Oxicodona y cidoacetilsaliclico (Percodan, Percodan-Derm) Oximorfona (Numorphan) Pentazocina (Talwin) Propoxifeno (Darvon) Propoxifeno y acetaminofeno (Darvocet) Pripoxifeno y cido acetilsaliclico (Darvon Compound-65, Darvon-N with Aspirin) Sufentanilo (Sufenta)

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Diversos medicamentos para el dolor
Amitriptilina (Elavil) Imipramina (Tofranil)

Frmacos de uso comn

Tramadol (Ultram)

Antdotos
Acetilcistena (Mucomyst) Amifostina (Ethyol) Carbn activado (Activated Charcoal, Actidose-Aqua, CharcoAid, Charcodote) Dexrazoxana (Zinecard) Digoxina immunitaria FAB (Digibind) Fisostigmina (Antilirium, Isopto, Eserine) Flumacenilo (Romazicon) Ipecacuana, jarabe (MSP Syrup) Mesna (Mesnex) Naloxona (Narcan) Succimer (Chemet)

Antimicrobianos
Antibiticos Aminoglucsidos
Amikacina (Amikin) Estreptomicina (Streptomycin sulfate) Gentamicina (Garamycin) Neomicina (Mycifradin) Tobramicina (Nebcin)

Carbapenemas
Ertapenema (Invanz) Imipenema-cilastatina (Primaxin) Meropenema (Merrem)

Cefalosporinas, primera generacin

Cefadroxilo (Duricef) Cefalexina (Keflex, Keftab) Cefalotina (Keflin) Cefazolina (Ancef, Kefzol) Cefradina (Velosef)

Cefalosporinas, segunda generacin

Cefaclor (Ceclor) Cefmetazol (Zefazone) Cefonicida (Monocid) Cefotetn (Cefotan) Cefoxitna (Mefoxin) Cefprocilo (Cefzil) Cefuroxima (Ceftin [oral], Zinacef [parenteral]) Loracarbefo (Lorabid)

Cefalosporinas, tercera generacin

Cefdinir (Omnicef) Cefditoreno (Spectracef) Cefixima (Suprax) Cefoperazona (Cefobid) Cefotaxima (Claforan) Cefpodoxima (Vantin) Ceftacidima (Fortaz, Ceptaz, Tazidime, Tazicef) Ceftizoxima (Cefizox) Ceftriaxona (Rocephin)

Cefalosporinas, cuarta generacin

Cefepima (Maxipime)

Fluoroquinolonas
Ciprofloxacina (Cipro) Esparfloxacina (Zagam) Gatifloxacina (Tequin) Levofloxacina (Levaquin) Lomefloxacina (Maxaquin) Moxifloxacina (Avelox) Norfloxacina (Noroxin) Ofloxacina (Floxin, Ocuflox Ophthalmic)

Macrlidos
Acitromicina (Zithromax) Claritromicina (Biaxin) Diritromicina (Dynabac) Eritromicina (E-Mycin, Ilosone, Erythrocin) Eritromicina y sulfsoxazol (Eryzole, Pediazole)

Penicilinas
Amoxicilina (Amoxil, Polymox) Amoxicilina-clavulanato (Augmentin) Ampicilina (Amcill, Omnipen) Ampicilina-sulbactam (Unasyn) Dicloxacilina (Dynapen, Dycill) Mezlocilina (Mezlin) Nafcilina (Nallpen) Oxacilina (Bactocill, Prostaphlin) Penicilina G acuosa (potsica o sdica) (Pfizerpen, Pentids)

Frmacos de uso comn Penicilina G benzatfnica (Bicillin) Penicilina G procafnica (Wycillin) Tetraciclinas Doxiciclina (Vibramycin) Tetraciclina (Achromycin V, Sumycin) Penicilina V (Pen-Vee K, Veetids) Piperacilina (Pipracil) Piperacilina-tazobactam (Zosyn) Ticarcilina (Ticar) Ticarcilina-clavulanato (Timentn)

495

Antibacterianos diversos
Aztreonam (Azactam) Clindamicina (Cleocin, Cleocin-T) Fosfomicina (Monurol) Linezolid (Zyvox) Metronidazol (Flagyl, MetroGel) Quinupristina-dalfopristina (Synercid) Trimetoprima-sulfametoxazol [Co-trimoxazol] (Bactrim, Septra) Vancomicina (Vancocin, Vancoled)

Antimkticos
Anfotericina B, complejo lpido (Abelcet) Anfotericina B con colesterilo (Amphotec) Anfotericina B (Fungizone) Anfotericina B liposmica (AmBisome) Caspofungn (Cancidas) Clotrimazol (Lotrimin, Mycelex) Clotrimazol y betametasona (Lotrisone) Econazol (Spectazole) Fluconazol (Diflucan) Itraconazol (Sporanox) Ketoconazol (Nizoral) Miconazol (Monistat) Nistatina (Mycostatin) Oxiconazol (Oxistat) Terbinafna (Lamis) Triancinolona y nistatina (Mycolog-H) Voriconazol (VFEND)

Antimicobacterianos
Clofacimina (Lamprene) Dapsona (Avlosulfon) Estreptomicina Etambutol (Myambutol) Isoniacida (INH) Piracinamida Rifabutina (Mycobutin) Rifampicina (Rifadin) Rifapentina (Priftin)

Antiprotozo ricos
Nitazoxadina (Alinia)

Antirretrovirales
Abacavir (Ziagen) Amprenavir (Agenerase) Cidovudina (Retrovir) Cidovudina y lamivudina (Combivir)Delavirdina (Rescriptor) Didanosina [ddl] (Videx) Efavirenz (Sustiva) Estavudina (Zerit) Indinavir (Crixivan) Lamivudina (Epivir, Epivir-HBV) Lopinavir/ritonavir (Kaletra) Nelfinavir (Viracept) Nevirapina (Viramune) Ritonavir (Norvir) Interfern alfa 2b y ribavirina, combinacin (Rebetron) Interfern pegilado alfa 2a (Pegasys) Oseltamivir (Tamiflu) Palivizumabo (Synagis) Penciclovir (Denavir) Ribavirina (Virazole) Pentamidina (Pentam 300, NebuPent) Saquinavir (Fortovase) Tenofovir (Vuead) Zalcitabina (Hivid)

Antivirales
Aciclovir (Zovirax) Adefovir (Hepsera) Amantadina (Symmetrel) Cidofovir (Vistide) Fanciclovir (Famvir) Foscarnet (Foscavir) Ganciclovir (Cytovene, Vitrasert) Atovacuona (Mepron) Atovacuona/proguanilo (Malarone) Rimantadina (Flumadine) Valaciclovir (Valtrex) Valganciclovir (Valcyte) Zanamivir (Relenza)

Frmacos antimicrobianos diversos

Trimetrexato (Neutrexin)

Antineoplsicos
Frmacos alquilantes
Altretamina (Hexalen) Busulfn (Myleran) Carboplatino (Paraplatin) Cisplatino (Platinol AQ) Procarbacina (Matulane) Trietilenotrifosfamida (ThioTepa, TESPA, TSPA)

496
Mostazas nitrogenadas
Ciclofosfamida (Cytoxan, Neosar) Clorambucilo (Leukeran) Ifosfamida (Ifex, Holoxan) Mecloretamina (Mustargen)

Frmacos de uso comn

Melfaln [L-PAM] (Alkeran)

Nrosoureas
Carmustina [BCNU] (BiCNU) Estreptozocina (Zanosar)

Antibiticos
Bleomicina, sulfato (Blenoxane) Dactinomicina (Cosmegen) Daunoirubicina (Daunomycin, Cerabidine) Doxomibicina (Adriamycin, Rubex) Idarmbicina (Idamycin) Mitomicina (Mutamycin) Pentostatina (Nipent) Plicamicina (Mithracin)

Antimetabolitos
Citarabina [ARA-C] (Cytosar-U) Citarabina liposmica (DepoCyt) Floxuridina (FUDR) Fludarabina (Fludara) Fluoruracilo [5-FU] (Adrucil) Gencitabina (Gemzar) Mercaptopurina [6-MP] (Purinethol) Metotrexato (Folex, Rheumatrex) 6-Tioguanina (Tabloid)

Hormonas
Anastrozol (Arimidex) Bicalutamida (Casodex) Estramustina, fosfato (Estracyt, Emcyt) Fluoximesterona (Halotestin) Flutamida (Eulexin) Fulvestrant (Faslodex) Goserclina (Zoladex) Leuprolida, acetato (Lupron, Viadur) Levamisol (Ergamisol) Megestrol, acetato (Megace) Nilutamida (Nilandron) Tamoxifeno, acetato (Nolvadex) Triptorelina (Tretstar Depot, Trelstar LA)

Inhibidores mitticos
Etopsido[VP-16] (VePesid) Vimblastina (Velban, Velbe) Vincristina (Oncovin, Vincasar PFS) Vinorelbina (Navelbine)

Diversos
Aldesleucina [Interleucina-2, IL2] (Proleukin) Aminogtutetimida (Cytadren) LAsparaginasa (Elspar, Oncaspar) BCG (TheraCys, Tice BCG) Cladribina (Leustatin) Dacarbacina (DTIC) Docetaxel (Taxotere) Hidroxiurea (Hydrea, Droxia) Imatinibo, mesilato (Gleevec) Irinotecn (Camptosar) Letrozol (Femara) Mitotano (Lysodren) Mitoxantrona (Novantrone) Paclitaxel (Taxol) Pentostatina (Nipent) Rasburicasa (Elitek) Topotecn (Hycamtin) Tretinona [retinoico, cido] (Vesanoid)

Cardiovasculares
Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona (Inspra)

Antagonistas del canal de calcio

Anlodipina (Norvasc) Bepridilo (Vascor) Diltiacem (Cardizem, Dilacor, Tiazac) Felodipina (Plendil) Isradipina (DynaCirc) Nicardipina (Cardene) Nifedipina (Procardia, Procardia XL, Adalat, Adalat CC) Nimodipina (Nimotop) Nisoldipina (Sular) Verapamilo (Calan, Isoptin)

Frmacos de uso comn Antagonistas del receptor II de angiotensino Candesaitn (Atacand) Eprosartn (Teveten) Irbesartn (Avapro) Losaran (Cozaar) Olmesartn (Benicar) Telmisartn (Micardis) Valsartan (Diovan)

497

Bloqueadores adrenrgicos alfa, Doxazosn (Cardura) Prazosui (Minipress) Terazosn (Hytrin)

Bloqueadores adrenrgicos beta Acebutolol (Sectral) Atenolol (Tenormin) Atenolol y clortalidona (Tenoretic) Betaxolol (Kerlone) Bisoprolol (Zebeta) Diurticos Acetazolamida (Diamox) Amilorida (Midamor) Bumetanida (Bumex) Clorotiacida (Diuril) Clortalidona (Hygroton) Furosemida (Lasix) Hidroclorotiacida (HydroDIURIL, Esidrix) Frmacos antiarrtmicos Adenosina (Adenocard) Amiodarona (Cordarone, Pacerone) Atropina Digoxina (Lanoxin, Lanoxicaps) Disopiramida (Norpace, NAPAmide) Dofetilida (Tikosyn) Esmolol (Brevibloc) Flecainida (Tambocor) Ibutilida (Corven) Lidocana (Anestacon Topical, Xylocaine) Metoxamina (Vasoxyl) Mexiletina (Mexitil) Moricicina (Ethmozine) Procainamida (Pronestyl, Procan) Propafenona (Rythmol) Quinidina Sotalol (Betapace, Betapace AF) Tocainida (Tonocard) Hidroclorotiacida y amilorida (Moduretic) Hidroclorotiacida y espironolactona (Aldactazide) Hidroclorotiacida y triantereno (Dyazide, Maxzide) Indapamida (Lozol) Manitol Metolazona (Zaroxolyn) Espironolactona (Aldactone) Torsemida (Demadex) Triantereno (Dyrenium) Carteolol (Cartrol, Ocupress Ophthalmic) Carvedilol (Coreg) Labetalol (Trandate, Normodyne) Metoprolol (Lopressor, Toprol XL) Nadolol (Corgard) Penbutolol (Levatol) Pindolol (Visken) Propranolol (Inderal) Timolol (Blocadren)

Frmacos antihipertensores que actan centralmente Clonidina (Catapres) Frmacos hipolipmicos Atorvastatina (Lipitor) Colesevelam (Welchol) Colestipol (Colestid) Colestiramina (Questran) Ecitimiba (Zetia) Fenofibrato (Tricor) Fluvastatina (Lescol) Genfibrocil (Lopid) Lovastatina (Mevacor) Niacina (Nicolar) Pravastatina (Pravachol) Sinvastatina (Zocor) Metildopa (Aldomet)

Frmacos inotrpicos/presores Adrenalina (epinefrina) (Adrenalin, Sus-Phrine) Anrinona (Inocor) Digoxina (Lanoxin, Lanoxicaps) Dobutamina (Dobutrex) Dopamina (Intropin) Isoproterenol (Isuprel, Medihaler-Iso) Metoxamina (Vasoxyl) Milrinona (Primacor) Nesiritida (Natrecor) Noradrenalina (norepinefrina) (Levophed) Fenilefrina (Neo-Synephrine)

Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina Benaceprilo (Lotensin) Captoprilo (Capoten) Enalaprilo y enalaprilat (Vasotec) Fosinoprilo (Monopril) Lisinoprilo (Prinivil, Zestril) Moexiprilo (Univasc) Perindoprilo (Aceon) Quinaprilo (Accupril) Ramiprilo (Altace) Trandolaprilo (Mavik)

498
Vasodilatadores
Alprostadilo [Prostaglandina E,] (Prostin VR) Epoprostenol (Flolan) Fenoldopam (Corlopam) Hidralacina (Apresoline) Isosorbida, dinitrato (Isordil, Sorbitrate) Isosorbida, mononitrato (Ismo, Imdur) Minoxidilo (Loniten, Rogaine) Nitroglicerina (Nitrostat, Nitrolingual, Nitro-Bid Ointment, Nitro-Bid IV, Nitrodisc, Transderm-Nitro)

Frmacos de uso comn

Nitroprusiato (Nipride, Nitropress) Tolazolina (Priscoline) Treprostinilo, sdico (Reroodulin)

Cuidado de heridas
Becaplermn (Regranex Gel) Plata, nitrato (Dey-Drop)

Frmacos gastrointestinales
Anticidos
Algnico, cido (Gaviscon) Aluminio, carbonato (Basaljel) Aluminio, hidrxido (Amphojel, AlternaGEL) Aluminio, hidrxido, con carbonato de magnesio (Gaviscon) Aluminio, hidrxido, con hidrxido de magnesio (Maalox) Aluminio, hidrxido, con hidrxido de magnesio y simeticona (Mylanta, Mylanta II, Maalox Plus) Aluminio, hidrxido, con trisilicato de magnesio (Gaviscon, Gaviscon 2) Calcio, carbonato (Turas, Alka-Mints) Magaldrato (Riopan, Lowsium) Simeticona (Mylicon)

Antidiarreicos
Bismuto, subsalicilato (Pepto-Bismol) Caoln/pectina (Kaodene, Kao-Spen, Kapectolin, Parepectolin) Difenoxilato con atropina (Lomotil) Lactobacilos (Lactinex Granules) Loperamida (Imodium) Octretido (Sandostatin, Sandostatin LAR) Paregrico [tintura de opio alcanforada]

Antiemticos
Clorpromacina (Thorazine) Dimenhidrinato (Dramamine, otros) Dolasetrn (Anzemet) Dronabinol (Marinol) Droperidol (Inapsine) Escopolamina (Transderm-Scop) Granisetrn (Kytril) Medicina (Antivert) Metoclopramida (Reglan, Octamide) Ondansetrn (Zofran) Proclorperacina (Compazine) Prometacina (Phenergan) Tietilperacina (Torecan) Trimetobenzamida (Tgan)

Catrticos/laxantes
Aceite mineral Bisacodil (Dulcolax) Citrato de magnesio Docusato calcico (Surfak) Docusato de potasio (Dialose) Docusato de sodio (Doss, Colace) Glicerina, supositorios Hidrxido de magnesio (Leche de magnesia) Lactulosa (Chronulac, Cephulac) Polietilenglicol, solucin de electrlitos (GoLYTELY, CoLYTE) Psyllium (Metamucil, Serutan, Effer-Syllium Sorbitol

Enzimas
Pancreatina (Creon) Pancrelipasa [Lipase, Protease, Amylase] (Pancrease, otros)

Frmacos de uso comn Medicamentos antilcera Cimetidina (Tagamet) Esomeprazol (Nexium) Famotidina (Pepcid) Lansoprazol (Prevacid) Nizatidina (Axid) Omeprazol (Prilosec) Pantoprazol (Protonix) Rabeprazol (Aciphex) Ranitidina (Zantac) Sucralfato (Carafate)

499

Medicamentos Gl diversos
Alosetrn (Lotronex) Balsalacida (Colazal) Dexpantenol (Ilopan-Choline Oral, Ilopan) Dibucana (Nupercainal) Diciclomina (Bentyl) Hidrocortisona, rectal (Anusol-HC Suppository, Cortifoam Rectal, Proctocort) Hiosciamina (Anaspaz, Cystospaz, Levsin) Hiosciamina, atropina, escopolamina y fenobarbital (Donnatal) Infliximabo (Remicade) Mesalamina (Rowasa, Asacol, Pentasa) Metoclopramida (Reglan, Clopra, Octamide) Misoprostol (Cytotec) Olsalacina (Dipentum) Pramoxina (Anusol Ointment, Proctofoam-NS) Pramoxina con hidrocortisona (Enzone, Proctofoam-HC) Propantelina (Pro-Banthine) Sulfasalacina (Azulfidine) Tegaserod, maleato (Zelnorm) Vasopresina (Pitressin)

Frmacos para el sistema endocrino

Hormonas y sustitutos sintticos
Calcitonina (Cibacalcin, Miacalcin) Calcitriol (Rocaltrol) Cortisona Desmopresina (DDAVP, Stimate) Dexametasona (Decadron) Fludrocortisona, acetato (Florinef) Glucagon Hidrocortisona (Cortef, Solu-Cortef) Metilprednisolona (Solu-Medrol) Metirapona (Metopirone) Prednisolona (Delta-Cortef, otros) Prednisona (Deltasona, otros) Vasopresina (Pitressin)

Medicamentos antidiabticos
Acarbosa (Precose) Clorpropamida (Diabinese) Gliburida (DiaBeta, Micronase) Gliburida/metformn (Glucovance) Glimepirida (Amaryl) Glipicida (Glucotrol) Insulinas (cuadro 22-6) Metformn (Glucophage) Miglitol (Glyset) Nateglinida (Starlix) Pioglitazona (Actos) Repaglinida (Prandin) Rosiglitazona (Avandia) Tolazamida (Tolinase) Tolbutamida (Orinase)

Medicamentos para hipercalcemia

Etidronato (Didronel) Galio, nitrato (Ganite) Pamidronato (Aredia) Plicamicina (Mithracin) Zoledrnico, cido (Zometa)

Medicamentos para osteoporosis

Alendronato (Fosamax) Raloxifeno (Evista) sedronato (Actonel) Ri Teriparatida (Forteo) Zoledrnico, cido (Zometa)

Obesidad
Sibutramina (Meridia)

Tiroideos/antitiroideos
Levotiroxina (Synthroid) Liotironina (Cytomel) Metimazol (Tapazol) Potasio, yoduro (SSKI) Propiltiouracilo (PTU)

500
Medicamentos endocrinos diversos Demeclociclina (Declomycin) Diazxido (Hyperstat, Proglycem)

Frmacos de uso comn

Metirosina (Demser)

Frmacos para el sistema inmunitario

Inmunomoduladores
Anaquinra (Kineret) Etanercepto (Enbrel) Interfern alfa (Roferon-A, Intron A) Interfern alfacon-1 (Infergen) Interfern beta-Ib (Betaseron) Interfern gamma-Ib (Actimmune) Interfern pegilado alfa 2b (PEG-Intron)

Medicamentos nmunosupresores
Azatioprina (Imuran) Basiliximabo (Simulect) Ciclosporina (Sandimmune, Neoral) Daclizumabo (Zenaprax) Esteroides, sistmicos (cuadro 22-4) Linfoctica, globulina inmunitaria [Antithymocyte Globulin, ATG] (Atgam) Micofenolato de mofetilo (CellCept) Muromonabo-CD3 (Orthoclone OKT3)Sirolimo (Rapamune) Tacrolimo (Prograf, Protopic)

Vacunas/sueros/toxoides
CMV, globulina inmunitaria [CMV-IGIV] (CytoGam) Difteria, ttanos, toxoides y tos ferina acelular adsorbida, hepatitis B (recombinante), y vacuna poliovirus inactivado (IPV) combinada (Pediarix) Difteria y ttanos, toxoides Difteria y ttanos toxoides, y tos ferina acelular adsorbido Globulina inmunitaria, intravenosa (Gamimune N, Sandoglobulin, Gammar IV) Haemophilus B, vacuna conjugada (AcfHIB, HibTITER, PedvaxHIB, Prohibit, Comvax) Hepatitis A (inactivada) y hepatitis B, recombinante, vacuna (Twinrix) Hepatitis B, globulina inmunitaria (HyperHep, H-BIG) Hepatitis B, vacuna (Engerix-B, Recombivax HB) Hepatitis A, vacuna (Havrix, Vaqta) Influenza (Fluzone, FluShield, Fluvirin) Meningoccica, vacuna polisacrida (Menomune) Neumoccica, vacuna, polivalente (Pneumovax-23) Neumococo, conjugado 7-valente (Prevnar) Ttanos, globulina inmunitaria Ttanos, toxoide Varicela, virus, vacuna (Varivax)

Frmacos para el sistema nervioso central

Anticonvulsivos
Carbamacepina (Tegretol) Clonacepam (Klonopin) Diacepam (Valium) Etosuximida (Zarontin) Fenitona (Dilantin) Fosfenitona (Cerebyx) Gabapentina (Neurontin) Lamotrigina (Lamictal) Levetiracetam (Keppra) Loracepam (Ativan, otros) Oxcarbacepina (Trileptal) Pentobarbital (Nembutal) Fenobarbital Tiagabina (Gabitril) Topiramato (Topamax) Valproico, cido (Depakene, Depakote) Zonisamida (Zonegran)

Antidepresores
Amitriptilina (Elavil) Bupropin (Wellbutrin, Zyban) Citalopram (Celexa) Desipramina (Norpramin) Doxepina (Sinequan, Adapin) Escitalopram (Lexapro) Fenelcina (Nardil) Ruoxetina (Prozac, Sarafem) Fluvoxamina (Luvox) Imipramina (Tofranil) Maprotilina (Ludiomil) Mirtazapina (Remeron) Nefazodona (Serzone) Nortriptilina (Aventyl, Pamelor) Paroxetina (Paxil) Sertralina (Zoloft) Trazodona (Desyrel) Trimipramina (Surmontil) Venlafaxina (Effexor)

Frmacos de uso comn

501

Antipsicticos Aripiprazol (Abilify) Ciprasodina (Geodon) Clorpromacina (Thorazine) Clozapina (Clorazil) Flufenacina (Prolixin, Permitil) Haloperidol (Haldol) Litio, carbonato (Eskalith) Mesoridacina (Serentil) Molindona (Moban) Olanzapina (Zyprexa) Perfenacina (Trilafon) Proclorperacina (Compazine) Quetiapina (Seroquel) Risperidona (Risperdal) Tioridacina (Mellaril) Tiotixeno (Navane) Trifluoperacina (Stelazine)

Hipnticos sedantes
Cloral, hidrato Cuacepam (Doral) Difenhidramina (Benadryl) Estazolam (ProSom) Fenobarbital Fluracepam (Dalmane) Hidroxicina (Atarax, Vistaril) Midazolam (Versed) Pentobarbital (Nembutal) Propofol (Diprivan) Secobarbital (Seconal) Temacepam (Restoril) Triazolam (Halcion) Zalepln (Sonata) Zolpidem (Ambien)

Medicamentos antiansiedad
Alprazolam (Xanax) Buspirona (BuSpar) Cloracepato (Tranxene) Clordiacepxido (Librium) Diacepam (Valium) Doxepina (Sinequan, Adapin) Hidroxicina (Atarax, Vistaril) Loracepam (Ativan, otros) Meprobamato (Equanil, Miltown) Oxacepam (Serax)

Medicamentos antiparkinsonianos
Amantadina (Symmetrel) Benzotropina (Cogentin) Bromocriptina (Parlodel) Carbidopa/levodopa (Sinemet) Entacapona (Comtan) Pergolida (Permax) Pramipexol (Mirapex) Prociclidina (Kemadrin) Selegilina (Eldepryl) Trihexifenidilo (Altane)

Medicamentos diversos para sistema nervioso central (SNC)

Atomoxetina (Strattera) Galantamina (Reminyl) Nimodipina (Nimotop) Rivastigmina (Exelon) Sodio, oxibato (Xyrem) Tacrina (Cognex)

Frmacos urinarios/genitourinarios
Alprostadilo (Caverject, Edex) Alprostadilo, supositorio uretral (Muse) Amnico, sulfato, alumnico, [Alum] Belladona y opio, supositorios (B & O Supprettes) Betanecol (Urecholine, otros) Dimetilsulfxido [DMSO] (Rimso-50) Fenazopiridina (Pyridium) Flavoxato (Urispas) Hiosciamina (Anaspaz, Cystospaz, Levsin) Metenamina Hiprex, Urex) Nalidxico, cido (NegGram) Neomicina-polimixina, irrigante vesical [GU, irrigante] Nitrofurantona (Macrodantin, Furadantin, Macrobid) Oxibutinina (Ditropan, Ditropan XL) Pentosn, polisulfato (Elmiron) Potasio, citrato (Urocit-K) Potasio, citrato y cido ctrico (Polycitra-K) Sildenafilo (Viagra) Sodio, citrato (Bicitra) Tolterodina (Detrol, Detrol LA) Trimetoprima (Trimpex, Proloprim)

Medicamentos para hiperplasia prosttica benigna

Doxazosn (Cardura) Dutasterida (Avodart) Finasterida (Prosear, Propecia) Tansulosina (Flomax) Terazosn (Hytrin)

502 Frmacos teraputicos diversos

Drotrecogn alfa (Xigris) Megestrol, acetato (Megace) Metaraminol (Aramine) Naltrexona (ReVia) Nicotina, goma (Nicorette, Nicorette DS) Nicotina, nasal, pulverizador (Nicotrol NS) Nicotina, transdrmica (Habitrol, Nicoderm, Nicotrol, ProStep)

Frmacos de uso comn

Potasio, yoduro Sdico, sulfonato, de poliestireno (Kayexalate) Trietanolamina (Cerumenex)

Medicamentos hematolgicos
Anticoagulantes
Ardeparina (Normiflo) Argatrobn (Acova) Bivalirudina (Angiomax) Dalteparina (Fragmin) Enoxaparina (Lovenox) Fondaparinux (Arixtra) Heparina Lepirudina (Refludan) Protamina Tinzaparina (Innohep) Warfarina (Coumadin)

Estimulantes hemopoyticos
Epoyetina alfa [Eritropoyetina, EPO] (Epogen, Procrit) Darbepoyetina alfa (Aranesp) Filgrastim [G-CSF] (Neupogen) Oprelvequin (Neumega) Pegfilgastrim (Neulasta) Sargramostim [GM-CSF] (Prokine, Leukine)

Expansores de volumen
Albmina (Albuminar, Buminate, Albutein) Dextrn 40 (Rheomacrodex) Hetaalmidn (Hespan) Plasma, fraccin protenica (Plasmanate)

Medicamentos antiplaquetarios
Abciximabo (ReoPro) cido acetilsaliclico (Bayer, St. Joseph) Clopidogrel (Plavix) Dipiridamol (Persantine) Dipiridamol y cido acetilsaliclico (Aggrenox) Eptifibatida (Integrilin) Reteplasa (Retavase) Ticlopidina (Ticlid) Tirofibn (Aggrastat)

Medicamentos antitrombticos
Alteplasa, recombinante [TPA] (Activase) Aminocaproico, cido (Amicar) Anistreplasa (Eminase) Aprotinina (Trasylol) Dextrn 40 (Rheomacrodex) Estreptocinasa (Streptase, Kabikinase) Reteplasa (Retavase) Tenecteplasa (TNKase) Urocinasa (Abbokinase)

Medicamentos hematolgicos diversos

Antihemoflico, factor VIII (Monoclate) Desmopresina (DDAVP, Smate) Pentoxifilina (Trental)

Medicamentos musculoesquelticos
Bloqueadores neuromusculares
Atracurio (Tracrium) Mivacurio (Mivacron) Pancuronio (Pavulon) Pipecuronio (Arduan) Succinilcolina (Anectine, Quelicin, Sucostrin) Vecuronio (Norcuron)

Frmacos de uso comn Medicamentos antigota Alopurinol (Zyloprim, Lopurin, Alloprim) Colchicina Probenecid (Benemid) Sulfimprazona (Anturane)

503

Medicamentos musculoesquelticos diversos

Edrofonio (Tensilon) Leflunomida (Arava) Metotrexato (Folex, Rheumatrex)

Relajantes musculares
Baclofeno (Lioresal) Carisoprodol (Soma) Ciclobenzaprina (Flexeril) Clorozoxazona (Paraflex, Parafon Forte DSC) Dantroleno (Dantrium) Diacepam (Valium) Metaxalona (Skelaxin) Metocarbamol (Robaxin) Orfenadrina (Norflex)

Medicamentos para el odo (ticos)

Actico, cido y aluminio, acetato (Otic Domeboro) Benzocana y antipirina (Auralgan) Ciprofloxacina e hidrocortisona (Cipro HC Otic) Neomicina, colistina e hidrocortisona (CortisporinTC Otic Drops) Neomicina, colistina, hidrocortisona y tonzonio (Cortisporin-TC Otic Suspensin) Neomicina, polimixina e hidrocortisona (Cortisporin Ophthalmic and Otic) Polimixina B e hidrocortisona (Otobiotic Otic) Sulfacetamida y prednisolona (Blephamide) Trietanolamina (Cerumenex)

Medicamentos respiratorios
Antitusivos, descongestionantes y expectorantes
Acetilcistena (Mucomyst) Benzonatato (Tessalon Perles) Codena Dextrometorfano (Mediquen, Benylin DM, PediaCare 1) Guaifenesina (Robitussin) Guaifenesina y codena (Robitussin AC, Brontex) Guaifenesina y dextrometorfano (muchas marcas MSP) Hidrocodona, clorofeniramina, fenilefrina, acetaminofeno y cafena (Hycomine) Hidrocodona y guaifenesina (Hycotuss Expectorant, otros) Hidrocodona y homatropina (Hycodan) Hidrocodona y seudoefedrina (Entuss-D, Histussin-D, otros) Potasio, yoduro Seudoefedrina (Sudafed, Novafed, Afrinol)

Broncodilatadores
Adrenalina (epinefrina) (Adrenalin, Sus-Phrine) Albuterol e ipratropio (Combivent) Albuterol (Proventil, Ventoln) Aminofilina Bitolterol (Tomalate) Efedrina Formoterol (Foradil Aerolizer) Isoetarina (genrico) Isoproterenol (Isuprel) Levalbuterol (Xopenex) Metaproterenol (Alupent, Metaprel) Pirbuterol (Maxair) Salmeterol (Serevent) Terbutalina (Brethine, Bricanyl) Teofilina (Theolair, Somophyllin-CRT)

504 Inhalantes respiratorios

Acetilcistena (Mucomyst, Mucosil) Beclometasona (Beconase, Vancenase Nasal Inhaler) Beractant (Survanta) Budesonida (Pulmicort) Calfactante (Infasurf) Colfoscerilo, palmitato (Exosurf Neonatal) Cromoln, sdico (Intal, Nasalcrom, Opticrom) Dexametasona, nasal (Dexacort Phosphate Turbinaire) Flunisolida (AeroBid, Nasalide) Fluticasona, oral, nasal (Flonase, Flovent)

Frmacos de uso comn

Fluticasona, propionato y salmeterol, xinafoato (Advair Diskus) Ipratropio (Atrovent) Nedocromilo (Tilade) Triancinolona (Aristocort, Kenalog)

Medicamentos para vas respiratorias diversos

Cileutn (Zyflo) Domase, alfa (Pulmozyme) Montelucast (Singulair) Proteasa alfa^ inhibidor (Prolastin) Zafirlucast (Accolate)

Suplementos dietticos Calcio, acetato (Calphron, Phos-Ex, PhosLo) Calcio, glubionato (Neo-Calglucon [MSP]) Calcio, gluceptato Calcio, sales [cloruro de calcio y gluconato] Cianocobalamina [vitamina B12] Colecalciferol [vitamina D3] (Delta D) Frrico, gluconato, complejo (Ferrlecit) Ferroso, gluconato (Fergon) Ferroso, sulfato Fitonadiona [vitamina K] (Aqua-MEPHYTON) Fico, cido Hierro, Dextrn (DexFerrum, InFeD) Leucovorn (Wellcovorin) Magnesio, xido (Mag-Ox 400) Magnesio, sulfato Potasio, suplementos (Kaon, Kaochlor, K-Lor, Slow-K, Micro-K, Klorvess) Piridoxina [vitamina B6] Sodio, bicarbonato [Bicarbonato] Tiamina [vitamina B.]

DATOS SOBRE MEDICAMENTOS GENRICOS

Abacavir (Ziagen). ADVERTENCIA: se informa hipersensibilidad manifestada por fiebre, exantema, fatiga y alteraciones GI y respiratorias; suspender de inmediato el medicamento y no retar con una nueva dosis; tambin se informan acidosis lctica y hepatomegalia/esteatosis. Indicaciones: infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) Accin: nuclesido inhibidor de la transcriptasa inversa Dosis: adultos. 300 mg VO bid. Nios. 8 mg/kg bid. Precauciones/contraindicaciones: [C, -]. Los CDC recomiendan que las madres con infeccin por HIV no amamanten a causa del riesgo de transmisin de HIV al lactante. Presentaciones: tabletas de 300 mg; solucin de 20 mg/ml. Notas/ES: mltiples interacciones farmacolgicas. Abciximabo (ReoPro). Indicaciones: prevencin de complicaciones isqumicas agudas en angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP). Accin: inhibe la agregacin plaquetaria (inhibidor de la glucoprotena Ilb/IIIa). Dosis: 0.25 mg/kg en bolo 10 a 60 min antes de la ACTP, despus 0.125 ng/kg/ min (mx = 10 u,g/min) controlar durante 12 h para infarto. Precauciones/contraindicaciones: [C, II}. Contraindicado en hemorragia interna activa o reciente (en alrededor de 6 semanas), accidente cerebrovascular (ACV) en el transcurso de 2 aos o con dficit neurolgico importante, ditesis hemorrgica o administracin de anticoagulantes orales cerca de 7 das antes (a menos que el TP > 2 veces testigo), trombocitopenia (< 100 000 clulas/fjd), traumatismo o intervencin quirrgica mayor reciente (en el transcurso de 6 semanas), tumor del sistema nervioso central (SNC), malformacin arteriovenosa (MAV), aneurisma, hipertensin (HTN) grave no controlada, vasculitis, uso de dextrano antes o durante la ACTP, hipersensibilidad a protenas murinas. Presentacin: inyecciones de 2 mg/ml. Notas/ES: usar con heparina, posibles reacciones alrgicas, hemorragia, trombocitopenia. Acarbosa (Precose). Indicaciones: diabetes mellitus (DM) tipo 2 Accin: inhibidor la glucosidasa alfa; retrasa la digestin de carbohidratos y por tanto disminuye la glucemia. Dosis: 25 a 100 mg VO tid con el primer bocado de cada comida; evitar si CrCl < 25 ml/min. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Contraindicado en enfermedades inflamatorias del intestino (EII). Presentaciones: tabletas de 25, 50, 100 mg. Notas/ES: puede tomarse con sulfonilureas; puede afectar las concentraciones de digoxina; dolor

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abdominal, diarrea, flatulencia, aumenta las pruebas funcionales hepticas (PFH); revisar estas ltimas cada tres meses durante el primer ao de tratamiento. Acebutolol (Sectral). Indicaciones: HTN. Accin: bloquea por competencia los receptores adrenrgicos beta, beta-1 y la actividad simptica intrnseca (ASI). Dosis: 200 a 800 mg/da, disminuir si CrCl < 50 ml/min Precauciones/contraindicaciones: [B, D en 2 y 3er trimestres, +]. Contraindicado en bloqueos cardiacos de 2o y 3er grados; puede exacerbar la cardiopata isqumica; no descontinuar sbitamente. Presentaciones: cpsulas de 200 y 400 mg. Notas/ES: fatiga, cefalea, mareos, bradicardia.

Acetaminofeno [APAP, N-acetil-p-antinofenol] (Tylenol). Indicaciones: dolor leve; cefalea

y fiebre. Accin: analgsico no narctico; inhibe la sntesis de prostaglandinas en el SNC; inhibe el centro hipotalmico de regulacin de la temperatura. Dosis: adultos. 650 VO o rectal, c/4 a 6 h o 1 000 mg VO c/6 h; mx 4 g/24 h. Nios < 12 aos: 10 a 15 mg/kg/dosis VO o PR c/4 a 6 h; mx 2.6 g/24 h. Vase dosificacin rpida en el cuadro 22-1. Administrar c/6 h si CrCl 10 a 50 ml/min y c/8 h si CrCl < 10 ml/min; evitar el consumo de alcohol. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Deficiencia de G6PD; hepatopata alcohlica; en ocasiones hepatotoxicidad en pacientes de edad avanzada y con el uso de alcohol en dosis > 4 g/da. Presentaciones: tabletas de 160, 325, 500, 650 mg; tabletas masticables de 80, 160 mg; lquido, 100 mg/ml, 120 mg/2.5 mi, 120 mg/5 mi, 160 mg/5 mi, 167 mg/5 mi, 325 mg/5 mi, 500 mg/5 mi; gotas, 48 mg/ml, 60 mg/0.6 mi; supositorios de 80, 120, 125, 300, 325, 650 mg. Notas/ES: no es antiinflamatorio ni inhibe la accin de las plaquetas; la sobredosis causa hepatotoxicidad, que se trata con /V-acetilcistena.

Acetaminofeno + butalbital +/- cafena (Fioricet, Medigesic, Repon, Sedapap-10, Two-Dyne, Triapin, Axocet, Phrenilin Forte) [C-lll]. Indicaciones: dolor leve; cefalea, en
especial relacionada con estrs. Accin: analgsico no narctico con barbiturato. Dosis: 1 a 2 tabletas o cpsulas VO c/4 a 6 h PRN; disminuir en deterioro renal/heptico; 4 g/24 h de APAP mx; evitar el consumo de alcohol. Precauciones/contraindicaciones: [D, +], deficiencia de G6PD; hepatopata alcohlica. Presentaciones: cpsulas Medigesic, Repan, Two-Dyne: butalbital 50 mg, cafena 40 mg + APAP 325 mg. Cpsulas Axocet, Phrenilin Forte: butalbital 50 mg + APAP 650 mg; Triapin: butalbital 50 mg + APAP 325 mg. Tabletas Medigesic, Fioricet, Repan: butalbital 50 mg, cafena 40 mg + APAP 325 mg. Phrenilin: butalbital 50 mg + APAP 325 mg; Sedapap-10: butalbital 50 mg + APAP 650 mg. Notas/ES: el butalbital causa hbito; somnolencia, mareos, efecto de "resaca".

Acetaminofeno + codena (Tylenol No. 1, 2, 3, 4) [C-lll, C-V]. Indicaciones: nm. 1, nm. 2

y nm. 3 en dolor leve a moderado; nm. 4 para dolor moderado a intenso Accin: efectos combinados de APAP y un analgsico narctico Dosis: adultos: 1 a 2 tabletas c/3 a 4 h PRN (dosis mx de APAP = 4 g/ da). Nios: APAP 10 a 15 mg/kg/dosis; codena 0.5 a 1.0 mg/kg dosis c/4 a 6 h (gua de dosificacin til: 3 a 6 aos, 5 ml/dosis; 7 a 12 aos, 10 ml/dosis); disminuir en deterioro renal/heptico; no exceder 4 g/24 h de APAP en adultos. Precauciones/contraindicaciones: [C, +] deficiencia de G6PD; hepatopata alcohlica. Presentaciones: tabletas de 300 mg de APAP + codena; cpsulas de 325 mg de APAP + codena; elixir, suspensin (C-V), APAP 120 mg + codena 12 mg/5 mi. Notas/ES: codena, en nm. 1 = 7.5 mg, nm. 2 = 15 mg, nm. 3 = 30 mg, nm. 4 = 60 mg; somnolencia, mareos, nuseas y vmitos (N/V). Acetazolamida (Diamox). Indicaciones: diuresis, glaucoma, prevencin de enfermedad de grandes altitudes y epilepsia resistente. Accin: inhibidor de la anhidrasa carbnica; disminuye la excrecin renal de hidrgeno y aumenta la excrecin renal de Na, K, bicarbonato y agua. Dosis: adultos: diurtico: 250 a 375 mg IV o VO c/24 h. Glaucoma: 250 a 1 000 mg VO c/24 h en dosis divididas. Epilepsia: 8 a 30 mg/kg/da VO en dosis divididas. Enfermedad de grandes altitudes: 125 a 250 mg VO c/8 a 12 h, o LS (liberacin sostenida), 500 mg VO c/12 a 24 h, un da (24 h) antes de iniciar el ascenso. Nios: epilepsia: 8 a 30 mg/kg/24 h VO en dosis divididas; mx 1 g/da. Diurtico: 5 mg/kg/24 h VO o IV. Alcalinizacin de la orina: 5 mg/kg/dosis VO, bid a tid. Glaucoma: 5 a 15 mg/kg/24 h VO en dosis divididas; mx 1 g/da; ajustar en deterioro renal (evitar si CrCl < 10 ml/min). Precauciones/contraindicaciones: [C, +] insuficiencia renal/heptica, hipersensibilidad a sulfonamidas Presentaciones: tabletas de 125,250 mg; cpsulas de LS, 500 mg; inyectable, 500 mg/frasco mpula. Notas/ES: vigilar Na+ y K+, as como para acidosis metablica; no se recomienda utilizar las formas posolgicas de LS en epilepsia; malestar, sabor metlico, somnolencia, fotosensibilidad, hiperglucemia.

Actico, cido, y aluminio, acetato (Otic Domeboro). Indicaciones: otitis externa. Accin:
antiinfeccioso. Dosis: 4 a 6 gotas en odo(s) c/2 a 3 h. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: solucin tica. Acetilcistena (Mucomyst). Indicaciones: frmaco mucoltico para tratamiento coadyuvante de enfermedades broncopulmonares crnicas y fibrosis qustica (FQ); antdoto en hepatotoxicidad por APAP, con mejores resultados cuando se utiliza en el transcurso de 24 h. Accin: segmenta enlaces disulfuro entre complejos moleculares mucoprotenicos; en sobredosis de APAP, protege el hgado al restablecer las concentraciones de glutatin. Dosis: adultos y nios: nebulizaciones: 3 a 5 mi de solucin a 20% diluida con un volumen igual de agua o salina normal (SN) tid a qid. Antdoto: VO o NG, 140 mg/kg dosis de carga, despus 70 mg/kg c/4 h por 17 dosis. Diluir 1:3 en bebida gaseosa o jugo de naranja. Precauciones/

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Frmacos de uso comn

contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: solucin a 10 y 20%. Notas/ES: broncoespasmo cuando se utiliza por inhalacin en asmticos; N/V, somnolencia; el carbn activado adsorbe la acetilcistena cuando se administra VO para ingestin aguda de APAP. Acetilsalklko, cido (Bayer, St. Joseph). Indicaciones: dolor leve, cefalea, fiebre, inflamacin, prevencin de mbolos e IM. Accin: inhibidor de prostaglandina. Dosis: adultos: dolor, fiebre: 325 a 650 mg c/4 a 6 h VO o PR. AR: 3 a 6 g/da VO en dosis divididas. Inhibidor de la accin plaquetaria: 81a 325 mg VO qd. Prevencin de IM: 81a 325 mg VO qd. Nios: precaucin: su uso se vincula con sndrome de Reye; no utilizar en enfermedades virales en nios. Antipirtico: 10 a 15 mg/kg/dosis VO o PR c/4 h hasta 80 mg/kg/24 h. AR: 60 a 100 mg/kg/24 h VO divididos c/4 a 6 h (vigilar concentraciones sricas para mantenerlas entre 15 y 30 mg/dl); evitar emplear con CrCl < 10 ml/min y en hepatopata grave; evitar 0 limitar el consumo de alcohol. Precauciones/contraindicaciones: [C, MJ. Alergia a cido acetilsaliclico (ASA). Presentaciones: tabletas de 325, 500 mg; tabletas masticables de 81 mg; tabletas CE (cubierta en trica) de 165, 325,500, 650, 975 mg; tabletas LS de 650, 800 mg; tabletas efervescentes de 325,500 mg; supositorios de 120, 200, 300, 600 mg. Notas/ES: reacciones adversas frecuentes de molestia y erosin GI; descontinuar su uso una semana antes de la intervencin quirrgica para evitar complicaciones hemorrgicas posoperatorias.

Acetilsalklko, cido, y butalbital, compuesto (Fiorinal) [C-lll]. Indicaciones: cefalea por

tensin, dolor. Accin: combinacin de barbiturato y analgsico. Dosis: 1 a 2 VO c/4 h PRN, mx 6 tabletas/da; evitar empleo cuando CrCl < 10 ml/min y en hepatopata grave; evitar o limitar el consumo de alcohol. Precauciones/contraindicaciones: [C (D si se utiliza por periodos prolongados o en dosis altas a trmino), ?]. Presentaciones: cpsulas Fiorgen PF, Fiorinal, tabletas Fiorinal, Lanorinal: 325 mg ASA/50 mg butalbital/40 mg cafena. Notas/ES: el butalbital forma hbito; somnolencia, mareo, molestias GI, ulceracin, hemorragia.

Acetilsalklko, cido + butalbital, cafena y codeina (Fiorinal + Codeine) [C-lll]. Indicaciones: dolores leves; cefalea, en especial cuando se acompaa de estrs. Accin: analgsico sedante, analgsico narctico. Dosis: 1 a 2 tabletas (cpsulas) VO c/4 a 6 h PRN. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Presentaciones: cada cpsula o tableta contiene 325 mg de ASA, 40 mg de cafena, 50 mg de butalbital, codeina. Notas/ES: somnolencia, mareo, molestia GI, ulceracin, hemorragia.

Acetilsaliclico, cido + codeina (Empirin No. 2, 3, 4) [C-lll]. Indicaciones: dolor leve a

moderado. Accin: efectos combinados de ASA y codeina. Dosis: adultos: 1 a 2 tabletas VO c/4 a 6 h PRN. Nios: ASA 10 mg/kg/dosis; codeina 0.5 a 1.0 mg/kg/dosis c/4 h. Precauciones/contraindicaciones: [M]. Presentaciones: tabletas de 325 mg de ASA y codeina como se indica en notas. Notas/ES: codeina en nm. 2 = 1 5 mg, nm. 3 = 30 mg, nm. 4 = 60 mg; somnolencia, mareos, molestia GI, ulceracin, hemorragia. Acklovir (Zovirax). Indicaciones: infecciones virales por herpes simple y herpes zoster. Accin: interfiere con la sntesis viral de DNA. Dosis: adultos, oral: herpes genital inicial: 200 mg VO c/4 h mientras se est despierto, en total 5 cpsulas/da por 10 das o 400 mg VO tid por 7 a 10 das. Supresin crnica: 400 mg VO bid. Teraputica intermitente: igual que teraputica inicial, excepto que el tratamiento es por 5 das, u 800 mg VO bid, a partir del primer prdromo. Herpes zoster: 800 mg VO 5 veces al da por 7 a 10 das. IV: 5 a 10 mg/kg/dosis IV c/8 h. Herpes genital inicial tpico: aplicar c/3 h (6 veces al da) por 7 das. Nios: 5 a 10 mg/kg/dosis IV o VO c/8 h o 750 mg/m2/24 h divididos c/8 h. Varicela: 20 mg/kg/dosis VO qid; disminuir si CrCl < 50 ml/min. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Presentaciones: cpsulas de 200 mg; tabletas de 400, 800 mg; suspensin, 200 mg/5 mi; inyectable, 500 mg/frasco mpula; ungento a 5%. Notas/ES: en herpes genital es mejor VO que tpico; mareos, letargo, confusin, exantema, inflamacin en el sitio de inyeccin IV. Acitretina (Soratane). Indicaciones: psoriasis grave y otros trastornos de queratinizacin (liquen plano, etc.). Accin: actividad similar a retinoide. Dosis: 25 a 50 mg/dfa VO, con la comida principal; puede aumentarse a 75 mg/da si no hay respuesta alrededor de las 4 semanas. Precauciones/contraindicaciones: [X, ]. Precaucin en deterioro renal/heptico; cautela en mujeres con potencial reproductivo. Presentaciones: cpsulas de 10, 25 mg. Notas/ES: teratgeno, contraindicado en el embarazo; vigilar PFH; con frecuencia la respuesta requiere 2 a 3 meses; queilitis, exfoliacin, alopecia, prurito, exantema, artralgia, molestias GI, fotosensibilidad, trombocitosis, hipertrigliceridemia. Acitromkina (Zithromax). Indicaciones: neumona adquirida en la comunidad; faringitis, otitis media, infecciones de la piel, uretritis no gonoccica y enfermedad plvica inflamatoria (EPI); tratamiento y prevencin del complejo Mycobacterium avium (MAC) en HIV. Accin: antibitico macrlido; inhibe la sntesis de protenas. Dosis: adultos: oral: infecciones de vas respiratorias: 500 mg el 1er da, despus 250 mg/da VO por 4 das. Uretritis no gonoccica: 1 g VO en dosis nica. Prevencin de MAC: 1 200 mg VO 1 vez/semana. IV: 500 mg por 2 das, luego 500 mg VO por 7 a 10 das. Nios: otitis media: 10 mg/kg VO el 1er da, despus 5 mg/kg/da los das 2 a 5. Faringitis: 12 mg/kg/da VO por 5 das. Precauciones/contraindica ciones: [B, +]. Presentaciones: tabletas de 250, 600 mg (Z-Pack rgimen para 5 das); suspensin paquete

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de 1 g de dosis nica; suspensin de 100, 200 mg/5 mi; inyectable de 500 mg. Notas/ES: tomar la suspensin con el estmago vaco; las tabletas pueden tomarse con alimento o sin l; molestia GI. Adefovir (Hepsera). ADVERTENCIAS: pueden ocurrir exacerbaciones agudas de hepatitis al suspender el tratamiento (vigilar la funcin heptica); la administracin prolongada puede causar nefrotoxicidad, sobre todo en pacientes con disfuncin renal subyacente (vigilar la funcin renal); puede surgir resistencia a HIV; en ocasiones acidosis lctica y hepatomegalia grave con esteatosis cuando se utiliza solo o combinado con otros antirretrovirales. Indicaciones: hepatitis por virus B crnica activa. Accin: anlogo nucletido. Dosis: CrCl > 50 ml/min: 10 mg VO c/24 h; CrCl 20 a 49 ml/min: 10 mg VO c/48 h; CrCl 10 a 19 nVmin: 10 mg VO c/72 h; hemodilisis: 10 mg VO c/7 das despus de la dilisis; ajusfar la dosis cuando CrCl < 50 ml/min. Precauciones/contraindicaciones: [C, ]. Presentacin: tabletas de 10 mg. Notas/ES: astenia, cefalea, dolor abdominal, vase Advertencias. Adenosina (Adenocard). Indicaciones: taquicardia supraventricular paroxtica (TSVP), incluso la relacionada con WPW (Wolff-Parkinson-White). Accin: antiarritmico clase IV; retarda la conduccin del nodo AV. Dosis: adultos: 6 mg IV en bolo; puede repetirse en 1 a 2 min; mx 12 mg IV. Nios: 0.05 mg/kg IV en bolo; puede repetirse c/1 a 2 min hasta un mx de 0.25 mg/kg. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Bloqueo AV de 2o o 3" grados, o sndrome de seno enfermo (SSE) (con marcapasos o sin l); infarto del miocardio (IM) o hemorragia cerebral recientes. Presentacin: inyectable de 6 mg/2 mi. Notas/ES: no se recomiendan dosis > 12 mg; puede causar asistolia momentnea cuando se administra; la cafena y la teofilina antagonizan los efectos de la adenosina; rubor facial, cefalea, disnea, opresin torcica, hipotensin.

Adrenalina (epinefrina) (Adrenalin, Sus-Phrine Ep Pen). Indicaciones: paro cardiaco,

reacciones anafilcticas, asma agudo. Accin: agonista adrenrgico beta con algunos efectos alfa. Dosis: adultos: CCU: 0.5 a 1.0 mg (5 a 10 mi de 1:10 000) IV c/5 min hasta obtener respuesta. Anafllaxis: 0.3 a 0.5 mi de una dilucin 1:1 000 SC; puede repetirse c/10 a 15 min hasta un mx de 1 mg/dosis y 5 mg/da. Asma: 0.3 a 0.5 mi de una dilucin 1:1 000 SC, repetidos a intervalos de 20 min a 4 h o 1 inhalacin (dosis-med) repetida en 1 a 2 min, o suspensin de 0.1 a 0.3 mi SC para efecto prolongado. Nios: CCU: 0.1 ml/kg de una dilucin 1:10 000 IV c/3 a 5 min hasta obtener respuesta. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: inyectable de 1:1 000, 1:2 000, 1:10 000, 1:100 000; insertador Epi Pen Auto de 0.15, 0.3 mg suspensin inyectable 1:200; aerosol; solucin para inhalacin. Notas/ES: Sus-Phrine proporciona accin sostenida. En casos cardiacos agudos puede administrarse a travs de una sonda ET si no hay un acceso central; taquicardia, HTN, estimulacin del SNC, nerviosismo, ansiedad, temblores.

Albmina (Albuminar, Buminate, Albutein). Indicaciones: expansin del volumen de plasma

por choque (quemaduras, intervencin quirrgica, hemorragia u otro traumatismo). Accin: conserva la presin coloide onctica del plasma. Dosis: adultos: al inicio 25 g IV; la dosis subsecuente se basa en la respuesta, 250 g/48 h mx. Nios: 0.5 a 1.0 g/kg/dosis; administrar a 0.05 a 0.1 g/min. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Anemia grave, insuficiencia cardiaca; precaucin en insuficiencia cardiaca, renal o heptica por carga aadida de protenas y posible hipovolemia. Presentaciones: solucin a 5 y 25%. Notas/ ES: contiene 130 a 160 meq de Na+/L; escalofro, fiebre, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), taquicardia, hipotensin, hipovolemia. Albuterol (Provontil, Ventoln). Indicaciones: broncoespasmo en enfermedad obstructiva de las vas respiratorias reversible; prevencin de broncoespasmo inducido por ejercicio. Accin: broncodilatador simpatomimtico adrenrgico beta; relaja el msculo liso bronquial. Dosis: adultos: 2 inhalaciones c/4 a 6 h PRN; 1 Rotacap inhalado c/4 a 6 h; 2 a 4 mg VO tid a qid; nebulizaciones: 1.25 a 5 mg (0.25 a 1 mi de solucin a 0.5% en 2 a 3 mi de SN, tid a qid). Nios: 2 inhalaciones c/4 a 6 h; 0.1 a 0.2 mg/kg/dosis VO; mx 2 a 4 mg VO tid; nebulizaciones: 0.05 mg/kg (mx 2.5 mg) en 2 a 3 mi de SN, tid a qid. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Presentaciones: tabletas de 2 y 4 mg; tabletas de LE (liberacin extendida) de 4, 8 mg; jarabe de 2 mg/5 mi; inhalador de dos-med, 90 |xg/dosis; Rotacaps 200 (ig; solucin por nebulizacin 0.083, 0.5%. Notas/ES: palpitaciones, taquicardia, nerviosismo, molestia GI.

Albuterol e iprotropio (Combivent). Indicaciones: enfermedad pulmonar obstructiva crnica

(EPOC). Accin: combinacin de broncodilatador adrenrgico beta y compuesto anticolinrgico cuaternario. Dosis: 2 inhalaciones qid. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Presentacin: inhalador de dos-med, 18 u.g de ipratropio/103 u.g de albuterol/bocanada. Notas/ES: palpitaciones, taquicardias, nerviosismo, molestia GI, mareos, visin borrosa. Aldesleucina [IL-2] (Proleukin). ADVERTENCIA: uso restringido a pacientes con funciones pulmonar y cardiaca normales. Indicaciones: carcinoma de clula renal (CCR), melanoma. Accin: acta mediante el receptor de IL-2; mltiples efectos inmunomoduladores. Dosis: 600 000 Ul/kg c/8 h por 14 dosis (dosis y rgimen aprobados por la FDA para CCR). Venoclisis continuas mltiples y programas alternativos (incluso "dosis altas" con 24 X 106 UI/m2 IV c/8 h en los das 1 a 5 y 12 a 16). Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Presentacin: inyectable 1.1 mg/ml (22 X 106 UI). Notas/ES: sndrome similar a influenza (malestar, fiebre, escalofri), nuseas, vmitos y diarrea (N/V/D); incrementa la bilirrubina; sndrome de escape capilar con disminucin de la presin arterial (PA), edema pulmonar, retencin de lquidos y aumento

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Frmacos de uso comn

de peso; toxicidad renal y toxicidad hematolgica leve (anemia, trombocitopenia, leucopenia), eosinofilia secundaria; toxicidad cardiaca (isquemia del miocardio, arritmias auriculares); toxicidad neurolgica (depresin de SNC, somnolencia, rara vez coma, delirio). Exantemas pruriginosos, urticaria y eritrodertnia frecuentes. Es menos probable que los programas para venoclisis continua causen hipotensin grave y retencin de lquidos. AlendronatO (Fosamax). Indicaciones: tratamiento y prevencin de osteoporosis. Teraputica de osteoporosis inducida por esferoides y enfermedad de Paget. Accin: disminuye la resorcin sea normal y anormal. Dosis: osteoporosis: tratamiento, 10 mg/da VO o 70 mg/semana. Osteoporosis inducida por es-teroides: tratamiento, 5 mg/da VO; prevencin: 5 mg/da VO o 35 mg/semana. Enfermedad de Paget: 40 mg/da VO. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. No se recomienda si CrCl < 35 ml/min; anormalidades del esfago, incapacidad para sentarse o ponerse de pie erecto por 30 min, hipocalcemia; precaucin con el uso de frmacos antiinflamatorios no esteroides (FAINE). Presentaciones: tabletas de 5, 10, 35, 40, 70 mg. Notas/ES: tomar a 1" hora de la maana con agua (240 mi) cuando menos 30 min antes del primer alimento o lquido del da. No acostarse durante 30 min despus de tomarlo. Se requieren complementos adecuados de Ca y vitamina D; trastornos GI, cefalea, dolor. Alfentanilo (Alfenra) [C-ll]. Indicaciones: coadyuvante en el mantenimiento de la anestesia; analgesia. Accin: analgsico narctico de accin corta. Dosis: adultos y nios > 12 aos: 3 a 75 jxg/kg en venoclisis; la dosis total depende de la duracin del procedimiento quirrgico. Precauciones/contraindicaciones: [C, +/-]. Aumento de la presin intracraneal (PIC), depresin respiratoria. Presentacin: inyectable de 500 ^Lg/ml. Notas/ES: bradicardia, descenso de la PA, arritmias cardiacas, vasodilatacin perifrica, aumento de la PIC, somnolencia, depresin respiratoria.

Algnico, cido + aluminio, hidrxido y magnesio, trisilicato (Gaviscon). Indicaciones:

pirosis; dolor por hernia hiatal. Accin: forma una capa protectora que bloquea el reflujo de cido gstrico. Dosis: 2 a 4 tabletas o 15 a 30 mi VO qid seguido de agua; evitar en deterioro renal o con dieta restringida en Na. Precauciones/contraindicaciones: [B, ]. Presentaciones: tabletas, suspensin. Notas/ES: diarrea, estreimiento. Almotriptn (Axert). Vase cuadro 22-11. Alopurinol (Zyloprim, Lopurin, Aloprim). Indicaciones: gota, hiperuricemia de afecciones malignas y urolitasis por cido rico. Accin: inhibidor de la oxidasa de xantina; disminuye la produccin de cido rico. Dosis: adultos: inicial 100 mg/da; usual 300 mg/da; mx 800 mg/da. IV: 200 a 400 mg/mVda (mx 600 mg/24 h). Nios: usar slo para el tratamiento de la hiperuricemia de enfermedades malignas en < 10 aos: 10 mg/kg/24 h VO o 200 mg/m2/da IV divididos c/6 a 8 h (mx 600 mg/24 h); disminuir en deterioro renal; tomar despus de la comida con lquidos abundantes. Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. Presentaciones: tabletas de 100, 300 mg; inyectable, 500 mg/30 mi (Aloprim). Notas/ES: agrava la gota aguda; iniciar tras la resolucin del ataque agudo; administrar despus de las comidas en dosis IV de 6 mg/ml de concentracin final por venoclisis nica o dividida a intervalos de 6, 8 o 12 h; exantema cutneo, N/V, deterioro renal, angioedema. Alosetrn (Lotronex). ADVERTENCIAS: se informan efectos secundarios GI importantes, algunos mortales, incluso colitis isqumica. Slo puede prescribirse por participacin en el programa de prescripcin para Lotronex. Indicaciones: tratamiento del sndrome de intestino irritable (SU) con predominio de diarrea grave en mujeres con fracaso de la teraputica convencional. Accin: antagonista selectivo del receptor de 5HT3. Dosis: adultos: 1 mg VO qd por 4 semanas; ajustar hasta un mx de 1 mg bid; descontinuar despus de 4 semanas con una dosis mx si los sntomas de SU no se controlan. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?/]. Antecedentes de estreimiento crnico o grave, obstruccin intestinal, estrecheces, megacolon txico, perforacin GI, adherencias, colitis isqumica, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, diverticulitis, tromboflebitis o estado hipercoagulable. Presentacin: tabletas de 1 mg. Notas/ES: descontinuar de inmediato si se presentan estreimiento o sntomas de colitis isqumica; estreimiento, dolor abdominal, nuseas. Alprazolam (Xanax) [C-IV]. Indicaciones: trastornos de ansiedad y pnico y de ansiedad con depresin. Accin: benzodiacepina, frmaco antiansiedad. Dosis: ansiedad: inicial, 0.25 a 0.5 mg tid; aumentar a un mx de 4 mg/da en dosis divididas. Pnico: inicial, 0.5 mg tid; puede aumentarse gradualmente hasta obtener la respuesta deseada; disminuir la dosis en edad avanzada, pacientes dbiles y deterioro heptico. Precauciones/contraindicaciones: [D, ]. Presentaciones: tabletas de 0.25, 0.5, 1.0, 2.0 mg. Notas/ES: evitar la suspensin sbita despus del uso prolongado; somnolencia, fatiga, irritabilidad, deterioro de la memoria, disfuncin sexual.

Alprostadilo [Prostaglandina E,] (Prostin VR). Indicaciones: cualquier estado en que es necesario conservar el flujo sanguneo a travs de conductos arteriosos para mantener la circulacin pulmonar o sistmica en tanto la intervencin quirrgica puede efectuarse (p. ej., atresia pulmonar, estenosis pulmonar, atresia tricuspdea, transposicin, tetraloga de Fallot grave). Accin: vasodilatador, inhibidor de la agregacin plaquetaria; el msculo liso del conducto arterioso es especialmente sensible. Dosis: 0.05 (jLg/kg/min IV; disminuir la dosis a la ms baja que mantiene la respuesta. Precauciones/contraindicaciones: [X, -]. Presen-

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taciones: formas inyectables. Notas/ES: vasodilatacin cutnea, actividad de tipo convulsivo, intranquilidad, elevacin de la temperatura, hipocalcemia, apnea, trombocitopenia, hipotensin; puede causar apnea; tener a la cabecera del paciente un equipo para intubacin si no est intubado.

Alprostadilo, intracavemoso (Caverject, Edex), Indicaciones: disfuncin erctil. Accin:

relaja msculos lisos, dilata las arterias cavernosas, incrementa los espacios lacunares y el atrapamiento de sangre al comprimir las vnulas contra la tnica albugnea. Dosis: 2.5 a 60 u,g intracavemosos; ajusfar a las necesidades individuales. Precauciones/contraindicaciones: [X, -]. Padecimientos que predisponen a priapismo; deformaciones anatmicas del pene; implantes peneanos; varones en quienes la actividad sexual no es aconsejable. Presentaciones: Caverject: frascos mpulas de 6 a 10 (g o 6 a 20 |g +/ jeringas con diluyente. Caverject impulse: jeringas cargadas (nm. 29) de 10 y 20 (xg. Edex: frascos mpulas de 5,10,20, y 40 u,g + jeringas. Notas/ES: el dolor peneano es frecuente; ajusfar la dosis en el consultorio del mdico. Asesorar a los pacientes respecto a posible priapismo, fibrosis peneana y hematoma; dolor con la inyeccin. Alprostadilo, supositorio uretral (Muse). Indicaciones: disfuncin erctil. Accin: el alprostadilo (PGE,) se absorbe a travs de la mucosa uretral; vasodilatador y relajante del msculo liso de los cuerpos cavernosos. Dosis: sistema de 125 a 1 000 |xg. 5 a 10 min antes de la actividad sexual. Precauciones/contraindicaciones: [X, ]. Presentaciones: 125, 250, 500, 1 000 (ig con un sistema para administracin transuretral. Notas/ES: hipotensin, mareos, sncope, dolor peneano y testicular, ardor/hemorragia uretrales y priapismo. Ajustar la dosis bajo supervisin mdica. Alteplasa, recombinante [TPA] (Activase). Indicaciones: infarto agudo del miocardio (IAM), edema pulmonar (EP) y accidente vascular cerebral isqumico agudo. Accin: tromboltico; inicia fibrinlisis local al unirse a la fibrina en el trombo. Dosis: IAM y EP: 100 mg IV durante 3 h (10 mg en 2 min, despus 50 mg durante 1 h, luego 40 mg en 2 h); accidente vascular cerebral: 0.9 mg/kg (mx 90 mg) por infusin durante 60 min. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Hemorragia interna activa; HTN no controlada (PA sistlica & 185 mmHg/diastlica 2 110 mmHg); ACV reciente (en el transcurso de 3 meses), hemorragia GI, traumatismo, intervencin quirrgica, masaje cardiaco extemo prolongado; neoplasia intracraneal, sospecha de diseccin artica, malformacin o aneurisma AV, ditesis hemorragpara, defectos hemostticos, convulsin al momento del accidente vascular cerebral, sospecha de hemorragia subaracnoidea. Presentaciones: polvo para inyeccin 50,100 mg. Notas/ES: hemorragia, hematoma (sobre todo en los sitios de puncin venosa), hipotensin; administrar heparina para evitar nueva oclusin; en IAM las dosis > 150 mg se acompaan de hemorragia intracraneal. Altretamina (Hexalen). Indicaciones: carcinoma (CA) epitelial del ovario. Accin: se desconoce; frmaco citotxico, tal vez frmaco alquilante; inhibe la incorporacin de nucletidos en el DNA y el RNA. Dosis: 260 mg/m2/da divididos en 4 dosis durante 14 a 21 das de un ciclo de tratamiento de 28 das; aumentar la dosis a 150 mg/m2/da durante 14 das en regmenes con mltiples frmacos (referirse a protocolos especficos). Precauciones/contraindicaciones: [D, ?/]. Depresin grave preexistente de la mdula sea o toxicidad neurolgica. Presentaciones: cpsulas de 50,100 mg. Notas/ES: N/V/D y clicos; toxicidad neurolgica (neuropata perifrica, depresin del SNC); mielosupresin mnima. Aluminio, carbonato (Basaljel). Indicaciones: hiperacidez (lcera pptica, enfermedad por reflujo gastroesofgico [ERGE], etc.); complemento del tratamiento de hiperfosfatemia. Accin: neutraliza el cido gstrico; une fosfato. Dosis: adultos: 2 cpsulas o tabletas o 10 mi (en agua) c/2 h PRN. Nios: 50 a 150 mg/ kg/24 h VO divididos c/4 a 6 h. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: tabletas, cpsulas, suspensin. Notas/ES: estreimiento. Aluminio, hidrxido (Amphojel, AlternaGEL). Indicaciones: hiperacidez (lcera pptica, hernia hiatal, etc.); complemento del tratamiento de hiperfosfatemia. Accin: neutraliza el cido gstrico; une fosfato. Dosis: adultos: 10 a 30 mi o 2 tabletas VO c/4 a 6 h. Nios: 5 a 15 mi VO c/4 a 6 h o 50 a 150 mg/ kg/24 h VO divididos c/4 a 6 h (hiperfosfatemia). Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: tabletas de 300,600 mg; tabletas masticables de 500 mg; suspensin de 320, 600 mg/5 mi. Notas/ES: puede usarse en insuficiencia renal; estreimiento.

Aluminio, hidrxido + magnesio, carbonato (Gaviscon). Indicaciones: hiperacidez (lcera

pptica, hernia hiatal, etc.). Accin: neutraliza el cido gstrico. Dosis: adultos: 15 a 30 VO despus de las comidas y al acostarse. Nios: 5 a 15 mi VO qid o PRN; evitar en deterioro renal; puede afectar la absorcin de ciertos medicamentos. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: lquido con 95 mg de hidrxido de aluminio + 358 mg de carbonato de magnesio/15 mi. Notas/ES: las dosis qid se administran mejor despus de las comidas y al acostarse; puede aumentar el Mg2+ (con insuficiencia renal), estreimiento, diarrea.

Aluminio, hidrxido + magnesio, hidrxido (Maalox). Indicaciones: hiperacidez (lcera

pptica, hernia hiatal, etc.). Accin: neutraliza el cido gstrico. Dosis: adultos: 10 a 60 mi o 2 a 4 tabletas VO qid o PRN. Nios: 5 a 15 mi VO qid o PRN. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: tabletas, suspensin. Notas/ES: las dosis qid se administran mejor despus de las comidas y al acostarse; puede aumentar el Mg2+ en insuficiencia renal, estreimiento, diarrea.

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Aluminio, hidrxido + magnesio, hidrxido y simeticona (Mylanta, Mylanta II,

Maalox Plus). Indicaciones: hiperacidez con meteorismo. Accin: neutraliza el cido gstrico. Dosis: adultos: 10a60mlo2a4 tabletas VO qid o PRN. Nios: 5 a 15 mi VO qid o PRN; evitar en deterioro renal; puede afectar la absorcin de ciertos medicamentos. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: tabletas, suspensin. Notas/ES: hipermagnesemia en insuficiencia renal, diarrea, estreimiento; Mylanta II contiene el doble de hidrxido de aluminio y de magnesio que Mylanta.

Aluminio, hidrxido + magnesio, trisilkato (Gaviscon, Gaviscon-2). Indicaciones: hiperacidez. Accin: neutraliza el cido gstrico. Dosis: masticar 2 a 4 tabletas qid; evitar en deterioro renal; la administracin concomitante puede afectar la absorcin de algunos medicamentos. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: Gaviscon: 80 mg de hidrxido de aluminio y 20 mg de trisilicato de magnesio; Gaviscon-2: 160 mg de hidrxido de aluminio y 40 mg de trisilicato de magnesio. Notas/ES: estreimiento, diarrea. Amantadina (Symmetrel). Indicaciones: tratamiento o profilaxis de infecciones virales por influenza A y parkinsonismo. Accin: evita la liberacin de cido nucleico viral infeccioso en la clula husped; libera dopamina de terminales dopaminrgicas intactas. Dosis: adultos: influenza A: 200 mg/da VO o 100 mg VO bid. Parkinsonismo: 100 mg VO qd a bid. Nios: 1 a 9 aos, 4.4 a 8.8 mg/kg/24 h hasta 150 mg/24 h mx, divididos qd a bid; 10 a 12 aos: 100 a 200 mg/da divididos en 1 a 2 dosis; disminuir en deterioro renal: Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. Presentaciones: cpsulas de 100 mg; tabletas de 100 mg; solucin de 50 mg/5 mi. Notas/ES: hipotensin ortosttica, edema, insomnio, depresin, irritabilidad, alucinaciones, anormalidades de los sueos. Amifostina (Ethyol). Indicaciones: profilaxis de xerostoma durante la radioterapia (RT) (CA de cabeza y cuello, ovario o pulmonar de clula no pequea). Reduce la toxicidad renal relacionada con la administracin repetida de cisplatino. Accin: profrmaco, desfosforilado por la fosfatasa alcalina en el metabolito tiol con actividad farmacolgica. Dosis: 910 mg/m2/da en venoclisis durante 15 a min, 30 min antes de la quimioterapia. Precauciones/contraindicaciones: [C, +/]. Presentacin: frascos mpula de 500 mg de medicamento liofilizado con 500 mg de manitol, reconstituidos en SN estril. Notas/ES: hipotensin pasajera en > 60%, N/V, rubor con escalofro caliente o fro, mareo, hipocalcemia, somnolencia y estornudo. No reduce la efectividad de la quimioterapia con ciclofosfamida ms cisplatino. Amilcacina (Amilcin). Indicaciones: infecciones graves por bacterias gramnegativas y micobacterias. Accin: antibitico aminoglucsido; inhibe la sntesis de protenas. Dosis: adultos y nios: 5 a 7.5 mg/kg/ dosis divididos c/8 a 24 h con base en la funcin renal. Neonatos < 1 200 g,0a4 semanas: 7.5 mg/kg/dosis c/12 a 18 h. Edad posnatal < 7 das, I 200 a 2 000 g: 7.5 mg/kg/dosis c/12 h. Mayores de 2 000 g: 10 mg/ kg/dosis c/12 h. Edad posnatal > 7 das, 1200a2 000g:l mg/kg/dosis c/8 h. Mayores de 2 000 g: 7.5 a 10 mg/kg/dosis c/8 h. Precauciones/contraindicaciones: [C, +/-]. Presentaciones: inyectable de 100, 500 mg/2 mi. Notas/ES: puede ser eficaz contra bacterias gramnegativas resistentes a gentamicina y tobramicina; vigilar con cuidado la funcin renal para ajustar las dosis; vigilar las concentraciones sricas (cuadro 22-2); nefrotoxicidad, ototoxicidad, neurotoxicidad, evitar usar con diurticos potentes. Amilorida (Midamor). Indicaciones: HTN e ICC. Accin: diurtico que ahorra K +; interfiere con el intercambio de K+/Na+ en los tbulos distales. Dosis: adultos: 5 a 10 mg/da VO. Nios: 0.625 mg/ kg/da; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentacin: tabletas de 5 mg. Notas/ES: posible hiperpotasemia; vigilar concentraciones sricas de K+; mareos, deshidratado!!, impotencia. Aminocaproieo, cido (Amicar). Indicaciones: hemorragia excesiva por hiperfibrinlisis sistmica y fibrinlisis urinaria. Accin: inhibe la fibrinlisis por inhibicin de sustancias activadores del plasmingeno tisular (APT). Dosis: adultos: 5 g IV o VO (1* h) seguidos de 1 a 1.25 g/h IV o VO. Nios: 100 mg/kg IV (1* hXdosis mx/da: 30 g), despus 1 g/m2/h; mx 18 g/m2/ da; disminuir en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?] coagulacin intravascular diseminada (CID), hematuria de vas urinarias altas. Presentaciones: tabletas de 500 mg; jarabe de 250 mg/ml; inyectable de 250 mg/ml. Notas/ES: administrar durante 8 h o hasta controlar la hemorragia; no usar en hemorragia de vas urinarias altas; disminuye la PA, bradicardia, mareos, cefalea, fatiga, exantema, alteraciones GI, reduce la funcin de las plaquetas. Amino-Cerv pH 5.5, crema. Indicaciones: cervicitis leve, cervicitis/desgarros cervicales posparto, poscauterizacin, poscriociruga y posconizacin. Accin: frmaco hidratante; elimina el exceso de queratina en padecimientos hiperqueratsicos. Dosis: 1 aplicador intravaginal completo al acostarse durante 2 a 4 semanas. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Uso en infecciones virales de la piel. Presentacin: crema vaginal. Notas/ES: tambin denominada carbamida o urea; contiene 8.34% de urea, 0.5% de propionato de Na, 0.83% de metionina, 0.35% de cistina, 0.83% de inositol y cloruro de benzalconio; punzadas pasajeras, irritacin local. Aminofilina. Indicaciones: asma y broncoespasmo. Accin: relaja el msculo liso de bronquios, vasos sanguneos pulmonares; estimula el diafragma. Dosis: adultos: asma aguda: carga, 6 mg/kg IV, despus 0.4 a 0.9 mg/kg/h por venoclisis continua; asma crnica: 24 mg/kg/24 h VO o PR divididos c/6 h. Nios: carga,

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6 mg/kg IV, despus 1.0 mg/kg/h por venoclisis continua; disminuir en insuficiencia heptica y con ciertos medicamentos (antibiticos macrh'dos y de la quinolona, cimetidina y propranolol). Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Arritmias no controladas, hipertiroidismo, lceras ppticas, trastorno convulsivo no controlado. Presentaciones: tabletas de 100,200 mg; solucin de 105 mg/5 mi; supositorios de 250,500 mg; inyectable de 25 mg/ml. Notas/ES: individualizar las dosis. N/V, irritabilidad, taquicardia, arritmias ventriculares y convulsiones; seguir con cuidado los valores sricos (como en la teofilina, cuadro 22-2); la aminofilina es alrededor de 85% teofilina; absorcin errtica de las dosis rectales. Aminoglutetimida (Cytadren). Indicaciones: CA corticosuprarrenal, sndrome de Cushing, CA de mama y prstata. Accin: inhibe la esteroidognesis suprarrenal y la conversin suprarrenal de andrgenos en estrgalos. Dosis: 750 a 1 500 mg/da en dosis divididas ms hidrocortisona, 20 a 40 mg/da; disminuir en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Presentacin: tabletas de 250 mg. Notas/ES: insuficiencia suprarrenal ('*suprarrenalectoma mdica")* hipotiroidismo, masculinizacin, hipotensin, vmitos, rara vez hepatotoxicidad, exantema, mialgia, fiebre. Amiodarona (Cordarone, Pacerone). Indicaciones: fibrilacin ventricular (FV) recurrente o TV hemodinmicamente inestable, fibrilacin auricular (FA). Accin: antiarrtmico clase ni. Dosis: adultos: dosis de carga: 800 a 1 600 mg/da VO por 1 a 3 semanas. Sostn: 600 a 800 mg/da VO por 1 mes, despus 200 a 400 mg/da. IV: 15 mg/min durante 10 min, despus 1 mg/min por 6 h, luego conservar 0.5 mg/min por venoclisis continua. Nios: 10 a 15 mg/kg/24 h divididos c/12 h VO por 7 a 10 das, despus 5 mg/kg/24 h divididos c/12 h o qd (los lactantes/neonatos requieren una dosis de carga ms alta); disminuir en insuficiencia heptica grave. Precauciones/contraindicaciones: [D, ]. Disfuncin del nodo sinusal, bloqueo AV de 2 o 3" grados, bradicardia sinusal (con marcapaso o sin l). Presentaciones: tabletas de 200 mg; inyectable de 50 mg/ml. Notas/ES: vida media de 53 das; fibrosis pulmonar, exacerbacin de arritmias, prolonga el intervalo QT; ICC, arritmias, hipotiroidismo/hipertiroidismo, aumenta las PFH, insuficiencia heptica, microdepsitos comales, neuropata/neuritis ptica, neuropata perifrica, fotosensibilidad; concentracin IV > 0.2 mg/ml, administrada a travs de un catter central; modifica las concentraciones de digoxina, quiz sea necesario disminuir la dosis de esta ltima. Amrrriptilina (Elavil). Indicaciones: depresin, neuropata perifrica, dolor crnico y cefaleas por tensin. Accin: antidepresivo tricclico (ATC), inhibe la recaptacin de serotonina y noradrenalina por neuronas presinpticas. Dosis: adultos: inicial, 30 a 50 mg VO al acostarse; puede aumentarse a 300 mg al acostarse. Nios: no se recomienda en < 12 aos excepto para dolor crnico; inicial, 0.1 mg/kg VO al acostarse, aumentar durante 2 a 3 semanas a 0.5 a 2 mg/kg VO al acostarse; precaucin en deterioro heptico; disminuir en forma gradual cuando se descontina. Precauciones/contraindicaciones: [D, +/]. Con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), durante la recuperacin inmediata despus de un IM, glaucoma de ngulo estrecho. Presentaciones: tabletas de 10,25,50,75,100,150 mg; inyectable de 10 mg/ml. Notas/ES: efectos secundarios anticolinrgicos potentes; la sobredosis suele ser mortal, puede causar retencin urinaria y sedacin, cambios ECG, fotosensibilidad. Amnico, sulfato, alumnico (Alum). Indicaciones: cistitis bemorrgica cuando la irrigacin vesical fracasa. Accin: astringente. Dosis: la solucin a 1 a 2% se utiliza en irrigacin vesical constante con salina normal (SN). Precauciones/contraindicaciones: [+/]. Presentacin: polvo para reconstituir. Notas/ ES: uso seguro sin anestesia y con reflujo vesicouretral. Posible encefalopata; obtener valores de aluminio, sobre todo en insuficiencia renal; puede precipitarse y ocluir catteres. Amoxicilina (Amoxil, Polymox). Indicaciones: infecciones por bacterias gramposivas (estreptococos) y bacterias gramnegativas (H. influenzae, E. coli, P. mirabilis) sensibles. Accin: antibitico lactmico beta; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 250 a 500 mg VO tid o 500 a 875 mg bid. Nios: 25 a 100 mg/kg/24 h VO divididos c/8 h, 200 a 400 mg VO bid (equivalentes a 125 a 250 mg tid); disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: cpsulas de 250, 500 mg; tabletas masticables de 125, 200, 250, 400 mg; suspensin de 50 mg/ml, 125, 250 mg/5 mi; tabletas de 500, 875 mg. Notas/ES: hipersensibilidad cruzada con penicilina; diarrea; exantema cutneo frecuente; muchas cepas de E. coli de hospitales son resistentes. Amoxicilina-clavulanato (Augmentin, Augmenlin, 600 ES, Augmentin XR). Indicaciones: infecciones por H. influente, S. aureus y E. coli productores de lactamasa beta; XR para sinusitis bacteriana aguda y neumona adquirida en la comunidad (NAC). Accin: combinacin de un antibitico lactmico beta y un inhibidor de lactamasa beta. Dosis: adultos: 250 a 500 mg VO c/8 h u 875 mg c/12 h; XR 2 000 mg VO c/12 h. Nios: 20 a 40 mg/kg/da como amoxicilina VO divididos c/8 h o 45 mg/kg/da divididos c/12 h; disminuir en deterioro renal; tomar con aumentos. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentaciones: (expresadas como amoxicilina/clavulanato): tabletas de 250/125, 500/125, 875/125 mg; tabletas masticables de 125/31.25, 200/28.5, 250/62.5,400/57 mg; suspensin, 125/31.25, 250/62.5, 200/28.5,400/57 mg/5 mi; 600-ES, tabletas de 600/42.9 mg; tabletas XR 1 000/62.5 mg. Notas/ES: NO sustituir dos tabletas de 250 mg por una de 500 mg u ocurrir sobredosis de clavulanato; molestia abdominal, N/V/D, reaccin alrgica, vaginitis. Ampicilina (Amcill, Omnipen). Indicaciones: bacterias gramnegativas (Shigella, Salmonella, E. coli, H. influenzae y P. mirabilis) y grampositivas (estreptococos) sensibles. Accin: antibitico lactmico

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Frmacos de uso comn

beta; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 500 mg a 2 g IM o IV c/6 h o 250 a 500 mg VO c/6 h. Nios: neonatos < 7 das: 50 a 100 mg/kg/24 h IV divididos c/8 h. Lactantes a trmino: 75 a 150 mg/kg/24 h divididos c/6 a 8 h IV o VO. Nios > 1 mes: 100 a 200 mg/kg/24 h divididos c/4 a 6 h IM o IV; 50 a 100 mg/kg/24 h divididos c/6 h VO hasta 250 mg/dosis. Meningitis: 200 a 400 mg/kg/24 h divididos c/4 a 6 h IV; disminuir en deterioro renal, tomar con el estmago vaco. Precauciones/contraindicaciones: [B, M]. Hi-persensibilidad cruzada con penicilina. Presentaciones: cpsulas de 250, 500 mg; suspensin de 100 mg/ml (reconstituida como gotas), 125 mg/5 mi, 250 mg/5 mi, 500 mg/5 mi; polvo para solucin inyectable de 125 mg, 250 mg, 500 mg, 1 g, 2 g, 10 g/frasco mpula. Notas/SE: diarrea, exantema cutneo, reaccin alrgica; muchas cepas de E. coli de hospitales son resistentes en la actualidad. Ampicilina-sulbactam (Unasyn). Indicaciones: infecciones por cepas de S. aureus, Enterococcus, H. influenzae, P. mirabilis y especies de Bacteroides productoras de lactamasa beta. Accin: combinacin de un antibitico lactmico beta y un inhibidor de la lactamasa beta. Dosis: adultos: 1.5 a 3.0 g IM o IV c/6 h. Nios: 100 a 200 mg ampicilina/kg/da (150 a 300 mg Unasyn) c/6 h; disminuir en deterioro renal; tomar con el estmago vaco. Precauciones/contraindicaciones: [B, MI. Presentaciones: polvo para solucin inyectable 1.5, 3.0 g/frasco mpula. Notas/ES: una relacin 2:1 de ampicilina:sulbactam; disminuir en insuficiencia renal; reacciones de hipersensibilidad, exantema, diarrea, dolor en el sitio de inyeccin. Amprenavir (Agenerase). ADVERTENCIA: la solucin oral est contraindicada en nios < 4 aos a causa de posible toxicidad por el volumen grande del excipiente polipropilenglicol en la formulacin. Indicaciones: infeccin por HTV. Accin: inhibidor de proteasa; previene la maduracin del virin en partcula viral madura. Dosis: adultos: 1 200 mg bid. Nios: 20 mg/kg bid o 15 mg/kg tid hasta 2 400 mg/da. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Los CDC recomiendan que las madres con infeccin por HIV no amamanten por el riesgo de transmitir HIV al lactante; reaccin alrgica previa a sulfonamidas. Presentaciones: cpsulas de 50, 150 mg; solucin de 15 mg/ml. Notas/ES: las cpsulas y la solucin contienen cantidades de vitamina E que exceden el consumo diettico recomendado; evitar comidas abundantes en grasa durante la administracin; mltiples interacciones farmacolgicas; exantema que pone en peligro la vida, hiperglucemia, hipertrigliceridemia, redistribucin de grasas, N/V/D, depresin. Anaquinra (Kineret). ADVERTENCIA: se relaciona con mayor incidencia de infecciones graves; descontinuar en infecciones importantes. Indicaciones: disminuye los signos y sntomas de artritis reumatoide (AR) moderada a grave activa cuando fracasan uno o ms medicamentos antirreumticos que modifican la enfermedad. Accin: antagonista del receptor de IL-1 humano. Dosis: 100 mg SC qd. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Contraindicada en hipersensibilidad a protenas derivadas de E. coli, infeccin activa, < 18 aos. Presentacin: jeringas de 100 mg prellenadas. Notas/ES: neutropenia, en especial cuando se utiliza con medicamentos bloqueadores del factor de necrosis tumoral (TNF), reacciones en el sitio de inyeccin, infecciones. Anastrozol (Arimidex). Indicaciones: CA de mama: mujeres posmenopusicas con CA metastsico de mama, tratamiento coadyuvante de mujeres posmenopusicas con CA de mama temprano positivo a receptor hormonal. Accin: inhibidor selectivo de la aromatasa no esteroide, disminuye el estradiol circulante. Dosis: 1 mg/da. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: tabletas de 1 mg. Notas/ES: efecto no detectable en corticoesteroides o aldosterona suprarrenales; puede incrementar los valores de colesterol; diarrea, hipertensin, rubor, aumento de dolor seo y tumoral, cefalea, somnolencia. Anfotericina B (Fungizone). Indicaciones: infecciones micticas sistmicas graves; candidiasis bucal y cutnea. Accin: une ergosterol en la membrana mictica, lo que altera la permeabilidad de la misma. Dosis: adultos y nios: 1 mg en adultos o 0.1 mg/kg a 1 mg en nios, despus 0.25 a 1.5 mg/kg/24 h IV durante 2 a 6 h (lmites 25 a 50 mg/da o c/3" da). La dosis total vara con la indicacin. Oral: 1 mi qid. Tpico: aplicar bid a qid por 1 a 4 semanas, segn la infeccin; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentaciones: polvo para solucin inyectable 50 mg/frasco mpula, suspensin oral de 100 mg/ml, crema, locin, ungento a 3%. Notas/ES: vigilar la funcin renal y PFH; disminuye K+ y Mg2+ por eliminacin renal; informes de anafilaxis; el tratamiento previo con APAP y antihistamnicos (Benadryl) ayuda a minimizar los efectos adversos de la venoclisis (p. ej., fiebre, escalofro, cefalea, nefrotoxicidad, hipotensin, anemia). Anfotericina B con colesterilo (Amphotec). Indicaciones: infeccin mictica invasiva resistente en personas que no toleran la anfotericina B convencional. Accin: se une a esterles en la membrana celular y altera su permeabilidad. Dosis: adultos y nios: dosis de prueba 1.6/8.3 mg durante 15 a 20 min, seguidos de una dosis de 3 a 4 mg/kg/da; 1 mg/kg/h por venoclisis; disminuir en insuficiencia renal. Precauciones/ contraindicaciones: [B, ?]. Presentaciones: polvo para solucin inyectable de 50 mg, 100 mg/frasco mpula (concentracin final de 0.6 mg/ml. Notas/ES: informes de anafilaxis; no usar un filtro en la lnea; vigilar PFH y electrlitos; fiebre, escalofro, cefalea, disminuye K+ y Mg, nefrotoxicidad, reduce la PA, anemia. Anfotericina B liposmica (AmBisome). Indicaciones: infeccin mictica invasiva resistente en personas que no toleran la anfotericina B convencional. Accin: se une a esterles en la membrana celular y causa cambios en la permeabilidad de la misma. Dosis: adultos y nios: 3 a 5 mg/kg/da, por venoclisis

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durante 60 a 120 min; disminuir en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentacin: polvo para inyectable de 50 mg. Notas/ES: informes de anafilaxis; filtrar con un filtro no menor de 1 jxm; fiebre, escalofro, cefalea, disminuye K+ y Mg2+, nefrotoxicidad, hipotensin, anemia. Anfotericina B, complejo lipdico (Abelcet). Indicaciones: infeccin mictica invasiva resistente en personas que no toleran la anfotericina B convencional. Accin: se une a esterles en la membrana celular y altera su permeabilidad. Dosis: 5 mg/kg/da IV en dosis nica; 2.5 mg/kg/h en venoclisis. Presentacin: inyectable de 5 mg/ml. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Notas/ES: informes de anafilaxis; filtrar la solucin con una aguja con filtro de 5 mm; no mezclar en soluciones que contienen electrlitos. Si se administra por venoclisis > 2 h, mezclar en forma manual la bolsa; fiebre, escalofri, cefalea, disminuye K+ y Mg, nefrotoxicidad, hipotensin, anemia. Anistreplasa (Emitase). Indicaciones: IAM. Accin: frmaco tromboltico; activa la conversin de plasmingeno en plasmina mediante la promocin de la tromblisis. Dosis: 30 UIV durante 2 a 5 min. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Hemorragia interna activa, antecedente de ACV, intervencin quirrgica o traumatismo intracraneal o intrarraqudeo reciente (< 2 meses), neoplasia intracraneal, malformacin AV, aneurisma, ditesis hemorrgica, HTN grave no controlada; es posible que no sea eficaz si se administra de nuevo > 5 das despus de la dosis previa de anistreplasa o estreptocinasa, o en una infeccin estreptoccica por la produccin de anticuerpo antiestreptocinasa. Presentacin: frasco mpula con 30 U. Notas/ES: hemorragia, hipotensin, hematoma. Anlodipina (Norvasc). Indicaciones: HTN, angina estable crnica y angina vasoespstica. Accin: bloqueador de los canales del calcio (Ca); relajacin del msculo liso vascular coronario. Dosis: 2.5 a 10 mg/da VO. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: tabletas de 2.5,5, 10 mg. Notas/ES: puede tomarse sin relacin con las comidas; edema perifrico, cefalea, palpitaciones, rubor. Anrinona [Inamrinona] (Inocor). Indicaciones: tratamiento a corto plazo de estados de gasto cardia-co bajo e HTN pulmonar. Accin: inotrpico positivo con actividad vasodilatadora. Dosis: adultos y nios: 0.75 mg/kg IV en bolo inicial durante 2 a 3 min, despus dosis de sostn de 5 a 10 fig/kg/min; 10 mg/kg/da mx; disminuir si CICr < 10 ml/min. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Hipersensibilidad a sulfitos. Presentacin: inyectable de 5 mg/ml. Notas/ES: incompatible con soluciones que contienen dextrosa, vigilar para cambios de lquidos, electrlitos y renales.

Anticonceptivos, orales, bifsicos, monofsicos, trifsicos, slo progesterona (cuadro 22-7). Indicaciones: control de la natalidad y regulacin de hemorragias anovulatorias. Accin: control de la natalidad: suprime el aumento sbito de LH, previene la ovulacin; los progestgenos engruesan el moco cervical; inhiben los cilios de la trompa de Falopio; disminuyen el grosor endometrial para reducir las posibilidades de anidacin. Hemorragia anovulatoria: las hormonas cclicas simulan el ciclo natural del cuerpo, ayudan a regular el recubrimiento endometrial y dan por resultado una hemorragia regular c/28 das; tambin pueden reducir la hemorragia uterina y la dismenorrea. Dosis: tabletas para un ciclo de 28 das, una qd; tabletas para un ciclo de 21 das, 1 qd, sin medicamento en los 7 ltimos das del ciclo (durante la menstruacin). Precauciones/contraindicaciones: [X, +]. Contraindicaciones absolutas: hemorragia vaginal anormal no diagnosticada, embarazo, afeccin maligna dependiente de estrgenos, trastornos de hipercoagulacin, hepatopata, migraa hemipljica y fumadoras > 35 aos. Precauciones/contraindicaciones relativas: cefaleas migraosas, HTN, diabetes, enfermedad de clula falciforme y afeccin de la vescula biliar. Presentaciones: pildoras para un ciclo de 28 das (21 pildoras con actividad hormonal + 7 placebo/complemento de Fe); pildoras para ciclos de 21 das (21 pildoras con actividad hormonal). Cuadro 22-7. Notas/ES: la eficacia para prevenir el embarazo es de 99.9% cuando se toman de manera correcta; no protegen contra enfermedades de transmisin sexual; fomentar alguna barrera anticonceptiva adicional. A largo plazo puede disminuir el riesgo de embarazo ectpico, afeccin benigna de la mama, CA ovrico y uterino. Tratamiento para control del ciclo menstrual: iniciar con un preparado monofsico. La pildora debe tomarse durante 3 meses antes de cambiar a otra marca. Si la hemorragia anormal contina, cambiar a un preparado con una dosis ms alta de estrgeno. Tratamiento para control de la natalidad: elegir el preparado con el perfil de efectos secundarios ms benfico para la paciente especfica. Mltiples efectos secundarios y debidos a sntomas de exceso de estrgeno o deficiencia de progesterona. El perfil de efectos secundarios de cada preparado es nico (se encuentra en el inserto del empaque); disear el tratamiento para cada paciente individual. Efectos secundarios frecuentes: hemorragia intermenstrual, oligomenorrea, amenorrea, aumento del apetito y el peso, prdida de la libido, fatiga, depresin, cambios del nimo, mastalgia, cefaleas, melasma; aumento de exudado vaginal, acn/piel grasosa, edema crneo, nuseas.

Antihemoflico, factor [factor VIII] [AHF] (Monoclate). Indicaciones: hemofilia A clsica. Accin: proporciona el factor VIII necesario para convertir la protrombina en trombina. Dosis: adultos y nios: 1 unidad AHF/kg aumenta la concentracin del factor VIII alrededor de 2%. Unidades necesarias = (kg) (aumento deseado del factor VIH como % del normal) X (0.5). Profilaxis de hemorragia espontnea = 5% del normal. Hemostasia despus de traumatismo/intervencin quirrgica = 30% del normal. Lesiones de la cabeza, operacin mayor o hemorragia = 80 a 100% del normal. Determinar porcentaje normal de factor VIH del paciente antes de la dosificacin. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: revisar las

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unidades que contiene cada frasco mpula. Notas/ES: no es eficaz para controlar hemorragias en la enfermedad de von Willebrand; exantema, fiebre, cefalea, escalofro, N/V. Antraln (Anthra-Derm). Indicaciones: psoriasis. Accin: queratolitico. Dosis: aplicar qd. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Erupciones psorisicas con inflamacin aguda, uso en cara o genitales. Presentaciones: crema, ungento a 0.1, 0.2, 0.25, 0.4, 0.5 y 1%. Notas/ES: irritacin; cambio de color de pelo, uas de los dedos de las manos, piel. Apraclonidina (lopidine). Indicaciones: glaucoma. Accin: agonista adrenrgico alfa-2. Dosis: 1 a 2 gotas de 0.5% tid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: soluciones a 0.5, 1.0%. Notas/ES: irritacin ocular, letargo, xerostoma. Aprotinina (Trasylol). Indicaciones: Reducir/prevenir hemorragias en pacientes que se someten a revascularizacin coronaria con injerto (RCI). Accin: inhibidor de proteasa, antifibrinoltico. Dosis: 1 mi IV, dosis de prueba para valorar reacciones alrgicas. Dosis alta: carga de 2 millones de UIK para cebamiento de la bomba; luego 500 000 UIK/h hasta terminar la operacin. Dosis baja: 1 milln UIK de carga, 1 milln UIK para cebar la bomba, despus 250 000 UIK/h hasta terminar la operacin. Max total 7 millones de UIK. Precauciones/contraindicaciones: [B,?]. Las enfermedades trombolticas requieren la administracin de anticoagulantes o factores sanguneos. Presentacin: inyectable de 1.4 mg/ml (10 000 UIK/ml) (10 000 UIK/ml). Notas/ES: 1 000/IUK = 0.14 mg de aprotinina. FA, IM, insuficiencia cardiaca, disnea, disfuncin renal posoperatoria. Ardeparna (Normiflo). Indicaciones: prevencin de trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP) despus de la restitucin de la rodilla. Accin: heparina de peso molecular bajo. Dosis: 35 a 50 U/kg SC c/12 h. Iniciar el da de la intervencin quirrgica, continuar hasta 14 das; precaucin en disminucin de la funcin renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Hemorragia activa; hipersensibilidad a productos de cerdo. Presentaciones: inyectable de 5 000, 10 000 UI/0.5 mi. Notas/ES: no suele requerirse vigilancia de laboratorio; hemorragia, hematomas, trombocitopenia, dolor en el sitio de inyeccin, aumento de transaminasas sricas. Aiyuliubn (Acova). Indicaciones: profilaxis o tratamiento de trombosis en trombocitopenia inducida por heparina (TIH). Accin: anticoagulante, inhibidor directo de trombina. Dosis: 2 jxg/kg/min IV; ajusfar hasta un TPT 1.5 a 3 veces el valor lineal basal sin exceder 100 seg; 10 u,g/kg/min mx; disminuir en deterioro heptico. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Evitar anticoagulantes orales, mayor riesgo de hemorragia; evitar el uso concomitante de trombolticos. Presentacin: inyectable de 100 mg/ml. Notas/ ES: FA, paro cardiaco, trastorno cerebrovascular, hipotensin, TV, N/V/D, sepsis, tos, toxicidad renal, disminucin de la hemoglobina. Argntica, suKddiacina (Silvodene). Indicaciones: prevencin de sepsis en quemaduras de 2 y 3er grados. Accin: bactericida. Dosis: adultos y nios: cubrir aspticamente el rea afectada con una capa de 1.5 mm bid. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?/-]. Edad < 2 meses. Presentacin: crema a 1%. Notas/ ES: en aplicaciones extensas puede absorberse sistmicamente; prurito, exantema, cambio de coloracin de la piel, discrasias sanguneas, hepatitis, alergia. Aripiprazol (Abilify). Indicaciones: antipsictico atpico utilizado en el tratamiento de la esquizofrenia. Accin: antagonista de la dopamina y la serotonina. Dosis: adultos: 10 a 15 mg VO qd; disminuir cuando se utiliza en combinacin con inhibidores de CYP3A4 o CYP2D6 potentes; aumentar si se utiliza en forma concurrente con inductores de CYP3A4. Precauciones/contraindicaciones: [C,-]. Presentaciones: tabletas de 10, 15, 20, 30 mg. Notas/ES: sndrome neurolptico maligno, discinesia tarda, hipotensin ortosttica, deterioro cognoscitivo y motor. L-Asparaginasa (Elspar, Oncaspar). Indicaciones: leucemia linfoctica aguda (LLA) (en combinacin con otros medicamentos). Accin: inhibidor de la sntesis de protenas. Dosis: 500 a 20 000 UI/m2/da por 1 a 14 das (referirse a protocolos especficos). Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Pancreatitis activa o antecedentes de la misma. Presentacin: inyectable de 10 000 UI. Notas/ES: reacciones de hipersensibilidad en 20 a 35% (espectro de urticaria a anafilaxis). se recomienda una dosis de prueba; rara vez toxicidad GI (nuseas/anorexia leves, pancreatitis). Atenolol (Tenormin). Indicaciones: HTN, angina, IM. Accin: bloqueo por competencia de receptores adrenrgicos beta, beta-1. Dosis: HTN y angina: 50 a 100 mg/da VO. IAM: 5 mg IV por 2 durante 10 min. luego 50 mg VO bid si se tolera; ajusfar en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [D, MJ. Contraindicado en bradicardia, edema pulmonar; cautela en diabetes mellitus (DM), broncoespasmo; la supresin sbita puede exacerbar la angina y causar IM. Presentaciones: tabletas de 25,50,100 mg; inyectable de 5 mg/10 mi. Notas/ES: bradicardia, hipotensin, bloqueo AV de 2o y 3er grados, mareo, fatiga. Atenolol y clortalidono (Tenoretic). Indicaciones: HTN. Accin: bloqueador adrenrgico beta con diurtico. Dosis: 50 a 100 mg/da VO; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [D, M]. Contraindicado en bradicardia, edema pulmonar; precaucin en DM, broncoespasmo. Presentaciones: Tenoretic 50: atenolol 50 mg/clortalidona 25 mg; Tenoretic 100: atenolol 100 mg/clortalidona 25 mg. Notas/ ES: bradicardia, hipotensin, bloqueo AV de 2 o 3er grados, mareo, fatiga, hipopotasemia, fotosensibilidad.

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Atomoxetina (Strattera). Indicaciones: tratamiento del trastorno de hiperactividad con dficit de atencin (THDA). Accin: inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina. Dosis: adultos y nios > 70 kg: 40 mg por 3 das, despus aumentar a 80 a 100 mg diarios divididos bid. Nios ^ 70 kg: 0.5 mg/kg por 3 das, luego aumentar hasta un mx de 1.2 mg/kg administrados qd o bid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Glaucoma de ngulo estrecho, uso con IMAO o en el transcurso de 2 semanas de descontinuarlo. Presentaciones: cpsulas de 10, 18, 25, 40, 60 mg. Notas/ES: disminuir la dosis en insuficiencia heptica y cuando se utiliza en combinacin con inhibidores de CYP2D6; HTN, taquicardia, prdida de peso, disfuncin sexual. Atorvastalina (Lipitor). Indicaciones: aumento de colesterol y triglicridos. Accin: inhibidor de la reductasa de HMG-CoA. Dosis: inicial 10 mg/da, puede aumentarse a 80 mg/da. Precauciones/contraindicaciones: [X, ]. Hepatopata activa, elevacin persistente inexplicable de transaminasas sricas. Presentaciones: tabletas de 10, 20,40, 80 mg. Notas/ES: puede causar miopata, vigilar PFH con regularidad; cefalea, artralgia, mialgia, molestia GI. Atovacuona (Mepron). Indicaciones: tratamiento y prevencin de neumona por Pneumocystis carinii (NPC) leve a moderada. Accin: inhibe la sntesis de cido nucleico y ATP. Dosis: tratamiento: 750 mg VO bid por 21 das. Prevencin: 1 500 mg VO qd; tomar con los alimentos. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: suspensin de 750 mg/5 mi. Notas/ES: fiebre, cefalea, ansiedad, insomnio, exantema, N/V. Atovacuona/proguanilo (Malarone). Indicaciones: prevencin o tratamiento del paludismo por P. falciparum no complicado. Accin: antipaldico. Dosis: adultos: prevencin: 1 tableta VO 2 das antes, durante y 7 das despus de dejar la regin endmica. Tratamiento: 4 tabletas VO en dosis nica qd por 3 das. Nios: vase inserto. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: tableta de atovacuona 250 mg/proguanil 100 mg; peditrica de 62.5/25 mg. Notas/ES: cefalea, fiebre, mialgia. Atracurio (Tracrum). Indicaciones: coadyuvante de la anestesia para facilitar la intubacin endotraqueal. Accin: bloqueador neuromuscular no despolarizante. Dosis: adultos y nios: 0.4 a 0.5 mg/kg IV en bolo, despus 0.08 a 0.1 mg/kg c/20 a 45 min PRN. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: inyectable de 10 mg/ml. Notas/ES: el paciente debe mtubarse con ventilacin controlada. Utilizar los niveles adecuados de sedacin y analgesia; rubor. Atropina. Indicaciones: preanestsico; bradicardia sintomtica y asistolia. Accin: medicamento antimuscarinico; bloquea la acetilcolina en sitios parasimpticos. Dosis: adultos: cuidado cardiaco urgente (CCU): 0.5 a 1.0 mg IV c/3 a 5 min. Preanestsico: 0.3 a 0.6 mg MI. Nios: CCU: 0.01 a 0.03 mg/kg IV c/2 a 5 min, mx 1.0 mg, dosis mnima 0.1 mg. Preanestsico: 0.01 mg/kg/dosis SC/IV (mx 0.4 mg). Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Presentaciones: tabletas de 0.3,0.4, 0.6 mg; inyectable de 0.05,0.1, 0.3, 0.4, 0.5, 0.8, 1 mg/ml; oftlmico de 0.5, 1, 2%. Notas/ES: visin borrosa, retencin urinaria, estreimiento, resequedad de mucosas. Azatioprina (Imuran). Indicaciones: coadyuvante para prevenir rechazo despus de trasplantes de rganos; AR, lupus eritematoso sistmico (LES). Accin: frmaco inmunosupresor; antagoniza el metabolismo de la purina. Dosis: adultos y nios: 1 a 3 mg/kg/da IV o VO; reducir en insuficiencia renal. Precauciones/ contraindicaciones: [D, ?]. Presentaciones: tabletas de 50 mg; inyectable de 100 mg/20 mi. Notas/ES: intolerancia GI, fiebre, escalofro, leucopenia, trombocitopenia; el uso prolongado puede aumentar la frecuencia de neoplasias; el inyectable debe manejarse con precauciones citotxicas; interaccin con alopurinol. Aztreonam (Azactam). Indicaciones: infecciones por bacterias gramnegativas aerobias, inclusive P. aeruginosa. Accin: antibitico monobactmico; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 1 a 2 g IV/MI c/6 a 12 h. Nios: neonatos prematuros: 30 mg/kg/dosis IV c/12 h. Lactantes a trmino, nios: 30 mg/ kg/dosis c/6 a 8 h; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: inyectable de 500 mg, 1, 2 g. Notas/ES: no tiene actividad en grampositivos o anaerobios; puede administrarse a pacientes alrgicos a penicilina; N/V/D, exantema, dolor en el sitio de inyeccin. Bacitracina,

neomicina, polimixina B e hidrocortisona, oftlmicas (AK Spore HC Ophthalmic, Cortisporn Ophlhalmic). Indicaciones: blefaritis, conjuntivitis, tratamiento profilctico de
abrasiones corneales. Accin: antibitico tpico con efectos adicionales basados en los componentes (antiinflamatorio). Dosis: aplicar c/3 a 4 h en el saco conjuntival. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: vanse equivalentes tpicos. Bacitracina, neomicina, polimixina B e

hidrocortisona, tpicas (Cortisporn)

Bacitracina, neomicina, polimixina B y lidocaina, tpicas (Clomycin). Indicaciones: prevencin y tratamiento de cortadas, raspaduras y quemaduras menores. Accin: antibitico tpico con efectos adicionales basados en los componentes (antiinflamatorio y analgsico). Dosis: aplicar escasamente bid a qid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: bacitracina 500 U/g ungento. Bacitracina 500 U/sulfato de polimixina B 10 000 U/g ungento y polvo. Bacitracina 400 U/neomicina 3.5 mg/polimixina B 5 000 U/g ungento (para crema Neosporin, vase pg. 574). Bacitracina 400 U/neomicina

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3.5 mg/polimixina B 10 000 U/hidrocortisona 10 mg/g ungento. Bacitracina 500 U/neomicina 3.5 g/polimixina B 5 000 U/lidocana 40 mg/g ungento. Notas/ES: aunque se dispone de formas de bacitracina sistmica y para irrigacin, no suelen utilizarse por su posible toxicidad.

Bacitracina, neomicina y polimixina B, oftlmicas (AK Spore Ophthalmic, Neosporin Ophthalmic) Bacitracina, neomicina y polimixina B, tpicas (Neosporin Ointment) Bacitracina, oftlmica (AK-Tracin Ophthalmic) Bacitracina, tpica (Baciguent) Bacitracina y polimixina B, oftlmicas (AK-Poly-Bac Ophthalmic, Polysporin Ophthalmic) Bacitracina y polimixina B, tpicas (Polysporin)
Baclofeno (Lioresal). Indicaciones: espasticidad secundaria a trastornos crnicos graves, como esclerosis mltiple (EM) o lesiones de la mdula espinal, neuralgia del trigmino. Accin: relajante de msculo esqueltico de accin central; inhibe la transmisin de reflejos monosinpticos y polisinpticos en la mdula espinal. Dosis: adultos: inicial, 5 mg VO tid; aumentar c/3 das hasta efecto mx; dosis mx, 80 mg/da. Nios: 2 a 7 aos: 10 a 15 mg/da divididos c/8 h; ajustar hasta efecto o dosis mx de 40 mg/da; > 8 aos: mx 60 mg/da. Intratecal (IT), a travs de una bomba implantable; disminuir en deterioro renal; evitar la supresin sbita; tomar con alimento o leche. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Usar con cautela en epilepsia y alteraciones neuropsiquitricas; con la supresin sbita puede ocurrir sndrome de abstinencia. Presentaciones: tabletas de 10, 20 mg; IT inyectable de 10 mg/20 mi, 10 mg/5 mi. Notas/ES: mareos, somnolencia, insomnio, ataxia, debilidad, hipotensin. Balsalacida (Colazal). Indicaciones: colitis ulcerosa leve a moderada. Accin: derivado del cido 5aminosaliclico, antiinflamatorio, disminuye la sntesis de leucotrieno. Dosis: 2.25 g (3 cpsulas) tid por 8 a 12 semanas. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Contraindicado en insuficiencias renal/heptica graves. Presentacin: cpsulas de 750 mg. Notas/ES: mareo, cefalea, nuseas, agranulocitosis, pancitopenia, deterioro renal, reacciones alrgicas. Basiliximabo (Simulect). Indicaciones: prevencin de rechazos agudos en trasplantes de rganos. Accin: antagonistas del receptor IL-2. Dosis: adultos: 20 mg IV 2 h antes del trasplante, luego 20 mg IV 4 das despus del trasplante. Nios: 12 mg/m2 hasta un mx de 20 mg 2 h antes del trasplante, luego la misma dosis IV 4 das despus del trasplante. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?/]. Hipersensibilidad conocida a protenas murinas. Presentacin: inyectable de 20 mg. Notas/ES: anticuerpo monoclonal murino/humano; edema, HTN, cefalea, mareos, fiebre, dolor, infeccin, efectos GI, alteraciones electrolticas.

BCG [Bacilo de Calmette-Gurin] (TheraCys, Tice BCG). Indicaciones: CA de vejiga, profilaxis contra tuberculosis (TB). Accin: inmunomodulador. Dosis: CA vesical: el contenido de un frasco mpula preparado e instilado en la vejiga durante 2 h. Repetir una vez a la semana por 6 semanas; repetir 3 dosis semanales 3, 6, 12, 18 y 24 meses despus del tratamiento inicial. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Menos de 14 das despus de la reseccin transuretral del tumor vesical (RTUTV). Antecedente de sepsis por BCG, inmunosupresin, uso de esteroides. Presentaciones: inyectable de 27 mg (3.4 + 3 X 108 CFU)/frasco mpula (TheraCys), 1 a 8 X 108 CFU/frasco mpula (Tice BCG). Notas/ES: intravesical: hematuria, mayor frecuencia urinaria, disuria, infeccin de vas urinarias (IVU) bacteriana, sepsis por BCG rara; en Estados Unidos no se recomienda inmunizacin rutinaria con BCG en adultos; en ocasiones se administra a nios de alto riesgo que son negativos a DPP y no pueden recibir isoniacida (INH). Becaplermn (Regranex Gel). Indicaciones: coadyuvante del cuidado local de heridas en lceras de pies diabticos. Accin: factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) recombinante, mejora la formacin de tejido de granulacin. Dosis: segn el tamaflo de la lesin; una tira de 2 cm del tubo de 2 g, listn de 1.5 cm del tubo de 7.5 o 15 mg/2.5 cm2 de lcera; aplicar y cubrir con gasa hmeda; lavar despus de 12 h; no utilizar de nuevo; repetir el proceso 12 h ms tarde. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Neoplasia o infeccin activa en el sitio. Presentaciones: gel a 0.01% en tubos de 2 g, 7.5 g y 15 g Notas/ ES: utilizar aunado al cuidado adecuado de la herida, que debe estar vascularizada; eritema, dolor local.

Beclometasona (Beclovent Inhaler, Vanceril Inhaler, QVAR). Indicaciones: asma crnica.

Accin: corticoesteroide inhalado. Dosis: adultos: 2 a 4 inhalaciones tid a qid (mx 20/da); Vanceril de doble potencia: 2 inhalaciones bid (mx 10/da); QVAR: 1 a 4 inhalaciones bid. Nios: 1 a 2 inhalaciones tid a qid (mx 10/da); Vanceril de doble potencia: 2 inhalaciones bid (mx 5/da); QVAR: 1 a 4 inhalaciones bid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: inhalador oral de dos-med; 42, 84 u,g/inhalacin; QVAR 40, 80 u,g/inhalacin. Notas/ES: enjuagar boca/garganta despus de utilizarlo. No es eficaz en ataques asmticos agudos; cefalea, tos, ronquera, candidiasis bucal.

Beclometasona (Beconase, Vancenase, Nasal Inhaler). Indicaciones: rinitis alrgica

resistente al tratamiento convencional con antihistamnicos y descongestionantes. Accin: esteroide in-

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halado. Dosis: adultos: 1 pulverizacin intranasal bid a qid; inhalacin acuosa: 1 a 2 pulverizaciones/ narina qd a bid. Nios: 6 a 12 aflos: 1 pulverizacin intranasal tid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: inhalador nasal de dos-med. Notas/ES: la pulverizacin nasal proporciona 42 u.g/dosis y 84 |j,g/dosis; irritacin local, ardor, epistaxis.

Belladona y opio, supositorios (B & O Supprettes) [C-ll]. Indicaciones: espasmos vesicales; dolor moderado a intenso. Accin: antiespasmdico. Dosis: insertar 1 supositorio PR c/6 h PRN. 15A = 30 mg de opio en polvo/16.2 mg de extracto de belladona. 16A = 60 mg de opio en polvo/16.2 mg de extracto de belladona. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: supositorios 15A, 16A. Notas/ES: efectos secundarios anticolinrgicos (sedacin, retencin urinaria y estreimiento). Benaceprilo (Lotensin). Indicaciones: HTN, nefropata diabtica (ND), ICC. Accin: inhibidor de la enzima conversora de angiotensina (ECA). Dosis: 10 a 40 mg/da VO. Precauciones/contraindicaciones: [C (1er trimestre), D (2o y 3er trimestres), +]. Presentaciones: tabletas de 5, 10, 20,40 mg. Notas/ES: hipotensin sintomtica con diurticos; mareo, cefalea, hiperpotasemia, tos no productiva. Benzocana y anlipirina (Auralgan). Indicaciones: analgesia en otitis media grave. Accin: anestsico y descongestionante local. Dosis: llenar el odo e insertar un tapn de algodn hmedo: repetir 1 a 2 h PRN. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: solucin. Notas/ES: no utilizar cuando el tmpano est perforado; irritacin local. Benzonatato (Tessalon Perles). Indicaciones: alivio sintomtico de la tos. Accin: anestesia los receptores de estiramiento en los conductos respiratorios. Dosis: adultos y nios > 10 aos: 100 mg VO tid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: cpsulas de 100 mg. Notas/ES: no masticar ni puncionar las cpsulas; sedacin, mareos, molestia GI. Benzotropina (Cogentin). Indicaciones: parkinsonismo y trastornos extrapiramidales inducidos por medicamentos. Accin: bloquea parcialmente los receptores colinrgicos estriatales. Dosis: adultos: 0.5 a 6 mg VO, IM o IV en dosis divididas/da. Nios > 3 aos: 0.02 a 0.05 mg/kg/dosis 1 a 2/da. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: tabletas de 0.5, 1.0, 2.0 mg; inyectable de 1 mg/ml. Notas/ES: efectos secundarios anticolinrgicos; la fisostigmina, 1 a 2 mg/SC/IV, puede revertir los sntomas graves. Bepridilo (Vascor). Indicaciones: angina crnica estable. Accin: frmaco bloqueador del canal de Ca. Dosis: 200 a 400 mg/da VO. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Prolongacin del intervalo QT, antecedentes de arritmias ventriculares, sndrome de seno enfermo, hipotensin (PAD < 90 mmHg). Presentaciones: tabletas de 200, 300, 400 mg. Notas/ES: mareo, nuseas, agranulocitosis, bradicardia y arritmias ventriculares importantes, inclusive taquicardias helicoidales. Beractant (Survanta). Indicaciones: prevencin y tratamiento del sndrome de insuficiencia respiratoria (SIR) en prematuros. Accin: restitucin de agente tensoactivo pulmonar. Dosis: 100 mg/kg administrados a travs de una sonda endotraqueal (ET). Puede repetirse 3 veces ms c/6 h hasta un mx de 4 dosis/48 h. Precauciones/contraindicaciones: [N/A, N/A]. Presentacin: suspensin con 25 mg de fosfolpido/ml. Notas/ES: administrar por el mtodo de cuatro cuadrantes; bradicardia pasajera, desaturacin de oxgeno, apnea. Betanecol (Urecholine, Duvoid, otros). Indicaciones: atona vesical neurgena con retencin, retencin urinaria funcional aguda posoperatoria y posparto (no obstructiva). Accin: estimula receptores colinrgicos en msculo liso de vejiga y tubo GI. Dosis: adultos: 10 a 50 mg VO tid a qid o 2.5 a 5 mg SC tid a qid y PRN. Nios: 0.6 mg/kg/24 h VO divididos tid a qid o 0.15 a 2 mg/kg/da SC divididos 3 a 4 veces; con el estmago vaco. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Obstruccin de la desembocadura vesical, enfermedad ulcerosa pptica (EUP), epilepsia, hipertiroidismo, bradicardia, EPOC, defectos de la conduccin AV, parkinsonismo, hipotensin, inestabilidad vasomotora. Presentaciones: tabletas de 5, 10, 25, 50 mg; inyectable de 5 mg/ml. Notas/ES: no administrar IM o IV; clicos abdominales, diarrea, salivacin, hipotensin. Betaxolol (Kerlone). Indicaciones: HTN. Accin: bloqueo por competencia de receptores adrenrgicos beta, beta-1. Precauciones/contraindicaciones: [C (1er trimestre), D (2o o 3" trimestres), +/-]. Bradicardia sinusal, anormalidades de la conduccin AV, insuficiencia cardiaca. Dosis: 10 a 20 mg/da. Presentaciones: tabletas de 10, 20 mg. Notas/ES: mareos, cefalea, bradicardia, edema, ICC. Betaxolol, oftlmico (Betoptic). Indicaciones: glaucoma. Accin: bloqueo por competencia de receptores adrenrgicos beta, beta-1. Dosis: 1 g bid. Precauciones/contraindicaciones: [C [1er trimestre), D (2 o 3er trimestres), ?/-]. Presentaciones: solucin a 0.5%, suspensin a 0.25%. Notas/ES: irritacin local, fotofobia. Bicalutamida (Casodex). Indicaciones: CA avanzado de prstata (en combinacin con agonistas GnRH, como leuprolida o goserelina). Accin: antiandrgeno no esteroide. Dosis: 50 mg/da. Precauciones/contraindicaciones: [X, ?]. Presentacin: cpsulas de 50 mg. Notas/ES: rubores, prdida de la libido, impotencia, diarrea, N/V, ginecomastia y aumento de PFH.

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Frmacos de uso comn

Bicarbonato (vase Sodio, bicarbonato, pg. 591).

Bisacodilo (Dulcolax). Indicaciones: estreimiento; preparacin preoperatoria del intestino. Accin: estimula la peristalsis. Dosis: adultos: 5 a 15 mg VO o 10 mg rectales PRN. Nios: < 2 aos: 5 mg rectales PRN; > 2 aos: 5 mg VO o 10 mg rectales PRN; no masticar las tabletas; no administrar en el transcurso de 1 h anticidos o leche. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Abdomen agudo u obstruccin intestinal. Presentaciones: tabletas CE de 5 mg; supositorios de 10 mg. Notas/ES: clicos abdominales, proctitis e inflamacin con los supositorios. Bismuto, subsalicilato (Pepto-Bismol). Indicaciones: N/V/D; combinacin para tratamiento de infeccin por H. pylori. Accin: efectos antisecretorio y antiinflamatorio. Dosis: adultos: 2 tabletas o 30 mi VO PRN (mx 8 dosis/24 h). Nios: 3 a 6 aos: 1/3 de tableta o 5 mi VO PRN (mx 8 dosis/24 h); 6 a 9 aos: 2/3 de tableta o 10 mi VO PRN (mx 8 dosis/24 h); 9 a 12 aos: 1 tableta o 15 mi VO PRN (mx 8 dosis/24 h); evitar en pacientes con insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, D (3er trimestre), ]. Contraindicado con influenza o varicela (mayor riesgo de sndrome de Reye). Presentaciones: tabletas masticables de 262 mg; lquido de 262, 524 mg/15 mi. Notas/ES: puede teir de negro la lengua y las heces. Bisoprolol (Zebeta). Indicaciones: HTN. Accin: bloquea por competencia los receptores adrenrgicos beta-1. Dosis: 5 a 10 mg/da (dosis mx 20 mg/da); disminuir en deterioro renal. Precauciones/ contraindicaciones: [C (D 2 y 3er trimestres), +/]. Bradicardia sinusal, anormalidades de la conduccin AV, insuficiencia cardiaca. Presentaciones: tabletas de 5,10 mg. Notas/ES: fatiga, letargo, cefalea, bradicardia, edema, ICC; no dializable. Bitolterol (Tornalate). Indicaciones: profilaxis y tratamiento de asma y broncoespasmo reversible. Accin: broncodilatador simpatomimtico; estimula receptores adrenrgicos beta-2 en los pulmones. Dosis: adultos y nios > 12 aos: 2 inhalaciones c/8 h. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: aerosol a 0.8%. Notas/ES: mareos, nerviosismo, temblores, HTN, palpitaciones. Bivalirudina (Angiomax). Indicaciones: anticoagulante utilizado con ASA en angina inestable que se somete a ACTP. Accin: anticoagulante, inhibidor directo de la trombina. Dosis: 1 mg/kg bolo IV, luego 2.5 mg/kg/h durante 4 h; si se requiere, 0.2 mg/kg/h hasta por 20 h; administrar con 300 a 325 mg/da de cido aceltilsaliclico; iniciar antes del procedimiento de ACTP. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Contraindicada en hemorragias mayores. Presentacin: polvo para inyectable. Notas/ES: hemorragia, dolor de espalda, nuseas, cefalea. Bleomicina, sulfato (Blenoxane). Indicaciones: CA testicular; linfomas de Hodgkin y no Hodgkin; linfomas cutneos y CA de clulas escamosas de cabeza y cuello, laringe, cuello uterino, piel, pene; frmaco esclerosante para derrame pleural maligno. Accin: induce la rotura (escisin) de DNA de cadenas nica y doble. Dosis: 10 a 20 mg (U)/m2 1 a 2/semana (referirse a protocolos especficos); disminuir en deterioro renal. Presentacin: inyectable de 15 mg (15 U). Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Contraindicado en enfermedades pulmonares graves. Notas/ES: hiperpigmentacin (tincin de la piel) e hipersensibilidad (de exantema a anafilaxis); se recomienda una dosis de prueba de 1 mg (U), sobre todo en pacientes con linfoma; fiebre en 50%, toxicidad pulmonar (idiosincrtica y relacionada con la dosis); la neumonitis puede progresar a fibrosis; probable toxicidad pulmonar cuando la dosis total es > 400 mg (U); fenmeno de Raynaud, N/V. Brimonidina (Alphagan). Indicaciones: glaucoma de ngulo abierto. Accin: agonista adrenrgico alfa-2. Dosis: 1 gota en ojo(s) tid; aguardar 15 min antes de insertar lentes de contacto. Precauciones/ contraindicaciones: [B, ?]. Tratamiento con IMAO. Presentacin: solucin a 0.2%. Notas/ES: irritacin local, cefalea, fatiga. Brinzolamida (Azopt). Indicaciones: glaucoma de ngulo abierto. Accin: inhibidor de la anhidrasa carbnica. Dosis: 1 gota en ojo(s) tid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: suspensin a 1%. Notas/ES: visin borrosa, resequedad ocular, blefaritis, alteracin del gusto. Bromocriptina (Parlodel). Indicaciones: sndrome de Parkinson, hiperprolactinemia, acromegalia. Accin: acta en forma directa en receptores estriatales de dopamina; disminuye la secrecin de prolactina. Dosis: inicial, 1.25 mg VO bid; ajustar hasta efecto. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Cardiopata isqumica o vasculopata perifrica graves. Presentaciones: tabletas de 2.5 mg; cpsulas de 5 mg. Notas/ES: hipotensin, fenmeno de Raynaud, mareo, nuseas, alucinaciones. Budesonida (Rhinocort, Pulmicort). Indicaciones: rinitis alrgica y no alrgica, asma. Accin: esferoide. Dosis: intranasal: 2 pulverizaciones/narina bid o 4 pulverizaciones/narina/da. Acuosa: 1 pulverizacin/narina/da. Inhalacin oral: 1 a 4 inhalaciones bid. Nios: 1 a 2 inhalaciones bid; enjuagar la boca despus del uso oral. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/ ]. Presentaciones: Met-dose Turbuhaler, inhalador nasal, y pulverizacin acuosa. Notas/ES: cefalea, tos, ronquera, infeccin por Candida, epistaxis.

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Bumetanida (Bumex). Indicaciones: edema por ICC, cirrosis heptica y afeccin renal. Accin: diurtico de asa; inhibe la resorcin de Na y Cl en el asa ascendente de Henle y el tbulo renal distal. Dosis: adultos: 0.5 a 2 mg/da VO; 0.5 a 1 mg IV c/8 a 24 h (mx 10 mg/da). Nios: 0.015 a 0.1 mg/kg/ da VO, IV o IM divididos c/6 a 24 h. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Anuria o hiperazoemia creciente. Presentaciones: tabletas de 0.5, 1, 2 mg; inyectable de 0.25 mg/ml. Notas/ES: vigilar el estado de lquidos y electrlitos durante el tratamiento; hipopotasemia, hiperuricemia, hipocloremia, hiponatremia, mareo, aumento de la creatinina srica, ototoxicidad. Bupivacana (Marcaine). Indicaciones: bloqueo de nervios perifricos. Accin: anestsico local. Dosis: adultos y nios: la dosis depende del procedimiento (es decir, vascularidad tisular, profundidad del anestsico, etc.) (cuadro 22-3). Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: inyectable a 0.25, 0.5, 0.75%. Notas/ES: hipotensin, bradicardia, mareo, ansiedad. Buprenorfina (Buprenex) [C-V]. Indicaciones: dolor moderado a intenso. Accin: agonista-antagonista opiceo. Dosis: 0.3 a 0.6 mg IM o IV lenta c/6 h PRN. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Presentacin: inyectable de 0.324 mg/ml (= 0.3 mg de buprenorfina). Notas/ES: puede inducir sndrome de abstinencia en pacientes dependientes de opioides; sedacin, hipotensin, depresin respiratoria.

Bupropin (Wellbutrin, Wellbutrin SR, Zyban). Indicaciones: depresin, coadyuvante en la

supresin del tabaquismo. Accin: inhibidor dbil de la captacin neuronal de serotonina y noradrenalina; inhibe la recaptacin neuronal de dopamina. Dosis: depresin: 100 a 450 mg/da divididos bid a tid. Supresin del tabaquismo: 150 mg/da por 3 das, luego 150 mg bid por 8 a 12 semanas; disminuir en deterioro renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones: [B, 11]. Trastorno convulsivo, diagnstico previo de anorexia nerviosa o bulimia. Presentaciones: tabletas de 75, 100 mg; tabletas LS de 100, 150 mg. Notas/ ES: se acompaa de convulsiones; evitar alcohol y otros depresores del SNC; agitacin, insomnio, cefalea, taquicardia. Buspirona (BuSpar). Indicaciones: alivio de la ansiedad a corto plazo. Accin: frmaco antiansiedad; antagoniza de modo selectivo receptores de serotonina en SNC. Dosis: 5 a 10 mg VO tid; aumentar hasta obtener la respuesta deseada; dosis usual 20 a 30 mg/da; mx 60 mg/da; disminuir en insuficiencia heptica/renal grave. Precauciones/contraindicaciones: [B, II]. Presentaciones: tabletas de 5, 10, 15 mg. Notas/ES: no causa abuso ni dependencia fsica o psicolgica; somnolencia, mareos; cefalea, nuseas. Busulfn (Myleran, Busulfex). Indicaciones: leucemia mielgena crnica (LMC), regmenes preparatorios para trasplante autlogo de mdula sea (TAMO) y trasplante algeno en dosis altas. Accin: frmaco alquilante. Dosis: 4 a 12 mg/da por varias semanas; 16 mg/kg una vez o 4 mg/kg/da por 4 das aunado a otro frmaco en regmenes de trasplantes. Referirse a protocolos especficos. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Presentaciones: tabletas de 2 mg, inyectable de 60 mg/10 mi. Notas/ES: mielosupresin, fibrosis pulmonar, nuseas (tratamiento en dosis altas), ginecomastia, insuficiencia suprarrenal e hiperpigmentacin de la piel. Butorfanol (Stadol) [C-IV]. Indicaciones: dolor moderado a intenso y cefaleas. Accin: agonistaantagonista opiceo con acciones analgsicas centrales. Dosis: 1 a 4 mg IM o IV c/3 a 4 h PRN. Cefaleas: 1 pulverizacin en una narina, puede repetirse una vez si el dolor no se alivia en 60 a 90 min; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [C (D si se utiliza en dosis altas o por periodos prolongados a trmino), +]. Presentaciones: inyectable de 1, 2 mg/ml; pulverizacin nasal de 10 mg/ml. Notas/ES: somnolencia, mareo, congestin nasal; puede inducir abstinencia en pacientes dependientes de opioides. Calcio, actalo (Calphron, Phos-Ex, PhosLo). Indicaciones: hiperfosfatemia relacionada con enfermedad renal en etapa final (EREF). Accin: complemento de Ca para el tratamiento de hiperfosfatemia en EREF sin aluminio. Dosis: 2 a 4 tabletas VO con las comidas. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: cpsulas Phos-Ex 500 mg (125 mg Ca); tabletas Calphron y PhosLo 667 mg (169 mg Ca). Notas/ES: puede aumentar Ca2+, vigilar las concentraciones de Ca2+, hipofosfatemia, estreimiento. Calcio, carbonato (Tums, Alka-Mints). Indicaciones: hiperacidez relacionada con enfermedad ulcerosa pptica, hernia hiatal, etc. Accin: neutraliza el cido gstrico. Dosis: 500 mg a 2 g VO PRN; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: tabletas masticables de 350,420, 500, 550, 750, 850 mg; suspensin. Notas/ES: hipercalcemia, hipofosfatemia, estreimiento. Calcio, glubionato (Neo-Calglucon) [MSP], Indicaciones: tratamiento y prevencin de deficiencias de Ca. Accin: complemento oral de calcio. Dosis: adultos: 6 a 18 g/da en dosis divididas. Nios: 600 a 2 000 mg/kg/da divididos qid (9 g/da mx); disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: jarabe, MSP, con 1.8 g/5 mi = 115 mg/5 mi de Ca. Notas/ES: hipercalcemia, hipofosfatemia, estreimiento.

Calcio, sales (Chloride, Gluconate, Gluceptate). Indicaciones: restitucin de calcio, FV.

toxicidad por bloqueadores de Ca, intoxicacin por Mg2+, tetania, hiperfosfatemia en EREF. Accin: complemento/restitucin de Ca. Dosis: adultos: restitucin: 1 a 2 g/da VO. Urgencias cardiacas: 0.5 a 1.0 g

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Frmacos de uso comn

CaCl IV c/10 min o gluconato de calcio 1 a 2 g IV c/10 min. Tetania: 1 g CaCl en 10 a 30 min; repetir en 6 h PRN. Nios: restitucin: 200 a 500 mg/kg/24 h VO o IV divididos qid. Urgencias cardiacas: 100 mg/kg/ dosis IV de sal gluconato c/10 min. Tetania: 10 mg/kg CaCl en 5 a 10 min; repetir en 6 h o usar venoclisis (200 mg/kg/da mx). Adultos y nios: hipocalcemia por venoclisis de sangre citratada: 0.45 meq Ca/100 mi de sangre cifrada administrada; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: CaCl inyectable a 10% = 100 mg/ml = Ca 27.2 mg/ml = 10 mi ampolleta. Gluconato de calcio inyectable a 10% = 100 mg/ml = Ca 9 mg/ml; tabletas de 500 mg = 45 mg de calcio, 650 mg = 58.5 mg de calcio, 975 mg 87.75 mg de calcio, 1 g = 90 mg de calcio. Gluceptato de calcio inyectable 220 mg/ml = 18 mg/ml de calcio. Notas/ES: CaCl contiene 270 mg (13.6 meq) de Ca elemental/g y gluconato de Ca contiene 90 mg (4.5 meq) Ca/g. RDR de Ca; adultos = 800 mg/da; nios < 6 meses, 360 mg/da; 6 meses a 1 ao 540 mg/da; 1 a 10 aos, 800 mg/da, 10 a 18 aos, 1 200 mg/da; bradicardia, arritmias cardiacas, hipercalcemia. Calcipotrieno (Dovonex). Indicaciones: psoriasis en placas. Accin: queratoltico. Dosis: aplicar bid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: crema; ungento; solucin a 0.005%. Notas/ES: irritacin de la piel, dermatitis. Calcitonina (Cibacalcin, Miacalcin). Indicaciones: enfermedad de Paget sea; hipercalcemia; osteognesis imperfecta, osteoporosis de la posmenopusica. Accin: hormona polipptida. Dosis: forma de salmn en Paget: inicial 100 U/da IM/SC; 50 U/da o 50 a 100 U c/1 a 3 das para sostn. Forma humana en Paget; inicial 0.5 mg/da; sostn 0.5 mg 2 a 3 veces/semana o 0.25 mg/da, mx 0.5 mg bid. Calcitonina de salmn en hipercalcemia: 4 U/kg IM/SC c/12 h; + a 8 U/kg c/12 h, mx c/6 h. Calcitonina de salmn en osteoporosis: 100 U/da IM/SC; intranasal 200 U = 1 pulverizacin nasal/da. Precauciones/ contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: pulverizacin, nasal 200 U/activacin; inyectable, humana (Cibacalcin) 0.5 mg/frasco mpula, salmn 200 U/ml (2 mi). Notas/ES: formas humana (Cibacalcin) y de salmn; la humana slo est aprobada para la enfermedad de Paget sea; rubor facial, nuseas, edema en el sitio de inyeccin, irritacin nasal, poliuria. Calcitriol (Rocaltrol). Indicaciones: disminucin de valores elevados de PTH, hipocalcemia relacionada con dilisis. Accin: 1,25-dihidroxicolecalciferol, un anlogo de la vitamina D. Dosis: adultos: insuficiencia renal: 0.25 u,g/da VO, aumentar 0.25 u,g/da c/4 a 6 semanas PRN; 0.5 u,g 3 veces/semana IV, aumentar PRN. Hiperparatiroidismo: 0.5 a 2 u,g/da. Nios: insuficiencia renal: 15 ng/kg/da, aumentar PRN; sostn tpico 30 a 60 ng/kg/da. Hiperparatiroidismo: < 5 aos, 0.25 a 0.75 u.g/da; > 6 aos, 0.5 a 2 Hg/da. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: inyectable de 1, 2 u.g/ml (en 1 mi vol); cpsulas de 0.25, 0.5 (ig. Notas/ES: vigilar la dosis para conservar Ca+ dentro de los lmites normales; posible hipercalcemia. Calfactante (Infasurf). Indicaciones: prevencin y tratamiento de insuficiencia respiratoria en lactantes. Accin: agente tensoactivo pulmonar exgeno. Dosis: 3 ml/kg instilados en los pulmones. Puede tratarse de nuevo para un total de 3 dosis administradas con 12 h de diferencia. Precauciones/contraindicaciones: [NA/NA]. Presentacin: suspensin intratraqueal de 35 mg/ml. Notas/ES: vigilar para cianosis, obstruccin de vas respiratorias, bradicardia durante la administracin. Condesaran (Atacand). Indicaciones: HTN, ND, ICC. Accin: antagonista del receptor de angiotensina II. Dosis: 2 a 32 mg/da (usual 16 mg/da). Precauciones/contraindicaciones: [X, ]. Hiperaldosteronismo primario; estenosis bilateral de la arteria renal. Presentaciones: tabletas de 4, 8, 16, 32 mg. Notas/ES: mareo, cefalea, rubor, angioedema.

Caoln-pectina (Kaodene, Kao-Spen, Kapectolin, Parepectolin). Indicaciones: diarrea.

Accin: demulcente absorbente. Dosis: adultos: 60 a 120 mi VO despus de cada defecacin o c/3 a 4 h PRN. Nios: 3 a 6 aos: 15 a 30 ml/dosis VO PRN; 6 a 12 aos: 30 a 60 ml/dosis VO PRN. Precauciones/ contraindicaciones: [C, +]. Presentaciones: mltiples preparados que no requieren prescripcin; tambin disponible con opio (Parepectolin). Notas/ES: estreimiento, deshidratacin. Capsaicina (Capsin, Zoslrix, otros) [MSP]. Indicaciones: dolor por neuralgia posherptica, neuralgia crnica, artritis, neuropata diabtica, dolor posoperatorio, psoriasis, prurito intratable. Accin: analgsico tpico. Dosis: aplicar tid a qid. Precauciones/contraindicaciones: [?, ?]. Presentaciones: cremas, MSP; gel; lociones; roll-ons. Notas/ES: irritacin local, neurotoxicidad, tos. Captoprilo (Capoten, otros). Indicaciones: HTN, ICC, disfuncin ventricular izquierda (DVI), ND. Accin: inhibidor de la ECA. Dosis: adultos: HTN: inicial, 25 mg VO bid a tid; aumentar para sostn c/1 a 2 semanas en incrementos de 25 mg por dosis (mx 450 mg/da) hasta efecto. ICC: inicial, 6.25 a 12.5 mg VO tid; ajustar PRN. DVI: 50 mg VO tid. ND: 25 mg VO tid. Nios: lactantes < 2 meses: 0.05 a 0.5 mg/kg/dosis VO c/8 a 24 h. Nios: inicial, 0.3 a 0.5 mg/kg/dosis VO; aumentar a 6 mg/kg/da mx; tomar 1 h antes de los alimentos. Precauciones/contraindicaciones: [C (1er trimestre; D, 2o y 3er trimestres), +]. Presentaciones: tabletas de 12.5, 25, 50, 100 mg; ? en deterioro renal. Notas/ES: exantema, proteinuria, tos, incremento de K+.

Frmacos de uso comn

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Carbamacepina (Tegretol). ADVERTENCIA: informes de anemia aplsica y agranulocitosis por carbamacepina. Indicaciones: epilepsia, neuralgia del trigmino, abstinencia de alcohol. Accin: anticonvulsivo. Dosis: adultos: inicial 200 mg VO bid; aumentar 200 mg/da; usual 800 a 1 200 mg/da en dosis divididas. Nios: < 6 aos: 5 mg/kg/da, aumentar a 10 a 20 mg/kg/da divididos en 2 a 4 dosis. 6 a 12 aos: inicial 100 mg VO bid o 10 mg/kg/24 h VO divididos qd a bid; aumentar hasta una dosis de sostn de 20 a 30 mg/kg/24 h divididos tid a qid; disminuir en deterioro renal; tomar con alimentos. Precauciones/ contraindicaciones: [D, +]. Presentaciones: tabletas de 200 mg; tabletas masticables de 100 mg; tabletas XR de 100, 200, 400 mg; suspensin 100 mg/5 mi. Notas/ES: vigilar biometra hemtica completa y valores sricos (cuadro 22-2); los productos genricos no son intercambiables; somnolencia, mareo, visin borrosa, N/V, exantema, disminucin de Na+, leucopenia, agranulocitosis. Carbidopa/levodopa (Sinemet). Indicaciones: enfermedad de Parkinson. Accin: incrementa las concentraciones de dopamina en el SNC. Dosis: 25/100 mg bid a qid; aumentar segn se requiera (mx 200/2 000 mg/da). Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Glaucoma de ngulo estrecho, lesin cutnea sospechosa (puede activar melanoma). Presentaciones: tabletas (mg carbidopa/mg levodopa) 10/100, 25/100, 25/250; tabletas LS (mg carbidopa/mg levodopa) 25/100, 50/200. Notas/ES: alteraciones psiquitricas, hipotensin ortosttica, discinesias y arritmias cardiacas.

Carbn activado (Superchar, Actidose, Liqui-Char). Indicaciones: tratamiento urgente de

envenenamiento por casi todos los medicamentos y sustancias qumicas. Accin: destoxificante adsorbente. Dosis: administrar tambin solucin de sorbitol a 70% (2 ml/kg peso corporal). Adultos: intoxicacin aguda: 30 a 100 g/dosis. Dilisis GI: 25 a 50 g c/4 a 6 h. Nios: intoxicacin aguda: 1 a 2 g/kg/dosis. Dilisis GI: 5 a 10 g/dosis c/4 a 8 h. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Envenenamientos por hierro, litio, plomo, lcalis, cidos. Presentaciones: polvo, lquido. Notas/ES: algunas formas posolgicas en lquidos en base de sorbitol (un catrtico). Si se utiliza sorbitol, vigilar para hipopotasemia e hipomagnesemia. Proteger las vas respiratorias en pacientes letrgicos o comatosos, vmitos, diarrea, heces negras. Carboplatino (Paraplatin). Indicaciones: CA de ovario, pulmn, cabeza y cuello, testculo y cerebro, y TAMO y algeno en dosis altas. Accin: enlazador cruzado de DNA; forma productos de DNA-platino. Dosis: 360 mg/m2 (carcinoma ovlico); dosificacin para rea bajo la curva (ABC) 4 a 7 mg/ml (con la frmula de Culvert: mg = ABC X [25 + IFG calculado]); ajustado con base en la cuenta de plaquetas, CrCl y ASC (frmula de Egorin) antes del tratamiento; hasta 1 500 mg/m2 utilizados en casos de TAMO (referirse a protocolos especficos). Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Supresin grave de mdula sea, hemorragia excesiva. Presentaciones: inyectable de 50, 150, 450 mg. Notas/ES: la dosificacin fisiolgica basada en las frmulas de Culvert o Egorin permite aumentar las dosis con menor toxicidad; mielosupresin, N/V/D, nefrotoxicidad, hematuria, neurotoxicidad, aumento de PFH. Carisoprodol (Soma). Indicaciones: coadyuvante del sueo y fisioterapia para el alivio de padecimientos musculoesquelticos dolorosos. Accin: relajante muscular de accin central. Dosis: 350 mg VO tid a qid. Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. Precaucin en deterioro renal/heptico. Presentacin: tabletas de 350 mg. Notas/ES: evitar alcohol y otros depresores del SNC; disponible en combinacin con ASA o codena; somnolencia, mareos. Carmustina [BCNU] (BiCNU). Indicaciones: tumores primarios del cerebro, melanoma, linfoma de Hodgkin y no Hodgkin, mieloma mltiple e induccin para TAMO y algeno en dosis altas. Accin: frmaco alquilante; la nitrosourea forma enlaces cruzados con el DNA; inhibidor de la sntesis de DNA. Dosis: 75 a 100 mg/m2/da por 2 das; 200 mg/m2 en dosis nica; 450 a 900 mg/m2 en trasplante de mdula sea (TMO) (referirse a protocolos especficos); disminuir en deterioro heptico. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Contraindicado en mielosupresin. Presentaciones: inyectable de 100 mg; obleas de 7.7 mg. Notas/ES: mielosupresin (en especial leucocitos y plaquetas), flebitis, rubor facial, disfuncin heptica y renal, fibrosis pulmonar y neurorretinitis ptica. La toxicidad hematolgica puede persistir hasta 4 a 6 semanas despus de la dosis. Carteolol (Cartrol, Ocupress Ophthalmic). Indicaciones: HTN, aumento de la presin intraocular. Accin: bloqueo por competencia de receptores adrenrgicos beta, beta-1, beta-2, actividad simpatomimtica intrnseca (ASI) Dosis: VO 2.5 a 5 mg/da; oftlmico 1 gota en ojo(s) bid. Precauciones/contraindicaciones: [C (1er trimestre; D, 2 y 3er trimestres), ?/-]. Bradicardia, anormalidades de la conduccin AV, insuficiencia cardiaca, asma. Presentaciones: tabletas de 2.5, 5 mg; solucin oftlmica a 1%. Notas/ES: somnolencia, disfuncin sexual, bradicardia, edema, ICC; oculares: hiperemia conjuntival, anisocoria, queratitis, dolor ocular. Carvedilol (Corea,). Indicaciones: HTN e ICC. Accin: bloqueo por competencia de receptores adrenrgicos, beta-1, beta-2, alfa. Dosis: HTN: 6.25 a 12.5 mg bid. ICC: 3.125 a 25 mg bid; tomar con alimentos para minimizar hipotensin. Precauciones/contraindicaciones: [C (1er trimestre; D 2 y 3er trimestres), ?/]. Bradicardia, anormalidades de la conduccin AV, ICC no compensada, deterioro heptico grave, asma. Presentaciones: tabletas de 3.125, 6.25, 12.5, 25 mg. Notas/ES: dolor torcico, mareo, fatiga, hiperglucemia, bradicardia, edema, hipercolesterolemia; no descontinuar sbitamente; aumenta las concentraciones de digoxina.

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Frmacos de uso comn

Caspofungn (Caadas). Indicaciones: aspergilosis invasiva resistente o con intolerancia al tratamiento estndar. Accin: una equinocandina; inhibe la sntesis de la pared de clulas micticas. Dosis: 70 mg IV de carga el da 1, 50 mg/da IV; venoclisis lenta. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. No utilizar con ciclosporina. Presentacin: venoclisis. Notas: fiebre, N/V, tromboflebitis en el sitio de inyeccin, alteracin de PFH. Cefaclor (Ceclor). Indicaciones: infecciones por bacterias sensibles que afectan vas respiratorias superiores e inferiores, piel, huesos, vas urinarias, abdomen y sistema ginecolgico. Accin: cefalosporina de 2* generacin; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 250 a 500 mg VO tid. Nios: 20 a 40 mg/kg/da VO divididos tid; ajustar en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: cpsulas de 250, 500 mg; tabletas LE de 375, 500 mg; suspensin de 125, 187, 250, 375 mg/5 mi. Notas/ES: mayor actividad en gramnegativos que las cefalosporinas de 1* generacin; diarrea, exantema, eosinofilia, aumento de transaminasas. Cefadroxilo (Duricef, Ultracef). Indicaciones: infecciones por Streptococcus, Staphylococcus, E. coli y Klebsiella que afectan piel, huesos, vas respiratorias superiores e inferiores, y vas urinarias. Accin: cefalosporina de 1" generacin; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 500 a 1 000 mg VO qd a bid. Nios: 30 mg/kg/da divididos bid; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: cpsulas de 500 mg; tabletas de 1 g; suspensin de 125, 250, 500 mg/5 mi. Notas/ES: diarrea, exantema, eosinofilia, aumento de transaminasas. Cefalexina (Keflex, Keftab). Indicaciones: infecciones por Streptococcus, Staphylococcus, E. coli, Proteus y Klebsiella de piel, huesos, vas respiratorias superiores e inferiores, y vas urinarias. Accin: cefalosporina de 1" generacin; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 250 a 500 mg VO qid. Nios: 25 a 100 mg/kg/da VO divididos qid; disminuir en deterioro renal; tomar con el estmago vaco. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: cpsulas de 250, 500 mg; tabletas de 250, 500, 1 000 mg; suspensin de 125, 250 mg/5 mi. Notas/ES: diarrea, exantema, eosinofilia, aumento de PFH. Cefazolina (Ancef, Kefzol). Indicaciones: infecciones por Streptococcus, Staphylococcus, E. coli, Proteus y Klebsiella que afectan piel, huesos, vas respiratorias superiores e inferiores, y vas urinarias. Accin: cefalosporina de 1* generacin; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 1 a 2 g IV c/8 h. Nios: 50 a 100 mg/kg/da IV divididos c/8 h; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentacin: inyectable. Notas/ES: se utiliza con amplitud para profilaxis quirrgica; diarrea, exantema, eosinofilia, aumento de transaminasas, dolor en el sitio de inyeccin. Cefdnir (Omnicef). Indicaciones: infecciones de vas respiratorias, piel, huesos y vas urinarias. Accin: cefalosporina de 3a generacin; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 300 mg VO bid o 600 mg/da VO. Nios: 7 mg/kg VO bid o 14 mg/kg/da VO; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: cpsulas de 300 mg; suspensin con 125 mg/5 mi. Notas/ES: reacciones cruzadas con penicilina, anafilaxis, diarrea, rara vez colitis seudomembranosa. Cefditoreno (Spectracef). Indicaciones: exacerbaciones agudas de bronquitis crnica, faringitis, amigdalitis; infecciones de la piel. Accin: cefalosporina de 3a generacin. Dosis: adultos y nios > 12 aos. Piel: 200 mg VO bid por 10 das. Bronquitis, faringitis, amigdalitis crnicas: 400 mg VO bid por 10 das; evitar anticidos en el transcurso de 2 h; disminuir la dosis en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Contraindicado en alergias a cefalosporinas/penicilina; deficiencia de carnitina, sensibilidades a lcteos o insuficiencia renal. Presentacin: tabletas de 200 mg. Notas/ES: cefalea, N/V/ D, colitis, nefrotoxicidad, disfuncin heptica, sndrome de Stevens-Johnson, necrlisis epidrmica txica, reacciones de hipersensibilidad. Cefepima (Maxipime). Indicaciones: IVU y neumona por S. pneumoniae, S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, P. aeruginosa y especies de Enterobacter. Accin: cefalosporina de 4a generacin; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: 1 a 2 g IV c/12 h; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: inyectable de 500 mg, 1 y 2 g. Notas/ES: exantema, prurito, N/V/D, fiebre, cefalea, prueba de Coombs positiva sin hemolisis. Cefixima (Suprax). Indicaciones: infecciones por bacterias sensibles que afectan vas respiratorias, piel, huesos y vas urinarias. Accin: cefalosporina de 3a generacin; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 200 a 400 mg VO qd a bid. Nios: 8 mg/kg/da VO divididos qd a bid; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: tabletas de 200, 400 mg; suspensin 100 mg/5 mi. Notas/ES: usar la suspensin para otitis media; N/V/D, flatulencias y dolor abdominal. Cefmetazol (Zefazane). Indicaciones: infecciones de vas respiratorias superiores e inferiores, piel, huesos, vas urinarias, abdomen y sistema ginecolgico. Accin: cefalosporina de 2a generacin; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 1 a 2 mg IV c/8 h; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: inyectable de 1 g, 2 g. Notas/ES: mayor actividad en gramnegativos que las cefalosporinas de Ia generacin; posee actividad en anaerobios; mayor riesgo de hemorragia; exantema, diarrea.

Frmacos de uso comn

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Cefonicida (Monocid). Indicaciones: infecciones por bacterias sensibles (vas respiratorias, piel, huesos y articulaciones, vas urinarias, ginecolgicas, sepsis). Accin: cefalosporina de 2" generacin. Dosis: 1 g/24 h IM/IV; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: polvo para solucin inyectable de 500 mg, 1 g. Notas/ES: diarrea, exantema, eosinofilia, aumento de transaminasas. Cefoperazona (Cefobid). Indicaciones: infecciones bacterianas sensibles (respiratorias, piel, vas urinarias, sepsis); como cefalosporina de 3* generacin, la cefoperazona es activa contra microorganismos gramnegativos (p. ej., E. coli, Klebsiella); actividad variable contra especies de Streptococcus y Staphylococcus; activo contra P. aeruginosa pero menos que la ceftacidima. Accin: cefalosporina de 3* generacin. Dosis: adultos: 2 a 4 g/da IM/IV divididos c/12 h (12 g/da mx). Nios: 100 a 150 mg/kg/dla IM/IV divididos bid a tid; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: polvo para solucn inyectable de 1 y 2 g. Notas/ES: diarrea, exantema, eosinofilia, aumento de PFH, hipoprotrombinemia y hemorragia (a causa de la cadena lateral monotetrazolio [MTT]). Cefotaxima (Claforan). Indicaciones: infecciones de vas respiratorias, piel, huesos, vas urinarias, meningitis, sepsis. Accin: cefalosporina de 3* generacin; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 1 a 2 g IV c/4 a 12 h. Nios: 100 a 200 mg/kg/da IV divididos c/6 a 8 h; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: polvo para inyectable de 500 mg, 1 y 2 g. Notas/ES: diarrea, exantema, eosinofilia, aumento de transaminasas. Cefoteln (Cefotan). Indicaciones: infecciones de vas respiratorias superiores e inferiores, piel, huesos, vas urinarias, abdomen y sistema ginecolgico. Accin: cefalosporina de 2" generacin; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 1 a 2 g IV c/12 h. Nios: 40 a 80 mg/kg/da IV divididos c/12 h; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: polvo para solucin inyectable de 1 y 2 g. Notas/ES: ms activo en gramnegativos que las cefalosporinas de Ia generacin; tiene actividad en anaerobios; diarrea, exantema, eosinofilia, aumento de transaminasas, hipoprotrombinemia y hemorragia (a causa de la cadena lateral MTT). Cefoxitina (Mefoxin). Indicaciones: infecciones de vas respiratorias superiores e inferiores, piel, huesos, vas urinarias, abdomen y sistema ginecolgico. Accin: cefalosporina de 2* generacin; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 1 a 2 mg IV c/6 h. Nios: 80 a 160 mg/kg/da divididos c/4 a 6 h; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: polvo para solucin inyectable de 1 y 2 g. Notas/ES: mayor actividad en gramnegativos que las cefalosporinas de Ia generacin; tiene actividad en anaerobios; diarrea, exantema, eosinofilia, aumento de transaminasas. Cefpodoxima (Vantin). Indicaciones: infecciones de vas respiratorias, piel y vas urinarias. Accin: cefalosporina de 3a generacin; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 200 a 400 mg VO c/12 h. Nios: 10 mg/kg/da VO divididos bid; ? en deterioro renal, tomar con alimentos. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: tabletas de 100, 200 mg; suspensin de 50, 100 mg/5 mi. Notas/ES: interacciones farmacolgicas con medicamentos que incrementan el pH gstrico; diarrea, exantema, eosinofilia, aumento de transaminasas. Cefprocilo (Cefzil). Indicaciones: infecciones de vas respiratorias superiores e inferiores, piel y vas urinarias. Accin: cefalosporina de 2a generacin; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 250 a 500 mg VO qd a bid. Nios: 7.5 a 15 mg/kg/da VO divididos bid; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: tabletas de 250, 500 mg; suspensin de 125, 250 mg/5 mi. Notas/ES: mayor actividad en gramnegativos que las cefalosporinas de Ia generacin; utilizar dosis ms altas para otitis y neumona; diarrea, exantema, eosinofilia, aumento de transaminasas. Cefradina (Velosef). Indicaciones: diversas afecciones bacterianas (inclusive estreptococo hemoltico beta del grupo A). Accin: cefalosporina de Ia generacin; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 2 a 4 g/da VO/IV divididos qid (8 g/da mx). Nios > 9 meses: 25 a 100 mg/kg/da divididos bid a qid (4 g/da mx); disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: cpsulas de 250, 500 mg; polvo para suspensin de 125, 250 mg/5 mi, inyectable. Notas/ ES: diarrea, exantema, eosinofilia, aumento de PFH.

Ceftacidima (Fortaz, Ceptaz, Tazidime, Tazicef). Indicaciones: infecciones de vas respiratorias, piel, huesos, vas urinarias, meningitis y septicemia. Accin: cefalosporina de 3" generacin; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 1 a 2 g IV c/8 h. Nios: 30 a 50 mg/kg/da IV divididos c/8 h; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: polvo para solucin inyectable de 1 y 2 g. Notas/ES: diarrea, exantema, eosinofilia, aumento de transaminasas. Ceftibutn (Cedax). Indicaciones: infecciones de vas respiratorias, piel y vas urinarias. Accin: cefalosporina de 3a generacin; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 400 mg/da VO. Nios: 9 mg/kg/da VO; disminuir en deterioro renal; tomar con el estmago vaco. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: cpsulas de 400 mg; suspensin de 90,180 mg/5 mi. Notas/ES: poca actividad contra Streptococcus; diarrea, exantema, eosinofilia, aumento de transaminasas.

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Frmacos de uso comn

Ceftizoxima (Cefizox). Indicaciones: infecciones de vas respiratorias, piel, huesos, vas urinarias, meningitis y septicemia. Accin: cefalosporina de 3" generacin; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 1 a 2 g IV c/8 a 12 h. Nios: 150 a 200 mg/kg/IV divididos c/6 a 8 h; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: inyectable de 500 mg, 1 y 2 g. Notas/ES: diarrea, exantema, eosinofilia, aumento de transaminasas. Ceftriaxona (Rocephin). Indicaciones: infecciones de vas respiratorias, piel, huesos, vas urinarias, meningitis y septicemia; neumona y gonorrea. Accin: cefalosporina de 3a generacin; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 1 a 2 g IV c/12 a 24 h. Nios: 50 a 100 mg/kg/IV divididos c/12 a 24 h; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: polvo para solucin inyectable de 250 mg, 1 y 2 g. Notas/ES: diarrea, exantema, eosinofilia, aumento de transaminasas.

Cefuroxima (Ceftin [oral], Zinacef [parenteral]). Indicaciones: infecciones de vas respiratorias superiores e inferiores, piel, huesos, vas urinarias, abdomen y ginecolgicas. Accin: cefalosporina de 2" generacin; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 750 mg a 1.5 g IV c/8 h o 250 a 500 mg VO bid. Nios: 100 a 150 mg/kg/da IV divididos c/8 ti o 20 a 30 mg/kg/da VO divididos bid; ajustar en deterioro renal; tomar con alimentos. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: tabletas de 125, 250, 500 mg; suspensin de 125, 250 mg/5 mi; polvo para solucin inyectable 750 mg, 1.5, 7.5 g. Notas/ES: mayor actividad en gramnegativos que las cefalosporinas de 1' generacin; IV cruza la barrera hematoenceflica; diarrea, exantema, eosinofilia, aumento de PFH. Celecoxibo (Celebrex). Indicaciones: osteoartritis y AR; dolor agudo, dismenorrea primaria; preventivo en poliposis adenomatosa familiar; Accin: FAINE, inhibe la va COX-2. Dosis: 100 a 200 mg qd 0 bid; precaucin en deterioro renal; disminuir en deterioro heptico. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Alergia a sulfonamidas. Presentaciones: cpsulas de 100, 200 mg. Notas/ES: molestia GI, HTN, edema, insuficiencia renal, cefalea, sin efecto en plaquetas/tiempo de sangra; puede afectar medicamentos que se metabolizan por la va P-450. Cetiricina (Zyrtec). Indicaciones: rinitis alrgica y urticaria crnica. Accin: antihistamnico no sedante. Dosis: adultos y nios > 6 aos: 5 a 10 mg/da. Nios: 6 a 11 meses, 2.5 mg/da; 12 a 23 meses, 2.5 mg qd a bid; disminuir en deterioro renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?/]. Presentaciones: tabletas de 5, 10 mg; jarabe 5 mg/5 mi. Notas/ES: cefalea, somnolencia, xerostoma. Cianocobalamina (vitamina B ]2 ]. Indicaciones: anemia perniciosa y otros estados de deficiencia de vitamina B12. Accin: complemento diettico de vitamina B|2. Dosis: adultos: 100 (j-g/da IM o SC por 5 a 10 das, luego 100 p,g IM 2 veces/semana por 1 mes; despus 100 u,g IM mensuales. Nios: 100 [ig/da IM o SC por 5 a 10 das, a continuacin 30 a 50 (xg IM c/4 semanas. Precauciones/contraindicaciones: [A (C si la dosis es mayor de la RDR), +]. Presentaciones: tabletas de 25, 50, 100, 250, 500, 1 000 (ig; inyectable de 30, 100, 1 000 (ig/ml. Notas/ES: absorcin oral errtica, se altera por mltiples medicamentos y no se recomienda; para uso con hiperalimentacin; prurito, diarrea. Ciclobenzaprina (Flexeril)* Indicaciones: alivio de espasmos musculares. Accin: relajante de msculo esqueltico de accin central; reduce la actividad motora somtica tnica. Dosis: 10 mg VO bid a qid (2 a 3 semanas mx). Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentacin: tabletas de 10 mg. Notas/ES: sedante y anticolinrgico. Ciclofosfamida (Cytoxan, Neosar). Indicaciones: linfomas de Hodgkin y no Hodgkin, mieloma mltiple, CA de pulmn de clula pequea, mama y ovario, micosis fungoides, neuroblastoma, retinoblastoma, leucemias agudas, CA y TAMO y algeno en dosis altas; trastornos reumatolgicos graves. Accin: se convierte en acrolena y mostaza fosforamida, que son las molculas alquilantes activas. Dosis: 500 a 1 500 mg/m2 en dosis nica a intervalos de 2 a 4 semanas; 1.8 g/m2 a 160 mg/kg (o = 12 g/m2 en una persona de 75 kg) en casos de TMO (referirse a protocolos especficos); disminuir en deterioro renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Presentaciones: tabletas de 25, 50 mg; inyectable de 100 mg. Notas/ES: mielosupresin (leucopenia y trombocitopenia), cistitis hemorrgica; secrecin inapropiada de hormona antidiurtica, alopecia, anorexia; N/V; hepatotoxicidad y rara vez neumonitis intersticial; posible atrofia testicular irreversible; rara vez cardiotoxicidad; segundas afecciones malignas (CA vesical y leucemias agudas); riesgo acumulativo de 3.5% en 8 aos, 10.7% en 12 aos. Profilaxis de cistitis hemorrgica; irrigacin vesical continua y uroproteccin MESNA. Ciclopentolato (Cyclogyt). Indicaciones: procedimientos diagnsticos que requieren ciclopleja y midriasis. Accin: frmaco ciclopljico y midritico (puede durar hasta 24 h). Dosis: 1 gota y despus otra en 5 min. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Glaucoma de ngulo estrecho. Presentaciones: solucin a 0.5, 1 y 2%. Notas/ES: visin borrosa, aumento de la sensibilidad a la luz, taquicardia, inquietud. Ciclopirox (Loprox). Indicaciones: tinas del pie, crural, corporal, candidiasis cutnea, tina versicolor. Accin: antibitico antimictico. Dosis: adultos y nios > 10 aos: aplicar mediante masaje en rea afectada bid. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentaciones: crema; gel; locin a 1%. Notas/ ES: prurito, irritacin local.

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Ciclosporna (Sandimmune, Neoral). Indicaciones: rechazo de rgano en trasplantes de rion, hgado, corazn y TMO con esferoides; AR; psoriasis. Accin: inmunosupresor; inhibicin reversible de linfocitos inmunocompetentes. Dosis: adultos y nios: oral: 15 mg/kg/da 12 h antes del trasplante; despus de 2 semanas, disminuir gradualmente 5 mg/semana hasta 5 a 10 mg/kg/da. IV: si no se administra nada por la boca (NPO), dar la mitad de la dosis oral IV; disminuir en deterioro renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: cpsulas de 25,50,100 mg; solucin oral de 100 mg/ml; inyectable de 50 mg/ml. Notas/ES: puede aumentar BUN y creatinina, y simular rechazo del trasplante; administrar en recipientes de vidrio; mltiples interacciones farmacolgicas; Neoral y Sandimmune no son intercambiables; HTN; interaccin con hierba de San Juan. Vase cuadro 22-2. Cidofovir (Vistide). ADVERTENCIAS: la principal toxicidad es deterioro renal. Seguir las instrucciones para administracin. Indicaciones: retinitis por CMV. Accin: inhibicin selectiva de la sntesis viral de DNA. Dosis: Iralam'tento: 5 mg/kg IV 1 vez/semana por 2 semanas; administrar con probenecid. Sostn: 5 mg/kg IV una vez/2 semanas; administrar con probenecid. Probenecid: 2 g VO 3 h antes de cidofovir y luego 1 g 2 y 8 h despus; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, ]. SCr > 1.5 mg/dl o CrCl 55 ml/min o protenas urinarias > 100 mg/dl; otros medicamentos nefrotxicos, hipersensibilidad a probenecid o sulfonamidas. Presentacin: inyectable de 75 mg/ml. Notas/ES: hidratar con salina normal antes de cada venoclisis; toxicidad renal, vigilar la funcin renal, escalofri, fiebre, cefalea, N/V/D, trombocitopenia, neutropenia. Cidovudina (Retrovir). ADVERTENCIA: neutropenia, anemia, acidosis lctica y hepatomegalia con esteatosis. Indicaciones: infeccin por H1V. Accin: inhibe la transcriptasa inversa. Dosis: adultos: 200 mg VO tid o 300 mg VO bid, o 1 a 2 mg/kg/dosis IV c/4 h. Embarazo: 100 mg VO 5 veces al da hasta el inicio del trabajo de parto; luego, durante este ltimo, 2 mg/kg en el transcurso de 1 h seguidos de 1 mg/ kg/h hasta el pinzado del cordn umbilical. Nios: 160 mg/m2/dosis c/8 h; disminuir la dosis en disfuncin renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Presentaciones: cpsulas de 100 mg; tabletas de 300 mg; jarabe de 50 mg/5 mi; inyectable de 10 mg/ml. Notas/ES: toxicidad hematolgica, cefalea, fiebre, exantema, molestia GI, malestar.

Cidovudina y lamivudina (Combivir). ADVERTENCIAS: neutropenia, anemia, fibrosis lietica y hepatomegalia con esteatosis. Indicaciones: infecciones por HIV. Accin: combinacin de inhibidores de la transcriptasa inversa. Dosis: adultos y nios > 12 aos: 1 tableta bid; disminuir? la dosis en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Presentacin: cpsulas de cidovudina 300 mg/lamivudina 150 mg. Notas/ES: un alternativa para reducir el nmero de cpsulas en el tratamiento combinado con los dos agentes; toxicidad hematolgica, cefalea, fiebre, exantema, molestia GI, malestar, pancreatitis. Cileutn (Zyflo). Indicaciones: profilaxis y tratamiento prolongado de asma. Accin: inhibidor de la 5-lipooxigenasa. Dosis: 600 mg qid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Deterioro heptico. Presentacin: tabletas de 600 mg. Notas/ES: debe tomarse con regularidad; no se utiliza para asma aguda; dao heptico, cefalea, molestia GI, leucopenia. Cimetidina (Tagamet). Indicaciones: lcera duodenal; profilaxis de lceras en estados hipersecretorios como traumatismos, quemaduras, intervencin quirrgica; ERGE. Accin: antagonista del receptor H2. Dosis: adultos: lcera activa: 2 400 mg/da por venoclisis continua o 300 mg IV c/6 h; 400 mg VO bid u 800 mg al acostarse. Sostn: 400 mg VO al acostarse. ERGE: 800 mg VO bid; sostn 800 mg VO al acostarse. Nios: laclantes: 10 a 20 mg/kg/24 h VO o IV divididos c/6 a 12 h. Nios: 20 a 40 mg/kg/24 h VO o IV divididos c/6 h; aumentar el intervalo posolgico en insuficiencia renal; disminuir la dosis en edad avanzada. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Mltiples interacciones farmacolgicas. Presentaciones: tabletas de 200, 300, 400, 800 mg; lquido 300 mg/5 mi; inyectable 300 mg/2 mi. Notas/ES: mareos, agitacin, trombocitopenia, ginecomastia. Ciprasidona (Geodon). Indicaciones: esquizofrenia, agitacin aguda. Accin: antipsictico atpico. Dosis: 20 mg VO bid con alimento, puede aumentarse a intervalos de 2 das hasta 80 mg bid; agitacin, 10 a 20 mg IM PRN hasta 40 mg/da. Separar las dosis de 10 mg a intervalos de 2 h y las de 20 mg con 4 h de diferencia. Precauciones/contraindicaciones: [C, -]. Prolongacin de QT, IM reciente; insuficiencia cardiaca descompensada; medicamentos que prolongan el intervalo QT. Presentaciones: cpsulas de 20, 40, 60, 80 mg; inyectable de 20 mg/ml. Notas/ES: precaucin en hipopotasemia/hipomagnesemia, bradicardia; vigilar los electrlitos; exantema, somnolencia, trastornos respiratorios, sndrome extrapiramidal, aumento de peso, hipotensin ortosttica. Ciprofloxacina (Cipro). Indicaciones: actividad de amplio espectro contra diversas bacterias aerobias grampositivas y gramnegativas. Accin: antibitico de la quinolona; inhibe la girasa de DNA. Dosis: adultos: 250 a 750 mg VO c/12 h o 200 a 400 mg IV c/12 h; disminuir en deterioro renal; evitar anticidos; reducir/restringir el consumo de cafena. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Nios < 18 aos. Presentaciones: tabletas de 100, 250, 500, 750 mg; suspensin de 5 g/100 mi, 10 g/100 mi; inyectable de 200, 400 mg. Notas/ES: poca actividad contra estreptococos; interacciones con teofilina, cafena, sucralfato, warfarina, anticidos; inquietud, N/V/D, exantema, rotura de tendones, aumento de PFH.

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Ciprofloxacina, oftlmica (Ciloxan). Indicaciones: tratamiento y prevencin de infecciones oculares, como conjuntivitis, blefaritis, corneales; abrasiones. Accin: antibitico de la quinolona; inhibe la girasa de DNA. Dosis: 1 a 2 gotas en ojo(s) c/2 h mientras se est despierto por 2 das; luego 1 a 2 gotas c/4 h mientras se est despierto por 5 das. Precauciones/contraindicaciones: [C, II]. Presentacin: solucin de 3.5 mg/ml. Notas/ES: irritacin local. Ciprofloxacina, tica (Cipro HC Otic). Indicaciones: otitis externa. Accin: antibitico de la quinolona, inhibe la girasa de DNA. Dosis: adultos y nios > 1 mes: 1 a 2 gotas en odo(s) bid por 7 das. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/?]. Membrana timpnica perforada, infecciones virales del meato externo. Presentaciones: suspensin, ciprofloxacina 0.2% e hidrocortisona 1%. Notas/ES: cefalea, prurito. Ciproheptadina (Periactin). Indicaciones: reacciones alrgicas; prurito. Accin: antihistamnico de la fenotiacina. Dosis: adultos: 4 a 20 mg VO divididos c/8 h; mx 0.5 mg/kg/da. Nios: 2 a 6 aos: 2 mg bid a tid (mx 12 mg/24h); 7 a 14 aos: 4 mg bid a tid; disminuir en deterioro heptico. Precauciones/ contraindicaciones: [B, ?]. Presentaciones: tabletas de 4 mg; jarabe de 2 mg/5 mi. Notas/ES: anticolinrgico, somnolencia, puede estimular el apetito. Cisplatino (Platinol AQ). Indicaciones: CA de testculo, pulmonar de clula pequea y clula no pequea, vejiga, ovario, mama, cabeza y cuello, y pene; osteosarcoma; tumores cerebrales en nios. Accin: une DNA; enlace cruzado intracadenas; formacin de productos de DNA. Dosis: 20 mg/m2/da por 5 das c/3 semanas; 120 mg/m2 c/3 a 4 semanas; 100 mg/m2 los das 1 y 8 c/20 das (referirse a protocolos especficos); disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [D, ]. Insuficiencia renal preexistente, mielosupresin, deterioro de la audicin. Presentacin: inyectable 1 mg/ml. Notas/ES: reacciones alrgicas, N/V, nefrotoxicidad (se exacerba por administracin concurrente de otros medicamentos nefrotxicos y se minimiza mediante diuresis con venoclisis de solucin salina normal y manitol), prdida de la audicin de alta frecuencia en 30%, neuropata perifrica tipo "media y guante", cardiotoxicidad (cambios de las ondas ST y T), hipomagnesemia, mielosupresin leve, hepatotoxicidad; el deterioro renal se relaciona con la dosis y es acumulativo. Citalopram (Celexa). Indicaciones: depresin. Accin: inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina (ISRS). Dosis: inicial 20 mg/da, puede aumentarse a 40 mg/da. Precauciones/contraindicaciones: [C, +/]. Contraindicado si se utiliza con IMAO o en el transcurso de 14 das de la administracin de estos ltimos. Presentaciones: tabletas de 20, 40 mg. Notas/ES: somnolencia, insomnio, ansiedad, xerostoma, disfuncin cerebral. Citarabina [ARA-C] (Cytosar-U). Indicaciones: leucemias agudas, LMC, linfoma no Hodgkin (LNH); administracin IT en meningitis leucmica o para profilaxis. Accin: antimetabolito; interfiere con la sntesis de DNA. Dosis: 100 a 150 mg/m2/da por 5 a 10 das (dosis baja); 3 g/m2 c/12 h por 8 a 12 dosis (dosis alta); 1 mg/kg 1 a 2 veces/semana (mantener regmenes SC); 5 a 70 mg/m2 hasta 3 veces/semana IT (referirse a protocolos especficos); disminuir en deterioro renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Presentaciones: inyectable de 100, 500 mg, 1 y 2 g. Notas/ES: mielosupresin, N/V/D, estomatitis, sndrome similar a influenza, exantema en palmas de las manos/plantas de los pies, disfuncin heptica; la toxicidad de regmenes en dosis altas (conjuntivitis) se aminora con solucin oftlmica de corticoesteroides, disfuncin cerebelosa, edema pulmonar no cardigeno; neuropata. Citarabina liposmica (DepoCyt). Indicaciones: meningitis linfomatosa. Accin: antimetabolito; interfiere con la sntesis de DNA. Dosis: 50 mg IT c/14 das por 5 dosis, despus 50 mg IT c/28 das por 4 dosis; usar profilaxis con dexametasona. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Presentacin: inyectable IT de 50 mg/5 mi. Notas/ES: dolor/rigidez de cuello, cefalea, confusin, somnolencia, fiebre, dolor de espalda, N/V, edema, neutropenia, trombocitopenia, anemia.

Citomegalovirus, globulina inmunitaria [CMV-IG IV] (CytoGam). Indicaciones: atenuacin de la enfermedad primaria por CMV relacionada con trasplantes. Accin: anticuerpos IgG exgenos a CMV. Dosis: administrar por 16 semanas despus del trasplante; vase informacin del producto para programa posolgico. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: inyectable de 50 a 10 mg/ml. Notas/ES: rubor, N/V, calambres musculares, sibilancias, cefalea, fiebre. Cladribina (Leustatin). Indicaciones: leucemia de clulas pilosas (LCP). Accin: induce la rotura de cadenas de DNA; interfiere con reparacin/sntesis de DNA. Dosis: 0.09 mg/kg/da en venoclisis continua por 7 das (referirse a protocolos especficos). Precauciones/contraindicaciones: [D, ?/-]. Presentacin: inyectable de 1 mg/ml. Notas/ES: mielosupresin; la supresin de linfocitos T puede ser prolongada (26 a 34 semanas); fiebre en 46% (posible lisis del tumor); infecciones (en especial de pulmn y sitios de IV); exantema (50%). Claritromicina (Biaxin). Indicaciones: infecciones de vas respiratorias inferiores y superiores, piel y estructuras cutneas, infecciones por H. pylori y por Mycobacterum no tuberculosis (atpicas); prevencin de infecciones por MAC en personas infectadas por HIV. Accin: antibitico macrlido; inhibe la sntesis de protenas. Dosis: adultos: 250 a 500 mg VO bid o 1 000 mg (2 X 500 mg, tabletas LE)/da.

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Mycobacterium: 500 a 1 000 mg VO bid. Nios: 7.5 mg/kg/dosis VO bid; disminuir en deterioro renal/ heptico. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: tabletas de 250, 500 mg; suspensin de 125, 250 mg/5 mi; tabletas LE de 500 mg. Notas/ES: aumenta las concentraciones de teofilina y carbamacepina; prolonga el intervalo QT, mltiples interacciones farmacolgicas; causa sabor metlico, diarrea, nuseas, dolor abdominal, cefalea. Clemastina, fumarato (Tavist). Indicaciones: rinitis alrgica. Accin: antihistamfnico. Dosis: adultos y nios > 12 aos: 1.34 mg bid a 2.68 mg tid; mx 8.04 mg/da. < 12 aos: 0.4 mg VO bid. Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. Glaucoma de ngulo estrecho. Presentaciones: tabletas de 1.34, 2.68 mg; jarabe de 0.67 mg/5 mi. Notas/ES: somnolencia. Clindamicina (Cleocin, Cleocin-T). Indicaciones: cepas sensibles de estreptococos, neumococos, estafilococos y anaerobios grampositivos y gramnegativos; no acta contra aerobios gramnegativos y en vaginosis bacterianas; tpico para infecciones por acn grave y vaginales. Accin: bacteriosttico; interfiere con la sntesis de protenas. Dosis: adultos: 150 a 450 mg VO qid; 300 a 600 mg IV c/6 h o 900 mg IV c/8 h. Vaginal: 1 aplicador completo al acostarse por 7 das. Tpico: aplicar gel, locin o solucin a 1% bid. Nios: neonatos: 10 a 15 mg/kg/24 h divididos c/8 a 12 h. Nios > 1 mes: 10 a 30 mg/kg/24 h divididos c/6 a 8 h, hasta un mx de 1.8 g/da VO o 4.8 g/da IV. Tpica: aplicar gel, locin o solucin a 1% bid; ajusfar en deterioro heptico grave. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: cpsulas de 75, 150, 300 mg; suspensin de 75 mg/5 mi; inyectable de 300 mg/2 mi; crema vaginal a 2%. Notas/ES: la diarrea puede ser colitis seudomembranosa por C. difficile; exantema, aumento de PFH. Clofacimina (Lamprene). Indicaciones: lepra y tratamiento combinado de MAC en SIDA. Accin: bactericida; inhibe la sntesis de DNA. Dosis: adultos: 100 a 300 mg VO qd. Nios: 1 mg/kg/da; tomar con las comidas. Precauciones/contraindicaciones: [C, +/]. Presentacin: cpsulas de 50 mg. Notas/ ES: cambio de coloracin rosa a negro pardo de la piel y las conjuntivas, piel seca, intolerancia GI. Clonacepam (Klonopin) [C-IVJ. Indicaciones: sndrome de Lennox-Gastaut, convulsiones acinticas y mioclnicas, crisis de ausencia, ataques de pnico. Accin: benzodiacepina; anticonvulsivo. Dosis: adultos: 1.5 mg/da VO divididos en 3 dosis; aumentar 0.5 a 1.0 mg/da c/3 das PRN hasta 20 mg/da. Nios: 0.01 a 0.03 mg/kg/24 h VO dividir tid; aumentar a 0.1 a 0.2 mg/kg/24 h tid; evitar supresin sbita. Precauciones/contraindicaciones: [D, M]. Deterioro heptico grave, glaucoma de ngulo estrecho. Presentaciones: tabletas de 0.5, 1.0, 2.0 mg. Notas/ES: efectos secundarios de SNC, inclusive somnolencia, mareo, ataxia, deterioro de la memoria. Clonidina, oral (Catapres). Indicaciones: HTN; abstinencia de opioides, alcohol y tabaco. Accin: estimulante adrenrgico alfa de accin central. Dosis: adultos: 0.10 mg VO bid ajustar qd en incrementos de 0.1 a 0.2 mg (mx 2.4 mg/da). Nios: 5 a 10 u.g/kg/da divididos c/8 a 12 h (mx 0.9 mg/da). Precauciones/contraindicaciones: [C, +/-]. Evitar con bloqueadores beta. Presentaciones: tabletas de 0.1, 0.2, 0.3 mg. Notas/ES: ms eficaz para HTN combinado con diurticos; HTN de rebote con el cese sbito de dosis > 0.2 mg bid; somnolencia, hipotensin ortosttica, xerostoma, estreimiento; bradicardia. Clonidina, transdrmica (Catapres TTS). Indicaciones: HTN. Accin: estimulante adrenrgico alfa de accin central. Dosis: aplicar un parche c/7 a 10 das en reas lampias (brazo/torso); ajustar hasta efecto; disminuir en deterioro renal grave, no descontinuar sbitamente (HTN de rebote). Precauciones/contraindicaciones: [C, +/-]. Evitar con bloqueador beta. Presentaciones: TTS-1, TTS-2, TTS-3 (proporcionan 0.1, 0.2, 0.3 mg, respectivamente de clonidina/da por 1 semana). Notas/ES: las dosis > 2 de TTS-3 no suelen relacionarse con mayor eficacia; estado constante en 3 das; somnolencia, hipotensin ortosttica, xerostoma, estreimiento, bradicardia. Clopidogrel (Plavix). Indicaciones: reduccin de fenmenos ateroesclerticos. Accin: inhibe la agregacin plaquetaria. Dosis: 75 mg/da. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Hemorragia activa. Presentacin: tabletas de 75 mg. Notas/ES: prolonga el tiempo de sangra, utilizar con cautela en personas con riesgo de hemorragia por traumatismos y otras causas; intolerancia GI, cefalea, mareo, exantema, trombocitopenia, leucopenia; la agregacin plaquetaria regresa a la basal = 5 das despus de descontinuarlo; la transfusin de plaquetas revierte los efectos de inmediato. Cloracepato (Tranxene) [C-IV]. Indicaciones: trastornos de ansiedad agudos, sntomas agudos de abstinencia de alcohol, tratamiento coadyuvante en convulsiones parciales. Accin: benzodiacepina; frmaco antiansiedad. Dosis: adultos: 15 a 60 mg/da VO en dosis nica o divididas. Pacientes de edad avanzada y dbiles: iniciar con 7.5 a 15 mg/da en dosis divididas. Abstinencia de alcohol: da 1: inicial 30 mg; luego 30 a 60 mg en dosis divididas. Da 2: 45 a 90 mg en dosis divididas. Da 3: 22.5 a 45 mg en dosis divididas. Da 4: 15 a 30 mg en dosis divididas. Nios: 3.75 a 7.5 mg/dosis bid hasta 60 mg/da mx divididos bid a tid; vigilar a pacientes con deterioro renal/heptico, evitar supresin sbita. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?/-]. Presentaciones: tabletas de 3.75, 7.5, 11.25, 15, 22.5 mg. Notas/ES: vigilar a pacientes con deterioro renal/heptico (el frmaco puede acumularse); efectos depresores de SNC (somnolencia, mareos, ataxia, deterioro de la memoria), hipotensin.

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Frmacos de uso comn

Cloral, hidrato [C-IV]. Indicaciones: sedacin nocturna y preoperatoria. Accin: hipntico sedante. Dosis: adultos: hipntico: 500 mg a 1 g VO o rectales 30 min antes de acostarse o del procedimiento. Sedante: 250 mg VO o rectales tid. Nios: hipntico: 20 a 40 mg/kg/24 h VO o rectales 30 min antes de acostarse o del procedimiento. Sedante: 25 a 50 mg/kg/da disminuir c/6 a 8 h; evitar utilizar si CrCl < 50 ml/min o en deterioro heptico grave. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Presentaciones: cpsulas de 500 mg; jarabe de 250, 500 mg/5 mi; supositorios de 324, 500, 648 mg. Notas/ES: mezclar el jarabe en agua o jugo de fruta; somnolencia, ataxia, mareo, pesadillas, exantema. Clorambucilo (Leukeran). Indicaciones: leucemia linfoctica crnica (LLC), enfermedad de Hodgkin, macroglobulinemia de Waldenstrfim. Accin: frmaco alquilante. Dosis: 0.1 a 0.2 mg/kg/da por 3 a 6 semanas o 0.4 mg/kg c/2 semanas (referirse a protocolo especfico). Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Presentacin: tabletas de 2 mg. Notas/ES: mielosupresin, estimulacin de SNC, N/V, fiebre farmacolgica, exantema cutneo, dao cromosmico que puede resultar en leucemias secundarias, displasia alveolar, fibrosis pulmonar, hepatotoxicidad. Clordiacepxido (librium) [C-IV]. Indicaciones: ansiedad, tensin, abstinencia de alcohol y aprensin preoperatoria. Accin: benzodiacepina: frmaco antiansiedad. Dosis: adultos: ansiedad leve: 5 a 10 mg VO tid a qid o PRN. Ansiedad grave: 25 a 50 mg IM, IV o VO c/6 a 8 h o PRN. Abstinencia de alcohol: 50 a 100 mg IM o IV; repetir en 2 a 4 h si es necesario, hasta 300 mg en 24 h; disminuir gradualmente la dosis diaria. Nios > 6 aos: 0.5 mg/kg/24 h VO o IM divididos c/6 a 8 h; disminuir en deterioro renal, edad avanzada; evitar en deterioro heptico. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Presentaciones: cpsulas de 5, 10, 25 mg, tabletas de 10, 25 mg; inyectable de 100 mg. Notas/ES: absorcin IM errtica; somnolencia, fatiga, deterioro de la memoria, xerostoma, aumento de peso. Clorfeniramina (Chlor-Trimeton, otros). Indicaciones: reacciones alrgicas. Accin: antihistamnico. Dosis: adultos: 4 mg VO c/4 a 6 h u 8 a 12 mg VO bid de LS. Nios: 0.35 mg/kg/24 h VO divididos c/4 a 6 h o 0.2 mg/kg/24 h de LS. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Presentaciones: tabletas de 4 mg; tabletas masticables de 2 mg; tabletas LS de 8, 12 mg; jarabe 2 mg/5 mi; inyectable de 10, 100 mg/ml. Notas/ES: efecto secundario anticolinrgico y sedacin frecuentes, hipotensin ortosttica, cambios de QT, reacciones extrapiramidales, fotosensibilidad. Clorotiacida (Diuril). Indicaciones: HTN. edema. Accin: diurtico tiacdico. Dosis: adultos: 500 mg a 1 g VO o IV qd a bid. Nios: 20 a 30 mg/kg/24 h VO divididos bid. Precauciones/contraindicaciones: [D, +]. Contraindicado en sensibilidad cruzada a tiacdicos/sulfonamidas, anuria. Presentaciones: tabletas de 250, 500 mg; suspensin de 250 mg/5 mi; inyectable de 500 mg/frasco mpula. Notas/ES: hipopotasemia, hiponatremia, mareo, hiperglucemia, hiperaricemia, hiperlipidemia, fotosensibilidad.

Clorozoxazona (Paraflex, Pararon Forte DSC). Indicaciones: coadyuvante en reposo y fisioterapia para alivio de molestias relacionadas con padecimientos musculoesquelticos dolorosos agudos. Accin: relajante de msculo esqueltico de accin central. Dosis: adultos: 250 a 500 mg VO tid a qid. Nios: 20 mg/kg/da divididos en 3 a 4 dosis. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Contraindicado en hepatopata grave. Presentaciones: tabletas de 250, 500 mg; cpsulas de 250, 500 mg. Notas/ES: somnolencia, taquicardia, mareos, hepatotoxicidad, angioedema. Clorpromacina (Thorazine). Indicaciones: trastornos psicticos, aprensin, hipo rebelde, N/V. Accin: fenotiacnico antipsictico, antiemtico. Dosis: adultos: psicosis: 10 a 25 mg VO o PR bid a tid (usual 30 a 800 mg/da divididos en varias dosis). Nios: psicosis y N/V: 0.5 a 1 mg/kg/dosis VO c/4 a 6 h o IM/IV c/6 a 8 h. Sntomas graves: 25 mg IM; puede repetirse en 1 h; luego 25 a 50 mg VO o rectales tid. Hipo: 25 a 50 mg VO bid a tid; evitar en deterioro heptico grave. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Presentaciones: tabletas de 10, 25, 50, 100, 200 mg; cpsulas LS de 30, 75, 150 mg; jarabe 10 mg/5 mi; concentrado de 30, 100 mg/ml; supositorios de 25, 100 mg; inyectable de 25 mg/ml. Notas/ES: efecto secundario extrapiramidal y sedacin; propiedades bloqueadoras adrenrgicas alfa; prolonga el intervalo QT. Clorpropamida (Diabinese). Indicaciones: DM T2. Accin: sulfonilurea; aumenta la liberacin de insulina por el pncreas; incrementa la sensibilidad a la insulina en sitios perifricos; disminuye la produccin heptica de glucosa. Dosis: 100 a 500 mg/da; evitar si CrCl < 50 ml/min; disminuir en deterioro heptico; tomar con alimentos, evitar alcohol (reaccin similar a disulfiram). Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Presentaciones: tabletas de 100, 250 mg. Notas/ES: cefalea, mareo, exantema, fotosensibilidad, hipoglucemia, sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (SSIHA). Clortalidona (Hygroton). Indicaciones: HTN. Accin: diurtico tiacdico. Dosis: adultos: 50 a 100 mg/da VO qd. Nios: 2 mg/kg/dosis VO 3 veces/semana o 1 a 2 mg/kg/da VO; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [D, + ], Anuria. Presentaciones: tabletas de 15, 25, 50, 100 mg. Notas/ES: hipopotasemia, mareos, fotosensibilidad, hiperglucemia, hiperuricemia, disfuncin sexual. Clotrimazol (Lotrimin, Mycelex). Indicaciones: candidiasis e infecciones por tinas. Accin: frmaco antimictico; altera la permeabilidad de la pared celular. Dosis: oral: un trocisco disuelto en la boca 5 veces/da por 14 das. Vaginal: crema, 1 aplicador completo al acostarse durante 7 a 14 das. Tabletas de

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100 mg vaginales al acostarse por 7 das o 200 mg (2 tabletas) vaginales al acostarse por 3 das, o tabletas de 500 mg vaginales al acostarse 1 vez. Tpico: aplicar bid por 10 a 14 das. Precauciones/contraindicaciones: [B, (C si es oral)/?]. Presentaciones: crema, solucin, locin a 1%; trociscos de 10 mg; tabletas vaginales de 100, 500 mg; crema vaginal a 1%. Notas/ES: profilaxis oral en pacientes con inmunosupresin; ES tpicos: irritacin local; orales: N/V, aumento de PFH. Clotrimazol y betametasona (Lotrisone). Indicaciones: infecciones micticas de la piel. Accin: antimictico del imidazol y antiinflamatorio. Dosis: aplicar y dar masaje en el rea bid por 2 a 4 semanas. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Nios, infeccin por varicela. Presentaciones: crema de 15,45 g. Notas/ES: irritacin local, exantema. Clozapina (Clozaril). ADVERTENCIAS: en ocasiones el uso de clozapina se relaciona con miocarditis, agranulocitosis, convulsiones e hipotensin ortosttica. Indicaciones: esquizofrenia grave resistente. Accin: antipsictico tricclico "atpico". Dosis: inicial 25 mg qd a bid; aumentar a 300 a 450 mg/da durante 2 semanas. Conservar la dosis ms baja posible; no descontinuar de manera sbita. Precauciones/ contraindicaciones: [B, +/-]. Cuenta de glbulos blancos = 3 500 clulas/mm3 antes del tratamiento o < 3 000 clulas/mm3 durante el mismo. Presentaciones: tabletas de 25, 100 mg. Notas/ES: biometra hemtica completa semanal durante los primeros 6 meses, despus cada tercer semana; taquicardia, somnolencia, aumento de peso, estreimiento, incontinencia urinaria, eritema, convulsiones. Cocana [C-ll]. Indicaciones: anestsico tpico para mucosas. Accin: analgsico narctico, vasoconstrictor local. Dosis: aplicar la cantidad ms baja de solucin tpica que proporcione alivio; 1 mg/kg mx. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: solucin tpica y preparados viscosos a 4, 10%; polvo, tabletas solubles (135 mg) para solucin. Notas/ES: estimulacin del SNC, nerviosismo, prdida de gusto/olfato, rinitis crnica. Codena (C-ll]. Indicaciones: dolor leve a moderado; alivio sintomtico de la tos. Accin: analgsico narctico; deprime el reflejo de la tos. Dosis: adultos: analgsica: 15 a 60 mg VO o IM qid PRN. Antitusiva: 10 a 20 mg VO c/4 h PRN; mx 120 mg/da. Nios: analgsica: 0.5 a 1 mg/kg/dosis VO o IM c/4 a 6 h PRN. Antitusiva: 1 a 1.5 mg/kg/24 h VO divididos c/4 h; mx 30 mg/24 h; disminuir en deterioro renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones: [C, (D si el uso es prolongado o en dosis altas a trmino), + ]. Presentaciones: tabletas de 15, 30, 60 mg; solucin de 15 mg/5 mi; inyectable de 30, 60 mg/ mi. Notas/ES: suele combinarse con acetaminofeno (APAP) para dolor o con otros frmacos (p. ej., hidrato de terpina como antitusivo); 120 mg IM = 10 mg IM de morfina; somnolencia, estreimiento. Colchicina. Indicaciones: gota aguda. Accin: inhibe la migracin de leucocitos; reduce la produccin de cido lctico por leucocitos. Dosis: inicial: 0.5 a 1.2 mg VO, luego 0.5 a 0.6 mg c/1 a 2 h hasta alivio o presencia de efectos secundarios GI (mx 8 mg/da); no repetir por 3 das. IV: 1 a 3 mg, despus 0.5 mg c/6 h hasta alivio (mx 4 mg/da); no repetir por 7 das. Profilaxis: VO: 0.5 a 0.6 mg/da o 3 a 4 das/semana; disminuir en deterioro renal; precaucin en la edad avanzada. Precauciones/contraindicaciones: [D, +]. Trastornos renales, hepticos, cardiacos o GI importantes. Presentaciones: tabletas de 0.5, 0.6 mg; inyectable de 1 mg/2 mi. Notas/ES: 1 a 2 mg IV de colchicina en el transcurso de 24 a 48 h del ataque agudo son diagnsticos/teraputicos en artritis monoarticular; N/V/D, dolor abdominal, supresin de mdula sea, hepatotoxicidad. Colecalciferol [vitamina D3 ] (Delta D). Indicaciones: complemento diettico para el tratamiento de deficiencias de vitamina D. Accin: mejora la absorcin intestinal de calcio. Dosis: 400 a 1 000 Ul/da VO. Precauciones/contraindicaciones: [A (D dosis mayores de las RDR), +], hipercalcemia. Presentaciones: tabletas de 400, 1 000 UI. Notas/ES: 1 mg de colecalciferol = 40 000 UI de actividad de vitamina D; toxicidad por vitamina D (insuficiencia renal, HTN, psicosis). Colesevelam (Welchol). Indicaciones: disminucin de LDL y colesterol total. Accin: secuestra cidos biliares. Dosis: 3 tabletas VO bid con alimentos. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Obstruccin intestinal. Presentacin: tabletas de 625 mg. Notas/ES: estreimiento, dispepsia, mialgia. Colestipol (Colestid). Indicaciones: coadyuvante para disminuir el colesterol srico en hipercolesterolemia primaria. Accin: une cidos biliares intestinales para formar un complejo insoluble. Dosis: granulos: 5 a 30 g/da divididos en 2 a 4 dosis; tabletas: 2 a 16 g/da qd a bid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Evitar en pacientes con triglicridos altos. Presentaciones: tabletas de 1 g; granulos. Notas/ES: NO usar el polvo seco; mezclar con bebidas, sopas, cereales, etc.; estreimiento, dolor abdominal, meteorismo, cefalea. Colestiramina (Queslran). Indicaciones: hipercolesterolemia; tratamiento del prurito relacionado con obstruccin biliar parcial. Accin: une cidos biliares intestinales para formar complejos insolubles. Dosis: adultos: individualizar: 4 g/da a bid (aumentar hasta un mx de 24 g/da y 6 dosis/da). Nios: 240 mg/kg/da divididos en 3 dosis. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: 4 g de resina de colestiramina/9 g de polvo; con aspartame: 4 g resina/5 g de polvo. Notas/ES: mezclar 4 g de colestiramina en 60 a 180 mi de bebida sin gas; tomar otros medicamentos 1 a 2 h antes o 6 h despus de la colestiramina; estreimiento, dolor abdominal, meteorismo, cefalea.

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Frmacos de uso comn

Colfoscerilo, palmitato (Exosurf Neonatal). Indicaciones: profilaxis y tratamiento del sndrome de insuficiencia respiratoria en lactantes. Accin: agente tensoactivo pulmonar sinttico. Dosis: 5 ml/kg/dosis a travs de una sonda ET tan pronto sea posible despus del nacimiento y de nuevo a las 12 y 24 h. Precauciones/contraindicaciones: [?, ?]. Presentacin: suspensin de 108 mg. Notas/ES: vigilar cuidadosamente la adaptabilidad pulmonar y la oxigenacin; posible hemorragia pulmonar en lactantes con peso < 700 g al nacer; taponamiento de moco. Cortisona. Vase Esteroides, cuadros 22-4 y 22-5.

Cromoln, sdico (Intal, Nasalcrom, Opticrom). Indicaciones: coadyuvante para el tratamiento de asma; prevencin de asma inducida por ejercicio; rinitis alrgica; manifestaciones oftlmicas alrgicas. Accin: antiasmtico; estabilizador de clulas cebadas. Dosis: adultos y nios > 12 aos: inhalable: 20 mg (como polvo en cpsulas) inhalados qid o dos bocanadas de inhalador de dos-med qid. Oral: 200 mg qid 15 a 20 min antes de las comidas, hasta 400 mg qid. Instilacin nasal: 1 pulverizacin en cada narina 2 a 6 veces/da. Oftlmico: 1 a 2 gotas en cada ojo 4 a 6 veces/da. Nios: inhalable: 2 bocanadas qid o inhalador de dos-med. Oral: lactantes < 2 aos: 20 mg/kg/da divididos en 4 dosis. Dos a 12 aos: 100 mg qid antes de las comidas. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentaciones: concentrado oral de 100 mg/5 mi; solucin para nebulizacin 20 mg/2 mi; inhalador de dos-med; solucin nasal de 40 mg/ml; solucin oftlmica a 4%. Notas/ES: no es til para tratamiento agudo; se requieren 2 a 4 semanas para efecto mx en trastornos alrgicos perennes; sabor desagradable, ronquera, tos. Cuacepam (Doral) [C-IV]. Indicaciones: insomnio. Accin: benzodiacepina. Dosis: 7.5 a 15 mg VO al acostarse PRN; disminuir la dosis en la edad avanzada; insuficiencia heptica. Precauciones/contraindicaciones: [X, ?]. Glaucoma de ngulo estrecho. Presentaciones: tabletas de 7.5, 15 mg. Notas/ES: no descontinuar de modo sbito; sedacin, resaca, somnolencia, depresin respiratoria. Dacarbacina (DTIC). Indicaciones: melanoma, enfermedad de Hodgkin, sarcoma. Accin: frmaco alquilante; actividad antimetabolito como un precursor de la purina; inhibe la sntesis de protenas, RNA y en especial de DNA. Dosis: 2 a 4.5 mg/kg/da por 10 das consecutivos o 250 mg/m2/da por 5 das (referirse a protocolos especficos); disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?). Presentaciones: inyectable de 100, 200, 500 mg. Notas/ES: mielosupresin, N/V graves, hepatotoxicidad, sndrome similar a influenza, hipotensin, fotosensibilidad, alopecia, rubor facial, parestesias faciales, urticaria, flebitis en el sitio de inyeccin. Daclizumabo (Zenapax). Indicaciones: prevencin del rechazo agudo de rgano. Accin: antagonista del receptor de IL-2. Dosis: 1 mg/kg IV/dosis; Ia dosis antes del trasplante, a continuacin 4 dosis a intervalos de 14 das despus del trasplante. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: inyectable de 5 mg/ml. Notas/ES: hiperglucemia, edema, HTN, hipotensin, estreimiento, cefalea, mareo, ansiedad, nefrotoxicidad, edema pulmonar, dolor. DdCtinomicina (Cosmegen). Indicaciones: coriocarcinoma, tumor de Wilms, sarcoma de Kaposi, sarcoma de Ewing, rabdomiosarcoma, CA testicular. Accin: frmaco intercalador de DNA. Dosis: 0.5 mg/da por 5 das; 2 mg/semana por 3 semanas consecutivas; 15 jxg/kg o 0.45 mg/m2/da (mx 0.5 mg) por 5 das c/3 a 8 semanas en sarcoma peditrico (referirse a protocolos especficos); disminuir? en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: inyectable de 0.5 mg. Notas/ES: mielosupresin, inmunosupresin, N/V graves, alopecia, acn, hiperpigmentacin, fenmeno de recuerdo de radiacin, dao tisular en extravasacin, hepatotoxicidad. Dalteparina (Fragmin). Indicaciones: angina inestable, IM sin onda Q, prevencin de complicaciones isqumicas por formacin de cogulos en pacientes que reciben ASA concomitante, prevencin y tratamiento de TVP despus de intervencin quirrgica. Accin: heparina de bajo peso molecular. Dosis: angina/IM: 120 Ul/kg (mx 10 000 UI) SC c/12 h con ASA. Profilaxis de TVP: 2 500 a 5 000 UI SC 1 a 2 h antes de la intervencin, despus qd por 5 a 10 das. Anticoagulacin sistmica: 200 Ul/kg/da SC o 100 Ul/kg bid SC. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Hemorragia activa, enfermedad cerebrovascular, aneurisma cerebral, HTN grave no controlada. Presentaciones: inyectable de 2 500 UI (16 mg/0.2 mi), 5 000 UI (32 mg/0.2 mi), 10 000 UI (64 mg/ml). Notas/ES: efectos antitrombticos predecibles que eliminan la necesidad de vigilancia de laboratorio; hemorragia, dolor en el sitio de inyeccin, trombocitopenia. Dantroleno (Dantrium). Indicaciones: espasticidad clnica por trastornos de neurona motora alta, como lesiones de mdula espinal, accidente vascular cerebral, parlisis cerebral (PC), esclerosis mltiple (EM); tratamiento de hipertermia maligna. Accin: relajante de msculo esqueltico. Dosis: adultos: espasticidad, al inicio 25 mg/da VO; incrementos de 25 mg hasta lograr el efecto o una dosis mx de 100 mg VO qid PRN. Nios: inicial, 0.5 mg/kg/dosis bid; aumentar 0.5 mg/kg hasta obtener el efecto o una dosis mx de 3 mg/kg/dosis qid PRN. Adultos y nios: hipertermia maligna: tratamiento, administracin IV rpida continua comenzando con 1 mg/kg hasta que los sntomas remitan o alcanzar 10 mg/kg. Seguimiento poscrisis: 4 a 8 mg/kg/da divididos en 3 a 4 dosis por 1 a 3 das para prevenir recurrencia. Precauciones/ contraindicaciones: [C, ?]. Hepatopata activa. Presentaciones: cpsulas de 25, 50, 100 mg; polvo para solucin inyectable de 20 mg/frasco mpula. Notas/ES: vigilar transaminasas; somnolencia, mareo, exantema, debilidad muscular, derrame pleural con pericarditis, diarrea, visin borrosa, hepatitis.

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Dapsona (Avlosulfon). Indicaciones: tratamiento y prevencin de neumona por Pneumocystis carina (NPC), profilaxis de toxoplasmosis; lepra. Accin: se desconoce; bactericida. Dosis: adultos: profilaxis de NPC, 50 a 100 mg/da VO; tratamiento de NPC, 100 mg/da VO con TMP 5 mg/kg por 21 das. Sinos: profilaxis de NPC, 1 a 2 mg/kg/24 h VO qd; mx 100 mg/da. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Cautela en deficiencia de G6PD. Presentaciones: tabletas de 25,100 mg. Notas/ES: mayor absorcin en un medio cido; en lepra, combinar con nfampicina y otros medicamentos; hemolisis, metahemoglobinemia. agranulocitosis, exantema, ictericia colestsica. Darfoepoyetna alfa (Aranesp)* Indicaciones: anemia relacionada con insuficiencia renal crnica (IRC). Accin: estimula la eritropoyesis, variante recombinante de eritropoyetina. Dosis: 0.45 u,g/kg en venoclisis nica o SC c/semana; ajustar la dosis para no exceder la Hgb objetivo de 12 g/dl; vase inserto para conversin de Epogen. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Contraindicada en HTN no controlada, alergia a los componentes. Presentaciones: 25, 40, 60, 100 u,g/ml, en excipiente de polisorbato o albmina. Notas/ES: vida media ms prolongada que la de Epogen; seguir setnanalmente biometria hemtica completa hasta que sea estable; puede aumentar el riesgo de eventos cardiacos, dolor torcico, hipotensin/ hipertensin, N/V/D, mialgia, artralgia, mareos, edema, fatiga, fiebre, mayor riesgo de infeccin.

Daunorrubicina (Daunomycin, Cerubidine). ADVERTENCIA: es necesario vigilar la funcin

cardiaca por el nesgo potencial de toxicidad cardiaca e ICC. Indicaciones: leucemias agudas. Accin: frmaco intercalador de DNA; inhibe la topoisomerasa II; genera radicales libres de oxgeno. Dosis: 45 a 60 mg/m2/da por 3 das consecutivos; 25 mg/m2/semana (referirse a protocolos especficos); disminuir en deterioro renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Presentacin: inyectable de 20 mg. Notas/ES: mielosupresin, mucositis, N/V, alopecia, fenmeno de recuerdo de radiacin, hepatotoxicidad (hiperbilirrubinemia), necrosis tisular en extravasacin extravascular y cardiotoxicidad (1 a 2% de riesgo de ICC con la dosis acumulada de 550 mg/m2); prevenir cardiotoxicidad con dexrazoxano. Delavirdina (Rescriptor). Indicaciones: infeccin por H1V. Accin: inhibidor no nuclesido de la transcriptasa inversa. Dosis: 400 mg VO tid; evitar anticidos. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Los CDC recomiendan que las mujeres con infeccin por HIV no amamanten por el riesgo de transmitir HIV al lactante. Presentacin: tabletas de 100 mg. Notas/ES: inhibe las enzimas del citocromo P-450. Mltiples interacciones farmacolgicas; cefalea, fatiga, exantema, aumento de transaminasas sricas, N/ V/D. Demeclociclina (Declomycin). Indicaciones: secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (SIADH). Accin: antibitico, antagoniza la accin de la ADH en los tbulos renales. Dosis: 300 a 600 mg VO c/12 h con el estmago vaco; disminuir en insuficiencia renal; evitar anticidos. Precauciones/contraindicaciones: [D, +]. No emplear en disfuncin heptica/renal. Presentaciones: cpsulas de 150 mg; tabletas de 150, 300 mg. Notas/ES: diarrea, clicos abdominales, fotosensibilidad, diabetes inspida. Despramna (Norpramin). Indicaciones: depresin endgena, dolor crnico y neuropata perifrica. Accin: antidepresivo tricclico (ATC); aumenta la concentracin sinptica de serotonina o noradrenalina en SNC. Dosis: 25 a 200 mg/da en dosis nica o dividida; por lo general una dosis al acostarse (mx 300 mg/da). Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Precaucin en enfermedades cardiovasculares, trastornos convulsivos, hipotiroidismo. Presentaciones: tabletas de 10,25,50,75,100,150 mg; cpsulas de 25, 50 mg. Notas/ES: anticolinrgicos (visin borrosa, retencin urinaria, xerostoma); prolonga el intervalo QT, mltiples interacciones farmacolgicas. Desloratadina (Clarinex). Indicaciones: sntomas de rinitis alrgica estacional y perenne; urticaria idioptica crnica. Accin: el metabolito activo de Claritin, antihistamnico H,, bloquea mediadores inflamatorios. Dosis: adultos y nios > 12 aos: 5 mg VO qid; deterioro heptico/renal, 5 mg VO c/3" da. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: tabletas de 5 mg. Notas/ES: reacciones de hipersensibilidad, anafilaxis, somnolencia, cefalea, mareo, fatiga, faringitis, xerostoma, nuseas, dispepsia, mialgia. Desmopresina (DDAVP, Stimate). Indicaciones: diabetes inspida (DI) (intranasal y parenteral); hemorragia por uremia, hemofilia A y enfermedad de von Willebrand tipo I (parenteral), enuresis nocturna. Accin: anlogo sinttico de la vasopresina, una ADH humana que ocurre de manera natural; aumenta el factor VIII. Dosis: DI: intranasal: adultos: 0.1 a 0.4 mi (10 a 40 u,g)/da divididos en 1 a 4 dosis. Nios de 3 meses a 12 aos: 0.05 a 0.3 ml/da en 1 o 2 dosis. Parenteral: adultos: 0.5 a 1 mi (2 a 4 u.g)/da divididos en 2 dosis. Cuando se convierte de nasal en parenteral, utilizar la mitad de la dosis nasal. Oral: adultos: 0.05 mg bid; aumentar hasta un mx de 1.2 mg. Hemofilia A y enfermedad de von Willebrand (tipo I): adultos y nios > 10 kg: 0.3 u,g/kg en 50 mi de SN, por venoclisis en 15 a 30 min. Nios < 10 kg: como se indica arriba con dilucin a 10 mi con SN. Enuresis nocturna: nios > 6 aos: 20 u.g intranasales al acostarse. Precauciones/contraindicaciones: [B, M]. Presentaciones: tabletas de 0.1, 0.2 mg; inyectable de 4 (j-g/ml; solucin nasal de 0.1, 1.5 mg/ml. Notas/ES: en pacientes muy pequeos y de edad avanzada, disminuir el consumo de lquidos a fin de evitar intoxicacin hdrica e hiponatremia; rubor facial, cefalea, mareo, dolor vulvar, congestin nasal, dolor en el sitio de inyeccin, hiponatremia, intoxicacin hdrica.

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Frmacos de uso comn

Dexametasona, nasal (Dexacort Phosphate Turbinaire). Indicaciones: inflamacin nasal

crnica o rinitis alrgica. Accin: corticoesteroide antiinflamatorio. Dosis: adultos y nios > 12 aos: 2 pulverizaciones/narina bid a tid, mx 12 pulverizaciones/da. Nios de 6 a 12 aos: 1 a 2 pulverizaciones/ narina bid, mx 8 pulverizaciones/da. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: aerosol de 84 u,g/activacin. Notas/ES: irritacin local.

Dexametasona, oftlmica (AK-Dex Ophthalmic, Decadron Ophthalmk). Indicaciones:

conjuntivitis inflamatoria o alrgica. Accin: corticoesteroide antiinflamatorio. Dosis: instilar 1 a 2 gotas tid a qid. Precauciones/contraindicaciones: [C, II}. Contraindicada en infecciones oculares bacterianas, virales y micticas activas no tratadas. Presentaciones: suspensin y solucin a 0.1%; ungento a 0.05%. Notas/ES: el uso por tiempo prolongado se acompaa de formacin de cataratas. Dexametasona, sistmka, tpica (Decadron). Vase Esferoides sistmicos, pgina 612, y Es-teroides tpicos, pgina 613. Dexpantenol (Ilopan-Choline Oral, llopan). Indicaciones: minimiza fleo paraltico, tratamiento de distensin posoperatoria. Accin: frmaco colinrgico. Dosis: adultos: alivio de gas: 2 a 3 tabletas VO tid. Prevencin de leo posoperatorio: 250 a 500 mg IM al inicio; repetir en 2 h, luego c/6 h PRN. leo: 500 mg IM al inicio, repetir en 2 h, seguidos de dosis c/6 h, si es necesario. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Hemofilia, obstruccin mecnica. Presentaciones: inyectable; tabletas de 50 mg; crema. Notas/ES: clicos GI. Dexrazoxano (Zinecard). Indicaciones: prevencin de cardiomiopata inducida por antraciclina. Accin: quelante de metales pesados; une hierro intracelular y evita radicales libres inducidos por antraciclina. Dosis: relacin 10:1 de dexrazoxano:doxorrubicina 30 min antes de cada dosis. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: inyectable de 10 mg/ml. Notas/ES: mielosupresin (en especial leucopenia), fiebre, infeccin, estomatitis, alopecia, N/V/D, aumento ligero de transaminasas, dolor en el sitio de inyeccin. Dextrn 40 (Rheomacrodex). Indicaciones: choque, profilaxis de TVP y tromboembolia, coadyuvante en operacin vascular perifrica. Accin: expande el volumen del plasma; disminuye la viscosidad sangunea. Dosis: choque: 10 ml/kg por venoclisis rpida; 20 ml/kg mx en las primeras 24 h; despus de 24 h, 10 ml/kg mx; descontinuar luego de 5 das. Profilaxis de TVP y tromboembolia: 10 ml/kg IV el da de la operacin, despus 500 ml/da IV por 2 a 3 das, luego 500 mi IV c/2 a 3 das segn el riesgo hasta por 2 semanas. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: dextrn 40 a 10% en NaCl a 0.9% o dextrosa a 5%. Notas/ES: reaccin de hipersensibilidad/anafilactode (observar de cerca al paciente durante los primeros minutos de la venoclisis); artralgia, reacciones cutneas, fiebre; vigilar la funcin renal y los electrlitos. Dextrometortano (Mediquell, Benylin DM, PediaCare 1, otros). Indicaciones: control de la tos no productiva. Accin: deprime el centro de la tos en el bulbo raqudeo. Dosis: adultos: 10 a 30 mg VO c/4 h PRN. Afinos: 7 meses a 1 ao: 2 a 4 mg c/6 a 8 h; 2 a 6 aos: 2.5 a 7.5 mg c/4 a 8 h (mx 30 mg/24 h); 7 a 12 aos: 5 a 10 mg c/4 a 8 h (mx 60 mg/24 h). Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Presentaciones: cpsulas de 30 mg; trociscos de 2.5, 5, 7.5, 15 mg; jarabe de 15 mg/15 mi, 10 mg/5 mi; lquido de 10 mg/15 mi, 3.5, 7.5, 15 mg/5 mi; lquido de accin sostenida, 30 mg/5 mi. Notas/ES: puede encontrarse en productos combinados con guaifenesina; trastornos GI. Dezocina (Dalgan). Indicaciones: dolor moderado a intenso. Accin: agonista/antagonista narctico. Dosis: 5 a 20 mg IM o 2.5 a 10 mg IV c/2 a 4 h PRN; disminuir en deterioro renal. Precauciones/ contraindicaciones: [C, ?]. No se recomienda en pacientes < 18 aos. Presentaciones: inyectable de 5, 10, 15 mg/ml. Notas/ES: posible abstinencia en pacientes dependientes de narcticos. Diacepam (Valium) [C-IV]. Indicaciones: ansiedad, supresin del alcohol, espasmo muscular, estado epilptico, trastornos de pnico, amnesia, sedacin preoperatoria. Accin: benzodiacepina. Dosis: adultos: estado epilptico: 5 a 10 mg c/10 a 20 min hasta 30 mg mx en un periodo de 8 h. Ansiedad, espasmo muscular: 2 a 10 mg VO bid a qid o IM/IV c/3 a 4 h PRN. Preoperatorio: 5 a 10 mg VO o IM 20 a 30 min o IV justo antes del procedimiento. Abstinencia de alcohol: inicial 2 a 5 mg IV, luego 5 a 10 mg c/5 a l O min, 100 mg en 1 h mx. En sndrome de abstinencia grave tal vez se requieran hasta 1 000 mg en un periodo de 24 h. Ajustar hasta agitacin; evitar sedacin excesiva; puede ocasionar aspiracin o paro respiratorio. Nios: estado epilptico: < 5 aos: 0.05 a 0.3 mg/kg/dosis IV c/15 a 30 min hasta un mx de 5 mg; > 5 aos: administrar hasta un mx de 10 mg. Sedacin, relajacin muscular: 0.04 a 0.3 mg/kg/dosis c/2 a 4 h IM o IV hasta un mx de 0.6 mg/kg en 8 h o 0.12 a 0.8 mg/kg/24 h VO divididos tid a qid; disminuir en deterioro heptico; evitar supresin sbita. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?/]. Presentaciones: tabletas de 2, 5, 10 mg; solucin de 1, 5 mg/ml; inyectable de 5 mg/ml; gel rectal de 5 mg/ml. Notas/ES: no exceder 5 mg/min IV en adultos o 1 a 2 mg/min en nios por posible paro respiratorio; absorcin IM errtica; sedacin, amnesia, bradicardia, hipotensin, exantema, disminucin de la frecuencia respiratoria. Diazxido (Hyperstat, Proglycem). Indicaciones: hipoglucemia por hiperinsulinismo (Proglycem); crisis hipertensiva (Hyperstat). Accin: inhibe la liberacin pancretica de insulina; antihipertensivo.

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Dosis: crisis hipertensiva: IV: 1 a 3 mg/kg (mx 150 mg en inyeccin nica); repetir la dosis en 5 a 15 min hasta controlar la presin arterial; repetir c/4 a 24 h; vigilar de cerca la presin arterial. Adultos y nios: 3 a 8 mg/kg/24 h VO divididos c/8 a 12 h. Neonatos: 8 a 15 mg/kg/24 h divididos en 3 dosis iguales; sostn 8 a 10 mg/kg/24 h VO en 2 a 3 dosis iguales. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Hipersensibilidad a tiacdicos u otros productos que contienen sulfonamida; HTN relacionada con coartacin de la aorta, derivacin arteriovenosa o feocromocitoma. Presentaciones: inyectable de 15 mg/ml; cpsulas de 50 mg; suspensin oral de 50 mg/ml. Notas/ES: hiperglucemia, hipotensin, mareos, retencin de Na y agua, N/V, debilidad. Dibucana (Nupercainal). Indicaciones: hemorroides y padecimientos leves de la piel. Accin: anestsico tpico. Dosis: insercin rectal con aplicador bid y despus de cada defecacin; aplicar muy poco en la piel. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: ungento a 1% con aplicador rectal; crema a 0.5%. Notas/ES: irritacin local, exantema. Dciclomna (Bentyl). Indicaciones: sndromes de intestino irritable funcional. Accin: relajante de msculo liso. Dosis: adultos: 20 mg VO qid; aumentar hasta una dosis mx de 160 mg/da o 20 mg IM c/6 h. Nios: lactantes > 6 meses: 5 mg/dosis tid a qid. Nios: 10 mg/dosis tid a qid. Precauciones/contraindicaciones: [B, ]. Lactantes > 6 meses, glaucoma de ngulo estrecho, miastenia grave, colitis ulcerosa grave, uropata obstructiva. Presentaciones: cpsulas de 10, 20 mg; tabletas de 20 mg; jarabe de 10 mg/5 mi; inyectable de 10 mg/ml. Notas/ES: los efectos secundarios anticolinrgicos suelen limitar las dosis. Diclofenaco (Cataflam, Voltaren). Indicaciones: artritis y dolor. Accin: FAINE. Dosis: 50 a 75 mg VO bid; tomar con alimento o leche. Precauciones/contraindicaciones: [B (D 3er trimestre o cerca del parto), ?]. Cautela en ICC, HTN, disfuncin renal/heptica y antecedentes de enfermedad ulcerosa pptica (EUP). Presentaciones: tabletas de 50 mg, tabletas DR de 25, 50, 75, 100 mg. tabletas XR de 100 mg; solucin oftlmica a 0.1%. Notas/ES: clicos abdominales, pirosis, ulceracin GI, exantema, nt iritis intersticial. Dicloxacilina (Dynapen, Dycill). Indicaciones: infecciones por cepas sensibles de S. aureus y Streptococcus. Accin: bactericida; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 250 a 500 mg qid. Nios < 40 kg: 12.5 a 25 mg/kg/da divididos qid; tomar con el estmago lleno. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentaciones: cpsulas de 125, 250, 500 mg; solucin de 62.5 mg/5 mi. Notas/ES: diarrea, nuseas, dolor abdominal. Didanosina [ddl] (Videx). ADVERTENCIAS: informes de hipersensibilidad que se manifiesta por fiebre, exantema, fatiga, sntomas Gl/respiratorios; suspender el medicamento de inmediato y no administrar de nuevo (reto); informes de acidosis lctica y hepatomegalia/esteatosis. Indicaciones: infeccin por HIV en pacientes que no toleran la cidovudina. Accin: frmaco nuclesido antirretroviral. Dosis: adultos: > 60 kg: 400 mg/da VO o 200 mg VO bid. Menores de 60 kg: 250 mg/da VO o 125 mg VO bid; los adultos deben tomar 2 tabletas/administracin. Nios: dosificacin segn el cuadro siguiente; disminuir en deterioro renal, masticar muy bien las tabletas, no mezclar con jugo de frutas u otras bebidas acidas; reconstituir el polvo con agua. Precauciones/contraindicaciones: [B, -]. Los CDC recomiendan que las mujeres con infeccin por HIV no amamanten por el riesgo de transmitir HIV al lactante. Presentaciones: tabletas masticables de 25, 50, 100, 150, 200 mg; paquetes de polvo de 100, 167, 250, 375 mg; polvo para solucin de 2, 4 g. Notas/ES: pancreatitis, neuropata perifrica, diarrea, cefalea.

ASC (m ) 1.1 a 1.4 0.8 a 1 0.5 a 0.7 <0.4

Tabletas (mg) 100 bid 75 bid 50 bid 25 bid

Polvo (mg) 125 bid 94 bid 62 bid 31 bid

Difenhidramina (Benadryl). Indicaciones: tratamiento y prevencin de reacciones alrgicas, cinetosis, potenciacin de narcticos, sedacin, supresin de la tos y tratamiento de reacciones extrapiramidales. Accin: antihistamlnico, antiemtico. Dosis: adultos: 25 a 50 mg, VO, IV o IM bid a tid. Nios: 5 mg/kg/24 h VO o IM divididos c/6 h (mx 300 mg/da); aumentar el intervalo de dosificacin en insuficiencia renal moderada/grave. Precauciones/contraindicaciones: [B, ]. Presentaciones: tabletas y cpsulas de 25, 50 mg; tabletas masticables de 12.5 mg; elixir de 12.5 mg/5 mi; jarabe de 12.5 mg/5 mi; lquido de 6.25 mg/5 mi, 12.5 mg/5 mi; inyectable de 50 mg/ml. Notas/ES: efectos secundarios anticolinrgicos (xerostoma, retencin urinaria, sedacin).

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Frmacos de uso comn

Difenoxilato + atropina (Lomotil) [C-V]. Indicaciones: diarrea. Accin: congnere de la meperidina que causa estreimiento. Dosis: adultos: inicial, 5 mg VO tid a qid hasta obtener el control, despus 2.5 a 5.0 mg VO bid. Nios > 2 aos: 0.3 a 0.4 mg/kg/24 h (de difenoxilato) bid a qid. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Contraindicado en ictericia obstructiva, diarrea por infeccin bacteriana. Presentaciones: tabletas de 2.5 mg de difenoxilato/0.025 mg de atropina; lquido de 2.5 mg de difenoxilato/0.025 mg de atropina/5 mi. Notas/ES: somnolencia, mareo, xerostoma, visin borrosa, retencin urinaria, estreimiento. Diflunisal (Dolobid). Indicaciones: dolor leve a moderado, osteoartritis. Accin: FAINE. Dosis: Dolor: 500 mg VO bid. Osteoartritis: 500 a 1 500 mg VO divididos en 2 a 3 dosis; disminuir en deterioro renal; tomar con alimentos/leche. Precauciones/contraindicaciones: [C (D 3" trimestre o cerca del parto), ?]. Cautela en ICC, HTN, disfuncin renal/heptica y antecedentes de EUP. Presentaciones: tabletas de 250, 500 mg. Notas/ES: puede prolongar el tiempo de sangra; cefalea, clicos abdominales, pirosis, ulceracin GI, exantema, nefritis intersticial, retencin de lquidos. Difteria y ttanos, toxoides [DT y Td]. Indicaciones: vacuna contra difteria y ttanos cuando la vacunacin para tos ferina est contraindicada. Accin: inmunizacin activa. Dosis: adultos y nios > 7 aos: (utilizar Td) 2 dosis de 0.5 mi IM a intervalos de 4 a 6 semanas, dosis de refuerzo 6 a 12 meses despus y luego cada 10 aos. Nios (usar DT): 6 semanas a 1 ao: 3 dosis de 0.5 mi IM a intervalos de 4 semanas, dosis de refuerzo 6 a 12 meses despus de la tercera inyeccin; 1 a 6 aos: 2 dosis de 0.5 mi IM a intervalos de 4 semanas, refuerzo de la dosis 6 a 12 meses despus de la segunda dosis (utilizar la frmula de adultos [Td] si la ltima dosis se aplic despus de los 7 aos de edad). Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]: inmunosupresin, antecedentes de alergia a cualquier componente de la vacuna, reaccin neurolgica previa a las dosis. Presentaciones: frascos mpula de dosis nica con concentraciones variables de toxoides de difteria y ttanos: 0.5 mi DT para nios ^ 6 aos; Td si > 7 aos y adultos. Notas/ES: DT contiene una concentracin ms alta de toxoide diftrico que Td; en Estados Unidos se prefiere DTaP en nios; somnolencia, inquietud, fiebre, enrojecimiento de ganglios, dolor y tumefaccin en el sitio.

Difteria y ttanos, toxoides, y tos ferina acelular adsorbida [DtaP] (Tripedia, ACELIMUNE, Infanrix). Indicaciones: vacuna contra difteria, ttanos y tos ferina. Accin: inmunizacin activa. Dosis: nios: 0.5 mi IM a los 2, 4, 6 y 15 a 18 meses, y 4 a 6 aos; no se requiere la 5a dosis si la 4" se administr a los 4 aos de edad o despus. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Inmunosupresin, antecedentes de alergia a cualquier componente de la vacuna, reaccin neurolgica previa a las dosis, antecedentes de convulsiones. Presentacin: frascos mpula de dosis nica. Notas/ES: en la actualidad se recomiendan las vacunas acelulares para tos ferina en lugar de las de clula entera a causa de la incidencia ms baja de efectos secundarios; reacciones locales y febriles, llanto prolongado, exantemas, episodios hipotnico-hiporrespuesta, rara vez anafilaxis y convulsiones.

Difteria y ttanos, toxoides, y tos ferina acelular adsorbida, hepatitis B (recombinante), y vacuna combinada de virus de poliomielitis inactivados (IPV) (Pediarix). Indicaciones: vacunacin contra difteria, ttanos, tos ferina, HBV, poliomielitis (tipos 1, 2, 3) como una serie primaria de 3 dosis en lactantes y nios < 7 aos, nacidos de madres negativas a HBsAg. Accin: inmunizacin activa. Dosis: lactantes: 3 dosis de 0.5 mi IM a intervalos de 6 a 8 semanas, iniciar a los 2 meses; igual en nios que reciben 1 dosis de vacuna de hepatitis B; nios vacunados antes con una o ms dosis de Infanrix o IPV, utilizar para completar la serie. Precauciones/contraindicaciones: [C, N/A], Contraindicada si la madre es HBSAG+, adultos, nios > 7 aos, pacientes con inmunosupresin, en hipersensibilidad a levaduras, neomicina, polimixina B, antecedentes de alergias a cualquier componente de la vacuna, encefalopata o trastornos neurolgicos progresivos; precaucin en trastornos hemorragparos. Presentacin: frascos mpula de dosis nica: 0.5 mi. Notas: somnolencia, inquietud, fiebre, agitacin, disminucin del apetito; enrojecimiento de ganglios, dolor y tumefaccin en el sitio. Digoxina (Lanoxin, Lanoxicaps). Indicaciones: insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), fibri-lacin y flter auriculares, y taquicardia auricular paroxstica (TAP). Accin: inotrpico positivo; aumenta el periodo refractario del nodo AV. Dosis: adultos: digitalizacin oral: 0.50 a 0.75 mg VO, despus 0.25 mg VO c/6 a 8 h hasta un total de 1.0 a 1.5 mg. Digitalizacin IV o IM: 0.25 a 0.5 mg IM o IV, despus 0.25 mg c/4 a 6 h hasta un total de = 1 mg. Sostn diario: 0.125 a 0.5 mg/da VO, IM, o IV (dosis diaria promedio, 0.125 a 0.25 mg). Nios: prematuros: digitalizacin: 30 u.g/kg VO o 25 (g/kg IV; administrar la 1/2 de la dosis al inicio, a continuacin 1/4 de la dosis a intervalos de 8 a 12 h por 2 dosis. Sostn: 5 a 7.5 u.g/kg/24 h VO o 4 a 6 u.g/kg/24 h IV divididos c/12 h. Lactantes a trmino: digitalizacin: 25 a 35 u.g/kg VO o 20 a 30 u.g/kg IV; administrar la 1/2 de la dosis al inicio, despus 1/3 de la dosis a intervalos de 8 a 12 h. Sostn: 6 a 10 u.g/kg/24 h VO o 5 a 8 u,g/kg/24 h divididos c/12 h. Un mes a 2 aos: digitalizacin: 35 a 60 u,g/kg VO o 30 a 50 u.g/kg IV; administrar la 1/2 de la dosis al inicio, a continuacin 1/3 de la dosis a intervalos de 8 a 12 h por 2 dosis. Sostn: 10 a 15 u.g/kg/24 h VO o 7.5 a 15 u.g/kg/24 h IV divididos c/12 h. Dos a 10 aos: digitalizacin: 30 a 40 u.g/kg VO o 25 u.g/kg IV; administrar la 1/2 de la dosis al inicio, a continuacin 1/3 de la dosis a intervalos de 8 a 12 h por 2 dosis. Sostn: 8 a 10 u.g/kg/24 h VO

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o 6 a 8 u.g/kg/24 h IV divididos c/12 h. Siete a 10 aos, igual que en adultos; disminuir en deterioro renal; vigilar concentraciones sricas. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Contraindicado en bloqueo AV. Presentaciones: cpsulas de 0.05, 0.1, 0.2 mg; tabletas de 0.125, 0.25, 0.5 mg; elixir de 0.05 mg/ml; inyectable de 0.1, 0.25 mg/ml. Notas/ES: vase Concentraciones de frmacos usuales, cuadro 22-2. Dolor y absorcin errtica con la inyeccin IM; puede causar bloqueo cardiaco; la disminucin del K+ potencia la toxicidad; N/V, cefalea, fatiga, alteraciones visuales (halos amarillo-verde alrededor de las luces), arritmias cardiacas, mltiples interacciones farmacolgicas. Digoxina inmunitaria FAB (Dgbind). Indicaciones: intoxicacin por digoxina que pone en peligro la vida. Accin: los fragmentos de unin de antgeno fijan digoxina y la inactivan. Dosis: adultos y nios: segn la concentracin srica y el peso del paciente; vanse cuadros que se incluyen con el medicamento. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Hipersensibilidad a productos de ovejas. Presentacin: inyectable de 38 mg/frasco mpula. Notas/ES: cada frasco mpula une = 0.6 mg de digoxina; en insuficiencia renal quiz se requieran nuevas dosis en varios das por destruccin del complejo inmunitario; empeoramiento del gasto cardiaco o de ICC, hipopotasemia, tumefaccin facial y enrojecimiento.

Diltiacem (Cardizem, Cardizem CD, Cardizem SR, Cartia XT Dilacor XR, Diltia XT,
Tiamate, Tiazac). Indicaciones: angina, prevencin de nuevo infarto, HTN, fibrilacin o flter auriculares y TAP. Accin: bloqueador del canal del Ca. Dosis: oral: inicial, 30 mg VO qid; aumentar a 180 a 360 mg/da divididos en 3 a 4 dosis PRN. SR: 60 a 120 mg VO bid; aumentar a 360 mg/dfa mx. CD: 120 a 360 mg/da (mx 480 mg/da). IV: 0.25 mg/kg bolo IV durante 2 min; puede repetirse en 15 min a 0.35 mg/kg; puede iniciarse venoclisis de 5 a 15 mg/h. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Sndrome de seno enfermo, bloqueo AV, hipotensin, IAM, congestin pulmonar. Presentaciones: Cardizem CD: cpsulas de 120, 180, 240, 300, 360 mg. Cardizem SR: cpsulas de 60, 90, 120 mg. Cardizem: tabletas de 30, 60, 90, 120 mg; Cartia XT: cpsulas de 120, 180, 240, 300 mg. Dilacor XR: cpsulas de 180, 240 mg. Diltia XT: cpsulas de 120, 180, 240 mg. Tiazac: cpsulas de 120, 180, 240, 300, 360, 420 mg. Tiamate (ER): tabletas de 120, 180, 240 mg; inyectable de 5 mg/ml. Notas/ES: Cardizem CD, Dilacor XR y Tiazac no son intercambiables; hiperplasia gingival, bradicardia, bloqueo AV, anormalidades ECG, edema perifrico, mareo, cefalea. Dimenhidrinato (Dramamine, otros). Indicaciones: prevencin y tratamiento de nuseas, vmitos, mareo o vrtigo de cinetosis. Accin: antiemtico. Dosis: adultos: 50 a 100 mg VO c/4 a 6 h, mx 400 mg/da; 50 mg IM/IV PRN. Nios: 5 mg/kg/24 h VO o IV divididos qid (mx 300 mg). Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentaciones: tabletas de 50 mg; tabletas masticables de 50 mg; lquido de 12.5 mg/4 mi, 12.5 mg/5 mi, 15.62 mg/5 mi; inyectable de 50 mg/ml. Notas/ES: efectos secundarios anticolinrgicos. Dimerilsulfxido [DMSO] (Rmso-50). Indicaciones: cistitis intersticial. Accin: se desconoce. Dosis: intravesical, 50 mi, retener 15 min; repetir c/2 semanas hasta alivio. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: solucin a 50% en 50 mi. Notas/ES: cistitis, eosinofilia, alteraciones GI y del gusto.

Dinoprostona (Cervidil Vaginal Insert, Prepidil Vaginal Gel). Indicaciones: induccin del
trabajo de parto; terminacin del embarazo (12 a 28 semanas); evacuacin del tero en aborto omitido o muerte fetal. Accin: prostaglandina, cambio de consistencia, dilatacin y borramiento del cuello uterino; induce contracciones uterinas. Dosis: gel de 0.5 mg; si no hay respuesta cervical/uterina, repetir 0.5 mg c/6 h (dosis mx en 24 h, 1.5 mg); inserto vaginal: 1 inserto (10 mg = 0.3 mg de dinoprostona/h en 12 h); retirar al inicio del trabajo de parto o 12 h despus de insertarlo; supositorio vaginal: 20 mg repetidos cada 3 a 5 h; ajustar los supositorios PRN: 1 alto en la vagina, repetir a intervalos de 3 a 5 h hasta aborto (240 mg mx). Presentaciones: gel, endocervical: 0.5 mg en jeringas de 3 g [cada paquete contiene un catter protegido de 10 y 20 mm]. Precauciones/contraindicaciones: [X, ?]. Rotura de membranas, hipersensibilidad a prostaglandinas, placenta previa o hemorragia vaginal inexplicable durante el embarazo, cuando estn contraindicados medicamentos oxitcicos o si no son apropiadas contracciones uterinas prolongadas (antecedentes de cesrea o intervencin quirrgica mayor del tero, presencia de desproporcin cefaloplvica, etc.). Presentaciones: gel vaginal: 0.5 mg/3 g; supositorios vaginales: 20 mg; inserto vaginal, CR: 0.3 mg/h. Notas: N/V/D, mareos, rubor, cefalea, fiebre. Dipiridamol (Persantine). Indicaciones: prevencin de trastornos tromboemblicos posoperatorios, con frecuencia combinado con ASA o warfarina (p. ej., revascularizacin coronaria con injerto [RCI], injerto vascular; con warfarina despus de vlvula cardiaca artificial; angina crnica; con ASA para prevenir trombosis de arterias coronarias); el dipiridamol IV se utiliza en lugar de la prueba de esfuerzo por ejercicio en coronariopatas. Accin: actividad antiplaquetaria; vasodilatador coronario. Dosis: adultos: 75 a 100 mg VO tid a qid; prueba de esfuerzo, 0.14 mg/kg/min (mx 60 mg durante 4 min). Nios > 12 aos: 3 a 6 mg/kg/dosis divididos tid. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?/]. Precaucin con otros medicamentos que afectan la coagulacin. Presentaciones: tabletas de 25,50,75 mg; inyectable de 5 mg/ml. Notas: IV puede empeorar la angina; cefalea, hipotensin, nuseas, molestia abdominal, exantema rubicundo, disnea.

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Frmacos de uso comn

Dipiridamol y cido acetilsaliclico (Aggrenox). Indicaciones: disminuye el ndice de nuevos

infartos despus de un IM; previene la oclusin luego de RCI; disminuye el riesgo de accidente vascular cerebral. Accin: reduce la agregacin plaquetaria (ambos medicamentos). Dosis: 1 cpsula VO bid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Contraindicado en lceras, ditesis hemorrgica. Presentacin: dipiridamol (LE) 200 mg/cido aceltilsaliclico 25 mg. Notas/ES: componente ASA: reacciones alrgicas, reacciones de la piel, lceras/hemorragia GI, broncoespasmo; componente dipiridamol: mareo, cefalea, exantema. Dipivefrina (Propine). Indicaciones: glaucoma de ngulo abierto. Accin: agonista adrenrgico alfa. Dosis: 1 gota en cada ojo c/12 h. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Contraindicado en glaucoma de ngulo cerrado. Presentacin: solucin a 0.1%. Notas/ES: cefalea, irritacin local, visin borrosa, fotofobia, HTN. Diritromicina (Dynabac). Indicaciones: bronquitis, neumona adquirida en la comunidad e infecciones de estructuras de la dermis. Accin: antibitico macrlido. Dosis: 500 mg/da VO; tomar con alimentos. Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. Presentacin: tabletas de 250 mg. Notas/ES: molestia abdominal, cefalea, exantema, hiperpotasemia. Disopiramida (Norpace, NAPAmide). Indicaciones: supresin y prevencin de TV. Accin: antiarrtmico clase 1A. Dosis: adultos: 400 a 800 mg/da divididos c/6 h la regular, y c/12 h la SR. Nios: < 1 ao: 10 a 30 mg/kg/24 h VO (divididos qid); 1 a 4 aos: 10 a 20 mg/kg/24 h VO (divididos qid); 4 a 12 aos: 10 a 15 mg/kg/24 h VO (divididos qid); 12 a 18 aos: 6 a 15 mg/kg/24 h VO (divididos qid): disminuir en deterioro renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Bloqueo AV, choque cardigeno. Presentaciones: cpsulas de 100, 150 mg; cpsulas SR de 100, 150 mg. Notas/ES: vase Concentraciones de frmacos usuales, cuadro 22-2. Efectos secundarios anticolinrgicos; las propiedades ino-trpicas negativas pueden inducir ICC. Dobutamina (Dobutrex). Indicaciones: uso a corto plazo en descompensacin cardiaca secundaria a contractilidad deprimida. Accin: frmaco inotrpico positivo. Dosis: adultos y nios: venoclisis continua de 2.5 a 15 u.g/kg/min; rara vez pueden requerirse 40 u-g/kg/min; ajustar segn la respuesta. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: inyectable de 250 mg/20 mi. Notas/ES: vigilar la presin pulmonar en cua y el gasto cardiaco si es posible, revisar el ECG para aumento de la frecuencia cardiaca; actividad ectpica, vigilar la presin arterial; dolor torcico, HTN, disnea. Docetaxel (Taxotere). Indicaciones: CA de mama (resistente a antraciclina), ovario, pulmn y prstata. Accin: frmaco antimictico; promueve la agregacin microtubular; toxoide semisinttico. Dosis: 100 mg/m2 durante 1 h IV c/3 semanas (referirse a protocolos especficos). Iniciar dexametasona 8 mg bid antes de docetaxel y continuar por 3 a 4 das; disminuir la dosis cuando las concentraciones de bilirrubina aumentan. Precauciones/contraindicaciones: [D, ]. Presentaciones: inyectable de 20, 40, 80 mg/ml. Notas/ ES: mielosupresin, neuropata, N/V; sndrome de retencin de lquidos; dosis acumulativa de 300 a 400 mg/m2 con esteroides o sin ellos antes y despus de la teraputica, y 600 a 800 mg/m2 con esferoides antes del tratamiento; posibles reacciones de hipersensibilidad, pero raras con el esteroide antes del tratamiento.

Docusato calcico (Surfak)/docusato potsico (Dialose)/docusato sdico (DOSS,

Colace). Indicaciones: estreimiento; coadyuvante en padecimientos anorrectales dolorosos (hemorroides). Accin: ablandador de heces. Dosis: adultos: hasta 200 mg divididos qd a qid; 3 a 6 aos: 20 a 60 mg/24 h divididos qd a qid; 6 a 12 aos: 40 a 150 mg/24 h divididos qd a qid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: calcico: cpsulas de 50, 240 mg. Potsico: cpsulas de 100, 240 mg. Sdico: cpsulas de 50, 100 mg; jarabe de 50, 60 mg/15 mi; lquido de 150 mg/15 mi; solucin de 50 mg/ml. Notas/ES: no produce efectos secundarios importantes, rara vez clicos abdominales, diarrea; no tiene accin laxante. Dofetilida (Tikosyn). ADVERTENCIAS: a fin de minimizar el riesgo de arritmia inducida, los pacientes que inician o reciben de nuevo Tikosyn deben hospitalizarse por un mnimo de 3 das en una instalacin que pueda proveer clculos de CrCl, vigilancia EGC continua y reanimacin cardiaca. Indicaciones: mantener el ritmo sinusal normal (RSN) en fibrilacin/flter auriculares despus de la conversin. Accin: antiarrtmico tipo III. Dosis: 125 a 500 ng VO bid con base en CrCl y QTc (vase inserto). Precauciones/contraindicaciones: [C, ]. Contraindicado en prolongacin del intervalo QT o con verapamilo, cimetidina, trimetoprim o ketoconazol. Presentaciones: cpsulas de 125, 250, 500 u,g. Notas/ES: arritmias ventriculares, cefalea, dolor torcico, mareo. Dolasetrn (Anzemet). Indicaciones: prevencin de N/V relacionados con quimioterapia. Accin: antagonista del receptor 5-HT3. Dosis: adultos y nios: 1.8 mg/kg IV en dosis nica 30 min antes de la quimioterapia. Adultos: 100 mg VO en dosis nica 1 h antes de la quimioterapia. Nios: 1.8 mg/kg VO hasta el mx de 100 mg en dosis nica. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentaciones: tabletas de 50, 100 mg; inyectable de 20 mg/ml. Notas/ES: prolongacin del intervalo QT, HTN, cefalea, dolor abdominal, retencin urinaria, aumento pasajero de PFH.

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Dopamina (Intropin). Indicaciones: uso a corto plazo en descompensacin cardiaca secundaria a disminucin de la contractilidad; aumenta el riego de rganos (a dosis baja). Accin: frmaco inotrpico positivo cuya respuesta se relaciona con la dosis; 2 a 10 (xg/kg/min efectos beta (aumento de gasto cardiaco y riego renal); 10 a 20 (ig/kg/min efectos beta (vasoconstriccin perifrica, presor); > 20 u,g/kg/min vasoconstriccin perifrica y renal. Dosis: adultos y nios: 5 u,g/kg/min por venoclisis continua; aumentar en incrementos de 5 u.g/kg/min hasta 50 p.g/kg/min mx con base en el efecto. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: inyectable de 40, 80, 160 mg/ml. Notas/ES: dosis > 10 ^.g/kg/min puede disminuir el riego renal; vigilar la diuresis y el ECG para incremento de frecuencia cardiaca, presin arterial y actividad ectpica; vigilar la presin pulmonar en cua y el gasto cardiaco si es posible. Domase alfa (Pulmozyme). Indicaciones: reduce la frecuencia de infecciones respiratorias en pacientes con FQ. Accin: enzima que segmenta selectivamente DNA. Dosis: inhalar 2.5 mg/da. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentacin: solucin para inhalacin de 1 mg/ml. Notas/ES: utilizar con el nebulizador recomendado; faringitis, alteraciones de la voz, dolor torcico, exantema. Dorzolamida (Trusopt). Indicaciones: glaucoma. Accin: inhibidor de la anhidrasa carbnica. Dosis: 1 gota en ojo(s) tid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: solucin a 2%. Notas/ ES: irritacin local, sabor amargo, queratitis puntiforme superficial, reaccin alrgica ocular. Dorzolamida y timolol (Cosopt). Indicaciones: glaucoma. Accin: inhibidor de la anhidrasa carbnica con bloqueador adrenrgico beta. Dosis: 1 gota en ojo(s) bid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: solucin de dorzolamida a 2% y timolol a 0.5%. Notas/ES: vase Dorzolamida. Doxazosn (Cordura). Indicaciones: HTN e hipertrofia benigna de la prstata (HBP) sintomtica. Accin: bloqueador adrenrgico alfa-1; relaja el msculo liso del cuello vesical. Dosis: HTN: inicial, 1 mg/ da VO; puede aumentarse a 16 mg/da VO. HBP: inicial, 1 mg/da VO; puede aumentarse a 8 mg/da VO. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentaciones: tabletas de 1, 2, 4, 8 mg. Notas/ES: con dosis > 4 mg hay ms probabilidad de hipotensin ortosttica, mareo, cefalea, somnolencia, disfuncin sexual. Doxepina (Sinequan, Adapin). Indicaciones: depresin, ansiedad, dolor crnico. Accin: ATC; incrementa las concentraciones sinpticas de serotonina o noradrenalina en SNC. Dosis: 25 a 150 mg/ da VO por lo general al acostarse pero pueden dividirse en varias dosis; disminuir en deterioro heptico. Precauciones/contraindicaciones: [C, II]. Presentaciones: cpsulas de 10, 25, 50, 75, 100, 150 mg; concentracin oral, 10 mg/ml. Notas/ES: efectos secundarios anticolinrgicos, hipotensin, taquicardia, somnolencia, fotosensibilidad. Doxepina, tpica (Zonalon). Indicaciones: tratamiento a corto plazo de prurito (dermatitis atpica o liquen simple crnico). Accin: antipruriginoso; antagonista de receptores i y H2. Dosis: aplicar una capa delgada qid por un mx de 8 das. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Presentacin: crema a 5%. Notas/ES: rea de aplicacin limitada a fin de evitar toxicidad sistmica (hipotensin, taquicardia, somnolencia, fotosensibilidad). Doxiciclina (Vibramycin). Indicaciones: antibitico de amplio espectro; actividad contra especies de Rickettsia, Chlamydia y M. pneumoniae. Accin: tetraciclina; interfiere con la sntesis de protenas. Dosis: adultos: 100 mg VO c/12 h el 1er da; luego 100 mg VO qd a bid o 100 mg IV c/12 h. Nios > 8 aos: 5 mg/kg/24 h VO, hasta un mx de 200 mg/da divididos qd a bid. Presentaciones: tabletas de 50, 100 mg; cpsulas de 20, 50, 100 mg; jarabe de 50 mg/5 mi; suspensin de 25 mg/5 mi; inyectable de 100, 200 mg/frasco mpula. Precauciones/contraindicaciones: [D, +]. Notas/ES: til para bronquitis crnica; tetraciclina de eleccin en deterioro renal; diarrea, alteraciones GI, fotosensibilidad. Doxorrubicina (Adriamycin, Rubex). Indicaciones: leucemias agudas; linfomas de Hodgkin y no Hodgkin; CA de mama; sarcomas de tejido blando y osteosarcomas; sarcoma de Ewing; tumor de Wilms; neuroblastoma; CA de vejiga, ovario, estmago, tiroides y pulmn. Accin: intercala DNA; inhibe las topoisomerasas I y II del DNA. Dosis: 60 a 75 mg/m2 c/3 semanas; menor cardiotoxicidad con administracin semanal (20 mg/m2/semana) o venoclisis continua (60 a 90 mg/m2 durante 96 h); (referirse a protocolos especficos). Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Presentaciones: inyectable de 10,20, 50, 75, 200 mg. Notas/ES: mielosupresin; la extravasacin causa dao tisular; estriado venoso y flebitis, N/V/D, mucositis, fenmeno de recuerdo de radiacin. Rara vez cardiomiopata, pero se relaciona con la dosis; limite de dosis acumulativa de 500 mg/m2 (400 mg/m2 si se administr radiacin mediastnica previa); el dexrazoxano puede limitar la cardiotoxicidad. Dronabinol (Marinol) [C-ll]. Indicaciones: N/V; estimulacin del apetito. Accin: antiemtico; inhibe el centro del vmito en el bulbo raqudeo. Dosis: adultos y nios: antiemtico: 5 a 15 mg/m2/dosis c/4 a 6 h PRN. Adultos: apetito: 2.5 mg VO antes de la comida y la cena. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: cpsulas de 2.5, 5, 10 mg. Notas/ES: es la principal sustancia psicoactiva de la marihuana; somnolencia, mareo, ansiedad, cambios del nimo, alucinaciones, despersonalizacin, hipotensin ortosttica, taquicardia. Droperidol (Inapsine). Indicaciones: N/V; premedicacin anestsica. Accin: tranquilizante, sedante y antiemtica. Dosis: adultos: nuseas: 2.5 a 5 mg IV o IM c/3 a 4 h PRN. Premedicacin: 2.5 a 10

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Frmacos de uso comn

mg IV, 30 a 60 min antes de la intervencin. Nios: premedicacin: 0.1 a 0.15 mg/kg/dosis. Precauciones/ contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: inyectable de 2.5 mg/ml. Notas/ES: somnolencia, hipotensin moderada, taquicardia y reacciones extrapiramidales ocasionales, prolongacin del intervalo QT, arritmias. Drotrecogin alfa (Xigris). Indicaciones: reduce la mortalidad en adultos con sepsis grave (relacionada con disfuncin orgnica aguda) que tienen un riesgo alto de muerte (p. ej., determinado mediante APACHE II). Accin: forma recombinante de protena C activada humana; el mecanismo exacto se desconoce. Dosis: 24 u,g/kg/h por un total de 96 h. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Contraindicado en hemorragia activa, accidente vascular cerebral o intervencin quirrgica de SNC recientes, traumatismo de la cabeza, catter epidural, lesin de SNC con riesgo de herniacin. Presentacin: frascos mpula de 5 y 20 mg para reconstituir. Notas/ES: el efecto secundario ms frecuente es hemorragia. Dutasterida (Avodart). Indicaciones: HBP sintomtica. Accin: inhibidor de la reductasa 5alfa. Dosis: 0.5 mg/da VO. Precauciones/contraindicaciones: [X, ]. Mujeres y nios, precaucin en deterioro heptico, las mujeres embarazadas deben evitar manipular las tabletas. Presentacin: cpsulas de 0.5 mg. Notas/ES: no donar sangre hasta 6 meses despus de suspender este medicamento; disminuye las concentraciones de antgeno especffico de prstata (AEP), impotencia, disminucin de la libido, ginecomastia. Ecitimiba (Zetia). Indicaciones: hipercolesterolemia primaria solo o en combinacin con un inhibidor de la reductasa de HMG-CoA. Accin: inhibe la absorcin intestinal de colesterol y fitoesteroles. Dosis: 10 mg/da VO. Precauciones/contraindicaciones: [C, +/-]. Deterioro heptico. Presentacin: tabletas de 10 mg. Notas/ES: diarrea, dolor abdominal, aumento de transaminasas cuando se utiliza combinado con un inhibidor de la reductasa de HMG-CoA. Econazol (Spectazole). Indicaciones: casi todas las infecciones por tinas, Candida cutnea y lia versicolor. Accin: antimictico tpico. Dosis: aplicar en reas bid (qd en la tina versicolor) durante 2 a 4 semanas. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: crema tpica a 1%. Notas/ES: se observa mejora sintomtica y clnica temprana en el tratamiento, el curso teraputico debe completarse para evitar recurrencias; irritacin local, prurito, eritema.

Ecotiofato, yoduro (Phospholine Ophthalmic). Indicaciones: glaucoma. Accin: inhibidor de

la colinesterasa. Dosis: 1 gota en ojo(s) bid con una dosis al acostarse. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: polvo para reconstituir de 1.5 mg/0.03%, 3 mg/0.06%, 6.25 mg/0.125%, 12.5 mg/0.25%. Notas/ES: irritacin local, miopa, visin borrosa, hipotensin, bradicardia. Edrofonio (Tensilon). Indicaciones: diagnstico de miastenia grave (MyG); crisis aguda de MyG; antagonista del curare. Accin: anticolinesterasa. Dosis: adultos: prueba para MyG: 2 mg IV en 1 min; si se toleran, administrar 8 mg IV; la prueba es positiva si se observa un aumento breve de la fuerza. Nios: prueba para MyG: dosis total de 0.2 mg/kg. Administrar 0.04 mg/kg como dosis de prueba. Si no ocurre alguna reaccin, proporcionar el resto de la dosis en incrementos de 1 mg hasta 10 mg mx; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Obstruccin GI o GU; hipersensibilidad a sulfitos. Presentacin: inyectable de 10 mg/ml. Notas/ES: puede causar efectos colinrgicos graves; mantener a disposicin atropina. Efavirenz (Sustiva). Indicaciones: infecciones por HIV. Accin: antirretroviral; inhibidor no nuclesido de la transcriptasa inversa. Dosis: adultos: 600 mg/da VO. Nios: referirse a la informacin del producto; tomar al acostarse, evitar comidas abundantes en grasa. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Los CDC recomiendan que las mujeres con infeccin por HIV no amamanten por el riesgo de transmitir HIV al lactante. Presentaciones: cpsulas de 50, 100, 200 mg. Notas/ES: somnolencia, sueos vividos, mareos, exantema, N/V/D. Efedrina. Indicaciones: broncoespasmo agudo, congestin nasal, hipotensin, narcolepsia, enuresis y MyG. Accin: simpatomimtico; estimula receptores alfa y beta. Dosis: adultos: 25 a 50 mg IM o IV c/10 min hasta un mx de 150 mg/da o 25 a 50 mg VO c/3 a 4 h PRN. Nios: 0.2 a 0.3 mg/kg/dosis IM o IV c/4 a 6 h PRN. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Presentaciones: inyectable de 25, 50 mg/ml; cpsulas de 25, 50 mg; jarabe de 11, 20 mg/5 mi. Notas/ES: estimulacin del SNC, nerviosismo, ansiedad, temblores, HTN, taquicardia. Emedastina (Emadine). Indicaciones: conjuntivitis alrgica. Accin: antihistamnico; antagonista H, selectivo. Dosis: 1 gota en ojo(s) hasta qid. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentacin: solucin a 0.5%. Notas/ES: visin borrosa, ardor, infiltrados y tincin corneales, ojos secos, sensacin de cuerpo extrao, hiperemia, queratitis, lagrimeo, cefalea, prurito, rinitis, sinusitis, astenia, mal sabor de boca, dermatitis, molestia. Enalaprilo (Vasotec). Indicaciones: HTN, ICC, ND y DVI asintomtica. Accin: inhibidor de la ECA. Dosis: adultos: 2.5 a 5 mg/da VO; aumentar segn efecto a 10 a 40 mg/da divididos en 1 a 2 dosis o 1.25 mg IV c/6 h. Nios: 0.05 a 0.08 mg/kg/dosis VO c/12 a 24 h; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [C (1er trimestre; D 2o y 3er trimestres), +]. Presentaciones: tabletas de 2.5, 5,

Frmacos de uso comn

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10, 20 mg; inyectable de 1.25 mg/ml. Notas/ES: hipotensin sintomtica con la dosis inicial, en especial con diurticos concomitantes; descontinuar el diurtico 2 a 3 das antes del inicio; vigilar aumento de K; puede causar tos no productiva, angioedema. Enoxaporina (Lovenox). Indicaciones: prevencin y tratamiento de TVP; tratamiento de edema pulmonar; angina inestable e IM sin onda Q. Accin: heparna de bajo peso molecular. Dosis: prevencin: 30 mg bid SC o 40 mg SC c/24 h. TVP/EP: 1 mg/kg SC c/12 h o 1.5 mg/kg SC c/24 h. Angina: 1 mg/kg SC c/12 h; disminuir o evitar en deterioro renal grave. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Hemorragia activa; no se recomienda para profilaxis de trombos en vlvulas cardiacas prostticas. Presentacin: inyectable de 10 mg/0.1 mi (jeringas con 30, 40, 60, 80, 100 mg). Notas/ES: no afecta en forma significativa el tiempo de sangra, la funcin plaquetaria, el TP o el TTPa; hemorragia, equimosis, trombocitopenia, dolor en el sitio de inyeccin, aumento de transaminasas sricas. Entacapona (Comtan). Indicaciones: enfermedad de Parkinson. Accin: inhibidor selectivo reversible de la catecol-O-metiltransferasa (COMT). Dosis: 200 mg concomitantes con cada dosis de levodopa/ carbidopa hasta un mx de 8 veces/da. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Deterioro heptico. Presentacin: tabletas de 200 mg. Notas/ES: discinesia, hipercinesia, nuseas, mareo, alucinaciones, hipotensin ortosttica, orina de color naranja pardo. Eplerenona (Inspra). Indicaciones: HTN. Accin: antagonista de la aldosterona. Dosis: adultos: 50 mg VO qd; dosis mx 50 mg VO bid; disminuir la dosis a 25 mg/da VO si se administra con inhibidores dbiles de CYP3A4 (p. ej., eritromicina, fluconazol, verapamilo, saquinavir). Precauciones/contraindicaciones: [B, +/-]. K+ > 5.5 meq/L, DM T2 con microalbuminuria, SCr > 2.0 mg/dl en varones o > 1.8 mg/dl en mujeres, CrCl < 50 ml/min, utilizar complementos de K+ o diurticos ahorradores de K+, uso de inhibidores potentes de CYP3A4. Presentacin: tabletas de 25 mg. Notas/ES: hiperpotasemia, cefalea, mareos, ginecomastia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia. Epoprostenol (Flolan). Indicaciones: HTN pulmonar. Accin: dilata los lechos vasculares arteriales pulmonares y sistmicos; inhibe la agregacin plaquetaria. Dosis: 4 ng/kg/min en venoclisis continua; los ajustes se basan en la respuesta y los lincamientos del inserto del empaque. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Uso prolongado en ICC. Presentaciones: inyectable de 0.5, 1.5 mg. Notas/ES: rubor, taquicardia, ICC, fiebre, escalofro, nerviosismo, cefalea, N/V/D, dolor mandibular, signos similares a influenza.

EpoyeHna alfa (Eritropoyetina, EPO] (Epogen, Procrit). Indicaciones: anemia relacionada

con IRC, tratamiento con cidovudina en pacientes con infeccin por HIV, quimioterapia de carcinomas; reduccin en transfusiones vinculadas con intervencin quirrgica. Accin: complemento de eritropoyetina. Dosis: adultos y nios: 50 a 150 U/kg 3 veces/semana; ajustar la dosis c/4 a 6 semanas segn se requiera. Intervencin quirrgica: 300 U/kg/da por 10 das antes de la operacin. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. HTN no controlada. Presentaciones: inyectable de 2 000, 3 000, 4 000, 10 000, 20 000 U/ml. Notas/ES: HTN, cefalea, taquicardia, N/V; refrigerar. Eprosartn (Teveten). Indicaciones: HTN, ND e ICC. Accin: antagonista del receptor de angiotensina II. Dosis: 400 a 800 mg/da en dosis nica o bid. Precauciones/contraindicaciones: [C (1er trimestre; D 2o y 3er trimestres), ?]. Presentaciones: tabletas de 400, 600 mg. Notas/ES: fatiga, depresin, hipertrigliceridemia; infecciones de vas respiratorias superiores (IRS), infeccin de vas urinarias (IVU). Eptifibatida (Integrilin). Indicaciones: sndrome coronario agudo. Accin: inhibidor de la glucoprotena Ilb/IIIa. Dosis: 180 u.g/kg en bolo IV, luego 2 (g/kg/min en venoclisis; disminuir en deterioro renal (SCr = 2 mg/dl e = 4mg /di: 135 |xg/kg en bolo y 0.5 u,g/kg/min por venoclisis). Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Antecedentes de hemorragia anormal o accidente vascular cerebral (en el transcurso de 30 das), cualquier accidente vascular cerebral hemorrgico, HTN grave, intervencin quirrgica mayor (en el transcurso de seis semanas), cuenta de plaquetas < 100 000 clulas/mm3, dilisis renal. Presentaciones: inyectable de 0.75, 2 mg/ml. Notas/ES: hemorragia, hipotensin, reaccin en el sitio de inyeccin. Erirromicina (E-Mycin, llosone, Erythrocin). Indicaciones: infecciones por estreptococos del grupo A (S. pyogenes), estreptococos hemolticos alfa y N. gonorrhoeae en pacientes alrgicos a la penicilina; infecciones por 5. pneumoniae, M. pneumoniae y Legionella. Accin: bacteriosttico; interfiere con la sntesis de protenas. Dosis: adultos: 250 a 500 mg VO qid o 500 mg a 1 g IV qid. Nios: 30 a 50 mg/kg/24 h VO o IV divididos c/6 h hasta un mx de 2 g/da; tomar con alimentos a fin de minimizar molestias GI. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: polvo para solucin inyectable como sales de lactobionato y gluceptato: 500 mg, 1 g. Base: tabletas de 250, 333, 500 mg; cpsulas de 250 mg. Estolato: tabletas de 500 mg; cpsulas de 250 mg; suspensin de 125, 250 mg/5 mi. Estearato: tabletas de 250, 500 mg. Etilsuccinato: tabletas masticables de 200 mg; tabletas de 400 mg; suspensin de 200, 400 mg/5 mi. Notas/ES: molestias GI leves; ictericia colestsica (estolato); la eritromicina base no se absorbe bien en el tubo GI; algunas formas se toleran mejor en cuanto a irritacin gastrointestinal; la sal de lactobionato contiene alcohol benzlico (precaucin en neonatos); parte de la preparacin intestinal de Condn.

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Frmacos de uso comn

Eritromicina y perxido de benzolo (Benzamyn). Indicaciones: tratamiento tpico del

acn vulgar. Accin: antibitico macrlido con queratoltico. Dosis: aplicar bid (maana y noche). Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: gel de eritromicina 30 mg/perxido de benzolo 50 mg/g. Notas/ES: irritacin local.

Eritromicina y sulfisoxazol (Eryzole, Pediazole). Indicaciones: infecciones bacterianas de vas

respiratorias superiores e inferiores; otitis meda por H. influenzae en nios; infecciones en pacientes alrgicos a la penicilina. Accin: antibitico macrlido con sulfonamida. Dosis: basada en el contenido de eritromicina. Adultos: 400 mg eritromicina/1 200 mg sulfisoxazol VO c/6 h. Nios > 2 meses: 40 a 50 mg/kg/da de eritromicina VO divididos tid a qid; mx 2 g de eritromicina o 6 g de sulfsoxazol/da o dosis estimada de 1.25 ml/kg/da dividida en tid a qid; disminuir? en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [C (D si se administra cerca del trmino), +]. Lactantes < 2 meses. Presentaciones: suspensin de 200 mg de etilsuccinato de eritromicina/600 mg de sulfisoxazol/5 mi. Notas/ES: trastornos GI.

Eritromicina, oftlmica (llotycin Ophthalmic). Indicaciones: infecciones conjuntivales.

Accin: antibitico macrlido. Dosis: aplicar c/6 h. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentacin: ungento a 0.5%. Notas/ES: irritacin local.

Eritromicina, tpica (Akne-Mycin Topical, Del-Mycin Tpica I, Emgel Topical, Staticin

Tpica I). Indicaciones: acn. Accin: antibitico macrlido. Dosis: lavar y secar el rea, aplicar el producto a 2% en el rea bid. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: solucin a 1.5, 2%; gel; cojines y torundas impregnados a 2%. Notas/ES: irritacin local. Ertapenema (Invanz). Indicaciones: infecciones intraabdominales, urinarias y de la piel complicadas, infecciones plvicas agudas, neumona adquirida en la comunidad. Accin: carbapenema; antibitico lactmico beta; inhibe la sntesis de la pared celular; activo contra anaerobios gramnegativos y grampositivos, pero no en Pseudomonas, neumococos resistentes a penicilina, Staphylococus aureus resistente a meticilina (SARM), Mycoplasma, Chlamydia. Dosis: 1 g IM/IV una vez al da; reducir 50% la dosis si CrCl < 30 ml/min. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/). Contraindicado en < 18 aos, precaucin en alergia a la penicilina. Presentacin: inyectable, frasco mpula de 1 g. Notas/ES: N/V/D, reacciones en el sitio de inyeccin, aumento de PFH. Escitalopram (Lexapro). Indicaciones: depresin. Accin: ISRS. Dosis: adultos: 10 a 20 mg/da VO; 10 mg/da VO en edad avanzada y deterioro heptico. Precauciones/contraindicaciones: [C, +/-]. Uso con un IMAO o en el transcurso de 14 das de descontinuarlo. Presentaciones: tabletas de 10, 20 mg; solucin de 5 mg/5 mi. Notas/ES: N/V, sudacin, insomnio, mareos, xerostoma, disfuncin sexual. Escopolamina, escopolamina transdrmica (Scopace, Transderm-Scop). Indicaciones: prevencin de N/V relacionados con cinetosis, anestesia y opiceos; midritico, ciclopljico, tratamiento de la iridociclitis. Accin: anticolinrgico, antiemtico. Dosis: aplicar 1 parche TD atrs de la oreja c/3 das; 0.4 a 0.8 mg VO, repetir PRN c/4 a 6 h PRN; aplicar cuando menos 4 h antes de la exposicin; disminuir la dosis en la edad avanzada. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Glaucoma de ngulo estrecho; obstruccin GI o GU, tirotoxicosis, leo paraltico. Presentaciones: parche de 1.5 mg; tabletas de 0.4 mg; oftlmico a 0.25% Notas/ES: xerostoma, somnolencia, visin borrosa, taquicardia, estreimiento. Esmolol (Brevibloc). Indicaciones: TSV y taquicardia sinusal no compensadora. Accin: frmaco bloqueador adrenrgico beta; antiarrtmico clase II. Dosis: adultos y nios: iniciar tratamiento con 500 jxg/kg de carga durante 1 min; despus 50 u-g/kg/min por 4 min; si la respuesta es inadecuada, repetir la dosis de carga y seguir con una venoclisis de sostn de 100 jjLg/kg/min durante 4 min; ajustar mediante repeticin de la carga; luego aumentos de la dosis de sostn de 50 (xg/kg/min por 4 min hasta alcanzar la frecuencia cardiaca deseada o disminuir la presin arterial; dosis promedio 100 u.g/kg/min. Precauciones/ contraindicaciones: [C (1er trimestre; D 2 o 3er trimestres), ?]. Bradicardia sinusal, bloqueo cardiaco, ICC no compensada, choque cardigeno. Presentaciones: inyectable de 10, 250 mg/ml. Notas/ES: vigilar para hipotensin; la disminucin o la suspensin de la venoclisis revierte la hipotensin en =30 min; bradicardia, diaforesis, mareos, dolor en el sitio de inyeccin. Esomeprazol (Nexium). Indicaciones: tratamiento a corto plazo (4 a 8 semanas) de esofagitis erosiva/ERGE confirmadas; tratamiento de la infeccin por H. pylori en combinacin con antibiticos para reducir el riesgo de lcera duodenal. Accin: inhibidor de la bomba de protn, disminuye? la produccin de cido. Dosis: ERGE/gastritis erosiva: 20 a 40 mg/da VO por 4 a 8 semanas; repetir PRN por 4 a 8 semanas; sostn 20 mg/da VO; las cpsulas pueden abrirse y espolvorearse en mermelada de manzana. Infeccin por H. pylori: 40 mg/da VO, ms 500 mg de claritromicina VO bid y amoxicilina 1 000 mg/da por 10 das. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?/-]. Presentaciones: cpsulas de 20, 40 mg. Notas/ ES: relacionado con omeprazol; cefalea, diarrea, dolor abdominal. Esparfloxacina (Zagam). Indicaciones: neumona adquirida en la comunidad; exacerbaciones agudas de bronquitis crnica. Accin: antibitico de la quinolona; inhibe la girasa de DNA. Dosis: 400 mg VO el da 1, a continuacin 200 mg c/24 h 10 das; disminuir la dosis en disfuncin renal. Precauciones/ contraindicaciones: [C, ?/]. Fototoxicidad importante (inclusive por luz solar a travs de ventanas); pro-

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longacin de QT; no administrar con medicamentos que prolongan el intervalo QT. Presentacin: tabletas de 200 mg. Notas/ES: interacciones con teofilina, cafena, sucralfato, warfarina y anticidos; inquietud, N/V/D, exantema, rotura de tendones, aumento de las PFH, trastornos del sueo, confusin, convulsiones; debe protegerse de la luz solar hasta 5 das despus de la ltima dosis. Espironolactona (Aldactona). Indicaciones: hiperaldosteronismo, ascitis por ICC o cirrosis. Accin: antagonista de la aldosterona; diurtico que ahorra K+. Dosis: adultos: 25 a 100 mg VO qid; ICC (clases III-IV NYHA) 25 a 50 mg/da. Nios: 1 a 3.3 mg/kg/24 h VO divididos bid a qid. Neonatos: 0.5 a 1 mg/kg/dosis c/8 h; tomar con alimento. Precauciones/contraindicaciones: [D, +]. Hiperpotasemia, insuficiencia renal, anuria. Presentaciones: tabletas de 25, 50, 100 mg. Notas/ES: hiperpotasemia y ginecomastia, arritmia, disfuncin sexual, confusin, mareo. Estavudina (Zerit). ADVERTENCIA: informes de addosis lctica y hepatomegalia grave con esteatosis y pancreatitis. Indicaciones: enfermedad por HIV avanzada. Accin: inhibidor de la transcriptasa inversa. Dosis; adultos > 60 kg: 40 mg bid; < 60 kg: 30 mg bid. Nios: del nacimiento a los 13 das: 0.5 mg/kg c/12 h; > 14 das y < 30 kg: 1 mg/kg c/12 h; ^ 30 kg: dosis del adulto; disminuir la dosis en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Presentaciones: cpsulas de 15, 20, 30, 40 mg; solucin, 1 mg/ml. Notas/ES: puede causar neuropata perifrica, cefalea, escalofro, fiebre, malestar, exantema, molestia GI, anemias, acidosis lctica; aumento de los valores de las PFH, pancreatitis. Estazolam (ProSom) [C-IV]. Indicaciones: insomnio. Accin: benzodiacepina. Dosis: 1 a 2 mg VO al acostarse PRN; disminuir en deterioro heptico; evitar supresin sbita. Precauciones/contraindicaciones: [X, -]. Presentaciones: tabletas de 1 y 2 mg. Notas/ES: somnolencia, debilidad, palpitaciones. Esteroides, sistmkos (cuadro 22-4). Los comentarios siguientes slo se relacionan con los glucocorticoides sistmicos de uso frecuente. Indicaciones: trastornos endocrinos (insuficiencia suprarrenal), afecciones reumatoides, enfermedades de la colgena vascular, afecciones dermatolgicas, estados alrgicos, edema cerebral, nefritis, sndrome nefrtico, inmunosupresin por trasplante, hipercalcemia, afecciones malignas (mama, linfomas), preoperatorio (en cualquier paciente que recibi esteroides durante el ao anterior, hipoadrenalismo conocido, antes de la intervencin quirrgica para suprarrenalectoma); inyecciones en articulaciones/tejidos. Accin: glucocorticoides. Dosis: vara con el uso y los protocolos institucionales. Insuficiencia suprarrenal aguda. Adultos: hidrocortisona: 100 mg IV; luego 300 mg/da divididos c/6 h; convertir a 50 mg VO c/8 h por 6 dosis; disminuir gradualmente a 30 a 50 mg/da divididos bid. Nios: hidrocortisona: 1 a 2 mg/kg IV; despus 150 a 250 mg/da divididos tid. Insuficiencia suprarrenal crnica (restitucin fisiolgica): quiz se requiera un complemento mineralocorticoide, como Florinef. Adultos: hidrocortisona, 20 mg VO cada maana; 10 mg VO cada noche; cortisona, 0.5 a 0.75 mg/kg/da divididos bid; cortisona, 0.25 a 0.35 mg/kg/da IM; dexametasona, 0.03 a 0.15 mg/kg/da o 0.6 a 0.75 mg/m2/da divididos c/6 a 12 h VO, IM, IV. Nios: hidrocortisona, 0.5 a 0.75 mg/kg/da VO tid; succinato de hidrocortisona, 0.25 a 0.35 mg/kg/da IM. Asma aguda. Adultos: metilprednisolona, 60 mg c/6 h. Nios: prednisolona, 1 a 2 mg/kg/da o prednisona, 1 a 2 mg/kg/da divididos qd a bid hasta 5 das; prednisolona, 2 a 4 mg/kg/da IV divididos tid. Hiperplasia suprarrenal congnita. Nios: hidrocortisona inicial, 30 a 36 mg/m2/da VO divididos 1/3 de la dosis cada maana y 2/3 de la dosis cada noche; sostn, 20 a 25 mg/m2/da divididos bid. Edema de extubacin/vas respiratorias: dexametasona, 0.5 a 1 mg/kg/da IM/IV divididos c/6 h, comenzando 24 h antes de la extubacin; continuar por 4 dosis adicionales. Inmunosupresin/antiinflamatorio. Adultos y nios mayores: hidrocortisona, 15 a 240 mg VO, IM, IV c/12 h; metilprednisolona, 4 a 48 mg/da VO; disminuir gradualmente a la dosis eficaz ms baja; succinato sdico de metilprednisolona, 10 a 80 mg/da IM. Adultos: prednisona o prednisolona, 5 a 60 mg/da VO divididos qd a qid. Lactantes y nios pequeos: hidrocortisona, 2.5 a 10 mg/kg/da VO divididos c/6 a 8 h; 1 a 5 mg/kg/da IM/IV divididos bid. Sndrome nefrtico. Nios: prednisolona o prednisona, 2 mg/kg/da VO divididos tid a qid hasta que la orina no contenga protenas durante 5 das, utilizar hasta por 28 das; para proteinuria persistente, 4 mg/kg/dosis VO cada tercer da mx 120 mg/da por 28 das adicionales; sostn, 2 mg/kg/dosis cada tercer da por 28 das; disminuir de manera gradual durante 4 a 6 semanas (mx 80 mg/ da). Choque sptico (controversial). Adultos: hidrocortisona, 500 mg a 1 g IM/IV c/2 a 6 h. Nios: hidrocortisona, 50 mg/kg IM/IV, repetir c/4 a 24 h PRN. Estado asmtico. Adultos y nios: hidrocortisona, 1 a 2 mg/kg/dosis IV c/6 h; despus disminuir 0.5 a 1 mg/kg c/6 h. Enfermedad reumtica. Adultos: intraarticular: acetato de hidrocortisona, 25 a 37.5 mg en articulaciones grandes, 10 a 25 mg en articulaciones pequeas; acetato de metilprednisolona, 20 a 80 mg en articulaciones grandes, 4 a 10 mg en articulaciones pequeas. Intrabursal: acetato de hidrocortisona, 25 a 37.5 mg. Intraganglionar: acetato de hidrocortisona, 25 a 37.5 mg. Vaina tendinosa: acetato de hidrocortisona, 5 a 12.5 mg. Proleccin perioperatoria con esteroides: hidrocortisona, 100 mg IV la noche anterior a la intervencin quirrgica, 1 h antes de la operacin, durante la misma y 4, 8 y 12 h despus; da 1 del posoperatorio, 100 mg IV c/6 h; da 2 del posperatorio, 100 mg IV c/8 h; da 3 del posoperatorio, 100 mg IV c/12 h; da 4 del posoperatorio, 50 mg IV c/12 h; da 5 del posoperatorio, 25 mg IV c/12 h; a continuacin reanudar la dosificacin oral previa si se utiliza por tiempo prolongado o descontinuarlo cuando slo se requiera proteccin perioperatoria. Edema cerebral: dexametasona, 10 mg IV; luego 4 mg IV c/4 a 6 h; Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Presentaciones:

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Frmacos de uso comn

cuadro 22-4. Notas ES: el succinato de hidrocortisona se administra sistmicamente, la forma en acetato intraarticular; todos pueden causar aumento del apetito, hiperglucemia, hipopotasemia, osteoporosis, nerviosismo, insomnio, "psicosis por esferoides", supresin suprarrenal; los esteroides nunca deben suspenderse de modo sbito, en especial en tratamientos prolongados; disminuir las dosis gradualmente.

Esteroides, tpicos (vase tambin cuadro 22-5). Indicaciones: alivio de manifestaciones

inflamatorias y pruriginosas de dermatosis que responden a corticoesteroides. Accin: corticoesteroide, antiinflamamatorio. Dosis: vara con amplitud segn la indicacin y la formulacin. Vase cuadro 22-5 para la frecuencia de aplicacin de diversos frmacos. Precauciones/contraindicaciones: [?, ?]. Contraindicados en lesiones virales, micticas o tuberculosas de la piel. Presentaciones: cuadro 22-5. Notas/ES: el uso tpico debe ser a corto plazo. Estradiol (Estrace). Indicaciones: vaginitis atronca, craurosis vulvar, sntomas vasomotores relacionados con la menopausia, osteoporosis. Accin: complemento estrognico. Dosis: oral: 1 a 2 mg/da, ajustar PRN hasta controlar los sntomas. Crema vaginal: 2 a 4 g/da por 2 semanas, despus 1 g 1 a 3 veces/semana. Precauciones/contraindicaciones: [X, ]. Hemorragia genital de causa desconocida, CA de mama, tumores dependientes de estrgenos, trastornos tromboemblicos, trombosis, tromboflebitis, IM reciente; no se recomienda en deterioro heptico grave. Presentaciones: tabletas de 0.5, 1, 2 mg; crema vaginal. Notas/ES: nuseas, meteorismo, crecimiento/hipersensibilidad de las mamas, edema, cefalea, hipertrigliceridemia, afeccin de la vescula biliar.

Estradiol, cipionato y medroxiprogesterona, acetato (Lunelle). ADVERTENCIA: el

tabaquismo incrementa el riesgo de ES cardiovasculares importantes por anticonceptivos que contienen estrgenos. Este riesgo aumenta con la edad y el tabaquismo intenso (> 15 cigarrillos al da) y es muy notable en mujeres > 35 aos. Es necesario aconsejar firmemente a las mujeres que utilizan Lunelle que no fumen. Indicaciones: anticonceptivo. Accin: estrgeno y progestgeno. Dosis: 0.5 mi IM (deltoides, parte anterior del muslo, glteo) mensualmente, sin exceder 33 das. Precauciones/contraindicaciones: [X, M], Contraindicado en el embarazo, fumadoras intensas > 35 aos, TVP, EP, afeccin cerebrovascular y cardiovascular, neoplasias dependientes de estrgenos, hemorragia uterina anormal no diagnosticada, tumores hepticos, ictericia colestsica. Precauciones en HTN, afeccin de la vescula biliar, aumento de lpidos, migraas, cefalea sbita, cardiopata valvular con complicaciones. Presentaciones: cipionato de estradiol (5 mg), acetato de medroxiprogesterona (25 mg) frasco mpula de dosis nica o jeringa llena (0.5 mi). Notas/ES: iniciar en el transcurso de 5 das de la menstruacin; tromboembolia arterial; HTN, hemorragia cerebral, IM, amenorrea, acn, hipersensibilidad mamaria. Estradiol, transdrmico (Estraderm). Indicaciones: sntomas vasomotores de la menopausia graves; hipogonadismo femenino. Accin: complemento estrognico. Dosis: 0.1 mg/da en parche 1 a 2 veces/semana segn el producto; ajustar PRN para controlar sntomas. Precauciones/contraindicaciones: [X, ]. (Vase Estradiol, cipionato). Presentaciones: parches TD (proporcionan mg/24 h) 0.025, 0.0375, 0.05, 0.075, 0.1. Notas/ES: nuseas, meteorismo, crecimiento/hipersensibilidad de las mamas, edema, cefalea, hipertrigliceridemia, afeccin de la vescula biliar. Estramustina, fosfato (Estracyt, Emcyt). Indicaciones: CA de prstata avanzado. Accin: frmaco antimicrotbulos; actividad estrognica y antiandrognica dbiles. Dosis: 14 mg/kg/da divididos en 3 a 4 dosis; tomar de preferencia con el estmago vaco, no tomar con leche o productos lcteos. Precauciones/contraindicaciones: [NA, no utilizar en mujeres]. Tromboflebitis activa o trastornos tromboemblicos. Presentacin: cpsulas de 140 mg. Notas/ES: N/V, exacerbacin de ICC preexistente, tromboflebitis, IM, edema pulmonar; ginecomastia en 20 a 100%. Estreptocinasa (Streptase, Kabikinase). Indicaciones: trombosis de arterias coronarias, embolia pulmonar (EP) masiva aguda, TVP y oclusin de algunos injertos vasculares. Accin: activa el plasmingeno en plasmina que degrada la fibrina. Dosis: adultos: EP: dosis de carga de 250 000 UI IV a travs de una vena perifrica durante 30 min, despus 100 000 Ul/h IV por 24 a 72 h. Trombosis de arteria coronaria: 1.5 MU IV durante 60 min. TVP o embolia arterial: la carga es la misma que para la EP, luego 100 000 Ul/h por 72 h. Nios: 3 500 a 4 000 U/kg durante 30 min, seguidos de 1 000 a 1 500 U/kg/h. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Infeccin estreptoccica o uso de estreptocinasa en los ltimos 6 meses; hemorragia activa, ACV, ataque isqumico pasajero (AIT), intervencin quirrgica raqudea, o traumatismo en el ltimo mes, anomalas vasculares, enfermedad heptica o renal grave, endocarditis, pericarditis, HTN grave no controlada. Presentaciones: polvo para solucin inyectable 250 000, 600 000, 750 000, 1 500 000 UI. Notas/ES: si la venoclisis de sostn no es adecuada para mantener el tiempo de coagulacin de trombina 2 a 5 veces testigo, referirse al inserto del empaque, PDR, o el servicio AHFS Drug Information para ajustes. Los anticuerpos permanecen 3 a 6 meses despus de la dosis; hemorragia, hipotensin, fiebre, equimosis, exantema, molestia GI, hemorragia, anafilaxis. Estreptomicina. Indicaciones: TB. Accin: aminoglucsido; interfiere con la sntesis de protenas. Dosis: 1 a 4 g/da IM divididos en 1 a 2 dosis (endocarditis); TB, 15 mg/kg/da; disminuir la dosis en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [D, +]. Presentacin: inyectable de 400 mg/ml. Notas/ES: mayor incidencia de toxicidad vestibular y auditiva, neurotoxicidad, nefrotoxicidad.

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Estreptozocina (Zanosar). Indicaciones: tumores de clulas de los islotes pancreticos y catcinoides. Accin: enlace cruzado de DNA-DNA (intercadena); inhibe la sntesis de DNA, RNA y protenas. Dosis: 1 a 1.5 g/m2 c/4 semanas (frmaco nico); 500 mg/m2/da por 5 das o 100 mg/m2/semana las primeras 2 semanas c/6 semanas (regmenes combinados); disminuir la dosis en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?/]. Precaucin en insuficiencia renal. Presentacin: inyectable de 1 g. Notas/ES: N/V, lceras duodenales; mielosupresin rara (20%) y leve; nefrotoxicidad (proteinuria e hiperazoemia por lo general anunciadas por hipofosfatemia) que limita la dosis. Pueden ocurrir hipoglucemia, hiperglucemia; flebitis y dolor en el sitio de inyeccin. Estrgeno, conjugado (Premarin). ADVERTENCIAS: no debe utilizarse para prevenir afeccin cardiovascular. La WHI public incremento del riesgo de IM, accidente vascular cerebral, CA de mama, EP y TVP cuando se combina con metoxiprogesterona durante 5 aftos de tratamiento; mayor riesgo de CA endometrial. Indicaciones: sntomas vasomotores de la menopausia moderados a graves; vaginitis atrfica; teraputica paliativa del CA avanzado de la prstata; prevencin y tratamiento de osteoporosis inducida por deficiencia de estrgenos. Accin: restitucin hormonal. Dosis: 0.3 a 1.25 mg/da VO cclicamente; en el carcinoma de la prstata se requieren 1.25 a 2.5 mg VO tid. Precauciones/contraindicaciones: [X, -]. No se recomienda en deterioro heptico grave, hemorragia genital de causa desconocida, CA de mama, tumores dependientes de estrgeno, trastornos tromboemblicos, trombosis, tromboflebitis, IM reciente. Presentaciones: tabletas de 0.3, 0.625, 0.9, 1.25, 2.5 mg; inyectable de 25 mg/ml. Notas/ ES: mayor riesgo de CA endometrial; afeccin de vescula biliar, tromboembolia, cefalea y posible CA de mama; los productos genricos no son equivalentes.

Estrgeno, conjugado + medroxiprogesterona (Prempro, Premphase). ADVERTENCIA: no debe emplearse para prevenir enfermedades cardiovasculares; un estudio de la WHI public mayor riesgo de IM, accidente vascular cerebral, CA de mama, EP y TVP durante 5 aos de tratamiento. Indicaciones: sntomas vasomotores de la menopausia moderados a graves; vaginitis atrfica, prevencin de osteoporosis posmenopusica. Accin: restitucin hormonal. Dosis: Prempro 1 tableta VO qd; Premphase 1 tableta VO qd. Precauciones/contraindicaciones: [X, ]. No se recomienda en deterioro heptico grave, hemorragia genital de causa desconocida, CA de mama, tumores dependientes de estrgeno, trastornos tromboemblicos, trombosis, tromboflebitis. Presentaciones (expresadas como estrgeno/medroxiprogesterona): Prempro: tabletas de 0.625/2.5, 0.625/5 mg; Premphase: tabletas de 0.625/0 (das 1 a 14) y 0.625/5 mg (das 15 a 28). Notas/ES: vase Advertencias; afeccin de vescula biliar, tromboembolia, cefalea, hipersensibilidad mamaria. Estrgeno, conjugado + metilprogesterona (Premarin + Methylprogesterone). Indica-ciones: sntomas vasomotores de la menopausia; osteoporosis. Accin: combinacin de estrgeno y andrgeno. Dosis: 1 tableta/da; no se recomienda en deterioro heptico grave. Precauciones/contraindicaciones: [X, ]. Hemorragia genital de causa desconocida, CA de mama, tumores dependientes de estrgeno, trastornos tromboemblicos, trombosis, tromboflebitis. Presentaciones: tabletas con 0.625 mg de estrgeno, conjugado, y 2.5 o 5 mg de metilprogesterona. Notas/ES: nuseas, meteorismo, crecimiento/ hipersensibilidad de las mamas, edema, cefalea, hipertrigliceridemia, afeccin de la vescula biliar.

Estrgeno, conjugado + metiltestosterona (Premarin + Methyltestosterone). Indicaciones: sntomas vasomotores de la menopausia moderados a graves; ingurgitacin mamaria posparto. Accin: combinacin de estrgeno y andrgeno. Dosis: 1 tableta/da por 3 semanas, a continuacin 1 semana sin tratamiento. Precauciones/contraindicaciones: [X, ]. No se recomienda en deterioro heptico grave, hemorragia genital de causa desconocida, CA de mama, tumores dependientes de estrgeno, trastornos tromboemblicos, trombosis, tromboflebitis. Presentaciones: tabletas (estrgeno/metiltestosterona) 0.625 mg/5 mg, 1.25 mg/10 mg. Notas/ES: nuseas, meteorismo, crecimiento/hipersensibilidad de las mamas, edema, cefalea, hipertrigliceridemia, afeccin de la vescula biliar. Estrgeno, conjugado, sinttico (Cenestin). Indicaciones: tratamiento de sntomas vasomotores moderados a graves relacionados con la menopausia. Accin: restitucin hormonal. Dosis: 0.625 a 1.25 mg/da VO. Precauciones/contraindicaciones: [X, -]. Vase Estrgenos, conjugados. Presentaciones: tabletas de 0.625, 0.9, 1.25 mg. Notas: no utilizar en el embarazo, se acompaa de un riesgo mayor de CA endometrial, afeccin de vescula biliar, tromboembolia y quiz CA de mama. Estrgenos, esterificados (Estratab, Menest). Indicaciones: sntomas vasomotores, vaginitis atrfica o craurosis vulvar relacionados con la menopausia; osteoporosis, hipogonadismo femenino. Accin: complemento de estrgenos. Dosis: menopausia: 0.3 a 1.25 mg/da, administrados de manera cclica 3 semanas y despus 1 semana sin tratamiento. Hipogonadismo: 2.5 mg VO qd a tid; no se recomienda en deterioro heptico grave. Precauciones/contraindicaciones: [X, -]. Hemorragia genital de causa desconocida, CA de mama, tumores dependientes de estrgenos, trastornos tromboemblicos, trombosis, tromboflebitis, IM reciente. Presentaciones: tabletas de 0.3, 0.625, 1.25, 2.5 mg. Notas/ES: nuseas, meteorismo, crecimiento/hipersensibilidad de las mamas, edema, cefalea, hipertrigliceridemia, afeccin de la vescula biliar.

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Frmacos de uso comn

Estrgenos, esterficados + meti I testos te ron a (Estratest). Indicaciones: sntomas vasomotores de la menopausia moderados a graves; ingurgitacin mamaria posparto. Accin: complemento de estrgeno y andrgeno. Dosis: 1 tableta/da por 3 semanas, despus 1 semana sin tratamiento. Precauciones/contraindicaciones: [X, ]. Hemorragia genital de causa desconocida, CA de mama, tumores dependientes de estrgenos, trastornos tromboemblicos, trombosis, tromboflebitis, IM reciente. Presentaciones: tabletas (estrgeno/metiltestosterona) de 0.625 mg/1.25 mg, 1.25 mg/2.5 mg. Notas/ES: nuseas, meteorismo, crecimiento/hipersensibilidad de las mamas, edema, cefalea, hipertrigliceridemia, afeccin de la vescula biliar. Etambutol (Myambutol). Indicaciones: TB pulmonar y otras infecciones micobacterianas. Accin: inhibe el metabolismo celular. Dosis: adultos y nios > 12 aos: 15 a 25 mg/kg/da VO en dosis nica. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Neuritis ptica; disminuir en deterioro renal, tomar con alimentos, evitar anticidos. Presentaciones: tabletas de 100, 400 mg. Notas/ES: cefalea, hiperuricemia, gota aguda, dolor abdominal, aumento de PFH, neuritis ptica, molestia GI. Etanercepto (Enbrel). Indicaciones: reduce los signos y sntomas en casos de AR resistente. Accin: une TNF (medicamento antirreumtico modificador de la enfermedad). Dosis: adultos: 25 mg SC 2 veces/semana; Nios de 4 a 17 aos: 0.4 mg/kg SC 2 veces/semana; mx 25 mg. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Contraindicado en infeccin activa; precaucin en padecimientos que predisponen a infeccin (es decir, DM). Presentacin: inyectable de 25 mg/frasco mpula. Notas/ES: cefalea, rinitis, reaccin en el sitio de inyeccin. Etidronato di sdico (Didronel). Indicaciones: hipercalcemia de afecciones malignas, enfermedad de Paget y osificacin hipertrfica. Accin: inhibe la resorcin sea normal y anormal. Dosis: 5 a 20 mg/kg/da, pueden administrarse en dosis divididas (duracin 3 a 6 meses); 7.5 mg/kg/da en venoclisis durante 2 h. Precauciones/contraindicaciones: [B oral (C parenteral), ?]. SCr > 5 mg/dl. Presentaciones: tabletas de 200, 400 mg; inyectable de 50 mg/ml. Notas/ES: intolerancia GI, que puede disminuirse dividiendo la dosis diaria oral; hipofosfatemia, hipomagnesemia, dolor seo, sabor anormal, fiebre, convulsiones, nefrotoxicidad. Etinestradiol (Estinyl, Feminone). Indicaciones: sntomas vasomotores de la menopausia; hipogonadismo femenino. Accin: complemento estrognico. Dosis: 0.02 a 1.5 mg/da divididos qd a tid. Precauciones/contraindicaciones: [X, ]. No se recomienda en deterioro heptico grave; hemorragia genital de causa desconocida, CA de mama, tumores dependientes de estrgeno, trastornos tromboemblicos, trombosis, tromboflebitis. Presentaciones: tabletas de 0.02, 0.05, 0.5 mg. Notas/ES: nuseas, meteorismo, crecimiento/hipersensibilidad de las mamas, edema, cefalea, hipertrigliceridemia, afeccin de la vescula biliar. Etinlestradiol y levonorgestrel (Preven). Indicaciones: anticonceptivo de urgencia ("pildora de la maana siguiente"); evitar el embarazo por fracaso de anticonceptivos o coito sin proteccin. Accin: estrgeno y progestgeno; interfiere con la implantacin. Dosis: 4 tabletas: tomar 2 tabletas c/12 h por 2 (en el transcurso de 72 h del coito). Presentaciones: empaque con 4 tabletas de etinestradiol (0.05), levonorgestrel (0.25) y prueba urinaria de embarazo. Precauciones/contraindicaciones: [X, M], Embarazo conocido/posible, hemorragia uterina anormal. Notas: no induce aborto; puede aumentar el riesgo de embarazo ectpico; N/V, dolor abdominal, cefalea por fatiga y cambios menstruales.

Etinestradiol y norelgestromn, Ortho Evra (Ortho). Indicaciones: parche anticonceptivo.

Accin: estrgeno y progestgeno. Dosis: aplicar el parche en abdomen, glteos, parte superior del torso (no en las mamas) o en la regin superior externa del brazo al inicio del ciclo menstrual; se aplica un nuevo parche cada semana durante 3 semanas; en la cuarta semana no se utiliza. Precauciones/contraindicaciones: [X, M]. Presentaciones: parche de 20 cm2 (6 mg de norelgestromn [metabolito activo, norgestimate]) y 0.75 mg de etinestradiol. Notas/ES: menos eficaz en mujeres que pesan ms de 90 kg; molestia en las mamas, cefalea, reacciones en el sitio de aplicacin, nuseas, clicos menstruales; riesgo de trombosis similar a los anticonceptivos orales. Etodolaco (Lodine). Indicaciones: artritis y dolor. Accin: FAINE. Dosis: 200 a 400 mg VO bid a qid (mx 1 200 mg/da). Precauciones/contraindicaciones: [C (D, 3er trimestre), ?]. Precaucin en ICC, HTN, deterioro renal/heptico, antecedentes de enfermedad ulcerosa plvica (EUP). Presentaciones: tabletas de 400, 500 mg; tabletas LE de 400, 500, 600 mg; cpsulas de 200, 300 mg. Notas/ES: alteraciones GI, mareo, cefalea, exantema, edema, deterioro renal, hepatitis. Etonogestrel/etinilestradiol (NuvaRing). Indicaciones: anticonceptivo. Accin: combinacin de estrgeno y progestgeno. Dosis: adultos: primero descartar embarazo; insertar vaginalmente el anillo por 3 semanas, extraerlo 1 semana; insertar un nuevo anillo 7 das despus de retirar el ltimo (inclusive si an hay hemorragia) a la misma hora del da en que se quit el anterior. El primer da de la menstruacin es el da 1, insertar antes del da 5, aun en presencia de hemorragia. Utilizar otro anticonceptivo los 7 primeros das de iniciar el tratamiento. Vase el inserto si se cambia de otras formas de anticoncepcin; tras parto o aborto de 2o trimestre, insertar el anillo 4 semanas despus (si no hay lactancia

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materna). Precauciones/contraindicaciones: [X, ?/-]. Contraindicado en el embarazo; fumadoras intensas > 35 aos de edad; TVP, EP, afeccin cerebrovascular y cardiovascular, neoplasias dependientes de estrgeno, hemorragia genital anormal no diagnosticada, tumores hepticos, ictericia colestsica. Precaucin en HTN, afeccin de la vescula biliar, aumento de lpidos, migraas, cefalea sbita. Presentacin: anillo intravaginal: etinilestradiol 0.015 mg/da y etonogestrel 0.12 mg/da. Notas: si el anillo se sale por accidente, lavarlo con agua corriente fra (no caliente) y reintroducirlo tan pronto sea posible; la efectividad disminuye si no se reinserta en el transcurso de 3 h. No utilizar con diafragma. Etopsido [VP-16] (VePesid, Toposar). Indicaciones: CA testicular, CA pulmonares no de clula pequea, linfoma de Hodgkin y no Hodgkin, LLA peditrica y TMO algeno/autlogo en dosis altas. Accin: inhibidor de la topoisomerasa II. Dosis: 50 mg/m2/da IV por 3 a 5 das; 50 mg/m2/da VO por 21 das (biodisponibilidad oral = 50% de la forma IV); 2 a 6 g/m2 o 25 a 70 mg/kg utilizados en TMO (referirse a protocolos especficos); disminuir en deterioro renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones: [D, ]. Administracin IT. Presentaciones: cpsulas de 50 mg; inyectable de 20 mg/ml. Notas/ES: mielosupresin, N/V y alopecia; hipotensin si se administra por venoclisis muy rpido; anafilaxis o reacciones de hipersensibilidad menores (sibilancia) rara vez; posibilidad de leucemias secundarias. Etosuximida (Zarontin). Indicaciones: convulsiones. Accin: anticonvulsivo; incrementa el umbral convulsivo. Dosis: adultos: inicial, 500 mg VO divididos bid; aumentar 250 mg/da c/4 a 7 das PRN (mx 1 500 mg/da). Nios: 20 a 40 mg/kg/24 h VO divididos bid hasta un mx de 1 500 mg/da; usar con precaucin en deterioro renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Presentaciones: cpsulas de 250 mg; jarabe de 250 mg/5 mi. Notas/ES: discrasias sanguneas, molestias GI, somnolencia, mareo, irritabilidad. Famotidina (Pepcid). Indicaciones: tratamiento a corto plazo de lcera duodenal activa y lcera gstrica benigna; tratamiento de sostn de lcera duodenal, padecimientos hipersecretorios, ERGE y pirosis. Accin: antagonista H2; inhibe la secrecin gstrica de cido. Dosis: adultos: lcera: 20 a 40 mg VO al acostarse o 20 mg IV c/12 h. Hipersecrecin: 20 a 160 mg VO c/6 h. ERGE: 20 mg VO bid; sostn, 20 mg VO al acostarse. Pirosis: 10 mg VO PRN. Nios: 1 a 2 mg/kg/da; disminuir la dosis en insuficiencia renal grave. Precauciones/contraindicaciones: [B, M]. Presentaciones: tabletas de 10, 20, 40 mg; tabletas masticables de 10 mg; suspensin de 40 mg/5 mi; inyectable de 10 mg/ml. Notas/ES: mareos, cefalea, estreimiento, diarrea, acn, trombocitopenia, neutropenia, aumento de transaminasas sricas. Fanciclovir (Famvir). Indicaciones: herpes zoster agudo y herpes genital. Accin: inhibe la sntesis viral de DNA. Dosis: zoster: 500 mg VO c/8 h; simple: 125 a 250 mg VO bid; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, -]. Presentaciones: tabletas de 125, 250, 500 mg. Notas/ES: fatiga, mareo, cefalea, prurito, nuseas, diarrea, parestesia. Felodipina (Plendil). Indicaciones: HTN e ICC. Accin: bloqueador de canales de Ca. Dosis: 5 a 20 mg VO c/da; disminuir en deterioro heptico. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: tabletas LE de 2.5, 5, 10 mg. Notas/ES: vigilar la PA en pacientes de edad avanzada y en deterioro de la funcin heptica; no utilizar dosis > 10 mg en ellos; aumento de la biodisponibilidad cuando se administra conjugo de toronja; edema perifrico, rubor, taquicardia, cefalea, hiperplasia gingival. Fenazopiridina (Pyridium, otros). Indicaciones: irritacin de vas urinarias bajas. Accin: anestsico local de la mucosa de vas urinarias. Dosis: adultos: 100 a 200 mg VO tid. Nios de 6 a 12 aos: 12 mg/kg/24 h VO divididos en 3 dosis; disminuir en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Enfermedad renal/heptica. Presentaciones: tabletas de 100, 200 mg. Notas/ES: alteraciones GI; tie la orina de color rojo naranja y puede manchar la ropa; cefalea, mareo, insuficiencia renal aguda, metahemoglobinemia. Fenelcina (Nardil). Indicaciones: depresin. Accin: IMAO. Dosis: adultos: 15 mg tid. Edad avanzada: 15 a 60 mg/da en dosis divididas; evitar alimentos que contienen tiramina. Precauciones/contraindicaciones: [C, ]. Interacciones con inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), derivados del cornezuelo del centeno, tripanos. Presentacin: tabletas de 15 mg. Notas/ES: puede causar hipotensin ortosttica; edema, mareos, sedacin, exantema, disfuncin sexual, xerostoma, estreimiento, retencin urinaria; quiz se requieran 2 a 4 semanas para observar el efecto teraputico. Fenilefrina (Neo-Synephrine). Indicaciones: insuficiencia vascular en el choque, hipersensibilidad o hipotensin inducida por medicamentos; congestin nasal, midritico. Accin: agonista adrenrgico alfa. Dosis: adultos: hipotensin leve a moderada: 2 a 5 mg IM o SC aumentan la PA por 2 h; 0.1 a 0.5 mg IV elevan la PA por 15 min. Hipotensin/choque graves: iniciar una venoclisis continua de 100 a 180 mg/min; despus de estabilizar la PA, ritmo de sostn de 40 a 60 mg/min. Congestin nasal: 1 a 2 pulverizaciones/narina PRN. Oftlmico: 1 gota 15 a 30 min antes del examen. Nios: hipotensin: 5 a 20 |jLg/kg/dosis IV c/10 a 15 min o 0.1 a 0.5 mg/kg/min IV, ajustar hasta obtener efecto deseado. Congestin nasal: 1 pulverizacin/narina c/3 a 4 h PRN. Precauciones/contraindicaciones: [C, +/]. HTN, bradicardia, arritmias, pancreatitis aguda, hepatitis, coronariopata, glaucoma de ngulo estrecho. Presentaciones: inyectable de 10 mg/ml; solucin nasal a 0.125, 0.16, 0.25, 0.5, 1%; solucin oftlmica a 0.12, 2.5, 10%.

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Notas/ES: restablecer con rapidez el volumen sanguneo si ocurri alguna prdida; utilizar venas grandes para venoclisis a fin de evitar extravasacin; como antdoto en este ltimo caso, inyeccin local de 10 mg de fentolamina en 10 a 15 mi de SN; arritmias, HTN, actividad vasoconstrictora perifrica potenciada por oxitocina, IMAO y ATC; cefalea, debilidad, necrosis, disminucin del riego renal. Fenitona (Dilantin). Indicaciones: trastornos convulsivos. Accin: inhibe la propagacin de convulsiones en la corteza motora. Dosis: adultos y nios: carga: 15 a 20 mg/kg IV, ritmo mx de venoclisis 25 mg/min o VO en dosis de 400 mg a intervalos de 4 h. Adultos: sostn: inicial, 200 mg VO o IV bid o 300 mg al acostarse; a continuacin vigilar la concentracin srica. Nios: sostn: 4 a 7 mg/kg/24 h VO o IV divididos qd a bid: evitar la suspensin oral si es posible a causa de su absorcin errtica. Precauciones/contraindicaciones: [D, +]. Bloqueo cardiaco, bradicardia sinusa!. Presentaciones: cpsulas de 30, 100 mg; tabletas masticables de 50 mg; suspensin oral de 30, 125 mg/5 mi; inyectable de 50 mg/ml. Notas/ES: vigilar las concentraciones (cuadro 22-2). Nota: la fenitona se une a la albmina y las concentraciones refieren tanto la unida como la libre; en presencia de albmina disminuida e hiperazoemia pueden ser teraputicas concentraciones menores de fenitona (valores libres normales); nistagmo y ataxia son signos tempranos de toxicidad; hiperplasia gingival con el uso prolongado. IV: hipotensin, bradicardia, arritmias, flebitis; neuropata perifrica, exantema, discrasias sanguneas, sndrome de Stevens-Johnson. Fenobarbital [C-IV], Indicaciones: trastornos convulsivos, insomnio y ansiedad. Accin: barbitrico. Dosis: adultos: sedante-hipntico: 30 a 120 mg/da VO o IM PRN. Anticonvulsivo: dosis de carga de 10 a 12 mg/kg divididos en 3 dosis, despus 1 a 3 mg/kg/24 h VO, IM o IV. Nios: sedante-hipntico: 2 a 3 mg/kg/24 h VO o IM al acostarse PRN. Anticonvulsivo: dosis de carga de !5 a 20 mg/kg divididos en 2 dosis iguales con 4 h de diferencia; a continuacin 3 a 5 mg/kg/24 h VO divididos en 2 a 3 dosis. Precauciones/contraindicaciones: [D, M]. Porfiria. Presentaciones: tabletas de 8, 15, 16, 30, 32, 60, 65, 100 mg; elixir de 15, 20 mg/5 mi; inyectable de 30, 60, 65, 130 mg/ml. Notas/ES: se desarrolla tolerancia a la sedacin; hiperactividad paradjica en pacientes peditricos; la vida media prolongada permite una dosis diaria (cuadro 22-2); bradicardia, hipotensin, resaca, sndrome de Stevens-Johnson, discrasias sanguneas, depresin respiratoria. Fenofibrato (Trieor). Indicaciones: hipertrigliceridemia. Accin: inhibe la sntesis de triglicridos. Dosis: 54 a 160 mg/da; disminuir? en deterioro renal, tomar con alimentos. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: tabletas de 54 a 160 mg. Notas/ES: tomar con las comidas para aumentar la biodisponibilidad; vigilar PFH; alteraciones GI, colecistitis, exantema, artralgia, mialgia, mareos. Fenoldopam (Corlopam). Indicaciones: urgencias hipertensivas. Accin: vasodilatador rpido. Dosis: inicial, 0.03 a 0.1 mg/kg/min por venoclisis continua; ajusfar hasta efecto c/15 min en incrementos de 0.05 a 0.1 mg/kg/min. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentacin: inyectable de 10 mg/ mi. Notas/ES: evitar el uso concurrente con bloqueadores beta, hipotensin, edema, rubor facial, N/V/D, flter/fibrilacin auriculares, 7^ la presin intraocular, # la presin portal en pacientes cirrticos. Fenoprofeno (Nalfon). Indicaciones: artritis y dolor. Accin: FAINE. Dosis: 200 a 600 mg c/4 a 8 h, hasta 3 200 mg/da mx; tomar con alimentos. Precauciones/contraindicaciones: [B (D, 3er trimestre), +/]. Precaucin en pacientes con ICC, HTN, deterioro renal/heptico, antecedentes de EUP. Presentaciones: cpsulas de 200, 300 mg; tabletas de 600 mg. Notas/ES: alteraciones GI, mareos, cefalea, exantema, edema, deterioro renal, hepatitis. Fentanilo (Sublimaze) [C-ll]. Indicaciones: analgsico de accin corta que se utiliza en conjuncin con la anestesia. Accin: narctico. Dosis: adultos y nios: 0.025 a 0.15 mg/kg IV/IM ajustados a este efecto; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Aumenta la PIC, depresin respiratoria, deterioro renal/heptico graves. Presentacin: inyectable de 0.05 mg/ml. Notas/ES: 0.1 mg de fentanilo = 10 mg de morfina IM; sedacin, hipotensin, bradicardia, estreimiento, nuseas, depresin respiratoria, exantema, miosis.

Fentanilo, sistema transmucoso (Actiq, Fentanyl Oralet) [C-ll]. Indicaciones: induccin

de la anestesia; dolor intercurrente en CA. Accin: narctico. Dosis: adultos y nios: anestesia: 5 a 15 fxg/kg. Dolor: 200 u.g administrados durante 15 min, ajustar hasta efecto; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Aumento de LA PIC, depresin respiratoria, deterioro renal/heptico grave. Presentaciones: tabletas en rombo de 100, 200, 300, 400 \g; tabletas en rombo con palillo de 200, 400, 600, 800, 1 200, 1 600 (jLg. Notas/ES: sedacin, disminucin de la PA, bradicardia, estreimiento, nuseas, depresin respiratoria, exantema, miosis. Fentanilo, transdrmico (Duragesic) [C-ll]. Indicaciones: dolor crnico. Accin: narctico. Dosis: aplicar parche en la parte superior del torso c/72 h. La dosis se calcula con base en las necesidades de narcticos en las 24 h previas; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Aumento de la PIC, depresin respiratoria, deterioro renal/heptico grave. Presentaciones: los parches TD proporcionan 25, 50, 75, 100 (ig/h. Notas/ES: 0.1 mg de fentanilo = 10 mg de morfina IM; sedacin, disminucin de la PA, bradicardia, estreimiento, nuseas, depresin respiratoria, exantema, miosis.

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Ferroso, gluconato (Fergon). Indicaciones: anemia ferropriva y complementacin de hierro. Accin: complemento diettico. Dosis: adultos: 100 a 200 mg Fe/da en dosis divididas; tomar con el estmago vaco (puede tomarse con los alimentos si se presentan molestias GI); evitar anticidos. Precauciones/contraindicaciones: [A, ?]. Hemocromatosis, anemia hemoltica. Presentaciones: tabletas de 240 mg (27 mg Fe), 325 mg (36 mg Fe). Notas/ES: 12% de Fe; molestia GI, estreimiento, heces oscuras, cambio del color de la orina. Ferroso, gluconato, complejo (Ferrlecit). Indicaciones: anemia ferropriva o complemento del tratamiento con eritropoyetina. Accin: complemento de hierro. Dosis: dosis de prueba: 2 mi (25 mg Fe) por venoclisis durante 1 h. Si no ocurren reacciones, 125 mg (10 mi) IV durante 1 h hasta lograr un hematcrito favorable. Dosis acumulativa usual, 1 g Fe administrado en 8 sesiones. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentacin: inyectable de 12.5 mg/ml de Fe. Notas/ES: la dosis se expresa como mg de Fe; puede administrarse durante dilisis; hipotensin, reacciones de hipersensibilidad importantes, alteracin GI, reaccin en el sitio de inyeccin.. Ferroso, sulfato. Indicaciones: anemia ferropriva y complementacin de hierro. Accin: complemento diettico. Dosis: adultos: 100 a 200 mg de Fe en dosis divididas. Nios: 1 a 4 mg/kg/24 h divididos qd a bid; tomar con el estmago vaco (tomar con alimentos si ocurren molestias GI); evitar anticidos. Precauciones/contraindicaciones: [A, ?]. Hemocromatosis, anemia hemoltica. Presentaciones: tabletas de 187 (60 mg Fe), 200 (65 mg Fe), 324 (65 mg Fe), 325 mg (65 mg Fe); cpsulas y tabletas LS de 160 mg (50 mg Fe); gotas de 75 mg/0.6 mi (15 mg Fe/0.6 mi); elixir de 220 mg/5 mi (44 mg Fe/5 mi); jarabe de 90 mg/5 mi (18 mg Fe/5 mi). Notas/ES: la administracin de vitamina C con sulfato ferroso incrementa la absorcin de Fe; molestias GI, estreimiento, heces oscuras, coloracin de la orina. Fexofenadina (Allegro). Indicaciones: rinitis alrgica. Accin: antihistamnico. Dosis: adultos y nios > 12 aos: 60 mg bid o 180 mg/da; ajustar en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: tC ?]. Presentaciones: cpsulas de 60 mg; tabletas de 180 mg; tambin combinado con seudoefedrina (60 mg de fexofenadina/120 mg de seudoefedrina). Notas/ES: somnolencia (infrecuente). Flgrastim [G-CSF] (Neupogen). Indicaciones: disminuye la incidencia de infecciones en pacientes neutropnicos febriles; tratamiento de la neutropenia crnica. Accin: G-CSF recombinante. Dosis: adultos y nios: 5 u,g/kg/da SC o IV en dosis diaria nica; descontinuar el tratamiento cuando la cuenta absoluta de neutrfilos (CAN) > 10 000. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: inyectable de 300 ug/nil. Notas/ES: fiebre, alopecia, N/V/D, esplenomegalia, dolor seo, cefalea, exantema. Finasterida (Prosear, Propecia). Indicaciones: H6P y alopecia androgentica. Accin: inhibe la reductasa 5-alfa. Dosis: HBP: Prosear, 5 mg/VO. Alopecia: Propecia 1 mg/VO. Precauciones/contraindicaciones: [X, ]. Precaucin en deterioro heptico; las mujeres embarazadas no deben manipular las tabletas. Presentaciones: tabletas de 1 mg (Propecia), 5 mg (Prosear). Notas/ES: disminuye los valores de antgeno especfico de prstata (AEP); restablece los valores bsales de este ltimo a los 6 meses; el efecto en los sntomas urinarios requiere 3 a 6 meses; el tratamiento debe continuarse para conservar el pelo nuevo; disminucin de la libido, impotencia (rara). Fisostigmina (Antilrium). Indicaciones: antdoto de ATC, atropina y sobredosis de escopolamina; glaucoma. Accin: inhibidor reversible de la colinesterasa. Dosis: adultos: 2 mg IV o IM c/20 min. Nios: 0.01 a 0.03 mg/kg/dosis IV c/15 a 30 min hasta un total de 2 mg si es necesario. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Obstruccin GI o genitourinaria (GU). Presentaciones: inyectable de 1 mg/ml; ungento oftlmico a 0.25%. Notas/ES: la administracin IV rpida se acompaa de convulsiones; efectos secundarios colinrgicos; puede causar asistolia, sudacin, salivacin, lagrimeo, molestia GI, cambios en la frecuencia cardiaca.

Fitonadiona [vitamina K] (Aqua-MEPHYTON, otros). Indicaciones: trastornos de la coagulacin por formacin defectuosa de factores II, VII, IX y X; hiperalimentacin. Accin: necesaria para la produccin de factores II, VII, IX y X. Dosis: adultos y nios: deficiencia de protrombina inducida por anticoagulante: 1.0 a 10.0 VO o IV lentamente. Hiperalimentacin: 10 mg IM o IV c/semana. Lactantes: 0.5 a 1.0 mg/dosis IM, SC o VO. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Presentaciones: tabletas de 5 mg; inyectable de 2, 10 mg/ml. Notas/ES: con el tratamiento parenteral, el primer cambio en la protrombina suele observarse en 12 a 24 h; puede presentarse anafilaxis por la dosis IV; administrar IV lentamente; molestia GI (oral), reacciones en el sitio de inyeccin. Flavoxato (Urispas). Indicaciones: alivio sintomtico de disuria, urgencia, nicturia, dolor suprapbico, frecuencia e incontinencia urinarias: Accin: antiespasmdico. Dosis: 100 a 200 mg VO tid a qid. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Obstruccin pilrica o duodenal, hemorragia y obstruccin GI, leo, acalasia, HBP. Presentacin: tabletas de 100 mg. Notas/ES: somnolencia, visin borrosa, xerostoma. Flecainida (Tambocor). Indicaciones: prevencin de fibrilacin/flter auriculares y TSVP, tratamiento de arritmias ventriculares que ponen en peligro la vida. Accin: antiarrtmico clase 1C. Dosis: adultos: 100 mg VO c/12 h; aumentar en incrementos de 50 mg c/12 h c/4 das hasta un mx de 400 mg/

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da. Nias: 3 a 6 mg/kg/da divididos en 3 dosis; disminuir en deterioro renal, vigilar de cerca en deterioro heptico. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Bloqueo AV de 2o o 3er grados, bloqueo bifascicular o trifascicular, choque cardigeno. Presentaciones: tabletas de 50, 100, 150 mg. Notas/ES: puede causar nuevas arritmias o empeorar las existentes; iniciar el tratamiento en el hospital; puede dosificarse c/8 h si el paciente no lo tolera o el padecimiento no se controla con intervalos de 12 h; interacciones farmacolgicas con propranolol, verapamilo y disopiramida; mareo, trastornos visuales, disnea, palpitaciones, edema, taquicardia, ICC, cefalea, fatiga, exantema, nuseas. Floxuridina (FUDR). Indicaciones: CA de colon, pncreas, hgado; adenocarcinoma del tubo GI con metstasis a hgado. Accin: inhibidor de la sintasa de timidilato; interfiere con la sntesis de DNA (especfico de fase S). Dosis: 0.1 a 0.6 mg/kg/da por 1 a 6 semanas. Precauciones/contraindicaciones: [D, -]. Presentacin: inyectable de 500 mg. Notas/ES: mielosupresin, anorexia, clicos abdominales, N/V/D, mucositis, alopecia, exantema cutneo e hiperpigmentacin; rara vez neurotoxicidad (visin borrosa, depresin, nistagmo, vrtigo y letargo); problemas relacionados con el catter intraarterial (isquemia, trombosis, hemorragia e infeccin). Fluconazol (Diflucan). Indicaciones: candidiasis bucofan'ngea y esofgica; meningitis criptoccica; infecciones por Candida de pulmones, peritoneo y vas urinarias; prevencin de candidiasis en pacientes de TMO que reciben quimioterapia o radiacin; vaginitis candidisica. Accin: antimictico; inhibe la desmetilacin del esteral mictico por el citocromo P-450. Dosis: adultos: 100 a 400 mg/da VO o IV. Vaginitis: 150 mg VO en dosis nica. Nios: 3 a 6 mg/kg/da VO o IV, disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, -]. Presentaciones: tabletas de 50, 100, 150, 200 mg; suspensin de 10, 40 mg/ml; inyectable de 2 mg/ml. Notas/ES: la administracin VO produce las mismas concentraciones sricas que la IV, se prefiere la VO siempre que es posible; cefalea, exantema, molestia GI, hipopotasemia, aumento de PFH. Fludarabina, fosfato (Flamp, Fludara). Indicaciones: leucemia linfoctica crnica (LLC), Im foma de grado bajo, micosis fungoides. Accin: inhibe la reductasa de ribonucletido; bloquea la reparacin del DNA inducida por la polimerasa de DNA. Dosis; 18 a 30 mg/m2/da por 5 das en venoclisis durante 30 min (referirse a protocolos especficos). Precauciones/contraindicaciones: [D, ]. Presentacin: inyectable de 50 mg. Notas/ES: mielosupresin, N/V/D y aumento de PFH; edema, ICC, fiebre, escalofri, fatiga, disnea, tos no productiva, neumonitis; rara vez toxicidad grave del SNC en leucemias. Fludrocortisona, acetato (Florinef). Indicaciones: tratamiento parcial de insuficiencia corticosuprarrenal. Accin: restitucin de mineralocorticoide. Dosis: adultos: 0.05 a 0.2 mg/da VO. Nios: 0.05 a 0.1 mg/da VO. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: tabletas de 0.1 mg. Notas/ES: en insuficiencia suprarrenal debe utilizarse con un complemento de glucocorticoides; los cambios de dosificacin se basan en la actividad de renina en plasma; HTN, edema, ICC, cefalea, mareo, convulsiones, acn, exantema, equimosis, hiperglucemia, cataratas. Flufenacina (Prolixin, Permitil). Indicaciones: trastornos psicticos. Accin: antipsictico de la fenotiacina; bloquea receptores dopaminrgicos mesolmbicos postsinpticos en el cerebro. Dosis: 0.5 a 10 mg/da en dosis divididas VO c/6 a 8 horas; sostn promedio: 5.0 mg/da o 1.25 mg IM al inicio; luego 2.5 a 10 mg/da en dosis divididas c/6 a 8 horas PRN; disminuir la dosis en edad avanzada. Precauciones/ contraindicaciones: [C, ?/]. Glaucoma de ngulo estrecho. Presentaciones: tabletas de 1, 2.5, 5, 10 mg; concentrado de 5 mg/ml; elixir de 2.5 mg/5 mi; inyectable de 2.5 mg/ml; inyectable de depsito, 25 mg/ml. Notas/ES: vigilar PFH; puede causar somnolencia, no administrar en forma concurrente con cafena, cido tnico o productos que contienen pectina; efectos extrapiramidales. Flumacenilo (Romazicon). Indicaciones: reversin de los efectos sedantes de las benzodiacepinas (diacepam, etc.). Accin: antagonista del receptor de benzodiacepina. Dosis: adultos: 0.2 mg IV durante 15 seg; repetir la dosis si no se obtiene el nivel deseado de conciencia, hasta 1 mg mx. Nios: 0.01 mg/kg hasta un mx de 0.2 mg IV durante 15 seg. Repetir dosis de 0.005 mg/kg a intervalos de 1 min; disminuir en deterioro heptico. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: inyectable de 0.1 mg/ml. Notas/ES: no revierte los sntomas de narcticos; N/V, palpitaciones, cefalea, ansiedad, nerviosismo, bochornos, temblor, visin borrosa, disnea, hiperventilacin, sndrome de abstinencia. Flunisolida (AeroBid, Nasalide). Indicaciones: control de asma bronquial en pacientes que requieren teraputica con esteroides por tiempo prolongado; alivio de rinitis alrgica estacional/perenne. Accin: esteroide tpico. Dosis: adultos: 2 a 4 inhalaciones bid: Nasal: 2 pulverizaciones/narina bid. Nios > 6 aos: 2 inhalaciones bid. Nasal: 1 a 2 pulverizaciones/narina bid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?J. Presentaciones: aerosol de dos-med de 250 mg; pulverizacin nasal a 0.025%. Notas/ES: no debe emplearse en un ataque agudo de asma; taquicardia, sabor amargo, efectos locales, candidiasis bucal. Fluoruracilo [5-FU] (Adrucil). Indicaciones: CA colorrectal, vesical, gstrico, pancretico, anal, de cabeza, cuello y mama. Accin: inhibidor de la sintetasa de timidilato (interfiere con la sntesis de DNA, especfico de fase S). Dosis: 370 a 1 000 mg/m2/da durante 1 a 5 das por IV inmediata hasta venoclisis continua durante 24 h; venoclisis prolongada de 200 a 300 mg/m2/da (vase protocolo especfico).

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Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Bilirrubina > 5 mg/dl. Presentacin: inyectable de 50 mg/ml. Notas/ES: estomatitis, esofagofaringitis, N/V/D, anorexia; mielosupresin (leucocitopenia, trombocitopenia y anemia); exantema, piel seca y fotosensibilidad frecuentes; hormigueo en manos/pies seguido de dolor (eritrodisestesia palmar-plantar); flebitis y cambio de coloracin en los sitios de inyeccin. Fluoruracilo, tpico [S-FU] (Efudex). Indicaciones: CA de clulas bsales de la piel, queratosis actnica y solar. Accin: inhibidor de la sintetasa de timidilato (interfiere con la sntesis de DNA, especfico de fase S). Dosis: aplicar crema a 5% bid durante 4 a 6 semanas. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Presentaciones: crema a 1, 5%; solucin a 1, 2, 5%. Notas/ES: exantema, piel seca, fotosensibilidad. Fluoxetina (Prozac, Sarafem). Indicaciones: depresin, trastorno obsesivo compulsivo (TOC), bulimia, trastorno premenstrual disfrico (TPMD) (Sarafem). Accin: ISRS. Dosis: inicial, 20 mg/da VO; aumentar hasta un mx de 80 mg/24 h; dosis divididas de 20 mg/da. Rgimen semanal de 90 mg/semana despus de 1 a 2 semanas de la dosis estndar. Bulimia: 60 mg/da en la maana. TPMD: 20 mg/da o 20 mg intermitentes comenzando 14 das antes de la menstruacin, repetir en cada ciclo; disminuir en insuficiencia heptica. Precauciones/contraindicaciones: [B, II]. Reacciones importantes con IMAO y tioridacina; aguardar 5 semanas despus de descontinuarlo antes de iniciar IMAO. Presentaciones. Prozac: cpsulas de 10, 20, 40 mg; tabletas ranuradas de 10 mg; cpsulas LS de 90 mg; solucin de 20 mg/5 mi. Sarafem: cpsulas de 10, 20 mg. Notas/ES: nuseas, nerviosismo, prdida de peso, cefalea, insomnio. Fluoximesterona (Halotestin). Indicaciones: CA metastsico de mama que responde a andrgenos. Accin: inhibe la secrecin de LH y FSH mediante inhibicin por retroalimentacin. Dosis: 10 a 40 mg/da. Precauciones/contraindicaciones: [X, ?/]. Afeccin cardiaca, heptica o renal graves. Presentaciones: tabletas de 2, 5, 10 mg. Notas/ES: virilizacin, amenorrea e irregularidades menstruales, hirsutismo, alopecia y acn, nuseas y colestasis. Sntomas de toxicidad hematolgica: supresin de factores de coagulacin II, V, VII y X, y policitemia; aumento de la libido, cefalea y ansiedad. Fluracepam (Dalmane) [C-IV]. Indicaciones: insomnio. Accin: benzodiacepina. Dosis: adultos y nios > 15 aos: 15 a 30 mg VO al acostarse PRN; disminuir en la edad avanzada. Precauciones/contraindicaciones: [X, ?/]. Depresin respiratoria, glaucoma de ngulo estrecho. Presentaciones: cpsulas de 15, 30 mg. Notas/ES: resaca a causa de acumulacin de metabolitos, apnea. Flurbiprofeno (Ansaid). Indicaciones: artritis. Accin: FAINE. Dosis: 50 a 100 mg bid a qid hasta un mx de 300 mg/da. Precauciones/contraindicaciones: [B (D en el 3er trimestre), +]. Presentaciones: tabletas de 50, 100 mg. Notas/ES: mareos, molestias GI, enfermedad ulcerosa pptica. Flutamida (Eulexin). ADVERTENCIAS: informes de insuficiencia heptica y muerte. Medir PFH antes, cada mes y despus peridicamente; descontinuar de inmediato si ALT 2 veces el lmite superior normal (LSN) o se presenta ictericia. Usos: CA de prstata avanzado (combinado con agonistas GnRH, p. ej., leuprolida o goserelina); con radiacin y GnRN en CA de prstata localizado. Accin: antiandrgeno no esteroide. Dosis: 250 mg VO tid (750 mg total). Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Deterioro heptico grave. Presentacin: cpsulas de 125 mg. Notas/ES: bochornos, prdida de la libido, impotencia, diarrea, N/V, ginecomastia; vigilar PFH. Fluticasona, nasal (Flonase). Usos: rinitis alrgica gestacional. Accin: esteroide tpico. Dosis: adultos y adolescentes: nasal: 1 a 2 pulverizaciones/narina/da. Nios de 4 a 11 aos: nasal: 1 a 2 pulverizaciones/narina/da. Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. Presentacin: pulverizador nasal de 50 fjLg/accin. Notas/ES: cefalea, disfona, candidiasis bucal.

Fluticasona, oral (Flovent, Flovent Rotadisk). Usos: tratamiento prolongado de asma. Accin:
esteroide tpico. Dosis: adultos y nios: 2 a 4 bocanadas bid. Nios de 4 a 11 aos: 50 u.g bid. Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. Presentaciones: inhalador de mltiples dosis de 44, 110, 220 fjLg/activacin: Rotadisk, polvo seco de 50, 100, 250 (ig/activacin; riesgo de algodoncillo. Notas/ES: asesorar cuidadosamente a los pacientes respecto al uso del dispositivo; cefalea, disfona, candidiasis bucal.

Fluticasona, propionato y salmeterol, xinafoato (Advair Diskus). Usos: tratamiento de

sostn para asma. Accin: corticoesteroide y broncodilatador de accin prolongada. Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. No debe utilizarse en ataques agudos ni en la conversin de esteroides orales. Presentaciones: polvo para inhalador de dos-med (fluticasona en u-g/salmeterol en u.g) de 100/50, 250/50, 500/50. Notas/ES: no debe usarse en un ataque agudo de asma la combinacin de Flovens y Serevent; infeccin de vas respiratorias superiores, faringitis, cefalea. Fluvastatina (Lescol). Indicaciones: coadyuvante de la dieta en el tratamiento de hipercolesterolemia total. Accin: inhibidor de la reductasa de HMG-CoA. Dosis: 20 a 40 mg VO al acostarse, puede aumentarse a 80 mg/da; disminuir la dosis en deterioro heptico. Precauciones/contraindicaciones: [X, ]. Miopata. Presentaciones: cpsulas de 20, 40 mg. Notas/ES: evitar el uso concurrente con genfibrocil. Fluvoxamina (Luvox). Indicaciones: trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Accin: ISRS. Dosis: inicial, 50 mg en dosis nica al acostarse; puede aumentarse a 300 mg/da en dosis divididas. Precau-

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ciones/contraindicaciones: fC, ?/-]. Mltiples interacciones farmacolgicas (IMAO). Presentaciones: tabletas de 25, 50, 100 mg. Notas/ES: dividir las dosis mayores de 100 mg; cefalea, molestia GI, somnolencia, insomnio. Flico, cido. Indicaciones: anemia megaloblstica; se recomienda en todas las mujeres en edad de procrear. Accin: complemento diettico. Dosis: adultos; complemento: 0.4 mg/da VO. Embarazo: 0.8 mg/da VO. Carencia de folato: 1.0 mg VO qd a tid. Nios: complemento: 0.04 a 0.4 mg/24 h VO, IM, IV o SC. Carencia de folato: 0.5 a 1.0 mg/24 h VO, IM, IV o SC. Precauciones/contraindicaciones: [A, + ]. Presentaciones: tabletas de 0.1, 0.4, 0.8, 1.0 mg; inyectable de 5 mg/ml. Notas/ES: disminuye 50% la incidencia de defectos fetales dei tubo neural; no acta en anemias normocticas; bien tolerado. Fondaparinux (Arixtra). ADVERTENCIAS: cuando se utiliza anestesia epidural/raqudea o se practica una puncin lumbar, los pacientes anticoagulados o programados para anticoagulacin con heparinas de peso molecular bajo, heparinoides o fondaparinux para prevenir complicaciones tromboemblicas tienen el riesgo de hematoma epidural o raqudeo, que puede causar parlisis a largo plazo o permanente. Indicaciones: prevencin de TVP en fracturas u operacin de restitucin de cadera o rodilla. Accin: inhibidor sinttico y especfico del factor X activado; heparina de peso molecular bajo (PMB). Dosis: 2.5 mg/ da SC, hasta 5 a 9 das; comenzar cuando menos 6 h despus de la intervencin quirrgica. Precauciones/ contraindicaciones: [B,?]. Contraindicado en quienes pesan < 50 kg y en CrCl < 30 ml/min; hemorragia mayor activa, endocarditis bacteriana, trombocitopenia acompaada de anticuerpo antiplaquetario. Presentacin: jeringas llenas con 2.5 mg. Notas/ES: trombocitopenia, descontinuar si la cuenta de plaquetas < 100 000 mm3; anemia, fiebre, nuseas, estreimiento, aumento reversible de PFH. Formte rol (Foradl Aerolizer). Indicaciones: tratamiento de sostn a largo plazo de asma y prevencin de broncoespasmo con enfermedad obstructiva de las vas respiratorias reversible. Accin: agonista del receptor adrenrgico beta-2 de accin prolongada, broncodilatador. Dosis: adultos y nios > 5 aos: inhalar una cpsula de 12 ^g c/12 h utilizando el inhalador aerosolizador, 24 |xg/da mx; los pacientes no deben espirar hacia el dispositivo; prevencin de broncoespasmo inducido por ejercicio. Adultos y nios > 12 aos: 1 cpsula de 12 u,g inhalada 15 min antes del ejercicio. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. No iniciar en casos de empeoramiento importante o deterioro agudo de asma que puede poner en peligro la vida. Presentacin: empaque de plstico de 12 (j,g para uso en aerosolizador. Notas/ES: broncoespasmo paradjico que puede poner en peligro la vida; infeccin de vas respiratorias superiores, faringitis, dolor de espalda. Foscarnet (Foscavir). Indicaciones: citomegalovirus; infeccin por herpesvirus resistentes a aciclovir. Accin: inhibe la polimerasa y la transcriptasa inversa del DNA viral. Dosis: induccin: 60 mg/kg IV c/8 h durante 14 a 21 das. Sostn: 90 a 120 mg/kg/da IV (lunes a viernes). Precauciones/contraindicaciones: [C, ]. Deterioro renal importante. Presentaciones: inyectable de 24 mg/ml. Notas/ES: ajustar en disminuciones de la funcin renal; nefrotxico; vigilar de cerca el Ca ionizado (causa anormalidades electrolticas); administrar a travs de un acceso central. Fosfenitona (Cerebyx). Indicaciones: estado epilptico. Accin: inhibe la dispersin de convulsiones en la corteza motora. Dosis: dosificados como equivalentes de fenitona (EF), carga, 15 a 20 mg EF/ kg, sostn 4 a 6 mg EF/kg/da; en deterioro heptico es necesario ajustar la dosis y vigilar la concentracin en plasma. Precauciones/contraindicaciones: [D, +]. Desarrollo de exantema durante el tratamiento. Presentacin: inyectable. Notas/ES: se requieren 15 min para la conversin de fosfenitona en fenitona; administrar menos de 150 mg EF/min a fin de evitar hipotensin; vigilar la PA durante la administracin; hipotensin, mareo, ataxia, prurito, nistagmo. Fosfomicina (Monurol). Indicaciones: infecciones de vas urinarias no complicadas. Accin: inhibe la sntesis de la pared de la clula bacteriana. Dosis: 3 g VO disueltos en 90 a 120 mi de agua en dosis nica; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentacin: granulos en paquetes de 3 g. Notas/ES: tal vez se requieran 2 a 3 das para que los sntomas mejoren; cefalea, molestia GI. Fosinoprilo (Monopril). Indicaciones: HTN, ICC, ND. Accin: inhibidor de la enzima conversora de angiotensina (ECA). Dosis: inicial, 10 mg/da VO; puede aumentarse a un mx de 80 mg/da VO divididos qd a bid; disminuir la dosis en edad avanzada. Precauciones/contraindicaciones: [D, +]. Deterioro renal. Presentaciones: tabletas de 10, 20, 40 mg. Notas/ES: tos no productiva, mareo, angioedema, hipe rpotasemi a. Frovatriptn (Frova). Vase cuadro 22-11. Fulvestrant (Faslodex). Indicaciones: CA metastsico de mama positivo a receptor hormonal en mujeres posmenopusicas con progresin de la enfermedad despus del tratamiento antiestrognico. Accin: antagonista del receptor de estrgenos. Dosis: 250 mg mensuales en inyeccin nica de 5 mi o 2 inyecciones concurrentes de 2.5 mi en los glteos. Precauciones/contraindicaciones: [X, ?/]. Presentaciones: jeringas llenas con 50 mg/ml; nica 5 mi, doble 2.5 mi. Notas/ES: N/V/D, estreimiento, dolor abdominal, cefalea, dolor de espalda, bochornos, faringitis, reacciones en el sitio de inyeccin.

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Furosemida (Lasix). Indicaciones: ICC, HTN, edema, ascitis. Accin: diurtico de asa; inhibe la resorcin de Na y Cl en el asa ascendente de Henle y el tbulo distal. Dosis: adultos: 20 a 80 mg VO o IV qd a bid. Nios: 1 mg/kg/dosis IV c/6 a 12 h; 2 mg/kg/dosis VO c/12 a 24 h. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Precaucin en hepatopatas, anuria. Presentaciones: tabletas de 20, 40, 80 mg; solucin de 10 mg/ml, 40 mg/5 mi; inyectable de 10 mg/ml. Notas/ES: vigilar para hipopotasemia; las dosis altas de la forma IV pueden causar ototoxicidad; hipotensin, hiperglucemia. Gabapentin (Neurontin). Indicaciones: tratamiento coadyuvante en la teraputica de convulsiones parciales; sndromes de dolor crnico. Accin: anticonvulsivo: Dosis: 900 a 1 800 mg/da VO divididos en 3 dosis; ajustar la dosis en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: cpsulas de 100, 300, 400 mg. Notas/ES: no es necesario vigilar las concentraciones sricas de gabapentina; somnolencia, mareos, ataxia, fatiga. Galantamina (Reminyl). Indicaciones: enfermedad de Alzheimer. Accin: inhibidor de la esterasa de acetilcolina. Dosis: 4 mg VO bid, aumentar a 8 mg bid despus de 4 semanas cuando menos; puede incrementarse a 12 mg en 4 semanas. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. No debe utilizarse en deterioro renal o heptico grave; precaucin en casos de obstruccin del flujo urinario, enfermedad de Parkinson; asma, EPOC, cardiopata o hipotensin graves. Presentaciones: tabletas de 4, 8, 12 mg. Notas/ES: alteraciones GI, prdida de peso, trastornos del sueo, mareo, cefalea. Galio, nitrato (Ganite). Indicaciones: hipercalcemia de afecciones malignas; CA de la vejiga. Accin: inhibe la resorcin de Ca2+ seo. Dosis: CA: 350 mg/m2 en venoclisis continua durante 5 das hasta 700 mg/m2 por venoclisis rpida c/2 semanas en casos antineoplsicos. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: inyectable de 25 mg/ml. Notas/ES: puede causar insuficiencia renal; hipocalcemia, hipofosfatemia y disminucin de bicarbonato; menos de 1% de los pacientes desarrolla neuritis ptica aguda; CA de la vejiga, usar combinado con vimblastina e ifosfamida. Ganciclovir (Cytovene, Vitrasert). Indicaciones: tratamiento y prevencin de retinitis por CMV y prevencin de la enfermedad por CMV en receptores de trasplantes. Accin: inhibe la sntesis de DNA viral. Dosis: adultos y nios: IV: 5 mg/kg IV c/12 h por 14 a 21 das. A continuacin, sostn de 5 mg/kg/ da IV por 7 das/semana o 6 mg/kg/da IV por 5 das/semana. Implante ocular: un implante c/5 a 8 meses. Adultos: VO: despus de la induccin, 1 000 mg VO tid. Prevencin: 1 000 mg VO tid; tomar las cpsulas con alimento; disminuir la dosis en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, ]. Neutropenia, trombocitopenia. Presentaciones: cpsulas de 250, 500 mg; inyectable de 500 mg; implante ocular de 4.5 mg. Notas/ES: no es un tratamiento curativo de CMV; el inyectable debe manejarse con precauciones para citotxicos; los implantes no confieren algn beneficio sistmico; las principales toxicidades son granulocitopenia/trombocitopenia; fiebre, exantema, molestias GI. Gatifloxacina (Tequin). Indicaciones: exacerbacin aguda de bronquitis crnica, sinusitis, neumona adquirida en la comunidad, infecciones de vas urinarias. Accin: antibitico de la quinolona, inhibe la girasa de DNA. Dosis: 400 mg/da VO o IV; evitar utilizar con anticidos; disminuir la dosis en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. No utilizar en menores de 18 aos ni en mujeres embarazadas o en lactancia. Presentaciones: tabletas de 200, 400 mg; inyectable. Notas/ES: actividad segura contra S. pneumoniae; prolongacin del intervalo QT, cefalea, nuseas, diarrea; rotura tendinosa, fotosensibilidad. Gencitabina (Gemzar). Indicaciones: CA pancretico, gstrico y pulmonar. Accin: antimetabolito; inhibe la reductasa de ribonucletido; inhibe la sntesis de DNA por bases nucletidas falsas. Dosis: 1 000 mg/m2 en venoclisis de 1 h/semana, durante 3 a 4 o 6 a 8 semanas; modificar la dosis segn la funcin hematolgica. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?/]. Presentacin: inyectable 20 mg/m!. Notas/ES: mielosupresin, N/V/D, fiebre farmacolgica y exantema cutneo. Genfibrocl (Lopid). Indicaciones: hipertrigliceridemia y disminucin del riesgo de cardiopata coronaria. Accin: frmaco regulador de lpidos. Dosis: 1 200 mg/da VO divididos en 2 dosis, 30 min antes de las comidas, en la maana y en la noche. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Evitar el uso concurrente con inhibidores de la reductasa de HMG-CoA; deterioro renal/heptico, afeccin de la vescula biliar. Presentaciones: tabletas de 600 mg; cpsulas de 300 mg. Notas/ES: vigilar PFH y lpidos sricos; puede ocurrir colelitiasis secundaria al tratamiento; suele aumentar el efecto de la warfarina; molestia GI.

Gentamicina (Garamycin, G-Myticin, otros). Indicaciones: infecciones importantes por

Pseudomonas, Proteus, E. coli, Klebsiella, Enterobacter y Serrana, y tratamiento inicial de sepsis por gramnegativos. Accin: bactericida; inhibe la sntesis de protenas. Dosis: adultos: 3 a 5 mg/kg/24 h IV divididos c/8 a 24 h. Nios: lactantes < 7 das o < 1 200 g: 2.5 mg/kg/dosis c/18 a 24 h; lactantes > I 200 g: 2.5 mg/kg/dosis c/12 a 18 h; lactantes > 7 das: 2.5 mg/kg/dosis IV c/8 a 12 h. Nios: 2.5 mg/kg/IV c/8 h; disminuir? dosis en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, +/]. Vigilar CrCl y concentracin srica para ajustes de la dosis (cuadro 22-2). Presentaciones: inyectable de 10, 40 mg/ml; IT sin conservador, 2 mg/ml. Notas/ES: nefrotxico y ototxico, ataxia; la dosis diaria cada vez es ms popular; vigilar Cr.

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Gentamicina, oftlmica (Garamycin, Genoptic, Gentacidin, Gentak, otros). Indicaciones: infecciones conjuntivales. Accin: bactericida; inhibe la sntesis de protenas. Dosis: aplicar el ungento bid a tid; solucin: 1 a 2 gotas c/2 a 4 h, hasta 2 gotas/h en infecciones graves. Precauciones/ contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: solucin y ungento a 0.3%. Notas/ES: irritacin local.

Gentamicina, tpica (Garamycin, G-Myticin). Indicaciones: infecciones de la piel por microorganismos sensibles. Accin: bactericida; inhibe la sntesis de protenas. Dosis: adultos y nios > 1 ao: aplicar tid a qid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: crema, ungento, solucin a 0.3%. Notas/ES: irritacin.

Gentamicina y prednisolona, oftlmicas (Pred-G Ophthalmic). Indicaciones: infecciones oculares y conjuntivales que responden a esteroides y sensibles a gentamicina (p. ej., Staphylococcus, E. coli, H. influenzae, Klebsiella, Neisseria, Pseudomonas, Proleus y especies de Serrana). Accin: bactericida; inhibe la sntesis de protenas ms antiinflamatorio. Dosis: ungento: aplicar bid a tid. Solucin: 1 a 2 gotas c/2 a 4 h, hasta 2 gotas/h en infecciones graves. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?j. Presentaciones: ungento oftlmico: acetato de prednisolona 0.6% y sulfato de gentamicina 0.3% (3.5 g); suspensin oftlmica: acetato de prednisolona 1% y sulfato de gentamicina 0.3% (2 mi, 5 mi y 10 mi); solucin y ungento: 0.3%. Notas/ES: irritacin local. Gliburida (DiaBeta, Micronase, Glynase). Indicaciones: DM T2. Accin: sulfonilurea; estimula la liberacin pancretica de insulina; aumenta la sensibilidad perifrica a la insulina; disminuye la produccin y la liberacin de glucosa; reduce la absorcin intestinal de glucosa. Dosis: no micwnizada: 1.25 a 10 mg qd a bid; micwnizada: 1.5 a 6 mg qd a bid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. No se recomienda en deterioro renal. Presentaciones: tabletas de 1.25, 2.5, 5 mg; tabletas micronizadas 1.5, 3, 4.5, 6 mg. Notas/ES: cefalea, hipoglucemia. Gliburida/metformn (Glucovance). Indicaciones: DM T2. Accin: sulfonilurea; estimula la liberacin pancretica de insulina; aumenta la sensibilidad perifrica a la insulina; disminuye la produccin y la liberacin hepticas de glucosa; reduce la absorcin intestinal de glucosa. Dosis: 1" lnea (pacientes de primera vez), 1.25/250 mg VO qd a bid; 2a lnea, 2.5/500 mg o 5/500 mg bid, con los alimentos, aumentar dosis gradualmente. Precauciones/contraindicaciones: [C, ]. No usar si SCr > 1.3 en mujeres o > 1.4 en varones; contraindicada en padecimientos hipoxmicos (ICC, sepsis); evitar alcohol; suspender la dosis antes de un medio de contraste inico y 48 h despus del mismo. Presentaciones: tabletas de 1.25/250 mg, 2.5/500 mg, 5/500 mg. Notas/ES: cefalea, hipoglucemia, acidosis lctica, anorexia. N/V, exantema. Glicerina, supositorio [MSP]. Indicaciones: estreimiento. Accin: laxante hiperosmolar. Dosis: adultos: 1 supositorio rectal para adultos PRN. Nios: 1 supositorio rectal para lactantes, PR, qd a bid PRN. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: supositorios (adultos, lactantes); lquido de 4 ml/aplicador completo. Notas/ES: puede causar diarrea. Glimepirida (Amaryl). Indicaciones: DM T2. Accin: sulfonilurea; estimula la liberacin pancretica de insulina; aumenta la sensibilidad perifrica a la insulina; reduce la eliminacin y la produccin hepticas de glucosa. Dosis: 1 a 4 mg/da, hasta un mx de 8 mg. Precauciones/contraindicaciones: [C, J. Presentaciones: tabletas de 1, 2, 4 mg. Notas/ES: cefalea, hipoglucemia. Glipicida (Glucotrol XL). Indicaciones: DM T2. Accin: sulfonilurea; estimula la liberacin pancretica de insulina; aumenta la sensibilidad perifrica a la insulina, disminuye la eliminacin y la produccin hepticas de glucosa; reduce la absorcin intestinal de glucosa. Dosis: 5 a 15 mg qd a bid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Contraindicada en DM tipo 1, sensibilidad a sulfonamidas; precaucin en hepatopata grave. Presentaciones: tabletas de 5, 10 mg; tabletas LE de 5, 10 mg. Notas/ES: asesorar al paciente respecto al tratamiento de la diabetes; aguardar varios das antes de ajustar la dosis; vigilar la glucosa; cefalea, anorexia, N/V/D, estreimiento, plenitud, exantema, urticaria, fotosensibilidad. Glucagon. Indicaciones: reacciones hipoglucmicas graves en DM con suficientes depsitos de glucgeno heptico o sobredosis de bloqueador beta y del canal de Ca. Accin: acelera la gluconeognesis heptica. Dosis: adultos: 0.5 a 1.0 mg SC, IM o IV; repetir despus de 20 min PRN. Sobredosis de bloqueador beta: 3 a 10 mg IV; repetir en 10 min PRN; puede administrarse en venoclisis continua. Nios: neonatos: 0.3 mg/kg/dosis SC, IM o IV c/4 h PRN. Nios: 0.025 a 0.1 mg/kg/dosis SC, IM, o IV; repetir despus de 20 min PRN. Precauciones/contraindicaciones: [B, M]. Presentacin: inyectable de 1 mg. Notas/ES: se requiere la administracin IV de glucosa; no es eficaz en estado de inanicin, insuficiencia suprarrenal o hipoglucemia crnica; hipotensin. Gonadorelina (Lutrepulse). Indicaciones: amenorrea hipotalmica primaria. Accin: estimula la hipfisis para la liberacin de gonadotropinas LH y FSH. Dosis: 5 a 20 u-g IV c/90 min durante 21 das mediante reservorio y bomba. Precauciones/contraindicaciones: [B, M]. Presentaciones: inyectable, 0.8 mg, 3.2 mg. Notas/ES: riesgo de embarazo mltiple; dolor en el sitio de inyeccin. Goserelina (Zoladex). Indicaciones: CA de prstata avanzado y con radiacin por CA de prstata localizado; endometriosis. Accin: agonista LHRH, inhibe la LH y origina una disminucin de la testoste-

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roa. Dosis: 3.6 mg SC (implante) c/28 das o 10.8 mg SC c/3 meses; por lo general en la pared inferior del abdomen. Precauciones/contraindicaciones: [X, -]. Presentaciones: implante subcutneo de 3.6, 10.8 mg. Notas/ES: bochornos, disminucin de la libido, ginecomastia y exacerbacin pasajera del dolor seo relacionado con el CA ("reaccin de exacerbacin" 7 a 10 das despus de la primera dosis). Granisetrn (Kytril). Indicaciones: prevencin de N/V. Accin: antagonista del receptor de serotonina. Dosis: adultos y nios: 10 mg/kg IV 30 min antes de iniciar la quimioterapia; 0.1 a 1 mg antes de terminar un caso quirrgico. Adultos: 1 mg VO 1 h antes de la quimioterapia, luego 12 h ms tarde. Precauciones/contraindicaciones: [B, +/-]. Presentaciones: tabletas de 1 mg; inyectable, 1 mg/ml. Notas/ ES: cefalea. Guaifenesina (Robitussin, otros). Indicaciones: alivio sintomtico de tos seca, no productiva. Accin: expectorante. Dosis: adultos: 200 a 400 mg (10 a 20 mi) VO c/4 h. Nios < 2 aos: 12 mg/kg/ da divididos en 6 dosis; 2 a 5 aos: 50 a 100 mg (2.5 a 5 mi) VO c/4 h; 6 a II aos: 100 a 200 mg (5 a 10 mi) VO c/4 h. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: tabletas de 100, 200, 1 200 mg; tabletas LS de 600 mg; cpsulas de 200 mg; cpsulas LS de 300 mg; lquido de 200 mg/5 mi. Notas/ ES: molestia GI.

Guaifenesina y codeina {Robitussin AC, Brontex, otros) [C-V]. Indicaciones: alivio sintomtico de tos seca, no productiva. Accin: antitusivo con expectorante. Dosis: adultos: 10 mi o 1 tableta VO c/6 a 8 h. Nios: 2 a 6 aos: 1 a 1.5 mg/kg codena/da en dosis divididas c/4 a 6 h; 6 a 12 aos: 5 mi c/4 h; > 12 aos: 10 mi c/4 h, mx 60 ml/24 h. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Presentaciones: Brontex tabletas contiene 10 mg de codeina; Brontex lquido, 2.5 mg de codena/5 mi; otros, 10 mg de codena/5 mi. Notas/ES: somnolencia.

Guaifenesina y dextrometorfano (muchas marcas MSP). Indicaciones: tos por irritacin

de las vas respiratorias superiores. Accin: antitusivo con expectorante. Dosis: adultos y nios > 12 aos: 10 mi VO c/6 h. Nios: 2 a 6 aos: 2.5 mi c/6 a 8 h, 10 ml/da mx; 6 a 12 aos: 5 mi c/6 a 8 h, mx 20 mi/da. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Presentaciones: muchas formulaciones MSP. Notas/ ES: somnolencia. Haloperidol (Haldol). Indicaciones: trastornos psicticos, agitacin, enfermedad de Tourette e hiperactividad en nios. Accin: antipsictico, neurolptico. Dosis: adultos: sntomas moderados: 0.5 a 2.0 mg VO bid a tid; sntomas graves/agitacin: 3 a 5 mg VO bid a tid o 1 a 5 mg IM c/4 h PRN (mx 100 mg/ da). Nios: 3a6 aos: 0.01 a0.03 mg/kg/24h VO qd; 6a 12 aos: inicial, 0.5 a 1.5 mg/24h VO; aumentar 0.5 mg/24 h hasta una dosis de sostn de 2 a 4 mg/24 h (0.05 a 0.1 mg/kg/24 h) o 1 a 3 mg/dosis IM c/4 a 8 h hasta un mx de 0.1 mg/kg/24 h; en la afeccin de Tourette quiz se requieran hasta 15 mg/24 h VO; disminuir la dosis en la edad avanzada. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Glaucoma de ngulo estrecho. Presentaciones: tabletas de 0.5, 1, 2, 5, 10, 20 mg; lquido concentrado de 2 mg/ml; inyectable de 5 mg/ml; decanoato inyectable de 50, 100 mg/ml. Notas/ES: sntomas extrapiramidales, hipotensin, ansiedad, distonas. Haloprogin (Halotex). Indicaciones: tratamiento tpico de tinas del pie, crural, corporal, de las manos. Accin: antimictico tpico. Dosis: adultos: aplicar bid hasta por 2 semanas; los casos intertriginosos quiz requieran hasta 4 semanas. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentaciones: crema; solucin a 1%;. Notas/ES: irritacin local. Hamaelis (Tucks Pads, otros). Indicaciones: aseo despus de defecaciones a fin de disminuir la irritacin local o aliviar hemorroides; despus de operacin anorrectal, episiotoma. Dosis: aplicar PRN. Precauciones/contraindicaciones: [?, ?"]. Presentaciones: cojincillos prehumedecidos, lquido. Notas/ ES: prurito o ardor leves.

Hemfilos B, vacuna conjugada (ActHlB, HibTITER, PedvaxHIB, Prohibit, otros). Indicaciones: inmunizacin rutinaria de nios contra enfermedades por H. influenzae tipo B. Accin: inmunizacin activa contra Haemophilus B. Dosis: nios: 0.5 mi (25 mg) IM en el deltoides o el vasto externo. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Enfermedad febril, inmunosupresin. Presentaciones: inyectable de 7.5, 10, 15, 25 j.g/0.5 mi. Notas/ES: no se requiere refuerzo; observar para anaflaxis. Heparina. Indicaciones: tratamiento y prevencin de TVP y EP, angina inestable, FA con formacin de mbolos y oclusin arterial aguda. Accin: acta con la antitrombina III para inactivar la trombina e inhibir la formacin de tromboplastina. Dosis: adultos: profilaxis: 3 000 a 5 000 U SC c/8 a 12 h. Tratamiento de trombosis: dosis de carga, 50 a 75 U/kg IV, luego 10 a 20 U/kg IV qd (ajustar con base en TPT). Nios: lactantes: dosis de carga 50 U/kg en bolo IV, despus 20 U/kg/h por venoclisis continua. Nios: dosis de carga 50 U/kg IV, luego 15 a 25 U/kg en venoclisis continua o 100 U/kg/dosis c/4 h en bolo intravenoso intermitente. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Hemorragia no controlada. Presentaciones: inyectable de 10, 100, 1 000, 2 000, 2 500, 5 000, 7 500, 10 000, 20 000, 40 000 U/ml. Notas/ES: vigilar TPT, tiempos de trombina o de coagulacin activado para valorar la efectividad; poco efecto sobre el tiempo de protrombina; en la mayor parte de los padecimientos el TPT teraputico es de 2 a 3; trombocitopenia inducida por heparina (TIH); vigilar la cuenta de plaquetas.

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Frmacos de uso comn

Hepatitis A (inactivada) y hepatitis B, recombinante, vacuna (Twinrix). Indicaciones:

inmunizacin activa contra hepatitis A/B. Accin: proporciona inmunidad activa. Dosis: 1 mi IM a los 0, 1 y 6 meses. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Presentaciones: frascos mpula, jeringas, de dosis nica. Notas/ES: se recomienda refuerzo 6 a 12 meses despus de la vacunacin primaria; fiebre, fatiga, dolor en el sitio de inyeccin, cefalea. Hepatitis A, vacuna (Havrix, Vaqta). Indicaciones: prevencin de hepatitis A en personas de alto riesgo (p. ej., viajeros, ciertas profesiones o conductas de alto riesgo). Accin: proporciona inmunidad activa. Dosis: (expresadas como unidades ELISA [U.EL]). Havrix: adultos: 1 400 U.EL en dosis nica IM. Nios > 2 aos: 720 U.EL en dosis nica IM. Vaqta: adultos: 50 U en dosis nica IM. Nios: 25 U en dosis nica IM. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Presentaciones: inyectable de 720 U.EL/0.5 mi, 1 440 U.EL/1 mi; 50 U/ml. Notas/ES: se recomienda refuerzo 6 a 12 meses despus de la vacunacin primaria. Fiebre, fatiga, dolor en el sitio de inyeccin, cefalea.

Hepatitis B, globulina inmunitaria (HyperHep, H-BIG). Indicaciones: exposicin a materiales positivos a HBsAg, por ejemplo, sangre, plasma o suero (piquete con aguja, contacto con mucosas o ingestin accidentales). Accin: inmunizacin pasiva. Dosis: adultos y nios: 0.06 ml/kg IM hasta un mx de 5 mi; en el transcurso de 24 h de un piquete con aguja o exposicin percutnea; en el transcurso de 14 das del contacto sexual; repetir 1 y 6 meses despus de la exposicin. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Alergia a timerosal. Presentaciones: inyectable. Notas/ES: administrar en los msculos glteos o deltoides; si la exposicin contina, el paciente tambin debe recibir vacuna de hepatitis B; dolor en el sitio de inyeccin, mareos.

Hepatitis B, vacuna (Engerix-B, Recombivax HB). Indicaciones: prevencin de hepatitis B.

Accin: inmunizacin activa. Dosis: adultos: 3 dosis IM de 1 mi cada una; las 2 primeras dosis con 1 mes de diferencia, la 3" despus de 6 meses de la primera. Nios: 0.5 mi IM administrados con el mismo programa que en adultos. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Hipersensibilidad a levaduras. Presentaciones: Engerix-B: inyectable de 20 u.g/ml; inyectable peditrico de 10 u.g/0.5 mi. Recombivax HB: inyectable de 10 y 40 ng/ml; inyectable peditrico de 5 u.g/0.5 mi. Notas/ES: aplicar las inyecciones IM en adultos y nios mayores en el deltoides; en otros nios, en la parte anterolateral del muslo; puede causar fiebre, dolor en el sitio de inyeccin; derivado de la tecnologa de DNA recombinante. Hetaalmidn (Hespan). Indicaciones: expansin del volumen plasmtico como un coadyuvante en el tratamiento de choque y leucofresis. Accin: coloide sinttico con acciones similares a las de la albmina. Dosis: 500 a 1 000 mi (no exceder 1 500 mi) IV a un ritmo no mayor de 20 ml/kg/h. Leucofresis: 250 a 700 mi; disminuir la dosis en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Trastornos hemorrgicos graves, ICC grave o insuficiencia renal con oliguria o anuria. Presentaciones: inyectable de 6 g/100 mi. Notas/ES: no sustituye a la sangre o el plasma; efecto secundario de hemorragia (prolonga TP, TPT, tiempo de sangra, etc.). Hidralacina (Apresoline, otros). Indicaciones: HTN moderada a grave; ICC (con Isordil). Accin: vasodilatador perifrico. Dosis: adultos: iniciar a 10 mg VO qid, a continuacin aumentar a 25 mg qid hasta un mx de 300 mg/da. Nios: 0.75 a 3 mg/kg/24 h VO divididos c/12 a 6 h; disminuir en deterioro renal; revisar BHC y ANA antes de iniciar. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Cautela en deterioro de la funcin heptica y coronariopatas. Presentaciones: tabletas de 10, 25, 50, 100 mg; inyectable de 20 mg/ml. Notas/ES: la taquicardia sinusal compensadora se suprime con un bloqueador beta; dosis altas por tiempo prolongado causan un sndrome similar a LES; TSV despus de la administracin IM, neuropata perifrica.

Hidroclorotiacida (HydroDIURIL, Esidrix, otros). Indicaciones: edema, HTN. Accin: diurtico tiacdico, inhibe la resorcin de Na+ en el tbulo distal. Dosis: adultos: 25 a 100 mg/da VO en dosis nica o dividida. Nios: < 6 meses: 2 a 3 mg/kg/da divididos en 2 dosis; > 6 meses: 2 mg/kg/da divididos en 2 dosis. Precauciones/contraindicaciones: [D, +]. Contraindicada en anuria; alergia a sulfonamidas. Presentaciones: tabletas de 25, 50, 100 mg; cpsulas de 12.5 mg; solucin oral de 50 mg/5 mi. Notas/ES: hipopotasemia frecuente; hiperglucemia, hiperuricemia, hiponatremia. Hidroclorotiacida y amilorida (Moduretic). Indicaciones: HTN. Accin: efectos combinados de un diurtico tiacdico y un diurtico que ahorra K+. Dosis: 1 a 2 tabletas/da VO. Precauciones/ contraindicaciones: [D, ?]. No administrar a diabticos ni a pacientes con insuficiencia renal, alergia a sulfonamidas. Presentacin: tabletas (amilorida/hidroclorotiacida) 5 mg/50 mg. Notas/ES: hipotensin, fotosensibilidad, hiperpotasemia, hipopotasemia.

Hidroclorotiacida y espironolactona (Aldactazide). Indicaciones: edema, HTN. Accin:

efectos combinados de un diurtico tiacdico y un diurtico que ahorra K+. Precauciones/contraindicaciones: [D, +]. Alergia a sulfonamidas. Dosis: 25 a 200 mg cada componente/da en dosis divididas. Presentaciones: tabletas (hidroclorotiacida/espironolactona) 25 mg/25 mg, 50 mg/50 mg. Notas/ES: fotosensibilidad, hipotensin, hiperpotasemia, hipopotasemia.

Frmacos de uso comn

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Hidroclorotiacida y triantereno (Dyazide, Maxzide). Indicaciones: edema e HTN. Accin:

efectos combinados de un diurtico tiacdico y un diurtico que ahorra K+. Dosis: Dyazide: 1 a 2 cpsulas VO qd a bid. Maxzide: 1 tableta/da VO. Precauciones/contraindicaciones: [D, +/]. Alergia a sulfonamidas. Presentaciones: (triantereno/HCTC) 37.5 mg/25 mg, 50 mg/25 mg, 75 mg/50 mg. Notas/ ES: el componente HCTC en Maxzide tiene mayor disponibilidad que en Dyazide; puede causar hiperpotasemia e hipopotasemia; vigilar las concentraciones sricas de K+; hipotensin, fotosensibilidad.

Hidrocodona, clorfeniramina, fenilefrina, acetaminofeno y cafena (Hycomine

Compound) [C-lll]. Indicaciones: tos y sntomas de infeccin de vas respiratorias superiores. Accin: supresor narctico de la tos con descongestionantes y analgsicos. Dosis: 1 tableta VO c/4 h PRN. Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. Glaucoma de ngulo estrecho. Presentacin: hidrocodona 5 mg/clorfeniramina 2 mg/fenilefrina 10 mg/acetaminofeno 250 mg/cafena 30 mg/tableta. Notas/ES: aumento de la PA, molestia GI, sedacin, fatiga.

Hidrocodona e buprofeno (Vkoprofen) [C-lll]. Indicaciones: dolor moderado a intenso (< 10

das). Accin: narctico con FAINE. Dosis: 1 a 2 tabletas c/4 a 6 h PRN. Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. Precaucin en insuficiencia renal. Presentacin: tabletas de 7.5 mg hidrocodona/200 mg ibuprofeno. Notas/ES: sedacin, fatiga, molestias Gl.

Hidrocodona y acetaminofeno (Lorcet, Vicodin, otros) [C-lll]. Indicaciones: dolor moderado a intenso; la hidrocodona tiene propiedades antitusivas. Accin: analgsico narctico con analgsico no narctico. Dosis: 1 a 2 cpsulas o tabletas VO c/4 a 6 h PRN. Precauciones/contraindicaciones: [C, M], Presentaciones: muchas combinaciones distintas; especificar la dosis de hidrocodona/acetaminofeno. Cpsulas, 5/500; tabletas de 2.5/500, 5/400, 5/500, 7.5/400, 10/400, 7.5/500, 7.5/650, 7.5/750, 10/325, 10/400, 10/500, 10/650; elixir y solucin (sabor a ponche de frutas) de 2.5 mg hidrocodona/167 mg de acetaminofeno/5 mi. Notas/ES: molestia GI, sedacin, fatiga.

Hidrocodona y cido acetilsaliclico (Lortab ASA, otros) [C-lll]. Indicaciones: dolor moderado a intenso. Accin: analgsico narctico con FAINE. Dosis: 1 a 2 VO c/4 a 6 h PRN. Precauciones/ contraindicaciones: [C, M]. Presentaciones: 5 mg hidrocodona/500 mg AS A/tableta. Notas/ES: molestia GI, sedacin, fatiga. Hidrocodona y guaifenesina (Hycotuss Expectoran?, otros) [C-lll]. Indicaciones: tos no productiva acompaada de infeccin respiratoria. Accin: expectorante aunado a supresor de la tos. Dosis: adultos y nios > 12 aos: 5 mi c/4 h, despus de las comidas y al acostarse. Nios < 2 aos: 0.3 mg/kg/da divididos qid; 2 a 12 aos: 2.5 mi c/4 h despus de las comidas y al acostarse. Precauciones/ contraindicaciones: [C, M]. Presentacin: hidrocodona 5 mg/guaifenesina 100 mg/5 mi. Notas/ES: molestia GI, sedacin, fatiga. Hidrocodona y homatropina (Hycodan, otros) [C-lll]. Indicaciones: alivio de la tos. Accin: combinacin antitusiva. Dosis: la dosis se basa en la hidrocodona. Adultos: 5 a 10 mg c/4 a 6 h. Nios: 0.6 mg/kg/da divididos tid a qid. Precauciones/contraindicaciones: [C, M], Glaucoma de ngulo estrecho. Presentaciones: jarabe de 5 mg de hidrocodona/5 mi; tabletas de 5 mg de hidrocodona. Notas/ ES: sedacin, fatiga, molestias GI. Hidrocodona y seudoefedrina (intuss-D, Histussin-D, otros) [C-lll]. Indicaciones: tos y congestin nasal. Accin: supresor narctico de la tos con descongestionante. Dosis: 5 mi qid, PRN. Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. IMAO. Presentaciones: Entuss-D: 5 mg hidrocodona/30 mg seudoefedrina/5 mi. Histussin-D: 5 mg de hidrocodona/60 mg seudoefedrina/5 mi. Notas/ES: aumento de la PA, molestia GI, sedacin, fatiga. Hidrocortisona, rectal (Anusol-HC Suppository, Cortifoam Rectal, Proctocort, Otros). Indicaciones: padecimientos anorrectales dolorosos; proctitis por radiacin, tratamiento de colitis ulcerosa. Accin: esteroide antiinflamatorio. Dosis: adultos: colitis ulcerosa: 10 a 100 mg PR qd a bid por 2 a 3 semanas; qd a bid por 2 a 3 semanas. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?/-]. Presentaciones: acetato de hidrocortisona: aerosol rectal, 90 mg/aplicador; supositorios de 25 mg. Hidrocortisona base: rectal a 1%; suspensin rectal de 100 mg/60 mi. Notas/ES: efecto sistmico mnimo. Hidrocortisona, tpica y sistmica (Cortef, Solu-Cortef). Vanse Esferoides en los cuadros 22-4 y 22-5. Precauciones/contraindicaciones: [B, -]. Notas/ES: formas sistmicas: aumento del apetito, insomnio, hiperglucemia, equimosis. Hidromorfona (Dilaudid) [CU]. Indicaciones: dolor moderado a intenso. Accin: analgsico narctico. Dosis: 1 a 4 mg VO, IM, IV o PR c/4 a 6 h PRN; 3 mg rectales c/6 a 8 h PRN; disminuir en insuficiencia heptica. Precauciones/contraindicaciones: [B (D si se utiliza por tiempo prolongado o en dosis altas cerca del trmino), ?]. Presentaciones: tabletas de 1, 2, 3, 4, 8 mg; lquido de 5 mg/ml; inyectable de 1, 2, 4, 10 mg/ml; supositorios de 3 mg. Notas/ES: 1.5 mg IM = 10 mg de morfina IM; sedacin, mareo, molestia GI. Hidroxicina (Atarax, Vistaril). Indicaciones: ansiedad, tensin, sedacin, prurito. Accin: antihistamnico, ansiedad. Dosis: adultos: ansiedad o sedacin: 50 a 100 mg VO o IM qid o PRN (mx 600

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Frmacos de uso comn

mg/da). Prurito: 25 a 50 mg VO o IM tid a qid. Nios: 0.5 a 1.0 mg/kg/24 h VO o IM c/6 h; disminuir en insuficiencia heptica. Precauciones/contraindicaciones: [C, +/-]. Presentaciones: tabletas de 10, 25, 50, 100 mg; cpsulas de 25, 50, 100 mg; jarabe de 10 mg/5 mi; suspensin de 25 mg/5 mi; inyectable de 25, 50 mg/ml. Notas/ES: til para potenciar los efectos de narcticos, no debe utilizarse IV; somnolencia y efectos anticolinrgicos. Hidroxiurea (Hydrea, Droxia). Indicaciones: leucemia mieloctica crnica (LMC), CA de cabeza y cuello, ovario y colon, melanoma, leucemia aguda, anemia de clulas falciformes, policitemia verdadera, HIV. Accin: probable inhibidor del sistema de reductasa de ribonucletido. Dosis: 50 a 75 mg/kg en cuentas de glbulos blancos > 100 000 clulas/ml; 20 a 30 mg/kg en LMC resistente. HIV: 1 000 a 1 500 mg/da en dosis nica o dividida; disminuir en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [D, ]. Anemia grave. Presentaciones: cpsulas de 200, 300, 400, 500 mg. Notas/ES: mielosupresin (sobre todo leucopenia), N/V, exantemas, eritema facial, reacciones de recuerdo de radiacin y disfuncin renal. Hierro, dextrn (Dexferrum, INFeD). Indicaciones: deficiencia de hierro cuando no es posible administrar complementos orales. Accin: complemento parenteral de hierro. Dosis: estimar la carencia de hierro, mediante la administracin IM/IV de una dosis de prueba de 0.5 mi (0.25 mi en lactantes) antes de iniciar el hierro dextrn. Dosis total de restitucin (mi) 0.0476 X peso (kg) X [hemoglobina deseada (g/dl) - hemoglobina medida (g/dl)] + 1 ml/5 kg de peso (mx 14 mi). Adultos > 50 kg: dosis diaria mxima: 100 mg Fe. Nios: dosis diaria mxima: < 5 kg: 25 mg Fe; 5 a 10 kg: 50 mg FE; JO a 50 kg: 100 mg Fe. Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. Presentacin: inyectable de 50 mg (Fe)/ml. Notas/ES: utilizar dosis de prueba por posible anafilaxis; administrar IM profundo con la tcnica de "trayecto en Z", preferible IV; anafilaxis, rubor, mareo, reacciones en el sitio de inyeccin y la venoclisis, sabor metlico.

Hiosciamina (Anaspaz, Cystospaz, Levsin, otros). Indicaciones: espasmo relacionado con

trastornos GI y vesicales. Accin: anticolinrgico. Dosis: adultos: 0.125 a 0.25 mg (1 a 2 tabletas) LS tid a qid, despus de las comidas y al acostarse: 1 cpsula LS c/12 h. Precauciones/contraindicaciones: [C, + ]. Contraindicado en uropata obstructiva, obstruccin GI; glaucoma de ngulo estrecho. Presentaciones: (Cystospaz-M. Levsinex): cpsula de liberacin programada de 0.375 mg; elixir (alcohol), solucin de 0.125 mg/5 mi; inyectable de 0.5 mg/ml; tabletas de 0.125 mg; tableta (Cystospaz) 0.15 mg; tableta LS (Levbid) de 0.375 mg; LS (Levsin SL) de 0.125 mg. Notas/ES: piel seca, xerostoma, estreimiento, efecto secundario anticolinrgico.

Hiosciamina, atropina, escopolamina y fenobarbital (Donnatal, Barbidonna, otros).

Indicaciones: intestino irritable, colitis espstica, lcera pptica, vejiga espstica. Dosis: 0.125 a 0.25 mg (1 a 2 tabletas) tid a qid, 1 cpsula LS c/12 h, 5 a 10 mi de elixir tid a qid o c/8 h. Precauciones/contraindicaciones: [D, M]. Glaucoma de ngulo estrecho. Presentaciones: se dispone de muchas combinaciones y fabricantes. Cpsulas (Donnatal, otros): hiosciamina 0.1037 mg/atropina 0.0194 mg/escopolamina 0.0065 mg/fenobarbital 16.2 mg. Tabletas (Donnatal, otros): hiosciamina 0.1037 mg/atropina 0.0194 mg/escopolamina 0.0065 mg/fenobarbital 16.2 mg. Accin prolongada (Donnatal): hiosciamina 0.311 mg/ atropina 0.0582 mg/escopolamina 0.0195 mg/fenobarbital 48.6 mg. Elxires (Donnatal, otros): hiosciamina 0.1037 mg/atropina 0.0194 mg/escopolamina 0.0065 mg/fenobarbital 16.2 mg/5 mi. Notas/ES: sedacin, xerostoma, estreimiento. Ibuprofeno (Motrin, Rufen, Advil, otros). Indicaciones: artritis y dolor. Accin: FAINE. Dosis: adultos: 200 a 800 mg VO bid a qid. Nios: 30 a 40 mg/kg/da divididos en 3 a 4 dosis; es mejor administrarlo con alimento; precaucin cuando se combina con otros FAINE. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Evitar en deterioro heptico grave, hipersensibilidad a FAINE, hemorragia o lceras GI altas. Presentaciones: tabletas de 100, 200, 400, 600, 800 mg; tabletas masticables de 50, 100 mg; cpsulas de 200 mg; suspensin de 100 mg/2.5 mi, 100 mg/5 mi, 40 mg/ml (200 mg es un preparado que puede adquirirse sin prescripcin). Notas/ES: mareo, lcera pptica, inhibicin plaquetaria, empeoramiento de insuficiencia renal; aumenta las concentraciones de litio. Ibutilida (Corvert). Indicaciones: conversin rpida de fibrilacin o flter auriculares. Accin: frmaco antiarrtmico clase III. Dosis: 0.01 mg/kg (mx 1 mg) en venoclisis de 1 min; puede repetirse una vez. Precauciones/contraindicaciones: [C, ]. No administrar antiarrtmicos clases I o III de manera concurrente o en el transcurso de 4 h de la venoclisis de ibutilida. Presentacin: inyectable de 0.1 mg/ml. Notas/ES: arritmias, cefalea. Idarrubicina (Idamycin). Indicaciones: LMA (en combinacin con citarabina). LMC en crisis blstica y LLA. Accin: agente intercalador de DNA; inhibe las topoisomerasas I y II de DNA. Dosis: 10 a 12 mg/m2/da por 3 a 4 das; disminuir en disfuncin renal/heptica. Precauciones/contraindicaciones: [D, -]. Presentacin: inyectable de 1 mg/ml (frascos mpulade 5, 10, 20 mg). Notas/ES: mielosupresin, cardiotoxicidad, N/V, mucositosis, alopecia e irritacin del sitio de administracin IV; rara vez cambios de las funciones renal y heptica. Ifosfamida (Ifex, Holoxan). Indicaciones: CA pulmonar y testicular, sarcoma de tejido blando, linfoma no Hodgkin (LNH). Accin: frmaco alquilante. Dosis: 1.2 g/tn2/da por 5 das en bolo o veno-

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clisis; 2.4 g/m2/da por 3 das; con uroproteccin mediante MESNA; disminuir (considerar) en deterioro renal, heptico. Precauciones/contraindicaciones: [D, M]. Presentaciones: inyectable de 1, 3 g. Notas/ ES: cistitis hemorrgica, nefrotoxicidad, N/V, leucopenia leve a moderada, letargo y confusin, alopecia y aumentos de enzimas hepticas; ajustar las dosis en deterioro renal. Imatinibo (Gleevec). Indicaciones: tratamiento de LMC, tumores del estroma gastrointestinal (TEGI). Accin: inhibe la cinasa de tirosina Bcl-Abl (transduccin de seal). Dosis: fase crnica de LMC: 400 a 600 mg/da VO. Acelerada/crisis de blastos: 600 a 800 mg/da VO. TEGI: 400 a 600/da mg. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?/]. Metabolizado por CYP3A4. Presentacin: cpsulas de 100 mg. Notas/ES: molestia GI, retencin de lquidos, calambres musculares, dolor musculoesqueltico, artralgia, exantema, cefalea; neutropenia y trombocitopenia; vigilar biometras hemticas completas; PFH bsales y mensuales; precaucin con warfarina, ciclosporina, antimicticos de azol, eritromicina, fenitona, rifampicina, carbamacepina. Imipenema-cilastatina (Primaxin). Indicaciones: infecciones importantes por una variedad amplia de bacterias sensibles; inactivo contra S. aureus, estreptococos de los grupos A y B, etc. Accin: bactericida; interfiere con la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 250 a 500 mg (imipenema) IV c/6 h. Nios: 60 a 100 mg/kg/24 h IV divididos c/6 h; disminuir en afecciones renales cuando la CrCl calculada es < 70 ml/min. Precauciones/contraindicaciones: [C, +/]. Presentaciones: inyectable (imipenema/cilastatina) de 250 mg/250 mg, 500 mg/500 mg. Notas/ES: pueden presentarse convulsiones cuando el medicamento se acumula; molestia GI, trombocitopenia. Imipramina (Tofranil). Indicaciones: depresin, enuresis, ataque de pnico y dolor crnico. Accin: antidepresivo tricclico (ATC); aumenta la concentracin sinptica de serotonina o noradrenalina en SNC. Dosis: adultos: hospitalizados: iniciar con 100 mg/24 h VO en dosis divididas; puede aumentarse durante varias semanas a 250 a 300 mg/24 h. Pacientes externos: sostn de 50 a 150 mg VO al acostarse, sin exceder 200 mg/24 h. Nios: antidepresivo: 1.5/5.0 mg/kg/24 h divididos qd a qid. Enuresis: > 6 aos: 10 a 25 mg VO antes de acostarse; aumentar 10 a 25 mg a intervalos de 1 a 2 semanas; tratar durante 2 a 3 meses y luego disminuir gradualmente. Precauciones/contraindicaciones: [D, II]. No utilizar con IMAO, glaucoma de ngulo estrecho. Presentaciones: tabletas de 10, 25, 50 mg; cpsulas de 75, 100, 125, 150 mg. Notas/ES: menos sedacin que con amitriptina; sntomas cardiovasculares, mareos, xerostoma, coloracin de la orina. Imiquimod, crema, 5% (Alelara). Indicaciones: verrugas genitales externas. Accin: se desconoce; puede inducir citocinas. Dosis: aplicar 3 veces/semana; dejar en la piel durante 6 a 10 h, continuar el tratamiento un mx de 16 semanas. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentacin: empaques de dosis nica (250 mg de la crema). Notas/ES: reacciones cutneas locales frecuentes. Indapamida (Lozol). Indicaciones: HTN e ICC. Accin: diurtico tiacdico; incrementa Na +, Cl~ y la excrecin de agua en el segmento proximal del tbulo distal. Dosis: 1.25 a 5 mg/da VO. Precauciones/ contraindicaciones: [D, ?]. Alergia a tiacdicos/sulfonamida. Presentaciones: tabletas de 1.25, 2.5 mg. Notas/ES: dosis > 5 mg no disminuyen adicionalmente la PA; hipotensin, mareo, fotosensibilidad. Indinavir (Crixivan). Indicaciones: infeccin por HIV Accin: inhibidor de proteasa; inhibe la maduracin de viriones inmaduros no infecciosos en virus infecciosos maduros. Dosis: 800 mg VO c/8 h; usar en combinacin con otros frmacos antirretrovirales; tomar con el estmago vaco; disminuir en deterioro heptico. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Numerosas interacciones farmacolgicas. Presentaciones: cpsulas de 200, 400 mg. Notas/ES: nefrolitiasis; consumir 6 vasos de 240 mi de agua/da; dislipidemia, lipodistrofia, efectos GI. Indometacina (Indocin). Indicaciones: artritis; cierre del conducto arterioso; toclisis. Accin: inhibe la sntesis de prostaglandinas. Dosis: adultos: 25 a 50 mg VO bid a tid hasta un mx de 200 mg/da. Toclisis: 50 a 100 mg rectales, luego 25 mg VO/rectal c/4 a 6 h por 48 h. Lactantes: 0.2 a 0.25 mg/kg/ dosis IV; puede repetirse en 12 a 24 h hasta 3 dosis; tomar con alimentos. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Sensibilidad a ASA/FAINE, enfermedad ulcerosa pptica. Presentaciones: inyectable de 1 mg/frasco mpula; cpsulas de 25, 50 mg; cpsulas LS de 75 mg; supositorios de 50 mg; suspensin de 25 mg/5 mi. Notas/ES: vigilar la funcin renal; hemorragia o molestia GI, mareos, edema. Infliximabo (Remicade). Indicaciones: enfermedad de Crohn moderada a grave; artritis reu-matoide (AR) (combinado con metotrexato). Accin: IgGlK neutraliza la actividad biolgica de TNF-a. Dosis: enfermedad de Crohn: 5 mg/kg IV, pueden ir seguidos de dosis subsecuentes 2 y 6 semanas despus de la venoclisis inicial. AR: 3 mg/kg IV a las 0, 2 y 6 semanas, seguidos por c/8 semanas. Precauciones/contraindicaciones: [C, II]. Hipersensibilidad murina, infeccin activa. Presentacin: inyectable. Notas/ES: puede causar reacciones de hipersensibilidad; constituido por regiones constante humana y variable murina; los pacientes estn predispuestos a infecciones (en especial TB); cefalea, fatiga, molestia GI, reacciones a la venoclisis.

Influenza, vacuna (Fluzone, FluShield, Fluvirin). Indicaciones: prevencin de la influenza;

todos los adultos > 65 aos, nios de 6 a 23 meses, mujeres embarazadas (que se encontrarn en el 2o o

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3er trimestres) durante la estacin de influenza, residentes de asilos, pacientes con enfermedades crnicas, personal de cuidados de la salud y contactos caseros de pacientes de alto riesgo, nios < 9 aos que reciben la vacuna por primera vez. Accin: inmunizacin activa. Dosis: adultos: 0.5 ml/dosis IM; Nios: ^ 3 aos: 0.5 mi dosis; 6 a 35 meses: 0.25 mi IM; 6 a < 9 aos que la reciben por primera vez: 2 dosis con 4 semanas de diferencia cuando menos, la segunda dosis antes de diciembre si es posible. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Alergia a huevo o timerosal, infeccin activa del sitio, sensibilidad a protenas de huevo. Presentaciones: basadas en el fabricante especfico, jeringas llenas con 0.25 y 0.5 mi. Notas: la administracin ptima en Estados Unidos es de octubre a noviembre, la proteccin inicia 1 a 2 semanas despus y persiste hasta 6 meses; cada ao se elaboran vacunas especficas basadas en las predicciones de las cepas que sern activas en la estacin de influenza (diciembre-primavera en Estados Unidos). En adultos suelen administrarse virus enteros o divididos; administrar a nios menores de 13 aos la forma de virus dividido o de antgeno de superficie purificado a fin de disminuir reacciones febriles; molestia en el sitio de inyeccin, fiebre, mialgia, malestar, sndrome de Guillain-Barr (controversial).

Inmunitaria, globulina, intravenosa (Gamimune N, Sandoglobulin, Gammar IV).

Indicaciones: estados patolgicos con deficiencia de anticuerpo IgG (p. ej., agammaglobulina congnita, hipogammaglobulinemia variable comn [HVC] y trasplante de mdula sea [TMO]); asimismo, prpura trombocitopnica inmunitaria (PTI). Accin: complementacin de IgG. Dosis: adultos y nios: inmunodeficiencia: 100 a 200 mg/kg/mensuales IV a un ritmo de 0.01 a 0.04 ml/kg/min hasta un mx de 400 mg/kg/ dosis. PTI: 400 mg/kg/dosis IV qd por menos de 5 das. TMO: 500 mg/kg/semana; disminuir en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: inyectable. Notas/ES: efectos adversos relacionados en particular con el ritmo de venoclisis, molestia GI. Insulina. Indicaciones: DM tipos 1 o 2 resistente a cambios de la dieta o hipoglucemiantes orales; tratamiento de hiperpotasemia aguda que pone en peligro la vida. Accin: complemento de insulina. Dosis: se basa en las concentraciones sricas de glucosa; por lo general SC pero puede administrarse IV (slo la regular)/IM; la dosis tpica de inicio para el tipo 1 es de 0.5 a 1 U/kg/da; para el tipo 2, 0.3 a 0.4 U/kg/da; la insuficiencia renal puede disminuir las necesidades de insulina. Precauciones/contraindicaciones: [B, + ]. Presentaciones: cuadro 22-6. Notas/ES: las insulinas muy purificadas incrementan la insulina libre; vigilar de cerca a los pacientes durante varias semanas cuando se cambian dosis/medicamentos. Interfern alfa (Roferon-A, Intron A). Indicaciones: leucemia de clulas pilosas, sarcoma de Kaposi, mieloma mltiple, LMC, CA de clulas renales, CA vesical, melanoma y hepatitis C crnica. Accin: efecto antiproliferativo directo contra clulas tumorales; modulacin de la respuesta inmunitaria del husped. Dosis: se rige por el protocolo teraputico. Alfa-2a (Roferon-A): 3 millones Ul/da por 16 a 24 semanas SC o IM: Alfa-2b (Intron A): 2 millones Ul/m2 IM o SC 3 veces/semana por 2 a 6 meses; intravesical, 50 a 100 millones UI en 50 mi de salina normal (SN)/semana por 6 veces. Precauciones/ contraindicaciones: [C, +/-]. Sensibilidad al alcohol benzlico. Presentaciones: formas inyectables. Notas/ES: puede causar sntomas similares a la influenza; fatiga frecuente; 20 a 30% de los pacientes presenta anorexia; puede ocurrir neurotoxicidad con dosis altas; anticuerpos neutralizantes hasta en 40% de enfermos que reciben tratamiento sistmico prolongado.

Interfern alfa-2b y ribavirina, combinacin (Rebetron). Indicaciones: hepatitis C crnica

en pacientes con hepatopata compensada que recayeron despus del tratamiento con interfern alfa. Accin: combinacin de frmacos antivirales. Dosis: 3 MU de Intron A SC 3 veces/semana con 1 000 a 1 200 mg de Rebetron VO en dosis divididas bid por 24 semanas. Pacientes < 75 kg: 1 000 mg de Rebetron/da. Precauciones/contraindicaciones: [X, ?]. Presentaciones: pacientes < 75 kg: empaques combinados: 6 frascos mpula de Intron A (3 MU/0.5 mi) con 6 jeringas y torundas con alcohol, y 70 cpsulas de Rebetron; 1 frasco mpula de mltiples dosis de 18 millones de UI de Intron A inyectable (22.8 MU/3.8 mi; 3 MU/0.5 mi), con 6 jeringas y torundas, y 70 cpsulas de Rebetron; 1 pluma de mltiples dosis inyectables de Intron A de 18 millones de UI (22.5 millones de UI/1.5 mi; 3 millones de UI/0.2 mi) con 6 jeringas desechables y torundas, y 70 cpsulas de Rebetron. Pacientes > 75 kg: igual que la anterior, excepto 84 cpsulas de Rebetron/empaque. Notas/ES: ensear a los pacientes la autoadministracin de Intron A SC; sndrome similar a la influenza, cefalea, anemia. Interfern alfacon-1 (Infergen). Indicaciones: tratamiento de hepatitis C crnica. Accin: modificador de la respuesta biolgica. Dosis: 9 p,g SC 3 veces/semana. Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. Presentaciones: inyectable de 9, 15 |xg. Notas/ES: permitir cuando menos 48 h entre las inyecciones; sndrome similar a la influenza, depresin, discrasias sanguneas. Interfern beta-1 b (Betaseron). Indicaciones: tratamiento de esclerosis mltiple (EM). Accin: modificador de la respuesta biolgica. Dosis: 0.25 mg SC cada tercer da. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: polvo para solucin inyectable de 0.3 mg. Notas/ES: sndrome similar a la influenza, depresin, discrasias sanguneas. Interfern gamma-Ib (Actimmune). Indicaciones: disminucin de la incidencia de infecciones graves en la enfermedad granulomatosa crnica (EGC), osteopetrosis. Accin: modificador de la res-

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puesta biolgica. Dosis: EGC: 50 u.g/m2 SC (1.5 MU/m2) si el ASC > 0.5 m2; cuando el ASC es < 0.5 m2, administrar 1.5 u,g/kg/dosis; proporcionar 3 veces/semana. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: inyectable de 100 u,g (3 MU). Notas/ES: sndrome similar a la influenza, depresin, discrasias sanguneas. Inferieron pegilado alfa 2a (Pegasys). Indicaciones: hepatitis C crnica con afeccin heptica compensada. Accin: modificador de la respuesta biolgica. Dosis: 180 u,g (1 mi) SC una vez a la semana por 48 semanas; disminuir la dosis en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, II]. Hepatitis autoinmunitaria, enfermedad heptica descompensada. Presentacin: inyectable de 180 (ig/ml. Notas/ES: puede agravar trastornos neuropsiquitricos, autoinmunitarios, isqumicos e infecciosos. Interfern pegilado alfa 2b (PEG-Intron). Indicaciones: tratamiento de hepatitis C. Accin: modulacin inmunitaria. Dosis: 1 u,g/kg/semana SC; 1.5 (ig/kg/semana combinado con ribavirina. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Contraindicado en hemoglobinopata; precaucin en pacientes con antecedentes psiquitricos. Presentaciones: frascos mpula de 50, 80, 120, 150 u.g/0.5 mi. Notas/ ES: los sntomas similares a influenza disminuyen si se administra al acostarse o con APAP; quiz sea necesario descontinuarlo en caso de neutropenia y trombocitopenia; vigilar BHC y plaquetas; depresin, insomnio, conducta suicida, molestia Gl, alopecia, prurito. Ipecacuana, jarabe. Indicaciones: sobredosis de frmacos y ciertos casos de envenenamiento. Accin: irritacin de la mucosa GI; estimulacin de la zona desencadenante quimiorreceptora. Dosis: adultos: 15 a 30 mi VO, seguidos de 200 a 300 mi de agua; si no ocurre emesis en 20 min, puede repetirse 1 vez. Nios: 6 a 12 meses: 5 a 10 mi VO, seguidos de 10 a 20 ml/kg de agua; si no hay emesis en 20 min, repetir 1 vez ms. Uno a 12 aos: 15 mi VO seguidos de 10 a 20 ml/kg de agua; si no ocurre emesis en 20 min, repetir 1 vez ms. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. No utilizar en ingestiones de destilados del petrleo o cidos, bases fuertes u otros agentes corrosivos o custicos; no administrar a pacientes comatosos o inconscientes. Presentaciones: jarabe de 15, 30 mi. Notas/ES: precaucin en sobredosis de depresores del SNC; letargo, cardiotoxicidad, vmitos prolongados. Ipratropio (Atrovent). Indicaciones: broncoespasmo con EPOC, bronquitis, enfisema y rinorrea. Accin: frmaco anticolinrgico sinttico similar a la atropina. Dosis: adultos y nios > 12 aos: 2 a 4 bocanadas qid. Nasal: 2 pulverizaciones/narina bid a tid. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: inhalador de dos-med de 18 u,g/dosis; solucin para inhalacin a 0.02%; pulverizacin nasal a 0.03%, 0.06%. Notas/ES: no utilizar en broncoespasmo agudo; nerviosismo, mareo, cefalea, tos. Irbesartn (Avapro). Indicaciones: HTN, ND, ICC. Accin: antagonista del receptor de angiotensina II. Dosis: 150 mg/da VO, puede aumentarse hasta 300 mg/da. Precauciones/contraindicaciones: [C (en 1er trimestre; D en 2o y 3er), ?/-]. Presentaciones: tabletas de 75, 150, 300 mg. Notas/ES: fatiga, hipotensin. Irinotecn (Camptosar). Indicaciones: CA colorrectal y pulmonar. Accin: inhibidor de la topoisomerasa I; interfiere con la sntesis de DNA. Dosis: 125 a 250 mg/m2 semanales a cada tercer semana; disminuir en disfuncin heptica, segn se tolere por las toxicidades. Precauciones/contraindicaciones: [D, -]. Presentacin: inyectable de 20 mg/ml. Notas/ES: mielosupresin, N/V/D, clicos abdominales, alopecia. La diarrea limita la dosis en muchos estudios; tratamiento de la diarrea aguda con atropina; tratamiento de la diarrea subaguda con loperamida. La diarrea se correlaciona con las concentraciones del metabolito SN-38. Isoetarina (genrico). Indicaciones: asma bronquial y broncoespasmo reversible. Accin: broncodilatador simpatomimtico. Dosis: adultos: 0.25 a 1 mi diluido 1:3 con SN c/4 a 6 h. Nios: 0.01 ml/kg; dosis mnima 0.1 mi; dosis mxima 0.5 mi; diluir con SN c/4 a 6 h. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: solucin para inhalacin; aerosol. Notas/ES: taquicardia, HTN, mareos, temblores. Isoniacida (INH). Indicaciones: tratamiento y profilaxis de infecciones por especies de Mycobacterium. Accin: bactericida, interfiere con la sntesis de cido miclico (altera la pared celular). Dosis: adultos: TB activa: 5 mg/kg/24 h VO o IM (por lo general 300 mg/da). Profilaxis: 300 mg/da VO por 6 a 12 meses. Nios: TB activa: 10 a 20 mg/kg/24 h VO o IM hasta un mx de 300 mg/da. Profilaxis: 10 mg/kg/24 h VO; disminuir en deterioro heptico. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Hepatopata aguda, dilisis. Presentaciones: tabletas de 50, 100, 300 mg; jarabe de 50 mg/5 mi; inyectable de 100 mg/ml. Notas/ES: administrar con otros 2 a 3 medicamentos para TB activa, con base en los patrones de resistencia a INH donde se adquiri la TB; rara vez se utiliza la va IM. Para prevenir neuropata perifrica, administrar piridoxina, 50 a 100 mg/da. Puede causar hepatitis grave, neuropata perifrica, molestia GI, anorexia, mareos. Isoproterenol (Isuprel). Indicaciones: choque, paro cardiaco y bloqueo del nodo AV; antiasmtico. Accin: estimulante de receptores beta-1 y beta-2. Dosis: adultos: choque: 1 a 4 mg/min IV; ajustar hasta efecto. Bloqueo del nodo AV: 20 a 60 mg inyeccin IV; puede repetirse c/3 a 5 min; sostn 1 a 5 mg/ min por venoclisis. Inhalacin: 1 a 2 inhalaciones 4 a 6 veces/da. Nios: inhalacin: 1 a 2 inhalaciones 4 a 6 veces/da. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Taquicardia; un pulso > 130 puede inducir

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arritmias ventriculares. Presentaciones: inhalador de dos-med; solucin para nebulizacin a 0.5, 1%; inyectable de 0.02 mg/ml; 0.2 mg/ml. Notas/ES: insomnio, arritmias, molestia GI, temblor, mareos. Isosorbida, dinitrato (Isordil, Sorbitrate). Indicaciones: tratamiento y prevencin de angina, ICC (con hidralacina). Accin: relajacin del msculo liso vascular. Dosis: angina aguda: 5 a 10 mg VO (tabletas masticables) c/2 a 3 h o 2.5 a 10 mg LS, PRN c/5 a 10 min; no deben administrarse > 3 dosis en un periodo de 15 a 30 min. Profilaxis de angina: 5 a 60 mg VO tid; no administrar nitratos por tiempo prolongado c/6 h o qid ms de 7 a 10 das porque puede desarrollarse tolerancia. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Contraindicado en anemia grave, glaucoma de ngulo cerrado, hipotensin ortosttica, hemorragia cerebral, traumatismo de la cabeza (puede aumentar la PIC). Presentaciones: tabletas de 5, 10, 20, 30, 40 mg; tabletas LP de 40 mg; tabletas LS de 2.5, 5, 10 mg; tabletas masticables de 5, 10 mg; cpsulas LS de 40 mg. Notas/ES: cefaleas, disminucin de PA, rubor, taquicardia, mareos; suelen requerirse dosis orales ms altas para lograr los mismos resultados que con las formas de LS. Isosorbida, mononitrato (ISMO, Imdur). Indicaciones: prevencin de angina de pecho. Accin: relajacin del msculo liso vascular. Dosis: 20 mg VO bid, las 2 dosis con 7 h de diferencia o LE (Imdur) 30 a 120 mg/da VO. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Contraindicado en traumatismo de la cabeza o hemorragia cerebral (puede aumentar la PIC). Presentaciones: tabletas de 10, 20 mg; LE (liberacin extendida) de 30, 60, 120 mg. Notas/ES: cefaleas, mareo, hipotensin.

Isotretinoina [cido retinoico 13-ci's] (Accutane). ADVERTENCIAS: no debe utilizarse en

mujeres embarazadas; las pacientes deben ser capaces de cumplir con las medidas anticonceptivas obligatorias; puede prescribirse Accutane bajo el SMART (del ingls, system to manage accutane-related teratogenicity = sistema para manejar la teratogenicidad relacionada con Accutane). Indicaciones: acn grave resistente. Accin: derivado del cido retinoico. Dosis: 0.5 a 2 mg/kg/da VO divididos bid; disminuir en hepatopatas. Precauciones/contraindicaciones: [X, ]. Sensibilidad aretinoides. Presentaciones: cpsulas de 10, 20, 40 mg. Notas/ES: informes aislados de depresin, psicosis, pensamientos suicidas; sensibilidad dermatolgica, xerostoma, fotosensibilidad; los programas de SMART de manejo del riesgo requieren 2 pruebas de embarazo negativas antes del tratamiento y utilizar 2 formas de anticoncepcin 1 mes antes del tratamiento, durante el mismo y despus; se recomienda obtener consentimiento informado. Isradipina (DynaCirc). Indicaciones: HTN con diurticos o sin ellos. Accin: bloqueador del canal del Ca2+. Dosis: 2.5 a 10 mg VO bid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Bloqueo cardiaco, ICC. Presentaciones: cpsulas de 2.5, 5 mg; tabletas CR de 5, 10 mg. Notas/ES: cefalea, edema, fatiga, mareos, palpitaciones. Itraconazol (Sporanox). ADVERTENCIAS: posibilidad de efectos inotrpicos negativos en el corazn; cuando ocurren signos o sntomas de ICC durante la administracin es necesario valorar el uso continuo. Indicaciones: infecciones micticas sistmicas (aspergilosis, blastomicosis, histoplasmosis, candidiasis). Accin: inhibe la sntesis de ergosterol. Dosis: 200 mg VO o IV qd a bid con alimentos o refresco de cola/jugo de toronja. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Contraindicado si CrCl < 30 ml/min, antecedentes de ICC o disfuncin ventricular, o uso concurrente con antagonistas H2, omeprazol, anticidos; numerosas interacciones adicionales. Presentaciones: cpsulas de 100 mg; solucin de 10 mg/ mi; inyectable de 10 mg/ml. Notas/ES: suele administrarse a pacientes que no pueden tomar anfotericina B; nuseas, exantema, hepatitis.

Ketoconazol (Nizoral, Nizoral AD Shampoo [MSP]). Indicaciones: infecciones micticas

sistmicas; crema tpica para infecciones micticas localizadas por dermatofitos y levaduras; champ para caspa, por corto trmino en CA de prstata cuando se requiere reducir rpidamente la testosterona. Accin: inhibe la sntesis de la pared celular mictica. Dosis: adultos: oral: 200 mg VO qd; aumentar a 400 mg/da VO en infecciones importantes; CA de prstata 400 mg VO tid (corto plazo). Tpica: aplicar en el rea afectada qd (crema o champ). Nios > 2 aos: 5 a 10 mg/kg/24 h VO divididos c/12 a 24 h; la interaccin farmacolgica con cualquier agente que incremente el pH gstrico evitar la absorcin de ketoconazol; disminuir en hepatopatas. Precauciones/contraindicaciones: [C, +/]. Contraindicado en infecciones micticas del SNC (penetracin deficiente en el mismo); puede potenciar anticoagulantes orales; puede reaccionar con alcohol y producir una reaccin similar a disulfiram; mltiples interacciones farmacolgicas ms. Presentaciones: tabletas de 200 mg; crema tpica a 2%; champ a 2%. Notas/ES: vigilar PFH con el uso sistmico; puede causar nuseas; la forma oral se acompaa de mltiples interacciones farmacolgicas. Ketoprofeno (Orudis, Oruvail). Indicaciones: artritis y dolor. Accin: FAINE; inhibe la sntesis de prostaglandina. Dosis: 25 a 75 mg VO tid a qid hasta un mx de 300 mg/da; tomar con alimentos. Precauciones/contraindicaciones: [B, D 3er trimestre, ?] sensibilidad a FAINE/ASA. Presentaciones: tabletas de 12.5 mg; cpsulas de 25, 50, 75 mg; cpsulas LS de 100, 150, 200 mg. Notas/ES: molestia GI, lceras ppticas, mareo, edema, exantema. Ketorolaco (Toradol). ADVERTENCIAS: indicado para administracin a corto plazo (hasta 5 das) en dolor agudo moderadamente intenso que requiere analgesia a nivel de opioides. Indicaciones:

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dolor. Accin: FAINE; inhibe la sntesis de prostaglandina. Dosis: 15 a 30 mg IV/IM c/6 h o 10 mg VO qid; mxima IV/IM 120 mg/da, mxima VO 40 mg/da; no utilizar por ms de 5 das; disminuir segn la edad y en disfuncin renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, D 3er trimestre, ]. Contraindicado en enfermedad ulcerosa pptica, sensibilidad a FAINE, enfermedad renal avanzada, hemorragia de SNC, intervencin quirrgica mayor anticipada, trabajo de parto y parto, mujeres que amamantan. Presentaciones: tabletas de 10 mg; inyectable de 15 mg/ml, 30 mg/ml. Notas/ES: hemorragia, enfermedad ulcerosa pptica, insuficiencia renal, edema, mareo, hipersensibilidad; la VO slo se emplea despus del tratamiento IM/IV. Ketorolaco, oftlmico (Acular). Indicaciones: alivio del prurito ocular por conjuntivitis alrgica estacional. Accin: FAINE. Dosis: 1 gota qid. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Presentacin: solucin a 0.5%. Notas/ES: irritacin local. Ketotifeno (Zaditor). Indicaciones: conjuntivitis alrgica. Accin: antagonista del receptor H, y estabilizador de clulas cebadas. Dosis: adultos y nios: 1 gota en ojo(s) afectado(s) c/8 a 12 h. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Presentacin: solucin de 0.025%/5 mi. Notas/ES: irritacin local, cefalea, rinitis. Labetalol (Trandate, Normodyne). Indicaciones: HTN y urgencias hipertensivas. Accin: frmaco bloqueador adrenrgico alfa y beta. Dosis: adultos: HTN: inicial, 100 mg VO bid, luego 200 a 400 mg VO bid. Urgencia hipertensiva: 20 a 80 mg IV en bolo, despus 2 mg/min en venoclisis, ajustando hasta obtener el efecto. Nios: oral: 3 a 20 mg/kg/da en dosis divididas. Urgencia hipertensiva: 0.4 a 1.5 mg/kg/h en venoclisis continua. Precauciones/contraindicaciones: [C (D en 1 y 3" trimestres), +]. Choque cardigeno, ICC no compensada, bloqueo cardiaco. Presentaciones: tabletas de 100, 200, 300 mg; inyectable de 5 mg/ml. Notas/ES: mareo, nuseas, disminucin de la PA, fatiga, efectos cardiovasculares.

Lctico, cido y amonio, hidrxido [lactato de amonio] (Lac-Hydrin). Indicaciones:

xerosis e ictiosis graves. Accin: humectante emoliente. Dosis: aplicar bid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: cido lctico 12% con hidrxido de amonio. Notas/ES: irritacin local. Lactobacilos (Lactinex Granules). Indicaciones: control de diarrea, en especial por antibiticoterapia. Accin: restituye la flora intestinal normal. Dosis: adultos y nios > 3 aos: 1 paquete, 2 cpsulas o 4 tabletas con alimentos o lquido tid a qid. Precauciones/contraindicaciones: [A, +]. Contraindicado en alergia a leche/lactosa. Presentaciones: tabletas; cpsulas; cpsulas CE (cubierta entrica); polvo en paquetes. Notas/ES: flatulencias. Lactulosa (Chronulac, Cephulac). Indicaciones: encefalopata heptica; laxante. Accin: acidifica el colon y permite que el amoniaco se difunda hacia el mismo. Dosis: adultos: encefalopata heptica aguda: 30 a 45 mi VO c/h hasta el reblandecimiento de las heces, luego tid a qid. Teraputica laxante prolongada: 30 a 45 mi VO tid a qid; ajustar c/1 a 2 das para producir 2 a 3 defecaciones suaves/da. Rectal: 200 g en 700 mi de agua. Nios: lactantes: 2.5 a 10 ml/24 h divididos tid a qid. Nios: 40 a 90 ml/24 h divididos tid a qid. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Galactosemia. Presentacin: jarabe de 10 g/15 mi. Notas/ES: diarrea grave, flatulencias. Lamivudina (Epivir, Epivir-HBV). ADVERTENCIAS: informes de acidosis lctica y hepatomegalia grave con esteatosis por anlogos nuclesidos. Indicaciones: infeccin por HIV y hepatitis B crnica. Accin: inhibe la transcriptasa inversa de HIV, lo que produce la terminacin de la cadena de DNA viral. Dosis: HIV: adultos y nios > 12 aos: 150 mg VO bid. Nios < 12 aos: 4 mg/kg bid. HBV: 100 mg/da. Nios de 2 a 17 aos: 3 mg/kg/da VO, 100 mg mx; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: tabletas de 100, 150 mg (HBV); solucin de 5 mg/ml, 10 mg/ml. Notas/ES: cefalea, pancreatitis, anemia, molestia GI. Lamotrigina (Lamictal). ADVERTENCIAS: se informan exantemas graves qtie requieren hospitalizacin y suspensin del tratamiento; este exantema ocurre con mayor frecuencia en nios que en adultos. Indicaciones: convulsiones parciales. Accin: antiepilptico de la feniltriacina. Dosis: adultos: inicial 50 mg/da VO, luego 50 mg VO bid por 2 semanas, despus sostn con 300 a 500 mg/da divididos en 2 dosis. Nios: 0.15 mg/kg divididos en 1 a 2 dosis en las semanas 1 y 2, a continuacin 0.3 mg/kg durante las semanas 3 y 4, despus sostn con 1 mg/kg/da dividido en 1 a 2 dosis. Precauciones/contraindicaciones: [C, -]. Presentaciones: tabletas de 25, 100, 150, 200 mg; tabletas masticables de 5, 25 mg. Notas/ES: puede causar exantema y fotosensibilidad; el valor de vigilancia teraputica an no se establece; interacta con otros antiepilpticos; cefalea, molestias GI, mareo, ataxia, exantema (que pueden amenazar la vida en nios ms que en adultos). Lansoprazol (Prevacid). Indicaciones: lceras duodenales, prevencin y tratamiento de lceras gstricas por FAINE, infeccin por H. pylori, esofagitis ulcerosa y padecimientos hipersecretorios. Accin: inhibidor de la bomba de protones. Dosis: 15 a 30 mg/da VO; prevencin de lceras por FAINE, 15 mg/da VO hasta 12 semanas; lceras por FAINE 30 mg/da VO, por 8 semanas; disminuir en deterioro heptico grave. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?/-]. Presentaciones: cpsulas de 15, 30 mg. Notas/ES: cefalea, fatiga.

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Latanoprost (Xalatan). Indicaciones: glaucoma resistente. Accin: prostaglandina. Dosis: I gota en ojo(s) al acostarse. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: solucin a 0.005%. Notas/ ES: puede oscurecer iris claros; visin borrosa, piquetes y prurito oculares. Leflunomida (Arava). ADVERTENCIA: es necesario excluir un embarazo antes de empezar el tratamiento. Indicaciones: AR activa. Accin: inhibe la sntesis de pirimidina. Dosis: inicial 100 mg/da por 3 das, luego 10 a 20 mg/da. Precauciones/contraindicaciones: [X, -]. Presentaciones: tabletas de 10, 20, 100 mg. Notas/ES: vigilar PFH durante el tratamiento inicial; diarrea, infeccin, HTN, alopecia, exantema, nuseas, dolor articular, hepatitis. Lepirudina (Refludan). Indicaciones: trombocitopenia inducida por heparina. Accin: inhibidor directo de la trombina. Dosis: bolo IV de 0.4 mg/kg, despus venoclisis de 0.15 mg/kg; disminuir la dosis y el ritmo de venoclisis si CrCl < 60 ml/min. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?/]. Precaucin en pacientes que sufrieron un fenmeno hemorrgico. Presentacin: inyectable de 50 mg. Notas/ES: ajustar la dosis con base en la relacin de TPTa, mantenerla en 1.5 a 2.0; hemorragia, anemia, hematoma. Letrozol (Femara). Indicaciones: CA de mama avanzado. Accin: inhibidor no esferoide del sistema de enzima aromatasa. Dosis: 2.5 mg/da. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Presentacin: tabletas de 2.5 mg. Notas/ES: requiere vigilancia peridica de biometra hemtica completa (BHC), funcin tiroidea, electrlitos, PFH y rion; anemia, nuseas, bochornos, artralgia. Leucovorn (Wellcovorin). Indicaciones: sobredosis de antagonistas del cido flico; aumento de 5FU. Accin: reduccin de fuente de folato; evade la accin de inhibidores de la reduclasa de folato (es decir, MTX): Dosis: adultos y nios: rescate de MTX: 10 mg/m2/dosis IV o VO c/6 h por 72 h hasta una concentracin de MTX < 10~8. 5-FU: 200 mg/m2/da IV 1 a 5 das durante el tratamiento diario con 5-FU o 500 mg/m2/semana con teraputica semanal con 5-FU. Coadyuvante de antimicrobianos: 5 a 15 mg/da VO. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Anemia perniciosa: no debe administrarse por va intratecal/intraventricular. Presentaciones: tabletas de 5, 15, 25 mg; inyectable. Notas/ES: existen muchos esquemas de dosificacin para rescate con leucovorn despus del tratamiento con metotrexato (MTX); reaccin alrgica.

Leuprolida (Lupron, Lupron DEPOT, Lupron Depot-Ped, Viadur, Eligard). Indicaciones:

carcinoma de prstata (CAP) avanzado, endometriosis, fibromas uterinos y PPC. Accin: antagonista de LHRH; inhibicin paradjica de la liberacin de gonadotropinas, que causa disminucin de gonadotropinas hipofisarias (es decir, reduccin de LH); en varones disminuye la testosterona. Dosis: adultos: CAP: 7.5 mg IM c/28 das o 22.5 mg IM c/3 meses, o 30 mg IM c/4 meses de depsito. Implante Viadur (slo CAP); insertar en la porcin superior interna del brazo bajo anestesia local, remplazar c/12 meses. Endometriosis (sio depsito): 3.75 mg IM c/mes por 6. Fibromas: 3.75 mg IM c/mes por 3. Nios: CPP: 50 u.g/kg/da en inyeccin SC diaria; aumentar 10 u.g/kg/da hasta lograr la disminucin total. Depsito: < 25 kg: 7.5 mg IM c/4 semanas: > 25 a 37.5 kg: 11.25 mg IM c/4 semanas; > 37.5 kg: 15 mg IM c/4 semanas. Precauciones/contraindicaciones: [X, ?]. Contraindicado en hemorragia vaginal no diagnosticada. Presentaciones: inyectable 5 mg/ml; Lupron depot 3.75 (1 mes para fibromas, endometriosis); Lupron depot para CAP: 7.5 mg (1 mes), 22.5 (3 meses), 30 mg (4 meses); Eligard depot para CAP: 7.5 mg (1 mes); Viadur implante SC para 12 meses; Lupron-PED 7.5, 11.25, 15 mg. Notas/ES: bochornos, ginecomastia, N/V, estreimiento, anorexia, mareos, cefalea, insomnio, parestesias, edema perifrico, dolor seo ("reaccin de exacerbacin" pasajera 7 a 14 das despus de la primera dosis por aumento sbito de LH y testosterona antes de la supresin). Levalbuterol (Xopenex). Indicaciones: tratamiento y prevencin de broncoespasmo. Accin: broncodilatador simpatomimtico. Dosis: 0.63 mg por nebulizacin c/6 a 8 h. Precauciones/contraindicaciones: [C, +J. Presentaciones: solucin para inhalacin de 0.63, 1.25 mg/3 mi. Notas/ES: ismero-fi del albuterol con actividad teraputica; taquicardia, nerviosismo, temblores. Levamisol (Ergamisol). Indicaciones: tratamiento coadyuvante de CA de colon Dukes C (en combinacin con 5-FU). Accin: efectos inmunoestimulantes mal conocidos. Dosis: 50 mg VO c/8 h X 3 das c/14 das durante la teraputica con 5-FU; disminuir en disfuncin heptica. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Presentacin: tabletas de 50 mg. Notas/ES: N/V/D, dolor abdominal, alteracin del gusto, anorexia, hiperbilirrubinemia, reaccin similar a disulfiram con el consumo de alcohol, depresin mnima de la mdula sea, fatiga, fiebre, conjuntivitis. Leveriracetam (Keppra). Indicaciones: convulsiones de inicio parcial. Accin: se desconoce. Dosis: 500 mg VO bid, puede aumentarse hasta un mx de 3 000 mg/da; disminuir en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Presentaciones: tabletas de 250, 500, 750 mg. Notas/ES: puede causar mareo y somnolencia; puede deteriorar la coordinacin. Levobunolol (A-K Beta, Betagan). Indicaciones: glaucoma. Accin: bloqueador adrenrgico beta. Dosis: 1 a 2 gotas/da a 0.5% o 1 a 2 gotas a 0.25% bid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: solucin a 0.25, 0.5% Notas/ES: punzadas o ardor oculares; posibles efectos sistmicos si se absorbe.

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Levocabastina (Livostin). Indicaciones: conjuntivitis alrgica estacional. Accin: antihistamnico. Dosis: 1 gota en ojo(s) qid hasta por 4 semanas. Precauciones/contraindicaciones: [C, +/]. Presentacin: gotas a 0.05%. Notas/ES: molestia ocular.

Levofloxacina (Levaquin, Quixin Ophthalmic). Indicaciones: infecciones de vas respiratorias

inferiores, sinusitis, infecciones de vas urinarias (IVU); tpica para conjuntivitis bacteriana. Accin: antibitico de la quinolona, inhibe la girasa de DNA. Dosis: 250 a 500 mg/da VO o IV; oftlmica 1 a 2 gotas en ojo(s) c/2 h en estado de despierto por 2 das, luego c/4 h en el mismo estado por 5 das; disminuir en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, -]. Presentaciones: tabletas de 250, 500 mg; bolsas premezcladas de 250, 500 mg; solucin oftlmica a 0.5%. Notas/ES: actividad confiable contra S. pneumoniae; interacciones con productos que contienen cationes; mareo, exantema, molestias GI, fotosensibilidad. Levonorgestrel (Plan B). Indicaciones: anticonceptivo de urgencia ("pildora de la maana siguiente"); puede prevenir el embarazo si se toma antes de 72 h del coito sin proteccin (fracaso de anticonceptivos o cuando no se utiliz anticoncepcin). Accin: progestgeno. Dosis: 1 tableta c/12 h por 2. Presentacin: tabletas de 0.75 mg, 2 en empaque de plstico. Precauciones/contraindicaciones: [X, M]. Contraindicado en embarazo conocido o posible; hemorragia uterina anormal. Notas: no inducir el aborto; puede aumentar el riesgo de embarazo ectpico; N/V, dolor abdominal, cefalea por fatiga, cambios menstruales. Levonorgestrel, implante (Norplante). Indicaciones: anticonceptivo. Dosis: implantar 6 cpsulas en la parte media del antebrazo. Precauciones/contraindicaciones: [X, +/]. Hepatopata, tromboembolia, CA de mama. Presentacin: estuche con 6 cpsulas implantables, de 36 mg cada una. Notas/ES: previene el embarazo hasta por 5 aos; puede extraerse si se desea la gestacin; hemorragia uterina, cefalea, acn, nuseas. Levorfanol (Levo-Dromoran) [C-ll]. Indicaciones: dolor moderado a intenso. Accin: analgsico narctico. Dosis: 2 mg VO o SC PRN c/6 a 8 h; disminuir en insuficiencia heptica. Precauciones/ contraindicaciones: [B, ?]. Presentaciones: tabletas de 2 mg; inyectable de 2 mg/ml. Notas/ES: taquicardia, hipotensin, somnolencia, molestia GI, estreimiento, depresin respiratoria. Levotiroxina (Synthroid, otros). Indicaciones: hipotiroidismo. Accin: complementacin de Ltiroxina. Dosis: adultos: inicial, 25 a 50 p,g/da VO o IV; aumentar 25 a 50 u-g/da cada mes; dosis usual 100 a 200 u,g/da. Nios: 0 a 1 ao: 8 a 10 u.g/kg/24 h VO o IV; 1 a 5 aos: 4 a 6 u.g/kg/24 h VO o IV; > 5 aos: 3 a 4 (xg/kg/24 h VO o IV. Ajustar la dosis con base en la respuesta clnica y las pruebas de funcin tiroidea; la dosis puede aumentarse ms rpido en pacientes jvenes a edad madura. Precauciones/contraindicaciones: [A, -f ]. Contraindicado en IM reciente, insuficiencia renal no corregida. Presentaciones: tabletas de 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 150, 175, 200, 300 u,g; inyectable de 200, 500 u,g. Notas/ES: insomnio, prdida de peso, alopecia, arritmia.

Lidocana (Anestacon Topical, Xylocaine, otros). Indicaciones: anestsico local; tratamiento

de arritmias cardiacas. Accin: anestsico, antiarrtmico clase IB. Dosis: adultos: antiarrtmico, ET: 5 mg/ kg; seguir con 0.5 mg/kg en 10 min si es eficaz. Carga IV: 1 mg/kg/dosis en bolo durante 2 a 3 min; repetir en 5 a 10 min hasta 200 a 300 mg/h; venoclisis continua de 20 a 50 n-g/kg/min o 1 a 4 mg/min. Nios: antiarrtmico ET, dosis de carga: 1 mg/kg; repetir en 10 a 15 min hasta una dosis total mxima de 5 mg/ kg, luego venoclisis de 20 a 50 u.g/kg/min. Tpico: aplicar mx 3 mg/kg/dosis. Anestsico local inyectable: mx 4.5 mg/kg (cuadro 22-3). Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. No utilizar lidocana con adrenalina en dedos de las manos, odos o nariz porque la vasoconstriccin puede causar necrosis; bloqueo cardiaco. Presentaciones: inyectable local: 0.5, 1, 1.5, 2, 4, 10, 20%. Inyectable IV: 1% (10 mg/ml), 2% (20 mg/ml); combinacin, 4, 10, 20%. Venoclisis: 0.2 y 0.4%; crema 2%; gel 2, 2.5%; ungento 2.5, 5%; lquido 2.5%, solucin 2 y 4%; viscoso 2%. Notas/ES: segunda lnea a la amiodarona en cuidado cardiaco urgente; diluir la dosis ET 1 a 2 mi con SN; para anestesia local puede aadirse adrenalina a fin de prolongar el efecto y disminuir la hemorragia; en formas IV, disminuir en hepatopata o ICC; mareo, parestesias y convulsiones relacionadas con la toxicidad; vase cuadro 22-2 para los valores del frmaco. Lidocana (ELA-Max). Indicaciones: anestsico tpico; coadyuvante en flebotoma o procedimientos drmicos invasivos. Accin: anestsico tpico. Dosis: aplicar una capa gruesa de 0.6 cm en piel intacta cuando menos 30 min antes del procedimiento; no utilizar en un rea mayor de 100 cm2 en nios. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. No usar oftlmico; metahemoglobinemia. Presentaciones: crema a 4%. Notas/ES: un tiempo de contacto ms prolongado proporciona mayor efecto; ardor, picazn, metahemoglobinemia. Lidocaina/prilocana (EMLA). Indicaciones: anestsico tpico; coadyuvante en flebotoma o procedimientos drmicos. Accin: anestsico tpico. Dosis: adultos: crema EMLA y disco anestsico (I g/10 cm1): aplicar una capa gruesa de 2 a 2.5 g en piel intacta y cubrir con un aposito oclusivo (p. ej., Tegaderm) por lo menos 1 h. Disco anestsico: 1 g/10 cm2 cuando menos 1 h. Nios: dosis mxima: = 3 meses o < 5 kg: 1 g/10 cm2 durante 1 h; 3 a 12 meses y> 5 kg: 2 g/20 cm2 por 4 h; 1 a 6 aos y > 10 kg: 10 g/100 cm2

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Frmacos de uso comn

durante 4 h; 7 a 12 aos y > 20 kg: 20 g/200 era2 por 4 h. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Contraindicado en mucosas, piel no intacta, uso oftlmico; metahemoglobinemia. Presentaciones: crema de 2.5% lidocana/2.5% prilocana; disco anestsico (1 g). Notas/ES: un tiempo de contacto ms prolongado proporciona mayor efecto; ardor, picazn, metahemoglobinemia. Lindarlo (Kwell). Indicaciones: piojos de la cabeza, ladillas, sarna. Accin: ectoparasiticida y ovicida. Dosis: adultos y nios: crema o locin: aplicar una capa delgada despus del bao; dejar 8 a 12 h (6 a 8 h nios, 6 h lactantes), verter en la ropa para lavar. Champ: aplicar 30 mi, formar una capa con agua tibia durante 4 min, peinar para eliminar liendres; repetir en 7 das si es necesario. Precauciones/contraindicaciones: [B, +/-]. Prematuros, heridas abiertas. Presentaciones: locin y champ a 1%. Notas/ES: precaucin con el uso excesivo; puede absorberse a la sangre; arritmias, convulsiones, irritacin local, molestia GI. Linezolid (Zyvox). Indicaciones: infecciones por bacterias grampositivas, incluso cepas resistentes a vancomicina y meticilina. Accin: efecto nico, une RNA ribosmico bacteriano; bactericida para estreptococos, bacteriosttico para enterococos y estafilococos. Dosis: 400 a 600 mg IV o VO c/12 h. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Evitar alimentos que contienen tiramina; no utilizar productos para la tos y el resfriado que incluyen seudoefedrina; mielosupresin. Presentaciones: inyectable de 2 mg/ml; tabletas de 400, 600 mg; suspensin de 100 mg/5 mi. Notas/ES: IMAO reversible; vigilar cada semana BHC; HTN, cefalea, insomnio, molestia GI.

Linfoctica, globulina inmunitaria [Antithymocyte Globulin, GAT] (Atgam). Indicaciones: rechazo de aloinjertos en pacientes de trasplante; anemia aplsica si no son candidatos para TMO. Accin: disminuye el nmero de linfocitos timodependientes circulantes. Dosis: adultos: prevencin de rechazo: 15 mg/kg/da IV por 14 das, luego cada 3" da por 7; dosis inicial en el transcurso de 24 h antes/ despus del trasplante. Tratamiento de rechazo: el mismo excepto que deben utilizarse 10 a 15 mg/kg/da. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Enfermedades virales agudas. Antecedentes de reaccin a otro preparado equino de globulina gamma. Presentacin: inyectable de 50 mg/ml. Notas/ES: dosis de prueba de 0.1 mi de una dilucin 1:1 000 en SN; descontinuar en trombocitopenia o leucopenia graves; exantema, fiebre, escalofro, cefalea, aumento de K+. Liotironina (Cytomel). Indicaciones: hipotiroidismo. Accin: restitucin de Tr Dosis: adultos: inicial, 25 u,g/24 h, luego ajustar c/1 a 2 semanas segn la respuesta clnica y las pruebas de funcin tiroidea hasta la dosis de sostn de 25 a 100 (xg/da VO. Coma por mixedema: 25 a 50 p.g IV. Nios: dosis inicial de 5 u.g/24 h, a continuacin ajustar en incrementos de 5 u.g/24 h a intervalos de 1 a 2 semanas; sostn 25 a 75 n,g/24 h VO c/da; disminuir la dosis en la edad avanzada. Precauciones/contraindicaciones: [A, +]. Contraindicada en IM reciente. Presentaciones: tabletas de 5, 25, 50 (ig; inyectable de 10 (j-g/ml. Notas/ ES: vigilar pruebas de funcin tiroidea (PFT); alopecia, arritmias, dolor torcico. Lisinoprilo (Prinivil, Zestril). Indicaciones: HTN, ICC, prevencin de ND e infarto agudo del miocardio (IAM). Accin: inhibidor de la ECA. Dosis: 5 a 40 mg/24 h VO qd a bid. IAM: 5 mg en el transcurso de 24 h del IM, seguidos de 5 mg despus de 24 h, luego 10 mg a las 48 h y despus 10 mg/da; disminuir en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [D, ] Presentaciones: tabletas de 2.5, 5, 10, 20, 30, 40 mg. Notas/ES: mareo, cefalea, tos, hipotensin, angioedema, hiperpotasemia; a fin de prevenir ND, iniciar cuando la microalbuminemia urinaria comienza. Litio, carbonato (Eskalith, otros). Indicaciones: episodios maniacos de enfermedad bipolar; teraputica de sostn en la enfermedad recurrente. Accin: cambio de efectos hacia el metabolismo intraneuronal de catecolaminas. Dosis: adultos: mana aguda: 600 mg VO tid o 900 mg LS bid. Sostn: 300 mg VO tid a qid. Nios de 6 a 12 aos: 15 a 60 mg/kg/da divididos en 3 a 4 dosis, la dosis debe ajustarse; vigilar valores sricos; disminuir en insuficiencia renal, edad avanzada. Precauciones/contraindicaciones: [D, ]. Deterioro renal o enfermedad cardiovascular grave. Presentaciones: cpsulas de 150, 300, 600 mg; tabletas de 300 mg; tabletas LS de 300, 450 mg; jarabe de 300 mg/5 mi. Notas/ES: vase cuadro 22-2 para los valores del frmaco. Poliuria, polidipsia, DI nefrgena, temblor; la retencin de Na o el uso de un diurtico puede potenciar la toxicidad, arritmias, mareos. Lodoxamida (Alomide). Indicaciones: conjuntivitis alrgica estacional. Accin: estabiliza clulas cebadas. Dosis: adultos y nios > 2 aos: 1 a 2 gotas en ojo(s) qid hasta por 3 meses. Precauciones/contraindicaciones: [B,?]. Presentacin: solucin a 0.1%. Notas/ES: ardor y picazn oculares, cefalea. Lomefloxacina (Maxaquin). Indicaciones: infecciones de vas urinarias y respiratorias inferiores por bacterias gramnegativas; profilaxis en procedimientos transuretrales. Accin: antibitico de la quinolona; inhibe la girasa de DNA. Dosis: 400 mg/da VO; disminuir en insuficiencia renal. Precauciones/ contraindicaciones: [C, -]. Presentacin: tabletas de 400 mg. Notas/ES: fotosensibilidad, convulsiones, cefalea, mareos. Loperamida (Imodium). Indicaciones: diarrea. Accin: retarda la motilidad intestinal. Dosis: adultos: inicial 4 mg VO, luego 2 mg despus de cada defecacin suelta hasta 16 mg/da. Nios: 0.4 a 0.8 mg/kg/24 h VO c/6 a 12 h hasta que cesa la diarrea o durante 7 das mx. Precauciones/contraindicado-

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nes: [B, +]. No utilizar en diarrea aguda por Salmonella, Shigella o C. difficile. Presentaciones: cpsulas de 2 mg; tabletas de 2 mg; lquido de 1 mg/5 mi, 1 mg/ml. Notas/ES: estreimiento, sedacin, mareo. Lopinavir/ritonavir (Kaletra). Indicaciones: infeccin por HIV. Accin: inhibidor de proteasa. Dosis: adultos: 3 cpsulas o 5 mi VO bid con alimento. Nios: 7 a 15 kg: 12/3 mg/kg VO bid; 15 a 40 kg: 10/2.5 mg/kg VO bid; > 40 kg: dosis de adultos. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Mltiples interacciones farmacolgicas. Presentaciones: cpsulas de 133.3 mg/33.3 mg (lopinavir/ritonavir); solucin de 400 mg/100 mg/5 mi. Notas/ES: la solucin contiene alcohol; evitar disulfiram y metronidazol; molestia GI, astenia, aumento de colesterol y triglicridos, pancreatitis; sndrome metablico de proteasa. Loracarbefo (Lorabid). Indicaciones: infecciones bacterianas de vas respiratorias superiores e inferiores, piel, seas, vas urinarias, abdomen y sistema ginecolgico. Accin: cefalosporina de 2" generacin; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 200 a 400 mg VO bid. Nios: 7.5 a 15 mg/ kg/da VO divididos bid; tomar con el estmago vaco; disminuir en insuficiencia renal grave. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: cpsulas de 200, 400 mg; suspensin de 125, 250 mg/5 mi. Notas/ES: mayor actividad en gramnegativos que las cefalosporinas de Ia generacin; causa diarrea. Loracepam (Ativan, otros) [C-IV]. Indicaciones: ansiedad y ansiedad con depresin; sedacin preoperatoria; control del estado epilptico; abstinencia de alcohol; antiemtico. Accin: benzodiacepina; frmaco antiansiedad. Dosis: adultos: ansiedad: 1 a 10 mg/da VO divididos en 2 a 3 dosis. Sedacin preoperatoria: 0.05 mg/kg a 4 mg mx IM 2 h antes de la intervencin quirrgica. Insomnio: 2 a 4 mg VO al acostarse. Estado epilptico: 4 mg/dosis IV PRN c/10 a 15 min; dosis total usual 8 mg. Antiemtico: 0.5 a 2 mg IV o VO c/4 a 6 h PRN. Nios: estado epilptico: 0.05 mg/kg/dosis IV repetidos a intervalos de 1 a 20 min por 2 PRN. Antiemtico: 2 a 15 aos: 0.05 mg/kg (hasta 2 mg/dosis) antes de la quimioterapia; disminuir en la edad avanzada; no administrar IV > 2 mg/min o 0.05 mg/kg/min. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?/]. Contraindicado en dolor intenso, hipotensin grave, glaucoma de ngulo estr ;cho. Presentaciones: tabletas de 0.5, 1, 2 mg; solucin oral concentrada de 2 mg/ml; inyectable de 2, 4 mg/ml. Notas/ES: cuando se administra IV quiz se requieran hasta 10 min para observar el efecto; sedacin, ataxia, taquicardia, estreimiento, depresin respiratoria. Loratadina (Claritin). Indicaciones: rinitis alrgica, urticaria idioptica crnica. Accin: antihistamnico no sedante. Dosis: adultos: 10 mg/da VO; Nios: 2 a 5 aos: 5 mg VO qd; > 6 aos: dosis de adultos; debe tomarse con el estmago vaco; disminuir en insuficiencia heptica. Precauciones/contraindicaciones: [B, +/]. Presentaciones: tabletas de 10 mg; desintegracin rpida; Reditabs, 10 mg; jarabe de 1 mg/ml. Notas/ES: cefalea, somnolencia, xerostoma. Losaran (Cozaar). Indicaciones: HTN, ND, ICC. Accin: antagonista de la angiotensina II. Dosis: 25 a 50 mg VO qd a bid; disminuir la dosis en edad avanzada o deterioro heptico. Precauciones/contraindicaciones: [C (1er trimestre), D (2o y 3er trimestres), ?/-]. Presentaciones: tabletas de 25, 50, 100 mg. Notas/ES: puede ocurrir hipotensin sintomtica en pacientes que reciben diurticos; molestia GI, angioedema. Lovastatina (Mevacor, Altocor). Indicaciones: hipercolesterolemia; retarda la progresin de aterosclerosis. Accin: inhibidor de la reductasa de HMG-CoA. Dosis: 20 mg/da VO con la cena; puede aumentarse a intervalos de 4 semanas hasta un mx de 80 mg/da administrados con los alimentos; evitar el jugo de toronja. Precauciones/contraindicaciones: [X, -]. Evitar el uso concurrente con genfibrocil si es posible; hepatopata activa. Presentaciones: tabletas de 10, 20, 40 mg. Notas/ES: durante el tratamiento el paciente debe mantener la dieta hipocolesterolmica estndar; vigilar PFH c/12 semanas por 1 ao; a continuacin c/6 meses; cefalea e intolerancia GI frecuentes; el paciente debe informar de inmediato cualquier dolor muscular, hipersensibilidad o debilidad (miopata) inexplicables. Magaldrato (Riopan, Lowsium). Indicaciones: hiperacidez relacionada con lcera pptica, gastritis y hernia hiatal. Accin: anticido bajo en sodio. Dosis: 5 a 10 mi VO entre las comidas y al acostarse. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. No utilizar en insuficiencia renal por el contenido de Mg. Presentacin: suspensin. Notas/ES: < 0.3 mg Na/tableta o cucharadita; molestia GI. Magnesio, citrato. Indicaciones: preparacin enrgica del intestino; estreimiento. Accin: laxante catrtico. Dosis: adultos: 120 a 240 mi VO PRN. Nios: 0.5 ml/kg/dosis, hasta un mx de 200 mi VO; tomar con una bebida. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Insuficiencia renal u obstruccin intestinal. Presentacin: solucin efervescente. Notas/ES: clicos abdominales, gas. Magnesio, hidrxido (leche de magnesia). Indicaciones: estreimiento. Accin: laxante inespecfico. Dosis: adultos: 15 a 30 mi VO PRN. Nios: 0.5 ml/kg/dosis VO PRN. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Insuficiencia renal u obstruccin intestinal. Presentaciones: tabletas de 311 mg; lquido de 400, 800 mg/5 mi. Notas/ES: diarrea, clicos abdominales. Magnesio, xido (Mag-Ox 400, otros). Indicaciones: restitucin de valores bajos en plasma. Accin: complemento de Mg. Dosis: 400 a 800 mg/da divididos qd a qid con un vaso lleno de agua. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Insuficiencia renal. Presentaciones: cpsulas de 140 mg; tabletas de 400 mg. Notas/ES: diarrea, nuseas.

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Magnesio, sulfato. Indicaciones: restitucin de valores bajos de Mg; hipopotasemia e hipocalcemia resistentes; preeclampsia y trabajo de parto prematuro. Accin: complemento de Mg. Dosis: adultos: complemento: \ a 2 g IM o IV; repetir PRN. Preeclampsia/trabajo de parto prematuro: 4 g de carga y luego 1 a 4 g/h por venoclisis. Nios: 25 a 50 mg/kg/dosis IM o IV c/4 a 6 h por 3 a 4 dosis; repetir si Mg contina bajo; disminuir la dosis en diuresis baja o insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Bloqueo cardiaco, insuficiencia renal. Presentaciones: inyectable de 100, 125, 250, 500 mg/ml; solucin oral de 500 mg/ml; granulos de 40 meq/5 g. Notas/ES: depresin de SNC, diarrea, rubor, bloqueo cardiaco. Manitol. Indicaciones: edema cerebral, oliguria, anuria, mioglobinuria. Accin: diurtico osmtico. Dosis: adultos: diuresis: 0.2 g/kg/dosis IV durante 3 a 5 min; si no hay diuresis en el transcurso de 2 h, descontinuar. Nios: diuresis: 0.75 g/kg/dosis IV durante 3 a 5 min; si no hay diuresis en el transcurso de 2 h, descontinuar. Adultos y nios: edema cerebral: 0.25 g/kg/dosis en inyeccin IV, repetir a intervalos de 5 min PRN; aumentar gradualmente a 1 g/kg/dosis PRN en hipertensin intracraneal; precaucin en ICC o sobrecarga de volumen. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Anuria, deshidratacin, embolia pulmonar (EP). Presentaciones: inyectable de 5, 10, 15, 20, 25%. Notas/ES: el incremento inicial del volumen puede exacerbar la ICC; vigilar para agotamiento de volumen. Maprotilina (Ludiomil). Indicaciones: neurosis depresiva, enfermedad bipolar, trastorno depresivo mayor, ansiedad con depresin. Accin: antidepresivo tetracclico. Dosis: 75 a 150 mg/da al acostarse hasta un mx de 300 mg/da; pacientes > 60 aos, administrar slo 50 a 75 mg/da. Precauciones/contraindicaciones: [B, +/-]. Contraindicado con IMAO o antecedentes convulsivos. Presentaciones: tabletas de 25, 50, 75 mg. Notas/ES: efectos secundarios ancolinrgicos, arritmias. Medicina (Antivert). Indicaciones. Cinetosis; vrtigo relacionado con enfermedad del sistema vestibular. Accin: propiedades antiemticas, anticolinrgicas y antihistamnicas. Dosis: adultos y nios > 12 aos: 25 mg VO tid a qid PRN. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentaciones: tabletas de 12.5, 25, 50 mg; tabletas masticables de 25 mg; cpsulas de 25, 30 mg. Notas/ES: somnolencia, xerostoma y visin borrosa frecuente. Mecloretamina (Mustargen). ADVERTENCIA: agente muy txico, manejar con cuidado. Indicaciones: linfomas de Hodgkin y no Hodgkin, linfoma cutneo de clulas T (micosis fungoides), CA pulmonar, LLC, LMC y derrames pleurales malignos. Accin: frmaco alquilante (bifuncional). Dosis: 0.4 mg/kg en dosis nica o 0.1 mg/kg/da por 4 das; 6 mg/m2 1 a 2 veces/mes; muy voltil; debe administrarse en el transcurso de 30 a 60 min de prepararlo. Precauciones/contraindicaciones: [D, +]. Presentacin: inyectable de 10 mg. Notas/ES: sntomas de toxicidad: mielosupresin, trombosis o tromboflebitis en el sitio de inyeccin, dao tisular con extravasacin (puede utilizarse tiosulfato sdico tpicamente para tratamiento); N/V, exantema cutneo, amenorrea e infertilidad. Tasas altas de infertilidad (sobre todo en varones) y leucemia secundaria en pacientes que se tratan por enfermedad de Hodgkin.

Medroxiprogesterona (Provera, Depo-Provera). Indicaciones: anticonceptivo; amenorrea

secundaria y hemorragia uterina anormal (HUA) por desequilibrio hormonal; CA endometrial. Accin: complemento de progesterona. Dosis: anticonceptivo: 150 mg IM c/3 meses o 450 mg IM c/6 meses. Amenorrea secundaria: 5 a 10 mg/da VO por 5 a 10 das. HUA: 5 a 10 mg/da VO por 5 a 10 das comenzando los das 16 o 21 del ciclo menstrual. CA endometrial: 400 a 1 000 mg/semana IM; disminuir en insuficiencia heptica. Precauciones/contraindicaciones: [X, +]. Contraindicada en antecedentes de trastornos tromboemblicos o hepatopata. Presentaciones: tabletas de 2.5, 5, 10 mg; inyeccin de depsito de 100, 150, 400 mg/ml. Notas/ES: efectuar examen de mama y frotis de Papanicolaou antes del tratamiento; hemorragia intermenstrual, manchado, alteracin del flujo menstrual, anorexia, edema, complicaciones tromboemblicas, depresin, aumento de peso. Megestrol, acetato (Megace). Indicaciones: CA de mama y endometrial; estimulante del apetito en CA y caquexia relacionada con HIV. Accin: hormonal; anlogo de la progesterona. Dosis: CA: 40 a 320 mg/da VO divididos en varias dosis. Apetito: 800 mg/da VO. Precauciones/contraindicaciones: IX, ]. Tromboembolia. Presentaciones: tabletas de 20, 40 mg; solucin de 40 mg/ml. Notas/ES: puede inducir trombosis venosa profunda (TVP); no descontinuar el tratamiento en forma sbita; edema, hemorragia menstrual; fotosensibilidad, insomnio, exantema, mielosupresin. Melfaln (L-PAM] (Alkeran). ADVERTENCIAS: depresin grave de mdula sea, leucemgeno y mutgeno. Indicaciones: mieloma mltiple, CA de mama, testculo y ovario, melanoma; TMO algeno y autlogo en dosis altas. Accin: frmaco alquilante (bifuncional). Dosis: (por protocolo) 9 mg/m2 o 0.25 mg/kg/da por 4 a 7 das; repetidos a intervalos de 4 a 6 semanas, o 1 mg/kg en dosis nica 1 vez c/4 a 6 semanas; 0.15 mg/kg/da por 5 das c/6 semanas. Dosis altas en mieloma mltiple de alto riesgo: dosis nica de 140 mg/m2. TAMO: 140 a 240 mg/m2 IV; disminuir en insuficiencia renal, tomar con el estmago vaco. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Presentaciones: tabletas de 2 mg; inyectable de 50 mg. Notas/ ES: mielosupresin (leucopenia y trombocitopenia), leucemia secundaria, alopecia, dermatitis, estomatitis y fibrosis pulmonar; muy rara vez reacciones por hipersensibilidad.

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Meloxicam (Mobic). Indicaciones: osteoartritis. Accin: FAINE con mayor actividad COX-II. Dosis: 7.5 a 15 mg/da VO; disminuir en insuficiencia renal; tomar con alimento. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. lcera pptica, sensibilidad a FAINE o ASA. Presentacin: tabletas de 7.5 mg. Notas/ES: cefalea, mareos, molestia GI, hemorragia GI, edema. Meningoccica, vacuna polisacrida (Menomune). Indicaciones: inmunizacin contra N. meningitidis (meningococo); se recomienda en ciertas deficiencias de complemento, asplenia, personal de laboratorio expuesto, algunos grupos profesionales la recomiendan para estudiantes universitarios. Accin: vacuna de bacterias vivas; inmunizacin activa. Dosis: adultos y nios > 2 aos: 0.5 mi SC; no inyectar intradrmica o IV; tener a disposicin adrenalina (1:1 000) para reacciones anafilcticas/alrgicas. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Contraindicada en sensibilidad a timerosal. Presentacin: inyectable. Notas/ES: activa contra serotipos de meningococos grupos A, C, Y y W-135 pero no grupo B; reacciones locales en el sitio de inyeccin, cefalea. Meperidina (Demerol) [0-11]* Indicaciones: dolor moderado a intenso. Accin: analgsico narctico. Dosis: adultos: 50 a 150 mg VO o IM c/3 a 4 h PRN. Nios: 1 a 1.5 mg/kg/dosis VO o IM c/3 a 4 h PRN, hasta 100 mg/dosis; disminuir la dosis en edad avanzada y deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. No utilizar en deterioro renal; IMAO: Presentaciones: tabletas de 50, 100 mg; jarabe de 50 mg/ml; inyectable de 10, 25, 50, 75, 100 mg/ml. Notas/ES: 75 mg IM = 10 mg de morfina IM; depresin respiratoria, convulsiones, sedacin, estreimiento, potenciacin de efectos analgsicos con el uso de Vistaril. Meprobamato (Equanil, Miltown) [C-IV]. Indicaciones: alivio de la ansiedad a corto plazo. Accin: tranquilizante ligero; antiansiedad. Dosis: adultos: 400 mg VO tid a qid hasta 2 400 mg/da; LS 400 a 800 mg VO bid. Nios: 6 a 12 aos: 100 a 200 mg bid a tid; LS 200 mg bid; disminuir en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [D, +/-]. Glaucoma de ngulo estrecho, porfiria. Presentaciones: tabletas de 200, 400, 600 mg; cpsulas LS de 200, 400 mg. Notas/ES: puede causar somnolencia, sncope, taquicardia, edema. Mercaptopurina [6-MP] (Purinethol). Indicaciones: leucemias agudas, tratamiento de segunda lnea de LMC y LNH, tratamiento de sostn de LLA en nios y teraputica inmunosupresora en enfermedades autoinmunitarias (enfermedad de Crohn). Accin: antimetabolito; similar a la hipoxantina. Dosis: 80 a 100 mg/m2/da o 2.5 a 5 mg/kg/da; sostn 1.5 a 2.5 mg/kg/da; el tratamiento concurrente con alopurinol requiere reducir 67 a 75% la dosis de 6-MP a causa de interferencia con el metabolismo mediante la oxidasa de xantina; disminuir en insuficiencia renal y heptica; estmago vaco; hidratacin adecuada. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Hepatopata grave. Presentacin: tabletas de 50 mg. Notas/ES: toxicidad hematolgica leve; toxicidad GI poco frecuente, excepto mucositis, estomatitis y diarrea; exantema, fiebre, eosinofiiia, ictericia y hepatitis. Meropenema (Merrem). Indicaciones: infecciones importantes por una variedad amplia de bacterias; meningitis bacteriana. Accin: carbapenema; inhibe la sntesis de la pared celular, lactama beta. Dosis: adultos: 1 g IV c/8 h. Nios: 20 a 40 mg/kg IV c/8 h; disminuir en insuficiencia renal; vigilar posible anafilaxis. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Sensibilidad a lactama beta. Presentacin: inyectable. Notas/ES: menor potencial convulsivo que imipenema; diarrea, trombocitopenia. Mesalamina (Rowasa, Asacol, Pentasa). Indicaciones: colitis ulcerosa distal leve a moderada, proctosigmoiditis o proctitis. Accin: se desconoce; puede inhibir tpicamente prostaglandinas. Dosis: enema de retencin qd al acostarse o insertar un supositorio bid. Oral: 800 a 1 000 mg VO tid a qid. Precauciones/contraindicaciones: [B, M]. Sensibilidad a sulfitos o salicilatos. Presentaciones: tabletas de 400 mg; cpsulas de 250 mg; supositorios de 500 mg; suspensin rectal de 4 g/60 mi. Notas/ES: cefalea, malestar, dolor abdominal, flatulencias, exantema, pancreatitis, pericarditis. MESNA (Mesnex). Indicaciones: disminuye la incidencia de cistitis hemorrgica inducida por ifosfamida y ciclofosfamida. Accin: antdoto. Dosis: 20% de la dosis de ifosfamida (+/) o la dosis de ciclofosfamida IV 15 min antes de la quimioterapia y 4 y 8 h despus de la misma. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?/]. Sensibilidad a tiol. Presentacin: inyectable de 100 mg/ml. Notas/ES: hipotensin, reacciones alrgicas, cefalea, molestia GI, perversin del gusto. Mesoridacina (Serentil). ADVERTENCIAS: puede prolongar el intervalo QT en relacin con la dosis; informes de taquicardia helicoidal. Indicaciones: esquizofrenia, alcoholismo agudo y crnico, sndrome cerebral crnico. Accin: antipsictico de la fenotiacina. Dosis: inicial, 25 a 50 mg VO o IV tid; aumentar a 300 a 400 mg/da mx. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Sensibilidad a fenotiacina. Presentaciones: tabletas de 10, 25, 50, 100 mg; concentrado oral de 25 mg/ml; inyectable de 25 mg/ml. Notas/ES: incidencia baja de efectos secundarios extrapiramidales; hipotensin, xerostoma, estreimiento, cambio de coloracin de la piel, taquicardia, disminucin del umbral convulsivo, discrasias sanguneas, retinopata pigmentaria a dosis altas. Metadona (Dolophine) [C-ll]. Indicaciones: dolor intenso; destoxificacin y sostn de adiccin a narcticos. Accin: analgsico narctico. Dosis: adultos: 2.5 a 10 mg IM c/3 a 8 h o 5 a 15 mg VO c/8 h;

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ajusfar segn se requiera. Nios: 0.7 mg/kg/24 h VO o IM divididos c/8 h; aumentar lentamente a fin de evitar depresin respiratoria; disminuir en enfermedades renales. Precauciones/contraindicaciones: [B, + (con dosis = 20 mg/24 h)]. Hepatopata grave. Presentaciones: tabletas de 5, 10, 40 mg; solucin oral de 5, 10 mg/5 mi; concentrado oral de 10 mg/ml; inyectable de 10 mg/ml. Notas/ES: equianalgsico con la morfina parenteral; vida media ms prolongada; depresin respiratoria, sedacin, estreimiento, retencin urinaria.

Metaproterenol (Alupent, Metaprel). Indicaciones: asma y broncoespasmo reversible. Accin:

broncodilatador simpatomimtico. Dosis: adultos: inhalacin: 1 a 3 inhalaciones c/3 a 4 h, mx 12 inhalaciones/24 h; permitir cuando menos 2 min entre cada inhalacin. Oral: 20 mg c/6 a 8 h. Nios: inhalacin: 0.5 mg/kg/dosis, 15 mg/dosis mxima inhalada c/4 a 6 h mediante nebulizador o 1 a 2 bocanadas c/4 a 6 h. Oral: 0.3 a 0.5 mg/k/dosis c/6 a 8 h. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Taquicardia u otra arritmia. Presentaciones: aerosol de 75, 150 mg; solucin para inhalacin a 0.4, 0.6, 5%; tabletas de 10, 20 mg; jarabe de 10 mg/5 mi. Notas/ES: menos efectos beta-1 que el isoproterenol y accin ms prolongada; nerviosismo, temblor, taquicardia, HTN. Metaraminol (Aramine). Indicaciones: prevencin y tratamiento de hipotensin por anestesia raqudea. Accin: frmaco adrenrgico alfa. Dosis: adultos: prevencin: 2 a 10 mg IM c/10 a 15 min PRN. Tratamiento: 0.5 a 5 mg IV en bolo seguido de venoclisis de 1 a 4 mg/kg/min ajustada hasta obtener el efecto. Nios, prevencin: 0.1 mg/kg/dosis IM PRN. Tratamiento: 0.01 mg/kg en bolo IV seguidos de venoclisis de 5 mg/kg/min ajustada hasta obtener el efecto. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Presentaciones: formas inyectables. Notas/ES: permitir 10 min para el efecto mx; utilizar otras tcnicas de tratamiento del choque, como reanimacin con lquidos, segn se requiera; puede causar arritmias cardiacas, palidez de la piel, rubor. Metaxalona (Skelaxin). Indicaciones: alivio de padecimientos musculoesquelticos dolorosos. Accin: relajante de msculo esqueltico de accin central. Dosis: 800 mg VO tid a qid. Precauciones/ contraindicaciones: [X, ?/]. No utilizar en deterioro heptico/renal; precaucin en anemia. Presentacin: tabletas de 400 mg. Notas/ES: N/V, cefalea, somnolencia, hepatitis.

Metenamina (Hiprex, Urex, otros). Indicaciones: supresin o eliminacin de bacteriuria relacionada con IVU crnica/recurrente. Dosis: adultos: hipurato: 1 g bid. Mandelato: 1 g qid despus de los alimentos y al acostarse. Nios de 6 a 12 aos: hipurato: 25 a 50 mg/kg/da divididos bid. Mandelato: 50 a 75 mg/kg/da divididos qid; tomar con alimento y cido ascrbico; hidratacin adecuada. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Contraindicada en pacientes con insuficiencia renal y hepatopata y deshidratacin graves; alergia a sulfonamidas. Presentaciones: hipurato de metenamina (Hiprex, Urex): tabletas de 1 g. Mandelato de metenamina: tabletas CE de 500 mg/1 g. Notas/ES: exantema, molestia GI, disuria, aumento de PFH.

Merformn (Glucophage, Glucophage XR). ADVERTENCIA: se acompaa de acidosis lctica.

Indicaciones: DM T2. Accin: disminuye la produccin heptica de glucosa; reduce la absorcin intestinal de glucosa; mejora la sensibilidad a la insulina. Dosis: inicial, 500 mg VO bid; puede aumentarse hasta 2 500 mg/da mx; administrar con los alimentos de la maana y la noche; la dosis diaria total puede convertirse en dosis diaria de la formulacin XR. Precauciones/contraindicaciones: [B, +/]. No utilizar si SCr > 1.4 en mujeres o > 1.5 en varones; contraindicado en padecimientos hipoxmicos, inclusive ICC aguda/sepsis; evitar el alcohol; suspender la dosis antes del contraste inico y 48 h despus del mismo. Presentaciones: tabletas de 500, 850, 1 000 mg; tabletas XR de 500 mg. Notas/ES: anorexia, N/V, exantema. Metildopa (Aldomet). Indicaciones: HTN esencial. Accin: antihipertensivo de accin central. Dosis: adultos: 250 a 500 mg VO bid a tid (mx 2 a 3 g/da) o 250 mg a 1 g IV c/6 a 8 h. Nios: 10 mg/kg/24 h VO divididos en 2 a 3 dosis (mx 40 mg/kg/24 h divididos c/6 a 12 h) o 5 a 10 mg/kg/dosis IV c/6 a 8 h hasta una dosis total de 20 a 40 mg/kg/24 h; disminuir la dosis en insuficiencia renal y en la edad avanzada. Precauciones/contraindicaciones: [B (oral), C (IV), +]. Contraindicada en hepatopatas; IMAO. Presentaciones: tabletas de 125, 250, 500 mg; suspensin oral de 50 mg/ml; inyectable de 50 mg/ mi. Notas/ES: puede cambiar el color de la orina; con frecuencia sedacin o somnolencia pasajera inicial; edema, anemia hemoltica; trastornos hepticos. Metilergonovina (Methergine). Indicaciones: prevencin y tratamiento de hemorragias posparto por atona uterina. Accin: derivado de la ergotamina. Dosis: 0.2 mg IM despusde la expulsin de la placenta; puede repetirse a intervalos de 2 a 4 h o 0.2 a 0.4 mg VO c/6 a 12 h por 2 a' 7 das. Precauciones/ contraindicaciones: [C, ?]. HTN. Presentaciones: formas inyectables; tabletas de 0.2 mg. Notas/ES: las dosis IV deben administrarse en un periodo mayor de 1 min con vigilancia frecuente de la PA; HTN, N/V. Metilprednisolona (Solu-Medrol). Vase Esteroides, pgina 541, y cuadro 22-4. Metimazol (Tapazole). Indicaciones: hipertiroidismo y preparacin para operacin o radiacin de tiroides. Accin: bloquea la formacin de T3 y T4. Dosis: adultos: inicial, 15 a 60 mg/da VO divididos tid. Sostn: 5 a 15 mg VO qd. Nios: inicial, 0.4 a 0.7 mg/kg/24 h VO divididos tid. Sostn: 1/3 a 2/3 de la dosis inicial VO qd; tomar con alimento. Precauciones/contraindicaciones: [D]. Evitar en mujeres que

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amamantan. Presentaciones: tabletas de 5, 10 mg. Notas/ES: vigilar por medios clnicos y con PFT; molestia GI, mareos, discrasias sanguneas. Metirosina (Demser). Indicaciones: feocromocitoma; preoperatorio a corto plazo y por tiempo prolongado cuando la intervencin quirrgica est contraindicada. Accin: inhibidor de la hidroxilasa de tirosina. Dosis: adultos y nios > 12 aos: 250 mg VO qid; aumentar 250 a 500 mg/da hasta 4 g/da. Dosis de sostn: 2 a 3 g/da divididos qid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: cpsulas de 250 mg. Notas/ES: hidratar bien a fin de evitar cristalizacin; administrar cuando menos 5 a 7 das antes de la operacin; somnolencia, sntomas extrapiramidales, diarrea. Metocarbamol (Robaxn). Indicaciones: alivio de las molestias relacionadas con padecimientos musculoesquelticos dolorosos. Accin: relajante de msculo esqueltico de accin central. Dosis: adultos: 1.5 g VO qid durante 2 a 3 das, luego 1 g VO qid como tratamiento de sostn; la forma IV rara vez est indicada. Nios: 15 mg/kg/dosis, que puede repetirse PRN (se recomienda slo para ttanos). Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Contraindicado en MyG, deterioro renal; precaucin en trastornos convulsivos. Presentaciones: tabletas de 500, 750 mg; inyectable de 100 mg/ml. Notas/ES: puede cambiar el color de la orina; somnolencia, molestia GI. Metoclopramida (Reglan, Clopra, Octamide). Indicaciones: alivio de gastroparesis diabtica, ERGE sintomtica; N/V inducidos por quimioterapia; estimulante del intestino en leo posoperatorio prolongado. Accin: estimula la motilidad del tubo GI alto; bloquea la dopamina en la zona desencadenante quimiorreceptora. Dosis: adultos: gastroparesis diabtica: 10 mg VO 30 min antes de las comidas y al acostarse durante 2 a 8 semanas PRN, o la misma dosis administrada IV por 10 das, despus cambiar a VO. Reflujo: 10 a 15 mg VO 30 min antes de las comidas y al acostarse. Antiemtico: 1 a 3 mg/kg/dosis IV 30 min antes de la quimioterapia, luego c/2 h por 2 dosis, a continuacin c/3 h por 3 dosis. Nios: reflujo: 0.1 mg/kg/dosis VO qid. Antiemtico: 1 a 2 mg/kg/dosis IV igual que en adultos. Precauciones/contraindicaciones: [B, ]. Trastornos convulsivos. Presentaciones: tabletas de 5, 10 mg; jarabe de 5 mg/5 mi; solucin de 10 mg/ml; inyectable de 5 mg/ml. Notas/ES: reacciones distnicas frecuentes con dosis altas, tratar con difenhidramina IV; se utiliza para facilitar la intubacin del intestino delgado y la valoracin radiolgica del tubo GI alto; inquietud, somnolencia, diarrea. Metolazona (Mykrox, Zaroxolyn). Indicaciones: HTN esencial leve a moderada y edema de afeccin renal o insuficiencia cardiaca. Accin: diurtico similar a tiacdicos; inhibe la resorcin de Na en el tbulo distal. Dosis: adultos: HTN: 2.5 a 5 mg/da VO. Edema: 5 a 20 mg/da VO. Nios: 0.2 a 0.4 mg/kg/da VO divididos c/12 h a qd. Precauciones/contraindicaciones: [D, +]. Sensibilidad a tiacida o sulfonamida. Presentaciones: tabletas Mykrox (de accin rpida) de 0.5 mg. Zaroxolyn, 2.5, 5, 10 mg. Notas/ES: vigilar el estado de lquidos y electrlitos durante el tratamiento; mareos, hipotensin, taquicardia, dolor torcico, fotosensibilidad; Mykrox y Zaroxolyn no son bioequivalentes. Metoprolol (Lopressor, Toprol XL). ADVERTENCIA: no suspender de manera abrupta el tratamiento porque la angina puede empeorar notablemente. Indicaciones: HTN. angina. IAM c ICC. Accin: bloqueo por competencia de receptores adrenrgicos beta, beta-1. Dosis: angina: 50 a 100 mg VO bid. HTN: 100 a 450 mg/da VO: IAM: 5 mg IV por 3 dosis, luego 50 mg VO c/6 h X 48 h, despus 100 mg VO bid; ICC: 12 a 25 mg/da VO 2 veces semana, aumentar a 200 mg mx a intervalos de 2 semanas, utilizar la dosis baja en pacientes con mayor gravedad; disminuir en insuficiencia heptica. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. ICC no compensada, bradicardia, bloqueo cardiaco. Presentaciones: tabletas de 50, 100 mg; tabletas LS de 50, 100, 200 mg; inyectable de 1 mg/ml. Notas/ES: somnolencia, insomnio, disfuncin erctil, bradicardia, broncoespasmo. Metotrexato (Folex, Rheumatrex). Indicaciones: LLA y LMA (inclusive meningitis leucmica), tumores trofoblsticos (corioepitelioma, coriocarcinoma, corioadenoma destructor y mola hidatidiforme), CA de mama, linfoma de Burkitt, micosis fungoides, osteosarcoma, CA de cabeza y cuello, linfomas de Hodgkin y no Hodgkin (LNH), CA pulmonar; psoriasis y AR. Accin: inhibe el gen de tetrahidrofolato mediado por reductasa de dihidrofolato. Dosis: CA, "dosis convencional": 15 a 30 mg VO o IV 1 a 2 veces/semana c/1 a 3 semanas. "Dosis intermedia": 50 a 240 mg o 0.5 a 1 g/m2 IV una vez c/4 das hasta 3 semanas. "Dosis alta": 1 a 12 g/m2 IV una vez c/1 a 3 semanas; 12 mg/m2 (mx 15 mg) intrateca-les (IT) semanalmente hasta que la cuenta celular del lquido cefalorraqudeo (LCR) se normalice. AR: 7.5 mg/semana VO como dosis nica o 2.5 mg c/12 h VO por 3 dosis/semana; el tratamiento con "dosis alta" requiere rescate con leucovorin a fin de limitar la toxicidad hematolgica y mucosa; disminuir en deterioro renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones: [D, ]. Deterioro renal/heptico grave. Presentaciones: tabletas de 2.5 mg; inyectable de 2.5, 25 mg/ml; inyectable sin conservador de 25 mg/ml. Notas/ ES: mielosupresin, N/V/D, anorexia, mucositis, hepatotoxicidad (pasajera y reversible; puede progresar a atrofia, necrosis, fibrosis, cirrosis), exantemas, mareo, malestar, visin borrosa e insuficiencia renal, neu-monitis y, rara vez, fibrosis pulmonar. Aracnoiditis qumica y cefalea con la administracin IT; vigilar las cuentas sanguneas y las concentraciones de MTX. Metoxamina (Vasoxyl). Indicaciones: apoyo, restauracin o sostn de la PA durante anestesia; para terminar algunos episodios de TSVP. Accin: adrenrgico alfa. Dosis: adultos: anestesia: 10 a 15 mg

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IM; en urgencias, 3 a 5 mg por inyeccin IV lenia. TSVP: 10 mg por inyeccin IV lenta. Nios: 0.25 mg/ kg/dosis IM o 0.08 mg/kg/dosis por inyeccin IV lenta. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: formas inyectables. Notas/ES: la dosis IM requiere 15 min para actuar; en caso de extravasacin utilizar localmente 5 a 10 mg de fentolamina; los IMAO y los ATC potencian el efecto de la metoxamina. Metronidazol (Flagyl, MetroGel). Indicaciones: amibiasis, trcomoniasis, infecciones anaerobias por C. difficile, H. pylori y vaginosis bacteriana. Accin: interfiere con la sntesis de DNA. Dosis: adultos: infecciones anaerobias: 500 mg IV c/6 a 8 h. Disentera amibiana: 750 mg/da VO por 5 a 10 das. Tricomoniasis: 250 mg VO tid por 7 das o 2 g VO 1 vez. Infeccin por C. difficile: 500 mg VO o IV c/8 h por 7 a 10 das (de preferencia VO; IV slo en pacientes que no reciben nada por la boca [NPO]). Vaginosis: 1 aplicador intravaginal completo bid o 500 mg VO bid por 7 das. Acn roscea/piel: aplicar bid. Nios: infecciones anaerobias: 15 mg/kg/24 h VO o IV divididos c/6 h. Disentera amibiana: 35 a 50 mg/kg/24 h VO divididos en 3 dosis por 5 a 10 das; disminuir? en insuficiencia heptica. Precauciones/contraindicaciones: [B, M]. Evitar el alcohol. Presentaciones: tabletas de 250, 500 mg; tabletas LS de 750 mg; cpsulas de 375 mg; locin y gel tpicos a 0.75%; gel, vaginal 0.75% (5 g/aplicador 37.5 mg en tubo de 70 g). Notas/ES: en infecciones por Trichomonas, tratar al compaero de la paciente; sin actividad en bacterias aerobias; utilizar combinado en infecciones mixtas, importantes; puede causar reacciones similares a disulfiram; mareos, cefalea, molestia GI, anorexia, cambio de coloracin de la orina. Mexiletina (Mexitil). Indicaciones: supresin de arritmias ventriculares sintomticas; neuropata diabtica. Accin: antiam'tmico clase IB. Dosis: administrar con alimento o anticidos; 200 a 300 mg VO c/8 h; 1 200 mg/da mx; interacciones farmacolgicas con inductores y supresores de enzimas hepticas, que requieren modificar las dosis. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Contraindicada en choque cardigeno o bloqueo AV de 2 y 3er grados con marcapaso o sin l; puede empeorar arritmias graves. Presentaciones: cpsulas de 150, 200, 250 mg. Notas/ES: vigilar PFH; aturdimiento, mareos, ansiedad, incoordinacin, molestia GI, ataxia, dao heptico, discrasias sanguneas. Mezlocilina (Mezlin). Indicaciones: infecciones por bacterias gramnegativas sensibles (inclusive Klebsiella, Proteus, E. coli, Enterobacter, P. aeruginosa y Serrada) que afectan piel, huesos, vas respiratorias y urinarias, abdomen y septicemia. Accin: bactericida; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 3 g IV c/4 a 6 h. Nios: 200 a 300 mg/kg/da divididos c/4 a 6 h; disminuir en insuficiencia renal/ heptica. Precauciones/contraindicaciones: [B, M]. Sensibilidad a la penicilina. Presentacin: inyectable. Notas/ES: suele utilizarse en combinacin con un aminoglucsido; molestias GI, agranulocitosis, trombocitopenia. Micofenolato de mofetilo (CelICept). ADVERTENCIAS: aumenta el riesgo de infecciones, posible desarrollo de linfoma. Indicaciones: prevencin de rechazo de rgano despus de trasplante. Accin: inhibe las respuestas inflamatorias de mediacin inmunolgica. Dosis: 1 g VO bid; administrar con esteroides y ciclosporina; disminuir en insuficiencia renal o neutropenia; tomar con el estmago vaco. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Presentaciones: cpsulas de 250, 500 mg; inyectable de 500 mg. Notas/ES: dolor, fiebre, cefalea, infeccin, HTN, diarrea, anemia, leucopenia, edema. Mconazol (Monistat, otros). Indicaciones: varias formas de tinas: candidiasis cutnea; candidiasis vulvovaginal; tina versicolor; en ocasiones se usa para infecciones micticas sistmicas graves. Accin: fungicida; altera la permeabilidad de la membrana de la clula mictica. Dosis: adultos: aplicar en el rea bid durante 2 a 4 semanas. Intravaginal: 1 aplicador completo o un supositorio al acostarse por 7 das; 200 a 1 200 mg/da IV, divididos tid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Sensibilidad al azol. Presentaciones: crema tpica, locin, polvo y pulverizacin a 2%; supositorios vaginales de 100, 200 mg; crema vaginal a 2%; inyectable. Notas/ES: antagonista de la anfotericina B in vivo; puede potenciar la warfarina. Midazolam (Versed) [C-IV], Indicaciones: sedacin preoperatoria, sedacin consciente para procedimientos cortos, induccin de anestesia general. Accin: benzodiacepina de accin corta. Dosis: adultos: 1 a 5 mg IV o IM; ajustar hasta obtener el efecto. Nios: preoperatorio: 0.25 a 1 mg/kg, 20 mg mx VO. Sedacin consciente: 0.08 mg/kg IM por 1. Anestesia general: 0.15 mg/kg IV, luego 0.05 mg/kg/dosis c/2 min por 1 a 3 dosis PRN para inducir anestesia; disminuir en edad avanzada y con el uso de narcticos y depresores del SNC. Precauciones/contraindicaciones: [D, +/]. Glaucoma de ngulo estrecho; uso de amprenavir, nelfinavir, ritonavir. Presentaciones: inyectable de 1, 5 mg/ml; jarabe de 2 mg/ml. Notas/ES: vigilar para depresin respiratoria; hipotensin en sedacin consciente, nuseas. Mifepristona [RU 486] (Mifeprex). ADVERTENCIA: es necesario asesorar e informar a los pacientes. Indicaciones: terminacin de embarazos intrauterinos < 49 das. Accin: antiprogestgeno; incrementa las prostaglandinas y causa contraccin uterina. Dosis: administrar en 3 visitas al consultorio. Primera visita, 3 tabletas de 200 mg VO; segunda visita el da 3 si no ocurri el aborto, 2 misoprostol de 200 mg VO; el da 14 o alrededor del mismo, verificar la terminacin del embarazo. Precauciones/contraindicaciones: [X, ]. Debe administrarse bajo supervisin mdica. Presentacin: tabletas de 200 mg. Notas/ES: dolor abdominal y hemorragia uterina 1 a 2 semanas.

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Miglitol (Glyset). Indicaciones: DM T2. Accin: inhibidor de glucosidasa alfa, retrasa la digestin de los carbohidratos consumidos. Dosis: inicial, 25 mg VO bid con el primer bocado de cada comida; sostn, 50 a 100 mg tid con los alimentos. Precauciones/contraindicaciones: [B, ]. Trastornos GI obstructivos o inflamatorios; evitar si SCr > 2. Presentaciones: tabletas de 25, 50, 100 mg. Notas/ES: utilizar solo 0 combinado con sulfonilureas; flatulencias, diarrea, dolor abdominal. Milrinona (Primacor). Indicaciones: ICC. Accin: inotrpico positivo y vasodilatador; poca actividad cronotrpica. Dosis: 50 u,g/kg, despus 0.375 a 0.75 u.g/kg/min por venoclisis; disminuir la dosis en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: inyectable de 1 p-g/ml. Notas/ ES: vigilar con cuidado el estado de lquidos y electrlitos; arritmias, hipotensin, cefalea. Mineral/ aceite. Indicaciones: estreimiento. Accin: laxante emoliente. Dosis: adultos: 5 a 45 mi VO PRN. Nios > 6 aos: 5 a 20 mi VO bid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. N/V, dificultades en la deglucin, pacientes encamados. Presentacin: lquido. Notas/ES: neumona por lpidos, incontinencia anal, deterioro de la absorcin de vitaminas. Minoxidilo (Loniten, Rogaine). Indicaciones: HTN grave; calvicie de patrn masculino y femenino. Accin: vasodilatador perifrico; estimula el crecimiento del pelo en el vrtice. Dosis: adultos: oral: 2.5 a 10 mg VO bid a qid. Tpica: aplicar bid en el rea afectada. Nios: 0.2 a 1 mg/kg/24 h VO divididos c/12 a 24 h; disminuir la dosis oral en la edad avanzada. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Presentaciones: tabletas de 2.5, 10 mg; solucin tpica (Rogaine) a 2%. Notas/ES: puede ocurrir derrame pericrdico y sobrecarga de volumen con el uso oral; hipertricosis despus del uso prolongado; edema, alteraciones ECG, aumento de peso. Mirtazapina (Remeron). Indicaciones: depresin. Accin: antidepresivo tetracclico. Dosis: 15 mg, hasta 45 mg/da VO al acostarse. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Contraindicado con IMAO en el transcurso de 14 das. Presentaciones: tabletas de 15, 30, 45 mg. Notas/ES: no aumentar la dosis a intervalos menores de 1 a 2 semanas; somnolencia, aumento de colesterol, estreimiento, xerostomla, incremento de peso, agranulocitosis. Misoprostol (Cytotec). Indicaciones: prevencin de lceras gstricas inducidas por FAINE; induccin de trabajo de parto, aborto incompleto y teraputico. Accin: prostaglandina con propiedades antisecretoras y protectoras de mucosas. Dosis: prevencin de lceras: 200 u*g VO qid con los alimentos; en mujeres, iniciar el 2o o 3er da del siguiente periodo menstrual normal; 25 a 50 u.g, induccin del trabajo de parto (trmino); 400 u.g, induccin del trabajo de parto (2 trimestre). Precauciones/contraindicaciones: [X, -]. Presentaciones: tabletas de 100, 200 u,g. Notas/ES: puede causar aborto con hemorragia potencialmente peligrosa; cefalea, efectos secundarios GI frecuentes (diarrea, dolor abdominal, estreimiento). Mitomicina (Mutamycin). Indicaciones: CA de estmago, mama, pncreas, colon; CA de clulas escamosas del ano; CA de pulmn de clulas no pequeas, cabeza y cuello, cervical y de mama; CA de vejiga (intravesicalmente). Accin: frmaco alquilante; tambin puede generar radicales de oxgeno libres, induce roturas de la cadena de DNA. Dosis: 20 mg/m2 c/6 a 8 semanas o 10 mg/m2 en combinacin con otros medicamentos mielosupresores; CA vesical: 20 a 40 mg en 40 mi de SN a travs de un catter uretral 1 vez/semana por 8 semanas, seguidos de tratamientos mensuales por 1 ao; disminuir la dosis en deterioro renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones: [D, -]. Trombocitopenia, leucopenia, creatinina srica (> 0.7 mg/dl). Presentacin: inyectable. Notas/ES: mielosupresin (puede persistir hasta 3 a 8 semanas despus de la dosis y ser acumulativa; se minimiza con una dosis < 50 a 60 mg/m2 durante toda la vida); N/V, anorexia, estomatitis y toxicidad renal; anemia hemoltica microangioptica (similar al sndrome hemoltico-urmico) con insuficiencia renal progresiva; enfermedad heptica venooclusiva; neumona inters ticial, alopecia (rara); las reacciones de extravasacin pueden ser graves. Mitotano (Lysodren). Indicaciones: tratamiento paliativo de CA corticosuprarrenal inoperable. Accin: an no se aclara; induce lesin mitocondrial en las clulas corticosuprarrenales. Dosis: 8 a 10 g/da divididos en 3 a 4 dosis (iniciar con 2 g/da con restitucin de glucocorticoides); disminuir en insuficiencia heptica; se requiere hidratacin adecuada. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: tabletas de 500 mg. Notas/ES: anorexia, N/V/D; puede precipitarse insuficiencia suprarrenal aguda por estrs fsico (choque, traumatismo, infeccin), tratamiento con esferoides; reacciones alrgicas (rara vez), alteraciones visuales, cistitis hemorrgica, albuminuria, hematuria, HTN o hipotensin, dolores menores, fiebre. Mitoxantrona (Novanrrone). Indicaciones: LMA (con citarabina), LLA, LMC, CA de mama y prstata; LNH, EM. Accin: frmaco intercalador de DNA; inhibidor de la topoisomerasa II de DNA. Dosis: 12 mg/m2/da por 3 das (induccin LLA), 12 a 14 mg/m2 c/3 semanas (tumores slidos avanzados); la dosis acumulativa no debe exceder 160 mg/m2 con radioterapia mediastnica previa o 120 mg/m con tratamiento previo con antraciclina; EM: 12 mg/m2 durante 5 a 15 min c/3 meses hasta la dosis acumulativa de 140 mg/m2; disminuir la dosis en insuficiencia heptica, leucopenia, trombocitopenia; conservar la hidratacin. Precauciones/contraindicaciones: [D, -]. Presentaciones: inyectable de 20, 25, 30 mg. Notas/ES: mielosupresin, N/V, estomatitis, alopecia (infrecuente), cardiotoxicidad.

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Frmacos de uso comn

Mivacurio (Mivacron). Indicaciones: coadyuvante de anestesia general o ventilacin mecnica. Accin: bloqueador neuromuscular no despolarizante. Dosis: adultos: 0.15 mg/kg/dosis IV; repetir PRN a intervalos de 15 min. Nios: 0.2 mg/kg/dosis IV; repetir PRN a intervalos de 10 min; disminuir la dosis en deterioro renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: inyectable de 0.5, 2 mg/ml. Notas/ES: rubor, hipotensin, broncoespasmo. Moexiprilo (Univasc). Indicaciones: HTN, pos-IM, ND. Accin: inhibidor de la ECA. Dosis: 7.5 a 30 mg divididos en 1 a 2 dosis 1 h antes de los alimentos. Precauciones/contraindicaciones: [C (1er trimestre), D (2o y 3er trimestres), ?]. Sensibilidad a inhibidor de la ECA. Presentaciones: tabletas de 7.5, 15 mg; disminuir la dosis en deterioro renal. Notas/ES: hipotensin, edema, angioedema, cefalea, mareos, tos. Molindona (Moban). Indicaciones: trastornos psicticos. Accin: piperacina fenotiacnica. Dosis: adultos: 50 a 75 mg/da; aumentar a 225 mg/da si es necesario. Nios: 3 a 5 aos: 1 a 2.5 mg/da divididos en 4 dosis; 5 a 12 aos: 0.5 a 1.0 mg/kg/da divididos en 4 dosis. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Glaucoma de ngulo estrecho. Presentaciones: tabletas de 5, 10, 25, 50, 100 mg; concentrado de 20 mg/ml. Notas/ES: hipotensin, taquicardia, arritmias, sntomas extrapiramidales, convulsiones, estreimiento, xerostoma. Montelucast (Sngulair). Indicaciones: profilaxis y tratamiento de asma crnica, rinitis alrgica estacional. Accin: antagonista del receptor de leucotrieno. Dosis: asma: adultos y > 75 aos: 10 mg/da VO administrados por la tarde. Nios: 2 a 5 aos: 4 mg/da VO administrados en la noche; 6 a 14 aos: 5 mg/da VO en la tarde. Rinitis: adultos: 10 mg/da; Nios: 2 a 5 aos: 4 mg/da; 6 a 14 aos: 5 mg/da. Precauciones/contraindicaciones: [B, M]. Presentaciones: tabletas de 10 mg; tabletas masticables de 4, 5 mg. Notas/ES: no administrar para ataques de asma aguda; cefalea, mareos, fatiga, exantema, molestia GI, sndrome de Churg-Strauss.

Morfina (Avinza ER, Duramorph, MS Contin, Kadian SR, Oramorph SR, Roxanol) [Cll]* Indicaciones: alivio del dolor intenso. Accin: analgsico narctico. Dosis: adultos: oral: 10 a 30 mg c/4 h PRN; tabletas LS de 30 a 60 mg c/8 a 12 h. IV/IM: 2.5 a 15 mg c/2 a 6 h. Nios: 0.1 a 0.2 mg/kg/dosis IM/IV c/2 a 4 h PRN hasta un mx de 15 mg/dosis. Precauciones/contraindicaciones: [B (D si el uso es prolongado o en dosis altas a trmino), +/]. Depresin respiratoria. Presentaciones: tabletas de liberacin inmediata de 10, 14, 20 mg. MS Contin, tabletas CR de 15, 30, 60, 100, 200 mg. Oramorph SR, tabletas CR de 15, 30, 60, 100 mg; Kadian SR, cpsulas de 20, 30, 50, 60, 100 mg; Avinza ER, cpsulas de 30, 60, 90, 120, mg; solucin de 10, 20, 100 mg; supositorios de 5, 10, 20 mg; inyectable de 2, 4, 5, 8, 10, 15 mg/ml; Duramorph inyectable sin conservador de 0.5, 1 mg/ml. Notas/ES: quiz sea necesario programar la dosificacin para aliviar el dolor crnico intenso; en MS Contin por lo general se utiliza la forma SR (no machacar); efecto secundario narctico (depresin respiratoria, sedacin, estreimiento, N/V, prurito). Moricicina (Ethmozine). ADVERTENCIA: efectos proam'tmicos. Indicaciones: arritmias ventriculares. Accin: antiarrtmico clase I. Dosis: 200 a 300 mg VO tid; disminuir la dosis en insuficiencia renal/heptica. Precauciones/contraindicaciones: (B, +/]. Bloqueo AV con marcapaso o sin l; choque cardigeno. Presentaciones: tabletas de 200, 250, 300 mg. Notas/ES: mareos, arritmias, ICC, cefalea, fatiga, molestia GI, cambios en la PA. Moxifloxacina (Avelox). Indicaciones: sinusitis y bronquitis agudas, neumona adquirida en la comunidad. Accin: quinolona; inhibe la girasa de DNA. Dosis: 400 mg/da 1 vez. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Sensibilidad a quinolona; interacciones con productos que contienen Mg2+, Ca2+, Al2+, y frmacos antiarrtmicos clases IA y III. Presentacin: tabletas de 400 mg. Notas/ES: activo contra bacterias gramnegativas y 5. pneumoniae; mareo, nuseas, prolongacin de QT, convulsiones, fotosensibilidad, rotura de tendones; tomar 4 h antes u 8 despus de anticidos. Mupirocina (Bactroban). Indicaciones: imptigo; erradicacin de Staphyiococcus ureas resistente a meticilina (SARM) en portadores nasales. Accin: inhibe la sntesis de protenas bacterianas. Dosis: tpica: aplicar una cantidad pequea en el rea afectada. Nasal: aplicar bid en las narinas. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. No usar al mismo tiempo con otros productos nasales. Presentaciones: ungento y crema a 2%. Notas/ES: irritacin local, exantema. Muromonabo-CD3 (Orthoclone OKT3). ADVERTENCIA: puede causar anafilaxis; vigilar el estado de lquidos. Indicaciones: rechazo agudo consecutivo a trasplantes de rganos. Accin: bloquea la funcin de clulas T. Dosis: adultos: 5 mg/da IV por 10 a 14 das. Nios: 0.1 mg/kg/da por 10 a 14 das. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Sensibilidad a murinos, sobrecarga de lquidos. Presentacin: inyectable de 5 mg/5 mi. Notas/ES: anticuerpo murino; fiebre y escalofro despus de la primera dosis; vigilar para anafilaxis o edema pulmonar. Nabumetona (Relafen). Indicaciones: artritis y dolor. Accin: FAINE; inhibe la sntesis de prostaglandina. Dosis: 1 000 a 2 000 mg/da divididos qd a bid con alimento. Precauciones/contraindicado-

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nes: [C (D 3er trimestre), +]. lcera pptica, sensibilidad a FAINE. Presentaciones: tabletas de 500, 750 mg. Notas/ES: mareo, exantema, molestias GI, edema, lcera pptica. Nadolol (Corgard). Indicaciones: HTN y angina. Accin: bloquea por competencia receptores adrenrgicos beta, beta-1, beta-2. Dosis: 40 a 80 mg/da; aumentar hasta 240 mg/da (angina) o quiz se requieran 320 mg/da (HTN); disminuir la dosis en insuficiencia renal y edad avanzada. Precauciones/ contraindicaciones: [C (1er trimestre; D si 2o o 3" trimestres), +]. ICC no compensada, choque, bloqueo cardiaco, asma. Presentaciones: tabletas de 20, 40, 80, 120, 160 mg. Notas/ES: pesadillas, parestesias, hipotensin, bradicardia, fatiga.

Nafazolina y antazolina (Albalon-A Ophthalmic, otros), nafazolina y feniramina,

acetato (Naphcon A). Indicaciones: alivio temporal de enrojecimiento y prurito oculares causados por alergia. Accin: vasoconstrictor y antihistamnico. Dosis: 1 a 2 gotas hasta qid. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Contraindicado en glaucoma, nios < 6 aos y personas que utilizan lentes de contacto. Presentacin: solucin de 15 mi. Notas/ES: estimulacin cardiovascular, mareos, irritacin local. Nafcilina (Nallpen). Indicaciones: infecciones por cepas sensibles de Staphylococcus y Slreptococcus. Accin: bactericida; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 1 a 2 g IV c/4 a 6 h. Nios: 50 a 200 mg/kg/da divididos c/4 a 6 h. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Alergia a la penicilina. Presentacin: inyectable. Notas/ES: no hay ajustes para la funcin renal; nefritis intersticial, diarrea, fiebre, nuseas. Naftifina (Naftin). Indicaciones: tinas crural y corporal. Accin: antibitico antimictico. Dosis: aplicar bid. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentaciones: crema a 1%; gel. Notas/ES: irritacin local. Nalbufina (Nubain). Indicaciones: dolor moderado a intenso; analgesia preoperatoria y obsttrica. Accin: agonista-antagonista narctico; inhibe las vas ascendentes del dolor. Dosis: adultos: 10 a 20 mg IM o IV c/4 a 6 h PRN; mx 160 mg/da; dosis mxima nica, 20 mg. Nios: 0.2 mg/kg IV o IM hasta una dosis mxima de 20 mg; disminuir en insuficiencia heptica. Presentaciones: inyectable de 10, 20 mg/ml. Precauciones/contraindicaciones: [B (D si es por tiempo prolongado o en dosis altas a trmino), ?]. Sensibilidad a sulfitos. Notas/ES: causa depresin de SNC y somnolencia; precaucin en pacientes que reciben opiceos. Naloxona (Narcan). Indicaciones: reversin de narcticos. Accin: antagonista narctico competitivo. Dosis: adultos: 0.4 a 2.0 mg IV, IM o SC c/5 min; dosis mxima total, 10 mg. Nios: 0.01 a 1.0 mg/kg/dosis IV, IM o SC; repetir IV c/3 min por 3 dosis PRN. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Puede precipitar abstinencia aguda en adictos. Presentaciones: inyectable de 0.4, 1.0 mg/ml; inyectable neonatal, 0.02 mg/ml. Notas/ES: si no hay respuesta despus de 10 mg, sospechar que no se debe a narcticos; hipotensin, taquicardia, irritabilidad, molestia GI, edema pulmonar. Naltrexona (ReVia). Indicaciones: adiccin a alcohol y narcticos. Accin: se une por competencia a receptores opioides. Dosis: 50 mg/da VO; no administrar hasta despus de un periodo de 7 a 10 das sin opioides. Precauciones/contraindicaciones: [C, M], Hepatitis aguda, insuficiencia heptica, uso de opioides. Presentacin: tabletas de 50 mg. Notas/ES: puede causar hepatotoxicidad; insomnio, molestia GI, dolor articular, cefalea, fatiga. Naproxeno (Aleve, Naprosyn, Anaprox). Indicaciones: artritis y dolor. Accin: FAINE; inhibe la sntesis de prostaglandina. Dosis: adultos y nios > 12 aos: 200 a 500 mg bid a tid hasta un mx de 1 500 mg/da; disminuir la dosis en deterioro heptico. Precauciones/contraindicaciones: [B (D 3er trimestre), +]. Sensibilidad a FAINE, lcera pptica. Presentaciones: tabletas de 200, 250, 375, 500 mg; tabletas de liberacin retardada (CE) de 375, 500 mg; suspensin de 125 mg/5 mi. Notas/ES: mareo, prurito, molestia GI, lcera pptica, edema. Naratriptn (Amerge). Indicaciones: ataques agudos de migraa. Accin: antagonista del receptor 5-HT, de serotonina. Dosis: 1 a 2.5 mg VO una vez; repetir PRN en 4 h; disminuir la dosis en insuficiencia renal/heptica leve. Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. Contraindicado en deterioro renal/heptico grave, evitar en angina, cardiopata isqumica, HTN no controlada y uso de cornezuelo de centeno. Presentaciones: tabletas de 1, 2.5 mg. Notas/ES: mareos, sedacin, molestia GI, parestesias, cambios del ECG, vasoespasmo coronario, arritmias. Nateglinida (Starlix). Indicaciones: DM T2. Accin: incrementa la liberacin pancretica de insulina. Dosis: 120 mg VO tid 1 a 30 min despus de los alimentos; disminuir a 60 mg tid si est cerca el objetivo de HbA|c. Precauciones/contraindicaciones: [C, -]. Precaucin con frmacos que se metabolizan mediante CYP2C9/3A4. Presentaciones: tabletas de 60, 120 mg. Notas/ES: hipoglucemia, infeccin de vas respiratorias superiores; salicilatos, los bloqueadores beta no selectivos pueden incrementar la hipoglucemia. Nedocromilo (Tilade). Indicaciones: asma leve a moderada. Accin: frmaco antiinflamatorio. Dosis: 2 inhalaciones qid. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?/-]. Presentacin: inhalador de dosmed. Notas/ES: dolor torcico, mareos, disfona, exantemas, molestia GI, infeccin.

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Nefazodona (Serzone). ADVERTENCIAS: posible hepatitis e insuficiencia heptica fanales; descontinuar si PFH > 3 veces el lmite normal superior (LNS); no tratar de nuevo. Indicaciones: depresin. Accin: inhibe la recaptacin neuronal de serotonina y noradrenalina. Dosis: inicial 100 mg VO bid; usual 300 a 600 mg/da divididos en 2 dosis. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. IMAO, pimocida. Presentaciones: tabletas de 100, 150, 200, 250 mg. Notas/ES: hipotensin ortosttica y reacciones alrgicas; cefalea, somnolencia, xerostoma, estreimiento, molestias GI. Nelfinavir (Viracept). Indicaciones: infeccin por HIV. Accin: inhibidor de proteasa; origina la formacin de viriones inmaduros, no infecciosos. Dosis: adultos: 750 mg VO tid o 1 250 mg VO bid. Nios: 20 a 30 mg/kg VO tid; con alimento. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Fenilcetonuria o uso de triazolam/midazolam. Presentaciones: tabletas de 250 mg; polvo oral. Notas/ES: el alimento aumenta la absorcin; interacta con la hierba de San Juan; dislipidemia, lipodistrofia, diarrea, exantema.

Neomicina, bacitracina y polimixina B (Neosporin Ointment). (Vase Bacitracina, neomicina y polimixina, pg. 5 i 6).

Neomicina, colistina e hidrocortisona (Cortisporin-TC-Otic Drops) Neomicina, colistina, hidrocortisona y tonzonio (Cortisporin-TC Otic Suspensin). Indicaciones: otitis externa, infecciones de mastoidectoma y cavidades de fenestracin. Accin: antibitico y antiinflamatorio. Dosis: adultos: 4 a 5 gotas en odo(s) tid a qid. Nios: 3 a 4 gotas en odo(s) tid a qid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: gotas y suspensin ticas. Notas/ES: irritacin local.

Neomicina, polimixina B y dexametasona (Maxitrol). Indicaciones: padecimientos

oculares con infeccin bacteriana que responden a esteroides. Accin: antibitico con corticoesteroide antiinflamatorio. Dosis: 1 a 2 gotas en ojo(s) c/4 a 6 h; aplicar ungento en ojo(s) tid a qid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: ungento, sulfato de neomicina 3.5 mg/sulfato de polimixina B 10 000 U/dexametasona 0.1% g; suspensin idntica/5 mi. Notas/ES: usar bajo supervisin de un oftalmlogo; irritacin local.

Neomicina, polimixina B y prednisolona (Poly-Pred Ophthalmic). Indicaciones:

padecimientos oculares con infeccin bacteriana que responden a esteroides. Accin: antibitico y antiinflamatorio. Dosis: 1 a 2 gotas en ojo(s) c/4 a 6 h; aplicar ungento en ojo(s) tid a qid. Precauciones/ contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: suspensin, neomicina 0.35%/ polimixina B 10 000 U/prednisolona 0.5%/ml. Notas/ES: utilizar bajo supervisin de un oftalmlogo.

Neomicina, polimixina e hidrocortisona (Cortisporin Ophthalmic and Otic). Indicaciones: infecciones bacterianas oculares y ticas. Accin: antibitico y antiinflamatorio. Dosis: tica: 3 a 4 gotas en odo(s) tid a qid. Oftlmica: aplicar una capa delgada en ojo(s) o 1 gota qd a qid. Precauciones/ contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: suspensin tica; solucin oftlmica; ungento oftlmico. Notas/ES: irritacin local.

Neomicina-polimixina, irrigante vesical [GU irrigante]. Indicaciones: irrigacin continua

para profilaxis contra bacteriuna y bacteriemia gramnegativa relacionada con el uso de un catter permanente. Accin: antibitico bactericida. Dosis: 1 mi de irrigante aadido a 1 L de NaCl 0.9%; irrigacin continua de la vejiga con 1 a 2 L de solucin/24 h. Precauciones/contraindicaciones: [C (D si es irrigante GU), ?]. Presentaciones: ampolleta 1, 20 mi. Notas/ES: posibilidad de superinfeccin bacteriana o micotica; posibilidad ligera de ototoxicidad o nefrotoxicidad inducida por neomicina. Neomicina, sulfato. Indicaciones: coma heptico y preparacin preoparatoria del intestino. Accin: aminoglucsido, se absorbe mal por VO; suprime la flora bacteriana GI. Dosis: adultos: 3 a 12 g/24 h VO divididos en 3 a 4 dosis. Nios: 50 a 100 mg/kg/24 h VO divididos en 3 a 4 dosis. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Precaucin en insuficiencia renal, trastornos neuromusculares, deterioro de la audicin. No utilizar por va parenteral. Presentaciones: tabletas de 500 mg; solucin oral de 125 mg/5 mi. Notas/ES: parte de la preparacin intestinal de Condn; prdida de la audicin con el uso prolongado, exantema, N/V.

Neomicina y dexametasona (AK-Neo-Dex Ophthalmic, NeoDecadron Ophthalmic).

Indicaciones: padecimientos inflamatorios de crnea, conjuntiva, prpado y segmento anterior que responden a esteroides. Accin: antibitico con corticoesteroide antiinflamatorio. Dosis: 1 a 2 gotas en ojo(s) c/3 a 4 h o una capa delgada tid a qid hasta obtener respuesta, luego disminuir a qd. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: crema, neomicina 0.5%/dexametasona 0.1%; ungento, neomicina 0.35%/dexametasona 0.05%; solucin, neomicina 0.35%/dexametasona 0.1%. Notas/ES: usar bajo supervisin de un oftalmlogo; irritacin local. Neomicina y polimixina B (Neosporin Cream). Indicaciones: infeccin en cortadas, raspaduras y quemaduras menores. Accin: antibitico bactericida. Dosis: aplicar bid a qid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: crema, neomicina 3.5 mg/polimixina B 10 000 U/g. Notas/ES: diferente del ungento de Neosporin; irritacin local.

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Nesiritida (Natrecor). Indicaciones: ICC con descompensacin aguda. Accin: pptido natriurtico tipo B humano. Dosis: 2 u,g/kg IV en bolo, luego 0.01 u,g/kg/min IV. Precauciones/contraindicaciones: [C, II]. PA < 90, choque cardigeno; presiones de llenado cardiaco bajas; pacientes en quienes los vasodilatadores no son apropiados. Presentacin: ampolletas de 1.5 mg. Notas/ES: hipotensin, requiere vigilancia continua de PA; cefalea y dolor de espalda, molestias GI, arritmias, aumento de Cr. Neumoccica, vacuna conjugado 7-valente (Prevnar). Indicaciones: inmunizacin contra infecciones neumoccicas en lactantes y nios. Accin: inmunizacin activa. Dosis: 0.5 mi IM/dosis; series de 3 dosis; 1* dosis a los 2 meses de edad con dosis subsecuentes c/2 meses. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Sensibilidad a toxoide diftrico, enfermedad febril, trombocitopenia. Presentacin: inyectable. Notas/ES: reacciones locales, artralgia, fiebre, mialgia. Neumoccica, vacuna, polivalente (Pneumovax-23). Indicaciones: inmunizacin contra infecciones neumoccicas en pacientes predispuestos a las mismas o con riesgo alto. Accin: inmunizacin activa. Dosis: adultos y nios > 2 aos: 0.5 mi IM. Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. No vacunar durante tratamiento inmunosupresor, infeccin activa, enfermedad de Hodgkin, o nios < 5 aos. Presentacin: inyectable de 25 mg de cada aislado polisacrido/0.5 mi dosis. Notas/ES: reacciones locales, artralgia, fiebre, mialgia. Nevirapina (Viramune). ADVERTENCIAS: informes de hepatotoxicidad mortal despus del uso a corto trmino; reacciones graves de la piel que ponen en peligro la vida (sndrome de Stevens-Johnson, necrsis epidrmica txica y reacciones de hipersensibilidad); vigilar muy de cerca durante las primeras 8 semanas del tratamiento. Indicaciones: infeccin por HIV. Accin: inhibidor no nuclesido de la transcriptasa inversa. Dosis: adultos: inicial, 200 mg/da por 14 das, despus 200 mg bid. Nios: < 8 aos: 4 mg/kg/da por 14 das, luego 7 mg/kg bid; > 8 aos: 4 mg/kg/da por 14 das, a continuacin 4 mg/kg bid; administrar sin relacin con los alimentos. Precauciones/contraindicaciones: [C, +/]. Uso de anticonceptivos orales. Presentaciones: tabletas de 200 mg; suspensin de 50 mg/5 mi. Notas/ES: puede causar exantema que pone en peligro la vida; cefalea, fiebre, diarrea, neutropenia, hepatitis. Niacina (Nicolar, Niaspan). Indicaciones: teraputica coadyuvante en pacientes con hiperlipidemia importante. Accin: inhibe la liplisis; disminuye la esterificacin de triglicridos; aumenta la actividad de lipasa de lipoprotenas. Dosis: 1 a 6 g tid; mx 9 g/da. Precauciones/contraindicaciones: [A (C si las dosis son > la RDR), + ]. Hepatopata, lcera pptica, hemorragia arterial. Presentaciones: cpsulas LS de 125, 250, 300, 400, 500 mg; tabletas de 25, 50, 100, 250, 500 mg; tabletas LS de 150, 250, 500, 750 mg; elixir de 50 mg/5 mi. Notas/ES: rubor y calor faciales y de la parte superior del cuerpo despus de la dosis; puede causar molestia GI; cefalea, flatulencias, parestesias, dao heptico. Nicardipina (Cardene). Indicaciones: angina estable e HTN crnicas; profilaxis de migraa. Accin: bloqueador del canal de calcio. Dosis: oral: 20 a 40 mg VO tid. LS: 30 a 60 mg VO bid. IV: 5 mg/h en venoclisis continua; aumentar 2.5 mg/h c/15 min hasta un mx de 15 mg/h; tomar con alimento (no abundante en grasa); disminuir la dosis en deterioro renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Choque cardiaco, choque cardigeno. Presentaciones: cpsulas de 20, 30 mg; cpsulas LS de 30,45, 60 mg; inyectable de 2.5 mg/ml. Notas/ES: Conversin oral en IV: 20 mg tid = 0.5 mg/h, 30 mg tid = 1.2 mg/h; 40 mg tid = 2.2 mg/h; rubor, taquicardia, hipotensin, edema, cefalea.

Nicotina, goma de mascar (Nicorette Nicorette DS). Indicaciones y accin: vase Nicotina,
nasal, pulverizador. Dosis: masticar 9 a 12 piezas/da PRN; mx 30 piezas/da. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Arritmias que ponen en peligro la vida; angina inestable. Presentacin: 2 mg (96 piezas/caja); Nicorette DS contiene 4 mg/pieza. Notas/ES: los pacientes deben suspender el tabaquismo y modificar su conducta a fin de obtener el efecto mx; taquicardia, cefalea, molestias GI. Nicotina, nasal, pulverizador (Nicotrol NS). Indicaciones: auxiliar en la supresin del tabaquismo para alivio de la abstinencia de nicotina. Accin: proporciona nicotina sistmicamente. Dosis: 0.5 mg/por cada uso; 1 a 2 pulverizaciones/h, no exceder 10 pulverizaciones/h. Precauciones/contraindicaciones: [D, M]. Arritmias que ponen en peligro la vida, angina inestable. Presentacin: inhalador nasal de 10 mg/ml. Notas/ES: los pacientes deben suspender el tabaquismo y modificar su conducta a fin de obtener el efecto mx; irritacin local, taquicardia, cefalea, alteracin del gusto.

Nicotina, transdrmica (Habitrol, Nicoderm, Nicotrol, ProStep). Indicaciones: auxiliar en

la supresin del tabaquismo para alivio de la abstinencia de nicotina. Accin: proporciona nicotina sistmicamente. Dosis: individualizada a las necesidades del paciente; aplicar un parche (14 a 22 mg/da) y disminuir de manera gradual en el transcurso de 6 semanas. Precauciones/contraindicaciones: [D, M]. Arritmias que ponen en peligro la vida; angina inestable. Presentaciones: Habitrol y Nicoderm 7, 14, 21 mg de nicotina/24 h; Nicotrol 5, 10, 15 mg/24 h; ProStep 11, 22 mg/24 h. Notas/ES: Nicotrol debe utilizarse durante 16 h para simular los patrones de tabaquismo; otros se emplean por 24 h; los pacientes deben suspender el tabaquismo y modificar su conducta a fin de obtener el efecto mx; insomnio, prurito, eritema, reaccin local en el sitio, taquicardia.

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Frmacos de uso comn

Nifedipina (Procardia, Procardia XL, Adalat, Adalat CC). Indicaciones: angina estable
vasoespstica o crnica e HTN; tocoltico. Accin: bloqueador del canal de Ca. Dosis: adultos: tabletas LS de 30 a 90 mg/da. Toclisis: 10 a 20 mg VO c/4 a 6 h. Nios: 0.6 a 0.9 mg/kg/24 h divididos tid a qid. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Bloqueo cardiaco, estenosis artica. Presentaciones: cpsulas de 10, 20 mg; tabletas LS de 30, 60, 90 mg. Notas/ES: Adalat CC y Procardia XL no son intercambiables; no se recomienda la administracin de LS; cefaleas frecuentes en el tratamiento inicial; puede ocurrir taquicardia refleja con las formas de dosificacin de liberacin regular; edema, hipotensin, rubor, mareos. Nilutamida (Nilandron). ADVERTENCIA: posible neumonitis intersticial; casi todos los casos en los primeros tres meses; vigilar radiografas antes del tratamiento. Indicaciones: combinacin con castracin quirrgica para CA metasttico de prstata. Accin: antiandrgeno no esteroide. Dosis: 300 mg/ da en dosis divididas por 30 das, luego 150 mg/da. Precauciones/contraindicaciones: [N/A]. Deterioro heptico grave o insuficiencia respiratoria. Presentaciones: tabletas de 50 (fuera de fase), 150 mg. Notas/ ES: bochornos, prdida de la libido, impotencia, N/V/D, ginecomastia, disfuncin heptica (vigilar PFH), neumonitis intersticial. Nimodipina (Nimotop). Indicaciones: prevencin de vasoespasmo consecutivo a hemorragia subaracnoidea. Accin: bloqueador del canal de Ca. Dosis: 60 mg VO c/4 h por 21 das; disminuir la dosis en insuficiencia heptica. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: cpsulas de 30 mg. Notas/ES: el contenido de las cpsulas puede administrarse a travs de una sonda NG si no es posible tomarlas completas; hipotensin, cefalea, estreimiento. Nisoldipina (Sular). Indicaciones: HTN. Accin: bloqueador del canal de Ca. Dosis: 10 a 60 mg/ da VO; no tomar con jugo de toronja o alimentos abundantes en grasa; disminuir las dosis iniciales en pacientes de edad avanzada o con deterioro heptico. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?J. Presentaciones: tabletas LE de 10, 20, 30, 40 mg. Notas/ES: edema, cefalea, rubor. Nistatina (Mycostatin). Indicaciones: infecciones mucocutneas por Candida (algodoncillo, vaginitis). Accin: altera la permeabilidad de la membrana. Dosis: adultos: oral: 400 000 a 600 000 U VO en "buches y deglucin" qid. Vaginal: 1 tableta vaginal al acostarse por 2 semanas. Tpica: aplicar bid a tid en el rea afectada. Nios: lactantes: 200 000 U VO c/6 h. Nios: vase dosis de adultos. Precauciones/ contraindicaciones: [B (C oral), +]. Presentaciones: suspensin oral de 100 000 U/ml; tabletas orales de 500 000 U; trociscos de 200 000 U; tabletas vaginales de 100 000 U; crema y ungento tpicos de 100 000 U/g. Notas/ES: no se absorbe por VO; ineficaz en infecciones sistmicas; molestia GI, sndrome de Stevens-Johnson. Nitazoxanida (Alinia). Indicaciones: diarrea inducida por Cryptosporidium o Giardia en pacientes de 1 a 11 aos de edad. Accin: antiprotozorico. Dosis: nios de 12 a 47 meses: 5 mi (100 mg) VO c/12 h por 3 das; 4 a 11 aos de edad: 10 mi (200 mg) VO c/12 h por 3 das; tomar con alimento. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentacin: suspensin oral de 100 mg/5 mi. Notas/ES: la suspensin contiene sacarosa; es probable que interacte con frmacos que se unen intensamente a protenas; dolor abdominal.

Nitrofurantona (Macrodantin, Furadantin, Macrobid). ADVERTENCIA: posibles reacciones pulmonares. Indicaciones: prevencin y tratamiento de IVU. Accin: bacteriosttico; interfiere con el metabolismo de los carbohidratos. Dosis: adultos: supresin: 50 a 100 mg/da VO; tratamiento: 50 a 100 mg VO qid. Nios: 5 a 7 mg/kg/24 h divididos en 4 dosis; tomar con alimento, leche o anticido. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Evitar si CrCl < 50 ml/min, embarazo a trmino, lactantes < 1 mes (riesgo de anemia hemoltica). Presentaciones: cpsulas y tabletas de 50, 100 mg; cpsulas LS de 100 mg; suspensin de 25 mg/5 mi. Notas/ES: los macrocristales (Macrodantin) causan menos nuseas que otras formas del medicamento; efectos secundarios GI frecuentes; disnea y diversas reacciones pulmonares agudas y crnicas, neuropata perifrica.

Nitroglicerina (Nitrostat, Nitrolingual, Nitro-Bid Ointment, Nitro-Bid IV, Nitrodisc,

Transderm-Nitro, otros). Indicaciones: angina de pecho, tratamiento agudo y profilctico, ICC, control de la presin arterial. Accin: relajacin del msculo liso vascular. Dosis: adultos: sublingual (SL): 1 tableta SL c/5 min PRN por 3 dosis. Translingual: 1 a 2 pulverizaciones de dos-med en la mucosa bucal c/3 a 5 min, mx 3 dosis. Oral: 2.5 a 9 mg tid. IV: 5 a 20 (ig/mn, ajustados hasta obtener el efecto. Tpica: aplicar 2.5 a 5 cm de ungento en la pared del trax tid, lavar por la noche. TD: parche de 5 a 20 era qd. Nios: 1 p,g/kg/min IV, ajustado hasta obtener el efecto. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Taponamiento pericrdico, cardiomiopata restrictiva, pericarditis constrictiva. Presentaciones: tabletas SL de 0.3, 0.4, 0.6 mg; pulverizador translingual, 0.4 mg/dosis; cpsulas LS de 2.5, 6.5, 9, 13 mg; tabletas LS de 2.6, 6.5, 9.0 mg; inyectable de 0.5, 5, 10 mg/ml; ungento a 2%; parches TD de 2.5, 5, 7.5, 10, 15 mg/24 h; LC vestibular de 1, 2, 3 mg. Notas/ES: con el uso prolongado se desarrolla tolerancia a los nitratos despus de 1 a 2 semanas; para evitarla puede incluirse un periodo sin nitratos cada da, emplearse nitratos de accin ms corta tid y retirar los parches de accin prolongada y el ungento antes de acostarse; cefalea, hipotensin, aturdimiento, molestia GI.

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Nitroprusiato (Nipride/ Nitropress)* Indicaciones: urgencias hipertensivas, diseccin artica, edema pulmonar. Accin: disminuye la RVS. Dosis: Adultos y nios: 0.5 a 10 (j,g/kg/min por venoclisis, ajusfndola hasta obtener el efecto; dosis usual 3 |xg/kg/min. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Disminucin del riego cerebral, HTN compensadora. Presentaciones: inyectable de 10 mg/ml, 25 mg/ml. Notas/ES: el metabolito tiocianato se excreta por el rion; toxicidad por tiocianato a concentraciones de 5 a 10 mg/dl; si se emplea en el tratamiento de diseccin artica, administrar de manera concomitante un bloqueador beta; efectos hipotensivos excesivos, palpitaciones, cefalea. Nizatidina (Axid). Indicaciones: lceras duodenales, ERGE, pirosis. Accin: antagonista del receptor H2. Dosis: lcera activa: 150 mg VO bid o 300 mg VO al acostarse; sostn 150 mg VO al acostarse. ERGE: 300 mg VO bid; sostn VO bid. Pirosis: 75 mg VO bid; disminuir? la dosis en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Sensibilidad a antagonistas H2. Presentaciones: cpsulas de 75, 150, 300 mg. Notas/ES: mareo, cefalea, estreimiento, diarrea. Noradrenalina [norepinef ria] (Levophed). Indicaciones: estados de hipotensin aguda. Accin: vasoconstrictor perifrico que acta tanto en lechos arteriales como venosos. Dosis: adultos: 8 a 12 u.g/min IV, ajustar hasta obtener el efecto. Nios: 0.05 a 0.1 mg/kg/min IV, ajustar hasta lograr el efecto. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: inyectable de 1 mg/ml. Notas/ES: corregir tanto como sea posible el agotamiento del volumen sanguneo antes del tratamiento vasopresor; la interaccin con ATC causa HTN grave; administrar en venas grandes a fin de evitar extravasacin; si sucede, inyectar localmente fentolamina 5 a 10 mg/10 mi en SN. Norfloxacina (Noroxin). Indicaciones: IVU complicadas y sin complicaciones por bacterias gramnegativas, prostatitis y diarrea infecciosa. Accin: quinolona, inhibe la girasa de DNA. Dosis: adultos: 400 mg VO bid. Gonorrea: 800 mg en dosis nica. Conjuntivitis: 1 a 2 gotas qid. Precauciones/contraindicaciones: [X, ]. No utilizar en el embarazo; sensibilidad a quinolonas. Presentaciones: tabletas de 400 mg; solucin oftlmica a 0.3%; disminuir en deterioro renal. Notas/ES: fotosensibilidad, interacciones farmacolgicas con anticidos, teofilina y cafena; buenas concentraciones en rion y orina, concentraciones sanguneas bajas; no utilizar para sepsis urinaria. Norgestrel (Ovrette). Indicaciones: anticonceptivo. Accin: previene la maduracin folicular y la ovulacin. Dosis: 1 tableta/da; iniciar el da 1 de la menstruacin. Precauciones/contraindicaciones: [X, ?]. Tromboembolia, hepatopata grave, CA de mama. Presentacin: tabletas de 0.075 mg. Notas/ES: los productos que slo contienen progesterona tienen un riesgo ms alto de fracasar en la prevencin del embarazo; edema, hemorragia intermenstrual, tromboembolia. Nortriptilina (Aventyl, Pamelor). Indicaciones: depresin endgena. Accin: antidepresivo tricclico (ATC); aumenta las concentraciones sinpticas de serotonina, noradrenalina, o ambas, en SNC. Dosis: adultos: 25 mg VO tid a qid; no se recomiendan dosis > 150 mg/da. Edad avanzada: 10 a 25 mg al acostarse. Nios: 6 a 7 aos: 10 mg/da; 8 a 11 aos: 10 a 20 mg/da; > 11 aos: 25 a 35 mg/da; disminuir la dosis en insuficiencia heptica. Precauciones/contraindicaciones: [D, +/]. Glaucoma de ngulo estrecho, hipersensibilidad a ATC. Presentaciones: cpsulas de 10, 25, 50, 75 mg; solucin de 10 mg/5 mi. Notas/ES: el efecto mx se observa despus de 2 semanas de tratamiento. Muchos efectos secundarios anticolinrgicos (visin borrosa, retencin urinaria, xerostoma). Octretido (Sandostatin, Sandostatin LAR). Indicaciones: suprime o evita la diarrea grave relacionada con tumores GI carcinoides y neuroendocrinos (es decir, VIPoma, sndrome de ZE); varices esofgicas con hemorragia. Accin: pptido de accin prolongada; simula la hormona natural somatostatina. Dosis: adultos: 100 a 600 (ig/da SC divididos en 2 a 4 dosis; iniciar a 50 u,g qd a bid. Sandostatin LAR (depsito): 10 a 30 mg IM c/4 semanas. Nios: 1 a 10 (ig/kg/24 h SC divididos en 2 a 4 dosis. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: inyectable de 0.05, 0.1, 0.2, 0.5, 1 mg/ml; depsito de 10, 20, 30 mg/5 mi. Notas/ES: N/V, molestia abdominal, rubor, edema, fatiga, colelitiasis, hiperglucemia/hipogiucemia, hepatitis. Ofloxacina (Floxin, Ocuflox Ophthalmic). Indicaciones: infecciones de vas respiratorias inferiores, piel y estructuras de la dermis; IVU, prostatitis, gonorrea no complicada e infecciones por Chlamydia; tpica para conjuntivitis bacteriana; otitis aguda media en nios > 1 ao con tubos de timpanostoma; otitis externa en adultos y nios > 1 ao; si est perforado el tmpano en > 12 aos. Accin: bactericida: inhibe la girasa de DNA. Dosis: adultos: 200 a 400 mg VO bid o IV c/12 h. Adultos y nios > 1 ao: oftlmica, 1 a 2 gotas en ojo(s) c/2 a 4 h por 2 das, luego qid s 5 das. Nios: no administrar sistmicamente en < 18 aos. Nios de 1 a 12 aos: tica, 5 gotas en odo(s) bid durante 10 das. Adultos y nios > 12 aos de edad: tica, 10 gotas en odo(s) bid por 10 das; disminuir la dosis en deterioro renal; tomar con el estmago vaco. Precauciones/contraindicaciones: [C, ]. Sensibilidad a quinolonas; interacciones farmacolgicas con anticidos, sucralfato y productos que contienen Al2+, Ca2+, Mg2+, Fe2+, o Zn2+, que disminuyen la absorcin. Presentaciones: tabletas de 200, 300, 400 mg; inyectable de 20, 40 mg/ml; oftlmico y tico a 0.3%. Notas/ES: la forma oftlmica puede utilizarse en los odos; N/V/D, fotosensibilidad, insomnio y cefalea.

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Frmacos de uso comn

Olanzapina (Zyprexa). Indicaciones: trastornos psicticos, mana aguda. Accin: antagonistas de dopamina y serotonina. Dosis: 5 a 10 mg/da, aumentar semanalmente PRN hasta 20 mg/da mx. Precauciones/contraindicaciones: [C, -]. Presentaciones: tabletas de 2.5, 5, 7.5, 10, 15, 20 mg; tabletas orales de desintegracin de 5, 10, 15, 20 mg. Notas/ES: se requieren varias semanas para ajustar la dosis teraputica; el tabaquismo disminuye las concentraciones; cefalea, somnolencia, hipotensin ortosttica, taquicardia, distona, xerostoma, estreimiento. Olmesartn (Benicar). Indicaciones: HTN. Accin: antagonista de la angiotensina II. Dosis: 20 a 40 mg VO qd. Precauciones/contraindicaciones: [C (1er trimestre), D (2o y 3" trimestres), ?/-]. Presentaciones: tabletas de 5, 20, 40 mg. Notas/ES: utilizar la dosis ms baja cuando el volumen intravascular est disminuido. Olopatadna (Patanol). Indicaciones: conjuntivitis alrgica. Accin: antagonista del receptor Hr Dosis: 1 a 2 gotas en ojo(s) bid c/6 a 8 h. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: solucin a 0.1%, 5 mi. Notas/ES: no instilar si se utilizan lentes de contacto; irritacin local, cefalea, rinitis. Olsalacina (Dipentum). Indicaciones: sostn de la remisin de colitis ulcerosa. Accin: actividad antiinflamatoria tpica. Dosis: 500 mg VO bid; tomar con alimento. Precauciones/contraindicaciones: [C, M], Sensibilidad a salicilatos. Presentacin: cpsulas de 250 mg. Notas/ES: puede causar diarrea, cefalea, discrasias sanguneas, hepatitis. Omeprazol (Prilosec). Indicaciones: lceras duodenal y gstrica; sndrome de Zollinger-Ellison, ERGE e infecciones por H. pylori. Accin: inhibidor de la bomba de protones. Dosis: 20 a 40 mg VO qd a bid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ]. Presentaciones: cpsulas de 10, 20, 40 mg. Notas/ES: en la infeccin por H. pylori se requiere tratamiento combinado (es decir, con antibitico); cefalea, diarrea. Ondansetrn (Zofran). Indicaciones: prevencin de N/V relacionados con quimioterapia y posoperatorios. Accin: antagonista del receptor de serotonina. Dosis: adultos y nios: quimioterapia: 0.15 mg/kg/dosis IV antes de la quimioterapia, a continuacin repetir 4 y 8 h despus de la primera dosis o 4 a 8 mg VO tid; administrar la primera dosis 30 min antes de la quimioterapia. Adultos: posoperatorio: 4 mg IV justo antes de inducir la anestesia o despus de la operacin; disminuir la dosis en deterioro heptico; administrar con base en un programa, no PRN. Precauciones/contraindicaciones: [B, +/]. Presentaciones: tabletas de 4, 8 mg; inyectable de 2 mg/ml. Notas/ES: diarrea, cefalea, estreimiento, mareo. Oprelvequin (Neumega). Indicaciones: prevencin de trombocitopenia grave por quimioterapia. Accin: promueve la proliferacin y maduracin de megacariocitos (interleucina 11). Dosis: adultos: 50 ixg/kg/da SC por 10 a 21 das. Nios: 75 a 100 jig/kg/da SC por 10 a 21 das; < 12 aos: usar slo en pruebas clnicas. Precauciones/contraindicaciones: [C, II]. Presentacin: inyectable. Notas/ES: taquicardia, palpitaciones, arritmias, edema, cefalea, mareo, insomnio, fatiga, fiebre, nuseas, anemia, disnea. Orfenadrina (Norflex). Indicaciones: espasmos musculares. Accin: efectos centrales similares a los de la atropina que causan relajacin indirecta de msculos esquelticos, euforia y analgesia. Dosis: 100 mg VO bid, 60 mg IM/IV c/12 h. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Glaucoma, obstruccin GI, cardioespasmo, MyG. Presentaciones: tabletas de 100 mg; tabletas de LS de 100 mg; inyectable de 30 mg/ml. Notas/ES: somnolencia, mareo, visin borrosa, rubor, taquicardia, estreimiento. Oseltamivir (Tamiflu). Indicaciones: prevencin y tratamiento de influenza A y B: Accin: inhibe la neuraminidasa viral. Dosis: adultos: tratamiento, 75 mg bid por 5 das. Nios: dosificacin VO bid: < 15 kg, 30 mg; 16 a 23 kg, 45 mg; 24 a 40 kg, 60 mg; > 41 kg, como en adultos; disminuir la dosis en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Presentaciones: cpsulas de 75 mg; polvo, 12 mg/ml. Notas/ES: iniciar en el transcurso de 48 h del comienzo de los sntomas o la exposicin; N/V, insomnio. Oxacepam (Serax) [C-IV]. Indicaciones: ansiedad, abstinencia aguda de alcohol, ansiedad con sntomas depresivos. Accin: benzodiacepina. Dosis: adultos: 10 a 15 mg VO tid a qid; en ansiedad grave y abstinencia de alcohol tal vez se requieran hasta 30 mg qid. Nios: 1 mg/kg/da en dosis divididas; evitar la supresin sbita. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Presentaciones: cpsulas de 10, 15, 30 mg; tabletas de 15 mg. Notas/ES: uno de los metabolitos del diacepam (Valium); sedacin, ataxia, mareos, exantema, discrasias sanguneas, dependencia. Oxacilina (Bactocill, Prostophlin). Indicaciones: infecciones por cepas sensibles de S. aureus y Streptococcus. Accin: bactericida; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 250 a 500 mg (I g en casos graves) IM/IV c/4 a 6 h. Nios: 150 a 200 mg/kg/da IV divididos c/4 a 6 h; disminuir la dosis en afeccin renal importante. Precauciones/contraindicaciones: [B, M]. Sensibilidad a la penicilina. Presentaciones: inyectable; cpsulas de 250, 500 mg; solucin de 250 mg/5 mi. Notas/ES: molestia GI, nefritis intersticial, discrasias sanguneas. Oxaprocina (Daypro). Indicaciones: artritis y dolor. Accin: FAINE; inhibe la sntesis de prostaglandina. Dosis: 600 a 1 200 mg/da; disminuir la dosis en deterioro renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones: [C (D en 3er trimestre o cerca del trmino), ?]. Sensibilidad a ASA/FAINE, lcera pptica,

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trastornos hemorrgicos. Presentacin: tabletas en forma de cpsula de 600 mg. Notas/ES: inhibicin del SNC, alteraciones del sueo, exantema, molestia GI, lcera pptica, edema, insuficiencia renal. Oxcarbacepina (Trileptal). Indicaciones: convulsiones parciales. Accin: bloquea los canales de Na+ sensibles a voltaje, lo que resulta en la estabilizacin de las membranas neurales hiperexcitadas. Dosis: adultos: 300 mg bid; aumentar la dosis semanalmente; dosis usual de 1 200 a 2 400 mg/da. Nios: 8 a 10 mg/kg bid, 600 mg/da mx; aumentar la dosis semanalmente hasta la de sostn deseada; disminuir la dosis en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, ]. Posible sensibilidad cruzada con carbamacepina. Presentaciones: tabletas de 150, 300, 600 mg. Notas/ES: hiponatremia; cefalea, mareo, somnolencia por fatiga, molestia GI, diplopa, dificultades en la concentracin mental; no descontinuar en forma sbita. Oxibutinina (Ditropan, Ditropan XL). Indicaciones: alivio sintomtico de urgencia, nictura e incontinencia relacionadas con vejiga neurgena o refleja. Accin: antiespasmdico directo de msculo liso; incrementa la capacidad vesical. Dosis: adultos y nios > 5 aos: 5 mg VO tid a qid. Adultos: XL 5 mg/da VO; aumentar a 30 mg/da VO (5 y 10 mg/tableta). Nios de 1 a 5 aos: 0.02 mg/kg/dosis bid a qid (jarabe 5 mg/5 mi), disminuir la dosis en edad avanzada; se recomiendan periodos sin medicamento. Precauciones/contraindicaciones: [B, ? (usar con cautela)]. Glaucoma, MyG, obstruccin GI o genitourinaria; colitis ulcerosa, megacolon. Presentaciones: tabletas de 5 mg; tabletas XL de 5, 10, 15 mg; jarabe de 5 mg/5 mi. Notas/ES: efectos secundarios anticolinrgicos; somnolencia, xerostomla, estreimiento, taquicardia.

Oxicodona [dihidrohidroxicodeinona] (OxiContin, OxylR, Roxicodone) [C-ll]. ADVERTENCIA: ingerir completa, no machacar. Indicaciones: dolor moderado a intenso; por lo general se utiliza en combinacin con analgsicos no narcticos. Accin: analgsico narctico. Dosis: adultos: 5 mg VO c/6 h PRN. Nios: 6 a 12 aas: 1.25 mg VO c/6 h PRN; > 12 aos: 2.5 mg c/6 h PRN. Disminuir en hepatopata grave. Precauciones/contraindicaciones: [B (D si el uso es prolongado o cerca del trmino), M]. Presentaciones: cpsulas de liberacin inmediata (OxylR) de 5 mg; tabletas (Percolone) de 5 mg; CR (OxyContin) de 10, 20,40, 80 mg; lquido, 5 mg/5 mi; solucin concentrada de 20 mg/ml. Notas/ES: suele prescribirse combinada con APAP, o ASA; OxyContin se utiliza en dolor crnico por cncer; hipotensin, sedacin, mareos, molestia GI, estreimiento, riesgo de abuso.

Oxicodona y acetaminofeno (Percocet, Tylox) [C-ll]. Indicaciones: dolor moderado a

intenso. Accin: analgsico narctico. Dosis: adultos: 1 a 2 tabletas/cpsulas VO c/4 a 6 h PRN (dosis mxima de acetaminofeno, 4 g/da). Nios: oxicodona 0.05 a 0.15 mg/kg/dosis c/4 a 6 h PRN; hasta 5 mg/dosis. Precauciones/contraindicaciones: [B (D si el uso es prolongado o cerca del trmino), M]. Presentaciones: tabletas Percocet, mg oxicodona/mg APAP: 2.5/325, 5/325, 7.5/325, 10/325, 7.5/500, 10/650; Tylox, cpsulas de 5 mg de oxicodona, 500 mg de APAP; solucin, 5 mg de oxicodona y 325 mg de APAP/5 mi. Notas/ES: hipotensin, sedacin, mareo, molestia GI, estreimiento. Oxicodona y cido acetilsaliclico (Percodcm, Percodan-Demi) [C-ll]. Indicaciones: dolor moderado a moderadamente intenso. Accin: analgsico narctico con FAINE. Dosis: adultos: 1 a 2 tabletas/cpsulas VO c/4 a 6 h PRN. Nios: 0.05 a 0.15 mg/kg/dosis c/4 a 6 h, mx 5 mg/dosis (basada en la oxicodona); disminuir la dosis en insuficiencia heptica grave. Precauciones/contraindicaciones: [B (D si el uso es prolongado o cerca del trmino), M]. Ulcera pptica. Presentaciones: Percodan, 4.5 mg de clorhidrato de oxicodona, 0.38 mg de tereftalato de oxicodona, 325 de ASA; Percodan-Demi, 2.25 mg de clorhidrato de oxicodona, 0.19 mg de tereftalato de oxicodona, 325 mg de ASA. Notas/ES: sedacin, mareo, molestia GI, estreimiento. Oxiconazol (Oxistat). Indicaciones: tinas del pie, crural y corporal. Accin: antibitico antimictico. Dosis: aplicar bid. Precauciones/contraindicaciones: [B, M], Presentaciones: crema 1%; locin. Notas/ES: irritacin local. Oximorfona (Numorphan) [C-ll]. Indicaciones: dolor moderado a intenso, sedante. Accin: analgsico narctico. Dosis: 0.5 mg IM, SC, IV iniciales, 1 a 1.5 mg c/4 a 6 h PRN. Rectal: 5 mg c/4 a 6 h PRN. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentaciones: inyectable de 1,1.5 mg/ml; supositorios de 5 mg. Notas/ES: relacionada qumicamente con la hidromorfona; hipotensin, sedacin, molestia GI, estreimiento, liberacin de histamina. Oxitocina (Pitocin). Indicaciones: induccin del trabajo de parto y control de hemorragia posparto; promueve la expulsin de la leche en mujeres en lactancia. Accin: estimula contracciones musculares uterinas y el flujo de leche durante el amamantamiento. Dosis: 0.001 a 0.002 U/min en venoclisis; ajustar hasta el efecto deseado a un mx de 0.02 U/min. Lactancia: una pulverizacin en ambas narinas 2 a 3 min antes del amamantamiento. Precauciones/contraindicaciones: [no clasificadas, no cabe esperar anomalas, +/]. Presentaciones: inyectable de 10 U/ml, solucin nasal de 40 U/ml. Notas/ES: vigilar muy de cerca los signos vitales; forma nasal slo para lactancia; puede causar rotura uterina y muerte fetal; arritmias, anafilaxis, intoxicacin hdrica.

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Frmacos de uso comn

Paclitaxel (Taxol). Indicaciones: CA de ovario y mama. Accin: el envenenamiento del huso mittico promueve el ensamble y la estabilizacin del microtbulo contra la despolimeracin. Dosis: 135 a 250 mg/m2 en venoclisis de 3 a 24 h; recipientes de vidrio o poliolefna que utilizan equipos de tubos de nitroglicerina recubiertos con polietileno; los equipos para venoclisis de PVC originan lixiviacin del plastificante; disminuir la dosis en insuficiencia heptica; mantener hidratacin adecuada. Precauciones/ contraindicaciones: [D, (excrecin desconocida, pero la lactancia debe suspenderse)]. Presentacin: inyectable de 6 mg/ml. Notas/ES: reacciones de hpersensibilidad (disnea, hipotensin, urticaria, exantema), por lo general en el transcurso de 10 min de iniciar la venoclisis; se minimizan mediante tratamiento previo con corticoesteroides, antihistamnicos (antagonistas Hj y H2). Mielosupresin, neuropata perifrica, leo pasajero, mialgia, bradicardia, hipotensin, mucositis, N/V/D, fiebre, exantema, cefalea y flebitis; la toxicidad hematolgica depende del programa de administracin; leucopenia que limita la dosis por venoclisis de 24 h; neurotoxicidad que limita la dosis por venoclisis ms breve (1 a 3 h). Palivizumabo (Synags). Indicaciones: prevencin de virus sincitial respiratorio (RSV). Accin: anticuerpo monoclonal de la protena de fusin de RSV. Dosis: nios: 15 mg/kg IM mensuales, por lo general de noviembre a abril. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Precaucin en disfuncin renal o heptica. Presentaciones: frascos mpula de 50, 100 mg. Notas/ES: infeccin de vas respiratorias superiores, rinitis, tos, aumento de PFH, irritacin local. Pamidronato (Aredia). Indicaciones: hipercalcemia de afecciones malignas y enfermedad de Paget; paliacin de metstasis seas sintomticas. Accin: inhibicin de la resorcin sea normal y anormal. Dosis: hipercalcemia: 60 mg IV en 4 h o 90 mg por venoclisis durante 24 h. Enfermedad de Paget: 30 mg/da IV por 3 das; disminuir el ritmo de venoclisis si es necesario. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Presentaciones: polvo para solucin inyectable de 30, 60, 90 mg. Notas/ES: fiebre, irritacin tisular en el sitio de inyeccin, uvetis, sobrecarga de lquidos, HTN, dolor abdominal, N/V, estreimiento, IVU, dolor seo, hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia. Pancrelipasa (Pancrease, Cotazym, Creon, Ultra se). Indicaciones: deficiencia de la secrecin pancretica exocrina (FQ, pancreatitis crnica, otras insuficiencias pancreticas) y para esteatorrea del sndrome de malabsorcin. Accin: complementacin de enzimas pancreticas. Dosis: adultos y nios: I a 3 cpsulas (tabletas) con las comidas y colaciones. Aumentar la dosis a 8 cpsulas (tabletas); no masticar o machacar productos con cubierta entrica (CE); la dosis depende de las necesidades digestivas del paciente; evitar anticidos. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Presentaciones: cpsulas, tabletas. Notas/ ES: N/V, clicos abdominales. Pancuronio (Pavulon). Indicaciones: tratamiento de pacientes con ventilacin mecnica. Accin: bloqueador neuromuscular no despolarizante. Dosis: adultos: 2 a 4 mg IV c/2 a 4 h PRN. Nios: 0.02 a 0.10 mg/kg/dosis c/2 a 4 h PRN; disminuir la dosis en deterioro renal/heptico; intubar al paciente y mantenerlo con ventilacin controlada; utilizar un grado adecuado de sedacin o analgesia. Precauciones/ contraindicaciones: [C, ?/]. Presentaciones: inyectable de 1, 2 mg/ml. Notas/ES: taquicardia, HTN, prurito, otras reacciones histamnicas. Pantoprazol (Protonix). Indicaciones: ERGE, enfermedad ulcerosa pptica, gastritis erosiva, sndrome de ZE. Accin: inhibidor de la bomba de protn. Dosis: 40 mg/da VO; no machacar o masticar las tabletas; 40 mg IV/da (no ms de 3 mg/min y utilizar filtro Protonix). Precauciones/contraindicaciones: [B, ?/-]. Presentaciones: tabletas de 40 mg; inyectable. Notas/ES: dolor torcico, ansiedad, molestia Gl, incrementa los valores de PFH.

Paregrico (tintura de opio alcanforada) [C-lll]. Indicaciones: diarrea, dolor y sndrome

neonatal de abstinencia de opiceos. Accin: narctico. Dosis: adultos: 5 a 10 mi VO qd a qid PRN. Nios: 0.25 a 0.5 ml/kg qd a qid. Sndrome neonatal de abstinencia: 3 a 6 gotas VO c/3 a 6 h PRN para aliviar los sntomas durante 3 a 5 das, luego disminuir de manera gradual en 2 a 4 semanas. Precauciones/ contraindicaciones: [B (D si el uso es prolongado o dosis alta cerca del trmino), +]. Presentaciones: lquido 2 mg de morfina = 20 mg opio/5 mi. Notas/ES: contiene morfina anhidra de opio; utilizar slo a corto plazo; hipotensin, sedacin, estreimiento. Paroxetina (Paxil, Paxil CR). Indicaciones: depresin, trastorno obsesivo compulsivo (TOC), trastornos de pnico, trastornos de ansiedad social y trastorno disfrico premenstrual (TDPM). Accin: inhibidor de la recaptacin de serotonina. Dosis: 10 a 60 mg VO en dosis nica diaria en la maana; CR, 25 mg/da VO; aumentar 12.5 mg/semana (lmites mx 26 a 62.5 mg/da). Precauciones/contraindicaciones: [B, ?/-]. Didesoxinosina (DDI), IMAO. Presentaciones: tabletas de 10, 20, 30, 40 mg; suspensin de 10 mg/5 mi; CR de 12.5, 25 mg. Notas/ES: disfuncin sexual, cefalea, somnolencia, mareo, molestia GI, diarrea, xerostoma, taquicardia. Pegflgrastim (Neulasta). Indicaciones: disminuye la frecuencia de infecciones en pacientes con afecciones malignas no mieloides receptores de medicamentos anticancerosos mielosupresores que causan neutropenia febril. Accin: factor estimulante de colonias. Dosis: adultos: 6 mg SC por 1/ciclo de quimioterapia. Nunca administrar entre 14 das antes y 24 h despus de la dosis de quimioterapia citotxica.

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Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. Contraindicado en pacientes hipersensibles a medicamentos que se utilizan para el tratamiento de E. coli o a filgastrim; precaucin en la enfermedad de clulas falciformes. Presentacin: jeringas con 6 mg/0.6 mi. Notas/ES: cefalea, debilidad por fiebre, fatiga, mareo, insomnio, edema, N/V/D, estomatitis, anorexia, estreimiento, alteracin del gusto, dispepsia, dolor abdominal, granulocitopenia, fiebre neutropnica, aumento de PFH, cido rico, artralgia, mialgia, dolor seo, sndrome de insuficiencia respiratoria del adulto (SIRA), alopecia, rotura esplnica, agravacin de enfermedad de clulas falciformes. Pemirolast (Alamast). Indicaciones: conjuntivitis alrgica. Accin: estabilizador de clulas cebadas. Dosis: 1 a 2 gotas en cada ojo qid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Presentacin: 1 mg/ mi. Notas/ES: cefalea, rinitis, sntomas de resfriado/influenza, irritacin local, esperar 10 min despus de instilarlo antes de insertar lentes de contacto. Penbutolol (Levatol). Indicaciones: HTN. Accin: bloqueo por competencia de receptores adrenrgicos beta, beta-1, beta-2. Dosis: 20 a 40 mg/da; disminuir la dosis en insuficiencia heptica. Precauciones/contraindicaciones: [C (1er trimestre; D si 2 o 3er trimestre), M]. Asma, choque cardigeno, insuficiencia, bloqueo cardiaco, bradicardia. Presentacin: tabletas de 20 mg. Notas/ES: rubor, hipotensin, fatiga, hiperglucemia, molestia GI, disfuncin sexual, broncoespasmo. Peneielovir (Denavir). Indicaciones: herpes simple (herpes labial/fuegos). Accin: inhibidor competitivo de la polimerasa de DNA. Dosis: aplicacin tpica al primer signo de lesin, luego c/2 h por 4 das. Precauciones/contraindicaciones: [B, II]. Presentacin: crema a 1%. Notas/ES: eritema, cefalea.

Penicilina G, acuosa (potsica o sdica) (Pfizerpen, Pentids). Indicaciones: casi todas las
infecciones por grampositivos (excepto estafilococos) incluso estreptococos; N. meningitidis, sfilis, clostridia y anaerobios (con excepcin de Bacteroides): Accin: bactericida; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 400 000 a 800 000 U VO qid; las dosis IV varan considerablemente segn las indicaciones; lmites 0.6 a 24 MU/da divididas en dosis c/4 h. Nios: neonatos < 1 semana: 25 000 a 50 000 U/kg/dosis IV c/12 h; lactantes de 1 semana a < I mes: 25 000 a 50 000 U/kg/dosis IV c/8 h; nios: 100 000 a 300 000 U/kg/24 h IV divididos c/4 h; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, M]. Presentaciones: tabletas de 200 000, 250 000, 400 000, 800 000 U; suspensin de 200 000, 400 000 U/5 mi; polvo para solucin inyectable. Notas/ES: prever la posibilidad de reacciones de hipersensibilidad; nefritis intersticial, diarrea, hipersensibilidad, convulsiones. Penicilina G benzatnica (Bicillin). Indicaciones: til como rgimen teraputico de dosis nica en faringitis estreptoccica, fiebre reumtica, profilaxis de glomerulonefritis y sfilis. Accin: bactericida; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 1.2 a 2.4 MU en inyeccin IM profunda c/2 a 4 semanas. Nios: 50 000 U/kg/dosis hasta un mx de 2.4 MU/dosis IM profunda c/2 a 4 semanas. Precauciones/ contraindicaciones: [B, M]. Presentaciones: inyectable de 300 000, 600 000 U/ml. Notas/ES: accin sostenida con concentraciones detectables hasta por 4 semanas; se considera el medicamento de eleccin para el tratamiento de sfilis no congnita; Bicilina L-A slo contiene sal benzatnica; Bicilina C-R incluye una combinacin de benzatnica y procanica (300 000 U procanica con 300 000 U benzatnica/ml o 900 000 U de benzatnica con 300 000 U procanica/2 mi); dolor en el sitio de inyeccin, nefritis intersticial aguda; anafilaxis. Penicilina G procainica (Wycillin, otros). Indicaciones: infecciones moderadamente graves por microorganismos sensibles a penicilina G que responden a concentraciones sricas bajas persistentes. Accin: bactericida; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 0.6 a 4.8 MU da en dosis divididas c/12 a 24 h. Nios: 25 000 a 50 000 U/kg/da IM divididas qd a bid; administrar probenecid cuando menos 30 min antes de la penicilina para prolongar la accin. Precauciones/contraindicaciones: [B, M]. Presentaciones: inyectable de 300 000, 500 000, 600 000 U/ml. Notas/ES: penicilina parenteral de accin prolongada; concentraciones sanguneas hasta por 15 h; dolor en el sitio de inyeccin, nefritis intersticial, anafilaxis. Penicilina V (Pen-Vee K, Veetids, otros). Indicaciones: casi todas las infecciones por gramnegativos, incluso estreptococos. Accin: bactericida; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 250 a 500 mg VO c/6 h, c/8 h, c/12 h. Nios: 25 a 50 mg/kg/24 h VO divididos en 4 dosis; disminuir en afeccin renal grave; tomar con el estmago vaco. Precauciones/contraindicaciones: [B, M]. Presentaciones: tabletas de 125, 250, 500 mg; suspensin de 125, 250 mg/5 mi. Notas/ES: penicilina oral bien tolerada; 250 mg = 400 000 U de penicilina G; molestias GI, nefritis intersticial, anafilaxis, convulsiones. Pentamidina (Pentam 300, NebuPent). Indicaciones: tratamiento y prevencin de neumona por Pneumocystis carinii (NPC). Accin: inhibe la sntesis de DNA, RNA, fosfolpidos y protenas. Dosis: adultos y nios: 4 mg/kg/24 h IV qd por 14 a 21 das. Adultos y nios > 5 aos: prevencin: 300 mg una vez cada 4 semanas, administrar mediante nebulizador Respiragard II; la va IV requiere disminuir la dosis en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: inyectable de 300 mg/frasco mpula; aerosol de 300 mg. Notas/ES: vigilar BHC (leucopenia y trombocitopenia), y mensualmente glucosa y funcin pancretica durante los 3 primeros meses; vigilar para hipotensin despus de la admi-

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nistracin IV; se acompaa de necrosis de clulas de los islotes pancreticos que conduce a hiperglucemia; dolor torcico, fatiga, mareos, exantema, molestia GI, pancreatitis, deterioro renal, discrasias sanguneas. Pentazocina (Talwin) [C-IV). Indicaciones: dolor moderado a intenso. Accin: agonista-antagonista narctico parcial. Dosis: adultos: 30 mg IM o IV; 50 a 100 mg VO c/3 a 4 h PRN. Nios: 5 a 8 aos: 15 mg IM c/4 h PRN; 8 a 14 aos: 30 mg IM c/4 h PRN; disminuir la dosis en deterioro renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones: [C (rr trimestre, D si el uso es prolongado o en dosis alta cerca del trmino), +/]. Presentaciones: tabletas de 50 mg (+ naloxona 0.5 mg); inyectable de 30 mg/ml. Notas/ES: 30 a 60 mg IM son equianalgsicos a 10 mg de morfina IM; se relaciona con disforia considerable; somnolencia, molestia GI, xerostoma, convulsiones. Pentobarbital (Nembutal, otros) [C-ll]. Indicaciones: insomnio, convulsiones y coma inducido despus de lesiones ceflicas graves. Accin: barbitrico. Dosis: adultos: sedante: 20 a 40 mg VO o PR c/6 a 12 h. Hipntico: 100 a 200 mg VO o PR al acostarse PRN. Coma inducido: carga de 5 a 10 mg/kg IV, luego sostn 1 a 3 mg/kg/h por venoclisis continua para conservar la concentracin srica entre 20 y 50 mg/ml. Nios: hipntico: 2 a 6 mg/kg/dosis VO al acostarse PRN. Coma inducido: vase dosis de adultos. Precauciones/contraindicaciones: [D, +/]. Deterioro heptico importante. Presentaciones: cpsulas de 50, 100 mg; elixir de 18.2 mg/5 mi (= 20 mg de pentobarbital); supositorios de 30, 60, 120, 200 mg; inyectable de 50 mg/ml. Notas/ES: se adquiere tolerancia al efecto sedante-hipntico en el transcurso de 1 a 2 semanas; puede causar depresin respiratoria, hipotensin cuando se utiliza IV en forma agresiva para edema cerebral; bradicardia, hipotensin, sedacin, letargo, resaca, exantema, sndrome de Stevens-Johnson, discrasias sanguneas, depresin respiratoria. Pentosn, polisulfato sdico (Elmiron). Indicaciones: alivio de dolor o molestia relacionados con cistitis intersticial. Accin: acta como amortiguador en la pared de la vejiga. Dosis: 100 mg VO tid con agua y estmago vaco 1 h antes de las comidas o 2 h despus. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?/-]. Presentacin: cpsulas de 100 mg. Notas/ES: alopecia, diarrea, nuseas, cefalea, aumento de PFH, efectos anticoagulantes, trombocitopenia. Pentostatina (Nipent). ADVERTENCIAS: toxicidad pulmonar aguda, mortal, con la administracin concomitante de otros medicamentos quimioteraputicos. Indicaciones: leucemia de clulas pilosas (LCP), LLC, micosis fungoides, LLA y leucemia de clula T del adulto. Accin: inhibidor irreversible de la desaminasa de adenosina. Dosis: 4 a 5 mg/m2/semana por 3 semanas consecutivas; disminuir la dosis en deterioro renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?/]. Leucopenia. Presentacin: inyectable de 10 mg. Notas/ES: disfuncin renal; mielosupresin (en especial leucopenia), linfocitopenia, fiebre y posible infeccin; sntomas de toxicidad neurolgica (letargo y fatiga), piel seca, queratoconjuntivitis, N/V. Pentoxifilina (Trental). Indicaciones: tratamiento sintomtico de vasculopatas perifricas. Accin: disminuye la viscosidad de las clulas sanguneas mediante el restablecimiento de la flexibilidad de los eritrocitos. Dosis: 400 mg VO tid despus de los alimentos; tratar cuando menos 8 semanas para observar el efecto completo; disminuir a bid si ocurren efectos GI o en SCN. Precauciones/contraindicaciones: [C, +/]. Hemorragia cerebral o retiniana. Presentacin: tabletas de 400 mg. Notas/ES: mareos, cefalea, molestia GI. Perfenacina (Trilafon). Indicaciones: trastornos psicticos, hipo rebelde, nuseas graves. Accin: fenotiacina; bloquea receptores dopaminrgicos en el cerebro. Dosis: adultos: antipsictico: 4 a 16 mg VO tid; mx 64 mg/da. Hipo: 5 mg IM c/6 h PRN o 1 mg IV a intervalos no < 1 a 2 mg/min hasta un mx de 5 mg. Nios: I a 6 aos: 4 a 6 mg/da en dosis divididas; 6 a 12 aos: 6 mg/da en dosis divididas; > 12 aos: 4 a 16 mg bid a qid; disminuir la dosis en insuficiencia heptica. Precauciones/contraindicaciones: LC, ?/]. Sensibilidad a la fenotiacina, glaucoma de ngulo estrecho, depresin de mdula sea, afeccin heptica o cardiaca grave; hipertensin/hipotensin graves. Presentaciones: tabletas de 2, 4, 8, 16 mg; concentrado oral de 16 mg/5 mi; inyectable de 5 mg/ml. Notas/ES: hipotensin, taquicardia, bradicardia, sntomas extrapiramidales, somnolencia, convulsiones, fotosensibilidad, cambio de coloracin de la piel, discrasias sanguneas, estreimiento. Pergolida (Permax). Indicaciones: enfermedad de Parkinson. Accin: agonista del receptor de dopamina de actividad central. Dosis: inicial, 0.05 mg VO tid, ajustados c/2 a 3 das hasta obtener el efecto deseado; sostn usual 2 a 3 mg/da en dosis divididas. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?/]. Sensibilidad al cornezuelo de centeno. Presentaciones: tabletas de 0.05, 0.25, 1.0 mg. Notas/ES: puede causar hipotensin durante el inicio del tratamiento; mareos, somnolencia, confusin, nuseas, estreimiento, discinesia, rinitis, IM. Perindoprilo, erbumina (Aceon). Indicaciones: HTN, ICC, ND, pos-IM. Accin: inhibidor de la ECA. Dosis: 4 a 8 mg/da; evitar tomarlo con alimentos; disminuir la dosis en edad avanzada/deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [C (1er trimestre), D (2 y 3er trimestres), ?/1. Angioedema inducido por inhibidor de ECA, estenosis bilateral de la arteria renal, hiperaldosteronismo primario. Presentaciones: tabletas de 2, 4, 8 mg. Notas/ES: cefalea, hipotensin, mareo, molestia GI, tos.

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Permetrn (Nix, Elimite). Indicaciones: erradicacin de piojos y sama. Accin: pediculicida. Dosis: adultos y nios: saturar el pelo y el cuero cabelludo, dejar 10 min antes de enjuagar. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?/]. Presentaciones: lquido tpico a 1%; crema a 5%. Notas/ES: irritacin local. Pimecrolimo (Elidel). Indicaciones: dermatitis atpica. Accin: inhibicin de linfocitos T. Dosis: aplicar bid cuando menos 1 semana despus de la resolucin; aplicar slo en piel seca; lavarse despus las manos. Precauciones/contraindicaciones: [C, II]. Precaucin en infecciones locales, linfadenopata. Presentaciones: ungento a 0.03 y 0.1%: en tubos de 30 y 60 g. Notas/ES: fototoxicidad, irritacin/ardor locales, sntomas similares a influenza. Pindolol (Visken). Indicaciones: HTN. Accin: bloqueo por competencia de receptores adrenrgicos beta, beta-1, beta-2, actividad simpatomimtica intrnseca. Dosis: 5 a 10 mg bid, 60 mg/da mx; disminuir la dosis en insuficiencia heptica/renal. Precauciones/contraindicaciones: [B (1er trimestre, D si 2 o 3er trimestres) +/]. ICC no compensada, choque cardigeno, bradicardia, bloqueo cardiaco, asma, EPOC. Presentaciones: tabletas de 5, 10 mg. Notas/ES: insomnio, mareo, fatiga, edema, molestia GI, disnea, la retencin de lquidos puede exacerbar la ICC. Pioglitazona (Actos). Indicaciones: DM T2. Accin: aumenta la sensibilidad a la insulina. Dosis: 15 a 45 mg/da. Precauciones/contraindicaciones: [C, ]. Contraindicada en deterioro heptico. Presentaciones: tabletas de 15, 30,45 mg. Notas/ES: aumento de peso, infeccin de vas respiratorias superiores, cefalea, hipoglucemia, edema. Pipecuronio (Arduan). Indicaciones: coadyuvante de la anestesia general. Accin: bloqueador neuromuscular no despolarizante. Dosis: adultos y nios: inicial 0.05 a 0.085 mg/kg, luego 0.5 a 2 u*g/kg/ min (UCI); disminuir la dosis en insuficiencia renal. Presentacin: inyectable de 10 mg. Precauciones/ contraindicaciones: [C, ?]. Notas/ES: hipotensin, bradicardia. Piperacilina (Pipracil). Indicaciones: infecciones por bacterias gramnegativas (incluso Klebsiea, Proteus, E. coli, Enterobacter, P. aeruginosa y Serrati) de piel, huesos, vas respiratorias y urinarias, abdomen, y septicemia. Accin: bactericida; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 3 g IV c/4 a 6 h. Nios: 200 a 300 mg/kg/da IV divididos c/4 a 6 h; disminuir la dosis en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, M]. Sensibilidad a la penicilina. Presentacin: inyectable. Notas/ES: suele utilizarse en combinacin con aminoglucsido; disminuye la agregacin plaquetaria, nefritis intersticial, insuficiencia renal, anafilaxis, anemia hemoltica. Piperacilina-tazobcJCtam (Zosyn). Indicaciones: infecciones por bacterias gramnegativas (inclusive Klebsiea, Proteus, E. coli, Enterobacter, P. aeruginosa y Serrati) que afectan piel, huesos, vas respiratorias y urinarias, abdomen, y septicemia. Accin: bactericida; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 3.375 a 4.5 g IV c/6 h; disminuir la dosis en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, M]. Sensibilidad a penicilina o lactama beta. Presentacin: inyectable. Notas/ES: a menudo se utiliza en combinacin con aminoglucsido; diarrea, cefalea, insomnio, molestia GI, reaccin similar a enfermedad del suero, colitis seudomembranosa. Piracinamida (genrica). Indicaciones: tuberculosis (TB) activa en combinacin con otros medicamentos. Accin: bacteriosttico; el mecanismo se desconoce. Dosis: adultos: 15 a 30 mg/kg/24 h VO divididos tid a qid; mx 2 g/da. Nios: 15 a 30 mg/kg/da VO divididos qd a bid; el rgimen de dosificacin difiere en el tratamiento observado directamente; disminuir la dosis en deterioro renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones: [C, +/]. Dao heptico grave, gota aguda. Presentacin: tabletas de 500 mg. Notas/ES: utilizar combinado con otros medicamentos antituberculosos; consultar el MMWR (Morbidity and Mortality Weekly Report) para las ltimas recomendaciones en TB; hepatotoxicidad, malestar, molestia GI, artralgia, mialgia, gota, fotosensibilidad. Pirbuterol (Maxair). Indicaciones: prevencin y tratamiento de broncoespasmo reversible. Accin: agonista adrenrgico beta2. Dosis: adultos y nios > 12 aos: 2 inhalaciones c/4 a 6 h; mx 12 inhalaciones/da. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Presentaciones: aerosol de 0.2 mg/uso; polvo seco Autohaler de 0.2 mg/uso. Notas/ES: nerviosismo, inquietud, temblor, cefalea, alteraciones del gusto, taquicardia. Piridoxina [vitamina B6 ]. Indicaciones: tratamiento y prevencin de deficiencia de vitamina B6. Accin: complemento de vitamina B6. Dosis: adultos: deficiencia: 10 a 20 mg/da VO. Neuritis inducida por medicamentos: 100 a 200 mg/da; profilaxis, 25 a 100 mg/da. Nios: 5 a 25 mg/da por 3 semanas. Precauciones/contraindicaciones: [A (C si la dosis excede la RDR), +]. Presentaciones: tabletas de 25, 50, 100 mg; inyectable de 100 mg/ml. Notas/ES: reacciones alrgicas, cefalea, nuseas. Piroxicam (Feldene). Indicaciones: artritis y dolor. Accin: FAINE; inhibe la sntesis de prosta-glandina. Dosis: 10 a 20 mg/da. Precauciones/contraindicaciones: [B (1er trimestre; D si 3er trimestre o cerca del trmino), +], hemorragia GI, sensibilidad a ASA o FAINE. Presentaciones: cpsulas de 10, 20 mg. Notas/ES: mareo, exantema, molestia GI, edema, insuficiencia renal aguda, lcera pptica.

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Frmacos de uso comn

Plasma, fraccin protenica (Plasmanate, otros). Indicaciones: choque e hipotensin. Accin: expansin del volumen plasmtico. Dosis: adultos: inicial, 250 a 500 mi IV (no > 10 ml/min); la venoclisis subsecuente depende de la respuesta clnica. Nios: 10 a 15 ml/kg/dosis IV; la venoclisis subsecuente depende de la respuesta clnica. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Presentacin: inyectable a 5%. Notas/ES: contiene 130 a 160 meq de Na/L; no sustituye glbulos rojos; la venoclisis rpida se acompaa de hipotensin; hipocoagulabilidad, acidosis metablica, edema pulmonar Plata, nitrato (Dey-Drop, Otros). Indicaciones: prevencin de oftalma del recin nacido por gonococos; elimina tejido de granulacin y verrugas, y cauteriza heridas. Accin: antisptico y astringente custico. Dosis: adultos y nios: aplicar en una superficie hmeda 2 a 3 veces/semana durante varias semanas o hasta obtener el efecto deseado. Nios: neonatos: aplicar 2 gotas en el saco conjuntival justo despus del nacimiento. Precauciones/contraindicaciones: 1C, ?]. No utilizar en piel alterada. Presentaciones: varillas aplicadoras tpicas impregnadas; ungento a 10%; solucin a 10, 25, 50%; oftlmico, ampolleta a 1%. Notas/ES: puede teir el tejido de color negro, pero suele desaparecer; irritacin local, metahemoglobinemia. Plicamicina (Mithracn). Indicaciones: hipercalcemia de afecciones malignas; CA de clulas embrionarias diseminado o tumores de clulas germinales del testculo. Accin: antibitico; se une al lado externo de la molcula de DNA e interrumpe la sntesis de RNA dirigida por DNA, intercalacin de DNA. Dosis: hipercalcemia: 25 (jig/kg/da IV c/3er da por 3 a 8 dosis. CA: 25 a 30 u,g/kg/da por 8 a 10 das; disminuir la dosis en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Trombocitopenia, trastornos de la coagulacin, deterioro de la mdula sea. Presentacin: inyectable. Notas/ES: trombocitopenia; deficiencia de factores de coagulacin II, V, VII y X inducida por frmacos, que produce hemorragia y equimosis.

Podofilina (Podocon-25, Condylox Gel 0.5%, Condylox). Indicaciones: tratamiento tpico

de crecimientos benignos (verrugas genitales y perianales [condiloma acuminado], papilomas, fibromas). Accin: efecto antimictico directo; el mecanismo exacto se desconoce. Dosis: gel Condylox y Condyox: aplicar 3 das consecutivos/semana por 4 semanas. Utilizar Podocon-25 escasamente en la lesin; dejarlo 1 a 4 h y despus eliminarlo muy bien mediante lavado. Precauciones/contraindicaciones: (C, ?]. DM, lesiones hemorrgicas, inmunocompromiso. Presentaciones: Podocodon-25 (con benzona) frascos de 15 mi; Condylox gel a 5%, 35 g de gel transparente; Condylox solucin transparente a 0.5%, 35 g. Notas/ES: Podocon-25 slo para aplicacin por el clnico; no prescribir; reacciones locales, absorcin importante; anemias, taquicardia, parestesias, molestia GI, dao renal/heptico.

Polietilenglcol [PEG]-solucin electroltica (GoLYTELY, CoLyte). Indicaciones: preparacin

intestinal antes de examen o intervencin quirrgica. Accin: catrtico osmtico. Dosis: adultos: despus de 3 a 4 h de ayuno, tomar 240 mi de la solucin c/10 min hasta consumir 4 L. Nios: 25 a 40 ml/kg h por 4 a 10 h. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Obstruccin GI, perforacin intestinal, megacolon, colitis ulcerosa. Presentacin: polvo para reconstituir hasta 4 L en un recipiente. Notas/ES: la primera defecacin debe ocurrir en alrededor de 1 h; clicos o nuseas, meteorismo.

Polimixina B e hidrocortisona (Otobiotic Otic). Indicaciones: infecciones bacterianas superficiales del meato auditivo externo. Accin: combinacin de antibitico y antiinflamatorio. Dosis: 4 gotas en odo(s) tid a qid. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentacin: solucin de polimixina B 10 000 U/hidrocortisona 0.5%/mI. Notas/ES: til en alergia a neomicina, irritacin local. Potasio, c trato (Urocit-K). Indicaciones: lcali ni zac ion de la orina, prevencin de clculos urinarios (cido rico, clculos de Ca si hay hipocitraturia). Accin: alcalinizador urinario. Precauciones/ contraindicaciones: [A, +]. Deterioro renal grave, deshidratacin, hiperpotasemia, lcera plvica; uso de diurticos que ahorran K o sustitutos de la sal. Dosis: 10 a 20 meq VO tid con los alimentos, mx 100 meq/ da. Notas/ES: tabletas de 540 mg = 5 meq, 1 080 mg = 10 meq; molestia GI, hipocalcemia, hiperpotasemia, alcalosis metablica.

Potasio, citrato y cido ctrico (Polycitra-K). Indicaciones: alcalinizacin de la orina, prevencin de clculos urinarios (cido rico, clculos de Ca si hay hipocitraturia). Accin: alcalinizador urinario. Dosis: 10 a 20 meq VO tid con los alimentos, mx 100 meq/da. Precauciones/contraindicaciones: [A, +]. Deterioro renal grave, deshidratacin, hiperpotasemia, lcera pptica; uso de diurticos que ahorran K o sustitutos de la sal. Notas/ES: solucin de 10 meq/5 mi; polvo de 30 meq/paquete; molestia GI, hipocalcemia, hiperpotasemia, alcalosis metablica.

Potasio, suplementos (Kaon, Kaochlor, K-Lor, Slow-K, Micro-K, Klorvess, otros). Indicaciones: prevencin o tratamiento de hipopotasemia (a menudo relacionada con el uso de diurticos). Accin: complementacin de potasio (K). Dosis: adultos: 20 a 100 meq/da VO divididos qd a bid. IV: 10 a 20 meq/h, mx 40 meq/h y 150 meq/da (vigilar con frecuencia los valores de K cuando se administran venoclisis en dosis altas). Nios: calcular el dficit de K; 1 a 3 meq/kg/da VO divididos qd a qid; dosis mxima IV 0.5 a 1 meq/kg/h. Precauciones/contraindicaciones: [A, +]. Utilizar con cautela en

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insuficiencia renal as como con FAINE e inhibidores de la ECA. Presentaciones: formas orales (cuadro 22-8); formas inyectables. Notas/ES: puede causar irritacin GI; mezclar el polvo y el lquido con bebidas (jugo de tomate sin sal, etc.); vigilar K+ srico; cuando persiste alcalosis se recomienda la sal de Cl~; con acidosis concurrente, utilizar sales de acetato, bicarbonato, citrato o gluconato; bradicardia, hiperpotasemia, bloqueo cardiaco.

Potasio, yoduro [solucin de Lugol] (SSKI, Thyro-Block). Indicaciones: crisis tiroidea, reduccin de la vasculandad antes de intervencin quirrgica de tiroides, bloqueo de la captacin de istopos de yodo radiactivo por la tiroides, adelgazamiento de secreciones bronquiales. Accin: complemento de yodo. Dosis: adultos y nios: preoperatoria de tiroidectoma: 50 a 250 mg VO tid (2 a 6 gotas de solucin potente de yodo); administrar 10 das antes de la operacin. Nios de 1 ao: crisis tiroidea: 300 mg (6 gotas SSKI c/8 h); < I ao: la 1/2 de la dosis del adulto. Precauciones/contraindicaciones: [D, +]. Sensibilidad al yodo, hiperpotasemia, tuberculosis; derrame pleural (DP), bronquitis, deterioro renal. Presentaciones: tabletas de 130 mg; solucin (SSKI) de 1 g/ml; solucin fuerte de yodo de Lugol de 100 mg/ml; jarabe de 325 mg/5 mi. Notas/ES: fiebre, cefalea, urticaria, angioedema, bocio, molestia GI, eosinofilia. Pramipexol (Mirapex). Indicaciones: enfermedad de Parkinson. Accin: agonista de la dopamina. Dosis: 1.5 a 4.5 mg/da, iniciar con 0.375 mg/da divididos en 3 dosis; ajustar la dosis con lentitud. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Presentaciones: tabletas de 0.125, 0.25, 1, 1.5 mg. Notas/ES: hipotensin ortosttica, astenia, somnolencia, sueos anormales, molestia GI, sntomas extrapiramidales (SEP).

Pramoxina (Anusol Ointment, Proctofoam-NS, otros). Indicaciones: alivio de dolor y

prurito por hemorroides externas e internas, e intervencin quirrgica anorrectal; tpico para quemaduras y dermatosis. Accin: anestsico tpico. Dosis: aplicar crema, ungento, gel o pulverizacin libremente en el rea anal c/3 h. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: [MSP: medicamento sin prescripcin (de mostrador)]. Todas a 1%; espuma (Proctofoam NS), crema, ungento, locin, gel, cojincillos, pulverizacin. Notas/ES: dermatitis por contacto.

Pramoxina + hidrocortisona (Enzone, Proctofoam-HC). Indicaciones: alivio de dolor y

prurito por hemorroides. Accin: anestsico, antiinflamatorio tpico. Dosis: aplicar libremente en el rea anal tid a qid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Presentaciones: crema, pramoxina 1%, acetato 0.5/1%; espuma, pramoxina a 1%, hidrocortisona a 1%; locin, pramoxina a 1%, hidrocortisona a 0.25/1/2.5%, pramoxina a 2.5% e hidrocortisona a 1%. Notas/ES: dermatitis por contacto. Pravastatina (Pravachol). Indicaciones: disminucin de concentraciones altas de colestero. Accin: inhibidor de la reductasa de HMG-CoA. Dosis: 10 a 40 mg VO al acostarse; disminuir la dosis en casos de insuficiencia renal/heptica importante. Precauciones/contraindicaciones: [X, ]. Afeccin heptica o aumento persistente de PFH. Presentaciones: tabletas de 10, 20, 40 mg. Notas/ES: precaucin cuando se administra genfibrocil concurrente; cefalea, molestia GI, hepatitis, miopata, insuficiencia renal. Prazosn (Minipress). Indicaciones: HTN. Accin: bloqueador adrenrgico alfa de accin perifrica. Dosis: adultos: 1 mg VO tid; puede aumentarse hasta una dosis diaria mxima de 20 mg/da. Nios: 5 a 25 pig/kg/dosis c/6 h, hasta 25 u.g/kg/dosis. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: cpsulas de 1, 2, 5 mg. Notas/ES: puede causar hipotensin ortosttica, tomar la primera dosis al acostarse; se desarrolla tolerancia a este efecto; puede ocurrir taquifilaxis; mareos, edema, palpitaciones, fatiga, mo lestia GI. Prednisolona. Prednisona. Vanse Esteroides, sistmicos, pgina 612, y tpicos, pgina 613. Vanse Esteroides, sistmicos, pgina 612, y tpicos, pgina 613.

Probenecid (Benemid, otros). Indicaciones: prevencin de gota e hiperuricemia; prolonga las concentraciones sricas de penicilinas o cefalosporinas. Accin: frmaco bloqueador del tbulo renal. Dosis: adultos: gota: 250 mg bid por 1 semana?, luego 0.5 g VO bid; pueden aumentarse 500 mg/mensuales hasta 2 a 3 g/da. Efecto antibitico: 1 a 2 g VO 30 min antes de la dosis de antibitico. Nios > 2 aos: 25 mg/kg, despus 40 mg/kg/da VO divididos qid. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Dosis altas de ASA, deterioro renal moderado/grave, edad < 2 aos. Presentacin: tabletas de 500 mg. Notas/ ES: no utilizar durante un ataque agudo de gota; cefalea, molestia GI, exantema, prurito, mareo, discrasias sanguneas. Procainamida (Pronestyl, Procan). Indicaciones: arritmias supraventriculares y ventriculares. Accin: antiarrtmico clase 1A. Dosis: adultos: FV/TV recurrentes: 20 mg/min IV (mx total, 17 mg/kg). Sostn: 1 a 4 mg/min. Taquicardia estable de complejo amplio de origen desconocido, FA con ritmo rpido en sndrome de WPW: 20 mg/min IV hasta supresin de arritmia, hipotensin, ensanchamiento de QRS > 50%, luego 1 a 4 mg/min. Dosificacin por tiempo prolongado: 50 mg/kg/da VO divididos en dosis c/4 a 6 h. Nios. Sostn por tiempo prolongado: 15 a 50 mg/kg/24 h VO divididos c/3 a 6 h; disminuir la dosis en deterioro renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Bloqueo cardiaco completo, bloqueo cardiaco de 2o o 3er grados con marcapaso o sin l, taquicardias helicoidales, LES. Presentaciones: tabletas

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y cpsulas de 250, 375, 500 mg; tabletas LS de 250, 500, 750, 1 000 mg; inyectable de 100, 500 mg/ml. Notas/ES: vigilar las concentraciones (cuadro 22-2); puede causar hipotensin y un sndrome similar a lupus; molestia GI, alteracin del gusto, arritmias, taquicardia, bloqueo cardiaco, edema angioneurtico. Procarbacina (Matulane). ADVERTENCIA: sumamente txica; manejar con cuidado. Indicaciones: enfermedad de Hodgkin, linfoma no Hodgkin, tumores cerebrales. Accin: frmaco alquilante; inhibe la sntesis de DNA y RNA. Dosis: 2 a 4 mg/kg/da por 7 das, despus 4 a 6 mg/kg/da hasta obtener respuesta; sostn, a 2 mg/kg/da combinada, 60 a 100 mg/m2/da por 10 a 14 das. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Consumo de alcohol. Presentacin: cpsulas de 50 mg. Notas/ES: mielosupresin, reacciones hemolticas (con deficiencia de G6PD), N/V/D; reaccin similar a disulfiram; reacciones cutneas; sntomas constitucionales, mialgia y artralgia; efectos en SNC, azoospermia y supresin de la menstruacin. Prociclidina (Kemadrin). Indicaciones: sndrome de Parkinson. Accin: bloquea el exceso de acetilcolina. Dosis: 2.5 mg VO tid, hasta 20 mg/da. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Contraindicado en glaucoma. Presentacin: tabletas de 5 mg. Notas/ES: efectos secundarios anticolinrgicos. Proclorperacina (Compazine). Indicaciones: N/V, agitacin y trastornos psicticos. Accin: fenotiacina; bloquea receptores dopaminrgicos postsinpticos en SNC. Dosis: adultos: antiemtico: 5 a 10 mg VO tid a qid o 25 mg PR bid o 5 a 10 mg IM profundo c/4 a 6 h. Antipsictico: 10 a 20 mg IM de inmediato o 5 a 10 mg VO tid a qid para sostn. Nios: 0.1 a 0.15 mg/kg/dosis IM c/4 a 6 h o 0.4 mg/kg/24 h VO divididos tid a qid; para efecto antipsictico quiz sea necesario aumentar la dosis. Precauciones/contraindicaciones: [C, +/-]. Sensibilidad a fenotiacina, glaucoma de ngulo estrecho; supresin de mdula sea, enfermedad heptica/cardiaca grave. Presentaciones: tabletas de 5, 10, 25 mg; cpsulas LS de 10, 15, 30 mg; jarabe de 5 mg/5 mi; supositorios de 2.5, 5, 25 mg; inyectable de 5 mg/ml. Notas/ES: efectos secundarios extrapiramidales frecuentes; tratar con difenhidramina. Prometacina (Phenergan). Indicaciones: N/V, cinetosis. Accin: fenotiacnico; bloqueo de receptores dopaminrgicos mesolmbicos postsinpticos en el cerebro. Dosis: adultos: 12.5 a 50 mg VO, IM o PR bid a qid PRN. Nios: 0.1 a 0.5 mg/kg/dosis VO o IM c/12 a 6 h PRN. Precauciones/contraindicaciones: [C, +/-]. Presentaciones: tabletas de 12.5, 25, 50 mg; jarabe de 6.25 mg/5 mi, 25 mg/5 mi; supositorios de 12.5, 25, 50 mg; inyectable de 25, 50 mg/ml. Notas/ES: somnolencia, discinesia tarda; SEP, disminucin del umbral convulsivo, hipotensin, molestia GI, discrasias sanguneas, fotosensibilidad. Propafenona (Rythmol). Indicaciones: arritmias ventriculares y FA que ponen en peligro la vida: Accin: antiarrtmico clase IC. Dosis: 150 a 300 mg VO c/8 h. Precauciones/contraindicaciones: [C,'?]. ICC no controlada, broncoespasmo, choque cardigeno, trastornos de la conduccin, uso de amprenavir o ritonavir. Presentaciones: tabletas de 150, 225, 300 mg. Notas/ES: mareo, sabor raro, bloqueo cardiaco de 1er grado, arritmias, prolongacin de los intervalos QRS y QT; fatiga, molestia GI, discrasias sanguneas. Propantelina (Pro-Banthine). Indicaciones: tratamiento sintomtico de hipermotilidad de intestino delgado, colon espstico, espasmos ureteral y vesical, piloroespasmo. Accin: frmaco antimuscarnico. Dosis: adultos: 15 mg VO antes de las comidas y 30 mg VO al acostarse. Nios: 1 a 3 mg/kg/24 h VO divididos tid a qid; disminuir la dosis en la edad avanzada. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Glaucoma de ngulo estrecho, colitis ulcerosa, megacolon txico, obstruccin GI o GU. Presentaciones: tabletas de 7.5, 15 mg. Notas/ES: efectos secundarios anticolinrgicos (xerostoma y visin borrosa frecuentes). Propiltiouracilo [PTU]. Indicaciones: hipertiroidismo. Accin: inhibe la produccin de T3 y T4, y la conversin de T4 en T3. Dosis: adultos: inicial, 100 mg VO c/8 h (quiz se requieran hasta 1 200 mg/da); una vez que el paciente es eutiroideo (6 a 8 semanas) disminuir en forma gradual la dosis a la 1/2 c/4 a 6 semanas hasta la de sostn: 50 a 150 mg/24 h; suele ser posible descontinuarlo en 2 a 3 aos. Nios: inicial, 5 a 7 mg/kg/24 h VO divididos c/8 h. Sostn: 1/3 a 2/3 de la dosis inicial; disminuir la dosis en la edad avanzada. Precauciones/contraindicaciones: [D, ]. Presentacin: tabletas de 50 mg. Notas/ES: Vigilar en clnica al paciente; vigilar PFT, fiebre, exantema, leucopenia, mareo, molestia GI, alteracin del gusto, sndrome similar a LES. Propofol (Diprivan). Indicaciones: induccin o sostn de anestesia; sedacin continua en pacientes intubados. Accin: hipntico sedante; el mecanismo se desconoce. Dosis: adultos: anestesia: 2 a 2.5 mg/kg para induccin, despus 0.1 a 0.2 mg/kg/min por venoclisis. Sedacin en UC: 5 a 50 |xg/kg/min en venoclisis continua. Nios: anestesia: 2.5 a 3.5 mg/kg para induccin, luego 125 a 300 u.g/kg/min; disminuir la dosis en pacientes de edad avanzada, debilitados o ASA II o IV. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentacin: inyectable de 10 mg/ml. Notas/ES: 1 mi de propofol contiene 0.1 g de grasa; puede incrementar los triglicridos con dosis prolongadas; hipotensin, dolor en el sitio de inyeccin, apnea, anafaxis.

Propoxifeno (Darvon), propoxifeno y acetaminofeno (Darvocet), y propoxifeno y cido acetilsalicilico (Darvon Compound-65, Darvon-N + Aspirin) [C-IV). Indicaciones: dolor leve a moderado. Accin: analgsico narctico. Dosis: 1 a 2 VO c/4 h PRN; disminuir la

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dosis en deterioro heptico, edad avanzada. Precauciones/contraindicaciones: [C (D si se usa por tiempo prolongado), M]. Deterioro heptico (APAP), lcera pptica (ASA); deterioro renal grave. Presentaciones. Darvon: clorhidrato de propoxifeno, cpsulas de 65 mg. Darvon-N: napsilato de propoxifeno 100 mg, tabletas. Darvocet-N: napsilato de propoxifeno 50 mg/APAP 325 mg. Darvocet-N 100: napsilato de propoxifeno 100 mg/APAP 650 mg. Darvon compuesto-65: clorhidrato de propoxifeno 65 mg/ASA 389 mg/ cafena 32 mg, cpsulas. Darvon-N con ASA; napsilato de propoxifeno 100 mg/ASA 325 mg. Notas/ES: la sobredosis puede ser mortal; hipotensin, mareo, sedacin, molestia GI, aumento de valores de PFH. Propranolol (Inderal) Indicaciones: HTN, angina, IM, hipertiroidismo; previene migraas y arritmias auriculares. Accin: bloqueo por competencia de receptores adrenrgicos beta, beta-1, beta-2; slo bloqueador beta para bloquear la conversin de T4 en T3. Dosis: adultos: angina: 80 a 320 mg/da VO divididos bid a qid u 80 a 160 mg/da de LS. Arritmias: 10 a 80 mg VO tid a qid o 1 mg IV lenta, repetir c/5 min hasta 5 mg. HTN: 40 mg VO bid o 60 a 80 mg/da LS, aumentar semanalmente hasta un mx de 640 mg/da. Estenosis subartica hipertrfica: 20 a 40 mg VO tid a qid. IM: 180 a 240 mg VO divididos tid a qid. Profilaxis de migraa: 80 mg/da divididos qid a tid, aumentar semanalmente hasta un mx de 160 a 240 mg/da divididos tid a qid; suprimir en forma gradual si no hay respuesta en 6 semanas. Feocromocitoma: 30 a 60 mg/da divididos tid a qid. Tirotoxicosis: 1 a 3 mg IV en dosis nica; 10 a 40 mg VO c/6 h. Temblor: 40 mg VO bid, aumentar segn se requiera hasta un mx de 320 mg/da. Nios: antiarrtmico: 0.5 a .0 mg/kg/da divididos tid a qid, aumentar segn se requiera c/3 a 7 das hasta un mx de 60 mg/da; 0.01 a 0.1 mg/kg IV durante 10 min, dosis mxima 1 mg. HTN: 0.5 a 1.0 mg/kg divididos bid a qid, aumentar segn se requiera c/3 a 7 das hasta 2 mg/kg/da mx; disminuir la dosis en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [C (1" trimestre, D en 2 o 3" trimestres), +]. ICC no compensada, choque cardigeno, bradicardia, bloqueo cardiaco, edema pulmonar (EP), enfermedad respiratoria grave. Presentaciones: tabletas de 10, 20, 40, 60 , 80 mg; cpsulas LS de 60, 80, 120, 160 mg; solucin oral de 4, 8 mg/ml, 80 mg/ml; inyectable de 1 mg/ml. Notas/ES: bradicardia, hipotensin, fatiga, molestia GI, disfuncin erctil, hipoglucemia. Protamina (genrico). Indicaciones: reversin del efecto de la heparina. Accin: neutraliza la heparina mediante la formacin de un complejo estable. Dosis: adultos y nios: segn la cantidad de heparina que se desea revertir; administrar IV lenta; 1 mg revierte alrededor de 100 U de heparina administrados en las 3 a 4 h precedentes, dosis mxima 50 mg. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: inyectable de 10 mg/ml. Notas/ES: vigilar estudios de coagulacin; puede tener efecto anticoagulante si se administra sin heparina; hipotensin, bradicardia, disnea, hemorragia. Proteasa alfa-1, inhibidor (Prolastin). Indicaciones: enfisema panadear. Accin: restitucin del inhibidor de proteasa alfa-1 humano. Dosis: 60 mg/kg IV una vez/semana. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Deficiencias selectivas de IgA con anticuerpos conocidos a IgA. Presentaciones: inyectable, 500 mg/20 mi, 1 000 mg/40 mi. Notas/ES: fiebre, mareos, sntomas similares a influenza, reacciones alrgicas.

Psyllium (Metamucil, Serutan, Effer-Syllium). Indicaciones: estreimiento y enfermedad

diverticular del colon. Accin: laxante de volumen. Dosis: 1 cucharadita (7 g) en un vaso de agua qd a tid. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. No utilizar cuando se sospecha obstruccin intestinal; el psyllium en forma efervescente (Effer-Syllium) suele contener K+; emplear con cautela en pacientes con insuficiencia renal; fenilcetonuria (en productos con aspartame). Presentaciones: granulos, 4.25 g/cucharadita; polvo, 3.5 g/paquete. Notas/ES: diarrea, clicos abdominales, obstruccin intestinal, estreimiento, broncoespasmo. Queriapina (Seroquel). Indicaciones: exacerbaciones agudas de esquizofrenia. Accin: antagonismo de serotonina y dopamina. Dosis: 150 a 750 mg/da; iniciar a 25 a 100 mg bid a tid; aumentar lentamente la dosis; disminuir la dosis en pacientes hepticos y geritricos. Precauciones/contraindicaciones: [C, -]. Presentaciones: tabletas de 25, 100, 200 mg. Notas/ES: mltiples informes de confusin con Serzone (nefazodona); cefalea, somnolencia, aumento de peso, hipotensin ortosttica, mareos, cataratas, sndrome neurolptico maligno, discinesia tarda, prolongacin de QT. Quinaprilo (Accupril). Indicaciones: HTN, ICC, ND, pos-IM. Accin: inhibidor de la ECA. Dosis: 10 a 80 mg VO qd en dosis nica; disminuir la dosis en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [D, +]. Sensibilidad a inhibidor de ECA o angioedema. Presentaciones: tabletas de 5, 10, 20, 40 mg. Notas/ES: mareos, cefalea, hipotensin, deterioro de la funcin renal, angioedema, alteracin del gusto, tos. Quinidina (Quinidex, Quinaglute). Indicaciones: prevencin de taquiarritmias. Accin: antiarrtmico clase IA. Dosis: adultos: conversin defibrilacin auricular oflter: utilizar despus de digitalizacin, 200 mg c/2 a 3 h por 8 dosis; a continuacin aumentar la dosis diaria hasta un mx de 3 a 4 g o hasta que el ritmo sea normal. Nios: 15 a 60 mg/kg/24 h VO divididos en 4 a 5 dosis; disminuir la dosis en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Contraindicada en toxicidad digitlica y bloqueo AV; trastornos de la conduccin; uso de esparfloxacina o ritonavir. Presentaciones: sulfato: table-

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tas de 200, 300 mg; tabletas LS de 300 mg. Gluconato: tabletas LS de 324 mg; inyectable de 80 mg/ml. Notas/ES: vigilar las concentraciones sricas (cuadro 22-2); con la administracin IV puede observarse hipotensin extrema. La sal de sulfato es 83% quinidina; la sal de gluconato es 62% quinidina; sncope, prolongacin de QT, molestia GI, arritmias, fatiga, cinconismo (tinnitus, prdida de la audicin, delirio, cambios visuales), fiebre, anemia hemoltica, trombocitopenia, exantema. Quinupristina-dalfopristina (Synercid). Indicaciones: infecciones por . faecium resistente a vancomicina y otros microorganismos grampositivos. Accin: inhibe tanto la fase temprana como la tarda de la sntesis de protenas en los ribosomas. Dosis: adultos y nios: 7.5 mg/kg IV c/8 a 12 h (utilizar un acceso central si es posible); no compatible con SN o heparina; por consiguiente, lavar las lneas IV con dextrosa; disminuir en insuficiencia heptica. Precauciones/contraindicaciones: [B, M], Presentacin: inyectable de 500 mg (150 mg quinupristina/350 mg dalfopristina). Notas/ES: hiperbilirrubinemia, reacciones y dolor en el sitio de inyeccin, artralgia, mialgia. Rabeprazol (Aciphex). Indicaciones: enfermedad ulcerosa pptica (EUP), ERGE, Zollinger-Ellison (ZE). Accin: inhibidor de la bomba de protones. Dosis: 20 mg/da; puede aumentarse a 60 mg/da; no machacar las tabletas. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?/-]. Presentacin: tabletas de 60 mg. Notas/ES: cefalea, fatiga, molestia GI. Raloxifeno (Evista). Indicaciones: prevencin de osteoporosis. Accin: antagonista parcial de estrgeno que se comporta como este ltimo. Dosis: 60 mg/da. Precauciones/contraindicaciones: [X, ]. Tromboembolia. Presentacin: tabletas de 60 mg. Notas/ES: dolor torcico, insomnio, exantema, bochornos, molestia GI, disfuncin heptica. Ramiprilo (Altace). ADVERTENCIA: el uso de inhibidores de la ECA durante 2o y 3er trimestres del embarazo puede causar lesiones e incluso la muerte del feto en desarrollo. Indicaciones: HTN, ICC, ND, pos-IM. Accin: inhibidor de la ECA. Dosis: 2.5 a 20 mg/da VO divididos qd a bid; disminuir en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [D, +]. Angioedema inducido por inhibidor de la ECA. Presentaciones: cpsulas de 1.25, 2.5, 5, 10 mg. Notas/ES: puede utilizarse combinado con diurticos; suele causar tos, cefalea, mareos, hipotensin, deterioro renal, angioedema. Rantidina (Zantac). Indicaciones: lcera duodenal, lceras benignas activas, estados de hipersecrecin y ERGE. Accin: antagonista del receptor H2. Dosis: adultos: lcera: 150 mg VO bid, 300 mg VO al acostarse o 50 mg IV c/6 a 8 h; o 400 mg IV/da en venoclisis continua, luego sostn de 150 mg VO al acostarse. Hipersecrecin: 150 mg VO bid, hasta 600 mg/da. ERGE: 300 mg VO bid; sostn 300 mg VO al acostarse. Nios: 0.75. a 1.5 mg/kg/dosis IV c/6 a 8 h o 1.25 a 2.5 mg/kg/dosis VO c/12 h; disminuir la dosis en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: tabletas de 75, 150, 300 mg; jarabe de 15 mg/ml; inyectable de 25 mg/ml. Notas/ES: las dosis orales y parenterales son diferentes; mareo, sedacin, exantema, molestia GI. Rasburicasa (Elitek). Indicaciones: aumento del cido rico en plasma debido a lisis tumoral (peditrico). Accin: cataliza el cido rico. Dosis: nios: 0.15 o 0.20 mg/kg IV durante 30 min c/da por 5. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Anafilaxis, seleccionar para deficiencia de G6PD a fin de evitar hemolisis, metahemoglobinemia; valores de cido rico bajos falsos. Presentacin: inyectable de 1.5 mg. Notas/ES: fiebre, neutropenia, molestia GI, cefalea, exantema. Repaglinida (Prandin). Indicaciones: DM T2. Accin: estimula la liberacin de insulina del pncreas. Dosis: 0.5 a 4 mg antes de las comidas, iniciar con 1 a 2 mg; aumentar a 16 mg/da mx; tomar despus de las comidas. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Cetoacidosis diabtica; DM tipo 1. Presentaciones: tabletas de 0.5, 1, 2 mg. Notas/ES: cefalea, hiperglucemia, hipoglucemia, molestia GI. Reteplasa (Retavase). Indicaciones: pos-IAM. Accin: frmaco tromboltico. Dosis: 10 U IV durante 2 min, segunda dosis en 30 min 10 U IV durante 2 min. Precauciones/contraindicaciones: [C, II]. Hemorragia interna, intervencin quirrgica o traumatismo raqudeos; antecedentes de accidente cerebrovascular, malformaciones vasculares, hipotensin no controlada, sensibilidad a trombolticos. Presentacin: inyectable de 10.8 U/2 mi. Notas/ES: hemorragia, reacciones alrgicas. Ribavirina (Virazole). Indicaciones: infeccin por RSV en lactantes y hepatitis C (combinada con interfern alfa-2b). Accin: se desconoce. Dosis: RSV: 6 g en 300 mi de agua estril inhalados durante 12 a 18 h. Hepatitis C: 600 mg VO bid combinados con interfern alfa 2-b (vase Rebetron, pg. 558). Precauciones/contraindicaciones: [X, '?]. Hepatitis autoinmunitaria. Presentaciones: polvo para aerosol, 6 g; cpsulas de 200 mg. Notas/ES: aerosolizar mediante un SPAG; puede acumularse en lentes de contacto blandos; vigilar hemoglobina/hematcrito con frecuencia; prueba para embarazo mensual; fatiga, cefalea, molestia GI, anemia, mialgia, alopecia, broncoespasmo. Rifabutina (Mycobutin). Indicaciones: prevencin de infeccin por complejo M. avium en pacientes de SIDA con una cuenta CD4 < 100. Accin: inhibe la actividad de la polimerasa de RNA dependiente de DNA. Dosis: 150 a 300 mg/da VO. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?/]. Cuenta de leucocitos < 1 000/mm3 o plaquetas < 50 000/mm1; ritonavir. Presentacin: cpsulas de 150 mg. Notas/ES: efectos

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adversos e interacciones farmacolgicas similares a la rifampicina; coloracin de la orina, exantema, neutropenia, leucopenia, mialgia, aumento de PFH. Rifampicina (Rifadin). Indicaciones: TB y tratamiento y profilaxis de portadores de N. meningitidis, H. influenzae o S. aureus; coadyuvante para infecciones graves por S. aureus. Accin: inhibe la actividad de la polimerasa de RNA dependiente de DNA. Dosis: adultos: portadores de N. meningitidis y H. influenzae: 600 mg/da VO por 4 das. TB: 600 mg VO o IV qd o 2 veces/semana con rgimen teraputico combinado. Nios: 10 a 20 mg/kg/dosis VO o IV qd a bid; disminuir la dosis en insuficiencia heptica. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Amprenavir, mltiples interacciones farmacolgicas. Presentaciones: cpsulas de 150, 300 mg; inyectable de 600 mg. Notas/ES: nunca utilizar como agente nico en TB activa; coloracin rojo naranja de las secreciones corporales; exantema, molestia GI, aumento de PFH, rubor, cefalea; mltiples interacciones farmacolgicas. Rifapentina (Priftin). Indicaciones: TB. Accin: inhibe la actividad de la polimerasa de RNA dependiente de DNA. Dosis: fase intensiva: 600 mg VO 2 veces/semana por 2 meses; separar las dosis 3 das o ms. Fase de continuacin: 600 mg/semana. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Presentacin: tabletas de 150 mg. Notas/ES: efectos adversos e interacciones farmacolgicas similares a la rifampicina; hiperuricemia, HTN, cefalea, mareos, exantema, molestia GI, discrasias sanguneas, aumento de PFH, hematuria, coloracin de las secreciones. Rimantadina (Flumadine). Indicaciones: profilaxis y tratamiento de infecciones por virus de influenza A. Accin: frmaco antiviral. Dosis: adultos: 100 mg VO bid. Nios: 5 mg/kg/da VO, 150 mg/da mx; disminuir la dosis en deterioro renal/heptico grave, edad avanzada; comenzar en el transcurso de 48 h del inicio de los sntomas. Precauciones/contraindicaciones: [C, ]. Presentaciones: tabletas de 100 mg; jarabe de 50 mg/5 mi. Notas/ES: hipotensin ortosttica, edema, mareo, molestia GI, disminucin del umbral convulsivo. Rimexolona (Verol Ophthalmic). Indicaciones: inflamacin y uvetis posoperatorias. Accin: esteroide. Dosis: adultos y nios > 2 aos: uvetis: 1 a 2 gotas/h durante el da y c/2 h en la noche, disminuir en forma gradual a 1 gota c/4 h; posoperatorio 1 a 2 gotas qid hasta 2 semanas. Precauciones/ contraindicaciones: [C, ?/-]. Infecciones oculares. Presentacin: suspensin a 1%. Notas/ES: disminuir gradualmente la dosis hasta suspenderla; visin borrosa, irritacin local. Risedronato (Actonel). Indicaciones: prevencin y tratamiento de osteoporosis de la posmenopausia; enfermedad de Paget. Accin: bifosfonato; inhibe la resorcin sea mediada por osteoclastos. Dosis: 5 mg/da VO con 180 a 240 mi de agua; 30 mg/da por 2 meses en la enfermedad de Paget; tomar 30 min ames del primer alimento/bebida del da; mantener la posicin erecta cuando menos 30 min despus de la administracin. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. No se recomienda en deterioro renal moderado a grave; anormalidad estructural esofgica, incapacidad para ponerse de pie o sentarse erecto; interaccin con complementos de Ca. Presentaciones: tabletas de 5, 30 mg. Notas/ES: alteraciones GI, artralgia; exantema, dolor abdominal, esofagitis, diarrea, dolor seo. Risperidona (Risperdal). Indicaciones: trastornos psicticos. Accin: frmaco antipsictico del bencisoxazol. Dosis: 1 a 6 mg VO bid; disminuir la dosis inicial en la edad avanzada; deterioro renal/ heptico. Precauciones/contraindicaciones: [C, -]. Presentaciones: tabletas de 1, 2, 3, 4 mg. Notas/ ES: hipotensin ortosttica, reacciones extrapiramidales con las dosis ms altas, taquicardia, arritmias, sedacin, distonas, sndrome neurolptico maligno, disfuncin sexual, estreimiento, xerostoma, discrasias sanguneas, ictericia colestsica, aumento de peso. Ritonavir (Norvir). Indicaciones: infeccin por HIV. Accin: inhibidor de proteasa; inhibe la maduracin de viriones inmaduros no infecciosos en virus maduro infeccioso. Dosis: 600 mg VO bid o 400 mg VO bid en combinacin con saquinavir; ajustar en el transcurso de 1 semana a fin de disminuir complicaciones GI; tomar con alimento. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Ergotamina, amiodarona, bepridilo, flecainida, propafenona, quinidina, pimocida, midazolam, triazolam. Presentaciones: cpsulas de 100 mg; solucin de 80 mg/ml. Notas/ES: mltiples interacciones farmacolgicas; guardar en el refrigerador; parestesias peribucales y perifricas; dislipidemia, lipodistrofia, hiperglucemia, molestia GI, aumento de PFH, disminucin mental, exantema, discrasias sanguneas. Rivastigmina (Exelon). Indicaciones: demencia leve a moderada relacionada con la enfermedad de Alzheimer. Accin: mejora la actividad colinrgica. Dosis: 1.5 mg bid; aumentar a 6 mg bid en incrementos a intervalos de cada 2 semanas. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentaciones: cpsulas de 1.5, 3, 4.5, 6 mg; solucin de 2 mg/ml. Notas/ES: efectos GI adversos relacionados con la dosis; mareo, somnolencia, temblor, diaforesis. Rizatriptn (Maxalt). Indicaciones: migraa aguda. Accin: antagonista del receptor 5-HT, de serotonina. Dosis: 5 a 10 mg VO; puede repetirse 1 vez en 2 h. Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. Cardiopata isqumica, angina de Prinzmetal, HTN no controlada, antes de 2 semanas del uso de IMAO, derivados del cornezuelo de centeno. Presentaciones: tabletas de 5,10 mg; tabletas de desintegracin de 5,

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10 mg. Notas/ES: efectos GI adversos (relacionados con la dosis); aumenta la PA, dolor torcico, mareo, somnolencia, fatiga, rubor, disnea, vasoespasmo coronario. Rofecoxibo (Vioxx). Indicaciones: osteoartritis, AR, dolor agudo y dismenorrea primaria. Accin: FAINE; inhibidor de COX-2. Dosis: 12.5 a 50 mg/da; disminuir la dosis en deterioro renal/heptico grave, edad avanzada. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Sensibilidad a ASA o FAINE. Presentaciones: tabletas de 12.5, 25 mg; suspensin de 12.5, 25 mg/5 mi- Notas/ES: advertir a los pacientes respecto a ulceracin o hemorragia GI; mareo, edema, HTN, cefalea, insuficiencia renal; carece de efecto sobre parmetros hemorrgicos, puede aumentar el riesgo de tromboembolia. Rosiglitazona (Avandia). Indicaciones: DM T2. Accin: incrementa sensibilidad a la insulina. Dosis: 4 a 8 mg/da VO o divididos en 2 dosis sin relacin con los alimentos. Precauciones/contraindicaciones: [C, -J. Contraindicada en hepatopata activa. Presentaciones: tabletas de 2, 4, 8 mg. Notas/ES: aumento de peso, hiperlipidemia, cefalea, edema, retencin de lquidos, exacerbacin de ICC, hiperglucemia, hipoglucemia, dao heptico. Salmeterol (Serevent). Indicaciones: asma, broncoespasmo inducido por ejercicio, EPOC. Accin: broncodilatador simpatomimtico. Dosis: 2 inhalaciones bid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. No administrar en el transcurso de 14 das del uso de IMAO. Presentacin: inhalador de dos-med. Notas/ES: no utilizar para ataques agudos; cefalea, faringitis, taquicardia, arritmias, nerviosismo, moestia GI, temblor. Saquinavir (Fortovase). Indicaciones: infeccin por HIV. Accin: inhibidor de proteasa de HIV. Dosis: 1 200 mg VO tid en el transcurso de 2 h despus de los alimentos. Precauciones/contraindicaciones: [B, +J. Triazolam, midazolam, derivados del cornezuelo de centeno. Presentacin: cpsulas de 200 mg. Notas/ES: dislipidemia, lipodistrofia, exantema, hiperglucemia, molestia GI, debilidad, disfuncin heptica. Sargramostn [GM-CSF] (Prokine, Leukine). Indicaciones: recuperacin mieloide despus de TMO o quimioterapia de cncer. Accin: activa granulocitos y macrfagos maduros. Dosis: adultos y nios: 250 mg/m2/da IV por 21 das (TMO). Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/] > (10% de blastos). Presentaciones: inyectable de 250, 500 mg. Notas/ES: dolor seo, fiebre, hipotensin, taquicardia, rubor, molestia GT, mialgia. Secobarbital (Seconal) [C-ll]. Indicaciones: insomnio. Accin: barbitrico de accin rpida. Dosis: adultos: 100 a 200 mg. Nios: 3 a 5 mg/kg/dosis, hasta 100 mg; disminuir la dosis en la edad avanzada. Precauciones/contraindicaciones: [D, +]. Porfiria. Presentacin: cpsulas de 100 mg. Notas/ES: desarrollo de tolerancia en 1 a 2 semanas; depresin respiratoria y de SNC, porfiria, fotosensibilidad. Seleglina (Eldepryl). Indicaciones: enfermedad de Parkinson. Accin: inhibe la actividad de la MAO. Dosis: 5 mg VO bid; disminuir la dosis en la edad avanzada. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?J. Meperidina, 1SRS y ATC. Presentacin: tabletas de 5 mg. Notas/ES: nuseas, mareo, hipotensin ortosttica, arritmias, taquicardia, edema, confusin, xerostoma.

Setenio, sulfuro (Exsel Shampoo, Selsun Blue Shampoo, Selsun Shampooj. Indicaciones: dermatitis seborreica del cuero cabelludo, prurito y descamacin del cuero cabelludo por caspa; tratamiento de la tina versicolor. Accin: antiseborreico. Dosis: caspa, seborrea: aplicar 5 a 10 mi en el cuero cabelludo hmedo mediante masaje; dejar 2 a 3 min, enjuagar y repetir; usar 2 veces/semana, despus 1 vez c/1 a 4 semanas PRN. Tina versicolor: aplicar a 2.5% qd por 7 das en el rea y hacer espuma con cantidades pequeas de agua; dejar en la piel 10 min y despus enjuagar. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: champ a 1, 2.5%. Notas/ES: cuero cabelludo seco u oleoso, letargo, cambio de coloracin del pelo, irritacin local.

Serotonina 5-HT,, agonistas del receptor (vase cuadro 22-11). Indicaciones: migraa
con aura o sin ella. Accin: el antagonismo del receptor de serotonina causa vasoconstriccin. Dosis: vase cuadro 22-11. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?, sumatriptano ]. Contraindicado en sensibilidad a sumatriptano, coronariopata isqumica, IM. Notas/ES: rubor, mareos, presin/pesantez. Sertralina (Zoloft). Indicaciones: depresin, trastornos de pnico, obsesivo compulsivo, de estrs postraumtico (TEPT) y de ansiedad social. Accin: inhibe la captacin neuronal de serotonina. Dosis: depresin: 50 a 200 mg/da VO. TEPT: 25 mg VO qd por 1 semana, a continuacin 50 mg VO qd, mx 200 mg/da. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Uso de IMAO en el transcurso de 14 das; precaucin en deterioro heptico, con pimocida concomitante. Presentaciones: tabletas de 25, 50, 100 mg. Notas/ES: puede activar un estado maniaco/hipomaniaco; prdida de peso en estudios clnicos; insomnio, somnolencia, fatiga, temblor, xerostoma, nuseas, dispepsia, diarrea, disfuncin de la eyaculacin, disminucin de la libido, hepatotoxicidad.

Seudoefedrina (Sudafed, Novafed, Afrinol, otros). Indicaciones: descongestionante. Accin: estimula receptores adrenrgicos alfa, lo que produce vasoconstriccin. Dosis: adultos: 30 a 60 mg

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VO c/6 a 8 h; cpsulas LS de 120 mg VO c/12 h. Nios: 4 mg/kg/24 h VO divididos qid. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Contraindicado en HTN o coronariopata mal controlada y en IMAO. Presentaciones: tabletas de 30, 60 mg; cpsulas de 60 mg; tabletas LS de 120, 240 mg; cpsulas LS de 120 mg; lquido de 7.5 mg/0.8 mi, 15, 30 mg/5 mi; disminuir la dosis en insuficiencia renal. Notas/ES: ingrediente en muchos preparados para la tos y el resfriado; HTN, insomnio, taquicardia, arritmias, nerviosismo, temblor. Sibutramina (Meridia). Indicaciones: obesidad. Accin: bloqueo de la captacin de noradrenalina, serotonina y dopamina. Dosis: 10 mg/da, puede disminuirse a 5 mg despus de 4 semanas. Precauciones/ contraindicaciones: [C, ]. Uso de IMAO en el transcurso de 14 das, HTN, arritmias no controladas. Presentaciones: cpsulas de 5, 10, 15 mg. Notas/ES: usar con dieta baja en caloas, vigilar PA y frecuencia cardiaca; cefalea, insomnio, xerostoma, estreimiento, rinitis, taquicardia, HTN. Sildenafilo (Viagra). Indicaciones: disfuncin erctil. Accin: relajacin de msculo liso e incremento del flujo sanguneo de entrada a los cuerpos cavernosos; inhibe la fosfodiesterasa tipo 5 que tiene a su cargo el catabolismo de cGMP; aumenta la actividad de cGMP. Dosis: 25 a 100 mg 1 h antes de la actividad sexual, la dosis mxima es 1 vez al da; disminuir la dosis en pacientes > 65 afios; evitar alimentos grasosos con la dosis. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Contraindicado con cualquier forma de nitratos; retinitis pigmentosa; inhibidores CYP3A4 potentes (es decir, inhibidores de proteasa); deterioro heptico/renal grave. Presentaciones: tabletas de 25, 50, 100 mg. Notas/ES: cefalea, rubor, mareos, alteracin visual con observacin de bruma azul, por lo general reversible; acontecimientos cardiacos discutibles cuando no se aade a nitratos. Simeticona (Mylicon). Indicaciones: flatulencias. Accin: efecto antiespumante. Dosis: adultos y nios: 40 a 125 mg VO despus de las comidas y al acostarse PRN. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Perforacin u obstruccin intestinal. Presentaciones: tabletas de 80, 125 mg; cpsulas de 125 mg; gotas de 40 mg/0.6 mi. Notas/ES: diarrea, nuseas. Snvastatina (Zocor). Indicaciones: disminucin de hipercolesterolemia. Accin: inhibidor de la reductasa de HMG-CoA. Dosis: 5 a 80 mg VO con los alimentos; disminuir la dosis en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [X, ]. Evitar el uso concurrente de genfibrocil; afeccin heptica. Presentaciones: tabletas de 5, 10, 20, 40 mg. Notas/ES: utilizar con cautela en concurrencia con genfibrocil; cefalea, molestia GI, mialgia, miopata, hepatitis. Sirolimo [rapamicina] (Rapamune). ADVERTENCIA: puede causar inmunosupresin e infecciones. Indicaciones: profilaxis de rechazo de rganos. Accin: inhibe la activacin de linfocitos T, Dosis: 2 mg/da VO, diluir en agua o jugo de naranja; no utilizar jugo de toronja cuando se administra sirolimo; tomar 4 h despus de la ciclosporina; disminuir la dosis en deterioro heptico. Precauciones/contrain dicaciones: [C, ?/]. Jugo de toronja, ketoconazol. Presentacin: solucin de 1 mg/ml. Notas/ES: no es necesario estimar de manera rutinaria los valores sanguneos excepto en nios o insuficiencia heptica (mnimos 9 a 17 ng/ml); HTN, edema, dolor torcico, fiebre, cefalea, insomnio, acn, exantema, hiper colesterolemia, hiperpotasemia, hipopotasemia, molestia GI, infecciones, discrasias sanguneas, artralgia, taquicardia, deterioro renal, trombosis de la arteria heptica, prdida y muerte de injertos en trasplantes hepticos de novo.

Sdico, sulfonato, de poliestireno (Kayexalate). Indicaciones: hiperpotasemia. Accin:

resina de intercambio de iones Na y K. Dosis: adultos: 15 a 60 g VO o 30 a 60 g rectales c/6 h con base en el K+ srico. Nios: 1 g/kg/dosis VO o rectales c/6 h con base en el K+ srico; administrar con un agente, por ejemplo, sorbitol, a fin de promover su desplazamiento a travs del intestino. Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. Hipematremia. Presentaciones: polvo; suspensin, 15 g/60 mi sorbitol. Notas/ES: puede causar hipernatremia, hiperpotasemia, retencin de sodio, molestia GI, impacto fecal; la enema acta ms rpido que la VO. Sodio, bicarbonato (NaHCO 3 ). Indicaciones: alcalinizacin de la orina, acidez tubular renal (ATR), acidosis metablica. Dosis: adultos: cuidado cardiaco urgente (CCU): iniciar ventilacin adecuada, 1 meq/kg/dosis IV; puede repetirse 0.5 meq/kg en 10 min una vez de acuerdo con el estado acidobsico. Acidosis metablica: 2 a 5 meq/kg/IV durante 8 h y PRN segn el estado acidobsico. Alcalinizacin de la orina: 4 g (48 meq) VO, luego 1 a 2 g c/4 h; ajustar con base en el pH de la orina; 2 ampolletas en 1 L D5H2O a 100 a 250 ml/h IV, vigilar pH urinario y bicarbonato srico. Insuficiencia renal crnica: 1 a 3 meq/kg/da. ATR distal: 1 meq/kg/da VO. Nios > 1 ao: CCU: vase Adultos. Nios < 1 ao. CCU: iniciar ventilacin adecuada, dilucin 1:1 de 1 meq/ml dosificada a 1 meq/kg/IV; puede repetirse con 0.5 meq/kg en 10 min una vez o segn el estado acidobsico. Insuficiencia renal crnica: vase adultos. ATR distal: 2 a 3 meq/kg/da VO. ATR proximal: 5 a 10 meq/kg/da ajustados segn los valores sricos de bi carbonato. Alcalinizacin de la orina: 84 a 840 mg/kg/da (1 a 10 meq/kg/da) en dosis divididas; ajustar con base en el pH urinario. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: venoclisis, polvo y tabletas; 300 mg = 3.6 meq; 325 mg = 3.8 meq; 520 mg = 6.3 meq; 600 mg = 7.3 meq; 650 mg = 7.6

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meq. Notas/ES: 1 g neutraliza 12 meq de cido; en lactantes, no exceder 10 meq/min en venoclisis; eructos, edema, flatulencias, hipernatremia, alcalosis metablica. Sodio, citrato (Bicitra). Indicaciones: alcalinizacin de la orina; disolucin de clculos de cido rico y cistena. Accin: alcalinizacin urinaria. Dosis: adultos: 2 a 6 cucharaditas (10 a 30 mi) diluidas en 30 a 90 mi de agua despus de las comidas y al acostarse. Nios: 1 a 3 cucharaditas (5 a 15 mi) diluidas en 30 a 90 mi de agua despus de los alimentos y al acostarse; es mejor despus de los alimentos. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. No administrar a pacientes que reciben anticidos a base de aluminio. Contraindicado en deterioro renal grave o dietas restringidas en sodio. Presentaciones: 15, 30 mi unidad, dosis: 16 (473 mi) o 4 (118 mi) onzas lquidas. Notas/ES: letana, alcalosis metablica, hiperpotasemia, molestia GI; evitar el uso de mltiples ampolletas de 50 mi; puede causar hipernatremia/hiperosmolalidad. Sodio, oxibato (Xyrem) [C-lll]. Indicaciones: catapleja relacionada con narcolepsia. Accin: neurotransmisor inhibidor. Dosis: 2.25 g VO todas las noches, segunda dosis 2.5 a 4 h ms tarde; puede aumentarse a un mx de 9 g/da. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?/]. Puede originar dependencia; vmitos importantes, depresin respiratoria, sntomas psiquitricos; contraindicado en deficiencia de deshidrogenasa de semialdehdo succnico, potencia el alcohol. Presentacin: solucin oral de 180 mi, con 500 mg/ml. Notas/ES: sinnimo de hidroxibutirato gamma (GHB), una sustancia de abuso recreativo y una "droga para violacin en citas"; distribucin controlada que requiere registro de quien prescribe y del paciente; debe administrarse cuando el enfermo se encuentra en cama; confusin, depresin, disminucin del nivel de conciencia, incontinencia. Sorbitol (genrico). Indicaciones: estreimiento. Accin: laxante. Dosis: 30 a 60 mi de una solucin a 20 a 70% PRN. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Anuria. Presentacin: lquido a 70%. Notas/ES: edema, prdida de electrlitos, acidosis lctica, molestia GI, xerostoma. Sotalol (Betapace). ADVERTENCIA: vigilar a los pacientes durante los 3 primeros das de tratamiento a fin de disminuir los riesgos de arritmia inducida. Indicaciones: arritmias ventri cu lares, FA. Accin: frmaco bloqueador adrenrgico beta. Dosis: 80 mg VO bid; puede aumentarse a 240 a 320 mg/da; disminuir la dosis en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [B (1er trimestre)(D en Io o 3er trimestres), +]. Asma, bradicardia, intervalo QT prolongado, bloqueo cardiaco de 2 o 3er grados con marcapaso o sin l, choque cardigeno, ICC no controlada, CrCI < 40 ml/min. Presentaciones: tabletas de 80, 120, 160, 240 mg. Notas/ES: Betapace no debe sustituirse por Betapace AF a causa de diferencias importantes en el etiquetado; bradicardia, dolor torcico, palpitaciones, fatiga, mareos, debilidad, disnea. Sotalol (Betapace AF). ADVERTENCIAS: para minimizar el riesgo de inducir arritmias, los pacientes en los que se inicia o administra de nuevo Betapace AF deben internarse durante un mnimo de 3 das (con su dosis de sostn) en una instalacin que pueda proporcionar reanimacin cardiaca, vigilancia ECG continua y clculo de la CrCI; Betapace no debe sustituirse por Betapace AF por diferencias en el etiquetado. Indicaciones: mantenimiento del ritmo sinusal en fbrilacin/flter auriculares sintomticos. Accin: frmaco bloqueador adrenrgico beta. Dosis: inicial con CrCI > 60 ml/min: 80 mg VO c/12 h. CrCI 40 a 60 ml/min: 80 mg VO c/2 h; aumentar a 120 mg durante la hospitalizacin; vigilar el intervalo QT 2 a 4 h despus de cada dosis, con disminucin o supresin de la misma si el intervalo QT es > 500 mseg. Precauciones/contraindicaciones: |B (1er trimestre; D si 2o o 3er trimestres), +1. Asma, bradicardia, prolongacin del intervalo QT, bloqueo cardiaco de 2o y 3er grados con marcapaso o sin l; choque cardigeno, ICC no controlada, CrCI < 40 ml/min; precaucin si se convierte de tratamiento antiarrtmico previo. Presentaciones: tabletas de 80, 120, 160 mg. Notas/ES: bradicardia, dolor torcico, palpitaciones, fatiga, mareos, debilidad, disnea; valorar en forma rutinaria la funcin renal y el intervalo QT. Succimer (Chemet). Indicaciones: envenenamiento por plomo. Accin: frmaco quelante de metales pesados. Dosis: adultos y nios: 8 a 15 kg: 100 mg VO; 6 a 23 kg: 200 mg VO; 24 a 34 kg: 300 mg VO; 35 a 44 kg: 400 mg VO; > 45 kg: 500 mg VO; administrar la dosis indicada c/8 h por 5 das, c/12 h por 14 das, consumir lquidos con libertad. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: cpsulas de 100 mg. Notas/ES: exantema, fiebre, molestia GI, hemorroides, sabor metlico, somnolencia, aumento de PFH.

Succinilcolina (Anectine, Quelicin, Sucostrin). Indicaciones: coadyuvante de la anestesia

general para facilitar la intubacin ET e inducir relajacin de msculos esquelticos durante intervencin quirrgica o ventilacin apoyada mecnicamente. Accin: frmaco bloqueador neuromuscular despolarizante. Dosis: adultos: 0.6 mg/kg IV durante 10 a 30 seg, seguidos de 0.04 a 0.07 mg/kg segn se requiera para mantener la relajacin muscular. Nios: 1 a 2 mg/kg/dosis IV seguidos de 0.3 a 0.6 mg/kg/dosis a intervalos de 10 a 20 min; disminuir en hepatopata grave. Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. Riesgo de hipertermia maligna; miopata; quemadura mayor reciente, traumatismo mltiple, desnerva-cin extensa de msculo esqueltico. Presentaciones: inyectable de 20, 50, 100 mg/ml; frasco mpula con polvo para solucin inyectable de 100, 500 mg, 1 g. Notas/ES: puede precipitar hipertermia maligna, depresin respiratoria o apnea prolongada; mltiples interacciones farmacolgicas potencian la succinilco-

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lina; observar para efectos cardiovasculares (arritmias, hipotensin, bradicardia/taquicardia); aumento de la presin intraocular, rigidez posoperatoria, salivacin, mioglobinuria; en nios, rabdomilisis aguda, hiperpotasemia, arritmia y muerte. Sucralfato (Carafate). Indicaciones: lceras duodenal y gstrica. Accin: forma un complejo que se adhiere a la lcera y la protege contra cido, pepsina y cidos biliares. Dosis: adultos: 1 g VO qid, 1 h antes de los alimentos y al acostarse. Nios: 40 a 80 mg/kg/da divididos c/6 h; continuar 4 a 8 semanas a menos que se demuestre la cicatrizacin mediante rayos X o endoscopia; separar 2 h de otros medicamentos (pueden inhibir la absorcin); tomar con el estmago vaco (aceptable antes de los alimentos). Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: tabletas de 1 g; suspensin de 1 g/10 mi. Notas/ES: estreimiento frecuente; diarrea, mareos, xerostoma; en insuficiencia renal puede acumularse el aluminio. Sufentanlo (Sufenta) [C-ll]. Indicaciones: coadyuvante analgsico para mantener equilibrada la anestesia general. Accin: opioide sinttico potente. Dosis: coadyuvante: 1 a 8 u-g/kg con xido nitroso/ oxgeno; sostn, 10 a 50 |xg PRN. Anestesia general: 8 a 30 u,g/kg con oxgeno y un relajante de msculo esqueltico. Sostn: 25 a 50 u,g PRN. Administrar durante 3 a 5 min. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: inyectable de 50 (xg/ml. Notas/ES: los efectos depresores respiratorios duran ms tiempo que la analgesia; bradicardia, hipotensin, somnolencia, molestia GI, arritmias, espasmo de vas biliares, visin borrosa, prurito.

Sulfacetamida (Bleph-10, Cetamide, Sodium Sulamyd). Indicaciones: infecciones conjuntivales. Accin: sulfonamida. Dosis: ungento a 10%, aplicar qid y al acostarse; solucin para queratitis, aplicar c/2 a 3 h segn la gravedad. Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. Sensibilidad a sulfonamidas; edad < 2 meses. Presentaciones: ungento a 10%, solucin a 10, 15, 30%. Notas/ES: irritacin, ardor, visin borrosa, dolor de la frente, sndrome de Stevens-Johnson, fotosensibilidad.

Sulfacetamida y prednisolona (Blephamide, otros). Indicaciones: padecimientos oculares

inflamatorios que responden a esferoides con infeccin o riesgo de sta. Accin: antibitico y antiinflamatorio. Dosis: adultos y nios > 2 aos: aplicar ungento en el saco conjuntival inferior qd a qid; solucin 1 a 3 gotas c/2 a 3 h en tanto se est despierto. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Sensibilidad a sulfonamida; edad < 2 meses. Presentaciones: ungento de sulfacetamida 10%/prednisolona 0.5%, sulfacetamida 10%/prednisolona 0.2%, sulfacetamida 10%/prednisolona 0.25%; suspensin, sulfacetamida 10%/prednisolona 0.25%, sulfacetamida 10%/prednisolona 0.5%, sulfacetamida 10%/prednisolona 0.2%. Notas/ES: la suspensin oftlmica puede usarse como agente tico; irritacin, ardor, visin borrosa, dolor de la frente; sndrome de Stevens-Johnson, fotosensibilidad. Sulfasalacina (Azulfidine, Azulfidine EN). Indicaciones: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn activa, AR juvenil. Accin: sulfonamida; las acciones an no se aclaran. Dosis: adultos: inicial, 1 g tid a qid; aumentar a un mx de 8 g/da divididos en 3 a 4 dosis; sostn 500 mg VO qid. Nios: inicial, 40 a 60 mg/kg/24 h VO divididos c/4 a 6 h; sostn, 20 a 30 mg/kg/24 h VO divididos c/6 h; AR > 6 aos, 30 a 50 mg/kg/da (%) en 2 dosis, iniciar con 1/4 a 1/3 de la dosis de sostn descrita; aumentar cada semana hasta alcanzar la dosis en 1 mes, 2 g/da/mx; disminuir la dosis en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, (D si es cerca del trmino), M]. Sensibilidad a sulfonamida o salicilato, porfiria, obstruccin GI o genitourinaria; evitar en deterioro heptico Presentaciones: tabletas de 500 mg; tabletas CE de 500 mg; suspensin oral de 250 mg/5 mi. Notas/ES: puede causar molestia GI intensa; cambio de coloracin de la orina; mareo, cefalea, fotosensibilidad, oligospermia, anemias, sndrome de Stevens-Johnson. Sulfimpirazona (Anturane). Indicaciones: gota aguda y crnica. Accin: inhibe la absorcin tubular renal de cido rico. Dosis: 100 a 200 mg VO bid por 1 semana; aumentar segn se requiera para sostn de 200 a 400 mg bid; tomar con alimento o anticidos; consumir lquidos en abundancia; evitar salicilatos. Precauciones/contraindicaciones: [C (por fabricante), D (por anlisis de expertos si es cerca del trmino), II}. Evitar en deterioro renal, evitar salicilatos; lcera pptica; discrasias sanguneas. Presentaciones: tabletas de 100 mg, cpsulas de 200 mg. Notas/ES: N/V, dolor de estmago, urolitiasis, leucopenia. Sulindaco (Clinoril). Indicaciones: artritis y dolor. Accin: FAINE; inhibe la sntesis de prostaglandina. Dosis: 150 a 200 mg bid con alimento. Precauciones/contraindicaciones: [B (D si 3eI trimestre o cerca del trmino), ?]. Sensibilidad a FAINE o ASA, lcera pptica, hemorragia GI. Presentaciones: tabletas de 150, 200 mg. Notas/ES: mareo, exantema, molestia GI, prurito, edema, disminucin del flujo sanguneo renal, insuficiencia renal (puede tener menos efectos renales que otros FAINE), lcera pptica, hemorragia GI. Sumatriptn (Imitrex). Indicaciones: tratamiento agudo de ataques de migraa. Accin: agonista del receptor de serotonina vascular. Dosis: SC: 6 mg en dosis nica PRN; puede repetirse en 1 h hasta un mx de 12 mg/24 h. Oral: 25 mg, repetir en 2 h PRN, 100 mg/da mx dosis oral; mx 300 mg/da. Pulverizacin nasal: 1 pulverizacin en cada narina, puede repetirse en 2 h hasta un mx de 40 mg/24 h.

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Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. Evitar en pacientes con angina, cardiopata isqumica, HTN no controlada, uso de cornezuelo del centeno o de IMAO en el transcurso de 14 das. Presentaciones: inyectable de 6 mg/ml; tabletas de 25, 50 mg; pulverizacin nasal de 5, 20 mg. Notas/ES: dolor y equimosis en el sitio de inyeccin; mareos, bochornos, parestesias, dolor torcico, debilidad, entumecimiento, vasoespasmo coronario, hipertensin. Tacrina (Cognex). Indicaciones: demencia leve a moderada. Accin: inhibidor de la colinesterasa. Dosis: 10 a 40 mg VO qid hasta 160 mg/da; separar las dosis de los alimentos. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: cpsulas de 10, 20, 30, 40 mg. Notas/ES: puede aumentar las PFH y causar cefalea, mareo, molestia GI, rubor, confusin, ataxia, mialgia, bradicardia. Tacrolimo [FK 506] (Prograf, Protopic). Indicaciones: profilaxis de rechazo de rganos, eccema. Accin: inmunosupresor macrlido. Dosis: IV: 0.05 a 0.1 mg/kg/da en venoclisis continua. VO: 0.15 a 0.3 mg/kg/da divididos en 2 dosis. Eccema: aplicar bid, continuar 1 semana despus de la curacin; disminuir la dosis en deterioro heptico/renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, ]. No utilizar con ciclosporina. Presentaciones: cpsulas de 1, 5 mg; inyectable de 5 mg/ml; ungento a 0.03, 0.1%. Notas/ ES: neurotoxicidad y nefrotoxicidad, HTN, edema, cefalea, insomnio, fiebre, prurito, hipopotasemia, hiperpotasemia, hiperglucemia, molestia GI, anemia, leucocitosis, temblores, parestesias, derrame pleural, convulsiones, linfoma. Tamoxifeno (Nolvadex). Indicaciones: CA de mama (de la posmenopausia, positivo a receptor de estrgeno), CA endometrial, melanoma, reduccin de CA de mama en mujeres de alto riesgo. Accin: antiestrgeno no esteroide; efecto agonista-antagonista mixto. Dosis: 20 a 40 mg/da (por lo general 10 mg bid o 20 mg/da). Precauciones/contraindicaciones: [D, -]. Precaucin en leucopenia, trombocitopenia, hiperlipidemia. Presentaciones: tabletas de 10, 20 mg. Notas/ES: afeccin maligna uterina y fenmenos trombticos cuando se administra para reducir el riesgo de CA de mama; sntomas menopusicos (bochornos, N/V) en pacientes premenopusicas; hemorragia vaginal e irregularidades menstruales; exantema cutneo, prurito vulvar, mareos, cefalea, edema perifrico; exacerbacin aguda de dolor en metstasis seas e hipercalcemia; informes de retinopata (dosis altas); mayor riesgo de embarazo en mujeres premenopusicas por induccin de la ovulacin. Tansulosina (Flomax). Indicaciones: hipertrofia benigna de la prstata (HBP). Accin: antagonista de receptores alfa prostticos. Dosis: 0.4 mg/da; no machacar, masticar ni abrir las cpsulas. Precauciones/contraindicaciones: [NA/NA (no debe utilizarse en mujeres)]. Presentaciones: cpsulas de 0.4, 0.8 mg. Notas/ES: cefalea, mareos, sncope, somnolencia, disminucin de la libido, molestia GI, eyaculacin retrgrada, rinitis, exantema, angioedema. Tazaroteno (Tazorac). Indicaciones: acn vulgar facial; psoriasis en placas estable hasta en 20% del rea de superficie corporal. Accin: queratoltico. Dosis: adultos y nios > 12 aos. Acn: asear la cara, secarla y aplicar en las lesiones de acn una pelcula delgada qd al acostarse. Psoriasis: aplicar al acostarse. Precauciones/contraindicaciones: [X, ?/]. Sensibilidad a retinoides. Presentaciones: gel a 0.05, 0.1%. Notas/ES: ardor, eritema, irritacin, exantema, fotosensibilidad, descamacin, hemorragia, cambio de coloracin de la piel. Tegaserod, maleato (Zelnorm). Indicaciones: tratamiento a corto plazo de sndrome de intestino irritable (SU) con predominancia de estreimiento en mujeres. Accin: agonista de serotonina 5HT4. Dosis: 6 mg VO bid despus de las comidas por 4 a 6 semanas; puede continuarse por un segundo curso. Precauciones/contraindicaciones: LB, ?/]. Contraindicado en deterioro renal grave, heptico moderado a grave, antecedentes de obstruccin intestinal, enfermedad de vescula biliar, disfuncin del esfnter de Oddi, adherencias abdominales. Presentaciones: tabletas de 2, 6 mg. Notas/ES: no administrar en presencia de diarrea porque incrementa la motilidad GI; descontinuar si el dolor del abdomen empeora. Telmisartn (Micardis). Indicaciones: HTN, ICC, ND. Accin: antagonista del receptor de angiotensina II. Dosis: 40 a 80 mg/da. Precauciones/contraindicaciones: [C (1er trimestre; D 2o y 3" trimestres), ?/-. Sensibilidad a antagonistas del receptor de angiotensina II. Presentaciones: tabletas de 40, 80 mg. Notas/ES: edema, molestia GI, cefalea, angioedema, deterioro renal, hipotensin ortosttica. Temacepam (Restoril) [C-IV], Indicaciones: insomnio. Accin: benzodiacepina. Dosis: 15 a 30 mg VO al acostarse PRN; disminuir la dosis en edad avanzada. Precauciones/contraindicaciones: [X, ?/-]. Glaucoma de ngulo estrecho. Presentaciones: cpsulas de 7.5, 15, 30 mg. Notas/ES: confusin, mareo, somnolencia, resaca. Tenecteplase (TNKase). Indicaciones: disminucin de la mortalidad relacionada con IAM. Accin: tromboltico; activador del plasmingeno tisular (APT). Dosis: 30 a 50 mg; vase cuadro de la pgina siguiente. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Hemorragia, ACV, intervencin quirrgica mayor (intracraneal, intrarraqudea) o traumatismo en el transcurso de dos meses. Presentaciones: inyectable de 50 mg, reconstituir con 10 mi de agua estril. Notas/ES: hemorragia, hipersensibilidad.

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De un frasco mpula de TNKase reconstituida.

Tenofovir (Viread). Indicaciones: infeccin por HIV: Accin: inhibidor nucletido de la transcriptasa inversa. Dosis: 300 mg VO qd con una comida. Precauciones/contraindicaciones: [B, 71]. CrCl < 60 ml/min; precaucin con factores de riesgo de enfermedad heptica conocidos. Presentacin: tabletas de 300 mg. Notas/ES: molestia GI, sndrome metablico, hepatotoxicidad; separar 2 h las dosis de didanosina. Teofilina (Theolair, Somophyllin, otros). Indicaciones: asma, broncoespasmo. Accin: relajante de msculo liso de bronquios y vasos sanguneos pulmonares. Dosis: adultos: 900 mg VO divididos c/6 h; los productos de LS pueden dividirse c/8 a 12 h (sostn). Nios: 16 a 22 mg/kg/24 h VO divididos c/6 h; los productos de LS pueden dividirse c/8 a 12 h (sostn); disminuir la dosis en insuficiencia heptica. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Arritmia, hipertiroidismo, convulsiones no controladas. Presentaciones: elixir de 80, 150 mg/15 mi; lquido de 80, 160 mg/15 mi; cpsulas de 100, 200, 250 mg; tabletas de 100, 125, 200, 225, 250, 300 mg; cpsulas LS de 50, 75, 100, 125, 200, 250, 260, 300 mg; tabletas LS de 100, 200, 250, 300, 400, 450, 500 mg. Notas/ES: vase Concentraciones del frmaco en el cuadro 22-2; mltiples interacciones farmacolgicas; N/V; taquicardia y convulsiones; nerviosismo, arritmias. Terazosn (Hytrin). Indicaciones: HBP e HTN. Accin: bloqueador alfa-1 (vasos sanguneos y cuello de la vejiga/prstata). Dosis: inicial, 1 mg VO al acostarse; aumentar a 20 mg/da mx. Precauciones/ contraindicaciones: [C, ?]. Sensibilidad a antagonistas alfa. Presentaciones: tabletas de 1, 2, 5, 10 mg; cpsulas de 1, 2, 5, 10 mg. Notas/ES: hipotensin y sncope despus de la primera dosis; mareo, debilidad, congestin nasal, edema perifrico comn, palpitaciones, molestia gastrointestinal. Terbinafina (Lamisil). Indicaciones: onicomicosis, pie de atleta. Accin: inhibe la epoxidasa de escualeno y ocasiona la muerte de los hongos. Dosis: oral: 250 mg/da VO por 6 a 12 semanas; tpica: aplicar en el rea afectada; disminuir la dosis en deterioro renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones: [B, ]. Hepatopata o deterioro renal. Presentaciones: tabletas de 250 mg; crema a 1%. Notas/ES: es posible que el efecto requiera meses porque es necesario que la nueva ua crezca; no utilizar apositos oclusivos; cefalea, mareos, exantema, prurito, alopecia, molestia GI, alteraciones del gusto, neutropenia, dafto retiniano, sndrome de Stevens-Jonhson. Terbutalina (Brethine, Bricanyl). Indicaciones: broncoespasmo reversible (asma, EPOC); inhibicin del trabajo de parto. Accin: simpatomimtico. Dosis: adultos: broncodilatador: 2.5 a 5 mg VO qid o 0.25 mg SC; puede repetirse en 15 min (mx 0.5 mg en 4 h). Inhalador de dos-med: 2 inhalaciones c/4 a 6 h. Trabajo de parto prematuro: 2.5 a 10 mg/min/IV de inmediato; aumentar en forma gradual c/10 a 20 min segn se tolere; sostn 2.5 a 5 mg VO c/4 a 6 h hasta el trmino. Nios: oral: 0.05 a 0.15 mg/kg/ dosis VO tid; mx 5 mg/24 h; disminuir dosis en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Precaucin con diabetes, HTN, hipertiroidismo, taquicardia. Presentaciones: tabletas de 2,5, 5 mg; inyectable de 1 mg/ml; inhalador de dos-med. Notas/ES: precaucin con diabetes, HTN, hipertiroidismo; las dosis altas pueden precipitar efectos adrenrgicos beta-1; nerviosismo, temblor, taquicardia, hipertensin, mareos. Terconazol (Terazol 7). Indicaciones: infecciones micticas vaginales. Accin: antimictico tpico. Dosis: 1 aplicador completo o 1 supositorio intravaginal al acostarse por 7 das. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: crema vaginal a 0.4%, supositorios vaginales de 80 mg. Notas/ ES: ardor vulvar o vaginal. Teriparatida (Forteo). Indicaciones: osteoporosis grave/resistente. Accin: hormona paratiroidea (PTH) (recombinante). Dosis: 20 u,g/da SC en muslo o abdomen. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Osteosarcoma en animales: no administrar en enfermedad de Paget, nios, radiacin previa, metstasis seas, hipercalcemia; precaucin en urolitiasis. Presentaciones: dispositivo lleno con 3 mi (desechar

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Frmacos de uso comn

despus de 28 das). Notas/ES: hipotensin ortosttica sintomtica durante la administracin, N/D, aumento del Ca, calambres en las piernas; no se recomienda utilizarla por ms de 2 aos. Tetnos, globulina inmunitaria. Indicaciones: inmunizacin pasiva contra tlanos por sospecha de una herida contaminada y estado de inmunizacin desconocido. Accin: inmunizacin pasiva. Dosis: adultos y nios: 250 a 500 U IM (dosis ms altas si se retrasa el tratamiento); cuadro 22-9. Precauciones/ contraindicaciones: [C, ?]. Sensibilidad a timerosal. Presentaciones: inyectable, frasco mpula o jeringa de 250 U. Notas/ES: la serie para inmunizacin activa puede iniciarse inyectando en diferentes sitios si es necesario; dolor, hipersensibilidad, eritema en el sitio de inyeccin; fiebre, angioedema, rigidez muscular, anafilaxis. Ttanos, toxoide Indicaciones: proteccin contra ttanos. Accin: inmunizacin activa. Dosis: se basa en el estado de inmunizacin previa; cuadro 22-9. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Uso de cloranfenicol, sntomas neurolgicos con el empleo previo, infeccin activa (en inmunizacin primaria de rutina). Presentaciones: toxoide tetnico inyectable, lquido, medido en unidades lmite de floculacin (LO de toxoide: 4 a 5 unidades Lf/0.5 mi; toxoide tetnico adsorbido, 5, 10 unidades Lf/0.5 mi. Notas/ES: eritema local, induracin, absceso estril; escalofri, fiebre, alteraciones neurolgicas. Tetraciclina (Achromycin V, Sumycin). Indicaciones: tratamiento antibitico de amplio espectro contra Staphylococcus, Streptococcus, Chlamydia, Rickettsia y Mycoplasma. Accin: bacteriosttico; inhibe la sntesis de protenas. Dosis: adultos: 250 a 500 mg VO bid a qid. Nios > 8 aos: 25 a 50 mg/ kg/24 h VO c/6 a 12 h; disminuir la dosis en deterioro renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones: [D, +]. No utilizar con anticidos; nios 8 aos. Presentaciones: cpsulas de 100, 250, 500 mg; tabletas de 250, 500 mg; suspensin oral de 250 mg/5 mi. Notas/ES: puede teir el esmalte dental y deprimir la formacin de hueso en nios; fotosensibilidad, molestia GI, insuficiencia renal, seudotumor cerebral, deterioro heptico. Tiagabna (Gabitril). Indicaciones: teraputica coadyuvante en el tratamiento de convulsiones parciales. Accin: inhibe GABA. Dosis: inicial 4 mg/da, aumentar 4 mg durante la segunda semana; incrementar PRN a 4 a 8 mg/da con base en la respuesta, 56 mg/da/mx. Precauciones/contraindicaciones: [C, M], Presentaciones: tabletas de 4, 12, 16, 20 mg. Notas/ES: suprimir gradualmente; utilizar en combinacin con otros anticonvulsivos; mareos, cefalea, somnolencia, deterioro de la memoria, temblores. Tiamina [vitamina Bj]. Indicaciones: deficiencia de tiamina (beriberi), neuritis alcohlica, encefalopata de Wernicke. Accin: complemento diettico. Dosis: adultos: deficiencia: 100 mg/da IM por 2 semanas, luego 5 a 10 mg/da VO durante 1 mes. Encefalopata de Wernicke: 100 mg IV en dosis nica, despus 100 mg/da IM por 2 semanas. Nios: 10 a 25 mg/da IM por 2 semanas, a continuacin 5 a 10 mg/24 h VO por 1 mes. Precauciones/contraindicaciones: [A (C si las dosis exceden la RDR), +]. Presentaciones: tabletas de 5, 10, 25, 50, 100, 500 mg; inyectable de 100, 200 mg/ml. Notas/ES: el uso IV de tiamina se acompaa de reaccin anafilctica; administrar IV lentamente, angioedema, parestesias, exantema. Ticarcilina (Ticar). Indicaciones: infecciones por bacterias gramnegativas (Klebsiella, Protem, E. coli, Enterobacter, P aeruginosa y Serratia) que afectan piel, huesos, vas respiratorias y urinarias, y abdomen; septicemia. Accin: bactericida; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 3 g IV c/4 a 6 h. Nios: 200 a 300 mg/kg/IV divididos c/4 a 6 h; disminuir la dosis en insuficiencia renal. Precauciones/ contraindicaciones: [B, +]. Sensibilidad a la penicilina. Presentacin: inyectable. Notas/ES: suele utilizarse en combinacin con aminoglucsidos; nefritis intersticial, anafilaxis, hemorragia, exantema, anemia hemoltca. Ticarcilina/clavulanato potsico (Timentin). Indicaciones: infecciones por bacterias gramnegativas (Klebsiella, Proteus, E. coli, Enterobacter, P aeruginosa y Serratia) que afectan piel, huesos, vas respiratorias y urinarias, y abdomen; septicemia. Accin: bactericida; inhibe la sntesis de la pared celular; el cido clavulnico bloquea la actividad de la lactamasa beta. Dosis: adultos: 3.1 g IV c/4 a 6 h. Nios: 200 a 300 mg/kg/da IV divididos c/4 a 6 h; disminuir la dosis en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +/]. Sensibilidad a la penicilina. Presentacin: inyectable. Notas/ES: suele utilizarse en combinacin con aminoglucsidos; anemia hemoltica. Ticlopidina (Ticlid). ADVERTENCIAS: informes de neutropenia/agranulocitoss, neumonitis intersticial txica (NIT) y anemia aplsica; vigilar el estado hematolgico los 3 primeros meses. Indicaciones: disminuye el riesgo de apopleja trombtica. Accin: inhibidor de la agregacin plaquetaria. Dosis: 250 mg VO bid con alimento. Precauciones/contraindicaciones: [B, 11}. Hemorragia, deterioro heptico, neutropenia, trombocitopenia. Presentacin: tabletas de 250 mg. Notas/ES: hemorragia, molestia GI, exantema, aumento de PFH. Tietilperacina (Torecan). Indicaciones: N/V. Accin: antiemtico antidopaminrgico. Dosis: 10 mg VO, PR o IM qd a tid; disminuir la dosis en insuficiencia heptica. Precauciones/contraindicaciones:

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[X, ?]. Sensibilidad a fenotiacina y sulfitos. Presentaciones: tabletas de 10 mg; supositorios de 10 mg; inyectable de 5 mg/ml. Notas/ES: pueden ocurrir reacciones extrapiramidales; xerostoma, somnolencia, hipotensin ortosttica, taquicardia, confusin. Timolol (Blocadren). ADVERTENCIA: exacerbacin de cardiopata isqumica despus de la supresin sbita. Indicaciones: HTN e IM. Accin: bloqueo por competencia de receptores adrenrgicos beta, beta-1, beta-2. Dosis: HTN: 10 a 20 mg bid, hasta 60 mg/da. IM: 10 mg bid. Precauciones/contraindicaciones: [C (1er trimestre) (D si 2 o 3er trimestres), +]. ICC no complicada, choque cardigeno, bradicardia, bloqueo cardiaco, EPOC, asma. Presentaciones: tabletas de 5, 10, 20 mg. Notas/ES: disfuncin sexual, arritmia, mareo, fatiga, ICC. Timolol, oftlmico (Timoptic). Indicaciones: glaucoma. Accin: bloqueador beta. Dosis: 1 gota a 0.25% bid; disminuir a qd una vez que se controla; usar 0.5% si es necesario; 1 gota/da, gel. Precauciones/contraindicaciones: [C (1er trimestre, D 2 o 3er trimestre), ?/+]. Presentaciones: solucin a 0.25/0.5%; Timoptic XE (0.25, 0.5%) solucin formadora de gel. Notas/ES: irritacin local. Tinzaparina (Innohep). Indicaciones: tratamiento de TVP con o sin EP. Accin: heparina de peso molecular bajo. Dosis: 175 unidades/kg SC qd cuando menos 6 das hasta estabilizar la dosis de warfarina. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Hipersensibilidad a cerdo, sulfitos, trombocitopenia inducida por heparina (TIH), hemorragia activa; precaucin en disfuncin renal leve a moderada. Presentaciones: frascos mpula de mltiples dosis de 20 000 U/ml en 2 mi. Notas/ES: herramienta para vigilar los niveles de anti-Xa; sin efecto en tiempo de sangra, funcin plaquetaria, TP o TPTa; hemorragia, equimosis, trombocitopenia, dolor en el sitio de inyeccin, aumento de PFH. Tioconazol (Vagistat-1 ). Indicaciones: infecciones vaginales micticas. Accin: antimictico tpico. Dosis: 1 aplicador completo intravaginal al acostarse (dosis nica). Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: ungento vaginal a 6.5%. Notas/ES: ardor, prurito, molestias locales, poliuria. 6-Tioguanina [6-TG] (Tabloid). Indicaciones: LMA, LLA, LMC. Accin: antimetabolito basado en purina (sustitutos de purinas naturales que interfieren con la sntesis de nucletidos). Dosis: 2 a 3 mg/ kg/da; disminuir la dosis en deterioro renal/heptico grave. Precauciones/contraindicaciones: [D, ]. Resistencia a mercaptopurina. Presentacin: tabletas de 40 mg. Notas/ES: mielosupresin (en especial leucopenia y trombocitopenia), N/V/D, anorexia, estomatitis, exantema, hiperuricemia; rara vez ocurre hepatotoxicidad. Tioridacina (Mellaril). ADVERTENCIA: prolongacin de QT relacionada con la dosis. Indicaciones: trastornos psicticos; tratamiento a corto plazo de depresin, agitacin, sndrome cerebral orgnico. Accin: antipsictico de la fenotiacina. Dosis: adultos: inicial 50 a 100 mg VO tid; sostn 200 a 800 mg/24 h VO divididos en 2 a 4 dosis. Vinos > 2 aos: 0.5 a 3 mg/kg/24 h VO divididos en 2 a 3 dosis. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Sensibilidad a fenotiacina. Presentaciones: tabletas de 10, 15, 25, 50, 100, 150, 200 mg; concentracin oral de 30, 100 mg/ml; suspensin oral de 25, 100 mg/5 mi. Notas/ ES: incidencia baja de efectos extrapiramidales; arritmias ventriculares; hipotensin, mareo, somnolencia, sndrome neurolptico maligno, convulsiones, coloracin de la piel, fotosensibilidad, estreimiento, disfuncin sexual, discrasias sanguneas, retinopata pigmentaria, deterioro heptico. Tiotixeno (Navane). Indicaciones: trastornos psicticos. Accin: antipsictico. Dosis: adultos y nios > 12 aos: psicosis leve a moderada: 2 mg VO tid hasta 20 a 30 mg/da; psicosis grave: 5 mg VO bid, aumentar hasta un mx de 60 mg/24 h PRN. Uso IM: 16 a 20 mg/24 h divididos bid a qid; mx 30 mg/ da. Nios < 12 aos: 0.25 mg/kg/24 h VO divididos c/6 a 12 h. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Sensibilidad a fenotiacina. Presentaciones: cpsulas de 1, 2, 5, 10, 20 mg; concentrado oral, 5 mg/ml; inyectable de 2, 5 mg/ml. Notas/ES: somnolencia y efectos secundarios extrapiramidales muy frecuentes; hipotensin, mareo, somnolencia, sndrome neurolptico maligno, convulsiones, decoloracin de la piel, fotosensibilidad, estreimiento, disfuncin sexual, discrasias sanguneas, retinopata pigmentaria, deterioro heptico. Tirofibn (Aggrastat). Indicaciones: sndrome coronario agudo. Accin: inhibidor de la glucoprotena IIB/IIIa. Dosis: inicial 0.4 ^g/kg/min durante 30 min seguidos de 0.1 |j,g/kg/min; usar en combinacin con heparina; disminuir la dosis en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?/]. Hemorragia, neoplasia intracraneal, malformacin vascular, apopleja/intervencin quirrgica/traumatismo en el transcurso de los ltimos 30 das, HTN grave. Presentaciones: inyectable de 50, 250 u.g/ml. Notas/ES: hemorragia, bradicardia, diseccin coronaria, dolor plvico, exantema. Tobramicina (Nebcin). Indicaciones: infecciones graves por gramnegativos, en especial Pseudo-monas. Accin: aminoglucsido, inhibe la sntesis de protenas. Dosis: adultos: 1 a 2.5 mg/kg/dosis IV c/8 a 24 h. Nios: 2.5 mg/kg/dosis IV c/8 h; disminuir en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. Sensibilidad a aminoglucsidos. Presentaciones: inyectable de 10, 40 mg/ml. Notas/ES: nefrotxico y ototxico; vigilar CrCl y concentraciones sricas para ajustes posolgicos (cuadro 22-2).

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Tobramicina, oftlmica (AKTob, Tobrex). Indicaciones: infecciones bacterianas oculares. Accin: aminoglucsido. Dosis: 1 a 2 gotas c/4 h; ungento bid a tid; en infecciones graves, utilizar ungento c/3 a 4 h o 2 gotas c/30 a 60 min y despus con menos frecuencia. Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. Sensibilidad a aminoglucsidos. Presentaciones: ungento y solucin de tobramicina a 0.3%. Notas/ ES: irritacin ocular.

Tobramicina y dexametasona, oftlmica (TobroDex). Indicaciones: infecciones bacterianas oculares acompaadas de inflamacin importante. Accin: antibitico con antiinflamatorio. Dosis: ungento a 0.3%, aplicar c/3 a 8 h o solucin a 0.3% aplicar 1 a 2 gotas c/1 a 4 h. Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. Sensibilidad a aminoglucsidos. Presentaciones: ungento y solucin de tobramicina a 0.3% y dexametasona a 0.1% Notas/ES: irritacin o edema local; utilizar bajo la direccin de un oftalmlogo. Tocainida (Tonocard). ADVERTENCIAS: informes de discrasias sanguneas, seguir los parmetros hematolgicos; informes de fibrosis pulmonar, vigilar sntomas y radiografas de trax. Indicaciones: supresin de arritmias ventriculares, incluso CVP y TV. Accin: antiarrftmico clase IB. Dosis: 400 a 600 mg VO c/8 h hasta 2 400 mg/da; disminuir la dosis en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, +/-]. Bloqueo cardiaco con marcapaso o sin l, sensibilidad a anestsicos tipo amida. Presentaciones: tabletas de 400, 600 mg. Notas/ES: efectos secundarios similares a los de la lidocana; efectos secundarios de SNC y GI frecuentes; mareos, taquicardia, hipotensin, arritmias, cefalea, exantema, hepatitis. Tolazamida (Tolinase). Indicaciones: DM T2. Accin: sulfonilurea; estimula la liberacin de insulina del pncreas; aumenta la sensibilidad a la insulina en sitios perifricos; disminuye la produccin heptica de glucosa. Dosis: 100 a 500 mg/da (> 1 g/da no es benfico). Precauciones/contraindicaciones: [C, +/]. Precaucin en pacientes de edad avanzada o deterioro heptico o renal. Presentaciones: tabletas de 100, 250, 500 mg. Notas/ES: cefalea, mareo, molestia GI, exantema, hiperglucemia, fotosensibilidad, discrasias sanguneas. Tolazolina (Priscoline). Indicaciones: vasoconstriccin pulmonar persistente e HTN del recin nacido, trastornos vasoespsticos perifricos. Accin: bloqueo por competencia de receptores adrenrgicos alfa. Dosis: adultos: 10 a 50 mg IM/IV/SC qid. Neonatos: 1 a 2 mg/kg/IV durante 10 a 15 min; despus 1 a 2 mg/kg/h. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Coronariopata. Presentacin: inyectable de 25 mg/ml. Notas/ES: hipotensin, vasodilatacin perifrica, taquicardia, arritmias, molestia GI, discrasias sanguneas, insuficiencia renal, hemorragia GI. Tolbutamida (Orinase). Indicaciones: OM T2. Accin: sulfonilurea; estimula la liberacin de insulina del pncreas; incrementa la sensibilidad a la insulina en sitios perifricos; disminuye la produccin heptica de glucosa. Dosis: 500 a 1 000 mg bid; disminuir la dosis en insuficiencia heptica. Precauciones/ contraindicaciones: [C, +]. Sensibilidad a la sulfonilurea. Presentacin: tabletas de 500 mg. Notas/ES: cefalea, mareo, molestia GI, exantema, fotosensibilidad, discrasias sanguneas, hipoglucemia. Tolmetina (Tolectin). Indicaciones: artritis y dolor. Accin: FAINE; inhibe la sntesis de prostaglandina. Dosis: 200 a 600 mg tid; 2 000 mg/da mx. Precauciones/contraindicaciones: [C (D en 3er trimestre o cerca del trmino), +]. Sensibilidad a FAINE o ASA. Presentaciones: tabletas de 200, 600 mg; cpsulas de 400 mg. Notas/ES: mareos, exantema, molestia GI, edema, hemorragia GI, insuficiencia renal. Tolnaftato (Tinactin). Indicaciones: tifias del pie, crural, corporal, de las manos, versicolor. Accin: antimictico tpico. Dosis: aplicar en el rea bid por 2 a 4 semanas. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: MSP, lquido, gel, crema, solucin a 1%. Notas/ES: irritacin local. Tolterodina (Detrol, Detrol LA). Indicaciones: vejiga hiperactiva (frecuencia mayor, urgencia, incontinencia por urgencia). Accin: anticolinrgico. Dosis: Detrol 1 a 2 mg VO bid; Detrol LA 2 a 4 mg/da. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Retencin urinaria o gstrica, glaucoma de ngulo estrecho no controlado; interacciones farmacolgicas importantes con sustratos CYP2D6, CYP3A3/4. Presentaciones: tabletas de 1, 2 mg; Detrol LA tabletas 2, 4 mg. Notas/ES: la xerostoma es un efecto secundario frecuente. Topiramato (Topamax). Indicaciones: convulsiones de inicio parcial. Accin: anticonvulsivo. Dosis: total de 400 mg/da. Vase la informacin del producto para programa de ajuste de 8 semanas; disminuir la dosis en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Presentaciones: tabletas de 25, 100, 200 mg; cpsulas para espolvorear de 15, 25, 50 mg. Notas/ES: puede precipitar clculos renales, fatiga, mareo, lentitud psicomotora, deterioro de la memoria, molestia GI, temblor, nistagmo. Topotecn (Hycamtin). ADVERTENCIAS: precauciones para quimioterapia, posible mielosupresin. Indicaciones: CA de ovario (resistente a cisplatino), CA de pulmn de clulas pequeas y linfoma no Hodgkin. Accin: inhibidor de la topoisomerasa I; interfiere con la sntesis de DNA. Dosis: 1.5 mg/m2/da en venoclisis durante 1 h por 5 das consecutivos; repetir c/3 semanas; disminuir la dosis en insuficiencia

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renal. Precauciones/contraindicaciones: [D, ]. Presentaciones: frascos mpula con 4 mg del medicamento liofilizado reconstituido en agua estril y diluido en SN o dextrosa a 5%. Notas/ES: mielosupresin, N/V/D, fiebre farmacolgica, exantema cutneo. Torsemida (Demadex). Indicaciones: edema, HTN. ICC y cirrosis heptica. Accin: diurtico de asa; inhibe la resorcin de Na y Cl en el asa ascendente de Henle y el tbulo distal. Dosis: 5 a 20 mg/da VO o IV. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Sensibilidad a la sulfonilurea. Presentaciones: tabletas de 5, 10, 20, 100 mg; inyectable de 10 mg/ml. Notas/ES: hipotensin ortosttica, cefalea, mareo, fotosensibilidad, desequilibrio electroltico, visin borrosa, deterioro renal. Tramadol (Ultram). Indicaciones: dolor moderado a intenso. Accin: analgsico de accin central. Dosis: 50 a 100 mg VO c/4 a 6 h PRN, no exceder 400 mg/da. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Dependencia a opioides; IMAO. Presentacin: tabletas de 50 mg. Notas/ES: disminuye el umbral convulsivo, pueden presentarse tolerancia o dependencia; mareos, cefalea, somnolencia, molestia GI, depresin respiratoria, anafilaxis (sensibilidad a la codena). Tramadol/acetaminofeno (Ultracet). Indicaciones: tratamiento de dolor agudo por corto tiempo (< 5 das). Accin: analgsico de accin central; analgsico no narctico. Dosis: 2 tabletas VO c/4 a 6 h PRN; 8 tabletas/da mx. Edad avanzada/deterioro renal: utilizar la dosis ms baja posible; 2 tabletas c/12 h mx si CrCl < 30. Precauciones/contraindicaciones: [C, ]. Contraindicado en alergia a cualquiera de los medicamentos, en pacientes con intoxicacin aguda; precaucin en convulsiones, deterioro heptico/ renal o antecedentes de tendencias adictivas. Presentacin: tabletas de 37.5 mg de tramadol/325 mg de APAP. Notas/ES: evitar el uso de alcohol; ISRS, antidepresivos tricclicos, opioides e IMAO aumentan el riesgo de convulsiones; mareo, somnolencia, temblor, cefalea, riesgo de convulsiones, N/V/D, estreimiento, xerostoma, toxicidad heptica, exantema, prurito, aumento de la sudacin, dependencia fsica. Trandolaprilo (Mavik). ADVERTENCIA: el uso en 273" trimestres del embarazo puede causar muerte fetal. Indicaciones: HTN, ICC, disfuncin ventricular izquierda (DVI), despus de IAM. Accin: inhibidor de la ECA. Dosis: HTN: 2 a 4 mg/da. ICC/DV1: 4 mg/da; disminuir la dosis en deterioro renal/ heptico grave. Precauciones/contraindicaciones: [D, +]. Sensibilidad a inhibidores de la ECA, angioedema con inhibidores de la ECA. Presentaciones: tabletas de 1,2,4 mg. Notas/ES: hipotensin, bradicardia, mareo, hiperpotasemia, molestia GI, deterioro renal, tos, angioedema. Trazodona (Desyrel). Indicaciones: depresin e insomnio acompaados de ansiedad y depresin. Accin: antidepresivo; inhibe la recaptacin de serotonina y noradrenalina. Dosis: adultos y nios: 50 a 150 mg VO qd a qid; mx 600 mg/da. Sueo: 50 mg VO qd al acostarse, PRN. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Presentaciones: tabletas de 50,100,150,300 mg. Notas/ES: tal vez se requieran 1 a 2 semanas para mejora sintomtica; efectos secundarios anticolinrgicos; mareo, cefalea, sedacin, nuseas, xerostoma, sncope, confusin, temblor, hepatitis, reacciones extrapiramidales. Trepostinilo sdico (Remodulin). Indicaciones: hipertensin arterial pulmonar clases II-IV de la NYHA. Accin: vasodilatacin, inhibicin de la agregacin plaquetaria. Dosis: 0.625 a 1.25 ng/kg/min por venoclisis continua. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?/]. Iniciar en ambientes vigilados; no descontinuar ni reducir la dosis en forma sbita. Presentaciones: inyectable de 1, 2.5, 5, 10 mg/ml. Notas/ ES: efectos aditivos con anticoagulantes, antihipertensivos; reacciones en el sitio de inyeccin. Tretinona sistmica [cido retinoico] (Vesanoid). Indicaciones: teraputica de induccin de leucemia promieloctica aguda (LPA). Accin: agente de diferenciacin; cido retinoico todo trans. Dosis: 45 mg/mVda en dosis divididas por alrededor de 40 das; con alimentos. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Sensibilidad a retinoides. Presentaciones: cpsulas de 10 mg. Notas/ES: cutneos (resequedad, rozadura), neurolgicos (cefalea), hipertrigliceridemia e informes de leucocitosis relacionada con el tratamiento en LPA as como "sndrome de cido retinoico".

Tretinona tpica [cido retinoico] (Rotin-A, Avita, Renova). Indicaciones: acn vulgar,
piel daada por el sol, arrugas (fotoenvejecimiento), ciertos CA de la piel. Accin: exfoliante derivado del cido retinoico. Dosis: adultos y nios > 12 aos: aplicar qd al acostarse; si se presenta irritacin, disminuir la frecuencia; fotoenvejecimiento, iniciar con 0.025%, aumentar a 0.1% en el transcurso de varios meses; aplicar slo cada 3er da si es en el rea del cuello; en piel oscura quiz se requiera aplicarlo bid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Sensibilidad a retinoides. Presentaciones: crema a 0.025,0.05, 0.1%; gel a 0.01, 0.025, 0.1%; gel en microformulacin a 0.1%; lquido a 0.05%. Notas/ES: evitar la luz solar; edema; resequedad de la piel; eritema, descamacin, cambios en la pigmentacin, picazn, fotosensibilidad. Triancinolono y nistatina (Mycolog-ll). Indicaciones: candidiasis cutnea. Accin: antimictico y antiinflamatorio. Dosis: aplicar ligeramente en el rea bid; mx 25 das. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Varicela; infecciones micticas sistmicas. Presentaciones: crema y ungento de 15, 30, 60, 120 mg. Notas/ES: irritacin local, hipertricosis, cambios en la pigmentacin.

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Triantereno (Dyrenium). Indicaciones: edema relacionado con ICC, cirrosis. Accin: diurtico que ahorra K+. Dosis: adultos: 100 a 300 mg/24 h VO divididos qd a bid. Nios: 2 a 4 mg/kg/da divididos en 1 a 2 dosis; disminuir la dosis en deterioro renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones: [B (fabricante; D opinin de expertos), ?/]. Hiperpotasemia, deterioro renal, diabetes; precaucin con otros diure'ticos que ahorran K+. Presentaciones: cpsulas de 50, 100 mg. Notas/ES: hiperpotasemia, discrasias sanguneas, dao heptico y otras reacciones. Triazolam (Halcion) [C-IV], Indicaciones: tratamiento del insomnio por corto tiempo. Accin: benzodiacepina. Dosis: 0.125 a 0.25 mg/da VO al acostarse PRN; depresin aditiva del SNC con alcohol y otros depresores del SNC, disminuir la dosis en edad avanzada. Precauciones/contraindicaciones: [X, ?/]. Glaucoma de ngulo estrecho; cirrosis, amprenavir, ritonavir, nelfinavir. Presentaciones: tabletas de 0.125, 0.25 mg. Notas/ES: taquicardia, dolor torcico, somnolencia, fatiga, deterioro de la memoria, molestia GI. Trietanolamina (Cerumenex). Indicaciones: eliminacin de cerumen. Accin: frmaco ceruminoltico. Dosis: llenar el meato auditivo e insertar un tapn de algodn; irrigar con agua despus de 15 min; repetir PRN. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Tmpano perforado, otitis media. Presentaciones: solucin de 6, 12 mi. Notas/ES: dermatitis local, dolor, eritema, prurito.

Trietilenotrifosfamida (Thio-Tepa, Tespa, TSPA). Indicaciones: linfomas de Hodgkin y no

Hodgkin; leucemia; CA de mama, ovario y vejiga (tratamiento IV e intravesical); regmenes preparatorios para TMO algeno y autlogo en dosis altas. Accin: frmaco alquilante polifuncional. Dosis: 0.5 mg/kg c/1 a 4 semanas; 6 mg/m2 IM o IV por 4 das c/2 a 4 semanas, 15 a 35 mg/m2 por venoclisis continua durante 48 h; 60 mg intravesicales con retencin durante 2 h c/1 a 4 semanas; 90 a 125 mg/m2 en regmenes de TAMO (la dosis ms alta que puede administrarse sin TAMO es de 180 mg/m2); 1 a 10 mg/m2 (por lo general 15 mg) IT una o dos veces a la semana; pueden instilarse por va intraperitoneal 0.8 mg/kg en 1 a 2 L de solucin; disminuir la dosis en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [D, ]. Presentaciones: inyectable de 15 mg. Notas/ES: mielosupresin, N/V, mareos, cefalea, alergia, parestesias, alopecia. Trifluoperacina (Stelazine). Indicaciones: trastornos psicticos. Accin: fenotiacnico; bloquea receptores dopaminrgicos postsinpticos de SNC en el cerebro. Dosis: adultos: 2 a 10 mg VO bid. Nios de 6 a 12 aos: 1 mg VO qd a bid al inicio; aumentar de manera gradual a 15 mg/da; disminuir la dosis en pacientes de edad avanzada/dbiles. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Antecedente de discrasias sanguneas; sensibilidad a fenotiacina. Presentaciones: tabletas de 1, 2, 5, 10 mg; concentrado oral de 10 mg/ml; inyectable de 2 mg/ml. Notas/ES: el concentrado oral debe diluirse a 60 mi o ms antes de administrarlo; se requieren varias semanas para el inicio de los efectos; hipotensin ortosttica, sntomas extrapiramidales, mareos, sndrome neurolptico maligno, coloracin de la piel, disminucin del umbral convulsivo, fotosensibilidad, discrasias sanguneas. Trifluridina (Viroptic). Indicaciones: queratitis y conjuntivitis por herpes simple. Accin: antiviral. Dosis: 1 gota c/2 h (mx 9 gotas/da); disminuir a 1 gota c/4 h tras el inicio de la cicatrizacin; tratar por 14 das. Precauciones/contraindicaciones: [C, M). Presentaciones: solucin a 1%. Notas/ES: ardor, picazn locales. Trihexfendilo (Artane)> Indicaciones: enfermedad de Parkinson. Accin: bloquea el exceso de acetilcolina en sinapsis cerebrales. Dosis: 2 a 5 mg VO qd a qid. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Glaucoma de ngulo estrecho, obstruccin GI, MyG, obstrucciones vesicales. Presentaciones: tabletas de 2, 5 mg; cpsulas LS de 5 mg; elixir de 2 mg/5 mi. Notas/ES: piel seca, estreimiento, xerostoma, fotosensibilidad, taquicardia, arritmias. Trimetobenzamida (Tigan). Indicaciones: N/V. Accin: inhibe la zona desencadenante quimioreceptora bulbar. Dosis: adultos: 250 mg VO o 200 mg PR o IM tid a qid PRN. Nios: 20 mg/kg/24 h VO o 15 mg/kg/24 h PR o IM divididos en 3 a 4 dosis (no se recomienda en lactantes). Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Sensibilidad a la benzocana; inyectable en nios; supositorios en prematuros o neonatos. Presentaciones: cpsulas de 100, 250 mg; supositorios de 100, 200 mg; inyectable de 100 mg/ml. Notas/ES: en presencia de infecciones virales puede ocultar emesis o simular los efectos del sndrome de Reye en SNC; puede causar un sndrome similar al parkinsoniano; somnolencia, hipotensin, mareo, deterioro heptico, discrasias sanguneas, convulsiones. Trimeroprima (Trimpex, Proloprim). Indicaciones: infeccin de vas urinarias (IVU) por microorganismos grampositivos y gramnegativos sensibles; supresin de infecciones de vas respiratorias superiores. Accin: inhibe la reductasa de dihidrofolato. Dosis: adultos: 100 mg/da VO bid o 200 mg/ da VO. Nios: 4 mg/kg/da divididos en 2 dosis; disminuir la dosis en insuficiencia renal. Precauciones/ contraindicaciones: [C, +]. Anemia megaloblstica por deficiencia de folato. Presentaciones: tabletas de 100, 200 mg; solucin oral de 50 mg/5 mi. Notas/ES: exantema, prurito, anemia megaloblstica, deterioro heptico, discrasias sanguneas.

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Trimeroprima-sulfametoxazol [Co-Trimoxazol] (Bactrim, Septra). Indicaciones: tratamiento y profilaxis de infecciones de vas urinarias, otitis media, sinusitis, bronquitis e infecciones por Shigella, P. carinii y Nocardia. Accin: SMX inhibe la sntesis de cido dihidroflico; TMP inhibe la reductasa de dihidrofolato y deteriora la sntesis de protenas. Dosis: adultos: 1 tableta DP (doble potencia) VO bid o 5 a 20 mg/kg/24 h (con base en TMP) IV divididos en 3 a 4 dosis. P. carinii: 15 a 20 mg/kg/da IV o VO (TMP) divididos en 4 dosis. Nocardia: 10 a 15 mg/kg/da IV o VO (TMP) divididos en 4 dosis. Profilaxis de IVU: 1 dosis completa VO qd. Nios: 8 a 10 mg/kg/24 h (TMP) VO divididos en 2 dosis o 3 a 4 dosis IV; no utilizar en neonatos; disminuir la dosis en insuficiencia renal; mantener la hidratacin. Precauciones/contraindicaciones: [B (D si cerca del trmino], +]. Sensibilidad a sulfonamidas, porfiria, anemia megaloblstica con deficiencia de folato, deterioro heptico importante; edad menor de 2 meses, interacta con warfarina. Presentaciones: tabletas regulares de 80 mg TMP/400 mg SMX; tabletas DP de 160 mg TMP/800 mg SMX; suspensin oral de 40 mg TMP/200 mg SMX/5 mi; inyectable de 80 mg TMP/400 mg SMX/5 mi. Notas/ES: combinacin sinrgica; reacciones cutneas alrgicas, fotosensibilidad, molestia GI, sndrome de Stevens-Johnson, discrasias sanguneas, hepatitis. Trimetrexato (Neutrexin). ADVERTENCIA: debe utilizarse con leucovorn a fin de evitar toxicidad. Indicaciones: neumona por Pneumocystis carinii (NPC) moderada a grave. Accin: inhibe la reductasa de dihidrofolato. Dosis: 45 mg/m2 IV c/24 h por 21 das; disminuir en deterioro heptico. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?/-]. Sensibilidad a metotrexato. Presentacin: inyectable. Notas/ ES: administrar con leucovorn 20 mg/m2 IV c/6 h por 24 das; utilizar precauciones citotxicas; venoclisis durante 60 min; convulsiones, fiebre, exantema, molestia GI, anemias y aumento de PFH, neuropata perifrica, deterioro renal. Trmipramna (Surmontil). Indicaciones: depresin. Accin: ATC; aumenta la concentracin sinptica de serotonina, noradrenalina, o ambas, en sistema nervioso central. Dosis: 50 a 300 mg/da VO al acostarse; evitar consumir jugo de toronja. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Glaucoma de ngulo estrecho. Presentaciones: cpsulas de 25, 50, 100 mg. Notas/ES: arritmias, hipotensin, taquicardia, confusin, fotosensibilidad, disfuncin sexual, xerostoma, estreimiento, retencin urinaria, sntomas extrapiramidales, dao heptico, discrasias sanguneas; no descontinuar de manera sbita en pacientes hipertiroideos. Triptorelina (Trelstar Depot, Trelstar LA). Indicaciones: paliacin de CA de prstata avanzado. Accin: disminuye la secrecin de gonadotropinas cuando se administra en forma continua; tras la primera administracin se observa un aumento sbito pasajero de LH, FSH, testosterona y estradiol. Despus del uso prolongado/continuo (por lo general 2 a 4 semanas) ocurre una disminucin sostenida de la secrecin de LH y FSH, y una reduccin notable de la esteroidognesis testicular y ovlica. Disminucin de la testosterona srica similar a la castracin quirrgica. Dosis: 3.75 IM mensualmente u 11.25 mg IM c/3 meses. Precauciones/contraindicaciones: [X, NA]. No est indicada en mujeres. Presentaciones: inyectable de depsito, 3.75 mg; LA, 11.25 mg. Notas/ES: mareos, labilidad emocional, fatiga, cefalea, insomnio, HTN, diarrea, vmitos, impotencia, retencin urinaria, infeccin de vas urinarias superiores, prurito, anemia, dolor en el sitio de inyeccin, dolor musculoesqueltico, reacciones alrgicas. Urocinasa (Abbokinase). Indicaciones: embolia pulmonar, TVP, restablecimiento de la permeabilidad de catteres intravenosos. Accin: convierte el plasmingeno en plasmina, lo que causa lisis del cogulo. Dosis: adultos y nios: efecto sistmico: 4 400 Ul/kg IV durante 10 min seguidas de 4 400 a 6 000 Ul/kg/h por 12 h. Restablecimiento de la permeabilidad del catter: inyectar 5 000 UI en el catter y aspirar con suavidad. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. No utilizar en el transcurso de 10 das de operacin, parto o biopsia de rganos; hemorragia, accidente cerebrovascular, malformacin vascular. Presentaciones: polvo para solucin sinyectable de 5 000 Ul/ml, 250 000 UI frasco mpula. Notas/ES: hemorragia, hipotensin, disnea, broncoespasmo, anafilaxis, embolia por colesterol. Valaciclovir (Valtrex). Indicaciones: herpes zoster y genital. Accin: profrmaco de aciclovir que inhibe la replicacin de DNA viral. Dosis: 1 g VO tid. Herpes genital: 500 mg bid por 7 das. Profilaxis de herpes: 500 a 1 000 mg/da; disminuir la dosis en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentacin: tabletas en forma de cpsulas de 500 mg. Notas/ES: cefalea, molestia GI, mareos, prurito, fotofobia. Valdecoxibo (Bextra). Indicaciones: AR, osteoartritis, dismenorrea primaria. Accin: inhibicin de COX-II. Dosis: AR: 10 mg VO qd. Dismenorrea: 20 mg VO bid, PRN. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Asma, urticaria, reacciones de tipo alrgico despus de ASA o FAINE, hipersensibilidad a sulfonamida. Presentaciones: tabletas de 10, 20 mg. Notas/ES: aumento de PFH, ulceracin o hemorragia GI; mareos, edema, HTN, cefalea, lcera pptica, insuficiencia renal; en ocasiones reacciones de hipersensibilidad importantes, inclusive sndrome de Stevens-Johnson. Vdlganciclovir (Valcyte). Indicaciones: tratamiento de CMV. Accin: ganciclovir es un profrmaco; inhibe la sntesis de DNA viral. Dosis: induccin, 900 mg VO bid con alimentos por 21 das; luego

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Frmacos de u^o comn

900 mg/da VO. Precauciones/contraindicaciones: precaucin en deterioro renal. Presentacin: tabletas de 450 mg. Notas/ES: ajustar la dosis en disfuncin renal; supresin de mdula sea; se requieren biometras hemticas frecuentes; es necesario vigilar la funcin renal; precaucin con imipenema/cilastatna, medicamentos nefrotxicos. Valproico, cido (Depakene, Depakote). Indicaciones: tratamiento de epilepsia, mana; profilaxis de migraas. Accin: anticonvulsivo; aumenta la disponibilidad de GABA. Dosis: adultos y nios: convulsiones: 30 a 60 mg/kg/24 h VO divididos tid (despus de iniciar 10 a 15 mg/kg/24 h). Mana: 750 mg divididos en 3 dosis; aumentar 60 mg/kg/da mx. Migraas: 250 mg bid; aumentar a 1 000 mg/da mx; disminuir la dosis en deterioro heptico. Precauciones/contraindicaciones: [D, +] Deterioro heptico. Presentaciones: cpsulas de 250 mg; jarabe de 250 mg/5 mi. Notas/ES: vigilar PFH y valores sricos (cuadro 22-2); el fenobarbital y la fenitona pueden alterar las concentraciones; somnolencia, mareos, molestia GI, diplopa, ataxia, exantema, trombocitopenia, hepatitis, pancreatitis, tiempos de sangra prolongado, alopecia, aumento de peso, informes de encefalopata hiperamonmica en pacientes con alteraciones del ciclo de la urea. Valsaran (Diovan). ADVERTENCIA: el uso durante 273" trimestres del embarazo puede causar dao fetal. Indicaciones: HTN, ICC, ND. Accin: antagonista del receptor de angiotensina II. Dosis: 80 a 160 mg/da; precaucin con diurticos que ahorran K+ o complementos de K+. Precauciones/contraindicaciones: [C (1er trimestre), D (2o y 3er trimestres), ?/]. Deterioro heptico grave, cirrosis biliar, obstruccin biliar, hiperaldosteronismo primario, estenosis de la arteria renal bilateral. Presentaciones: cpsulas de 80, 160 mg. Notas/ES: hipotensin, mareos. Vancomicina (Vancocin, Vancoled). Indicaciones: infecciones por SARM; infecciones enteroccicas; tratamiento oral de colitis seudomembranosa por C. difficile. Accin: inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 1 g IV c/12 h; para colitis, 125 a 500 mg VO c/6 h. Nios (NO neonatos): 40 mg/kg/24 h IV en dosis divididas c/6 a 12 h; disminuir en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, M). Presentaciones: cpsulas de 125, 250 mg; polvo para solucin oral; polvo para inyectable de 500 mg, 1 000 mg, 10 g/frasco mpula. Notas/ES: no se absorbe VO, slo tiene efecto local en el intestino; administrar la dosis IV lentamente (durante 1 h) a fin de evitar el "sndrome de cuello rojo"; disminuir en insuficiencia renal (para las concentraciones del frmaco, vase cuadro 22-2). Ototxico y nefrotxico; molestia GI (oral), neutropenia. Varicela, virus, vacuna (Varivax). Indicaciones: prevencin de varicela. Accin: inmunizacin activa. Dosis: adultos y nios: 0.5 mi SC, repetidos en 4 a 8 semanas. Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. Contraindicada en pacientes inmunocomprometidos; reaccin anafilactoide a la neomicna; discrasias sanguneas; frmacos inmunosupresores; evitar el embarazo durante 3 meses despus de la inyeccin. Presentacin: polvo para solucin inyectable. Notas/ES: virus vivos atenuados; puede causar varicela leve; fiebre, reacciones locales, irritabilidad, molestia GI.

Vasopresina [hormona antidiurtica, ADH] (Pitressin). Indicaciones: diabetes inspida;

alivio de distensin gaseosa del tubo GI, hemorragia GI grave. Accin: hormona de la hipfisis posterior; vasoconstrictor GI potente. Dosis: adultos y nios: diabetes inspida: 2.5 a 10 U SC o IM tid a qid o 1.5 a 5.0 U IM c/1 a 3 das del tanato; hemorragia GI: 0.2 a 0.4 U/min; disminuir la dosis en cirrosis; precaucin en vasculopatas. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentacin: inyectable de 20 U/ml. Notas/ ES: HTN, arritmias, fiebre, vrtigo, molestia GI, temblor. Vecuronio (Norcuron). Indicaciones: relajante de msculo esqueltico durante intervencin quirrgica o ventilacin mecnica. Accin: bloqueador neuromuscular no despolarizante. Dosis: adultos y nios: 0.08 a 0.1 mg/kg IV en bolo; sostn 0.010 a 0.015 mg/kg despus de 25 a 40 min; dosis adicionales c/12 a 15 min PRN; disminuir la dosis en deterioro renal/heptico grave. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: polvo para inyeccin, 10 mg. Notas/ES: las interacciones farmacolgicas aumentan el efecto del vecuronio (p. ej., aminoglucsidos, tetraciclina, succinilcolina); menos efectos cardiacos que con el pancuronio; bradicardia, hipotensin, exantema. Venlafaxina (Effexor). Indicaciones: depresin, ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad social. Accin: potenciacin de la actividad neurotransmisora del SNC. Dosis: 75 a 375 mg/da divididos en 2 a 3 dosis iguales; disminuir la dosis en deterioro renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-] IMAO. Presentaciones: tabletas de 25, 37.5, 50, 75, 100 mg; cpsulas LE de 37.5, 75, 150 mg. Notas/ES: HTN, cefalea, somnolencia, molestia GI, disfuncin sexual; promueve mana o convulsiones. Verapamilo (Calan, Isoptin). Indicaciones: angina, HTN esencial, arritmias; profilaxis de migraas. Accin: bloqueador del canal de Ca2+. Dosis: adultos: arritmias: 2" lnea para TSVP con complejo QRS estrecho y PA adecuada, 2.5 a 5.0 mg IV durante 1 a 2 min; repetir 5 a 10 mg en 15 a 30 min PRN (mx 30 mg). Angina: 80 a 120 mg VO tid; aumentar a 480 mg/24 h mx. HTN: 80 a 180 mg VO tid o tabletas LS 120 a 240 mg VO qd hasta 240 mg bid. Nios: < 1 ao: 0.1 a 0.2 mg/kg IV durante 2 min

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(puede repetirse en 30 min); 1 a 16 aos: 0.1 a 0.3 mg/kg IV durante 2 min (puede repetirse en 30 min); 5 mg, mx. Oral: 1 a 5 aos: 4 a 8 mg/kg/da divididos en 3 dosis; > 5 aos: 80 mg c/6 a 8 h; disminuir la dosis en deterioro renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Trastornos de la conduccin; choque cardigeno; precaucin con pacientes de edad avanzada. Presentaciones: tabletas de 40, 80, 120 mg; tabletas LS de 120, 180, 240 mg; cpsulas LS de 120, 180, 240, 360 mg; inyectable de 5 mg/2 mi. Notas/ES: hiperplasia gingival, estreimiento, hipotensin, broncoespasmo, alteraciones de la frecuencia cardiaca o la conduccin. Vimblastina (Velban, Velbe). ADVERTENCIAS: frmaco quimioteraputico; manejar con precaucin. Indicaciones: linfomas de Hodgkin y no Hodgkin, micosis fungoides, CA (testculo, clula renal, mama, pulmn de clula no pequea, sarcoma de Kaposi relacionado con SIDA, coriocarcinoma), histiocitosis X. Accin: inhibe el ensamble de microtbulos mediante la unin a tubulina. Dosis: 0.1 a 0.5 mg/ kg/semana (4 a 20 mg/m2); disminuir la dosis en insuficiencia heptica. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Uso intratecal (IT). Presentacin: inyectable de 1 mg/ml. Notas/ES: mielosupresin (en especial leucopenia), N/V (rara vez), estreimiento, neurotoxicidad (similar a la de la vincristina pero menos frecuente), alopecia, exantema; mialgia. Vincristina (Oncovin, Vincasar PFS). ADVERTENCIAS: frmaco quimioteraputico; manejar con precaucin. Indicaciones: leucemia linfoctica aguda, CA de mama y pulmn de clula pequea, sarcoma (p. ej., de Ewing; rabdomiosarcoma), tumor de Wilms, linfomas de Hodgkin y no Hodgkin, neuroblastoma, mieloma mltiple. Accin: promueve el desensamble del huso mittico; causa paro en metafase. Dosis: 0.4 a 1.4 mg/m2 (dosis nica 2 mg/mx); disminuir la dosis en insuficiencia heptica. Precauciones/ contraindicaciones: [D, ?]. Uso IT. Presentacin: inyectable de 1 mg/ml. Notas/ES: la neurotoxicidad suele limitar la dosis; dolor mandibular (neuralgia del trigmino), fiebre, fatiga, anorexia, estreimiento e fleo paraltico, atona vesical; ausencia de mielosupresin importante con dosis estndar; posible necrosis de tejido blando en extravasacin. Vinorelbina (Navelbine). ADVERTENCIAS: frmaco quimioteraputico; manejar con precaucin. Indicaciones: CA de mama y pulmn de clula no pequea (aislada o con cisplatino). Accin: inhibe la polimerizacin de microtbulos; deteriora la formacin del huso mittico; alcaloide de la vinca semisinttico Dosis: 30 mg/m2/semana; disminuir la dosis en insuficiencia heptica. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Uso IT. Presentacin: inyectable de 10 mg. Notas/ES: mielosupresin (en especial leucopenia), efectos leves GI y neurotoxicidad poco frecuente (6 a 29%); estreimiento y parestesias (rara vez); dao tisular por extravasacin. Viruela, vacuna (Dryvax). Indicaciones: inmunizacin contra viruela (virus varila). Accin: inmunizacin activa (virus vaccinia vivos atenuados). Dosis: adultos (rutina no urgente) o todas las edades (urgentes): 2 a 3 punciones con aguja bifurcada humedecida en vacuna en msculos deltoides, trceps; revisar el sitio para reaccin en 6 a 8 das; si ocurre una reaccin mayor se formar una costra en el sitio y curar dejando una cicatriz; cuando la reaccin es leve o equvoca, repetir utilizando 15 punciones. Precauciones/contraindicaciones: [X, ] en uso no urgente est contraindicada en < 18 aos, enfermedades febriles, inmunosupresin, antecedentes de eccema y contactos caseros; en situaciones urgentes no hay contraindicaciones absolutas. Presentacin: frascos mpula para reconstituir: = 100 millones de unidades formadoras de pstulas/ml. Notas/ES: malestar, fiebre, linfadenopata regional, encefalopata, exantemas, diseminacin de la inoculacin a otros sitios de administracin; sndrome de Stevens-Johnson, eccema por vacuna con incapacidad grave. Vitamina B,. VaseTiamina (pg. 596). Vitamina B 6 . Vase Piridoxina (pg. 583). Vitamina BI2 . Vase Cianocobalamina (pg. 524). Vitamina K. Vase Fitonadiona (pg. 547). Voriconazol (VFEND). Indicaciones: aspergilosis invasiva, infecciones importantes por especies Scedosporium o Fusarium. Accin: inhibe la sntesis de ergosterol. Dosis: IV: 6 mg/kg c/12 h por 2, luego 4 mg/kg bid; puede reducirse a 3 mg/kg/dosis. VO: < 40 kg: 100 mg c/12 h, hasta 150 mg; > 40 kg, 200 mg c/12 h, hasta 300 mg. Disminuir la dosis en deterioro heptico leve/moderado. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?/-]. Deterioro heptico grave. Presentaciones: tabletas de 50, 200 mg; inyectable de 200 mg. Notas/ES: debe seleccionarse para mltiples interacciones farmacolgicas (p. ej., aumentar la dosis cuando se administra con fenitona); administrar las dosis orales con el estmago vaco; alteraciones visuales, fiebre, exantema, molestia GI, aumento de PFH. Warfarina (Coumadin). Indicaciones: profilaxis y tratamiento de EP, TVP y FA con embolizacin, otras indicaciones posoperatorias. Accin: inhibe la produccin de factores de coagulacin dependientes de la vitamina K en el orden VII-IX-X-II. Dosis: vase cuadro 22-10 para lincamientos de anticoagulacin. Adultos: ajustar para mantener la INR (relacin internacional normalizada) en 2.0 a 3.0 para la mayor

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Frmacos de uso comn

parte; la INR en vlvulas mecnicas es de 2.5 a 3.5. Lincamientos del ACCP: 5 mg al inicio (a menos que se requiera una INR teraputica rpida), utilizar 7.5 a 10 mg o disminuir en pacientes de edad avanzada o con otros factores de riesgo hemorrgico. Alternativa: 10 a 15 mg VO, IM o IV qd por 1 a 3 das; sostn, 2 a 10 mg/da VO, IV o IM; seguir qd la INR al inicio a fin de ajustar la dosis. Nios: 0.05 a 0.34 mg/kg/24 h VO, IM o IV; vigilar TP/INR para ajustar la dosis; vigilar el consumo de vitamina K; considerar disminuir la dosis en deterioro heptico o edad avanzada. Precauciones/contraindicaciones: [X, +]. Enfermedad heptica o renal grave, hemorragia, lcera pptica. Presentaciones: tabletas de 1,2, 2.5, 3, 4, 5, 6, 7.5, 10 mg; inyectable. Notas/ES: se prefiere la prueba INR en lugar del TP; vigilar INR; hemorragia por anticoagulacin excesiva (TP > 3 veces testigo o INR > 5.0 a 6.0); para corregir rpidamente la anticoagulacin excesiva, utilizar vitamina K, plasma fresco congelado (PFC) o ambos; muy teratgena; no emplear durante el embarazo. Precaucin en pacientes que reciben warfarina con otros medicamentos, en especial ASA. Interacciones frecuentes de la warfarina: potenciacin por APAP, alcohol (con hepatopata), amiodarona, cimetidina, ciprofloxacna, cotrimoxazol, eritromicina, fluconazol, vacuna para la influenza, isoniacida, itraconazol, metronidazol, omeprazol, fenitona, propranolol, quinidina, tetraciclina. Inhibicin por barbitricos, carbamacepina, clordiacepxido, colestiramina, dicloxacilina, nafcina, rifampicina, sucralfato, alimentos abundantes en vitamina K; hemorragia, alopecia, necrosis de la piel, sndrome del dedo gordo del pie violeta. Zafirlucast (Accolate). Indicaciones: profilaxis y tratamiento prolongado de asma. Accin: inhibidor selectivo y competitivo de leucotrienos. Dosis: 20 mg bid con el estmago vaco. Precauciones/ contraindicaciones: [B, ]. Interacta con warfarina; puede incrementar el tiempo de protrombina (TP). Presentacin: tabletas de 20 mg. Notas/ES: no usar en asma aguda; disfuncin heptica; suele ser reversible al descontinuarlo; cefalea, mareos, molestia GI; sndrome de Churg-Strauss. Zakitabina (Hivd). ADVERTENCIA: utilizar con precaucin en pacientes con neuropata, pancreatitis, acidosis lctica, hepatitis. Indicaciones: HIV. Accin: frmaco antirretroviral. Dosis: 0.75 mg VO tid; disminuir la dosis en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Presentaciones: tabletas de 0.375, 0.75 mg. Notas/ES: puede usarse en combinacin con cidovudina; neuropata perifrica, pancreatitis, fiebre, malestar, anemia, hipoglucemia, hiperglucemia, deterioro heptico. Zalepln (Sonata). Indicaciones: insomnio. Accin: hipntico sedante no benzodiacepnico; una pirazolopirimidina. Dosis: 5 a 20 mg al acostarse PRN; disminuir la dosis en insuficiencia renal/heptica, edad avanzada. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Precaucin en padecimientos mentales/psicolgicos. Presentaciones: cpsulas de 5, 10 mg. Notas/ES: cefalea, edema, amnesia, somnolencia, fotosensibilidad. Zana mi vi r (Relenza). Indicaciones: influenza A y B. Accin: inhibe la neuraminidasa viral. Dosis: adultos y nios > 7 aos: 2 inhalaciones (10 mg) bid por 5 das; iniciar en el transcurso de 48 h de los sntomas. Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. Afeccin pulmonar. Presentacin: polvo para inhalacin de 5 mg. Notas/ES: utilizar un Diskhaler para administracin; broncoespasmo, cefalea, molestia GI. Zoledrnico, cido (Zometa). Indicaciones: hipercalcemia de afecciones malignas (HAM); disminucin de problemas esquelticos en el CA de prstata; mieloma mltiple y lesiones seas metastsicas. Accin: bifosfonato; inhibe la resorcin sea osteoclstica. Dosis: HAM: 4 mg IV durante 15 min cuando menos; puede tratarse de nuevo en 7 das si la funcin renal es adecuada. Lesiones seas/mieloma: 4 mg IV cuando menos durante 15 min; repetir c/3 a 4 semanas PRN; prolongacin con incrementos de la creatinina (Cr). Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Contraindicado en hipersensibilidad a bifosfonatos; precaucin con diurticos de asa y aminoglucsidos; aumento de los efectos adversos en disfuncin renal; cautela en asmticos sensibles al ASA. Presentacin: frasco mpula de 4 mg. Notas/ES: requiere hidratacin enrgica previa; no exceder la dosis recomendada o la duracin de la venoclisis a fin de reducir al mnimo la disfuncin renal relacionada con la dosis; vigilar la Cr; fiebre, sndrome similar a influenza, molestia GI, insomnio, anemia; anormalidades electrolticas. Zolmitriptn (Zomig). Indicaciones: tratamiento inmediato de la migraa. Accin: agonista selectivo de la serotonina; causa vasoconstriccin. Dosis: inicial, 2.5 mg que pueden repetirse despus de 2 h hasta 10 mg mx en 24 h. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Cardiopata isqumica. Angina de Prinzmetal, HTN descontrolada; trastornos de la va de conduccin accesoria, cornezuelo del centeno, IMAO. Presentaciones: tabletas de 2.5, 5 mg. Notas/ES: mareos, bochornos, parestesias, opresin torcica, mialgia, diaforesis. Zolpidem (Ambien). Indicaciones: tratamiento del insomnio a corto plazo. Accin: frmaco hipntico. Dosis: 5 a 10 mg VO al acostarse PRN; disminuir la dosis en edad avanzada, insuficiencia heptica. Precauciones/contraindicaciones: [B, + ]. Presentaciones: tabletas de 5, 10 mg. Notas/ES: cefalea, mareos, somnolencia, nuseas, mialgia. Zonisamida (Zonegran). Indicaciones: convulsiones parciales. Accin: anticonvulsivo. Dosis: inicial, 100 mg/da; puede aumentarse a 400 mg/da. Precauciones/contraindicaciones: [C, ]. Hipersen-

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sibilidad a sulfonamidas, oligohidrosis e hipotermia en nios. Presentacin: cpsulas de 100 mg. Notas/ ES: mareos, somnolencia, confusin, ataxia, deterioro de la memoria, parestesias, psicosis, nistagmo, diplopa, temblor; anemia, leucopenia; molestia GI, nefrolitiasis, sndrome de Stevens-Johnson; vigilar por disminucin de la sudacin e incremento de la temperatura corporal.

CUADRO 22-1 Gua rpida para la dosificacin de acetaminofeno con base en la lnea de productos Tylenol

CUADRO 22-2 Concentraciones de frmacos usuales"

CUADRO 22-2 Concentraciones de frmacos usuales" (Continuacin)

CUADRO 22-2 Concentracin de frmacos usuales [Continuacin)

CUADRO 22-2 Concentrciones de frmacos usuales" [Continuacin]

CUADRO 22-3 Cuadro comparativo de anestsicos locales para frmacos inyectables de uso frecuente

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Frmacos de uso comn

CUADRO 22-4 Comparacin de esferoides sistemicos

Dosis equivalente relativa (mg) Duracin (h) Va Actividad mineralocorticoide

Frmaco

Betametasona

0.75 25.00 0.75 20.00 4.00 4.00 5.00 5.00

1 1 0 0 0

0 2 36 a 72 8a12 36 a 72 8al2 12 a 36 12 a 36 VO, IM, IV VO, IM, IV VO, IM, IV VO VO, IM,
IV

36 a 72 8al2 VO, IV VO, IM

VO, IM

Cortisona (Cortone)

Dexametasona (Decadron) Hidrocorti sorra (SoloCortef,

Hydrocortone)

Met Ipredn solona, acetato (DepoMedrol)

Metilprednisolona,

succinato (Solu-Medrol) Prednisona (Deltasone]

Prednisolona (Delta-Cortef)

VO = va oral.

CUADRO 22-5 Preparados de esferoides tpicos Nombres comerciales usuales Aclovate, crema, ungento, 0.05% Cyclocort, crema, locin, ungento, 0.1 % Baja Alta Baja Intermedia Alta Ultra alta Ultra alto Intermedia Baja Intermedia Alta Baja bid/tid bid/tid Potencia Aplicacin

Medicamento

Aclometasona, dipropionato qd/bid qd/bid qd/bid qd/bid

Betametasona

Betametasona, valerato Betometqsona, valerato

Betametasona, dipropionato

Betametasona, dipropionato aumentado

Clobetasol propionato

bid (2 semanas mx)

Clocortolona, pivalato Desanida Desoximetasona

Valisone, crema, locin, 0.01% Valisone, crema, 0.01, 0.1% ungento, locin 0.1 % Diprosone, crema (0.05%) Diprosone, aerosol (0.1%) Diprolene, ungento, gel, 0.05% Temovate, crema, gel, ungento, cuero cabelludo, solucin, 0.05% Cloderm crema, 0.1 % DesOwen, crema, ungento, locin, 0.05%

qd/qid bid/qid bid/qid

Desoximetasona 0.05% Desoximetasona 0.25%

Dexametasona, base

Diflorasona, diacetato

Topicort LP, crema, gel, 0.05% Topicort, crema, ungento AerosebOex aerosol, 0.01% Decadron crema, 0.1 % Psorcon, crema, ungento, 0.05%

Ultra alta

bid/qid
(contina)

CUADRO 22-5 Preparados de esferoides tpicos (Continuacin)

i' V-< i ' JJU

Medicamento Nombres comerciales usuales Baja Intermedia Alta Alta Intermedia

Potencia

Aplicacin bid/tid bid/tid bid/tid bid/tid untada bid/tid bid/tid

Fluocinolona Fluocinolona, acetnido 0.01 % Fluocinolona, acetnido 0.025% Fluocinolona, acetnido 0.2% Fluocinonkb 0.05%

Flurandrenolida

Fluficasona, propionato Halobefasol Halcinonida

Synabr, crema, solucin, 0,01% Synalar, ungento, crema, 0.025% Synalar-HP crema, 02% Lidex, crema anhidra, gel, solucin, 0.05% Lidex-E crema acuosa, 0.05% Cordran, crema, ungento, 0.025% crema, locin, ungento, 0.05% 2 cinta, 4 (ig/cm Cultvate, crema, 0.05%; ungento, 0.005% Ultravate, crema, ungento, 0.05% Halog crema 0.025%; base emoliente, 0.1 %; crema, ungento, solucin, 0.1 % Cortispne, Caldecort, Hycort, Hytone, etc. aerosol 1%; crema, 0.5, 1, 2.5%; gel 0.5%; ungento, 0.5, 1, 2.5%; locin, 0.5, 1, 2.5%; pasta, 0.5%; solucin, 1% Baja tid/qid

Intermedia Intermedia Intermedia Muy alta Alta

qd bid
bid qd/tid

Hidrocorrisona Hidrocortisona

CUADRO 22-5 Nombres comerciales usuales Corticaine, crema, ungento, 0.5, 1% Baja Potencia Aplicacin

(Continuacin)

Medicamento

Hidrocortisona, acetato

tid/qid bid/tid bid/tid qd bid tid/qid tid/qid tid/qid

Hidrocortisona, butirato Hidrocortisona, valerato AAoiiHvtasonO/ furoato Prednicarbato Triancinolona Triancinolona, acetnido 0.025% Baja Intermedia

Locoid, ungento, solucin, 0.1 % Westcort, crema, ungento, 0.2% Elocon 0.1 %, crema, ungento, locin Dermatop 0.1 % crema

Intermedia Intermedia Intermedia Intermedia

Triancinolona, acetnido 0.1%

Triancinolona, acetnido 0.5%

Aristocort; Kenalog, crema, ungento> locin 0.025% Aristocort, Kenalog, crema, ungento, locin 0.1 % Aerosol 0.2 mg/pulverizacin 2 seg Aristocort, Kenalog, crema, ungento, 0.5% Alta

bid = dos veces al da. tid = tres veces al da. qd = todos los das, qid = cuatro veces al da.

616
Frmacos de uso comn

CUADRO 22-6 Comparacin de insulinas Tipo de insulina

Inicio (h)

Max (h)

Duracin (h)

ULTRARRPIDA Inmediato Inmediato

Humalog (lispro] NovoLog (insulina, asprtica) RPIDA

0.5 a 1.5 0.5 a 1.5

3a5 3a5

Regular lletin II Humulin R Novolin R Velosulin INTERMEDIA

0.25 a 0.5 0.5 0.5 0.5

2.0 a 4.0 2.5 a 4.0 2.0 a 5.0 2.0 a 5.0

5a7 6a8 5a8 6a8

NPH lletin II Lente lletin II Humulin N Novulin L Novulin 70/30

PROLONGADA

1.0 a 2.0 1.0 a 2.0 1.0 a 2.0 2.5 a 5.0 0.5 14 a 24 8 a 20 Sin mx

6a 12 6a 12 6al2 7al5 7al2

18 a 24 18 a 24 14 a 24 18 a 24 24 28 a 36 24 a 28 24

Ultralente Humulin U Lantus (insulina glargina)

4.0 a 6.0 4.0 a 6.0 INSULINAS COMBINADAS 4.0 a 6.0

Humolog Mix (lispro protamina/ lispro)

0.25 a 0.5

1 a4

24

CUADRO 22-7 Algunos anticonceptivos orales

Estrgeno Progestgeno (mg)
b

Medicamento (fabricante)

MONOFSICOS

Etinilestradiol (20) Alesse21,28(Wyeth) Brevicon 21, 28 c c Etinilestradiol (35) (Watson) Demulenl/35 21 (Searle) Etinilestradiol (35) Demulenl/50 21 (Searle)' Desogen Etinilestradiol (50) (Organon Genora 1/50 28 (Cuidados fsicos totales) Etinilestradiol (30) Mestranol 50 Genora 1/35 21, 28 (Cuidados fsicos totales) Etinilestradiol (35) Levlen 21,28 (Berlex) Etinilestradiol (30) Levlite 21,28 (Berlex) Etinilestradiol (20) Levora 21,28 (Watson) Etinilestradiol (30) Loestrin 1.5/30 21, 28 (Parke-Davis) Etinilestradiol (30) Loestrin 1 /20 21, 28 (ParkerDavis) Etinilestradiol (20) c Lo/Ovral (Wyeth) Etinilestradiol (30) LowOgestrel (Watson) Etinilestradiol (30) Modicon 28 (OrthoMcNeil) Etinilestradiol (35) Necon 1 /50 21, 28 (Watson) Mestranol 50 Necon 0.5/35E 21, 28 (Watson) Etinilestradiol (35) Necon 1/35 21,28 (Watson) Etinilestradiol (35) c Nelova0.5/35E21 (Warner-Chilcott) Etinilestradiol (35) Desogestrel (0.15) Noretindrona (0.5) Etinodiol, diacetato (1) Etinodiol, diacetato Desogestrel (0.15) Noretindrona (1) Noretindrona (1) Levonorgestrel (0.15) Levonorgestrel (0.1) Levonorgestrel (0.15) Noretindrona, acetato (1.5) Noretindrona, acetato (1) Norgestrel (0.3) Norgestrel (0.3) Noretindrona (0.5) Noretindrona (1) Noretindrona (0.5) Noretindrona (1) Noretindrona (0.5)

[contina)

CUADRO 22-7
Estrgeno []xg)
a

(Continuacin) Progestgeno (mg)

b

Medicamento

TRIFSICOS0

Estrostep 28 (Parke-Davis) Mircette 28 (Organon) c Ortho Tri-Cyclen (OrtfioMcNeil) c Ortho-Novum 7/7/7 21 (OrthoMcNeil) Tri-Levlen21,28(Berlex) Tri-Norinyl 21, 28 (Watson) c Triphasil-21 (Wyeth) Trivora-28 (Watson)

Etinilestradiol (20, 30, 35) Etinilestradiol (20,0, 10) Etinilestradiol (35, 35, 35) Etinilestradiol (35, 35, 35) Etinilestradiol (30, 40, 30) Etinilestradiol (35, 35, 35) Etinilestradiol (30, 40, 30) Etinilestradiol (30, 40, 30)

Noretindrona, acetato (1) Desogestrel[0.15) Norgestimato (0.18, 0.215, 0.25) Noretindrona (0.5, 0.75, 1.0) Levonorgstrel (0.05, 0.075, 0.125) Noretindrona (0.5, 1.0, 0.5) Levonorgstrel (0.05, 0.075, 0.125) Levonorgstrel (0.05, 0.075, 0.125)

SLO PROGESTGENO

Micronor (OrthoMcNeil) Nor-QD (Watson) Ovrelte (Wyeth-Ayerst)

Ninguno Ninguno Ninguno

Noretindrona 0.35) Noretindrona (0.35) Norgestrel (0.075)

El etinilestradiol y el mestranol no son equivalentes miligramo a miligramo; los resultados de algunos estudios indican que 35 |xg de etinilestradiol corresponden a 50 mg de mestranol. b c Los diferentes progestgenos no son equivalentes miligramo a miligramo. Dsponible tambin en un rgimen para 28 das a un costo ligeramente distinto. dLa dosis estrgeno/progesterona vara con base en el tiempo del ciclo (es decir, das 1 a 7, 8 a 14, 15 a 21).

620

Frmacos de uso comn

CUADRO 22-8 Algunos complementos de potasio oral usuales

Nombre comercial Glu-K Kaochlor 10% KaochlorSF10% (sin azcar) Kaochlor Eff Kaon elixir Kaon Kaon-CI KaotvCI 20% KayCiel K-Lor Klorvess Klotrix K-Lyte K-Tab Micro-K Slow-K Tri-K Twin-K
LS liberacin sostenida.

Sal Gluconato

Forma Tableta Lquido Lquido Tableta efervescente Lquido Tableta Tableta LS Lquido Lquido Polvo Lquido Tableta LS Tableta efervescente Tableta LS Cpsulas
LO

Meq potasio/ unidad de dosificacin 2 meq/tableta 20 meq/15 mi 20 meq/15 mi 20 meq/tableta 20 meq/15 mi 5 meq/tableta 6.67 meq/tableta 40meq/15ml 20 meq/tableta 15 o 20 meq/paquete 20meq/15 mi 10 meq/tableta 25 meq/tableta 10 meq/tableta 8 meq/cpsula 8 meq/tableta 45 meq/15 mi 20 meq/5 mi

KCI KCI
Bicarbonato/ KCI/citrato Gluconato Gluconato

KCI KCI KCI KCI

Bicarbonato/KCI

KCI
Bicarbonato/ citrato

KCI KCI KCI

Acetato/ bicarbonato y citrato Citrato/gluconato

Tableta LS Lquido Lquido

Frmacos de uso comn

621

CUADRO 22-9 Profilaxis antitetnica

Antecedentes de inmunizacin con toxoide tetnico adsorbido Heridas menores, limpias Td
b

Todas las otras heridas Td

d

TIG

TIG

Desconocido o < 3 dosis S < 3 dosis ________________ No"

No No

S f No

No No ____________

Por ejemplo, pero no slo, heridas contaminadas por suciedad, heces, suelo, saliva, etc.; heridas por puncin; arrancamientos y heridas que resultan de proyectiles, machucamiento, quemaduras o heladub ras. Td - toxoide ttanofrdifteria (tipo adulto), 0.5 mi IM. * Nios < 7 aos, se prefiere DPT (DT, si est contraindicado vacunar para tos ferina) al toxoide te tnico solo. * Personas > 7 aos, es preferible Td al toxoide tetnico solo. * DT - toxoide difteria-ttanos (peditrico), se utiliza para quienes no pueden recibir vacuna para tos ferina C T1G - globulina nmunitoria para ttanos, 250 U IM. Cuando slo se recibieron tres dosis de toxoide lquido, debe administrarse una cuarta dosis de toxoide, de preferencia un toxoide adsorbido. S, cuando es > 10 aos desde la ltima dosis. f S, cuando es > 5 aos desde la ltima dosis. Fuente: basado en los lincamientos de los Centers for Disease Control and Prevention y publicados en MMWft.

622

Frmacos de uso comn

CUADRO 22-10 Estndares de la prctica para anticoagulantes orales

Trastorno tromboemblico TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Profilaxis (operacin de alto riesgo) 10 mg la noche Slo a corto plazo INR Duracin

anterior a la operacin, 5 mg la noche de la operacin Tratamiento de episodio aislado 2a3 Recurrente 2a3 PREVENCIN DE EMBOLIA SISTMICA Fibrilacin auricular (FA) FA: cardioversin
a

3 a 6 meses Indefinida

2a3 2a3

Indefinida 3 semanas antes; 4 semanas despus del ritmo sinusal Indefinida Indefinida <3 meses Indefinida

Cardiopata valvular 2a3 Cardiomiopata 2a3 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO Prevencin de embolizacin sistmica 2a3 Prevencin de recurrencias
VLVULAS DE PRTESIS

2.5 a 3.5

Vlvulas cardiacas tisulares

2a3

3 meses 2 a 3 meses Indefinida Indefinida

Vlvula mecnica de dos valvas 2a3 en posicin artica b Otras vlvulas de prtesis mecnicas 2.5 a 3.5
a fa

Con factores de alto riesgo o mltiples factores de riesgo moderado. Pueden aadirse 81 mg de aspirina a la warfarina en pacientes con vlvula de pelota en aula o factores de riesgo adicionales. INR = relacin internacional normalizada. Puente; basado en datos publicados en Chest 2001; 119 Suplemento 1S-307S.

CUADRO 22-11 Agonistas del receptor de serotonina 5-HT,

Repetir la dosis x 1 en 2 h en 2 h en 4 h e n 2h 7.5 mg 5 mg 30 mg 25 mg Tabs6.25, 12.5 mg Dosis mxima/24 h Presentaciones

Frmaco/medicamento Dosis inicial

Almotriptn (Axert)

6.25ol2.5mgVO

Frovatriptn (Frova) Naratriptn (Amerge) Rizatriptn (Maxalt)

2.5 mg VO 1 o 2.5 mg VO b 5ol0mgVO

Sumatriptn (Imitrex)

25,50,ol00mgVO 5 a 20 mg ntranasales enl h en 2 h 12 mg lOmg

en2h en 2 h

200 mg 40 mg

Zolmitriptn (Zomig)

6 mg SC 2.5 o 5 mg VO

Tabs 2.5 mg Tabs 1, 2.5 mg Tabs 5, lOmg Tabletas de desintegracin, 5, 10 mg Tabs 25, 50 mg Pulverizacin nasal 5, 20 mg Iny 12 mg/ml Tabs 2.5, 5 mg

Precauciones/contraindicaciones: (C, M) cardiopata isqumica, vasoespasmo de arterias coronarias, angina de Prinzmetal, HTN no controlada, migraa hemipljica a basilar; cornezuelo del centeno, uso de otros agonistas de serotonina en el transcurso de 24 h, administracin con !MAO. Efectos secundarios: mareo, somnolencia, parestesias, nuseas, rubor, boca seca, vasoespasmo coronario, opresin torcica, HTN, molestia Gl. a Reducir la dosis en insuficiencia renal y heptica leves (2.5 mg/da mx); contraindicado en deterioro renal (CrCl < 15 ml/min) o heptico graves. iniciar el tratamiento con 5 mg VO {15 mg/da mx) en pacientes que reciben propranolol. VO - va oral.

NOMBRES COMERCIALES DE MEDICAMENTOS

Abciximabo: ReoPro Acarbosa: Glucobay Aceite mineral: Agarol Acetaminofeno: Andox, Datril, Tempra, Tylenol, Tylex y otros Acetato de calcio: Demeboro polvo y Demeboro tabletas efervescentes (con sulfato de aluminio) Acetazolamida: Diamox, Acetadiazol Acetilcistena: ACC, Mucomyst Acetilsaliclico, cido: vase cido acetilsalicflico Aciclovir: Acifur, Cicloferon, Isavir, Laciken, Zetavir, Zovirax cido acetilsaliclico: Aspirina, Adiro, ASA 500 LP, Ascriptin AD, Aspirina: Protect, Ecotrin cido aminocaproico: Amicar cido flico: AF Valdecasas, Folivital cido lctico + hidrxido de amonio: Lac-Hydrin cido valproico: Atemperador, Depakene, Cryoval, Leptilan, Valprosid cido zoledrnico: Zometa Acitretina: Neotigason Acitromicina: Azitrocin Adenosina: Krenosin Adrenalina (epinefrina): Adrenalina, Epiboran ofteno Albmina humana: HI-BUMIN a 20 y 25%, Buminate Albuterol: Ventoln Aldesleucina: Proleukin Alfentanilo: Rapifen Alopurinol: Atosuril, Zyloprim Alprazolam: Neupax, Tafil, Tafil D Alprostadilo [prostaglandina EJ: Caverject, Muse Alteplasa: Actilyse Aluminio, hidrxido y magnesio: vase Hidrxido de aluminio y magnesio Aluminio, hidrxido, con magnesio, carbonato: vase Hidrxido de aluminio con carbonato de magnesio Aluminio, hidrxido: vase Hidrxido de aluminio Amantadina: Symmetrel Amifostina: Ethyol Amikacina: Amikafur, Amikayet, Amikin, Biclin, Biokacin, Gamikal, Karmikin, Lisobac, Prad, Yectamid Amilorida + hidroclorotiacida: Moduretic Amilorida: Moduretic (con hidroclorotiacida) Aminocaproico, cido: vase cido aminocaproico Aminofilina: Drafilyn Z Amiodarona: Braxan, Cordarone, Cardiorona Amitriptilina: Anapsique, Trypyanol Amoxicilina + clavunato: Amoxiclav/Amoxiclav BID, Augmentin, Augmentin 12H, Augmentin IN, Clamoxin, Clavulin, Clavulin 12H, Servamox CLV suspensin, Servamox CLV tabletas

625

626

Nombres comerciales de medicamentos

Amoxicilina: Amoxinovag, Amoxil, Amoxil 12H, Dimopen, Grunicina, Hidramox, Polimox Ampicilina + sulbactam: Unasyna Ampicilina: Amsapen, Binotal, Brupen, Dibacilina, Diferin, Expicin, Flamicina, Lampicin, Marovilina, Omnipen, Penbritin, Pentrexyl, Promeclina, Sinaplin Amprenavir: Agenerase Anastrozol: Arimidez Anfotericina B: Abelcet, Amphocil (con sulfato de colesterilo), Amfostat Anlodipina: Norvas Anrinona: Inocor Anticonceptivos orales Presentaciones monofsicas orales: Etinilestradiol desogestrel: Mercilon, Marvelon Etinilestradiol gestodeno: Minulet, Gynovin Etinilestradiol levonorgestrel: Microgynon, Nordet, Nordiol, Neogynon Etinilestradiol norgestimate: Cilest Etinilestradiol norgestrel: Ovral Mestranol noretisterona: Norinyl-1 Mestranol noretindrona: Ortho-novum Preparaciones monofsicas sistmicas mensuales: Estradiol algestona: Anafertin, Patector, Perlutal Estradiol dihidroxiprogesterona: Yectames Estradiol medroxiprogesterona: Cyclofemina Estradiol noretisterona: Mesigyna Preparaciones bifsicas: Mestranol clormadinona: Secuentex-21 Preparaciones trifsicas: Etinilestradiol levonorgestrel: Trinordiol, Triquilar Mestranol noretisterona: Norace 1 y 2 mg Anticonceptivos hormonales progestgenos: a. Orales: Desogestrel: Cerazette Levonorgestrel: Microlut Linestrol: Exluton b. Sistmicos Etonogestrel: Implanon Noretisterona: Noristerat Medroxiprogesterona: Depoprovera Antralpipra: Anthanol Aprotinina: Protinin, Trasylol Aripripazol: Abilify ASA + codena: Coderit (con efedrina) ASA + dipiridamol: Asasantin Astemizol: Antagon, Astemina, Astesen, Emdar, Fustermisol, Hismanal Atenolol: Tenormin Atenolol + clortalidona: Tenoretic Atomoxetina: Strattera Atorvastatina: Lipitor Atracurio: Besilato Relatrac, Tracrium Atropina: Tropzyn Z, CMCY Atropina + difenoxilato: Lomotil Avacavir: Ziagenavir Azatioprina: Azatrilem, Inmuran Bacitracina: Tribiot

Nombres comerciales de medicamentos

627

Bacitracina y polimixina B: Polixin ungena, Tribiot Bacitracina + polimixina + neomicina: Nebacetina Bacitracina + polimixina + neomicina: Neosporin drmico, Tribiot Bacitracina, neomicina, polimixina B e hidrocortisona: Neosporin oftlmico, Septilisin solucin oftlmica, Tribiot ungento oftlmico Bacitracina, neomicina, polimixina B e hidrocortisona, tpicas: Corticosporin tico Bacitracina, ungento: Neosporin drmico (con neomicina, polimixina B), Tribiot ungento oftlmico (con neomicina y polimixina B) Basiliximabo: Simulect Becaplermn: Regranex gel Beclometasona: Beconase AQUA, Beconase, Becotide Benaceprilo: Lotensin Benzocana, solucin tica: Auralyt Benzonatato: Tesalon, Tusitato Beractant: Survanta Betametasona + clotrimazol: Quadriderm NF y Triderm (con betametasona y gentamicina) Betaxolol: Betoptic, Betoptic S, suspensin oftlmica Bicalutamida: Casodex Bicarbonato de sodio: Betsoll Z solucin, Debonal solucin inyectable. Bisacodilo: Dulcolan Bismuto, subsalicilato: vase Subsalicilato de bismuto Bisoprolol: Biconcor (con hidroclorotiacida) Bleomicina: Blanoxan, Bleolem Brimonidina: Agglad ofteno, Alphagan Brinzolamida: Azopt Bromocriptina: Parlodel, Serocryptin Budesonida: Pulmicort, Rhinocort Bumetanida: Bumedyl, Drenural Bupivacana: Buvacana Bupremorfina: Temgesic Bupropin: Wellbutrin Buspirona: Neurosine Busulfn: Myleran Butorfanol: Stadol (retirado del mercado) Calcio, acetato: vase Acetato de calcio Calcio, carbonato: vase Carbonato de calcio Calcio, citrato: vase Citrato de calcio Calcio, dobesilato: vase Dobesilato de calcio Calcitonina: Oseum, Miocalcic, Tonocalcin Calcitriol: Lemytriol, Rocaltrol, Tirocal Candersatn: Atacand Caoln/pectina: Kaopectate Capsaicina: Capsidol crema Captoprilo: Capotena, Captral Carbamacepina: Tegretol, Neugeron, Carbazina, Carbazep, Carpin, Clostedal, Neurolep, Sepibest Carbidopa + levodopa: Cloisone, Sinemet, Racovert Carbn activado: Carbotural Carbonato de calcio: Becaxal, Calsan, Calsan dos, Caltrate 600, Melox, Mylanta, Osteomin, Sandoz Calsan, Tums Carboplatino: Blastocarb RU, Boplatex, Ifacap, Paraplatin Carisoprodol: Somacid

628

Nombres comerciales de medicamentos

Carmustina: BiCNU Carvedilol: Dilatrend Caseinato de calcio, dextropantotenato de calcio, fosfato de calcio e hidrxido de calcio: slo en combinacin con otros frmacos Caspofungn: Cancidas Cefaclor: Ceclor, Ceclor 12R, Cefalan, Ceflacid, Servidor, Teraclox Cefadroxilo: Cepotec, Duracef, Teroxina Cefalexina: Keflex, Paferxin, Servicef Cefepima: Maxipime Cefixima: Denvar Cefoperazona: Cefobid Cefotaxima: Benaxima, Biosint, Claforan, Fotexima, Sepsilem, Taporin, Tirotax, Viken Cefotetn: Ceftin [oral], Zinacef [parenteral] Cefpodoxima: Orelox Cefprocilo: Procef Cefradina: Veracef Ceftacidima: Fortum, Izadima, Tagal, Taloken, Taxifur, Zadolina Ceftibuteno: Cedax Ceftizoxima: Cefizox Ceftriaxona: Benaxona, Cefaxona, Ceftrex, Ceftrilem, Megion, Tacex, Terbac, Triaken Cefuroxima: Cefuracet, Cetoxil, Froxal, Fucerox, Novador, Ximaken, Zinnat Celecoxibo: Celebrex Ciclobenzaprina: Yuredol (con clonixinato de lisina) Ciclofosfamida: Genoxal, Ledoxina Ciclopentolato: Refractyl Ofteno Ciclopirox: Loprox Ciclosporina: Inmulen, Sandimmun neoral, Sandimmun Cidovudina + lamivudina: Corabivir Cidovudina: Pranadox, Retrovir Cilastatina + imipenema: Iminem, Tienam Cimetidina: Tagamet, Antil, Ulpax, Cimetase Ciprasidona: Geodon Ciprofloxacina: Ciloxan, Opthaflox, Sophixin ofteno, Cimogal, Ciprobiotic, Ciproflox, Ciprofur, Ciproxina, Eni, Kenzoflex, Microrgan, Mitroken, Nivoflox, Novoquin, Ossina, Quinoflox, Zipra Ciproheptadina: Periactin Cisplatino: Blastolem, Platinol, Tecnoplatin Citalopram: Seropram Citarabina: Cytosar, Laracit, Medsara Citrato de calcio: Calcival Claritromicina: Adel, Gervaken, Klaricid, Klaricid HP, Klaricid OD, Mabicrol, Mabicrol SR Clavunato + amoxicilina: Amoxiclav/Amoxiclav BID, Augmentin, Augmentin 12H, Augmentin IN, Clamoxin, Clavulin, Clavulin 12H, Servamox CLV suspensin, Servamox CLV tabletas Clemastina: Tavist Clindamicina: Cutaclin, Dalacin T Gel, Dalacin T Pledgets Clonacepam: Kenoket, Kriadex, Rivotril Clonidina: Catapres, Epiclodina, solucin inyectable Clopidogrel: Plavix Cloracepato: Tranxene Clorambucilo: Leukeran Clorfeniramina: Cloro-Trimeton, Cloro-Trimeton Repetabs

Nombres comerciales de medicamentos

629

Clordiacepxido: Librium Clorpromacina: Thorazine, Largactil Clorpropamida: Diabinese, Insogen Clortalidona: Higroton Clortalidona + atenolol: Tenoretic Cloruro de calcio, glucosa, magnesio, cloruro de potasio, cloruro de sodio, lactato de sodio: Solural con electrlitos orales Clotrimazol + betametasona: Quadriderm NF y Triderm (con betametasona y gentamicina) Clotrimazol: Candimosn, Dermasten, Lotrimin Clozapina: Leponex, Clopsine Codena + ASA: Coderit (con efedrina) Codena + guaifenesina: Robitusim DM y Robitusim DM peditrico (con dextrometorfano) Codena: Coderit (con efedrina), Lertus CD y Voltaren Forte con diclofenaco Colchicina: Colchiquim Colecalciferol [vitamina D3]: Alfad Colestiramina: Questran Colfoscerilo: Exosurf Colistina + hidrocortisona + neomicina: Soldrin tico (con benzocafna, cloranfenicol) Cortisona oftlmica: Corticetamid Ofteno, Corti Ofteno Cromoln sdico: Intal Cumarina + troxerutina: Venalot Depot Dacarbacina: Detilem Daclizumabo: Zenapax Dactinomicina: AC-DE Dalteparina: Fragmin Dapsona: Dapsoderm X, Novasulfon Darbepoyetina alfa, eritropoyetina: Bioyetin, Exetin-A, Hypercrit, Yepotin Daunorrubicina: Rubilem Delavirdina: Rescriptor Demeclociclina: Ledermicina Desipramina: Norpramin Desloratidina: Aviant Desmopresina: DDAVP Dexametasona: Adrecort, Alin, Alin depot, Decadron, Decadron inyectable, Decadronal, Dexafrin ofteno, Dexagrin Dexametasona + neomicina: Decadron con neomicina Dexametasona + tobramicina: Obrydex, Tobradex, Trazidex ofteno/unguena Dexrazoxano: Cardioxane Dextrn: Rheomacrodex Dextrometorfano: Athos liberacin prolongada, cpsulas Diacepam: Valium, Laboral, Ortopsique Diazxido: Hiperstat Dibucana o cincocana: Proctoacid, Sheriproct, Ultraproct Dicicloverina: Bentyl Diclofenaco: Artrenac, Cataflam, Dolaren, Dolflam, Fustaren, Liroken, Volfenac, Voltaren Dicloxacilina: Crispen, Cilpen, Clomicin, Ditterolina, Posipen Didanosina: Videx Difenhidramina: Benadryl, Tzoali Difenoxilato + atropina: Lomotil Diflunisal: Dolobid Difteria y ttanos, toxoides [DT y Td]: Infanrix, Tetramune (con Haemophilus influenzae, Pertusis toxoide)

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Nombres comerciales de medicamentos

Difteria, ttanos, pertussis de clula completa, hepatitis B, Haemophilus influenzae tipo b: Tritanrix/HB Hiberix (presentacin dual) Difteria, ttanos, tos ferina acelular: Boostrix Difteria, ttanos, tos ferina acelular, hepatitis B, poliomielitis, Haemophilus influenzae: Infanrix Hexa Difteria, ttanos, tos ferina acelular, poliomielitis inactivada: Infanrix IPV Digoxina: Lanoxin, Mapluxin Diltiacem: Angiotrofin, Angiotrofin A.P., Angiotrofin Retard, Tilazem Dimenhidrinato: Vomisin Dinoprostona: Presidil gel, Propess vulos Dipiridamol: Asasantin (con ASA), Persantin Dipiridamol + ASA: Asasantin Dipivefrina: Diopine C-Cap Disopiramida: Dirmodan, Norpace Dobesilato de calcio: Doxium 500 en insuficiencia venosa; Doxiproct con lidocana en hemorroides Dobutamina: Dobutrex Docetaxel: Taxotere Dolasetrn: Anzemet Dopamina: Clorpamina, Drynalken, Inotropina, Zetarina Domase, alfa: Pulmozime Dorzolamida: Trusopt Dorzolamida + timolol: Cosopt Doxazosn: Cardura Doxepina: Sinequan Doxiciclina: Vibramicina Doxorrubicina: Adriblastina RD, Caelix, Doxolem RU, Doxotec, Oxocina Droperidol: Dehydro-Benzperidol Econazol: Pevaril lipogel Efavirenz: Stocrin Efedrina: Tendrin solucin inyectable. Enalaprilo: Enaladil, Feliberal, Glioten, Kenopril, Norpril, Pulsol, Quimalan, Renitec Enoxaparina: Clexane Entacapona: Comtan Eritromicina: Eryacnen 4, Optomicina ungento oftlmico, Sansacn, Stiemycym solucin Eritromicina, estolato: vase Estolato de eritromicina Eritromicina, etilsuccinato + sulfisoxazol: vase Etilsuccinato de eritromicina + sulfisoxazol Eritromicina tpica + perxido de benzolo, gel: Eriacnen 4, Eryderm Gel, Lederpax, Sansacne, Stiemycin Eritropoyetina: Bioyetin, Exetin-A, Hypercrit, Recormon, Yepotin Ertapenema: Invanz IV/IM Escitalopram: Lexapro Esmolol: Brevibloc Esomeprazol: Nexium-Mups Espironolactona: Aldactone A, Aldactone 100, Lasilacton (con furosemida) Estavudina: Zerit Estazolam: Tasedan Esteroides sistmicos: Betametasona: Celestone, Cronolevel, Diprospan Deflazacort: Calcort Dexametasona: Alin, Decadronal, Adrecort Hidrocortisona: Flebocortid, Nositrol

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Metilprednisolona: Cryosolona, Depomedrol, Prednilem, Solu-medrol Parametasona: Dilar Prednisolona: Fisopred Prednisona: Meticorten Esferoides tpicos: a. Inhalantes nasales Beclometasona: Beconase, Becotide Fluticasona: Flixonase Aqua Triancinolona acetnido: Nasacort AQ b. Inhalantes orales Budesonida: Pulmicort, Rhinocort Fluticasona: Flixotide Triancinolona acetnido: Zamacort c. Oftalmolgicos Dexametasona: Dexagrin Fluorometolona: Fluforte liquifilm, Flumetol NF Prednisolona: Pred, Pred UN, Prednefrin, Soprhipren Rimeloxona: Vexol d. Dermatolgicos Alclometasona: Logoderm Ancinonida: Visderm H Betametasona: Celestoderm-V, Diprosone Clobetasol: Dermovate, Lobevat Desonida: Desowen Fluocinolona: Cortilona, Synalar simple Huosinonida: topsyn Fluticasona: Cutivate Hidrocortisona: Aquanil HC, Efficort Lipo, Nutracort Metilprednisolona: Advantan Mometasona: Elica, Eloraet Estolato de eritromicina: Ilosone Estradiol: Evorel, Estraderm MTX, Estraderm TTS, Primogyn, Primogyn depot solucin inyectable, Despamen solucin inyectable (con testosterona) Estradiol, cipionato y medroxiprogesterona, acetato: Dilena Estramustina: Emcyt Estreptocinasa: Streptase Estrgenos: Premarin, Sultrona, Terapova Estrgenos conjugados: Premarin, Sultrona, Terapova Estrgenos conjugados + medroxiprogesterona: Premele Estrgenos esterificados + metiltestosterona: Estratest Etambutol: Myambutol Etanercepto: Enbrel Etilsuccinato de eritromicina + sulfisoxazol: Pediazole granulos Etinilestradiol: slo en combinacin Etodolaco: Lodine Etopsido: Etopos, Kenazol, Lastet, Vepesid Etosuximida: Zarontin Extracto activo de membrana de lavado de bovino: Survanta Factor antihemoflico VIII: Monoclate P, Koate Famotidina: Durater, Famoxal, Fatoril, Pepcidine Felodipina: Munobal, Plendil Fenazopiridina: Azo-Wintomylon y Pirifur (con cido nalidxico)

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Fenelcina: Nardil Fenilefrina: Clinozin ofteno, Dilufrin ofteno, Nefrin ofteno, Zinc ofteno Fenitona: Epamin, Hidantona, Nuctane, Fenitron, Fenidantoin S Fenobarbital: Fenabbot, Sevenaleta, Sevenal Fenofibrato: Controlip, Lipidil Fenoprofeno: Nalfon Fentanilo: Fentanest, Durogesic Fexofenadina: Allegra Filgrastim: Neupogen Finasterida: Propeshia, Prosear Fitonadiona: K50 Flavoxato: Bladuril Flecainida: Tambocor Fludarabina: Fludara Flufenacina: Motival, Siqualine Flumacenilo: Lanexat Fluoruracilo: Efudix, ungento, Tecflu, solucin inyectable Fluoxetina: Fluoxac, Prozac, Siquial Fluoximesterona: Stenox Fluracepam: Dalmadom Flurbiprofeno: Ansaid Flutamida: Fluken, Humen, Tafenil Fluticasona: Seretide diskus, Flixonase Aqua, Hixotide suspensin aerosol, Flixotide nebules suspensin aerosol Huvastatina: Lescol Fluvoxamina: Luvox Flico, cido: vase cido flico Fondaparinux: Arixtra Fosfenitona: Cerebyx Fosfomicina: Monurol Fosinoprilo: Monopril Furosemida: Edenol, Lasix, Selectofur, Zafimida Gabapentin: Neurontin Galantamina: Reminyl, Reminyl ER Ganciclovir: Cymevene Gatifloxacina: Tequin Gencitabina: Gemzar Genfibrocil: Lopid Gentamicina: Garalen, Garamicina, Garamicina G/U, Genkova, Genrex, Genrex IU, Gentarim, Gentazaf-Z, GI, Ikatin, Servigenta, Tondex, Yectamicina Gentamicina: Garamicina oftlmica, Genta grin oftlmica Gentamicina, ungento, crema: Garamicina crema, Garamicina oftlmica ungento Gliburida/metformn: Bi-Euglucon M y Sil-Norboral (con glibenclamida); Insogen Plus, Mellitron y Obinese (con clorpropamida) Gliburida: Daonil, Euglucon, Glucal, Nadib, Norboral Glicerina, supositorios: Supositorios Senosiain Glimepirida: Amaryl Glipicida: Minodiab Globulina antilinfocito humano: Tecelac Globulina inmunitaria, intravenosa: Sandoglobulina Glucagon: r-Glucagon Lilly Gluconato de calcio + lactato de calcio + yodocasena: Calciyodina

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Gonadorelina: Relisorm-L Goserelina: Zoladex Granisetrn: Kytril Guaifenesina + codena: Robitussin DM y Robitussin DM peditrico (con dextrometorfano) Guaifenesina + hidrocodona: Desenfriol-ito TF, Robitussin DM, Robitussin DM peditrico (guaifenesina y dextrometorfano) Guaifenesina + dextrometorfano: Desenfriol-ito TF, Robitussin DM, Robitussin DM peditrico Guaifenesina: 44 EXP, Robitussin, Tukol Haemophilus b, vacuna: Hibtiter, Pedvaxhib Haloperidol: Haldol, Haldol Decanoas, Heloperil Heparina: Proparin Hepatitis A y B, vacuna: Twinrix adulto, Twinrix jnior Hepatitis A, vacuna: Vaqta Hepatitis B, globulina inmunitaria: Engerix B, H-B-Vax II, Heberbiovac HB Hepatitis B, vacuna: Engerix-B, Beriglobina Bina Hetaalmidn: Estar Hidralacina: Apresolina Hidroclorotiacida + amilorida: Moduretic Hidroclorotiacida + triantereno: Dyazide Hidroclorotiacida: Diclotride Hidrocodona + guaifenesina: Desenfriol-ito TF, Robitussin DM, Robitussin DM peditrico (guaifenesina y dextrometorfano) Hidrocortisona: Corticosporin tico (con neomicina y polimixina B) Hidrocortisona: Cortimicin, Hidro corti ofteno Hidrocortisona: Flebocortid, Nositrol Hidrocortisona: Xyloproct, Westcort crema, Wescort ungento Hidrocortisona + neomicina + colistina: Soldrin tico (con benzocana, cloranfenicol) Hidrocortisona + polimixina B: Soldrin tico (con cloranfenicol y benzocana), Corticosporin tico (con neomicina polimixina B) Hidromorfona: Liberaxim Hidroxicina: Atarax, Diligan Hidrxido de aluminio con carbonato de magnesio: Algicon Hidrxido de aluminio y magnesio: Melox Hidrxido de aluminio: Espaven alcalino (con dimeticona), Ditopax, Gelan plus, Plusgel (con dimeticona, hidrxido de magnesio), Pramigel suspensin y comprimidos (con simeticona, hidrxido de magnesio, metoclopramida) Hidrxido de amonio + cido lctico: LacHydrin Hidrxido de magnesio: Leche de magnesia de Philips Hidroxiurea: Hydrea Hierro, Dextrn: Dikren Ibuprofeno: Advil, Algidol, Citalgan, Diprodol, Flexafen, Tabalon, Days, Dibufen, Quadrax, Motriz, Proartinal Idarrubicina: Idamycin Ifosfamida: Ifoxan Imatinibo: Glivec Imipenema + cilastina: Iminem, Tienam Imipramina: Talpramin, Tofranil Imiquimod: Aldara crema Indapamida: Natrilix Indinavir: Crixivan Indometacina: Antalgin, Indocid, Salival/Salival AP

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Infliximabo: Remicade Influenza, vacuna: Hib-Titer, Pedvax Hib, Vaxem-Hib Insulina: Novo rapad, Humalog, Humulin R, Novolin R, Humulin R, Novolin R, Humulin N, Novolin N, Insulina N, Humolin L, Insulina zin ultralenta, Lantus Interfern alfa 2a: Alferon, Royeron-A Interfern alfa 2b + ribavirina: Hepatron C Interfern beta-Ib: Betaferon Interfern pegilado alfa-2a: Pegasys Interfern pegilado alfa-2b: Pegtrn Interleucina 11: Neumega Ipecacuana: solucin de ipecacuana Ipratropio: Atrovent Ipratropio + salbutamol: Combivent Irbesartn: Aprovel, Avapro Irinotecn: Campostar Isoniacida: Valifol, Myambutol INH (isoniacida/etambutol); Rifater (isoniacida/rifampicina/ piracinamida); Refinah (isoniacida/rifampicina) Isoproterenol: Isuprel Medihaler Isosorbida, dinitrato: Isordil Isosorbida, mononitrato: Isordil Isotretinona: Isofase, Isotrex, Neotrex, Oratane, Roaccutan Isradipina: Dynacirc, Dinacir SRO Itraconazol: Carexan, Sinozol, Sponarox Ketokonazol: Conazol, Cremosan, Fungoral, Mycobid, Nizoral, Onofin K, Termizol, Tiniazol (en crema); Konaderm (polvo), Nizoral (shampoo) Ketoprofeno: Keduril, K-profen, Orudis, Profenid Ketorolaco: Acularem, Alidol, Dolac, Dolotor, Findol, Godek Ketotifeno: Kasmal, Ventisol, Zaditen, Zaditen SRO, Zaditen oftlmica Lactato de calcio + yodocasena + gluconato de calcio: Calciyodina Lactato y gluconato de calcio: Bone Ca y Sandoz Calcium (con carbonato de calcio); Sandoz C-1000-C (con carbonato de calcio) y pantotenato de calcio (con vitaminas) Lctico, cido + amonio, hidrxido: vase cido lctico e hidrxido de amonio Lactobacilos: Liolactil (caps, y polvo para suspensin), Sinuberase (comp.), Lacteol fort (caps, y polvo) Lactulosa: Lactulax, Regulat Lgrimas artificiales: Acuafil, Acuafil ofteno, Celluvisc, Celulosa Grin, Hipotears plus, lagrifilm Plus, Meticel ofteno, Naturalag, Refresh, Refresh tears, Thera tears, Viscotears Lamiduvina: Combivir (con cidovudina), Trizivir (con abacavir y cidovudina) Lamivudina + cidovudina: Combivir Lanzoprazol: Ilsatec, Ogastro, Keval, Ulpax Latanoprost: Xalatan Leflunomida: Arava Letrozol: Femara Leucovorn: Leucoverin Leuprolida: Lucrin, Lucrin Depot, Reliser Levamisol: Decaris Levetiracetam: Keppra Levobunolol: Betagan liquifilm Levocabastina: Livostin oftlmico Levodopa + carbidopa: Cloisone, Sinemet, Racovert Levofloxacina: slo Tavanic solucin inyectable Levonorgestrel: Microlut (solo); Microgynon, Nordet, Nordiol, Neogynon, Trinordiol, Triquilar (con etinilestradiol)

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Levonorgestrel (Plan B): Microlut grageas, Mirena Levonorgestrel + etinilestradiol: Microgynon/Microgynon CD, Neogynon/Neogynon CD, Nordet, Nordiol, Trinordiol, Triquilar Levotiroxina: Tiroidine Lidocana + prilocana: Betacaine gel Lidocana: Lidocana, Pisacana a 5% pesada Lindano: Well Linezolid: Zyvoxam Liotironina: Cynomel Litio: Carbolit, Litheum 300 Lomefloxacina: Lomacin, Maxaquin Loperamida: Cryoperacid, Pramidal, Top-dal Lopinavir + ritonavir: Norvir (slo con ritonavir) Loracarbefo: Carbac Loracepam: Ativan, Sinestron Loratadina: Antilergal, Clarityne, Clarityne D, Clarityne Zydis, Curyken, Lertamine, Sensibit Losartn: Cozaar Lovastatna: Mevacor Magaldrato: Riopan Magnesio, hidrxido: vase Hidrxido de magnesio Magnesio, sulfato: vase Sulfato de magnesio Manitol: Manitol Maprotilina: Ludiomil Medicina: Bonadoxina Medroxiprogesterona: Cycrin, Depo-provera, Provera Megestrol: Megace, Mestrel Melfaln: Alkeran Meloxicam: Mebicox, Masflex Meningoccica, vacuna: Pedvax HIB Meperidina: Demerol Mercaptopurina: Purinethol Meropenema: Merem Mesalamina: Asacol, Kenzomyl, Pentasa, Salofalk Mesna: Mesodal, Uromitexan, Uroprot Metadona: Rubidexol Metaproterenol: Alupent Metenamina: Hiprex Metformn: Dabex, Dimefor, Glucophage Metildopa: Aldomet Metilergonovina: Methergin Metilprednisolona: Cryosolona, Depomedrol, Prednilem, Solu-Medrol Metimazol: Tapazole (retirado del mercado) Metoclopramida: Carnotprim, Carnotprim retard, clorimet Z, Meclomid, Plasil, Primperan Metolazona: Zaroxolyn Metoprolol: Lopresor Metotrexato: Ledertrexate, Texate, Texate-T, Trixilem Ru Metronidazol y metronidazol tpico: Biotazol, Epaq, Flagenase, Flagyl, Fresenizol, Metrocream, Metrogel, Nidrozol, Selegil, Servizol, Vertisal Mexiletina: Mexitil Micofenolato de mofetilo: Cellcept Miconazol: Aloid, Daktacort, Daktarin, Dermifun, Lomotril, Micofen, Neomicol Midazolam: Dormicum

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Miglitol: Diastabol Milrinona: Primacor Mineral, aceite: vase Aceite mineral Minoxidilo: Loniten Mirtazapina: Remeron Misoprostol: Cytotec Mitomicina: Mitocin C, Mixandex Mitoxantrona: Mitroxone, Novantrone Mivacurio: Mivacron Montelucast: Singulair Morfina: Analfm, Analfin-L.C./SI, Duralmor LP, Graten, Graten HP, Kapanol, MST Continus, MST Continus F Moxifloxacina: Avelox Mupirocina: Bactroban Muromonabo-CD3: Orthoclone OKT3 Nabumetona: Relifex Nadolol: Corgad Nafazolina: Afazol grin, Celunaf, Naphacel ofteno NaHCO3: Betzol, solucin inyectable, Ascozal (en combinacin con otros), tabletas efervescentes Nalbufina: Bufigen, Nalcryn, Nubain, Nubain SP Naloxona: Narcanti Naltrexona: Re Via Naproxeno: Flogen, Fuxen, Naprodil, Naprodil B, Naxen, Neonaxil, Novaxen, Pronaxil, Proxem, Vantin Nateglinida: Starlix Nedocromilo: Irtan, Tilaire Nefazodona: Serzone Nelfinavir: Viracept Neomicina + bacitracina + polimixina: Nebacetina, Neosporin drmico, Tribiot Neomicina + colistina + hidrocortisona: Soldrin tico (con benzocana y cloranfenicol) Neomicina + dexametasona: Decadron con neomicina Neomicina en combinacin: Neosporin drmico, Recoveron, Recoveron C, Recoveron N, Recoveron NC, Tribiot ungento oftlmico Neomicina oftlmica: Neobacigrin, Neosporin oftlmico, Septilisin Neomicina, sulfato: vase Sulfato de neomicina Neumoccica, vacuna, polivalente: Pnu-imune 23 Neumococo, conjugado 7-valente: Prevenar Nevirapina: Viramune Niacina: Hipocol, cido nicotnico Valdecasas, Pepevit Nicardipina: Ridene Nicotina nasal, pulverizador: Nicotinell TTS, Niquitin Nicotina transdrmica: Nicotinell TTS, Niquitin Nifedipina: Adalat, Adalat CC, Adalat OROS, Adalat retard Nimodipina: Kenzolol, Nipotop Nisoldipina: Sular, Sycor Nistatina: Micostatin Nistatina + triancinolona: Kenacomb (con gramicidina, nistatina) Nitrofurantona: Biofurin, Faradantina, Macrodantina Nitroglicerina: Anglix, Cardinit 5/10, Nitradisc Nitroprusiato: Niprusodio Nizatidina: Axid

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Noradrenalina (norepinefrina): Levophed Norfloxacina: Dofoxacin, Floxil, Floxstat, Oculox Norgestrel: Microlut Nortriptilina: Aventyl Octretido: Sandostatina Ofloxacina: Bactocin, Floxil, Floxtat, Ocuflox Olanzapina: Zyprexa, Zyprexa LM Olopatadina: Patanol Omeprazol: Aleprozil, Azoran, Domer, Inhibitron, Losec, Medral, Mopral, Olexin, Osiren, Prazidec, Prazolit, Suifac, Ulsen, Vulcasid Ondansetrn: Zofran, Zydis Orfenadrina: Norflex Plus/Norflex Oxacepam: Bonare Oxaprocina: Duraprox Oxcarbacepina: Trileptal Oxibutinina: Tavor Oxicodona: Oxycontin Oxiconazol: Gyno-Myfungar, Oxistat Oxitocina: Pituisan, Syntocinon, Xitocin Paclitaxel: Bris Taxol, Ifaxol, Praxel Palivizumabo: Synagis Pamidronato: Aredia Pancreatina: Pancrease, Creon, Selecto Paraflex, Parafon Forte DSC (clorzoxazona relajante muscular central) Pancuronio: Bromurex Pantoprazol: Pantozol, Zurcal Penicilina benzatnica y procanica: Bencenil combinado, Benzanil compuesto, Benzetacil combinado Penicilina G procanica en combinacin: Benzetacil combinado (con penicilina G potsica), Hidrocilina 400, 800 y Penicil (con penicilina G sdica) Penicilina G: slo en combinacin Penicilina V: Anapenil, Pen-vi-k, Megapenil Pentazocina: Sosigon Pentoxifilina: Fixoten, Kentadin, Peridane, Sifusal, Trental, Vasofyl Perfenacina: Leptosique, Trilafon Pergolida: Permax Perindoprilo: Conversyl, Preterax (con indapamida) Permetrn: Novo-Herklin Perxido de benzolo + eritromicina tpica, gel: Eriacnen 4, Eryderm Gel, Lederpax, Sansacne, Stiemycin Pimecrolimo: Elidel Pindolol: Visken Pioglitazona: Zactos Piperacilina + tazobactam: Tazocin Piperacilina: Tazocin (con tazobactam) Piracinamida: Rifater (con isoniacida, rifampicina) Piridoxina [vitamina B6]: Bedoyecta Tri (con hidroxicobalamina y vitamina B,) y en otras combinaciones Piroxicam: Artinor, Facicam solucin inyectable, Brexicam, Brucam, Facicam, Feldene, Feldene gel, Oxicanol, Pirox, Piroxan, Zuparex en granulado o tabletas Plasma, fraccin protenica: Tissucol (con aprotinina, factor XIII, fibringeno, plasmingenos, trombina) Podofilina: Podofilina nm. 2

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Polietilenglicol, solucin electroltica: Nulytely Polimixina + neomicina + bacitracina: Nebacetina, Neosporin drmico, Tribiot Polimixina B + hidrocortisona: Soldrin tico (con cloranfenicol y benzocana), Corticosporin tico (con neomicina polimixina B) Potasio, suplementos: Corpotasin CL, K-dur, Kaliolite Pramipexol: Mirapex Pramoxina: Soyalid, Apruri locin Pravastatina: Pravacol Prazosn: Minipres Prednisolona: Blefamide SOP, Obrypre (con tobramicina) Prednisolona: Fisopred solucin, Pred/Pred UN, Pednefrin SF, Sophipren ofteno Prednisolona + sulfacetamida: Blefamide SF, Metimyd, Premid (con sulfacetamida), Deltamid ofteno/ungena Prednisona: Meticorten Premarin + metilprogesterona: Premelle (estrgenos + medroxiprogesterona) Premarin + metiltestosterona: Despamen (estradiol + testosterona) Prilocana + lidocana: Betacaine gel Probenecid: Benecid, Probenecida Procarbacina: Natulan Prometacina: Azifedrina Propafenona: Mistaken, Norfenon Propantelina: Bropantil, Pro-Banthine, Propantel Propofol: Diprivan, Fresofol, Recofol Propoxifeno: Dibagesic, Darvn simple, Neopercodan (con paracetamol), Qual (con paracetamol, diacepam) Propranolol: Inderalici Protamina: Protamina 1000 Protena C activada: Xigris Psyllium: Agiofibra, Fybogel, Fibromucil, Lonsyl, Metambucil, Psilumax Quacepam: Quiedom Quetiapina: Seroquel Quinaprilo: Acupril Quinidina: Quina Durules (descontinuado) Rabeprazol: Pariet Raloxifeno: Evista Ramiprilo: Tritace, Tritace Prevent Ranitidina: Acloral, Anistal, Azantac, Galidrin, Igfadina, Ranifur, Ranisen, Servidarine, Terodul, Ulsaven, Ultran, Zantac Repaglinida: Novonorm Ribavirina: Desiken, Vilona, Virazide Ribavirina + interfern alfa 2b: Hepatron C Rifampicina: Pestarin, Rifadin, Rimactan, Rifater (con isoniacida y piracinamida), Refinah (con isoniacida) Rimantadina: Gabirol Rimexolona: Vexol Risedronato: Actonel Risperidona: Risperdal Ritonavir: Norvir Ritonavir + lopinavir: Norvir (slo con ritonavir) Rivastigmina: Exelon Rizatriptn: Maxalt Rofecoxibo: Viox (retirado del mercado)

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Rosiglitasona: Avandia Salbutamol + ipratropio: Combivent Salmeterol: Serevent Saquinavir: Fortovase Selegilina: Niar Selenio: Sebryl plus shampoo, Sebryl Shampoo, Selsum azul shampoo, Selsum gold for women, Selsum oro Sertralina: Altruline Seudoefedrina: Sudafed y en combinacin, Desenfriol D Plus (con ASA y clorfenamina), Desenfriol-ito Plus (con clorfenamina y paracetamol) y otros Sibutramina: Ectiva, Raductil Sildenafilo: Viagra Simeticona: Espaven Sinvastatina: Zocor Sirolimo: Rapamune Sodio, bicarbonato: vase Bicarbonato de sodio Subsalicilato de bismuto: Pepto-bismol Succinilcolina: Anectine Sucralfato: Unival Sulbactam + ampicilina: Unasyna Sulfacetamida + prednisolona: Blefamide SF, Metimyd, Premid, Blefamide SOP, Deltamid ofteno/ungena Sulfacetamida: Sul 10 Sulfadiacina: Silvadene Sulfametoxazol + trimetoprima: Anitrim, Anitrin F, Bactiver, Bactrim, Bactrim F, Bactoprin, Bateral, Batrizol, Ectaprim, Ectaprim F, Esteprim, Metoxiprim, Metoxiprim F, Servitrim F, Sulfoid Trimetho, Trimeoger, Trimetox, Trimexazol, Trimexazol F Sulfasalacina: Azulfidina Sulfato de magnesio: Chofabol, Cholal modificado (en combinacin con otros frmacos) Sulfato de neomicina: slo en combinacin con otros frmacos Sulfisoxazol + etilsuccinato de eritromicina: Pediazole granulos Sulindaco: Clinoril, Copal, Kenalin Sumatriptn: Imigran Tamoxifeno: Fareston, Honvan Tansulosina: Secotex Tazaroteno: Suretin Tazobactam + piperacilina: Tazocin Tegaserod, maleato: Zelmac Telmisartn: Micardis Temacepam: Levanxol Tenecteplasa: Metalyse Teofilina: Slo-Bid Gyrocaps, Teolong, Uni-Dur, Elixofilina Terazosn: Hytrin, Adecur Terbinafina: Lamisil Terbutalina: Bricanyl, Bricanyl Turbuhaler, Taziken Terconazol: Fungistat Teriparatida: Forteo Ttanos, globulina inmunitaria: Baytet, Probi-tet Ttanos, toxoide: Infanrix, Toxoide tetnico Myn Tetraciclina: Acromicina, Quimocyclar, Tetrex TheraCys, Tice BCG (BCG): Onco Tice Tiagabina: Gabatril

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Tiamina [vitamina BJ: Benerva Ticarcilina: Timentin (con clavulanato) Ticlopidina: Ticlid Tietilperacina: Torecan Timolol + dorzolamida: Cosopt Timolol: Nyolol col, Shemol solucin oftlmica, Timoptol solucin oftlmica, Timoptol-XE solucin oftlmica, Timozzard solucin oftlmica, Shemol Tioconazol: Fasigyn VT (con tinidazol) Tioridacina: Melleril Tiotepa: Thio-Tepa Tirofibn: Agrastat Tobramicina: Tobra, Tobrex, Trazil ofteno/ungena, Micitrex, Obry Tobramicina + dexametasona: Obrydex, Tobradex, Trazidex ofteno/unguena Tolbutamida: Artosin, Diabla, Rastinon Tolnaftato: Tinaderm Tolmetina: Tolectin Tolterodina: Detrusitol Topiramato: Topamax Torsemida: Unat Tracolimo: Profraf Tramadol: Nobligan, Prontofor cpsulas, Prontofort solucin inyectable, Prontofor supositorios, Tradol, Tradol Retard, Tralic, Trexol cpsulas, Trexol solucin inyectable Tramadol/acetaminofeno: Tramacet, Zaldiar Trandolaprilo: Gopten Trazodona: Sideril Tretinona: Reacel-A, Retacnyl, Retin-A, Stieva-A, Stieva-A crema, Stieva gel, Vesanoid cpsulas Triancinolona + nistatina: Kenacomb (con gramicidina, nistatina) Triantereno + hidroclorotiacida: Dyazide Triantereno: Dyazide (con hidroclorotiacida) Triazolam: Halcion Trifluoperacina: Flupazine, Stelazine Trihexifenidilo: Altane, Hipokinon Trimetobenzamida: Tigan Trimetoprima + sulfametoxazol: Anitrim, Anitrin F, Bactiver, Bactrim, Bactrim F, Bactoprin, Bateral, Batrizol, Ectaprim, Ectaprim F, Esteprim, Metoxiprim, Metoxiprim F, Servitrim F, Sulfoid Trimetho, Trimeoger, Trimetox, Trimexazol, Trimexazol F Trimetoprima: slo en combinacin con sulfametoxazol: Anitrim, Anitrin F, Bactiver, Bactrim, Bactrim F, Bactoprin, Bateral, Batrizol, Ectaprim, Ectaprim F, Esteprim, Metoxiprim, Metoxiprim F, Servitrim F, Sulfoid trimetho, Trimeoger, Trimetox, Trimexazol, Trimexazol F Troxerutina + cumarina: Venalot Depot Valdecoxibo: Endure Valganciclovir: Rapivir Valproico, cido: vase cido valproico Vancomicina: Ifavac, Vanaurus, Vancam, Vancocin CP, Vancox Varicela, virus, vacuna: Varilrix, Varivax Vasopresina: DDAVP (desmopresina) Vecuronio: Norcuron Venlafaxina: Efexor XR Verapamilo: Cronovera, Dilacoran Vimblastina: Lemblastine, Velve

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Vincristina: Citomid RU, Oncovin Vinorelbina: Nabelbine Vitamina B,: Benerva y en combinacin Vitamina B6: en combinacin Vitamina B12: Axofor, Benexol B12 (con vitamina B,, B2 y B12), Biotrefon, Duradoce, Maxibol, Sanovit y en combinacin Vitamina K: K50, Konakion Voriconazol: VFEND Yodocasena + gluconato de calcio + lactato de calcio: Calciyodina Yoduro de potasio: Nestle Mom (con maltodextrina, vitamina A, B,, B6> C, E) Zafirlucast: Accolate Zalcitabina: Hivid Zalepln: Sonata Zanamivir: Relenza Zoledrnico, cido: vase cido zoledrnico Zolmitriptn: Zomig Zolpidem: Nocte, Stilnox Zonisamida: Zonegram

APNDICE
Calificaciones Apgar rea de superficie corporal de adultos y nios ndice de masa corporal Fundamentos de epidemiologa Escala del Coma de Glasgow Lineamientos para inmunizacin Equivalentes de medidas Prefijos y smbolos de medidas Escalas del estado funcional Terminologa de radiacin Conversin de temperatura TNM y otros sistemas de clasificacin de tumores frecuentes Clasificacin de Dukes Clasificacin de Ann Arbor para asignacin de la etapa Conversin de pesos

CALIFICACIONES APGAR Las calificaciones Apgar (cuadro A-l) son una expresin numrica del estado fsico de un recin nacido. La calificacin, que suele determinarse 1 min despus del nacimiento y de nuevo a los 5 min, es la suma de los puntos obtenidos en la valoracin del color, la frecuencia cardiaca, la irritabilidad refleja, el tono muscular y las respiraciones. REA DE SUPERFICIE CORPORAL DE ADULTOS Y NIOS La figura A-l es un nomograma para determinar el rea de superficie corporal de un adulto. La figura A-2 es un nomograma para determinar el rea de superficie corporal de un nio. NDICE DE MASA CORPORAL El cuadro A-2 incluye el ndice de masa corporal (IMC) til en la determinacin de obesidad y otros riesgos relacionados con la salud. Tambin proporciona informacin til para la asesora de pacientes respecto a los pesos corporales blanco. Peso bajo = < 18.5; peso normal = 18.5 a 24.9; sobrepeso = 25 a 29.9: obesidad = IMC de 30 o mayor. (Tomado del National Heart Lung and Blood Institute [NIH], Bethesda MD 2003 http://www.nhlbisupport.com/bmi). * FUNDAMENTOS DE EPIDEMIOLOGA

643

644

Apndice

ESCALA DEL COMA DE GLASGOW La Escala del Coma de Glasgow (Escala EMV) constituye un medio objetivo bastante seguro para vigilar los cambios del nivel de conciencia. Se basa en la abertura de los ojos (del ingls Eye), respuestas motoras (del ingls Motor response) y respuestas verbales (del ingls Verbal responses). La calificacin EMV de una persona se basa en el total de las tres respuestas. La calificacin vara de 3 (ms baja) a 15 (ms alta) (cuadro A-3).

LINEAMIENTOS PARA INMUNIZACIN

La figura A-3 incluye el programa para inmunizacin de nios y adolescentes recomendado en Estados Unidos para el ao 2003. Para detalles adicionales vase el sitio de red de los CDC http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ mm5204-immunizational.htm EQUIVALENTES DE MEDIDAS (APROXIMADOS) Longitud 1 centmetro (cm) = 0.4 pulgadas 1 metro (m) = 39.4 pulgadas Caseras 1 cucharadita (cdta) = 5 mi 1 cucharada (cda) = 15 mi 1 onza (oz) = 30 mi 8 onzas (oz) = 1 taza = 240 mi 1 cuarto (qt) = 946 mi CUADRO A-l

Calificaciones Apgar
Calificacin Signo Aspecto (color) Pulso (frecuencia cardiaca) Gestos (irritabilidad refleja) Actividad (tono muscular) Respiraciones

0
Azul o plido Ausente Sin respuesta Cojera Ausentes

1 Cuerpo de color rosa con extremidades azules Lento (< 100/min) Gestos Cierta flexin Lentas, irregulares

2 Por completo rosa > 100/min Tos o estornudo Movimiento activo Buenas, llanto

Apndice

645

FIGURA A-l. rea de superficie corporal. Adulto: utilizar una regla para unir la esta tura y la masa. El punto de interseccin en la lnea de la superficie corporal proporciona 2 el rea de superficie corporal (en m ). (Reimpreso con autorizacin de: Lentner C [ed]: Geigy Sentific Jabes, 8th ed. Ciba-Geigy, San Francisco, CA, 1981, Vol. 1, p. 226.)

Apotecario 1 grano (gr) = 60 mg 30 g = 1 oz l g = 1 5 g r PREFIJOS Y SMBOLOS DE MEDIDAS Factor 10

6

Prefijo giga mega

Smbolo G M

646

Apndice

FIGURA A-2. rea de superficie corporal. Nios: Utilizar una regla para unir la estatura y la masa. El punto de interseccin en la lnea de la superficie corporal proporciona el rea de superficie corporal (en m2). (Reimpreso con autorizacin de: Lentner C [ed]; Geigy Scientific Tables, 8th ed. Ciba-Geigy, San Francisco, CA, 1981, Vol. 1, p. 226.)

CUADRO A-2

ndice de masa corporal

Peso - 130 140 29 31 27 29 25 27 23 25 22 24 21 19 21 18 20 17 19 16 15 15 14 13 14 15 17 15 16 17 19 18 16 17 18 20 17 18 19 21 22 21 20 19 18 19 20 22 23 24 23 22 21 20 20 22 23 24 26 21 23 24 26 27 29 27 26 24 23 22 21 23 24 26 27 29 31 22 24 26 28 29 31 33 34 32 30 29 27 26 24 23 22 26 27 29 31 33 35 37 27 29 31 33 35 37 39 41 38 36 34 32 30 28 27 26 24 23 29 31 34 36 38 40 42 44 46 43 40 38 36 34 32 30 28 27 25 24 31 34 36 38 40 43 45 47 49 34 36 39 41 43 46 48 51 53 56 52 48 45 42 40 37 35 33 31 30 28 27 25 150 160 170 180 190 200 210 220 230 240 250 58 54 50 47 44 41 39 37 35 33 31 29 28 26 60 56 52 49 46 43 40 38 . 36 34 32 30 29 28

Estatura (cm):

120

135.24

140.32

145.40

150

155.08

160.16

165.24

170.32

175

180

185.08

190.16

195.24

200.32

648 CUADRO A-3 Escala del Coma de Glasgow

Parmetro Ojos Respuesta Abiertos: espontneamente

Apndice

Calificacin

A instrucciones verbales 3 A dolor 2 Sin respuesta __________ 1_ Mejor respuesta motora A instrucciones verbales A estmulos dolorosos Obedece Dolor localizado Flexin-retiro Descorticado (flexin) Descerebrado (extendido) Sin respuesta Orientado, conversa Desorientado, conversa Respuestas inapropiadas Ruidos incomprensibles Sin respuesta 6 5

4 3 2
1 5 4 3

Mejor respuesta verbal

2
1

ESCALAS DEL ESTADO FUNCIONAL El cuadro A-4 lista las escalas del estado funcional que se utilizan con ms frecuencia en la clnica.

TERMINOLOGA DE RADIACIN
Medida Actividad Dosis absorbida Termino antiguo curie rad Unidad SI becquerel (Bq) gray (Gy)

CONVERSIN DE TEMPERATURA El cuadro A-5 contiene informacin para convertir la temperatura de la escala Fahrenheit (F) en la escala en centgrados, o escala Celsius (C), y viceversa. TNM Y OTROS SISTEMAS DE CLASIFICACIN DE TUMORES FRECUENTES TNM significa "tumor, ganglios, metstasis" (del ingls tumor, nodes, metstasis) y es el sistema de clasificacin con aceptacin universal para asignar la etapa a afecciones malignas. La UICC (Union Internationale Contre le Cncer) y el AJCC (American Joint Committee on Cncer) adoptaron este sistema y publicaron la actualizacin ms reciente del mismo en TNM Classification of Malignant Tumours (Clasificacin de TNM de tumores malignos), 6a edicin publicada por Springer, New York, 2002. La siguiente es una lista muy selecta de los tumores slidos que se encuentran ms a menudo (mama, vejiga, cuello uterino, colon y recto, rion, pulmn, melanoma, ovario, estmago, tiroides, tero y prstata) as como de la clasificacin de linfomas. Cuando es apropiado, se indican otros sistemas de asignacin de la etapa usuales (es decir, la clasificacin de Dukes del cncer de colon) (vase pg. 655).

FIGURA A-3. Abreviaturas: toxoides de difteria y ttanos y vacuna acelular para tos ferina (DtaP); vacuna para Haemophilus nfluenzae ai tipo b (HiB); polovirus inactivado (IPV); vacuna para sarampin, paperas y rubola (MMR); vacuna conjugada neumoccica (PCV); vacuna de toxoides de ttanos y difteria (Td). (Reimpreso con autorizacin de Centers for Disease Control and Prevention Webste:http://www.cdc.gov/mmwr/prevew/mmwrhtmi/mm5204-lrnmunizational.htm)

CUADRO A-4 Escalas del estado funcional

ECOG Nivel de actividad Grado 0 normal Actividad H0 Grado Normal: no se queja; Nivel de actividad AJCC

Karnofsky

Estado funcional

% Estado normal

Actividad Actividad normal

Capaz de realizar la 90

100

actividad normal; no requiere cuidado especial

80

Sntomas pero ambulatorio

H1

Sintomtico y ambulatorio; se cuida por s mismo

70

Incapaz de trabajar; capaz de vivir en la casa; cuidados para las necesidades ms personales, grado variable de ayuda necesaria 60 2

sin evidencias de enfermedad; capaz de realizar la actividad normal; signos o sntomas menores de enfermedad Actividad normal con esfuerzo; algunos signos o sntomas de enfermedad Se cuida por s mismo; incapaz de realizar la actividad normal o progresar rpidamente a trabajo activo Requiere ayuda ocasional pero es capaz de cuidarse por s mismo En cama 50% del tiempo H2

Ambulatorio 50% del tiempo; en ocasiones necesita ayuda

CUADRO A-4 (Continuacin)

ECOG AJCC

Karnofsky

Estado funcional Grado Grado

"/. o Estado Nivel de normal actividad

Nivel de actividad

Actividad

50 40 30 3
En cama 50% del tiempo H3

Requiere mucha

Incapaz de cuidarse por s mismo; requiere el equivalente del cuidado institucional o de hospital necesario; puede progresar con rapidez

Ambulatorio 50% del tiempo; cuidado de enfermera

20 10 0
mortales Muerte Moribundo; procesos

ayuda y cuidado mdico frecuente Incapacitado; requiere cuidado y ayuda especiales Muy incapacitado; est indicada hospitalizacin aunque la muerte no es inminente Muy enfermo; hospitalizacin necesaria

Encama 100%

H4

En cama; quiz requiera hospitalizacin

ECOG <m Eastern Cooperative Oncoiogy Group; AJCC = American Joint Committee on Cncer. Fuente: Reimpreso con autorizacin de Cameron R (ed). Practical Oncoiogy. Publicado originalmente por Appleton & tange. Copyright 1993. McGraw-Hill Companies, Inc.

652

Apndice

CUADRO A-5 Tabla de conversin de temperaturas F

0

C -17.7 35.0 35.5 36.1 36.6 37.0 37.2 37.7 38.3 38.8 39.4 40.0 40.5 41.1
0

C 32.0 95.0 95.9 96.8 97.7 98.6 99.5 100.4 101.3 102.2 103.1 104.0 104.9 105.8 x 9/5) + 32 35.0 35.5 36.0 36.5 37.0 37.5 38.0 38.5 39.0 39.5 40.0 40.5 41.0 F = (C

95.0 96.0 97.0 98.0 98.6 99.0 100.0 101.0 102.0 103.0 104.0 105.0 106.0

C = (F - 32) x 5/9

F = grados Fahrenheit; C = grados Celsius.

TNM: Continuacin de la pgina 648 Mama

Tumor primario (T) TX No se valora tumor primario T0 Sin evidencias de tumor primario Tis Carcinoma in situ: carcinoma intraductal, carcinoma lobulillar in situ o enfermedad de Paget del pezn sin tumor. Nota: la enfermedad de Paget relacionada con un tumor se clasifica segn el tamao de este ltimo TI Tumor de 2 cm o menos en la dimensin mayor Tlmic Microinvasin, 0.1 cm o menos en la dimensin mayor Ta Ms de 0.1 cm pero no de 0.5 cm en la dimensin mayor Tlb Ms de 0.5 cm pero no de 1 cm en la dimensin mayor Tic Ms de 1 cm pero no de 2 cm en la dimensin mayor T2 Tumor de ms de 2 cm pero no de 5 cm en la dimensin mayor T3 Tumor de ms de 5 cm en la dimensin mayor T4 Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared del trax o la piel T4a Extensin a la pared del trax, sin incluir msculos pectorales T4b Edema (incluso piel de naranja) o ulceracin de la piel de la mama o nodulos cutneos satlite confinados a la misma mama T4c Tanto T4a como T4b T4d Carcinoma inflamatorio Ganglios linfticos (N) NX No se valoran ganglios linfticos regionales NO Sin metstasis a ganglios linfticos regionales NI Metstasis a ganglio(s) linftico(s) axilar(es) ipsolateral(es) movible(s) N2a Metstasis a ganglio(s) linftico(s) ipsolateral(es) fijo(s) o adheridos entre s o a otras estructuras

Apndice

653

N2b Metstasis slo en ganglios mamarios internos ipsolaterales clnicamente aparentes (por imgenes o examen clnico) sin ganglios axilares clnicamente obvios N3a Metstasis en ganglios infraclaviculares y axilares ipsolaterales N3b Metstasis en ganglios mamarios internos y axilares ipsolaterales N3c Metstasis en ganglios supraclaviculares ipsolaterales Clasificacin anatomopatolgica (pTNM) (pT) Tumor primario Las categoras pT corresponden a las categoras T. (pN) Ganglios linfticos regionales pNX No se valoran ganglios linfticos regionales pNO Sin metstasis a ganglios linfticos regionales (i-/i+) con inmunohistoqumica negativa/positiva (mol/mol+) con hallazgos moleculares (RT-PCR) negativos/positivos pNlmi Micrometstasis (0.2 a 2.0 mm) pNla Metstasis en 1 a 3 ganglios axilares pN 1 b Metstasis en ganglios mamarios internos con enfermedad microscpica detectada por diseccin de ganglio linftico centinela pero no clnicamente aparente (mediante imgenes o examen clnico) pNlc Metstasis en 1 a 3 ganglios axilares y ganglios mamarios internos con enfermedad microscpica detectada por diseccin de ganglio linftico centinela pero no clnicamente aparente (mediante imgenes o examen clnico) pN2a Metstasis en 4 a 9 ganglios axilares (cuando menos uno > 2.0 mm) pN2b Metstasis en ganglios mamarios internos clnicamente aparentes (mediante imgenes o examen clnico) sin ganglios axilares pN3a Metstasis en a 10 ganglios axilares (cuando menos uno > 2.0 mm) o metstasis en ganglios infraclaviculares. pN3b Metstasis en ganglios mamarios internos ipsolaterales clnicamente aparentes (mediante imgenes o examen clnico) con a 1 ganglio axilar positivo o > 3 ganglios axilares y ganglios mamarios internos con enfermedad microscpica detectada en ganglio linftico centinela pero no clnicamente aparente pN3c Metstasis en ganglios ipsolaterales y supraclaviculares pM Metstasis distantes (M) MX No se valora la presencia de metstasis distantes M0 Sin metstasis distantes MI Metstasis distantes

Vejiga
Tumor primario (T) TX No se valora tumor primario T0 Sin evidencias de tumor primario Tis Carcinoma in situ: "tumor plano" Ta Carcinoma papilar no invasivo TI Tumor que invade tejido conjuntivo subepitelial T2 Tumor que invade msculo T2a Tumor que invade msculo superficial (mitad interna) T2b Tumor que invade msculo profundo (mitad externa) T3 Tumor que invade tejido perivesical T3a Microscpicamente T3b Macroscpicamente (masa extravesical)

654

Apndice

T4 Tumor que invade cualquiera de los siguientes: prstata, tero, vagina, pared plvica, pared abdominal T4a Tumor que invade prstata o tero o vagina T4b Tumor que invade pared plvica o abdominal Ganglios linfticos (N) NX No se valoran ganglios linfticos regionales NO Sin metstasis en ganglios linfticos regionales N1 Metstasis en un ganglio linftico, de 2 cm o menos en su dimensin mayor N2 Metstasis en un ganglio linftico, de ms de 2 cm pero no de 5 cm en su dimensin mayor, o mltiples ganglios linfticos, ninguno de ms de 5 cm en su dimensin mayor N3 Metstasis en un ganglio linftico de ms de 5 cm en su dimensin mayor Metstasis distantes (M) MX No se valora la presencia de metstasis distantes MO Sin metstasis distantes MI Metstasis distantes Clasificacin anatomopatolgica (pTNM) Las categoras pT, pN y pM corresponden a las categoras T, N y M.

Cuello uterino
Tumor primario (T) TX No se valora tumor primario TO Sin evidencias de tumor primario Tis Carcinoma in situ TI Carcinoma cervical confinado al tero Ta Carcinoma invasivo preclnico diagnosticado slo por microscopa Tlb Lesin visible preclnica limitada al cuello uterino o lesin microscpica mayor que Tla2 Tlal Invasin del estroma s 3.0 mm de profundidad y =s 7.0 mm de diseminacin horizontal Tla2 Invasin del estroma > 3.0 mm pero s 5.0 mm con diseminacin horizontal s 7.0 Tlb Lesin clnicamente visible limitada al cuello uterino o lesin microscpica mayor que Tla2 Tlbl Lesin clnicamente visible s 4 cm de dimensin mayor Tlb2 Lesin clnicamente visible > 4 cm de dimensin mayor T2 Carcinoma cervical que invade ms all del tero pero no la pared plvica ni el tercio inferior de la vagina T2a Tumor sin invasin parametrial T2b Tumor con invasin parametrial T3 Carcinoma cervical que se extiende a la pared plvica, incluye el tercio inferior de la vagina, causa hidronefrosis o rones no funcionales, o todos ellos T3a Tumor que incluye el tercio inferior de la vagina, sin extensin a la pared plvica T3b Tumor que se extiende a la pared plvica, causa hidronefrosis o rones no funcionales, o ambos T4 Tumor que invade la mucosa de vejiga o recto, se extiende ms all de la pelvis verdadera, o ambos. Nota: la presencia de edema ampollar no es suficiente para clasificar un tumor como T4. Ganglios linfticos (N) NX No se valoran ganglios linfticos regionales NO Sin metstasis en ganglios linfticos regionales NI Metstasis a ganglios linfticos regionales

Apndice Metstasis distantes (M) MX No se valora la presencia de metstasis distantes MO Sin metstasis distantes MI Metstasis distantes Clasificacin anatomopatolgica (pTNM) Las categoras pT, pN y pM corresponden a las categoras T, N y M.

655

Colon y recto
Tumor primario (T) TX No se valora tumor primario TO Sin evidencias de tumor primario Tis Carcinoma in situ: intraepitelial o invasin de la lmina propia. Nota: Tis incluye clulas cancerosas limitadas dentro de una membrana basal glandular (intraepitelial) o lmina propia (intramucosa) sin extensin a la submucosa a travs de la muscularis mucosa TI Tumor que invade la submucosa T2 Tumor que invade la muscular propia o externa T3 Tumor que invade la subserosa a travs de la muscular propia o externa, o tejidos periclicos o perirrectales no peritonizados T4 Tumor que perfora el peritoneo visceral, invade directamente otros rganos o estructuras, o ambos Ganglios linfticos (N) NX No se valoran ganglios linfticos regionales NO Sin metstasis a ganglios linfticos regionales NI Metstasis en 1 a 3 o ms ganglios linfticos periclicos o perirrectales N2 Metstasis en 4 o ms ganglios linfticos periclicos o perirrectales Metstasis distantes (M) MX No se valora la presencia de metstasis distantes MO Sin metstasis distantes MI Metstasis distantes Clasificacin anatomopatolgica (pTNM) Las categoras pT, pN y pM corresponden a las categoras T, N y M. CLASIFICACIN DE DUKES (MODIFICACIN DE ASTER-COLLER) DEL CNCER DE COLON ETAPA A: ETAPA B1: ETAPA B2: ETAPA C1: ETAPA C2: ETAPA D: limitada a la mucosa hacia la muscular propia, ganglios negativos se extiende a travs de toda la pared, ganglios negativos se extiende a la muscular propia, ganglios negativos se extiende a travs de toda la pared, ganglios positivos enfermedad metastsica

Rion
Tumor primario (T) TX No se valora tumor primario TO Sin evidencias de tumor primario Ta Tumor s 4.0 cm de dimensin mayor, limitado al rion Tlb Tumor de 4.0 a 7.0 cm de dimensin mayor, limitado al rion T2 Tumor > 7 cm de dimensin mayor, limitado al rion

656 T3

Apndice

Tumor que se extiende a venas mayores e invade glndula suprarrenal o tejidos perinfricos pero no ms all de la fascia de Gerota T3a Tumor que invade glndula suprarrenal o grasa perirrenal, seno renal, o ambos, pero no ms all de la fascia de Gerota T3b Tumor que se extiende a simple vista a vena(s) renal(es) o vena cava abajo del diafragma T3c Tumor que se extiende a simple vista a vena cava arriba del diafragma o invade la pared de la vena cava T4 Tumor que invade ms all de la fascia de Gerota Ganglios linfticos (N) NX No se valoran ganglios linfticos regionales NO Sin metstasis a ganglios linfticos regionales N1 Metstasis en un ganglio linftico regional N2 Metstasis en ms de un ganglio linftico regional

Metstasis distantes (M) MX No se valora la presencia de metstasis distantes MO Sin metstasis distantes MI Metstasis distantes Clasificacin anatomopatolgica (pTNM) Las categoras pT, pN y pM corresponden a las categoras T, N y M.

Pulmn
Tumor primario (T) TX No se valora tumor primario o tumor comprobado por la presencia de clulas malignas en esputo o lavados bronquiales pero no observado mediante imgenes o broncoscopia TO Sin evidencias de tumor primario Tis Carcinoma in situ TI Tumor s 3 cm de dimensin mayor, rodeado por pulmn o pleura visceral, sin evidencia broncoscpica de invasin ms proximal que el bronquio lobar T2 Tumor con cualquiera de las caractersticas de tamao o extensin siguientes: > 3 cm de dimensin mayor Incluye bronquios principales, 2 2 cm distal a la carina Invade pleura visceral Se acompaa de atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende a la regin hiliar pero no incluye la totalidad del pulmn T3 Tumor de cualquier tamao que invade directamente cualquiera de los siguientes: pared torcica (incluso tumores del surco superior), diafragma, pleura mediastnica, pericardio parietal; o tumor en el bronquio principal < 2 cm distal a la carina pero sin invasin de la misma; o atelectasia relacionada o neumonitis obstructiva de la totalidad del pulmn T4 Tumor de cualquier tamao que invade cualquiera de los siguientes: mediastino, corazn, grandes vasos, trquea, esfago, cuerpo vertebral, carina; o nodulos tumorales separados en el mismo lbulo, o tumor con derrame pleural maligno Ganglios linfticos (N) NX No se valoran ganglios linfticos regionales NO Sin metstasis a ganglios linfticos regionales NI Metstasis en ganglios linfticos peribronquiales ipsolaterales, hiliares ipsolaterales, o ambos, y ganglios intrapulmonares, incluso extensin directa N2 Metstasis en ganglio(s) linftico(s) mediastnico, subcarinal, o ambos, ipsolaterales N3 Metstasis en ganglio(s) linftico(s) mediastnico o hiliar contralaterales, escalenos o supraclaviculares ipsolaterales o contralaterales

Apndice

657

Metstasis distantes (M) MX No se valora la presencia de metstasis distantes MO Sin metstasis distantes MI Metstasis distantes [incluye ndulo(s) tumoral(es) separado(s) en un lbulo diferente, ipsolateral o contralateral] Clasificacin anatomopatolgica (pTNM) Las categoras pT, pN y pM corresponden a las categoras T, N y M. CLASIFICACIN DE ANN ARBOR PARA ASIGNACIN DE LA ETAPA Neoplasias linfoides Etapa I II Definicin

Limitado a un rea Afeccin en dos o ms reas en el mismo lado del diafragma III Afeccin en dos o ms reas en ambos lados del diafragma IIIE Afeccin de ganglios linfticos adyacentes: ganglios en abdomen alto, bazo, esplnicos e hiliares llls Afeccin del bazo I IIE s Los dos anteriores IV Afeccin difusa o diseminada de uno o ms rganos extralinfticos, con invasin concurrente de ganglios linfticos o sin ella.

Melanoma de la piel (excepto el prpado)

Tumor primario (T) pTX No se valora tumor primario pTO Sin evidencias de tumor pTis Melanoma in situ (hiperplasia melantica atpica, displasia melantica grave), no es una lesin invasiva (nivel I de Clark) pTla Tumor == 1.0 mm y niveles de Clark II o III, sin ulceracin pTlb Tumor <1.0 mm y niveles de Clark IV o V, con ulceracin pT2a Melanoma 1.01 a 2.0 mm, sin ulceracin pT2b Melanoma 1.01 a 2.0 mm, con ulceracin pT3a Melanoma 2.01 a 4.0 mm, sin ulceracin pT3b Melanoma 2.01 a 4.0 mm, con ulceracin pT2a Melanoma > 4.0 mm, sin ulceracin pT2b Melanoma > 4.0 mm, con ulceracin Ganglios linfticos (N) NX No se valoran ganglios linfticos regionales NO Sin metstasis a ganglios linfticos regionales NI Metstasis en un ganglio linftico Na Metstasis microscpicas Nlb Metstasis clnicamente aparente (macroscpica) N2 Metstasis en 2 a 3 ganglios regionales o metstasis regionales intralinfticas sin metstasis ganglionares N2a Metstasis microscpica N2b Metstasis clnicamente aparente (macroscpica)

658

Apndice

N2c Metstasis satlite o en trnsito sin metstasis ganglionares N3 Metstasis en a: 4 ganglios regionales o ganglios metastsicos adheridos, o metstasis en trnsito o satlite(s) con metstasis en ganglio(s) regional(es) Metstasis distantes (M) MX No se valora la presencia de metstasis distantes MO Sin metstasis distantes M1 Metstasis distantes Ma Metstasis en piel o tejido subcutneo o ganglio(s) linftico(s) ms all de ganglios linfticos regionales Mlb Metstasis a pulmn Mlc Metstasis a todos los otros sitios viscerales o metstasis distantes en cualquier sitio acompaadas de LDH srica elevada

Apndice Ganglios linfticos (N) NX No se valoran ganglios linfticos regionales NO Sin metstasis a ganglios linfticos regionales NI IIIC metstasis a ganglios linfticos regionales Metstasis distantes (M) TNM MX MO MI FIGO Definicin

659

IV

No se valora la presencia de metstasis distantes Sin metstasis distantes Metstasis distantes (excluye metstasis perifonales)

FIGO - Fedralion Internationale de Gyncologie et d'Obsttrique (Federacin internacional de ginecologa y obstetricia).

Estmago
Tumor primario (T) TX No se valora tumor primario TO Sin evidencias de tumor primario Tis Carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin invasin de la lmina propia TI Tumor que invade lmina propia o submucosa T2a Tumor que invade muscular propia o externa T2a Tumor que invade subserosa T3 Tumor que penetra serosa (peritoneo visceral) sin invasin de estructuras adyacentes T4 Tumor que invade estructuras adyacentes Ganglios linfticos (N) NX No se valora(n) ganglio(s) linftico(s) regional(es) NO Sin metstasis a ganglios linfticos regionales NI Metstasis en 1 a 6 ganglios linfticos regionales N2 Metstasis en 7 a 15 ganglios linfticos regionales N3 Metstasis en > 15 ganglios linfticos regionales Metstasis distantes (M) MX No se valora la presencia de metstasis distantes MO Sin metstasis distantes MI Metstasis distantes Clasificacin anatomopatolgica (pTNM) Las categoras pT, pN y pM corresponden a las categoras T, N y M.

Glndula tiroides
Tumor primario (T) Todas las categoras pueden subdividirse en: a) solitario; b) multifocal: medir el ms grande para la clasificacin TX No se valora tumor primario TO Sin evidencia de tumor primario TI Tumor s 2.0 cm de dimensin mayor, limitado a la tiroides T2 Tumor 2.01 a 4.0 cm de dimensin mayor, limitado a la tiroides T3 Tumor > 4.0 cm de dimensin mayor, limitado a la tiroides, o cualquier tumor con extensin extratiroidea

660

Apndice

T4 Tumor de cualquier tamao que se extiende ms all de la cpsula tiroidea Ganglios linfticos (N) Los ganglios linfticos regionales son los de los compartimientos central, lateral y cervical, y los ganglios linfticos mediastnicos altos NX No se valoran ganglios linfticos regionales NO Sin metstasis a ganglios linfticos regionales NI Metstasis a ganglios linfticos regionales Na Metstasis a ganglios del nivel VI (ganglios pretraqueales, paratraqueales y prelarngeos) Nlb Metstasis en ganglios linfticos mediastnicos, cervicales o superiores unilaterales, bilaterales o contralaterales Metstasis distantes (M) MX No se valora la presencia de metstasis distantes MO Sin metstasis distantes M1 Metstasis distantes Clasificacin anatomopatolgica (pTNM) Las categoras pT, pN y pM corresponden a las categoras T, N y M.

Ganglios linfticos (N) NX No se valoran ganglios linfticos regionales NO Sin metstasis a ganglios linfticos regionales NI IIIC Metstasis a ganglios linfticos regionales, ganglios linfticos plvicos paraarticos, o ambos

Apndice Metstasis distantes TNM MX MO MI FIGO Definicin

661

IVB

No se valora la presencia de metstasis distantes Sin metstasis distantes Metstasis distante incluye metstasis a ganglios linfticos intraabdominales aparte de ganglios linfticos paraarticos, inguinales, o ambos, y excluye metstasis a vagina, serosa plvica o anexos

FIGO = Fedration Internationale de Gyncotoge et d'Obsttrique (Federacin internacional de ginecologa y obstetricia).

Clasificacin anatomopatolgica (pTNM) Las categoras pT, pN y pM corresponden a las categoras T, N y M.

Prstata
TX No se valora tumor primario TO Sin evidencias de tumor primario TI Enfermedad no palpable. Nota: no existe la categora pTl porque no hay suficiente tejido para valorar la categora pT ms alta Ta Tumor encontrado en forma incidental en s 5% del tejido resecado Tlb Tumor encontrado en forma incidental en > 5% del tejido resecado Tic Sin tumor palpable, diagnosticado por biopsia o PSA elevado, slo para asignacin clnica de la etapa! T2 Tumor presente clnicamente o a simple vista, limitado a la glndula T2a Tumor unilateral en s '/2 del lbulo T2b Tumor unilateral en > Vi del lbulo T2c Tumor que incluye ambos lbulos T3 El tumor se extiende a travs de la cpsula prosttica T3a Extensin extracapsular (unilateral o bilateral) T3b El tumor invade la(s) vescula(s) seminal(es) T4 El tumor est fijo o invade estructuras adyacentes aparte de las vesculas seminales: cuello vesical, esfnter externo, recto, msculos elevadores, pared de la pelvis, o todos ellos Ganglios linfticos (N) NX No se valoran ganglios linfticos regionales NO Sin metstasis a ganglios linfticos regionales NI Metstasis a ganglios linfticos regionales Metstasis distantes (M) MX No se valora la presencia de metstasis distantes MO Sin metstasis distantes MI Metstasis distantes Ma Ganglio(s) linftico(s) no regional(es) Mlb Hueso(s) Mlc Otro(s) sitio(s) Clasificacin anatomopatolgica (pTNM) Las categoras pT, pN y pM corresponden a las categoras T, N y M.

662
CUADRO A-6 Tabla de conversin de pesos Ib kg

Apndice

Ib

1 0.5 2 0.9 4 1.8 6 2.7 8 3.6 10 4.5 20 9.1 30 13.6 40 18.2 50 22.7 60 27.3 70 31.8 80 36.4 90 40.9 10 45.4 15 68.2 20 90.8 0 kg = Ib x 0.454
CONVERSIN DE PESO

1 2 3 4 5 6 8 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

2.2 4.4 6.6 8.8 11.0 13.2 17.6 22.0 44.0 66.0 88.0 110.0 132.0 154.0 176.0 198.0 220.9

Ib = kg x 2.2

El cuadro A-6 contiene informacin para convertir el peso en libras (Ib) a peso en kilogramos (kg) y viceversa.

NDICE ALFABTICO

Nota: los nmeros de pginas seguidos de f indican figuras; los que van seguidos por una c significan cuadros. Abacavir, 504 ABCD de urgencia, 465 Abciximabo, 480, 504 Abdomen, examen fsico, 5 imagen de resonancia magntica, 348 insuficiencia renal aguda y, 451 tomografa por computadora, 346 Abdominal, compartimiento, sndrome, 452 distensin, 36 dolor, 36 paracentesis, 284-286, 285/, 286c radiografa, 342 ultrasonido, 345 Abdominogenital, mayor, nervio, 6/, 7/ menor, nervio, 6/ Absoluta, cuenta, de linfocitos, 201, 206/ Absorbible, material de sutura, 361, 362c Acalculosa, colecistitis, 452-453 Acantocitos, 99 Acarbosa, 504-505 caros, infestacin, 152/ Acceso, catter, sepsis, 454-455 Accesoria, vena ceflica, 313/ Accidentales, punciones, con aguja, 244 Accin, temblor, 43 Acebutolol, 505 Acetaminofeno, 327c, 505 con codena (codena y acetaminofeno), 336c gua de dosificacin, 606c sobredosis, 486c Acetaminofeno-butalbital-cafena, 505 Acetato de calcio, 519 Acetazolamida, 187,505 Actico, cido, y aluminio, acetato, 505 Acetilados, 327-328c Acetilcistena, 381,486c, 505-506 Acetoacetato, 47 Acetona, 47 Aciclovir, 506 Acida, fosfatasa, 66 Acidemia, 161 cido actico y acetato de aluminio, 505 cido aminocaproico, 454,510 cido lctico e hidrxido de amonio, 561 Acidorresistente, tincin, 117 cidos y bases, alteraciones, 161, 162c, 163/ acidosis metablica en, 164-165, 164/, 166c, 167/ acidosis respiratoria en, 167-168 alcalosis metablica en, 165,167,167/ alcalosis respiratoria en, 168 hipoxiaen, 168-169,169/ problemas simples en, 169-172 Acidosis, 161 metablica, 164-165,164/ 166c, 167/ respiratoria, 167-168 Acinetobacter, 121c, 122c Acitretina, 506 Acitromicina, 155c, 506 Aclometasona, dipropionato de, 613c Acn, 139c roscea, 139c Actinomyces, 122c Activado(a), carbn, 487 tiempo de coagulacin, 100 tiempo de tromboplastina parcial, 102 Acupuntura, manejo del dolor por, 339 Acstico, nervio, 5 Adefovir, 507 Adenosina, 469,507 Adicionales, ruidos cardiacos, 8-11, 9-1 le Adiposos, cilindros, 110 Aditivos, para NPT, 234-235,234-236c Adolescentes, lincamientos para inmunizacin, 644, 649/

663

664 Adrenalina, 459c, 507 accin en receptores adrenrgicos, 414c anaflaxis, 484 anestesia para suturas, 364 cuidado cardiaco urgente, 469-471 cuidado crtico de adultos, 459c reaccin transfusional, 199 Adrenrgicos, receptores, 413, 413c, 414c Adrenocorticotrpica, hormona, 48 prueba de estimulacin de, 48 Adulto, rea de superficie corporal, 643, 645/ inicio, diabetes, 78 obstruccin de vas respiratorias por cuerpo extrao, 468 reanimacin cardiopulmonar, 465-467 Advera, 215c AEP. Vase Prstata, antgeno, especfico de Aeromonas hidrfita, 122c Aerosol (nebulizador), teraputica, 379-380 medicamentos agregados, 381-382 Afresis, 190 teraputica, 190 Aglobamiento, 358-359 Agua, consumo excesivo, 181 equilibrio, 173 Aguda, acidosis respiratoria, 162c alcalosis respiratoria, 162c insuficiencia renal, 450-452 dieta, 211c insuficiencia suprarrenal, 453-454 sndrome de insuficiencia respiratoria, 446-448 Agudo, infarto del miocardio anticoagulantes orales para, 622c cuidado urgente, algoritmo, 479/ electrocardiografa en, 383, 397399, 398-400f, 399c frmacos, 474-476 Agudos, sndromes coronarios algoritmo de cuidado urgente en, 479/ frmacos para, 474-476 Aguja, cricotirotoma, 267 puncin con, 244 Agujas, calibre, 245, 246/ Aire, contraste, enema de bario con, 344 Aislamiento, protocolos, 155-157 Alanina, aminotransferasa de, 49 Albmina, 48, 201202, 507 Albmina/fraccin protenica del plasma, 196c

ndice alfabtico

Albmina/globulina, relacin, 84 Albuterol, 381,507 agregado a la teraputica con aerosol, 381 anafilaxis, 484 aadido a la teraputica con aerosol, 381 ataque asmtico, 484 inhalador de dosis medida, 382 e ipratropio, 382, 507 Alcalina, fosfatasa, 66 Alcalosis, 161 metablica, 165, 167, 167/ respiratoria, 168 Alcohol (etanol), 48 para envenenamiento por metanol, 486c Aldesleucina, 507-508 Aldosterona, 48-49 antagonistas, 496 Aleatorios, estudios urinarios, 110-111 Alendronato, 508 Alergia, medicamentos, 493 Alrgica, reaccin, transfusional, 198, 199 Alfa, adrenrgicos, receptores, 413c fetoprotena, 65-66 Alfar bloqueadores adrenrgicos, 497 inhibidor de proteasa, 587 Alfentanilo, 508 Algnico, cido, e hidrxido de aluminio y trisilicato de magnesio, 508 Algodnenlo, 149c Alimentacin, lactantes, 227-230, 228-229c sondas para, 208-227 complicaciones, 221, 227 inicio, 220-221, 220-226c productos entricos en, 214-220, 215-219c Alien, prueba de, 295 Almotriptn, 508, 623c Alopecia, 33 Alopurinol, 508 Alosetrn, 508 Alprazolam, 508 Alprostadilo, 508-509 intracavernoso, 509 uretral, supositorio, 509 Alquilantes, frmacos, 495 Alta, densidad, frmulas, 214 lipoprotenas, 55, 56c, 74, 75c Alta, frecuencia, ventilacin, 440 de presin positiva, 441/, 442

ndice alfabtico

665
Ampolla, 13 Amprenavir, 148c, 512 Anafilaxis, frmacos para, 484 relacionada con transfusiones, 198,199 Analgesia, controlada por el paciente 339340, 340c frmacos de uso comn para, 327-337c Anaquinra, 512 Anastrozol, 512 Anatmico, frotamiento para aseo, 357 Ancha, presin del pulso, 410 Anchos, cilindros, 110 Anchura de glbulos rojos, distribucin de, 93c, 98 Ancinonida, 613c Ancylostoma duodenale, 151c Anergia, seleccin, 294 Anfotericina B, 512 Angiografa, 343-344, 456 Angiotensina, inhibidores de la enzima conversora, 497 Angiotensina II, antagonistas del receptor, 497 Animales, mordedura, 139c Aniones, diferencia (brecha), 164 acidosis, 165 Anisocitosis, 99 Anistreplasa, 482, 513 Anlodipina, 513 Ann Arbor, asignacin de la etapa, clasificacin, 657 Anogenitales, verrugas, 147c Anorexia, 34 Anrinona, 459c, 513 Ansiolticos, frmacos, 501 Antecedentes mdicos, 1-2 Anterior, axilar, lnea, 270/ Anteroposteriores (AP), placas, 341 Anticidos, 498 Antialergnicos, frmacos, 493 Antiarrtmicos, frmacos, 497 Antibiticos, 494-495 antineoplsicos, 496 neumona relacionada con el ventilador, 455 oftlmicos, 492 sepsis por el catter, de acceso, 455 vigilancia teraputica de, 607c Anticentrmero, 52 Anticoagulantes, 456, 622c Anticolinrgicos, toxicidad, 488

Alta, gastrointestinal, hemorragia, 448 Alta, nota de resumen (sumario de regreso), del, 26-27 Altas, gastrointestinales, series, 345 Alteplasa, recombinante, 482, 509 Altretamina, 509 Alumbre (alum, sulfato amnico de aluminio), 511 Aluminio, carbonato, 509 hidrxido, 509 y magnesio, carbonato, 509 hidrxido, 509 hidrxido y simeticona, 510 trisilicato, 510 Alveolar/arterial, gradiente, 434-435, 458c criterios para extubacin, 444c Alveolares, infiltrados, 354 Amantadina, 510 Ambiental, sndrome de talla baja, 43 Amenorrea, 33-34 American Joint Committee of Cncer, escala del estado funcional, 632-633c American Medical Association, pruebas de grupo recomendadas, 46 Amibosis, 151c Amifostina, 510 Amikacina, 510, 607c Amilasa, 49 Amilo, nitrato, 486c Amilorida, 510 Aminocidos, productos entricos, 214 solucin para NPT, 233c Aminocaproico, cido, 510 Aminofilina, 510-511 Aminoglucsidos, 494 Aminoglutetimida, 511 Amiodarona, 511 para cuidado cardiaco urgente, 471 vigilancia teraputica, 609c Amitriptilina, 511, 610c Amnitico, lquido, prueba de helcho, 291-292 Amoniaco, 49 Amnico, lactato, 561 sulfato, de aluminio, 511 Amoxicilina, 155c, 156c, 511 y cido clavulnico, 511 Ampicilina, 155c, 156c, 511-512 Ampicilina/sulbactam, 512 Amplio, grupo metablico, 46

666
Anticolinesterasa, sobredosis, 486c Anticonceptivos, 492, 617-619c Anticonvulsivos, 500 para dolor crnico, 338 vigilancia teraputica, 607-608c Anticuerpo especfico de digoxina, teraputica, 477, 486c Antidepresivos, 500 para dolor crnico, 338 sobredosis, 486c Antidiabticos, frmacos, 499 Antidiarreicos, 498 Antidiurtica, hormona, 602 Anti-DNA, doble cadena, 52 Antdotos, 494 Antiemticos, 498 Antiestreptoccico O, 87 Antiestreptolisina O, 87 Antifibrinoltica, teraputica, 454 Antigota, frmacos, 503 Antihemoflico, factor, 513 Antihipertensores, frmacos, 497 Antiinflamatorios no esteroides, frmacos, 326, 329-332c, 338, 493 Antimetabolitos, 496 Antimicobacterianos, 495 Antimicticos, 495 Antimicrobianos, frmacos, 494-495 Antimicrosmico, anticuerpo, 52 Antimitocondrial, anticuerpo, 52 Antimsculo liso, anticuerpo, 52 Antineoplsicos, frmacos, 495-496 Antineutrfilos, anticuerpo citoplsmico, 52 Antinuclear, anticuerpo, 51 Antiparkinsonianos, frmacos, 501 Antiplaquetarios, frmacos, 502 Antiprotozoarios, 495 Antipsicticos, 501 Anti-SCL 70, anticuerpo, 52 Antitimoctica, globulina, 564 Antitiroideos, frmacos, 499 Antitrombina III, 101 Antitrombticos, frmacos, 502 Antitusivos, 503 Antiulcerosos, frmacos, 499 Antivirales, 495 Antraln, 514 Antropomtricas, valoraciones, 201, 203206c Anuria, 34,42

ndice alfab

Artica, estenosis, 10c insuficiencia, 10c Apetito, 42 Apgar, calificacin, 643, 644c Apley, prueba de, 16 Apotecarias, medidas, 645 Apoyo (sostn), lquidos, 175, 177c Aproclonidina, 514 Aprotinina, 514 Ardeparina, 514 Argatrobn, 514 Argntica, sulfadiacina, 514 Argyll Robertson, pupila, 17 Aripiprazol, 514 Aromacriptina (bromocriptina), 518 Arrancados, dientes, 488 Arritmia, auricular, 388-390, 389-391/ relacionada con el catter de arteria pulmonar, 423 toxicidad digitlica, 400 ventricular, 390-393, 391-393/ Arterial, acceso, colocacin, 261-263, 262/ dixido de carbono, tensin, 439c hemoglobina, contenido, 434 oxgeno, contenido, 428, 458c puncin, 294-295 saturacin de hemoglobina indicacin para apoyo respiratorio, 439c vigilancia continua, 430 Arterial, presin, 11-12, 12c anafilaxis, 484 choque hemorrgico, 449c medicin del pulso paradjico y, 283284 ortosttica, 283 vigilancia, en pacientes graves, 406, 409-410 Arteriales, gases en sangre, 159, 160c Arteriovenoso, oxgeno, diferencia, 427428,427c Articular, infeccin, 130c Artificiales, lgrimas, 513 Artritis, diagnstico diferencial, 34 lquido sinovial, interpretacin en, 249c, 251 Artrocentesis, 245, 247-248, 249c, 250/ Ascrides (Ascaris), 151c Ascariosis, 151c Asctico, lquido, anlisis, 286,286c Ascitis, 34

ndice alfabtico

667
desfibrilacin elctrica y cardioversin en, 482-483 edema pulmonar agudo, 480/ frmacos para, 469-482 fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso, 472/ marcapaso transcutneo en, 484 paro cardiaco, 470-471/ sndromes coronarios agudos, 479/ taquicardia, 476/ supraventricular de complejo estrecho, 477/ ventricular estable, 478/ Axilar, nervio, 6/ 7/ Ayuno, glucosa, 68 Azatioprina, 515 Aztreonam, 515

Ascrbico, cido, en solucin para NPT, 234c Aseguramiento de, vas respiratorias, 438439 Asptica, meningitis, 286c Asistolia, 474/ Asmtico, ataque, 484-485 LAsparaginasa, 514 Aspartato, aminotransferasa de, 51 Aspecto general, examen fsico y, 3 revisin de sistemas, 2 Aspergilosis, 149c Aspiracin, mdula sea, 251-253 relacionada con nutricin entrica, 227 vesical suprapbica percutnea, 291, 291/ Aspirina (cido acetilsaliclico, 327c, 506 y butalbital compuesto, 506 y codeina, 506 y compuesto butalbital, 506 cuidado cardiaco urgente, 472 Aster-Coller, modificacin, de Duke, clasificacin, del cncer de colon, 655 Atxico, temblor, 43 Atenolol, 475, 514 y clortalidona, 514 Aterognesis, 76c Atpico, linfocito, 97 Atomoxetina, 515 Atorvastatina, 515 Atovacuona, 515 y proguanilo, 515 Atracurio, 515 Atrofia, 13 Atropina, 515 aadida a la teraputica con aerosol, 382 sobredosis de anticolinesterasa, 486c cuidado cardiaco urgente, 472-473 Auricular, gran nervio, 7/ Auriculares, arritmias, 388-390,389-391/ Auriculoventricular, ritmo de la unin, 390, 391/ Austin Flint, soplo, 19 Autoanticuerpo, 5152, 101 Autloga, donacin de sangre, 189190 Automatizado, desfibrilador externo, 483 Avanzado, apoyo cardiaco para la vida, 469-484 actividad elctrica sin pulso, 473/ asistolia, 474/ bradicardia, 475/

B B, clula, 99 B, tipo, pptido natriurtico, 74 Babesiosis, 153-154c Babinski, signo, 18 Bacillus anthracis, 122c Bacilo de Calmette-Gurin (BCG), 516 Bacitracina, 515 y neomicina y polimixina B, 515 e hidrocortisona, 515 oftlmicas, 516 y lidocana, 515 oftlmica, 516 y polimixina B, 516 oftlmicas, 516 tpicas, 516 tpica, 516 Baclofeno, 515 Bacteriana, infeccin, 130-143c asociada con transfusiones, 200 caractersticas en la tincin de Gram, 118, 119/, 120/, 121-123c Bacteriemia, 125 relacionada con el catter de arteria pulmonar, 423 Bacteroides, caractersticas en la tincin de Gram, 122c enfermedad inflamatoria plvica, 136c neumona, 138c peritonitis, 136c vaginosis bacteriana, 143c

668 Bainbridge, reflejo, 17 Baja, densidad, lipoprotenas, 35, 36c, 59, 75c en fibra, dieta, 210c en grasas, dieta, 212c en lactosa, dieta, 212c en sodio, dieta, 213c Bajo, peso molecular, heparinas, 456, 481 Baker, sonda, 280 Balsalacida, 516 Bandas, 95 BAR, frotis, 117 Bario, deglucin, 344 enema, 344 Basal, gasto de energa, 207 Bases, dficit, 161 diferencia, 160c exceso,161 Bsico, grupo metablico, 46 Baslica, vena, 313/ Basiliximabo, 516 Basofilia, 95, 99 Basfilo, 94c, 96 graneado, 99 Bata, colocacin, 358-359 Battle, signo, 18 Bayer, aspirina, 506 Beau, lneas, 16 Becaplermn, 516 Beck, inventario, para depresin, 325 trada, 19 Beclometasona, 516 Bell, parlisis, 16 Belladona, y opio, supositorios, 517 Benaceprilo, 517 Benigna, hiperplasia prosttica, medicamentos, 501 Benigno, esencial, temblor, 43 Benzocana y antipirina, 517 Benzodiacepinas, dolor agudo, 338 sobredosis, 486c Benzonatato, 517 Benzotropina, 517 Bepridilo, 517 Beractant, 517 Bergman, trada, 19 Beta, adrenrgicos, bloqueadores, 497 para cuidado cardiaco urgente, 474-476 sobredosis, 486c receptores, 413c

ndice alfabtico

Beta2, microglobulina, 72, 110 Betametasona, 612c, 613c tpica, 613c Betanecol, 517 Betaxolol, 517 Bicalutamida, 517 Bicarbonato, 52 acidosis tubular renal, 166c lquidos corporales, 177c valores normales en gases sanguneos,
160c

Bidimensional, ecocardiograma, 345 Bigeminia, 390, 391/ Biliar, vescula, infeccin, 133c Bilirrubina, 52-53, 107 Bilis, 177c Bimanual, examen, 273-274 Biometra hemtica completa diagnstico diferencial, 96-98 estudio general de la fiebre y, 272 valores normales en, 92, 93c, 94c variaciones normales en, 95 Biopsia, mdula sea, 251-253 piel, 253-254 Biot, mancha, 16 Biot, respiracin, 17 Biotina en solucin para NPT, 234c Bipolares, derivaciones, 385 Bisacodilo, 518 Bisferens, pulso, 17 Bismuto, subsalicilato de, 518 Bisoprolol, 518 Bistur, hojas, 247/ Bitolterol, 518 Bivalirudina, 518 Blastomicosis, 149c Bleomicina, sulfato, 266, 518 Blumberg, signo, 18 Blumer, entrepao, 16 Bolo alimenticio, 222c Bordetella pertussis, 122c Borrelia burgdorferi, 153-154c Botella, alimentacin con, 227 Bouchard, nodulos, 16 Bradicardia, 386 apoyo cardiaco avanzado para la vida en, 475/ fetal, 320 Branham, signo, 18 Brimonidina, 518 Brinzolamida (Azopt), 518

ndice alfabtico

669
gluconato, cuidado cardiaco urgente,
476

Bromocriptina, 518 Broncodilatadores, 503, 608-609c Broncopulmonar, higiene, 379-381 Bronquiolitis, 147c Bronquitis, 130c Brucella, 122c Brudzinski, signo, 18 Brugia malayi, 151c Bucotraqueal, intubacin, 277 Budesonida, 518 Bumetanida, 519 Bupivacana, 519 en anestesia para suturas, 365c dosis mxima inyectable, 611c Buprenorfina, 519 Bupropin, 519 Buspirona, 519 Busulfn, 519 N-Butil-2-cianoacrilato, 371-374 Butorfanol (Stadol), 519

C C, pptido, insulina y, 73-74 C, reactiva, protena, 76 CA 15-3, marcador de tumor, 53 CA 19-9, marcador de tumor, 53 CA-125, marcador de tumor, 53 Cabecera, nota de procedimientos, 27 procedimientos, 243-321 Cabelludo, cuero, sutura, 364 venas, agujas, 313 Cabeza, dolor, 37 examen fsico de, 3 imagen de resonancia magntica, 348 revisin de sistemas, 2 tomografa por computadora de, 346 Cafena, 608c Cajn, signo, 19 Calcneo, nervio, 7/ Calcio, acetato, 519 canal, antagonistas, 495 sobredosis, 486c carbonato, 185,519 citrato, 185 cloruro, cuidado cardiaco urgente, 476 hipercalcemia, 184 hipocalcemia, 185 sobredosis de bloqueador del canal del calcio, 486c glubionato, 185,519

hipermagnesemia, 186 hipocalcemia, 185 hipercalcemia y, 184 hipocalcemia y, 184-185 lactato, 185 requerimientos, 174 sales, 519-520 srico, 5354 soluciones para NPT, 233c urinario, 112 Calcipotrieno, 520 Calcitonina, 54, 184, 520 Calcitriol, 520 Calfactante, 520 Calmette-Gurin, bacilo de, 516 Calricas, necesidades, 207-208 Calymmatobacterium granulomatis, 134c Campylobacter, 134c Cncer, anlisis del lquido cefalorraqudeo en, 303c hipercalcemia relacionada con, 184 sistema de asignacin de la etapa de tumor-ganglios-metstasis en, 648,652-661 cncer cervical (cuello uterino), 654-655 cncer colorrectal, 655 cncer de estmago, 659 cncer de mama, 652-653 cncer de ovario, 658-659 cncer de prstata, 661 cncer de pulmn, 656-657 cncer de rion, 655-656 cncer de tiroides, 659660 cncer uterino, 660-661 cncer de vejiga, 653-654 melanoma, 657-658 tomografa de emisin de positrones, 351 Candelero (Chandelier), signo, 18, 274 Candesartn, 520 Candida (candidiasis), cistitis, 141c farmacoterapia para, 149c infeccin por quemaduras, 139c infeccin vaginal, 142c peritonitis, 136c Canino, 14/ Cantor, sonda, 280 Caoln/pectina, 557

670 Capilar, gases en sangre, 159 Capilar, muestra de sangre, 295-297, 297/ puncin digital, 91 Capnografa, 406 Capsaicina, 520 Captoprilo, 78, 520 Cara, suturas, 364 Caraway, sonda, 296 Carbamacepina, 521, 607c Carbapenemas, 494 Carbidopa y levodopa, 521 Carbocaine para anestesia en suturas, 365c dosis inyectable mxima, 611c Carbohidratos, dieta controlada, 211c en productos entricos, 214 Carbn activado, 521 Carbonato de, aluminio, 509 calcio, 519 Carbono, dixido, 62 presin parcial, criterio para extubacin, 444c gases en sangre capilar y, 159 valores normales de gases en sangre, 160c Carbono, monxido, envenenamiento, 54, 486c Carboplatino, 521 Carboxihemoglobina, 54 Carcinoembrionario, antgeno, 50 Cardiaca, angiografa, 343 especfica, troponina, 88 Cardiaca, frecuencia, catter de arteria pulmonar y, 424,426 en choque hemorrgico, 449c electrocardiograma y, 386-387, 386/ Cardiaca, hipertrofia, 395397, 396-398/ Cardiaca, insuficiencia apoyo cardiaco avanzado para la vida, 469,471/ formulaciones de NPT para, 238 Cardiaco, apoyo para la vida, 469-484 actividad elctrica sin pulso, 473/ asistolia, 474/ bradicardia, 475/ desfibrilacin elctrica y cardioversin en, 482-484 edema pulmonar agudo, 480/ frmacos para, 469-482 fibrilacin y taquicardia ventriculares sin pulso, 472/ marcapaso transcutneo en, 484 paro cardiaco, 470-471/

ndice alfabtico

sndromes coronarios agudos, 479/ taquicardia, 476/ supraventricular de complejo estrecho, 477/ ventricular estable, 478/ Cardiaco, bloqueo, 393-394, 394-396/ relacionado con catter de arteria pulmonar, 423 Cardiaco, estudio, 349-350 Cardiaco, gasto, 411,427c catter de arteria pulmonar y, 423 determinacin, 427-430, 427c, 429/ medicin continua, 430 valores normales, 422c Cardiaco, ndice, 413,452c diferencia arteriovenosa de oxgeno y, 427c valores normales, 422c Cardiaco, ritmo, 387-394 arritmias, auriculares y, 388390, 389-391/ ventriculares y, 390-393, 391393/ bloqueo cardiaco y , 393-394, 394-396/ nodal, 390, 391/ sinusal, 387, 387f, 388/ Cardiaco, soplo, 8-11, 9-1 le, 411 Cardiaco, taponamiento, 425c Cardigeno, choque, 425c, 449 Cardiomiopata, 622c Cardiopulmonar, reanimacin, 465-469 Cardiovascular, sistema. Vase Sistema cardiovascular. Cardiovasculares, frmacos, 496-497, 609c Cardioversin, 483-484 carencia, 185 Carisoprodol, 332c, 521 Carmustina, 521 Carteolol, 521 Carvedilol, 521 Casa, dieta, 209c Casco, clula en, 99 Casec, 215c Caseras, mediciones, 644 Caspofungn, 522 Casuales, estudios de orina, 110, 111 Catrticos, 499 Catecolaminas fraccionadas, 54-55, 112-113 Cateterismo, arteria pulmonar, 415-426, 416/

ndice alfabtico

671
Cefprocilo, 523 Cefradina, 523 Ceftacidima, 523 Ceftibutn, 523 Ceftizoxima, 524 Ceftriaxona, 524 Cefuroxima, 524 Celecoxibo, 331c, 524 Celsius, conversin de temperatura, 648, 652c Celulitis, 139c Centmetro, factor de conversin, 644 Centinela, asa, 15 nodulo, 16 Central, accin, frmacos antihipertensores, 497 cianosis, 34 incisivo, 14/ presin venosa, 413-415, 414c sistema nervioso, frmacos, 500-501 Central, cateterismo venoso, 254-261 extraccin, 261 mtodo subclavio, 255-257, 256/ mtodo de la vena, femoral, 260261 yugular externa, 259-260 yugular interna derecha, 257-259, 258/ yugular interna izquierda, 259 Cerebelo, examen, 5 Cerebral, angiografa, 343 presin de riego, 458c Cerebral, gammagrama, 349, 351 Creos, cilindros, 110 Cerrada, toracostoma, 263-266, 265/ Cervical (cuello uterino), cncer, asignacin de la etapa, 654-655 infeccin, 131c, 274-275 Cetiricina, 524 17-Cetoesteroides, 114 Cetnicos, cuerpos, 47 Cetonas urinarias, 107 Chadwick, signo, 18 Chagas, enfermedad, 152c Chancroide, 131c Charcot, trada, 19 Chem-7, grupo, 47 Cheyne-Stokes, respiracin, 17 China, tinta, preparacin, 119 Chlamydia, bronquitis, 130c cervicitis, 131c cultivo, 274

aplicaciones clnicas, 424, 426 complicaciones, 423 descripcin del catter, 416-418, 417/, 418/ determinacin del gasto cardiaco, 427-430, 427c, 429c diagnstico diferencial de anormalidades, 424, 425c indicaciones para, 416 mediciones del funcionamiento normal en, 422c, 423-424 procedimiento para, 418-423, 419-421/ sndrome de insuficiencia respiratoria aguda, 448 central insertado perifricamente, 275277 colocacin del acceso arterial, 261-263, 262/ sepsis del acceso y, 454-455 vejiga, 289-290, 289/ venoso central, 254-261 extraccin, 261 mtodo subclavicular, 255-257, 256/ mtodo de vena, femoral, 260-261 yugular externa, 259-260 yugular interna derecha, 257259, 258/ yugular interna izquierda, 259 Catgut crmico para suturas, 362c Catgut, sutura rpida con, 362c Cavitaria, lesin, 353 Cefaclor, 522 Cefadroxilo, 155c, 522 Cefalexina, 155c, 522 Ceflica, vena, 313/ Cefalorraqudeo, lquido, 52 puncin lumbar y, 298-302, 299/ 301/ 303-305c Cefalosporina, 494 Cefazolina, 155c, 522 Cefdinir, 522 Cefditoreno, 522 Cefepima, 522 Cefixima, 522 Cefmetazol, 522 Cefonicida, 523 Cefoperazona, 523 Cefotaxima, 523 Cefotetn, 523 Cefoxitina, 523 Cefpodoxima, 523

672
Chlamydia (cont.) enfermedad inflamatoria plvica, 136c neumona, 137c, 138c prostatitis, 142c teraputica emprica para, 131c uretritis, 141c Choque, 425c, 448-450, 449c, 480/ Chvostek, signo, 18 Cianocobalamina, 89, 524 Cianosis, 34 Cianuro, envenenamiento, 486c Cicatriz, 13 Ciclobenzaprina, 332c, 524 Ciclofosfamida, 524 Ciclopentolato, 524 Ciclopirox, 524 Ciclosporina, 525, 610c Cidofovir, 525 Cidovudina, 148c, 525 y lamivudina, 525 Cifosis, 15 Cileutn, 525 Cilindros, 109 Cimetidina, 525 Cinasa, 66 Cinc, 55 en soluciones para NPT, 235c Ciprasidona, 525 Ciprofloxacina, 525 oftlmica, 526 Ciproheptadina, 526 Cisplatino, 526 Cisterna, 113 Cisticercosis, 152c Cistitis candidisica, 149c Cistograma, 344 Citalopram, 526 Citarabina, 526 liposmica (DepoCyt), 526 Citologa, lquido pleural, 318c Citomegalovirus, 50, 144c asociado con transfusiones, 200 globulina inmunitaria, 526 neumona, 137c Citotxica, clula T, 99 Citrato de sodio, 592 Cladribina, 526 Claritromicina, 155c, 526-527 Clara, lquida, dieta, 210c Clemastina, fumarato de, 527 Clindamicina, 155c, 527 Clobetasol, propionato de, 613c

ndice alfabtico

Clocortolona, pivalato, crema, 613c Clofacimina, 527 Clonacepam, 527 Clonidina, 527 Clopidogrel, 527 Cloracepato, 527 Cloral, hidrato, 528 Clorambucilo, 528 Clordiacepxido, 528 Clorfeniramina, 528 Clorhexidina, desinfeccin de manos, 357 Clorotiacida, 528 Clorozoxazona, 528 Clorpromacina, 528 Clorpropamida, 528 Clortalidona, 528 Cloruro, alcalosis metablica insensible al, 165 alcalosis metablica sensible al, 165 lquidos corporales, 177c requerimientos, 174 srico, 55 soluciones para NPT, 233c urinario, 110 Clostridium, caractersticas en la tincin de Gram, 122c gastroenteritis, 134c infeccin de la vescula biliar, 133c valoracin de, 88, 126 Clotrimazol, 528-529 y betametasona, 529 Clozapina, 529 Coagulacin, efectos fisiolgicos del dolor en la, 324c pruebas, 99-103, 100/ Cobre en soluciones para NPT, 235c Cocana, 529 Coccidioidomicosis, 149c Codena, 333c, 529 y acetaminofeno, 336c y guaifenesina, 553 Colaboradora, clula T, 99 Colangitis, 133c Colchicina, 529 Colecalciferol, 529 Colecistitis, 133c Colesevelam, 529 Colestasis, 240 Colesterol, 55-59, 56-59c, 75c Colestipol, 529 Colestiramina, 529 Colfoscerilo, palmitato de, 530

ndice alfabtico

673
edema pulmonar agudo, 480/ frmacos para, 469-482 fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso, 472/ marcapaso transcutneo en, 484 paro cardiaco, 470-471/ sndrome coronario agudo, 479/ taquicardia, 476/ taquicardia supraventricular de complejo estrecho, 477/ taquicardia ventricular estable, 478/ cuidado crtico de, 408-430 catter de arteria pulmonar y,
415- 426,416/ Vase asimismo,

Colina, trisalicilato magnsico, 328c Colitis, 144c Coloides, 174-175 Colorrectal, cncer, asignacin de la etapa, 655 Coma, cuidado urgente, 485 diagnstico diferencial, 34 intubacin, 438, 439c Combinacin de analgsicos, 336-337c Complemento, 59-60 Completa, dieta lquida, 209c Computadora, tomografa por, 346-347 para embolia pulmonar, 456 Conduccin, anormalidades, en toxicidad digitlica, 400 Conjuntivitis, 131c Contacto, aislamiento, 155 Contaminantes urinarios, 108 Continua, alimentacin intragstrica,
223-225c

alimentacin intraintestinal, 225-226c medicin del gasto cardiaco, 430 presin positiva de las vas respiratorias, 442 vigilancia de la saturacin arterial de hemoglobina, 430 vigilancia de la saturacin venosa mixta de oxgeno, 428-429,429/ Continua, sutura, 368/ Contractilidad, 412-413, 426 Contrainmunoelectroforesis, 60 Contraste, estudios, 342-345 medios, 342-345 Contraste, sin, estudios radiolgicos, 341-342 Controlada, ventilacin, 440, 441/ Controladas, sustancias, clasificacin, 490 Contusin, 13 precordial, 409 Convulsiones, diagnstico diferencial, 34-35 estado epilptico y, 485, 485c hipomagnesemia, 186 relacionadas con fisostigmina, 488 Coombs, prueba, 101 Coprocultivo, 126 Corazn, apoyo cardiaco avanzado para la vida, 469-484 actividad elctrica sin pulso, 473/ asistolia, 474/ bradicardia, 475/ desfibrilacin y cardioversin elctricas en, 482-484

Pulmonar, arteria, catter, presin del pulso y, 410, 410/ contusin precordial y, 409 determinacin del gasto cardiaco en, 427-430,427c, 429c fisiologa del sistema cardiovascular y, 411-413, 412/, 413c, 414c insercin venosa yugular, 408-409 presin arterial y, 409-410 presin arterial media y, 410 presin venosa central y, 413415,414c riego de las extremidades y, 409 soplos cardiacos y, 411 efectos psicolgicos del dolor en, 324c estudio general de fiebre y, 275 examen fsico de, 4, 4/ radiografas y, 353 tomografa de emisin de positrones de, 351 Corporal, rea de superficie, 643, 645/, 646/ ndice de masa, 643, 647c Corporales, lquidos, 175, 177 Corregida, cuenta de reticulocitos, 95-96 Corriente, volumen, 378, 378/, 431, 431/ Corrigan, pulso, 17 Cortante, aguja, 364 Corticoesteroides, dolor crnico, 338 hipercalcemia, 184 reaccin anafilctica transfusional, 199 urinarios, 114 Cortisol, libre, 113 srico 60 Cortisona, 530, 612c, 614c Cortrosina, prueba de estimulacin, 77

674 Corynebacterium, caractersticas de la tincin de Gram, 122c faringitis, 137c Costales, detalles, radiografa, 341 Costras, 13 Coud, catter, 289/, 290 COX-2, frmacos antiinflamatorios no esteroides, 331-332c Craneales, nervios, examen, 5 Crneo, radiografas, 342 C-raquis, estudios radiolgicos, 342 Creatina, fosfocinasa, 66-67 isoenzimas, 66 Creatinina, 60-61 depuracin, 111-112 Cricotiroidotoma, 439 Cricotirotoma, 266-268,439 Cricrito, 61 Crioglobulinas, 61 Crioprecipitado, 454 antihemoflico, factor, 194c Cristales, urinarios, 108 Cristaloides, 175, 176c Crtico, cuidado. Vase Cuidado crtico. volumen de cierre, 432, 432/, 433/ Cromo en soluciones para NPT, 235c Cromoln sdico, 530 Crnica, acidosis respiratoria, 162c alcalosis respiratoria, 162c anemia, 191 diarrea, 36 hepatitis, 145c insuficiencia suprarrenal primaria, 453 insuficiencia suprarrenal secundaria, 453 tos, 43 Crural, nervio, 6/ 7/ Cryptococcus, 149c meningitis, 135c prostatitis, 142c Cryptosporidium, 151c Cuacepam, 530 Cuadrado, nudo, 371-372/ Cuantitativas, globulinas, inmunitarias, 71 Cuarto ruido cardiaco, 1 le Cubital, nervio, 7/ Cucharada, 644 Cucharadita, 644 Cuello, estudio general de fiebre y, 271 examen fsico, 3 tomografa por computadora, 346 Cuidado crtico, 403-463

ndice alfabtico

alteraciones del sistema nervioso central en, 407-408 complicaciones en, 446-456 choque, 448-450, 449c coagulacin intravascular diseminada, 454 colecistitis acalctosa, 452-453 embolia pulmonar, 455-456 hemorragia gastrointestinal alta, 448 insuficiencia renal aguda, 450-452 insuficiencia suprarrenal aguda, 453-454 neumona relacionada con el ventilador, 455 sepsis por el catter de acceso, 454-455 sndrome de compartimiento abdominal, 452 sndrome de insuficiencia respiratoria aguda, 446-448 ecuaciones comunes en, 457-458c frmacos utilizados en, 459-463c fisiologa pulmonar y, 430-446, 430/ aseguramiento de vas respiratorias, 438-439 implicaciones clnicas, 432-434, 432/, 433/ indicaciones para intubacin, 438, 439c oxigenacin y, 434-438, 435-437/ ventilacin y, 431-432, 431/ ventiladores mecnicos y, 439-446, 441/ 444c ICU, nota de progreso, 403-406 inestabilidad cardiovascular y, 408-430 catter de arteria pulmonar e, 415-426, 416/ Vase asimismo Pulmonar, arteria, catter. contusin precordial e, 409 determinacin del gasto cardiaco, 427-430, 427c, 429c distensin venosa yugular e, 408-409 fisiologa del sistema cardiovascular e, 411-413, 412/413c, 414c presin arterial media e, 410 presin del pulso e, 410, 410/ presin sangunea e, 409410 presin venosa central e, 413415, 414c riego de extremidades e, 409 soplos cardiacos e, 411

ndice alfabtico

675
Dentaduras, 12-13 Dental, examen, 12-13, 14/ Dentales, urgencias, 488 Derecha, aurcula, presin, 422c, 457c expulsin, fraccin, 415 catter, 418 hipertrofia, ventricular, 395, 397/ presin, ventricular, 422c sistlica, 457c rama, bloqueo, 394, 395/, 423 subclavia, mtodo, 255-257,256/ yugular interna, vena, mtodo, 257-259, 258/ Derecho, corazn, cateterismo, 415-426, 416/ aplicaciones clnicas, 424, 426 complicaciones, 423 descripcin del catter, 416-418, 417/, 418/ diagnstico diferencial de anormalidades, 424, 425c indicaciones, 416 mediciones del funcionamiento normal, 422c, 423-424 procedimiento, 418-423,419-421/ Derecho, ventrculo, fraccin de expulsin, 424 volumen, al final de la distole, ndice, 415,424 Derivacin, fraccin, 435-438, 435-437/, 458c criterios para extubacin, 444c Dermatolgicos, frmacos, 491 Dermatomas, 6-7/ 15 Descongestionantes, 503 Desfibrilacin, 482-484 Desipramina, 531, 610c Desloratadina, 531 Deslumbrantes, clulas, urinarias, 109 Desmayo, 41,44 Desmopresina (DDAVP), 531 Desonida, 613c Desoximetasona, 613c tpica, 613c Desoxirribonucleico, cido, reaccin en cadena de la polimerasa, 80 Desviacin, a la derecha, 95 a la izquierda, 95 Dexametasona, 532,612c nasal, 532 oftlmica, 532 prueba de supresin, 77-78

nutricin, 446 transportacin de pacientes graves, 406407 vigilancia, 406 Culdocentesis, 268-269 Cullen, signo, 18 Cultivo, esputo, 126 farngeo, 127 gonorrea, 124 heces, 126 nasofarngeo, 124 orina, 127 sangre, 125 viral, 127-128 Curling, lcera, 448 Cushing, trada, 19 lcera, 448 Cspide, 14/ Cutnea externa, rama, del nervio radial, 7/ Cutnea, inervacin, 6-7/ 15 larva migratoria, 151c Cutneas, pruebas, 293-295 Cutneo, anterior, del muslo, nervio, 6/ 7/ externo, nervio, del brazo, 6/ peroneo, nervio, 6/ 7/ posterior del muslo, nervio, 7/ Cyclospora, 151c

D D, dmero, 62 Dacarbacina, 530 Daclizumabo, 530 Dactinomicina, 530 Dalteparina, 481,530 Dantroleno, 530 Dapsona, 531 Darbepoyetina alfa, 531 Darier, signo de, 18 Darkfield, examen, 117-118 Datos, base, de expedientes mdicos, 7 Daunorrubicina, 531 DDAVP (desmopresina), 531 deMusset, signo, 19 Decbito, lceras por, 140/ Delaviridina, 148c, 531 Delirio, inducido, por frmacos, 35 Deltoides, msculo, inyeccin, 311 Demeclociclina, 181,531 Demencia, 35 Dennis, sonda de, 280 Densidad muy baja, lipoprotenas, 59

676
Dexametasona (cont.) sistmica, 612c tpica, 613c Dexpantenol, 234c, 532 Dexrazoxano, 532 Dextrn 40, 532 Dextrano frrico, 556 Dextrometorfano, 532 y guaifenesina, 553 Dextrosa, crisis hipoglucmica, 487 cuidado urgente en coma, 485 estados epilpticos, 485 soluciones para NPT, 233c Dezocina, 532 Diabetes mellitus, 238 Diacepam, 485c, 532 Diafragma, radiografa de trax y, 353 Dilisis para hipermagnesemia, 186 Diana, clula, 99 Diarrea, composicin, 177c diagnstico diferencial, 35-36 relacionada con nutricin entrica, 221,227 restitucin de lquidos, 175 Diastlica, hipertensin, 409 Diazxido, 533 Dibucana, 533 Diciclomina, 533 Diclofenaco, 533 Dicloxacilina, 533 Didanosina, 148c, 533 Dientes, arrancados, 488 dolor (odontalgia), 488 erupcin, 13, 14/ Dietas de hospitales, 208, 209-213c Dietticos, suplementos, 504 Difenhidramina, 533 anafilaxis, 484 reaccin alrgica transfusional, 199 Difenoxilato y atropina, 534 Diferenciacin, grupos de, 98 Diferencial, glbulos blancos, cuenta, 91-92 Diflorasona, diacetato, 613c crema, 613c Diflunisal, 328c, 534 Difteria, ttanos, tos ferina, vacuna, 649/ Difteria y ttanos, toxoides, 534 y tos ferina acelular adsorbida, 534 y tos ferina acelular adsorbida y hepatitis B y vacuna de virus de poliomielitis inactivados combinada, 534

ndice alfabtico

Difusin, capacidad de, 377 Digital, 400 angiografa de sustraccin (ADS), 343 mamografa, 342 puncin, 296-298, 297/ Digoxina, 534-535 cuidado cardiaco urgente, 477 Fab inmunitario, 535 sobredosis, 486c vigilancia teraputica de, 609c Dihidroepiandrosterona, 61 Diltiacem, 535 cuidado cardiaco urgente, 477-478 cuidado crtico de adultos, 459c Dimenhidrinato, 535 Dimetilsulfxido, 535 Dinmica, adaptabilidad, 433 Dinoprostona, 535 Diphyllobothriun latum, 152c Dipiridamol, 535 y aspirina (cido acetilsaliclico), 536 Dipivefrina, 536 Diplopa, 36 Dipylidium caninum, 152c Directa, prueba de antiglobulina, 101 prueba de Coombs, 101 Diritromicina, 536 Disalcid, 328c Diseminada, coagulacin intravascular, 454 Disfagia, 36 Dismrfico, eritrocito (glbulo rojo), 110 Disnea, 36 Disopiramida, 536,609c Distal, portillo, del catter de arteria pulmonar, 417, 417/428 Disuria, 36 Diurticos, 199,497 Diverticulitis, 131c Dobbhoff, sonda, 280 Dobutamina, 536 accin en receptores adrenrgicos, 414c cuidado cardiaco urgente, 478 cuidado crtico de adultos, 400c Docetaxel, 536 Docusato, calcico, 536 potsico, 536 sdico, 536 Dofetilida, 536 Dolasetrn, 536 Dolor, abdominal, 36-37 analgesia controlada por el paciente y, 339-340, 340c

ndice alfabtico

677
Edad, cuenta sangunea completa normal y, 93-94c tamaos de sonda endotraqueal recomendados y, 277c Edema, diagnstico diferencial, 37 pulmonar, 480/ urgencias dentales, 488 Edrofonio, 538 Efavirenz, 148c, 538 Efedrina, 538 Eje, desviacin, en electrocardiografa, 385, 386/ Elctrica, desfibrilacin, 482-484 estimulacin, para tratamiento del dolor, 339 Elctricas, alternancias, 15 Electrocardiografa, 383-402 arritmias auriculares y, 388-390, 389-391/ arritmias ventriculares y, 390-393, 391-393/ bloqueos cardiacos y, 393, 394/ a la cabecera, 269-271, 270/ complejo normal en, 385 continua, 406 desviacin del eje en, 385, 386/ efectos de electrlitos y frmacos en, 399-400, 400/ 401/ frecuencia cardiaca y, 386-387, 386/ hipertrofia cardiaca y, 395-397, 396-398/ hipotermia y, 400,401/ infarto del miocardio y, 397, 398400/ 399, 399c interpretacin, 383, 384/ pericarditis y, 400,401/ ritmo nodal y, 390, 391/ ritmo sinusal y, 387, 387/ 388/ WoffParkinson-White, sndrome, y, 402, 402/ Electrlitos, 173-187 composicin de lquidos del cuerpo y, 175, 177c composicin de lquidos parenterales y, 174-175 determinacin del ritmo intravenoso, 179 efectos en el electrocardiograma, 399400, 400/ 401/ grupo, 46 hipercalcemia y, 184 hiperfosfatemia y, 186-187

clasificacin, 323 efectos psicolgicos adversos del, 323, 324c examen sensorial, 6, 6/ tratamiento farmacolgico, 326, 327-337c, 338 tratamiento no farmacolgico, 339 valoracin, 323-326, 325/ Donador, productos hematolgicos, dirigidos por, 190 de sangre, 189 Donnatal (hiosciamina, atropina, escopolamina y fenobarbital), 515 Dopamina, 537 accin en receptores adrenrgicos, 414c cuidado cardiaco urgente, 478 cuidado crtico de adultos, 460c hemolisis intravascular aguda, 199 Doppler, ecocardiograma, 345 presiones, 288-289 Dornasa alfa, 537 Dorsal, nervio del pene, 6/ Dorzolatnida, 537 y timolol, 537 Doxazosn, 537 Doxepina, 537, 610c tpica, 537 Doxiciclina, 537 Doxorrubicina, 537 Drogas, abuso, deteccin, 114 Dronabinol, 537 Droperidol, 537-538 Drotrecogn alfa, 538 DTIC (dacarbacina), 530 Duke, clasificacin del cncer de colon, 655 Duodenal, lcera, 142c Duodeno, 177c Duosonda, 277 Dupuytren, contractura, 15 Duroziez, signo, 18 Dutasterida, 538

E Eastern Cooperative Oncology Group, escala de funcionamiento (ECOG), 632-633c Echinococcus granulosas, 152c Ecitimiba, 538 Ecocardiogramas, 345 Econazol, 538 Ecotiofato, yoduro de, 538

678 Electrlitos (cont.) hipermagnesemia y, 185-186 hipernatremia y, 179-180 hiperpotasemia y, 181-182 hipocalcemia y, 184-185 Electromiografa, 326 Elementales, frmulas, 326 Elidel (pimecrolimo), 583 Embarazo, categoras de riesgo fetal de la FDA y, 490 frmacos utilizados durante el, 492 precauciones en, 157 ultrasonido durante, 345 Embolia, anticoagulantes orales en, 622c mbolo gaseoso, 259 Emedastina, 538 EMLA (lidocana-prilocana), 563-564 Empiema, 132c Emprica, antibioticoterapia, 130-143c Emprico, mtodo en cuidado crtico de adultos, 462c para necesidades calricas, 208 en hipomagnesemia, 186 Enalaprilo, 538-539 Enana, tenia, 152c Encefalitis, 146c Endocarditis, 132-133c Endocrino, sistema, efectos psicolgicos del dolor en el, 324c frmacos, 499-500 revisin de sistemas, 3 Endoscpica, colangiopancreatografa, retrgrada, 344 Endotraqueal, intubacin, 277-279, 277c, 278/ Endovaginal, ultrasonido, 345 Energix-B (vacuna para hepatitis B), 554 Enoxaparina, 481, 539 Enrich, 220 Entacapona, 539 Entamoeba histolytica, 151c Entera, sangre, 192c Entrica, nutricin, 208-227 complicaciones, 221, 227 inicio, 220, 220c, 221c, 222-226c prevencin de hemorragia intestinal alta, 448 productos en, 214220, 215-219c Entricas, frmulas, especficas para enfermedad, 220 precauciones, 157 Enterobacteriaceae, caractersticas en la tincin de Gram, 122c

ndice alfabtico

cistitis, 141c diverticulitis, Bleendocarditis de vlvulas de prtesis, 133c enfermedad inflamatoria, plvica, 136c infeccin de quemaduras, 139c infeccin de lceras por decbito, 140c infecciones en huesos y articulaciones, 130c mastoiditis, 131c neumona, 138c otitis externa, 132c peritonitis, 136c pielonefritis, 139c sinusitis, 139c Enterobius vermicularis, 151c Enteroclisis, 344 Enterococos, caractersticas en la tincin de Gram, 121c diverticulitis, 131c endocarditis, 132c de vlvulas de prtesis, 133c enfermedad inflamatoria plvica, 136c infeccin de la vescula biliar, 133c prostatitis, 142c Entrada y salida, orina sondeada, 291 Envenenamiento, 486c, 487c Enzimas, pancreticas, restitucin, 498 valoracin de inmunoabsorbencia ligada a, 77 Eosinfilos, 94c, 96 Epidemiologa, 643-644 Epidermophyton, 140c Epiglotitis, 133c Epistaxis, 37 Epiteliales, clulas, urinaria, 108 cilindros, 110 Epitelizacin, 361, 368-369 Eplerenona, 539 Epoprostenol, 539 Epoyetina alfa, 539 Eprosartn, 539 Epsilon-aminocaproico, cido, 454 Epstein-Barr, virus, 137c, 144c Eptifibatida, 480, 539 Equimosis, 13 Equipo para procedimientos a la cabecera, 243-245, 245c, 246-247/ Erctil (impotencia), disfuncin, 40 Erisipelas, 140c Eritrocitofresis, 190 Eritrocitos, ndice de sedimentacin, 103

ndice diabtico

679
Esteroides, sistmicos, 541-542, 612c tpicos, 542, 613-615c Estmago, cncer, asignacin de la etapa, 659 nutricin entrica y, 220 Estomatitis candidisica, 149c Estradiol, 542 cipionato de, y acetato de medroxiprogesterona, 542 transdrmico, 542 Estramustina, fosfato de, 542 Estrecha, presin del pulso, 410 Estrecho, complejo, taquicardia de, supraventricular, 477/ Estreimiento, diagnstico diferencial, 38 relacionado con nutricin entrica, 227 Estreptocima, 87 Estreptocinasa, 482, 542 Estreptococos del grupo A en, celulitis, 139c epiglotitis, 133c faringitis, 137c imptigo, 140c infeccin de lceras por decbito, 140c infecciones de huesos y articulaciones, 130c mastoiditis, 131c meningitis, 134c otitis media, 132c Estreptomicina, 542 Estreptozocina, 543 Estricto, aislamiento, 155 Estriol, 88 Estrgeno, 543-544 y medroxiprogesterona, 543 Estrgeno conjugado, 543 y medroxiprogesterona, 543 sinttico, 543 Estrgenos esterificados, 543 y metiltestosterona, 544 Estrgenos, receptores, 84 suplementos, frmacos, 492 Estroncio-89, 349 Etambutol, 544 Etanercepto, 541 Etapa, asignacin, de cncer, 648, 652-661 cncer, cervical (cuello uterino), 654-655 colorrectal, 655 de estmago, 659 de mama, 652-653

Eritromicina, 539 y perxido de benzolo, 540 y sulfisoxazol, 540 tpica, 540 Eritropoyetina, 62 Erlichiosis, 153-154c Erosin, 12 Ertapenema, 540 Erupcin dental, 13, 14/ Escalofro, 38 Escamas, 15 Escherichia coli, caractersticas en la tincin de Gram, 122c cistitis, 141c gastroenteritis, 134c infeccin de la vescula biliar, 133c meningitis, 134c pielonefritis, 142c Escitalopram, 540 Escoliosis, 16 Escopolamina, 540 Esenciales, cidos grasos, deficiencia, 236 Esferocito, 99 Esmolol, 540 cuidado cardiaco urgente, 475 cuidado crtico de adultos, 460c Esofagitis, 144c, 149c Esofagograma, 344 Esomeprazol, 540 Esparfloxacina, 540-541 Espalda, dolor, 37 Especfica, densidad, de la orina, 106, 107 Especificidad, 643 Espculo, examen, 273 Espermatozoos urinarios, 108 Espinal, accesorio, nervio, 5 mdula, estimuladores, 339 Espiral, TC, estudio, 347 Espiratoria, radiografa de trax, 341 Espiratorio, volumen de reserva, 431, 431/ Espirometra, 377 Espironolactona, 541 Esplenomegalia, 38,41 Espontnea, endocarditis bacteriana, 423 Esporotricosis, 150c Esputo, cultivo, 126 Esquistocitos, 99 Estable, taquicardia ventricular, 478/ Estndar, catter sobre aguja, 312, 314-315/ Estavudina, 541 Estazolam, 541 Estril, tcnica, 355

680 Etapa, asignacin, de cncer (cont.) de ovario, 658-659 de prstata, 661 de pulmn, 656-657 de rion, 655656 de tiroides, 659-660 uterino, 660661 de vejiga, 653-654 melanoma, 657-658 Etidronato disdico, 544 Etilenglicol, envenenamiento, 486c Etinilestradiol, y levonorgestrel, 544 y norelgestromn, 544 Etodolaco, 544 Etonogestrel y etinilestradiol, 544-545 Etopsido, 545 Etosuximida, 545, 607c Eubacterium, 122c Eumrficos, glbulos rojos, 110 Ewald, sonda, 277 Ewart, signo, 18 Excoriacin, 14 Expectorantes, 503 Expediente, elaboracin, 25-31 abreviaturas para valores de laboratorio, 31/ formato, 2526 nota fuera del servicio, 27 nota de la noche de la operacin, 28-29 nota operatoria, 28 nota del parto, 29 nota preoperatoria, 28 nota de procedimientos a la cabecera, 27 nota de progreso orientada al programa, 26 nota de resumen del alta (sumario de regreso), 26-27 nota en el servicio, 27 redaccin de la prescripcin para paciente externo y, 29-31, 30/ Extensor largo del pulgar, msculo, 250/ Externa, vena yugular, mtodo, 259-260 Externo, plantar, nervio, 7/ Extracelular, lquido, 173 Extrao, cuerpo, obstruccin por, 468-469 Extremidades, electrodos, 269 estudio general de la fiebre y, 271 insuficiencia renal aguda y, 451 riego, 409 suturas, 364

ndice alfabtico

Extrnseco, factor, 89 sistema de coagulacin, 102 Extubacin, 444c, 445-446 Exudado, 38, 318c, 319

F Fab inmunitario para digoxina, 535 Facial, nervio, 5 Factor VII, 195c Factor IX, concentrado, 195c Fahrenheit, conversin de temperatura, 648,
653c

Falciforme, formacin, 99 Familiares, antecedentes, 2 Famotidina, 545 Fanciclovir, 545 Farngeo, cultivo, 127 Faringitis, 127, 137c Farmacolgicas, interacciones, efectos en el electrocardiograma, 399-400, 400/ 401/ relacionados con nutricin entrica, 227 Farmacolgico, tratamiento, del dolor, 326, 327-337c, 338 FDA, categoras de riesgo fetal, 490 Fecal (heces), grasa, 69 prueba de sangre oculta, 69 Fecales, leucocitos, 120-123 Felodipina, 545 Femoral, vena, mtodo, 260-261 puncin, 310 Femorocutneo, nervio, 6/ 7/ Fenazopiridina, 545 Fenelcina, 545 Fenilefrina, 545-546 accin en receptores adrenrgicos, 414c en cuidado crtico de adultos, 461c Fenitona, 546 estados epilpticos, 485c interaccin con productos entricos, 227 vigilancia teraputica de, 608c Fenobarbital, 546 para estado epilptico, 485c vigilancia teraputica de, 608c Fenofibrato, 546 Fenoldopam, 546 Fenoprofeno, 546 Fentanilo, 546 analgesia controlada por el paciente, 340

ndice alfabtico

681
Fluracepam, 549 Flurandrenolida, 614c Flurbiprofeno, 549 Flutamida, 549 Fluticasona, 549 Fluticasona nasal, 549, 614c propionato de, 549, 614c Fluvastatina, 549 Fluvoxamina, 549-550 Foley, sonda, 289, 289/ Flico, cido, 550 srico, 47 soluciones para NPT, 234c Folculo, hormona estimulante, 70 Fomepizol, 486c Fondaparinux, 550 Fong, lesin, 16 Formato en la elaboracin del expediente, 25-26 Formoterol, 556 Frmula, qumicamente definida, 214 Frmulas, entricas, 215-219c lactantes, 227-230, 228-229c parenteral total, 238-240 Forzada, capacidad vital, 378, 379c Forzado, volumen espirado, en 1 segundo, 378, 379c Foscarnet, 550 Foscavir, 550 Fosfato, en soluciones para NPT, 233c unidores, 187 Fosfenitona, 485c, 550 Fosfomicina, 550 Fsforo, 67 hiperfosfatemia y, 186-187 hipofosfatemia y, 187 Fraccionado, catecolaminas en suero, 54 Francesa, escala de catteres, 246/ unidad, 245, 246/ Frank, signo, 18 Frecuencia, 39 Fro, aglutininas, 48 Frotis, gonorrea, 124 sangre, 91-92, 92/92c Tzanck, 123-124 Frovatriptn, 623c FUDR (floxuridina), 548 Fulvestrant, 550 Funcional, capacidad residual, 378, 378/ 379c, 431-433/432 estado, 650-65le

pacientes muy enfermos, 408 transdrmico, 546 transmucoso, 546 Fresis, 193c Ferroso, complejo de gluconato, 547 gluconato, 547 sulfato, 547 Fetal, cuero cabelludo, vigilancia, 319 Fexofenadina, 547 Fibrina, degradacin, productos, 101 segmentacin, productos, 101 Fibrinilticos, frmacos, 482 Fibringeno, 102 Fiebre, diagnstico diferencial, 38 estudio diagnstico, 271-272 origen desconocido, 38, 125 FIGO, clasificacin, del cncer ovrico, 658, 659 del cncer uterino, 660, 661 Filariosis, 151c Filgrastim, 547 Finasterida, 547 Fsica, teraputica para tratamiento de dolor, 339 Fsico, examen, 3-7, 4/, 6/ ejemplo, 22-23 del paciente grave, 403 Fisostigmina, 488, 547 Fistulograma, 344 Fisura, 14 Fitonadiona, 547 Flatulencia, 38 Flavoxato, 547 Flebotoma, 302, 306, 307-310c, 310 Flecainida, 547-548,609c Floxuridina, 548 Fluconazol, 548 Fludarabina, fosfato de, 548 Fludrocortisona, acetato de, 548 Flufenacina, 548 Flumacenilo, 548 en cuidado cardiaco urgente, 478-479 para sobredosis de benzodiacepinas, 486c Flunisolida, 548 Fluocinolona, 614c Fluorescente, anticuerpo treponmico adsorbido, 67 Fluoroquinolonas, 494 Fluoruracilo, 548-549 Fluoxetina, 549 Fluoximesterona, 549

682
Funcionamiento, estado de, escalas, 648, 650-65le Furosemida, 551 para, cuidado cardiaco urgente, 479 hemolisis intravascular aguda, 199 hipercalcemia, 184 hipermagnesemia, 186 insuficiencia renal aguda, 451, 452 Fusobacterium, caractersticas en la tincin de Gram, 122c neumona, 138c

alfabtico

G Gabapentin, 551 Gadolinio, 348 Galactorrea, 39 Galantamina, 551 Galio, gammagrama, 350 nitrato, 184,551 Galope, 411 Ganciclovir, 551 Gardnerella vaginalis, 143c Garganta, estudio general de fiebre y, 271 examen fsico, 3 revisin de sistemas, 2 Garrapatas, enfermedades por, 153-154c Gstrica, lcera, 142c Gstrico, jugo, 177c vaciamiento, alimentacin entrica y, 221 Gastrina, 67 Gastroenteritis, 134c Gastrografina, enema, 344 Gastrointestinal, intubacin, 279-281 Gastrointestinal, sistema efecto psicolgico del dolor en el, 324c revisin de sistemas, 2 Gastrointestinales, frmacos, 498-499 Gatifloxacina, 551 Gencitabina, 551 Generalizada, convulsin, 34 Genrico, nombre del frmaco, 491 Genfibrocil, 551 Genital, herpes, 145-146c Genitocrural, nervio, 6/ Genitourinario, sistema, efectos fisiolgicos del dolor en, 324c estudio general de la fiebre y, 271 frmacos para, 501 revisin de sistemas, 2

Gentamicina, 551 y prednisolona, 552 profilctica, 156c vigilancia teraputica de, 607c Gestacional, diabetes, 78 Giardiosis, 151c Giba, 16 Giemsa, tincin, 118 Ginecolgico, examen, 272-275 culdocentesis, 268-269 estudio general de fiebre y, 271 Ginecomastia, 39 patolgica, 39 Glasgow, escala del coma, 644, 648c Glaucoma, frmacos, 492 Gliburida, 552 Gliburida/metformn, 552 Glicerina, supositorios, 552 Glimepirida, 552 Glipicida, 552 Globo, portillo, del catter de arteria pulmonar, 417, 417/ Globulina inmunitaria, contra citomegalovirus, 526 intravenosa, 558 linfoctica, 564 Glbulos blancos, cilindros, 110 cuenta, 93c, 99 en orina, 108 transfusin, 197 Glbulos rojos, cido flico, 47 cilindros, 110 cuenta, 93c masa, 173 morfologa, 99 orina casual, para, 110 paquete globular, transfusin, 191, 197 urinarios, 108 Glosofarngeo, nervio, 5 Glubionato de calcio, 519 Glucagon, 552 para cuidado cardiaco urgente, 479 en sobredosis de bloqueadores beta, 486c Glucerna, 216c, 220 Glucohemoglobina, 68 Glucola, 68 Gluconato (sales de calcio), 520 Glucoprotena Ilb/IIIa, inhibidores, 479-480 Glucosa, 68 para hiperfosfatemia, 187 lquido cefalorraqudeo, 303-305c

ndice alfabtico

683
sinusitis, 138c vacuna tipo, 553,649/ Halcinonida, 614c Halobetasol, 614c Haloperidol, 408, 553 Hamaelis, 553 Haptoglobina, 69 Harris-Benedict, ecuacin, 207 Heberden, nodulo, 16 Heces, para sangre oculta, 69 tincin de leucocitos, 120-123 Hegar, signo, 18 Heinz, cuerpo, 99 Helcho, prueba, 292-293 Helicobacter pylori, 87, 142c Helicoidal, estudio de tomografa por computadora, 347 Hematemesis, 39 Hematcrito, 95 diagnstico diferencial del, 96 edad y, 93c en reaccin transfusional, 199 transfusin de glbulos rojos y, 191 Hematologa, 91-103 anchura de distribucin de glbulos rojos, 98 concentracin de hemoglobina corpuscular media en, 97 cuenta de reticulocitos en, 95-96 desviacin a la izquierda, 95 diagnstico diferencial de la, biometra hemtica completa, 96-97 morfologa de glbulos rojos, 99 diagnstico diferencial de la morfologa, cuenta de glbulos blancos y, 99 frotis de sangre, 91-92, 92/, 92c hematcrito, 95 neutrfilos polimorfonucleares en, 98 obtencin de sangre, 91 pruebas de coagulacin, 99-103, 100/ revisin de sistemas y, 3 subgrupos de linfocitos, 98-99 valores normales de la biometra hemtica completa, 92, 93c, 94c variaciones normales de la biometra hemtica completa, 95 volumen corpuscular medio en, 97-98 Hematolgicos, frmacos, 502 Hematoquezia, 39 Hematuria, 39 Hemoccult, prueba, 69

lquido pleural, 318c prueba de tolerancia, 68, 78 requerimientos de, 174 urinaria, 107 Glucosilada, hemoglobina, 68 Glteo, msculo, inyeccin, 311 Gonadorelina, 552 Gonococos, enfermedad inflamatoria plvica, 136c faringitis, 137c infecciones de huesos y articulaciones, 130c prostatitis, 142c uretritis, 141c Gonorrea, cultivo, 124 Goserelina, 552-553 Gram, bacilos, negativos, 122-123c, 135c bacilos, positivos, 122c cocos, negativos, 121c cocos, positivos, 121c tincin, 118, 119-120/, 121-123c, 275 Gramo, 645 Granisetrn, 553 Grano, 645 Granulocitos, erlichiosis, 153-154c transfusin, 193c Granuloma inguinal, 134c Granulomatosa, infeccin, 303c Granulosos, cilindros, 110 Grasa/colesterol, dieta restringida en, 213c Grasa, emulsiones, 236-237 productos entricos, 214 Gregg, trada, 19 Grey Turner, signo, 18 Grocco, signo, 18 Grupo B, estreptococos, en celulitis, 139c en neumona, 137c Guaifenesina, 553 GuillainBarr, sndrome, 304c

H Haemophilus influenzae bronquitis, 130c caractersticas en la tincin de Gram, 122c chancroide, 131c epiglotitis, 133c meningitis, 135c neumona, 138c otitis media, 132c

684 Hemocultivo, 125 Hemodilisis, dieta, 211c por hipercalcemia, 184 Hemoglobina, edad y, 93c transfusin de glbulos rojos y, 191 Hemopoyticos, estimulantes, 502 Hemoptisis, 39-40 Hemorragia, despus de puncin lumbar, 302 gammagrama, 349 Hemorrgica, artritis, 249c, 251 Hemorrgico, choque, 449, 449c Henderson, ecuacin, 160 HendersonHasselbalch, ecuacin, 160 Heparina, 553 en cuidado cardiaco urgente, 481 para embolia pulmonar, 456 no fraccionada, 480-481 para profilaxis de trombosis venosa profunda, 456 Heptica, funcin, grupo de, 47 Hepatitis, asociada con transfusin, 199-200 pruebas para, 80-84, 81-82c, 83/ Hepatitis A, 83, 144c y hepatitis B, vacuna recombinante, 554 vacuna, 554, 649/ Hepatitis B, 83-84, 144c globulina inmunitaria, 554 vacuna, 554, 649/ Hepatitis C, 84, 145c Hepatobiliar, gammagrama, 350 Hepatomegalia, 40 Hepatopatas, dieta para, 212c formulaciones NPT para, 238-239 hepatitis en, 80, 83-84, 144c, 199-200 Heridas, cicatrizacin, 361 Heridas, cuidados, 361376 adhesivos de tejidos y, 371-374 cicatrizacin de heridas y, 361 cierre ayudado por vaco, 361 material para sutura, 361-364, 362-363c medicamentos para, 498 nudos quirrgicos y, 367-368, 371/, 373/ 375/ patrones de sutura y, 366, 367-370/ procedimiento de sutura en, 364-366, 365c, 366c sutura removible en, 368-371, 376/ Heridas, estudio general de fiebre y, 271 y precauciones cutneas, 157 Hermana Mary Joseph, signo, 19 Herpes, cultivos, 275

ndice alfabtico

Herpes simple, virus, 145-146c en infeccin de quemaduras, 139c en uretritis, 141c Herpes zoster, 147c Hetaalmidn, 554 Hialinos, cilindros, 109 Hidatdico, quiste, 152c Hidralacina, 554 Hidroclorotiacida, 554 y amilorida, 554 y espironolactona, 554 y triantereno, 555 Hidrocodona, y acetaminofeno, 336c, 555 y aspirina (cido acetilsaliclico), 336c, 555 clorfeniramina, fenilefrina, acetaminofeno y cafena, 555 y guaifenesina, 555 y homatropina, 555 e ibuprofeno, 337c, 555 y seudoefedrina, 555 Hidrocortisona hipercalcemia, 184 insuficiencia suprarrenal aguda, 453-454 sistmica, 612c supositorio rectal, 555 tpica, 614-615c Hidromorfona, 333c, 340 Hidrotrax, 35 Hidroxicina, 555-556 Hidrxido de aluminio, 509 y carbonato de magnesio, 509 e hidrxido de magnesio, 509 y simeticona, 510 5Hidroxiindolactico, cido, 113 Hidroxiurea, 556 Hierro, 69 dextrn con, 235, 556 frmulas con, 230 Hgado, funcin, pruebas, 240 Hgadobazo, gammagrama, 349 Hill, signo, 18 Hiosciamina, 556 atropina, escopolamina y fenobarbital, 556 Hiperalimentacin, 231 Hipercalcemia, 184 efectos en el electrocardiograma, 399,401/ frmacos para, 499 Hiperclormica, acidosis, 165 Hiperfosfatemia, 186-187

ndice alfabtico

685
Hollenhorst, placa, 16 Homans, signo, 18 Homocistena, 70 Horizontal, sutura de colchonero, de puntos separados, 369/ Hormonas, antineoplsicas, 496 sustitutos, 499 Horner, sndrome, 19 Hospital, dietas, 208, 209-213c Hounsfield, unidades, 346 Howell-Jolly, cuerpo, 99 Hueso, infeccin, 130c Huevecillos y parsitos, 126 Humana, erlichiosis granuloctica, 153- 154c gonadotropina corinica, 68 Humana, virus de la inmunodeficiencia, 200 frmacos para, 148c pruebas para, 78-79, 79/ Humana, virus de leucemia de clula T, 200 Humano, papiloma virus, 147c Humanos, leucocitos, antgeno, 69 mordeduras, 139c Hmeda, preparacin, 275 Humedad, complementacin, 380c Hymenolepsis nana, 152c

Hipermagnesemia, 185-186, 241 Hipernatremia, 179-180 Hiperosmolar, coma, no cetsico, 240 Hiperosmolares, formulaciones, 214 Hiperparatiroidismo, 184 Hiperpotasemia, 181-182 efectos en el electrocardiograma, 399,400/ relacionada con NPT, 240 Hipertensin, 11-12, 12c, 409 Hipertensiva, crisis, 486-487 Hipertnica, hiponatremia, 181 Hiperventilacin, sndrome, 168 Hipervolmica, hipernatremia, 180 hiponatremia, 181 Hipo, 40 Hipocalcemia, 184-185 efectos en el electrocardiograma, 400 Hipocratismo, 40 hipofosfatemia e, 187 hipomagnesemia e, 186 hiponatremia e, 180-181 hipopotasemia e, 182-183 orina casual para, 110 principios de, 173-174 prescripcin de lquidos intravenosos y, 175-177, 177c, 178-179/ Hipofosfatemia, 187, 240 Hipogloso, nervio, 5 Hipoglucemia, 487 Hipolipmicos, frmacos, 495 Hipomagnesemia, 186 Hiponatremia, 180-181, 241 Hipopotasemia, 182-183 efectos en el electrocardiograma, 399,401/ Hipotensin, 480/ Hipotermia, 400, 401/ Hipotnica, hiponatremia, 181 Hipovolmica, hipernatremia, 179-180 hiponatremia, 181 Hipovolmico, choque, 425c, 449, 449c Hipoxia, 168-169, 169/ Hiprex (metenamina), 568 Hirsutismo, 40 Histerosalpingograma, 344 Histoplasmosis, 150c Historia, 1-3, 20-22 de la enfermedad actual, 1 HIV, centro, antgeno, 51 Hoffmann, signo, 19

I Ibuprofeno, 329c, 443, 556 Ibutilida,481,556 Ictericia, 40 Idarrubicina, 556 Ideal, peso corporal, 203c Ifosfamida, 556-557 leon, 177c Imgenes, estudios, 341-354 nuclear, 349-351 radiografas, 341-345 de trax, 351-354, 352f, 354/ de resonancia magntica, 347-349 TC espiral, 347 tomografa, por computadora, 346-347 de emisin de positrones, 351 ultrasonido, 345-346 Imatinibo, 557 Imipenema/cilastatina, 557 Imipramina, 557, 610c Imiquimod, crema, 557 Impact, 216c Imptigo, 140c

686 Impotencia, 40-41 Inactivada, vacuna de poliomielitis, 631/ Incentivo, espirometra, 381 Incidencia, 643 Incisivo, 14/ Incontinencia, 41 Indapamida, 557 Indinavir, 148c, 557 Indio-111, octretido, 351 Indirecta, antiglobulina, prueba, 101 prueba de Coombs, 101 Indometacina, 329c, 557 Inductora, clula T, 99 Infeccin, anlisis del lquido cefalorraqudeo en, 303c relacionada con NPT, 240 Infecciosa, demencia, 35 Infecciosa, enfermedad, microorganismos y teraputica emprica en, 130-143c riesgos en la teraputica con componentes sanguneos, 199-200 Infecciosa, mononucleosis, 144c Inflamatoria, artritis, 249c, 251 enfermedad del intestino, 238 Infliximabo, 557 Influenza, vacuna, 557-558, 649/ Influenza A, virus, 146c Influenza B, virus, 146c Informado, consentimiento, para procedimientos a la cabecera, 244 Infraorbitaria, infeccin, 488 Infusin, bomba, 179 ritmo, 179 Ingreso y egreso, 173 Injerto contra husped, enfermedad, componentes de sangre radiada para, 190 Inmediatas, series abdominales, 342 Inmunitaria, globulina, intravenosa, 558 srica, 195c Inmunitarias, globulinas, 71 Inmunitario, sistema, efectos fisiolgicos del dolor en, 324c frmacos, 500 Inmunizacin, lincamientos, 644, 649/ Inmunomoduladores, 500 Inmunosupresores, frmacos, 500 Inotrpicos, frmacos, 497 Inoxidable, acero, material de sutura, 363c Inspiratoria, capacidad, 431, 431/

ndice alfabtico

Inspiratoria/espiratoria, relacin, 444 Inspiratorio, volumen de reserva, 431, 431/ Instrumental, bandeja, 245c Instrumentos, nudo con, 375/ Insulina, 558 hiperpotasemia, 182 hiperfostatemia, 187 hipermagnesemia, 186 soluciones para NPT, 235 tipos, 616c Intensivo, cuidado, 403-463 alteraciones del sistema nervioso central en, 407-408 complicaciones en, 446-456 ecuaciones comunes en, 457-458c frmacos utilizados en, 459-563c fisiologa pulmonar y, 430-446, 430/ inestabilidad cardiovascular y, 408-430 nota de progreso para, 403-406 nutricin en, 446 transporte del paciente muy grave, 406-407 vigilancia de rutina en, 406 Interauricular, comunicacin del tabique, l i e fibrilacin, 389-390, 391/ flter, 389-390, 391/ hipertrofia, 395, 396/ Interfern, alfa, 558 alfa-2b y ribavirina, combinacin, 558 alfacon-1,558 beta-Ib, 558 gamma-Ib, 558-559 Intermitente, goteo, por gravedad, 222-223c Interna, cubital, vena, 313/ cuero cabelludo, vigilancia, 319-321 Internacional, relacin, normalizada (INR), 102 International Fedration of Gyncologie et d'Obsttrique cncer ovrico, 658 cncer uterino, 660, 661 Interno, braquial cutneo, accesorio del, nervio, 6/ 7/ nervio, 6/ 7/ malelo, 252 plantar, nervio, 7/ Intersticial, lquido, 173 Intersticiales, infiltrados, 353 Interventricular, tabique, defectos, 1 le Intestinal, sonda de descompresin, 280

ndice alfabtico

687
subclavia, mtodo, 255-257, 258/ yugular, interna, vena, mtodo, 257-259, 258/ Izquierdo, ventrculo, hipertrofia, 383, 395, 398/ volumen diastlico final, 424

Intracelular, lquido, 173 Intracerebral, estimulacin, 339 Intracraneal, presin, 458c Intragstrica, sonda de alimentacin, 222-225c Intraintestinal, sonda de alimentacin, 225-226c Intramuscular, inyeccin, 311 Intrauterina, presin, 319 Intravenosa, inmunoglobulina, 344 pielograma, 344 Intravenosas, tcnicas, 311-316, 313-315/ Intravenosos (venoclisis), lquidos determinacin del ritmo, 179 prescripcin de, 175-177, 177c, 178-179/ Intubacin, bucotraqueal, 277 endotraqueal, 277-279, 277c, 278/ gastrointestinal, 279-281 indicaciones, 438, 439c Inyecciones, 310-311 Inyectable, complejo de dextrnfrrico (hierro), 235 Inico, medio de contraste, 343 IPCC, acceso, 275-277 Ipecacuana, jarabe, 559 Ipratropio, bromuro de, 559 ataque de asma, 485 inhalador de dosis medida, 382 Irbesartn, 559 Irinotecn, 559 Irrigacin de la herida, 364 Isocal, 216c Isoetarina, 559 Isoniacida, 559 Isoosmolares, frmulas, 229c Isoproterenol, 559-560 accin en receptores adrenrgicos, 414c cuidado cardiaco urgente, 481 cuidado crtico de adultos, 462c Isosorbida, dinitrato, 560 mononitrato, 556 hospora belli, 151c Isosporiosis, 151c Isotnica, hiponatremia, 180 Isotretinona, 560 Isovolmica, hipernatremia, 180 hiponatremia, 181 Isradipina, 560 Itraconazol, 560 Izquierda, bloqueo, de rama, 394, 396/, 423 desviacin, 95

Janeway, lesin, 16 Jevity, 216c, 220 Joffroy, reflejo, 17 Juicio, muela, 14/

K Karnofsky, escala del estado funcional, 650-65 le Kayexalato (sulfonato sdico de poliestireno), 182,591 Kayser-Fleischer, anillo, 15 Kehr, signo, 18 Keogh, sonda, 280 Kerley, lneas B, 353 Kernig, signo, 18 Ketoconazol, 560 Ketoprofeno, 560 Ketorolaco, 329c, 560-561 Ketotifeno, 561 Kilogramo, 662c Kinyoun, tincin, 117 Klebsiella, caractersticas en la tincin de Gram, 122c en infeccin de vescula biliar, 133c KOH, preparacin, 119-120 Koplik, manchas, 16 Korotkoff, ruidos, 18 Kussmaul, respiracin, 18 signo, 18 Kwell (champ de lindano), 564

L Labetalol, 561 para crisis hipertensiva, 487 en cuidado cardiaco urgente, 476 Laboratorio, diagnstico, antes de iniciar NPT, 237 estudio general de la fiebre y, 272 estudios de orina, 105-115 casual o aleatoria 110-111 creatinina y depuracin de la creatinina, 111112

688
Laboratorio, diagnstico (cont.) diagnstico diferencial, 106-108 diuresis y, 115 ndices urinarios en insuficiencia renal y, 115,115c procedimiento de anlisis de la orina, 105-106 prueba de tolerancia a la xilosa, 114-115 sedimento urinario y, 108110, 109/ seleccin para abuso de drogas, 114 valores normales, 106 24 horas, 112114 hematologa clnica en, 91103 anchura de distribucin de glbulos rojos, 98 concentracin de hemoglobina corpuscular media, 97 cuenta de reticulocitos, 95-96 desviacin a la izquierda, 95 diagnstico diferencial de la biometra hemtica completa, 96-97 diagnstico diferencial de la morfologa en la cuenta de glbulos blancos, en, 99 diagnstico diferencial de la morfologa de glbulos rojos, 99 frotis de sangre, 91-92, 92/, 92c hematcrito, 95 neutrfilos polimorfonucleares, 98 obtencin de sangre, 91 pruebas de coagulacin, 99103, 100/ subgrupos de linfocitos, 98-99 valores normales de la biometra hemtica completa, 92,93c, 94c variaciones normales de la biometra hemtica completa, 95 volumen celular medio, 97-98 Laboratorio, valores, abreviaturas para, 31/ Lactantes, frmulas para, 228-229c obstruccin de vas respiratorias por cuerpo extrao, 468 puncin del taln, 297, 298/ reanimacin cardiopulmonar, 467 Lactato, 47 deshidrogenasa, 61 isoenzimas, 61

ndice alfabtico

Lctico, cido, 47 y amonio, hidrxido, 561 Lactobacillus (lactobacilos), 122c, 561 Lactosa, dieta sin, 212c Lactulosa, 561 Lamivudina, 148c, 561 Lamotrigina, 561 Lansoprazol, 561 Latanoprost, 562 Lateral, decbito, radiografa de trax, 341 radiografa, de trax, 354, 354/ Laterales incisivos, 14/ Ltex, alergia, 244, 360 Latido, volumen por, 426 Lavado, peritoneal, 281283, 282c Lavados, glbulos rojos, 193c Laxantes, 498 Leche de magnesia (hidrxido de magnesio), 565 Lee-White, tiempo de coagulacin, 102 Leflunomida, 562 Legionella pneumophila caractersticas en la tincin de Gram, 122c en neumona, 138c Legionella, anticuerpo, 49-50 Leonard, sonda, 280 Lepirudina, 562 Leptocito, 99 Lesgue, signo, 18 Letrozol, 562 Leucoctica, esterasa, 108 fosfatasa alcalina, calificacin, 66 Leucocitos, escasos, glbulos rojos con, 192c, 199 Leucofresis, 190 Leucovorn, 562 Leuprolida, 562 Levaduras en orina, 108 Levalbuterol, 381,562 Levamisol, 562 Levetiracetam, 562 Levin, sonda, 279 Levine, signo, 18 Levobunolol, 562 Levocabastina, 563 Levofloxacina, 563 Levonorgestrel, 563 Levorfanol, 563 Levotiroxina, 563 Lhermitte, signo, 18 Libras (Ib), 662c Libre, antgeno especfico de prstata, 50

ndice alfabtico

689
hipopotasemia y, 182-183 prescripcin de lquidos intravenosos y, 175, 177, 177c, 178-179/ principios de, 173-174 Lisinoprilo, 564 Lispro, 616c histeria monocytogenes, caractersticas en la tincin de Gram, 122c gastroenteritis, 134c meningitis, 134c, 135c neumona, 137c Litio, carbonato de, 564, 610c Litro, 644 Loa loa, 151c Locales, anestsicos, 338,493 en anestesia para suturas, 364, 365c dosis mxima inyectable, 61 le Lodoxamida, 564 Loffler, tincin de azul de metileno, 120,123 Lomefloxacina, 564 Longitud, equivalentes, 644 Loperamida, 564-565 Lopinavir, 148c Lopinavir/ritonavir, 565 Loracarbefo, 565 Loracepam, 407, 565 Loratadina, 565 Lordosis, 16 Lordsico, radiografa de trax, 341 Losartn, 565 Louvel, signo, 19 Lovastatina, 565 Ludwig, angina, 488 Lugol, solucin, 585 Lumbar, cisterna, 298 puncin, 298-302, 299/ 301/, 303-305c Lupus eritematoso, preparacin, 76 Luteinizante, hormona, 70 Lyme, enfermedad, 85, 153-154c

cortisol, 113 ndice de tiroxina, 71 Lidocana, 563 anestesia para suturas, 364, 365c cuidado cardiaco urgente, 481, 563 dosis mxima inyectable, 61 le vigilancia teraputica de, 609c Lidocana/prilocana, 563 Limpio, obtencin, espcimen de orina, 291 Lindano, champ, 564 Linezolid, 564 Linfadenopata, 41 Linfangiografa, 344 Linfticos, ganglios estudio general de fiebre, 271 examen fsico de, 3 Linfoctica, globulina, inmunitaria, 564 Linfocito, 94c, 96-97 subgrupos, 98-99 Linfogranuloma venreo, 131c Linfoide, neoplasia, asignacin de la etapa, 657 Linoleico, cido, 236 Linton, sonda, 280 Liotironina, 564 Lipasa, 71 Lpidos, emulsiones, 236 grupo, 47 perfil, 74, 76c Lipoprotenas, anlisis, 74, 76c perfil, 74, 76c Liquenificacin, 15 Lquidos, administracin, insuficiencia renal aguda, 451 quemaduras, 175, 177, 178-179/ sndrome de insuficiencia respiratoria aguda, 447 Lquidos y electrlitos, 173-187 composicin de lquidos, corporales y, 175, 177c parenterales y, 174-175 determinacin del ritmo intravenoso (venoclisis), 179 hipercalcemia y, 184 hiperfosfatemia y, 186-187 hipermagnesemia y, 185-186 hipernatremia y, 179-180 hiperpotasemia y, 181-182 hipocalcemia y, 184-185 hipofosfatemia y, 187 hipomagnesemia y, 186 hiponatremia y, 180-181

M M, modalidad, ecocardiograma, 345 Macrlidos, 494 Mcula, 15 Madriguera, 15 Magaldrato, 565 Magnesio, 71-72 citrato, 565 hidrxido de (leche de magnesia), 565 hipermagnesemia y, 185-186

690 Magnesio (cont.) hipomagnesemia y, 186 xido, 186,565 requerimientos, 174 soluciones para NPT, 233c sulfato, 566 en cuidado cardiaco urgente, 481 para hipomagnesemia, 186 Magntica, espectroscopia de resonancia, 349 imagen de resonancia, 347-349 Malnutricin, 201,202 Mama, cncer, etapa, 652-653 examen fsico, 4 infeccin bacteriana, 130c tumoracin, 43 Mamografa, 342 Mandibular, rama del nervio trigmino, 6/ Manganeso en soluciones para NPT, 235c Manitol, 566 en cuidado cardiaco urgente, 481 en hemolisis intravascular aguda, 199 en insuficiencia renal aguda, 452 Mantoux, prueba, 293-295 Maprotilina, 566 Marcapaso, catter, de arteria pulmonar, 417 transcutneo, 484 Marcus-Gunn, pupila, 17 Mareos, 41 Mariposa, aguja en, 312, 315/ Masa, suprarrenal, 41 Mascarilla, 355-356 Mastitis, 130c Mastoidea, rama, del plexo cervical superficial, nervio, 7/ Mastoiditis, 131c Materna, alimentacin, 229, 290 fetoprotena alfa, srica, 65-66 leche, 228c, 229 Maxilar, rama del nervio trigmino, 6/ McBurnery, punto, 17 McGill, cuestionario del dolor, 325 McMurray, prueba, 16 Mecnica blanda, dieta, 209c Mecnico, ventilador, 439-446, 441/, 444/ Medicina, 566 Mecloretamina, 566 Media, axilar, lnea, 270/ clavicular, lnea, 270/ Media, hemoglobina globular, 93c concentracin, 93c, 97

alfabtico

Media, presin, de la arteria pulmonar, 457c Media, presin arterial, 457c en crisis hipertensiva, 486 en pacientes graves, 410 Mediano, nervio, 6/ 7/ Mediastino radiografa de trax y, 353 tomografa por computadora del, 346 Medicamentos para el dolor, 493-494 Mediciones, equivalentes, 644-645 prefijos y smbolos, 645-646 Medida, inhalador de dosis, 382 Medio, volumen, globular, 93c, 97-98 Medroxiprogesterona, 566 Megestrol, acetato de, 566 Melanoma, asignacin de la etapa, 657-658 Melena, 39, 41 Melenemesis, 39 Melfaln, 566 Meloxicam, 566 Meningitis, 134-135c, 149c Meningoccica, polisacrida, vacuna, 567 Menores, procedimientos, bandeja, 245c Mental, estado, alterado, choque hemorrgico, 449c en la UCI, 407 examen, 5, 8 Meperidina, 333c, 340, 567 Mepivacana, en anestesia para suturas, 365c dosis mxima inyectable, 611c Meprobamato, 567 Mercaptopurina, 567 Meropenema, 567 Mesalamina, 567 Mesna, 567 Mesoridacina, 567 Metablica, acidosis, 162c, 164/ 164165, 166c alcalosis, 162c, 165, 167, 167/ hiperpotasemia y, 182 relacionada con NPT, 240-241 demencia, 35 Metablico, delirio, 35 sndrome, 58c Metadona, 334c, 567-568 Metanefrina, 113 Metanol, envenenamiento, 486c Metaproterenol, 568 Metaraminol, 568 Metaxalona, 568 Metenamina, 568

ndice alfabtico

691
de vescula biliar, 133c de vas urinarias, 141-142c meningitis, 134135c neumona, 137-138c nocardiosis, 135c peritonitis, 136c sfilis, 140c sinusitis, 138-139c tuberculosis, 140141c coprocultivos, 126 cultivo, para gonorrea en, 124 nasofarngea en, 124 cultivos, del esputo en, 126 farngeos en, 127 y serologa viral en, 127-128 enfermedades por garrapatas en, 153-154c hemocultivos en, 125 infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana y, 148c infecciones, micticas y, 149-150c parasitarias y, 151-152c molecular, 128 profilaxis de endocarditis bacteriana subaguda y, 129, 155c, 156c protocolos de aislamiento y, 155, 157 prueba de, cinta Scotch en, 128 sensibilidad en, 128-129 tcnicas de tincin en, 117-124 examen en campo oscuro, 117-118 frotis de Tzanck, 123-124 preparacin en, hidrxido de potasio, 119-120 tinta China, 119 tincin, acidorresistente, 117 de Giemsa, 118 deGram, 118, 119/, 120/, 121-123c de heces para leucocitos, 120, 123 deWayson, 124 urocultivos, 127 virus y, 144-147c Microhemaglutinacin, 72 Microsporum, 140/ Midazolam, 570 para estados epilpticos, 485 para sedacin en cuidado crtico, 407 Mielograma, 344 Mifepristona, 570 Miglitol, 571

Metformn, 568 Metildopa, 568 Metileno, azul de, tincin, 120, 123 Metilergonovina, 568 Metilprednisolona, 612c anafilaxis, 484 ataque de asma, 485 reaccin anafilctica transfusional, 199 reacciones por medio de contraste, 343 Metimazol, 568 Metirosina, 569 Metocarbamol, 569 Metoclopramida, 569 Metolazona, 569 Metoprolol, 474, 569 Metotrexato, 569, 610c Metoxamina, 570 Metro, 644 cuadrado, mtodo, para lquidos de apoyo, 175, 177c Metronidazol, 570 Mexiletina, 570 Mezclado, estudio, 102 Mezlocilina, 570 Miccin, cistouretrograma, 345 Micofenolato de mofetilo, 570 Miconazol, 570 Mictica, serologa, 85 Micticas, infecciones, 149-150c Microalbmina, 111 Microbiologa, 117-157 bacterias y, 130-143c bronquitis, 130c cervicitis, 131c chancroide, 131c clamidisica (chlamydia), 131c diverticulitis, 131c empiema, 132c endocarditis, 132-133c enfermedad inflamatoria plvica, 136c enfermedad ulcerosa, 132c epiglotitis, 133c faringitis, 137c gastroenteritis, 134c granuloma inguinal, 134c huesos y articulaciones, 130c infecciones, mamarias, 130c del odo, 131-132c de piel y tejido blando, 139-140c vaginales, 142-143c

692 Migraa, 37 medicamentos para, 493 Miligramo, 650 Mililitro, 649 Miller-Abbott, sonda, 280 Milrinona, 461c, 571 Mineral, aceite, 571 Mnima, concentracin bactericida, 129 concentracin inhibidora, 128 Minimental, estado, examen, 8, 9/ Minnesota Mltiple Personality Inventory, 325 Minnesota, sonda, 280 Minoxidilo, 571 Minuto, volumen, 443 Miocardio, infarto, algoritmo de cuidado urgente para, 479/ electrocardiografa en, 383, 397-399, 398400/, 399c frmacos para, 471-474 Miocardio, isquemia, 383, 397, 398/, 399/ Mioglobina, 72, 111 Mirtazapina, 571 Misoprostol, 571 Mitomicina, 571 Mitotano, 571 Mitticos, inhibidores, 496 Mitoxantrona, 571 Mitral, estenosis, 10c insuficiencia, 10c Mivacurio, 572 Mixtas, trastornos de cido y bases, 161 Mixtas de cidos y bases, alteraciones, 161 Mixtas, crioglobulinas, monoclonales, 61 policlonales, 61 Mixto, oxgeno venoso, contenido, 458c saturacin, 415, 422c Mobitz, tipo I, bloqueo cardiaco, 393, 394/ tipo II, bloqueo cardiaco, 393 Mobius, signo, 19 Moco urinario, 109 Moexiprilo, 572 Molecular, microbiologa, 128 Molindona, 572 Mometasona, furoato de, 615c Moneda, lesin en, 353 Monocitos, diagnstico diferencial de, 97 edad y, 94c Monoclonales, crioglobulinas, 61 Montelucast, 572

ndice alfabtk

Moraxella catarrhalis, en bronquitis, 130c caractersticas en la tincin de Gram, 121c en neumona, 138c en otitis media, 132c en sinusitis, 138c Mordeduras, 139c Morfina, 334c, 572 analgesia controlada por el paciente, 340 cuidado cardiaco urgente, 481 pacientes graves, 408 Morganella morgagnii, 122c Moricicina, 572 Moro, reflejo, 17 Motor, examen, 5 Motor ocular, comn, nervio, 5 externo, nervio, 5 Moxifloxacina, 572 Mucina, cogulo, prueba, 248 Mucormicosis, 150c Mucosas, insuficiencia renal aguda y, 451 Multicontrolada, gammagrama de adquisicin, 350 Multifocal, taquicardia, auricular, 388, 390/ Multifocales, contracciones ventriculares prematuras, 390, 392/ Mltiple, esclerosis, 304c Mueca, artrocentesis, 248, 250/ ojos de, 16 Mupirocina, 572 Muromonabo-CD3, 572 Murphy, signo, 19 Muscular, fuerza, examen, 5 Musculares, relajantes, 501 Musculocutneo, de la pierna, nervio, 6/, 7/ Musculocutneo, rama posterior, nervio, 6/, 7/ Musculoesqueltico, sistema, examen fsico del, 5 imgenes de resonancia magntica del, 349 en la revisin de sistemas, 3 Musculosquelticos, agentes, 502-503 Musset, signo, 19 Mycobacterium, 122c Mycobacterium tuberculosis, 131c, 140141c Mycoplasma, 137c Mycoplasma hominis, en cervicitis, 131c en enfermedad inflamatoria plvica, 136c en vaginosis bacteriana, 143c

ndice alfabtico

693
crema, 574 ungento (bacitracina y neomicina y polimixina B, tpicos), 574 y polimixina B y dexametasona, 574 y polimixina B y prednisolona, 574 y polimixina e hidrocortisona, 515, 574 y polimixina, irigante vesical, 574 Neonatal, bilirrubina, 53 reanimacin cardiopulmonar, 468 Nesiritida, 575 Neumoccica, vacuna, 575, 649/ Neumoccica, 7-valente, conjugada, vacuna, 575 Neumona, bacteriana, 137-13 8c Pneumocystis carinii, 138c, 152c Neumotorax, 259 Neural, bloqueo, 326, 338 prueba de conduccin, 326 Neurgeno, choque, 425c, 450 Neurolpticos, 338 Neurlisis, 338 Neurolgico, delirio, 35 examen, 5 Neuromuscular, parlisis, 408 Neuromusculares, bloqueadores, 502 Neuroptico, dolor, 323 Neuropsiquitrico, sistema, 3 Neutrfilo, 94c Nevirapina, 148c, 575 Niacina, 234c, 575 Nicardipina, 463c, 575 Nicotina, goma, 575 nasal, pulverizador, 575 transdrmica, 575 Nifedipina, 576 Nilutamida, 576 Nimodipina, 576 Nios, rea de superficie corporal, 642,646/ lineamientos para inmunizacin, 644, 649/ lquidos de apoyo (sostn), 175, 177c obstruccin de vas respiratorias por cuerpo extrao, 468 reanimacin cardiopulmonar, 467 Nisoldipina, 576 Nistagmo, 41-42 Nistatina, 576 Nitazoxanida, 576 Nitrato de plata, 584 Nitrazoxanida, 576

Mycoplasma pneumoniae, en bronquitis, 130c en neumona, 138c

N Nabumentona, 330c, 572 Nadadores, odo, 132c Nadolol, 573 Nafazolina, y acetato de feniramina, 573 y antazolina, oftlmicas, 573 Nafcilina, 573 Naftifina, 573 Nalbufina, 573 Naloxona, 573 en cuidado cardiaco urgente, 481 en cuidado urgente en coma, 485 en sobredosis de opioides, 487 Naltrexona, 573 Naproxeno, 330c, 573 Naratriptn, 573, 623c Narcticos, 408,493 Nariz, estudio general de fiebre y, 271 examen fsico, 3 revisin de sistemas, 2 Nasal, cnula, 380c Nasofarngeo, cultivo, 124 Nasogstrica, sonda, 279-280 Nasotraqueal, aspiracin, 380 Nateglinida, 573 Natural, vlvula, endocarditis, 132c Nuseas, 41-42 NAVEL, nemotecnia, 295 Nebulizado, albuterol, 484 Nebulizador, 379-380 Necator americanus, 151c Nedocromilo, 573 Nefazodona, 574 Nefrotomograma, 344 Negativo, equilibrio de nitrgeno, 232 valor de prediccin, 643 Neisseria gonorrhoeae, 121c, 134c Neisseria meningitidis, 135c Nelfinavir, 148c, 574 Neomicina, 574 y colistina e hidrocortisona, 574 y colistina e hidrocortisona y tonzonio, 574 y dexametasona, 574 oftlmicas, 574 y polimixina B, 574

694 Ntrico, xido, 443 Nitrito urinario, 107 Nitrofurantona, 576 Nitrogenadas, mostazas, 496 Nitrgeno, equilibrio, 232-233 Nitroglicerina, 576 para cuidado cardiaco urgente, 481 para cuidado crtico de adultos, 462c Nitroprusiato de sodio, 577 para crisis hipertensiva, 485 para cuidado cardiaco urgente, 482 en cuidado crtico de adultos, 462c Nitrosoureas, 496 Nizatidina, 577 No absorbible, material de sutura, 361, 363c No aninica, brecha, acidosis, 165 No farmacolgico, tratamiento, del dolor, 339 No hemoltica, reaccin febril, 198, 199 No inicos, medios de contraste, 343-345 No narcticos, frmacos, 493 No opioides, analgsicos, 326, 338 No reinhalante, mascarilla, 380c Nocardiosis, 122, 135c Nodal, ritmo, 390, 391/ Nodulo, 15 Noradrenalina, 577 accin en receptores adrenrgicos, 414c cuidado cardiaco urgente, 482 cuidado crtico de adultos, 463c Norfloxacina, 577 Norgestrel, 577 Normal, reaccin compensadora, 161 Normoclormica, acidosis, 165 Nortriptilina, 573, 610c Nota, fuera de servicio, 27 noche del posoperatorio, 28-29 operatoria, 28 en servicio, 27 Notacin abreviada para registrar los valores de laboratorio, 31/ Nucleado, glbulo rojo, 99 Nuclear, estudio, 349-351 para embolia pulmonar, 456 Nuclesido, transcripcin inversa, inhibidor de la, 148c 5-Nucleotidasa, 73 Nudo, con una mano, 373-374/ Nudos, atadura, 367-368, 371/ 373/ 375/ Nueves, regla, 175, 177, 177c, 178-179/ NUS/creatinina, relacin, 84-85

ndice alfabtico

Nutricional, apoyo, 201-230 alimentacin por sonda entrica en, 208-227 complicaciones, 221, 227 inicio, 220-221, 220c, 221c,
222-226c

productos, 214-220, 215-219c cuidado crtico, 446 determinacin de la va en, 202-207 dietas en hospitales y, 208, 209-213c frmulas y alimentacin de lactantes en, 227-230, 228-229c nutricin parenteral total en, 231-241 aditivos, 234-235, 234-236c complicaciones, 240-241 consideraciones sobre componentes en, 232 eficacia en la valoracin de, 238 emulsin de grasa para, 236-237 equilibrio de nitrgeno y, 232-233 formulacin especfica de enfermedad para, 238-240 inicio, 237-238 soluciones para, 233-234, 233c suspensin, 238 posoperatorio, 202 requerimientos nutricionales y, 207-208 valoracin nutricional en, 201202, 203-206c

Nutricin, requerimientos, 207-208 Nutricional, valoracin, 201-202, 203-206c Nylon, material de sutura, 363c

O Obesidad, medicamentos para, 499 Obstruccin de vas respiratorias, 468-469 Obstructivas, enfermedades pulmonares, 377, 379c Obturador, nervio, 6/ 7/ signo, 19 Occidental, Nilo, virus del, 200 Occipital, gran nervio, 7/ Octilo, cianoacrilato de, 371-374 Octretido, 577 Ofloxacina, 577 Oftlmica, rama, nervio trigmino, 6/ Oftlmicos, frmacos, 491-492

ndice alfabtico

695
procedimiento de anlisis, 105-106 prueba de tolerancia a la xilosa en, 114-115 sedimento urinario y, 108-110, 109/ urocultivo, 127 valores normales, 106 veinticuatro horas, 112-114 Orina, pH, 166c protenas, electroforesis, 62, 63/ 64c sedimento, 108-110, 109/ V-telopptido, 73 urea, nitrgeno de, 232 Ortoclona OKT3, 572 Ortolani, prueba, 17 Ortostticas, mediciones, de la presin arterial, 283 sea, mdula, aspiracin y biopsia, 251-254 Oseltamivir, 578 seo, estudio, 349 Osler, nodulo, 16 Osmolalidad, orina casual, para, 111 de productos entricos, 214 srica, 73 Osteomielitis, 130c Osteoptico, tratamiento para el dolor, 339 Osteoporosis, frmacos, 499 Otitis externa, 132c Otitis media, 132c Ovlico, cncer, asignacin de la etapa, 658-659 Oxacepam, 578 Oxacilina, 578 Oxaprocina, 330c, 578 Oxcarbacepina, 579 Oxepa, 217c Oxibato de sodio, 592 Oxibutinina, 579 Oxicodona, 335c, 579 y acetaminofeno, 336c, 579 y aspirina (cido acetilsaliclico), 579 Oxiconazol, 579 Oxigenacin, 434-438, 435-437/ criterios para extubacin, 444c Oxgeno, aporte, 434 consumo, 458c contenido, 428 inspirado, fraccin de, 443 Oxgeno, presin, parcial, 457c criterios para extubacin, 444c gases en sangre capilar y, 159

Odo, dolor, 42 estudio general de la fiebre y, 271 examen fsico del, 3 infeccin bacteriana, 131 -132c medicamentos para, 503 revisin de sistemas, 2 Ojo, Escala del coma de Glasgow y, 648c examen fsico, 3 medicamentos para, 491-492 revisin de sistemas, 2 Olanzapina, 578 Olfatorio, nervio, 5 Oligoclonal, bandeo, 52 Oligoelementos en soluciones para NPT, 235, 235c Oliguria, diagnstico diferencial en, 42 ndices urinarios en, 115 Olmesartn, 578 Olopatadina, 578 Olsalacina, 578 Omeprazol, 578 Ondansetrn, 578 Onza, 649 Opio, tintura, alcanforada (paregrico), 580 Opioides, analgsicos, 333-335c, 338 para pacientes graves, 408 sobredosis, 487 Oprelvequin, 578 ptico, nervio, 5 Oral, colecistograma, 344 prueba de tolerancia a la glucosa, 78 Orales, anticonceptivos, 492, 513, 617-619c soluciones para rehidratacin, peditricas, 230 suplementos, 214 Orfenadrina, 578 Orgnica, sndrome de talla baja, 43 Orina, cloruro, 165, 167/ Orina, eliminacin (diuresis), 115 choque hemorrgico, 449c insuficiencia renal aguda, 451 Orina, estudios, 105-115 casual o aleatoria, 110-111 creatinina y depuracin de creatinina, 111-112 diagnstico diferencial, 106-108 drogas, abuso, seleccin, 114 eliminacin de orina (diuresis) y, 115 ndices urinarios, en insuficiencia renal y, 115, 115c

696
Oxgeno, presin, parcial (cont.) indicacin para apoyo respiratorio, 439c valores normales, 160c Oxigeno, saturacin, gases en sangre capilar y, 159 hipoxiay, 168, 169/ valores normales, 160c Oxgeno, complementos, 379, 380c en ataque asmtico grave, 485 en embolia pulmonar, 456 en envenenamiento por monxido de carbono, 486c Oxgeno, toxicidad por, 443 transporte, capacidad, 434, 458c Oxihemoglobina, curva de disociacin, 169/ Oximtrico, catter de arteria pulmonar, 417-418 Oximorfona, 579 Oxitocina, 579 Oxiuros, 128, 152c

ndice alfabtico

P P, onda, 384/ 385 P-24, antgeno, 51, 80 Pacerone (amiodarona), 511 para cuidado cardiaco urgente, 471 vigilancia teraputica de, 609c Paciente, analgesia controlada por, 339, 340c preparacin para intervencin quirrgica, 357-358 Pacientes de edad avanzada (geriatra), formulaciones de NPT para, 238 Paclitaxel, 580 Palivizumabo, 580 Paludismo, 151c Pamidronato, 184,580 Pancoast, sndrome, 19 Pancretica, enfermedad, 239 enzima, restitucin, 498 Pancretico, jugo, 177c Pancreolipasa, 580 Pancuronio, 580 Pantalla de la salud, 12,47 Pantoprazol, 580 Papanicolaou, frotis, 274 Ppula, 15 Paquete globular, 192c Paracentesis peritoneal, 284-286, 285/

Paracoccidioidomicosis, 150c Paradjico, pulso, 410,410/ Paraldehdo, 485c Paranasales, senos, radiografas, 342 Parsitos, 151-152c asociados con transfusiones, 200 en orina, 108 Paratiroidea, hormona, 71 Parche, 15 Parcial, convulsin, 34 reinhalacin, mascarilla facial, 380c tiempo de tromboplastina, 102 Paregrico, 580 Parenteral, nutricin para prematuros, 229 Parenterales, lquidos, 174-175 Parkland, frmula, 175 Paroxetina, 580 Paroxstica, taquicardia auricular, 388, 389/ Parto, 215c nota, 29 Pasteurella multiloculada, 139c Pastia, lneas, 16 Pediculus capitis, 151c Pediculus humanus, 151c Pegilado, interfern alfa-2a, 559 interfern alfa-2b, 559 Pegfilgrastim, 580 Plvica, enfermedad inflamatoria, 136c Pelvis, imagen de resonancia magntica, 349 tomografa por computadora, 346 ultrasonido, 345-346 Pemirolast, 581 Penbutolol, 581 Penciclovir, 581 Pene, sondeo vesical y, 290 Penicilina, 494-495 Penicilina G, acuosa, 581 benzatnica, 581 procanica, 581 Penicilina V, 581 Pentamidina, 581 Pentazocina, 337c, 582 y aspirina (cido acetilsaliclico), 337c, 582 Pentobarbital, 582 Pentosn, polisulfato sdico de, 582 Pentostatina, 582 Pentoxifilina, 582 Peptostreptococcus, 121 c Percusin y drenaje postural, 380-381 Percutnea, aspiracin suprapbica, de la vejiga, 291,292/

ndice alfabtico

697
Piridoxina, 234c, 583 Pirosis, 42 Piroxicam, 330c, 583 Placa, 15 Plantares, externo e interno, nervios, 6/ Plaquetas, 98 cuenta de, 94c fresis, 190 transfusin, 193-194c, 197 Plasma, 173 actividad de renina, 85 fraccin protenica, 584 fresco congelado, 194c, 454 Plasmodium, 151c Plata, nitrato, 584 Pleural, derrame, 35 lquido, anlisis, 318c, 319 Pleurodesis, 266 Plicamicina, 584 Plomo en sangre, 74 Pneumocystis carinii, neumona, 138c, 152c Podofilina, 584 Poiquilocitosis, 99 Policromasia, 99 Polidioxanona, material de sutura, 362c Polister, material de sutura, 363c Polietilenglicol, electrlitos en solucin, 584 solucin electroltica de, 584 Poliglactina 910, material de sutura, 362c Poligliclico, cido, material de sutura, 362c Poligluconato, material de sutura, 362c Polimerasa, reaccin en cadena, 128 Polimixina B e hidrocortisona, 584 Polimorfonucleares, neutrfilos, 95, 98 Polioglecaprona, material de sutura, 362c Poliomielitis, vacuna, 649/ Polipropileno, material de sutura, 363c Porttil, radiografa de trax, 341 Poscarga, 412,426 Positiva al final de la espiracin, presin, 440, 443-444 Positivo, equilibrio de nitrgeno, 232 valor de prediccin, 643 Positrones, tomografa con emisin de, 351 Posoperatoria, nota, 28-29 Posoperatorio, apoyo nutricional, 202 Posrenal, anuria, 42 oliguria, 42 Posteriores, ramas, de nervios craneales, 7/ Potasio, acidosis tubular renal, 166c

intubacin endogstrica, sonda de, 214 Percutneo, nefrostograma, 345 transheptico, colangiograma, 345 Perfenacina, 582 Pergolida, 582 Pericrdico, roce, 411 Pericardiocentesis, 287, 288/ Pericardits, 400, 401/ Perifrica, cianosis, 34 insercin, de catter central, 275-277 venografa, 345 Perifrico, sistema nervioso, 6-7/ sistema vascular, 3, 5 Perindoprilo, erbumina de, 582 Perineal, nervio, 6/ Peritoneal, dilisis, dieta, 212c lavado, 281-283, 282c paracentesis, 284-285, 285/ Peritoneal, lavado, diagnstico, 281 Peritonitis, 136c Permetrn, 583 Persistente, conducto arterioso, 1 le Peso, bajo, 643, 647c ndice de masa corporal y, 647c prdida, 42 tabla de conversin, 662c Petequias, 15 PH, gases en sangre capilar y, 159 lquido pleural, 312c orina, 106 valores normales de gases en sangre, 160c Phalen, prueba, 16 Phthirus pubis, 151c Piel, adhesivos, 371-374 biopsia, 253-254 descripciones dermatolgicas, 13-15 examen fsico, 3 grapas, 369-371 inervacin, 6-7/, 15 infeccin bacteriana, 139-140c revisin de sistemas, 2 Pimecrolimo, 583 Pindolol, 583 Pioglitazona, 583 Piojos, 151c Pipecuronio, 583 Piperacilina, 583 Piperacilina/tazobactam, 583 Piracinamida, 583 Pirbuterol, 583

698
Potasio (cont.) citrato, 584 y cido ctrico, 584 cloruro, para hipopotasemia, 183 para prdidas gstricas, 175 fosfato, 187 hidrxido, preparacin, 119-120, 275 hiperpotasemia y, 181-182 hipopotasemia y, 182-183 lquidos corporales, 177c requerimientos, 174 srico, 74, 76 soluciones para NPT, 233c suplementos, 584-585, 620c urinario, 110 yoduro, 585 PR, intervalo, segmentos, 384/ Pramipexol, 585 Pramoxina, 585 e hidrocortisona, 585 ungento, 585 Pravastatina, 585 Prazosn, 585 Prealbmina, 201,206c Precardial, contusin, 409 Precarga, 411412, 412/, 426 Precordiales, derivaciones, 270, 270/ 385 Prediccin, valor de, 643 Prednicarbato, 615c Prednisolona, 585, 612c Prednisona, 585, 612c Pregestimil, 228c Prematuras, contracciones auriculares, 388, 389/ contracciones ventriculares, 390392, 391/ Prematuro, lactante, alimentacin entrica, 229 Prematuros, frmulas, 229c Preoperatoria, nota, 28 recoleccin, de sangre, 190 Prerrenal, anuria, 42 oliguria, 42 Prescripcin, redaccin de la, 29-31, 30/ Presin, apoyo, 443 ventilacin con, 441/ 442 ventilador, 440 Presin, control del volumen regulado por, 442 limitada, ventilador, 439-440 Presores, 497 Prevalencia, 643 Primario, estudio, 465

ndice alfabtico

Primer, grado, bloqueo cardiaco, 393, 394/ molar, 14/ premolar, 14/ radial externo, msculo, 250/ trimestre, seleccin, 85 Primidona, 608c Probenecid, 585 Problemas, lista, 7-8 nota de progreso, orientada a, 26 Procana, anestesia para suturas, 365c dosis mxima inyectable, 611c Procainamida, 585 en cuidado cardiaco urgente, 482 efectos en el electrocardiograma, 400 vigilancia teraputica de, 609c Procarbacina, 586 Prociclidina, 586 Proclorperacina, 586 Profilaxis endocarditis bacteriana subaguda, 129, 155c, 156c hemorragia gastrointestinal alta, 448 para procedimientos, genitourinarios y gastrointestinales, 156c bucales, respiratorios y esofgicos, 155c ttanos, 366c, 621c Profunda, trombosis venosa, acceso en vena yugular interna y, 259 anticoagulantes orales para, 622c riesgo de embolia pulmonar y, 455-456 Progesterona, 76 receptores, 84 Programado, frotamiento, para desinfeccin, 356-357 Prolactina, 76 Prometacina, 586 Propafenona, 586 Propantelina, 586 Propltiouracilo, 586 Propionibacterium acns, 122c, 139c Propofol, 408, 586 Propoxifeno, 335c, 586-587 y acetaminofeno, 337c, 586 y aspirina (cido acetilsaliclico), 586 Propranolol, 475, 587 Prstata, antgeno especfico de, 50 cncer, asignacin de la etapa, 661 Prosttica, acida, fosfatasa, 66 Prostatitis, 142c Protamina, 587

ndice alfabtico

699
enfermedades pulmonares obstructivas y, 377, 379c estudio, 349 estudio general de fiebre y, 271 insuficiencia renal aguda y, 451 lesin, relacionada con transfusin, 198, 199 radiografa de trax y, 353-354 Pulmonar, angiografa, 343-344,456 Pulmonar, arteria, catter, 415-426, 416/ aplicaciones clnicas, 424, 426 complicaciones por, 423 descripcin del catter, 416418,417/418/ determinacin del gasto cardiaco, 427-430,427c, 429c diagnstico diferencial de anormalidades, 424, 425c indicaciones para, 416 mediciones del funcionamento normal, 422c, 423-424 procedimiento para, 418423,419-421/ sndrome de insuficiencia respiratoria aguda, 448 presin, 415, 422c, 423 diastlica, 457c de oclusin, 415, 422c, 423424, 457c sistlica, 457c Pulmonar, capacidad, 431-432, 431/ Pulmonar, edema, 480/ embolia, 425c, 455-456 estenosis, 10c funcin, pruebas, 377-378, 378/ 379c insuficiencia, 10c Pulmonar, resistencia vascular, 457c ndice, 457c Pulmonares, capilares, contenido, 458c presin en cua, 415, 457c Pulmonares, enfermedades, acidosis respiratoria comparada con, 167-168 formulaciones de NPT para, 239 Pulmonares, volmenes, 377, 431, 431/ Pulso, actividad elctrica sin, 473/ alternante, 17 oximetra, 406, 430 paradjico, medicin, 283-284 presin, 410, 410/ taquicardia ventricular sin, 472/

Proteasa, inhibidores, 148c Proteasa alfa,, inhibidor, 587 Protenas, electroforesis, 62, 63/ 64c equilibrio del nitrgeno en NPT y, 232- 233 lquido cefalorraqudeo, 303305c productos entricos, 214 requerimientos, 208 sricas, 77 urinarias, 107-108, 111, 113 Protenica, fraccin, del plasma, 584 Prtesis, articulacin, infeccin, 130c Prtesis, vlvulas, anticoagulantes orales en, 622c endocarditis y, 133c Proteus, caractersticas en la tincin de Gram, 123c en infeccin de quemaduras, 139c Protrombina, complejo, 195c tiempo, 102-103 Providencia, caractersticas en la tincin de Gram, 123c en infeccin de quemaduras, 139c Proximal, portillo, del catter de arteria pulmonar, 417,417/ Prurito, 42 diagnstico diferencial, 42 relacionado con transfusiones, 198 Pseudomonas, caractersticas en la tincin de Gram, 123c en endocarditis, 132c en infeccin de quemaduras, 139c en meningitis, 135c en neumona, 138c en osteomielitis, 130c en otitis externa, 132c en peritonitis, 136c en pielonefritis, 142c en prostatitis, 142c en sinusitis, 139c Psicolgica, intervencin, para tratamiento del dolor, 339 valoracin, en dolor crnico, 325 Psicosociales, antecedentes, 2 Psiquitrica, demencia, 35 historia, 8 Psoas, signo, 19 Psoasiliaco, prueba, 19 Psyllium, 587 Pulmn, adaptabilidad, 432-434,432/ 433/ criterios para extubacin, 444c cncer, asignacin de la etapa, 656-657

700 Puncin en el taln, 91, 296-298, 297/ Pur, dieta en, 209c Purificado, derivado protenico, 294 factor antihemoflico, 195c Prpura, 15 Pstula, 15

ndice alfabtico

Q Q, onda, 384/, 385 infarto del miocardio, 399, 400/ QRS, complejo, 384/ 385 QT, intervalo, 384/ QU, intervalo, 384/ Queckenstedt, prueba, 17 Queloide, 15 Quemaduras, 139c, 175, 177, 178-179/ Queratoconjuntivitis, 146c Quetiapina, 587 Quilomicrones, 74 Quilotrax, 35 Quinaprilo, 587 Quincke, signo, 19 Quinidina, 587 efectos en el electrocardiograma, 400 vigilancia teraputica de, 609c Quinupristina/dalfopristina, 588 Quirfano, 355-360 alergia a ltex, 360 colocacin en el, 359-360 colocacin de batas y guantes, 358-359 desinfeccin quirrgica de las manos, 356-357 ingreso al quirfano, 355-356 precauciones universales en, 360 preparacin del paciente, 357-358 recubrimiento del paciente, 359 tcnica estril, 355 Quiroprctico, tratamiento del dolor, 339 Quirrgica, cricotirotoma, 266-268 Quirrgico, lavado de manos, 356-357 Quirrgicos, nudos, 367-368, 371/ 373/ 375/

R R, onda, 384/ 385 Rabeprazol, 588 Racmica, adrenalina, 381-382 Radiacin, para dolor por cncer, 339 terminologa, 648 Radiados, componentes sanguneos, 190

Radial, arteria, acceso, colocacin, 261-263, 262/ nervio, 6/ 7/ Radiografa, 341-345 estudio general de fiebre y, 272 insuficiencia renal aguda, 451 Radovici, signo, 19 Raloxifeno, 588 Rama, bloqueo, 394 Ramiprilo, 588 Ramsey, escala de sedacin, 407 Ranitidina, 484, 588 Rapamicina, 591 Rpida, reagina, en plasma, 80 Raqudeo, dolor de cabeza, 302 Raquis, imagen de resonancia magntica, 349 tomografa por computadora, 347 Rasburicasa, 588 Raynaud, fenmeno, 16 Rayos X, de doble energa, absorciometra, 342 Real (actual), peso corporal, 203-204c Rebaba, clula, 99 Recin nacido, grupo de seleccin, 69 Recta, pierna, levantamiento, signo, 18 Rectal, cncer, asignacin de la etapa, 655 examen, 5, 271 Rectovaginal, examen, 274 Recubrimiento del paciente, 359 Reflejos, 6 Regular, dieta, 209c Renal, acidosis tubular, 166c cncer, asignacin de la etapa, 655-656 estudio, 349 grupo, de funcin, 47 insuficiencia, analgesia controlada por el paciente en, 340 dieta, 211c formulaciones de NPT para, 239 hipercalcemia relacionada, 184 ndices urinarios en, 115, 115c vena, renina, 85 RE-NEPH, 218c Renina, 85 Repaglinida, 588 Reposo, temblores de, 43 Rescatista, nico, reanimacin cardiopulmonar, 465-466 Rescatistas, dobles, reanimacin cardiopulmonar de adultos, 466-467 Residual, volumen, 378, 378/ 431, 431/ Resina, captacin, 86 Respiracin, ejercicios profundos, 380-381

ndice alfabtico

701
Ringer, solucin, 177 Rion, cncer, asignacin de la etapa, 655-656 urter, vejiga, estudio, 342 Risedronato, 589 Risperidona, 589 Ritonavir, 148c, 589 Rivastigmina, 589 Rizatriptn, 589, 623c Robinson, catter, 289/, 290 Rocosas, Montaas, fiebre manchada de las, 50, 153-154c Rodilla, artrocentesis, 248, 250/ Rofecoxibo, 331c, 590 Rojo, caucho, sonda de, 289/ 290 Romberg, prueba, 5,17 Roncha, 15 Rosiglitazona, 590 Roth, manchas, 16 Rovsing, signo, 19 Russel, veneno de vbora, tiempo, 102

Respiratoria, acidosis, 167-168 alcalosis, 168 Respiratoria, frecuencia, en choque hemorrgico, 449c criterios para extubacin, 444c Respiratoria, insuficiencia, intubacin, 438, 439c teraputica, 377 Respiratorio, aislamiento, 155, 157 Respiratorio, cuidado, 377-382 complementos de oxgeno en, 379, 380c higiene broncopulmonar y, 379-381 inhalador de dosis medida en, 382 medicamentos tpicos en, 381-382 pruebas de funcin pulmonar y, 377-378, 378/, 379c teraputica respiratoria y, 377 Respiratorio, sistema, efectos psicolgicos del dolor en el, 324c en la revisin de sistemas, 2 Respiratorio, virus sincitial, 137c, 147c Respiratorios, frmacos (medicamentos), 503-504 inhalantes, 504 Restitucin, lquidos de, 175, 177, 178-179/ Restregado de manos, quirrgico, 356-357 Restrictiva, enfermedad pulmonar, 377, 379c Reteplasa, 482, 588 Reticulocitos, cuenta, 95-96 Retinitis, 144c Retinoico, cido, 560 Retinol, protena de unin, 77 Retrgrado, pielograma, 345 uretrograma, 345 Retroperitoneal, tomografa por computadora, 346-347 Reumatoide, artritis, prueba del ltex, 65 factor, 65 Revisin de sistemas, 2 Rho-D, globulina immunitaria, 195c Ribavirina, 588 Riboflavina en soluciones para NPT, 234c Ribonucleico, cido, reaccin en cadena de polimerasa, 80 Rickettsia rickettsii, 153-154c Rifabutina, 588-589 Rifampicina, 589 Rifapentina, 589 Rimantadina, 589 Rimexolona, 589

S S, onda, 384/ 385 Safeno interno, nervio, 6/ 7/ Salem-Sump, sonda, 279-280 Salicilatos, 327-328c Saliva, 177c Salmeterol, 590 Salmonella, caractersticas en la tincin de Gram, 123c en gastroenteritis, 134c Salsalato, 328c Sangre, alcohol en, 48 y lquidos corporales, precauciones, 157 bancos, procedimientos, 189 productos, 192-196c donacin, 189 gases en, 159164, 160c frotis, 9192,92/92c en orina, 107 plomo en, 74 Sangre, prdida en choque hemorrgico, 449c transfusin de glbulos rojos por, 191 Sangre, pruebas, 91-103 biometra hemtica completa, diagnstico diferencial, 96-97

702
Sangre, pruebas (cont.) concentracin de hemoglobina corpuscular media en, 97 cuenta de reticulocitos en, 95-96 desviacin a la izquierda en, 95 distribucin de la anchura de glbulos rojos en, 98 frotis de sangre en, 91-92, 92/, 92c hematcrito en, 95 morfologa de glbulos blancos, diagnstico diferencial, 99 morfologa de glbulos rojos, diagnstico diferencial, 99 neutrfilos polimorfonucleares en, 98 obtencin de sangre en, 91 pruebas de coagulacin en, 99103, 100/ subgrupos de linfocitos en, 98-99 valores de la biometra hemtica completa normal en, 92, 93c, 94c variaciones de la biometra hemtica completa normal en, 95 volumen globular medio en, 97-98 Sangra, tiempo, 101 Sanguneo, volumen, 173 Sanguneos, componentes, teraputica, 189-200 afresis y, 190 componentes sanguneos radiados y, 190 donacin comn de sangre y, 189 donacin de sangre autloga y, 189-190 grupos sanguneos y, 190, 191c procedimientos de bancos de sangre y, 189 procedimientos transfusionales en, 197-198 productos de bancos de sangre en, 192-196c productos hematolgicos dirigidos por el donador y, 190 reacciones transfusionales, 198-199 recoleccin preoperatoria de sangre y, 190 riesgos de enfermedades infecciosas en, 199-200 transfusiones de glbulos blancos en, 197 transfusiones de glbulos rojos en, 191, 197

ndice alfabtico

transfusiones de plaquetas en, 197 transfusiones urgentes y, 190 Sanguneos, grupos, 190, 191c Saquinavir, 148c, 590 Sarampin, 146c paperas, rubola, vacuna contra, 631/ Sarcoptes scabiei, 152c Sargramostim, 590 Sarna, 152c Schlichter, prueba, 129 Schmorl, nodulo, 16 Scotch (celofn), cinta, prueba, 128 Secobarbital, 590 Secreciones, altas, precauciones, 157 Secundario, estudio, 465 Seda, material de sutura, 363c Sedantes, hipnticos, 501 Sedimentacin, ndice, 103 SegstakenBlakemore, sonda, 280 Segundo, grado, bloqueo cardiaco, 393, 394/ molar, 14/ premolar, 14/ Seldinger, tcnica, 254, 263 Seleccin, abuso de frmacos (toxicomana), 114 hepatitis, 81-82c presin arterial, 12c Selegilina, 590 Selenio, en soluciones para NPT, 235c sulfuro, 590 champ, 590 Semen, anlisis, 49 Senos, 271 radiografas, 342 Sensibilidad, 643 prueba de, 128-129 Sensorial, examen, 6 Seal (nodulo centinela), ganglio, 16 Sepsis, formulaciones de nutricin parenteral total para, 239-240 relacionada con NPT, 240 relacionada con transfusiones, 198, 199 Sptica, artritis, interpretacin del lquido sinovial, 249c, 251 microorganismos y teraputica emprica, 130c Sptico, choque, 425c, 449-450 Srica, albmina, 204c creatinina, 60 gastrina, 67 gonadotropina corinica humana, 68

ndice alfabtico

703
Sinusal, arritmia, 387 bradicardia, 387, 388/, 401/ ritmo, 387, 387/, 388/ taquicardia, 387, 388/ Sinusitis, 138-139c Sinvastatina, 591 Sirolimo, 591 Sistema cardiovascular, cuidado crtico, 408-430 catter de arteria pulmonar y, 415416,416/ Vase asimismo Pulmonar, arteria, catter contusin precordial y, 409 determinacin de gasto cardiaco en, 427-430,427c, 429/ distensin venosa yugular y, 408-409 fisiologa del sistema cardiovascular y, 411-413, 412/, 413c, 414c presin arterial media y, 410 presin del pulso y, 410,410/ presin sangunea y, 409-410 presin venosa central y, 413415,414c riego de las extremidades y, 409 soplos cardiacos y, 411 efectos fisiolgicos del dolor en, 324c revisin de sistemas, 2 Sistema internacional, 46 Sistemtica, respuesta inflamatoria, sndrome, 450 Sistmica, resistencia vascular, 457c ndice, 457c Sistlica, hipertensin, 409 Sjogren, sndrome, anticuerpo, 52 SMA, frmula, 228c, 230 Sobrepeso, 643, 647c Sociales, antecedentes, 2 Sdico, sulfonato, de poliestireno, 182, 591 Sodio, bicarbonato, 591 para, cuidado cardiaco urgente, 482 hiperpotasemia, 182 insuficiencia renal aguda, 452 prdida de bilis, 175 sobredosis de antidepresivos,
486c

homocistena, 70 hormona luteinizante, 70 osmolalidad, 73 transaminasa, glutmica pirvica, 49, 86 transpeptidasa de gammaglutamilo, 67,85 Sricas, catecolaminas, 55 protenas, 77 electroforesis, 62, 63/, 64c Srico, cido flico, 47 bicarbonato, 166c calcio, 53 cloruro, 55 cortisol, 60 estradiol, 65 nivel bactericida, 129 V-telopptido, 73 potasio, 74, 76, 166c sodio, 86 Sricos, triglicridos, 236 Serologa, 127-128 Serotonina, 5-HTj, receptor, agonistas, 590,623c Serrana, caractersticas en la tincin de Gram, 123c en infeccin de quemadura, 139c Sertralina, 590 Seudoefedrina, 590-591 Seudohiperpotasemia, 182 Seudohiponatremia, 180 Seudotumor cerebral, 304c Shigella, caractersticas en la tincin de Gram, 123c en gastroenteritis, 134c Sibilancias, 43 Sibutramina, 591 Sfilis, 140c Sildenafilo, 591 Simeticona, 591 Similac, 228-229c, 230 Simptico, sistema nervioso, 413,413c, 414c Simpatomimticos, frmacos, 414c Simple, catgut, para suturas, 362c mascarilla, facial, 380c sutura, de puntos separados, 367/ Sncope, 43 Sincrnica, intermitente, obligatoria, ventilacin, 440-442, 441/ Singulto (hipo), 40 Sinograma, 344 Sinovial, anlisis, del lquido, 249c, 251

citrato, 592 fosfato, 187 hipernatremia y, 179-180 hiponatremia y, 180-181 lquidos corporales, 177c nitrito, 486c

704 Sodio (cont.) nitroprusiato, para crisis hipertensiva, 487 en cuidado cardiaco urgente, 482 oxibato, 592 requerimientos, 174 srico, 86 soluciones para NPT, 233c tiosulfato, 486c urinario, 110 Somtico, dolor, 323 Sonda, alimentaciones, 208-227 complicaciones, 221-227 inicio, 220221, 220c, 221c, 222-226c productos entricos, 214-220, 215-219c Sonda, enterostoma, 214 punta, mbolo, 259 urinaria, 289 toracostomfa, 263-266, 265/ Soplos, 8-11, lie, 411 Sorbitol, 182,592 Sotalol, 592 Soya, frmulas, 228c soluciones para NPT, 234c St. Joseph, aspirina, 506 ST, segmento, 384/ Staphylococcus aureus, caractersticas en la tincin de Gram, 121c Staphylococcus epidermidis, caractersticas en la tincin de Gram, 121c Staphylococcus saprophyticus, caractersticas en la tincin de Gram, 121c Stenotrophomonas, 123c Steri-Strips, 369 Streptococcus, caractersticas en la tincin de Gram, 121c celulitis, 139c endocarditis, 132c infecciones de huesos y articulaciones, 130c mastoiditis, 131c Streptococcus pneumoniae, bronquitis, 130c caractersticas en tincin de Gram, 121c empiema, 132c endocarditis, 132c epiglotitis, 133c mastoiditis, 131c meningitis, 135c

ndice alfabtico

neumona, 137c, 138c otitis media, 132c peritonitis, 136c sinusitis, 138c Streptococcus pyogenes, caractersticas en la tincin de Gram, 121c en erisipelas, 140c en infeccin de lceras por decbito, 140c Streptococcus viridans, caractersticas en la tincin de Gram, 121c en endocarditis, 132c de vlvula de prtesis, 133c Strongyloides stercoralis, 152c Subaguda, endocarditis bacteriana, 129, 155c, 156c Subaracnoidea, hemorragia, 302, 305c Subastragalina, articulacin, 248 Subclavia, mtodo, 255-257, 256/ Subcutnea, inyeccin, 310 Subcuticular, cierre, 370/ Submandibular, infeccin, 488 Succimer, 592 Succinilcolina, 592-593 Sucralfato, 593 Sudn, tincin, 318c Sudor, 177c cloruro, 55 Sufentanilo, 593 Sulfacetamida, 593 y prednisolona, 593 Sulfadiacina argntica, 593 Sulfasalacina, 593 Sulfimpirazona, 593 Sulindaco, 593 Sumatriptn, 593-594, 623c Suplemento de potasio, 584-585 Supraclavicular, nervio, 6/ 7/ Suprarrenal, crisis, 453 gammagrama, 350 masa, 41 Supraventricular, taquicardia, 477/ Supresin, paulatina, del ventilador, 444-445, 444c Supresora, clula T, 99 Sutura, 361-376 adhesivos tisulares y, 371-374 cicatrizacin de la herida y, 361 cierre ayudado por vaco y, 361 materiales, 361-364, 362-363c nudos quirrgicos, 367-368, 371/ 373/ 375/

ndice alfabtico

705
glucoheptonato, 350 mercaptoacetiltriglicina, 351 pirofosfato, 350 ventriculograma, 350 Tegaserod, maleato de, 594 Tejido blando, infeccin, 139-140c Tejidos, adhesivos, 371-374 Telangiectasia, 15 Telmisartn, 594 /V-Telopptido, 73 Temacepam, 594 Temblor inducido por frmacos, 43 Temblores, 43 Temperatura, conversin, 648, 652c vigilancia, en cuidado crtico, 406 Tenecteplasa, 482, 594-595 Tenias, 152c Tenofovir, 595 Tensin, neumotorax, 264 Teofilina, 595, 608-609c Terazosn, 595 Terbinafina, 595 Terbutalina, 595 Tercer, grado, bloqueo cardiaco, 394, 395/ molar 14/ ruido, cardiaco, lie Terconazol, 595 Teriparatida, 595-596 Trmica, dilucin, tcnica, 427 Termistor de catter de arteria pulmonar, 417,417/ Termografa, 326 Testosterona, 86-87 Tetania, 186 Tetnico, toxoide, 596 Ttanos, globulina, inmunitaria, 596 profilaxis, 366c, 621c Tetraciclina, 492, 596 interaccin con productos entricos, 227 en pleurodesis, 266 Thayer-Martin, medio, 275 Thio-Tepa (trifosfamidatrietileno), 600 Tiagabina, 596 Tiamina, 596 para cuidado urgente en coma, 485 para estados epilpticos, 485 en soluciones para NPT, 234c Tibial anterior, nervio, 6/ tendn, 251/ Ticarcilina, 596 y clavulanato de potasio, 596

patrones, 366, 367-370/ procedimiento, 364-366, 365c, 366c remocin de suturas, 368-371, 376/ Swan-Ganz, catter, 415-426,416/ aplicaciones clnicas, 424,426 complicaciones por, 423 descripcin del catter, 416418,417/418/ diagnstico diferencial de anormalidades, 424, 425c indicaciones para, 416 mediciones del funcionamiento normal en, 422c, 423-424 procedimiento para, 418-423, 419421/

T T, clula, 99 onda, 384/ 385 sonda, colangiograma, 345 TI, ponderada, imagen, 347-348 T2, ponderada, imagen, 347-348 Tacrina, 594 Tacrolimo, 594 Taenia saginata, 152c Taenia solium, 152c Talio-201, gammagrama, 350 Talla, baja, sndrome, 43 Tamoxifeno, 594 Tansulosina, 594 Taquicardia, 386 apoyo cardiaco avanzado para la vida, 476/ auricular multifocal, 388, 390/ auricular paroxstica, 388, 389/ fetal, 282 sinusal, 387, 388/ supraventricular de complejo estrecho, 477/ ventricular, 392-393, 392/ 472/ estable, 478/ sin pulso, 472/ Taquipnea, 439c Tardo, cierre primario, 361 tipo, hipersensibilidad, 293 Tazaroteno, 594 Tecnecio-99m, cido dietilenotriamina pentaactico, 350 cido dimercaptosuccnico y, 350 gammagrafa con sulfuro coloidal, 350 glbulos rojos marcados con, gammagrama, 350

706 Ticlopidina, 596 Tietilperacina, 596-597 Timolol, 597 oftlmico, 597 Tincin, tcnicas, 117-124 examen en campo oscuro, 117-118 frotis de Tzanck en, 123-124 preparacin de hidrxido de potasio (KOH), 119-120 preparacin en tinta china, 119 tincin, acidorresistente, 117 deGiemsa, 118 deGram, 118, 119/, 120/, 121-123c de leucocitos en heces, 120, 123 de Wayson en, 124 Tinel, signo, 19 Tinzaparina, 597 Tina, 140c de la cabeza, 140c del cuerpo, 140c de las uas, 140c Tioconazol, 597 6-Tioguanina, 597 Tioridacina, 597 Tiotixeno, 597 Tipo y compatibilidad cruzada, 189, 199 Tirocalcitonina, 54 Tirofibn, 481,597 Tiroglobulina, 87 Tiroideo, gammagrama, 350 Tiroides, cncer, asignacin de la etapa, 659-660 frmacos, 499 hormona estimulante, 70 ultrasonido, 346 Tiroxina, 87 globulina de unin, 67 relacin, 86 ndice, 71 Tobillo, artrocentesis, 248, 251/ Tobillo/brazo, ndice, 288-289 Tobillo/humeral, ndice, 288-289 Tobramicina, 597, 607c y dexametasona oftlmicas, 598 oftlmica, 598 Tocainida, 598 Tolazamida, 598 Tolazolina, 598 Tolbutamida, 598 Tolerex, 218c Tolmetina, 598

ndice alfabtico

Tolnaftato, 598 Tolterodina, 598 Tpicos, esteroides, 613-615c medicamentos, en cuidado respiratorio, 381-382 Topiramato, 598 Topotecn, 598-599 Torcica, sonda, colocacin, 263-266, 265/ Torcico, catter, 264 Torcicos, electrodos, 270, 270/ Toracocentesis, 316319, 317/ 318c Trax dolor, 37 examen fsico, 3 extraccin de la sonda, 266 fisioterapia, 380-381 imagen de resonancia magntica, 348 radiografa, 351-354, 352/ 354/ embolia pulmonar, 456 porttil, 341 tomografa por computadora, 346 TORCH, batera, 52 Torsemida, 599 Tos, 43 Total, agua corporal, 173 capacidad pulmonar (TLC), 378, 378/ 379c, 431,431/ capacidad de unin del hierro (CUHT), 54 tiroxina, 87 volumen sanguneo, 173 Total, nutricin parenteral, 231-241 aditivos para, 234-235, 234-236c complicaciones, 240-241 consideraciones sobre los componentes, 232 emulsiones de grasa, 236-237 equilibrio del nitrgeno, 232-233 formulaciones especficas de enfermedad, 238-240 inicio, 237-238 soluciones para, 233-234, 233c suspensin, 238 valoracin de la eficacia, 238 Totales, requerimientos de energa, 207 Toxocariosis, 152c Toxoides, 500 de difteria y ttanos, y tos ferina acelular adsorbidos, 534 Toxoplasmosis, 152c Tramadol, 327c, 599 y acetaminofeno, 599

ndice alfabtico

707
Tripanosomosis, 152c Triple seleccin, 88 Triptorelina, 601 Triquinosis, 152c Trisalicilato, de colina, magnsico, 328c Triyodotironina, 88 Troclear, nervio, 5 Trombina, tiempo de, 103 Trombolticos, frmacos en cuidado cardiaco urgente, 482 en embolia pulmonar, 456 Tronco, suturas del, 364 Troponina, 88 Trousseau, signo, 19 Tuberculina, prueba, 293-295 Tuberculosis, 140141c Tumor, 15 Tumor, ganglios, metstasis, asignacin de la etapa, sistema, 648,652-661 cncer, cervical (cuello uterino), 654-655 colorrectal, 655 de estmago, 659 de mama, 652-653 de ovario, 658-659 de prstata, 661 de pulmn, 656-657 de rion, 655-656 de tiroides, 659-660 de vejiga, 652-653 uterino, 660-661 melanoma, 657-658 Turner, signo, 19 Tzanck, frotis, 123124

Trandolaprilo, 599 Transcutnea, estimulacin elctrica, 339 Transcutneo, marcapaso, 484 Transferrina, 87-88, 201, 205c Transfusional, reaccin, 198-199 Trnsito de intestino delgado, 345 Transporte de pacientes crticos, 406-407 Transrectal, ultrasonido, 346 Transversa, rama cervical, nervio, 6/ Transversal, en la mesa, radiografa abdominal lateral, 342 Traqueostoma, 439 Trasudado, 38, 318c, 319 Traube, signo, 19 Traumtica, demencia, 35 puncin, 302, 305c Traumatismos, formulaciones de NPT para, 239-240 Trazodona, 599, 610c Trendelenburg, prueba, 17 Treponema pallidum, 72, 140c Trepostinilo sdico, 599 Tretinona, sistmica, 599 tpica, 599 Triancinolona, 599, 615c y nistatina, 599 Triantereno, 600 Triazolam, 600 Trichinella spiralis, 152c Trichophyton, 140c Trichostrongylus colubriformis, 152c Tricocfalos, 152c Tricomonosis (tricomonas), 141c, 143c, 152c Tricuriosis, 152c Tricuspdea, insuficiencia, lie Trietanolamina, 600 Trietilenotrifosfamida, 600 Trifluoperacina, 600 Trifluridina, 600 Trigeminia, 390 Trigmino, nervio, 5, 6/ Triglicridos, 57c, 76c, 88 emulsin de grasas, 236 lquido pleural, 312c Trihexifenidilo, 600 Trimetobenzamida, 600 Trimetoprima, 600 Trimetoprima/sulfametoxazol (TMP-SMX), 131c, 601 Trimetrexato, 601 Trimipramina, 601

U U, onda, 384/ UCI, nota de progreso, 403-406 lcera, 15 bacteriana, 142c decbito, 140c hemorragia gastrointestinal alta en, 448 Ultrasonido, 345-346 Uncinarias, 151c Uncinariosis, infeccin, 152c nico, donador, plasma, 195c fotn, emisin, tomografa por computadora, 351 Unidades por litro, 46

708 Unifocales, prematuras, contracciones ventriculares, 390, 391/ Universal, donador, 190 pedi-packs, 192c receptor, 190 Universales, precauciones, 243-244, 360 Urato, 47-48 Ureico sanguneo, nitrgeno, 72 Ureaplasma urealyticum en cervicitis, 131c en uretritis, 141c Uretritis, 131c, 141c Urgencias, 465488 anafilaxis, 484 apoyo cardiaco avanzado para la vida en, 469-484 actividad elctrica sin pulso, 473/ asistolia, 474/ bradicardia, 475/ desfibrilacin y cardioversin elctricas en, 482-484 edema pulmonar agudo, 480/ frmacos para, 469-482 fibrilacin y taquicardia ventriculares sin pulso, 472/ marcapaso transcutneo en, 484 paro cardiaco, 470-471/ sndromes coronarios agudos, 479/ taquicardia, 476/ supraventricular de complejo estrecho, 477/ ventricular estable, 478/ ataque asmtico, 484-485 coma, 485 crisis hipertensiva, 486 dentales, 488 envenenamientos, 486c, 487 estados epilpticos, 485-486, 485c hipoglucemia, 487 reanimacin cardiopulmonar en, 465469

ndice alfabtico

Urocultivo, 127 Urticaria, relacionada con transfusiones, 198 Usual, peso corporal, 204c Uterino, cncer, asignacin de la etapa, 660-661 V V, onda, 384/ Vaco, ayudado por, cierre, 361 Vacuna neumoccica, polivalente, 575 Vacunacin, lincamientos, 644, 649/
Vacunas, 500

sobredosis de opioides, 487 toxicidad por anticolinrgicos, 488 Urgentes, anticonceptivos, 492 rico, cido, 47-48 Urinaria, incontinencia, 41 Urinarias, vas, infeccin, 127, 141-142c procedimientos, 289-292, 289/, 292/ Urinarios, frmacos, 501 Urobilingeno, 108 Urocinasa, 601

Vacutainer, sistema, 306, 307-309c Vaginal, examen, 273 exudado, 38 hemorragia, 40 infeccin, 142-143c, 275-276 Vaginales, preparaciones, 492 Vaginitis, 40, 149c Vago, nervio, 5 Valaciclovir, 601 Valdecoxibo, 332c, 601 Valganciclovir, 601 Valoracin y planeacin, 8, 23-24 Valproico, cido, 602, 608c Valsaran, 602 Valvular, cardiopata, anticoagulantes orales para, 622c Vancomicina, 602 profilctica, 156c vigilancia teraputica de, 607c Vanillilmandlico, cido, 114 Varicela, 147c vacuna, 602, 649/ Varicelazoster, virus, 147c Varn, examen de los genitales, 5 Vascular, demencia, 35 Vasodilatadores, 497 Vasopresina, 463c, 602 Vasopresores, 497 Vasto externo, msculo, inyeccin, 311 Vecuronio, 602 Veillonetla, 121c Veinticuatro horas, orina, estudios, 112-114 Vejiga, clula en, 99 sondeo, 289-291,289/ etapa del cncer, 653-654 Venereal Disease Research Laboratory, 80 Venlafaxina, 602 Venografa, 345

ndice alfabtico

709
Virchow, ganglio (nodulo), 16 trada, 455 Viruela, vacuna de la, 603 Visceral, dolor, 323 larva migratoria, 152c Viscerales, marcadores de protenas, 201 Visual, escala anloga, 325,325/ Vital, alto, nitrgeno (Vital High Nitrvgen), 218c Vital, capacidad, 378, 378/, 431,431/ criterios para extubacin, 444c Vitales, signos, en el examen fsico, 3 en insuficiencia renal aguda, 451 Vitamina A, 234c Vitamina B12, 89,234c Vitamina D, deficiencia, 185 soluciones para NPT, 234c Vitamina E, 234c Vitamina K, 227 Vitaminas en soluciones para NPT, 234235, 234c Volumen, agotamiento, 283 expansores, 502 limitado, ventilador, 439 sobrecarga de, relacionada con la transfusin, 198, 199 Volumtrico, difusivo, respirador, 441/, 442 Vmitos, antiemticos, 498 diagnstico diferencial, 41,44 restitucin de lquidos, 175 von Graefe, signo, 19 Voriconazol, 603

Venosa, gases en sangre, 159, 160c puncin, 316-321, 317-319c Venoso, contenido de oxgeno, 428,458c Ventilacin, 431-432, 431/ ayudada, controlada, 440,441/ y riego, relacin, 435/ Ventilador, ajuste de cambios, 443-444c modalidades, 440442,441/ neumona relacionada con, 455 solicitudes para, 443 supresin paulatina, 444-445,444c Ventricular, fibrilacin, 393,393/, 472/ relacionada con catter de arteria pulmonar, 423 Ventricular, hipertrofia, 395-397, 397/, 398/ Ventricular, taquicardia, 392-393, 392/ estable, 478/ sin pulso, 472/ relacionada con catter de arteria pulmonar, 423 Ventriculares, arritmias, 390-393, 391-393/ Venturi, mascarilla, 380c Verapamilo, 482, 602-603 Vertebral, radiografa, 342 Vertical, sutura de colchonero, de puntos separados, 368/ Vrtigo, 44 Vescula, 15 Vas respiratorias, obstruccin, comparada con acidosis respiratoria, 167 cuerpo extrao en, 468-469 Vibrio cholerae caractersticas en la tincin de Gram, 123c en gastroenteritis, 134c Vigilancia, cuidado crtico, 406 fetal, 319321 presin intrauterina, 319 saturacin de oxgeno venoso, mixto continua, 428,429, 429/ valores de frmacos, 607-610c Vimblastina, 603 Vincristina, 603 Vinorelbina, 603 Viral, carga, 80 Viral, infeccin, 144147c anlisis del lquido cefalorraqudeo, en, 303c cultivos y serologa para, 127128

W Warfarina, 603-604 interaccin con productos entricos, 227 profilaxis de trombosis venosa profunda, 456 Wayson, tincin, 124 Weber-Rinne, prueba, 17 Wenckebach, bloqueo cardiaco de, 393,394/ Westergren, escala, 103 Western, blot, 79 Whaid, maniobra, 313 Whipple, trada, 19 Wintrobe, escala, 103 Witzel, yeyunostoma, 214

710 Wolff-Parkinson-White, sndrome, 402,402/ Wright, tincin, 91-92, 92/, 92c Wuchereria bancrofti, 151c

ndice alfabtico

Yoduro de potasio, 585 Yugular, distensin venosa, 408-409

X Xantocroma, 302 D-Xilosa, prueba de absorcin, 114-115

Y Yersinia enterocolitica, 123c Yersinia pestis, 123c Yodo-125, fibringeno, estudio, 349 Yodo-131,350 Yodopovidona, desinfeccin de manos, 356-357

Z Z, trayecto, tcnica, 285 Zafirlucast, 604 Zalcitabina, 148c, 604 Zalepln, 604 Zanamivir, 604 ZETA, escala, 103 Zoledrnico, cido, 604 Zolmitriptn, 604, 623c Zolpidem, 604 Zonisamida, 604605