julio-diciembre

UNIVERSITAS de 2006
SCIENTIARUM
Revista de la Facultad de Ciencias
Vol. 11, N° 2, 5-21

GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LAS

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS EN EL
LABORATORIO CLÍNICO

A. Fonseca-Gutiérrez1, D. Patiño-Cuervo2, M. Ortega-López3

1
Laboratorio de Inmunología. Hospital de La Samaritana
2
Especialización en Laboratorio de Inmunología Clínica. Facultad de Ciencias.
Pontificia Universidad Javeriana, Cra. 7 No. 43-82, Bogotá, Colombia
3
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Cra. 7 No. 43-82, Bogotá, Colombia
dpatino@javeriana.edu.co

RESUMEN
Las inmunodeficiencias primarias son un grupo heterogéneo de desórdenes hereditarios que afectan los
mecanismos de la inmunidad inespecífica y específica del huésped. En la mayoría de los casos se manifies-
tan en los primeros cinco años de vida, pero pueden presentarse a cualquier edad, encontrándose un gran
predominio masculino (Oleastro, 2001). Han sido clasificadas, de acuerdo al defecto molecular que
presentan, en inmunodeficiencias ligadas al cromosoma X e inmunodeficiencias autosómicas recesivas
(Jones, 2000). Su prevalencia se ha establecido en 1 por cada 10.000 nacidos vivos, aumentando consi-
derablemente desde el primer caso reportado en 1969 (Lim, 2004). Este incremento puede estar favore-
cido por la existencia de pruebas especializadas de laboratorio que permiten hacer una detección temprana
de anormalidades inmunológicas. La valoración de la inmunocompetencia en un individuo con sospecha
de inmunodeficiencia primaria requiere de un análisis cuantitativo, cualitativo o estructural y de estudios
funcionales que permiten detectar la integridad de sus mecanismos de defensa. De acuerdo con el
componente inmune que se quiere evaluar existen diferentes estudios que se pueden realizar de acuerdo
a su grado de complejidad en pruebas de primera, segunda y tercera etapa, las cuales serán revisadas en
este artículo. (Montoya, 2004, Ortega, 2005).
Palabras clave: inmunodeficiencias primarias, técnicas diagnósticas, infecciones recurrentes.

ABSTRACT
The primary immunodeficiency diseases (PID) are a heterogeneous group of hereditary disorders that
affect the host’s non specific and specific immune mechanisms. In the majority of cases, the symptoms
appear within the first five years of life but they can also appear at any age, and are found to be very
predominant in males (Oleasto, 2001). The PID’s have been classified according to the molecular defect
that is present, as X-Chromosome Linked Immune Deficiencies and Autosomic Recessive Immune
Deficiencies (Jones, 2000). Their prevalence has been established as 1 in every 10.000 live births,
increasing considerably since the first reported case in 1969 (Lim, 2004). This increase could have been
helped by the new specialized laboratory tests that make the early detection of immunological abnormalities
possible. The immunocompetence evaluation of an individual, who is suspected of having a PID, requires
a quantitative, qualitative or structural analysis and studies of immune function in order to determine the
integrity of the defense mechanisms. Depending on the components of the immune system that need to be
evaluated, there are different tests that can be performed; these tests have been classified according to their
degree of complexity, as: first, second and third stage tests, which will be reviewed in this article.
(Montoya, 2004; Ortega, 2005).
Key words: primary immunodeficiencies, diagnostic techniques, recurrent infections.

5
Universitas Scientiarum Vol 11, N° 2, 5-21

GENERALIDADES DE LAS meros cinco años de vida (90%), pero pue-

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS den presentarse en cualquier edad. Con res-
pecto a su distribución por sexo casi todos
Las inmunodeficiencias primarias (IDP) son los registros demuestran predominio mas-
un grupo heterogéneo de desórdenes de ori- culino (60-80%) (Oleastro, 2001). En cuan-
gen hereditario que afectan la inmunidad es- to a la prevalencia de inmunodeficiencias
pecífica de tipo celular (linfocitos T) y primarias se sabe que 1 de cada 10.000 ni-
humoral (linfocitos B) o los mecanismos de ños nacidos vivos presenta algún tipo de
defensa no específicos del huésped (células inmunodeficiencia primaria durante su in-
fagocíticas, citocinas y proteínas del comple- fancia, en Latinoamérica existen diferen-
mento, entre otras). Se caracterizan por una tes reportes como el publicado por la
incrementada susceptibilidad a las infeccio- Asociación Latinoamericana de Inmunode-
nes así como al desarrollo de enfermedades ficiencias Primarias (LAGID) en 1998 en el
autoimunes y neoplasias (Lim, 2004). Las ma- que se encontró que las inmunodeficien-
nifestaciones clínicas de las inmunodeficien- cias primarias por defectos en los anticuer-
cias primarias pueden ser muy variadas en pos son las más frecuentes (Zelazko, 1998)
función del defecto inmunológico. En algu- (figura 1).
nos niños se presenta desmedro en el creci-
miento y en el desarrollo como consecuencia En Colombia, actualmente los únicos datos
de las infecciones a repetición. Otros sínto- de prevalencia de estas enfermedades, son
mas que podrían estar asociados a las inmu- los publicados por el Grupo de Inmunodefi-
nodeficiencias primarias son: erupciones y ciencias Primarias de la Universidad de
alteraciones en la pigmentación de la piel así Antioquia. En este estudio se tomaron 698
como, anomalías en el desarrollo de la cara, pacientes a quienes se les hizo seguimiento
del sistema esquelético y del corazón. Los por varios años (1994-2002), obteniéndose
defectos que implican alguna alteración en que las deficiencias de anticuerpos son las
la función de los linfocitos B dan lugar a in- predominantes en nuestro país seguidas por
fecciones pulmonares recurrentes, a menudo las deficiencias combinadas (tabla 1)
relacionados con septicemia bacteriana. La (Montoya, 2002). Estos datos concuerdan
carencia de la producción de anticuerpos con los encontrados a nivel mundial en otros
puede también aumentar la susceptibilidad a estudios como los de LAGID de 1998.
las infecciones por enterovirus dando como
resultado el desarrollo de meningitis viral cró-
nica y giardiasis gastrointestinal. Las células CLASIFICACIÓN DE LAS IDP
T son esenciales para el control de la enfer-
medad viral y fúngica ya que colaboran con La caracterización de los defectos molecu-
las células B mediante la liberación de lares de muchas de las inmunodeficiencias
citocinas que promueven una respuesta in- primarias ha llevado a grandes avances en
mune adecuada y efectiva. Así, desórdenes el diagnóstico y manejo de estas patolo-
como la inmunodeficiencia combinada se- gías lo que ha permitido clasificarlas de
vera de LT y LB da como resultado una ma- acuerdo al tipo de defecto genético en in-
yor susceptibilidad a los patógenos virales, munodeficiencias ligadas al cromosoma X
fúngicos y bacterianos (Lim, 2004). (tabla 2) e inmunodeficiencias autosómicas
recesivas las que a su vez, se subclasifican
DISTRIBUCIÓN DE LAS IDP en asociadas a inmunodeficiencia combi-
nada severa (ISC) (tabla 3) y en no asocia-
En la mayoría de los casos las inmunodefi- das a Inmunodeficiencia Combinada
ciencias primarias se manifiestan en los pri- Severa (tabla 4) (Jones, 2000)

6
 julio-diciembre de 2006

Figura 1. Frecuencia de las inmunodeficiencias primarias en Latinoamérica.

(Tomado de Zelasko, 1998)

Tabla 1
Prevalencia de IDP en Antioquia, Colombia 1994-2002.
(Tomado de Montoya, 2002)

Fenotipo predominante Hombres Mujeres Total

Deficiencias predominantes de anticuerpos
Hipoagamaglobulinemia transitoria de la infancia 10 4 14
Inmunodeficiencia común variable 2 9 11
Agamaglobulinemia congénita 8 0 8
Déficit de IgA 2 1 3
Síndrome de hiper IgM 1 1 2
Deficiencia de anticuerpos con Ig normales 0 0 1
Inmunodeficiencia común variable con timoma 1 0 1
Subtotal (%) 40 (40.8)
Deficiencias combinadas
Inmunodeficiencia combinada severa 5 8 13
Inmunodeficiencia combinada no severa 2 0 2
inmunodeficiencia celular con Igs normales 1 5 6
Subtotal (%) 21 (21.5)
Deficiencias celulares y de anticuerpos asociadas
con otros defectos mayores
Candidiasis mucocutánea crónica 4 2 6
Síndrome de Wiskott Aldrich 4 0 4
Ataxia telangiectasia 1 1 2
Anomalía de DiGeorge 0 2 2
Enanismo con extremidades cortas 1 0 1
Subtotal (%) 15 (15.3)

7
Universitas Scientiarum Vol 11, N° 2, 5-21

Fenotipo predominante Hombres Mujeres Total

Síndromes de inmunodeficiencia asociados con
disfunción de los fagocitos
Síndrome de hiper IgE con infecciones recurrentes 6 4 10
Síndrome de Chediak Higashi 2 3 5
Subtotal (%) 15 (15.3)
Defectos primarios de las células fagocíticas
Enfermedad granulomatosa crónica 4 0 4
Neutropenia congénita severa 1 1 2
Subtotal (%) 6 (6.1)
Deficiencias del complemento
Edema angioneurótico hereditario 0 1 1
Subtotal (%) 1 (1.0)
Total 55 43 98 100%

Tabla 2
Inmunodeficiencias ligadas al cromosoma X. (Tomado de Jones, 2000).
Desorden (año de
definición del Localización
defecto molecular) cromosómica Gen Defecto Prueba diagnóstica
Enfermedad granu- Xp21 gp91phox Componente de fago- Nitro azul de tetrazo-
lomatosa crónica li- citosis NADPH. lio (NBT), inmunoblot
gada a X (1986) para gp91phox, aná-
lisis de mutaciones.
Agamaglobulinemia Xq22 Tirosin Kinasa Vía de señalización Inmunoblot para Btk
ligada a X (1993). de Bruton intracelular esencial o análisis por citome-
para la maduración de tría de flujo, análisis
células pre-B. de mutaciones.
Inmunodeficiencia Xq13 Cadena común Componentes de los Expresión de CD154
combinada severa γ receptores para IL-2, sobre LT activados
ligada a X (1993). IL-4, IL-7, IL-9, IL- por citometría de flu-
15, desarrollo de cé- jo, análisis de muta-
lulas T y NK, función ciones.
de células T y B.
Síndrome de Hyper- Xq26 CD40L Cambio de Isotipo, Expresión de CD145
IgM (deficiencia de (CD154) función de LT. sobre LT activados
CD40L) (1993). por citometría de flu-
jo, análisis de muta-
ciones.
Síndrome de Wistkott- Xp11 WASP Formación del citoes- Expresión de WASP
Aldrich (1994) queleto, movilidad y por inmunoblot, aná-
tráfico de células in- lisis de mutaciones.
munes.
Síndrome linfoprolifera- Xq25 SAP Regulación de la res- Análisis de mutacio-
tivo ligado a X (Síndro- puesta de LT a EBV y nes, expresión de SAP.
me de Duncan) (1998). otras infecciones virales.
Deficiencia de pro- Xp21 Properdina Componente terminal Niveles de properdi-
perdina (1992) del complemento. na.

8
 julio-diciembre de 2006

Tabla 3
Inmunodeficiencias autosómicas recesivas, asociadas a Inmunodeficiencia
Combinada Severa (ISC).
(Tomado de Jones, 2000)
Desorden (año de
definición del Localización
defecto molecular) cromosómica Gen Defecto Prueba diagnóstica

Deficiencia de 20q12-13 Adenosín Enzima en la vía de Niveles de ADA y

adenosín deaminasa deaminasa. las purinas, acumula- metabolitos en
(ADA) (1983). ción de metabolitos eritrocitos, análisis
tóxicos. de mutaciones.

Deficiencia de la 14q11 Fosforilasa de Enzima en la vía de Niveles de PNP y

fosforilasa de purina purina las purinas, acumula- metabolitos en eritro-
(PNP) (1987) ción de metabolitos citos, análisis de mu-
tóxicos. taciones.

Deficiencia del gen 11p13 RAG1 y Defectos en la recom- Análisis de las muta-
de activación de la RAG2 binación de DNA ciones en RAG1 y
recombinasa (RAG afectando inmunog- RAG2.
1 y 2) (1996) Sín- lobulinas y el gen del
drome de Omenn receptor de LT.

Deficiencia en el re- 11q23 CD3ã/CD3å Función y señaliza- Intensidad de fluores-

ceptor de LT (1987) ción del receptor de cencia de CD3, análi-
LT. sis de mutaciones.

Deficiencia de Zap 2q12 Zap70 Función de LT, selec- Expresión y activa-

70 (1994) ción de LTCD8+ du- ción de Zap70, análi-
rante el desarrollo del sis de mutaciones.
timocito.

Deficiencia de 19p13 JAK3 Receptor de señaliza- Activación y expre-

JAK3 (T-B+NK- ción de Il-2, Il-4, IL- sión de JAK3, análi-
SCID) (1995) 7, IL-9, IL-15, desa- sis de mutaciones.
rrollo de LT y NK,
función de LT y LB.

Deficiencia en el 5p13 Receptor á de Rol esencial en desa- Expresión de IL-7á

receptor de IL-7 IL-7 rrollo y función de por citometría, análi-
(1998) LT. sis de mutaciones.

9
Universitas Scientiarum Vol 11, N° 2, 5-21

Tabla 4
Inmunodeficiencias autosómicas recesivas, no asociadas a
Inmunodeficiencia Combinada Severa.
(Tomado de Jones, 2000)

Desorden (año de
definición del Localización
defecto molecular) cromosómica Gen Defecto Prueba diagnóstica

Deficiencia de adhe- 21q22 CD11/CD18 Defectos en la adhe- Análisis de la expre-

sión leucocitaria tipo sión y migración de sión de CD18/CD11
I (1987). leucocitos. por citometría, aná-
lisis de mutaciones.

Enfermedad granu- 7q11, p47phox, Defectos en la bolsa Expresión de p47

lomatosa crónica 1q25, p67phox, respiratoria y muerte phox, p67phox, p22
(1990) 16p24 p22phox intracelular de fago- phox por inmuno-
(1990) citos. blot, análisis de mu-
(1988) taciones.

Síndrome de 1q42 LYST Anormalidades en los Inclusiones gigantes

Chediak Hisgashi microtúbulos media- en los granulocitos,
(1996). do por las proteínas li- análisis de mutacio-
sosomales circulantes. nes.

Deficiencia de 16p13, CIITA Defecto en la regula- Expresión de

MHC clase II 19p12, (MHC2TA), ción transcripcional MHC-II, análisis de
(1993) (1998) 1q21, RFXANK, de la expresión de las mutaciones.
(1995) (1997) 13q13 RFX5, RFXAP moléculas de MHCII.

Deficiencia de MHC 6p21 TAP2 Defecto en el ensam- Expresión de MHCI.

clase I 6p21 TAP1 blaje del péptido y en
(1994) la presentación de las
(1999) moléculas de MHCI.

Síndromes autoin- 10q24 APT1 (Fas) Defectos en la apop- Expresión de Fas,

munes linfoprolife- tosis de linfocitos. ensayos de apopto-
rativos (ALPS) sis, análisis de muta-
(1995) ciones.

Ataxia telangiectasia 11q22 ATM Control del ciclo ce- Sensibilidad del DNA
(1995) lular y respuesta de a la radiación, análi-
daño de DNA. sis de mutaciones.

Susceptibilidad inhe- 6q23 Receptor de Defecto en la produc- Expresión del recep-

rente a micobacterias 5q31 interferón γ, ción de Interferón γ tor de interferón γ,
(1996) 19p13 IL-12 p40, y en la función de se- expresión de IL-12,
(1998) Receptor β1 ñalización. Expresión del recep-
(1998) de IL-12 tor de IL-12, análi-
sis de mutaciones.

10
 julio-diciembre de 2006

ASPECTOS CLÍNICOS DE LAS IDP laboratorio organizados de acuerdo a su

grado de complejidad en: pruebas de pri-
El grupo de inmunodeficiencias primarias mera, segunda y tercera etapa (figura 3)
de la Universidad de Antioquia ha propues- (Montoya, 2004; Ortega M., 2005).
to un algoritmo para el manejo de los pa-
cientes con infección recurrente teniendo Pruebas diagnósticas para el estudio
en cuenta los criterios de anormalidad preliminar de las IDP
como son: presentar más de tres infeccio-
nes en el último año, haber aislado por el Entre las pruebas de primera etapa están el
laboratorio un microorganismo patógeno cuadro hemático con velocidad de sedi-
que no sea el agente etiológico típico de la mentación globular, frotis de sangre
enfermedad, tener antecedentes familiares periférica (FSP) con recuento plaquetario,
de algún tipo de desorden inmunológico y electrofóresis de proteínas séricas (EFP) y
presentar una respuesta inadecuada al tra- estudios microbiológicos (Montoya, 2004).
tamiento médico establecido de rutina. Si El cuadro hemático es una de las pruebas
el paciente no cumple con estos criterios de rutina que reporta la cantidad de células
de anormalidad se puede pensar en un Sín- sanguíneas circulantes en un paciente, al
drome de Infección Recurrente Normal igual que la concentración de hemoglobi-
(SIRN) lo que puede ser debido a una sim- na presente en los glóbulos rojos. Se ha
ple inmadurez del sistema inmune; si el encontrado asociación entre algunas carac-
paciente presenta alguno o todos los crite- terísticas reportadas en el cuadro hemático
rios de anormalidad se piensa en un Sín- como linfopenia, neutropenia, eosinofilia
drome de Infección Recurrente Anormal y trombocitopenia y algunas inmunodefi-
(SIRA). Se debe por lo tanto, observar si ciencias primarias como el síndrome de
existe algún factor anatómico o fisiológi- Chediak higashi, ataxia telangiectasia,
co que pueda ser el causante de la infec- agamaglobulinemia ligada a X y el síndro-
ción. Si no se encuentra alguno de estos me de Wiskott Aldrich (Salgado, 2000). El
factores se piensa en un Síndrome de Infec- FSP ha sido uno de los exámenes más anti-
ción Recurrente de origen inmunológico y guos e importantes en el laboratorio clíni-
se debe observar si existe alguna causa de co y su práctica es de gran utilidad en
tipo nutricional (desnutrición), infecciosa hematología ya que permite visualizar la
(infección por el virus de inmunodeficien- morfología celular, estimar el número de
cia humana) o desórdenes neoplásicos células en sangre periférica y determinar la
(leucemias) que lleven a un diagnóstico de eventual presencia de elementos atípicos.
inmunodeficiencia secundaria. Si no se Los resultados obtenidos en el FSP son re-
encuentra ninguno de estos factores se debe flejo del funcionamiento de la médula ósea
pensar en un problema inmunológico de y de los factores que influyen en las dife-
tipo genético; es decir, en una inmunodefi- rentes poblaciones celulares lo cual se
ciencia primaria la cual debe ser evaluada correlaciona con la fisiopatología de cier-
por el laboratorio (figura 2) (Olivares, 2004) tas enfermedades, y puede proporcionar una
adecuada orientación en la evaluación de
DIAGNÓSTICO POR EL LABORATO- la respuesta inmune y un manejo inicial
RIO DE INMUNOLOGÍA CLÍNICA DE simplificado de los pacientes. El FSP es una
LAS IDP herramienta de gran valor en la evaluación
del paciente con infección recurrente y sus
Según el mecanismo de defensa que se quie- hallazgos cualitativos y cuantitativos son
re evaluar existen diferentes exámenes de claves para la orientación diagnóstica ini-

11
Universitas Scientiarum Vol 11, N° 2, 5-21

Figura 2

12
 julio-diciembre de 2006

Figura 3

13
Universitas Scientiarum Vol 11, N° 2, 5-21

cial de una inmunodeficiencia primaria El estudio de las principales clases de in-

(Castaño, 2003). En cuanto a la electrofó- munoglobulinas G, M y A, es de especial
resis de proteínas séricas se ha determina- interés en el laboratorio de inmunología.
do su inmenso valor diagnóstico en La determinación de estas inmunoglobu-
patologías en las que los niveles de inmu- linas contribuye significativamente al
noglobulinas se ven seriamente alterados diagnóstico de diversas enfermedades
como es el caso de la hipogamaglobuline- como inmunodeficiencias, gammapatías
mia o agamaglobulinemia (Stites, 1999). monoclonales, enfermedades infecciosas
crónicas y agudas, entre otras. Los niveles
Las pruebas diagnósticas realizadas por el séricos de las inmunoglobulinas depen-
laboratorio de microbiología son muy úti- den de diversos factores del desarrollo,
les para la identificación del agente causal genéticos y ambientales, como caracterís-
de la enfermedad así como, la determina- ticas étnicas, edad, sexo, antecedentes de
ción de la sensibilidad o resistencia que alergia, o infecciones recidivantes y fac-
presentan frente a los antibióticos que son tores geográficos (Alonso, 2004). Habi-
utilizados en la terapia antimicrobiana. Se tualmente en el laboratorio se cuantifican
han asociado deficiencias en la inmunidad los niveles de IgG, IgM, IgA e IgE. Actual-
celular con el desarrollo de infecciones pro- mente el método más usado para la
ducidas por microorganismos como Asper- cuantificación de IgG, IgM e IgA es la
gillus spp, Candida albicans, micobacterias, turbidimetría. Para la cuantificación de la
herpes virus y citomegalovirus. En inmuno- IgE total el método más utilizado es el
deficiencias combinadas se ha observado la análisis inmunoenzimático (ELISA). Las
presencia de infecciones por bacterias alteraciones en la cantidad de inmunog-
extracelulares (Salgado, 2000). lobulinas se asocian con inmunodeficien-
cia combinada severa, síndrome de
Pruebas diagnósticas para el estudio de Wiskott Aldrich, síndrome de Hiper IgE y
las alteraciones en los linfocitos B síndrome de Hiper IgM (Salgado, 2000).

En los linfocitos B se ha descrito un número La IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 son las subcla-
considerable de defectos. Ciertas caracterís- ses de inmunoglobulina G que se miden
ticas como son el desarrollo de infecciones en el laboratorio y se hace principalmente
en las primeras etapas de la vida y fallas en por la técnica de nefelometría (Hernández,
la respuesta adecuada a éstas, aún después 2004). Es una prueba muy útil cuando se
de un tratamiento farmacológico, hacen pen- sospecha inmunodeficiencia humoral de
sar en algún tipo de deficiencia de linfoci- subclases con niveles normales de IgG. La
tos B. La deficiencia de estas células puede alteración en la IgG2 se asocia principal-
ser relativamente moderada y no presentar mente a una repuesta defectuosa a antíge-
síntomas muy evidentes o llevar a una de- nos de polisacáridos como los presentes en
ficiencia severa caracterizada por una alte- la cápsula del Streptococcus pneumoniae,
ración absoluta en la secreción de Neisseria meningitidis y Haemophilus
anticuerpos (Folds, 2003). La evaluación influenzae tipo B. Dado que la IgG2 es el
de la producción de anticuerpos incluye isotipo de anticuerpo predominante en
varias pruebas de laboratorio de segunda y respuesta a determinados polisacáridos,
tercera etapa; como la cuantificación de los niveles disminuidos de esta subclase
niveles séricos de inmunoglobulinas, me- son los responsables de una pobre res-
dición de subclases de IgG, producción de puesta a infecciones por estas bacterias
anticuerpos específicos y cuantificación de encapsuladas.
linfocitos B entre otras.

14
 julio-diciembre de 2006

Una prueba útil es la medición de anticuer- la maduración y proliferación de los linfo-

pos específicos producidos frente a la in- citos B (Jones, 2000; Feder, 1998). Otra
munización con vacunas desarrolladas con prueba de tercera etapa es el análisis de
bacterias como Haemophilus influenzae y polimorfismos conformacionales del DNA
Streptococcus pneumoniae. La presencia de cadena simple (SSCP). Este es el méto-
de anticuerpos producidos en respuesta a do más simple y más usado para la detec-
estas vacunas son indicativos de una ade- ción de mutaciones, en esta prueba se utiliza
cuada respuesta inmune de tipo humoral. la técnica de reacción en cadena de la
Sin embargo, cuando existen fallas a este polimerasa (PCR) para amplificar la región
nivel no se encuentran anticuerpos específi- de DNA de interés, posteriormente es sepa-
cos de tipo IgG contra estos microorganis- rado por electrofóresis donde cada una de
mos y se puede asociar a inmunodeficiencias las hebras de DNA migra de manera dife-
primarias por deficiencia de anticuerpos es- rencial, con respecto a los patrones, en caso
pecíficos (Folds, 2003; Mendoza, 1998). de presentar alguna mutación así sea de una
Los métodos de cuantificación de anticuer- sola base. Estas mutaciones son detectadas
pos específicos circulantes que se realizan por autorradiografía y analizadas en un
actualmente en su mayoría utilizan la técni- secuenciador automatizado (Inazuka,
ca de ELISA (Zielen, 2000; Neldya, 1998; 1996).
Wernette, 2003; Kolibab, 2005).
Pruebas diagnósticas para el estudio de
Los linfocitos B pueden ser cuantificados las alteraciones de los linfocitos T
en el laboratorio ya que éstos expresan di-
versas moléculas de superficie como CD19, En cuanto a las pruebas de segunda y ter-
CD20 y HLA-DR. Las células B inmaduras cera etapa para las deficiencias en la in-
pueden expresar moléculas adicionales munidad mediada por linfocitos T se
como CD10. La cuantificación de los LB se encuentran la prueba cutánea de hipersen-
realiza mediante la técnica de citometría de sibilidad tardía, la determinación de
flujo la cual utiliza anticuerpos monoclo- subpoblaciones de timocitos, el ensayo de
nales fluorescentes lo que permite realizar linfoproliferación y la cuantificación de
un análisis celular multiparamétrico (Stites, citocinas, entre otras. La prueba cutánea
1999). de hipersensibilidad tardía es considera-
da como una correlación in vivo de la res-
Las pruebas de tercera etapa para la evalua- puesta inmune celular, puede ser usada
ción de las deficiencias en la síntesis de como método de monitoreo para defectos
anticuerpos incluyen ensayos que valoran en la inmunidad mediada por células. El
su producción in vitro. En esta prueba se procedimiento de esta prueba consiste en
activan los LB con antígenos o mitógenos, la inoculación intracutánea en el antebra-
los cuales generan cantidades pequeñas, zo de una cantidad definida de un antígeno
pero detectables, de inmunoglobulinas conocido como PPD (derivado proteico
policlonales que van a ser cuantificadas por purificado de Mycobacterium tuberculo-
la técnica de radioinmunoanálisis (RIA) o sis) o Candida albicans (Folds, 2003). La
ELISA (Stites, 1999). En el diagnóstico de mayoría de individuos inmunocompeten-
estas patologías la prueba de Western Blot tes presentan una prueba positiva a por lo
(Técnica de electrofóresis en gel y transfe- menos uno de los dos antígenos, mientras
rencia al papel de nitrocelulosa) para la que los individuos con algún tipo de in-
detección de las proteínas BtK, BLNK, munodeficiencia de células T presentan
NEMO es también muy útil, ya que éstas se resultados negativos (tabla 5) (Stites,
encuentran estrechamente relacionadas con 1999).

15
Universitas Scientiarum Vol 11, N° 2, 5-21

Tabla 5
Deficiencias inmunitarias que presentan resultados negativos para la prueba de
hipersensibilidad retardada.
(Tomado de Stites, 1999)

Deficiencias inmunitarias

Congénitas

Deficiencias combinadas de inmunidad celular y humoral

Ataxia-telangiectasia
Síndrome de Nezelof
Inmunodeficiencia combinada severa
Síndrome de Wiskott-Aldrich

Celulares

Síndrome de DiGeorge
Candidiasis monocutánea

Adquirida

Síndrome de inmunodeficiencia adquirida

Sarcoidoisis
Leucemia linfocítica crónica
Carcinoma

Los linfocitos T poseen dos subgrupos que tometría de flujo. Esta técnica también per-
pueden distinguirse por la presencia de dos mite identificar moléculas de superficie de
proteínas de superficie especificas para los LT como moléculas de adhesión entre
cada uno; los linfocitos T ayudadores (LTh) las que se encuentran las caderinas, molé-
que expresan en su superficie la molécula culas pertenecientes a la super familia de
CD4 y los linfocitos T citotóxicos (LTc) las inmunoglobulinas así como integrinas,
que expresan CD8. La mayor parte de los selectinas y el proteoglicano. También se
LT/CD8+ tienen actividad citotóxica, es pueden medir moléculas de superficie
decir, tienen la propiedad de destruir célu- como el receptor para el antígeno de la cé-
las que expresen moléculas extrañas en su lula T (TCR), moléculas del complejo ma-
superficie, estos linfocitos son muy impor- yor de histocompatibilidad (MHC) y los
tantes en la defensa contra infecciones receptores tipo Toll (TR) al igual que mo-
virales. Los linfocitos LT/CD4+ funcionan léculas coestimuladoras como el CD28.
como células cooperadoras promotoras de
la proliferación, maduración y función Existen mecanismos efectores en algunas
inmunitaria de otros tipos celulares median- poblaciones de linfocitos como los LT
te la secreción de citocinas (Stites, 1999). CD8+ y las células “natural Killer” (NK),
La cuantificación de LT/CD4 y LT/CD8 se entre estos mecanismos se encuentra la ci-
realiza principalmente por la técnica de ci- totoxicidad celular que consiste en la ca-

16
 julio-diciembre de 2006

pacidad para interactuar con otras células la primera se encuentra expresada exclusi-
y destruirlas. Este mecanismo de respuesta vamente en linfocitos T y células NK y jue-
interviene en la defensa frente a infeccio- ga un papel esencial en el proceso de
nes víricas y a células neoplásicas así como, selección positiva y negativa durante la
en la destrucción de células alogénicas en maduración de los timocitos. La segunda,
trasplante de órganos. Esta función cito- interviene en la señalización intracelular
tóxica es estudiada en el laboratorio me- generada por las citocinas a través de su
diante la prueba de citotoxicidad, cuyo receptor específico, señal necesaria para
principio básico radica en la capacidad de que se complete el desarrollo de los linfo-
los LT CD8+ o las NK de lisar la célula citos T. Las proteínas ZAP-70 y JAK3 se
blanco mediante uno de sus mecanismos encuentran alteradas principalmente en la
citotóxicos como la liberación de perforinas inmunodeficiencia combinada severa, aná-
(Herrera, 1999). Adicionalmente, las célu- lisis que hace parte fundamental en el diag-
las NK son una fuente importante de una nóstico definitivo de esta patología (Lim,
gran variedad de citocinas involucradas en 2004).
la respuesta inmune frente a patógenos.
Cuando existen defectos en este tipo de Pruebas diagnósticas para el estudio de
células se aumenta la posibilidad de pre- las alteraciones de las células fagocíticas
sentar una mayor susceptibilidad a infec-
ciones virales. La cuantificación de estas Con respecto a las células que participan
células se realiza por la técnica de citome- en la inmunidad celular inespecífica los
tría de flujo, estas células coexpresan en su neutrófilos y monocitos/macrófagos son
superficie las moléculas CD16/CD56 razón unos de sus principales protagonistas ya
por la cual es sencilla su cuantificación en que cumplen una función importante en la
sangre periférica (Folds, 2003). defensa contra infecciones ocasionadas por
diferentes microorganismos. Desempeñan
Las pruebas de tercera etapa para LT inclu- una función esencial como células efecto-
yen la linfoproliferación en cultivo, donde ras, en el flujo sanguíneo y en los espacios
se evalúa la habilidad de los linfocitos de extravasculares estas células fagocíticas
proliferar en respuesta a mitógenos como ejercen sus efectos antimicrobianos a tra-
la fitohemaglutinina (PHA), concanavalina vés de interacciones con anticuerpos, com-
A (Con-A), entre otros (Stites, 1999). Tam- plemento y factores quimiotácticos (Stites,
bién se puede hacer cuantificación de la 1999).
producción de citocinas in vitro; esta téc-
nica consiste en cultivar células mononu- Para poder estudiar los defectos cualitativos
cleares de sangre periférica estimuladas con de estas células existen pruebas de labora-
un antígeno específico, las citocinas pro- torio que permiten: primero; valorar la in-
ducidas son medidas en el sobrenadante de tegridad de los mecanismos microbicidas
dicho cultivo. La cantidad de citocinas por medio de técnicas como la reducción
secretadas por las células en el cultivo se del colorante nitroazul de tetrazolio (NBT)
puede determinar por técnicas como en placa o por citometría de flujo (Stites,
ELISA, técnica inmunoenzimática de lec- 1999); la cuantificación de radicales libres
tura de puntos (ELISPOT) y más reciente- de oxígeno (ROS), por medio de técnicas
mente por citometría de flujo, que incluso espectofotométricas o haciendo uso de la
permite cuantificar citocinas intracelulares citometría de flujo (Gastell, 1999); la de-
(Folds, 2003). Otra prueba muy útil es el terminación de las enzimas implicadas en
Western Blot para la determinación de las la síntesis de estos agentes antioxidantes
proteínas ZAP-70 y JAK3 (Candotti, 1997), por tecnología de Western Blot (Sistema

17
Universitas Scientiarum Vol 11, N° 2, 5-21

enzimático NADPH oxidasa: gp91phox, do que individuos con defectos heteroci-

gp22phox, p47phox o p67phox) (Bum, gotos en los genes que codifican dichas
2004), y la evaluación de la capacidad glicoproteínas usualmente son asintomáti-
fagocítica y de destrucción intracelular de cos. En contraste, los pacientes homocigo-
antígenos específicos en placa. Segundo; tos desarrollan la sintomatología típica de
evaluar la capacidad migratoria de las cé- las inmunodeficiencias primarias relacio-
lulas fagocíticas frente a un agente especí- nadas con defectos en el sistema del com-
fico por medio de ensayos de quimiotaxis plemento. Las pruebas de laboratorio útiles
a través de un filtro o bajo un gel de agarosa. en el diagnóstico de deficiencias específi-
Tercero; determinar la expresión de molé- cas de componentes del complemento in-
culas de adhesión en la superficie de estas cluyen: la cuantificación de las fracciones
células como la presencia de beta-2 inte- C3 y C4 del complemento se realiza por
grinas y de CD18/CD11 por citometría de métodos como nefelometría, inmunopreci-
flujo (Jones, 2000). pitación, RIA, ELISA y turbidimetría, sien-
do ésta última la de mayor uso en la
En algunas inmunodeficiencias la activi- actualidad. Si los niveles séricos de C3 y
dad fagocítica se encuentra conservada C4 se encuentran disminuidos se debe sos-
pero la capacidad microbicida dependien- pechar de una deficiencia del inhibidor de
te de oxígeno está alterada, tal es el caso de C1 estereasa, dado que este es uno de los
la enfermedad granulomatosa crónica principales mecanismos de regulación ne-
(EGC) en la cual la técnica de NBT y la gativa de la activación de la vía clásica del
determinación de las enzimas del sistema complemento, ésta última proteína se pue-
NADPH oxidasa son herramientas útiles de medir por citometría de flujo. Adicio-
para su diagnóstico. Las técnicas utiliza- nalmente, por esta misma tecnología es
das para la evaluación de la capacidad posible determinar la presencia de otros
quimiotáctica de las células fagocíticas son reguladores fisiológicos de la activación
de gran utilidad diagnóstica en alteracio- del complemento como es el caso del mar-
nes como Chediak Hisgahi y síndrome de cador CD59, presente en la superficie de
Hiper IgE así mismo; en síndromes como la los glóbulos rojos principalmente (Wen,
deficiencia de adhesión leucocitaria tipo I, 2004). La técnica denominada complemen-
la determinación de moléculas de adhesión to hemolítico 50 (CH50) determina la acti-
en la superficie celular es de utilidad vidad hemolítica de las proteínas que hacen
diagnóstica. parte de la vía clásica del complemento
presentes en el suero del paciente, proteí-
Pruebas diagnósticas para el estudio de nas que median la lisis de glóbulos rojos
las alteraciones del sistema del comple- recubiertos de anticuerpos. Porcentajes de
mento hemólisis bajos se han asociado a una acti-
vación crónica del sistema del complemen-
Dentro de los principales mecanismos de to o a la deficiencia congénita de alguno
inmunidad humoral inespecífica se encuen- de sus componentes (Folds, 2003).
tra el sistema del complemento que en con-
junto con otros componentes del sistema En resumen; las pruebas de laboratorio de
inmune innato y adaptativo, proporciona inmunología clínica con las que en la ac-
elementos fundamentales para la destruc- tualidad contamos, son herramientas fun-
ción de microorganismos. Este sistema está damentales para la valoración de los
conformado por más de 40 glicoproteínas componentes tanto celulares como humora-
que trabajan en cascada y existen en el plas- les del sistema inmunológico de pacientes
ma en forma de precursores. Se ha observa- con sospecha clínica de inmunodeficien-

18
 julio-diciembre de 2006

cia primaria. El acceso a estas técnicas es- and Functional Basis for JAK3-Defi-
pecializadas permite al médico general y cient Severe. Blood 90: 3996-4003.
al especialista, evaluar tempranamente a los
pacientes con manifestaciones clínicas del CASTAÑO, D.; RUGELES, C.; PATIÑO, P.; MONTOYA,
Síndrome de Infección Recurrente Anormal C. 2003. Alteraciones en el extendido
y correlacionar con los resultados de labo- de sangre periférica en las inmunode-
ratorio para establecer un diagnóstico lo ficiencias primarias. Revista de la
más acertado posible. Disminuyendo en Asociación Colombiana de Alergia,
consecuencia, la necesidad de ingresos fre- Asma e Inmunología 12: 1-10.
cuentes a instituciones hospitalarias por
causa infecciosa, minimizando la posibili- FEDER, E.; WEISS, M.; BRANDAU, O.; JEDELE,
dad de resistencia antimicrobiana y limi- K.; NORE, B.; BACKESJO, M.; VIHINEN, M.;
tando los altos costos de tratamiento, todo HUBBARD, S.; BELOHRADSKY, B.; SMITH, C.;
en aras de mejorar la calidad de vida de los MEINNDL, A. 1998. Mutation Screening
individuos afectados. Es importante desta- of the BTK Gene in 56 Families With
car que, una vez, los médicos tratantes ge- X-Linked Agammaglobulinemia
nerales y especialistas se vean enfrentados (XLA): 47 Unique Mutations Without
a un paciente con alta sospecha de Síndro- Correlation to Clinical Course. Pedi-
me de Infección Recurrente Anormal pue- atrics 101: 276-284.
dan utilizar las herramientas diagnósticas
mencionadas y, de manera organizada y FOLDS, J.; SCHMITZ, J. 2003. Clinical and labo-
por etapas de estudio puedan hacer aproxi- ratory assessment of immunity. Jour-
maciones diagnósticas pertinentes y opor- nal Allergy and clinical immunology
tunas. 11: S702-S711.

GASTEL, P.; DE ALEJO, J. 1999. Métodos para

LITERATURA CITADA medir el daño oxidativo. Revista
Cubana Médica Militar 29: 192-198.
ALONSO, V.; MELCHOR, A.; LÓPEZ, R.; GÓMEZ, I.;
ZULETA, O.; HERNÁNDEZ, L.; ÁLVAREZ, M.; HERNANDEZ, A.; BLANCO, R. Subclases de IgG
MORALES, E.; TURRO, G. 2004. Ensayo en enfermedades: significado clínico.
inmunoturbidimétrico para la cuanti- 2004. Revista Cubana de Hematología
ficación de IgA, IgG e IgM en suero 20.
humano. Bioquimia 29: 45-54.
HERRERA, S.; GONZÁLEZ, J.; BONELO, A.; ARÉVALO,
BUM, H.; OH, SEOK, J.; WOOCHANG, P.; JIN, S.; M. 1999. Los linfocitos T CD8+ en la
HYUK, J.; YOUNG, S. 2004. Molecular respuesta inmune celular: ¿Cómo
analysis of X-linked Chronic Granu- funcionan?, ¿Cómo se evalúan?
lomatous Disease in Five Unrelated Revista de la Asociación Colombiana
Korean Patients. J Korean Med 19: de Alergia, Asma e Inmunología 8.
218-222.
INAZUKA, M.; TAHIRA, 1996. Rapid detection
CANDOTTI, F.; OAKES, S.; JOHNSTON, J.; GILIANI, of point mutations using SSCP Analy-
S.; SCHUMACHER, R.; MELLA, P.; FIORINI, sis on the ABI PRISM 310 Genetic ana-
M.; UGAZIO, A.; BADOLATO, R.; NORAT- lyzer. Genome Research 6: 551-557.
ARANGELO , L.; B OZZI , F.; MACCHI , P.;
STRINA , D.; VEZZONI, P.; BLAESE, M.; JONES, A.; GASPAR, H. 2000. Inmunogenetics:
O´SHEA, J.; VILLA, A. 1997. Structural changing the face of immunodefi-

19
Universitas Scientiarum Vol 11, N° 2, 5-21

ciency. Journal Cinical Pathology 53: OLEASTRO, M.; GALICCHIO, M.; KRASOVEC, S.
60-65. 2001. Inmunodeficiencias primarias.
w w w. e m c . a l e r g i a . o r g . a r / e n f o q 5
KOLIBAB, K.; SMITHSON, S.; SHRINER, A.; KHUDR, _1_12_2001.pdf.
S.; STEINER, S.; CARLONE, G.; WESTERINK,
J. 2005. Immune response to pneumo- OLIVARES, M. 2004. Evaluación clínica del
coccal polysaccharides 4 and 14 in eld- paciente con infección recurrente. En:
erly and young adults. I antibody Rugeles y Patiño, P. (eds). Inmu-
concentrations, avidity and functional nología. Una ciencia activa.
activity. Immunity ageing 2: 1-9.
ORTEGA, MC. 2005. Generalidades sobre in-
munodeficiencias primarias. Universi-
LIM, M.; ELENITOBA, K. 2004. The molecular tas Médica, 46, 2: 48-51.
pathology of primary immunodefi-
ciencies. Journal of Molecular Diag- SALGADO, H.; MONTOYA, C.; HENAO, J.; ORREGO,
nostics 6: 59-83. J.; LÓPEZ, J.; PATIÑO, P. 2000 Guía de
estudio y manejo del paciente sos-
MENDOZA, L.; SHEARER, W. 1998. Screening pechoso de presentar alteraciones en
for primary immunodeficiencies in the la respuesta inmune celular específica.
clinical immunology laboratory. Clini- Revista de la Asociación Colombiana
cal Immunology and immunopathol- de Alergia, Asma e Inmunología 9: 9-
ogy 86: 237-245. 13.

MONTOYA, C. 2004. Inmunodeficiencias Pri- S TITES , D.; T ERR , A.; P ARSLOW , T. 1999.
marias. En: Rugeles y Patiño, P. (eds). Inmunología básica y clínica. Novena
Inmunología- Una ciencia activa. edición. Manual Moderno. México,
D.F. 1080 págs.
M ONTOYA , C.; H ENAO , J.; S ALGADO , H.;
WEN, L.; ATKINSON, J.; GICLAS, P. 2004. Clini-
OLIVARES, M.; LÓPEZ, J.; RUGELES, C.;
cal and laboratory evaluation of
FRANCO, J.; ORREGO, J.; GARCÍA, D.; PATIÑO,
complement deficiency. Current Re-
P. 2002. Diagnóstico fenotípico de las
views of Allergy And clinical Immu-
inmunodeficiencias primarias en
nology 113: 585-593.
Antioquia, Colombia, 1994-2002.
Biomédica 22: 510-518.
WERNETTE , C.; F RASCH , C.; M ADORE , D.;
CARLONE, G.; GOLDBLATT, D.; PLIKAYTIS, B.;
NELDYA, C.; FRASCH, C. 1998. Evaluation of BENJAMÍN, W.; QUATAERT, S.; HILDRETH, S.;
previously assigned antibody concen- SIKKEMA, D.; KÄYHTY, H.; JONSDOTTIR, I.;
trations in pneumococcal polysaccha- N AHM , M. 2003. Enzyme- linked
ride reference serum 89SF by the immunosorbent assay for quantitation
method of cross-standardization. Clin of human antibodies to pneumococ-
Diagn Lab Immunol 5: 199-204. cal polysaccharides. Clin Diagn Lab
Immunol 10: 514-519.
NOROSKI, L.; SHEARER, W. 1998. Screening for
primary immunodeficiencies in the ZELAZKO, M.; SAMPAIO, M.; DE LUIGI, M.;
clinical immunology laboratory. Clini- OLARTE, D.; MADRIGAL, O.; PÉREZ, R.;
cal Immunology And Immunopathol- CABELLO, A.; ROSTAN, M.; SORENSEN, R.
ogy 86: 237-245. 1998. Primary Immunodeficiency

20
 julio-diciembre de 2006

Diseases in Latin America: First Report nogenicity and tolerance of a 7-valent pneu-
From Eight Countries Participating In mococcal conjugate vaccine in nonrespod-
The LAGID. Journal of Clinical ers to the 23-valent pneumococcal vaccine.
Immunology 18: 161-166. Infection and Immunity 68: 1435-1440.

Z IELEN , S.; B ÜHRING , I.; S TRNAD , N.; Recibido: 20.01.2006

REICHENBACH, J.; HOFMANN, D. 2000 Immu- Aprobado: 31.08.2006

21