Miopatías congénitas, síndromes

miasténicos congénitos y miastenia gravis

Daniel Natera de Benito(1), Jessica Expósito Escudero(1), Laura Carrera García(1), Carlos Ortez(1),
Andrés Nascimento(1)
(1)
Unidad de Enfermedades Neuromusculares. Servicio de Neurología. Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona

Natera de Benito D, Expósito Escudero J, Carrera García l, Ortez C, Nascimento A. Miopatías congénitas, síndromes
miasténicos congénitos y miastenia gravis. Protoc diagn ter pediatr. 2022;1:187-196.

1. MIOPATÍAS CONGÉNITAS hasta cuadros más leves de presentación en la

infancia o incluso en la edad adulta. El curso
1.1. Introducción de la enfermedad suele ser relativamente es-
table o lentamente progresivo. Los niveles de
Las miopatías congénitas (MC) son un conjunto las enzimas musculares (creatina-cinasa) son
heterogéneo de enfermedades desde el pun- a menudo normales o están ligeramente eleva-
to de vista clínico y genético, pero que tienen dos. En general no hay afectación cognitiva. La
como común denominador la afectación pri- presencia de cardiomiopatía y el compromiso
maria de la fibra muscular y, más específica- respiratorio pueden estar presentes en algu-
mente, la alteración del aparato contráctil. La nos casos y son datos útiles para la orientación
prevalencia global no se ha determinado con diagnóstica. La mortalidad en los primeros
precisión, aunque es probable que ocurra en años de vida es elevada en las formas graves.
al menos 1/20.000 niños.
El diagnóstico se basa en la clínica y en los ha-
1.2. Características clínicas generales y llazgos histopatológicos de la biopsia muscular,
diagnóstico que permiten orientar el diagnóstico genético.
La caracterización de los diferentes patrones
La mayoría de las MC se presentan en forma evidenciados en la resonancia magnética
de debilidad muscular e hipotonía con debut muscular ha permitido incluir esta técnica
al nacimiento o durante el primer año de vida. como una herramienta útil dentro del proceso
Es frecuente que la debilidad sea generaliza- diagnóstico. Es frecuente la superposición de
da o tenga un patrón con predominio a nivel fenotipos histopatológicos y clínicos, lo que a
de musculatura axial, proximal y facial. La menudo dificulta el diagnóstico y la correlación
gravedad del cuadro clínico es variable, con genotipo/fenotipo. A pesar de los avances de los
un espectro que va desde los cuadros graves últimos años, hoy por hoy sigue sin alcanzarse
de debut neonatal con artrogriposis múltiple el diagnóstico en un 40-50% de los pacientes.
congénita, dificultad respiratoria y disfagia, Diferentes mutaciones en el mismo gen pueden

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ocasionar patologías musculares muy distintas periodo neonatal hasta la edad adulta. Es
y mutaciones en diferentes genes pueden cau- muy frecuente la debilidad facial y la afec-
sar fenotipos muy similares (Figura 1). tación bulbar.

1.3. Clasificación de las miopatías congénitas • Miopatías centronucleares: antes también

llamada “miopatía miotubular”. Actualmen-
Históricamente las MC se han clasificado en te el término miopatía miotubular queda
cuatro grupos según la característica predomi- reservado para los casos producidos por
nante en la biopsia muscular (Figuras 1 y 2): mutaciones en el gen MTM1. La presencia
A) miopatía nemalínica (MN); B) miopatía con de oftalmoparesia es relativamente común
cores (MCC); C) miopatía centronuclear (MCN) y puede ser útil para el enfoque diagnóstico.
y D) miopatía por desproporción congénita del
tipo de fibras (MDCF). • Miopatías con cores: tienen en común la
presencia de cores (áreas circunscritas en
• Miopatías nemalínicas: se caracterizan por las que existe una marcada reducción o una
la presencia de cuerpos o bastones nemalí- ausencia de la tinción para enzimas oxida-
nicos. Se visualizan mediante tinción de tri- tivas). Según la morfología del defecto, se
crómico de Gomori o mediante microscopía subdividen en miopatías con central-core
electrónica. Dan lugar a un espectro clínico (cores únicos localizados en el centro de la
amplio, con presentaciones clínicas desde el fibra muscular) y miopatías con multimini-

Figura 1. Genes propios y compartido con los diferentes fenotipos de miopatías congénitas

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Figura 2.

core (numerosos cores de pequeño tamaño). cuidados de rehabilitación, cardíacos, respira-

Las miopatías con cores son el subtipo más torios y deglutorios. Es recomendable alcanzar
frecuente y la mayoría son causadas por mu- un diagnóstico genético, puesto que la causa
taciones en los genes RYR1 y SEPN1. genética de la enfermedad tiene implicacio-
nes a nivel de pronóstico y de prevención. Por
• Miopatías por desproporción congénita de ejemplo, un seguimiento respiratorio estrecho
fibras: son aquellas en las que se observan es especialmente recomendable en pacientes
unas fibras tipo 1 que son al menos un 35- con mutaciones en los genes NEB, MTM1, ACTA1
40% más pequeñas que las de tipo 2. Las y SEPN1; mientras que el seguimiento cardíaco
manifestaciones clínicas están más relacio- es especialmente importante en pacientes con
nadas con el gen alterado que con los ha- mutaciones en MYH7 y TPM2. Una capacidad
llazgos histopatológicos. Los genes que se vital forzada en la espirometría menor del 60%
relacionan más con este grupo de miopatías sobre el valor predicho para la edad es de utili-
son TPM3, TPM2, RYR1 y ACTA. dad clínica para sospechar la presencia de una
hipoventilación nocturna. La miocardiopatía se
1.4. Tratamiento asocia excepcionalmente a la MC, pero debe se-
guirse estrechamente cuando existen mutacio-
La mayoría de las MC, con excepción de algu- nes en determinados genes como TTN y MYH7.
nos tipos de comienzo muy precoz y clínica muy En cualquiera de los subtipos se recomienda
grave, tienen un curso clínico y un pronóstico llevar a cabo controles cardiológicos periódicos,
relativamente estable. Actualmente no exis- que incluirán tanto ecocardiograma como elec-
te un tratamiento curativo para ninguna de trocardiograma. Desde el punto de vista orto-
las formas de MC. En algunos pacientes con pédico debe ofrecerse una atención individua-
MC se ha demostrado la coexistencia de una lizada que incluya tratamientos conservadores
alteración a nivel de unión neuromuscular y o quirúrgicos de las retracciones articulares y
hay casos en los que se ha descrito una bue- de la escoliosis. La fisioterapia para mantener
na respuesta a piridostigmina y a salbutamol. una adecuada función articular es útil, así como
Es necesario establecer un plan específico de un ejercicio aeróbico regular. Existe un riesgo
seguimiento para cada paciente que garantice aumentado en estos pacientes de osteoporosis
la mejor calidad de vida posible y que incluya y fracturas, por lo que se recomienda un control

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de la densidad ósea y valoración de la indica- puede ser difícil diferenciar clínicamente una
ción de suplementos de calcio y vitamina D. debilidad de una fatigabilidad. Es fundamental
No debemos olvidar la importancia de ofrecer llevar a cabo un intento de diferenciación entre
métodos de comunicación aumentativo, tera- debilidad y fatigabilidad, ya que la orientación
pia ocupacional y logopedia desde las prime- diagnóstica será distinta.
ras etapas. El apoyo psicológico al paciente y su
familia es necesario y de utilidad para ayudar 2.2. Características clínicas generales
a integrar los diferentes aspectos vinculados
con la asimilación del diagnóstico, la reformu- El debut clínico de los SMC se produce durante
lación de expectativas familiares y dar ideas so- el periodo neonatal o durante la infancia en la
bre cómo explicarle al niño su enfermedad, sus mayoría de los casos, aunque en algunos subti-
capacidades y sus limitaciones. Recientemente pos la sintomatología puede no aparecer hasta
se han publicado resultados positivos de la te- la segunda década de la vida o, incluso, hasta la
rapia génica en modelos animales de miopatía edad adulta. La musculatura cardíaca y visceral
miotubular, lo que ha sentado las bases para el se encuentra preservada. La gravedad del cuadro
desarrollo de ensayos en pacientes. y el curso de la enfermedad son muy variables,
desde una sintomatología leve hasta cuadros de
debilidad progresiva e incapacitante. En algunos
2. SÍNDROMES MIASTÉNICOS CONGÉNITOS subtipos de SMC la sintomatología puede ser
leve, pero con exacerbaciones agudas en forma
2.1. Introducción de debilidad o dificultad respiratoria, desencade-
nadas frecuentemente por fiebre o infecciones.
Los síndromes miasténicos congénitos (SMC)
constituyen un grupo clínicamente heterogéneo 2.3. Diagnóstico y pruebas complementarias
de enfermedades de causa genética. La altera-
ción en la transmisión neuromuscular es común La sospecha de SMC se basará en tres pilares
a todos y hay características clínicas que com- fundamentales: la clínica, la historia familiar y
parten la mayoría de los subtipos. Sin embargo, los estudios neurofisiológicos, que pueden ayu-
el fenotipo varía en función del gen afectado. En dar a confirmar la presencia de una alteración
términos generales, los SMC se caracterizan por en la unión neuromuscular. Ante una sospecha
la presencia de fatigabilidad muscular (ocular, clínica de SMC (fatigabilidad, ptosis, etc.), se
bulbar, cinturas…), con o sin debilidad asociada. recomienda confeccionar un árbol genealógi-
Podemos definir fatigabilidad como una “dismi- co extenso para poder interpretar el patrón de
nución en la capacidad de contracción muscular herencia. Posteriormente, un estudio de decre-
de carácter transitorio o funcional, desencade- mento realizado a 2-3 Hz o un estudio de fibra
nada por diversas causas, siendo la más frecuen- única pueden confirmar la presencia de defec-
te el ejercicio físico”, mientras que la debilidad tos a nivel de la transmisión neuromuscular. El
puede ser definida como “un estado o alteración siguiente paso será el estudio genético.
persistente en la contracción muscular, general-
mente debida a alteraciones estructurales de • Pruebas de laboratorio: la creatina-cinasa
la membrana o del sarcómero”. En ocasiones (CK) puede ser normal o estar discretamente

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elevada. Es muy excepcional que aumente clínicos. El denominado “test del edrofo-
por encima de 10 veces con respecto al valor nio” o “test del Tensilon®” es recomendable
normal, excepto en algunos SMC secunda- que se lleve a cabo dentro de una Unidad
rios a defectos de la glicosilación de proteí- de Cuidados Intensivos y, en caso de no ser
nas, como el producido por mutaciones en así, se aconseja disponer de atropina para
GMPPB. Los anticuerpos anti-AChR y anti- contrarrestar los efectos secundarios que
MuSK en suero serán negativos. pudieran aparecer. Se obtiene el mayor ni-
vel de mejoría clínica a los 30 minutos de la
• Estudios neurofisiológicos: es recomenda- administración intravenosa del fármaco. Es
ble la realización de estudios neurofisiológi- necesario disponer de una variable bien de-
cos a todos los pacientes con una sospecha finida (ptosis, debilidad de musculatura ex-
de miastenia. Es característica la existencia traocular, decremento en EMG…) cuya varia-
de un decremento en el potencial de acción ción pueda ser objetivada antes y después de
(CMAP) mayor del 10% tras estimulación a la administración del cloruro de edrofonio.
bajas frecuencias (2-3 Hz). En caso de que
el test de decremento sea normal en mús- • Biopsia muscular: habitualmente no mues-
culos proximales y distales, se recomienda tra alteraciones específicas en los pacientes
valorar realizarlo en musculatura facial. El con SMC y, por tanto, no está indicada su
electromiograma (EMG) de fibra única eva- realización. En caso de que se haya hecho, es
lúa de forma específica los defectos en la frecuente observar cambios menores ines-
transmisión neuromuscular. Tiene la ventaja pecíficos, como el predominio de fibras tipo
de ser muy sensible pero menos específico. I o de contracción lenta. La excepción son
La estimulación de un solo nervio puede los SMC por mutaciones en GFPT1, donde
desencadenar un CMAP repetitivo (la de- aparecen típicamente agregados tubulares,
nominada “doble respuesta ante estímulo y los SMC por mutaciones en GMPPB, donde
nervioso único”) en pacientes con déficit de aparecen cambios distróficos.
acetilcolinesterasa por mutaciones en COLQ
y en SMC de tipo canal lento, pero también • Estudios genéticos: se recomienda hacer el
en pacientes con sobredosificación de an- estudio genético mediante panel o exoma
ticolinesterásicos. Una elevada proporción clínico dirigido a genes asociados con SMC.
de pacientes con SMC presentan un trazado Dado que puede ser difícil diferenciar clíni-
miógeno en el electromiograma. camente una miopatía congénita de una
miastenia congénita, se recomienda que el
• Prueba terapéutica con anticolinesterásicos: panel o exoma dirigido incluya también los
la respuesta a anticolinesterásicos puede genes asociados a miopatía congénita.
evaluarse tras administración intravenosa de
cloruro de edrofonio, un anticolinesterásico 2.4. Tratamiento
de acción rápida y escasa duración. Es más
frecuente que se haga con anticolinesterá- El tratamiento de los SMC es sintomático. El
sicos orales, siempre de forma controlada objetivo común en todos los SMC será mejorar
y con reevaluación de los posibles cambios la transmisión neuromuscular para disminuir

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el síntoma principal que es la fatigabilidad, posibilidad de iniciar tratamiento empírico

pero los fármacos que se deben utilizar son con alguno de los fármacos habitualmente
diferentes en función del subtipo de SMC que usados en SMC. En estos casos es aconsejable
padezca el paciente, ya que los mecanismos un seguimiento estrecho del paciente con re-
fisiopatológicos varían notablemente. Es re- evaluaciones frecuentes y, en algunos casos,
comendable alcanzar un diagnóstico gené- particularmente en pacientes menores de 2
tico o, al menos, una orientación antes de la años, se debe plantear ingreso para vigilar la
instauración de un tratamiento: determinados aparición de efectos secundarios y controlar la
fármacos pueden producir un gran beneficio respuesta terapéutica. En la figura 3 se mues-
clínico en ciertos subtipos de SMC y un gran tra un esquema de abordaje terapéutico para
empeoramiento en otros. En ocasiones no se pacientes sin diagnóstico genético en los que
dispone de una orientación diagnóstica ha- se va a iniciar tratamiento farmacológico. En
cia ningún defecto genético concreto ni se pacientes con diagnóstico genético se seguirán
dispone de resultados genéticos. Cuando se las recomendaciones terapéuticas específicas
dan estas circunstancias y la sintomatología para el subtipo de SMC que padece el paciente
clínica es incapacitante, debe ser valorada la (Tabla 1).

Figura 3 Estrategia de tratamiento recomendada por Beeson et al., 2014 ante una sospecha de SMC.

Sospecha de SMC

¿Datos clínicos/neurofisiológicos?
¿COLQ, SCL o DOK7?

Sí No

Poner SALBUTAMOL efedrina/EVITAR

INICIAR PIRIDOSTIGMINA
PIRIDOSTIGMINA

COLQ DOK7 SCL RAPSN CDG CHAT

Añadir Quinidina SCR

3,4 DAP*
Déficit AchR

Añadir 3,4 DAP*

Primera línea
Segunda línea
Añadir Salbutamol
Tratamiento adicional o Efedrina

* Extremar precauciones

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Tabla 1. Tratamiento farmacológico recomendado en los subtipos de SMC más prevalentes (modificado de
Schara et al., 2012)

SMC Tratamiento recomendado Precauciones

CHAT Piridostigmina 4-5 mg/kg/día en 4-6 dosis diarias.
Se puede asociar 3,4-DAP 1 mg/kg/día en 4 dosis diarias (máx 20 mg/día).
COLQ Efedrina 3 mg/kg/día en 3 dosis diarias (inicio a 1 mg/kg/día) Evitar piridostigmina
o
salbutamol.
CHRNA1 Piridostigmina 4-5 mg/kg/día en 4-6 dosis diarias.
CHRNB1 Se puede asociar 3,4-DAP 1 mg/kg/día en 4 dosis diarias (máx 20 mg/día).
CHRND Se puede asociar salbutamol.
CHRNE
Síndrome canal Sulfato de quinidina 15-60 mg/kg/día en 4-6 dosis diarias Evitar piridostigmina
lento (SCL) o
fluoxetina (en adultos 80-100 mg/día).
Síndrome canal Piridostigmina 4-5 mg/kg/día en 4-6 dosis diarias. Evitar fluoxetina y quinidina
rápido (SCR) Se puede asociar 3,4-DAP 1 mg/kg/día en 4 dosis diarias (máx 20 mg/día).
RAPSN Piridostigmina 4-5 mg/kg/día en 4-6 dosis diarias.
Se puede asociar 3,4-DAP 1 mg/kg/día en 4 dosis diarias (máx 20 mg/día).
DOK7 Efedrina 3 mg/kg/día en 3 dosis diarias (inicio a 1 mg/kg/día). Evitar piridostigmina
o
salbutamol.
Se puede asociar 3,4-DAP 1 mg/kg/día en 4 dosis diarias (máx 20 mg/día).
GFPT1 Piridostigmina 4-5 mg/kg/día en 4-6 dosis diarias.
DPAGT1
ALG2/ALG14
GMPPB

3. MIASTENIA GRAVIS but clínico se produce antes de los 18 años.

La mayoría de las veces la MG está causada
3.1. Introducción por anticuerpos antirreceptor de acetilcolina
(AchR), siendo los siguientes en frecuencia los
La miastenia gravis (MG) es una enfermedad anticuerpos contra el receptor de la tirosinqui-
autoinmune causada por autoanticuerpos nasa específico del músculo (MuSK). La hiper-
que reducen los receptores de acetilcolina de plasia de timo y el timoma se cree que desem-
la unión neuromuscular. Da lugar a una clínica peñan un papel en la patogénesis de la MG:
caracterizada por la fatigabilidad y la debilidad Más del 50% de los pacientes con anticuerpos
fluctuante que predomina habitualmente en anti-AChR positivos tienen hiperplasia de timo
musculatura extrínseca ocular, facial y/o bul- y un 10-15% presentan un timoma. El síndrome
bar. La MG juvenil es aquella en la que el de- de Lambert-Eaton es un tipo de miastenia au-

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toinmune presináptica que se caracteriza por 3.4. Tratamiento

la debilidad muscular fluctuante y la disfunción
autonómica. Está frecuentemente asociado al El tratamiento de las miastenias congénitas
carcinoma de pulmón de células pequeñas y es es sintomático. Existen algunas diferencias
muy infrecuente en niños. importantes relacionadas con el diagnóstico
y el tratamiento de niños con MG juvenil en
3.2. Características clínicas comparación con la MG en adultos: (i) hay que
tener en cuenta la posibilidad de un SMC, (ii) las
Al igual que en los SMC, en la MG el signo guía tasas de remisión espontánea son mayores, (iii)
es la fatigabilidad. En función de los músculos mayor susceptibilidad a largo plazo a los efectos
afectados, las MG se clasifican clínicamente en secundarios de la inmunosupresión, (iiii) dificul-
(i) Miastenia Gravis Ocular (MGO), cuando se tades para timectomía y recambio plasmático.
afectan exclusivamente los músculos extrao- Hay fármacos que exacerban las manifesta-
culares, y (ii) Miastenia Gravis Generalizada ciones de la enfermedad y deben ser evitados,
(MGG), cuando hay otros músculos esquelé- como los bloqueantes neuromusculares, ami-
ticos involucrados (musculatura bulbar, facial, noglucósidos, fluoroquinolonas, macrólidos,
axial, de extremidades). La mayoría de los pa- sulfato de magnesio, quinina, penicilamina,
cientes con MG presentarán afectación de los quinidina, beta-bloqueantes o procainamida.
músculos extraoculares en algún momento del
curso de su enfermedad. Puede ser difícil dife- • Tratamiento de la MG generalizada con Ac
renciar una MG puramente ocular de una MGG anti-AChR:
muy leve. Cuando el paciente presenta sínto-
mas exclusivamente oculares durante más de En casos leves se recomienda piridostigmina
dos años es probable que se mantenga como como tratamiento de primera línea. En caso
una forma de MGO. de no respuesta a piridostigmina o debut
de enfermedad moderada-severa (especial-
3.3. Diagnóstico y pruebas complementarias mente en formas bulbares) se iniciará trata-
miento con corticoides + piridostigmina. Se
La principal herramienta para diferenciar un recomienda el uso de prednisolona oral con
SMC de una MG es la edad de debut. Las MG de- esquema de dosis bajas, en régimen diario o
butan generalmente después de los 2 años de a días alternos, dependiendo de la gravedad
edad y son más frecuentes en la adolescencia. del cuadro clínico. En casos graves se puede
Los estudios neurofisiológicos son de enorme iniciar con dosis altas, pero debe realizar-
utilidad para confirmar el diagnóstico de mias- se en ámbito hospitalario. Se recomienda
tenia. El test de estimulación repetitiva y el EMG mantener el tratamiento hasta conseguir
de fibra única son útiles tanto en MG como en la estabilidad del cuadro clínico durante
SMC (ver apartado de SMC). La determinación 3-6 meses. Una vez logrado este objetivo,
de anticuerpos séricos constituye el test más se puede valorar disminuir progresivamen-
específico para el diagnóstico de MG. El nivel de te la corticoterapia hasta conseguir la dosis
anticuerpos no se correlaciona con la gravedad mínima efectiva. Los anticolinesterásicos se
clínica ni con la evolución del paciente. pueden mantener más tiempo, ya que sue-

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len ser bien tolerados y los efectos adversos ración con un oftalmólogo debido al riesgo
son infrecuentes. de ambliopía. La piridostigmina es el trata-
miento de primera línea, seguido de corti-
Se recomienda iniciar tratamiento con in- coides orales si no se cumplen los objetivos
munosupresores (azatioprina) cuando: (i) no del tratamiento. La ptosis a menudo respon-
se observe respuesta a corticoides tras 6-12 de mejor que la diplopia. No existe consenso
meses o sea necesario mantener dosis altas en cuanto a la efectividad de la timectomía
para controlar síntomas sin posibilidad de en MG ocular, pero está indicada si hay ti-
bajar dosis, o (ii) aparezcan efectos secunda- moma. Actualmente no se recomienda el
rios a los corticoides. Aunque se recomienda uso de inmunosupresión o timectomía para
azatioprina como primera línea, también se reducir el riesgo de progresión de MG juve-
han usado micofenolato de mofetilo, ciclo- nil ocular a MG generalizada. Es importante
fosfamida, ciclosporina y tacrólimus. manejar las expectativas de respuesta por
parte de paciente y familia, evitando sobre-
En todos los pacientes con MGG se debe tratar en caso de que la sintomatología no
realizar estudio de imagen de timo en el limite la actividad diaria del paciente
momento del diagnóstico. La presencia de
timoma es indicación absoluta de timecto- • Tratamiento de las crisis miasténicas:
mía. Cuando no hay timoma debe plantearse
timectomía si no hay control de síntomas con Requieren hospitalización urgente con ac-
piridostigmina y corticoides (se debe esperar ceso a cuidados intensivos cuando los pa-
al menos un año tras el inicio de los síntomas, cientes presenten:
ya que puede haber remisión espontánea).
– Disfunción bulbar significativa: impacto
• Tratamiento de la MG generalizada con Ac en la deglución, el habla.
anti-MuSK:
– Disfunción respiratoria significativa (la
La tasa de respuesta a anticolinesterásicos hipercapnia es un signo tardío).
es menor. Si los objetivos del tratamiento no
se cumplen con los corticoides, se iniciará – Alteración de la espirometría (puede ser di-
tratamiento con inmunosupresores. Aza- fícil realizar o interpretar en niños <5 años).
tioprina es la primera línea y rituximab la
segunda. En las crisis de la MG por Ac anti- – Debilidad muscular progresiva de las ex-
MuSK las técnicas de aféresis pueden ser tremidades rápidamente progresiva.
más efectivas que la Ig iv. La timectomía no
es aconsejable. En casos graves se recomienda una técnica
de aféresis como primera opción, ya que el
• Tratamiento de la MG ocular: inicio de acción es más rápido y puede ser
más efectivo que las Ig iv, sobre todo en
Los niños, en especial aquellos menores de 6 MG por Ac anti-MuSK. Se preferirá la inmu-
años, deben ser tratados en estrecha colabo- noadsorción, por ser más específica y dar

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lugar a menos efectos adversos, cuando • Jungbluth H, Muntoni F. Therapeutic Aspects in

se detecten ac anti-MuSK o anti-AChR. En Congenital Myopathies. Semin Pediatr Neurol.
las MG seronegativas se recomienda plas- 2019;29:71-82.
maféresis. En ambos casos se realizarán al
menos 5 sesiones, las 3 primeras diarias y las • Munot P, Robb SA, Niks EH, et al. 242nd ENMC
International Workshop: Diagnosis and manage-
2 siguientes a días alternos. Tras esto, se re-
ment of juvenile myasthenia gravis Hoofddorp,
valorará respuesta y si es necesario prolon-
the Netherlands, 1-3 March 2019. Neuromuscul
gar el tratamiento. En casos leves y también
Disord. 2020;30(3):254-264.
cuando no sea posible o esté contraindicado
el uso de técnicas de aféresis se usarán Ig iv • Narayanaswami P, Sanders DB, Wolfe G, et al.
(dosis total de 2 gramos a administrar en 2 International consensus guidance for manage-
días: 1 g/24 horas). La piridostigmina pue- ment of myasthenia gravis: 2020 update. Neu-
de suspenderse si el niño está intubado y rology. 2020. Epub ahead of print.
ventilado (no con ventilación no invasiva) y
reiniciarse cuando se inicia la desconexión • Natera de Benito D, Ortez C, Carrera García l, et al.
del ventilador. Diagnóstico y tratamiento de las miopatías congé-
nitas. Medicina (B Aires). 2019;79 Suppl 3:82-86.
• Tratamiento del síndrome de Lambert-
Eaton: • Natera de Benito D, Töpf A, Vilchez JJ, et al. Mo-
lecular characterization of congenital myasthe-
nic syndromes in Spain. Neuromuscul Disord.
No existe tratamiento curativo del LEMS y
2017;27(12):1087-1098.
el tratamiento es fundamentalmente sinto-
mático. El tratamiento de primera línea es
• Natera de Benito D, Ortez C, Jou C, et al. The phe-
la 3,4-diaminopiridina, que suele tolerarse
notype and genotype of congenital myopathies
bien y ser eficaz. Algunos estudios sugieren based on a large pediatric cohort. Ped Neurology.
que la combinación de piridostigmina y 3,4- 2020. Epub ahead of print.
DAP tiene un efecto positivo adicional. Si el
tratamiento sintomático es insuficiente, el • Rodríguez Cruz PM, Palace J, Beeson D. Congenital
tratamiento con prednisona o con predni- myasthenic syndromes and the neuromuscular
sona + azatioprina puede permitir el con- junction. Curr Opin Neurol. 2014;27(5):566-75.
trol de la enfermedad. La plasmaféresis y la
administración de Ig iv tienen un efecto a • Schara U, Della Marina A, Abicht A. Congeni-
corto plazo. tal myasthenic syndromes: current diagnostic
and therapeutic approaches. Neuropediatrics.
2012;43(4):184-93.
BIBLIOGRAFÍA
• Vanhaesebrouck AE, Beeson D. The congenital
myasthenic syndromes: expanding genetic and
• Gonorazky HD, Dowling JJ, Volpatti JR, et al. Signs
phenotypic spectrums and refining treatment
and Symptoms in Congenital Myopathies. Semin
strategies. Curr Opin Neurol. 2019;32(5):696-703.
Pediatr Neurol. 2019;29:3-11.

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ISSN 2171-8172