Abordaje clinico alcoholismo
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El documento presenta información sobre el abordaje clínico del alcoholismo. Resume las principales causas, clasificaciones, síntomas y complicaciones del alcoholismo a nivel digestivo, cardiovascular, neurológico, osteomuscular y otros órganos. También describe los factores a considerar en la historia clínica, pruebas complementarias recomendadas, modalidades de tratamiento y atención al paciente alcohólico. Finalmente, detalla las fases de intoxicación alcohólica aguda y su tratamiento.
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- 1. ABORDAJE CLINICO DEL ALCOHOLISMO Dra. Lucía Carrillo O.
- 2. • El alcoholismo es el trastorno mental que tiene una mayor prevalencia de vida (13,5%) • Las personas que inician el consumo de bebidas alcohólicas durante la adolescencia tienen una mayor probabilidad de sufrir las consecuencias del consumo excesivo de alcohol al llegar a la vida adulta
- 3. Factores causales Herencia Educción. El sentido de pertenecer. Como superación de problemas familiares Por el simple gusto de tomar 14/10/15
- 8. 14/10/15
- 9. La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) diferencia varios conceptos Intoxicación aguda Estado transitorio consecutivo a la ingestión de la sustancia, produce alteraciones en el nivel de conciencia, de la cognición, de la percepción, el estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiológicas o psicológicas. Consumo perjudicial Consumo que afecta a la salud física o mental. Las formas perjudiciales de consumo suelen ser criticadas por terceros y dar lugar a consecuencias sociales,laborales y familiares adversas. Síndrome de dependencia Manifestaciones fisiológicas y psicológicas en las que el consumo del alcohol adquiere la máxima prioridad para el sujeto. La persona presenta tolerancia a la ingesta de alcohol y síntomas de abstinencia tras su privación.
- 10. Síndrome de abstinencia Conjunto de síntomas que aparecen tras la disminución de la dosis de alcoho o con el cese brusco del consumo. El inicio, duración e intensidad del cuadro dependerán de la dosis consumida y el tiempo transcurrido desde la última ingesta. Todos los síntomas de la abstinencia desaparecen con un nuevo consumo de alcohol. Tolerancia invertida En algunos alcohólicos ya en fases avanzadas de la enfermedad, una pequeña ingesta de alcohol es suficiente para producirles embriaguez; este hecho es un reflejo de la incapacidad del hígado para metabolizar correctamente el alcohol 14/10/15
- 11. • CALCULO DEL CONSUMO DE ALCOHOL Gramos de ingesta alcohólica= mililitros de bebida x graduación de la bebidax0,8 /100
- 14. Aspectos básicos a recoger en la historia clínica: • Antecedentes familiares: Antecedentes de consumo de alcohol, presencia de enfermedades orgánicas y / o trastornos psiquiátricos. • Antecedentes personales: Enfermedades y tratamientos previos y actuales, antecedentes escolares, laborales, sociales • Patrones de consumo de alcohol: Evolución del consumo de alcohol y de los problemas relacionados con el mismo, influencia actual del alcohol en la personalidad del paciente y en sus actividades. • Periodos previos de abstinencia: Duración, motivo, métodos empleados para conseguirlo. • Motivación del paciente para dejar de beber.
- 16. PATOLOGÍA DIGESTIVA • Cavidad oral y anexos Irritaciones de mucosa oral, periodontitis, estomatitis, gingivitis, glositis, y hipertrofia parotídea bilateral simétrica. Ca en boca Tto: aportes vitamínicos. 14/10/15
- 17. Esófago Esofagitis péptica: puede atravesar por diversos estadios según la intensidad y frecuencia del reflujo: leve, erosiva, estenosis péptica y esófago de Barrett 14/10/15
- 18. Hemorragia digestiva alta. lesiones agudas de la mucosa gástrica (hasta 36%), enfermedad ulcerosa péptica (21-24%), varices esofágicas (15-19%), S. de Mallory-Weiss (17%), duodenitis aguda (9%), esofagitis (7%). Estómago Gastritis Los fármacos de elección son los antiácidos y anti-H2, con la salvedad de que estos últimos se muestran menos eficaces que en la población general. Debe determinarse la presencia de H. Pylori ya que en alcohólicos este microorganismo está más presente que en la población general.
- 19. 14/10/15
- 20. Hígado Hepatopatía alcohólica Básicamente, lo forman tres cuadros clínicos que suponen diferentes etapas de un mismo proceso que no suelen aparecer de forma pura, sino que un mismo sujeto puede presentar características de varias de ellas. Estos cuadros son: • Esteatosis hepática • Hepatitis alcohólica • Cirrosis hepática
- 21. Pancreatitis aguda y Pancreatitis crónica En 70-80% de los casos es de etiología alcohólica, de forma que no influye en su aparición ni el tipo de alcohol ingerido (destilado o fermentado) ni el tipo de consumo (diario o de fin de semana). • Cantidad de alcohol ingerida > 150 g/dia. • Tiempo de consumo > 10 años
- 23. PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR Hipertensión arterial El alcohol produce un aumento de la TA a partir de la ingesta de una dosis diaria superior a 30 gr de alcohol al día. También se ha observado que pacientes con consumos moderados o altos de alcohol normalizan o disminuyen sus cifras tensionales tras 3-5 días de abstinencia. 14/10/15
- 24. Miocardiopatía dilatada alcohólica Principal causa de miocardiopatía dilatada no isquémica. Suele aparecer en varones de 35-55 años, consumo> 80 gr/día, durante más de 10 años, y se presenta típicamente como ICCIz. Arritmias De un 15-30% de los casos de fibrilación atrial se relacionan con el consumo de alcohol 14/10/15
- 25. Alteraciones Respiratorias Neumonía, tuberculosis y cáncer de pulmón Alteraciones Metabólicas • Hipoglucemia, cetoacidosis, hiperlipidemia. • Síndrome Metabólico 14/10/15
- 27. El consumo crónico de alcohol daña tanto el sistema nervioso central y el sistema nervioso periférico debido al efecto tóxico del alcohol sobre las membranas celulares y a los déficits nutricionales frecuentemente asociados y a los trastornos metabólicos producidos por el mismo El deterioro cognitivo : Agudos • Síndrome de abstinencia con delirium • Intoxicación etílica aguda • Trastorno amnésico transitorio • Encefalopatía de Wernicke
- 28. Subagudos: • Síndrome de Wernicke-Korsakoff Crónicos: • Encefalopatía de Korsakoff • Demencia alcohólica • Pelagra crónica • Enfermedad de Marchiafava-Bignami 14/10/15
- 30. ALTERACIONES OSTEOMUSCULARES Miopatía alcohólica El cuadro de rabdomiolisis viene definido por mialgias de comienzo agudo, tumefacción y pérdida de fuerza en uno o varios grupos musculares y emisión de orina rojiza (mioglobinuria), que acontecen tras episodios de abundante ingesta alcohólica. Analíticamente: Elevación de enzimas musculares: CPK, aldolasa, GOT y LDH. 14/10/15
- 32. Osteoporosis El consumo de alcohol es la primera causa de osteoporosis masculina. Si al consumo de alcohol se suma el de tabaco, la pérdida ósea llega hasta el doble de su valor normal El origen de este fenómeno se encuentra en la malabsorción de calcio y vitamina D. 14/10/15
- 33. Alteraciones Endocrinas Hipogonadismo masculino y alteraciones en el ciclo hormonalreproductivo femenino produciendo infertilidad, pseudo Cushing y síndrome metabólico Alteraciones Hematológicas Anemia con macrocitosis, ferropenia, neutropenia, trombocitopenia 14/10/15
- 34. 14/10/15 Síndrome Alcohólico Fetal El efecto tóxico del alcohol sobre el feto puede producir otro cuadro de alteraciones cognitivas presentes desde el momento del nacimiento (reducción en los niveles generales de inteligencia y alteraciones específicas en funciones cognitivas como: memoria verbal, memoria espacial, razonamiento y tiempo de latencia, entre otras)
- 35. Se recomienda solicitar • Hemograma completo, VSG y estudio de coagulación. • Bioquímica general: función hepática (transaminasas, GGT, bilirrubina, fosfatasas alcalinas), urea y creatinina, lípidos, glucosa, ácido úrico, electrolitos, CPK, amilasa ylipasa. • Proteinograma • Marcadores de los virus de la hepatitis (VHC y VHB) y serología Luética. • Análisis de orina 14/10/15
- 36. La atención asistencial idónea al alcohólico, debe tomar en cuenta: • Garantizar consistentemente cubrir la demanda rehabilitatoria. • Priorizar la atención ambulatoria siempre que sea posible. • Utilizar en los contextos institucionales los principios de la comunidad terapéutica. • La utilización preferente de recursos psicoterapéuticos racionales, cognitivos, conductuales, motivacionales, dinámicos, humanistas y sistémicos.
- 37. • El establecimiento de profundas y consistentes relaciones equipo- paciente-familia- comunidad. • Considerar la gestión terapéutico rehabilitatoria como factor preventivo indirecto al reducir la demanda y crear multiplicadores de alta eficiencia en cada paciente rehabilitado. • Conferir a la psicoterapia de grupo y a los grupos de autoayuda la trascendencia terapéutica derivada de la cohesión y presión de los grupos que persiguen iguales objetivos. • Garantizar el seguimiento adecuado de los pacientes rehabilitados. 14/10/15
- 38. Modalidades asistenciales para el paciente alcohólico en nuestro medio Existen 4 niveles básicos de atención al alcohólico y su familia. •El de Urgencias: Unidades de Cuidados Intensivos. •El primario, garantizado por el médico de familia, el personal de los Centros Comunitarios de Salud Mental y los especialistas en Salud Mental. •El secundario, que incluye la hospitalización parcial (hospitales de día o de noche) y los servicios psiquiátricos en hospitales generales. •El terciario, representado por los dispensarios y servicios hospitalarios especializados en alcoholismo y otras adicciones. •Garantizan la orientación y el apoyo a pacientes y familiares.
- 41. DIAGNOSTICO CONFIRMADO DE INTOXICACIÓN
- 42. Fases de intoxicación alcohólica Dependientes de la dosis ingerida 1. PRIMER GRADO O MENOR: •Euforia, verborrea, sensación de omnipotencia no sensación de fatiga o cansancio •Sensación subjetiva de aumento de reflejos e Incoordinación 2. SEGUNDO GRADO: •Reflejo alterado, torpeza motora, mayor irritabilidad. •Disforia, verborrea, incoherencia, para respuestas, desinhibición e impulsividad molesta y peligrosa. Consumo 0.8 – 1.5g (1 ltrs )
- 43. 3. TERCER GRADO: • Aumento de peligrosidad. Disartria , ataxia, frecuentes caídas, visión borrosa o doble, conducta agresiva Consumo de 1.5 a 4g (2 a 3 ltrs) 4. CUARTO GRADO: • Depresión del SNC y a veces muerte. El estado de coma sobreviene entre los 4 a 5g /L de alcoholemia en que la depresión bulbar conducirá al parorespiratorio. • La muerte sobreviene también por aspiración de vomito, por coma cetoacidotico e hipoglucemico y por enfriamiento. 14/10/15
- 44. Criterios de ingreso y hospitalización en observación • En caso de intoxicación en niños. • Presencia de insuficiencia cardíaca, renal, hepática. • Ingestión de otros tóxicos o medicamentos que pueden potenciar los efectos del alcohol. • Exposición prolongada al frío o al calor. • Los que presenten: HDA, neumonía o encefalopatía. . 14/10/15
- 45. Pruebas Complementarias a Solicitar en caso de intoxicación moderada-severa • Glucemia • Hemograma • Bioquímica rutinaria con especial atención a alteraciones iónicas, función renal y niveles de glucosa • Gasometría Arterial Basal • ECG y Radiografía de Tórax Indicaciones de TAC de Cráneo: • Existencia de focalidad. Crisis convulsiva. Persistencia a agravación del coma mas de 6-12 horas 14/10/15
- 46. Tratamiento Vigilancia estrecha de las posibles complicaciones, como vómitos y trastornos respiratorios, hipotermia. • Fluidoterapia: vigilar la hipoglucemia y administrar glucosa en perfusión al 5-10 %. Suero salino si se detecta hipotensión. Corregir alteraciones iónicas. • En situación de coma con aspiración o convulsiones se hará intubación y ventilación mecánica, así como tratamiento anticonvulsivante • Se administrará glucosa intravenosa en todo paciente con alteración del estado mental, con exploración neurológica frecuente. 14/10/15
- 47. TRATAMIENTO • Utilizar naloxona y flumazenil en caso de duda sobre la posible ingesta de opiaceos o benzodiacepinas • En alcohólicos crónicos administrar tiamina 100 mg I.M. para evitar el síndrome de Wer nicke-Korsakoff, sobre todo si se va a infundir suero glucosado. • En caso de agitación psicomotriz: Haloperidol 5 mg I.V. o I.M. o clorazepato dipotásico,100 mg oral o 10 mg/min intravenoso hasta que se inicie un principio de sedación. • Si existe agitación importante: haloperidol 5 mg + clorpromazina 25 mg + levomepromazina 25 mg, todas juntas por vía im. Contención física. Monitorización cardiorrespiratoria para vigilar la posible aparición de depresión respiratoria. • En casos de alcoholemias letales (>500 mg/dL) se considerará la hemodiálisis si el intoxicado es niño, en convulsiones persistentes, trastornos metabólicos, hipoglucemia persistente. 14/10/15
- 48. CRISIS CONVULSIVAS • Un consumo diario de 50 a 300 gramos multiplica por 10 el riesgo de crisis provocadas por un traumatismo, un ACVA, o un trastorno metabólico en relación con la abstinencia. • El alcohol por sí solo puede ser causa de convulsiones y es el caso de la embriaguez convulsiva. También en el caso de convulsiones asociadas a abstinencia alcohólica y en el caso de la llamada epilepsia alcohólica ( 2-3 crisis por año y suele desaparecer después de un año de abstinencia). • . 14/10/15
- 49. El tratamiento : la administración de diazepam 10-20 mg intravenosos lentos, no siendo en la mayoría de los casos necesario continuar con tratamiento anticomicial de base salvo cuando exista epilepsia primaria 14/10/15
- 51. • Sobrevienen a las 12-72 horas de la última bebida, pero pueden aparecer hasta después de 7-10 días. • Es una consecuencia de las modificaciones del estado bioquímico de las membranas celulares, existiendo una hiperactividad catecolaminérgica y una hipoactividad del sistema GABA • Se caracteriza por una primera fase de sudores nocturno o matinales seguidos de temblores e incluso mioclonias. A veces nauseas, vómitos y diarreas, necesidad imperiosa de beber, agitación, hipertonía, hiperrreflexia, irritabilidad, ansiedad, insomnio, calambres, tendencia depresiva. • Evolución favorable después de 2-3 días.
- 52. Criterios para Abstinencia de Alcohol Dos o mas de los siguientes síntomas desarrollados horas o días •Hiperactividad autonómica (Sudoración o FC>100) • Temblor distal de las manos • Insomnio • Nauseas o vómitos • Alucinaciones visuales, táctiles o auditivas transitorias, o ilusiones • Agitación psicomotora • Ansiedad • Crisis comiciales de gran mal (crisis epilépticas) 14/10/15
- 53. • Con alteraciones perceptivas. • Ilusiones auditivas, visuales o táctiles • Delirium. 14/10/15
- 55. Pruebas de laboratorio: Hemograma, pruebas de función hepática, bioquímica, pruebas de función renal, coagulación, niveles de electrolítos (niveles de Potasio, Cloro, Sodio, Calcio y Magnesio) y sedimento urinario. Diagnóstico Diferencial del Síndrome de Abstinencia de Alcohol: • Tirotoxicosis • Intoxicación o envenenamiento por Anticolinérgicos • Intoxicación por estimulantes (cocaína o anfetaminas, que inducen un aumento de la actividad simpaticomimética y alteran el estado mental) • Infecciones del Sistema nervioso central o Hemorragia Cerebral) • Síndrome de Abstinencia a otros sedativo-hipnóticos 14/10/15
- 56. CARBAMAZEPINA ACIDO VALPROITCO MAGNESIO (1 gr/6-12 h IV, 2 días) BETABLOQUEANTES (atenolol 50-100 mg/d) ACIDO FOLICO (1mg qd)
- 57. Delirium tremens 14/10/15 • Cuadro florido de alucinaciones, agitación incesante, deshidratación, gran hiparcatabolismo con un balance nitrogenado muy negativo, hipertermia, diaforesis, alteraciones electrolíticas (hipocaliemia, hipomagnesemia). • Aparición de crisis convulsivas generalizadas. Este cuadro es de mayor gravedad y una mortalidad del 10%.
- 58. En delirium tremens a. Se recomienda el empleo de diazepam en dosis de 10 mg iv , seguido de 5 mg iv cada 5 minutos hasta conseguir que el paciente se encuentre "tranquilo pero despierto". b. Caso de precisar más de 40-60 mg iv en 1 hora, considerar traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos, asegurar via aerea. c. Reevaluar al paciente cada 1-2 horas Mantener este grado de vigilancia hospitalizado En caso de alucinaciones o agitación severa incontrolable, asociar 1-2 amp de haloperidol iv 14/10/15
- 60. El tratamiento del Síndrome de Dependencia Alcohólica (SDA), se ha dividido clásicamente en dos fases, la desintoxicación y la deshabituación
- 64. Tratamientos farmacológicos •Serotoninérgicos : Citalopran (40mg/ día), sertralina (200mg/ día), fluoxetina (40 a 80 mg/ día) •Antagonistas opiáceos: naltrexona •Anticraving
- 67. Naltrexona, En dosis de 50 mg / día durante 12 semanas - Disminuye el número de días de bebida. - Disminuye la tendencia a volver a beber y a recaer en dependencia alcohólica. - La eficacia en tratamientos mantenidos a medio o largo plazo es superior al placebo. - Sería recomendable mantener el tratamiento más de tres meses y siempre asociado intervenciones psicosociales.
- 71. 14/10/15 Gracias