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Adresse de l'expéditeur
Ville - Code Postal
Monsieur le Directeur
Adresse Mutuelle - assurance
Monsieur le Directeur,
Veuillez noter, par la présente lettre recommandée, que j'entends faire cesser les effets du contrat
référencé ci-dessus (Cocher les cases concernées) :
Changement de domicile.
Changement de situation ou de régime matrimonial.
Changement de profession.
Retraite ou cessation définitive d'activité professionnelle.
La résiliation étant également demandée par la présente lettre (et dans les mêmes
conditions) pour les contrats :