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L’examen neurologique
I. PRINCIPES GÉNÉRAUX
Cet examen ne doit pas être trop long, car la fatigue peut aboutir à des réponses erronées.
II. L'INTERROGATOIRE
Va s'attacher à rechercher des signes fonctionnels; il va permettre d'apprécier l'état mental du malade
et enfin il recherchera des troubles du langage.
2. L'état mental
L'interrogatoire du malade s'attache à préciser :
-l'état de conscience, - l'humeur, -la mémoire ;
- l'orientation, - le comportement, -les troubles du contenu de la pensée
-les performances intellectuelles.
1.1. L'état de conscience :
Les perturbations de la conscience peuvent aller de la simple obnubilation au coma.
- état de somnolence
L'obnubilation -avec torpeur intellectuelle
- le sujet répond aux questions posées mais avec un certain retard.
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1.2. L'orientation
Dans le temps :
appréciée en demandant au sujet le jour, la date, le mois et l’année.
Dans l'espace :
jugée sur la possibilité du sujet à situer le lieu où il se trouve et la ville où il habite.
Vis-à-vis des personnes :
recherchée en demandant au sujet l'identité et la fonction des personnes qui l'entourent.
Rq :
Le langage est une des fonctions principales de l'hémisphère gauche,
Qui est l'hémisphère dominant pour 95 % des sujets :
-dominant pour tous les droitiers .
- dominant pour 50 % des gauchers donc environ.
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La posture et la démarche
La posture ( étudiée par la position debout) et la démarche sont des actes en grande partie automatiques,
mais en réalité très complexes nécessitant l'intégrité:
- de la force musculaire,
-de la coordination,
- de la sensibilité proprioceptive,
- de la fonction vestibulaire
-de la vue.
La position / station debout La démarche
-le maintien de la station debout les yeux -le sujet lance la jambe très haut
Atteinte fermés est impossible, -et celle-ci retombe lourdement
de la sensibilité -le malade présente de grandes oscillations sur le talon
proprioceptive -et tombe si on ne le retient pas →c'est la démarche talonnante.
→c'est le signe de Romberg.
-le malade ne peut maintenir la position -la jambe du côté paralysé décrit une
debout courbe,
-et tend à tomber vers le côté atteint, -le genou est raide
-ce trouble est aggravé par l'occlusion des -et le pied en extension
yeux → c'est la démarche en fauchant
→ c'est le pseudo- Romberg.
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La motricité
1. La force musculaire
La motricité spontanée La motricité volontaire
2. Le tonus musculaire
apprécié par la mobilisation passive d'un membre dans toutes les positions possibles .
Normalement
il n'existe qu'une résistance très faible à la mobilisation passive.
si on déplace un segment de membre lorsque l'on déplace les divers segments de membre,
l'intensité de la résistance augmente rapidement ils gardent plus ou moins longtemps la nouvelle position.
avec le degré d'étirement ;
puis le membre reprend sa position initiale dés qu'il est La résistance à la mobilisation passive est soit :
abandonné à lui-même; - uniforme sans à-coups
→du type « en tuyau de plomb ».
si le déplacement est poursuivi en dépit de la résistance, - soit faite d'une alternance de renforcements et de
celle-ci peut céder brusquement comme la lame d'un canif. relâchements
→du type « en roue dentée ».
s'accentue lors des mouvements volontaires.
élective : diffuse :
elle prédomine sur homogène dans sa répartition.
-les fléchisseurs et pronateurs aux MS.
-les extenseurs et adducteurs aux MI.
L'hypotonie
Lors de la mobilisation passive, on observe une augmentation de l'amplitude du mouvement articulaire.
Elle se voit
-dans l'atteinte cérébelleuse, -au stade initial des lésions centrales graves, - dans les atteintes périphériques.
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Réduction considérable de l'activité : malade figé
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La coordination
Les réflexes
Ce sont des mouvements involontaires déclenchés par une stimulation tendineuse. Cutanée ou muqueuse.
A l'état normal,
les réflexes sont symétriques.
Abolition ou aréflexie
Elle n'a de valeur que si le réflexe idiomusculaire est conservé
→la percussion directe du muscle entraîne une contraction de celui-ci
Elle est due à:
Une atteinte de l'arc réflexe : une atteinte sévère de :
-racine postérieure, -l'encéphale
-corne antérieure, - la moelle à sa phase initiale.
-nerf rachidien ou périphérique.
Rq :
L'exagération des réflexes ostéo-tendineux, le clonus et l'existence de réflexes proprioceptifs
→traduisent une lésion de la voie pyramidale
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Le réflexe cutané plantaire Les réflexes cutanés abdominaux Le réflexe crémastérien Le réflexe cornéen
- décubitus dorsal, -en frôlant la paroi abdominale avec une - stimulation cutanée de la face se recherche en portant
-la jambe semi-fléchie sur la cuisse, pointe mousse. interne de la cuisse l'extrémité effilée d'un petit
-le pied réchauffé en parcourant avec une -La stimulation est appliquée légèrement et - décubitus dorsal, morceau de coton au contact de
Méthodes de pointe mousse le bord externe de la rapidement -les cuisses en abduction légère. la cornée,
recherche plante du pied en partant du talon pour -sur quelques centimètres sur une ligne Rq :
aboutir à la base du premier orteil. horizontale de dehors en dedans, Pour éviter le réflexe visuel à la
menace, le coton doit être
approché de l’œil latéralement
et en dehors du champ visuel.
n'est interprétable que si l'innervation -On distingue de chaque côté trois niveaux : -voie aff : le V ( b ophtalmique),
sensitive et motrice de la Le supérieur (segments médullaires D6-D8). -Le niveau segmentaire (L1-L2). -voie efférente : le facial,
plante du pied et des orteils est intacte. Le moyen (segments médullaires D8-D10). -centre : la protubérance.
L'inférieur (segments médullaires D10 D12).
une contraction brève des muscles une contraction du crémaster un clignement palpébral.
abdominaux sous jacents avec ascension du testicule
Etat normal /
-appréciée par l'inspection de la paroi
abdominale et le déplacement de l'ombilic.
Etat -Signe de Babinski, Abolition Abolition Abolition
pathologique -avec parfois le signe de l'éventail
Le signe de Babinski : -péritonite, -lésion du faisceau pyramidal -lésions du V, du VII
-physiologique chez le nourrisson avant -lésion du faisceau pyramidal -lésions intéressant les racines -comas dont il permet
Cause l'âge de la marche (jusqu'à l'âge de 2 ans) -lésions intéressant les racines et les et segments médullaires L1-L2. d'apprécier la profondeur.
-une lésion centrale : cortex ou faisceau segments médullaires de D6 àD12.
pyramidal
le signe de Babinski : Le réflexe vélo-palatin
-Une inversion de la réponse du cutané Méthodes la stimulation du voile du palais avec un abaisse langue
plantaire Etat normal sa contraction.
-la stimulation plantaire entraîne alors Etat pathologique -la moitié du voile se contracte
une extension lente et majestueuse du -la luette est attirée vers le côté sain
gros orteil Cause lésion du X
le signe de l'éventail :
extension et écartement des quatre
derniers orteils
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La sensibilité
2. La sensibilité objective :
Appréciée à l'examen clinique en demandant au sujet de fermer les yeux.
On explore successivement la sensibilité superficielle et la sensibilité profonde.
Ce temps de l'examen neurologique est le plus délicat :
-il demande beaucoup de patience de la part du médecin,
- il demande la pleine coopération du malade,
-il ne doit pas être prolongé.
S'il existe des anomalies, on dessine sur un schéma le territoire anesthésié ce qui permettra de préciser la
topographie exacte des troubles.
La sensibilité tactile explorée en touchant les téguments avec un morceau de coton ou avec la pulpe du doigt
La sensibilité douloureuse en piquant les téguments à l'aide d'une aiguille
La sensibilité thermique en appliquant successivement sur la peau du sujet un tube contenant de l'eau chaude et
un tube contenant de la glace fondante
On demande au sujet de répondre immédiatement par : touche, pique, chaud ou froid.
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Recherche d'une anomalie des enveloppes méningées
Elle a pour but de mettre en évidence des signes d'irritation des méninges, réalisant le syndrome méningé
Les signes fonctionnels Céphalée permanente, diffuse, exagérée par les mouvements, le bruit et la lumière
réalisent le classique Vomissements faciles, en fusée
trépied méningitique Constipation
Parmi les trois symptômes, la céphalée est le signe constant
Le signe de la tentative de flexion passive de la nuque :
Brudzinski -s'accompagne
s'accompagne d'une résistance permanente et douloureuse;
(raideur - elle peut entraîner une triple flexion des membres inférieurs
inférieurs.
Les signes physiques de la nuque)
des signes de Le signe de Soit en faisant asseoir le malade :
contractures Kernig on observe alors une flexion des membres inférieurs
musculaires (contracture
contracture lorsque le sujet passe de la position couchée à la position assise
des membres Soit sur le malade en décubitus dorsal :
inférieurs) on relève les membres inférieurs complètement étendus,
qui ne peuvent être mis à angle droit sur le tronc
Examens La constatation d'un syndrome méningé doit conduire à faire :
complémentaires - une ponction lombaire qui permettra dee confirmer l'atteinte méningée ;
- une étude du LCR pour précisé sa cause.
Etiologies - une méningite (en réponse à une infection bactérienne ou virale)
-une
une hémorragie méningée.