Os diuréticos são uma classe de fármacos que aumentam a eliminação de Na+ e água pelos rins. Eles atuam diminuindo a reabsorção de Na+ e de um ânion acompanhante do filtrado (geralmente Cl–), sendo o aumento da perda de água secundário ao aumento da eliminação de NaCl (natriurese). Isso pode ser obtido através de dois mecanismos principais:
- Ação direta sobre as células do néfron: incluem diuréticos de alça, diuréticos tiazídicos, diuréticos poupadores de potássio e os inibidores da anidrase carbônica.
- Indiretamente, por modificação do conteúdo do filtrado: como exemplo, tem-se os diuréticos osmóticos.
A maioria dos diuréticos com ação direta sobre as células do néfron atuam a partir do interior da luz tubular e chegam a seus locais de ação pelo fato de serem secretados para o túbulo proximal (exceto a espironolactona). Os principais locais de ação desses fármacos são:
- O ramo ascendente da alça de Henle;
- O início do túbulo distal;
- Os túbulos e ductos coletores.
A capacidade de induzir um balanço hídrico negativo tornou os diuréticos úteis no tratamento de uma variedade de condições, particularmente estados edematosos e hipertensão. Esses fármacos possuem efeitos anti-hipertensivos quando usados sozinhos e potencializam a eficácia de praticamente todas as outras classes de anti-hipertensivos.
Diuréticos: a fisiologia renal
Os rins recebem cerca de um quarto do débito cardíaco. Das várias centenas de litros de plasma que os atravessam a cada dia, filtram (no ser humano de 70 kg) aproximadamente 120 litros por dia, equivalente a 11 vezes o volume total do líquido extracelular.
Este filtrado é semelhante ao plasma, exceto pela ausência de proteína. Ao atravessar o túbulo renal, cerca de 99% da água filtrada e grande parte do Na+ filtrado são reabsorvidos; o fluido tubular recebe também algumas substâncias que são secretadas pelo sangue. Em condições normais, a cada 24 horas elimina-se aproximadamente 1,5 litro na forma de urina.
SE LIGA NO CONCEITO! A principal função do rim é manter a constância do “meio interno”, eliminando produtos que não são úteis para o organismo e regulando o volume, o conteúdo de eletrólitos e o pH do líquido extracelular.
Imagem: Diagrama simplificado de um néfron justamedular e sua irrigação sanguínea. Fonte: Rang & Dale: Farmacologia, 2016.
A unidade funcional do rim é o néfron. Cada néfron é formado por um glomérulo, túbulo proximal, alça de Henle, túbulo contorcido distal e ducto coletor. O glomérulo consiste em um tufo de capilares que se projetam na extremidade dilatada do túbulo renal.
Função tubular
Os túbulos são formados por células tubulares cujo ápice (superfície luminal) é cercado por uma junção oclusiva. Esta é uma região especializada da membrana que separa o espaço intercelular da luz do túbulo.
O movimento de íons e água que passam pelo epitélio pode ocorrer através das células (via transcelular) e entre as células através das junções oclusivas (via paracelular).
A região oposta ao ápice das células tubulares é a membrana celular basolateral. Nesta região estão presentes as bombas de sódio e potássio (Na+/K+-ATPase), que gastam energia para bombear o Na+ para fora da célula em direção ao interstício.
A saída de Na+ da célula gera um gradiente de concentração que alimenta a entrada do Na+ proveniente da luz através de vários transportadores. Estes transportadores facilitam a entrada de Na+ acoplado ao movimento de outros íons.
O movimento de íons pode acontecer na mesma direção do Na+, caso em que são denominados de simportadores ou cotransportadores, ou na direção oposta, caso em que são denominados de antiportadores. Esses transportadores variam em diferentes partes do néfron e serão descritos a seguir.
Túbulo contorcido proximal (TCP)
O túbulo contorcido proximal possui um tecido epitelial frouxo, isso significa que suas junções oclusivas não são, afinal, tão “ocludentes”, sendo permeáveis a íons e água, permitindo o fluxo passivo em ambas as direções. Isso impede a formação de gradientes de concentração expressivos.
Dessa forma, embora aproximadamente 60-70% da reabsorção de Na+ ocorra no túbulo proximal, esta transferência é acompanhada por absorção passiva de água, de modo que o líquido que sai do túbulo proximal continua aproximadamente isotônico em relação ao filtrado glomerular.
O mecanismo mais importante para entrada de Na+ nas células tubulares proximais proveniente do filtrado ocorre por troca de Na+/H+. A anidrase carbônica intracelular é essencial para a produção de H+ para secreção na luz.
O Na+ é reabsorvido do fluido tubular para o citoplasma das células tubulares proximais em troca do H+ citoplasmático. É depois transportado para fora das células até o interstício através da Na+/K+-ATPase na membrana basolateral. Este é o principal mecanismo de transporte ativo do néfron em termos de consumo de energia. Posteriormente, o Na+ reabsorvido se difunde para os vasos sanguíneos.
Imagem: Ultraestrutura celular e transporte primário característicos do túbulo proximal. Os túbulos proximais reabsorvem em torno de 65% do sódio, cloreto, bicarbonato e potássio filtrados, e praticamente toda a glicose e aminoácidos filtrados. Os túbulos proximais também secretam ácidos orgânicos, bases e íons hidrogênio para dentro do lúmen tubular. Fonte: Guyton & Hall Tratado de Fisiologia Médica, 2017.
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