Les différents types d’enquêtes épidémiologiques L’épidémiologie d’observation - Epidémiologie descriptive - Epidémiologie analytique L’épidémiologie.

Présentation au sujet: "Les différents types d’enquêtes épidémiologiques L’épidémiologie d’observation - Epidémiologie descriptive - Epidémiologie analytique L’épidémiologie."— Transcription de la présentation:

1 Les différents types d’enquêtes épidémiologiques L’épidémiologie d’observation - Epidémiologie descriptive - Epidémiologie analytique L’épidémiologie d’intervention ou évaluative

2 A - Enquêtes d’observation
A1. Enquêtes descriptives  A1.1 Enquêtes de prévalence  A1.2 Enquêtes d’incidence A2. Enquêtes étiologiques ou analytiques  A2.1 Enquêtes exposés-non exposés  A2.2 Enquêtes cas-témoins B - Enquêtes d’intervention B.1 expérimentales (avec tirage au sort) B.2 quasi-expérimentales (sans tirage au sort)

3 B - Enquêtes d’intervention
  Les éléments de la comparaison nécessaires pour interpréter les résultats = trancher entre les différentes hypothèses    -  indicateurs de résultats = critères de jugement -  indicateurs de niveau de risque des groupes comparés -  indicateurs sur les autres interventions -  indicateurs sur l’application de l’intervention  à définir à l’avance selon le type d’intervention et les objectifs poursuivis

4 B - Enquêtes d’intervention
Analyse et interprétation des résultats 1/ Jugement de signification  tests statistiques appropriés Les résultats du groupe A sont-ils meilleurs que ceux du groupe B ?  2/ Interprétation des résultats -  si différence significative, juger de la causalité différence de résultats entièrement expliquée par l’intervention ? différences initiales de niveau de risque entre les 2 groupes ? autres interventions intercurrentes ? -  si pas de différence significative, intervention inefficace ? mauvaise application de l’intervention ? manque de puissance?

5 Analyse et interprétation des résultats
Cas d’un échantillon : Recherche d’une différence entre les 2 groupes Estimation d’une proportion dans l’échantillon étudié Avec les résultats d’un échantillon, comment savoir s’il existe réellement une différence dans la population ?

6 Analyse et interprétation des résultats
Utilisation de tests statistiques comparaison de variables (fréquence ou valeur moyenne) entre les groupes La différence observée existe-t-elle réellement dans la population ? …..ou est-elle due aux fluctuations d’échantillonnage ? « avec le même % de malades dans 2 groupes au sein de la population, on peut observer par hasard une différence dans l’échantillon étudié ! » estimation d’une proportion au sein de l’échantillon et calcul de l’intervalle dans lequel se trouve la vraie proportion, avec un risque d’erreur (de 5% en général) : intervalle de confiance de la proportion Plus l’effectif est important (jusqu’à un certain point), plus l’estimation est précise mais la taille de la population étudiée n’influence pas la précision de l’estimation

7 Indicateurs de santé Variable décrivant une situation, ou son évolution, d’un point de vue quantitatif. Outil d’aide à la décision  n’a d’intérêt que par les choix qu’il aide à faire dans ce cadre Son utilisation répond à un objectif, dans un contexte donné Les indicateurs de santé sont des mesures normalisées qui permettent de comparer l'état de santé ainsi que le rendement et les caractéristiques du système de santé.

8 Indicateurs de santé Suppose l’existence d’une question, qu’il contribue à éclairer fournit une indication = information incomplète mais significative par rapport aux préoccupations interprétation, contexte ==> prise décision N’a pas de sens sans élément d’interprétation Définir conditions de recueil et de traitement des données Assurer stabilité et reproductibilité des info produites Standardiser (+++ si comparaisons entre équipes, services ou établissements) Ajuster les résultats selon différents facteurs  biais d’analyse possibles facteurs de confusion dans l’interprétation

9 Elaboration d’indicateurs de santé
Que veut-on savoir? Quelles données sont les plus appropriées? Quel genre d’indicateur élabore-t-on? Comment l’indicateur sera-t-il calculé? Les données passent-elles les tests de vérification de qualité?

10 Typologie des indicateurs de santé
Les indicateurs de santé s’expriment en : Nombre absolu (dans une zone ou dans une population) Rapport : relation entre 2 quantités qui appartiennent ou non au même ensemble Proportion : rapport dans lequel le numérateur est inclus dans le dénominateur Ratio : rapport où numérateur et dénominateur appartiennent au même ensemble mais l’un n’est pas inclus dans l’autre Taux : mesure la probabilité de survenue d’un événement Indice : paramètre servant à estimer un taux dans le cas où le dénominateur ne peut être correctement mesuré Moyenne (à un temps t)

11 Expression des indicateurs
Résultats exprimés en valeur relative (taux, ratio) indicateurs relatifs à des fréquences : pourcentage numérateur (variable unique ou combinaison = indicateur composite) dénominateur approprié évolution dans le temps « seuil » : niveau qui déclenche évaluation ou intervention Résultats exprimés en valeur absolue (délai, durée) moyenne, indice de dispersion (écart type par exemple) médiane et un ou plusieurs « percentiles ». construit à partir de plusieurs variables = score ou échelle

12 Indicateurs et santé publique
Indicateurs démographiques Indicateurs sanitaires Indicateurs et système de soins

13 Indicateurs démographiques
 Indicateurs d’état mesurent l’état de la population à un moment donné = image statique  Indicateurs de mouvement quantifient la dynamique démographique

14 Indicateurs démographiques
Taux brut de natalité : (France = 13,9 / 1.000) Nombre de naissances vivantes dans une population donnée pendant une période donnée / effectif de cette population au milieu de la période Taux brut de mortalité : (France = 9,1 / 1.000) Nombre de décès/ population moyenne Taux d’accroissement naturel (France = 3,8 / 1.000) taux de natalité – taux de mortalité Taux de fécondité : 52,9 / femmes de ans Nombre de naissances vivantes de l’année / ensemble de la population féminine en âge de procréer (nombre moyen de femmes de 15 à 50 ans) Indice synthétique (= indicateur conjoncturel) de fécondité : (France = 1,8) nombre d'enfants qu'aurait une femme dans sa vie si les taux de fécondité pour chaque âge, observés l'année considérée, demeuraient inchangés

15 Indicateurs démographiques
Pyramide des âges Proportion des personnes âgées : rapport entre nombre de personnes âgés de 65 ans et plus sur la population totale Rapport de dépendance : rapport entre effectif des enfants et personnes âgés de 65 ans et plus sur la population d’adulte actif Autres : niveau de revenu, indicateurs d’activité, de chômage, catégories socio-professionnelles etc…

16 Pyramides des âges de la population française (2000)

17 Indicateurs démographiques
Espérance de vie à la naissance : (France = 77 ans ) Nombre moyen d’années qu’un nouveau né peut espérer vivre s’il se trouve, tout au long de sa vie, dans les conditions de mortalité du moment de sa naissance. Espérance de vie sans incapacité Nombre moyen d'années qu'une personne d'un âge donné peut espérer vivre en bonne santé et en l'absence de toute incapacité. Indicateur permettant de surveiller l'état de santé en tant que facteur économique et de productivité.

18 Espérance de vie selon l’âge (INSEE)
____________________________________________________ naissance ans ans F H F H F H ________________________________________________________ , ,7 61,8 53,9 24,2 19,0 , ,6 62,6 54,6 25,0 19,7 , ,1 62,6 54,9 25,0 19,7 , ,7 63,0 55,5 25,3 20,0 , ,3 63,3 56, ,6 20,4 , ,2 64,6 57,8 26,7 21,8 , ,8 65,0 58,4 27,0 22,2

19 Indicateurs sanitaires
La mesure de l’état de santé d’une population s’appuie sur l’épidémiologie descriptive Nécessite : d’une part la connaissance de la population étudiée à partir d’indicateurs démographiques (d’état et de mouvements) d’autre part des indicateurs sanitaires

20 Indicateurs sanitaires
Outils permettant de mesurer un changement dans la situation sanitaire Trois types d’indicateurs Indicateurs d’exposition (des facteurs intrinsèques et extrinsèques) Indicateurs de mortalité Indicateurs de morbidité Mesures de prévalence et d’incidence Mesures des conséquences des problèmes de santé (déficience, incapacité, désavantage) Mesure de la qualité de la vie

21 Indicateurs sanitaires
Les indicateurs de santé appuient les autorités sanitaires dans la surveillance de la santé de leur population et le fonctionnement du système de santé, au moyen d'informations comparatives sur : - la santé de la population qu'elles desservent - les principaux déterminants de la santé dans la région - les services de santé reçus par les résidents de la région - les caractéristiques de la collectivité ou du système de santé, qui apportent une information contextuelle utile Ces indicateurs sont liés aux processus de décisions et à la politique de santé. Il faut se demander quelle est leur capacité à cerner avec précision les déterminants de santé, les facteurs de risques et l’efficacité des interventions.

22 Construction d’indicateurs
Sources principales données démographiques, âge, sexe statistiques sur les événements de vie, naissances, décès… statistiques sur les services de santé, utilisation des services, démographie médicale…

23 Mortalité mesure des décès dans une population
mortalité générale : nombre de décès, taux de mortalité bruts ou standardisés, taux de mortalité infantile, périnatale, néonatale… mortalité par cause espérance de vie et l’espérance de vie en bonne santé

24 Indicateurs de mortalité
Taux brut de mortalité : Nombre de décès durant une période donnée /population moyenne Léthalité Nombre de décès attribuable à une maladie donnée / nombre de malades Taux de mortalité proportionnel Nombre de décès attribuable à une maladie / nombre de décès total Taux de mortalité spécifique selon la cause Nombre de décès attribuable à la maladie/ population moyenne Taux de mortalité spécifique selon l'âge Nombre de décès d'une tranche d'âge donnée / effectif moyen de cette tranche d'âge Taux de mortalité spécifique selon le sexe Nombre de décès masculins / effectif moyen des hommes

25 Mortalité de la période foeto-infantile
Taux de mortalité infantile (France = 3,6 / 1.000) Nombre de décès d’enfant < 1 an par rapport à 1000 naissances vivantes  Taux de mortalité maternelle (France = 7,0 / ) Nombre de décès maternel pour naissances vivantes

26 Mortalité infantile mesure la santé infantile
reflète l’état de santé d’une population mesure l’efficacité des soins préventifs et l’attention accordée à la santé de la mère et de l’enfant. rend compte de facteurs sociaux plus larges tels que le niveau de scolarité des mères ou leur situation socio-économique. En planification sanitaire peut être complété par : proportion de naissances vivantes de nouveaux-nés de poids faible, qui est lui aussi un indicateur de santé générale des nouveau-nés et un déterminant important de leur survie, de leur état de santé et de leur développement.

27 Mortalité de la période foeto-infantile
Elle concerne les décès des enfants entre la 28ème semaine d’aménorrhée et la fin de la 1ère année de vie. On distingue, selon la période de décès, plusieurs indicateurs

28 Mortalité prématurée Mortalité avant 65 ans, dite « évitable » : /an H / F • Origine : cancer = 1/3 chez les hommes, 1/2 chez les femmes … liée aux comportements à risque (diminuée par actions sur les comportements) : cancers poumon, cancers VADS, alcoolisme, AVP, suicides, SIDA. …. liée au système de soins (dont dépistage) : cardiopathies ischémiques, maladies cérébro-vasculaires et hypertensives, cancers du sein, cancers de l’utérus, UGD, appendicites, hernies abdominales, mortalité maternelle et mortalité périnatale.

29 Années potentielles de vies perdues
Nombre d’années qu’un sujet mort « prématurément » (< 65 ans) n’a pas vécues. Se calculent pour une cause particulière. Une tendance à la baisse reflète le succès de la prévention de ces décès prématurés. Années potentielles de vie perdue (1 à 64 ans) Hommes Femmes Tumeurs 25% 34% M. cardio-vasculaires 11% 9% Morts violentes 36% 27% - accidents circulation 12% 9% - suicides 12% 9%

30 Morbidité mesure d’une maladie ou de l’état de santé d’une population
«tout écart subjectif ou objectif par rapport à l’état de bien-être physiologique ou psychologique » Peut être mesurée selon 3 unités : individus malades, cas de maladies et durée de ces maladies

31 Outils de description : prévalence
(Taux de) prévalence : proportion observée de personnes atteintes par la maladie à un moment donné. = nombre de malades recensés ( / population totale) Photographie d’un phénomène à un moment donné Utile pour les maladies de longue durée Mesure le poids de la maladie pour la société (utile à la planification sanitaire)

32 Outils de description : incidence
(Taux d’) incidence : nombre de nouveaux cas d’une maladie observé durant un laps de temps dans une population déterminée. = nombre d’événements commençant au cours de la période considéré ( / population moyenne de la période) Taux d’attaque : Identique taux d’incidence mais pour une très courte période Intérêt : surveillance des épisodes épidémiques

33 Relation Incidence Prévalence
Illustrée par marmite de Morton Guérisons Décès Incidence Marmite de la prévalence

34 Outils de description Difficultés :
Définition de la maladie (diagnostic), quand commence-t-elle/quand finit-elle Mesure : morbidité déclarée (enquête) ou diagnostiquée (registre, enquête) Variations reflètent la prévalence et l’incidence réelles, mais aussi le niveau de déclaration Qui interroger ? l’individu, son médecin ?

35 Evolution des objectifs… et des indicateurs
1960 : taux de mortalité et développement des enquêtes sur les indicateurs de santé, l’environnement, l’offre de soins, les jours d’incapacité de travail 1970 : indicateurs de déficience ou d’incapacité plus récemment, mesures de la qualité de la vie

36 Mesure des incapacités
Le modèle fonctionnel aborde la santé en terme de conséquences des maladies, des accidents ou encore du vieillissement sur le fonctionnement de l’individu Classification Internationale des Handicaps (OMS, 1993) 1.- La déficience toute perte de substance ou altération d'une structure ou fonction psychologique, physiologique ou anatomique 2.- L'incapacité correspond à une réduction, partielle ou totale, de la capacité d'accomplir une activité d'une façon ou dans les limites considérées comme normales pour un être humain 3.- Le désavantage social, enfin, résulte, pour un individu donné, d'une déficience ou d'une incapacité qui limite ou interdit l'accomplissement d'un rôle normal

37 Niveau d’altération difficile à identifier et à mesurer,
Mesure de la déficience Niveau d’altération difficile à identifier et à mesurer, Frontière floue avec les maladies et les limitations fonctionnelles Mesure de l’incapacité ADL - Activity of Daily Living (Katz 1963) grille des activités élémentaires de la vie quotidienne : se nourrir, se vêtir/dévêtir, se doucher ou se baigner, passer du lit au fauteuil, utiliser les toilettes, être continent. Instrumental Activities of Daily Living – IADL (Lawton 1969) grille des activités instrumentales de la vie quotidienne : faire le ménage, préparer les repas, faire les comptes,… Formulation des questions en termes de performances effectives «Vous nourrissez vous seul sans difficulté ?».

38 Santé perçue et qualité de vie
Notion de qualité de vie -> distinction entre les années de vie exemptes de toute limitation d'activité et les années marquées par au moins une limitation d'activité. mesure subjective, traduit la manière dont les individus ressentent leur état de santé. reflète les sentiments, les idées, les croyances des individus. Se mesure par des instruments globaux, des grilles de symptômes ou des instruments de mesure de la qualité de la vie De nombreuses formulations ont été utilisées, des propositions de standardisation se font jour actuellement (OMS, Europe) Une modalité particulière de réponse : l’échelle visuelle analogique

39 Indicateurs et qualité des soins

40 Indicateurs et qualité des soins
Indicateurs d’activité activité décrite globalement ou par secteur expression détaillée / synthétique brute / rapporté à structure ou coût (productivité) Indicateurs de structure (ressources) moyens humains, équipements, ressources financières nécessaires à la prise en charge des patients

41 Indicateurs de processus
processus de prise en charge des patients = ensemble d’étapes dont la succession doit aboutir à un résultat de qualité. Chaque étape = succession de tâches, faisant intervenir différents acteurs renseignent principalement sur : - pratiques professionnelles appliquées lors de ces étapes - modalités de fonctionnement et coord. des secteurs concernés

42 Indicateurs de résultats
résultats intermédiaires (outputs) activité et qualité des différentes étapes des processus résultats finaux en terme de santé (outcomes) traduisent changement d’état de santé des patients satisfaction des usagers dimension importante et spécifique des résultats

43 Place des indicateurs de processus et de résultats
action ==> changements intermédiaires rapides ==> objectif final (= évolution de pratique, de fonctionnement) recueil des résultats intermédiaires : réaction plus rapide (mesures correctrices) plus facile à mettre en œuvre moins coûteux privilégié si preuve de leur caractère prédictif du résultat final (lien démontré, probable ou vraisemblable entre le processus de prise en charge et les résultats de santé) disposer d’indicateurs tout au long de la chaîne utiliser plusieurs catégories d’indicateurs

44 AUTRES EFFETS D’UN INDICATEUR
Effets secondaires imprévus, négatifs ou paradoxaux Un indicateur peut donner lieu à une interprétation erronée. Sa signification peut ne pas être la même pour tous. Toujours le confronter aux appréciations issues d’autres sources Ne pas confondre l’indicateur avec le phénomène concerné. Observer une amélioration de l’indicateur ne signifie pas que la situation soit corrigée.

45 Qualités d’un indicateur exigences à respecter pour sa mise en oeuvre
Simple et acceptable limité aux points clés du processus au nombre nécessaire d’observations à des situations « traceuses » identifiées et validées opérationnel et crédible « convivial » : facile à élaborer, recueillir, calculer, compréhensible, cohérents, non redondants coût humain et matériel minimum sous-produit des systèmes d’information

46 Qualités d’un indicateur exigences à respecter pour sa mise en oeuvre
Validé et pertinent reflète ce qu’il est censé mesurer varie dans le même sens que ce qu’il mesure permet d’identifier simplement des problèmes pour lesquels existent des actions efficaces régulièrement remis en cause supprimé quand l’objectif est atteint ou abandonné

47 Qualités d’un indicateur exigences à respecter pour sa mise en oeuvre
Fiable mesure précise et reproductible produit le même résultat dans des conditions identiques Sensible et spécifique varie beaucoup et rapidement lors de variations du phénomène étudié et uniquement lors de ses modifications

48 Qualités d’un indicateur exigences à respecter pour sa mise en oeuvre
Résultats restitués de façon claire déterminant pour l’utilité et la pérennité de la démarche évolution des mesures en fonction du temps réactualisations fréquentes éléments de suivi clairs et simples.

49 Effets ou impact d’un programme
notion d’impact : plus globale que notion de résultats Résultats : changements directement liés aux objectifs du programme Impact : ensemble des changements, directs et indirects, voulus ou non, liés ou indépendants des objectifs explicites du programme, tant sur la population visée que sur la population entière.

50 Dans quelles conditions les indicateurs permettent-ils des comparaisons ?
Comparaisons internes - Etat des lieux : mesures uniques, parfois valeur décisionnelle forte « bilan de l’existant » : définir des priorités d’action suivi effectué avec indicateurs plus spécifiques - Comparaisons dans le temps : suivi continu : mesures enregistrées en routine suivi discontinu (nombre limité d’observations) recueil prospectif - données disponibles ou non en routine

51 Dans quelles conditions les indicateurs permettent-ils des comparaisons ?
Comparaisons externes vérifier au préalable la comparabilité ou non des structures prendre en compte : ressources organisation processus caractéristiques des patients. modalités de recueil similaires, donc définies au préalable.