Detectar y evitar el fraude en el seguro médico

El fraude al seguro médico es una acusación grave cuando alguien engaña a su compañía de seguros. Esto ocurre cuando las personas mienten intencionadamente a su compañía de seguros médicos para engañarlas.

Comprender la intención detrás de las acciones nos ayuda a determinar si la acusación es válida. Si no hubo intención de engañar, la acusación puede no ser cierta. Sería injusto penalizar a alguien si no tenía intención de engañar a la aseguradora.

Panorama general del fraude al seguro médico en Texas

Fraude al seguro médico es cuando la gente miente para hacer que la compañía pague por cosas que no debería. En Texas, hay una norma llamada Sección 35.02 del Código Penal de Texas que dice que no se puede hacer esto a propósito. No está bien engañar o hacer trampa con las reclamaciones de seguros o planes de salud.

Tipos de fraude al seguro de enfermedad

Fraude en la prescripción

Receta falsa: Elaboración o uso de recetas falsas.

Uso indebido: Utilización delos historiales médicos por razones equivocadas, como la venta de medicamentos.

Doctor Hopping: Acudir a muchos médicos para obtener demasiadas recetas.

Fraude cometido por pacientes y otras personas 

Robo de identidad: Utilizar el seguro de otra persona o dejar que alguien utilice el tuyo.

Anuncios falsos: Engañar a la gente para que facilite los datos de su seguro médico a cambio de servicios falsos o para robar su identidad.

Hacerse pasar por médico: Hacer o facturar cosas de salud sin licencia.

Fraudes cometidos por profesionales de la medicina

Facturación fantasma es pedir dinero por cosas que no han ocurrido.

Upcoding: Pedir un pago por algo más extravagante de lo que realmente ocurrió.

Cobrar dos veces: enviar muchas facturas por una misma cosa.

Desagregación: Envío de muchas facturas por una sola cosa.

La Ley de Fraude al Seguro Médico en Texas

Al igual que las normas de todo el mundo, Texas tiene sus propias leyes sobre fraude y abuso en seguros de vida que las compañías deben cumplir. Estas leyes cubren:

Ley de Texas contra la captación de pacientes (Código Penal de Texas 102.001): La Ley Antisoborno regula la forma en que los médicos se remiten pacientes entre sí. Si alguien comete fraude al seguro, podría enfrentarse a cargos penales, incluso por pequeñas ganancias. Es crucial darse cuenta de que la persona debería haber sido consciente de que infringir la ley iba contra las normas. En otras palabras, sabía que la ley no permitía sus acciones.

Restricción a entidades no autorizadas: Los médicos no pueden trabajar para personas o empresas que no estén oficialmente autorizadas a realizar labores médicas.

La Ley de Reclamaciones Falsas de Texas (Código Penal de Texas 165.156) responsabiliza a las personas que engañan al gobierno para que pague por cosas que no son reales. La ley es similar a la Ley de Reclamaciones Falsas. Sin embargo, tiene penas más severas si las reclamaciones falsas perjudican a personas mayores, discapacitados o niños.

La Ley de Prevención del Fraude de Medicaid de Texas(Capítulo 36 del Código de Recursos Humanos de Texas) impide la deshonestidad en el programa Medicaid de Texas. Las personas no pueden crear documentos o reclamaciones falsas para obtener dinero del programa estatal Medicaid.

Práctica de facturación incorrecta(Código Penal de Texas 32.47): Castiga a los médicos que facturan indebidamente. Enviar facturas falsas puede acarrear grandes problemas y la pérdida de la licencia.

Tanto Estados Unidos como toda la nación se dedican activamente a detener el fraude sanitario. Si le preocupa el fraude, no dude en denunciar las actividades fraudulentas a las fuerzas de seguridad. Pueden ayudarle a comprender su situación y orientarle sobre lo que debe hacer a continuación.

Consecuencias del fraude al seguro médico en Texas

En Texas, el castigo por fraude en la atención sanitaria varía en función del dinero implicado en la reclamación falsa o las prestaciones deshonestas.

Delito menor de clase A: Podrías ser encarcelado durante un año y multado con 4.000 dólares si obtuviste prestaciones por valor inferior a 2.500 dólares.

Delito grave de tercer grado: Por prestaciones de entre 2.500 y 30.000 dólares, puede conllevar una pena de prisión de 2 a 10 años y una multa de hasta 10.000 dólares.

Delito grave de segundo grado: Si los beneficios oscilan entre 30.000 y 150.000 dólares, las consecuencias incluyen de 2 a 20 años de prisión y una multa de hasta 10.000 dólares.

Delito grave en primer grado: Para prestaciones por un total de 150.000 dólares o más, la pena puede ser de 5 a 99 años de prisión y una multa de hasta 10.000 dólares.

Estas son sólo algunas de las penas por fraude al seguro médico. Además de grandes multas y problemas con la ley, las personas que cometen fraude pueden perder su licencia para trabajar en el sector sanitario.

Medicare o Medicaid pueden prohibir posteriormente la participación de empresas a las que se descubra cometiendo fraude con medicamentos o productos sanitarios.

Protéjase del fraude al seguro de enfermedad

• Proteja la información de su seguro médico como si fuera una tarjeta de crédito. No la compartas; ten cuidado en el médico o la farmacia.
• Tenga cuidado con las estafas que ofrecen servicios médicos "gratuitos"; podrían hacer un uso indebido de su información.
• Después del tratamiento, revise detenidamente su factura. Pregunte a su médico por los servicios que no están claros. Informe a su compañía de seguros si observa algún problema.
• Mantenga a buen recaudo su tarjeta de asegurado. Informe de los pagos a los que ha renunciado sin motivo.
• Tenga cuidado al compartir su número de seguro con los vendedores.
• No firme formularios de seguro en blanco.
• Compruebe la exactitud de su declaración de prestaciones. Si algo va mal, ponte en contacto con tu seguro.

¿Arrestado? No se declare, ¡llámeme!

Ante las acusaciones de tramas de fraude de seguros, las compañías de seguros podrían optar por no ofrecer cobertura en el futuro y podrían cancelar la póliza actual. Aun así, las compañías de seguros podrían restar importancia a estos efectos para rechazar las reclamaciones reales. Cuando se le acusa de reclamaciones falsas, una defensa sólida podría conducir a la reducción de los cargos o al sobreseimiento.

Un abogado con experiencia puede armar un argumento fuerte mirando cosas como no querer hacer algo malo, mezclarse con otra persona, tener una buena razón, sentirse presionado, o tener sus derechos ignorados. Nuestro equipo de Defensa Penal de Texas está aquà para ayudarle a obtener el mejor resultado para sus reclamaciones legÃtimas. Somos un equipo capaz y comprometido aquí para apoyarle. Vamos a poner en el esfuerzo para asegurarse de que las cosas van bien para usted en esta situación.