Akciğerler Ve Plevra
Akciğerler:
Akciğerler (pulmo) göğüs boşluğunda büyük damarlar ve kalbin yan tarafında yer alan, solunum havası ile kan arasındaki gaz alışverişini gerçekleştiren bir çift organdır. Göğüs boşluğunda mediastinum’un her iki yanında yer alırlar. Süngerimsi elastik bir yapıya sahiptir. Sağlıklı akciğerlerde her zaman miktar hava bulunur. Bu nedenle bir parça kesilerek suya konulduğu zaman yüzer. Vücut dışına çıkarılmış akciğerler dokunulduğu zaman içindeki hava nedeniyle çıtırtı (krepitasyon) sesi çıkartır. Göğüs boşluğundan çıkartılırsa veya göğüs boşluğundaki negatif basınç dış basınçla eşitlenirse, akciğerler 1/3’ü kadar küçülürler. Bu duruma akciğer kollapsı denir. Akciğerin dış yüzü düz ve parlaktır. Burada akciğer lobçuklarına uyan çok kenarlı sahalar görülür.
Yeni doğanda akciğerler pembemsi beyaz renklidir. Yaşın ilerlemesiyle, solunum havasındaki kir (karbon zerrecikleri) nedeniyle gri renk alır. Sağ akciğer yaklaşık 625 gram, sol akciğer ise 567 gram (erkeklerde kadınlardan biraz daha ağırdır). Akciğerin hacmi 6500 cm3 kadardır. Ancak normal bir solunumda erişkin bir erkekte 500 cm3 lük bir hava alınıp verilir. Akciğerin iç yüzeyi yaklaşık 70-80 m2 kadardır. Dış yüzlerinin alanı ise 1 m2 kadardır. Normalde solunum dakikada 15-20 defadır. Çocuklarda biraz daha fazla, yaşlılarda ise daha az olur. Akciğerlerin büyüklüğü, göğüs kafesinin büyüklüğüne bağlıdır. Bu durumda cinsiyetler arası büyüklük farklılıkları görülebilir. Bir kişinin sağ akciğeri, sol akciğerine göre %10 oranında daha büyüktür.
Akciğerler koni şekline benzer. Bu nedenle şu kısımlar izlenir; apex pulmonis (tepe), basis pulmonis (taban), facies costalis, facies mediastinalis, facies diaphragmatica, facies interlobaris.
Apex Pulmonis: Arka tarafta 1. kosta boynu hizasındadır. Ön tarafta 1. kostanın sternal ucu hizasından yaklaşık 2.5-5 cm yukarıdadır. Apex komşulukları pleura aracılığıyla olur. Apex pulmonis’in hemen ön-aşağı kısmında a. subclavia’nın izi vardır. Arka yüzünde T1 spinal sinirin ön dalı ile komşudur. Bu nedenle akciğerin bu bölümünün rahatsızlıklarında sinirin etkilenmesi sonucu kolda ağrılar hissedilebilir. Dış yüzünde m. scaleneus medius ile komşudur. İç yüzde sağ; truncus brachiocephalicus sağ vena brachiocephalica ve trachea ile komşudur. İç yüzde sol; vena brachiocephalica ve arteria subclavia ile komşudur. Bu bölgenin özellikle tümörlerinde Horner sendromu (enoftalmus, pitosis, miyosis) görülür. Sağ apex pulmonis, soldakine oranla daha küçük ve trachea’ya daha yakındır.
Basis Pulmonis (Facies Diaphragmatica): Akciğerlerin tabanı, diaphragma kubbesine uygun şekilde konkavdır. Basis pulmonis diafragma aracılığı ile sağda karaciğerin sağ lobu ile; solda ise karaciğerin sol lobu, midenin fundusu ve dalak ile komşuluk yapar. Basis pulmonis ile facies costalis arasında bulunan kenar margo inferior’dur. Bu kenar özellikle yan ve arka kısımlarda daha ince ve belirgin olup, recessus costodiaphragmaticus’a bir miktar sokulur.
Facies Costalis: Akciğerlerin en büyük yüzüdür, göğüs duvarının iç yüzü ile komşuluk yapar ve kostaların bıraktığı izler bulunur.
Facies Mediastinalis: Akciğerlerin mediastinum’a bakan iç yüzleridir. Vertebralarla komşu arka kısmına pars vertebralis denilir. Visseral pleura ile kaplı olan bu yüz, pleura parietalis’in mediastinal bölümü ile temas halindedir. İmpressio cardiaca; kalbin oturduğu çukurluk. Hlum pulmonis; akciğerin damar, sinir ve bronşları girip çıkarlar. Girip çıkan bu oluşumların tümüne radix pulmonis denilir.
Facies İnterlobaris: Akciğer lobları arasındaki yüzlerdir.
Radix (Pediculus) Pulmonis: Akciğer sapı olarak bilinir. Hilum pulmonis’e bağlanır. İçerisinde akciğere giren ve çıkan yapılar bulunur. İçerisinde; bronkuslar, A. ve V. pulmonalis’ler, lenf damarları, A. bronchialis ve sinirler bulunur. Her iki akciğer kökünden alt kenara uzanan iki yapraklı pleural yapıya lig. pulmonale denir. Pleura, radix pulmonis’i bir kılıf şeklinde sarar. Bu kılıf mediastinal pleura’yı (parietal pleura) visseral pleura’ya bağlar. Sağ radix pulmonis: V. cava superior ve atrium dextrum’un arkasında yer alır. V. azygos da önce arkasından, daha sonra da üst tarafından geçerek v. cava superior’a arka tarafından açılır. N. vagus ve plexus pulmonalis posterior arkasındadır. Sol radix pulmonis: N. phrenicus, A. ve V. pericardiacophrenica, plexus pulmonalis anterior; önünde. N. vagus ve plexus pulmonalis posterior arkasında. Dizilim: radix pulmonis’de bulunan yapıların ön-arka yönde dizilimi her iki tarafta aynıdır. Fakat yukarıdan aşağıya doğru sağ ve sol tarafta farklıdır. 1-Her iki tarafta ön-arka dizilim; V. pulmonalis’ler önde, A. pulmonalis’ler ortada, bronkuslar da arkada bulunur (VAB). 2-Sağ radix pulmonis’de yukardan aşağı dizilim; lobus superior’a ait bronkus yukarıda, A. pulmonalis biraz aşağısında, bunun da altında orta ve alt loblara ait bronkuslar yer alır, en altta da v. pulmonalis bulunur. 3-Sol radix pulmonisde yukardan aşağı dizilim; A. pulmonalis yukarıda, bronkus principalis ortada, V. pulmonalis de aşağıda bulunur.
Akciğerin Kenarları: 1-Margo anterior; ince ve keskindir, solda derin bir çentik bulunur (incisura cardiaca pulmonis). 2-Margo inferior.
Sağ Akciğerin Kenar, Yarık Ve Lobları: Sağ akciğerde iki fissur yer alır. Üç lobdan oluşur. Bu loblar birbirlerinden iki fissur ile ayrılır. Fissura obliqua: sağ tarafta lobus superior ile lobus medius’u lobus inferior’dan ayırır. Sağ fissura obliqua, sola göre daha vertikaldir. Bu fissür, alt kenarın ön ucundan 7,5 cm dış arka tarafında bu kenarı(margo inferior’u) keser. Fissura horizontalis: sadece sağ akciğerde bulunur. Lobus superior’u lobus medius’dan ayırır. Bu fissur sağ 4. kostanın linea axillaris media’yı kestiği yerden başlar ve aynı kostayı takipederek ön tarafa uzanır. Akciğerin ön kenarında (margo anterior) 4. kıkırdak kostanın sternum’a tutunduğu seviyededir. Bu fissür mediastinal yüzde arkaya ve yukarı uzanarak hilum pulmonalis ile birleşir. Sağ akciğerin en küçük lobu lobus medius’tur. Bu lob ön kenarın alt bölümü ve tabanın ön kısmında oluşur. Sağ akciğerin toplam kapasitesi ve ağırlığı sola göre daha fazladır (kalbin yerleşimi sebebiyle).
Sol Akciğerin Kenar, Yarık Ve Lobları: Sol akciğer de iki lobdan oluşur. Bunlar lobus superior ve inferior’dur. Bu iki lobu birbirinden fissura obliqua ayırır. Fissura obliqua mediastinal yüzde hilum pulmonale’den başlar, arkaya ve yukarı doğru uzanarak, apex pulmonis’in 6 cm aşağısında arka kenara gelir. Burası trigonum spinale’ye projeksiyon gösterir. Kostal yüzde 6. costa’yı takip ederek kemik kıkırdak sınırında ön-alt ucun 7.5 cm lateralinde alt kenara ulaşır. Buradan da mediastinal yüze geçerek arkaya ve yukarı uzanarak hilum pulmonis ile birleşir. Kostal yüzün büyük bir kısmı lobus superior’a aittir. Alt lob üst lobdan daha büyüktür. Alt lob kostal yüzün büyük bir kısmı akciğerin tabanı ve mediastinal yüzün arka kısmının büyük bölümünü oluşturur.
Segmenta Bronchopulmonalia (Akciğer segmentleri): Akciğere giren bronchus principalis, bronchus lobalis’lere, bronchus lobalis’lerde broncus segmentalis denilen daha ince dallara ayrılır. Her broncus segmentalis, yapı ve fonksiyonel olarak ayrı bir birim oluşturan ve akciğerlerin diğer bölümleri ile fonksiyonel bir ilişki bulundurmayan bir bölüme girer. Bu bölümler fonksiyonel olarak ayrı olduğu için cerrahide önem taşır. Her akciğerin segmental bölümüne, segmentum bronchopulmonalia adı verilir. Bronchopulmoner segment, akciğerin anatomik, fonksiyonel ve cerrahi ünitesidir. Akciğer segmentleri piramit şeklindedir Bu piramitin tepesi akciğer hilusuna tabanı ise akciğerin dış yüzüne bakar. Sağ akciğerin segmentleri (pulmo dexter): Lobus superior; 1-Segmentum apicale, 2-Segmentum posterius, 3-Segmentum anterius. Lobus medius; 4-Segmentum laterale, 5-Segmentum mediale. Lobus inferior; 6-Segmentum superius, 7-Segmentum basale mediale, 8-Segmentum basale anterius, 9- Segmentum basale laterale, 10- Segmentum basale posterius. Sol akciğerin segmentleri (pulmo sinister): Lobus superior; 1+2-Segmentum apicoposterius, 3-Segmentum anterius, 4-Segmentum lingulare superius, 5-Segmentum lingulare inferius. Lobus inferior; 6-Segmentum superius, 7+8-Segmentum basale anteromediale, 9-Segmentum basale laterale, 10-Segmentum basale posterius.
Akciğerlerin Yapısı: Lobus’un tepesinden giren bronchiolus, epitel doku ile kaplı olup duvarlarında kıkırdak bulunmaz. Lobus içerisinde bronchiolus, 4 ve 7 adet brochiolus terminalis’e bölünür. Bir akciğerde yaklaşık 500 adet, bir segmentte 50 adet lobulus (lobusulus pulmonis secundarius) bulunur. Segmentteki bu bağımsız ünite asinus pulmonalis (üzüm salkımı) adını alır. Bu asinus pulmonalis’lere pulmon adı da verilir. Akciğerin en küçük bağımsız ünitesi olarak kabul edilir, bu yapıya arbor alveolaris adı da verilir. Her akciğerde 20.000 ile 30.000 adet arası bulunur. Bronchus terminalis (bronchiolus respiratorius) > ductus alveolaris > saccus alveolaris (alveolus) şeklinde bir dallanma gösterir. Bronchiolus respiratorius’lar yapı ve fonksiyon bakımından diğer bronchiolus‘ lardan farklıdır. Duvarlarında alveolus pulmonis denilen kesecikler bulunur, sadece havayı iletmez, gaz alışverişi de yaparlar. Gaz alışverişinin kolay olması için kanla hava arasında bulunan duvarın çok ince olması gerekir. Bu duvar ne kadar ince olursa, gaz diffuzyonu da o kadar kolay olur. Alveollerden başlayarak bütün kanalları ve asinusları saran elastik lifler, pleura dokusu ve bronchiolus’lara ait olan bütün elastik elementlerle beraber akciğerlerin her tarafına yayılan bir elastik sistem oluştururlar. Alveollerden başlayarak bütün kanalları ve asinusları saran elastik lifler, pleura dokusu ve bronchiolus’lara ait olan bütün elastik elementlerle beraber akciğerlerin her tarafına yayılan bir elastik sistem oluştururlar. Lobulus pulmonis’ler, her taraftan bağ dokusu bir kapsülle sarılarak birbirinden ayrılmıştır. Bronchiolus terminalis’ten çıkan dallar; ductus alveolaris’ler ve saccus alveolaris’lerdir. Asinuslar, tamamen damar ve sinir ihtiva eden bağ dokusundan yapılmış bir kapsülle sarılmıştır. Bu kapsülün uzantıları bronchiolus respiratorius ile ductus alveolaris’lerin arasına sokularak alveollere kadar gider. Akciğerler dıştan içe doğru; tunica serosa, tunica subserosa ve parankimadan oluşur. Tunica serosa (pleura visseralis); ince ve şeffaf hilum hariç olmak üzere akciğerin her tarafını sarar. Tunica subserosa; büyük bölümünü elastik lifler oluşturur, hilum pulmonis’den içeri girerek lobçuklar arasında da uzanır.
Akciğerin Arterleri: A. pulmonalis; truncus pulmonalis’ten ayrılır. Dalları; A. pulmanolis dextra, A. pulmonalis sinistra. Akciğerler, besleyici (a. privata) ve fonksiyonel (a. publica) atara damarlar olmak üzere iki grup arteriel kaynaktan kan alırlar. Akciğerlerin kendi dokusunu besleyen kan damarları rr. bronchiales’den gelir. Diğer grup kan damarlarından akciğerlere gelen kan O2 den fakirdir, bu kanı akciğerlerde oksijenize olduktan sonra kalbin sol atriumuna aktaran damarlara akciğerin fonksiyonel damarları (a. publica) denir. Truncus pulmonalis (5 cm); A. pulmonalis dextra ve sinistra olmak üzere iki dala ayrılır. A. pulmonalis dextra, sola oranla daha uzundur ve arcus aortae ile v. cava superior’un arkasından geçer. iki dala ayrılır. Bunlardan üstteki üst loba, alttaki ise tekrar ikiye ayrılarak orta ve alt loba gider. A. pulmonalis sinistra, sağa oranla daha kısa ve incedir. Pars thoracica aortae’nin önünden geçerek sol radix pulmonis’e gelir ve burada üst ve alt loblara giden iki dala ayrılır. Alveollere a. pulmonalis’in terminal dallarından oksijeni azalmış kan gelir. Burada oksijenden zenginleştikten sonra alveol kapillerlerinden geçerek v. pulmonalis’in dallarına drene olurlar. Bunlar da segmentler arasındaki bağ dokusunda uzanarak radix pulmonis’e gelirler. Her bir akciğerden iki adet v. pulmonalis çıkar. Akciğerin besleyici damarları (A. bronchialis): akciğeri besleyen damarlar sağ tarafta, (A. bronchialis dextra) 3.-4. a.intercostalis posterior‘ dan, sol tarafta doğrudan (A. bronchialis sinistra) aorta’dan çıkarlar. A. bronchialis’lerin beslediği oluşumlar; akciğer parankiması, bronkuslar, visseral plevra.
Akciğerin Venleri: Akciğeri besleyen parankim venleri v. bronchialisler tarafında azygos sitemine açılırlar (bazende vv. intercostales posteriores’lere açılır). Akciğerin fonksiyonel venleri; V. pulmonalis’ler alveollerde oksijenden zenginleşen kanı sol atrium’a getirirler. Bu venler her iki tarafta ikişer adettir. V. pulmonalis dextra’lar pericardium içinde v. cava superior ve sağ atrium’un arkasından geçerek sol atrium’un arka duvarının sağ kısmına açılırlar. V. pulmonalis sinistra’lar, a. pulmonalis sinistra’nın altından geçerek sol atrium’un arka duvarının sol kısmına açılırlar.
Akciğerin Lenf Drenajı: Yüzeyel ve derin lenf damar ağı olarak seyrederler. Yüzeyel lenf damarları pleuranın hemen altındadır. Akciğer hilusunda bulunan nodi lymphatici broncho pulmonales’e açılırlar. Buradan çıkan lenf damarları da bifurcatio trachea’nın üst ve alt kısımlarında bulunan nodi lymphatici tracheo bronchiales superiores ve inferiores’e açılırlar. Yüzeyel lenf damarları pleura visceralis ve akciğeri drene ederler. Derin lenf damarları bronkusların submukozasında ve çevresindeki bağ dokusunda bulunur ve akciğerin damarları ile birlikte uzanırlar. Önce, nodi lymphatici pulmonales’e, sonra akciğer hilusundaki nodi lymphatici broncho pulmonales’e, daha sonra da nodi lymphatici tracheobronchiales ve nodi lym. para tracheales’e açılırlar. Alveol duvarında lenf damarı bulunmaz. Yüzeyel ve derin lenf damarları birlikte truncus bronchomediasinalis’lere açılarak genel lenf dolaşımına katılırlar. Akciğerler parankimi içinde yüzeyel ve derin lenf damarları arasında anastomoz bulunmaz. Hilus yakınında bol anastomoz yaparlar.
Akciğerin Sinirleri: Akciğerler sempatik parasempatik liflerin oluşturduğu sinir ağına sahiptirler. 1-Sempatik etki (truncus symphaticus); bronşları genişletir (bronkodilatasyon), damarları daraltır (vasokonstriksiyon). 2-Para sempatik etki (N.vagus); bronşları daraltır (bronkokonstriksiyon), damarları genişletir (vasodilatasyon), bezlere sekresyon yaptırır. Duyu innervasyonu (sensitifleri): akciğerden kaynaklanan duyu impulsları hem sempatik hem de parasempatik sistem içerisindeki lifler ile iletilirler. İmpuls alan reseptörler, pleura visceralis’de, bronchus’larda, bronchiolus’larda ve alveolus’lar arasındaki bağ dokuda bulunur. Gerilmeye karşı duyarlı reseptörlerdir. Bronchus’ların mukozasında öksürmeyi uyaran reseptörlerde vardır. Akciğer damarlarında yine reseptörler bulunmaktadır. Bu damarlardaki reseptörler kan basıncı ve kalp atım hızıyla ilişkilidir.
Plevra:
Akciğer zarıdır. Akciğerler pleura denilen seröz bir zar ile kaplıdır. Pleura (seröz zar), her iki akciğeri ayrı ayrı sarar. Bir bölümü göğüs boşluğunun iç yüzünü, bir bölümü ise akciğerin yarıkları da dahil olmak üzere dış yüzünü örter. İki kese boşluğu arasında bir bağlantı yoktur. Bir taraftaki enfeksiyon diğer tarafa geçemez. Pleura iki tabakadan oluşur, parlak görünüşlü ve kaygan bir yapıya sahiptir. 1-Pleura visceralis (pulmonalis); pleura’nın, yarıkları da dahil olmak üzere akciğerin dış yüzünü örten bölümü. 2-Pleura parietalis; göğüs boşluğunun iç yüzünü, diafragmanın üst yüzünü ve mediastinum’un akciğere bakan yüzünü örten bölümü.
Pleura’nın iki bölümü, radix pulmonis etrafında lig. pulmonale ile birbirine bağlanır. Pleura parietalis ve pleura visceralis, radix pulmonis çevresi boyunca birbirleri ile devam eder. Aralarında bulunan potansiyel aralığa cavitas pleuralis denilir. Cavitas pleuralis içerisinde pleura yaprakları tarafından sentezlenen seröz bir sıvı (liquor pleuralis) vardır. Parietal ve visseral pleura, aralarında bulunan liquor pleuralis vasıtası ile ıslak iken solunum hareketleri esnasında birbirlerine temas ederler. İki pleura kesesi boşluğu arasında herhangi bir bağlantı yoktur. İki kese sadece ön tarafta ve corpus sterni’nin 2.-3. segmentleri arasında birbirleriyle temas halindedir. Sağlı sollu iki kese arasındaki aralığa mediastinum denilir.
Pleura Visceralis (Pulmonalis): Akciğerin dış yüzüne sıkıca yapışmış ıslak, parlak bir pleura yaprağıdır. Bu yaprak yassı epitel hücrelerinden oluşur. Bu yaprağın altında lenf ve kan damarları içeren, kollajen ve elastik liflerden oluşan subpleural bir doku bulunur. Akciğer lobları arasındaki yarıklar da bu pleura ile sarılmıştır. Radix pulmonalis’in akciğere girdiği yer pleura ile örtülü değildir. Radix pulmonalis’in çevresi visceral ve parietal pleuranın buluştuğu yerdir. Visceral pleura gerilmeye duyarlıdır fakat ağrı duyusu yoktur (somatik innervasyona sahip değildir).
Pleura Parietalis: Pleura boşluğunun dış duvarını oluşturur. Fascia endothoracica aracılığıyla göğüs boşluğu duvarının iç yüzüne yapışır. Paretal pleura kalbi saran fibro-seröz bir torba olan pericardium’a da tutunur. Pleura parietalis örttüğü yerlere göre isimlendirilir. Pleura parietalisin komşulukları: kemik-kıkırdak kostaları ve interkostal kasları örter. Truncus simpaticus ve dallarını örter. Torakal vertebra gövdelerinin yan yüzlerini örter. Mediastinum’un akciğere bakan yüzlerini örter. Pleura parietalisin kısımları: Pars cervicalis (cupula pleuralis); boyun kökündeki pleral boşlukların tepesini örter. Pars costalis; kaburgaları örten bölüm. Pars diaphragmatica; diaphragma’yı örten bölüm. Pars mediastinalis; mediastinum’u örten bölüm.
Pars cervicalis (cupula pleurae): pleura parietalis’in, apertura thoracis superior’dan geçen, boyun köküne uzanan kubbe şeklindeki bölümüdür (akciğerin tepe kısmı, apex pulmonis). 1. kostanın ön ucundan 2,5-5 cm yukarı doğru çıkar. Cupula pleura, fascia endothoracica’nın kalınlaşmış bir devamı olan membrana supraclavicularis (Sibson fasiası) ile güçlendirilmiştir. Bu fascia m. scalenius minimus’a ait kas lifleri önde 1. costae’nın iç kenarına arkada 7. vertebra cervicalis’in proc. transversus’una tutunur. Pars costalis (pleura costalis): pleura parietalis’in sternum, kostalar ve intercostal kasların iç yüzünü, torakal omurların aynı yüzünü örten bölümüdür. Fascia edothoracica aracılığı ile, pleura costalis kolayca ayrılabilir. Pleura costalis arka yüzden pleura mediastinalis ile devam eder.Bu iki pleura’nın (pleura costalis ve pleura mediastinalis) arka taraftaki geçiş yerine linea costomediastinalis denir. Pars diaphragmatica (pleura diaphragmatica): diaphragma’nın mediastinum seviyesi dışında kalan, üst yüzü saran parietal pleura bölümüdür. Pleura diaphragmatica ile diaphragma arasında fascia endothoracica’nın bir bölümü olan fascia phrenicopleuralis bulunur. Pars mediastinalis (pleura mediastinalis): mediastinal pleura, mediastinum’u saran parietal pleura olup, önde pleura costalis, arkada ve aşağıda pleura diaphragmatica, yukarda ise cupula pleura ile devam eder. Radix pulmonalis’in üzerinde kalan pleura mediastinalis, sternum ile collumna vertebralis arasında bir şerit şeklinde uzanır. Radix pulmonalis yapılarını saran mediastinal pleura, visceral pleura ile devam eder. Radix pulmonalis aşağısında kalan pleura çift kat halinde oesophagus’dan akciğere doğru lig. pulmonale şeklinde uzanır. Lig pulmonale’nin alt kenarı serbest bir kenar şeklindedir.
Pleural Çıkmazlar (Recessus Pleuralis): Parietal pleura örttüğü yerlerde bir duvardan diğerine atlarken bazı çıkmazlar (recessus pleuralis) oluşturur. Derin solunum esnasında akciğerler bu çıkmazları doldurduğu halde sakin solunumda ve soluk verme esnasında çıkmazları sınırlayan parietal pleura yaprakları birbirleri ile temas eder. Pleura çıkmazları klinik öneme sahiptir. Recessus costomediastinalis anterior: pars mediastinalis’in ön tarafta pars costalis’e geçtiği yerde oluşan çıkmazdır. Solunum esnasında akciğerin girdiği bu çıkmaz, sakin solunum ve soluk verme esnasında mediastinal ve costal pleura bölümlerinin birbirine teması nedeniyle yokolur. Sol akciğerin ön kenarındaki incisura cardiaca nedeniyle sol costomediastinal çıkmaz daha derindir. Recessus costomediastinalis posterior: pars mediastinalis’in arka tarafta pars costalis’e geçtiği yerde oluşan çıkmazdır. Recessus phrenicomediastinalis: pars mediastinalis’in pars diaphragmatica’ya geçtiği yerde oluşan çıkmaz. Recessus costodiaphragmaticus: pars diaphragmatica’nın pars costalis’e geçtiği yerde oluşan çıkmazdır. Pleura çıkmazlarının en önemlisi olup linea axillaris mediana’da 8-9 cm, önde ve arkada 2-3 cm kadardır.
Akciğerlerin Projeksiyonu: Apex pulmonis: clavicula’nın iç 2/3’ünün uçlarını birbirine bağlayan ve yüksekliği 2,5 cm olan bir kavis şeklinde gösterilebilir. Sağ akciğerin ön kenarı: Art. sternoclavicularis’in arkasından başlar. Angulus sterni hizasında orta hatta gelir. Corpus sterni’nin alt ucuna ulaşır. Sol akciğer ön kenarı: sağ tarafla hemen hemen aynı seyri gösterir. Fakat kalbten dolayı, 4. kıkırdak kosta hizasında sol tarafa kayar,inc. cardiaca’yı oluşturur. Aşağıda yine corpus sterni’nin alt kenarına kadar uzanır. Akciğerin alt kenarı: solunumun çeşitli safhalarına göre değişir. Yarı inspirasyonda; a. linea medioclavicularis’i 6. kostada, b. linea axillaris mediana’yı 8. kostada, c. columna vertebralis’ in yan kenarını da 10. kostada çaprazlar. Arka kenarı: C7 vertebra proc. spinalis’i hizasında başlar. Th10 hizasında sonlanır. Orta hattan 3-4 cm uzakta bulunur. Fissura obliqua (sağ ve sol tarafta): Th4 vertebra hizasında, spina scapulae medial ucunda bulunan trigonum spinae hizasında başlar. Apex pulmonis’in 6,5 cm aşağısında arka kenarı keser. 6. kostayı takip ederek aşağı, dışa ve ön tarafa doğru oblik olarak uzanır ve 6. kemik-kıkırdak kosta sınırında ön kenara ulaşır. Fissura horizontalis: 4. kostanın linea axillaris mediana’yı kestiği yerde başlar. 4. kostayı takip ederek ön kenara gelir. Fissura horizontalis sadece sağ akciğerde bulunur.
Pleura’nın Projeksiyonu: Akciğerin projeksiyonuna uyar. Akciğerin dibine kadar giremediği ön ve alt kenarlarda biraz farklıdır. Her iki tarafın recessus costomediastinalis anterior’u art. sternoclavicularis’in arkasında başlar. Manubrium sterni’nin arkasında, her iki tarafın recessus costomediastinalis anterior’ları arasında üçgen şeklinde bir aralık oluşur. Sağ tarafın çıkmazı aynı yönde corpus sterni’nin alt kenarına kadar uzanır. Sol tarafınki ise, kalpten dolayı 4. kıkırdak kostadan itibaren dışa doğru kıvrılarak sternum’un yan kenarına paralel olarak aşağı 6. kıkırdak kostaya kadar uzanır. Alt kenar: linea medioclavicularis’i 8., linea axillaris mediana’yı 10., omurga yakınında 12. kostayı çaprazlar. Cupula pleurae’nin projeksiyonu apex pulmonise uyar. Recessus costomediastinalis posterior ise akciğerin arka kenarının projeksiyonuna uyar.
Alt Solunum Yolları Ve Akciğer Hastalıkları: Pnömoni: akciğer dokusunun iltihabı. Bronşit: bronşların iltihabı. Astım: bronşiollerin daralması ve solunum güçlüğü ile karakterize allerjik orijinli hastalık. Plevrit: pleura iltihabı. Pulmoner Trombo Emboli (PTE): trombus, yağ parçası veya hava kabarcığı ile oluşan emboli’nin pulmoner arteri kısmen veya tamamen tıkamasıdır. Akut solunum yetmezliği veya ölüme neden olabilir. Horner sendromu: ganglion stellare C8-T1 sinirlerinin, cupula pleura yakınında baskıya uğraması sonucu, Horner Sendromu ve elin intrinsik kaslarında paralizi görülebilir. Pleura adezyonları: parietal ve visceral pleura’lar arasında oluşan, genellikle plevrite bağlı oluşan yapışmalardır. Hidrothorax: çeşitli nedenlerle pleura boşluğunda önemli miktarda sıvı toplanmasıdır. Fazla miktarda sıvı toplanması, kalbin yer değiştirmesine (karşı tarafa kayma) neden olur. Hemathorax: pleura boşluğunda kan bulunmasını tanımlar. Chilothorax: pleura boşluğunda lenf sıvısı bulunmasıdır. Pneumothorax: akciğerin yırtılması sonucu pleura boşluğuna ahva girmesi ile olur. Akciğer kısmi kollapsı ile sonlanır. Daha çok kosta kırıkları ile görülür.
Torasentez: Pleura boşluğundaki sıvının bir iğne ile interkostal aralıktan girilerek boşaltılmasıdır. Genellikle hasta otururken koltuk altı çizgisinin arkasından yapılır. Sıvı düzeyi belirlenerek iğne bir veya iki interkostal aralık altından (9. interkostal aralık üst seviyesinden) girilir.
Hemotorax: Plevra boşluğunda, toraks yaralanmaları veya tümörleri nedeni ile kan toplanmasıdır. Bir veya iki adet göğüs tüpü ile (5. veya 6. interkostal aralık) biriken kan direne edilir.
Açık Pnömotoraks: Toraks duvarı delici yaralarında veya akciğer yırtıklarında plevra boşluğuna hava girmesidir. Kosta kırıkları genellikle pnömotoraksa neden olur. Sıvı toplanması ile komplike olmamış pnömotoraksı azaltmak için, göğüs tüpü 2. interkostal aralıktan yerleştirilir.
Pozitif Basınçlı Pnömotoraks: Visseral plevrada geniş bir yırtık nedeni ile inspirasyonla gelen havanın ekspirasyonla atılamayıp, toraksta birikmesi. Tüm mediastinum karşı tarafa itilerek karşı akciğere baskı yapar ve ölüme neden olur.
Cavitas Thoracis (Göğüs Boşluğu):
Toraks iskeleti esas solunum ve dolaşım organlarını içinde koruyan, kemik ve kıkırdaktan oluşan, tepesi kesik koni şeklinde bir iskelettir. Yukarı kısmı dar, aşağı kısmı geniştir. Önden arkaya biraz basıktır. Transvers çapı, sagittal çapından daha uzundur. Arka yarısı ön yarısından daha geniştir. Arka bölümünü tüm torakal vertebralar ve kostaların arka yarıları oluşturur. Ön bölümünü ise sternum, kostaların ön yarıları ve kıkırdak kostalar oluşturur. Göğüs kafesinin ön ve yan yüzleri konvekstir. Arkada, vertebraların bulunduğu yerde içe doğru girinti yapmıştır. Kaburgalar arasındaki interkostal aralıklarda, interkostal kaslar ve membranlar bulunur. Göğüs kafesinin üst açıklığına apertura thoracis superior, alt açıklığına ise apertura thoracis inferior denilir.
Apertura Thoracis Superior: Arkadan Th1 vertebra, yanlardan 1. kosta, önden manubrium sterni’nin üst kenarı sınırlar. Sagittal çapı 5 cm transvers çapı 10 cm’dir. Görünümü böbrek şeklindedir. Tam horizontal planda olmayıp yukarı ve biraz da öne doğru bakar.
Apertura Thoracis İnferior: Arkada T12 vertebra, yanlarda 12. kosta, nnde 7.-10. kıkırdak kostalar ve proc. xiphoideus tarafından sınırlanır. Apertura thoracis inferiorda, ön tarafta 10.-12. kıkırdak kostalar yukarıda birleşerek Angulus infrasternalis’i oluştururlar. Bu açı kadınlarda geniş, erkeklerde ise dardır. Apertura thoracis inferior’u sınırlayan yapılara diaphragma tutunur ve göğüs boşluğu için konveks bir taban oluşturur. Sağ tarafta 5. kıkırdak kosta üst kenarı, sol tarafta ise 6. kıkırdak kosta hizasına kadar çıkar.
Cavitas thoracis’in büyük kısmını akciğerler doldurur. İki akciğer arasında kalan bölgeye mediastinum denir. Burada da pericardium içerisinde kalp yer alır. Göğüs boşluğunun iç yüzünü pleura denilen bir zar örter. Göğüs boşluğu kafesinin iç yüzünde fascia endothoracica (membrana supra pleuralis-fascia phrenicopleuralis) denilen bir zar yapı bulunur. Bu yapı yukarıda ve arkada boyundaki fascia prevertebralis ile devam eder. Aşağıda diaphragma’nın üst yüzünü örter ve karın boşluğunu kapsayan fascia (fascia endoabdominalis =fascia transversalis1) ile devam eder. Fascia endothoracica ile pleura arasında fascia subserosa denilen bir tabaka bulunur. Bu tabaka mediastinumdaki organları sarar.
Mediastinum:
İki pleura kesesi arasında bulunur. Latincede orta bölme anlamına gelir. Önde sternum, arkada göğüs omurları, yukarıda apertura thoracis superior, aşağıda diaphragma (apertura thoracis inferior), yanlarda pleura mediastinalis bulunur. Tüm mediastinal oluşumlar, burayı dolduran gevşek areolar doku içerisinde yer alır. Mediastinum bir bütün olmasına karşın, anatomik, fizyolojik ve cerrahi temele dayanan yaklaşımlara göre bölümlere ayrılmıştır. Mediastinum, önde angulus sterni arkada T4-5 seviyesinden geçirilen transfers düzlem ile mediastinum superius ve mediastinum inferius olarak iki bölüme ayrılır.
Mediastinum Superius: Angulus sterni’yi Th4 vertebra alt kenarına birleştiren düzlemin yukarısında kalır. Ön taraftan manubrium sterni, arka taraftan ilk 4 torakal vertebra, yanlardan akciğer facies mediastinalis tarafından snırlanır. Mediastinum superius’da bulunan yapılar: m. sternohyoideus, m. sternothyroideus, m. longus colli’nin başlangıç kısımları, arcus aortae, truncus brachiocephalicus, v. cava superior’un üst yarısı, N. vagus, n. cardiacus’lar, n. phrenicus, n. laryngealis recurrens sinistra, plexus cardiacus’un yüzeyel bölümü, trakea, oesophagus, ductus thoracicus, timus artıkları, lenf nodülleri (nodi lymphatici paratracheales, nodi lymphatici tracheobronchiales ve nodi lymphatici brachiocephalica).
Mediastinum İnferius: Angulus sterni (Louis açısı) veTh4 vertebra alt kenarına birleştiren düzlemin aşağısında kalır. Kendi içinde 3 bölümde incelenir; mediastinum anterius, mediastinum medius, mediastinum posterius. Mediastinum anterius: pericardium ile corpus sterni arasında bulunur. Her iki tarafın pleurası sternum’un 2.-3. segmentleri arasında birbirine çok yakın bulunurlar. Bu nedenle, bu aralık burada çok dardır. Burada; gevşek bağ dokusu, ligg. Sternopericardiaca, lenf nodülü, A. thoracica interna’nın mediastinal dalları, bazen de timus artıkları bulunur. Mediastinum medius: mediastinum inferius’un en geniş bölümüdür. İçerisinde bulunan yapılar; kalp, pericardium, aorta ascendens, V. cava superior’un alt yarısı, V. azygos’un son bölümü, bifurcatio tracheae, bronchus principalis dexter, bronchus principalis sinister, truncus pulmonalis, A. pulmonalis dextra, sinistra, V. pulmonalis dextra-sinistra, N. phrenicus, plexus cardiacus’un derin bölümü, nodi lymphatici tracheobronchiale. Mediastinum posterius: İçerisinde bulunan oluşumlar, longitudinal ve transvers seyirli olarak iki şekilde yer alırlar. Transvers seyirli oluşumlar; Aa. İntercostales posteriores, Vv. intercostales posteriores, Nn. İntercostales. Longitudinal seyirli oluşumlar; oesophagus, aorta thoracica, V. azygos, V. hemiazygos, V. hemiazygos accesoria, ductus thoracicus, n. vagus, truncus symphaticus’lar, Nn. splanchnici.
————————————————————————————-
Alt Extremite Damarları
Alt Extremite Arterleri:
A.iliaca externa, A. femoralis, A. poplitea, A. tibialis anterior, A. tibialis posterior.
A.İliaca Externa: A.iliaca interna’dan daha kalındır. M.psoas major medial kenarı boyunca uzanır. Lig. inguinale’nin altından Lacuna vasorum’dan geçer. Trigonum femorale ve Canalis adductorius’ta A. femoralis olarak devam eder. Dalları: A.epigastrica inferior, A.circumflexa ilium profunda. A.epigastrica inferior: lig. inguinale’nin yukarısında A.iliaca externa’dan ayrılır. Fascia transversalisi delerek rectus kılıfı içinde yukarı doğru uzanır. A.epigastrica superior dalları ile anastomoz yapar. Parietal peritonun üzerinde kıvrılması ile Plica umblicalis lateralisi yapar. Direk inguinal fıtıkların medialinde, indirek inguinal fıtıkların lateralinde yer alır. A.circumflexa ilium profunda: lig. inguinale’nin yukarısında a.iliaca externa’ nın lateral tarafından ayrılır. Lig. inguinale arka tarafında spina iliaca anterior superior’a doğru uzanır. Fascia transversalis ve m.transversus abdominis’i deler. A.gluteus superior ve a. iliolumbalis’ in dalları ile anastomoz yapar. M.transversus abdominis ve m.obliguus internus’ u besler.
A.Femoralis: A.iliaca externa lig.inguinale’nin arkasından lacuna vasorum’a geçerken A.femoralis adını alır. İlk yarısı trigonum femorale’ de diğer yarısı canalis adductorius içerisindedir. İlk bölümü v.femoralis ile birliktedir ve vagina femoralis ile sarılıdır. A.femoralis’in projeksiyonu; spina iliaca anterior superior ile tuberculum pubicum’un orta noktası veya lig. inguinale orta noktası, tuberculum adductorium birleştiren çizginin proximal 2/3’ü. Vagina femoralis (femoral kılıf): ön tarafta fascia transversalis, arka tarafta fascia iliaca’nın devamı şeklindedir. A.femoralis, v.femoralis, n.genitofemoralis’in femoral dalının etrafını sarar. Medial duvarını v.saphena magna deler. Canalis femoralis: tabanı yukarıda bulunan bir koni şeklindedir. Taban kısmına annulus femoralis denir. Önde lig. inguinale, arkada lig. pectinale, medialde lig. lacunare, lateralde v.femoralis bulunur. Erkeklerde funiculus spermaticus, kadınlarda lig. teres uteri bulunur. Annulus ön kenarının hemen yukarısından geçer. Femoral fıtık (hernia femoralis) organların annulus femoralis’ten canalis femoralis içerisine sarkmasıdır. Trigonum femorale (scarpa üçgeni): uyluğun ön yüzünün üst kısmında yer alır. Yukarıda lig. inguinale, lateralde m.sartorius iç kenarı, medialde m. adductor longus iç kenarı yer alır. Tabanını m.iliacus, m.psoas major, m.pectineus ve m.adductor longus oluşturur. İçerisinde A.V.N. femoralis ve dalları bulunur. Canalis adductorius (hunter kanalı): yukarıda trigonum femorale tepesinden başlar. Aşağıda m.adductor magnus alt ucundaki hiatus adductorius’ta sonlanır. M. vastus medialis ön dışta, M.adductor longus ve m.magnus arkada, lamina vasadductoria medialde yer alır. İçerisinde A.V.femoralis, n.saphenus, n.obturatorius’un son kısmı yer alır. Dalları: A.epigastrica superficialis, A.circumflexa ilium superficialis, A.pudenda externa superficialis, A.pudenda externa profunda, A.profunda femoris (A.circumflexa femoris medialis, A.circumflexa femoris lateralis, Aa. perforantes).
Kollateral Dolaşım: 1-A.glutea superior, A.glutea inferior (A.iliaca interna), A.circumflexa femoris lateralis (A.profunda femoris). 2-A.obturatoria (A.iliaca interna), A.circumflexa femoris medialis (A.profunda femoris). 3-A.pudenda interna (A.iliaca interna), A.pudenda externa profundus (A.femoralis). 4-A.circumflexa ilium profunda (A.iliaca externa), A.circumflexa ilium superficialis (A.femoralis).
A.Poplitea: A.femoralis, canalis adductorius’tan çıktıktan sonra a.poplitea adını alır. Fossa popliteada m.popliteus’ un alt kenarına kadar uzanır. Burada terminal dallarına ayrılır; A.tibialis anterior, A.tibialis posterior. Fossa poplitea: diz ekleminin arkasındadır. Eşkenar dörtgen şeklindedir. Sınırları; üst dış M.biceps femoris, üst iç M.semitendinosus, üst iç M.semimembranosus, alt dış M.gastrocnemius caput lateralis, alt iç M.gastrocnemius caput medilais. Fossa poplitea içindeki yapılar; A.poplitea, V.poplitea, N.tibialis, N.peroneus communis, V.saphena parva, N.cutaneus femoris posterior. A.poplitea dalları: A.superior lateralis genus, A.superior medialis genus, A.media genus, Aa.surales, A.inferior lateralis genus, A.inferior medialis genus.
A.Tibialis Anterior: A.popliteanın terminal dalıdır. Membrana interossea crurisi delerek bacağın ön tarafına geçer. Fibula başının medialinden geçer. N.fibularis profundus ile seyreder. Ayak sırtında A.dorsalis pedis adını alır. Dalları: A.recurrens tibialis posterior, A.recurrens tibialis anterior, A.malleolaris anterior lateralis, A.malleolaris anterior medialis.
A.Dorsalis Pedis: Ayak bileğinden 1. metatarsal aralığa uzanır. A.metatarsalis dorsalis I ve A. plantaris profundus dallarına ayrılır. Dalları: A.tarsalis lateralis, Aa.tarsales mediales, A.arcuata, A.metatarsalis dorsalis I, A.plantaris profundus.
A.Tibialis Posterior: A.poplitea’nın uç dalı olarak başlar. Alt bölümde tibia’nın arkasında yer alır. Malleolus medialis arkasından ayak tabanına geçer. A. plantaris medialis ve lateralis’e ayrılır. Dalları: A.fibularis, Rr.malleolaris mediales, Rr. calcanei, A.plantaris medialis, A.plantaris lateralis.
Alt Extremite Venleri:
Yüzeyel ve derin grup venler olarak ikiye ayrılır. Yüzeyel grup venler yüzeyel fasianın iki yaprağı arasındadır. Derin grup venler arterlerle birlikte seyreder. Derin grupta daha fazla olmak üzere kapakçık bulunur.
Yüzeyel Venler: V.saphena manga: vücuttaki en uzun vendir. V.marginalis medialis olarak başlar. V.femoralis’e açılır. Bacağın medial yüzünde N.saphenus ile birlikte uzanır. Hiatus saphenustan geçerek V.femoralise açılır. V.saphena parva: V.marginalis lateralis’in devamı şeklindedir. Fibula dış malleolunun arkasından geçer. Fossa popliteaya doğru uzanır. M.gastrocnemius’un iki başı arasından geçer. V.popliteaya açılır.
Derin Venler: Vv.digitales plantares, Vv.tibiales posteriores, Vv.tibiales anteriores, V.poplitea, V.femoralis.
————————————————————————————-
Baş Ve Boyun Arterleri
Baş ve boynu başlıca a. carotis communis dextra ve sinistra besler. Bu damarlar, cartilago thyroidea’nın üst kenarı seviyesinde a. carotis externa ve interna olmak üzere 2 uç dalına ayrılır: 1) A. carotis externa; başın dış kısmını, yüzü ve boynun büyük bölümünü besler. 2) A. carotis interna; cavitas cranii ve orbita’daki yapıların büyük kısmını besler.
A.vertebralis’ler ise; beynin beslenmesini sağlayan diğer önemli arterlerdir.
Arteria Carotis Communis: 1-A. carotis communis dextra; truncus brachiocephalicus’un dalıdır. Sağ art. sternoclavicularis’in arkasında başlar ve sadece boyunda uzanır. 2-A. carotis communis sinistra; arcus aortae’nın en yüksek kısmından ayrılır ve önce göğüs boşluğunda sonra boyunda uzanır. Bu nedenle sol tarafın damarı daha uzundur. Göğüs kısmında konumu: Önde; manubrium sterni ile aralarında m. sternohyoideus, m. sternothyroideus, thymus artıkları, v. brachiocephalica sinistra, sol pleura ve akciğerin üst bölümü bulunur. Arkasında; trachea, oesophagus, sol n. laryngeus recurrens ve ductus thoracicus yer alır. Sağında; truncus brachiocephalicus, trachea, v. thyroidea inferior ve thymus artıkları bulunur. Solunda; sol tarafın n. vagus, n. phrenicus, pleura ve akciğeri yer alır. A. subclavia sinistra, a. carotis communis sinistra’nın arka ve lateralindedir. Boyun bölümünde konumu: her iki taraf arterin seyir ve komşulukları hemen hemen aynıdır. Boynun alt kısmında birbirine yakın olan her iki tarafın damarı, yukarı çıktıkça birbirinden uzaklaşır. İki arter arasında aşağıda trachea, yukarıda gl. thyroidea, larynx ve pharynx bulunur. A. carotis communis’in lateralinde v. jugularis interna, ikisi arasında ve arka tarafta oluşan olukta n. vagus bulunur. Boyun kısmında konumu: A. carotis communis’lerin alt kısmı derinde bulunur. Ön tarafında yüzeyelden derine doğru deri, fascia superficialis, platysma, fascia profunda, m. SCM, m. sternohyoideus, m. sternothyroideus ve m. omohyoideus’un üst karnı bulunur. A. carotis communis’lerin üst kısmı yüzeyel olarak bulunur ve sadece deri, fascia superficialis, platysma, fascia profunda ve m. SCM’un medial kenarı tarafından örtülmüştür. Bu bölgede trigonum caroticum’dadır.
Arteria Carotis Communis (Devamı): Önde: vagina carotica’nın ön yüzünde ansa cervicalis bulunur. A. carotis communis’i üst ucu yakınında v. thyroidea superior, cartilago cricoidea’nın biraz aşağısında v. thyroidea media önden çaprazlar. V. jugularis anterior clavicula’nın biraz yukarısında damarı çaprazlar, ancak ikisi arasında m. sternohyoideus ve m. sternothyroideus bulunur. Arkada: damar ile boyun omurlarının transvers çıkıntılarının arasında m. longus colli ve capitis bulunur. Yine bu kasların önünde truncus sympatheticus’un boyun bölümü bulunur. A. thyroidea inferior, alt kısmı arkasından çaprazlar. İçte: oesophagus, trachea, gl. thyroidea, larynx, pharynx, a. thyroidea inferior ve n. laryngeus recurrens bulunur. Dışta: v. jugularis interna ve n. vagus yer alır. Boynun alt kısmında: sağ n. laryngeus recurrens a. carotis communis’i arkadan çaprazlar. Glomus caroticum: bifurcatio carotidea’nın arkasında veya arasında bulunur. 2×5 mm boyutlarında oval, ince fibröz bir kapsülle sarılı, çok sayıda sinir lifi içeren bir kitledir. Vücudun visseral afferent sistemi ile ilgilidir ve içinde kandaki oksijen değişikliğine hassas kemoreseptörler bulunur. Sinus caroticus: a. carotis communis’in üst ucu ile a. carotis interna’nın başlangıcındaki yaklaşık 1 cm uzunluğundaki hafif şişliktir. Kan basıncının ayarlanmasında rol oynayan baroreseptörler bulunur. Anastomozlar: her iki tarafın a. carotis externa ve interna’ları kafa içinde ve dışında anastomozlar yaparlar. Ayrıca a. subclavia ile de anastomozlar vardır. 1) A. thyroidea superior ile a. thyroidea inferior arasında, 2) A. occipitalis’in r. descendens’i ile a. profunda cervicis arasında.
Arteria Carotis Externa:
A.carotis externa; cartilago thyroidea’nın üst kenarı seviyesinde başlar ve önce biraz öne daha sonra arkaya uzanarak collum mandibulae arkasındaki fossa retromandibularis’e gelir. Burada a. maxillaris ve a. temporalis superficialis olmak üzere 2 uç dalına ayrılır. A. carotis externa; trigonum caroticum’da deri, fascia superficialis, platysma, n. facialis’in r. colli’si ile plexus cervicalis’in n. transversus colli’si arasında oluşan sinir kavsi, fascia profunda ve m. SCM’nin ön kenarı tarafından örtülmüştür. N. hypoglossus, v. comitans nervi hypoglossi, v. lingualis, v. facialis ve v. thyroidea superior tarafından çaprazlanır. A. carotis externa; trigonum caroticum’dan çıktıktan sonra m. digastricus venter posterior ve m. stylohyoideus’un derininden geçer. Daha yukarıda gl. parotidea’nın içine girer ve v. maxillaris ile v. temporalis superficialis’in birleşme yeri ile n. facialis’in derininde bulunur. Medialinde; os hyoideum, pharynx duvarı, n. laryngeus superior ve gl. parotidea’nın bir bölümü bulunur. Lateralinde ve alt kısmında a. carotis interna yer alır. Arkasında başlangıç kısmında n. laryngeus superior, daha yukarıda a. carotis interna ile aralarında m. styloglossus, m. stylopharyngeus, n. glossopharyngeus, n. vagus’un r. pharyngealis ve gl. parotidea’nın bir bölümü bulunur. Dalları: A. thyroidea superior, A. pharyngea ascendens, A. lingualis, A. facialis, A. occipitalis, A. auricularis posterior, A. temporalis superficialis, A. maxillaris.
Arteria Thyroidea Superior: A. carotis externa’nın ilk dalıdır. Os hyoideum’un cornu majus’u hizasında ayrılır ve gl. thyroidea’da sonlanır. A. carotis externa’dan ayrıldıktan sonra m. SCM’nin ön kenarının derininde olmak üzere öne ve yukarı doğru uzanarak trigonum caroticum’a gelir. Burada deri, platysma ve fascia superficialis ile örtülüdür. Daha sonra aşağı doğru yön değiştirerek m. omohyoideus, m. sternohyoideus ve m. sternothyroideus’un derinine dalar. Damarın derininde m. constrictor pharyngeus inferior ve n. laryngeus superior’un r. externus’u bulunur. Dalları: R. infrahyoideus, R. sternocleidomastoideus, A. laryngea superior, R. cricothyroideus, R. glandularis anterior, R. glandularis posterior, R. glandularis lateralis. R. infrahyoideus: ince bir dal olup os hyoideum’un alt kenarı boyunca öne doğru uzanarak karşı tarafın aynı dalı ile anastomoz yapar. R. sternocleidomastoideus: aşağı ve dış tarafa doğru uzanarak vagina carotica’nın üzerinden geçer ve m. SCM’da ve bu bölgedeki deri ve diğer kaslarda dağılır. Bu dal sıklıkla a. carotis externa’dan ayrı bir dal şeklinde çıkabilir. A. laryngea superior: damarın en kalın dalıdır. M. thyrohyoideus’un derininde n. laryngeus superior’un dalı olan r. internus ile birlikte seyreder. Membrana thyrohyoidea’daki delikten geçerek larynx kasları, mukozası ve bezlerini besler ve karşı tarafın aynı dalı ile anastomoz yapar. R. cricothyroideus: membrana cricothyroidea’yı çaprazlayarak geçen ince dal karşı tarafın aynı dalı ile anastomoz yapar. R. glandularis anterior: bezin istmus’unun ön yüzünde dağılır. R. glandularis lateralis: bezin yan yüzünde dağılır. R. glandularis posterior: bezin arka yüzünde aşağı inerek a. thyroidea inferior ile anastomoz yapar.
Arteria Pharyngea Ascendens: A. carotis externa’nın iç-yan yüzünden çıkan en ince dalıdır. M. longus colli’nin önünde ve a. carotis interna ile pharynx arasında yukarı doğru kafa iskeleti tabanına kadar uzanır. Dalları: 1-A. meningea posterior; dura mater’in arka bölümünü besleyen birçok küçük dal vardır. En büyüğüne a. meningea posterior denir ve for. jugulare’den kafa boşluğuna girer. İkinci bir dal for. lacerum, üçüncü bir dal da canalis n. hypoglossi’den girerek dura mater’de dağılır. 2-Rr. pharyngealis; üç, dört adet ince dal olup m. constrictor pharyngis medius, mukozası ve m. stylopharyngeus’da dağılır. 3-A. tympanica inferior; çok ince bir dal olup, n. glossopharyngeus’un (r. tympanicus) dalı ile birlikte orta kulak boşluğunun alt duvarındaki canaliculi tympanici’den orta kulağa girer ve burada diğer timpanik dallarla anastomoz yapar.
Arteria Lingualis: Os hyoideum’un cornu majus’unun üst ucu hizasında a. thyroidea superior ile a. facialis arasında ayrılır. Öne ve içe doğru uzanarak m. digastricus venter posterior ile m. stylohyoideus’un derininden geçerek, m. hyoglossus’un derininde horizontal olarak ilerler. Daha sonra yukarı doğru dönerek dile kök kısmından girer ve ucuna kadar dallarına ayrılarak uzanır. Oblik seyreden 1. Bölüm: trigonum caroticum içinde, m. constrictor pharyngis medius üzerine yaslanmış deri, fascia’lar ve platysma ile örtülmüştür. Kıvrıntılı seyreden 2. bölüm: m. constrictor pharyngis medius’un üzerinde bulunur ve dışında m. digastricus, m. stylohyoideus ve m. hyoglossus bulunur. Horizontal seyreden 3. bölüm: m. hyoglossus ile m. genioglossus arasında bulunur. Terminal bölümü; dilin alt yüzüne yakın olarak sadece mukoza ile örtülü olarak a. profunda linguae olarak uzanır. N. hypoglossus; a. lingualis’in 1. bölümünü dıştan çaprazlar. Dalları: 1-A. suprahyoideus; os hyoideum boyunca uzanarak karşı tarafın aynı dalı ile anastomoz yapar. 2-A. sublingualis; m. hyoglossus’un ön kenarı hizasında ayrılır. M. genioglossus ile m. mylohyoideus arasında öne doğru uzanarak gl. sublingualis’e uzanır. Bir dalı m. mylohyoideus’u delerek dış yüzüne çıkar ve a. facialis’in r. submentalis’i ile anastomoz yapar. 3-Rr. dorsales linguae; m. hyoglossus’un derininde ayrılır. Dil sırtının arka bölümüne uzanarak bu bölge mukozasını, arcus palatoglossus, tonsilla palatina, palatum mollae, epiglottis’i besler. 4-A. profunda linguae; a. lingualis’in terminal dalıdır. M. longitudinalis inferior ile dilin alt yüzündeki mukoza arasında kıvrıntılı bir seyir takip eder. M. genioglossus’un dış yüzü üzerinde n. lingualis ile birlikte uzanır.
Arteria Facialis: Trigonum caroticum’da ayrılır. Ramus mandibulae’nın altına doğru uzanırken m. digastricus venter posterior ve m. stylohyoideus’un derininden geçerek gl. submandibularis’in arkasındaki oluğa gelir. Burada v. facialis ile birlikte seyreder. Daha sonra yüzeyelleşir ve m. masseter’in ön kenarında mandibula’nın alt kenarını çaprazlayarak yüze ulaşır. A. facialis; yüzde yanağın hareketlerinden etkilenmemesi için kıvrıntılı bir yol takip ederek ağız köşesinden geçer. Burnun yan tarafındaki olukta gözün iç köşesine kadar uzanır ve a. angularis olarak isimlendirilir. Başlangıç bölümü: deri, platysma, m. digastricus venter posterior, m. stylohyoideus, gl. submandibularis’in bir bölümü ile örtülüdür. A. facialis’in derininde m. constrictor pharyngis medius ile superior bulunur. M. constrictor pharyngis superior, a. facialis’i tonsilla palatina’dan ayırır. Bademcik ameliyatlarında, bademciğin a. facialis ile olan yakın komşuluğu unutulmamalıdır. Yüzde mandibula gövdesi üzerinden yüzeyel olarak geçer. Burada sadece deri, fascia ve platysma ile örtülüdür. M. masseter’in ön kenarı hizasında ve mandibula’nın alt kenarında sıkıştırılan a. facialis’den nabız alınabilir. Yanağın ortalarında yağ dokusu ile, ağız köşesinde platysma, m. risorius ve m. zygomaticus major ile örtülüdür. Derininde m. buccinator ve m. levator anguli oris bulunur. M. levator labii superioris’in bazen yüzeyelinden bazen de derininden geçer. Boyundaki dalları: 1-A. palatina ascendens; a. facialis’in başlangıcı yakınından çıkarak yukarı, kafa tabanına kadar uzanır. Yumuşak damağı ve damak bezlerini besler. Karşı tarafın aynı damarı, a. maxillaris’in ve a. pharyngea ascendens’in dalları ile anastomoz yapar. 2-Rr. tonsillaris; tonsilla palatina ve dil köküne giden dalıdır. 3-Rr. glandulares; gl. submandibularis’i besler. 4-A. submentalis; gl. submandibularis’den çıktıktan sonra, corpus mandibulae’nın alt kenarı boyunca m. mylohyoideus ile m. digastricus venter anterior arasında çene ucuna doğru uzanır. Burada a. sublingualis ve a. alveolaris inferior’un dalları ile anastomoz yapar.
Arteria Facialis (Devamı): Yüzdeki dalları: 1-A. labialis inferior; ağız köşesi yakınında a. facialis’den ayrılır. M. depressor anguli oris’in derininden geçerek kıvrıntılı bir şekilde m. orbicularis oris ile mukoza arasında uzanır. Alt dudaktaki kas, bez ve mukozayı besleyerek karşı tarafın aynı arteri ve a. alveolaris inferior’un dalları ile anastomoz yapar. 2-A. labialis superior; a. labialis inferior’dan daha kalın ve kıvrıntılıdır. Aynı şekilde üst dudakta ilerleyerek karşı tarafın aynı damarı ile anastomoz yapar. Her iki tarafın a. labialis superior ve inferior’u, ağız etrafında birleşerek circulus arteriosus labiorum denilen bir halka oluştururlar. 3-R. lateralis nasi; burnun yan tarafından geçerken ayrılır. Burun sırtı ve kanatlarını besler. Karşı tarafın aynı damarı, a. labialis superior, a. ophthalmica ve a. maxillaris’in dalları ile anastomoz yapar. 4-A. angularis; a. infraorbitalis’in dalları ve a. ophthalmica’nın dalları ile anastomoz yapar. Seyri sırasında m. levator labii superioris aleque nasi’nin lifleri arasından geçer. A. facialis’in anastomozları: 1-Boyundaki anastomozları; karşı tarafın aynı dalları ile, A. sublingualis ile, A. pharyngea ascendens ile, A. palatina descendens ile. Yüzdeki anastomozlar; A. mentalis, A. transversa faciei, A. infraorbitalis, A. dorsalis nasi.
Arteria Occipitalis: Proc. mastoideus’un ucunun biraz aşağısı seviyesinde a. carotis externa’nın arka tarafından çıkar, arkaya ve yukarıya doğru uzanarak sulcus arteriae occipitalis’den geçerek kafa derisinin arka kısmında dağılır. Başlangıcında m. digastricus’un venter posterior tarafından örtülüdür ve alt kenarı boyunca uzanır. İç taraftan a. carotis interna, v. jugularis interna, n. hypoglossus, n. vagus ve n. accessorius çaprazlar. Yukarı ve arkaya doğru uzanarak atlas’ın transvers çıkıntısı ile mastoid çıkıntı arasından geçerek sulcus arteria occipitalis’e girer. Kaslar arasından geçtikten sonra yukarı doğru yön değiştirerek, m. trapezius ile m. SCM’nin kafaya tutunan aponeurotik kısımlarını deler ve yüzeyel fasia içinde kıvrıntılı bir şekilde ilerler. Burada birçok dallarına ayrılarak vertekse kadar uzanır. A. occipitalis’in bu dalları; a. auricularis posterior ve a. temporalis superficialis’in dalları ile anastomoz yapar. A. occipitalis’in son bölümü, n. occipitalis major ile birlikte seyreder. Dalları: 1-R. mastoideus; proc. mastoideus’a verdiği daldır. For. mastoideum’dan girerek dura mater encephali ve cellulae mastoidea’yı besler. 2-R. auricularis; kulak kepçesinin arka bölümünü besler. 3-Rr. sternocleidomastoidei; genellikle a. occipitalis’in başlangıç kısmından, bazen de doğrudan a. carotis externa’dan çıkar. Aşağı ve arkaya doğru uzanarak n. hypoglossus’un üzerinden geçer. 4-Rr. occipitales (r. meningeus); bu dallar for. jugulare ve canalis condylaris’den içeri girerek buradaki dura mater encephali’yi besler. 5-R. descendens; a. occipitalis’in en kalın dalıdır. Ensede aşağı doğru uzanarak yüzeyel ve derin dallarına ayrılır. Yüzeyel dalı; m. splenius capitis’in derininde aşağı iner ve bu kası delerek m. trapezius’da dağılır. A. transversa colli’nin r. ascendens’i ile anastomoz yapar. Derin dalı; m. semispinalis capitis ve cervicis’in derininden geçer, bu kasları besleyerek a. vertebralis ve truncus costocervicalis’in dalları ile anastomoz yapar.
Arteria Auricularis Posterior: A. occipitalis’in biraz yukarısında ve proc. mastoideus’un tepesi hizasında a. carotis externa’nın arka yüzünden çıkan ince bir daldır. Arkaya ve yukarıya doğru gl. parotidea içinde ve proc. styloideus’un yüzeyelinde uzanır. Kulak kepçesi ve proc. mastoideus arasından geçerek r. auricularis ve r. occipitalis olmak üzere 2 uç dalına ayrılır. Dalları: 1-A. stylomastoidea; orta ve iç kulağı besleyen önemli arterlerden biridir. For. stylomastoideum’dan girerek orta kulak boşluğu ile buraya bağlı olan proc. mastoideus’taki boşlukları ve semisirküler kanalları besler. A. tympanica posterior; a. stylomastoidea’nın bir dalıdır ve canalis facialis içinde ayrılarak orta kulak boşluğunun arka bölümünü besler. 2-R. auricularis; m. auricularis posterior’un derininde ve kulak kepçesinin arkasında yukarı doğru çıkar. A. temporalis superficialis’in dalları ile anastomoz yapar. 3-R. occipitalis; m. SCM’nin yüzeyelinde arkaya doğru uzanır ve kulağın yukarısında kalan kafa derisinde dağılır.
Arteria Temporalis Superficialis: Gl. parotidea içinde ve collum mandibulae seviyesinde başlayan bu arter, proc. zygomaticus’un arka bölümü üzerinden geçerek 5 cm kadar yukarıda r. frontalis ve r. parietalis olmak üzere 2 uç dalına ayrılır. Arcus zygomaticus üzerinde m. auricularis anterior, fasia ve deri ile örtülüdür. N. auriculotemporalis ile birlikte seyreden damarı n. facialis’in r. temporalis ve r. zygomaticus dalları çaprazlar. Proc. zygomaticus’un hemen üzerinde a. temporalis superficialis yüzeyel olarak bulunur ve sadece deri ile örtülüdür. Bu nedenle arterden kolaylıkla nabız alınabilir. Yan dalları: 1-R. parotideus. 2-A. transversa faciei; gl. parotidea’dan çıkmadan verdiği daldır. Bezin içinde ve bezden çıktıktan sonra arcus zygomaticus’un alt kenarı ile ductus parotideus arasında öne doğru ilerler. Bu arter bezi, kanalı, m. masseter’i ve üzerini örten deri bölümünü besler. A. facialis, a. maxillaris ve a. infraorbitalis’in dalları ile anastomoz yapar. 3-Rr. auriculares anteriores; kulağın ve dış kulak yolunun ön bölümleri ile kulak memesini besler. A. auricularis posterior ile anastomoz yapar. 4-A. zygomatico-orbitalis; fascia temporalis’in iki yaprağı arasında, arcus zygomaticus’un üst kenarı boyunca, göz kapaklarına doğru uzanır. A. ophthalmica’nın dalları ile anastomoz yapar. 5-A. temporalis media; arcus zygomaticus’un hemen üzerinde ayrılır ve fascia temporalis’i delerek squama temporalis üzerinde uzanır. M. temporalis’i besler ve a. maxillaris’in dalları (a. temporalis profundus anterior ve posterior) ile anastomoz yapar. 6-R. frontalis; alna doğru uzanır. A. frontalis ve a. supraorbitalis’in dalları ile anastomoz yapar. 7-R. parietalis; daha kalın olan uç dalıdır. Başın yan tarafında ve fasianın yüzeyelinde bölge yapılarını besler. Karşı tarafın aynı dalı, a. occipitalis ve a. auricularis posterior’un dalları ile anastomoz yapar.
Arteria Maxillaris: A. carotis externa’nın kalın olan uç dalıdır. Gl. parotidea içinde ve collum mandibulae’nın derininde a. carotis externa’dan dik açı ile ayrılır. Collum mandibulae ile lig. sphenomandibulare arasından geçerek, öndeki fossa pterygopalatina’ya girer. Bu esnada m. pterygoideus lateralis’in bazen medialinden, bazen de lateralinden geçer. Bölümleri: 1-Mandibular bölüm; collum mandibulae’ya komşu olan bölümüdür. Hemen aşağısında v. maxillaris ile n. auriculotemporalis bulunur. N. alveolaris inferior, a. maxillaris’i lateralinden çaprazlar. 2-Pterygoid bölüm; m. pterygoideus lateralis’e komşu olan bölümdür. Damar bu kasın alt kenarı yakınında, bazen derininde, bazen de yüzeyelinde uzanır. Sonra kasın iki başı arasından geçerek fossa pterygopalatina’ya girer. 3-Pterygopalatin bölüm; fossa pterygopalatina’daki bölümdür. For. sphenopalatina’ya doğru mediale döner. Ggl. pterygopalatinum’un arkasından geçerek for. sphenopalatinum’dan geçer ve burun boşluğu duvarında a. sphenopalatina olarak uzanır.
Arteria Maxillaris Mandibular Bölümün Dalları: 1-A. auricularis profunda: birinci bölümün üst kısmından ayrılan ince bir daldır. Collum mandibulae’nın derininde bulunan bu dal, yukarı ve arkaya doğru uzanarak, dış kulak yolunun kıkırdak veya kemik bölümündeki bir kanaldan geçer. Dış kulak yolu ve kulak zarının dış yüzünde dağılır. Çene eklemine de dal verir. 2-A. tympanica anterior: a. auricularis profunda’nın hemen ön tarafından ayrılan ve aynı yönde uzanan ince bir daldır. Fissura petrotympanica’dan (Glaser yarığı) orta kulak boşluğuna girer. 3-A. alveolaris inferior: collum mandibulae iç yüzünde n. alveolaris inferior ile birlikte for. mandibulae’dan canalis mandibulae’ya girer. Bu kanalda rr. dentales ve rr. peridentales dallarını verdikten sonra for. mentale’den çıkarak r. mentalis adını alır. Dalları; R. mylohyoideus, Rr. dentales, Rr. peridentales. R. mentalis; a. submentalis ve a. labialis inferior ile anastomoz yapar. 4-A. meningea media: duramater’i besleyen en kalın ve önemli arterdir. Lig. sphenomandibulare ile m. pterygoideus lateralis’in arasından geçerek yukarıya doğru uzanır. N. auriculotemporalis’in oluşturduğu halka içinden ve daha sonra for. spinosum’dan geçerek kafa boşluğuna girer. Duramater ile periosteum arasında ilerliyerek r. frontalis ve r. parietalis dallarına ayrılır. Dalları; R. frontalis, R. parietalis, R. accessorius, R. petrosus, A. tympanica superior, R. orbitalis, R. anastomoticus. A. pterygomeningea; sıklıkla a. meningea media ile birlikte çıkar ve kafa boşluğuna for. ovale’den girer.
Arteria Maxillaris Pterygoid Bölümün Dalları: 1-A. temporalis profunda anterior ve posterior: m. temporalis ile kafa kemiği arasında uzanır. A. temporalis media ve a. lacrimalis’in dalları ile anastomoz yapar. 2-Rr. pterygoidei: m. pterygoideus medialis ve lateralis’i besleyen dallardır. 3-A. masseterica: küçük bir dal olup laterale doğru uzanarak inc. mandibulae’dan geçer ve m. masseter’in derin yüzüne gelir ve besler. A. facialis ve a. transversa faciei’nin dalları ile anastomoz yapar. 4-A. buccalis: m. pterygoideus medialis ile m. temporalis’in sonlanma yeri arasından geçerek m. buccinator’un dış yüzüne gelir. A. facialis ve a. infraorbitalis ile anastomoz yapar.
Arteria Maxillaris Pterygopalatin Bölümün Dalları: 1-A. alveolaris superior posterior: tuber maxillae’ya doğru uzanır. Rr. dentales dalları bu bölgedeki foramina alveolaria ve canales alveolares’den geçerek, molar ve premolar dişlerle, sinus maxillaris’i döşeyen mukozada dağılır. Rr. premolares dalları ise; dişetleri ve diş kökleri etrafındaki alveol kemiğini besler. 2-A. infraorbitalis: a. maxillaris’in devamı şeklinde fissura orbitalis inferior’un arka bölümünden orbita’ya girer. N. infraorbitalis ile birlikte önce sulcus infraorbitalis’de, daha sonra da canalis infraorbitalis’de ilerleyerek for. infraorbitale’den çıkar. Yüzde dallarına ayrılarak etraf yapıları besler. Burada a. facialis ve a. ophthalmica’nın dalları ile anastomoz yapar. Canalis infraorbitalis’de uzanırken aa. alveolares superiores anteriores dallarını verir. Bu dallar üst çene köpek ve kesici dişlerine (rr. dentales), dişetlerine (rr. peridentales) ve sinus maxillaris mukozasına dallar verir. 3-A. palatina descendens: N. palatinus major ile birlikte canalis palatinus major’da damağa uzanır. Kanal içinde verdiği birkaç dal for. palatinum minor’dan çıkarak (aa. palatinae minores) yumuşak damak ile tonsilla palatina’yı besler. A. facialis’in dalı a. palatina ascendens ile anastomoz yapar. For. palatinum majus’tan çıktıktan sonra a. palatina major adını alan damar etraf yapıları besleyerek sert damağın alt yüzünün yan taraflarında canalis incisivus’a uzanır. Burada a. sphenopalatina’nın dalı r. nasopalatinus ile anastomoz yapar. 4-A. canalis pterygoidei: arkaya doğru uzanarak n. canalis pterygoidei (Vidius siniri) ile birlikte canalis pterygoideus’tan geçer. Bu damar pharynx’in üst bölümü, tuba autidiva, sinus sphenoidalis ve cavitas tympanica’ya dallar gönderir. 5-A. sphenopalatina: for. sphenopalatinum’dan geçerek burun boşluğuna girer. Burun boşluğunda aa. nasales posteriores laterales ve rr. septales posteriores (r. nasopalatinus dalı canalis incisivus’dan geçerek a. palatina major ile anastomoz yapar.) dallarına ayrılır.
Arteria Carotis İnterna:
Aynı taraf beyin yarısının büyük bir kısmını, göz ve yardımcı oluşumlarını, alnın ön kısmını ve burun boşluğunun bir kısmını besler. Başlangıç bölgesinde a. carotis externa’nın dış tarafında bulunur. Yukarı doğru çıktıkça önce arkasında, daha sonra da iç tarafında yer alır. İlk 3 boyun omurunun transvers çıkıntılarının önünde vertikal olarak kafa iskeleti tabanına gelir. Burada canalis caroticus’a girdikten sonra 90º’lik bir açı ile öne ve içe doğru yön değiştirir. Kanaldan çıkar çıkmaz for. lacerum’un üst yüzünde yukarı doğru yön değiştirerek fossa cranii media’ya gelir. Kafa boşluğundaki ilk bölümü sinus cavernosus içerisinde bulunur. Buradan yukarı doğru kıvrılarak proc. clinoideus posterior’a gelir. Bu esnada proc. clinoideus anterior’un medial tarafında sinus cavernosus’un tavanını yapan dura mater bölümünü delmeden önce S harfi şeklinde bir kıvrım yapar. Bundan sonra damar n. opticus ile n. oculomotorius arasından geçerek a. cerebri anterior ve a. cerebri media dallarına ayrılır.
Bölümleri: 1-Pars cervicalis: dal vermez. 2-Pars petrosa: Aa. Caroticotympanicae, A. canalis pterygoidei. 3-Pars cavernosa: R. sinus cavernosi, A. hypophysialis inferior, Rr. gangliones trigeminales, R. meningeus anterior, A. ophthalmica. 4-Pars cerebralis: A. cerebri anterior, A. cerebri media, R. communicans posterior, A. choroidea anterior, Aa. epiphysiales superiores.
Arteria Ophthalmica: A. carotis interna, proc. clinoideus anterior’un medial tarafında sinus cavernosus’tan çıkarken a. ophthalmica’yı verir. Bu damar canalis opticus’dan orbita’ya girdikten sonra terminal dalları olan a. supratrochlearis ve a. dorsalis nasi’ye ayrılır. Orbital dalları: A. lacrimalis (Aa. palpebrales laterales), A. supraorbitalis, A. ethmoidalis posterior, A. ethmoidalis anterior, Aa. palpebrales mediales, A. supratrochlearis, A. dorsalis nasi. Oküler dalları: A. centralis retinae, Aa. ciliares posteriores breves, Aa. ciliares posteriores longae, Aa. musculares (Aa. ciliares anteriores, Aa. conjunctivales anteriores, Aa. Episcleares).
Arteria Subclavia:
A.subclavia dextra; sağ art. sternoclavicularis’in arkasında, truncus brachiocephalicus’un uç dalı olarak başlar. A. subclavia sinistra; arcus aortae’dan çıkar.
A.subclavia 3 bölümde incelenir: 1-Başlangıcından m. scalenus anterior’un medial kenarına kadar uzanır. 2-M. scalenus anterior’un arkasında kalan bölümüdür. 3-Kasın dış kenarı ile 1. kaburganın dış kenarı arasında uzanır. A. subclavia bu seviyeden sonra a. axillaris adını alarak fossa axillaris’e girer.
A.Subclavia Dalları: 1-A. vertebralis. 2-Truncus thyrocervicalis: A. thyroidea inferior, A.transversa cervicis, A. suprascapularis. 3-A. thoracica interna (A. mammaria interna): A. musculophrenica, A. epigastrica superior. 4-Truncus costocervicalis: A. cervicalis profunda, A. intercostalis suprema, Aa. İntercostales posteriores I-II.
A.Vertebralis: A. subclavia’nın ilk ve en kalın dalıdır. Arterin arka-üst bölümünden çıkar. 4 bölümde incelenir: 1-Pars prevertebralis: a. subclavia’nın çıkış yerinden 6. servikal vertebranın foramen transversarium’u arasındaki bölümüdür. 2-Pars transversaria: yedinci hariç tüm servikal vertebraların foramen transversarium’larında seyreden bölümüdür. Dalları; Rr. spinalis, Rr. muscularis. 3-Pars atlantica (trigonum suboccipitale): Pars atlantica; atlas’ın for. transversarium’dan başlar, ve atlas’ın eklem çıkıntısının etrafında arkaya doğru dönerek, arcus posterior’un üst yüzündeki sulcus a. vertebralis’e girer. Membrana atlantooccipitalis’i deler ve for. magnum’dan geçerek kafa boşluğuna girer. Damarın bu bölümü trigonum suboccipitale’de bulunur ve m. semispinalis capitis tarafından örtülmüştür. 4-Pars intracranialis: foramen magnumdan sonraki bölümdür. Duramater’i delerek bulbus’un ön tarafında mediale doğru yönelir. Pons’un alt kenarında karşı tarafınki ile birleşerek a. basilaris’i oluşturur. Dalları; Rr. meningei, A. spinalis posterior, A. spinalis anterior, A. inferior posterior cerebelli, R. choroideus ventriculi quarti, R. tonsillae cerebelli, Rr. medullares medialis-lateralis. Yani özetle; A. vertebralis’in sadece 2. ve 4. bölümlerinden dallar çıkar.
Truncus Thyrocervicalis: M. scalenus medius’un medial kenarında ayrılan kısa ve kalın bir kütüktür. Bu kütük kısa bir seyirden sonra dallarına ayrılır. Dalları: 1-A. thyroidea inferior; A. laryngea inferior, A. cervicalis ascendens. 2-A. suprascapularis, 3-A. transversa colli (cervicis). A. thyroidea inferior: arkasında m. longus colli ile a. vertebralis, önünde karotis kılıfı içindeki yapılar bulunur. Gl. thyroidea’nın alt ucunda iki dala ayrılır ve bezin alt bölümünü besleyek karşı tarafın aynı arteri, a. thyroidea superior’un dalları ile anastomoz yapar. N. laryngeus recurrens, bu arteri genellikle arkasından bazen de önünden çaprazlar. Tiroid bezi ameliyatlarında bu çapraz çok önemlidir. Dalları; A. laryngea inferior, A. cervicalis ascendens. 1-A. laryngea inferior; n. laryngeus recurrens’le birlikte gl. thyroidea ile trachea arasında yukarı doğru uzanır. 2-A. cervicalis ascendens; m. longus capitis ile m. scalenus anterior arasında ve boyun omurlarının ön tüberküllerinin önünde kafa tabanına kadar uzanır. Bazı dalları for. intervertebrale’den geçerek omurilik, zarları ve omur gövdelerini besler. A. pharyngea ascendens, a. vertebralis, a. occipitalis ve a. cervicalis profunda’nın dalları ile anastomoz yapar. A. suprascapulares: M. SCM ve v. jugularis interna’nın derininde, n. phrenicus ve m. scalenus anterior’u önden çaprazlayarak laterale doğru uzanır. A. subclavia ile plexus brachialis’in ön tarafından geçerek scapula’nın üst kenarına gelir. Lig. transversum scapulae superius’un üzerinden geçerek fossa supraspinata’da m. supraspinatus’u besler. Daha sonra scapula boynunu arkadan dolanarak aşağı uzanır ve lig. transversum scapulae inferius’un altından geçerek fossa infraspinata’ya gelir. Burada a. circumflexa scapulae ve a. transversa colli’nin r. profundus’u ile anastomoz yapar. A. transversa colli (cervicis): bu damarın 2 uç dalı farklı şekillerde orijin gösterebilir. İki dalın ayrı ayrı çıkmaları veya müşterek bir kütük şeklinde orijin almaları şeklinde olabilir. M. trapezius’un ön kenarında yüzeyel ve derin dallarına ayrılır. 1-R. superficialis; m. trapezius’u besleyen esas daldır. 2-R. profundus; m. levator scapulae ve derin komşu kasları besler.
Arteria Thoracica İnterna: Clavicula’nın sternal ucunun 2 cm yukarısında, truncus thyrocervicalis’in hemen karşısında ve a. subclavia’nın birinci bölümünün alt yüzünden ayrılır. Sternum’un dış kenarından yaklaşık 1.25 cm uzaklıkta ve ilk 6 kıkırdak kaburganın arka yüzünde aşağı doğru uzanır. 6. interkostal aralık hizasında a. musculophrenica ve a. epigastrica superior adı verilen 2 dalına ayrılır. Başlangıç kısmı clavicula’nın sternal ucu, v. subclavia, v. jugularis interna ve 1. kıkırdak kaburganın arkasında bulunur. Göğüse girişinde v. brachiocephalica’nın hemen lateralinde yer alır ve n. phrenicus’da bu arteri dıştan içe doğru önden çaprazlar. Birinci kıkırdak kaburganın alt kenarından, terminal dallarına ayrıldığı yere kadar hemen hemen vertikal yönde seyreder. Dalları: A. pericardiacophrenica, Rr. mediastinales, Rr. thymici, Rr. sternales, Rr. intercostales anteriores, Rr. perforantes, A. musculophrenica, A. epigastrica superior. A. pericardiacophrenica: kalbin yan taraflarında n. phrenicus ile birlikte pleura ve pericardium arasında diaphragma’ya kadar uzanır. Rr. mediastinales: mediastinum anterius’daki gevşek bağ dokusu, lenf nodülleri, pericardium’un üst bölümünü besleyen ince dallardır. Rr. thymici: thymus artıklarını besleyen ince dallardır. Rr. sternales: M. transversus thoracis ve sternum’un arka yüzünde dağılır.
Arteria Thoracica İnterna (Devamı): Rr. intercostales anteriores: ilk 5 veya 6 interkostal aralıkta uzanırlar. Geri kalan interkostal aralıklarda a. musculophrenica’nın dalları bulunur. Herbir aralıkta üstteki kaburganın alt kenarı boyunca laterale doğru uzanır. Bulunduğu bölgedeki kasları besleyen bu arterler aorta’dan gelen a. intercostalis posterior’lar ile anastomoz yapar. Arterler başlangıçta pleura ile m. intercostalis internus arasında, daha sonra m. intercostalis internus ile intimus arasında uzanır. 2-4. interkostal aralıktaki arterlerin bir kısım dalları, m. intercostalis externus’u delerek pektoral kaslarla, memeyi besler. Rr. perforantes: ilk 5 veya 6 interkostal aralıkta, sternum’un yakınında ayrılan bu dallar, göğüs ön duvarında m. intercostalis internus, membrana intercostalis externa ve m. pectoralis major’u delerler. Daha sonra dış tarafa doğru yönelerek yüzeyelleşirler ve m. pectoralis major ile deriyi beslerler. 2-4. interkostal aralıktaki arterler, rr. mammarii mediales denilen dalları ile kadınlarda memeyi beslerler. A. musculophrenica: son 6 kıkırdak kaburganın arkasında oblik olarak aşağı-dış tarafa doğru uzanır. 8. veya 9. kıkırdak kaburga hizasında diaphragma’yı deler ve son interkostal aralık hizasında sonlanır. Seyri sırasında 7.-9. interkostal aralığa dallar verir. Pericardium’un aşağı kısmını besleyen dalların yanı sıra, arka tarafa giden dalları diaphragma’yı, ön tarafa giden dalları karın kaslarını besler. A. epigastrica superior: arterin devamı şeklindedir. Diaphragma’nın sternal ve kostal bölümleri arasından geçerek m. rectus abdominis’in kılıfı içerisine girer. Burada önce kasın arka yüzünde uzanır, sonra dokusu içine girerek kası besler ve a. epigastrica inferior ile anastomoz yapar.
Truncus Costocervicalis: Sağ tarafta m. scalenus anterior’un derininde, sol tarafta ise medial tarafında olmak üzere a. subclavia’nın arka-üst kısmından çıkar. Arka tarafa kısa bir seyirden sonra a. cervicalis profunda ve a. intercostalis suprema dallarına ayrılır. A. cervicalis profunda: 7. servikal sinirin yukarısından ve 7. boyun omurunun transvers çıkıntısı ile 1. kaburga boynu arasından geçerek arkaya ve yukarıya uzanır. M. semispinalis capitis ile cervicis arasından geçerek axis’e kadar gelir. A. occipitalis ile a. vertebralis’in dalları ile anastomoz yapar. A. intercostalis suprema: 1. ve 2. kaburga boynunun ön tarafında pleura ile örtülü olarak aşağıya iner. 1. ve 2. interkostal aralıkta a. intercostalis posterior prima ve secunda dallarını verir. Bu arterlerden ayrılan rr. dorsales sırta, rr. spinales omuriliğe gider.
————————————————————————————-
Dolaşım Sistemi
1-Sistemik dolaşım (büyük dolaşım, periferik dolaşım), 2-Pulmoner dolaşım.
Dolaşımın Fiziksel Özellikleri: Arterler: kanı dokulara yüksek basınç altında taşırlar. Güçlü bir damar çeperine sahiptirler ve kan arterlerde hızlı akar. Arterlerde bol miktarda elastik doku yer alır. Arteriyoller: güçlü bir düz kas tabakası ile sarılıdırlar. Tamamen kapanabilirler veya birkaç kat genişleyebilirler. Kapillerler: çeperi çok incedir ve bol miktarda porlara sahiptir. Su ve küçük moleküller bu porlardan geçebilir. Kapillerlerin görevi su, besin maddeleri, elektrolitler, hormonlar vd maddelerin kan ile interstisiyel sıvı arasındaki değişimini sağlamaktır. Venüller: kapillerlerden gelen kanı toplarlar, birleşerek venleri oluştururlar. Venler: kanın dokulardan kalbe iletilmesini sağlarlar. Ayrıca bir kan deposu olarak da görev yaparlar. Venlerde kan basıncı düşüktür ve ince çeperlidirler. Kas tabakaları sayesinde ileri düzeyde daralıp gevşeyebilirler.
Dolaşımdaki kanın büyük bölümü venlerde yer alır. Vücuttaki bütün kanın %84’ü sistemik dolaşımda, (%64’ü venlerde, %13’ü arterlerde, %7’si arteriyol ve kapillerlerde), %7’si kalpte ve %9’u da pulmoner damarlarda bulunur.
Kan Akım Hızı: Dolaşım sisteminin her segmentindeki 1 dakikalık kan akımı aynıdır. Kan akım hızı enine kesit alanıyla ters orantılıdır. Aortada 33 cm/sn’dir. Kapillerlerde bunun 1/1000’i yani 0.3 mm/sn dir. Uzunlukları 0.3-1 mm olduğu için kan kapillerlerde sadece 1-3 sn kalır.
Basınçlar: Kalbin pompalama etkinliği pulsatil olduğu için arteryel basınç 120 mmHg sistolik ve 80 mmHg diyastolik basınç arasında değişir. Kan sistemik dolaşımda ilerledikçe basınç düşer ve vena kavaların sonunda yaklaşık 0 mmHg olur. Kapillerlerdeki basınç arteriyoler uçta 35 mmHg, venöz uçta 10 mmHg ve ortalama 17 mmHg’dır. Pulmoner arterde; sistolik basınç 25 mmHg, diyastolik basınç 8 mmHg ve ortalama basınç 16 mmHg’dır. Pulmoner kapiller ortalama basınç da 7 mmHg’dır. Bir dk’da akciğerlerden geçen kan akımı sistemik dolaşımdan geçen miktarla aynıdır.
Basınç, Akım ve Direnç: Damarlardaki kan akımı (F) 2 faktörle belirlenir: 1-Damarın iki ucu arasındaki basınç farkı (basınç gradyanı, P1 – P2 = delta P) kanı damarda iten kuvvettir. 2-Kan akımına karşı oluşan direnç akım hızını yavaşlatır. Direnç (R) damar iç yüzeyi boyunca oluşan sürtünme sonucu meydana gelir. Ohm yasası: F = delta P/R.
Kan Akımı: Dolaşımın belirli bir noktasından belirli bir zaman içinde geçen kan miktarıdır. Erişkinde tüm dolaşımdaki kan akımı 5 lt/dk. Bu aynı zamanda kalp debisidir. Kan düz bir damarda laminar (tabakalı) tarzda akar. Laminar akım esnasında, damar çeperinin uyguladığı adezyon nedeniyle parabolik hız profili oluşur. Merkezde en hızlı akım mg. Kan akımı damarın yarıçapının 4. kuvvetiyle orantılıdır. Yarıçap 2 katına çıkarsa kan akımı 16 katına, 4 katına çıkarsa kan akımı 256 katına çıkar. Yani, basınç farkı sabitse, bir damarda çap artışı akımı çok fazla arttırır (Poyso yasası).
Direnç = Viskozite x Uzunluk/Çap (üzeri 4).
Damar çapının küçülmesi direnci çok belirgin olarak arttırır. Küçük damarlar direncin yüksek, büyük damarlar ise direncin en az olduğu yerlerdir.
Viskozite (Akışmazlık): Damar içindeki kanda asılı duran eritrositler, damar duvarına ve birbirlerine karşı büyük bir sürtünme meydana getirirler. Bu da akışmazlığı oluşturur. Hematokrit değeri viskoziteyi direk etkiler. Viskozite ne kadar yüksekse, kan akımı o kadar yavaş olur. Suyun viskozitesi 1’dir. Kanın viskozitesi ise 3’tür (Htc = 40). Bu; damar içinde kanın ilerlemesi için suya göre 3 kat daha fazla basınç gerektiği anlamına gelir. Eritrositlerin artması kanın akışkanlığını zıt etkiler. Htc 60-70 olduğu zaman akışmazlık 10’dur. Plazma proteinleri de viskoziteyi az da olsa etkilerler. Plazmanın viskozitesi suyun 1.5 katıdır.
İletkenlik (Conductance): Bir damardan kanın geçme kolaylığının ölçüsüdür ve direncin tersidir.
Damarların Gerilebilme Yeteneği: Normal şartlarda bütün damarlar gerilebilir özelliktedir. Venler en fazla gerilebilme yeteneğine sahiptir. Venlerde minimum basınç artışı bile 0.5-1 lt’lik fazladan kan depolanmasına imkan verir. Arter duvarı venlerinkinden daha kalındır. Bu nedenle venler arterlerden 8 kat daha fazla gerilebilir. Yani aynı basınç artışı venlerde 8 kat daha fazla kan birikmesine neden olur.
Damar gerilebilirliği: Hacim Artışı/(Basınç Artışı X hacim).
Vasküler Kompliyans: Dolaşımın belli bir bölgesinde herbir mmHg basınç artışına karşı depo edilebilen kan miktarına söz konusu vasküler yatağın kompliyansı denir (= vasküler kapasitans).
Vasküler kompliyans = Hacim artışı/basınç artışı = gerilebilirlik X hacim.
Venlerin hacmi arterlerden 3 kat fazladır. Venlerin kompliyansı da arterlerden 24 kat fazladır. Erişkin bir kişide arterler ve arteriyollerden oluşan sistemdeki kan hacmi 750 ml ve basınç da ortalama 100 mmHg’dır. Kan miktarı 500 ml’ye düşerse basınç da 0 olur. Venöz sistemde normalde 2500-3000 ml kan bulunur ve basınçta küçük değişiklik yapabilmek için kan hacminde büyük değişiklik gerekir.
Arteryel Basınç Pulsasyonları (Nabız): Arterlerin gerilebilme yeteneği olmasaydı, kan dokularda yalnızca sistolde akar, diyastolde hiç kan akımı olmazdı. Arterlerin gerilebilme yetenekleriyle kan akımına karşı dirençlerinin oluşturduğu kombinasyon, kanın kapillerlere ulaşıncaya kadar pulsasyonları 0’a düşürür. Bu nedenle dokuların kan akımı pulsatil değil devamlıdır.
————————————————————————————-
Dolaşım Sistemine Giriş
Dolaşım sistemi (systema circulatorium) içinde kan ve lenfa gibi sıvıların dolaştığı kanallar ile merkezi pompa organı olan kalpten oluşur. Dolaşım sistemi hayatın devam etmesi için son derece önemli bir sistemdir. Tam olarak hücrelere oksijen ve besin taşınması fonksiyonun yanısıra, karbondiyoksit ve atık ürünlerin taşınması, pH düzeyinin düzenlenmesi ve plazma, protein ve immün sistem akışkanlınğının sağlanması gibi fonksyonları da vardır. Gelişmiş ülkelerde, başlıca iki ölüm sebeplerinden biri damar sisteminin bozulması sonucu oluşan hastalıklardır.
Dolaşım Sistemi: 1-Kan dolaşımı; kalp, damarlar, kan. 2-Lenf dolaşımı; lenf damarları, lenfatik organlar.
İnsanlar ve diğer omurgalılarda damar sistemi taşıdığı sıvının karakterine göre iki grupta ele alınır. 1-İçinde kan taşıyan damarlar ile kanın dolaşımını sağlayan kalp bir sistem olup systema cardiovasculare olarak adlandırılır. 2-İçinde lenf taşıyan damarlar ile lenf düğümleri dolaşım sisteminin ikinci alt sistemi olan systema lymphaticum’u oluşturur.
Kalpten pompalanan kanı perifere, periferdeki kanı tekrar kalbe taşıyan kapalı bir boru sistemi (systema vasculare) olup arterler,arterioller,kapillerler,venüller ve venaları içerir. Kan damarları, kapillerler hariç tunica adventitia, tunica media ve tunica intima olmak üzere 3 katmanlı bir duvar yapısına sahiptir.
Arterler – Atardamarlar: Atardamarlar kan basıncına karşı dayanıklıdır. Duruma göre genişleyip daralarak damar çapını azaltıp, artırabilir. Atardamar veya diğer adıyla arter, kalpten vücüda kan taşıyan damarlardandır. Atardamarlar genellikle vücudun derin kısımlarında bulunurlar. Bu yaradılış özelliği, insanı birçok kazada kan kaybından korumaktadır. Çünkü, atardamarlarda kan basıncı yüksek olduğundan yaralanmalarda tazyikli, yani fışkırır tarzda kan akar, dolayısıyla zor pıhtılaşma olur.
Arterlerin Sınıflandırılması: Pulmoner arterler: pulmoner arterler vücuttan kalbe dönen kirli kanı oksijenlenmesi için akciğerlere taşıyan atardamarlardır. Sistemik arterler: elastik rölatif bileşenlerine göre ve müsküler doku içinde olan tunica media yanı sıra büyüklüğü ve iç ve dış elastik lamina meydana getiren sistemik arterler müsküler ve elastik olarak iki alt kısma ayrılabilirler. Daha büyük arterler (10 > mm çapında) genellikle elastiktir ve( 0,1–10 mm) den küçük olanlar kas yapısında olma eğilimindedirler. Sistemik arterler kanı besin alışverişi ve gaz değişimi için arteriollere ve sonra da kaplliere gönderir.
Atardamarlar genellikle vücudun derin kısımlarında bulunurlar. Bu yaradılış özelliği, insanı birçok kazada kan kaybından korumaktadır. Çünkü, atardamarlarda kan basıncı yüksek olduğundan yaralanmalarda tazyikli, yani fışkırır tarzda kan akar, dolayısıyla zor pıhtılaşma olur.
Venler – Toplardamarlar: Sistemik venler, kapillerlerden kanı toplayan küçük pleksuslar şeklinde başlar. Bu pleksuslardan ayrılan dallar birleşerek daha kalın venleri oluştururlar. Bu damarlar kalbe doğru uzanırken yan dallar alarak kalınlaşırlar. Venlerin çapları genellikle arterlerden daha kalındır ve sayıları da fazladır. Bu nedenle venlerin toplam hacmi arterlerinkinden daha fazladır. Venler dolu iken arterler gibi yuvarlaktır, fakat boş olduklarında duvarlarının ince olması nedeniyle yassılaşırlar. Bazı venler arasında çok sayıda anastomozlar mevcuttur. Özellikle Dura sinusları ve boyun venlerindeki arasında bu anastomozlar oldukça fazladır. Bu venlerde oluşacak bir tıkanma, önemli klinik tablolarla kendini gösterir.
Sistemik Venler: 1-Yüzeyel venler (deri venleri): bunlar derinin hemen altında ve yüzeyel fasianın iki yaprağı arasında bulunurlar. Bunlar, derin fasiayı delerek derindeki venlere açılırlar. 2-Derin venler: derin fasianın derininde, arterlerle birlikte bir fasial kılıf içinde uzanırlar. 3-Dura sinusları: cavitas cranii’de bulunur.
A.axillaris, a. subclavia ve a. femoralis gibi kalın damarların yanında birer ven bulunur. A. brachialis. a. radialis, a. ulnaris ve a. tibialis gibi daha ince arterlerin yanında ise genellikle iki ven bulunur. Bu çift venlere vv. comitantes denilir. Fakat canalis vertebralis, kafa kemikleri venleri (vv. diploicae, vv. emissariae), dura sinusları, karaciğerdeki v. hepatica ve kemikleri drene eden büyük venlerin yanında arter bulunmaz.
Sistemik venler üç gruba ayrılır: I-Kalbin venöz kanını drene eden kardiak venler; II- Üst ekstremiteler, baş, boyun ve göğsün venöz kanını drene eden v. cava superior; III-Alt ekstremiteler, karın ve pelvisin venöz kanını drene eden v. cava inferior.
Arterler’e göre içerisinde bulunan kan basıncı daha düşük olduğundan dolayı duvarları daha incedir. Genellikle yuvarlak’tırlar ama duvarları kesitede görüldüğü gibi bükülüp katlanabilir. Vücuttaki kanın %65’ini depolarlar.
Kapillerler – Kılcal Damarlar: Kılcal damarların duvarları, maddeciklerin kan ve hücrelerinin arasında kolayca hareket etmelerini sağlayacak kadar incedir. Kapillerin etrafında düz kas yoktur ve çaplar kırmızı kan hücrelerin çaplarından daha dardır. Bir kırmızı kan hücresi yaklaşık 7 mikrometre çapındadır ve kapiller ise sadece 5 mikrometere çapındadırlar. Bu yüzden kırmızı kan hücreleri kapillerden geçebilmeleri için bükülmek zorundadırlar. Kapillerlerin venöz ucundan, en ince toplardamarlar olan venüller başlar. Kapillerler, arterioller ile venüller arasında yer alır. Kapillerler ne yapar: Akciğerde; oksijen karbondioksit değişimi. Dokularda; oksijen, karbondioksit, besin ve atık ürün değişimi. Böbreklerde; atıkların atılması ve geri emilim. Barsaklarda; besin emilimi, atık ürün atılımı.
Systema Lymphaticum: Kardiovaskuler sistem gibi sıvı transportu sağlayan bir direnaj sistemidir. Ancak merkezi bir pompaya sahip değildir. Hücrelerarası sıvıdan kan kapillerlerine geçemeyen plazma proteinleri ve büyük moleküllü maddeler venöz yatağa aktarılır. Lenfatik sistem, prensip yapı itibarı ile lenfatik damarlar ve lenfatik dokulardan oluşur. Lenfatik damarların en küçüğü, kan kapillerlerine paralel olarak uzanan lenf kapillerleridir. Kör borucuklar şeklinde başlayıp, kendi aralarında ağlar oluşturur. Lenf kapillerleri içinde toplanan sıvıya lenfa (berrak su) denir. Lenf kapillerlerindeki lenfa, lenf venleri olarak adlandırılan daha büyükçe ve kalınca duvarlı lenf damarlarına (vas lymphaticum) akar. Lenf damarları vücudumuzun belli bölgelerine yerleşmiş lenf düğümlerine (nodus lymphaticus) ulaşır. Lenf düğümleri bakteri ve diğer yabancı cisimleri tutan bir filtre görevi yapar. Lenf düğümlerinde temizlenen lenfa, götürücü lenf damarları (vas lymphaticum efferens) ile buradan daha büyük lenfatik direnaj damarlarına (truncus lymphaticus) akar. Truncus lymphaticus’lar ise ductus thoracicus ve ductus lymphaticus dexter olmak üzere 2 ana lenf toplardamarına akarlar. Aorta thoracica’nın sağ-arkasında ilerleyen ductus thoracicus, göğüs boşluğunu geçerek boynun sol tarafında angulus venosus (Pirogoff açısı) sinister’e açılır. Ductus thoracicus, alt ekstremiteler, pelvis, karın, göğüs sol yarısı, baş-boyun sol yarısı ve sol üst ekstremite lenfasını toplar. Göğüs, baş-boyun sağ yarısı ve sağ üst ekstremite lenfası ductus lymphaticus dexter’e akar. Vücudumuzda lenfatik doku lenf düğümleri, tonsillalar, dalak ve timus organlarında yerleşmiştir.
————————————————————————————-
Fötal Dolaşım
Fetal Dolaşımın Elemanları: Anne dolaşım sistemi, kan, plasenta, V. umblicalis, fetal karaciğer, fetal dolaşım sistemi, A. umblicalis.
Karaciğer; vücudun en büyük bezidir. Regio hypochondriaca dextra’nın tümünü, regio epigastrica’nın büyük bir bölümünü, regio hypochondriaca sinistra’nın az bir bölümünü doldurur. Erkeklerde 1400-1800 gr, kadınlarda 1200-1400 gr. Erişkinde vücut ağırlığının %2’si, çocuklarda %5’i kadardır.
Karaciğer, darbelerde dalak’tan sonra 2. sırada yırtılabilen (rüptürabl) organdır. Çok damarlı olduğundan yaralanmaları büyük kanamalara neden olur. İz düşümü; vücut yapısı, pozisyon ve solunuma göre değişir. İnspirasyonda 3 cm aşağıda, ekspirasyonda 3 cm yukarıda yer alır. Ayakta iken aşağıda, yatarken biraz yukarıdadır. V. hepatica’lar karaciğer segmentasyonuna uymazlar.
Fetal kan ile maternal kan arasında doğrudan bağlantı yoktur. Fetomaternal bariyer; sinsityotrofoblastlar, intravillöz aralık stroması ve fetal kapiller duvar’dan oluşur. Plasental yüzey termde 10 metrekaredir.
Plasental Geçiş Mekanizmaları (Maternal-Fetal Değişim): 1-Basit difüzyon. Bu yolla; oksijen, CO2, elektrolitler, su geçer. 2-Kolaylaştırılmış difüzyon. Bu yolla glukoz geçer. 3-Aktif transport. Bu yolla; aminoasitler, vitaminler geçer. 4-Pinositoz. Bu yolla; kompleks proteinler, bazı yağlar, immunglobülinler geçer. 5-Sızma. Bu yolla; eritrositler, lökositler geçer.
İnsülin ve heparin geçişi yok.
V.Umblicalis: Plasenta’dan fetusa kan taşır (%80 oksijenize). Göbek kordonu içinde seyreder. Karaciğer’in alt yüzüne ulaşır (lig. falciforme hepatis alt kenarında uzanarak). Genelde 3 yan dala ayrılır; 1) Karaciğer sol lobuna giden (en kalın), 2) Lobus caudatus ve lobus quadratus’a giden, 3) Porta hepatis’e giden. Porta hepatis’e giden dal 2 dala ayrılır; kalın dalı V. portae hepatis’in sağ dalı ile birleşerek karaciğer sağ lobuna gider, ince dal (ductus venosus) V. cava inferior ile birleştirir.
V.umblicalis, doğumdan sonra kapanarak lig. teres hepatis’i oluşturur.
V.umblicalis’in getirdiği arterielize kan 3 yolla V. cava inferior’a ulaşmış olur: 1) Kanın çoğu, v. portae hepatis’in kanı ile birlikte karaciğer girer ve v. hepatica’lar ile VCI’a açılır. 2) Kanın bir kısmı, doğrudan karaciğer girer ve v. hepatica’lar ile VCI’a açılır. 3) Kanın geri kalanı, karaciğer girmez ve ductus venosus ile VCI’a açılır.
Aa. Umblicales; inen aorta’nın taşıdığı kanın büyük bölümünü plasenta’ya götüren ve a. iliaca interna’dan ayrılan bir çift arter. Lig. umblicale mediale; Aa. umblicalis’in doğumdan sonraki kalıntısı. Ductus venosus: V. umblicalis ile V. cava inf. arasındaki bağlantı. Lig. venosum; ductus venosus’un doğumdan sonraki kalıntısı. Ductus arteriosus; A. pulmonalis sinistra ile arcus aorta’yı birleştiren yapı. Lig. arteriosum (Botallo lig.); ductus arteriosus’un doğumdan sonraki kalıntısı. Foramen ovale; septum interatriale’deki açıklık. Fossa ovalis; foramen ovale’nin doğumdan sonraki kalıntısı.
Plasenta, fetustan gelen venöz kanı oksijen ve besleyici maddelerden zenginleştirir. V. umblicalis ile fetusa gelen kanın tamamına yakını karaciğerden geçerek VCI’a ulaşır. Bu nedenle fetal hayatın ilk dönemlerinde karaciğer büyüktür. Plasentadan v. umblicalis ile gelen arterielize kan (%80 oksijen satürasyonu), v. portae hepatis ve VCI’daki venöz kanla karışır, kanın tamamına yakını arcus aorta ile baş, boyun ve üst ekstremiteye dağılır. A. pulmonalis’deki kanın akciğerlere gitmeyen bölümü (%90) ductus arteriosus ile aorta’ya geçer. Arcus aortae kanınının 1/3 ü gövdenin alt kısmına, 2/3 ü ise a. umblicalis’ler ile plasenta’ya gider.
Kalp; 3. haftanın sonunda gelişmeye, 4. haftanın sonunda atmaya başlar. Ductus arteriosus, yüksek oksijen varlığında, prostaglandin seviyesindeki azalma ile, doğumdan 4 gün sonra kapanır (genelde). A. umblicalis’lerin a. vesicalis superiora kadar olan bölümü, doğumdan sonraki 2.-5. günlerde kapanır. V. umblicalis ve ductus venosus doğumdan sonraki 2.-5. günlerde kapanır.
Klinik: Patent ductus arteriosus (PDA): ductus arteriosus’un lümeninin açık kalması. Atrial septal defekt (ASD): foramen ovale’nin kapanmaması. Ventriküler septal defekt (VSD): septum interventriculare’nin pars membranacea’sı üzerinde bulunan deliğin kapanmaması.
————————————————————————————-
Gövde Damarları
Göğsün arterial kanlanması aorta’dan gelir. Aorta; sol ventriküldeki oksijenize kanı tüm vücuda dağıtacak olan ana kütüktür. Ana dallar; aorta ascendens (sol vent – sağ 2. interkostal aralık), arcus aorta (sağ 2. interkostal aralık – sol 2. interkostal aralık) (T4), aorta descendens.
Pars descendens aortae; aorta’nın T4 alt kenarı ile L4 gövdesi arasında kalan kısmıdır. 2 bölümdür: 1-Pars thoracica aortae (aorta thoracica); T4 – T12 alt kenarları arasında kalan bölüm. 2-Pars abdominalis aortae (aorta abdominalis); T12 alt kenarı ile L4 gövdesi arasında kalan bölüm.
Aorta Thoracica: Mediastinum posterius’ta bulunur. Yukarıda arcus aorta, aşağıda pars abdominalis aorta ile birleşir. Başlangıcında columna vertebralis’in solunda, aşağıda orta hatta seyreder. Ön tarafında; sol radix pulmonis, pericardium, oesophagus ve diaphragma bulunur. Arka tarafında; columna vertebralis ve v. hemiazygos bulunur. Sağ tarafında; v. azygos ve ductus thoracicus bulunur. Sol tarafında; sol akciğer ve sol plevra bulunur. Özöfagus; sağda, önde ve solda seyreder (yukarıdan aşağıya).
Aorta Thoracica Visseral Dalları: 1-Rr. bronchiales: sağda bir, solda iki adet bulunur. Sağ bronşial arter; 3. sağ a. intercostalis posterior veya 1. sol bronşial arterden ayrılır. Sol bronşial arterler; aorta’dan ayrılır. Bronşların arkasında akciğerlere girerler. Bronşları, özofagusu, lenf nodüllerini ve akciğerleri beslerler. 2-Rr. oesophageales: aorta’nın ön yüzünden ayrılan 4-5 adet ince daldır. Yukarıda a. thyroidea inferior’un, aşağıda a. phrenica superior ve a. gastrica sinistra’nın özofageal dalları ile anastomoz yaparak zincir şeklinde bir damar ağı oluştururlar. 3-Rr. pericardiaci: pericardium’un arka yüzünde dağılan ince dallardır. 4-Rr. mediastinales: mediastinum posterius’taki lenf nodüllerini ve bağ dokusunu beslerler.
Aorta Thoracica Parietal Dalları: Aa. intercostales posteriores: interkostal aralıklarda uzanırlar. İlk iki çifti (a. intercostalis posterior prima ve secunda); a. subclavia’nın truncus costocervicalis dalından ayrılan a. intercostalis suprema’nın dallarıdır. 9 çifti; aorta thoracica’nın dallarıdır ve dorsal yüzden çıkarlar. 12. çifte a. subcostalis adı da verilir. Başlangıçta pleura ile membrana intercostalis interna arasında yer alır. Daha sonra membranı delerek, m. intercostalis externus ile membran arasında angulus costae’ya kadar ilerler. Daha sonra m. intercostalis intimus ile internus, internus ile externus arasında uzanır. A. thoracica interna’nın ve a. musculophrenica’nın dalları olan a. intercostalis anterior’lar ile anastomoz yaparlar. Son 2 interkostal arter; karın duvarında uzanır ve a. subcostalis, a. epigastrica superior ve a. lumbalis’lerle anastomoz yapar. Dalları: 1-R. dorsalis; başlangıçta ayrılır. Komşu iki kaburganın boyunları arasından geçerek dorsal tarafa uzanırlar ve for. intervertebrale’den canalis vertebralis’e giren r. spinalis dalını vererek, medulla spinalis, zarları ve omurlarını besler. Kendisi, sırta uzanarak buradaki kasları ve deriyi besler. 2-R. collateralis; angulus costae hizasında ayrılır. Bir alttaki kaburganın üst kenarına inerek önde a. intercostalis anterior ile anastomoz yapar. 3-R. cutaneus lateralis; Rr. mammarii laterales; 3-4-5. interkostal arterden ayrılır ve memenin lateral bölümünü besler. 4-R. muscularis; m. intercostalis, m. pectoralis, m. serratus anterior’u besler. A. subcostalis: son kaburga altında uzanır. Böbreğin arka yüzünden, m. quadratus lumborum’un ön yüzünden geçer. M. transversus abdominis aponörozunu delerek m. obliquus internus abdominis ile arasında seyreder. Aa. phrenicae superiores: diaphragma’nın üst yüzünün arka bölümünde dağılır. A. musculophrenica ve a. pericardiacophrenica ile anastomoz yapar.
Aorta Abdominalis: L4 hizasında terminal dallarına ayrılır. Önde; omentum minus, mide, pankreas, duodenum’un alt kısmı, mesenterium yer alır. Arkada; lig. longitudinale anterior, sol v. lumbalis’ler yer alır. Sağda; v. lumbalis ascendens, cisterna chyli, ductus thoracicus, diaphragma crus dextrum, v. cava inferior yer alır. Solda; diaphragma crus sinistrum, duodenum son bölümü, bir kısım ince bağırsak kıvrımları yer alır. Visseral tek dalları: truncus coeliacus, A. mesenterica superior, A. mesenterica inferior. Visseral çift dalları: A. suprarenalis media, A. renalis, A. testicularis (ovarica). Parietal dalları: A. phrenica inferior (çift), Aa. lumbales (çift), A. sacralis mediana (tek). Terminal dalları: A. iliaca communis (çift).
Truncus Coeliacus: Visseral tektir. Kısa (1.25 cm) ve kalın (7-20 mm) bir arterdir. T12 hizasında, hiatus aorticus’un hemen altında ön yüzden çıkarak horizontal olarak öne ve sağa uzanır. Bursa omentalis’in arka duvarında, parietal periton ile örtülü olarak bulunur. Dalları: A. gastrica sinistra, A. hepatica communis, A. splenica (lienalis).
A.Gastrica Sinistra: Genellikle ilk ve en ince daldır. Öne, yukarı, sola uzanır. Üzerini örten peritonda “plica gastropancreatica sinistra” denilen bir kabartı yaparak midenin ostium cardiacum’una gelir. V. gastrica sinistra (coronaria) ile birlikte curvatura gastrica minor’un sol yarısında omentum minus’un iki yaprağı arasında uzanır ve midenin ön ve arka yüzlerine dallar gönderir. Rr. oesophageales; cardia bölümüne geldiği zaman verdiği dallarıdır. Özofagus’tan yukarı doğru uzanarak hiatus aorticus’tan göğüs boşluğuna geçerek, aorta thoracica’dan ayrılan rr. oesophageales ile anastomoz yapar.
A.Hepatica Communis: Orta kalınlıkta olan dalıdır. Fetal dönem ve bebeklikte en kalın daldır. Sağa, aşağı-ön tarafa uzanarak, duodenum’un birinci kısmının üst yüzüne gelir. Dalları: 1-A. gastroduodenalis; A. supraduodenalis, A. gastro-omentalis (epiploica) dextra, A. pancreaticoduodenalis superior. 2-A. hepatica propria (A. gastrica dextra). A. gastroduodenalis: duodenum’un 1. bölümünün arkasına uzanır. A. supraduodenalis dalını verdikten sonra a. gastroomentalis dextra ve a. pancreaticoduodenalis superior olmak üzere dallarına ayrılır. A. gastro-omentalis dextra; midenin curvatura gastrica major’unun sağ yarısında ve omentum majus’un ön iki yaprağı arasında uzanır. Soldan gelen dal ile anastomoz yapar. A. pancreaticoduodenalis superior; pankreas başının üst kenarında anterior ve posterior olarak uzanır. Alttan gelen dallar ile anastomoz yapar. A. hepatica propria: a. hepatica communis’in lig. hepatoduodenale içine girerek karaciğere uzanan dalıdır. Ligament içerisinde sağında ductus choledochus, arkasında v. portae hepatis bulunur. 3 dala ayrılır. R. dexter; safra kesesini besleyen a. cystica dalını verir. A. lobi caudati, a. segmenti anterioris ve posterioris dallarına ayrılır. R. sinister; a. lobi caudati, a. segmenti medialis ve lateralis dallarına ayrılır. R. intermedius son dalıdır. A. gastrica dextra; genellikle a. hepatica propria’dan ayrılır. Omentum minus’un iki yaprağı arasında curvatura gastrica minor’un sağ yarısında uzanır ve soldan gelen dal ile anastomoz yapar.
A.Splenica (Lienalis): 8-12 cm uzunluğunda olup en kalın daldır. Bursa omentalis’in arka duvarında, pankreas’ın üst kenarı boyunca kıvrıntılı bir şekilde dalak hilum’una uzanır. Sol böbreküstü bezi ile sol böbreğin üst bölümünün ön tarafında lig. splenorenale içine girer. Dalları: Rr. pancreatici (pankreasa giden küçük dallardır), A. pancreatica dorsalis, A. pancretaica inferior, A. prepancreatica, A. pancreatica manga, A. caudae pancreatis. A. gastro-omentalis sinistra: en kalın dalıdır. Lig. pancreaticolienale ve lig. gastrolienale içinden geçerek, omentum majus’un ön iki yaprağı içerisine girer. Sol üst kısmı hariç, midenin curvatura gastrica major’unda seyrederek sağdan gelen damar ile anastomoz yapar. Aa. gastrici breves: son kısımdan ayrılan 5-7 adet ince daldır. Lig. gastrolienale içinde curvatura gastrica major’un üst kısmına gelir. Midenin fundus bölümünü besler. A. gastrica sinistra ve a. gastro-omentalis sinistra’nın dalları ile anastomoz yapar. A. gastrica posterior: genellikle orta bölümden ayrılır. Bursa omentalis’in arka duvarını örten peritonun arkasında yukarıya, mide fundus’una uzanır. Lig. gastrophrenica içinden geçerek midenin arka yüzüne ulaşır.
A.Mesenterica Superior (AMS): Visseral tektir. Duodenum’un üst kısmı hariç, tüm ince bağırsak ile caecum, colon ascendens ve colon transversum’un büyük bölümünü besler. Truncus coeliacus’un yaklaşık 1 cm aşağısından ve L1 hizasında aorta’nın ön yüzünden çıkar. Başlangıç kısmında ön tarafında v. splenica ve pankreas gövdesi bulunur. Aşağı ve ön tarafa uzanırken pancreas’ın proc. uncinatus’u ile duodenum’un 3. bölümünün önünden geçer. Mesenterium’un 2 yaprağı arasına girer ve sağ fossa iliaca’ya doğru dallarını vererek uzanır. V. cava inferior, sağ üreter ve sağ m. psoas major’u önden çaprazlar. Mesenterium içinde uzanırken konveksitesi öne, aşağı ve sola bakan bir kavis çizer. Dalları: A. pancreaticoduodenalis inferior, Aa. jejunales ve aa. İleales, A. ileocolica (A. caecalis anterior, A. caecalis posterior, A. appendicularis, R. ilealis, R. colicus), A. colica dextra, A. colica media. A. pancreaticoduodenalis inferior: Duodenum’un 3. bölümünün üst kenarı hizasında AMS veya ilk a. jejunalis’ten ayrılır. 2 dala ayrılır. R. anterior; pankreas başı önünde sağa ve yukarı uzanarak a. pancreaticoduodenalis superior anterior ile anastomoz yapar. R. posterior; pankreas başı arkasında sağa ve yukarı uzanarak a. pancreaticoduodenalis superior posterior ile anastomoz yapar. Pankreas başı, proc. uncinatus ve komşu duodenum bölümlerini besler. Aa. jejunales ve ileales: İleum’un son kısmı hariç, jejenum ve ileum’u besleyen 12-15 adet arterdir. AMS’un konveks sol-ön tarafından çıkarlar ve mesenterium’un iki yaprağı arasında seyrederler. Yan dallara ayrılan damarlar kemerler oluşturarak anastomozlar yaparlar. Mezenterin bağırsağa tutunduğu kenardan bağırsak duvarına dik olarak girerler ve bağırsağı bir halka şeklinde sararlar. A. jejunalis’ler, ilealis’lerden daha uzun, ancak daha az sayıdadırlar. A. ileocolica: AMS’un konkav tarafından ayrılan son daldır. Parietal peritonun altında, sağ fossa iliaca’ya gelir. Dalları; A. caecalis anterior çekum ön yüzünde, A. caeliacus posterior çekum arka yüzündedir, A. appendicularis ise ileum son bölüm arkasından geçerek appendix vermiformis’in mezosuna girer. Terminal bir arterdir ve bağlanması durumunda beslenmesi bozulur. R. ilealis; ileum’un son kısmı üzerindedir. R. colicus; colon ascendens’te uzanır. A. colica dextra: AMS’un sağa bakan konkav yüzünden çıkar. Parietal periton’un arkasında uzanarak, sağ a. testicularis (ovarica), üreter, m. psoas major’u ön tarafından çaprazlayarak colon ascendens’e uzanır ve besler. İnen ve çıkan dallarına ayrılır. İnen dalı a. ileocolica ile, çıkan dalı a. colica media’nın dalları ile anastomoz yapar. A. colica media: AMS’den pankreasın hemen aşağısında ayrılır. Mesocolon transversum’un iki yaprağı arasında öne uzanarak sağ ve sol dallarına ayrılır. Sağda a. colica dextra, solda a. colica sinistra ile anastomoz yapar. Bu anastomozlar ile a. marginalis coli denilen damar kavisleri oluşur. Bu kavisten colon transversum’un sağ 2/3’ünü besleyen dallar ayrılır.
A.Mesenterica İnferior (AMI): Visseral tektir. Colon transversum’un sol 1/3’ü, colon descendens, colon sigmoideum ve rectum’un büyük kısmını besler. Aorta’dan terminal dallarına ayrıldığı yerin 3-4 cm yukarısında çıkar. Duodenum’un 3. bölümünün hemen aşağısında L3 ortaları hizasındadır. Parietal periton’un arkasında, önce aorta önünde, sonra sol tarafında uzanır. A. iliaca communis sinistra’yı çaprazlar ve a. rectalis superior olarak uzanır. Dalları: A. colica sinistra, Aa. sigmoideae, A. rectalis superior. A. colica sinistra: parietal periton’un arkasında, sol tarafın üreter, a. testicularis (ovarica) ve m. psoas major’unu önden çaprazlayarak colon descendens’e uzanır. Çıkan ve inen dallarına ayrılır. Çıkan dalı; sol böbreğin ön yüzünden geçerek mesocolon transversum’un içerisine girer ve a. colica media’nın sol dalı ile anastomoz yapar. İnen dalı; a. sigmoidea’nın en üst dalı ile anastomoz yapar. Bu anastomozların oluşturduğu a. marginalis coli’den ayrılan aa. rectae, colon transversum’un sol 1/3’ü ve colon descendens’i besler. Aa. sigmoideae: 2-3 adet olup parietal peritonun arkasında, sol m. psoas major, üreter, a. testicularis (ovarica)’in önünden geçer. Her bir arter 2 dala ayrılarak kendi aralarında anastomozlar yapar. Üst dalları a. colica sinistra’nın, alt dalları a. rectalis superior’un dalları ile anastomoz yapar. Colon descendens’in alt kısmı ile colon sigmoideum’u besler. A. rectalis superior: AMI’un küçük pelviste uzanan son bölümüdür. Mesocolon sigmoideum’un iki yaprağı arasında uzanır ve a. iliaca communis sinistra’yı önden çaprazlar. Rectum’un üst kısmını besler. S3 seviyesinde 2 dala ayrılarak rectum’un iki yanında aşağıya doğru uzanır. Anüs’ün 10-12cm yukarısında küçük dallara ayrılır ve rectum’un kas tabakasını delerek, kas ile mukoza arasında m. sphincter ani internus’a kadar uzanırlar. A. rectalis media ve inferior ile anastomoz yaparlar.
A.Suprarenalis Media: Visseral çifttir. Fetusta daha kalın damarlardır. AMS seviyesinde aorta’nın her iki yanından çıkarlar. Diaphragma kruslarının önünden geçerek gl. suprarenalis’i beslerler. Aa. suprarenales superiores (a. phrenica inferior) ve a. suprarenalis inferior (a. renalis) ile anastomoz yaparlar.
A.Renalis: Visseral çifttir. L1-2 arasındaki discus intervertebralis hizasında ve AMS’nın hemen aşağısında, aorta’nın yan taraflarından dik açı ile ayrılır. A. renalis dextra: v. cava inferior, v. renalis dextra, pankreas başı ve duodenum’un 2. bölümünün arkasından geçer. A. renalis sinistra: sağdakinden yukarıda olup v. renalis sinistra, pankreas gövdesi ve v. lienalis’in arkasında uzanır. V. mesenterica inferior, ön tarafından çaprazlar.
A.Testicularis (Ovarica): Visseral çifttir. A. renalis’lerin biraz aşağısında aorta’nın ön yüzünden ayrılır. Parietal peritonun arkasında, m. psoas major’un önünde seyreder. A. testicularis dextra; v. cava inferior’un ön tarafından, a. colica media, a. ileocolica ve ileum’un son bölümünün arkasından geçer. A. testicularis sinistra; a. colica sinistra, a. sigmoidea ve colon descendens’in son bölümünün arkasından geçer. Her iki taraf arter, üreter ve a. iliaca externa’nın son bölümünü önden çaprazlayarak canalis inguinalis’e girer ve scrotum’a ulaşır. Kıvrıntılı seyir göstererek dallarına ayrılır ve ductus deferens boyunca ilerler ve epididymis’i besler. Diğer dalları, tunica albuginea’nın arka kısmını delerek testis’e girer ve besler. Üreter ve m. cremaster’i besleyen ince dallara sahiptir. A. ovarica; pelvis boşluğunda sonlanır. Pelvis’te; lig. suspensorium ovarii ve lig. latum uteri’nin iki yaprağı arasına girerek ovarium’u besler. Ureter (rr. ureterici) ve tuba uterina (rr. tubarii)’yı besleyen dalları vardır. Bu dallardan birisi uterus’un yan tarafında uzanarak a. uterina ile anastomoz yapar. Lig. teres uteri üzerinde uzanan ince dalları; inguinal kanaldan geçerek labium majus ve kasık derisinde dağılır.
A.Phrenica İnferior: Parietal çifttir. Diaphragma’yı besleyen ve başlangıç yeri varyasyon gösteren bir çift arterdir. Truncus coeliacus’un hemen yukarısında, aorta’nın ön yüzünden sağlı sollu, ayrı ayrı çıkarlar. 2 dala ayrılır. Medial dalı: karşı taraf dal, a. musculophrenica ve a. pericardiacophrenica ile anastomoz yapar. Lateral dalı: toraks duvarına uzanarak alt interkostal arterler ve a. musculophrenica ile anastomoz yapar. Aa. suprarenales superiores ayrılır.
Aa. Lumbales: Parietal çifttir. İlk 4 lumbal omur üst kenarı hizasında aorta’nın dorsal yüzünden ayrılan 4 çift arterdir. Truncus sympathicus’un arkasından geçerek proc. transversus’lar arasında laterale uzanırlar. M. quadratus lumborum’un dış kenarında m. transversus abdominis’in aponörozunu delerek bu kas ile m. obliquus internus abdominis arasında öne uzanırlar. Alt a. intercostalis’ler, a. subcostalis, a. iliolumbalis, a. circumflexa ilium profunda ve a. epigastrica inferior ile anastomoz yaparlar. 2 dalı vardır. 1-R. dorsalis; sırt kasları, eklemleri ve derisini besler. 2-R. spinalis; for. intervertebrale’den canalis vertebralis’e girer ve conus medullaris, cauda equina, medulla spinalis omur ve zarlarını besler.
A.Sacralis Mediana: Parietal tektir. Bifurcatio aortae’nın biraz yukarısında arka yüzden çıkar. Orta hatta L4-5, os sacrum ve os coccygis’in ön yüzlerinde aşağıya iner. Rectum’a giden ince dallar verir. L5 seviyesinde a. iliolumbalis’in lumbal dalları ve a. sacralis lateralis’ler ile anastomoz yapar.
A.İliaca Communis (AIC): Terminal çifttir. Abdominal aorta, L4’ün sol tarafında 2’ye ayrılır (Bifurcatio aorta). Yaklaşık 5 cm uzunluğundaki AIC, art. sacroiliaca önünde a. iliaca externa ve interna dallarına ayrılır. A. iliaca externa alt ekstremiteyi, A. iliaca interna ise pelvis duvarı ve organlarını besler.
A.İliaca İnterna (AII): Art. sacroiliaca hizasından for. ischiadica majus’un üst kenarına uzanan 4 cm uzunluğunda bir damardır. 2’ye ayrılır. Ön kök; AII’nın devamı şeklinde olup spina ischiadica’ya uzanır. Arka kök; for. ischiadica majus’a uzanır. AII; pelvis duvarını ve organlarını, gluteal bölge kaslarını, genital organları, uyluğun medial tarafının bir kısmını besler. Visseral dalları: 1-A. umbilicalis; pars oclusa, pars patens, A. ductus deferentis (erkek), Rr. ureterici, Aa. vesicales superiores. 2-A. vesicalis inferior; Rr. prostatici (erkek). 3-A. rectalis media; Rr. vaginales (kadın). 4-A. uterina (kadın). 5-A. vaginalis (kadın). Ön parietal dalları: 1-A. obturatoria; R. pubicus, R. acetabularis, R. anterior, R. posterior. 2-A. pudenda interna; A. rectalis inferior, A. perinealis, Rr. scrotales posteriores (erkek), Rr. labiales posteriores (kadın), A. bulbi penis (erkek), A. bulbi vestibuli (kadın), A. dorsalis penis (erkek), A. dorsalis clitoridis (kadın), A. profunda penis (erkek), A. profunda clitoridis (kadın). Arka parietal dalları: 1-A. iliolumbalis; R. lumbalis, R. spinalis, R. iliacus. 2-Aa. sacrales laterales; Rr. spinales. 3-A. glutea superior; R. superficialis, R. profundus, R. superior, R. inferior. 4-A. glutea inferior; A. comitans nervi ischiadici.
A.Umbilicalis: Fetal a. umbilicalis; göbekten geçerek plasenta’da dağılır. Doğumdan sonra; göbekten a. vesicalis superior dalını verinceye kadar olan bölümü (pars occlusa) kapanır ve bir kordon şeklini alır. Karın ön duvarının arka yüzünde ve peritonun altında plica umbilicalis medialis denilen kabarıntı oluşturur. A. vesicalis superior ile AII çıkışı arasında kalan bölüm açık kalır (pars patens). A. vesicalis superior; pars patens’ten ayrılır ve mesane üst bölümünü besler. A. ductus deferentis; ductus deferens ile birlikte testis’e uzanır ve a. testicularis ile anastomoz yapar. Rr. ureterici; komşu ureter bölümünü besler.
A.Vesicalis İnferior – A. Rectalis Media: Genellikle a. rectalis media ile birlikte tek kök şeklinde ayrılır. Mesane fundus’u, prostat ve vesicula seminalis’i besler. Rectum’a ampulla kısmından girer ve özellikle kas tabakasını besler.
A.Uterina: AII’nın medial yüzünden çıkar ve erkeklerdeki a. ductus deferens’in karşılığıdır. Cervix uteri’nin yaklaşık 2 cm yakınında ureter’i çaprazlar. Lig. latum uteri’nin iki yaprağı arasında ve uterus’un yan kenarlarında kıvrıntılı bir şekilde fundus’a doğru çıkar. Laterale ilerleyerek a. ovarica ile anastomoz yapar.
A.Vaginalis: AII’dan cervix uteri yakınında ayrılır. Erkeklerdeki a. vesicalis inferior’un karşılığıdır. Vagina mukozasını, bulbus vestibuli, fundus (mesane) ve rectum’un komşu bölgelerini besler.
A.Obturatoria: AII’nın ön veya iç yüzünden ayrılır. Pelvis yan duvarında uzanarak canalis obturatorius’a girer (VAN). Kanaldan çıktıktan sonra uyluğun ön-iç tarafında r. anterior ve r. posterior dallarına ayrılır. A. obturatoria’yı, ureter ve ductus deferens medialden çaprazlar. Dalları: 1-R. pubicus; canalis obturatorius’a girmeden hemen önce ayrılır. A. epigastrica inferior’un r. pubicus’u anastomoz yapar (ölüm anastomozu-corona mortis). 2-R. anterior; membrana obturatoria’nın dış yüzünde öne doğru, daha sonra for. obturatum’un ön kenarı boyunca aşağıya uzanır. M. obturatorius externus, m. pectineus, adduktor kaslar ve m. gracilis’e dallar verir. A. circumflexa femoris medialis ve a. obturatoria r. posterior ile anastomoz yapar. 3-R. posterior; for. obturatum’un arka kenarı boyunca uzanır ve a. glutea inferior ile anastomoz yapar. 4-R. acetabularis; inc. acetabuli’den geçerek kalça eklemine girer. Buradaki yağ dokusu içinde dallarına ayrılır ve birisi lig. capitis femoris içinde femur başına ulaşır.
A.Pudenda İnterna: Perineum ve dış genital organları besler. Erkeklerde; aşağı ve dışa uzanarak for. infrapiriforme’den gluteal bölgeye gelir. Spina ischiadica’nın arkasından dolanır ve lig. sacrotuberale’nin derininden geçerek for. ischiadicum minor’dan fossa ischioanalis’e girer. Fossa ischioanalis’in dış duvarını oluşturan m. obturatorius internus’un fasiasında bulunan canalis pudendalis (Alcock kanalı) içinde tuber ischiadicum’un yukarısına kadar uzanır ve ramus ossis ischi’nin kenarına yaklaşır. Spatium perinei profundum’da öne uzanır ve lig. arcuatum pubis’in 1.25cm arkasında a. dorsalis penis ve a. profunda penis olarak 2 terminal dalına ayrılır. Dalları şu şekildedir: 1-A. rectalis inferior: canalis pudendalis içinde ayrılarak fossaischioanalis’e girer. Regio analis’te kas ve deriyi besler. Karşı tarafın aynı dalları, a. rectalis superior, media ve a. perinealis ile anastomoz yapar. 2-A. perinealis: canalis pudendalis’in alt ucu yakınında ayrılır. M. transversus perinei superficialis’in üstünden veya altından geçer ve m. bulbospongiosus ile m. ischiocavernosus arasında uzanarak scrotum’a yaklaşır (rr. scrotales posteriores). Heriki kası, scrotum arka kısmını, anüs ile bulbus penis arasında kalan yapıları besler. 3-A. bulbi penis (a. bulbi vestibuli): spatium perinei profundum’da ayrılır. M. transversus perinei profundus’un içinde mediale uzanır ve bulbus penis’te dağılır. 4-A. urethralis: spatium perinei profundum’da ayrılır. Corpus spongiosum penis’e girerek, urethra ve spongioz dokuyu besler. 5-A. profunda penis: terminal daldır. Spatium perinei profundum’da ayrılır. Corpus cavernosum penis’in merkezinde uzanır ve bu yapıyı besler. 6-A. dorsalis penis: diğer terminal daldır. Spatium perinei profundum’da ayrılır. Lig. arcuatum pubis ile crus penis arasında yukarıya çıkar. Lig. suspensorium penis’in iki yaprağı arasından geçer ve penisin dorsal yüzünde glans penis’e kadar uzanır. Lateralden mediale; n. dorsalis penis, a. dorsalis penis ve v. dorsalis penis profunda olarak sıralanır. Ven tek, diğerleri sağlı sollu çifttir. Glans penis, penis derisi, prepitium, corpus cavernosum penis’in tunica albuginea’sını besler ve a. profunda penis ile anastomoz yapar. Kadınlarda: a. pudenda interna daha ince, ancak orijini, dalları ve seyri aynıdır. A. perinealis’in labium majus’u besleyen dalları (rr. labiales posteriores) vardır. A. bulbi vestibuli; bulbus vestibuli ile vagina erektil dokusunu besler. A profunda clitoridis ve A. dorsalis clitoridis dalları da vardır.
A.İliolumbalis: Arka kütükten ayrılır. N. obturatorius ile A.V. iliaca externa arkasında yukarıya m. psoas major’un medial kenarında yükselir. 2 dala ayrılır. R. lumbalis: m. psoas major ve quadratus lumborum’u besler. Son a. lumbalis ile anastomoz yapar. R. spinalis dalı, cauda equina’yı besler. R. iliacus: M. iliacus, os ilium besler. A. glutea superior, a. cicumflexa iliaca profunda ve a. circumflexa femoris lateralis ile anastomoz yapar.
Aa. Sacrales Laterales: Arka kütükten ayrılır. 2 dala ayrılır. Üst dalı: mediale uzanan dal, 1. ve 2. foramina sacralia anteriora’dan geçerek sakral omur ve canalis sacralis yapılarını besler. Dorsal taraftaki deliklerden terk ederek, sakrum arkası kas ve deride dağılır. Alt dalı: m. piriformis ve sakral spinal sinirlerin ön tarafından geçerek sakrum ön yüzüne gelir. Os coccygis’in üzerinde karşı taraf ve a. sacralis mediana ile anastomoz yapar. Rr. spinales dalları: sacrum ön yüz deliklerinden geçerekkanal içindeki yapıları besler. Dorsal taraftaki deliklerden terk ederek, sakrum arkası kas ve deride dağılır.
A.Glutea Superior: AII’nın en kalın dalı olup, arka kütüğün devamı şeklindedir. Truncus lumbosacralis ile 1. sakral sinir arasından, daha sonra for. suprapiriforme’den pelvis’i terkeder. Gluteal bölgede yüzeyel ve derin dallarına ayrılır. 1-R. superficialis; m. gluteus maximus’un derin yüzündedir. 2-R. profundus; m. gluteus medius’un derin yüzündedir.
A.Glutea İnferior: 1. ve 2. veya 2. ve 3. sakral sinirler arasından, daha sonra m. piriformis ile m. coccygis arasındaki for. infrapiriforme’den geçerek gluteal bölgeye gelirler. M. gluteus maximus’un derininde yer alır. A. glutea superior, a. pudenda interna, a. obturatoria, a. circumflexa femoris medialis, a. profunda femoris’in 1. perforan dalı ile anastomoz yapar.
A.İliaca Externa (AIE): AII’ya göre daha kalındır. Lig. inguinale ortasına doğru, m. psoas major’un medial kenarı boyunca uzanır. Lig. inguinale altında, lacuna vasorum’dan geçerek uylukta a. femoralis olarak devam eder. Başlangıç kısmında ureter, a.v. ovarica önden çaprazlar. Distal kısmını a.v. testicularis, n. genitofemoralis’in genital dalı, v. circumflexa iliaca profunda ve ductus deferens (lig. teres uteri) çaprazlar. Dalları: 1-A. epigastrica inferior; A. cremasterica, r. pubicus, A. ligamenti teretis uteri. 2-A. circumflexa iliaca profunda; R. ascendens.
A.Epigastrica İnferior: Lig. inguinale’nin hemen yukarısında ayrılır. Anulus inguinalis profundus’un medial tarafından geçer ve fascia transversalis’i delerek rektus kılıfı içinde ve m. rectus abdominis’in arka yüzünde yukarıya uzanır. Kılıf içinde a. epigastrica superior ve alt interkostal damarlar ile anastomoz yapar. Karın ön duvarının arka yüzünde uzanırken parietal periton’da oluşturduğu kabarıntıya plica umbilicalis lateralis adı verilir. Ductus deferens veya lig. teres uteri, damarın dış tarafından dolanarak geçer. Dalları: 1-A. cremasterica (a. ligamenti teretis uteri); canalis inguinalis’te funiculus spermaticus ile birlikte uzanır ve bu yapıları besler. A. testicularis ile anastomoz yapar. 2-R. pubicus; anulus femoralis yakınında ayrılır. Lig. inguinale boyunca uzanır, anulus femoralis’in medial tarafından geçerek pubis’in arka yüzünde aşağı iner ve a. obturatoria’nın r. pubicus’u ile anastomoz yapar (corona mortis). Ayrıca, a. epigastrica superficialis ile de anastomoz yapar.
A. Circumflexa İliaca Profunda: Lig. inguinale yukarısında, lateral taraftan ayrılır. SIAS’a uzanır ve burada a. circumflexa femoris lateralis’in r. ascendens’i ile anastomoz yapar. Fascia transversalis’i delerek crista iliaca’nın iç dudağı boyunca arkaya uzanır ve m. transversus abdominis’i delerek m. obliquus internus abdominis ile arasında uzanır. A. iliolumbalis, a. glutea superior, a. lumbalis ve a. epigastrica inferior ile anastomoz yapar.
————————————————————————————-
Kalp
Kalp göğüs boşluğu içinde iki akciğer arasında mediastinum medius denilen boşlukta pericardium adı verilen fibroseröz dokudan yapılı bir torbanın içinde yer alır. Yanlarda sağ ve sol akciğerler, önde sternum ve kıkırdak kaburgalarla komşu olup diaphragma üzerine oturmuştur. Kalp yatış pozisyonunda 5.- 8. göğüs omurları seviyesinde, ayakta dururken 6.-9. göğüs omurları düzeyinde yerleşim gösterir. Her şahsın kendi yumruğu büyüklüğünde olan kalp müsküler bir organ olup, şekil olarak bir ölçüde piramide benzer. Günde yaklaşık 100.000 defa atar ve 3.784 litre kan pompalar. Bu kan 96.540.000 metre uzunluğunda bir damar ağından geçer. Erişkin bir insanda ortalama olarak apex-basis arası 12 cm, transvers yönde 8 ila 9 cm ve ön arka yönde 6 cm’dir. Ağırlığı erkeklerde yaklaşık 280 ila 340 gr, kadınlarda ise 230 ile 280 gr arasında değişir. Yaşın ilerlemesiyle kalbin hacmi ve ağırlığı normal olarak biraz artar. Bu artış erkeklerde kadınlara oranla daha fazladır.
Dört odacıklı muskuler yapıda bir organdır. Atrium dextrum ve arium sinistrum üstte, ventriculus dexter ve ventriculus sinister altta yer alır. Sağ atrium ve sağ ventrikül sağ kalp, sol atrium ve sol ventrikül sol kalp olarak değerlendirilir. Kalbin 1/3 kısmı orta hattın sağında, 2/3 kısmı ise orta hattın solundadır. Ortalama 12x9x6 cm büyüklüğündedir. Her şahsın kendi yumruğu büyüklüğünde olan kalp müsküler bir organ olup, şekil olarak bir ölçüde piramide benzer.
Kalbin Dış Yüzü: Kabaca 3 yüzlü pramide benzetilen kalbin bir tabanı (basis cordis), bir tepesi (apex cordis) ve üç yüzü (facies sternocostalis, facies diaphragmatica, facies pulmonalis) yer alır. Dört kenarı bulunur; margo dexter, margo inferior (margo acutus), margo sinistra, margo superior (margo obtusus).
Apex Cordis: Kalbin tepesi olan apex cordis künt ve çentiklidir. Aşağı dışa bakan apex cordis’in hemen hemen tamamı sol ventrikül tarafından oluşturulur. Apex cordis’deki çentik kalbin ön ve arka yüzlerinde bulunan sulcus intraventricularis’lerin tepede birleşmesinden oluşur. İncisura apicis cordis adı verilen bu çentik apex cordis’i iki parçaya böler. Apex cordis yetişkinlerde solda 5. intercostal aralıkta ve orta hattın (linea mediana anterior) 8-10 cm solunda yer alır. Ancak lokalizasyonu kişinin pozisyonuna ve solunum durumuna göre biraz değişebilir. Bebeklerde ve çocuklarda kalbin tepesi daha yukarıda ve dışta yerleşim gösterebilir.
Basis Cordis: Koni şeklinde olan kalbin, taban kısmına basis cordis denilir. Arkaya sağa birazda yukarı bakan basis cordis, yatan bir şahısta 5.-8. göğüs omurları hizasında, ayakta duran bir şahısta ise 6.-9. göğüs omurları hizasında bulunur. Basis cordis atrium sinistrum’un tümü ve atrium dextrum’un da küçük bir bölümü tarafından oluşturulur. Basis cordis’in sağ kenarı atrium dextrum, sol kenarı ise atrium sinistrum tarafından sınırlanır. Kalp tabanında sol atrium, sağ atriuma oranla daha geniş yer kaplar. Aorta ascendes ile truncus pulmonalis’in kalpten çıktığı v. cava superior ile v. pulmonalis’lerin kalbe girdiği yer olması açısından basis cordis önemlidir.
Facies sternocostalis (anterior): corpus sterni, m. transversus thoracis ve 3-6. kıkırdak kostalar ile komşu. Sağ atrium ve her iki ventrikül tarafından oluşturulur. Her iki tarafı akciğerin ön kenarı ve pleura ile örtülmüştür (sulcus coronarius, sulcus interventricularis anterior). Facies diaphragmatica (inferior): pericardium aracılığı ile centrum tendineum’a oturur. Büyük bölümünü sol ventrikül oluşturur. Sulcus coronarius’un arka kısmı ile basis cordis’den ayrılır. Sulcus interventricularis posterior bu yüzü 1/3 sağ ve 2/3 sol kısımlara ayırır. Diafragma aracılığı ile mide ve karaciğer ile komşudur.
Facies pulmonalis dextra-sinistra: kalbin akciğerlere temas eden yan yüzlerine facies pulmonalis dextra ve sinistra denilir. Facies pulmonalis dexter daha dar olup, sağ atrium tarafından oluşturulur. Facies pulmonalis sinister yukarı, arkaya ve sola bakar. Bu yüzün yukarıda kalan küçük bir bölümünü atrium sinistrum ve auricula sinistra, aşağıda kalan büyük bölümünü ise ventriculus sinister oluşturur.
Kalbin Kenarları: Alt kenar: büyük bölümünü sağ ventrikülün oluşturduğu, pericard aracılığı ile centrum tendineum’a oturan kenardır. Üst kenar: büyük kısmını sol atrium’un oluşturduğu, önden bakıldığında aorta ve truncus pulmonalis’in arkasında kalan kenar. Sol kenar: büyük bölümünü sol ventrikül’ün oluşturduğu, auricula sinistra’dan apex cordis’e kadar uzanan künt kenar. Sağ kenar: sağ atrium tarafından oluşturulan, v. cava sup ile v. cava inf.’u birleştiren kenar.
Kalbin Dış Yüzü: 1-İncisura apicis cordis: sulcus interventricularis ant ve post’un apex cordis’in sağ tarafında birleştiği yer. 2-Sulcus coronarius: atrium ve ventriküller arasında bulunur. Truncus pulmonalis’in çıktığı yerde bulunmadığı için kalbi çepeçevre sarmaz. 3-Sulcus interatrialis: atrium dextrum ve sinistrum’u birbirinden ayırır. 4-Sulcus interventricularis: ventriculus dexter ve sinisteri birbirinden ayırır. 5-Sulcus interventricularis anterior: kalbin ön yüzünde (facies sternocostalis) bulunur. 6-Sulcus interventricularis posterior: kalbin alt yüzünde (facies diaphragmatica) bulunur.
Kalbin İç Yüzü: 1-Septum interatriale; fossa ovalis, limbus fossa ovalis. 2-Septum interventriculare; pars membranacea, pars muscularis. 3-Septum atrioventriculare.
Atrium Dextrum: Bir küp şekline benzeyen atrium dextrum, kalbin sağ üst tarafında bulunur. Arka üst bölümüne v. cava superior, arka alt bölümüne v. cava inferior açılır. Ön üst bölümünden öne doğru uzanan küçük çıkıntısına auricular dextra denilir. Auricula dextra’nın iç yüzünde musculi pectinati denilen ve kas liflerinden oluşan düzensiz çıkıntılı bir ağ sistemi bulunur. İyi tespit edilmiş kalplerde atrium dexter’in lateral duvarında sulcus terminalis denilen sığ bir oluk görülür. Bu oluk sağ tarafta v. cava superior ile v. cava inferior arasında yukarıdan aşağı doğru uzanır. Bu oluğun iç yüzde yapmış olduğu çıkıntıya ise crista terminalis denilir. Duvar kalınlığı 2.5-3 mm kadardır. Atrium dextrum’un arka kısmına v. cavaların açılması nedeniyle sinus venarum cavarum denilir. Bu bölümün duvarları düzdür. Atrium dexrum’a açılan damarlardan v.cava superior gövdenin üst yarısından topladığı venöz kanı atrium dextrum’un arka üst kısmına boşaltır. Kalbe açılan deliğine ostium vena cava superioris denilir. Vena cava inferior’un, kalbe açılan deliğine, ostium vena cavae inferioris denilir. Bu deliğin ön yarısında valvula venae cavae inferioris denilen rudimenter bir kapakçık bulunur. Aşağı birazda ön tarafa bakan bu delikte kapak bulunmaz. Endocardiumun bir duplikasyonu olan bu kapakçıkta çok az miktarda kas lifleri bulunabilir. İntrauterin dönemde gelişmiş olarak bulunan bu kapakçığın görevi v. cava inferior’dan gelen kanı for. ovale’ye yöneltmektedir. For. ovale kapandıktan sonra bu kapakçığın görevi kalmayacağından rudimenter şekle döner. Bu nedenle bu kapakçık çok varyasyon gösterir. Sinus coronarius, kalbin kalbin venöz kanının yaklaşık %60’ını toplayarak sağ atrium’a boşaltır. Atrium dextrum’a açılan deliğine, ostium sinus coronarius denilir. Bu deliğin alt kenarında bulunan yarımay şeklindeki ince kapakçığa valvula sinus coronarii denilir. Bu kapak atrium dextrum’un kontraksiyonu esnasında venöz kanın tekrar sinus coronarius’a geçmesini önler. Bu kapak çift veya kalbur gibi delikli olabilir. Foramina venorum minimarum, kalp kasından kaynaklanan venöz kanın yaklaşık %40’ını toplayan v. cordis minima’ların delikleri olup, doğrudan sağ atriuma açılırlar. Fossa ovalis, septum interatriale’nin alt yarısında ve for. venae cavae inferioris’in hemen sol üst kısmında bulunan bir çukurluktur. Limbus fossa ovalis sadece sağ atriumdan bakıldığında görülebilen, fossa ovalis’in belirgin olan kenarına verilen isimdir.
Ventriculus Dexter: Ventriculus dexter’in sol üst bölümünde bulunan huni şeklindeki yere conus arteriosus denilir. Conus arteriosus yukarı doğru takip edilirse, truncus pulmonalis’in başlangıcına ulaşılır. Sağ ventrikülde kanın girdiği ve çıktığı yerleri, duvardaki bazı oluşumlarla kısmen ayırmak mümkündür. Bu sınırı yukarıda crista supraventricularis, aşağıda ise trabecula septomarginalis belirler. Crista supraventricularis, arka duvarın yukarı kısmında ostium atrioventriculare dextrum ile ostium trunci pulmonalis arasında bulunur. Trabecula septomarginalis ise, ventrikül boşluğunun alt kısmında iç duvardan dış duvara doğru uzanan köprü şeklindeki bir yapıdır. Trabeculae carneae; 1) Birinci tip; ventrikül duvarına yapışık basit çıkıntılar, 2) İkinci tip; köprü şeklinde, sadece iki ucu yapışık lifler, 3) Üçüncü tip (Mm. papillares); serbest uçlarına chorda tendinea’ların yapıştığı parmak şeklindeki yapılar. Atrium dextrum’daki venöz kan ostium atrioventriculare dextrum’dan geçerek bu bölüme gelir. Valva atrioventricularis dextra (valva tricuspidalis), ostium atrioventriculare dextrum’da bulunan cuspis anterior, cuspis posterior, cuspis septalis olmak üzere 3 adet üçgen şeklindeki kapakçığa verilen addır. Cuspis anterior en büyükleridir ve deliğin ön kenarına tutunur.
Atrium Sinistrum: Atrium dextrum’dan daha küçüktür, fakat duvarı daha kalın olup 3 mm kadardır. Kalbin tabanın büyük kısmını oluşturur. Üst sol köşesinden ön tarafa doğru uzanan çıkıntısına auricula sinistra denilir. Atrium dextrum ile atrium sinistrum’un arasında, septum interatriale bulunur. Ostium venarum pulmonalium, her bir tarafta ikişer adet olmak üzere 4 adet v. pulmonalis’in delikleri bulunur. Bunlar atrium sinistrum’un arka yüzünün üst kısmına açılırlar ve ağızlarında kapakçık bulunmaz. Ostium atrioventriculare sinistrum, atrium sinistrum’u ventriculus sinister’e bağlar. Bu delikte valva atrioventricularis sinistra (valva mitralis) bulunur.
Ventriculus Sinister: Ventriculus sinister’in iç yüzündeki oluşumlardan bir tanesi ostium atrioventriculare sinistrum’dur. Sağ taraftakinden biraz daha küçüktür. Trabecula carneae, sağ ventriküldekilere benzerler fakat özellikle tepe kısmı ile arka duvarında, daha çok sayıda ve sık olarak bulunurlar. İki adet m. papillaris bulunur. Bunlar da sağ taraftakilerden daha kalındır. Bunlardan ön duvardakine m. papillaris anterior, arka duvardakine m. papillaris posterior denilir. Her bir m. papillaris den çıkan chorda tendinea’lar her iki kapakçığa da tutunur. Ostium aortae, ostium atrioventriculare sinistrum’un ön sağ tarafında bulunan yuvarlak bir deliktir. Yaklaşık 2,5 cm çapında olan bu delikte valva aortae denilen üç adet semiluner kapakçık bulunur. Bu kapakçıklar bulunundukları yerlere göre, valvula semilunaris dextra, sinistra ve posterior olarak isimlendirilirler. Septum interventriculare, her iki ventrikül arasında bulunan bölmedir. Bu bölme tam sagittal planda olmayıp, arkadan öne ve sağdan sola doğru meyillidir. Septum interventriculare pars muscularis ve pars membranacea olmak üzere iki bölümden oluşur. Pars muscularis, septum interventriculare’nin büyük kısmını oluşturur ve membranöz bölümüne oranla daha kalındır. Septum interatriale’ye komşu olan pars membranacea ise, bölmenin üst kısmındaki küçük bir bölümünü oluşturur.
Kalbin İskeleti: 4 adet anulus fibrosus (dexter ve sinister) bulunur. Trigonum fibrosum dextrum; ostium atrioventriculare dextrum- sinistrum ve ostium aorticum arasında bulunur. Trigonum fibrosum sinistrum; ostium atrioventriculare sinistrum ve ostium aorticum arasında bulunur. Atrium ile ventrikül kaslarını birbirinden ayırırlar. Kalbin kas lifleri için hem başlangıç hemde sonlanma yeri olarak görev yaparlar.
Kalp Duvarı: 1-Endocardium: kalp boşlukları’nın iç yüzü, kallp kapakçıkları, m. Papillaris, chorda tendinea, m.pectinati ve trabecula carnea’ları örten ince, düz ve parlak bir zardır. İç tabaka; tek katlı endotel hücreleri. Dış tabaka; kollagen lifler, elastik lifler ve düz kas lifleri. 2-Myocardium: yapı itibarı ile kısmen çizgili kas, kısmen düz kaslara benzer. Üç grup altında incelenirler; atriumları saran lifler, ventrikülleri saran lifler, fasciculus atrioventricularis. 3-Epicardium: pericardium serozum’un lamina visceralis’idir. Koroner arterler ve ana dalları, epicardium’un altındaki yağ dokusuna gömülüdür.
Pericardium: Kalp ile büyük damarların kök kısmını saran serofibröz bir torbadır. Mediastinum medius’ta bulunur. Önde; corpus sterni ve 2.- 6. kıkırdak kostalar bulunur. Arkada; T 5 – 8 vertebralar bulunur. Pericardium fibrosum ve pericardium serosum (lamina parietalis, lamina visseralis) tabakaları bulunur. Dışdaki fibröz (pericarium fibrosum) içteki seröz (pericardium serosum) olmak üzere iki tabakadan oluşur. Pericardium fibrosum: kalp ve buraya tutulan büyük damarların başlangıç kısımlarını içine alan bir torba şeklindedir. Sadece v. cava inferior’a tutunmaz, burada doğrudan diaphragmaya tutunur. Kalbin ani olarak genişlemesini engelleyen bu torba, devamlı basınç altında kaldığı zaman ancak %35’i kadar genişleyebilir. Ligg. Sternopericardiaca, ligg. Pericardiacovertebralis burada yer alır. Pericardium serosum: lamina parietalis ve lamina visceralis (epicardium) olmak üzere iki tabakadan oluşur. Dış tarafta bulunan lamina parietalis, pericardium fibrosum’un iç yüzüne yapışıktır. Lamina visceralis, kalp kasının üzerini örten ince tabakadır bu nedenle de epicardium da denilmektedir. Lamina parietalis, fibröz tabakanın damarlara tutnduğu yerlerden, önce pericard kesesi içinde kalan damar bölümlerini, sonra da kalp kasını örter. İki seröz tabaka arasında kalan boşluğa cavitas pericardialis denilir.
Cavitas Pericardiales: İki seröz tabaka arasında bulunan ince bir aralıktır. Bu aralıkta miktarı 20-30 cm küp arasında değişen ve liquor pericardii denilen bir sıvı bulunur kaygan olan bu sıvı kalbin çalışması esnasında sürtünmeyi asgari düzeye indirir. Pericardium hastalıklarında (pericarditis) bu sıvı 250 hatta 500 cm3’e çıkabilir. Bu gibi durumlarda fibrözler genişleyemiyeceği için sıvı kalbe basınç yapar. Bu duruma kardiak tamponad denilir.
Klinik: Perikardit: pericardium’un iltihabı. Pericardiosentesis (parasentez): cavitas pericadiaca’da biriken ve kalbe baskı yapan sıvının alınmasıdır. Proc. xiphoideus ile 7. kıkırdak kosta arasında oluşan açıdan iğneyle girilir ve iğnenin ucu yukarı ve mediale doğru itilir. Sıvının uzun süreli boşaltılması gerekiyorsa 5. kıkırdak kosta çıkarılır.
Pericardium’un Damarları: Pericardium’u besleyen ana arterler a. thoracica interna’nın dalları olan a. pericardiacophrenica ve a. musculophrenica’dır. Ayrıca aa. bronchiales, aa. oesophageales ve a. phrenica superior’dan ince dallar alır. Seröz tabakanın lamina visceralis’i (epicardium), koroner damarlardan beslenir. Venleri; v. azygos’a açılır. Ayrıca v. pericardiacopheranica, v. thoracica interna’ya da açılır.
Pericardiumun Sinirleri: Pericardium fibrosum ve içini döşeyen pericardium serosum’un parietal yaprağı, n. phrenicus tarafından innerve olur. Pericardum serosum’un visceral yaprağında sinir bulunmaz. Bu nedenle pericardium’un ağrısı parietal yapraklardan kaynaklanır, n. phrenicus tarafından iletilir ve sternumun arkasında hissedilir. Pericardium’a n. vagus, n. phrenicus ve simpatik sistemden lifler gelir.
Kalbin Göğüs Ön Duvarındaki Projeksiyonu: Rölatif (izafi) matite sahası: sternum’un sağında 2 ve solunda 2, toplam 4 adet nokta birleştirildiğinde elde edilen iz düşümdür. 1. Nokta; orta hattın 2 cm sağında, sağ 3. kıkırdak kosta üst kenarı. 2. Nokta; orta hattın 2 cm sağında, sağ 6. kıkırdak kosta. 3. Nokta; orta hattın 7-9 cm solunda 5. interkostal aralıkta. 4. Nokta; orta hattın 3 cm solunda, 2. kıkırdak kosta üst kenarı. Absolut (mutlak) matite sahası: kalbin ön yüzünün göğüs ön duvarı ile doğrudan komşuluk yapan bölümünün iz düşümü.
Kalp Kapaklarının Deliklerinin İz Düşümü: Sol 3. kıkırdak kosta ile sağ 6. kıkırdak kostayı birleştiren oblik hat üzerinde kalbin 4 deliği bulunur. Triküspit kapak: 5. kıkırdak kosta’nın sternal uçlarını birleştiren çizginin oblik hattı kestiği yer. Mitral kapak: sol 4. kıkırdak kostanın sternum’a tutunduğu yer. Pulmoner kapak: sol 3. kıkırdak kosta’nın sternum’a tutunduğu yer. Aort kapağı: sternumun sol yarısının arkasında 3. kıkırdak kosta’nın alt kenarı hizasında.
Kapakların Kapanma Seslerinin Dinlendiği Odaklar: Triküspid kapak: sternumun sağında 6. kıkırdak kosta hizasında. Mitral kapak: 5. interkostal aralıkta, orta hattın 7-9 cm solunda. Pulmoner kapak: sternumun solunda 2. interkostal aralıkta. Aort kapak: sternumun sağında 2. interkostal aralıkta.
Kalbin İletim Sistemi: Kalbin iletim sisteminde sinir dokusu bulunmaz. Bu sistemde yer alan oluşumlar kalp kasının modifiye olmuş şekilleridir. Özelleşmiş olan bu yapılar impulsu normal kalp kasından daha hızlı iletirler. Atrium ve ventrikül duvarında kendiliğinden uyartı çıkaran yapılar vardır. Bu uyartılar, iletim sistemi ile tüm kalp kasına iletilir ve otonom sinir sistemide bu işlemi regüle eder. 1-Nodus sinoatrialis (S-A nodülü, Keith-Flack nodülü). 2-Nodus atrioventricularis (A-V nodülü, Aschoff-Tawara nodülü). 3-His huzmesi; fasciculus atrioventricularis (A-V bandı), crus dextrum, crus sinistrum.
Nodus Sinoatrialis (S-A Nodülü, Keith-Flack Nodülü): Kalbin pacemaker’i. V. cava sup’un sağ atriuma açıldığı yerde ve crista terminalis içindedir. 2-3 cm uzunluğunda, 1-2 mm genişliğinde modifiye kas kitlesidir. Makroskobik olarak faredilemez. Histolojik kesitlerde gözlenebilir. Kalbin kontraksiyonu bu yapıdan çıkan impulslar ile başlar. Yetişkinde istirahatte dakikada 70 defa uyarı çıkarır. Bu nodülün çıkardığı impulsu ventrikül kasına ileten herhangi bir yapı, morfolojik olarak gösterilmemiştir. Nodus sinuatrialis ile nodus atrioventricularisi birbirine bağlayan yapı, yoğunlaşmış atrium kas lifleri olarak kabul edilir.
Nodus Atrioventricularis (A-V Nodülü, Aschoff-Tawara Nodülü): Kendine gelen impuls’u fasciculus atrioventricularis’e iletir. Septum interatriale’de ostium sinus coronarius yakınında bulunur. Kapsülsüz, küçük bir nodüldür. İletimin en yavaş olduğu bölüm. Sinoatrial düğümün çalışmadığı durumlarda, kalbin dakikada 40-60 atım yaparak kalbin çalışmasını sağlar. Nodus atrioventricularis, genellikle %85-90 a.coronaria dextra tarafından beslenir.
His Hüzmesi: Fasciculus atrioventricularis (A-V bandı): Nodus atrioventricularis’ten başlar, septum interventriculare pars membranacea’sı ortalarında iki kola ayrılır. 1-Crus dextrum; ventrikül duvarı kaslarına uzanan küçük lif demetleri (Purkinje lifleri; iletimin en hızlı olduğu bölüm) şeklinde kalp kası ile devam eder. Trabecula septomarginalis (moderator bant); crus dextrum’un kalın dalının geçtiği yapı. 2-Crus sinistrum; pars membranacea’yı delerek septum interventriculare’nin sol tarafına geçer. Sol ventrikülde dallarına ayrılır ve kas lifleri ile devam eder.
Kalbin Sinirleri: Kalp otonom sinir sisteminin kontrolü altındadır. Parasimpatik innervasyon; N. vagus tarafından sağlanır. Parasimpatik innervasyon ile; kalp atışı yavaşlar, pompalama gücü azalır, koroner damarlar daralır. Simpatik innervasyon; truncus sympathicus’un dalları (bütün servikal ve ilk 4 torakal spinal ganglionlardan gelen lifler) ile sağlanır. Simpatik innervasyon ile; kalp atışı hızlanır, kanın pompalanması artar, koroner damarlar genişler ve kalp kasına daha fazla oksijenize kan gelir. Simpatik ve parasimpatik sinirlerin kardiak dalları plexus cardiacus’u oluşturur.
Kalp Ağrısı: Kalp dokunmaya, kesmeye, sıcak ve soğuğa karşı duyarlı değildir. Ağrı reseptörleri iskemi ve metabolik artıkların birikmesine duyarlıdır. Ağrı sternum’un arkasında, sol omuzda, sol kolun iç kısmında hissedilir. Simpatik sisteme ait lifler medulla spinalis’in Th1-4 segmentlerinin sol tarafına bağlanır, bu yüzden ağrı sol tarafta hissedilir.
Kalbin Arterleri: Sol ventrikülden başlayan aorta’dan ayrılan dallar tarafından beslenir; A. coronaria dextra ve A. coronaria sinistra.
A.Coronaria Dextra: Conus arteriosus ve auricula dextra arasında bulunur ve sulcus coronarius’ta seyreder. Sulcus interventricularis posteriorun üst ucuna ulaşır. Ramus interventricularis posterior olarak apex’e uzanır. Sağ koroner arter %85-90 sıklıkla ventriculus dexter’in ön yüzünün üçte ikisini besler. Kalbin sağ kenarını, facies diaphragmatica nın sol ventriküle ait olan kısmını, atrium dextrum ve septum interventriculare’nin arka parçasını besler. Ayrıca nodus sinuatrialis, nodus atrioventricularis, his huzmesi ile crus dextrum ve crus sinistrum’u besler. 1-R. nodi sinuatrialis: %61 sıklıkla büyük bir dal olup sağ atrium tepesini ve sinuatrial düğümü besler. 2-Rr. atriales: a. coronaria dextra’dan atrium’ları beslemek üzere ön, arka ve yan yerleşimli çıkan arterlerdir. 3-R.marginalis dexter: A. coronaria dextra’nın kalbin sağ kenarından aşağı doğru uzanırken verdiği dallar olup kalbin arka yüzünü ve sağ ventrikülü besler. 4-R. coni anteriosi: a. coronaria dexra’nın verdiği ilk dallardan biri olup conus anteriosus ve sağ ventrikülün üst kısmını besler. A. coronaria sinistra’nın r. coni anteriosi isimli dalıyla anastomoz yaparak conus anteriosus çevresinde bir halka oluşturur. Bu halka vieussens halkası olarak anılır. 5-R.interventricularis posterior: sulcus interventricularis posterior içinde seyredip kalbin tepesine doğru uzanır.
A.Coronaria Sinistra: Aorta’nın sol tarafından çıkar. Kalp kasının büyük bölümünü besler. A. coronaria dextra’dan kalındır. Septum interventriculare’nin büyük bölümü ile, sol kalbin tamamına yakınını besler.
Auricula sinistra’nın altında kısa bir sevirden sonra; r. interventricularis anterior ve r. circumflexus olmak üzere iki dala ayrılır. R. interventricularis anterior: 1-Rr. interventriculares septales; septum interventriculare’nin ön yarısı besler. 2-R. coni anteriosi; a. coronaria dextra’nın r. coni anteriosi isimli dalıyla anastomoz yaparak conus anteriosus çevresinde bir halka oluşturur. Bu halka vieussens halkası olarak anılır. 3-R. lateralis; r. interventricularis anterior’dan ayrılır vesol ventrikülün arka duvarını besler.
Kalbin Venleri: %60; sinus coronarius aracılığı ile sağ atriuma, % 0; foramina venorum minimarum ile doğrudan kalp boşluklarına açılır.
Sinus Coronarius: Sol atrium’dan kaynaklanan liflerle sarılmıştır. Ostium sinus coronarius ile sağ atriuma açılır. Ağzında valvula sinus coronarii (Thebesius kapakçığı) bulunur. Sinus coronarius sulcus coronarius’un arka kısmında yerleşim gösteren 2-3 cm uzunluğunda bir vendir. Kalbin venlerinin çoğu koroner arterlere eşlik eder ve kalbin dış yüzündeki oluklar içinde seyreder. Kalbin venleri, kalp kasından ve epicardium’dan gelen kanı sulcus coronarius içindeki sinus coronarius’a ulaştırırlar. Sinus coronarius, ostium sinus coronarii aracılığı ile sağ atrium’a açılır. Sinus coronarius’a açılan venler: v. interventricularis anterior (v. cordis magna), v. coronaria sinistra, v. interventricularis posterior (v. cordis media), v. coronaria dextra, (v. cordis parva), v. ventriculi sinistri posterior, v. obliqua antrii sinistri’dir. V. interventricularis anterior: sulcus interventricularis anterior içinde a. coronaria sinistra’nın ramus interventricularis anterior ile birlikte yukarıya doğru ilerler. Apex cordis’ten başlayan bu venöz yapı kalbin tabanındaki sulcus coronarius da v. coronaria sinistra ile birleşir. V. cordis magna’nın sinus coronarius’a açılacağı yer yakınında sol atrium’un arka yüzünde yukarıdan aşağı doğru seyreden küçük venlerden v. obliqua antrii sinistri (marschall venleri) denilen venleri de içine alır. V. marjinalis sinistra: kalbin sol kenrında aşağıdan yukarıya doğru uzananıp v. coronaria sinistra’ya açılır. V. ventriculi sinistri posterior: sol ventrikül’ün arka yüzünde bulunur ve sinus coronarius’a açılır. V. obligua atrii sinistri: sol atriumun arka yüzünde yukarıdan aşağı doğru uzanan ve sinus coronarius’un sol ucuna dökülen vendir. Vv. cardiacae anteriores: sağ ventrikül’ün ön yüzünden sağ atriuma uzanan ve sinus coronarius’a dökülmeden ayrı olarak sağ atriuma açılan venlerdir. V. interventricularis anterior: sağ ventrikülün ön duvarı, sol ventrikül’ün dış yan duvarı ve sol atriumun arka duvarından venöz geri dönüşü sağlar. V. interventricularis posterior (v. cordis media): sağ ve sol ventrikülün arka yüzleri ve interventriculare’nin arka kısmındaki venöz kanın geri dönüşünü sağlar. V. cordis parva (v. coronaria dextra): sağ atrium’un arka duvarı ve sağ ventrikül’ün arka ventrikülünden gelen venöz kanı sinus coronarius’a ulaştırır.
Vv. Cardiaca Minimae (Thebesius Venleri): Bu küçük venler sinus coronarius’a açılmazlar. Doğrudan doğruya kalp boşluğuna açılırlar. Sayı ve kalınlıkları çok varyasyon gösterir. Çoğu sağ atrium’a geri kalanıda sırasıyla sağ ve sol ventriküle açılır. Çok ender olarak’ta sol atriuma açılır. Bu venler kalp venöz kanının %40’ını drene ederler. V. cava superior ve v. cava inferior’larla sağ atrium’a gelen venöz kan, sağ ventriküle geçer. Buradan truncus pulmonalis aracılığı ile akciğerlere gelen venöz kan, oksijenden zenginleşir ve v. pulmonalis’lerle sol atrium’a döner. Buna küçük dolaşım veya akciğer dolaşımı denilir. Sol atriuma gelen arterielize kan sol ventriküle geçer. Sol ventrikülün kontraksiyonu ile aortae’ya atılan arterielize kan, tüm vücuda dağılır. Dokuları besleyen bu kanda oksijen azalır, buna karşılık karbondioksit artar ve venöz kan şekline döner. Bu venöz kan da v. cava superior ve v. cava inferior’lar aracılığı ile tekrar sağ atrium’a döner. Buna da büyük dolaşım denilir. Dalak, karın ve bir kısım pelvis organlarının venöz kanı v. portae hepatis’i oluşturarak karaciğere gider, buradan da önce v. hepatica ve daha sonra da v. cava inferior aracılığı ile sağ atrium’a açılır. Buna da portal dolaşım denilir.
————————————————————————————-
Lenfatik Sistem
Lenfatik Dolaşım: Kardiovaskuler sistem gibi sıvı transportu sağlayan bir drenaj sistemidir. Merkezi bir pompaya sahip değildir. Hücrelerarası sıvıdan kan kapillerlerine geçemeyen plazma proteinleri ve büyük moleküllü maddeler venöz yatağa aktarılır.
Lenfatik Sistem Yapıları: Lenfa, lenfositler, lenf damarları, lenf nodları, thymus bezi, tonsiller, dalak.
Lenfatik Sistemin 3 Ana Fonksiyonu: 1-Dokuların sıvı dengesinin ayarlanmasına yardım eder. Her gün yaklaşık 30 litre sıvı kan kapillerinden hücreler arası mesafeye geçer, 27 litresi tekrar kan kapillerlerine geri döner. Hücreler arası sahada kalan yaklaşık 3 litrelik sıvı, lenf kapillerlerindeki lenfa’dır. 2-İmmun sistemin bir parçası olarak da tanımlanabilir. 3-Sindirim sisteminden yağların ve diğer besinlerin emilmesine yardım eder.
Lenf Kapillerleri: Hücreler arası sahada kan kapillerlerinin yanında bulunurlar. Başlangıç kısımları kapalıdır. Lenf kapillerlerinin çapı, kan kapillerlerine göre daha geniştir. Lenf kapillerlerinin duvarı sadece endotel tabakasından oluşmaktadır. Lenf kapillerleri birbirlerine yaklaşarak lenf damarlarını oluştururlar. Bol miktarda lenf kapilleri içeren yerler: deri (epidermis hariç), mukoz membranlar, seroz membranlar, synovial membranlar. Lenf kapilleri içermeyen yerler: beyin zarları, MSS, göz küresi (cornea), iç kulak (labyrinthus membranaceus), epidermis, kıkırdak doku, kemik doku, kemik iliği, kıl, tırnak.
Lenf Damarları (Yüzeyel-Derin): Birçok kapakçıkları ve çok ince duvar yapıları ile venlerden ayrılırlar. Lenf nodları belli bölgelerde lokalize olmuş ve lenf damarlarının arasında bağlantıları sağlayan küçük ara istasyonlardır. Lenf damarları birbirleri ile anastomaz yapar ve çapları gittikçe büyür.
Lenf Sıvısının Venlere Akışını Sağlayan Faktörler: Hareket, masaj, eşlik eden arterlerin kontraksiyonu, solunum hareketleri, lenf damarlarının açıldığı venlerdeki basıncın negatif olması, simpatik etki ile lenf damarlarının düz kaslarındaki kontraksiyon.
Ductus Lymphaticus Dexter: Ductus thoracicus dexter de denir. Uzunluğu; 1,3 cm. Baş ve boynun sağ yarısı, sağ üst ekstremite, toraksın sağ tarafı, sağ akciğer, kalbin sağ tarafı, karaciğerin üst yüzünün bir bölümünün lenf sıvısını alır. Sağ angulus venosusa açılır.
Ductus Lymphaticus Sinister: Ductus thoracicus da denir. Lenfatik sistemin ana toplayıcı kanalıdır. Erişkinlerde L1/2 hizasında bulunan cisterna chyli’den başlar boyun köküne kadar uzanır (38-45 cm). Diaphragmadaki hiatus aorticustan geçer. Baş, boyun ve thoraksın sol tarafı, sol üst ekstremite, her iki alt ekstremite, karın ve pelvis içi organların lenf sıvısını alır. Sol angulus venosusa açılır.
Lenf Nodları: Burada lenf sıvısı süzülür, lenfosit oranı arttırılır. Lenf nodları lenf damarlarının yolları üzerindedir. Tüm vücutta yaklaşık 400-500 (1000) adet bulunur. Baş-boyun (60-70 adet), Üst ekstremite ve göbek üstü bölüm (30 adet), göbek altı (20 adet), göğüs duvarı derin yüzü ve organlar (70 adet), karın duvarı derin yüzü ve organlar (250 adet). Servikal, aksiller , inguinal ve abdominal bölgede çok miktardadır. Lenf nodunun üzerini örten kapsülün yapısında çoğunlukla kollegen lifler, elastik bağ dokusu ve düz kas lifleri bulunur.
Nodus Lymphaticus: Organlara yakın olanlar visseral lenf düğümleridir. Ekstremiteler ve vücut boşluklarının duvarlarında bulunanlar parietal lenf düğümleri. Filtre gibi görev yaparlar. Lenf damarlarına giren herhangi bir yabancı partikül lenf düğümlerinde tutulur. Lenf düğümlerden temizlenmiş olarak çıkan lenfa, daha çok lenfosit ve antikor oranına sahiptir. Lenf düğümlerinin büyümesine lenfadenomegali, enfeksiyonlarına lenfadenit denir.
Baş Ve Boyun Lenfatikleri: İki horizontal, üç vertikal zincir oluştururlar. Üst horizontal zincir; oksipital, mastoid, parotid, fasial, submandibular ve submental lenf nodları. Alt horizontal zincir; supraklavikuler ve skalen lenf nodları. Vertikal zincirler yüzeyel ve derin lenf düğümleri (n.l. cervicales laterales- anteriores) tarafından oluşturulur. Arka zincir; nodi cervicales superficiales et profundi (accessorii) laterales. Orta zincir (tamamı derin, v. jugularis interna boyunca); nodus jugulodigastricus, jugulo-omohyoideus, lateralis/anterior. Ön zincir (derin-visseral, yüzeyel – V. jugularis anterior çevresinde); nodi prelaryngeal, thyroidei, pretracheales, paratracheales, retropharyngeales. Baş-boyun lenfası sonunda truncus jugularis’te toplanır. Truncus jugularis solda ductus thoracicus’a, sağda ductus lymphaticus dexter’e açılır. Lenf nodları: N.l occipitales, N.l retroauriculares, N.l parotidei superficiales-profundi, N.l submandibulares (Starh’ın lenf nodülü), N.l submentales, N.l faciales, N.l cervicales anteriores, N.l. cervicales laterales, Nodi superficiales, Nodi profundi.
Üst Ekstremite Lenfatikleri: El sırtı ve avuç içinde oluşmaya başlayan lenfatik damarlar, yüzeyel ve derin iki yol izleyerek bölgesel lenf düğümlerine ulaşır. 1-Kubital lenf düğümleri. 2-Aksiller lenf düğümleri; lateral (humeral), anterior (pectoral), posterior (subscapular), central, apikal. Truncus subclavius yolu ile solda ductus thoracicus’a, sağda ductus lymphaticus dexter’e ulaşır.
Göğüs Lenfatikleri: Göğüs duvarı lenfatikleri parietal grup, göğüs boşluğundaki organların yakınındaki lenf düğümleri visseral gruptur. Efferentleri truncus bronchomediastinalis’ler yolu ile ductus thoracicus ve ductus lymphaticus dexter’e akar.
Karın Lenf Düğümleri: Umblicus üzerindeki yüzeyeller; aksiller lenf nodları. Umblicus altındaki yüzeyeller; inguinal lenf nodları. Derin lenfatikler; lateral aortik lenf nodları. Parietal grup; v. cava inferior ve aorta abdominalis’in etrafında (n.l. lumbales) bulunur. Visseral grup; truncus coeliacus, a. mesenterica superior ve a. mesenterica inferior etrafında yer alır. Parietal grubun efferentleri truncus lumbalis ile cisterna chyli’ye akar. Visseral grubun efferentleri truncus intestinalis yolu ile cisterna chyli’ye akar.
Pelvis Lenfatikleri: Parietal grup; iliak damarlar boyunca bulunur. Visseral grup; pelvis organlarının yakınlarında (n.l. paravesiculares, n.l. pararectales) bulunur. Lenfası, lumbal lenf düğümleri üzerinden truncus lumbalis yolu ile cisterna chyli’ye akar. Alt ekstremite lenfatikleri, pelvis lenf düğümlerine bağlanır.
Alt Ekstremite Lenfatikleri: 1-İnguinal (1-3 tanesi derin olmak üzere toplam 12-16 adet), 2-Popliteal, 3-Anterior tibial.
Lenfatik Sistem Ve Tümör: Tümör hücrelerinin yakın ve uzak metastazlarında en sık lenfatik yayılma görülür. Malign hücreler ilk olarak bölgesel lenf nodlarına veya uzak lenf nodlarına yayılırlar. Lenf nodu metastazı tümör evrelemesinde önemlidir. Malign hücreler lenf damarlarında aktif migrasyonla hareket ederler. Tümörün lenf nodu ile yayılımı, normal lenfatik drenaj yönündedir. Bu malignetelerde uygulanacak lenf nodu diseksiyonunun yönünü belirler. Metastatik tümör hücreleri önce marjinal sinüslere gelir. Burada sinüs duvarlarına tutunarak foküsler oluştururlar. Tümör hücreleri burada uzun süre latent kalıp, bir sitümülasyonla gelişim gösterebilirler. Lenf damarını efferent damardan terk eden tümör hücreleri, drenaj şekline uygun olarak diğer lenf noduna geçerler. Lenf dokusunda önceden iltihabi olay sebebi ile fibrozis oluştuysa lenf akımı ters yöne dönebilir ve retrograd metastaz olur. Bu şekilde tümör hücreleri dolaşım sistemine de ulaşabilir ve hematojen yayılma gibi olur. Wirchow nodülü; sol supraclaviculer bölgede sık görülen metastatik lenf nodudur, batın içi tömürlerde görülür. Şilotorax ve şiloperitoneum; tümörle tutulmuş lenf damarlarının yırtılmasıyla lenf sıvısının vücut boşluğuna yayılmasıdır. Lenfatik permeasyon; lenf kanallarının tümörle tıka basa dolu olmasıdır.
Lenfanjiografi – Lenfografi: Lenf damarlarının ve lenf nodlarının opak madde kullanarak radyografik olarak gösterme yöntemidir. Pratik olarak sadece alt ekstremitelerde uygulanır. Ayak sırtındaki ince lenfatiklerden yavaş yavaş verilen lipiodol önce lenf damarlarını ve daha sonra lenf nodlarını doldurur. İnguinal, iliak ve paraaortik lenf nodları ductus thorasicus’a kadar görünür hale gelir. Endikasyonları: başlıca primer ve sekonder lenfödemin incelenmesinde, lenf bezi metastazlarının araştırılmasında, retikülozların (Hodgkin, lenfosarkom, reti-külüm hücreli sarkom) tanısında ve evrelenmesinde kullanılır. Yöntem, lenf nodu araştırmasındaki yerini kesit-görüntü yöntemlerine, özelikle de BT ye bırakmıştır. Evreleme: lenf nodları lenfoma gibi lenfatik sistemin primer neoplazmlarında tutulacağı gibi lenfatik yolla yayılım gösteren diğer malignansilerde ve inflamatuar proçeslerde de tutulur. Nodal tutulum radyolojik açıdan 4 evreye ayrılır. I. Evre; lenf nodunda histopatolojik olarak mikrometastaz vardır, ancak lenf nodu radyolojik olarak normal boyut ve yapıdadır. Bu evrede kesit görüntü yöntemleri ve lenfografi normaldir. II. Evre; lenf nodunda mikrometastaz vardır ve lenf nodunun boyutu normaldir. Ancak lenfografide lenf nodu içerisinde dolma defekti görülür. III. Evre; lenfadenomegali görülür. Lenf nodunun iç yapısı da bozuktur. IV Evre; nod çevresine yayılım vardır, nod kenarları silinir. Lenf nodlarını ayrı ayrı belirlemek olanaksızdır; lezyon kitle görünümündedir.
Timus: Lenfatik sistemin temel organıdır (primer lenfoid organ). Puberteye kadar büyür, puberteden sonra kademeli olarak küçülür. Kemik iliğinde yapılan ve kendisine gelen T-lenfositleri spesifik antijene duyarlı hale getirir. Yıllarca yaşayan T-lenfositleri hücresel immunite sağlar.
Tonsilla: Tonsillalar, lenfosit üretirler. Waldeyer’in lenfatik halkası; tonsilla pharyngealis, tonsilla tubaria, tonsilla palatina, tonsilla lingualis. Appendix vermiformis (tonsilla abdominalis) çok yoğun lenfoid doku içermektedir.
Dalak: Vücudun en büyük lenfoid doku kitlesidir. İntraperitoneal yerleşimlidir. Birinci sırada rüptürabl organdır. Aksesuar dalaklar olabilir. Parankiminde lenf damarı yoktur. Traube alanı; linea medioclavicularis’in arkasında 9-11. interkostal aralıklarda, mide fundus’undan dolayı timpanik sesin alındığı alana denir. Dalağın fonksiyonları: 1-Sekonder lenfoid organdır. Beyaz pulpa lenfositten zengin olan kısmıdır. B ve T lenfositler farklı yerleşim gösterir. 2-Organizmanın immun savunmasına katılır. 3-Fetal hayatta eritrosit, granülasit ve trombositler yapar. Doğumdan sonra bu hemapoetik faaliyet durur. Miyeloskleroz gibi hastalıklarda dalakta hemopoez yeniden başlar. 4-Kan hücrelerinin yıkım yeridir. Ayrıca kan hücrelerinden antikorla kaplı olanları ya da bozuk yapıda olanları sağlam hücrelerden ayırıp ortadan kaldırır. 5-Kan hücrelerinin depolandığı organdır. 6-Kana karışmış canlı ve cansız partikülleri temizler.
————————————————————————————-
Sinir Sistemi Damarları
Baş ve Boyun Arterleri:
1-A. carotis communis dextra; A.carotis interna, A.carotis externa. 2-A. carotis communis sinistra; A.carotis interna, A.carotis externa. 3-A.vertebralis.
A.Carotis İnterna: Beyin, göz ve yardımcı organlarını besler. Cartilago thyroidea üst kenarında başlar. Canalis caroticus içerisinden cavum cranii’ye girer. Sinus cavernosus içerisinden geçer. Siphon carotideum’u yapar.
A.Carotis İnterna’nın Bölümleri: Pars cervicalis: dal vermez. Pars petrosa: kanal içindeki bölümü. Pars cavernosa: sinus cavernosus bölümü. Dalları; A. hypophysialis inferior, A. ophtalmica, A. meningeus anterior. Pars cerebralis: A. cerebri anterior, A.cerebri media, A. communicans posterior, A. choroidea anterior, A.hypophysialis superior.
A.Cerebri Anterior: A.carotis interna’nın terminal iki dalından birisidir. N.opticus üzerinden geçer. Fissura longitudinalis başlangıcına gelir. A.communicans anterior ile iki tarafın arteri birbirine bağlanır. Corpus callosumun üstünde arkaya doğru devam eder. İki tarafın a. cerebri anterior’u a. communicans anterior aracılığı ile anastomoz yapar. Yan yana fissura longitudinalis cerebri’de corpus callosum’un ön ucunu dolanarak üst yüzüne gelir. Corpus callosum’un üzerinden kıvrılır ve hemisferlerin iç yüzünde arkaya doğru seyreder, a. cerebri posterior ile anastomozlaşır. Kortikal dallar, sulcus parietooccipitalis’in arkasına kadar cortex cerebri’nin medial yüzünün tamamını ve gyrus precentralis’i besler.
A.Cerebri Anterior Pars Precommunicalis’ten (A1) Ayrılan Dallar: 1-Aa.centrales anteromediales (Aa. thalamostriate); corpus striatum, thalamus alt kısımlarını besler. 2-A.centralis brevis ve longa (a.recurrens); rostrum corpus callosi, septum pellucidum, putamen, caput nuclei caudati’yi beslerler. 3-A.communicans anterior; lamina terminalis, area preolfactoria, hypothalamus, columna fornicis, gyrus cinguli.
A.Cerebri Anterior Pars Postcommunicalis’ten (A2) Ayrılan Dallar: A.striata medialis, A.frontobasalis medialis, A.callosamarginalis, A.polaris frontalis, A.paracentralis, A.precunealis.
A.Cerebri Media: A. carotis interna’nın daha kalın olan uç dalıdır ve sulcus lateralis cerebri’de seyreder. İnsula üzerinde dallarına ayrılır. Pars sphenoidalis (M1), pars insularis (M2) ve pars corticalis (terminalis) (M3) olmak üzere üç parçası vardır. Kortikal dallar, hemisferin lateral yüzünü besler. Santral dallar, capsula interna, nuc. caudatus ve lentiformis’i besler. Pars sphenoidalis’ten (M1) ayrılan dallar: A.centrales anterolaterales (A.lenticulostriates). Thalamus’a dal vermez. En kalın olana Charcot arteri adı verilir. Pars insularis’ten (M2) ayrılan dallar: A.insulares, A.frontobasalis lateralis, A.temporalis media, anterior ve posterior. Pars terminalis’ten (M3) ayrılan dallar: A.sulci centralis, A.sulci precentralis, A.parietalis anterior (sulci postcentralis), A.parietalis posterior, A.gyri angularis.
A.Communicans Posterior: A. carotis interna’nın terminal bifurkasyonuna yakın olarak çıkar. A.carotis interna’yı, a.basilaris’in dalı olan a. cerebri posterior’a birleştirir.
Aa. Centrales Posteromediales: Genu corporis callosiyi besler. Capsula interna’nın crus posterius’unun ön 1/3’ünü. Nucleus anterius thalami (nuc. anterius thalami) hariç olmak üzere thalamus’un ön 1/3’ünü. Üçüncü ventrikül duvarını besler. N. oculomotorius, en çok a. communicans post.’un anevrizmasından etkilenir.
A.Choroidea Anterior: Tractus opticus, radiatio optica, pedunculus cerebri, bazal ganglionlar, hypothalamus, tuber cinereum, hippocampus, fimbria hippocampi, capsula interna crus posterius’u, lateral ventriküldeki plexus choroideus’u besler. A.choroidea anterior’un çapı küçük olduğu için, trombüslerle tıkanmaya meyillidir. Tıkanması halinde, capsula interna’nın crus posterius’undan geçen yolların harabiyetine bağlı; kontralateral hemipleji, kontralateral hemianestezi ve kontralateral homonim hemianopia olur.
A.Hypophysialis Superior: Bazen n. opticus, chiasma opticum ve 3. ventrikülün tabanına da dallar gönderebilir. Bu dalların en genişi a. hypophysialis superior’dur. Bu arter ayrıca tuber cinereum’u da besler. A. hypophysialis superior, karşı tarafın aynı isimli arteri ve a. hypophysialis inferior ile anastomoz yapar.
Vertebro-Basiller Sistem: A. vertebralis seyrine göre dört parçaya ayrılır. 1-Pars vertebralis: A. carotis communis arkasında, m. scalenus anterior ile m. longus colli arasında arkaya, yukarıya doğru yükselir. 2-Pars transversaria (pars cervicalis): ilk altı boyun omurunun foramen transversarium’ları içinden ganglion cervicothoracicum (stellatum) ‘dan gelen kalın bir dal ile beraber geçer. Bu bölümden musculer
ve radiculer dallar ayrılır. 3-Pars atlantis: M. rectus capitis lateralis’in iç yanında foramen transversarium’dan çıkar. Massa lateralis’lerinin arkasında arkaya doğru kıvrılır. Arcus posterior’un üst yüzünde (sulcus a. vertebralis) içinde yer alır. Membrana atlantooccipitalis posterior’u deler. Trigonum suboccipitale içerisinden geçer. 4-Pars intracranialis: dura mater ve arachnoidea mater’i deler. N. hypoglossus’un kökleri önünde yukarıya doğru uzanır. Pons’un alt kenarında her iki yandan gelen arter birleşerek a. basilaris’i oluştururlar.
A.Vertebralis’in Dalları: Rr. spinales (canalis vertebralis içerisindedir), Rr. musculare (derin ense kaslarını besler), Rr. meningei (meninksleri besler), A. spinalis anterior, A. spinalis posterior, A. inferior posterior cerebelli (cerebellumu besler).
A.İnferior Posterior Cerebelli: A. vertebralis’lerin birleşmeden önce verdikleri daldır. A. vertebralis’in en kalın dalıdır. Cerebellum ve medulla oblongata’nın arasından geçer. Vermis’in alt yüzü, cerebellum’un santral çekirdekleri ve hemisferium cerebelli’nin alt yüzünü besler. Ayrıca medulla oblongata ve 4. ventrikül plexus choroideus’unu da besler.
A.Basilaris: Her iki tarafın a. vertebralis’i sulcus bulbopontinus’ta birleşerek a. basilaris’i oluştururlar. A. basilaris, pons’un ön yüzünde seyreder. A. inferior anterior cerebelli, A.labyrinthi, Aa. pontis’ler, A. superior cerebelli dallarını verir. A. cerebri posterior adını alan uç dalları Willis poligonuna katılır.
A.Cerebri Posterior: A.basilaris’in terminal dalıdır. A.superior cerebelli’den daha kalındır. İkisi arasından n.oculomotorius geçer. A.communicans posterior ile birleşir. Mesencephalon’un etrafında dolanarak occipital loba gelir.
Pars precommunicalis (P1)’ten ayrılan dallar: ramus centralis ve A.cerebrales posteromediales. A.thalami perforans; mesencephalon, corpus pineale, nucleus lentiformis ve corpus geniculatum medialeyi besler.
Pars postcommunicalis (P2)’ten ayrılan dallar: Ramus corticalis; temporal lob alt dış yüzü ve occipital lob dış ve iç yüzünü besler.
Baş ve Boyun Venleri:
A) Yüzün Yüzeyel Venleri: Jugularis interna ve externa’nın dallarıdır. 1-V.facialis; V.angularis olarak başlar, V.jugularis interna’ya dökülür. 2-V.temporales superficiales; V.maxillaris ile birleşerek V.retromandibularis’i yapar, V.auricularis posterior ile V.jugularis externa’yı yapar. 3-V.auricularis posterior. 4-V.retromandibularis. 5-V.occipitalis.
V.Facialis: Burun kökünde v. angularis olarak başlar. M.masseter’in ön kenarı boyunca uzanır. Mandibula alt kenarını geçerek boyna iner. Gl.submandibularis’in arkasından geçer. Cornu majus yakınında v.jugularis interna’ya açılır.
V.Temporales Superficiales: Başın tepe ve yan kısımlarından başlar. Gl paraotis bezi içerisinde seyreder. V.maxillaris ile birleşerek v.retromandibularis’i oluşturur.
V.Auricularis Posterior: V.occipitalis ve v.temporalis superficialis’ten bir dal alarak başlar. V.retromandibularis’in arka dalı ile birleşerek v.jugularis externa’yı oluşturur.
V.occipitalis: Kafa arka kısmından başlar. Trigonum suboccipitale’den geçer. Burada V.vertebralis ve v.cervicalis profunda ile bir plexus oluşturur. Bazen v.jugularis interna’ya, bazen de v.jugularis externa’ya açılır.
V.retromandibularis: V.temporales superficiales, V.maxillaris ile birleşerek v.retromandibularis’i oluşturur.
B) Yüzün Derin Venleri: 1-V.maxillaris. 2-Plexus pterygoideus.
V.maxillaris: Ramus mandibulae arkasında uzanır. V.temporalis superficialis ile V.retromandibularisi oluşturur.
Plexus pterygoideus: Çiğneme kasları arasında yer alır. Fossa infratemporalis’e doğru uzanır. A.maxillaris’e eşlik eden arterler bu plexus’a açılırlar.
Cranium Venleri: 1-V.cerebri. 2-V.cerebelli. 3-Sinus duramateris. 4-V.diploicae. 5-V.emisseria.
Vv.Superficiales Cerebri: V.superiores cerebri, Vv.inferiores cerebri, Vv.media superficiales cerebri.
Vv.Profunda Cerebri: V.magna cerebri, Vv.cerebri interna, Vv.thalamostriata, V.choroidea, V.basalis.
V.Cerebelli: 1-V.superior cerebelli; sinus rectus, V.cerebri interna. 2-V.inferior cerebelli; sinus tranversus, sinus petrosus superior, sinus occipitalis.
V.Diploicae: Yassı kafa kemiklerinin iki lamınası arasında bulunurlar. Bunlar; V.diploica frontalis, V.diploica temporalis, V.diploica occipitalis.
V.Emisseria: Kafa içindeki venleri kafa dışındaki venlere bağlayan venlerdir. Bunlar; V.emisseria mastoidea, V.emisseria parietalis, V.emisseria condylaris, V.emisseria occipitalis.
Boyun Venleri: 1-V.jugularis externa. 2-V.jugularis interna. 3-V.vertebralis.
————————————————————————————-
Solunum Kasları
Solunum Dinamiği: Dinlenme sırasında solunum hızı: 15-20/dk. Akciğerlere dakikada 7 litre hava girer. Çocuklarda solunum hızı fazla, yaşlılarda azdır.
Normal Solunum: 1-İnspirasyon; diaphragma’nın kasılması toraksın vertikal çapını arttırıp intratorasik basıncı düşürür. M. intercostalis externus’lar (3-10.) kostaları kaldırarak toraksın anteroposterior çapını arttırır. 2-Ekspirasyon; pasiftir.
Solunum Tipleri: 1-Abdominal solunum; bebek ve küçük çocuklarda görülür. 2-Torasik solunum; kadınlarda, şişman kişilerde, kuşak ve korse kullananlarda, hamileliğin ileri dönemlerinde görülür.
Bazı Terimler: Eupnea; normal solunum. Hiperpne; solunumun derinliğinin artması. Hipopne; solunumun derinliğinin azalması. Polipne; yüzeyel ve sık solunum. Taşipne; solunumun sayısının artması (24 ve üstü). Bradipne; solunum sayısının azalması (10 ve altı). Dispne; solunumun güçleşmesi, hava açlığı. Apne; geçici solunum durması.
İnspirasyonda Thoraks Çapları: Vertikal çap: diaphragma’nın kontraksiyonu ile kubbe düzleşir ve diaphragma aşağı iner. Toraksın tavanı yükselir, tabanı ise alçalır. Ön-Arka çap: skalen kaslar kasılarak 1. kostayı sabitler, interkostal kaslarda kontraksiyon yaparak diğer kostaları 1. kostaya doğru yaklaştırır. Kostaların sternal uçları yukarı doğru yükselir, sternum’un alt ucu ileriye doğru itilir ve ön-arka çap artar. Tranvers çap: 1. kostanın sabitlenmesi, interkostal kasların kontraksiyonu ile kostaların birbirine yaklaşması sonucu kostalar yükselerek transvers çapı artırır. Diaphragma’nın aşağı doğru çökmesi ve karın kaslarının tonusu da çapın artmasında etkilidir.
Ekspirasyon: Normal solunumda nefes verme pasif olaydır. Karın ön duvarı kasların tonusunun artması, diaphragma ve m. intercostalis’lerin gevşemesi, akciğerlerin yapısal elastikiyeti sayesinde oluşan pasif olaydır. Alt kostaların aşağıya çekilmesinde m. serratus posterior inferior da görev alır.
İnspirasyon Kasları: 1-Diafragma. 2-Mm. intercostales; Mm. intercostales externi, Mm. levatores costarum. 3-Mm. colli; M. sternocleidomastoideus, M. sternohyoideus, M. sternothyroideus, M. scalenus anterior, M. scalenus medius, M. scalenus posterior. 4-Mm. dorsi; M. trapezius, M. latissiumus dorsi, M. serratus posterior superior. 5-Mm. thoracis; M. pectoralis major, M. pectoralis minor, M. serratus anterior.
Ekspirasyon Kasları: 1-Mm. intercostales; Mm. intercostales interni, Mm. intercostales intimi, Mm. subcostales, Mm. transversus thoracis. 2-Mm. dorsi; M. serratus posterior inferior, Mm. iliocostalis, Mm. longissumus, Mm. spinalis. 3-Mm. abdominis; M. obliquus externus abdominis, M. obliquus internus abdominis, M. transversus abdominis, M. rectus abdominis, M. quadratus lumborum.
Derin Solunum: 1-İnspirasyon: Mm. intercostales externii, Mm. scalenii, M. sternocleidomastoideus, M. levator costarum, M. serratus anterior, M. serratus posterior. 2-Ekspirasyon: pasiftir.
Zorlu Solunum: 1-İnspirasyon: bütün derin solunum kasları kostaları kaldırır. M. trapezius, M. levator scapulae, M. rhomboideus’ların kasılması ile scapula sabitleştirilir. M. pectoralis’ler kostaları kaldırır. 2-Ekspirasyon: aktiftir. M. quadratus lumborum, Mm. intercostalis internii, M. subcostalis, M. transversus thoracis, M. serratus posterior inferior ile sağlanır. Abdominal kaslar kasılır, intraabdominal basınç artar, diaphragma yukarı çıkmaya zorlanır. Göğüs hacmi azalır, intratorasik basınç yükselir.
————————————————————————————-
Solunum Sistemi
Solunumun Fazları: Pulmoner ventilasyon: alveol ile atmosfer havası arasındaki gaz değişimidir. İnspirasyon ve ekspirasyon ile sağlanır. Difüzyon (dış solunum): akciğer alveollerindeki oksijenin akciğer kapillerleri içindeki kana, kandaki karbondioksitin aynı yolla alveollere geçişidir. Taşıma (iç solunum): akciğer kapillerlerindeki kana geçen oksijenin dolaşım sistemi yoluyla hücrelere, hücrelerde metabolizma sonucu oluşan karbondioksitin kana ve akciğer kapillerlerine iletilmesidir.
Solunum Sisteminin Diğer Fonksiyonları: 1-Havanın serbest geçişi, nemlendirilmesi, ısıtılması ve filtre edilmesi. 2-Koku duyusu (olfaction). 3-Ses üretimi (fonatio). 4-Vücut pH düzeyinin ayarlanması.
Solunum vücudun gereksinimlerine göre düzenlenir. Bu düzenleme beyin sapında (medulla oblangata+pons) bulunan solunum merkezi tarafından idare edilir. Solunum merkezi, kendi içinde yer alan pnömotaksik alt merkez ile akciğerdeki gerilme reseptörleri ve bazı damarlarda bulunan oksijen ve pH değişimlerine duyarlı reseptörlerin ilettiği baskı altındadır. Ayrıca, korku, heyecan, vücut ısısındaki artma ve egzersizler de solunum ritminde değişikliklere neden olur.
Solunum Sistemi Yapıları: İletici bölüm: 1-Üst solunum yolları; burun (nasus), nasopharynx, larynx. 2-Alt solunum yolları; trakea, bronchus, bronchiolus. Solunum organı: akciğerler (pulmones).
Nasus (Rhinos): Üst solunum yollarının temel organıdır.Taşıdığı özel mukoza sayesinde koku organıdır. İki bölümden oluşur; nasus externus (dış burun), cavitas nasalis (burun boşluğu).
Cavitas Nasalis’in Duvarları: Üst duvar (arkadan öne): corpus ossis sphenoidale, lamina cribrosa os ethmoidale, os frontale, os nasale. Alt duvar (önden arkaya): proc. palatinus maxilla, lamina horizontalis os palatinum. Dış duvar: lamina medialis proc. pterygoideus, lamina perpendicularis os palatinum, concha nasalis inferior, concha nasalis media, concha nasalis superior. İç duvar: septum nasi oluşturur. Yapılar; pars ossea (lamina perpendicularis osis ethmoidale, vomer), pars cartilaginea (cartilago septi nasi), pars membranacea. Deri ile örtülü bölüm: yağ bezleri ve vibrissea’ların bulunduğu yere vestibulum nasi denir. Limen nasi; vestibulum nasi’yi arka tarafında (cartlilago septi nasi’nin proc. lateralis’inin alt kenarı) sınırlar. Vibressea; limen naside bulunan burun kılları. Mukoza (membrana mukosa nasi) ile örtülü bölüm: 1-Regio olfactoria; concha nasalis sup. ve bunun karşısındaki burun bölmesi kısmıdır. Zengin sinir dokusundan dolayı sarımtrak renklidir. Destek h., basal h. ve koku hücreleri içerir. 2-Regio respiratoria; regio olfactoria’dan geri kalan bölgedir. ÇKPE hücreleri ve cilia’lar bulunur. Buradaki sıvı ciliaların hareketi ile farinkse yönlendirilir. Epitel hücrelerinin altındaki lamina propria’da bulunan karışık bezler ve çanak hücreleri mukozayı ıslak tutan burun salgısını yaparlar. Salgı ile nem miktarı arttırılırken, ven plexusları sayesinde solunum havası ısıtılır.
Concha nasalis inferior: konkaların en büyük olanıdır. Meatus nasi inferior; konkanın dış yüzü ile dış duvar arasındaki geçittir. Ductus nasolacrimalis açılır. Concha nasalis media: konkanın konkav dış yüzü ile dış duvar arasındaki geçit; sinus frontalis, sinus maxillaris ve sinus ethmoidalis anteriorese açılır. Concha nasalis superior: konkaların en küçüğüdür. Meatus nasi superior; sinus ethmoidalis posteriorese açılır. Recessus spheno-ethmoidalis; sinus sphenoidalise açılır.
Burun Boşluğunun Arter Ve Venleri: Konkaları, meatusları ve septum nasi’yi a. sphenopallatina (a. maxillaris) besler. Venlerinin çoğunluğu v. sphenopalatina ve v. facialis’e, bir kısmı ise v. ophtalmica’ya açılır. Burun mukozasını kanlandıran a. sphenopallatina (a. maxillaris) ve a. labialis superior (a. facialis) septum nasi’nin ön alt bölümündeki mukoza altında çok zengin ve kolay kanayan bir anastomoz yaparlar. Burun kanamalarının (Epistaksis) %80-90’nın gözlendiği bu alana Little alanı (locus Kiesselbachi) adı verilir.
Burun Boşluğunun Sinirleri: Burun mukozasından gelen duyuyu; n. nasociliaris (n. ophtalmicus), n. alveolaris anterior (n. maxillaris), n. canalis pterygoideus, n. nasopalatinus, n. palatinus ant. ve n. pterygopalatinus alır. N. olfactorius; regio olfactoria’da dağılır ve koku duyusunu alır.
Paranazal Sinuslar: Embriyonal dönemde burun mukozasının kemikler içine gömülmesiyle oluşan boşluklardır. Paranasal sinusların iç yüzünü döşeyen silialı mukoza, burun boşluğu mukozası ile devamlıdır. Normalde hava ile dolu olup, birer kanal aracılığı ile burun boşluğuna açılırlar. İçlerini döşeyen solunum epitelinin salgısı delikler aracılığı ile burun boşluğuna akıtılır. Yetişkinlerde toplam hacmi 40-60 ml olan bu boşluklar, konuşmada rezonator rol oynar ve kafatasının ağırlığının azaltılmasını sağlarlar. Paranasal sinuslardaki solunum epitelinin iltihabına sinüzit denir. Sinuslar: sinus frontalis, sinus ethmoidales, sinus sphenoidalis, sinus maxillaris (cavum higmori).
Sinus Frontalis: Arcus superciliaris’in derininde ve os frontale’nin laminaları arasında bulunur. Septum intersinuale frontale ile ikiye ayrılır. Ductus nasofrontalis ile meatus nasi medius’a açılır. Yeni doğanlarda bulunmaz. 7-8 başlarında görünmeye başlar, puberteden sonra tam olarak gelişir.
Sinus Ethmoidales: Yaklaşık 3 büyük, 18 küçük boşluktan oluşur. Büyük bölümü os ethmoidale’nin labyrintus ethmoidalis’inde bulunmakla birlikte, os frontale, maxilla, os lacrimale, os sphenoidale ve os palatinum boşlukların bir bölümünün yapısına katılır. Fossa cranii anterior ile aralarında sadece lamina cribrosa bulunur. 3’e ayrılır; sinus ethmoidales anteriores, sinus ethmoidales medii, sinus ethmoidales posteriores. Posteriores; meatus nasi superior’a, diğerleri ise meatus nasi medius’a açılır. 7-8 yaşında ve puberte’den sonra hızla gelişir.
Sinus Sphenoidalis: Os sphenoidale’nin gövdesinde bulunan septum intersinuale sphenoidale ile ayrılan, bir çift boşluktur. Apertura sinus sphenoidalis aracılığı ile rec. sphenoethmoidalis’e açılır. Puberte’den sonra gelişir. Yukarıda n. opticus ve hipofiz ile; arkada pons; yanlarda da sinus cavernosus ve bunun içinden geçen a. carotis interna ve bazı kafa çiftleri ile komşuluk yapar. Duvarlarının çok ince olması nedeni ile enfeksiyonları komşu yapılara geçerek etkileyebilir.
Sinus Maxillaris: En büyük paranasal sinustur. Maxilla’nın gövdesinde bulunur ve pramit şeklindedir. Üst duvarı; orbita’nın tabanı. Alt duvarı; maxilla’nın proc. alveolaris’i. Ostium sinus maxillaris ile meatus nasi medius’a açılır. İntrauterin 4. ayda görülmeye başlar, yeni doğanda bezelye büyüklüğündedir, kalıcı dişler çıktıktan sonra son şeklini alır.
Paranasal Sinusların Damar Ve Sinirleri: Sinus frontalis: a. supraorbitalis, a. ethmoidalis, v. supraorbitalis, v. ophthalmica superior, submandibular lenf nodlar, n. supraorbitalis. Sinus ethmoidales: a. sphenopalatina, a. ethmoidalis anterior ve posterior, v. sphenopalatina, v. ethmoidales, submandibular ve retrofaringeal lenf nodları, n. ethmoidalis anterior ve posterior, ggl. pterygopalatinum. Sinus sphenoidalis: a. ethmoidalis posterior, v. ethmoidalis posterior, retrofaringeal lenf nodları, n. ethmoidalis posterior, gll. pterygopalatinum. Sinus maxillaris: a. facialis, a. infraorbitalis, a. palatina major, v. facialis, v. infraorbitalis, v. palatina major, submandibular lenf nodları, n. infraorbitalis, n. alveolaris superior anterior, medii ve posterior.
Larynx:
Üst solunum yollarının ses oluşturabilecek şekilde özelleşmiş bir organıdır Kaslar, zarlar ve kıkırdaklardan yapılmıştır. Havanın trakea’ya giriş ve çıkışlarını kontrol eder. Yutma sırasında bir sfinkter gibi görev yapar. Rima glottidis’in kapatılması, göğüs ve karın içi basıncın sabit tutulması, defekasyon, kusma, miksiyon ve doğumda da yardımcı fonksiyonu vardır. C3-C6 vertebralar arasında bulunur. Kadınlarda ve yeni doğanda biraz daha yukarıda yer alır. Dil kökü ile trachea arasında yer alır. Konuşma ve yutkunma sırasında yukarıya çekilir.
Larynx Komşulukları: Arkada; laryngopharynx. Önde; deri ve fascia. Yukarda; M. thyrohyoideus, Lig.thyrohyoideum ile os hyoideum’a bağlıdır. Aşağıda; trachea ile uzanır. Yanlarda; m. sternohyoideus, m. sternothyroideus, m. thyrohyoideus, m. omohyoideus, m. sternocleidomastoideus, damar sinir paketi ve gl. thyroidea ile komşudur.
Larynx Kıkırdakları: Cartilogo thyroidea, cartilogo cricoidea, cartilogo arytenoidea, cartilogocorniculata (santorini), cartilogo cuneiformıs (wrisberg), cartilogo epiglottica, cartilogo sesamoidea (triticea).
Cartilogo Thyroidea: En büyük larynx kıkırdağıdır, iki laminadan oluşur (erkeklerde: 90o, kadınlarda: 120o). Prominentia laryngea, inc. thyroidea superior, inc. thyroidea inferior, cornu superior, cornu inferior, linea obliqua, membrana thyrohyoidea, conus elasticus, lig. thyrohyoideum laterale yapıları yer alır.
Cartilogo Cricoidea: larnx’in en alt bölümünde bulunan, en sağlam ve kalın kıkırdağıdır. Taşlı yüzük şeklindedir. Alt kenarı birinci trachea halkasına bağlarla bağlanmıştır. Arcus cartilaginis cricoidea yer alır. Üst kenar; lig. cricothyroideum tutunur. Alt kenar; düzdür ve 1. trachea halkasına bağlarla bağlanmıştır. Yan yüzler; m. cricothyroideus ve m. constrictor, pharyngis inferior’un bir bölümü tutunur. Lamina cartilaginis cricoidea; arka yüzdeki çıkıntısına özafagus’un longitudinal lifleri tutunur. M. cricoarytenoideus posterior’lar tutunur. Facies articularis arytenoidea bulunur. Arytenoid kıkırdakların tabanı ile eklem yapar.
Cartilago Arytenoidea: Cartilago cricoidea üzerine yerleşmiş bir çift kıkırdaktır. Apex cartilaginis arytenoidea, basis cartilaginis arytenoidea, proc. muscularis bulunur. M. cricoarytenoideus lateralis (önde), M. cricoarytenoideus posterior (arkada) tutunur. Proc. vocalis; lig. vocale yapışır. Facies posterior; M. arytenoideus tutunur.
Cartilogo Epiglottica: Yaprak şeklindedir. Dil kökü ve hyoid kemiğin arkasında, vestibulum laryngis’in önündedir. Ön yüzünü örten mukoza dil köküne atlar. Üç adet plika oluşur; plica glossoepiglottica mediana (tek), pica glossoepiglottica lateralis (çift). Plica pharyngoepiglottica ile farinks yan duvarına bağlanır. Vallacula epiglottica altında hyoid kemiğe tutunur. Ön yüzü membrana thyrohyoidea ile komşudur. Arka yüzündeki çok sayıdaki çukurlukta müköz bezler vardır ve bu yüzdeki deliklerden damar-sinirler geçer.
Cartilago Corniculata (Santorini Kıkırdağı): Cartilago arytenoidea’nın tepesinde bulunur. Cartilago cuneiformis (Wrisberg kıkırdağı); plica aryepiglottica içinde bulunur.
Cartilogo Sesamoidea (Triticea): Genellikle larynx’in bağları içinde veya mukoza altında bulunan kıkırdaklardır. Embriyonel hayatta Os hyoideum ile cartilago tyhroidea arasında bulunan kıkırdak köprünün artıklarıdır. Lig. thyrohyoideum laterale içinde görülen cartilago triticea bu tip kıkırdaklara örnektir. Troid, krikoid ve arytenoid kıkırdaklar yaşın ilerlemesi ile kemikleşebilir. Cartilago epiglottica ve Proc. muscularis kemikleşmez. Otomobil kazalarında (emniyet kemeri ile), boks’da ve karete’de larinks kıkırdakları kırılabilir. Kırık sonucu mukoza altına kanama ve ödem nedeni ile nefes tıkanıklığı ve bazen de konuşma bozukluğu oluşur.
Larynx’in Eklemleri: Art. cricothyroidea, art. crico-arytenoidea.
Larynx’in Bağları: Kıkırdaklar arasındaki bağlar: membrana fibro-elastica laryngis (alt bölümüne conus elasticus: membrana cricovocalis denir), lig. vestibulare, lig. vocale, lig. cricotyhroideum, lig. thyroepiglotticum, lig. aryepiglotticum. Komşu oluşumlara bağlıyan bağlar: membrana thyrohyoidea (lig. thyrohyoideum laterale, lig. thyrohyoideum medianum), lig. hyoepiglotticum, lig. pharyngoepiglotticum, lig. cricotracheale.
Larynx Kasları: Ekstrinsik kaslar: hyoid üstü kaslar, hyoid altı kaslar. İntrinsik kaslar: M. cricothyroideus, M. crico-arytenoideus posterior (m. posticus; rima glottis’i genişleten tek kas), M. crico-arytenoideus lateralis, M. thyro-arytenoideus, M. vocalis, M. arytenoideus.
M.Cricothyroideus (M. Anticus): Pars recta; arcus cartilaginis cricoidea, cartilago thyroidea alt kenarı. Pars obliqua; arcus cartilaginis cricoidea, cornu inferior ve cartilago thyroidea alt kenarı. İnnervasyon; N. laryngeus externus olup sadece m. cricothyroideus’u innerve eder. Fonksiyon; plica vocalis’i gerer.
M.Crico-Arytenoideus Posterior (M. Posticus): Lamina cricoidea arka yüzü, proc. muscularis cart. bulunur. Arytenoidea. İnnervasyon; N. laryngeus recurrens. Fonksiyon; rima glottis’i genişleten tek kastır. Güçlü inspirasyon ve öksürükte en fazla çalışan kastır.
M.Crico-Arytenoideus Lateralis: Lig. cricothyroidea, arcus cartilaginis cricoidea bulunur. İnnervasyon; N. laryngeus recurrens. Fonksiyon; rima glottis’i kapatır.
M.Thyro-Arytenoideus: Pars lateralis ve pars thyroepiglottica bölümleri bulunur. Lamina thyroidea iç yüzü, cart. arytenoidea yan kenarları bulunur. İnnervasyon; N. laryngeus recurrens. Fonksiyon; plica vocalis’lerin gevşemesini sağlar, sesin tizliğini azaltır.
M.Arytenoideus: İnnervasyon; N. laryngealis recurrens. Fonksiyon; arytenoid kıkırdakları birbirine yaklaştırır.
İntrinsik Larynx Kaslarının Hareketleri: M. cricothyroideus; lig. vocalis’in gerginliğini artırır. M. crico-arytenoideus posterior; lig. vocalis abduksiyonu yapar. M. cricoarytenoideus lateralis; lig. vocalis adduksiyonu yapar. M. arytenoideus (pars transversus); lig. vocalis adduksiyonu yapar. M. vocalis ile m. thyro-arytenoideus; lig. vocalis’i gevşetir.
Cavitas Laryngis: 1-Vestibulum laryngis aditus laryngis-plica vestibularis. 2-Ventriculus laryngis (Morgagni cebi); plica vestibularis-plica vocalis. 3-Cavitas infraglottica duvarını conus elasticus yapar. Plica vocalis’lerin alt kısmı.
Larynx’in Potansiyel Boşlukları: 1-Bursa laryngealis; reinke alanı, plika vocalisleri örten epitelin subepitelyal boşluğu. 2-Paraglottik alan; bu boşluğun yanlarında bulunur. 3-Preglottik alan; bursa’nın ön kısmındaki at nalı şeklindeki alandır.
Larynx’in Arterleri Ve Sinirleri: A. laryngea superior (A. thyroidea superior), A. laryngea inferior (A. thyroidea inferior), N. laryngeus superior, r. internus, N. laryngeus inferior. N. laryngeus superior R. internus; plica vocalis üst yüzü ve üzerindeki mukozaya duyu, bezlere parasempatik dallar verir. N. laryngeus superior R. externus; m. cricothyroideus ve m. constrictor pharyngis inferior’u innerve eder. N. laryngealis inferior (n. laryngealis recurrens’in terminal dalı); plica vocalis alt yüzü ve altındaki mukoza ile m. cricothyroideus hariç tüm larynx kasları innerve eder.
Larynx’in Lenf Drenajı: 1-Üst grup (plica vocalis’in üstünde kalan bölüm); derin servikal lenf nodlarına ulaşır. 2-Alt grup (plica vocalis’in altında kalan bölüm); nodi lymp. prelaryngealis, pretrachealis, nodi lymp. cervicales profundi ve nodi lymp. supraclavicularis’e drene olurlar.
Rima glottidis ve plica vocalis; ham sesin oluşturulduğu kısımlardır. İnspirasyonda; aritenoidler birbirinden uzaklaşmış, dış rotasyon yapmışlardır. Proc. vocalis’ler ve plica vocalis’ler birbirinden iyice uzaklaşmış, rima glottidis iyice açılmıştır. Seslendirme pozisyonu; hem intramembranöz hem de interaritenoid parça tam kapalıdır. Aritenoidler iç rotasyon yaparak proc. vocalis’leri ve plica vocalis’leri birbirine yaklaştırmışlardır. Larynks’in büyüklüğü ve ses tellerinin uzunluğu dolayısı ile sesinin incelik ve kalınlığı kişiden kişiye değişir. Erkeklerde larinks daha büyük, prominentia laryngea daha büyük, ses telleri daha uzundur Bu nedenle ses daha derin ve tizliği daha azdır. Birçok larinks hastalıklarında ses kısıklığı genel semptomdur. Larinks mukozasını innerve eden duyu sinirleri aşırı duyarlı olduğu için, supraglottik mukoza’ya yabancı bir cisim değerse patlayıcı bir öksürük meydana gelir.
Laynx’in Muayenesi: Larynx; indirekt laryngoskopi (larinks aynası kullanılarak) ya da direkt laringoskopi (laringoskop) ile muayene edilebilir. Plica vestibularis’ler pembe renkte, plica vocalis’ler ise beyazımtrak renkte görünür.
N.Laryngealis Recurrens Zedelenmesi: N. laryngealis recurrens insanların %70’de trakea ile gl. thyroidea yan lobları arasındaki olukta seyreder. Troidektomi veya karotid endarterektomi ameliyatlarında n. laryngeus recurrens’ler zedelenebilir. Zedelenme türüne bağlı olarak sonuçta kalıcı ya da geçici ses kısıklığı veya larynx spazmları ortaya çıkabilir.
Herhangi bir nedenle hastanın dili hava yolunu tıkadığında, başa ve boyuna ekstansiyon yaptırılarak hava yolu açılabilir.
Heimlich Manevrası: Üst solunum yolu tıkanıklıklarında kurban nefes alamaz, öksüremez ve konuşamaz. Hiçbir acil yardım alamazsa 4 dakika içinde ölür. En basit ve etkili ilk yardım metodu; heimlich manevrasıdır. Kurtarıcı hastanın arkasına geçer. Kollarını kurbanın belinin iki yanından geçirir. Ksifoid çıkıntının biraz altından iki eliyle güçlü bir yumruk oluşturur. Kurbanın belini serbest kollarıyla kucaklarken hastayı kilitli yumruğu ile kavrar. Kilitli yumruğu ile içe-yukarıya doğru tek, keskin ve çabuk bir baskı uygular. Çoğunlukla birinci darbede yabancı cisim ağıza geri gelir.
Krikotirotomi: Heimlich manevrasının faydalı olmadığı veya glottidis ödeminin vestibulum larinksi tamamen tıkadığı durumlarda kullanılır.
Trakea:
Arbor Bronchialis: 1-Trachea. 2-Bronchus principhalis (dexter ve sinister). 3-Bronchus lobaris. 4-Bronchus segmentalis. 5-Bronchiolus lobularis; bronchiolus terminalis, bronchiolus respiratorius (ductus alveolaris, saccus alveolaris, alveolus pulmonis).
Trakea; larynx’in altında, aşağıya doğru seyreden 10-12 cm. uzunluğunda bir borudur. Birinci trakea kıkırdağı membrana cricotracheale ile krikoid kıkırdağa tutunmuştur. Cavitas infraglottica direkt olarak trakea lümeni ile devam eder. C6 vertebra ile Th4 vertebra arasında uzanır. Th4 vertebra seviyesine bifurcatio trachea ile bronchus principhalis’e ayrılır. Bifurcatio trachea iç yüzünde lümene doğru uzanan çıkıntıya carina adı verilir. Erkeklerde biraz daha geniş olmakla birlikte, transvers yöndeki çapı 2-2.5 cm.’dir. U şeklinde, 16-20 adet hyalin kıkırdak ve zarlardan yapılmıştır. Bu nedenle lümeni asla daralmaz. Kıkırdakların arkaya bakan açık kısımlarını çizgisiz kas lifleri (m. trachealis) paries membranaceus kapatır. Bazal membranın altında elastik lifler ile bir miktar areolar doku bulunur Submukozada gevşek bağ dokusu ve bunun içinde kan damarları, sinirler ve müköz bezler yer alır.
Trachea kıkırdakları yere paralel ve aralarında ince bir aralık kalacak şekilde, üst üste dizilmişlerdir ve lig. anularia denilen bağlarla birbirine bağlanmışlardır. Bu kıkırdakların iki veya daha fazlası birbirleriyle kaynaşabilir ve uçları çatallı olabilir. Elastik olan trachea kıkırdakları, ileri yaşlarda kemikleşebilirler.
Trakea Komşulukları: Pars cervicalis: Önde; isthmus gl. thyroidea, v. thyroidea inferior, m. sternohyoideus, m. sternothyroideus, fascia pretrachealis, arcus venosus juguli ve a. thyroidea ima. Arkada; özöfagus. Lateralde; A.carotis communis, gl. thyroidea’nın yan lobları, a. thyroidea inferior ve n. laryngealis recurrens. Pars thoracica: Önde; manubrium sterni, timus artıkları, v. brachiocephalica sinistra, arcus aortae, truncus brachiocephalicus, a. carotis communis sinistra ve plexus cardiacus profundus. Arkada; özöfagus. Sağda; sağ akciğer, sağ n. vagus ve boyun kökünde truncus brachiocephalicus, v. azygos. Solda; sol n. laryngealis recurrens, arcus aortae, a. carotis communis sinistra ve a. subclavia.
Trakea Damar Ve Sinirleri: Arterler: pars cervicalis’i a. thyroidea inferior, pars thoracica’yı a. bronchialis besler. Venler: plexus thyroideus inferior’a açılırlar. Lenf drenajı: nodi lymphatici pretracheales ve nodi lymphatici paratracheales’e açılırlar. Sinirler: N. vagus trakea kasları ve mokozasında, N. laryngealis recurrens’ten gelen parasimpatik lifler ile truncus symphatheticus’dan gelen simpatik lifler dağılır. Simpatik etki bronkusları genişletir. Parasimpatik etki ise daraltır, aynı zamanda bezlere sekresyon yaptırır.
Trakeotomi: Genellikle üst solunum yollarındaki bir tıkanmayı gidermek için acil olarak yapılır. Cartilago cricoidea’nın 1 cm aşağısında, 2. ve 3. trakea halkaları arasından trakea içine girilir. İstmus gl. thyroidea genellikle ilk 2 trakea halkasının aşağısında yer alır ve larynx ile istmus arasında da damar bulunmaz. Gl. thyroidea‘nın aşağısında kalan trakea bölümünün ön tarafında spatium suprasternale (Burns aralığı) yer aldığından burada trakea yukarı bölümüne oranla daha derindedir.
Trakeostomi: Trakea ön yüzünde bir yarık yerine daire veya kare seklinde bir pencere açılır. Trakea mukozası deriye kaynaştırılır. Bu ameliyata trakeostomi denir. Eğer endotrakeal tüp kısa süreli kalacaksa trakeotomi yeterlidir. Ancak tüp 72 saatten fazla kalacaksa trakeostomi gereklidir.
Krikotiroidotomi Ve Trakeostomi Sırasında Dikkat Edilecek Hususlar: V. thyoidea inferior’lar trachea önünde plexus yaparlar. A. thyroidea ima %10 oranında bulunur ve trachea’nın ön yüzüne dayalı olarak aşağı iner. V.brachiocephalica sinistra, arcus venosus juguli ve pleura çocuklarda trachea’nın ön kısmında birbirine çok yakındır. Çocuklarda thymus trachea’nın önünde yer alır. Çocuklarda trachea küçüktür bu yüzden dikkatsizce yapılan bir girişimde arka duvarı ve oesophagus zedelenebilir. Trakea’nın her iki yanında carotis kılıfının zarar görmemesine dikkat etmek gerekir.
Bronchus Principalis Dexter: Sol taraftakinden daha kısa, daha kalın ve daha diktir. Yaklaşık 2,5 cm uzunluğunda olup T5 hizasında sağ akciğere hilusundan girer. V. azygos, bronchus principalis dexter ve komşusu damarların önce arkasından, sonra üstünden geçerek v. cava superior’a açılır. Dalları: 1-Bronchus lobaris superior dexter; bronchus segmentalis apicalis, bronchus segmentalis posterior, bronchus segmentalis anterior. 2-bronchus lobaris medius dexter; broncus segmentalis lateralis, broncus segmentalis medialis. 3-Bronchus lobaris inferior dexter; bronchus segmentalis superior, bronchus segmentalis basalis medialis (cardiacus), bronchus segmentalis basalis anterior, bronchus segmentalis basalis lateralis, bronchus segmentalis basalis posterior.
Bronchus Principalis Sinister: Sağ taraftakine oranla daha uzun (5 cm), daha ince ve daha transverstir. Arcus aortae’nin altından geçerken oesophagus, ductus thoracicus ve pars descendens aortae‘yi çaprazlar. Seyri sırasında a. pulmonalis’in başlangıçta üzerinde, sonra arkasında ve daha sonra da aşağısında yer alır. Dalları: 1-Bronchus lobaris superior sinister; bronchus segmentalis apico-posterior, bronchus segmentalis anterior, bronchus segmentalis superior, bronchus segmentalis inferior. 2-Bronchus lobaris inferior sinister; bronchus segmentalis superior, bronchus segmentalis basalis antero-medialis, bronchus segmentalis basalis lateralis, bronchus segmentalis basalis posterior.
Bronchus’ların Yapısı: Tunica fibrocartilaginea: bronchus principhalis, bronchus lobaris ve bronchus segmentalisler kıkırdak ile çevrili olup, açık olan arka taraflarını düz kas lifleri kapatır. Bronchiolus’ların duvarındaki kıkırdak ise düzensizdir çoğu elastik kıkırdaktır ve aralarında elastik bağ dokusu bulunur. Çapı 1 mm ve daha küçük bronchiolus’ların duvarında kıkırdak bulunmaz. Tunica muscularis: bronchiolus’larda dahil olmak üzere düz kas lifleri bulunur. Alveol duvarında kas lifleri bulunmaz. Alveolleri birbirinden ayıran bölmeler az miktarda düz kas lifi içerir. Tunica mucosa respiratoria: prizmatik hücreler, cilia’lar ve çanak hücreler bulunur. Submukozada ise gll. bronchialis’ler yer alır. Alveollerde cilia bulunmaz.
————————————————————————————-
Üst Ekstremite Damarları
Arterler:
Bu arterler; A.subclavia, A. axillaris, A. brachialis, A. Radialis, A. ulnaris.
A.Axillaris: 1. costa dış kenarından başlar. Fossa axillaris içerisinde uzanır. M.teres major alt kenarında sonlanır. İkinci bölümü M.pectoralis minor’ un arkasındadır. Başlangıçta plexus brachialis fasciculusları ile komşudur. Vagina axillaris ile etrafı sarılmıştır. Kollateral dolaşım: A. suprascapularis (A.subclavia), A. subscapularis (A.axillaris) ve A.dorsalis scapulae (truncus thyrocervicalis – A.transversa cervicis’in ramus profundus’u) arasında oluşan dolaşımdır. A. subscapularis’in distalinde kol bağlanırsa kolda kan dolaşımı sağlanmaz. A. subscapularis’in proximali’nde kol bağlanırsa kollateral dolaşımdan kan dolaşımı sağlanır.
A.Axillaris Dalları: Birinci bölüm: A.thoracica superior; M.serratus anterior ve M.pectoralis minor kaslarını innerve eder. İkinci bölüm: 1-A.thoracoacromialis; r.acromialis, r.clavicularis, r.deltoideus, r.pectorales şeklindedir. 2-A.thoracica lateralis; rr.mammarii lateralis. Üçüncü bölüm: A.subscapularis (a.thoracodorsalis, a.circumflexa scapulae), A.circumflexa humeri anterior, A.circumflexa humeri posterior.
A.Brachialis: A. axillaris; M. teres major alt kenarında A. brachialis adını alır. Collum radii hizasında A. radialis ve A. ulnaris’e ayrılır. Clavicula ortası – fossa cubiti arasındaki çizgi, arterin seyrini belirler. Kolda yüzeyel olarak bulunur ve kolay palpe edilir. Kolun üst yarısında N. medianus A. brachialis’ in lateralinde, N. ulnaris medialinde yer alır. Kolun alt yarısında N. medianus arterin medialine geçer. Fossa cubiti’de aponeurosis bicipitalis arteri örter. Dalları: 1-A. profunda brachii; arterin en kalın dalıdır, sulcus nervi radialis’te N. radialis ile birlikte uzanır. 2-A.collateralis ulnaris superior, 3-A.collateralis ulnaris inferior.
A.Radialis: Fossa cubiti orta noktasından proc. styloideus radii’ye çizilen çizgi arterin seyrini gösterir. Üst kısmı M.brachioradialis’in altında yer alır. Arterin distal ucu fovea radialis’te bulunur. Arcus palmaris profundus’u oluşturur. Dalları: 1-Ön koldaki dalları; A.recurrens radialis, R.carpalis palmaris, R.palmaris superficialis. 2-El bileğindeki dalları; R.carpalis dorsalis. 3-Eldeki dalları; arcus palmaris profundus (Aa.metacarpales palmares), A.princeps pollicis, A.radialis indicis.
A.Ulnaris: A.brachialis’in kalın olan terminal dalıdır. Dirsek ekleminin 1 cm alt tarafından başlar. N. medianus’u alt taraftan çaprazlar. N.ulnaris ile birlikte seyreder. Retinaculum flexorumun yüzeyelinden geçer. Arcus palmaris superficialisi oluşturur. Dalları: 1-Ön koldaki dalları; A.recurrens ulnaris, A.interossea comminicans (A.interossea anterior ve posterior). 2-El bileğindeki dalları; R.carpalis dorsalis, R.carpalis palmaris.
Venler:
Üst ekstremite venleri; fascia superficialis’in iki yaprağı arasında yer alırlar. Derin venlerle anastomoz yaparlar. Deri sinirleri ve lenf damarları ile birlikte yer alırlar. Parmak uçlarından başlayıp V.axillaris’e açılırlar.
Yüzeyel Venler: 1-Rete venosus dorsale manus, 2-V.cephalica (V. axillaris’e dökülür), 3-V.basilica (V.axillaris olarak devam eder), 4-V.mediana antebrachii, 5-V.mediana cubiti.
Derin Venler: Arterlere eşlik ederler. Arterlerin yanında bir çift olarak bulunurlar. A.axillaris ve A.subclavianın yandaşı venler tektir. Üst extremite derin venleri; arcus venosus palmaris superficialis, arcus venosus palmaris profundus, Vv.radiales, Vv.ulnares, Vv.brachiales, V.axillaris, V.subclavia.
————————————————————————————-
Venöz Sistem
Vücuttaki venöz sistem pulmoner venler, sistemik venler ve portal venler olmak üzere üç grupta incelenir. Pulmoner venler, akciğerde oksijenden zenginleşmiş kanı kalbe taşırlar. Sistemik venler, akciğerler ve sindirim kanalının büyük bir kısmı hariç, diğer bölgelerin venöz kanını kalbe taşırlar. Portal venler, diafragmanın altında kalan sindirim sisteminin büyük bir bölümünden, besin maddelerinden zengin olan venöz kanı karaciğere getiren venlerdir.
Sistemik venler, kapillerlerden kanı toplayan küçük pleksuslar şeklinde başlar. Bu pleksuslardan ayrılan dallar birleşerek daha kalın venleri oluştururlar. Bu damarlar kalbe doğru uzanırken yan dallar alarak kalınlaşırlar. Venlerin çapları genellikle arterlerden daha kalındır ve sayıları da fazladır. Bu nedenle venlerin toplam hacmi arterlerinkinden daha fazladır. Venler dolu iken arterler gibi yuvarlaktır, fakat boş olduklarında duvarlarının ince olması nedeniyle yassılaşırlar.
Sistemik venler bulundukları yere göre yüzeyel venler, derin venler ve dura sinusları olmak üzere üç gruba ayrılırlar. Yüzeyel venler (deri venleri); bunlar derinin hemen altında ve yüzeyel fasianın iki yaprağı arasında bulunurlar. Bunlar, derin fasiayı delerek derindeki venlere açılırlar. Derin venler; derin fasianın derininde, arterlerle birlikte bir fasial kılıf içinde uzanırlar. Dura sinusları; cavitas cranii’de bulunur.
A.axillaris, a. subclavia ve a. femoralis gibi kalın damarların yanında birer ven bulunur. A. brachialis, a. radialis, a. ulnaris ve a. tibialis gibi daha ince arterlerin yanında ise genellikle iki ven bulunur. Bu çift venlere vv. comitantes denilir. Fakat canalis vertebralis, kafa kemikleri venleri (vv. diploicae, vv. emissariae), dura sinusları, karaciğerdeki v. hepatica ve kemikleri drene eden büyük venlerin yanında arter bulunmaz.
Sistemik venler üç gruba ayrılır: 1) Kalbin venöz kanını drene eden kardiak venler. 2) Üst ekstremiteler, baş, boyun ve göğsün venöz kanını drene eden v. cava superior. 3) Alt ekstremiteler, karın ve pelvisin venöz kanını drene eden v. cava inferior.
| Sistemik Venler | ||
| 1-Kardiyak Venler | ||
| 2-V. Cava Süperior | ||
| Yüz | ||
| Kranium | ||
| Boyun | ||
| Üst Ekstremite | ||
| Göğüs | ||
| 3-V. Cava İnferior | ||
| Alt Ekstremite | ||
| Karın | ||
| Pelvis | ||
1-Kalbin Venleri (Venae Cordis):
Kalbin venlerinin büyük kısmı sinus coronarius aracılığı ile sağ atrium’a, daha az bir kısmı da doğrudan kalp boşluklarına açılır. Sinus coronarius; yaklaşık 2-2,5 cm boyunda geniş bir vendir. Sulcus coronarius’un arka kısmında bulunur. Sinus coronarius, ostium sinus coronarius aracılığı ile sağ atrium’a açılır. Sinus coronarius kalp venöz kanının yaklaşık % 60’nı drene eder.
Kalbin Venleri: 1-V. interventricularis anterior (v. cordis magna). 2-V. coronaria sinistra (vv. atriales sinistrae). 3-V. coronaria dextra (v. cordis parva) (vv. atriales dextrae). 4-V. interventriculares posterior (v. cordis media). 5-V (v). ventriculi sinistri posterior (es). 6-V (v). ventriculi dextri anterior (es). 7-V. obliqua atrii sinistri. 8-Vv. cardiacae minimae.
2-Üst Ekstremiteler, Baş, Boyun Ve Göğsün Venöz Kanını Drene Eden V. Cava Superior:
Baş Ve Boynun Venlerinin Sınıflandırılması: A) Yüzün venleri: Yüzün yüzeyel venleri; V. facialis, V. temporalis superficialis, V. auricularis posterior, V. occipitalis, V. retromandibularis. Yüzün derin venleri; V. maxillaris, plexus pterygoideus. B) Kraniumun venleri: Vv. cerebri, Vv. cerebelli, sinus durae matris, Vv. diploicae, Vv. emissariae. C) Boynun venleri: V. jugularis externa, V. jugularis interna, V. vertebralis.
2.1. Yüzün Venleri:
V.Facialis: Alın bölgesindeki venöz ağdan başlayan v. supratrochlearis ile v. supraorbitalis, gözün iç köşesinde birleşerek v. angularis’i oluşturur. Bu ven aşağıya doğru v. facialis olarak devam eder. V. facialis, v. retromandibularis’in ön dalı ile birleşip v. jugularis interna’ya açılır. V. facialis’te kapakçık bulunmaz bu nedenle burun ve ağız cevresindeki iltihaplı sivilcelerin sıkılması sonucunda venöz kana karışan enfekte trombuslar yukarı doğru yönelerek sinus cavernosus’a ulaşabilirler. Bu da beyin zarlarının iltihaplanmasına (menengitis) ve beyin iltihaplanmasına (encephalitis) neden olabilir.
V.Temporalis Superficialis: Başın tepe ve yan kısımlarında bulunan ven pleksusundan başlar. Burada diğer tarafın aynı veni ve v. frontalis, v. supraorbitalis, v. auricularis posterior ve v. occipitalis’in dalları ile anastomoz yapar. Frontal ve parietal dalları kulağın yakınında birleşerek gl. parotidea’nın içerisine girer. Burada v. maxillaris ile birleşerek v. retromandibularis’i yapar.
V.Auricularis Posterior: Kafanın yan tarafında v. occipitalis ve v. temporalis superficialis’ten birer dal alarak başlar. Kulağın arka tarafından geçer ve gl. parotidea içerisinde v. retromandibularis’in arka dalı ile birleşerek v. jugularis externa’yı oluşturur.
V.Occipitalis: Kafanın arka kısmındaki bir ven pleksusundan başlar. Burada v. auricularis posterior ve v. temporalis superficialis dalları ile anastomoz yapar. Trigonum suboccipitale seviyesinde v. cervicalis profunda ve v. vertebralis ile birleşerek bir pleksus oluşturur. V. occipitalis bazen v. jugularis interna’ya bazen de v. auricularis posterior ile birleşerek v. jugularis externa’ya açılır.
V.Retromandibularis: V. temporalis superficialis ile v. maxillaris’in gl. parotidea içerisinde birleşmesi ile oluşur. Kısa bir seyirden sonra ön ve arka 2 dala ayrılır. Ön dal, v. facialis ile birleşir. Arka dal v. auricularis posterior ile birleşerek v. jugularis externa’yı oluşturur.
Plexus Pterygoideus: Geniş bir venöz ağdır. Kısmen m. temporalis ile m. pterygoideus lateralis arasında, kısmen de m. pterygoideus lateralis ile medialis arasında fossa infratemporalis’de bulunur. V. facialis ve sinus cavernosus ile bağlantılıdır. V. maxillaris’e dökülür. Başlıca dalları: v. alveolaris inferior, v. meningea media, vv. temporales profundae, v. masseterica, v. buccalis, vv. alveolares superiores posteriores, vv. pharyngeales, v. palatina descendens, v. infraorbitalis, v. canalis pterygoidei (vidius veni), v. sphenopalatina.
V.Maxillaris: Plexus pterygoideus’u oluşturan bir kısım venlerin birleşmesi ile oluşur. Gl. parotidea içerisinde v. temporalis superficialis ile birleşerek v. retromandibularis’i oluşturur.
2.2. Kraniumun Venleri:
Vv. cerebri, Vv. cerebelli, sinus durae matris (dura sinusları), Vv. diploicae, Vv. emissariae.
Venae Cerebri: Beynin venleri (venae cerebri) sonuçta v. jugularis interna’ya dökülürler. Bu venlerde kapakçık bulunmaz ve duvarlarında da kas lifleri bulunmadığı için oldukça incedirler. Beynin venleri vv. superficiales cerebri ve vv. profundae cerebri olmak üzere iki gruba ayrılır. Yüzeyel olanları beynin dış yüzünü drene eder ve dura sinuslarına açılır. Derin olanları ise beynin derin bölümlerini drene eder ve v. magna cerebri’ye (Galen’in büyük veni) açılırlar.
Venae Cerebelli: Cerebellum’un yüzeyelinde vv. superiores cerebelli ve vv. inferiores cerebelli olmak üzere iki grup şeklinde bulunurlar. V. superior cerebelli’ler sinus rectus veya v. cerebri interna’ya açılır, ya da laterale doğru uzanarak sinus transversus ve sinus petrosus superior’a açılırlar. V. inferior cerebelli’ler ise daha kalın venler olup sinus transversus, sinus petrosus superior ve sinus occipitalis’e açılırlar.
Sinus Durae Matris (Dura Sinusları): Dura sinusları, beynin venöz kanını v. jugularis interna’ya boşaltan venlerdir. Dura sinuslarında kapakçık bulunmaz. Dura mater encephali’nin iki yaprağı arasında (periosteum ile dura mater arasında) bulunurlar.
Dura sinusları bulundukları yerlere göre arka-üst ve ön-alt olmak üzere iki gruba ayrılırlar. Arka-üst grup sinuslar: sinus sagittalis superior, sinus sagittalis inferior, sinus rectus, sinus transversus, sinus sigmoideus, sinus occipitalis, confluens sinuum. Ön-alt grup sinuslar: sinus cavernosus, sinus intercavernosi, sinus petrosus superior, sinus petrosus inferior, plexus basilaris.
Vv. Diploicae: Vena diploica’lar perikraniumun venleri, meningeal venler ve dura mater sinusları ile bağlantı kurarlar. Diploik venler bulundukları yerlere göre; v. diploica frontalis, v. diploica temporalis anterior, v. diploica temporalis posterior v. diploica occipitalis olarak isimlendirilirler.
Venae Emissariae: Kafa kemiklerindeki çeşitli deliklerden geçerek kafa içindeki venleri dışındaki venlere bağlar. Bunlardan bazıları her zaman, bazıları da bazen bulunur. İsim verilenleri şunlardır; V. emissaria mastoidea, V. emissaria parietalis, V. emissaria condylaris, V. emissaria occipitalis, plexus venosus canalis hypoglossi, plexus venosus foraminis ovalis, plexus venosus caroticus internus.
2.3. Boynun Venleri:
Bu venler boynun venöz kanını drene ettiği gibi, baş ve yüzün de venöz kanını drene ederler. Başlıcaları; V. jugularis externa, V. jugularis interna, V. vertebralis.
V.Jugularis Externa: V. retromandibularis’in arka dalı ile v. auricularis posterior’un gl. parotidea içinde birleşmesiyle oluşur. Bu ven kafanın dış kısmı ile yüzün derin kısmının büyük bölümünü drene eder. M. platysma’nın altında, m. SCM’nin üzerinde oblik olarak seyreder. Clavicula’nın yaklaşık 5 cm yukarısında derin fasiayı delerek derine girer ve m. scalenus anterior’un ön veya yan tarafında clavicula’nın yaklaşık 2 cm yukarısında v. subclavia’ya açılır. V. jugularis externa’ya bu veni oluşturan dallardan başka, v. jugularis anterior, v. transversa cervicis, v. suprascapularis açılır. Bazen v. occipitalis de buraya açılır. Gl. parotidea’nın içinde, kalın bir dal aracılığı ile v. jugularis interna ile bağlantı kurar.
V.Jugularis Anterior: Submental üçgende başlar. İki taraf ven, boynun orta hattında aşağıya doğru iner ve kendi tarafındaki v. jugularis externa’ya açılır. İki tarafın veni manubrium sterni’nin hemen yukarısında, derin boyun fasiasının lamina superficialis’inin yaprakları arasında bulunan spatium suprasternale isimli boşlukta bir anastomotik dalla birleşir (arcus venosus jugularis).
V.Jugularis İnterna: Foramen jugulare’de sinus sigmoideus’un devamı olarak başlar. Başlangıcı, n. accessorius ile ön tarafından çaprazlanır. Vagina carotica içinde aşağıya seyreden ven, art. sternoclavicularis’in arkasında v. subclavia ile birleşerek v. brachiocephalica’yı oluşturur. Terminal bölümü, m. SCM’nin başları arasında fossa supraclavicularis minor’dadır. V. jugularis interna’ya; sinus petrosus inferior, v. facialis, v. lingualis, vv. pharyngeales, v. thyroidea superior, vv. thyroideae mediae ve v. occipitalis’in bir kısım dalları açılır.
V.Vertebralis: Plexus venosus vertebralis internus’un dalları, atlas’ın arcus posterior’unun üzerinden geçerek trigonum suboccipitale’ye gelir. Bu dallar burada birleşerek v. vertebralis’i oluştururlar. V. vertebralis, a. vertebralis gibi for. magnum’dan geçmez. Bu ven boynun üst kısmındaki derin kaslardan gelen küçük venlerle birleşerek atlas’ın for. transversarium’una yukarıdan girer. Burada a. vertebralis’in etrafında bir venöz ağ oluşturur ve diğer boyun omurlarının aynı deliklerinde aşağı doğru uzanır. 6. veya 7. boyun omurunun for. transversarium’undan tek bir ven şeklinde çıkar ve boyun kökünde v. brachiocephalica’nın başlangıç bölümünün arka kısmına açılır.
V.Subclavia: V. axillaris, birinci kaburganın dış kenarını geçince v. subclavia adını alır. Art. sternoclavicularis arkasında v. jugularis interna ile birleşerek v. brachiocephalica’yı oluşturur. Birleşme yerindeki açıya angulus venosus denir. Sol angulus venosus’a ductus thoracicus, sağ angulus venosus’a ductus lymphaticus dexter açılır.
V.Brachiocephalica: Sağ ve sol olmak üzere boyun kökünde bulunan iki kalın vendir. V. jugularis interna ile v. subclavia’nın birleşmesiyle oluşur ve iki tarafın veni de göğüs boşluğunda birleşerek v. cava superior’u oluşturur. İki ana dalı bulunur; V. brachiocephalica dextra, V. brachiocephalica sinistra. V. cava superior’un sağ tarafta bulunması nedeniyle, v. brachiocephalica sinistra daha uzundur. V. brachiocephalica dextra – sinistra; innominat venler olarak da bilinirler. V. brachiocephalica dextra: Buraya açılan venler; v. vertebralis, v. thoracica interna, v. thyroidea inferior ve birinci v. intercostalis posterior. V. brachiocephalica sinistra: Buraya açılan venler; v. vertebralis, v. thoracica interna, v. thyroidea inferior, birinci v. intercostalis posterior ve v. intercostalis superior. Vv. thoracicae internae: A.thoracica interna ile birlikte seyreder ve dalları da bu arterin dallarının aynısıdır. V. thoracica interna kendi tarafındaki v. brachiocephalica’ya açılır. Vv. thyroideae inferiores: sol v. thyroidea inferior, v. brachiocephalica sinistra’ya açılır. Sağ v. thyroidea inferior ise v. brachiocephalica dextra’nın alt ucuna açılır. V. intercostalis superior: sağ tarafın veni v. azygos’a açılır. Sol tarafın veni v. brachiocephalica sinistra’ya bağlanır. Vv. columnae vertebralis: columna vertebralis’i, bunun çevresindeki kasları, medulla spinalis ve zarlarını drene eden venler, columna vertebralis boyunca uzanan pleksuslar oluştururlar.
V.cava superior; sağ taraf birinci kaburganın sternum’a yakın alt kenarının arkasında v. brachiocephalica dextra ile sinistra’nın birleşmesi ile oluşur. Vertikal olarak, sternum’un sağ kenarından aşağıya doğru iner. Pericardium’u deler ve sağ 3. kıkırdak kaburganın alt kenarının arkasında sağ atrium’a açılır.
2.4. Üst Ekstremitenin Venleri (Venae Membri Superioris):
Üst ekstremitenin venleri yüzeyel ve derin olmak üzere iki grupta toplanır. Bu iki grup ven, belirli aralıklarda birbirleriyle anastomoz yaparlar. Yüzeyel grup venler derinin hemen altında ve yüzeyel fasianın iki yaprağı arasında bulunurlar. Derin venler ise arterlerle birlikte uzanır ve yanındaki arterin ismini alır. Yüzeyel venler travmaya daha çok maruz kaldıkları için duvarları derin venlerinkinden daha kalındır.
Yüzeyel Venleri: 1-rete venosum dorsale manus, 2-V. cephalica, 3-V. basilica, 4-V. mediana antebrachii, 5-V. mediana cubiti (IV enjeksiyon vs.). V. cephalica ve v. basilica iki kalın vendir. Bu venler üst ekstremitenin yüzeyel venlerini toplar ve v. axillaris’e boşaltırlar. V. cephalica önkolun radial, kolun da lateral tarafında bulunur. V. basilica ise önkolun ulnar, kolun da medial tarafında bulunur.
Derin Venleri: 1-Elin derin venleri; arcus venosus palmaris superficialis ve arcus venosus palmaris profundus. 2-Önkolun derin venleri; Vv. radiales ve vv. ulnares’dir. Bunlar dirsek eklemi yakınında birleşerek vv. brachiales’i oluştururlar. V. axillaris; V. basilica’nın fossa axillaris’deki devamına v. axillaris denilir. Bu ven, m. teres major’un alt kenarı yakınında başlar ve birinci kaburganın dış kenarına kadar uzanır. Buradan itibaren v. subclavia olarak devam eder. V. subclavia; birinci kaburganın dış kenarında v. axillaris’in devamı olarak başlar ve m. scalenus anterior’un iç kenarına kadar uzanır. Burada v. jugularis interna ile birleşerek v. brachiocephalica’yı oluşturur. Birleşme yerindeki açıya angulus venosus (Pirogof açısı) adı verilir.
2.5. Göğüs Boşluğunun Venleri:
V.azygos; göğüs duvarı ve interkostal aralıklardaki venöz kanı v.cava superior’a boşaltır. V. brachiocephalica’lar; baş, boyun ve üst ekstremitenin venöz kanını v.cava superior’a boşaltır. Toraksın venleri: V. cava superior, V. azygos, V. brachiocephalica dextra, V. brachiocephalica sinistra, V. thoracica interna, V. thyroidea inferior, V. intercostalis superior, Vv. columnae vertebralis.
V.Azygos: Sağ tarafın v. lumbalis ascendens’i ile v. subcostalis birleşerek 1. veya 2. lumbal omur hizasında v. azygos adını alır. V. cava superior’a arka tarafından açılır. V. azygos’a drene olanlar; v. hemiazygos, v. intercostalis superior dextra, vv. intercostales posteriores, v. hemiazygos, v. hemiazygos accessoria, vv. oesophageales, vv. mediastinales, vv. pericardiales, v. bronchialis dextra.
V.Hemiazygos Ve V. Hemiazygos Accessoria: Sol taraftaki v. lumbalis ascendens ile v. subcostalis’in birleşmesinden oluşur. Diaphragma’nın crus sinistrum’undan geçip T8 seviyesinde v. azygos’a açılır. Sol taraftaki v. intercostalis posterior 9-10-11’i alır. V. hemiazygos accessoria, sol taraf v. intercostalis posterior 4-5-6-7-8’i alıp T7 seviyesinde v. azygos’a açılır.
Vv. İntercostales: Vv. intercostales anteriores; 9 çifttir. İlk altı çifti v. thoracica interna’ya, son üç çifti v. musculophrenica’ya açılır. Vv. intercostales posteriores; 11 çifttir. Heriki tarafta v. intercostalis 1 kendi tarafındaki v. brachiocephalica’ya açılır. Sağ tarafta 2-3 (4) v. intercostalis posterior birleşerek v. intercostalis superior dextra’yı oluşturur ve v. azygos’a açılır. Diğerleri direkt açılırlar. Sol tarafta 2-3 (4) v. intercostalis posterior birleşerek v. intercostalis superior sinistra’yı oluşturur ve v. brachiocephalica sinistra’ya açılır. 5-8 v. hemiazygos accessoria, 9-11 v. hemiazygos’a açılır.
3) Alt Ekstremiteler, Karın Ve Pelvisin Venöz Kanını Drene Eden V. Cava İnferior.
3.1. Alt Ekstremitenin Venleri (Venae Membri İnferioris):
Üst ekstremitede olduğu gibi alt ekstremitenin de yüzeyel ve derin olmak üzere iki grup veni vardır. Yüzeyel grup venler hemen derinin altında ve yüzeyel fasianın iki yaprağı arasında bulunur. Derin grup venler ise arterlerle birlikte seyreder.
Yüzeyel Venleri: V. saphena magna ve v. saphena parva olmak üzere iki kalın ven ile bunların dallarından oluşur. 1-V. saphena magna: vücuttaki en uzun vendir. Kapakları vardır. Ayak sırtının medial kenarındaki v. marginalis medialis’in bir devamı şeklinde başlar. Derin fasiadaki hiatus saphenus’dan geçerek v. femoralis’e açılır. Ayakta ve bacakta n. saphenus ile seyreder. V. epigastrica superficialis, v. circumflexa ilium superficialis, vv. pudendae externae’yı alır. 2-V. saphena parva: ayağın dış kenarındaki v. marginalis lateralis’in devamı şeklinde başlar. Fossa poplitea’nın alt yarısında derin fasiayı delerek v. poplitea’ya açılır. N. suralis ile seyreder. Kapakları vardır.
Derin Venleri: 1-Vv. digitales plantares: parmakların plantar yüzündeki venöz ağdan başlar. Metatarsal aralıkta vv. metatarsales plantares olarak devam eder. Arterlerde olduğu gibi bu venler de birleşerek vv. tibiales posteriores’i oluştururlar. 2-Vv. tibiales posteriores: A. tibialis posterior ile birlikte uzanırlar. Vv. fibulares (peroneales) bu venlere açılır. 3-Vv. tibiales anteriores: A. dorsalis pedis’e eşlik eden venin devamı olup a. tibialis anterior ile birikte uzanırlar. M. popliteus’un alt kenarında vv. tibiales posteriores ile birleşerek v. poplitea’yı oluşturur. 4-V. poplitea: V. tibialis anterior ve posterior’ların m. popliteus’un alt kenarı yakınında birleşmesiyle oluşur. V. femoralis olarak canalis adductorius içinde uzanır. 5-V. femoralis: uyluğun proksimal 2/3’ünde a. femoralis ile birlikte uzanır. Alt yarısı a. femoralis’in lateralinde, üst yarısı ise derininde bulunur. Lig. inguinale’nin altından geçerken de arterin medialinde ve aynı planda yer alır. Seyri esnasında çok sayıda kas dalları ile, lig. inguinale’nin 4-12 cm aşağısında da v. profunda femoris’i alır. Sonlanma yeri yakınında ise v. saphena magna’yı alır. 6-V. profunda femoris: A. profunda femoris ve dallarının seyrine uyar. V. femoralis’e açılacağı yer yakınında bir çift kapakçık bulunur. Aşağıda v. poplitea’nın, yukarıda da v. glutea inferior’un dalları ile anastomoz yapar. Başlıca dalları vv. circumflexae mediales femoris, vv. circumflexae laterales femoris ve vv. perforantes’dir.
V.İliaca Externa: Alt ekstremite ile karın duvarının alt bölümünü drene eder. V. femoralis, lig. inguinale’nin derininden geçtikten sonra v. iliaca externa adını alır. Bu ven linea terminalis’i takip ederek art. sacroiliaca’ya kadar uzanır. Burada aynı tarafın v. iliaca interna’sı ile birleşerek v. iliaca communis’i oluşturur. Dalları: V. epigastrica inferior (venöz corona mortis – r. pubicus), V. circumflexa iliaca profunda.
V.İliaca İnterna: Foramen suprapiriforme yakınında başlar. A. iliaca interna’nın arka ve biraz da medial tarafında yukarı doğru uzanır. Linea terminalis’de v. iliaca externa ile birleşerek v. iliaca communis’i oluşturur. Dalları: Vv. gluteales superiores, Vv. gluteales inferiore, V. pudenda interna, Vv. obturatoriae, Vv. sacrales laterales, Vv. rectales mediae, V dorsalis profunda penis, Vv. vesicales, Vv. uterinae (kadınlarda), Vv. vaginales (kadınlarda).
V.İliaca Communis: V. iliaca externa ile v. iliaca interna’nın art. sacroiliaca’nın ön tarafında birleşmesiyle oluşur. Her iki tarafın v. iliaca communis’i, linea terminalis boyunca yukarı-arka tarafa doğru uzanırlar ve 5. lumbal omurun sağ tarafında, dar bir açı oluşturacak şekilde birleşerek v. cava inferior’u oluştururlar. V. iliolumbalis ve v. sacralis mediana’yı (sol tarafa drene) alır.
3.2. Karın Ve Pelvis Venleri:
V.cava inferior: Diaphragma’nın altında kalan yapıların büyük bölümünden venöz kanı kalbe taşır. Her iki tarafın v. iliaca communis’leri, 5. lumbal omur gövdesinin sağ tarafında birleşerek v. cava inferior’u oluştururlar. Aorta’nın sağ tarafında yukarı doğru uzanan v. cava inferior, karaciğerin arka tarafındaki bir oluk içinden ve 9-10 göğüs omurları arası seviyesinde diaphragma’daki for. venae cavae’den geçerek göğüs boşluğuna girer. V. cava inferior’un göğüs boşluğunda kalan bölümünün bir kısmı perikardium kesesi içinde, bir kısmı da dışında bulunur. V. cava inferior her iki v. iliaca communis’in birleşmesiyle oluşur. Bunun dışındaki dalları: Vv. lumbales, V. testicularis (ovarica) dextra (sinistra; v. renalis sinistra), Vv. renales, V. suprarenalis dextra (sinistra; v. renalis sinistra), Vv. phrenicae inferiores, Vv. hepaticae (3 adet).
V.Portae Hepatis: Abdominal bölgede bulunan sindirim sistemi organlarının ve dalağın venöz kanını toplar (abdominal boşluktaki tek organ). L2 seviyesinde, collum pancreatis’in arkasında ve v. cava inferior’un önünde v. splenica ile v. mesenterica superior’un birleşmesi ile oluşur. Karaciğere gelen kanın %70’ini taşır. Bu kan, oksijenden fakir, besinden zengindir. Dalları: V. splenica, V. mesenterica superior, V. gastrica dextra ve sinistra, Vv. cysticae (bazen), Vv. paraumbilicales, V. pancreaticoduodenalis superior posterior (genellikle).
Porto-Kaval Anastomozlar: V. portae ile sistemik ven dolaşımı arasında porta-cav denilen anastomozlar mevcuttur. Portal obstrüksiyonlarda bu anastomozlar ile kan v. cava superior ya da inferior ile kalbe gelir. Obstrüksiyonlar ile portal hipertansiyon oluşur ve bu anastomozlarda genişlemeler olur. Mide ile özofagus birleşme yerinde: v. gastrica sinistra’ya (VPH) açılan özofageal dallar ile v. azygos (VCS) ve v. hemiazygos’a (VCS) açılan özofageal dallar arasındadır. Portal hipertansiyon ile özofagus varisleri adı verilen genişlemeler oluşur. Canalis analis alt bölümünde: v. rectalis superior (VPH) ile v. rectalis media – v. rectalis inferior (VCI) arasındadır. Hemoroidler oluşur. Umbiliculus bölgesi: v. para-umblicalisler (VPH) ile v. epigastrica sup (VCS) ve v. epigastrica inf (VCS) arasında (Caput medusa görünümü). Retroperitoneal bölge: karaciğerdeki area nuda venleri ve kalın barsak venleri (VPH) ile retroperitoneal venler (frenik, lumbal ve renal) (VCI) arasındadır. Rektus kılıfı içerisinde: v. epigastrica superior (VCS) ile v. epigastrica inferior (VCI) arasında. Torakoabdominal yan duvarda: v. thoracica lateralis (VCS) ile v. epigastrica superficialis arasında (VCI)=V. thoracoepigastrica. Karın arka duvarında: Vv. lumbales (VCI) (V. lumbalis ascendens) ile V. azygos, hemiazygos.
Tıp Notları 