Academia.eduAcademia.edu
Download Free PDF
paper cover icon
Download Free PDF
paper cover thumbnail

Farmacología para enfermería

Farmacología para enfermería

Profile image of Leyla Hasbun GonzalezLeyla Hasbun Gonzalez

Related Papers

Farmacología en enfermería

BARBARA YORKA GUERRERO CAPETILLO

View PDF

Educación y Salud Boletín Científico Instituto de Ciencias de la Salud Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo

Fórmulas farmacéuticas en Enfermería

2019 •

Osmar Antonio Jaramillo Morales

Hablar de medicamentos nos lleva hablar de muchas cosas, pero hablando que las fórmulas farmacéuticas son bastante importantes para la rama de la farmacología porque estamos hablando que se adaptan los fármacos para poder construir un fármaco. Se pueden clasificar para su estudio atendiendo para responder a sistemas dispersos líquidos heterogéneos siendo las sustancias y emulsiones de uso oral, algunas gotas, formas semisólidas de alguna aplicación cutánea.

View PDF
Actualizacion de farmacologia para enfermeras

Manu G

View PDF
Farmacología

ALEXANDROV JOSMEL

View PDF
Farmacología Farmacología

Jessica romero

View PDF
Guia Farmacologica de Consulta para Estudiantes de Enfermeria

Claudia Baigorria

View PDF
Farmacocinetica

David Miniguano

Farmacocinética​ ​ →​ ​ ​ ​ ​ Es​ ​ el​ ​ conjunto​ ​ de​ ​ procesos​ ​ que​ ​ determinan​ ​ la​ ​ concentración​ ​ de​ ​ los​ ​ fármacos​ ​ en​ ​ la​ ​ biofase. Se​ ​ entiende​ ​ por​ ​ ​ biofase​ ​ ​ el​ ​ sitio​ ​ de​ ​ acción​ ​ del​ ​ fármaco,​ ​ destino​ ​ obligado​ ​ para​ ​ producir​ ​ un​ ​ efecto.​ ​ En​ ​ el​ ​ caso​ ​ de​ ​ los psicofármacos​ ​ la​ ​ biofase​ ​ coincide​ ​ con​ ​ la​ ​ brecha​ ​ sináptica,​ ​ pudiendo​ ​ actuar​ ​ tanto​ ​ a​ ​ nivel​ ​ de​ ​ la​ ​ neurona​ ​ pre​ ​ sináptica,​ ​ post sináptica​ ​ o​ ​ incluso​ ​ en​ ​ complicidad​ ​ con​ ​ las​ ​ células​ ​ de​ ​ la​ ​ glía. ​ ​ La​ ​ concentración​ ​ del​ ​ ​ ​ fármaco​ ​ en​ ​ la​ ​ biofase​ ​ es​ ​ su​ ​ ​ biodisponibilidad​ ,​ ​ es​ ​ decir,​ ​ una​ ​ fracción​ ​ llamada​ ​ fracción biodisponible​ ​ de​ ​ la​ ​ dosis​ ​ administrada.​ ​ Si​ ​ es​ ​ una​ ​ fracción​ ​ del​ ​ fármaco​ ​ la​ ​ que​ ​ accede​ ​ a​ ​ la​ ​ biofase,​ ​ se​ ​ comprenderá​ ​ que otra​ ​ fracción​ ​ se​ ​ pierde​ ​ la​ ​ llegada​ ​ al​ ​ escenario​ ​ de​ ​ la​ ​ sinapsis. ​ ​ El​ ​ fármaco​ ​ debe​ ​ hacer​ ​ un​ ​ recorrido​ ​ hasta​ ​ alcanzar​ ​ su​ ​ objetivo​ ​ y​ ​ cumplir​ ​ con​ ​ su​ ​ misión,​ ​ pero​ ​ ingresa​ ​ al​ ​ organismo​ ​ con boleto​ ​ de​ ​ ida​ ​ y​ ​ vuelta.​ ​ No​ ​ todos​ ​ los​ ​ fármacos​ ​ acceden​ ​ al​ ​ sistema​ ​ nervioso​ ​ central​ ​ (eso​ ​ requiere​ ​ de​ ​ un​ ​ visado),​ ​ y​ ​ su estancia​ ​ tiene​ ​ un​ ​ tiempo​ ​ limitado​ ​ durante​ ​ la​ ​ cual​ ​ deben​ ​ desempeñar​ ​ su​ ​ acción​ ​ para​ ​ poder​ ​ abandonarlo. Las​ ​ fases/procesos​ ​ a​ ​ contemplar,​ ​ cuando​ ​ hablamos​ ​ de​ ​ Farmacocinética,​ ​ son:​ ​ Absorción,​ ​ Distribución,​ ​ Metabolismo, Excreción​ ​ (ADME).​ ​ ​ ​ En​ ​ términos​ ​ simples:​ ​ la​ ​ farmacocinética​ ​ es​ ​ todo​ ​ lo​ ​ que​ ​ el​ ​ organismo​ ​ le​ ​ hace​ ​ al​ ​ fármaco.​ ​ Algunos autores​ ​ consideran​ ​ la​ ​ Administración​ ​ (que​ ​ puede​ ​ ser​ ​ por​ ​ vía​ ​ oral,​ ​ intravenosa,​ ​ etc.)​ ​ como​ ​ otro​ ​ de​ ​ los​ ​ procesos​ ​ de​ ​ la farmacocinética,​ ​ con​ ​ lo​ ​ cual​ ​ se​ ​ pueden​ ​ contar​ ​ 4​ ​ o​ ​ 5​ ​ fases. Vías​ ​ de​ ​ administración​ ​ de​ ​ los​ ​ psicofármacos: 1) Oral o Enteral: Pasando desde la boca (ingesta oral) por el tubo digestivo, se absorben a través de la mucosa intestinal. Tienen un peaje antes de pasar a la circulación sistémica (aquella que irriga al cerebro) pues el hígado, gran detoxificador del cuerpo, sustrae una porción de la dosis administrada. Tiene gran latencia de absorción. La mayoría​ ​ de​ ​ los​ ​ psicofármacos​ ​ se​ ​ administran​ ​ por​ ​ esta​ ​ vía. 2) Intravenosa e Intramuscular: son vías parenterales (paralelas al intestino). La administración intravenosa saltea la absorción. Útiles cuando el paciente no puede cooperar y en casos de urgencia. Se pueden aplicar fármacos como​ ​ diazepam​ ​ y​ ​ haloperidol​ ​ por​ ​ vía​ ​ endovenosa. 3) Sublingual: Es más rápida que la oral porque saltea al hígado. Por ejemplo, clonazepam en crisis de pánico y antipsicóticos​ ​ en​ ​ casos​ ​ de​ ​ excitación​ ​ motora. 4) Rectal: Es intermedia entre la oral y la sublingual pues algunas venas llegan al hígado y otras pasan directamente a​ ​ circulación​ ​ sistémica.​ ​ El​ ​ diazepam​ ​ se​ ​ administra​ ​ por​ ​ esta​ ​ vía​ ​ en​ ​ crisis​ ​ epilépticas​ ​ infantiles. 5) Transdérmica: Penetra a través de la piel. En el tratamiento de la dependencia del tabaco, los parches de nicotina. ABSORCIÓN Consiste en el desplazamiento de la droga desde un compartimiento externo a un compartimiento interno. Un compartimiento externo es uno en comunicación directa con el exterior; en este sentido el tubo digestivo es un compartimiento externo. La droga administrada debe llegar a la sangre para ser transportada al sitio de acción. Para lograrlo debe atravesar membranas plasmáticas. Si fue administrada por vía oral, para pasar de la luz intestinal​ ​ a​ ​ la​ ​ sangre,​ ​ atravesará​ ​ las​ ​ membranas​ ​ de​ ​ las​ ​ células​ ​ del​ ​ tubo​ ​ digestivo. Las membranas constan de una bicapa lipídica y un citoesqueleto de naturaleza proteica. El transporte más importante a través del epitelio intestinal para los psicofármacos es la difusión simple, es decir, atravesar directamente​ ​ la​ ​ membrana​ ​ celular.​ ​ Las​ ​ cualidades​ ​ que​ ​ les​ ​ posibilita​ ​ pasar​ ​ tan​ ​ simplemente​ ​ son:

View PDF
Farmacología clínica libro

Pablo Cobos Quintana

View PDF

Revista científica de enfermería

Enfermería. Prescripción de fármacos y productos sanitarios

2011 •

Antonia Martín Perdiz

View PDF

The Journal of Hand Surgery: Journal of the British Society for Surgery of the Hand

Explosion injuries of the handSpatial relationship and injury pattern

1996 •

Ulrich Lanz

View PDF
2ª ed. Incluye DVD-ROM Farmacología para enfermería utiliza un enfoque y una lógica que dan una imagen más clara al alumno de la importancia de la relación entre la farmacología y las patologías. Destaca los beneficios y las limitaciones de la farmacoterapia en la cura o en la prevención de las enfermedades. SERIE ENFERMERÍA Incluye DVD-ROM en inglés en el que se proporciona un programa de estudio interactivo que permite a los estudiantes practicar con respuestas a preguntas que se centran en conceptos como la aplicación de los cuidados y la educación del paciente relacionándolos con la administración de fármacos. También contiene un audio-glosario, animaciones y vídeos, una calculadora para las conversiones y un enlace a una página web de complemento. Otros libros de interés Enfermería medicoquirúrgica, 4.ª ed. Priscilla LeMone y Karen Burke PEArSoN PrENTicE HALL iSBN 978-84-8322-614-8 Técnicas de enfermería clínica, 7.ª ed. Sandra F. Smith, Donna J. Duell y Barbara c. Martin PEArSoN PrENTicE HALL iSBN 978-84-8322-509-7 www.pearsoneducacion.com Farmacología para enfermería La farmacología suele ser uno de los retos más comunes para los estudiantes de enfermería. Estar al corriente de los efectos de los medicamentos requiere un conocimiento absoluto de anatomía, fisiología, química y patología además de las ciencias sociales tipo psicología y sociología. Si hacemos las conexiones adecuadas entre el conocimiento y dichas disciplinas, la farmacología se puede hacer más fácil de entender. ENFERMERÍA S E R I E 2ª edición E N F E R M E R Í A Farmacología para enfermería Un enfoque fisiopatológico Adams Holland Michael Adams Norman Holland ADAMS PRELIS (i-xxiv).indd i 16/6/09 12:08:21 Michael Patrick Adams, PhD, RT(R) Dean of Health Occupations Pasco-Hernando Community College Leland Norman Holland, Jr., PhD Associate Academic Dean Dean, College of Arts and Sciences Southeastern University Paula Manuel Bostwick, RN, MSN Nursing Department Chair Ivy Tech Community College TRADUCCIÓN Y PRODUCCIÓN EDITORIAL Gea, Consultoría editorial, S.L. Madrid t México t Santafé de Bogotá t Buenos Aires t Caracas t Lima Montevideo t San Juan t San José t Santiago t São Paulo t White Plains t ADAMS PRELIS (i-xxiv).indd iii 16/6/09 12:08:29 ADAMS PRELIS (i-xxiv).indd i 16/6/09 12:08:21 ÍNDICE ZZZPHGLOLEURVFRP UNIDAD 1 Conceptos básicos de farmacología 1 Capítulo 1 Introducción a la farmacología: normativa y aprobación de fármacos 2 Capítulo 2 Clasificación y regulación de los fármacos 11 Capítulo 3 Preparación para las emergencias 18 Capítulo 4 Principios de la administración de fármacos 27 Capítulo 5 Farmacocinética 46 Capítulo 6 Farmacodinamia 56 UNIDAD 2 Farmacología y relación enfermero-paciente 65 Capítulo 7 El proceso de enfermería en farmacología 66 Capítulo 8 Administración de fármacos a lo largo de la vida 75 Capítulo 9 Errores de medicación y reducción de riesgos 89 Capítulo 10 Influencias psicosociales, de género y culturales en la farmacoterapia 99 Capítulo 11 Fitoterapia y terapias alternativas 107 Capítulo 12 Abuso de sustancias 117 UNIDAD 3 Sistema nervioso 129 Capítulo 13 Fármacos que afectan al sistema nervioso autónomo 130 Capítulo 14 Fármacos para la ansiedad y el insomnio 153 Capítulo 15 Fármacos para las convulsiones 169 Capítulo 16 Fármacos para los trastornos emocionales y anímicos 185 Capítulo 17 Fármacos para las psicosis 209 Capítulo 18 Fármacos para controlar el dolor 223 Capítulo 19 Anestésicos locales y generales 244 Capítulo 20 Fármacos para las enfermedades degenerativas del sistema nervioso 260 Capítulo 21 Fármacos para los trastornos neuromusculares 274 UNIDAD 4 Aparatos cardiovascular y urinario 285 Capítulo 22 Fármacos para los trastornos lipídicos 286 Capítulo 23 Fármacos para la hipertensión 301 Capítulo 24 Fármacos para la insuficiencia cardíaca 329 Capítulo 25 Fármacos para la angina de pecho y el infarto de miocardio 345 Capítulo 26 Fármacos para las arritmias 361 Capítulo 27 Fármacos para las alteraciones de la coagulación 377 ADAMS PRELIS (i-xxiv).indd ii Capítulo 28 Fármacos para los trastornos hematopoyéticos 393 Capítulo 29 Fármacos para el shock 409 Capítulo 30 Tratamiento con diuréticos y fármacos para la insuficiencia renal 423 Capítulo 31 Fármacos para los trastornos del equilibrio hidroelectrolítico y acidobásico 437 UNIDAD 5 Sistema inmunitario 453 Capítulo 32 Fármacos para la modulación del sistema inmunitario 454 Capítulo 33 Fármacos para la inflamación y la fiebre 470 Capítulo 34 Fármacos para las infecciones bacterianas 483 Capítulo 35 Fármacos para las infecciones fúngicas, protozoarias y helmínticas 513 Capítulo 36 Fármacos para las infecciones virales 532 Capítulo 37 Fármacos para el cáncer 551 UNIDAD 6 Sistema respiratorio 577 Capítulo 38 Fármacos para la rinitis alérgica y el resfriado común 578 Capítulo 39 Fármacos para el asma y otros trastornos pulmonares 593 UNIDAD 7 Aparato digestivo 609 Capítulo 40 Fármacos para la úlcera péptica 610 Capítulo 41 Fármacos para los trastornos intestinales y otras alteraciones digestivas 623 Capítulo 42 Fármacos para los trastornos nutricionales 641 UNIDAD 8 Sistema endocrino 659 Capítulo 43 Fármacos para los trastornos hipofisarios, tiroideos y suprarrenales 660 Capítulo 44 Fármacos para la diabetes mellitus 681 Capítulo 45 Fármacos para los trastornos y alteraciones del aparato reproductor femenino 696 Capítulo 46 Fármacos para los trastornos y alteraciones del aparato reproductor masculino 717 UNIDAD 9 Sistema tegumentario, ojos y oídos 731 Capítulo 47 Fármacos para los trastornos óseos y articulares 732 Capítulo 48 Fármacos para los trastornos cutáneos 752 Capítulo 49 Fármacos para los trastornos de los ojos y los oídos 770 16/6/09 12:08:21 FARMACOLOGÍA PARA ENFERMERÍA Un enfoque fisiopatológico Segunda edición Michael Patrick Adams, Leland Norman Holland, Paula Manuel Bostwick PEARSON EDUCACIÓN, S. A. Madrid, 2009 ISBN: 978-84-8322-523-3 Materia: Enfermería, 614 Formato: 215 ⫻ 270 Páginas: 930 Todos los derechos reservados. Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra sólo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. La infracción de los derechos mencionados puede ser constitutiva de delito contra la propiedad intelectual (arts. 270 y sgts. Código penal). Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos: www.cedro.org), si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra. DERECHOS RESERVADOS ©2009, PEARSON EDUCACIÓN S. A. Ribera del Loira, 28 28042 Madrid (España) www.pearsoneducacion.com ISBN: 978-84-8322-523-3 Depósito legal: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Authorized translation from the English language edition, entitled PHARMACOLOGY FOR NURSES: A PATHOPHYSIOLOGICAL APPROACH, 2nd Edition by MICHAEL ADAMS; NORMAN HOLLAND, published by Pearson Education, Inc, publishing as Prentice Hall, Copyright © 2008. All rights reserved. No part of this book may be reproduced or transmitted in any form or by any means, electronic or mechanical, including photocopying, recording or by any information storage retrieval system, without permission from Pearson Education, Inc. SPANISH language edition published by PEARSON EDUCACION S.A., Copyright © 2009. Equipo editorial: Editor: Miguel Martín-Romo Técnico editorial: Esther Martín Equipo de producción: Director: José Antonio Clares Técnico: Tini Cardoso Diseño de cubierta: Equipo de diseño de Pearson Educación, S. A. Traducción y maquetación: Impreso por: IMPRESO EN ESPAÑA – PRINTED IN SPAIN Este libro ha sido impreso con papel y tintas ecológicos Nota sobre enlaces a páginas web ajenas: Este libro puede incluir enlaces a sitios web gestionados por terceros y ajenos a PEARSON EDUCACIÓN, S. A. que se incluyen sólo con finalidad informativa. PEARSON EDUCACIÓN, S. A. no asume ningún tipo de responsabilidad por los daños y perjuicios derivados del uso de los datos personales que pueda hacer un tercero encargado del mantenimiento de las páginas web ajenas a PEARSON EDUCACIÓN, S. A. y del funcionamiento, accesibilidad o mantenimiento de los sitios web no gestionados por PEARSON EDUCACIÓN, S. A. Las referencias se proporcionan en el estado en que se encuentran en el momento de publicación sin garantías, expresas o implícitas, sobre la información que se proporcione en ellas. ADAMS PRELIS (i-xxiv).indd iv 16/6/09 13:29:24 SOBRE LOS AUTORES Michael Patrick Adams, PhD, RT(R), es Dean of Health Occupations del Pasco-Hernando Community College. Conferenciante reconocido a nivel nacional, fue nombrado Master Teacher por el National Institute for Staff and Organizational Development de Austin, Texas. Colegiado en el American Registry of Radiologic Technologists durante más de 30 años, el Dr. Adams obtuvo su Masters degree in Pharmacology por la Michigan State University y su Doctorate in Education en la University of South Florida. Leland Norman Holland, Jr., PhD, (Norm) es Associate Academic Dean y Dean of the College of Arts and Sciences de la Southeastern University de Lakeland, Florida. Activamente involucrado en educar a los estudiantes y ayudarles a prepararse para ejercer la medicina, la enfermería, la odontología y las ciencias afines, ha enseñado Farmacología en la universidad durante 15 años, tanto a nivel de grado como de posgrado. Está principalmente dedicado a la preparación de los estudiantes para el mundo laboral. Llegó a la educación tras dedicarse durante varios años a la investigación científica en el VA Hospital de Augusta, Georgia y en el Medical College de Georgia, donde obtuvo su doctorado en Farmacología. Paula Manuel Bostwick, RN, MSM, es Nursing Department Chair en el Ivy Tech Community College de Fort Wayne, Indiana. Ha estado implicada en la enseñanza de la enfermería durante más de 15 años. Tiene experiencia clínica como enfermera médicoquirúrgica y de cuidados intensivos. Paula obtuvo su Masters of Science in Nursing en la Ball State University. v ADAMS PRELIS (i-xxiv).indd v 16/6/09 12:08:30 COLABORADORES E ste libro es la culminación del trabajo de muchos colaboradores. Los autores quieren expresar su más sincero agradecimiento a los numerosos profesionales de enfermería que han colaborado y que han prestado sus conocimientos y sabiduría, únicos, a este proyecto. Al mismo tiempo, agradecen su disposición para hacer los sacrificios necesarios para el cumplimiento de los plazos. Su dedicación a una enseñanza de calidad en la enfermería se hace evidente en el texto. Colaboradores en el libro Marti Burton, RN, BS Canadian Valley Technology Center El Reno, Oklahoma Capítulo 15: Fármacos para las convulsiones Capítulo 17: Fármacos para las psicosis Capítulo 22: Fármacos para los trastornos lipídicos Capítulo 23: Fármacos para la hipertensión Margaret Gingrich, RN, MSN Harrisburg Area Community College Harrisburg, Pennsylvania Capítulo 35: Fármacos para las infecciones por hongos, protozoos y helmintos Corinne C. Harmon, RN, MS, EdD, AOCN Clemson University Clemson, South Carolina Capítulo 18: Fármacos para controlar el dolor Capítulo 26: Fármacos para las arritmias Capítulo 29: Fármacos para el shock Capítulo 31: Fármacos para los trastornos del equilibrio hidroelectrolíticos y acidobásicos Capítulo 34: Fármacos para las infecciones bacterianas Capítulo 37: Fármacos para el cáncer Helen W. Jones, RN, PhD, APN-C Raritan Valley Community College Somerville, New Jersey Capítulo 8: Administración de fármacos a lo largo de la vida Capítulo 9: Errores de medicación y reducción de riesgos Capítulo 14: Fármacos para la ansiedad y el insomnio Capítulo 16: Fármacos para los trastornos emocionales y anímicos Darcus Kottwitz, RN, MSN Fort Scott Community College Fort Scott, Kansas Capítulo 19: Anestésicos locales y generales Capítulo 21: Fármacos para los trastornos neuromusculares Capítulo 24: Fármacos para la insuficiencia cardíaca Capítulo 27: Fármacos para las alteraciones de la coagulación Capítulo 41: Fármacos para los trastornos intestinales y otras alteraciones digestivas Capítulo 44: Fármacos para la diabetes mellitus Capítulo 49: Fármacos para los trastornos de los ojos y los oídos Claudia R. Stoffel, RN, MSN West Kentucky Community and Technical College Paducah, Kentucky Capítulo 8: Administración de fármacos a lo largo de la vida Capítulo 20: Fármacos para las enfermedades degenerativas del sistema nervioso Capítulo 36: Fármacos para las infecciones virales Capítulo 38: Fármacos para la rinitis alérgica y el resfriado común Capítulo 40: Fármacos para la úlcera péptica Capítulo 42: Fármacos para los trastornos nutricionales Capítulo 46: Fármacos para los trastornos y alteraciones del aparato reproductor masculino Frances M. Warrick, RN, MS El Centro College Dallas, Texas Capítulo 28: Fármacos para los trastornos hematopoyéticos Capítulo 32: Fármacos para la modulación del sistema inmunitario Capítulo 45: Fármacos para los trastornos y alteraciones del aparato reproductor femenino Jan Weust, RN, MSN Ivy Tech Community College Terre Haute, Indiana Capítulo 25: Fármacos para la angina de pecho y el infarto de miocardio Capítulo 43: Fármacos para los trastornos hipofisarios, tiroideos y suprarrenales Capítulo 47: Fármacos para los trastornos óseos y articulares Capítulo 48: Fármacos paralos trastornos cutáneos Julie Will, RN, MSN Ivy Tech Community College Terre Haute, Indiana Capítulo 30: Tratamiento con diuréticos y fármacos para la insuficiencia renal Capítulo 33: Fármacos para la inflamación y la fiebre Capítulo 39: Fármacos para el asma y otros trastornos pulmonares DVDROM PRENTICE HALL NURSING MEDIALINK Peggy Pryzbycien, RN, MSN Onondaga Community College Syracuse, New York Nursing In Action Cases Enfermería en acción Margaret Gingrich, RN, MSN Harrisburg Area Community College Harrisburg, Pennsylvania Preguntas de revisión del NCLEX, capítulos 1-25 vi ADAMS PRELIS (i-xxiv).indd vi 16/6/09 12:08:32 Colaboradores Patricia Teasley, RN, MSN, APRN, BC Connie Dempsey, RN, MSN Central Texas College Killeen,Texas Preguntas de revisión del NCLEX, capítulos 26-49 Stark State College of Technology North Canton, Ohio Julie Traynor, RN, MS PÁGINA WEB COMPLEMENTARIA Lake Region State College Devils Lake, North Dakota Kelly Fisher, RN, PhD Terri L. Schwenk RN, MSN Endicott College Beverly, Massachusetts Página web complementaria Doris M. Marshalek, RN, MSN Community College of Allegheny County Pittsburg, Pennsylvania Casos clínicos, planes de cuidados vii Ivy Tech Community College Terre Haute, Indiana Kelly Gosnell, RN, MSN Ivy Tech Community College Terre Haute, Indiana RECURSOS PARA EL PROFESOR Rosanne C. Shinkle, RN, MN, ARNP Florida Hospital College of Health Sciences Orlando, Florida ADAMS PRELIS (i-xxiv).indd vii 16/6/09 12:08:32 AGRADECIMIENTOS Q ueremos expresar nuestro agradecimiento a todos los educadores que han revisado este texto. Sus ideas, sugerencias y su gusto por el detalle nos han ayudado a elaborar un libro más adecuado y útil, que se centra en los componentes esenciales del aprendizaje en el campo de la farmacología. Joy Ache-Reed, RN, MSN Mark Hand, RN, MSN Indiana Wesleyan University Marion, Indiana Durham Technical Community College Durham, North Carolina Mary Jane Araldi, RN, MSN Connie Heflin, RN, MSN Fulton-Montgomery Community College Johnstown, New York West Kentucky Community and Technical College Paducah, Kentucky Kathy Butcher, RN, BSN Bobbie Hunt, RN, MSN Cuyahoga Community College Cleveland, Ohio Davidson County Community College Lexington, North Carolina Karen Stuart Champion, RN, MS Helen W. Jones, RN, PhD, APN-C Indian River Community College Fort Pierce, Florida Raritan Valley Community College Somerville, New Jersey Darlene Clark, RN, MS Jack Keyes, PhD Pennsylvania State University University Park, Pennsylvania Linfield College Portland, Oregon Kim Cooper, RN, MSN Kathleen N. Krov, RN, CNM, MSN, FLCCE-R Ivy Tech Community College Terre Haute, Indiana Raritan Valley Community College Somerville, New Jersey Pamela Covault, RN, MS Bev Kubachka, RN, MS Neosho County Community College Ottawa, Kansas Hocking College Nelsonville, Ohio Nina Cuttler, APRN, MSN, BC Marina Martinez-Kratz, RN, MS Central Carolina Technical College Sumter, South Carolina Jackson Community College Jackson, Mississippi Karen D. Danielson, RN, MSN Judy Maslowski, RN, MSN North Central State College Mansfield, Ohio University of Mary Bismark, North Dakota Barbara Duer, RN, 1MS Mary Nifong, RN, MSN Rose State College Midwest City, Oklahoma Pikes Peak Community College Colorado Springs, Colorado Crystal Dunlevy, RRT, EdD Valerie M. O’Dell, RN, MSN Cincinnati State Community & Technical College Cincinnati, Ohio Youngstown State University Youngstown, Ohio Margaret Gingrich, RN, MSN Judith Pelletier, RN, MSN Harrisburg Area Community College Harrisburg, Pennsylvania Roxbury Community College Roxbury Crossings, Massachusetts Elizabeth Goodwin, RNC, MSN Colleen Prunier, RN, MS, CARN, NP, CNS Laramie County Community College Cheyenne, Wyoming Suffolk County Community College Selden, New York Virginia Hallenbeck, RN, MS, CNS Janice Ramirez, RN, MSN Central Ohio Technical College Newark, Ohio North Idaho College Coeur d’Alene, Idaho viii ADAMS PRELIS (i-xxiv).indd viii 16/6/09 12:08:32 Agradecimientos Susan Russell, RN Claudia R. Stoffel, RN, MSN Columbia State Community College Columbia, Tennessee Paducah Community College Paducah, Kentucky Phyl VonBargen-Sallee, RN, MS, CPNP Doris Stone, RN, MSN Oakland Community College Waterford, Michigan Kentucky Community and Technical College System Versailles, Kentucky Jodene Scheller, RN, MSN Prudence Twigg, APRN-BC, PhD(c) Lewis & Clark Community College Godfrey, Illinois Indiana University Indianapolis, Indiana Connie Schroeder, RN, MS Donna Van Houten, RN, MS Danville Area Community College Danville, Illinois Gateway Community College Phoenix, Arizona Cheryl Shaffer, RN, MS, ANP, PNP, PhD(c) Debra J. Walden, RN, MNSc Suffolk County Community College Selden, New York Arkansas State University State University, Arkansas Samantha Sinclair, RN, MSN, ANP-C Lori Warren, RN, MA, CPC, CCP, CLNC Suffolk County Community College Selden, New York Spencerian College Jeffersonville, Indiana Nancy Smith, RN, MS Jan Weust, RN, MSN Southern Maine Community College South Portland, Maine Ivy Tech Community College Terre Haute, Indiana ix Diane Stewart, RN, MSN Midwestern State University Wichita Falls, Texas ADAMS PRELIS (i-xxiv).indd ix 16/6/09 12:08:32 PRÓLOGO C uando se pregunta a los estudiantes de enfermería qué asignatura del plan de estudios supone una mayor dificultad, la farmacología siempre se encuentra entre los primeros puestos de la lista. El estudio de esta asignatura exige que el estudiante aplique los conocimientos que ha adquirido en una gran diversidad de ciencias naturales y aplicadas. La adecuada anticipación a la acción del fármaco precisa un conocimiento exhaustivo de anatomía, fisiología, química y patología, así como de ciencias sociales como la psicología o la sociología. La inadecuada aplicación de la farmacología puede ser causa de un daño inmediato y directo al paciente, lo que motiva el elevado interés por esta asignatura. Aunque no es posible eliminar la dificultad de la farmacología, se puede facilitar su comprensión si se establecen las conexiones adecuadas con los conocimientos que se han adquirido en otras disciplinas. En la práctica clínica, la inmensa mayoría de los fármacos se prescriben para enfermedades específicas. Aun así, muchos libros de farmacología no reflejan las complejas relaciones existentes entre la farmacología y la fisiopatología. Cuando los fármacos se estudian aislados de las enfermedades o trastornos a los que se asocian, los estudiantes tienen dificultad para relacionar el tratamiento farmacológico con los objetivos terapéuticos y el bienestar del paciente. El enfoque fisiopatológico de este libro transmite claramente al estudiante la importancia de la farmacología en la enfermedad y, en última instancia, en los cuidados de enfermería. El enfoque y los principios de este libro se centran en un abordaje holístico de la atención al paciente, que muestra claramente los beneficios y las limitaciones de la farmacoterapia en la curación y la prevención de las enfermedades. Aunque el estudio de la farmacología resulta difícil y exigente, es un viaje verdaderamente fascinante para toda una vida. Organización: enfoque basado en la enfermedad y el sistema orgánico afectado Farmacología para enfermería: un enfoque fisiopatológico está organizado por sistemas orgánicos (unidades) y por enfermedades (capítulos). Cada capítulo proporciona la información completa sobre las clases de fármacos empleados para tratar la enfermedad o enfermedades planteadas. Especialmente pensados para ello, los títulos guían al estudiante hacia la explicación de cada clase de fármaco. Este enfoque fisiopatológico sitúa a los fármacos en el contexto de su uso terapéutico de una forma clara. El estudiante podrá encontrar fácilmente toda la información pertinente sobre anatomía, fisiología, patología y farmacología en el mismo capítulo en el que se explica el fármaco. Este enfoque proporciona al estudiante una clara visión de la conexión entre la farmacología, la fisiopatología y los cuidados de enfermería estudiados en otras asignaturas clínicas. Los cuadros de Información farmacológica, que aparecen en los capítulos dedicados a las enfermedades, presentan estadísticas y datos destacados de la enfermedad, lo que proporciona una perspectiva social y económica de la misma. EXPLICACIÓN DE FÁRMACOS PROTOTÍPICOS Resulta asombroso el gran número de fármacos disponibles para la práctica clínica. Con el fin de facilitar su estudio, se han empleado prototipos, presentando detalladamente uno o dos de los fármacos más representativos de cada clase. Abordar el aprendizaje de un único fármaco representativo de cada clase resultará menos abrumador para el estudiante. Los recuadros de Fármaco prototípico describen de forma clara estos medicamentos destacados. En ellos se presentan sucintamente el funcionamiento y usos del fármaco, así como las Precauciones de administración, que resaltan información vital para su administración, e información sobre la Farmacocinética, como el inicio de la acción, la duración, la semivida y el efecto máximo, cuando se conocen. Asimismo, se destacan las reacciones adversas y contraindicaciones, las interacciones con fármacos, plantas medicinales y alimentos, así como el Tratamiento de las sobredosis y los antídotos, donde sea preciso. APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA El enfoque de este libro se orienta hacia el proceso de atención de enfermería, lo que permitirá al estudiante encontrar rápidamente el contenido esencial para proporcionar un tratamiento farmacológico efectivo y seguro. Los apartados de Consideraciones de enfermería aparecen en la explicación de cada clase de fármaco y exponen las principales necesidades del paciente, incluyendo la valoración general, las acciones de enfermería, las precauciones relacionadas con la edad y la educación sanitaria para ese tipo de fármaco. La Educación del paciente es una importante acción de enfermería. La información que para la educación del paciente se presenta en el apartado de Consideraciones de enfermería y en cada tabla de Proceso de enfermería enseña al estudiante la información esencial que debe transmitir al paciente y al cuidador. Las explicaciones de las acciones de enfermería presentan la fisiología de la acción farmacológica para responder al «porqué» de las acciones de enfermería, lo que resulta esencial para desarrollar la capacidad de pensamiento crítico. Las tablas de Proceso de enfermería ofrecen un breve y sencillo resumen de los fármacos prescritos con mayor frecuencia en esa enfermedad. Estas tablas presentan las acciones de enfermería imprescindibles en un formato que refleja la evolución del proceso de enfermería: valoración, diagnósticos de enfermería, planificación, acciones, educación del paciente y planificación del alta, así como evaluación. Las razones de las acciones se incluyen entre paréntesis. Estas tablas identifican claramente las acciones de enfermería más importantes. Algunos fármacos prototípicos precisan impor- x ADAMS PRELIS (i-xxiv).indd x 16/6/09 12:08:32 Prólogo tantes acciones de enfermería que son específicas para ese fármaco. En estos casos, se incluye una tabla de proceso de enfermería dedicada únicamente al fármaco prototípico. Los estudiantes podrán encontrar estas tablas en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Cada recuadro para de fármaco prototípico presenta al final el icono recordar al estudiante que puede encontrar su contenido en la página web complementaria. Enseñanza de la farmacología mediante apoyos visuales Para casi todos los estudiantes, el aprendizaje es un proceso fundamentalmente visual. Así, este libro incorpora numeroso material gráfico para ilustrar y resumir los conceptos clave. Al comienzo de cada unidad, vívidas ilustraciones a todo color ayudarán al estudiante a repasar la anatomía y la fisiología específicas de un sistema orgánico para permitirle entender mejor el impacto de la enfermedad en ese sistema. Como novedad en esta edición, la Farmacoterapia ilustrada proporciona al estudiante una aproximación visual al tratamiento farmacológico en relación con la fisiopatología. Cada uno de los recuadros ilustra el proceso de la acción terapéutica y su impacto sobre la enfermedad, mostrando específicamente cómo actúa el fármaco para contrarrestar los efectos de la enfermedad en el organismo. Farmacología para enfermería: un enfoque fisiopatológico es el primer libro de farmacología para enfermería en incorporar animaciones de mecanismo de acción, que emplean simulaciones digitales para mostrar claramente la acción farmacológica a nivel molecular, tisular, orgánico y sistémico. Las etiquetas MediaLink, que aparecen en el margen al lado del recuadro de fármaco prototípico correspondiente, conducen al estudiante a la animación a todo color con narración de audio que describe cada paso del mecanismo, recogida en el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink que acompaña a este libro. En este DVD-ROM también pueden encontrarse otras animaciones que ilustran importantes conceptos farmacológicos, tales como agonista y antagonista. Visión integral de la farmacología Farmacología para enfermería: un enfoque fisiopatológico emplea un enfoque integral para el estudio de la farmacología. Los recuadros de Consideraciones especiales presentan las implicaciones que para la farmacología y la enfermería suponen diversos aspectos personales como la cultura, la etnia, la edad, el género y ciertos aspectos psicosociales. Estos datos recuerdan al estudiante que la eficacia de un fármaco se puede ver afectada tanto por su farmacocinética como por las características únicas del individuo. Además, las Consideraciones por edades se incluyen a lo largo de todo el libro en el epígrafe de Consideraciones de enfermería e informan a los estudiantes de las consideraciones específicas a tener en cuenta en determinados grupos de edad. Los recuadros de Naturopatía presentan suplementos dietéticos o tratamientos naturales populares que pueden usarse junto con los fármacos habituales. Aunque los autores no recomiendan el empleo de estas terapias alternati- ADAMS PRELIS (i-xxiv).indd xi xi vas en sustitución de los fármacos habituales, la mayoría de los pacientes usa terapias alternativas o complementarias y el profesional de enfermería debe conocer cómo afectan estas a la salud del paciente. Las interacciones del fármaco con plantas medicinales se incluyen en los recuadros de Fármaco prototípico para que el profesional pueda vigilar cualquier posible interacción en los pacientes que reciben esta medicación. Los capítulos también incluyen métodos no farmacológicos usados para el control de muchas enfermedades, incluyendo el estilo de vida y los hábitos dietéticos. NOTA SOBRE LA TERMINOLOGÍA El término «profesional sanitario» incluye al médico, enfermero o cualquier otro profesional de la salud cualificado para prescribir fármacos. Agradecimientos Cuando se afronta la realización de un libro de texto como este, es necesario un gran número de profesionales entregados y con talento para hacer realidad la primera idea. Maura Connor, jefa de edición, nos ayudó a definir el enfoque del texto. Nuestros directores de desarrollo, Elena Mauceri y Jennifer Maybin, aportaron una experta orientación y el liderazgo necesario para mantener trabajando a todo el mundo y asegurar la realización puntual del libro. Por su parte, Michael Giacobbe, editor asociado, aportó la experiencia necesaria para nuestro completo paquete de complementos. Mary Ellen Ruitenberg, asistente editorial, hizo un trabajo magnífico con el torrente de detalles burocráticos. El trabajo de Dorothy Cook y Anita Castro para coordinar el desarrollo del DVD-ROM y la página web complementaria resultó inestimable. El personal gráfico de Prentice Hall, especialmente Maria Guglielmo Walsh, ha creado magníficos diseños para el texto y la portada. Patrick Watson, coordinador artístico, aportó su experiencia en el arte y la fotografía para la creación de los nuevos recuadros de Farmacoterapia ilustrada. Supervisando el proceso de producción con gran cuidado estaba Faye Gemmelaro, enlace de producción de Prentice Hall. Penny Walker y el personal de Aptara aportaron una orientación experta y profesional en todos los aspectos del proceso artístico y la producción. Aunque el estudio de la farmacología resulta difícil y exigente, es un viaje verdaderamente fascinante para toda una vida. Esperamos haber escrito un libro que facilite su estudio y su comprensión y, de esta forma, capacite a los estudiantes de enfermería para proporcionar unos cuidados de enfermería eficaces a los pacientes que reciben tratamiento farmacológico. Esperamos que tanto los estudiantes como los profesores compartan con nosotros sus experiencias en el empleo de este libro y todos sus recursos. Por favor, póngase en contacto con nosotros en NursingExcellence@prenhall.com. Michael Adams Norm Holland Paula Bostwick 16/6/09 12:08:32 CONTENIDOS ESPECIALES CÓMO EVITAR ERRORES DE MEDICACIÓN Capítulo 16, pág. 191 Capítulo 22, pág. 299 Capítulo 26, pág. 374 Capítulo 27, pág. 386 Capítulo 31, pág. 450 Capítulo 32, pág. 468 Capítulo 34, pág. 496 Capítulo 38, pág. 587 Capítulo 43, pág. 662 Capítulo 47, pág. 744 C ONSIDERACIONES EN EL DOMICILIO Y LA COMUNIDAD Ácido acetilsalicílico para la reducción del riesgo de episodios cardiovasculares, pág. 479 Adaptaciones para los pacientes con trastornos articulares y óseos, pág. 738 Alteraciones cutáneas y autoestima, pág. 765 Anafilaxia de repetición, pág. 421 Asistencia de seguimiento postanestesia, pág. 254 Ayudar a los pacientes a manejar el asma, pág. 605 Cuidado de los seres queridos con enfermedad de Alzheimer, pág. 268 Educación sanitaria de los padres para reducir los errores de medicación en niños, pág. 95 Educar a los pacientes sobre las medicaciones de venta sin receta para los trastornos intestinales, náuseas y vómitos, pág. 638 Efectos adversos graves del tratamiento hormonal, pág. 702 Fármacos de venta sin receta y errores de medicación, pág. 96 Fármacos oftalmológicos de uso domiciliario, pág. 778 Hepatotoxicidad con los tratamientos farmacológicos crónicos, pág. 529 Hipernatremia en los atletas, pág. 444 Infecciones virales, pág. 545 Influencia de la diabetes en los recursos comunitarios, pág. 694 Manejo del asma en las escuelas, pág. 599 Medicación de muestra para la disfunción eréctil, pág. 725 Medicaciones de venta sin receta para los trastornos digestivos, pág. 618 Mejora del cumplimiento terapéutico durante el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, pág. 342 Pacientes en tratamiento con agentes anticoagulantes, pág. 380 Pacientes en tratamiento con antiarrítmicos, pág. 374 Prevención de errores de medicación en el domicilio, pág. 93 RCP y otra formación para las enfermedades cardíacas, pág. 348 Seguridad en la administración de medicamentos que afectan al SNA, pág. 150 Seudoefedrina y abuso de drogas, pág. 588 Terapia nutricional para pacientes que necesitan tratamiento diurético, pág. 433 Tratamiento con relajantes musculares en el ámbito doméstico, pág. 281 Tratamiento de pacientes con trastornos hematopoyéticos, pág. 396 Vitamina B9 y defectos del tubo neural, pág. 648 CONSIDERACIONES ESPECIALES Abuso de andrógenos en deportistas, pág. 720 Abuso de sustancias volátiles inhaladas en niños y adolescentes, pág. 120 Alcoholismo: influencias culturales y ambientales, pág. 101 Áreas de juego de la infancia e infecciones parasitarias, pág. 527 Aspectos psicosociales del cumplimiento farmacológico antirretroviral, pág. 538 Aspectos psicosociales y cumplimiento terapéutico en el paciente con insuficiencia cardíaca, pág. 341 Carencias enzimáticas en determinados grupos étnicos, pág. 62 Consideraciones étnicas en el metabolismo del paracetamol, pág. 480 Convivir con las enfermedades de Alzheimer y de Parkinson, pág. 262 Creencias culturales de la población hispana y antibióticos, pág. 488 Creencias religiosas e incidencia de la enfermedad, pág. 102 Deficiencia de G6PD y antipalúdicos, pág. 525 Desafíos de la administración de fármacos en pediatría, pág. 29 Dislipemias pediátricas, pág. 290 Diversidad cultural y pacientes de habla no inglesa, pág. 71 Efecto de los anticolinérgicos en la función sexual masculina, pág. 147 Efectos culturales de las inmunizaciones, pág. 461 Efectos psicosociales y sobre la comunidad de la pancreatitis asociada al alcohol, pág. 638 Etiologías de la crisis en función de factores genéticos y de la edad, pág. 171 Etnia y acción de los inhibidores de la ECA, pág. 320 Grupos étnicos y tabaquismo, pág. 126 Hábitos dietéticos culturales, pág. 291 Impacto de la etnia y el estilo de vida en la osteoporosis, pág. 743 Impacto del gasto que suponen los fármacos prescritos en el anciano, pág. 8 Impacto psicosocial y comunitario de la escabiosis y la pediculosis, pág. 758 Impacto psicosocial y cultural del paciente diabético en la juventud, pág. 689 Infecciones parasitarias en los niños, pág. 528 Influencia de la edad en la percepción y expresión del dolor, pág. 231 xii ADAMS PRELIS (i-xxiv).indd xii 16/6/09 12:08:32 Influencias culturales en la percepción y expresión del dolor, pág. 225 Influencias culturales y el tratamiento de la depresión, pág. 187 Información específica e investigación farmacológica en pediatría, pág. 83 La influencia del sexo y el grupo étnico en la angina, pág. 348 ¿La nueva fuente de la juventud?, pág. 281 Laxantes y equilibrio hidroelectrolítico, pág. 445 Pacientes con alteraciones visuales, auditivas o del habla, pág. 69 Perspectivas culturales y tratamientos de las enfermedades mentales, pág. 212 Precauciones en la administración de la medicación según la edad del paciente, pág. 94 Quimioterapia en pacientes ancianos, pág. 570 Reacciones farmacológicas adversas en ancianos, pág. 51 Receptores H2 y vitamina B12 en adultos mayores, pág. 617 Remedios culturales para la diarrea, pág. 630 Sensibilidad al propranolol en los pacientes de origen asiático, pág. 371 Síndrome de dificultad respiratoria, pág. 606 Suplementos dietéticos en el anciano, pág. 109 Suplementos vitamínicos y comunicación con el paciente, pág. 645 Tolerancia cero en las escuelas, pág. 204 Trabajadores por turnos, hipotiroidismo y cumplimiento del tratamiento, pág. 667 Uso de estrógenos y aspectos psicosociales, pág. 708 VIH en las poblaciones pediátrica y geriátrica, pág. 544 FÁRMACO PROTOTÍPICO acetato de medroxiprogesterona, pág. 710 aciclovir, pág. 545 ácido acetilsalicílico (AAS), pág. 235 ácido aminocaproico, pág. 390 ácido fólico, pág. 648 ácido valproico, pág. 180 adrenalina, pág. 420 albúmina sérica normal, pág. 413 alteplasa, pág. 388 amiodarona, pág. 372 anfotericina B, pág. 517 atenolol, pág. 353 atorvastatina, pág. 295 atropina, pág. 148 beclometasona, pág. 604 benzocaína, pág. 760 benztropina, pág. 268 betanecol, pág. 144 bicarbonato sódico, pág. 448 bisulfato de clopidogrel, pág. 387 bromuro de ipratropio, pág. 599 calcitriol, pág. 739 cefotaxima, pág. 493 cianocobalamina, pág. 403 ciclobenzaprina, pág. 277 ciclofosfamida, pág. 560 ciclosporina, pág. 466 ciprofloxacino, pág. 500 cloroquina, pág. 525 clorotiacida, pág. 430 clorpromacina, pág. 213 cloruro de amonio, pág. 449 cloruro potásico, pág. 446 cloruro sódico, pág. 444 clozapina, pág. 219 colchicina, pág. 749 colestiramina, pág. 297 dantroleno sódico, pág. 279 dextrano 40, pág. 441 dextrometorfano, pág. 590 diacepam, pág. 177 difenhidramina, pág. 583 difenoxilato con atropina, pág. 629 digoxina, pág. 339 diltiacem, pág. 354 dinitrato de isosorbida, pág. 338 donepecilo, pág. 271 dopamina, pág. 417 doxazosina, pág. 322 doxorrubicina, pág. 564 enalapril, pág. 318 epoyetina alfa, pág. 396 eritromicina, pág. 497 escitalopram, pág. 161 espironolactona, pág. 432 estrógenos/estrógenos conjugados con progesterona y estrógenos conjugados con medroxiprogesterona, pág. 706 etidronato disódico, pág. 741 etinil estradiol con noretisterona, pág. 702 etosuximida, pág. 181 fenelcina, pág. 196 fenilefrina, pág. 138 fenitoína, pág. 179 fenobarbital, pág. 176 fexofenadina, pág. 583 filgrastim, pág. 399 finasterida, pág. 727 fluconazol, pág. 519 fluticasona, pág. 586 furosemida, pág. 336 gemfibrocilo, pág. 298 gentamicina, pág. 498 glipicida, pág. 692 gluconato cálcico, pág. 736 haloperidol, pág. 215 halotano, pág. 252 heparina, pág. 383 hidralacina, pág. 325 hidroclorotiacida, pág. 311 xiii ADAMS PRELIS (i-xxiv).indd xiii 16/6/09 12:08:33 CONTENIDOS ESPECIALES hidrocortisona, pág. 676 hidroxicloroquina, pág. 748 hidróxido de aluminio, pág. 620 ibuprofeno, pág. 475 imipramina, pág. 191 insulina regular, pág. 686 interferón alfa-2a, pág. 463 inyección de vasopresina, pág. 665 isoniacida, pág. 508 isotretinoína, pág. 762 latanoprost, pág. 775 levodopa, pág. 265 levotiroxina, pág. 669 lidocaína, pág. 249 lindano, pág. 757 lisinopril, pág. 334 litio, pág. 200 loracepam, pág. 163 mebendazol, pág. 529 metilfenidato, pág. 205 metoprolol, pág. 337 metotrexato, pág. 562 metronidazol, pág. 527 milrinona, pág. 341 morfina, pág. 228 muciloide de psilio, pág. 627 naloxona, pág. 231 nevirapina, pág. 539 nifedipina, pág. 314 nistatina, pág. 521 nitroglicerina, pág. 351 noradrenalina, pág. 415 omeprazol, pág. 618 óxido nitroso, pág. 251 oximetazolina, pág. 588 oxitocina, pág. 712 pancrelipasa, pág. 637 paracetamol, pág. 479 penicilina G potásica, pág. 491 prazosina, pág. 141 prednisona, pág. 477 procainamida, pág. 368 proclorperacina, pág. 635 propiltiouracilo, pág. 671 propranolol, pág. 369 raloxifeno, pág. 744 ranitidina clorhidrato, pág. 615 reteplasa, pág. 357 salmeterol, pág. 598 saquinavir, pág. 540 sertralina, pág. 193 sibutramina, pág. 636 sildenafilo, pág. 724 succinilcolina, pág. 257 sulfato ferroso, pág. 404 sulfato magnésico, pág. 652 sumatriptán, pág. 239 tamoxifeno, pág. 569 tegaserod, pág. 632 testosterona base, pág. 721 tetraciclina, pág. 495 timolol, pág. 776 tiopental, pág. 255 trimetoprim-sulfametoxazol, pág. 502 vacuna contra la hepatitis B, pág. 460 verapamilo, pág. 373 vincristina, pág. 567 vitamina A, pág. 645 warfarina, pág. 384 zafirlukast, pág. 605 zidovudina, pág. 538 zolpidem, pág. 164 FARMACOTERAPIA ILUSTRADA Mecanismo de acción de los anestésicos locales, pág. 247 Mecanismo de acción de los antihipertensivos, pág. 307 Mecanismo de acción de los diuréticos, pág. 427 Mecanismo de acción de los hipolipemiantes, pág. 294 Mecanismos de acción de fármacos antiparkinsonianos, pág. 264 Mecanismos de acción de los ansiolíticos, pág. 155 Mecanismos de acción de los antianginosos, pág. 349 Mecanismos de acción de los antiespasmódicos de acción directa, pág. 278 Mecanismos de acción de los antiulcerosos, pág. 614 Mecanismos de acción de los fármacos antiprostáticos, pág. 726 Mecanismos de acción de los fármacos para la enfermedad de Alzheimer, pág. 270 Mecanismos de acción de los fármacos utilizados para la insuficiencia cardíaca, pág. 332 Mecanismos de la inmunidad activa y pasiva, pág. 459 Modelo de las moléculas del canal de cloro receptor de GABA, pág. 174 I NFORMACIÓN FARMACOLÓGICA Abuso de sustancias en EE. UU., pág. 119 Alcance del abuso de sustancias, pág. 15 Alteraciones de la coagulación, pág. 378 Alteraciones del tubo digestivo superior, pág. 611 Alteraciones digestivas, pág. 624 Anestesia y anestésicos, pág. 245 Angina de pecho, pág. 347 Arritmias cardíacas, pág. 362 Artrosis, pág. 745 Asma, pág. 596 Cáncer, pág. 553 Cefaleas y migrañas, pág. 237 Datos estadísticos sobre la hipertensión, pág. 302 Diabetes mellitus, pág. 684 Dolor, pág. 224 xiv ADAMS PRELIS (i-xxiv).indd xiv 16/6/09 12:08:33 Enfermedades cutáneas, pág. 754 Enfermedades degenerativas del sistema nervioso central, pág. 262 Enfermedades fúngicas, protozoarias y helmínticas, pág. 514 Enfermedades y alteraciones del aparato reproductor masculino, pág. 718 Epilepsia, pág. 172 Espasmos musculares, pág. 275 Estadísticas de salud pública en EE. UU., pág. 104 Estadísticas sobre minorías étnicas y su acceso a la atención sanitaria, pág. 102 Estados del aparato reproductor femenino, pág. 697 Gasto en fármacos de venta con receta, pág. 5 Gasto en promociones y publicidad, pág. 14 Glaucoma, pág. 773 Hipercolesterolemia, pág. 287 Infecciones bacterianas, pág. 484 Infecciones virales, pág. 534 Insomnio asociado a la resistencia a la insulina, pág. 157 Insomnio, pág. 157 Insuficiencia cardíaca, pág. 330 Intoxicación, pág. 83 Osteoporosis, pág. 740 Pacientes con síntomas depresivos, pág. 187 Período de tiempo necesario para la autorización de nuevos fármacos, pág. 8 Posibles efectos sobre el feto derivados del uso de una determinada sustancia durante el embarazo, pág. 80 Psicosis, pág. 210 Reacciones farmacológicas potencialmente mortales, pág. 28 Shock, pág. 410 Sustancias químicas y biológicas susceptibles de uso en ataques terroristas, pág. 19 Terapias alternativas en EE. UU., pág. 109 Trastornos de ansiedad, pág. 156 Trastornos hematopoyéticos, pág. 395 Trastornos inflamatorios, pág. 471 Trastornos por déficit de atención con hiperactividad, pág. 202 Trastornos renales, pág. 424 Trastornos tiroideos, pág. 666 Vacunas y trasplantes de órganos, pág. 455 Vitaminas, minerales y suplementos nutricionales, pág. 642 Zumo de pomelo e interacciones farmacológicas, pág. 30 NATUROPATÍA Aceite de pescado para la EPOC, pág. 606 Aceite del árbol del té para las infecciones fúngicas, pág. 529 Aceites de pescado para la inflamación, pág. 476 Acidófilos para la diarrea, pág. 629 Ajo para la salud cardiovascular, pág. 380 Arándanos para la salud ocular, pág. 779 Arándanos para las infecciones urinarias, pág. 433 Cardo mariano para la hepatopatía alcohólica, pág. 122 Cayena para la tensión muscular, pág. 277 Chocolate y extracto de pepitas de uva para la hipertensión, pág. 308 Cimífuga racemosa para la menopausia, pág. 706 Coenzima Q10 y estatinas, pág. 295 Efectos tónicos del jengibre en el tubo digestivo, pág. 621 El clavo y el anís como remedios naturales para los dientes, pág. 247 El papel del selenio en la prevención del cáncer, pág. 554 Equinácea para reforzar el sistema inmunitario, pág. 462 Errores de medicación y suplementos, pág. 96 Espino para la insuficiencia cardíaca, pág. 342 Estevia para la hiperglucemia, pág. 691 Ginkgo biloba y ajo para el tratamiento de la demencia, pág. 263 Ginseng e isquemia miocárdica, pág. 358 Glucosamina y condroitina para la artrosis, pág. 746 Hipérico para la depresión, pág. 193 La dieta cetogénica, pág. 173 Magnesio para las arritmias, pág. 374 Matricaria para las migrañas, pág. 241 Medicina complementaria y alternativa para el VIH, pág. 548 Melatonina, pág. 157 Propiedades antibacterianas del sello de oro, pág. 509 Raíz de bardana para el tratamiento del acné y el eccema, pág. 765 Serenoa repens, pág. 728 Tratamiento de los trastornos tiroideos, pág. 667 Valeriana y kava, pág. 157 Vegetales marinos para la acidosis, pág. 447 Vitamina C y resfriado común, pág. 647 PROCESO DE ENFERMERÍA Pacientes en tratamiento con Ácido fólico, pág. 649 Agentes bloqueantes de los canales de calcio, pág. 315 AINE, pág. 236 Andrógenos, pág. 722 Anestésico local, pág. 250 Anestésicos generales, pág. 253 Anfotericina B, pág. 518 Ansiolíticos benzodiacepínicos y no benzodiacepínicos, pág. 166 Antagonistas beta-adrenérgicos, pág. 323 Antagonistas de los receptores H2, pág. 616 Antiadrenérgicos, pág. 142 Antiarrítmicos, pág. 370 Antibacterianos, pág. 504 Anticoagulantes, pág. 385 Anticolinérgicos, pág. 148 Anticomiciales, pág. 182 Antidepresivos, pág. 197 Antidiabéticos orales, pág. 703 Antidiarreicos, pág. 631 Antiespasmódicos y antiespásticos, pág. 280 xv ADAMS PRELIS (i-xxiv).indd xv 16/6/09 12:08:33 CONTENIDOS ESPECIALES Antihistamínicos, pág. 584 Antineoplásicos, pág. 572 Antipiréticos, pág. 480 Antipsicóticos atípicos, pág. 220 Antipsicóticos convencionales, pág. 216 Antirretrovirales, pág. 541 Antitiroideos, pág. 671 Antituberculosos, pág. 509 Bisfosfonatos, pág. 742 Broncodilatadores, pág. 602 Colchicina, pág. 749 Diuréticos, págs. 312 y 434 Epoyetina alfa, pág. 397 Farmacoterapia en las micosis superficiales, pág. 522 Filgrastim, pág. 400 Finasterida, pág. 728 Glucocorticoides sistémicos, pág. 676 Glucósido cardíaco, pág. 340 Hipoglucemiantes orales, pág. 693 Hormona tiroidea sustitutiva, pág. 669 Inhibidores de la ECA, pág. 318 Inhibidores de la HMG-CoA reductasa, pág. 296 Inmunodepresores, pág. 467 Inmunoestimulantes, pág. 464 Insulina, pág. 687 Isotretinoína, pág. 763 Levodopa, pág. 266 Lindano, pág. 759 Litio, pág. 201 Metilfenidato, pág. 204 Nitroglicerina, pág. 352 Nutrición parenteral total, pág. 656 Opioides, pág. 229 Oxitocina, pág. 713 Parasimpaticomiméticos, pág. 145 Simpaticomiméticos, pág. 139 Soluciones oftálmicas para el glaucoma, pág. 777 Sulfato ferroso, pág. 405 Suplementos de calcio, pág. 736 Terapia hormonal sustitutiva, pág. 707 Tratamiento IV para la reposición de líquidos en el shock, pág. 416 Triptano, pág. 240 Trombolíticos, pág. 389 Vasodilatadores de acción directa, pág. 326 xvi ADAMS PRELIS (i-xxiv).indd xvi 16/6/09 12:08:33 ÍNDICE DETALLADO Sobre los autores v Colaboradores vi Agradecimientos viii Prólogo x Contenidos especiales xii Capítulo 4 Conocimientos y responsabilidades del profesional de enfermería en la administración de medicamentos 28 Comprobaciones en la administración de fármacos 29 Cumplimiento terapéutico y éxito de la farmacoterapia 29 Órdenes médicas y momento de administración 30 Sistemas de medida 31 Administración enteral 32 Administración tópica 34 Administración parenteral 38 CONCEPTOS BÁSICOS DE FARMACOLOGÍA 1 UNIDAD 1 Capítulo 1 Introducción a la farmacología: normativa y aprobación de fármacos 2 Historia de la farmacología 3 Farmacología: el estudio de los medicamentos 4 Farmacología y terapéutica 4 Clasificación de productos terapéuticos como fármacos, productos biológicos y terapias alternativas 4 Fármacos de venta con y sin receta 4 Normativa y estándares 5 Papel de la Food and Drug Administration 6 Fases del proceso de autorización de fármacos y productos biológicos 7 Cambios recientes en el proceso de autorización de medicamentos 8 Normativa canadiense 9 Capítulo 2 Clasificación y regulación de los fármacos 11 Capítulo 5 Farmacocinética 46 Farmacocinética: qué hace el organismo con el fármaco 47 Paso del fármaco a través de las membranas plasmáticas 47 Absorción del fármaco 48 Distribución del fármaco 49 Metabolismo del fármaco 50 Eliminación del fármaco 51 Concentración plasmática del fármaco y respuesta terapéutica 52 Semivida plasmática y duración de la acción farmacológica 53 Dosis de carga y dosis de mantenimiento 53 Capítulo 6 Farmacodinamia 56 Clasificación farmacológica y terapéutica de los fármacos 12 Nombres químico, genérico y comercial de los medicamentos 13 Diferencias entre las especialidades farmacéuticas originales y sus equivalentes genéricos 14 Fármacos regulados y su clasificación 14 Normativa canadiense sobre los fármacos regulados 15 Capítulo 3 Farmacodinamia y variabilidad de respuesta individual 57 Índice terapéutico y seguridad 58 Respuesta terapéutica y relación dosisrespuesta 59 Potencia y eficacia 59 Receptores celulares y acción farmacológica 60 Tipos de interacción entre el fármaco y su receptor 61 Farmacología del futuro: tratamiento farmacológico individualizado 62 Preparación para las emergencias 18 Naturaleza del terrorismo biológico 19 Papel de la enfermería en la preparación para las emergencias 20 Reserva estratégica nacional 21 Carbunco 21 Virus 22 Sustancias químicas tóxicas 23 Radiación ionizante 23 Principios de la administración de fármacos 27 UNIDAD 2 FARMACOLOGÍA Y RELACIÓN ENFERMEROPACIENTE Capítulo 7 65 El proceso de enfermería en farmacología 66 Repaso del proceso de atención de enfermería 67 xvii ADAMS PRELIS (i-xxiv).indd xvii 16/6/09 12:08:33 xviii Índice detallado Valoración del paciente en relación con la administración de la medicación 68 Diagnósticos de enfermería en el paciente sometido a tratamiento farmacológico 69 Establecimiento de objetivos y resultados en la administración de la medicación 70 Intervenciones básicas en la administración de la medicación 71 Evaluación de los efectos de la medicación 72 Capítulo 8 Influencias psicosociales, de género y culturales en la farmacoterapia 99 Concepto holístico de la farmacoterapia 100 Influencias psicosociales en la farmacoterapia 101 Influencias étnicas y culturales en la farmacoterapia 101 ADAMS PRELIS (i-xxiv).indd xviii Fitoterapia y terapias alternativas 107 Terapias alternativas 108 Breve historia de los productos naturales con propiedades terapéuticas 108 Fórmulas de los fitofármacos 109 Normativa de los fitofármacos y los suplementos dietéticos 111 Acciones farmacológicas y seguridad de los fitofármacos 112 Suplementos especiales 114 Capítulo 12 Abuso de sustancias 117 Introducción al abuso de sustancias 118 Componentes psicosociales y neurobiológicos de la toxicomanía 118 Dependencia física y psíquica 119 Síndrome de abstinencia 119 Tolerancia 120 Abuso de depresores del sistema nervioso central 121 Cannabinoides 122 Alucinógenos 123 Abuso de estimulantes del SNC 124 Nicotina 125 Papel del profesional de enfermería en el abuso de sustancias 126 Errores de medicación y reducción de riesgos 89 Definición de error de medicación 90 Factores que contribuyen a los errores de medicación 90 Leyes de regulación de la práctica enfermera y normalización de los cuidados 92 Impacto de los errores de medicación 93 Informar de los errores de medicación y registrarlos 93 Estrategias para reducir los errores de medicación 94 Educación sanitaria sobre el uso de medicamentos 95 Reducción de los errores de medicación en las instalaciones sanitarias 96 Organismos gubernamentales e independientes que se ocupan de los errores de medicación 96 Capítulo 10 Capítulo 11 Administración de fármacos a lo largo de la vida 75 Farmacoterapia a lo largo de la vida 76 Farmacoterapia durante el embarazo 76 Farmacoterapia durante la lactancia 79 Educación sanitaria durante el embarazo y la lactancia 80 Farmacoterapia en el lactante 81 Farmacoterapia en la primera infancia 82 Farmacoterapia en preescolares y escolares 83 Farmacoterapia en el adolescente 84 Farmacoterapia en adultos jóvenes y de mediana edad 84 Farmacoterapia en el anciano 85 Capítulo 9 Influencias ambientales y comunitarias en la farmacoterapia 103 Influencias genéticas en la farmacoterapia 104 Influencia del sexo en la farmacoterapia 104 UNIDAD 3 Capítulo 13 SISTEMA NERVIOSO 129 Fármacos que afectan al sistema nervioso autónomo 130 Fármacos que actúan sobre el sistema nervioso autónomo 136 Adrenérgicos (simpaticomiméticos) 136 Consideraciones de enfermería 137 Antiadrenérgicos 138 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con simpaticomiméticos 139 Consideraciones de enfermería 141 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con antiadrenérgicos 142 Colinérgicos (parasimpaticomiméticos) 143 Consideraciones de enfermería 144 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con parasimpaticomiméticos 145 Anticolinérgicos (parasimpaticolíticos) 146 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con anticolinérgicos 148 Consideraciones de enfermería 149 16/6/09 12:08:33 Índice detallado Capítulo 14 Fármacos para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad 203 Consideraciones de enfermería 204 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con metilfenidato 205 Fármacos para la ansiedad y el insomnio 153 Trastornos de ansiedad 154 Insomnio 156 Fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central 158 Antidepresivos 159 Benzodiacepinas 160 Consideraciones de enfermería 161 Barbitúricos 163 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con ansiolíticos benzodiacepínicos y no benzodiacepínicos 166 Capítulo 15 Capítulo 17 Esquizofrenia Crisis comiciales 170 Capítulo 16 Depresión Trastorno bipolar 196 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad 202 210 Fármacos para controlar el dolor 223 Analgésicos opioides (narcóticos) 226 Consideraciones de enfermería 228 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con opioides 229 Antagonistas de opioides 231 Consideraciones de enfermería 231 Analgésicos no opioides 232 Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) 232 Consideraciones de enfermería 234 Cefaleas de tensión y migrañas 235 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con AINE 236 Consideraciones de enfermería 239 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con triptano 240 186 Proceso de enfermería Paciente en tratamiento con antidepresivos 197 Fármacos para el trastorno bipolar 199 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con litio 201 Consideraciones de enfermería 202 ADAMS PRELIS (i-xxiv).indd xix Capítulo 18 Fármacos para los trastornos emocionales y anímicos 185 Antidepresivos 188 Antidepresivos tricíclicos 188 Consideraciones de enfermería 190 Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina 192 Consideraciones de enfermería 194 Inhibidores de la monoaminooxidasa 194 Consideraciones de enfermería 195 Fármacos para las psicosis 209 Fármacos antipsicóticos convencionales (típicos) 212 Fenotiacinas 212 Consideraciones de enfermería 214 Fármacos distintos de las fenotiacinas 214 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con antipsicóticos convencionales 216 Consideraciones de enfermería 217 Fármacos antipsicóticos atípicos 218 Consideraciones de enfermería 218 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con antipsicóticos atípicos 220 Fármacos para las convulsiones 169 Fármacos que potencian la acción de GABA 173 Barbitúricos, benzodiacepinas y otros fármacos gabaérgicos 173 Consideraciones de enfermería 175 Benzodiacepinas 176 Consideraciones de enfermería 176 Fármacos que suprimen el flujo de entrada de sodio 178 Hidantoína y fármacos similares a fenitoína 178 Consideraciones de enfermería 178 Fármacos que suprimen el flujo de entrada de calcio 180 Succinimidas 180 Consideraciones de enfermería 181 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con fármacos anticomiciales 182 xix Capítulo 19 Anestésicos locales y generales 244 Anestesia local 245 Anestésicos locales 245 Consideraciones de enfermería 248 Anestesia general 249 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con anestésico local 250 Anestésicos generales 250 Anestésicos generales gaseosos 251 Anestésicos generales líquidos volátiles 252 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con anestésicos generales 253 Consideraciones de enfermería 254 Anestésicos IV 254 16/6/09 12:08:33 xx Índice detallado Consideraciones de enfermería 255 Consideraciones de enfermería 258 Capítulo 20 Bloqueantes de los canales de calcio 311 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con un diurético 312 Consideraciones de enfermería 314 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con un agente bloqueante de los canales del calcio 315 Fármacos que afectan al sistema reninaangiotensina 316 Consideraciones de enfermería 317 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con un inhibidor de la ECA 318 Antagonistas adrenérgicos 320 Consideraciones de enfermería 322 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con un antagonista beta-adrenérgico 323 Vasodilatadores directos 324 Consideraciones de enfermería 324 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con un vasodilatador de acción directa 326 Fármacos para las enfermedades degenerativas del sistema nervioso 260 Enfermedad de Parkinson 261 Fármacos para el parkinsonismo 262 Dopaminérgicos 262 Consideraciones de enfermería 264 Anticolinérgicos 265 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con levodopa 266 Consideraciones de enfermería 267 Enfermedad de Alzheimer 268 Fármacos para la enfermedad de Alzheimer 269 Inhibidores de la acetilcolinesterasa (parasimpaticomiméticos) 269 Consideraciones de enfermería 271 Capítulo 21 Fármacos para los trastornos neuromusculares 274 Espasmos musculares Capítulo 24 275 Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca 332 Inhibidores de la ECA 332 Consideraciones de enfermería 334 Diuréticos 335 Consideraciones de enfermería 335 Relajantes musculares de acción central 276 Espasticidad 276 Antiespasmódicos de acción directa 278 Consideraciones de enfermería 279 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con antiespasmódicos y antiespásticos 280 APARATOS CARDIOVASCULAR Y URINARIO Bloqueantes beta-adrenérgicos (antagonistas) 336 Consideraciones de enfermería 337 Vasodilatadores 337 Consideraciones de enfermería 338 Glucósidos cardíacos 338 Consideraciones de enfermería 339 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con nitroglicerina 340 Inhibidores de la fosfodiesterasa 341 Consideraciones de enfermería 342 UNIDAD 4 Capítulo 22 285 Fármacos para los trastornos lipídicos 286 Inhibidores de la HMG-CoA reductasa/ estatinas 291 Consideraciones de enfermería 292 Resinas quelantes de ácidos biliares 293 Consideraciones de enfermería 294 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con un inhibidor de la HMG-CoA reductasa 296 Ácido nicotínico (niacina) 296 Consideraciones de enfermería 297 Agentes derivados del ácido fíbrico (fibratos) 298 Consideraciones de enfermería 298 Inhibidores de la absorción del colesterol 299 Capítulo 23 Fármacos para la hipertensión 301 Diuréticos 308 Consideraciones de enfermería 309 ADAMS PRELIS (i-xxiv).indd xx Fármacos para la insuficiencia cardíaca 329 Capítulo 25 Fármacos para la angina de pecho y el infarto de miocardio 345 Angina de pecho 346 Nitratos orgánicos 349 Consideraciones de enfermería 350 Beta-bloqueantes (antagonistas) 351 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con nitroglicerina 352 Consideraciones de enfermería 352 Bloqueantes de los canales de calcio 353 Consideraciones de enfermería 354 Infarto de miocardio 355 Agentes trombolíticos 355 Consideraciones de enfermería 357 Antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes 358 16/6/09 12:08:33 Índice detallado Nitratos 358 Bloqueantes beta-adrenérgicos 358 Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) 358 Control del dolor 358 Capítulo 26 Capítulo 27 Anemias 401 Agentes antianémicos 401 Vitamina B12 y ácido fólico 401 Consideraciones de enfermería 403 Hierro 403 Fármacos para el shock 409 Agentes de sustitución de líquidos 411 Consideraciones de enfermería 413 Vasoconstrictores/vasopresores 414 Consideraciones de enfermería 415 Agentes inotrópicos 415 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento IV para la reposición de líquidos en el shock 416 Consideraciones de enfermería 418 Anafilaxia 418 Consideraciones de enfermería 420 Capítulo 30 Tratamiento con diuréticos y fármacos para la insuficiencia renal 423 Insuficiencia renal 425 Diuréticos 427 Consideraciones de enfermería 428 Consideraciones de enfermería 430 Consideraciones de enfermería 431 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con diuréticos 434 Capítulo 31 Fármacos para los trastornos del equilibrio hidroelectrolítico y acidobásico 437 Equilibrio de líquidos 438 Agentes para reponer los líquidos 439 Consideraciones de enfermería 441 Electrólitos 442 Consideraciones de enfermería 444 Consideraciones de enfermería 445 Equilibrio acidobásico 446 Fármacos para los trastornos hematopoyéticos 393 Factores de crecimiento hematopoyéticos 395 Eritropoyetina humana y fármacos relacionados 395 Consideraciones de enfermería 395 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con epoyetina alfa 397 Factores estimulantes de colonias 398 Consideraciones de enfermería 398 Factores estimuladores de plaquetas 399 Consideraciones de enfermería 399 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con filgrastim 400 ADAMS PRELIS (i-xxiv).indd xxi Capítulo 29 Fármacos para las alteraciones de la coagulación 377 Anticoagulantes 381 Consideraciones de enfermería 382 Agentes antiagregantes 384 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento anticoagulante 385 Consideraciones de enfermería 386 Trombolíticos 387 Consideraciones de enfermería 388 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento trombolítico 389 Hemostáticos 389 Consideraciones de enfermería 390 Capítulo 28 Consideraciones de enfermería 404 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con sulfato ferroso 405 Fármacos para las arritmias 361 Bloqueantes de los canales de sodio (clase I) 366 Consideraciones de enfermería 369 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con antiarrítmicos 370 Antagonistas/bloqueantes beta-adrenérgicos (clase II) 371 Consideraciones de enfermería 371 Bloqueantes de los canales de potasio (clase III) 371 Consideraciones de enfermería 372 Bloqueantes de los canales de calcio (clase IV) 373 Consideraciones de enfermería 373 xxi Consideraciones de enfermería 447 Consideraciones de enfermería 449 SISTEMA INMUNITARIO 453 UNIDAD 5 Capítulo 32 Fármacos para la modulación del sistema inmunitario 454 Vacunas 456 Consideraciones de enfermería 458 Inmunoestimulantes 461 Consideraciones de enfermería 462 Inmunodepresores 463 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con inmunoestimulantes 464 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con inmunodepresores 467 Consideraciones de enfermería 468 16/6/09 12:08:33 xxii Índice detallado Capítulo 33 Fármacos para la inflamación y la fiebre 470 Inflamación Capítulo 34 Capítulo 36 471 VIH-sida Inhibidores de la transcriptasa inversa (NRTI, NNRTI y NTRTI) 536 Inhibidores de la proteasa 538 Consideraciones de enfermería 539 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con antirretrovirales 541 Fiebre 478 Virus herpes 543 Consideraciones de enfermería 479 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con antipiréticos 480 Gripe 546 Hepatitis viral Fármacos para las infecciones bacterianas 483 Tuberculosis Consideraciones de enfermería 545 Capítulo 37 506 Fármacos para las infecciones fúngicas, protozoarias y helmínticas 513 Fármacos para las infecciones fúngicas sistémicas 515 Consideraciones de enfermería 516 Azoles 517 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con anfotericina B 518 Consideraciones de enfermería 520 Fármacos para las infecciones fúngicas superficiales 520 Consideraciones de enfermería 521 Infecciones protozoarias 522 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con farmacoterapia en las micosis superficiales 522 Consideraciones de enfermería 524 Consideraciones de enfermería 527 Fármacos para las infecciones helmínticas 528 Consideraciones de enfermería 529 547 Fármacos para el cáncer 551 Agentes alquilantes 557 Consideraciones de enfermería 558 Antimetabolitos 560 Consideraciones de enfermería 561 Antibióticos antitumorales 563 Consideraciones de enfermería 563 Productos naturales (extractos vegetales y alcaloides) 565 Consideraciones de enfermería 566 Hormonas y antagonistas hormonales 567 Glucocorticoesteroides 568 Hormonas gonadales 568 Antiestrógenos 569 Antagonistas androgénicos 569 Consideraciones de enfermería 569 Moduladores de la respuesta biológica 570 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con antineoplásicos 572 Consideraciones de enfermería 507 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con agentes antituberculosos 509 ADAMS PRELIS (i-xxiv).indd xxii 534 Fármacos antiinflamatorios no esteroideos 473 Consideraciones de enfermería 475 Glucocorticoides sistémicos (corticoesteroides) 476 Consideraciones de enfermería 477 Agentes antibacterianos 489 Penicilinas 489 Consideraciones de enfermería 490 Cefalosporinas 492 Consideraciones de enfermería 493 Tetraciclinas 494 Consideraciones de enfermería 494 Macrólidos 495 Consideraciones de enfermería 496 Consideraciones de enfermería 497 Consideraciones de enfermería 500 Consideraciones de enfermería 501 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con antibacterianos 504 Capítulo 35 Fármacos para las infecciones virales 532 SISTEMA RESPIRATORIO 577 UNIDAD 6 Capítulo 38 Fármacos para la rinitis alérgica y el resfriado común 578 Rinitis alérgica 580 Antagonistas de los receptores H1/ antihistamínicos 581 Consideraciones de enfermería 582 Glucocorticoides intranasales 584 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con antihistamínicos 584 Consideraciones de enfermería 586 Descongestionantes 587 Consideraciones de enfermería 588 Resfriado común 588 Antitusivos 589 Consideraciones de enfermería 590 Expectorantes y mucolíticos 591 16/6/09 12:08:34 Índice detallado Capítulo 39 Enzimas pancreáticas 637 Consideraciones de enfermería 638 Fármacos para el asma y otros trastornos pulmonares 593 Asma 595 Agonistas beta-adrenérgicos 596 Consideraciones de enfermería 598 Anticolinérgicos 598 Consideraciones de enfermería 599 Metilxantinas 600 Consideraciones de enfermería 600 Glucocorticoides 601 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con broncodilatadores 602 Consideraciones de enfermería 603 Moduladores de los leucotrienos 603 Consideraciones de enfermería 604 Estabilizadores de los mastocitos 605 Capítulo 42 Capítulo 40 APARATO DIGESTIVO 609 Fármacos para la úlcera péptica 610 UNIDAD 8 Capítulo 43 Antagonistas de los receptores H2 615 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con antagonistas de los receptores h2 616 Consideraciones de enfermería 616 Inhibidores de la bomba de protones 617 Consideraciones de enfermería 617 Antiácidos 618 Consideraciones de enfermería 619 Antibióticos para H. pylori 620 Capítulo 41 628 Antidiarreicos 629 Consideraciones de enfermería 629 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con antidiarreicos 631 Consideraciones de enfermería 631 Hambre y apetito 635 Anorexígenos 635 Consideraciones de enfermería 636 ADAMS PRELIS (i-xxiv).indd xxiii Fármacos para los trastornos hipofisarios, tiroideos y suprarrenales 660 Trastornos de las glándulas suprarrenales 673 Glucocorticoides 674 Consideraciones de enfermería 627 Náuseas y vómitos 632 659 Hormona del crecimiento (GH) 664 Hormona antidiurética 665 Consideraciones de enfermería 666 Agentes tiroideos 667 Consideraciones de enfermería 668 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con hormona tiroidea sustitutiva 669 Agentes antitiroideos 670 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con antitiroideos 671 Consideraciones de enfermería 672 Estreñimiento 625 Laxantes 625 Antieméticos 633 Agentes antihistamínicos y anticolinérgicos 633 Fenotiacinas 633 Glucocorticoides 633 Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) 633 Otros antieméticos 633 Consideraciones de enfermería 633 SISTEMA ENDOCRINO Trastornos del hipotálamo y la hipófisis 662 Fármacos para los trastornos intestinales y otras alteraciones digestivas 623 Diarrea Fármacos para los trastornos nutricionales 641 Vitaminas 642 Vitaminas liposolubles 644 Consideraciones de enfermería 646 Vitaminas hidrosolubles 646 Consideraciones de enfermería 648 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con ácido fólico 649 Minerales 649 Consideraciones de enfermería 652 Suplementos nutricionales 654 Consideraciones de enfermería 655 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con nutrición parenteral total 656 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 605 UNIDAD 7 xxiii Consideraciones de enfermería 675 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con glucocorticoides sistémicos 676 Consideraciones de enfermería 678 Capítulo 44 Fármacos para la diabetes mellitus 681 Diabetes mellitus 683 Insulina 683 Consideraciones de enfermería 686 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con insulina 687 Antidiabéticos orales 689 Consideraciones de enfermería 691 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con antidiabéticos orales 693 16/6/09 12:08:34 xxiv Índice detallado Capítulo 45 Consideraciones de enfermería 743 Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos 743 Calcitonina 743 Tratamiento hormonal sustitutivo 743 Fármacos para los trastornos y alteraciones del aparato reproductor femenino 696 Anticoncepción 699 Anticonceptivos orales 699 Consideraciones de enfermería 701 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con anticonceptivos orales 703 Enfermedades de las articulaciones Artrosis 745 Artritis reumatoide 745 Consideraciones de enfermería 748 Anticoncepción de emergencia y aborto farmacológico 704 Menopausia 705 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento hormonal sustitutivo 707 Consideraciones de enfermería 708 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con colcicina 749 Capítulo 48 Fármacos para los trastornos cutáneos 752 Infecciones cutáneas 754 Parasitosis cutáneas 756 Alteraciones uterinas 708 Consideraciones de enfermería 709 Parto y lactancia Consideraciones de enfermería 757 Quemaduras solares y quemaduras leves 758 Consideraciones de enfermería 758 710 Oxitócicos y tocolíticos 710 Consideraciones de enfermería 712 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con oxitocina 713 Infertilidad femenina 714 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con lindano 759 Acné y rosácea Capítulo 46 Consideraciones de enfermería 762 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con isotretinoína 763 Hipogonadismo masculino Andrógenos 718 Dermatitis 764 Psoriasis 766 718 Tratamientos tópicos 766 Tratamientos sistémicos 768 Terapias no farmacológicas 768 Consideraciones de enfermería 720 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con andrógenos 722 Consideraciones de enfermería 723 Hiperplasia benigna de próstata 724 Fármacos antiprostáticos 725 Consideraciones de enfermería 727 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con finasterida 728 SISTEMA TEGUMENTARIO, OJOS Y OÍDOS 731 UNIDAD 9 Fármacos para los trastornos óseos y articulares 732 Enfermedades relacionadas con el metabolismo del calcio 734 Consideraciones de enfermería 735 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con suplementos de calcio 737 Consideraciones de enfermería 738 Bisfosfonatos 740 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con bisfosfonatos 742 ADAMS PRELIS (i-xxiv).indd xxiv 760 Fármacos para los trastornos y alteraciones del aparato reproductor masculino 717 Infertilidad masculina 721 Disfunción eréctil 721 Capítulo 47 745 Capítulo 49 Fármacos para los trastornos de los ojos y los oídos 770 Glaucoma 772 Prostaglandinas 773 Bloqueantes beta-adrenérgicos 773 Agonistas alfa2-adrenérgicos 775 Inhibidores de la anhidrasa carbónica 775 Agonistas colinérgicos (mióticos) 775 Simpaticomiméticos no selectivos 775 Diuréticos osmóticos 775 Consideraciones de enfermería 776 Proceso de enfermería Pacientes en tratamiento con soluciones oftálmicas para el glaucoma 777 Alteraciones del oído 779 Preparaciones óticas 779 Consideraciones de enfermería 780 Glosario 783 Apéndice A 797 Apéndice B 800 Apéndice C 803 Apéndice D 818 Apéndice E 845 Índice alfabético 847 16/6/09 12:08:34 Unidad 1 Conceptos básicos de farmacología ADAMS 01 (001-010).indd 1 CAPÍTULO 1 Introducción a la farmacología: normativa y aprobación de fármacos CAPÍTULO 2 Clasificación y regulación de los fármacos CAPÍTULO 3 Preparación para las emergencias CAPÍTULO 4 Principios de la administración de fármacos CAPÍTULO 5 Farmacocinética CAPÍTULO 6 Farmacodinamia 10/6/09 11:26:55 CAPÍTULO 1 Introducción a la farmacología: normativa y aprobación de fármacos OBJETIVOS Después de leer este capítulo, el estudiante será capaz de: 1. Identificar acontecimientos clave en la historia de la farmacología. 2. Explicar la naturaleza interdisciplinaria de la farmacología y dar 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. ejemplos de distintas áreas de estudio necesarias para aprender adecuadamente esta materia. Comparar y diferenciar la terapéutica y la farmacología. Comparar y diferenciar los fármacos tradicionales, los productos biológicos y las terapias alternativas. Identificar las ventajas y desventajas de los fármacos suministrados con y sin receta. Identificar la normativa básica estadounidense sobre fármacos que garantiza la seguridad y la eficacia de los medicamentos. Exponer el papel de la Food and Drug Administration (FDA) en el proceso de autorización de fármacos. Explicar las cuatro fases del proceso de autorización de fármacos y productos biológicos. Discutir cómo ha conseguido la FDA que los fármacos lleguen antes a los usuarios. Describir el proceso de autorización de fármacos en Canadá e identificar sus similitudes con el proceso de autorización estadounidense. www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 1» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. ADAMS 01 (001-010).indd 2 10/6/09 11:26:57 TÉRMINOS CLAVE ensayos en fase clínica página 7 evaluación de la solicitud de RNF página 8 fármaco página 4 farmacología página 4 farmacopea página 5 farmacoterapia página 4 Food and Drug Administration página 6 formulario página 5 investigación clínica página 7 investigación preclínica página 7 medicamento página 4 productos biológicos página 4 terapéutica página 4 terapias alternativas y complementarias página 4 vigilancia poscomercialización (farmacovigilancia) página 8 3 amás se habían administrado tantos fármacos como actualmente. Cada año, se expiden en EE. UU. más de 3.000 millones de recetas. Aproximadamente la mitad de los estadounidenses toma regularmente un fármaco cuya dispensación exige receta y al menos uno de cada seis individuos toma un mínimo de tres de estos fármacos. El objetivo de este capítulo es hacer una introducción a la asignatura de farmacología y destacar el papel del gobierno en garantizar que los fármacos, las plantas medicinales y otras alternativas naturales sean seguros y eficaces para su uso. 1.1 Historia de la farmacología Old-fashioned Remedies La historia de la farmacología es rica y excitante, plagada de descubrimientos accidentales y acontecimientos destacados. Esta historia comenzó probablemente cuando un individuo empleó por primera vez una planta para aliviar los síntomas de una enfermedad. Una de las primeras formas de atención sanitaria, la medicina a base de plantas, se ha practicado en casi todas las culturas desde la antigüedad. En el año 3000 a.C., los babilonios registraron en tablillas de arcilla las primeras «recetas» que se conservan. En ese mismo momento, los chinos registraban el Pen Tsao (gran herbario), un compendio de 40 volúmenes con remedios a base de plantas medicinales que data del año 2700 a.C. Más tarde, en 1500 a.C., los egipcios recogieron sus remedios en un documento conocido como el Papiro de Eber. Se sabe poco de la farmacología durante la Época Oscura. Aunque es probable que la medicina natural se siguiera practicando, se han registrado pocos acontecimientos históricos a este respecto. La farmacología, como la medicina, no podía evolucionar hasta que la disciplina científica fuera legitimada por las doctrinas religiosas de la época. La primera referencia registrada de la palabra farmacología se encontró en un texto de 1693 titulado Pharmacologia sen Manuductio ad Materiam Medicum, de Samuel Dale. Antes de esta fecha, el estudio de las plantas medicinales se denominaba Materia Medica, un término que se mantuvo hasta principios del siglo xx. Aunque no está clara la fecha exacta, se cree que la farmacología moderna despuntó a principios del siglo xix. En esa época, los químicos hacían notables progresos extrayendo sustancias específicas de complejas mezclas, lo que les permitió aislar diversos principios activos como la morfina, la colchicina, el curare, la cocaína y otras sustancias farmacológicas de sus productos naturales. Los farmacéuticos pudieron entonces estudiar sus efectos en animales de forma más precisa, empleando cantidades predeterminadas. De hecho, algunos de los primeros investigadores se usaron a sí mismos como sujetos experimentales. Frederich Serturner, que consiguió aislar la morfina del opio en 1805, se inyectó a sí mismo y a tres amigos una alta dosis (100 mg) de este nuevo producto. Todos ellos sufrieron una intoxicación aguda por morfina durante los días posteriores. La farmacología como disciplina independiente se reconoció de forma oficial en 1847, cuando se estableció en Estonia el primer departamento de farmacología. John Jacob Abel, considerado el padre de la farmacología estadounidense gracias a sus muchas contribuciones al campo, fundó el primer departamento de farmacología de EE. UU. en la University of Michigan en 1890. En el siglo xx, el ritmo al que cambiaban todas las áreas de la medicina aumentó exponencialmente. Los farmacéuticos ya no necesitaban confiar en laboriosos y lentos procesos para extraer los principios activos de los escasos productos naturales; podían sintetizar fármacos en el laboratorio. Se podían sintetizar y probar cientos de nuevos fármacos en un período de tiempo relativamente corto y, lo que es más importante, se logró comprender cómo actúan los fármacos identificando su mecanismo de acción a nivel molecular. La actual práctica de la farmacología es extremadamente compleja y más avanzada si se la compara con su historia inicial o primitiva. Sin embargo, los profesionales de enfermería y otros profesionales sanitarios que la practican no deben olvidar nunca su principio básico: el empleo de productos para el alivio del sufrimiento humano. Ya se extraiga una sustancia del tejo del Pacífico, se aísle de un hongo o se sintetice íntegramente en un laboratorio, el principal propósito de la farmacología es centrarse en el paciente y mejorar su calidad de vida. MediaLink ADAMS 01 (001-010).indd 3 J Capítulo 1 Introducción a la farmacología: normativa y aprobación de fármacos 10/6/09 11:26:57 4 Unidad 1 Conceptos básicos de farmacología 1.2 Farmacología: el estudio de los medicamentos La palabra farmacología tiene su origen en dos palabras griegas: pharmakon, que significa «fármaco», y logos, que significa «estudio». Por tanto, la farmacología se define simplemente como el estudio de los fármacos. La farmacología es una materia extensa que abarca desde el conocimiento de la administración de los fármacos hasta el recorrido que siguen en el organismo y las respuestas que producen. Para conocer bien esta disciplina, los estudiantes de enfermería necesitan un conocimiento firme de conceptos pertenecientes a diversas áreas básicas como la anatomofisiología, la química, la microbiología y la fisiopatología. Actualmente, se comercializan más de 10.000 especialidades farmacéuticas originales, medicamentos genéricos y asociaciones, cada uno con sus propias características en cuanto a indicaciones terapéuticas, interacciones, efectos secundarios y mecanismos de acción. Muchos de estos pueden prescribirse para más de una enfermedad y la mayoría produce múltiples efectos en el organismo. Para complicar aún más el estudio de la farmacología, la respuesta a los fármacos puede variar en función de las características individuales del paciente como la edad, el sexo, la masa corporal, el estado de salud y la genética. De hecho, conocer las indicaciones de los medicamentos existentes y mantenerse al día de los nuevos fármacos que aparecen cada año es un tremendo desafío para el enfermero. Sin embargo, esta tarea es crítica tanto para el paciente como para el profesional sanitario. Empleados adecuadamente, los fármacos pueden mejorar drásticamente la calidad de vida, pero un empleo inadecuado puede acarrear consecuencias devastadoras. 1.3. Farmacología y terapéutica Resulta obvio que un estudio exhaustivo de la farmacología es importante para los profesionales sanitarios que prescriben fármacos diariamente. Aunque, en ocasiones, la legislación nacional o provincial limita los tipos de fármacos comercializados y las vías para dispensarlos, todos los profesionales de enfermería están directamente involucrados en los cuidados del paciente y desempeñan un papel en la educación, el manejo y la supervisión del uso adecuado de los fármacos. Esto es así no sólo para los profesionales de enfermería de clínicas, hospitales y asistencia domiciliaria, sino también para los profesionales de enfermería dedicados a la enseñanza y para los nuevos estudiantes que se incorporan a la profesión. En todos estos casos, es necesario que los individuos tengan un conocimiento minucioso de la farmacología para llevar a cabo sus funciones. A medida que los estudiantes de enfermería avanzan hacia su especialidad, la farmacología va ocupando un papel principal en los cuidados del paciente y está presente en cada paso del proceso de enfermería. El aprendizaje de la farmacología es un proceso continuo y gradual que no finaliza con la carrera universitaria. Jamás se llega a tener un dominio completo de cada aspecto de la acción farmacológica y sus indicaciones, lo que constituye uno de los retos de la profesión. Otra importante área de estudio para el enfermero, en ocasiones difícil de distinguir de la farmacología, es el estudio de la terapéutica. Existen ligeras diferencias entre ambas disciplinas, aunque están íntimamente conectadas. La terapéutica es la rama de la medicina que se ocupa de la prevención y el tratamiento de la enfermedad. La farmacoterapia, o farmacotera- ADAMS 01 (001-010).indd 4 péutica, es el empleo de los fármacos con el propósito de prevenir y tratar la enfermedad. Los fármacos son sólo uno de los múltiples instrumentos al alcance del enfermero para prevenir o tratar el sufrimiento humano. 1.4 Clasificación de productos terapéuticos como fármacos, productos biológicos y terapias alternativas Las sustancias utilizadas con propósitos terapéuticos se clasifican en una de las siguientes categorías generales: Fármacos o medicamentos Productos biológicos ● Terapias alternativas ● ● Un fármaco es una sustancia química capaz de desencadenar reacciones biológicas en el organismo. Estas reacciones pueden ser deseables (terapéuticas) o indeseables (adversas). Tras su administración, el fármaco pasa a llamarse medicamento. Desde una perspectiva general, pueden considerarse fármacos y medicamentos las sustancias relacionadas con las actividades normales del cuerpo humano, desde los gases esenciales que inhalamos a los alimentos que ingerimos. Esta definición tan general del fármaco hace necesario establecer una clara distinción entre estos y otras sustancias, como alimentos, productos domésticos y cosméticos. Muchos productos, como los antitranspirantes, los filtros solares, la pasta de dientes y los champúes, pueden alterar las actividades normales del organismo, pero no por ello se consideran sustancias terapéuticas, como lo son los fármacos. La mayoría de los fármacos modernos se sintetizan en un laboratorio. Sin embargo, los productos biológicos son sustancias producidas de forma natural por células animales, microorganismos o por el propio cuerpo humano. Ejemplos de estos productos son las hormonas, los anticuerpos monoclonales, los derivados y componentes sanguíneos, el interferón y las vacunas. Los productos biológicos se emplean en el tratamiento de una amplia variedad de enfermedades y trastornos. Las terapias alternativas y complementarias constituyen otro enfoque terapéutico que engloba extractos naturales de plantas, plantas medicinales, vitaminas, minerales, suplementos dietéticos y muchas técnicas consideradas por algunos como poco convencionales. Algunas de estas terapias son la acupuntura, la hipnosis, la biorretroalimentación y el masaje. Debido a su gran popularidad, la fitoterapia y las terapias alternativas se presentan a lo largo de este libro siempre que resulten prometedoras para el tratamiento de la enfermedad o el trastorno. La fitoterapia se presenta en el capítulo 11 . 1.5. Fármacos de venta con y sin receta Los fármacos legales pueden obtenerse bien mediante una receta o directamente en la farmacia. Existen diferencias fundamentales entre ambos métodos de dispensación. Para la obtención de los primeros, el paciente debe recibir una receta que le autorice a adquirir el fármaco. Las ventajas de exigir una autorización son numerosas: el profesional sanitario tiene la opor- 10/6/09 11:26:57 Capítulo 1 Introducción a la farmacología: normativa y aprobación de fármacos Gasto en fármacos de venta con receta ■ ■ ■ ■ ■ El gasto en fármacos de venta con receta supone alrededor del 10% del gasto sanitario nacional estadounidense. Entre 1990 y 2000 el gasto en este tipo de fármacos aumentó más del 200%. La media anual de fármacos de este tipo aumentó de 7,9 recetas por persona en 1994 a 12 recetas por persona en 2004. El coste medio de un fármaco de este tipo en 2004 era de 63,59 dólares, lo que supone un aumento del 8,3% anual desde 1994, cuando la media era de 28,67 dólares por receta. El gasto farmacéutico total de EE. UU. aumentó un 11,4%, de 194.000 millones de dólares en 2002 a 216.000 millones en 2003. ADAMS 01 (001-010).indd 5 Ejemplos de etiquetas USP. Fuente: Por cortesía de Novartis Pharmaceuticals Corporation y Mallinckrodt Pharmaceuticals. U.S. Pharmacopeia (USP), apareció en 1820. Una farmacopea es un compendio médico que recoge los estándares de pureza y concentración del fármaco, así como las instrucciones para su síntesis. En 1852, se fundó una asociación profesional de farmacéuticos de ámbito nacional denominada la American Pharmaceutical Association (APhA). De 1852 a 1975, dos compendios fundamentales establecían los estándares farmacológicos estadounidenses, la U.S. Pharmacopeia y el National Formulary (NF), elaborado por la APhA. La USP recogía todos los productos farmacéuticos, mientras el NF se centraba en sus componentes. En 1975, ambos se fusionaron en una única publicación, el U.S. Pharmacopeia-National Formulary (USP-NF). El documento actual cuenta con unas 2.400 páginas que contienen 3.777 monografías de fármacos, repartidas en 164 capítulos. Las monografías oficiales así como las revisiones provisionales del USP-NF se difunden regularmente y la versión completa definitiva se publica cada 5 años. Actualmente, la etiqueta USP puede encontrarse en múltiples medicamentos y verifica la pureza y la cantidad exacta de los componentes del fármaco contenido en el recipiente. Se muestran algunos ejemplos de estas etiquetas en la ● figura 1.1. A principios de los años noventa EE. UU. comenzó a desarrollar e imponer una normativa sobre fármacos más estricta, con el fin de proteger a la población. En 1902, la Biologics Control Act ayudó a normalizar la calidad del suero y otros derivados sanguíneos. La Pure Food and Drug Act de 1906 otorgó al gobierno el control del etiquetado de los medicamentos. En 1912, la Sherley Amendment prohibía la venta de fármacos cuya etiqueta contuviera información terapéutica fraudulenta que pretendiera engañar al consumidor. En 1938, el Congreso aprobó la Food, Drug, and Cosmetic Act, que supuso la primera ley que prohibía la venta de fármacos que no hubieran sido probados exhaustivamente antes de su comercialización. Posteriores enmiendas a esta ley exigieron a los laboratorios farmacéuticos demostrar la seguridad y la eficacia de cualquier fármaco antes de ponerlo a la venta en EE. UU. Como respuesta al aumento Taking Medication I NFORMACIÓN FARMACOLÓGICA ● Figura 1.1 MediaLink Hasta el siglo xix, existían escasos estándares o recomendaciones que protegieran a la población del uso inadecuado de los fármacos. Los archivos de las instituciones reguladoras en materia de fármacos están repletos de ejemplos de los primeros medicamentos, como el aceite de serpiente de cascabel para el reuma, el tratamiento antiepiléptico para los espasmos, la histeria y el alcoholismo, y los reductores de grasa para obtener una figura esbelta. Muchos de ellos resultaron ser ineficaces a la vez que dañinos y, en los peores casos, contenían concentraciones elevadas de sustancias adictivas o peligrosas. Estaba claro que era necesaria una normativa sobre fármacos para proteger a la población. El primer instrumento de normalización de uso extendido entre los farmacéuticos fue el formulario, una lista de fármacos y fórmulas farmacéuticas. En EE. UU., la primera publicación exhaustiva sobre normalización farmacológica, denominada la Taking Medication 1.6 Normativa y estándares MediaLink tunidad de explorar al paciente y establecer un diagnóstico específico; el médico puede rentabilizar el tratamiento prescribiendo el fármaco adecuado para la enfermedad del paciente y controlando la cantidad y la frecuencia a la que debe administrarse el fármaco, y, además, el profesional sanitario tiene la oportunidad de enseñar al paciente el uso adecuado del fármaco y sus posibles efectos secundarios. En algunos casos, la observación durante varios años de un amplio margen de seguridad puede conducir a un cambio en la consideración del fármaco, que pasa a ser de venta libre. Al contrario que los fármacos de venta con receta, los fármacos de venta libre no requieren una orden médica. En la mayoría de los casos, los pacientes pueden automedicarse con seguridad si siguen minuciosamente las instrucciones incluidas en el medicamento. En caso de no seguirse estas recomendaciones, estos fármacos pueden causar graves reacciones adversas. Los pacientes prefieren tomar fármacos de venta libre por diversas razones: se obtienen con mayor facilidad y no es necesaria una cita con el médico, lo que supone un ahorro de tiempo y dinero. Sin embargo, sin la atención de un profesional sanitario, la elección del fármaco adecuado para un problema específico puede resultar difícil para el paciente. Además, estos fármacos pueden interactuar con alimentos, fitofármacos, medicamentos de venta con receta y con otros fármacos de venta libre. Es posible que los pacientes no sean conscientes de que algunos fármacos pueden deteriorar su capacidad para actuar con seguridad. En ocasiones, la automedicación no resulta eficaz y la posibilidad de daño aumenta si la enfermedad sigue su curso. 5 10/6/09 11:26:57 6 Unidad 1 FECHA Conceptos básicos de farmacología NORMATIVA, ESTÁNDARES E INSTITUCIONES REGULADORAS 1820 Un grupo de médicos elabora la primera publicación exhaustiva sobre normalización farmacológica, denominada la U.S. Pharmacopeia (USP). 1852 Un grupo de farmacéuticos funda una asociación profesional de ámbito nacional denominada la American Pharmaceutical Association (APhA). La APhA crea entonces el National Formulary (NF), una publicación unificada que se centra en los componentes del fármaco. La USP continúa existiendo para catalogar todas las sustancias y productos farmacéuticos. 1862 Se establece la Federal Bureau of Chemistry, durante el mandato del presidente Lincoln. Con el paso del tiempo y nuevas funciones, se irá convirtiendo en la Food and Drug Administration (FDA). 1902 El Congreso aprueba la Biologics Control Act para el control de la calidad del suero y otros derivados sanguíneos. 1906 La Pure Food and Drug Act otorga al gobierno el control del etiquetado de los medicamentos. 1912 La Sherley Amendment aumenta la seguridad de los medicamentos al prohibir la venta de fármacos cuya etiqueta contenga información terapéutica fraudulenta. 1938 El Congreso aprueba la Food, Drug, and Cosmetic Act, que supone la primera ley que prohíbe la venta de fármacos que no hayan sido probados exhaustivamente. En la actualidad, esta ley dispone que los laboratorios farmacéuticos deben presentar una solicitud de registro, el registro de nuevos fármacos (RNF), ante la FDA antes de la comercialización de un nuevo fármaco. 1944 El Congreso aprueba la Public Health Service Act, que cubre múltiples temas sanitarios incluyendo los productos biológicos y el control de las enfermedades transmisibles. 1975 La U.S. Pharmacopeia y el National Formulary anuncian su unión. La USP-NF se convierte en una única publicación estandarizada. 1986 El Congreso aprueba la Childhood Vaccine Act, que autoriza a la FDA a recabar información sobre los pacientes vacunados, a retirar productos biológicos y a recomendar sanciones civiles si no se respetan las directrices en materia de uso de productos biológicos. 1988 La FDA se convierte oficialmente en una división del U.S. Department of Health and Human Services. 1992 El Congreso aprueba la Prescription Drug User Fee Act, que impone a los fabricantes de fármacos no genéricos y productos biológicos el pago de tasas que se usarán para mejorar el proceso de evaluación de fármacos. 1994 El Congreso aprueba la Dietary Supplement Health and Education Act, que exige el claro etiquetado de los suplementos dietéticos. Esta ley otorga a la FDA poder para retirar los suplementos que supongan un riesgo significativo para la población. 1997 La FDA Modernization Act ratifica la Prescription Drug User Fee Act y supone el mayor esfuerzo de reforma del proceso de evaluación de fármacos desde 1938. ● Figura 1.2 Resumen histórico de normativa, estándares e instituciones reguladoras. de la popularidad de los suplementos dietéticos, el Congreso aprobó el Dietary Supplement Health and Education Act de 1994 en un intento por controlar la confusa información aportada por las empresas. La ● figura 1.2 muestra un breve resumen histórico de los principales acontecimientos ocurridos en EE. UU. en materia de normativa farmacológica. 1.7. Papel de la Food and Drug Administration La normativa sobre fármacos ha cambiado mucho en los últimos 100 años. En 1988, la Food and Drug Administration (FDA) se convirtió oficialmente en una institución del U.S. Department of Health and Human Services. El Center for Drug Evaluation and Research (CDER), una división de la FDA, regula el empleo de los fármacos de venta con y sin receta con fines terapéuticos. El CDER afirma que su misión es facilitar la disponibilidad de fármacos seguros y eficaces; mantener los fármacos ineficaces o peligrosos fuera del mercado; mejorar la salud de los estadounidenses, y proporcionar una información clara y comprensible sobre los fárma- ADAMS 01 (001-010).indd 6 cos para un uso seguro y eficaz. Cualquier laboratorio farmacéutico, ya sea privado, público o académico, debe solicitar la autorización de la FDA antes de comercializar un fármaco. Otra división de la FDA, el Center for Biologics Evaluation and Research (CBER), regula el uso de productos biológicos incluyendo sueros, vacunas y derivados sanguíneos. Un logro histórico en materia de productos biológicos fue la aprobación, en 1986, de la Childhood Vaccine Act. Esta ley autorizó a la FDA a recabar información sobre los pacientes vacunados, a retirar productos biológicos y a recomendar sanciones civiles si no se respetaban las directrices en materia de uso de productos biológicos. La FDA también supervisa la administración de fitofármacos y suplementos dietéticos mediante el Center for Food Safety and Applied Nutrition (CFSAN). Los fitofármacos y los suplementos dietéticos se regulan en la Dietary Supplement Health and Education Act de 1994. Esta ley no supone el mismo grado de protección para los consumidores que la Food, Drug, and Cosmetic Act de 1938 ya que, por ejemplo, las plantas medicinales y los suplementos dietéticos pueden comercializarse sin la autorización previa de la FDA. Esta ley se expone en mayor profundidad en el capítulo 11 . 10/6/09 11:26:58 Capítulo 1 Introducción a la farmacología: normativa y aprobación de fármacos 1.8 Fases del proceso de autorización de fármacos y productos biológicos fármacos (RNF) 4. Vigilancia poscomercialización La investigación preclínica consiste en exhaustivos estudios de laboratorio. Los científicos llevan a cabo numerosas pruebas en células humanas y microbianas cultivadas en el laboratorio. También se llevan a cabo estudios en diversas especies de animales para valorar la eficacia del fármaco a diferentes dosis y observar las reacciones adversas. Estos estudios, en células cultivadas y en animales, son esenciales para determinar si el fármaco causará algún daño al U.S. Governmental Drug Regulations 1. Investigación preclínica 2. Investigación clínica 3. Evaluación de la solicitud de registro de nuevos ser humano. Dado que las pruebas de laboratorio no siempre reflejan la respuesta real del ser humano, los resultados de la investigación preclínica nunca son concluyentes. El riesgo calculado mediante las pruebas con animales puede ser mayor o menor que el riesgo real en humanos. La investigación clínica, la segunda fase del proceso, tiene lugar en tres etapas diferentes denominadas ensayos en fase clínica. Esta fase constituye la parte más larga del proceso de autorización de un fármaco. En primer lugar, los farmacéuticos clínicos llevan a cabo pruebas en voluntarios sanos para determinar la dosis adecuada y evaluar las reacciones adversas. A continuación se administra el medicamento a grandes grupos de pacientes seleccionados con la enfermedad específica. Investigadores clínicos de diferentes especialidades médicas contemplan diversos aspectos tales como si el fármaco es eficaz, empeora otros trastornos, interactúa peligrosamente con otros medicamentos existentes o si afecta a un tipo de paciente más que a otro. Los ensayos de la fase clínica son un componente esencial de la evaluación del fármaco debido a la variabilidad de respuestas entre los pacientes. Si un fármaco parece eficaz y exento de graves efectos secundarios, la autorización para su comercialización puede acelerarse o bien puede permitirse el empleo inmediato del fármaco en casos especiales estrictamente supervisados. Si el fármaco resulta prometedor pero se detectan ciertos riesgos, el proceso se retrasa hasta que el laboratorio farmacéutico MediaLink El tiempo que dedica la FDA al proceso de evaluación y autorización de un determinado fármaco depende de diversos puntos de control distribuidos a lo largo de un plan organizado y bien desarrollado. Los fármacos y los productos biológicos se someten a cuatro fases. Estas fases, resumidas en la ● figura 1.3 son las siguientes: 7 Desarrollo de un nuevo fármaco Investigación preclínica (Fase 1) Investigación clínica (Fase 2) Margen: 1-3 años Media: 18 meses Margen: 2-10 años Media: 5 años Evaluación de la solicitud de RNF (Fase 3) Vigilancia poscomercialización (Fase 4) Margen: 2 meses-7 años Media: 24 meses Informes de reacciones adversas Ensayo clínico de fase I Síntesis inicial Estudios/ muestras/ pruebas Ensayo clínico de fase II Pruebas en animales Ensayo clínico de fase III A corto plazo Inspecciones A largo plazo Tiempo empleado por la FDA Plazo de 30 días para evaluar la seguridad Tiempo empleado por la industria ● Figura 1.3 ADAMS 01 (001-010).indd 7 NDA presentada NDA aprobada Desarrollo de un nuevo fármaco, incluidas las cuatro fases del proceso de autorización del fármaco. 10/6/09 11:26:58 8 Unidad 1 Conceptos básicos de farmacología MediaLink U.S. Drug Recalls soluciona los problemas. En cualquier caso, debe presentarse una solicitud de registro antes de que el fármaco pueda pasar a la siguiente fase del proceso de autorización. La evaluación de la solicitud de RNF es la tercera fase del proceso de autorización de un fármaco. Durante esta fase, es posible que continúen los ensayos clínicos de fase III y las pruebas en animales, dependiendo de los resultados obtenidos en los ensayos preclínicos. De acuerdo con la ley, la FDA dispone de 6 meses para pasar a valorar una solicitud. Si esta se aprueba, el proceso pasa a la fase final. Si se rechaza, el proceso se detiene hasta que el laboratorio farmacéutico solventa los problemas detectados. La media para la evaluación de la solicitud de RNF para nuevos medicamentos es aproximadamente de 17-24 meses. La vigilancia poscomercialización (farmacovigilancia), la fase final del proceso de autorización de un fármaco, comienza tras completar los ensayos clínicos y la evaluación de la solicitud. El propósito de esta fase es valorar los efectos nocivos de este medicamento en una población mayor, ya que algunas reacciones adversas tardan más en aparecer y no pueden identificarse hasta que el fármaco se administra a un mayor número de personas. Un ejemplo es el antidiabético troglitazona, introducido en el mercado en 1997. En 1998, Gran Bretaña prohibió su empleo tras describirse al menos una muerte y varios casos de insuficiencia hepática en diabéticos que recibían este medicamento. La FDA descubrió entonces varios casos en EE. UU. en los que la troglitazona se vinculaba a insuficiencia hepática y cardíaca. El medicamento fue retirado en marzo del 2000 después de que los profesionales sanitarios solicitaran a la FDA que reevaluara sus beneficios terapéuticos en relación con los riesgos identificados. La FDA celebra reuniones anuales públicas con el fin de recabar información de pacientes y organizaciones farmacéuticas y profesionales con respecto a la eficacia y seguridad de los nuevos tratamientos farmacológicos. Si la FDA descubre un problema grave con un medicamento, ordenará su retirada del mercado. La retirada de la troglitazona por la FDA es un ejemplo perfecto de farmacovigilancia activa. La FDA retiró del mercado 11 fármacos de venta con receta entre 1997 y 2000. 1.9 Cambios recientes en el proceso de autorización de medicamentos El proceso de aislamiento o síntesis de un nuevo fármaco y de ensayos en células, animales y humanos puede llevar años. La solicitud de RNF puede incluir docenas de volúmenes de datos clínicos y experimentales que deben examinarse en el proceso de evaluación del fármaco. Algunas solicitudes contienen más de 100.000 páginas. Después de concluir todos los experimentos y reunir los datos clínicos, el proceso de evaluación de la FDA puede durar todavía varios años. Los gastos derivados del desarrollo de un nuevo fármaco pueden suponer millones de dólares para el laboratorio farmacéutico. Un estudio reciente calculaba que el gasto de lanzar un nuevo fármaco al mercado rondaba los 802 millones de dólares. Estos laboratorios suelen criticar el proceso regulador y están ansiosos por acceder al mercado para recuperar los gastos derivados de la investigación y el desarrollo. La población también espera con impaciencia la llegada de nuevos fármacos, especialmente para enfermedades con una alta mortalidad. Aunque las críticas de los laboratorios farmacéuticos y de la población son, sin duda alguna, comprensibles (y en algunos casos justificadas), la prioridad esencial de la FDA es garantizar la seguridad de los fármacos. Sin una ADAMS 01 (001-010).indd 8 CONSIDERACIONES ESPECIALES Impacto del gasto que suponen los fármacos prescritos en el anciano Todos nos quejamos del elevado coste de los fármacos de venta con receta, pero este afecta particularmente a los ancianos. Es difícil ignorar los datos relativos a estos fármacos entre la población anciana. Aunque los estadounidenses mayores de 65 años constituyen sólo el 13% de la población, acumulan alrededor del 34% de todas las recetas expedidas y el 40% de los fármacos de venta libre. Más del 80% de los ancianos toman diariamente al menos un medicamento de venta con receta. El anciano medio toma más de cuatro de estos medicamentos al mismo tiempo, además de dos fármacos de venta libre. Muchos de estos medicamentos, como los empleados en la hipertensión o las cardiopatías, se toman de forma permanente. Dado que los pacientes ancianos suelen estar jubilados, la probabilidad de que tengan un seguro que cubra el gasto de estos medicamentos es menor que entre la población más joven. Con unos ingresos anuales fijos, muchos ancianos deben escoger entre comprar medicamentos o adquirir alimentos adecuados y material de primera necesidad. El gasto farmacéutico anual por anciano ha aumentado desde una media de 559 dólares en 1992 a más de 1.200 dólares en 2000. En 2005, el gasto en fármacos de venta con receta entre los pacientes ancianos se calculaba en al menos un 12% del total del gasto sanitario. evaluación exhaustiva de los datos científicos la población podría verse expuesta a medicamentos peligrosos o ineficaces en el tratamiento de la enfermedad. A principios de los años noventa, debido a la presión de las organizaciones de consumidores y de varios laboratorios farmacéuticos, el gobierno comenzó a plantearse cómo acelerar el proceso de autorización de un fármaco. Las razones identificadas para el retraso en este proceso incluían directrices anticuadas, comunicaciones inadecuadas y personal insuficiente para manejar el volumen de trabajo. En 1992, directivos de la FDA, miembros del Congreso y representantes de los laboratorios farmacéuticos negociaron la Prescription Drug User Fee Act, que se pondría a prueba durante 5 años. Esta ley exigía que los fabricantes de fármacos y productos biológicos abonaran anualmente tasas en concepto de usuarios. Estos ingresos adicionales permitieron a la FDA contratar más personal y reestructurar su organización para manejar de forma más eficaz la evaluación de un mayor número de solicitudes. El resultado fue un éxito rotundo. De 1992 a 1996, la FDA aprobó el doble de fár- I NFORMACIÓN FARMACOLÓGICA Período de tiempo necesario para la autorización de nuevos fármacos ■ ■ ■ ■ ■ ■ Son necesarios alrededor de 11 años de investigación y desarrollo antes de que un fármaco pueda solicitar su evaluación por la FDA. Los ensayos clínicos de fase I suponen alrededor de 1 año y se realizan en 20-80 voluntarios sanos. Los ensayos clínicos de fase II duran alrededor de 2 años y se realizan en 100-300 voluntarios con la enfermedad. Los ensayos clínicos de fase III suponen alrededor de 3 años y se realizan en 1.000-3.000 pacientes en hospitales e instituciones sanitarias. De 5.000 sustancias químicas que se someten a los ensayos preclínicos, sólo cinco pasan a pruebas en humanos. De estos cinco posibles fármacos, sólo uno es finalmente autorizado. Desde que se aprobara en 1992 la Prescription Drug User Fee Act, más de 700 fármacos y productos biológicos han llegado al mercado. 10/6/09 11:26:59 Capítulo 1 Introducción a la farmacología: normativa y aprobación de fármacos TABLA 1.1 Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5 Paso 6 9 Pasos para la autorización de fármacos comercializados en Canadá Se llevan a cabo estudios preclínicos o experimentos en cultivos, tejidos vivos y pequeños animales, seguidos de exhaustivos ensayos clínicos o pruebas en humanos. Un laboratorio farmacéutico presenta una solicitud o drug submission ante Health Canada. Este informe detalla la información importante sobre la seguridad y la eficacia del fármaco, incluyendo su proceso de producción y envasado, beneficios terapéuticos esperados y reacciones adversas. Un comité de expertos que incluye científicos de las áreas médica y farmacéutica estudia la solicitud para identificar los posibles beneficios y riesgos. Health Canada estudia la información sobre el producto farmacéutico y comunica los detalles importantes a los profesionales sanitarios y a los consumidores. Health Canada emite una Notice of Compliance (NOC) y un Drug Identification Number (DIN) que permiten al fabricante comercializar el medicamento. Health Canada vigila la eficacia y los problemas del medicamento tras su comercialización, lo que tiene lugar mediante inspecciones regulares, notificaciones, hojas informativas e información recibida de los consumidores y profesionales sanitarios. macos al tiempo que reducía el período necesario para la evaluación a casi la mitad. En 1997, la FDA Modernization Act ratificó la Prescription Drug User Fee Act. Se contrataron alrededor de 700 empleados en el programa de fármacos y productos biológicos de la FDA y se recaudaron más de 300 millones de dólares en concepto de tasas a los usuarios. 1.10 Normativa canadiense MediaLink Canadian Drug Regulations Al igual que en EE. UU., los ensayos del fármaco y la evaluación del riesgo son una prioridad en Canadá. La Health Protection Branch (HPB) del gobierno canadiense actúa bajo los auspicios del Department of Health and Welfare y su función es proteger a los canadienses de los posibles riesgos para la salud derivados de productos comerciales, materias importadas y agentes ambientales. El secretario general impone disposiciones relacionadas con la protección del consumidor como la Food and Drugs Act y la Tobacco Act. Health Canada es el departamento federal que trabaja en colaboración con los gobiernos territoriales y provinciales. También coordina sus esfuerzos con otros departamentos federales para garantizar el adecuado control en materia de seguridad y salud. El Health Products and Food Branch (HPFB) de Health Canada regula el uso de sustancias terapéuticas mediante diversos programas nacionales, el Therapeutics Products Programme (TPP), la Office of Natural Health Products y el Food Directorate. El TPP se ocupa de los productos farmacéuticos, opiáceos, fármacos regulados y productos biológicos. También se regulan algunos productos terapéuticos naturales y de base alimentaria denominados nutracéuticos. La Office of Natural Products se centra en las sustancias naturales, por ejemplo, remedios homeopáticos y fitoterápicos, mientras que el Food Directorate regula los productos nutricéuticos. La Food and Drugs Act canadiense es una importante normativa que especifica que los fármacos no pueden comercializarse sin una notificación de conformidad o Notice of Compliance (NOC) y un número de identificación del fármaco o Drug Identification Number (DIN), otorgados por la Health Canada. Algunas enmiendas de 1953 establecen que el uso de alimentos, fármacos, cosméticos y productos terapéuticos debe seguir las directrices establecidas. Cualquier fármaco que no cumpla los criterios establecidos por las farmacopeas reconocidas y los formularios de EE. UU., Europa, Reino Unido o Francia no puede etiquetarse, envasarse, venderse ni publicitarse en Canadá. El proceso de autorización de medicamentos en Canadá se recoge en la tabla 1.1. Existen muchas similitudes entre los procesos de Canadá y EE. UU. Estas incluyen la concienciación de ambos gobiernos de la necesidad de vigilar los productos naturales, los suplementos dietéticos y las plantas medicinales, así como los tratamientos farmacológicos tradicionales de reciente desarrollo. REVISIÓN DEL CAPÍTULO CONCEPTOS CLAVE Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado con el mismo número dentro del capítulo para su revisión. 1.1 1.2 1.3 La historia de la farmacología comenzó hace miles de años con el empleo de plantas para tratar la enfermedad. La farmacología es el estudio de los fármacos. Incluye el estudio de la administración de los fármacos y las respuestas desencadenadas en el organismo. Las disciplinas de la farmacología y la terapéutica están íntimamente conectadas. La farmacoterapia es el empleo de los fármacos para prevenir y tratar la enfermedad. ADAMS 01 (001-010).indd 9 1.4 1.5 1.6 Los productos terapéuticos pueden clasificarse en fármacos tradicionales, productos biológicos o terapias alternativas. Los fármacos pueden obtenerse bien mediante una receta o directamente en la farmacia. Los fármacos de venta con receta precisan una orden de un profesional sanitario. La normativa sobre fármacos se creó para proteger a la población del uso inadecuado de los mismos y para llevar a cabo una evaluación continua de su seguridad y eficacia. 10/6/09 11:26:59 10 1.7 1.8 Unidad 1 Conceptos básicos de farmacología La institución reguladora responsable de garantizar la seguridad y la eficacia de los fármacos y productos terapéuticos es la Food and Drug Administration (FDA). El proceso de autorización de fármacos y productos biológicos consta de cuatro fases. Estas comienzan con pruebas a nivel celular y en animales hasta el uso del fármaco experimental en los pacientes que padecen la enfermedad. Como respuesta ante las críticas por las demoras, la FDA ha agilizado el proceso para conseguir que los fármacos lleguen al mercado más rápidamente. 1.10 Existen estándares farmacológicos que garantizan la eficacia y la seguridad de los fármacos para los usuarios canadienses. 1.9 PREGUNTAS DE PENSAMIENTO CRÍTICO 1. Explique por qué un paciente puede preferir el tratamiento con un fármaco de venta libre en lugar de un fármaco más eficaz de venta con receta. 2. ¿Cómo garantiza la FDA la seguridad y la eficacia de los fármacos? ¿Qué cambios ha sufrido este proceso en los últimos años? 3. En muchos aspectos, el papel de la FDA se extiende mucho después de la autorización inicial del fármaco. Explique la participación continua de la FDA. Véanse en el apéndice D las respuestas y razones de todas las actividades. www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 1» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. PRENTICE HALL NURSING MEDIALINK DVD-ROM Audio Glossary ■ NCLEX-RN® Review ■ ADAMS 01 (001-010).indd 10 COMPANION WEBSITE NCLEX-RN® Review ■ Case Study: Client with psoriasis ■ Challenge Your Knowledge ■ 10/6/09 11:26:59 CAPÍTULO 2 Clasificación y regulación de los fármacos OBJETIVOS Después de leer este capítulo, el estudiante será capaz de: 1. Explicar los principios de la clasificación farmacológica y terapéutica 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. de los fármacos. Discutir el planteamiento prototípico de la clasificación farmacológica. Explicar en qué consiste el mecanismo de acción de un fármaco. Distinguir entre los nombres químico, genérico y comercial de un fármaco. Explicar por qué se prefiere el nombre genérico del fármaco al comercial. Discutir por qué los fármacos se incluyen en ocasiones en una lista restrictiva y la controversia que rodea este asunto. Explicar en qué consiste una sustancia regulada. Explicar la Controlled Substances Act estadounidense de 1970 y el papel de la U.S. Drug Enforcement Agency en el control del uso inadecuado y el abuso de los fármacos. Identificar las cinco clases de fármacos regulados y dar ejemplos de fármacos en cada nivel. Explicar cómo se clasifican los fármacos conforme a la Controlled Drugs and Substances Act canadiense. www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 2» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. ADAMS 02 (011-017).indd 11 15/6/09 10:04:55 12 Unidad 1 Conceptos básicos de farmacología TÉRMINOS CLAVE abstinencia página 15 asociación farmacológica página 14 biodisponibilidad página 14 clasificación farmacológica página 12 clasificación de los fármacos regulados página 15 clasificación terapéutica página 12 dependencia página 14 fármaco prototípico página 13 mecanismo de acción página 12 nombre comercial página 13 nombre genérico página 13 nombre químico página 13 sustancia regulada página 15 E l estudiante que se inicia en el estudio de la farmacología pronto se enfrenta a cientos de fármacos con dosis, efectos secundarios y mecanismos de acción específicos. Sin un sistema para agrupar y organizar esta información, la mayoría de los estudiantes se sentirían abrumados por el volumen de nuevos datos. Los fármacos pueden clasificarse por diversos métodos que proporcionan sistemas lógicos para identificarlos y determinar las restricciones para su uso. Este capítulo presenta varios métodos de agrupación de los fármacos: la clasificación terapéutica, la clasificación farmacológica y la clasificación de los medicamentos regulados. 2.1 Clasificación farmacológica y terapéutica de los fármacos Un método útil para organizar los fármacos es basarse en su utilidad terapéutica para el tratamiento de enfermedades específicas, lo que se conoce como clasificación terapéutica. Los fármacos también pueden organizarse según la clasificación farmacológica por la que se hace referencia a la forma en que un agente actúa a nivel molecular, tisular y sistémico. Ambas clasificaciones se emplean habitualmente para organizar los miles de fármacos disponibles. La tabla 2.1 muestra el método de clasificación terapéutica, empleando como ejemplo la atención cardíaca. Son muchos los tipos de fármacos que afectan a la función cardiovascular; algunos actúan sobre la coagulación, otros disminuyen la concentración de colesterol en sangre o previenen un accidente cerebrovascular. Los medicamentos pueden emplearse para tratar la hipertensión, la insuficiencia cardíaca, los ritmos anómalos, el dolor torácico, el infarto o el colapso circulatorio. Por tanto, los fármacos empleados en el tratamiento de las cardiopatías pueden clasificarse en diversas categorías terapéuticas, por ejemplo, anticoagulantes, hipolipemiantes y antihipertensivos. La clasificación terapéutica no tiene por qué ser complicada. Por ejemplo, se puede clasificar un medicamento simplemente como un «fármaco para el accidente cerebrovascular» o un «fármaco para el shock». La clave de esta clasificación es dejar clara la acción clínica del fármaco. Otros ejemplos de clasificaciones terapéuticas son antidepresivos, antipsicóticos, fármacos para la disfunción eréctil y antineoplásicos. La clasificación farmacológica hace referencia al mecanismo de acción de un fármaco, es decir, cómo el fármaco produce su efecto en el organismo. La tabla 2.2 muestra diversas clasificaciones farmacológicas empleando la hipertensión como ejemplo. Así, un diurético trata la hipertensión disminuyendo el volumen plasmático; los bloqueantes de los canales de calcio la tratan disminuyendo la contractilidad cardíaca; otros fármacos bloquean los intermediarios del sistema renina-angiotensina. Observe que cada ejemplo describe cómo se controla la hipertensión. La clasificación farmacológica de un fármaco es más específica que la terapéutica y exige conocimientos de bioquímica y fisiología. Además, las clasificaciones farmacológicas pueden describirse con distintos grados de complejidad, en ocasiones según los nombres químicos del fármaco. TABLA 2.1 Organización de la información farmacológica según la clasificación terapéutica Enfoque terapéutico: atención cardíaca/fármacos que afectan a la función cardiovascular Utilidad terapéutica Clasificación terapéutica efecto sobre la coagulación sanguínea anticoagulantes disminución del nivel de colesterol hipolipemiantes disminución de la presión arterial antihipertensivos recuperación del ritmo cardíaco normal antiarrítmicos tratamiento de la angina de pecho antianginosos ADAMS 02 (011-017).indd 12 10/6/09 11:31:11 Capítulo 2 Clasificación y regulación de los fármacos TABLA 2.2 13 Organización de la información farmacológica según la clasificación farmacológica Enfoque sobre cómo se aplica el tratamiento: la farmacoterapia de la hipertensión puede buscar: Mecanismo de acción Clasificación farmacológica diurético disminución del volumen plasmático bloqueantes de los canales de calcio bloqueo de los canales cardíacos de calcio inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina bloqueo de la actividad hormonal antagonista o bloqueante adrenérgico bloqueo de la reacciones fisiológicas al estrés vasodilatador dilatación de los vasos sanguíneos periféricos MediaLink Therapeutic Drug Classes Uno de los principales desafíos del estudio de la farmacología es aprender los nombres de miles de fármacos. A esta dificultad se añade el hecho de que la mayoría de los fármacos tienen múltiples nombres. Los tres tipos básicos de nombres son el nombre químico, el genérico y el comercial. Un nombre químico se otorga empleando la nomenclatura establecida por la International Union of Pure and Applied Chemistry (IUPAC). Un fármaco tiene un único nombre químico que, en ocasiones, resulta útil para deducir las propiedades físicas y químicas de la sustancia. Aunque los nombres químicos transmiten un significado claro y conciso sobre la naturaleza de un fármaco, a menudo son complicados y difíciles de recordar o pronunciar. Por ejemplo, son pocos los enfermeros que cono- IUPAC 2.2 Nombres químico, genérico y comercial de los medicamentos cen el nombre químico del diacepam: 7-cloro-1,3-dihidro-1metil-5-fenil-2H-1,4-benzodiacepin-2-ona. Son contados los casos en que los enfermeros emplean el nombre químico; habitualmente, cuando el nombre es breve y fácil de recordar. Ejemplos de nombres químicos útiles son el carbonato de litio, el gluconato cálcico y el cloruro sódico. En ocasiones, los fármacos se clasifican de forma más práctica por una porción de su estructura química, conocida como grupo químico. Algunos ejemplos son los antibióticos, como las fluoroquinolonas y las cefalosporinas. Otros ejemplos frecuentes son las fenotiacinas, tiacidas y benzodiacepinas. Aunque los grupos químicos pueden parecer complicados a primera vista, su conocimiento resultará muy valioso a medida que el estudiante comience a aprender y comprender las principales clases de fármacos y sus acciones. El nombre genérico de un fármaco lo asigna el U.S. Adopted Name Council. Salvo raras excepciones, los nombres genéricos son más sencillos y fáciles de recordar que los nombres químicos. Muchas organizaciones, incluidas la Food and Drug Administration (FDA), la U.S. Pharmacopeia y la Organización Mundial de la Salud (OMS), se refieren a un medicamento por su nombre genérico. Debido a que existe un único nombre genérico para cada fármaco, los profesionales sanitarios emplean a menudo este nombre y los estudiantes suelen tener que memorizarlo. El nombre comercial de un fármaco lo asigna el laboratorio que lo comercializa y suele preferirse que sea corto y fácil de recordar. El nombre comercial se conoce también como nombre registrado o patentado, término este último que sugiere propiedad. En EE. UU. el laboratorio que desarrolla el fármaco recibe los derechos exclusivos para ponerle nombre y comercializarlo durante 17 años tras presentar la solicitud de registro ante la FDA. Debido a que la autorización de un fármaco requiere varios años, el tiempo empleado en la autorización suele restarse de los 17 años. Por ejemplo, si son necesarios siete años para autorizar un fármaco, los laboratorios competidores no podrán comercializar un equivalente genérico durante otros 10 años. El objetivo es proporcionar al laboratorio creador el tiempo suficiente para recuperar los millones de dólares invertidos en investigación y desarrollo para el diseño MediaLink En la clasificación de los fármacos es una práctica habitual seleccionar un único fármaco representativo de una clase para comparar el resto de los medicamentos con él. Un fármaco prototípico es el modelo, conocido en profundidad, con el que se comparan el resto de los fármacos de la misma clase farmacológica. Conociendo el fármaco prototípico, los estudiantes podrán predecir las acciones y las reacciones adversas frente a otros fármacos de la misma clase. Por ejemplo, si conocen los efectos de la fenoximetilpenicilina, los estudiantes podrán aplicar estos conocimientos a otras penicilinas. El fármaco prototípico original no siempre es el más empleado de su clase. Nuevos fármacos de la misma clase pueden ser más eficaces, tener un margen de seguridad más beneficioso o una duración de la acción más larga. Todos estos factores pueden hacer que los profesionales sanitarios dejen de usar el fármaco prototípico original. Además, los profesionales sanitarios y los libros de farmacología difieren en ocasiones respecto al fármaco que debería emplearse como modelo. En cualquier caso, conocer los fármacos prototípicos y mantener un conocimiento actualizado de los fármacos más nuevos y los más empleados es una parte esencial del manejo profesional de los fármacos y sus clases. TABLA 2.3 Ejemplos de nombres comerciales de medicamentos que contienen fármacos genéricos habituales Genérico ácido acetilsalicílico Nombre comercial en EE. UU. Acetylsalicylic Acid, Acuprin, Anacin, Aspergum, Bayer, Bufferin, Ecotrin, Empirin, Excedrin, Maprin, Norgesic, Salatin, Salocol, Salsprin, Supac, Talwin, Triaphen-10, Vanquish, Verin, ZORprin difenhidramina Allerdryl, Benadryl, Benahist, Bendylate, Caladryl, Compoz, Diahist, Diphenadril, Eldadryl, Fenylhist, Fynex, Hydramine, Hydril, Insomnal, Noradryl, Nordryl, Nytol, Tusstat, Wehdryl ibuprofeno Advil, Amersol, Apsifen, Brufen, Haltran, Medipren, Midol 200, Motrin, Neuvil, Novoprofen, Nuprin, Pamprin-IB, Rufen, Trendar ADAMS 02 (011-017).indd 13 10/6/09 11:31:11 14 Unidad 1 Conceptos básicos de farmacología de este nuevo fármaco. Transcurridos los 17 años, los demás laboratorios podrán vender un equivalente genérico, en ocasiones empleando un nombre diferente, que la FDA deberá autorizar. Los nombres comerciales pueden resultar un desafío para los estudiantes debido a la gran cantidad de nombres registrados que contienen componentes similares. Por si fuera poco, una asociación farmacológica contiene más de un principio activo genérico. Esto supone un problema al tratar de establecer la correspondencia entre un nombre genérico y un nombre registrado. Por ejemplo, vaya a la tabla 2.3 y fíjese en el fármaco difenhidramina (nombre genérico), también conocido por sus muchos nombres comerciales. La difenhidramina es un antihistamínico que puede adquirirse libremente en la farmacia en dosis bajas; las dosis más altas requerirán una receta. Si busca la difenhidramina, el enfermero la encontrará bajo multitud de nombres comerciales, sola o asociada a otros principios activos. El ibuprofeno y el ácido acetilsalicílico son otros ejemplos de fármacos con distintos nombres comerciales. Como norma general, los principios activos de un fármaco se describen por su nombre genérico. El nombre genérico de un fármaco suele aparecer en minúsculas, mientras que el nombre comercial aparece en mayúsculas. MediaLink Negative Drug Formulary Lists 2.3 Diferencias entre las especialidades farmacéuticas originales y sus equivalentes genéricos El laboratorio farmacéutico que desarrolla el fármaco determina el precio del medicamento durante los 17 años que ostenta los derechos exclusivos del nuevo fármaco. Dado que no existe competencia, el precio suele ser bastante elevado. En ocasiones, este laboratorio emplea tácticas legales para prolongar la exclusividad de sus derechos, ya que, en el caso de un medicamento de uso frecuente, puede significar cientos de millones de dólares anuales en beneficios. Una vez finalizado este período, los laboratorios competidores comercializan el fármaco genérico más barato, lo que puede suponer un ahorro considerable para el consumidor. En algunos estados, los farmacéuticos pueden dispensar automáticamente un fármaco genérico aunque la receta prescriba una marca comercial. En otros estados, el farmacéutico debe suministrar el fármaco prescrito por el profesional sanitario o bien obtener una aprobación previa para suministrar su sustituto genérico. Las compañías que comercializan especialidades farmacéuticas originales suelen ejercer agresivas presiones contra las leyes que restringen el empleo habitual de sus productos. Estos aseguran que existen diferencias significativas entre una especialidad farmacéutica original y su equivalente genérico y que su sustitución por el genérico puede ser nociva para el paciente. Las organizaciones de consumidores, por otra parte, alegan que los sustitutos genéricos deberían permitirse siempre dado el ahorro que suponen para los pacientes. Realmente ¿existen diferencias entre una especialidad farmacéutica original y su equivalente genérico? La respuesta no está clara. Las fórmulas del medicamento no son siempre las mismas aunque las dosis sean idénticas. Los dos medicamentos pueden tener diferentes excipientes o, por ejemplo, si se presentan como un comprimido, los principios activos pueden haberse comprimido en mayor medida en una de las presentaciones. ADAMS 02 (011-017).indd 14 I NFORMACIÓN FARMACOLÓGICA Gasto en promociones y publicidad ■ ■ ■ ■ Cuando aparecieron los genéricos del paclitaxel, diversas maniobras legales de Bristol-Meyers Squibb retrasaron su comercialización. La extensión de la patente durante 2 años más supuso para los usuarios un gasto adicional estimado en más de 1.000 millones de dólares. Los gastos de promoción en los fármacos de venta con receta alcanzaron los 27.700 millones de dólares en 2004, por encima de los 16.600 millones del 2000 y los 9.200 millones de 1996. El gasto en publicidad televisiva y en los medios impresos aumentó hasta los 4.000 millones de dólares en 2004, superando los 2.500 millones del 2000 y los 791 millones de 1996. Las organizaciones de consumidores denuncian que los anuncios publicitarios disparan la demanda de los nuevos fármacos, más caros, sobre los fármacos más antiguos y más baratos que pueden ser igualmente eficaces. Cuando se comparan especialidades farmacéuticas originales y sus equivalentes genéricos la clave es la medición de la biodisponibilidad de ambos preparados. La biodisponibilidad es la capacidad fisiológica del fármaco para llegar a las células diana y producir su efecto. Esta puede verse afectada por los excipientes o por la presión a que se someten los componentes del comprimido. Cualquier factor que afecte a la absorción del fármaco o a su distribución a las células diana puede influir en la acción del fármaco. La medición del tiempo que un fármaco necesita para producir su efecto otorga a los farmacéuticos una aproximación de la biodisponibilidad. Por ejemplo, si un paciente sufre un shock circulatorio y el fármaco genérico tarda 5 minutos más en producir su efecto, esto es sin duda significativo; sin embargo, si un medicamento genérico para aliviar el dolor de la artrosis tarda 45 minutos en actuar, en comparación con la especialidad farmacéutica original que necesita 40 minutos, probablemente no tenga importancia qué fármaco se prescribe. Para abordar este tema, algunos estados (Florida, Kentucky, Minnesota y Missouri, entre otros) han recopilado un formulario negativo. Un formulario negativo es una lista de nombres comerciales que los farmacéuticos no pueden sustituir por sus genéricos. En estos casos, debe suministrarse el medicamento que figura en la receta y que ha sido prescrito por el médico. En algunos casos, los farmacéuticos deben informar o notificar a los pacientes de su sustitución. Los laboratorios farmacéuticos y algunos profesionales sanitarios han apoyado esta acción, argumentando que los fármacos genéricos, incluso aquellos con escasas diferencias en cuanto a biodisponibilidad y bioequivalencia, pueden influir negativamente en los resultados obtenidos en un paciente con enfermedades o trastornos críticos. Sin embargo, los esfuerzos de las asociaciones de consumidores han llevado, en muchas ocasiones, a cambios en los formularios negativos o a su eliminación mediante modificaciones legislativas. 2.4 Fármacos regulados y su clasificación Algunos fármacos tienen un elevado potencial adictivo o es frecuente su abuso. Técnicamente, la adicción hace referencia a un sentimiento abrumador que lleva a un individuo al empleo repetido de un fármaco. La dependencia es un término relacio- 10/6/09 11:31:11 Capítulo 2 Clasificación y regulación de los fármacos TABLA 2.4 Clasificación de los fármacos estadounidenses regulados y ejemplos Grupo I Potencial adictivo máximo Dependencia física alta Potencial de dependencia Dependencia fisiológica Ejemplos alta heroína, dietilamida de ácido lisérgico (LSD), marihuana y metacualona II alto alta alta morfina, fenciclidina (PCP), cocaína, metadona y metanfetamina Uso terapéutico con receta; algunos ya no se usan III moderado moderada alta anabolizantes esteroideos, codeína e hidrocodona con ácido acetilsalicílico o paracetamol y algunos barbitúricos Uso terapéutico con receta IV bajo baja baja dextropropoxifeno, pentazocina, meprobamato, diacepam y alprazolam Uso terapéutico con receta V mínimo mínima mínima antitusígenos con codeína de venta libre Uso terapéutico sin receta nado, definido a menudo como la necesidad física o psicológica de una sustancia. La dependencia física hace referencia a un estado físico alterado como consecuencia de la adaptación del sistema nervioso al uso repetido de un fármaco. En este caso, cuando el organismo no dispone del fármaco, el individuo manifiesta signos físicos de malestar conocidos como síndrome de abstinencia. Por el contrario, cuando un individuo presenta dependencia psicológica, este manifiesta escasos signos de malestar físico cuando se retira el fármaco; sin embargo, siente un intenso y apremiante deseo de continuar usando el fármaco. Estos conceptos se exponen en profundidad en el capítulo 12 . El uso de los fármacos que causan dependencia está restringido a situaciones de estricta necesidad médica, si es que se permite. Los fármacos con un potencial adictivo significativo se clasifican, por ley, en cinco categorías denominadas grupos (schedules). Esta clasificación de los fármacos regulados tiene en cuenta su potencial adictivo: los fármacos correspondientes al grupo I son los que presentan un mayor potencial adictivo, mientras que los del grupo V presentan el potencial más bajo. Los primeros tienen escaso o nulo valor I NFORMACIÓN FARMACOLÓGICA ■ ■ ADAMS 02 (011-017).indd 15 terapéutico, o se emplean únicamente en la investigación. Los fármacos de las cuatro clases restantes pueden administrarse únicamente en aquellos casos en los que su valor terapéutico se haya determinado claramente. El grupo V es la única categoría que comprende algunos fármacos que pueden administrarse sin receta, ya que las cantidades del fármaco regulado son tan bajas que la posibilidad de dependencia es remota. La tabla 2.4 muestra las cinco clases de fármacos con ejemplos. No todos los fármacos con potencial adictivo están regulados o clasificados; el tabaco, el alcohol y la cafeína son ejemplos significativos. En EE. UU., una sustancia regulada es un fármaco cuyo empleo está regulado por la Controlled Substances Act de 1970 y sus posteriores revisiones. Esta ley se conoce también como la Comprehensive Drug Abuse Prevention and Control Act. Los hospitales y las farmacias deben registrarse en la Drug Enforcement Administration (DEA) y emplear su número de registro para adquirir este tipo de fármacos. Tanto los hospitales como las farmacias deben mantener un registro exhaustivo de las cantidades compradas y vendidas. Los medicamentos con un mayor potencial adictivo están sujetos a mayores restricciones; por ejemplo, debe emplearse una receta especial para adquirir los fármacos del grupo II y estas deben estar escritas y firmadas por el profesional sanitario. No se permiten las órdenes telefónicas. Tampoco se permite la renovación sin que los pacientes visiten de nuevo a su médico. Los condenados por fabricar, distribuir o dispensar sustancias reguladas de forma ilegal se enfrentan a sanciones importantes. 2.5 Normativa canadiense sobre los fármacos regulados En Canadá, hasta 1996, las sustancias reguladas eran aquellos fármacos sujetos a las directrices establecidas en el artículo III, anexo G, de la ley canadiense sobre fármacos y alimentos (Food and Drugs Act). Según estas directrices, un profesional sanitario sólo podía prescribir estos medicamentos a pacientes que padecieran enfermedades específicas. Los fármacos regulados incluían anfetaminas, barbitúricos, metacualona y anabolizantes esteroideos. Este tipo de sustancias se etiquetaban claramente con la letra C en el exterior del envase. Canadian Law and Drug Classification ■ En 2003, más de 10,9 millones de personas manifestaron haber conducido bajo los efectos de algún tipo de droga durante el año anterior. En 2003, el 29,8% de la población estadounidense mayor de 12 años (70,8 millones de personas) había fumado cigarrillos durante el mes anterior. Esta cifra incluye 3,6 millones de jóvenes de entre 12 y 17 años. Aunque en EE. UU. es ilegal vender tabaco a menores de edad, en la mayoría de los casos estos consiguen comprarlo personalmente. Entre 1994 y 2003, el número de casos registrados en los servicios de urgencia por abuso de sustancias como el ácido gamma-hidroxibutírico (GHB; conocido en la calle como éxtasis líquido), la ketamina (keta, vitamina k o Special K son algunos de sus nombres comunes) y el MDMA (cuyo nombre químico es 3,4-metilendioximetanfetamina y el nombre común éxtasis) aumentó más de un 2.000%. En 2003, más de 17 millones de estadounidenses consumían en exceso o presentaban dependencia del alcohol o alguna droga. Uso terapéutico Uso terapéutico limitado o nulo MediaLink Alcance del abuso de sustancias ■ 15 10/6/09 14:57:13 16 Unidad 1 TABLA 2.5 Conceptos básicos de farmacología Clasificación de los fármacos vendidos en Canadá Grupo I Clase de fármaco todos los fármacos de venta con receta fármacos sin potencial adictivo fármacos regulados estupefacientes II todos los fármacos de venta libre controlada por los farmacéuticos III todos los fármacos de venta libre sin control por los farmacéuticos Las sustancias restringidas no diseñadas para uso humano se contemplaban en el artículo IV, anexo H, de la misma ley. Estas eran sustancias empleadas en el transcurso de un procedimiento analítico o químico con propósitos médicos, científicos, industriales, educativos o investigadores. Entre ellos se encontraban los alucinógenos como la dietilamida de ácido lisérgico (LSD), el MDMA y el 2,5-dimetoxi-4-metilanfetamina (DOM; nombre común STP). La sección F cubría los fármacos que exigían receta para su venta. Algunos ejemplos son el metilfenidato, el diacepam y el clordiacepóxido. Las drogas, como la morfina, la heroína, la cocaína y el cannabis, se contemplaban en la ley canadiense para el control de los estupefacientes (Narcotic Control Act) y sus enmiendas posteriores. De acuerdo con la ley canadiense, los estupefacientes se etiquetan claramente con la letra N en el exterior del envase. Actualmente, la ley federal canadiense de regulación de fármacos es la Controlled Drugs and Substances Act. Esta deroga la Narcotic Control Act y los artículos III y IV de la Food and Drugs Act. Además, establece ocho niveles de sustancias reguladas, cada uno de los cuales contempla dos clases de precursores. Puede encontrarse una lista completa de fármacos en http:// laws.justice.gc.ca/en/C-38.8/. La Controlled Drugs and Substances Act otorga al Gobierno una gran libertad para modificar estos niveles en beneficio de los ciudadanos canadienses. Los fármacos y las sustancias contempladas en esta ley se corresponden con los agentes nombrados en los tres tratados de las Naciones Unidas: la Convención Única sobre Estupefacientes, el Convenio sobre Sustancias Psicotrópicas y la Convención de las Naciones Unidas contra el Tráfico Ilícito de Estupefacientes y Sustancias Psicotrópicas. En toda Canadá, tanto los fármacos de venta con receta como los de venta libre deben cumplir los criterios específicos para su distribución pública y su empleo. Los fármacos de venta libre se suministran de acuerdo con las directrices y las leyes establecidas por las respectivas provincias canadienses. Un sistema reciente establece tres niveles de fármacos generales (v. tabla 2.5). Las farmacias deben vigilar el uso de aquellos fármacos empleados específicamente para tratar molestias autolimitadas como un resfriado, una gripe o síntomas leves, como los digestivos. Otros fármacos de venta libre pueden venderse sin ningún tipo de control. REVISIÓN DEL CAPÍTULO CONCEPTOS CLAVE Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado con el mismo número dentro del capítulo para su revisión. 2.1 2.2 2.3 Los fármacos pueden organizarse teniendo en cuenta su clasificación terapéutica o su clasificación farmacológica. Los fármacos tienen nombres químicos, genéricos y comerciales. Un fármaco tiene únicamente un nombre químico o genérico, pero puede tener múltiples nombres comerciales. Los fármacos genéricos son más baratos que las especialidades farmacéuticas originales pero su biodisponibilidad, es decir, la capacidad del fármaco para llegar a las células diana y producir su efecto, puede ser diferente. ADAMS 02 (011-017).indd 16 2.4 2.5 Los fármacos con potencial adictivo están regulados por la Controlled Substances Act y se clasifican en grupos o schedules. Los fármacos del grupo I son los que están sometidos a un mayor control; los del grupo V son los que presentan menor potencial adictivo y están menos controlados. La normativa canadiense regula los fármacos tal y como establece su ley federal para la regulación de fármacos: la Controlled Drugs and Substances Act. 10/6/09 11:31:12 Capítulo 2 Clasificación y regulación de los fármacos 17 PREGUNTAS DE PENSAMIENTO CRÍTICO 1. ¿Qué diferencia existe entre las clasificaciones terapéutica y farmacológica? Identifique la siguiente clasificación como terapéutica o farmacológica: bloqueante beta-adrenérgico, anticonceptivo oral, laxante, antagonista del ácido fólico y antianginoso. 2. ¿Qué es un fármaco prototípico y en qué se diferencia de otros fármacos de la misma clase? 3. Un farmacéutico decide sustituir una especialidad farmacéutica original prescrita por el médico por su equivalente gené- rico. ¿Qué ventajas supone esta sustitución para el paciente? ¿Qué desventajas podría acarrear? 4. ¿Por qué ciertos fármacos se clasifican en schedules? ¿Qué precauciones adicionales debe tomar el profesional sanitario cuando prescribe fármacos regulados? Véanse en el apéndice D las respuestas y razones de todas las actividades. www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 2» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. PRENTICE HALL NURSING MEDIALINK DVD-ROM Audio Glossary ■ NCLEX-RN® Review ■ ADAMS 02 (011-017).indd 17 COMPANION WEBSITE NCLEX-RN® Review ■ Case Study: Generic drugs ■ Challenge Your Knowledge ■ 10/6/09 11:31:12 CAPÍTULO 3 Preparación para las emergencias OBJETIVOS Después de leer este capítulo, el estudiante será capaz de: 1. Explicar por qué son importantes los fármacos en el ámbito de las 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. emergencias. Discutir el papel de la enfermería en la preparación de la respuesta a un atentado biológico. Identificar el propósito y los componentes de la Strategic National Stockpile (SNS). Explicar la amenaza que supone la contaminación por carbunco y sus vías de transmisión. Discutir las manifestaciones clínicas y el tratamiento tras la exposición al carbunco. Identificar los virus específicos que se usarían con mayor probabilidad en un atentado biológico. Explicar las ventajas y desventajas de la vacunación como método de prevención de enfermedades debidas a atentados biológicos. Proporcionar ejemplos de sustancias químicas que podrían usarse en incidentes bioterroristas y sus tratamientos. Describir los síntomas de la exposición a radiación intensa y el papel del yoduro de potasio (KI) en la prevención del cáncer tiroideo. www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 3» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. ADAMS 03 (018-026).indd 18 10/6/09 11:31:42 TÉRMINOS CLAVE agentes neurotóxicos página 23 bioterrorismo página 19 carbunco página 21 material de inventario específico página 21 radiación ionizante página 23 síndrome agudo por radiación página 24 Stragetic National Stockpile (SNS) página 21 vacuna página 22 E Capítulo 3 Preparación para las emergencias 19 s importante que los estudiantes de enfermería entiendan el papel que desempeñan los fármacos en la prevención y el control de los brotes epidémicos a nivel mundial. Los fármacos constituyen el instrumento más poderoso que la comunidad médica tiene a su disposición para responder a las epidemias mundiales y a las amenazas bioterroristas. Si el personal médico no pudiera identificar, aislar o tratar las causas de las enfermedades mundiales, los recursos sanitarios podrían verse fácilmente desbordados por un incidente importante y el número de muertes podría adquirir dimensiones catastróficas. Los fármacos son un elemento básico en los planes de preparación para las emergencias. Este capítulo discute el papel de la farmacología en la prevención y el tratamiento de las enfermedades o los trastornos que se pueden desarrollar en el contexto de un ataque biológico, químico o nuclear. 3.1 Naturaleza del terrorismo biológico Antes del 11 septiembre del 2001, fecha en la que se produjeron los ataques terroristas en EE. UU., la atención de los profesionales sanitarios en materia de brotes epidémicos se centraba fundamentalmente en la diseminación de las enfermedades infecciosas tradicionales. Esto incluía posibles epidemias causadas por los virus de la gripe, la tuberculosis, el cólera y el VIH. La tabla 3.1. muestra las 10 enfermedades infecciosas más peligrosas, clasificadas en función del número de muertes que causaron a nivel mundial en el año 2000. También fueron habituales otras enfermedades infecciosas como la intoxicación alimentaria y las enfermedades de transmisión sexual; sin embargo, se consideraron menos importantes ya que causaron un menor número de muertes. Los ataques del 11 septiembre del 2001 llevaron a la comunidad sanitaria a extender su preocupación por los brotes y sus tratamientos al bioterrorismo y a los efectos de las armas biológicas y químicas sobre la salud. El bioterrorismo puede definirse como el uso intencionado de agentes biológicos infecciosos, sustancias químicas o radiación con objeto de causar una enfermedad o un daño a gran escala. La población es consciente de la amenaza del bioterrorismo gracias a que instituciones federales, como los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y el U.S. Department of Defense, han incrementado sus esfuerzos de informar, educar y preparar a la población para brotes epidémicos menos frecuentes. I NFORMACIÓN FARMACOLÓGICA Sustancias químicas y biológicas susceptibles de uso en ataques terroristas ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ADAMS 03 (018-026).indd 19 Robert Stevens, el empleado de 63 años de American Media que falleció en Florida el 5 octubre del 2001, fue la primera persona en morir por carbunco en EE. UU. en 25 años. En 1979, la liberación accidental de carbunco en un laboratorio de investigación de la Unión Soviética mató a 68 personas. El problema se debió a un filtro de aire defectuoso. El virus Ébola causa la muerte por fiebre hemorrágica en hasta el 90% de los pacientes que manifiestan los síntomas clínicos de la infección. Los virus Ébola se descubrieron en África central. Aunque se desconoce la fuente de los virus en la naturaleza, los monos, al igual que los humanos, parecen ser susceptibles a la infección y los ejemplares infectados actúan como fuente del virus. La vacunación antivariólica generalizada de la población estadounidense se suspendió en 1972. Se estima que los CDC guardan entre 7 y 8 millones de dosis de vacuna antivariólica. Estas existencias no pueden reemplazarse fácilmente ya que se desmantelaron todas las instalaciones para la producción de vacunas después de 1980 y la producción de nuevas vacunas requiere entre 24 y 36 meses. La mayoría de los agentes neurotóxicos se elaboraron inicialmente como posibles insecticidas, pero debido a su toxicidad fueron clasificados para uso militar. Las sustancias químicas empleadas en los actos bioterroristas no son sofisticadas ni difíciles de obtener: las sustancias químicas industriales tóxicas como el cloro, el fosgeno y el cianuro de hidrógeno se usan en la producción comercial y pueden adquirirse fácilmente. 10/6/09 11:31:42 20 Unidad 1 TABLA 3.1 Enfermedad gripe tuberculosis cólera sida paludismo sarampión hepatitis B tos ferina tétanos dengue Conceptos básicos de farmacología Las 10 enfermedades infecciosas más peligrosas a nivel mundial en el 2000 Agente causal Haemophilus influenzae Mycobacterium tuberculosis Vibrio cholerae virus de la inmunodeficiencia humana Plasmodium falciparum virus de la rubéola virus de la hepatitis B (VHB) Bordetella pertussis Clostridium tetani flavivirus Órganos diana aparato respiratorio pulmones tracto digestivo respuesta inmunitaria trastornos hematológicos pulmones y meninges hígado aparato respiratorio todo el organismo (infecciones) todo el organismo (fiebre) Muertes anuales (millones) 3,7 2,9 2,5 2,3 1,5 0,96 0,605 0,41 0,275 0,14 Fuente: Informe de julio del 2001 de la WHO/Industry Drug Development Working Group—Organización Mundial de la Salud: http://www.who.int/en/ Los objetivos del bioterrorismo son desatar el pánico entre la población y provocar el mayor número de muertes posible. No son pocos los agentes que pueden usarse con este fin. De hecho, algunos de ellos se pueden obtener fácilmente y su diseminación requiere escasos o nulos conocimientos. Provocan especial preocupación las enfermedades extremadamente infecciosas, como el carbunco, la viruela, la peste y los virus hemorrágicos; sustancias químicas incapacitantes como el gas neurotóxico, el cianuro y los agentes clorados, y las emergencias nucleares y por radiación. Los CDC han clasificado las amenazas biológicas basándose en su impacto potencial en la salud pública, tal y como muestra la tabla 3.2. TABLA 3.2 3.2 Papel de la enfermería en la preparación para las emergencias La preparación para las emergencias no es un concepto nuevo. Durante más de 30 años, la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) ha exigido a los hospitales acreditados que desarrollen planes de emergencia y que lleven a cabo simulacros periódicos para determinar el grado de preparación. Hasta finales de los noventa, los planes de emergencia y su preparación se centraban en desastres naturales, como tornados, huracanes e inundaciones, o en accidentes, Categorías de agentes infecciosos Categoría A Descripción agentes que pueden diseminarse o transmitirse fácilmente de persona a persona; con elevada mortalidad y potencial para causar un gran impacto en la salud pública; pueden desencadenar el pánico entre la población y malestar social; requiere acciones especiales para proteger a la salud pública Ejemplos Bacillus anthracis (carbunco) toxina del Clostridium botulinum (botulismo) Francisella tularensis (tularemia) virus de la viruela común (viruela) fiebres hemorrágicas víricas, como los virus Marburg y Ébola Yersinia pestis (peste) B de diseminación moderadamente fácil; morbilidad moderada y baja mortalidad; requiere mejoras específicas de la capacidad diagnóstica de los CDC y de la vigilancia de la enfermedad distintas Brucellas (brucelosis) Burkholderia mallei (muermo) Burkholderia pseudomallei (melioidosis) Chlamydia psittaci (psitacosis) Coxiella burnetii (fiebre Q) Toxina épsilon del Clostridium perfringens amenazas para la seguridad alimentaria como Salmonella o E. coli ricina del Ricinus communis estafilococo enterotóxico B encefalitis vírica amenazas para la potabilidad del agua como la Vibrio cholerae y el Cryptosporidium parvum C patógenos de reciente aparición que pueden sintetizarse para su diseminación masiva gracias a su disponibilidad, facilidad de producción y diseminación, con potencial de elevada morbimortalidad y gran impacto sobre la salud hantavirus tuberculosis multirresistente virus Nipah (NiV) virus de la encefalitis transmitidos por garrapatas fiebre amarilla Fuente: http://www.bt.cdc.gov/agent/agentlist-category.asp. ADAMS 03 (018-026).indd 20 10/6/09 11:31:42 Capítulo 3 Preparación para las emergencias 21 como explosiones, que podían causar múltiples víctimas. A finales de los noventa, los criterios de la JCAHO añadieron la posibilidad del bioterrorismo y los microorganismos infecciosos más virulentos como casos raros pero posibles. En 2001, la JCAHO estableció nuevos criterios que supusieron un cambio de enfoque, pasando de contemplar únicamente la respuesta al desastre a preocuparse por el manejo de la emergencia. Estos nuevos criterios iban más allá de la respuesta a las víctimas inmediatas del desastre para considerar también qué cambios podía sufrir la atención sanitaria proporcionada por una institución durante una crisis y cómo podía recuperar la normalidad tras el incidente. Este enfoque más amplio también incluía la coordinación de la institución sanitaria específica con los recursos comunitarios, como otros hospitales y centros de salud pública. Las instituciones federales y nacionales revisaron sus directrices de preparación para las emergencias en un intento por planificar de forma más racional diversos desastres, entre los que se incluían posibles ataques bioterroristas. La planificación de la respuesta ante ataques bioterroristas hace necesaria la estrecha cooperación de los distintos profesionales sanitarios, en la que los enfermeros son básicos. Un incidente bioterrorista puede ocurrir sin previo aviso en cualquier comunidad, por lo que los enfermeros deben estar preparados para responder inmediatamente. Los siguientes puntos subrayan las principales funciones de los enfermeros ante los retos que supondría un posible atentado biológico: El SNS consta de dos componentes. El primero se denomina material de choque y consiste en un paquete predeterminado de suministros y productos farmacéuticos diseñados para cubrir las necesidades derivadas de una amenaza química o biológica desconocida. Existen ocho almacenes de temperatura controlada dispersos por todo EE. UU., cada uno de ellos con 50 t de estos paquetes; su localización permite que puedan llegar a cualquier comunidad de EE. UU. en las 12 horas posteriores al ataque. La decisión de distribuir estos paquetes correrá a cargo de funcionarios del gobierno federal tras la evaluación de la situación. El segundo componente es el material de inventario específico. Este se distribuiría, si fuera necesario, después de la identificación de la amenaza biológica o química. El paquete contiene suministros y productos farmacéuticos más específicos para combatir la sustancia biológica o química empleada para el ataque. Estos paquetes están pensados para llegar en 24-36 horas. No se recomienda que particulares, clínicas ni hospitales locales almacenen antibióticos ni vacunas con el propósito de prepararse para un ataque terrorista. Los productos farmacéuticos tienen una fecha de caducidad determinada y almacenar grandes cantidades de estos fármacos puede resultar muy costoso. Además, esto podría originar una escasez de fármacos e impedir su distribución a comunidades donde son más necesarios. Educación: los enfermeros deben mantener un conocimiento actualizado de la actuación en las emergencias por actividades bioterroristas. ● Recursos: los enfermeros deben mantener una lista actualizada de los recursos existentes en su comunidad y de los contactos sanitarios y fuerzas del orden que colaborarían en caso de actividad bioterrorista. ● Diagnostico y tratamiento: los enfermeros deben conocer los primeros signos y síntomas de la exposición a sustancias químicas y biológicas y su tratamiento inmediato. ● Planificación: los enfermeros deben involucrarse en el desarrollo de los planes de emergencia. AGENTES EMPLEADOS EN ATAQUES BIOTERRORISTAS ● 3.3 Reserva estratégica nacional En caso de producirse un ataque biológico o químico, este probablemente sería rápido e inesperado y ocasionaría múltiples víctimas. Aunque la planificación de la respuesta ante este tipo de eventos constituye un elemento importante del sistema de preparación para las emergencias, los centros sanitarios y las comunidades locales podrían verse fácilmente desbordadas por una crisis de este tipo. Probablemente habría escasez de los fármacos, el equipo médico y los suministros necesarios. La Strategic National Stockpile (SNS), antes denominada National Pharmaceutical Stockpile, es un programa diseñado para asegurar la inmediata distribución en la comunidad de los suministros médicos básicos en caso de un ataque biológico o químico a gran escala. Gestionado por los CDC, la reserva consta de los siguientes materiales: Antibióticos Vacunas ● Suministros médicos, quirúrgicos y de soporte vital como vendajes, material de intubación y equipo IV ● ● ADAMS 03 (018-026).indd 21 Los bioterroristas podrían emplear cualquier sustancia física, química o biológica para desencadenar el pánico y diseminar graves enfermedades. El conocimiento de las sustancias que con mayor probabilidad pueden emplearse en un incidente de este tipo ayuda a los enfermeros a planificar y poner en práctica las políticas de preparación para las emergencias. 3.4 Carbunco El carbunco fue una de las primeras amenazas que siguieron a los ataques terroristas del World Trade Center. En otoño del 2001, cinco personas murieron como resultado de la exposición al carbunco, presuntamente a consecuencia de una acción bioterrorista intencionada. Al menos 13 ciudadanos estadounidenses resultaron infectados, varios empleados gubernamentales fueron amenazados y el servicio de Correos estadounidense se interrumpió durante varias semanas. Se temía que los brotes de carbunco pudieran entorpecer muchas otras operaciones esenciales para el país. El carbunco está causado por la bacteria Bacillus anthracis, que infecta normalmente a animales domésticos y salvajes. Esta enfermedad puede afectar a una gran variedad de ganado, incluyendo el ganado vacuno, ovino, equino y porcino, y también a monos, bisontes americanos, antílopes, elefantes y leones. La transmisión de esta bacteria a humanos, por contacto con una herida abierta, alimentos contaminados o por inhalación, puede provocar graves daños en los tejidos corporales. Los síntomas de la infección suelen aparecer entre 1-6 días después de la exposición. Dependiendo de la vía de transmisión de la bacteria, pueden observarse distintos tipos de carbunco, cada uno de ellos caracte- 10/6/09 11:31:42 22 Unidad 1 MediaLink Other Biological Threats MediaLink Anthrax Vaccine Immunization Program (AVIP) TABLA 3.3 Conceptos básicos de farmacología Manifestaciones clínicas del carbunco Tipo carbunco cutáneo Descripción forma de carbunco más habitual y más simple; casi siempre se cura si se trata en las primeras semanas posteriores a la exposición; resultado del contacto directo de productos contaminados con un corte o una herida abierta Síntomas pequeñas lesiones cutáneas que evolucionan y se transforman en costras negras; la inoculación se produce en menos de 1 semana; no puede transmitirse por contacto persona-persona carbunco digestivo forma de carbunco poco frecuente; si no se trata puede ser mortal en hasta el 50% de los casos; resultado de la ingesta de alimentos contaminados con carbunco, generalmente carne dolor de garganta, disfagia, cólicos, diarrea y ascitis carbunco por inhalación forma de carbunco menos frecuente pero más peligrosa; el tratamiento puede ser efectivo si se instaura en los primeros días tras la exposición; resultado de la inhalación de esporas de carbunco en un primer momento, fatiga y fiebre durante varios días, seguidas de tos persistente y dificultad respiratoria; sin tratamiento, puede causar la muerte en 4-6 días rizado por síntomas distintivos. Las manifestaciones clínicas del carbunco se resumen en la tabla 3.3. Bacillus anthracis causa la enfermedad por la producción de dos tipos de toxinas, la toxina del edema y la toxina letal. Estas toxinas causan necrosis y acumulación de exudado con resultado de dolor, inflamación y limitación de la actividad, los síntomas generales asociados a casi todos los tipos de carbunco. Otro componente, el receptor del carbunco, permite a la bacteria unirse a las células humanas y actuar como una «puerta de entrada» para ambos tipos de toxinas. Para aumentar aún más sus posibilidades de diseminación, B. anthracis es formador de esporas. Las esporas del carbunco pueden permanecer en el suelo y ser viables durante cientos, incluso miles, de años ya que son resistentes a la sequía, al calor y a algunas sustancias químicas abrasivas. Estas esporas constituyen la principal preocupación para la salud pública, ya que son las responsables del carbunco por inhalación, la forma más peligrosa de la enfermedad. Tras acceder a los pulmones, las esporas de la bacteria son ingeridas por los macrófagos y transportadas al tejido linfático; el resultado es necrosis tisular, edema y hemorragia. Una de las principales áreas corporales afectadas es el mediastino, donde puede producirse daño tisular y acumulación de líquido. La meningitis es también una alteración habitual. Si el tratamiento se retrasa, el carbunco por inhalación es letal en casi todos los casos. Aunque puede presentarse en otras formas, B. anthracis se encuentra en productos animales contaminados como lana, pelo, epitelio y harina de huesos, por lo que puede transmitirse a través del aire o por contacto directo. Los terroristas lo diseminaron en forma de finos polvos, lo que complicaba su detección. El polvo puede esparcirse imperceptiblemente en prácticamente cualquier superficie, lo que lo convierte en una seria amenaza para la seguridad pública. El ciprofloxacino es el antibiótico que se ha venido usando para la profilaxis y el tratamiento del carbunco. Para la profilaxis, la dosis habitual son 500 mg VO (vía oral) cada 12 horas durante 60 días. Si se confirma la exposición, el ciprofloxacino debe administrarse inmediatamente a una dosis habitual de 400 mg IV (intravenoso), cada 12 horas. Otros antibióticos son también eficaces frente al carbunco, por ejemplo, la penicilina, la vancomicina, la ampicilina, la eritromicina, la tetraciclina y la doxiciclina. En caso de inhalación, la FDA ha aprobado el uso combinado de ciprofloxacino y doxiciclina. Muchos individuos se ha mostrado profundamente preocupados por las amenazas bioterroristas y han solicitado ciprofloxacino a su médico. Debe disuadirse a la población ADAMS 03 (018-026).indd 22 de emplear antibióticos de manera profiláctica en aquellos casos en los que no se haya confirmado la exposición al carbunco. El uso innecesario e indiscriminado de antibióticos puede resultar caro, ocasionar importantes efectos secundarios y favorecer la aparición de cepas bacterianas resistentes. El estudiante debe consultar el capítulo 34 para revisar las directrices y las precauciones en cuanto al uso racional de los antibióticos. Aunque la FDA autorizó la inmunización (vacunación) frente al carbunco hace 30 años, su uso no estaba extendido debido a que la incidencia de esta enfermedad en EE. UU. era extremadamente baja antes de septiembre del 2001. La vacuna se elabora a base de proteínas de la bacteria del carbunco que se denominan «antígenos protectores» y funciona de la misma forma que otras vacunas: desencadena la producción de anticuerpos protectores por el organismo, de forma que previene la instauración de la enfermedad y sus síntomas. La inmunización frente al carbunco consiste en tres inyecciones subcutáneas administradas con 2 semanas de diferencia, seguidas de tres inyecciones subcutáneas adicionales administradas a los 6, 12 y 18 meses; se recomienda además la administración de un recuerdo anual. En este momento, los CDC recomiendan vacunar únicamente a determinados grupos de población: personal de laboratorio que manipula carbunco, personal militar destinado en áreas de alto riesgo e individuos que trabajan con productos animales importados de áreas donde la incidencia de la enfermedad sea alta. Existe una controversia creciente en cuanto a la seguridad de esta vacuna y su verdadera eficacia en la prevención de la enfermedad. Hasta que se resuelvan estos problemas, el uso de la vacuna probablemente permanecerá restringido a determinados grupos. Las vacunas y la respuesta inmunitaria se exponen . en mayor profundidad en el capítulo 32 3.5 Virus En 2002, la población asistía atónita al anuncio de que los investigadores habían «creado» un poliovirus, una amenaza que las autoridades sanitarias estadounidenses consideraban básicamente erradicada en 1994. Aunque prácticamente eliminada en el hemisferio occidental, en 1998 se notificaron casos de poliomielitis en al menos 27 países. La infección persiste entre los lactantes y niños de áreas donde los alimentos o el agua suelen estar contaminados, especialmente en las regiones subdesarrolladas de India, Pakistán, Afganistán, África occidental y central y la República Dominicana. En EE. UU., la poliomielitis sigue siendo una amenaza potencial 10/6/09 11:31:43 Capítulo 3 Preparación para las emergencias Se ha sugerido elaborar múltiples vacunas, producirlas en masa y almacenarlas, con el fin de combatir ataques terroristas. También se ha sugerido la vacunación masiva de la población o, al menos, de aquellos profesionales sanitarios y fuerzas del orden que pudieran estar expuestos a pacientes infectados. Las vacunas tienen efectos secundarios, algunos de ellos bastante graves. En el caso de la vacuna antivariólica, por ejemplo, se estima que por cada millón de individuos inoculados podría haber unas 250 muertes. Si la vacuna antivariólica se administrase a todos los individuos de EE. UU. (aproximadamente 300 millones), podrían superarse las 75.000 muertes como consecuencia de la vacunación. Además, si los terroristas tienen conocimientos de la estructura genética pueden crear una cepa modificada del virus convir- ADAMS 03 (018-026).indd 23 3.6 Sustancias químicas tóxicas Aunque se dispone de armas químicas desde la Primera Guerra Mundial, la medicina ha elaborado escasos antídotos. Pocos son los tratamientos que proporcionan algo más que el alivio de algunos síntomas y del malestar tras la exposición. La mayoría de las sustancias químicas empleadas como arma se crearon para causar masacres; otras se diseñaron para provocar malestar de forma que los soldados se sintieran demasiado débiles para seguir luchando. Las sustancias químicas susceptibles de usarse en un ataque terrorista incluyen gases neurotóxicos, sustancias hemorrágicas, asfixiantes y vomitivas, así como agentes vesicantes. La tabla 3.4 muestra un resumen de las sustancias químicas más importantes y los antídotos conocidos, así como el tratamiento inmediato. La categoría química de mayor significancia farmacológica son los agentes neurotóxicos. La exposición a estas sustancias químicas extremadamente tóxicas puede provocar convulsiones y pérdida de conocimiento en segundos, así como la parada respiratoria en minutos. Casi todos los signos de exposición al gas neurotóxico están relacionados con la acción del neurotransmisor acetilcolina (Ach), que sobreestimula los receptores centrales y periféricos de todo el cuerpo. En condiciones normales, la enzima acetilcolinesterasa (AchE) degrada la acetilcolina en la hendidura sináptica. Los agentes neurotóxicos bloquean esta enzima, por lo que la acción de la acetilcolina en este espacio aumenta; de ahí que todos los síntomas de la exposición al gas nervioso como la salivación, la diaforesis, las fasciculaciones, la micción y defecación involuntarias, la confusión, las convulsiones y la muerte sean el resultado directo de la sobreestimulación por la acetilcolina. Para solucionar esta situación, los kits que contienen el antídoto del gas neurotóxico y el anticolinérgico atropina, o un análogo, están disponibles en situaciones donde se espera la liberación del gas nervioso. La atropina bloquea la unión de la acetilcolina a los receptores y evita la sobreestimulación causada por el gas nervioso. Los neurotransmisores, la sinapsis y los receptores autónomos se explican en profundidad en el . capítulo 13 Potassium Iodide (KI) Individuos que presentan dermatitis atópica o eccema, o antecedentes de estos trastornos. ● Individuos con trastornos cutáneos agudos, activos o exfoliativos. ● Individuos con alteraciones inmunitarias (p. ej., VIH, sida, leucemia, linfoma o tratamiento con inmunodepresores). ● Mujeres embarazadas o en período de lactancia. ● Niños menores de 1 año. ● Individuos con una alergia importante a cualquier componente de la vacuna. ● tiendo en ineficaces todas las vacunas existentes. Parece, por tanto, que la vacunación masiva no será una solución apropiada hasta que la investigación permita la elaboración de vacunas más seguras y eficaces. MediaLink en 1 de cada 300.000-500.000 pacientes que reciben la vacuna antipoliomielítica oral. La preocupación actual es que los bioterroristas cultiven este virus y lo liberen en regiones donde los individuos no hayan sido vacunados. Un peligro incluso mayor es la posibilidad de desarrollar una cepa mutada, para la que no existiría una vacuna eficaz. Dado que el código genético del virus de la poliomielitis es pequeño (unos 7.500 pares de bases), puede sintetizarse en un laboratorio relativamente sencillo. Una vez aislado el virus, podrían obtenerse cientos de mutaciones distintas en un período de tiempo relativamente corto. Otro peligro biológico, además de la poliomielitis, es la viruela. Se consideró erradicada del planeta en los años setenta, pero el virus que causa esta enfermedad se ha conservado en laboratorios de investigación de diversos países. Se ha conseguido secuenciar gran parte de su código genético (200.000 pares de bases), que es de dominio público. La enfermedad se transmite de persona a persona a través de pequeñas partículas aéreas, de gotículas o bien por contacto con objetos contaminados como prendas de vestir o ropa de cama. Unas pocas partículas víricas son suficientes para causar la infección. Si el virus se liberara en una población que no ha recibido la vacuna, podría morir uno de cada tres individuos. No se dispone de tratamientos eficaces para la mayoría de los virus que podrían emplearse en ataques bioterroristas. Sin embargo, en el caso de algunos virus es posible crear una vacuna que estimule el sistema inmunitario del organismo de una forma que pueda recordarse más adelante. Es el caso de la viruela, de cuya vacuna existe una reserva en cantidad suficiente para vacunar a toda la población de EE. UU. La vacuna antivariólica proporciona una alta protección si se administra antes de la exposición o hasta 3 días después; dicha protección puede durar 3-5 años. A continuación se presentan las contraindicaciones para recibir la vacuna antivariólica, salvo confirmación del contacto cara a cara con un individuo infectado: 23 3.7. Radiación ionizante Además de liberar armas químicas y biológicas, existe la posibilidad de que los bioterroristas desarrollen armas nucleares de destrucción masiva. En tal caso, el mayor número de víctimas se debería a la propia onda expansiva. Los supervivientes, sin embargo, podrían verse expuestos a elevados niveles de radiación ionizante procedente de cientos de radioisótopos diferentes derivados de la explosión nuclear. Algunos de estos radioisótopos emiten grandes cantidades de radiación y permanecen en el ambiente durante años. Tal es el caso del accidente nuclear de Chernóbil que tuvo lugar en 1986 en Ucrania, donde los radioisótopos producidos viajaron con las corrientes de aire para depositarse a miles de kilómetros de distancia de la explosión inicial. Otra posibilidad sería una exposición a menor escala como consecuencia de ataques terroristas a centrales de energía nuclear o por la liberación de materiales radiactivos, sólidos o líquidos, en áreas públicas. 10/6/09 11:31:43 24 Unidad 1 TABLA 3.4 Conceptos básicos de farmacología Armas químicas y sus tratamientos Categoría Agentes neurotóxicos GA: Tabún (líquido) GB: Sarín (líquido gaseoso) GD: Somán (líquido) VX (líquido gaseoso) Agentes hemorrágicos cianuro de hidrógeno (líquido) cloruro de cianógeno (gas) Agentes asfixiantes/vomitivos fosgeno (gas) adamsita: DM (sólido cristalino dispensado en aerosol) Signos de malestar/riesgo de muerte Antídotos/primeros auxilios Dependiendo del agente neurotóxico, los síntomas pueden ser de aparición más lenta y de efecto acumulativo dependiendo del tiempo de exposición: miosis, rinorrea, disnea, salivación excesiva, náuseas, vómitos, cólicos, micción y defecación involuntarias, fasciculaciones y espasmos musculares, cefaleas, confusión, convulsiones, coma y muerte Se dispone de kits que contienen el antídoto del agente neurotóxico junto con atropina. Lave inmediatamente los ojos con agua. Aplique a la piel bicarbonato sódico o una solución de lejía liquida al 5%. No estimule el vómito. Hiperemia ocular y cutánea, náuseas, cefaleas, debilidad, convulsiones por hipoxia y muerte Lave los ojos y la piel con agua. En caso de inhalación, puede administrarse oxígeno y nitrato de amilo. En caso de ingestión de cianuro líquido, puede administrarse tiosulfato de sodio al 1% para inducir el vómito. Pérdida de apetito, irritación del tracto respiratorio, edema pulmonar y muerte Puede administrarse oxígeno y nitrato de amilo. Dele al paciente leche o agua. No estimule el vómito. Mareo, picor ocular, sed, irritación de garganta, escalofríos, insuficiencia respiratoria y circulatoria, cianosis y lesiones similares a las producidas por congelación Suministre aire fresco. Administre oxígeno. Lave los ojos con suero salino o agua. Mantenga al paciente caliente y tranquilícele. Irritación ocular y del tracto respiratorio, opresión torácica, náuseas y vómitos Lave la nariz y la garganta con suero salino, agua o una solución de bicarbonato sódico al 10%. Trate la piel con polvos de talco. Agentes escoriantes/vesicantes oxima de fosgeno (cristalino o líquido) Destrucción de las mucosas, tejido ocular y piel (edema subcutáneo), seguido por la formación de costras mostaza: levisita mezcla: HL mostaza nitrogenada: HN-1, HN-2, HN-3 mostaza de azufre Irritación de ojos, mucosa nasal y pulmones; náuseas y vómitos; formación de ampollas en la piel; reacciones citotóxicas en los tejidos hematopoyéticos incluyendo la médula ósea, los ganglios linfáticos, el bazo y las glándulas endocrinas Lave el área afectada con abundante agua. En caso de ingestión, no induzca el vómito. Lave el área afectada con agua. Trate la piel con una solución de lejía doméstica o hipoclorito sódico al 5%. Dele leche para beber. No induzca el vómito. El contacto de la piel con levisita puede tratarse con una solución de carbonato sódico al 10%. MediaLink Smallpox Vaccine Fuente: Chemical Fact Sheets de la página web del U.S. Army Center for Health Promotion and Preventive Medicine: http://chppm_www.apgea.army.mil/dts/dtchemfs.htm Los efectos inmediatos de la radiación ionizante están bien documentados y se sabe que dependen principalmente de la dosis de radiación que recibe el paciente. El síndrome agudo por radiación, denominado en ocasiones enfermedad por radiación, puede aparecer en las horas o días siguientes a la exposición en dosis extremas. Los síntomas inmediatos son náuseas, vómitos y diarrea; los síntomas tardíos incluyen pérdida de peso, anorexia, fatiga y mielodepresión. Los pacientes que sobreviven al síndrome agudo presentan un riesgo elevado de desarrollar diversos tipos de cáncer, especialmente leucemia. Los síntomas de la exposición a la radiación o a fuentes nucleares siguen siendo algunos de los más difíciles de tratar mediante fármacos. Aparte del tratamiento sintomático de la enfermedad por radiación, el único tratamiento reconocido específicamente diseñado para la exposición a la radiación son los comprimidos de yoduro de potasio (KI), administrados tras un incidente o un ataque. Uno de los radioisótopos producidos por una explosión nuclear es el yodo-131. Debido a que el yodo se concentra de ADAMS 03 (018-026).indd 24 forma natural en la glándula tiroides, el I-131 accederá inmediatamente al tiroides donde dañará las células tiroideas. Así, tras el desastre nuclear de Chernóbil, la incidencia de cáncer de tiroides en Ucrania se disparó de 4-6 casos por millón de habitantes hasta 45 casos por millón. Tomado antes o inmediatamente después de un incidente nuclear, el KI puede evitar la entrada de hasta el 100% del yodo radiactivo en la glándula tiroides. Es eficaz incluso si se toma 3-4 horas tras la exposición a la radiación. Habitualmente, una única dosis de 130 mg es suficiente. Desafortunadamente, el KI sólo protege a la glándula tiroides del I-131. No protege ni a otros tejidos corporales ni supone protección frente a las docenas de radioisótopos dañinos diferentes generados por la explosión nuclear. Como ocurre con las vacunas y los antibióticos, no se recomienda que particulares ni centros sanitarios locales almacenen el KI. Curiosamente, el I-131 también se emplea como medicamento para reducir el tamaño de una glándula tiroides hiperactiva. La medicación tiroidea se explica en el capítulo 43 . 10/6/09 11:31:43 Capítulo 3 Preparación para las emergencias 25 REVISIÓN DEL CAPÍTULO CONCEPTOS CLAVE Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado con el mismo número dentro del capítulo para su revisión. 3.1 3.2 3.3 El bioterrorismo es el uso intencionado de un agente físico o biológico para desatar el pánico y provocar una masacre. Los aspectos sanitarios de los agentes químicos y biológicos se han convertido en preocupaciones públicas importantes. Los profesionales de enfermería desempeñan un papel clave en la preparación para las emergencias al proporcionar información, recursos, diagnóstico y tratamiento, así como planificación. La Strategic National Stockpile (SNS) busca distribuir rápidamente los suministros médicos necesarios a las comunidades en las que se produzca un ataque químico o biológico. Los dos componentes son el material de choque y el material de inventario específico. 3.4 3.5 3.6 3.7 El carbunco puede introducirse en el organismo por ingestión, inhalación o contacto cutáneo. El tratamiento antibiótico puede ser eficaz si se administra antes o poco tiempo después de la exposición. Virus como el de la poliomielitis, la viruela y los causantes de fiebres hemorrágicas son potenciales armas biológicas. Si existen, las vacunas son el mejor tratamiento. Los sustancias químicas y las neurotoxinas son amenazas bioterroristas potenciales para las que no existen antídotos específicos. El yoduro de potasio (KI) puede usarse para bloquear los efectos que la exposición a la radiación intensa tiene en la glándula tiroides, pero no es eficaz para proteger otros órganos. PREGUNTAS DE REVISIÓN DEL NCLEXRN® 1 ¿Cuáles de los siguientes síntomas reconoce la enfermera como los síntomas iniciales del carbunco por inhalación? (Seleccione todas las correctas.) 1. 2. 3. 4. 5. Cólicos y diarrea Lesiones cutáneas que evolucionan hacia costras negras Fiebre Cefalea Tos y disnea 2 El yoduro de potasio (KI) tomado inmediatamente después de un incidente nuclear puede impedir la entrada del 100% del yodo radiactivo en un órgano. Indique cuál. 1. 2. 3. 4. Cerebro Tiroides Riñón Hígado 3 ¿Cuáles de los siguientes síntomas se espera que presente un soldado que ha estado expuesto a gases neurotóxicos? 1. 2. 3. 4. Convulsiones y pérdida de conocimiento Pérdida de memoria y fatiga Malestar y hemorragia Fiebre y cefalea 4 ¿Cuál de los siguientes medicamentos se utiliza fundamentalmente en el tratamiento del carbunco? 1. 2. 3. 4. Vacuna antidiftérica Amoxicilina Ciprofloxacino Vacuna antivariólica 5 Los CDC clasifican las amenazas biológicas basándose en su: 1. 2. 3. 4. Potencial de reacciones adversas. Impacto potencial en la salud pública. Coste potencial del tratamiento. Potencial de mortalidad. PREGUNTAS DE PENSAMIENTO CRÍTICO 1. ¿Por qué se opone la comunidad médica a la vacunación masiva de la población general frente a posibles amenazas bioterroristas como el carbunco o la viruela? 2. ¿Por qué el efecto protector del KI sólo afecta a la glándula tiroides y no a otros tejidos corporales? ADAMS 03 (018-026).indd 25 3. ¿Por qué es tan importante el papel de los enfermeros en la preparación para las emergencias? Véanse en el apéndice D las respuestas y razones de todas las actividades. 10/6/09 11:31:43 26 Unidad 1 Conceptos básicos de farmacología www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 3» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. PRENTICE HALL NURSING MEDIALINK DVD-ROM Audio Glossary ■ NCLEX-RN® Review ■ ADAMS 03 (018-026).indd 26 COMPANION WEBSITE NCLEX-RN® Review ■ Case Study: Bioterrorism ■ Challenge Your Knowledge ■ 10/6/09 11:31:43 CAPÍTULO 4 Principios de la administración de fármacos OBJETIVOS Después de leer este capítulo, el estudiante será capaz de: 1. Presentar la administración de los fármacos como uno de los 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. componentes de una atención de enfermería segura y eficaz enmarcada en el proceso de atención de enfermería. Describir el papel y las responsabilidades del profesional de enfermería en la administración de los fármacos. Explicar el efecto de la regla de los cinco aciertos sobre la seguridad del paciente. Dar ejemplos específicos de formas en las que el profesional de enfermería puede mejorar el cumplimiento del tratamiento farmacológico. Interpretar órdenes médicas que contengan abreviaturas. Comparar y diferenciar los tres sistemas de medida empleados en farmacología. Explicar las técnicas adecuadas para la administración de medicamentos enterales, tópicos y parenterales. Comparar y diferenciar las ventajas y desventajas de cada una de las vías de administración de fármacos. www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 4» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. ADAMS 04 (027-045).indd 27 15/6/09 10:02:55 28 Unidad 1 Conceptos básicos de farmacología TÉRMINOS CLAVE anafilaxia página 29 cubierta entérica página 32 cumplimiento terapéutico página 29 efecto astringente página 37 intradérmica (ID) página 38 intramuscular (IM) página 39 intravenosos (IV) página 43 liberación prolongada página 32 orden ASAP página 30 orden permanente página 31 orden PRN página 31 orden STAT página 30 orden única página 31 órdenes rutinarias página 31 reacción alérgica página 29 regla de los cinco aciertos página 29 sistema casero página 31 sistema farmacéutico página 31 sistema métrico página 31 subcutánea página 38 tres comprobaciones de la administración de fármacos página 29 vía bucal página 33 vía enteral página 32 vía parenteral página 38 vía sublingual página 33 E Capítulo 4 Principios de la administración de fármacos 28 l principal papel del profesional de enfermería en la administración de fármacos es garantizar que los medicamentos prescritos se administren de forma segura. La administración de los fármacos constituye una parte importante de una atención de enfermería integral que incorpore todos los aspectos del proceso de enfermería. Para la administración de los fármacos, los enfermeros colaborarán estrechamente con médicos, farmacéuticos y, por supuesto, con sus pacientes. El objetivo de este capítulo es presentar el papel y las responsabilidades del profesional de enfermería en una administración de la medicación segura y eficaz. 4.1. Conocimientos y responsabilidades del profesional de enfermería en la administración de medicamentos Tanto en la administración de los fármacos como en la supervisión de su empleo, se espera que el profesional de enfermería conozca los principios farmacoterápicos de la medicación que se administra a cada paciente. Debido a la gran diversidad de fármacos y a las posibles consecuencias de los errores de medicación, esta constituye, sin duda, una tarea titánica. El profesional de enfermería tiene la responsabilidad de conocer y comprender lo siguiente: Qué medicamento se prescribe Nombre (genérico y comercial) y clase de fármaco ● Objetivo perseguido ● Efectos en el organismo ● Contraindicaciones ● Consideraciones especiales (p. ej., influencia de la edad, el peso, la distribución de la grasa corporal y el estado fisiopatológico individual sobre la respuesta farmacológica) ● Efectos secundarios ● Por qué se ha prescrito este medicamento para este paciente en particular ● Cómo se dispensa el medicamento en la farmacia ● Cómo debe administrarse el medicamento, incluyendo los rangos de la dosis ● Qué aspectos del proceso de enfermería relacionados con la medicación pueden aplicarse a este paciente ● ● I NFORMACIÓN FARMACOLÓGICA Reacciones farmacológicas potencialmente mortales Necrólisis epidérmica tóxica (NET) ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Reacción alérgica grave y potencialmente mortal secundaria a fármacos Caracterizada por desprendimiento epidérmico generalizado, causado por la destrucción masiva de queratinocitos Grave desprendimiento epidérmico que afecta a la capa más externa de piel y mucosas Afectación multiorgánica y muerte si la reacción no se detecta y diagnostica Tiene lugar cuando el hígado no metaboliza adecuadamente un fármaco, de modo que este no puede ser eliminado de forma normal Se asocia al uso de algunos anticonvulsivos (fenitoína o carbamacepina), a la asociación de antibióticos trimetoprima/sulfametoxazol y a otros fármacos, pero puede suceder con cualquier fármaco de venta con y sin receta, como el ibuprofeno El riesgo de muerte disminuye si el fármaco causante se retira rápidamente y se administran los cuidados necesarios Desprendimiento de al menos un 30% de la piel Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) ■ ■ ■ ■ ■ ADAMS 04 (027-045).indd 28 Causado generalmente por el mismo tipo de fármacos que el NET Aparece en los primeros 14 días de farmacoterapia Suele debutar con una infección respiratoria superior (IRS) inespecífica acompañada de escalofríos, fiebre y malestar En los días siguientes, aparecen lesiones vesiculares generalizadas Desprendimiento de un 10% de la piel 10/6/09 11:32:02 Capítulo 4 Principios de la administración de fármacos La clásica regla de los cinco aciertos constituye la base práctica de una administración segura de los medicamentos. Los cinco aciertos aportan una guía práctica y sencilla que el profesional de enfermería podrá emplear durante la preparación, distribución y administración del fármaco, centrándose en su práctica individual. Los cinco aciertos son los siguientes: 1. Paciente correcto 2. Medicamento correcto 3. Dosis correcta 4. Vía de administración correcta 5. Momento de administración correcto ADAMS 04 (027-045).indd 29 1. Comprobar el fármaco en el RAM o en el sistema de registro de la medicación al cogerlo del cajón de la medicación, la nevera o el armario de sustancias reguladas. 2. Comprobar el fármaco durante su preparación, su extracción del envase o durante la conexión de la bolsa al equipo IV. 3. Comprobar el fármaco antes de administrárselo al paciente. Nursing Directories for Drug Information 4.2 Comprobaciones en la administración de fármacos Con el paso del tiempo, se han ido añadiendo nuevas comprobaciones dependiendo del plan de estudios específico o de la política de la institución. Estas comprobaciones complementarias incluyen aspectos como el derecho a rechazar la medicación, el derecho a recibir información sobre el fármaco, la preparación correcta y el registro adecuado. Las consideraciones éticas y legales . de los cinco aciertos se exponen en el capítulo 9 Las tres comprobaciones de la administración de fármacos, empleadas por los profesionales de enfermería junto con los cinco aciertos, ayudan a garantizar la seguridad del paciente y la eficacia del fármaco. Estas comprobaciones incluyen lo siguiente: MediaLink Antes de la administración de cualquier fármaco, el enfermero debe obtener y procesar la información pertinente sobre los antecedentes del paciente, la exploración física, los procesos patológicos y sus necesidades y capacidades de aprendizaje. También deben tenerse en cuenta los factores de crecimiento y desarrollo. Es importante recordar que en la respuesta del paciente a la medicación influyen numerosas variables, por lo que un conocimiento sólido de estas variables puede potenciar el éxito de la farmacoterapia. Un objetivo principal del estudio de la farmacología es reducir el número de reacciones farmacológicas adversas, muchas de las cuales pueden prevenirse, y también su gravedad. Los enfermeros profesionales pueden evitar sistemáticamente que sus pacientes sufran muchas de las reacciones adversas más graves aplicando su experiencia y sus conocimientos sobre farmacoterapia a la práctica clínica. Sin embargo, algunas reacciones adversas no pueden prevenirse y es vital que el enfermero esté preparado para reconocer las potenciales reacciones adversas de los medicamentos y responder ante ellas. Las reacciones alérgicas y anafilácticas son reacciones especialmente graves que deben vigilarse cuidadosamente y evitarse siempre que sea posible. Una reacción alérgica es una respuesta adquirida en la que las defensas del organismo responden de forma exagerada frente a una sustancia extraña (alérgeno). Los signos de las reacciones alérgicas varían en intensidad e incluyen erupción cutánea con o sin prurito, edema, rinorrea o enrojecimiento ocular con lagrimeo. Si se descubre que el paciente es alérgico a un producto, es responsabilidad del enfermero avisar a todo del personal registrando la alergia en la historia clínica y colocando etiquetas en la historia y en la hoja de medicación (MAR, por sus siglas en inglés). Sería conveniente colocar al paciente una pulsera de uso aprobado por el centro para avisar a todos los cuidadores de la alergia medicamentosa específica. Las alergias medicamentosas deben comunicarse al médico y al farmacéutico para que pueda revisarse el tratamiento farmacológico y se evalúen las sensibilidades cruzadas entre distintos productos farmacológicos. La anafilaxia es una reacción alérgica grave caracterizada por una liberación sistémica y generalizada de histamina y otros mediadores químicos de la inflamación que puede conducir a un shock, potencialmente mortal. Síntomas como la disnea aguda y la súbita aparición de hipotensión o taquicardia tras la administración de un fármaco son indicativos de anafilaxia, la cual requiere tratamiento inmediato. El tratamiento farmacológico de las reacciones alérgicas y la anafilaxia se aborda en los capítulos 38 y 29 , respectivamente. 29 A pesar de todos los intentos por lograr una distribución segura de los fármacos, los errores, algunos de ellos fatales, siguen ocurriendo. Aunque el enfermero asume la responsabilidad de la preparación y la administración de los medicamentos, la seguridad en el tratamiento farmacológico es el resultado de un esfuerzo multidisciplinario. La responsabilidad de una administración de fármacos precisa recae en diversos individuos, incluyendo médicos, farmacéuticos y otros profesionales sanitarios. Los factores que contribuyen a los errores de medicación se presentan en el capítulo 9 . 4.3 Cumplimiento terapéutico y éxito de la farmacoterapia El cumplimiento terapéutico es un factor fundamental en el éxito de la farmacoterapia. En el ámbito de la farmacología, el cumplimiento terapéutico consiste en tomar un medicamento en la forma prescrita por el médico o, en el caso de los fármacos de venta directa, siguiendo las instrucciones del prospecto. El incumplimiento terapéutico abarca desde no tomar la medicación hasta no tomarla en el momento oportuno o de la forma adecuada. Aunque el enfermero puede ser extremadamente concienzudo poniendo en práctica todos los principios para una administración eficaz, estas estrategias tienen escaso valor si el paciente no considera que el tratamiento prescrito sea beneficioso para él. C ONSIDERACIONES ESPECIALES Desafíos de la administración de fármacos en pediatría La administración de medicamentos en lactantes y niños exige conocimientos y técnicas especiales. El enfermero debe conocer los patrones de crecimiento y desarrollo. Siempre que sea posible, debe darse al niño la posibilidad de elegir entre una cuchara, un cuentagotas o una jeringuilla. Debe mantenerse una actitud realista cuando se administre medicación a un niño; la utilización de amenazas y mentiras es inaceptable. Las medicaciones orales, que deben triturarse para que el niño pueda tragarlas, pueden mezclarse con miel, sirope, mermelada o papilla de frutas para evitar los sabores desagradables. Los medicamentos no deben mezclarse con ciertos alimentos, como patatas, leche o zumos de frutas para enmascarar el sabor, ya que el niño puede establecer una asociación negativa con estos productos y rechazar su consumo en el futuro. Para prevenir las náuseas, pueden administrarse sorbos de bebidas gaseosas con hielo picado antes o después de la medicación. 10/6/09 11:32:02 30 Unidad 1 Conceptos básicos de farmacología Antes de administrar el fármaco, el enfermero debe aplicar el proceso de enfermería para elaborar un plan de cuidados personalizado que permita al paciente participar activamente en su cuidado de la mejor manera posible (capítulo 8 ). De este modo, el paciente podrá aceptar o rechazar el planteamiento farmacológico del tratamiento basándose en una información precisa presentada en una forma que se adapte a su estilo de aprendizaje individual. Resulta obligado recordar que un adulto responsable y adecuadamente informado siempre tiene la opción legal de rechazar la medicación. El plan de cuidados debe contemplar la información esencial que el paciente debe conocer sobre la medicación prescrita. Esto incluye datos como el nombre del fármaco, el motivo de su prescripción, las acciones farmacológicas esperadas, los efectos secundarios asociados y las interacciones potenciales con otros medicamentos, alimentos, plantas medicinales o alcohol. Es necesario recordar a los pacientes que también desempeñan un papel activo en mantener la eficacia y seguridad de su medicación. En el cumplimiento del tratamiento farmacológico pueden influir muchos factores. El fármaco puede ser demasiado caro o puede que el seguro sanitario del paciente no lo cubra. En ocasiones, los pacientes olvidan alguna dosis, especialmente cuando el medicamento debe tomarse tres o cuatro veces al día. A menudo, los pacientes interrumpen los tratamientos que tienen efectos secundarios molestos o aquellos que alteran de manera importante su estilo de vida. Las reacciones adversas que suelen llevar al incumplimiento terapéutico son cefaleas, mareos, náuseas, diarrea o impotencia. A menudo, los pacientes toman la medicación de formas inesperadas, en ocasiones autoajustando sus dosis. Algunos pacientes consideran que si un comprimido es bueno, dos comprimidos serán mejores; otros creen que si se ajustan a la pauta llegarán a depender de la medicación, por lo que sólo toman la mitad de la dosis prescrita. Los pacientes suelen ser reticentes a admitir el incumplimiento terapéutico e informar sobre él, ya sea por miedo al reproche o por vergüenza. Dado que los motivos de este incumplimiento son muchos y muy variados, el enfermero debe estar alerta al preguntar al paciente sobre su medicación. Cuando la farmacoterapia no obtenga I NFORMACIÓN FARMACOLÓGICA Zumo de pomelo e interacciones farmacológicas ■ ■ ■ ■ ■ El zumo de pomelo puede resultar peligroso para los individuos que toman ciertos medicamentos. Algunas sustancias químicas presentes en el zumo de pomelo, principalmente flavonoides, disminuyen la actividad de enzimas específicas del tracto gastrointestinal que normalmente destruyen el medicamento. Esto permite que una mayor cantidad de medicación alcance el torrente circulatorio, con el consiguiente aumento de la actividad del fármaco. Entre los fármacos que pueden verse afectados por el zumo de pomelo se encuentran el midazolam; la ciclosporina; hipolipemiantes como la lovastatina y la simvastatina; algunos antihistamínicos como el astemizol; determinados antibióticos como la eritromicina, y algunos antimicóticos como el itraconazol, el ketoconazol o el mibefradil. El zumo de pomelo debe consumirse al menos 2 horas antes o 5 horas después de tomar la medicación con la que puede interactuar. Algunas bebidas a las que se añade zumo de fruta pueden contener zumo de pomelo, incluso si el pomelo no forma parte del nombre de la bebida. Compruebe los ingredientes. ADAMS 04 (027-045).indd 30 los resultados esperados deberá contemplarse el incumplimiento terapéutico como una posible explicación. 4.4 Órdenes médicas y momento de administración Los profesionales sanitarios emplean abreviaturas consensuadas para comunicar las instrucciones y el momento de administración de los fármacos. La tabla 4.1 enumera las abreviaturas más comunes empleadas en la posología. Una orden STAT o de administración inmediata indica que un medicamento debe administrarse inmediatamente y sólo una vez. Suele asociarse a la medicación de emergencia empleada en situaciones en las que peligra la vida del paciente. El término STAT procede de statim, palabra latina que significa «inmediatamente». Cuando el médico pauta una orden de este tipo suele advertir al enfermero para que este pueda obtener el fármaco de la farmacia y administrarlo inmediatamente. El tiempo entre la pauta de la orden y la administración del fármaco no debería exceder los 5 minutos. Aunque menos urgente, una orden ASAP debería administrarse al paciente en los 30 minutos posteriores a la orden. TABLA 4.1 Abreviaturas empleadas en la administración de fármacos Abreviatura ac ad lib AM bid cap gtt h o hr IM IV no pc PO PM PRN q qh qid q2h q4h q6h q8h q12h Rx STAT tab tid Significado antes de las comidas a demanda por la mañana dos veces al día cápsula gotas hora intramuscular intravenoso número después de las comidas por boca por la tarde si precisa cada cada hora cuatro veces al día cada 2 horas (hasta) cada 4 horas (hasta) cada 6 horas (hasta) cada 8 horas (hasta) cada 12 horas tomar inmediatamente comprimido tres veces al día El Institute for Safe Medical Practices recomienda evitar las siguientes abreviaturas ya que pueden llevar a errores de medicación: qd, en lugar de la cual debe usarse «diariamente» o «a diario»; qhs, en lugar de la cual se usará «por la noche», y qod, en cuyo lugar se empleará «cada 2 días». 10/6/09 11:32:03 Capítulo 4 Principios de la administración de fármacos La orden única se pauta para un fármaco que debe administrarse una única vez y en un momento específico, como es el caso de una orden preoperatoria. Una orden PRN (del latín pro re nata) se administra si lo precisa el estado del paciente. Será el enfermero quien tome la decisión de administrar dicho medicamento basándose en la valoración del paciente. Las órdenes que no se acompañan de STAT, ASAP, AHORA ni PRN se denominan órdenes rutinarias. Estas suelen llevarse a cabo en las 2 horas posteriores a la orden médica. Una orden permanente se pauta con antelación a una situación que debe llevarse a cabo bajo circunstancias específicas; por ejemplo, el conjunto de órdenes PRN postoperatorias que se pautan a todos los pacientes que se han sometido a un procedimiento quirúrgico específico. Una orden permanente habitual en los pacientes sometidos a una amigdalectomía es «paracetamol elixir 325 mg VO q6h PRN por dolor de garganta». Debido a las implicaciones legales de administrar un mismo tratamiento a todos los pacientes, algunas instituciones han prohibido este tipo de órdenes. Las políticas de las instituciones exigen que el médico encargado revise las órdenes médicas cada cierto tiempo, generalmente cada 7 días como mínimo. La pauta de estupefacientes y otros fármacos regulados suele suspenderse automáticamente después de 72 horas, salvo que el médico vuelva a pautarlo específicamente. La interrupción sistemática no suele aplicarse cuando se especifican el número de dosis o un período exacto de tiempo. Algunos medicamentos deben tomarse en momentos determinados. Si un fármaco provoca malestar gástrico, suele administrarse con las comidas para evitar epigastralgias, náuseas o vómitos. Otros medicamentos deben administrarse entre las comidas ya que los alimentos interfieren en su absorción. Es aconsejable administrar algunos fármacos del SNC y algunos antihipertensivos al acostarse ya que pueden causar somnolencia. El sildenafilo, único en su tipo, debe administrarse 30-60 minutos antes de las relaciones sexuales para conseguir una erección eficaz. El enfermero debe prestar especial atención a la educación de los pacientes sobre el momento en que deben tomar su medicación para mejorar el cumplimiento terapéutico y aumentar sus posibilidades de éxito. TABLA 4.2 31 Una vez administrada la medicación, el enfermero debe registrar adecuadamente que el paciente la ha recibido. Es necesario incluir el nombre del fármaco, la dosis, el momento de la administración, cualquier valoración pertinente y la firma del enfermero. Si el paciente rechaza un medicamento o este no se administra, este hecho debe registrarse en la hoja correspondiente de la historia clínica. Es obligatorio registrar la razón siempre que sea posible. Si el paciente expresara cualquier preocupación o queja sobre la medicación, estas también deben incluirse. 4.5 Sistemas de medida Las dosis se determinan y administran por peso o por volumen. En farmacología se emplean tres sistemas de medida: métrico, farmacéutico y casero. El sistema de medida más habitual para los fármacos es el sistema métrico. En este, el volumen de un fármaco se expresa en litros (L) o mililitros (mL). El centímetro cúbico (cc) es una medida de volumen equivalente a 1 mL de líquido, pero la abreviatura cc ya no se emplea ya que puede confundirse con la abreviatura de unidad (u) y provocar errores de medicación. El peso métrico de un fármaco se expresa en kilogramos (kg), gramos (g), miligramos (mg) o microgramos (mcg). Nótese que la abreviatura µg no debe emplearse en lugar de microgramo, ya que esta también puede confundirse con otras abreviaturas y conducir a un error de medicación. Los sistemas farmacéutico y casero son sistemas de medida más antiguos. Aunque la mayoría de los médicos y farmacéuticos emplean el sistema métrico, estos sistemas todavía pueden encontrarse. Hasta que el sistema métrico reemplace por completo a los demás, el enfermero debe reconocer las dosis expresadas en cualquiera de los tres sistemas de medida. Los equivalentes aproximados entre las unidades de volumen y peso de los sistemas métrico, farmacéutico y casero se enumeran en la tabla 4.2. Dado que los usuarios están muy familiarizados con las cucharaditas, cucharadas y tazas es importante que el enfermero sea capaz de convertir cantidades entre los sistemas métrico y casero. En el hospital, un vaso de líquido se mide en mililitros Equivalentes aproximados de medidas en los sistemas métrico, farmacéutico y casero Métrico 1 mL Farmacéutico 15-16 mínimos Casero 15-16 gotas 4-5 mL 1 dracma líquido 1 cucharadita o 60 gotas 15-16 mL 4 dracmas líquidos 1 cucharada o 3-4 cucharaditas 30-32 mL 8 dracmas líquidos o 1 onza líquida 2 cucharadas 240-250 mL 8 onzas líquidas (½ pinta) 1 vaso o taza 500 mL 1 pinta 2 vasos o 2 tazas 1L 32 onzas líquidas o 1 cuarto de pinta 4 vasos o 4 tazas 1 mg 1/60 granos — 60-64 mg 1 grano — 300-325 mg 5 granos — 1 mcg 15-16 granos — 1 kg — 2,2 libras Para convertir granos en gramos: divídanse los gramos entre 15 o 16. Para convertir gramos a granos: multiplíquense los gramos por 15 o 16. Para convertir mínimos en mililitros: divídanse los mínimos entre 15 o 16. ADAMS 04 (027-045).indd 31 10/6/09 11:32:03 32 Unidad 1 Conceptos básicos de farmacología (un vaso de agua se registra como 240 mL). Si a un paciente al que se le da el alta se le pauta la ingesta de 2.400 mL de líquido diarios, el enfermero debe indicarle que beba 10 vasos o 10 tazas de líquido al día. Del mismo modo, cuando se administra un fármaco líquido a un niño, el enfermero debe explicar que 5 mL de fármaco corresponden a 1 cucharadita. El profesional debe potenciar el uso de instrumentos de dosificación precisos en el domicilio tales como una jeringuilla de administración oral, cuentagotas, cucharas cilíndricas y vasos de medicación, que se prefieren sobre las clásicas cucharas caseras por su mayor precisión. A menudo los cubiertos que denominamos cucharita o cuchara no se corresponden con el volumen que sus nombres indican. Nursing in Action Administering a Nasal Spray VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Las tres vías principales para la administración de fármacos son la enteral, la tópica y la parenteral, cada una de ellas con varios subtipos y todas ellas con ventajas y desventajas. Algunos fármacos están pensados para administrarse por varias vías, mientras que otros son específicos de una sola vía. Los aspectos farmacocinéticos, como el efecto que tiene la vía de administración en la absorción y la distribución del fármaco, se exponen en el . capítulo 5 Algunos protocolos y técnicas pueden aplicarse a todos los métodos de administración. El estudiante debe repasar las directrices de la administración de fármacos que aparecen en la siguiente lista antes de avanzar hacia los apartados siguientes, que explican las vías específicas de administración. Compruebe la orden médica y las alergias medicamentosas. ● Lávese las manos y póngase guantes cuando sea preciso. ● Mantenga la asepsia durante la preparación y la administración de la medicación parenteral. ● Identifique al paciente preguntándole a él, o a un familiar o tutor, su nombre completo, compruebe la pulsera de identificación y contraste esta información con la hoja de medicación. ● Pregunte al paciente las alergias conocidas. ● Informe al paciente del nombre del fármaco y la técnica de administración. ● Coloque al paciente en una posición apropiada para la vía de administración. ● En el caso de fármacos enterales, ayude al paciente a sentarse. ● Si el fármaco se presenta en envase individual (monodosis), siempre que sea posible, evite retirar el envoltorio hasta que se encuentre junto al paciente. ● A menos que se indique específicamente en las órdenes médicas, no deje los fármacos en la mesita. ● Registre la administración del medicamento, así como cualquier respuesta notable del paciente, en la hoja de medicación. ● 4.6 Administración enteral La vía enteral incluye los fármacos que se administran por vía oral y aquellos administrados mediante una sonda nasogástrica o gastrostomía. Esta vía es la más habitual, la más adecuada ADAMS 04 (027-045).indd 32 y, generalmente, la más barata. También se considera la vía más segura ya que no se compromete la barrera cutánea y, en caso de sobredosis, puede retirarse la medicación que permanezca en el estómago mediante la inducción del vómito. Los preparados orales están disponibles en comprimidos, cápsulas y formas líquidas. Los medicamentos administrados por esta vía aprovechan la extensa superficie de absorción de la mucosa oral, gástrica e intestinal. COMPRIMIDOS Y CÁPSULAS Los comprimidos y las cápsulas son las formas de presentación más frecuentes. Los pacientes las prefieren frente a otras vías o presentaciones debido a su fácil empleo. En algunos casos, los comprimidos pueden fragmentarse para obtener una dosis más individualizada. Algunos pacientes, especialmente los niños, tienen dificultad para tragar comprimidos o cápsulas. Triturar los comprimidos o abrir las cápsulas y mezclar el fármaco con alimentos o zumo lo hará más agradable y facilitará su deglución. Sin embargo, el enfermero no debe triturar los comprimidos ni abrir las cápsulas a menos que el fabricante lo permita específicamente. Estas acciones pueden inactivar algunos fármacos, mientras que otros pueden irritar la mucosa gástrica y provocar náuseas y vómitos. En ocasiones, los fármacos no deben triturarse porque irritan la mucosa oral, son extremadamente amargos o contienen colorantes que manchan los dientes. La mayoría de las guías farmacéuticas proporcionan una lista de los fármacos que no pueden triturarse. Las directrices para la administración de comprimidos o cápsulas se muestran en la tabla 4.3A. El contenido extremadamente ácido del estómago puede suponer un obstáculo insalvable para la absorción de algunos medicamentos. Con objeto de superar esta barrera, los comprimidos pueden tener una cubierta dura y aislante que les permite resistir esa acidez. Estos comprimidos con cubierta entérica están diseñados para disolverse en el medio alcalino del intestino delgado. Es importante que el enfermero no triture este tipo de comprimidos ya que el medicamento se vería entonces directamente expuesto al medio gástrico. Algunos estudios han demostrado, sin lugar a dudas, que el cumplimiento terapéutico empeora a medida que el número de dosis diarias aumenta. Teniendo esto en cuenta, los investigadores han intentado diseñar nuevos fármacos que puedan administrarse en una o dos dosis diarias. Así aparecen los comprimidos o cápsulas de liberación prolongada, diseñados para disolverse muy lentamente. De esta forma, el medicamento se libera durante un largo período de tiempo, con lo que se consigue aumentar la duración de la acción del medicamento. También denominados medicamentos de liberación lenta, mantenida o retardada, estas formas ofrecen la comodidad de una o dos dosis diarias, pero no deben triturarse ni abrirse. La administración oral tiene algunas desventajas. El paciente debe estar consciente y debe ser capaz de tragar adecuadamente. Las enzimas digestivas presentes en el estómago y el intestino delgado inactivan algunos tipos de fármacos, como las proteínas. Los medicamentos absorbidos en el estómago y el intestino delgado viajan primero al hígado, donde pueden inactivarse antes incluso de alcanzar los órganos diana; este proceso, denominado metabolismo de primer paso, se expone en el capítulo 5 . Las significativas diferencias en la motilidad del tubo digestivo y en su capacidad para absorber el medicamento pueden ocasionar variaciones en la biodisponibilidad. 10/6/09 11:32:03 Capítulo 4 Principios de la administración de fármacos TABLA 4.3 33 Administración enteral Forma farmacéutica A. comprimido, cápsula o forma líquida Instrucciones de administración 1. Valore el nivel de conciencia del paciente y su capacidad para tragar. 2. Coloque los comprimidos o las cápsulas en el vaso de medicación. 3. Para formas líquidas, agite el frasco para mezclar el contenido y mida la dosis colocando el vaso a la altura de los ojos. 4. Entregue al paciente el vaso de medicación. 5. Ofrézcale un vaso de agua para facilitar la deglución; puede ofrecérsele leche o zumo si no existe contraindicación. 6. Permanezca con el paciente hasta que haya ingerido la totalidad del medicamento. B. sublingual 1. 2. 3. 4. 5. 6. C. bucal 1. Valore el nivel de conciencia del paciente y su capacidad para mantener el medicamento entre las encías y la mejilla. 2. Coloque el comprimido entre la línea de encías y la mejilla. 3. Indique al paciente que no mastique ni trague el comprimido ni desplace el medicamento con la lengua. 4. Indique al paciente que debe dejar que el comprimido se disuelva por completo antes de tragar saliva. 5. Permanezca con el paciente para comprobar que se ha disuelto la totalidad del medicamento. 6. Si el paciente lo desea, dele un vaso de agua. D. nasogástrica y gastrostomía 1. Administre formas líquidas siempre que sea posible con el fin de evitar obstrucciones de la sonda. 2. Para formas sólidas, tritúrela hasta obtener un polvo fino y mézclelo completamente con un mínimo de 30 mL de agua templada hasta lograr su disolución. 3. Compruebe la correcta posición de la sonda. 4. Detenga la alimentación, si la tiene. 5. Aspire el contenido gástrico y mida el volumen residual. Si supera los 100 mL, en un adulto, compruebe el protocolo del centro. 6. Retorne el volumen residual por gravedad y limpie la sonda con agua. 7. Vierta la medicación en el cuerpo de la jeringa y deje que esta pase a la sonda por gravedad. Administre cada medicamento de forma independiente, limpiando la sonda entre cada uno de ellos. 8. Mantenga la cabecera de la cama elevada durante 1 hora para prevenir la broncoaspiración. 9. Reinicie la alimentación continua al ritmo indicado. Mantenga la cabecera de la cama elevada 45° para evitar la broncoaspiración. Valore el nivel de conciencia del paciente y su capacidad para mantener el medicamento bajo la lengua. Coloque el comprimido sublingual bajo la lengua. Indique al paciente que no mastique ni trague el comprimido ni desplace el medicamento con la lengua. Indique al paciente que debe dejar que el comprimido se disuelva por completo antes de tragar saliva. Permanezca con el paciente para comprobar que se ha disuelto la totalidad del medicamento. Si el paciente lo desea, dele un vaso de agua. ADMINISTRACIÓN ORAL Y SUBLINGUAL ADAMS 04 (027-045).indd 33 Administering Medications by Inhaler En la administración bucal y sublingual, el comprimido no se traga sino que se deshace en la boca. La mucosa de la cavidad oral está muy vascularizada, lo que la convierte en una excelente superficie de absorción para ciertos fármacos. Los medicamentos que se administran por esta vía no se exponen a las destructivas enzimas digestivas ni sufren el metabolismo de primer paso hepático. En la vía sublingual, el medicamento se coloca bajo la lengua, donde se disuelve lentamente. Esta vía consigue un rápido inicio de la acción gracias a la rica vascularización de la zona. Las formas de presentación sublinguales suelen ser comprimidos de rápida disolución o suaves cápsulas gelatinosas rellenas de fármaco líquido. Cuando son varios los fármacos pautados, los preparados sublinguales deben administrarse después de ingerir los medicamentos orales. Debe indicarse al paciente que no mueva el medicamento con la lengua y que no coma ni beba nada hasta que el medicamento se haya disuelto por completo. La mucosa sublingual no es adecuada para las formas de liberación retardada ya que es una zona relativamente pequeña bañada constantemente por una importante cantidad de saliva. La tabla 4.3B y la ● figura 4.1A muestran importantes datos sobre la administración sublingual. En la administración por vía bucal, se coloca el comprimido o la cápsula en la cavidad oral, entre las encías y la mejilla. Debe indicarse al paciente que no manipule el medicamento con la lengua; de no ser así, este puede desplazarse al área sublingual, donde se absorbería más rápidamente, o hacia la orofaringe, donde podría tragarse. La mucosa oral es menos permeable a la mayoría de los medicamentos que el área sublingual, lo que se traduce en una absorción más lenta. Se prefiere esta vía sobre la sublingual Nursing in Action Además, los niños y algunos adultos tienen cierta aversión a tragar comprimidos y cápsulas de gran tamaño o a tomar medicamentos de sabor desagradable. 10/6/09 11:32:03 34 Unidad 1 A ● Figura 4.1 Conceptos básicos de farmacología B A. Administración por vía sublingual. B. Administración por vía bucal. para la administración de sustancias de liberación retardada debido a la mayor extensión de la superficie mucosa. Los fármacos diseñados para este tipo de administración no suelen provocar irritación y son suficientemente pequeños para no causar incomodidad al paciente. Al igual que sucede con la vía sublingual, los fármacos administrados por la vía bucal evitan el metabolismo de primer paso en el hígado y los procesos enzimáticos del estómago y el intestino delgado. La tabla 4.3C y la ● figura 4.1B proporcionan importantes directrices para la administración por vía bucal. Administering Medications through a Nasogastric Tube ADMINISTRACIÓN POR SONDA NASOGÁSTRICA Y POR GASTROSTOMÍA Es posible que los pacientes portadores de una sonda nasogástrica o de un dispositivo de alimentación enteral, como una sonda de gastrostomía, deban recibir medicación a través de estos. Una sonda nasogástrica (SNG) es un tubo suave y flexible que se inserta a través de la nasofaringe y cuyo extremo descansa en el estómago. Una sonda de gastrostomía (SG) se introduce directamente en el estómago del paciente mediante cirugía. Generalmente, la SNG se emplea para tratamientos a corto plazo, mientras que la SG se coloca en pacientes que precisan un tratamiento prolongado. Los fármacos que se administran mediante estas sondas suelen ser preparados líquidos ya que, aunque los fármacos sólidos pueden triturarse o disolverse, estos tienden a provocar la obstrucción de las sondas. Los fármacos de liberación prolongada no deben triturarse ni administrarse mediante estas sondas. Los fármacos administrados por esta vía están expuestos a los mismos procesos fisiológicos que aquellos administrados por vía oral. La tabla 4.3D presenta importantes directrices para la administración de fármacos a través de estas sondas. Nursing in Action 4.7 Administración tópica Los fármacos tópicos son aquellos que se aplican en la piel o en el revestimiento mucoso de ojos, oídos, nariz, tracto respiratorio, tracto urinario, vagina y recto. Las aplicaciones tópicas incluyen: ● Preparados dermatológicos Fármacos que se aplican sobre la piel, la vía tópica más usada. Las formas de presentación incluyen cremas, lociones, geles, polvos y aerosoles. ADAMS 04 (027-045).indd 34 Instilaciones e irrigaciones Fármacos que se aplican en las cavidades u orificios corporales como los ojos, oídos, nariz, vejiga urinaria, recto y vagina. ● Inhalaciones Fármacos que se aplican en el tracto respiratorio mediante inhaladores, nebulizadores o dispositivos de presión positiva. La indicación más frecuente para este tipo de fármacos es la broncoconstricción secundaria a bronquitis o asma; sin embargo, ciertas drogas ilegales se consumen por esta vía, ya que proporciona un inicio de acción muy rápido (capítulo 12 ). Pueden encontrarse más detalles sobre la administración de fármacos inhalados en el capítulo 39 . ● Son muchos los fármacos que se administran por vía tópica para conseguir un efecto local. Por ejemplo, pueden aplicarse antibióticos sobre la piel para tratar infecciones cutáneas; instilarse antineoplásicos en la vejiga urinaria mediante un catéter con el fin de tratar los tumores de la mucosa vesical, o bien rociar las fosas nasales con corticoesteroides para reducir la inflamación de la mucosa nasal secundaria a la rinitis alérgica. La administración tópica o local de un fármaco tiene menos efectos secundarios si se la compara con la administración oral o parenteral del mismo fármaco. Esto se debe a que los fármacos aplicados por vía tópica se absorben muy lentamente y las cantidades que alcanzan la circulación general son mínimas. Algunos fármacos se administran por vía tópica para lograr una liberación lenta del fármaco y su paso a la circulación general, es decir, buscan un efecto sistémico. Así, un parche de nitroglicerina se aplica sobre la piel no para tratar un trastorno cutáneo local sino para tratar un trastorno sistémico, una coronariopatía. Del mismo modo, los supositorios de proclorperacina se administran por vía rectal, no para tratar una enfermedad rectal sino para aliviar las náuseas. Es importante que el enfermero distinga los fármacos tópicos administrados para lograr efectos locales de aquellos administrados para obtener efectos sistémicos. En el caso de los fármacos locales, no se busca la absorción y esta puede causar efectos secundarios. En los fármacos sistémicos, la absorción es esencial para lograr la acción terapéutica del fármaco. En ninguno de los dos casos debe 10/6/09 11:32:03 Capítulo 4 Principios de la administración de fármacos 35 Nursing in Action B ● Figura 4.2 Colocación de un parche transdérmico: A. Se retira la cubierta protectora del parche. B. Se coloca inmediatamente el parche sobre la piel limpia, seca y libre de vello y se rotula con la fecha, hora e iniciales del enfermero. Fuente: Pearson Education/PH College. aplicarse el fármaco sobre piel dañada, salvo indicación expresa. ADMINISTRACIÓN TRANSDÉRMICA Los parches transdérmicos constituyen un medio eficaz para administrar ciertos medicamentos. Algunos ejemplos son la nitroglicerina para la angina de pecho o la escopolamina para el mareo. Aunque los parches transdérmicos contienen una cantidad específica del fármaco, la tasa de distribución y la dosis real recibida pueden variar. Los parches deben cambiarse de forma regular, siguiendo una sistemática de rotación de las zonas de aplicación que debe quedar registrada en la hoja de medicación. Antes de su aplicación, el enfermero debe verificar que se ha retirado y se ha desechado adecuadamente el parche anterior. Los fármacos que se administran por esta vía evitan el efecto de primer paso hepático y eluden las enzimas digestivas. La tabla 4.4A y la ● figura 4.2 ilustran los puntos principales de la administración transdérmica. Administering Dermatologic Medications A ADMINISTRACIÓN OFTÁLMICA La vía oftálmica se emplea para tratar trastornos locales del ojo y las estructuras circundantes. Entre las indicaciones más frecuentes se encuentran la sequedad, las infecciones, el glaucoma y la dilatación de la pupila durante la exploración ocular. Los fármacos oftálmicos están disponibles en forma de irrigaciones, gotas, pomadas y discos. La ● figura 4.3A y B y la tabla 4.4 exponen las directrices para su administración en el adulto. Aunque con los niños el procedimiento es el mismo, se recomienda obtener la ayuda de un cuidador adulto. En algunos casos, puede ser necesario inmovilizar al lactante, envolviendo Nursing in Action B A. Aplicación de una pomada oftálmica en el saco conjuntival inferior. B. Presión sobre el conducto lagrimal. Fuente: © Jenny Thomas Photography. ADAMS 04 (027-045).indd 35 Administering Eye Drops A ● Figura 4.3 10/6/09 11:32:04 36 Unidad 1 TABLA 4.4 Conceptos básicos de farmacología Administración tópica Forma farmacéutica A. transdérmica Instrucciones de administración 1. Obtenga el parche transdérmico y lea las indicaciones del laboratorio. El punto de aplicación y la frecuencia de cambio varían según el medicamento. 2. Póngase guantes antes de manipular el medicamento para evitar la absorción del mismo. 3. Retire la medicación o el parche previo y limpie la zona. 4. Si emplea una pomada transdérmica, aplique directamente la cantidad prescrita del medicamento, en una línea uniforme, sobre el papel precortado que se incluye en el envase del medicamento. 5. Presione el parche o aplique el papel con el medicamento sobre piel limpia, seca y libre de vello. 6. Siga un sistema de rotación del punto de aplicación para prevenir la irritación de la piel. 7. Rotule el parche con la fecha, la hora y las iniciales. B. oftálmica 1. Indique al paciente que se coloque en decúbito supino o sentado con la cabeza ligeramente inclinada hacia atrás. 2. Tire suavemente del párpado inferior con la mano no dominante para exponer el saco conjuntival. 3. Pida al paciente que mire hacia arriba. 4. Sujete el aplicador 3- 6 mm por encima del saco conjuntival; no lo sujete sobre el ojo ya que esto puede estimular el parpadeo. 5. Instile el número de gotas prescrito en el centro del saco conjuntival. Evite el contacto de la punta del aplicador con el ojo o el saco conjuntival. 6. Para la administración de pomada, aplique uniformemente una fina línea a lo largo del borde interno del párpado inferior, desde el ángulo interno al externo. 7. Indique al paciente que cierre el ojo suavemente. Aplique una ligera presión con el dedo sobre el conducto nasolagrimal y el ángulo interno del ojo durante 1-2 minutos, para evitar el drenaje hacia la nariz y la garganta; esto minimizará el riesgo de absorción sistémica. 8. Retire el exceso de medicación con una gasa. 9. Reemplace el aplicador, no lo aclare. C. ótica 1. Indique al paciente que se tumbe de lado o que se siente e incline la cabeza de forma que el oído afectado mire hacia arriba. 2. Si es necesario, limpie el pabellón auricular y la entrada del conducto auditivo con un paño limpio para evitar el paso de sustancias al canal auditivo, por arrastre, durante la instilación de las gotas. 3. Sostenga el aplicador 6 mm por encima del canal auditivo e instile el número de gotas prescrito sobre la pared del canal, dejando que las gotas se deslicen hacia el interior. Evite administrar las gotas directamente sobre el tímpano. 4. Aplique una suave presión intermitente sobre el trago tres o cuatro veces. 5. Indique al paciente que permanezca de lado durante unos 10 minutos para evitar la salida del medicamento. 6. Si se prescribe una torunda de algodón, imprégnela con el medicamento e insértela en el extremo externo del canal auditivo. 7. Elimine la solución sobrante con una gasa. D. gotas nasales 1. 2. 3. 4. E. vaginal 1. 2. 3. 4. 5. ADAMS 04 (027-045).indd 36 Pida al paciente que despeje las fosas nasales. Cargue en el cuentagotas la cantidad de fármaco precisa. Indique al paciente que abra la boca y respire por ella. Sujete la punta del cuentagotas justo encima de la ventana nasal y, evitando el contacto de la nariz con el aplicador, dirija la solución lateralmente hacia la línea media del cornete superior del etmoides: no hacia la base de la cavidad nasal donde se deslizaría hacia la garganta y la trompa de Eustaquio. 5. Pida al paciente que permanezca en esa posición durante 5 minutos. 6. Deseche la solución que quede en el cuentagotas. Indique a la paciente que se coloque en decúbito supino con las rodillas dobladas y separadas. Ponga lubricante hidrosoluble en un vaso de medicación. Póngase guantes; abra el óvulo y lubrique el extremo redondeado. Descubra el orificio vaginal separando los labios con la mano no dominante. Inserte el extremo redondeado del óvulo unos 8-10 cm sobre la pared posterior de la vagina o tan lejos como alcance. 6. Si se trata de crema, gel o espuma, inserte suavemente el aplicador 5 cm sobre la pared posterior de la vagina y empuje lentamente el émbolo hasta el final. Retire el aplicador y colóquelo sobre una toalla de papel. 7. Pida a la paciente que baje las piernas y permanezca tumbada en decúbito supino o lateral durante 5-10 minutos tras la administración. 10/6/09 11:32:05 Capítulo 4 Principios de la administración de fármacos TABLA 4.4 37 Administración tópica (cont.) Forma farmacéutica F. supositorios rectales Instrucciones de administración 1. Indique al paciente que se tumbe sobre el lado izquierdo (posición de Sims). 2. Póngase guantes; abra el supositorio y lubrique el extremo redondeado. 3. Lubrique el dedo índice enguantado de la mano dominante con lubricante hidrosoluble. 4. Avise al paciente cuando vaya a insertar el supositorio; indíquele que debe realizar inspiraciones lentas y profundas y exhalar profundamente durante la inserción, con objeto de relajar el esfínter anal. 5. Inserte suavemente el extremo lubricado del supositorio en el recto, más allá de la línea anorrectal para asegurar la retención. 6. Indique al paciente que permanezca en posición de Sims o decúbito supino para evitar la expulsión del supositorio. 7. Indique al paciente que retenga el supositorio durante al menos 30 minutos para permitir la absorción, salvo que el supositorio pretenda estimular la defecación. sus brazos, para evitar lesiones oculares accidentales durante la administración. En niños pequeños, la demostración del procedimiento con una muñeca facilita la cooperación y reduce la ansiedad. ADMINISTRACIÓN VAGINAL La vía vaginal se emplea para el tratamiento de infecciones locales y para el alivio del dolor y el prurito vaginal. Los medicamentos vaginales se aplican en forma de óvulos, cremas, geles o espumas. Es importante que el enfermero explique el propósito del tratamiento y respete la privacidad y la dignidad de la paciente. Antes de aplicar fármacos por esta vía, el enfermero debe indicar a la paciente que vacíe la vejiga urinaria; esto disminuirá, tanto las molestias durante el tratamiento, como la posibilidad de irritar o lesionar la mucosa vaginal. Tras la aplicación del tratamiento debe ofrecerse a la paciente una compresa perineal. La tabla 4.4E y la ● figura 4.6A y B presentan las directrices para la administración de fármacos por vía vaginal. Administering Ear Drops ADMINISTRACIÓN NASAL La vía nasal se emplea para la administración de fármacos a nivel local y sistémico. La mucosa nasal constituye una excelente superficie de absorción para algunos medicamentos. Las ventajas de esta vía incluyen su fácil empleo y la elusión del efecto de primer paso y de las enzimas digestivas. Los aerosoles nasales de corticoesteroides han revolucionado el tratamiento de la rinitis alérgica, gracias a su alto margen de seguridad cuando se administran por esta vía. Aunque la mucosa nasal supone una excelente superficie para la distribución del fármaco, los cilios de la cavidad nasal pueden resultar dañados y la irritación de la mucosa es fre- Nursing in Action ADMINISTRACIÓN ÓTICA La vía ótica se emplea para tratar trastornos locales del oído, como infecciones u oclusiones leves del canal auditivo. Las medicaciones óticas incluyen gotas e irrigaciones, prescritas habitualmente para la limpieza del mismo. En lactantes y niños pequeños deben administrarse cuidadosamente para evitar la lesión de las estructuras sensibles del oído. La ● figura 4.4 y la tabla 4.4C presentan los puntos clave para la administración de medicación ótica. cuente. Además, las secreciones mucosas, impredecibles, pueden modificar la absorción del fármaco en algunos individuos. Las gotas y los aerosoles suelen emplearse por su efecto astringente; esto es, reducen la inflamación de las mucosas o fluidifican las secreciones y facilitan su expulsión. Esto supone el alivio inmediato de la congestión nasal causada por el resfriado común. Por otra parte, la nariz también constituye la vía para alcanzar los senos paranasales y la trompa de Eustaquio. En los trastornos de estos senos, la posición que debe adoptar el paciente antes de instilar las gotas nasales dependerá de los senos que quieran tratarse. Lo mismo ocurre en el tratamiento de la trompa de Eustaquio. La tabla 4.4D y la ● figura 4.5 ilustran datos importantes relacionados con la administración por vía nasal. ADMINISTRACIÓN RECTAL ● Figura 4.4 ADAMS 04 (027-045).indd 37 Instilación de gotas óticas. Fuente: ©Elena Dorfman. La vía rectal puede emplearse para la administración de fármacos a nivel local o sistémico. Es un método seguro y eficaz de administrar fármacos a pacientes inconscientes o que presentan náuseas y vómitos. Los fármacos rectales suelen ser supositorios, aunque algunos laxantes y sustancias diagnósticas se administran mediante enema. Aunque más lenta que por otras vías, la absorción por vía rectal es uniforme y fiable, siempre y cuando el paciente retenga el medicamento. La sangre venosa procedente del recto inferior no pasa por el hígado; por tanto, se evita el efecto de primer paso, así como las enzimas digestivas del tracto gastrointestinal superior. La tabla 4.4F presenta las instrucciones más importantes sobre la administración de fármacos por vía rectal. 10/6/09 11:32:06 38 Unidad 1 Conceptos básicos de farmacología parenteral y los procedimientos de seguridad para desechar el equipo que esté contaminado. ADMINISTRACIÓN INTRADÉRMICA Y SUBCUTÁNEA ● Figura 4.5 Administración por vía nasal. Fuente: Pearson Education/PH College. 4.8 Administración parenteral ● ● Cara externa de los brazos, por encima del tríceps Dos tercios medios de la cara anterior de los muslos Nursing in Action Administering Subcutaneous Medications (Abdomen) La administración parenteral consiste en la administración de medicación por otras vías distintas a la oral o la tópica. La vía parenteral permite administrar fármacos mediante una aguja en las distintas capas de la piel, el tejido subcutáneo, los músculos o las venas. Técnicas más avanzadas de administración parenteral incluyen su administración en arterias, cavidades corporales (como la inyección intratecal) y órganos (como la inyección intracardíaca). Esta vía es mucho más invasiva que la tópica o la enteral y exige la aplicación de técnicas estrictas de asepsia debido a la posibilidad de introducir microorganismos patógenos directamente en el torrente circulatorio o en los tejidos corporales. El enfermero debe identificar y emplear el material apropiado para la administración de fármacos parenterales, incluyendo las técnicas y el equipo especializado necesario para la preparación y la administración de los mismos. Asimismo, debe conocer los adecuados puntos anatómicos para la administración La inyección del fármaco en la piel permite su paso a los vasos sanguíneos que riegan las distintas capas de la misma. Los fármacos pueden inyectarse de forma intradérmica o subcutánea; la principal diferencia entre ambas es la profundidad de inyección. Una ventaja de estos métodos es que posibilitan la administración de fármacos a pacientes que no pueden tomarlos por boca. Los fármacos que se administran por estas vías evitan el efecto de primer paso hepático y las enzimas digestivas. Sin embargo, sólo pueden aplicarse en pequeñas cantidades y las inyecciones pueden provocar dolor e inflamación en el lugar de punción. Una inyección intradérmica (ID) se administra en la dermis de la piel. Debido a que la dermis contiene más vasos sanguíneos que el tejido subcutáneo, más profundo, los fármacos se absorben con mayor facilidad. La inyección intradérmica suele emplearse para pruebas de alergia y detección de enfermedades o para la administración de anestésicos locales antes de una canalización venosa. La limitación de este tipo de inyección es que únicamente pueden administrarse volúmenes muy pequeños, generalmente sólo 0,1-0,2 mL. Los puntos habituales para las inyecciones intradérmicas son las superficies cutáneas libres de vello de la zona supraescapular de la espalda, en la parte superior del tórax y en la cara interna del antebrazo. Las recomendaciones para las inyecciones intradérmicas se exponen en la tabla 4.5A (página 40) y la ● figura 4.7. Una inyección subcutánea se administra en las capas más profundas de la piel. La insulina, la heparina, las vitaminas y algunas vacunas, así como otros medicamentos, se administran de esta forma por el fácil acceso y la rápida absorción. Las zonas corporales ideales para las inyecciones subcutáneas son las siguientes: A B ● Figura 4.6 Administración por vía vaginal: A. Colocación de un óvulo vaginal. B. Empleo de un aplicador para la administración de una crema vaginal. Fuente: Pearson Education/PH College. ADAMS 04 (027-045).indd 38 10/6/09 11:32:06 Capítulo 4 Principios de la administración de fármacos 39 Nursing in Action 10°–15° Epidermis Dermis Administering a Z-track Medication Tejido subcutáneo Músculo A B C D ● Figura 4.7 Administración por vía intradérmica: A. Corte transversal de la piel que muestra la profundidad de inserción de la aguja. B. Se prepara el punto de inserción. C. La aguja se inserta con el bisel hacia arriba y un ángulo de 10°-15°. D. Se retira la aguja y se cubre el punto de inyección con un apósito adhesivo. Fuente: Pearson Education/PH College. Áreas subescapulares de la espalda Áreas ventroglútea y dorsoglútea superior ● Área abdominal, por encima de las crestas ilíacas y por debajo del diafragma, a una distancia de 2,5-5 cm del ombligo ● ● ADAMS 04 (027-045).indd 39 Área donde el músculo glúteo presenta mayor espesor, no contiene vasos sanguíneos ni nervios importantes, está delimitado por hueso y contiene menos grasa que las nalgas, eliminando así la necesidad de determinar la profundidad de la grasa subcutánea. Puede emplearse en niños y lactantes mayores de 7 meses. Administering an IM Injection ADMINISTRACIÓN INTRAMUSCULAR Una inyección intramuscular (IM) implica la administración de medicación en músculos específicos. Dado que el tejido mus- 1. Zona ventroglútea Sitio de elección para las inyecciones IM. Nursing in Action Las dosis administradas por esta vía son de pequeño volumen, generalmente de 0,5-1 mL. El tamaño de la aguja dependerá de la cantidad de grasa corporal del paciente. Generalmente, su longitud deberá ser la mitad del tamaño del pliegue cutáneo que pueda pellizcarse/sujetarse entre el pulgar y el índice. Es importante establecer una rotación ordenada de las zonas de inyección, y registrarla, para favorecer la absorción, minimizar el daño tisular y aliviar las molestias. Para la insulina, sin embargo, la rotación debería realizarse dentro de una misma zona anatómica para asegurar una absorción uniforme y mantener unos niveles de glucosa constantes. Cuando se administran inyecciones subcutáneas no es necesario aspirar antes de introducir el contenido. Tenga en cuenta que las jeringuillas de tuberculina y las jeringuillas de insulina no son intercambiables, por lo que el enfermero no debe sustituir una por otra. La tabla 4.5B y la ● figura 4.8 proporcionan información importante sobre la administración de fármacos por vía subcutánea. cular está ricamente vascularizado, la medicación pasa rápidamente a los vasos sanguíneos y el inicio de la acción es más rápido que con la administración oral, intradérmica o subcutánea. La estructura anatómica del músculo le permite recibir un mayor volumen de medicamento que la región subcutánea. Así, un adulto con los músculos bien desarrollados puede tolerar sin peligro hasta 4 mL de medicación en un gran músculo, aunque se recomienda administrar sólo 2-3 mL. El deltoides y el tríceps no deberían recibir más de 1 mL. Una consideración de enfermería importante con respecto a la administración de fármacos por vía IM es la selección del punto de inyección apropiado. Los puntos de inyección deben localizarse lejos del hueso y de los vasos sanguíneos y nervios importantes. El calibre y la longitud de la aguja vendrán determinados por la constitución corporal y la masa muscular, el tipo de fármaco a administrar, la cantidad de tejido adiposo que cubre el músculo y la edad del paciente. La información sobre las inyecciones IM se expone en la tabla 4.5 y la ● figura 4.9. Los cuatro sitios habituales para las inyecciones intramusculares son los siguientes: 10/6/09 11:32:07 40 Unidad 1 TABLA 4.5 Conceptos básicos de farmacología Administración parenteral Forma farmacéutica A. vía intradérmica B. vía subcutánea Instrucciones de administración 1. Cargue el medicamento en una jeringuilla de insulina o jeringuilla de 1 mL que incorpore una aguja de 26-27 G y 9,5-15,9 mm. 2. Utilice guantes y limpie la zona de inyección con una torunda impregnada de solución antiséptica, mediante movimientos circulares. Deje que se seque al aire. 3. Tense la piel del paciente utilizando el pulgar y el índice de la mano no dominante. 4. Inserte la aguja con el bisel mirando hacia arriba en un ángulo de 10°-15°. 5. Introduzca la aguja hasta que la totalidad del bisel quede bajo la piel; no aspire. 6. Inyecte la medicación lentamente para formar un pequeño habón o vesícula. 7. Retire la aguja con rapidez y limpie la zona con una gasa estéril mediante suaves toques. No masajee la zona. 8. Indique al paciente que no debe frotar ni rascar la zona. 9. Dibuje un círculo marcando el perímetro de la zona de inyección. Realice la lectura en 48-72 horas. 1. Cargue el medicamento en una jeringuilla de 1-3 mL y utilice una aguja de 23-25 G y 12,7-15,9 mm. Para la administración de heparina, se recomienda la utilización de una aguja de 25-26 G y 9,5 mm. 2. Elija la zona de inyección evitando las prominencias óseas, los nervios principales y los vasos sanguíneos. Para la administración de heparina, compruebe en el protocolo de la institución las zonas de elección. 3. Compruebe las zonas utilizadas los días previos y seleccione una nueva área de inyección. 4. Utilice guantes y limpie la zona de inyección con una torunda impregnada de solución antiséptica mediante movimientos circulares. 5. Deje que se seque al aire. 6. Pellizque la piel con el pulgar y el índice de la mano no dominante o bien ténsela si existe abundante tejido subcutáneo. 7. Inserte la aguja con un ángulo de 45°-90°, según la constitución corporal: 90° en obesos; 45° en constituciones medias. Si el paciente está muy delgado, pellizque la piel en el área de inserción de la aguja y emplee un ángulo de 90°. 8. Excepto para la administración de heparina, aspire retirando el émbolo. Si aparece sangre, retire la aguja, deseche la jeringuilla y prepare una nueva inyección. Para la administración de heparina, no aspire ya que esto puede dañar los tejidos circundantes y provocar hematomas. 9. Inyecte la medicación lentamente. 10. Retire la aguja con rapidez y masajee suavemente la zona con una torunda impregnada de solución antiséptica. Para la inyección de heparina, no masajee la zona de inyección ya que esto puede causar hematomas o sangrado. C. vía intramuscular: zonas ventroglútea, deltoidea y vasto externo 1. Cargue el medicamento y emplee una aguja de 20-23 G y 2,5-5 cm. 2. Utilice guantes y limpie la zona ventroglútea con una torunda impregnada de solución antiséptica mediante movimientos circulares. Deje que se seque al aire. 3. Determine el punto de inyección colocando la base de la mano en el trocánter mayor, con el pulgar hacia el ombligo. Apunte hacia la espina ilíaca anterosuperior con el dedo índice al tiempo que estira el dedo corazón hacia la cresta ilíaca, formando así una V. Inyecte la medicación en la V formada por los dedos índice y corazón. 4. Inserte la aguja en la V con un movimiento rápido y suave, en un ángulo de 90°. 5. Aspire y observe la presencia de sangre. Si aparece sangre, retire la aguja, deseche la jeringuilla y prepare una nueva inyección. 6. Inyecte la medicación lentamente ejerciendo una presión suave y uniforme sobre el émbolo. 7. Retire la aguja con rapidez. 8. Con una gasa estéril seca, aplique presión sobre el punto de inyección y masajee vigorosamente para generar calor y mejorar la absorción del medicamento en el músculo. D. vía intravenosa 1. Para añadir un fármaco a un suero IV: a. Verifique la orden médica y la compatibilidad del fármaco con el suero IV. b. Cargue el medicamento en una jeringuilla de 5-20 mL usando una aguja de 19-21 G y 2,5-5 cm. Para la administración de líquidos en el adulto, se utiliza habitualmente una aguja de 22 G, pero el tamaño puede variar según la constitución corporal del paciente y el motivo de la administración intravenosa. c. Utilice guantes y valore la presencia de signos y síntomas de inflamación o extravasación en el punto de inserción. d. Localice la conexión para medicación en la botella de suero IV y límpiela con una torunda impregnada de solución antiséptica. e. Introduzca cuidadosamente la aguja o el dispositivo de acceso en la conexión e inyecte la medicación. f. Retire la aguja y mezcle la solución agitando la botella de suero. g. Cuelgue el suero y compruebe el ritmo de infusión. ADAMS 04 (027-045).indd 40 10/6/09 11:32:08 Capítulo 4 Principios de la administración de fármacos TABLA 4.5 41 Administración parenteral (cont.) Forma farmacéutica Instrucciones de administración 2. Para administrar un fármaco en bolo IV mediante un equipo de perfusión IV o un obturador IV: a. Verifique la orden médica y la compatibilidad del fármaco con el suero IV. b. Determine el correcto ritmo de inyección. c. Determine si el suero IV se está administrando al ritmo adecuado (equipo IV) y que el emplazamiento IV es correcto. d. Cargue el fármaco en una jeringuilla. e. Utilice guantes y valore la presencia de signos y síntomas de inflamación o extravasación en el punto de inserción. f. Seleccione la conexión del equipo más próxima al punto de inserción (equipo IV). g. Limpie la conexión del equipo o el obturador con una torunda impregnada de solución antiséptica e inserte la aguja en la conexión. h. Si se administra la medicación en un equipo de perfusión IV, pince el equipo por encima de la conexión. i. Inyecte la medicación lentamente durante el tiempo establecido; generalmente no más de 1 mL/min, salvo indicación expresa. j. Retire la jeringuilla. En el caso de emplear un equipo de perfusión IV, retire la pinza y compruebe la adecuada infusión intravenosa. k. Si hace uso de un obturador, compruebe el protocolo de la institución sobre el uso de suero salino para limpiar la vía antes y después de inyectar la medicación. deltoides bien desarrollados para la administración de volúmenes de medicación de hasta 1 mL. Con la excepción de vacunas de poco volumen, como la de la hepatitis B en adultos, esta zona no suele emplearse debido a la proximidad del nervio radial. 3. Zona dorsoglútea Se emplea en adultos y en niños que llevan caminando al menos 6 meses. Este emplazamiento es seguro siempre y cuando el enfermero localice adecuadamente las referencias de la inyección para evitar la punción o irritación del nervio ciático y los vasos sanguíneos. 4. Zona del vasto externo Generalmente grueso y bien desarrollado tanto en adultos como en niños, la zona de este músculo apropiada para inyecciones IM es su tercio medio. Nursing in Action 2. Zona deltoidea Se emplea en adultos y en adolescentes con Administering Subcutaneous Medications 45° Epidermis Dermis Tejido subcutáneo Músculo B A C D ● Figura 4.8 Administración por vía subcutánea: A. Corte transversal de la piel que muestra la profundidad de inserción de la aguja. B. Se prepara el punto de inserción. C. La aguja se inserta con un ángulo de 45°. D. Se retira la aguja y se cubre el punto de inyección con un apósito adhesivo. Fuente: Pearson Education/PH College. ADAMS 04 (027-045).indd 41 10/6/09 11:32:08 42 Unidad 1 Conceptos básicos de farmacología 90° Epidermis Dermis Tejido subcutáneo Músculo A B C D Administración por vía intramuscular: A. Corte transversal de la piel que muestra la profundidad de inserción de la aguja. B. Se prepara el punto de inserción. C. La aguja se inserta con un ángulo de 90°. D. Se retira la aguja y se cubre el punto de inyección con un apósito adhesivo. Fuente: Pearson Education/PH College. ● Figura 4.9 Pinza Infusión intravenosa en Y Equipo primario Venoclisis en Y o conexión primaria con válvula antirreflujo Pinza Conexión secundaria A ● Figura 4.10 ADAMS 04 (027-045).indd 42 B Equipos intravenosos secundarios: A. Introducción de un fármaco en el suero. B. Venoclisis en Y. 10/6/09 11:32:09 Capítulo 4 Principios de la administración de fármacos 43 ● Figura 4.11 Administering Medications by IV Piggyback Aunque la vía intravenosa supone el inicio de acción más rápido, es también la más peligrosa ya que, una vez inyectado, el medicamento no puede retirarse. Si la solución farmacológica o la aguja están contaminadas, los patógenos tienen una vía directa hacia la circulación sanguínea y los tejidos corporales. Los pacientes que reciben inyecciones intravenosas deben vigilarse atentamente ante la posibilidad de reacciones adversas. Algunas reacciones adversas ocurren inmediatamente después de la inyección; otras pueden tardar horas o días en aparecer. Los antídotos de los fármacos que pueden causar reacciones peligrosas o potencialmente mortales deben estar siempre a mano. Nursing in Action Empleado para administrar dosis aisladas de medicamentos. Los bolos pueden administrarse mediante una conexión de uso intermitente o por inyección IV directa. La tabla 4.5D y la ● figura 4.12 muestran los detalles sobre la técnica de administración de un bolo intravenoso. Bomba de perfusión Baxter. ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA A 1. Infusión de grandes volúmenes Para la reposición, el ADAMS 04 (027-045).indd 43 B ● Figura 4.12 Administración de un bolo IV. A. Se limpia la conexión. B. El fármaco se administra a través de la conexión mediante una jeringuilla sin aguja. Administering Medications by IV Push mantenimiento o la complementación de líquidos. Los fármacos compatibles pueden mezclarse en el mismo envase de sueros como el salino normal o el Ringer Lactato. La tabla 4.5D y la ● figura 4.10 ilustran esta técnica. 2. Infusión intermitente Pequeñas cantidades de solución intravenosa administradas en paralelo con la infusión primaria o conectadas a ella en Y. Esta se emplea para administrar medicamentos complementarios, como antibióticos o analgésicos, durante un tiempo breve. La ● figura 4.11 muestra una bomba de perfusión Baxter. 3. Bolo intravenoso Dosis concentrada inyectada directamente en la circulación mediante una jeringuilla. Nursing in Action Los medicamentos y líquidos intravenosos (IV) se administran directamente en el torrente circulatorio de forma que el organismo puede hacer uso de ellos inmediatamente. La vía intravenosa se emplea cuando se busca un inicio de la acción muy rápido. Al igual que con el resto de las vías parenterales, los medicamentos intravenosos eluden el proceso enzimático del sistema digestivo y el efecto de primer paso hepático. Los tres tipos básicos de administración IV son los siguientes: 10/6/09 11:32:11 44 Unidad 1 Conceptos básicos de farmacología REVISIÓN DEL CAPÍTULO CONCEPTOS CLAVE Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado con el mismo número dentro del capítulo para su revisión. 4.1 4.2 4.3 4.4 El profesional de enfermería debe conocer en profundidad las acciones y los efectos secundarios de los fármacos antes de administrarlos con el fin de reducir el número y la gravedad de las reacciones adversas. Los cinco aciertos y las tres comprobaciones son directrices para la administración segura de los fármacos y suponen un esfuerzo común de enfermeros, médicos y otros profesionales sanitarios. Para lograr el cumplimiento terapéutico, el paciente debe entender y asimilar el valor del tratamiento farmacológico prescrito. Comprender las razones del incumplimiento terapéutico puede ayudar al enfermero a potenciar el éxito de la farmacoterapia. Existen órdenes médicas y tiempos establecidos para la administración rutinaria de la medicación. El registro de los fármacos administrados y la notificación de los efectos secundarios son importantes responsabilidades de enfermería. 4.5 4.6 4.7 4.8 Los sistemas de medida empleados en farmacología son los sistemas métrico, farmacéutico y casero. Aunque el sistema métrico es el más usado, el enfermero debe ser capaz de convertir las dosis entre los tres sistemas de medida. La vía enteral incluye los fármacos suministrados por vía oral y aquellos administrados a través de sondas nasogástricas o gastrostomías. Es la vía de administración de fármacos más frecuente. Los fármacos tópicos son aquellos que se aplican en la piel o en el revestimiento mucoso de ojos, oídos, nariz, tracto respiratorio, tracto urinario, vagina y recto. La vía parenteral consiste en la administración de fármacos mediante una aguja en las distintas capas de la piel (ID), el tejido subcutáneo (SC), los músculos (IM) o las venas (IV). PREGUNTAS DE REVISIÓN DEL NCLXRN® 1 ¿Cuál es el papel fundamental del enfermero en la administración de medicación? 1. Garantizar que los medicamentos se administren y distribuyan de forma segura. 2. Asegurarse de que las órdenes médicas son correctas. 3. Informar al paciente de que debe tomar la medicación prescrita sólo si está de acuerdo con el plan terapéutico. 4. Asegurar el cumplimiento terapéutico vigilando que el paciente ingiere toda la medicación prescrita. 2 ¿Que debería evaluar el enfermero antes de administrar fármacos por vía enteral? 1. 2. 3. 4. La capacidad del paciente para colocarse en decúbito supino La compatibilidad del fármaco con el suero IV La capacidad del paciente para tragar La permeabilidad de la conexión 3 ¿Cuál de las siguientes constituye la máxima prioridad para enfermería cuando un paciente presenta una reacción alérgica a un nuevo medicamento? 1. 2. 3. 4. 4 La orden médica establece «Furosemida 40 mg IV STAT». ¿Cuál de las siguientes acciones debería realizar el enfermero? 1. Administrar el medicamento en los 30 minutos siguientes. 2. Administrar el medicamento en los 5 minutos siguientes. 3. Administrar el medicamento si así lo requiere el estado del paciente. 4. Valorar la diuresis del paciente antes de la administración y mantener la medicación si esta es menor de 30 mL/h. 5 ¿Cuál de las siguientes medicaciones no debería administrarse a través de una sonda nasogástrica? Marque todas las opciones correctas. 1. 2. 3. 4. 5. Preparados líquidos Comprimidos con recubrimiento entérico Comprimidos de liberación prolongada Comprimidos Medicación IV Tranquilizar al paciente. Registrar la alergia en la historia médica. Informar al médico de la reacción alérgica. Colocar al paciente una pulsera de alergias. ADAMS 04 (027-045).indd 44 10/6/09 11:32:13 Capítulo 4 Principios de la administración de fármacos 45 PREGUNTAS DE PENSAMIENTO CRÍTICO 1. ¿Por qué sigue habiendo errores en la administración de fármacos a pesar de que el enfermero verifique los cinco correctos y las tres comprobaciones? 2. ¿Qué estrategias puede emplear el enfermero para garantizar el cumplimiento del tratamiento farmacológico en un paciente que rechaza la medicación? 3. Compare las vías oral, tópica, IM, SC e IV. ¿Cuál de ellas presenta el inicio de acción farmacológica más rápido? ¿Qué vías eluden el efecto de primer paso hepático? ¿Cuáles exigen estrictas medidas escépticas? 4. ¿Cuáles son las ventajas del sistema métrico de medida sobre los sistemas farmacéutico o casero? Véanse en el apéndice D las respuestas y razones de todas las actividades. www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 4» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. PRENTICE HALL NURSING MEDIALINK DVD-ROM Audio Glossary NCLEX-RN® Review ■ Nursing in Action Administering Medications through a Nasogastric Tube Administering Dermatologic Medications Administering Eye Drops Administering Medications by IV Piggyback Administering Medications by IV Push Administering Subcutaneous Medications (Abdomen) Administering Subcutaneous Medications Administering a Z-track Medication Administering an IM Injection Administering Medication by Inhaler Administering a Nasal Spray Administering Ear Drops COMPANION WEBSITE NCLEX-RN® Review Case Study: Client taking Glucotrol XL ■ Challenge Your Knowledge ■ ■ ■ ■ ADAMS 04 (027-045).indd 45 10/6/09 11:32:13 CAPÍTULO 5 Farmacocinética OBJETIVOS Después de leer este capítulo, el estudiante será capaz de: 1. Explicar las aplicaciones de la farmacocinética a la práctica clínica. 2. Identificar los cuatro procesos de la farmacocinética. 3. Explicar cómo las sustancias atraviesan las membranas plasmáticas. 4. Discutir los factores que afectan a la absorción del fármaco. 5. Explicar el metabolismo de los fármacos y sus aplicaciones a la 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. farmacoterapia. Discutir la distribución de los fármacos en el organismo. Describir el efecto de las proteínas plasmáticas en la distribución de los fármacos. Identificar los principales procesos de eliminación de los fármacos. Explicar el efecto que puede tener la circulación enterohepática en la actividad del fármaco. Explicar las aplicaciones de la semivida plasmática (t1/2) de un fármaco en la farmacoterapia. Explicar cómo un fármaco alcanza el rango terapéutico en el plasma y lo mantiene. Distinguir las dosis de carga y mantenimiento. www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 5» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. ADAMS 05 (046-055).indd 46 10/6/09 11:32:29 TÉRMINOS CLAVE absorción página 48 afinidad página 49 barrera hematoencefálica página 50 barrera placentaria página 50 circulación enterohepática página 52 complejos fármaco-proteína página 49 concentración mínima eficaz página 53 concentración tóxica página 53 conjugados página 50 distribución página 49 dosis de carga página 54 dosis de mantenimiento página 54 efecto de primer paso página 51 eliminación página 51 farmacocinética página 47 inducción enzimática página 50 metabolismo página 50 profármaco página 50 rango terapéutico página 53 semivida plasmática (t1/2) página 53 sistema enzimático microsomal hepático página 50 L Capítulo 5 Farmacocinética 47 a medicación se administra para conseguir un efecto terapéutico; para lograrlo, el fármaco debe llegar a las células diana. Esto no resulta difícil para algunos fármacos, como los fármacos tópicos empleados para tratar trastornos cutáneos superficiales. Sin embargo, en otros el proceso de alcanzar las células diana en cantidad suficiente para lograr un cambio fisiológico puede resultar todo un reto, ya que los fármacos se ven expuestos a multitud de barreras y procesos destructivos tras entrar en el organismo. El propósito de este capítulo es analizar los factores que actúan sobre un fármaco durante su intento de alcanzar las células diana. 5.1. Farmacocinética: qué hace el organismo con el fármaco El término farmacocinética procede de la raíz pharmaco, que significa «medicina», y kinetics, que significa «movimiento». La farmacocinética es, por tanto, el estudio del desplazamiento del fármaco por el organismo. En términos prácticos, describe qué hace el organismo con los medicamentos. La farmacocinética es un pilar de la farmacología y un conocimiento sólido de esta materia permitirá a los profesionales de enfermería comprender mejor y adelantarse a las acciones y los efectos secundarios de los medicamentos administrados a sus pacientes. En su recorrido hacia las células diana, los fármacos deben enfrentarse a numerosos obstáculos. Para la mayoría de los medicamentos, el principal desafío es atravesar las múltiples membranas que separan el fármaco de las células diana. Por ejemplo, un fármaco tomado por vía oral debe atravesar las membranas plasmáticas de las células de la mucosa digestiva y de las células endoteliales de los capilares para acceder al torrente circulatorio. Para abandonar la circulación, el fármaco debe atravesar de nuevo las células de los capilares, viajar a través del líquido intersticial y, dependiendo del mecanismo de acción, entrar también a células diana y a orgánulos celulares, como el núcleo, que están rodeados de otras membranas. Estas son sólo algunas de las membranas y barreras que un fármaco debe atravesar antes de desencadenar una respuesta. Durante el proceso de búsqueda de las células diana y los esfuerzos por atravesar las diversas membranas, los fármacos se ven sometidos a numerosos procesos fisiológicos. Así, en el caso de los fármacos administrados por vía enteral, los ácidos gástricos y las enzimas digestivas degradan a menudo las moléculas del fármaco. Las enzimas presentes en el hígado y en otros órganos pueden provocar cambios químicos en la molécula del fármaco que disminuyan su actividad. Si el organismo considera al fármaco una sustancia extraña, los fagocitos pueden intentar eliminarlo, o puede desencadenarse una respuesta inmunitaria. Los riñones, el intestino grueso y otros órganos también intentan eliminar los medicamentos del organismo. Estos ejemplos ilustran los procesos farmacocinéticos, es decir, qué hace el organismo con la medicación. Los múltiples procesos farmacocinéticos se clasifican en cuatro categorías: absorción, distribución, metabolismo y eliminación, tal y como ilustra la ● figura 5.1. La variabilidad farmacocinética depende de la capacidad de un fármaco para atravesar las membranas plasmáticas. Con escasas excepciones, los fármacos deben atravesar estas membranas para producir sus efectos y para lograrlo, los fármacos, al igual que otras sustancias químicas, emplean fundamentalmente dos procesos: de mayor concentración a una donde la concentración es menor 2. Transporte activo Desplazamiento de una sustancia química en contra de un gradiente de concentración o de un gradiente electroquímico Las membranas plasmáticas están formadas por una doble capa lipídica en la que se intercalan proteínas y otras moléculas. Esta membrana lipofílica es relativamente imper- ADAMS 05 (046-055).indd 47 Council on Family Health 1. Difusión o transporte pasivo Desplazamiento de una sustancia química de un área MediaLink 5.2 Paso del fármaco a través de las membranas plasmáticas 10/6/09 11:32:29 48 Unidad 1 Conceptos básicos de farmacología Fármacos Fármacos Estómago Absorción Riñones Distribución rr To en te Eliminación eo uín ng sa Intestino delgado Absorción Orina Intestino grueso Hígado Metabolismo Eliminación Heces ● Figura 5.1 Los cuatro procesos farmacocinéticos: absorción, distribución, metabolismo y eliminación. meable a moléculas de gran tamaño, iones y moléculas polares. Estas características físicas tienen aplicación directa en la farmacocinética. Así, por lo general, las moléculas de pequeño tamaño, no ionizadas y liposolubles, atravesarán las membranas plasmáticas por difusión simple y alcanzarán las células diana con mayor facilidad. Las sustancias hidrosolubles de bajo peso molecular como la urea, el alcohol y el agua pueden entrar en la célula a través de los poros de la membrana plasmática, mientras que las moléculas de elevado peso molecular, ionizadas e hidrosolubles, tendrán mayor dificultad para atravesar estas membranas. Estas últimas pueden emplear otros métodos para acceder a la célula, como las proteínas transportadoras o el transporte activo. Algunos fármacos no necesitan entrar en la célula para producir sus efectos; se unen a receptores, localizados en la membrana plasmática, lo que activa un segundo mensajero dentro de la célula que es el que pro). duce el cambio fisiológico (capítulo 6 5.3 Absorción del fármaco La absorción es el proceso que comprende el desplazamiento de una sustancia desde su punto de administración hasta la circulación, ADAMS 05 (046-055).indd 48 incluyendo su paso a través de las distintas membranas. Los fármacos pueden absorberse a través de la piel y las mucosas superficiales o pueden atravesar las membranas que recubren los aparatos digestivo o respiratorio. La mayoría de los fármacos, excepto algunas medicaciones tópicas, los antiinfecciosos intestinales y algunos contrastes radiológicos, deben absorberse para producir su efecto. La absorción es el factor farmacocinético que más influye en el tiempo que necesita un fármaco para producir su efecto. Por norma general, cuanto más rápida es la absorción, más rápido es el inicio de la acción. Así, los fármacos que se emplean en situaciones críticas están diseñados para absorberse en segundos o minutos. En el otro extremo se encuentran otros casos, como la administración intrauterina de la forma de liberación prolongada del anticonceptivo levonorgestrel, administrado mediante un tubo de polietileno que se introduce en el útero. De esta forma, el fármaco se absorbe lentamente y posibilita la protección frente a los embarazos hasta 5 años. La absorción depende de múltiples factores. El inicio de acción más rápido lo proporcionan los fármacos que se administran por vía intravenosa. Los fármacos que se presentan como jarabe o elixir se absorben más rápido que los comprimi- 10/6/09 11:32:29 Capítulo 5 Membrana plasmática Plasma = (pH = 7,4) AAS– + HCl AAS AAS (no ionizado) A Estómago (pH = 2) Membrana plasmática Farmacocinética 49 el estudiante recordar que los ácidos se absorben en ácidos y las bases se absorben en bases. La absorción de un fármaco también puede verse afectada por sus interacciones con otros fármacos o con alimentos. Se han descubierto múltiples ejemplos de este tipo de interacciones. Así, la administración de tetraciclinas con alimentos o con fármacos que contengan calcio, hierro o magnesio puede retrasar de forma significativa la absorción de este antibiótico. Las comidas ricas en grasa pueden ralentizar la motilidad gástrica de forma notable y, por tanto, retrasar la absorción de los medicamentos orales que se tomen con ellas. Los suplementos dietéticos también pueden afectar a la absorción; los ingredientes habituales de los productos de adelgazamiento fitoterápicos como el aloe vera, la goma guar, la senna y la acedera ejercen un efecto laxante que puede acelerar el tránsito intestinal y reducir así la absorción del fármaco (Scott y Elmer, 2002). El profesional de enfermería debe tener en cuenta las interacciones farmacológicas e informar a los pacientes de las combinaciones de medicamentos y alimentos que deben evitar por reducir significativamente la acción del fármaco. 5.4 Distribución del fármaco AAS + HCO –3 AAS– (ionizado) B Intestino delgado (pH = 8) ● Figura 5.2 Efecto del pH en la absorción del fármaco: A. En un medio ácido, un ácido débil, como el ácido acetilsalicílico (AAS), se encuentra en forma no ionizada y se produce su absorción. B. En un medio alcalino, el ácido acetilsalicílico se encuentra en forma ionizada en su mayor parte y la absorción no se produce. dos o las cápsulas. Por lo general, la administración de grandes dosis logra una absorción y un inicio de acción más rápidos que la administración en bajas concentraciones. La motilidad digestiva, la exposición a las enzimas del tubo digestivo y el riego sanguíneo en el punto de administración del fármaco también influyen en la absorción. La absorción también se ve afectada por el grado de ionización del fármaco, que dependerá del pH del medio en el que se encuentre. El ácido acetilsalicílico supone un excelente ejemplo de los efectos de la ionización en la absorción, que se ilustra en la ● figura 5.2. En el medio ácido del estómago, el ácido acetilsalicílico se encuentra en su forma no ionizada y, por tanto, resulta fácil su absorción y distribución a través del torrente circulatorio. Sin embargo, a medida que el ácido acetilsalicílico alcanza el medio alcalino del intestino delgado, se ioniza. En esta forma ionizada, este fármaco no puede absorberse ni distribuirse a las células diana tan fácilmente. A diferencia de los fármacos ácidos, los medicamentos que son bases débiles están en su forma no ionizada en un medio alcalino; por tanto, los fármacos básicos se absorben y distribuyen mejor en medios alcalinos como el intestino delgado. Es decir, el pH del medio local influye directamente en la absorción del fármaco al afectar a su ionización. De forma sencilla, puede resultar útil para ADAMS 05 (046-055).indd 49 La distribución supone el transporte de la sustancia farmacológica a través del organismo. El factor básico que determina la distribución es el aporte sanguíneo que reciben los tejidos corporales. El corazón, el hígado, los riñones y el cerebro son los órganos que reciben la mayor cantidad de flujo sanguíneo; la piel, el hueso y el tejido adiposo son los menos vascularizados y, por tanto, resulta más complicado conseguir elevadas concentraciones del fármaco en estas áreas. Las propiedades físicas del fármaco influyen en gran medida en su desplazamiento a través del organismo. Una característica importante es la liposolubilidad, ya que esta determina la rapidez con que se absorbe un fármaco, interactúa en el torrente sanguíneo, atraviesa las membranas y se asienta en los tejidos corporales. Las barreras que suelen frenar a los fármacos hidrosolubles no afectan a las sustancias liposolubles, por lo que estas llegan mejor a los tejidos corporales. Algunos tejidos tienen la capacidad de acumular y almacenar los fármacos tras su absorción. La médula ósea, los dientes, los ojos y el tejido adiposo tienen una afinidad, o atracción, especialmente elevada por ciertos medicamentos. Ejemplos de sustancias que se ven atraídas por el tejido adiposo son el tiopental, el diacepam y las vitaminas liposolubles. La tetraciclina se une a las sales de calcio y se acumula en los huesos y los dientes. Una vez almacenados en estos tejidos, los fármacos pueden permanecer en el organismo durante varios meses y liberarse muy lentamente a la circulación. No todas las moléculas del fármaco que llegan al plasma alcanzan las células diana. Esto se debe a que muchos fármacos establecen una unión reversible con las proteínas plasmáticas, especialmente la albúmina, formando complejos fármacoproteína. Estos complejos son demasiado grandes para atravesar las membranas de los capilares, por lo que el fármaco no puede distribuirse a los tejidos corporales. La fracción del fármaco ligada a proteínas circula por el plasma hasta que se libera o es desplazada de este complejo. Únicamente la fracción libre del fármaco puede alcanzar la célula diana o ser eliminada por los riñones. Este concepto se ilustra en la ● figura 5.3. Algunos fármacos, como el anticoagulante warfarina, tienen un alto grado de unión a las proteínas plasmáticas; el 99% del fármaco localizado en el plasma se presenta 10/6/09 11:32:30 50 Unidad 1 Conceptos básicos de farmacología P Moléculas libres del fármaco A Complejo fármaco-proteína 5.5 Metabolismo del fármaco Tejidos Plasma Capilares P P P Tejidos B Unión a las proteínas plasmáticas y disponibilidad del fármaco: A. El fármaco se presenta en estado libre o unido a proteínas plasmáticas. B. Los complejos fármaco-proteína son demasiado grandes para atravesar las membranas. MediaLink Drugs and Pregnancy MediaLink Cytochrome Animation ● Figura 5.3 en forma de complejos fármaco-proteína y, por tanto, no puede alcanzar las células diana. Los fármacos y otras sustancias químicas compiten entre ellas por los sitios de unión a las proteínas plasmáticas y la afinidad por estos puntos de unión variará entre las distintas sustancias. Las interacciones de un fármaco con otros fármacos o con alimentos pueden ser consecuencia de que uno de ellos desplace al otro en su unión a las proteínas plasmáticas. En ese caso, el medicamento desplazado alcanza inmediatamente concentraciones elevadas en la sangre y desencadena reacciones adversas. Tomemos como ejemplo el fármaco warfarina; fármacos como el ácido acetilsalicílico o la cimetidina desplazan a este fármaco del complejo fármaco-proteína, lo que elevará las concentraciones plasmáticas de warfarina libre y aumentará drásticamente el riesgo de hemorragia. La mayoría de las guías farmacéuticas informan del porcentaje de medicamento ligado a las proteínas plasmáticas; cuando se administran varios fármacos con un alto grado de unión, el profesional de enfermería debe vigilar atentamente la aparición de reacciones adversas en el paciente. El cerebro y la placenta disponen de barreras anatómicas especiales que impiden la entrada de múltiples sustancias químicas y medicamentos. Estas barreras se conocen con el nombre de barrera hematoencefálica y barrera placentaria. Algunos medicamentos, como sedantes, ansiolíticos y antiepilépticos, atraviesan fácilmente la barrera hematoencefálica para producir su acción sobre el sistema nervioso central. Por el contrario, la mayoría de los antineoplásicos tiene dificultades para atravesarla, lo que dificulta el tratamiento de los tumores cerebrales. La barrera placentaria desempeña una importante función protectora, ya que impide el paso de sustancias potencialmente dañinas desde el torrente sanguíneo materno hasta el feto. Sustancias como el alcohol, la cocaína, la cafeína y ciertos medicamentos atraviesan fácilmente la barrera placentaria y pueden causar daños en el feto. En consecuencia, una paciente embarazada no debería tomar ningún tipo de medicamento ni de producto fitoterápico sin consultar antes a su médico. Antes de prescribir un fármaco, el ADAMS 05 (046-055).indd 50 profesional sanitario debería preguntar siempre a las pacientes en edad fértil sobre un posible embarazo. El capítulo 7 presenta una lista de las categorías en que se clasifican los fármacos en función del riesgo que suponen para el feto durante el embarazo. El metabolismo, también denominado biotransformación, es el proceso de transformación química de un fármaco en una forma que pueda eliminarse del organismo con mayor facilidad. El metabolismo implica complejas reacciones y rutas bioquímicas que modifican tanto fármacos como nutrientes, vitaminas y minerales. Aunque tiene lugar principalmente en el hígado, los riñones y las células del tracto intestinal también presentan índices metabólicos elevados. Los medicamentos se ven sometidos a muchos tipos de reacciones bioquímicas en su paso por el hígado; entre ellas, la hidrólisis, la oxidación y la reducción. Durante el metabolismo se añaden cadenas laterales conocidas como conjugados, lo que aumenta la hidrosolubilidad de los fármacos y facilita su expulsión por los riñones. La mayoría del metabolismo hepático se debe a la acción del sistema enzimático microsomal hepático. Este complejo enzimático se denomina en ocasiones sistema P-450, que recibe su nombre del citocromo P-450, componente clave del sistema. En cuanto a su papel en la farmacoterapia, las principales acciones de las enzimas microsomales hepáticas son la inactivación del fármaco y la aceleración de su eliminación. Sin embargo, en algunos casos, el metabolismo puede determinar una modificación química que aumente la actividad de la molécula resultante. Por ejemplo, el analgésico opioide codeína que, tras la biotransformación, se convierte en morfina, con mucha mayor capacidad analgésica. De hecho, algunas sustancias, conocidas como profármacos, no tienen actividad farmacológica hasta que el organismo los metaboliza transformándolos en su forma activa; es el caso del benacepril y el losartán. Cambios en la actividad de las enzimas microsomales hepáticas pueden afectar significativamente al metabolismo del fármaco. Algunos fármacos tienen la capacidad de incrementar la actividad metabólica del hígado, un proceso denominado inducción enzimática. Por ejemplo, el fenobarbital provoca el incremento de la síntesis hepática de enzimas microsomales, de tal manera que aumenta el índice de su propio metabolismo, así como el de otros fármacos metabolizados por el hígado. En estos pacientes, pueden ser necesarias dosis más altas del medicamento para conseguir el efecto terapéutico óptimo. Algunos pacientes presentan una disminución del metabolismo hepático que puede afectar a la acción del fármaco. Así, la actividad de las enzimas hepáticas suele estar disminuida en niños y ancianos; por tanto, los pacientes pediátricos y geriátricos son más sensibles al tratamiento farmacológico que los pacientes de mediana edad. Los pacientes con un daño hepático importante, por ejemplo, como consecuencia de una cirrosis, precisarán una disminución de la dosis debido a la reducción de la actividad metabólica. Se han detectado algunos trastornos genéticos en los que los afectados carecen de enzimas metabólicas específicas; en estos pacientes, las dosis de los fármacos deben ajustarse en consecuencia. El profesional de enfermería debe prestar atención a los valores de laboratorio que pueden indicar hepatopatía con objeto de realizar los ajustes necesarios en las dosis. El metabolismo tiene una serie de consecuencias terapéuticas adicionales. Tal y como se muestra en la ● figura 5.4, tras su absorción, los fármacos administrados por vía oral acceden 10/6/09 11:32:30 Capítulo 5 e Al corazón y la circulación sistémica Estómago d Hígado Conjugados Metabolismo de primer paso c a b Absorción Intestino delgado Circulación portal Vena porta ● Figura 5.4 Efecto de primer paso: (a) los fármacos se absorben; (b) los fármacos acceden a la circulación portal hepática y se dirigen directamente hacia el hígado; (c) las enzimas microsomales hepáticas metabolizan los fármacos, inactivándolos; (d) los conjugados abandonan el hígado; (e) el fármaco se distribuye a la circulación general. directamente a la circulación portal hepática que transporta la sangre al hígado antes de que se distribuya a otros tejidos corporales. Como consecuencia de este paso de la sangre por la circulación hepática, algunos fármacos pueden metabolizarse completamente e inactivarse antes de alcanzar siquiera la circulación general. Este efecto de primer paso tiene importancia ya que las reacciones metabólicas hepáticas inactivan un gran número de fármacos orales y puede ser necesario considerar vías alternativas de administración que eludan este efecto de primer paso (p. ej., sublingual, rectal o parenteral). 5.6 Eliminación del fármaco El organismo expulsa los fármacos mediante el proceso de eliminación. La velocidad de eliminación de los medicamentos determina su concentración en el torrente circulatorio y en los tejidos. A su vez, la concentración de los fármacos en el torrente sanguíneo determina la duración de su acción. Algunos estados patológicos, como una hepatopatía o una insuficiencia renal, suelen prolongar la duración de la acción del fármaco en el organismo al interferir con los mecanismos de eliminación naturales; los pacientes con estos trastornos requerirán un ajuste cuidadoso de las dosis. Aunque la eliminación de los fármacos del organismo puede tener lugar en múltiples órganos y tejidos, el principal órgano excretor es el riñón. Los riñones de un individuo de constitución media filtran diariamente unos 180 L de sangre. La fracción libre de los fármacos, las sustancias hidrosolubles, los electrólitos y las moléculas de bajo peso molecular se filtran fácilmente en el glomérulo. Sin embargo, las proteínas, las célu- ADAMS 05 (046-055).indd 51 Farmacocinética 51 las sanguíneas, los conjugados y los complejos fármaco-proteína no pueden filtrarse a causa de su gran tamaño. Las sustancias químicas y los fármacos filtrados en el corpúsculo renal se ven sometidos al proceso de reabsorción que tiene lugar en el túbulo renal. Los mecanismos de reabsorción son los mismos que los de la absorción en cualquier otro lugar del organismo. Así, los fármacos no ionizados y liposolubles atraviesan fácilmente las membranas de los túbulos renales y vuelven a la circulación, mientras que los fármacos ionizados e hidrosolubles permanecen en el filtrado para su eliminación. Los complejos fármaco-proteína y las sustancias demasiado grandes para filtrarse en el glomérulo se pueden secretar al túbulo distal de la nefrona. Por ejemplo, sólo el 10% de una dosis de bencilpenicilina se filtra en el glomérulo; el 90% se secreta en el túbulo renal. Al igual que ocurre con la actividad enzimática del metabolismo, la actividad de los mecanismos de secreción es menor en niños y ancianos. Algunos fármacos pueden eliminarse más rápidamente mediante cambios en el pH del filtrado. Los ácidos débiles como el ácido acetilsalicílico se eliminan más rápidamente cuando el filtrado es ligeramente alcalino, ya que en un medio alcalino este ácido se ioniza, lo que hará que el fármaco permanezca en el filtrado y se elimine por la orina. Las bases débiles como el diacepam se eliminan más rápidamente en un filtrado ligeramente ácido, ya que se ionizan en este medio. Esta relación entre el pH y la eliminación del fármaco puede ser de utilidad en situaciones críticas. Así, se puede administrar bicarbonato sódico para acelerar la eliminación renal de fármacos ácidos, como el ácido acetilsalicílico, en un paciente con sobredosis. El bicarbonato alcalinizará la orina, lo que aumentará la cantidad de ácido acetilsalicílico ionizado, facilitando así su eliminación. Por otra parte, puede estimularse la eliminación del diacepam con la administración de cloruro de amonio, que acidificará el filtrado, aumentando así la eliminación del diacepam. Una alteración de la función renal puede tener efectos drásticos en la farmacocinética. Los pacientes con insuficiencia renal verán disminuida su capacidad de eliminación de los fármacos, pudiendo retenerlos durante un período de tiempo prolongado. Por tanto, deberán reducirse las dosis administradas a estos pacientes para evitar toxicidades. Cambios pequeños o moderados del estado renal pueden causar un rápido incremento de las concentraciones sanguíneas del fármaco, por lo que el profesional de enfermería debe vigilar constantemente la función renal de los pacientes que reciban fármacos con potencial nefrotóxico o medicamentos con un estrecho margen de seguridad. El tratamiento farmacológico de la insuficiencia . renal se presenta en el capítulo 30 C ONSIDERACIONES ESPECIALES Reacciones farmacológicas adversas en ancianos Las reacciones farmacológicas adversas son más frecuentes en ancianos que en otros grupos de edad, debido a que la población anciana toma más fármacos simultáneamente (una media de siete). Además, las enfermedades crónicas que afectan a la farmacocinética se presentan con mayor frecuencia en el anciano. En un estudio (Doucet y cols., 2002) sobre más de 2.800 pacientes ingresados mayores de 70 años se detectaron 500 reacciones adversas en el momento del ingreso. Más del 60% de las reacciones adversas se debían a interacciones entre distintos fármacos. De ellas, más del 46% se podían prevenir ya que la interacción estaba documentada. Se administraba una dosis excesiva a casi el 15% de los pacientes; los profesionales sanitarios olvidaban a menudo ajustar las dosis en función de las variables farmacocinéticas relacionadas con la edad. 10/6/09 11:32:30 52 Unidad 1 Conceptos básicos de farmacología Además de los riñones, existen otros importantes órganos excretores. Así, el aparato respiratorio es adecuado para eliminar fármacos que pueden pasar fácilmente al estado gaseoso. La velocidad de eliminación respiratoria depende de los factores que afectan al intercambio gaseoso, como la difusión, la solubilidad del gas y el flujo sanguíneo pulmonar. La eliminación de los anestésicos volátiles tras la cirugía depende fundamentalmente de la actividad respiratoria; a mayor frecuencia respiratoria, mayor eliminación. Por el contrario, la eliminación por esta vía de sustancias hidrosolubles, como el alcohol, depende en mayor medida del aporte sanguíneo a los pulmones; a mayor flujo sanguíneo en los capilares pulmonares, mayor eliminación. Al contrario que otros sistemas de eliminación, los pulmones eliminan la mayoría de los fármacos en su forma original, no metabolizada. Otro mecanismo de eliminación es la actividad exocrina. Los fármacos hidrosolubles pueden excretarse por la saliva, el sudor o la leche materna. El «gusto raro» que experimentan algunos pacientes tras la administración de fármacos intravenosos es un ejemplo de excreción por la saliva. Otro ejemplo de actividad exocrina es el olor a ajo que puede detectarse cerca de una persona que está sudando y ha comido ajo recientemente. La eliminación por la leche materna tiene una importancia notable para algunos fármacos esenciales, como la morfina o la codeína, ya que estos pueden alcanzar elevadas concentraciones en la leche materna y afectar al lactante. Las madres que dan el pecho a sus hijos deben consultar siempre con su médico antes de tomar cualquier medicación o suplemento fitoterá- pico. La farmacología durante el embarazo y la lactancia se discute más adelante en el capítulo 7 . Algunos fármacos se eliminan por la bilis, en un proceso conocido como excreción biliar. En muchos casos, los fármacos secretados por la bilis accederán al duodeno y finalmente serán expulsados del organismo por las heces. Sin embargo, la mayor parte de la bilis retorna al hígado mediante la circulación enterohepática, tal y como muestra la ● figura 5.5, de forma que un porcentaje del fármaco puede recircular varias veces con la bilis. La reabsorción biliar es, en gran medida, responsable de la prolongación de la actividad de los glucósidos cardíacos, algunos antibióticos y las fenotiacinas. Los fármacos que recirculan se metabolizan finalmente en el hígado y se eliminan por los riñones. La circulación y la eliminación de los fármacos mediante la excreción biliar pueden continuar durante varias semanas después de haber finalizado el tratamiento. 5.7 Concentración plasmática del fármaco y respuesta terapéutica La respuesta terapéutica de la mayoría de los fármacos está directamente relacionada con su concentración plasmática. Aunque conocer la concentración del medicamento en el tejido diana permitiría una predicción más exacta de la acción farmacológica, en la mayoría de los casos esta cantidad es imposible de medir. Por ejemplo, es posible llevar a cabo una prueba de laboratorio para medir la concentración sérica del carbonato de litio mediante la recogida de una muestra de sangre; pero es Hígado Bilis transportada desde el hígado hasta el intestino delgado pasando por la vesícula biliar Vesícula biliar Sales biliares absorbidas que vuelven al hígado por medio de los capilares del tracto digestivo y la vena porta Estómago Intestino delgado Absorción Al intestino delgado Torrente sanguíneo ● Figura 5.5 ADAMS 05 (046-055).indd 52 Circulación enterohepática. 10/6/09 11:32:31 14 Concentración tóxica 12 10 Rango terapéutico 8 6 4 2 Inicio de la acción Duración de la acción Final de la acción Concentración mínima eficaz 0 2 4 6 8 Tiempo (horas) 10 12 ● Figura 5.6 Administración de una única dosis del fármaco. Los valores farmacocinéticos de este fármaco son los siguientes: inicio de la acción = 2 horas; duración de la acción = 6 horas; final de la acción = 8 horas después de la administración; concentración plasmática máxima = 10 g/mL; tiempo hasta el efecto terapéutico máximo = 5 horas; t1/2 = 4 horas. muy diferente medir la cantidad de este fármaco en las neuronas del SNC. Una práctica de enfermería habitual es la monitorización de las concentraciones plasmáticas de los fármacos con un margen de seguridad estrecho. La medición de las concentraciones plasmáticas de un fármaco tras la administración de una única dosis permite ilustrar varios de los principios farmacocinéticos más importantes. Estos valores farmacocinéticos se muestran en la ● figura 5.6. En ella se pueden apreciar dos concentraciones plasmáticas del fármaco. La primera es la concentración mínima eficaz, la cantidad de fármaco necesaria para obtener un efecto terapéutico. La segunda es la concentración tóxica, la concentración de fármaco que producirá reacciones adversas graves. La concentración plasmática entre la concentración mínima eficaz y la concentración tóxica se denomina rango terapéutico del fármaco. Estos valores tienen gran significancia clínica. Por ejemplo, si el paciente refiere una cefalea intensa y se le administra la mitad de un comprimido de ácido acetilsalicílico, la concentración plasmática permanecerá por debajo de la concentración mínima eficaz y el paciente no experimentará un efecto analgésico; dos o tres comprimidos aumentarán el nivel plasmático del ácido acetilsalicílico hasta el rango terapéutico y el dolor cederá, pero la administración de seis o más comprimidos puede provocar reacciones adversas, como hemorragia digestiva o acúfenos. El objetivo de enfermería será mantener la concentración plasmática de todos los fármacos administrados dentro del rango terapéutico. Aunque en algunos fármacos el rango terapéutico es bastante amplio, en otros la diferencia entre la dosis mínima eficaz y la dosis tóxica puede ser peligrosamente estrecha. La duración de la acción de un fármaco suele describirse por su semivida plasmática (t1/2), definida como el período de ADAMS 05 (046-055).indd 53 53 5.9 Dosis de carga y dosis de mantenimiento Son pocos los fármacos que se administran una única vez. Lo habitual es la administración de dosis repetidas, de forma que el fármaco se va acumulando en el torrente sanguíneo, tal y como se puede observar en la ● figura 5.7, hasta que finalmente alcanza una meseta, una zona donde su concentración plasmática se mantiene dentro del rango terapéutico de forma continua. Este hecho indica que la cantidad administrada se ha equilibrado con la cantidad de fármaco que se está eliminando y, como consecuencia, los tejidos corporales están recibiendo una concentración terapéutica constante del fármaco. En teoría, son necesarias aproximadamente cuatro semividas para alcanzar este equilibrio. Si el medicamento se administra en perfusión continua, la meseta puede alcanzarse rápidamente 80 60 Fármaco B 40 D5 Rango terapéutico D7 D8 D9 72 84 96 108 120 132 D6 D4 20 D3 Fármaco A 24 36 D2 0 12 5.8 Semivida plasmática y duración de la acción farmacológica Farmacocinética tiempo necesario para que la concentración plasmática de un medicamento se reduzca a la mitad, tras su administración. Mientras que la semivida de algunos fármacos es, tan sólo, de unos pocos minutos, la de otros es de varias horas o días. A mayor semivida, más tiempo será necesario para eliminar el medicamento. Por ejemplo, un fármaco con una t½ de 10 horas tardará más en eliminarse, y por tanto su efecto en el organismo será más largo, que el de un fármaco con una t½ de 5 horas. La semivida plasmática de un fármaco es una variable farmacocinética esencial con importantes aplicaciones clínicas. Así, los fármacos que tienen una semivida relativamente corta, como el ácido acetilsalicílico (t1/2 = 15-20 minutos), deben administrarse cada 3-4 horas. Los fármacos con una semivida más larga, como el felodipino (t1/2 = 10 horas), sólo necesitan administrarse una vez al día. En un paciente que padece una hepatopatía o una nefropatía importante, la semivida plasmática de un fármaco aumentará y la concentración del fármaco puede alcanzar niveles tóxicos. En estos pacientes, debe reducirse la frecuencia de administración o la dosis de la medicación. Concentración plasmática del fármaco (mcg/mL) Concentración plasmática del fármaco (mcg/mL) Capítulo 5 48 60 Tiempo (horas) ● Figura 5.7 Administración de varias dosis de un fármaco: el fármaco A (—) y el fármaco B (—) se administran cada 12 horas; el fármaco B alcanza el rango terapéutico más rápido debido a que la primera dosis es una dosis de carga. 10/6/09 11:32:31 54 Unidad 1 Conceptos básicos de farmacología y mantenerse con escasas o nulas fluctuaciones de las concentraciones plasmáticas del fármaco. La meseta puede alcanzarse antes si se administran dosis de carga seguidas de dosis de mantenimiento regulares. Una dosis de carga consiste en una mayor cantidad del fármaco, que suele administrarse sólo una o dos veces, con el fin de alcanzar la concentración plasmática suficiente para inducir rápidamente una respuesta terapéutica. Antes de que las concentraciones plasmáticas puedan caer demasiado, se administran las dosis de mantenimiento intermitentes con el fin de mantenerlas dentro del rango terapéutico. Aunque con esta pauta de administración las concentraciones plas- máticas del fármaco fluctúan, el equilibrio se alcanza casi tan rápidamente como si se administrasen en perfusión continua. Las dosis de carga son especialmente importantes en los fármacos que tienen semividas prolongadas y en aquellas situaciones en las que es crítico alcanzar rápidamente elevadas concentraciones plasmáticas del fármaco, como puede ser el caso de la administración de un antibiótico para tratar una infección grave. En la figura 5.7 puede apreciarse que empleando una pauta rutinaria son necesarias casi cinco dosis (48 horas) antes de alcanzar un nivel terapéutico, mientras que con una dosis de carga, el nivel terapéutico se alcanzaría en las primeras 12 horas. REVISIÓN DEL CAPÍTULO CONCEPTOS CLAVE Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado con el mismo número dentro del capítulo para su revisión. 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 La farmacocinética se ocupa del desplazamiento del fármaco por el organismo, tras su administración. Las propiedades fisiológicas de las membranas plasmáticas determinan el desplazamiento de los fármacos por el organismo. Los cuatro procesos de la farmacocinética son la absorción, la distribución, el metabolismo y la eliminación. La absorción es el proceso que comprende el desplazamiento de una sustancia desde su punto de administración hasta la circulación. La absorción depende del tamaño de la molécula del fármaco, su liposolubilidad, su grado de ionización y sus interacciones con alimentos u otros medicamentos. La distribución comprende los métodos empleados para el transporte de los fármacos por el organismo. La distribución depende de la formación de complejos fármaco-proteína y de las barreras especiales, como la placentaria o hematoencefálica. El metabolismo es el proceso que modifica la actividad del fármaco y facilita su eliminación. Los cambios en el metabo- 5.6 5.7 5.8 5.9 lismo hepático pueden influir notablemente en la acción farmacológica. Los procesos de eliminación expulsan los fármacos del organismo. Los principales órganos excretores son los riñones, pero los fármacos también pueden excretarse por la bilis, los pulmones o las secreciones exocrinas. La respuesta terapéutica de la mayoría de los fármacos depende de su concentración plasmática. La diferencia entre la concentración mínima eficaz y la concentración tóxica se denomina rango terapéutico. La semivida plasmática representa la duración de la acción para la mayoría de los fármacos. La administración de dosis repetidas permite alcanzar una concentración plasmática del fármaco sostenida. Las dosis de carga permiten alcanzar más rápidamente la concentración terapéutica. PREGUNTAS DE REVISIÓN DEL NCLXRN® 1 Una paciente presenta un tumor cerebral maligno. ¿Qué propiedad farmacocinética puede dificultar el tratamiento de su tumor? 2 Un paciente con cirrosis hepática muestra una actividad metabólica disminuida. ¿Qué cambio podría ser necesario en su pauta farmacológica? 1. 2. 3. 4. 1. Una reducción de las dosis de los fármacos. 2. Un cambio en la programación de la administración de los medicamentos. 3. Un aumento de la dosis de los fármacos prescritos. 4. Todos los fármacos prescritos deberían administrarse por vía intramuscular. Barrera hematoencefálica Complejos fármaco-proteína Afinidad por las neoplasias Falta de transporte activo ADAMS 05 (046-055).indd 54 10/6/09 11:32:31 Capítulo 5 Farmacocinética 55 3 Algunos fármacos pueden metabolizarse completamente en la circulación hepática antes incluso de alcanzar la circulación general. ¿Qué nombre recibe este efecto? 5 El profesional de enfermería sabe que, mediante la actividad exocrina, los fármacos hidrosolubles pueden excretarse por (seleccione todas las correctas): 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. Conjugación de fármacos Sistema enzimático microsomal hepático Barrera hematoencefálica Efecto de primer paso 4 Un paciente con insuficiencia renal puede tener una menor capacidad de eliminación de los fármacos. ¿Qué debe vigilarse obligatoriamente en este paciente? 1. 2. 3. 4. La saliva El sudor La leche materna La bilis Las heces Aumento de las concentraciones de creatinina Aumento de las concentraciones de urea Toxicidades Aumento de las concentraciones de potasio PREGUNTAS DE PENSAMIENTO CRÍTICO 1. Describa los tipos de obstáculos a los que se enfrentan los fármacos desde el momento de su administración hasta alcanzar las células diana. 2. ¿Por qué es importante la semivida plasmática de un fármaco para el profesional de enfermería? 3. ¿Qué efecto tiene la ionización de un fármaco en su distribución en el organismo? 4. Explique por qué los fármacos que se metabolizan mediante el efecto de primer paso deben administrarse por vía parenteral. Véanse en el apéndice D las respuestas y razones de todas las actividades. www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 5» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. PRENTICE HALL NURSING MEDIALINK DVD-ROM Animation Cytochrome ■ Audio Glossary ■ NCLEX-RN® Review ■ ADAMS 05 (046-055).indd 55 COMPANION WEBSITE NCLEX-RN® Review Case Study: Client using herbal supplements ■ Challenge Your Knowledge ■ ■ 10/6/09 11:32:31 CAPÍTULO 6 Farmacodinamia OBJETIVOS Después de leer este capítulo, el estudiante será capaz de: 1. Aplicar los principios de la farmacodinamia a la práctica clínica. 2. Discutir cómo pueden emplearse las curvas de frecuencia de respuesta 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. para explicar la variabilidad de la respuesta de los pacientes a la medicación. Explicar la importancia de la dosis eficaz mediana (DE50) en la práctica clínica. Comparar y diferenciar la dosis letal mediana (DL50) y la dosis tóxica mediana (DT50). Comentar la relación entre el índice terapéutico de un fármaco y su margen de seguridad. Identificar la importancia de la relación gradual dosis-respuesta en la práctica clínica. Comparar y diferenciar los términos potencia y eficacia. Distinguir entre un agonista, un agonista parcial y un antagonista. Explicar la relación entre receptores y acción farmacológica. Explicar los avances que pueden darse en el campo de la farmacogenética en el futuro. www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 6» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. ADAMS 06 (056-063).indd 56 10/6/09 11:32:47 TÉRMINOS CLAVE C Farmacodinamia 57 on la práctica clínica, los profesionales de enfermería aprenden rápidamente que los medicamentos no afectan a todos los pacientes de la misma forma: una dosis que produce una marcada respuesta en un paciente puede no tener ningún efecto en otro. En algunos casos, las diferencias entre los pacientes están relacionadas con los principios farmacocinéticos discutidos en el capítulo 5 y se pueden pre- ver. En otros casos, estas diferencias no tienen una explicación fácil. No obstante, la función de los profesionales sanitarios es administrar las dosis óptimas al tiempo que evitar reacciones adversas innecesarias, aunque esto no sea una tarea fácil dada la amplia variedad de respuestas entre la población. Este capítulo examina los mecanismos por los que los fármacos producen un efecto en los pacientes y el modo en que el profesional de enfermería puede aplicar estos principios a la práctica clínica. 6.1 Farmacodinamia y variabilidad de respuesta individual El término farmacodinamia procede de la raíz pharmaco, «medicina», y dynamics, «cambio». En términos sencillos, la farmacodinamia hace referencia a cómo un medicamento modifica el organismo. Una definición más completa describe la farmacodinamia como la rama de la farmacología que se ocupa de los mecanismos de acción del fármaco y de la relación entre la concentración del fármaco y la respuesta del organismo. La farmacodinamia tiene importantes aplicaciones clínicas, ya que los profesionales sanitarios deben ser capaces de prever si un fármaco producirá un cambio significativo en los pacientes. Aunque, a menudo, los profesionales inician los tratamientos aplicando las dosis estándar recogidas en una guía farmacéutica, la experiencia y la intuición suelen convertirse en la práctica empleada para determinar la dosis eficaz en un paciente concreto. El conocimiento de los índices terapéuticos, la relación dosisrespuesta y las interacciones fármaco-receptor ayudarán al profesional de enfermería a proporcionar un tratamiento seguro y eficaz. La variabilidad en las respuestas de los pacientes a los fármacos puede entenderse mejor estudiando una curva de distribución de frecuencia. Una curva de distribución de frecuencia es una representación gráfica del número de pacientes que responden a diferentes dosis de un fármaco (● figura 6.1). En esta curva puede apreciarse el amplio rango de las dosis Número de pacientes que responden al medicamento agonista página 61 agonista parcial página 61 antagonista página 61 curva de distribución de frecuencia página 57 dosis eficaz mediana (DE50) página 58 dosis letal mediana (DL50) página 58 dosis-respuesta gradual página 59 dosis tóxica mediana (DT50) página 59 eficacia página 59 farmacodinamia página 57 farmacogenética página 62 índice terapéutico página 58 mensajeros secundarios página 60 potencia página 59 receptor página 60 respuestas celulares inespecíficas página 61 respuestas idiosincráticas página 62 Capítulo 6 DE50 200 150 100 50 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Dosis de medicamento (mg) ● Figura 6.1 Curva de distribución de frecuencia: variabilidad de respuesta farmacológica en los distintos pacientes. ADAMS 06 (056-063).indd 57 10/6/09 11:32:48 Unidad 1 Conceptos básicos de farmacología que produjeron respuestas en los pacientes. Algunos pacientes respondieron en dosis muy bajas del fármaco. A medida que se aumentaba la dosis, el número de pacientes que respondían era cada vez mayor. Algunos pacientes precisaron dosis muy altas para desencadenar la respuesta deseada. El punto máximo de la curva indica el mayor número de pacientes que respondieron al fármaco. La curva no muestra la magnitud de la respuesta, sólo si hubo una respuesta cuantificable entre los pacientes. Por ejemplo, imagine que la respuesta deseada para un antihipertensivo fuera la reducción de 20 mm Hg en la presión arterial sistólica. Algunos pacientes habrían experimentado esta reducción con una dosis de sólo 10 mg. Una dosis de 50 mg habría logrado este descenso en el mayor número de pacientes; sin embargo, algunos pacientes habrían necesitado hasta 90 mg de fármaco para obtener el mismo beneficio. La dosis que ocupa el punto medio de la curva de distribución de frecuencia representa la dosis eficaz mediana (DE50) del fármaco. La DE50 es la dosis necesaria para producir una respuesta terapéutica específica en el 50% de un grupo de pacientes. Las guías farmacéuticas recogen en ocasiones la DE50 como la dosis media o estándar. La variabilidad interpersonal mostrada en la figura 6.1 tiene importantes implicaciones clínicas. En primer lugar, el profesional de enfermería debe ser consciente de que la dosis media o estándar supone una respuesta terapéutica satisfactoria en sólo la mitad de la población. En otras palabras, muchos pacientes precisarán una dosis mayor o menor para un tratamiento farmacológico óptimo. Siguiendo con el ejemplo del antihipertensivo, supongamos que a un gran grupo de pacientes se le administra la dosis media de 50 mg. Algunos de estos pacientes experimentarán toxicidad porque sólo necesitaban 10 mg para lograr el descenso de la presión arterial; probablemente otros pacientes del mismo grupo no experimenten ningún descenso de la misma. Mediante la observación del paciente, la determinación de las constantes vitales y la vigilancia de los datos de laboratorio, el profesional de enfermería pone en práctica las habilidades básicas para determinar si la dosis media es eficaz en este paciente. No es suficiente con memorizar la dosis media de un fármaco; el profesional de enfermería debe conocer cuándo y cómo ajustar esta dosis para obtener una respuesta terapéutica óptima. Índice terapéutico = dosis letal mediana DL50 dosis eficaz mediana DE50 Cuanto mayor sea la diferencia entre las dos dosis, mayor será el índice terapéutico. En la figura 6.2A, el índice terapéutico es 4 (40 mg ÷ 10 mg). Básicamente, esto significa que sería necesario administrar aproximadamente cuatro veces la dosis media para que resultara letal. Así, el índice terapéutico constituye una medida del margen de seguridad del fármaco: cuanto más alto sea este valor, más seguro será el medicamento. La figura 6.2B muestra el índice terapéutico de un segundo fármaco. El fármaco Z tiene la misma DE50 que el fármaco X, pero su DL50 es diferente. El índice terapéutico del fármaco Z es sólo 2 (20 mg ÷ 10 mg). Para este fármaco, la diferencia entre la dosis eficaz y la dosis letal es muy pequeña; por tanto, su margen de seguridad es estrecho. El índice terapéutico ofrece al profesional de enfermería información práctica sobre la seguridad del fármaco y un instrumento para comparar un fármaco con otro. DE50 DL50 200 Número de individuos 58 150 100 50 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 35 40 45 50 Fármaco X (mg) DL50 40 A Fármaco X : TI = _____ = __ = 4 10 DE50 6.2 Índice terapéutico y seguridad ADAMS 06 (056-063).indd 58 DE50 DL50 200 Número de individuos Administrar la dosis que desencadene una respuesta terapéutica óptima en cada paciente es sólo uno de los aspectos de una farmacoterapia eficaz; el profesional de enfermería también debe determinar si la dosis es segura para el paciente. Las curvas de distribución de frecuencia también pueden emplearse para representar la seguridad de un fármaco. Por ejemplo, la dosis letal mediana (DL50), que suele determinarse en los ensayos preclínicos que se realizan como parte del proceso de desarrollo del fármaco, discutido en el capítulo 1 . La DL50 es la dosis del fármaco que será letal en el 50% de un grupo de animales. Al igual que ocurre con la DE50, habrá una gran variabilidad dentro del grupo de animales; lo que puede ser una dosis inocua para un animal puede ser mortal para otro. Para estudiar la seguridad de un fármaco específico, la DL50 se compara con la DE50, tal y como muestra la ● figura 6.2A. En este ejemplo, 10 mg del fármaco X constituyen la dosis eficaz media y 40 mg, la dosis letal media. La DE50 y la DL50 se emplean para calcular un importante valor farmacológico, el índice terapéutico de un fármaco, la relación entre la DL50 de un fármaco y su DE50. 150 100 50 0 5 10 15 20 25 30 Fármaco Z (mg) DL50 20 B Fármaco Z : TI = _____ = __ = 2 10 DE50 ● Figura 6.2 Índice terapéutico: A. El fármaco X tiene un índice terapéutico de 4. B. El fármaco Z tiene un índice terapéutico de 2. 10/6/09 11:32:48 Capítulo 6 Intensidad de la respuesta farmacológica (% de respuesta máxima) En los ejemplos anteriores, las curvas de distribución de frecuencia se empleaban para observar de forma gráfica las diferencias en las respuestas a los medicamentos dentro de una población, pero estas también resultan útiles para visualizar la variabilidad de las respuestas observadas en un único paciente. La relación dosis-respuesta gradual es un concepto fundamental en farmacología cuya representación gráfica, ilustrada en la ● figura 6.3, se denomina curva dosis-respuesta. La observación y la cuantificación de la respuesta del paciente a diferentes dosis del fármaco permiten explicar diversas relaciones clínicas importantes. Las tres fases distintivas de la curva dosis-respuesta reflejan los principios farmacodinámicos básicos que tienen relevancia en la práctica clínica. La fase 1 corresponde a las dosis más bajas; la condición plana de esta porción de la curva indica que el fármaco ha llegado a pocas células diana. La fase 2 es la fase ascendente de la curva; este tramo suele mostrar una relación lineal entre la cantidad de fármaco administrado y el grado de respuesta obtenido en el paciente. Por ejemplo, si se duplica la dosis, se duplica la respuesta. Este es el rango de dosis ideal para la farmacoterapia, ya que la administración de una dosis mayor logra un aumento proporcional del efecto, mientras que la disminución de la dosis logrará un efecto menor. En la fase 3 se alcanza un punto máximo o meseta en el que el aumento de la 125 100 Fase 3 75 Fase 2 50 25 Fase 1 0 ● Figura 6.3 ADAMS 06 (056-063).indd 59 1 10 100 Dosis (logaritmo) Relación dosis-respuesta. 1.000 10.000 dosis del fármaco no se traducirá en una respuesta terapéutica adicional. Esto puede deberse a diversas razones. Una posibilidad es que todos los receptores del fármaco estén ocupados. También puede deberse a que el fármaco haya logrado el 100% de alivio; así, cuando se logra la desaparición de una migraña la administración de una dosis mayor no producirá más alivio. Aunque en esta fase un aumento de la dosis no consigue un mayor efecto terapéutico, sí puede producir reacciones adversas y el profesional de enfermería debe ser consciente de este hecho. 6.4 Potencia y eficacia Dentro de una misma clase farmacológica, no todos los fármacos son igualmente efectivos en el tratamiento del trastorno. Por ejemplo, algunos antineoplásicos destruyen más células tumorales que otros, ciertos antihipertensivos logran una mayor disminución de la presión arterial y algunos analgésicos son más eficaces en el alivio del dolor intenso que otros de la misma clase. Además, fármacos de la misma clase son efectivos en dosis diferentes; un antibiótico puede ser efectivo a una dosis de 1 mg/kg, mientras que otro es más efectivo a una dosis de 100 mg/kg. Los profesionales de enfermería necesitan un método que les permita comparar los fármacos entre sí para poder administrar el tratamiento de forma eficaz. Existen dos medios fundamentales para comparar los medicamentos de una misma clase farmacológica o terapéutica. En primer lugar, la potencia. Un fármaco más potente producirá un efecto terapéutico con una dosis menor de la que sería necesaria con otro fármaco de la misma clase. Imagine dos sustancias, el fármaco X y el fármaco Y, que producen un descenso de la presión arterial de 20 mm Hg. Si el fármaco X produce este efecto con una dosis de 10 mg y el fármaco Y con 60 mg, entonces se dice que el fármaco X es más potente. Por tanto, la potencia es una forma de comparar dos fármacos administrados de forma independiente en función de la cantidad necesaria para producir una respuesta específica. Para visualizar el concepto de potencia es útil examinar las curvas dosis-respuesta. Compare los dos fármacos mostrados en la ● figura 6.4A. En este ejemplo, el fármaco A es más potente porque precisa una dosis menor para producir la misma respuesta. El segundo método empleado para comparar los fármacos se denomina eficacia y corresponde a la magnitud de la respuesta máxima que un fármaco específico puede producir. En el ejemplo de la figura 6.4B, el fármaco A es más eficaz porque obtiene una respuesta máxima mayor. Pero ¿qué es más importante para el éxito de la farmacoterapia, la potencia o la eficacia? Para ayudarnos a comprender estos conceptos pondremos como ejemplo un caso específico, la cefalea. El ibuprofeno (200 mg) y el ácido acetilsalicílico (650 mg) son dos analgésicos de venta libre habituales. Dado que el ibuprofeno alivia el dolor con una dosis menor, es más potente que el ácido acetilsalicílico. Sin embargo, administrados a las dosis recomendadas, ambos obtienen el mismo alivio de la cefalea; por tanto, tienen la misma eficacia. No obstante, si el paciente experimenta un dolor intenso, ninguna de las dos sustancias es suficientemente eficaz como para aliviar el dolor. Habría que recurrir entonces a los analgésicos opioides, como la morfina, que tienen una mayor eficacia que el ácido acetilsalicílico o el ibuprofeno y que, por tanto, pueden tratar este tipo de dolor. Desde la perspectiva farmacoterapéutica, la eficacia es casi siempre más importante que la potencia. En este ejemplo, la dosis media no es importante para el paciente, MedScape Pharmacotherapy 6.3 Respuesta terapéutica y relación dosis-respuesta 59 MediaLink Dado que no pueden realizarse estudios experimentales en humanos para determinar la DL50, la dosis tóxica mediana (DT50) es un valor más práctico en el ámbito clínico. La DT50 es la dosis que producirá una determinada toxicidad en el 50% de un grupo de pacientes. La DT50 puede determinarse a partir de los datos obtenidos en animales o basarse en las reacciones adversas registradas en los ensayos clínicos en pacientes. Farmacodinamia 10/6/09 11:32:48 Unidad 1 Conceptos básicos de farmacología Intensidad de la respuesta farmacológica (% de respuesta máxima) 60 100 75 50 Intensidad de la respuesta farmacológica (% de respuesta máxima) MediaLink MedLine Plus ● Figura 6.4 Mayor POTENCIA La línea de puntos indica la misma dosis para ambos fármacos 10 100 1.000 Dosis (logaritmo) 10.000 Fármaco A 100 75 mayor Fármaco B 50 EFICACIA 25 menor 10 100 1.000 Dosis (logaritmo) 10.000 Potencia y eficacia: A. El fármaco A es más potente que el fármaco B. B. El fármaco A es más eficaz que el fármaco B. pero el alivio de la cefalea es básico. Otro ejemplo, el paciente con cáncer está mucho más preocupado por el número de células tumorales destruidas (eficacia) que por la dosis administrada por el profesional de enfermería (potencia). Aunque el profesional oirá a menudo que un fármaco es más potente que otro, es más importante cuál es más eficaz. 6.5 Receptores celulares y acción farmacológica Los fármacos actúan regulando o modificando procesos bioquímicos y fisiológicos existentes. Para llevar esto a cabo, el fármaco debe interactuar con sustancias químicas y moléculas específicas que se encuentran habitualmente en el organismo. Una macromolécula celular a la que un medicamento se une para desencadenar sus efectos se denomina receptor. El concepto de la unión de un fármaco a un receptor para provocar cambios químicos o fisiológicos en el organismo es una teoría fundamental en la farmacología. La teoría de los receptores explica los mecanismos por los que la mayoría de los fármacos producen sus efectos. Sin embargo, es ADAMS 06 (056-063).indd 60 Menor 25 A B Fármaco B Fármaco A importante comprender que estos receptores no existen en el organismo únicamente para unirse a los fármacos; su función normal es unirse a moléculas endógenas como hormonas, neurotransmisores y factores de crecimiento. Aunque cualquier tipo de macromolécula puede actuar como receptor de un fármaco, la inmensa mayoría son proteínas. Tal y como muestra la ● figura 6.5, un receptor puede describirse como una proteína tridimensional asociada a una membrana plasmática celular. La estructura extracelular de un receptor suele consistir en varias subunidades proteínicas dispuestas alrededor de un canal central o poro. Otros receptores consisten en multitud de segmentos transmembrana que atraviesan la membrana plasmática. La unión del fármaco y su receptor es específica, similar a la de una llave y su cerradura, y pequeños cambios en la estructura del fármaco o de su receptor pueden debilitar o incluso impedir la unión entre las dos moléculas. Una vez efectuada esta unión, los fármacos pueden desencadenar una serie de procesos dentro de la célula conocidos como mensajeros secundarios, como la conversión de la adenosina trifosfato (ATP) en monofosfato cíclico de adenosina (AMP cíclico), la liberación de calcio intracelular o la 10/6/09 11:32:48 Capítulo 6 Poro iónico Poro iónico N Una cadena proteica con cuatro dominios, cada uno de ellos con seis segmentos transmembrana N C 61 N Lugar de unión C Farmacodinamia Cinco cadenas proteicas, unidas en un pentámero, cada una de ellas con cuatro segmentos transmembrana C B Canal iónico regulado por gradiente químico A Canal iónico regulado por gradiente eléctrico Lugar de unión N Poro iónico (receptor acoplado a proteína G) Una cadena proteica con siete segmentos transmembrana C Proteína G Canal iónico complejo C Receptor acoplado a proteína G ● Figura 6.4 Receptores celulares. 6.6 Tipos de interacción entre el fármaco y su receptor Cuando un fármaco se une a un receptor pueden producirse diversos efectos terapéuticos. En términos sencillos, se estimula o se inhibe una actividad específica de la célula. Sin embargo, el mecanismo bioquímico responsable del efecto terapéutico puede ser extremadamente complejo. En algunos casos, se desconoce el mecanismo de acción. Cuando el fármaco se une a su receptor, puede desencadenar una respuesta que imite el efecto de la molécula reguladora endógena. Por ejemplo, cuando se administra el fármaco betanecol, este se une a los receptores de la acetilcolina del sistema nervioso autónomo y produce la misma acción que este neurotransmisor. Un fármaco que produce el mismo tipo de respuesta que una sustancia endógena se denomina agonista. En ocasiones, los agonistas logran una respuesta máxima mayor que la sustancia química endógena. El término agonista parcial describe un medicamento que produce una respuesta más débil o menos eficaz que un agonista. Otra posibilidad es que el fármaco se una al receptor y evite que la sustancia endógena actúe, en cuyo caso el fármaco se califica como antagonista. A menudo los antagonistas compiten con los agonistas por los lugares de unión al receptor. Por ejemplo, la atropina compite con la acetilcolina por receptores específicos del sistema nervioso autónomo. Si la dosis es sufi- Agonist Animation ADAMS 06 (056-063).indd 61 ción de la excitabilidad de las membranas o modificación de la actividad de las bombas celulares. Acciones como estas suelen describirse como respuestas celulares inespecíficas. El alcohol etílico, los anestésicos generales y los diuréticos osmóticos son ejemplos de sustancias que actúan mediante mecanismos inespecíficos. MediaLink activación de proteínas G específicas y enzimas asociadas. Estas cascadas bioquímicas estimulan o inhiben una actividad normal de la célula y de esta forma inician la acción del fármaco. No todos los receptores se localizan en las membranas plasmáticas; algunos son moléculas intracelulares como el ADN o las enzimas citoplasmáticas. La interacción con este tipo de receptores permite a los medicamentos inhibir la síntesis proteica o regular procesos como el metabolismo o la replicación celular. Algunas sustancias que se unen a componentes intracelulares son los fármacos esteroideos, las vitaminas y las hormonas. Los receptores y los mecanismos de acción asociados son extremadamente importantes en la terapéutica. En la actualidad, se están descubriendo subtipos de receptores y se están desarrollando nuevos medicamentos más rápidamente que en cualquier otro momento de la historia. Estos subtipos permiten «afinar» la farmacología. Así, los primeros medicamentos con acción sobre el sistema nervioso autónomo actuaban sobre todos los receptores autónomos. Se descubrió entonces que existían en el organismo dos tipos básicos de receptores, alfa y beta, y se desarrollaron fármacos que actuaban únicamente sobre uno de los dos tipos de receptores. El resultado fue un mecanismo de acción más específico y menos reacciones adversas. Más tarde, se descubrieron diferentes subtipos de receptores alfa y beta, entre ellos alfa-1, alfa-2, beta-1 y beta-2, que permitieron una especificidad aún mayor en la farmacoterapia. En los últimos años, los investigadores han seguido dividiendo y redefiniendo estos subtipos. Es probable que la investigación sobre los receptores acabe suponiendo el desarrollo de nuevos medicamentos que activen receptores muy específicos y, por tanto, con mecanismos de acción directos que eviten reacciones adversas innecesarias. Algunos fármacos son independientes de receptores celulares. En su lugar, se asocian con otros mecanismos, como cambios en la permeabilidad de las membranas celulares, inhibi- 10/6/09 11:32:48 MediaLink The National Human Genome Research Institute 62 Unidad 1 Conceptos básicos de farmacología cientemente alta, la atropina inhibirá los efectos de la acetilcolina ya que la acetilcolina no podrá unirse a sus receptores. No todos los tipos de antagonismo están asociados a receptores. Existen antagonistas funcionales que inhiben los efectos de un agonista, no compitiendo por un receptor, sino modificando los factores farmacocinéticos. Por ejemplo, los antagonistas pueden ralentizar la absorción de un fármaco o aumentar su metabolismo o su eliminación, lo que acelerará la salida del fármaco del organismo. La relación entre los agonistas y los antagonistas explica muchas de las interacciones farmacológicas que tienen lugar en el organismo. 6.7 Farmacología del futuro: tratamiento farmacológico individualizado Hasta hace poco, se pensaba que cada fármaco suponía el mismo tratamiento seguro y eficaz para todos los pacientes. Desafortunadamente, un porcentaje significativo de la población desarrolla efectos secundarios inaceptables a algunos fármacos o bien no responde en absoluto. En la actualidad, muchos científicos y clínicos descartan el planteamiento «uno para todo» del tratamiento farmacológico, diseñado para tratar a toda una población sin abordar la variación interpersonal. Con la llegada del Proyecto Genoma Humano y otros avances médicos, los farmacéuticos esperan que en el futuro los fármacos puedan ajustarse a pacientes que posean similitudes genéticas específicas. En el pasado, las respuestas impredecibles e inexplicables se denominaban respuestas idiosincráticas. Se espera que la realización de una prueba de ADN antes de la administración del fármaco pueda prevenir algún día estos efectos secundarios idiosincráticos. C ONSIDERACIONES ESPECIALES Carencias enzimáticas en determinados grupos étnicos La farmacogenética ha identificado en algunos individuos una deficiencia de la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), una enzima esencial en el metabolismo de los carbohidratos. Se estima que esta deficiencia afecta a 400 millones de personas en todo el mundo y los varones de ascendencia mediterránea y africana tienen más tendencia a expresarla. El trastorno está causado por mutaciones en la estructura del ADN que codifica el G6PD que ocasionan uno o más cambios en los aminoácidos de la molécula proteica. Tras la administración de ciertos fármacos, como la primaquina, las sulfamidas o la nitrofurantoína, se produce una hemólisis aguda de los eritrocitos por la ruptura de los enlaces químicos de la molécula de hemoglobina, pudiendo destruirse hasta el 50% de los eritrocitos circulantes. La tipificación genética no siempre predice la toxicidad; así, el profesional de enfermería debe vigilar atentamente a los pacientes tras la administración de estos medicamentos. Afortunadamente, existen buenas alternativas para estos medicamentos. La farmacogenética es el área de la farmacología que estudia el papel de la herencia genética en la respuesta farmacológica. El mayor avance realizado en este campo ha sido la identificación de sutiles diferencias genéticas en las enzimas encargadas de la metabolización de los fármacos. Estas diferencias son, en gran medida, responsables de la toxicidad farmacológica. Se espera que el empleo de información farmacogenética posibilite algún día el tratamiento farmacológico individualizado. Aunque los tratamientos basados en la respuesta del paciente según su genética pueden no ser rentables en este momento, la farmacogenética puede cambiar radicalmente la forma de practicar la farmacoterapia en el futuro. REVISIÓN DEL CAPÍTULO CONCEPTOS CLAVE Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado con el mismo número dentro del capítulo para su revisión. 6.1 6.2 6.3 La farmacodinamia es el área de la farmacología que se ocupa de cómo modifica un medicamento el organismo y de las diferencias en las respuestas de los pacientes a los medicamentos. El índice terapéutico, expresado matemáticamente como DT50/DE50, representa el margen de seguridad de un fármaco. Cuanto mayor sea el índice terapéutico, más seguro es el fármaco. La relación gradual dosis-respuesta describe cómo la respuesta terapéutica a un fármaco cambia a medida que aumenta la dosis administrada. ADAMS 06 (056-063).indd 62 6.4 6.5 6.6 6.7 La potencia, la dosis de medicación necesaria para producir una respuesta específica, y la eficacia, la magnitud de la respuesta máxima que un fármaco específico, son instrumentos para comparar medicamentos. La teoría fármaco-receptor se emplea para explicar el mecanismo de acción de múltiples medicamentos. Los agonistas, agonistas parciales y antagonistas son sustancias que compiten con los fármacos por su unión al receptor y pueden ser los responsables de interacciones entre distintos fármacos o entre fármacos y alimentos. En el futuro, es probable que la farmacoterapia se adapte a la constitución genética de cada paciente. 10/6/09 11:32:49 Capítulo 6 Farmacodinamia 63 PREGUNTAS DE REVISIÓN DEL NCLEXRN® 1 ¿Qué nombre reciben las reacciones farmacológicas impredecibles e inexplicables? 4 ¿Qué nombre recibe la magnitud de la respuesta máxima que puede producir un fármaco específico? 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. Reacciones adversas Reacciones idiosincráticas Reacciones enzimáticas específicas Reacciones conservadas 2 ¿Qué nombre recibe un fármaco que ocupa un lugar de unión a un receptor y evita la acción de las sustancias químicas endógenas? 1. 2. 3. 4. Eficacia Toxicidad Potencia Comparabilidad 5 La morfina es más eficaz que el (seleccione todas las correctas): 1. 2. 3. 4. 5. Antagonista Agonista parcial Agonista Protagonista Ácido acetilsalicílico Paracetamol Propranolol Ibuprofeno Atenolol 3 Desde una perspectiva farmacoterapéutica, ¿qué propiedad se considera más importante? 1. 2. 3. 4. Potencia Eficacia Toxicidad Interacción con otros fármacos PREGUNTAS DE PENSAMIENTO CRÍTICO 1. Si la DE50 es la dosis necesaria para producir una respuesta eficaz en el 50% de un grupo de pacientes, ¿qué sucede en el otro 50% de pacientes tras la administración de la dosis? 2. Dos fármacos compiten por un receptor, ubicado en un mastocito, cuya activación provocará la liberación de histamina. Compare los efectos de un agonista de este receptor frente a los de un antagonista. ¿Cuál recibiría el nombre de antihistamínico, el agonista o el antagonista? Véanse en el apéndice D las respuestas y razones de todas las actividades. www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 6» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. PRENTICE HALL NURSING MEDIALINK DVD-ROM Animation Agonist ■ Audio Glossary ■ NCLEX-RN® Review ■ ADAMS 06 (056-063).indd 63 COMPANION WEBSITE NCLEX-RN® Review Case Study: Potency and efficacy ■ Challenge Your Knowledge ■ ■ 10/6/09 11:32:49 ADAMS 06 (056-064).indd 64 10/6/09 14:58:30 Unidad 2 Farmacología y relación enfermero-paciente ADAMS 07 (065-074).indd 65 CAPÍTULO 7 El proceso de enfermería en farmacología CAPÍTULO 8 Administración de fármacos a lo largo de la vida CAPÍTULO 9 Errores de medicación y reducción de riesgos CAPÍTULO 10 Influencias psicosociales, de género y culturales en la farmacoterapia CAPÍTULO 11 Fitoterapia y terapias alternativas CAPÍTULO 12 Abuso de sustancias 10/6/09 11:33:04 CAPÍTULO 7 El proceso de enfermería en farmacología OBJETIVOS Después de leer este capítulo, el estudiante será capaz de: 1. Identificar las fases del proceso de enfermería. 2. Identificar los datos de la valoración que son relevantes para la administración de medicación. 3. Determinar los diagnósticos de enfermería adecuados para los 4. 5. 6. 7. pacientes que reciben medicación. Establecer objetivos y resultados realistas durante la fase de planificación para los pacientes que reciben medicación. Discutir las intervenciones clave que deben ejecutarse en los pacientes que reciben medicación. Evaluar los resultados de la administración de medicación. Aplicar el «Proceso de enfermería» durante la administración de medicación, empleando los diagramas de «Proceso de enfermería» incluidos en los capítulos 13 a 49. www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 7» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. ADAMS 07 (065-074).indd 66 10/6/09 11:33:05 TÉRMINOS CLAVE datos objetivos página 67 datos de referencia página 67 datos subjetivos página 67 diagnósticos de enfermería página 67 evaluación página 68 intervenciones página 67 objetivos página 67 planificación página 67 proceso de atención de enfermería página 67 resultados página 67 valoración página 67 E Capítulo 7 El proceso de enfermería en farmacología 67 l proceso de atención de enfermería (PAE) es un método sistematizado de resolución de problemas que constituye la base de la práctica enfermera y cuyo uso es especialmente importante durante la administración de la medicación. La aplicación de las fases del PAE permitirá al profesional de enfermería garantizar que un proceso interdisciplinario como el tratamiento farmacológico conduce a una administración de la medicación personalizada, segura y eficaz, con resultados para todos los pacientes a su cuidado. 7.1 Repaso del proceso de atención de enfermería La mayoría de los estudiantes de enfermería abordan la asignatura de Farmacología tras haber cursado Enfermería Fundamental, materia que expone en profundidad las fases del proceso de atención de enfermería. Este apartado presenta un breve resumen de estas fases antes de discutir su aplicación a la farmacología. Los estudiantes que no estén familiarizados con el PAE deberían consultar una explicación más detallada en uno de los muchos y excelentes manuales de enfermería fundamental existentes. La valoración, el primer paso del proceso de enfermería, es un procedimiento continuo que comienza con el contacto inicial entre el profesional de enfermería y el paciente y se extiende a cada interacción posterior. Durante la valoración inicial, se recogen los datos de referencia que se usarán para compararse con la información obtenida durante interacciones posteriores. La valoración consiste en la recogida de datos subjetivos, es decir, lo que el paciente manifiesta o percibe, y datos objetivos reunidos mediante la exploración física, las pruebas de laboratorio y otras pruebas diagnósticas. Una vez realizada la valoración inicial, el profesional de enfermería emite juicios clínicos sobre el paciente y sus respuestas a la salud y la enfermedad. Los diagnósticos de enfermería constituyen la base para determinar los objetivos y resultados, planificar las intervenciones y evaluar la eficacia de los cuidados administrados. A diferencia de los diagnósticos médicos, que se centran en una enfermedad o un trastorno, los diagnósticos de enfermería se centran en la respuesta del paciente a los procesos vitales y a los problemas de salud reales o potenciales. La North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) define los diagnósticos de enfermería como: Juicio clínico sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad referente a procesos vitales/problemas de salud reales o potenciales. Para la NANDA, los diagnósticos de enfermería proporcionan la base para la selección de las intervenciones de enfermería destinadas a lograr los objetivos del profesional de enfermería responsable. Los diagnósticos de enfermería suelen ser el mayor reto de este proceso. En ocasiones, el profesional de enfermería identifica lo que parece ser el problema del paciente sólo para descubrir, tras posteriores valoraciones, que los objetivos, resultados e intervenciones planificadas no han «solucionado» el problema. Un punto clave que debemos recordar es que los diagnósticos de enfermería se centran en las necesidades del paciente, no en las necesidades del profesional. Así, una de las principales funciones de enfermería es capacitar a los pacientes para participar activamente en su propio cuidado; incluyendo al paciente en la identificación de sus necesidades, el profesional de enfermería le anima a participar de forma más activa en la consecución de los objetivos establecidos. Tras establecer el diagnóstico de enfermería, el profesional comienza a planificar medidas para ayudar al paciente a recuperar o mantener el nivel óptimo de bienestar en el aspecto relacionado con el diagnóstico. Se establecen objetivos a corto y largo plazo que se centrarán en lo que el paciente llegará a ser capaz de hacer o conseguir, no en las acciones del profesional de enfermería. Los resultados constituyen la cuantificación objetiva de esos objetivos al definir específicamente lo que el paciente llegará a hacer, en qué circunstancias y en cuánto tiempo. Los objetivos y los resultados se discuten con el paciente o cuidador y se establecen prioridades para abordar primero las necesidades más urgentes. En la planificación se determinan estrategias o intervenciones para alcanzar los objetivos y resultados establecidos. Se trata de la redacción final del proceso que comunica al equipo sanitario las acciones que el profesional de enfermería llevará a cabo para ayudar al paciente a obtener esos objetivos. Cada institución sanitaria decide cómo se da a conocer el plan de cuidados y si este va a ser únicamente de enfermería o interdisciplinario. Las intervenciones buscan cubrir las necesidades del paciente y garantizar una atención segura y eficaz. Durante la administración de los cuidados, el profesional de enfermería ADAMS 07 (065-074).indd 67 10/6/09 11:33:05 68 Unidad 2 Farmacología y relación enfermero-paciente realiza valoraciones continuas y compara los nuevos datos con los previos y las conclusiones de esta comparación con los diagnósticos, objetivos y resultados establecidos, comenzando el proceso de evaluación. En este se revisan los diagnósticos de enfermería al tiempo que se considera la respuesta del paciente a los cuidados. Se recogen los datos adicionales necesarios, mediante la valoración, y se evalúa si los objetivos y resultados se han cumplido en su totalidad, parcialmente o no se han cumplido en absoluto. El círculo se completa con el establecimiento de nuevos diagnósticos o con la modificación de los previos, con la definición de nuevos objetivos y resultados y con la planificación de nuevas intervenciones. Aunque la enfermería no siempre ha usado un sistema tan organizado para la administración de los cuidados, siempre ha intentado proporcionar una atención segura y eficaz. Garantizar los mejores resultados exige la aplicación de este proceso en la administración de medicación. A continuación, se muestra la aplicación de estas fases a la administración de fármacos. 7.2 Valoración del paciente en relación con la administración de la medicación Durante su primer encuentro, el profesional de enfermería completa la anamnesis y la exploración física del paciente; gran parte de TABLA 7.1 los datos recogidos en esta valoración inicial tienen implicaciones específicas para la farmacoterapia. Posteriores valoraciones proporcionarán datos adicionales que ayudarán al profesional de enfermería a evaluar los resultados de la administración de la medicación. Esta sección discute qué elementos de la valoración son relevantes para la administración de fármacos y por qué motivo. La anamnesis inicial debe adaptarse al trastorno clínico del paciente, de modo que la anamnesis completa, más detallada, puede no ser la más apropiada. A menudo, este procedimiento se enfoca hacia el problema o la «queja principal», centrándose en los síntomas que condujeron al paciente a buscar asistencia médica. En cualquier anamnesis, deben valorarse los elementos fundamentales que pueden influir en el resultado satisfactorio de la administración de los fármacos. Así, entre las preguntas básicas que deben formularse en la anamnesis inicial se encuentran las referidas a alergias; antecedentes personales patológicos; la medicación que toma en la actualidad o ha tomado últimamente; antecedentes personales y sociales como el consumo de alcohol, tabaco o cafeína; riesgos para la salud relacionados con el consumo de drogas o sustancias ilegales, o preguntas sobre salud reproductiva como la posibilidad de embarazo en las mujeres en edad fértil. La tabla 7.1 enumera algunas de las preguntas más relevantes que pueden formularse durante una anamnesis inicial y que proporcionarán datos de referencia antes de la administración de los medicamentos. La anamnesis debe adaptarse al tras- Preguntas de la anamnesis relevantes para la administración de fármacos Áreas de valoración problema principal Preguntas relevantes • ¿Cómo se siente? (Descríbalo) • ¿Tiene algún dolor? (Descríbalo) • ¿Tiene algún otro síntoma? (En relación con la medicación son especialmente importantes: náuseas, vómitos, cefalea, prurito, mareos, disnea, nerviosismo o ansiedad, palpitaciones o «aleteo» cardíaco, debilidad o fatiga) alergias • ¿Es alérgico a algún medicamento? • ¿Es alérgico a algún alimento, sustancias ambientales (p. ej., polen o alergias «estacionales»), esparadrapo, jabones o limpiadores? • ¿Cómo se manifiesta, concretamente, su alergia? antecedentes patológicos personales • ¿Tiene antecedentes de diabetes, alteraciones cardíacas o vasculares, respiratorias o neurológicas? • ¿Tiene algún problema dermatológico? • ¿Qué tratamientos ha recibido para estos trastornos en el pasado o en la actualidad? antecedentes familiares • ¿Alguien de su familia ha tenido problemas con algún medicamento? (Especifique) • ¿Alguien de su familia tiene algún problema médico importante? antecedentes farmacológicos • • • • • • ¿Sigue algún tratamiento prescrito en la actualidad? (Especifique el nombre de los fármacos, la dosis y la frecuencia de administración) ¿Está tomando algún medicamento sin prescripción? (Especifique el nombre, la dosis y la frecuencia) ¿Qué fármacos, prescritos o no, ha tomado durante el último mes o los últimos 2 meses? ¿Alguna vez ha experimentado efectos secundarios o síntomas inusuales con algún medicamento? (Especifique) ¿Qué sabe o qué le han explicado sobre estos medicamentos? ¿Usa algún remedio herbario u homeopático? ¿Algún complemento nutricional o vitamina? manejo de la salud • • • • Enumere los profesionales sanitarios que ha consultado por problemas de salud. ¿Cuándo consultó por última vez a un profesional sanitario? ¿Cuál fue el motivo? Describa su dieta habitual ¿Tiene problemas para dormir? antecedentes obstétricos • ¿Hay alguna posibilidad de que esté embarazada? (Pregúntese a toda mujer en edad fértil) • ¿Está dando el pecho? antecedentes personales-sociales • • • • • • riesgos para la salud • ¿Tiene antecedentes de depresión o trastorno mental? • ¿Consume drogas o sustancias ilegales? ADAMS 07 (065-074).indd 68 ¿Fuma? ¿Cuánto alcohol consume normalmente? ¿Cuánta cafeína consume normalmente? ¿Hay alguna creencia o práctica, religiosa o cultural, respecto a los medicamentos o a su salud que deberíamos saber? ¿A qué se dedica? ¿Cuántas horas trabaja? ¿Le preocupa el seguro médico o el coste de los medicamentos? 10/6/09 11:33:05 Capítulo 7 El proceso de enfermería en farmacología torno del paciente, por lo que es posible que no todas las cuestiones sean apropiadas para la valoración inicial. Tenga en cuenta que lo que no se dice puede ser tan importante, o incluso más importante, que lo que se dice. Por ejemplo, un paciente puede negar o minimizar un dolor al tiempo que hace gestos de dolor o protege una determinada zona durante la palpación. Los profesionales de enfermería deben hacer uso de su capacidad de observación para recoger estos datos críticos. Junto con la anamnesis, debe realizarse una valoración física con objeto de recoger datos objetivos sobre el trastorno del paciente. Esta puede incluir la comprobación de las constantes vitales, la altura y el peso, la exploración física completa y pruebas de laboratorio. Los valores obtenidos constituirán los datos de referencia con los que comparar futuras valoraciones y orientar al profesional sanitario en la toma de decisiones sobre los medicamentos a prescribir. Muchos medicamentos pueden actuar sobre el ritmo cardíaco y la presión arterial, por lo que debe prestárseles especial atención. También tiene importancia registrar los niveles de electrólitos, ya que muchos medicamentos influyen en el equilibrio electrolítico. Las pruebas de función hepática y renal son fundamentales en muchos pacientes, especialmente en ancianos y en pacientes críticos, ya que servirán para determinar la dosis adecuada del fármaco. Una vez que se ha instaurado el tratamiento farmacológico, deben realizarse valoraciones continuas para determinar los efectos de los medicamentos. La valoración debe centrarse, en primer lugar, en determinar si el paciente experimenta los beneficios terapéuticos esperados. Por ejemplo, en caso de administrar un fármaco para el dolor, ¿ha remitido el dolor? Si se administra un antibiótico para una infección, ¿han mejorado los signos de la infección (fiebre, enrojecimiento o inflamación, exudado en el punto de infección, etc.)? Si un paciente no experimenta los efectos terapéuticos de la medicación, deben hacerse valoraciones más exhaustivas para determinar la razón, deben revisarse las dosis y la pauta de la medicación, así como determinar la concentración sérica del fármaco. La valoración que se realiza durante el tratamiento farmacológico también presta atención a cualquier efecto secundario o reacción adversa que el paciente pueda experimentar. A menudo, estos efectos se manifiestan como síntomas dermatológicos, cardiovasculares, digestivos o neurológicos. De nuevo, los datos de referencia se comparan con la valoración actual para determinar los cambios que han tenido lugar desde el comienzo de la farmacoterapia. Los diagramas de proceso de enfermería ilustran los datos clave incluidos en los capítulos 13 a 49 que deben recogerse en la valoración de los pacientes que reciben medicamentos específicos o clases de fármacos. Por último, es necesario valorar la capacidad del paciente para asumir la responsabilidad de su propio tratamiento farmacológico. ¿Precisará el paciente ayuda para la obtención o el pago de los medicamentos prescritos o para la administración segura de los mismos? ¿De qué tipo de lugares de almacenamiento de medicamentos dispone y son estos adecuados para proteger al paciente, a otros habitantes de la casa y mantener la eficacia del medicamento? ¿Entiende el paciente los usos y efectos de este medicamento y cómo tomarlo adecuadamente? ¿Sugieren los datos de la valoración que el empleo de este medicamento podría suponer un problema, por ejemplo, la deglución de cápsulas de gran tamaño o la incapacidad para administrar el tratamiento anticoagulante por vía parenteral en el domicilio? Tras el análisis de los datos de la valoración, el profesional de enfermería determinará los diagnósticos enfermeros específicos para el paciente, en función de los fármacos prescritos. ADAMS 07 (065-074).indd 69 69 Estos diagnósticos constituirán la base de las siguientes fases del proceso de enfermería. 7.3 Diagnósticos de enfermería en el paciente en tratamiento farmacológico Los datos de la valoración se emplean para elaborar una lista de problemas, o diagnósticos de enfermería, relacionados con las respuestas del paciente a los procesos vitales y los problemas de salud. Estos diagnósticos de enfermería, que se emplean para establecer los objetivos y planificar los cuidados, se centran en los problemas del paciente y se clasifican por orden de importancia para su trastorno clínico. Aunque el proceso de elaboración de un diagnóstico de enfermería es un reto, algunos diagnósticos aparecen con frecuencia entre las prioridades. Esta sección discute los diagnósticos de enfermería habituales en relación con la administración de medicación y la formulación de diagnósticos enfermeros apropiados. Los diagnósticos de enfermería asociados a la administración de los fármacos son los mismos que se otorgan a otras respuestas específicas del paciente ante el trastorno. Pueden abordar problemas reales, como el tratamiento del dolor; centrarse en problemas potenciales, como un riesgo de déficit del volumen de líquidos, o centrarse en el mantenimiento del actual nivel de bienestar del paciente. El diagnóstico se formula como una afirmación de una, dos o tres partes dependiendo de si se ha identificado el bienestar, un problema potencial o un problema real. Los riesgos y los problemas reales incluyen la formulación del diagnóstico y un factor relacionado o causa desencadenante. Los diagnósticos reales también contienen una tercera parte, la evidencia recogida que apoya la afirmación ele- CONSIDERACIONES ESPECIALES Pacientes con alteraciones visuales, auditivas o del habla Los trastornos de la comunicación verbal pueden dificultar la obtención de respuestas por parte del paciente. Si este es el caso, facilite la comunicación permitiendo que el paciente escriba o dibuje su respuesta y clarifíquela a continuación parafraseándola para el paciente. Si escribir o dibujar supone una dificultad para el paciente emplee gestos, lenguaje corporal y preguntas de sí/no. Concédale al paciente el tiempo suficiente para responder. Cuando lleve a cabo intervenciones que pueden provocar molestias o dolor preste especial atención a las pistas no verbales, como los gestos faciales. Proporcione una adecuada iluminación a los pacientes con trastornos visuales y preste atención a la formulación de la comunicación verbal, ya que de ella dependerá el mensaje transmitido; recuerde que es posible que el paciente no capte las señales no verbales implicadas en la comunicación. Parafrasee las respuestas del paciente para asegurarse de que este ha comprendido el mensaje en ausencia de señales no verbales. Explique las intervenciones con todo detalle antes de realizar procedimientos o actividades con el paciente. La comunicación con pacientes que tienen trastornos auditivos será más eficaz si se habla despacio, con claridad y en tono grave. Siéntese cerca del paciente y evite hablar muy alto o gritar, especialmente si el paciente dispone de audífono. Minimice el ruido de fondo siempre que sea posible. Escriba o dibuje para clarificar la comunicación verbal y emplee gestos y lenguaje corporal para ayudar a la comunicación. Conceda suficiente tiempo para la comunicación y la respuestas. Avise a otros miembros del equipo sanitario de que el paciente tiene un déficit auditivo y puede no oír una respuesta verbal al timbre suministrada mediante un sistema de comunicación interno. 10/6/09 11:33:06 70 Unidad 2 Farmacología y relación enfermero-paciente gida. Existen múltiples diagnósticos adecuados a la administración de medicación. Algunos problemas son específicos de enfermería y el enfermero puede gestionarlos de manera independiente, mientras que otros son multidisciplinarios y precisan la colaboración de otros miembros del equipo sanitario. Cualquiera que sea la medicación administrada al paciente, suelen determinarse ambos tipos de diagnóstico. Dos de los diagnósticos de enfermería más habituales en la administración de la medicación son conocimientos deficientes e incumplimiento del tratamiento. El primero puede deberse a la prescripción de un nuevo tratamiento, desconocido para el paciente, aunque también puede aplicarse al paciente que no ha recibido una información adecuada sobre los fármacos empleados para el tratamiento de su trastorno. Al recoger información sobre los antecedentes farmacológicos, el profesional de enfermería debe valorar los conocimientos del paciente sobre los fármacos que está tomando y evaluar si la información que se le ha dado sobre ellos es adecuada. En ocasiones, el paciente rechaza un fármaco que se le ha prescrito o rehúsa seguir las indicaciones correctamente. Estamos entonces ante un incumplimiento del tratamiento, que asume que el paciente ha recibido la información adecuada sobre el medicamento y ha decidido, con pleno conocimiento, no tomarlo. Etiquetar la respuesta del paciente como incumplimiento puede influir negativamente en la relación enfermero-paciente, por lo que es vital que el profesio- TABLA 7.2 Diagnósticos de enfermería habituales en la administración de la medicación Diagnósticos de enfermería de la NANDA Integridad cutánea, deterioro de la Actividad, intolerancia a la Intercambio gaseoso, deterioro del Afrontamiento inefectivo Intoxicación, riesgo de Ansiedad Lesión, riesgo de Aspiración, riesgo de Moral, sufrimiento Autocuidado, déficit de Movilidad física, deterioro de la Bienestar, disposición para mejorar el Mucosa oral, deterioro de la Caídas, riesgo de Náuseas Comunicación verbal, deterioro de la Nutricional, desequilibrio Conocimientos deficientes Patrón respiratorio ineficaz Contaminación, riesgo de Patrón de sueño, deterioro del Deglución, deterioro de la Percepción sensorial, trastorno de la Diarrea Perfusión tisular inefectiva Dignidad humana, riesgo de compromiso de la Procesos de pensamiento, trastorno de los Dolor Régimen terapéutico, manejo inefectivo del Estreñimiento Salud, mantenimiento inefectivo de la Estrés por sobrecarga Sexual, disfunción Fatiga Suicidio, riesgo de Función hepática, riesgo de deterioro Termorregulación ineficaz de la Urinaria, incontinencia Gasto cardíaco, disminución del Urinaria, retención Hipertermia Vías aéreas, limpieza ineficaz de las Hipotermia Volumen de líquidos, déficit de Incumplimiento del tratamiento Volumen de líquidos, exceso de Infección, riesgo de Fuente: Adaptado de North American Nursing Diagnosis Association, 2007-2008. ADAMS 07 (065-074).indd 70 nal evalúe los posibles factores que han llevado a esta situación antes de establecer este diagnóstico. ¿Ha entendido el paciente por qué se le ha prescrito la medicación? ¿Se le han explicado las dosis y el intervalo entre ellas? ¿Son los efectos secundarios los causantes de que el paciente rechace el medicamento? ¿Influyen las creencias religiosas, culturales, los aspectos sociales o su concepción de la salud sobre la toma del medicamento? ¿Tiene que ver el incumplimiento con la ausencia de recursos adecuados, ya sean económicos o sociales? Como se ha dicho, debe llevarse a cabo una valoración completa de las posibles causas antes de etiquetar la respuesta del paciente como incumplimiento. Los diagnósticos de enfermería que se aplican en la administración de fármacos suelen ser problemas multidisciplinarios que requieren la colaboración con otros profesionales sanitarios. Por ejemplo, un déficit de volumen de líquidos relacionado con diuréticos puede exigir intervenciones adicionales, como órdenes médicas, para garantizar que los electrólitos y la volemia se mantienen dentro de los límites normales. Independientemente de las órdenes médicas, los profesionales de enfermería pueden ayudar al paciente con la deambulación en caso de debilidad o hipotensión ortostática secundaria a este déficit de volumen de líquidos. La tabla 7.2 ofrece una lista abreviada de algunos de los diagnósticos enfermeros que se aplican habitualmente en la administración de los fármacos. Aunque la lista refleja diagnósticos de enfermería reales, también pueden emplearse como diagnósticos potenciales. No es una lista exhaustiva de todos los diagnósticos aprobados por la NANDA, que está en continua expansión, por lo que es conveniente que el profesional consulte libros sobre diagnósticos enfermeros para recabar más información sobre el establecimiento, la formulación y la investigación de otros diagnósticos de enfermería que pueden aplicarse a la administración de fármacos. 7.4 Establecimiento de objetivos y resultados en la administración de la medicación Tras realizar la valoración del paciente y formular los diagnósticos de enfermería, se establecen los objetivos y resultados y se determinan las prioridades, lo que servirá para la planificación de los cuidados, la puesta en práctica de las acciones y la evaluación de la eficacia de estos cuidados. Antes de administrar los medicamentos y vigilar sus efectos, los profesionales de enfermería deben establecer objetivos y resultados claros y realistas, de modo que las acciones planificadas garanticen un empleo seguro y eficaz de estas sustancias. Existen algunas diferencias entre los objetivos y los resultados. Los objetivos se centran en lo que el paciente debería ser capaz de conseguir y realizar basándose en los diagnósticos de enfermería que se establecieron a partir de los datos de la valoración. Los resultados constituyen criterios específicos y cuantificables que se usarán para evaluar hasta qué punto se ha conseguido el objetivo. Tanto los objetivos como los resultados se centran en lo que el paciente deberá conseguir o realizar, deben ser realistas y deben discutirse con el paciente o el cuidador. A continuación se establecen prioridades basándose en los datos de la valoración y en los diagnósticos de enfermería, para abordar antes las necesidades más urgentes. El objetivo principal de cualquier plan de cuidados de enfermería es la administración segura y eficaz de los medicamentos y la obtención del resultado terapéutico óptimo. Los objetivos pueden establecerse a corto o largo plazo, dependiendo del ámbito y la situación concreta. En el ámbito de los 10/6/09 11:33:06 Capítulo 7 El proceso de enfermería en farmacología cuidados agudos o ambulatorios, son más apropiados los objetivos a corto plazo, mientras que en la recuperación, suelen ser más habituales los objetivos a largo plazo. En el caso de un paciente al que se le ha pautado tratamiento anticoagulante por la presencia de un trombo en una extremidad inferior, un objetivo a corto plazo puede ser detener el aumento de tamaño del trombo, lo que se traducirá en una mejor circulación distal de la extremidad. Un objetivo a largo plazo puede ser la educación del paciente para la administración eficaz de tratamiento anticoagulante por vía parenteral en el domicilio. Al igual que los datos de la valoración, los objetivos deben centrarse, en primer lugar, en los efectos terapéuticos de los medicamentos y, a continuación, en el tratamiento de los efectos secundarios. Para el paciente con analgésicos, la prioridad debe ser el alivio del dolor sobre el tratamiento de las náuseas, los vómitos o los mareos causados por la medicación. Las gráficas de proceso de enfermería incluidas en los capítulos 13 a 49 esbozan algunos de los objetivos habituales que pueden establecerse junto con el paciente. Los resultados son los criterios específicos empleados para cuantificar la consecución de los objetivos establecidos. Su redacción incluye el sujeto (en la mayoría de los casos, el paciente), las acciones que dicho sujeto requiere, las circunstancias, el método planteado y el período de tiempo necesario para alcanzarlo. En el caso del paciente que debe recibir educación sobre la autoadministración de tratamiento anticoagulante en el domicilio, el resultado podría redactarse como sigue: el paciente se aplicará la inyección de enoxaparina, empleando una jeringuilla precargada, por vía subcutánea en el área abdominal anterior 2 días (1 día antes del alta). Este resultado incluye el sujeto (el paciente), las acciones (la administración de la inyección), las circunstancias (empleando una jeringuilla precargada), el método (vía subcutánea en el abdomen) y el período de tiempo (2 días desde ahora, 1 día antes del alta). La elaboración de estos resultados específicos también proporciona al enfermero un marco temporal específico para trabajar con el paciente en la consecución de los objetivos. CONSIDERACIONES ESPECIALES Diversidad cultural y pacientes de habla no inglesa Los profesionales de enfermería deben conocer de antemano los servicios de traducción e interpretación con los que cuenta la instalación sanitaria para facilitar la comunicación. El profesional de enfermería debe usar estos servicios cuando estén disponibles, pero será necesario confirmar que el intérprete es capaz de comprender al paciente; muchos dialectos presentan similitudes pero no son iguales y conocer otra lengua no es lo mismo que conocer otra cultura. Es necesario saber si el intérprete comprende la lengua y las expresiones culturales del paciente, así como los matices, en grado suficiente para asegurar una comunicación eficaz. Si es un miembro de la familia quien está interpretando, especialmente si se trata de un niño que interpreta para un padre o un familiar, asegúrese de que este ha comprendido la información haciendo que se la repita antes de explicársela al paciente en su propia lengua. Esto será especialmente importante si la traducción es un resumen de lo que se ha dicho en lugar de una traducción línea por línea. Antes de la llegada del intérprete o si no se dispone de uno, emplee imágenes, dibujos sencillos, señas y lenguaje corporal para comunicarse con el paciente. Debe ser consciente de que las normas de la comunicación no verbal varían en las distintas culturas (p. ej., el empleo del espacio individual, el contacto visual o la ausencia de contacto visual). El género (p. ej., la atención de una mujer por parte de un enfermero o médico) y el contacto son, a menudo, aspectos delicados para otras culturas. En EE. UU., lo habitual es un estilo informal y personal, pero cuando se trabaja con pacientes de otras culturas puede ser más apropiado adoptar un estilo más formal. ADAMS 07 (065-074).indd 71 71 Tras haber establecido los objetivos y los resultados basándose en los diagnósticos de enfermería, se redacta el plan de cuidados; será la institución quien determine si el plan será exclusivo de enfermería, interdisciplinario o ambos. El paciente debería ser el centro de atención de todos los planes de cuidados y él o el cuidador deberían participar en su elaboración. Los objetivos y resultados identificados en el plan de cuidados ayudarán al profesional de enfermería y a otros profesionales sanitarios en su actuación y en la evaluación de la eficacia de los cuidados. 7.5 Intervenciones básicas en la administración de la medicación Tras la elaboración del plan de cuidados, donde se explicitan los objetivos y resultados basados en los diagnósticos de enfermería establecidos, el profesional de enfermería pasa a aplicar dicho plan. Las acciones buscan devolver al paciente el nivel óptimo de bienestar y minimizar los efectos adversos asociados al diagnóstico médico o trastorno del paciente. El capítulo 4 aborda las acciones específicas para la administración de los fármacos, como la regla de los cinco correctos y las técnicas para la administración de medicación. Este apartado se centra en otras acciones estratégicas que el profesional de enfermería lleva a cabo en un paciente que recibe medicación. Una acción básica de enfermería es valorar los efectos del fármaco, para lo que será necesario un profundo conocimiento de las acciones de cada medicamento. El profesional de enfermería debe valorar, en primer lugar, el efecto terapéutico esperado: un efecto terapéutico insuficiente sugerirá la necesidad de replantear la farmacoterapia. Para llevar a cabo esta valoración puede ser necesario evaluar el estado físico del paciente, las constantes vitales, el peso corporal, las pruebas de laboratorio y/o las concentraciones séricas del fármaco. La valoración de los resultados de la farmacoterapia tendrá en cuenta tanto los datos objetivos, como los cambios en la presión arterial, como las afirmaciones del paciente en cuanto al alivio del dolor. El profesional de enfermería también valora la aparición de efectos secundarios y adversos e intenta evitarlos o minimizarlos en la medida de lo posible. Aunque el enfermero puede controlar algunos efectos secundarios sin depender de órdenes médicas, la aparición de ciertos efectos exigirá la colaboración de los médicos para el alivio de los síntomas del paciente. Por ejemplo, un paciente que experimenta náuseas y vómitos tras la administración de un analgésico opioide puede beneficiarse de ciertas acciones de enfermería, como la administración de comidas pequeñas y frecuentes, sorbos de bebidas gaseosas o cambios frecuentes de ropa. Sin embargo, será necesaria la prescripción de un antiemético para controlar este efecto secundario si las náuseas son intensas. Durante esta fase debe registrarse adecuadamente la administración de la medicación, así como los efectos observados, tanto las respuestas terapéuticas como las reacciones adversas. Pueden incluirse datos adicionales obtenidos mediante la valoración objetiva, como las constantes vitales, lo que proporcionará más detalles sobre los efectos farmacológicos específicos. Asimismo, las afirmaciones del paciente pueden aportar datos subjetivos interesantes para el registro. Cada centro sanitario determina dónde, cuándo y cómo registrar la administración de la medicación y los datos de seguimiento que deben recogerse. La educación del paciente es un elemento esencial de las acciones de enfermería en un paciente que recibe medicación. 10/6/09 11:33:06 72 Unidad 2 Farmacología y relación enfermero-paciente Los conocimientos deficientes e incluso el incumplimiento del tratamiento están directamente relacionados con el tipo y la calidad de la información que sobre la medicación recibe un paciente. Los decretos estatales sobre la práctica enfermera y los organismos reguladores como la JCAHO consideran la educación un papel fundamental de la enfermería, otorgándole peso legal y una importancia clave en los criterios de acreditación. Dado que los objetivos de la farmacoterapia son la administración segura de la medicación junto con la obtención del mejor resultado terapéutico posible, la educación pretende proporcionar al paciente la información necesaria para garantizar la consecución de estos objetivos. Cada interacción enfermero-paciente representa una oportunidad educativa. Así, pequeñas cantidades de información suministradas en diversas ocasiones suelen ser más eficaces que la transmisión de grandes cantidades de información una única vez. Comentar los medicamentos cada vez que se administran es una forma eficaz de incrementar la educación suministrada. Ofrecer material escrito también ayuda al paciente a retener la información y le permite revisarla más tarde; algunos medicamentos adjuntan un programa educativo que incluye cintas de vídeo, pero es necesario que el paciente pueda leer y comprender este material. Las farmacias también disponen de folletos informativos que detallan los efectos del medicamento pero que son totalmente inútiles si su nivel de dificultad está por encima de lo que el paciente puede entender o el lenguaje no le resulta familiar al paciente. Hacer que el paciente resuma los puntos clave tras la educación puede ayudar a verificar que el paciente ha comprendido la información. Los pacientes pediátricos y geriátricos suelen suponer un reto adicional para la educación sanitaria. El profesional de enfermería puede ayudarse con el empleo de material escrito o audiovisual apropiado para estas edades y la repetición pausada y dosificada de la información. A menudo, es necesario educar también al cuidador del paciente. Así, debe incluirse a los padres en el proceso de la administración de medicación a los niños. Es importante transmitir a los pacientes y sus familias la importancia de consultar con su médico antes de tomar cualquier otro medicamento. La tabla 7.3 resume las áreas básicas de educación y proporciona ejemplos de las preguntas que TABLA 7.3 el profesional de enfermería puede formular u observaciones que puede apuntar para comprobar que la educación ha sido eficaz. Las gráficas del proceso de enfermería incluidas en los también proporcionan información capítulos 13 a 49 sobre las clases de fármacos y los fármacos específicos cuya inclusión en la educación sanitaria es importante. La administración de la medicación en pacientes pediátricos debe centrarse en las dosis pediátricas seguras, los posibles efectos adversos y la acción de la medicación en este grupo de edad; dado que las investigaciones no suelen realizarse en niños, estos datos suelen ser confusos. Asimismo, la probabilidad de cometer errores de medicación es alta, ya que la administración de los fármacos en niños suele exigir el cálculo de dosis más pequeñas. El profesional de enfermería debe prestar atención y asegurarse de que la dosis es correcta, ya que pequeños errores en las dosis pueden causar importantes efectos adversos en lactantes y niños. Los ancianos también exigen al profesional de enfermería consideraciones especiales, ya que suelen presentar enfermedades crónicas y cambios relacionados con la edad que pueden hacer que los efectos de la medicación sean impredecibles. Por otra parte, debido a las enfermedades crónicas, los ancianos suelen tomar múltiples fármacos que pueden facilitar las interacciones fármaco-fármaco. 7.6 Evaluación de los efectos de la medicación La evaluación es la última fase del proceso de atención de enfermería; en ella se valora la eficacia de las acciones para la consecución de los objetivos y los resultados establecidos. El proceso se completa cuando el profesional de enfermería reevalúa al paciente, revisa los diagnósticos de enfermería, realiza las modificaciones necesarias, revisa y reformula los objetivos y resultados y lleva a cabo nuevas acciones para cumplirlos. En la evaluación de la efectividad de los fármacos, el profesional de enfermería valora los efectos terapéuticos óptimos y la presencia de efectos secundarios o reacciones adversas. El profesional de enfermería también evalúa la eficacia de la educación suministrada y presta atención a las áreas donde es necesaria infor- Áreas importantes en la educación del paciente que recibe medicación Área educativa uso terapéutico y resultados Preguntas y observaciones relevantes • ¿Puede decirme cómo se llama el medicamento que toma y para qué sirve? • Para saber si la medicación es eficaz ¿a qué debe prestar atención? (¿Cómo puede saber que el medicamento está funcionando?) valoración de efectos secundarios y adversos • ¿Qué efectos secundarios puede manejar usted mismo? (p. ej., náuseas ligeras o diarrea) • ¿Qué efectos secundarios debe notificar al profesional sanitario? (p. ej., casos de náuseas o vómitos intensos, mareos intensos o hemorragia) administración de la medicación • ¿Puede decirme la cantidad de medicamento que tiene que tomar? (miligramos, número de comprimidos, mililitros de líquido, etc.) • ¿Puede decirme la frecuencia con la que tiene que tomarlo? • ¿Qué requisitos especiales son necesarios cuando toma este medicamento? (p. ej., acompañarlo con un vaso de agua; tomarlo con el estómago vacío y permanecer en posición vertical durante 30 minutos) • ¿Tiene que tomar los medicamentos en algún orden especifico? (p. ej., el broncodilatador antes del inhalador de corticoesteroides) • ¿Puede mostrarme cómo se administra la medicación? (p. ej., colirios o inyecciones subcutáneas) • ¿Es necesaria alguna valoración especial antes de tomar este medicamento? (p. ej., el pulso) ¿Puede mostrármelo? En función de esa valoración, ¿cuándo no debe tomar la medicación? • ¿Sabe cómo y dónde guardar el medicamento? • ¿Qué debe hacer si se salta una dosis? otras valoraciones y requisitos especiales • • • • ADAMS 07 (065-074).indd 72 El empleo de este medicamento ¿exige la realización de alguna prueba especial? (p. ej., glucemia capilar, concentración terapéutica del fármaco) ¿Con qué frecuencia deben realizarse estas pruebas? ¿Qué medicamentos no debe tomar con esta medicación? ¿Existe algún alimento o bebida que no deba tomar durante el tratamiento con este medicamento? 10/6/09 11:33:06 Capítulo 7 El proceso de enfermería en farmacología mación adicional. La evaluación no es el final del proceso, sino el comienzo de otro ciclo en el que el profesional de enfermería continúa trabajando para asegurar un empleo de la medicación seguro y eficaz y una participación activa del paciente en su cuidado. Se trata más bien de un punto de control donde el 73 profesional de enfermería considera el objetivo final, la administración segura y eficaz de la medicación, y adopta las medidas necesarias para garantizar el éxito de la farmacoterapia. El proceso de enfermería actúa como un marco global en el que trabajar hacia ese éxito. REVISIÓN DEL CAPÍTULO CONCEPTOS CLAVE Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado con el mismo número dentro del capítulo para su revisión. 7.1 7.2 7.3 El proceso de atención de enfermería es un método sistematizado de resolución de problemas constituido por fases claramente definidas: valoración, establecimiento de los diagnósticos de enfermería, planificación de los cuidados mediante la formulación de objetivos y resultados, realización de acciones y evaluación de los cuidados administrados. La valoración del paciente que recibe medicación incluye los datos de la anamnesis, la exploración física, las pruebas de laboratorio y otros datos cuantificables, así como una valoración de los efectos de la medicación, tanto terapéuticos como secundarios. Los diagnósticos de enfermería se redactan con objeto de abordar las respuestas del paciente a la administración de los fármacos; estos se determinan tras el análisis de los datos de la valoración, se centran en los problemas del paciente y se verifican con el paciente o cuidador. 7.4 7.5 7.6 Los objetivos y los resultados, establecidos a partir de los diagnósticos de enfermería, dirigen las acciones del plan de cuidados. Los objetivos se centran en lo que el paciente debería ser capaz de conseguir y los resultados proporcionan los criterios específicos y cuantificables que se usarán para medir la consecución del objetivo. Las acciones buscan devolver al paciente el nivel óptimo de bienestar mediante la administración segura y eficaz de la medicación. Las acciones clave de enfermería incluyen la valoración de los efectos farmacológicos, el registro de la medicación y la educación sanitaria. Con la evaluación comienza un nuevo ciclo de cuidados; en ella se recogen y analizan nuevos datos valorados, se revisan o reformulan los diagnósticos de enfermería, se redefinen los objetivos y resultados y se llevan a cabo nuevas acciones. PREGUNTAS DE REVISIÓN DEL NCLEXRN® 1 ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es incorrecta en relación con los diagnósticos de enfermería? 1. Identifican el problema médico que está experimentando el paciente. 2. Son un juicio clínico emitido por el profesional de enfermería. 3. Identifican la respuesta del paciente a los procesos vitales y a los problemas de salud reales o potenciales. 4. Determinan las acciones de enfermería de las que el enfermero es responsable. 2 ¿Cuál de los siguientes sería un objetivo apropiado para un paciente con diabetes mellitus tipo 1? 1. El profesional de enfermería enseñará al paciente a reconocer los signos y síntomas de hipoglucemia y a actuar en consecuencia, antes del alta. 2. El paciente se inyectará la insulina, empleando una jeringuilla precargada, en el tejido subcutáneo del muslo, antes del alta. 3. El profesional de enfermería enseñará al paciente a cargar la dosis exacta de insulina en una jeringuilla. 4. El paciente será capaz de manejar su propia dieta antidiabética y su medicación. ADAMS 07 (065-074).indd 73 3 Una adolescente de 15 años con antecedentes de diabetes tipo 1 acude al servicio de urgencias con una cetoacidosis diabética. Aunque ha mantenido adecuadamente su dieta y la insulinoterapia durante los últimos 2 años, ahora confiesa que se ha saltado deliberadamente algunas dosis de insulina porque no quería engordar y temía que le quedaran marcas de la aguja. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos de enfermería es el más apropiado en esta situación? (Seleccione todas las correctas.) 1. 2. 3. 4. 5. Conocimientos deficientes Déficit de autocuidado Incumplimiento del tratamiento Afrontamiento inefectivo Incredulidad 4 ¿Cuál es el factor más importante que debe valorar el profesional de enfermería cuando evalúa la eficacia del tratamiento farmacológico de un paciente? 1. El compromiso del paciente de cumplir con el tratamiento farmacológico 2. La satisfacción del paciente con el fármaco 3. El coste del medicamento 4. La evidencia del beneficio terapéutico 10/6/09 11:33:06 74 Unidad 2 Farmacología y relación enfermero-paciente 5 ¿En cuál de las siguientes fases del proceso de atención de enfermería valora el profesional la eficacia del medicamento? 1. 2. 3. 4. Valoración Aplicación Diagnóstico Evaluación PREGUNTAS DE PENSAMIENTO CRÍTICO 1. Se diagnostica diabetes de tipo 1 a una paciente de 13 años. La paciente, animadora, vive en una comunidad rural con su madre, soltera, quien se muestra frustrada por los hábitos alimentarios de su hija. La paciente ha adelgazado desde el comienzo de la insulinoterapia. El profesional de enfermería se percata de que tanto la paciente como su madre, elegantemente vestida, están extremadamente delgadas. Identifique los datos adicionales que debería valorar este profesional antes de establecer el diagnóstico enfermero incumplimiento del tratamiento. sulina para ayudar a controlar las variaciones de las glucemias de la paciente. Redacte tres diagnósticos de enfermería asociados a su nuevo tratamiento. 3. A un estudiante de enfermería se le asigna un tutor cualificado que está administrando medicación oral. El estudiante se percata de que este administra adecuadamente los fármacos, pero que no informa al paciente sobre el fármaco que recibe. Identifique la información que el profesional de enfermería debería enseñar al paciente cuando administre medicamentos. 2. Se evalúa el tratamiento farmacológico de la paciente anterior y el profesional sanitario sugiere una bomba subcutánea de in- Véanse en el apéndice D las respuestas y razones de todas las actividades. www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 7» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. PRENTICE HALL NURSING MEDIALINK DVD-ROM Audio Glossary ■ NCLEX-RN® Review ■ ADAMS 07 (065-074).indd 74 COMPANION WEBSITE NCLEX-RN® Review Case Study: Safe medication administration ■ Challenge Your Knowledge ■ ■ 10/6/09 11:33:07 CAPÍTULO 8 Administración de fármacos a lo largo de la vida OBJETIVOS Después de leer este capítulo, el estudiante será capaz de: 1. Aplicar los principios básicos del crecimiento y el desarrollo humano a 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. la farmacología. Explicar la influencia del desarrollo físico, cognitivo y psicomotor en la farmacoterapia. Describir los cambios fisiológicos que tienen lugar durante el embarazo y que pueden afectar a la absorción, distribución, metabolismo y eliminación de los fármacos. Describir los cambios en la sensibilidad del feto a los fármacos en función de la edad gestacional. Relacionar las cinco categorías de fármacos en el embarazo con sus definiciones. Identificar las técnicas que una madre puede emplear para reducir la exposición del recién nacido a los fármacos durante la lactancia. Describir los cambios bioquímicos y fisiológicos que tienen lugar en el adulto y sus efectos en la farmacoterapia. Discutir las implicaciones que tiene en la farmacología y la atención de enfermería asociadas al estado de desarrollo de cada uno de los siguientes grupos de edad: prenatal, lactancia, primera infancia, edad preescolar, edad escolar, adolescencia, adultos jóvenes, mediana edad y ancianos. www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 8» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. ADAMS 08 (075-088).indd 75 15/6/09 10:05:41 76 Unidad 2 Farmacología y relación enfermero-paciente TÉRMINOS CLAVE adolescencia página 84 adultos jóvenes página 84 ancianos página 84 escolar página 83 lactancia página 81 mediana edad página 84 polifarmacia página 85 preescolar página 83 prenatal página 77 primera infancia página 82 teratógenas página 77 D esde que tiene lugar la concepción y durante toda la vida, los órganos y sistemas del cuerpo humano experimentan cambios fisiológicos determinados que influyen en la absorción, el metabolismo, la distribución y la eliminación de los medicamentos. Los profesionales sanitarios deben ser capaces de reconocer tales cambios para garantizar una administración de los fármacos segura y eficaz en los pacientes de todas las edades. El propósito de este capítulo es analizar cómo influyen los principios de la fisiología y la psicología del desarrollo en la administración de los fármacos. 8.1 Farmacoterapia a lo largo de la vida Crecimiento es el término que define el aumento progresivo del tamaño corporal o físico. Desarrollo es un término relacionado que hace referencia a los cambios funcionales en las capacidades físicas, psicomotoras y cognitivas de un ser vivo. Generalmente, las distintas fases del crecimiento y el desarrollo físico van de la mano, siguiendo una secuencia predecible, mientras que los desarrollos cognitivo y psicomotor tienen una mayor tendencia a la variabilidad. Para proporcionar unos cuidados óptimos, los profesionales sanitarios deben comprender los patrones de crecimiento y desarrollo normal a lo largo de la vida. Partiendo de esta base, podrán reconocer las desviaciones de la norma y, en consecuencia, abordar adecuadamente las alteraciones en los patrones de salud. Estos conocimientos son esenciales para que la farmacoterapia logre los resultados deseados. El desarrollo de un individuo es un complejo proceso que establece una relación entre los componentes biofísicos y los psicosociales, étnicos, culturales y espirituales para hacer de cada individuo un ser humano único. Esta visión integral del ser humano es básica para una atención holística. La propia naturaleza de la farmacología hace necesario que el profesional de enfermería tenga cuenta la individualidad de cada paciente y las especificidades de la edad, el crecimiento y el desarrollo en relación con la farmacocinética y la farmacodinámica. ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA Los profesionales sanitarios deben ser muy precavidos cuando comienzan un tratamiento farmacológico durante el embarazo o la lactancia. Si es posible, el tratamiento debe posponerse hasta el término de cualquiera de estas dos circunstancias o se intentan alternativas más seguras. Sin embargo, existen trastornos cuya importancia exige instaurar un tratamiento farmacológico en estas pacientes. Así, pueden ser necesarias medicaciones para tratar una enfermedad preexistente, enfermedades de la madre no relacionadas con el embarazo o complicaciones del propio embarazo. Por ejemplo, si la paciente presentara epilepsia, hipertensión o un trastorno psiquiátrico antes del embarazo, resultaría arriesgado interrumpir el tratamiento durante el embarazo o la lactancia. Otros trastornos, como la diabetes gestacional o la hipertensión gestacional, pueden presentarse durante el embarazo y deben tratarse para la seguridad del feto. En todos estos casos, los profesionales sanitarios deben evaluar los beneficios terapéuticos del medicamento específico frente a sus posibles reacciones adversas. 8.2 Farmacoterapia durante el embarazo La aplicación de la farmacoterapia en la paciente embarazada exige que el profesional sanitario tenga en cuenta sus efectos tanto en la madre como en el feto. La placenta es una membrana semipermeable: permite el paso de algunas sustancias, que llegan hasta el feto, al tiempo que impide el paso de otras. Por otro lado, las membranas fetales contienen enzimas que inactivan ciertas sustancias a su paso por la membrana. Por ejemplo, las enzimas placentarias inactivan la insulina materna durante las primeras etapas del embarazo, evitando que esta llegue al feto (capítulo 44 ). Por norma general, los fármacos hidrosolubles, ionizados o ligados a proteínas plasmáticas tienen más dificultad para atravesar la placenta. ADAMS 08 (075-088).indd 76 10/6/09 11:33:21 Capítulo 8 Administración de fármacos a lo largo de la vida 77 CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO Durante el embarazo tienen lugar importantes cambios anatómicos y fisiológicos en los sistemas endocrino, digestivo, cardiovascular y renal de la paciente. Algunos de estos cambios alteran la farmacodinámica de los fármacos que se le administran y pueden afectar al éxito de la farmacoterapia. ABSORCIÓN Los cambios hormonales, así como la presión que ejerce el útero en expansión sobre los vasos sanguíneos de los órganos abdominales, influyen en la absorción de los fármacos administrados. Se retrasa el vaciamiento gástrico y se ralentiza el tránsito intestinal de los alimentos y los fármacos debido a la acción de la progesterona, lo que prolonga el tiempo en que es posible la absorción de los fármacos orales. La acidez gástrica también se reduce, lo que puede afectar a la absorción de ciertos fármacos. Los cambios en el aparato respiratorio durante el embarazo –el aumento del volumen corriente y la vasodilatación pulmonar– pueden acelerar la absorción de los fármacos inhalados. DISTRIBUCIÓN Y METABOLISMO Los cambios hemodinámicos en la paciente embarazada aumentan el gasto cardíaco, el volumen plasmático y alteran el aporte sanguíneo local. El aumento de la volemia en la madre provoca la dilución de los fármacos y disminuye la concentración de proteínas plasmáticas, lo que afecta a la distribución del fármaco. El aporte sanguíneo del útero, los riñones y la piel aumenta, al tiempo que disminuye el de los músculos esqueléticos. Las alteraciones en los niveles de lípidos pueden afectar al transporte y la distribución del fármaco, especialmente durante el tercer trimestre. El metabolismo de ciertos fármacos aumenta, especialmente de los antiepilépticos como la carbamacepina, la fenitoína y el ácido valproico, por lo que puede ser necesario aumentar las dosis de estos medicamentos durante el embarazo. ELIMINACIÓN Durante el tercer trimestre del embarazo, el flujo sanguíneo filtrado por los riñones aumenta entre el 40% y el 50%, lo que tiene un efecto directo sobre el flujo plasmático renal, la tasa de filtración glomerular y la absorción tubular renal. Por tanto, la velocidad de eliminación del fármaco puede aumentar, lo que afectará a la programación de las dosis y al inicio de la acción. EDAD GESTACIONAL Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO El riesgo de que el tratamiento farmacológico provoque efectos sobre el feto depende fundamentalmente de la pauta del tratamiento y de la fase de desarrollo fetal en la que se administre. Debido a los constantes cambios que ocurren durante el desarrollo fetal, el riesgo específico dependerá del momento del embarazo en el que se administre el fármaco. Los posibles efectos sobre el feto incluyen muerte fetal intrauterina, malformaciones físicas, trastornos del crecimiento, trastornos del comportamiento y toxicidad neonatal. FASE PRENATAL La fase prenatal es el período desde la concepción hasta el nacimiento. Esta fase se subdivide en el período embrionario (desde la concepción hasta las 8 semanas) y el período fetal (desde la semana 8 hasta la 40 o el nacimiento). Este es un momento clave en lo que a farmacoterapia se refiere, ya que el profesional de enfermería debe tomar en consideración la salud y el bienestar no sólo de la paciente embarazada sino también del feto o embrión (● figura 8.1). ADAMS 08 (075-088).indd 77 ● Figura 8.1 Atención de la paciente embarazada. Fuente: ©Jenny Thomas Photography. Desde el punto de vista farmacológico, el objetivo será evitar sustancias potencialmente tóxicas que puedan dañar a la madre o al niño. Las sustancias que pueden causar malformaciones congénitas se denominan teratógenas. La incidencia de trastornos causados por este tipo de sustancias ronda el 3% de todos los embarazos. Antes de la implantación, el empleo de fármacos por parte de la madre no suele afectar al cigoto en desarrollo, ya que aún no hay un intercambio vascular entre la madre y el niño. Por tanto, es difícil que los fármacos causen efectos adversos en el embrión. Sin embargo, drogas como la nicotina pueden crear un entorno negativo para el embrión y provocarle daños, como el retraso en el crecimiento intrauterino. PRIMER TRIMESTRE El período de mayor riesgo de anomalías congénitas abarca desde la implantación hasta los días 58-60 desde el momento de la concepción, ya que es el momento en el que empiezan a formarse el esqueleto y los principales órganos fetales. En este período, si la madre emplea fármacos teratógenos, estos pueden producir malformaciones congénitas graves o incluso desencadenar un aborto espontáneo. Desafortunadamente, la exposición accidental no puede descartarse ya que la madre puede tomar un medicamento antes de saber que está embarazada. Siempre que sea posible, el tratamiento farmacológico debe retrasarse hasta el final del primer trimestre del embarazo. SEGUNDO TRIMESTRE Durante el segundo trimestre del embarazo (4-6 meses), los principales órganos se han desarrollado considerablemente; sin embargo, la exposición a ciertas sustancias aún puede causar en el feto un daño considerable. La relación profesional de enfermería-paciente es vital durante este período, especialmente en materia de educación. Una mujer embarazada puede creer erróneamente que su feto está protegido de cualquier sustancia que consuma porque «el niño está completamente formado y sólo necesita tiempo para crecer». Durante las consultas prenatales, el profesional de enfermería debe estar atento a cualquier creencia errónea que se manifieste durante la evaluación y el asesoramiento de cada paciente, con el fin de aclararla. TERCER TRIMESTRE Durante el último trimestre del embarazo (7-9 meses), aumenta el flujo sanguíneo que recibe la 10/6/09 11:33:21 78 Unidad 2 Farmacología y relación enfermero-paciente placenta y las membranas vasculares placentarias adelgazan, lo que permitirá el paso de más sustancias desde la circulación materna a la fetal. Como resultado, el feto recibirá mayores dosis de cualquier fármaco o sustancia empleada por la madre. Dado que el feto carece de enzimas metabólicas maduras y de mecanismos de eliminación eficaces, los medicamentos tendrán un período de acción más prolongado dentro del feto. CATEGORÍAS DE FÁRMACOS CON RESPECTO AL EMBARAZO Y REGISTROS Afortunadamente, son pocos los fármacos de los que se tiene una sospecha firme o una certeza de su capacidad teratógena. Además, para casi todas las situaciones clínicas que precisan tratamiento con un teratógeno conocido, existen fármacos alternativos que pueden administrarse con relativa seguridad. Los fármacos nuevos o de escasa frecuencia de uso que no disponen de la adecuada información sobre seguridad sólo deberían administrarse a la mujer embarazada si los beneficios superan claramente a los riesgos potenciales. La Food and Drug administration (FDA) ha establecido cinco categorías de fármacos que clasifican los medicamentos según el riesgo que suponen durante el embarazo. La tabla 8.1 enumera estas categorías, que constituyen una guía para el equipo sanitario y para la paciente a la hora de seleccionar los fármacos que suponen un menor riesgo para el feto. Los profesionales de enfermería que trabajan habitualmente con mujeres embarazadas deben memorizar las categorías de los medicamentos que prescriben habitualmente a sus pacientes. Ejemplos de la categoría D o X que se han asociado con efectos teratógenos incluyen la testosterona, los estrógenos, la ergotamina, todos los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), el metotrexato, la talidomida, la tetraciclina, el ácido valproico y la warfarina. Además, el alcohol, la nicotina y drogas como la cocaína afectan al feto o embrión. Es imposible realizar ensayos clínicos experimentales en humanos para probar la teratogenicidad de los fármacos. TABLA 8.1 Aunque se emplean animales de laboratorio en estado de gestación para probar los fármacos, la estructura de la placenta humana es única. Los primates no humanos, como los monos y chimpancés, son los modelos con mayor similitud genética a los humanos pero se usan con poca frecuencia debido a su coste. Así, los principales sujetos empleados para estos estudios son roedores, lo que resulta problemático ya que sus características fisiológicas, metabólicas y genéticas son distintas. La mayor parte de la información sobre las malformaciones y anomalías congénitas se extrae de los datos que se obtienen en estos animales. Estos datos pueden constituir aproximaciones poco precisas del riesgo real para el feto humano, que puede ser mucho menor o mucho mayor del que se deduce de los datos obtenidos en animales. Se impone, por tanto, la siguiente afirmación: no debe tomarse ningún tipo de fármaco, hierba medicinal ni suplemento dietético durante el embarazo salvo que el facultativo determine que los beneficios terapéuticos para la madre sobrepasan claramente los riesgos potenciales para el feto. La clasificación actual en A, B, C, D y X es simplista y no aporta información clínica específica que oriente a los profesionales de enfermería o a sus pacientes sobre la seguridad real del medicamento. El sistema no indica los ajustes de la dosis necesarios durante el embarazo o la lactancia. La mayoría de los fármacos son de categoría C debido a que dosis muy altas suelen producir efectos teratógenos en animales. La FDA está llevando a cabo un proceso de actualización de estas categorías para proporcionar información más descriptiva sobre los riesgos y beneficios de cada medicamento. Se espera que los nuevos prospectos incluyan información farmacocinética y farmacodinámica que sugiera dosis seguras para la paciente embarazada. Con el fin de reunir esta información, la FDA está animando a todas las mujeres embarazadas que toman algún medicamento a formar parte de un registro de embarazos, donde se estudian los efectos del fármaco tanto en la paciente como en el feto o recién nacido. Para poder determinar los efectos del fármaco en los bebés será necesaria la evaluación de un gran número de embarazos. Categorías de fármacos con relación al embarazo Categoría Definición A Estudios adecuadamente controlados llevados a cabo en mujeres embarazadas no han demostrado un incremento en el riesgo de anomalías congénitas. B Estudios en animales no han revelado evidencias de daños en el feto; sin embargo, no existen estudios adecuadamente controlados en mujeres embarazadas o bien Los estudios en animales han demostrado una reacción adversa, pero estudios adecuadamente controlados en mujeres embarazadas no han podido demostrar un riesgo para el feto. C Estudios en animales han demostrado una reacción adversa y no hay estudios adecuadamente controlados en mujeres embarazadas o bien No se han llevado a cabo estudios en animales y no hay estudios adecuadamente controlados en mujeres embarazadas. D Existen estudios, ya sean adecuadamente controlados u observacionales, en mujeres embarazadas que han demostrado un riesgo para el feto; sin embargo, los beneficios del tratamiento pueden superar los riesgos potenciales. X Existen estudios, ya sean adecuadamente controlados u observacionales, en animales o mujeres embarazadas que han demostrado una evidencia clara de anomalías congénitas. El uso del producto está contraindicado en mujeres que están o puedan estar embarazadas. Fuente: U.S. Food and Drug Administration, 2001. ADAMS 08 (075-088).indd 78 10/6/09 11:33:21 Capítulo 8 Administración de fármacos a lo largo de la vida REGISTROS DE EMBARAZO Los registros de embarazo ayudan a identificar los medicamentos que pueden usarse con seguridad durante la gestación. Estos registros recogen información de mujeres que toman medicamentos durante este período. Posteriormente, se compara la información sobre los niños nacidos de mujeres que no tomaban el medicamento con los datos de los niños nacidos de embarazos en los que se tomaba el medicamento y se evalúan los efectos de la medicación durante el embarazo. Los registros pueden estar gestionados por laboratorios farmacéuticos, instituciones gubernamentales o asociaciones con un interés común. Estos son algunos ejemplos de registros de embarazo: Antipsicóticos: http://www.motherisk.org/index.jsp Antirretrovíricos: http://www.apregistry.com/ ● Antiasmáticos: http://www.otispregnancy.org/hm/otis_ study_asthma.asp ● Antiepilépticos: http://www.massgeneral.org/aed/ ● Medicamentos para la artritis reumatoide: http://www.otispregnancy.org/hm/otis_study_ra.asp ● Inmunodepresores: http://www.temple.edu/NTPR ● ● 8.3 Farmacoterapia durante la lactancia La lactancia se recomienda activamente como un medio para alimentar al neonato, crear con él un vínculo emocional y conferirle protección inmunitaria. Sin embargo, son muchos los fármacos capaces de acceder a la leche materna y algunos han demostrado su potencial lesivo. Al igual que ocurre en la placenta, los fármacos ionizados, hidrosolubles o ligados a proteínas plasmáticas tienen más dificultad para acceder a la leche materna. Los medicamentos para el sistema nervioso central (SNC) son muy liposolubles, por lo que tienen más facilidad para acceder a la leche materna en altas TABLA 8.2 79 concentraciones y es probable que tengan un mayor efecto en el lactante; no obstante, aunque las concentraciones de este tipo de fármacos en la leche sean elevadas, estas suelen permanecer en niveles subclínicos. En cuanto al papel de la unión a las proteínas, los fármacos que permanecen en el plasma materno unidos a la albúmina no podrán acceder a la leche materna. Por ejemplo, la warfarina tiene un elevado grado de unión a las proteínas plasmáticas, por lo que su nivel en la leche materna será muy bajo ya que no es capaz de acceder a ella. El comité sobre fármacos de la American Academy of Pediatrics (AAP) proporciona orientación sobre los fármacos que deberían evitarse durante la lactancia para garantizar la seguridad del niño. Los medicamentos que acceden a la leche materna aparecen señalados en las guías farmacéuticas. Los profesionales de enfermería que trabajen con pacientes embarazadas o que den el pecho deben prestar especial atención a esta información. La tabla 8.2 recoge algunos de los fármacos que acceden a la leche materna y que han demostrado producir reacciones adversas. Es imprescindible que el profesional de enfermería informe a la madre que da el pecho de que muchos medicamentos, de venta con y sin receta, así como hierbas medicinales se excretan por la leche materna y tienen capacidad para afectar al niño (● figura 8.2). Durante la lactancia, rigen las mismas directrices en cuanto al uso de fármacos que durante el embarazo: únicamente se deben tomar fármacos si los beneficios para la madre superan claramente los riesgos potenciales para el lactante. El profesional de enfermería debe valorar la posibilidad de posponer el tratamiento farmacológico hasta el destete del niño o, tal vez, seleccionar una terapia alternativa no farmacológica más segura. Si un fármaco está indicado, puede ser útil administrarlo inmediatamente después de la toma o cuando el niño vaya a estar durmiendo durante un período de tiempo prolongado, de forma que transcurra cierto tiempo antes de la siguiente toma. Esto reducirá la cantidad de productos far- Algunos fármacos asociados con reacciones adversas durante la lactancia Fármaco anfetamina Efecto documentado o motivos de preocupación irritabilidad, patrón de sueño alterado cocaína intoxicación por cocaína: irritabilidad, vómitos, diarrea, temblores y convulsiones heroína temblores, inquietud, vómitos o mala alimentación fenciclidina alucinógeno potente acebutolol hipotensión, bradicardia o taquipnea atenolol cianosis o bradicardia bromocriptina interrupción de la lactancia; puede resultar peligroso para la madre ácido acetilsalicílico acidosis metabólica ergotamina vómitos, diarrea o convulsiones (en dosis empleadas para la migraña) litio presencia de 1/3-1/2 de la concentración sanguínea terapéutica en lactantes fenindiona anticoagulante: aumento del tiempo de protrombina y del tiempo parcial de tromboplastina fenobarbital sedación, espasmos infantiles tras el destete de leche que contenga fenobarbital, metahemoglobinemia primidona sedación, problema alimentarios sulfasalacina diarrea sanguinolenta Fuente: «The Transfer of Drugs and Other Chemicals into Human Breast Milk» by American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs, 2001, Pediatrics, 3, pp. 776-782. Reproducido con autorización. ADAMS 08 (075-088).indd 79 10/6/09 11:33:22 80 Unidad 2 Farmacología y relación enfermero-paciente adversas es mayor en prematuros, neonatos y lactantes enfermos, ya que carecen de las enzimas que metabolizan el fármaco. A continuación se recogen algunas recomendaciones sobre los medicamentos que se administran durante la lactancia (Hale, 2004): Debe darse preferencia a los fármacos que tengan una semivida más corta. Por lo general, estos alcanzan rápidamente la concentración máxima y a continuación se eliminan del plasma materno, lo que reduce la cantidad de fármaco a la que se expone el lactante. La madre no debería amamantar al niño cuando el fármaco alcanza la concentración máxima. ● Deben evitarse los fármacos que tienen semividas largas o metabolitos activos, ya que pueden acumularse en el plasma del lactante. Algunos ejemplos son los barbitúricos, las benzodiacepinas, la petidina y la fluoxetina. ● Siempre que sea posible, se seleccionarán fármacos con un elevado grado de unión a proteínas plasmáticas, ya que no pasan tan fácilmente a la leche. ● Deben evitarse los productos fitoterápicos y los suplementos dietéticos, salvo que el profesional sanitario los prescriba específicamente, ya que pueden contener ingredientes químicos nocivos para el lactante. ● 8.4 Educación sanitaria durante el embarazo y la lactancia ● Figura 8.2 Atención de la paciente que da el pecho. Fuente: ©Jenny Thomas Photography. macológicos activos presentes en la leche materna cuando amamante al bebé. El profesional de enfermería puede ayudar a la madre a garantizar la seguridad del niño aconsejándole que evite las drogas, el alcohol y el tabaco durante la lactancia. Si la madre recibe tratamiento con un fármaco radioactivo (p. ej., yodo radiactivo [I131]) debe aconsejársele que interrumpa temporalmente la lactancia. Durante el tiempo que esté tomando la sustancia radioactiva, deberá vaciar los senos mediante la extracción mecánica de la leche y desechar esta tal y como se le indique. Una vez finalizado el tratamiento, cuando su leche esté limpia de sustancias radioactivas, podrá reanudar la lactancia de forma segura. Cuando se estén considerando los efectos de los fármacos en el lactante, debe tenerse en cuenta la cantidad real de fármaco que llega a sus tejidos. Algunos medicamentos se destruyen en el aparato digestivo del lactante, otros no pueden absorberse a través de la pared gastrointestinal o bien el hígado los metaboliza rápidamente. Además, aunque muchos fármacos pasan a la leche materna, algunos están presentes en tan pequeña cantidad que no provocan daños apreciables. El último factor clave en el efecto que los fármacos tienen sobre el lactante es que este sólo puede metabolizar pequeñas cantidades de fármacos. El riesgo de reacciones ADAMS 08 (075-088).indd 80 La educación sanitaria de la paciente durante el embarazo y la lactancia es crítica para el éxito de la farmacoterapia y para la seguridad de la madre y el niño. El profesional de enfermería debe realizar una anamnesis y una evaluación prenatal exhaustivas con el fin de eliminar sustancias potencialmente peligrosas, sustituirlas por fármacos alternativos o ajustar las dosis de la medicación. La paciente debe estar bien informada sobre los riesgos que supone, tanto para ella como para el feto, el empleo de drogas, alcohol, tabaco, terapias alternativas y medicamentos de venta libre. Incluya los siguientes puntos cuando enseñe a I NFORMACIÓN FARMACOLÓGICA Posibles efectos sobre el feto derivados del uso de una determinada sustancia durante el embarazo ■ ■ ■ ■ ■ Marihuana: recién nacido de bajo peso, mayor riesgo de anomalías congénitas, de leucemia, de trastornos del comportamiento y déficit de atención. Cocaína: mayor riesgo de aborto, parto prematuro, malformaciones de los miembros y los riñones del feto, dificultades de aprendizaje posteriores. Heroína: mayor riesgo de aborto, recién nacido de bajo peso, neonato con síndrome de abstinencia neonatal (diarrea, fiebre, estornudos, bostezos, temblores, convulsiones, respiración irregular e irritabilidad). Tabaco: mayor riesgo de muerte fetal, parto prematuro, recién nacido de bajo peso, mayor riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante (SIDS). Alcohol: defectos congénitos relacionados con el alcohol que van desde el aborto y la muerte fetal hasta el síndrome alcohólico fetal (baja estatura; artropatías; problemas de atención, memoria, inteligencia, coordinación y resolución de problemas). Fuente: Datos tomados de Prevention Source, Vancouver, BC. 10/6/09 11:33:22 Capítulo 8 Administración de fármacos a lo largo de la vida los pacientes acerca del tratamiento farmacológico durante el embarazo: A medida que avanza el desarrollo del niño, su crecimiento físico y los cambios fisiológicos obligan a hacer ajustes en la administración de los medicamentos. Aunque los niños y los adultos pueden recibir fármacos similares por vías similares, la atención de enfermería en los niños difiere en gran medida de la aplicada a los adultos. Entre los factores que el profesional de enfermería debe tener en cuenta se encuentran los cambios fisiológicos, la madurez de los sistemas corporales y la mayor distribución de líquidos en el niño, factores que pueden aumentar o disminuir la eficacia del ● Figura 8.3 ADAMS 08 (075-088).indd 81 8.5 Farmacoterapia en el lactante La lactancia es el período que abarca desde el nacimiento hasta los 12 meses de vida. Durante este tiempo, la atención de enfermería y la farmacoterapia se centran en la seguridad del lactante, las dosis apropiadas de los fármacos prescritos y la educación de los padres sobre la administración adecuada de los medicamentos. La enfermedad de un lactante puede resultar traumática para sus padres. Los conocimientos sobre el crecimiento y el desarrollo permitirán al profesional de enfermería ayudar a los padres en los cuidados del niño (● figura 8.3). El profesional debe valorar los hábitos del lactante en el domicilio e intentar respetarlos al máximo durante su hospitalización. Debe mantenerse informados a los padres de las órdenes específicas pautadas para el lactante, como las restricciones de líquidos. También es conveniente animar a los padres a participar en el cuidado del lactante en la medida que deseen. Los medicamentos que se administran al lactante en el domicilio suelen aplicarse en los ojos, oídos, nariz o boca mediante cuentagotas. Los lactantes con reflejos de succión bien desarrollados pueden mostrar buena disposición para ingerir fármacos orales de sabor agradable mediante una tetina. Las gotas se administran colocándolas en la cara interna de la mejilla para que el lactante las trague. Las medicaciones orales deben administrarse despacio para evitar la broncoaspiración. Si se administran supositorios rectales, deben mantenerse las nalgas juntas durante 5-10 minutos para evitar la expulsión del fármaco antes de que tenga lugar la absorción. National Women’s Health Information Center ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS DURANTE LA INFANCIA tratamiento farmacológico en pediatría. Las dosis de los fármacos son completamente diferentes en los niños; casi todas ellas se calculan en función del peso del lactante en kilos. Los siguientes apartados recogen aquellos cambios relevantes para la farmacoterapia que tienen lugar durante la lactancia, la primera infancia, la edad preescolar, la escolar y la adolescencia. MediaLink Acudir a todas las consultas médicas y pruebas programadas. ● No tomar ningún fármaco, hierba medicinal ni suplemento dietético sin informar a su médico. Es posible que el profesional sanitario deba cambiar un fármaco prescrito por otro similar o modificar su dosis. ● Tomar el hierro, el ácido fólico y los suplementos vitamínicos prescritos durante el embarazo. ● Evitar el consumo de alcohol y tabaco. ● Registrar en un registro de embarazo si está tomando algún fármaco prescrito. ● Comprender que las reacciones adversas del tratamiento farmacológico pueden confundirse con las molestias típicas del embarazo, ya que pueden ser similares. Estas molestias incluyen náuseas, vómitos, acidez, estreñimiento, hipotensión, palpitaciones y fatiga. ● Siempre que sea posible, emplear terapias alternativas no farmacológicas como el masaje para aliviar el dolor o música relajante para la ansiedad, con el fin de minimizar la necesidad de emplear tratamiento farmacológico. ● 81 Atención del lactante. Fuente: Pearson Education/PH College. 10/6/09 11:33:23 82 Unidad 2 Farmacología y relación enfermero-paciente Cuando se administran inyecciones IM o IV en lactantes es necesario tener en cuenta algunas circunstancias especiales. A diferencia de los adultos, los lactantes carecen de masas musculares bien desarrolladas, por lo que debe usarse la aguja más pequeña que permita la administración adecuada del fármaco (preferentemente una aguja de 9,5 mm). El vasto externo es el lugar de elección para las inyecciones IM en lactantes y niños menores de 3 años, ya que este músculo tiene pocos nervios y está relativamente bien desarrollado en estos niños. El área glútea suele estar contraindicada debido a la posibilidad de dañar el nervio ciático, lo que podría ocasionar discapacidades permanentes. Dado que son pocos los sitios de inyección disponibles, el profesional de enfermería debe poner cuidado en no abusar de una localización específica, lo que podría acarrear inflamación y dolor excesivo. Para el acceso IV, suelen ser adecuados los pies y el cuero cabelludo. Tras lograr el acceso IV es importante asegurar bien la vía, para que el lactante no pueda desplazarla, así como comprobar con frecuencia el acceso venoso y evaluar los signos de inflamación o extravasación. Los medicamentos para los lactantes suelen pautarse en miligramos por kilogramo diario (mg/kg/24h) y no en función de la edad del bebé en semanas a meses. Un método alternativo para el cálculo de las dosis es emplear el área de superficie corporal del lactante (ASC). El hígado y los riñones de los lactantes son inmaduros; por tanto, la duración de la acción de los fármacos será más prolongada y, en consecuencia, su efecto será mayor. Esto hace que sea importante tener en cuenta la edad y la constitución de los lactantes para la determinación de dosis de medicamentos seguras. La inmunidad natural que el niño recibe de la madre en el útero comienza a debilitarse lentamente poco después del nacimiento y el sistema inmunitario en desarrollo del lactante debe entonces tomar el control. Las enfermedades infantiles que una vez resultaron peligrosas o mortales pueden controlarse en la actualidad mediante vacunas rutinarias. El profesional de enfermería desempeña un papel principal en la educación de los padres sobre la importancia de mantener actualizadas las vacunaciones de sus hijos. La vacunación se discute en el capí. tulo 32 8.6 Farmacoterapia en la primera infancia La primera infancia es la etapa que comprende desde el primer hasta el tercer año de edad. Durante este tiempo, el niño desarrolla un tremendo sentido de la curiosidad y comienza a explorar, quiere probar cosas nuevas y tiende a llevarse todo a la boca. Esto supone un gran problema en lo concerniente a medicación y productos domésticos. El profesional de enfermería desempeña un papel decisivo en la educación de los padres sobre los tóxicos y debe informarles de que estos pueden ser de todo tipo, tamaño y forma e incluyen medicamentos, cosméticos, productos de limpieza, materiales de trabajo, plantas y productos alimentarios almacenados de forma inapropiada. Debe aconsejarse a los padres que soliciten en la farmacia envases con mecanismos de seguridad para niños y guarden todos los medicamentos bajo llave. Durante esta etapa, el niño puede tragar líquidos y masticar medicamentos sólidos. Cuando los fármacos prescritos se dispensan como una solución de sabor agradable es importante insistir en que los medicamentos deben mantenerse fuera del ADAMS 08 (075-088).indd 82 alcance de los niños. Los fármacos no deben dejarse nunca en la mesita de noche ni en lugares donde el niño pueda alcanzarlos fácilmente. Un niño que tiene acceso a un frasco de paracetamol con sabor a cereza puede ingerir una sobredosis mortal del compuesto. Es labor del profesional de enfermería enseñar a los padres las siguientes medidas para evitar las intoxicaciones: Antes de emplear fármacos y productos domésticos, lea atentamente las instrucciones del envase y sígalas cuidadosamente. ● Mantenga todos los fármacos y productos peligrosos fuera del alcance de los niños y guárdelos bajo llave. ● Mantenga todos los productos domésticos y fármacos en su envase original. No ponga nunca sustancias químicas en envases vacíos de comidas o bebidas. ● Pida siempre que el envase del medicamento cuente con un mecanismo de seguridad para niños. ● Nunca le diga a un niño que el medicamento es un caramelo. ● Tenga cerca del teléfono el número del Instituto Nacional de Toxicología y llame inmediatamente si sospecha una intoxicación. ● Nunca deje un medicamento en la habitación de un niño ni en una zona de juego. ● La administración de medicación a estos niños puede resultar todo un reto para el profesional de enfermería. En esta etapa, el niño desarrolla rápidamente mayor capacidad motora y aprende a ser independiente, pero tiene muy poca capacidad de razonar o comprender la relación entre los medicamentos y la salud. Darle al niño largas y detalladas explicaciones prolongará el procedimiento y aumentará la ansiedad. Las explicaciones cortas y concisas seguidas de la inmediata administración del fármaco constituyen la mejor técnica para este grupo de edad. Es importante reconfortar al niño tras la administración mediante caricias, abrazos o halagos. Si es posible, los medicamentos orales de sabor desagradable deben mezclarse con un alimento como mermelada, sirope o puré de frutas. Anime a los padres a mezclar los medicamentos en la menor cantidad posible de alimento para garantizar la ingesta íntegra del fármaco. Tras el medicamento, puede ofrecérsele un refresco o un caramelo de menta. Los profesionales de enfermería deben aconsejar a los padres que eviten la administración del medicamento junto con leche, zumo de naranja o cereales, ya que el niño puede asociar estos alimentos saludables con los medicamentos de mal sabor. Los laboratorios farmacéuticos suelen presentar los medicamentos pediátricos como jarabes dulces para facilitar la administración del fármaco. En estos niños, las inyecciones IM deben administrarse en el vasto externo. Para las inyecciones IV pueden emplearse las venas del cuero cabelludo o los pies; en la última fase de la primera infancia se podrán emplear otros lugares periféricos. El profesional de enfermería que administra la medicación intravenosa a un niño de esta edad debe tener en cuenta ciertos aspectos sobre la seguridad; deberá asegurar firmemente la vía intravenosa y a continuación informar a los padres sobre los peligros de que el niño intente alejarse demasiado rápido de la bomba de perfusión. En estas edades, suele ser útil emplear equipos más largos para darle al niño más espacio de juego. Los supositorios pueden ser difíciles de administrar debido a la resistencia del niño. En cualquiera de estos procedimientos invasivos, la proximidad de uno de los padres suele reducir la ansiedad del niño y aumentar 10/6/09 11:33:23 Capítulo 8 Administración de fármacos a lo largo de la vida CONSIDERACIONES ESPECIALES Información específica e investigación farmacológica en pediatría Aproximadamente el 75% de los medicamentos que se prescriben para niños carecen de información específica sobre las dosis a administrar en pacientes pediátricos. En ausencia de esta información, los profesionales sanitarios han estado ajustando las dosis según el menor peso del niño. Los niños, sin embargo, no son simplemente adultos pequeños; presentan diferencias únicas en su fisiología y su bioquímica que pueden suponer un riesgo para su tratamiento farmacológico. La inclusión de niños en los ensayos clínicos es un proceso caro y potencialmente peligroso. Los costes de probar un fármaco en un gran número de niños de diferentes grupos de edad pueden alcanzar los 35 millones de dólares (Heinrich, 2001). Los laboratorios se han enfrentado a problemas de responsabilidad civil y negligencia en relación con los ensayos de nuevos medicamentos en niños. En 1997, el Congreso ofreció incentivos económicos para que los laboratorios farmacéuticos probaran fármacos en pacientes pediátricos. A cambio de realizar estudios exhaustivos en niños, la FDA concedió a los laboratorios un período adicional de 6 meses en la comercialización exclusiva del fármaco. Como resultado de este esfuerzo, se han investigado más de 28 fármacos en pacientes pediátricos y se han modificado 18 prospectos para añadir los resultados extraídos de las investigaciones. Entre los fármacos que actualmente ofrecen una información pediátrica más específica se encuentran el ibuprofeno, la ranitidina, la fluvoxamina, el etodolaco y el midazolam. La legislación se mantuvo vigente hasta 2007 y se amplió para regular el estudio de los genéricos en niños y la instauración de una Office of Pediatric Therapeutics (Departamento de terapéutica pediátrica) en la FDA. la cooperación, pero antes del procedimiento debe preguntarse al progenitor si desea ayudar. El profesional de enfermería debe contar al menos con un auxiliar en la habitación para ayudarle a sujetar al niño si fuera necesario. 8.7 Farmacoterapia en preescolares y escolares El preescolar es el niño de entre 3 y 5 años. Durante este período, el niño comienza a pulir sus habilidades motoras gruesas y finas y a desarrollar las capacidades del lenguaje, inicia nuevas actividades y se socializa con otros niños. En ocasiones, los preescolares pueden entender la diferencia entre salud y enfermedad y que los medicamentos se administran para ayudarles a sentirse mejor. No obstante, sigue siendo necesario guardar los medicamentos y otros productos potencialmente peligrosos fuera de su alcance. En general, la administración de medicamentos en este grupo de edad se rige por los mismos principios que se aplican durante la primera infancia. Los preescolares colaboran en la toma de las medicaciones orales si se trituran o se mezclan con alimentos o bebidas de sabor agradable. Cuando el niño lleva caminando alrededor de un año, se prefiere el área ventroglútea para las inyecciones IM ya que estas provocarán menos dolor que en el vasto externo. Las venas del cuero cabelludo ya no pueden usarse para el acceso intravenoso y se emplean las venas periféricas. Al igual que ocurría en el período anterior, los preescolares suelen oponer resistencia a la administración de medicamentos y una explicación larga y detallada del procedimiento aumentará su ansiedad. Una explicación breve seguida de la administración inmediata de la medicación suele ser el mejor método. Si el niño no colabora, puede ser necesario sujetarle y la administración de un medicamento en pacientes mayores de 4 años ADAMS 08 (075-088).indd 83 83 tal vez requiera la ayuda de dos adultos. Puede ser beneficioso para el niño representar con sus muñecos experiencias problemáticas, antes y después de los procedimientos. Cuando el niño representa el papel del médico o del profesional de enfermería administrando a la muñeca «enferma» una pastilla o una inyección, reconfortándola y explicándole que se sentirá mejor, el pequeño actor se sentirá más seguro y percibirá más control sobre la situación. El escolar tiene entre 6 y 12 años de edad. En este período de la vida, denominado por algunos la segunda infancia, el niño comienza a despegarse del entorno familiar, más reducido, y se adentra en un entorno social más amplio. Se produce un rápido desarrollo físico, mental y social y comienza el desarrollo inicial de la ética y la moral. Los procesos de pensamiento se hacen progresivamente más lógicos y consecuentes. Durante este período, con el sistema inmunitario en pleno desarrollo, la mayoría de los niños permanecen relativamente sanos. Las infecciones respiratorias y los trastornos digestivos son las molestias más frecuentes. Dado que el niño se siente bien la mayor parte del tiempo, tiene escasa conciencia de enfermedad o de los riesgos que implica ingerir una sustancia dañina que le ofrezca otro niño o un adulto. Generalmente, el profesional de enfermería conseguirá bastante colaboración por parte del escolar. Pueden resultar útiles las explicaciones más largas y detalladas, ya que el niño ha desarrollado cierta capacidad de razonamiento y puede comprender la relación entre el medicamento y la mejoría. Cuando los niños son suficientemente mayores como para apreciar las elecciones, se les pueden ofrecer determinadas alternativas para transmitirles cierta sensación de control y fomentar su colaboración. La opción de tomar un medicamento antes que otro o la posibilidad de escoger la bebida que tomarán después de un comprimido masticable ayuda a distraer a los niños de la decisión de tomar o no la medicación; de este modo se hace un poco más agradable una experiencia que de otro modo sería extraña o desagradable. Lograr que los niños sientan que participan voluntariamente en la administración de la medicación, en lugar de ser simples víctimas, es un pilar importante del cumplimiento terapéutico. Elogiar la cooperación es apropiado en cualquier paciente pediátrico y sienta las bases del éxito de la futura administración de los medicamentos (● figura 8.4). Los escolares pueden tomar comprimidos masticables o ingerir comprimidos o cápsulas. Muchos todavía se resisten a las inyecciones y vías IV, por lo que es mejor contar con ayuda para estos procedimientos. Nunca se le debe decir al niño que ya «es mayor» para llorar u oponer resistencia. Se prefiere el área ventroglútea para las inyecciones IM, aunque los músculos de los niños más mayores están suficientemente desarrollados para que el profesional de enfermería emplee otras localizaciones. I NFORMACIÓN FARMACOLÓGICA Intoxicación Según la National Emergency Medical Association (NEMA): ■ Cada año, se intoxican 2 millones de estadounidenses. ■ La intoxicación puede prevenirse mediante la educación y la concienciación. ■ Son muchas las intoxicaciones en niños menores de 6 años. ■ La intoxicación en adultos puede deberse a la equivocación en la dosis del medicamento, a la confusión de un medicamento con otro o al derramamiento accidental de un veneno sobre la piel o los ojos. 10/6/09 11:33:23 84 Unidad 2 ● Figura 8.4 Farmacología y relación enfermero-paciente Atención del escolar. Fuente: Pearson Education/PH College. 8.8 Farmacoterapia en el adolescente La adolescencia es el período entre los 13 y los 16 años. Un individuo de este grupo de edad es capaz de pensar en términos abstractos y llegar a conclusiones lógicas basándose en una serie de observaciones. Se produce un rápido crecimiento físico y una maduración psicológica que tienen un gran impacto en el desarrollo de la personalidad. El adolescente se relaciona en especial medida con otros adolescentes, cuyo apoyo, aprobación y compañía necesita y desea. Son igualmente importantes la apariencia física y la aprobación de los compañeros en cuanto al comportamiento, el atuendo y las interacciones sociales. Los problemas cutáneos, las cefaleas, los síntomas menstruales y las lesiones deportivas son los motivos más habituales para el empleo de tratamiento farmacológico en este grupo de edad. Cada vez es mayor la necesidad de información sobre anticonceptivos y el asesoramiento sobre problemas de salud relacionados con el sexo. También es el período en el que el peso se convierte en una preocupación para muchos adolescentes, especialmente para las chicas. Debido a la prevalencia de la anorexia nerviosa y la bulimia en esta población, el profesional de enfermería debe investigar con detalle los hábitos alimentarios del adolescente y el uso de laxantes o anorexígenos de venta libre. La experimentación con el tabaco y las drogas puede ser habitual en esta población. Los atletas adolescentes pueden emplear anfetaminas para retrasar la aparición de la fatiga y los esteroides anabolizantes para aumentar la fuerza muscular y la resistencia. El profesional de enfermería desempeña un papel clave en la educación de los adolescentes sobre los riesgos del tabaco y las drogas. En cuanto a la administración de los fármacos, el adolescente necesita privacidad y control. El profesional de enfermería debe buscar la completa cooperación del adolescente y dirigirse a él como a un adulto y no como a un niño. Por lo general, los adolescentes valoran las explicaciones detalladas de sus tratamientos y debe concedérseles el tiempo suficiente para exponer sus dudas. Los individuos de este grupo de edad suelen ser reacios a admitir la falta de conocimientos, por lo que el profesional de enfermería debe explicar cuidadosamente la informa- ADAMS 08 (075-088).indd 84 ción farmacológica importante y los efectos secundarios esperados, incluso si el paciente afirma entenderlos. Con frecuencia, los adolescentes sienten vergüenza y el profesional debe respetar sus necesidades de expresión, privacidad e individualidad, especialmente cuando los padres, hermanos o amigos están presentes. ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS DURANTE LA EDAD ADULTA Cuando se aborda la edad adulta, es obligatorio dividir este período en tres etapas: adultos jóvenes (18-40 años), mediana edad (40-65 años) y ancianos (más de 65 años). Dentro de cada una de estas divisiones, hay diversas características biofísicas, psicosociales y espirituales que afectan a la atención de enfermería y a la farmacoterapia. 8.9 Farmacoterapia en adultos jóvenes y de mediana edad El estado de salud de los adultos jóvenes suele ser bueno; los mecanismos de absorción, metabolismo y eliminación están a pleno rendimiento. No suele ser necesaria la prescripción de fármacos, salvo que existan enfermedades crónicas, como la diabetes, o trastornos inmunitarios. Sin embargo, es habitual el uso de vitaminas, minerales y hierbas medicinales durante este período. Los fármacos prescritos suelen ser anticonceptivos o sustancias necesarias durante el embarazo y el parto. El cumplimiento terapéutico es bueno en este intervalo de edad, ya que se comprenden perfectamente los beneficios que se obtienen en cuanto a longevidad y bienestar. El abuso de sustancias es un motivo de preocupación en el grupo de 18 a 24 años, en los que el alcohol, el tabaco, las anfetaminas y las drogas, como la marihuana o la cocaína, constituyen un problema. En adultos jóvenes sexualmente activos con múltiples compañeros sexuales puede ser necesaria la prescripción de medicaciones para el tratamiento del herpes, la gonorrea, la sífilis o la infección por VIH. 10/6/09 11:33:24 Capítulo 8 Administración de fármacos a lo largo de la vida ● Figura 8.6 85 Atención del anciano. Fuente: Pearson Education/PH College. ● Figura 8.5 Atención del adulto de mediana edad. Fuente: Pearson Education/PH College. Durante el siglo xx, la mejor calidad de vida y la posibilidad de tratar eficazmente muchas enfermedades crónicas contribuyeron a aumentar la longevidad. Sin embargo, a medida que los individuos envejecen, tienen lugar múltiples cambios fisiológicos. Los cambios que experimenta el anciano como consecuen- ADAMS 08 (075-088).indd 85 Health and Aging 8.10 Farmacoterapia en el anciano MediaLink El estado físico del adulto de mediana edad es similar al del adulto joven hasta los 45 años aproximadamente. Durante este período de la vida ocurren numerosos cambios que suelen conllevar un estrés excesivo. En ocasiones, se hace referencia a este grupo de edad como la «generación sándwich» ya que es habitual que estén al cargo tanto de familiares ancianos como de hijos o nietos. Debido a las presiones laborales y familiares, los adultos de mediana edad suelen tomar medicación para controlar trastornos de salud cuyo tratamiento adecuado sería la modificación de los hábitos de vida. El profesional de enfermería debe insistir en la importancia que tienen para la salud estos hábitos, entre ellos, limitar la ingesta de lípidos, mantener un peso adecuado y hacer ejercicio (● figura 8.5). En esta edad comienzan a aparecer problemas de salud relacionados con trastornos cardiovasculares, hipertensión, obesidad, artritis, cáncer y ansiedad. Es cada vez más frecuente el empleo de fármacos para tratar la hipertensión, la hiperlipidemia, los trastornos digestivos, la disfunción eréctil y la artritis. Pueden aparecer trastornos respiratorios relacionados con el consumo del tabaco o la exposición pasiva al humo y con toxinas ambientales que precisen tratamiento farmacológico. La diabetes mellitus del adulto suele aparecer durante esta etapa. El uso de antidepresivos y ansiolíticos es frecuente en la población mayor de 50 años. cia del envejecimiento influyen en su respuesta a los fármacos, lo que supondrá la modificación tanto de los efectos terapéuticos como de las reacciones adversas y generará necesidades especiales y nuevos riesgos. Como consecuencia del envejecimiento, los pacientes padecen un número cada vez mayor de enfermedades crónicas con el consiguiente aumento del número de fármacos pautados. La toma simultánea de múltiples fármacos se denomina polifarmacia y se ha convertido en una práctica habitual entre los ancianos. La polifarmacia aumenta de forma drástica el riesgo de interacciones farmacológicas y de efectos secundarios. Aunque el envejecimiento se acompaña de determinados cambios fisiológicos y psicosociales, existe una variabilidad significativa entre los distintos pacientes. Por ejemplo, aunque sin duda se produce un deterioro cognitivo y una pérdida de memoria a lo largo del continuo del envejecimiento, las variaciones dentro de esta población son importantes, tanto que algunos individuos no experimentan ningún tipo de deterioro cognitivo. Por tanto, el profesional de enfermería debe evitar ideas preconcebidas sobre el deterioro cognitivo o físico de los pacientes ancianos simplemente porque hayan alcanzado una cierta edad y debe realizar siempre una evaluación concienzuda (● figura 8.6). El objetivo será desarrollar una atención de enfermería individualizada y fomentar una calidad de vida óptima ya que, para muchos pacientes, la curación no es un objetivo realista. Cuando se administran medicamentos al anciano, salvo que se indique lo contrario, el profesional de enfermería debería ofrecer al paciente el mismo grado de independencia y dignidad que le brinda a un adulto de mediana edad. Al igual que sus homólogos más jóvenes, los ancianos necesitan comprender por qué se les administra un fármaco y qué resultados se esperan. En el caso de que el paciente presente determinados deterioros, pueden ser necesarias algunas adaptaciones. Así, cambios en la capacidad visual o auditiva exigirán que el profesional de enfermería proporcione las indicaciones del fármaco en letra grande y compruebe la respuesta del paciente para garantizar la comprensión de las instrucciones. Los ancianos con deterioro cognitivo y pérdida de memoria pueden beneficiarse de ayudas como un pastillero con alarma, cajas de medicación e instrucciones escritas y claras. Durante la evaluación, el profesional de enfermería debe determinar si el paciente es capaz de tomar por sí mismo la medicación o 10/6/09 11:33:24 86 Unidad 2 Farmacología y relación enfermero-paciente si requiere la ayuda de un cuidador. Siempre que no haya niños pequeños en el domicilio, debe recomendarse a los ancianos con artritis que soliciten en la farmacia envases de fácil apertura. Las reacciones adversas como consecuencia del tratamiento farmacológico son más frecuentes en los pacientes ancianos que en cualquier otro grupo de edad. Aunque algunas de estas reacciones se deben a la polifarmacia, muchas de ellas son consecuencia de los procesos bioquímicos y fisiológicos normales que acompañan al envejecimiento, por lo que pueden preverse. Los principales problemas en el tratamiento farmacológico del anciano son la degeneración de los sistemas orgánicos, las enfermedades múltiples y graves, la polifarmacia y el cumplimiento terapéutico irregular. Entendiendo estas variables, el profesional de enfermería puede evitar muchas reacciones adversas en este tipo de pacientes. En el anciano, hay un deterioro progresivo de la capacidad funcional de los principales sistemas orgánicos. Como consecuencia, todas las fases de la farmacocinética se ven afectadas y es necesario ajustar adecuadamente el tratamiento. Aunque la mayoría de los cambios farmacocinéticos se deben a la disminución de la eliminación renal y hepática, algunos se originan en otros sistemas. Por ejemplo, la función inmunitaria se deteriora con la edad, por lo que las enfermedades autoinmunitarias y las infecciones son más frecuentes en este tipo de pacientes. Como resultado, aumenta la necesidad de administrar vacunas contra la gripe y la neumonía. Los cambios fisiológicos normales que afectan a la farmacoterapia en el anciano son los siguientes: ABSORCIÓN Por lo general, la absorción de los fármacos es más lenta en el anciano debido a la disminución de la motilidad gástrica y del aporte sanguíneo a los órganos digestivos. El aumento del pH gástrico puede retrasar la absorción de los medicamentos que requieren una alta acidez para disolverse. DISTRIBUCIÓN El aumento de grasa corporal en el anciano supone un mayor espacio para el almacén de fármacos liposolubles y vitaminas, cuyas concentraciones plasmáticas y respuesta terapéutica se reducen. Los ancianos tienen menos agua corporal, lo que agrava los efectos de la deshidratación y aumenta el riesgo de toxicidad farmacológica. Así, los ancianos, con menos líquido corporal, experimentan con más frecuencia hipotensión ortostática. La disminución de masa corporal magra y de agua corporal total lleva a una mayor concentración de los fármacos hidrosolubles, ya que estos se distribuyen en un menor volumen de agua. El hígado anciano produce menos albúmina, lo que lleva a una reducción de la unión a las proteínas plasmáticas y a un incremento de los niveles de la fracción libre del fármaco en el torrente circulatorio, lo que incrementa la posibilidad de interacciones entre fármacos. A nivel cardiovascular, el gasto cardíaco del anciano es menor y la circulación sanguínea menos eficaz, por lo que la distribución del fármaco es más lenta. En consecuencia, es importante iniciar la farmacoterapia con dosis más bajas e ir aumentándolas progresivamente hasta alcanzar un nivel seguro y eficaz. METABOLISMO La producción de enzimas hepáticas disminuye, al igual que el tejido hepático y el aporte sanguíneo a las vísceras. Como consecuencia, el metabolismo hepático de los fármacos se reduce. Este cambio lleva a un incremento en la semivida de múltiples fármacos, lo que prolonga e intensifica su respuesta farmacológica. El deterioro de la función hepática reduce el metabolismo de primer paso. (Recuerde que el metabolismo de primer paso hacía referencia a la cantidad de fármaco que se eliminaba del torrente circulatorio por el paso de la sangre a través del hígado tras la absorción del fármaco en el tracto intestinal.) Por tanto, las concentraciones plasmáticas y las concentraciones tisulares del fármaco se elevan. Este cambio supone la modificación de la dosis estándar, del intervalo de dosificación y de la duración de los efectos secundarios. ELIMINACIÓN En los ancianos disminuye el flujo sanguíneo renal, la tasa de filtración glomerular, la secreción tubular activa y la función de la nefrona. Como resultado, hay una menor eliminación de los fármacos que se eliminan por vía renal. Cuando la eliminación se reduce, las concentraciones plasmáticas del fármaco y su potencial toxicidad aumentan de manera notable. Estos cambios de la función renal pueden indicar ajustes en los intervalos de dosificación y en las dosis. No olvide que la mayoría de las reacciones farmacológicas adversas en el anciano se deben a la acumulación de cantidades tóxicas del fármaco secundaria a un deterioro de la eliminación renal. REVISIÓN DEL CAPÍTULO CONCEPTOS CLAVE Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado con el mismo número dentro del capítulo para su revisión. 8.1 8.2 Para conseguir una farmacoterapia segura y eficaz es esencial que el profesional de enfermería conozca y aplique los conceptos fundamentales del crecimiento y el desarrollo. El tratamiento farmacológico sólo debe administrarse durante el embarazo cuando los beneficios para la madre superen los riesgos potenciales para el feto. Las categorías de los fármacos con respecto al embarazo orientan al profesional ADAMS 08 (075-088).indd 86 8.3 8.4 de enfermería en la prescripción de fármacos para estas pacientes. Las madres que dan el pecho deben saber que los fármacos y otras sustancias pueden acceder a la leche y provocar reacciones adversas en el niño. La educación sanitaria es especialmente importante durante el embarazo y la lactancia para la seguridad de la madre y el niño y para garantizar los resultados farmacológicos. 10/6/09 11:33:25 Capítulo 8 Administración de fármacos a lo largo de la vida 8.5 8.6 8.7 8.8 Durante la lactancia, la farmacoterapia se centra en la seguridad del lactante y la educación de los padres sobre la administración adecuada de los medicamentos y los cuidados del niño. La administración de medicación durante la primera infancia puede resultar todo un reto. Las explicaciones cortas y concisas seguidas de la inmediata administración del fármaco constituyen la mejor técnica para este grupo de edad. Los preescolares y escolares pueden empezar a colaborar en la administración de fármacos. El cumplimiento terapéutico en el adolescente dependerá de la comprensión y respeto demostrado por la especificidad de la persona en esta etapa del crecimiento y desarrollo. 87 Los adultos jóvenes constituyen el grupo de edad más saludable y generalmente requieren la prescripción de pocos medicamentos. Los adultos de mediana edad empiezan a padecer enfermedades relacionadas con el estrés como la hipertensión. 8.10 Los ancianos toman más medicamentos y experimentan más reacciones farmacológicas adversas que cualquier otro grupo de edad. Para el éxito del tratamiento farmacológico, el profesional de enfermería debe realizar las adaptaciones exigidas por los cambios fisiológicos y bioquímicos relacionados con el envejecimiento. 8.9 PREGUNTAS DE REVISIÓN DEL NCLEXRN® 1 Una adolescente de 16 años está embarazada de 6 semanas. Su acné ha empeorado durante el embarazo, por lo que le pregunta al profesional de enfermería si puede reanudar su tratamiento con isotretinoína. ¿Cuál es la mejor respuesta del enfermero? 1. «Dado que ya te habían pautado el tratamiento con isotretinoína, puedes volver a tomarlo con tranquilidad.» 2. «Consúltalo con tu médico en la próxima consulta.» 3. «La isotretinoína provoca defectos congénitos y nunca debe tomarse durante el embarazo.» 4. «Debes reducir la dosis de isotretinoína a la mitad durante el embarazo.» 2 ¿Qué pauta es más adecuada para reducir los efectos en el lactante de un medicamento prescrito a una madre que da el pecho? 1. 2. 3. 4. Por la noche. Justo antes de la toma. En dosis fraccionadas a intervalos regulares durante todo el día. Justo después de la toma. 3 Una paciente con artritis en las manos está a tratamiento con varios fármacos. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones de la paciente exigiría un seguimiento por parte del enfermero? 5 El profesional de enfermería está preparando una inyección para un lactante. Con la ayuda de la imagen proporcionada, señale el área de elección para las inyecciones en recién nacidos y lactantes. Trocánter mayor Nervio ciático Arteria femoral y femoral profunda Vena femoral y femoral profunda Músculo recto anterior Músculo vasto externo Rótula 1. «El farmacéutico me da las pastillas en un frasco con tapa de rosca para que pueda abrirlo más fácilmente.» 2. «Voy a por mis recetas una vez al mes.» 3. «Cuido de mi nieto de 2 años dos veces a la semana.» 4. «El medicamento para la artritis me ayuda con la rigidez de las manos.» 4 El profesional de enfermería va a administrar una solución a una niña de 15 meses. La actitud más adecuada por parte del profesional es: 1. 2. 3. 4. Decirle a la niña que el medicamento es un caramelo. Mezclar el medicamento con unos 250 mL de zumo de naranja. Preguntarle a la niña si quiere tomar ahora el medicamento. Sentar a la niña, acercarle el vaso de medicación a la boca y decirle suavemente que beba. ADAMS 08 (075-088).indd 87 10/6/09 11:33:25 88 Unidad 2 Farmacología y relación enfermero-paciente PREGUNTAS DE PENSAMIENTO CRÍTICO 1. Se diagnostica pielonefritis en una mujer embarazada de 22 años y se le prescriben antibióticos. ¿Qué información necesita el profesional de enfermería para administrar con seguridad el fármaco? 2. Un anciano de 86 años presenta confusión y ansiedad. Su hija se pregunta si una «pequeña dosis» de diacepam ayudaría a disminuir la ansiedad de su padre. Antes de responder a la hija o de consultar con el médico, el profesional de enfermería debería revisar las condiciones especiales por el envejecimiento. ¿Cuáles serán importantes para el enfermero? 3. Se prescribe paracetamol en jarabe para el control de la fiebre en una niña de 8 meses que se está recuperando de una gastroenteritis y todavía presenta heces blandas a diario. La niña escupe parte del jarabe. ¿Debe el profesional de enfermería repetir la dosis? ¿Cuáles son las implicaciones de las características físicas y la edad de la niña para la administración de medicación oral? Véanse en el apéndice D las respuestas y razones de todas las actividades. www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 8» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. PRENTICE HALL NURSING MEDIALINK DVD-ROM Audio Glossary ■ NCLEX-RN® Review ■ ADAMS 08 (075-088).indd 88 COMPANION WEBSITE NCLEX-RN® Review Case Study: Pharmacotherapy of toddlers ■ Challenge Your Knowledge ■ ■ 10/6/09 11:33:25 CAPÍTULO 9 Errores de medicación y reducción de riesgos OBJETIVOS Después de leer este capítulo, el estudiante será capaz de: 1. Definir un error de medicación. 2. Identificar los factores que contribuyen a los errores de medicación. 3. Explicar la influencia de los estándares de cuidado en la reducción 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. de los errores de medicación. Dar ejemplos específicos de las distintas categorías de errores de medicación. Describir la gravedad de las distintas categorías de errores de medicación. Explicar cómo ayudan las normas, las políticas y los protocolos a prevenir los errores de medicación. Describir el impacto de los errores de medicación en los distintos niveles de un organismo o institución, incluyendo pacientes, profesionales de enfermería, personal administrativo, departamentos y el hospital o sociedad. Describir los métodos de notificación y registro de errores de medicación e incidentes. Describir las estrategias que puede aplicar el profesional de enfermería para reducir los errores de medicación e incidentes. Identificar la información que puede transmitirse en la educación del paciente para reducir los errores de medicación y los incidentes. Identificar las recomendaciones de la FDA para vigilar los errores de medicación y los incidentes e informar a los profesionales sanitarios. Explicar las estrategias empleadas por las organizaciones sanitarias para reducir el número de errores de medicación e incidentes. www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 9» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. ADAMS 09 (089-098).indd 89 15/6/09 10:06:12 90 Unidad 2 Farmacología y relación enfermero-paciente TÉRMINOS CLAVE acción razonable y prudente página 92 beneficencia página 90 control de riesgos página 96 decreto de práctica de enfermería página 92 error de medicación página 90 estándares de cuidado página 92 hoja de medicación (MAR) página 93 índice de error de medicación página 90 no maleficencia página 90 L os profesionales de enfermería son conscientes de la complejidad que implica la reducción de los riesgos y los errores de medicación en la práctica clínica. Aún así, tratan de garantizar la seguridad del paciente esforzándose por lograr un 100% de precisión en la administración de la medicación. Aunque estos profesionales le dan una gran importancia a la competencia y la precisión en la administración de los fármacos pueden cometer, por descuido, un error que suponga un riesgo de lesión para el paciente. Dañar al paciente es el mayor temor de cualquier profesional de enfermería. «No causar daño» es el principio ético de no maleficencia, mientras que el principio de beneficencia es la obligación de buscar acciones que sean beneficiosas para el paciente. Estos dos principios guían la práctica enfermera tanto en la teoría como en la práctica. 9.1 Definición de error de medicación Según el National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP), un error de medicación es «cualquier suceso que, pudiendo evitarse, lleva al uso inadecuado de la medicación o al daño del paciente cuando el profesional sanitario, el paciente o el usuario están al cargo de la medicación». El NCC MERP también ha clasificado los errores de medicación y ha desarrollado el índice de error de medicación, que clasifica estos errores en función de la gravedad del daño que pueden causar (● figura 9.1). En términos sencillos, un error de medicación es cualquier error que tiene lugar en el proceso de administración de la medicación, afecte o no al paciente. Estos errores pueden deberse a interpretaciones erróneas, errores de cálculo, errores de administración, confusiones por la escritura manual o errores de comprensión de órdenes verbales o telefónicas. 9.2 Factores que contribuyen a los errores de medicación Para lograr una adecuada administración de la medicación debe haber una colaboración entre el profesional sanitario y el paciente, en la que serán fundamentales tanto la competencia del primero como el cumplimiento terapéutico del segundo. Esta doble responsabilidad proporciona una forma sencilla, pero útil, de clasificar los errores de medicación en función de si han sido resultado de un error del profesional sanitario o resultado de un error del paciente. Por supuesto, el propósito de este análisis y clasificación no es culpabilizar a ninguna de las partes sino prevenir futuros errores. Entre los factores contribuyentes a los errores de medicación que pueden achacarse a los profesionales sanitarios se encuentran, entre otros, los siguientes: ). Entre La omisión de una norma para la administración de fármacos (capítulo 4 los errores más habituales se encuentran la administración de una dosis incorrecta, la omisión de una dosis pautada y la administración de fármacos no prescritos. ● El incumplimiento del sistema de comprobación del centro. Tanto los farmacéuticos como los profesionales de enfermería deben colaborar en la comprobación de la exactitud y la indicación de las órdenes prescritas antes de administrar los fármacos a los pacientes. ● El olvido de las variables interpersonales, como la edad, la constitución corporal y la función renal o hepática. Los profesionales de enfermería deben revisar siempre los últimos datos de laboratorio y la gráfica del paciente antes de administrar la medicación, especialmente aquellos fármacos que disponen de un estrecho margen de seguridad. ● La administración de medicamentos basándose en órdenes verbales o telefónicas que pueden malinterpretarse o no registrarse. Los profesionales de enfermería deben recordar al médico que las órdenes farmacológicas han de escribirse antes de administrar el fármaco. ● La administración de medicamentos basándose en una prescripción incompleta o ilegible y, por tanto, sin tener la seguridad del fármaco, la dosis o el método de administración correcto. Las prescripciones incompletas deben aclararse con el profesional sanitario correspondiente antes de administrar la medicación. ● ADAMS 09 (089-098).indd 90 10/6/09 11:33:39 Capítulo 9 Errores de medicación y reducción de riesgos Circunstancias o incidentes con capacidad para causar errores Categoría A NO Algoritmo del índice de clasificación de errores de medicación del NCC MERP ¿Se produjo realmente el error? NO MediaLink Daño Alteración de la estructura orgánica o de la función física, emocional o psicológica y/o dolor resultante. Vigilancia Valoración y registro de los signos físicos y psicológicos relevantes. Acción Puede incluir modificaciones del tratamiento o tratamiento médico o quirúrgico activo. SÍ Categoría B 91 Acción de soporte vital Incluye soporte cardiovascular y respiratorio (p. ej., RCP, desfibrilación, intubación, etc.). ¿Alcanzó el error al paciente?* National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) *Un error por omisión afecta al paciente. SÍ Categoría C ¿Contribuyó el error a la muerte del paciente o fue su causa? SÍ Categoría I NO NO ¿Fue necesario actuar para evitar el daño o se precisó vigilancia especial? ¿Sufrió daño el paciente? Categoría E NO ¿Fue necesario hospitalizar al paciente o prolongar su estancia hospitalaria? SÍ Categoría F SÍ SÍ SÍ Categoría D ¿Fueron necesarias acciones de soporte vital? NO ¿Fue el daño temporal? SÍ NO ¿Fue el daño permanente? SÍ Categoría G NO Categoría H ● Figura 9.1 Algoritmo del índice de clasificación de errores de medicación. © 2001 National Coordinating Council for Medication Error . Reporting and Prevention. Todos los derechos reservados. Véase la figura 9.2, página 95 El NCC MERP recomienda evitar el uso de ciertas abreviaturas en las órdenes escritas (v. tabla 9.1) e incluir lo siguiente: ● Una breve anotación sobre el propósito (p. ej., para el dolor). ADAMS 09 (089-098).indd 91 Empleo del sistema métrico de medida excepto para los tratamientos que empleen unidades internacionales como la insulina o las vitaminas. ● Edad del paciente y, cuando sea apropiado, el peso. ● Nombre del fármaco, peso o concentración exactos y forma de presentación. ● 10/6/09 11:33:39 92 Unidad 2 TABLA 9.1 Abreviatura U Farmacología y relación enfermero-paciente Abreviaturas que deben evitarse en la administración de medicación Significado unidades Error habitual Confusión con un cero (0) o un cuatro (4) con resultado de sobredosis. También puede confundirse con «cc» de centímetros cúbicos cuando la escritura es deficiente. µg microgramos Confusión con «mg» (miligramos) con resultado de sobredosis. q.d. abreviatura latina de cada día El punto que sigue a la «q» se ha confundido en ocasiones con una «i», de forma que los fármacos se han administrado cuatro veces al día en lugar de una vez al día. q.o.d. abreviatura latina de cada dos días Confusión con «qd» (a diario) o con qid (cuatro veces al día). La escritura deficiente de la «o» hace que se parezca a un punto o a una «i». SC o SQ subcutáneo Confusión con «SL» (sublingual) si la escritura es deficiente. tiw tres veces a la semana Confusión con «tres veces al día» o «dos veces a la semana». D/C alta; también suspender Suspender la medicación del paciente prematuramente cuando esta abreviatura, que pretendía significar «alta», se malinterpreta como «suspender», ya que va seguida de una lista de fármacos. hs mitad de la concentración Confundido con la abreviatura latina «HS» (hora de sueño). cc centímetros cúbicos Confundido con «U» (unidades) si la escritura es deficiente. AU, AS, AD abreviatura latina para ambos oídos, el oído izquierdo y el oído derecho Confundidas con las abreviaturas latinas «OU» (ambos ojos); «OS» (ojo izquierdo), y «OD» (ojo derecho) UI unidad internacional Confundida con IV (intravenoso) o 10 (diez) MS, MS04, MgS04 sulfato de morfina o sulfato de magnesio Confusión entre ellas © 1998-2006. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. Todos los derechos reservados. Empleo de un cero en números decimales menores que uno (p. ej., 0,5 mg). ● Evitar las abreviaturas para los nombres de los fármacos (p. ej., MOM, HCTZ) y las indicaciones latinas de uso (NCC MERP, 2005). ● ● La práctica profesional en condiciones estresantes. Algunos estudios han encontrado una relación entre el número de errores y el nivel de estrés de los profesionales de enfermería; otros estudios han concluido que el índice de errores de medicación puede aumentar cuando se asignan profesionales específicos a los pacientes más críticos. Los pacientes, o sus cuidadores, también pueden contribuir a los errores de medicación al: Tomar fármacos prescritos por diferentes médicos sin informar a estos profesionales sobre el resto de los medicamentos que reciben. ● Conseguir los fármacos en más de una farmacia. ● No renovar sus recetas. ● Tomar la medicación de forma incorrecta. ● Tomar la medicación que les ha sobrado de una enfermedad anterior o que se prescribió por un motivo diferente. ● 9.3 Leyes de regulación de la práctica enfermera y normalización de los cuidados Cada uno de los estados de EE. UU. cuenta con un decreto de práctica de enfermería pensado para proteger a la población mediante la definición del ámbito legal de esta práctica. Los consejos de dirección de enfermería y los examinadores estatales garantizan la aplicación de estos decretos. Esta legislación es importante ya que recoge la definición de enfermería profesional, en la que se incluye la administración segura de la medica- ADAMS 09 (089-098).indd 92 ción. El profesional de enfermería debe estar cualificado para administrar los medicamentos de la forma contemplada en el decreto de práctica enfermera correspondiente. Tanto los profesionales como los estudiantes de enfermería deberían consultar el decreto correspondiente a su estado antes de comenzar a ejercer. Dado que estos decretos presentan diferencias interestatales y, con frecuencia, se introducen enmiendas, los profesionales de enfermería en ejercicio deben revisar periódicamente las modificaciones y actualizaciones del decreto que les corresponde. Los estándares de cuidado son las habilidades y los conocimientos que deben demostrar los miembros de una profesión. En enfermería, estos estándares se rigen por los decretos de práctica enfermera y por la norma de la acción razonable y prudente. Esta norma define el estándar de cuidado como las acciones que un enfermero razonable y prudente con la preparación correspondiente desempeñaría en similares circunstancias. ¿Qué haría el profesional de enfermería si el médico pautara una dosis de morfina que considerase peligrosa? Si el profesional de enfermería administra la medicación y el paciente muere, ¿quién es el responsable? Si el profesional de enfermería no administra el medicamento y el paciente presenta dolor o una reacción adversa, ¿quién es el responsable? El principio básico debe ser proteger la vida y el bienestar del paciente. En caso de duda, el profesional de enfermería es procesado por la vía legal para determinar si actuó de conformidad con lo establecido en el decreto de práctica enfermera vigente en ese estado y si las acciones se corresponden con lo que un profesional razonable y prudente hubiera hecho ante un problema similar. Los profesionales de enfermería que desempeñan su trabajo en centros clínicos deben conocer y seguir las políticas y los protocolos establecidos por la institución en materia de administración de medicamentos. Estas políticas y protocolos determinan los estándares de cuidado en ese hospital u organización particular y es importante que los profesionales de enfermería se ajusten a ellos. Un error común consiste en no administrar el medicamento en el tiempo establecido; por ejemplo, la política del centro puede establecer un margen de 30 minutos antes y después de la hora previs- 10/6/09 11:33:39 Capítulo 9 Errores de medicación y reducción de riesgos ta para la administración de medicamentos pautados cuatro veces al día. Los estándares de cuidado y la política del centro están diseñados para ayudar al profesional de enfermería a reducir los errores de medicación y mantener la seguridad del paciente. 9.4 Impacto de los errores de medicación Los errores de medicación son la causa más común de morbilidad y muerte evitable en los hospitales. Cuando se comete un error de este tipo, las repercusiones pueden ser emocionalmente devastadoras para el enfermero y afectar a otros más allá del profesional y el paciente implicados. Así, un error de medicación puede prolongar la estancia hospitalaria del paciente, lo que aumenta el coste y el tiempo que el paciente está separado de su familia; el profesional de enfermería que ha cometido el error puede perder seguridad en sí mismo y sentir vergüenza; si una unidad determinada tiene un elevado índice de errores, dicha unidad puede ganarse una mala reputación dentro del centro; si los errores de medicación son graves o frecuentes y se difunden, la reputación del centro puede resentirse ya que se considerará poco seguro; incluso el personal administrativo puede verse perjudicado por errores de sus departamentos o del hospital como conjunto. No hay un índice aceptable de errores de medicación. El objetivo de todo organismo sanitario debería ser mejorar los sistemas de administración de medicamentos para evitar el daño que estos errores pueden provocar en los pacientes. Deberían investigarse todos los errores, hayan o no afectado al paciente, con objeto de identificar los medios para mejorar el proceso de administración de medicación y evitar así errores futuros. La investigación debería llevarse a cabo sin sanciones para fomentar la notificación de errores por parte del personal, lo que ayudará a constituir una conciencia de seguridad dentro de la organización. Un error puede alertar a los profesionales de enfermería, y a los gestores, de la necesidad de elaborar una nueva política o protocolo para reducir o eliminar los errores de medicación. 9.5 Informar de los errores de medicación y registrarlos Los efectos de un error cometido u observado por el profesional de enfermería pueden ser duraderos y tener múltiples con- C ONSIDERACIONES EN EL DOMICILIO Y LA COMUNIDAD Prevención de errores de medicación en el domicilio La U.S. Pharmacopeia’s Safe Medication Use Expert Committee (Santell y Cousins, 2004) afirma que los errores de medicación que tienen lugar en el domicilio son el resultado de problemas de comunicación (21%), déficit de conocimientos (19%) y una vigilancia inadecuada o inexistente (4%). El 10% de los errores se deben a la imposibilidad de acceder a la información. La warfarina es el fármaco que aparece más frecuentemente (9%) asociado a errores de medicación en el domicilio; le siguen en frecuencia la insulina (7%), la morfina (4%) y la vancomicina (4%). Encabezan la lista del tipo de errores las dosis inapropiadas (36%) y los errores por omisión (28%). En este estudio, el paciente, la familia o el cuidador han sido los causantes del error en el 39% de los casos, el profesional de enfermería en el 36% y el médico o el farmacéutico en el 11%. Este estudio señala la necesidad de mejorar la educación del paciente, ámbito en el que el profesional de enfermería desempeña un importante papel. ADAMS 09 (089-098).indd 93 93 secuencias. Aunque algunos errores no se notifican, la responsabilidad legal y ética del profesional de enfermería es informar de todas las incidencias. En los casos más graves, las reacciones adversas secundarias a errores de medicación pueden exigir el inicio de medidas de soporte vital en el paciente; tras un incidente de estas características, puede ser necesaria una supervisión cuidadosa y tratamientos médicos adicionales. La Food and Drug Administration (FDA) se encarga de los errores de medicación a nivel nacional. Desde 1992, la FDA ha recibido unas 20.000 notificaciones de este tipo de errores pero, dado que estas notificaciones son voluntarias, el número real es probablemente mucho mayor. La FDA exige que los profesionales de enfermería y otros profesionales sanitarios registren los errores de medicación en su base de datos, empleada para ayudar a otros profesionales a evitar errores similares. Los errores de medicación, así como las situaciones que pueden conducir a ellos, pueden notificarse de forma confidencial contactando directamente con la FDA en el teléfono 1-800-23-ERROR. Existe otra organización que proporciona ayuda con los errores de medicación, la National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP). Esta organización se fundó durante la Convención sobre farmacopea de 1995 para ayudar a normalizar el sistema de notificación de errores de medicación, analizar las causas interdisciplinarias de estos errores y fomentar la seguridad en la administración de fármacos. La NCC MERP coordina los datos sobre errores de medicación y proporciona información sobre la prevención de los mismos. El número de teléfono de esta organización es 1-800-822-8772. REGISTRO EN LA HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE Las políticas y los protocolos de los centros constituyen la guía para la notificación de los errores de medicación. El registro del error debe llevarse a cabo basándose en los hechos; debe evitarse culpabilizar o emitir juicios. La anotación en la historia clínica recogerá las acciones de enfermería específicas que se realizaron tras el error para proteger al paciente, tales como monitorizar las constantes vitales y valorar la aparición de posibles complicaciones. El registro no consiste simplemente en consignar que ha ocurrido un error; omitir el registro de las acciones de enfermería implica, bien negligencia, bien negar que el incidente ha ocurrido. Además, el profesional de enfermería debe dejar reflejado todos los individuos a los que se les notificó el error. La hoja de medicación (MAR, por sus siglas en inglés) también debe reflejar la información sobre la medicación administrada u omitida. REDACCIÓN DE UN INFORME DE INCIDENCIA Además de registrarlo en la historia clínica del paciente, el profesional de enfermería que ha cometido o presenciado el error de medicación debe elaborar un informe de incidencia que refleje los detalles específicos del incidente de una forma objetiva. Este informe ofrece al profesional de enfermería la posibilidad de identificar los factores que han contribuido al error. No obstante, este informe no se incluirá en la historia clínica del paciente. El registro de una información precisa en la historia clínica y en el informe de incidencia es fundamental desde el punto de vista legal. Estos documentos verifican que se protegió la seguridad del paciente y sirven como instrumento para mejorar el proceso de administración de los fármacos. Las consecuencias legales pueden ser muy negativas si se demuestra que existe un intento de ocultar el error o de retrasar las medidas correctoras 10/6/09 11:33:40 94 Unidad 2 Farmacología y relación enfermero-paciente o si el profesional de enfermería olvida registrar las intervenciones en la gráfica del paciente. Los hospitales e instituciones incluyen la vigilancia de los errores de medicación en sus programas de calidad. El resultado de estos programas alerta al personal sanitario y administrativo de las tendencias en una unidad específica al tiempo que sirve como un indicador de calidad de la atención al paciente. La recogida de estos datos permitirá el planteamiento de soluciones específicas para reducir el número de errores de medicación. 9.6 Estrategias para reducir los errores de medicación ¿Qué puede hacer el profesional de enfermería en el ámbito clínico para evitar los errores de medicación y fomentar una administración segura? El primer paso es seguir las cuatro fases del proceso de enfermería: 1. Valoración: pregunte al paciente sobre sus alergias alimentarias o medicamentosas, problemas de salud actuales y el empleo de medicamentos de venta libre y suplementos fitoterápicos. Asegúrese de que el paciente recibe la dosis correcta, en el momento correcto y por la vía correcta. Valore las funciones renal y hepática y determine si existe un deterioro de algún otro sistema corporal que pudiera afectar a la farmacoterapia. Identifique las áreas donde es necesaria la educación del paciente en materia de medicamentos. 2. Planificación: minimice los factores que contribuyen a los errores de medicación: evite el empleo de abreviaturas que podrían llevar a confusión, confirme las órdenes que no estén claras, no acepte órdenes verbales y siga las políticas y protocolos específicos del centro en materia de administración de medicación. Haga que el paciente repita las indicaciones sobre las dosis, incluyendo la dosis correcta y el momento de administrarla. Pídale al paciente que explique lo que ha comprendido de los objetivos del tratamiento. 3. Aplicación: valore qué factores pueden distraerle durante la administración de la medicación y elimínelos en la medida de lo posible. Cuando aborde una tarea relacionada con la medicación, préstele toda su atención. El ruido, otras incidencias y la charla de los compañeros de trabajo pueden distraer al profesional de enfermería y provocar un error de medicación. Ponga en práctica la regla de los cinco correctos de la administración de fármacos: paciente correcto, medicamento correcto, dosis correcta, vía de administración correcta y momento de administración y frecuencia correctos. No olvide los siguientes pasos: ● Compruebe la identidad de cada paciente usando dos datos distintos (p. ej., nombre y fecha de nacimiento) antes de administrar el medicamento de acuerdo con la política y los protocolos del centro. ● Emplee los procedimientos y técnicas adecuados para cada vía de administración. Use material estéril y técnicas asépticas cuando administre medicación parenteral u ocular. ● Calcule correctamente las dosis de medicación y mida los líquidos cuidadosamente. Algunos medicamentos, como la heparina, disponen de un estrecho margen de seguridad antes de producir efectos adversos graves. Cuando administre estos medicamentos, pídale a un ADAMS 09 (089-098).indd 94 compañero o al farmacéutico que compruebe el cálculo para asegurarse de que la dosis es correcta. Realice una doble comprobación del cálculo de las dosis pediátricas antes de administrarlas. ● Abra el medicamento justo antes de administrarlo y en presencia del paciente. ● Registre el medicamento en la hoja de medicación inmediatamente después de su administración. ● Compruebe siempre que el paciente ha tragado el medicamento. No deje nunca el medicamento en la mesita salvo que exista una orden específica que indique lo contrario. ● Fíjese en las formas orales de efecto prolongado que presentarán indicadores como retard. Estos comprimidos o cápsulas deben estar intactos para que pueda producirse la liberación retardada. Indíquele al paciente que no debe triturar, masticar ni partir el medicamento por la mitad, ya que esto puede ocasionar una sobredosis. 4. Evaluación: valore los resultados esperados en el paciente y determine si han aparecido reacciones adversas. Los profesionales de enfermería deben conocer los errores de medicación más frecuentes y la gravedad de las distintas categorías de errores (● figura 9.2). La FDA (Meadows, 2003) evaluó los informes de errores de medicación mortales recibidos entre 1993 y 1998. Los errores más habituales consistían en la administración de una dosis inadecuada (41%), la administración de un fármaco distinto (16%) o el empleo de otra vía de administración (16%). Casi la mitad de los errores de medicación afectaban a pacientes mayores de 60 años. Este grupo de población presenta un mayor riesgo de errores debido a que suelen recibir múltiples medicamentos, les atienden numerosos profesionales sanitarios y experimentan los cambios fisiológicos normales relacionados con la edad. Los niños constituyen otra población vulnerable dado que reciben dosis calculadas en función del peso (lo que incrementa la posibilidad de errores de cálculo) y las dosis terapéuticas son mucho más pequeñas. Los profesionales de enfermería deben mantenerse al día en farmacoterapia y nunca deben administrar un medicamento hasta que conocen sus usos terapéuticos y efectos secundarios. Existen múltiples medios por los que puede actualizar sus conocimientos sobre medicación. Cada unidad de enfermería debería disponer de documentación farmacológica actualizada. También se puede obtener información sobre un fármaco lla- CONSIDERACIONES ESPECIALES Precauciones en la administración de la medicación según la edad del paciente Pacientes pediátricos ■ ■ ■ Compruebe siempre el cálculo de las dosis pediátricas con otro enfermero. Puede ser necesario triturar el medicamento o administrar una forma líquida. Los medicamentos pueden tener efectos idiosincrásicos en estos pacientes. Pacientes geriátricos ■ ■ Recuerde que la frecuencia de reacciones farmacológicas adversas es mayor en ancianos debido a la absorción y metabolización más lenta de los fármacos. Valore la capacidad de deglución del anciano antes de administrar la medicación oral. 10/6/09 11:33:40 Capítulo 9 Errores de medicación y reducción de riesgos Categoría I: Se produjo un error que pudo contribuir o provocar la muerte del paciente Categoría A: Circunstancias o incidentes con capacidad para causar errores Categoría H: Se produjo un error que precisó acciones de soporte vital Categoría G: Se produjo un error que pudo contribuir o provocar un daño permanente en el paciente Definiciones Categoría B: Se produjo un error, pero no afectó al paciente (Un «error por omisión» afectó al paciente) Categoría C: Se produjo un error que afectó al paciente, pero este no sufrió ningún daño Categoría D: Categoría F: Se produjo un error Se produjo un error que pudo que afectó al paciente contribuir o provocar un daño y precisó vigilancia temporal en el paciente para confirmar que no Categoría E: y que hizo necesaria se había producido daño Se produjo su hospitalización y/o fue necesario actuar un error o prolongó su estancia para evitar el daño que pudo contribuir hospitalaria o provocar un daño temporal en el paciente y que precisó una actuación Ausencia de error Error, ausencia de daño Error y daño 95 Daño Alteración de la estructura orgánica o de la función física, emocional o psicológica y/o dolor resultante Vigilancia Valoración y registro de los signos físicos y psicológicos relevantes Acción Puede incluir modificaciones del tratamiento o tratamiento médico o quirúrgico activo Acción de soporte vital Incluye soporte cardiovascular y respiratorio (p. ej., RCP, desfibrilación, intubación, etc.) Error y muerte ● Figura 9.2 Índice de clasificación de errores de medicación del NCC MERP. © 2001 National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. Todos los derechos reservados. Una estrategia básica para evitar los errores de medicación es educar al paciente mediante folletos adecuados para su edad, material educativo audiovisual sobre el medicamento e información de contacto para notificar la aparición de reacciones adversas. Enseñe al paciente a: Aprenderse los nombres de todos los medicamentos que toma, sus indicaciones, cuándo debe tomarlos y sus dosis. ● Conocer los efectos secundarios que debe notificar inmediatamente. ● Leer la etiqueta antes de cada toma y emplear el dispositivo de medida que acompaña a los medicamentos líquidos en lugar de cucharas domésticas. ● ADAMS 09 (089-098).indd 95 C ONSIDERACIONES EN EL DOMICILIO Y LA COMUNIDAD Educación sanitaria de los padres para reducir los errores de medicación en niños De los 105.603 errores documentados por MEDMARX en el estudio realizado en 2002 (USP, 2003), 3361 errores (3,2%) afectaban a pacientes pediátricos (0-16 años) y, de estos, el 5,7% provocaron algún tipo de lesión en el niño. Muchos de estos errores tuvieron lugar en el domicilio o se debieron a una información deficiente y podrían haberse evitado si los padres o cuidadores hubieran recibido educación sobre cómo minimizar tales errores. Dado que las dosis de los niños suelen calcularse por peso en kilogramos, debe animarse a los padres a conocer el peso del niño en kilos y a confirmar el peso y la dosis con el médico. También ha de advertirse a los padres que deben mantener informado al médico de las alergias de los niños y ponerles pulseras de alerta médica con aquellas que supongan un peligro vital. Enseñe a los padres a identificar la medicación del niño por tamaño, forma, color, olor y aspecto. MedWatch Medication Administration Record 9.7 Educación sanitaria sobre el uso de medicamentos Llevar una lista de todos los medicamentos, incluyendo los fármacos de venta libre, así como los suplementos dietéticos y fitoterápicos que está tomando. Si es posible, acudir siempre a la misma farmacia. ● Preguntar; los profesionales sanitarios quieren ayudarle a mantener los principios de seguridad de los medicamentos. ● MediaLink mando a la farmacia o, si se dispone de él, buscando en páginas fiables de Internet. Son muchos los profesionales que hacen uso de una PDA para obtener información actualizada; estos dispositivos pueden actualizarse diaria o semanalmente mediante la descarga de información, lo que permite una actualización continua. Asimismo, es necesario que estén en contacto con la investigación sobre la prevención de errores médicos para desempeñar una práctica basada en la evidencia. 10/6/09 11:33:40 96 Unidad 2 Farmacología y relación enfermero-paciente C ONSIDERACIONES EN EL DOMICILIO ● ● Y LA COMUNIDAD MediaLink MEDMARX MediaLink Institute for Safe Medication Practices (ISMP) Fármacos de venta sin receta y errores de medicación Un motivo habitual de reacciones adversas y errores de medicación es el empleo de fármacos de venta libre y tratamientos naturales por parte del paciente. Así, los antibióticos pueden disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales; los antihistamínicos de venta libre pueden interactuar con el alcohol, los sedantes, los antidepresivos y los antihipertensivos. Anime al paciente a: ■ Llevar una lista de todos los medicamentos que esté tomando, incluyendo los fármacos de venta libre, los suplementos dietéticos y las plantas medicinales. ■ Asegurarse de que la familia y varios profesionales sanitarios tienen una copia de esta lista, que debe incluir vitaminas, laxantes, medicación para dormir y anticonceptivos. ■ Si es posible, acuda siempre a la misma farmacia, ya que el farmacéutico es una excelente fuente de información sobre las interacciones de los fármacos con otros fármacos o con alimentos y plantas medicinales. 9.8 Reducción de los errores de medicación en las instalaciones sanitarias Los centros sanitarios tienden a emplear armarios de seguridad, informatizados y automatizados, para el almacenamiento de la medicación en las unidades hospitalarias. Cada profesional de enfermería de la unidad tiene un código de acceso que le permite abrir el armario y coger medicación. Estos sistemas automatizados también mantienen un inventario de los fármacos. Las grandes instituciones sanitarias tienen departamentos de control de riesgos para analizar los riesgos y minimizar los errores de medicación, investigando los incidentes, analizando los datos, identificando los problemas y elaborando recomendaciones para mejorar la atención. Los profesionales de enfermería colaboran con los comités de control de riesgos buscando medios para reducir los errores de medicación mediante la modificación de políticas y protocolos de la institución. Ejemplos de políticas y protocolos son: Almacenar adecuadamente la medicación (control de la luz y la temperatura). ● Leer la etiqueta del fármaco para evitar el empleo de medicamentos caducados. ● Evitar la transferencia de dosis de un envase a otro. Evitar almacenar demasiados medicamentos. 9.9 Organismos gubernamentales e independientes que se ocupan de los errores de medicación Existen varios organismos, gubernamentales y privados, que investigan los errores de medicación e informan puntualmente a los consumidores y a los profesionales sanitarios: El programa de la FDA para la notificación de reacciones adversas e información sobre seguridad se denomina MedWatch. El número de contacto, gratuito, es 1-800-332-1088, y su página web es http://www.fda.gov/ medwatch/how.htm. ● El Institute for Safe Medication Practices (ISPM) acepta notificaciones en materia de seguridad farmacológica tanto de consumidores como de profesionales sanitarios. Esta institución publica Safe Medicine, una hoja informativa sobre errores de medicación. El número de esta organización es 1-215-947-7797 y su página web es http://www.ismp.org/pages/consumer.html. ● MEDMARX es el programa de notificación anónima de errores de medicación de la U.S. Pharmacopeia que emplean los hospitales. Su número de teléfono, gratuito, es 1-800-822-8772 y su página web es www.usp.org. ● NATUROPATÍA Errores de medicación y suplementos Los suplementos vitamínicos, dietéticos y fitoterápicos pueden tener acciones potentes y efectos muy similares a los de los fármacos pautados. Por tanto, la administración conjunta de fármacos y suplementos conduce a un efecto combinado mucho mayor que puede exceder el efecto terapéutico y convertirse en perjudicial. Por ejemplo, son muchos los pacientes con cardiopatías que toman suplementos de ajo además de la warfarina para evitar el exceso de coagulación sanguínea. Dado que tanto la warfarina como el ajo son potentes anticoagulantes, su asociación puede llevar a hemorragias. Existen pocos estudios sobre la influencia de los suplementos naturales en el efecto terapéutico de un fármaco prescrito y, aunque existen algunas excepciones (v. «espino blanco para la insuficiencia cardíaca» en el capítulo 24), la mejor forma de evitar errores de medicación y posibles daños es animar al paciente a informar del empleo de cualquier suplemento fitoterápico al profesional sanitario. REVISIÓN DEL CAPÍTULO CONCEPTOS CLAVE Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado con el mismo número dentro del capítulo para su revisión. 9.1 Un error de medicación puede deberse a interpretaciones erróneas, errores de cálculo, errores de administración, confusiones por la escritura manual o errores de comprensión de órdenes verbales o telefónicas. Independien- ADAMS 09 (089-098).indd 96 9.2 temente de si el paciente sufre o no daño, se trata de un error de medicación. Son muchos los factores que contribuyen a los errores de medicación, entre ellos, ignorar la regla de los cinco correc- 10/6/09 11:33:41 Capítulo 9 Errores de medicación y reducción de riesgos 9.3 9.4 9.5 tos, no seguir los protocolos del centro o no tener en cuenta las variables interpersonales, administrar medicamentos siguiendo órdenes verbales, no aclarar órdenes ilegibles o incompletas y trabajar en condiciones estresantes. Los pacientes también pueden contribuir a estos errores acudiendo a más de una farmacia, no informando a los profesionales sanitarios de todos los medicamentos que toman o no siguiendo sus instrucciones. Los decretos de práctica enfermera definen la enfermería profesional, incluyendo la administración segura de la medicación. Los estándares de cuidado se rigen por los decretos de práctica enfermera y por la norma de la acción razonable y prudente. Los errores de medicación afectan a la morbilidad, mortalidad y duración de la estancia hospitalaria del paciente. También pueden dañar la reputación de los profesionales de enfermería, las unidades hospitalarias, el personal del centro y el propio centro. No hay un índice aceptable de errores de medicación. Causen o no un daño al paciente, los profesionales de enfermería tienen la responsabilidad ética y legal de registrar los errores de medicación en la historia clínica del paciente y de elaborar un informe de incidencia. La FDA y el NCC MERP son dos organismos que analizan los errores de medicación y proporcionan datos para ayudar a elaborar protocolos de prevención. 9.6 9.7 9.8 9.9 97 Los profesionales de enfermería pueden reducir el número de errores de medicación si siguen las cuatro fases del proceso de enfermería: valoración, planificación, aplicación y evaluación. La administración segura de la medicación requerirá un conocimiento actualizado de la farmacoterapia y de los errores habituales. La educación del paciente incluye la entrega de folletos apropiados para su edad y animarle a elaborar una lista de todos los medicamentos, vitaminas y tratamientos fitoterápicos que toma y ponerla en conocimiento de los profesionales sanitarios. Los centros disponen de departamentos de control de riesgo y de políticas y protocolos propios para minimizar la incidencia de errores de medicación. Los armarios de seguridad, automatizados e informatizados, para el almacenaje de la medicación constituyen un medio para el almacenamiento seguro de la medicación y el mantenimiento de un inventario de la medicación de la unidad. La FDA (MedWatch), el Institute for Safe Medication Practices (ISMP) y la U.S. Pharmacopeia (MEDMARX) son tres organismos que analizan los errores de medicación y proporcionan sendas bases de datos sobre el tipo de errores, la incidencia de los mismos y el grado de daño para el profesional sanitario y/o los consumidores. PREGUNTAS DE REVISIÓN DEL NCLEXRN® 1 Todos los profesionales de enfermería son responsables de conocer los decretos que regulan la práctica enfermera del estado en el que ejercen, ya que estos decretos: 4 Los profesionales de enfermería tienen la responsabilidad legal y moral de informar de los errores de medicación. Los pasos para notificar estos errores incluyen: 1. Protegen al profesional de enfermería de demandas por negligencia. 2. Contienen responsabilidades y criterios de normalización a nivel nacional. 3. Contienen una descripción del trabajo del profesional de enfermería. 4. Definen la práctica enfermera y los estándares de cuidado para la práctica de esta profesión en un estado determinado. 1. Penalizar al profesional de enfermería que comete el error. 2. Valorar las órdenes médicas peligrosas. 3. Identificar las instalaciones potencialmente peligrosas para la medicación. 4. Analizar las causas interdisciplinarias de error y ayudar a los profesionales a evitar los errores. 2 El profesional de enfermería administra un medicamento al paciente equivocado. La acción de enfermería apropiada es: 1. Valorar la presencia de reacciones adversas en el paciente antes de informar del incidente. 2. Registrar el error si el paciente presenta una reacción adversa. 3. Informar del error al médico, registrar el medicamento en la historia clínica del paciente y completar un informe de incidencia. 4. Informar al médico y registrar el error únicamente en el informe de incidencia. 5 El profesional de enfermería ha administrado un medicamento al paciente equivocado. ¿Cuál de las siguientes acciones debería llevar a cabo el profesional? (Seleccione todas las correctas.) 1. 2. 3. 4. 5. Informar al médico. Registrar el error en la hoja de enfermería. Valorar las constantes vitales. Registrar el medicamento en la hoja de medicación (MAR). Elaborar un informe de incidencia. 3 Un paciente con una alteración de la función hepática presenta signos de toxicidad tras la administración de varias dosis de un fármaco. ¿Qué fase del proceso de enfermería debería haber seguido el profesional para evitar esta reacción adversa? 1. 2. 3. 4. Valoración Planificación Aplicación Evaluación ADAMS 09 (089-098).indd 97 10/6/09 11:33:41 98 Unidad 2 Farmacología y relación enfermero-paciente PREGUNTAS DE PENSAMIENTO CRÍTICO 1. A un enfermero cualificado se le asigna un grupo de ocho pacientes. Seis de ellos tienen medicación pautada una vez al día a las 10 de la mañana. Explique qué debe hacer el profesional de enfermería para administrar estos fármacos a los pacientes en el «momento correcto». 2. El médico pauta una orden de paracetamol/codeína (300 mg/ 30 mg) VO c/3-4 para el dolor leve. Tras evaluar esta orden, el profesional de enfermería se da cuenta de que está incompleta. Identifique el posible problema y describa qué debería hacer el profesional antes de administrar el medicamento. 3. Un enfermero con poca experiencia no comprueba la dosis de antibiótico pautada por el médico para un paciente pediátrico. Como consecuencia, administra al niño de 2 años una dosis mayor y los profesionales de enfermería veteranos se dan cuenta del error durante el cambio de turno. Identifique qué personas son responsables del error y en qué medida. Véanse en el apéndice D las respuestas y razones de todas las actividades. www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 9» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. PRENTICE HALL NURSING MEDIALINK DVD-ROM ■ ■ Audio Glossary NCLEX-RN® Review ADAMS 09 (089-098).indd 98 COMPANION WEBSITE NCLEX-RN® Review Dosage Calculations ■ Case Study: Documentation of medication administration ■ Challenge Your Knowledge ■ ■ 10/6/09 11:33:41 CAPÍTULO 10 Influencias psicosociales, de género y culturales en la farmacoterapia OBJETIVOS Después de leer este capítulo, el estudiante será capaz de: 1. Describir los conceptos fundamentales que subyacen al enfoque 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. holístico de la farmacoterapia. Describir los componentes del modelo piramidal de atención integral al ser humano. Identificar los factores psicosociales y espirituales que pueden afectar a la farmacoterapia. Explicar la influencia de la etnia en los resultados de la farmacoterapia. Dar ejemplos de la influencia que las creencias y los valores culturales tienen en los resultados de la farmacoterapia. Explicar la influencia de la comunidad y los factores ambientales sobre los resultados de la atención sanitaria. Comentar la influencia de los polimorfismos genéticos en la farmacoterapia. Relacionar las implicaciones del sexo con las acciones de ciertos fármacos. www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 10» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. ADAMS 10 (099-106).indd 99 15/6/09 10:06:34 100 Unidad 2 Farmacología y relación enfermero-paciente TÉRMINOS CLAVE cultura página 102 espiritualidad página 101 étnico página 102 holístico página 100 polimorfismos genéticos página 104 psicología página 101 sociología página 101 A unque resulta práctico para el profesional de enfermería memorizar una dosis media, administrar la medicación y esperar los mismos resultados en todos los pacientes, desafortunadamente, esto no es lo habitual. El éxito de la farmacoterapia se basa en la valoración y la evaluación de las necesidades de cada paciente indi, se analizaron variables como la absorción, el metabolismo, vidual. En el capítulo 5 la unión a las proteínas plasmáticas y los mecanismos de eliminación para ayudar a explicar cómo estas modifican las respuestas del paciente a los fármacos. En el capítu, la variabilidad interpersonal se explicó en términos de diferencias en las intelo 6 valoró cómo los factores farmacocinéticos racciones fármaco-receptor. El capítulo 8 y farmacodinámicos modificaban las respuestas del paciente a los fármacos en las distintas etapas de la vida. Este capítulo analiza otras variables psicológicas, sociales y biológicas que deben tenerse en cuenta para lograr una farmacoterapia óptima. 10.1 Concepto holístico de la farmacoterapia Para lograr la máxima calidad en los cuidados administrados, el profesional de enfermería debe ser plenamente consciente de la individualidad y totalidad del paciente. Cada individuo debe considerarse un todo integrado por factores biológicos, psicosociales, culturales y comunicativos que existe y funciona en un ambiente comunitario. En términos sencillos, el receptor de los cuidados debe contemplarse en un contexto holístico para entender mejor cómo los factores de riesgo preestablecidos, como la edad, la genética, las características biológicas, los hábitos personales, el estilo de vida y el ambiente, aumentan las posibilidades de un individuo de contraer determinadas enfermedades. La farmacología ha llevado el estudio de estas características un paso más allá y busca analizar y explicar la influencia de estos factores en los resultados de la farmacoterapia. La pirámide de atención integral al ser humano, que se muestra en la ● figura 10.1, es un modelo de seis categorías que ofrece una visión general del ambiente funcional y las interrelaciones presentes en la existencia de todo ser humano. Este modelo constituye un método útil para abordar las necesidades farmacológicas y asistenciales de los pacientes en el marco cooperativo de la atención sanitaria. Los conceptos ilustrados en la pirámide se irán presentando a lo largo del libro, donde sea apropiado, en la medida en que se relacionan con las distintas categorías farmacológicas. Todos los niveles de la pirámide son importantes y están interconectados; algunos influirán en determinadas clases de fármacos y actividades de enfermería, mientras que otros tendrán una aplicación más general en todo el espectro farmacoterapéutico. La naturaleza intrínseca de la medicina moderna u occidental, tal y como se practica en EE. UU., parece incompatible con la medicina holística. La medicina occidenConsecuencias de la edad Factores determinados por el género Predisposición genética Factores ambientales y comunitarios Perspectivas étnicas y culturales Dimensión psicológica-social-espiritual ● Figura 10.1 ADAMS 10 (099-106).indd 100 Modelo piramidal de atención integral al ser humano. 10/6/09 11:33:57 Capítulo 10 Influencias psicosociales, de género y culturales en la farmacoterapia tal se centra en las enfermedades específicas, sus causas y tratamientos, y entiende la enfermedad como una alteración del funcionamiento de un órgano o sistema específico. En ocasiones, la visión es incluso más restringida y se clasifica la enfermedad como un cambio en la estructura del ADN o una alteración en el funcionamiento de una enzima. Esta medicina emplea la tecnología más sofisticada para identificar, visualizar y clasificar las alteraciones funcionales y estructurales específicas. De alguna manera, el paciente en su conjunto se pierde en este enfoque de categorización de las enfermedades. Demasiado a menudo, se ignora el motivo o la forma en la que el paciente ha desarrollado el cáncer, la diabetes o la hipertensión, o cómo se siente ante esta situación; las dimensiones psicosocial y cultural se pierden. Aun así, estas dimensiones pueden tener un profundo impacto en el éxito de la farmacoterapia, por lo que el profesional de enfermería debe enfocar conscientemente sus cuidados hacia un tratamiento holístico de cada paciente, abordándolo como un individuo en su contexto psicosocial, espiritual y comunitario. ADAMS 10 (099-106).indd 101 Alcoholismo: influencias culturales y ambientales Se considera que el alcoholismo es una enfermedad con un componente social y un componente biológico. Por una parte, tiene una clara base genética que aumenta la sensibilidad de algunos individuos a la acción del etanol. Por otra, se conoce la relación de su desarrollo con la exposición, desde una edad temprana, a situaciones en las que la bebida se considera socialmente aceptable. Las costumbres culturales, la pobreza, las experiencias traumáticas y otros factores ambientales favorecen el alcoholismo. El enfermero suele ser el profesional sanitario clave que está capacitado para identificar estos factores durante la valoración del paciente y remitirlo al centro sanitario o social oportuno para que reciba asistencia. Este trastorno debe valorarse y tratarse de forma integral y comprensiva si se pretende controlar. blece rápidamente una relación de confianza entre el profesional y el paciente, este puede mostrar reticencia a compartir información personal importante que pudiera influir en la atención de enfermería. La dimensión psicológica puede ejercer una gran influencia en la farmacoterapia. Así, los pacientes que están convencidos de la importancia de su tratamiento y de los beneficios que este aportará a su bienestar mostrarán un mejor cumplimiento terapéutico. El profesional de enfermería debe averiguar los objetivos que el paciente pretende alcanzar con el tratamiento y determinar si la farmacoterapia se ajusta a estos. Experiencias asistenciales pasadas pueden llevar al paciente a desconfiar de los medicamentos. Es posible que los fármacos no sean aceptables en el entorno social del paciente: por ejemplo, la ingesta de fármacos en la escuela o en el lugar de trabajo puede provocar vergüenza o los pacientes pueden temer que se les vea como débiles, enfermos o dependientes. Algunos individuos pueden creer que ciertos medicamentos, como los antidepresivos o los antiepilépticos, se acompañan de un estigma social, por lo que se resistirán a emplearlos. Los pacientes que manifiestan actitudes positivas hacia su salud y tienen grandes expectativas en cuanto al resultado de la farmacoterapia tienen mayor probabilidad de conseguir resultados positivos. El profesional de enfermería será fundamental para alentar las esperanzas del paciente, al tiempo que explica de manera directa las acciones del fármaco y los posibles efectos secundarios. Trivializar las limitaciones de la farmacoterapia o minimizar los posibles efectos adversos puede llevar al paciente a albergar expectativas irreales en cuanto al tratamiento. Esto puede poner en peligro la relación entre el enfermero y el paciente, que puede comenzar a desconfiar del , el profesional. Tal y como se explica en el capítulo 9 paciente tiene el derecho legal y ético de recibir una información clara sobre los beneficios y los efectos del tratamiento farmacológico. Healthy People 2010 Mientras que la ciencia y la medicina tienen su fundamento en deliberaciones críticas, lógicas y objetivas, la psicología y la sociología se basan preferentemente en consideraciones subjetivas e intuitivas. La psicología es la ciencia que se ocupa de los procesos mentales normales, sus alteraciones y su impacto en el comportamiento. La sociología estudia el comportamiento humano dentro del contexto grupal y social. La espiritualidad incorpora la capacidad de amar, de transmitir compasión y empatía, dar y perdonar, disfrutar de la vida y encontrar la tranquilidad mental y la satisfacción en la vida. El aspecto espiritual se solapa con componentes emocionales, mentales, físicos y sociales de la vida. Desde la perspectiva asistencial, todo individuo debe considerarse un ser psicológico, social y espiritual. Los problemas de salud relacionados con la situación psicosocial de un individuo suelen precisar la combinación de una atención de enfermería individualizada y un tratamiento farmacológico, además de una orientación psicoterapéutica. El término psico-socio-espiritual aparece cada vez con más frecuencia en la literatura enfermera, ya que actualmente se reconoce que cuando los pacientes tienen fuertes creencias religiosas o espirituales, estas pueden influir en gran medida en su percepción de la enfermedad o incluso en los resultados de la farmacoterapia. Cuando la enfermedad supone una amenaza para la salud, el paciente suele manifestar alteraciones psicológicas, sociales y espirituales junto con los síntomas físicos. Esto se debe a que los pacientes se enfrentan a preocupaciones sobre una mala salud, el sufrimiento, la soledad, la desesperación y la muerte al tiempo que buscan el significado, el valor y la esperanza en su situación. Todos estos aspectos pueden tener un gran impacto en el bienestar y en la elección de los métodos de tratamiento médico, de atención de enfermería y de farmacoterapia. Los antecedentes psicosociales del paciente constituyen un componente esencial de la anamnesis inicial. Se trata de profundizar en la vida personal del paciente, tratando de averiguar sus preferencias en el estilo de vida, las creencias religiosas, las prácticas sexuales, el consumo de alcohol, tabaco y fármacos de venta libre. El profesional de enfermería debe demostrar la máxima sensibilidad cuando recoge estos datos; si no se esta- CONSIDERACIONES ESPECIALES MediaLink 10.2 Influencias psicosociales en la farmacoterapia 101 10.3 Influencias étnicas y culturales en la farmacoterapia A pesar de las aparentes diferencias culturales y étnicas entre los seres humanos, somos, en realidad, una única especie. Se calcula que los seres humanos comparten el 99,8% de las secuencias de ADN; el restante 0,2% de secuencias diferentes lo compartimos con los individuos que tienen antecedentes históricos y geográficos similares. 10/6/09 11:33:57 102 Unidad 2 Farmacología y relación enfermero-paciente CONSIDERACIONES ESPECIALES Creencias religiosas e incidencia de la enfermedad Existe una relación entre las creencias religiosas y la disminución en la incidencia de algunas enfermedades, como el cáncer o la arteriopatía coronaria. El paciente que se enfrenta a una enfermedad terminal y a la muerte suele considerar factores religiosos y espirituales cuando toma decisiones importantes, por ejemplo, en la redacción de las voluntades anticipadas como el testamento vital o el poder notarial permanente para asuntos de salud. Del mismo modo, las ideas sobre el significado, el propósito y el valor de la vida humana influyen en la toma de decisiones sobre la idoneidad de la RCP y el soporte vital intensivo, o sobre cuándo retirar el soporte vital y aceptar la muerte como lo adecuado y natural en determinadas circunstancias. Un grupo étnico es una comunidad de individuos que comparten antecedentes históricos y genéticos. Los miembros de un grupo étnico suelen compartir tradiciones sociales y culturales distintivas que se mantienen generación tras generación, así como ciertas creencias, entre las que se incluye una percepción común de la salud y la enfermedad. La cultura es el conjunto de creencias, valores, rituales religiosos y costumbres compartido por un grupo de individuos. En algunos aspectos, la cultura y la etnicidad son similares y muchos individuos usan indistintamente ambas palabras. Sin embargo, la etnicidad suele emplearse para referirse a las similitudes biológicas y genéticas, mientras que la cultura hace refe- I NFORMACIÓN FARMACOLÓGICA Estadísticas sobre minorías étnicas y su acceso a la atención sanitaria ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ En el año 2000, el grupo étnico mayoritario de EE. UU. era el de blancos no hispanos, que constituían el 71% de la población. Se espera que para el año 2025, la población de blancos no hispanos haya disminuido hasta el 62%, para caer hasta el 55% en el año 2045. En algún momento entre el año 2050 y el 2060, los blancos no hispanos se convertirán en una «minoría», constituyendo menos de la mitad de todos los estadounidenses. Mientras el 89% de los blancos no hispanos estaban cubiertos por un seguro médico, sólo el 67% de los hispanos tenían este tipo de seguro en el año 2000. Los indios americanos y los nativos de Alaska tenían menos probabilidad de tener seguro médico que otros grupos raciales, con la excepción de los hispanos. El 80% de la población blanca afirma tener un médico habitual. Este porcentaje se reduce al 57% de los hispanos, el 68% de los asiáticos americanos y el 70% de los afroamericanos. Los adultos afroamericanos (13%) e hispanos (14%) tienen el doble de posibilidades que los adultos de raza blanca (6%) de no tener un medio de asistencia habitual o de que el servicio de urgencias sea su lugar de atención. El 65% de los beneficiarios blancos de Medicare afirmaron haber sido vacunados contra la gripe en el último año, frente a sólo el 43% de los afroamericanos y el 49% de los hispanos. Entre los trabajadores a tiempo parcial, el 64% de los individuos blancos afirmaba estar asegurado, frente a sólo el 45% de los afroamericanos y el 40% de los hispanos. Entre los trabajadores con ingresos superiores a 15 dólares la hora, el 79% de los individuos blancos afirmaba estar cubierto por un seguro laboral, comparado con el 67% de los afroamericanos y el 54% de los hispanos. ADAMS 10 (099-106).indd 102 rencia más bien a similitudes sociales. Por ejemplo, miles de africanos fueron alejados de sus tribus y trasladados a América por la fuerza durante el comercio de esclavos que tuvo lugar en los siglos xviii y xix. Durante cientos de años, muchos afroamericanos han adoptado las normas culturales y los estilos de vida de los europeos americanos; otros han mantenido algunas de las creencias y tradiciones culturales africanas, que se han ido transmitiendo de generación en generación. Sin embargo, como grupo, todos los afroamericanos comparten similitudes genéticas con aquellos que viven actualmente en África y, por tanto, se consideran pertenecientes al mismo grupo étnico. La cultura puede ser un factor determinante en la relación entre el paciente y el profesional de enfermería. Esta relación es un encuentro intercultural al que el paciente trae ideas y creencias religiosas que pueden desafiar o chocar con lo que el profesional sanitario cree que es mejor para el paciente. De hecho, la definición que el paciente hace de la enfermedad suele basarse en sus valores y creencias culturales. Es importante recordar que la diversidad existe no sólo entre diferentes culturas, sino también dentro de cada cultura. Así, encontramos diferencias entre los distintos grupos de edad o entre los sexos dentro de una misma cultura. La competencia cultural exige el conocimiento de los valores, las creencias y las prácticas de individuos muy diversos, así como una actitud concienciada, abierta y sensible. Comprender y respetar las creencias del paciente es clave en el establecimiento y el mantenimiento de una relación terapéutica positiva que culmine en una atención de enfermería sensible a las diferencias culturales. La comunicación terapéutica exige que todos los profesionales sanitarios recuerden los factores culturales, raciales y sociales que conforman a cada individuo y la influencia de estos sobre el comportamiento. Quitarle importancia a estas creencias puede deteriorar la confianza del paciente en el profesional de enfermería e incluso desalentarle en la búsqueda de atención médica cuando esta sea necesaria. La cultura y la etnia pueden afectar a la farmacoterapia de múltiples formas. La atención de pacientes de diferentes grupos étnicos exigirá que el profesional de enfermería recuerde las siguientes variables: Alimentación Cada cultura emplea su propio grupo de alimentos y especias, lo que puede influir en la farmacoterapia; por ejemplo, las dietas asiáticas tienden a ser ricas en carbohidratos y pobres en proteínas y grasas; las dietas afroamericanas, sin embargo, suelen ser más ricas en grasas. ● Terapias alternativas Son muchos los grupos culturales que creen en el empleo de hierbas medicinales y otras terapias alternativas junto con los fármacos modernos, o en su lugar. Algunos de estos remedios populares y tratamientos tradicionales han existido durante miles de años y han ayudado a constituir los cimientos de la práctica médica moderna. Así, los pacientes chinos pueden acudir a herboristerías para tratar sus enfermedades; los nativos americanos pueden recolectar, almacenar y emplear plantas medicinales para el tratamiento y la prevención de las enfermedades; ciertas culturas hispanas emplean especias y hierbas para mantener el equilibrio entre calor y frío, en la creencia de que esto ayuda a fomentar el bienestar, y muchas culturas hacen uso del masaje terapéutico, el calor y las infusiones de té. Es necesario que el profesional de enfermería conozca el efecto de la fitoterapia y las terapias alternativas en los resultados que se esperan de la farmacoterapia. ● 10/6/09 11:33:57 Capítulo 10 Influencias psicosociales, de género y culturales en la farmacoterapia 10.4 Influencias ambientales y comunitarias en la farmacoterapia Community Health Statistics Se han identificado diversos factores comunitarios y ambientales que influyen en la enfermedad y en su posterior tratamiento. Así, la atención sanitaria se ha visto afectada por el crecimiento de la población, los complejos avances tecnológicos y la tendencia hacia modelos globalizadores; las comunidades varían de forma significativa en cuanto a nivel de urbanización, distribución por edades, nivel socioeconómico, patrones ocupacionales y crecimiento industrial; en gran parte del mundo, la gente vive en zonas que carecen de la adecuada salubridad y del abastecimiento de agua potable. Todos estos factores pueden influir en la salud y en el acceso a los fármacos. El acceso a la asistencia sanitaria es quizá el factor relacionado con la comunidad cuya influencia en la farmacoterapia es más obvia. Existen múltiples barreras que pueden entorpecer la obtención de la adecuada atención sanitaria: la carencia de un seguro médico adecuado puede llevar a que algunos individuos sean reticentes a buscar atención médica por temor a destrozar la economía familiar; los ancianos temen perder los ahorros de su jubilación o que se les ingrese en una residencia durante el resto de sus vidas; es posible que las familias que viven en zonas rurales tengan que recorrer grandes distancias para obtener el tratamiento necesario. Una vez pautado el tratamiento, el coste de los fármacos prescritos puede ser mucho mayor de lo que un paciente con escasos ingresos se puede permitir. Por tanto, el profesional de enfermería debe ser consciente de estas variables y conocer las instituciones sociales que están a disposición de la comunidad para ayudar a mejorar el acceso a la atención. El alfabetismo es otra variable comunitaria que puede afectar a la atención sanitaria. Hasta el 48% de los pacientes angloparlantes carecen de un alfabetismo funcional, es decir, de la capacidad básica para leer y comprender la información sanitaria y actuar en consecuencia (Andrus y Roth, 2002). La tasa de analfabetismo funcional es incluso mayor en determinadas poblaciones, especialmente entre los individuos no angloparlantes y los ancianos. El profesional de enfermería debe considerar la posibilidad de que estos pacientes no puedan leer los prospectos de los fármacos, comprender instrucciones escritas sobre el tratamiento ni leer los folletos que describen su enfermedad o tratamiento. Es posible que el paciente con analfabetismo funcional no comprenda la importancia de la farmacoterapia, lo que puede conducir al incumplimiento terapéutico. Por tanto, es importante que el profesional de enfermería intente identificar estos pacientes y les proporcione folletos, instrucciones y material educativo de fácil comprensión. Para los pacientes no angloparlantes o aquellos que tengan el inglés como segunda lengua, el profesional debería disponer del material adecuado en la lengua del paciente o echar mano de un intérprete que pueda realizar traducciones fiables (● figura 10.2). En cualquier caso, el enfermero MediaLink Creencias sobre la salud y la enfermedad Cada cultura tiene su propia visión de la enfermedad y la salud. Algunos individuos buscan la asistencia de personas de su comunidad que consideran bendecidos con poderes curativos. Así, los nativos americanos pueden recurrir a un chamán; los hispanos, a un curandero. En ocasiones, los afroamericanos practican la curación mediante la imposición de manos. Es importante que el profesional de enfermería entienda que el paciente puede tener una gran confianza en estos sanadores y no debe menospreciar sus creencias. ● Diferencias genéticas El conocimiento de las secuencias de ADN ha llevado al descubrimiento de cientos de variantes estructurales en las enzimas metabólicas. Algunas de estas aparecen con más frecuencia en determinados grupos étnicos, con el consiguiente efecto en la farmacoterapia, que se discutirá en el apartado 10.5 . ● 103 ● Figura 10.2 La enfermera y el paciente no angloparlante se comunican por medio de un intérprete. Fuente: Pearson Education/PH College. ADAMS 10 (099-106).indd 103 10/6/09 11:33:57 104 Unidad 2 Farmacología y relación enfermero-paciente debe pedirle al paciente que repita las instrucciones importantes para garantizar que lo ha comprendido. También puede ser adecuado el uso de material gráfico para ciertos tratamientos. étnico han vivido en la misma área geográfica y se han casado con otros individuos del mismo grupo durante generaciones; como resultado, el polimorfismo genético se intensifica y se expresa dentro de esa población. La relación entre los factores genéticos de un paciente y su respuesta a los fármacos se ha venido observando durante décadas. El primer polimorfismo se descubrió en la enzima acetiltransferasa que metaboliza la isoniacida (INH), un fármaco prescrito para la tuberculosis. Este proceso metabólico, conocido como acetilación, ocurre de forma anormalmente lenta en ciertos individuos de raza blanca. El retraso en el metabolismo hepático y en la consiguiente eliminación renal puede provocar que el fármaco alcance niveles tóxicos en estos pacientes, denominados acetiladores lentos. El efecto opuesto, la acetilación rápida, se encuentra en muchos pacientes de ascendencia japonesa. En los últimos años, se han identificado diversos polimorfismos enzimáticos. Así, los asiáticos americanos presentan una menor capacidad de transformar la codeína en morfina debido a la ausencia natural de la enzima debrisoquina, un defecto que interfiere en las propiedades analgésicas de la codeína. Del mismo modo, los antagonistas beta-adrenérgicos, como el propranolol, presentan un menor efecto en algunos individuos de ascendencia afroamericana debido a variaciones en la concentración plasmática de renina determinadas genéticamente. Se ha descubierto otra serie de polimorfismos de enzimas oxidativas que alteran la respuesta a la warfarina, al diacepam y a otros medicamentos. La tabla 10.1 resume los tres polimorfismos más habituales. Ampliar los conocimientos sobre la influencia fisiológica de la herencia genética en la farmacoterapia permitirá algún día la personalización de los procesos terapéuticos. 10.5 Influencias genéticas en la farmacoterapia 10.6 Influencia del sexo en la farmacoterapia A pesar de que el ser humano comparte el 99,8% de las secuencias de ADN, el restante 0,2% puede traducirse en significativas diferencias en la capacidad individual de procesar los medicamentos. Muchas de estas diferencias se crean cuando tiene lugar una mutación en la cadena de ADN responsable de codificar una determinada enzima metabólica. La mutación de una única base en el ADN puede provocar el cambio de un aminoácido en la enzima, lo que altera su función. Se han identificado ya cientos de estas mutaciones, cuyo resultado puede ser un aumento o una disminución del metabolismo del fármaco, dependiendo del tipo concreto de mutación. Estos cambios en la estructura y función de la enzima se denominan polimorfismos genéticos y su estudio recibe el nombre de farmacogenética. Los polimorfismos genéticos se suelen detectar en grupos étnicos específicos, debido a que los individuos de un grupo El sexo del individuo influye en muchos aspectos de la promoción y el mantenimiento de la salud y del tratamiento de la enfermedad, así como en su respuesta a los fármacos. Por ejemplo, las mujeres suelen prestar más atención a los cambios en los patrones de salud y suelen buscar atención sanitaria antes que sus homólogos masculinos. En contraposición, son muchas las mujeres que no buscan asistencia médica ante posibles problemas cardíacos ya que las cardiopatías se consideran una «enfermedad masculina». La enfermedad de Alzheimer afecta tanto a hombres como a mujeres, pero estudios llevados a cabo en distintas poblaciones han demostrado que la incidencia de esta enfermedad en mujeres es 1,5-3 veces mayor que en los hombres; en consecuencia, está comenzando a reconocerse como un «problema de salud femenino» comparable a la osteoporosis, el cáncer de mama o los problemas de fertilidad. I NFORMACIÓN FARMACOLÓGICA Estadísticas de salud pública en EE. UU. ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Los estadounidenses que viven en las afueras de las ciudades obtienen resultados significativamente mejores en numerosas evaluaciones de salud que aquellos que viven en las áreas claramente rurales o urbanas. Los individuos que viven en las afueras de las grandes ciudades presentan la menor tasa de mortalidad infantil y tienen mayor probabilidad de disponer de seguro médico y llevar estilos de vida saludables. Las tasas de mortalidad de los adultos en edad de trabajar son más altas en las zonas claramente urbanas o rurales. Las tasas de mortalidad más altas en niños y adultos jóvenes corresponden a las zonas claramente rurales. La tasa de homicidios es mayor en el centro de las grandes ciudades. Los residentes de las afueras de las ciudades tienen más probabilidad de hacer ejercicio durante su tiempo libre y es más probable que dispongan de seguro médico. La menor probabilidad de presentar obesidad les corresponde a las mujeres de estas áreas. Las zonas claramente rurales o claramente urbanas presentan porcentajes similares, elevados, de residentes sin seguro médico. Los adolescentes y los adultos de las zonas rurales son los que tienen una mayor probabilidad de fumar. Los residentes de las comunidades claramente rurales tienen el índice más bajo de consultas odontológicas. Fuente: www.cdc.gov/nchs TABLA 10.1 Polimorfismos enzimáticos de importancia para la farmacoterapia Enzima acetiltransferasa Resultado del polimorfismo acetilación lenta en individuos nórdicos, judíos y norteafricanos de raza blanca; acetilación rápida en japoneses Fármacos que emplean esta enzima/vía metabólica isoniacida, clordiacepam, hidralacina, procainamida y cafeína debrisoquina hidroxilasa metabolismo lento en asiáticos y afroamericanos amitriptilina, imipramina, perfenacina, haloperidol, propranolol, metoprolol, codeína y morfina mefenitoína hidroxilasa metabolismo lento en asiáticos y afroamericanos diacepam, imipramina, barbitúricos y warfarina ADAMS 10 (099-106).indd 104 10/6/09 11:33:59 Capítulo 10 Influencias psicosociales, de género y culturales en la farmacoterapia La aceptación o el rechazo de determinadas clases de medicamentos pueden tener una base de género. Así, algunos pacientes no toman determinados medicamentos de forma adecuada, o simplemente no los toman, debido a los efectos secundarios asociados a su sexo. Un ejemplo típico es el empleo en hombres de determinados antihipertensivos, entre cuyos efectos secundarios habituales se encuentra la impotencia. Se ha dado el caso de hombres que han sufrido un accidente cerebrovascular debido a la interrupción repentina de la medicación sin comunicárselo a su médico. Una comunicación abierta permitirá debatir los dilemas que surjan sobre los fármacos y sus efectos secundarios, así como considerar tratamientos farmacológicos alternativos. Como en tantas otras áreas de salud, la educación adecuada del paciente impartida por el profesional de enfermería es un aspecto clave en la prevención o paliación de los problemas de salud relacionados con los fármacos. Las respuestas locales y sistémicas a algunos medicamentos pueden variar en función del género. Una posible causa son las diferencias en la composición corporal, como el índice adiposomuscular. Además, las diferencias en el flujo sanguíneo cerebral entre hombres y mujeres pueden modificar la respuesta a algunos analgésicos, y la tasa de eliminación de algunas benzodiacepinas empleadas para tratar la ansiedad es más lenta en muje- 105 res, y esta diferencia se hace incluso más significativa si la mujer toma simultáneamente anticonceptivos orales. Son numerosas las situaciones relacionadas con el género que el profesional de enfermería debe conocer para vigilar adecuadamente las acciones del fármaco y sus efectos. Hasta hace poco, la inmensa mayoría de los estudios de investigación sobre fármacos se llevaban a cabo únicamente en hombres y se asumía, de forma errónea, que las conclusiones de estos estudios eran aplicables a las mujeres de la misma forma. Desde 1993, la FDA ha puesto en marcha políticas que exigen la inclusión de sujetos de ambos sexos en el desarrollo del fármaco. Esto incluye el análisis por género de los datos clínicos, la valoración de las posibles diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas entre ambos sexos, y la realización, cuando resulte necesario, de estudios adicionales específicos para la mujer. También es interesante tener en cuenta la desigualdad de sexo en el acceso a los fármacos de venta con receta. Un ejemplo típico es la exclusión de los anticonceptivos femeninos de los seguros médicos de las empleadas. Desde junio del 2001, a raíz de la sentencia de un juzgado de distrito federal, excluir del seguro médico de una empleada la pauta de estos anticonceptivos se considera discriminación sexual. REVISIÓN DEL CAPÍTULO CONCEPTOS CLAVE Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado con el mismo número dentro del capítulo para su revisión. 10.1 La administración de un tratamiento eficaz exige que el profesional de enfermería considere al individuo como un todo integrado en un contexto holístico. 10.2 En la administración de una atención integral debe tenerse en cuenta el ámbito psicosocial. Las actitudes positivas y las grandes expectativas del paciente en cuanto a los resultados terapéuticos pueden influir en el éxito de la farmacoterapia. 10.3 La cultura y la etnicidad son dos factores interrelacionados que pueden influir en la atención de enfermería y en la farmacoterapia. Las diferencias en la alimentación, en el empleo de terapias alternativas, en la percepción del bienestar y en la herencia genética pueden influir en la respuesta del paciente a los fármacos. 10.4 Los factores comunitarios y ambientales influyen en la salud y en el acceso de la población a la atención sanitaria y al tratamiento farmacológico. Un acceso inadecuado a los recursos sanitarios y la incapacidad para leer o comprender instrucciones pueden comprometer los resultados del tratamiento. 10.5 Una farmacoterapia eficaz deberá tener en cuenta las diferencias genéticas que existen entre los distintos grupos étnicos en la determinación de enzimas metabólicas. Pequeñas diferencias en la estructura de las enzimas pueden resultar en profundos cambios en la respuesta al fármaco. 10.6 El género puede influir en muchos aspectos de la promoción y el mantenimiento de la salud y del tratamiento de la enfermedad, así como en la respuesta a los fármacos. PREGUNTAS DE REVISIÓN DEL NCLEXRN® 1 Un paciente informa al profesional de enfermería de que va a usar un fitofármaco que le ha dado un familiar para tratar su hipertensión. La acción adecuada del profesional es: 1. Informar al paciente de que los tratamientos herbarios no resultarán eficaces. 2. Recabar más información y determinar si las plantas medicinales son compatibles con los medicamentos prescritos. 3. Informar al médico inmediatamente. 4. Informar al paciente de que el médico no le tratará si no acepta el uso exclusivo de la medicina convencional. ADAMS 10 (099-106).indd 105 2 El profesional de enfermería debe informar sobre un fármaco a una pareja de ancianos. Para asegurarse de que comprenden las indicaciones, el profesional de enfermería debe: 1. Suministrarles material escrito detallado sobre el fármaco. 2. Suministrarles prospectos e instrucciones en letra grande. 3. Valorar el nivel de lectura y hacer que los pacientes repitan las indicaciones para determinar su comprensión. 4. Darles las indicaciones sólo cuando los familiares estén presentes. 10/6/09 11:33:59 106 Unidad 2 Farmacología y relación enfermero-paciente 3 El profesional de enfermería debe comprender cómo influye el sexo en el tratamiento farmacológico. Entre las consideraciones importantes se incluyen: 1. Los hombres buscan atención sanitaria antes que las mujeres. 2. La incidencia de la enfermedad de Alzheimer es mayor en mujeres que en hombres. 3. Es más probable que las mujeres interrumpan el tratamiento debido a los efectos secundarios. 4. Todos los ensayos sobre fármacos se llevan a cabo en sujetos varones. 5 El paciente comunica al profesional de enfermería que está tomando hierba de San Juan para la depresión. El profesional entiende que la combinación de esta hierba con otros medicamentos puede (seleccione todas las correctas): 1. 2. 3. 4. 5. Potenciar la sedación. Reducir los niveles de ciclosporina. Causar hiperglucemia. Causar una crisis hipertensiva. Provocar euforia. 4 Una paciente le dice al profesional de enfermería que decidirá si acepta el tratamiento después de rezar con su familia y su pastor. El profesional de enfermería considera el papel de la espiritualidad en el tratamiento farmacológico: 1. Irrelevante, ya que la acción de los medicamentos se basa en principios científicos. 2. Importante para la aceptación del tratamiento médico por la paciente y su respuesta al tratamiento. 3. Inofensivo si hace que la paciente se sienta mejor. 4. Dañino, especialmente si retrasa el tratamiento. PREGUNTAS DE PENSAMIENTO CRÍTICO 1. Un paciente afroamericano de 72 años, que ha estado recibiendo tratamiento para el flúter auricular, toma 2,5 mg de warfarina VO una vez al día. Acude al centro para la determinación del cociente normalizado internacional (INR) y se detecta que este ya no se halla en el rango terapéutico. El paciente vive en una zona rural y tiene un gran huerto. ¿Qué debe preguntar el profesional de enfermería para evaluar la causa de la menor eficacia del fármaco? 2. Una mujer de 82 años que ha estado tomando 40 mg de furosemida VO a diario como parte de un tratamiento para la insuficiencia cardíaca congestiva acude al servicio de urgencias. Presenta confusión, deshidratación y ha perdido 5,5 kilos esta semana. ¿Qué consideraciones, en relación con el sexo, debería tener en cuenta el profesional de enfermería al evaluar a esta paciente? 3. Un paciente de 19 años de edad de ascendencia mejicana acude al centro clínico para trabajadores agrarios inmigrantes. En un inglés muy pobre describe un dolor intenso de mandíbula. La exploración pone de manifiesto dos abscesos molares y otros problemas de salud buco-dental. Discuta las probables causas del trastorno del paciente. Véanse en el apéndice D las respuestas y razones de todas las actividades. www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 10» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. PRENTICE HALL NURSING MEDIALINK DVD-ROM Audio Glossary ■ NCLEX-RN® Review ■ ADAMS 10 (099-106).indd 106 COMPANION WEBSITE NCLEX-RN® Review ■ Case Study: Cultural and ethnic influences ■ Challenge Your Knowledge ■ 10/6/09 11:34:00 CAPÍTULO 11 Fitoterapia y terapias alternativas OBJETIVOS Después de leer este capítulo, el estudiante será capaz de: 1. Explicar el papel de la medicina complementaria y alternativa en el 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. bienestar del paciente. Discutir las razones que han llevado al aumento de la popularidad de los suplementos dietéticos y fitoterápicos. Identificar las partes de una planta medicinal que pueden contener principios activos y los tipos de fórmulas elaboradas a partir de ellas. Describir las ventajas y desventajas de la Dietary Supplement Health and Education Act (DSHEA) de 1994. Describir algunos de los efectos adversos que pueden provocar los fitofármacos. Discutir el papel del profesional de enfermería en la educación del paciente sobre las terapias alternativas y los tratamientos complementarios. Identificar las interacciones fármaco-fitofármaco más habituales. Explicar cómo se han estandarizado algunos fitofármacos basándose en principios activos específicos. www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 11» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. ADAMS 11 (107-116).indd 107 15/6/09 10:06:59 108 Unidad 2 Farmacología y relación enfermero-paciente TÉRMINOS CLAVE Dietary Supplement Health and Education Act (DSHEA) de 1994 página 111 hierba medicinal página 108 medicina complementaria y alternativa (MCA) página 108 planta medicinal página 108 suplementos dietéticos página 112 suplementos especiales página 114 L os suplementos fitoterápicos y las terapias alternativas constituyen una industria que mueve miles de millones de dólares; sólo la venta de suplementos dietéticos supera los 17.000 millones de dólares anuales, con más de 158 millones de con- sumidores. A pesar de que estos tratamientos no han sido sometidos a un estudio científico tan exhaustivo como los medicamentos de venta con receta, los consumidores recurren a ellos por diversos motivos: muchos individuos tienen la sensación de que las sustancias naturales tienen un mayor poder curativo que los medicamentos sintéticos; el fácil acceso a los suplementos fitoterápicos a un coste razonable, combinado con unas estrategias de marketing efectivas, ha convencido a muchos consumidores para que los prueben. Este capítulo analiza el papel de las terapias complementarias y alternativas en la prevención y el tratamiento de la enfermedad. 11.1 Terapias alternativas La medicina complementaria y alternativa (MCA) comprende un conjunto de terapias y métodos curativos muy diversos que se sitúan fuera de la atención sanitaria principal. A pesar de esta diversidad, los principales métodos de la MCA presentan características comunes: Se centran en el tratamiento de cada persona como un individuo. Tienen una visión integral del individuo. ● Hacen hincapié en la integración de cuerpo y mente. ● Fomentan la prevención de la enfermedad, el autocuidado y la autocuración. ● Reconocen el papel de la espiritualidad en la salud y la curación. ● ● La popularidad que está adquiriendo la MCA ha despertado el interés por determinar su efectividad, o su falta de ella. Aunque la investigación de estos métodos alternativos ya está en marcha, son pocas las terapias de la MCA que se han sometido a estudios científicos y clínicos rigurosos. Es probable que algunas de estas terapias se demuestren ineficaces, mientras que otras pasan a formar parte de los tratamientos predominantes. La línea que separa las terapias alternativas y las consideradas principales está en constante cambio; así, un número cada vez mayor de profesionales sanitarios aceptan las terapias MCA y las recomiendan a sus pacientes. La tabla 11.1 describe algunas de estas terapias. Los profesionales de enfermería conocen desde hace tiempo el valor de la MCA en la prevención y el tratamiento de la enfermedad; la oración, la meditación, el masaje y el yoga, entre otros, se han usado durante siglos para tratar tanto el cuerpo como la mente. Desde un punto de vista farmacológico, gran parte del valor de estas terapias reside en la reducción de la necesidad de medicación. Por ejemplo, si el uso de fitofármacos, el masaje o la biorretroalimentación logran reducir la ansiedad de un paciente, su necesidad de ansiolíticos puede verse reducida o eliminada. La reducción de las dosis logrará la disminución de los efectos adversos y un mayor cumplimiento terapéutico. El profesional de enfermería debe ser considerado si un paciente muestra la necesidad de emplear una terapia alternativa y debe evitar los juicios de valor. Al mismo tiempo, debe informar a los pacientes tanto de las ventajas como de las limitaciones para que estos puedan tomar una decisión informada y racional sobre su tratamiento. Tanto la farmacoterapia como las terapias alternativas pueden desempeñar un papel esencial o complementario en la curación integral del paciente. 11.2 Breve historia de los productos naturales con propiedades terapéuticas Técnicamente, una hierba medicinal es una planta medicinal sin tejido leñoso, como tallo o corteza. Sin embargo, con el tiempo ambos términos han acabado usándose de forma intercambiable para referirse a cualquier producto vegetal como condimento en la alimentación o como medicina. ADAMS 11 (107-116).indd 108 10/6/09 11:39:42 Capítulo 11 Fitoterapia y terapias alternativas TABLA 11.1 Terapias alternativas y complementarias Método curativo actividades cuerpo-mente Ejemplos yoga meditación hipnosis visualización guiada biorretroalimentación terapias basadas en el movimiento (p. ej., música, baile) curación manual masaje presoterapia terapias de campos bioenergéticos aplicadas mediante las manos espiritual chamanes fe y oración métodos asistenciales alternativos naturopatía homeopatía quiropraxia medicina nativa americana (p. ej., la cabaña de sudación o la rueda de la medicina) medicina tradicional china (p. ej., acupuntura, hierbas medicinales chinas) terapias naturales plantas medicinales suplementos nutricionales dietas especiales otros bioelectromagnetismo tratamientos depurativos terapias con animales Terapias alternativas en EE. UU. En mayo de 2000, Consumer Reports publicó uno de los estudios no científicos más extensos sobre las actitudes hacia las terapias alternativas, que analizaba la opinión de 46.000 individuos. Las conclusiones de este estudio fueron las siguientes: ■ El 65% de los encuestados no empleaban terapias alternativas, principalmente porque estaban satisfechos con los tratamientos médicos convencionales. ■ El 35% empleaba terapias alternativas, fundamentalmente para aliviar síntomas que no habían conseguido resolverse con los tratamientos habituales. ■ Los individuos que tenían mayor probabilidad de recurrir a las terapias alternativas eran aquellos que presentaban dolor intenso o estrés. ■ Para casi todas las patologías, los encuestados afirmaron que los fármacos prescritos era más eficaces que la fitoterapia. ■ Para el dolor de espalda y la fibromialgia, el masaje muscular profundo recibió una mejor valoración que los fármacos prescritos. ■ El 25% de los individuos que probaron alternativas lo hicieron siguiendo la recomendación de un médico o profesional de enfermería. Sólo el 5% de los médicos desaprobaban el uso de terapias alternativas. atención a las alternativas naturales y un renovado interés por la medicina preventiva. El envejecimiento gradual de la población ha llevado a un aumento del número de pacientes que buscan alternativas terapéuticas para circunstancias crónicas como el dolor, la artritis, el tratamiento hormonal de restitución y los problemas de próstata. Además, el elevado precio de los medicamentos de venta con receta ha llevado a una búsqueda de alternativas más baratas. Por otra parte, los profesionales de enfermería han sido fundamentales en la promoción del autocuidado y la recomendación de las terapias de la MCA a los pacientes. 11.3 Fórmulas de los fitofármacos La sustancia química con actividad farmacológica presente en un fitofármaco puede extraerse de una única parte de la planta o de toda ella. Por ejemplo, los principios activos de la camomila se encuentran en la porción que crece sobre la superficie, lo que incluye las hojas, el tallo y las flores. En otras hierbas, como el jengibre, las propiedades curativas se encuentran en las raíces y rizomas que crecen bajo tierra. Por ello, si se recogen hierbas para uso doméstico es esencial saber qué parte de la planta contiene el principio activo. CONSIDERACIONES ESPECIALES Suplementos dietéticos en el anciano ¿Pueden los suplementos dietéticos mejorar la salud de los ancianos? Cada vez son más las evidencias que demuestran que el empleo de suplementos puede influir positivamente en la salud de estos pacientes. Los suplementos dietéticos se han empleado con éxito para potenciar su sistema inmunitario, reducir la pérdida de memoria a corto plazo, disminuir los riesgos de enfermedad de Alzheimer y mejorar la salud general. Los déficits nutricionales aumentan en gran medida con la edad y los suplementos ayudan a prevenir o eliminar estas deficiencias en los ancianos. Además, existen estudios que demuestran que los ancianos con bajos niveles de folatos y vitamina B12 tienen un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer. Por tanto, el profesional de enfermería debe valorar la necesidad de administrar estos suplementos en todos los pacientes ancianos. Sin embargo, el profesional debe tener en cuenta que los suplementos dietéticos y fitoterápicos pueden ser caros; por tanto, no deben incluirse automáticamente en los planes terapéuticos. Además, debe educarse a los ancianos sobre los riesgos de los excesos de vitaminas. Herb Research Foundation ADAMS 11 (107-116).indd 109 I NFORMACIÓN FARMACOLÓGICA MediaLink Se ha registrado el uso de plantas medicinales durante miles de años. Uno de los primeros registros sobre el empleo de productos vegetales con este fin fue una receta de ajo en el año 3000 a.C. Tanto la medicina occidental como la oriental han registrado miles de plantas medicinales y asociaciones de estas con un supuesto valor terapéutico. Algunos de los suplementos fitoterápicos más populares y sus supuestas aplicaciones se enumeran en la tabla 11.2. Con el nacimiento de la industria farmacéutica, a finales del siglo xix, el interés por las hierbas medicinales comenzó a disminuir. Los fármacos sintéticos podían estandarizarse, producirse y distribuirse con un coste más bajo que estos productos naturales. Los organismos reguladores exigían que los productos fueran seguros y eficaces, lo que llevó a retirar del mercado muchos de ellos. La asistencia sanitaria dio preferencia a diagnosticar y tratar enfermedades específicas sobre el fomento del bienestar y el cuidado integral. Además, la mayoría de las terapias alternativas dejaron de enseñarse en las escuelas de medicina y enfermería, ya que se consideraban reliquias del pasado sin base científica. Desde los años setenta y hasta el momento actual, la fitoterapia y las terapias alternativas han experimentado un resurgimiento notable, tanto que la mayoría de los adultos estadounidenses toman actualmente plantas medicinales de forma regular o las han tomado en el pasado. Este aumento de la popularidad se debe a diversos factores, como una mayor disponibilidad de fitofármacos, la publicidad agresiva de esta industria, una mayor 109 10/6/09 11:39:42 110 Unidad 2 TABLA 11.2 Lista 1 Farmacología y relación enfermero-paciente Lista de ventas de suplementos fitoterápicos Planta medicinal ajo Elemento medicinal bulbo Uso(s) principal(es) reducción del nivel de colesterol en sangre, disminución de la presión arterial y empleo como anticoagulante 2 equinácea toda la planta refuerzo del sistema inmunitario y reducción de la inflamación 3 palmito salvaje fruto maduro/bayas alivio de problemas urinarios relacionados con la hipertrofia prostática 4 ginkgo hojas y semillas mejoría de la memoria y alivio del vértigo 5 soja brotes fuente de proteínas, vitaminas y minerales; alivio de los síntomas de la menopausia, prevención de enfermedades cardiovasculares y del cáncer 6 arándano rojo bayas/zumos prevención de infecciones urinarias 7 ginseng raíces alivio del estrés, refuerzo del sistema inmunitario y reducción de la fatiga 8 cimífuga racemosa raíces alivio de los síntomas de la menopausia 9 hierba de San Juan flores, hojas y tallos alivio de la depresión, la ansiedad y la inflamación 10 cardo mariano semillas tratamiento depurativo y protección frente a hepatopatías 11 onagra semillas/aceites fuente de ácidos grasos esenciales, alivio de los síntomas premenstruales o menopáusicos, alivio de la artritis reumatoide y otros síntomas inflamatorios 12 valeriana raíces alivio del estrés y ayuda para conciliar el sueño 13 té verde – tratamiento antioxidante; disminución del colesterol LDL; prevención del cáncer; alivio de problemas gástricos, náuseas y vómitos 14 arándano bayas/hojas antidiarreico, mejora y protección de la visión y tratamiento antioxidante 15 semilla de uva semillas/ aceites fuente de ácidos grasos esenciales, tratamiento antioxidante y restablecimiento de la microcirculación a los tejidos Fuente: Datos tomados de Information Resources, Inc., Chicago, 2005. La mayoría de los fármacos modernos contienen un único principio activo que se ha estandarizado y cuantificado de forma precisa para administrarse al paciente en cantidades concretas. Un error habitual es creer que las hierbas medicinales también contienen un único principio activo que, al igual que los fármacos, puede extraerse y administrarse a los pacientes en dosis precisas. La realidad es que las hierbas medicinales pueden contener docenas de principios activos, muchos de los cuales aún no se han aislado, estudiado ni tan siquiera identificado. Incluso es posible que algunas de estas sustancias trabajen juntas de forma sinérgica, por lo que no tendrían la misma actividad si se aislasen. Además, TABLA 11.3 la potencia de un fitofármaco puede variar dependiendo del modo de cultivo de la hierba, su recolección y su almacenaje. Últimamente se han realizado diversos intentos de estandarizar los fitofármacos empleando marcadores como el contenido de flavonas del ginkgo o el de lactonas del kava kava; algunas de estas estandarizaciones se enumeran en la tabla 11.3. Sin embargo, hasta que la ciencia sea capaz de conocer mejor estas sustancias, es mejor considerar que el principio activo de una hierba medicinal es la hierba en su conjunto y no simplemente una única sustancia química. La ● figura 11.1 recoge un ejemplo de los componentes y la estandarización del Ginkgo biloba. Estandarización de algunos extractos herbarios Hierba medicinal corteza de cáscara sagrada Estandarización heterósidos hidroxiantracénicos Porcentaje 20 fruto del palmito salvaje ácidos grasos y esteroles 80-90 hierba de equinácea purpúrea fenoles 4 hierba de San Juan hipericinas hiperforina 0,3-0,5 3-5 hoja de ginkgo flavoglucósidos lactonas 24-25 6 raíz de cardo mariano silimarina 80 raíz de ginseng ginsenósidos 20-30 rizoma de cimífuga racemosa glucósidos de triterpeno 2,5 rizoma de jengibre compuestos acres ⬎10 rizoma de kava kava kavalactonas 40-45 ADAMS 11 (107-116).indd 110 10/6/09 11:39:42 Capítulo 11 Fitoterapia y terapias alternativas A 111 B ● Figura 11.1 Dos etiquetas de Ginkgo biloba. Obsérvese la falta de estandarización en (A) 60 mg del extracto, 24% de flavoglucósidos de ginkgo y 6% de terpenos y en (B) 50:1 extracto de hoja de ginkgo, 24% de flavoglucósidos de ginkgo. Las dos fórmulas básicas de los fitofármacos son sólidas y líquidas. Las primeras incluyen píldoras, comprimidos y cápsulas elaboradas a partir de hierbas desecadas; otros productos sólidos son pomadas o ungüentos de administración tópica. Para la elaboración de las fórmulas líquidas se extraen los principios activos de la planta empleando disolventes como el agua, el alcohol o el glicerol; los líquidos resultantes se prepararán posteriormente en diversas concentraciones para su administración. Las diversas fórmulas líquidas de los fitofármacos se describen en la tabla 11.4. La ● figura 11.2 muestra distintas formas de presentación del Ginkgo biloba, un fitofármaco de uso habitual. deben esperar los mismos niveles de calidad en los fitofármacos, ya que estos productos están regulados por una ley mucho menos estricta, la Dietary Supplement Health and Education Act (DSHEA) de 1994. De acuerdo con esta ley, los «suplementos dietéticos» están específicamente excluidos de la Food, Drug, and Cos- 11.4 Normativa de los fitofármacos y los suplementos dietéticos Desde la aprobación de la Food, Drug, and Cosmetic Act de 1936, los estadounidenses esperan que todos los fármacos aprobados, de venta con y sin receta, hayan superado estrictos controles de seguridad antes de salir al mercado. Es más, se espera que se haya comprobado la eficacia de estos fármacos y que proporcionen los beneficios médicos declarados por el fabricante. Sin embargo, los estadounidenses no pueden ni TABLA 11.4 ● Figura 11.2 Tres formas de presentación del ginkgo: comprimidos, bolsas de té y extracto líquido. Fórmulas líquidas de fitofármacos Producto decocción Descripción hierbas frescas o desecadas que se hierven en agua durante 30-60 minutos hasta que la mayoría del líquido se ha evaporado; muy concentrado extracto extracción de los principios activos empleando disolventes orgánicos para conseguir un líquido o sólido muy concentrado; el disolvente puede retirarse o ser parte del producto final infusión hierbas frescas o desecadas que se mantienen sumergidas en agua caliente durante largos períodos, al menos 15 minutos; más fuerte que el té té hierbas frescas o desecadas que se mantienen sumergidas en agua caliente durante 5-10 minutos antes de la ingestión; práctico tintura los ingredientes activos se extraen manteniendo la hierba sumergida en alcohol; el alcohol se mantiene en el producto final ADAMS 11 (107-116).indd 111 10/6/09 11:39:43 112 Unidad 2 Farmacología y relación enfermero-paciente A B ● Figura 11.3 Etiqueta de la cimífuga racemosa: (A) etiqueta delantera con la declaración del beneficio terapéutico y (B) etiqueta trasera con la declaración de más beneficios terapéuticos y la exención de responsabilidad por parte de la FDA. metic Act. Los suplementos dietéticos son productos diseñados para reforzar o completar la dieta, tales como plantas medicinales, vitaminas, minerales u otros extractos o metabolitos que no estén ya reconocidos como fármacos por la FDA. Un punto fuerte de la legislación es que otorga a la FDA la capacidad de retirar del mercado cualquier producto que suponga un riesgo «significativo o poco razonable» para la población, al tiempo que exige que estos productos aparezcan claramente etiquetados como «suplementos dietéticos». La ● figura 11.3 muestra un ejemplo de una etiqueta de cimífuga racemosa. Desgraciadamente, la DSHEA tiene varios fallos importantes que se han traducido en una falta de estandarización en la industria de los suplementos dietéticos y en una menor protección para el consumidor. No existe obligación de someter los suplementos dietéticos a pruebas antes de comercializarlos. ● El fabricante no tiene que demostrar su eficacia. ● El fabricante no tiene que demostrar la seguridad del suplemento dietético; sin embargo, para retirarlo del mercado, el gobierno tiene que demostrar que el suplemento no es seguro. ● Los suplementos dietéticos deben reflejar que el producto no está diseñado para diagnosticar, tratar, curar ni prevenir una enfermedad; sin embargo, la etiqueta puede contener afirmaciones sobre el efecto del producto en la estructura y las funciones del organismo, como por ejemplo: ● Ayuda a reforzar el sistema inmunitario ● Reduce la ansiedad y el estrés ● Refuerza la función cardiovascular ● Ayuda a aliviar el dolor y la inflamación MediaLink MedLine for Herbal Products ● La DSHEA no regula la fidelidad de la etiqueta; el producto puede o no contener la sustancia referida en la cantidad declarada. ADAMS 11 (107-116).indd 112 11.5 Acciones farmacológicas y seguridad de los fitofármacos Una idea clave a recordar cuando se trata de terapias alternativas es que «natural» no siempre significa «mejor» o «seguro». No hay ninguna duda de que algunas plantas medicinales contienen principios químicos tan potentes como los medicamentos comercializados actualmente, e incluso tal vez más eficaces. Miles de años de experiencia, combinados con la investigación científica actual, han demostrado que algunos remedios herbarios tienen acciones terapéuticas. Sin embargo, el origen natural de una sustancia no la convierte en segura ni eficaz. Por ejemplo, la hiedra venenosa es natural pero, por supuesto, no es segura ni terapéutica. Por otra parte, los productos naturales no siempre suponen una mejora sobre las terapias convencionales en el tratamiento de ciertas enfermedades y, de hecho, pueden no tener ningún valor. Lo que es más, un paciente que sustituye un tratamiento médico establecido y efectivo por una terapia alternativa no probada puede retrasar su curación, sufrir efectos perjudiciales y poner en peligro su salud. Algunos fitofármacos contienen ingredientes que interactúan con los fármacos convencionales. Por ello, cuando se realiza la anamnesis, el profesional de enfermería debe preguntar sobre el uso de suplementos dietéticos. Asimismo, debe advertir a los pacientes que reciben medicamentos en los que existe posibilidad de desarrollar efectos adversos graves, como la insulina, la warfarina o la digoxina, que no deben tomar ningún fitofármaco ni suplemento dietético sin hablar primero con el médico. Las interacciones farmacológicas con algunas plantas medicinales se recogen en la tabla 11.5. Estas interacciones también se recogen, siempre que sea preciso, en los apartados de fármaco prototípico del texto. Otra precaución que debe considerarse con los productos naturales es la relativa a las reacciones alérgicas. La mayoría de los fitofármacos contienen una mezcla de ingredientes y es habitual encontrar docenas de sustancias químicas en tés e infusiones elaboradas con flores, hojas o raíces de plantas. Por tanto, los pacientes con alergias conocidas a ciertos alimentos o medicamentos deben consultar a su médico antes de comenzar a tomar 10/6/09 11:39:44 Capítulo 11 Fitoterapia y terapias alternativas TABLA 11.5 113 Interacciones habituales fármaco-planta medicinal Nombre común (científico) ajo (Allium sativum) Interactúa con ácido acetilsalicílico insulina AINE antidiabéticos orales warfarina Comentarios aumento del riesgo de hemorragia efecto hipoglucemiante añadido aumento del riesgo de hemorragia efecto hipoglucemiante añadido aumento del riesgo de hemorragia crisantemo de jardín (Tanacetum parthenium) ácido acetilsalicílico heparina AINE warfarina aumento del riesgo de hemorragia amiodarona esteroides anabolizantes ketoconazol metotrexato posible aumento de la hepatotoxicidad equinácea (Echinacea purpurea) ginkgo (Ginkgo biloba) antiepilépticos ácido acetilsalicílico heparina AINE antidepresivos tricíclicos warfarina posible reducción del efecto anticonvulsivo 冧 aumento del riesgo de hemorragia posible disminución del umbral de convulsión aumento del riesgo de hemorragia ginseng (Panax quinquefolius/ Eleutherococcus senticosus) depresores del SNC digoxina diuréticos insulina antidiabéticos orales warfarina potenciación de la sedación aumento de la toxicidad posible disminución del efecto diurético aumento del efecto hipoglucemiante aumento del efecto hipoglucemiante disminución del efecto anticoagulante hierba de San Juan (Hypericum perforatum) depresores del SNC ciclosporina efavirenz analgésicos opioides inhibidores de la proteasa inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina teofilina antidepresivos tricíclicos warfarina potenciación de la sedación posible disminución de los niveles de ciclosporina disminución de la actividad antirretrovírica aumento de la sedación disminución de la actividad antirretrovírica del indinavir posibilidad de presentar un síndrome serotoninérgico* disminución de la eficacia de la teofilina posibilidad de presentar un síndrome serotoninérgico* disminución del efecto anticoagulante jengibre (Zingiber officinalis) ácido acetilsalicílico heparina AINE warfarina aumento del riesgo de hemorragia kava kava (Piper methysticum) barbitúricos benzodiacepinas depresores del SNC levodopa/carbidopa fenotiacinas 冧 potenciación de la sedación empeoramiento de los síntomas de Parkinson aumento del riesgo e intensidad de reacciones diatónicas sello de oro (Hydrastis canadensis) diuréticos posible disminución del efecto diurético valeriana (Valeriana officinalis) barbitúricos benzodiacepinas depresores del SNC potenciación de la sedación *Síndrome serotoninérgico: cefalea, mareos, sudoración y agitación. Fuente: Modificado de www.prenhall.com/drugguides. ADAMS 11 (107-116).indd 113 10/6/09 11:39:45 114 Unidad 2 TABLA 11.6 Farmacología y relación enfermero-paciente Algunos suplementos especiales Nombre aceite de lino acidófilos Usos habituales reducción de los niveles de colesterol, potenciación de las funciones cerebrales y aumento de la agudeza visual gracias a la presencia de ácidos grasos omega-3 reducción de los niveles de colesterol, potenciación de las funciones cerebrales y aumento de la agudeza visual gracias a la presencia de ácidos grasos omega-3 mantenimiento de la salud intestinal aminoácidos coenzima Q10 condroitina DHEA (dihidroepiandrosterona) glucosamina isoflavona de soja síntesis de proteínas, fuerza muscular y resistencia prevención de cardiopatías y tratamiento antioxidante alivio de la artritis y otros problemas articulares potenciación de las funciones inmunitarias y la memoria alivio de la artritis y otros problemas articulares reducción del riesgo de ciertos tipos de cáncer metilsulfonilmetano (MSM) reducción de las reacciones alérgicas al polen y a los alimentos, alivio del dolor y la inflamación en la artritis y alteraciones similares aceite de pescado cualquier fitofármaco. Siempre es interesante tomar la mínima cantidad posible cuando se comienza un tratamiento fitoterápico, incluso por debajo de la dosis recomendada, para comprobar si aparecen alergias o cualquier otro efecto adverso. Los profesionales de enfermería tienen la obligación de conocer la información médica más actualizada en materia de fitofármacos, ya que es bastante probable que sus pacientes los utilicen para complementar los tratamientos convencionales. Debe aconsejarse a los pacientes que mantengan una actitud escéptica ante las afirmaciones que aparecen en las etiquetas de los suplementos dietéticos y que obtengan la información sanitaria de fuentes fiables. Los profesionales de enfermería no deben condenar nunca el empleo de terapias alternativas por parte del paciente, sino que deben apoyarlo y procurar entender los objetivos del paciente al tomar estos suplementos. A menudo el profesional sanitario tendrá que informar al paciente sobre el papel de las terapias de la MCA en el tratamiento de sus trastornos y discutir qué tratamiento o combinación de tratamientos le ayudará a alcanzar sus objetivos de salud. 11.6 Suplementos especiales Los suplementos especiales son productos dietéticos no herbarios que se emplean para mejorar una amplia variedad de funciones corporales. Constituyen un grupo diverso de sustancias obtenidas de fuentes vegetales y animales. Sus acciones son más específicas que las de los fitofármacos y suelen administrarse para una alteración determinada o un número limitado de trastornos. Los suplementos especiales más populares se enumeran en la tabla 11.6. En general, existe una razón legítima para el uso de suplementos especiales. Por ejemplo, la condroitina y la glucosamina son sustancias orgánicas naturales necesarias para el crecimiento y el mantenimiento de los cartílagos; los aminoácidos son las unidades de construcción de las proteínas del músculo, y los aceites de lino y de pescado contienen ácidos grasos omega-3 que han demostrado su eficacia en la reducción del riesgo de cardiopatía en algunos pacientes. Al igual que ocurre con los fitofármacos, la relación entre la mayoría de los suplementos especiales y sus supuestos beneficios no está clara. En algunos casos, el cuerpo ya posee la sustancia en una cantidad suficiente y es posible que la ingesta de cantidades adicionales no reporte ningún beneficio. En otros casos, el suplemento se comercializa para tratar trastornos ante los que no ha demostrado ser efectivo. La buena noticia es que estas sustancias no suelen ser perjudiciales, salvo que se tomen en grandes cantidades. Sin embargo, la mala noticia es que pueden darle al paciente falsas esperanzas de una cura sencilla para enfermedades crónicas como las cardiopatías o el dolor en la artrosis. Al igual que ocurre con los fitofármacos, el profesional sanitario debe aconsejar al paciente que se muestre escéptico ante las afirmaciones sobre el empleo de estos suplementos. REVISIÓN DEL CAPÍTULO CONCEPTOS CLAVE Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado con el mismo número dentro del capítulo para su revisión. 11.1 La medicina complementaria y alternativa comprende terapias y métodos curativos muy diversos empleados por muchos individuos para prevenir la enfermedad y la autocuración. 11.2 Los productos naturales a base de plantas se han estado usado como medicinas durante miles de años. ADAMS 11 (107-116).indd 114 11.3 Los fitofármacos están disponibles en diversas formulaciones, algunas contienen extractos estandarizados y otras contienen la hierba completa. 11.4 Los fitofármacos y los suplementos dietéticos están regulados por la Dietary Supplement Health and Education Act 10/6/09 11:39:46 Capítulo 11 Fitoterapia y terapias alternativas de 1994, que no exige la comprobación de la seguridad ni la eficacia del producto antes de su comercialización. 11.5 Los productos naturales pueden tener actividad farmacológica y provocar efectos adversos, incluyendo interacciones significativas con los medicamentos prescritos. 115 11.6 Los suplementos especiales son productos dietéticos no herbarios que se emplean para mejorar una amplia variedad de funciones corporales. Al igual que los fitofármacos, la mayoría de ellos no se someten a estudios científicos y controlados. PREGUNTAS DE REVISIÓN DEL NCLEXRN® 1 Durante la anamnesis, el profesional de enfermería averigua que el paciente está tomando suplementos fitoterápicos. ¿Qué implicaciones tiene esta información para el tratamiento del paciente? 1. No es importante ya que los fitofármacos son productos naturales y no suponen riesgo para el paciente. 2. Estos productos son un complemento adecuado del tratamiento convencional. 3. El profesional de enfermería debe vigilar la aparición de reacciones alérgicas en el paciente. 4. Los fitofármacos pueden interactuar con los medicamentos prescritos y afectar a su acción. 2 ¿Cuál de los siguientes puntos debe incluirse en la educación de un paciente que planea tomar fitofármacos para garantizar su seguridad? 1. Comience el tratamiento con la menor cantidad posible, incluso por debajo de la dosis recomendada, para comprobar si aparecen alergias u otros efectos adversos. 2. Lea las etiquetas para conocer la composición del producto. 3. Consulte los ensayos clínicos antes de utilizar los productos. 4. Lea la etiqueta para averiguar en el tratamiento y la curación de qué enfermedades o trastornos ha demostrado eficacia el producto. 4 Un paciente que recibe tratamiento con warfarina afirma usar crisantemo de jardín. El profesional de enfermería debe vigilar la aparición en el paciente de: 1. 2. 3. 4. Hepatotoxicidad. Aumento de la coagulación. Disfunción renal. Aumento del riesgo de hemorragia. 5 Un paciente que ha estado usando sertralina hidrocloruro y acaba de añadir hierba de San Juan para la depresión acude al servicio de urgencias. El profesional de enfermería reconoce los signos y síntomas del síndrome serotoninérgico como (seleccione todas las correctas): 1. 2. 3. 4. 5. Cefalea. Mareos. Agitación. Pérdida de peso. Sudoración. 3 El paciente afirma que ha estado usando el fitofármaco palmito salvaje. El profesional de enfermería sabe que este suplemento suele usarse para tratar: 1. El insomnio. 2. Problemas urinarios relacionados con la hipertrofia prostática. 3. Síntomas menopáusicos. 4. Infección urinaria. PREGUNTAS DE PENSAMIENTO CRÍTICO 1. Una paciente de 44 años que ha sobrevivido a un cáncer de mama está a tratamiento con 20 mg de tamoxifeno VO diarios. Desde que recibe quimioterapia, no ha tenido menstruación, por lo que está preocupada por la menopausia y se plantea la posibilidad de usar un producto a base de soja como una forma de restitución hormonal natural. ¿Qué debería aconsejarle el profesional de enfermería? 2. Un paciente de 62 años se está recuperando de un infarto de miocardio y recibe un tratamiento con un anticoagulante, la warfarina, y un antiarrítmico, la digoxina. Le comenta a su mujer la posibilidad de comenzar a tomar ajo, para ayudar a redu- ADAMS 11 (107-116).indd 115 cir su nivel de lípidos en sangre, y ginseng, porque ha oído que ayuda en la arteriopatía coronaria. Comente los posibles peligros que supone el uso de ajo y ginseng en este paciente. 3. Un paciente ha estado tomando hierba de San Juan para los síntomas de la depresión. Actualmente tiene programada una intervención quirúrgica. ¿Qué información importante debe comunicarse al paciente en el preoperatorio? Véanse en el apéndice D las respuestas y razones de todas las actividades. 10/6/09 11:39:46 116 Unidad 2 Farmacología y relación enfermero-paciente www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 11» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. PRENTICE HALL NURSING MEDIALINK DVD-ROM ■ ■ Audio Glossary NCLEX-RN® Review ADAMS 11 (107-116).indd 116 COMPANION WEBSITE NCLEX-RN® Review Case Study: Alternative therapies ■ Challenge Your Knowledge ■ ■ 10/6/09 11:39:46 CAPÍTULO 12 Abuso de sustancias FÁRMACOS CONTEMPLADOS: SUSTANCIAS DE ABUSO DEPRESORES DEL SNC Sedantes e hipnóticos Barbitúricos Benzodiacepinas Opiáceos Etanol CANNABINOIDES Marihuana ALUCINÓGENOS LSD Otros alucinógenos ESTIMULANTES DEL SNC Anfetaminas y metilfenidato Cocaína Cafeína NICOTINA OBJETIVOS Después de leer este capítulo, el estudiante será capaz de: 1. Explicar las causas de la adicción. 2. Comparar y diferenciar la dependencia física y psicológica. 3. Comparar los síndromes de abstinencia de las distintas clases de sustancias de abuso. 4. Explicar cómo el profesional de enfermería puede reconocer la tolerancia de los pacientes a un fármaco. 5. Explicar las principales características del abuso, la dependencia y la tolerancia derivadas del consumo de las siguientes sustancias: alcohol, nicotina, marihuana, alucinógenos, estimulantes del SNC, sedantes y opiáceos. 6. Describir el papel del profesional de enfermería en la administración de cuidados a individuos que consumen sustancias de abuso. www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 12» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. ADAMS 12 (117-128).indd 117 15/6/09 10:07:20 118 Unidad 2 Farmacología y relación enfermero-paciente TÉRMINOS CLAVE abuso de sustancias página 118 adicción página 118 benzodiacepinas página 121 dependencia física página 119 dependencia psicológica página 119 drogas de diseño página 118 formación reticular página 124 opiáceos página 121 psicodélicos página 123 sedantes página 121 síndrome de abstinencia página 119 tetrahidrocannabinol (THC) página 122 tolerancia página 120 tolerancia cruzada página 121 trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) página 124 E l abuso de sustancias es el consumo de una sustancia en una forma que se desvía de las normas aceptadas por una determinada cultura o sociedad; esta conducta tiene un tremendo impacto económico, social y sanitario. A lo largo de la historia, los individuos han consumido tanto sustancias naturales como fármacos para mejorar el rendimiento, favorecer la relajación, modificar el estado psicológico o simplemente para encajar en el grupo. Aunque los términos abuso de drogas y abuso de sustancias se usan en ocasiones indistintamente, se prefiere el segundo, ya que muchos de estos productos son medicamentos o fármacos legales. 12.1 Introducción al abuso de sustancias Las sustancias de abuso pertenecen a diversas clases de sustancias químicas. Aunque tienen escasas similitudes estructurales, comparten la capacidad de influir en el sistema nervioso, especialmente en el cerebro. Algunas sustancias, como el opio, la marihuana, la cocaína, la nicotina, la cafeína y el alcohol, se obtienen de fuentes naturales, mientras que otras son drogas de diseño o sintéticas, elaboradas en laboratorios ilegales con el único propósito de obtener beneficios del tráfico de drogas. Aunque la población suele asociar el abuso de sustancias con las drogas, no es necesariamente así: el alcohol y la nicotina son las sustancias de abuso más habituales. Entre las sustancias de abuso legales encontramos medicamentos, como el metilfenidato o la petidina, o anestésicos, como la ketamina y el gamma-hidroxibutirato (GHB); los esteroides anabolizantes son otros medicamentos legales de los que suelen abusar los atletas. Entre las sustancias legales que pueden adquirirse sin receta se incluyen las sustancias volátiles como aerosoles o disolventes. Finalmente, son ejemplos de sustancias de abuso ilegales la marihuana, la heroína (opiáceos) y los alucinógenos como la dietilamida de ácido lisérgico (LSD) y el clorhidrato de fenciclidina (PCP). Varios fármacos que en su momento se emplearon de forma terapéutica son ahora ilegales debido a su alto potencial adictivo. Así, el empleo de la cocaína como anestésico local era habitual hace tiempo; sin embargo, hoy en día prácticamente toda la cocaína adquirida por los consumidores se obtiene de forma ilegal. El LSD, actualmente ilegal, se empleaba en los años cuarenta y cincuenta en psicoterapia. La fenciclidina era un anestésico popular en los años sesenta, pero se retiró del mercado en 1965 debido a que los pacientes referían alucinaciones, delirios y ansiedad tras recuperarse de la anestesia. Muchas de las anfetaminas empleadas como broncodilatadores se retiraron en los años ochenta tras la notificación de episodios psicóticos. 12.2 Componentes psicosociales y neurobiológicos de la toxicomanía La adicción hace referencia a un deseo irrefrenable que lleva a un individuo al consumo repetido de un fármaco, a pesar de las graves consecuencias para su salud y sus relaciones sociales. Es imposible predecir con seguridad si un individuo desarrollará una adicción; los intentos por predecir la tendencia adictiva de un individuo empleando perfiles psicológicos o marcadores genéticos no han mostrado ningún éxito. El abuso de sustancias depende de la interacción de múltiples y complejas variables. Estas variables se centran en las siguientes categorías: Factores relacionados con la droga o sustancia: coste, disponibilidad, dosis, vía de administración (p. ej., oral, IV o inhalada), velocidad de inicio/finalización de la acción y duración del consumo. ● Factores relacionados con el consumidor: factores genéticos (p. ej., enzimas metabólicas, tolerancia innata), tendencia a un comportamiento temerario, experiencia previa con los fármacos o presencia de una enfermedad que precise un fármaco regulado. ● Factores ambientales: normas sociales o comunitarias, modelos sociales, influencias de sus semejantes y oportunidades educativas. ● En el caso de los fármacos legales, la adicción puede tener su origen en una necesidad legítima de recibir farmacoterapia. Por ejemplo, los analgésicos opioides pueden ADAMS 12 (117-128).indd 118 10/6/09 11:40:04 Capítulo 12 Abuso de sustancias 119 Abuso de sustancias en EE. UU. El potencial adictivo de una sustancia está relacionado con la dificultad de interrumpir el consumo reiterado de la misma. Cuando un individuo experimenta un deseo irresistible de consumir un fármaco y no puede evitarlo, este trastorno se conoce como dependencia y puede clasificarse en dos categorías: dependencia física y dependencia psicológica. La dependencia física hace referencia a un estado físico alterado como consecuencia de la adaptación del sistema nervioso al uso repetido de una sustancia. Con el tiempo, las células del organismo se acostumbran a la presencia de esta sustancia externa y la interrupción de su administración lleva a la aparición de signos físicos de malestar conocidos como síndrome de abstinencia. La administración de dosis repetidas de opiáceos, como la morfina o la heroína, puede producir dependencia física con bastante rapidez, especialmente cuando se administran por vía intravenosa. El alcohol, los sedantes, algunos estimulantes y la nicotina son otros ejemplos de sustancias cuyo uso prolongado puede producir fácilmente dependencia física. Por el contrario, la dependencia psicológica no provoca signos de malestar físico cuando se interrumpe la administración de la sustancia; sin embargo, el consumidor siente un deseo irresistible de continuar usando el producto a pesar de las obvias consecuencias negativas a nivel económico, físico o social. Este intenso anhelo puede estar asociado al entorno doméstico del paciente o a los contactos sociales. El fuerte anhelo psicológico por una sustancia puede continuar durante meses e incluso años y a menudo es el responsable de las recaídas durante el tratamiento de una toxicomanía y del retorno al comportamiento adictivo. El desarrollo de la dependencia psicológica suele precisar dosis relativamente altas durante un tiempo prolongado, como ocurre con la marihuana o los ansiolíticos; sin embargo, puede desarrollarse rápidamente, incluso después de un solo uso, por ejemplo con el crack, una forma de cocaína barata y potente. ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Veintiocho millones de estadounidenses han consumido drogas al menos una vez. Durante el año académico 2000-2001, el 25% de los alumnos de instituto consumían algún tipo de droga, al menos, una vez al mes. Se estima que 2,4 millones de estadounidenses han consumido heroína en algún momento de su vida. Alrededor de uno de cada cinco estadounidenses ha vivido con un alcohólico durante su infancia. Los hijos de padres alcohólicos tienen cuatro veces más posibilidades de convertirse en alcohólicos que los niños de padres no alcohólicos. El alcohol es un factor importante en el 68% de los homicidios involuntarios, el 54% de los asesinatos, el 48% de los robos con violencia y el 44% de los allanamientos. En el año 2003, 7,2 millones de jóvenes de entre 12 y 17 años habían bebido alcohol al menos una vez, con cifras similares en chicos y chicas. La sobredosis de barbitúricos está presente en casi un tercio de las muertes relacionadas con fármacos. En el año 2003, el 36% de los alumnos de 10.° grado (15-16 años) y el 46% de los alumnos de 12.° grado (17-18 años) afirmaban consumir marihuana o hachís. En el año 2003, el 7,7% de los estudiantes del último curso de instituto afirmaban consumir cocaína, por encima del 5,9% de 1994. En el año 2002, 2 millones de estadounidenses consumían cocaína mensualmente; unos 567.000 consumían crack. Aproximadamente el 70% de la cocaína que entra en EE. UU. lo hace desde Colombia a través del sur de Florida. En el año 2003, el 16% de los estudiantes de 8.° grado (13-14 años) y el 11% de los estudiantes de 12.° grado confirmaban la inhalación de sustancias volátiles. En el año 2002, el 30% de todos los estadounidenses eran fumadores, lo que incluía el 25% de los individuos de 12 a 25 años. En el año 2003, el 43% de los estudiantes de 10.° grado y el 54% de los de 12.° grado afirmaban haber probado los cigarrillos. El 8% de los estudiantes de 12.° grado consumían, al menos, la mitad de un paquete al día. En el año 2003, el 8% de los estudiantes de 12.° grado referían el consumo de éxtasis (MDMA). El LSD es una de las drogas más potentes que se conocen; 25-150 mcg ya constituyen una dosis. En el año 2003, casi el 9% de los estudiantes de 12.° grado afirmaban consumir LSD. pautarse para el alivio del dolor o los sedantes para los trastornos del sueño. Estos fármacos pueden llevar a experiencias positivas, como el alivio del dolor o la conciliación del sueño, que los pacientes quieren repetir tras la finalización del tratamiento. Existe la creencia errónea, incluso entre los propios profesionales sanitarios, de que el empleo, con fines terapéuticos, de los fármacos regulados lleva a un gran número de adicciones. Sin embargo, la realidad es que los fármacos pautados raramente causan adicción cuando se usan de acuerdo con los protocolos médicos establecidos. El riesgo de adicción a los medicamentos está relacionado fundamentalmente con la dosis y la duración del tratamiento. Por tanto, los medicamentos con potencial adictivo suelen pautarse a la dosis mínima efectiva y durante el período de tiempo más corto necesario para tratar el problema médico. Los profesionales de enfermería deberán administrar estos medicamentos según la pauta precisa para el alivio de los síntomas sin albergar un miedo injustificado de ocasionar una dependencia. Tal y como se menciona en los capítulos 1 y 2 , se han aprobado numerosas leyes en un intento de limitar la adicción y el abuso de sustancias. ADAMS 12 (117-128).indd 119 National Institute of Drug Abuse and Applied Studies, Substance Abuse, and Mental Health Statistics 12.3 Dependencia física y psíquica MediaLink I NFORMACIÓN FARMACOLÓGICA 12.4 Síndrome de abstinencia Una vez que el individuo desarrolla dependencia física, la interrupción de la administración de la sustancia llevará a un síndrome de abstinencia. Los síntomas de este síndrome pueden ser especialmente intensos en aquellos individuos físicamente dependientes del alcohol y los sedantes, por lo que es más conveniente llevar a cabo el proceso de deshabituación de estas sustancias en un centro de desintoxicación. La tabla 12.1 recoge algunos ejemplos de los síndromes de abstinencia que se experimentan con las distintas sustancias de abuso. Se pueden emplear fármacos para reducir la intensidad de los síntomas de este síndrome. Así, la abstinencia del alcohol puede tratarse con una benzodiacepina de acción corta, como el oxacepam, y la abstinencia de opiáceos puede tratarse con metadona. Los síntomas de la abstinencia de nicotina pueden aliviarse con un tratamiento de sustitución aplicado en forma de parches o chicles de nicotina. Sin embargo, no existe un tratamiento farmacológico específico para la abstinencia de los estimulantes del SNC, los alucinógenos, la marihuana ni las sustancias volátiles. El abuso crónico de sustancias lleva a los individuos a adaptar su situación y su entorno, incorporando el contacto social con otros consumidores de la misma droga. Los consumidores tienden a reiniciar el comportamiento adictivo cuando se reincorporan al entorno de individuos adictos a la sustancia. Por ello, los orientadores suelen animar a los individuos a evitar la relación con antiguos contactos sociales o con otros consumi- 10/6/09 11:40:04 120 Unidad 2 TABLA 12.1 Farmacología y relación enfermero-paciente Síntomas de abstinencia de ciertas sustancias y sus características Sustancia alcohol Efectos físicos y psicológicos temblores, fatiga, ansiedad, cólicos abdominales, alucinaciones, confusión, convulsiones y delirio Signos de toxicidad somnolencia extrema, depresión intensa del SNC, reflejos disminuidos y depresión respiratoria Características de la dependencia dependencia psicológica de moderada a alta; signos físicos de abstinencia de moderados a extremos barbitúricos insomnio, ansiedad, debilidad, cólicos abdominales, temblores, anorexia, convulsiones, reacciones cutáneas de hipersensibilidad, alucinaciones y delirio depresión intensa del SNC, temblores, diaforesis, vómitos, cianosis, taquicardia y respiración de Cheyne-Stokes dependencia psicológica de moderada a alta; signos físicos de abstinencia de moderados a extremos benzodiacepinas insomnio, inquietud, dolor abdominal, náuseas, hipersensibilidad a la luz y al ruido, cefalea, fatiga o fasciculaciones somnolencia, confusión, reflejos disminuidos y coma dependencia psicológica elevada; signos físicos más leves cocaína y anfetaminas depresión, ansiedad, fatiga extrema y hambre arritmias, letargo, palidez cutánea y psicosis dependencia psicológica elevada; signos físicos más leves alucinógenos poco frecuentes; dependen del fármaco específico ataques de pánico, confusión, visión borrosa, aumento de la presión arterial y estado psicótico dependencia psicológica de moderada a alta; posibles flashbacks marihuana irritabilidad, inquietud, insomnio, temblores, escalofríos o pérdida de peso euforia, paranoia, ataques de pánico, alucinaciones o estado psicótico dependencia psicológica alta; signos de dependencia física escasos o ausentes nicotina irritabilidad, ansiedad, inquietud, cefaleas, aumento del apetito, insomnio, incapacidad para concentrarse o descenso del ritmo cardíaco y la presión arterial palpitaciones, taquiarritmias, confusión, depresión o convulsiones dependencia psicológica alta; signos físicos de abstinencia extremos opiáceos sudoración excesiva, inquietud, midriasis, agitación, carne de gallina, temblores, bostezos violentos, aumento del ritmo cardíaco y de la presión arterial, náuseas y vómitos, cólicos y dolor abdominal, espasmos musculares con movimientos de patada y pérdida de peso depresión respiratoria, cianosis, somnolencia extrema y coma dependencia psicológica alta; signos de dependencia física de diversa magnitud MediaLink The Temptation of Steroids dores de sustancias, con objeto de reducir las posibilidades de recaída. El establecimiento de nuevos contactos sociales como resultado de la asociación a grupos de autoayuda como Alcohólicos Anónimos ayuda a algunos individuos en la transición hacia una vida libre de drogas. traer las pupilas. El paciente suele soportar mejor los efectos secundarios molestos de los fármacos, como la sedación causada por los antihistamínicos, si sabe que desarrollará tolerancia a estos rápidamente. Una vez que se desarrolla tolerancia a una sustancia, esta tolerancia se muestra también ante fármacos similares; este 12.5 Tolerancia La tolerancia es un estado biológico resultado de la adaptación del cuerpo a una sustancia tras su administración repetida, es decir, que con el paso del tiempo son necesarias dosis más altas de la sustancia para producir el mismo efecto inicial. Por ejemplo, cuando se inicia la farmacoterapia, una dosis de 2 mg de un sedante puede ser eficaz para inducir el sueño. Sin embargo, tras recibir este medicamento durante varios meses, pueden ser necesarios 4 mg o incluso 6 mg para conciliar el sueño. El desarrollo de tolerancia es habitual con el empleo de sustancias que actúan sobre el sistema nervioso. Se debe considerar la tolerancia como una consecuencia natural del uso continuado de un fármaco y no la evidencia de una adicción o un abuso de sustancias. La tolerancia no se desarrolla a la misma velocidad para todas las acciones del fármaco. Por ejemplo, los pacientes suelen desarrollar tolerancia a las náuseas y los vómitos producidos por los analgésicos opioides tras unas pocas dosis; la tolerancia a los cambios de humor producidos por estos fármacos y a su capacidad para aliviar el dolor se desarrolla más lentamente, pero puede llegar a ser completa. Por otra parte, nunca se desarrolla tolerancia a la capacidad del fármaco para con- ADAMS 12 (117-128).indd 120 CONSIDERACIONES ESPECIALES Abuso de sustancias volátiles inhaladas en niños y adolescentes Son muchos los padres que manifiestan su preocupación ante la posibilidad de que sus hijos fumen tabaco o marihuana o se enganchen al crack o a las anfetaminas. Sin embargo, pocos padres son conscientes de que las sustancias de abuso más habituales están al alcance de sus hijos en sus propias casas. La inhalación de sustancias volátiles, comúnmente denominada esnifar, es más frecuente en niños de 10 a 12 años y va disminuyendo con la edad; uno de cada cinco niños de 8.° grado lo ha practicado en algún momento. Se puede esnifar prácticamente cualquier compuesto orgánico, incluyendo quitaesmalte, pintura en espray, pegamento doméstico, liquido corrector, propano, gasolina e incluso los propulsores de la nata montada. Estas sustancias pueden obtenerse en el propio domicilio, en tiendas o en el lugar de trabajo. Además, no son caras, son legales y pueden usarse en cualquier momento y lugar. Una única exposición puede provocar la muerte del niño o un daño cerebral, que puede manifestarse como habla dificultosa o lenta, temblores, pérdida de memoria o cambios de personalidad. El profesional de enfermería que trabaja con pacientes pediátricos debe ser consciente de la práctica común de este tipo de actividades y advertir a los padres para que mantengan las sustancias volátiles bajo estrecha vigilancia. 10/6/09 11:40:05 Capítulo 12 Abuso de sustancias fenómeno se denomina tolerancia cruzada. Por ejemplo, un heroinómano mostrará tolerancia a los efectos analgésicos de otros opiáceos como la morfina o la petidina. Los pacientes que hayan desarrollado tolerancia al alcohol mostrarán tolerancia a otros depresores del SNC como los barbitúricos, las benzodiacepinas o algunos anestésicos generales. Esto tiene importantes implicaciones clínicas para el profesional de enfermería, ya que será necesario ajustar adecuadamente las dosis de estos medicamentos relacionados para obtener el máximo beneficio terapéutico. A menudo se confunden los términos inmunidad y resistencia con tolerancia. En realidad, estos términos hacen referencia al sistema inmunitario y a las infecciones y no deben intercambiarse con tolerancia. Por ejemplo, los microorganismos se hacen resistentes a los efectos de un antibiótico; no tolerantes. Los pacientes desarrollan tolerancia a los efectos de los analgésicos; no resistencia. 12.6 Abuso de depresores del sistema nervioso central Los depresores del SNC son un grupo de fármacos que provocan sedación o relajación en el paciente. Entre los fármacos de este grupo se incluyen los barbitúricos, los hipnóticos no barbitúricos, las benzodiacepinas, el alcohol y los opiáceos. Aunque la mayoría de estas sustancias son legales, están reguladas debido a su potencial adictivo. SEDANTES E HIPNÓTICOS Los sedantes, también conocidos como tranquilizantes, están indicados para trastornos del sueño y determinadas formas de epilepsia. Las dos clases principales de sedantes son los barbitúricos y los hipnóticos no barbitúricos, cuyas acciones, indicaciones, perfiles de seguridad y potencial adictivo son prácticamente equivalentes. La dependencia física, la dependencia psicológica y la tolerancia se desarrollan cuando estas sustancias se toman durante largos períodos de tiempo a elevadas dosis (capítulo 2 ). Los pacientes pueden lograr el consumo excesivo de estos fármacos falsificando recetas o compartiendo la medicación entre amigos. Los sedantes se suelen combinar con otras drogas de abuso, como los estimulantes del SNC o el alcohol. Los adictos suelen alternar las anfetaminas, que les mantienen despiertos durante varios días, y los barbitúricos, que les ayudan a relajarse y conciliar el sueño. Muchos sedantes tienen una acción de duración larga; dependiendo del fármaco específico, sus efectos pueden llegar a durar un día entero. El consumidor habitual puede tener una apariencia apagada y apática y su consumo en dosis más elevadas provoca síntomas similares a la intoxicación etílica, con disartria e incoordinación motora. Entre los barbitúricos de abuso habituales se encuentran el pentobarbital, el amobarbital, el secobarbital y la combinación de los dos últimos. El uso terapéutico de los barbitúricos y de los hipnóticos no barbitúricos ha disminuido de forma notable en los últimos 20 años. El uso de los barbitúricos en los trastornos del sueño se discute en el capítulo 14 y su uso en la epilepsia se presenta en el . capítulo 15 Las sobredosis de barbitúricos y de hipnóticos no barbitúricos son extremadamente peligrosas, pudiendo ser mortales en el caso de los barbitúricos. Ambos tipos de fármacos deprimen el centro respiratorio localizado en el cerebro, de forma que el afectado puede dejar de respirar o caer en un estado de ADAMS 12 (117-128).indd 121 121 coma. El síndrome de abstinencia de estos fármacos presenta síntomas similares a los del síndrome de abstinencia del alcohol y es potencialmente mortal. Las benzodiacepinas son otro grupo de depresores del SNC con potencial adictivo. Constituyen una de las clases de fármacos pautada con mayor frecuencia y han sustituido en gran medida a los barbitúricos para determinadas alteraciones. Su ), aunque principal indicación es la ansiedad (capítulo 14 también se emplean en la prevención de convulsiones (capítu) y como relajantes musculares (capítulo 21 ). lo 15 Entre las benzodiacepinas habituales se incluyen el alprazolam, el diacepam, el temacepam, el triazolam y el midazolam. Aunque se prescriben con frecuencia, el abuso de benzodiacepinas no es habitual. Los individuos que abusan de estas sustancias pueden parecer despreocupados, ausentes, soñolientos o desorientados. La muerte secundaria a una sobredosis es poco frecuente, incluso con dosis elevadas, salvo que se combinen con otras sustancias como el alcohol, la cocaína o la heroína con intención de potenciar sus efectos. El síndrome de abstinencia de las benzodiacepinas es más leve que el de los barbitúricos o el alcohol. OPIÁCEOS Los opiáceos, también conocidos como analgésicos opioides, se prescriben para el dolor intenso, la tos persistente y la diarrea. Dentro de los opiáceos se incluyen sustancias naturales obtenidas de las semillas verdes de la amapola, como el opio, la morfina y la codeína, así como fármacos sintéticos como el propoxifeno, la petidina, la oxicodona, el fentanilo, la metadona y la heroína. Los efectos terapéuticos de los opiáceos se discuten en profundidad en el capítulo 18 . Los efectos de los opiáceos orales comienzan en los 30 minutos siguientes a la administración y pueden durar más de un día. Las formas parenterales producen efectos inmediatos, incluyendo la intensa y breve euforia que buscan los heroinómanos. Los individuos experimentan una amplia gama de efectos sobre el SNC, desde un placer intenso hasta una ralentización de las actividades corporales y una profunda sedación. Los signos de su consumo incluyen miosis, un aumento del umbral de dolor y depresión respiratoria. La adicción a los opiáceos puede instaurarse rápidamente y la abstinencia puede desencadenar síntomas intensos. Aunque extremadamente desagradable, la abstinencia de estas sustancias no es potencialmente mortal, a diferencia de la abstinencia de los barbitúricos. La adicción a los opiáceos se trata en ocasiones con un opioide, la metadona, que, aunque con potencial adictivo, no produce el mismo grado de euforia que otros opiáceos y sus efectos son de mayor duración. Así, en los heroinómanos se sustituye la heroína por metadona para evitar los desagradables síntomas de la abstinencia. Desde que la metadona se administra de forma oral, los pacientes ya no están expuestos a los graves riesgos asociados al consumo intravenoso de drogas, como la hepatitis o el sida. En ocasiones, los pacientes deben tomar una dosis de mantenimiento de metadona durante toda la vida. Aunque la abstinencia de esta sustancia es más prolongada que la de la heroína o la morfina, sus síntomas son menos intensos. ETANOL El etanol, comúnmente conocido como alcohol, es una de las sustancias de abuso más habituales. El alcohol es una sustancia legal para los adultos, que se puede obtener fácilmente en forma de cerveza, vino o licor. Las consecuencias económicas, 10/6/09 11:40:05 MediaLink Alcohol Poisoning and Toxicity 122 Unidad 2 Farmacología y relación enfermero-paciente sociales y físicas del alcoholismo son abrumadoras. No obstante, y a pesar de que su consumo mantenido tiene una gran cantidad de consecuencias negativas, se ha descubierto que el consumo diario de pequeñas cantidades de alcohol reduce el riesgo de accidentes cerebrovasculares e infartos. El alcohol se clasifica como depresor del SNC, ya que ralentiza la región del cerebro responsable del estado de alerta y de la vigilia. Esta sustancia atraviesa con facilidad la barrera hematoencefálica, por lo que sus efectos comienzan a observarse unos 5-30 minutos después de su consumo. Estos efectos son directamente proporcionales a la cantidad consumida e incluyen relajación, sedación, trastornos de memoria, pérdida de la coordinación motora, menor capacidad de razonamiento y mayor desinhibición. El alcohol también confiere al aliento un olor característico y aumenta el flujo sanguíneo en ciertas áreas cutáneas, provocando rubor facial, mejillas sonrosadas o nariz roja. Aunque estos síntomas se pueden reconocer con facilidad, el profesional de enfermería debe ser consciente de que otras sustancias y trastornos pueden provocar efectos similares; por ejemplo, muchos ansiolíticos, sedantes y antidepresivos pueden causar somnolencia, problemas de memoria y pérdida de la coordinación motora, y algunos colutorios contienen alcohol y confieren al aliento un olor alcohólico. Durante la valoración, el enfermero cualificado tendrá en cuenta estos factores antes de confirmar el consumo de alcohol. La presencia de alimentos en el estómago ralentiza la absorción del alcohol y, por tanto, retrasa el inicio de su acción. Por el contrario, el metabolismo, o la bioinactivación del alcohol por el hígado, tiene lugar a un ritmo constante y lento que no se ve afectado por la presencia de alimentos. La tasa metabólica media es de alrededor de 15 mL/h, el equivalente práctico a una bebida alcohólica cada hora. Si se consume a una velocidad mayor, el alcohol se acumulará en la sangre y aumentará su efecto depresor sobre el cerebro. La intoxicación etílica aguda producirá vómitos, hipotensión intensa, insuficiencia respiratoria y coma; el resultado de muerte no es infrecuente. El profesional de enfermería informará al paciente de que nunca debe combinar el consumo de alcohol con otros depresores del SNC, ya que tienen un efecto acumulativo, lo que puede llevar a sedación profunda y coma. El consumo crónico de alcohol produce tanto dependencia física como psicológica, además de un gran número de efectos adversos sobre la salud. El órgano más afectado por el consumo excesivo y mantenido de alcohol es el hígado. Así, el alcoholis- NATUROPATÍA Cardo mariano para la hepatopatía alcohólica El consumo excesivo de alcohol, así como de algunos psicofármacos, daña el hígado. La silimarina, el principio activo del cardo mariano (Silybum marianum) ha demostrado tener cualidades hepatoprotectoras. Los estudios han demostrado que esta sustancia es capaz de neutralizar los efectos del alcohol y estimular la regeneración del hígado; actúa como un antioxidante al combinarse fácilmente con los radicales libres, y se han demostrado también sus propiedades antiinflamatorias y anticarcinógenas (Song y cols., 2006; Fraschini, Demartini y Esposti, 2002). El cardo mariano puede potenciar la eficacia del ácido acetilsalicílico, lo que aumentará el riesgo de hemorragia. Esta planta también interactúa con fármacos antineoplásicos: algunos estudios apuntan a que potencia los efectos antitumorales del cisplatino y la doxorrubicina, mientras que otros coinciden en que reduce el efecto del cisplatino y la ifosfamida. El cardo mariano crece en Norteamérica, desde México hasta Canadá. ADAMS 12 (117-128).indd 122 mo es una causa habitual de cirrosis, un trastorno debilitante y a menudo mortal en el que el hígado no puede llevar a cabo sus funciones vitales adecuadamente. La hepatopatía provoca anomalías en la coagulación sanguínea y déficits nutricionales y aumenta la sensibilidad del paciente a los efectos de todos los medicamentos metabolizados por el hígado. Por tanto, en los pacientes alcohólicos, el profesional de enfermería debe comenzar el tratamiento con dosis menores para poder evaluar los efectos adversos de la medicación. El síndrome de abstinencia alcohólica es intenso y puede ser potencialmente mortal. El empleo de antiepilépticos para el tratamiento de este síndrome se discute en el capítulo 15 . El tratamiento a largo plazo del alcoholismo incluye orientación sobre las conductas y los grupos de autoayuda como Alcohólicos Anónimos. Puede administrarse disulfiram, que inhibe la acetaldehidodeshidrogenasa, la enzima que metaboliza el alcohol, para evitar recaídas. Si el paciente consume alcohol durante el tratamiento con disulfiram desarrolla, en los siguientes 5-10 minutos, síntomas violentos que incluyen cefalea, disnea, náuseas y vómitos, así como otros síntomas desagradables. Esta sustancia es eficaz únicamente en pacientes altamente motivados, ya que el éxito de la farmacoterapia depende exclusivamente del cumplimiento terapéutico del paciente. La hipersensibilidad al alcohol puede prolongarse hasta 2 semanas tras suspender el tratamiento con disulfiram. Esta sustancia, categorizada como fármaco X para el embarazo, no debe administrarse nunca en pacientes embarazadas. Además del disulfiram, disponemos del acamprosato cálcico, un fármaco aprobado por la FDA para mantener la abstinencia en pacientes con alcoholismo. Los estudios que comparan los beneficios terapéuticos del disulfiram con los del acamprosato no han sido concluyentes. El fármaco puede beneficiar a aquellos pacientes que no son candidatos al tratamiento con naltrexona (los pacientes que reciben tratamiento con naltrexona o con metadona pueden presentar síntomas de abstinencia). El mecanismo de acción del acamprosato supone el restablecimiento del equilibrio de la excitación neuronal, al modificar la actividad del ácido gamma-aminobutírico y del glutamato en el SNC, y no parece tener otros efectos sobre el sistema nervioso central. Las reacciones adversas del acamprosato incluyen diarrea, flatulencia y náuseas. El fármaco está contraindicado en pacientes con alteraciones renales graves, pero puede emplearse en pacientes con un riesgo aumentado de hepatotoxicidad. 12.7 Cannabinoides Los cannabinoides son sustancias obtenidas del cáñamo Cannabis sativa, que crece en climas tropicales. Estas sustancias, entre las que se encuentran la marihuana, el hachís y el aceite de hachís, suelen fumarse. Aunque se han identificado más de 61 cannabinoides, el principio activo responsable de la mayoría de las propiedades psicoactivas es el delta-9-tetrahidrocannabinol (THC). MARIHUANA La marihuana, también conocida como hierba, maría, juanita o porro, es un producto natural obtenido del C. sativa y la droga más usada en EE. UU. Su empleo ralentiza la actividad motora, entorpece la coordinación y provoca pensamientos inconexos, paranoia y euforia. También aumenta la sed y el ansia de comida, especialmente de chocolate y otros dulces. Un 10/6/09 11:40:05 Capítulo 12 Abuso de sustancias Los alucinógenos constituyen una clase heterogénea de sustancias químicas que tienen en común la capacidad de producir un estado de conciencia alterado, de ensoñación. La sustancia prototípica de esta clase de fármacos, en ocasiones denominados psicodélicos, es el LSD. Los alucinógenos son fármacos regulados clasificados en el grupo I: no tienen uso terapéutico. O C O CH2 CH3 CH2 CH3 The History of LSD 12.8 Alucinógenos LSD Casi todas las drogas provocan síntomas similares en todos los consumidores. Sin embargo, los efectos de los alucinógenos varían en gran medida dependiendo del humor y las expectativas del usuario y del ambiente en el que la sustancia se consume. Dos individuos que tomen la misma sustancia referirán síntomas completamente diferentes y la misma persona puede manifestar síntomas distintos en cada uso. Los consumidores de LSD o psilocibina (hongos mágicos) (● figura 12.1) pueden presentar síntomas como carcajadas, visiones, revelaciones religiosas o profundas reflexiones personales. Son frecuentes las alucinaciones o las imágenes consecutivas proyectadas en personas en movimiento. Los consumidores también ven luces brillantes y vívidos colores. Algunos oyen voces; otros perciben olores. Muchos experimentan pensamientos profundos y reveladores. Las experiencias desagradables pueden ser aterradoras y pueden incluir ansiedad, ataques de pánico, confusión, depresión aguda y paranoia. El LSD, también denominado ácido o blotter acid, se extrae de un hongo que crece en el centeno y otros cereales. El LSD se administra casi siempre por vía oral y puede presentarse en cápsulas, tabletas o líquido. Un método barato y habitual de distribuir el LSD es aplicar gotas de la droga en un papel que a menudo contiene la imagen de personajes de dibujos animados o imágenes relacionadas con la cultura de la droga; el papel se seca y los consumidores ingieren el papel que contiene el LSD para obtener los efectos de la droga. El LSD se distribuye por todo el organismo inmediatamente después de su consumo. Sus efectos comienzan a notarse en la hora siguiente y pueden durar entre 6 y 12 horas. Esta droga afecta al sistema nervioso central y autónomo, lo que pro- MediaLink síntoma cardinal del uso de marihuana son los ojos rojos o inyectados en sangre, consecuencia de la dilatación de los vasos sanguíneos. Además, la THC se acumula en las gónadas. Los efectos de la marihuana se manifiestan a los pocos minutos de su inhalación y se mantienen hasta 24 horas. Dado que el humo de la marihuana se inhala más profundamente y se mantiene dentro de los pulmones durante más tiempo que el humo del tabaco, el primero deposita en los pulmones cuatro veces más partículas de alquitrán que el segundo; así, el consumo diario de marihuana puede aumentar el riesgo de cáncer de pulmón y otros trastornos respiratorios. Su consumo crónico se asocia a falta de motivación en la consecución o persecución de objetivos vitales. A diferencia de otras sustancias de abuso, la marihuana produce poca dependencia física o tolerancia y los síntomas de abstinencia son leves, si es que se experimentan. Sin embargo, los metabolitos del THC permanecen en el organismo durante meses o años, permitiendo a los especialistas determinar el consumo de marihuana mediante pruebas de laboratorio. Durante varios días después de su uso, el TCH puede detectarse en orina. A pesar de los numerosos intentos por demostrar las aplicaciones terapéuticas de la marihuana, los resultados son polémicos y su valor terapéutico está aún por determinar. 123 N OP(OH)2 CH3 CH2 CH2 N(CH3)2 N H Psilocibina (4-fosforil-DMT) LSD ● Figura 12.1 Comparación de las estructuras químicas de la psilocibina y el LSD. La psilocibina (a la izquierda) se extrae de un hongo. Fuente: Pearson Education/PH College. ADAMS 12 (117-128).indd 123 10/6/09 11:40:05 124 Unidad 2 Farmacología y relación enfermero-paciente H H2N CH2 C H OCH3 OCH3 OCH3 Mescalina ● Figura 12.2 La estructura química de la mescalina, que se extrae del cactus peyote. Fuente: Pearson Education/PH College. voca un aumento de la presión arterial, la elevación de la temperatura corporal, midriasis y taquicardia. Su uso reiterado puede causar problemas de memoria y pérdida de la capacidad de razonamiento. En casos extremos, los pacientes pueden desarrollar psicosis. Un efecto adverso, poco frecuente, son las reviviscencias, en las que el consumidor experimenta de nuevo los efectos de la droga, en ocasiones semanas, meses o años después de la ingesta inicial. Aunque existe riesgo de tolerancia, la incidencia de dependencia de los alucinógenos es escasa. OTROS ALUCINÓGENOS Además del LSD, otros alucinógenos empleados como sustancias de abuso son los siguientes: Mescalina Se encuentra en el cactus peyote de México y América Central (● figura 12.2) ● MDMA (3,4-metilendioximetanfetamina o éxtasis) Anfetamina sintetizada inicialmente con propósitos investigadores que se ha vuelto extremadamente popular entre adolescentes y jóvenes ● DOM (2,5-dimetoxi-4-metilanfetamina) Droga que recibe el nombre de STP, habitualmente la droga de elección para las grandes fiestas ● MDA (3,4-metilendioxianfetamina) Conocida como la droga del amor, ya que se le atribuye la potenciación del deseo sexual ● Fenilciclohexilpiperadina (PCP; polvo de ángel o fenciclidina) Provoca un estado de trance que puede durar varios días y provocar importantes daños cerebrales ● Ketamina (droga de la violación o special K) Produce pérdida de conciencia y amnesia; su principal uso legal es como anestésico ● 12.9 Abuso de estimulantes del SNC Los estimulantes incluyen una familia heterogénea de sustancias conocidas por su capacidad para aumentar la actividad del SNC. Algunos son fármacos que pueden obtenerse mediante receta para el tratamiento de la narcolepsia, la obesidad y el trastorno por déficit de atención o hiperactividad (TDAH). Como sustancia de abuso, los estimulantes del SNC se consumen para producir una sensación de excitación, mejorar el rendimiento físico y mental, reducir el apetito, prolongar el estado de vigilia o simplemente para conseguir un «subidón». Entre estos estimulantes se encuentran las anfetaminas, la cocaína, el metilfenidato y la cafeína. ADAMS 12 (117-128).indd 124 ANFETAMINAS Y METILFENIDATO Los estimulantes del SNC tienen efectos similares a los del ). La norneurotransmisor noradrenalina (capítulo 13 adrenalina influye en el estado de alerta y de vigilia al activar las neuronas de una parte del cerebro denominada formación reticular. Dosis altas de anfetaminas proporcionan al consumidor un sentimiento de confianza en sí mismo, euforia, lucidez y capacitación. Sin embargo, sólo un uso a corto plazo induce sentimientos positivos; el consumo durante un tiempo prolongado suele provocar sentimientos de inquietud, ansiedad y ataques de ira, especialmente cuando el consumidor está en la fase de descenso tras el subidón inducido por la droga. La mayoría de los estimulantes del SNC afectan a la actividad cardiovascular y respiratoria provocando un aumento de la presión arterial y del ritmo respiratorio. Otros síntomas incluyen midriasis, sudoración y temblores. La sobredosis de algunos estimulantes conduce a convulsiones y parada cardíaca. En su día, las anfetaminas y las dexanfetaminas se pautaban habitualmente para el tratamiento de la depresión, la obesidad, la somnolencia y la congestión. En los años sesenta se reconoció finalmente que los usos terapéuticos de las anfetaminas no superaban el riesgo de dependencia. Gracias al desarrollo de medicamentos más seguros, en la actualidad el empleo terapéutico de estos fármacos es extremadamente limitado. La mayoría de las anfetaminas empleadas como sustancias de abuso se obtienen en laboratorios ilegales que las elaboran fácilmente y obtienen tremendos beneficios. La dexanfetamina puede prescribirse para perder peso a corto plazo, una vez agotadas las demás alternativas de adelgazamiento, y para tratar la narcolepsia. La metanfetamina, comúnmente denominada hielo o meth, suele emplearse como droga por el subidón que produce; aunque normalmente se administra en forma de polvo o cristal, también puede fumarse. La metanfetamina es un fármaco legal clasificado en el grupo II; sin embargo, la mayoría de los consumidores la obtienen de forma ilegal. Un análogo estructural de la metanfetamina, la metcatinona (nombre popular Cat), se sintetiza de forma ilegal y se esnifa, se ingiere o se inyecta por vía intravenosa. Esta sustancia es un fármaco regulado del grupo I. El metilfenidato es un estimulante del SNC que se pauta habitualmente en niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Este fármaco tiene un efecto calmante en los niños a los que les cuesta mantener la atención o que son hiperactivos. Al estimular el centro de 10/6/09 11:40:06 Capítulo 12 Abuso de sustancias vigilia del cerebro, el niño puede concentrarse en las actividades durante más tiempo, lo que explica la paradoja del efecto calmante que este estimulante tiene en niños, el efecto contrario del obtenido habitualmente en adultos. Las aplicaciones terapéuticas del metilfenidato se discuten en el . capítulo 16 El metilfenidato es un fármaco incluido en el grupo II que produce muchos de los efectos de la cocaína y las anfetaminas. Algunos adolescentes y adultos lo consumen como sustancia de abuso por la euforia que produce. Los comprimidos se trituran y se esnifan o se disuelven en líquido y se inyectan por vía IV. Este fármaco se mezcla en ocasiones con la heroína, una combinación denominada speedball. ADAMS 12 (117-128).indd 125 12.10 Nicotina La nicotina se considera en ocasiones un estimulante del SNC pero, aunque aumenta el nivel de alerta, sus acciones y consecuencias a largo plazo le colocan en una clase independiente. La nicotina es única entre las sustancias de abuso ya que es legal, fuertemente adictiva y altamente carcinógena. Además, el uso del tabaco puede causar efectos nocivos a aquellos que, encontrándose en el área circundante, inhalan el humo del fumador. Sin embargo, los pacientes no suelen considerar el tabaco como una sustancia de abuso. CONSUMO DE TABACO Y NICOTINA La nicotina suele acceder al organismo a través del humo inhalado de cigarrillos, pipas o puros. El humo del tabaco contiene más de 1.000 sustancias químicas, muchas de los cuales son carcinógenas. La principal sustancia adictiva presente en el humo del tabaco es la nicotina. Los efectos de la inhalación de la nicotina pueden durar de 30 minutos a varias horas. La nicotina afecta a muchos sistemas del organismo, entre los que se encuentran el sistema nervioso, el sistema cardiovascular y el sistema endocrino. Esta sustancia estimula directamente el SNC, lo cual provoca un aumento del estado de alerta y de la capacidad de concentración, así como relajación y sensación de mareo. Entre los efectos cardiovasculares de la nicotina se encuentran la aceleración del ritmo cardíaco y el aumento de la presión arterial, como consecuencia de la activación de los receptores nicotínicos localizados en todo el sistema nervioso autónomo (capítulo 13 ). Estos efectos cardiovasculares pueden ser especialmente intensos en pacientes que toman anticonceptivos orales. Así, el riesgo de un infarto con resultado de muerte es cinco veces mayor en fumadores que en no fumadores. Dosis moderadas de nicotina pueden llevar a temblores musculares y dosis muy altas pueden provocar convulsiones. La nicotina actúa sobre el sistema endocrino aumentando el metabolismo basal, lo cual da lugar a la pérdida de peso. Esta sustancia también reduce el apetito. Su uso continuado lleva a bronquitis, enfisema y cáncer de pulmón. La nicotina conduce con relativa rapidez a la dependencia física y psicológica. Una vez que se empieza a fumar, los pacientes suelen continuar con este hábito durante muchos años, a pesar de las abrumadoras pruebas médicas que demuestran las consecuencias negativas para la calidad de vida y la disminución de la esperanza de vida. La interrupción de este hábito tiene las siguientes consecuencias: agitación, ganancia de peso, ansiedad, cefalea y un anhelo extremo por la sustancia. Aunque los parches y los chicles de nicotina ayudan al paciente en el control de los desagradables síntomas de la abstinencia, sólo el 25% de los pacientes que intentan dejar de fumar ha conseguido dejarlo definitivamente un año después. Cocaine Animation CAFEÍNA La cafeína es una sustancia natural que se encuentra en las semillas, hojas o frutos de más de 63 especies de plantas de todo el mundo. El chocolate, el café, el té, los refrescos y el helado contienen cantidades significativas de cafeína. En ocasiones, se añade cafeína a los analgésicos de venta libre, ya que se ha demostrado que aumentan el efecto de estos medicamentos. La cafeína viaja a casi todos los lugares del organismo tras su ingestión y son necesarias varias horas para que el organismo metabolice y elimine la sustancia. Por otro lado, la cafeína tiene un importante efecto diurético. La cafeína se considera un estimulante del SNC, ya que agudiza el estado de alerta y provoca inquietud, nerviosismo, irri- tabilidad e insomnio. Los efectos físicos de la cafeína incluyen broncodilatación, aumento de la presión arterial, incremento en la producción de ácidos gástricos y modificación de los niveles de glucosa en sangre. El uso continuado de cafeína puede llevar a dependencia física y tolerancia. Los síntomas de abstinencia incluyen cefalea, fatiga, depresión y menor rendimiento en las actividades diarias. MediaLink COCAÍNA La cocaína es una sustancia natural que se obtiene de las hojas de la planta de coca, que crece en la región andina de Sudamérica. La documentación sugiere que las culturas andinas han utilizado esta planta desde el año 2500 a.C.; los nativos de la región mascan las hojas de coca o hacen infusiones con las hojas secas. Al utilizarla por vía oral, la absorción es lenta, y las hojas sólo contienen un 1% de cocaína, por lo que los consumidores no presentan los efectos nocivos causados por el extracto puro de la planta, obtenido por procesos químicos. En la cultura andina, el uso de las hojas de coca no se considera abuso de sustancias ya que forma parte de las normas sociales. La cocaína es una droga clasificada en el grupo II cuyos efectos son similares a los de las anfetaminas, si bien suelen ser más rápidos y más intensos. Ocupa el segundo lugar entre las drogas ilegales consumidas en EE. UU. y los métodos de administración incluyen esnifarla, fumarla o inyectarla. En pequeñas dosis, la cocaína produce sentimientos de intensa euforia, disminución del hambre, analgesia, sensación de fuerza física y agudización de la percepción sensorial; dosis más altas magnificarán estos efectos además de producir una aceleración del ritmo cardíaco, sudoración, midriasis y elevación de la temperatura corporal. Al descender la sensación de euforia, el consumidor manifestará sensación de irritabilidad, insomnio, depresión y desconfianza extrema; algunos refieren incluso la sensación de tener insectos bajo la piel. Los consumidores que esnifan esta droga desarrollan rinorrea crónica, enrojecimiento y costras alrededor de las ventanas nasales, así como deterioro del cartílago nasal. La sobredosis puede provocar arritmias, convulsiones, accidentes cerebrovasculares o muerte secundaria a paro respiratorio. El síndrome de abstinencia de las anfetaminas y la cocaína es mucho menos intenso que el del consumo de alcohol o barbitúricos. 125 10/6/09 11:40:07 MediaLink Do Nicotine Patches Work? 126 Unidad 2 Farmacología y relación enfermero-paciente CONSIDERACIONES ESPECIALES Grupos étnicos y tabaquismo La incidencia de tabaquismo varía entre los distintos grupos étnicos y raciales. La tasa más alta se da entre los indios americanos y los nativos de Alaska, aunque también existe una elevada prevalencia de tabaquismo entre los afroamericanos. La cifra más baja les corresponde a las mujeres asiático-americanas e hispanas. El tabaco, en sus distintas formas de consumo, es un importante factor contribuyente en las tres principales causas de muerte en afroamericanos: cardiopatía, cáncer y accidente cerebrovascular. Los hombres afroamericanos tienen al menos un 50% más de posibilidades de desarrollar cáncer de pulmón que los hombres de raza blanca y el accidente cerebrovascular es dos veces más frecuente entre los primeros que entre los segundos. Las mujeres de este grupo étnico no presentan cifras más favorables: la incidencia de accidentes cerebrovasculares es dos veces mayor entre las mujeres afroamericanas que entre las mujeres de raza blanca. Los profesionales de enfermería deben informar a las minorías étnicas, especialmente a los afroamericanos, sobre su mayor riesgo de enfermedad. 12.11 Papel del profesional de enfermería en el abuso de sustancias El profesional de enfermería desempeña un papel fundamental en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del abuso de sustancias. Así, una anamnesis completa debe abordar este tema y, en caso de que el paciente sea consumidor de drogas por vía IV, el profesional de enfermería debe considerar la posibilidad de que este presente infección por VIH, hepatitis, tuberculosis y otros diagnósticos asociados. Los pacientes suelen mostrar reticencia a informar sobre el consumo de drogas, por vergüenza o por temor a ser arrestados, por lo que el profesional debe mostrarse receptivo durante la fase de valoración y conocer los signos del abuso de sustancias y los síntomas de la abstinencia. Una relación enfermero-paciente basada en la confianza es esencial para ayudar a los pacientes a manejar su dependencia. El empleo de habilidades comunicativas terapéuticas y la demostración de una actitud empática y exenta de juicios de valor permitirá al profesional de enfermería establecer una relación de confianza con el paciente. A menudo, es difícil para el profesional sanitario no condenar o estigmatizar a un paciente por el abuso de sustancias. Los profesionales de enfermería, especialmente los de las grandes ciudades, están demasiado familiarizados con las devastadoras consecuencias médicas, económicas y sociales del abuso de la heroína y de la cocaína. El profesional de enfermería debe mostrarse firme en la desaprobación del abuso de estas sustancias, a la vez que compasivo para tratar de ayudar al paciente a recibir tratamiento. Debería disponerse de una lista de instituciones sociales que traten las dependencias, con el fin de proporcionársela al paciente. Siempre que sea posible, el profesional de enfermería debe intentar implicar a los miembros de la familia y a otros allegados en el plan terapéutico. Es esencial educar al paciente y a los familiares sobre las consecuencias que tiene a largo plazo el abuso de sustancias. REVISIÓN DEL CAPÍTULO CONCEPTOS CLAVE Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado con el mismo número dentro del capítulo para su revisión. 12.1 Existe una amplia variedad de sustancias que pueden emplearse como sustancias de abuso, que comparten la característica común de alterar la percepción y/o el estado mental. 12.2 La adicción es el deseo irrefrenable de consumir repetidamente un fármaco; tiene componentes tanto neurobiológicos como psicosociales. 12.3 Algunas sustancias pueden conducir a dependencia física y psicológica, lo que lleva al comportamiento adictivo continuado a pesar de las consecuencias negativas para la salud y las relaciones sociales. 12.4 El síndrome de abstinencia es un conjunto de síntomas desagradables que tiene lugar cuando se interrumpe la administración de la sustancia de abuso. La intensidad del síndrome de abstinencia varía en función de la clase de sustancia. 12.5 La tolerancia es un estado biológico resultado de la administración repetida de ciertas sustancias que exige dosis más altas para producir el mismo efecto inicial. La tolerancia cruzada tiene lugar entre sustancias estrechamente relacionadas. 12.6 Los depresores del SNC, como sedantes, opiáceos y etanol, reducen la actividad cerebral, provocando somnolencia, habla lenta y menor coordinación motora. ADAMS 12 (117-128).indd 126 12.7 Los cannabinoides, entre los que se incluye la marihuana, son las sustancias ilegales de abuso que se emplean con más frecuencia. Provocan menos dependencia física y tolerancia que los depresores del SNC. 12.8 Los alucinógenos, entre los que se encuentra el LSD, provocan un estado de conciencia y percepción alterado, de ensoñación. Sus efectos son tremendamente diversos e impredecibles. 12.9 Los estimulantes del SNC, entre los que se encuentran las anfetaminas, el metilfenidato, la cafeína y la cocaína, aumentan la actividad del SNC y el estado de alerta. 12.10 La nicotina es un estimulante del SNC y del sistema cardiovascular, muy potente y altamente adictivo, cuyo uso crónico provoca importantes efectos adversos. 12.11 El profesional de enfermería desempeña un papel importante en la educación de los pacientes sobre las consecuencias del abuso de sustancias y en la recomendación del tratamiento adecuado. 10/6/09 11:40:07 Capítulo 12 Abuso de sustancias 127 PREGUNTAS DE REVISIÓN DEL NCLEXRN® 1 Tras una intervención quirúrgica, el paciente rechaza la administración de analgésicos opioides para el dolor ya que tiene miedo a desarrollar una adicción a estos fármacos. El profesional de enfermería basará su respuesta en el conocimiento de que: 1. La dependencia de los opioides es habitual entre los pacientes postoperados. 2. La adicción a los fármacos pautados es poco frecuente cuando se emplea según el protocolo médico. 3. Las mujeres tienen más probabilidad de desarrollar adicción. 4. La adicción es poco frecuente si el paciente tiene un umbral del dolor alto. 2 Una paciente afirma que ha estado aumentando la cantidad y frecuencia de los ansiolíticos que emplea. El profesional de enfermería sospecha que la paciente ha desarrollado al fármaco: 1. 2. 3. 4. Inmunidad Tolerancia Resistencia Adicción 4 Un paciente con antecedentes de alcoholismo ingresa en el hospital. ¿Cuál de los siguientes síntomas de abstinencia alcohólica deben incluirse en la fase de valoración del plan de cuidados de enfermería? 1. 2. 3. 4. Depresión, cefalea y hambre Insomnio, náuseas y bradicardia Temblores, alucinaciones y delirio Debilidad, hipotensión y bostezos violentos 5 El paciente afirma que va «cortar de raíz» el uso del tabaco. El profesional de enfermería informa al paciente de los síntomas que se esperan en la abstinencia de la nicotina. ¿De cuáles de los siguientes síntomas debe informar? (Seleccione todas las correctas.) 1. 2. 3. 4. 5. Cefalea e insomnio Aumento del apetito Temblores Insomnio Aumento del ritmo cardíaco y de la presión arterial 3 Un chico de 13 años ha manifestado últimamente signos de paranoia y ansiedad y sus padres refieren que ha estado «actuando de forma extraña», entre otras cosas, aislándose y encerrándose en su habitación. En algunas ocasiones, el chico ha mostrado falta de coordinación y cierta desorientación temporal. Los padres están muy preocupados ya que el centro escolar les ha notificado que su hijo ha estado involucrado en temas de drogas. En la consulta de enfermería, el chico pide un vaso de agua porque tiene «la boca seca» y el profesional de enfermería observa rubor facial y enrojecimiento ocular. ¿Cuál de las siguientes sustancias es más probable que esté consumiendo el chico? 1. 2. 3. 4. Heroína Crack Barbitúricos Marihuana PREGUNTAS DE PENSAMIENTO CRÍTICO 1. Una chica de 16 años ingresa en la UCI tras haber ingerido una sobredosis de MDMA (éxtasis) en una fiesta. Su madre no entiende cómo su hija puede presentar complicaciones renales y cardiovasculares tan graves tras «una única dosis». Al profesional de enfermería le preocupa que la madre no disponga de los conocimientos suficientes para ayudar. ¿Qué información debe transmitirle el profesional? 2. La mujer de un jugador de fútbol profesional, de 24 años, ingresa en el servicio de urgencias tras haber sido golpeada y maltratada verbalmente por su marido. Afirma que este se halla bajo un gran estrés y que ha estado trabajando mucho para mantener el nivel físico necesario. Dice que ha notado que últi- ADAMS 12 (117-128).indd 127 mamente su marido se irrita con facilidad. ¿Qué valoraciones y acciones debe llevar a cabo el profesional de enfermería? 3. Un ejecutivo de 44 años que hace viajes de negocios todas las semanas tiene dificultad para conciliar el sueño «en un hotel tras otro». Tras consultar a su médico ha estado tomando secobarbital todas las noches para ayudarle a conciliar el sueño. Ahora el paciente llama a la consulta del profesional de enfermería y afirma que necesita «algo más fuerte». ¿Qué debe tener en cuenta el profesional de enfermería como parte de la valoración? Véanse en el apéndice D las respuestas y razones de todas las actividades. 10/6/09 11:40:07 128 Unidad 2 Farmacología y relación enfermero-paciente www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 12» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. PRENTICE HALL NURSING MEDIALINK DVD-ROM Animation Cocaine ■ Audio Glossary ■ NCLEX-RN® Review ■ ADAMS 12 (117-128).indd 128 COMPANION WEBSITE NCLEX-RN® Review Dosage Calculations ■ Case Study: CNS depressants ■ Challenge Your Knowledge ■ ■ 10/6/09 11:40:07 Unidad 3 Sistema nervioso ADAMS 13 (129-152).indd 129 CAPÍTULO 13 Fármacos que afectan al sistema nervioso autónomo CAPÍTULO 14 Fármacos para la ansiedad y el insomnio CAPÍTULO 15 Fármacos para las convulsiones CAPÍTULO 16 Fármacos para los trastornos emocionales y anímicos CAPÍTULO 17 Fármacos para las psicosis CAPÍTULO 18 Fármacos para controlar el dolor CAPÍTULO 19 Anestésicos locales y generales CAPÍTULO 20 Fármacos para las enfermedades degenerativas del sistema nervioso CAPÍTULO 21 Fármacos para los trastornos neuromusculares 10/6/09 11:40:31 CAPÍTULO 13 Fármacos que afectan al sistema nervioso autónomo FÁRMACOS CONTEMPLADOS ADRENÉRGICOS (SIMPATICOMIMÉTICOS) fenilefrina ANTIADRENÉRGICOS prazosina COLINÉRGICOS (PARASIMPATICOMIMÉTICOS) Parasimpaticomiméticos de acción directa betanecol Inhibidores de la colinesterasa ANTICOLINÉRGICOS (PARASIMPATICOLÍTICOS) atropina OBJETIVOS Después de leer este capítulo, el estudiante será capaz de: 1. Identificar las funciones básicas del sistema nervioso. 2. Identificar los dos componentes fundamentales del sistema nervioso periférico. 3. Comparar y diferenciar las acciones del componente simpático y el 4. 5. 6. 7. 8. 9. componente parasimpático del sistema nervioso autónomo. Explicar el proceso de transmisión sináptica e identificar los neurotransmisores importantes para el sistema nervioso autónomo. Comparar y diferenciar los tipos de respuesta que tienen lugar como consecuencia de la activación de los receptores adrenérgicos ␣1, ␣2, ␤1 y ␤2 y de los receptores nicotínicos o muscarínicos. Discutir la clasificación y denominación de los fármacos que actúan sobre el sistema nervioso autónomo en función de las cuatro acciones posibles. Describir el papel del profesional de enfermería en el tratamiento farmacológico de los pacientes que reciben fármacos que actúan sobre el sistema nervioso autónomo. Conocer ejemplos de fármacos representativos de cada una de las clases de fármacos listadas en «Fármacos contemplados» y explicar sus mecanismos de acción, sus acciones principales y sus reacciones adversas relevantes. Aplicar el «Proceso de enfermería» para atender a los pacientes que están recibiendo fármacos adrenérgicos, antiadrenérgicos, colinérgicos y anticolinérgicos. www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 13» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. ADAMS 13 (129-152).indd 130 10/6/09 11:40:33 TÉRMINOS CLAVE acetilcolina (Ach) página 134 acetilcolinesterasa (AchE) página 136 adrenérgicos página 134 antiadrenérgicos página 136 anticolinérgicos página 136 catecolaminas página 134 colinérgicos página 135 miastenia grave página 143 monoaminooxidasa (MAO) página 134 muscarínicos página 136 neurona posganglionar página 132 neurona preganglionar página 132 nicotínicos página 135 noradrenalina (NA) página 134 parasimpaticomiméticos página 136 receptores alfa página 134 receptores beta página 134 respuesta de lucha o huida página 131 respuesta de relajación página 132 simpaticolítico página 136 simpaticomiméticos página 136 sinapsis página 132 sinapsis ganglionar página 132 sistema nervioso autónomo página 131 sistema nervioso central (SNC) página 131 sistema nervioso parasimpático página 132 sistema nervioso periférico página 131 sistema nervioso simpático página 131 sistema nervioso somático página 131 transmisión sináptica página 133 L Capítulo 13 Fármacos que afectan al sistema nervioso autónomo 131 os próximos ocho capítulos se dedicarán el estudio de la farmacología aplicada al sistema nervioso o neurofarmacología. Desde siempre, la aproximación a esta rama de la farmacología ha comenzado con el estudio del sistema nervioso autónomo, cuya fisiología debe conocerse bien para comprender las funciones cardiovascular, renal, respiratoria, digestiva, reproductora y ocular. La importancia de los fármacos que actúan sobre este sistema radica en que reproducen las funciones involuntarias del organismo. Un profundo conocimiento de estos fármacos es básico para el tratamiento de los trastornos que afectan a múltiples sistemas corporales, incluyendo las anomalías en la frecuencia y el ritmo cardíacos, la hipertensión, el asma, el glaucoma e incluso la rinorrea. Este capítulo sirve a ambos propósitos: en primer lugar, es una revisión sintética de la fisiología del sistema nervioso autónomo, materia que a menudo se trata de forma superficial en las clases de anatomofisiología; en segundo lugar, es una introducción a las cuatro clases básicas de fármacos que actúan sobre el sistema nervioso autónomo: adrenérgicos, colinérgicos, antiadrenérgicos y anticolinérgicos. 13.1 Sistema nervioso periférico El sistema nervioso se divide en sistema nervioso central (SNC) y sistema nervioso periférico. El SNC comprende el cerebro y la médula espinal; el sistema nervioso periférico está constituido por todo el tejido nervioso restante, que incluye las neuronas sensitivas y motoras. Las funciones básicas del sistema nervioso son las siguientes: Reconocer los cambios que tienen lugar en los entornos externo e interno. Procesar e integrar los cambios ambientales que se perciben. ● Reaccionar frente a los cambios ambientales mediante una acción o respuesta. ● ● La ● figura 13.1 muestra las divisiones funcionales del sistema nervioso. Las neuronas del sistema nervioso periférico pueden reconocer los cambios ocurridos en el entorno (rama sensitiva) o responder a estos cambios moviendo los músculos o secretando sustancias químicas (rama motora). El sistema nervioso somático está compuesto por los nervios que ejercen un control voluntario sobre los músculos esqueléticos. Por otra parte, los nervios del sistema nervioso autónomo ejercen un control involuntario sobre la contracción del músculo liso y el miocardio, así como sobre la actividad glandular. Entre los órganos y los tejidos regulados por las neuronas del sistema nervioso autónomo se encuentran el corazón, el tracto digestivo, el tracto respiratorio, el tracto reproductor, las arterias, las glándulas salivales y algunas áreas del ojo. 13.2 Sistema nervioso autónomo: componentes simpático y parasimpático El sistema nervioso autónomo se divide en sistema nervioso simpático y sistema nervioso parasimpático. Con escasas excepciones, los órganos y las glándulas están inervados por nervios de ambas ramas del sistema nervioso autónomo. La ● figura 13.2 muestra las principales acciones de ambos sistemas. Es básico que el estudiante aprenda estas acciones generales antes de abordar el estudio de la farmacología, ya que el conocimiento de los efectos del sistema nervioso autónomo es la base para predecir las acciones y los efectos secundarios de múltiples fármacos. El sistema nervioso simpático se activa en condiciones de estrés y desencadena una serie de acciones denominadas respuesta de lucha o huida. La activación de este sistema prepara al organismo para responder de forma inmediata ante una amenaza potencial: la frecuencia cardíaca y la presión arterial aumentan y se incrementa el aporte sanguíneo a los músculos esqueléticos; el hígado produce inmediatamente más glucosa para obtener energía; los bronquios se dilatan para aumentar la llegada de aire a los pulmones y las pupilas se dilatan para mejorar la visión. ADAMS 13 (129-152).indd 131 10/6/09 11:40:33 132 Unidad 3 Sistema nervioso Sistema nervioso Sistema nervioso central (SNC) (recibe y procesa la información; inicia la acción) Cerebro (recibe y procesa la información sensorial; desencadena las respuestas; almacena recuerdos; genera pensamientos y emociones) Sistema nervioso periférico (SNP) (transmite las señales entre el SNC y el resto del organismo) Médula espinal (conduce las señales desde y hacia el cerebro; controla las actividades reflejas) Neuronas motoras (transmiten las señales desde el SNC, que controla la actividad de músculos y glándulas) Sistema nervioso somático (controla los movimientos voluntarios mediante la activación de los músculos esqueléticos) Sistema nervioso autónomo (controla las respuestas involuntarias de los órganos, las glándulas y el músculo liso) Sistema nervioso simpático (prepara al organismo para una actividad estresante o que demanda energía; «lucha o huida») Receptores adrenérgicos Alfa ● Figura 13.1 Sistema nervioso parasimpático (lleva el control durante los momentos de «relajación»; dirige las actividades de mantenimiento) Receptores colinérgicos Beta Divisiones funcionales del sistema nervioso periférico. Por el contrario, el sistema nervioso parasimpático se activa en condiciones de tranquilidad y produce un efecto que se conoce como respuesta de relajación. Se estimulan los procesos digestivos y desciende la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Al reducirse la necesidad de aire, los bronquios se contraen. La mayoría de las acciones de este sistema son las opuestas a las del sistema simpático. El mantenimiento de la homeostasia requiere el adecuado equilibrio entre estos dos sistemas. En la mayoría de los casos, las dos ramas colaboran para conseguir el equilibrio entre la alerta y la relajación. Dado que, en la mayoría de los casos, ambas ramas producen efectos opuestos, la homeostasia puede conseguirse modificando una o ambas ramas; por ejemplo, la frecuencia cardíaca puede aumentarse bien aumentando el estímulo de los nervios simpáticos, bien disminuyendo el estímulo de los parasimpáticos. Esto permite al organismo afinar sus sistemas orgánicos básicos. No obstante, los sistemas simpático y parasimpático no siempre producen efectos opuestos. Por ejemplo, la vasoconstricción de las arteriolas está bajo el control exclusivo de la rama simpática; la estimulación simpática provoca la vasoconstricción de las arteriolas, mientras que la ausencia de estimulación produce vasodilatación. Del mismo modo, las glán- ADAMS 13 (129-152).indd 132 Neuronas sensitivas (transmiten las señales al SNC desde los órganos sensoriales) dulas sudoríparas están reguladas únicamente por los nervios simpáticos. En el sistema reproductor masculino, los papeles de ambas ramas son complementarios; así, la erección es una función del parasimpático y la eyaculación está regulada por el sistema simpático. 13.3 Estructura y función de las sinapsis autónomas La transmisión de la información a lo largo del sistema nervioso exige la comunicación entre las neuronas y la de estas con los músculos y las glándulas. En el sistema nervioso autónomo, esta comunicación implica la conexión de dos neuronas que se disponen en serie. Cuando el potencial de acción viaja por el primer nervio, se encuentra con la primera sinapsis o conexión; dado que esta tiene lugar fuera del SNC, se denomina sinapsis ganglionar. La ● figura 13.3 muestra la estructura básica de una sinapsis ganglionar. El nervio que transmite el impulso procedente de la médula espinal se denomina neurona preganglionar. El nervio que se encuentra al otro lado de la sinapsis ganglionar, esperando para recibir el impulso, es la neurona posganglionar. Más allá de la neurona 10/6/09 12:32:49 Capítulo 13 Fármacos que afectan al sistema nervioso autónomo 133 RAMA SIMPÁTICA «lucha o huida» RAMA PARASIMPÁTICA «relajación» contracción de las pupilas dilatación de las pupilas estimulación de la salivación inhibición de la salivación pares craneales reducción de la frecuencia cardíaca aceleración de la frecuencia cardíaca nervios cervicales broncoconstricción broncodilatación estimulación de la digestión inhibición de la digestión nervios torácicos estimulación de la vesícula biliar estimulación de la liberación de glucosa nervios lumbares secreción de adrenalina y noradrenalina nervios sacros contracción de la vejiga urinaria relajación de la vejiga urinaria estimulación de los órganos sexuales inhibición de los órganos sexuales ● Figura 13.2 Efectos de los sistemas nerviosos simpático y parasimpático. Fuente: Biology: A Guide to the Natural World, 2nd ed. (p. 558) by David Krogh, 2002, Upper Saddle River, NJ, Prentice Hall. Reproducido con autorización. posganglionar se encuentra la segunda sinapsis, que tiene lugar en el tejido diana. Un buen número de fármacos actúan sobre la función autónoma al modificar la actividad de los neurotransmisores en la segunda sinapsis. Algunos fármacos son idénticos a los neurotransmisores endógenos, o tienen una estructura química similar, y son capaces de activar directamente la glándula o el músculo; otros se emplean para bloquear la actividad de los neurotransmisores naturales. A continuación, se exponen los cinco mecanismos generales mediante los cuales los fármacos actúan sobre la transmisión sináptica. ● Neurona preganglionar Los fármacos pueden actuar sobre la síntesis del neurotransmisor en la neurona presináptica. Neurona posganglionar Médula espinal ventral Ganglio autónomo ● Figura 13.3 ADAMS 13 (129-152).indd 133 Tejido diana Estructura básica de la vía autónoma. 10/6/09 11:40:34 134 Unidad 3 Sistema nervioso Los fármacos que reducen la síntesis del neurotransmisor inhibirán la función autónoma; aquellos que aumenten la síntesis del neurotransmisor, tendrán el efecto opuesto. ● Los fármacos pueden impedir el almacenamiento del neurotransmisor en vesículas dentro de la neurona presináptica. El resultado será la inhibición de la función autónoma. ● Los fármacos pueden influir en la liberación del neurotransmisor de la neurona presináptica. Favorecer la liberación del neurotransmisor estimulará la función autónoma, mientras que el retraso de esta liberación tendrá el efecto contrario. ● Los fármacos pueden evitar la destrucción normal o la recaptación del neurotransmisor. Los fármacos que prolongan el tiempo de permanencia del neurotransmisor en la sinapsis estimularán la función autónoma. ● Los fármacos pueden unirse al receptor localizado en la neurona postsináptica. Los fármacos que se unen a los receptores postsinápticos y estimulan el nervio aumentarán la función autónoma; los fármacos que se unen a la neurona postsináptica y evitan que el neurotransmisor natural se una a sus receptores inhibirán la función autónoma. El estudio clásico de los fármacos que actúan sobre la función del sistema nervioso autónomo se centra en los dos últimos mecanismos. Es importante que el estudiante entienda que estos fármacos no se administran para corregir defectos fisiológicos del sistema nervioso autónomo. En comparación con otros sistemas corporales, el sistema nervioso autónomo presenta pocas enfermedades y los fármacos se administran más bien para estimular o inhibir los órganos diana de este sistema, como el corazón, los pulmones o el tracto digestivo. Con escasas excepciones, el trastorno reside en el órgano diana, no en el propio sistema. Por tanto, cuando se administra un fármaco de este tipo, como la noradrenalina, no se pretende corregir un trastorno del sistema, sino corregir la disfunción del órgano diana que el neurotransmisor estimula de forma natural. 13.4 Noradrenalina y acetilcolina Los principales neurotransmisores del sistema nervioso autónomo son la noradrenalina (NA) y la acetilcolina (Ach). La comprensión de la acción farmacológica exigirá un conocimiento profundo de la fisiología de estos neurotransmisores. Cuando aborde la lectura de los siguientes apartados, el estudiante deberá remitirse a la ● figura 13.4 para consultar los lugares de acción de la acetilcolina y la noradrenalina. En el sistema nervioso simpático, la noradrenalina es el neurotransmisor liberado en casi todos los nervios posganglionares. La excepción son las glándulas sudoríparas y en ellas el neurotransmisor es la acetilcolina. La noradrenalina pertenece a una clase de sustancias denominadas catecolaminas naturales, todas ellas participantes de la neurotransmisión. Entre las catecolaminas naturales se encuentran la epinefrina (adrenalina) y la dopamina; ejemplos de catecolaminas sintéticas son la isoprenalina y la dobutamina. Los receptores que se encuentran al ADAMS 13 (129-152).indd 134 final de las neuronas simpáticas posganglionares se denominan adrenérgicos, que proviene de la palabra adrenalina. Los receptores adrenérgicos son básicamente de dos tipos: receptores alfa (receptores-␣) y receptores beta (receptores-␤). Estos receptores se dividen a su vez en los subtipos ␤1 y ␤2, y ␣1 y ␣2. La activación de un subtipo de receptor desencadena una serie de respuestas fisiológicas características, que se resumen brevemente en la tabla 13.1. No puede ignorarse la importancia de estos subtipos de receptores para la farmacología. Algunos fármacos son selectivos y activan únicamente un tipo de receptor adrenérgico, mientras que otros actúan sobre todos los tipos de receptores. Lo que es más, un fármaco puede activar un único tipo de receptor si se administra en dosis bajas y comenzar a actuar sobre otros subtipos a medida que se incrementa su dosis. Memorizar los tipos de receptores y sus respuestas es un paso básico en el aprendizaje de la farmacología de este sistema. La noradrenalina (NA) se sintetiza en la terminación nerviosa mediante una serie de pasos que requieren la presencia de los aminoácidos fenilalanina y tirosina. El paso final de la síntesis supone la transformación de la dopamina en noradrenalina. La NA se almacena en vesículas hasta que el potencial de acción desencadena su liberación en el espacio sináptico. Es entonces cuando la NA se desplaza por el espacio sináptico hasta los receptores alfa y beta del órgano efector. Su acción finaliza con su recaptación por las terminaciones de la neurona presináptica. Tras la recaptación, la NA de la terminación nerviosa puede volver a almacenarse en vesículas para su posterior empleo o bien ser destruida por la acción enzimática de la monoaminooxidasa (MAO). La enzima catecol-O-metiltransferasa (COMT) destruye la NA en el espacio sináptico. No obstante, el principal método para dar por finalizada la acción de la NA es la recaptación. Muchos fármacos influyen sobre la función autónoma actuando sobre la síntesis, el almacenamiento, la liberación, la recaptación o la destrucción de la NA. La médula suprarrenal es un tejido estrechamente relacionado con el sistema nervioso simpático cuya disposición anatómica y fisiológica difiere en gran medida de la del resto de la rama simpática. En las primeras etapas del desarrollo embrionario, la médula suprarrenal forma parte del tejido neural destinado a convertirse en el sistema nervioso simpático. Sin embargo, este tejido primitivo se divide y la médula suprarrenal adopta su función particular. A este nivel, la neurona preganglionar de la médula espinal termina en la médula suprarrenal y libera el neurotransmisor adrenalina directamente en la sangre. Una vez liberada, la adrenalina viaja hasta los órganos diana, donde desencadena la típica respuesta de lucha o huida. En este caso, la acción de la adrenalina finaliza al ser metabolizada por el hígado, en lugar de por la recaptación. Existen otros tipos de receptores adrenérgicos. Así, aunque en su momento se consideraba que la dopamina actuaba únicamente como un precursor químico de la noradrenalina, los estudios han concluido que la dopamina desempeña también un papel como neurotransmisor; se han descubierto cinco receptores dopaminérgicos en el SNC (D1 a D5), que son importantes para la acción de ciertos antipsicóticos (capítulo 17 ) y para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson (capítulo 20 ). Los receptores de dopamina del sistema nervioso periférico se localizan en las arteriolas del riñón y otros órganos. Aunque probablemente estos receptores tengan un papel en la función autónoma, su importancia terapéutica está aún por determinar. 10/6/09 11:40:34 Capítulo 13 Fármacos que afectan al sistema nervioso autónomo 135 A Vía simpática Receptor colinérgico (nicotínico) Ach Médula Neurona espinal preganglionar ventral colinérgica Sinapsis autónoma B Vía parasimpática Médula espinal ventral Receptor adrenérgico (␣ o ␤) Neurona posganglionar adrenérgica Receptor colinérgico (nicotínico) Ach Neurona preganglionar colinérgica NA Sinapsis autónoma Neurona posganglionar colinérgica Tejido diana Ach Receptor colinérgico (muscarínico) Tejido diana Ach = Acetilcolina NA = Noradrenalina ● Figura 13.4 Receptores del sistema nervioso autónomo: A. Rama simpática. B. Rama parasimpática. 13.5 Transmisión colinérgica y acetilcolina Los nervios que liberan acetilcolina (Ach) se denominan nervios colinérgicos. Existen dos tipos de receptores colinérgicos para la Ach, que reciben su nombre de ciertas sustancias químicas relacionadas (tabla 13.1). ● Receptores nicotínicos Presentes en las sinapsis ganglionares del sistema nervioso autónomo, en la rama simpática y en la parasimpática. ● Receptores muscarínicos Presentes en los tejidos diana regulados por las neuronas posganglionares del sistema nervioso parasimpático. Las primeras investigaciones realizadas en animales de laboratorio descubrieron que las acciones de la Ach en los ganglios se asemejaban a las de la nicotina, el principio activo presente en el tabaco. Esta similitud llevó a denominar a los receptores TABLA 13.1 Tipos de receptores autónomos Neurotransmisor acetilcolina (colinérgico) noradrenalina (adrenérgico) ADAMS 13 (129-152).indd 135 de la Ach presentes en los ganglios receptores nicotínicos. Estos receptores se localizan también en el músculo esquelético, regulado por el sistema nervioso somático. Dada la presencia de estos receptores en múltiples localizaciones, los fármacos que actúan sobre ellos producen efectos significativos tanto en el sistema nervioso somático como en el autónomo. La activación de estos receptores colinérgicos provoca taquicardia, hipertensión y aumento del tono y la motilidad del tracto digestivo. Aunque los bloqueantes de los receptores nicotínicos fueron unos de los primeros fármacos empleados para tratar la hipertensión, la aplicación terapéutica actual de estos fármacos, conocidos como bloqueantes ganglionares, es únicamente obtener la relajación muscular durante procedimientos quirúrgicos (capítulo 19 ). Los bloqueantes de los receptores nicotínicos también se han empleado en la investigación para estudiar el papel de estos receptores en el aprendizaje y la memoria. En el sistema nervioso parasimpático, la activación de los receptores de la acetilcolina influidos por las terminaciones nerviosas posganglionares desencadena los síntomas clásicos de Receptor nicotínico Principales localizaciones neuronas posganglionares Respuestas estimulación del músculo liso y la secreción glandular muscarínico todos los órganos diana de la vía parasimpática salvo el corazón estimulación del músculo liso y la secreción glandular corazón descenso de la frecuencia y fuerza de contracción cardíacas alfa1 todos los órganos diana de la vía simpática salvo el corazón vasoconstricción y midriasis alfa2 terminaciones nerviosas adrenérgicas presinápticas inhibición de la liberación de noradrenalina beta1 corazón y riñones aceleración de la frecuencia y fuerza de contracción cardíacas; liberación de renina beta2 todos los órganos diana de la vía simpática salvo el corazón inhibición del músculo liso 10/6/09 11:40:34 136 Unidad 3 Sistema nervioso estimulación parasimpática que se recogen en la ● figura 13.2. Las primeras investigaciones descubrieron que estas acciones tenían una gran semejanza con las observadas tras la ingestión del hongo venenoso Amanita muscaria, motivo por el que se les dio el nombre de receptores muscarínicos. A diferencia de los receptores nicotínicos, con escasas aplicaciones farmacológicas, los receptores muscarínicos se ven influidos por diversos medicamentos, y va a ser esto lo que se discuta en los próximos apartados de este capítulo. La fisiología de la acetilcolina posibilita distintos mecanismos de acción de los fármacos. En primer lugar, la acetilcolina se sintetiza en la terminación nerviosa presináptica a partir de la colina y la acetil coenzima A. Una vez sintetizada, la Ach se almacena en vesículas localizadas en el interior de la neurona presináptica. Cuando el potencial de acción alcanza la terminación nerviosa, la Ach se libera al espacio sináptico, donde se desplaza por difusión hasta encontrar los receptores nicotínicos o muscarínicos. La Ach presente en el espacio sináptico es rápidamente destruida por la enzima acetilcolinesterasa (AchE) y la colina se reutiliza. La neurona presináptica recapta la colina para sintetizar más Ach y el ciclo se repite. Así, los fármacos pueden actuar sobre la formación, la liberación, la activación del receptor o la destrucción de la Ach. FÁRMACOS QUE ACTÚAN SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO 13.6 Clasificación y denominación de los fármacos que actúan sobre el sistema nervioso autónomo Dado que los sistemas nerviosos simpático y parasimpático tienen acciones opuestas, estos fármacos se clasifican en función de cuatro posibles acciones. 1. Estimulación del sistema nervioso simpático Estos fármacos reciben el nombre de adrenérgicos o simpaticomiméticos y provocan los clásicos síntomas de la respuesta de lucha o huida. Entre las sustancias naturales o sintéticas que desencadenan una respuesta simpaticomimética se encuentran las catecolaminas. 2. Inhibición del sistema nervioso simpático Estos fármacos reciben el nombre de bloqueantes adrenérgicos o antiadrenérgicos, y su acción es la opuesta a la de los simpaticomiméticos. El término simpaticolítico es otro nombre para estos fármacos. 3. Estimulación del sistema nervioso parasimpático Estos fármacos reciben el nombre de colinérgicos o parasimpaticomiméticos y desencadenan los síntomas característicos de la respuesta de relajación. 4. Inhibición del sistema nervioso parasimpático Estos fármacos reciben el nombre de bloqueantes colinérgicos o anticolinérgicos, parasimpaticolíticos o bloqueantes muscarínicos y su acción es la opuesta a la de los colinérgicos. Cuando los estudiantes se inician en el estudio de la farmacología suelen tener dificultades en la comprensión de la termi- ADAMS 13 (129-152).indd 136 nología y las acciones de los fármacos que actúan sobre el sistema nervioso autónomo. Sin embargo, el análisis de las cuatro clases de fármacos pone en evidencia que sólo es necesario estudiar un grupo, ya que los demás son extensiones lógicas del primero. Si se conocen las características de la respuesta de lucha o huida desencadenada por los simpaticomiméticos, se pueden deducir los otros tres grupos, ya que su acción será igual u opuesta. Por ejemplo, tanto los simpaticomiméticos como los anticolinérgicos aceleran la frecuencia cardíaca y dilatan las pupilas; los otros dos grupos, los colinérgicos y los bloqueantes adrenérgicos, tienen el efecto contrario, es decir, ralentizan la frecuencia cardíaca y provocan la contracción de las pupilas. Aunque esto constituya una simplificación excesiva y haya excepciones, este método permite optimizar el aprendizaje de las acciones básicas y los efectos adversos de docenas de fármacos que actúan sobre el sistema nervioso autónomo. De nuevo debe hacerse hincapié en que el dominio de las acciones y la terminología de estos fármacos en las fases iniciales del estudio de la farmacología será muy provechoso cuando se aborde la aplicación de estos fármacos a los distintos sistemas en fases posteriores del curso. ADRENÉRGICOS (SIMPATICOMIMÉTICOS) Los fármacos adrenérgicos, también conocidos como simpaticomiméticos, estimulan el sistema nervioso simpático e inducen los síntomas característicos de la respuesta de lucha o huida. Estos fármacos tienen aplicaciones clínicas en el tratamiento del shock y la hipotensión. 13.7 Aplicaciones clínicas de los simpaticomiméticos Los simpaticomiméticos producen muchas de las respuestas desencadenadas por los anticolinérgicos. Sin embargo, dado que el sistema nervioso simpático dispone de receptores ␣ y ␤, las acciones de muchos simpaticomiméticos son más específicas y tienen una mayor aplicación terapéutica (v. tabla 13.2). Los simpaticomiméticos pueden describirse químicamente como catecolaminas o no catecolaminas. Las catecolaminas tienen una estructura química similar a la noradrenalina, una duración de la acción corta y deben administrarse por vía parenteral; las no catecolaminas pueden tomarse por vía oral y la duración de su acción es mayor, ya que no son destruidas rápidamente por la monoaminooxidasa. Los simpaticomiméticos actúan de forma directa o indirecta. La mayoría de los simpaticomiméticos actúan directamente, uniéndose a los receptores adrenérgicos y activándolos; ejemplos de esto son las tres catecolaminas endógenas: adrenalina, noradrenalina y dopamina. Otros fármacos de esta clase actúan de forma indirecta, provocando la liberación de la noradrenalina de las vesículas localizadas en la neurona presináptica o inhibiendo la recaptación o la destrucción de este neurotransmisor. Las sustancias que actúan por mecanismos indirectos, como las anfetaminas o la cocaína, se emplean por sus efectos centrales sobre el cerebro más que por sus efectos autónomos. Algunos fármacos, como la efedrina, actúan por ambos mecanismos, directo e indirecto. Pueden predecirse la mayoría de los efectos de los simpaticomiméticos basándose en su acción sobre el sistema nervioso autónomo dependiendo del subtipo de receptor adrenérgico que estimulen. Dada la gran diferencia en las respuestas desencadenaas por los distintos receptores, el estudiante deberá 10/6/09 11:40:34 Capítulo 13 Fármacos que afectan al sistema nervioso autónomo TABLA 13.2 Fármacos adrenérgicos (simpaticomiméticos) Fármaco adrenalina Subtipo de receptor principal alfa y beta Uso principal parada cardíaca y asma clonidina alfa2 del SNC hipertensión dexmetomidina alfa2 del SNC sedación dobutamina beta1 estimulante cardíaco dopamina alfa1 y beta1 shock fenilefrina alfa congestión nasal formoterol beta2 asma y EPOC isoprenalina beta1 y beta2 asma, arritmias e insuficiencia cardíaca metaraminol alfa1 y beta1 shock metildopa alfa2 del SNC hipertensión noradrenalina alfa1 y beta1 shock orciprenalina beta2 asma oximetazolina alfa congestión nasal ritodrina beta2 contracción uterina lenta salbutamol beta2 asma salmeterol beta2 descongestivo seudoefedrina alfa y beta congestión nasal terbutalina beta2 asma memorizar la(s) subclase(s) específica(s) de receptores activados por cada simpaticomimético. Las subclases específicas de receptores y sus aplicaciones terapéuticas son las siguientes: Receptor alfa1: tratamiento de la congestión nasal o la hipotensión; obtención de midriasis para la exploración ocular. ● Receptor alfa : tratamiento de la hipertensión mediante un 2 mecanismo de acción central. (Los receptores alfa2 del sistema autónomo se localizan también en las membranas presinápticas de las neuronas posganglionares y actúan como autorreceptores de la NA endógena del sistema nervioso simpático. La activación de los receptores alfa2 reduce la liberación de NA.) ● Receptor beta : tratamiento de la parada cardíaca, la 1 insuficiencia cardíaca y el shock. ● Receptor beta : tratamiento del asma y las contracciones 2 prematuras del parto. ● Algunos simpaticomiméticos son inespecíficos y estimulan más de un tipo de receptor adrenérgico. Por ejemplo, la adrenalina estimula los cuatro tipos de receptores adrenérgicos y se usa para tratar la parada cardíaca y el asma; la seudoadrenalina estimula los receptores alfa1 y beta2 y se emplea como descongestivo nasal; la isoprenalina estimula los dos tipos de receptores beta y se utiliza para aumentar la frecuencia, fuerza y velocidad de conducción del corazón y, en ocasiones, para el asma. Los fármacos inespecíficos suelen causar más efectos secundarios relacionados con el sistema nervioso autónomo que los fármacos selectivos. Los efectos secundarios de los simpaticomiméticos se derivan fundamentalmente de su acción sobre el sistema nervioso autónomo. Los efectos cardiovasculares como la taquicardia, la ADAMS 13 (129-152).indd 137 137 hipertensión y las arritmias son especialmente problemáticos y pueden suponer una limitación para el tratamiento. Dosis elevadas pueden inducir excitación del SNC y convulsiones. Otras posibles respuestas simpaticomiméticas son boca seca, náuseas y vómitos. Algunos de estos fármacos provocan anorexia, lo que llevó a su antiguo uso como anorexígenos aunque, en la actualidad, los simpaticomiméticos se usan con poca frecuencia con este propósito debido a los importantes efectos secundarios cardiovasculares. Los fármacos de esta clase aparecen en muchos otros apartados de este libro de texto como fármacos prototípicos; véase la dopamina, la adrenalina y la noradrenalina en el capítulo 29 , la oximetazolina en el capítulo 38 y el salmeterol . en el capítulo 39 CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA El papel del profesional de enfermería en el tratamiento con simpaticomiméticos incluye la vigilancia cuidadosa del estado del paciente y el suministro de la información relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Dada la acción farmacológica de los fármacos adrenérgicos sobre el corazón, los vasos sanguíneos y los bronquios, sus indicaciones son muy diversas e incluyen el tratamiento del shock, la hipotensión, el asma bronquial, la disminución del gasto cardíaco, la parada cardíaca y las reacciones alérgicas. Sus efectos adversos suelen depender de las dosis e incluyen hipertensión, taquicardia, temblores, mareos, arritmias, retención urinaria y anorexia. Dado que muchos de estos medicamentos se administran por vía intravenosa, debe valorarse minuciosamente al paciente antes y durante la administración. Valore con frecuencia las constantes vitales, el color y la integridad de la piel, el relleno capilar y la diuresis, durante la administración de fármacos 10/6/09 11:40:34 138 Unidad 3 Sistema nervioso FÁRMACO PROTOTÍPICO Fenilefrina ACCIONES Y USOS La fenilefrina es un agonista selectivo de los receptores alfa-adrenérgicos que puede adquirirse en varias presentaciones, incluyendo intranasal, oftálmica, IM, subcutánea e IV. Todas sus acciones e indicaciones son producto de su estimulación simpática. Administración intranasal: su aplicación nasal, mediante aerosol o gotas, reduce la congestión nasal al provocar la vasoconstricción de los capilares de la mucosa nasal. Administración tópica: su administración sobre el ojo durante la exploración ocular dilata la pupila sin causar cicloplejía significativa. Administración parenteral: la administración parenteral de fenilefrina puede revertir la hipotensión aguda provocada por la anestesia epidural o el shock hipovolémico. Dado que carece de actividad agonista alfa-adrenérgica, su administración en dosis terapéuticas produce relativamente pocos efectos secundarios cardíacos. Su mayor duración de la acción y la ausencia de efectos cardíacos significativos le dan a la fenilefrina cierta ventaja sobre la adrenalina y la noradrenalina en el tratamiento de la hipotensión aguda. PRECAUCIONES DE ADMINISTRACIÓN ■ La administración parenteral puede provocar lesión tisular por extravasación. ■ Los colirios con fenilefrina pueden dañar las lentillas blandas. ■ Fármaco de categoría C para el embarazo. FARMACOCINÉTICA Inicio de acción: Inmediato IV; 10-15 min IM/subcutáneo Pico de acción: 5-10 min IV; 15-30 min IM/subcutáneo Semivida: ⬍15 min IV; 30-60 min IM/subcutáneo Duración del efecto: 15-20 min IV; 30-120 min IM/subcutáneo; 3-6 h tópica adrenérgicos. Vigile la aparición de extravasación inspeccionando con frecuencia la vía IV y los tejidos circundantes. Recuerde que la hipertensión grave es la principal manifestación de toxicidad por simpaticomiméticos. Valore la presencia de cefalea, confusión, convulsiones y otros cambios del SNC relacionados. Consideraciones por edades. Emplee con precaución los fármacos adrenérgicos durante el embarazo y la lactancia. Los ancianos presentan un mayor riesgo de reacciones adversas debido a la presencia de enfermedades cardiovasculares crónicas. La sobredosis en el anciano puede manifestarse como confusión, ansiedad, inquietud, depresión del SNC y muerte. Estos fármacos deben emplearse con precaución en niños, ya que tienen mayor sensibilidad a sus efectos farmacológicos; las dosis en pacientes pediátricos deben calcularse cuidadosamente. Educación del paciente. La educación del paciente sobre los fármacos adrenérgicos debe incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener los datos de referencia, como las constantes vitales y la existencia de trastornos anteriores, así como los posibles efectos secundarios. Cuando informe al paciente sobre los fármacos adrenérgicos aborde los siguientes puntos: ● No tome ningún otro medicamento, incluyendo remedios herbarios y fármacos de venta libre, sin consultar a su médico, ya que estos pueden provocar graves trastornos cardiovasculares o nerviosos. ADAMS 13 (129-152).indd 138 Adrenérgico (simpaticomimético) EFECTOS ADVERSOS Vía tópica e intranasal: la administración del fármaco por estas vías no suele provocar efectos secundarios. Su empleo por vía nasal puede provocar quemazón en la mucosa y congestión de rebote si se emplea durante períodos prolongados (capítulo 31 ). Los preparados oftálmicos pueden provocar glaucoma de ángulo estrecho secundario a su efecto midriático. Dosis elevadas pueden provocar bradicardia refleja debido a la elevación de la presión arterial secundaria a la estimulación de los receptores alfa1. Vía parenteral: su administración parenteral exige precaución en los pacientes con coronariopatía avanzada o hipertensión. El efecto estimulante del fármaco sobre el SNC puede provocar ansiedad, inquietud y temblores. Los pacientes con hipertiroidismo pueden presentar un aumento significativo de la tasa metabólica basal que llevará a una elevación de la presión arterial y a taquicardia ventricular. Contraindicaciones: este fármaco no debe emplearse en pacientes con pancreatitis aguda, cardiopatía, hepatitis o glaucoma de ángulo estrecho. INTERACCIONES Fármaco-fármaco: este fármaco puede interactuar con los inhibidores de la MAO, lo que provocará una crisis hipertensiva. Sus efectos pueden potenciarse en presencia de antidepresivos tricíclicos, alcaloides ergotamínicos y oxitocina. Sus efectos se ven disminuidos en presencia de ␣ y ␤-bloqueantes. Este fármaco es incompatible con preparados de hierro (sales férricas). Cuando se asocia con digoxina puede provocar arritmias. Pruebas de laboratorio: no se conocen. Herboristería/alimentos: no se conocen. Tratamiento de la sobredosis: la sobredosis puede provocar taquicardia e hipertensión; puede estar indicado el tratamiento con un ␣-bloqueante como la fentolamina para reducir la presión arterial. Véase en la página web complementaria un proceso de enfermería específico de este fármaco. Si toma medicación para el asma u otras enfermedades pulmonares crónicas siga las instrucciones del inhalador. Mareos, palpitaciones y temblores son algunos de los efectos adversos que pueden aparecer si se excede en su consumo. ● Los fármacos adrenérgicos pueden elevar las concentraciones de glucosa en sangre; vigile atentamente estos niveles si tiene diabetes. ● En caso de alergias graves, lleve siempre un equipo de inyección de adrenalina e informe a su médico si tiene que usarlo. ● Use los descongestivos nasales sólo durante un corto período de tiempo ya que puede aparecer congestión de rebote. ● Emplee las técnicas adecuadas para la administración de la medicación. ● Informe inmediatamente si aparecen temblores, palpitaciones, cambios en la presión arterial, mareos, retención urinaria o cambios en la integridad cutánea. ● ANTIADRENÉRGICOS Los antiadrenérgicos o bloqueantes adrenérgicos inhiben el sistema nervioso simpático y producen muchos de los efectos de relajación desencadenados por los parasimpaticomiméticos. Su principal aplicación terapéutica es el tratamiento de la hipertensión. 10/6/09 11:40:35 139 Capítulo 13 Fármacos que afectan al sistema nervioso autónomo PROCESO DE ENFERMERÍA Pacientes en tratamiento con simpaticomiméticos Valoración Antes de la administración: ■ Determine el motivo para la administración del fármaco. ■ Vigile las constantes vitales, la diuresis y el gasto cardíaco (al comienzo del tratamiento y durante el mismo). ■ Para la aplicación del tratamiento de la congestión nasal, valore los cambios en la mucosa nasal, como escoriación o sangrado. ■ Realice una anamnesis completa que incluya las precauciones y las contraindicaciones de la farmacoterapia, las alergias, los antecedentes farmacológicos y las posibles interacciones farmacológicas. ■ Evalúe los resultados de las pruebas de laboratorio. ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Posibles diagnósticos de enfermería Conocimientos deficientes en relación a la farmacoterapia Gasto cardíaco, disminuido Perfusión tisular inefectiva Lesión, riesgo, relacionado con un efecto secundario del tratamiento farmacológico Patrón respiratorio ineficaz, relacionado con congestión nasal Deterioro del patrón de sueño Dolor Planificación: objetivos del paciente y resultados esperados El paciente: Mostrará un alivio de los síntomas para los que se administra el fármaco. ■ Demostrará la comprensión de la acción del fármaco describiendo con precisión sus efectos secundarios y las precauciones necesarias. ■ Utilizará la técnica adecuada para la instilación nasal u oftálmica. ■ Aplicación Acciones y (razones) ■ IV: Vigile con frecuencia el punto de inserción de la vía IV en busca de extravasación. Emplee una bomba de perfusión para administrar el medicamento. (Esta garantizará el adecuado ritmo de infusión y detectará una posible extravasación.) ■ Subcutánea: emplee una jeringuilla de tuberculina. (Esta permite cargar de forma precisa dosis extremadamente pequeñas.) ■ Inhalación de dosis determinadas: agite el inhalador y espere al menos 2 minutos entre cada dosis. (La espera entre las dosis posibilita el máximo efecto terapéutico.) ■ Oftálmica: si emplea colirio, instile únicamente el número de gotas prescrito. (La administración de un número de dosis mayor o menor puede suponer una sobredosis o una dosis insuficiente del medicamento.) Educación del paciente/planificación del alta Indique al paciente que: ■ Siga estrictamente las indicaciones para el empleo del fármaco y no duplique las dosis. ■ Tome el medicamento a primera hora del día para evitar el insomnio. ■ Vigile la aparición de efectos secundarios en el paciente. (Los efectos secundarios de los simpaticomiméticos pueden ser graves y limitar el tratamiento.) Indique al paciente que: ■ Notifique inmediatamente al profesional sanitario la aparición de disnea, palpitaciones, mareos, presión o dolor en el pecho o en el brazo, o cualquier otro síntoma anginoso. ■ Consulte al profesional sanitario antes de emplear simpaticomiméticos para tratar la congestión nasal o la irritación ocular. ■ Vigile la presión arterial, el pulso y la temperatura para garantizar un uso adecuado del material doméstico. ■ Consulte a su médico antes de tomar cualquier fármaco. ■ Vigile el patrón respiratorio y observe la presencia de disnea y/o sibilancias. (La disnea y las sibilancias pueden indicar la agudización del asma del paciente, lo que requerirá acciones adicionales.) ■ Indique al paciente que notifique inmediatamente cualquier dificultad respiratoria. Indique al paciente con antecedentes de asma que consulte a su médico antes de emplear fármacos para tratar la congestión nasal. ■ Observe la respuesta del paciente a la luz. (Algunos simpaticomiméticos provocan fotosensibilidad al actuar sobre la respuesta/acomodación de la pupila a la luz.) ■ Si el paciente usa simpaticomiméticos oftálmicos, infórmele de que el escozor transitorio y la visión borrosa tras la instilación son normales y que puede aparecer cefalalgia y/o cefalea frontal. ■ Proporcione comodidad al paciente reduciendo su exposición a una luz ambiental brillante; proteja sus ojos con un paño o un vendaje ocular. (Esto supondrá un alivio en la fotosensibilidad intensa.) ■ Indique al paciente que debe evitar la conducción y cualquier actividad que exija agudeza visual hasta que ceda la visión borrosa. ■ En los pacientes que reciben simpaticomiméticos nasales, observe las fosas nasales y vigile la aparición de rinorrea y epistaxis. (Ambas pueden ser un efecto secundario del medicamento.) Indique al paciente que: ■ Vigile la aparición de signos de escoriación o sangrado en la mucosa nasal antes de instilar el aerosol o las gotas nasales; revise el procedimiento para una instilación segura de los aerosoles nasales o los colirios. ■ Restrinja el empleo de simpaticomiméticos de venta libre; informe al paciente sobre la congestión nasal de rebote. (Continúa) ADAMS 13 (129-152).indd 139 10/6/09 11:40:35 140 Unidad 3 Sistema nervioso PROCESO DE ENFERMERÍA Pacientes en tratamiento con simpaticomiméticos (cont.) Evaluación de criterios de resultados Evalúe la eficacia del tratamiento farmacológico confirmando que los objetivos del paciente y los resultados esperados se han alcanzado (v. «Planificación»). ■ El paciente expresa un alivio de los síntomas para los que se administra el fármaco. ■ El paciente demuestra la comprensión de la acción del fármaco describiendo con precisión sus efectos secundarios y las precauciones necesarias. ■ El paciente utiliza la técnica adecuada para la instilación nasal u oftálmica. Véase en la tabla 13.2 una lista de fármacos para los que estas acciones de enfermería están indicadas. 13.8 Aplicaciones clínicas de los antiadrenérgicos Los antiadrenérgicos actúan bloqueando directamente los receptores adrenérgicos y sus acciones específicas dependerán del receptor que bloqueen, alfa o beta. Los medicamentos de esta clase tienen una gran aplicación terapéutica y son los fármacos que actúan sobre el sistema nervioso autónomo más usados (v. tabla 13.3). Los bloqueantes alfa-adrenérgicos, o simplemente alfabloqueantes, se emplean por sus efectos sobre el músculo liso de la pared vascular. La relajación del músculo liso de las arteriolas causada por los bloqueantes ␣1, como la doxazosina, se traduce en vasodilatación, lo que lleva al descenso de la presión arterial. Luego pueden usarse para tratar la hipertensión solos o en combinación con otros fármacos (capítulo 23 ). Otra indicación es el tratamiento de la hipertrofia prostática benigna (HPB), gracias a su capacidad para aumentar el flujo de orina (capítulo 46 ). El efecto adverso más habitual de estos fármacos es la hipotensión ortostática, que aparece cuando el paciente cambia bruscamente de una posición horizontal a una posición vertical. La taquicardia refleja, la congestión nasal y la impotencia son otros efectos secundarios importantes que pueden aparecer como consecuencia de un aumento de la actividad del parasimpático. Los betabloqueantes pueden bloquear los receptores beta1, los beta2 o ambos. Independientemente de su especi- TABLA 13.3 Fármaco acebutolol ficidad, todos los betabloqueantes se emplean por sus efectos sobre el sistema cardiovascular. Estos medicamentos reducen la frecuencia y la fuerza de contracción del corazón y ralentizan la conducción eléctrica por el nodo auriculoventricular. Los fármacos que bloquean selectivamente los receptores beta1, como el atenolol, se denominan cardioselectivos. Dado su escaso efecto sobre el tejido no cardíaco, tienen menos efectos secundarios que los agentes inespecíficos, como el propranolol. El principal uso de los betabloqueantes es el tratamiento de la hipertensión. Aunque no se conoce el mecanismo exacto por el que los betabloqueantes reducen la presión arterial, se cree que esta reducción puede deberse a la disminución del gasto cardíaco o a la supresión de la liberación de renina por los riñopara una nes. El estudiante debe remitirse al capítulo 23 descripción más exhaustiva del empleo de los betabloqueantes en el control de la hipertensión. Los betabloqueantes tienen otras importantes aplicaciones terapéuticas, por lo que podrán encontrarse explicaciones de estos fármacos en muchos otros capítulos de este libro. Al disminuir la carga de trabajo del corazón, los betabloqueantes pueden aliviar el dolor asociado a la angina de pecho (capítulo 25 ); al ralentizar la conducción eléctrica en el miocardio, los betabloqueantes pueden tratar ciertos tipos de arritmias (capítulo 26 ); otros usos terapéuticos incluyen el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (capítulo 24 ), Bloqueantes adrenérgicos (antiadrenérgicos) Subtipo de receptor principal beta1 Uso principal hipertensión, arritmias y angina de pecho atenolol beta1 hipertensión y angina de pecho carteolol beta1 y beta2 hipertensión y glaucoma carvedilol alfa1, beta1 y beta2 hipertensión doxazosina alfa1 hipertensión esmolol beta1 hipertensión y arritmias fentolamina alfa hipertensión grave metoprolol beta1 hipertensión nadolol beta1 y beta2 hipertensión prazosina alfa1 hipertensión propranolol beta1 y beta2 hipertensión, arritmias e insuficiencia cardíaca sotalol beta1 y beta2 arritmias tamsulosina alfa1 hipertrofia prostática benigna terazosina alfa1 hipertensión timolol beta1 y beta2 hipertensión, angina de pecho y glaucoma ADAMS 13 (129-152).indd 140 10/6/09 11:40:35 Capítulo 13 Fármacos que afectan al sistema nervioso autónomo el infarto del miocardio (capítulo 25 ángulo estrecho (capítulo 49 ). ) y el glaucoma de CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA El papel del profesional de enfermería en el tratamiento con antiadrenérgicos incluye la vigilancia cuidadosa del estado del paciente y el suministro de la información relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Los antiadrenérgicos actúan de una de estas dos maneras: 1) bloqueando los efectos de los receptores adrenérgicos, o 2) inhibiendo la liberación de adrenalina y noradrenalina. Estos fármacos se emplean en el tratamiento de la hipertensión, las arritmias, la angina de pecho, la insuficiencia cardíaca, la HPB y el glaucoma de ángulo estrecho. Debido a los diversos efectos de los antiadrenérgicos en el corazón y los vasos sanguíneos, es necesario valorar atentamente el estado cardiovascular del paciente antes y durante la administración. Identifique todos los medicamentos, remedios herbarios y fármacos de venta libre cuyo uso con antiadrenérgicos esté contraindicado. Dado que muchos de estos medicamentos se metabolizan en el hígado, debe vigilarse la función hepática antes y durante el tratamiento, especialmente en los pacientes con hepatopatía. Vigile la función renal, ya que la vía de eliminación principal de muchos de estos fármacos son los riñones; en caso de que el aclaramiento de creatinina sea bajo, puede ser necesario reducir la dosis. Cuando administre estos medicamentos para el tratamiento de arritmias cardíacas, monitorice los signos electrocar- FÁRMACO PROTOTÍPICO Prazosina ACCIONES Y USOS La prazosina es un antagonista selectivo de los receptores adrenérgicos ␣1 que compite con la noradrenalina por los receptores del músculo liso de las arteriolas y las venas. Su principal acción es la rápida disminución de la resistencia periférica, lo que consigue el descenso de la presión arterial. Tiene escaso efecto en el gasto y la frecuencia cardíacos y provoca menos taquicardia refleja que otros fármacos de su misma clase, pero puede aparecer tolerancia a su efecto antihipertensivo. Su principal indicación es el tratamiento farmacológico de la hipertensión, en combinación con otros fármacos, como betabloqueantes o diuréticos. La prazosina tiene una semivida corta y suele tomarse dos o tres veces al día. PRECAUCIONES DE ADMINISTRACIÓN ■ La primera dosis debe ser baja para evitar una hipotensión grave. ■ No se ha determinado su seguridad durante el embarazo (categoría C) ni la lactancia. FARMACOCINÉTICA Inicio de acción: 2 h Pico de acción: 2-4 h Semivida: 2-4 h Duración del efecto: ⬍24 h ADAMS 13 (129-152).indd 141 141 diográficos, la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Valore el pulso apical y la presión arterial antes de la administración; si la frecuencia cardíaca es menor de 60 latidos por minuto o si es irregular, no administre el medicamento e informe al médico. Valore la presencia en el paciente de efectos secundarios habituales como mareos, somnolencia, cefalea, fatiga, palpitaciones y sequedad de boca, así como pérdida de peso, edema, disnea o tos. Consideraciones por edades. Los antiadrenérgicos deben emplearse con precaución durante el embarazo y la lactancia. En ancianos, preste atención a la presencia de cualquier enfermedad crónica y vigile atentamente la aparición de reacciones adversas. Educación del paciente. La educación del paciente sobre los fármacos antiadrenérgicos debe incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener los datos de referencia, como las constantes vitales y la existencia de trastornos anteriores, así como los posibles efectos secundarios. Cuando informe al paciente sobre los fármacos antiadrenérgicos aborde los siguientes puntos: Controlar la presión arterial diariamente. Pedir ayuda antes de levantarse de la cama y caminar, ya que pueden aparecer mareos. ● Evitar conducir durante las 12-24 horas posteriores a la primera dosis o cuando se aumente la dosis. ● Informar inmediatamente de la aparición de mareos o palpitaciones. ● ● Antiadrenérgico EFECTOS ADVERSOS Al igual que otros ␣-bloqueantes, la prazosina tiende a causar hipotensión ortostática como consecuencia de la inhibición de los receptores ␣1 del músculo liso de la pared vascular. Aunque es poco frecuente, esta hipotensión puede provocar pérdida de conciencia unos 30 minutos después de la primera dosis; para evitar esta situación, la primera dosis debe ser muy baja y administrarse por la noche. Pueden aparecer mareos, sensación de mareo o somnolencia y el rápido descenso de la presión arterial puede provocar taquicardia refleja. Como resultado del bloqueo de los receptores ␣ puede manifestarse congestión nasal o inhibición de la eyaculación. Contraindicaciones: no se ha determinado su seguridad durante el embarazo ni la lactancia. INTERACCIONES Fármaco-fármaco: el uso combinado de antihipertensivos y diuréticos provoca descensos extremos de la presión arterial. Debe evitarse el consumo de alcohol. Pruebas de laboratorio: aumenta los metabolitos urinarios del ácido vainillilmandélico (VMA) y la noradrenalina, que se cuantifican para detectar el feocromocitoma (tumor suprarrenal); por tanto, la prazosina puede dar falsos positivos. Herboristería/alimentos: deben evitarse el palmito salvaje y la raíz de ortigas. El palmito salvaje bloquea los receptores ␣1 provocando la dilatación de los vasos sanguíneos e hipotensión. Tratamiento de la sobredosis: la sobredosis puede provocar hipotensión. La administración de expansores de volumen, como el suero salino normal, o de vasopresores, como la dopamina o la dobutamina, puede elevar la presión arterial. Véase en la página web complementaria un proceso de enfermería específico de este fármaco. 10/6/09 11:40:35 142 Unidad 3 Sistema nervioso PROCESO DE ENFERMERÍA Pacientes en tratamiento con antiadrenérgicos Valoración Antes de la administración: ■ Valore las constantes vitales, la diuresis y el gasto cardíaco (al comienzo del tratamiento y durante el mismo). ■ Determine el motivo para la administración del fármaco. ■ Realice una anamnesis completa que incluya las precauciones y las contraindicaciones de la farmacoterapia, las alergias, los antecedentes farmacológicos y las posibles interacciones farmacológicas. ■ ■ ■ ■ ■ ■ Posibles diagnósticos de enfermería Conocimientos deficientes relacionados con la administración del fármaco y sus efectos Percepción sensorial, trastorno Lesión, riesgo, relacionado con mareos y síncope Eliminación urinaria, deterioro de la Sexual, disfunción Dolor Planificación: objetivos del paciente y resultados esperados El paciente: Mostrará un descenso de la presión arterial y escasos efectos adversos. ■ Referirá un alivio de los síntomas vesicales, como la disuria inicial y la evacuación dificultosa. ■ Demostrará la comprensión de la acción del fármaco describiendo con precisión sus efectos secundarios y las precauciones necesarias, así como la importancia del seguimiento. ■ Aplicación Acciones y (razones) ■ En caso de hipertrofia prostática, vigile la presencia de disuria inicial/sensación de vaciamiento vesical incompleto o interrupción del chorro miccional. (Pueden ser signos de disminución del aporte sanguíneo secundario a hipotensión.) ■ Vigile al paciente por la posibilidad de síncope. (Los bloqueantes ␣-adrenérgicos producen el llamado síncope de primera dosis y pueden provocar pérdida de conciencia.) Educación del paciente/planificación del alta ■ Indique al paciente que notifique al profesional sanitario cualquier dificultad añadida en la eliminación urinaria. Indique al paciente que: Tome el medicamento al acostarse y la primera dosis inmediatamente antes de meterse en la cama. Informe al paciente sobre el fenómeno de primera dosis; asegúrele que este efecto disminuye con el tratamiento continuado. ■ Evite los cambios bruscos de posición. ■ Indique al paciente que notifique inmediatamente cualquier sentimiento de disforia. Indague sobre el potencial de suicidio; obtenga un acuerdo verbal del paciente de «no autolesión». Valore las constantes vitales, el nivel de conciencia y el estado anímico. (Los antiadrenérgicos pueden agudizar una depresión preexistente.) ■ ■ Vigile atentamente la aparición de mareos, sensación de mareo o somnolencia. (Estos son signos de disminución del flujo sanguíneo al cerebro debido al efecto hipotensor del fármaco.) Indique al paciente que: ■ Vigile las constantes vitales, especialmente la presión arterial, para garantizar un uso adecuado del material doméstico. ■ Debe conocer el rango de normotensión y consultar al profesional de enfermería sobre las cifras de presión arterial que debe notificar. ■ Notifique la persistencia de mareos o síncopes después de la primera dosis, así como parestesias y cualquier otro cambio neurológico. ■ Valore la presencia de visión borrosa, tinnitus, epistaxis y edema. (Son potenciales efectos secundarios.) Indique al paciente que: ■ La congestión nasal puede ser un efecto secundario. ■ Notifique al profesional sanitario la aparición de cualquier reacción adversa. ■ Evite el consumo de descongestionantes nasales de venta libre con este medicamento. ■ Vigile la función hepática. (Estos fármacos pueden aumentar el riesgo de hepatotoxicidad.) Indique al paciente que: ■ Debe acudir a las revisiones periódicas de la función hepática programadas por su médico. ■ Notifique signos y síntomas de hepatotoxicidad: náuseas, vómitos, diarrea, erupción cutánea, ictericia, dolor o distensión abdominal, dolor a la palpación o cambio en el color de las heces. ■ Cumpla el plan terapéutico. ■ ■ Evaluación de criterios de resultados Evalúe la eficacia del tratamiento farmacológico confirmando que los objetivos del paciente y los resultados esperados se han alcanzado (v. «Planificación»). ■ El paciente muestra un descenso de la presión arterial y escasos efectos adversos. ■ El paciente refiere un alivio de los síntomas vesicales, como la disuria inicial y la evacuación dificultosa. ■ El paciente demuestra la comprensión de la acción del fármaco describiendo con precisión sus efectos secundarios y las precauciones necesarias. Véase en la tabla 13.3 una lista de fármacos para los que estas acciones de enfermería están indicadas. ADAMS 13 (129-152).indd 142 10/6/09 11:40:35 Capítulo 13 Fármacos que afectan al sistema nervioso autónomo No interrumpir el tratamiento de forma brusca; comentar con su médico la forma adecuada de disminuir e interrumpir la medicación. ● Efectos secundarios habituales como los mareos, la somnolencia, la cefalea, la pérdida de fuerza y energía, las palpitaciones y la boca seca suelen desaparecer a las pocas semanas de tratamiento. ● Seguir las indicaciones de su médico en cuanto a la dieta, el ejercicio, la reducción del estrés y el abandono del hábito tabáquico. ● COLINÉRGICOS (PARASIMPATICOMIMÉTICOS) Los parasimpaticomiméticos o colinérgicos son fármacos que activan el sistema nervioso parasimpático, induciendo la respuesta de relajación. 13.9 Aplicaciones clínicas de los parasimpaticomiméticos El parasimpaticomimético clásico es la acetilcolina, el neurotransmisor endógeno presente en las sinapsis colinérgicas del sistema nervioso autónomo. Sin embargo, la acetilcolina casi no tiene aplicación terapéutica, ya que se destruye rápidamente tras su administración y produce muchos efectos secundarios. Recuerde que la Ach es el neurotransmisor presente a nivel ganglionar, tanto en la rama simpática como en la parasimpática, y en las conexiones neuroefectoras del sistema nervioso parasimpático, así como en el músculo esquelético. Por tanto, no resulta sorprendente que la administración de la Ach o de los fármacos que imitan su efecto tenga muchos y variados efectos en el organismo. Los parasimpaticomiméticos se dividen en dos clases, los de acción directa y los de acción indirecta, en función de su mecanismo de acción (v. tabla 13.4). Los fármacos de acción directa, como el betanecol, se unen a los receptores colinérgicos para desencadenar la respuesta de relajación. Dado que los parasimpaticomiméticos de acción directa son relativamente resistentes a los efectos destructores de la enzima acetilcolinesterasa, la duración de su acción es mayor que la de la Ach. Su absorción a nivel digestivo es escasa y generalmente no atraviesan la barrera hematoencefálica. Tienen escaso efecto en los receptores ganglionares de Ach, pero son moderadamente selectivos para los receptores muscarínicos cuan- TABLA 13.4 143 do se emplean en dosis terapéuticas, por lo que los parasimpaticomiméticos de acción directa se denominan en ocasiones agonistas muscarínicos. Los parasimpaticomiméticos de acción indirecta, como la neostigmina, inhiben la acción de la AchE, lo que permite que la Ach endógena eluda la destrucción rápida y permanezca en los receptores colinérgicos durante más tiempo; de este modo se prolonga su acción. Estos fármacos reciben el nombre de inhibidores de la colinesterasa. A diferencia de los fármacos de acción directa, estos fármacos son inespecíficos y actúan sobre todos los lugares donde hay Ach: ganglios autónomos, receptores muscarínicos, músculo esquelético y determinadas localizaciones del SNC. Uno de los primeros fármacos de esta clase, la fisostigmina, se obtenía de las semillas maduras desecadas de la Physostigma venenosum, una planta que crece en África occidental cuyas semillas se empleaban en rituales tribales. Durante la Segunda Guerra Mundial, las investigaciones secretas en busca de sustancias que pudieran emplearse en la guerra química llevaron a la síntesis de compuestos similares que producían potentes efectos neurológicos. En esta clase de sustancias se incluyen en la actualidad los insecticidas organofosforados, como el malatión y el paratión, y los gases nerviosos como la sarina. Los profesionales de enfermería que trabajan en zonas agrícolas pueden ver con facilidad los síntomas de la intoxicación aguda por organofosforados. Esta intoxicación provoca la intensa estimulación del sistema nervioso parasimpático, lo que, sin el adecuado tratamiento, puede llevar a la muerte. Dado su alto potencial para producir efectos adversos graves, son pocos los parasimpaticomiméticos que se emplean habitualmente en la farmacoterapia. Algunos tienen aplicaciones clínicas en oftalmología, ya que reducen la presión intraocular ); otros interesan en pacientes con glaucoma (capítulo 49 por sus efectos estimulantes sobre el músculo liso del intestino o del tracto urinario. Varios fármacos de esta clase se emplean, más que por su acción parasimpática, por sus efectos sobre los receptores de acetilcolina presentes en el músculo esquelético o en el SNC. La miastenia grave es una enfermedad que se caracteriza por la destrucción de los receptores nicotínicos del músculo esquelético. La administración de piridostigmina o de neostigmina estimula la contracción del músculo esquelético y ayuda a revertir la gran debilidad muscular característica de esta enfermedad. Por otro lado, la tacrina es útil para tratar la Fármacos colinérgicos (parasimpaticomiméticos) Tipo acción directa Fármaco betanecol cevimelina pilocarpina Uso principal aumento de la diuresis tratamiento de la boca seca glaucoma inhibidores de la colinesterasa (acción indirecta) ambenonio donepecilo edrofonio fisostigmina galantamina neostigmina piridostigmina rivastigmina tacrina miastenia grave enfermedad de Alzheimer diagnóstico de la miastenia grave enfermedad de Alzheimer glaucoma y tratamiento de la sobredosis de anticolinérgicos miastenia grave, aumento de la diuresis enfermedad de Alzheimer enfermedad de Alzheimer enfermedad de Alzheimer ADAMS 13 (129-152).indd 143 10/6/09 11:40:35 144 Unidad 3 Sistema nervioso enfermedad de Alzheimer gracias a su capacidad para aumentar la cantidad de acetilcolina en los receptores del SNC (capítulo 20 ). CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA El papel del profesional de enfermería en el tratamiento con parasimpaticomiméticos incluye la vigilancia cuidadosa del estado del paciente y el suministro de la información relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Estos fármacos se emplean en el tratamiento de la retención urinaria, la miastenia grave y la enfermedad de Alzheimer. El uso de los parasimpaticomiméticos, tanto de acción directa como de acción indirecta, está contraindicado en pacientes alérgicos; en pacientes con obstrucción del tracto gastrointestinal o urinario, ya que estos fármacos aumentan la contracción y el tono muscular, y en pacientes con asma activo, bradicardia, hipotensión o enfermedad de Parkinson. Parasimpaticomiméticos de acción directa La estimulación del SNC provocada por estos fármacos exige la puesta en práctica de acciones de enfermería adicionales. Será necesario valorar minuciosamente los antecedentes personales de angina de pecho, infarto de miocardio reciente o arritmias. Del mismo modo, es necesario indagar sobre el posible empleo de litio o adenosina, ya que ambos fármacos están contraindicados dada su interacción con la nicotina. El litio es un fármaco que actúa sobre el SNC y puede producir un bloqueo significativo de los receptores muscarínicos; la adenosina es un antiarrítmico y su empleo combinado con la nicotina puede incrementar el riesgo de bloqueo auriculoventricular. FÁRMACO PROTOTÍPICO Betanecol ACCIONES Y USOS El betanecol es un parasimpaticomimético de acción directa que interactúa con los receptores muscarínicos para desencadenar los efectos típicos de la estimulación parasimpática. Sus efectos son especialmente notables en los tractos digestivo y urinario, donde estimula la contracción del músculo liso. Esta acción es útil para aumentar las contracciones y el tono muscular del tracto gastrointestinal tras la anestesia general o para el tratamiento de la retención urinaria no obstructiva en pacientes con atonía vesical. Aunque su absorción en el tracto digestivo es escasa, puede administrarse por vía oral o subcutánea. PRECAUCIONES DE ADMINISTRACIÓN ■ No administre nunca por vía IM ni IV. ■ Las dosis orales y subcutáneas no son intercambiables. ■ Valore la presión arterial, el pulso y la respiración antes de la administración y monitorice estas constantes durante al menos 1 hora tras la administración subcutánea. ■ Fármaco de categoría C para el embarazo. FARMACOCINÉTICA Inicio de acción: 30-90 min VO; 5-15 min vía subcutánea Pico de acción: 60 min VO; 15-30 min vía subcutánea Semivida: 2-4 h VO; ⬍60 min vía subcutánea Duración del efecto: 6 h VO; 120 min vía subcutánea ADAMS 13 (129-152).indd 144 Inhibidores de la colinesterasa El empleo de parasimpaticomiméticos de acción indirecta está contraindicado en pacientes con obstrucción mecánica del tracto digestivo o urinario, debido a su capacidad de intensificar las contracciones del músculo liso. Por el mismo motivo, debe extremarse la precaución cuando se administren a pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Dado que estos medicamentos inhiben la acetilcolinesterasa en muchas localizaciones, la Ach se acumula en los receptores muscarínicos y en las conexiones neuromusculares, lo que provoca efectos secundarios como salivación profusa, aumento del tono muscular, polaquiuria, broncoconstricción y bradicardia. Por ello, debe disponerse de atropina, que induce un bloqueo selectivo de los receptores colinérgicos muscarínicos, para contrarrestar las concentraciones elevadas de Ach. Debe vigilarse la aparición de insomnio en el paciente. Antes de su administración, valore el trastorno del paciente para el que se ha prescrito el parasimpaticomimético. Valore las constantes vitales de referencia antes de administrar cualquier medicamento y monitorice las constantes vitales del paciente, ya que los colinérgicos pueden provocar bradicardia e hipotensión. Estos fármacos pueden aumentar las secreciones bronquiales y provocar broncoconstricción, por lo que debe valorarse la aparición de disnea y la presencia de estertores o roncus mediante la auscultación pulmonar. Debe administrarse con precaución en pacientes con antecedentes de asma o EPOC. Valore la actividad intestinal y suspenda la administración del fármaco en caso de disminución o ausencia de ruidos intestinales; no administre estos fármacos a pacientes con obstrucción intestinal mecánica. Colinérgico (parasimpaticomimético de acción directa) EFECTOS ADVERSOS Los efectos secundarios del betanecol se derivan de sus acciones sobre el parasimpático. Deben emplearse con precaución en aquellos pacientes que presenten trastornos que puedan agravarse por el aumento del peristaltismo intestinal, como una sospecha de obstrucción, una úlcera activa o una enfermedad inflamatoria. Debe observarse la misma precaución en pacientes con sospecha de obstrucción urinaria o EPOC. Los efectos secundarios incluyen aumento de la salivación, sudoración, cólicos abdominales e hipotensión que puede llevar al síncope. Contraindicaciones: no debe emplearse este fármaco en pacientes con asma, epilepsia o enfermedad de Parkinson. No se ha determinado la seguridad del fármaco durante el embarazo ni la lactancia, ni en niños menores de 8 años. INTERACCIONES Fármaco-fármaco: aumento de los efectos colinérgicos de los inhibidores de la colinesterasa y disminución de los efectos colinérgicos de la procainamida, la quinidina, la atropina y la adrenalina. Pruebas de laboratorio: puede provocar la elevación de las concentraciones séricas de la AST, la amilasa y la lipasa. Herboristería/alimentos: los efectos colinérgicos del betanecol pueden contrarrestarse con trompeta del juicio (Brugmansia arborea), estramonio o Scoparia. Tratamiento de la sobredosis: el sulfato de atropina es el antídoto específico. Se prefiere la inyección subcutánea de la atropina excepto en situaciones de urgencia, en las que se puede emplear la vía IV. Véase en la página web complementaria un proceso de enfermería específico de este fármaco. 10/6/09 11:40:36 145 Capítulo 13 Fármacos que afectan al sistema nervioso autónomo PROCESO DE ENFERMERÍA Pacientes en tratamiento con parasimpaticomiméticos Valoración Antes de la administración: ■ Realice una anamnesis completa que incluya las constantes vitales, las alergias, los antecedentes farmacológicos y las posibles interacciones farmacológicas. ■ Determine el motivo para la administración del fármaco. ■ Valore las contraindicaciones para la administración del fármaco. ■ Valore la presencia de retención urinaria y los patrones urinarios al comienzo del tratamiento y durante el mismo (acción directa). ■ Valore la fuerza muscular y el estado neuromuscular, incluyendo la masticación y la presencia de ptosis palpebral o diplopía. ■ ■ ■ ■ ■ Posibles diagnósticos de enfermería Urinaria, incontinencia (acción directa) Movilidad física, deterioro de la (acción indirecta) Conocimientos deficientes con relación a la farmacoterapia Lesión, riesgo de, relacionado con los efectos secundarios Autocuidado, déficit de, relacionado con el proceso patológico Planificación: objetivos del paciente y resultados esperados El paciente: Recuperará el patrón normal de eliminación demostrando así una mejoría en el tono y la función vesical e intestinal (acción directa). ■ Manifestará un alivio de los síntomas de la miastenia grave como debilidad muscular, ptosis palpebral y diplopía (acción indirecta). ■ Demostrará la comprensión de la acción del fármaco describiendo con precisión sus indicaciones, efectos secundarios y las precauciones necesarias. ■ Mostrará una mejora en las actividades de su autocuidado. ■ Aplicación Acciones y (razones) Todos los parasimpaticomiméticos Educación del paciente/planificación del alta ■ Vigile la aparición de efectos adversos como cólicos abdominales, diarrea, salivación excesiva, disnea y calambres musculares. (Estos pueden ser indicativos de una crisis colinérgica que requiera la administración de atropina.) ■ Indique al paciente que debe notificar la aparición de náuseas, vómitos, diarrea, erupción cutánea, ictericia o cambios en el color de las heces o de cualquier otra reacción adversa al fármaco. ■ Valore las enzimas hepáticas al comienzo del tratamiento y semanalmente durante 6 semanas. (Puede presentarse hepatotoxicidad.) ■ Indique al paciente que debe acudir a realizarse las pruebas de laboratorio periódicas programadas por su médico para determinar las concentraciones séricas de enzimas hepáticas. ■ Valore y vigile la administración adecuada del autocuidado. (Pueden aparecer complicaciones relacionadas con la incapacidad para llevar a cabo el autocuidado.) Indique al paciente que: ■ Tome el fármaco de forma regular, siguiendo las indicaciones, para mantener las concentraciones séricas terapéuticas y controlar los síntomas. ■ No mastique ni triture los comprimidos de liberación continuada. ■ Tome los parasimpaticomiméticos con el estómago vacío para reducir la incidencia de náuseas y vómitos y para aumentar la absorción. Parasimpaticomiméticos de acción directa Advierta al paciente que será conveniente estar cerca de un baño tras tomar el fármaco. ■ Valore el balance de los aportes y las pérdidas. Valore la distensión vesical mediante la palpación abdominal. (Estos fármacos tienen un inicio de la acción de 60 minutos y se unen a los receptores colinérgicos del músculo liso de la vejiga urinaria, lo que relaja la vejiga y estimula la micción.) ■ ■ Valore la presencia de visión borrosa. (Este es un efecto colinérgico.) Advierta al paciente que: ■ La visión borrosa es un efecto secundario posible y enséñele a tomar las precauciones adecuadas. ■ No debe conducir ni llevar a cabo actividades peligrosas hasta comprobar los efectos del fármaco. ■ Valore la presencia de hipotensión ortostática. (Este es un efecto colinérgico.) ■ Indique al paciente que debe evitar cambios bruscos de posición, así como la bipedestación durante un tiempo prolongado. Inhibidores de la colinesterasa ■ Valore la fuerza muscular y el estado neuromuscular, incluyendo la masticación y la presencia de ptosis palpebral o diplopía. (Esto determinará si se ha conseguido el efecto terapéutico.) ■ Indique al paciente que debe notificar cualquier dificultad en la visión o la deglución. ■ Programe la medicación en las comidas. (Esto favorecerá el efecto terapéutico y ayudará en la masticación y la deglución.) ■ Indique al paciente que tome el medicamento unos 30 minutos antes de la comida. ■ Programe las actividades de modo que se evite la fatiga. (Una fatiga excesiva puede llevar a una crisis colinérgica o miasténica.) Indique al paciente que: ■ Adecue sus actividades a su fuerza muscular y su fatiga. ■ Descanse con frecuencia. (Continúa) ADAMS 13 (129-152).indd 145 10/6/09 11:40:36 146 Unidad 3 Sistema nervioso PROCESO DE ENFERMERÍA Pacientes en tratamiento con parasimpaticomiméticos (cont.) Acciones y (razones) ■ Aplicación Educación del paciente/planificación del alta Vigile la aparición de debilidad muscular. (Este síntoma, dependiendo del tiempo de instauración, indica crisis colinérgica [sobredosis] o crisis miasténica [dosis insuficiente].) Indique al paciente que: ■ Notifique cualquier debilidad muscular intensa que tenga lugar 1 hora después de la administración del medicamento. ■ Notifique cualquier debilidad muscular que tenga lugar 3 o más horas después de la administración del medicamento, ya que esto sería un síntoma cardinal de crisis miasténica. Evaluación de criterios de resultados Evalúe la eficacia del tratamiento farmacológico confirmando que los objetivos del paciente y los resultados esperados se han alcanzado (v. «Planificación»). ■ El paciente muestra un patrón normal de eliminación. ■ El paciente manifiesta un alivio de los síntomas de la miastenia grave. ■ El paciente demuestra la comprensión de la acción del fármaco describiendo con precisión sus indicaciones, efectos secundarios y las precauciones necesarias. ■ El paciente muestra una mejora en las actividades de su autocuidado. Véase en la tabla 13.4 una lista de fármacos para los que estas acciones de enfermería están indicadas. Registre los aportes y las pérdidas de líquidos y valore la presencia de retención urinaria. Deben usarse con precaución en pacientes con HPB y no deben administrarse a pacientes con obstrucción mecánica del tracto urinario. Valore la presencia de fatiga y sudoración o salivación excesiva, ya que estas pueden ser indicativas de sobredosis. En pacientes con miastenia grave, lleve a cabo una exploración física inicial donde valore la función respiratoria y neuromuscular. La miastenia grave afecta a los músculos del tracto respiratorio y a otros grupos musculares, como consecuencia de la destrucción de los receptores nicotínicos del músculo esquelético. La debilidad muscular puede manifestarse como diplopía y ptosis palpebral. Otros síntomas pueden ser dificultad para masticar, tragar o hablar; babeo e incapacidad para llevar a cabo movimientos repetidos. Valore la dificultad respiratoria en el paciente, que puede deberse a una menor expansión torácica y a fatiga extrema. En pacientes diagnosticados de retención urinaria, palpe el abdomen para detectar distensión urinaria o malestar. Pregunte al paciente sobre la última ingesta de líquidos y la hora y cantidad de la última micción. Monitorice sus constantes vitales y valore con frecuencia la aparición de reacciones farmacológicas adversas y signos de crisis colinérgica. Consideraciones por edades. Durante la lactancia, vigile el patrón respiratorio del lactante y cualquier cambio en el SNC, antes y después de las tomas. En ancianos, valore la aparición de mareos o trastornos del sueño secundarios a la estimulación del SNC provocada por el parasimpaticomimético. Educación del paciente. La educación del paciente sobre los fármacos colinérgicos debe incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener los datos de referencia, como las constantes vitales y la existencia de trastornos anteriores, así como los posibles efectos secundarios. Cuando informe al paciente sobre los fármacos colinérgicos aborde los siguientes puntos: Cuando tome el fármaco por vía oral, hágalo con el estómago vacío para reducir las náuseas y los vómitos. ● Valore diariamente su presión arterial y pulso; si este último está por debajo de 60, informe a su médico. ● Notifique cualquier disminución de la diuresis. ● ADAMS 13 (129-152).indd 146 Tome el fármaco según las indicaciones y no interrumpa el tratamiento bruscamente. ● Notifique la aparición de sudoración excesiva, fatiga o dificultad respiratoria. ● ANTICOLINÉRGICOS (PARASIMPATICOLÍTICOS) Los anticolinérgicos inhiben los impulsos parasimpáticos, lo que desencadena los síntomas de la respuesta de lucha o huida. 13.10 Aplicaciones clínicas de los anticolinérgicos Los fármacos que bloquean la acción de la acetilcolina se conocen con muy diversos nombres, entre ellos anticolinérgicos, bloqueantes colinérgicos, antagonistas muscarínicos y parasimpaticolíticos (v. tabla 13.5). Aunque el término anticolinérgicos es el más usado, el más apropiado para esta clase de fármacos es el de antagonistas muscarínicos, ya que, en dosis terapéuticas, estos fármacos actúan de forma selectiva sobre los receptores muscarínicos de la Ach y tienen escaso efecto sobre los receptores nicotínicos de la Ach. Los anticolinérgicos compiten con la acetilcolina para unirse a los receptores muscarínicos. Cuando estos fármacos ocupan los receptores, no se genera respuesta en los órganos neuroefectores. La inhibición de los efectos de la Ach lleva al predominio de los síntomas de activación del sistema nervioso simpático. La mayoría de los usos terapéuticos de estos fármacos son consecuencia de su acción de bloqueo del sistema parasimpático: midriasis, aceleración de la frecuencia cardíaca, sequedad de secreciones y relajación de los bronquios, que son también síntomas de la activación simpática (lucha o huida). A lo largo de la historia, los anticolinérgicos se han empleado para muchos trastornos diferentes. Las referencias a estos fármacos, que se extraen de la planta venenosa belladona (Atropa belladonna), se remontan a los antiguos hindús, al Imperio Romano y a la Edad Media. Dada la extrema toxicidad de la planta, su extracto se ha empleado en ocasiones para envenenamientos intencionados, incluyendo el suicidio, así como en 10/6/09 11:40:36 Capítulo 13 Fármacos que afectan al sistema nervioso autónomo TABLA 13.5 Fármacos anticolinérgicos (parasimpaticolíticos) Fármaco atropina Uso principal aceleración de la frecuencia cardíaca, dilatación de las pupilas benzatropina enfermedad de Parkinson, efectos secundarios neurolépticos ciclopentolato dilatación de las pupilas dicicloverina síndrome del intestino irritable escopolamina mareo, síndrome del intestino irritable, coadyuvante de la anestesia glicopirrolato para producir sequedad antes de la anestesia, tratamiento de úlceras pépticas ipratropio asma oxibutinina incontinencia propantelina síndrome del intestino irritable, úlcera péptica tiotropio asma trihexifenidilo enfermedad de Parkinson El adecuado funcionamiento del sistema nervioso autónomo es esencial para la función sexual masculina. El sistema nervioso parasimpático es determinante en la erección, mientras que la rama simpática es la responsable de la eyaculación. Los anticolinérgicos bloquean la transmisión de los impulsos parasimpáticos, pudiendo interferir en la erección. Los antiadrenérgicos pueden interferir en la contracción del músculo liso de las vesículas seminales y del pene, lo que llevará a una incapacidad para eyacular. En la valoración de los varones que reciben medicamentos que actúan sobre el sistema autónomo, el profesional de enfermería debe incluir preguntas sobre la actividad sexual. Aunque para los pacientes sin actividad sexual estos efectos secundarios pueden ser intrascendentes, en pacientes sexualmente activos, la disfunción sexual secundaria al fármaco puede ser una causa cardinal de incumplimiento terapéutico. Debe informarse al paciente de la posible aparición de estos efectos secundarios y de la necesidad de informar inmediatamente a su médico si aparecen. En la mayoría de los casos, pueden administrarse medicamentos alternativos que no afectan a la función sexual. Informe al paciente sobre la posibilidad de recibir asesoramiento y apoyo. Historial Use of Belladonna Efecto de los anticolinérgicos en la función sexual masculina MediaLink El fármaco prototípico, la atropina, se emplea además para otros trastornos clínicos, gracias a su eficaz bloqueo de los receptores muscarínicos. Entre sus aplicaciones se incluyen la reversión de los efectos muscarínicos adversos y el tratamiento de la intoxicación por colinérgicos, incluyendo la sobredosis de betanecol o de inhibidores de la colinesterasa o la ingestión accidental de algunos tipos de hongos o insecticidas organofosforados. Algunos de los anticolinérgicos se usan por sus efectos sobre el SNC, más que por sus acciones sobre el sistema nervioso autónomo. La escopolamina se usa para inducir sedación y prevenir el mareo (capítulo 41 ); la benzatropina se prescribe para reducir los temblores musculares y la rigidez asociada a la enfermedad de Parkinson, y el donepecilo mejora ligeramente la memoria en pacientes con enfermedad de Alzheimer (capítulo 20 ). Los anticolinérgicos presentan una incidencia relativamente elevada de efectos secundarios. Entre los efectos adversos importantes que limitan su utilidad se encuentran la taquicar- CONSIDERACIONES ESPECIALES Motion Sickness in Space Trastornos digestivos Estos fármacos reducen la secreción de ácidos gástricos en la úlcera péptica (capítulo 40 ); también reducen la motilidad intestinal y pueden ser útiles en el alivio de los cólicos y la diarrea asociados al síndrome del intestino irritable (capítulo 41 ). ● Procedimientos oftálmicos Pueden emplearse para producir midriasis o cicloplejía durante estos procedimientos (capítulo 49 ). ● Alteraciones del ritmo cardíaco Pueden emplearse para acelerar la frecuencia cardíaca en pacientes con bradicardia (capítulo 26 ). ● Preanestesia Combinados con otros fármacos, los anticolinérgicos pueden reducir el exceso de secreciones respiratorias y revertir la bradicardia causada por los anestésicos (capítulo 19 ). ● Asma Algunos fármacos, como el ipratropio, son útiles en el tratamiento del asma, gracias a su capacidad para dilatar ). los bronquios (capítulo 39 ● dia, la estimulación del SNC y la tendencia a provocar retención urinaria en varones con trastornos prostáticos. Otros efectos adversos, como la sequedad oral y ocular, se deben al bloqueo de los receptores muscarínicos localizados en las glándulas salivales y las glándulas lacrimales, respectivamente. El bloqueo de los receptores muscarínicos en las glándulas sudoríparas puede inhibir la sudoración y provocar hipertermia. Puede presentarse fotofobia debido a la incapacidad de la pupila para contraerse en respuesta a una luz intensa. Los síntomas de sobredosis (crisis colinérgica) incluyen fiebre, alteraciones visuales, disfagia, agitación psicomotora y/o alucinaciones. (Puede emplear este símil para recordar los signos de la crisis colinérgica: «caliente como el fuego, ciego como un topo, seco como una pasa y loco como una cabra».) Actualmente, el uso de estos fármacos ha descendido en gran medida gracias al desarrollo de fármacos más seguros y eficaces. Una excepción es el ipratropio, un anticolinérgico relativamente nuevo empleado en pacientes con EPOC cuya administración, mediante inhalador, produce una mayor acción local y menos efectos secundarios sistémicos que la atropina. MediaLink rituales religiosos y tratamientos de belleza. El nombre belladonna es el término latino de «mujer bella». Las mujeres romanas se aplicaban extracto de esta planta en la cara para obtener los atributos femeninos preferidos en su época, mejillas sonrosadas y ojos saltones. Los usos terapéuticos de los anticolinérgicos incluyen: ADAMS 13 (129-152).indd 147 147 10/6/09 11:40:36 148 Unidad 3 Sistema nervioso FÁRMACO PROTOTÍPICO Atropina Anticolinérgico EFECTOS ADVERSOS Los efectos secundarios de la atropina, consecuencia de su acción sobre el sistema nervioso autónomo, limitan su utilidad terapéutica. Entre sus posibles efectos secundarios se incluyen la sequedad oral, el estreñimiento, la retención urinaria y el aumento de la frecuencia cardíaca. La excitación inicial del SNC puede evolucionar hacia el delirio e incluso el coma. Contraindicaciones: la atropina suele estar contraindicada en pacientes con glaucoma, ya que el fármaco puede aumentar la presión intraocular. Este fármaco no debe administrarse en pacientes con obstrucción del tracto digestivo, íleo paralítico, obstrucción del cuello vesical, hipertrofia prostática benigna, miastenia grave, insuficiencia cardíaca o hemorragia aguda. ACCIONES Y USOS La atropina ocupa los receptores muscarínicos y, de esta forma, bloquea las acciones de la Ach sobre el sistema nervioso parasimpático e induce los síntomas de la respuesta de lucha o huida. Entre ellos, los más notables son la aceleración de la frecuencia cardíaca, la broncodilatación, la reducción de la motilidad gastrointestinal, la midriasis y la disminución de la secreción glandular. En dosis terapéuticas, la atropina no tiene efectos sobre los receptores nicotínicos de los ganglios ni del músculo esquelético. Aunque la atropina se ha empleado durante siglos con diversos propósitos, su uso ha disminuido en las últimas décadas gracias al desarrollo de medicamentos más seguros y eficaces. La atropina puede emplearse para tratar los trastornos de hipermotilidad gastrointestinal, como el síndrome del intestino irritable, para suprimir las secreciones durante los procedimientos quirúrgicos, para aumentar la frecuencia cardíaca en pacientes con bradicardia y para dilatar la pupila durante las exploraciones oculares. Aunque en su momento era habitual su empleo para lograr la broncodilatación en los pacientes con asma, en la actualidad raramente se prescribe para este trastorno. INTERACCIONES Fármaco-fármaco: aumento de su efecto en presencia de antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, quinidina o procainamida. La atropina reduce el efecto de la levodopa. Pruebas de laboratorio: no se conocen. Herboristería/alimentos: debe usarse con precaución con suplementos herbarios, como el aloe, la sena, el espino cerval y la cáscara sagrada, que pueden aumentar su efecto, especialmente con el uso crónico de estas hierbas medicinales. Tratamiento de la sobredosis: se han producido intoxicaciones accidentales en niños que ingieren las bayas de la belladona, de un vivo color púrpura, tras confundirlas con cerezas; los síntomas de la intoxicación son los de una intensa estimulación parasimpática. La sobredosis puede desencadenar la estimulación o la depresión del SNC. Puede administrarse un barbitúrico de acción corta, como el diacepam, para controlar las convulsiones. La fisostigmina es un antídoto para la intoxicación por atropina que revierte rápidamente el coma inducido por grandes dosis de este fármaco. PRECAUCIONES DE ADMINISTRACIÓN ■ Las dosis orales y subcutáneas no son intercambiables. ■ Valore la presión arterial, el pulso y la respiración antes de la administración y monitorice estas constantes durante al menos 1 hora tras la administración subcutánea. ■ Fármaco de categoría C para el embarazo. FARMACOCINÉTICA Inicio de acción: 30 min VO; 5-15 min vía subcutánea Pico de acción: 60-90 min VO; 15-30 min vía subcutánea; 30 min IM; 2-4 min IV Semivida: 4 h VO; 120 min vía subcutánea Duración del efecto: 6 h VO; 4 h vía subcutánea Véase en la página web complementaria un proceso de enfermería específico de este fármaco. PROCESO DE ENFERMERÍA Pacientes en tratamiento con anticolinérgicos Valoración Antes de la administración: ■ Realice una anamnesis completa que incluya los antecedentes farmacológicos para determinar las posibles interacciones farmacológicas y alergias. ■ Determine el motivo para la administración del fármaco. ■ Valore la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la temperatura y los patrones de eliminación (al comienzo del tratamiento y durante el mismo). ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Posibles diagnósticos de enfermería Conocimientos deficientes con relación a la farmacoterapia Gasto cardíaco, disminución del Temperatura corporal, desequilibrio, riesgo de Mucosa oral, deterioro de la Estreñimiento Urinaria, retención Lesión, riesgo de, relacionado con el efecto del fármaco Planificación: objetivos del paciente y resultados esperados El paciente: ■ Mostrará un alivio de los síntomas para los que se administra el fármaco. ■ Será capaz de explicar técnicas que eviten los efectos secundarios peligrosos asociados al tratamiento con anticolinérgicos. ■ Demostrará la comprensión de la acción del fármaco describiendo con precisión sus efectos secundarios y las precauciones necesarias. Aplicación Acciones y (razones) ■ Valore la presencia de signos de crisis anticolinérgica como resultado de una sobredosis. (Son signos de una crisis anticolinérgica: fiebre, taquicardia, disfagia, ataxia, disminución de la diuresis, agitación psicomotora, confusión y alucinaciones.) ADAMS 13 (129-152).indd 148 Educación del paciente/planificación del alta ■ Indique al paciente que debe notificar la aparición de efectos secundarios relacionados con el tratamiento como disnea, tos, disfagia, síncope, fiebre, ansiedad, dolor en hipocondrio derecho, letargo extremo o mareos. 10/6/09 11:40:36 Capítulo 13 Fármacos que afectan al sistema nervioso autónomo 149 PROCESO DE ENFERMERÍA Pacientes en tratamiento con anticolinérgicos (cont.) Aplicación Acciones y (razones) ■ Notifique cambios significativos en la frecuencia cardíaca o la presión arterial, así como la aparición de arritmias. (Los anticolinérgicos pueden provocar la aceleración de la frecuencia cardíaca y arritmias debido a la estimulación del sistema nervioso simpático.) Educación del paciente/planificación del alta ■ Indique al paciente que vigile las constantes vitales para garantizar un uso adecuado del material doméstico. ■ Valore la aparición de efectos adversos como somnolencia, visión borrosa, taquicardia, sequedad oral, disuria inicial y disminución de la sudoración. (Los efectos secundarios se deben al bloqueo de los receptores muscarínicos.) Indique al paciente que: ■ Notifique los efectos secundarios. ■ Evite la conducción y las actividades peligrosas hasta que se comprueben los efectos de los fármacos. ■ Lleve gafas de sol para reducir la sensibilidad a la luz intensa. ■ Proporcione medidas complementarias para la sequedad de las mucosas, como aplicar lubricantes para humedecer los labios y la mucosa oral, ayudar con los enjuagues bucales y aplicar lágrimas artificiales para los ojos secos, según necesidad. (La sequedad es un efecto anticolinérgico.) ■ Indique al paciente que los enjuagues orales, los caramelos y chicles sin azúcar y la higiene oral frecuente pueden ayudarle a aliviar la sequedad oral y que debe evitar los consultorios que contengan alcohol, ya que pueden intensificar la sequedad oral. ■ Minimice la exposición al calor o al frío y al ejercicio extenuante. (Los anticolinérgicos pueden inhibir la secreción de las glándulas sudoríparas debido al bloqueo de los receptores muscarínicos presentes en ellas. La sudoración es necesaria para reducir la temperatura, por lo que el fármaco puede incrementar el riesgo de hipertermia.) ■ Advierta al paciente que cuando haga calor debe limitar su actividad en el exterior. La actividad extenuante en un entorno cálido puede causar un golpe de calor. ■ Valore el balance de los aportes y las pérdidas. Valore la distensión vesical mediante la palpación abdominal. (Los anticolinérgicos pueden bloquear los receptores muscarínicos, lo que disminuye el tono muscular y provoca retención urinaria.) ■ Indique al paciente que notifique al profesional sanitario cualquier dificultad en la eliminación vesical. ■ Valore la presencia de distensión abdominal y ausculte los ruidos peristálticos. (Los anticolinérgicos bloquean los receptores muscarínicos y pueden disminuir el tono y la motilidad del músculo liso intestinal.) ■ Advierta al paciente que debe aumentar la ingesta de líquidos y añadir fibra a la dieta si el estreñimiento constituye un problema. Evaluación de criterios de resultados Evalúe la eficacia del tratamiento farmacológico confirmando que los objetivos del paciente y los resultados esperados se han alcanzado (v. «Planificación»). ■ El paciente muestra un alivio de los síntomas para los que se administra el fármaco. ■ El paciente es capaz de explicar técnicas que eviten los efectos secundarios peligrosos asociados al tratamiento con anticolinérgicos. ■ El paciente demuestra la comprensión de la acción del fármaco describiendo con precisión sus efectos secundarios y las precauciones necesarias. Véase la tabla 13.3 una lista de fármacos para los que estas acciones de enfermería están indicadas. CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA El papel del profesional de enfermería en el tratamiento con anticolinérgicos incluye la vigilancia cuidadosa del estado del paciente y el suministro de la información relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Debe llevarse a cabo una anamnesis completa que incluya la farmacoterapia actual del paciente para valorar las posibles interacciones fármaco-fármaco; en especial los antihistamínicos pueden llevar a un excesivo bloqueo de los receptores muscarínicos. Compruebe los antecedentes de consumo de suplementos herbarios, ya que algunos tienen acciones similares a la atropina que potencian los efectos de los anticolinérgicos, lo que puede ocasionar un daño al paciente; por ejemplo, el aloe, la sena, el espino cerval y la cáscara sagrada pueden potenciar el efecto de la atropina, especialmente si estas hierbas medicinales se emplean de forma continuada. No emplee estos fármacos si el paciente tiene antecedentes de glaucoma de ángulo estrecho; los anticolinérgicos bloquean los receptores muscarínicos del ojo, lo que causa parálisis del esfínter del iris y puede provocar un aumento de la presión intraocular. Los anticolinérgicos están contraindicados en pacientes con trastornos cardiopulmonares como la EPOC, el asma, la car- ADAMS 13 (129-152).indd 149 diopatía y la hipertensión, ya que el bloqueo de los receptores muscarínicos del corazón evita que el sistema nervioso parasimpático reduzca la frecuencia cardíaca: la posible aceleración de la frecuencia cardíaca puede agudizar estos trastornos. Estos fármacos no deben administrarse en pacientes con hipertiroidismo, ya que en este trastorno la frecuencia cardíaca suele ser rápida y la administración de anticolinérgicos puede provocar arritmias debido a la liberación de noradrenalina por los nervios simpáticos que regulan la frecuencia cardíaca. Valore la función intestinal y vesical inicial. Los trastornos renales son contraindicaciones para el uso de anticolinérgicos debido al efecto de estos fármacos sobre la vejiga urinaria. Son también contraindicaciones los trastornos digestivos, como la colitis ulcerosa y el íleo, ya que estos pueden agudizarse debido a la reducción del tono y la motilidad del músculo liso intestinal secundaria al bloqueo de los receptores muscarínicos a nivel intestinal. Dado que los anticolinérgicos reducen la motilidad gástrica, debe vigilarse a los pacientes con reflujo gastroesofágico (RGE) y hernia de hiato. Estos pacientes presentan una disminución del tono muscular del cardias y un retraso en el vaciamiento gástrico; los anticolinérgicos agudizan estos síntomas y aumentan el ries- 10/6/09 11:40:37 150 Unidad 3 Sistema nervioso go de lesión esofágica y broncoaspiración. Los pacientes con síndrome de Down pueden ser más sensibles a los efectos de la atropina debido a diferencias estructurales en el SNC derivadas de la anomalía cromosómica (trisomía). Los pacientes con este síndrome tienden a presentar ciertos trastornos, como el RGE y la cardiopatía, que pueden verse afectados negativamente por los anticolinérgicos. Consideraciones por edades. Los anticolinérgicos deben emplearse con precaución en los niños, ya que, en ellos, los efectos adversos pueden ser más intensos. No se ha determinado su seguridad durante el embarazo y la lactancia, pero se sabe que estos fármacos pueden provocar taquicardia fetal. En pacientes ancianos, debe prestarse atención a la aparición de efectos adversos frecuentes como confusión mental, alucinaciones, retención urinaria, estreñimiento y visión borrosa. Educación del paciente. La educación del paciente sobre los fármacos anticolinérgicos debe incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener los datos de referencia, como las constantes vitales y la existencia de trastornos previos (cardíacos, renales o de otra índole), así como los posibles efectos secundarios. Cuando informe al paciente sobre los fármacos anticolinérgicos aborde los siguientes puntos: ● Evitar las actividades que puedan provocar un exceso de calor; el fármaco inhibe las glándulas sudoríparas, lo que puede llevar a un golpe de calor. Evitar la conducción y otras actividades peligrosas hasta comprobar los efectos del fármaco, ya que pueden presentarse somnolencia, mareos y visión borrosa. ● Aumentar la ingesta de líquidos y fibra para evitar el estreñimiento. ● Emplear caramelos sin azúcar, chicle o trozos de hielo para minimizar la sequedad oral, un efecto secundario habitual de los anticolinérgicos. ● Informar sobre cualquier disminución de la diuresis o dificultad para orinar. ● Administrar adecuadamente los preparados oftálmicos. ● C ONSIDERACIONES EN EL DOMICILIO Y LA COMUNIDAD Seguridad en la administración de medicamentos que afectan al SNA Las medicaciones que actúan sobre el sistema nervioso autónomo suelen administrarse en el domicilio. Por tanto, es importante que tanto el paciente como la familia conozcan, no sólo la razón para pautar el medicamento, sino también la importancia de informar al médico inmediatamente si aparecen efectos adversos. Insista en la importancia del cumplimiento terapéutico, tanto ante el paciente como ante la familia. Haga hincapié en la seguridad doméstica, ya que muchos de estos fármacos pueden producir efectos secundarios que podrían poner en peligro al paciente. REVISIÓN DEL CAPÍTULO CONCEPTOS CLAVE Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado con el mismo número dentro del capítulo para su revisión. 13.1 El sistema nervioso periférico se divide en una rama somática, controlada de forma voluntaria, y una rama autónoma, involuntaria, que controla el músculo liso, el miocardio y la secreción glandular. 13.2 La estimulación de la rama simpática del sistema nervioso autónomo desencadena los síntomas de la respuesta de lucha o huida, mientras que la estimulación de la rama parasimpática induce la respuesta de relajación. 13.3 Los fármacos pueden influir en la transmisión sináptica del impulso nervioso evitando la síntesis, el almacenamiento o la liberación del neurotransmisor; evitando la destrucción del neurotransmisor, o uniendo los neurotransmisores a los receptores. 13.4 La noradrenalina es el principal neurotransmisor liberado en los receptores adrenérgicos, que pueden ser del tipo alfa o beta. La acetilcolina es el otro neurotransmisor importante del sistema nervioso autónomo. 13.5 La acetilcolina es el principal neurotransmisor liberado en los receptores colinérgicos (nicotínicos y muscarínicos) tanto en el sistema nervioso simpático como en el parasimpático. También es el neurotransmisor de los receptores nicotínicos del músculo esquelético. ADAMS 13 (129-152).indd 150 13.6 Los fármacos que actúan sobre el sistema nervioso autónomo se clasifican en función de los receptores que estimulan o bloquean: los simpaticomiméticos estimulan los nervios simpáticos y los parasimpaticomiméticos estimulan los nervios parasimpáticos; los antiadrenérgicos inhiben la rama simpática, mientras que los anticolinérgicos inhiben la rama parasimpática. 13.7 Los simpaticomiméticos actúan, bien directamente, activando los receptores adrenérgicos, bien indirectamente, aumentando la liberación de noradrenalina de las terminaciones nerviosas. Se emplean fundamentalmente por sus efectos sobre el corazón, el árbol branquial y las fosas nasales. 13.8 Los antiadrenérgicos se emplean fundamentalmente para la hipertensión y son los fármacos que actúan sobre el sistema nervioso autónomo más usados. 13.9 Los parasimpaticomiméticos actúan, bien directamente, estimulando los receptores colinérgicos, bien indirectamente, inhibiendo la acetilcolinesterasa. Tienen escasas indicaciones terapéuticas debido a sus numerosos efectos secundarios. 13.10 Los anticolinérgicos actúan bloqueando los efectos de la acetilcolina en los receptores muscarínicos y se emplean para eliminar las secreciones, tratar el asma y evitar el mareo. 10/6/09 11:40:37 Capítulo 13 Fármacos que afectan al sistema nervioso autónomo 151 PREGUNTAS DE REVISIÓN DEL NCLEXRN® 1 ¿Cuál de los siguientes efectos adversos debe valorar el profesional de enfermería en la administración de fármacos adrenérgicos (simpaticomiméticos)? 4 ¿Cuál de los siguientes efectos secundarios es el responsable de la necesidad de valorar con frecuencia a los pacientes ancianos que reciben betanecol? 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. Insomnio, nerviosismo y anorexia Náuseas, vómitos e hipotensión Nerviosismo, somnolencia e hipertensión Broncodilatación, hipotensión y bradicardia Diaforesis Hipertensión Mareos Retención urinaria 2 Entre las indicaciones terapéuticas de los anticolinérgicos se encuentran. (Seleccione todas las correctas.) 5 En el paciente que recibe benzatropina debe valorarse la presencia de: 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. Úlcera péptica. Bradicardia. Disminución de la función sexual. Síndrome del intestino irritable. Retención urinaria. Pirosis retroesternal. Estreñimiento. Hipotermia. Aumento de la motilidad gástrica. 3 ¿Cuál de las siguientes no es una reacción adversa potencial de los antiadrenérgicos? 1. 2. 3. 4. Broncodilatación Taquicardia Edema Insuficiencia cardíaca PREGUNTAS DE PENSAMIENTO CRÍTICO 1. Una paciente de 24 años (embarazos: 3, partos: 1) en la semana 32 de gestación ingresa en obstetricia y afirma que tiene contracciones. El ginecólogo inicia la tocólisis con sulfato de magnesio para cambiar después a terbutalina, 5 mg VO c/4 h durante todo el día. El profesional de enfermería reconoce la terbutalina como un beta2-adrenérgico. ¿Qué valoraciones de enfermería deben llevarse a cabo en una paciente que recibe terbutalina? ¿Qué información debe suministrarse a la paciente en relación a este tratamiento? ¿Cómo evalúa el profesional de enfermería la eficacia de este medicamento? 2. Se ha practicado una suspensión uretral retropúbica a una paciente de 74 años. Durante el postoperatorio necesitó una sonda Foley durante 4 días, pero tras su retirada no ha sido capaz de orinar, por lo que se la vuelve a sondar y se inicia un programa de rehabilitación vesical que incluye betanecol. ¿Qué diagnósti- ADAMS 13 (129-152).indd 151 cos de enfermería deben tenerse en cuenta como parte del plan de cuidados de esta paciente a raíz de la pauta de este nuevo tratamiento? 3. A un paciente de 42 años se le diagnosticó enfermedad de Parkinson hace 4 años. Se le está tratando con amantadina, un dopaminérgico de acción indirecta, y benzatropina. El profesional de enfermería reconoce este último como un fármaco anticolinérgico. ¿Qué valoraciones debe llevar a cabo el profesional de enfermería? Explique cuáles son los efectos secundarios potenciales de la benzatropina que el profesional de enfermería debería valorar en este paciente. Véanse en el apéndice D las respuestas y razones de todas las actividades. 10/6/09 11:40:37 152 Unidad 3 Sistema nervioso www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 13» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. PRENTICE HALL NURSING MEDIALINK DVD-ROM ■ ■ Audio Glossary NCLEX-RN® Review ADAMS 13 (129-152).indd 152 COMPANION WEBSITE NCLEX-RN® Review Case Study: Parasympathomimetics ■ Care Plan: Client who receives atropine postoperatively ■ Dosage Calculations ■ Nursing Process Focus ■ ■ 10/6/09 11:40:37 CAPÍTULO 14 Fármacos para la ansiedad y el insomnio FÁRMACOS CONTEMPLADOS ANTIDEPRESIVOS escitalopram BENZODIACEPINAS loracepam BARBITÚRICOS DEPRESORES DEL SNC NO BENZODIACEPÍNICOS, NO BARBITÚRICOS zolpidem Antiepilépticos Antibloqueantes OBJETIVOS Después de leer este capítulo, el estudiante será capaz de: 1. Identificar las principales clases de trastornos de ansiedad. 2. Comentar los factores contribuyentes a la ansiedad y explicar algunas 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. de las terapias no farmacológicas empleadas para manejar este trastorno. Identificar las regiones del encéfalo relacionadas con la ansiedad, el sueño y la vigilia. Identificar las tres clases de medicamentos empleados para tratar la ansiedad y los trastornos del sueño. Explicar el tratamiento farmacológico de la ansiedad y el insomnio. Describir el papel del profesional de enfermería en el tratamiento farmacológico de la ansiedad y el insomnio. Identificar los patrones de sueño normales y explicar de qué forma se pueden ver afectados por la ansiedad y el estrés. Distinguir los fármacos empleados para la ansiedad y el insomnio en función de su clasificación y su mecanismo de acción. Conocer ejemplos de fármacos representativos de cada una de las clases de fármacos listadas en «Fármacos contemplados» y explicar sus mecanismos de acción, sus acciones principales y sus reacciones adversas relevantes. Aplicar el «Proceso de enfermería» para atender a los pacientes que están recibiendo tratamiento farmacológico por la ansiedad y el insomnio. www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 14» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. ADAMS 14 (153-168).indd 153 15/6/09 10:07:48 154 Unidad 3 Sistema nervioso TÉRMINOS CLAVE ansiedad página 154 ansiedad situacional página 154 ansiedad social página 154 ansiolíticos página 156 antidepresivos página 159 electroencefalograma (EEG) página 158 falta de sueño página 158 fobias página 154 formación reticular página 155 hipnótico-sedante página 159 hipnóticos página 159 insomnio página 156 insomnio de corta duración o conductual página 157 insomnio de larga duración página 157 insomnio de rebote página 157 sedantes página 159 sistema límbico página 155 sistema reticular activador (SRA) página 155 sueño REM página 158 tranquilizante página 159 trastorno de ansiedad generalizada (TAG) página 154 trastorno por estrés postraumático (TEPT) página 155 trastorno obsesivo compulsivo (TOC) página 155 trastorno de pánico página 154 ADAMS 14 (153-168).indd 154 E l nerviosismo y la tensión se presentan con más frecuencia que cualquier otro síntoma; en un intento por aliviarlos, los pacientes suelen acudir a diversos tratamientos farmacológicos y terapias alternativas. La mayoría de los profesionales sanitarios coinciden en que, si bien los fármacos no curan el problema de base, pueden proporcionar un alivio temporal a los pacientes que experimentan ansiedad aguda o que tienen simples trastornos del sueño. Este capítulo presenta los fármacos que tratan la ansiedad, inducen sedación o ayudan a los pacientes a conciliar el sueño. TRASTORNOS DE ANSIEDAD Según la International Classification of Diseases, 10.a edición (CIE-10), la ansiedad es un estado de «aprensión, tensión o inquietud derivado de la anticipación de un peligro cuya fuente no puede identificarse o se desconoce en gran medida». Los individuos con este trastorno suelen ser capaces de identificar al menos algunos de los factores que desencadenan los síntomas. La mayoría de los pacientes afirman que sus sentimientos de ansiedad son desproporcionados con relación a cualquier peligro real. 14.1 Clases de trastornos de ansiedad La ansiedad que experimenta un individuo cuando se enfrenta a un entorno estresante se denomina ansiedad situacional. Esta ansiedad es beneficiosa hasta cierto punto, ya que impulsa al individuo a emprender tareas de forma inmediata, aunque sea con el único propósito de eliminar la fuente de su nerviosismo. El estrés situacional puede ser intenso, pero los pacientes suelen aprender mecanismos de afrontamiento para controlar el estrés sin necesidad de recurrir a la atención médica convencional. El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es una ansiedad excesiva y difícil de controlar que dura al menos 6 meses. Se centra en diversas actividades o situaciones vitales e interfiere en las actividades normales de la vida diaria. Es, con mucho, la clase de trastorno por estrés más habitual y al que con más frecuencia se enfrenta el profesional de enfermería. Sus síntomas incluyen inquietud, fatiga, tensión muscular, nerviosismo, incapacidad para concentrarse, una abrumadora sensación de terror y trastornos del sueño. Los signos autónomos derivados de la activación del sistema nervioso simpático que acompañan a la ansiedad incluyen la elevación de la presión arterial, palpitaciones cardíacas, diversos grados de alteraciones respiratorias y sequedad oral. Las respuestas parasimpáticas pueden consistir en cólicos abdominales, diarrea, fatiga y tenesmo vesical. El TAG es más frecuente en mujeres que en hombres y su prevalencia es mayor en el grupo de edad de 20 a 35 años. La segunda categoría de ansiedad, denominada trastorno de pánico, se caracteriza por una intensa y súbita sensación de aprensión, temor, terror o fatalidad inminente que se acompaña de un aumento de la actividad del sistema nervioso autónomo. Aunque los ataques de pánico suelen durar menos de 10 minutos, los pacientes pueden describirlos como interminables. Hasta el 5% de la población experimentará uno o más ataques de pánico durante su vida, viéndose afectadas las mujeres unas dos veces más que los hombres. Otras clases de trastornos de ansiedad son las fobias, el trastorno obsesivo compulsivo y el trastorno por estrés postraumático. Las fobias son sentimientos de temor ligados a situaciones u objetos; entre las fobias más comunes se encuentran el miedo a las serpientes, las arañas, las multitudes o las alturas. El miedo a las multitudes se denomina ansiedad social. Las personas que actúan en público pueden experimentar sentimientos de terror, nerviosismo o aprensión que reciben el nombre de ansiedad escénica. Es normal cierto grado de ansiedad cuando un individuo se encuentra en una multitud o actúa para ella, pero no lo es el miedo extremo hasta el punto de la fobia. Las fobias impulsan al paciente a evitar por completo el estímulo que desencadena el miedo, hasta el punto de convertir su comportamiento en antinatural. Otro 12/6/09 12:30:18 Capítulo 14 Fármacos para la ansiedad y el insomnio comportamiento antinatural es el trastorno obsesivo compulsivo (TOC), que implica pensamientos extraños y recurrentes o comportamientos repetitivos que interfieren en las relaciones o las actividades normales; entre los ejemplos habituales se encuentran el miedo a la exposición a los microbios y el lavado de manos reiterado. El trastorno por estrés postraumático (TEPT) es un tipo de ansiedad situacional que se desencadena al revivir un acontecimiento vital previo. Situaciones vitales traumáticas como una guerra, el maltrato físico o el abuso sexual, desastres naturales o el asesinato pueden llevar a un sentimiento de desesperación y a la reviviscencia del suceso traumático; los huracanes Katrina y Rita, al igual que los ataques terroristas del 11 de septiembre de 2001 son ejemplos de situaciones que pueden desencadenar el TEPT. Los individuos que experimentan este tipo de acontecimientos traumáticos corren el riesgo de desarrollar signos y síntomas de TEPT. 14.2 Regiones encefálicas específicas responsables de la ansiedad y la vigilia Los sistemas neurales del encéfalo que se asocian con la ansiedad y la inquietud incluyen el sistema límbico y el sistema 155 reticular activador; estos sistemas se muestran en la «Farmacoterapia ilustrada, 14.1». El sistema límbico es un área localizada en el centro del cerebro responsable de la expresión de las emociones, el aprendizaje y la memoria. Las señales transmitidas a través de este sistema llegan finalmente al hipotálamo. Entre los estados emocionales asociados a esta transmisión se encuentran la ansiedad, el miedo, la ira, la agresividad, los remordimientos, la depresión, el impulso sexual y la euforia. El hipotálamo es un importante centro responsable de las respuestas involuntarias al estrés extremo, como la elevación de la presión arterial, de la frecuencia respiratoria y la dilatación de las pupilas. Estas reacciones están relacionadas con la respuesta de lucha o huida del sistema nervioso autónomo, . Las diversas funciones endoexplicada en el capítulo 13 crinas del hipotálamo se discuten en el capítulo 43 . El hipotálamo está conectado con la formación reticular, una red de neuronas que se localiza en toda la longitud del tallo cerebral, tal y como muestra la «Farmacoterapia ilustrada, 14.1». La estimulación de la formación reticular eleva el nivel de alerta y la excitación sexual; su inhibición provoca somnolencia y la inducción del sueño. El área más extensa en la que se localiza la formación reticular se denomina sistema reticular activador (SRA). Esta FARMACOTERAPIA ILUSTRADA 14.1 El sistema reticular activador y las regiones encefálicas relacionadas son importantes áreas de acción para los fármacos empleados en el tratamiento de la ansiedad y de los síntomas relacionados con este trastorno Síntomas adversos relacionados con la ansiedad: fatiga, inquietud, incapacidad para conciliar el sueño, sentimientos de miedo o terror y dificultad para concentrarse. Circunvolución cingular (lóbulo límbico) Cuerpo calloso Formación reticular Tálamo Hipotálamo Circunvolución hipocámpica (lóbulo límbico) Dos regiones del cerebro están estrechamente relacionadas con la ansiedad, la expresión de las emociones y el estado de desasosiego: 1) el sistema límbico, y 2) la formación reticular (un núcleo desde el que las señales nerviosas ascienden a centros cerebrales superiores). ADAMS 14 (153-168).indd 155 Fármacos empleados en el tratamiento de la ansiedad y de los síntomas relacionados con este trastorno: Antidepresivos (v. en el capítulo 16 los mecanismos específicos): • Antidepresivos tricíclicos (ATC) • Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) • Antidepresivos atípicos, como los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) Depresores del SNC (v. en el capítulo 15 los mecanismos específicos): • Benzodiacepinas • Barbitúricos • Otros fármacos 10/6/09 11:41:04 156 Unidad 3 Sistema nervioso I NFORMACIÓN FARMACOLÓGICA Acontecimientos estresantes Trastornos de ansiedad ■ ■ Cada año se diagnostica ansiedad a unos 19 millones de estadounidenses. Otras enfermedades que coexisten habitualmente con la ansiedad son la depresión, los trastornos de alimentación y el abuso de sustancias. Las cinco causas principales de ansiedad entre los 18 y los 54 años, por orden, son las siguientes: 1. Fobia 2. Estrés postraumático 3. Ansiedad generalizada 4. Trastorno obsesivo-compulsivo 5. Pánico estructura, que se extiende desde el tallo cerebral hasta el tálamo, es la responsable del sueño y la vigilia y desempeña una función de estimulación sobre toda la corteza cerebral. Ayuda al individuo a centrar su atención en tareas particulares al transmitir la información a otros centros cerebrales superiores. Si se impide el paso de las señales a través del SRA, no se envían señales emocionales al cerebro, con la consiguiente reducción de la actividad cerebral general. Si se permite el paso de las señales que llegan desde el hipotálamo, entonces estas se transmiten a través del SRA hasta los centros cerebrales superiores. Se cree que este es el mecanismo neural responsable de sentimientos como la ansiedad o el miedo, así como el mecanismo asociado a la inquietud y a la alteración del patrón de sueño. MediaLink Strategies for Reducing Stress 14.3 Manejo de la ansiedad mediante estrategias farmacológicas y no farmacológicas Aunque el propio estrés puede ser incapacitante, a menudo es únicamente el síntoma de un trastorno subyacente y se considera más productivo descubrir y abordar la causa de la ansiedad que simplemente tratar sus síntomas con medicación. Debe animarse al paciente a buscar y desarrollar estrategias de afrontamiento no farmacológicas para abordar las causas subyacentes. Estas estrategias pueden ser terapias cognitivo-conductuales, psicoterapia, técnicas de biorretroalimentación, meditación y otras terapias complementarias. La ● figura 14.1 muestra un modelo de manejo del estrés. La farmacoterapia está indicada cuando la ansiedad es tan intensa que interfiere significativamente en las actividades de la vida diaria. Los ansiolíticos, o fármacos capaces de aliviar la ansiedad, son bastante eficaces en la mayoría de las clases de estrés. Estos medicamentos se encuadran en diversas categorías terapéuticas: fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central (SNC), como los antidepresivos y los depresores del SNC; antiepilépticos (capítulo 15 ); fármacos para los tras); antihipertornos emocionales y anímicos (capítulo 16 tensivos (capítulo 23 ), y antiarrítmicos (capítulo 26 ). Los ansiolíticos tratan todos los trastornos mencionados en la sección 14.1: fobias, trastorno por estrés postraumático, ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo y ataques de pánico. ADAMS 14 (153-168).indd 156 Ansiedad de corta duración Cambio en la forma de pensar Eliminación de la causa Sentimientos de temor Estado mental inestable Aumento de la actividad Falta de sueño Medicación ■ Comportamiento inusual Ansiedad y síntomas relacionados durante un tiempo prolongado Comportamiento normal ● Figura 14.1 Modelo de ansiedad en el que acontecimientos estresantes o un estado mental inestable pueden producir síntomas adversos, algunos de los cuales pueden controlarse con medicación. INSOMNIO El insomnio es un trastorno caracterizado por la incapacidad para conciliar el sueño o permanecer dormido. La farmacoterapia puede estar indicada si la falta de sueño interfiere en las actividades de la vida diaria. 14.4 Insomnio y su relación con la ansiedad ¿Por qué necesitamos dormir? A lo largo de la vida, pasamos aproximadamente el 33% del tiempo durmiendo o intentando dormir. Aunque está claro que el sueño es esencial para el bienestar, los científicos no están seguros de su función ni de su importancia. A continuación se exponen algunas teorías: La inactividad durante el sueño concede tiempo al organismo para repararse. ● El sueño es la evolución de un mecanismo protector. A lo largo de la historia, la noche ha sido el período del día más seguro. ● El sueño tiene que ver con la carga y la descarga «eléctrica» del cerebro. El encéfalo necesita tiempo para procesar y guardar la nueva información que ha recogido durante el día. Cuando esto tiene lugar sin la interferencia del entorno, esta inmensa cantidad de datos puede recuperarse mediante la memoria. ● El sueño y la vigilia están sincronizados con muchas funciones corporales diferentes. Así, la temperatura corporal, la presión arterial, los niveles hormonales y la respiración fluctúan 10/6/09 11:41:07 Capítulo 14 Fármacos para la ansiedad y el insomnio 157 NATUROPATÍA I NFORMACIÓN FARMACOLÓGICA Melatonina Insomnio asociado a resistencia a la insulina La melatonina (N-acetil-5-metoxitriptamina) es una hormona endógena sintetizada por la glándula pineal. Se sintetiza especialmente por la noche, ya que la oscuridad estimula su secreción y la luz la inhibe. Su precursor es el triptófano que, tras transformarse en serotonina, se convierte finalmente en melatonina. A medida que aumenta la producción de melatonina, disminuye el nivel de alerta y la temperatura corporal comienza a caer, lo que invita al sueño. La producción de melatonina también depende de la edad; los niños producen más cantidad que los ancianos; no obstante, la producción de melatonina ya comienza a descender en la pubertad. Esta es una de las dos únicas hormonas que no están reguladas por la FDA y se venden sin receta (la DHEA o dehidroepiandrosterona es la otra). Se cree que la administración de suplementos de 0,5-3 mg de melatonina al acostarse reduce el tiempo necesario para conciliar el sueño y alcanzar un sueño profundo y reparador. Esta hormona no debe tomarse durante el embarazo ni la lactancia, ya que no existen estudios que determinen su seguridad. Se ha demostrado que dosis elevadas de melatonina inhiben la ovulación, por lo que las mujeres que están intentando quedarse embarazadas deben reconsiderar el consumo de este medicamento. Los individuos con alergias graves, enfermedades autoinmunitarias o procesos cancerosos en el sistema inmunitario, como el linfoma o la leucemia, no deben tomar melatonina, ya que estos trastornos pueden verse agudizados por la estimulación del sistema inmunitario. Debe advertirse a los pacientes que toman corticoesteroides que la melatonina puede interferir en la eficacia de estas hormonas. Su empleo en niños con trastornos epilépticos puede intensificar las crisis epilépticas. Por último, no debe administrarse en niños sanos, ya que estos ya la sintetizan en cantidad suficiente. • La falta de sueño crónica puede aumentar la probabilidad del individuo de desarrollar diabetes mellitus de tipo 2 o no insulinodependiente (DMNID). • La falta de sueño crónica puede motivar una reducción de la sensibilidad del organismo a la insulina. • En un estudio, los adultos sanos que dormían una media de poco más de 5 horas diarias durante 8 noches consecutivas secretaban un 50% más de insulina que aquellos que dormían una media de 8 horas diarias durante el mismo período; los individuos que dormían menos eran un 40% menos sensibles a la insulina que aquellos que dormían más. • La privación de sueño (máximo de 6,5 horas diarias) puede ser una explicación de la mayor prevalencia de la diabetes tipo 2 de los últimos tiempos. de forma cíclica a lo largo de las 24 horas del día; la alteración de este ciclo puede precisar la aplicación de medidas farmacológicas o no farmacológicas para su reajuste. Los niveles elevados del neurotransmisor serotonina ayudan a iniciar los diversos procesos del sueño. El insomnio o incapacidad para dormir es un trastorno que en ocasiones está asociado a la ansiedad. Existen distintos tipos de insomnio. El insomnio de corta duración o conductual puede atribuirse al estrés causado por un estilo de vida frenético o por la incapacidad de resolver los conflictos diarios en el entorno doméstico o laboral. Las preocupaciones sobre el trabajo, la pareja, los niños y la salud son razones habituales para este tipo de insomnio. Cuando los patrones de sueño normales se ven I NFORMACIÓN FARMACOLÓGICA Insomnio ■ ■ ■ ■ ■ ■ Un tercio de la población mundial tiene problemas para dormir durante parte del año. El insomnio es más frecuente en mujeres que en hombres. Los pacientes mayores de 65 años duermen menos que cualquier otro grupo de edad. Sólo el 70% de los individuos con insomnio notifican este problema al profesional sanitario. Los medicamentos para dormir de venta libre y las asociaciones de fármacos con sustancias para dormir se adquieren más a menudo que cualquier otra clase de fármaco; por ejemplo, difenhidramina, difenhidramina asociada a paracetamol, doxilamina o mepiramina. A modo de remedio natural para el sueño, algunos pacientes se plantean el consumo de melatonina o remedios herbarios como la valeriana o el kava (capítulo 11 ). ADAMS 14 (153-168).indd 157 alterados por el estrés, lo que impide dormir a los pacientes es que sus mentes están demasiado activas. Los alimentos o las bebidas que contienen estimulantes como la cafeína pueden perturbar el sueño. Del mismo modo, el consumo de tabaco puede provocar inquietud y nerviosismo en el individuo. Aunque el alcohol suele ayudar a conciliar el sueño, puede desencadenar sueños intensos y despertares frecuentes que impiden que este sea reparador. La ingesta de una gran comida poco antes de acostarse, especialmente una rica en proteínas y grasa, puede perturbar el sueño debido al aumento del metabolismo necesario para la digestión de los alimentos. Algunos medicamentos estimulan el SNC, por lo que no deben tomarse inmediatamente antes de acostarse. Las condiciones adversas, como demasiada luz, una temperatura desagradable en la habitación (especialmente por exceso de calor), los ronquidos, la apnea del sueño y las pesadillas recurrentes, pueden alterar el sueño. Con frecuencia, el insomnio de larga duración se debe a depresión, trastornos maníacos o dolor crónico. Es conveniente probar otras posibilidades antes de iniciar el tratamiento farmacológico de los trastornos del sueño, ya que el uso prolongado de somníferos puede empeorar el insomnio y causar dependencia física o psicológica. Cuando un sedante se suspende bruscamente o después de haberse tomado durante un período de tiempo prolongado, algunos pacientes experimentan un fenómeno denominado insomnio de rebote, en el que la falta de sueño y los síntomas de ansiedad empeoran notablemente. Los ancianos tienen más probabilidad de experimentar problemas de sueño como consecuencia de la medicación. Los fármacos pueden aliviar el insomnio de un anciano durante una o dos NATUROPATÍA Valeriana y kava La valeriana (Valeriana officinalis) es una planta perenne originaria de Europa y Norteamérica; el kava (Piper methysticum) es un arbusto originario de las islas del Pacífico Sur. Las raíces de ambas plantas contienen principios activos que actúan sobre el SNC, por lo que se emplean con frecuencia para tratar la ansiedad y el insomnio. Estudios recientes han demostrado que la valeriana puede no ser eficaz para el insomnio, pero es posible que su efecto dependa de la dosis administrada (Kennedy, Little, Haskell y Scholey, 2006). Una cuidada investigación sobre el kava ha demostrado su efecto ansiolítico (Ernst, 2006). Ambas plantas medicinales están disponibles como tinturas (disueltas en alcohol), tés o cápsulas. La valeriana puede aumentar el efecto sedante de los barbitúricos; el kava puede interactuar con una amplia gama de fármacos, incluyendo barbitúricos, benzodiacepinas y antiparkinsonianos. 10/6/09 11:41:08 158 Unidad 3 TABLA 14.1 Sistema nervioso Fases del sueño Fase NREM fase 1 Descripción Cuando se instaura el sueño, el paciente está en un estado de somnolencia durante alrededor de 1-7 minutos. Durante este tiempo, el paciente puede despertarse con facilidad. Esta fase supone aproximadamente el 4%-5% del tiempo total de sueño. NREM fase 2 El paciente aún puede despertarse con facilidad. Esta fase supone la mayor parte del tiempo de sueño, 45%-55%. NREM fase 3 El paciente fluctúa entre una fase de sueño más profunda y otra más superficial. La frecuencia cardíaca y la presión arterial caen, al tiempo que aumenta la actividad digestiva. Esta fase supone aproximadamente el 4%-6% del tiempo total de sueño. NREM fase 4 Es la fase de sueño más profundo y es ligeramente más larga que las fases 1 o 3, suponiendo alrededor del 12%-15% del tiempo de sueño. Esta es la fase en la que pueden aparecer pesadillas en los niños o donde puede aparecer el sonambulismo. La frecuencia cardíaca y la presión arterial permanecen bajas, al tiempo que la actividad digestiva se mantiene alta. Sueño REM Esta fase se caracteriza por movimientos oculares y la pérdida del tono muscular. Los movimientos oculares tienen lugar en ráfagas. Durante esta fase aparecen los sueños, la mente está muy activa y se asemeja a un estado de vigilia normal. noches, sólo para producir una disfunción cerebral generalizada a medida que el medicamento se acumula en el organismo. Puede entonces considerarse, erróneamente, que el paciente agitado necesita más medicación, lo que puede llevar a sobredosis. El profesional de enfermería, especialmente aquel que desempeña su labor en la asistencia geriátrica, es responsable de llevar a cabo observaciones precisas y de notificar las respuestas del paciente a los fármacos para que el médico pueda determinar la mínima dosis de mantenimiento efectiva. Cuando sea necesario administrar un somnífero pautado s/p, el profesional de enfermería debe llevar a cabo una valoración individualizada del paciente, su seguimiento y el registro del efecto del medicamento en el paciente. ligada a la reparación y restauración física del organismo, mientras que el sueño REM está asociado al aprendizaje, la memoria y la capacidad para adaptarse a los cambios del entorno, es decir, el organismo necesita el estado de ensoñación asociado al sueño REM para mantener la normalidad de la función psíquica. Cuando durante un estudio se priva a los sujetos del sueño REM, estos experimentan falta de sueño y se vuelven asustadizos, irritables, paranoides e incluso manifiestan trastornos emocionales; hay además una alteración del juicio y el tiempo de reacción se ralentiza. Se especula que, para compensar esta falta de sueño, estos individuos experimentan muchas más ensoñaciones y fantasías durante el día. Las fases del sueño se recogen en la tabla 14.1. 14.5 Empleo del electroencefalograma en el diagnóstico de la epilepsia y los trastornos de sueño FÁRMACOS QUE ACTÚAN SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL El electroencefalograma (EEG) constituye una herramienta para el diagnóstico de los trastornos del sueño, la epilepsia, la depresión y la demencia. Se identifican cuatro tipos de ondas cerebrales (alfa, beta, delta y teta) por la forma, frecuencia y altura que muestran en el gráfico. Estas ondas cerebrales permiten que el profesional sanitario se haga una idea de los cambios en la actividad cerebral durante las distintas fases del sueño y la vigilia; por ejemplo, las ondas alfa indican un paciente despierto pero somnoliento y las ondas beta indican un paciente alerta con la mente activa. El EEG permite identificar dos tipos característicos de sueño: el sueño NREM, sin movimientos oculares rápidos, y el sueño REM, con movimientos oculares rápidos. Existe una progresión en cuatro fases antes de alcanzar el sueño REM; una vez superadas estas cuatro fases de sueño NREM, la secuencia se invierte. En circunstancias normales, tras volver desde las profundidades de la fase IV a la fase I de NREM, la persona continúa dormida pero la calidad del sueño comienza a cambiar; no es tan profunda y los niveles de hormonas y la temperatura corporal comienzan a elevarse. En este punto tiene lugar el sueño REM, también denominado sueño paradójico, ya que el patrón de ondas cerebrales en esta fase es similar al de una persona que está adormilada pero despierta. Esta es además la fase en la que se sueña. En los individuos con patrones de sueño normales los ciclos de sueño NREM y REM tienen lugar cada 90 minutos aproximadamente. La privación de la fase IV del sueño NREM conduce a depresión y a sentimientos de apatía y fatiga. Parece que esta fase está ADAMS 14 (153-168).indd 158 Los fármacos que actúan sobre el SNC son sustancias que producen un importante efecto en el cerebro y la médula espinal. Así, los depresores del SNC son fármacos que reducen la actividad neuronal del cerebro. Los pacientes que manifiestan ansiedad o trastornos del sueño se benefician de cuatro clases generales de medicamentos: antidepresivos, benzodiacepinas, barbitúricos y depresores del SNC no barbitúricos no benzodiacepínicos, aunque existen otras clases de fármacos que tienen actividad ansiolítica y previenen las reacciones estresantes del organismo. 14.6 Tratamiento de la ansiedad y el insomnio con fármacos que actúan sobre el SNC Los antidepresivos se emplean con frecuencia en el tratamiento de los síntomas de la ansiedad. Estos fármacos reducen los síntomas de la ansiedad al modificar los niveles de dos importantes neurotransmisores cerebrales, la noradrenalina y la serotonina. La recuperación del equilibrio de los neurotransmisores puede reducir los síntomas asociados a la depresión, al pánico, al comportamiento obsesivo-compulsivo o a la fobia. Son antidepresivos habituales los antidepresivos tricíclicos (ATC), los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). El tratamiento con estos fármacos y sus importantes mecanismos de . acción se tratan en mayor profundidad en el capítulo 16 Los depresores del SNC empleados para tratar la ansiedad y los trastornos del sueño se clasifican en dos clases principales: benzodiacepinas y barbitúricos. Existe una tercera clase compuesta por fármacos de diversa índole que no tienen relación 10/6/09 11:41:08 Capítulo 14 Fármacos para la ansiedad y el insomnio TABLA 14.2 14.7 Antidepresivos para los síntomas del pánico y la ansiedad La mayoría de los pacientes manifiestan los síntomas del pánico en dos fases. La primera fase se denomina ansiedad anticipatoria y en ella el paciente comienza a pensar en el desafío que se acerca y a experimentar sentimientos de terror. Durante la segunda fase aparecen los síntomas físicos como la disnea, la taquicardia y la tensión muscular, muchos de los cuales están asociados a la activación del sistema nervioso autónomo. El tratamiento más útil para los ataques de pánico es animar al paciente a enfrentarse a su miedo y eliminar los síntomas de una o ambas fases. Si los fármacos logran atenuar los pensamientos negativos asociados al componente anticipatorio del pánico, la probabilidad de que el paciente se sienta estresado será menor. Los fármacos también reducen la actividad neuronal e inhiben el sistema nervioso autónomo, ayudando al paciente a permanecer tranquilo; en esta situación el paciente puede emplear sus propias habilidades para controlar su comportamiento. Los principales medicamentos empleados para aliviar los síntomas del pánico y la ansiedad son los ATC, los IMAO y los ISRS. La tabla 14.2 resume los medicamentos con mayor historia en el tratamiento de los trastornos del pánico. Los ISRS más modernos tratan, no sólo los síntomas del pánico, sino también los síntomas del trastorno obsesivo-compulsivo y las fobias (v. tabla 14.3). Entre los ISRS más habituales en el tratamiento de la ansiedad y la depresión se encuentran el citalopram, el escitalopram, la fluoxetina, la paroxetina y la sertrali- Antidepresivos para el tratamiento de los trastornos de pánico Vía de administración y dosis en el adulto Fármaco (dosis máxima donde esté indicado) ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS (ATC) amitriptilina VO; 75-100 mg/día que pueden aumentarse gradualmente hasta 150-300 mg/día (emplear dosis menores en pacientes no hospitalizados) clomipramina VO; 75-300 mg/día repartidos en diversas dosis desipramina VO; 75-100 mg/día al acostarse o repartidos en dosis; pueden aumentarse gradualmente hasta 150-300 mg/día (emplear dosis menores en ancianos) doxepina VO; 30-150 mg/día al acostarse o repartidos en dosis; pueden aumentarse gradualmente hasta 300 mg/día (emplear dosis menores en ancianos) imipramina (v. en página 191 el cuadro «Fármaco prototípico» ) VO; 75-100 mg/día (máx: 300 mg/día) en una o varias dosis nortriptilina VO; 25 mg tres o cuatro veces al día, que se aumentan gradualmente hasta 100-150 mg/día INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA (IMAO) fenelcina VO; 15 mg tres veces al día, que se aumentarán rápidamente hasta, al menos, 60 mg/día; pueden ser necesarios hasta 90 mg/día tranilcipromina National Institute of Mental Health ANTIDEPRESIVOS Desde los años sesenta, los antidepresivos se han empleado fundamentalmente para tratar la depresión o la depresión asociada a la ansiedad. Hoy en día, los antidepresivos se emplean, no sólo para tratar la depresión mayor (capítulo 16 ), sino también para tratar los trastornos de ansiedad, incluyendo la ansiedad general, el trastorno obsesivo compulsivo, el pánico, la fobia social y el trastorno por estrés postraumático. Dada la eficacia de los antidepresivos para estos trastornos, muchos creen que, en el futuro, los ansiolíticos y los antidepresivos se considerarán pertenecientes a la misma clase de fármacos. MediaLink química con las benzodiacepinas ni con los barbitúricos pero que tienen similares usos terapéuticos. Otros depresores del SNC que tienen un efecto relajante en el organismo son los opiáceos (capítulo 18 ) y el etanol (capítulo 12 ). La depresión del SNC debe considerarse un continuo que va desde la relajación hasta la anestesia, pasando por la sedación y la inducción del sueño, y en el que el coma y la muerte son los estados finales. Algunas clases de fármacos pueden producir diversos grados de depresión del SNC, desde la relajación hasta la anestesia, mientras que otros son menos potentes. Los medicamentos que deprimen el SNC se denominan en ocasiones sedantes, por su capacidad para sedar o relajar al paciente. En dosis más altas, algunos de estos fármacos pueden inducir el sueño, por lo que se denominan hipnóticos. Por tanto, el término hipnótico-sedante suele emplearse para describir un fármaco que tiene la capacidad de producir un efecto calmante en dosis bajas y la capacidad de inducir el sueño en dosis más altas. Tranquilizante es un término antiguo, empleado en ocasiones para describir un fármaco que produce una sensación de calma o tranquilidad. Muchos depresores del SNC pueden causar dependencia física y psicológica, como ya se comentó en el capítulo 12 . El síndrome de abstinencia de algunos de estos fármacos puede provocar reacciones neurológicas potencialmente mortales, como fiebre, psicosis y convulsiones. Otros síntomas de abstinencia incluyen la aceleración de la frecuencia cardíaca y el descenso de la presión arterial; la pérdida del apetito; calambres musculares; alteraciones de la memoria y la concentración o desorientación; acúfenos y visión borrosa, e insomnio, agitación, ansiedad y pánico. Los síntomas de abstinencia más obvios duran habitualmente de 2 a 4 semanas; los más sutiles pueden durar meses. 159 Efectos adversos Somnolencia, sedación, mareos, hipotensión ortostática, boca seca, estreñimiento, retención urinaria, ganancia de peso, temblores, arritmias, visión borrosa o ligera midriasis Bloqueo auriculoventricular Hipotensión ortostática, estreñimiento, boca seca, náuseas o anorexia VO; 30 mg/día repartidos en 2 dosis (20 mg a.m., 10 mg p.m.); pueden añadirse 10 mg/día cada 3 semanas (máx: 60 mg/día) Las cursivas indican efectos adversos frecuentes; el subrayado indica efectos adversos graves. ADAMS 14 (153-168).indd 159 10/6/09 11:41:08 160 Unidad 3 TABLA 14.3 Sistema nervioso Antidepresivos como ansiolíticos Fármaco ANTIDEPRESIVOS ATÍPICOS trazodona venlafaxina (clasificado como IRSN; capítulo 16 ) Vía de administración y dosis en el adulto (dosis máxima donde esté indicado) VO; 150 mg/día repartidos en diversas dosis; pueden añadirse 50 mg/día a lo largo de 3-4 días (máx: 400-600 mg/día) VO; se inicia con 37,5 mg/día (liberación continuada), aumentándose hasta 75-225 mg/día (liberación continuada) INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS) citalopram VO; se inicia con 20 mg/día; puede aumentarse hasta 40 mg/día si es necesario escitalopram VO; 10 mg/día; puede aumentarse hasta 20 mg/día si es necesario después de 1 semana de tratamiento fluoxetina VO; 20 mg/día a.m.; pueden añadirse 20 mg/día en intervalos de 1 semana (máx: 80 mg/día); alcanzada la estabilidad puede cambiarse a una cápsula de 90 mg de liberación continuada a la semana (máx: 90 mg/semana) fluvoxamina VO; se inicia con 50 mg/día; puede aumentarse lentamente hasta 300 mg/día administrados al acostarse o repartidos en dos dosis paroxetina VO; 20-60 mg/día sertralina VO; se comienza con 50 mg/día, que podrán aumentarse gradualmente cada pocas semanas en función de la respuesta (rango: 50-200 mg) Efectos adversos Presión arterial y frecuencia cardíaca erráticas, hipotensión ortostática, boca seca, mareos, somnolencia, náuseas, vómitos y diaforesis Agresividad intensa, impulsividad, cambios en el estado mental que incluyen agitación extrema con evolución hacia el delirio y el coma o suicidio (especialmente en niños) Náuseas, vómitos, boca seca, insomnio, somnolencia, cefalea, nerviosismo, ansiedad, trastornos digestivos, anorexia, agitación, mareos o fatiga Síndrome de Stevens-Johnson, manía/hipomanía extrema y suicidios (especialmente en niños), hemorragias, trastornos psicomotores graves, convulsiones, inestabilidad del sistema nervioso autónomo con posibilidad de rápidas fluctuaciones de las constantes vitales o hipertermia severa Las cursivas indican efectos adversos frecuentes; el subrayado indica efectos adversos graves. na. Se presenta el escitalopram oxalato como el fármaco prototípico en los trastornos de ansiedad generalizada. Es importante hacer hincapié en que debe supervisarse el empleo de los antidepresivos. En el año 2004, la Food and Drug Administration publicó una advertencia que señalaba los signos de alarma de posible suicidio en adultos y niños cuando se instaura el tratamiento con antidepresivos y cuando se modifican sus dosis. Por otra parte, el empleo de algunos de estos medicamentos puede llevar a la manifestación de ciertos signos que son a su vez el objetivo del tratamiento ansiolítico; por ejemplo, irritabilidad, ataques de pánico, agitación, insomnio y agresividad (capítulo 16 ). Al igual que con el resto de los fármacos que actúan sobre el SNC, deben tomarse las precauciones necesarias para garantizar que los medicamentos se toman de forma adecuada. Véase las principales acciones y los efectos en el capítulo 16 adversos de los antidepresivos en general. Algunos pacientes rechazan el tratamiento con antidepresivos al considerar inaceptables las reacciones adversas. A continuación se presenta un breve resumen de las precauciones especiales más importantes para cada clase de antidepresivo: ● ATC: Desaconsejados en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio, bloqueo auriculoventricular o arritmia; con frecuencia, los pacientes presentan efectos anticolinérgicos molestos como sequedad oral, visión borrosa, retención urinaria o hipertensión (capítulo 13 ); la mayoría de los ATC se clasifican en las categorías C o D con respecto al embarazo; debe evitarse su uso combinado con el alcohol u otros depresores del SNC, y los pacientes con asma, trastornos digestivos, alcoholismo, esquizofrenia o trastorno bipolar deben extremar las precauciones con estos fármacos. ADAMS 14 (153-168).indd 160 ISRS: Más seguros que otras clases de antidepresivos, presentan menos efectos anticolinérgicos y sus efectos simpaticomiméticos (taquicardia e hipertensión) son menos frecuentes; el paciente puede engordar o presentar disfunción sexual; su sobredosis puede provocar confusión, ansiedad, inquietud, hipertensión, temblores, diaforesis, fiebre y pérdida de coordinación muscular. ● IMAO: Los pacientes deben prescindir por completo de los alimentos que contengan tiramina, una forma del aminoácido tirosina, para evitar una crisis hipertensiva y deben restringir la ingesta de cafeína; los IMAO potencian el efecto de la insulina y otros antidiabéticos; entre sus efectos secundarios habituales se encuentran la hipotensión ortostática, la cefalea y la diarrea; se emplean con poca frecuencia debido a la posibilidad de efectos adversos graves. ● Antidepresivos atípicos como los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN): Pueden observarse ciertos efectos secundarios como insomnio, sueños anómalos, diaforesis, estreñimiento, boca seca, pérdida del apetito, pérdida de peso, temblores, alteraciones visuales, cefaleas, náuseas y vómitos, mareos y pérdida del deseo sexual. ● BENZODIACEPINAS Las benzodiacepinas constituyen una de las clases de fármacos que se prescriben con mayor frecuencia. Su raíz benzo hace referencia a un compuesto aromático, que cuenta con un anillo de carbono unido a diferentes átomos o a otro anillo de carbono. Dos átomos de nitrógeno que se incorporan al segundo anillo son los responsables de la segunda parte del nombre, dicepina (di ⫽ dos; acepina ⫽ nitrógeno). 10/6/09 11:41:08 Capítulo 14 Fármacos para la ansiedad y el insomnio Escitalopram PRECAUCIONES DE ADMINISTRACIÓN ■ No se debe comenzar a tomar este medicamento hasta que hayan transcurrido 14 días desde la suspensión del tratamiento con IMAO. ■ Se recomienda reducir las dosis en caso de insuficiencia renal o hepática o en pacientes ancianos. ■ Cualquier aumento de la dosis debe espaciarse al menos 1 semana. ■ Fármaco de categoría C para el embarazo. FARMACOCINÉTICA Inicio de acción: con una dosis diaria, pueden alcanzarse concentraciones plasmáticas estables en 1 semana. Pico de acción: 5 h Semivida: 25-35 h Duración del efecto: variable EFECTOS ADVERSOS Las reacciones graves incluyen mareos, náuseas, insomnio, somnolencia, confusión y convulsiones en caso de sobredosis. Contraindicaciones: este fármaco no debe administrarse a pacientes que den el pecho ni antes de que hayan transcurrido 14 días desde la suspensión del tratamiento con IMAO. INTERACCIONES Fármaco-fármaco: deben evitarse los IMAO ante el riesgo de síndrome serotoninérgico, caracterizado por hiperactividad autónoma, hipertermia, rigidez, diaforesis y síndrome neuroléptico maligno. La combinación con IMAO puede llevar a crisis hipertensiva, hipertermia e inestabilidad autónoma. El escitalopram aumentará la concentración plasmática de metoprolol y cimetidina. Su uso combinado con alcohol y otros depresores del SNC puede potenciar los efectos depresores sobre este sistema; por tanto, los pacientes deben evitar el consumo de alcohol durante el tratamiento con este fármaco. Pruebas de laboratorio: no se conocen. Herboristería/alimentos: deben usarse con precaución los suplementos herbarios como la hierba de San Juan, que puede provocar síndrome serotoninérgico y potenciar los efectos del escitalopram. Tratamiento de la sobredosis: no existe un tratamiento específico para la sobredosis. Se seguirán las órdenes médicas para el tratamiento de los síntomas que incluirán mareos, confusión, náuseas, vómitos, temblores, diaforesis, taquicardia y convulsiones. Véase en la página web complementaria un proceso de enfermería específico de este fármaco. Véase en el capítulo 16, página 197, «Proceso de enfermería: Pacientes en tratamiento con antidepresivos» 14.8 Tratamiento de la ansiedad y el insomnio con benzodiacepinas Las benzodiacepinas son los fármacos de elección en el tratamiento de diversos trastornos de ansiedad y del insomnio (v. tabla 14.4). Desde que aparecieran las primeras benzodiacepinas (el clordiacepóxido y el diacepam), en los años sesenta, esta clase de fármacos se ha convertido en una de las más empleadas en medicina. Aunque disponemos de unas 15 benzodiacepinas, todas tienen las mismas acciones y los mismos efectos adversos, diferenciándose básicamente en el inicio y la duración de su acción. Así, algunas, como el midazolam, cuentan con un rápido inicio de la acción de unos 15-30 minutos; otras, como el halacepam, tardan entre 1 y 3 horas en alcanzar la concentración sérica máxima. Las benzodiacepinas se clasifican en el grupo IV, aunque producen menos dependencia física y menor tolerancia que los barbitúricos. Las benzodiacepinas actúan uniéndose a los receptores del ácido gamma-aminobutírico (GABA) de la molécula del canal del cloro; de esta forma, intensifican el efecto del GABA, neurotransmisor endógeno inhibidor localizado por todo el cerebro. La mayoría de estos fármacos se metabolizan en el hígado, obteniéndose metabolitos activos, y se eliminan fundamentalmente por la orina. Una de las principales ventajas de las benzodiacepinas es que el consumo de cantidades excesivas no produce depresión respiratoria ni coma. La muerte es poco probable, salvo si la ingesta de grandes dosis de benzodiacepinas se combina con otros depresores del SNC o si el paciente padece apnea del sueño. ADAMS 14 (153-168).indd 161 Mechanism in Action: Escitalopram ACCIONES Y USOS El escitalopram es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) que aumenta la disponibilidad de este neurotransmisor en los receptores postsinápticos específicos localizados en el SNC. La inhibición selectiva de la recaptación de serotonina logra la actividad antidepresiva sin desencadenar síntomas de actividad simpaticomimética o anticolinérgica. Este medicamento está indicado para los trastornos de ansiedad generalizada y la depresión; otros usos incluyen el tratamiento de los trastornos de pánico. Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina MediaLink FÁRMACO PROTOTÍPICO 161 . La mayoría de los benzodiacepinas se administran por vía oral; la administración parenteral de aquellas que permiten esta forma de administración, como es el caso del diacepam o del loracepam, debe vigilarse atentamente debido a la rápida instauración de efectos centrales y a la posibilidad de depresión respiratoria. Las benzodiacepinas son los fármacos de elección en el tratamiento a corto plazo del insomnio secundario a la ansiedad, donde han sustituido a los barbitúricos gracias a su mayor margen de seguridad. Las benzodiacepinas reducen el tiempo necesario para conciliar el sueño y la frecuencia de interrupciones durante el mismo. Aunque la mayoría de las benzodiacepinas aumentan el tiempo total de sueño, algunas reducen la fase IV y otras afectan al sueño REM. Por lo general, las benzodiacepinas empleadas para tratar el insomnio de corta duración son diferentes de las que se emplean para tratar los trastornos de ansiedad generalizada. Las benzodiacepinas tienen otras indicaciones importantes. Así, el diacepam se describe como fármaco prototípico en el por su uso terapéutico en el tratamiento de los capítulo 15 trastornos epilépticos. Pueden emplearse también en el tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica (capítulo 12 ), para obtener la relajación muscular central (capítulo 21 )y ). como inductores en la anestesia general (capítulo 19 CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA El papel del profesional de enfermería en el tratamiento con benzodiacepinas incluye la vigilancia cuidadosa del estado del pacien- 10/6/09 15:01:00 162 Unidad 3 TABLA 14.4 Sistema nervioso Benzodiacepinas para la ansiedad y el insomnio Fármaco TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD alprazolam Vía de administración y dosis en el adulto (dosis máxima donde esté indicado) Para la ansiedad: VO; 0,25-0,5 mg tres veces al día Para los ataques de pánico: VO; 1-2 mg tres veces al día clonacepam VO; 1-2 mg/día repartidos en varias dosis (máx: 4 mg/día) cloracepato VO; 15 mg/día al acostarse (máx: 60 mg/día repartidos en dosis) clordiacepóxido Ansiedad leve: VO, 5-10 mg tres o cuatro veces al día; IM/IV, 50-100 mg 1 hora antes de un procedimiento médico Ansiedad intensa: VO, 20-25 mg tres o cuatro veces al día; IM/IV, 50-100 mg seguidos de 20-25 mg tres o cuatro veces al día diacepam (v. en página 177 el cuadro «Fármaco prototípico» ) VO; 2-10 mg dos veces al día; IM/IV, 2-10 mg: repítase si precisa en 3-4 horas halacepam VO; 20-40 mg tres o cuatro veces al día loracepam VO; 2-6 mg/día repartidos en varias dosis (máx: 10 mg/día) oxacepam VO; 10-30 mg tres o cuatro veces al día TRATAMIENTO DEL INSOMNIO estazolam VO; 1 mg al acostarse; puede aumentarse hasta 2 mg si es necesario fluracepam VO; 15-30 mg al acostarse quacepam VO; 7,5-15 mg al acostarse temacepam VO; 7,5-30 mg al acostarse triazolam VO; 0,125-0,25 mg al acostarse (máx: 0,5 mg/día) Efectos adversos Somnolencia, sedación, letargo y ataxia Estados de hiperexcitación aguda, alucinaciones, aumento de la espasticidad muscular, trastornos renales, defectos congénitos en mujeres embarazadas, trastornos respiratorios por hipersalivación, depresión respiratoria, laringoespasmo y shock cardiovascular. Mareos, somnolencia, cefalea y trastornos de memoria Agranulocitosis y coma Las cursivas indican efectos adversos frecuentes; el subrayado indica efectos adversos graves. te y el suministro de la información relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Valore la necesidad de ansiolíticos del paciente, evaluando la intensidad y duración de los síntomas. Identifique los factores que desencadenan la ansiedad o el insomnio: síntomas físicos, una estimulación excesiva del SNC, dormir en exceso durante el día o un déficit de ejercicio o actividad. Recabe información sobre los antecedentes farmacológicos, incluyendo las alergias y el consumo de alcohol y otros depresores del SNC. Valore la probabilidad de consumo o dependencia de drogas e identifique los mecanismos de afrontamiento empleados para manejar los episodios previos de estrés, ansiedad e insomnio. Debe extremarse la precaución en los pacientes con riesgo de suicidio, ya que este puede verse incrementado. Valore la existencia de un trastorno primario de sueño, como una apnea del sueño, ya que las benzodiacepinas deprimen el impulso respiratorio. Las alteraciones en la actividad de los neurotransmisores provocan cambios en la presión intraocular; por tanto, las benzodiacepinas están contraindicadas en el glaucoma de ángulo estrecho. La presencia de cualquier enfermedad cerebral es otra contraindicación, ya que estos fármacos alteran el nivel de conciencia. Vigile la función renal y hepática cuando se empleen durante un tiempo prolongado. Estos fármacos deben emplearse con precaución en aquellos pacientes con alteraciones funcionales renales o hepáticas. Valore el riesgo de depresión respiratoria cuando administre estos fármacos a pacientes con alteraciones respiratorias funcionales o a individuos que tomen otros depresores del SNC, así como cuando administre dosis intravenosas. Valore la presencia de efectos secundarios habituales derivados de la depresión del SNC, como somnolencia o mareos, ya que estos aumentan el riesgo de lesión y puede ser necesario reducir las dosis. En caso de sobredosis, el flumacenilo es un antagonista ADAMS 14 (153-168).indd 162 específico de los receptores de las benzodiacepinas que puede administrarse para revertir la depresión del SNC. Las benzodiacepinas se consumen por placer de forma ilegal, en la mayoría de los casos adolescentes, adultos jóvenes y cocainómanos o adictos a los opiáceos. Por tanto, debe ayudar al paciente a evaluar el contexto social de su entorno y a tomar las precauciones necesarias para proteger la medicación. Consideraciones por edades. Se han realizado pocos estudios sobre el uso de las benzodiacepinas en pacientes pediátricos; por tanto, se recomienda precaución cuando se empleen en esta población. Dado que las benzodiacepinas atraviesan la barrera placentaria y se excretan por la leche materna, se desaconseja su uso durante el embarazo y la lactancia (categoría D para el embarazo). Deben usarse con precaución en pacientes ancianos, en los que el metabolismo y la eliminación son más lentos y hay una mayor posibilidad de sobredosis; en estos pacientes debe además valorarse el exceso de sedación, confusión, mareos o deterioro de la movilidad. Es preciso garantizar la seguridad del paciente. Educación del paciente. La educación del paciente sobre las benzodiacepinas debe incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener los datos de referencia, como las constantes vitales y la existencia de trastornos renales o hepáticos previos, así como los posibles efectos secundarios. Cuando informe al paciente sobre las benzodiacepinas aborde los siguientes puntos: Extreme la precaución cuando conduzca o maneje maquinaria pesada hasta comprobar los efectos del fármaco, ya que las benzodiacepinas pueden provocar somnolencia y alteraciones funcionales físicas y mentales. ● Tome la medicación según se le ha indicado, no exceda la dosis pautada. ● 10/6/09 11:41:09 Capítulo 14 Fármacos para la ansiedad y el insomnio FÁRMACO PROTOTÍPICO Loracepam ACCIONES Y USOS El loracepam es una benzodiacepina que actúa potenciando los efectos del GABA, un neurotransmisor inhibidor, en el tálamo, el hipotálamo y el sistema límbico. Es una de las benzodiacepinas más potentes, con una larga semivida de 10-20 horas, lo que posibilita su administración oral en una o dos dosis diarias. Además de emplearse como ansiolítico, el loracepam se emplea como fármaco preanestésico para inducir sedación y para el tratamiento del estado epiléptico. PRECAUCIONES DE ADMINISTRACIÓN ■ Cuando se administre por vía IV debe valorarse la respiración cada 5-15 minutos y debe mantenerse cerca el equipo de respiración y reanimación. ■ Fármaco de categoría D para el embarazo. FARMACOCINÉTICA Inicio de acción: 1-5 min IV; 15-30 min IM Pico de acción: 2 h VO; 90 min IM Semivida: 10-20 h Duración del efecto: variable Evite el consumo de alcohol y otros depresores del SNC, ya que pueden potenciar la somnolencia. ● No interrumpa el tratamiento de forma brusca, ya que pueden aparecer síntomas de abstinencia. ● Mantenga la medicación fuera del alcance de los niños. ● BARBITÚRICOS Los barbitúricos son fármacos derivados del ácido barbitúrico. Potentes depresores del SNC, se han empleado en farmacoterapia desde principios del siglo xx por sus efectos sedantes, hipnóticos y antiepilépticos. 14.9 Empleo de barbitúricos y sedantes Hasta el descubrimiento de las benzodiacepinas, los barbitúricos eran los fármacos de elección en el tratamiento de la ansiedad y el insomnio (tabla 14.5). Aunque siguen estando indicados para diversos trastornos, casi nunca, o nunca, se prescriben para el tratamiento de la ansiedad o el insomnio debido a sus significativos efectos secundarios y a la existencia de medicamentos más eficaces. El riesgo de dependencia física y psicológica es alto y muchos son fármacos regulados del grupo II. El síndrome de abstinencia de los barbitúricos es extremadamente grave y puede ser mortal. Su sobredosis pro- ADAMS 14 (153-168).indd 163 163 Benzodiacepina EFECTOS ADVERSOS Los efectos adversos más habituales del loracepam son la somnolencia y la sedación, que pueden ir disminuyendo con el paso del tiempo. Su administración en dosis elevadas o por vía IV puede producir efectos más graves, como amnesia, debilidad, desorientación, ataxia, trastornos del sueño, cambios en la presión arterial, visión borrosa, diplopía o náuseas y vómitos. Contraindicaciones: este fármaco no debe administrarse a pacientes con glaucoma agudo de ángulo estrecho, trastornos depresivos primarios o psicosis y no debe emplearse para el tratamiento del dolor intenso que no puede controlarse. INTERACCIONES Fármaco-fármaco: el loracepam interactúa con múltiples fármacos. Por ejemplo, su uso combinado con depresores del SNC, incluyendo el alcohol, potencia sus efectos sedantes y aumenta el riesgo de depresión respiratoria y muerte. El loracepam puede contribuir a la toxicidad de la digoxina al aumentar la concentración sérica de este fármaco; sus síntomas incluirán cambios en la visión, náuseas, vómitos, mareos y confusión. El loracepam puede atenuar los efectos antiparkinsonianos de la levodopa y aumentar los niveles de fenitoína. Pruebas de laboratorio: desconocidas. Herboristería/alimentos: debe usarse con precaución con suplementos herbarios. Así, las hierbas medicinales con efecto sedante, como el kava, la valeriana, la manzanilla o el lúpulo, pueden suponer un efecto añadido a la medicación. Por otro lado, las hierbas medicinales estimulantes, como la centella asiática y la efedra, pueden reducir la eficacia del fármaco. Tratamiento de la sobredosis: en caso de sobredosis, puede administrarse flumacenilo, un antagonista específico de los receptores de las benzodiacepinas, para revertir la depresión del SNC. Véase en la página web complementaria un proceso de enfermería específico de este fármaco. voca una profunda depresión respiratoria, hipotensión, shock y, en ocasiones, la muerte, motivo por el que se han empleado en suicidios. Los barbitúricos tienen la capacidad de deprimir la función del SNC a todos los niveles. Al igual que las benzodiacepinas, estos fármacos actúan uniéndose a los receptores del GABA de la molécula del canal del cloro, lo que intensifica el efecto de este neurotransmisor en el cerebro. En dosis bajas, reducen la ansiedad y provocan somnolencia; en dosis moderadas, inhiben la actividad epiléptica (capítulo 15 ) y favorecen el sueño, supuestamente inhibiendo los impulsos cerebrales que viajan a través del sistema límbico y del sistema reticular activador; en dosis elevadas, algunos barbitúricos pueden inducir la anestesia (capítulo 19 ). Cuando se toman durante períodos de tiempo prolongados, los barbitúricos estimulan las enzimas microsomales hepáticas que metabolizan los medicamentos. Por tanto, los barbitúricos pueden estimular su propio metabolismo, así como el de cientos de otros fármacos que se metabolizan por esta vía. Su empleo repetido lleva a desarrollar tolerancia a los efectos sedantes del fármaco, lo que incluye tolerancia cruzada con otros depresores del SNC, como los opiáceos. Sin embargo, no se desarrolla tolerancia al efecto depresor sobre la respiración (v. en capítulo 15, página 182, «Proceso de enfermería: Pacientes en tratamiento con fármacos anticomiciales» ). 10/6/09 11:41:09 164 Unidad 3 TABLA 14.5 Sistema nervioso Barbitúricos para la sedación y el insomnio Fármaco DE ACCIÓN CORTA pentobarbital sódico secobarbital DE ACCIÓN INTERMEDIA amobarbital Vía de administración y dosis en el adulto (dosis máxima donde esté indicado) Sedante: VO; 20-30 mg dos o cuatro veces al día Hipnótico: VO; 120-200 mg; IM, 150-200 mg Sedante: VO; 30-50 mg dos o cuatro veces al día Hipnótico: VO/IM; 65-200 mg (máx. 500 mg) Sedación residual Agranulocitosis, angioedema, síndrome de Stevens-Johnson, depresión respiratoria, shock cardiovascular, apnea o laringoespasmo Sedante: VO; 40 mg tres veces al día Hipnótico: VO; 40-160 mg butabarbital sódico Sedante: VO, 15-30 mg tres o cuatro veces al día Hipnótico: VO, 50-100 mg al acostarse metilfenobarbital Depresión respiratoria, laringoespasmo o apnea Sedante: VO; 100-300 mg/día repartidos en tres dosis Hipnótico: VO/IM; 100-200 mg aprobarbital DE LARGA ACCIÓN fenobarbital (v. en página 176 el cuadro «Fármaco prototípico» ) Efectos adversos Sedante: VO; 32-100 mg tres o cuatro veces al día Somnolencia Agranulocitosis, depresión respiratoria, síndrome de Stevens-Johnson, dermatitis exfoliativa (poco frecuente), depresión del SNC, coma y muerte Sedante: VO; 30-120 mg/día IV/IM, 100-200 mg/día Las cursivas indican efectos adversos frecuentes; el subrayado indica efectos adversos graves. 14.10 Otros depresores del SNC para la ansiedad y los trastornos del sueño El último grupo de depresores del SNC empleados para la ansiedad y los trastornos del sueño es una miscelánea de sustancias sin relación química con las benzodiacepinas ni con los barbitúricos (v. tabla 14.6). Además de los depresores del SNC no barbitúricos no benzodiacepínicos, existen otros fármacos FÁRMACO PROTOTÍPICO Zolpidem MediaLink Mechanism in Action: Zolpidem ACCIONES Y USOS Aunque no es una benzodiacepina, el zolpidem actúa de una forma similar a estas, favoreciendo la depresión en las regiones límbica, talámica e hipotalámica del SNC mediante el GABA. Protege las fases III y IV del sueño y sólo tiene efectos menores en la fase REM. La única indicación del zolpidem es el insomnio de corta duración (7-10 días). PRECAUCIONES DE ADMINISTRACIÓN ■ Dado su rápido inicio de acción, 7-27 minutos, debe administrarse inmediatamente antes de acostarse. ■ Fármaco de categoría B para el embarazo. FARMACOCINÉTICA Inicio de acción: 7-27 min Pico de acción: 0,5-2,3 h Semivida: 1,7-2,5 h Duración del efecto: 6-8 h ADAMS 14 (153-168).indd 164 que se emplean principalmente para el tratamiento de los síntomas de la ansiedad social y entre los que se incluyen el antiepiléptico valproato y los betabloqueantes propranolol y atenolol. Entre los fármacos que se emplean fundamentalmente para el tratamiento del insomnio se encuentran los depresores del SNC no benzodiacepínicos más modernos, el zaleplón y la eszopiclona, y el zolpidem, relativamente nuevo. Otros depresores del SNC, como el paraldehído, el hidrato de cloral, el meprobamato y la glutetimida, sólo tienen interés histórico, ya que apenas se prescriben debido a su potencial de provocar Depresor del SNC no barbitúrico no benzodiacepínico EFECTOS ADVERSOS Los efectos secundarios incluyen sedación diurna, confusión, amnesia, mareos, depresión, náuseas y vómitos. Contraindicaciones: no debe administrarse este fármaco durante la lactancia. INTERACCIONES Fármaco-fármaco: aumento de la sedación cuando se emplea en combinación con otros depresores del SNC, incluyendo el alcohol. Las fenotiacinas aumentan la depresión del SNC. Pruebas de laboratorio: desconocidas. Herboristería/alimentos: su administración con alimentos ralentiza su absorción de forma significativa, lo que puede retrasar el inicio de la acción. Tratamiento de la sobredosis: deberá administrarse un tratamiento sintomático y medidas complementarias, junto con el lavado gástrico inmediato cuando sea necesario. Deben administrarse líquidos IV según necesidad y puede ser útil el empleo de flumacenilo como antagonista de los receptores de las benzodiacepinas. Véase en la página web complementaria un proceso de enfermería específico de este fármaco. 10/6/09 15:02:59 Capítulo 14 Fármacos para la ansiedad y el insomnio TABLA 14.6 165 Otros fármacos para la ansiedad y el insomnio Vía de administración y dosis en el adulto Fármaco (dosis máxima donde esté indicado) DEPRESORES DEL SNC NO BARBITÚRICOS NO BENZODIACEPÍNICOS buspirona Sedante: VO; 7,5-15 mg repartidos en varias dosis; pueden añadirse 5 mg/día cada 2-3 días si es necesario (máx: 60 mg/día) dexmedetomidina Sedante: IV; dosis de inicio: 1 mcg/kg durante 10 minutos; dosis de mantenimiento: 0,2-0,7 mcg/kg/h eszopiclona Hipnótico: VO; 2 mg al acostarse; en función de la edad, la respuesta clínica y la tolerancia del paciente, la dosis puede reducirse a 1 mg VO etclorvinol Sedante: VO; 200 mg dos o tres veces al día Hipnótico: VO; 500 mg-1 g al acostarse glutetimida Hipnótico: VO; 250-500 mg al acostarse hidrato de cloral Sedante: VO o en supositorios, 250 mg tres veces al día tras las comidas Hipnótico: VO; 500 mg-1 g, 15-30 minutos antes de acostarse meprobamato Sedante: VO; 1,2-1,6 g/día repartidos en 3-4 dosis (máx: 2,4 g/día) Hipnótico: VO; 400-800 mg paraldehído Sedante: VO; 5-10 mL s/p Hipnótico: 10-30 mL s/p zaleplón Hipnótico: VO; 10 mg al acostarse (máx: 20 mg/día) zolpidem Hipnótico: VO; 5-10 mg al acostarse ANTIEPILÉPTICOS ácido valproico (v. en página 180 el cuadro «Fármaco prototípico» ) Síntomas de ansiedad social: VO; 250 mg tres veces al día (máx: 60 mg/kg/día) Efectos adversos Mareos, cefalea, somnolencia, náuseas, fatiga, ataxia, vómitos, gusto amargo y metálico, boca seca, diarrea o hipotensión Angioedema, parada cardíaca, dermatitis exfoliativa (poco frecuente), síndrome de Stevens-Johnson, anafilaxia, insuficiencia respiratoria, coma o muerte súbita Sedación, somnolencia, náuseas, vómitos o mayor tiempo de coagulación Coma profundo con sobredosis, insuficiencia hepática, pancreatitis y mayor tiempo de coagulación BETABLOQUEANTES atenolol (v. en página 353 el cuadro «Fármaco prototípico» ) Síntomas de ansiedad social: VO; 25-100 mg/día propranolol (v. en página 369 el cuadro «Fármaco prototípico» ) Síntomas de ansiedad social: VO; 40 mg dos veces al día (máx: hasta 320 mg/día) Bradicardia, hipotensión, confusión, fatiga o somnolencia Reacción anafiláctica, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, dermatitis exfoliativa, agranulocitosis, laringoespasmo o broncoespasmo Las cursivas indican efectos adversos frecuentes; el subrayado indica efectos adversos graves. efectos adversos graves. La buspirona y el zolpidem suelen prescribirse por sus efectos ansiolíticos. Finalmente, el zolpidem y la eszopiclona se emplean por sus efectos hipnóticos. Aunque el mecanismo de acción de la buspirona no está claro, parece que está relacionado con los receptores cerebrales D2 de la dopamina. Este fármaco tiene efectos agonistas sobre los receptores presinápticos de la dopamina y una elevada afinidad por los receptores de la serotonina. Su incidencia de afectación del rendimiento cognitivo o motor es menor que la de las benzodiacepinas y raramente interactúa con otros depresores del SNC. Entre los efectos secundarios habituales se encuentran los mareos, las cefaleas y la somnolencia. La dependencia y los problemas de abstinencia no son una preocupación con este fármaco, pero pueden ser necesarias varias semanas para que el tratamiento alcance los resultados óptimos. El zolpidem es un fármaco regulado del grupo IV restringido al tratamiento a corto plazo del insomnio. Es altamente específico de los receptores del GABA (capitulo 15 ) y produce relajación muscular y efectos anticonvulsivantes aunque en dosis mucho más elevadas que las empleadas para obtener el efecto hipnótico. Al igual que ocurre con otros depresores del ADAMS 14 (153-168).indd 165 SNC, debe emplearse con precaución en los pacientes con trastornos respiratorios, en los ancianos y cuando se administren al mismo tiempo otros depresores del SNC; puede ser necesario disminuir las dosis. Dado el rápido inicio de la acción de este fármaco (7-27 minutos), debe administrarse justo antes de acostarse. El zolpidem se metaboliza en el hígado y se elimina por los riñones, por lo que las alteraciones funcionales de cualquiera de estos dos órganos pueden aumentar las concentraciones séricas del fármaco. El zolpidem se encuadra en la categoría B con respecto al embarazo. Debe emplearse con precaución en individuos con alto riesgo de suicidio, ya que existe la posibilidad de una sobredosis intencionada. Los efectos adversos suelen ser mínimos (náuseas leves, mareos, diarrea y somnolencia diurna), pero puede aparecer insomnio de rebote si se suspende el fármaco; otros efectos adversos son la amnesia y el sonambulismo. Aunque estructuralmente no tiene relación con otros fármacos empleados para el tratamiento del insomnio, otro fármaco con propiedades similares al zolpidem es la eszopiclona. Esta ha demostrado su eficacia en pacientes ambulatorios y en estudios del sueño pero no se ha comparado directamen- 10/6/09 11:41:09 166 Unidad 3 Sistema nervioso PROCESO DE ENFERMERÍA Pacientes en tratamiento con ansiolíticos benzodiacepínicos y no benzodiacepínicos Valoración Antes de la administración: ■ Realice una anamnesis completa (física y mental) que incluya las alergias, los antecedentes farmacológicos y las posibles interacciones farmacológicas. ■ Identifique los factores que desencadenan la ansiedad o el insomnio. ■ Valore la probabilidad de consumo o dependencia de drogas. ■ Establezca las constantes vitales y el nivel de conciencia de referencia. ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Posibles diagnósticos de enfermería Lesión, riesgo Ansiedad Incumplimiento del tratamiento Conocimientos deficientes con relación a la farmacoterapia Afrontamiento inefectivo Patrón de sueño, deterioro del Intolerancia a la actividad, riesgo Planificación: objetivos del paciente y resultados esperados El paciente: ■ Manifestará la ausencia o el alivio de las manifestaciones físicas y conductuales de la ansiedad, utilizando una escala. ■ Demostrará la comprensión de la acción del fármaco describiendo con precisión sus efectos secundarios y las precauciones necesarias. ■ Expresará la necesidad de discutir con el profesional sanitario cualquier intención de interrumpir el tratamiento, así como la importancia de no suspenderlo de forma brusca. ■ Manifestará la capacidad de tolerar las actividades cotidianas sin somnolencia o fatiga excesiva. Aplicación Acciones y (razones) ■ Valore las constantes vitales. Observe el patrón respiratorio, especialmente durante el sueño, y valore la presencia de apnea o respiración superficial. (Las benzodiacepinas pueden reducir el impulso respiratorio en determinados pacientes.) Educación del paciente/planificación del alta ■ Indique al paciente que debe consultar a su médico antes de tomar este fármaco si ronca; los ronquidos pueden indicar una obstrucción del tracto respiratorio superior que conduciría a hipoxia. ■ Enseñe al paciente a valorar las constantes vitales en casa, especialmente las respiraciones. ■ Vigile el estado neurológico del paciente, especialmente el nivel de conciencia. (La confusión o la falta de respuesta pueden indicar sobredosis.) ■ ■ Garantice la seguridad del paciente. (El fármaco puede provocar somnolencia excesiva y aumentar el riesgo de lesión.) Indique al paciente que: ■ Evite la conducción o las actividades peligrosas hasta que se comprueben los efectos del fármaco. ■ Solicite ayuda cuando se levante de la cama y camine hasta que se comprueben los efectos del medicamento. ■ Vigile el consumo de estimulantes por parte del paciente, incluyendo la cafeína (en bebidas como el café, el té o los refrescos y asociado a analgésicos de venta libre como el paracetamol) y la nicotina del tabaco y los parches de nicotina. (Estos productos pueden reducir la eficacia del fármaco.) Indique al paciente que: ■ Evite los antihistamínicos de venta libre que provocan somnolencia, como la difenhidramina. ■ Consulte con su médico antes de tomar cualquier sustancia de venta libre. ■ Vigile el estado emocional y afectivo. (El fármaco puede aumentar el riesgo de depresión, especialmente en pacientes con tendencias suicidas.) Indique al paciente que: ■ Notifique cambios de humor significativos, especialmente depresión. ■ Evite el consumo de alcohol o cualquier otro depresor del SNC mientras tome benzodiacepinas. ■ Evite la suspensión del tratamiento de forma brusca. (La suspensión brusca de un tratamiento prolongado puede provocar síntomas de abstinencia, incluyendo ansiedad e insomnio de rebote.) Indique al paciente que: ■ Tome el fármaco según se le ha indicado. ■ Acuda a todas las consultas de seguimiento programadas por el profesional sanitario para vigilar la respuesta a la medicación. ■ Valore los métodos empleados previamente para reducir el estrés. Refuerce los métodos previos que hayan sido eficaces y enseñe nuevas estrategias de afrontamiento. (Esto ayudará al paciente a emplear los medicamentos durante el mínimo tiempo posible y a reforzar la confianza en sí mismo.) ■ Indique al paciente que debe notificar la aparición de obnubilación extrema, disartria, desorientación o ataxia. Aconseje al paciente que emplee métodos no farmacológicos para recuperar los hábitos de sueño. Evaluación de criterios de resultados Evalúe la eficacia del tratamiento farmacológico confirmando que los objetivos del paciente y los resultados esperados se han alcanzado (v. «Planificación»). ■ El paciente manifiesta un alivio de las manifestaciones físicas y conductuales de la ansiedad. ■ El paciente demuestra la comprensión de la acción del fármaco describiendo con precisión sus efectos secundarios y las precauciones necesarias. ■ El paciente expresa la importancia de no suspender el tratamiento de forma brusca. ■ El paciente manifiesta la capacidad de tolerar las actividades cotidianas sin somnolencia o fatiga excesiva. Véanse en tablas 14.2 y 14.4 las listas de fármacos para los que estas acciones de enfermería están indicadas. ADAMS 14 (153-168).indd 166 10/6/09 11:41:09 Capítulo 14 Fármacos para la ansiedad y el insomnio te con el zolpidem ni con otros hipnóticos. Sin embargo, la semivida de la eszopiclona, unas dos veces más larga que la del zolpidem, puede suponer una ventaja para el mantenimiento del sueño y la reducción de los despertares tempranos. Por otro lado, la sedación diurna es más frecuente con la eszopiclona. El zaleplón puede ser útil para individuos que concilian el sueño pero se despiertan de madrugada, por ejemplo a las 2 o las 3 de la mañana. Se puede usar para los viajes y los labo- 167 ratorios farmacéuticos han basado su publicidad en este propósito. Dos fármacos que no se enumeran en la tabla 14.6 son la difenhidramina y la hidroxicina, dos antihistamínicos que producen somnolencia y que pueden ser beneficiosos para tranquilizar al paciente. Ofrecen la ventaja de no causar dependencia, aunque su empleo suele estar restringido por sus efectos secundarios anticolinérgicos. La difenhidramina es un componente habitual en los fármacos para dormir de venta libre (capítulo 38 ). REVISIÓN DEL CAPÍTULO CONCEPTOS CLAVE Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado con el mismo número dentro del capítulo para su revisión. 14.1 El trastorno de ansiedad generalizada es el tipo de ansiedad más habitual; las fobias, el trastorno obsesivo-compulsivo, los ataques de pánico y el estrés postraumático son otras categorías importantes. 14.2 El sistema límbico y el sistema reticular activador son las regiones cerebrales específicas responsables de la ansiedad y la vigilia. 14.3 La ansiedad puede abordarse mediante estrategias farmacológicas y no farmacológicas. 14.4 El insomnio es un trastorno del sueño que puede estar causado por la ansiedad. Es conveniente probar otras posibilidades antes de iniciar el tratamiento farmacológico de este trastorno. 14.5 El electroencefalograma registra las ondas cerebrales y se emplea para el diagnóstico de los trastornos del sueño y la epilepsia. 14.6 Los fármacos que actúan sobre el SNC, incluyendo los ansiolíticos, los sedantes y los hipnóticos, se emplean para tratar la ansiedad y el insomnio. 14.7 Administrados adecuadamente, los antidepresivos pueden reducir los síntomas del pánico y la ansiedad. Los fármacos principales son los antidepresivos tricíclicos (ATC), los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). 14.8 Las benzodiacepinas son los fármacos de elección en la ansiedad generalizada y el insomnio. 14.9 Debido a sus efectos secundarios y a su alto potencial adictivo, los barbitúricos no suelen emplearse en el tratamiento del insomnio. 14.10 Algunos fármacos de uso frecuente, depresores del SNC no relacionados con las benzodiacepinas ni los barbitúricos, se emplean en el tratamiento de la ansiedad y el insomnio. PREGUNTAS DE REVISIÓN DEL NCLEXRN® 1 ¿Cuál de estos efectos secundarios debe buscar el profesional de enfermería en un paciente que está tomando loracepam? 1. 2. 3. 4. Taquipnea Astigmatismo Ataxia Euforia 2 En un paciente que está tomando temacepam, ¿cuál de las siguientes respuestas espera el profesional de enfermería si el medicamento está logrando el efecto deseado? 1. El paciente duerme a intervalos de 3 horas, se despierta durante un corto período de tiempo y se vuelve a dormir. 2. El paciente refiere menos ansiedad durante las actividades cotidianas. 3. El paciente refiere menos ataques de pánico en situaciones de estrés. 4. El paciente refiere dormir 7 horas sin interrupción. ADAMS 14 (153-168).indd 167 3 El profesional de enfermería evalúa a una mujer de 32 años que ha estado tomando propranolol para la ansiedad. ¿Cuáles de los siguientes síntomas identificaría el profesional como relacionados con el síndrome de Stevens-Johnson? (Seleccione todas las correctas.) 1. 2. 3. 4. 5. Fiebre, escalofríos y malestar Lesiones ampollosas generalizadas Cefalea, nerviosismo e insomnio Denudación cutánea Edema 10/6/09 11:41:10 168 Unidad 3 Sistema nervioso 4 Se ha informado al paciente sobre el alprazolam, medicamento que se le ha prescrito recientemente. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones del paciente indicaría que este necesita más información? 5 ¿Cuál de las siguientes afirmaciones de un paciente que ha estado tomando diacepam durante 3 meses indicaría el éxito del tratamiento farmacológico? 1. «Voy a necesitar este medicamento durante el resto de mi vida.» 2. «Me siento capaz de enfrentarme al estrés diario de mi trabajo.» «Me gusta este medicamento. Sé que lo necesitaba para tratar la ansiedad, que ya ha mejorado, pero creo que me sienta bien, así que estoy pensando en seguir tomándolo durante un tiempo.» 3. «Creí que este medicamento me ayudaría a pensar con claridad, pero no noto que mis sentimientos hayan cambiado.» 1. «Dejaré de fumar mediante hipnosis.» 2. «No debo conducir inmediatamente después de tomar este medicamento.» 3. «Dejaré de tomar el medicamento cuando note que la ansiedad ha disminuido.» 4. «Tomaré el medicamento con alimentos si me molesta el estómago.» PREGUNTAS DE PENSAMIENTO CRÍTICO 1. A un paciente de 58 años se le ha practicado una derivación coronaria de urgencia. Ha sufrido complicaciones durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos y ha necesitado respirador durante 3 días. Todavía refiere un dolor intenso y afirma que no puede dormir. Se le prescribe secobarbital por la noche para dormir, además de un analgésico opioide. Como profesional de enfermería, explíquele al estudiante de enfermería por qué deben administrarse ambos medicamentos. 2 mg IV y ondansetrón, como parte del tratamiento previo a la quimioterapia. Consulte un manual de farmacología y explique el propósito de la administración de esta benzodiacepina. 3. Una paciente de 82 años refiere que «ya no puede descansar bien» y afirma que ha acudido al médico para que le administre algo que le ayude a dormir. ¿Qué información puede ofrecer al paciente el profesional de enfermería con respecto a los cambios normales en los patrones de sueño relacionados con la edad? ¿Qué le recomendaría a esta paciente? 2. Una paciente de 42 años con cáncer de ovario presenta náuseas y vómitos intensos tras su primer ciclo de quimioterapia. El oncólogo ha pautado la administración en Y de loracepam Véanse en el apéndice D las respuestas y razones de todas las actividades. www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 14» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. PRENTICE HALL NURSING MEDIALINK DVD-ROM Animations Mechanism in Action: Escitalopram (Lexapro) Mechanism in Action: Zolpidem (Ambien) ■ Audio Glossary ■ NCLEX-RN® Review ■ ADAMS 14 (153-168).indd 168 COMPANION WEBSITE NCLEX-RN® Review Dosage Calculations ■ Case Study: Client taking lorazepam and digoxin ■ Care Plan: Client experiencing severe anxiety attacks who is taking diazepam ■ ■ 10/6/09 11:41:10 CAPÍTULO 15 Fármacos para las convulsiones FÁRMACOS CONTEMPLADOS FÁRMACOS QUE POTENCIAN LA ACCIÓN DE GABA Barbitúricos fenobarbital Benzodiacepinas diacepam Otros fármacos GABAérgicos HIDANTOÍNAS Y FÁRMACOS SIMILARES A FENITOÍNA fenitoína ácido valproico SUCCINIMIDAS etosuximida OBJETIVOS Después de leer este capítulo, el estudiante será capaz de: 1. Comparar y contrastar los términos epilepsia, crisis comiciales o 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. epilépticas y convulsiones. Reconocer las causas de la epilepsia. Referir signos y síntomas de tipos específicos de crisis comiciales. Describir la función del profesional de enfermería en el control farmacológico de la epilepsia. Explicar la importancia del cumplimiento del tratamiento por parte del paciente durante la farmacoterapia de la epilepsia. Conocer ejemplos de fármacos representativos de cada una de las clases de fármacos listadas en «Fármacos contemplados» y explicar sus mecanismos de acción, sus acciones principales y sus reacciones adversas relevantes. Clasificar los fármacos utilizados en el tratamiento de la epilepsia en función de su clasificación y mecanismo de acción. Aplicar el «Proceso de enfermería» para atender a los pacientes que están recibiendo farmacoterapia para la epilepsia. www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 15» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. ADAMS 15 (169-184).indd 169 15/6/09 10:08:13 170 Unidad 3 Sistema nervioso TÉRMINOS CLAVE ácido gamma-aminobutírico (GABA) página 173 convulsiones página 170 crisis comicial página 170 crisis comicial atónica página 172 crisis comicial febril página 171 crisis comiciales generalizadas página 171 crisis comiciales mioclónicas página 176 crisis comiciales parciales (focales) página 171 crisis comicial tonicoclónica página 172 crisis de ausencia página 176 eclampsia página 171 epilepsia página 170 estado epiléptico página 174 L a epilepsia puede definirse como cualquier trastorno caracterizado por crisis comiciales recurrentes. Los síntomas de la epilepsia dependen del tipo de crisis comiciales y pueden incluir desmayo, síncope, trastornos sensitivos, movimientos corporales reflejos y pérdida temporal de memoria. Como la enfermedad neurológica más frecuente, más de 2 millones de norteamericanos padecen epilepsia. Este capítulo examina la farmacoterapia utilizada para el tratamiento de los diferentes tipos de crisis comiciales. CRISIS COMICIALES Una crisis comicial es una alteración de la actividad eléctrica cerebral que puede afectar al estado de conciencia, a la actividad motora y a la sensibilidad. Los síntomas de las crisis comiciales están causados por una descarga neuronal anómala o descontrolada dentro del cerebro. Estas descargas anómalas pueden medirse usando un electroencefalograma (EEG), una herramienta valiosa para el diagnóstico de los trastornos comiciales. En la ● figura 15.1 se comparan los registros EEG normales y anómalos. Las expresiones convulsión y crisis comicial no son sinónimos. Las convulsiones se refieren especialmente a movimientos espasmódicos violentos e involuntarios de los músculos esqueléticos grandes de la cara, el cuello, los brazos y las piernas. Aunque algunos tipos de crisis comiciales implican de hecho la aparición de convulsiones, otras crisis no. Por tanto, puede establecerse que todas las convulsiones son crisis comiciales, pero no todas las crisis son convulsiones. Debido a esta diferencia, los fármacos utilizados para tratar la epilepsia se describirán en el texto como medicamentos anticomiciales en lugar de anticonvulsivos. 15.1 Causas de las crisis comiciales Una crisis comicial se considera un síntoma de un trastorno subyacente más que una enfermedad en sí. Existen muchas etiologías diferentes de actividad comicial. Estas crisis comiciales pueden ser el resultado de situaciones graves o aparecer como una afección crónica, como en el caso de la epilepsia. En algunos casos, puede que no se identifique la etiología exacta. A continuación se recogen causas conocidas de crisis comiciales. Enfermedades infecciosas Las infecciones agudas, como la meningitis y la encefalitis, pueden causar inflamación del encéfalo. ● Traumatismo Un traumatismo físico, como un golpe directo en el cráneo, puede aumentar la presión intracraneal; el traumatismo químico, como la presencia de sustancias tóxicas o la ingestión de sustancias venenosas, puede producir una lesión cerebral. ● Trastornos metabólicos Los cambios en la ingestión de líquidos y electrólitos, como hipoglucemia, hiponatremia e hiperhidratación, pueden producir crisis comiciales alterando la transmisión del impulso eléctrico a nivel celular. ● Enfermedades vasculares Pueden ser causas los cambios en la oxigenación, como los producidos por la hipoxia respiratoria y la intoxicación por monóxido de carbono, ● Normal Crisis de ausencia Crisis comicial tonicoclónica generalizada ● Figura 15.1 Registros de EEG que muestran las diferencias entre los trazados normal, de crisis de ausencia y de crisis comicial tonicoclónica generalizada. ADAMS 15 (169-184).indd 170 10/6/09 11:41:42 Capítulo 15 Fármacos para las convulsiones y los cambios en la perfusión, como los causados por hipotensión, accidentes cerebrovasculares, shock y arritmias cardíacas. ● Trastornos pediátricos El aumento rápido de la temperatura corporal puede dar lugar a una crisis comicial febril. ● Enfermedad neoplásica Los tumores, especialmente aquellos que crecen rápidamente, pueden ocupar un espacio en el cráneo, aumentar la presión intracraneal y dañar el tejido encefálico interrumpiendo el flujo sanguíneo. Etiologías de la crisis comicial en función de factores genéticos y relacionados con la edad ■ ■ ■ ■ Las etiologías que desencadenan el desarrollo de epilepsia infantil varían según la edad. Las anomalías congénitas del SNC, las lesiones cerebrales perinatales y los desequilibrios metabólicos normalmente están relacionados con la actividad comicial en neonatos, lactantes y niños pequeños. Las epilepsias hereditarias, infecciones del SNC y trastornos neurológicos degenerativos están ligados a las crisis comiciales que tienen su origen en la infancia tardía. Los traumatismos cerebrales, los trastornos cerebrales vasculares y las enfermedades neoplásicas representan las causas más frecuentes de crisis comiciales en la población adulta. ADAMS 15 (169-184).indd 171 15.2 Tipos de crisis comiciales La diferente presentación de las crisis comiciales se refiere a las áreas del cerebro afectadas por la actividad eléctrica anómala. Los síntomas de una crisis comicial pueden oscilar desde una sacudida violenta y súbita y la pérdida total de conciencia hasta unas fasciculaciones o un ligero temblor de una extremidad. La mirada perdida, la visión alterada y la dificultad para hablar son otros signos que una persona puede mostrar durante una crisis comicial. Es importante determinar la causa de las crisis comiciales recurrentes para programar las opciones apropiadas de tratamiento. A lo largo del tiempo se han desarrollado métodos para clasificar la epilepsia. Por ejemplo, las expresiones epilepsia de tipo grand mal o de tipo petit mal han sido sustituidas en la mayoría de los sitios por clasificaciones más descriptivas y detalladas. Las epilepsias se identifican típicamente utilizando la nomenclatura de la International Classification of Epileptic Seizures, como parcial (focal), generalizada y síndromes epilépticos especiales (v. tabla 15.1). Los tipos de crisis comiciales parciales (focales) o generalizadas pueden ser reconocidos en función de los síntomas observados durante un episodio de crisis comicial. Algunos síntomas son sutiles y reflejan la naturaleza simple de las descargas neuronales en áreas específicas del cerebro; otros son más complejos. The Epilepsy Foundation of America (EFA) CONSIDERACIONES ESPECIALES Las crisis comiciales pueden tener un impacto significativo sobre la calidad de vida. Pueden causar una lesión grave si aparecen mientras que la persona está conduciendo un vehículo o realizando una actividad peligrosa. Sin farmacoterapia, la epilepsia puede limitar gravemente la participación en las actividades escolares, laborales y sociales y puede afectar a la autoestima del paciente. Las crisis comiciales mal controladas pueden ir acompañadas de depresión crónica. Sin embargo, el tratamiento adecuado puede eliminar este tipo de crisis comiciales por completo en muchos pacientes. Las consideraciones importantes en la atención de enfermería incluyen la identificación de los pacientes en riesgo de crisis comiciales, documentando el patrón y tipo de actividad comicial e implementando las precauciones de seguridad. En colaboración con el paciente, el personal sanitario y el farmacéutico, el profesional de enfermería tiene un papel fundamental a la hora de conseguir resultados terapéuticos positivos. A través de una combinación de farmacoterapia, apoyo al paciente y a su familia y educación, puede conseguirse un control eficaz de las crisis comiciales en la mayoría de los pacientes. MediaLink Determinados medicamentos para los trastornos del estado de ánimo, la psicosis y la anestesia local cuando se administra a altas dosis pueden producir crisis comiciales debido al aumento en las concentraciones de neurotransmisores estimuladores o a toxicidad. Las crisis comiciales también pueden aparecer en relación con el consumo de drogas, como cocaína, o durante los síndromes de abstinencia debidos al alcohol o a fármacos sedantes o hipnóticos. El embarazo es un motivo de preocupación principal para las pacientes con epilepsia. Deben utilizarse métodos anticonceptivos de barrera adicionales para evitar embarazos no deseados, ya que determinados medicamentos anticomiciales disminuyen la eficacia de los anticonceptivos orales. La mayoría de los fármacos anticomiciales son de categoría D para las gestantes. Las pacientes deben consultar con los profesionales sanitarios antes de quedarse embarazadas para determinar el plan de acción más adecuado para el control de las crisis comiciales debido a sus antecedentes de crisis. Puesto que algunos fármacos anticomiciales pueden producir deficiencia de folato, situación relacionada con el aumento del riesgo de defectos en el tubo neural, puede que sean necesarios suplementos vitamínicos. Las mujeres embarazadas puede sufrir crisis comiciales con eclampsia, un trastorno hipertensivo inducido por el embarazo. En algunos casos, no puede encontrarse la etiología de las crisis comiciales. Puede que los pacientes presenten una tolerancia menor a los desencadenantes ambientales y que puedan aparecer crisis comiciales cuando se les priva del sueño, se exponen a luces estrobósticas o destellantes, o cuando se producen pequeños desequilibrios hidroelectrolíticos. Las crisis comiciales representan el problema neurológico grave más frecuente que afecta a niños, con una incidencia general que se aproxima al 2% en el caso de las crisis comiciales febriles y al 1% en el de la epilepsia idiopática. Las crisis comiciales secundarias a trastornos agudos no se suelen repetir cuando estos se resuelven. Si existe una anomalía cerebral después de que se resuelva la situación aguda, es muy probable que las crisis comiciales continúen. 171 15.3 Conceptos generales de farmacoterapia de la epilepsia La elección del fármaco para tratar la epilepsia depende del tipo de crisis comicial que el paciente experimente, de sus antecedentes médicos previos, de estudios diagnósticos y de los procesos patológicos que causan las crisis. Una vez seleccionado el medicamento, se empieza con una dosis inicial baja. La cantidad se aumenta gradualmente hasta que se logra el control de la crisis comicial o hasta que los efectos secundarios del fármaco impiden un aumento adicional de la dosis. Pueden medirse las concentraciones séricas del fármaco para que el personal sanitario determine la concentración más eficaz. Si persiste la actividad comicial, se añade un medicamento diferente con pequeños aumentos de dosis mientras que se reduce lentamente la dosis del primero. Puesto que es probable que aparezcan crisis comiciales si los fármacos se retiran bruscamente, la medicación se interrumpe durante un período de 6 a 12 semanas. 10/6/09 11:41:42 172 Unidad 3 TABLA 15.1 Clasificación parcial Sistema nervioso Clasificación de las crisis comiciales y síntomas Tipo parcial simple Síntomas • alucinaciones olfativas, auditivas y visuales • emociones intensas • espasmos en brazos, piernas y cara parcial compleja (psicomotora) • aura (precede a la crisis) • corto período de confusión o somnolencia tras la cual no se recuerda la crisis comicial • torpeza cuando intenta quitarse la ropa • falta de respuesta a órdenes verbales general de ausencia (petit mal) • dura unos segundos • observada con más frecuencia en niños (niño con la mirada perdida que no responde a la estimulación verbal, puede observarse parpadeo o movimientos reflejos) • a menudo se diagnostica erróneamente (especialmente en niños) como ADD atónica (caídas repentinas) • caídas o tropiezos sin ninguna razón • dura unos segundos tonicoclónica (grand mal) • aura (precede a la crisis) • contracción muscular intensa (fase tónica) seguida de una contracción y relajación alterna de los músculos (fase clónica) • lloriqueo al inicio cuando el aire abandona los pulmones; pérdida del control del intestino o de la vejiga; respiración superficial con períodos de apnea; normalmente dura 1-2 minutos • desorientación y somnolencia tras la crisis comicial (estado postictal) síndromes especiales crisis comicial febril • actividad tonicoclónica que dura 1-2 minutos • recuperación rápida de la consciencia • crisis comiciales mioclónicas más frecuente en niños entre 3 meses y 5 años de edad crisis mioclónica • movimientos reflejos amplios de un grupo principal de músculos, como un brazo • caída desde una posición de sentado o caída de lo que está sujetando estado epiléptico • considerada una urgencia médica • actividad comicial continua que posiblemente induce el coma y la muerte I NFORMACIÓN FARMACOLÓGICA Epilepsia ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ La palabra epilepsia deriva del término griego epilepsia, que significa «ser cogido por sorpresa». Aproximadamente 2 millones de americanos sufren epilepsia. Uno de cada 100 adolescentes padece epilepsia. De toda la población estadounidense, el 10% tendrá una crisis comicial a lo largo de su vida. La mayoría de las personas con crisis comiciales son menores de 45 años de edad. Al contrario de la creencia popular, es imposible tragarse la lengua durante una crisis comicial y nunca debe introducirse de manera forzada un objeto en la boca de una persona que está sufriendo una crisis comicial. La epilepsia no es una enfermedad mental; los niños con epilepsia tienen valores de CI equivalentes a los de los niños sin el trastorno. Entre las personas famosas que han sufrido epilepsia se encuentran Julio César, Alejandro Magno, Napoleón, Vincent van Gogh, Charles Dickens, Juana de Arco y Sócrates. Aproximadamente 400.000 adultos alcohólicos acuden al servicio de urgencia con síntomas de abstinencia, el 60% de estos pacientes sufren una crisis comicial antes de las 6 horas de su ingreso en el hospital. ADAMS 15 (169-184).indd 172 En la mayoría de los casos, puede obtenerse un control eficaz de la crisis comicial usando un único fármaco. En algunos pacientes, pueden ser necesarios dos medicamentos anticomiciales para el control de la actividad comicial, aunque existe un evidente riesgo de efectos adversos adicionales. Algunas combinaciones de fármacos anticomiciales pueden aumentar realmente la incidencia de crisis comiciales. El profesional de enfermería debe consultar las guías actuales de fármacos en busca de compatibilidades antes de añadir un segundo fármaco anticomicial al régimen terapéutico. Una vez controladas las crisis comiciales, los pacientes pueden continuar indefinidamente en tratamiento. Después de varios años sin crisis comiciales, los pacientes pueden plantearse la necesidad de su medicación. En general, la retirada de los fármacos anticomiciales debe realizarse sólo después de al menos 3 años sin crisis comiciales y sólo bajo la vigilancia estrecha del personal sanitario. Las dosis de médicamento se reducen lentamente, de uno en uno durante un período de varios meses. Si las crisis reaparecen durante el proceso, se retoma la farmacoterapia, normalmente con el mismo fármaco. El profesional de enfermería debe exigir a los pacientes que mantengan el cumplimento de la farmacoterapia y no intenten interrumpir la toma del fármaco anticomicial sin consejo profesional. En la tabla 15.2 se enumeran los fármacos anticomiciales en función del tipo de crisis. 10/6/09 11:41:42 Capítulo 15 Fármacos para las convulsiones TABLA 15.2 173 Fármacos utilizados en el tratamiento de los tipos de crisis comiciales específicos CRISIS COMICIALES GENERALIZADAS CRISIS COMICIALES PARCIALES Simple o compleja De ausencia, atónica Tonicoclónica SÍNDROMES EPILÉPTICOS ESPECIALES Crisis comiciales febriles* BARBITÚRICOS Y BENZODIACEPINAS diacepam fenobarbital Crisis comiciales mioclónicas Estado epiléptico ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ loracepam HIDANTOÍNAS Y FÁRMACOS SIMILARES A FENITOÍNA ácido valproico ✓ ✓ ✓ ✓ carbamacepina ✓ ✓ fenitoína ✓ ✓ SUCCINIMIDAS etosuximida ✓ *La prevención de la aparición de fiebre alta es la mejor forma de controlar las crisis comiciales febriles. La dieta cetogénica FÁRMACOS QUE POTENCIAN LA ACCIÓN DE GABA Varios fármacos anticomiciales importantes actúan variando la acción del ácido gamma-aminobutírico (GABA), el principal neurotransmisor inhibidor del cerebro. Estos fármacos mimetizan los efectos de GABA estimulando el flujo de entrada de iones cloro que interacciona como la molécula canal de clororeceptor de GABA. En «Farmacoterapia ilustrada, 15.1» se muestra un modelo de este receptor. Cuando se estimula el receptor, los iones cloro entran en la célula suprimiendo, por tanto, la capacidad de las neuronas para descargarse. BARBITÚRICOS, BENZODIACEPINAS Y OTROS FÁRMACOS GABAÉRGICOS Los barbitúricos, las benzodiacepinas y otros fármacos reducen la actividad comicial intensificando la acción de GABA. El efec- National Institute of Neurological Disorders and Stroke ADAMS 15 (169-184).indd 173 Dentro de estas tres clases farmacológicas hay cuatro clases químicas principales: benzodiacepinas, barbitúricos, hidantoínas y succinimidas. Una quinta categoría está compuesta por una mezcla de varios tipos de fármacos no relacionados químicamente con las cuatro clases principales. MediaLink La dieta cetogénica se utiliza cuando las crisis comiciales no pueden controlarse mediante farmacoterapia y cuando aparecen efectos secundarios inaceptables debido a la medicación. Antes de que se desarrollaran los fármacos antiepilépticos, esta dieta era un tratamiento principal para la epilepsia. La dieta cetogénica puede usarse en bebés, niños o adultos. Sin embargo, en el caso de los adultos es más difícil desarrollar las cetonas que son necesarias para la dieta. La dieta cetogénica es una dieta rigurosamente calculada que es rica en grasa y baja en carbohidratos y proteínas. Se limita la ingesta de agua para evitar la dilución de las cetonas y se controla cuidadosamente la ingesta calórica. Cada comida tiene la misma proporción cetogénica de 4 g de grasa por gramo de proteínas y carbohidratos. La grasa extra normalmente se proporciona en forma de crema. Las investigaciones sugieren que la dieta produce tasas de eficacia similares a las de la medicación utilizada, con un tercio de los niños que la siguen sin crisis comiciales, otro tercio con reducción de las mismas y el último tercio sin respuesta. Parece que la dieta tenía una eficacia equivalente para cada tipo de crisis comicial, entre las que los accidentes isquémicos transitorios (crisis comicial atónica) pueden ser los que responden más rápidamente. La dieta también es útil para niños con síndrome de Lennox-Gastaut y se muestra prometedora en niños con espasmos infantiles. Entre los efectos secundarios se incluyen hiperlipidemia, estreñimiento, deficiencias vitamínicas, cálculos renales, acidosis y, posiblemente, tasas de crecimiento más lentas. Aquellas personas interesadas en hacer la dieta deben consultar con el personal sanitario; esta no es una dieta que pueda hacerse por uno mismo y puede ser perjudicial ni no está controlada de cerca por profesionales expertos. Estimulación del flujo de entrada de iones cloro, un efecto asociado con el neurotransmisor ácido gammaaminobutírico (GABA) ● Retraso del flujo de entrada de sodio ● Retraso del flujo de entrada de calcio ● Epilepsy Canada NATUROPATÍA equilibrio de los neurotransmisores. En estado de reposo, las neuronas normalmente están rodeadas de una concentración mayor de iones de sodio, calcio y cloro. Las concentraciones de potasio son más altas dentro de la célula. Un flujo de entrada de sodio o calcio en la neurona potencia la actividad neuronal, mientras que el flujo de entrada de iones de cloro inhibe la actividad neuronal. El objetivo de la farmacoterapia anticomicial es suprimir la actividad neuronal lo suficiente como para prevenir descargas anómalas o repetitivas. En este sentido existen tres mecanismos generales de actuación de los fármacos anticomiciales: MediaLink La medicina holística, como tratamiento filosófico que considera la salud y el bienestar completo de la persona, no difiere del tratamiento convencional de la epilepsia, según la Epilepsy Foundation of America. Seguir un estilo de vida activo y saludable es un buen tratamiento para la epilepsia, pero sólo como complemento a los fármacos anticomiciales prescritos por el médico, no para sustituirlos. Cuando el diagnóstico de epilepsia es correcto, no existe sustituto para una farmacoterapia anticomicial eficaz. Sin embargo, hay situaciones en las que los medicamentos no se toleran. Algunas veces se utiliza un tratamiento médico alternativo, como una dieta cetogénica, junto con remedios naturales. La farmacoterapia trata de controlar el desplazamiento de los electrólitos a través de las membranas neuronales, o modificar el 10/6/09 11:41:43 174 Unidad 3 Sistema nervioso FARMACOTERAPIA ILUSTRADA 15.1 Modelo de las moléculas del canal de cloro receptor de GABA en relación con la farmacoterapia para la epilepsia 1 Actividad comicial: epilepsia 2 Descargas neuronales descontroladas Descarga neuronal descontrolada Cl– Na+ Neurona Ca2+ Cl– GABA Registro de EEG anómalo Benzodiacepinas Barbitúricos Molécula del canal de cloro receptor de GABA 3 Administración de fármacos anticomiciales • Fármacos que potencian las acciones de GABA Benzodiacepinas Barbitúricos • Hidantoínas y fármacos similares a fenitoína • Succinimidas 4 Control de la actividad comicial Cl– Na+ • Estimulación del flujo de entrada de Cl • Retraso del flujo de entrada de Na y Ca2 Registro de EEG normal to principal de potenciar la actividad GABA es la depresión del SNC. Estos fármacos se recogen en la tabla 15.3. 15.4 Tratamiento de las crisis comiciales con barbitúricos Las propiedades anticomiciales del fenobarbital se descubrieron en 1912 y el fármaco sigue siendo uno de los prescritos con más frecuencia para la epilepsia. Como clase, los barbitúricos tienen un bajo margen de seguridad, causan una profunda depresión del SNC y tienen una elevada posibilidad de producir dependencia. El fenobarbital, sin embargo, es capaz de suprimir las descargas neuronales anómalas sin causar sedación. No es caro, ADAMS 15 (169-184).indd 174 Ca2+ tiene una acción prolongada y produce una baja incidencia de efectos adversos. El fenobarbital es un fármaco de elección en la farmacoterapia de las crisis comiciales neonatales. Cuando el fármaco se administra por vía oral, pueden ser necesarias varias semanas para alcanzar una actividad comicial óptima. Ocasionalmente se utilizan otros barbitúricos para la epilepsia. Mefobarbital se convierte en fenobarbital en el hígado y no ofrece ventajas significativas con respecto a fenobarbital. Amobarbital es un barbitúrico de acción intermedia que se administra por vía IM o IV para terminar el estado epiléptico. A diferencia de fenobarbital, que es un fármaco de la categoría IV, amobarbital es un fármaco de la categoría II que tiene un riesgo de dependencia mayor; este fármaco no se administra por vía oral como fármaco anticomicial. 10/6/09 11:41:43 Capítulo 15 Fármacos para las convulsiones TABLA 15.3 Fármacos anticomiciales que potencian la acción de GABA Fármaco BARBITÚRICOS amobarbital fenobarbital Vía de administración y dosis en el adulto (dosis máxima donde esté indicado) Efectos adversos IV; 65-500 mg (máx: 1 g) Somnolencia Para crisis comiciales: V0, 100-300 mg/día; IV/IM, 200-600 mg hasta 20 mg/kg Para estado epiléptico: IV, 15-18 mg/kg en dosis únicas o divididas (máx: 20 mg/kg) pentobarbital VO/IM: 150-200 mg divididos en 2 dosis; IV: 100 mg, puede aumentarse a 500 mg si es necesario secobarbital IM/IV; 5,5 mg/kg repetido cada 3-4 h si es necesario (infusión IV a menos de 50 mg/15 s) BENZODIACEPINAS clonacepam Agranulocitosis, síndrome de Stevens-Johnson, angioedema, laringoespasmo, depresión respiratoria, depresión del SNC, coma, muerte VO; 1,5 mg/día divididos en 3 dosis, aumentar en 0,5-1 mg cada 3 días hasta que se controlen las crisis comiciales Somnolencia, sedación, ataxia cloracepato VO; 7,5 mg tres veces al día diacepam IM/IV: 5-10 mg (repetir si es necesario a intervalos de 10-15 min hasta 30 mg; repetir una vez más si es necesario cada 2-4 h); inyección IV: emulsión administrada a 5 mg/min Laringoespasmo, depresión respiratoria, colapso cardiovascular, coma loracepam (v. en página 163 el cuadro «Fármaco prototípico» ) IV: 4 mg inyectados lentamente a 2 mg/min; puede repetirse una vez más después de 10 min si la respuesta es inadecuada OTROS gabapentina 175 Para tratamiento adicional: VO, empezar con 300 mg el día 1; 300 mg dos veces al día el día 2; 300 mg tres veces al día el día 3; seguir aumentado durante una semana hasta una dosis de 1.200 mg/día (400 mg tres veces al día); puede aumentarse hasta 1.800-2.400 mg/día primidona VO; 250 mg/día; aumentado en 250 mg/semana hasta un máximo de 2 g divididos en 2-4 dosis tiagabina VO; empezar con 4 mg/día, puede aumentarse en 4-8 mg/día cada semana hasta 56 mg/día divididos en 2-4 dosis topiramato VO; empezar con 50 mg/día, aumentado en 50 mg/semana hasta que se consiga un resultado eficaz (máx: 1.600 mg/día) Somnolencia, mareo, fatiga, sedación, somnolencia, vértigo, ataxia, confusión, astenia, cefalea, temblores, nerviosismo, alteración de la memoria, dificultad de concentración, enlentecimiento psicomotor, nistagmo, parestesia, náuseas, vómitos, anorexia Exantemas desfigurantes y debilitantes graves; muerte súbita o inexplicada en pacientes con epilepsia (SUDEP), eliminación de las crisis comiciales tras la interrupción del fármaco Las cursivas indican efectos adversos frecuentes; el subrayado indica efectos adversos graves. CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA La función del profesional de enfermería en el tratamiento con barbitúricos para las crisis comiciales implica el control cuidadoso del estado del paciente y proporcionar educación relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Los barbitúricos producen los efectos secundarios más pronunciados de todos los medicamentos anticomiciales, por tanto se debe evaluar la sedación y la depresión respiratoria. Dado que los barbitúricos se metabolizan en el hígado y se excretan principalmente por la orina, hay que controlar la función hepática y renal de forma regular cuando se utilicen de forma prolongada. Los barbitúricos atraviesan la placenta y se excretan en la leche materna; por tanto, no están recomendados en mujeres embarazadas o en período de lactancia. Evalúe el embarazo o la intención de quedarse embarazada en las mujeres en edad fértil. Existe un aumento del riesgo de malformaciones congénitas cuando el fármaco se toma durante el primer trimestre (categoría D de embarazo). Estos fármacos también pueden producir deficiencia de ácido fólico, que se asocia con el aumento del riesgo de defectos congénitos del tubo neural, incluyendo espina bífida e hidrocefalia. Los barbitúricos también pueden disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales. Los barbitúricos producen depleción de nutrientes, como vitaminas D y K, lo que reduce la densidad ósea (deficiencia en vitamina D) y la alteración de la capacidad de coagulación ADAMS 15 (169-184).indd 175 sanguínea (deficiencia en vitamina K). Evalúe la aparición de bruxismo, petequias, epistasis, hemorragia digestiva, menorragia y/o hematuria. Debe considerarse el riesgo de depresión respiratoria cuando se administren barbitúricos a pacientes con alteración de la función respiratoria y a aquellos que estén tomando otros agentes depresores del SNC y con dosis intravenosas. Controle los efectos secundarios frecuentes como somnolencia, mareo e hipotensión postural que aumentan el riesgo de lesión del paciente. No interrumpa bruscamente la administración de depresores del SNC, ya que esto puede dar lugar a un rebrote de la actividad comicial potencialmente mortal. El uso conjunto de otros fármacos anticomiciales también puede disminuir su efecto anticonvulsivo. Controle la aparición de mareo y somnolencia en los pacientes en tratamiento con gabapentina y tiagabina. Consideraciones por edades. Los clientes ancianos pueden tener un riesgo especial de deficiencias vitamínicas significativas causadas por los barbitúricos dados los posibles desequilibrios nutricionales relacionados con la edad. Valore los signos de disminución de las funciones renal, hepática y respiratoria que podrían colocar a los pacientes ancianos en riesgo de depresión del SNC. Los fármacos que potencian la acción de GABA pueden producir una respuesta de origen desconocido en niños, que cursa con nerviosismo y agitación psicomotora. Los fármacos con acción intensificadora de GABA no están recomendados en mujeres embarazadas o en período de lactancia (categoría D de embarazo). 10/6/09 11:41:45 176 Unidad 3 Sistema nervioso FÁRMACO PROTOTÍPICO Fenobarbital ACCIONES Y USOS Fenobarbital es un barbitúrico de acción prolongada que se utiliza para el tratamiento de diversas crisis comiciales. También se utiliza en casos de insomnio. Fenobarbital no debe utilizarse para el alivio del dolor, ya que puede aumentar la sensibilidad al dolor del paciente. Fenobarbital actúa bioquímicamente en el encéfalo potenciando la acción del neurotransmisor GABA, que es responsable de la supresión de las descargas neuronales anómalas que pueden producir epilepsia. PRECAUCIONES DE ADMINISTRACIÓN ■ Fenobarbital parenteral es un irritante de tejidos blandos. Las inyecciones IM pueden producir una reacción inflamatoria local. La administración IV se utiliza en raras ocasiones ya que la extravasación puede producir necrosis tisular. ■ Sustancia controlada: grupo IV. ■ Categoría D para gestantes. FARMACOCINÉTICA Inicio de acción: 20-60 min VO; 5 min IV Pico de acción: 8-12 h VO; 30 min IV Semivida: 2-6 días Duración del efecto: 6-10 h VO; 4-10 h IV Educación del paciente. La educación del paciente en lo que respecta a los barbitúricos incluirá los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos iniciales como las constantes vitales y la existencia de trastornos hepáticos y renales subyacentes y los posibles efectos secundarios del fármaco. Incluya los puntos siguientes cuando se eduque a los pacientes sobre el uso de barbitúricos: Utilizar un sistema anticonceptivo fiable y notificar al personal sanitario si ha previsto quedarse embarazada o si sospecha que lo está ya que los barbitúricos pueden producir malformaciones durante el desarrollo fetal. ● Utilizar otro método anticonceptivo además de los anticonceptivos orales si está tomando barbitúricos, ya que estos pueden disminuir la eficacia de dichos anticonceptivos orales. ● Notificar los signos y síntomas de sangrado excesivo como sangrado nasal, heces oscuras, períodos abundantes y/o melanuria. ● Notificar inmediatamente una somnolencia intensa, signos de hemorragia o quejas de dolor óseo, especialmente en pacientes ancianos. ● Evitar el consumo de alcohol. ● Evitar tomar productos de fitoterapia a base de ginkgo biloba, ya que pueden disminuir los efectos de los barbitúricos. ● BENZODIACEPINAS Al igual que los barbitúricos, las benzodiacepinas intensifican el efecto de GABA en el encéfalo. Las benzodiacepinas se unen ADAMS 15 (169-184).indd 176 Barbitúrico EFECTOS ADVERSOS Fenobarbital es un fármaco del grupo IV que puede producir dependencia. Entre los efectos secundarios frecuentes se incluyen somnolencia, deficiencias vitamínicas (vitamina D, folato o B9 y B12) y laringoespasmos. En caso de sobredosis, fenobarbital puede causar depresión respiratoria grave, depresión del SNC, coma y muerte. Contraindicaciones: la administración de fenobarbital está contraindicada en casos de hipersensibilidad a barbitúricos; dolor incontrolado intenso; depresión preexistente del SNC; porfirias; enfermedad respiratoria grave con disnea u obstrucción; glaucoma e hipertrofia prostática. INTERACCIONES Fármaco-fármaco: fenobarbital interacciona con muchos otros fármacos. Por ejemplo, no debe tomarse con alcohol u otros depresores del SNC. Estas sustancias potencian la acción de los barbitúricos, aumentando el riesgo de depresión respiratoria o parada cardíaca potencialmente mortal. Fenobarbital aumenta el metabolismo de muchos otros fármacos, reduciendo su eficacia. Pruebas de laboratorio: los barbitúricos pueden afectar a la pruebas de bromosulfaleína y aumentar el nivel de fosfatasa sérica. Herboristería/alimentos: kava y valeriana pueden potenciar la sedación. Tratamiento de la sobredosis: no existe tratamiento específico para la sobredosis. La retirada del fármaco puede conseguirse mediante lavado gástrico o usando carbón activado. La hemodiálisis puede ser eficaz para facilitar la retirada de fenobarbital del organismo. El tratamiento es complementario y consiste principalmente de intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Puede ser necesario el tratamiento de la bradicardia y la hipotensión. Véase en la página web complementaria un proceso de enfermería específico de este fármaco. directamente al receptor del GABA, suprimiendo los focos neuronales anómalos. 15.5 Tratamiento de las crisis comiciales con benzodiacepinas Entre las benzodiacepinas utilizadas para el tratamiento de la epilepsia se incluyen clonacepam, cloracepato, loracepam y diacepam. Las indicaciones incluyen crisis de ausencia y crisis comiciales mioclónicas. El diacepam por vía parenteral se utiliza para resolver el estado epiléptico. Dado que puede empezar a desarrollarse tolerancia sólo después de algunos meses de tratamiento con benzodiacepinas, puede que reaparezcan las crisis comiciales si la dosis no se ajusta periódicamente. Generalmente estos fármacos no se utilizan de forma aislada en farmacoterapia anticomicial, sino que sirven como tratamiento complementario a otros fármacos anticomiciales para el control de las crisis comiciales a corto plazo. Las benzodiacepinas son una de las clases de fármacos más ampliamente prescritas, ya que se emplean no sólo para el control de las crisis comiciales, sino también para la ansiedad, espasmos de la musculatura esquelética y síntomas de abstinencia debidos al alcohol. CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA La función del profesional de enfermería en el tratamiento con benzodiacepinas para las crisis comiciales implica un seguimiento de cerca de la enfermedad paciente y proporcionar educación 10/6/09 11:41:45 Capítulo 15 Fármacos para las convulsiones FÁRMACO PROTOTÍPICO Diacepam 177 Benzodiacepina PRECAUCIONES DE ADMINISTRACIÓN ■ Cuando se administra por vía IV, controle la respiración cada 5 a 15 minutos. Tenga un equipo de respiración asistida y de reanimación accesible. ■ Categoría D para gestantes. INTERACCIONES Fármaco-fármaco: no debe tomarse diacepam con alcohol u otros depresores del SNC debido a la combinación de efectos sedantes. Entre otras interacciones con fármacos se incluyen cimetidina, anticonceptivos orales, ácido valproico y metoprolol, que potencian la acción de diacepam, y levodopa y barbitúricos que disminuyen su acción. Diacepam aumenta las concentraciones de fenitoína en el torrente circulatorio y puede causar toxicidad por dicho fármaco. Pruebas de laboratorio: desconocidas. Herboristería/alimentos: kava y manzanilla pueden aumentar su efecto. Tratamiento de la sobredosis: si se produce una sobredosis, administrar flumacenil, un antagonista específico del receptor de benzodiacepina para revertir la depresión del SNC. FARMACOCINÉTICA Inicio de acción: 30-60 minVO; 15-30 min IV Pico de acción: 1-2 h VO; 15 min IM; 1-5 min IV Semivida: 20-50 h Duración del efecto: 2-3 h VO; 15-60 min IV relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Evalúe la necesidad del paciente de medicación anticomicial identificando la frecuencia y los síntomas de las crisis así como los tratamientos previos utilizados. Obtenga los antecedentes farmacológicos, incluido el uso de depresores del SNC y sin receta médica. Evalúe la probabilidad de consumo de estupefacientes y de dependencia ya que las benzodiacepinas son fármacos de la clase IV. Evalúe la posibilidad de embarazo, intención de quedarse embarazada o en período de lactancia en las mujeres en edad fértil, ya que estos fármacos pertenecen a la categoría D de embarazo y se secretan en la leche materna. Las benzodiacepinas también pueden disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales. Como las benzodiacepinas aumentan la presión intraocular, no deben administrarse a pacientes con glaucoma de ángulo estrecho. Controle las funciones hepática y renal durante su uso prolongado. Estos medicamentos inducen depresión respiratoria, por lo que es necesario un control estrecho de la función respiratoria de los pacientes con una insuficiencia respiratoria o que están tomando otros depresores del SNC, y cuando se administran dosis IV. Evalúe la aparición de efectos secundarios frecuentes relacionados con la depresión del SNC, como somnolencia y mareos. Si se produce una sobredosis, administre flumacenil, un antagonista específico del receptor de benzodiacepina para revertir la depresión del SNC. Las benzodiacepinas intravenosas, como diacepam y loracepam se usan en el tratamiento del estado epiléptico o de crisis comiciales continuas. Cuando estos fármacos se administran IV, asegúrese de que se dispone de un equipo de suplemento de oxígeno y de reanimación. Controle el trabajo respiratorio y la saturación de oxígeno. La depresión respiratoria grave podría tratar- ADAMS 15 (169-184).indd 177 Mec.hanism in Action: Diazepam EFECTOS ADVERSOS Debido a la tolerancia y dependencia, el uso de diacepam está reservado para el control de las crisis comiciales a corto plazo o al estado epiléptico. Cuando se administra por vía IV, son frecuentes la hipotensión, debilidad muscular, taquicardia y depresión respiratoria. Contraindicaciones: cuando se administra en forma inyectable, este medicamento debería evitarse en las siguientes situaciones: shock, coma, debilitamiento de las constantes vitales, pacientes obstétricas y bebés menores de 30 días de edad. En forma de comprimidos, no debe administrarse el medicamento a bebés menores de 6 meses de edad, a pacientes con glaucoma agudo de ángulo cerrado o glaucoma de ángulo abierto sin tratar o en los 14 días posteriores a un tratamiento con IMAO. MediaLink ACCIONES Y USOS Diacepam se une al canal de cloro receptor de GABA en todo el SNC. Produce sus efectos suprimiendo la actividad neuronal en el sistema límbico y, en consecuencia, los impulsos que podrían transmitirse al sistema de activación reticular. Los efectos de este fármaco son la supresión de los focos neuronales anómalos que pueden producir crisis comiciales, calmar sin sedación potente y la relajación de la musculatura esquelética. Cuando se utiliza por vía oral, los efectos terapéuticos máximos pueden necesitar de 1 a 2 semanas. La tolerancia puede desarrollarse después de aproximadamente 4 semanas. Cuando se administra por vía IV, los efectos pueden darse en minutos y sus efectos anticonvulsivos permanecen aproximadamente durante 20 minutos. Véase en la página web complementaria un proceso de enfermería específico de este fármaco. se con intubación y ventilación mejor que revirtiendo los efectos de la benzodiacepina con flumacenilo debido a la necesidad de terminar con la actividad comicial. Debido a que su administración IV puede causar hipotensión, taquicardia y debilidad muscular, controle de forma estrecha el ritmo cardíaco, la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Estos fármacos tienen tendencia a precipitar en solución y son irritantes para las venas, por lo que no se deben mezclar con otros fármacos o aditivos del líquido IV, y se deben administrar a través de una vena del mayor calibre posible. Para más información sobre estos fármacos, véase el capítulo 14, , «Proceso de enfermería: Pacientes en tratamiento página 166 con ansiolíticos benzodiacepínicos y no benzodiacepínicos». Educación del paciente. La educación del paciente en su relación con los barbitúricos debe incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos iniciales como las constantes vitales y la existencia de trastornos hepáticos y renales subyacentes y los posibles efectos secundarios del fármaco. Incluya los puntos siguientes cuando se eduque a los pacientes sobre el uso de benzodiacepinas: Evitar el consumo de alcohol. No tomar ningún otro fármaco con receta (especialmente otros depresores del SNC o digoxina) ni medicamentos sin receta, fitoterapia o vitaminas y minerales sin notificarlo al personal sanitario. ● Limitar el consumo de tabaco o el uso de parches de nicotina ya que pueden disminuir la eficacia de las benzodiacepinas. ● No conducir o realizar actividades peligrosas hasta que se conozcan los efectos del fármaco. ● ● 10/6/09 11:41:45 178 Unidad 3 TABLA 15.4 Fármaco HIDANTOÍNAS fenitoína fosfenitoína Sistema nervioso Hidantoínas y fármacos similares a fenitoína Vía de administración y dosis en el adulto (dosis máxima donde esté indicado) Efectos adversos VO; dosis inicial de 15-18 mg/kg o 1 mg; a continuación 300 mg/día divididos en 1-3 dosis; pueden aumentarse gradualmente a 100 mg/semana Somnolencia, adormecimiento, mareos, nistagmo, hiperplasia gingival IV; dosis inicial de 15-20 mg EP*/kg a 100-150 mg EP/min seguido de 4-6 mg EP/kg/día AGENTES SIMILARES A FENITOÍNA ácido valproico** VO/IV; 15 mg/kg/día divididos en dosis cuando la dosis diaria total es mayor de 250 mg; aumentar en 5-10 mg/kg/día cada semana hasta que se controlen las crisis comiciales (máx: 60 mg/kg/día) carbamacepina VO; 200 mg dos veces al día, aumentándose gradualmente a 800-1.200 mg/día divididos en 3-4 dosis felbamato Síndrome de Lennox-Gastaut; VO; empezar con 15 mg/kg/día dividido en 3-4 dosis; puede aumentarse a 15 mg/kg a intervalos semanales hasta un máximo de 45 mg/kg/día Crisis comiciales parciales: VO; empezar con 1.200 mg/día divididos en 3-4 dosis; puede aumentarse a 600 mg/día cada 2 semanas (máx: 3.600 mg/día) lamotrigina VO; 50 mg/día durante 2 semanas; a continuación 50 mg dos veces al día durante 2 semanas; puede aumentarse gradualmente hasta 300-500 mg/día divididos en 2 dosis (máx: 700 mg/día) zonisamida VO; 100-400 mg/día Agranulocitosis, anemias aplásicas, dermatitis ampollosa, exfoliativa o purpúrica; síndrome de Stevens-Johnson; necrólisis epidérmica tóxica; insuficiencia cardiovascular aguda, parada cardíaca Mareos, ataxia, somnolencia, cefalea, diplopia, visión borrosa, indigestión transitoria, rinitis, leucopenia, prolongación de tiempo de hemorragia, nauseas, vómitos, anorexia Agranulocitois, anemias aplásicas, dermatitis ampollosa y exfoliativa; síndrome de Stevens-Johnson; necrólisis epidérmica tóxica; depresión de la médula ósea; insuficiencia hepática aguda; pancreatitis, bloqueo cardíaco; depresión respiratoria *EP = equivalentes de fenitoína. **Otras formulaciones de ácido valproico incluyen sus sales valproato sódico y semisódico. Las cursivas indican efectos adversos frecuentes; el subrayado indica efectos adversos graves. No interrumpir bruscamente la toma del fármaco ya que puede dar lugar a la reaparición de la actividad comicial. ● Tomar con alimentos para prevenir las molestias digestivas. ● Tomar todas las precauciones necesarias para proteger su suministro de medicamento ya que las benzodiacepinas se utilizan a menudo de forma ilegal como diversión. ● FÁRMACOS QUE SUPRIMEN EL FLUJO DE ENTRADA DE SODIO Esta clase de fármacos desestimulan la actividad del SNC retrasando el flujo de entrada de iones sodio a través de las membranas neuronales. Las hidantoínas y varios fármacos anticomiciales actúan mediante este mecanismo. HIDANTOÍNA Y FÁRMACOS SIMILARES A FENITOÍNA Los canales de sodio dirigen el movimiento de los iones de sodio a través de las membranas neuronales al interior del espacio intracelular. El movimiento de los iones de sodio es el principal factor que determina si una neurona experimentará un potencial de acción. Si estos canales están temporalmente inactivados, se suprimirá la actividad neuronal. Con la hidantoína y los fármacos similares a fenitoína, los canales de sodio no se bloquean, simplemente se desensibilizan. Si los canales están bloqueados, la actividad neuronal se bloquea completamente, como ocurre con los fármacos anestésicos locales. Estos fármacos se enumeran en la tabla 15.4. 15.6 Tratamiento de las crisis comiciales con hidantoínas y fármacos similares a fenitoína La primera hidantoína descrita y la que se prescribe con más frecuencia es la fenitoína. Aprobada en los años treinta, la feni- ADAMS 15 (169-184).indd 178 toína es un fármaco de amplio espectro que se utiliza para el tratamiento de todos los tipos de epilepsia excepto las crisis de ausencia. Proporciona la supresión eficaz de las crisis comiciales sin los posibles problemas de abuso del fármaco o de depresión del SNC asociados con los barbitúricos. La capacidad de los pacientes para metabolizar la fenitoína varía significativamente; por tanto, las dosis están altamente individualizadas. Debido al margen tan estrecho entre la dosis terapéutica y la dosis tóxica, debe realizarse un estrecho control de los pacientes. Las demás hidantoínas se utilizan mucho menos frecuentemente que la fenitoína. La fenitoína y la fosfenitoína son fármacos de primera línea para el tratamiento del estado epiléptico. Varios fármacos ampliamente utilizados comparten un mecanismo de acción similar al de las hidantoínas, por ejemplo carbamacepina y ácido valproico, que también está disponible como valproato sódico y semisódico. La carbamacepina es un fármaco de elección para las crisis comiciales tonicoclónicas y parciales ya que produce menos efectos secundarios que fenitoína o fenobarbital. El ácido valproico es un fármaco de elección para las crisis de ausencia y se usa en combinación con otros fármacos en las crisis comiciales parciales. Tanto la carbamacepina como el ácido valproico se usan ). Entre los también en los trastornos bipolares (capítulo 16 fármacos anticomiciales más novedosos que tienen usos más limitados se incluyen zonisamida, felbamato y lamotrigina. CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA La función del profesional de enfermería en el tratamiento con hidantoína y fármacos similares a fenitoína para las crisis comiciales implica un estrecho control del estado del paciente y proporcionar educación relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Algunas hidantoínas y fármacos similares a fenitoína se controlan mediante los niveles séricos del fármaco, por lo que es necesario realizar pruebas de laboratorio. Contro- 10/6/09 11:41:46 Capítulo 15 Fármacos para las convulsiones FÁRMACO PROTOTÍPICO Fenitoína Hidantoína ACCIONES Y USOS La fenitoína actúa desensibilizando los canales de sodio responsables en el SNC de la respuesta neuronal. La desensibilización previene la expansión de cargas eléctricas disruptivas en el cerebro que producen crisis comiciales. Es eficaz frente a la mayoría de los tipos de crisis comiciales excepto las crisis de ausencia. La fenitoína tiene actividad antiarrítmica similar a la lidocaína (clase IB). Un uso recogido como otras indicaciones en arritmias inducidas por digital. PRECAUCIONES DE ADMINISTRACIÓN ■ Cuando se administre por vía IV, mezcle sólo con solución salina, e infunda a una velocidad máxima de 50 mg/min. La mezcla con otros medicamentos o soluciones de dextrosa produce precipitación. ■ Cebe o lave siempre las vías IV con solución salina, antes de colgar la solución de fenitoína como perfusión secundaria, puesto que las trazas de la solución de dextrosa en una vía IV principal o secundaria existente pueden provocar la formación de precipitados microscópicos, que dan lugar a émbolos si se infunden. Utilice una vía IV con filtro cuando se infunda este fármaco. ■ La fenitoína inyectable es un irritante de los tejidos blandos que causa daños tisulares locales tras la extravasación. Para reducir el riesgo de daño en los tejidos blandos, no administre por vía IM; inyecte dentro de una vena de gran calibre o mediante un catéter venoso central. ■ Evite utilizar las venas de la mano para prevenir respuestas vasoconstrictoras locales graves (síndrome del guante morado). ■ Categoría D para gestantes. FARMACOCINÉTICA Inicio de acción: se absorbe VO de forma lenta y variable Pico de acción: liberación inmediata en 1,5-3 h; liberación mantenida en 4-12 h Semivida: 22 h Duración del efecto: 15 días le los resultados, ya que si las concentraciones séricas del fármaco están fuera del intervalo normal, puede que sea necesario un ajuste de la dosis para evitar su toxicidad. Evalúe los signos frecuentes de toxicidad por hidantoína, que incluyen mareos, ataxia, diplopía y obnubilación. Estos fármacos afectan al metabolismo de la vitamina K, por tanto se deben evaluar los signos de discrasias sanguíneas y de hemorragia obteniendo una biometría hemática completa. Como las hidantoínas también pueden aumentar la glucemia, mídala con una tira reactiva. Evalúe en la orina la presencia de hematuria y de cambios de color, por ejemplo, rosada, rojiza o marrón, que pueden aparecer con el tratamiento con fenitoína. Obtenga los antecedentes de hepatopatía o nefropatía del paciente, ya que estos fármacos deben usarse con precaución en estos procesos. Recientemente se han notificado varios casos de hepatotoxicidad mortal en pacientes que tomaban ácido valproico. Evalúe con extrema precaución los siguientes tipos de pacientes antes de la administración de ácido valproico ya que el riesgo de hepatotoxicidad mortal es alto: pacientes en tratamiento con varios fármacos anticomiciales; aquellos con hepatotoxicidad o enfermedad cerebral orgánica previa, y los menores de 2 años ADAMS 15 (169-184).indd 179 179 EFECTOS ADVERSOS La fenitoína puede causar arritmias, como bradicardia o fibrilación ventricular, hipotensión grave e hiperglucemia. Las reacciones graves del SNC incluyen cefalea, nistagmo, ataxia, confusión y dificultad en el habla, nerviosismo paradójico, espasmos musculares e insomnio. Puede aparecer neuropatía periférica con su uso prolongado. La fenitoína puede producir discrasias sanguíneas múltiples, incluso agranulocitos y anemia aplásica. Este medicamento puede producir reacciones cutáneas graves, como exantemas que incluyen dermatitis exfoliativa y síndrome de Stevens-Johnson. Las reacciones del tejido conectivo incluyen lupus eritematoso, hipertricosis, hirsutismo e hipertrofia gingival. Contraindicaciones: los pacientes con hipersensibilidad a los productos con hidantoína deben tener cuidado. Las contraindicaciones son exantema, crisis comiciales debidas a hipoglucemia, bradicardia sinusal y bloqueo cardíaco. INTERACCIONES Fármaco-fármaco: la fenitoína interacciona con muchos otros fármacos, como anticoagulantes orales, glucocorticoides, antagonistas de H2, fármacos antituberculosos y suplementos alimentarios, como ácido fólico, calcio y vitamina D. Altera la eficacia de fármacos con digitoxina, doxiciclina, furosemida, estrógenos y anticonceptivos orales, y teofilina. Cuando se combina con antidepresivos tricíclicos, la fenitoína puede desencadenar crisis comiciales. Pruebas de laboratorio: las hidantoínas pueden producir valores más bajos de lo normal en las pruebas de dexametasona o de metirapona. La fenitoína puede aumentar las concentraciones séricas de glucosa, bromosulftaleina y fosfatasa alcalina, y puede disminuir las concentraciones de yodo unido a proteínas y de esteroides en orina. Herboristería/alimentos: los fitotratamientos laxantes (arraclán, cáscara sagrada y sena) pueden aumentar la pérdida de potasio. Tratamiento de la sobredosis: no existe tratamiento específico para la sobredosis. La retirada del fármaco puede conseguirse mediante lavado gástrico, usando carbón activado o un laxante. El tratamiento es de apoyo y consiste principalmente en el mantenimiento de la vía respiratoria y de la respiración, controlando los niveles en sangre de fenitoína y tratando apropiadamente los síntomas adversos. Véase en la página web complementaria un proceso de enfermería específico de este fármaco. de edad. Obtenga una anamnesis detallada sobre bloqueo cardíaco y crisis comiciales debidas a hipoglucemia ya que estos medicamentos están contraindicados en estos trastornos. Consideraciones por edades. Obtenga pruebas de embarazo de todas las mujeres en edad fértil antes del inicio del tratamiento debido a que los fármacos de esta clase se incluyen en la clase D (fenitoína, carbamacepina y ácido valproico) o clase C (felbamato y lamotrigina) para gestantes. Las hidantoínas también pueden disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales. Educación del paciente. La educación del paciente para la administración de hidantoína y fármacos similares a esta debe incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos iniciales como las constantes vitales y cualquier trastorno subyacente y los posibles efectos secundarios del fármaco. Incluya los siguientes puntos cuando explique a los pacientes el uso de hidantoína y fármacos similares a esta: Mantener todas las citas con el médico y con el laboratorio, programadas para realizar las pruebas de función hepática. ● Notificar inmediatamente los signos de toxicidad como mareos, dificultad para caminar, visión doble y fatiga. ● 10/6/09 11:41:46 180 Unidad 3 Sistema nervioso FÁRMACO PROTOTÍPICO Ácido valproico ACCIONES Y USOS El mecanismo de acción del ácido valproico es el mismo que el de la fenitoína, aunque los efectos sobre GABA y los canales de calcio pueden causar algunas acciones adicionales. Es útil para un amplio rango de tipos de crisis comiciales, incluso crisis de ausencia y crisis epilépticas mixtas. Otros usos incluyen la prevención de cefaleas de tipo migraña y el tratamiento de los trastornos bipolares. MediaLink Mechanism in Action: Valproic Acid PRECAUCIONES DE ADMINISTRACIÓN ■ El ácido valproico es un irritante GI. Advierta a los pacientes de que no mastiquen los comprimidos de liberación prolongada ya que pueden aparecer úlceras bucales. ■ No mezcle el jarabe de ácido valproico con bebidas carbonatadas ya que pueden desencadenar la liberación inmediata del fármaco, lo que produce una irritación grave en la boca y en la garganta. ■ Si el paciente no puede tragar las cápsulas, ábralas y espolvoree el contenido sobre alimentos blandos ■ Categoría D para gestantes. FARMACOCINÉTICA Inicio de acción: se absorbe rápidamente a través del tubo digestivo Pico de acción: 1-4 h Semivida: 5-20 h Duración del efecto: variable Informar inmediatamente de hematomas inusuales o sangrado de la encías, nariz, vagina o recto o de hematuria. ● Tomar sólo según la prescripción. ● Notificar inmediatamente al profesional sanitario si se le ha diagnosticado una enfermedad hepática o cerebral, bloqueo cardíaco o hipoglucemia. ● Notificar inmediatamente al personal sanitario si sospecha que está embarazada o están planeando quedarse embarazada. ● FÁRMACOS QUE SUPRIMEN EL FLUJO DE ENTRADA DE CALCIO Los neurotransmisores, las hormonas y algunos medicamentos se unen a las membranas neuronales, estimulando la entrada de calcio. Sin flujo de entrada de calcio, no sería posible la transmisión neuronal. Las succinimidas retrasan la entrada de calcio en las neuronas bloqueando los canales de calcio, aumentando el umbral eléc- TABLA 15.5 Fármaco similar a fenitoína EFECTOS ADVERSOS Los efectos adversos incluyen sedación, mareos, molestias digestivas y prolongación del tiempo de hemorragia. Entre otros efectos se incluyen trastornos visuales, debilidad muscular, temblores, agitación psicomotora, depresión de la médula ósea, aumento de peso, cólicos, exantema, alopecia, prurito, fotosensibilidad, eritema multiforme y hepatotoxicidad letal. Contraindicaciones: puede aparecer hipersensibilidad. Este medicamento no debe administrarse a pacientes con enfermedades hepáticas, alteraciones que producen sangrado, pancreatitis y trastornos metabólicos congénitos. INTERACCIONES Fármaco-fármaco: el ácido valproico interacciona con muchos fármacos. Por ejemplo, ácido acetilsalicílico, cimetidina, clorpromacina, eritromicina y felbamato pueden aumentar la toxicidad del ácido valproico. El uso concomitante de warfarina, ácido acetilsalicílico o alcohol puede producir una hemorragia intensa. El alcohol, las benzodiacepinas y otros depresores del SNC potencian la acción depresora del SNC. El uso conjunto de clonacepam con ácido valproico puede inducir crisis de ausencia. El ácido valproico aumenta las concentraciones séricas de fenobarbital y fenitoína. Lamotrigina, fenitoína y rifampina disminuyen las concentraciones de ácido valproico. Pruebas de laboratorio: desconocidas. Herboristería/alimentos: desconocidas. Tratamiento de la sobredosis: no existe tratamiento específico para la sobredosis. La retirada del fármaco puede conseguirse mediante lavado gástrico, usando carbón activado o un laxante. El tratamiento es de apoyo y consiste principalmente en el mantenimiento de la vía respiratoria y de la respiración, controlando las concentraciones de fenitoína y tratando de forma apropiada los síntomas adversos. Véase en la página web complementaria un proceso de enfermería específico de este fármaco. trico y reduciendo la probabilidad de que se genere un potencial de acción. Mediante la elevación del umbral para las crisis comiciales, las succinimidas evitan que las neuronas se descarguen demasiado rápidamente, suprimiendo de este modo focos anómalos. SUCCINIMIDAS Las succinimidas son medicamentos que suprimen las crisis comiciales retrasando el flujo de entrada de calcio en las neuronas. Generalmente sólo son eficaces frente a crisis de ausencia. Estos fármacos se recogen en la tabla 15.5. 15.7 Tratamiento de las crisis comiciales con succinimidas El fármaco de esta clase prescrito más frecuentemente es la etosuximida. Sigue siendo un fármaco de elección para las crisis de Succinimidas Fármaco etosuximida Vía de administración y dosis en el adulto (dosis máxima donde esté indicado) VO; 250 mg dos veces al día; aumentado cada 4-7 días (máx: 1,5 g/día) fensuximida VO; 0,5-1 g dos o tres veces al día metsuximida VO; 300 mg/día; puede aumentarse cada 4-7 días (máx: 1,2 g/día) Efectos adversos Somnolencia, mareos, ataxia, molestias epigástricas, pérdida de peso, anorexia, náuseas, vómitos Agranulocitosis, pancitopenia, anemia aplásica, granulocitopenia Las cursivas indican efectos adversos frecuentes; el subrayado indica efectos adversos graves. ADAMS 15 (169-184).indd 180 10/6/09 15:05:59 Capítulo 15 Fármacos para las convulsiones ausencia, aunque el ácido valproico es también eficaz para estos tipos de crisis comiciales. Algunos de los fármacos anticomiciales más novedosos, como lamotrigina y zonisamida, están siendo estudiados debido a sus funciones en el tratamiento de las crisis de ausencia. También se ha encontrado que lamotrigina es eficaz en pacientes con crisis comiciales parciales, normalmente en combinación con otros medicamentos anticomiciales. CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA La función del profesional de enfermería en el tratamiento con succinimida para las crisis comiciales implica un estrecho control del estado del paciente y proporcionar educación relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Obtenga los antecedentes médicos con respecto a la actividad comicial y los análisis de las funciones renal y hepática como información inicial. Estos fármacos se metabolizan en el hígado y se excretan a través de los riñones. Las succinimidas deben utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia hepática o renal. Revise los antecedentes farmacológicos actuales del paciente para determinar si cualquier medicamento interacciona con las succinimidas, incluso otros fármacos anticomiciales, fenotiacinas y antidepresivos, ya que estos medicamentos rebajan en umbral de crisis comiciales y pueden disminuir la eficacia de las succinimidas. Observe reacciones adversas frecuentes durante el tratamiento, incluyendo somnolencia, cefalea, fatiga, mareos, depresión o euforia, náuseas y vómitos, diarrea, pérdida de peso y dolor abdominal. Controle las reacciones adversas potencialmente mortales: depresión mental grave con intenciones suici- FÁRMACO PROTOTÍPICO Etosuximida ACCIONES Y USOS Etosuximida es un fármaco de elección para las crisis de ausencia (de tipo petit mal). Disminuye la actividad de las neuronas en la corteza motora elevando el umbral neuronal. Normalmente no es eficaz frente a crisis comiciales psicomotoras o tonicoclónicas; sin embargo, puede administrarse en combinación con otros medicamentos que tratan mejor estas afecciones. Está disponible en comprimidos y en formulaciones de jarabes con sabores. PRECAUCIONES DE ADMINISTRACIÓN ■ No retire bruscamente esta medicación ya que esto puede inducir crisis comiciales tonicoclónicas. ■ Categoría C para gestantes. FARMACOCINÉTICA Inicio de acción: se absorbe fácilmente a través del tubo digestivo Pico de acción: 4 h Semivida: 30 h en niños; 60 h en adultos Duración del efecto: variable ADAMS 15 (169-184).indd 181 181 das aparentes, síndrome de Stevens-Johnson y discrasias sanguíneas, como agranulocitosis, pancitopenia y leucopenia. Controle la actividad de crisis comicial durante el tratamiento para determinar la eficacia del fármaco. Evalúe los síntomas de sobredosis, que incluyen depresión de SNC, estupor, ataxia y coma. Estos síntomas pueden aparecer cuando la etosuximida se administra sola o en combinación con otros fármacos anticonvulsivos. Controle su uso combinado y compruebe de forma regular las concentraciones séricas de cada fármaco. Consideraciones por edades. Realice una prueba de embarazo ya que las succinimidas pertenecen a la categoría C para gestantes. Educación del paciente. La educación del paciente en su relación con la succinimida debe incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos iniciales como las constantes vitales y la existencia de trastornos cardíacos y hepáticos subyacentes y los posibles efectos secundarios del fármaco. Incluya los puntos siguientes cuando se eduque a los pacientes sobre el uso de barbitúricos: Notificar inmediatamente cambios en el estado de ánimo, depresión mental o tentativa de suicidio. ● No conducir ni realizar actividades peligrosas hasta que se conozcan los efectos del fármaco. ● No interrumpir bruscamente la toma del fármaco ya que puede dar lugar a la reaparición de la actividad comicial. ● Tomar con alimentos para prevenir las molestias digestivas. ● Notificar inmediatamente los síntomas que sugieran infección como fiebre, dolor de garganta o depresión. ● Notificar la pérdida de peso y la anorexia. ● Succinimida EFECTOS ADVERSOS Etosuximida puede alterar las capacidades mental y física. Pueden producirse psicosis o cambios extremos de estado de ánimo, incluyendo depresión con intenciones suicidas aparentes. Los cambios de comportamiento son más notables en pacientes con antecedentes de enfermedad psiquiátrica. Los efectos sobre el sistema nervioso central incluyen mareos, cefaleas, obnubilación, fatiga, ataxia, trastornos de los patrones del sueño, dificultad de atención e hipo. Son posibles la depresión de la médula ósea y discrasias sanguíneas, como también el lupus eritematoso sistémico. Otras reacciones incluyen hipertrofia gingival e hinchazón de la lengua. Los efectos adversos frecuentes son malestar abdominal y pérdida de peso. Contraindicaciones: puede aparecer hipersensibilidad. No utilice esta medicación en casos de enfermedad hepática o renal grave. No se ha establecido la seguridad en niños menores de 3 años de edad. INTERACCIONES Fármaco-fármaco: etosuximida aumenta las concentraciones séricas de fenitoína. El ácido valproico produce una fluctuación en las concentraciones séricas de etosuximida (aumenta y disminuye). Pruebas de laboratorio: desconocidas. Herboristería/alimentos: desconocidas. Tratamiento de la sobredosis: no existe tratamiento específico para la sobredosis. La eliminación del fármaco puede incluir el vómito a no ser que el paciente esté deprimido, comatoso o con convulsiones. El tratamiento puede realizarse mediante lavado gástrico, el uso de carbón activado o de purgantes y medidas complementarias generales. La hemodiálisis puede ser eficaz para facilitar la retirada de etosuximida del organismo. Véase en la página web complementaria un proceso de enfermería específico de este fármaco. 10/6/09 11:41:46 182 Unidad 3 Sistema nervioso PROCESO DE ENFERMERÍA Pacientes en tratamiento con fármacos anticomiciales Valoración Antes de la administración: ■ Obtenga una historia médica que incluya alergias y antecedentes farmacológicos, para determinar las posibles interacciones con fármacos. ■ Evalúe el estado neurológico, incluyendo la identificación de actividad comicial reciente. ■ Evalúe el crecimiento y el desarrollo. ■ ■ ■ ■ Posibles diagnósticos de enfermería Riesgo de lesión relacionado con los efectos adversos del fármaco Conocimiento deficiente, relacionado con la farmacoterapia Falta de cumplimiento del régimen de medicación Alteración del patrón del sueño Planificación: objetivos del paciente y resultados esperados El paciente: Experimentará la ausencia o una reducción del número o gravedad de las crisis comiciales. ■ Evitará las lesiones físicas relacionadas con la actividad comicial o cambios en la sensibilidad inducidos por la medicación. ■ Demostrará que entiende la acción del fármaco mediante una descripción precisa de los efectos adversos del fármaco y las precauciones necesarias. ■ Aplicación Acciones y (razones) ■ Controle el estado neurológico, especialmente los cambios en el nivel de consciencia y/o estado mental. (La sedación puede indicar una toxicidad latente.) Educación del paciente/planificación del alta Indique al paciente que: ■ Notifique cualquier cambio significativo en la sensibilidad, como habla titubeante, confusión, alucinaciones o letargo. ■ Notifique cualquier cambio en la calidad de la crisis comicial o movimientos musculares involuntarios inesperados, como espasmos musculares, temblores o movimientos inusuales de ojos. ■ Mantenga un diario de las crisis comiciales para las crisis crónicas. ■ Sea consciente de que algunos medicamentos pueden producir somnolencia inicial, que puede disminuir con el tratamiento continuado. ■ Controle las constantes vitales, especialmente la presión arterial y la profundidad y frecuencia respiratoria. (Los barbitúricos pueden causar depresión respiratoria.) ■ ■ Proteja al paciente de lesiones durante los acontecimientos de crisis comiciales hasta que se consigan los efectos terapéuticos de los fármacos. (Los barbitúricos pueden causar somnolencia y mareos.) Indique al paciente que: ■ Evite conducir y realizar otras actividades peligrosas hasta que no se conozcan los efectos del fármaco. ■ Pida ayuda cuando se levante de la cama o ande hasta que se conozca el efecto del fármaco. ■ Controle la eficacia de la farmacoterapia. Observe los cambios en el desarrollo. (Estos pueden indicar la necesidad de un ajuste de dosis.) Indique al paciente que: ■ Mantenga un diario de las crisis comiciales para relatar los síntomas o durante el ajuste de la dosis. ■ Tome la medicación exactamente como se ha prescrito, incluyendo la misma casa comercial del fármaco cada vez que se prescribe (el cambio de compañía puede dar lugar a alteraciones en el control de las crisis comiciales). ■ Tome las dosis perdidas tan pronto como lo recuerde, pero sin duplicarlas. ■ No interrumpa los barbitúricos bruscamente, ya que esto puede aumentar la actividad comicial. ■ Controle en los niños una respuesta paradójica a barbitúricos. (Puede observarse hiperactividad.) ■ ■ Controle los efectos adversos. Observe la aparición de hipersensibilidad, nefrotoxicidad y hepatotoxicidad. (La mayoría de los medicamentos anticomiciales se metabolizan en el hígado y se excretan por los riñones.) Indique al paciente que: ■ Notifique los efectos secundarios específicos del régimen farmacéutico. ■ Notifique cualquier signo de toxicidad como nauseas, vómitos, exantema, diarrea, ictericia, dolor abdominal, cambio en el color de las heces, dolor en el costado u orina en la sangre. ■ Añada al programa regular de las pruebas de laboratorio la función hepática y renal según indique el médico que prescribe el fármaco. ■ Controle la salud oral. Observe la presencia de signos de hipertrofia gingival, hemorragia o inflamación. (Estos signos son específicos de la fenitoína.) Indique al paciente que: ■ Utilice un cepillo blando y colutorio según prescribe el dentista. ■ Evite los colutorios que contienen alcohol. ■ Notifique los cambios en su salud oral, como sangrado excesivo o inflamación de las encías. ■ Visite con regularidad al dentista. ADAMS 15 (169-184).indd 182 Indicar al paciente que deje de tomar la medicación si experimenta cualquier dificultad para respirar o si las respiraciones son menos de 12 por minuto. Indique al paciente o a los miembros de su familia que notifiquen al personal sanitario si el paciente muestra un comportamiento hiperactivo. 10/6/09 11:41:46 Capítulo 15 Fármacos para las convulsiones 183 PROCESO DE ENFERMERÍA Pacientes en tratamiento con fármacos anticomiciales (cont.) Aplicación Educación del paciente/planificación del alta Acciones y (razones) ■ Controle el estado digestivo. (El ácido valproico es un irritante digestivo y anticoagulante.) ■ Realice pruebas de guayacol en heces para detectar sangre oculta. (Los efectos depresivos del SNC de la fenitoína disminuyen la motilidad digestiva, produciendo estreñimiento.) Controle el estado nutricional. (La fenitoína puede producir una disminución de ácido fólico, vitamina D, magnesio y calcio, lo que induce anemia y osteoporosis. Los barbitúricos pueden producir deficiencias de vitamina D, vitamina K, folato y otras vitaminas del grupo B. El ácido valproico puede producir un aumento del apetito y del peso.) ■ Indique al paciente que: ■ Tome el fármaco con alimentos para reducir las molestias GI. ■ Notifique inmediatamente si aparece acidez de estómago grave o persistente, dolor GI superior, náuseas o vómitos. ■ Aumente su nivel de ejercicio y la ingesta de líquido y fibra, para facilitar el tránsito de las heces. Indique al paciente que: ■ Notifique inmediatamente los signos de deficiencia de vitamina K: sangrado fácil, melenas, hematomas y palidez. ■ Notifique inmediatamente los signos de deficiencia de vitamina D: cambios en la piel, caspa, neuropatías periféricas, fatiga. ■ Notifique cambios significativos en el apetito o aumento de peso. Evaluación de criterios de resultados Evalúe la eficacia de la farmacoterapia confirmando que se han cumplido los objetivos del paciente y se han obtenido los resultados esperados (v. «Planificación»). El paciente notifica que no tiene crisis comiciales o una reducción en la intensidad de las mismas. ■ El paciente no presenta lesiones físicas relacionadas con la actividad comicial o cambios de sensibilidad inducidos por la medicación. ■ El paciente muestra que entiende la acción del fármaco mediante una descripción precisa de los efectos adversos y las precauciones del fármaco. ■ Véanse en las tablas 15.3 y 15.2 las listas de fármacos para los que estas acciones de enfermería están indicadas. REVISIÓN DEL CAPÍTULO CONCEPTOS CLAVE Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado con el mismo número dentro del capítulo para su revisión. 15.1 Las crisis comiciales se asocian a muchas causas, que incluyen traumatismo craneal, infección cerebral, desequilibrio hidroelectrolítico, hipoxia, ictus, tumores cerebrales y fiebre elevada en niños. 15.2 Las tres categorías generales de crisis comiciales son crisis parciales, crisis generalizadas y síndromes epilépticos especiales. Cada tipo de crisis comicial tiene un conjunto de signos característicos y se usan fármacos diferentes para los diferentes tipos. 15.3 Los fármacos anticomiciales actúan por mecanismos diferentes: potenciando la acción de GABA y retrasando el flujo de entrada de iones sodio o calcio en las neuronas. La farmacoterapia puede mantenerse durante muchos años y estos fármacos deben retirarse de manera gradual para prevenir la recurrencia de crisis comiciales. 15.4 Los barbitúricos actúan potenciando los efectos de GABA. El fenobarbital se usa para crisis comiciales tonicoclónicas y febriles. 15.5 La benzodiacepinas reducen la actividad comicial intensificando la acción del GABA. Su uso se limita a fármaco complementario a corto plazo para otros fármacos más eficaces. 15.6 La hidantoína y los fármacos similares a fenitoína actúan retrasando el flujo de entrada de sodio dentro de las neuronas. La fenitoína es un fármaco de amplio espectro utilizado para todos los tipos de epilepsia excepto las crisis de ausencia. 15.7 Las succinimidas actúan retrasando el flujo de entrada de calcio en las neuronas. Etosuximida es un fármaco de elección para las crisis de ausencia. PREGUNTAS DE REVISIÓN DEL NCLEXRN® 1 El profesional de enfermería evalúa los conocimientos del paciente relacionados con las causas de las crisis comiciales. ¿Serían necesarios conocimientos adicionales si el paciente hace cualquiera de las afirmaciones siguientes? 1. «Las crisis comiciales puede estar causadas por la inflamación del cerebro.» ADAMS 15 (169-184).indd 183 2. «Las crisis comiciales pueden estar causadas por una baja glucemia.» 3. «Mi familiar sufre crisis comiciales debido a un tumor grande en los músculos.» 4. «Las crisis comiciales pueden aparecer después de un traumatismo craneal.» 10/6/09 11:41:46 184 Unidad 3 Sistema nervioso 2 El estudiante de enfermería pide al profesional de enfermería que le explique la acción de los medicamentos anticomiciales. El profesional de enfermería explica el mecanismo de acción como: 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5 Las instrucciones al alta para un paciente que recibe carbamacepina deben incluir: Supresión del flujo de entrada de cloro dentro de la neurona. Estimulación del flujo de entrada de calcio dentro de la neurona. Supresión del flujo de entrada de sodio dentro de la neurona. Estimulación del calcio y sodio necesario para suprimir la actividad comicial. 1. Control de la glucemia y notificación de la disminución de los niveles. 2. Es previsible una coloración de las lentes de contacto. 3. Informar inmediatamente al personal sanitario de hemorragias y hematomas inusuales. 4. Es previsible una coloración verdosa de la orina. 3 El profesional de enfermería reconoce que varios compuestos químicos inhiben la función neurotransmisora en el cerebro. El principal transmisor inhibidor en el cerebro es: 1. 2. 3. 4. Sodio. GABA. Cloruro. Calcio. Hipertermia. Deficiencia de vitamina B. Nerviosismo y agitación. Estrés respiratorio. 6 ¿Cuál de los siguientes medicamentos pueden utilizarse para tratar las crisis comiciales parciales? (Seleccione todas las correctas.) 1. 2. 3. 4. 5. 4 A un paciente de 8 años de edad se le prescribe ácido valproico para el tratamiento de un trastorno comicial. El profesional de enfermería debe controlar de cerca en el paciente: Fenitoína. Ácido valproico. Diacepam. Carbamacepina. Etosuximida. PREGUNTAS DE PENSAMIENTO CRÍTICO 1. El profesional de enfermería practicante revisa los resultados analíticos de un paciente de 16 años que acude a la clínica con fatiga y pálido. El hematocrito del paciente es del 26% y el profesional de enfermería aprecia múltiples petequias y hematomas pequeños en brazos y piernas. Este paciente presenta un trastorno comicial tonicoclónico generalizado que se ha tratado favorablemente con carbamacepina. Describa el régimen farmacéutico para esta presentación del paciente. 2. Una mujer de 24 años de edad acude al servicio de urgencias con su marido. Este refiere al profesional de enfermería de guardia que su mujer ha sido tratada de un trastorno comicial consecuencia de una lesión en la cabeza debido a un accidente de automóvil. Toma 100 mg fenitoína cada 8 h. Refiere en su mujer antecedentes de aumento de somnolencia y obnubilación durante las 24 horas previas. Se determina la concentración de fenitoína y el profesional de enfermería aprecia que los re- sultados son 24 µg/dL. Refiera el régimen farmacéutico para esta presentación del paciente. 3. El profesional de enfermería hace el ingreso de una paciente de 17 años de edad con antecedentes de trastornos comiciales. La paciente se ha roto la pierna en un accidente de tráfico mientras conducía. Comenta que odia tener que tomar fenitoína y que dejó de tomar el fármaco porque no podía conducir, lo que la ponía furiosa. En lugar de estabilizar a la paciente, el profesional de enfermería considera en primer lugar los posibles efectos secundarios del tratamiento prolongado con fenitoína. Explique los posibles efectos a largo plazo del tratamiento de fenitoína y su impacto sobre el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente. Véanse en el apéndice D las respuestas y razones de todas las actividades. www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 15» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. COMPANION WEBSITE PRENTICE HALL NURSING MEDIALINK DVD-ROM Animations Mechanism in Action: Diazepam (Valium) Mechanism in Action: Valproic Acid (Depakene) ■ Audio Glossary ■ NCLEX-RN® Review ■ ADAMS 15 (169-184).indd 184 NCLEX-RN® Review Dosage Calculations ■ Case Study: Client with seizures ■ Care Plan: Client with a seizure disorder who is taking phenytoin ■ ■ 10/6/09 11:41:47 CAPÍTULO 16 Fármacos para los trastornos emocionales y anímicos FÁRMACOS CONTEMPLADOS ANTIDEPRESIVOS Antidepresivos tricíclicos (ATC) imipramina Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) sertralina Inhibidores de la MAO (IMAO) fenelcina Antidepresivos atípicos Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) FÁRMACOS PARA EL TRASTORNO BIPOLAR litio FÁRMACOS PARA EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH) Estimulantes del SNC metilfenidato Fármacos para el TDAH no estimulante OBJETIVOS Después de leer este capítulo, el estudiante será capaz de: 1. Identificar las dos principales categorías de trastornos anímicos y sus 2. 3. 4. 5. 6. 7. síntomas. Identificar los síntomas del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Explicar la etiología de la depresión clínica. Discutir la función del profesional de enfermería en el tratamiento farmacológico de los pacientes con depresión, trastorno bipolar o trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Conocer ejemplos de fármacos representativos de cada una de las clases de fármacos listadas en «Fármacos contemplados» y explicar sus mecanismos de acción, sus acciones principales y sus reacciones adversas relevantes. Categorizar los fármacos usados para los trastornos anímicos y emocionales en función de su clasificación y acción. Aplicar el «Proceso de enfermería» para atender a los pacientes que están recibiendo tratamiento farmacológico para trastornos anímicos y emocionales. www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 16» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. ADAMS 16 (185-208).indd 185 15/6/09 10:08:36 186 Unidad 3 Sistema nervioso TÉRMINOS CLAVE antidepresivos tricíclicos (ATC) página 188 depresión página 186 estabilizadores del estado del ánimo página 199 inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) página 194 inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) página 188 inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) página 192 manía página 199 síndrome serotoninérgico (SS) página 193 terapia electroconvulsiva (TEC) página 187 tiramina página 194 trastorno anímico página 186 trastorno bipolar página 196 trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) página 202 L as emociones intensas inapropiadas o inusuales se encuentran entre las causas principales de los trastornos de la salud mental. Aunque los cambios anímicos constituyen una parte normal de la vida, cuando esos cambios se convierten en graves y tienen como resultado la alteración del funcionamiento dentro de la familia, en el ámbito laboral o de las relaciones interpersonales, puede diagnosticarse que el individuo tiene un trastorno anímico. Las dos categorías principales de trastornos aní- micos son la depresión y el trastorno bipolar. En este capítulo también se incluye un tercer trastorno emocional, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. DEPRESIÓN La depresión es un trastorno caracterizado por un estado de ánimo triste o desanimado. Muchos de los síntomas están asociados con depresión, como falta de energía, alteraciones del sueño, patrones alimentarios alterados y sentimientos de desesperación, culpabilidad y desesperanza. La depresión es el trastorno de la salud mental más frecuente en adultos ancianos y cursa con diversos trastornos físicos, emocionales, cognitivos y sociales. 16.1 Características de la depresión El trastorno depresivo mayor, a veces descrito como la enfermedad mental más frecuente, se estima que afecta del 5% al 10% de los adultos en EE. UU. En la 4.a edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) de la American Psychiatric Association se describen los siguientes criterios para el diagnóstico de un trastorno depresivo mayor: un estado de ánimo deprimido más al menos cinco de los siguientes síntomas con una duración mínima de 2 semanas: Dificultad para dormir o dormir en exceso Cansancio extremo; falta de energía ● Patrones alimentarios alterados (comer demasiado o insuficientemente) ● Síntoma físicos vagos (dolor digestivo, dolor articular/muscular o cefaleas) ● Incapacidad para concentrarse o tomar decisiones ● Sentimientos de desesperación, culpabilidad, falta de autoestima y sufrimiento. ● Obsesión con la muerte (expresando el deseo de morir o suicidarse) ● Evitación de interacciones psicosociales e interpersonales ● Falta de interés por la apariencia personal o por el sexo ● Delirios o alucinaciones ● ● La mayoría de los pacientes deprimidos no se encuentran en los hospitales psiquiátricos, sino en el ámbito diario convencional. Para realizar un diagnóstico y tratamiento apropiados, la identificación de la depresión es un esfuerzo de colaboración entre los profesionales sanitarios. Puesto que el paciente deprimido se puede encontrar en múltiples ámbitos y en todas las áreas de la práctica médica, el profesional de enfermería debe poseer habilidad para la valoración y asistencia de enfermería de los pacientes afectados por este trastorno. En ocasiones es el farmacéutico de la farmacia o parafarmacia próxima quien puede reconocer que una persona está deprimida al observar que se automedica con fármacos sin receta médica para elevar su estado de ánimo o inducir el sueño. Algunas mujeres experimentan cambios anímicos intensos asociados a los cambios hormonales durante el período menstrual, el embarazo, el parto y la menopausia. Hasta el 80% de las mujeres experimentan una breve «depresión puerperal» durante las 2 primeras semanas tras el nacimiento de un hijo. Aproximadamente el 10% de las madres primerizas experimentarán un trastorno depresivo mayor en los 6 primeros meses posparto que está relacionado con los cambios hormonales bruscos que se producen durante ese período. Junto con los cambios hormonales, el estrés circunstancial adicional, como las responsabilidades en el trabajo y en casa, la monoparentalidad y el cuidado de los hijos y padres de edad avanzada, puede contribuir a la aparición de los síntomas. Si el estado de ánimo se deprime gravemente y persiste el tiempo suficiente, muchas mujeres pueden beneficiarse del tratamiento médico, ADAMS 16 (185-208).indd 186 10/6/09 11:42:11 Capítulo 16 Fármacos para los trastornos emocionales y anímicos Influencias culturales y el tratamiento de la depresión El primer paso para aplicar el tratamiento apropiado de la depresión es una exploración física completa. Ciertos fármacos, como glucocorticoides, levodopa y anticonceptivos orales, pueden causar los mismos síntomas que la depresión, por lo que el profesional sanitario debe excluir esta posibilidad. La depresión puede asemejarse a diversos trastornos físicos y neurológicos, que oscilan de deficiencias de vitamina B a problemas de la glándula tiroides o enfermedad de Alzheimer precoz. Si se excluyen las causas físicas de la depresión, con frecuencia un psiquiatra o un psicólogo realizan una evaluación psicológica para confirmar el diagnóstico. Durante las exploraciones físicas iniciales se debe preguntar sobre el consumo de drogas y alcohol, así como sobre pensa- ADAMS 16 (185-208).indd 187 Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D) 16.2 Valoración y tratamiento de la depresión MediaLink como, por ejemplo, aquellas que presentan trastorno disfórico menstrual, trastornos anímicos posparto, depresión durante el embarazo o sufrimiento psicológico durante la menopausia. Debido a las posibles consecuencias de los trastornos anímicos perinatales, algunos estados americanos obligan a que todas las madres primerizas reciban información sobre estos trastornos anímicos antes de darles de alta tras el parto. Se recomienda a todos los profesionales sanitarios de las consultas de obstetricia, ámbito ambulatorio pediátrico y centros de medicina de familia que realicen cribados de rutina de los síntomas de trastornos anímicos perinatales. Durante los meses oscuros de invierno, algunos pacientes experimentan un tipo de depresión conocida como trastorno afectivo estacional (TAE). Este tipo de depresión se asocia a la reducción de la liberación de la neurohormona del cerebro melatonina. La exposición de los pacientes de forma regular a longitudes de onda específicas de luz puede aliviar la depresión asociada al TAE y prevenir episodios futuros. The Geriatric Depression Scale (GDS) Para comprender bien a un paciente que sufre depresión, deben considerarse por completo los factores socioculturales. ■ En las comunidades asiáticas a menudo se ignora la depresión (y otras enfermedades mentales) por la cantidad de estigmas asociados con esta enfermedad. Las emociones se reprimen en gran medida. Los pacientes asiáticos tienden a llamar la atención de los profesionales de la salud mental tarde en el curso de su enfermedad y con frecuencia tienen una sensación de desesperación. Debe tenerse en cuenta que los asiáticos y los afroamericanos normalmente metabolizan más lentamente los antidepresivos que el resto de subgrupos; por tanto, las dosis iniciales deben reducirse para evitar la toxicidad farmacológica. ■ A menudo se emplean terapias alternativas, como té, para tratar enfermedades emocionales dentro de determinados grupos de hispanoamericanos; de este modo, no se solicita ayuda médica para el tratamiento de la depresión. Existe con frecuencia un estigma asociado a los problemas de salud mental, junto con la creencia de que la práctica religiosa resolverá estos problemas. Los hispanos metabolizan los antidepresivos aproximadamente a la misma velocidad que otros subgrupos, aunque se ha descrito una mayor susceptibilidad a los efectos anticolinérgicos. ■ Algunas personas de origen europeo niegan la existencia de la enfermedad mental y, por tanto, creen que la depresión desaparecerá por sí misma. Este grupo tolera dosis más altas de antidepresivos. mientos relacionados con la muerte y el suicidio. Esta exploración debe incluir preguntas acerca de antecedentes familiares de enfermedad depresiva. Si otros miembros de la familia han sido tratados, el profesional de enfermería debe hacer constar los tratamientos que han recibido y cuál ha sido su eficacia o utilidad. Para determinar un ciclo de tratamiento, los profesionales médicos y de enfermería valoran los síntomas bien aceptados de depresión. En general, la enfermedad depresiva grave, especialmente si se repite, requerirá tanto medicación como psicoterapia para lograr una mejor respuesta. Las terapias de asesoramiento ayudan a los pacientes a entender y resolver sus problemas a través de un «intercambio» verbal con el terapeuta. Las terapias conductuales ayudan a los pacientes a aprender cómo obtener más satisfacción y recompensas de sus propias acciones y olvidar los patrones conductuales que contribuyen o son el resultado de su depresión. Las psicoterapias breves que son útiles para algunas formas de depresión son terapias interpersonales y cognitivo-conductuales. La terapia interpersonal se centra en las relaciones personales problemáticas que causan y exacerban la depresión. Las terapias cognitivo-conductuales ayudan a los pacientes a cambiar las formas negativas de pensamiento y comportamiento que a menudo se asocian a su depresión. Las terapias psicodinámicas se centran en resolver los conflictos internos del paciente. Estas terapias se posponen con frecuencia hasta que los síntomas depresivos mejoran significativamente. En el caso de pacientes con trastornos anímicos graves y potencialmente mortales que no responden a la farmacoterapia, la terapia electroconvulsiva (TEC) sigue siendo un tratamiento útil. Aunque se ha encontrado que la TEC es segura, aún se producen muertes (1 de cada 10.000 pacientes) y otras complicaciones graves por la TEC que se relacionan con la actividad comicial y la anestesia (Janicak, 2002). Estudios recientes sugieren que la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) es un tratamiento somático eficaz para la depresión mayor. No obstante, este tratamiento requiere el implante quirúrgico del dispositivo. A diferencia de la TEC, la EMTr tiene mínimos efectos sobre la memoria, no requiere anestesia general y produce sus efectos sin convulsiones generalizadas. Incluso con la mejor asistencia médica, el paciente con depresión puede necesitar un tiempo largo de recuperación. Muchas personas con depresión mayor sufren múltiples crisis de la enfermedad durante el transcurso de su vida. Esto puede hacer mella en la familia, amigos y otros cuidadores del paciente, que a veces pueden sentirse quemados, frustrados o incluso deprimidos ellos mismos. Pueden experimentar episodios de ira hacia el ser querido deprimido, sólo para posteriormente MediaLink CONSIDERACIONES ESPECIALES 187 I NFORMACIÓN FARMACOLÓGICA Pacientes con síntomas depresivos ■ ■ ■ ■ ■ La depresión mayor, la depresión maníaca y la depresión reactiva son algunos de los desafíos de la salud mental más frecuentes en todo el mundo. La depresión clínica afecta a más de 19 millones de estadounidenses cada año. Menos de la mitad de la personas con depresión buscan tratamiento médico. La mayoría de los pacientes consideran la depresión como una debilidad más que una enfermedad. No existe una edad, sexo o factor étnico común relacionado con la depresión; le puede pasar a cualquiera. 10/6/09 11:42:11 MediaLink Diet and Depression MediaLink National Association of Mental Illness 188 Unidad 3 Sistema nervioso sufrir reacciones de culpa después de estar enojado. Aunque estos sentimientos son frecuentes, pueden ser angustiosos y el cuidador puede no saber dónde buscar ayuda, apoyo o consejo. A menudo es el profesional de enfermería el mejor capacitado para ayudar a los miembros de la familia de una persona que sufre trastornos emocionales o anímicos. Los miembros de la familia pueden necesitar consejo a su vez. ANTIDEPRESIVOS Los fármacos utilizados para tratar la depresión se encuadran dentro de los antidepresivos. Los antidepresivos tratan la depresión mayor elevando el estado de ánimo. Con los años, el término estado de ánimo ha llegado a adquirir un sentido más amplio, que abarca sentimientos de fobia, comportamiento compulsivo obsesivo, pánico y ansiedad. Por ello, a menudo se prescriben antidepresivos para estos trastornos también. Estudios recientes asocian la depresión y la ansiedad a una disfunción similar de neurotransmisores, y ambas parecen responder al tratamiento con medicación antidepresiva (capítulo 14 ). Los antidepresivos también son beneficiosos en el tratamiento de signos psicológicos y físicos del dolor (capítulo 18 ), especialmente en pacientes sin trastorno depresivo mayor, por ejemplo, cuando los problemas anímicos se asocian con afecciones debilitantes, como fibromialgia o espasticidad muscular (capítulo 21 ). Hay una advertencia importante acerca de los antidepresivos: en 2004, la Food and Drug Administration de EE. UU. editó un recuadro de advertencia para que se incluyera al principio de prospecto y de las fichas técnicas del fármaco. El consejo se emitió a pacientes, familias y profesionales sanitarios para que controlaran de cerca en los adultos y niños que tomen antidepresivos las señales de advertencia de suicidio, especialmente al comienzo del tratamiento y cuando se cambien las dosis. La FDA además advertía de que podrían esperarse determinados signos en ciertos pacientes, como ansiedad, ataques de pánico, agitación, irritabilidad, insomnio, impulsividad, hostilidad y manía. La advertencia se aplica especialmente a niños, que tienen un mayor riesgo de ideación suicida. 16.3 Mecanismo de acción de los antidepresivos La depresión se asocia a la disfunción de los neurotransmisores en determinadas regiones del encéfalo. Aunque la medicación no restablece completamente el equilibrio químico normal, puede ayudar a reducir los síntomas de depresión mientras el paciente desarrolla medios eficaces para afrontarla. Se teoriza que los antidepresivos ejercen su efecto a través de la acción sobre determinados neurotransmisores en el cerebro, incluidos noradrenalina, dopamina y serotonina. Los dos mecanismos básicos de acción son el bloqueo de la degradación enzimática de noradrenalina y la ralentización de la recaptación de serotonina. Las cuatro clases principales de fármacos antidepresivos, enumeradas también en la tabla 16.1, son las siguientes: Antidepresivos tricíclicos (ATC) Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) ● Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) ● Antidepresivos atípicos, que incluyen inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) y otros antidepresivos atípicos ● ● ADAMS 16 (185-208).indd 188 Los antidepresivos atípicos no encajan en las tres clases principales de fármacos. La duloxetina y la venlafaxina, ejemplos de antidepresivos atípicos, son inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN). Inhiben la reabsorción de serotonina y noradrenalina y mejoran el estado de ánimo, aumentando las concentraciones de serotonina, noradrenalina y dopamina en el sistema nervioso central. Además de tratar la depresión mayor, la duloxetina fue aprobada por la Food and Drug Administration en 2004 para el tratamiento del dolor neuropático. La venlafaxina, usada más recientemente para aliviar los síntomas de depresión, se comercializa en una forma de liberación intermedia que requiere dos o tres dosis al día y en una forma de liberación prolongada que permite al paciente tomar la medicación sólo una vez al día. El bupropión no sólo inhibe la recaptación de serotonina, sino que también puede afectar a la actividad de noradrenalina y dopamina. Debe usarse con precaución en pacientes con trastornos comiciales, porque reduce el umbral de las convulsiones. El bupropión también se comercializa para dejar de fumar. La maprotilina se asemeja a los ATC en sus efectos terapéuticos y adversos. Químicamente se clasifica como antidepresivo tetracíclico y se usa para el tratamiento de la depresión asociada con ansiedad y alteración del sueño. La trazodona se usa con más frecuencia como somnífero que como antidepresivo. Las altas concentraciones necesarias de trazodona para mejorar la depresión causan una excesiva sedación en muchos pacientes. La mirtazapina se usa para la depresión y bloquea los receptores de serotonina y noradrenalina, potenciando, así, la liberación de neurotransmisores desde las terminaciones nerviosas. La nefazodona es similar a la mirtazapina. Originalmente se diseñó para el tratamiento de la depresión, causando mínimos efectos cardiovasculares, menos efectos anticolinérgicos, menos sedación y menos disfunción sexual que otros antidepresivos. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Denominados así por su estructura química de tres anillos, los antidepresivos tricíclicos (ATC) fueron el pilar de la farmacoterapia para la depresión desde principios de los años sesenta hasta los ochenta, y aún se siguen usando hoy en día. 16.4 Tratamiento de la depresión con antidepresivos tricíclicos Los antidepresivos tricíclicos actúan inhibiendo la recaptación tanto de noradrenalina como de serotonina en las terminaciones nerviosas presinápticas, como se muestra en la ● figura 16.1. Los ATC se usan principalmente para la depresión mayor y, ocasionalmente, para la depresión reactiva más leve. La clomipramina está aprobada para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo y a veces se usan otros ATC como tratamientos no autorizados para las crisis de pánico. Otro uso atípico de los ATC, no relacionado con la psicofarmacología, es para el tratamiento de la enuresis infantil (orinarse en la cama). Inmediatamente después de su aprobación como antidepresivos en los años cincuenta, se encontró que los antidepresivos tricíclicos causaban menos efectos secundarios y eran menos peligrosos que los inhibidores de la MAO. Sin embargo, los ATC tienen algunos efectos secundarios desagradables y graves. El efecto secundario más frecuente es la hipotensión ortostática debida al bloqueo alfa1 sobre los vasos sanguíneos. Los efectos adversos más graves se producen cuando los ATC se acumulan 10/6/09 11:42:12 Capítulo 16 Fármacos para los trastornos emocionales y anímicos TABLA 16.1 189 Antidepresivos Vía de administración y dosis en el adulto Fármaco (dosis máxima donde esté indicado) ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS (ATC) amoxapina Adulto: VO; comenzar con 100 mg/día (puede aumentarse el día 3 a 300 mg/día); pacientes geriátricos: VO; 25 mg a la hora de acostarse; puede aumentarse cada 3-7 días a 50-150 mg/día (máx: 300 mg/día) desipramina VO; 75-100 mg/día; puede aumentarse a 150-300 mg/día doxepina VO; 30-150 mg/día a la hora de acostarse; puede aumentarse gradualmente hasta 300 mg/día imipramina VO; 75-100 mg/día (máx: 300 mg/día) maprotilina Depresión leve a moderada: VO; iniciar a 75 mg/día; aumentar gradualmente cada 2 semanas hasta 150 mg/día; depresión grave: VO, iniciar a 100-150 mg/día; aumentar gradualmente hasta 300 mg/día nortriptilina VO; 25 mg tres o cuatro veces al día al día; puede aumentarse a 100-150 mg/día protriptilina VO; 15-40 mg/día dividido en 3 o 4 dosis (máx: 60 mg/día) trimipramina VO; 75-100 mg/día (máx: 300 mg/día) Somnolencia, sedación, mareos, hipotensión ortostática, sequedad de boca, estreñimiento, retención de orina, visión borrosa, midriasis Agranulocitosis, depresión de médula ósea, crisis comiciales, bloqueo cardíaco, IM, angioedema de cara, lengua o generalizado INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS) citalopram VO; iniciar a 20 mg/día (máx: 40 mg/día) fluoxetina VO; 20 mg/día por la mañana; puede aumentarse en 20 mg/día a intervalos semanales (máx: 80 mg/día); cuando la dosis sea estable, puede cambiarse a cápsulas de liberación mantenida de 90 mg una vez a la semana (máx: 90 mg/semana) fluvoxamina VO; iniciar con 50 mg/día (máx: 300 mg/día) oxalato de escitalopram VO; 10 mg/día; puede aumentarse hasta 20 mg después de una semana paroxetina Depresión: VO; 10-50 mg/día (máx: 80 mg/día); trastorno obsesivo-compulsivo: VO; 20-60 mg/día; ataques de pánico: VO; 40 mg/día sertralina Adulto: VO; iniciar con 50 mg/día; aumentar gradualmente cada pocas semanas a un intervalo de 50-200 mg; pacientes geriátricos: iniciar con 25 mg/día Náuseas, sequedad de boca, insomnio, somnolencia, cefalea, nerviosismo, ansiedad, insomnio, molestias digestivas, mareos, anorexia, fatiga Síndrome de Stevens-Johnson duloxetina (IRSN) P0; 40-60 mg/día divididos en 1 o 2 dosis mirtazapina VO; 15 mg/día en una única dosis a la hora de acostarse; puede aumentarse cada 1-2 semanas (máx: 45 mg/día) nefazodona VO; 50-100 mg dos veces al día; puede aumentarse hasta 300-600 mg/día trazodona VO; 150 mg/día; puede aumentarse en 50 mg/día cada 3 o 4 días hasta 400-600 mg/día venlafaxina (IRSN) VO; 25-125 mg tres veces al día Insomnio, náuseas, sequedad de boca, estreñimiento, hipertensión, aumento de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca, mareos, somnolencia, sudoración, agitación, visión borrosa, cefalea, temblores, náuseas, vómitos, somnolencia, aumento del apetito, hipotensión ortostática Síndrome de Stevens-Johnson, crisis comiciales INHIBIDORES DE LA MAO (IMAO) fenelcina VO; 15 mg tres veces al día (máx: 90 mg/día) isocarboxacida VO; 10-30 mg/día (máx: 30 mg/día) tranilcipromina VO; 30 mg/día (administrar 20 mg por la mañana y 10 mg por la tarde); puede aumentarse en 10 mg/día a intervalos de 3 semanas hasta 60 mg/día Somnolencia, insomnio, hipotensión ortostática, visión borrosa, náuseas, estreñimiento, anorexia, sequedad de boca, retención de orina Mechanism in Action: Venlafaxine VO; 75-100 mg tres veces al día (por encima de 450 mg/día aumenta el riesgo de reacciones adversas) MediaLink ANTIDEPRESIVOS ATÍPICOS bupropión Mechanism in Action: Fluoxetine Adulto: VO; 75-100 mg/día (puede aumentarse gradualmente a 150-300 mg/día); pacientes geriátricos: VO; 10-25 mg/día a la hora de acostarse (puede aumentarse gradualmente a 25-150 mg/día) MediaLink amitriptilina Efectos adversos Colapso respiratorio, crisis hipertensiva, colapso circulatorio Las cursivas indican efectos adversos frecuentes; el subrayado indica efectos adversos graves. ADAMS 16 (185-208).indd 189 10/6/09 11:42:12 190 Unidad 3 Sistema nervioso Terminación presináptica Noradrenalina (NA) o serotonina (5-HT) Los antidepresivos tricíclicos inhiben la captación de NA y 5-HT en la terminal presináptica; de ese modo, los efectos son más drásticos. Nombre químico de la serotonina Receptor postsináptico para NA o 5-HT 5-HT = 5-hidroxitriptamina Los antidepresivos tricíclicos producen sus efectos inhibiendo la recaptación de neurotransmisores en las terminales nerviosas presinápticas. Los neurotransmisores especialmente afectados son noradrenalina y serotonina. MediaLink Depression and Elderly Clients ● Figura 16.1 en el tejido cardíaco. Aunque es raro, pueden producirse arritmias cardíacas. La sedación es una queja referida frecuentemente al inicio del tratamiento, aunque los pacientes pueden hacerse tolerantes a este efecto después de varias semanas de tratamiento. La mayoría tienen una semivida larga, lo que aumenta el riesgo de efectos secundarios para el paciente con excreción retardada. Los efectos anticolinérgicos, como la sequedad de boca, estreñimiento, retención de orina, sudoración excesiva, visión borrosa y taquicardia, son frecuentes. Estos efectos son menos intensos si se va aumentando de forma gradual la dosis hasta alcanzar la dosis terapéutica en 2 a 3 semanas. Pueden producirse interacciones farmacológicas significativas con depresores del SNC, simpaticomiméticos, anticolinérgicos e inhibidores de la MAO. Desde la aparición de nuevos antidepresivos que tienen menos efectos secundarios, los ATC se usan con menos frecuencia como fármacos de primera línea en el tratamiento de la depresión y la ansiedad. CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA La función del profesional de enfermería en el tratamiento con ATC implica el cuidadoso control del estado del paciente y proporcionar educación relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Los efectos terapéuticos de los ATC pueden tardar 2 a 6 semanas en aparecer. La posibilidad de suicidio aumenta cuando las concentraciones de ATC en sangre aumen- ADAMS 16 (185-208).indd 190 tan, pero aún no han alcanzado su nivel terapéutico máximo. Controle estrechamente los síntomas de ideación suicida del paciente durante todo el tratamiento. A medida que los pacientes comienzan a recuperarse de la depresión tanto psicológica como física (la depresión psicológica ralentiza todos los procesos corporales), aumenta su nivel de energía. Es esencial la valoración de los antecedentes patológicos previos. Los ATC están contraindicados en pacientes en fase de recuperación aguda de un IM, con bloqueo cardíaco o con antecedentes de arritmias, debido a sus efectos sobre el tejido cardíaco. Puesto que los ATC disminuyen el umbral de crisis comiciales, controle cuidadosamente a los pacientes con epilepsia. Los pacientes con retención urinaria, glaucoma de ángulo cerrado o hipertrofia prostática pueden no ser buenos candidatos para el tratamiento con ATC debido a los efectos secundarios anticolinérgicos. Los molestos efectos anticolinérgicos, junto con el efecto de aumento de peso de los ATC, pueden llevar a la falta de cumplimiento del tratamiento. Los tricíclicos se deben administrar con extrema precaución a pacientes con asma, trastornos cardiovasculares, trastornos digestivos, alcoholismo y otros trastornos psiquiátricos, como esquizofrenia y trastorno bipolar. La mayoría de los ATC pertenecen a la categoría C o D para gestantes, por lo que sólo se usan durante el embarazo o la lactancia cuando es médicamente necesario. Los ATC pueden presentar interacciones significativas con otros fármacos. Los anticonceptivos orales pueden reducir la eficacia de los tricíclicos. La cimetidina interfiere con su meta- 10/6/09 11:42:12 Capítulo 16 Fármacos para los trastornos emocionales y anímicos FÁRMACO PROTOTÍPICO Imipramina ACCIONES Y USOS La imipramina bloquea la recaptación de serotonina y noradrenalina en las terminaciones nerviosas. Se utiliza principalmente para la depresión clínica, aunque ocasionalmente se usa para el tratamiento de la enuresis nocturna en niños. El profesional de enfermería puede encontrar la prescripción de imipramina para varios usos no autorizados, como dolor incoercible, trastornos de ansiedad y síndromes de abstinencia de alcohol y cocaína. Puede no obtenerse eficacia terapéutica durante 2 o más semanas. PRECAUCIONES DE ADMINISTRACIÓN ■ La diaforesis paradójica puede ser un efecto secundario de los ATC; por consiguiente, la diaforesis puede no ser un indicador fiable de otros estados patológicos, como la hipoglucemia. ■ La imipramina causa efectos anticolinérgicos y puede potenciar los efectos de fármacos anticolinérgicos administrados durante una cirugía. ■ No debe interrumpirse su uso bruscamente porque puede producirse un efecto rebote de la disforia, irritabilidad o insomnio. ■ Categoría C para gestantes. FARMACOCINÉTICA Inicio de acción: ⬍1 h Pico de acción: 1-2 h VO; 30 min IM Semivida: 8-16 h Duración del efecto: variable bolismo y excreción. Los tricíclicos afectan a la eficacia de la clonidina y la guanetidina. El profesional de enfermería debe observar a los pacientes para detectar los efectos de fármacos que potencian los efectos de los ATC, como los antiarrítmicos, antihistaminas, antihipertensores y depresivos del SNC. También debe controlarse a los pacientes que toman cimetidina y atropina. Algunos fármacos aumentan la velocidad del metabolismo de los ATC y la excreción por el organismo. Entre estos CÓMO EVITAR ERRORES DE MEDICACIÓN Un varón de 23 años ingresó esta mañana después de un intento de suicidio cuando su novia le abandonó. Cuando el profesional de enfermería entró en su habitación con su medicación, estaba hablando por teléfono con su novia. Miró a los ojos al profesional del enfermería y le vio dejar su medicación en la mesilla para que pudiera tomársela más tarde. El profesional de enfermería, por no interrumpir su conversación, puso la medicación en la mesilla, salió de la habitación y registró la medicación. ¿Qué hizo mal el profesional de enfermería? Véase en el apéndice D la respuesta indicada. ADAMS 16 (185-208).indd 191 191 Antidepresivo tricíclico EFECTOS ADVERSOS Los efectos secundarios son sedación, somnolencia, visión borrosa, sequedad de boca y síntomas cardiovasculares como arritmias, bloqueo cardíaco e hipertensión extrema. Debe evitarse el uso de fármacos que mimetizan la acción de la noradrenalina o la serotonina, debido a que la imipramina inhibe su metabolismo y puede causar toxicidad. Algunos pacientes pueden experimentar fotosensibilidad e hipersensibilidad a los fármacos tricíclicos. Contraindicaciones: este fármaco no debe usarse en casos de recuperación aguda después de un infarto de miocardio, bloqueo de rama e insuficiencia renal o hepática grave. Los pacientes no deben usar este fármaco en el plazo de 14 días desde la interrupción del tratamiento con IMAO. INTERACCIONES Fármaco-fármaco: el uso concomitante de otros depresivos del SNC, como el alcohol, puede causar sedación. La cimetidina puede inhibir el metabolismo de la imipramina, causando un aumento de las concentraciones séricas y una posible toxicidad. La imipramina puede revertir los efectos antihipertensivos de la clonidina y potenciar la depresión del SNC. El uso de anticonceptivos orales puede aumentar o disminuir las concentraciones de imipramina. El disulfiram puede causar delirios y taquicardia. Los fármacos antitiroideos pueden producir agranulocitosis. Las fenotiacinas potencian los efectos anticolinérgicos y sedantes. Los simpaticomiméticos pueden causar cardiotoxicidad. El metilfenidato o la cimetidina pueden aumentar los efectos de la imipramina y causar toxicidad. La fenitoína es menos eficaz cuando se toma con imipramina. Los IMAO pueden provocar el síndrome neuroléptico maligno. Pruebas de laboratorio: la imipramina produce alteración en las pruebas de glucemia. Es probable la elevación de la bilirrubina y fosfatasa alcalina en suero. Herboristería/alimentos: los suplementos de fitoterapia, como aceite de onagra o ginkgo, pueden reducir el umbral de convulsiones. El hipérico usado concomitantemente puede causar el síndrome serotoninérgico. Tratamiento de la sobredosis: no existe tratamiento específico para la sobredosis. Se recomiendan medidas complementarias generales. Asegure una vía respiratoria adecuada, oxigenación y respiración asistida. Controle el ritmo cardíaco y las constantes vitales. Puede estar indicado el lavado gástrico. Debe administrarse carbón activado. Véase en la página web complementaria un proceso de enfermería específico de este fármaco. se incluye carbamacepina, fenitoína y rifampicina. El tabaquismo también disminuye el efecto de los ATC. Educación del paciente. La educación del paciente, en lo que se refiere a los antidepresivos tricíclicos, debe incluir los objetivos del tratamiento, los motivos para obtener datos iniciales, como constantes vitales y la existencia de trastornos cardíacos y renales subyacentes y posibles efectos secundarios farmacológicos. Incluya los siguientes puntos en la educación de los pacientes sobre los ATC: Tener en cuenta que puede llevar varias semanas o más conseguir un efecto terapéutico completo del fármaco. ● Mantener todas las citas de seguimiento programadas con su médico. ● Puede producirse sudoración, junto con los efectos secundarios anticolinérgicos. ● Tomar la medicación exactamente como se le prescribió y, si aparecen efectos secundarios, informar de ello. ● No tomar otros medicamentos con o sin receta ni fitoterapia sin notificárselo a su médico. ● 10/6/09 11:42:12 192 Unidad 3 Sistema nervioso Evitar consumir alcohol y otros depresivos del SNC. Cambiar de posición lentamente para evitar mareos. ● No conducir ni realizar actividades peligrosas hasta que se conozca el efecto sedante del fármaco. ● Si se observa sedación, tomar el fármaco a la hora de acostarse. ● Si se tiene la intención o el deseo de quedarse embarazada, comentarlo inmediatamente con su médico, ya que estos fármacos deben retirarse en un período de varias semanas y no interrumpir su administración bruscamente. ● ● INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Los fármacos que disminuyen la recaptación de serotonina en las terminaciones nerviosas presinápticas se denominan inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Se han convertido en los fármacos de elección en el tratamiento de la depresión por su perfil favorable de efectos secundarios. 16.5 Tratamiento de la depresión con ISRS La serotonina es un neurotransmisor natural en el SNC que se encuentra a altas concentraciones en determinadas neuronas del hipotálamo, sistema límbico, bulbo raquídeo y médula espinal. Es importante para diversas actividades del organismo, como el ciclo entre las fases NREM y REM del sueño, percepción del dolor y estados emocionales. La falta de una cantidad adecuada de serotonina en el SNC causa depresión. La enzima monoaminooxidasa (MAO) metaboliza la serotonina a una sustancia menos activa. La serotonina se conoce también por su nombre químico, 5-hidroxitriptamina (5-HT). En los años setenta se hizo cada vez más evidente que la serotonina tiene una función más importante en la depresión de lo que se pensaba. Los médicos sabían que los antidepresivos tricíclicos alteraban la sensibilidad de determinados receptores en el encéfalo a la serotonina, pero no conocían la conexión entre estos cambios y la depresión. Los continuos esfuerzos por encontrar antidepresivos con menos efectos secundarios llevaron al desarrollo de una tercera categoría de medicamentos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Mientras que los antidepresivos tricíclicos inhiben la recaptación tanto de noradrenalina como de serotonina en las terminaciones nerviosas presinápticas, los ISRS se dirigen selectivamente a la serotonina. Las concentraciones elevadas de serotonina en la hendidura sináptica inducen cambios complejos de los neurotransmisores en las neuronas pre- y postsinápticas del cerebro. Los receptores presinápticos se hacen menos sensibles y los receptores postsinápticos más sensibles. Este mecanismo se muestra en la ● figura 16.2. Triptófano Normalmente: 1 Se libera 5-HT. Serotonina (5-HT) 2 5-HT se une a su receptor postsináptico. 3 5-HT se une a su receptor presináptico. 4 La etapa 3 da lugar a que se libere menos 5-HT. 4 – 5 1 Receptor presináptico de serotonina 3 5 Si la captación de serotonina se bloquea, se dispondrá de más 5-HT en el espacio sináptico. 5-HT 2 Receptor postsináptico de serotonina ● Figura 16.2 Los ISRS bloquean la recaptación de serotonina en las terminales nerviosas presinápticas. Los niveles elevados de serotonina inducen cambios complejos en las neuronas presinápticas y postsinápticas del cerebro. Los receptores presinápticos se hacen menos sensibles y los receptores postsinápticos más sensibles. ADAMS 16 (185-208).indd 192 10/6/09 11:42:13 Capítulo 16 Fármacos para los trastornos emocionales y anímicos FÁRMACO PROTOTÍPICO Sertralina 193 Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina ACCIONES Y USOS La sertralina se utiliza para el tratamiento de la depresión, ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo y pánico. Las propiedades antidepresivas y ansiolíticas de este fármaco se pueden atribuir a su capacidad para inhibir la recaptación de serotonina en el cerebro. Entre otros usos se incluyen el trastorno disfórico premenstrual, el trastorno de estrés postraumático y trastorno de ansiedad social. Las acciones terapéuticas son aumento del estado de ánimo y mejora del afecto, observándose los efectos máximos después de varias semanas. EFECTOS ADVERSOS Los efectos adversos son agitación, insomnio, cefalea, mareos, somnolencia y fatiga. Tomar precauciones extremas en pacientes con enfermedad cardíaca, insuficiencia hepática, trastorno convulsivo, ideación suicida, manía o hipomanía. Contraindicaciones: no se aconseja el uso concomitante de sertralina e IMAO o primicida. Debe evitarse el uso de disulfiram debido al contenido en alcohol del concentrado del fármaco. PRECAUCIONES DE ADMINISTRACIÓN ■ Se recomienda tomar sertralina por la mañana o por la noche. ■ Cuando se administra sertralina como solución líquida oral, mezclar con agua, gaseosa, refresco de limón o lima, limonada o zumo de naranja. Seguir las instrucciones del fabricante. ■ No administrar simultáneamente con un inhibidor de la MAO o en el plazo de 14 días desde la interrupción de la medicación IMAO. ■ Categoría C para gestantes. INTERACCIONES Fármaco-fármaco: deben evitarse los medicamentos que se unen altamente a proteínas, como digoxina y warfarina debido al riesgo de toxicidad y al aumento de las concentraciones en sangre que causan el aumento de hemorragias. Los IMAO pueden causar síndrome neuroléptico maligno, hipertensión extrema y síndrome serotoninérgico, caracterizado por cefalea, agitación, mareos, fiebre, diarrea, sudoración y escalofríos. Usar con precaución con otros fármacos de acción central para evitar efectos adversos en el SNC. Pruebas de laboratorio: la sertralina tiene como resultado pruebas de función hepática asintomáticas y una ligera reducción de las concentracionesde ácido úrico. Herboristería/alimentos: los pacientes deben tener precaución si toman hipérico o L-triptófano para evitar el síndrome serotoninérgico. Tratamiento de la sobredosis: no existe tratamiento específico para la sobredosis. Puede ser necesaria atención médica de urgencia y medidas generales de apoyo. Los síntomas de la sobredosis son náuseas, vómitos, temblores, convulsiones, agitación, mareos, hiperactividad, midriasis, taquicardia y coma. FARMACOCINÉTICA Inicio de acción: ⬍2-4 semanas Pico de acción: 5-8 h Semivida: 24 h Duración del efecto: variable (se une en gran medida a proteínas séricas) Los ISRS son aproximadamente igual de eficaces en el alivio de la depresión que los inhibidores de la MAO y los tricíclicos. La principal ventaja de los ISRS y la que hace de ellos los fármacos de elección es su mayor seguridad. Los efectos simpaticomiméticos (frecuencia cardíaca elevada e hipertensión) y los efectos anticolinérgicos (sequedad de boca, visión borrosa, retención urinaria y estreñimiento) son menos frecuentes con esta clase de fármacos. Además, la sedación se experimenta con menos frecuencia y no se observa cardiotoxicidad. Todos los fármacos de la clase de ISRS tienen la misma eficacia y efectos secundarios similares. En general, los ISRS provocan una respuesta terapéutica más rápidamente que los ATC. Uno de los efectos secundarios más frecuentes de los ISRS se relaciona con la disfunción sexual. Hasta el 70% tanto de varones como de mujeres puede experimentar una disminución de la libido e incapacidad para llegar al orgasmo. En varones, puede producirse eyaculación retardada e impotencia. En el caso de pacientes sexualmente activos, estos efectos secundarios pueden ocasionar la falta de cumplimiento de la farmacoterapia. Otros efectos secundarios frecuentes de los ISRS son náuseas, cefalea, aumento de peso, ansiedad e insomnio. El aumento de peso puede llevar a la falta de cumplimiento del tratamiento. El síndrome serotoninérgico (SS) se puede producir cuando el paciente este tomando otra medicación que afecte al metabolismo, síntesis o recaptación de la serotonina, lo que hace que la serotonina se acumule en el organismo. Los síntomas pueden empezar dos horas después de tomar la primera dosis o varias semanas después del inicio de la farmacoterapia. El SS ADAMS 16 (185-208).indd 193 Véase en la página web complementaria un proceso de enfermería específico de este fármaco. se puede producir por la administración concomitante de un ISRS con un IMAO, un antidepresivo tricíclico, litio u otros medicamentos. Los síntomas del SS son cambios del estado mental (confusión, ansiedad, inquietud), hipotensión, temblores, sudoración, hiperpirexia o ataxia. El tratamiento conserva- NATUROPATÍA Hipérico para la depresión El hipérico o hierba de san Juan (Hypericum perforatum) es una hierba que se encuentra en Gran Bretaña, Asia, Europa y Norteamérica que se usa frecuentemente como antidepresivo. Su nombre, hierba de san Juan, procede de una leyenda que dice que una vez aparecieron unas manchas rojas en su sangre el aniversario de la decapitación de san Juan. Los investigadores una vez afirmaron que producía sus efectos de la misma forma que los inhibidores de la MAO, aumentando los niveles de serotonina, noradrenalina y dopamina en el cerebro. Las pruebas más recientes sugieren que puede inhibir selectivamente la recaptación de serotonina. Algunos reivindican que es tan eficaz como la fluoxetina, paroxetina o sertralina y con menos efectos secundarios (Gastpar, Singer & Zeller, 2006). Se ha descrito que el hipérico interacciona con varios medicamentos, como anticonceptivos orales, warfarina, digoxina y ciclosporina (Fugh-Berman, 2000). No debe tomarse simultáneamente con medicamentos antidepresivos. Uno de los ingredientes activos del hipérico es un compuesto fotoactivo que cuando se expone a la luz, produce sustancias que pueden dañar la mielina. Los pacientes han referido sensación de escozor en las manos tras la exposición al sol mientras se estaba tomando la hierba. Aconseje a los pacientes que tomen esta hierba que se apliquen protección solar o lleven ropa protectora cuando salgan de casa. 10/6/09 11:42:13 194 Unidad 3 Sistema nervioso dor es interrumpir los ISRS y proporcionar tratamiento complementario. En los casos graves, pueden ser necesarios la respiración asistida y la aplicación de relajantes musculares. Si no se trata, puede causar la muerte. CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA La función del profesional de enfermería en el tratamiento con ISRS implica el cuidadoso control del estado del paciente y proporcionar educación relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Valore las necesidades del paciente de tratamiento antidepresivo anotando la intensidad y duración de los síntomas e identificando los factores que causan la depresión, como acontecimientos vitales y cambios en la salud. Obtenga una detallada anamnesis de los fármacos, incluido el uso de depresivos del SNC, alcohol y otros antidepresivos, especialmente el tratamiento con IMAO, ya que pueden interaccionar con los ISRS. Valore la hipersensibilidad a los ISRS. Pregunte también al paciente sobre ideas suicidas, puesto que pueden pasar varias semanas antes de que se obtengan los beneficios terapéuticos completos de los fármacos. Obtenga la anamnesis de cualquier trastorno de la función sexual, porque estos fármacos tienen una alta incidencia de efectos secundarios de esta naturaleza. Anote los antecedentes de trastornos alimentarios, ya que los ISRS causan frecuentemente aumento de peso, lo que puede contribuir a la falta de cumplimiento por parte del paciente con distorsión y preocupación por la imagen física. Aunque los ISRS son más seguros que otros antidepresivos, aun así se pueden producir efectos adversos graves. Obtenga las pruebas de función hepática iniciales, ya que los ISRS se metabolizan en el hígado y una enfermedad hepática puede ocasionar niveles séricos más altos. Obtenga el peso inicial para controlar el aumento del mismo. Educación del paciente. La educación del paciente, en lo que se refiere a los ISRS, debe incluir los objetivos del tratamiento, los motivos para obtener datos iniciales como constantes vitales y la existencia de trastornos subyacentes o el uso de medicación concomitante y posibles efectos secundarios farmacológicos. Incluya los siguientes puntos en la educación de los pacientes sobre los ISRS: Los ISRS pueden tardar hasta 5 semanas en alcanzar su eficacia terapéutica máxima. ● No tomar ningún medicamento con o sin receta ni fitoterapia sin notificárselo a su médico. ● Mantener todas las citas de programadas con su médico. ● Notificar los efectos secundarios, como náuseas, vómitos, diarrea, disfunción sexual y fatiga. ● No conducir ni realizar actividades peligrosas hasta que se conozca el efecto sedante del fármaco. ● No dejar de tomar el medicamento repentinamente después de un uso prolongado, porque puede causarle síntomas de abstinencia. Auque estos síntomas no son potencialmente mortales, son muy molestos. ● La mayoría de los ISRS se toman por la mañana con alimento para evitar molestias GI y el insomnio. Escitalopram y sertralina pueden tomarse por la mañana o por la noche. Tomar mirtazapina a la hora de acostarse, porque normalmente causa una excesiva somnolencia, específicamente en dosis más bajas. ● Hacer ejercicio y restringir el aporte calórico para evitar el aumento de peso. ● ADAMS 16 (185-208).indd 194 INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA El grupo de fármacos llamado inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) inhibe la monoaminooxidasa, la enzima que finaliza la acción de los neurotransmisores como dopamina, noradrenalina, adrenalina y serotonina. Debido a su bajo margen de seguridad, estos fármacos se reservan a pacientes que no han respondido a los ATC o ISRS. 16.6 Tratamiento de la depresión con inhibidores de la MAO Como se comenta en el capítulo 13, la acción de la noradrenalina en las sinapsis adrenérgicas se finaliza por dos medios: 1) recaptación en el nervio presináptico y 2) destrucción enzimática por la enzima monoaminoxidasa. Disminuyendo la eficacia de la enzima monoaminoxidasa, los IMAO limitan la degradación de noradrenalina, dopamina y serotonina en las neuronas del SNC. Esto crea altas concentraciones de dichos neurotransmisores en el cerebro para facilitar la neurotransmisión y aliviar los síntomas de depresión. La MAO se localiza en las terminales nerviosas presinápticas, como se muestra en la ● figura 16.3. Los inhibidores de la monoaminoxidasa fueron los primeros fármacos aprobados para el tratamiento de la depresión, en los años cincuenta. Son tan eficaces como los ATC y los ISRS en el tratamiento de la depresión. Sin embargo, debido a las interacciones con otros fármacos y con alimentos, a la hepatotoxicidad y al desarrollo de antidepresivos más seguros, los IMAO se reservan actualmente a pacientes que no responden a otras clases de antidepresivos. Los efectos secundarios frecuentes de los IMAO son hipotensión ortostática, cefalea, insomnio y diarrea. Un problema importante es que estos fármacos interaccionan con un gran número de alimentos y otros medicamentos, a veces con efectos graves. Se puede producir una crisis hipertensiva cuando se usa un IMAO concomitantemente con otros fármacos antidepresivos o simpaticomiméticos. La combinación de un IMAO y un ISRS puede producir el síndrome de la serotonina. Si los IMAO se administran con antidepresivos, el paciente puede experimentar una excesiva hipotensión. Los IMAO también potencian los efectos hipoglucémicos de la insulina y de los fármacos antidiabéticos orales. Se sabe que se produce hiperpirexia en pacientes que toman IMAO con meperidina, dextrometorfano y ATC. También puede producirse una crisis hipertensiva como consecuencia de una interacción entre los IMAO y los alimentos que contienen tiramina, una forma del aminoácido tirosina. La MAO normalmente degrada la tiramina en el intestino. Sin embargo, si un paciente está tomando IMAO, la tiramina penetra en el torrente circulatorio en altas cantidades y desplaza a la noradrenalina en las terminaciones nerviosas presinápticas. El resultado es una repentina liberación de noradrenalina, que causa hipertensión aguda. Los síntomas generalmente aparecen en minutos después de digerir el alimento e incluyen cefalea, agarrotamiento de cuello, rubefacción, palpitaciones, diaforesis y náuseas. El infarto de miocardio y los accidentes cerebrovasculares, aunque raros, también son posibles consecuencias. Como antídoto, se pueden administrar bloqueantes de los canales de calcio. Debido a sus efectos adversos graves cuando se toman con alimentos y otros fármacos, los IMAO se usan en raras ocasiones y se limitan a pacientes con síntomas que son resistentes a los antidepresivos más típicos y que probablemente cumplan con las restricciones de alimentos y fármacos. En la tabla 16.2 se recogen ejemplos de alimentos que contienen tiramina. 10/6/09 11:42:13 Capítulo 16 Fármacos para los trastornos emocionales y anímicos 195 Tirosina L-dopa Dopamina 1 Se libera NA. Noradrenalina (NA) 2 La NA se une a su receptor. 3 La MAO y la COMT terminan la acción de la NA. 1 4 4 Si se inhibe la MAO, la NA no se degrada tan rápidamente y produce un efecto más drástico. MAO 3 COMT NE 2 Receptor adrenérgico Neurona adrenérgica postsináptica Enzimas que terminan la acción de la noradrenalina ● Figura 16.3 MAO = monoaminooxidasa COMT = catecolamina O-metiltransferasa Finalización de la actividad de la noradrenalina mediante la actividad enzimática en la sinapsis. CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA La función del profesional de enfermería en el tratamiento con IMAO implica el cuidadoso control del estado del paciente y proporcionar educación relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Un paciente que esté tomando un IMAO debe abstenerse de consumir alimentos que contengan tiramina, que se encuentra en muchos alimentos comunes. Valore el estado cardiovascular, porque estos fármacos pueden afectar a la presión arterial. La fenelcina está contraindicada en caso de TABLA 16.2 enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardíaca, ACV, insuficiencia hepática o renal y esquizofrenia paranoide. Obtenga un hemograma completo, puesto que los IMAO pueden inhibir la función plaquetaria. Valore la posibilidad de embarazo, ya que estos fármacos pertenecen a la categoría C para gestantes y pasan a la leche materna. Utilice los IMAO con precaución en caso de epilepsia, porque pueden reducir el umbral de convulsiones. Haga una cuidadosa anamnesis de la medicación; los fármacos comunes que pueden interaccionar con un IMAO incluyen Alimentos que contienen tiramina Frutas aguacates Productos lácteos queso (puede tomarse requesón) Alcohol cerveza Carnes hígado de vacuno o de pollo plátanos nata agria vinos (especialmente tintos) paté pasas yogur extractos de carne productos de la papaya, incluido ablandadores de carne arenque en escabeche o ahumado o salchichón con pimienta higos enlatados salami salchicha mortadela / perritos calientes Verduras vainas o habas ADAMS 16 (185-208).indd 195 Salsas salsa de soja Levadura todas las levaduras o extractos de levaduras Otros alimentos a evitar chocolate 10/6/09 11:42:13 196 Unidad 3 Sistema nervioso FÁRMACO PROTOTÍPICO Fenelcina Inhibidor de la monoaminooxidasa ACCIONES Y USOS La fenelcina produce sus efectos mediante la inhibición irreversible de la monoaminooxidasa; por tanto, intensifica los efectos de la noradrenalina en las sinapsis adrenérgicas. Se utiliza para tratar los síntomas de la depresión resistente a otros tipos de farmacoterapia y ocasionalmente para trastornos de pánico. Los efectos farmacológicos pueden persistir durante 2 a 3 semanas después de interrumpir el tratamiento. PRECAUCIONES DE ADMINISTRACIÓN ■ Son necesarios períodos de lavado de 2 a 3 semanas antes de introducir otros fármacos. ■ La interrupción brusca de este fármaco puede causar un efecto rebote sobre la hipertensión. ■ Categoría C para gestantes. FARMACOCINÉTICA Inicio de acción: 2 semanas Pico de acción: 2-4 h Semivida: 11 h Duración del efecto: 48-96 h otros IMAO, insulina, productos que contienen cafeína, otros antidepresivos, meperidina y posibles opioides y metildopa. Debe transcurrir al menos un intervalo de 14 días entre el uso de los IMAO y estos otros fármacos. Es posible que algunos pacientes no consigan el beneficio terapéutico completo de un IMAO durante 4 u 8 semanas. Puesto que la depresión continúa durante este tiempo, los pacientes pueden interrumpir la administración del fármaco si creen que no les está ayudando. Los síntomas de trastorno del sueño o ansiedad se tratan con ansiolíticos a corto plazo y ayuda a dormir hasta que se consiguen los efectos terapéuticos de la medicación. Debido a los posibles efectos secundarios graves con los IMAO, la educación del paciente es vital. En un estado gravemente deprimido, puede verse alterada la capacidad del paciente para comprender las restricciones y cumplirlas. Educación del paciente. La educación del paciente, en lo que se refiere a los IMAO, debe incluir los objetivos del tratamiento, los motivos para obtener datos iniciales como constantes vitales y la existencia de trastornos subyacentes y posibles efectos secundarios farmacológicos. Incluya los siguientes puntos en la educación de los pacientes y de sus cuidadores sobre los IMAO: ADAMS 16 (185-208).indd 196 EFECTOS ADVERSOS Los efectos secundarios frecuentes son estreñimiento, sequedad de boca, hipotensión ortostática, insomnio, náuseas y pérdida de apetito. Puede aumentar la frecuencia cardíaca y la actividad neuronal causando delirios, manía, ansiedad y convulsiones. Puede producirse hipertensión grave cuando se toman alimentos que contienen tiramina. En casos de sobredosis grave pueden producirse convulsiones, depresión respiratoria, colapso circulatorio y coma. Contraindicaciones: los pacientes con enfermedad cardiovascular o cerebrovascular, insuficiencia hepática o renal y feocromocitoma no deben usar este fármaco. INTERACCIONES Fármaco-fármaco: muchos otros fármacos afectan a la acción de fenelcina. Debe evitarse el uso concomitante de antidepresivos tricíclicos e ISRS porque la combinación puede causar elevación de la temperatura y crisis comiciales. Los opiáceos, como la meperidina, deben evitarse debido al aumento del riesgo de insuficiencia respiratoria o crisis hipertensivas. Los simpaticomiméticos pueden precipitar una crisis hipertensiva. La cafeína puede causar arritmias cardíacas e hipertensión. Pruebas de laboratorio: la fenelcina puede producir un ligero falso incremento de la bilirrubina sérica. Herboristería/alimentos: el ginseng puede causar cefalea, temblores, manía, insomnio, irritabilidad y alucinaciones visuales. El uso concomitante de la hierba ma huang, efedra o hipérico podría causar crisis hipertensivas. Tratamiento de la sobredosis: puede ser necesario tratamiento sintomático y complementario intensivo. Puede ser útil la inducción del vómito o el lavado gástrico con instilación de una suspensión de carbón. Los signos y síntomas de estimulación del SNC, como convulsiones, deben tratarse con diacepam IV, administrado lentamente. La hipertensión debe tratarse adecuadamente con antagonistas del calcio. La hipotensión y el colapso vascular se deben tratar con líquidos IV y, si es necesario, ajustar la presión arterial con una infusión IV de un fármaco vasopresor diluido. Debe controlarse la temperatura estrechamente y utilizarse medidas de apoyo respiratorio apropiadas. Véase en la página web complementaria un proceso de enfermería específico de este fármaco. Cumplir estrictamente las restricciones en la dieta en cuanto a alimentos que contienen tiramina. ● No tomar ningún medicamento con o sin receta ni fitoterapia sin notificárselo a su médico. ● Evitar la cafeína. ● Llevar un brazalete de alerta médica que identifique la medicación IMAO. ● Tener en cuenta que se puede tardar varias semanas, o incluso meses, en obtener el efecto terapéutico completo del fármaco. ● Mantener todas las citas de programadas con su médico. ● No conducir ni realizar actividades peligrosas hasta que se conozcan los efectos sedantes del fármaco; si se produce sedación, se puede tomar a la hora de acostarse. ● Observar y notificar los signos de ictus o infarto de miocardio (IM) inminente. ● TRASTORNO BIPOLAR El trastorno bipolar, que antes se conocía como depresión maníaca, se caracteriza por estados de ánimo extremos y opuestos, episodios de depresión que se alternan con episodios de manía. Los 10/6/09 11:42:13 197 Capítulo 16 Fármacos para los trastornos emocionales y anímicos PROCESO DE ENFERMERÍA Pacientes en tratamiento con antidepresivos Valoración Antes de la administración: ■ Obtenga una anamnesis completa, como alergias, antecedentes familiares de trastornos anímicos y posibles interacciones farmacológicas. ■ Establezca las valoraciones iniciales del trastorno anímico. Si es posible, utilice una herramienta objetiva breve. ■ La frecuencia de valoración estará relacionada con la gravedad del trastorno anímico. ■ Obtenga los antecedentes de trastornos cardíacos (incluidos IM recientes), renales, biliares, hepáticos y mentales, incluido ECG y estudios hematológicos: hemograma completo, glucosa, nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatinina, electrólitos, pruebas de función hepática y enzimas hepáticas, así como análisis de orina. ■ Valore el estado neurológico, incluidas la actividad convulsiva y la identificación de recientes patrones anímicos y conductuales. ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Posibles diagnósticos de enfermería Afrontamiento, ineficaz Impotencia Procesos del pensamiento, alterados, relacionado con los efectos secundarios del fármaco, falta de capacidades de afrontamiento positivas Conocimiento, deficiente, relacionado con el tratamiento farmacológico Violencia: autodirigida, riesgo de Retención urinaria, relacionada con los efectos secundarios anticolinérgicos del fármaco Falta de cumplimiento, relacionada con la disminución de la libido sexual o el aumento de peso Riesgo de lesión, relacionado con efectos secundarios adversos Autocuidado, deficiente, relacionado con la fatiga Nutrición, falta de equilibrio, por defecto, relacionado con la anorexia Nutrición, falta de equilibrio, por exceso, relacionado con efectos secundarios de la medicación o comer para sentirse bien Aflicción, disfuncional, relacionado con pérdida (como pérdida de la salud, trabajo, personas importantes, etc.) Planificación: objetivos del paciente y resultados esperados El paciente: ■ Referirá una mejora del estado de ánimo (puede usar una herramienta objetiva breve, como la herramienta de depresión de Beck). ■ Se mantendrá a salvo de autoagresiones o de agredir directamente a otras personas. ■ Comprometido activamente en las actividades de autocuidado. ■ Informará de la capacidad para conciliar el sueño y permanecer dormido como lo hacía antes de la depresión. ■ Demostrará un entendimiento de la acción del fármaco describiendo con precisión los efectos secundarios del fármaco y las precauciones. Aplicación Educación del paciente/planificación del alta Acciones y (razones) ■ Controle las constantes vitales, especialmente el pulso y la presión arterial, en particular cuando se inicia el tratamiento. (La imipramina puede causar hipotensión ortostática.) ■ ■ ■ ■ Administre con precisión. Administre los ATC a la hora de acostarse para ayudar a dormir y minimizar la somnolencia durante el día. (Practique siempre técnicas seguras de administración de la medicación. Tomando la medicación a la hora de acostarse minimizará el efecto secundario de somnolencia.) Observe los signos y síntomas de mejoría del estado de ánimo, teniendo en consideración que pueden ser necesarias 2 a 4 semanas para lograr la eficacia terapéutica. (El riesgo de suicidio puede aumentar cuando se elevan los niveles de energía.) Observe el síndrome serotoninérgico cuando utilice ISRS. (En caso de sospecha, interrumpa el fármaco e inicie tratamiento complementario. Responda según los protocolos de la UCI/servicio de urgencias.) Controle la diaforesis paradójica. (Este debe considerarse un signo importante, especialmente grave cuando se asocia a náuseas, vómitos o dolor de pecho.) ■ Controle el estado cardiovascular. (Se pueden observar hipertensión e ictus o IM e insuficiencia cardíaca.) ■ Controle el estado neurológico. Observe la somnolencia y las crisis comiciales. (Los ATC pueden causar somnolencia relacionada con la depresión del SNC. Puede reducir el umbral de crisis comiciales.) Indique al paciente que debe: ■ Notificar cualquier cambio en el sensorio, especialmente síncope inminente. ■ Evitar cambios bruscos de posición. ■ Controlar las constantes vitales (especialmente la presión arterial) adecuadamente utilizando un equipo portátil. ■ Consultar al profesional de enfermería respecto a las lecturas de presión arterial que deben notificarse (p. ej., inferior a 80/50 mm Hg). ■ Indicar al paciente que tome la medicación a la hora de acostarse para reducir la somnolencia durante el día. Indique al paciente que: ■ Puede tardar de 2 a 4 semanas en mejorar el estado de ánimo. ■ Debe notificar cualquier idea de suicidio. ■ Informe al paciente de que la sobredosis puede ocasionar el síndrome de la serotonina, que puede ser mortal. Indique al paciente que debe solicitar atención médica inmediata en caso de mareos, cefalea, temblores, náuseas o vómitos, ansiedad, desorientación, hiperreflexia, diaforesis y fiebre. ■ Indique al paciente que debe notificar inmediatamente un dolor de cabeza intenso, mareos, parestesias, bradicardia, dolor de tórax, taquicardia, náuseas o vómitos, o diaforesis. Indique al paciente que debe: ■ Notificar cambios significativos en el estado neurológico, como convulsiones, obnubilación extrema, lenguaje titubeante, desorientación o ataxia, e interrumpir el fármaco. ■ Tomar la dosis a la hora de acostarse para evita, la sedación diurna. ■ (Continúa) ADAMS 16 (185-208).indd 197 10/6/09 11:42:14 198 Unidad 3 Sistema nervioso PROCESO DE ENFERMERÍA Pacientes en tratamiento con antidepresivos (cont.) Acciones y (razones) Aplicación Educación del paciente/planificación del alta ■ Controle el estado mental y emocional. Observe la posible aparición de ideación suicida. (Puede que tarden en observarse los beneficios terapéuticos. Si los pacientes ambulatorios están gravemente deprimidos, no deben recibir más de 7 días de medicación.) Controle psicosis subyacentes o concomitantes, como esquizofrenia o trastornos bipolares. (El fármaco puede desencadenar estados maníacos.) Cuando se usan fármacos ansiolíticos, el paciente puede necesitar temporalmente un fármaco ansiolítico o somnífero. (Las concentraciones terapéuticas no se alcanzan inmediatamente.) Indique al paciente que debe: ■ Notificar inmediatamente la disforia o los impulsos suicidas. ■ Establecer un compromiso verbal de «no autoagresión». ■ Pueden pasar de 10 a 14 días antes de notar mejoría y aproximadamente 1 mes para lograr el efecto terapéutico completo. ■ Observe la posible aparición de efectos adversos anticolinérgicos o antiadrenérgicos. (Los efectos cardiovasculares son los más graves, pero entre otros efectos no deseados se incluyen síntomas del SNC, problemas gastrointestinales, visión borrosa, retención urinaria, disfunción sexual y aumento de peso.) ■ ■ Controle los ciclos de sueño-vigilia. Observe la posible aparición de insomnio o somnolencia diurna. Establezca los datos iniciales de la aparición y duración del trastorno del sueño. (Los datos iniciales proporcionan información sobre si mejoran los síntomas.) Indique al paciente que debe: ■ Tomar el fármaco muy temprano por la mañana si le causa insomnio, para promover una cronología normal del inicio del sueño. ■ Evitar conducir o realizar actividades peligrosas hasta que se conozcan los efectos del fármaco. ■ Tomarlo a la hora de acostarse si la somnolencia diurna persiste. ■ Seguir los principios de la higiene del sueño. ■ Controle el estado renal y la diuresis. (Este fármaco puede causar retención de orina debido a la relajación muscular en las vías urinarias. La imipramina se excreta a través de los riñones. La fluoxetina se metaboliza y excreta lentamente, aumentando el riesgo de daño orgánico. La retención urinaria puede exacerbar los síntomas de hipertrofia prostática existente.) Indique al paciente que debe: ■ Controlar el balance hídrico. ■ Notificar al profesional sanitario la aparición de edema, disuria (dificultad para iniciar la micción, dolor, flujo reducido), cambios en la cantidad y calidad de orina (p. ej., turbia, con sedimento). ■ Informar de la aparición de fiebre o dolor en el costado que pueda indicar una infección de las vías urinarias relacionada con la retención de orina. ■ Use con precaución en pacientes geriátricos o en los jóvenes. (La función renal y hepática reducida relacionada con la edad puede causar niveles más altos de fármaco en suero y puede requerir dosis inferiores. Los niños, debido a un SNC inmaduro, tienen una respuesta paradójica a los fármacos del SNC.) Indique al paciente que: ■ Los ancianos pueden ser más propensos a los efectos secundarios, como hipertensión y arritmias. ■ Los niños en tratamiento con imipramina para la enuresis nocturna pueden experimentar alteraciones del estado de ánimo. ■ Controle el estado digestivo y vigile la posible aparición de distensión abdominal. (El bloqueo muscarínico reduce el tono y la motilidad del músculo liso intestinal y puede causar íleo paralítico.) Indique al paciente que debe: ■ Practicar ejercicio, beber cantidades adecuadas de líquido y añadir fibra a la dieta para facilitar el movimiento intestinal. ■ Consultar al profesional de enfermería respecto a un laxante formador de masa o ablandadores de las heces si el estreñimiento se convierte en un problema. ■ Controle la función hepática y las pruebas hematológicas, incluidas el hemograma completo, diferencial, recuento de plaquetas, tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial (TTP) y enzimas hepáticas. (Estos resultados determinan los signos y síntomas de hepatotoxicidad.) Indique al paciente que debe: ■ Notificar las náuseas, vómitos, diarrea, erupción cutánea, ictericia, dolor epigástrico o abdominal, dolorimiento o cambio en el color de las heces. ■ Cumplir el régimen de pruebas de laboratorio para los análisis de sangre y de orina según lo indicado. ■ Controle el estado hematológico. Observe la posible aparición de signos de hemorragia. (La imipramina puede causar discrasias sanguíneas. El uso con warfarina puede aumentar el tiempo de hemorragia.) Indique al paciente que debe: ■ Informar de la formación excesiva de hematomas, fatiga, palidez, disnea, hemorragia evidente o melena. ■ Demostrar mediante la prueba del guayacol sangre oculta en heces. ■ Controle el estado inmunitario/metabólico. Utilícelo con precaución en pacientes con diabetes mellitus o hipertiroidismo. (Si se administra en pacientes con hipertiroidismo, puede causar agranulocitosis. La imipramina puede aumentar o disminuir la glucemia. La fluoxetina puede causar anorexia inicial y pérdida de peso, pero con el tratamiento prolongado puede condicionar un aumento de peso de hasta 7,5 kg.) ■ ADAMS 16 (185-208).indd 198 ■ Indique al paciente que debe notificar cualquier cambio en las rutinas del intestino o vejiga, visión borrosa, aumento de peso o disfunción sexual. Indique al paciente diabético que debe controlar diariamente la glucemia y consultar con un profesional de enfermería qué glucemias debe notificar (p. ej., inferior a 70 y superior a 140 mmol/L). Indique al paciente que la anorexia y la pérdida de peso disminuirán con el tratamiento continuado. 10/6/09 11:42:14 Capítulo 16 Fármacos para los trastornos emocionales y anímicos 199 PROCESO DE ENFERMERÍA Pacientes en tratamiento con antidepresivos (cont.) Aplicación Acciones y (razones) ■ Observe la posible aparición de efectos extrapiramidales y anticolinérgicos. En caso de sobredosis, tras 12 horas de actividad anticolinérgica le sigue depresión de SNC. No trate la sobredosis con quinidina, procainamida, atropina o barbitúricos. (La quinidina y la procainamida pueden aumentar la posibilidad de arritmias, la atropina puede causar efectos anticolinérgicos intensos y los barbitúricos pueden causar una sedación excesiva.) Educación del paciente/planificación del alta Indique al paciente que debe: ■ Informar inmediatamente de la aparición de movimientos musculares involuntarios de la cara o de la parte superior del cuerpo (p. ej., espasmos de la lengua), fiebre, anuria, dolor abdominal inferior, ansiedad, alucinaciones, agitación psicomotora, cambios visuales, sequedad de boca y dificultad para tragar. ■ Aliviar la sequedad de boca con caramelos duros o chicles (sin azúcar) y bebiendo líquidos. ■ Evitar el uso de colutorios que contengan alcohol, ya que pueden resecar aún más las membranas mucosas bucales. ■ Controle la agudeza visual. Utilice con precaución en caso de glaucoma de ángulo cerrado. (La imipramina puede causar un aumento de la presión intraocular. Los efectos anticolinérgicos pueden producir visión borrosa.) Indique al paciente que debe: ■ Informar de cambios en la visión, cefalea o dolor de ojos. ■ Informar al oftalmólogo del tratamiento con imipramina. ■ Garantice la seguridad del paciente. (Los mareos causados por hipotensión ortostática aumentan el riesgo de cualquier lesión.) Indique al paciente que debe: ■ Solicitar ayuda antes de salir de la cama o de intentar caminar solo. ■ Evitar conducir o realizar actividades peligrosas hasta que se estabilice la presión arterial y se conozcan los efectos del fármaco. Evaluación de criterios de resultados Evalúe la eficacia del tratamiento farmacológico confirmando que se han cumplido los objetivos y resultados esperados del paciente (v. «Planificación»). ■ El paciente refiere una elevación del estado de ánimo. ■ El paciente no se autolesiona y expresa que no tiene intención de lesionar a otras personas. ■ El paciente inicia las actividades de autocuidado. ■ El paciente refiere capacidad para conciliar el sueño y permanecer dormido durante la noche. ■ El paciente demuestra un entendimiento de la acción del fármaco describiendo con precisión sus efectos secundarios y precauciones. Véase en la tabla 16.1 una lista de fármacos para los que estas acciones de enfermería están indicadas. pacientes pueden oscilar rápidamente entre ambos extremos, o pueden existir períodos de ánimo prolongados con estado de ánimo normal. Los síntomas depresivos son los mismos que los definidos al principio en este capítulo. La manía se caracteriza por la excesiva estimulación del SNC, que da lugar a los síntomas enumerados en el apartado 16.7. Para que a un paciente se le diagnostique trastorno bipolar, estos síntomas deben presentarse durante al menos una semana. La hipomanía se caracteriza por los mismos síntomas, aunque en este caso son menos graves. La manía y la hipomanía pueden dar lugar al mal funcionamiento de los neurotransmisores o receptores del cerebro. La hipomanía puede implicar un exceso de neurotransmisores excitadores (como noradrenalina) o una deficiencia de neurotransmisores inhibidores, como ácido gamma-aminobutírico (GABA) (capítulo 15 ). Es importante diferenciar la manía de los efectos del uso o abuso de drogas y también de la esquizofrenia. 16.7 Características del trastorno bipolar Durante las etapas depresivas del trastorno bipolar, los pacientes muestran los síntomas de depresión mayor descritos previamente en este capítulo. Los pacientes con trastorno bipolar también manifiestan signos de manía, un estado emocional caracterizado por una alta actividad psicomotora e irritabilidad. Los pacientes pueden cambiar de emociones de depresión extrema a rabia y agitación extremas. Los síntomas de manía, ADAMS 16 (185-208).indd 199 como se describen en la siguiente lista, generalmente son opuestos a los síntomas depresivos: Autoestima exagerada o sentimiento de grandiosidad Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado después de sólo 3 horas de sueño) ● Aumento de la locuacidad (habla acelerada) o presión para mantener la charla ● Fuga de ideas o sensación subjetiva de que los pensamientos están acelerados ● Dificultad de concentración (es decir, pierde la atención con demasiada facilidad por estímulos externos poco importantes o irrelevantes) ● Aumento de la actividad orientada con una finalidad (socialmente, en el trabajo o colegio o sexualmente) o agitación psicomotora ● Excesiva implicación en actividades placenteras con una alta posibilidad de que acarreen consecuencias dolorosas (p. ej., derroche de dinero incontrolado, indiscreciones sexuales o inversiones en negocios absurdos) ● ● FÁRMACOS PARA EL TRASTORNO BIPOLAR Los fármacos para el trastorno bipolar se denominan estabilizadores del estado de ánimo, porque tienen la capacidad de moderar cambios extremos de emociones entre la manía y la depresión. En pacientes con trastorno bipolar también se usan algunos fármacos anticomiciales para estabilizar el estado de ánimo. 10/6/09 12:33:12 200 Unidad 3 TABLA 16.3 Sistema nervioso Fármacos para el trastorno bipolar Fármaco litio Vía de administración y dosis en el adulto (dosis máxima donde esté indicado) VO, inicial: 600 mg tres veces al día; mantenimiento: 300 mg tres veces al día (máx: 2,4 g/día) Efectos adversos Cefalea, letargo, fatiga, pérdida de la memoria reciente, náuseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal, diarrea, sequedad de boca, debilidad muscular Colapso circulatorio periférico FÁRMACOS ANTICONVULSIVOS ácido valproico VO; 250 mg tres veces al día (máx: 60 mg/kg/día) carbamacepina VO; 200 mg dos veces al día, aumentado gradualmente a 800-1.200 mg/día dividido en 3 o 4 dosis lamotrigina (v. en página 180 el cuadro ) «Fármaco prototípico» VO; 50 mg/día durante 2 semanas, a continuación 50 mg dos veces al día durante 2 semanas; puede aumentarse gradualmente hasta 300-500 mg/ día dividido en 2 dosis (máx: 700 mg/día) Mareos, ataxia, somnolencia, cefalea, náuseas, diplopía, visión borrosa, sedación, somnolencia, náuseas, vómitos, tiempo de hemorragia prolongado Bloqueo cardíaco, anemia aplásica, depresión respiratoria, dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, coma profundo, muerte (con sobredosis), insuficiencia hepática, pancreatitis Las cursivas indican efectos adversos frecuentes; el subrayado indica efectos adversos graves. 16.8 Farmacoterapia para el trastorno bipolar El tratamiento tradicional para el trastorno bipolar es el litio, como monoterapia o combinado con otros fármacos. El litio se aprobó en EE. UU. en 1970. Hasta ese momento, se conocía su efecto beneficioso en la enfermedad maniacodepresiva; sin embargo, no se había probado su seguridad terapéutica. Los fármacos anticonvulsivos (capítulo 15 ), aunque no están FÁRMACO PROTOTÍPICO Litio aprobados por la FDA, se utilizan como fármacos no autorizados para la estabilización del estado de ánimo. Por ejemplo, la carbamacepina y el ácido valproico son fármacos anticomiciales con usos adicionales en la enfermedad bipolar. En la tabla 16.3 se recogen los fármacos seleccionados usados en el tratamiento del trastorno bipolar. Carbamacepina, ácido valproico, gabapentina, lamotrigina, topiramato y oxcarbacepina tienen cierto efecto beneficioso en la estabilización del estado de ánimo. Fármaco para el trastorno bipolar ACCIONES Y USOS Aunque no está claro el mecanismo exacto de acción, se cree que el litio altera la actividad de las neuronas que contienen dopamina, noradrenalina y serotonina, afectando a su liberación, síntesis y recaptación. Las acciones terapéuticas son la estabilización del estado de ánimo durante los períodos de manía y efectos antidepresivos durante los períodos de depresión. El litio no tiene efectos antimaníacos ni antidepresivos en los individuos sin trastorno bipolar. Después de tomar litio de 2 a 3 semanas, los pacientes son capaces de concentrarse mejor y funcionar en el autocuidado. EFECTOS ADVERSOS El litio puede causar mareos, fatiga, pérdida de memoria a corto plazo, aumento de la micción, náuseas, vómitos, pérdida de apetito, dolor abdominal, diarrea, sequedad de boca, debilidad muscular y temblores ligeros. Los pacientes no deben recibir una dieta sin sal cuando estén tomando este fármaco, porque reduce la excreción de litio. Contraindicaciones: este fármaco está contraindicado en pacientes debilitados y con enfermedad cardiovascular grave, deshidratación o enfermedad renal y en caso de pérdida grave de sodio. PRECAUCIONES DE ADMINISTRACIÓN ■ El litio tiene una relación terapéutica/tóxica estrecha; el riesgo de toxicidad es alto. ■ La sobredosis aguda se puede tratar con hemodiálisis. ■ Categoría D para gestantes. INTERACCIONES Fármaco-fármaco: algunos fármacos aumentan la velocidad a la que los riñones eliminan el litio del torrente circulatorio, como los diuréticos, el bicarbonato sódico y el citrato potásico. Otros fármacos, como la metildopa y probenecid, inhiben la tasa de excreción de litio. Los diuréticos aumentan la excreción de sodio y el riesgo de toxicidad del litio. La administración concomitante de fármacos anticolinérgicos puede causar retención urinaria que, asociada con el efecto poliúrico del litio, puede provocar una urgencia médica. El alcohol puede potenciar la acción del fármaco. Pruebas de laboratorio: desconocidas. Herboristería/alimentos: desconocidas. Tratamiento de la sobredosis: no existe tratamiento específico para la sobredosis. El tratamiento es de apoyo, como lavado gástrico, corrección del equilibrio hídrico y regulación del funcionamiento de los riñones. La hemodiálisis es un medio eficaz y rápido para eliminar el ión del paciente gravemente intoxicado; sin embargo, el tiempo de recuperación puede prolongarse. FARMACOCINÉTICA Inicio de acción: Carbonato de litio: 30-60 min Citrato de litio: 15-60 min Pico de acción: variable Semivida: 20-27 h Duración del efecto: variable ADAMS 16 (185-208).indd 200 Véase en la página web complementaria un proceso de enfermería específico de este fármaco. 10/6/09 11:42:14 201 Capítulo 16 Fármacos para los trastornos emocionales y anímicos El litio tiene un estrecho índice terapéutico y se controla por medio de las concentraciones séricas cada 1 a 3 días cuando se inicia el tratamiento y cada 2 a 3 meses en adelante. Para garantizar la acción terapéutica, las concentraciones de litio en sangre deben mantenerse dentro del intervalo de 0,6 a 1,5 mEq/L. Un cuidadoso control anima a cumplir el tratamiento y ayuda a prevenir la toxicidad. El litio actúa como el sodio en el organismo, de modo que situaciones en la que se pierde sodio (p. ej., sudoración excesiva o deshidratación) pueden causar toxicidad del litio. Las sobredosis de litio pueden tratarse con hemodiálisis y tratamiento complementario. Están indicados estudios iniciales del estado renal, cardíaco y tiroideo, así como estudios iniciales de electrólitos. Esto no es raro en el caso de otros fármacos que se usan en combinación con el litio para el control del trastorno bipolar. Durante la etapa depresiva de un paciente, puede ser necesario el uso de un antidepresivo tricíclico o bupropión. Durante las fases maníacas, una benzodiacepina moderará los síntomas maníacos. En casos de agitación extrema, delirios o alucinaciones, puede estar indicado un fármaco antipsicótico. Es fundamental el cumplimiento continuo del tratamiento PROCESO DE ENFERMERÍA Pacientes en tratamiento con litio Valoración Antes de la administración: ■ Obtenga una anamnesis completa que incluya alergias, historia de consumo de fármacos y posibles interacciones farmacológicas. ■ Valore el estado mental y emocional, incluida cualquier ideación suicida reciente. ■ Obtenga los antecedentes cardíacos (como ECG y constantes vitales); trastornos renales y hepáticos y estudios hematológicos: glucosa, BUN, creatinina, electrólitos y enzimas hepáticas. ■ ■ ■ ■ ■ Posibles diagnósticos de enfermería Violencia: autodirigida, riesgo de Procesos del pensamiento, alterado Patrón de sueño, alterado Volumen hídrico, desequilibrado, riesgo de Déficit de autocuidado: vestirse/asearse Planificación: objetivos del paciente y resultados esperados El paciente: Demostrará la estabilización del estado de ánimo, incluida la ausencia de manía y depresión suicida. ■ Se mantendrá a salvo de autoagresiones o de agredir directamente a otras personas. ■ Se comprometerá en las actividades cotidianas normales e informará de mejoras subjetivas en el estado de ánimo. ■ Informará de la capacidad para conciliar el sueño y permanecer dormido. ■ Demostrará un entendimiento de la acción de los fármacos describiendo con precisión sus efectos secundarios y precauciones. ■ Aplicación Acciones y (razones) Educación del paciente/planificación del alta Indique al paciente que mantenga un registro de síntomas para documentar la respuesta a la medicación. ■ Controle el estado mental y emocional. Observe la posible aparición de manía o depresión extrema. (El litio debería prevenir los cambios anímicos.) ■ ■ Controle el equilibrio electrolítico. (El litio es una sal que se ve afectada por la ingesta en la dieta de otras sales como el cloruro sódico. Un aporte insuficiente de sal en la dieta provoca que los riñones retengan el litio, aumentando sus niveles séricos.) Indique al paciente que debe: ■ Controlar el aporte de sal en la dieta; consumir cantidades suficientes, especialmente durante una enfermedad o actividad física. ■ Evitar actividades que causen excesiva sudoración. ■ Controle el equilibrio hídrico. (El litio causa poliuria al bloquear los efectos de la hormona antidiurética.) Indique al paciente que debe: ■ Aumentar el aporte hídrico de 1 a 1,5 L al día. ■ Limitar o eliminar el consumo de cafeína (la cafeína tiene efecto diurético, lo que puede causar retención de litio por los riñones). ■ Determine el balance hídrico. Pese al paciente diariamente. (Los cambios a corto plazo en el peso son un buen indicador de las fluctuaciones en el volumen de líquidos. Un exceso de volumen de líquido aumenta el riesgo de insuficiencia cardíaca; el edema con fóvea puede ser una señal de insuficiencia cardíaca.) ■ ■ Controle el estado renal, hemograma completo, diferencial, BUN, creatinina, ácido úrico y análisis de orina. (El litio puede causar cambios degenerativos en el riñón, lo que aumenta la toxicidad del fármaco.) Indique al paciente que debe: ■ Notificar inmediatamente la anuria, especialmente si viene acompañada de dolor con la palpación en el abdomen inferior, distensión, cefalea y diaforesis. ■ Informar al profesional sanitario de las náuseas, vómitos, diarrea, dolor o dolorimiento en el costado y cambios en la cantidad y calidad de la orina (p. ej., sedimento). ■ Controle el estado cardiovascular, las constantes vitales, incluido el pulso apical, y estado. (La toxicidad por litio puede causar irritabilidad muscular que den lugar a disritmias cardíaca o angina. Úselo con precaución en pacientes con antecedentes de AC.) Indique al paciente que debe: ■ Informar inmediatamente de palpitaciones, dolor de pecho u otros síntomas sugestivos de infarto de miocardio. ■ Controlar adecuadamente las constantes vitales usando un equipo portátil. Indique al paciente que debe notificar al profesional sanitario el aumento o pérdida excesiva de peso o edema con fóvea. (Continúa) ADAMS 16 (185-208).indd 201 10/6/09 11:42:14 202 Unidad 3 Sistema nervioso PROCESO DE ENFERMERÍA Pacientes en tratamiento con litio (cont.) Aplicación Acciones y (razones) ■ Controle el estado digestivo. (El litio puede causar dispepsia, diarrea o sabor metálico.) ■ Controle el estado metabólico. (El litio puede causar bocio con el uso prolongado y resultados falsos positivos en las pruebas tiroideas.) Educación del paciente/planificación del alta ■ Indique al paciente que tome el fármaco con alimento para reducir las molestias gástricas y que informe de los síntomas digestivos molestos. ■ Indique al paciente que notifique los síntomas de bocio o hipotiroidismo: masa engrosada en el cuello, fatiga, sequedad de piel o edema. Evaluación de criterios de resultados Evalúe la eficacia del tratamiento farmacológico confirmando que se han cumplido los objetivos y resultados esperados del paciente (v. «Planificación»). ■ El paciente demuestra estabilización del estado de ánimo, incluyendo la ausencia de manía y depresión suicida. ■ El paciente se mantiene a salvo de autoagresiones o de agredir directamente a otras personas. ■ El paciente inicia las actividades cotidianas normales y refiere una mejoría en el estado de ánimo. ■ El paciente refiere ser capaz de conciliar el sueño y permanecer dormido. ■ El paciente demuestra un entendimiento de la acción del fármaco describiendo con precisión sus efectos secundarios y precauciones. por parte del paciente para lograr el éxito de la farmacoterapia, ya que algunos pacientes no perciben su situación como anómala. CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA La función del profesional de enfermería en el tratamiento con litio implica el cuidadoso control del estado del paciente y proporcionar educación relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Puesto que el litio es una sal, los pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular y renal no deben tomarlo. Con frecuencia, los pacientes experimentan deshidratación y pérdida de sodio; por consiguiente, no debe prescribirse litio a personas con una dieta pobre en sal. Evalúe e identifique los signos y síntomas de la toxicidad por litio que incluye diarrea, letargo, habla titubeante, debilidad muscular, ataxia, convulsiones, edema, hipotensión y colapso circulatorio. Consideraciones por edades. El litio está contraindicado en mujeres embarazadas y en período de lactancia. Tampoco se debe usar en niños menores de 12 años. Se debe utilizar con precaución en adultos de avanzada edad. Educación del paciente. La educación del paciente, en lo que se refiere al tratamiento con litio, debe incluir los objetivos del tratamiento, los motivos para obtener datos iniciales, como constantes vitales y la existencia de trastornos cardíacos y renales, así como posibles efectos secundarios farmacológicos. Incluya los siguientes puntos en la educación de los pacientes sobre el litio: Tomar la medicación como se le ha indicado, ya que el cumplimiento es clave para el éxito del tratamiento. ● Mantener todas las visitas programadas para los análisis destinados a controlar los niveles de litio. ● No cambiar la dieta ni reducir la ingesta de líquidos, puesto que cualquier cambio en la dieta o en el estado hídrico puede afectar a las concentraciones terapéuticas del fármaco. ● Evitar el consumo de alcohol. ● No tomar otros medicamentos con o sin receta ni fitoterapia sin notificárselo a su médico. ● No dejar de tomar este medicamento repentinamente. ● ADAMS 16 (185-208).indd 202 I NFORMACIÓN FARMACOLÓGICA Trastorno por déficit de atención con hiperactividad ■ ■ ■ ■ ■ El TDAH es el principal motivo por el que los niños son referidos para tratamiento de salud mental. Aproximadamente a la mitad de estos niños también se les diagnostica trastorno negativista desafiante o de la conducta. Aproximadamente a una cuarta parte se les diagnostica trastorno de ansiedad. Aproximadamente a una tercera parte se les diagnostica también depresión. Aproximadamente la quinta parte tiene también dificultades de aprendizaje. Notificar inmediatamente cualquier aumento de la dilución en la orina, diarrea, fiebre o cambios en la movilidad. ● Beber mucho líquido para evitar la deshidratación. ● Utilizar un método anticonceptivo fiable y notificar al médico si planea quedarse embarazada o sospecha estarlo. ● TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD La afección caracterizada por ciclos de escasa atención, problemas de control del comportamiento y/o hiperactividad se conoce como trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Aunque la afección normalmente se diagnostica en la infancia, los síntomas del TDAH pueden extenderse hasta la edad adulta. 16.9 Características del TDAH El TDAH afecta al 5% de los niños. La mayoría de los niños a los que se les diagnostica esta enfermedad tienen entre 3 y 7 años, y es de cuatro a ocho veces más frecuente en niños que en niñas. El TDAH se caracteriza por comportamientos inapropiados desde el punto de vista del desarrollo, que implican dificultad para prestar atención o centrarse en sus tareas. El TDAH puede diagnosticarse cuando los comportamientos hiperactivos del niño interfieren de forma significativa con el juego, el sueño o 10/6/09 11:42:14 Capítulo 16 Fármacos para los trastornos emocionales y anímicos el aprendizaje normales. Los niños hiperactivos habitualmente presentan un aumento de la actividad motora que se manifiesta por una tendencia a ser nervioso e impulsivo y a dejar hablar o hacerlo excesivamente durante los años de desarrollo; por tanto, puede que no sean capaces de interaccionar adecuadamente con otras personas en casa, el colegio o el parque. En el caso de los niños, los niveles de actividad normalmente son más aparentes. Las niñas muestran menos agresividad e impulsividad, pero más ansiedad, cambios de humor, aislamiento social y retraso cognitivo y del lenguaje. Las niñas también tienden a ser mayores en el momento del diagnóstico, por lo que los problemas y retrasos relacionados con el trastorno perduran por más tiempo antes de que se lleven a cabo intervenciones terapéuticas. En la lista siguiente se describen los síntomas del TDAH: Facilidad de distracción No es capaz de recibir o seguir instrucciones adecuadamente ● Incapacidad para centrarse en una tarea a la vez y cambio de una actividad a otra ● Dificultad para recordar ● Frecuente pérdida o extravío de sus objetos personales ● Habla de forma excesiva e interrumpe a otros niños cuando está en grupo ● Incapacidad para mantenerse sentado cuando se le pide repetidamente que lo haga ● Impulsividad ● Alteración del sueño ● ● FÁRMACOS PARA EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD Los fármacos tradicionales usados para tratar el TDAH en niños han sido los estimulantes del SNC. Estos fármacos estimulan áreas específicas del sistema nervioso central que elevan el estado de alerta y aumentan la concentración. Recientemente, se ha aprobado un fármaco no estimulante del SNC para tratar el TDAH. En la tabla 16.4 se enumeran los fármacos para tratar el TDAH. 16.10 Farmacoterapia del TDAH El tratamiento principal para el TDAH son los estimulantes del SNC. Los estimulantes anulan muchos de los síntomas, ayudando a los pacientes a centrarse en sus tareas. El fármaco que se prescribe con más frecuencia para el TDAH es el metilfenidato. Otros estimulantes del SNC que se prescriben en raras ocasiones incluyen una mezcla racémica de D y L-anfetamina, dextroanfetamina, metanfetamina o pemolina. Los pacientes que tomen estimulantes del SNC deben ser controlados cuidadosamente. Los estimulantes del SNC empleados para tratar el TDAH pueden crear hiperactividad Adults with ADHD ADAMS 16 (185-208).indd 203 con sospecha de TDAH. Cuando se remite a un niño para su análisis, es importante recordar que debe evaluarse tanto el niño como a la familia. La familia se estudia a la vez, o antes de, la evaluación del niño. Es responsabilidad del profesional recopilar datos exhaustivos acerca del carácter y grado de la situación de la salud física, psicológica y de desarrollo del niño para formular el diagnóstico de enfermería y crear un plan individualizado de asistencia. Se puede crear un plan de asistencia de enfermería pertinente sólo si se basa en la apropiada comunicación que propicie el entendimiento mutuo y la confianza. Una vez diagnosticado el TDAH, el profesional de enfermería es útil en la educación de la familia respecto a los mecanismos de afrontamiento que se podrían usar para manejar las demandas de un niño hiperactivo. En el caso de niños en edad escolar, el profesional de enfermería sirve como vínculo entre padres, profesores y administradores escolares. Los padres y el niño deben entender la importancia de unas expectativas apropiadas y las consecuencias del comportamiento. El niño, desde temprana edad y en función de su nivel de desarrollo, debe ser educado sobre el trastorno y entender que hay consecuencias por el comportamiento inapropiado. Debe fomentarse la autoestima en el niño para que pueda desarrollar autoconfianza. Es importante para el niño desarrollar una relación de confianza con los profesionales sanitarios y aprender la importancia del manejo y cumplimiento de la medicación. De un tercio a la mitad de los niños con un diagnóstico de TDAH también experimentan síntomas de disfunción de la atención en su edad adulta. Los síntomas del trastorno por déficit de atención (TDA) en adultos parecen ser similares a los trastornos anímicos. Entre los síntomas se incluyen ansiedad, manía, inquietud y depresión, que pueden causar dificultades en las relaciones interpersonales. Algunos pacientes tienen dificultades para mantener sus trabajos y pueden tener mayor riesgo de consumo de alcohol y drogas. El TDA/TDAH sin tratar se han asociado con una baja autoestima, un reducido éxito social y un comportamiento criminal o violento. MediaLink La mayoría de los niños con TDAH tienen problemas asociados. Muchos encuentran dificultad para concentrarse en las tareas asignadas en el colegio. Incluso en casos de niños superdotados, sus notas pueden verse resentidas porque tienen dificultad para seguir una rutina convencional; la disciplina también puede ser un problema. A menudo son los profesores los que primero sugieren que se examine si un niño padece TDAH para que reciba medicación cuando su comportamiento en clase llegue al punto de interferir con el aprendizaje. El diagnóstico se basa en evaluaciones psicológicas y médicas. La etiología del TDAH no está clara. Durante muchos años, los científicos describieron este trastorno como disfunción cerebral y síndrome hipercinético, centrándose en la función cerebral alterada y en la hiperactividad. Se ha implicado a diversos trastornos físicos y neurológicos, pero sólo un pequeño porcentaje de los trastornos afectados tienen una causa conocida. Las causas conocidas son contacto con niveles elevados de plomo en la infancia y exposición prenatal a alcohol y drogas. También pueden estar implicados factores genéticos, aunque no se ha aislado un único gen ni se conoce un mecanismo específico de transmisión genética. La interrelación de factores genéticos y ambientales puede ser un factor dinámico concurrente. Recientes evidencias sugieren que la hiperactividad puede estar relacionada con un déficit o disfunción de dopamina, noradrenalina y serotonina en el sistema de activación reticular del cerebro. Aunque en un principio se pensó que los culpables eran los azúcares, chocolate, alimentos y bebidas con alto contenido en carbohidratos y ciertos aditivos alimenticios estos se han descartado como causantes o factores agravantes del TDAH. El profesional de enfermería a menudo está implicado en la detección selectiva y evaluación de la salud mental de niños 203 10/6/09 11:42:15 204 Unidad 3 TABLA 16.4 Sistema nervioso Fármacos para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad Fármaco ESTIMULANTES DEL SNC D y L-anfetamina racémica mezcla Vía de administración y dosis en el adulto (dosis máxima cuando esté indicado) 6 años de edad: VO; 5 mg una o dos veces/día; puede aumentarse en 5 mg a intervalos semanales (máx: 40 mg/día). 3-5 años de edad: VO; 2,5 mg una o dos veces/día; puede aumentarse en 2,5 mg a intervalos semanales dextroanfetamina 3-5 años de edad: VO; 2,5 mg una o dos veces/día; puede aumentarse en 2,5 mg a intervalos semanales 6 años de edad: VO; 5 mg una o dos veces/día; aumentar en 5 mg a intervalos semanales (máx: 40 mg/día) metanfetamina 6 años de edad: VO; 2,5-5 mg una o dos veces/día; puede aumentarse en 5 mg a intervalos semanales (máx: 20-25 mg/día) metilfenidato VO; 5-10 mg antes del desayuno y del almuerzo, con aumento gradual de 5-10 mg/semana según la necesidad (máx: 60 mg/día) pemolina 6 años de edad: VO: 37,5 mg/día; puede aumentarse en 18,75 mg a intervalos semanales (máx: 112,5 mg/día) NO ESTIMULANTES PARA EL TDA/TDAH atomoxetina VO; iniciar con 40 mg por la mañana; puede aumentarse después de 3 días hasta la dosis objetivo de 80 mg/día administrado una vez por la mañana o dividido por la mañana y a última hora de la tarde o primera de la noche; puede aumentarse hasta un máximo de 100 mg/día si es necesario Efectos adversos Irritabilidad, nerviosismo, inquietud, insomnio, euforia, palpitaciones Muerte súbita (notificado en niños con malformaciones estructurales cardíacas), colapso circulatorio, dermatitis exfoliativa, anorexia, insuficiencia hepática Cefalea, insomnio, dolor abdominal superior, vómitos, disminución del apetito Insuficiencia hepática grave (raro) Las cursivas indican efectos adversos frecuentes; el subrayado indica efectos adversos graves. paradójica. Entre las reacciones adversas se incluyen insomnio, nerviosismo, anorexia y pérdida de peso. En ocasiones, un paciente puede padecer mareos, depresión, irritabilidad, náuseas o dolor abdominal. Se trata de sustancias controladas clasificadas en el grupo II y de la categoría C para gestantes. El abuso de metilfenidato ha aumentado, especialmente entre adolescentes que toman el fármaco para mantenerse despiertos o como supresor del apetito para perder peso. CONSIDERACIONES ESPECIALES Tolerancia cero en las escuelas El metilfenidato es un fármaco eficaz para el tratamiento del TDAH y, a menudo, los profesores y consejeros escolares promueven su uso como complemento para mejorar el rendimiento académico y la adaptación social. Sin embargo, la mayoría de los colegios tienen una política de «tolerancia cero con las drogas», lo que genera un ambiente hostil para los estudiantes que deben tomar este fármaco. Las políticas de tolerancia cero generalmente prohíben la posesión de cualquier droga y definen el derecho del colegio a buscar y requisar y el derecho a exigir que los estudiantes se presenten a pruebas o análisis de estupefacientes al azar como condición para participar en deportes y actividades extracurriculares. Los colegios se reservan el derecho de expulsar a los estudiantes que violen dichas políticas. En algunos distritos, la posesión de fármacos listados puede ocasionar también el arresto y la persecución del estudiante. El metilfenidato está en el grupo II de sustancias controladas que se considera tienen una alta probabilidad de abuso. Los estudiantes que toman este fármaco deben ser conscientes de las consecuencias académicas y sociales de la posesión no autorizada de este medicamento. La mayoría de los colegios tienen unas estrictas directrices respecto a la administración de medicación y solicitan recetas originales y los envases de fármaco que se tienen que suministrar a la oficina de salud escolar. Los estudiantes deben llevar una nota oficial del médico referente al tratamiento con metilfenidato que puede mostrarse en el caso de prueba de estupefacientes al azar. ADAMS 16 (185-208).indd 204 Se han probado no estimulantes del SNC para el tratamiento del TDAH; sin embargo, muestran menos eficacia. La clonidina se prescribe a veces cuando los pacientes son extremadamente agresivos, activos o tienen dificultades para conciliar el sueño. Los antidepresivos atípicos como el bupropión y tricíclicos como la desipramina y la imipramina se consideran fármacos de segunda elección, cuando los estimulantes del SNC no funcionan o están contraindicados. Una reciente adición al tratamiento del TDAH en niños y adultos es la atomoxetina. Aunque no se conoce su mecanismo exacto, se clasifica como un inhibidor de la recaptación de noradrenalina. Los pacientes que toman atomoxetina muestran mayor capacidad para centrarse en sus tareas y reducir la hiperactividad. Su eficacia parece ser equivalente a la de metilfenidato, aunque el fármaco es demasiado nuevo para hacer comparaciones a largo plazo. Los efectos secundarios frecuentes son cefalea, insomnio, dolor abdominal superior, disminución del apetito y tos. A diferencia del metilfenidato, es un fármaco no listado; por ello, los padres que dudan si poner a sus hijos en tratamiento con estimulantes tienen ahora una alternativa razonable. En todos los niños tratados con atomoxetina debe controlarse de forma estrecha el aumento del riesgo de ideación suicida. CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA La función del profesional de enfermería en el tratamiento del TDAH implica el cuidadoso control del estado del paciente y proporcionar educación relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Realice una evaluación meticulosa antes de iniciar el tratamiento. El metilfenidato está contraindicado en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular, hipertensión, hipertiroidismo y trastornos convulsivos. Revise las pruebas de función hepática, porque los pacientes que reciben metilfenidato pueden pre- 10/6/09 11:42:15 Capítulo 16 Fármacos para los trastornos emocionales y anímicos FÁRMACO PROTOTÍPICO Metilfenidato 205 Estimulante del SNC INTERACCIONES Fármaco-fármaco: el metilfenidato interacciona con muchos fármacos. Por ejemplo, puede reducir la eficacia de fármacos anticonvulsivos, anticoagulantes y de guanetidina. El tratamiento concomitante con clonidina puede aumentar los efectos adversos. Los antihipertensivos u otros estimulantes del SNC podrían potenciar la acción vasoconstrictora del metilfenidato. Los IMAO pueden producir crisis hipertensivas. Pruebas de laboratorio: desconocidas. Herboristería/alimentos: los momentos de administración relativos a las comidas y a la composición de las mismas pueden necesitar un ajuste individual. Tratamiento de la sobredosis: no existe tratamiento específico para la sobredosis. Los signos y síntomas de sobredosis aguda se originan principalmente por la sobreestimulación del SNC y por efectos simpaticomiméticos excesivos. Puede ser necesaria atención médica de urgencia y medidas generales de apoyo. FARMACOCINÉTICA Inicio de acción: ⬍60 min Pico de acción: 2 h; 3-8 h de liberación mantenida Semivida: 2-4 h Duración del efecto: 3-6 h; 8 h de liberación mantenida; 8-12 h de liberación mantenida sentar hepatotoxicidad. Es habitual la pérdida de peso con todos los medicamentos para el TDAH, por lo que hay que pesar a los pacientes con frecuencia. Ofrezca a los pacientes comidas y refrigerios nutritivos e hipercalóricos. Incluya a las familias en el tratamiento del TDAH, puesto que afecta a toda la familia. Debe enseñarse a los miembros de la familia a reconocer los signos de ideación suicida cuando se usa atomoxetina. Educación del paciente. La educación del paciente, en lo que se refiere al tratamiento para el TDAH, debe incluir los objetivos del tratamiento, los motivos para obtener datos iniciales como constantes vitales y la existencia de otros trastornos médicos, así como posibles efectos secundarios farmacológi- Mechanism in Action: Methylphenidate PRECAUCIONES DE ADMINISTRACIÓN Los comprimidos de liberación mantenida se deben tragar enteros. Si se rompen o machacan los comprimidos de liberación mantenida causarán la liberación inmediata de la dosis completa. ■ Sustancia controlada: fármaco del grupo II. ■ Categoría C para gestantes. ■ MediaLink EFECTOS ADVERSOS En un paciente que no tenga TDAH, el metilfenidato causa nerviosismo e insomnio. Todos los pacientes pueden desarrollar latidos cardíacos irregulares, hipertensión y hepatotoxicidad. Puesto que el metilfenidato es un fármaco del grupo II, puede causar dependencia cuando se usa durante períodos prolongados. Se recomiendan «vacaciones» periódicas sin fármaco para reducir la dependencia del fármaco y evaluar la situación del paciente. Contraindicaciones: los pacientes con antecedentes de ansiedad pronunciada, agitación, psicosis, ideación suicida, glaucoma, tics motores o síndrome de Tourette no deben usar este fármaco. ACCIONES Y USOS El metilfenidato activa el sistema de activación reticular, causando el estado de alerta en varias regiones del encéfalo, particularmente aquellos centros asociados con la concentración y la atención. La activación se consigue parcialmente mediante la liberación de neurotransmisores como noradrenalina, dopamina y serotonina. En pocas semanas también se reduce normalmente la impulsividad, la hiperactividad y el comportamiento alterado. Estos cambios promueven mejoras en las interacciones psicosociales y en el rendimiento académico. Véase en la página web complementaria un proceso de enfermería específico de este fármaco. cos. Incluya los siguientes puntos en la educación de los pacientes sobre el tratamiento para el TDAH: Tener precaución cuando se realicen actividades que requieran estar alerta. ● Tomar esta medicación según lo indicado o prescrito. ● Tomar comidas nutritivas e hipercalóricas y pesarse cada semana. Notificar a su médico la pérdida de peso. ● No tomar otros medicamentos con o sin receta ni productos de herboristería sin notificárselo a su médico. ● Mantener todas las visitas programadas para análisis. ● No interrumpir bruscamente la medicación. ● Guardar la medicación en un sitio seguro. ● PROCESO DE ENFERMERÍA Pacientes en tratamiento con metilfenidato Valoración Antes de la administración: ■ Obtenga una anamnesis completa que incluya alergias, historia de consumo de fármacos y posibles interacciones farmacológicas. ■ Obtenga los antecedentes de trastornos neurológicos, cardíacos, renales, biliares y mentales, incluidos los estudios hematológicos: hemograma completo, recuento de plaquetas, enzimas hepáticas. ■ Valore el estado neurológico, incluida la identificación de patrones conductuales recientes. ■ Valore el crecimiento y desarrollo. ■ ■ ■ ■ ■ Posibles diagnósticos de enfermería Retraso del desarrollo, riesgo de, relacionado con un retraso del crecimiento secundario al metilfenidato Crecimiento y desarrollo, retraso de, relacionado con el aumento de la actividad motora, retraso del crecimiento secundario a metilfenidato, falta de éxito en las relaciones interpersonales Nutrición: desequilibrada, inferior a las necesidades del organismo Conocimiento, deficiente, relacionado con el tratamiento farmacológico Patrón de sueño, alterado (Continúa) ADAMS 16 (185-208).indd 205 10/6/09 11:42:15 206 Unidad 3 Sistema nervioso PROCESO DE ENFERMERÍA Pacientes en tratamiento con metilfenidato (cont.) Planificación: objetivos del paciente y resultados esperados El paciente: ■ Experimentará una mejoría subjetiva en la atención/concentración y una reducción de la impulsividad y/o síntomas psicomotores («hiperactividad»). ■ Demostrará un entendimiento de la acción del fármaco describiendo con precisión los efectos secundarios del fármaco y las precauciones. Aplicación Acciones y (razones) ■ Controle el estado mental y observe los posibles cambios en el nivel de consciencia y efectos adversos, como somnolencia persistente, agitación psicomotora o ansiedad, mareos, temblores o convulsiones. (Estos son efectos adversos de los estimulantes del SNC.) Educación del paciente/planificación del alta ■ Indique al paciente que notifique cualquier aumento significativo en el comportamiento motor, cambios en el sensorio o sensación de disforia. ■ Use con precaución en caso de epilepsia. (El fármaco puede reducir el umbral de crisis comiciales.) ■ ■ Controle las constantes vitales. (La estimulación del SNC induce la liberación de catecolaminas, con el consiguiente aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial.) Indique al paciente que debe: ■ Notificar inmediatamente un latido cardíaco rápido, palpitaciones o mareos. ■ Controlar adecuadamente la presión arterial y el pulso usando un equipo portátil. ■ Controle el estado digestivo y nutricional. (La estimulación del SNC causa anorexia aumenta el metabolismo basal [MB], produciendo pérdida de peso. Otros efectos secundarios de tipo digestivo son náuseas y vómitos, así como dolor abdominal.) Indique al paciente que debe: ■ Informar de cualquier efecto secundario digestivo molesto. ■ Tomar el fármaco con las comidas para reducir las molestias digestivas y contrarrestar la anorexia; tomar con frecuencia pequeños tentempiés con alto contenido en nutrientes y calorías. ■ Pesarse semanalmente e informar de pérdidas significativas superiores a 450 g. ■ Controle las pruebas de laboratorio, como el hemograma completo, el diferencial y el recuento de plaquetas. (El fármaco se metaboliza en el hígado y se excreta por los riñones; una insuficiencia de la función orgánica puede aumentar los niveles del fármaco en suero. El fármaco puede causar leucopenia o anemia.) Indique al paciente que debe: ■ Notificar la aparición de disnea, fatiga profunda, palidez, hemorragia o hematomas excesivos (estos son signos de trastornos hematológicos). ■ Notificar la presencia náuseas, vómitos, diarrea, erupción cutánea, ictericia, dolor abdominal, dolorimiento, distensión o cambio en el color de las heces (estos signos de enfermedad hepática). ■ Cumplir el régimen de pruebas de laboratorio para los análisis de sangre y de orina según lo indicado. ■ Controle la eficacia del tratamiento farmacológico. (Se puede modificar la posología si continúan los síntomas.) Indique al paciente que debe: ■ Programar vacaciones regulares del fármaco. ■ No interrumpir el fármaco bruscamente, puesto que puede producirse un rebrote de la hiperactividad o síntomas de abstinencia; reducir progresivamente la dosis antes de iniciar unas vacaciones del fármaco. ■ Mantener un diario de comportamiento para registrar los síntomas y la respuesta al fármaco. ■ Guardar el suministro de medicación, debido al posible abuso. ■ Controle el crecimiento y desarrollo. (La velocidad de crecimiento puede estancarse en respuesta a la deficiencia nutricional causada por la anorexia.) ■ ■ Controle los ciclos de sueño-vigilia. (La estimulación del SNC puede alterar los patrones normales de sueño.) Indique al paciente que: ■ El insomnio puede ser una reacción adversa. ■ La falta de sueño a veces puede contrarrestarse tomando la última dosis antes de las 4 p.m. ■ El fármaco no está indicado para tratar la fatiga; advierta al paciente de que el período de lavado puede ir acompañado de fatiga. Indique al paciente que interrumpa inmediatamente el uso del fármaco si se producen convulsiones y que lo notifique al profesional sanitario. Indique al paciente que el uso del fármaco se asocia con reducciones en la velocidad de crecimiento. El período de descanso del fármaco puede reducir este efecto. Evaluación de criterios de resultados Evalúe la eficacia del tratamiento farmacológico confirmando que se han cumplido los objetivos y resultados esperados del paciente (v. «Planificación»). ■ El paciente expresa una mejoría subjetiva en la atención y concentración y una reducción de la impulsividad y/o síntomas psicomotores («hiperactividad»). ■ El paciente demuestra un entendimiento de la acción del fármaco describiendo con precisión sus efectos secundarios y precauciones. ADAMS 16 (185-208).indd 206 10/6/09 11:42:15 Capítulo 16 Fármacos para los trastornos emocionales y anímicos 207 REVISIÓN DEL CAPÍTULO CONCEPTOS CLAVE Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado con el mismo número dentro del capítulo para su revisión. 16.1 La depresión tiene muchas causas y métodos de clasificación. La identificación de la depresión y su etiología es esencial para un tratamiento adecuado. 16.2 La depresión mayor puede tratarse con medicamentos, técnicas psicoterapéuticas o terapia electroconvulsiva. 16.3 Los antidepresivos actúan corrigiendo los desequilibrios de neurotransmisores en el cerebro. Los dos mecanismos básicos de acción son el bloqueo de la degradación enzimática de noradrenalina y la ralentización de la recaptación de serotonina. Los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) son una clase de antidepresivos específicamente aprobados para aliviar los síntomas de la depresión. 16.4 Los antidepresivos tricíclicos son antiguos medicamentos utilizados principalmente para el tratamiento de la depresión mayor, trastornos obsesivo-convulsivos y ataques de pánico. 16.5 Los ISRS actúan bloqueando selectivamente la recaptación de serotonina en las terminaciones nerviosas. Debido a que tienen menos efectos secundarios, los ISRS son los fármacos de elección en la farmacoterapia de la depresión. 16.6 Los IMAO se prescriben habitualmente en casos en los que otros antidepresivos no han sido eficaces. Tienen más efectos secundarios graves que otros antidepresivos. 16.7 Los pacientes con trastorno bipolar manifiestan no sólo signos de depresión, sino también manía, un estado caracterizado por una actividad psicomotora expresiva e irritabilidad. 16.8 Los estabilizadores del estado de ánimo, como el litio, se usan para tratar las etapas maníaca y depresiva del trastorno bipolar. 16.9 El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es una afección frecuente que se produce principalmente en niños y se caracteriza por la dificultad para prestar atención, hiperactividad e impulsividad. 16.10 Los fármacos más eficaces para el tratamiento de los síntomas del TDAH son los estimulantes del SNC, como metilfenidato. Un fármaco no estimulante más reciente, atomoxetina, ha mostrado ser prometedor en pacientes con TDAH. PREGUNTAS DE REVISIÓN DEL NCLEXRN® 1 El profesional de enfermería revisa la concentración sérica de litio en un paciente. Dicha concentración es de 0,95 mEq/L. La medida de enfermería apropiada es: 1. 2. 3. 4. Archivar el resultado del laboratorio en la historia clínica. Suspender la siguiente dosis del fármaco. Observar los signos de toxicidad. Notificarlo inmediatamente al médico. 2 Los padres de un paciente que recibe metilfenidato expresan su preocupación de que el profesional sanitario ha sugerido al niño que se toma «vacaciones» del fármaco. El profesional de enfermería explica que estos períodos sin fármaco se plantean para: 1. Reducir el riesgo de toxicidad del fármaco. 2. Permitir la recuperación del comportamiento «normal» del niño. 3. Disminuir la dependencia del fármaco y evaluar su estado. 4. Prevenir las crisis hipertensivas. 3 ¿Cuál de los siguientes síntomas indicaría al profesional de enfermería que un paciente está experimentando toxicidad por litio? (Seleccione todas las correctas.) 1. 2. 3. 4. 5. Diarrea y ataxia Hipotensión y edema Hipertensión y deshidratación Aumento del apetito, aumento de la energía y pérdida de peso Habla titubeante y debilidad muscular ADAMS 16 (185-208).indd 207 4 La paciente ha iniciado el tratamiento con IMAO para la depresión y ahora pregunta si puede tomar también hipérico para aumentar la eficacia del antidepresivo. ¿Cuál será la mejor respuesta del profesional de enfermería? 1. «El hipérico es muy eficaz para la depresión. Si lo añade a su medicación actual aumentará su eficacia.» 2. «Aunque se ha demostrado que el hipérico es eficaz, debe consultar con su médico antes de añadirlo a la medicación habitual que está tomando.» 3. «El hipérico no se puede mezclar con los IMAO por la posibilidad de interacciones farmacológicas.» 4. «Puesto que el hipérico es eficaz para la depresión, no es necesario que tome su medicación.» 5 ¿Cuál de las siguientes opciones sería un componente prioritario del plan de educación del paciente al que se prescribe fenelcina para el tratamiento de la depresión? 1. 2. 3. 4. Puede causar cefalea. Puede causar hiperglucemia. Leer las etiquetas de los alimentos y fármacos sin receta. Controlar la presión arterial por posible hipotensión. 10/6/09 11:42:16 208 Unidad 3 Sistema nervioso PREGUNTAS DE PENSAMIENTO CRÍTICO 1. A una niña de 12 años se le ha diagnosticado TDAH. Sus padres son reacios a aceptar las recomendaciones del pediatra de iniciar el tratamiento farmacológico; sin embargo, el rendimiento de la niña en el colegio ha empeorado. Un enfermero escolar anota que a la niña se le ha indicado un tratamiento con anfetamina, no con metilfenidato. Discutir las consideraciones sobre el desarrollo que pueden respaldar el uso de anfetaminas. 2. A una mujer de 66 años se la ha diagnosticado depresión clínica tras el fallecimiento de su marido. La paciente comenta que hace semanas que no puede dormir y que vive «a base de café y tabaco». El médico le receta fluoxetina. La paciente busca en el profesional de enfermería la certeza de cuándo debería empezar a sentirse como siempre. ¿Qué debe responder el profesional de enfermería? 3. Una mujer de 26 años, madre de tres niños acude a la consulta prenatal con la sospecha de un cuarto embarazo. Comenta al profesional de enfermería que se sintió muy deprimida después de su tercer hijo y que le recetaron sertralina. Le dice al profesional de enfermería que realmente tiene miedo de «volverse loca» si tiene que dejar de tomar el medicamento debido a su embarazo. ¿Qué consideraciones debe hacer el profesional de enfermería? Véanse en el apéndice D las respuestas y razones de todas las actividades. www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 16» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. PRENTICE HALL NURSING MEDIALINK DVD-ROM Animations Mechanism in Action: Fluoxetine (Prozac) Mechanism in Action: Methylphenidate (Ritalin) Mechanism in Action: Venlafaxine (Effexor) ■ Audio Glossary ■ NCLEX-RN® Review ■ ADAMS 16 (185-208).indd 208 COMPANION WEBSITE NCLEX-RN® Review ■ Dosage Calculations ■ Case Study: Client taking a TCA and SSRI ■ Care Plan: Client with bipolar disorder who is taking lithium ■ 10/6/09 11:42:16 CAPÍTULO 17 Fármacos para las psicosis FÁRMACOS CONTEMPLADOS ANTIPSICÓTICOS CONVENCIONALES (TÍPICOS) Fenotiacinas clorpromacina No fenotiacinas haloperidol ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS clozapina Estabilizadores del sistema dopaminérgico (ESD) OBJETIVOS Después de leer este capítulo, el estudiante será capaz de: 1. Explicar las teorías sobre la etiología de la esquizofrenia. 2. Comparar y contrastar los síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia. 3. Discutir el fundamento para seleccionar un fármaco antipsicótico 4. 5. 6. 7. 8. 9. específico para el tratamiento de la esquizofrenia. Explicar la importancia del cumplimiento del tratamiento por parte del paciente durante la farmacoterapia de la esquizofrenia. Describir la función del profesional de enfermería en el control farmacológico de la esquizofrenia. Explicar los síntomas asociados con los efectos secundarios extrapiramidales de fármacos antipsicóticos. Conocer ejemplos de fármacos representativos de cada una de las clases de fármacos listadas en «Fármacos contemplados» y explicar sus mecanismos de acción, sus acciones principales y sus reacciones adversas relevantes. Categorizar los fármacos utilizados para la psicosis en función de su clasificación y mecanismo de acción. Aplicar el «Proceso de enfermería» para atender a los pacientes que están recibiendo tratamiento para la psicosis. www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 17» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. ADAMS 17 (209-222).indd 209 15/6/09 10:09:02 210 Unidad 3 Sistema nervioso TÉRMINOS CLAVE acatisia página 214 alucinaciones página 210 delirios página 210 discinesia tardía página 214 distonías página 214 efectos secundarios extrapiramidales (EPS) página 214 esquizofrenia página 210 ilusiones página 210 neurolépticos página 212 paranoia página 210 parkinsonismo página 214 receptor de dopamina de tipo 2 (D2) página 211 síndrome neuroléptico maligno página 214 síntomas negativos página 211 síntomas positivos página 211 trastorno esquizoafectivo página 211 L as enfermedades mentales graves pueden ser incapacitantes para el paciente y tremendamente frustrantes para sus familiares y las personas que se relacionan con él de forma habitual. Antes de los años cincuenta, los pacientes con una disfunción mental grave eran ingresados en un centro psiquiátrico, a menudo de por vida. La introducción de clorpromacina en los años cincuenta y el desarrollo de fármacos más novedosos revolucionaron el tratamiento de las enfermedades mentales. 17.1 Naturaleza de la psicosis Una psicosis es una enfermedad mental caracterizada por delirios (ideas y creencias firmes que no son realmente ciertas), alucinaciones (ver, oír o sentir algo que realmente no está), ilusiones (percepciones alteradas de los estímulos sensoriales reales), comportamiento desorganizado y dificultad en las relaciones con los demás. El comportamiento puede variar desde una inactividad total a una agitación y agresividad extremas. Algunos pacientes psicóticos muestran paranoia, una sospecha y delirio extremos de que le están persiguiendo y que alguien intenta hacerles daño. Puesto que son incapaces de distinguir entre la realidad y la fantasía, a menudo se les considera locos. La psicosis puede clasificarse como aguda o crónica. Los episodios psicóticos agudos se producen durante horas o días, mientras que la psicosis crónica se desarrolla durante meses o años. En algunas ocasiones puede atribuirse una causa a la psicosis, como daño cerebral, sobredosis de determinados medicamentos, depresión extrema, alcoholismo crónico y drogadicción. Es conocido que los factores genéticos tienen una función importante en algunas psicosis. Desafortunadamente, la inmensa mayoría de las psicosis no tiene una causa identificable. Normalmente la persona con psicosis es incapaz de comportarse normalmente en sociedad sin un tratamiento farmacológico prolongado. Los pacientes deben realizar visitas periódicas a su médico y tomar la medicación de por vida. Los miembros de la familia y los grupos sociales de apoyo son fuentes importantes de ayuda para los pacientes que no pueden llevar una vida normal sin una farmacoterapia continua. ESQUIZOFRENIA La esquizofrenia es un tipo de psicosis caracterizado por pensamientos y procesos de pensamientos anómalos, comunicación desordenada, rechazo a otras personas y al entorno y un riesgo elevado de suicidio. Muchos subtipos de trastornos esquizofrénicos se basan en su presentación clínica. 17.2 Signos y síntomas de la esquizofrenia La esquizofrenia es el trastorno psicótico más frecuente, que afecta del 1% al 2% de la población. Los síntomas suelen aparecer generalmente al comienzo de la edad adulta, con un pico de incidencia en varones de 15 a 24 años de edad y en mujeres de 25 a 34 años de edad. Los pacientes experimentan muchos síntomas diferentes I NFORMACIÓN FARMACOLÓGICA Psicosis ■ ■ ■ ■ ADAMS 17 (209-222).indd 210 Los síntomas de la psicosis se asocian a menudo a otros problemas de salud mental, como drogadicción, depresión y demencia. Los trastornos psicóticos se encuentran entre los trastornos de salud mental peor comprendidos de Norteamérica. Aproximadamente tres millones de americanos padecen esquizofrenia. Los pacientes con psicosis a menudo desarrollan los síntomas entre los 13 y los 20 años. Hasta un 50% de las personas sin hogar en América padecen esquizofrenia. La probabilidad de desarrollar esquizofrenia es de 1:100 para la población general, 1:10 si uno de los padres padece el trastorno y 1:4 si ambos padres son esquizofrénicos. 10/6/09 11:42:36 Capítulo 17 Fármacos para las psicosis 211 que pueden variar a lo largo del tiempo. Los síntomas siguientes pueden aparecer rápidamente o pueden ser necesarios varios meses o años para desarrollarse. Alucinaciones, delirios o paranoia ● Comportamiento extraño, como expresión con afirmaciones incoherentes o palabras inventadas ● Alternancia rápida entre hiperactividad extrema y obnubilación ● Aptitud de indiferencia o desapego hacia las actividades cotidianas ● Acciones extrañas o irracionales ● Deterioro de la higiene personal y del rendimiento en el trabajo o académico ● Rechazo marcado hacia las interacciones sociales y las relaciones interpersonales ● Cuando se observe a un paciente con esquizofrenia, el profesional de enfermería debe buscar tanto síntomas positivos como negativos. Los síntomas positivos son aquellos que se añaden a un comportamiento normal. Entre estos se incluyen alucinaciones, delirios y pensamiento y patrón de habla desorganizados. Los síntomas negativos son los que se sustraen de un comportamiento normal. Estos síntomas incluyen una pérdida de interés, motivación, capacidad de respuesta o disfrute con las actividades cotidianas. Los síntomas negativos son característicos de la personalidad indiferente mostrada por muchos esquizofrénicos. Es importante un diagnóstico adecuado de los síntomas positivos y negativos para la selección del fármaco antipsicótico apropiado. La causa de la esquizofrenia no se ha determinado, aunque se han expuesto varias teorías. Parece que existe un componente genético para la esquizofrenia, ya que muchos pacientes que sufren esta enfermedad tienen miembros de su familia que se han visto afectados por el mismo trastorno. Otra teoría sugiere que el trastorno está causado por desequilibrios de neurotransmisores en áreas específicas del cerebro. Esta teoría sugiere la posibilidad de vías dopaminérgicas hiperactivas en los núcleos basales, un área del cerebro que controla la actividad motora. Los ganglios (núcleos) basales, que se muestran en la ● figura 17.1, son responsables del inicio y la parada de la actividad motora sincronizada, como los movimientos de piernas y brazos mientras se camina. Fibras de la corona radiante Cuerpo estriado Tálamo Núcleo caudado Núcleo lentiforme Núcleo amigdaloide Cola del núcleo caudado ● Figura 17.1 Ganglios basales: los receptores de dopamina D2 hiperactivos pueden ser responsables de la esquizofrenia. ADAMS 17 (209-222).indd 211 Neurona presináptica Dopamina A B Medicamento antipsicótico Receptores de dopamina (D2) Neurona postsináptica ● Figura 17.2 Mecanismo de acción de los fármacos antipsicóticos: A. Hiperproducción de dopamina. B. El medicamento antipsicótico ocupa el receptor D2, lo que impide que la dopamina estimule a la neurona postsináptica. Los síntomas de la esquizofrenia parecen estar asociados con el receptor de la dopamina de tipo 2 (D2). Los núcleos basales son especialmente ricos en receptores D2, mientras que el cerebro contiene muy pocos. Todos los fármacos antipsicóticos actúan entrando en las sinapsis dopaminérgicas y compitiendo con la dopamina. Bloqueando la mayoría de los receptores D2, los fármacos antipsicóticos reducen los síntomas de la esquizofrenia. La ● figura 17.2 muestra la acción del fármaco antipsicótico sobre el receptor dopaminérgico. El trastorno esquizoafectivo es una afección en la que el paciente muestra síntomas tanto de esquizofrenia como de trastorno anímico. Por ejemplo, una reacción esquizoafectiva grave puede incluir percepciones alteradas, alucinaciones y delirios, seguidos de una depresión extrema. A lo largo del tiempo, aparecerán tanto síntomas psicóticos positivos como negativos. Muchas afecciones pueden producir un comportamiento extraño y deben distinguirse de la esquizofrenia. El uso prolongado de anfetaminas o cocaína puede inducir un síndrome paranoide. Ciertas crisis comiciales parciales completas (capítulo 15 ) pueden producir síntomas inusuales que a veces se confunden con psicosis. Los neoplasmas cerebrales, infecciones o hemorragias también pueden producir síntomas extraños similares a los que aparecen en la psicosis. 10/6/09 11:42:37 MediaLink National Institute for Mental Health MediaLink National Association of Mental Illness 212 Unidad 3 Sistema nervioso CONSIDERACIONES ESPECIALES Perspectivas culturales y tratamientos de las enfermedades mentales Determinadas culturas tienen perspectivas muy diferentes sobre la causa y el tratamiento de las enfermedades mentales. Los principios básicos de muchos de estos tratamientos de salud mental implican fitoterapia y métodos de curación espiritual. Los indios americanos pueden ser tratados por el «chamán» tradicional de la comunidad, que puede tratar síntomas mentales con un temascal (casa de sudoración) y hierbas. Los afroamericanos pueden acudir para recibir tratamiento a un sacerdote de vudú tradicional u otros sanadores que frecuentemente utilizan hierbas para tratar los síntomas de las enfermedades mentales. Los hispanos buscan tratamiento de un sanador tradicional denominado curandero que utiliza hierbas como manzanilla, hierbabuena y albahaca para tratar las enfermedades mentales. Los miembros de algunas culturas pueden utilizar amuletos colgados de la cuerda o cadena que protegen a los que los llevan de espíritus malignos que pueden causar enfermedades mentales. 17.3 Tratamiento farmacológico de las psicosis Tratar las enfermedades mentales graves es difícil. Muchos pacientes no consideran su comportamiento anómalo y les cuesta entender que necesitan medicación. Cuando esta produce efectos secundarios no deseados, como espasmos musculares graves o pérdida de la función sexual, disminuye el cumplimiento del tratamiento y los pacientes muestran síntomas de su enfermedad previa al tratamiento. Son frecuentes la agitación, desconfianza y frustración extrema, ya que los pacientes no pueden comprender por qué otras personas son incapaces de pensar y ver lo mismo que ellos. El objetivo principal de la farmacoterapia de los pacientes esquizofrénicos es reducir los síntomas psicóticos a un nivel que permita al paciente mantener unas relaciones sociales normales, que incluyan su aseo personal y mantener su trabajo. Desde una perspectiva farmacológica, el tratamiento tiene un lado positivo y otro negativo. Aunque los fármacos actuales pueden controlar muchos síntomas de la psicosis, los efectos adversos son frecuentes y, a menudo, graves. Los fármacos antipsicóticos no curan las enfermedades mentales y los síntomas se mantienen en remisión sólo mientras que el paciente quiera seguir tomando el fármaco. La tasa de recaída entre los pacientes que interrumpen su medicación es del 60% al 80%. En términos de eficacia, existe una pequeña diferencia entre los diversos fármacos antipsicóticos; no existe un único fárma- TABLA 17.1 Fármaco clorpromacina HCl besilato de mesoridacina ferfenacina flufenacina HCl promacina HCl tioridacina HCl trifluoperacina HCl co de elección para la esquizofrenia. La selección de un fármaco específico se basa en la experiencia clínica, la aparición de efectos secundarios y las necesidades del paciente. Por ejemplo, los pacientes psicóticos con enfermedad de Parkinson necesitan un antipsicótico con efectos secundarios extrapiramidales mínimos. Las personas que manejan maquinaria pesada necesitan un fármaco que no produzca sedación. Los varones sexualmente activos pueden necesitar un fármaco sin efectos negativos sobre la eyaculación. La experiencia y formación del médico y el profesional de enfermería especialista en salud mental son especialmente valiosas para conseguir una farmacoterapia psiquiátrica eficaz. FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS CONVENCIONALES (TÍPICOS) Los fármacos antipsicóticos se denominan en algunos casos neurolépticos. Las dos categorías básicas de agentes antipsicóticos son los antipsicóticos convencionales y los antipsicóticos atípicos. Entre los fármacos convencionales para la psicosis se incluyen las fenotiacinas y fármacos similares a fenotiacina. FENOTIACINAS Las fenotiacinas son más eficaces para el tratamiento de los signos positivos de la esquizofrenia, como alucinaciones y delirios, y han sido el tratamiento de elección para las psicosis durante 50 años. 17.4 Tratamiento de las psicosis con fenotiacinas La clase de antipsicóticos convencionales, denominados en ocasiones antipsicóticos típicos o de primera generación, incluye la fenotiacina y fármacos similares a fenotiacina recogidos en la tabla 17.1. Dentro de esta categoría, los fármacos se nombran en función de su estructura química. El primer fármaco eficaz utilizado para el tratamiento de la esquizofrenia fue la clorpromacina, una fenotiacina de baja potencia aprobada para su uso por la FDA en 1954. En la actualidad disponemos de siete fenotiacinas para el tratamiento de las enfermedades mentales. Todas ellas bloquean la excitación asociada con los síntomas positivos de la esquizofrenia, aunque difieren en su potencia y en sus perfiles de efectos secundarios. Con frecuencia, las alucinaciones y los delirios empiezan a disminuir en pocos días. Otros síntomas, sin embargo, pueden necesitar hasta 7 u 8 semanas de farmacoterapia para que se Fármacos antipsicóticos convencionales: fenotiacinas Vía de administración y dosis en el adulto (dosis máxima donde esté indicado) VO; 25-100 mg tres o cuatro veces al día (máx: 1.000 mg/día) IM/IV; 25-50 mg (máx: 600 mg cada 4-6 horas) VO; 10-50 mg tres veces al día o cuatro veces al día (máx: 400 mg/día) VO; 4-16 mg tres o cuatro veces al día (máx: 64 mg/día) VO; 0,5-10 mg/día (máx: 20 mg/día) VO/IM; 10-200 mg cada 4-6 h (máx: 1.000 mg/día) VO; 50-100 mg/día (máx: 800 mg/día) VO; 1-2 mg dos veces al día; (máx: 20 mg/día) Efectos adversos Sedación, somnolencia, mareos, síntomas extrapiramidales, estreñimiento, fotosensibilidad, hipotensión ortostática Agranulocitosis, pancitopenia, reacciones anafilactoides, discinesia tardía, síndrome neuroléptico maligno, hipotermia, íleo adinámico, muerte súbita inexplicada Las cursivas indican efectos adversos frecuentes; el subrayado indica efectos adversos graves. ADAMS 17 (209-222).indd 212 10/6/09 11:42:37 Capítulo 17 Fármacos para las psicosis TABLA 17.2 213 Efectos adversos de los agentes antipsicóticos convencionales Efecto acatisia Descripción deambular constante con movimientos compulsivos repetitivos discinesia tardía movimientos extraños de la lengua y la cara, como relamerse o movimientos vermiformes de la lengua; hinchado de las mejillas, movimientos de masticación incontrolados disfunción sexual impotencia y disminución de la libido distonía aguda espasmos intensos, especialmente en los músculos de la espalda, lengua y músculos faciales; movimientos temblorosos efectos anticolinérgicos sequedad de boca, taquicardia, visión borrosa hipotensión especialmente grave cuando el paciente pasa rápidamente de una posición de descanso a erguida parkinsonismo temblores, agarrotamiento muscular, posición ligeramente encorvada y marcha torpe sedación normalmente disminuye con el tratamiento continuado síndrome neuroléptico maligno fiebre alta, confusión, agarrotamiento muscular y alto nivel de creatina cinasa sérica; puede ser mortal aprecie mejoría. Debido a la alta tasa de recaída de los episodios psicóticos, debe plantearse una farmacoterapia prolongada, en muchas ocasiones durante toda la vida del paciente. Se considera que las fenotiacinas actúan evitando que la dopamina y la serotonina se unan a sus sitios receptores en determinadas regiones del cerebro. En la figura 17.2 se recoge este mecanismo. FÁRMACO PROTOTÍPICO Clorpromacina ACCIONES Y USOS Clorpromacina proporciona el alivio sintomático de los síntomas positivos de la esquizofrenia y controla los síntomas maníacos en pacientes con trastornos esquizoafectivos. Muchos pacientes deben tomar clorpromacina durante 7 u 8 semanas antes de que experimenten mejoría. La agitación extrema puede tratarse con inyecciones IM o IV, que empiezan a actuar en pocos minutos. La clorpromacina también puede controlar las náuseas y vómitos graves PRECAUCIONES DE ADMINISTRACIÓN ■ No machaque o rompa las formas de liberación mantenida. ■ Cuando se administre IM, adminístrelo en profundidad sólo en el cuadrante superior externo de los glúteos; el paciente permanecerá en posición supina durante 30 a 60 minutos tras la inyección y, a continuación, se levantará lentamente. ■ El fármaco debe retirarse de forma gradual durante 2 o 3 semanas, y puede que aparezcan náuseas/vómitos, mareos, temblores o discinesia. ■ Las formas IV deben utilizarse sólo durante la cirugía o en casos de hipo intenso. ■ Categoría C para gestantes. FARMACOCINÉTICA Inicio de acción: 30-60 min Pico de acción: 2-4 h VO; 15-20 min IV Semivida: 6 h Duración del efecto: 30 h ADAMS 17 (209-222).indd 213 Aunque revolucionaron el tratamiento de las enfermedades mentales graves, las fenotiacinas muestran numerosos efectos adversos que pueden limitar su uso. Estos efectos se enumeran en la tabla 17.2. Son frecuentes efectos anticolinérgicos, como sequedad de boca, hipotensión postural y retención urinaria. En un alto porcentaje de pacientes que toman fenotiacinas aparecen Fenotiacina EFECTOS ADVERSOS El potente bloqueo de los receptores alfa-adrenérgicos y el débil bloqueo de los receptores colinérgicos explican algunos de los efectos adversos de clorpromacina. Los efectos secundarios más frecuentes son mareo, somnolencia e hipotensión ortostática. Los efectos secundarios extrapiramidales (EPS) aparecen muchos más frecuentemente en ancianos, mujeres y pacientes pediátricos que presentan deshidratación. También puede aparecer síndrome neuroléptico maligno (SNM). Los pacientes en tratamiento con clorpromacina que se exponen a temperaturas altas deben estar controlados de forma estrecha ante la posibilidad de que aparezcan síntomas de NMS. Contraindicaciones: no se recomienda su uso durante la abstinencia de alcohol o cuando el paciente esté en estado comatoso. Debe tenerse precaución con otras afecciones, como lesión encefálica subcortical, depresión de la médula ósea y síndrome de Reye. La clorpromacina está contraindicada durante la lactancia. INTERACCIONES Fármaco-fármaco: clorpromacina interacciona con varios fármacos. Por ejemplo, debe evitarse el uso concurrente con medicamentos sedantes, como fenobarbital. Si se toma clorpromacina con antidepresivos tricíclicos, puede que se eleve la presión arterial. El uso concurrente de clorpromacina con medicación anticomicial puede disminuir el umbral de las crisis comiciales. Pruebas de laboratorio: clorpromacina puede aumentar la floculación de cefalina y posiblemente otras pruebas de la función hepática. Pueden obtenerse resultados falsos positivos para la amilasa, ácido 5-hidroxiindolacético, porfobilinógenos, urobilinógeno y bilirrubina en orina. También pueden darse falsos positivos y falsos negativos en las pruebas de embarazo. Herboristería/alimentos: kava e hipérico pueden aumentar el riesgo y la intensidad de la distonía. Tratamiento de la sobredosis: no existe un tratamiento específico para la sobredosis; los pacientes se tratan sintomáticamente. Los EPS pueden tratarse con fármacos antiparkinsonianos, barbitúricos o difenhidramina. Evite inducir una depresión respiratoria con estos tratamientos. Véase en la página web complementaria un proceso de enfermería específico de este fármaco. 10/6/09 11:42:38 MediaLink Mechanism in Action: Extrapyramidal Side Effect 214 Unidad 3 Sistema nervioso trastornos en la eyaculación; el retraso para alcanzar el orgasmo (tanto en hombres como en mujeres) es una causa común de la falta de cumplimiento del tratamiento. Son frecuentes los trastornos menstruales. Cada fenotiacina tiene un espectro de efectos secundarios ligeramente diferente. Por ejemplo, perfenacina tiene una baja incidencia de efectos anticolinérgicos, mientras que mesoridacina presenta una incidencia alta de los mismos. Tioiridacina causa frecuentemente sedación, mientras que este efecto adverso es menos frecuente en el caso de trifluoperacina. A diferencia de otros muchos agentes cuya acción primaria es sobre el SNC (p. ej., anfetaminas, barbitúricos, ansiolíticos o alcohol), los antipsicóticos no causan dependencia física o psicológica. También tienen un amplio margen de seguridad entre las dosis terapéutica y letal; las muertes debidas a sobredosis de los fármacos antipsicóticos son poco frecuentes. Los efectos extrapiramidales son un conjunto de reacciones adversas especialmente graves a los fármacos antipsicóticos. Los efectos secundarios extrapiramidales (EPS) incluyen distonía aguda, acatisia, parkinsonismo y discinesia tardía. Las distonías agudas aparecen de forma temprana durante el transcurso de la farmacoterapia e implican espasmos musculares intensos, especialmente en la espalda, cuello, lengua y cara. El EPS más frecuente, la acatisia, es la incapacidad para descansar o relajarse. El paciente deambula, tiene problemas para sentarse o permanecer sentado y dificultades para dormir. Los síntomas del parkinsonismo inducido por fenotiacina incluyen temblores, agarrotamiento muscular, posición ligeramente encorvada y una marcha torpe. El uso prolongado de fenotiacinas puede inducir discinesia tardía, que se caracteriza por movimientos inusuales de lengua y cara como relamerse los labios o movimientos vermiformes de la lengua. Si los efectos extrapiramidales se notifican inmediatamente y se retira el fármaco o se reduce la dosis, estos efectos secundarios pueden ser reversibles. Los síntomas extrapiramidales pueden hacerse permanentes con dosis elevadas administradas durante períodos prolongados de tiempo. El profesional de enfermería debe estar alerta a la hora de observar e informar de los EPS, ya que la prevención es el mejor tratamiento. Con los fármacos antipsicóticos convencionales no siempre es posible controlar los síntomas discapacitantes de la esquizofrenia sin producir un cierto grado de efectos extrapiramidales. En estos pacientes, puede estar justificado el uso de farmacoterapia para tratar los síntomas EPS. La farmacoterapia concurrente con un fármaco anticolinérgico puede prevenir algunos de los ). Puede administrarsignos extrapiramidales (capítulo 18 se benztropina por vía parenteral para el tratamiento de la distonía aguda. Normalmente debe evitarse el uso de levodopa debido a su capacidad para aumentar la función de la dopamina como antagonista de la acción de las fenotiacinas. A veces se administran bloqueantes beta-adrenérgicos y benzodiacepinas para reducir los signos de la acatisia. CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA La función del profesional de enfermería en el tratamiento con fenotiacinas implica el control cuidadoso del estado del paciente y proporcionar educación relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Dado que las fenotiacinas afectan a muchos grupos sistémicos y pueden interaccionar con fármacos y con el alcohol, realice una anamnesis completa que incluya cualquier problema físico prolongado (p. ej., trastornos comiciales, enfermedad cardiovascular), uso de medicamentos, alergias e información del estilo de vida, como el consumo de alcohol, drogas ilegales, cafeína, tabaquismo o preparaciones de herbolario. Esta ADAMS 17 (209-222).indd 214 información permite al médico realizar un tratamiento individualizado y minimizar la posibilidad de reacciones adversas. Evalúe la función hepática y renal, problemas de visión y estado mental para proporcionar un punto de referencia del estado de salud del paciente. Las contraindicaciones al uso de fenotiacina y fármacos similares a esta incluyen depresión del SNC, depresión de la médula ósea, coma, síndrome de abstinencia del alcohol, lactancia, edad (bebés menores de 6 meses) y presencia de síndrome de Reye. Esta clase de fármacos debe usarse con precaución en pacientes con asma, enfisema, infecciones respiratorias, embarazadas (utilizar sólo cuando los beneficios superen a los riesgos) y personas ancianas o niños. Controle los síntomas extrapiramidales en los pacientes. Entre los síntomas se incluyen morderse los labios, espasmos en los músculos de la cara, lengua o espalda; muecas faciales; movimientos oculares hacia arriba involuntarios; movimientos oculares; nerviosismo extremo; posición ligeramente encorvada; marcha torpe, y temblores en reposo. Informar inmediatamente al médico de los síntomas EPS, ya que estos síntomas pueden ser motivo para interrumpir el tratamiento con el fármaco. Un efecto adverso raro que puede resultar mortal es el síndrome neuroléptico maligno (SNM), una reacción tóxica a dosis terapéuticas de un fármaco antipsicótico. La aparición de SNM varía desde comienzo del tratamiento hasta después de varios meses de tratamiento. El paciente muestra una temperatura elevada, presión arterial inestable, sudoración profusa, disnea, agarrotamiento muscular e incontinencia. Observar estos síntomas e informar inmediatamente al médico. Este síndrome puede producir la muerte si no se reconoce y trata adecuadamente. Además, evalúe la presencia de somnolencia y sedación en el paciente, que son ambos efectos secundarios frecuentes de este tipo de medicación debido a la depresión del SNC. Evalúe la seguridad del paciente y su capacidad funcional. Consideraciones por edades. Si el paciente es un niño, evalúe la hiperexcitabilidad, deshidratación o gastroenteritis, así como la presencia de varicela o sarampión, ya que estas afecciones aumentan la posibilidad de EPS. Si es posible, no administre fenotiacinas a niños menores de 12 años. Si el paciente es un anciano, determine si puede estar indicada una dosis menor debido al metabolismo más lento en las personas mayores. Educación del paciente. La educación del paciente y su familia es un aspecto especialmente importante en pacientes con una enfermedad mental. La educación del paciente en su relación con las fenotiacinas debe incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos iniciales, como las constantes vitales y la existencia de trastornos subyacentes, y los posibles efectos secundarios del fármaco. Incluya los puntos siguientes cuando se eduque a los pacientes sobre el uso de fenotiacinas: Notificar inmediatamente los signos y síntomas de EPS o NMS. ● Registrar en un calendario que se ha tomado cada dosis diariamente. ● Tomar la medicación exactamente como se indica. ● No dejar de tomar los fármacos sin el consejo del médico que los prescribió. ● FÁRMACOS DISTINTOS DE LAS FENOTIACINAS Los medicamentos antipsicóticos distintos de las fenotiacinas tienen una eficacia similar a estas. Aunque la incidencia de sedación y de efectos secundarios anticolinérgicos es menor, puede que los efectos extrapiramidales sean más frecuentes, especialmente en pacientes ancianos. 10/6/09 11:42:38 Capítulo 17 Fármacos para las psicosis TABLA 17.3 215 Fármacos antipsicóticos convencionales: distintos de las fenotiacinas Fármaco clorprotixeno Vía de administración y dosis en el adulto (dosis máxima donde esté indicado) VO; 75-150 mg/día (máx: 600 mg/día) haloperidol VO; 0,2-5 mg dos o tres veces al día molindona HCl VO; 50-75 mg/día divididos en 3 a 4 dosis; puede aumentarse a 100 mg/día en 3-4 días (máx: 225 mg/día) pimocida VO; 1-2 mg divididos en dosis; aumentar gradualmente cada 2 días a 7-16 mg/día (máx: 10 mg/día) succinato de loxapina VO; empezar con 20 mg/día y aumentar rápidamente a 60-100 mg/día divididos en dosis (máx: 250 mg/día) tiotixeno VO; 2 mg tres veces al día; puede aumentarse hasta 15 mg/día (máx: 60 mg/día) Efectos adversos Sedación, somnolencia transitoria, síntomas extrapiramidales, temblores, hipotensión ortostática Discinesia tardía, síndrome neuroléptico maligno, laringoespasmo, depresión respiratoria, hepatotoxicidad, insuficiencia renal aguda, muerte súbita Las cursivas indican efectos adversos frecuentes; el subrayado indica efectos adversos graves. 17.5 Tratamiento de las psicosis con antipsicóticos distintos de las fenotiacinas convencionales La clase de antipsicóticos distintos de las fenotiacinas convencionales incluye fármacos cuya estructura química difiere de las fenotiacinas (v. tabla 17.3). Introducidos poco después de las fe- FÁRMACO PROTOTÍPICO Haloperidol ACCIONES Y USOS El haloperidol se clasifica químicamente como una butirofenona. Su uso principal es el tratamiento de los trastornos psicóticos agudos y crónicos. Puede usarse para tratar a pacientes con síndrome de Tourette y a niños con problemas graves de comportamiento, como agresividad no provocada e hiperexcitabilidad explosiva. Es aproximadamente 50 veces más potente que la clorpromacina, aunque tiene una eficacia similar para el alivio de los síntomas de la esquizofrenia. La preparación de haloperidol de acción prolongada tiene una duración de aproximadamente 3 semanas tras su administración IM o subcutánea. Esta es especialmente beneficiosa en pacientes que no colaboran o son incapaces de tomar medicación por vía oral. PRECAUCIONES DE ADMINISTRACIÓN ■ No interrumpa bruscamente o podrían aparecer reacciones adversas graves. ■ El paciente debe tomar la medicación como se indica para que se obtengan resultados terapéuticos. ■ Si el paciente no puede cumplir con el tratamiento oral, debe considerarse la administración de haloperidol inyectable de liberación prolongada. ■ Categoría C para gestantes. FARMACOCINÉTICA Inicio de acción: 30-35 min Pico de acción: 2-6 h VO; 10-20 min IV Semivida: 12-37 h VO; 10-19 h IV; 17-25 h IM Duración del efecto: variable ADAMS 17 (209-222).indd 215 notiacinas, inicialmente se previó que estos fármacos distintos de ellas producirían menos efectos secundarios. Desafortunadamente, no parece que sea verdad. El espectro de efectos secundarios de los fármacos distintos de las fenotiacinas es idéntico al de las fenotiacinas, aunque el grado de que aparezca un efecto en particular depende del fármaco en concreto. En general, los fármacos distintos de las fenotiacinas producen menos sedación y efectos secundarios anticolinérgicos que Distinto de las fenotiacinas EFECTOS ADVERSOS Haloperidol produce menos sedación e hipotensión que clorpromacina, aunque se observa una elevada incidencia de EPS. Los pacientes ancianos tienen más probabilidades de experimentar efectos secundarios y, a menudo, se prescribe la mitad de la dosis del adulto hasta que puedan determinarse los efectos secundarios del tratamiento. Aunque el SNM es poco frecuente, puede aparecer. Contraindicaciones: no se aconseja la farmacoterapia con fármacos distintos de las fenotiacinas si el paciente está recibiendo medicación para cualquiera de las siguientes afecciones: enfermedad de Parkinson, trastornos comiciales, alcoholismo y depresión mental grave. INTERACCIONES Fármaco-fármaco: haloperidol interacciona con numerosos fármacos. Por ejemplo, los fármacos siguientes disminuyen los efectos o la absorción de haloperidol: antiácidos que contienen aluminio y magnesio, levodopa (también aumenta la posibilidad de toxicidad por levodopa), litio (aumenta la posibilidad de toxicidad neurológica grave), fenobarbital, fenitoína (también aumenta la posibilidad de toxicidad por fenitoína), rifampicina y beta-bloqueantes (puede aumentar las concentraciones en sangre de haloperidol, lo que puede ocasionar toxicidad). Haloperidol inhibe la acción de los antihipertensivos que actúan a nivel central. Pruebas de laboratorio: desconocidas. Herboristería/alimentos: kava puede aumentar el efecto del haloperidol. Tratamiento de la sobredosis: en general, los síntomas de sobredosis son una exageración de los efectos farmacológicos y de las reacciones adversas, pudiendo ser las más destacadas de estas las reacciones extrapiramidales graves, hipotensión o sedación. En caso de EPS, debe administrarse medicación frente al parkinsonismo. La hipotensión puede contrarrestarse con líquidos, plasma o albúmina concentrada IV o con fármacos vasopresores. Véase en la página web complementaria un proceso de enfermería específico de este fármaco. 10/6/09 11:42:38 216 Unidad 3 Sistema nervioso PROCESO DE ENFERMERÍA Pacientes en tratamiento con antipsicóticos convencionales Valoración Antes de la administración: ■ Obtenga una anamnesis completa (médica y farmacológica) que incluya alergias, antecedentes farmacológicos y posibles interacciones con otros fármacos. ■ Obtenga estudios clínicos iniciales (electrólitos, hemograma completo, BUN, creatinina, recuento de leucocitos, enzimas hepáticas y análisis de fármacos). ■ Evalúe las alucinaciones, nivel de conciencia y estado mental. ■ Evalúe los sistemas de ayuda al paciente. ■ ■ ■ ■ ■ Posibles diagnósticos de enfermería Manejo ineficaz del régimen terapéutico, relacionado con la falta de cumplimiento del régimen de medicación, presencia de efectos adversos y necesidad de uso de medicación a largo plazo Ansiedad, relacionada con los síntomas de psicosis Riesgo de lesión, relacionado con los efectos secundarios de la medicación Falta de cumplimiento, relacionado con el espacio de tiempo antes de que la medicación alcance niveles terapéuticos, deseo de consumir alcohol o drogas ilegales Conocimiento deficiente, relacionado con la falta de familiaridad con la medicación y sus efectos Planificación: objetivos del paciente y resultados esperados El paciente: ■ Notificará una reducción de los síntomas psicóticos, incluidos delirios, paranoia, comportamiento irracional y alucinaciones. ■ Demostrará que entiende la acción del fármaco mediante una descripción precisa de los efectos secundarios y las precauciones del fármaco. ■ Notificará inmediatamente los efectos secundarios o las reacciones adversas. ■ Seguirá el régimen de tratamiento recomendado. Acciones y (razones) Aplicación Educación del paciente/planificación del alta ■ Controle la disminución de los síntomas psicóticos. (Si el paciente continúa mostrando síntomas de psicosis, puede ser porque el fármaco o la dosis no sean eficaces.) Indique al paciente que debe: ■ Notificar el aumento o disminución de los síntomas de psicosis, incluidos alucinaciones, patrones de sueño alterados, rechazo social, delirios o paranoia. ■ Contactar con el médico si los síntomas no mejoran después de 6 semanas. ■ Controle los efectos secundarios. (Los problemas con los efectos secundarios puede dar lugar a una disminución del cumplimiento del tratamiento.) Indique al paciente que debe: ■ Conocer los problemas de somnolencia, mareos, obnubilación, cefaleas, visión borrosa, exantema, sudoración, náuseas/vómitos, falta de apetito, diarrea, menstruación irregular, depresión y problemas de presión arterial. ■ Saber que puede aparecer impotencia, ginecomastia, amenorrea y enuresis. ■ Controle los efectos secundarios anticolinérgicos, como hipotensión ortostática, estreñimiento, anorexia, problemas gastrourinarios, cambios respiratorios y trastornos visuales. (Puede que sea necesario tratar estos efectos adversos para que el paciente pueda seguir con la medicación.) Indique al paciente que debe: ■ Evitar cambios bruscos de posición. ■ Evitar beber o realizar actividades peligrosas hasta que se conozcan los efectos del fármaco. ■ Notificar los cambios en la visión. ■ Aumentar el contenido en fibra de la dieta, los líquidos y el ejercicio para prevenir el estreñimiento. ■ Aliviar los síntomas de sequedad de boca con caramelos o chicles sin azúcar y bebiendo agua con frecuencia. ■ Notificar inmediatamente al médico si experimenta retención de orina. ■ Controle el desarrollo de EPS y SNM. (La presencia de EPS puede ser una razón suficiente para que el paciente interrumpa el tratamiento con el fármaco antipsicótico. El SNM es potencialmente mortal y debe notificarse y tratarse inmediatamente.) Indique al paciente y a su cuidador que deben: ■ Saber reconocer la discinesia tardía, la distonía, la acatisia y el seudoparkinsonismo. ■ Buscar tratamiento inmediatamente para una temperatura elevada, presión arterial inestable, sudoración profusa, disnea, agarrotamiento muscular o incontinencia. ■ Controle el consumo de alcohol o drogas ilegales. (Utilizados concurrentemente pueden causar un aumento del efecto depresor del SNC.) ■ ■ Controle el consumo de cafeína. (El consumo de sustancias que contienen cafeína anula los efectos de los antipsicóticos.) Indique al paciente o a su cuidador que deben: ■ Evitar los productos que normalmente contienen cafeína. ■ Buscar alternativas aceptables, como cafés y tés descafeinados y refrescos de cola sin cafeína. ■ Controle los cambios cardiovasculares, incluidos hipotensión, taquicardia y variaciones en el ECG. (El haloperidol tiene menos efectos cardiotóxicos que otros antipsicóticos y puede ser el fármaco de preferencia de pacientes que presentan problemas CV.) ■ ADAMS 17 (209-222).indd 216 Indique al paciente que debe evitar consumir alcohol o drogas ilegales. Envíe al paciente a grupos comunitarios de apoyo como alcohólicos anónimos o narcóticos anónimos, si se considera apropiado. Indique al paciente que de recordar que los mareos y las caídas, especialmente con cambios bruscos de posición, pueden indicar cambios cardiovasculares. Mostrar las medidas de seguridad. 10/6/09 11:42:38 Capítulo 17 Fármacos para las psicosis 217 PROCESO DE ENFERMERÍA Pacientes en tratamiento con antipsicóticos convencionales (cont.) Aplicación Acciones y (razones) ■ Controle el tabaquismo. (Fumar en exceso puede disminuir el metabolismo de haloperidol, induciendo la disminución de la eficacia.) ■ Controle de forma estrecha a los pacientes ancianos. (Los pacientes ancianos pueden necesitar dosis menores y un aumento de la dosis más gradual. Las ancianas presentan un riesgo mayor de desarrollar discinesia tardía.) Educación del paciente/planificación del alta ■ Indique al paciente cómo puede dejar de fumar o disminuir el consumo de tabaco. Envíe al paciente a programas de deshabituación tabáquica, si está indicado. ■ Indique al cuidador que observe e informe inmediatamente de cualquier reacción inusual, como confusión, depresión y alucinaciones, y cualquier síntoma de discinesia tardía. Indique a los pacientes ancianos o a sus cuidadores cómo contrarrestar los efectos anticolinérgicos de la medicación mientras se considera cualquier otro problema médico existente. ■ ■ Controle las pruebas analíticas, incluso recuentos de eritrocitos y leucocitos, y concentraciones del fármaco. (El uso de determinados medicamentos puede inducir cambios en los recuentos sanguíneos. Otros medicamentos pueden producir toxicidad.) ■ Indique al paciente y a su cuidador que mantengan las citas para las pruebas de laboratorio. ■ Controle el uso de medicamentos. (Todos los antipsicóticos deben tomarse como se indica para lograr resultados terapéuticos.) ■ Indique al paciente y a su cuidador que se tome la medicación según la prescripción, incluso si siente que no le proporciona beneficios terapéuticos, ya que puede que sean necesarios varios meses para que se observen por completo dichos beneficios. ■ Controle las crisis comiciales. (Este fármaco puede reducir el umbral para las crisis comiciales.) ■ Indique al paciente y a su cuidador que pueden aparecer crisis comiciales y revise las precauciones de seguridad apropiadas. ■ Controle el entorno del paciente. (El fármaco puede hacer que el paciente perciba una decoloración pardusca de los objetos o fotofobia. También puede interferir con la capacidad para regular la temperatura corporal.) Indique al paciente y a su cuidador que deben: ■ Llevar gafas oscuras para evitar las molestias de la fotofobia. ■ Evitar las temperaturas extremas. ■ Ser consciente de que puede tener la percepción de una decoloración pardusca, pero que esto no es peligroso. Evaluación de criterios de resultados Evalúe la eficacia de la farmacoterapia confirmando que se han cumplido los objetivos del paciente y se han obtenido los resultados esperados (v. «Planificación»). ■ El paciente y su familia refieren una disminución de los síntomas de psicosis que incluyen desilusión, paranoia y comportamiento irracional. ■ El paciente muestra que entiende la acción del fármaco mediante una descripción precisa de sus efectos adversos y de las precauciones del fármaco. ■ El paciente notifica inmediatamente las reacciones adversas. ■ El paciente se adhiere al régimen de tratamiento recomendado. Véanse en tablas 17.1 y 17.3 las listas de fármacos para los que estas acciones de enfermería están indicadas. clorpromacina, aunque muestran una incidencia similar o incluso mayor de signos extrapiramidales. El tratamiento concurrente con otros depresores del SNC debe controlarse de forma estrecha, dados los posibles efectos aditivos. Los fármacos distintos de las fenotiacinas tienen los mismos efectos terapéuticos y eficacia que las fenotiacinas. También se considera que actúan mediante el mismo mecanismo que estas, es decir, bloqueando los receptores postsinápticos D2 de dopamina. Como clase, no ofrecen ventajas significativas sobre las fenotiacinas en el tratamiento de la esquizofrenia. CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA La función del profesional de enfermería en el tratamiento con fármacos antipsicóticos distintos de las fenotiacinas convencionales implica el control cuidadoso del estado del paciente y proporcionar educación relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Dado que los fármacos distintos de las fenotiacinas también pueden interaccionar con muchos fármacos, evalúe los antecedentes farmacológicos del paciente incluyendo los medicamentos actuales y pasados, para establecer cualquier reacción alérgica o efecto adverso previo debido a esta medicación. Evalúe más cuidadosamente ADAMS 17 (209-222).indd 217 a los pacientes ancianos que a los jóvenes debido a la aparición de reacciones adversas inusuales, como confusión, depresión y alucinaciones inducidas por el fármaco. Realice una evaluación inicial completa, que incluya exploraciones físicas, estado mental (orientación, afecto, capacidad intelectual), constantes vitales, estudios de laboratorio hemograma completo, pruebas de función hepática y renal), enfermedades preexistentes (especialmente las que afecten a la función cardíaca, renal y hepática) y examen visual. Evalúe el sistema de apoyo disponible, ya que muchos pacientes psiquiátricos son incapaces de autogestionar su propio tratamiento farmacológico. Entre las contraindicaciones para esta clase de fármacos se incluyen la enfermedad de Parkinson, depresión del SNC, alcoholismo, trastornos comiciales y ser menor de 3 años. Informe al paciente y a sus cuidadores de que la sedación es un efecto secundario menos grave que con las fenotiacinas, pero existe una incidencia mayor de EPS con los antipsicóticos distintos de las fenotiacinas. El SNM es un posible efecto adverso potencialmente mortal de los fármacos antipsicóticos. Debido a los efectos adversos anticolinérgicos de estos fármacos, controle la aparición de sequedad de boca, retención urinaria, estreñimiento e hipotensión con resultado de taquicardia. El cumplimiento del tratamiento para esta clase de fármacos tiene 10/6/09 11:42:38 218 Unidad 3 Sistema nervioso una importancia equivalente al de las fenotiacinas. Evalúe el consumo de alcohol y de drogas ilegales, lo que produce un aumento del efecto depresivo si se toman con fármacos antipsicóticos. Advierta al paciente de que es probable que cualquier forma de cafeína utilizada con estos fármacos aumente la ansiedad. Consideraciones por edades. Cuando se evalúe a pacientes ancianos, compruebe la aparición de reacciones inusuales al haloperidol. Los ancianos necesitan dosis menores y un control más frecuente con un aumento gradual de la dosis. Se observa un aumento de la incidencia de discinesia tardía en mujeres mayores. No es seguro el uso de esta categoría de fármacos en niños menores de 2 años. Educación del paciente. La educación del paciente para el consumo de antipsicóticos de tipo distinto de las fenotiacinas convencionales debería incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener los datos iniciales y los posibles efectos secundarios del fármaco. Incluya los puntos siguientes cuando se eduque a los pacientes sobre el uso de fármacos distintos de las fenotiacinas: Notificar inmediatamente los signos y síntomas de EPS o NMS. Informar de síntomas continuos o en aumento de psicosis. ● Evitar el consumo de alcohol o drogas ilegales. ● Evitar bebidas y alimentos que contengan cafeína. ● Notificar cualquier mareo, pérdida de conciencia o caídas. ● Informar inmediatamente de cualquier actividad comicial. ● ● FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS Los fármacos antipsicóticos atípicos permiten tratar tanto los síntomas positivos como los negativos de la esquizofrenia. Se han convertido en los fármacos de elección para el tratamiento de la psicosis. 17.6 Tratamiento de las psicosis con antipsicóticos atípicos La aprobación de clozapina, el primer antipsicótico atípico, marcó el primer avance importante en la farmacoterapia de la psicosis desde el descubrimiento de la clorpromacina décadas TABLA 17.4 antes. La clozapina y los demás fármacos de esta clase se denominan de segunda generación, o atípicos, porque tienen un espectro de acción más amplio que los antipsicóticos convencionales, controlando tanto los síntomas positivos como los negativos de la esquizofrenia (v. tabla 17.4). Además, en dosis terapéuticas muestran sus acciones antipsicóticas sin producir los efectos EPS de los agentes convencionales. Algunos fármacos, como la clozapina, son especialmente útiles en pacientes en los que se ha comprobado la falta de eficacia de otros fármacos. El mecanismo de acción de los agentes atípicos es desconocido en su mayor parte, pero se piensa que actúan bloqueando varios tipos de receptores diferentes en el cerebro. Al igual que las fenotiacinas, los fármacos atípicos bloquean los receptores D2 de dopamina. Sin embargo, los fármacos atípicos también bloquean receptores de serotorina (5-HT) y alfa-adrenérgicos, que se considera son responsables de algunas de sus propiedades. Puesto que los fármacos atípicos se unen sólo ligeramente a los receptores D2, producen menos efectos secundarios extrapiramidales que los antipsicóticos convencionales. Aunque con los antipsicóticos atípicos se observan menos efectos secundarios, estos siguen siendo significativos y debe realizarse un control estrecho de los pacientes. Aunque la mayoría de los antipsicóticos puede producir aumento de peso, los fármacos atípicos se asocian con la obesidad y sus factores de riesgo. Risperidona y algunos de los demás fármacos antipsicóticos aumentan las concentraciones de prolactina, lo que puede inducir trastornos menstruales, disminución de la libido y osteoporosis en las mujeres. En varones, las concentraciones altas de prolactina pueden causar falta de libido e impotencia. También preocupa que algunos fármacos atípicos alteren el metabolismo de la glucosa, lo que puede inducir diabetes de tipo 2. CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA La función del profesional de enfermería en el tratamiento con antipsicóticos atípicos implica el control cuidadoso del estado del paciente y proporcionar educación relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Realice una Fármacos antipsicóticos atípicos Fármaco aripiprazol Vía de administración y dosis en el adulto (dosis máxima donde esté indicado) VO; 10-15 mg/día (máx: 30 mg/día) ciprasidona VO; 20 mg dos veces al día; (máx: 80 mg dos veces al día) clozapina VO; empezar con 25-50 mg/día y ajustar a una dosis objetivo de 350-450 mg/día en 3 días; puede aumentarse adicionalmente (máx: 900 mg/día) fumarato de quetiapina VO; empezar con 25 mg dos veces al día; puede aumentarse hasta una dosis objetivo de 300-400 mg/día divididos en dosis olanzapina Adulto: VO; empezar con 5-10 mg/día; puede aumentarse en 2,5-5 mg cada semana (intervalo de 10-15 mg/día; máx: 20 mg/día) Geriátrico: VO; empezar con 5 mg/día risperidona VO; 1-6 mg dos veces al día; aumentar en 2 mg diarios hasta una dosis objetivo inicial de 6 mg/día Efectos adversos Taquicardia, fiebre pasajera, sedación, mareo, cefalea, aturdimiento, somnolencia, ansiedad, nerviosismo, hostilidad, insomnio, náuseas, vómitos, estreñimiento, parkinsonismo, acatisia Agranulocitosis, síndrome neuroléptico maligno (raro) Las cursivas indican efectos adversos frecuentes; el subrayado indica efectos adversos graves. ADAMS 17 (209-222).indd 218 10/6/09 11:42:38 Capítulo 17 Fármacos para las psicosis FÁRMACO PROTOTÍPICO Clozapina Antipsicótico atípico ACCIONES Y USOS Entre los efectos terapeúticos de la clozapina se incluye la mejoría de una serie de síntomas psicóticos, como delirios, paranoia y comportamiento irracional. Un 25% de los pacientes graves muestran una mejoría a las 6 semanas del inicio del tratamiento con clozapina y el 60% la muestra antes de los 6 meses. Clozapina actúa interfiriendo con la unión de dopamina a sus receptores en el sistema límbico. Clozapina también se une a sitios alfa-adrenérgicos, serotoninérgicos y colinérgicos en todo el cerebro. PRECAUCIONES DE ADMINISTRACIÓN ■ Administre al paciente cada vez clozapina sólo para una semana, para asegurarse de que vuelve a realizarse los estudios analíticos semanales. ■ La dosis debe aumentarse de forma gradual. ■ Categoría B para gestantes. FARMACOCINÉTICA Inicio de acción: 2-4 semanas Pico de acción: 2,5 h Semivida: 8-12 h Duración del efecto: variable anamnesis completa que incluya actividad comicial, estado cardiovascular, trastornos psicológicos y enfermedades neurológicas y hemáticas. Obtenga las pruebas de laboratorio iniciales, con hemograma completo, recuento de leucocitos con diferencial, electrólitos, BUN, creatinina y enzimas hepáticas. Siga realizando el recuento de leucocitos con diferencial semanalmente durante los primeros 6 meses, a continuación, cada 2 semanas durante los 6 meses siguientes y, posteriormente, cada 4 semanas hasta la interrupción del tratamiento, debido a que estos fármacos pueden producir agranulocitosis y leucopenia. Evalúe la presencia de alucinaciones, el estado mental, demencia y trastorno bipolar, inicialmente y a lo largo del tratamiento. Obtenga los antecedentes farmacológicos del paciente para determinar las posibles interacciones con otros fármacos y alergias. Clozapina está contraindicada en casos de coma o depresión del SNC, epilepsia incontrolada, antecedentes de agranulocitosis inducida por clozapina y leucopenia (recuento de leucocitos ⬍3.500). Cuando se administren antipsicóticos atípicos a pacientes con trastornos y enfermedades cardiovasculares que predisponen al paciente a la hipotensión, controle de forma ADAMS 17 (209-222).indd 219 219 EFECTOS ADVERSOS Como la administración de clozapina se asocia con crisis comiciales y agranulocitosis, se recomienda un ciclo de tratamiento con antipsicóticos convencionales antes del inicio del tratamiento con clozapina. Sus efectos secundarios más frecuentes son mareos, somnolencia, cefalea, estremecimiento, fiebre pasajera, salivación, síntomas catarrales y taquicardia. Al igual que ocurre con los agentes convencionales, los pacientes ancianos muestran una incidencia mayor de hipotensión ortostática y de efectos secundarios anticolinérgicos. Clozapina también puede causar depresión de la médula ósea, que ha resultado mortal en algunos casos. Contraindicaciones: este fármaco no debe administrarse a pacientes con síndromes mieloproliferativos o en casos de depresión grave del SNC. INTERACCIONES Fármaco-fármaco: Clozapina interacciona con numerosos fármacos. Por ejemplo, no debe tomarse con alcohol, otros depresores del SNC u otros fármacos que suprimen la función de la médula ósea, como fármacos anticancerígenos. El uso concurrente con antihipertensivos puede inducir hipotensión; las benzodiacepinas tomadas con clozapina pueden inducir hipotensión grave y riesgo de parada respiratoria. El uso concurrente de digoxina o warfarina puede causar un aumento de las concentraciones de estos fármacos, que podrían aumentar los problemas cardíacos o causar hemorragia, respectivamente. Si la fenitoína se toma conjuntamente con clozapina, disminuirá el umbral de crisis comiciales. Pruebas de laboratorio: cuando se interrumpe el tratamiento con clozapina, debe controlarse semanalmente el recuento de leucocitos y el recuento absoluto de neutrófilos (RAN) durante al menos 4 semanas o hasta que el recuento de leucocitos sea ⱕ3.500/mm3 y el RAN sea ⱕ2.000/mm3. Herboristería/alimentos: utilice con precaución los suplementos de herbolario, como kava, que pueden aumentar la depresión del SNC. Tratamiento de la sobredosis: el carbono activado, que puede usarse con sorbitol, resulta tanto o más eficaz que el vómito o el lavado gástrico y debe considerarse para el tratamiento de la sobredosis. Establezca y mantenga una vía aérea, asegure una oxigenación y ventilación adecuadas. Véase en la página web complementaria un proceso de enfermería específico de este fármaco. estrecha la presión arterial ante casos de hipotensión grave. Controle de forma estrecha la aparición de efectos adversos en pacientes que están utilizando depresores del SNC, incluyendo el alcohol; aquellos con insuficiencia renal o hepática; aquellos que se expongan a temperaturas extremas; pacientes ancianos o jóvenes y los que presentan hipertrofia prostática, glaucoma o antecedentes de íleo paralítico. Consideraciones por edades. Los antipsicóticos atípicos están contraindicados durante el embarazo y la lactancia, ya que pueden producir daño al feto en desarrollo o al bebé. Indique a las pacientes que se realicen una prueba de embarazo 6 semanas antes de iniciar el tratamiento (asegúrese de que la prueba es negativa), que utilicen un método anticonceptivo fiable durante el tratamiento y notifiquen a su médico si están planeando quedarse embarazadas. Educación del paciente. La educación del paciente en lo que respecta a los fármacos antipsicóticos atípicos debería incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos iniciales, como las constantes vitales y la existencia de trastornos subyacentes, y los posibles efectos secundarios del fármaco. Incluya asimismo los siguientes puntos cuando se edu- 10/6/09 11:42:38 220 Unidad 3 Sistema nervioso PROCESO DE ENFERMERÍA Pacientes en tratamiento con antipsicóticos atípicos Valoración Antes de la administración: ■ Obtenga una anamnesis completa (médica y farmacológica) que incluya alergias, antecedentes farmacológicos y posibles interacciones con otros fármacos. ■ Obtenga estudios clínicos iniciales, especialmente recuentos de eritrocitos y leucocitos. ■ Evalúe la aparición de alucinaciones, estado mental y nivel de consciencia. ■ Evalúe los sistemas de ayuda al paciente. ■ ■ ■ Posibles diagnósticos de enfermería Ansiedad, relacionada con los síntomas de psicosis, efectos secundarios de la medicación Riesgo de lesión, relacionado con los efectos secundarios de la medicación, psicosis Falta de cumplimiento del tratamiento, relacionado con la falta de entendimiento o conocimiento, deseo de consumir alcohol y productos que contienen cafeína Planificación: objetivos del paciente y resultados esperados El paciente: Seguirá el régimen de tratamiento recomendado. ■ Notificará una reducción de los síntomas psicóticos, incluidos delirios, paranoia, comportamiento irracional y alucinaciones. ■ Demostrará que entiende la acción del fármaco mediante una descripción precisa de los efectos adversos y las precauciones del fármaco. ■ Aplicación Acciones y (razones) ■ Haga un seguimiento de los recuentos de eritrocitos y leucocitos. (La agranulocitosis [leucocitos por debajo de 3.500] puede ser un efecto secundario potencialmente mortal de esta medicación, que también puede suprimir la médula ósea y disminuir la capacidad para luchar contra las infecciones.) Educación del paciente/planificación del alta ■ ■ Advierta al paciente y a su cuidador de que deben mantener las citas con el laboratorio. Indique al paciente que notifique inmediatamente cualquier dolor de garganta, signos de infección, fatiga sin causa aparente o hematoma. ■ Observe los efectos adversos. (Estos fármacos puede afectar a la presión sanguínea, al ritmo cardíaco y a otras funciones autónomas.) ■ ■ Controle los efectos secundarios anticolinérgicos. (Estos medicamentos pueden producir sequedad de boca, estreñimiento o retención de orina.) Indique al paciente o a su cuidador que deben: ■ Aumentar el contenido en fibra de la dieta, los líquidos y el ejercicio para prevenir el estreñimiento. ■ Aliviar los síntomas de la sequedad de boca con caramelos duros o chicles sin azúcar y bebiendo agua con frecuencia. ■ Notificar inmediatamente al personal sanitario la aparición de retención urinaria. Puede que sea necesaria la colocación de un catéter. ■ Controle la disminución de los síntomas psicóticos. (La disminución de estos síntomas indica que la dosis y el tipo de medicación resultan eficaces.) Indique al paciente o a su cuidador que deben: ■ Apreciar el aumento o disminución de los síntomas de psicosis, incluidos alucinaciones, patrones de sueño alterados, exclusión social, delirios o paranoia. ■ Contactar con el personal sanitario si los síntomas no disminuyen después de las 6 semanas de tratamiento. ■ Controle el consumo de alcohol o de drogas ilegales. (Si se toman concomitantemente, pueden agravar la depresión de SNC. El paciente puede decidir consumir alcohol o drogas ilegales como sistema para afrontar los síntomas de la psicosis por lo que puede que deje de tomar el fármaco.) ■ ■ Controle la toma de cafeína. (Las sustancias que contienen cafeína inhiben los efectos de los antipsicóticos.) Advierta al paciente y a sus cuidadores sobre: ■ Los productos que normalmente contienen cafeína. ■ Alternativas aceptables, como café y té descafeinados y refrescos sin cafeína. ■ Controle el consumo de tabaco. (El tabaquismo puede disminuir las concentraciones en sangre del fármaco.) ■ Indique al paciente que debe dejar de fumar o reducir el número de cigarrillos. Envíele a programas de deshabituación tabáquica, si está indicado. ■ Controle de forma estrecha a los pacientes ancianos. (Los pacientes mayores pueden ser más sensibles a los efectos secundarios anticolinérgicos.) ■ Indique a los pacientes ancianos sobre las formas de contrarrestar los efectos anticolinérgicos de la medicación mientras se considera cualquier otro problema médico existente. Indique al paciente y a su cuidador que informen de los efectos adversos, como somnolencia, mareos, depresión, ansiedad, taquicardia, hipotensión, náuseas/ vómitos, salivación excesiva, frecuencia o urgencia urinaria, incontinencia, aumento de peso, dolor o debilidad muscular, exantema y fiebre. Indique al paciente que debe evitar el consumo de alcohol o drogas ilegales. Envíe al paciente a alcohólicos anónimos, narcóticos anónimos u otro grupo de apoyo, si se considera apropiado. Evaluación de criterios de resultados Evalúe la eficacia de la farmacoterapia confirmando que se han cumplido los objetivos del paciente y se han obtenido los resultados esperados (v. «Planificación»). ■ El paciente cumple el régimen de tratamiento recomendado. ■ El paciente notifica una reducción de los síntomas de la psicosis, incluidos delirios, paranoia y comportamiento irracional. ■ El paciente demuestra que entiende la acción del fármaco mediante una descripción precisa de los efectos adversos y las precauciones del fármaco. Véase en tabla 17.4 una lista de fármacos para los que estas acciones de enfermería están indicadas. ADAMS 17 (209-222).indd 220 10/6/09 11:42:39 Capítulo 17 Fármacos para las psicosis que a los pacientes y a sus familiares sobre la medicación antipsicótica atípica: Cambiar de posición lentamente para evitar mareos e hipotensión ortostática. ● Tomar el fármaco exactamente como se ha prescrito, no cambiar ninguna dosis o dejar de tomar la medicación sin la aprobación de su médico. Puede que sea necesario tomar la medicación durante un mínimo de 6 semanas antes de que se aprecien efectos terapéuticos. ● Mantener todas las citas programadas para las pruebas analíticas. ● Notificar a su médico si su comportamiento no mejora después de 6 semanas de tratamiento. ● Evitar el consumo de alcohol, drogas ilegales, cafeína y tabaco. ● Notificar inmediatamente los efectos secundarios significativos, pero continuar tomando la medicación. ● Aumentar la ingestión de frutas, verduras y líquidos si se observa estreñimiento. ● 221 17.7 Tratamiento de las psicosis con estabilizadores del sistema dopaminérgico Debido a los efectos secundarios causados por los medicamentos antipsicóticos convencionales y atípicos, se desarrolló una nueva clase de fármacos para cubrir mejor las necesidades de los pacientes con psicosis (Bailey, 2003). La nueva clase se denomina estabilizadores del sistema dopaminérgico (ESD) o agonistas parciales de dopamina. Aripiprazol recibió la aprobación de la FDA en noviembre de 2002 para el tratamiento de la esquizofrenia y de los trastornos esquizoafectivos. Puesto que aripiprazol controla tanto los síntomas positivos como los negativos de la esquizofrenia, aparece agrupado en la tabla 17.4 con los fármacos antipsicóticos atípicos. Parece que los pacientes tratados con aripiprazol muestranb menos EPS que aquellos tratados con haloperidol. Entre los efectos secundarios se incluyen cefalea, náuseas/vómitos, fiebre, estreñimiento y ansiedad. REVISIÓN DEL CAPÍTULO CONCEPTOS CLAVE Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado con el mismo número dentro del capítulo para su revisión. 17.1 Las psicosis son enfermedades mentales y de comportamiento graves caracterizadas por una desorganización de la capacidad mental y la incapacidad para reconocer la realidad. 17.2 La esquizofrenia es un tipo de psicosis caracterizada por pensamientos y procesos de pensamiento anómalos, comunicación desordenada, rechazo a otras personas y al entorno y un riesgo elevado de suicidio. 17.3 El tratamiento farmacológico de las psicosis es difícil debido a que los efectos adversos de los fármacos pueden ser graves y los pacientes a menudo no entienden la necesidad de medicación. 17.4 Las fenotiacinas se han utilizado de forma eficaz para el tratamiento de las psicosis durante más de 50 años; sin embargo, tienen una alta incidencia de efectos secundarios. Los efectos secundarios extrapiramidales (EPS) y el síndrome neuroléptico maligno (SNM) son dos de las afecciones especialmente graves. 17.5 Los antipsicóticos distintos de las fenotiacinas convencionales tienen las mismas aplicaciones terapéuticas y efectos secundarios que las fenotiacinas. 17.6 A menudo se prefiere utilizar antipsicóticos atípicos porque actúan sobre los síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia y producen menos efectos secundarios dramáticos. 17.7 Los estabilizadores del sistema dopaminérgico son la clase de antipsicóticos más nueva. Se espera que esta nueva clase tenga la misma eficacia que las otras clases de antipsicóticos con menos efectos secundarios graves. PREGUNTAS DE REVISIÓN DEL NCLEXRN® 1 El paciente manifiesta que no ha tomado su fármaco antipsicótico durante las 2 últimas semanas porque le produce disfunción sexual. El nombre antipsicótico explica que es importante seguir la medicación según se ha prescrito porque: 1. Puede aparecer una crisis hipertensiva con una retirada brusca. 2. Pueden aparecer espasmos musculares. 3. Aparecerán síntomas similares al Parkinson. 4. Es probable que vuelvan los síntomas de la psicosis. ADAMS 17 (209-222).indd 221 2 Antes del alta, el profesional de enfermería comentará con el paciente y sus cuidadores los efectos secundarios de las fenotiacinas. ¿Cuáles de los siguientes aspectos deben incluirse? 1. El paciente puede experimentar síndrome de abstinencia y disminución de la actividad. 2. Pueden aparecer espasmos musculares intensos al inicio del tratamiento. 3. Es probable que aparezca discinesia tardía al inicio del tratamiento. 4. Los medicamentos deben tomarse según la prescripción para prevenir los efectos secundarios. 10/6/09 11:42:39 222 Unidad 3 Sistema nervioso 3 El paciente experimenta EPS durante el tratamiento con fenotiacinas. ¿Cual de los siguientes fármacos prevé el profesional de enfermería que se prescribirá? 1. 2. 3. 4. Benztropina Diacepam Haloperidol Loracepam 5 ¿Cuál de los siguientes datos recogidos por el profesional de enfermería durante la realización de la historia y la exploración física es una contraindicación para que el paciente reciba flufenacina? 1. 2. 3. 4. 4 ¿Cuál de las siguientes se incluyen entre las implicaciones para la enfermería de la administración de haloperidol a un paciente que muestra un comportamiento psicótico? (Seleccione todas las correctas.) Diabetes mellitus Edad superior a 70 años Depresión de la médula ósea Hipertensión 1. 2. 3. 4. Tomar antiácidos 1 hora antes o 2 horas después. La incidencia de EPS es mayor. Es terapéutico si se prescribe como un tratamiento a demanda. Haloperidol está contraindicado en la enfermedad de Parkinson, trastornos comiciales, alcoholismo y depresión mental grave. 5. Machacar la forma de liberación mantenida para poder tragarlo más fácilmente. PREGUNTAS DE PENSAMIENTO CRÍTICO 1. Varón de 22 años que ha estado tomando haloperidol durante 2 semanas para el tratamiento de la esquizofrenia. Durante una evaluación de seguimiento, el profesional de enfermería aprecia que el paciente se frota constantemente el cuello y se queja de espasmos en esta zona. ¿Cuál debe ser la primera acción del profesional de enfermería? ¿Cuál es la posible causa de las escoceduras del cuello y cuál podría ser el tratamiento posible? ¿Qué tipo de consejos son apropiados para el paciente? 2. Paciente de 68 años que está tomando olanzapina para el tratamiento de la psicosis aguda. ¿Cuál es la prioridad de la atención para este paciente? ¿Que tipo de consejos son importantes para el paciente? 3. Paciente de 20 años recién diagnosticado de esquizofrenia que ha estado tomando clorpromazina y responde bien al tratamiento. Hoy el profesional de enfermería aprecia que el paciente está más ansioso y demuestra aumento de paranoia. ¿Cuál debe ser la primera acción del profesional de enfermería? ¿Cuál es el posible problema? ¿Qué es importante que se comente al paciente? Véanse en el apéndice D las respuestas y razones de todas las actividades. www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 17» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. PRENTICE HALL NURSING MEDIALINK DVD-ROM Animation Mechanism in Action: Extrapyramidal Side Effects ■ Audio Glossary ■ NCLEX-RN® Review ■ ADAMS 17 (209-222).indd 222 COMPANION WEBSITE NCLEX-RN® Review Dosage Calculations ■ Case Study: Client taking antipsychotics ■ Care Plan: Client with schizophrenia taking chlorpromazine ■ ■ 10/6/09 11:42:39 CAPÍTULO 18 Fármacos para controlar el dolor FÁRMACOS CONTEMPLADOS ANALGÉSICOS OPIOIDES (NARCÓTICOS) Agonistas de opioides morfina Antagonistas de opioides naloxona Opioides con actividad mixta agonista-antagonista ANALGÉSICOS NO OPIOIDES Paracetamol Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) ácido acetilsalicílico Fármacos de acción central FÁRMACOS ANTIMIGRAÑOSOS Alcaloides de la ergotamina Triptanos sumatriptán OBJETIVOS Después de leer este capítulo, el estudiante será capaz de: 1. Relacionar la importancia de la evaluación del dolor y una 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. farmacoterapia eficaz. Explicar el mecanismo neuronal del dolor a nivel de la médula espinal. Explicar cómo el dolor puede controlarse inhibiendo la liberación de neurotransmisores de la médula espinal. Describir la función de terapias no farmacológicas en el control del dolor. Comparar y contrastar los tipos de receptores opiáceos y su importancia para la farmacología. Explicar la función de los antagonistas de opioides en el diagnóstico y tratamiento de la toxicidad aguda por opioides. Describir el tratamiento prolongado de la dependencia de opioides. Comparar las estrategias farmacoterapéuticas para prevenir las migrañas con aquellas que permiten abortar su aparición. Describir la función del profesional de enfermería en el tratamiento farmacológico de los pacientes que reciben analgésicos y fármacos antimigraña. Conocer ejemplos de fármacos representativos de cada una de las clases de fármacos listadas en «Fármacos contemplados» y explicar sus mecanismos de acción, sus acciones principales y sus reacciones adversas relevantes. Categorizar los fármacos utilizados en el tratamiento del dolor según su clasificación y mecanismo de acción. Aplicar el «Proceso de enfermería» para atender a pacientes que están recibiendo tratamiento farmacológico por el dolor. www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 18» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. ADAMS 18 (223-243).indd 223 15/6/09 10:09:35 224 Unidad 3 Sistema nervioso TÉRMINOS CLAVE analgésicos página 226 auras página 237 cefalea tensional página 237 ciclooxigenasa página 233 dolor neuropático página 224 dolor nociceptivo página 224 fibras A␦ página 225 fibras C página 225 mantenimiento con metadona página 232 migraña página 237 nocirreceptores página 225 opiáceos página 226 opioide página 226 opioides endógenos página 225 receptor kappa página 226 receptores mu página 226 sustancia P página 225 sustancias narcóticas página 226 E l dolor es una experiencia psicológica y emocional caracterizada por sensaciones desagradables, normalmente asociadas con traumatismo o enfermedad. A un nivel sencillo, el dolor puede observarse como un mecanismo de defensa que ayuda a la persona a evitar situaciones potencialmente dañinas y le anima a pedir ayuda médica. Aunque los mecanismos neurales y químicos del dolor son relativamente sencillos, muchos procesos fisiológicos y emocionales pueden modificar esta sensación. La ansiedad, la fatiga y la depresión pueden aumentar la percepción del dolor. Una actitud positiva y el apoyo de los cuidadores pueden reducir dicha percepción del dolor. Es más probable que los pacientes toleren mejor el dolor si conocen el origen de dicha sensación y el curso médico de la terapia diseñada para tratarla. Por ejemplo, si los pacientes saben que el dolor es temporal, como ocurre durante el parto o después de una intervención quirúrgica, es más probable que lo acepten. 18.1. Valoración y clasificación del dolor La reacción fisiológica al dolor es una experiencia subjetiva. El mismo grado y tipo de dolor puede ser descrito como agudo e intolerable por un paciente mientras que otro ni lo menciona durante una exploración física. Se dispone de varias escalas numéricas e instrumentos de reconocimiento para ayudar al profesional sanitario a normalizar la valoración del dolor y medir el progreso de la farmacoterapia subsiguiente. La eficacia del tratamiento del dolor depende de una valoración adecuada tanto del grado de dolor experimentado por el paciente como de los posibles trastornos subyacentes que pueden ser la causa del mismo. La selección del tratamiento correcto depende de la naturaleza y carácter del dolor. El dolor puede clasificarse como agudo o crónico. El dolor agudo es un dolor intenso que aparece durante un período de tiempo definido, normalmente desde que se produce una lesión hasta que esta se recupera. El dolor crónico persiste durante más de 6 meses, puede interferir con las actividades diarias y se asocia a sensaciones de impotencia o desesperación. El dolor también puede clasificarse en función de su origen. La lesión tisular produce dolor nociceptivo. Este tipo de dolor puede dividirse a su vez en dolor somático, que produce sensaciones localizadas agudas, o dolor visceral, que se describe como un dolor sordo generalizado o punzante. Por el contrario, el dolor neuropático está causado por una lesión de las terminaciones nerviosas y, típicamente, se describe como dolor urente, punzante o entumecedor. Mientras que el dolor nociceptivo responde bastante bien a la mediación convencional para el alivio del dolor, en el dolor neuropático se consigue una menor eficacia terapéutica. 18.2 Técnicas no farmacológicas para el tratamiento del dolor Aunque los fármacos son bastante eficaces para aliviar el dolor en la mayoría de los pacientes, pueden ocasionar efectos secundarios significativos. Por ejemplo, en altas I NFORMACIÓN FARMACOLÓGICA Dolor El dolor es un síntoma frecuente: ■ Aproximadamente 16 millones de personas experimentan dolor artrósico crónico. ■ Más de 31 millones de adultos notifican dolor de espalda y 19 millones de personas sufren este dolor de forma crónica. ■ Al menos 50 millones de personas están completa o parcialmente discapacitadas como resultado del dolor. ■ Más del 50% de los adultos sufren dolor muscular cada año. ■ Hasta el 40% de las personas afectadas de cáncer notifican dolor moderado o intenso. ADAMS 18 (223-243).indd 224 10/6/09 11:42:59 Capítulo 18 Fármacos para controlar el dolor 225 CONSIDERACIONES ESPECIALES 18.3 Mecanismos neurales del dolor Influencias culturales en la percepción y expresión del dolor El proceso de transmisión del dolor empieza cuando se estimulan los receptores del mismo. Estos receptores, denominados nocirreceptores, son terminaciones nerviosas libres estratégicamente localizadas por todo el cuerpo. El impulso nervioso que señaliza el dolor se envía a la médula espinal a lo largo de dos tipos de neuronas sensitivas, denominadas fibras A␦ y C. Las fibras A␦ están envueltas por mielina, una sustancia lipídica que acelera la transmisión nerviosa. Las fibras C no tienen mielina; por tanto, transportan la información más lentamente. Las fibras A␦ transmiten la señal de dolor agudo y bien definido, mientras que las fibras C conducen el dolor sordo mal localizado. Una vez que los impulsos del dolor alcanzan la médula espinal, los neurotransmisores son los responsables de transmitir el mensaje a la siguiente neurona. En este punto, se piensa que un neurotransmisor denominado sustancia P es responsable de continuar el mensaje de dolor, aunque se han propuesto otros neurotransmisores candidatos. La sustancia P de la médula espinal es crítica, ya que controla si las señales de dolor continúan o no hacia el cerebro. La actividad de la sustancia P puede verse afectada por otros neurotransmisores liberados por las neuronas del SNC. El grupo de neurotransmisores denominados opioides endógenos incluye endorfinas, dinorfinas y encefalinas. La ● figura 18.1 muestra un punto de contacto donde los opioides endógenos modifican la información sensitiva a nivel de la médula espinal. Si el impulso del dolor alcanza el cerebro, este puede responder a la sensación con muchas acciones posibles, que van desde la señalización a los músculos La forma en que una persona responde al dolor y elige el tipo de tratamiento analgésico puede estar determinada culturalmente. Lo más importante es establecer una relación terapéutica para ayudar al paciente a conseguir el alivio del dolor. El profesional de enfermería debe respetar las actitudes y creencias del paciente sobre el dolor, así como su elección de tratamiento preferido. La estrategia de mayor sensibilidad culturalmente es evaluar las necesidades, creencias y hábitos de los pacientes escuchando, mostrando respeto y permitiendo que estos ayuden al desarrollo y elección de las opciones de tratamiento para conseguir el alivio del dolor. Cuando se evalúe el dolor, el profesional de enfermería debe recordar que algunos pacientes pueden expresar abiertamente sus sensaciones con respecto al dolor y la necesidad de alivio del mismo, mientras que otros pueden considerar que la expresión de síntomas de dolor, como llorar, es un signo de debilidad. El tratamiento del dolor también varía según creencias culturales o religiosas. Puede que se prefiera la medicina tradicional para el control del dolor. Los asiáticos y nativos americanos a veces prefieren utilizar tratamientos alternativos como hierbas, terapias termales, acupuntura, masaje y medicación. La oración desempeña un papel importante entre las culturas afroamericanas e hispanas. dosis, el ácido acetilsalicílico provoca hemorragia digestiva y los opioides producen una somnolencia significativa y pueden inducir dependencia. Pueden usarse técnicas no farmacológicas en lugar de los fármacos, o como tratamiento complementario a la farmacoterapia, para ayudar a los pacientes a obtener un alivio del dolor adecuado. Cuando se usan conjuntamente con la medicación, las técnicas no farmacológicas pueden permitir una reducción de la dosis necesaria del fármaco y de los efectos adversos relacionados con el mismo. A continuación se recogen algunas técnicas utilizadas para reducir el dolor: Sustancia P ADAMS 18 (223-243).indd 225 Estos inhiben la liberación de sustancia P Receptor para Receptor para la sustancia P opioides, serotonina o noradrenalina Neuronas inhibitorias descendentes con opioides endógenos/serotonina/ adrenalina (descienden desde el cerebro) Vía ascendente hacia el cerebro The American Holistic Nurses Association Los pacientes con dolor por cáncer intratable necesitan en ocasiones técnicas más invasivas, ya que el rápido crecimiento de los tumores comprime tejidos vitales y nervios. Además, la quimioterapia y los tratamientos quirúrgicos para el cáncer pueden producir dolor intenso. La radioterapia puede proporcionar alivio del dolor debido a la reducción de tamaño de tumores sólidos que están presionando sobre los nervios. La cirugía puede utilizarse para reducir el dolor extirpando parcial o totalmente el tumor. Ocasionalmente se inyecta alcohol u otra sustancia neurotóxica en las neuronas para inducir un bloqueo nervioso. El bloqueo nervioso detiene irreversiblemente la transmisión de impulsos a lo largo de los nervios tratados, y consigue un alivio total del dolor. MediaLink Acupuntura ● Tratamientos de biorretroalimentación ● Masajes ● Aplicaciones de frío o calor ● Medicación u oración ● Tratamiento de relajación ● Arteterapia o musicoterapia ● Visualización ● Quiropráctica ● Hipnosis ● Digitopuntura física o terapéutica ● Estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (TENS) ● Terapias energéticas, como Reiki y Qi gong ● Opioides (encefalinas), serotonina (5 HT) o noradrenalina Transmisión del dolor Terminaciones nerviosas libres (nocirreceptores) ● Figura 18.1 Vías neurales del dolor. 10/6/09 11:43:00 MediaLink Oxford Pain Internet Site 226 Unidad 3 Sistema nervioso esqueléticos para que se alejen del objeto punzante hasta una depresión mental causada por pensamientos de muerte o discapacidad en aquellas personas que sufren dolor crónico. El hecho de que la señal de dolor se inicie en los nocirreceptores localizados en los tejidos periféricos y se procese en el SNC permite utilizar varios objetivos para la intervención farmacológica de la transmisión del dolor. En general, las dos clases principales de medicamentos contra el dolor actúan en localizaciones diferentes: los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) actúan a nivel periférico, mientras que los opioides lo hacen en el SNC. Agonista de opioides puro Agonista de opioides mixto Agonista de opioides mixto Antagonista de opioides puro Morfina Codeína Buprenorfina Pentazocina Butorfanol Naloxona Receptores celulares Mu: Analgesia Disminución de la movilidad digestiva Depresión respiratoria Sedación Dependencia física Kappa: Analgesia Disminución de la movilidad digestiva Sedación ANALGÉSICOS OPIOIDES (NARCÓTICOS) Los analgésicos son medicamentos que se utilizan para aliviar el dolor. Las dos categorías básicas de analgésicos son los opioides y los no opioides. Un analgésico opioideo es una sustancia natural o sintética similar a la morfina responsable de la reducción del dolor agudo. Los opioides son sustancias narcóticas, lo que significa que producen adormecimiento o síntomas similares a la obnubilación. ● Figura 18.2 Receptores opiáceos. 18.4 Clasificación de los opioides A menudo, la terminología asociada con los analgésicos narcóticos es confusa. Algunos de estos fármacos se obtienen del opio, un extracto de aspecto lechoso de las semillas verdes de la planta de la adormidera, que contiene más de 20 compuestos químicos diferentes con actividad farmacológica. El opio contiene del 9% al 14% de morfina y del 0,8% al 2,5% de codeína. Estas sustancias naturales se denominan opiáceos. En una búsqueda de analgésicos seguros, los químicos han sintetizado varias decenas de fármacos sintéticos con actividad similar a la de los opiáceos. Opioide es un término general que hace referencia a cualquiera de estas sustancias, natural o sintética, y que a menudo se utiliza indistintamente con el término opiáceo. Narcótico es un término general utilizado para describir fármacos similares a la morfina que producen analgesia y depresión del SNC. Los narcóticos pueden ser naturales, como la morfina, o sintéticos, como la meperidina. En el uso común, un analgésico narcótico es lo mismo que un opioide y los términos se utilizan a menudo indistintamente. Sin embargo, en el contexto de aplicación del fármaco, el término narcótico se utiliza a menudo para describir una gama más amplia de drogas ilegales como alucinógenos, heroína, anfetaminas y marihuana. En el entorno médico, el profesional de enfermería debe restringir el uso del término narcótico para referirse específicamente a sustancias opioides. TABLA 18.1 Receptor mu ✓ dependencia física ✓ depresión respiratoria ✓ disminución de la movilidad digestiva ✓ euforia ✓ Los opioides son los fármacos de elección para el tratamiento del dolor moderado o intenso que no puede controlarse con otras clases de analgésicos. Disponemos de más de 20 opioides Receptor kappa ✓ ✓ ✓ miosis ADAMS 18 (223-243).indd 226 18.5 Farmacoterapia con opioides Respuestas producidas por la activación de receptores opioideos específicos Respuesta analgesia sedación Los opioides ejercen su acción interaccionando con al menos seis tipos de receptores: mu (tipos uno y dos), kappa, sigma, delta y epsilon. Desde la perspectiva del tratamiento del dolor, los más importantes son los receptores mu y kappa. Los fármacos que estimulan un receptor en particular se denominan agonistas de opioides; aquellos que bloquean el receptor se denominan antagonistas de opioides. En la tabla 18.1 se recogen los tipos de acción producidos por la activación de los receptores mu y kappa. Algunos agonistas de opioides, como la morfina, activan ambos receptores mu y kappa. Otros opioides, como pentazocina, muestran efectos mixtos agonista-antagonista de opioides activando los receptores kappa, pero bloqueando los receptores mu. Los opioides bloqueantes, como naloxona, inhiben ambos receptores. Esta es la vía natural que permite orquestar un conjunto diverso de respuestas orgánicas a una sustancia. La ● figura 18.2 muestra la acción de los opioides sobre los receptores mu y kappa. ✓ ✓ 10/6/09 11:43:00 Capítulo 18 Fármacos para controlar el dolor Opioides para el tratamiento del dolor Vía de administración y dosis en el adulto Fármaco (dosis máxima donde esté indicado) AGONISTAS DE OPIOIDES CON EFICACIA MODERADA bitartrato de hidrocodona VO; 5-10 mg cada 4-6 horas a demanda (máx: 15 mg/dosis) VO; 5-10 mg cuatro veces al día a demanda clorhidrato de propoxifeno VO; 65 mg (forma HCl) o 100 mg (forma napsilato) cada 4 horas codeína VO; 15-60 mg cuatro veces al día napsilato de propoxifeno A demanda (máx: 390 mg/día HCl; máx: 600 mg/día napsilato) Sedación, náuseas, estreñimiento, mareos Hepatotoxicidad, depresión respiratoria, colapso circulatorio, coma AGONISTAS DE OPIOIDES CON ALTA EFICACIA clorhidrato de hidromorfona VO; 1-4 mg cada 4-6 horas a demanda Prurito, estreñimiento, náuseas, sedación, somnolencia clorhidrato de meperidina VO; 50-150 mg cada 3-4 horas a demanda clorhidrato de metadona VO; 2,5-10 mg cada 3-4 horas a demanda clorhidrato de oximorfona Subcutáneo/IM; 1-1,5 mg cada 4-6 horas a demanda; 5 mg cada 4-6 h a demanda sulfato de morfina VO; 10-30 mg cada 4 horas a demanda tartrato de levorfanol VO; 2-3 mg tres o cuatro veces al día a demanda ANTAGONISTAS DE OPIOIDES clorhidrato de nalmefeno Efectos adversos Mechanism in Action: Oxycodone clorhidrato de oxicodona; tereftalato de oxicodona MediaLink TABLA 18.2 227 Reacción anafilactoide, parada cardíaca, depresión o parada respiratoria grave Subcutáneo/IM/IV; utilizar una concentración de 1 mg/mL Dependencia de no opioides: 0,5 mg/70 kg Dependencia de opioides: 0,1 mg/70 kg clorhidrato de naloxona IV; 0,4-2 mg; puede repetirse cada 2-3 min hasta 10 mg si es necesario clorhidrato de naltrexona VO; 25 mg seguidos de otros 25 mg a la hora, si no se observa respuesta de rechazo (máx: 800 mg/día) OPIOIDES CON EFECTOS MIXTOS AGONISTA-ANTAGONISTA clorhidrato de buprenorfina IM/IV; 0,3 mg cada 6 h (máx: 0,6 mg cada 4 horas) clorhidrato de nalbufina Subcutánea/IM/IV; 10-20 mg cada 3-6 h a demanda (máx: 160 mg/día) clorhidrato de pentazocina VO; 50-100 mg cada 3-4 h (máx: 600 mg/día) Subcutáneo/IM/IV; 30 mg cada 3-4 h (máx: 360 mg/día) dezocina IV; 2,5-10 mg (normalmente 5 mg) cada 2-4 horas IM; 5-10 mg (normalmente 10 mg) cada 3-4 horas tartrato de butorfanol IM; 1-4 mg cada 3-4 horas a demanda (máx: 4 mg/dosis) Dolor muscular y de las articulaciones, dificultad para dormir, ansiedad, cefalea, nerviosismo, vómitos Hepatotoxicidad Somnolencia, mareos, aturdimiento, euforia, náuseas, piel fría, sudoración Depresión respiratoria Las cursivas indican efectos adversos frecuentes; el subrayado indica efectos adversos graves. diferentes como medicamentos, que pueden clasificarse por las similitudes en sus estructuras químicas, por sus mecanismos de acción o por su eficacia (v. tabla 18.2). El método clínicamente más útil es por su eficacia, que sitúa a los opiáceos dentro de categorías de actividad narcótica fuerte o moderada. La morfina es el fármaco prototípico para el dolor intenso y frente al cual se comparan todos los demás opiáceos. Los opiáceos producen muchos efectos importantes distintos de la analgesia. Son eficaces a la hora de suprimir el reflejo de la tos y reducir la movilidad del tubo digestivo en casos de diarrea grave. Como potentes depresores del SNC, los opioides pueden producir sedación, que puede ser un efecto terapéutico o secundario, dependiendo del estado de la enfermedad del paciente. Algunos pacientes experimentan euforia y relajación intensa, que son las razones por las que en ocasiones se consumen opiáceos. Tienen muchos efectos adversos, como depresion respiratoria, sedación, náuseas y vómitos. ADAMS 18 (223-243).indd 227 Todos los analgésicos narcóticos pueden producir dependencia física y psicológica, como se describe en el capítulo 12 . Es más probable que la dependencia se produzca cuando se toman dosis altas durante períodos prolongados. Muchos médicos y profesionales de enfermería son reacios a administrar la cantidad apropiada de analgésicos opioides por el temor a provocar dependencia en el paciente o generar efectos adversos graves, como sedación o depresión respiratoria. Debido a esta mala medicación por defecto, puede que los pacientes no reciban un alivio completo del dolor. Cuando se utilizan según la práctica médica aceptada, los pacientes pueden, y de hecho deben, recibir el alivio del dolor que necesitan sin temor a la adicción o a efectos adversos. Es una práctica normal combinar analgésicos opioides y no narcóticos en un único comprimido o cápsula. Las dos clases de analgésicos trabajan de forma sinérgica en el alivio del dolor y las dosis de narcóticos pueden mantenerse reducidas para 10/6/09 11:43:00 228 Unidad 3 Sistema nervioso FÁRMACO PROTOTÍPICO Morfina Agonista de opioide ACCIONES Y USOS La morfina se une a receptores mu y kappa, para producir una analgesia profunda. Produce euforia, constricción de las pupilas y estimulación del músculo cardíaco. Se usa para el alivio sintomático del dolor agudo y crónico intenso cuando han fallado los analgésicos no opioides, como medicación preanestésica, para aliviar la disnea asociada con la insuficiencia cardíaca y el edema pulmonar y en caso de dolor torácico agudo asociado a IM. Mechanism in Action: Morphine PRECAUCIONES DE ADMINISTRACIÓN ■ La solución oral puede administrarse por vía sublingual. ■ La solución oral se presenta en múltiples concentraciones; tener precaución a la hora de hacer el pedido y controlar el etiquetado antes de la administración. ■ La morfina produce vasodilatación periférica, que da lugar a hipotensión ortostática. ■ Categoría D para gestantes en tratamientos prolongados o en altas dosis. MediaLink FARMACOCINÉTICA Inicio de acción: ⬍60 min Pico de acción: 6 min VO; 20-60 min por vía rectal; 50-90 min por vía subcutánea; 30-60 min IM; 20 min IV Semivida: 2-3 h Duración del efecto: hasta 7 h evitar la dependencia y los efectos secundarios relacionados con los opioides. A continuación se recogen cinco combinaciones analgésicas normales: Hidrocodona, 5 mg; paracetamol, 500 mg Clorhidrato de oxicodona, 5 mg; paracetamol, 325 mg ● Clorhidrato de oxicodona, 4,5 mg; tereftalato de oxicodona, 0,38 mg; ácido acetilsalicílico, 325 mg ● Napsilato de propoxifeno, 50 mg; paracetamol, 325 mg ● Fosfato de codeína, 15 mg; ácido acetilsalicílico, 325 mg ● ● Algunos opioides se utilizan principalmente para afecciones distintas al dolor. Por ejemplo, alfentanilo, fentanilo, remifentanilo y sufentanilo se usan para anestesia general; estos fármacos se describen en el capítulo 19. La codeína se prescribe con más frecuencia como supresor de la tos y se recoge en el capítulo 38. Los opiáceos utilizados para el tratamiento de la diarrea se presentan en el capítulo 41 . CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA La función del profesional de enfermería en el tratamiento con opioides para el dolor implica el control cuidadoso del estado del paciente y proporcionar educación relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Realice una valoración inicial para determinar la presencia o antecedentes de trastornos respiratorios graves, aumento de la presión intracraneal (PIC), crisis comiciales y enfermedad hepática o renal. Obtenga los antecedentes de alergia antes de administrar ADAMS 18 (223-243).indd 228 EFECTOS ADVERSOS La morfina puede producir disforia (nerviosismo, depresión y ansiedad), alucinaciones, náuseas, estreñimiento, mareos y sensación de picor. Una sobredosis puede producir depresión respiratoria grave o parada cardíaca. Se desarrolla tolerancia a los efectos analgésicos, sedantes y euforizantes del fármaco. También se desarrolla tolerancia cruzada entre la morfina y otros opioides, como heroína, metadona y meperidina. La dependencia física y psicológica se desarrolla cuando se toman dosis altas durante tiempos prolongados. Contraindicaciones: la morfina puede intensificar o enmascarar el dolor de la enfermedad la vesícula biliar, debida a espasmos de las vías biliares. También debe evitarse la morfina en casos de asma agudo o grave, obstrucción digestiva e insuficiencia hepática o renal grave. INTERACCIONES Fármaco-fármaco: la morfina interacciona con diversos fármacos. Por ejemplo, el uso concurrente con depresores del SNC, como el alcohol, otros opioides, anestésicos generales, sedantes y antidepresivos, como inhibidores de la MAO y tricíclicos, potencia la acción de los opioides, aumentado el riesgo de depresión respiratoria grave y de muerte. Pruebas de laboratorio: desconocidas. Herboristería/alimentos: yohimbe, kava kava, valeriana e hipérico pueden potenciar el efecto de la morfina. Tratamiento de sobredosis: el tratamiento específico es la administración IV de naloxona. Otros tratamientos incluyen carbón activado, un laxante y un antagonista de narcótico. Pueden ser necesarias dosis múltiples. Véase en la página web complementaria un proceso de enfermería específico de este fármaco. estos fármacos. Obtenga un hemograma completo y los resultados analíticos de la función hepática y renal, incluidos los niveles de aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT), amilasa y bilirrubina para descartar la presencia de enfermedad. Determine el carácter, duración, localización e intensidad del dolor antes de administrar estos fármacos. Obtenga una anamnesis de la medicación utilizada actualmente, especialmente alcohol y otros depresores del SNC, ya que estos fármacos aumentarán la depresión respiratoria y la sedación. Entre las contraindicaciones se incluyen hipersensibilidad y afecciones que impiden la administración de opioides por vía IV, como el asma aguda o la obstrucción de las vías respiratorias. Activando principalmente los receptores mu, los opioides pueden producir depresión respiratoria profunda. Por tanto, determine las constantes vitales, especialmente las respiratorias, antes y durante el régimen de tratamiento. No administre si la frecuencia respiratoria es inferior a 12 respiraciones por minuto. Debe disponerse fácilmente de antagonistas de narcóticos, como la naloxona, si la frecuencia respiratoria cae por debajo de 10 respiraciones por minuto. Observe la posible disminución del nivel de consciencia y garantice la seguridad del paciente manteniendo la cama en posición inferior con los largueros laterales elevados. Puede ser necesaria la asistencia durante la deambulación y en las actividades cotidianas. Otra reacción adversa grave, el aumento de la PIC, aparece como resultado indirecto de la depresión respiratoria. Cuando la respiración se deprime, aumenta el contenido en CO2 de la sangre, lo cual dilata los vasos sanguíneos cerebrales y 10/6/09 11:43:00 229 Capítulo 18 Fármacos para controlar el dolor PROCESO DE ENFERMERÍA Pacientes en tratamiento con opioides ■ ■ ■ ■ ■ Valoración Obtenga una anamnesis completa incluidas alergias, antecedentes farmacológicos y posibles interacciones con otros fármacos. ■ ■ Dolor, agudo, relacionado con lesión, enfermedad o procedimiento quirúrgico Valore el dolor (calidad, intensidad, localización y duración) y su efecto sobre el patrón del sueño. ■ Patrón respiratorio, ineficaz, relacionado con la acción de la medicación ■ Estreñimiento, relacionado con la acción de la medicación ■ Patrón del sueño, alterado, relacionado con el dolor quirúrgico Valore la función respiratoria. Valore el nivel de conciencia antes y después de la administración. Posibles diagnósticos de enfermería Conocimiento deficiente, relacionado con la farmacoterapia Determine las constantes vitales. Planificación: objetivos del paciente y resultados esperados El paciente: ■ Notificará alivio del dolor o una reducción de su intensidad. ■ Demostrará un conocimiento de la acción del fármaco mediante una descripción exacta de sus efectos secundarios y precauciones. ■ Notificará inmediatamente el dolor de rebote, nerviosismo, ansiedad, depresión, alucinaciones, náuseas, mareos, estreñimiento o picor. ■ Estará libre de efectos adversos previsibles debidos al fármaco. Aplicación Acciones y (razones) ■ Los opioides pueden administrarse VO, subcutáneamente, IM, IV; o por vía rectal. (Asegurarse de que la vía de administración es la correcta.) Educación del paciente/planificación del alta Indique al paciente: ■ Que las cápsulas orales puede abrirse y mezclarse con comidas frías; los comprimidos de liberación mantenida, sin embargo, no pueden masticarse, machacarse o romperse. ■ Que la solución oral, administrada por vía sublingual, puede estar a una concentración mayor que la solución tragada. ■ Los opioides pertenecen a las sustancias controladas de la lista II. (Los opioides producen tanto dependencia física como psicológica.) Indique al paciente que: ■ Tome las medidas necesarias para salvaguardar el suministro del fármaco. ■ Evite compartir la medicación con otros. ■ Controle las pruebas de la función hepática. (Los opioides se metabolizan en el hígado. Una enfermedad hepática puede aumentar los niveles en sangre de los opiáceos hasta niveles tóxicos.) Indicar al paciente que: ■ Notifique la aparición de náuseas, vómitos, diarrea, exantema, ictericia, dolor abdominal, dolorimiento o distensión o cambios en el color de las deposiciones. ■ Mantenga las visitas programadas al laboratorio para las pruebas de función hepática según ordenen los profesionales sanitarios. ■ Controle los signos vitales, especialmente la profundidad y frecuencia respiratoria/pulsioximetría. (Los opioides pueden producir depresión respiratoria). Detenga la medicación si la frecuencia respiratoria del paciente es menor de 12, y notifíquelo al profesional sanitario. (Los opioides pueden producir depresión respiratoria.) Indique al paciente o a su cuidador que: ■ Controle las constantes vitales de forma regular, especialmente la respiración. ■ Retire la medicación ante cualquier dificultad para respirar o en casos de frecuencia respiratoria menor de 10 respiraciones por minutos; notifique los síntomas al profesional sanitario. ■ Controle el estado neurológico; realice exploraciones neurológicas de forma regular. (Los opioides pueden producir cambios sensoriales, la respuesta lenta de la pupila y crisis comiciales.) Indique al paciente que: ■ Notifique la aparición de cefaleas o cualquier cambio significativo en el sensorio, como aura u otras afecciones visuales que puedan indicar una crisis comicial inminente. ■ Cómo reconocer las crisis comiciales y los procedimientos para garantizar seguridad personal durante una crisis de este tipo. ■ Notifique inmediatamente cualquier actividad comicial. ■ Si se prescribe a demanda, administre la medicación a solicitud del paciente o cuando las observaciones de enfermería indican expresiones de dolor del paciente. (La administración inmediata de medicación analgésica ayuda a evitar que el dolor adquiera mayor intensidad.) ■ ■ Controle el estado renal y la diuresis. (Estos fármacos pueden producir retención urinaria, que puede exacerbar los síntomas existentes de hiperplasia prostática benigna o causar infección de las vías urinarias.) Indique al paciente o a su cuidador que: ■ Mida o controle el balance hídrico. ■ Notifique los síntomas de disuria (vacilación, dolor, disminución del flujo), cambios en la calidad de la orina o diuresis escasa, fiebre o dolor en el costado. ■ Indique al paciente que alerte inmediatamente al profesional sanitario cuando vuelva a sentir dolor o este se incremente. (Continúa) ADAMS 18 (223-243).indd 229 10/6/09 11:43:01 230 Unidad 3 Sistema nervioso PROCESO DE ENFERMERÍA Pacientes en tratamiento con opioides (cont.) Acciones y (razones) Aplicación Educación del paciente/planificación del alta ■ Controle la aparición de otros efectos secundarios como nerviosismo, mareos, ansiedad, depresión, alucinaciones, náuseas y vómitos. (Los habones o el prurito pueden indicar una reacción alérgica debido a la producción de histamina.) ■ Controle el estreñimiento. (Los opioides reducen el peristaltismo.) ■ Garantice la seguridad del paciente. (Los opioides pueden producir cambios en el sensorio, lo que puede inducir caídas.) ■ Controle la frecuencia de la solicitud y establecer la eficacia de la administración de narcóticos. (Estos causan tolerancia y dependencia.) Indique al paciente y a su cuidador que: ■ Cómo reconocer los efectos y síntomas secundarios de una reacción alérgica o anafiláctica. ■ Notifique inmediatamente cualquier disnea, sensación de presión en la garganta, picor, habones y otros exantemas, sensaciones de disforia, náuseas o vómitos. ■ Evite el uso de antihistamínicos para dormir sin receta médica sin consultar antes al profesional sanitario. Indique al paciente que: ■ Mantenga el aporte de líquidos y fibra adecuados para facilitar el tránsito de las heces. ■ Utilice un reblandecedor de las heces o un laxante según recomiende el profesional sanitario. Indique al paciente que: ■ Solicite ayuda cuando se levante de la cama. ■ Evite conducir hasta que se conozcan los efectos del fármaco. Indique al paciente y a su cuidador que: ■ Observe los aspectos de la tolerancia cruzada. ■ Controle el suministro de medicación para observar si el paciente no toma la medicación, que puede ser una señal que nos permita impedir los intentos de suicidio. ■ Esta dependencia del fármaco en enfermos terminales debe observarse desde la perspectiva de una reducción de la expectativa de vida. Evaluación de criterios de resultados Evalúe la eficacia del tratamiento farmacológico confirmando que se han cumplido los objetivos y resultados esperados del paciente (v. «Planificación»). ■ El paciente notifica alivio del dolor o reducción en su intensidad. ■ El paciente muestra que entiende la acción del fármaco mediante una descripción precisa de sus efectos secundarios y precauciones. ■ El paciente notifica inmediatamente dolor de rebote, nerviosismo, ansiedad, depresión, alucinaciones, náuseas, mareos, estreñimiento o prurito. ■ El paciente no presenta efectos adversos predecibles atribuibles al fármaco. Véase en la tabla 18.2 una lista de fármacos para los que estas acciones de enfermería están indicadas. produce elevación de la PIC. De forma similar, también puede aparecer hipotensión ortostática debido al embotamiento del reflejo barorreceptor y a la dilatación de las arteriolas y venas periféricas. Controle continuamente la diuresis debido a la retención urinaria, que puede ocurrir debido al aumento del tono del esfínter de la vejiga y, probablemente, a la supresión del estímulo de la vejiga. Aparecen efectos secundarios, como estreñimiento, náuseas y vómitos, debido a la combinación de acciones sobre el tubo digestivo. La supresión de las contracciones intestinales, el aumento del tono del esfínter anal y la inhibición de la secreción de líquidos en el intestino pueden dar lugar a estreñimiento. Pueden aparecer náuseas o vómitos como consecuencia de la estimulación directa de la zona desencadenante quimiorreceptora bulbar y puede estar indicado un antiemético. Los opioides pueden estar contraindicados en pacientes que padecen diarrea debida a infecciones, especialmente tras un tratamiento antibiótico (colitis seudomembranosa). Los patógenos del tubo digestivo producen toxinas que se eliminan durante la diarrea; el estreñimiento hace que estas toxinas se acumulen en el organismo. ADAMS 18 (223-243).indd 230 Educación del paciente. La educación del paciente en lo que respecta a los opioides incluirá los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos iniciales, como las constantes vitales y la existencia de trastornos renales o respiratorios subyacentes, y los posibles efectos secundarios del fármaco. Incluya los puntos siguientes cuando se eduque a los pacientes sobre el uso de opioides: Tomar la medicación exactamente como se ha prescrito. No tomar otros fármacos de prescripción facultativa, sin receta médica, fitoterapia o vitaminas o minerales sin notificarlo a los profesionales sanitarios. ● Mantener todas las citas programadas para las pruebas de función hepática. ● Notificar inmediatamente la aparición de náuseas y vómitos, diarrea, exantema, color amarillento de la piel, dolor abdominal, dolorimiento o distensión, o cambio del color de las heces. ● Informar inmediatamente de cualquier actividad comicial. ● Notificar al profesional sanitario si el alivio del dolor no es eficaz. ● No tomar la medicación si experimenta una somnolencia excesiva, confusión o alteración del estado respiratorio. ● ● 10/6/09 15:48:25 Capítulo 18 Fármacos para controlar el dolor 231 drogas. Puede que se abuse de cualquier opioide debido a sus efectos psicoactivos; sin embargo, se prefiere utilizar morfina, meperidina y heroína, dada su potencia. Aunque actualmente la heroína está disponible como analgésico legal en muchos países, la FDA estima que su uso terapéutico es demasiado peligroso y es una de las principales drogas consumidas. Una vez inyectada o inhalada, la heroína atraviesa rápidamente la barrera hematoencefálica para entrar en el cerebro, donde se metaboliza a morfina. Por tanto, los efectos y síntomas de la administración de heroína se producen realmente mediante la activación de los receptores mu y kappa por la morfina. El efecto inicial es una euforia intensa, denominada arrebato, seguida de una profunda relajación durante varias horas. La intoxicación aguda por opioides supone una urgencia médica, siendo la depresión respiratoria el problema más grave. Puede usarse la perfusión del antagonista de opioide naloxona para prevenir la depresión respiratoria y otros síntomas agudos. En los casos en que el paciente está consciente y no está claro qué droga ha consumido, pueden administrarse antagonistas de opioides para diagnosticar la sobredosis. Si el antagonista de opioide no consigue revertir rápidamente los síntomas agudos, probablemente la sobredosis se debe a una sustancia no opioide. CONSIDERACIONES ESPECIALES La influencia de la edad en la percepción y expresión del dolor El control del dolor tanto en niños como en ancianos puede ser una tarea difícil. El conocimiento de las teorías del desarrollo, el proceso de envejecimiento, las pautas de comportamiento, los signos sutiles de malestar y las respuestas verbales y no verbales al dolor son requisitos cuando se trata del control eficaz del dolor. Los pacientes ancianos pueden presentar una disminución de la percepción del dolor o pueden, simplemente, ignorar el dolor considerándolo una consecuencia «natural» del envejecimiento. Debido a que frecuentemente estos pacientes están mal medicados, es necesaria una valoración exhaustiva. Al igual que con los adultos, es importante confiar en la autoevaluación cuando se valora el dolor en los niños. Se dispone de herramientas de evaluación del dolor desarrolladas de forma adecuada y deben usarse de forma constante. También deben utilizarse medidas de comodidad. Controle siempre de cerca a los pacientes cuando se administren opioides para el alivio del dolor. Normalmente están indicadas dosis más pequeñas y pueden intensificarse los efectos secundarios. Controle de forma estrecha una disminución de la frecuencia respiratoria, el nivel de consciencia y mareos. Controle el peso corporal antes de iniciar la administración de opioides y calcular las dosis correspondientes. Mantenga los largueros y los barrotes elevados y la cama en posición baja todo el tiempo para prevenir las lesiones por caídas. Algunos opioides, como la meperidina, deben usarse con precaución en niños. Muchos pacientes ancianos toman múltiples fármacos (politerapia), por lo que es importante obtener una lista completa de todos los medicamentos tomados y controlar las interacciones. CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA ANTAGONISTAS DE OPIOIDES Los antagonistas de opioides bloquean la actividad opioide. A menudo se usan para revertir los síntomas de la toxicidad o sobredosis por opioides, como sedación o depresión respiratoria. 18.6 Farmacoterapia con antagonistas de opioides Puede observarse sobredosis de opioides como resultado de un tratamiento analgésico demasiado agresivo o del consumo de FÁRMACO PROTOTÍPICO Naloxona ACCIONES Y USOS Naloxona es un antagonista de opioides puro, que bloquea los receptores mu y kappa. Se usa para revertir completa o parcialmente los efectos opioides en situaciones de urgencia cuando se sospecha una sobredosis aguda de opioides. Si se administra por vía intravenosa, empieza a revertir la depresión del SNC y respiratoria iniciada por opioides en cuestión de minutos. Esto producirá inmediatamente síntomas de abstinencia de opioides en pacientes que dependen físicamente de estas sustancias. También se utilizan para tratar la depresión postoperatoria por opioides. Ocasionalmente se administra como tratamiento complementario para invertir la hipotensión causada por un choque séptico. PRECAUCIONES DE ADMINISTRACIÓN ■ Administre cuando la frecuencia respiratoria sea menor de 10 respiraciones/ minuto. Mantenga el equipo de reanimación accesible. ■ Categoría C para gestantes. FARMACOCINÉTICA Inicio de acción: 1-2 min IV; 2-5 min IM; 2-5 min por vía subcutánea Pico de acción: ⬍60 min Semivida: 20-60 min Duración del efecto: 60-100 min ADAMS 18 (223-243).indd 231 La función del profesional de enfermería en el tratamiento con antagonistas de opioides implica el control cuidadoso del estado del paciente y proporcionar educación relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Valore el estado respiratorio del paciente y administrar el antagonista de opioides si la frecuencia respiratoria está por debajo de 10 respiraciones por minuto. Debe disponerse de acceso inmediato a un equipo de reanimación. Es una prioridad la obtención de la información médica clave; incluir la presencia actual o antecedentes de enfermedad cardiovascular. Los opioides aumentan la carga de trabajo cardíaco, de modo que deben usarse con precaución en Antagonista de opioides EFECTOS ADVERSOS La naloxona por sí sola tiene una toxicidad mínima. Sin embargo, la inversión de los efectos de los opioides puede dar lugar a una pérdida rápida de la analgesia, un aumento de la presión arterial, temblores, hiperventilación, náuseas y vómitos y somnolencia. Contraindicaciones: naloxona no debe utilizarse en casos de depresión respiratoria causada por medicamentos no opiáceos. INTERACCIONES Fármaco-fármaco: las interacciones con otros fármacos incluyen una inversión de los efectos analgésicos de los agonistas y antagonistas de opioides. Pruebas de laboratorio: desconocidas. Herboristería/alimentos: la equinácea puede aumentar el riesgo de hepatotoxicidad. Tratamiento de la sobredosis: la sobredosis por naloxona requiere del uso de oxígeno, líquidos IV, vasopresores y otras medidas complementarias cuando esté indicado. Estos tratamientos pueden ser útiles en sobredosis por politerapia (p. ej., pentazocina con naloxona). Véase en la página web complementaria un proceso de enfermería específico de este fármaco. 10/6/09 11:43:01 232 Unidad 3 Sistema nervioso pacientes con enfermedades cardiovasculares. Valore el contexto social del entorno del paciente ante una posible dependencia de opioides. Utilice antagonistas de opioides con precaución en pacientes que presenten dependencia física de estas sustancias, debido a que la abstinencia inducida por fármacos puede ser más grave que la abstinencia espontánea por opioides. También se aconseja precaución en mujeres embarazadas o en período de lactancia y en los niños. Valore el nivel de dolor del paciente antes de administrar estos fármacos y durante el tratamiento. Durante e inmediatamente después de la administración de los antagonistas de opioides, compruebe las constantes vitales cada 3 a 5 minutos (especialmente la función respiratoria y la presión arterial), obtenga la gasometría arterial (ABG) y el ECG, y controle la aparición de somnolencia, temblores, hiperventilación, taquicardia ventricular y pérdida de analgesia. Si se administran estos fármacos a pacientes drogadictos, controle los síntomas de abstinencia de opioides, como calambres, vómitos, hipertensión y ansiedad. Los antagonistas de opioides, como la naltrexona, también se utilizan para el tratamiento de la adicción a estas sustancias. Controle la aparición de efectos secundarios durante el tratamiento, muchos de los cuales reflejan síndromes de abstinencia de opioides. Entre estos síntomas se incluyen aumento de la sensación de sed, escalofríos, fiebre, dolor articular o muscular, estimulación del SNC, somnolencia, mareo, confusión, crisis comiciales, cefalea, náuseas, vómitos, diarreas, exantema, pulso y frecuencia respiratoria acelerados, edema pulmonar y sibilancias. Controle las constantes vitales cada 3 a 5 minutos. Valore continuamente la función respiratoria y el estado cardíaco ante la aparición de taquicardia e hipertensión. Como en el caso de naloxona, debe disponerse de acceso fácil al equipo de reanimación. Educación del paciente. La educación del paciente en su relación con los antagonistas de opioides debe incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos iniciales, como las constantes vitales y la existencia de trastornos cardiovasculares subyacentes, y los posibles efectos secundarios del fármaco. Incluya los puntos siguientes cuando se eduque a los pacientes sobre el uso de antagonistas de opioides: Informar inmediatamente de escalofríos, náuseas, vómitos, cefaleas, estimulación del SNC o sibilancias. ● Notificar al profesional sanitario cualquier dolor o malestar. ● Informar al profesional sanitario si está embarazada o en período de lactancia. ● 18.7 Tratamiento para la dependencia de opioides Aunque son eficaces para el alivio del dolor, los opioides tienen un riesgo mayor de dependencia que prácticamente cualquier otro tipo de medicamento. Se desarrolla de forma relativamente rápida tolerancia a los efectos eufóricos de los opioides, haciendo que las personas que los consumen escalen sus dosis y tomen los fármacos con mayor frecuencia. Las dosis cada vez más altas y más frecuentes hacen que se produzca rápidamente una dependencia física en las personas que abusan del consumo de opioides. Cuando los pacientes con dependencia física intentan interrumpir el consumo del fármaco, experimentan síntomas extremadamente desagradables que convencen a muchos de ADAMS 18 (223-243).indd 232 ellos de continuar su hábito de tomar el fármaco para evitar el sufrimiento. Siempre que lo continúen tomando, se siente «normal» y muchos pueden seguir con sus actividades laborales o sociales. En los casos en que el fármaco se interrumpe bruscamente, el paciente experimenta síntomas de abstinencia durante aproximadamente 7 días antes de superar la dependencia física. La intensa urgencia que caracteriza a la dependencia psicológica puede aparecer durante muchos meses, incluso años, después de la interrupción del tratamiento con opioides. Esto a menudo ocasiona la vuelta a un comportamiento de búsqueda del fármaco siempre que no se establezcan grupos de apoyo significativos. Un método frecuente de tratar la dependencia de opioides es cambiar al paciente de formas IV y por inhalación de las drogas ilegales a metadona. Aunque es un opioide oral, la metadona no produce la euforia de los opioides inyectables. Sin embargo, la metadona no cura la dependencia y el paciente debe seguir tomando la droga para evitar los síntomas de abstinencia. Este tratamiento, denominado mantenimiento con metadona, puede prolongarse durante muchos meses, o incluso años, hasta que el paciente decida entrar en un programa de tratamiento de retirada total. El mantenimiento con metadona permite a los pacientes volver a tener relaciones laborales y sociales productivas sin los riesgos físicos, emocionales y criminales del consumo ilegal de drogas. Una opción terapéutica más novedosa es la administración de buprenorfina, un agonista-antagonista de opioides mixto, mediante administración sublingual. La buprenorfina se utiliza antes en el tratamiento del consumo de opioides para prevenir los síntomas de abstinencia. Otra politerapia, la suboxona, contiene buprenorfina y naloxona, y se utiliza más tarde en el mantenimiento de la adicción a opioides. ANALGÉSICOS NO OPIOIDES Entre los analgésicos no opioides se incluyen paracetamol, AINE y algunos fármacos de acción central. FÁRMACOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE) Los AINE inhiben la ciclooxigenasa, una enzima responsable de la formación de las prostaglandinas. Cuando se inhibe la ciclooxigenasa, se reducen la inflamación y el dolor. 18.8 Farmacoterapia con AINE Los AINE son los fármacos de elección para el dolor leve y moderado, especialmente para el dolor asociado con la inflamación. Estos fármacos tienen muchas ventajas sobre los opioides. El ácido acetilsalicílico y el ibuprofeno se obtienen sin receta médica y son baratos. Están disponibles en muchas formulaciones diferentes, incluso algunas diseñadas para niños. Son seguros y producen efectos adversos sólo en altas dosis. Los AINE tienen actividad antipirética y antiinflamatoria, así como propiedades analgésicas. Algunos AINE, como los inhibidores selectivos de COX-2, se utilizan principalmente por sus propiese describe la dades antiinflamatorias. En el capítulo 33 función de los AINE en el tratamiento de la inflamación y la fiebre. En la tabla 18.3 se recogen los analgésicos no opioides más comunes. Los AINE actúan inhibiendo los mediadores del dolor a nivel de los nocirreceptores. Cuando un tejido resulta dañado, se 10/6/09 11:43:01 Capítulo 18 Fármacos para controlar el dolor TABLA 18.3 233 Analgésicos no opiáceos Fármaco paracetamol (v. en página 479 el cuadro «Fármaco prototípico» Vía de administración y dosis en el adulto (dosis máxima donde esté indicado) VO; 325-650 mg cada 4-6 horas Efectos adversos Hepatotoxicidad en alcohólicos ) Hepatotoxicidad, coma hepático, insuficiencia renal aguda AINE: INHIBIDORES SELECTIVOS DE COX-2 celecoxib VO; 100-200 mg cada 6-8 horas o 200 mg cuatro veces al día Dolor abdominal, mareos, cefaleas, sinusitis, hipersensibilidad. Uso con precaución debido a la revisión de la FDA AINE: IBUPROFENO Y FÁRMACOS DE TIPO IBUPROFENO ácido mefenámico VO; dosis de carga: 500 mg; dosis de mantenimiento: 250 mg cada 6 horas a demanda diclofenaco VO; 50 mg dos o cuatro veces al día (máx: 200 mg/día) diflunisal VO; 1.000 mg seguido de 500 mg dos o tres veces al día etodolaco VO; 200-400 mg tres o cuatro veces al día fenoprofeno cálcico VO; 200 mg tres o cuatro veces al día flurbiprofeno VO; 50-100 mg tres o cuatro veces al día (máx: 300 mg/día) ibuprofeno VO; 400 mg tres o cuatro veces al día (máx: 1.200 mg/día) indometacina VO; 25-50 mg dos o tres veces al día (máx: 200 mg/día) o 75 mg de liberación mantenida 1-2 veces/día ketoprofeno VO; 12,5-50 mg tres o cuatro veces al día Anemia aplásica, úlcera péptica inducida por fármacos, hemorragia GI, agranulocitosis, laringoespasmo, edema laríngeo Edema periférico, anafilaxis, insuficiencia renal aguda VO; 7,5 mg/día (máx: 15 mg/día) 7,5-15 mg diarios nabumetona VO; 1.000 mg/día (máx: 2.000 mg/día) naproxeno VO; 500 mg seguidos de 200-250 mg tres o cuatro veces al día (máx: 1.250 mg/día) naproxeno sódico VO; 250-500 mg dos veces al día (máx: 1.000 mg/día de naproxeno) ozaprozina VO; 600-1.200 mg/día (máx: 1.800 mg/día) piroxicam VO; 10-20 mg 1-2 veces/día (máx: 20 mg/díwa) sulindaco VO; 150-200 mg dos veces al día (máx: 400 mg/día) tolmetina VO; 400 mg tres veces al día (máx: 2 g/día) AINE: SALICILATOS ácido acetilsalicílico VO; 350-650 mg cada 4 horas (máx: 4 g/día) salicilato de colina VO; 435-870 mg (2,5-5 mL) cada 4 horas salsalato VO; 325-3.000 mg/día divididos en dosis (máx: 4 g/día) FÁRMACOS DE ACCIÓN CENTRAL clonidina VO; 0,1 mg dos o tres veces al día (máx: 0,8 mg/día) VO; 50-100 mg cada 4-6 horas a demanda (máx: 400 mg/día); puede iniciarse con 25 mg/día y aumentarse en 25 mg cada 3 días hasta 200 mg/día Ardor de estómago, dolores de estómago, ulceración Mechanism in Action: Naproxen VO; 10 mg cuatro veces al día a demanda (máx: 40 mg/día) meloxicam Vómitos, estreñimiento, diarrea MediaLink ketorolaco trometamina tramadol Indigestión, náuseas, pérdida de sangre oculta, anorexia, cefalea, somnolencia, mareos Broncoespasmo, choque anafiláctico, anemia hemolítica Hipotensión, sequedad de boca, estreñimiento, somnolencia, sedación, mareos, vértigo, fatiga, cefalea Las cursivas indican efectos adversos frecuentes; el subrayado indica efectos adversos graves. liberan mediadores químicos a nivel local, como histamina, iones potasio, iones de hidrógeno, bradicinina y prostaglandinas. La bradicinina se asocia con el impulso sensorial del dolor. Las prostaglandinas pueden inducir dolor mediante la formación de radicales libres. Las prostaglandinas se forman con la ayuda de dos enzimas denominadas ciclooxigenasa de tipo 1 (COX-1) y ciclooxigenasa de tipo 2 (COX-2). El ácido acetilsalicílico inhibe tanto COX-1 como COX-2. Puesto que la enzima COX-2 es más ADAMS 18 (223-243).indd 233 específica para la síntesis de aquellas prostaglandinas que causan dolor e inflamación, los inhibidores selectivos de COX-2 proporcionan un alivio del dolor más específico y se usan principalmente por sus propiedades antiinflamatorias. Celecoxib y rofecoxib, en tiempos los medicamentos más populares frente a la artritis, se han asociado con el riesgo de ataque al corazón e ictus. Rofecoxib se retiró del mercado el 30 de septiembre de 2004, después de que un estudio revelara su asociación con ataques al corazón, ictus, coagulación sanguínea y lesiones cardio- 10/6/09 11:43:01 234 Unidad 3 Sistema nervioso COX = Ciclooxigenasa PG = Prostaglandinas PG bloquean la agregación plaquetaria PG dolor e inflamación X Los opiáceos alteran la percepción y las respuestas emocionales al dolor COX-2 • Celecoxib X COX-1 Inhibidores selectivos de COX 2 Inhibidores no selectivos de COX Ácido araquidónico • Ácido acetilsalicílico • Ibuprofeno Terminaciones nerviosas libres (nocirreceptores) Daño tisular + Mediadores del dolor Transmisión del dolor K+ Pirógenos* A la médula espinal Histamina orio ulat *Al cerebro para aumentar la temperatura corporal ● Figura 18.3 irc te c ren Tor Mecanismos de dolor a nivel nocirreceptor. vasculares. La ● figura 18.3 muestra los mecanismos implicados en el dolor a nivel de los nocirreceptores. Varios analgésicos no opioides importantes no se clasifican como AINE. El paracetamol es un analgésico no opioide que es tan eficaz como el ácido acetilsalicílico y el ibuprofeno a la hora de aliviar del dolor. El paracetamol se caracteriza como antipirético prototípico en la página 479 del capítulo 33 . Clonidina y tramadol son analgésicos de acción central. Tramadol tiene una actividad opioide débil, aunque se piensa que no alivia el dolor mediante este mecanismo. CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA La función del profesional de enfermería en el tratamiento con AINE implica el control cuidadoso del estado del paciente y proporcionar educación relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Debido a que los AINE son fáciles de obtener, baratos y se toman por vía oral, algunas veces los pacientes se olvidan de que estos medicamentos pueden tener efectos secundarios graves. Es muy probable que la inhibición de ADAMS 18 (223-243).indd 234 COX-1 por el ácido acetilsalicílico cause úlceras pépticas, hemorragia digestiva e insuficiencia renal aguda. El ibuprofeno muestra un efecto de inhibición de COX-1 menor, por lo que produce menos hemorragia gástrica que el ácido acetilsalicílico. Cuando se atienda a pacientes que han tomado altas dosis de estos fármacos, complete una valoración exhaustiva de la presencia o de antecedentes de hipersensibilidad, trastornos hemorrágicos, úlceras pépticas, enfermedades renales o hepáticas graves y embarazo. Los AINE no están recomendados en pacientes con estas afecciones. Realice estudios de la función renal y hepática (nitrógeno uréico en sangre [BUN], creatinina, AST, ALT y hemoglobina) antes y durante la farmacoterapia. Valore la localización, carácter e intensidad del dolor, inicialmente para obtener los valores basales y a lo largo del tratamiento para determinar su eficacia. El ácido acetilsalicílico presenta muchas interacciones con otros fármacos; por tanto, obtenga un inventario completo de los fármacos tomados por el paciente. Entre las contraindicaciones se incluyen hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico o a otros AINE; trastornos 10/6/09 11:43:02 Capítulo 18 Fármacos para controlar el dolor FÁRMACO PROTOTÍPICO Ácido acetilsalicílico ACCIONES Y USOS El ácido acetilsalicílico inhibe la síntesis de las prostaglandinas implicadas en los procesos de dolor e inflamación y produce un alivio de leve a moderado de la fiebre. Tiene efectos limitados sobre los vasos sanguíneos periféricos, causando vasodilatación y sudoración. El ácido acetilsalicílico tiene una actividad anticoagulante significativa y esta propiedad es responsable de su capacidad para reducir el riesgo de mortalidad tras un IM y reducir la incidencia de ictus. También se ha encontrado que el ácido acetilsalicílico reduce el riesgo de cáncer colorrectal, aunque se desconoce el mecanismo mediante el cual proporciona este efecto protector. PRECAUCIONES DE ADMINISTRACIÓN ■ La inhibición de la agregación de plaquetas causada por el ácido acetilsalicílico es irreversible. Su administración debe interrumpirse una semana antes de una cirugía programada. ■ El ácido acetilsalicílico se excreta en la orina y afecta a las pruebas de glucosa y de otros metabolitos de la orina, como el ácido vanililmandélico (AVM). ■ Categoría D para gestantes. FARMACOCINÉTICA Inicio de acción: 1 h Pico de acción: 2-4 h Semivida: 15-20 min (ácido acetilsalicílico); 2-3 h (salicilato en dosis bajas); más de 20 h (salicilato en dosis altas) Duración del efecto: 24 h hemorrágicos, como hemofilia, enfermedad de von Willebrand, telangiectasia y favismo (deficiencia genética de la enzima G6PD). Cuando los pacientes están tomando altas dosis de estos medicamentos, es importante controlar la aparición de nefrotoxicidad (disuria, hematuria y oliguria), discrasias sanguíneas, hepatitis y respuestas alérgicas (exantema y urticaria). Controle también la aparición en los pacientes de náuseas, dolor abdominal, anorexia, mareos y somnolencia. Para disminuir las molestias digestivas, administre la medicación con comida y líquido abundante. No rompa los comprimidos entéricos recubiertos. Consideraciones por edades. Tenga una precaución extrema a la hora de administrar ácido acetilsalicílico a niños y adolescentes. El ácido acetilsalicílico se ha asociado con el desarrollo del síndrome de Reye cuando se administra a niños con enfermedades similares al catarro. Los niños con fiebre y deshidratados pueden desarrollar rápidamente toxicidad a este compuesto. Utilice el ácido acetilsalicílico con precaución en pacientes que están embarazadas o en período de lactancia. La categoría C para gestantes (D en el primer trimestre) denota posible riesgo para el feto. Educación del paciente. La educación del paciente en su relación con analgésicos no opioideos debe incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos iniciales, como ADAMS 18 (223-243).indd 235 235 AINE, salicilato EFECTOS ADVERSOS En dosis altas, como las utilizadas para el tratamiento de los trastornos inflamatorios graves, el ácido acetilsalicílico puede producir trastornos gástricos y hemorragia debido a sus efectos antiplaquetarios. Se dispone de comprimidos entéricos recubiertos y preparaciones tamponadas para pacientes que experimentan efectos secundarios de tipo digestivo. Contraindicaciones: debido a que el ácido acetilsalicílico aumenta el tiempo de hemorragia, no debe administrarse a pacientes que estén recibiendo tratamiento anticoagulante, como warfarina, heparina y plicamicina. INTERACCIONES Fármaco-fármaco: el uso concomitante de fenobarbital, antiácidos y glucocorticoides puede disminuir los efectos del ácido acetilsalicílico. El ácido acetilsalicílico puede potenciar la acción de agentes hipoglucémicos orales. Los efectos de los AINE, fármacos uricosúricos como probenecib, betabloqueantes, espironolactona y fármacos sulfa pueden disminuir cuando se combinan con ácido acetilsalicílico. Insulina, metotrexato, fenitoína, sulfonamidas y penicilina pueden aumentar sus efectos. Cuando se toma ácido acetilsalicílico con alcohol, derivados de pirazolona, esteroides u otros AINE, existe un riesgo de aumento de úlceras gástricas. Pruebas de laboratorio: el ácido acetilsalicílico produce la prolongación del tiempo de protrombina, disminuyendo la producción de protrombina. También puede interferir con las pruebas de embarazo y disminuir las concentraciones séricas de colesterol, potasio, PBI, T3 y T4. Altos niveles de salicilato pueden causar anomalías en las pruebas de función hepática. Herboristería/alimentos: La matricaria, el ajo, el jengibre y el ginkgo pueden aumentar el riesgo de hemorragia. Tratamiento de la sobredosis: el tratamiento puede incluir cualquier de las siguientes opciones: carbón activado, lavado gástrico, laxante o farmacoterapia, debido a síntomas de sobredosis como mareos, somnolencia, dolor abdominal o crisis comiciales. Véase en la página web complementaria un proceso de enfermería específico de este fármaco. las constantes vitales y la existencia de trastornos hemorrágicos, renales o hepáticos subyacentes; embarazo, y posibles efectos secundarios del fármaco. Incluya los puntos siguientes cuando se eduque a los pacientes sobre los analgésicos no opioideos: No administrar ácido acetilsalicílico a niños ni a adolescentes. ● Tomar la medicación con alimento y líquido abundante para prevenir las molestias GI. ● Notificar inmediatamente la aparición de náuseas, sangre en heces u orina, dolor abdominal, anorexia, mareo, exantema o prurito. ● Mantener todas las citas programadas para las pruebas de función renal y hepática. ● Notificar antecedentes de trastornos hemorrágicos. ● CEFALEAS DE TENSIÓN Y MIGRAÑAS Las cefaleas son una de las quejas más frecuentes de los pacientes. Vivir con cefaleas puede interferir con las actividades 10/6/09 11:43:02 236 Unidad 3 Sistema nervioso PROCESO DE ENFERMERÍA Pacientes en tratamiento con AINE Valoración Posibles diagnósticos de enfermería Antes de la administración: ■ Obtenga una anamnesis completa, incluidas alergias, antecedentes farmacológicos y posibles interacciones con otros fármacos. ■ Determine los patrones de dolor y uso de analgésicos. ■ Identifique agentes infecciosos u otros factores responsables de la inflamación o del dolor. ■ ■ ■ ■ Dolor, intenso, relacionado con la lesión o el procedimiento quirúrgico Dolor, crónico, relacionado con la lesión de espalda Conocimiento, deficiente, relacionado con el tratamiento farmacológico Mantenimiento de la salud, ineficaz, relacionado con el dolor crónico Planificación: objetivos del paciente y resultados esperados El paciente: Notificará alivio del dolor o reducción en su intensidad. ■ Demostrará un entendimiento de la acción del fármaco describiendo con precisión sus efectos secundarios y precauciones. ■ Notificará su capacidad para realizar las actividades cotidianas. ■ Notificará inmediatamente dolor no resuelto, perjudicial o de rebote; fiebre persistente, visión borrosa, acúfenos, hemorragias, cambios en el color de las heces o de la orina. ■ Acciones y (razones) Aplicación Educación del paciente/planificación del alta ■ Los AINE pueden administrarse VO o rectal. Cuando se usan supositorios, controlar la integridad del recto. (Puede aparecer hemorragia rectal.) Indique al paciente que: ■ No corte ni machaque los comprimidos entéricos recubiertos. Los comprimidos normales pueden romperse o machacarse y mezclarse con la comida. ■ Se administre ácido acetilsalicílico líquido inmediatamente después de mezclar, ya que se degrada rápidamente. ■ No tome ibuprofeno y naproxeno a la vez. ■ Consulte al profesional sanitario con respecto a los analgésicos sin receta apropiados para tipos de dolor específicos. ■ Consulte con el profesional de enfermería con respecto al tratamiento con ácido acetilsalicílico tras la cirugía. ■ Advierta al personal de laboratorio del tratamiento con ácido acetilsalicílico cuando proporcione muestras de orina. ■ Controle las constantes vitales, especialmente la temperatura. (El aumento de la presión y el pulso arterial pueden indicar malestar; cuando se acompañan de palidez y/o mareos, pueden indicar hemorragia.) Indique al paciente que: ■ Notifique pulso acelerado, palpitaciones, mareos o palidez. ■ Controle adecuadamente la presión arterial y la temperatura usando el equipo portátil. ■ Controle los signos de hemorragia digestiva o de toxicidad hepática. (El AINE puede ser un irritante local del tubo digestivo con acción anticoagulante que se metaboliza en el hígado.) Indique al paciente que: ■ Notifique cualquier hemorragia, dolor abdominal, anorexia, acidez, náuseas, vómitos, ictericia o cambios en el color o características de las heces. ■ Utilice el método apropiado para obtener muestras de heces y comprobar en casa la presencia de sangre oculta. ■ Controle el hemograma completo ante posibles signos de anemia relacionada con la pérdida de sangre. (Los no opioides pueden producir hemorragia digestiva.) Indique al paciente que: ■ Mantenga las citas de laboratorio programadas para las pruebas según disponga en profesional sanitario. ■ Tome los AINE con alimentos para reducir las molestias estomacales. ■ Valore el carácter, duración, localización e intensidad del dolor y la presencia de inflamación. (La valoración del dolor puede indicar la necesidad de tratamientos adicionales.) Indique al paciente que: ■ Notifique al profesional sanitario si el dolor o la inflamación siguen sin resolverse. ■ Tome sólo la cantidad prescrita para disminuir los posibles efectos adversos. ■ Controle la aparición de reacciones de hipersensibilidad. (La reacciones de hipersensibilidad puede suponen una urgencia médica.) ■ Indique al paciente que notifique inmediatamente la disnea, sibilancias, congestión de garganta, prurito o habones. Si esto ocurre, detener inmediatamente la toma de ácido acetilsalicílico e informar al profesional sanitario. ■ Controle la diuresis y el edema en pies y tobillos. (El medicamento se excreta a través de los riñones. El uso prolongado puede llevar a una disfunción renal.) ■ Indique al paciente que notifique inmediatamente cambios en la micción, dolor en el costado o edema con fóvea. ADAMS 18 (223-243).indd 236 10/6/09 11:43:02 Capítulo 18 Fármacos para controlar el dolor 237 PROCESO DE ENFERMERÍA Pacientes en tratamiento con AINE (cont.) Acciones y (razones) ■ Aplicación Educación del paciente/planificación del alta Controle los cambios sensoriales como acúfenos o visión borrosa (los acúfenos o la visión borrosa pueden ser signos de toxicidad). Indique al paciente que: ■ Notifique inmediatamente cualquier cambio sensorial en la vista o en el oído, especialmente visión borrosa o ruidos en los oídos. ■ Mantenga las citas programadas con el profesional sanitario. Evaluación de criterios de resultados Evalúe la eficacia del tratamiento farmacológico confirmando que se han cumplido los objetivos y resultados esperados del paciente (v. «Planificación»). ■ El paciente notifica alivio del dolor o reducción en su intensidad. ■ El paciente demuestra un entendimiento de la acción del fármaco describiendo con precisión sus efectos secundarios y precauciones. ■ El paciente maneja las actividades de su vida diaria. ■ El paciente notificará dolor no resuelto, perjudicial o de rebote; fiebre persistente, visión borrosa, acúfenos, hemorragias, cambios en el color de la heces o de la orina. Véase en la tabla 18.3, en el apartado «AINE», una lista de fármacos para los que estas acciones de enfermería están indicadas. De las distintas variedades de cefaleas, el tipo más común es la cefalea tensional. Esta afección aparece cuando los músculos de la cabeza y el cuello se tensan demasiado debido al estrés causando un dolor constante y persistente. Aunque son bastante dolorosas, las cefaleas tensionales son autolimitantes y, generalmente, se consideran más bien una molestia que una urgencia médica. Las cefaleas tensionales normalmente pueden tratarse de forma eficaz con analgésicos sin receta médica, como ácido acetilsalicílico, paracetamol o ibuprofeno. El tipo más doloroso de cefalea es la migraña, que se caracteriza por dolor latente o pulsátil, algunas veces precedida de un aura. Las auras son pistas sensoriales que dan a conocer al paciente que va a sufrir pronto un ataque de migrañas. Otros ejemplos de pistas sensoriales son líneas irregulares o luces destellantes, olores, sabores o sonidos especiales. La mayoría de las migrañas van acompañadas de náuseas y vómitos. Los desencadenantes de las migrañas son nitratos, glutamato monosódico (componente de muchas comidas orientales), el vino tinto, perfumes, aditivos alimenticios, cafeína, chocolate y aspartamo. Algunos pacientes pueden prevenir la aparición de un ataque de migraña evitando alimentos que contienen estas sustancias. 18.10 Farmacoterapia para las migrañas El tratamiento farmacológico de las migrañas tiene un objetivo doble (v. tabla 18.4). El primero es detener el progreso de la migraña y el segundo prevenir su aparición. En la mayoría de los casos, los fármacos utilizados para evitar el desarrollo de las migrañas son diferentes a los utilizados para su profilaxis. La farmacoterapia es más eficaz si se inicia antes de que la migraña haya alcanzado un nivel grave. ADAMS 18 (223-243).indd 237 Tension Headaches and Migraines 18.9 Clasificación de las cefaleas Las dos clases principales de fármacos utilizados como fármacos antimigraña, los triptanos y los alcaloides de la ergotamina, son ambos agonistas de la serotonina (5-HT). Los receptores serotoninérgicos se encuentran en todo el SNC y en los aparatos cardiovascular y digestivos. Se han identificado al menos cinco subtipos de receptores. Además de los triptanos, otros fármacos que actúan sobre los receptores serotoninérgicos son los fármacos ansiolíticos fluoxetina y buspirona. La farmacoterapia de finalización de la migraña empieza generalmente con paracetamol o AINE. Si no es posible detener la migraña con analgésicos sin receta, los fármacos de elección son, a menudo, los triptanos. El primer triptano, sumatriptán, se comercializó en EE. UU. en 1993. Estos fármacos son selectivos para el subtipo de receptor 5-HT1 y se piensa que actúan mediante constricción de determinados vasos intracraneales. Son eficaces para evitar el desarrollo de migrañas con y sin auras. Aunque las formas más cómodas de los triptanos son las orales, los pacientes que experimentan náuseas y vómitos durante la migraña pueden necesitar una forma de administración alternativa. Se dispone de formulaciones intranasales y de jeringas precargadas para que el paciente pueda autoadministrarse la medicación. MediaLink cotidianas, ya que estas producen un enorme estrés. El dolor y la incapacidad para concentrarse producen absentismo laboral y dificultades para atender el hogar y la familia. Cuando las cefaleas son persistentes o aparecen migrañas, se recomienda tratamiento farmacológico. I NFORMACIÓN FARMACOLÓGICA Cefaleas y migrañas ■ ■ ■ ■ ■ ■ Aproximadamente 28 millones de estadounidenses sufren cefaleas y migrañas. De todas las migrañas, el 95% se controla mediante farmacoterapia y otras medidas. Antes de la pubertad, las migrañas son más frecuentes en los chicos que en las chicas. Después de la pubertad, las mujeres tienen de cuatro a ocho veces más migrañas que los varones. Las cefaleas y las migrañas aparecen principalmente en personas que tienen de 20 a 30 años. Las personas con antecedentes familiares de cefalea o migrañas tienen una posibilidad mayor de desarrollar estos trastornos. 10/6/09 11:43:03 238 Unidad 3 Sistema nervioso TABLA 18.4 Fármacos antimigraña Vía de administración y dosis en el adulto (dosis máxima donde esté indicado) Fármaco ALCALOIDES DE LA ERGOTAMINA mesilato de dihidroergotamina IM; 1 mg; puede repetirse a intervalos de 1 hora hasta un total de 3 mg (máx: 6 mg/semana) tartrato de ergotamina ergotamina con cafeína VO; 1-2 mg seguido de 1-2 mg cada 30 minutos hasta que desaparezca la cefalea (máx: 6 mg/día o 10 mg/semana) Efectos adversos Debilidad, náuseas, vómitos, pulso anómalo Delirio, crisis comiciales convulsivas, claudicación intermitente TRIPTANOS almotriptán VO; 6,25-12,5 mg; puede repetirse a las 2 horas si es necesario (máx: 2 comprimidos/día) Astenia, hormigueo, sensación de calor, mareos, vértigo eletriptán VO; 20-40 mg; puede repetirse a las 2 horas si es necesario (máx: 80 mg/día) Vasoespasmo coronario, IM, parada cardíaca frovatriptán VO; 2,5 mg; puede repetirse a las 2 horas si es necesario (máx: 7,5 mg/día) naratriptán VO; 1-2,5 mg; puede repetirse a las 4 horas si es necesario (máx: 5 mg/día) rizatriptán VO; 25 mg en 1 dosis (máx: 100 mg) sumatriptán VO; 5-10 mg; puede repetirse a las 2 horas si es necesario (máx: 30 mg/día); 5 mg con propranolol concurrente (máx: 15 mg/día) zolmitriptán VO; 2,5-5 mg; puede repetirse a las 2 horas si es necesario (máx: 10 mg/día) BLOQUEANTES BETA-ADRENÉRGICOS* atenolol (v. en página 353 el cuadro «Fármaco prototípico» VO; 25-50 mg/día (máx: 100 mg/día) Bradicardia, hipotensión, ICC VO; 80-240 mg/día dividido en dosis; pueden ser necesarios 160-240 mg/día Broncoespasmo, dermatitis exfoliativa, agranulocitosis, irritación de la membrana, exantema ) clorhidrato de propranolol (v. en página 369 el cuadro «Fármaco prototípico» ) metoprolol VO; 50-100 mg una o dos veces al día (máx: 450 mg/día) timolol VO; 10 mg dos veces al día; puede aumentarse a 60 mg/día divididos en 2 dosis BLOQUEANTES DE LOS CANALES DE CALCIO** clorhidrato de verapamilo (v. en página 373 el cuadro «Fármaco prototípico» ) nifedipina (v. en página 314 el cuadro «Fármaco prototípico» ) nimodipina VO; 40-80 mg tres veces al día (máx: 360 mg/día) Mareos, aturdimiento, rubefacción facial, sensibilidad al calor, diarrea VO; 10-20 mg tres veces al día (máx: 180 mg/día) IM, hepatotoxicidad VO; 60 mg cada 4 horas durante 21 días; iniciar el tratamiento antes de 96 horas desde la hemorragia subaracnoidea ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS** clorhidrato de amitriptilina imipramina (v. en página 191 el cuadro «Fármaco prototípico VO; 75-100 mg/día VO; 75-100 mg/día (máx: 300 mg/día) ) Sedación, somnolencia, hipotensión ortostática, visión borrosa, midriasis ligera, sequedad de boca, retención urinaria IM, arritmias, bloqueo cardíaco, agranulocitosis, angioedema OTROS FÁRMACOS** VO; 250 mg dos veces al día; (máx: 1.000 mg/día) Náuseas, vómitos, sedación, somnolencia, decoloración de la orina (para la vitamina B2) metisergida VO; 4-8 mg/día divididos en dosis riboflavina (vitamina B2) Como suplemento: VO; 5-10 mg/día Para deficiencia: VO; 5-30 mg/día divididos en dosis Coma profundo con sobredosis, insuficiencia hepática, depresión de la médula ósea ácido valproico (v. en página 180 el cuadro «Fármaco prototípico ) Las cursivas indican efectos adversos frecuentes; el subrayado indica efectos adversos graves. *Para terminar con las migrañas; **para prevenir las migrañas. ADAMS 18 (223-243).indd 238 10/6/09 11:43:03 Capítulo 18 Fármacos para controlar el dolor FÁRMACO PROTOTÍPICO Sumatriptán ACCIONES Y USOS Sumatriptán pertenece a un grupo relativamente nuevo de fármacos antimigrañosos conocidos como triptanos. Los triptanos actúan causando vasoconstricción de las arterias craneales; esta vasoconstricción es moderadamente selectiva y normalmente no afecta a la presión arterial general. Este medicamento está disponible en formas oral, intranasal y subcutánea. La administración subcutánea termina con los ataques de migrañas en 10 a 20 minutos; la dosis puede repetirse 60 minutos después de la primera inyección, hasta un máximo de dos dosis al día. Si se toma por vía oral, sumatriptán debe administrarse lo antes posible después de que se sospeche que la migraña va a empezar o cuando ya haya empezado. PRECAUCIONES DE ADMINISTRACIÓN Sumatriptán puede producir isquemia cardíaca en personas susceptibles sin acontecimientos cardíacos previos. Los profesionales sanitarios pueden optar por administrar la dosis inicial de sumatriptán en el entorno sanitario. ■ La actividad vasoconstrictora sistémica de sumatriptán puede producir hipertensión y dar lugar a arritmias o a infarto de miocardio. Mantenga el equipo de reanimación accesible. ■ Sumatriptán reduce selectivamente el flujo sanguíneo en la arteria carótida. Controle los cambios en el nivel de consciencia y observe ante posibles crisis comiciales. ■ Categoría C para gestantes. ■ FARMACOCINÉTICA Inicio de acción: 15 min nasal; 30 min VO; 10 min subcutánea Pico de acción: 2 h VO; 1 h subcutánea Semivida: 2 h Duración del efecto: 24-48 h En aquellos pacientes que no responden a los triptanos, pueden usarse alcaloides de la ergotamina para evitar el desarrollo de migrañas. El primer alcaloide purificado, ergotamina, se aisló del cornezuelo del centeno en 1920, aunque las acciones de los alcaloides de la ergotamina se conocían desde hacía miles de años. La ergotamina es un fármaco barato que está disponible en forma oral, sublingual y en supositorios. Las modificaciones de la molécula original han dado lugar a varios fármacos útiles, como dihidroergotamina. La dihidroergotamina se administra por vía parenteral y como spray nasal. Como estos alcaloides interaccionan con receptores adrenérgicos y dopaminérgicos, así como con receptores serotoninérgicos, producen acciones múltiples y efectos secundarios. Muchos alcaloides de la ergotamina son fármacos de categoría X de embarazo. Entre los fármacos para la profilaxis de las migrañas se incluyen varias clases de fármacos descritos en otros capítulos de este libro de texto. Estos incluyen bloqueantes beta-adrenérgicos, bloqueantes de los canales de calcio, antidepresivos y fármacos anticomiciales. Debido a que estos fármacos son capaces de producir efectos adversos, la profilaxis se inicia sólo si la incidencia de migrañas es alta y el paciente no responde a los fármacos utilizados para evitar el desarrollo de las migrañas. De los diversos fármacos, el beta-bloqueante propranolol es uno de los que se prescriben más frecuentemente. El antidepresivo amitriptilina es el fármaco preferido por los pacientes que pueden tener trastornos anímicos o sufrir insomnio además de sus migrañas. ADAMS 18 (223-243).indd 239 239 Fármaco antimigraña, triptano EFECTOS ADVERSOS Puede experimentarse cierta sensación de mareo, somnolencia o calor después de tomar sumatriptán; sin embargo, estos efectos normalmente no son suficientemente graves como para justificar la interrupción del tratamiento. Contraindicaciones: debido a su acción vasoconstrictora, el fármaco debe usarse con precaución, sobre todo, en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio reciente y con antecedentes de angina de pecho, hipertensión o diabetes. INTERACCIONES Fármaco-fármaco: sumatriptán interacciona con varios fármacos. Por ejemplo, puede observarse un aumento de su efecto cuando se toma con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Puede observarse una vasoconstricción adicional cuando se toma con alcaloides de ergotamina y con otros triptanos. Pruebas de laboratorio: desconocidas. Herboristería/alimentos: el ginkgo, el ginseng, la equinácea y el hipérico pueden aumentar la toxicidad del triptano. Tratamiento de la sobredosis: el tratamiento puede incluir farmacoterapia para los siguientes síntomas: debilidad, pérdida de coordinación, ojos llorosos y babeo, temblores, crisis comiciales o problemas de disnea. Véase en la página web complementaria un proceso de enfermería específico de este fármaco. CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA La función del profesional de enfermería en el tratamiento antimigrañas implica el control cuidadoso del estado del paciente y proporcionar educación relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Antes de que los pacientes inicien la medicación antimigrañas, reúna información sobre la frecuencia e intensidad de las migrañas y la presencia o antecedentes de infarto de miocardio (IM), angina de pecho e hipertensión. También, recoja información sobre la presencia o antecedentes de enfermedad renal y hepática, diabetes y embarazo. Obtenga los resultados de las pruebas de laboratorio para valorar las enfermedades renal y hepática subyacentes. Valore el pulso apical, las respiraciones y la presión arterial. Debido a que las migrañas pueden estar relacionadas con el estrés, estudie el nivel de estrés del paciente y los mecanismos de afrontamiento. Valore siempre la hipersensibilidad y el uso de otros medicamentos como inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) o inhibidores selectivos de la recaptación de serotorina (ISRS), que pueden causar un aumento del efecto de los triptanos. Valore el estado neurológico del paciente, incluso los niveles de conciencia, visión borrosa, náuseas y vómitos y hormigueo en las extremidades. Estos signos o síntomas pueden indicar que está empezando una migraña. Proporcione un ambiente tranquilo y calmado con poco ruido e iluminación atenuada, y organice la atención para limitar las interrupciones y disminuir 10/6/09 11:43:03 240 Unidad 3 Sistema nervioso PROCESO DE ENFERMERÍA Pacientes en tratamiento con triptano Valoración Antes de la administración: ■ Obtenga una anamnesis completa, incluidas alergias, antecedentes farmacológicos y posibles interacciones con otros fármacos. ■ Determine los patrones de dolor y uso de analgésicos. ■ Identifique agentes infecciosos u otros factores responsables de la inflamación o del dolor. ■ Valore el nivel de conciencia antes y durante la administración ■ ■ ■ ■ Posibles diagnósticos de enfermería Dolor, agudo, relacionado con cefalea intensa Conocimiento, deficiente, relacionado con el tratamiento farmacológico Afrontamiento, ineficaz, relacionado con el dolor crónico Mantenimiento de la salud, ineficaz, relacionado con la incapacidad para realizar actividades diarias cotidianas Planificación: objetivos del paciente y resultados esperados El paciente: Notificará alivio del dolor o reducción en su intensidad. ■ Demostrará que comprende la acción del fármaco describiendo con precisión sus efectos secundarios y precauciones. ■ Notificará inmediatamente la disnea, congestión o presión en el pecho, dolor en la mandíbula, rebote de la cefalea perjudicial o empeorada, crisis comiciales u otros cambios neurológicos. ■ Será capaz de realizar de forma adecuada las actividades cotidianas. ■ Acciones y (razones) Aplicación Educación del paciente/planificación del alta ■ Administre la primera dosis de la medicación bajo supervisión. (Las valoraciones cardíacas pueden hacerse durante este período.) ■ Indique al paciente que puede que sea necesario que la primera dosis se administre bajo supervisión médica, ante la posibilidad de efectos secundarios cardíacos. Asegure al paciente que esto es simplemente una medida de precaución. ■ Controle las constantes vitales, especialmente la presión arterial y el pulso. (Los triptanos tiene acción vasoconstrictora.) ■ Indique al paciente que controle adecuadamente los signos vitales, especialmente la presión arterial y el pulso, usando un equipo portátil. ■ Observe posibles cambios en la intensidad, carácter o duración de la cefalea. (Las cefaleas súbitas intensas de calidad «en trueno» pueden ser una señal de hemorragia subaracnoidea. Las cefaleas que difieren en su calidad y se acompañan por signos como fiebre, exantema o agarrotamiento del cuello pueden indicar meningitis.) Indique al paciente: ■ Que estos cambios en el carácter de las migrañas pueden ser una señal de otros trastornos, posiblemente más graves. ■ Sobre los signos de advertencia del ictus y discutir que otras afecciones como la meningitis pueden producir cefalea. ■ Controle el estado neurológico; realice regularmente una exploración neurológica. (Los mareos o aturdimientos pueden ser el resultado de una isquemia coronaria.) Indique al paciente que: ■ Esta sensación de mareo y aturdimiento puede ser el resultado de la acción del fármaco sobre el SNC o de isquemia coronaria. ■ Notifique inmediatamente los episodios de mareos graves o síncope inminente. ■ Revise la respuesta de urgencia y las medidas de seguridad en caso de crisis comiciales. ■ Controle posibles efectos adversos, como mareos, somnolencia, sensaciones de calor, hormigueos, aturdimientos, debilidad o agarrotamiento en el cuello debido a la vasoconstricción. (Estos síntomas puede estar causados por una disminución del flujo sanguíneo hacia el cerebro relacionado con la reducción del aporte sanguíneo de la arteria carótida.) Indique al paciente que: ■ Notifique inmediatamente los efectos secundarios al profesional sanitario. ■ Con respecto a los síntomas que sugieren ictus o IM que pueden requerir una intervención de urgencia inmediata y el traslado al hospital. ■ Controle la ingesta en la dieta de alimentos que contienen tiramina. (Estos alimentos pueden desencadenar una migraña aguda.) ■ ■ Controle la función renal y hepática mediante pruebas de laboratorio. (Valore la función hepática y renal con respecto a la medicación administrada.) Indique al paciente que: ■ Notifique la aparición de náuseas, vómitos, diarrea, exantema, ictericia, dolor abdominal, dolorimiento o cambio en el color de las heces. ■ Mantenga las citas de laboratorio programadas para las pruebas de función hepática según disponga el profesional sanitario. Indique al paciente que evite o limite el consumo de alimentos que contienen tiramina, como encurtidos, cerveza, vino y quesos curados. Evaluación de criterios de resultados Evalúe la eficacia del tratamiento farmacológico confirmando que se han cumplido los objetivos y resultados esperados del paciente (v. «Planificación»). ■ El paciente notifica una reducción de la intensidad del dolor. ■ El paciente demuestra un entendimiento de la acción del fármaco, describiendo con precisión sus efectos secundarios y precauciones. ■ El paciente refiere disnea, congestión o presión en el pecho, dolor en la mandíbula, rebote de la cefalea perjudicial o empeorada, crisis comiciales u otros cambios neurológicos. ■ El paciente muestra una mejora en su capacidad para realizar las actividades cotidianas. Véase en la tabla 18.4, en el apartado «Triptanos», una lista de fármacos para los que estas acciones de enfermería están indicadas. ADAMS 18 (223-243).indd 240 10/6/09 11:43:03 Capítulo 18 Fármacos para controlar el dolor la estimulación neuronal. Aplique frío para ayudar a reducir los desagradables efectos de las migrañas. Controle los posibles efectos adversos, como mareos, somnolencia, vasoconstricción, sensaciones de calor, hormigueos, aturdimientos, debilidad y agarrotamiento en el cuello. Utilice con precaución durante el embarazo o la lactancia. Sumatriptán se secreta en la leche materna. Advierta a la paciente de que el fármaco podría ser peligroso para el feto o el bebé. Entre las contraindicaciones se incluyen hipertensión, isquemia miocárdica, enfermedad coronaria (EC), antecedentes de IM, arritmias o insuficiencia cardíaca, perfil de alto riesgo de EC y diabetes, ya que la acción vasoconstrictora de los fármacos utilizados para estas enfermedades puede empeorar el dolor de la migraña. Los alcaloides de ergotamina promueven la vasoconstricción, que termina la migraña en curso. Entre los efectos adversos pueden incluirse náuseas, vómitos, debilidad en las piernas, mialgias, entumecimiento y hormigueo en los dedos de las manos y de los pies, dolor similar a la angina de pecho y taquicardia. La toxicidad puede evidenciarse mediante constricción de las arterias periféricas, lo que produce frío, palidez, entumecimiento de las extremidades y dolor muscular. Sumatripán se metaboliza en el hígado y se excreta a través de los riñones; una insuficiencia de la función orgánica puede aumentar los niveles séricos del fármaco. Controle el estado del paciente tras un uso prolongado de esta medicación, ya que puede producir dependencia física. Educación del paciente. La educación del paciente en relación con la farmacoterapia para las migrañas debe incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos iniciales, como las constantes vitales y la existencia de trastornos cardiovasculares subyacentes, y los posibles efectos secun- 241 darios del fármaco. Incluya los siguientes puntos cuando enseñe a los pacientes el uso de los alcaloides de la ergotamina: Tomar la medicación inmediatamente después del inicio de los síntomas. ● Controlar, evitar o eliminar factores que desencadenen una cefalea o migraña, como fatiga, ansiedad y alcohol. ● Notificar dolor muscular, entumecimiento y frío en las extremidades. ● No tomar en exceso ninguno de estos fármacos, ya que pueden causar dependencia física. ● NATUROPATÍA Matricaria para las migrañas La matricaria o tanaceto (Tanacetum parthenium) es una hierba originaria del sudeste de Europa que actualmente puede encontrarse en toda Europa, Australia y norte de América. Su nombre común en ingles (feverfew) deriva de sus propiedades antipiréticas. Las hojas contienen los principios activos; el de mayor prevalencia es una lactona conocida como partenolida. La estandarización de esta hierba se basa en el porcentaje de partenolida en el producto. La matricaria tiene un espectro de acción general que recuerda al ácido acetilsalicílico. Se ha demostrado que esta hierba ejerce efectos antiinflamatorios y antiespasmódicos y también inhibe la agregación de plaquetas. También se ha demostrado que el extracto de matricaria contiene un nuevo tipo de inhibidor de mastocitos que inhibe la liberación de histamina inducida por anti-IgE. En ensayos clínicos, la matricaria se ha asociado con una reducción del número e intensidad de ataques de migrañas, así como una reducción de los vómitos (Evans & Taylor, 2006). El efecto adverso más común es ulceración en la boca, que se observa en aproximadamente el 10% de los usuarios de matricaria. REVISIÓN DEL CAPÍTULO CONCEPTOS CLAVE Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado con el mismo número dentro del capítulo para su revisión. 18.1 El dolor se valora y clasifica como agudo o crónico, nociceptivo o neuropático. 18.2 Técnicas no farmacológicas, como masajes, tratamientos de biorretroalimentación y la meditación, son a menudo terapias auxiliares adjuntas eficaces para el tratamiento del dolor. 18.3 Los mecanismos neurales incluyen transmisión del dolor a través de las fibras A␦ o C y la liberación de sustancia P. 18.4 Los opioides son sustancias naturales o sintéticas extraídas de la planta de la adormidera que muestran sus efectos a través de la interacción con receptores mu y kappa. 18.5 Los opioides son los fármacos de elección en caso de dolor agudo. También tienen otros efectos terapéuticos importantes que incluyen la desestimulación del reflejo de la tos y la disminución de la movilidad del tubo digestivo. 18.6 Pueden usarse antagonistas de opioides para revertir los síntomas de la toxicidad o la sobredosis por estas sustancias, como sedación o depresión respiratoria. ADAMS 18 (223-243).indd 241 18.7 La retirada de opioides puede dar lugar a síntomas graves y la dependencia se trata a menudo con metadona de mantenimiento. 18.8 Los analgésicos no opioides, como ácido acetilsalicílico, paracetamol y los inhibidores selectivos de COX-2, son eficaces para tratar el dolor leve y moderado, la inflamación y la fiebre. 18.9 Las cefaleas se clasifican como cefaleas tensionales o migrañas. Las migrañas pueden ir precedidas de auras y los síntomas incluyen náuseas y vómitos. 18.10 Los objetivos de la farmacoterapia para las migrañas son detener su progreso y prevenir su aparición. Para el tratamiento de las migrañas se utilizan triptanos, alcaloides del Ergot y varios fármacos de otras clases. 10/6/09 11:43:03 242 Unidad 3 Sistema nervioso PREGUNTAS DE REVISIÓN DEL NCLEXRN® 1 El profesional de enfermería enseña al paciente técnicas de relajación y visualización dirigida como ayuda a la medicación para el tratamiento del dolor. El profesional explica que el principal beneficio de estas técnicas es que: 1. Son menos costosas. 2. Permiten dosis menores de fármacos con menos efectos adversos. 3. Pueden usarse en casa. 4. No necesitan autoinyección. 2 El profesional de enfermería reconoce que los analgésicos opiáceos ejercen su acción interaccionando con una diversidad de receptores de opioides. Los fármacos como la morfina actúan mediante: 1. La activación de los receptores kappa y el bloqueo de los receptores mu. 2. La inhibición de los receptores mu y kappa. 3. La activación de los receptores mu y kappa. 4. El bloqueo de los receptores sigma y delta. 3 A un paciente que ingresó con hepatitis B se le prescriben 2 comprimidos de la combinación hidrocodona y paracetamol para el dolor. La acción de enfermería apropiada es: 1. 2. 3. 4. 4 El profesional de enfermería administra 4 mg de sulfato de morfina IV a un paciente para el tratamiento del dolor intenso. ¿Cuál de las siguientes valoraciones requiere inmediatamente las intervenciones de enfermería? (Seleccione todas las correctas.) 1. 2. 3. 4. La presión arterial del paciente es 110/70 mm Hg. El paciente está somnoliento. El dolor del paciente es insoportable en 15 minutos. La frecuencia respiratoria del paciente es 10 respiraciones por minuto. 5. El paciente deja de responder al tratamiento. 5 La intervención de enfermería para un paciente que recibe analgésicos opioideos durante un período extenso debería incluir: 1. Remitir al paciente a un centro de farmacoterapia. 2. Animar al paciente a que aumente la ingestión de líquidos y de fibra en la dieta. 3. Controlar la hemorragia digestiva. 4. Enseñar al paciente cómo autoevaluar la presión arterial. Administrar el fármaco según se prescribe. Administrar sólo un comprimido. Preguntar al médico sobre la prescripción. Mantener el fármaco hasta que llegue el médico. PREGUNTAS DE PENSAMIENTO CRÍTICO 1. Un paciente está utilizando una bomba de analgesia autocontrolada (ACP) para el tratamiento del dolor postoperatorio relacionado con una cirugía ortopédica reciente. La ACP se fija para que suministre morfina a una velocidad inicial de 6 mg/h. El profesional de enfermería descubre que el paciente no responde, presentando una frecuencia respiratoria de 8 respiraciones por minuto y una saturación de oxígeno del 84%. ¿Cuál es la respuesta inicial del profesional de enfermería? ¿Cuáles son las acciones posteriores de enfermería? 2. Un paciente de 64 años ha tenido durante mucho tiempo antecedentes de migrañas, así como arteriopatía coronaria, diabetes de tipo 2 e hipertensión. En la revisión de los antecedentes médicos personales, el profesional de enfermería aprecia que este ADAMS 18 (223-243).indd 242 paciente ha empezado recientemente tratamiento con sumatriptán, prescrito por su nuevo neurólogo. ¿Que tipo de intervención y enseñanza debe hacerse con este paciente? 3. Un paciente de 58 años de edad con antecedentes de IM reciente está en tratamiento con beta-bloqueantes y tratamiento anticoagulante. El paciente también tiene antecedentes de artritis y durante una reciente exacerbación ha empezado a tomar ácido acetilsalicílico porque en ocasiones previas le ayudó a controlar el dolor. ¿Que tipo de enseñanza o recomendación debería dar el profesional de enfermería a este paciente? Véanse en el apéndice D las respuestas y razones de todas las actividades. 10/6/09 11:43:04 Capítulo 18 Fármacos para controlar el dolor 243 www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 18» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. PRENTICE HALL NURSING MEDIALINK DVD-ROM Animations Mechanism in Action: Morphine (Astramorph) Mechanism in Action: Naproxen (Naprosyn, Naprolen) Mechanism in Action: Oxycodone (OxyContin) ■ Audio Glossary ■ NCLEX-RN® Review ■ ADAMS 18 (223-243).indd 243 COMPANION WEBSITE NCLEX-RN® Review Dosage Calculations ■ Case Study: Pain management ■ Care Plan: Client who is receiving morphine to control pain following surgery ■ ■ 10/6/09 11:43:04 CAPÍTULO 19 Anestésicos locales y generales FÁRMACOS CONTEMPLADOS ANESTÉSICOS LOCALES Amidas lidocaína Ésteres ANESTÉSICOS GENERALES Fármacos inhalados Gases óxido nitroso Líquidos volátiles halotano Fármacos intravenosos Barbitúricos y fármacos semejantes a barbitúricos tiopental Opioides Benzodiacepinas COADYUVANTES PARA LA ANESTESIA Barbitúricos y fármacos semejantes a barbitúricos Opioides Fármacos bloqueantes neuromusculares succinilcolina OBJETIVOS Después de leer este capítulo, el estudiante será capaz de: 1. Comparar y contrastar las cinco técnicas clínicas principales para 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. administrar anestésicos locales. Describir las diferencias entre las dos clases químicas principales de anestésicos locales. Explicar por qué, a veces, se incluye adrenalina e hidróxido sódico en los cartuchos de anestésicos locales. Identificar las acciones de los anestésicos locales sobre el SNC. Comparar y contrastar las dos formas principales mediante las que se puede inducir la anestesia general. Identificar las cuatro etapas de anestesia general. Conocer ejemplos de fármacos representativos de cada una de las clases de fármacos listadas en «Fármacos contemplados» y explicar sus mecanismos de acción, sus acciones principales y sus reacciones adversas relevantes. Categorizar los fármacos usados para la anestesia en función de su clasificación y mecanismo de acción. Aplicar el «Proceso de enfermería» para atender a los pacientes que están recibiendo anestesia. www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 19» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. ADAMS 19 (244-259).indd 244 10/6/09 11:47:11 TÉRMINOS CLAVE amidas página 246 anestesia balanceada página 250 anestesia general página 245 anestesia local página 245 anestesia quirúrgica página 250 bloqueantes neuromusculares página 257 ésteres página 246 neuroleptoanalgesia página 255 L Capítulo 19 Anestésicos locales y generales 245 a anestesia es un procedimiento médico realizado mediante la administración de fármacos que causan una pérdida de sensibilidad. La anestesia local consiste en la pérdida de sensibilidad en una parte limitada del cuerpo sin pérdida de la consciencia. La anestesia general requiere diferentes clases de fármacos que causan pérdida de la sensibilidad en todo el cuerpo, teniendo como consecuencia normalmente la pérdida de la consciencia. En este capítulo se estudian los fármacos usados tanto para la anestesia local como general. ANESTESIA LOCAL La anestesia local es la pérdida de sensibilidad de una parte relativamente pequeña del cuerpo sin pérdida de consciencia por parte del paciente. Este procedimiento puede ser necesario cuando se realiza un procedimiento médico u odontológico breve. 19.1 Pérdida de sensibilidad regional usando anestésicos locales Aunque la anestesia local a menudo causa la pérdida de sensibilidad de un área pequeña limitada, en ocasiones afecta a partes relativamente grandes del cuerpo, como una extremidad completa. De este modo, algunos tratamientos anestésicos locales se denominan con más precisión anestesia de superficie o anestesia regional, dependiendo de cómo se administren los fármacos y de sus efectos resultantes. En la ● figura 19.1 se muestran las cinco rutas principales para aplicar anestésicos locales, El método empleado depende de la localización y grado de anestesia deseado. Por ejemplo, algunos anestésicos locales se aplican tópicamente antes de la inserción de una aguja o de una cirugía cutánea menor. Otros se usan para bloquear la sensibilidad en áreas más grandes como una extremidad o el abdomen inferior. Los diferentes métodos de anestesia local y regional se resumen en la tabla 19.1. ANESTÉSICOS LOCALES Los anestésicos locales son fármacos que producen una pérdida rápida de la sensibilidad en una parte limitada del cuerpo. Producen su efecto terapéutico bloqueando la entrada de iones sodio en las neuronas. 19.2 Mecanismo de acción de los anestésicos locales El mecanismo de acción de los anestésicos locales es bien conocido. Recuerde que la concentración de iones de sodio normalmente es más alta fuera de las neuronas que en su interior. Es necesaria una entrada rápida de iones de sodio en las células para que las neuronas se disparen. Los anestésicos locales actúan bloqueando los canales de sodio, como se muestra en la «Farmacoterapia ilustrada, 19.1» (v. página 247). Puesto que el bloqueo de los canales de sodio es un proceso no selectivo, se ven afectados tanto los impulsos sensitivos como los motores. Así, tanto la sensibilidad como la actividad muscular dismi- I NFORMACIÓN FARMACOLÓGICA Anestesia y anestésicos ■ ■ ■ ■ ADAMS 19 (244-259).indd 245 Más de 20 millones de personas reciben anestésicos generales cada año en EE. UU. Aproximadamente la mitad de todos los anestésicos locales se administran por un profesional de enfermería especialista en anestesia. Las primeras aplicaciones médicas de anestésicos datan de 1842, con el uso del éter, y de 1846, con el uso de óxido nitroso. La fitoterapia puede interaccionar con los anestésicos; el hipérico puede intensificar o prolongar los efectos de algunos opioides y anestésicos. 10/6/09 11:47:11 246 Unidad 3 Sistema nervioso (a) Tópica (c) Infiltración (b) Bloqueo nervioso (d) Espinal Piamadre Aracnoides (e) Epidural Duramadre ● Figura 19.1 Técnicas para la aplicación de anestesia local: (a) tópica; (b) bloqueo nervioso; (c) infiltración; (d) raquídea, y (e) epidural. nuirán temporalmente en el área tratada con el anestésico local. Debido a su mecanismo de acción, los anestésicos locales se denominan a veces bloqueantes de los canales de sodio. Durante un procedimiento médico o quirúrgico es esencial que la acción del anestésico dure el tiempo suficiente para completar dicho procedimiento. En ocasiones se añaden pequeñas cantidades de adrenalina a la solución anestésica para contraer los vasos sanguíneos en el área inmediata en la que se aplica el anestésico local. Esto mantiene el anestésico en esta área durante más tiempo, prolongándose así la duración de la acción del fármaco. La adición de adrenalina a la lidocaína, por ejemplo, aumenta la duración de su efecto anestésico local de 20 a 60 minutos. Esto es importante en el caso de procedimientos odontológicos o quirúrgicos que duran más de 20 minutos; de lo contrario, sería necesaria una segunda inyección de anestésico. TABLA 19.1 En ocasiones se añade hidróxido sódico a las soluciones anestésicas para aumentar la eficacia del anestésico en regiones con una infección local extensa o abscesos. Las bacterias tienden a acidificar el sitio infectado y los anestésicos locales son menos eficaces en un ambiente ácido. La adición de sustancias alcalinas, como hidróxido sódico o bicarbonato sódico, permite neutralizar la región y crear un ambiente más favorable para el anestésico. 19.3 Clasificación de los anestésicos locales Los anestésicos locales se clasifican según su estructura química; las dos clases principales son ésteres y amidas (v. tabla 19.2) (v. página 248). Los términos éster y amida hacen referencia a Métodos de administración de anestésicos locales Vía anestesia por bloqueo nervioso Formulación/método inyección directa en tejido que puede distar del sitio de la operación anestesia epidural anestesia por infiltración (bloqueo de campo) anestesia raquídea inyección en el espacio epidural de la médula espinal inyección directa en el tejido inmediato al sitio de la cirugía anestesia tópica (superficial) cremas, sprays, supositorios, gotas y pastillas ADAMS 19 (244-259).indd 246 inyección en el líquido cefalorraquídeo (LCR) Descripción el fármaco afecta a los haces de fibras nerviosas del área quirúrgica; se utiliza para bloquear la sensibilidad en una extremidad o áreas extensas de la cara usados con más frecuencia en obstetricia durante el parto el fármaco se difunde en el tejido para bloquear un grupo específico de nervios en una zona pequeña próxima al sitio de la cirugía el fármaco afecta a zonas regionales grandes como el abdomen inferior y las piernas se aplica a membranas mucosas, como ojos, labios, encías, membranas nasales y garganta; muy seguro a menos que se absorba 10/6/09 11:47:11 Capítulo 19 Anestésicos locales y generales 247 FARMACOTERAPIA ILUSTRADA 19.1 Mecanismo de acción de los anestésicos locales 1 La conducción nerviosa es normal. Los canales de sodio se abren, permitiendo la entrada de Na+ en la neurona. Neurona sensitiva Na+ Canal de sodio 2 Se administra un anestésico local. Ejemplos de amidas: • Lidocaína, acción corta • Bupivicaína, acción más larga Na⫹ 3 Se bloquean los canales de sodio. Se suspende temporalmente la conducción nerviosa, evitando que la señal de dolor llegue al SNC. dos tipos de enlaces químicos que se encuentran en las moléculas de anestésico, como se ilustra en la ● figura 19.2 (v. página 248). Aunque los ésteres y las amidas tienen una eficacia NATUROPATÍA El clavo y el anís como remedios para los dientes naturales Un remedio natural para el dolor de muelas es el aceite de clavo. El eugenol, extraído de la planta Eugenia, es el extracto químico que se encuentra en el clavo y que se cree produce este efecto de entumecimiento. Funciona especialmente bien para las caries. El remedio se aplica empapando un algodón y colocándolo alrededor de la encía, cerca de la zona dolorida. Los odontólogos a veces lo recomiendan para el alivio temporal del dolor de muelas. Se ha descrito que el aceite de clavo tiene un efecto antiséptico que elimina bacterias, hongos y helmintos. Otro remedio natural es el aceite de anís (nombre científico, Pimpinella) para el dolor de mandíbula causado por la presión nerviosa o bruxismo de los dientes. El aceite de anís es un agente antiespasmódico, lo que significa que relaja la presión muscular intensa alrededor del ángulo mandibular, mejillas y área faríngea. Sus beneficios adicionales son que también es expectorante, antitusivo y refrescante del aliento natural. Los efectos farmacológicos del anís se cree que se deben al compuesto químico anetol, que tiene una estructura similar a la de las catecolaminas naturales. ADAMS 19 (244-259).indd 247 Bloqueante de los canales de sodio similar, existen diferencias importantes. Un pequeño número de fármacos no son ésteres ni amidas. La cocaína fue el primer anestésico local ampliamente usado para procedimientos médicos. Esta es un éster natural que se encuentra en las hojas de la planta Erythroxylon coca, originaria de los Andes de Perú. Hasta los años ochenta, la cocaína se usaba de forma habitual para cirugía oftálmica, bloqueos nerviosos y anestesia espinal. Aunque sigue disponible como anestésico local, la cocaína es una droga de tipo II y en raras ocasiones se utiliza con fines terapéuticos en EE. UU. El posible abuso de la cocaína se discute en el capítulo 12 . Otro éster, la procaína, fue el fármaco de elección para los procedimientos odontológicos desde los primeros años del siglo xx hasta los años sesenta, hasta que se desarrollaron los anestésicos de tipo amida, lo que redujo de forma significativa el uso de este fármaco. Un éster, la benzocaína, se usa como fármaco tópico sin receta médica para el tratamiento de un gran número de afecciones dolorosas, como quemaduras solares, picaduras de insectos, hemorroides, dolor de garganta y heridas menores. Las amidas han sustituido en gran medida a los ésteres porque producen menos efectos secundarios y, generalmente, su acción es más prolongada. La lidocaína es la amida más amplia- 10/6/09 11:47:12 248 Unidad 3 Sistema nervioso Tipo Fórmula general Ejemplo O O Éster R C O R C H2 N O C2H2 N C2 H5 C2 H5 Procaína Amida R NH C O CH3 O NH R C CH2 N C2H5 C2H5 CH3 Lidocaína ● Figura 19.2 Estructuras químicas de los anestésicos locales de tipo éster y amida. mente utilizada para procedimientos quirúrgicos cortos que requieren anestesia local. Los efectos adversos de los anestésicos locales son poco frecuentes. Son raros los casos de alergia. Cuando se producen, con frecuencia se deben a los sulfitos que se añaden como conservantes para prolongar el período de validez del anestésico, o al metilparabeno, que puede añadirse para retrasar el crecimiento bacteriano en las soluciones de anestésico. Los signos precoces de efectos adversos de los anestésicos locales incluyen síntomas de estimulación del SNC, como inquietud o ansiedad. Los efectos tardíos, como somnolencia e insensibilidad, se deben a la depresión del SNC. Es posible que se produzcan efectos cardiovasculares, como hipotensión y arritmias. A menudo se administran formas de anestésicos locales que no contienen adrenalina a los pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular para reducir los posibles efectos de este simpatomimético sobre el corazón y la presión arterial. No se esperan efectos secundarios en el SNC y cardiovasculares a menos que el anestésico local se absorba rápidamente o se inyecte por accidente directamente en un vaso sanguíneo. CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA La función del profesional de enfermería en la administración de anestésicos locales implica el cuidadoso control del estado del TABLA 19.2 paciente y proporcionar educación relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Aunque normalmente es el médico quien administra esta medicación cuando es necesario anestesiar un área para un procedimiento médico, con frecuencia está asistido por el profesional de enfermería. La función del profesional de enfermería es preparar el área que se va a anestesiar y controlar la eficacia de la medicación valorando los niveles de dolor y comodidad. Deberá comprobar la presencia de piel lacerada, infección, quemaduras y heridas en el sitio de administración del anestésico. Las contraindicaciones para estos fármacos son hipersensibilidad a los anestésicos locales; sepsis y discrasias sanguíneas; bradicardia sinusal no tratada y grados graves de bloqueo cardíaco auriculoventricular, sinoauricular e intraventricular en pacientes sin marcapasos. Los anestésicos locales deben usarse con precaución sobre áreas extensas del cuerpo en pacientes con traumatismos cutáneos amplios y en casos de dermopatías graves, puesto que la medicación puede absorberse y causar efectos sistémicos. A menos que estén formulados específicamente para el uso tópico, los anestésicos locales no deben aplicarse sobre los ojos. Las reacciones adversas son raras; no obstante, controle en los pacientes las palpitaciones cardíacas y la dificultad para respirar o tragar. Valore las constantes vitales durante el procedimiento y notifique inmediatamente cualquier cambio. Controle las reacciones locales en el paciente, como irritación, erupción Anestésicos locales seleccionados Clasificación química amidas Fármaco articaína bupivacaína dibucaína etidocaína levobupivacaína lidocaína mepivacaína prilocaína ropivacaína Efectos adversos generales Dificultad respiratoria o de deglución, depresión y parada respiratoria, convulsiones, reacción anafilactoide ésteres benzocaína cloroprocaína procaína tetracaína Depresión del SNC diclonina pramoxina Sensación de quemazón y escozor en el sitio de aplicación otros fármacos Parada respiratoria, insuficiencia circulatoria, reacción anafilactoide Parada cardíaca o respiratora Las cursivas indican efectos adversos frecuentes; el subrayado indica efectos adversos graves. ADAMS 19 (244-259).indd 248 10/6/09 11:47:14 Capítulo 19 Anestésicos locales y generales Lidocaína Anestésico local de tipo amida PRECAUCIONES DE ADMINISTRACIÓN ■ Las soluciones de lidocaína que contienen conservantes o adrenalina están destinadas exclusivamente a la anestesia local y no se pueden administrar nunca por vía parenteral para las disritmias. ■ No aplique lidocaína en áreas grandes de la piel ni en zonas laceradas o erosionadas, porque puede producirse una absorción significativa. Evite el contacto con los ojos. ■ Para el bloqueo espinal o epidural, utilice preparaciones destinadas específicamente para el uso IV. ■ Categoría B para gestantes. FARMACOCINÉTICA Inicio de acción: 45-90 s IV; 5-15 min IM; 2-5 min tópico Pico de acción: ⬍30 min Semivida: 1,5-2 h Duración del efecto: 10-20 min IV; 60-90 min IM; 30-60 min tópico; más de 100 min inyectado para anestesia ADAMS 19 (244-259).indd 249 Véase en la página web complementaria un proceso de enfermería específico de este fármaco. Notificar inmediatamente las palpitaciones cardíacas y la dificultad para respirar o tragar durante el uso de anestésicos. ● No comer ni beber nada hasta que el médico le indique que puede hacerlo. ● ANESTESIA GENERAL La anestesia general consiste en la pérdida de sensibilidad en todo el cuerpo, acompañada de una pérdida de conciencia. Los anestésicos generales se aplican cuando es necesario mantener al paciente quieto y sin dolor durante un período más largo del que podría conseguirse con los anestésicos locales. 19.4 Características de la anestesia general El objetivo de la anestesia general es proporcionar una pérdida rápida y completa de la sensibilidad. Los signos de la anestesia general son analgesia total y pérdida de la conciencia, memoria y movimientos corporales. Aunque estos signos son similares a los del sueño, la anestesia general y el sueño no son exactamente lo mismo. Los anestésicos generales deprimen la mayoría de la actividad nerviosa del cerebro, mientras que el sueño deprime únicamente áreas muy específicas. De hecho, durante el sueño, determinada actividad cerebral aumenta realmente, como se describe en el capítulo 14 . Virtual Anesthesia Textbookss Utilizar benzocaína con precaución sobre pieles o membranas mucosas inflamadas, porque puede aumentar la irritación. ● Notificar la cefalea que aparezca después de la anestesia epidural o raquídea. ● INTERACCIONES Fármaco-fármaco: los barbitúricos pueden disminuir la actividad de la lidocaína. Los efectos de la lidocaína se incrementan si se toma concomitantemente con cimetidina, quinidina y beta-bloqueantes. Si la lidocaína se usa de forma regular, su eficacia puede disminuir cuando se use con otra medicación. Pruebas de laboratorio: aumento de la CPK. Herboristería/alimentos: desconocidas. Tratamiento de la sobredosis: es necesaria la atención médica de urgencias debido a los muchos síntomas importantes asociados, como dificultad respiratoria, hinchazón de los labios, dolor de pecho, latido cardíaco irregular, náuseas, vómitos, temblores y actividad convulsiva. MediaLink cutánea y los signos de excitación del SNC, como, por ejemplo, inquietud o ansiedad. La lidocaína viscosa se usa para anestesiar la garganta en algunos procedimientos, como la endoscopia. Después de dichos procedimientos, se debe controlar que el paciente recupere el reflejo faríngeo antes de ofrecerle beber agua o comer algo. Controlar cuidadosamente en los pacientes que reciben anestesia epidural o espinal la presencia de cefalea pospunción lumbar. Estas cefaleas aparecen frecuentemente cuando se perfora múltiples veces la duramadre raquídea y se producen pérdidas de líquido cefalorraquídeo. El tratamiento actual para las cefaleas pospunción lumbar que no se resuelven con analgésicos sin receta médica es un parche de sangre autóloga. Este es el método terapéutico más rápido, fiable y beneficioso. Se debe ayudar a los pacientes a caminar hasta que los efectos de la anestesia epidural o raquídea se hayan resuelto. Educación del paciente. La educación del paciente, en lo que se refiere a los anestésicos locales, debe incluir los objetivos del tratamiento, los motivos para obtener datos iniciales, como las constantes vitales y la existencia de trastornos subyacentes, y posibles efectos secundarios farmacológicos. Incluya los siguientes puntos en la educación de los pacientes sobre anestésicos locales: EFECTOS ADVERSOS Cuando la lidocaína se usa para anestesia, los efectos secundarios son poco frecuentes. Un síntoma precoz de toxicidad es la estimulación del SNC, lo que causa irritabilidad y confusión. Los efectos adversos graves son convulsiones, depresión respiratoria y paro cardíaco. Hasta que disminuye el efecto anestésico, los pacientes pueden autolesionarse al morderse zonas de la boca insensibilizadas tras un procedimiento odontológico. Contraindicaciones: debe evitarse el uso de lidocaína en casos de sensibilidad a anestésicos locales de tipo amida. La aplicación o inyección del anestésico lidocaína también está contraindicado en presencia de traumatismo o septicemia grave, discrasias sanguíneas, arritmias, bradicardia sinusal y grados graves de bloqueo cardíaco. Mechanism in Action: Lidocaine ACCIONES Y USOS La lidocaína, el anestésico local inyectable usado con más frecuencia, actúa bloqueando los impulsos neuronales de dolor. Se inyecta como bloqueo nervioso para la anestesia raquídea y epidural. Actúa bloqueando los canales de sodio localizados en las membranas de las neuronas. La lidocaína puede administrarse por vía IV, IM o subcutánea para tratar las disritmias, como se discute en el capítulo 23 . También se comercializa una forma tópica. MediaLink FÁRMACO PROTOTÍPICO 249 10/6/09 11:47:14 250 Unidad 3 Sistema nervioso PROCESO DE ENFERMERÍA Pacientes en tratamiento con anestésico Valoración Antes de la administración: ■ Valore las alergias a los anestésicos locales de tipo amida. ■ Compruebe la presencia de piel lacerada, infección, quemaduras y heridas en el sitio de aplicación del medicamento. ■ Valore el carácter, duración, localización e intensidad del dolor en el sitio de aplicación del medicamento. ■ ■ ■ Posibles diagnósticos de enfermería Aspiración, riesgo Lesión, riesgo Conocimiento, deficiente, relacionado con el uso del fármaco Planificación: objetivos del paciente y resultados esperados El paciente: No experimentará dolor durante el procedimiento quirúrgico. ■ No sufrirá efectos secundarios ni reacciones adversas a la anestesia. ■ Acciones y (razones) Aplicación Educación del paciente/planificación del alta ■ Controle los efectos secundarios cardiovasculares. (Estos pueden ocurrir si se absorbe el anestésico.) ■ Indique al paciente que notifique cualquier palpitación cardíaca inusual. Si se está usando la medicación de forma regular, pida al paciente que visite a un médico regularmente. ■ Controle las infecciones e inflamaciones en la piel o membranas mucosas. (La afección podría empeorar por el fármaco.) ■ Indique al paciente que informe de la irritación o aumento de las molestias en el área en la que se ha usado el medicamento. ■ Controle la duración de la eficacia. (Los anestésicos locales son eficaces durante 1 a 3 horas.) ■ Indique al paciente que informe de cualquier molestia durante el procedimiento. ■ Obtenga información y controle el uso de otros medicamentos. (Siempre existe la posibilidad de interacciones farmacológicas graves.) ■ Indique al paciente que informe al médico del uso de cualquier medicamento. ■ Se proporciona por seguridad del paciente. (Existe una posibilidad de lesión relacionada con la falta de sensibilidad en el área que se está tratando.) ■ Indique al paciente que la falta de sensibilidad en el área anestesiada requiere tomar precauciones adicionales para evitar lesiones, incluido lesiones por calor. ■ Controle el reflejo faríngeo. (La lidocaína viscosa puede interferir con el reflejo de deglución.) Indique al paciente que: ■ No coma en la hora siguiente a la administración. ■ No masque chicle mientras esté anestesiada cualquier parte de la boca o de la garganta para evitar lesiones por mordeduras. Evaluación de criterios de resultados Evalúe la eficacia del tratamiento farmacológico confirmando que se han cumplido los objetivos y resultados esperados del paciente (v. «Planificación»). ■ El paciente no siente dolor durante el procedimiento quirúrgico. ■ El paciente no sufre efectos secundarios ni reacciones adversas a la anestesia. Véase en la tabla 19.2 una lista de fármacos para los que estas acciones de enfermería están indicadas. La anestesia general en raras ocasiones se consigue con un único fármaco. En cambio, se usan múltiples medicamentos para inducir rápidamente la pérdida de la consciencia, causar relajación muscular y mantener una anestesia profunda. Esta estrategia, denominada anestesia balanceada, permite una dosis más baja de anestésico inhalado, haciendo que el procedimiento sea más seguro para el paciente. La anestesia general es un proceso progresivo que tiene lugar en distintas fases. Los medicamentos más eficaces pueden inducir rápidamente las cuatro etapas, mientras que otros son capaces de inducir sólo la etapa 1. La etapa 3 es en la que se realizan en la mayoría de las cirugías mayores; por ello se llama anestesia quirúrgica. Cuando se pretende una anestesia quirúrgica, es deseable pasar la etapa 2 lo más rápido posible, puesto que esta etapa produce síntomas de angustia. Estas etapas se enumeran en la tabla 19.3. ANESTÉSICOS GENERALES Los anestésicos generales son fármacos que producen rápidamente la pérdida de conciencia y la analgesia total. Estos fár- ADAMS 19 (244-259).indd 250 macos se administran habitualmente por vía IV o por inhalación. Para complementar los efectos del anestésico local, se administran fármacos complementarios antes, durante y después de la cirugía. 19.5 Farmacoterapia con anestésicos generales inhalados Existen dos métodos principales de inducir anestesia general. Los fármacos intravenosos se administran normalmente en primer lugar porque actúan en pocos segundos. Después de que el paciente pierda la consciencia, los fármacos inhalados se usan para mantener la anestesia. Durante los procedimientos quirúrgicos cortos o aquellos que requieren etapas inferiores de anestesia, se usan sólo agentes IV. Los anestésicos generales inhalados, recogidos en la tabla 19.4, pueden ser gases o líquidos volátiles. Estos fármacos producen sus efectos impidiendo el flujo de sodio al interior de las neuronas del SNC, retrasando, así, los impulsos nervio- 10/6/09 11:47:14 Capítulo 19 Anestésicos locales y generales TABLA 19.3 251 Etapas de la anestesia general Etapa 1 Características Ausencia de dolor: el paciente pierde la sensibilidad general, pero puede estar despierto. Esta etapa continúa hasta que el paciente pierde la consciencia. 2 Excitación e hiperactividad: el paciente puede tener delirios e intentar resistirse al tratamiento. La frecuencia cardíaca y la respiración pueden hacerse irregulares y puede aumentar la presión arterial. Aquí se administran fármacos IV para calmar al paciente. 3 Anestesia quirúrgica: los músculos estriados se relajan y se estabilizan los delirios. Las actividades cardiovasculares y respiratorias se estabilizan. El movimiento de los ojos se hace más lento y el paciente permanece inmóvil. La operación quirúrgica comienza aquí y continúa hasta que finaliza el procedimiento. 4 Parálisis de la región bulbar del encéfalo (responsable de controlar la actividad respiratoria y cardiovascular): si se para el corazón o la respiración, puede producirse la muerte. Esta etapa normalmente se evita durante la anestesia general. sos y produciendo una reducción considerable de la actividad neural. El mecanismo exacto no se conoce con exactitud, aunque es probable que se activen los receptores del ácido gamma-aminobutírico (GABA) en el encéfalo. No es el mismo mecanismo que el que se conoce para los anestésicos locales. Existen algunas pruebas poco concluyentes que sugieren que el mecanismo puede estar relacionado con el de algunos fármacos anticomiciales. No existe un receptor específico al que se unan los analgésicos generales, y no parecen afectar a la liberación de neurotransmisores. FÁRMACO PROTOTÍPICO Óxido nitroso ACCIONES Y USOS La acción principal del óxido nitroso es la analgesia causada por la supresión de los mecanismos de dolor en el SNC. Este fármaco tiene una baja potencia y no induce la pérdida completa de consciencia ni la relajación profunda del músculo estriado. Puesto que el óxido nitroso no induce anestesia quirúrgica (etapa 3), se combina frecuentemente con otros anestésicos quirúrgicos. El óxido nitroso es ideal para procedimientos odontológicos, porque el paciente permanece consciente y puede seguir las indicaciones a la vez que experimenta una analgesia completa. PRECAUCIONES DE ADMINISTRACIÓN ■ Coloque una vía IV si todavía no tiene una por si se necesita medicación de urgencias. FARMACOCINÉTICA Inicio de acción: 2-5 min Pico de acción: ⬍10 min Semivida: variable Duración del efecto: el paciente se recupera de la anestesia rápidamente después de interrumpir la administración del óxido nitroso. ADAMS 19 (244-259).indd 251 ANESTÉSICOS GENERALES GASEOSOS El único gas utilizado habitualmente para anestesia es el óxido nitroso, comúnmente llamado gas de la risa. El óxido nitroso se utiliza para procedimientos odontológicos y para procedimientos obstétricos y quirúrgicos breves. Se puede usar junto con otros anestésicos generales, haciendo posible reducir sus dosis con una mayor eficacia. El óxido nitroso debe usarse con precaución en caso de miastenia grave, puesto que puede causar depresión respiratoria y efectos hipnóticos prolongados. Los pacientes con enfermedad cardiovascular, especialmente aquellos que presentan hipertensión intracra- Gas anestésico general EFECTOS ADVERSOS Cuando se usa en dosis bajas a moderadas, el óxido nitroso produce pocos efectos adversos. En dosis más altas, los pacientes muestran algunos signos adversos de la etapa 2 de anestesia, como ansiedad, excitación y agresividad. La reducción de la dosis inhalada revierte rápidamente estos efectos adversos. Cuando el óxido nitroso se inhala, el paciente puede tener temporalmente cierta dificultad para respirar al final de un procedimiento. Tras el procedimiento, las náuseas y los vómitos son más frecuentes con el óxido nitroso que con otros anestésicos inhalados. Algunos anestésicos generales producen con poca frecuencia daño hepático. El óxido nitroso tiene la posibilidad de ser consumido de forma abusiva por los usuarios (a veces por el personal médico) que disfrutan con el estado de relajación y sedación que provoca el fármaco. Contraindicaciones: este fármaco está contraindicado en pacientes con un nivel alterado de conciencia, traumatismo craneal, incapacidad para cumplir instrucciones, enfermedad por descompresión (narcosis por nitrógeno, embolia gaseosa, transporte aéreo), dolor abdominal o distensión pronunciada no diagnosticados, obstrucción intestinal, hipotensión, shock, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cianosis o traumatismo torácico con neumotórax. INTERACCIONES Fármaco-fármaco: los simpaticomiméticos y los inhibidores de la fosfodiesterasa pueden exacerbar las disritmias. Pruebas de laboratorio: desconocidas. Herboristería/alimentos: se ha afirmado que tomar cardo mariano antes y después de la anestesia puede reducir el posible riesgo de daño hepático. Los productos de fitoterapia, como el jengibre, también pueden proporcionar efectos beneficiosos. Tratamiento de la sobredosis: la metoclopramida puede ayudar a reducir las náuseas y vómitos asociados a la inhalación de óxido nitroso. Véase en la página web complementaria un proceso de enfermería específico de este fármaco. 10/6/09 11:47:15 252 Unidad 3 TABLA 19.4 Tipo gas Sistema nervioso Anestésicos generales inhalados Fármaco óxido nitroso Efectos adversos generales Mareos, somnolencia, náuseas, euforia, vómitos Hipertermia maligna, apnea, cianosis líquido volátil Somnolencia, náuseas, vómitos desfluorano enflurano halotano isoflurano metoxiflurano sevoflurano Depresión miocárdica, hipotensión pronunciada, vasoconstricción pulmonar, hepatotoxicidad Las cursivas indican efectos adversos frecuentes; el subrayado indica efectos adversos graves. neal, deben controlarse cuidadosamente, porque los efectos hipnóticos del fármaco pueden prolongarse o potenciarse. ANESTÉSICOS GENERALES LÍQUIDOS VOLÁTILES Los anestésicos volátiles son líquidos a temperatura ambiente, pero se convierten en vapor y se inhalan para producir sus efectos anestésicos. Los fármacos volátiles administrados normal- FÁRMACO PROTOTÍPICO Halotano ACCIONES Y USOS El halotano produce un nivel potente de anestesia quirúrgica que tiene un inicio rápido. Aunque es potente, el halotano no produce tanta relajación muscular o analgesia como otros anestésicos volátiles. Por tanto, el halotano se usa principalmente con otros anestésicos, como relajantes musculares y analgésicos. El óxido nitroso se combina a veces con el halotano. FARMACOCINÉTICA Inicio de acción: 2-5 min Pico de acción: ⬍10 min; la concentración alveolar mínima (CAM) es del 0,75%. La CAM se reduce en pacientes geriátricos. Semivida: variable Duración del efecto: la duración de la acción del halotano es variable, dada su liposolubilidad. Los pacientes se recuperan de la anestesia rápidamente después de interrumpir la administración del halotano (variable entre los diferentes grupos de edad; los pacientes geriátricos tardan más en recuperarse). ADAMS 19 (244-259).indd 252 mente son halotano, enflurano e isoflurano. El más potente es el halotano. Algunos anestésicos generales potencian la sensibilidad del corazón a fármacos como la adrenalina, noradrenalina, dopamina y serotonina. La mayoría de los líquidos volátiles deprimen la función cardiovascular y respiratoria. Puesto que tiene menos efecto sobre el corazón y la dosis no perjudica al hígado, el isoflurano se ha convertido en el anestésico inhalado Anestésico volátil EFECTOS ADVERSOS El halotano sensibiliza moderadamente el músculo cardíaco a la adrenalina; por consiguiente, las arritmias constituyen una preocupación. Este fármaco reduce la presión arterial y la frecuencia respiratoria. También supera los mecanismos reflejos que evitan normalmente que el contenido del estómago entre en los pulmones. Debido a la posible hepatotoxicidad, el uso de halotano se ha reducido. La hipertermia maligna es un efecto adverso raro, pero potencialmente mortal, desencadenado por todos los anestésicos inhalados. Causa rigidez muscular y elevación intensa de la temperatura (hasta 43 °C). Este riesgo es mayor cuando se usa el halotano con succinilcolina. El halotano dilata la vasculatura cerebral y puede, en determinadas condiciones, aumentar la presión intracraneal. Contraindicaciones: el halotano está contraindicado en pacientes con antecedentes de hipertermia significativa o maligna después de exposiciones previas a halotano. Debe usarse con precaución en pacientes con insuficiencia hepática, disritmias, traumatismo craneal, miastenia grave o feocromocitoma. INTERACCIONES Fármaco-fármaco: puede producirse hipotensión excesiva cuando se combina el halotano con fármacos antihipertensivos. El halotano potencia la acción de los fármacos bloqueantes neuromusculares no despolarizantes. La administración concomitante de levodopa aumenta el nivel de dopamina en el SNC, por lo que se debe interrumpir 6 a 8 horas antes de la administración de halotano. Puede producirse debilidad del músculo esquelético, depresión respiratoria o apnea si el halotano se administra concomitantemente con polimixinas, lincomicina o aminoglucósidos. Pruebas de laboratorio: desconocidas. Herboristería/alimentos: desconocidas. Tratamiento de la sobredosis: no se dispone de tratamiento específico; los pacientes se tratan sintomáticamente. Véase en la página web complementaria un proceso de enfermería específico de este fármaco. 10/6/09 11:47:15 Capítulo 19 Anestésicos locales y generales 253 PROCESO DE ENFERMERÍA Pacientes en tratamiento con anestésicos generales Valoración Posibles diagnósticos de enfermería Antes de la administración: ■ Obtenga una anamnesis completa que incluya alergias, historial de fármacos y posibles interacciones farmacológicas. ■ Valore la presencia o antecedentes de trastornos respiratorios, cardíacos, renales o hepáticos graves. ■ Obtenga las constantes vitales iniciales. ■ Obtenga un análisis de sangre, incluido hemograma completo y análisis bioquímico. ■ Valore el conocimiento del paciente del procedimiento y el nivel de ansiedad. ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Ansiedad, relacionada con el procedimiento quirúrgico Intercambio gaseoso, alterado Conocimiento, deficiente, relacionado con el uso del fármaco Náuseas, relacionadas con el efecto secundario del fármaco Percepción sensitiva, alterada Patrón respiratorio, ineficaz Gasto cardíaco, reducido Planificación: objetivos del paciente y resultados esperados El paciente deberá: Experimentar anestesia adecuada durante el procedimiento quirúrgico. ■ No sufrir efectos secundarios ni reacciones adversas a la anestesia. ■ Demostrar un entendimiento de los procedimientos perioperatorios. ■ Aplicación Educación del paciente/planificación del alta Acciones y (razones) ■ Valore antes de la operación el nivel de conocimiento de los procedimientos preoperatorios y postoperatorios. Asegúrese de que el paciente tiene información precisa y que responde a sus preguntas. (La educación del paciente reduce su ansiedad.) Indique al paciente: ■ Las indicaciones pre- y postoperatorias. ■ Lo que verá, oirá y sentirá antes de la cirugía. ■ El proceso en la sala de reanimación. ■ Lo que el paciente y la familia verá y oirá después de la operación. ■ El quirófano, si es posible. ■ Valore antes de la operación el estado emocional. (Puede ser más difícil inducir y mantener la anestesia en los pacientes asustados o con extremada ansiedad.) ■ ■ Controle el estado preoperatorio. (la falta de cumplimiento de las instrucciones preoperatorias puede ocasionar problemas graves para el paciente.) Indique al paciente para que: ■ No ingiera alimentos ni bebidas antes de la cirugía para prevenir el riesgo de aspiración, náuseas y vómitos. ■ Deje de tomar la medicación 24 horas antes de la cirugía, según lo indicado por el profesional sanitario. ■ Evite beber alcohol 24 horas antes de la cirugía. ■ Después de la operación, controle la dificultad respiratoria y el adecuado intercambio O2-CO2. (Los anestésicos causan depresión respiratoria.) ■ Informe al paciente de que notifique la falta de aliento, dificultad respiratoria o mareos. ■ Controle la recuperación de la anestesia. Evalúe el nivel de conciencia, náuseas, vómitos y dolor. (La falta de control del dolor, náuseas y vómitos pueden prolongar el período de recuperación.) ■ Indique al paciente los posibles efectos secundarios y pídale que notifique cualquier molestia inmediatamente. ■ Controle las constantes vitales. (El estado respiratorio puede estar alterado provocando una apnea prolongada, depresión respiratoria o cianosis. La presión arterial puede reducirse a niveles que causen un shock.) ■ Aconseje al paciente que informe de palpitaciones cardíacas, mareos, dificultad respiratoria o lipotimia. Indique al paciente el uso de técnicas para reducir el estrés, como la respiración profunda, imaginación emotiva y distracción. Evaluación de criterios de resultados Evalúe la eficacia del tratamiento farmacológico confirmando que se han cumplido los objetivos y resultados esperados del paciente (v. «Planificación»). ■ El paciente experimenta una anestesia adecuada durante el procedimiento quirúrgico. ■ El paciente no sufre efectos secundarios ni reacciones adversas a la anestesia. ■ El paciente manifiesta entender los procedimientos perioperatorios. Véanse en tablas 19.4 y 19.5 las listas de fármacos para los que estas acciones de enfermería están indicadas. ADAMS 19 (244-259).indd 253 10/6/09 11:47:15 254 Unidad 3 Sistema nervioso C ONSIDERACIONES EN EL DOMICILIO Y LA COMUNIDAD Asistencia de seguimiento postanestesia Los pacientes permanecen en el ámbito hospitalario o ambulatorio hasta que se resuelven los efectos de la anestesia. Estos pueden volver a casa después de determinadas cirugías ambulatorias, procedimientos odontológicos y diagnósticos que usan sedación consciente antes de que los efectos de la sedación hayan desaparecido. Es necesario que los pacientes tengan a alguien con ellos durante 24 horas para controlarlos y atender sus necesidades. Normalmente, el profesional de enfermería u otro profesional sanitario realizarán un seguimiento telefónico del paciente. más ampliamente usado. Los líquidos volátiles se excretan casi por completo por los pulmones, mediante la espiración. MediaLink Client’s Guide to Anesthesia CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA La función del profesional de enfermería en el tratamiento con anestesia general implica el cuidadoso control del estado del paciente y proporcionar educación relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. La anestesia general se usa principalmente para procedimientos quirúrgicos prolongados e implica riesgos significativos. Informe al paciente de que la anestesia la administrará personal altamente cualificado, un anestesista o profesional de enfermería anestesista, y que usted le asistirá para garantizar su seguridad. Antes de la intervención quirúrgica, valore las constantes vitales, pruebas de laboratorio, nivel de conocimiento respecto al procedimiento y la presencia de ansiedad. Valore si el paciente ha consumido alcohol u otros depresores del SNC en las 24 horas previas, porque estos productos potencian los efectos anestésicos. Obtenga información respecto al uso de otros medicamentos. Los efectos del óxido nitroso son de inicio y recuperación rápidos, y los efectos secundarios son mínimos, como náuseas y vómitos. Determine el nivel de conocimiento del paciente y tranquilícelo para aliviar su ansiedad. En el período postoperatorio inmediato, controle en el paciente los efectos secundarios de la anestesia general, como náuseas y vómitos, depresión del SNC, dificultad respiratoria, cambio en las constantes vitales y complicaciones relacionadas con el procedimiento, como hemorragia o shock inminente. El uso de halotano está contraindicado en pacientes a los que se les ha administrado este fármaco en los 14 a 21 días previos, porque puede causar hepatitis por halotano si se usa con frecuencia. No administre a mujeres embarazadas (categoría D) o a pacientes con disminución de la función hepática, porque puede ser hepatotóxico. Deben tomarse precauciones en pacientes con afecciones cardíacas, especialmente bradicardia y arritmias, ya que la medicación reduce la presión arterial y hace más sensible el miocardio a las catecolaminas, lo que puede causar arritmias graves. Consideraciones por edades. Los niños normalmente son más sensibles a la anestesia que los adultos, ya que sus sistemas orgánicos no están completamente desarrollados. Por tanto, deben calcularse cuidadosamente las dosis de la medicación utilizada. En niños menores de 2 años no está recomendado el uso de algunos fármacos anestésicos, como los bloqueantes neuromusculares. Los profesionales de enfermería deben entender que los niños que van a someterse a cirugía tienen miedo y les preocupa la cirugía y la anestesia. La edad y nivel de desarrollo del ADAMS 19 (244-259).indd 254 niño tienen un papel crítico en su concepto sobre qué significa recibir anestesia. Los niños menores de 1 año habitualmente no se preocuparán sobre lo que va a ocurrir, pero mostrarán ansiedad por la separación cuando se les separe de sus familiares. El miedo a las agujas, a lo desconocido y a la lesión contra la integridad corporal comienza cuando el niño empieza a andar y continúa durante toda la infancia. Los niños a menudo perciben las ansiedades de sus padres, por lo que es esencial que los cuidadores mantengan la calma. Sostener al niño durante la inducción de la anestesia podría ayudar a aliviar sus temores. Pueden aplicarse cremas anestésicas locales sobre la piel para eliminar el dolor causado por las agujas. A los pacientes geriátricos también les afecta más la anestesia que a los adultos jóvenes. Debido a los cambios en el metabolismo de los fármacos que pueden producirse con la edad avanzada, estos pacientes son especialmente sensibles a los efectos de barbitúricos y anestésicos generales. Esto aumenta las posibilidades de efectos secundarios; por tanto, los pacientes geriátricos deben están bien controlados. Los pacientes geriátricos son también especialmente sensibles a los efectos de los anestésicos locales. Los fármacos hipnótico-sedantes utilizados antes de la intervención quirúrgica pueden agravar la confusión o excitación en pacientes geriátricos; por consiguiente, el riesgo de lesión aumenta. Es extremadamente importante controlar a los pacientes ancianos para prevenir caídas. Debe evaluarse cuidadosamente el posible efecto en el feto del uso de anestesia durante el embarazo. Es fundamental tener claro que cualquier fármaco administrado a mujeres embarazadas se le administra también al feto. El uso de cualquier tipo de anestesia durante el embarazo o durante el parto tiene efecto anestésico sobre el feto. La anestesia puede ralentizar o incluso detener el parto, reduciendo la capacidad de la mujer para empujar durante el mismo o condicionando que el neonato esté sedado al nacer. El momento oportuno de administración de una anestesia durante el parto es crítico para evitar el uso de naloxona en el recién nacido. Educación del paciente. La educación del paciente, en lo que se refiere a los anestésicos generales, debe incluir los objetivos del tratamiento, los motivos para obtener datos iniciales, como las constantes vitales y la existencia de trastornos subyacentes, y posibles efectos secundarios farmacológicos. Incluya los siguientes puntos en la educación de los pacientes sobre anestésicos generales: Interrumpir la administración de la medicación, de fitoterapia y suplementos dietéticos 24 horas antes de la cirugía o según las indicaciones del médico. ■ No consumir alcohol 24 horas antes de la cirugía. ■ No comer ni beber después de recibir anestesia hasta que el médico le indique que puede hacerlo. ■ Después de la operación, practicar respiraciones profundas según indique el profesional sanitario. ■ ANESTÉSICOS IV Los anestésicos IV se usan solos, para procedimientos cortos, o en combinación con anestésicos inhalados. 19.6 Farmacoterapia con anestésicos IV Los anestésicos intravenosos, recogidos en la tabla 19.5, son complementos importantes a la anestesia general. Aunque oca- 10/6/09 11:47:15 Capítulo 19 Anestésicos locales y generales FÁRMACO PROTOTÍPICO Tiopental Anestésico IV ACCIONES Y USOS El tiopental es el anestésico IV más antiguo. Se utiliza para procedimientos médicos breves y para inducir rápidamente la inconsciencia antes de administrar anestésicos inhalados. Se clasifica como barbitúrico de acción ultracorta, con un tiempo de inicio de menos de 30 segundos y una duración de sólo 10 a 30 minutos. A diferencia de algunos anestésicos, tiene propiedades analgésicas bajas. PRECAUCIONES DE ADMINISTRACIÓN ■ Categoría C para gestantes. EFECTOS ADVERSOS Al igual que otros barbitúricos, el tiopental puede producir depresión respiratoria grave cuando se usa en altas dosis. Se utiliza con precaución en pacientes con enfermedad cardiovascular debido a su capacidad para deprimir el miocardio y causar disritmias. Los pacientes pueden sufrir delirio postanestésico después de la operación. Esto causa alucinaciones, confusión y excitabilidad. Contraindicaciones: el tiopental no debe administrarse a pacientes con hipersensibilidad a los barbitúricos o con venas inadecuadas para la administración IV. La porfiria variegada o porfiria intermitente aguda son contraindicaciones. En estos casos, el tiopental u otros barbitúricos pueden causar desmielinización de los nervios y lesiones del SNC, que pueden inducir dolor, debilidad y parálisis potencialmente mortal. INTERACCIONES Fármaco-fármaco: el tiopental interacciona con muchos otros fármacos. Por ejemplo, su uso con depresivos del SNC potencia la depresión respiratoria y del SNC. Las fenotiacinas aumentan el riesgo de hipotensión. Pruebas de laboratorio: desconocidas. Herboristería/alimentos: el kava y la valeriana pueden potenciar la sedación. Tratamiento de sobredosis: debido a que la semivida del tiopental es muy breve, la sobredosis se trata muy fácilmente en el quirófano interrumpiendo la administración del fármaco y con respiración asistida hasta que la respiración vuelva a ser normal. FARMACOCINÉTICA Inicio de acción: 30-60 s Pico de acción: 10-30 min Semivida: 12 min Duración del efecto: 20-30 min Véase en la página web complementaria un proceso de enfermería específico de este fármaco. sionalmente se usan solos, a menudo se administran con anestésicos generales inhalados. La administración concomitante de anestésicos IV e inhalados permite reducir la dosis del fármaco inhalado, reduciendo así la posibilidad de efectos secundarios graves. Además, cuando se combinan los anestésicos IV e inhalados, proporcionan una mayor analgesia y relajación muscular de las que podrían proporcionar el anestésico inhalado solo. Cuando los anestésicos IV se administran solos, generalmente se reservan para procedimientos médicos que duran menos de 15 minutos. Los fármacos empleados como anestésicos IV son barbitúricos, opioides y benzodiacepinas. Los opioides ofrecen la venta- TABLA 19.5 255 ja de una analgesia superior. Combinando el opioide fentanilo con el fármaco antipsicótico droperidol, se produce un estado conocido como neuroleptoanalgesia. En este estado, el paciente está consciente, aunque insensible al dolor y desconectado del entorno. Se comercializan combinaciones premezcladas de ambos fármacos. Un estado similar de conciencia disociada se produce con la ketamina. CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA La función del profesional de enfermería en la farmacoterapia con anestésicos IV implica el cuidadoso control del esta- Anestésicos intravenosos Clasificación química barbitúricos y fármacos semejantes a barbitúricos Fármaco etomidato metohexital sódico propofol Efectos adversos generales Depresión circulatoria o respiratoria con apnea, laringoespasmos y anafilaxis benzodiacepinas clorhidrato de midazolam diacepam loracepam Colapso cardiovascular, laringoespasmos opioides citrato de fentanilo citrato de sufentanilo clorhidrato de alfentanilo clorhidrato de remifentanilo Náuseas, trastornos digestivos ketamina Disociación, hipertensión y aumento del pulso, delirios, alucinaciones, confusión, excitación otros Depresión pronunciada del SNC Las cursivas indican efectos adversos frecuentes; el subrayado indica efectos adversos graves. ADAMS 19 (244-259).indd 255 10/6/09 11:47:16 256 Unidad 3 Sistema nervioso do del paciente y proporcionar educación relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. La sedación IV se usa para reducir la ansiedad y el temor asociados con el confinamiento por la mascarilla empleada para la anestesia inhalada. Ayude al médico a completar una exhaustiva valoración que incluya antecedentes patológicos, antes de seleccionar un anestésico o combinación de anestésicos. Se puede solicitar la administración de medicamentos aparte de la anestesia durante los períodos preoperatorio, perioperatorio o postoperatorio, como antiansiolíticos, sedantes, analgésicos, opioides y anticolinérgicos. Los anestésicos IV están contraindicados en pacientes con sensibilidad al fármaco, porque pueden producirse reacciones alérgicas que oscilan desde urticaria a parada respiratoria. Valore la idoneidad de una vía de acceso IV. Controle cuidadosamente a los pacientes con enfermedad cardiovascular, porque los anestésicos IV pueden causar depresión del miocardio y provocar disritmias. Controle también cuidadosamente a los pacientes con trastornos respiratorios, porque la depresión respiratoria puede dar lugar a altos niveles de anestésico en sangre. Se puede usar tiopental con precaución en pacientes con trastornos convulsivos, hipertensión intracraneal, trastornos neurológicos y mixedema. El uso de anestésicos generales causa depresión del SNC. Durante el período postoperatorio, controle los cambios en las constantes vitales, alucinaciones, confusión y excitabilidad del paciente. Otros efectos o reacciones secundarias que se deben valorar son dificultades respiratorias, escalofríos y temblores, náuseas o vómitos, cefalea y somnolencia. La educación preoperatoria es vital para que el paciente entienda el TABLA 19.6 anestésico y la experiencia quirúrgica completa y ayudar a disipar los temores y la ansiedad del paciente y del cuidador. Educación del paciente. La educación del paciente, en lo que se refiere a los anestésicos generales, debe incluir los objetivos del tratamiento, los motivos para obtener datos iniciales, como constantes vitales y la existencia de trastornos cardiovasculares subyacentes, así como posibles efectos secundarios farmacológicos. Incluya los siguientes puntos en la educación de los pacientes sobre anestésicos generales: Puede administrarse medicación antes de la operación para ayudar al proceso de sedación. ■ Las constantes vitales y valoraciones se realizarán de forma rutinaria hasta que sean estables. ■ No comer ni beber nada hasta que el médico le indique que puede hacerlo. ■ Notificar inmediatamente cualquier dificultad respiratoria, náuseas o molestias tras el procedimiento. ■ 19.7 Fármacos no anestésicos como coadyuvantes en la cirugía Se usan diversos fármacos para complementar los efectos de los anestésicos generales o para tratar los efectos secundarios previstos de la anestesia. Estos fármacos, enumerados en la tabla 19.6, se denominan coadyuvantes de la anestesia. Se pueden administrar antes, durante o después de la cirugía. Los fármacos preoperatorios administrados para aliviar la ansiedad y proporcionar una sedación leve son los barbitúricos Coadyuvantes seleccionados para la anestesia Clasificación química barbitúricos y fármacos semejantes a barbitúricos bloqueante de dopamina Fármaco amobarbital butabarbital sódico pentobarbital secobarbital Efectos adversos generales Somnolencia, letargo, resaca droperidol Somnolencia postoperatoria, síntomas extrapiramidales, hipotensión, taquicardia Depresión respiratoria, laringoespasmo Laringoespasmo, broncoespasmo bloqueante neuromuscular cloruro de succinilcolina Fasciculaciones musculares, bradicardia Depresión respiratoria, hipertermia maligna, apnea bloqueante neuromuscular tubocurarina Hipotensión Hipertermia maligna, depresión respiratoria, apnea, colapso circulatorio colinérgico cloruro de betanecol Salivación, cólicos abdominales, sudoración Bloqueo cardíaco completo transitorio fenotiacina prometacina opioides citrato de fentanilo citrato de sufentanilo clorhidrato de alfentanilo clorhidrato de remifentanilo fentanilo/droperidol Visión borrosa, sequedad de boca Depresión respiratoria, agranulocitosis Sedación, náuseas Depresión circulatoria, paro cardíaco, depresión o parada respiratoria Las cursivas indican efectos adversos frecuentes; el subrayado indica efectos adversos graves. ADAMS 19 (244-259).indd 256 10/6/09 11:47:16 Capítulo 19 Anestésicos locales y generales o benzodiacepinas. Pueden administrarse opioides como la morfina para contrarrestar el dolor que el paciente sufrirá después de la cirugía. Los anticolinérgicos como la atropina pueden administrarse para secar las secreciones y suprimir la bradicardia causada por algunos anestésicos. Durante la cirugía, los principales adyuvantes son los bloqueantes neuromusculares. Para que los procedimientos quirúrgicos se puedan realizar con seguridad, es necesario administrar fármacos que causen la completa relajación de los músculos estriados. La administración de estos fármacos también permite reducir la cantidad de anestésico. Los fármacos bloqueantes neuromusculares se clasifican como bloqueantes despolarizantes o bloqueantes no despolarizantes. El único bloqueante despolarizante es la succinilcolina, que funciona uniéndose a los receptores de acetilcolina en las uniones neuromusculares para provocar la relajación total de los músculos estriados. La succinilcolina se FÁRMACO PROTOTÍPICO Succinilcolina ACCIONES Y USOS Al igual que el neurotransmisor natural acetilcolina, la succinilcolina actúa sobre los receptores colinérgicos en las uniones neuromusculares. Al principio, se produce una despolarización y los músculos estriados se contraen. Sin embargo, después de repetidas contracciones la membrana no es capaz de repolarizarse mientras el fármaco permanezca unido al receptor. Los efectos se notan primero como debilidad muscular y espasmos musculares. Finalmente, se produce la parálisis. La succinilcolina es degradada rápidamente por la enzima seudocolinesterasa; cuando se interrumpe la infusión IV, la duración de la acción es sólo de unos minutos. El uso de succinilcolina reduce la cantidad de anestésico general necesaria para los procedimientos. El dantroleno sódico es un fármaco usado preo postoperatoriamente para reducir los signos de hipertermia maligna en pacientes susceptibles. PRECAUCIONES DE ADMINISTRACIÓN ■ Categoría C para gestantes. FARMACOCINÉTICA Inicio de acción: 0,5-1 min IV; 2-3 min IM Pico de acción: desconocido Semivida: desconocida Duración del efecto: 2-3 min IV; 10-30 min IM ADAMS 19 (244-259).indd 257 257 usa en cirugía para facilitar la intubación traqueal. El mivacurio es el bloqueante no despolarizante de acción más corta, mientras que la tubocurarina es el fármaco bloqueante neuromuscular de acción más larga. Los bloqueantes no despolarizantes causan parálisis muscular, compitiendo con la acetilcolina por los receptores colinérgicos en las uniones neuromusculares. Una vez unidos al receptor, los bloqueantes no despolarizantes impiden la contracción muscular. Los fármacos postoperatorios incluyen analgésicos para el dolor y antieméticos, como prometacina, para las náuseas y vómitos que se producen a veces durante la recuperación de la anestesia. Ocasionalmente se administra un parasimpaticomimético, como betanecol, para estimular los músculos lisos del intestino y de las vías urinarias para iniciar el peristaltismo tras la cirugía. El betanecol se presenta como fármaco prototípico en el capítulo 13 . Bloqueantes neuromusculares EFECTOS ADVERSOS La succinilcolina puede causar parálisis completa del diafragma y músculos intercostales; por ello, se requiere respiración asistida durante la cirugía. La bradicardia y la depresión respiratoria son efectos adversos previstos. Si las dosis son altas, los ganglios nerviosos se ven afectados, causando taquicardia, hipotensión y retención urinaria. Los pacientes con determinados defectos genéticos pueden experimentar un inicio rápido de fiebre extremadamente alta con rigidez muscular: una afección grave conocida como hipertermia maligna. La succinilcolina debe emplearse con precaución en pacientes con fracturas o espasmos musculares, porque las fasciculaciones musculares iniciales pueden causar traumatismos adicionales. El bloqueo neuromuscular puede ser prolongado en pacientes con hipopotasemia, hipocalcemia o niveles plasmáticos bajos de seudocolinesterasa. Contraindicaciones: la succinilcolina debe usarse con extrema precaución en pacientes con quemaduras o traumatismos graves, enfermedades neuromusculares o glaucoma. La succinilcolina está contraindicada en pacientes con antecedentes familiares de hipertermia maligna o que sufren disfunción pulmonar, renal, cardiovascular, metabólica o hepática. INTERACCIONES Fármaco-fármaco: se puede producir un bloqueo adicional del músculo estriado si la succinilcolina se administra concomitantemente con clindamicina, aminoglucósidos, furosemida, litio, quinidina o lidocaína. El efecto de la succinilcolina puede incrementarse si se administra concomitantemente con fenotiacnas, oxitocina, promacina, tacrina o diuréticos de tipo tiacida. El efecto de la succinilcolina disminuye si se administra con diacepam. Si el fármaco se administra concomitantemente con halotano u óxido nitroso, existe mayor riesgo de bradicardia, arritmias, parada sinusal, apnea e hipertermia maligna. Si la succinilcolina se administra concomitantemente con glucósidos cardíacos, existe mayor riesgo de arritmias cardíacas. Si se administran opioides concomitantemente con succinilcolina, existe mayor riesgo de bradicardia y parada sinusal. Pruebas de laboratorio: desconocidas. Herboristería/alimentos: desconocidas. Tratamiento de la sobredosis: el tratamiento puede implicar farmacoterapia para los siguientes síntomas: debilidad, falta de coordinación, ojos llorosos y babeo, temblores y convulsiones. Los problemas respiratorios requieren medidas médicas de urgencia. Véase en la página web complementaria un proceso de enfermería específico de este fármaco. 10/6/09 11:47:16 258 Unidad 3 Sistema nervioso CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA La función del profesional de enfermería en el tratamiento con bloqueantes neuromusculares implica el cuidadoso control del estado del paciente y proporcionar educación relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Los fármacos bloqueantes neuromusculares se usan de modo que el paciente experimenta la relajación completa de los músculos estriados durante el procedimiento quirúrgico. No se recomienda el uso continuado debido a los posibles efectos secundarios. Los pacientes deben ser conscientes de que estos fármacos se usan sólo en un contexto de atención aguda controlada, normalmente durante la cirugía, por un profesional experimentado. Como preparación para el uso de succinilcolina, valore la presencia o antecedentes de disfunción hepática o renal, enfermedad neuromuscular, fracturas, miastenia grave, glaucoma o lesiones oculares penetrantes. El uso de este fármaco está contraindicado en pacientes con estos trastornos. El uso en niños menores de 2 años está contraindicado porque puede causar arritmias e hipertermia maligna. El mivacurio se usa para la intubación y está contraindicado en personas con enfermedad renal o hepática, desequilibrio hidroelectrolítico, trastornos neuromusculares, enfermedad respiratoria u obesidad. Este fármaco se debe usar con precaución en pacientes geriátricos y en niños. No debe usarse duran- te el embarazo ni la lactancia. El anestesista podrá administrar el fármaco durante la cesárea. Antes de usar cualquier bloqueante neuromuscular, valore el estado físico, incluidas las constantes vitales, reflejos, tono y respuesta muscular, tamaño y reactividad de las pupilas, ECG, ruidos pulmonares, borborigmos, afectividad y nivel de conciencia. Controle la hipotensión, taquicardia, apnea prolongada, broncoespasmo, depresión respiratoria, parálisis e hipersensibilidad. Educación del paciente. La educación del paciente, en lo que se refiere a los bloqueantes neuromusculares, debe incluir los objetivos del tratamiento, los motivos para obtener datos iniciales, como constantes vitales y la existencia de trastornos hepáticos y renales subyacentes, y posibles efectos secundarios farmacológicos. Incluya los siguientes puntos en la educación del paciente sobre los bloqueantes neuromusculares. Durante el procedimiento no podrá moverse ni hablar debido a la parálisis. ■ Estará despierto y consciente durante el procedimiento; por tanto, también se le puede administrar un antiansiolítico para ayudarle a relajarse. ■ El profesional sanitario estará con él hasta que remitan los efectos de la medicación. ■ Su médico valorará las necesidades que tenga de analgésicos durante este tiempo. ■ REVISIÓN DEL CAPÍTULO CONCEPTOS CLAVE Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado con el mismo número dentro del capítulo para su revisión. 19.1 La pérdida regional de sensibilidad se consigue mediante la administración tópica de anestésicos locales o mediante infiltración, bloqueo nervioso o vías raquídea o epidural. 19.2 Los anestésicos locales actúan bloqueando los canales de sodio en las neuronas. La adrenalina se añade a veces para prolongar la acción de los anestésicos. 19.3 Los anestésicos locales se clasifican como amidas o ésteres. Las amidas, como la lidocaína, generalmente han sustituido a los ésteres debido a su mayor seguridad. 19.4 La anestesia general produce una pérdida completa de sensibilidad acompañada de pérdida de consciencia. Este estado se consigue normalmente mediante el uso de múltiples medicamentos. ADAMS 19 (244-259).indd 258 19.5 Los anestésicos generales inhalados se usan para mantener la anestesia quirúrgica. Algunos, como el óxido nitroso, tienen una baja eficacia, mientras que otros, como el halotano, pueden inducir una anestesia profunda. 19.6 Los anestésicos IV se usan solos, para procedimientos cortos, o en combinación con anestésicos inhalados. 19.7 Numerosos fármacos no anestésicos, como los opioides, antiansiolíticos, barbitúricos y bloqueantes neuromusculares, se administran como coadyuvantes en la cirugía. 10/6/09 11:47:16 Capítulo 19 Anestésicos locales y generales 259 PREGUNTAS DE REVISIÓN DEL NCLEXRN® 1 El paciente recibió lidocaína viscosa antes de que se le realizara una gastroscopia. La prioridad de la valoración de enfermería es: 4 El profesional de enfermería conoce que la acción principal del óxido nitroso es: 1. 2. 3. 4. 1. Proporcionar la relajación total de los músculos estriados. 2. Inducir la pérdida de consciencia. 3. Causar analgesia suprimiendo el mecanismo de dolor en el SNC. 4. Inducir la etapa 3 de anestesia. Recuperar el reflejo faríngeo. Capacidad para orinar. Dolor abdominal. Capacidad para levantarse. 2 El profesional de enfermería observa a un compañero de trabajo preparándose para administrar una solución de lidocaína y adrenalina a un paciente con múltiples extrasístoles ventriculares. La acción apropiada del profesional de enfermería es: 1. 2. 3. 4. Documentar la administración del fármaco. Notificar el error al supervisor de enfermería. No hacer nada; la elección de los fármacos es correcta. Evitar la administración y proporcionar una solución de lidocaína pura. 5 ¿Cuál de los siguientes efectos secundarios debe valorar el profesional de enfermería en el paciente si se usa la succinilcolina como coadyuvante a la anestesia? (Seleccione todas las correctas.) 1. 2. 3. 4. 5. 3 El profesional de enfermería establece un diagnóstico de enfermería de conocimiento deficiente de los procedimientos perioperatorios. ¿Cuál es la primera medida a tomar por el profesional de enfermería cuando se implemente el plan? Bradicardia Cefalea intensa Hipertensión Depresión respiratoria Frecuencia urinaria 1. Llevar al paciente a hacer una visita por el hospital. 2. Discutir el plan con el paciente y otras personas relevantes. 3. Valorar el nivel de conocimiento de los procedimientos perioperatorios. 4. Repartir folletos sobre el procedimiento perioperatorio. PREGUNTAS DE PENSAMIENTO CRÍTICO 1. Un paciente geriátrico requiere anestesia local para una laceración de 3 cm en la epífisis distal del cuarto metacarpiano de la mano izquierda. El médico solicita lidocaína al 1% con adrenalina. ¿Cuál es la respuesta del profesional de enfermería? 2. Un paciente con antecedentes de insuficiencia cardíaca está en tratamiento con digoxina y tiene antecedentes de insuficiencia renal leve. El médico solicita al profesional de enfermería que prepare succinilcolina IV como anestésico para este paciente que se está sometiendo a un procedimiento ambulatorio. ¿Cuál es la respuesta del profesional de enfermería? 3. El profesional de enfermería está revisando la historia clínica de un paciente que se ha sometido recientemente a una cirugía abdominal. El paciente tiene 67 años y ha estado en tratamiento con digoxina, ibuprofeno, hipérico y un antiácido mezcla de hidróxido de aluminio e hidróxido de magnesio diariamente. ¿Qué información indicaría que este paciente puede requerir un control más estrecho (y por qué)? ¿Cuál es la prioridad? Véanse en el apéndice D las respuestas y razones de todas las actividades. www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 19» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. PRENTICE HALL NURSING MEDIALINK DVD-ROM Animation Mechanism in Action: Lidocaine (Xylocaine) ■ Audio Glossary ■ NCLEX-RN® Review ■ ADAMS 19 (244-259).indd 259 COMPANION WEBSITE NCLEX-RN® Review ■ Dosage Calculations ■ Case Study: Client receiving anesthetics ■ Care Plan: Client who received halothane during surgery ■ 10/6/09 11:47:16 CAPÍTULO 20 Fármacos para las enfermedades degenerativas del sistema nervioso FÁRMACOS CONTEMPLADOS FÁRMACOS PARA LA ENFERMEDAD DE PARKINSON Fármacos dopaminérgicos levodopa Bloqueantes colinérgicos (anticolinérgicos) benztropina FÁRMACOS PARA LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Inhibidores de la acetilcolinesterasa donepecilo Politerapia con fármacos NMDA OBJETIVOS Después de leer este capítulo, el estudiante será capaz de: 1. Identificar las enfermedades degenerativas del sistema nervioso 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. central (SNC) más frecuentes. Describir los síntomas de la enfermedad de Parkinson. Explicar las bases neuroquímicas de la enfermedad de Parkinson, centrándose en las funciones de dopamina y acetilcolina en el cerebro. Describir el papel del profesional de enfermería en el tratamiento farmacológico de la enfermedad de Parkinson y de la enfermedad de Alzheimer. Conocer ejemplos de fármacos representativos de cada una de las clases de fármacos listadas en «Fármacos contemplados» y explicar sus mecanismos de acción, sus acciones principales y sus reacciones adversas relevantes. Describir los síntomas de la enfermedad de Alzheimer y explicar las teorías sobre por qué se desarrollan estos síntomas. Explicar los objetivos de la farmacoterapia para la enfermedad de Alzheimer y la eficacia de los medicamentos existentes. Categorizar los fármacos utilizados en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer y de la enfermedad de Parkinson en función de su clasificación y mecanismo de acción. Aplicar el «Proceso de enfermería» para atender a los pacientes que están recibiendo tratamiento farmacológico para las enfermedades degenerativas del SNC. www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 20» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. ADAMS 20 (260-273).indd 260 10/6/09 11:47:31 TÉRMINOS CLAVE acetilcolinesterasa (AchE) página 269 bradicinesia página 262 cuerpo estriado página 262 demencia página 268 enfermedad de Alzheimer (EA) página 268 hipocampo página 269 ovillos neurofibrilares página 269 parkinsonismo página 261 placas amiloides página 269 sustancia negra página 262 A Capítulo 20 Fármacos para las enfermedades degenerativas del sistema nervioso 261 menudo las enfermedades degenerativas del SNC son difíciles de tratar farmacológicamente. La medicación es incapaz de detener o revertir la naturaleza progresiva de estas enfermedades y a menudo sólo pueden ofrecer alivio sinto- mático. La enfermedad de Parkinson y la enfermedad de Alzheimer, las dos afecciones debilitantes y progresivas más frecuentes, son el centro de atención de este capítulo. 20.1 Enfermedades degenerativas del sistema nervioso central Las enfermedades degenerativas del SNC incluyen un conjunto diverso de enfermedades que difieren en sus causas y consecuencias. Algunas, como la enfermedad de Huntington, son bastante raras, afectan a pacientes jóvenes y están producidas por defectos cromosómicos. Otras, como la enfermedad de Alzheimer, afectan a millones de personas, principalmente ancianos, y tienen un impacto económico y social devastador. En la tabla 20.1 se enumeran los principales trastornos degenerativos del SNC. La etiología de la mayoría de las enfermedades neurológicas degenerativas es desconocida. La mayoría progresa desde signos y síntomas iniciales muy sutiles en el transcurso de la enfermedad, hasta déficits neurológicos y cognitivos profundos. En sus fases iniciales, estos trastornos pueden ser bastante difíciles de diagnosticar. A excepción de la enfermedad de Parkinson, la farmacoterapia proporciona sólo un beneficio mínimo. Actualmente, la medicación es incapaz de curar ninguna de las enfermedades degenerativas del SNC. ENFERMEDAD DE PARKINSON La enfermedad de Parkinson es un trastorno degenerativo del SNC causado por la muerte de las neuronas que producen el neurotransmisor cerebral dopamina. Es la segunda enfermedad degenerativa del sistema nervioso más frecuente, y afecta a más de 1,5 millones de norteamericanos. A menudo, la farmacoterapia es eficaz para reducir alguno de los angustiosos síntomas de esta enfermedad. 20.2 Características de la enfermedad de Parkinson La enfermedad de Parkinson afecta principalmente a pacientes mayores de 50 años de edad; sin embargo, incluso los adolescentes pueden desarrollar la enfermedad. Los varones se ven afectados ligeramente más que las mujeres. La enfermedad es progresiva y, a menudo, son necesarios muchos años para la expresión de los síntomas completos. A continuación se resumen los síntomas de la enfermedad de Parkinson, o parkinsonismo: Temblores Se desarrolla un movimiento en las manos y en la cabeza similar a la parálisis o temblor en reposo; el movimiento denominado de pildorero es un comportamiento común en estados progresivos, en el cual los pacientes realizan un movimiento circular de fricción entre el índice y el pulgar. ● Agarrotamiento muscular El agarrotamiento puede recordar a los síntomas de la artrosis; los pacientes a menudo tienen dificultad para flexionar o mover los miembros. Algunos pacientes desarrollan una cara inexpresiva y rígida. Estos ● TABLA 20.1 Enfermedades degenerativas del sistema nervioso central Enfermedad corea de Huntington Descripción trastorno genético autosómico dominante que da lugar a una demencia progresiva e involuntaria, movimientos espasmódicos de los músculos de las extremidades y faciales enfermedad de Alzheimer pérdida progresiva de la función cerebral caracterizada por pérdida de memoria, confusión y demencia enfermedad de Parkinson pérdida progresiva de dopamina en el SNC que causa temblores, agarrotamiento muscular y movimientos y posturas anómalas esclerosis lateral amiotrófica debilidad progresiva y pérdida de masa muscular causada por destrucción de las neuronas motoras esclerosis múltiple desmielinización de las neuronas del sistema nervioso central (SNC), que da lugar a un debilitamiento progresivo, trastornos visuales, alteraciones del estado de ánimo y déficit cognitivo ADAMS 20 (260-273).indd 261 10/6/09 11:47:32 262 Unidad 3 Sistema nervioso I NFORMACIÓN FARMACOLÓGICA Enfermedades degenerativas del sistema nervioso central ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ MediaLink The American Parkinson Association ■ Más de 1,5 millones de norteamericanos padecen enfermedad de Parkinson. La mayoría de los pacientes que padecen enfermedad de Parkinson tienen más de 50 años. Más del 50% de los pacientes de Parkinson que tienen dificultad con los movimientos voluntarios son menores de 60 años. Más varones que mujeres desarrollan enfermedad de Parkinson. Más de 4 millones de norteamericanos tienen enfermedad de Alzheimer. La enfermedad de Alzheimer afecta principalmente a pacientes mayores de 65 años. De todos los pacientes con demencia, del 60% al 70% presentan enfermedad de Alzheimer. Más de 49.000 norteamericanos mueren anualmente debido a enfermedad de Alzheimer. síntomas pueden ser menos apreciables al principio, pero progresan hasta convertirse en obvios con los años. ● Bradicinesia El más evidente de todos los síntomas, la bradicinesia, viene marcada, por la dificultad para masticar, tragar o hablar. Los pacientes con enfermedad de Parkinson tienen dificultades para iniciar el movimiento y controlar los movimientos musculares finos. A menudo andar les resulta difícil. Los pacientes arrastran los pies sin dar zancadas normales. ● Inestabilidad postural Esta puede hacer que los pacientes se encorven ligeramente y pierdan el equilibrio fácilmente. Los tropiezos dan lugar a caídas frecuentes, que van asociadas a lesiones. Aunque la enfermedad de Parkinson es un trastorno neurológico progresivo que afecta principalmente al movimiento muscular, estos pacientes desarrollan a menudo otros problemas de salud, como ansiedad, depresión, alteraciones del sueño, demencia y alteraciones del sistema nervioso autónomo, como dificultad para orinar y mantener relaciones sexuales. Se han propuesto varias teorías para explicar el desarrollo de parkinsonismo. Puesto que algunos pacientes con síntomas de Parkinson tienen antecedentes familiares de este trastorno, es altamente probable que exista un ligamiento genético. También se han sugerido numerosas toxinas ambientales como causa de la enfermedad, pero los resultados no son concluyentes. Entre los posibles agentes perjudiciales se incluyen monóxido de carbono, cianuro, manganeso, cloro y pesticidas. También se han propuesto como causas del parkinsonismo las infecciones virales, el traumatismo craneal y el ictus. Los síntomas de parkinsonismo se desarrollan debido a la degeneración y destrucción de neuronas que producen dopamina dentro de un área del cerebro conocida como la sustancia negra. En circunstancias normales, las neuronas de la sustancia negra proporcionan dopamina al cuerpo estriado, una región del cerebro que controla los movimientos musculares inconscientes. El equilibrio, la postura, el tono muscular y los movimientos musculares involuntarios dependen de un equilibrio apropiado entre los neurotransmisores dopamina (inhibidor) y acetilcolina (estimulante) en el cuerpo estriado. Si falta dopamina, la acetilcolina tiene un efecto estimulador más intenso en esta área. Por esta razón, la farmacoterapia para el parkinsonismo se centra no sólo en el restablecimiento de la función dopaminérgica, sino también en el bloqueo del efecto de la acetilcolina dentro del cuerpo estriado. Por tanto, el parkinsonismo aparece cuando el encéfalo experimenta una pérdida de dopamina dentro de la sustancia negra o una influencia colinérgica hiperactiva en el cuerpo estriado. Los efectos secundarios extrapiramidales (EPS) se desarrollan por las mismas razones neuroquímicas que la enfermedad de Parkinson. Recuerde que en el capítulo 17 se vio que los fármacos antipsicóticos actúan bloqueando los receptores de dopamina. El tratamiento con determinados fármacos antipsicóticos puede inducir síntomas similares al parkinsonismo, o EPS, interfiriendo con la misma vía neuronal y con las funciones afectadas por la carencia de dopamina. Los EPS pueden aparecer repentinamente y constituir una urgencia médica. Con EPS agudos, los músculos de los pacientes pueden sufrir un espasmo o bloquearse. Otros signos y síntomas de esta reacción son fiebre y confusión. Si aparecen EPS agudos en una instalación sanitaria, puede proporcionarse un tratamiento farmacológico a corto plazo administrando difenhidramina por vía parenteral. Si se reconocen EPS fuera del ámbito sanitario, debe trasladarse inmediatamente al paciente a urgencias, ya que los episodios agudos sin tratar del EPS pueden resultar mortales. CONSIDERACIONES ESPECIALES Convivir con las enfermedades de Alzheimer y de Parkinson Tanto la enfermedad de Alzheimer como la de Parkinson son trastornos neurológicos degenerativos progresivos. Mientras que la enfermedad de Alzheimer conlleva alteraciones en la memoria, el pensamiento y el razonamiento, la de Parkinson puede llevar a la incapacidad para sujetar pequeños objetos debido a los temblores y al agarrotamiento. Estos síntomas progresivos condicionan que los pacientes necesiten toda la ayuda y apoyo que los cuidadores puedan darle. Aunque puede ser de ayuda el tratamiento no farmacológico, como proporcionar un entorno seguro, se dispone de medicamentos para ralentizar la progresión y minimizar los síntomas. Será necesario que los cuidadores proporcionen asistencia en las actividades cotidianas, asegurándose incluso de que estos pacientes reciben su medicación. El efecto secundario de algunos fármacos utilizados para controlar la demencia de los pacientes con Alzheimer puede ser la alteración del sueño. Adicionalmente, a menudo, muchas personas con demencia padecen apnea del sueño. Nuevas investigaciones sugieren que, además de proporcionar una rutina y un ambiente estructurado, tan sólo unas horas de luz brillante, especialmente por la tarde, pueden ayudar a las personas que conviven con el Alzheimer a mantener un patrón de sueño normal. Los pacientes que reciben luminoterapia durante la noche también experimentan una mejora en el ciclo del sueño. ADAMS 20 (260-273).indd 262 FÁRMACOS PARA EL PARKINSONISMO Los fármacos antiparkinsonianos se administran para reestablecer el equilibrio entre dopamina y acetilcolina en regiones específicas del cerebro. Estos fármacos incluyen fármacos dopaminérgicos y anticolinérgicos (bloqueantes colinérgicos). Los fármacos dopaminérgicos se enumeran en la tabla 20.2. DOPAMINÉRGICOS Estos fármacos reestablecen la función de la dopamina o estimulan los receptores de dopamina localizados en el encéfalo. Los esfuerzos recientes se han centrado en el uso de agonistas de dopamina para el tratamiento inicial de la enfermedad de Parkinson. 20.3 Tratamiento del parkinsonismo con fármacos dopaminérgicos El objetivo de la farmacoterapia para la enfermedad de Parkinson es aumentar la capacidad del paciente para realizar las 10/6/09 11:47:32 Capítulo 20 Fármacos para las enfermedades degenerativas del sistema nervioso TABLA 20.2 263 Fármacos dopaminérgicos utilizados para el parkinsonismo Fármaco amantadina Vía de administración y dosis en el adulto (dosis máxima donde esté indicado) VO; 100 mg una o dos veces al día bromocriptina VO; 1,25-2,5 mg/día hasta 100 mg/día divididos en dosis carbidopa-levodopa VO; un comprimido que contiene 10 mg de carbidopa/100 mg de levodopa o 25 mg de carbidopa/100 mg de levodopa tres veces al día (máx: 6 comprimidos/día) clorhidrato de ropinirol VO; iniciar con 0,25 mg tres veces al día; puede aumentarse en 0,25 mg/dosis tres veces al día cada semana hasta una dosis objetivo de 1 mg tres veces al día clorhidrato de selegilina VO; 5 mg/dosis dos veces al día; dosis mayores de 10 mg/día son potencialmente tóxicas diclorhidrato de pramipexol VO; empezar con 0,125 mg tres veces al día durante 1 semana; doblar esta dosis a la semana siguiente; continuar aumentado en 0,25 mg/dosis tres veces al día a la semana hasta una dosis objetivo de 1,5 mg tres veces al día entacapona VO; 200 mg administrados con levodopa/carbidopa hasta ocho veces al día levodopa VO; 500 mg-1 g/día; puede aumentarse en 100-750 mg cada 3-7 días pergolida VO; empezar con 0,05 mg/día durante 2 días; aumentar en 0,1 o 0,15 mg/día cada 3 días durante 12 días; aumentar a continuación en 0,25 mg cada 3 días (máx: 5 mg/día) tolcapona VO; 100 mg tres veces al día (máx: 600 mg/día) Efectos adversos Mareos, obnubilación, dificultad para concentrarse, confusión, ansiedad, cefalea, disfunción del sueño, fatiga, náuseas, vómitos, estreñimiento, hipotensión ortostática, movimientos coreiformes e involuntarios, distonia, discinesia IM agudo, shock, síndrome maligno neuroléptico, agranulocitosis, depresión con tendencias suicidas, EPS, insuficiencia hepática fulminante, lesión hepatocelular grave Las cursivas indican efectos adversos frecuentes; el subrayado indica efectos adversos graves. actividades cotidianas normales como comer, caminar, vestirse y bañarse. Aunque la farmacoterapia no cura este trastorno, los síntomas pueden reducirse drásticamente en algunos pacientes. La farmacoterapia pretende reestablecer el equilibrio funcional de dopamina y acetilcolina en el cuerpo estriado del cerebro. Se utilizan fármacos dopaminérgicos para aumentar las concentraciones de dopamina en esta región. El fármaco de elección para el parkinsonismo es la levodopa, un fármaco dopaminérgico que ha sido utilizado para este trastorno mucho más que cualquier otro. Como se muestra en la «Farmacoterapia ilustrada, 20.1» (v. página 264), levodopa es un precursor de la síntesis de dopamina. Si se suministra directamente, induce un aumento de la biosíntesis de dopamina en las terminaciones nerviosas. Mientras que levodopa puede atravesar la barrera hematoencefálica, la dopamina no puede; por tanto, esta última no puede usarse como tratamiento. La eficacia de levodopa puede «reforzarse» si se combina con carbidopa. Esta combinación hace que haya más levodopa disponible para su entrada en el SNC. Se han utilizado varias estrategias adicionales para potenciar la dopamina en el tratamiento del parkinsonismo. Tolapona, entacapona y selegilena inhiben las enzimas que normalmente destruyen levodopa y dopamina. Bromocriptina, pergolida, pramipexol y ropinirol activan directamente el receptor de dopamina y se denominan agonistas de dopamina. Amantadina, un agente antiviral, induce la liberación de dopamina de las terminaciones nerviosas. Todos estos fármacos se consideran complementarios a la farmacoterapia del parkinsonismo, ya que no son tan eficaces como levodopa. Las recomendaciones recientes se han centrado en los agonistas de dopamina como línea inicial de tratamiento para la enfermedad de Parkinson. Por ejemplo, algunos estudios han propuesto que ropinirol permite controlar la discinesia con el doble de eficacia. Los pacientes que toman sólo ropinirol también experimentan menos síntomas de discinesia progresiva. Sin embargo, en términos de actividades cotidianas, algunos auto- ADAMS 20 (260-273).indd 263 res refieren que levodopa puede seguir controlando mejor los síntomas motores. Otros han sugerido que puede que levodopa tomada sola no produzca una ventaja terapéutica a largo plazo mayor que los agonistas de dopamina. Se ha comprobado que pramipexol y ropinirol son seguros y eficaces como monoterapia inicial y en combinación con levodopa. Los efectos secundarios de pramipexol y ropinirol son importantes y pueden incluir náuseas y estreñimiento, cefaleas, hipotensión ortostática, congestión nasal, ataques de sueño repentinos y alucinaciones. Otros fármacos que reducen las necesidades de levodopa son los inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa (COMT). Al igual que levodopa, estos fármacos aumentan las concentracio- NATUROPATÍA Ginkgo biloba y ajo para el tratamiento de la demencia Durante muchos años se ha utilizado ginkgo biloba para mejorar la memoria. De hecho, en Europa se ha aprobado un extracto de esta planta para el tratamiento de la demencia. Estudios en EE. UU. han demostrado que la administración diaria de 120 mg de ginkgo mejora el funcionamiento mental y estabiliza la enfermedad de Alzheimer. En otros estudios, se observaron resultados clínicos positivos después de 4 semanas y 6 meses de tratamiento (Sierpina, Wollschlaeger y cols., 2003). Es necesario que los pacientes hablen con su médico antes de tomar esta planta. Aunque muchos de ellos pueden tomar ginkgo sin problemas, aquellas personas que estén tomando anticoagulantes pueden presentar un aumento del riesgo de hemorragia. El extracto de ginkgo biloba se estandariza a menudo por un contenido del 24% de flavonoides y del 6% de terpenoides. La dosis típica son 80 a 240 mg al día. El ajo también se muestra como tratamiento natural prometedor para la demencia. En un estudio en el que se utilizaba extracto de ajo envejecido, los investigadores encontraron «pruebas convincentes» que apoyan el uso del ajo no sólo para prevenir el declive cognitivo, sino también para mejorar el aprendizaje y la memoria retentiva (Borek, 2006). El ajo puede potenciar los efectos de fármacos anticoagulantes, de modo que los pacientes que tomen estos medicamentos deben limitar la ingesta de ajo. La dosis típica es de 2 a 5 g de ajo fresco o 400 a 1.200 mg de ajo en polvo diariamente. 10/6/09 11:47:32 264 Unidad 3 Sistema nervioso FARMACOTERAPIA ILUSTRADA 20.1 Fármacos antiparkinsonianos centrados en la recuperación de la función dopaminérgica y en el bloqueo de la actividad colinérgica en la vía nigroestriada 1 Las neuronas de la vía nigroestriada se lesionan progresivamente. Se dañan especialmente las neuronas que contienen dopamina. Ganglios basales: Núcleo caudado Núcleo lenticular La cabeza se cae hacia delante Párpados caídos, boca abierta, babeo La degeneración progresiva de neuronas en la vía nigroestriada puede producir: Síntomas de la enfermedad de Parkinson: • Temblores (temblores en reposo) • Estructura corporal rígida • Lentitud de movimientos (bradicinesia) • Pérdida de equilibrio Temblor de manos Cuerpo estriado: • Ganglios basales • Cápsula interna Grupo de estructuras en forma de estrías. Neurona colinérgica Acetilcolina Modo de andar torpe y lento, pasos cortos 2 y Benztropina Neurona postsináptica La farmacoterapia tiende a ayudar con los síntomas. Fármacos dopaminérgicos: • Precursores de dopamina: por ejemplo, levodopa • Fármacos antagonistas del receptor de dopamina por ejemplo, ropinirol, pramipexol Fármacos bloqueantes colinérgicos: • Benztropina Receptor colinérgico Receptor de dopamina Dopamina Neurona dopaminérgica Levodopa Ropinirol Pramipexol Levodopa nes de dopamina existente en el encéfalo y mejoran las fluctuaciones motoras relacionadas con el efecto del deterioro. Un ejemplo de esta clase de fármacos es la entacapona. Entre los efectos secundarios de los inhibidores de COMT se incluyen confusión mental y alucinaciones, náuseas y vómitos, calambres, cefalea, diarrea y posible daño hepático. CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA La función del profesional de enfermería en el tratamiento dopaminérgico del parkinsonismo implica el control cuidadoso del estado del paciente y proporcionar educación relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Antes de iniciar la farmacoterapia, obtenga los antecedentes patológicos previos del paciente. Aquellos con glaucoma de ángulo estrecho, lesiones de piel no diagnosticadas o antecedentes de hipersensibilidad no deben tomar fármacos dopaminérgicos. Los dopa- ADAMS 20 (260-273).indd 264 Los fármacos antipsicóticos que bloquean la dopamina pueden producir: Dopamina minérgicos deben utilizarse con precaución en pacientes con enfermedades cardíaca, renal, hepática o endocrina graves, trastornos anímicos o antecedentes de crisis comiciales o de úlceras; o en pacientes embarazadas o lactantes. Realice análisis de sangre iniciales y periódicos que incluyan hemograma completo y estudios de la función hepática y renal. Valore las constantes vitales iniciales, especialmente la presión arterial, el estado mental y los síntomas de enfermedad de Parkinson. Evalúe por completo la compatibilidad de todos los demás medicamentos que esté tomando el paciente con los agonistas dopaminérgicos. Durante el tratamiento inicial, controle de forma estrecha la presión arterial, el pulso y la respiración, ya que estos fármacos pueden producir hipotensión y taquicardia. En los pacientes que se prevé vayan a tomar el fármaco a largo plazo, debe controlarse adicionalmente la diabetes y la acromegalia. Controle cuidadosamente si los pacientes duermen excesivamente 10/6/09 15:50:48 Capítulo 20 Fármacos para las enfermedades degenerativas del sistema nervioso FÁRMACO PROTOTÍPICO Levodopa Fármaco dopaminérgico ACCIONES Y USOS Levodopa reestablece el neurotransmisor dopamina en áreas extrapiramidales del cerebro, aliviando de este modo determinados síntomas del Parkinson. Para aumentar su efecto, levodopa se combina a menudo con otros medicamentos, como carbidopa, que previenen su degradación enzimática. Pueden ser necesarios hasta 6 meses para lograr sus efectos terapéuticos máximos. durante el día, presentan espasmos oculares, movimientos involuntarios, temblores de mano, fatiga, ansiedad, cambios en el estado de ánimo, confusión, agitación, náuseas, vómitos, anorexia, sequedad de boca y estreñimiento. Las fasciculaciones y los cambios del estado de ánimo pueden indicar toxicidad y también deben notificarse. Al inicio del tratamiento, ayude al paciente en la administración del fármaco y en las actividades cotidianas, incluso a caminar. Es normal que la orina y la sudoración del paciente presenten un color más oscuro. Educación del paciente. La educación del paciente en lo que respecta a los fármacos dopaminérgicos incluirá los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos iniciales, como las constantes vitales y la existencia de trastornos subyacentes como glaucoma o enfermedad renal, y los posibles efectos secundarios del fármaco. Incluya los puntos siguientes cuando se eduque a los pacientes sobre el uso de fármacos dopaminérgicos: Aumentar la ingesta de fibra y de líquidos para prevenir el estreñimiento. ADAMS 20 (260-273).indd 265 INTERACCIONES Fármaco-fármaco: levodopa interacciona con numerosos fármacos. Por ejemplo, los antidepresivos tricíclicos disminuyen sus efectos, aumentan la hipotensión postural y pueden aumentar la actividad simpática, con hipertensión y taquicardia sinusal. No puede usarse levodopa si se ha tomando un IMAO de 14 a 28 días antes, ya que su uso concomitante puede precipitar una crisis hipertensiva. La toma conjunta de haloperidol puede antagonizar los efectos terapéuticos de levodopa. Metildopa puede aumentar la toxicidad. Los antihipertensivos pueden causar un aumento de los efectos hipotensivos. Los anticonvulsivos pueden disminuir los efectos terapéuticos de levodopa. Los antiácidos que contienen magnesio, calcio o bicarbonato sódico pueden aumentar la absorción de levodopa, lo que podría inducir toxicidad. Piridoxina revierte los efectos antiparkinsonianos de levodopa. Pruebas de laboratorio: las anomalías en las pruebas de laboratorio incluyen elevaciones en las pruebas de la función hepática, como en la fosfatasa alcalina, aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT), láctico deshidrogenasa y bilirrubina. También se han notificado anomalías en el nitrógeno ureico en sangre y en la prueba de Coombs positiva. Herboristería/alimentos: el kava puede empeorar los síntomas de la enfermedad de Parkinson. Tratamiento de la sobredosis: deben tomarse medidas generales de ayuda junto con un lavado gástrico inmediato. Deben administrarse líquidos por vía intravenosa de forma juiciosa y realizar un mantenimiento adecuado de la vía respiratoria. Mechanism in Action: Levodopa FARMACOCINÉTICA Inicio de acción: ⬍30 min Pico de acción: 1-3 h Semivida: 1 h Duración del efecto: variable EFECTOS ADVERSOS Los efectos adversos de levodopa incluyen movimientos incontrolados y no motivados, como extender los dedos y encogerse de hombros, movimientos involuntarios, pérdida de apetito, náuseas y vómitos. Los espasmos musculares y guiños espasmódicos son signos de toxicidad. En algunos pacientes es frecuente que aparezca hipotensión ortostática. La administración del fármaco debe interrumpirse gradualmente, ya que una retirada brusca puede producir parkinsonismo agudo. Contraindicaciones: levodopa está contraindicada en el tratamiento del glaucoma de ángulo estrecho, especialmente en pacientes con lesiones pigmentarias sospechosas o antecedentes de melanoma. Debe evitarse la toma de este medicamento en casos de psicosis agudas y psiconeurosis grave durante las 2 semanas de tratamiento con IMAO. MediaLink PRECAUCIONES DE ADMINISTRACIÓN ■ El paciente puede ser incapaz de autoadministrarse la medicación y puede necesitar ayuda. ■ Administrar exactamente como se ha prescrito. ■ La retirada brusca del fármaco puede dar lugar a crisis de parkinsonismo y a síndrome neuroléptico maligno (SNM). ■ Categoría C para gestantes. ● 265 Véase en la página web complementaria un proceso de enfermería específico de este fármaco. Evitar alimentos ricos en piridoxina (vitamina B6), como carne, hígado, jamón, cerdo, yemas de huevo, batatas y harina de avena, ya que disminuyen los efectos de estos medicamentos. ● Evitar todos los fármacos sin receta médica y los cereales enriquecidos debido a la posible presencia de piridoxina. ● Notificar inmediatamente espasmos musculares, guiños espasmódicos y aumento de la bradicinesia. ● Pueden pasar varios meses antes de que se consigan los efectos terapéuticos completos de la farmacoterapia. ● No suspender la toma del medicamento de forma brusca, ya que puede aparecer una crisis de parkinsonismo. ● Cambiar de posición lentamente para prevenir mareos o desmayos. ● ANTICOLINÉRGICOS Estos fármacos inhiben la acción de la acetilcolina en el cerebro. Se utilizan antes en la pauta de tratamiento para la enfermedad de Parkinson. 10/6/09 11:47:34 266 Unidad 3 Sistema nervioso PROCESO DE ENFERMERÍA Pacientes en tratamiento con levodopa Valoración Posibles diagnósticos de enfermería Antes de la administración: ■ Obtenga una anamnesis completa, incluidas alergias, antecedentes farmacológicos y posibles interacciones con otros fármacos. ■ Evalúe de forma inicial la gravedad de la enfermedad de Parkinson para determinar la eficacia de la medicación. ■ Obtenga las constantes vitales, especialmente la presión arterial y el pulso. ■ ■ ■ ■ ■ Caída, riesgo Conocimiento, deficiente, relacionado con el tratamiento farmacológico Movilidad, física, alterada Déficit de autocuidado: alimentación, aseo Estreñimiento Planificación: objetivos del paciente y resultados esperados El paciente: Notificará aumento en la facilidad de movimiento y disminución de los síntomas de enfermedad de Parkinson. ■ Demostrará un entendimiento de la acción del fármaco, describiendo con precisión sus efectos secundarios y precauciones. ■ Notificará inmediatamente los efectos secundarios y las reacciones adversas. ■ Cumplirá el régimen de medicación. ■ Acciones y (razones) Acción Educación del paciente/planificación del alta ■ Controle de forma estrecha las constantes vitales mientras se ajusta la dosis. (Podría aparecer hipotensión como resultado del ajuste de dosis. Pueden aparecen arritmias en pacientes predispuestos a problemas cardíacos.) ■ Indique al paciente y a su cuidador que notifiquen los signos de hipotensión, mareos, aturdimiento, sensación de que el corazón está acelerado o faltan latidos, o disnea y realice un ECG y tome las constantes vitales periódicamente. ■ Proporcione seguridad al paciente. (Puede aparecer hipotensión ortostática.) ■ Indique al paciente que cambie de posición y vuelva a realizar actividades normales lentamente. ■ Controle los cambios de comportamiento. (El fármaco aumenta el riesgo de depresión o pensamientos suicidas y puede producir otros trastornos anímicos como agresividad y confusión.) ■ Indique al paciente y a su cuidador que controlen y notifiquen inmediatamente cualquier signo de cambios en el comportamiento o en el estado de ánimo, y busquen consejo o un grupo de apoyo que les ayude a afrontar estas sensaciones; ayude al paciente a encontrar estos recursos, si es necesario. ■ Controle los síntomas de sobredosis. (Fasciculaciones y blefarospasmo son síntomas iniciales) ■ Indique al paciente y a su cuidador que estén atentos a las fasciculaciones de nueva aparición, incluyendo los músculos de los párpados, e informen de ello inmediatamente. ■ Controle la mejora del estado funcional tras una pérdida de efectos terapéuticos (fenómenos on-off o fluctuaciones motoras), debido a cambios en las concentraciones de dopamina que pueden durar tan sólo unos minutos o días. (Esto ocurre normalmente en pacientes en tratamiento prolongado con levodopa.) ■ Indique al paciente y a su cuidador que notifiquen inmediatamente los cambios rápidos e imprevisibles en los síntomas motores, que puedan corregirse con cambios en el programa de administración de levodopa. ■ Evalúe la dieta. (La absorción de levodopa disminuye con las comidas ricas en proteínas o un consumo elevado de alimentos que contienen piridoxina.) ■ Informe al paciente de que tome el fármaco con el estómago vacío; coma 15 minutos después si es necesario disminuir el malestar digestivo; evite tomar levodopa con comidas ricas el proteínas; evite un elevado consumo de alimentos que contengan vitamina B6 (piridoxina), como plátanos, germen de trigo, vegetales de hoja verde, hígado y legumbres, y evite la vitamina B6 en complejos multivitamínicos, cereales enriquecidos y antieméticos. ■ Controle los niveles de glucosa en pacientes con diabetes mellitus. (En los pacientes diabéticos puede observarse pérdida de control glucémico.) ■ Indique al paciente diabético que autocontrole sus niveles de glucemia de forma constante, realice estudios analíticos periódicos y notifique síntomas de hipo- o hiperglucemia. ■ Controle la disminución de la función renal o hepática. (La disminución de estas funciones puede reducir el metabolismo y la excreción del fármaco, lo que posiblemente lleve a sobredosis o toxicidad.) ■ Indique al paciente que mantenga todas las citas para las pruebas de la función hepática y renal durante el tratamiento. ■ Controle los efectos secundarios en pacientes ancianos. (Los ancianos pueden experimentar efectos secundarios más rápidos y graves, especialmente aquellos que afectan al aparato cardiovascular.) ■ Indique al paciente anciano que notifique cualquier síntoma que afecte al sistema cardiovascular, incluso cambios en la frecuencia cardíaca, mareo, desvanecimiento, edema o palpitaciones. ■ Controle otros cambios relacionados con el fármaco. (El fármaco puede hacer que la orina y la sudoración se oscurezcan, pero esto no es signo de sobredosis o toxicidad.) ■ Informe al paciente de que la orina y el sudor pueden oscurecerse, pero que no debe alarmarse. ADAMS 20 (260-273).indd 266 10/6/09 11:47:35 Capítulo 20 Fármacos para las enfermedades degenerativas del sistema nervioso 267 PROCESO DE ENFERMERÍA Pacientes en tratamiento con levodopa (cont.) Evaluación de criterios de resultados Evalúe la eficacia del tratamiento farmacológico confirmando que se han cumplido los objetivos y resultados esperados del paciente (v. «Planificación»). ■ El paciente notifica aumento en la facilidad de movimiento y disminución de los síntomas de enfermedad de Parkinson. ■ El paciente demuestra que ha comprendido la acción del fármaco, describiendo con precisión sus efectos secundarios y precauciones. ■ El paciente establece con precisión los signos y síntomas que se notifican al profesional sanitario. ■ El paciente cumple el régimen de tratamiento recomendado. 20.4 Tratamiento de la enfermedad de Parkinson con anticolinérgicos CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA TABLA 20.3 Aumentar la ingesta de fibra y de líquidos para prevenir el estreñimiento. ● Para ayudar a aliviar la sequedad de boca, tomar frecuentemente bebidas frías, chupar caramelos sin azúcar o hielo picado y mascar chicles sin azúcar. ● Administrar con alimentos o leche para prevenir las molestias digestivas. ● Alzheimer’s Information El siguiente texto recoge las consideraciones de enfermería que se aplican a los fármacos anticolinérgicos cuando se administran para tratar el parkinsonismo. Para consultar todo el proceso de enfermería relacionado con el tratamiento anticolinérgico, véase «Proceso de enfermería: Pacientes en tratamiento con anticolinérgicos, página 148» en el capítulo 13 . La función del profesional de enfermería en el tratamiento anticolinérgico para el parkinsonismo implica el control cuida- MediaLink Una segunda estrategia para cambiar el equilibrio entre dopamina y acetilcolina en el encéfalo es administrar bloqueantes colinérgicos o anticolinérgicos. Bloqueando el efecto de la acetilcolina, los anticolinérgicos inhiben la hiperactividad de este neurotransmisor en el cuerpo estriado del encéfalo. Estos fármacos se recogen en la tabla 20.3. Los anticolinérgicos, como la atropina, fueron los primeros fármacos utilizados para tratar el parkinsonismo. El gran número de efectos secundarios periféricos ha limitado su uso. Los anticolinérgicos utilizados en la actualidad para el parkinsonismo actúan a nivel central y producen menos efectos secundarios. Aunque los anticolinérgicos actúan en el SNC, los efectos autónomos como sequedad de boca, visión borrosa, taquicardia, retención de orina y estreñimiento, siguen siendo problemáticos. Los anticolinérgicos de acción central no son tan eficaces como levodopa a la hora de aliviar los síntomas graves del parkinsonismo. Se utilizan antes en el transcurso de la enfermedad, cuando los síntomas son menos graves, en pacientes que no toleran la levodopa y en politerapia con otros fármacos antiparkinsoniano. doso del estado del paciente y proporcionar educación relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Evalúe y controle cuidadosamente a los pacientes que toman esta clase de fármacos (al igual que se hace con aquellos que toman fármacos dopaminérgicos). Antes de que un paciente inicie el tratamiento, obtener una anamnesis minuciosa. Los pacientes menores de 3 años y los que presentan hipersensibilidad, glaucoma de ángulo estrecho, miastenia grave u obstrucción conocida urinaria o del tubo digestivo no deben tomar bloqueantes colinérgicos. Estos fármacos deben usarse con precaución en pacientes ancianos debido a su metabolismo reducido y a la precaución utilizada con pacientes que presentan arritmias, hipertrofia prostática benigna (HPB) o en mujeres embarazadas o lactantes. Antes de iniciar el tratamiento, obtenga los antecedentes farmacológicos y realice una exploración completa que incluya un hemograma, pruebas de función hepática y renal, constantes vitales, estado mental y progresión de la enfermedad de Parkinson para establecer los datos iniciales. Estas pruebas deben repetirse a lo largo del tratamiento para ayudar a determinar la eficacia del fármaco. Educación del paciente. La educación del paciente, en lo que se refiere a los fármacos anticolinérgicos, debe incluir los objetivos del tratamiento, los motivos para obtener datos iniciales, como constantes vitales, la existencia de trastornos subyacentes, como enfermedad de próstata, y posibles efectos secundarios farmacológicos. Incluya los siguientes puntos en la educación de los pacientes sobre anticolinérgicos: Fármacos anticolinérgicos y fármacos con actividad anticolinérgica utilizados para el parkinsonismo Fármaco clorhidrato de biperidén Vía de administración y dosis en el adulto (dosis máxima donde esté indicado) VO; 2 mg de una a cuatro veces al día clorhidrato de difenhidramina (v. en página 583 el cuadro «Fármaco prototípico» ) VO; 25-50 mg tres o cuatro veces al día (máx: 300 mg/día) clorhidrato de prociclidina VO; 2,5 mg tres veces al día después de las comidas; puede aumentarse a 5 mg tres veces al día si se tolera, con 5 mg adicionales al acostarse (máx: 45-60 mg/día) clorhidrato de trihexifenidilo VO; 1 mg el día 1; 2 mg el día 2; aumentar a continuación en 2 mg cada 3-5 días hasta 6-10 mg/día (máx: 15 mg/día) mesilato de benztropina VO; 0,5-1 mg/día; aumento gradual si es necesario (máx: 6 mg/día) Efectos adversos Sedación, náuseas, estreñimiento, sequedad de boca, visión borrosa, somnolencia, mareos, taquicardia, hipotensión, nerviosismo Íleo paralítico, colapso cardiovascular Las cursivas indican efectos adversos frecuentes; el subrayado indica efectos adversos graves. ADAMS 20 (260-273).indd 267 10/6/09 11:47:35 268 Unidad 3 Sistema nervioso Hacer que el paciente sea evaluado periódicamente por un oftalmólogo, ya que los anticolinérgicos pueden inducir el desarrollo de glaucoma. ● Evitar conducir, ya que puede aparecer somnolencia. ● No detener bruscamente la administración del fármaco, ya que pueden aparecer síntomas de retirada, como temblores, insomnio y nerviosismo. ● Evitar el consumo de alcohol. ● Notificar inmediatamente la desorientación, depresión, alucinaciones, confusión, alteración de la memoria, nerviosismo, psicosis, alteraciones en la visión, náuseas/ vómitos, retención de orina o disuria. ● Usar gafas oscuras y evitar la exposición a la luz solar brillante si es necesario. ● ENFERMEDAD DE ALZHEIMER La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad devastadora, progresiva y degenerativa que generalmente empieza a partir de los 60 años. A los 85 años, puede afectar hasta al 50% de la población. La farmacoterapia tiene una eficacia limitada a la hora de mejorar la función cognitiva de los pacientes con enfermedad de Alzheimer. 20.5 Características de la enfermedad de Alzheimer La enfermedad de Alzheimer (EA) es responsable del 70% de todas las demencias. La demencia es un trastorno degenera- FÁRMACO PROTOTÍPICO Benztropina ACCIONES Y USOS Benztropina actúa bloqueando el exceso de estimulación colinérgica de las neuronas del cuerpo estriado. Se utiliza para aliviar los síntomas de parkinsonismo y para el tratamiento de los EPS consecuencia de la farmacoterapia antipsicótica. Esta medicación suprime los temblores pero no afecta a la discinesia tardía. PRECAUCIONES DE ADMINISTRACIÓN ■ El paciente puede ser incapaz de autoadministrarse la medicación y puede necesitar ayuda. ■ Benztropina puede tomarse dividida en dosis, de dos a cuatro veces al día, o puede tomarse la dosis completa al acostarse. ■ La dosis debe reducirse si aparece debilidad muscular. ■ Categoría C para gestantes. FARMACOCINÉTICA Inicio de acción: 15 min IM/IV; 1 h VO Pico de acción: 1-2 h Semivida: 2-3 h Duración del efecto: 6-10 h ADAMS 20 (260-273).indd 268 C ONSIDERACIONES EN EL DOMICILIO Y LA COMUNIDAD Cuidado de los seres queridos con enfermedad de Alzheimer El diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer es devastador para el paciente y para los miembros de su familia. Estos últimos deben afrontar muchos cambios inesperados. La personalidad del paciente con enfermedad de Alzheimer cambia lentamente y puede incluir paranoia, rabia y frustración. Muchas familias intentan cuidar de sus seres queridos en casa mientras pueden. Un aspecto preocupante de la enfermedad de Alzheimer es la tendencia del paciente a despistarse. Este se pierde fácilmente cuando abandona la familiaridad de su ambiente. Se considera que esta tendencia a deambular puede estar relacionada con la ansiedad por parte del enfermo con EA que camina o vagabundea para liberar dicha ansiedad. Esta conducta pone al paciente en alto riesgo de traumatismo grave o de muerte, y es importante que los familiares reconozcan estos síntomas y pidan asistencia inmediatamente. tivo caracterizado por pérdida de memoria progresiva, confusión e incapacidad para pensar o comunicarse de forma eficaz. Normalmente la consciencia y la percepción no se ven afectadas. Las causas conocidas de demencia incluyen infartos cerebrales múltiples, infecciones graves y toxinas. Aunque la causa de la mayoría de las demencias es desconocida, normalmente se asocian con atrofia cerebral u otros cambios estructurales en el cerebro. Generalmente, el paciente vive de 5 a 10 años tras el diagnóstico; la EA es la cuarta causa principal de muerte. A pesar de la extensa investigación en marcha, la etiología de la enfermedad de Alzheimer sigue siendo desconocida. La for- Bloqueante colinérgico EFECTOS ADVERSOS Como es previsible debido a su acción autónoma, benztropina puede producir efectos secundarios anticolinérgicos típicos, como sequedad de boca, estreñimiento y taquicardia. Entre los efectos adversos generales se incluyen sedación, somnolencia, mareos, falta de reposo, irritabilidad, nerviosismo e insomnio. Contraindicaciones: entre las contraindicaciones se incluyen glaucoma de ángulo estrecho, miastenia grave y enfermedades obstructivas de la vía genitourinaria y del tubo digestivo. INTERACCIONES Fármaco-fármaco: benztropina interacciona con numerosos fármacos. Por ejemplo, no debe tomarse con alcohol, antidepresivos tricíclicos, IMAO, fenotiacinas, procainamida o quinidina debido a sus efectos sedantes combinados. Deben evitarse los medicamentos anticatarrales de venta sin receta médica y el alcohol. Otros fármacos que potencian la liberación de dopamina o la activación del receptor de dopamina pueden producir efectos aditivos. El haloperidol disminuye su eficacia. Los antihistamínicos, fenotiacinas, tricíclicos, fosfato de disopiramida y quinidina pueden aumentar los efectos anticolinérgicos, y los antidiarreicos pueden aumentar su absorción. Pruebas de laboratorio: desconocidas. Herboristería/alimentos: desconocidas. Tratamiento de la sobredosis: el salicilato de fisostigmina, 1 a 2 mg por vía subcutánea o IV, revertirá los síntomas de intoxicación anticolinérgica. Puede administrarse una segunda inyección después de 2 horas, si es necesario. Aparte de esto, el tratamiento es sintomático y de apoyo. Véase en la página web complementaria un proceso de enfermería específico de este fármaco. 10/6/09 11:47:35 Capítulo 20 Fármacos para las enfermedades degenerativas del sistema nervioso TABLA 20.4 Inhibidores de la acetilcolinesterasa utilizados para la enfermedad de Alzheimer Fármaco clorhidrato de donepecilo galantamina 269 Vía de administración y dosis en el adulto (dosis máxima donde esté indicado) VO; 5-10 mg al acostarse VO; iniciada con 4 mg dos veces al día durante al menos 4 semanas; si se tolera, puede aumentarse en 4 mg dos veces al día cada 4 semanas hasta una dosis objetivo de 12 mg dos veces al día (máx: 8-16 mg dos veces al día). tacrina VO; 10 mg cuatro veces al día; aumentar en incrementos de 40 mg/día no antes de cada 6 semanas (máx: 160 mg/día) tartrato de rivastigmina VO; empezando con 1,5 mg dos veces al día con alimento; puede aumentarse en 1,5 mg tres veces al día cada 2 semanas si se tolera; dosis objetivo 3-6 mg dos veces al día (máx: 12 mg dos veces al día) Efectos adversos Cefalea, mareos, insomnio, náuseas, diarrea, vómitos, calambres musculares, anorexia, dolor abdominal Hepatotoxicidad Las cursivas indican efectos adversos frecuentes; el subrayado indica efectos adversos graves. ma familiar de desarrollo más temprano de esta enfermedad, que supone aproximadamente el 10% de los casos, se asocia con defectos genéticos en el cromosoma 1, 14 o 21. La inflamación crónica y el exceso de radicales libres pueden causar daño neuronal. Los factores ambientales, inmunológicos y nutricionales, así como los virus, se consideran fuentes posibles de daño cerebral. Aunque la causa puede ser desconocida, se ha documentado un daño estructural en el cerebro de los pacientes con Alzheimer. Las placas amiloides y los ovillos neurofibrilares, encontrados en el cerebro durante la autopsia aparecen en prácticamente todos los pacientes con EA. Se sospecha que estos cambios estructurales están producidos por una inflamación crónica o por daños oxidativos celulares alrededor de las neuronas. Se observa una pérdida tanto del número como de la función de las neuronas. Los pacientes con Alzheimer experimentan una pérdida drástica de su capacidad para realizar tareas que requieran de la acetilcolina como neurotransmisor. Debido a que la acetilcolina es el principal neurotransmisor dentro del hipocampo, un área del cerebro responsable del aprendizaje y de la memoria, y de otras partes de la corteza cerebral, la función neuronal dentro de estas áreas del cerebro se ve especialmente afectada. Por tanto, entre los síntomas iniciales de la EA se encuentran la incapacidad para recordar y retener información. Los síntomas de esta enfermedad son los siguientes: Alteración de la memoria y del sentido común Confusión o desorientación ● Incapacidad para reconocer a familiares o amigos ● Comportamiento agresivo ● Depresión ● Psicosis, que incluye la paranoia y los delirios ● Ansiedad ● ● FÁRMACOS PARA LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Los fármacos se utilizan para desacelerar la pérdida de memoria y otros síntomas progresivos de demencia. Algunos fármacos se administran para tratar síntomas asociados, como la depresión, ansiedad o psicosis. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa son la clase de fármacos para el tratamiento de la EA utilizados con más frecuencia. Estos fármacos se recogen en la tabla 20.4. La memantina, el primero de una nueva clase de fármacos denominados inhibidores glutamérgicos, se aprobó en octubre de 2003. ADAMS 20 (260-273).indd 269 INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA (PARASIMPATICOMIMÉTICOS) La FDA ha aprobado sólo algunos fármacos para el tratamiento de la EA. Los más eficaces de estos medicamentos actúan intensificando el efecto de la acetilcolina sobre el receptor colinérgico, como se muestra en la «Farmacoterapia ilustrada, 20.2». 20.6 Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer con inhibidores de la acetilcolinesterasa La acetilcolina se degrada de forma natural en la sinapsis mediante la enzima acetilcolinesterasa (AchE). Cuando se inhibe la AchE, los niveles de acetilcolina se elevan y producen un efecto más profundo sobre el receptor. Como se describe en el capítulo 13 , los inhibidores de la AchE son parasimpaticomiméticos de acción indirecta. El objetivo de la farmacoterapia en el tratamiento de la EA es mejorar la función en tres dominios: actividades cotidianas, comportamiento y capacidad intelectual. Aunque los inhibidores de la AchE mejoran los tres dominios, su eficacia, en el mejor de los casos, es modesta. Estos fármacos no curan la EA, sólo ralentizan su progresión. El tratamiento se empieza tan pronto como se establece el diagnóstico de EA. Estos fármacos son ineficaces para el tratamiento de los estadios graves de este trastorno, probablemente porque muchas neuronas han muerto; el aumento del nivel de acetilcolina es eficaz sólo si existen neuronas presentes que funcionan. A menudo, conforme progresa la enfermedad se interrumpe el tratamiento con inhibidores de la AchE, ya que su beneficio terapéutico no supera su coste o los riesgos de efectos secundarios. Todos los inhibidores de la acetilcolinesterasa utilizados para tratar la EA tienen una eficacia similar. Los efectos secundarios son los previstos para fármacos que potencian el sistema ner). El aparato digestivo es vioso parasimpático (capítulo 13 el más afectado, notificándose náuseas, vómitos y diarrea. De los fármacos disponibles para la EA, la tacrina se asocia a hepatotoxicidad. Rivastigmina se asocia a pérdida de peso, un efecto secundario potencialmente grave en determinados pacientes ancianos. Cuando se interrumpe el tratamiento, las dosis de inhibidores de AchE deben reducirse gradualmente. En 2003, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó el uso de memantina para el tratamiento de la EA moderada a grave. Su mecanismo de acción difiere del de los inhibidores de la colinesterasa. A diferencia de estos inhibidores de la colinesterasa que antagonizan el defecto colinérgico en los encéfalos 10/6/09 11:47:36 270 Unidad 3 Sistema nervioso FARMACOTERAPIA ILUSTRADA 20.2 Los fármacos para el Alzheimer funcionan intensificando el efecto de la acetilcolina sobre el receptor 1 Enfermedad de Alzheimer. Caracterizada por estructuras anómalas en el cerebro: • Las neuronas mueren. • El cerebro se retrae. • Se pierde la memoria. Placas amiloides Ovillos neurofibrilares Estructura neuronal sana Estructura neuronal no sana 2 • Inhibidores de la colinesterasa, por ejemplo, donepecilo 3 Neurona colinérgica La farmacoterapia se centra en la recuperación o mejora de la función de la acetilcolina en el cerebro. Entre los factores responsables de la muerte de las células cerebrales se incluye una transmisión excesiva de glutamato. Farmacoterapia: • Fármacos frente al receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA), por ejemplo, memantina Politerapia: • Donepecilo y memantina Piruvato Normalmente: 1 Se libera Ach. AcetilCoA + Colina 2 La Ach se une a su receptor. Acetilcolina (Ach) 1 3 La acción de la Ach se termina mediante la AchE. 4 Si se inhibe la AchE, la Ach no se degrada y produce un efecto más drástico. Colina + Acetato 4 AchE = acetilcolinesterasa Ach 2 3 AchE Receptor colinérgico Función normal de la acetilcolina en una extensa selección de funciones cerebrales, incluidas la capacidad para hablar, moverse, ver, pensar y recordar Neurona con receptor colinérgico de pacientes con EA, la memantina reduce las concentraciones anormalmente elevadas de glutamato. El glutamato ejerce sus efectos neuronales a través de la interacción con el receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA). Cuando se une al receptor, el glutamato hace que el calcio entre en las neuronas, produciendo un efecto excitatorio. Demasiado glutamato en el cerebro puede ser responsable de la muerte de células cerebrales. Memantina puede tener una función protectora, reduciendo la sobrecarga de calcio neuronal. Como la memantina y los inhibidores de la colinesterasa actúan mediante mecanismos diferentes, pueden tomarse com- ADAMS 20 (260-273).indd 270 binados. Donepecilo y memantina se aprobaron para el tratamiento de la EA progresiva. Cuando se toman conjuntamente, estos fármacos no interfieren entre sí en cuanto a su absorción, distribución, metabolismo o eliminación. Existen datos que indican que memantina puede ser eficaz para el tratamiento de la demencia vascular. Aunque los inhibidores de la acetilcolinesterasa han sido la base del tratamiento de la demencia de la EA, se han investigado los posibles beneficios de otros fármacos con respecto al retraso de la progresión de la enfermedad. Debido a que al menos algunos de los cambios neuronales en la EA están pro- 10/6/09 15:51:05 Capítulo 20 Fármacos para las enfermedades degenerativas del sistema nervioso FÁRMACO PROTOTÍPICO Donepecilo ACCIONES Y USOS Donepecilo es un inhibidor de la AchE que mejora la memoria en casos de demencia por Alzheimer de leve a moderada potenciando los efectos de la acetilcolina en neuronas de la corteza cerebral que aún no han sufrido daños. Los pacientes deben recibir farmacoterapia durante al menos 6 meses antes de valorar los beneficios máximos del tratamiento con el fármaco. Puede observarse una mejora de la memoria después de 1 a 4 semanas tras el inicio de la medicación. A menudo los efectos terapeúticos de donecepilo son de corta duración y el grado de mejoría es, como mucho, modesto. Una ventaja de donepecilo sobre otros fármacos de su clase es que su larga semivida permite que pueda administrarse 1 vez al día. PRECAUCIONES DE ADMINISTRACIÓN ■ Administrar la medicación antes de acostarse. ■ La medicación es más eficaz cuando se administra según un programa regular. ■ Categoría C para gestantes. FARMACOCINÉTICA Inicio de acción: ⬍20 min Pico de acción: 3-4 h Semivida: 70 h Duración del efecto: variable ducidos por daño oxidativo celular, se han examinado los efectos de antioxidantes como la vitamina E en los pacientes con EA. Otros fármacos que se están examinando actualmente son fármacos antiinflamatorios, como los inhibidores de la COX-2, estrógenos y ginkgo biloba. En la mayoría de los pacientes con EA se observa agitación. Esta puede ir acompañada de delirios, paranoia, alucinaciones u otros síntomas psicóticos. Para controlar estos episodios pueden usarse fármacos antipsicóticos atípicos, como risperidona y olanzapina. Ocasionalmente se prescriben antipsicóticos convencionales, como haloperidol, aunque los efectos secundarios extrapiramidales limitan a menudo su uso. La farmacoterapia de la psicosis se presenta en el capítulo 17 . En pacientes con EA pueden aparecer ansiedad y depresión, aunque no tan frecuentemente como agitación. Para controlar la inquietud y la aprehensión excesivas se utilizan ansiolíticos, ). como la buspirona, o alguna benzodiacepina (capítulo 14 Los estabilizantes del estado de ánimo, como sertralina, citalopram o fluoxetina, se administran cuando la depresión mayor interfiere con las actividades cotidianas (capítulo 16 ). CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA El siguiente texto recoge las consideraciones de enfermería que se aplican a los fármacos inhibidores de la acetilcolinesterasa cuando se administran para tratar la enfermedad de Alzheimer. Para consultar todo el proceso de enfermería relacionado con el tratamiento con inhibidores de la acetilcolinesterasa, consul- ADAMS 20 (260-273).indd 271 271 Inhibidor de la acetilcolinesterasa EFECTOS ADVERSOS Los efectos secundarios frecuentes de donepecilo son vómitos, diarrea y oscurecimiento de la orina. Los efectos secundarios sobre el SNC incluyen insomnio, síncope, depresión, cefalea e irritabilidad. Los efectos secundarios musculoesqueléticos incluyen espasmos musculares, artritis y fracturas óseas. Los efectos secundarios generalizados incluyen cefalea, fatiga, dolor torácico, aumento de la libido, incontinencia urinaria, deshidratación y visión borrosa. A diferencia de lo que ocurre con la tacrina, no se ha observado hepatotoxicidad. Debe realizarse un control cuidadoso de los pacientes con bradicardia, hipotensión, asma, hipertiroidismo o úlcera péptica activa. Contraindicaciones: donepecilo está contraindicado en pacientes con sangrado digestivo e ictericia. INTERACCIONES Fármaco-fármaco: los anticolinérgicos serán menos eficaces. Donepecilo interacciona con varios fármacos. Por ejemplo, betanecol produce un efecto sinérgico. Fenobarbital, fenitoína, dexametasona y rifampina pueden acelerar la eliminación de donepezilo. Quinidina o ketoconazol pueden inhibir el metabolismo de donepecilo. Puesto que donepecilo actúa aumentando la actividad colinérgica, no deben administrarse conjuntamente dos parasimpaticomiméticos. Pruebas de laboratorio: desconocidas. Herboristería/alimentos: desconocidas. Tratamiento de la sobredosis: para la sobredosis de donecepilo pueden usarse anticolinérgicos como antídotos, por ejemplo la atropina. Para que sea eficaz se recomienda sulfato de atropina intravenoso ajustado: una dosis inicial de 1 a 2 mg IV con dosis posteriores basadas en la respuesta clínica. Véase en la página web complementaria un proceso de enfermería específico de este fármaco. te el «Proceso de enfermería: Pacientes en tratamiento con parasimpaticomiméticos», página 145 en el capítulo 13 . La función del profesional de enfermería en el tratamiento con inhibidores de AchE (parasimpaticomiméticos) para la EA implica el control cuidadoso del estado del paciente y proporcionar educación relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Antes de iniciar la farmacoterapia, obtenga los antecedentes patológicos previos del paciente. Los niños pequeños y los pacientes que presentan hipersensibilidad no deben tomar inhibidores de la AchE. Los pacientes con glaucoma de ángulo estrecho o lesiones cutáneas no diagnosticadas no deben tomar rivastigmina. Todos los inhibidores de la AchE deben utilizarse con precaución en pacientes con enfermedades cardíacas, renales, hepáticas o respiratorias graves (como asma o EPOC); con antecedentes de crisis comiciales, hemorragia GI o úlceras pépticas, y en aquellas que estén embarazadas o en período de lactancia. Obtenga pruebas de laboratorio al inicio y periódicamente, incluido hemograma completo y pruebas de la función hepática y renal. Valore las constantes vitales iniciales y contrólelas cuidadosamente a lo largo del tratamiento, ya que estos medicamentos pueden producir hipotensión. Valore al inicio el estado mental y otros signos de EA para ayudar a determinar la eficacia de la medicación. Evalúe todos los demás medicamentos tomados por el paciente para determinar posibles interacciones con los inhibidores de la AchE. Controle en los pacientes efectos o reacciones secundarias, como cambios en el estado mental, cambios anímicos, mareos, 10/6/09 11:47:38 272 Unidad 3 Sistema nervioso confusión, insomnio, náuseas, vómitos y anorexia. Adicionalmente, controle la frecuencia urinaria, hepatotoxicidad y hemorragia digestiva en aquellos que estén tomando tacrina. Los profesionales de enfermería pueden atender a los pacientes con EA en instalaciones de atención aguda o crónica, o pueden proporcionar apoyo y educación a cuidadores a domicilio. Las familias y los pacientes con capacidad para entenderlo deben saber que la medicación disponible en la actualidad puede ralentizar la progresión de la enfermedad, pero no curarla. Educación del paciente. La educación del paciente en lo que respecta a los inhibidores de la AChE incluirá los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos iniciales, como las constantes vitales y la existencia de trastornos subyacentes como glaucoma o enfermedad renal, y los posibles efectos secundarios del fármaco. Incluya los siguientes puntos en la educación de los pacientes sobre inhibidores de la acetilcolinesterasa: Tomar el fármaco con alimentos o leche para disminuir las molestias GI. ● Tomar el fármaco estrictamente como se ha descrito, o pueden aparecer efectos secundarios graves. ● Notificar cualquier cambio en el estado mental o anímico. ● Notificar mareos, confusión, insomnio, estreñimiento, náuseas, frecuencia urinaria, hemorragia digestiva, vómitos, crisis comiciales o anorexia. ● Mantener las citas programadas con el profesional sanitario. ● Para ayudar a aliviar la sequedad de boca, tomar frecuentemente bebidas frías, chupar caramelos sin azúcar o mascar chicles sin azúcar. ● Aumentar la ingesta de fibra y de líquidos para prevenir el estreñimiento. ● Reconocer e informar de náuseas y vómitos graves, sudoración, salivación, hipotensión, bradicardia, convulsiones y aumento de debilidad muscular (especialmente de los músculos respiratorios). ● REVISIÓN DEL CAPÍTULO CONCEPTOS CLAVE Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado con el mismo número dentro del capítulo para su revisión. 20.1 Las enfermedades degenerativas del sistema nervioso, como la enfermedad de Parkinson y la enfermedad de Alzheimer, producen una pérdida progresiva de la función neuronal. 20.2 La enfermedad de Parkinson se caracteriza por síntomas como temblores, agarrotamiento muscular e inestabilidad postural y de ambulación, causados por la destrucción de neuronas que producen dopamina localizadas en el cuerpo estriado. El problema bioquímico subyacente es la carencia de actividad dopaminérgica y una hiperactividad relacionada con la acetilcolina. 20.3 La medicación utilizada más frecuentemente para el parkinsonismo pretende restablecer los niveles de dopamina en el cuerpo estriado del encéfalo. Levodopa es el fármaco de elección para la enfermedad de Parkinson. 20.4 En algunas ocasiones se utilizan fármacos anticolinégicos de acción central para aliviar los síntomas del parkinsonismo, aunque son menos eficaces que levodopa. 20.5 La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad progresiva degenerativa que afecta a personas mayores. Entre los síntomas principales se incluyen desorientación, confusión y pérdida de memoria. 20.6 Los inhibidores de la acetilcolinesterasa se utilizan para ralentizar la progresión de los síntomas de la enfermedad de Alzheimer. Estos fármacos tienen una eficacia mínima y no curan la demencia. PREGUNTAS DE REVISIÓN DEL NCLEXRN® 1 El miembro de la familia que atiende a un paciente con enfermedad de Parkinson en su domicilio notifica al profesional de enfermería que este muestra síntomas extrapiramidales. El profesional debe indicar al cuidador que: 1. 2. 3. 4. Le administre 25 mg de difenhidramina VO. Lleve al paciente al servicio de urgencias. Aumente la dosis de fármacos antiparkinsonianos. Concierte una cita con el médico para su evaluación. ADAMS 20 (260-273).indd 272 2 El paciente pregunta qué puede esperar de la farmacoterapia para el tratamiento del parkinsonismo. La mejor respuesta del profesional de enfermería sería que: 1. Puede esperar la curación antes de 6 meses. 2. Puede reducir los síntomas y puede mejorar la capacidad para realizar sus actividades cotidianas. 3. Se detendrá la progresión de la enfermedad. 4. Previene los EPS. 10/6/09 11:47:38 Capítulo 20 Fármacos para las enfermedades degenerativas del sistema nervioso 3 Se prescribe levodopa a un paciente con enfermedad de Parkinson. En el momento del alta, el profesional de enfermería debe incluir los siguientes puntos de aprendizaje: 1. Controlar la presión arterial cada 2 horas durante las dos primeras semanas. 2. Es previsible que la orina presente color anaranjado. 3. Notificar la aparición de diarrea. 4. Mantener las citas del laboratorio programadas para realizar las pruebas de función hepática y renal. 273 5 Puede producirse una sobredosis de fármacos para el tratamiento de la EA si estos se toman de forma inadecuada o si se observa una disminución de la función hepática o renal. El profesional de enfermería valora los signos de sobredosis en el paciente, que incluyen (seleccione todas las correctas): 1. 2. 3. 4. 5. 4 El profesional de enfermería conversa sobre el proceso de la enfermedad de Alzheimer con el paciente y su cuidador. ¿Cuál debería explicarles que es la causa de esta enfermedad? Bradicardia y debilidad muscular. Taquicardia e hipertensión. Náuseas y vómitos. Retraimiento emocional y taquipnea. Hipotensión y aumento de la fortaleza muscular. 1. La causa es desconocida. Se han encontrado placas amiloides y ovillos neurofibrilares en el cerebro durante la autopsia. 2. La causa es desconocida. Se han encontrado pequeñas hemorragias intracraneales crónicas en las exploraciones por TC. 3. Se ha encontrado pérdida de circulación hacia el encéfalo en las exploraciones por TC. 4. Se piensa que la pérdida de receptores de dopamina se produce como parte del proceso de envejecimiento. PREGUNTAS DE PENSAMIENTO CRÍTICO 1. Una paciente con enfermedad de Parkinson de 58 años de edad empieza el tratamiento con levodopa. Durante la anamnesis, el profesional de enfermería aprecia que la paciente toma para las indigestiones leves una mezcla de famotidina más carbonato de calcio e hidróxido de magnesio de forma regular, y un complejo multivitamínico diario (vitaminas A, B6, D y E). También presenta antecedentes de diabetes mellitus de tipo 2. ¿Qué se debería incluir en la formación de esta paciente? 2. Una paciente está en tratamiento con levodopa y benztropina. Durante una consulta de seguimiento de rutina, la paciente refiere al profesional de enfermería que se va a Arizona en julio para visitar a sus nietos. ¿Qué tipo de consejos son importantes para esta paciente? 3. Un paciente con Alzheimer de 67 años de edad está en tratamiento con donepecilo y presenta antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes mellitus de tipo 2 e hipertensión. La esposa del paciente pregunta al profesional de enfermería si este nuevo medicamento es apropiado para su marido. ¿Qué debe responder el profesional de enfermería? ¿Qué tipo de enseñanza debería hacerse? Véanse en el apéndice D las respuestas y razones de todas las actividades. www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 20» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. PRENTICE HALL NURSING MEDIALINK DVD-ROM Animation Mechanism in Action: Levodopa (Larodopa) ■ Audio Glossary ■ NCLEX-RN® Review ■ ADAMS 20 (260-273).indd 273 COMPANION WEBSITE NCLEX-RN® Review Dosage Calculations ■ Case Study: Client taking dopaminergic drug for parkinsonism ■ Care Plan: Client with Parkinson’s disease who is receiving levodopa-carbidopa ■ ■ 10/6/09 12:33:40 CAPÍTULO 21 Fármacos para los trastornos neuromusculares FÁRMACOS CONTEMPLADOS RELAJANTES MUSCULARES DE ACCIÓN CENTRAL ciclobenzaprina ANTIESPASMÓDICOS DE ACCIÓN DIRECTA dantroleno sódico OBJETIVOS Después de leer este capítulo, el estudiante será capaz de: 1. Identificar los diferentes sistemas corporales que contribuyen al 2. 3. 4. 5. 6. 7. movimiento muscular. Comentar los tratamientos no farmacológicos utilizados para tratar los espasmos musculares y la espasticidad. Explicar los objetivos de la farmacoterapia con relajantes musculares. Describir la función del profesional de enfermería en el control farmacológico de los espasmos musculares. Comparar y contrastar las funciones de las siguientes categorías de fármacos en el tratamiento de los espasmos musculares y de la espasticidad: relajantes musculares de acción central y antiespasmódicos de acción directa. Conocer ejemplos de fármacos representativos de cada una de las clases de fármacos listadas en «Fármacos contemplados» y explicar sus mecanismos de acción, sus acciones principales y sus reacciones adversas relevantes. Aplicar el «Proceso de enfermería» para atender a los pacientes que están recibiendo tratamiento farmacológico para los espasmos musculares. www.prenhall.com/adams La revisión, los casos clínicos y otros recursos interactivos de NCLEX-RN® se encuentran en la página web complementaria www.prenhall.com/adams. Haga clic en «Capítulo 21» para seleccionar las actividades de este capítulo. En el DVD-ROM Prentice Hall Nursing MediaLink adjunto al libro se puede acceder a animaciones, preguntas NCLEX-RN® de revisión adicionales y un glosario de audio. ADAMS 21 (274-283).indd 274 10/6/09 11:48:07 TÉRMINOS CLAVE distonía página 277 espasmo tónico página 275 espasmos clónicos página 275 espasmos musculares página 275 espasticidad página 276 L Capítulo 21 Fármacos para los trastornos neuromusculares 275 os trastornos asociados al movimiento se encuentran entre los más difíciles de tratar, ya que sus mecanismos subyacentes afectan a otros sistemas importantes del organismo: los sistemas nervioso, muscular, endocrino y esquelético. El movimiento apropiado del organismo depende no sólo de que las vías neurales estén intactas, sino del funcionamiento apropiado de músculos, huesos y articulaciones (capítulo 47 ), lo que a veces depende de las concentraciones de minerales, como sodio, potasio y calcio en el torrente circulatorio (capítulos 31 y 47 ). Este capítulo se centra en la farmacoterapia de los trastornos musculares asociados a espasmos musculares y espasticidad. Muchos de los fármacos utilizados para tratar los espasmos musculares son diferentes a los utilizados para la espasticidad. ESPASMOS MUSCULARES Los espasmos musculares son contracciones involuntarias de un músculo o grupo de músculos. Los músculos se tensan y desarrollan patrones fijos de resistencia, lo que hace que disminuya su nivel de funcionamiento. 21.1 Causas de los espasmos musculares Los espasmos musculares son una afección frecuente normalmente asociada con el uso excesivo y con lesiones locales del músculo esquelético. Otras causas de espasmos musculares son un exceso de medicación con fármacos antipsicóticos (capítulo 17 ), epilepsia, hipocalcemia, dolor y trastornos neurológicos debilitantes. Los pacientes con espasmos musculares pueden experimentar inflamación, edema y dolor en el músculo afectado, pérdida de coordinación y movilidad reducida. Cuando se produce un espasmo en un músculo, este se bloquea en estado contraído. Una contracción única y prolongada supone un espasmo tónico, mientras que contracciones múltiples que se repiten rápidamente son espasmos clónicos. El tratamiento de los espasmos musculares implica terapias no farmacológicas y farmacológicas. 21.2 Tratamiento farmacológico y no farmacológico de los espasmos musculares El tratamiento de un paciente afectado de espasmos musculares requiere una anamnesis y una exploración física meticulosas para determinar la etiología. Después de que se haya realizado una determinación, normalmente se utilizan terapias no farmacológicas y medicamentos. Las medidas no farmacológicas pueden incluir inmovilización del músculo afectado, aplicación de frío o calor, hidroterapia, ultrasonidos, ejercicio supervisado, masajes y quiropraxia. La farmacoterapia para el espasmo muscular puede incluir combinaciones de analgésicos, fármacos antiinflamatorios y relajantes musculares de acción central. La I NFORMACIÓN FARMACOLÓGICA Espasmos musculares ■ ■ ■ ■ ■ ADAMS 21 (274-284).indd 275 Más de 12 millones de personas en todo el mundo sufren espasmos musculares. Los espasmos musculares suficientemente graves para ser tratados con farmacoterapia aparecen a menudo en pacientes que tienen otros trastornos debilitantes como ictus, lesión, enfermedades neurodegenerativas o parálisis cerebral. La parálisis cerebral se asocia normalmente con acontecimientos que tienen lugar antes o durante el nacimiento, pero puede producirse durante los primeros meses o años de vida como resultado de un traumatismo craneal o infección. La distonía afecta a aproximadamente 250.000 personas en EE. UU., es el tercer trastorno del movimiento más frecuente, después de los temblores hereditarios y de la enfermedad de Parkinson. Los investigadores ha reconocido múltiples formas de distonía hereditaria y han identificado al menos 10 genes o localizaciones cromosómicas responsables de las diversas manifestaciones. 12/6/09 12:34:21 276 Unidad 3 Sistema nervioso mayoría de los relajantes musculares alivian los síntomas de agarrotamiento y rigidez, que son el resultado de una lesión muscular. Estos fármacos ayudan a mejorar la movilidad en casos en los que los pacientes presentan movimientos restringidos. Los objetivos terapeúticos son minimizar el dolor y el malestar, mejorar la amplitud de movimiento, así como mejorar la capacidad del paciente para la función independiente. RELAJANTES MUSCULARES DE ACCIÓN CENTRAL Muchos relajantes musculares generan sus efectos inhibiendo las neuronas motoras del cerebro y/o la médula espinal. Por tanto, el origen del funcionamiento del fármaco está dentro del sistema nervioso central. 21.3 Tratamiento de los espasmos musculares a nivel del sistema nervioso central Los relajantes musculares actúan a varios niveles del sistema nervioso central (SNC). Aunque sus mecanismos exactos no se conocen por completo, se considera que actúan sobre el encéfalo o la médula espinal inhibiendo la actividad de las neuronas motoras superiores, causando efectos depresores del SNC o alterando los reflejos raquídeos simples. Los fármacos antiespasmódicos se utilizan para tratar los espasmos locales debidos a una lesión muscular y pueden prescribirse en monoterapia o politerapia con otros medicamentos para reducir el dolor y aumentar la amplitud del movimiento. Los medicamentos de acción central utilizados más frecuentemente son baclofeno, ciclobenzaprina, tizanidina y benzodiacepinas, como diacepam, clonacepam y loracepam, como se resumen en la tabla 21.1. Todos los fármacos de acción central pueden causar sedación. TABLA 21.1 Baclofeno, estructuralmente similar al neurotransmisor inhibidor ácido gamma-aminobutírico (GABA), produce su efecto mediante un mecanismo que no se conoce por completo. Inhibe la actividad neuronal en el encéfalo y, posiblemente, en la médula espinal, aunque existen algunas dudas sobre si los efectos a nivel medular de baclofeno están asociados con el ácido GABA. Baclofeno puede usarse para reducir los espasmos musculares en pacientes con esclerosis múltiple, parálisis cerebral o lesión medular. Los efectos secundarios frecuentes de baclofeno son adormecimiento, mareos, debilidad y fatiga. Baclofeno a menudo es el fármaco de primera elección, debido a su amplio margen de seguridad. Tizanidina es un agonista adrenérgico alfa2 de acción central que inhibe las neuronas motoras, principalmente a nivel de la médula espinal. Los pacientes que reciben altas dosis del fármaco refieren adormecimiento; por tanto, también afecta a determinada actividad neuronal en el cerebro. Aunque poco frecuente, uno de los efectos adversos de tizanidina son las alucinaciones. Los efectos secundarios más frecuentes son sequedad de boca, fatiga, mareo y somnolencia. Tizanidina es tan eficaz como baclofeno, y algunos profesionales la consideran el fármaco de primera elección. Como se describe en el capítulo 14 , las benzodiacepinas inhiben tanto la actividad neuronal sensorial como la motora, potenciando los efectos de GABA. Los efectos secundarios adversos más frecuentes incluyen adormecimiento y ataxia (falta de coordinación). Las benzodiacepinas normalmente se prescriben para la relajación muscular cuando baclofeno y tizanidina no producen el alivio adecuado. ESPASTICIDAD La espasticidad es un proceso en el cual determinados grupos musculares permanecen en un estado continuo de contracción, normalmente como resultado de un daño en el SNC. Los Relajantes musculares de acción central Fármaco baclofeno Vía de administración y dosis en el adulto (dosis máxima donde esté indicado) VO; 5mg tres veces al día (máx: 80 mg/día) clorhidrato de ciclobenzaprina VO; 10-20 mg dos o cuatro veces al día (máx: 60 mg/día) carisoprodol VO; 350 mg tres veces al día citrato de orfenadrina VO; 100 mg dos veces al día clonacepam VO; 1,5 mg tres veces al día, puede aumentarse en incrementos de 0,5-1 mg cada 3 días clorfenesina VO; 800 mg tres veces al día hasta que sea eficaz; reducida a 400 mg cuatro veces al día o menos clorzoxazona VO; 250-500 mg tres o cuatro veces al día (máx: 3 g/día) diacepam (v. en página 177 el cuadro «Fármaco ) prototípico» VO; 4-10 mg dos o cuatro veces al día IM/IV; 2-10 mg, repetir si es necesario a las 3-4 horas en bomba IV; administrar la emulsión a 5 mg/min loracepam (v. en página 163 el cuadro «Fármaco ) prototípico» VO; 1-2 mg dos o tres veces al día (máx: 10 mg/día) metaxalona VO; 800 mg tres o cuatro veces al día (máx: 10 mg/día) metocarbamol VO; 1,5 g cuatro veces al día durante 2-3 días; a continuación reducir a 1 g cuatro veces al día tizanidina VO; 4-8 mg tres o cuatro veces al día (máx: 36 mg/día) Efectos adversos Adormecimiento, mareos, sequedad de boca, sedación, ataxia, aturdimiento, vacilación o retención urinaria, hipotensión, bradicardia Edema de la lengua, reacción anafiláctica, depresión respiratoria, coma, laringoespasmo, colapso cardiovascular Las cursivas indican efectos adversos frecuentes; el subrayado indica efectos adversos graves. ADAMS 21 (274-283).indd 276 10/6/09 11:48:08 Capítulo 21 Fármacos para los trastornos neuromusculares FÁRMACO PROTOTÍPICO Ciclobenzaprina FARMACOCINÉTICA Inicio de acción: 1 h Pico de acción: 3-8 h Semivida: 1-3 días Duración del efecto: 12-14 h músculos contraídos se vuelven rígidos con un aumento del tono muscular. Otros signos y síntomas pueden incluir dolor de leve a intenso, reflejos de los tendones profundos exagerados, espasmos musculares, tijereteo (cruce involuntario de las piernas) y fijación de las articulaciones. 21.4 Causas y tratamiento de la espasticidad Normalmente, la espasticidad es el resultado del daño del área motora de la corteza cerebral que controla el movimiento muscular. Las etiologías más frecuentes asociadas con esta afección incluyen trastornos neurológicos, como parálisis cerebral, traumatismo craneal grave, lesiones o heridas de la médula espinal e ictus. La distonía, un trastorno neurológico crónico, se caracteriza por una contracción muscular involuntaria que fuerza a partes del organismo a movimientos o posturas anormales, ocasionalmente dolorosas. Afecta al tono muscular de los brazos, piernas, tronco, cuello, párpados, cara o cuerdas vocales. La espasticidad puede ser molesta y afectar en gran medida a la calidad de vida del individuo, independientemente de si la afección es de corta o larga duración. Además de producir dolor, la alteración de la movilidad física influye sobre la capacidad para realizar las actividades cotidianas y disminuye la sensación de independencia del paciente. El tratamiento eficaz de la espasticidad incluye tanto tratamiento físico como medicación. Los medicamentos solos no son adecuados para reducir las complicaciones de la espasticidad. Se ha demostrado que los ejercicios de fisioterapia regulares y constantes disminuyen la gravedad de los síntomas. Entre los tipos de tratamiento se incluyen estiramientos ADAMS 21 (274-283).indd 277 EFECTOS ADVERSOS Entre las reacciones adversas a la ciclobenzaprina se incluyen adormecimiento, visión borrosa, mareos, sequedad de boca, exantema y taquicardia. Una reacción, aunque rara, es la hinchazón de la lengua. Contraindicaciones: la ciclobenzaprina debe usarse con precaución en pacientes con IM, arritmias o enfermedad cardiovascular grave. INTERACCIONES Fármaco-fármaco: el alcohol, las fenotiacinas y otros depresores del SNC pueden producir sedación aditiva. Ciclobenzaprina no debe usarse en las 2 semanas posteriores al tratamiento con un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO), porque puede causar crisis hiperpirética y convulsiones. Pruebas de laboratorio: desconocidas. Herboristería/alimentos: desconocidas. Tratamiento de la sobredosis: se ha descrito que la administración intravenosa de 1 a 3 mg de salicilato de fisostigmina revierte los síntomas de intoxicación por fármacos con actividad anticolinérgico. Fisostigmina puede ser útil para el tratamiento de la sobredosis de ciclobenzaprina. Véase en la página web complementaria un proceso de enfermería específico de este fármaco. Mechanism in Action: Cyclobenzaprine PRECAUCIONES DE ADMINISTRACIÓN ■ El fármaco no está recomendado para uso pediátrico. ■ Pueden ser necesarias de 1 a 2 semanas para conseguir los efectos máximos. ■ Categoría C para gestantes. Relajante muscular de acción central MediaLink ACCIONES Y USOS Ciclobenzaprina alivia los espasmos musculares de origen local sin interferir con la función muscular general. Este fármaco actúa deprimiendo la actividad motora principalmente en el tronco encefálico; también se observan efectos limitados en la médula espinal. Ciclobenzaprina aumenta los niveles en circulación de noradrenalina, bloqueando la captación presináptica. Su mecanismo de acción es similar al de los antidepresivos tricíclicos (capítulo 16 ). El fármaco produce relajación muscular en casos de espasticidad muscular aguda, pero no es eficaz en casos de parálisis cerebral o enfermedades cerebrales y medulares. Esta medicación está pensada para proporcionar tratamiento durante sólo 2 o 3 semanas. 277 musculares para ayudar a prevenir las contracturas, ejercicios de estiramiento de grupos musculares y ejercicios repetitivos de movimiento para mejorar la precisión. En casos extremos, se ha utilizado ocasionalmente la cirugía para liberar los tendones o escindir la vía nervio-músculo. Los fármacos eficaces para el tratamiento de la espasticidad incluyen varios tipos de antiespasmódicos que actúan a nivel del SNC, uniones neuromusculares o tejido-músculo. NATUROPATÍA Cayena para la tensión muscular La cayena (Capsicum annum), también conocida como chile, pimentón o pimienta roja, se ha utilizado como remedio para la tensión muscular. Aplicada como una crema, normalmente se utiliza para aliviar los espasmos musculares en los hombros y en áreas del brazo. La capsaicina, el ingrediente activo de la cayena, disminuye los mensajeros químicos que viajan a través de los nervios sensoriales diminuyendo, de este modo, la sensación de dolor (Nelson, Ragan, y cols. 2004). Su efecto se acumula a lo largo del tiempo, por lo que es necesario aplicar las cremas que contienen capsaicina de forma regular para que sean eficaces. Aunque no existen enfermedades conocidas que puedan impedir el uso de la cayena, nunc

RELATED PAPERS

Inflammation Research

Effect of compound 48/80 on mast cells and histamine levels in rat brain and on corticosterone secretion

1997 •

Andrzej Bugajski

View PDF

Dental and Medical Problems

Parents knowledge toward oral health in relation to caries prevalence in their 6–7-year-old children

Iwona Grzesiak-Gasek

View PDF
New Twist to Political Corruption in 4th Republic Nigeria given Non-Human Animals Stealing millions: A Case for the Defense of Animal Rights

2018 •

Efio-Ita Nyok, Nelson Osuala

View PDF
Analisis Yuridis Putusan Ptun Surabaya Nomor 79/G/2018/PTUN.SBY Dan 18/B/2019/PT.TUN.SBY Tentang Penolakan Perpanjangan Hak Guna Bangunan Diatas Tanah Hak Pengeloalaan Milik Pt. Maspion Oleh Walikota Surabaya

2020 •

fitriani rahma

View PDF

Perspectivas

La enseñanza de la historia cultural y el patrimonio en el Museo de Cultura Popular de la Universidad Nacional (UNA), Costa Rica

2019 •

Luis Orozco Varela

View PDF

Biotechnology Letters

Expression of ornithine decarboxylase of Coccidioides immitis in three Escherichia coli strains carrying the lambda DE3 lysogen and an E. coli EWH319 strain odc - null mutant

2004 •

Irineo Pacheco

View PDF
Slum Up-gradation Initiatives – Related Policies, Issues, Unintended Outcomes in India

2017 •

Nirmala Johar

View PDF

El Cuaderno

Vox: la variante española (03/2019)

2019 •

Jónatham F. Moriche

View PDF
Propriedades psicométricas da Genetic Counseling Outcome Scale (GCOS-24) para o idioma Português-Brasileiro

Bruna Bacalá

View PDF

IEEE Transactions on Software Engineering

Flexible Combinatorial Interaction Testing

2020 •

Cemal Yilmaz

View PDF

Journal of Mineralogical and Petrological Sciences

Geochronology and tectonic implications of the Urgamal eclogite, Western Mongolia

2020 •

Choindonjamts Erdenejargal

View PDF

Physical Review C

Improving nuclear mass predictions through the Garvey-Kelson relations

2011 •

Irving Roberto Morales

View PDF

Journal of Asian Earth Sciences

Paleomagnetism of Borneo

1999 •

fred fred

View PDF
Doa dan zikir dalam kehidupan masyarakat Islam di Malaysia (kajian kes di daerah Besut, Terengganu) / Imi Raihanah Hashim

1990 •

Imi Raihanah Hashim

View PDF

Organic and Biomolecular Chemistry

Rotational barriers of biphenyls having heavy heteroatoms as ortho-substituents: experimental and theoretical determination of steric effects

2012 •

Renzo Ruzziconi

View PDF

Springer eBooks

Electrical Impedance Spectroscopy

2018 •

Pedro Bertemes Filho

View PDF

Atherosclerosis

Corrigendum to "HDL-C, triglycerides and carotid IMT: A meta-analysis of 21,000 patients with automated edge detection IMT measurement" [Atherosclerosis 232 (2014) 65-71]

2018 •

Rafael Hernandez

View PDF

The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care

Predicting Temporary Cavity Size from Radial Fissure Measurements in Ordnance Gelatin

1988 •

Arnold Josselson

View PDF
做新西兰泰瑞维提理工学院文凭证书，Q/微77200097，,泰瑞维提理工学院文凭毕业证书、 雅思托福成绩单/offer Tairawhiti Polytechinc Undergraduate diploma

【德国】-Köln文凭证书 科隆大学文凭毕业证

View PDF
Characterization of historical inorganic binders and design of restorative materials - case study of the late Roman mosaic

2020 •

Janja Ranogajec

View PDF

Procedia Engineering

Influence of Weighted Cuffs on Ground Reaction Forces in Running of an Elite Unilateral Upper Extremity Amputee Athlete

2016 •

Gert-Peter Brueggemann

View PDF
Outcome of Vacuum Assisted Closure Dressing Therapyin Management of Postoperative Infected Compound Wounds

2019 •

bijoy babu

View PDF

Frontiers in Immunology

Ligand-Receptor Interactions of Galectin-9 and VISTA Suppress Human T Lymphocyte Cytotoxic Activity

2020 •

Walter Fiedler

View PDF

bioRxiv (Cold Spring Harbor Laboratory)

Transcriptional profiling of zebrafish identifies host factors controlling susceptibility to Shigella flexneri

2022 •

Gina Duggan

View PDF