GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA 2.- DISLIPIDEMIAS 2.1 Introducción El prevenir la cardiopatía isquémica es meta prioritaria en México, ya que es la primera causa de muerte, por lo que las concentraciones de colesterol total, colesterol HDL, LDL y triglicéridos deben de ser medidas en todo adulto y ser parte de la revisión médica periódica. En instituciones con limitación de recursos estas mediciones se reducen a personas con cardiopatía isquémica o enfermedad cardiovascular relacionada con la ateroesclerosis, hipertensión arterial, diabetes mellitus, antecedentes familiares de cardiopatía isquémica, hiperlipidemia, pacientes con xantomas, albuminuria, intolerancia a la glucosa u obesidad central. La dislipidemia más común en México se caracteriza por niveles bajos de colesterol HDL y elevación de los niveles de triglicéridos, la relación triglicéridos/colesterol HDL tiene valor destacado como indicador de la existencia de resistencia a la insulina. El programa nacional de educación en colesterol (NCEP) recomienda utilizar suero para medir la concentración de los lípidos sanguíneos; si se usa plasma se debe de multiplicar por 1.03 los valores obtenidos para hacerlos equivalentes a los del suero. 2.2 Definición Las dislipidemias son un conjunto de enfermedades asintomáticas que tienen la característica común de tener concentraciones anormales de las lipoproteínas sanguíneas. La concentración del perfil sérico de lípidos en sus diferentes fracciones lipoproteícas conllevan un incremento en el riesgo de enfermedad cardiovascular como principal causa de mortalidad, además de la lesión orgánica funcional pancreática y por depósito en otros órganos según el nivel de severidad y cronicidad. Las dislipidemias son el factor de riesgo cardiovascular modificable más frecuente. Son una causa frecuente de pancreatitis y alguna de ellas se asocian con una mayor incidencia de diabetes mellitus y enfermedades crónico degenerativas, de hecho en una revisión global de salud debe de ser evaluado el perfil lipídico. 2.3 Clasificación y Codificación del Diagnóstico CIE-10 Clasificación de las Dislipidemias por Síndromes * Hipercolesterolemia aislada E78.0 = Colesterol > 200 mg/dL + Triglicéridos < 150 mg/dL Hipercolesterolemia grave: E78.0 Colesterol > 300 mg/dL + Triglicéridos < 150 mg/dL Hipercolesterolemia leve a moderada Colesterol 200-300 mg/dL + Triglicéridos < 150 mg/dL E78.0 * Hiperlipidemia mixta E78.2 = Colesterol < 200 mg/dL + Triglicéridos < 150 mg/dL* * Hipertrigliceridemia aislada E78.1 = Colesterol < 200 mg/dL + Triglicéridos > 150 mg/dL* Hipertrigliceridemia grave: E78.1 Colesterol < 200 mg/dL + Triglicéridos > 500 mg/dL * Hipoalfalipoproteinemia E78.6 = Colesterol-HDL < 40 mg/dL Hipoalfalipoproteinemia aislada: E78.6 Colesterol-HDL <40 mg/dL + Triglicéridos <150 mg/dL * Hiperalfalipoproteinemia E78.8 = Colesterol-HDL > 60 mg/dL * Hipobetalipoproteinemia E78.6 = Colesterol total < 150 mg/dL * La definición de hipertrigliceridemia varía dependiendo de la fuente consultada (desde 130 hasta 200 mg/dL); el punto de corte de 200 mg/dL ha sido empleado frecuentemente para definir la hiperlipidemia mixta. 9 GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA Clasificación de la OMS de Hiperlipoproteinemias (de Frederickson) Electroforesis Banda de quilomicrones en el origen Banda beta aumentada Banda prebeta y beta aumentadas Lipoproteínas Quilomicronemia en ayuno LDL aumentado VLDL y LDL aumentados d-VLDL (quilomicrones residuales e IDL) Lípidos Triglicéridos y colesterol Colesterol Colesterol y triglicéridos Triglicéridos y colesterol Banda prebeta aumentada VLDL Triglicéridos Banda de quilomicrones y prebeta aumentadas Quilomicrones y VLDL Triglicéridos y colesterol Banda beta flotante CIE-10 E28.3 E78.0 E78.2 E78.2 E78.1 E78.3 2.4 Evaluación de un paciente con Dislipidemia Historia clínica completa con búsqueda intencionada de: ‚ Enfermedades cardiovasculares relacionadas con la ateroesclerosis. ‚ Historia familiar de muerte cardiovascular prematura, pancreatitis, hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad o dislipidemias. ‚ Consumo de tabaco, Síndrome metabólico. ‚ Consumo de medicamentos: Glucocorticoides, retinoides, betabloqueadores, estrógenos, progestágenos, antirretrovirales, algunos antihipertensivos. ‚ Alcoholismo ‚ Causas secundarias: Hipotiroidismo, Síndrome nefrótico, Colestasis, Insuficiencia renal, Hiperglucemia. ‚ Evaluación de dieta y actividad física. ‚ Presencia de xantomas. ‚ Soplos carotídeos. ‚ Disminución de la intensidad de los pulsos popliteos, pedios, tibiales posteriores. ‚ Anormalidades en el examen del fondo de ojo. ‚ Presión arterial. ‚ Índice de Masa Corporal (IMC). ‚ Perímetro de cintura. ‚ Exámenes de laboratorio y gabinete, medición de colesterol total, HDLc, LDLc, apoproteína A y B en casos especiales, triglicéridos, química sanguínea, fosfatasa alcalina y TSH. 2.5 Criterios diagnósticos El NCEP modificó los límites de normalidad del colesterol usando los datos del estudio MRFIT dado que la relación entre el colesterol y la mortalidad cardiovascular es logarítmica con dos puntos de inflexión (200 y 240 mg/dl), por lo que los autores recomendaron considerar la concentración de colesterol total <200 mg/dl como deseable ya que no se encontraron cambios en el riesgo cardiovascular por debajo de este umbral. Se consideró limítrofe en el rango entre 200 a 239 mg/dl con riesgo de complicaciones cardiovasculares una a dos veces mayor comparando contra el grupo de referencia de colesterol de <200 mg/dl y como valor alto 安240 mg/dl duplicándose al menos el riesgo. 10 GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA La relación entre mortalidad cardiovascular y colesterol HDL es una línea continua, inversa sin un punto de inflexión, por lo que la selección de su nivel depende del riesgo absoluto al que se asocie con la población en estudio. En México en la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas, 48.4% de los adultos entre 20 y 69 años viven en zonas urbanas, tienen colesterol HDL <35 mg/dl, si se aplica el criterio de 40 mg/dl aumenta el porcentaje a 60%, por lo que es necesario conocer el riesgo absoluto al que se asocian las distintas concentraciones de colesterol HDL por grupo étnico, no obstante concentraciones por debajo de 40 mg/dl deben de ser evaluadas ya que su presencia es un marcador de la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular. Los triglicéridos elevados son un factor de riesgo independiente, múltiples mecanismos asocian hipertrigliceridemia con ateroesclerosis, la hipertrigliceridemia es un marcador del acumulo de partículas aterogénicas como los remanentes y las lipoproteínas de densidad intermedia (IDL), causan HDL bajo, cambios procoagulantes y disminuyen la actividad fibrinolítica, se asocian con mayor prevalencia a diabetes, obesidad e hipertensión arterial. La hipertrigliceridemia puede ser originada por una multitud de causas, como son diabetes, la hiperlipidemia familiar combinada, consumo elevado de azúcares simples, dietas vegetarianas o estrógenos. La hipertrigliceridemia se considera como un factor de riesgo independiente, la aterogenicidad de ésta puede ser explicada por efectos directos de las partículas ricas en triglicéridos o, indirectos modificando la concentración y composición de otras partículas como las LDL y las HDL. El umbral normal en la concentración de triglicéridos es de 150 mg/dl. En México, 17.9% de los adultos mexicanos tienen concentración de triglicéridos de ayuno entre 150 y 200 mg/dl. El ATP III identifica categorías entre las cifras anormales de triglicéridos: limítrofes 150 a 199 mg/dl, altos 200 a 499 mg/dl, muy altos 安500 mg/dl. Los niveles muy altos de triglicéridos, son factor potencial de riesgo para desarrollar pancreatitis. De acuerdo con el reporte de ATP III los valores considerados como óptimos son: <100 mg/dl, cercano al óptimo: valores de 100 a 129 mg/dl, limítrofe: entre 130 y 159 mg/dl, alto: entre 160 a 189 mg/dl y muy alto: si es mayor de 190 mg/dl. No se debe de emplear la concentración de colesterol total como sustituto del colesterol LDL. 2.6 Indicaciones terapéuticas La reducción de los lípidos es sólo una meta intermedia en la terapia, puesto que hay que prevenir la aparición o recurrencia de eventos cardiovasculares, modificando todos los factores de riesgo modificables, lo que requiere de cambios permanentes en el estilo de vida, suspender el consumo de tabaco, realizar actividad física, eliminar medicamentos con efecto adverso en el metabolismo de los lípidos sanguíneos, tratar las causas secundarias si las hay, si éste no es suficiente para alcanzar metas, el empleo de medicamentos es la opción. Los fármacos hipolipemiantes son indicados desde la primera consulta en las hiperlipidemias primarias o bien en las hiperlipidemias graves. El paciente debe de conocer sus metas a alcanzar para que el tratamiento garantice adherencia a largo plazo. 11 GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA Umbrales de colesterol LDL para iniciar tratamiento hipolipemiante y las metas de tratamiento de acuerdo con el Programa Nacional de Educación en Colesterol 2004 Categoría Sin cardiopatía isquémica y menos de dos factores de riesgo Riesgo moderado (dos o más factores de riesgo y riesgo absoluto a 10 años menor a 10%) Riesgo moderadamente alto (dos o más factores de riesgo y riesgo absoluto a 10 años 10 a 20%) Riesgo alto (enfermedad cardiovascular o equivalente) < 160 mg/dL Iniciar tratamiento dietético œ 160 mg/dL < 130 mg/dL œ 130 mg/dL < 130 mg/dL (opcional < 100 mg/dL œ 130 mg/dL œ 130 mg/dL (opcional entre 100 a 129 mg/dL) < 100 mg/dL (opcional < 70 mg/dL) œ 100 mg/dL œ 100 mg/dL (opcional < 100 mg/dL) Meta 12 Iniciar tratamiento farmacológico œ 190 mg/dL (opcional entre 160 y 190 mg/dL) œ 160 mg/dL GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA Diagnóstico diferencial de la hipercolesterolemia aislada Colesterol l > 200 mg/dL Triglicéridos > 150 mg/dL Triglicéridos < 150 mg/dL Hiperlipidemia mixta (figura 3-3) Colesterol HDL < 60 mg/dL Glucemia, creatinina, examen general de orina, TSH, fosfatasa alcalina Resultados anormales Hipercolesterolemia secundaria < 60 mg/dL Hiperalfalipoproteinemia (descartar hipotiroidismo) Resultados normales Colesterol l LDL > 160 mg/dL Colesterol l LDL < 160 mg/dL Búsqueda de xantomas, estudio de la familia, probable hipercolesterolemia familiar Las causas ambientales (dieta, obesidad, medicamentos) son las más frecuentes La hiperlipidemia familiar combinada es la causa primaria a descartar Abordaje diagnóstico de las dislipidemias en Dislipidemias de lo clínico a lo molecular. Cap. 3 pag. 75. Carlos Alberto Aguilar Salinas. Intersistemas, S.A. de C.V. 2008. 13 GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA Diagnóstico diferencial de la hiperlipidemia mixta Triglicéridos > 150 mg/dL Colesterol < 200 mg/dL Colesterol > 200 mg/dL Hipertrigliceridemia aislada Hiperlipidemia mixta Búsqueda intencionada de otros factores de riesgo Glucemia, creatinina, examen general de orina, TSH, fosfatasa alcalina Búsqueda intencionada del Síndrome Metabólico Probable hiperlipidemia familiar combinada Casos con HTG y/o HC Concentración de colesterol y triglicéridos es similar Electroforesis de lipoproteínas Estudio familiar Sin otros casos afectados Patrón tipo III Disbetalipoproteinemia Abordaje diagnóstico de las dislipidemias en: Dislipidemias de lo clínico a lo molecular. Cap. 3 pag. 138. Carlos Alberto Aguilar Salinas. Intersistemas, S.A. de C.V. 2008. 14 GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA Diagnóstico diferencial de la hipertrigliceridemia Triglicéridos < 150 mg/dL Triglicéridos < 150 a 300 mg/dL Triglicéridos normales verifique el colesterol y el colesterol HDL Triglicéridos 300 a 1 000 Busque causas secundarias de primera intención Triglicéridos > 1 000 mg/dL Busque causas primarias de primera intención Colesterol < 200 y colesterol HDL > 35 mg/dL Colesterol > 200 o colesterol HDL < 35 mg/dL Probable dislipidemia Probable dislipidemia Riesgo de pancreatitis Causas primarias Hipertrigliceridemia familiar Deficiencia de lipasa lipoproteica Deficiencia de apo CII con o sin Dislipidemias secundarias Historia clínica, evaluación de la dieta, estudio de la familia, apoB, electroforesis de lipoproteínas (o genotipo de la apoE) Causas secundarias más probables: fármacos, alcohol, dietas vegetarianas Causas primarias Hipertrigliceridemia familiar Causas secundarias más probables Diabetes, obesidad, fármacos, insuficiencia renal, dieta rica en azúcares simples y/o grasa Causas primarias Hiperlipidemia familiar combinada Disbetalipoproteinemia Deficiencia parcial de lipasa lipoproteica Abordaje diagnóstico de las dislipidemias en: Dislipidemias de lo clínico a lo molecular. Cap. 3 pag. 139. Carlos Alberto Aguilar Salinas. Intersistemas, S.A. de C.V. 2008. 15 GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA Diagnóstico diferencial de la hipoalfalipoproteinemia Colesterol HDL < 40 mg/dl Triglicéridos > 150 mg/dL Triglicéridos < 150 mg/dL Secundaria a hipertrigliceridemia Hipoalfalipoproteinemia aislada Repetir muestra en ocho a 12 semanas Evento de estrés agudo en las seis semanas previas Si No Tabaquismo Si Suspenderlo No Búsqueda de los componentes del síndrome metabólico Presentes Ausentes Alcanzar peso ideal ejercicio aeróbico Búsqueda de otros familiares afectados Presentes Ausentes Búsqueda de otras causas secundarias (por ejemplo, medicamentos) o causas primarias poco comunes (si el col-HDL es menor de 20 mg/dL) 16 Hipoalfalipoproteinemia familiar GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA Abordaje terapéutico basado en el riesgo cardiovascular Enfermedad cardiovascular o Condición con riesgo equivalente No Hiperlipidemias prioritarias para recibir tratamiento o 2 ó más factores de riesgo No Hiperlipidemia no prioritarias para recibir tratamiento Búsqueda de factores de riesgo incluyendo colesterol, triglicéridos y colesterol HDL Colesterol LDL < 100 mg/dL, Colesterol no HDL < 130 mg/dL Triglicéridos < 150 mg/dL, Colesterol HDL > 40 mg/dL Si Repetir medición antes de un año No No Selección de intervenciones terapéuticas incluyendo fármacos hipolipemiantes Selección de intervenciones terapéuticas, sin incluir fármacos hipolipemiantes La línea punteada marca el umbral para considerar el empleo de tratamiento farmacológico Tratamiento de las dislipidemias en: Dislipidemias de lo clínico a lo molecular. Cap. 4, pag. 176. Carlos Alberto Aguilar Salinas. Intersistemas, S.A. de C.V. 2008. 17 GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA Bibliografía 1. Gamboa R, Vargas-Alarcón G, Medina-Urrutia A, et al. Influence of the apolipoprotein E polymorphism on plasma lipoproteins in a Mexican population. Hum Biol. 2001;73:835-843. 2. Villarreal-Molina MT, Aguilar-Salinas CA3, Rodríguez-Cruz M, et al. La variante R230C del gen ABCAI se asocia al síndrome metabólico y la diabetes tipo 2 en la población mexicana. Diabetes 2007;56:1881-1887. 3. Rojas R, Aguilar-Salinas CA, Gómez-Pérez FJ, et al. Applicability of the National Cholesterol Education Program III (NCEP-III) Guidelines for treatment of dyslipidemia in a non-Caucasian population: A Mexican Nation-Wide Survey. Revista de Investigación Clínica. 2005;57.28-37. 4. Olaiz-Fernández G, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, Rojas R, et al. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006. 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