Raffan, F., Santacruz C.M.
Hipertrofia septal asimétrica y anestesia para cirugía laparoscópica
Dr. Fernando Raffán, Dr. Carlos Miguel Santacruz E.*
Se trata de una paciente de 78 años de edad quien
venía siendo estudiada por el servicio de ginecología y
cirugía de colon y recto de la FSFB, por un cuadro de 10
meses de evolución consistente en dolor abdominal de
características viscerales asociado con pérdida de peso
de 10 kg. Para continuar el estudio de la posible etiología de sus síntomas, se hace necesaria la realización
de una laparoscopia con fines diagnósticos para descartar una patología neoplásica .
Como antecedentes importantes la paciente tiene
diagnóstico de enfermedad diverticular de colon izquierdo, nódulos pulmonares en seguimiento los cuales no
habían tenido cambios en los controles radiológicos, e
Hipertrofia Septal Asimétrica diagnosticada hace 18
años, cuyo último control ecocardiográfico reporta
gradiente de 126 mmHg a traves del tracto de salida
del ventrículo izquierdo. Debe anotarse que durante la
realización del ecocardigrama la paciente se encontraba con frecuencias cardíacas elevadas. La paciente venía en tratamiento con metoprolol 100 mg cada 12 horas y diltiazem.
Se programa el procedimiento y se decide realizar
una búsqueda en la literatura sobre las implicaciones
de la cirugía laparoscópica en pacientes con esta patología cardíaca, así como indicaciones sobre el manejo anestésico. No se encuentran estudios con alto
nivel de evidencia al cruzar estos dos términos de
búsqueda.
La paciente es premedicada con alprazolam 0,25 mg
la noche previa y, es llevada a salas de cirugía donde se
realiza monitorización básica, además de acceso venoso
central (cateter yugular externo derecho), linea arterial,
así como ecocardiografía intraoperatoria. Los signos vitales de inicio muestran una TA de 145/92 FC 58 y un
gradiente transventricular 28 mmHg, se realiza inducción anestésica con etomidato a dosis 0,2 mg/kg, se utiliza fentanyl a dosis de 2 mcg/kg y como relajante
rocuronio a dosis de 1 mg/kg, resultando en una caida
de la TA 100/60 y un aumento del gradiente a 38 mmHg,
ante lo cual se utiliza fenilefrina con recuperación de
cifras tensionales y disminución del gradiente a
25mmHg. La paciente se mantiene estable durante el
procedimiento cuya duración es de 60 min, se realiza
educción sin com-plicaciones. No se presentaron cambios electrocardiográficos, arritmias u otros eventos
durante el procedimiento. Las pérdidas sanguíneas se
cuantificaron como mínimas.
En su POP es llevada a UCI para monitorización de
donde es dada de alta 24 hrs más tarde sin eventos
cardiovasculares en su estancia.
*
Departamento de Anestesiologia FSFB
Email: raffanmago@hotmail.com
Hipertrofia Septal Asimétrica (HSA) y anestesia.
Si se realiza una búsqueda sobre efectos hemodinámicos de la laparoscopia y la anestesia en pacientes
con hipertrofia septal asimétrica, se encuentran muy
escasas referencias sobre el tema, es por eso que llevamos a cabo este reporte como experiencia válida para
futuros casos de pacientes con esta patología.
La HSA tiene a una prevalencia de 0,1% en EEUU, es
una enfermedad transmitida genéticamente de forma
dominante. Fue descrita por primera vez a mediados del
siglo pasado en atletas jóvenes con muertes súbitas.
Histológicamente se encuentran en el miocardio fibras musculares con una distribución anárquica con
múltiples uniones entre ellas, además de depósitos de
colágeno y fibrosis, lo que trae como consecuencia un
miocardio con disminución de la distensibilidad. La
histología de las arterias coronarias también se encuentra deformada con un engrosamiento de la media y disminución del calibre, así, además de un desequilibrio
por aumento el volumen del músculo cardiaco en comparación con su irrigación, hay una disminución del diámetro de las arterias coronarias, estas dos características histológicas traen como consecuencia aparición
de zonas isquémicas.
Hemodinámicamente se trata de un corazón con
disfunción diastólica, con un septum desproporcionalmente engrosado en comparación con el resto de las
paredes (con frecuencia la pared posterior también se
ve comprometida), que al contraerse oblitera casi la totalidad de la luz ventricular; esta contracción anómala
produce un fenómeno que explica gran parte de la
fisiopatología de esta entidad: El SAM (Sistolic anterior
motion) que consiste en el desplazamiento hacia adelante de la valva anterior de la válvula mitral, que toca
el septum engrosado ocluyendo el tracto de salida del
ventrículo izquierdo, así, el aumento del inotropismo y
de la frecuencia cardiaca incrementan este fenómeno y
el gradiente transventricular .
La historia natural de esta patología tiene características particulares, en hijos de padres con la enfermedad se pueden encontrar cambios hipertróficos en el
nacimiento que revierten en la niñez y la adolescencia
y que se vuelven a manifestar en un 20% de los pacientes hacia la adultez. Sin embargo, sólo un 20% de estos
tendrá sintomatología relacionada con el diagnóstico de
HSA. El diagnóstico se realiza, en la mayoría de las oportunidades, mediante ecocardiografía que muestra engrosamiento del músculo cardíaco por debajo de la válvula aórtica, de predominio septal, que produce gradiente
de presiones a través del tracto de salida.
El manejo anestésico propuesto en la literatura disponible habla principalmente de evitar la caida de las
resistencias periféricas y mantener un inotropismo bajo,
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Reporte de casos
lo mismo que una frecuencia cardíaca igualmente baja;
así, se disminuye la obliteración ventricular (por lo tanto
el SAM), se aumenta el tiempo de llenado diastólico, y se
mantiene el volumen de eyección, que son los principales objetivos al momento de manejar esta patología. Es
por esto que se evitan las técnicas de anestesia neuroaxial. Se recomiendan el uso de betabloqueadores, y calcioantagonistas para el manejo de la frecuencia cardiaca
y de la contractilidad y, se prefieren los anestésicos inhalados como sevofluorane o halotano, lo mismo que la
utilización de fenilefrina y no de efedrina (debido al potencial aumento de la FC). Se recomienda también monitorización completa y control de arritmias que disminuyan
el tiempo de llenado diastólico.(p ej: Fibrilación auricular)
Por las características fisiopatológicas de la enfermedad y las recomendaciones sobre su manejo, podemos concluir que al ser llevado el paciente a cirugía
laparoscópica se puede esperar una disminución (si todas las demás variables están controladas) del gradiente
transvalvular aórtico debido al aumento de la resistencia vascular sistémica propia de este procedimiento y la
consecuente mejoría de la fracción de eyección, hecho
que efectivamente, fue observado durante la realización
de este procedimiento.
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