ORIGINALES
Asociación entre la inestabilidad de microsatélites
y las características clínicas y anatomopatológicas
en pacientes con cáncer de colon esporádico
94.809
David Guerreroa, Enrique Balenb, José María Martínez-Peñuelac, Jesús García-Foncillasd,
Begoña Larrinagac, María Cristina Caballeroc, Javier Herrerab y José Miguel Lerab
a
Centro de Investigación Biomédica. Servicio Navarro de Salud. Pamplona. Navarra.
Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital de Navarra. Servicio Navarro de Salud. Pamplona. Navarra.
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital de Navarra. Servicio Navarro de Salud. Pamplona. Navarra.
d
Laboratorio de Biotecnología y Farmacogenómica. Centro de Investigación Médica Aplicada (CIMA).
Clínica Universitaria de Navarra. Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. España.
b
c
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: La inestabilidad de microsatélites derivada del fallo en la reparación de
los falsos emparejamientos del ADN es la alteración característica de los tumores de la vía mutadora o inestables (MSI). Tales casos parecen presentar diferencias desde el punto de vista clinicopatológico con los tumores de la vía supresora o estables (MSS). Los tumores con alto grado
de inestabilidad (MSI-H) parecen constituir una nueva entidad de tumores con diferencias en
determinadas características anatomopatológicas y clínicas con respecto a los tumores estables
(MSS) e inestables de bajo grado (MSI-L). En el presente estudio se valora la posible asociación
entre el alto grado de inestabilidad de microsatélites con la localización, contenido mucinoso,
grado de diferenciación, estadio, así como el intervalo libre de enfermedad y supervivencia.
PACIENTES Y MÉTODO: Se clasifica a 117 pacientes con cáncer de colon esporádico en las poblaciones MSS/MSI-L y MSI-H (siguiendo las recomendaciones del National Cancer Institute) mediante reacción en cadena de la polimerasa y electroforesis de 7 microsatélites.
RESULTADOS: Los tumores MSI-H tendieron a localizarse en el colon derecho (p = 0,022) y a presentar contenido mucinoso (p = 0,04). El conjunto de pacientes MSI-H de estadios II y III no presentó intervalos libres de enfermedad ni períodos de supervivencia más prolongados (p = 0,54, p
= 0,37, respectivamente). Los tumores MSI-H de estadio II presentaron períodos de supervivencia
más prolongados que los tumores MSS/MSI-L (p = 0,027). No observamos diferencias en la respuesta a quimioterapia con 5-fluorouracilo y leucovorín entre los grupos MSS/MSI-L y MSI-H (p =
0,38).
CONCLUSIONES: El alto grado de inestabilidad de microsatélites se asocia con determinadas características patológicas, así como con períodos de supervivencia más prolongados para los tumores de estadios II.
Palabras clave: Cáncer de colon. Repeticiones de microsatélites. Alto grado de inestabilidad.
Genes. Pronóstico. Intervalo libre de enfermedad.
Association between microsatellite instability and clinico-pathological
characteristics in sporadic colon cancer
BACKGROUND AND OBJECTIVE: Currently, colon cancer is a leading cause of cancer death worldwide. It progresses according to three molecular pathways, named suppressor, mutador and
methylator. Microsatellite instability is a hallmark of the lack of reparation, of DNA mismatches
and it characterizes a subset of colon tumors (unstable tumors, MSI). MSI-H patients (high degree of microsatellite instability) seem to share clinico-pathological differences with MSS (microsatellite stable) and MSI-L (low degree of microsatellite instability) patients. In this study,
associations between high degree of microsatellite instability and pathological (location, mucinous content, differentiation grade, stages T3N0, stages II and III) and clinical features (response to chemotherapy, disease-free survival and overall survival) were evaluated.
PATIENTS AND METHOD: 117 patients with sporadic colon cancer were classified into two populations (MSS/MSI-L and MSI-H) by using PCR and electrophoresis of seven microsatellites, according to the National Cancer Institute recommendations.
RESULTS: MSI-H tumors tended to be located in the right colon (p = 0.022) and were of mucinous histologic type (p = 0.04). No differences in disease-free survival and overall survival between group of stage II and III patients with MSS/ MSI-L and corresponding ones with MSI-H
colon cancer were found (p = 0.54, p = 0.37, respectively). Conversely, MSI-H patients with
stage II colon cancer had a favourable prognosis (p = 0.027). Nevertheless, response to 5-fluorouracil (5-FU) and leucovorin was similar in MSS/ MSI-L and MSI-H groups (p = 0.38).
CONCLUSIONS: MSI-H patients are characterized by certain pathological features; those MSI-H
patients with a stage II seem to have a better prognosis than MSS/ MSI-L patients.
Key words: Colonic neoplasms. Microsatellite repeats. High degree of genomic instability. Genes.
Prognosis. Disease-free survival.
Trabajo subvencionado por el Departamento de Salud del Gobierno de Navarra.
Correspondencia: Dr. D. Guerrero.
Centro de Investigación Biomédica (recinto del Hospital de Navarra).
Irunlarrea, 3. 31008. Pamplona. Navarra. España.
Correo electrónico: dguerres@cfnavarra.es
Recibido el 29-3-2004; aceptado para su publicación el 2-9-2004.
9
Las tasas de incidencia y de mortalidad,
ajustadas a la población mundial, del cáncer de colon y recto obtenidas en España
en el año 2000 son, respectivamente, superiores e inferiores a las obtenidas en
los países de mayor y menor desarrollo1.
En Navarra esta neoplasia constituye el
tercer tipo de tumor más frecuente en la
población masculina, tras los cánceres
de pulmón y próstata, y el segundo tipo
en la población femenina, precedido por
el cáncer de mama2.
Los tumores malignos de colon evolucionan, desde el punto de vista molecular,
conforme a 3 modelos de progresión, denominados supresor, mutador y metilador. El modelo supresor, descrito por Fearon y Vogelstein3, está caracterizado por
etapas de progresión debidas a la inactivación de genes supresores de tumores,
como el gen p53, y a la activación de oncogenes, como k-ras, que favorecen la
progresión tumoral. Por otro lado, el fallo
del sistema de reparación de falsos emparejamientos introducidos en el ADN por
agentes de origen endógeno (proceso de
replicación del ADN, etc.) o exógeno (radicales libres de oxígeno, entre otros)
constituye la causa de progresión en los
casos de cáncer de colon del modelo mutador, descrito por Yamamoto et al4. Esta
alteración se debe a las mutaciones e hipermetilaciones de promotores de los genes que codifican para las proteínas de
reparación, fundamentalmente hMLH1 y
hMSH2, y en menor medida las proteínas
hMSH3, hMSH6, hPMS1 y hPMS25. Una
de las consecuencias del fallo en la reparación es la inestabilidad de secuencias
nucleotídicas repetitivas distribuidas en
regiones codificantes (exones) y no codificantes (intrones) del genoma. Los microsatélites son marcadores de secuencias
muy conservadas de alto valor informativo
en diversos estudios moleculares6.
La inestabilidad de microsatélites está presente en un porcentaje que varía del 55
al 86% de los casos de cáncer colorrectal
hereditario no polipósico y en una proporción del 15 al 20% de los casos de
cáncer de colon esporádico7. Esta alteraMed Clin (Barc). 2005;124(12):441-6
441
GUERRERO D, ET AL. ASOCIACIÓN ENTRE LA INESTABILIDAD DE MICROSATÉLITES Y LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y ANATOMOPATOLÓGICAS
EN PACIENTES CON CÁNCER DE COLON ESPORÁDICO
ADN
C
G
A
T
C
G
A
T
C
G
A
T
C
G
A
T
PCR
T
G
C
A
ADN polimerasa
Cebador UP
Cebador DOWN
Nucleótidos
G
5'
C
A
C
A
C
A
C
3'
G
T
G
T
G
T
G
T
C
G
A
T
C
G
A
T
C
G
A
T
C
G
A
T
G
T
G
T
G
T
G
T
C
A
C
A
C
A
C
A
3'
A
A
5'
Fig. 1. Esquema del método
utilizado en el análisis de los
microsatélites. Consiste en
una reacción en cadena de
la polimerasa (PCR), seguida de la electroforesis en gel
desnaturalizante y la detección de bandas mediante
tinción de plata. Al comparar en la parte inferior de la
figura los patrones de los
productos obtenidos desde
el ADN de mucosa normal
(N) y de tumor (T), se observa a la izquierda un caso
inestable (MSI) con bandas
adicionales en el patrón T y
un caso estable (MSS) en el
que los patrones N y T son
idénticos (derecha).
Productos de PCR
Electroforesis y revelado
N
T
MSI
N
T
MSS
ción parece relacionarse con determinadas características anatomopatológicas
de los tumores (localización, contenido
mucinoso, entre otros), así como con las
características clínicas de los pacientes
(intervalo libre de enfermedad, supervivencia, etc.)8.
Los tumores de colon pueden clasificarse,
en función del porcentaje de marcadores
con inestabilidad, en 2 poblaciones, estable e inestable, según el modelo de González et al9, o en 3 poblaciones con distintos grados de inestabilidad (estable,
inestable de bajo grado, inestable de alto
grado), según el modelo de Boland et al10.
En el presente trabajo se clasificó de un
modo exhaustivo a 117 pacientes en función del grado de inestabilidad, mediante
técnicas de biología molecular. Para ello
utilizamos 7 marcadores microsatélites
constituidos por secuencias mono y dinucleotídicas localizadas en distintas regiones del genoma. Nuestro grupo valoró la
442
Med Clin (Barc). 2005;124(12):441-6
posible asociación existente entre la presencia de inestabilidad de microsatélites
y la localización, estadios y contenido mucinoso del tumor, así como el intervalo libre de enfermedad (ILE) de los pacientes
intervenidos de tumores en estadios II y
III, tiempo libre de progresión (TLP) de
pacientes intervenidos de tumores en estadio IV y la supervivencia de los pacientes. Asimismo valoramos tales asociaciones en los tumores de estadios T3N0,
dado que la valoración de posibles marcadores de agresividad tumoral en dicho
grupo de pacientes puede ser de gran utilidad clínica.
Pacientes y método
Se incluyó a 120 pacientes con cáncer de colon esporádico, intervenidos en el Servicio de Cirugía General
y Digestiva del Hospital de Navarra durante el período
1999-2002; todos los pacientes fueron informados y
firmaron el consentimiento diseñado para el estudio,
que aprobó el Comité Ético del centro. Se excluyó a
los pacientes con cáncer de colon familiar hereditario
no polipósico, según los criterios de Bethesda11, los
que habían recibido quimioterapia y/o radioterapia
preoperatorias, y los tumores rectales.
El tratamiento con quimioterapia de 5-fluorouracilo
(5-FU) y leucovorín se consideró en el 35,2, el 41,9 y
el 57,1% de los tumores en estadios II, III y IV, respectivamente. Dicho tratamiento se combinó con irinotecán en el 12,9% de los pacientes de estadio III y
en el 9,6% de los pacientes con tumores de estadio IV.
Finalmente, la combinación de 5-FU/leucovorín con
raltitrexed se consideró en el 1,9 y el 6,5% de los tumores de estadios II y III, respectivamente.
La pieza en fresco se enviaba en menos de 30 min
desde el quirófano del Hospital de Navarra al Servicio
de Anatomía Patológica de dicho centro. Siempre
que fuera posible y no interfiriera en el correcto diagnóstico anatomopatológico, el patólogo obtuvo una
muestra representativa del tumor con escasa presencia de necrosis y un fragmento de mucosa sana alejada del tumor. Las muestras fueron embebidas en el
criopolímero OCT (Tissue Tek®, Sakura, Holanda),
que hace posible el mantenimiento de la citoarquitectura tisular, y congeladas en nitrógeno líquido para
su posterior conservación en congeladores de –80 °C
situados en el Centro de Investigación Biomédica.
Para definir el estadio tumoral se emplearon las clasificaciones Dukes (modificada de Astler-Cöller)12, el
sistema TNM13 y el sistema del American Joint Committee on Cancer (AJCC)14. Dado el tamaño muestral,
se consideraron 2 categorías para la localización de
los tumores: tumores del colon derecho (ciego, colon
ascendente y colon transverso) y del colon izquierdo
(colon descendente, sigma). Desde el punto de vista
histológico se observaron cortes teñidos de los tumores con hematoxilina y eosina por 2 patólogos que clasificaron los tumores en mucinosos (contenido superior al 70% de mucopolisacárido) y no mucinosos.
Según el grado de diferenciación se catalogaron como
grado I (mantenimiento de las estructuras glandulares), grado II (mantenimiento del patrón glandular con
acumulación de células) y grado III (pérdida del patrón glandular en más del 70% del área tumoral).
Los tumores se clasificaron exhaustivamente según
las categorías estable (MSS, microsatellite stability),
inestable de bajo grado (MSI, low microsatellite instability) e inestable de alto grado (MSI-H, high microsatellite instability) siguiendo los criterios de Boland et
al10. Para ello se empleó una batería de 7 marcadores microsatélites que incluye un marcador mononucleotídico (BAT26) y 6 marcadores dinucleotídicos
(D2S123, D4S2948, D12S95, Mfd 26, D21S415,
D21S1235). Los pacientes se consideran MSI-H
cuando presentan inestabilidad en un porcentaje superior al 40% de los marcadores testados, es decir,
en un número mínimo de 3 marcadores. Los casos
MSI-L son aquellos que presentan inestabilidad en
uno o 2 marcadores analizados, mientras que se consideran MSS si no presentan inestabilidad en ninguno
de los marcadores analizados10. Los resultados se
plantean comparando los grupos MSS/MSI-L frente a
los MSI-H, siguiendo las recomendaciones de Boland
et al10.
La extracción de ADN se realizó a partir de tejido normal y del tumor, conservados en congelación, mediante digestión con proteinasa K, separación de ácidos nucleicos mediante solventes orgánicos y
resuspensión en Tris: ácido etilendiaminotetraacético
10:0,1 mM.
Para realizar el análisis de inestabilidad se amplificaron los marcadores mencionados mediante la reacción
en cadena de la polimerasa (PCR) y la electroforesis
de los productos obtenidos, tal como se refleja en la figura 1; las mezclas de reacción consistieron en cloruro
magnésico, ddNTPs, ADN polimerasa (5 U/µl) (Roche
Diagnostics, F Hoffmann-La Roche Ltd., Basilea, Suiza), agua bidestilada estéril (calidad MilliQ, Millipore,
EE.UU.) y parejas de cebadores «sentido» y «antisentido». Las secuencias de cebadores y condiciones de
las reacciones de PCR fueron específicas de cada
marcador y su secuencia está disponible en la base de
datos http: //www.ncbi.nlm.nih.gov/genome/sts. Los
productos de PCR de las parejas normal-tumor de
cada caso se separaron mediante electroforesis en gel
de acrilamida al 6% desnaturalizante (Hoefer, Amersham Biosciences, Buckinghamshire, Reino Unido), y
las bandas se detectaron mediante tinción con nitrato
de plata. El resultado se escaneaba en densitómetro
(GS-690, BioRad, Hercules, CA94547, USA) y las
10
GUERRERO D, ET AL. ASOCIACIÓN ENTRE LA INESTABILIDAD DE MICROSATÉLITES Y LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y ANATOMOPATOLÓGICAS
EN PACIENTES CON CÁNCER DE COLON ESPORÁDICO
imágenes se procesaron mediante programa informático de análisis de imagen (MultiAnalyst, BioRad,
Hercules, CA94547, USA). La inestabilidad se detectaba mediante la presencia de bandas adicionales en
el patrón de microsatélite del tumor con respecto al
obtenido en la mucosa normal (fig. 1).
Durante el seguimiento del paciente se valoraron la
presencia de recidiva tumoral, metástasis en los estadios localizados, estado del paciente, ILE para los pacientes de estadios II y III, TLP para los pacientes de
estadio IV y supervivencia, para un período de seguimiento de 30 meses.
Los datos se analizaron mediante el programa estadístico SPSS 10.0. El estudio de asociación entre variables cualitativas se realizó mediante la prueba de
la χ2. Cuando alguno de los valores esperados era
menor de 5 se empleaba el test exacto de Fisher, y
el valor de probabilidad calculado por el test de 2
colas. Se realizó un análisis de supervivencia, ILE y
TLP por el método de Kaplan-Meier; para la comparación de las curvas de supervivencia se utilizó el
test no paramétrico de rangos logarítmicos. Se evaluó si hay términos de interacción significativa entre
los principales factores mediante el análisis estadístico de regresión logística. El nivel de significación estadística aceptado para todas las pruebas fue del
5% (p < 0,05).
Resultados
Se excluyó del estudio a 3 pacientes
(2,5%) dado que en estos casos se había
detectado previamente cáncer de colon, y
las pautas de tratamiento y seguimiento
consideradas variaban con respecto a las
aplicadas al resto de los pacientes. De los
117 pacientes con cáncer de colon esporádico incluidos en el estudio, 77 eran varones (65,8%) y 40, mujeres (34,2%). La
edad media (desviación estándar) de la
población de estudio fue de 69,3 (10,7)
años.
La mediana del tiempo de seguimiento
fue de 16 (desviación típica) (8,83) meses. El 78,3% de los pacientes no presentaron recidiva local, mientras que el
1,3 y el 3,7% de los casos clasificados
como estadio II presentaron recidiva local y metástasis a distancia (hígado),
respectivamente. Por otro lado un 2,5 y
un 2,9% de los pacientes clasificados
como estadio III sufrieron recidiva local
y metástasis a distancia, respectivamente.
Un 56,7% de los pacientes estaban libres de enfermedad al finalizar el estudio, y el 10,8% de los pacientes continuaban en tratamiento. Los porcentajes
de fallecidos por cáncer u otras causas
fueron del 19,2 y el 5%, respectivamente. El valor de la mediana del ILE fue de
28 meses (error estándar: 3,46) y el
75% de pacientes sobrevivió al menos
21 meses (error estándar: 3,11). La mediana del período libre de progresión
para los pacientes de estadio IV fue de
11 meses.
En un 49,6% de los casos el tumor se localizó en el colon derecho (un 11,1% en
el ciego, un 32,5% en colon ascendente
y un 6% en colon transverso), mientras
que el 50,4% restante se situaba en el
colon izquierdo (un 12,8% en colon descendente, y un 37,6% en el sigma).
11
63
N
T
73
N
Fig. 2. Patrón de bandas
del microsatélite D2S123
obtenido por tinción con
nitrato de plata. Se observan un caso heterocigoto
estable (63 N-T), 2 casos
estables con el marcador
en homocigosis (66 N-T;
70 N-T) y un caso inestable con el marcador en
homocigosis (73 N-T). La
inestabilidad de este último se debe a la inserción
de motivos dinucleotídicos
CA que da lugar a la formación de bandas adicionales. N: normal; T: tumor.
70
66
N
Según la clasificación Dukes (modificada
de Astler-Cöller), se clasificó en los estadios A, B, C y D a un 2,5, un 53,1, un
26,5 y un 17,9% de los casos, respectivamente. Según la clasificación TNM, el
32,5% de los casos se hallaba en estadio
T3N0. De acuerdo con el sistema de clasificación AJCC, el estadio II resultó ser el
más frecuente (54 tumores; 46,1% de
los casos), seguido por el III (31 tumores;
26,5% de los casos), IV (21 tumores;
17,9% de los casos) y el estadio I (11 tumores; 9,4% de los casos). Se constató
evidencia de invasión de vasos linfáticos
y sanguíneos en el 27,5 y el 21,7% de la
totalidad de los casos, respectivamente.
El 16,7, el 13, el 35,5 y el 57,1% de los
casos clasificados como estadios I, II, III
y IV presentaron evidencia de invasión de
vasos linfáticos, mientras que se constató
invasión de vasos sanguíneos en el 8,3,
el 13, el 25,8 y el 42,9% de los tumores
clasificados como estadios I, II, III y IV,
respectivamente. De los 18 pacientes
T
N
T
T
con metástasis hepáticas, se practicó
una resección hepática a 13, que quedaron libres de enfermedad.
Con respecto al grado de diferenciación
de los tumores, la mayor parte se incluyó
en la categoría de los casos medianamente diferenciados (82,9%), mientras
que el 7,7% de los casos presentaron un
menor grado de diferenciación (grado
III). El contenido mucinoso extracelular
estuvo presente en un 27,6% de los tumores, contenido que era superior al
70% del volumen tumoral en el 19,6%
de los casos.
Se amplificaron la totalidad de las parejas
normal-tumor de cada caso para el análisis de la inestabilidad de microsatélites
(tabla 1). Detectamos 43 casos con inestabilidad en uno o más microsatélites
(36,7%); de ellos, 19 (16,2%) resultaron
ser MSI-H y 24 MSI-L, según el criterio de
clasificación considerado10 (fig. 2). Los microsatélites con mayor porcentaje de inestabilidad en los casos con alto grado de
TABLA 1
Porcentajes de estabilidad e inestabilidad de los microsatélites analizados en
función del grado de inestabilidad de cada paciente
BAT26
Estable
Inestable
D2S123
Estable
Inestable
D4S2948
Estable
Inestable
D12S95
Estable
Inestable
MFD 26
Estable
Inestable
D21S415
Estable
Inestable
D21S1235
Estable
Inestable
MSS
MSI-L
MSI-H
66 (100%)
0 (0%)
18 (69,3%)
8 (30,7%)
10 (47,6%)
11 (52,4%)
68 (100%)
0 (0%)
20 (69%)
9 (31%)
11 (52,4%)
10 (47,6%)
56 (98,3%)
1 (1,7%)
21 (80,7%)
5 (19,3%)
12 (57,1%)
9 (42,9%)
67 (100%)
0 (0%)
20 (71,4%)
8 (28,6%)
9 (42,9%)
12 (57,1%)
61 (100%)
0 (0%)
26 (92,85%)
2 (7,15%)
12 (60%)
8 (40%)
69 (100%)
0 (0%)
20 (71,4%)
8 (28,6%)
12 (57,1%)
9 (42,9%)
65 (98,5%)
1 (1,5%)
20 (71,4%)
8 (28,6%)
13 (61,9%)
8 (38,1%)
MSS: estables; MSI-L: inestables de bajo grado; MSI-H: inestables de alto grado.
La inestabilidad se observa como un patrón de bandas adicionales en el patrón de la muestra tumoral con respecto a la muestra
normal.
Med Clin (Barc). 2005;124(12):441-6
443
GUERRERO D, ET AL. ASOCIACIÓN ENTRE LA INESTABILIDAD DE MICROSATÉLITES Y LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y ANATOMOPATOLÓGICAS
EN PACIENTES CON CÁNCER DE COLON ESPORÁDICO
MSI-H estadio II
100
Supervivencia acumulada (%)
90
80
70
60
50
MSS/MSI-L estadio II
40
30
20
10
p = 0,027
0
0
6
12
18
24
Meses después de la aleatorización
N.° de pacientes en estadio II en riesgo
MSS/MSI-L
MSI-H
44
10
40
10
37
10
33
10
inestabilidad fueron, en orden descendente, D12S95, BAT26, D2S123, D4S2948,
D21S415, Mfd26 y D21S1235 (tabla 1)
Los resultados de las asociaciones entre
las características clínicas y patológicas
de los pacientes y la inestabilidad de microsatélites se reflejan en las tablas 2 y 3.
No se obtuvieron interacciones significativas entre los principales factores descritos, para valores de probabilidad inferiores a 0,5. Los tumores MSI-H tendieron a
localizarse preferentemente en el colon
derecho (p = 0,022) y presentaron estadios de progresión (p = 0,66) y grado de
diferenciación (p = 0,15) similares a los
tumores MSS/MSI-L. El tipo histológico
mucinoso se asoció al fallo en la reparación detectada por el alto grado de inestabilidad de microsatélites (p = 0,04).
Con respecto a las características clínicas,
los ILE fueron más prolongados para los
pacientes intervenidos de tumores en estadios II de progresión frente a los tumores de estadio III (p = 0,032) (tabla 3). Sin
embargo no se observaron diferencias estadísticamente significativas con respecto
a los ILE de los tumores MSS y MSI-L
frente a los tumores MSI-H de estadios II
(p = 0,44), III (p = 0,75) y T3N0 (p = 0,31),
ni en el TLP de los tumores de estadio IV
(p = 0,4).
Los pacientes MSI-H de estadio II presentaron períodos de supervivencia más
prolongados que los pacientes MSS y
MSI-L (p = 0,027) (fig. 3), aunque no encontramos tales diferencias si consideramos globalmente a los pacientes de estadios II y III (p = 0,37) o a los pacientes
444
Med Clin (Barc). 2005;124(12):441-6
29
10
30
29
10
Fig. 3. Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier
que indican el valor pronóstico de la inestabilidad
de microsatélites en tumores de estadio II. Los
pacientes inestables de
alto grado (MSI-H) en estadio II presentan un mejor pronóstico que los pacientes estables (MSS) y
los inestables de bajo grado (MSI-L) (p = 0,027).
de estadios III (p = 0,78). La localización
tumoral y el grado de diferenciación no
tienen valor pronóstico en nuestra población de estudio (p = 0,86 y p = 0,95, respectivamente), ni en el TLP de los pacientes de estadio IV (p = 0,57 y p =
0,82, respectivamente). Asimismo no se
observan diferencias en la respuesta al
tratamiento de las 2 categorías de tumores consideradas (p = 0,38).
Discusión
El cáncer de colon constituye una de las
neoplasias más frecuentes en nuestra sociedad. Un 90% de los pacientes no tie-
ne antecedentes familiares y, con frecuencia, los síntomas de la enfermedad
aparecen tardíamente. Por ello, es posible que los tumores se diagnostiquen en
estadios avanzados, lo que implica un
peor pronóstico y un mayor índice de recidivas y metástasis a distancia. Asimismo, la falta de criterios para la caracterización de tumores colorrectales de mayor
agresividad dentro del grupo de estadio II
y T3N0 hace necesaria la búsqueda de
parámetros clínicos, patológicos o moleculares implicados en la progresión tumoral15. Por tanto, se hace preciso complementar las técnicas habituales de
clasificación de los tumores de colon con
técnicas de biología molecular e inmunohistoquímica que ayuden a caracterizar
grupos de tumores más agresivos o de
peor pronóstico. En este sentido, en el presente trabajo hemos analizado las posibles
asociaciones entre determinados parámetros clínicos y morfológicos, con alteraciones moleculares –como la inestabilidad de
microsatélites–, que pudieran tener valor
como marcadores de agresividad tumoral.
La población de estudio incluye únicamente tumores localizados en colon,
dado que la práctica totalidad de los tumores de recto en nuestro servicio reciben radioquimioterapia preoperatoria, cuyos efectos sobre el ADN constituirían un
sesgo en el estudio molecular. Asimismo,
el comportamiento de los tumores localizados en colon y recto parece variar en
relación con la inestabilidad de los microsatélites16 y con la implicación del componente displásico en lesiones adenomatosas.
El estudio se diseñó como un análisis
prospectivo que permitiera estandarizar
las condiciones de recogida y posterior
almacenamiento de las muestras de tejido normal y tumoral en óptimas condiciones para el estudio molecular. Debemos
destacar que el período considerado ópti-
TABLA 2
Relación de las características clinicopatológicas y la estabilidad de microsatélites
N.º de pacientes
Estadio
II
III
IV
Total
Localización
Colon derecho
Colon izquierdo
Total
Grado de diferenciación
I
II
III
Total
Histología
Mucinoso
No mucinoso
Total
Grupos de tumores
MSS/MSI-L
MSI-H
54
31
21
106
46 (85,2%)
24 (77,4%)
17 (80,9%)
8 (15,4%)
7 (22,6%)
4 (19,1%)
58
59
117
44 (75,8%)
54 (91,5%)
14 (24,2%)
5 (8,4%)
11
97
9
117
7 (63,6%)
83 (85,5%)
8 (88,9%)
4 (36,3%)
14 (14,5%)
1 (11,1%)
23
94
117
16 (69,6%)
82 (87,2%)
7 (30,4%)
12 (17,8%)
p
0,66 (NS)
0,022
0,15 (NS)
0,04
MSS: estables; MSI-L: inestables de bajo grado; MSI-H: inestables de alto grado; NS: no significativo.
Estadios II, III y IV según sistema de clasificación del American Joint Committee on Cancer (AJCC).
12
GUERRERO D, ET AL. ASOCIACIÓN ENTRE LA INESTABILIDAD DE MICROSATÉLITES Y LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y ANATOMOPATOLÓGICAS
EN PACIENTES CON CÁNCER DE COLON ESPORÁDICO
TABLA 3
Análisis univariante del intervalo libre de enfermedad (ILE) y la supervivencia
en relación a las características anatomopatológicas de los pacientes de estadios II
y III en un período de seguimiento de 2 años y medio
ILE acumulado
a 2,5 años
N.º de pacientes
Estadio
II
III
Localización
Colon derecho
Colon izquierdo
Grado de diferenciación
I
II
III
Estabilidad de
microsatélites
Tumores MSS/MSI-L
Tumores MSI-H
Estabilidad
microsatélitesestadio II
Tumores MSS/MSI-L
Tumores MSI-H
Estabilidad
microsatélitesestadio III
Tumores MSS/MSI-L
Tumores MSI-H
N.º de pacientes
sin enfermedad
(% ILE-a)
Supervivencia
acumulada a 2,5 años
p
N.º de pacientes
que sobreviven
n (% S-a)
p
54
31
51 (94,5%)
20 (64,5%)
0,032
43 (65,5%)
25 (62,8%)
0,83 (NS)
37
48
30 (80,2%)
44 (85,9%)
0,92 (NS)
30 (76,9%)
38 (59,3%)
0,86 (NS)
4
76
5
4 (100%)
70 (87,3%)
4 (66,6%)
70
15
64 (85,7%)
14 (80%)
0,54 (NS)
55 (59,2%)
13 (86,7%)
0,37 (NS)
44
10
42 (93,2%)
10 (100%)
0,44 (NS)
29 (45,1%)
10 (100%)
0,027
26
5
22 (72,2%)
4 (66,6%)
0,75 (NS)
20 (58,4%)
4 (80%)
0,78 (NS)
0,73 (NS)
3 (75%)
61 (61,3%)
4 (80%)
0,95 (NS)
MSS: estables; MSI-L: inestables de bajo grado; MSI-H inestables de alto grado; ILE-a: ILE acumulada; S-a: supervivencia acumulada; NS: no significativo.
Estadios II y III según sistema de clasificación del American Joint Committee on Cancer (AJCC).
mo para el seguimiento de los pacientes
y la valoración del ILE y la supervivencia
en el cáncer colorrectal tiene una duración aproximada de 5 años17,18. El valor
de la mediana del tiempo de seguimiento
de nuestros pacientes es inferior a 3
años, por lo que las conclusiones del estudio, en relación con el valor pronóstico
de los parámetros estudiados, deben
contrastarse considerando un período de
seguimiento en torno a 5 años.
Los casos MSS y MSI-L parecen presentar
diferencias con los casos MSI-H desde el
punto de vista clínico y anatomopatológico10. En este sentido, diversos grupos de
investigación han descrito la asociación
entre la inestabilidad de microsatélites y
el contenido mucinoso de los tumores, así
como la edad de aparición de la enfermedad más temprana y la forma de crecimiento exofítica19. En el presente estudio, la
inestabilidad está asociada con el carácter
mucinoso del tumor, debido posiblemente
a la presencia de los mucopolisacáridos
MUC2 y MUC5A descritos recientemente
en casos inestables de cáncer de colon
esporádico20.
Actualmente no hay consenso con respecto al valor pronóstico de la inestabilidad de microsatélites. Liang et al21 observaron un mejor pronóstico de los casos
inestables, mientras que Gervaz et al22
concluyeron que los casos inestables localizados a lo largo de todo el colon o
únicamente en el colon izquierdo presen13
taban un pronóstico peor. En este sentido, Gryfe et al23 obtienen períodos de supervivencia más prolongados para los pacientes MSI-H y edades inferiores a 50
años. Sin embargo, Watanabe et al24 no
obtuvieron tales diferencias en su población de estudio. Nuestro grupo describe
períodos de supervivencia más prolongados para los tumores MSI de estadios II,
lo que confirma resultados previos descritos en pacientes MSI-H10,25..
Cabe destacar que se ha descrito la asociación entre MSI-H y una mejor respuesta al tratamiento con 5-FU/leucovorín en pacientes intervenidos de tumores
de estadio IV26. Se postula que este hecho no se debe a una menor agresividad
de los tumores MSI-H de dicho estadio,
sino a una mejor respuesta al tratamiento, debida posiblemente a la puesta en
marcha de procesos apoptóticos independientes del fallo en la reparación. Sin
embargo Ribic et al27 han demostrado recientemente una peor respuesta al tratamiento con 5-FU en los pacientes MSI-H
y estadios II y III. En el presente estudio
no hemos obtenido diferencias significativas entre ambos grupos ni hemos valorado el efecto del tratamiento por estadios,
dado que el número de pacientes por estadio con MSI-H es reducido.
Las diferencias descritas desde el punto
de vista fisiológico, inmunológico y embriológico para las células de la mucosa
del colon derecho e izquierdo, así como
para la respuesta a la quimioterapia con
5-FU de los tumores localizados en colon
derecho o izquierdo, llevan a postular la
existencia de 2 categorías de tumores en
función de la localización, tal como sostienen Iacopetta et al28. Nuestro trabajo
apoya tal hipótesis, dado que encontramos una clara tendencia a la localización
de los tumores MSI-H en el colon derecho con respecto al colon izquierdo, así
como la tendencia a presentar contenido
mucinoso.
A la vista de los resultados obtenidos en
nuestro estudio, cabe destacar la necesidad de analizar la inestabilidad de microsatélites en poblaciones más numerosas y
con períodos de seguimiento más prolongados, con el fin de contrastar el posible
valor pronóstico de dicho parámetro. En
nuestra opinión, es conveniente la clasificación molecular de los tumores de colon
según las vías de progresión supresora o
mutadora en grados de inestabilidad, con
el fin de realizar un seguimiento más estrecho de los casos de estadio II o de estadio T3N0 de mayor agresividad tumoral.
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