Definitionsmässigt är ALS en grupp motorneuronsjukdomar med progredierande skador på övre (centrala) och nedre (perifera) motoriska nervceller. Kardinalsymtomen är smygande, tilltagande muskelsvaghet och muskelförtvining i skelettmuskulatur samt ofta spasticitet. Initialt är symtomen oftast asymmetriska. Kognitiva symtom ses hos några, ibland med fulminant demenssjukdom. Drygt 200 personer insjuknar årligen i Sverige.
Det finns 3 huvudtyper av ALS i Sverige:
Klassisk amyotrofisk lateral skleros, ALS: Central och perifer pares koncentrerad initialt till armar, ben och/eller bål. 80 % utvecklar senare även bulbär pares.
Progressiv bulbär pares, PBP: Första symtomet är pareser i mun och/eller svalgregionen. Senare även spridning till bål och extremiteter.
Progressiv spinal muskelatrofi, PSMA (ibland betecknat PMA typ 4): Tilltagande enbart perifera slappa pareser initialt i armar, bål och/eller ben. Munnen och svalget angrips enbart sent i förloppet om överhuvudtaget.
Män drabbas dubbelt så ofta som kvinnor. Medianålder för insjuknande är 58-60 år för s k sporadisk (isolerad) ALS. Medianålder för insjuknande för familjär ALS varierar med predisponerande genmutation. För flertalet identifierade ALS-sjukdomsgener är medianålder för första symtom 46-50 år, dock för patienter med FUS/TLS-mutation sker symtomdebut oftast 5-10 år tidigare. Patienter med SETX-mutation har medianålder kring 20-22 år och för ALSIN är det mycket varierande men kan vara så tidigt som 5-15-årsåldern.
Medicinsk behandling som kan hejda eller bota sjukdomen saknas. Median-överlevnadstid 2-4 år, men ca 10 % lever > 10 år.
Medicinsk behandling med Riluzol (Rilutek, Teglutik), symtomatisk medicinsk behandling, insättning av PEG/RIG, hostmaskin och ventilator i förekommande fall samt förbättrad omvårdnad i samarbete mellan primärvård och ALS-team på sjukhus förlänger överlevnadstiden och förbättrar livskvalitén avsevärt.
Etiologi
Etiologin är heterogen. Kända riskfaktorer är:
Ålder
Förekomst av ALS och FTD (frontotemporal demens) hos anhöriga (se nedan)
Manligt kön
Cigarettrökare
Smal kroppskonstitution
Viktnedgång 5-7 år innan debut av motorsymtom
Låg alkoholkonsumtion
Diabetes mellitus typ 2, högt intag av kaffe och högt BMI tycks minska risken att insjukna.
Epidemiologi och genetik
Fem till tio procent av patienterna rapporterar om familjär disposition (FALS) för ALS, oftast Mendelsk monogen nedärvning med hög penetrans. Ytterligare minst 10-15 % av patienterna tillhör släkter med nedsatt penetrans (inte alla anlagsbärare insjuknar) eller där sjukdomen nedärvs recessivt. Enstaka patienter med de novo-mutationer (i SOD1- och FUS-genen) har identifierats i Sverige men det är f n okänt hur ofta nya mutationer är orsaken till isolerade eller sporadiska fall (SALS). Sedan 1993 har 48 sjukdomsgener som predisponerar för ärftlig ALS identifierats. Mutationer i dessa gener har hittats både hos patienter med FALS och patienter med diagnosen SALS.
C9ORF72HRE-sjukdomsgenen
Hos ca 10-14 % av alla ALS-patienter i Sverige har en instabil GGGGCC-hexanukleotidexpansion (HRE, hexanukleotid repeat expansion) hittats i ett intron i genen C9ORF72 på kromosom 9. Medan friska personer oftast har 2-3 sådana hexanukleotidrepetitioner, kan ALS-patienter ha 800-2500. Antalet repetitioner kan variera i olika delar av CNS och övriga organ. Antalet repetitioner tycks inte korrelera till fenotypen (ALS/FTD; tidig/sen sjukdomsdebut; aggressiv eller sakta sjukdom).
Normal funktion av C9ORF72-proteinet är okänd. GGGGCC-repetitionsexpansionen antas störa mRNA-metabolismen intracellulärt, en alternativ hypotes är att förekomsten av en HRE medför bildningen av en poly-dipeptid som aggregerar i cytoplasma. Våra obduktionsstudier på patienter med ALS med C9ORF72HRE visar förekomst i cytoplasma av aggregat av TDP-43 och felveckat SOD1-protein främst i motoriska nervsystemet. C9ORF72HRE-expansionen nedärvs dominant och patienterna är därför bärare av både en expanderad sjukdomsgen (C9ORF72HRE) och en normal C9ORF72-gen. Anmärkningsvärt är att C9ORF72HRE-sjukdomsgenen har olika penetrans i olika släkter. GGGGCC-expansion har påvisats hos patienter med klassisk ALS och något oftare hos patienter med bulbär ALS samt hos patienter med ALS och samtidig pannlobsdemens (frontotemporal demens, FTD). C9ORF72HRE är pleiotrop och har hittats hos patienter med enbart FTD, multipel systematrofi (MSA), annan atypisk parkinsonism, samt hos medelålders patienter med grava schizofreniforma psykossyndrom.
SOD1-sjukdomsgenen
Ca 20 % av FALS-patienter och 2 % av patienter med diagnosen SALS har mutationer i genen för CuZn-superoxiddismutas (SOD1) på kromosom 21. SOD1-mutationer kan nedärvas dominant med hög penetrans, dominant med nedsatt penetrans, recessivt eller som de novo-mutation. Patienter med SOD1-mutation kan ha fenotyp som klassisk ALS, PBP eller PSMA/PMA typ 4 (dominerande fenotyp). 26 SOD1-genmutationer har identifierats hos ALS-patienter i Norden (14 i Sverige). Vanligast i Sverige (och globalt) är D90A SOD1-mutationen som oftast nedärvs recessivt. Den har därför hittats hos många patienter med ”sporadisk” ALS.
Ca 2 % av ALS patienter har mutation i FUS (Fused-in-Sarcoma)-genen. Mutationer i FUS nedärvs oftast dominant med hög penetrans. Fall med de novo-mutation förekommer speciellt hos yngre patienter. Det är oklart om alla mutationer i FUS-genen är patogena för ALS och FTD; det finns konsensus för att mutationer i exon 13, 14 och 15 i FUS-genen förorsakar ALS. Mutation i FUS är associerad till ALS-sjukdom även hos yngre personer (yngsta kända fallet globalt var 12 år vid symtomdebut). Dessa har ofta ett mycket snabbt sjukdomsförlopp.
Mutationer i de övriga ALS-sjukdomsgenerna är sällsynta bland svenska patienter. Sammantaget hittas mutationer i de kända generna hos ca 26 % av alla ALS/PBP/PMA-patienter i Sverige. Flertalet av dessa gener är pleiotropa och kan ge anledning till olika neurologiska fenotyper (diagnoser), oftast ALS, ALS+FTD, FTD+ALS, ren FTD, men även samtidig myopati har rapporterats hos patienter med ALS förorsakat av mutation i VCP-genen. Pleiotropin kan försvåra upptäckten av den genetiska predispositionen och försvåra genetisk rådgivning. I samband med sökande efter sjukdomspredisponerande gener har det även identifierats mutationer i sex gener som förefaller ha neuroprotektiva effekter. Individer som är bärare av sådana varianter kan ha mindre risk att insjukna, får sjukdomen senare i livet eller utvecklar sjukdomen saktare.
Hur de identifierade sjukdomsgenerna medför neurodegeneration är okänt. En gemensam nämnare är fyndet av inklusioner (aggregat) av felveckat SOD1-protein i cytoplasma och även i cellkärnan hos obducerade ALS-patienter med SOD1-genmutation. Sådana aggregat har påvisats även hos patienter med mutationer i C9ORF72HRE, VAPB, TBK1, NEK1 och FUS/TLS och hos patienter med SALS utan mutation i kända gener. Flertalet patienter har även aggregat av proteinet TDP-43 i cytoplasma men inte i cellkärnan där TDP-43 normalt lokaliseras. Patienter med mutation i SOD1 och FUS-genen har inte sådana TDP-43 aggregat.
En teori är att normalt SOD1 kan veckas på flera olika sätt och i sällsynta fall få en cytotoxisk konformation (form). Denna form är inte bara cytotoxisk men kan - eventuellt via axoner, exosomer, nanotubes (små rör som förbinder celler), transsynaptiskt eller med astrocyter - sprida sig från neuron till neuron. I den nya cellen kommer det felveckade SOD1 katalysera felveckning av ytterligare SOD1-molekyler, som i sin tur kan sprida sig vidare genom nervsystemet. Denna SOD1-prion ”seeding”-teori har fått stöd genom försök på möss och i laboratoriet. Det ska betonas att felveckat SOD1-protein med cytotoxisk prionfunktion inte har påvisats i blod eller cerebrospinalvätska.
Övriga hypoteser om etiologi är:
Virus (picornavirus)
Pesticider, spec organofosfater
Extrem fysisk aktivitet (först visat hos professionella fotbollsspelare i Italien)
S k excitotoxiska mekanismer (överfunktion av glutamat i synapser)
Abnorm lipid- och glukosmetabolism
Fysiska skador mot hjärnan (t ex röntgenstrålbehandling av AVM eller tumör, mekaniskt trauma)
Multifaktoriell genes till sjukdomen kan ej uteslutas.
ALS (”klassisk ALS”)
Tilltagande pareser och muskelatrofi, framför allt i armar och ben, ibland även trunkalt. Symtomen börjar oftast asymmetriskt fokalt i ett myotom med spridning till intilliggande myotom och senare generalisering. Spasticitet, särskilt i benen och ibland asymmetriskt. Fällknivsfenomen (t ex ena knäet viker sig plötsligt utan förvarning och personen ramlar till marken) kan vara första symtom på pyramidbaneskada vid ALS.
Hos enstaka personer börjar sjukdomen i torakal, diafragma och/eller bukmuskulatur. Fokal muskelatrofi i ryggmuskulatur, muskelkramper och/eller fascikulationer i t ex m. rectus abdominis eller m. erector spinae bör inge stark misstanke om motorneuronsjukdom. Ett annat första symtom på torakal-diafragma-ALS är dyspné utan annan förklaring.
80% av patienter med klassisk ALS-sjukdom utvecklar så småningom även bulbära symtom men ≈ 20 % avlider utan att ha utvecklat dysartri/dysfagi/dysfoni.
PBP
Initialt tilltagande dysartri, dysfoni och/eller dysfagi. Svaghet i extremiteter, framför allt armarna och ibland i nacken i senare skeden av sjukdomen. OBS: dysartri debuterar nästan alltid före dysfagi (är så inte fallet bör främst myasthenia gravis misstänkas).
PSMA
Tilltagande enbart perifera (”spinala”) pareser, i fr a armar och ben utan bulbära symtom.
I senare skeden av alla sjukdomsformerna påverkas också diafragma, dödsorsaken är i regel kopplad till andningsinsufficiens och utveckling av koldioxidnarkos och/eller aspiration och pneumoni.
Minst 30 % utvecklar även kognitiva symtom och tecken, oftast med affektlabilitet och språkstörning (afasi), ev personlighetsförändring. En mindre grupp utvecklar frontallobsdemens FTD, oftast med symtom som apati, agnosi, disinhibition, hypersexualitet och/eller mutism eller afasi eller semantisk demens. Hos några patienter utvecklas de kognitiva symtomen innan de motoriska (alltså initialt FTD, sedan ALS/PBP/PMA).
Neurologiskt status
ALS
Initial asymmetrisk pares och atrofi i skelettmuskulaturen, speciellt i armar och ben men senare även i bålen. Fascikulationer på ovanliga ställen (t ex i bål och ryggmuskulatur, m. extensor carpi radialis) bör inge misstanke om tidig ALS-sjukdom. Stegrade sen-sträckreflexer (oftast asymmetriska initialt) ibland i kombination med svaga/ej utlösbara sen-sträckreflexer i ett eller flera andra myotom. Patologisk finger-flexor-reflex, spec när den observeras asymmetriskt. Patologiska Babinski, Chaddock och/eller Hoffmanns tecken kan ses ibland. Ankel och knäklonus-fenomen är mer sällsynt.
PBP
Nedsatt rörlighet i en atrofisk tunga och läppar. Svag käkmuskulatur. Sväljningssvårigheter. Heshet. Otydligt tal, speciellt gällande konsonanterna. Fascikulationer och atrofi (oftast asymmetrisk) i tungan. Vid pseudo-PBP (med lesion främst på tractus corticonuclearis till n. hypoglossus och n. facialis) är de dominerande symtomen nedsatt rörlighet av en spastisk icke-atrofisk tunga och mimiska ansiktsmuskulaturen (”poker face”), ev med betydande affektlabilitet.
PSMA
Svaghet och atrofi i muskulaturen i armar och ben. Fascikulationer. Oftast svaga eller bortfallna sen-sträckreflexer. Inga statusfynd från mun och svalg (per definition).
OBS!: Patienter med ALS kan ha sensoriska symtom (oftast ett smärtsyndrom) men har ytterst sällan sensoriska tecken. En särskild variant med neuralgiform smärta (t ex diffust i skuldra, höft och/eller knä och/eller fot) beskrevs 1918 av Pierre-Marie och Patrikios som Pseudo-polyneuritisk variant av ALS (Patrikios sjukdom). Smärtsyndromet kan vara mycket dominerande särskilt i början och leda till fördröjd diagnos av den bakomliggande ALS-sjukdomen. Nästan alla patienter vi har mött med Patrikios variant av ALS har varit bärare av en mutation i SOD1-genen (främst D90A, L117V, L144F).
OBS!: Patienter med ALS kan ha m. detrusor-påverkan, oftast i form av urgency. Kan i sällsynta fall vara enda tecken på övre motorneuron-lesion. (OBS: spinal strukturell lesion måste alltid uteslutas).
Minst 5 % av alla patienter med ALS-diagnos hos neurologspecialistläkare har en alternativ (felaktig) diagnos i studier från USA och Irland, i hälften av fallen har patienten en botbar sjukdom (t ex spinalstenos). Noggrann och snabb utredning är essentiell.
Diagnosen grundas på anamnes, neurologisk undersökning, EMG och ev tcMEP. På EMG skall det finnas spridda (i regel i minst 3 extremiteter) neurogena förändringar med inslag av denervation, som inte är begränsade till distala muskler. I klinisk praxis bör EMG utföras i en proximal och en distal muskel i alla fyra extremiteter och gärna även i en bulbär-innerverad muskel, t ex m. orbicularis oris, m. genioglossus (eller annan tungmuskel), m. trapezius övre delar och/eller m. masseter.
Nervledningshastigheter (vid neurografi, ENeG) är i huvudsak normala.
Radiologisk utredning med magnetkameraundersökning av spinalkanalen (med frågeställning: spinalstenos? Syringomyeli?) och av hjärnan (frågeställning: fronto-temporal kortikal atrofi? Signalförändring motsvarande tractus corticospinalis?), och ev röntgen av torax kan vara av värde. Röntgengenomlysning av torax med frågeställningen "asymmetrisk diafragmarörlighet?" kan vara av stort värde vid utredning av patienter som söker med oförklarlig dyspné och där en torakal ALS/motorneuronsjukdom kan misstänkas.
Det är alltid viktigt att anamnestiskt och kliniskt söka efter tecken på frontallobssyndrom: ”blir du lätt rörd?”. Förekomst av progredierande fokal muskelatrofi innefattande 1-2 myotom (t ex IOD1 och tenarmuskulaturen i en hand) i kombination med tillkomst av frontallobssymtom (t ex affektlabilitet, disinhibition, partiell expressiv afasi) kan knappast vara annat än ALS. Ett neuropsykologiskt skattningsinstrument, ECAS (Edinburgh Cognitive and Behavioral ALS Screen Länk) för att snabbt bedöma frontotemporala kognitiva funktioner har under 2015-2018 validerats i Sverige och kan för kliniskt bruk nedladdas och användas gratis i icke-kommersiell verksamhet efter avtal med Umeå universitet.
Analys av neurofilament L (NfL) i cerebrospinalvätska, EDTA-plasma eller serum. Normal NfL-halt talar emot en ALS-diagnos (om inte patienten är i ett mycket tidigt sjukdomsförlopp).
Vid ALS-symtom
Myastenia gravis (spec anti-MuSK-varianten). Belyses med EMG, repetitiv nervstimulering för dekrement, antikroppsanalys. Kan ibland vara en svår diff-diagnos. Det finns dokumenterade fall med MG och ALS hos en och samma individ.
Myopati (spec polymyosit, kakektisk myopati, mitokondriella myopatier, muskeldystrofi t ex Limb-Girdle muskeldystrofi typ 2J). Utreds med EMG, muskelbiopsi, ev DNA-test, NfL-analys.
Diabetisk amyotrofi (oftast fokal, ev sensoriska tecken). Endokrinologisk utredning.
Polyneuropati med motorisk övervikt, t ex Charcot-Marie-Tooths sjukdom (CMT) . Belyses med EMG, ENeG och NfL-analys.
Spinal stenos och spondylos med påverkan på nervrötter och/eller ryggmärg. Utreds med magnetkameraundersökning av ryggmärgen.
Stiff-person-plus syndrom
Inklusionskroppsmyosit med Pagets sjukdom och frontotemporal demens (IBMPFD). Diagnostik: Alkaliskt fosfatas, DNA-analys av VCP-genen.
Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) och lungemfysem
Prionsjukdom, t ex CJD
Multipel systematrofi (MSA)
Triple-A-syndrome
Hereditär spastisk parapares (HSP)
Progressiv encefalomyelit med rigiditet (PER)
Benign fokal amyotrofi (BFA), spec Hirayamas syndrom
Benigna fascikulationer
Neuroinflammation: Borrelia . Multipel skleros (MS). Utreds med likvoranalys och antikroppsanalys.
Vid PBP-liknande symtom
Chiari-missbildningar i hjärnan och andra missbildningar i fossa cranii posterior.
Tumör eller annan expansiv process i fossa cranii posterior eller spinalkanalen.
Retrofaryngeal expansiv process (t ex tumör).
Högt cervikalt medialt diskbråck med kompression av esofagus (posteriort diskbråck) eller hypofarynx (anteriort diskbråck).
Vid PSMA
MMN: Motorisk neuropati med konduktionsblock. Sjukdomen är vanligare hos män. Klinik som vid PSMA och börjar oftast asymmetriskt i underarmarna. Patienter med MMN har anmärkningsvärt lite muskelatrofi i relation till graden av pares. Behandlingsbar med i.v. immunoglobulin, som i flera år kan hejda symtomutvecklingen. Belyses med EMG, ENeG med test för multifokala konduktionsblock. Flertalet har p-GM1-gangliosid-antikroppar.
Gammopatier (spec IgM)
Spinobulbär muskelatrofi (SBMA/Kennedys sjukdom): Ärftlig bulbospinal muskelatrofi enbart hos män (ytterst sällan hos kvinnor). Symtom som vid långsamt förlöpande PSMA, tillsammans med symtom från munnen och ansiktet. Har typiska stora fascikulationer perioralt och på haka. Observera att symtom kan vara fokala i en extremitet eller region (t ex käkmuskulaturen) i många år. Ibland förekommer smärtsyndrom initialt (oftast i underarmsmuskulaturen). Gynekomasti och/eller testisatrofi och/eller nedsatt fertilitet förekommer ibland men inte alltid. Diagnostik med DNA-testning av CAG-mutation i androgen-receptorn på X-kromosomen (> 39 CAG-repetitioner talar för SBMA).
Diagnosen bör alltid ställas av erfaren neurolog. Tidig diagnos är viktig så att medicinsk behandling kan påbörjas tidigast möjligt.
EMG (alla fyra extremiteter med undersökning av proximal och distal muskulatur; bulbär muskulatur, t ex tungan, m. masseter, m. trapezius).
Nervledningshastighet
Ev tcMEP (transkraniell magnetisk stimulering av motorcortex) för att studera ev subklinisk lesion på övre/1:a motorneuron.
MR av ryggmärg, nervrötter (patient med suspekt ALS, PMA4) och/eller hjärnan (patient med suspekt PBP, ALS med kognitiva symtom).
Blodprovs- och CSV-provtagning avseende systemsjukdom (malignitet), halten av NfL i ryggvätska eller plasma, MS och neuroborrelios i förekommande fall.
DNA-analys för mutation i C9ORF72-, FUS-, NEK1-, TDP43-, TBK1-, VCP- och SOD1-generna hos patienter med känd familjär disposition för ALS eller frontallobsdemens (FTD). Med stöd från en rad ideella stiftelser erbjuder neurologiska kliniken vid Norrlands universitetssjukhus gratis mutationsanalys för de viktigaste ALS-generna (https://www.umu.se/forskning/grupper/als-forskning-umea/).
ECAS (Edinburgh Cognitive and Behavioural ALS Screen) för bedömning av ev frontallobsdysfunktion (länk).
Neuroprotektiv behandling
Riluzol (Rilutek), en natriumkanalhämmare och glutamatfrisättningshämmare, i dosen 50 mg 1 x 2 p.o., förlänger signifikant överlevnadstiden (fyra fas-III studier) och fördröjer symtomutvecklingen i måttlig grad. Det är angeläget att preparatet sätts in tidigt i sjukdomsförloppet. Fem fas-IV studier visar samstämmigt att tidig behandling med riluzol förlänger överlevnadstiden med 10-21 månader från symtomdebut (ibland nämns att riluzol förlänger överlevnadstiden med ”3 månader”. Dessa siffror härstammar från den första placebokontrollerade studien som utfördes 1992-1994 på 159 patienter med avancerad sjukdom).
Preparatet har lindriga biverkningar, men leverstatus och blodstatus inklusive diff-räkning skall kontrolleras regelbundet. Tabletterna kan krossas och kan ges via magsond, men bör ej exponeras för solljus. Numera finns riluzol även att få som suspensionberedning (Teglutik).
Riluzol godkändes av läkemedelsverket i augusti 1996 och vi har mycket god erfarenhet av läkemedlet. Det är ovanligt att riluzol behöver seponeras på grund av biverkningar. Vi har patienter som har ätit riluzol > 10 år utan att ha upplevt biverkningar.
OBS! Godkänd indikation bara för ALS och PBP, inte för PSMA, men preparatet kan ev prövas på patienter med PSMA som har ”ALS-liknande sjukdom” (främst tydlig progress vecka för vecka), och till PSMA-patienter som har blodsläktning med ALS och/eller har fått påvisat en genmutation i en känd ALS-sjukdomsgen (t ex SOD1, FUS). Riluzol bör ej ges till patienter med andra motorneuronsjukdomar (HSP, SBMA, BFA, post-poliosyndrom). Riluzol utvärderas för närvarande på patienter med tidig Alzheimers sjukdom men har ej utvärderats på patienter med FTD.
Edaravone (Radicut, Radicava) är ett japanskt läkemedel mot stroke som 2015 godkändes i Japan och 2017 i USA för behandling av ALS. Detta läkemedel är bara utvärderat i ett fåtal korta studier och det är inte visat att edaravone förlänger överlevnadstiden eller livskvaliteten. Edaravone är förnärvarande (april 2023) ej godkänt i Europa. Edaravone ges intravenöst i 2-veckors cykler. En oral beredningsform är under utvärdering i fas-3-studier.
AMX0035 är ett kombinationspreparat (tauroursodeoxykolinsyra/”TUDCA” och fenylbutyrat) som efter en lovande fas-2-studie på 137 patienter godkändes med särskilda villkor i Kanada och USA 2022. I villkoren ingår att en placebo-kontrollerad randomiserad fas-3 studie (PHOENIX) utförs och slutförs i Europa. PHOENIX pågår med svensk medverkan (Stockholm, Umeå) och är planerad att avslutas cirka januari 2024.
Flera andra läkemedelsstudier pågår (april 2023) på sjukhus i Lund/Malmö, Karlstad, Stockholm och Umeå. Studierna innefattar både utvärdering av ”allmäna neuroprotektiva läkemedel” (t ex AMX0035, masitinib) till en bred grupp av patienter med ALS och precisionsmedicinska läkemedel riktade mot en undergrupp av ALS-patienter (t ex antikroppar intravenöst mot felveckad SOD1, genterapi mot SOD1- och FUS-generna).
En särskild studie är ATLAS-studien med förebyggande genterapi med antisensoligonukleotid-behandling med tofersen till friska personer som är anlagsbärare av högpatogena mutationer i SOD1-genen. ATLAS är det första försöket att förebygga ALS-sjukdom och studien pågår sedan 2021 vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå.
Symtomlindrande behandling
Salivöverskott
Mycket besvärande symtom orsakat av oförmåga att svälja saliven. Svårbehandlat, bäst effekt ger skopolamin givet i plåster (Scopoderm depotplåster): 1 plåster/32-48 timmar (SIC!). Ibland räcker det med ett halvt Scopoderm-plåster medan andra patienter behöver två plåster samtidigt.
Andra antikolinergika kan prövas (t ex inj. glykopyrron (Robinul) 0,2 mg/ml, 1 ml i.m., liksom tricykliska antidepressiva (t ex tablett amitriptylin (Saroten) 10 mg, 1 x 3) eller atropindroppar.
Strålbehandling av gll. parotis och gll. submandibularis bilat (dock finns det risk för besvärande xerostomi vid överdosering av stråldosen). Effekten kvarstår i ungefär 3 månader och strålning kan upprepas.
Injektion av botulinumtoxin i gl. parotis har i flera mindre studier visat god effekt. Man bör beakta risken för biverkningar inkl ökad bulbär pares.
Exstirpation av gl. submandibularis rekommenderas inte.
Bronkial sekretstagnation
Undvik dehydrering som orsak till segt slem. Sekretmobilisering med fysioterapi, slemlösande preparat (Acetylcystein, brustabletter 200 mg 1 x 1-3, max 6 tabletter per dag eller via nebulisator). Slemsugning v b. Undvik mjölkprotein i födoämnen (inkl i sondmat!) p g a ökad slembildning.
Har acetylcystein otillräcklig effekt kan en nebulisator med koksalt och en betareceptoragonist och/eller en antikolinerg bronkdilaterare prövas (t ex Combivent, Atrovent). I en svår akut situation med slemstagnation kan en bolusdos kortison ha god effekt.
Ett bra alternativ är en mekanisk hostmaskin (CoughAssist, Insufflator-Exsufflator) som kan användas av patientens anhöriga.
Affektlabilitet
Får ej misstolkas som depression. Behandlas med information till patienten och anhöriga. Patienter med besvär bör erbjudas behandling med amitriptylin (t ex tablett 10 mg 1 x 3) eller SSRI (t ex citalopram 20 mg 1 x 1). Ett nytt alternativ är kombinationsläkemedlet Nuedexta (dextrometorfan plus kinidin) som i placebokontrollerade dubbelblinda studier har visats signifikant minska besvärande affektlabilitet. Det finns även visst stöd för att Nuedexta kan ha positiva bulbärmotoriska effekter. Licens behöver sökas.
Ångest, nedstämdhet
Bensodiazepiner, samtalsbehandling, SSRI-preparat på vida indikationer.
Terminal dyspné
Morfin-skopolamin (många små doser s.c.), bensodiazepiner på vida indikationer. Risken för andningsdepression är ringa.
Övrig behandling
PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi) och RIG (radiologically inserted percutaneous gastrostomy)
Huvudsakligen vid bulbär pares med åtföljande avmagring på grund av sväljningsinsufficiensen, där dietistregim inte kunnat förhindra viktnedgång > 10 %. PEG/RIG bör utföras vid viktnedgång > 10 kg, om patienten har haft aspirationspneumoni eller om det tar mycket lång tid för patienten att äta på grund av svår spastisk bulbär pares. Operationen bör ske relativt tidigt i sjukdomsförloppet. RIG kan med fördel utföras hos patienter med samtidig respirationsinsufficiens. PEG och RIG kan kombineras med peroralt födointag.
Ventilator
Vid signifikant andningspåverkan (morgonhuvudvärk, dagtrötthet, störd nattsömn, dålig koncentrationsförmåga) bör andningsfunktionen följas med spirometri.
Indikation för ventilator, kopplad med mask eller munstycke, uppkommer i regel när FEV (forcerad exspiratorisk volym) eller SVC reduceras till < 50 % av förväntat värde. Utprovning av extern ventilator sker i samråd med ALS-team och lungläkare. Behandlingen har oftast bäst effekt hos patienter med spinal ALS eller PMA med tidig påverkan av andningsfunktionen och om bulbära symtom inte är för uttalade. Patienter med spastiska bulbära symtom kan ibland behandlas med extern ventilator med god effekt medan patienter med slapp bulbär pares oftast är svårbehandlade med extern ventilator. Vissa patienter kan ha god nytta av invasiv ventilatorbehandling via trakeostomi. Innan denna behandling initieras bör en noggrann etisk bedömning göras och avtal ingås med patienten och närstående om villkoren för avslutande av behandlingen. Läkaren bör särskilt beakta om ALS-patienten har tidiga tecken på pannlobssyndrom och ev demensutveckling. Patienter med trunkal ALS med respiratorisk insufficiens som dominerande symtom kan ibland ha god nytta av en ventilator i många år.
Vänligen observera:
Följande ämnen har i kontrollerade studier visats försämra patienter med ALS (medför kortare överlevnadstid): EDTA, penicillamin, minocyklin, topiramat, litium.
Det finns inget stöd för att behandling med följande ämnen har en neuroprotektiv effekt vid ALS: GM604, inosin, mabthera/rituximab, B- och C-vitamin, testosteron och andra androgener, kreatin, antioxidanter inkl ko-enzym Q10 och gingko biloba, intravenös immunoglobulin (IvIg), cyklosporin, metotrexat, glatiramer, KDI tripeptid, mecaserin rinfabat, ceftriaxon, lamotrigin, pramipexol.
Vid flertalet neurologiska kliniker finns numera multidisciplinära vårdteam för ALS. Ett teams sammansättning varierar men består oftast av 1-2 neurologer, specialutbildad ALS-sjuksköterska som koordinator, fysioterapeut, arbetsterapeut, kurator, logoped och dietist. I några team ingår även lungläkare, palliativ läkare och tandläkare.
Omhändertagandet av patienterna sker med fördel i samverkan mellan primärvård och ALS-team. Regelbunden kontakt med ALS-team förbättrar avsevärt patientens och anhörigas livskvalitet och minskar risken för komplikationer inkluderat akuta inläggningar på jourtid. Teamets huvuduppgifter är att säkra att diagnosen är korrekt, ”utbilda” patienten och anhöriga om ALS-sjukdomen och att föra patienten och anhöriga genom Sorgens Fem Faser (Elisabeth Kübler-Ross, 1969). All klinisk erfarenhet visar att patienten och hens anhöriga måste befinna sig på acceptansnivå när patienten börjar utveckla tecken till respirationssvikt.
Många av de problem som uppstår i vården kring ALS-patienter beror på initial felaktig handläggning som brist på empati vid diagnostillfället, bristfällig information och att teamet inte har lyckats att ”föra” patienten och hens anhöriga genom de fem stadierna.
Efter diagnostillfället rekommenderas ett första återbesök inom max 4-6 veckor, sedan bör patienten beredas möjlighet att träffa neurolog ungefär var tredje månad (oftare vid snabb sjukdomsprogress). "Återbesök vid behov" bör aldrig ges till patienter med ALS.
I tidigare skeden av sjukdomen kan vårdinsatserna skötas i öppenvård. Senare krävs ofta hemtjänst/personliga assistenter, hemsjukvård, hospice eller sjukhemsvård. På flera orter finns palliativa- eller s k AHS-team som kan sköta vården kring patienten i hens bostad. Intagningar på akutsjukhus kan behövas, t ex vid lungkomplikationer (pneumoni), vid anläggande av PEG/RIG samt ibland i terminalskedet.
Patienter med familjär predisposition kan med fördel remitteras till genetiskt rådgivningssamtal.
Medianöverlevnadstiden obehandlat är 2-4 år med betydande variation mellan populationer (författarens erfarenhet är från 6 veckor till 44 år).
Faktorer av betydelse för överlevnadstiden:
Patientens ålder vid symtomdebut; yngre har bättre prognos.
Typ av ALS; patienter med mycket spasticitet har bäst prognos.
Initial anatomisk utbredning: patienter med 1:a symtom i respirations-och/eller ryggmuskulaturen har ofta en mycket dålig prognos.
Förekomst av kognitiv påverkan; ett samtidigt pannlobssyndrom/FTD är tecken på en mer generaliserad sjukdomsprocess och är ett prognostiskt dåligt tecken.
Genetisk predisposition; patienter med C9ORF72HRE-mutation, vissa mutationer i FUS- och SOD1-generna har en ytterst dålig prognos (< 1 år). Motsatt har patienter som har homozygot D90A SOD1-mutation eller är heterozygota för L117V SOD1-mutation en medianöverlevnadstid på minst 14 år och ibland mer än två dekader.
Premorbid nutritionsstatus; högre BMI korrelerar med längre överlevnadstid.
Premorbid diabetes mellitus är ett prognostiskt positivt tecken.
Det finns evidens för att regelbunden uppföljning av multidisciplinärt kliniskt ALS-team förbättrar prognosen.
Tidig behandling med riluzol förbättrar prognosen signifikant.
Observera att patienter som debuterar med progressiv bulbär pares (PBP) inte har en sämre prognos än patienter med spinal debut. PBP-patienter är oftast äldre. I stora registerstudier i USA, Kanada och Nederländerna är åldern vid 1:a motoriska symtomet prognostiskt mycket viktigare än om patienten har bulbära eller spinala 1:a symtom (med undantag om 1:a myotomet som drabbas är i respirationsmusklerna). Flertalet studier har visat att kvinnor och män har likvärdig prognos.