Demence není jen porucha paměti

O demencích a jejich prvních příznacích.

Prim. MUDr. Jiří Konrád, Psychogeriatrické oddělení, PN Havlíčkův Brod

K poměrně častým obavám starších lidí patří strach z Alzheimerovy nemoci. Všeobecně známé jsou například osudy bývalého amerického presidenta Ronalda Reagana, hollywoodské herečky Rity Hayworthové nebo českého herce a režiséra Jiřího Císlera, kteří trpěli Alzheimerovou nemocí a zemřeli na ni. Obavy jsou oprávněné, Alzheimerova nemoc a demence vůbec jsou nemocemi stáří a jejich výskyt se zvyšujícím se věkem stoupá. Na druhé straně značná část lidí není o existenci demencí informována nebo ji podceňuje. To se týká i některých lékařů. V souvislosti se zapomínáním se často hovoří o „skleróze“, o tom, že je někdo na stará kolena „senilní“ a podobně. V části společnosti je rozšířená velká tolerance k zapomínání a poruchám paměti u osob vyššího věku. příbuzní někdy hodnotí zapomínání svých starších blízkých slovy - „No zapomíná, ale tak přiměřeně věku…“ - nebo - „To víte, babičce už je 80, tak sem tam něco zapomene, ale to je tak k věku myslím v normě…“ Takové úvahy souvisí i s předsudky a podceňováním starých lidí jejich mladšími souputníky a jakýmsi apriori předpokladem, že „staršímu člověku už to tak nemyslí“.

Až když se stane, že člověk, který „jen tak trochu zapomíná“, odejde z domu a zabloudí, ztratí se nebo se chová nepřiměřeně, vyhledají jeho blízcí pomoc lékaře. Ten často zjistí již pokročilou demenci, které si příbuzní dosud nevšimli nebo ji brali na lehkou váhu. Postižený nebo postižená již často neví, který je letopočet a měsíc, nedokáže sdělit, kolik mu je let. „No, už dost, dyť si to spočítejte.“ - bývá typická odpověď. V takové situaci je již malá naděje na zlepšení stavu, které by umožnilo návrat nemocného do původního prostředí na delší dobu. Vylíčená situace je typičtější pro nemocné, kteří žili celý život stereotypně na jednom místě, nevykonávali nikdy intelektově náročnější práci a nároky na jejich denní aktivity a duševní výkon jsou malé. Ztrátu zájmů, postupné opouštění zálib, změnu osobnosti a stereotypní chování lidé v okolí nepostřehnou nebo ji přičítají přirozenému průběhu stárnutí. Nenapadne je, že u jejich blízkého se může jednat o nemoc - demenci.

Naprosto jiná je situace u lidí, kteří se věnují spoustám aktivit a k jejichž životnímu stylu patří denně poměrně složité úkony - od racionálního nakupování životních potřeb přes řízení auta, placení bankovní kartou a výběr peněz z bankomatu, jednání na úřadech až po pracovní aktivitu a náročné koníčky v důchodovém věku. První příznaky demence se projeví selháním v popsaných aktivitách poměrně brzy a okolí je postřehne snadno. Na druhé straně je zapomnětlivost přirozenou vlastností lidské psychiky v kterémkoliv věku a bez speciálního vyšetření paměti a intelektových funkcí je těžké odlišit toto „přirozené zapomínání“ od projevů počínající demence.

Vyšší věk je obdobím častějšího výskytu především chronických nemocí, ale to rozhodně neznamená, že být starý = být nemocný nebo být dementní. Mezi devadesátiletými je sice již kolem 20-40% lidí postiženo demencí. To ale současně znamená, že přes 50% devadesátiletých je duševně čilých a demencí netrpí! Lze si například vzpomenout na mnohé malíře - Tiziana, Michelangela, Renoira nebo českého expresionistu Jana Baucha, kteří tvořili vrcholná díla ve vysokém věku. Mnoho duševně svěžích a výkonných seniorů najdeme ve všech oborech lidské činnosti.

Z psychických poruch se ve stáří nejčastěji vyskytují deprese a demence. Deprese bývá dobře léčitelná, je-li včas rozpoznána. Starší depresívní člověk, který začne být apatický, ztratí zájem o okolí a naříká si, může být považován za bolestínského nebo „senilního“ a málokoho napadne, že by ho měl vyšetřit lékař a že by měl být léčen (a vyléčen).

A co jsou to vlastně ty DEMENCE? Jedná se psychické poruchy v důsledku chorobného postižení mozku. Toto postižení způsobují nejčastěji degenerativní a cévní nemoci mozku. Nejčastější degenerativní nemocí mozku je ALZHEIMEROVA CHOROBA. Dochází při ní k usazování patologických nerozpustných bílkovin (beta-amyloidu) v mozkové tkáni mezi nervovými buňkami a ke srážení další bílkoviny (tau-proteinu) uvnitř mozkových buněk. Obojí vede ke ztrátě spojení (synapsí) mezi mozkovými buňkami a k odumírání těchto buněk a následnému postižení psychiky. Dalšími poměrně častými degenerativními chorobami mozku vedoucími nakonec k demenci jsou různé frontotemporální degenerace, nemoc s Lewyho tělísky, Parkinsonova nemoc a Huntingtonova nemoc. Alzheimerova nemoc způsobuje asi dvě třetiny všech demencí. Cévní onemocnění mozku (mozkové mrtvice, cévní mozkové příhody) nejsou obvykle samy o sobě příčinou demence (čili postižení mozkovou příhodou neznamená nutně rozvoj demence), ale velmi často se u jednoho nemocného vyskytují současně s degenerativním onemocněním a zhoršují jeho průběh. Dnes se soudí, že asi 2/3 všech nemocných s Alzheimerovou nemocí mají kromě degenerativního i významné cévní postižení mozku.

Existuje celá řada dalších, naštěstí vzácných nemocí mozku, způsobujících demenci. Nejznámější z nich jsou asi prionové nemoci. U člověka Creutzfleldt-Jakobova nemoc, která má rychlý průběh, začíná nejčastěji po 50. roce života a v naší zemi se vyskytuje zruba 1 případ na milion obyvatel ročně. Infekční formou této nemoci přenosnou na člověka (nemoc šílených krav) u nás dosud nikdo neonemocněl. Demence může být i důsledkem řady neurologických a interních nemocí (endokrinní nemoci, avitaminózy, neléčená cukrovka a podobně). Některé typy těchto demencí jsou dobře ovlivnitelné léčbou.

A jak je to s prvními příznaky demence? Se stárnutím se u většiny zdravých lidí myšlení zpomaluje a zhoršuje se například vybavování jmen, schopnost ukládat nové informace a nakládat s nimi, ale celkový intelektový výkon výrazněji neklesá. Paměť, zpracování informací, schopnost orientace a další intelektové funkce se souhrnně nazývají kognitivní funkce. Dnes je snaha diagnostikovat i mírné poruchy kognitivních funkcí, které ještě nejsou demencí. O demenci se jedná až tehdy, když postižený člověk začne selhávat ve svých denních aktivitách - v zaměstnání, v sebeobsluze, v sociálních vztazích a podobně. Mírné poruchy kognitivních funkcí mají řadu odborných pojmenování podle různých autorů - benigní stařecká zapomnětlivost, s věkem spojený kognitivní úbytek nebo MÍRNÁ KOGNITIVNÍ PORUCHA. Tento poslední pojem je asi nejrozšířenější. Pro jeho přítomnost svědčí subjektivní pocit postiženého, že více zapomíná a hůře mu to myslí, navíc tyto změny pozorují i jeho blízcí a k tomu odborné vyšetření prokáže poněkud snížený výkon v testech kognitivních funkcí. Celkové fungování takového člověka ale není výrazněji narušeno, zvládá dále svoji práci a denní aktivity i koníčky. Tento stav může být dlouhé roky stabilní, bez zhoršování, ale riziko zhoršování poruchy do rozvoje demence je vyšší než u zdravých. Může se jednat o první projevy Alzheimerovy nemoci, demence to ale ještě není.

Kdy je tedy zapomínání ve stáří projevem počínající nemoci - demence? Odpověď není lehká. Rozvoj patologických změn v mozku při degenerativních onemocněních předbíhá o mnoho let první projevy nemoci. Při demenci jsou postiženy všechny složky lidské existence, nejenom kognitivní funkce - výrazné jsou i změny chování, změny osobnosti a selhávání v každodenních aktivitách. Prvními projevy, kterých si všimne okolí emocného mohou být časté nebo trvalejší změny nálady (hlavně smutek, deprese) a změny rysů osobnosti, neobvyklé reakce v běžných situacích nebo překvapivé „výpadky“ v jednání, které se před tím nevyskytly. Může se také výrazněji změnit osobnost nemocného, jeho povahové vlastnosti. Často se zvyšuje koncentrace na vlastní osobu a ztrácí se ohled na ostatní. Někdy je prvním projevem demence zvýšená vztahovačnost, pocity ohrožení, bludy pronásledovanosti a halucinace. Poruchy paměti se mohou objevit až později, nemusí být prvními příznaky nemoci. Podstatné je, že při zaznamenání některých popsaných změn a potíží by měl postižený navštívit v doprovodu blízké osoby lékaře, nejlépe specializovaného na poruchy paměti. To může být psychiatr, neurolog nebo geriatr nebo specializované vyšetření kognitivních funkcí může provést klinický psycholog. Pokud zjištěné příznaky svědčí pro přítomnost skutečné poruchy kognitivních funkcí nebo již počínající demence, může příslušný lékař provést nebo objednat další vyšetření, která mohou upřesnit příčinu kognitivní poruchy a dle výsledku lze zahájit léčbu.

V současné době neexistuje léčba, která by demenci zcela zastavila nebo vyléčila. Existují ale léky, které mohou značné části pacientů pomoci tím, že proces degenerativních změn zpomalí a umožní lépe využít sníženou kapacitu oslabeného mozku. Čím dříve se s léčbou začne, tím lepší jsou vyhlídky na stabilizaci stavu a oddálení pokročilejších fází nemoci, ve kterých je již nemocný závislý na péči svého okolí.

Je možné se nějak preventivně demenci bránit? Přes velký pokrok neurověd v posledních desetiletích a přes lepší porozumění degenerativním změnám v mozku není příčina demencí zcela jasná. Je pravděpodobné, že dispozice k onemocnění jsou dány z velké části geneticky. Přesto ale nejsme v možnostech prevence zcela bezmocní. Nepochybně existují i výrazné vlivy prostředí, stravování, životního stylu. Některé studie ukazují, že rizikové faktory pro Alzheimerovu nemoc jsou stejné jako pro arteriosklerózu a mozkovou mrtvici. Jsou to především vysoký krevní tlak, diabetes a zvýšené hladiny cholesterolu v krevním séru.

Proti demenci se tedy můžeme bránit zdravým životním stylem - pravidelnou duševní i tělesnou aktivitou, racionální stravou bez nadbytku tuků a masa a s dostatkem zeleniny, vitaminů a vlákniny. Kouření tabáku k preventivním opatřením rozhodně nepatří, přestože nikotin krátkodobě stimuluje mozkové buňky. Vedle dostatku aktivit je nutný i dostatečný odpočinek. Eventuelní vysoký krevní tlak, cukrovku nebo vysoké hladiny cholesterolu je nutné také léčbou trvale kompenzovat. Tak můžeme u sebe riziko vzniku demence snížit, ale bohužel ne vyloučit.