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5月12日陕西省•西安针刀临床技能进展系列培训班通知
培训时间：2023年5月12日-5月20日（星期五报道）
培训地点：西安市针刀医学基地
1、颈部运动的基础肌动学
2、颈部疼痛的评估思路
3、颈部的特殊检查以及治疗思路
颈部运动的基础肌动学
首先讲一下颈椎的结构。颈椎一共有七个阶段，最上段寰椎连接着颅底头部，最下段连接着胸椎。中间穿行着椎动脉、神经。
在评估思路之前我们需要详细的了解到颈部运动的基础肌动学理论，这样才能更好的评估患者。所以 接下来，我们要详细地讲解一下颈椎基础肌动学。
首先我们来看头颈部前外侧肌肉：
Ⅰ 颈深屈肌
▼ 解剖：
颈长肌：
起点—T3向上到C5椎体以及C3-C5横突前结节
止点—C3-C6的横突，C2-C6的椎体的前面，寰椎前弓结节
头长肌：
起点—C3-C6的横突前结节
止点—枕骨基底部
头前直肌：
起点—寰椎外侧块稍内向上
止点—枕骨大孔前方枕骨基部
头外侧直肌：
起点—寰椎横突表面向外上行
止点—寰椎后弓
颈深屈肌是颈椎非常重要的稳定肌。因为附着在颈椎椎体的前方。不管哪个关节都强调先稳定后灵活。如果颈椎稳定性不足的话那它的灵活性就会下降。
▼ 症状：
吞咽障碍、交感型颈椎病、恶心、呕吐。
▼ 功能：
1) 稳定颈椎（颈椎的核心肌群，类似腰椎的核心肌群——前馈机制，肢体灵活之前，一定是躯干先稳定的。躯干核心稳定膈肌、腹横肌、盆底肌、多裂肌、回旋肌，并且包括颈深屈肌，在前馈机制中也会被激活的）
2 ) 双侧收缩使头颈部前屈
3 ) 单侧收缩向同侧旋转头颈部
4 ) 单侧侧屈头颈部
Ⅱ 斜角肌
▼ 解剖：
前斜角肌：
起点—C3-C6横突前结节；止点—第一肋骨内上缘
中斜角肌：
起点—C2—C7横突后结节；止点—第一肋骨外上缘
后斜角肌：
起点—C2—C5横突后结节；止点—第二肋骨的侧面
斜角肌里面穿行着臂丛N、锁骨下动脉。胸廓出口综合征里最重要的一块肌肉
▼ 症状：
手凉、手麻、胸廓出口综合征、胸闷、肩胛骨内侧痛。
▼ 功能：
前斜角肌：双侧作用帮助颈部屈曲。向对侧旋转
后斜角肌使颈部稳定，参与吸气运动，在举高和搬动物品时也参与抬高胸廓。向同侧旋转。
Ⅲ 舌骨上、下肌
▼ 解剖：
——舌骨正好位于甲状软骨上方，位于第3颈椎体水平处。它是下颌下方的一个有抵抗力的结构。
——许多肌肉附着在舌骨上。舌骨上方的肌肉叫舌骨上肌，舌骨下方的称为舌骨下肌
——舌骨上肌群包括颏舌骨肌、二腹肌、下颌舌骨肌和茎突舌骨肌
——舌骨下肌群包括胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌舌骨上肌群与盆底肌是同源的肌肉。有双下巴（很明显，很肥厚）的人，一般盆底肌也不会太好。
▼ 功能：
让舌骨上、下移动。功能跟下颌的位置有密切的关系。当舌骨上肌比较紧张，舌骨就会上移。
▼ 症状：
打喷嚏时肩膀疼痛与肩胛舌骨肌有关、呼吸窘迫综合征、舌骨倾斜可能会卡压气管与食管
Ⅳ 胸锁乳突肌
▼ 解剖：
起点：颞骨乳突
止点：胸骨柄上方以及锁骨头
▼ 功能：
—双侧共同作用，稳围头和颈部，防止强部过度展和头向后运动(颈部扭伤）；弯曲颈部，在一定程度上参与吞咽和呼吸；—单侧作用，面部向对侧旋转，面部向上方倾斜，与斜方肌共同作用.使头和颈部侧弯。
▼ 症状：
头痛、额部疼痛、眼睛发胀、上交叉综合征。
接下来我们再来看看头颈部后侧的肌肉：
Ⅴ头半棘肌、颈半棘肌和头最长肌
▼ 解剖：
头半棘肌：
起点——上六胸椎关节突第七颈；止点——枕骨基地底部
颈半棘肌：
起点——T1-T6的横突；止点——C2-C5的棘突
头最长肌恰好至头半棘肌的外侧
▼ 功能：
头半棘肌和头最长肌：伸展头部、向同侧屈曲颈(侧屈)，当前倾时支撑头部
颈半棘肌：伸展头部，侧屈颈部，使头向对侧旋转
▼ 症状：
头半棘肌和头最长肌，有的患者会主诉脖子后面有根筋会很疼很紧。头半棘肌和头最长肌至头侧面带状区域，特别是颞部的前面。
颈部疼痛的评估思路
▼ 问诊：
问诊占据着非常重要的地位。因为从问诊中我们都可以得到非常多有用的信息。
具体从患者年龄、症状、疼痛部位和性质、引发症状原因、工作性质和习惯、是否有上肢放射性疼痛、是否有头疼、姿势改变是否减轻、是否存在感觉异常、是否出现下肢对称性症状、行走问题、有无头晕眼花的症状、交感神经症状（畏光、流体等）症状何时减轻加重？是否有吞咽困难以及声音改变？患者的睡眠姿势。
▼ 体态：
我们可以在患者站立位的时候去观察患者前面、侧面、后面。我们可以很轻易的看见患者是否有头部的旋转、高低肩、肩关节是否内旋、以及骨盆的高低、膝关节有无过伸、是否有扁平足、身体是否存在螺旋的状态、两边的肌肉是否对称。
因为双边是存在对称性的，当患者两边不对称时，是可以看出很多问题的。患者的颈部的疼痛有时不一定是颈部局部的问题，也有可能是因为骨盆的问题又或者扁平足引起的等等。
▼ 呼吸：
生活中，大多数人采用的都是腹式呼吸。这是正常的呼吸。但是也有很多女性采用的抬肩式呼吸，所表现的是在吸气的时候肩膀不自觉的抬起。那么颈肩部的胸锁乳突肌和斜角肌会过度的发力，存在肌肉过度用力引起紧张。
异常的呼吸还存在着一种逆式呼吸以及挺胸式呼吸，在生活中，可以观察到有些人呼吸时吸气时肚子是凹进去的，呼气时肚子鼓起来的。胸式呼吸是呼吸的胸部挺起的很高，这会引起患者颈肩部的过度用力造成紧张。
▼ 生理活动：
颈椎的生理活动包括前屈、后伸、侧屈、旋转。通过六个方向的运动基本可以确定患者主要损伤的肌肉。因为颈椎软组织的测评主要是肌肉的被动的拉长和主动的缩短。而颈椎的生理活动时主动肌的缩短和拮抗肌的被动拉长。
比如说低头产生的疼痛，很有可能是颈部后侧的肌肉过低紧张低头受限同时也存在颈部前侧肌肉无力。相反，后仰时疼痛可能是颈部前侧肌肉过度紧张不能被拉长。这时候松解颈部前侧的肌肉强化颈椎后侧的肌肉的力量。
▼ 神经检查：
1) 神经肌节测试：就是通过抗阻测试的方法来评估支配该肌肉的神经根功能是否正常。
测试过程中，检查者给予的阻力要由小而大、控制得当，不能疾速、突然地拉扯或推挡肢体，肌肉无力通常与某单一神经节段的损伤有关。
2) 神经皮节测试（感觉功能测试）：在皮节测试中出现的阳性反应指的是感觉丧失或变差，这意味着支配该区的神经根或周围神经已有损伤。
患者有时候也会出现感觉过敏的现象，这种状况可能会以不同的形式出现，有些人对疼痛刺激极度敏感，有些人则在没有外在刺激的情况下出现被电到的感觉、烧灼感、麻刺感或麻痹（木）感等感觉异常的现象。
▼ 神经反射：
左图表现的是肱二头肌的肌腱反射，右图表现的是肱三头肌的肌腱反射。
▼ H offmann征：
Hoffmann征为上肢的的锥体束征，检查方法是用左手托住病人一侧的腕部，并使腕关节略背屈,各手指轻度屈曲，医生以右手食、中两指夹住病人中指远侧指间关节，以拇指迅速向下弹病人中指甲，正常时无反应，如病人拇指内收,其余各指也呈屈曲动作即为阳性。
颈部的特殊检查以及治疗思路
▼压顶试验：
准备动作：患者取坐姿，头部保持正中位
检查动作：检查者双手放在患者头部是向患侧侧屈并向下压。当无明显症状可再后仰、向对侧旋转再向下压。
检查结果：若颈部疼痛增加，则表示可能有小面关节功能障碍或骨折；若上肢的症状加重，则表示可能发生椎间盘突出、椎管狭窄或神经根压迫等现象。
注意事项：测试患者患有椎管狭窄、骨质疏松症、骨性关节炎或风湿性关节炎的患者时要特别小心，不可过度用力。
▼ 牵拉试验：
准备动作：患者取坐姿，头部保持正中位
检查动作：检查者双手放在患者颞下颌以及枕部。向上牵拉.使椎间孔间隙变大。
检查结果：如果症状减轻或者消失即为阳性反应。说明患者的症状可能跟椎间孔神经根压迫有关
注意事项：若受试者的原本就椎体不稳的情况，则不可进行本测试。
▼斜角肌挛缩试验：
操作方法：用下巴去点疼痛锁骨窝上方。这个时候如果这个区域发生一些酸痛，或者症状加剧。可能是斜角肌损伤所表现出来的问题。这些患者往往不能侧睡，就算侧睡也会高度很高。侧睡时不能翻身，因为一翻身就会使斜角肌产生更大的疼痛。
检查结果：阳性—症状加重或酸痛。
▼ 斜角肌缓解试验：
操作方法：肩关节外展180°以上，肘屈曲放于头后部。
检查结果：症状减轻即为阳性。
▼ Bakody征：
操作方法：肩关节外展180°以上，肘屈曲放于头后部。
检查结果：如果症状加重即为阳性（胸小肌卡压问题）
▼ 臂丛神经Tinel征：
操作方法：检查者手放于患者的前中斜角肌间隙触诊神经根出口。
检查结果：患者出现症状的重现或者症状加重即为阳性
▼ 辅助检查：
评估到最后才会看辅助检查。辅助检查可以跟之前一系列的评估做一个对比。
比如患者主诉脖子不舒服伴随嗓子也不舒服的，可能的是颈深屈肌的问题。但一般颈深屈肌有问题的人颈椎的曲度也是变直的。当这个时候再看辅助检查的时候患者的生曲度已经变直，这与之前的推测说明是相符的。
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