Embarazo ectópico roto

MEDICINA DE URGENCIAS<br />

PRIMER NIVEL DE ATENCION<br />

<strong>Embarazo</strong> ectópico <strong>roto</strong><br />

• ¿Qué es un embarazo ectópico<br />

SECCION 7.- URGENCIAS<br />

GINECOLOGICAS<br />

• ¿Cuáles son los factores de riesgo<br />

35. <strong>Embarazo</strong> ectópico <strong>roto</strong><br />

Enero 1, 2005.<br />

• ¿Cuáles son sus formas clínicas<br />

• ¿Cómo se realiza el diagnóstico<br />

• ¿Cuál es el tratamiento<br />

CONTENIDO<br />

1. Introducción<br />

2. Etiología<br />

3. Cuadro clínico<br />

4. Formas clínicas<br />

5. Diagnóstico<br />

6. Tratamiento<br />

7. Referencias bibliográficas<br />

1. Introducción<br />

El embarazo ectópico es la implantación y nidación del<br />

huevo fertilizado fuera de la superficie endometrial. Su<br />

incidencia se estima en 1.6 a 2 embarazos ectópicos por<br />

cada 100 nacimientos, con índices de mortalidad materna<br />

del 9 % en la modalidad intersticial. En México, en 1997,<br />

Gaviño reportó una tasa de 6.1 embarazos ectópicos por<br />

cada 1 000 nacidos vivos. 1<br />

La mayoría de las implantaciones extrauterinas (95 a 99<br />

%) se localizan en la trompa de Falopio e involucran los<br />

diferentes segmentos de la misma con una frecuencia<br />

variable. El 55 a 60 % ocurren en el ámpula, siendo ésta<br />

el sitio más común. La implantación en el istmo<br />

constituye el 25 % de los casos, la fimbria se ve<br />

involucrada en el 15 % y el segmento intersticial entre el<br />

2 y 3 %. La implantación en ovario y cerviz representa<br />

solamente 1 a 2 % de todos los embarazos ectópicos;

---

mientras que 1.4 % corresponden a implantaciones<br />

abdominales, en donde la implantación del trofoblasto se<br />

produce en el peritoneo. Este es considerado el segundo<br />

más raro de los embarazos ectópicos después del cornual.<br />

La implantación abdominal es un reto debido a la poca<br />

incidencia y experiencia en su manejo.<br />

Aunque los informes de la frecuencia en México varía de<br />

uno por 5,500 hasta uno por 25,000 partos, la incidencia<br />

más probable parece oscilar en alrededor de uno por cada<br />

8,000 nacidos vivos, cifra cercana a la notificada por<br />

diversos estudios publicados en la literatura. 2<br />

Después de un embarazo ectópico se incrementa a un<br />

nivel de 7 a 13 veces el riesgo de embarazo ectópico<br />

subsecuente. La posibilidad de que un embarazo<br />

subsecuente sea intrauterino es de 50 a 80 % y la de<br />

embarazo tubario es de 10 a 25 %; las pacientes restantes<br />

quedan estériles, generalmente. 3<br />

2. Etiología<br />

En la etiología se han involucrado muchos factores que<br />

se pueden agrupar en dos grandes grupos:<br />

2.1. Factores mecánicos.- son los que impiden o<br />

retardan el pasaje del óvulo fertilizado al interior de la<br />

cavidad uterina, entre ellos están:<br />

a). La salpingitis especialmente la endosalpingitis, que<br />

causa aglutinación de los pliegues arborescentes de la<br />

mucosa tubaria con estrechamiento de la luz o formación<br />

de bolsillos ciegos. Una reducción de la cantidad de<br />

cilios de la mucosa tubaria producida por una infección<br />

que puede contribuir a la implantación tubaria del cigoto.<br />

b). Adherencias peritubarias: son secundarias a<br />

infecciones posparto o posaborto, apendicitis o<br />

endometriosis; causan retorcimiento de la trompa y<br />

estrechamiento de la luz.<br />

c). Anormalidades del desarrollo de las trompas,<br />

especialmente divertículos; orificios accesorios e<br />

hipoplásias.<br />

d). <strong>Embarazo</strong> ectópico previo. La posibilidad de que<br />

ocurra otro embarazo es del 7 al 15 % según diferentes<br />

autores.<br />

e). Operaciones previas de las trompas: sobre todo<br />

cirugía para restablecer la permeabilidad.<br />

f). Los abortos múltiples inducidos: esto aumenta el<br />

riesgo al aumentar la salpingitis.<br />

g). Tumores que deforman la trompa: como son los<br />

miomas uterinos y los tumores anexos.<br />

h). Cesárea previa ha sido mencionada por algunos<br />

autores, para otros no pareció haber un riesgo aumentado.<br />

Sin embargo en la cistectomía del ovario si se ve<br />

incrementado el riesgo por la retracción cicatrizal<br />

peritubaria.<br />

2.2. Factores funcionales.-<br />

a). Migración externa del huevo.- puede ocurrir en caso<br />

de desarrollo anormal de los conductos de Müller, que da<br />

como resultado un hemiútero con un cuerno uterino<br />

rudimentario no comunicante.<br />

b). Reflujo menstrual.- ha surgido como una causa<br />

aunque hay pocos hechos que lo avalan.<br />

2<br />

c). Alteraciones de la movilidad tubaria.- consecuente<br />

con cambios séricos en los niveles de estrógenos y<br />

progesterona. Alteraciones de la actividad mioeléctrica<br />

encargada de la actividad propulsora de la trompa de<br />

Falopio.<br />

d). El hábito de fumar.- aumenta el riesgo relativo de 2.5<br />

en comparación con las no fumadoras porque el<br />

tabaquismo produce alteraciones de la motilidad tubaria,<br />

de la actividad ciliar y de la implantación del blastocito,<br />

se relaciona con la ingestión de nicotina.<br />

e). Empleo de anticonceptivos.- los dispositivos<br />

intrauterinos (DIU) impiden la implantación con mayor<br />

eficacia en el útero que en la trompa. El uso de altas<br />

dosis de estrógenos solos posovulatorios para evitar el<br />

embarazo “Píldora del día siguiente”.<br />

Reproducción asistida.- Aumenta la incidencia del<br />

embarazo ectópico. Aumento de embarazo tubario<br />

después de la inducción de la ovulación, de la<br />

transferencia de gametos y de la fertilización in vitro. El<br />

primer embarazo logrado por la fertilización in vitro fue<br />

un ectópico tubario. 3.<br />

3. Cuadro clínico<br />

Se le conoce como el “gran simulador de la ginecología”.<br />

Los síntomas del embarazo ectópico son<br />

desafortunadamente los más frecuentes en la clínica<br />

ginecológica: hemorragia transvaginal (precedido de un<br />

trastorno menstrual) y dolor que constituye el mayor<br />

motivo de consulta al servicio de urgencias; a estos<br />

síntomas se unen las masas palpables laterales al útero<br />

(anexiales) y los síntomas subjetivos de embarazo. Puede<br />

pasar desde cuadros asintomáticos hasta las formas<br />

clínicas más floridas y llegar hasta un abdomen agudo. El<br />

médico debe realizar todos los esfuerzos razonables para<br />

diagnosticar el embarazo ectópico antes de que aparezcan<br />

las situaciones catastróficas, debido a que cuando el<br />

embarazo ectópico se rompe, la paciente presenta un<br />

cuadro de sincope relacionado con hipotensión por<br />

hemorragia intraabdominal. En caso de que la pérdida de<br />

sangre sea lenta y prolongada, la anemia dominará el<br />

cuadro. Si la trompa y el producto de la concepción se<br />

necrosan, pueden infectarse, entonces la impresión<br />

clínica es la de un proceso pélvico inflamatorio.<br />

4. Formas clínicas:<br />

Las localizaciones del embarazo ectópico se muestran en<br />

la figura siguiente:

---

4.1. <strong>Embarazo</strong> tubárico no complicado.- El momento<br />

ideal para lograr el diagnóstico de embarazo ectópico es<br />

antes de que ocurra alguna complicación, pues se evitan<br />

los riesgos de la ruptura, se puede hacer con más<br />

facilidad la cirugía endoscópica tanto conservadora como<br />

exerética e incluso es posible efectuar tratamiento médico<br />

con citostáticos intraovular el cual debe ser realizado por<br />

personas experimentadas.<br />

En todos los casos con embarazo ectópico se recomienda<br />

administrar antimicrobianos que puedan actuar sobre la<br />

Chlamydia trachomatis y las neisserias en caso de estar<br />

presentes. Las tetraciclinas, la eritromicina y las<br />

quinolonas son las más empleadas en este momento.<br />

4.2. <strong>Embarazo</strong> tubárico complicado.- Puede dividirse<br />

en dos grupos:<br />

• Con estabilidad hemodinámica<br />

• Con signos de descomposición hemodinámica o<br />

shock<br />

En ambos los síntomas del embarazo ectópico no<br />

complicado estarán presentes.<br />

Con estabilidad hemodinámica:<br />

a). El dolor será más intenso y puede irradiarse a otros<br />

sitios, a todo el abdomen o al hombro (signo de Laffon).<br />

b). La hemorragia, generalmente, no variará.<br />

c). la palpación de la tumoración anexial es muy<br />

dolorosa.<br />

d). Al examen, el fondo del saco de Douglas puede estar<br />

abombado o ser muy doloroso.<br />

e). Cuando se sospeche la rotura, no debe diferirse s<br />

confirmación por punción del fondo del saco de Douglas<br />

o del abdomen. La punción también puede realizarse en<br />

pacientes sin evidencias de complicación para poder<br />

asegurar que no existe un hemoperitoneo pequeño o de<br />

poco tiempo de evolución.<br />

f). En dependencia del tiempo de evolución del<br />

hemoperitoneo, se encontrarán signos de irritación<br />

peritoneal e intestinal por la sangre libre.<br />

g). Ante la sospecha o el diagnóstico presuntivo de<br />

embarazo ectópico, en una paciente estable, debe<br />

realizarse una laparoscopia confirmativa que puede ser<br />

seguida de cirugía laparoscópica o de una lapa<strong>roto</strong>mía<br />

para la operación convencional.<br />

Con signos de descompensación:<br />

a). Estarán presentes los signos de shock: sudoración,<br />

palidez, taquicardia, frialdad e hipotensión.<br />

b). La punción del fondo del saco de Douglas o del<br />

abdomen hace el diagnóstico de la complicación, al<br />

extraer sangre que no coagula y con pequeños coágulos<br />

oscuros. La reposición de volumen se hará de inmediato;<br />

la solución es quirúrgica, por la lapa<strong>roto</strong>mía inmediata.<br />

Posibles evoluciones de un embarazo tubárico:<br />

• Muerte y reabsorción sin formarse un<br />

hematosalpinx<br />

• Hematosalpinx, muerte, reabsorción.<br />

• Aborto tubario (Figura No. 2).<br />

• Hematosalpinx y rotura.<br />

Figura No. 2<br />

Aborto tubario<br />

Otras localizaciones de embarazo ectópico:<br />

o <strong>Embarazo</strong> intersticial.- su localización es más<br />

peligrosa, el huevo fertilizado se implanta dentro del<br />

segmento de la trompa que penetra en la pared<br />

uterina, el también llamado cornual se presenta en el<br />

3 % de todas las gestaciones tubarias. Debido al sitio<br />

de implantación hay asimetría variable del útero a<br />

causa de la mayor distensibilidad del miometrio que<br />

recubre la porción intersticial de la trompa, la rotura<br />

puede ocurrir más tardíamente entre la 8ª y 10ª<br />

semana pero la hemorragia puede ser fatal por la<br />

cercanía de las arterias uterinas en su rama<br />

ascendente.<br />

o <strong>Embarazo</strong> intraligamentario.- llamado también del<br />

ligamento ancho; es cuando el cigoto se implanta<br />

hacia el mesosalpinx y la rotura puede ocurrir en la<br />

porción de la trompa no cubierta inmediatamente por<br />

el peritoneo y el contenido del saco gestacional es<br />

eliminado en el espacio formado entre las hojas del<br />

ligamento ancho.<br />

o <strong>Embarazo</strong> abdominal.- pueden ser primarios o<br />

secundarios, su incidencia varía 1 por cada 372 y<br />

hasta 9 714 recién nacidos vivos.<br />

o <strong>Embarazo</strong> ovárico.- está confinado al ovario y<br />

representa del 0.5 al 1 % de todos los ectópicos. Su<br />

incidencia varía de 1 x 40,000 nacidos<br />

o <strong>Embarazo</strong> cervical.- afortunadamente es poco<br />

frecuente, su incidencia varía en los Estados Unidos<br />

entre 1:2 400 y 1:50,000 embarazos<br />

5. Diagnóstico<br />

5.1. Está bien establecido (Rodríguez N, 1995) 4 la<br />

frecuencia diagnóstica:<br />

a). Se debe diagnosticar que existe un embarazo<br />

b). Demostrar que no está en el interior del útero<br />

c). Conocer si efectivamente se tata de un embarazo<br />

ectópico, y de ser así, valorar su localización, tamaño,<br />

estado, posibilidades de tratamiento y futuro<br />

reproductivo de la paciente.<br />

5.2. Laboratorio.- dosificación de hemoglobina y<br />

hematocrito.<br />

3

---

Pruebas de embarazo.- el ectópico no puede ser<br />

diagnosticado sólo por una prueba positiva pero las<br />

gonadotropinas coriónicas pueden ser detectadas en el<br />

suero, en concentraciones muchos más reducidas que en<br />

el embarazo normal.<br />

La determinación cuantitativa de la subunidad beta de la<br />

gonadotropina coriónica (beta-HCG) es la piedra angular<br />

para el diagnóstico, tiene una sensibilidad de 25 m UI/ml.<br />

La prueba es positiva virtualmente en todos los ectópicos<br />

comprobados (Stouall TG, 1998).<br />

La concentración de beta-HCG se relaciona con la edad<br />

gestacional. Durante las primeras semanas de la<br />

amenorrea se incrementa de manera exponencial.<br />

Después de la sexta semana las concentraciones son > de<br />

6 000 a 10 000 m UI/ml; el incremento es más lento e<br />

inconstante.<br />

6. Tratamiento<br />

En el pasado el tratamiento del embarazo ectópico era<br />

siempre quirúrgico. Con el advenimiento de nuevas<br />

técnicas diagnósticas y de procederes terapéuticos, su<br />

conducta ha cambiado mucho y se ha favorecido la<br />

conservación de las trompas. 4<br />

6.1. Tratamiento médico.- consiste en la administración<br />

de sustancias capaces de causar la muerte del blastocito o<br />

embrión. Existen diferentes criterios de selección de estas<br />

pacientes:<br />

1. Estar en presencia de un embarazo ectópico no<br />

complicado, hemodinámicamente estable, con función<br />

hepática y renal normales.<br />

2. <strong>Embarazo</strong> menor de 6 semanas; saco gestacional sin<br />

LC.<br />

3. Masa anexial menor de 3.5 cm de diámetro.<br />

4. Dosis bajas de HCG.<br />

Fármacos usados.- En Japón, en 1982, Tanaka y sus<br />

colaboradores comunicaron por primera vez el<br />

tratamiento con metrotexato del embarazo ectópico no<br />

<strong>roto</strong>. En la actualidad, su aplicación en dosis única es<br />

exitosa en 70 al 95 % de los casos, sobre todo en las<br />

pacientes con saco gestacional menor de 30 mm, fracción<br />

beta de gonadotropina coriónica menor de 15,000<br />

mUI/mL y flujo arterial por Doppler menor de un tercio<br />

en el saco gestacional. El metrotexate, es un análogo del<br />

ácido fólico que inhibe a la reductasa del dehidrofolato y,<br />

por tanto, impide la síntesis del ácido ácido (ADN).<br />

El tratamiento médico del embarazo ectópico evita el<br />

riesgo quirúrgico, disminuye los costos, particularmente<br />

de hospitalización, acorta el tiempo de convalecencia y<br />

de reincorporación a las labores cotidianas, sin<br />

repercusiones para embarazos posteriores. 1,5,6,7,<br />

6.2. Tratamiento quirúrgico.- La laparoscopia se<br />

considera el “estándar dorado” para el diagnóstico del<br />

embarazo ectópico. A través de ella se tienen 3 ventajas<br />

importantes como son: se visualizan los genitales<br />

internos con sus características y permite un diagnóstico<br />

de certeza, es una vía concurrente para eliminar la masa<br />

ectópica con el advenimiento de la cirugía de mínimo<br />

acceso y es una vía para inyectar agentes<br />

4<br />

quimioterapéuticos en el interior de la masa del<br />

ectópico. 8,9<br />

7. Referencias bibliográficas<br />

1. Rojas ME, Hernández VL, Sánchez CJ, Risco CR,<br />

Pulido OV. Tratamiento médico del embarazo ectópico<br />

no <strong>roto</strong>. Ginecol Obstet Mex 2004;72:135-41.<br />

2. Cruz V, Avendaño A, Morales M, et al. Manejo<br />

laparoscópico del embarazo ectópico abdominal. An Med<br />

Asoc Med Hosp. ABC 2004;49(4):191-194.<br />

3. Enríquez DB, Fuentes GL, Gutiérrez GN, León BM.<br />

Clínica y nuevas tecnologías diagnósticas en el embarazo<br />

ectópico. Rev Cubana Obstet Ginecol 2003;29(3).<br />

4. Enríquez DB, Fuentes GL, Gutiérrez GN, León BM.<br />

Tendencias actuales en el tratamiento del embarazo<br />

ectópico. Rev Cubana Obstet Ginecol 2003;29(3).<br />

5. Sánchez CJ, et al. Tratamiento conservador del<br />

embarazo ectópico intersticial y endometriosis con<br />

metrotexato y cloruro de potasio por vía laparoscópica y<br />

manejo complementaro con nafarelina nasal. Informe de<br />

un caso y revisión de la literatura. Ginecol Obstet Mex<br />

2000;68:35-38.<br />

6. Barnhart KT, et al. The medical management of<br />

ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing “single<br />

dose” and “multodose” regimens. Obstet Gynecol<br />

2003;101:778-84.<br />

7, Sowter MC, et al. An economic evaluation of single<br />

dose systemic methrotexate and laparoscopic surgery for<br />

the treatment of unruptured ectopic pregnancy. Br J<br />

Obstet Gynecol 2001;108:204-12.<br />

8. Nezhat C, Siegler A. management of the ectopic<br />

pregnancy. Operative Gyneclogic laparoscopy. 2a ed.<br />

2000.<br />

9. Molina SA, Morales GVM. Tratamiento conservador y<br />

ablativo del embarazo ectópico. Endoscopía quirúrgica<br />

ginecológica. Roberto M Nava 1ª ed. 1997. Mc Graw-<br />

Hill Interamericana editores SA.<br />

DIRECTORIO<br />

Dr. Enrique Gómez Bravo Topete<br />

Secretario de Salud y Director General del ISEM<br />

M. en C.B. Alberto Ernesto Hardy Pérez<br />

Coordinador de Salud<br />

Dr. Luis Esteban Hoyo García de Alva<br />

Director de Servicios de Salud<br />

MASS Olga Magdalena Flores Bringas<br />

Jefe de Unidad de Enseñanza, Investigación y Calidad<br />

MASS Agustín Benjamín Canseco Rojano<br />

Jefe del Departamento de Información en Salud<br />

MSP Jorge Sánchez Zárate<br />

Centro Estatal de Información en Salud<br />

(recopilación, revisión, diseño y elaboración)<br />

Para mayor información:<br />

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